ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

                             ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Вірусні гепатити – це група інфекційних захворювань, що викликаються первинно-гепатотропними вірусами, з фекально-оральним та гемоконтактним механізмами передачі, які характеризуються переважним ураженням печінки.

Медико-соціальне значення захворюваності на хронічні гепатити визначається їх високою поширеністю, прогредієнтним перебігом із формуванням тяжких ускладнень, таких як цироз печінки та гепатоцелюлярна карцинома, що веде до інвалідизації та зростаня летальності в дитячому віці та в подальші вікові періоди.

За даними статистики, кожна десята людина Землі інфікована одним із гепатотропних вірусів. Відомо, що кожного року гине близько двох мільйонів людей з різними формами НВ-інфекції, з них близько 100 тисяч — від фульмінантних форм гепатиту В, ще 500 тисяч — від цирозу, 300 тисяч — від карциноми печінки .Латентний перебіг та малосимптомність хронічного вірусного гепатиту С обумовлюють складність розпізнавання хвороби в багатьох дітей, які стають джерелом інфекції та підтримують захворюваність на високому рівні в подальші вікові періоди . Ураховуючи, що тенденції росту частоти хронічних гепатитів у дорослих беруть початок у дитячому віці, очевидна актуальність вирішення питань патогенезу, лікування та профілактики хронічних гепатитів у дітей.

Гепатити з фекально – оральним механізмом передачі ( гепатит А, гепатит Е).

Гепатит А – гостра циклічна інфекційна хвороба, яка спричинюється вірусом гепатиту А, передається фекально-оральним (можливо, і повітряно-краплинним) шляхом; характеризується початковими загальнотоксичними та диспепсичними симптомами, переважним ураженням печінки, у деяких хворих з порушенням її пігментної функції (жовтяниця).

Зустрічається в усіх країнах світу. Інфекційний характер хвороби вперше встановив Сергій Боткін (1883); до того хвороба була відома під назвою «катаральна жовтяниця» і вважалась незаразною.

Етіологія.

Збудник – вірус гепатиту А – ентеровірус типу 72, відноситься до роду Enterovirus сімейства Picornaviridae, діаметр 28 нм.

Геном вірусу представлений однонитчатим РНК. Передбачається наявність двох серотипів і декількох варіантів і штамів вірусу. Вірус гепатиту А стійкий у навколишньому середовищі: при кімнатній температурі може зберігатися декілька тижнів чи кілька місяців, а при 4 °C – кілька років. Вірус інактивується при температурі 100 °C протягом 5 хв., при 85 °С – протягом 1 хв. Чутливий до формаліну й УФО, відносно стійкий до хлору, не інактивується хлороформом і ефіром.

Епідеміологія.

Джерелом інфекції є хворі з безжовтяничною, субклінічною формою інфекції, хворі в інкубаційному, продромальному періодах і початковій фазі періоду розпалу хвороби, у фекаліях яких виявляються вірус гепатиту А чи антигени вірусу гепатиту А. Найбільше епідеміологічне значення мають пацієнти зі стертими і безжовтяничними формами гепатиту А, кількість яких може в 2-10 разів перевищувати число хворих жовтяничними формами, а виявлення вимагає застосування складних вірусологічних і імунологічних методів, мало доступних у широкій практиці. Ведучий механізм зараження гепатитом А – фекально-оральний, реалізований через водяний, харчовий і контактно-побутовий шляхи передачі.

Особливого значення набуває водяний шлях передачі інфекції, що забезпечує виникнення епідемічних спалахів гепатиту. Можливий “крово-контактний” механізм передачі вірусу гепатиту А в випадках порушення правил асептики при проведенні парентеральних маніпуляцій у період вірусеміїї у хворих гепатитом А. Наявність повітряно-краплинного шляху передачі точно не встановлена. Сприйнятливість до гепатиту А загальна. Найбільш часто захворювання реєструється у дітей старше 1 року (особливо у віці 3-12 років) і у молоді. Гепатиту А властиво сезонне підвищення захворюваності в літньо-осінній період. Відзначається також і циклічне підвищення захворюваності через 3-5, 7-20 років, що зв’язано зі зміною імунної структури популяції хазяїнів вірусу. Повторні захворювання гепатиту А зустрічаються рідко і зв’язано, імовірно, із зараженням іншим серологічним типом вірусу.

Патогенез.

Гепатит А – гостра циклічна інфекція, що характеризується чіткою зміною періодів.  Після зараження вірусом гепатиту А з кишечнику проникає в кров, виникає вірусемія, що обумовлює розвиток токсичного синдрому в початковий період хвороби, з наступним надходженням у печінку. У результаті впровадження і реплікації вірус виявляє пряму цитолітичну дію на гепатоцити, розвиваються запальні і некробіотичні процеси переважно в перипортальній зоні печіночних часточок і портальних трактів. Унаслідок комплексних імунних механізмів реплікація вірусу припиняється, і він виводиться з організму людини. Хронічні форми інфекції, у тому числі і вірусоносія при гепатиті А розвиваються вкрай рідко.

Клінічна картина.

Класифікація.

1)    форма: типова (жовтянична), атипові (безсимптомна, фульмінантна або блискавична у 0,04-0,4% хворих)

2)    період: початковий (продромальний у дітей 5-8 днів, рідше 12), розгорнутих клінічних проявів (жовтяничні форми у дітей до 6 років у менш ніж 10%, у віці 6-14 років – 40-50%, у старших 14 р. – 70-80%; безсимптомні форми у 60-70% дітей до 6 років, тоді як у дорослих лише 10-25%), реконвалесценції

3)    За тяжкістю: легкого, середнього та тяжкого ступенів.

Перебіг: гладкий, негладкий (ускладнений); гострий, затяжний (у 10%). Можливі у 6-10% рецидиви. Хронічний перебіг невідомий.

ВГ А з проявами жовтяниці ділиться на 3 стадії:

1)    переджовтянична форма;

2)    жовтяничний період;

3)    період спаду жовтяниці – стадія виздоровлення.

Перший період триває 1-2 тижні. Спостерігається порушення процесу травлення, погіршення апетиту, відрижка, неприємні відчуття в животі, слабість, біль в області серця, болі в кістках та суглобах, кашель, нежить. Температура субфебрильна – 37-38оС. Спостерігається збільшення печінки, яка стає чутливою при пальпації. Сеча темного кольору, в ній містяться жовчні пігменти і уробілін. В крові наявна велика кількість білірубіну, моноцитоз та еозинофілія.

Другий період хвороби триває 2-3 тижні. Спочатку спостерігається пожовтіння склер, пізніше – шкірних покривів. Печінка набуває ще більших розмірів, пульс рідкий, АТ – низький; хворих тривожить зуд. Випорожнення багаті на жир, оскільки при відсутності жовчі процеси гниття в кишечнику пришвидшуються. Кал не містить стеркобіліну, в сечі містяться жовчні пігменти, білок, циліндри, але відсутній уробілін, тому що жовч не потрапляє до дванадцятипалої кишки. Спостерігається білірубінемія, лейкопенія, лімфоцитоз, моноцитоз, ШОЕ сповільнене. Згортання крові понижене у зв’язку із зменшенням кількості протромбіну. Кількість глобулінів, а особливо гамма – глобулінів, збільшена, альбумінів – зменшена і кількість холестерину в крові також зменшена. Всі функції печінки – вуглеводна, жирова, білкова, антитоксична – порушені. Для даного періоду характерними є і порушення нервово-психічної сфери (адинамія, головний біль, безсоння). Можуть проявитися і запальні процеси жовчних шляхів, спричинені вірусом, або іншим збудником (кишкова паличка і ін.), які для свого розвитку знаходять сприятливі умови.

Різноманітні психічні порушення при вірусному гепатиті А спостерігаються на всьому протязі захворювання і являють собою один з його обов’язкових проявів. Вважається, що саме нервово-психічні зміни визначають клінічну картину та тяжкість перебігу вірусного гепатиту . За літературними даними, специфічною психопатологічною ознакою вірусного гепатиту є депресія, але в період спаду жовтяниці може інколи спостерігатись ейфорія, що спричиняє до труднощів при лікуванні таких хворих . Окрім того, афективні розлади потребують вивчення як фактор, що може впливати на формування “внутрішньої картини хвороби” та визначати особливості поведінки хворого.

Астенічні розлади є одними із типових проявів гострого періоду вірусних гепатитів (ВГ); при цьому також відзначалось, що прояви астенії можуть залишатися й після зникнення жовтяниці та виписки хворого з лікарні . Вважалось, що ці прояви свідчать про неповноту одужання, хоча можуть мати й психогенне походження. За сучасними уявленнями, вірусні гепатити є суттєвим фактором ризику виникнення постінфекційного астенічного синдрому .

В стадії виздоровлення починається зменшення печінки. Паралельно покращується загальний стан хворих, появляється апетит, зникає зуд, сеча стає світлішою і виділяється в більшій кількості. Зникає безсоння, в’ялість.

Ознаки ВГ А можуть бути легкими, середньої тяжкості і тяжкими. При легких, або амбулаторних формах жовтяниця є короткочасною і майже не проявляється в самопочутті хворих. Якщо захворювання протікає тяжко, хворі заторможені, сонливі, знаходяться в стані оглушення. Яскраво виражена жовтяниця. Всі функції печінки значно порушені, селезінка збільшена.Можливий розвиток печінкової коми.

В більшості випадків вірусний гепатит А закінчується виздоровленням. Інколи він може набувати хронічного характеру внаслідок пізньої госпіталізації, порушення гігієнічного і дієтичного режиму, споживання спиртних напоїв, а також приєднання вірусу групи гастроентероколіту і ін. Хронічна форма може закінчитись смертю з печінковою недостатністю.

При захворюванні спостерігається ускладнення: панкреатит, холецистит, холангіт, гостра дистрофія печінки і її цироз. Хвороба протікає тяжко і з ускладненнями у дітей, вагітних жінок, при захворюванні серцево-судинної системи.

Критерії тяжкості ВГА.

Лабораторна діагностика гепатиту А.

Анти-HAV IgM	Показник гострої інфекції
Анти-HAV IgG	Показник попередньої зустрічі з HAV та наявність імунітету
HAV Ag	Показник наявності HAV в заразному матеріалі
РНК HAV	Показник наявності HAV та його активної реплікації

Клініко – діагностичні критерії гепатиту А:

1) епіданамнез – контакт з хворим, який має жовтяницю, протягом останніх 15 – 45 днів до захворювання; сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів.

2) гострий початок захворювання;

3) короткий (3-7 днів) переджовтяничний період найчастіше за грипоподібним та диспепсичним варіантом;

4) темна сеча;

5) знебарвлений кал;

6) поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;

7) збільшення та болючість при пальпації печінки;

8) Загальний аналіз крові – помірна лейкопенія, лімфоцитоз;

9) Загальний аналіз сечі – підвищення рівню жовчних пігментів, уробіліну;

10) Підвищення активності АлАТ, АсАТ;

11) Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції;

12) Збільшення показників тимолової проби;

13) Зниження протромбінового індексу, фібриногену;

14) При холестазі підвищення рівня лужної фосфатази, холестерину, ГГТП в крові.

 

Гострий гепатит E або HEV-гепатит.

Гострий гепатит E – гостра інфекційна хвороба, яка за клінічними проявами подібна до гепатиту А, звичайно має доброякісний перебіг, однак у вагітних та породіль характеризується важким перебігом з частим розвитком печінкової енцефалопатії і високою летальністю.

Етіологія: РНК-вмісний вірус поки що тимчасово розміщений в “некласифіковану”, категорію до остаточного з’ясування його аксонометричної приналежності. HЕV не вдається культивувати на клітинних культурах, подібно до інших вірусів. HЕV теплолюбний, порівняно малостійкий до термічних та хімічних впливів.

Епідеміологія .

Доведено, що джерело інфекції у разі  гепатиту Е – це хворі, переважно на початку хвороби. Збудник виділяється з фекаліями. Хвороба поширюється так само, як гепатит А. Важливе значення має водний фактор передачі: в країнах з гарячим кліматом часто реєструють водні спалахи хвороби. Вікова структура захворюваності вивчена недостатньо. Імунітет стійкий, довічний, перехресного імунітету щодо інших видів вірусного гепатиту немає.

Сприйнятливість до хвороби висока. Гепатит Е значно поширений у світі, реєструється переважно в регіонах з гарячим кліматом.

Джерело інфікування: людина в основному. Крім людини сприйнятливими до даного вірусу є більш як 10 видів мавп, але найбільш чутливими є макаки. В експериментальних умовах сприйнятливими виявились також поросята, білі лабораторні щурі та вівці. Каретний Ю.(1993р.) виявив у білих лабораторних щурів виділення віруса у фекаліях і тому висловив думку про ймовірність участі у передачі збудника дрібними гризунами. У 2000р. Wu Jaw-Ching et al. обстежили 235 свиней і 5 людей з гострим HEV-гепатитом, які не відвідували ендемічних районів. Цікавим виявилось те, що виділені від людей і тварин віруси виявились ідентичними. Очевидно і свині можуть бути природнім резервуаром HEV-гепатиту.

Сприйнятливість: хворіють переважно особи 15-40 років.

Інкубаційний період: приблизно 35 діб (15-45 діб).

Сезонність: пов’язана з періодом мусонних дощів.

Особливістю епідемічного процесу є: низька сімейна захворюваність, висока смертність серед вагітних жінок (до 25%), особливо в третьому триместрі вагітності та дітей в неонатальному періоді (до 70%).

Патогенез.

Патологічний процес в печінці при гепатиті Е такий самий, як і при гепатиті А. У ньому виділяють такі синдроми: цитолітичний, мезенхімально – запальний і холестатичний. Зустрічаються тяжкі форми з розвитком субмасивного некрозу печінки й клінічною картиною фульмінантного гепатиту.

Гепатит Е не призводить до розвитку хронічних форм і тривалого вірусоносійства.

Клінічна картина.

Клінічний перебіг нагадує прояви гепатиту А. Інкубаційний період триває 30-40 днів. У більшості випадків хвороба починається гостро. Початковий (дожовтяничний) період, як і при гепатиті А, найчастіше характеризується диспепсичними проявами, іноді спостерігається астеновегетативні ознаки. У період жовтяниці інтоксикація помірна. Перебіг хвороби сприятливий, однак під час вагітності (особливо ІІІ триместр) важкий. У вагітних крім симптомів, притаманних гепатиту, спостерігається геморагічний синдром, недостатність нирок, біль у животі, суглобах, кістках. Захворювання часто супроводжується передчасними пологами, викиднями, після яких  (через 1-3 доби) на тлі посилення інтоксикації та гемолізу розвивається гостра недостатність печінки. Летальність серед хворих на гепатит Е в період вагітності висока, може досягти 30-40%, а на 40 тижні – 70%. Такий перебіг має хвороба і в перші дні після пологів.

Класифікація:

Форма: типова (жовтянична), атипові (безсимптомна у дітей у співвідношенні до жовтяничної 13:1, фульмінантна або блискавична у 0,04-0,4% хворих).

Період: початковий (продромальний 1-10 днів), розгорнутих клінічних проявів (2-3 тижні), реконвалесценції (3-4 міс.).

За тяжкістю: легкого, середнього та тяжкого ступенів.

Перебіг: гладкий, негладкий (ускладнений); гострий, затяжний (у 10%). Можливі у 6-10% рецидиви. Хронічний перебіг невідомий.

Летальність 0,04-0,06% за даними Фролова М.(1996) та 1-3% за даними США (не враховуючи вагітних жінок)

Специфічна діагностика: виявлення анти- HЕV та анти- HЕV-IgM

Діагностичні маркери гепатиту E:

Анти-HEA IgM	Показник гострої інфекції
Анти-HEA IgG	Показник попередньої зустрічі з HEV та наявність імунітету
HEA Ag	Показник наявності HAV в заразному матеріалі
РНК HEV	Показник наявності HAV та його активної реплікації

 

Гепатити із гемоконтактним механізмом передачі.

Гепатит В або HBV гепатит.

Етіологія.

Збудника хвороби було відкрито у 1970 році, а щеплення проти гепатиту В, яке радять робити дитині при народженні, розробили на початку 1980-х.

 

ДНК-вмісний вірус, що має три антигени: зовнішня ліпопротеїнова оболонка представлена поверхневим антигеном (HBsAg), ядерний (корівський) білок (HBcAg) та нерозчинний компонент ядерного білка HBeHBAg (виявлення в сироватці крові свідчить про реплікацію вірусу). Нині привертають увагу відомі випадки виявлення мутантних ВГВ. Так зокрема, було виявлено відсутність Hbe HBAg у хворих з доведеною реплікацією віруса HВV в ПЛР. Подібні мутантні віруси частіше за інших викликають блискавичні та тяжкі форми гострого ВГВ та хронізацію процесу в печінці. Спостерігаються також атипові форми ВГВ з переважанням поза печінкових проявів: вузликового периартеріїту, гострого нефриту, РА, полірадикулоневриту (синдрому Гієна-Барре), панкреатиту, тощо.

Вiрус гепатиту В являється ДНК- вмiсним вiрусом, вiдноситься до сiмейства гепаднавiрусiв, його дiаметр – 42 нм. В центрi вiрусу знаходиться нуклеокапсид або ядро – ДНК генома представлено подвiйною циркулярною спiралю, одна iз яких неповна на закiнченнi якої знаходиться ДНК – залежна ДНК – полiмераза. Мiстить 3 антигени: поверхневий (австралiйський) – HВsAg, ядерний антиген – HBcAg, а також антиген iнфекцiйностi – HBeAg. Вiруси гепатиту В називають ще частинками Дейна. Поряд з повними частинками Дейна в сироватцi кровi виявляють дрiбнiшi, нiж вiрус, специфiчнi сферичнi та тубулярнi частинки, якi мiстять HВsAg. Вони не спроможнi викликати захворювання, але мають важливе дiагностичне значення. Вдалось створити антитiльнi дiагностикуми, за допомогою яких можна виявити HВsAg. З уламкiв бiлкової оболонки вiрусу розроблена вакцина проти гепатиту.

Епідеміологія.

Джерелом інфекції є хворі з гострими та хронічними формами гепатиту, а також пацієнти з безсимптомним вірусоносійством.

Механізм та шляхи передачі:                     

·       парентеральний

·       природні:

·       cтатевий;

·       горизонтальний (прямі та непрямі контакти в побуті);

·       вертикальний (трансплацентарний) – гепатит розвивається у 6-10% новонароджених за умови коли вагітна захворіла на ГВГВ в першому-другому триместрах, за умови коли вагітна захворіла в третьому триместрі вірогідність захворювання новонародженого значно зростає;

·       пери- і постнатальний – інфікування можливе під час пологів через пошкоджені шкірні покриви через кров чи виділення статевих органів.

За даними світової літератури інфікованість новонароджених від матерів складає 1%. В США щороку народжується 22 тис. Від інфікованих матерів. При народжені такі діти як правило є HbsAg-негативними і лише через 1-3 міс. Вони можуть стати HbsAg-позитивними. Передача віруса можлива також за умови носійства у вагітної. При носійстві HbsAg ймовірність передачі віруса 10-20%, при носійстві одночасно HbsAg+ HBeHBAg – 50-100%. Якщо вагітна під час вагітності звільняється від носійства HBeHBAg, то у новонароджених протягом 3-4 міс. Відбувається сероконверсія в анти-Hbs і вони перестають бути HbsAg+. Подальша передача віруса від матері можлива під час годування. Проте проте це питання дискусійне. За даними китайських дослідників рпи виявленні у крові матерів лише HbsAg ДНК віруса в пуповинній крові виявляли у 20%, при наявності HbsAg, HBeHBAg і анти-НВс ДНК виявляли у 88,75% та в молозиві у 92,86%. Тому очевидно від грудного вигодлвування все ж слід уириматись в таких випадках:

·       трансмісивно через комарів та москітів (низька інфікуючи доза 0,1-4Х105мл крові)

·       ІІ. Штучні:

·       усі медичні інвазійні втручання;

·       немедичні інвазійні втручання:

·       в/в введення наркотиків;

·       традиційні наколювання;

·       косметичні процедури;

·       інші.

Фактори передачі: кров, рідко сперма.

Джерело інфікування: людина хвора на ВГВ та вірусоносій

Патогенез.

В основі патоморфологічних змін печінки, що розвиваються при гепатиті В, лежить цитоліз гепатоцитів. Це ініціює розвиток прогресуючого некробіотичного процесу різного ступеня вираженості. Вірус гепатиту В немає прямої цитопатичної дії, вона імуноопосередкована.

HBV має слабку імуногенність, тому що антигенна структура вляючи вірусних протеїнів близька до протеїнів клітин макроорганізму. Потрапляючи в організм людини, а саме в кров, вірус безперешкодно, із током крові, досягає гепатоцитів. Тропізм HBV до тканин печінки визначений наявністю спеціального рецептора  pre – S1, що має альбумінзв’язуючу активність.Аналогічна зона поліальбуміну знаходиться на мембрані гепатицита. Але можлива і позапечінкова реплікація HBV, а саме – у клітинах кісткового мозку, крові, лімфатичних вузлах і селезнці. Ці клітини також мають на своїй поверхні зони зв’язування HBV у регіоні pre – S1. При зараженні процес може розвиватися двома шляхами: реплікативним та інтегративним. В останньому випадку відбувається інтеграція генетичного матеріалу вірусу в ДНК гепатоцита і формується вірусоносійство.

Механізм ураження гепатоцитів до кінця не вивчений. Вважають, що провідну роль відіграють активовані процеси перикисного окиснення ліпідів і лізосомальні гідролази. Пусковим фактором агресії можуть бути лімфотоксини, що виділяються з ефекторних клітин, або сам вірус.

У результаті дезінтеграції мембран гепатоцитів відбувається руйнування органел і лізосом, що містять протеолітичні ферменти – гідролази, які беруть участь у процесі аутолізу і відіграють важливу роль у процесах безперервного відновлення клітин. Тривалість життя печінкових клітин в нормі в середньому складає 150 днів. Пошкодження мембран різко прискорює загибель гепатицитів.

При руйнуванні гепатоцитів відбувається вивільнення вірусних і печінкрвих антигенів( останні – це вірус-індуковані ліпопротеїдні комплекси гепатицитів, що розпізнаються Т – клітинами, як чужі). Це веде до запуску каскаду послідовних імунопатологічних реакцій. Виникає реація з боку Т – клітинної ланки, з подальшою диференціацією Т – лімфоцитів, з яких Т – цитотоксичні клітини беруть участь у цитоліці інфікованих гепатоцитів. Реакція з боку гуморальної ланки характеризується накопиченням специфічних антитіл до антигенів HBV і до печінкових антигенів. При адекватній імунній відповіді розвиток клінічно маніфестного гепатиту В, як правило, закінчується одужанням з формуванням повноцінного імунітету до HBV – інфекції. При слабкій імунній відповіді повного очищення організму від вірусу не відбувається і захворювання набуває прогредієнтного характеру із тривалим персистуванням вірусу та загрозою хронізації гепатиту В.

Патоморфологія.

Відмінною рисою патоморфологічних змін печінки при гепатиті В ( як і при інших парентеральних гепатитах) від гепатиту А є більш виражені дистрофічні, запальні і проліферативні зміни в центрі частки, ніж на периферії; при гепатиті А вони локалізуються по периферії частки, поширюючись до центру. Ці відмінності пояснюються різними шляхами проникнення вірусу в паренхіму печінки. Вірус гепатиту А потрапляє в печінку через ворітну вену і поширюєтьсядо центру часток, у той час як вірусгепатиту В проникає через печінкову артерію та розгалуженням капілярів, що рівномірно постачають кров в усі частки аж до їхнього центру. За характером морфологічних змін розрізняють три форми гепатиту В: циклічна форма, масивний некроз печінки, холестатичний перихолангіолітичний гепатит.

Вигляд Ground glass hepatocytes при хронічному гепатиті B. Біопсія печінка.Фарбування гематоксиліном-еозином.

Класифікація:

форма: типова (жовтянична), атипові (безсимптомна, фульмінантна або блискавична);

період: початковий (продромальний від 4-5 днів до 1-1,5 міс., в середньому 7-10 днів), розгорнутих клінічних проявів (2-3 тижні) реконвалесценції (3-6 міс.);

за тяжкістю: легкого, середнього та тяжкого ступенів;

перебіг: гладкий, негладкий (ускладнений); гострий, затяжний чи хронічний (у дітей вірогідність розвитку зворотньо пропорційна вікові, коли відбулось інфікування);

наслідки: видужання, затяжна реконвалесценція, вірусоносійство, хронічний гепатит, цироз печінки, первинний рак печінки.

Клінічна картина:

Вірусний гепатит В починаються поступово. Переджовтяничний період тривалий, супроводжується диспепсією, болем у суглобах, висипкою на шкірі. При статевому шляху передачі вірусу гостра стадія захворювання перебігає легко, субклінічно – картина хвороби не виражена, жовтяниця (якщо вона розвивається) швидко і цілком зникає. Прогноз у більшості випадків сприятливий (R. Catterall, 1978). Показником перенесеної гострої інфекції є анти-НВс і анти-НВs – антитіла.

Початок захворювання характеризується нудотою, блюванням, лихоманкою, які часто імітують грип. Жовтяниця може з’явитися в продромальному періоді, однак у початковій стадії гепатиту В вона звичайно відсутня.

Основні клінічні ознаки захворювання: млявість, слабість, головний біль, різного ступеня вираженості біль у правому підребер’ї, диспептичні розлади (гіркота в роті, метеоризм, порушення випорожнення), у деяких хворих відзначається болючість за ходом кишківника. Ці явища, як правило, залишаються у хворих протягом тривалого часу.

Крім змін у печінці, при вірусному гепатиті В можуть виникнути:

1)    кропивниця й інші висипання, поліартралгія немігруюча або така, яка розвивається, в 15-20 % хворих за 1-6 тижнів до появи ознак гепатиту;

2)    вузликовий періартеріїт;

3)    гломерулонефрит.

Припускають, що причина цих синдромів – циркулюючі в крові імунні комплекси.

Іктеричність склер при гепатиті.

Жовтушність шкірних покривів при гепатиті.

Особливості ГВ у дітей першого року життя.

1.     Початок захворювання гострий, з підвищення температури тіла до 38-39 град., з появи катаральних або диспептичних проявів.

2.     Переджовтяничний період короткий (1-3) дні, в деяких випадках він може бути відсутнім і захворювання розпочинається прямо з жовтяниці.

3.     Часто відмічається невідповідність між тяжкістю захворювання та інтенсивністю жовтяниці.

4.     Більш виражений гепатолієнальний синдром, але ступінь збільшення розмірів печінки не завжди паралельна тяжкості захворювання та ступеню порушення функції печінки.

5.     Часто спостерігається приєднання геморагічного синдрому.

6.     Переважають тяжкі та фулмінантна форма хвороби.

7.     Особливо тяжко перебігає ГВ у недоношених та дітей першого півріччя життя з розвитком гепатодистрофії та летальним закінченням хвороби.

8.     Часто виникають ускладнення, пов΄язані з приєднанням вірусної або бактеріальної інфекції.

Отже, клініко – діагностичними критеріями гепатиту В є:

·       епіданамнез – наявність парентеральних маніпуляцій  протягом

·       останніх 2-6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування

·       стоматолога  з  екстракцією  зубів,  тощо;  можливість  трансплацентарної

·       передачі вірусу, або під час пологів;

·       частіше поступовий розвиток хвороби, але можливий гострий;

·       тривалий переджовтяничний період (від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за артралгічним, астено-вегетативним, або змішаним варіантом;

·       темна сеча;

·       знебарвлений кал;

·       жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації;

·       збільшення та болючість при пальпації печінки.

Діагностичні маркери гепатиту B.

Гепатит С або HVC – гепатит.

Етіологія.

Родина флавівіріде рід гепацівіріде – одноланцюгова лінійна РНК, до цієї ж родини належить вірус гепатиту G. HСV притаманна висока генетична мінливість, що зумовлена частою заміною нуклеотидів в його геномі. Останнє є причиною утворення мутантів, що призводить постійного змагання між уиворенням нових антигенних варіантів HСV і продукцією віруснейтралізуючих антитіл. А це в свою чергу дозволяє вірусу постійно вислизати з-під імунного тиску.

Епідеміологія.

Механізм та шляхи передачі: парентеральний (штучний і природний) аналогічно як при гепатиті В.

Фактори передачі: кров, рідко сперма.

Джерело інфікування: людина хвора на ВГС та вірусоносій.

Інкубаційний період: приблизно 4-12 тижнів (в середньому 8 тиж.)

Патогенез і патологічна анатомія.

З моменту зараження вірус потрапляє в кров і осідає в тих органах і тканинах, де відбівається його розмноження. Це печінкові клітини і мононуклеари крові. У цих клітинах вірус не тільки розмножується, але і персистує тривалий час. В основі ушкодження гепатоцитів лежить як пряма цитопатична дія вірусу(вірусний цитоліз) так і імуноопосередковані цитолітичні реакції( імунний цитоліз). Однак і той і інший вплив доволі слабкий, тому не відбувається своєчасна елімінація вірусу з ураженої клітини. Антигени HCV мають низьку імуногенність. Ранні антитіла з’являються лише через 4 – 8 тижнів від початку захворювання, іноді ще пізніше. Титри антитів невисокі. Особливості вірусу гепатиту С призводять до слабкого гуморального імунітету, не забезпечують міцного імунного захисту, імунітет вважається субоптимальним, можлива реінфекція. Деякий вплив на інфекційний процес має генотип вірусу.Так, при генотипі 1в ранні антитіла з’являються ще пізніше і титри їх особливо низькі, цей тип вірусу найчастіше сприяє переходу інфекції в хронічні форми. Розмноження вірусу в мононуклеарах периферичної крові також є одним із чинників, що дозволяють вірусу уникати імунного нагляду хазяїна. Особливе значення в елімінації вірусу надається його мінливості. Наявність генотипу 1в і реплікація у мононуклеарах несприятливо відбивається також на результатах лікування препаратами інтерферону. У гострому періоді результат і подальший перебіг інфекційного процесу залежить від клітинної ланки імунітету, особливостей імунного статусу організму хазяїна. При адекватному співвідношені функціональних і кількісних характеристик хелперів і супресорів та своєчасного вмикання інших ланок імунної відповіді настає видужання, звільнення від вірусу, що зустрічаться в 15 – 20% інфікованих. У ранньому дитячому віці при інтранотальному зараженні, коли одночасно з вірусом дитина отримує материнські антитіла, особливо часто( майже 90 – 95%) формується первиннохронічна інфекція, а гостра фаза перебігає непомітно і може бути виявлена тільки при регулярному обстеженні. Патоморфологічно у портальних трактах печінки відзначається лімфоїдна інфільтрація й агрегація, має місце також обмежений некроз і некробіоз печінкових клітин, активація макрофагів. У клітинах печінки на ранніх етапах інфекції виявляють антиген вірусу гепатиту С і РНК вірусу.

Класифікація:

форма: типова (жовтянична), атипові (безсимптомна, фульмінантна або блискавична);

період: початковий (продромальний від кількох днів до 1тиж., в середньому 7-10 днів), розгорнутих клінічних проявів (1-3 тижні) реконвалесценції (6-12 тиж.);

за тяжкістю: легкого, середнього та тяжкого ступенів;

перебіг: гладкий, негладкий (ускладнений); гострий, затяжний чи хронічний (у дітей вірогідність розвитку зворотно пропорційна вікові, коли відбулось інфікування);

наслідки: видужання (15-20%), затяжна реконвалесценція, вірусоносійство, хронічний гепатит, гепатокарцинома, цироз печінки.

Клінічна картина.

При ГС інкубаційний період триває від 2 до 12 тиж. Початок хвороби здебільшого поступовий, початковий період продовжується 1-2 тиж. Переважають прояви астено-вегетативного та диспепсичного синдрому, частими є артралгії. У 20-25 % хворих продром відсутній, гепатит маніфестує жовтяницею. З появою жовтяниці самопочуття хворого не покращується – продовжують турбувати загальна слабість, запаморочення, поганий апетит, тяжкість в епігастрії. Печінка здебільшого збільшена помірно, у половини хворих відзначається спленомегалія.

Найчастіше гострий гепатит перебігає субклінічно, маніфестні форми характеризуються легким (до 80 %) чи середньотяжким перебігом, проте зрідка можливе виникнення і блискавичної (фулмінантної) форми. Однак у 85-90 % хворих гострий гепатит переходить у хронічний, у частини в подальшому формується цироз печінки, а також гепатоцелюлярна карцинома. Хронічний ГС розвивається в середньому через 10 років після інфікування HCV, цироз – ще через 10-15 років. Проте, ці строки значно скорочуються при вживанні хворими алкоголю, зловживанні ліками, зараженні іншими вірусами. Внаслідок легкого або безсимптомного перебігу гострого ГС у більшості хворих надзвичайно тяжко встановити час зараження і тривалість хвороби, тому що хворі часто вперше звертаються до лікаря уже з хронічним ГС чи навіть зі сформованим цирозом печінки.

Особливості ГС у дітей першого року життя.

1.     Перебігає значно легше, ніж гепатит В, але можуть зустрічатись і злоякісні форми.

2.     Гострий перебіг ГС зустрічається нечасто, у більшості хворих захворювання виявляється на стадії хронізації.

Діагностичні маркери гепатиту С.

Гепатит D  або HDV – гепатит.

Етіологія.

“Блукачий рід дельтавірус – одноланцюгова циркулярна РНК. Дельта-антиген відносно ” стійкий до впливу фізико-хімічних чинників. Самостійно HDV не культивується на клітинних культурах, але з”явились повідомлення про можливе культивування на клітинах гематоми людини і клітинах мавпячих нирок. Вірус можна культивувати на людиноподібних мавпах, носіях HbsAg та лісних бабаках, носіях власного вірусу гепатиту.

Епідеміологія.

Механізм та шляхи передачі: парентеральний (штучний і природний) аналогічно як при гепатиті В.

Передача від інфікованої матері дитині (інтраплацентарний та перинатальний) до кінця не з’ясований.

Найбільш ефективна передача здійснюється завдяки штучному парентеральному шляхові. Коли вірус потрапляє до носія HbsAg.

Не виключений трансмісивний шлях передачі віруса, проте інфікуючи доза значніша, ніж при ГВ.

Фактори передачі: кров, рідко сперма.

Джерело інфікування: людина хвора на ВГС та вірусоносій.

Імунітет: довічний.

Інкубаційний період: приблизно 8-10 тижнів.

Класифікація:

Варіанти:

–        конфекція;

–        суперінфекція.

Форма:                  

–         типова;

–         атипова (фульмінантна).

Період:

–         переджовтяничний період;

–         жовтяничний період;

–         реконвалесценція.

Критерії гострого гепатиту Д:

Переджовтяничний період має гострий початок з інтоксикаційним, диспепсичним синдромами, артралгіями великих суглобів, болями в животі в жовтяничному періоді погіршання самопочуття, у 25% виникає уртикарна висипка, виражений цитолітичний синдром

Двох хвильовий перебіг з виникненням клінічних ознак загострення хвороби з гіперферментемією (є думка, що перша хвиля пов”язана з ГВ, друга – ГД)

Варіант суперінфекції є нашаруванням ГД на хронічний ГВ з вище описаними ознаками ГД та хвилеподібним перебігом у більшості хворих.

Специфічна діагностика: виявлення в крові анти-HDV IgM (на ранніх стадіях гострого та при хронічному), анти-HDV IgG (в усі періоди при гострому і хронічному перебігові), HDV Ag (на ранніх стадіях гострого та при хронічному), РНК HDV(на ранніх стадіях гострого та при хронічному), HDV Ag(на ранніх стадіях гострого та при хронічному), РНК HDV(на ранніх стадіях гострого та при хронічному).

Діагностичні маркери гепатиту D:

 

Гострий гепатит G, гепатит HGV.

Гострий гепатит G, гепатит HGV – антропонозна кров’яна інфекція.

Етіологія: Вірус гепатиту G віднесено до родини Flaviviridae роду Hepacivirus. Віріон являє собою одно ланцюгову РНК. Вірус не культивується на клітинних культурах. Стійкість вірусів до фізико-хімічних чинників не вивчена.

Епідеміологія.

Механізм та шляхи передачі: парентеральний (штучний і природний) аналогічно як при гепатиті В. Описані випадки вертикального шляху передачі – від матері дитині аналогічно вірусам ГВ та ГС.

Фактори передачі: кров, рідко сперма.

Джерело інфікування: людина хвора на ВГС та вірусоносій.

Імунітет: довічний.

Інкубаційний період: достеменно невідомо.

Особливості гострого гепатиту G:

–         рідкі випадки моноінфекції ;

–         переважають субклінічні, безжовтяничні та легкі форми;

–         початок поступовий;

–         у п”ятої частини хворих відсутній переджовтяничний період, у решти він перебігає з переважанням інтоксикаційного синдрому;

–         поява жовтяниці не покращує стану хворих;

–         високому рівню вірусемії відповідає значно нижчий рівень трансаміназ, ніж при ГС.

Діагностичні маркери гепатиту G:

Гострий гепатит ТТ.

Етіологія: Таксономічне положення збудника невизначене, вважають що це є вірус нової родини Цірціновіріде. Геном є одноланцюговою ДНК.

Епідеміологія:

Механізм та шляхи передачі: парентеральний (штучний і природний) аналогічно як при гепатиті В. Описані випадки вертикального шляху передачі – від матері. Можливий фекально-оральний (описаний спалах в Китаї).

Фактори передачі: кров, рідко сперма, фекалії

Джерело інфікування: людина хвора на ВГС та вірусоносій, тварини, птахи

Особливості гострого гепатиту ТТ:

–         високий рівень трансаміназ не супроводжується пошкодженням печінки, тому вважається що розмноження віруса відбувається в гемопоетичних клітинах

–         поєднання підгострого гепатиту з апластичною анемією;

–         часта асоціація з ГВ та ГС, гематологічними та онкологічними захворюваннями.

Діагностичні маркери гепатиту ТТ: ДНК ТТ – показник наявність ТТV активної його реплікації.

Гострий гепатит SEN.

Етіологія: Відкрий вірус в 2000р. Серед штамів ідентифіковано 8 варіантів. Вірус віднесений до родини Цірковіріде.

Механізм та шляхи передачі: парентеральний.

Носійство – близько 12 років.

 

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГЕПАТИТІВ У ДІТЕЙ.

Загальні напрямки диференційной діагностики вірусних гепатитів:

Початковий період: із ГРВІ, кишковими інфекціями, апендицитом, глистяними інвазіями,панкреатитом.

Період розпалу:

–         надпечінкові жовтяниці (гемолітичні анемії, інтоксикації, масивні крововиливи);

–         печінкові жовтяниці: (синдром Жильбера, Криглера-Наджара, Дабіна-Джонсона, Ротора, інфекційний мононуклеоз, лептоспіроз, псевдотуберкульоз);

–         підпечінкові жовтяниці: пухлини гепатопанкреатодуоденальної зони, кісти холедоха, камінці жовчної протоки.

Жовтяниця (синдром) Жильбера-Мейлеграфта має спадкове походження (автосомно-домінантний тип передачі) та характеризується печінковою дисфункцією, невеликим зниженням кон’югації непрямого білірубіну. Тому гіпербілірубінемія буває незначна. Вона рідко виникає в період новонародженості, частіше – в пре- і пубертальному періодах при значних фізичних і харчових навантаженнях. Лікування, як правило, не потрібне. Іноді призначаються глюкоза, фототерапія, фенобарбітал. Прогноз завжди сприятливий.

З усіх кон’югаційних жовтяниць найбільш несприятливий перебіг (діти рідко доживають до 2-х років) має спадкова негемолітична гіпербілірубінемія (синдром Криглера-Найяра). Тип успадкування – автосомно-домінантний. В основі захворювання лежить дефіцит глюкуронілтрансферази. Жовтяниця з’являється з перших днів життя, інтенсивність її зростає, непрямий білірубін може сягати більше 300 мг/л (513,0 мкмоль/л). Наявні клінічні прояви ядерної жовтяниці при відсутності гемолізу, анемії і гепатоспленомегалії. Симптоматичне лікування малоефективне (глюкоза, фототерапія, фенобарбітал), а періодичне замінне переливання крові дає тимчасове покращання.

Гемолітичні жовтяниці також зустрічаються часто. Для них характерні

–         нормохромна анемія з гіперрегенераторними проявами (ретикулоцитоз);

–         збільшення печінки і селезінки;

–         зростання вільного непрямого білірубіну;

–         нормальний колір сечі й калу.

Клінічні прояви ГХН залежать від ступеня гемолізу еритроцитів, а, отже, і від масивності надходження антитіл (ступінь сенсибілізації вагітної, проникності судин плаценти). У зв’язку з цим, розрізняють 3 прижиттєві варіанти ГХН:

1)     найбільш частий – жовтяничний;

2)     рідше – анемічний;

3)     і набряковий.

Жовтянична форма перебігає тяжко. Дитина народжується терміново з нормальною масою тіла, частіше – з незміненою шкірою. Жовтяниця з’являється в перші години життя, в другій половині першої доби, на початку другої і в подальшому посилюється. Фізіологічна еритема маскує хворобу, і вона може діагностуватися із запізненням. Тому необхідно оглядати склери (колір шкіри і склер стає шафрановим). При особливо тяжкому перебігу цієї форми ГХН дитина народжується з жовтяницею. Амніотична рідина, першорідна змазка і плодові оболонки мають жовтий колір. Це означає, що хвороба почалася ще внутрішньоутробно і її прогноз дуже серйозний.

Для ГХН характерне збільшення печінки і селезінки (утворюються вогнища екстрамедулярного кровотворення, виникають дегенеративні зміни, набряк), рідше – точкові крововиливи, мелена, кровотечі з місць ін’єкцій. Гемоглобін крові різко знижується (до 80-60 г/л), спостерігаються еритропенія (3-2´ 1012/л і нижче), ретикулоцитоз, нормомегалобластоз, анізоцитоз, пойкілоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ, колірний показник – одиниця або більше. У недоношених зміни більше виражені.

Однак, тяжкість ГХН і вибір терапевтичних заходів залежать від кількості вільного білірубіну в сироватці пуповинної (в нормі – 6-30 мг/л; 10,3-51,3 мкмоль/л) і периферичної крові, динаміки його наростання. Критичні рівні вільного білірубіну при народженні – 30-35 мг/л (51,3-59,8 мкмоль/л) і більше, в першу добу – 100-120 мг/л (171,0-205,2 мкмоль/л), другу – 150-170 мг/л (256,5-290,7 мкмоль/л), третю – 180-200 мг/л (307,8-342,0 мкмоль/л). Ці цифри вказують на необхідність проведення замінного переливання крові. Для підтвердження ГХН має значення визначення наростання концентрації білірубіну в сироватці крові. Погодинний приріст білірубіну в здорових дітей – від 0,2 до 3,4 мкмоль/л/год (від 0,1 до 2 мг/л/год), а у хворих – від 5,1 до 17,1 мкмоль/л/год (від 3 до 10 мг/л/год).

Спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія (Мінковськго-Шафара) також належить до групи гемолітичних жовтяниць. Хвороба передається за домінантним типом. В основі її лежить дефект форми еритроцита і його ензимних систем. Проявляється періодичними кризами гемолізу еритроцитів у будь-якому віці, зокрема в перші дні життя. Для неї характерна тріада: анемія, жовтяниця, спленомегалія. Лабораторні показники такі: зниження осмотичної резистентності еритроцитів, наявність мікросфероцитів, підвищення рівня непрямого білірубіну, відсутність групової і резусної несумісності.

Лікування здійснюється в період гемолітичного кризу: призначається преднізолон, а при відсутності ефекту – спленектомія. При своєчасно розпочатому лікуванні прогноз сприятливий.

Рідко зустрічається спадкова жовтяниця, обумовлена недостатністю глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази (Г-6-ФД) та еритроцитів. Вона описується в розділі гемолітичних анемій. Клінічно проявляється кризом у будь-якому віці під впливом медикаментів і хімічних речовин. Для неї також властива тріада (жовтяниця, анемія, спленомегалія). Діагноз підтверджується визначенням недостатності Г-6-ФД в еритроцитах. У лікуванні найважливішим є виключення фактора, що викликав гемоліз. Прогноз сприятливий.

Паренхіматозна жовтяниця (печінкова) характеризується:

1) підвищенням вмісту прямого (переважно) і непрямого білірубіну сироватки крові;

2) забарвленням шкіри і слизових у жовтий колір із зеленуватим відтінком;

3) збільшенням печінки і селезінки;

4) темною сечею, знебарвленим калом;

5) підвищенням рівня активності органоспецифічних ферментів (альдолази, трансаміназ), сорбітдегідрогенази тощо;

6) геморагічним синдромом.

Основною причиною її є інфекція з гепатотропними властивостями (вірусного гепатиту, герпесу, краснухи, бактеріальної, цитомегалії, токсоплазмозу, лістеріозу, сифілісу). Вражається печінкова клітина, що призводить до порушення її функції, зокрема, до затримки секреції прямого білірубіну в жовчний капіляр і до повернення його в кров. Ось чому підвищується рівень прямого білірубіну крові. Внаслідок ураження гепатоцитів, збільшується (компенсаторно) утворення моноглюкуроніду в нирках, травному каналі, але він не може повністю виділитись. Затримується кон’югація непрямого білірубіну. Тому при цій формі жовтяниць має місце збільшення вмісту не лише прямого, але й непрямого білірубіну в сироватці крові. При підвищенні загальної кількості білірубіну до 51,3-85,5 мкмоль/л (30-50 мг/л), звичайно, співвідношення обох видів жовчного пігменту рівне, при більш високому рівні – переважає прямий білірубін. Поява жовтяничного забарвлення шкіри і слизових залежить від тяжкості ураження печінки – чим тяжчий у ній процес, тим раніше (в перші дні) воно з’являється. Але може виникати в кінці першого на початку другого тижня життя.

На жаль, усі вроджені гепатити перебігають важко і нерідко закінчуються несприятливо (смерть, хронічний гепатит, цироз печінки). З’ясувати походження фетального гепатиту завжди важко. Поряд з наведеною клінікою велике значення мають визначення поверхневого HBs-антигена в матері та дитини, що підтверджує вірусний гепатит В; типових гігантських клітин у внутрішніх органах і цитомегаловірусів у сечі та калі – цитомегалія; позитивне серологічне обстеження матері – токсоплазмоз; наявність лістерій у посівах із зіва, в меконії, лохіях матері, плаценті, лістеріом (гістологічно) в органах померлої дитини – лістеріоз; сифілітична пухирчатка, нежить, характерні зміни очного дна, кісток, збільшена в’яла плацента, позитивна реакція Вассермана в матері, знаходження в слизу із носу і у вмісті пухирців на шкірі блідих спірохет – сифіліс; типові для вірусу герпесу внутрішньоядерні включення, виділення вірусу з геніталій жінок, антитіл з крові, вірусу з сечі, спинномозкової рідини, шкіри – герпетичний гепатит (90 % дітей гине); наявність диспепсичних проявів, катаракта, відсутність приросту глікемії після навантаження цукрами і визначення глюкозооксидазним методом і, навпаки, значна гіперглікемія при визначенні іншими методами (наприклад, Хагедона-Йенсена) – галактоземія (спадкова непереносимість галактози).

Лікування фетального гепатиту спрямоване на покращення функції печінки (оротат калію, ліпамід, есенціале, зиксорин, вітаміни групи В тощо), пригнічення запального процесу і попередження фіброзування (преднізолон – до 1 мг/кг), поліпшення відтоку жовчі (дуоденальний дренаж – грілка на ділянку печінки з попереднім вживанням перорально 10 % розчину глюкози), руйнування специфічних збудників (сифіліс), елімінацію галактози при галактоземії (замість молока дитина отримує спеціальні енпіти).

Диференційна діагностика жовтяниць.

Лікування вірусних гепатитів.

Легка форма:

Базисна терапія.

Середньотяжка форма:

Базисна терапія.

Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об’ємі 40-50 мл/кг (5% розчин
глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов’язковим контролем
водного балансу.

Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).

У періоді реконвалесценції – жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.).

Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):

Базисна терапія.

Дезінтоксікаційна терапія – внутрішньовенне крапельне введення розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін – 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію;

Ентеросорбенти – 2-3 тижні;

Препарати лактулози – у віковій дозі 10-14 днів;

При наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг;

Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій
дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів.

Фульмінантна форма:

засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).

Свіжезаморожена плазма 10 мл Режим – суворий ліжковий;

Дієта – №5а з обмеженням білків до 40% на добу;

Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається:

Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами безнічної перерви в/в;

Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію – із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;

Екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії: плазмаферез в об’ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;

Гіпербарична оксигенація;

При набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;

Калій-зберігаючі сечогінні /кг як джерело факторів згортання крові;

Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;

Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому;

Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності;

Промивання шлунка та висока очисна клізма;

Препарати лактулози.

Базисна терапія:

1)Режим – ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;

2)Дієта.

Всім хворим показано дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби стіл № 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені – стіл № 5а. Дієта № 5 містить 90-100 г білків, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її калорійність 2800-3000 ккал. Дозволяються теплі варені та тушені страви, їжу рекомендується приймати 4-5 разів на добу, тому що дрібнопорційне харчування сприяє нормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. Щоб посилити дезінтоксикацію організму, добовий об’єм випитої рідини збільшують до 1,5-2 л. У дієті № 5а страви перетерті, кількість жирів зменшена до 50-70 г, кухонної солі – до 10-15 г. На дієту № 5 хворих переводять після зменшення жовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану.

У реконвалесценції показана дієта до повного одужання, не менше ніж 3-6 місяців після виписки з лікарні.

Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами, решту – у вигляді м’яса (кріль, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні та вершкове масло. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компотах. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В, потреба в яких зростає при репаративних процесах у печінці. Харчування реконвалесцентів має бути різноманітним і за кількістю білків, жирів, вуглеводів наближатись до фізіологічної норми. Однак треба всіляко запобігати переїданню, бо вживання великої кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення вірусного гепатиту та рецидиву. Ми давно помітили, що хворі, яких зрідка відвідують або не відвідують родичі та друзі і тому харчуються скромно, досить швидко видужують, у них рідко бувають ускладнення. І навпаки, пацієнти, в яких тумбочка та холодильник переповнені продуктами, хворіють довше, перебіг гепатиту часто ускладнений. Обов’язково виключають екстрактивні речовини (бульйони, рибна юшка), смажені та жирні страви, консерви, м’ясо водоплавної птиці, баранину, свинину, маринади, прянощі, шоколад, будь-які алкогольні напої.

Етіотропні засоби.

Останнім часом інтенсивно розробляється лікування, спрямоване на нейтралізацію збудників гепатиту. Але створити високоефективні противірусні препарати ще не вдалось.

Найбільшої уваги заслуговують препарати альфа-інтерферону. Інші фракції інтерферону – бета-інтерферон і гамма-інтерферон володіють переважно імуномодулювальними та антипроліферативними властивостями і значно меншою, ніж альфа-інтерферон, противірусною активністю.

Інтерферон, що виробляється в організмі чи вводиться ззовні, проникає у гепатоцити через спеціальні рецептори, число яких у різних осіб коливається. Тому індивідуальна ефективність інтерферонотерапії також суттєво різниться.

Зв’язавшись із рецепторами мембран печінкових клітин, альфа-інтерферон протидіє проникненню в них вірусу, індукує продукцію протеїнів, які стають на заваді його реплікації. Крім того, препарати інтерферону стимулюють експресію білків HLA на клітинній мембрані, завдяки чому інфікована клітина розпізнається Т-лімфоцитами. Відбувається також активізація цитотоксичних Т-лімфоцитів, інтерлейкіну і природних кілерів, які руйнують заражені вірусом гепатоцити та елімінують віріони з організму. Інтерферони гальмують розвиток фіброзних і циротичних змін у печінці.

Найліпшим противірусним засобом вважаються рекомбінантні препарати, отримані методом генної інженерії: інтрон А-альфа2b, роферон-альфа2а, реаферон-альфа2b, віферон-альфа2b, лаферон-альфа2b. Менш популярні натуральні препарати інтерферону: велферон, людський лейкоцитарний інтерферон, лейкінферон. Із названих препаратів лаферон – українського виробництва, інші належать зарубіжним фірмам. Перевагою рекомбінантних інтерферонів є високий ступінь їх очистки, виключення контамінації будь-якими інфекційними агентами, недолік – потенційна вірогідність появи нейтралізуючих антитіл під час лікування. Натуральні інтерферони містять усі субтипи інтерферону, до них не утворюються антитіла.

Ефективність інтерферонотерапії залежить від ретельного відбору пацієнтів за показаннями. У гострому періоді хвороби препарати інтерферону доцільно призначити хворим на гепатити В .Було апробовано немало схем застосування інтерферонів при гострих вірусних гепатитах. Оптимальним вважається призначення препарату по 3-5 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом’язово протягом 1-3 місяців. Завдяки такому лікуванню частота хронізації гепатиту В зменшується майже в 5 разів.

Лаферонотерапію вірусних гепатитів найкраще проводити за такими схемами: при гострому гепатиті В: внутрішньом’язове введення 1 млн МО (у тяжких випадках 2 млн МО) два рази на добу протягом 10 днів. Подібний курс може бути пролонгований до 2-3 тижнів залежно від клінічного статусу хворого або проводитися по 1 млн МО 2-3 рази на тиждень протягом кількох тижнів;

Недавно переконливо показано доцільність призначення урсодезоксихолевої кислоти як доповнення до інтерферонів. Препарати жовчних кислот – урсофальк, хенофальк, таурофальк дають всередину в дозі 10 мг/кг/добу (3-4 капсули) протягом всього курсу інтерферонотерапії.

Треба сказати, що інтерферонотерапія не завжди легко переноситься хворими. Може з’являтись грипоподібний синдром, який характеризується появою гарячки, болю голови, ломоти в м’язах і суглобах, потів. Зрідка буває нудота, пронос, свербіж, висипка, порушення сну, депресія тощо. У разі значного підвищення температури тіла призначають жарознижуючі засоби (парацетамол). Особливої уваги заслуговують хворі зі супутніми автоімунними захворюваннями, бо інтерферони викликають їх загострення. Тому основний принцип противірусної терапії ВГ вимагає індивідуального підбору дози, ритму і тривалості введення препаратів.

Широкому впровадженню препаратів альфа-інтерферону протидіють побічні реакції та дорожнеча (вартість річного курсу лікування інтроном А досягає 3,5 тис. ум. од.). Тому у противірусній терапії нерідко обмежуються призначенням індукторів ендогенного інтерфероноутворення, які легше переносяться організмом і значно дешевші. Однак вони, порівняно з препаратами альфа-інтерферону, мають слабші лікувальні властивості. Результати клінічних досліджень свідчать про позитивний ефект аміксину, амізону, циклоферону, мефенамінової кислоти, продигіозану, пірогеналу, ібупрофену.

Лікування гострого гепатиту С.

Показанням до лікування гострої форми є наявність сероконверсії + РНК HСV або HCcore Ag + в сироватці. Важливою є рання ідентифікація HСV, адже існують дані, що раннє втручання стандартним альфа-інтерфероном може помітно знизити ризик хронічної інфекції (близько 80 %).

На сьогодні основним етіотропним засобом для лікування ХГС є інтерферон (ІФН). Як відомо, інтерферони володіють багатофункціональною біологічною активністю, охоплюючи спектр антипроліферативної, імуномодулюючої і противірусної дії. Антифібротичний і протипухлинний ефект ІФН-α не залежить від противірусного. Випускають три типи препаратів ІФН: лейкоцитарний, лімфобластоїдний і рекомбінантний.

Серед природних ІФН застосовуються такі:

•        вельферон (Glaxo Wellcome, Великобританія) – лімфобластоїдний, що є природною сумішшю декількох підтипів ІФН-α; випускається в дозах 3 і 10 млн МО для внутрішньом’язового введення;

•        людський лейкоцитарний інтерферон для внутрішньом’язових ін’єкцій (Росія) – синтезується в культурі лейкоцитів донорської крові з наступним очищенням і концентрацією. Поряд із діючим чинником до складу препарату входять білки сироватки крові (головним чином альбумін); 1 ампула містить 3 млн МО ІФН-α;

•        лейкінферон (НПФ «Интекор», Росія) – комплексний препарат, що складається з цитокіну макрофагів (інтерлейкіну-1) і людського лейкоцитарного інтерферону – в 1 флаконі міститься 10 тис. МО ліофілізованої речовини; вводиться внутрішньом’язово, per rectum і за допомогою електрофорезу.

Серед рекомбінантних інтерферонів застосовуються:

•        інтрон А – ІФН-α2b (Schering-Plough, США), випускається у флаконах по 3, 5 і 10 млн МО;

•        реальдирон – ІФН-α 2b (Biofa, Литва), випускається в ампулах по 1, 3 і 6 млн МО;

•        роферон А – ІФН-a 2α (Roche, Швейцарія), випускається у флаконах і шприцах зі стерильним порошком по 3, 4,5, 5, 9 і 18 млн МО для підшкірного чи внутрішньом’язового введення;

•        лаферон – ІФН-α 2b («Біофарма», Україна) – випускається у вигляді ліофілізованого порошку в ампулах по 100 тис. МО, 3, 6 млн МО;

•        реаферон – ІФН-α 2а (НПО «Вектор Фарм», Росія), випускається у вигляді ліофілізованого порошку в ампулах по 1 млн МО для внутрішньом’язового введення;

•        віферон – ІФН-α 2b (фірма «БКИ», Росія) – у формі ректальних свічок по 500 тис. МО, 1 млн МО і 3 млн МО з додаванням антиоксидантів (вітамінів Е і С).

Противірусна дія ІФН здійснюється таким чином: ІФН, зв’язуючись зі специфічним рецептором клітинної мембрани, індукує синтез ряду функціональних білків (олігоаденілатсинтетази, ендорибонуклеази), що сприяють пригніченню реплікації вірусів; у 5-10 разів підвищує рівень протеїнкінази Р1, внаслідок чого зменшується синтез білка, а отже утворення нових вірусних часток. Важливі антифібротичний та протипухлинний ефекти ІФН-α, що не залежать від його противірусної дії. Зокрема, ІФН пригнічує активний фіброгенез, впливаючи на проколаген ІІІ типу. Імуномодулюючий ефект ІФН виявляється підвищенням активності натуральних кілерів, цитотоксичних Т-лімфоцитів та експресії антигенів HLA І класу. Противірусна й імуномодулююча дія ІФН-α відіграє важливу роль в елімінації HCV.

Великі надії, що покладають на ІФН, іноді змінюються розчаруванням, викликаним їхньою недостатньою ефективністю та наявністю побічних реакцій. Однак повної альтернативи препаратам ІФН нині не існує, оскільки інші засоби, зокрема індуктори інтерферону, діють ще слабше. Тактика ІФН-терапії передбачає врахування ряду факторів: наявності реплікації вірусу, результатів гістологічного дослідження печінки. Відповідно до рекомендацій з лікування хворих на ГС, прийнятих другою Єднальною конференцією (Париж, Франція, 27-28 лютого 2002 року), інтерферонотерапія показана тільки тим хворим, у сироватці крові яких виявляється маркер реплікації вірусу – RNA-HCV, тому що ІФН пригнічує реплікацію вірусу і не має впливу на латентну інфекцію.

Судження про наявність реплікації вірусу ГС іноді утруднене, існують віруси-мутанти, RNA-HCV може не визначатися в сироватці крові, а виявлятися лише в мононуклеарах периферичної крові, у тканині печінки.

Більшості пацієнтам з ХГС для вибору методу лікування і визначення прогнозу хвороби показана біопсія печінки. Показанням до початку терапії ІФН є виразність фіброзу, що відповідає стадії F2 і F3 згідно із системою METAVIR, незалежно від активності запального процесу в печінці. Однак хворим з RNA-HCV 2-го і 3-го генотипу противірусну терапію можна проводити, незважаючи на результати гістологічного дослідження печінки, оскільки ефективність терапії досить висока. Тривалість лікування цих хворих менша, а ефективність вища, ніж у тих, у кого виявлені інші генотипи вірусу. Тривалість противірусного лікування залежить не тільки від генотипу RNA-HCV, але й від вірусного навантаження. При генотипі 1 з вихідним високим вірусним навантаженням (більше 2 млн копій в 1 мл) курс лікування повинен тривати не менше 12 місяців, тоді як при початково низькому вірусному навантаженні (менше 2 млн копій в 1 мл) терапію можна призначати тривалістю 6 місяців. При цьому позитивний тест на RNA-HCV через 3 місяці від початку лікування буде важливим прогностичним критерієм його ефективності. Інтерферонотерапія без обов’язкового гістологічного дослідження печінки показана і хворим на ХГС жінкам, які планують вагітність, у зв’язку з ризиком вертикальної передачі RNA-HCV майбутній дитині, а також хворим із ко-інфекцією ВІЛ.

Підбір хворих для лікування ІФН дуже складний. До сприятливих факторів належать: жіноча стать, вік до 45 років, інфікування менше 2-5 років, відсутність ко-інфекції HВV, імунодепресії, алкоголізму, ожиріння; підвищення активності АлАТ, нормальна активність гаммаглутаматтранспептидази, низька активність процесу у біоптаті печінки за відсутності гістологічних ознак цирозу, низький вміст заліза в печінці, низький рівень RNA-HCV у сироватці крові, генотип 2 і 3, однорідність вірусного навантаження.

Основні протипоказання до противірусної терапії – тяжкі супутні захворювання (серцево-судинної системи, легень, нирок, декомпенсований цукровий діабет, психічні розлади та ін.), аутоімунні захворювання, декомпенсований цироз печінки, цитопенічний синдром (тромбоцитів менше 100 тис. в 1 мл, лейкоцитів менше 3 тис. в 1 мл), наркоманія. Противірусна терапія споживачам наркотиків може бути проведена не раніше, ніж через півроку після відмови від їх вживання. Небезпечне лікування ІФН хворих з декомпенсованим цирозом печінки у зв’язку з частим розвитком цитологічного кризу (значно підвищується активність амінотрансфераз), в основі якого лежить загибель вірусовмісних гепатоцитів під впливом стимульованих інтерфероном цитотоксичних Т-лімфоцитів. Фактором ризику розвитку дисфункції щитоподібної залози є наявність антитіл до її мікросом перед початком терапії ІФН-α. Таким чином, до призначення інтерферонотерапії доцільний період спостереження, під час якого повторно досліджують маркери реплікації вірусу, оцінюють можливі протипоказанння до лікування, а також прогностичні фактори відповіді на нього.

Найбільш ефективна доза ІФН і тривалість курсу терапії остаточно не встановлені. Запропоновано такі схеми лікування:

•        ІФН-α від 3 до 6 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 6-12 місяців;

•        ІФН-α по 6 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 6 місяців із подальшою корекцією дози препарату залежно від активності АлАТ і продовженням лікування до 12 місяців;

•        ІФН-α по 6 млн МО щодня протягом 2 тижнів, потім по 3 млн МО 3 рази на тиждень до 6 місяців. Відповідь удвічі вища порівняно з ІФН-терапією по 3 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 6 місяців (46,6-21,3%);

•        ІФН-α по 3 млн МО щодня протягом 12 місяців. Відповідь вища порівняно з ІФН-терапією по 6 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 12 місяців (77,5-22,5%).

Більшість авторів вважає оптимальною дозу 3-6 млн МО, при цьому 6 млн МО упродовж 12 місяців ефективніші, ніж доза 3 млн МО протягом 6 місяців. Перевага надається щоденному режиму введення препарату, особливо в початковому періоді лікування (перші 2-4 тижні). При подальшому збільшенні дози і тривалості терапії ефективність її істотно не підвищується, а кількість побічних явищ збільшується.

Під час ІФН-терапії найчастіше розвивається грипоподібний синдром, можливі диспептичні явища, діарея, неврологічні та психічні (депресія) розлади, різноманітні аутоімунні феномени (здебільшого – ураження щитоподібної залози). Як наслідок антипроліферативного ефекту ІФН може розвинутися лейкопенія, тромбоцитопенія. До рекомбінантних типів ІФН можуть утворюватися антитіла. При цьому знову може підвищитися рівень амінотрансфераз, що нормалізується у більшості хворих на фоні лікування. Особлива увага й обережність необхідні при лікуванні хворих на ХГС із наявністю в сироватці крові аутоантитіл: антинуклеарних, антигладком’язових та інших, часто за відсутності клінічних проявів. У цих хворих нерідко реєструється загострення захворювання під час лікування ІФН внаслідок імуностимулюючого ефекту останнього. При цьому сироваткові антитіла можуть з’явитися до початку лікування або на фоні терапії ІФН.

Таким чином, загострення процесу у пацієнтів, які лікуються ІФН, спостерігається в основному при розвитку цитолітичного кризу у разі появи нейтралізуючих антитіл до рекомбінантного ІФН за наявності аутоімунних феноменів.

Нові можливості при лікуванні ХГС відкриваються з появою пегільованого ІФН-α, що є стандартним ІФН, кон’югованим з поліетиленгліколем. Процес пегілювання ІФН-α призвів до зменшення швидкості виведення препарату нирками, збільшення періоду напіврозпаду, більш тривалої циркуляції лікарського засобу в крові в необхідній концентрації, що дає змогу зменшити кількість необхідних ін’єкцій до 1 разу на тиждень. Пег-ІФН, порівняно зі стандартним ІФН-α, має вищу противірусну активність і низьку антигенність.
Пег-ІФН можна застосовувати у хворих із кардіологічними захворюваннями, гемоглобінопатією, порушеннями функції нирок і значним фіброзом чи цирозом печінки. Гідрофільність поліетиленгліколю і зв’язування 2-3 молекул води зумовлюють появу «водяної хмари» навколо молекули ІФН-α, що захищає його від імунних білків і фагоцитів та запобігає імунному та неімунному руйнуванню.

Існує 2 типи пегільованого ІФН: пег-ІФН-α 2а (пегасис) і пег-ІФН-α 2b (пегінтрон). Пегасис – стабільна молекула з поліетиленгліколем масою 40 кДа. Завдяки великому розміру пегасис повільно накопичується в організмі, розподіляється у меншому об’ємі (кров, лімфа, печінка та селезінка); препарат випускається у вигляді готового до споживання розчину та призначається незалежно від маси тіла в одній дозі – 180 мг 1 раз на тиждень. Клінічно доведено, що після однієї ін’єкції стабільна концентрація речовини в крові підтримується протягом 168 годин – це гарантує постійну та стабільну вірусну супресію. Завдяки відсутності коливань концентрації пегасису у сироватці побічні явища спостерігаються рідше, ніж при терапії звичайними інтерферонами (депресія, грипоподібний синдром, алопеція, міалгія).

Пегінтерферон альфа-2b є проліком інтерферону, оскільки молекула поліетиленгліколю масою 12 кДа приєднана до інтерферону нестабільним зв’язком. Через це препарат випускається у вигляді сухої речовини і потребує розведення безпосередньо перед застосуванням. В організмі людини пегінтрон швидко метаболізується пептидазами. Клінічно доведено, що достатня для пригнічення вірусної супресії концентрація підтримується впродовж 72-80 годин, тобто 3-3,5 доби. Оскільки молекула ПЕГ у пегінтерфероні альфа-2b менша, ніж у пегасисі, речовина розподіляється в організмі людини у значно більшому об’ємі, і тому треба підбирати дозу препарату на кілограм маси тіла. Ще однією особливістю пегінтерферону альфа-2b є доволі різке коливання концентрації в сироватці, що спричиняє більшу, порівняно з терапією звичайними інтерферонами, кількість побічних явищ (депресія, реакції в місці ін’єкції, грипоподібний синдром, нудота, астенія, алопеція).

Результати монотерапії пегільованими інтерферонами кращі порівняно зі стандартним курсом ІФН-α. Ефективність монотерапії пегасисом подібна до комбінованого лікування стандартним ІФН-α і рибавірином. Оптимальні дози пегасису – 180 мкг, пегінтрону – 1,5 мкг/кг підшкірно 1 раз на тиждень протягом 6-12 місяців.

Особливу групу становлять хворі на ХГС із постійно нормальними показниками активності амінотрансфераз у сироватці крові. Вони становлять до 20% інфікованих HCV. Рівень RNA-HCV у цих пацієнтів вірогідно не відрізняється від тих, які мають підвищену активність амінотрансфераз. Нерідко клінічно це м’яка хвороба, однак при морфологічному дослідженні виявляється вся гама змін у печінці: від малосимптомних змін в одних хворих до розвитку цирозу печінки в інших. Деякі дослідники вважають, що для вирішення питання щодо противірусного лікування таких хворих необхідна, незалежно від клінічної симптоматики і рівня трансаміназ, біопсія печінки.

У пацієнтів із гістологічно малоактивним ХГС передбачається спостереження з проведенням біопсії печінки 1 раз на 3 роки. При виявленні ознак прогресування варто почати лікування. Хворих із постійно нормальним рівнем активності амінотрансфераз і малоактивним хронічним гепатитом не слід лікувати ІФН-α, оскільки успіх терапії малоймовірний і є ризик активації під впливом ІФН-α захворювання печінки. Ця позиція підтверджена на міжнародній конференції, присвяченій проблемі ГС (Париж, 1999). Інші дослідники вважають цю групу хворих неоднорідною за складом. Такі пацієнти (особливо молодого віку), у яких слабка імунна відповідь зумовлена низьким рівнем віремії, можуть відповідати на терапію ІФН-α. Хворі з мінімальним підвищенням активності АлАТ (< 1,3 норми) і нормальним рівнем її активності дають такий самий ступінь стійкої відповіді на лікування, як і пацієнти з високою активністю ферменту. Отримано стійку відповідь на лікування ІФН-α (4,5 млн МО 3 рази на тиждень упродовж 12 місяців) у 42% хворих із початковим рівнем активності АлАТ нижче 1,5 норми й індексом гістологічної активності менше 8 (1-7) за Кноделем. Лікування цієї групи пацієнтів необхідне з метою запобігання розвитку гепатоцелюлярної карциноми. При цьому краще застосовувати комбінації препаратів.

У зв’язку з недостатньою ефективністю монотерапії ІФН-α і наявністю групи хворих, стійких до лікування ІФН, продовжується пошук комбінацій ІФН-α з іншими лікарськими засобами, що підсилюють дію ІФН-α. Запропоновано такі комбінації препаратів:

•        ІФН-α у поєднанні з рибавірином;

•        ІФН-α у поєднанні із задаксином;

•        ІФН-α у поєднанні з есенціальними фосфоліпідами;

•        ІФН-α у поєднанні з урсодезоксихолевою кислотою;

•        ІФН-α у поєднанні з нестероїдними протизапальними препаратами.

На сьогодні терапією вибору при ХГС є комбінація ІФН-α з аналогом нуклеозидів – рибавірином (копегусом, Hoffmann-La Roche, Швейцарія). Рибавірин – інгібітор інозинмонофосфату дегідрогенази, гальмує синтез RNA-HCV. Відзначений також його сприятливий імуномодулюючий ефект. Можливо, має значення вплив рибавірину на запальні цитокіни та апоптоз.

Комбінація різних механізмів противірусної дії ІФН-α і рибавірину забезпечує вищу ефективність при ХГС, збільшує число хворих, які стійко відповіли на лікування, щонайменше вдвічі, порівняно з монотерапією ІФН-α. Для монотерапії рибавірин не придатний, оскільки при такому його застосуванні досягається лише безпосередня відповідь на лікування, що зникає після відміни препарату. Під час прийому рибавірину можливий гемоліз еритроцитів (варто контролювати рівень гемоглобіну і білірубіну в сироватці крові) і гіперурікемія. Близько 10% пацієнтів мають відносні протипоказання до такої терапії, 35% – абсолютні, і застосовувати цей метод можна тільки у 55% хворих, які його потребують.

За рекомендацією Єднальної конференції Європейської асоціації з вивчення печінки (1999) хворим з уперше встановленим діагнозом ХГС і показаннями до противірусного лікування призначають комбінацію ІФН-α з рибавірином на такі терміни: 24 тижні при генотипах 2, 3; 48 тижнів – при генотипі 1. Стійка позитивна відповідь спостерігається в 40-60% випадків. Оптимальними режимами терапії із застосуванням рибавірину вважаються:

•        Пег-ІФН-α 2b (1,5 мкг/кг на тиждень) + рибавірин у дозі 800 мг на добу при масі тіла до 65 кг, по 1000 мг – при масі тіла 65-85 кг, по 1200 мг – при масі тіла більше 85 кг;

•        Пег-ІФН-α 2а (пегасис) (180 мкг на тиждень) + рибавірин (копегус);

•        роферон-А в дозі 3 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно + рибавірин перорально (доза залежно від маси тіла).

У клінічному дослідженні, опублікованому у 2004 р. (Hadziyannis et al. Ann Intern Med., 2004), вперше були вивчені різні дози рибавірину та тривалість терапії для 1-го, 2-го та 3-го генотипів. Було доведено, що при терапії пегасисом та копегусом для 2-го та 3-го генотипів оптимальна доза рибавірину – 800 мг незалежно від маси тіла та тривалість терапії – 24 тижні. При такому режимі терапії стійка вірусологічна відповідь досягається у 84% пацієнтів. Для 1-го генотипу підтверджена тривалість терапії протягом 48 тижнів, доза рибавірину – 1000-1200 мг на добу (1000 мг на добу при масі тіла менше 75 кг, 1200 мг – більше 75 кг).

В останні роки увагу вчених привертає препарат, зареєстрований американською фармацевтичною компанією «Sci Chone» під торговою маркою «Задаксин». Комбінована терапія ІФН-α по 3 млн МО 3 рази на тиждень у поєднанні із задаксином у дозі 1,6 мг 2 рази на тиждень підшкірно впродовж 6 місяців значно ефективніша за монотерапію ІФН-α.

За своїми властивостями задаксин аналогічний людському тимозину-α1, що продукується в тимусі. Задаксин має антивірусну дію і впливає на механізми, що забезпечують ефективну імунну відповідь. Антивірусна ефективність препарату реалізується за допомогою підвищення експресії молекул головного комплексу гістосумісності 1-го класу на інфікованих клітинах, підвищення здатності імунокомпетентних клітин розпізнавати дефектні клітини і пригнічення реплікації вірусу. Виходячи з особливостей імунної відповіді при ХГС, коли головну роль відіграють Т-хелпери 2-го типу за пригніченням Т-хелперів 1-го типу, механізм дії задаксину уявляється раціональним, тобто він сприяє переведенню імунної відповіді з Т-хелперів 2-го типу на Т-хелпери 1-го типу, стимулює проліферацію натуральних кілерів, хелперів, цитолітичних лімфоцитів, підсилює продукцію ІЛ-2 та ІЛ-12, ІФН-γ, а також підвищує експресію рецепторів ІЛ-2 і пригнічує продукцію ІЛ-4. Задаксин синтезується хімічними методами і є очищеним стерильним ліофілізатом, що перед уведенням підшкірно розводять у 1мл стерильної води для ін’єкцій. Можливі такі терапевтичні схеми:

•        Пег-ІФН-α (пегасис) + рибавірин + задаксин;

•        ІФН-α (роферон-А) + рибавірин + задаксин.

Комбінована терапія ІФН-α по 3 млн МО на добу 3 рази на тиждень у поєднанні з есенціальними фосфоліпідами (ЕФЛ) по 2 капсули тричі на добу перорально впродовж 6 місяців ефективніша за монотерапію ІФН-α. Після закінчення терапії ІФН-α хворим призначають ЕФЛ по 2 капсули 3 рази на день ще протягом 6 місяців. При подальшому застосуванні ЕФЛ імовірність клінічного рецидиву хвороби знижується. Слід зазначити, що при хронічному гепатиті цей вид терапії майже не ефективний. Можливо, внесок ЕФЛ у посилення лікувальної ефективності при ХГС полягає в їхньому позитивному впливі на жировий гепатоз, що є поширеною морфологічною знахідкою при ХГС.

Застосування урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) – урсофальку в дозі 10-15 мг/кг маси тіла щодня в комбінації з ІФН-α по 3 млн МО підшкірно на добу 3 рази на тиждень упродовж 6 місяців сприяло підвищенню продукції мононуклеарами ІФН-α у хворих на хронічний вірусний гепатит. Урсофальк дає цитопротективний ефект, тобто завдяки наявності полярних властивостей утворюються подвійні молекули УДХК, які вбудовуються у фосфоліпідний шар клітинної мембрани, що сприяє стабілізації останньої і підвищенню стійкості до вражаючих факторів. При включенні в терапію урсофальку відбувається зниження активності сироваткових трансаміназ і гаммаглутаматтранспептидази й істотно збільшується період, упродовж якого активність АлАТ залишається в межах норми. Особливо сприятливий ефект УДХК щодо біліарного компоненту. Однак УДХК не призводить до зникнення в крові RNA-HCV і не покращує гістологічну картину в печінці.

Позитивний результат відзначено при проведенні оцінки ефективності комбінації ІФН-α з індометацином і кето-профенолом при ХГС. Механізм дії нестероїдних протизапальних препаратів пов’язують із пригніченням синтезу простагландинів, зокрема із блокадою простагландину Е, що має імуносупресивну дію. За даними інших авторів, нестероїдні протизапальні препарати (теноксикам) не підвищують ефективність ІФН у лікуванні ХГС.

В останні роки як перспективний напрямок лікування хворих на ХГС розглядається можливість застосування імунотропних препаратів, зокрема рекомбінантного ІЛ-2 – ронколейкіну (Росія), рroleucini (USA) і ІЛ-12 як альтернатива інтерферонотерапії.

У зв’язку з імунотропною активністю ці цитокіни привертають увагу як засіб корекції імунної недостатності, що розвивається у більшості хворих з ХГС. ІЛ-2 і ІЛ-12 активують процеси проліферації та диференціювання Т-лімфоцитів і натуральних кілерів. Рекомбінантний ІЛ-2 призначають в дозі 500 000 ОД 2 рази на тиждень внутрішньовенно протягом 8 тижнів. У частини пацієнтів можливий розвиток грипоподібного синдрому, що проявляється підвищенням температури тіла, ознобом, артралгією, головним болем. Уведення ронколейкіну має виражений позитивний вплив і призводить до статистично істотного збільшення CD4+ i CD8+ лімфоцитів, зниження активності АлАТ.

Важливе завдання – вибір схеми лікування хворих на ХГС, які не відповіли на перший курс противірусної терапії або дали загострення після відповіді на неї. У цих випадках необхідно застосовувати високі початкові дози і щоденний режим введення ІФН-α в комбінації з препаратами іншого механізму дії. Провідне місце при цьому займає комбінована терапія ІФН-α з рибавірином. Однак ймовірність успіху повторного лікування хворих на ХГС невисока.

Для оцінки ефективності противірусної терапії використовують біохімічні, вірусологічні та гістологічні критерії ремісії, що не завжди збігаються. Розрізняють первинну і стабільну ремісію. Первинна ремісія може бути біохімічною, вірусологічною або повною:

•        біохімічна ремісія – нормалізація активності АлАТ під час лікування, підтверджена не менш як двома послідовними аналізами, проведеними з місячним інтервалом;

•        вірусологічна відповідь – негативний результат дослідження крові на наявність RNA-HCV методом ПЛР на момент закінчення лікування;

•        повна ремісія – нормалізація рівня активності АлАТ і негативний результат дослідження крові на наявність RNA-HCV методом ПЛР на момент закінчення лікування.

Уявлення про реальність досягнення стійкої відповіді при лікуванні хворих на ХГС можна одержати вже в процесі терапії. Швидше зникнення віремії при ХГС, ніж динаміка активності амінотрансфераз, засвідчує імовірність досягнення стійкої відповіді. Розрізняють такі види стабільної ремісії:

•        біохімічна ремісія – збереження нормальних показників АлАТ упродовж 6-12 місяців після завершення терапії;

•        вірусологічна – негативний результат дослідження крові на наявність RNA-HCV методом ПЛР через 6 місяців і більше після завершення терапії;

•        повна ремісія – збереження нормального рівня активності АлАТ і негативного результату дослідження крові на наявність RNA-HCV ПЛР через 6 місяців і більше після завершення курсу лікування.

За даними морфологічного дослідження печінки, важливе значення має стабільна ремісія, за якої збереження нормального рівня активності АлАТ і негативного результату дослідження крові на наявність RNA-HCV методом ПЛР через 6 місяців і більше після завершення курсу лікування поєднується з позитивною динамікою. Стійкий результат при стандартному режимі монотерапії ІФН-α досягається приблизно у 20% пацієнтів, що раніше не отримували інтерферонотерапію. Відсутність стабільної ремісії у хворих на ХГС ще не свідчить про безуспішність лікування.

Курс ІФН-терапії сприяє покращанню якості життя хворого, зниженню вірусного навантаження, уповільненню темпів розвитку фіброзу в цироз. За даними дослідників, частота розвитку цирозу печінки і ГЦК при терапії ІФН-α, незважаючи на низьку частоту первинної ремісії, значно зменшується.

Лікування хворих на ХГС із позапечінковими ураженнями пов’язане зі значними труднощами. Є повідомлення про успішну терапію ІФН-α HCV-індукованого хронічного гломерулонефриту і змішаної кріоглобулінемії зі зникненням або зменшенням їх клінічних проявів: судинної пурпури, артриту, полінейропатії і синдрому Рейно.

Схеми лікування принципово не відрізняються від застосованих при ХГС без цих уражень. Разом із тим на фоні лікування ІФН-α і після його припинення може відбутися загострення кріоглобулінемічного синдрому або з’явитися вперше, спостерігаються тяжкі ураження нирок. Незважаючи на те що імуносупресивні препарати у хворих на ХГС сприяють наростанню віремії, доводиться вдаватися до їх призначення за наявності ряду позапечінкових проявів, у патогенезі яких переважають реакції гіперчутливості уповільненого типу, що поєднані з імунокомплексними реакціями.

Потрібно пам’ятати, що імуностимулюючий ефект ІФН-α зумовлює ряд обмежень його застосування для лікування позапечінкових проявів. При ураженні суглобів, міокардиті, поліміозиті, фіброзуючому альвеоліті, тубулоінтерстиціальному нефриті, при синдромі та хворобі Шагрена показана терапія глюкокортикоїдами.

Лікування ХГС – складна фінансова проблема як для самих хворих, так і для охорони здоров’я. Вартість 6-місячного курсу лікування рофероном-А становить більше ніж 3 500 у.о., рофероном-А в поєднанні з рибавірином – не менше 5 тис. у.о. Це диктує необхідність розробки державної програми допомоги хворим на ХГС, що включає фінансування створення вітчизняних противірусних препаратів і заходів боротьби з поширенням інфекції.

Патогенетичні засоби.

У зв’язку з проявами інтоксикації при середньотяжких і тяжких формах ВГ застосовують інфузійну терапію, яка забезпечує виведення шкідливих метаболітів із крові, корекцію водно-електролітного та кислотно-лужного балансу. Найчастіше для цього використовують розчини глюкози, солей, полідез і декстрани.

Глюкозу традиційно вважають одним з основних засобів у лікуванні тяжких, а частково – й середньотяжких форм ВГ. Причому доведено перевагу 5 % розчину перед висококонцентрованими, а крапельної інфузії – перед струменевою. Важливо й те, що глюкоза є цінним і легкозасвоюваним енергетичним матеріалом, її введення сприяє посиленню процесів глюкуронізації в гепатоцитах, екскреції органічних кислот і зв’язаного з ними аміаку з організму. Пероральний прийом розчинів глюкози вважається недоцільним, оскільки він погіршує збалансованість дієти, пригнічує жовчоутворення. Необхідно також уникати інфузійних перевантажень, які можуть викликати найрізноманітніші ускладнення – від електролітного дисбалансу до набряку мозку. Розчини глюкози краще комбінувати з препаратами калію та інсуліну. При тяжкому перебігу гепатиту широко застосовують поляризувальну суміш: 3,7 г калію хлориду і 12 ОД інсуліну на 1 л 5 % розчину глюкози. Однак треба мати на увазі, що великі об’єми полііонних розчинів можуть посилити набряк паренхіми печінки.

Фізіологічним і безпечним методом детоксикаційної терапії є ентеросорбція, яка не має побічних ефектів, властивих екстракорпоральним методам (травмування клітин крові, зниження імунного потенціалу). Відомо, що залози травної системи виділяють протягом доби до 9 л кишкових соків, 98 % яких потім реабсорбуються слизовою. Прості підрахунки показують, що прийом 30 г вугільного сорбенту тричі на день перорально дає ефект, рівний половині об’єму поглинача в стандартній колонці для гемосорбції. Тому дезінтоксикаційний вплив такої ентеросорбції за 2 доби дорівнює сеансу гемосорбції з таким самим об’ємом перфузії.

Із сорбентів найчастіше застосовуються препарати вуглецевого (різні марки СКН, СВГС, карбосфер, белосорб-П) та кремнійорганічного ряду (ентеросгель, силікагель, силлард П), дещо рідше – комбінованого типу (полі-карайя, карбосилан).

Згідно з даними нашої клініки, застосування сорбентів при ВГ забезпечує в першу чергу видалення з травного каналу продуктів білкового розпаду – аміаку, фенолів та інших токсичних речовин. При холестатичній формі захворювання дія ентеросорбентів спрямована на посилення евакуації жовчних кислот з організму, припинення їх всмоктування у кишках. Дослідження показали, що поєднане призначення вуглецевого ентеросорбенту СКНП-2 і силібору в комплексному лікуванні хворих на гепатит В сприяє не лише швидшій, ніж при одній ентеросорбції, регресії основних клінічних симптомів й нормалізації біохімічних показників крові (вмісту білірубіну та активності ферментів, що вказують на цитоліз гепатоцитів), але й зменшенню активності лужної фосфатази та гаммаглутамілтранспептидази у жовчі, покращанню моторики жовчовивідних протоків і міхура.

Подальше використання ентеросорбції викликає непересічний інтерес лікарів. Ідеальним є створення такого набору селективних сорбентів, який дозволив би цілеспрямовано коригувати біохімічний гомеостаз. Принципово новим видом патогенетичного лікування може стати імуносорбція.

Останнім часом розширюється застосування імуномодулювальних засобів, які регулюють функцію імунної системи в організмі. Одні з них ослаблюють гіперімунні реакції, що показано при дуже тяжкому перебігу ВГ, інші препарати, навпаки, стимулюють гіпоімунні реакції. Вони частіше призначаються при затяжних формах гепатиту.

Медикаменти, які пригнічують інтенсивність імунної відповіді, насамперед глюкокортикоїди, почали використовуватись при ВГ набагато раніше, ніж імуностимулятори, та й механізми їх впливу на організм вивчені повніше. Проте до цього часу точиться чимало дискусій з приводу доцільності застосування глюкокортикоїдів у хворих на ВГ. Більшість авторів наполягають на їх призначенні лише за життєвими показаннями, до яких у першу чергу належить загроза гострої гепатогенної енцефалопатії. Не зважаючи на збільшення ризику хронізації, рецидивного перебігу ВГ і багатьох відомих ускладнень стероїдної терапії, прийнято вважати, що вона стримує перехід прекоми у власне кому. Масивні дози глюкокортикоїдів різко пригнічують рівень алергічних та автоімунних процесів, інтенсивність автолізу, активацію біологічно активних сполук, стабілізують лізосоми, гальмують ріст фібробластів у печінці. Глюкокортикоїди пригнічують ріст, розмноження і диференціювання імунокомпетентних клітин, а також реакції гіперчутливості сповільненого типу. Коли ж розвинулась кома, їх ефективність сумнівна, а за деякими даними вони навіть погіршують прогноз. Останнім часом знову з’явилися повідомлення про недоцільність і навіть шкідливість глюкокортикоїдів при наявності чітко налагодженої й дезінтоксикаційної терапії.

Тактика “вичікування” при вирішенні доцільності призначення глюкокортикоїдів не повинна перевищувати 3-5 діб. Якщо протягом цього часу під впливом терапії, яка включає необхідні дезінтоксикаційні середники, антиагреганти (реополіглюкін), антикоагулянти (гепарин чи його фракціоновані аналоги), антиферментні препарати (контрикал, трасилол або гордокс) та інші засоби патогенетичного впливу, стан хворого не покращується, то показане застосування глюкокортикоїдів у дозах від 40-60 мг до 100-120 мг (у перерахунку на преднізолон) і більше.

При хронічному гепатиті вираженої активності початкова добова доза преднізолону становить 20-30 мг, лікування триває декілька місяців, а то й років.

Потужніші засоби імуносупресивної терапії призначаються здебільшого при дуже тяжкому ВГ та неефективності глюкокортикоїдної терапії. Перспективним у таких випадках вважається антилімфоцитарний гаммаглобулін. Він може запобігати розвитку печінкової коми чи навіть сприяти виведенню хворого з неї. У разі відсутності ефекту вдаються до комбінованого застосування преднізолону з азатіоприном. Така потужна імуносупресивна терапія диктує необхідність призначення антибіотиків широкого спектру дії з метою запобігання вторинним бактерійним інфекціям.

Традиційним при ВГ є використання препаратів із групи гепатопротекторів. Чимало даних літератури свідчить про їх ефективність, хоч часто такі дослідження проводяться з ініціативи і на кошти компаній-виробників, а тому не можуть вважатися неупередженими.

Є свідчення про доцільність використання в гострий період і в реконвалесценції гепатопротекторів з класу рослинних біофлавоноїдів завдяки наявності у них виражених мембрано-стабілізувальних, антиоксидних, анаболічних, антитоксичних властивостей, а також здатності стимулювати холатоутворювальну функцію гепатоцитів і покращувати концентраційну функцію жовчного міхура. Випадки з вираженим холестатичним компонентом і проявами гострої печінкової недостатності традиційно вважаються протипоказаннями для їх призначення. Обґрунтовано застосування при ВГ таких біофлавоноїдів, як кверцетин, конвафлавін, карсил, легалон, силібор, дафлон, калефлон та інші, їх ефективність зростає при поєднанні із засобами еферентної терапії. Ряд авторів наполягають на призначенні гепатопротекторів лише починаючи з ранньої реконвалесценції.

Перспективним вважається використання гепатопротекторів, основу яких складають аналоги амінокислот, здебільшого аргініну, орнітину та метионіну. Аргінін частіше входить до складу комбінованих препаратів поряд з холекінетиками чи холеретиками, нуклеотидами, вітамінними компонентами. Такі засоби покращують метаболічні процеси в печінці, утворення і виділення жовчі. Орнітин (орніцетил) сприяє зв’язуванню і виведенню з організму низькомолекулярних азотистих шлаків, покращує обмін білків, стимулює репаративні процеси, регулюючи синтез інсуліну, соматотропного гормону, інших біологічно активних сполук. Застосування орніцетилу ефективне при тяжкому перебігу ВГ, а особливо – при загрозі чи виникненні гострої енцефалопатії. Останнім часом увійшов у лікувальну практику новий амінокислотний гепатопротектор адеметионін (гептрал).

Призначення есенціальних фосфоліпідів сприяє нормалізації метаболічних процесів, покращанню суб’єктивного стану хворих, біохімічних показників, обмеженню дистрофічних і некротичних змін у печінці. Однак чимало авторів вважають ефективність есенціале недоведеною, а показання до призначення його в гострий період ВГ сумнівними.

Застосування ліпотропних засобів виправдане лише при супровідних гепатозах з жировою інфільтрацією печінки, які виникають переважно при її алкогольному ураженні, цукровому діабеті, неспецифічному виразковому коліті, тиреотоксикозі, ожирінні, при тривалому лікуванні глюкокортикоїдами. Ліпотропну дію мають ліпамід, пангамат кальцію. Проте наявність побічних ефектів і низька клінічна ефективність обмежують застосування препаратів цієї групи.

Поліпшенню метаболічних процесів у печінці та її функції сприяють оротат калію, цитохром С, рибоксин. Розроблено методику внутрішньопечінкового рибоксинелектрофорезу у поєднанні з призначенням всередину калефлону, яка дає кращі результати, ніж пероральне призначення одного з цих препаратів.

Доцільність призначення регуляторів моторики травного каналу визначається наявністю дискінезій та їх суб’єктивних проявів, у першу чергу – нудоти. Найчастіше використовуються церукал (метоклопрамід), мотиліум, препульсид. Необхідно остерігатися, щоб штучне пригнічення нудоти, яка регулює харчові потреби і запобігає переїданню, не призводило до передчасного розширення дієти і вживання занадто великої кількості їжі, оскільки це є частою причиною загострення ВГ.

Добре зарекомендували себе ферментні препарати (панзинорм-форте, мезим-форте, трифермент, панкурмен, панкреатин), які заміщують дефіцит власних ензимів, зменшують навантаження на травну систему, усувають відрижку, метеоризм, розлади випорожнення. Їх призначення особливо показане при супутніх ураженнях підшлункової залози, яка в більшості хворих на ВГ втягується у патологічний процес.

Препарати холекінетичної дії – сорбітол, сульфат магнію, мегабіл – досить часто призначаються у гострий період ВГ, оскільки не тільки усувають спазми сфінктерів жовчовивідних шляхів, не посилюючи синтез жовчі, але й мають виражену послаблюючу дію. У результаті цього зменшуються прояви холестазу і кишкової автоінтоксикації.

Певну послаблювальну дію виявляє також синтетичний дисахарид лактулоза. Проте основне значення має її вплив на синтез і виведення з організму низькомолекулярних сполук азоту. Не змінюючись у тонкій кишці, лактулоза потрапляє у товсту, де сприяє закисленню кишкового вмісту. Цей дисахарид не розщеплюється грамнегативними мікроорганізмами, але ферментується лактобактеріями, що змінює склад кишкової мікрофлори на користь мікробів, які не продукують аміак. Молочна і оцтова кислоти, що утворюються з лактулози, спричиняють осмотичну діарею. У результаті цього зменшується всмоктування аміаку в кров, завдяки зменшенню часу перебування його в кишечнику та перетворенню у неадсорбований іон амонію.

При комбінованому застосуванні з лактулозою неоміцин не знижує її ферментацію, але пригнічує інтенсивність гнильних процесів і розмноження бактерій у кишках. Блокуючи ферментативну активність мікробів, що синтезують аміак, він посилює здатність лактулози запобігати розвиткові печінкової енцефалопатії.

Інше показання до призначення хіміотерапевтичних засобів – наявність запальних змін у жовчовивідних шляхах. При легкому перебігу холецистохолангіту можна обмежитися двотижневим курсом нікодину, в разі значних змін лікують антибіотиками або нітрофурановими препаратами. При виборі антибіотиків слід враховувати чутливість до них мікрофлори жовчі, ступінь потенціювання активності конкретного антибіотика жовчю хворого, здатність препарату створювати у ній бактерицидну концентрацію і можливу гепатотоксичність. Як показали наші дослідження, вплив жовчі на бактеріостатичну та бактерицидну дію антибіотиків залежить від концентрації і співвідношення у ній холатів, які зазнають великих індивідуальних коливань. Тому антибіотикочутливість мікроорганізмів, виділених із жовчі при холециститі, доцільно визначати на живильному середовищі, яке містить жовч обстежуваного хворого. Запропонований нами спосіб підбору антибіотиків захищений авторським свідоцтвом на винахід.

У тих випадках, коли неможливо зробити дуоденальне зондування і визначити мікрофлору жовчі, за клінічними показаннями необхідно призначити один із хіміопрепаратів широкого спектру дії, який добре виділяється печінкою і накопичується у значній концентрації в жовчі. До таких препаратів належать ампіцилін, амоксацилін, еритроміцин, нітроксолін, цефамізин, леворин. У достатній кількості накопичуються у жовчі також фуразолідон і фурагін.

У 5-20 % реконвалесцентів зберігається помірна гіпербілірубінемія. Для корекції пігментного обміну можна використати фенобарбітал. Препарат підвищує активність печінкової глюкуронілтрансферази, а також поліпшує захоплення гепатоцитами білірубіну з крові та екскрецію його в жовч, стимулює утворення мітохондріальної РНК і ліпопротеїдів у печінці. Фенобарбітал краще діє у поєднанні з ціанокобаламіном. Позитивний ефект проявляється у падінні концентрації обох фракцій білірубіну в крові і зменшенні жовтяниці. З цією ж метою можна використати зиксорин, седуксен або кордіамін. Одночасно призначають спазмолітичні препарати – но-шпу, танацехол, спасфон, дебридат.

Призначення жовчогінних засобів (холеретиків) протипоказане в гострий період і не завжди виправдане в реконвалесценції, їх ефективність переконливо не доведена навіть при холестатичній формі ВГ.

Загальновживаними при ВГ є вітамінні препарати (переважно всередину), хоч ефективність їх дехто пов’язує лише з психотерапевтичним впливом. Потребу у вітамінах у більшості хворих можна компенсувати за рахунок збалансованої дієти. Обґрунтуванням до застосування вітамінів А, С і Е є їх виражені антиоксидні властивості та вплив на імунні процеси.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару при дотриманні таких умов:

–         задовільне самопочуття і відсутність скарг,

–         зникнення жовтяниці та нормальні або близькі до норми розміри печінки,

–         рівень білірубіну в сироватці крові в нормі або не перевищує 35 мкмоль/л,

–         активність АлАТ і Ac AT підвищена не більше як у 2-3 рази.

Специфічна профілактика вірусних гепатитів.

У всьому світі вірус гепатиту В є основною причиною за­хворювання на гострий або хронічний гепатит, цирозу печінки та первинної гепатоцелюлярної карциноми. В крові та сироват­кових рідинах носіїв та осіб з гострим інфекційним захворюван­ням вірус гепатиту В знаходиться у високій концентрації. В ін­ших біологічних рідинах, таких, як слина та сперма, вірус гепа­титу В міститься в меншій кількості. Інфікована кров або інші біологічні рідини можуть потрапити до організму при народжен­ні, сексуальному контакті чи при використанні забруднених го­лок для ін’єкцій. Інфікування можливе також в місцях, де люди постійно знаходяться в тісному контакті (наприклад, в сімейно­му колі чи будинках інвалідів дитинства), вірогідно в результаті непомітного контакту інфікованих секретів з пошкодженнями на шкірі або із слизовими оболонками. Ймовірність хронізації даної інфекції при антенатальному зараженні сягає 90 % від числа новонароджених HBsAg-позитивними матерями. Носіями стають від 25 до 50 % дітей, котрі були інфіковані у віці до 5 років, в той час як серед гостро інфікованих дорослих число носіїв скла­дає всього 6-10 %. Приблизно у 25 % носіїв хронічний гепатит перебігає в активній формі та часто прогресує в цироз. Ризик захворювання на первинний рак печінки у носіїв в 12-300 разів вищий, ніж у інших людей.

Згідно з стратегією ВООЗ щодо повної або часткової ліквіда­ції інфекцій, завдяки імунопрофілактиці заплановано знизити на 80 % носійство вірусу гепатиту В у дітей до 2000 року. З цією метою було рекомендоване введення в Розширену програму іму­нізації (РПІ) щеплення проти гепатиту В. У 90-ті роки у 85 кра­їнах введена планова імунізація проти гепатиту В. В Україні вакцинація проти гепатиту В також увійшла в календар щеплень.

 

Вакцина проти гепатиту В. Великим досягненням останніх років вважається рекомбінантна вакцина проти гепатиту В, яка отримується завдяки використанню звичайних хлібопекарських дріжджів (Saccharomyces cerevisiae) в результаті введення плазмі-ди, що містить ген HBsAg. Очищений HBsAg отримують шляхом лізису дріжджових клітин та відокремлення HBsAg від інших дріж­джових компонентів біохімічними та біофізичними методами. Та­ким чином, вакцина містить більше 95 % протеїну HBsAg. Готова вакцина проти гепатиту В містить 10-40 мкг протеїну HbsAg/мл. Вакцина адсорбується на поверхні частинок гідроксиду алюмінію (0,5 мг/мл). Як консервант додають тимеросал (концентрація 1:20 000). Введення рекомендованого вакцинального комплексу, що складається з трьох доз вакцин, викликає адекватну реакцію вироблення антитіл у 90 % здорових дорослих та у більш ніж 95 % новонароджених, дітей та підлітків. Дослідження ліцензованих в США вакцин показали, що ефективність запобігання зараженню або захворюванню на гепатит серед імунізованих осіб складає 80-95 %. Питання про тривалість захисту і про необхідність введення бустерної (додаткової) дози досі остаточно не вирішено. У 30-50 % осіб, які отримали повний вакцинальний комплекс з трьох доз вак­цини, через 7 років кількість антитіл зменшується настільки, що не може бути визначеною, однак при цьому, очевидно, зберігається захищеність від зараження вірусом та захворювання.

Проведення щеплення.

Первинний вакцинальний комплекс складають три дози вак­цини, які вводяться внутрішньом’язово. Другу та третю дози вводять відповідно через З І 5 місяців після першої. Крім цієї схеми, існують також і альтернативні схеми (див. додаток 1). Дорослі та діти старшого віку отримують повну дозу (1,0 мл), діти, молодші 11 років, як правило, мають отримати половинну дозу (0,5 мл). Вакцину проти гепатиту В слід вводити дорос­лим і дітям тільки в дельтоподібний м’яз, новонародже­ним та дітям раннього віку можливо в латеральне черев­це чотириголовчастого м’яза стегна. Імуногенність вакцини у дорослих значно знижується, якщо ін’єкції зроблені в сідничні м’язи. Пацієнтам, котрі знаходяться на гемодіалізі, та іншим іму-носупресивним пацієнтам необхідно вводити більш високі дози вакцини або більшу кількість доз. У ВІЛ-інфікованих осіб ослаб­лена реакція на вакцину проти гепатиту В. Щодо цієї групи, то відомості про імуногенність підвищених доз вакцини відсутні та немає чітких рекомендацій відносно дозування.

Введення доз вакцин з більшим за рекомендований інтервал забезпечує такий само задовільний захист, але оптимальний захист досягається після отримання повного вакциналь­ного комплексу з трьох доз вакцин.

У рутинному проведенні тестування післявакцинального іму­нітету усім вакцинованим немає потреби. Таке тестування на на­пруженість імунітету після вакцинації може бути бажаним для осіб, знання імунного статусу котрих є важливим в подальшому (наприклад, для пацієнтів, які перебувають на хронічному гемоді­алізі, чи яким призначалася цитостатична терапія, чи у ВІЛ-інфі­кованих). За такої необхідності післявакцинальне тестування слід проводити через 1-6 місяців після завершення вакцинального ком­плексу. При проведенні звичайного тестування необхідно викона­ти тільки одну пробу на антитіла: або анти-НВс, або анти-HBs. Анти-HBs проба дозволяє визначити раніше інфікованих осіб, ви­нятком є носії інфекції. В групах з високим рівнем носіїв варто віддавати перевагу анти-НВс тестуванню. Слід розглядати мож­ливість повторної вакцинації шляхом введення одної або декіль­кох додаткових доз для осіб, які не прореагували виробленням антитіл на щеплення в дельтоподібний м’яз, а для осіб, котрі не відповіли на введення вакцини в сідничні м’язи, рекомендується проведення повторної імунізації. Для пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі, у яких проведення вакцинації не викликає створен­ня імунітету достатнього напруження та достатньої тривалості, необхідність в призначенні бустерних доз слід оцінювати шляхом щорічного визначення рівня антитіл проти HbsAg. Бустерну дозу слід вводити за умови, що рівень антитіл став нижче 10 mIU/ml.

Вакцинація осіб, які мають антитіла проти вірусу гепатиту В в результаті перенесеної раніше інфекції, не є обов’язковою, але якщо вакцинація проведена таким особам, то вона є безпечною. Антитіла, що набуті пасивно, незалежно від того, чи набуті вони при введенні специфічного протигепатитного В імуноглобуліну чи нормального імуноглобуліну людини, або трансплацентарним шляхом, не перешкоджають активній імунізації.

Побічні ефекти та несприятливі реакції.

Найбільш час­то буває побічний ефект у вигляді болю в місці ін’єкції. Синдром Гієна-Барре (гострий полірадикулоневрит), який зустрічався дуже рідко (0,5 на 100 000 вакцинованих осіб) при призначенні вакцини, отриманої на основі плазми, при використанні рекомбінант-ної вакцини не зареєстровано в жодному випадку.

Ризик перинатального зараження та його профілактика.

Перинатальна передача дитині вірусу гепатиту В від мате­рі є одним із шляхів зараження вірусом гепатиту В й часто веде до хронізації інфекції. 70-90 % новонароджених, які народилися від HBsAg- та HBeAg – позитивних матерів, перинатально інфі­куються вірусом гепатиту В, а 85-90 % з числа інфікованих ді­тей стають хронічними носіями вірусу гепатиту В. Більше 25 % таких носіїв помруть від первинної гепатоцелюлярної карциноми або цирозу печінки. Ризик перинатального зараження дітей, на­роджених від HBsAg-позитивних та HBeAg-негативних матерів менший, однак у таких немовлят розвивається гостра форма за­хворювання і були зареєстровані випадки скоротривалого гепа­титу, які закінчувалися смертю.

Усі вагітні жінки повинні в плановому порядку пройти об­стеження на HBsAg під час відвідування лікаря в ранніх строках вагітності. Якщо жінка не була обстежена під час вагітності чи перед пологами, тестування на HBsAg слід провести під час по логів або якомога скоріше після них. Немовлятам, які народили­ся від HBsAg-позитивних матерів, рекомендується ввести внут-рішньом’язово імуноглобулін проти гепатиту В (0,5 мл), як тіль­ки стабілізується їх фізіологічний стан, краще в перші 12 годин після народження. За станом на 10.2000 р. в Україні такий іму­ноглобулін не зареєстрований. Вакцину проти гепатиту В слід призначати внутрішньом’язово у відповідній для немовляти дозі (згідно з анотацією вакцини). Першу дозу звичайно вводять од­ночасно з імуноглобуліном проти гепатиту В, але в різні місця. У випадках, коли вакцина в даний час не є доступною, то першу дозу слід ввести, як тільки з’явиться можливість. Наступні дози слід вводити відповідно до рекомендацій, що стосуються конкре­тної вакцини. У віці 12-15 місяців рекомендується перевірка не­мовлят на HBsAg і наявність анти-HBs для того, щоб оцінити результативність профілактики. Якщо не виявлено HBsAg і на­явні анти-HBs антитіла, то можна вважати, що мету вакцинації досягнуто й дитина захищена від захворювання. В тестуванні наявності анти-НВс антитіл немає потреби, бо материнські анти-НВс можуть циркулювати більше 1 року. Введення імуноглобу-ліну проти гепатиту В і вакцинації проти гепатиту не є перешко­дою для проведення планових щеплень дитині. Годування груд­дю немовлят, котрі почали отримувати профілактику, не тягне за собою ризик зараження вірусом гепатитуВ.

Профілактика контактних.

Рішення про проведення профі­лактичних заходів у тому випадку, коли мав місце ризик черезшкір-ного зараження (укол голкою, рвана рана чи рана від укусу) або зараження через слизову оболонку (кон’юнктива очей, статевий контакт), слід приймати із урахуванням таких факторів: а) доступ­ність джерела ймовірного зараження; б) HBsAg-статус джерела та в) вакцинація проти гепатиту В і статус особи з ризиком інфікуван­ня стосовно реакції на вакцинацію. Після такого контакту особу, яка вважається джерелом зараження, слід протестувати на наяв­ність HbsAg в крові. Необхідно визначити статус особи, яка має ризик зараження, відповідно до вакцинації проти гепатиту В і наяв­ності анти-HBs. Якщо особа з ризиком зараження раніше не була провакцинована або вакцинація не завершена, слід розпочати вак цинацію проти гепатиту В. Необхідно ввести одну дозу імуноглобу-ліну проти гепатиту В (0,06 мл/кг) якомога швидше після контак­ту, якщо є можливим в перші ж 24 години. Ефективність імуногло-буліну нормального людини (гаммаглобуліну) в профілактиці гепа­титу В точно не відома. Першу дозу вакцини проти гепатиту В слід ввести внутрішньом’язово, в окреме від введення імуноглобуліну місце. Наступні дози слід вводити відповідно до рекомендацій сто­совно конкретної вакцини. Якщо щеплення особи, яка мала ризик зараження, було не завершене, його потрібно провести до кінця згідно з графіком. Якщо особа з ризиком інфікування раніше була щеплена проти гепатиту В і є відомості про добру відповідь на імунізацію, слід перевірити рівень анти-HBs. При адекватному рів­ні анти-HBs профілактичні заходи не проводяться. При неадекват­ному рівні анти-HBs (менше 10 mIU/ml, що приблизно прирівню­ється до 10 одиниць градації проби згідно з радіоімунним аналізом та еквівалентно позитивній пробі згідно з імуноферментним аналі­зом), слід ввести бустерну (додаткову) дозу вакцини проти гепати­ту В. Для тих осіб, які раніше не відповіли на введення вакцини, рекомендується повторити повний комплекс щеплення.

При побутовому контакті з хворим на гостру форму гепати­ту В тільки дітям у віці до 12 місяців показана специфічна імуно­профілактика. Це пов’язано з тим, що діти, особливо в цьому віці, знаходяться в тісному контакті з особами, котрі доглядають за ними, і для них ризик стати носієм вірусу гепатиту В в ре­зультаті перенесеної гострої інфекції є надзвичайно великим. Рекомендується введення специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В (0,5 мл) і проведення щеплення.

У профілактиці HСV імуноглобуліни неефективні. Дійсно ефективної пасивної або активної імунізації не існує. Всі шанси первинної профілактики включають модифікацію факторів ризику, коли це можливо. На даний час на етапі розробок знаходяться вакцини, що мають як лікувальну, так і профілактичну спрямованість.

Профілактика та заходи в осередку при вірусних гепатитах.

Важливого значення надають ранньому виявленню та ізоляції хворих. Необхідно максимально враховувати початкові симптоми хвороби, наявність безжовтяничних, субклінічних та інапарантних форм, звертати особливу увагу на хворих із хронічним захворюванням печінки, обстежити їх на маркери вірусів гепатитів. Усіх хворих на ВГ реєструють у територіальній санепідемстанції, на адресу якої надсилають термінове повідомлення.

За особами, які були в контакті з хворими на гепатит А та Е, протягом 35 днів з дня роз’єднання ведуть систематичний медичний нагляд: щотижня опитування, термометрія, клінічний огляд з визначенням розмірів печінки і селезінки, оцінка кольору склер, шкіри і сечі, визначення активності АлАТ, реакції сечі на білірубін.

За контактними щодо гепатитів В, С, D, G спостерігають протягом 6 місяців. Особливу увагу приділяють клініко-епідеміологічному і лабораторному обстеженню донорів крові, зокрема виявленню у них маркерів вірусних гепатитів. На жаль, висока вартість спеціальних досліджень спонукає в практичних умовах визначати тільки HBsAg і анти-HCV . До донорства не допускають:

–         осіб, які в минулому перенесли вірусний гепатит, незалежно від давності хвороби,

–         мають HBsAg і (або) анти-HCV у сироватці крові,

–         захворювання печінки, в тому числі неясної етіології,

–         контакт у сім’ї або в квартирі з хворим на ВГ протягом останніх 6 місяців,

–         реципієнтів донорської крові, її препаратів та органів.

В епідемічному осередку гепатиту А дітям і вагітним вводять донорський імуноглобулін у перші 7-10 днів контакту або дають мефенамінову кислоту, яка є індуктором ендогенного інтерфероноутворення. За кордоном одержано імуноглобулін направленої дії проти гепатиту В, який доцільно застосовувати в групах високого ризику зараження, але в Україні цього препарату немає. Передсезонну профілактику (переважно навесні) гепатиту А у дітей проводять в епідеміологічно неблагополучних населених пунктах з рівнем захворюваності понад 12 на 1000 осіб.

В епідеміологічних осередках гепатитів А та Е проводять поточну і заключну дезінфекцію. Враховуючи фекально-оральний механізм зараження, домагаються поліпшення благоустрою населених пунктів, посилюють контроль за громадським харчуванням і водопостачанням, боротьбу з мухами, пропаганду особистої гігієни.

Для запобігання парентеральному зараженню вірусами гепатитів необхідно ширше користуватись медичними і лабораторними інструментами одноразового застосування, суворо дотримуватись правил повноцінної передстерилізаційної обробки та стерилізації медичного колючого й ріжучого інструментарію, інфікованістю медичного персоналу, вагітних, здійснювати контроль за донорською кров’ю та її препаратами. Заслуговує більшої уваги пропаганда безпечного сексу, морально-етичних норм життя, уникання позашлюбних статевих контактів.

Як тільки вдалось виділити збудників гепатитів А і В, почалась розробка вакцин. Незабаром було створено вакцину проти гепатиту В. Двадцятирічне застосування підтвердило високу ефективність щеплення. Найбільш популярні вакцини “Енджерикс-В” фірми “Сміт Кляйн Бічем” і H-B-VAX II фірми “Мерк Шарп і Доум”. У першу чергу вакцинації підлягають особи, що належать до груп високого ризику зараження гепатитом В. Схема імунізації дорослих передбачає три щеплення і ревакцинацію через 7 років. Дітям вакцину вводять поетапно: чотирикратно на першому році життя, далі згідно з календарем щеплень і нарешті у віці 11 років, враховуючи ріст захворюваності серед підлітків. Ще в 1992 p . BOOЗ поставила мету добитись включення вакцинації проти гепатиту В у національні програми вакцинації. Це дає змогу викоренити HBV-інфекцію у розвинутих країнах вже на початку XXI сторіччя. Але вакцини дорогі і в Україні, як і в багатьох інших країнах, вакцинація проти гепатиту В здійснюється в дуже скромних обсягах, що не може суттєво вплинути на рівень захворюваності.

Розроблено високоефективні вакцини проти гепатиту А “Хаврикс-А” фірми “Сміт Кляйн Бічем” та “Аваксим” фірми “Пастер Мер’є Кеннот”, а також рекомбінантну вакцину проти гепатиту Е. У першу чергу імунізація рекомендується дітям тих регіонів, де дуже високий рівень захворюваності. Недавно фірма “Сміт Кляйн Бічем” почала випускати комбіновану вакцину проти гепатитів А і В, що має значні переваги перед моновалентними вакцинами. Враховуючи найбільшу схильність до хронізації гепатиту С, особливе значення має створення вакцини саме для профілактики цієї хвороби. Але велика антигенна мінливість збудника (більша, ніж вірусу грипу) стоїть на заваді практичному вирішенню цього важкого завдання. Наступ на вірусні гепатити триває, і в майбутнє можна дивитись із оптимізмом.

 

 

Література:

Основні джерела:

1)    Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В. Тяжкої/ Видання 3 – тє.- Вінниця: Нова Книга, 2009. – 1136с.: Іл.

2)    Інфекційні хвороби у дітей / С.О. Крамарьєв, О.Б.Надрага, Л.В.Пипа та ін.; за ред. С.О. Крамарьєва, О.Б.Надраги. – К.: ВСВ «Медицина». – 2010. – 392 с. + 14 c. кольор. вкл.       

3)    Наказ МОЗ № 354 від 09.07.2004 “Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей”.

4)    Блюм Х.Е. Гепатит С: современное состояние проблемы // РЖГГК. — 2005, № 1. — С. 20-25.

5)    Лукьянова Е.М., Денисова М.Ф. Актуальные проблемы детской гепатологии // Матеріали конференції дитячих гастроентерологів України. — Чернівці, 2000. — С. 43-45.

Додаткові джерела:

1)    Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998. — 704 с.

2)    Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В. Оценка течения хронического гепатита у детей // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — № 2. — С.48-53.

3)    Майер К. Гепатит и последствия гепатита. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — 432 с.

4)    Крамарев С.А. Клинико-патогенетические аспекты фармакотерапии острых вирусных гепатитов у детей // Фармакологічний вісник. — 1999. — № 4. — С. 45-49.

5)    Журкин А.С., Соловьев С.В. Продукция цитокинов и интерферонотерапия у больных хроническими вирусными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1999. — № 5. — С. 27-29.