Home » Визначення “недоношені діти”

Визначення “недоношені діти”

7 Червня, 2024

Заняття 1. Недоношені діти. Особливості адаптації недоношених новонароджених. Організація догляду.

   Недоношена дитина завжди вимагає ретельної уваги неонатолога, оскільки в процесі її виходжування нерідко виникає ряд проблем.
   Частота передчасних пологів досить варіабельна, проте в більшості промислово розвинутих країн в останні 2 десятиріччя відносно стабільна і складає 5- 10 % від числа народжених дітей. Ці діти дають 60 % перинатальної смертності. Серед недоношених часто спостерігаються асфіксія, білірубінова інтоксикація, високий процент інвалідизації. Частота ДЦП серед усіх дітей з малою масою при народженні (менше 2500г) становить приблизно 8 %, а серед дітей з дуже малою масою при народженні (менше 1500г) – 25 %. У недоношених дітей в 10 разів частіше спостерігаються різноманітні вади розвитку.
   Показник неонатальної смертності недоношених дітей набагато перевищує такий же показник доношених, причому він значною мірою залежить від ефективності надання медичної допомоги. В неонатальному періоді вони гинуть в 20-30 разів частіше, ніж доношені. Виживання безпосередньо залежить від терміну гестації та маси при народженні. Група дітей з масою тіла 1500г і менше (3031 тиждень гестації) складає лише 1 % від живонароджених, але в 70 % випадків смерті в неонатальному періоді (за виключенням вроджених аномалій) – це діти з масою тіла менше 1500г. З накопиченням досвіду інтенсивного лікування цієї групи немовлят відбувається прогресивне зменшення рівня їх смертності.

Смертність недоношених з малою масою тіла (Д. Гундерсон, К. Кеннер, 1990)

Рік народження

Менше 1000г

1001-1500г

1961-1965

93,9 %

51,8 %

1971-1975

76,3 %

21,3 %

1981-1985

52,0 %

9,9 %

Неабияку роль у зниженні смертності таких дітей відіграє створення пологових будинків для передчасних пологів з послідуючим переводом дітей у відділення ІІ етапу виходжування. Видатки для виходжування одного новонародженого з масою тіла менше 1000г в США в 1985 році становили: 150-160 тис. дол. – видатки лікарні і 45 тис. дол. – лікарська зарплата. В 1997 році такі ж видатки відповідали дитині з масою тіла 750 г. Крім цього, американські лікарі підкреслюють наявність і негрошових “видатків”, до яких приводять передчасні пологи. Це розлучення батьків, наркоманія, стрес, викликані розрахунками за лікування; неповноцінні діти; обмеження соціального життя; повторні госпіталізації.
Таким чином, недоношеність є не тільки медичною, але і соціальною проблемою.

Причини невиношування.

   Встановлення причини передчасних пологів нерідко викликає значні труднощі навіть при ретельному зборі анамнезу. Тому нерідко кажуть про ймовірну причину передчасних пологів. В деяких випадках діє комплекс причин, ведучу з яких виділити досить складно.
   Виділяють 3 основих групи причин (факторів), що впливають на частоту невиношування:
   І група – соціально-економічні і демографічні фактори:
   1. Харчування вагітної.
   2. Характер медичного обслуговування.
   3. Професійні шкідливості.
   4. Сімейний стан матері, заходи її сім’ї.
   5. Небажана вагітність.
   6. Кліматичні та сезонні фактори.
   ІІ група – соціально-біологічні фактори:
   1. Вік батьків;
   2. Шкідливі звички батьків;
   3. Число попередніх медичних абортів, наявність спонтанних абортів;
   4. Інтервал між пологами;
   5. Результат попередньої вагітності, звичне невиношування;
   6. Багатоплідна вагітність.
   ІІІ група – клінічні фактори:
   – з боку матері:
   1. Інфекційні захворювання матері;
   2. Ускладнення даної вагітності (токсикози, неправильне положення плода, аномальне прикріплення плаценти);
   3. Хронічні соматичні захворювання матері;
   4. Хронічні гінекологічні захрорювання матері;
   5. Оперативні втручання під час вагітності (особливо лапаротомія);
   6. Психічні та фізичні травми вагітної;
   7. Імунологічна несумісність матері і плода;
   8. Аномалії розвитку жіночих статевих органів, особливо матки
   – з боку плода:
   1. Внутрішньоутробні інфекції;
   2. Хромосомні захворювання плода;
   3. Аномалії розвитку плода.
   Соціально-економічні фактори включають в себе погане харчування вагітної жінки, відсутність або неповноцінність медичного обслуговування, незадовільні житлово-побутові умови, професійні шкідливості та ін. Дослідження, проведені в США, Швеції і Шотландії показали, що при аналізі причин передчасних пологів ця група факторів має достовірний вплив у випадку народження дітей з масою тіла більше 1500г. Менше значення вона має для народження глибоконедоношених і зовсім не впливає на частоту пологів раніше 26 тижня гестації.
   Професійні шкідливості які в 60-ті роки мали суттєвий вплив на передчасне переривання вагітності, в даний час не мають статистично достовірного впливу, так як в більшості країн законодавчо заборонено перебування вагітних жінок на шкідливому виробництві.
   Незважаючи на це, у жінок, що працюють під час вагітності, ймовірність народити недоношену дитину вища, особливо при роботі на конвейєрі, наявності постійних чи періодичних фізичних навантажень, монотонній роботі, роботі стоячи протягом всього дня. Незалежно від якості виконаної роботи ризик передчасних пологів зростає в 2 рази із збільшенням тривалості робочого тижня (особливо – більше 40 годин).
   Кафедра акушерства та гінекології удосконалення лікарів нашої медичної академії провела дослідження серед жінок – працівниць Тернопільського бавовняного комбінату. Було встановлено, що передчасне переривання вагітності у них спостерігається на 40 % більше, ніж у популяції, причому переважна більшість випадків стосувалась ранніх термінів (до 28 тижнів). Провокуючими факторами невиношування були вібрація і шум.
   Рівень освіти як матерів, так і батьків нижче 8 класів школи за даними німецьких авторів, є фактором ризику народження недоношеної дитини. Це вірогідно зумовлено комплексом причин (некваліфікована робота, спосіб життя, особливості особи).
   Частіше, ніж у популяції, передчасні пологи настають в жінок-одиначок, особливо у віці після 25 років. Велике значення має також відношення жінки до вагітності. У випадку небажаної вагітності передчасне народження дитини настає в 2 рази частіше.
   Слід враховувати також кліматичні і сезонні коливання. Недоношені діти частіше народжуються зимою і весною (30-40 %), ніж літом і восени (до 20 %). Неабияке значення має зв’язок з геліомагнітними і космічними факторами: в роки високої сонячної активності вище ризик народження недоношених дітей.
   Соціально-біологічні фактори мають достовірний вплив на частоту передчасних пологів. Високий процент невиношування спостерігається у першородячих у віці до 16 років (юні) та після 30 років (пізні першородки). Значно вищий він у низькорослих та погано вгодованих жінок. Вік батька молодше 18 років і старше 50 років також є фактором ризику.
   Дослідження, проведені в Канаді, США і Великобританії доводять, що 10 % передчасних пологів пов’язані з інтенсивним курінням жінки, причому збільшення частоти народження недоношених дітей спостерігалось як в соціально-несприятливих, так і в добре забезпечених сім’ях. Більше всього фактор куріння впливав на народження глибоко недоношених дітей (31 тиждень гестації і менше). Інтенсивність куріння батька (20 сигарет і більше) знижує вірогідність запліднення і є фактором ризику народження дитини з малою масою тіла.
   Передчасному народженню дитини сприяє як вживання алкоголю під час вагітності і до неї, так і наркоманія, хоча в даному разі, очевидно, на плід впливає комплекс факторів, що порушують його нормальний розвиток.
   До найбільш поширених причин невиношування відносяться попередні аборти. Аборт в більшості випадків не проходить безслідно для жіночого організму. Після цієї операції підвищується скоротлива здатність матки, нерідко виникає запальний процес з розвитком ендометриту і утворенням сінехій. Наслідком аборту може бути неповноцінна секреція ендометрія, вогнищева чи тотальна колагенізація строми. Не виключена поява імунологічної реакції, оскільки при зішкрібанні в судини матки можуть проникнути дрібні часточки тканин плідного яйця, що мають антигенні властивості. Особливо зростає ризик передчасних пологів після повторних абортів, що мали місце один за одним.
   Виснаження організму жінки частими пологами є серйозним фактором ризику, значення якого зростає з кожною наступною вагітністю. У деяких жінок виявляється сімейний анамнез так званого звичного невиношування, коли всі жінки родини народжують передчасно. Це, як правило, в 20 % випадків пов’язано з хромосомними абераціями.
   Багатоплідна вагітність в 50-70 % випадків закінчується передчасним народженням дітей.
   Роль клінічних факторів, як причини невиношування, не викликає сумнівів. Як правило, спостерігається поєднання декількох несприятливих відхилень в перебігу вагітності і стані здоров’я матері і плода. В таких випадках частота передчасних пологів в 3 рази більша, ніж при так званих “чистих” формах.

Визначення і класифікація недоношеності. Зовнішній вигляд недоношеної дитини.

   В 1948 році перша сесія Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я прийняла визначення недоношеності, що грунтувалось на вимірюванні маси тіла. Згідно прийнятому рішенню, недоношеними вважались діти, що мали масу тіла при народженні 2500г і менше. Проте маса дитини в кожному конкретному випадку не може служити критерієм доношеності і недоношеності. Є випадки, коли спостерігається макросомія плода і діти народжуються з масою тіла 2700-3000г при передчасних пологах. І, навпаки, результатом термінових пологів може бути народження дитини з внутрішньоутробною затримкою розвитку (маса менше 2500 г). В 1961 році Комітет експертів ВООЗ визначив, що недоношеними є діти, які народились між 28-м і 38-м тижнями вагітності з масою тіла 1000-2500 г, зростом 35-45 см. Пологи, що відбулись раніше 26-го тижня вважаються викиднем, а дитина – плодом. Проте дане визнечення також мало свої недоліки. У випадках, коли маса тіла недоношеної дитини перевищувала 2500 г неонатологи змушені були “приховувати” надлишок маси в медичній документації, що створювало певні труднощі в спостереженні за динамікою маси тіла.
   В даний час у всьому світі, а в Україні з 1996 року, недоношеною вважається дитина, що народилась при терміні гестації 37 тижнів і менше. Ступінь недоношеності визначається гестаційним віком:
   Недоношеність І ступеня – 35-37 тижнів;
   ІІ ступеня – 32-34 тижні;
   ІІІ ступеня – 29-31 тиждень (глибоконедоношені);
   ІV ступеня – 28 тижнів і менше (екстремально недоношені).
   Діти з ІV ступенем недоношеності в перші 7 днів життя вважаються плодом і лише довівши свою життєздатність, стають дітьми після першого тижня життя. В даний час є дані про виживання дітей з терміном гестації 22-23 тижні після інтенсивного лікування (США, Канада, Австралія, Японія). Проте реальну допомогу в економічно розвинутих країнах вдається надати дітям, що народились на 24-25-му тижні гестації.

Недоношені діти терміном гестації 30 тижнів

   Оновні фактори ризику, що збільшують смертність недоношених дітей, наступні:
   1. Кровотеча у матері перед пологами;
   2. Багатоплідна вагітність;
   3. Пологи в тазовому передлежанні;
   4. Відсутність стероїдної терапії у матері для профілактики СДР;
   5. Перинатальна асфіксія;
   6. Чоловіча стать;
   7. Гіпотермія;
   8. Хвороба гіалінових мембран.
   Маса тіла недоношеної дитини є допоміжним критерієм в оцінці внутрішньоутробного розвитку. В нормі певному терміну гестації відповідає певна маса тіла при народженні.
   Залежність маси тіла від терміну гестації:
   35-37 тижнів – 2001-2500 г;
   32-34 тижні – 1501-2000 г;
   29-31 тиждень – 1001-1500 г;
   26 тижнів і менше – менше 1000 г.
   Якщо маса тіла дитини не відповідає терміну гестації, це вказує на вроджену гіпотрофію чи вроджену паратрофію (макросомію) і вимагає тієї чи іншої корекції у виходжуванні цієї групи дітей. Визначення ступеня недоношеності по масі тіла вважається некваліфікованим.
   Гестаційний вік дитини визначається не тільки акушерами-гінекологами (по останній менструації, по першим рухам плода, за даними УЗД, по висоті стояння дна матки в динаміці). Неонатолог також може оцінити гестаційний вік дитини за допомогою шкали Дубовица, розробленої в 1970 році. Шкала постнатальної оцінки гестаційного віку базується на 10 неврологічних і 11 соматичних ознаках. Кожна з ознак, що входять в цю шкалу, оцінюється в балах від 0 до 2-5, загальна сума балів може коливатись від 0 до 70. Соматичні ознаки включають в себе зовнішній вигляд і колір шкіри, її прозорість, пушок на спині, набряк м’яких тканин, розмір молочних залоз, форму і твердість вуха, зовнішні статеві органи. Неврологічні ознаки оцінюють позу дитини, згинання стопи, кисті, підколінний кут, положення голівки при спробі підняти дитину тощо. Чим менша сума балів, тим менший термін гестації. Зокрема, 0-9 балів відповідає 26 тижням, 21-24 бали – 30 тижням, 40-43 бали – 35 тижням, 51-54 бали – 38 тижням, 59-62 бали – 40 тижням, 66-69 балів – 42 тижням.

Сучасні принципи виходжування новонароджених з

малою масою тіла при народженні

Питома вага передчасних пологів в Україні становить біля 5%. Водночас 10-12% новонароджених мають масу тіла при народженні менш ніж 2500,0 грам. Захворюваність цієї категорії дітей перевищує в 3 рази захворюваність новонароджених з масою тіла при народженні більше 2500,0 грам.

 Новонароджені з малою масою тіла при народженні мають підвищений ризик щодо розвитку проблем з:

o дотриманням нормальної температури тіла

o становленням та стабілізацією дихання

o забезпеченням оптимального вигодовування

o метаболічних розладів

o інфекціями

o патологічними наслідками жовтяниць

Визначення.

 Новонароджений з малою масою тіла при народженні – дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ)

o Мала маса тіла при народженні: <2500 г

o Дуже мала маса тіла при народженні: <1500 г

 Недоношений новонароджений – дитина, що народилася в терміні гестації від 22 повних тижнів до 37 тижнів гестації (до 259 повних діб рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту

 Діти, малі до терміну гестації (ДМТГ) – категорія дітей з низькою масою тіла при народженні, які мають нормальний внутрішньоутробний розвиток

( рівень зрілості відповідає гестаційному віку)

 Доношений або переношений новонароджений з затримкою внутрішньоутробного розвитку – це дитина, яка народилась в термін гестації ≥ 37 тижня гестації (≥ 259 доби гестації) вагітності і має показники фізичного розвитку менші ніж відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями)

 Недоношений новонароджений з затримкою внутрішньоутробного

розвитку – дитина, яка народилась передчасно в термін гестації до

37 тижня (< 259 доби) вагітності та має показники фізичного розвитку

менші ніж відповідні для даного гестаційного віку (<10 перцентиля за

перцентильними таблицями)

 Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, що підлягає фізіологічному догляду – це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижнів і масу тіла при народженні не менш ніж 1500,0 грамів, і на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки:

o Адекватно дихає або кричить (не має дихальних розладів); частота

дихань 30-60 за хвилину.

o Рожевий колір шкіри та слизових оболонок.

o Частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину.

o Адекватна рухова активність.

o Задовільний або помірно знижений м’язовий тонус.

o Має здатність смоктати або годуватися з чашки (наявність

ковтального і/або смоктального рефлексів).

o При адекватному догляді має температуру тіла 36,5 – 37,5° С.

o Відсутні вади розвитку, які потребують медичного втручання.

o Відсутні клінічні прояви інфекції.

1. Основні проблеми новонароджених з малою масою тіла при

народженні

Недоношений новонароджений

Новонароджений з затримкою внутрішньоутробного розвитку

Респіраторний дистрес-синдром

1. Гіпотермія

Гіпоглікемія

2. Гіпоглікемія

Гіпотермія

3. Проблеми з вигодовуванням

Проблеми з вигодовуванням

4. Гіпербілірубінемія

Гіпербілірубінемія

5. Інфекції

Інфекції

6. Поліцитемія

Апное

7. Природжені аномалії розвитку

8. Гіпокальціемія

Гіпокальціемія

Анемія

Тому догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні має забезпечувати попередження і своєчасну діагностику усіх вище перелічених проблем та станів.

2. Дії медпрацівників при народженні новонародженого з малою масою тіла

На передчасних пологах або пологах з пренатально діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку обов’язкова присутність лікаря–педіатра-неонатолога та наявність і підготовка обладнання для надання медичної допомоги новонародженому.

3.1. Пологова зала:

 За умови терміну гестації 34-36 тижнів і задовільного стану дитини при народженні (Таблиця 1) акушерка викладає дитину на груди або живіт матері та обсушує сухою і теплою пелюшкою голову та тулуб дитини, потім вкриває іншою сухою та теплою пелюшкою, вдягає шапочку і шкарпетки та накриває спільною з матір’ю ковдрою. У недоношених новонароджених з гестаційним віком 32-33 тижні питання про викладання на живіт матері вирішувати індивідуально в кожному випадку.

Таблиця 1. Оцінка адаптації новонародженої дитини з малою масою тіла після народження та алгоритм дій лікаря .

Ознака

Фізіологічні показники

Частота серцевих скорочень

100-160 за хвилину

Частота дихання

30-60 за хвилину

Характер дихання

Відсутній експіраторний стогін і втяжіння податливих ділянок грудної клітки

Колір шкіри і слизових оболонок

Відсутній центральний ціаноз

Положення

Флексорне або полуфлексорне (помірна гіпотонія)

Рухи

Активні або помірно знижені (помірна гіпотонія)

 Після закінчення пульсації або через 1 хвилину (але не раніше) акушерка перетинає пуповину.

 На кінці 1 та 5 хвилини лікар-педіатр-неонатолог здійснює оцінку стану дитини за шкалою Апгар (під час контакту “шкіра-до-шкіри”).

 Спостереження за дитиною триває протягом перебування дитини в контакті „шкіра-до-шкіри” в пологовій кімнаті. Спостереження за дитиною здійснює лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності іншій медичний працівник. Спостерігають за кольором шкіри і слизових оболонок, характером дихання, частотою серцевих скорочень (ЧСС), руховою активністю щонайменше кожні 30 хвилин.

 Контакт “шкіра-до-шкіри” триває не менше 2 годин в разі стабільного стану дитини.

 При виявленні пошукового і смоктального рефлексів (дитина відкриває рот, повертає голівку, проявляє підвищену рухову активність) акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей матері. Якщо дитина не виявляє ознак пошукового і смоктального рефлексів, необхідно здійснити прикладання дитини до грудей матері з метою колонізації флорою матері і стимуляції лактації.

 Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності іншій медичний працівник надає матері інформацію про особливості спостереження за дитиною.

 Через 30 хвилин після народження необхідно виміряти температуру тіла електронним термометром в аксилярній області та занести дані в форму спостереження (карту розвитку новонародженого). Температуру тіла дитини слід контролювати щонайменше кожні 30 хвилин під час перебування в пологовій кімнаті, потім в динаміці кожні 4-6 годин в першу добу.

 Під час проведення контакту “шкіра-до-шкіри” і після першого прикладання до грудей (але не пізніше першої години життя дитини) після відповідної обробки рук акушерка проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування (однократно).

 В разі виявлення будь-яких патологічних ознак (Таблиця 1) огляд дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом відразу. Якщо адаптація дитини в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини.

 Акушерка після відповідної обробки рук клемує пуповину; вимірює та зважує дитину; одягає в повзуни, распашонку, шапочку, шкарпетки, рукавички (можна використовувати чистий домашній одяг).

 Алгоритм обробки дитини та пуповинного залишку див. пункт 1.9 протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”.

 Дитина передається матері і переводиться в післяпологове відділення в контакті «шкіра-до-шкіри» або в кувезі.

 Медична допомога недоношеним новонародженим в пологовій кімнаті і операційній з гестаційним віком менше 32 тижнів надається згідно протоколу первинної реанімації новонародженим.

3.2. Тепловий ланцюжок

Догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні потребує більш ретельного дотримання теплового режиму та частішого контролю.

3.3. Рутинні медичні втручання.

 Діти з масою тіла > 1500 грамів (термін гестації > 32 тижнів) без ознак захворювання при народженні не потребують ніяких рутинних діагностичних лабораторних заходів.

 Визначення рівня глюкози крові проводиться обов’язково новонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоглікемії. Повторне визначення рівня глюкози крові проводиться відповідно до клінічного стану дитини та результату попереднього дослідження.

3.4. Лікарський догляд за новонародженим.

 Первинна лікарська оцінка стану новонародженого з малою масою тіла при народженні

o Первинна оцінка стану новонародженого з малою масою тіла при народженні (Табл. 1) здійснюється лікарем-педіатром-неонатологом відразу після народження дитини.

o В разі виявлення будь-яких патологічних ознак первинний лікарський огляд дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом відразу. Якщо адаптація новонародженого з малою масою тіла при народженні в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини.

o Лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній документації, інформує батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.

o Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини.

 Первинний лікарський огляд новонародженого з малою масою тіла при народженні в пологовій залі.

o Перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараження фонендоскопа. Фонендоскоп перед використанням треба зігріти. Результати огляду необхідно занести в картку розвитку новонародженого.

o Об’єктивне обстеження:

Поза дитини : флексорна або напівфлексорна (голівка дещо приведена до грудей, руки помірно зігнуті в ліктьових суглобах , ноги помірно зігнуті в колінних та кульшових суглобах) (Рисунок1)

A B

Рисунок 1. Нормальна фізіологічна поза недоношеного (А) і доношеного (В) новонародженого.

Крик: голосний або середньої потужності, емоційний.

Шкіра в залежності від терміну гестації:

– рожева, гладка, може бути вкрита густою змазкою, видимі вени; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів може відмічатись поверхневе лущення і / або висипання і мало вен;

– пушкового волосся багато, воно тонке, вкриває в більшості випадків спину і розгинальні поверхні кінцівок; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів відмічаються ділянки без лануго.

– шкіра на підошвах з ледь помітними червоними рисками або відмічається лише передня поперечна складка; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів складки займають 2/3 поверхні.

– потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа.

Голівка: брахіоцефалічна або доліхоцефалічна (залежить від положення плоду в пологах), але кругліша, ніж у доношеної дитини. Кістки черепа тонкі. Шви і тім’ячка відкриті. Обвід голови від 24 см до 32 см в залежності від терміну гестації.

Вуха: помірно закручені, м’які, повільно розправляються; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів вуха добре закручені, м’які, швидко розправляються.

Грудна залоза: ареола плоска, сосок не виступає над поверхнею шкіри; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, ареола припіднята, сосок 1-2 мм.

Грудна клітка: симетрична, нижня апертура розвернута, хід ребер – косий. Обвід грудної клітки коливається від 21 см до 30 см в залежності від терміну гестації. Рухи грудної клітки симетричні з частотою 30-60 за хвилину.

Легені: При аускультації потрібно оцінити дихання за ступенем інтенсивності, висоті тону та рівномірності. В нижніх відділах легенів дихання може бути помірно ослабленим.

Серце: Частота серцевих скорочень в нормі становить 100-160 за хвилину.

Неврологічний статус: помірно знижені м’язовий тонус і спонтанна рухова активність (Рисунок 1). Дрібний та непостійний тремор кінцівок і підборіддя, дрібний та непостійний горизонтальний ністагм, помірне зниження рефлексів при задовільному загальному стані дитини є транзиторними і не потребують спеціальної терапії.

Живіт: округлої форми, приймає участь в акті дихання, м‘який при пальпації. Печінка виступає на 1-2 см з під краю реберної дуги; край селезінки пальпується під реберною дугою.

Статеві органи: у хлопчиків калитка може бути порожньою або яєчка можуть знаходитись у верхній частині каналу; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів в калитці знаходиться одно або обидва яєчка, але вони можуть легко ховатися в пахові кільця при натискуванні на них; у дівчаток великі статеві губи не повністю прикривають малі, клітор виступає.

Пахова ділянка: пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність.

Анальний отвір: візуально визначають наявність анусу.

Кісткова система: розведення в кульшових суглобах повне або надмірне.

Новонародженим з малою масою тіла при народженні необхідно визначати гестаційний вік за шкалою Балард з 12 до 36 годин життя

Висновок.

У разі фізіологічної адаптації новонародженого (Таблиця 1), яка перебігає в умовах раннього необмеженого контакту матері та дитини, можливості раннього початку грудного вигодовування, відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.

3.5. Оцінка ризиків та запобігання розвитку патологічних станів.

 Дихальні розлади.

o Для визначення наявності дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим в умовах контакту „шкіра-до-шкіри”, інкубатора або під джерелом променевого тепла, щоб уникнути охолодження, оцінюючи наявність 5 ознак за шкалою Довнеса або Сільвермана (алгоритм оцінки за шкалою Довнеса або Сільвермана див. в протоколі „Дихальні розлади новонародженого”). Оцінювання проводять після народження дитини не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату (0 балів) – двічі протягом наступних 2 годин.

o В разі появи ознак дихальних розладів необхідно відразу оцінити дитину за шкалою Довнеса або Сільвермана і класифікувати важкість дихального дистресу (протокол „Дихальні розлади новонародженого”). В разі виявлення респіраторного дистресу помірного і важкого ступеню необхідно надати медичну допомогу (відповідно до протоколу ) та перевести дитину в неонатологічне відділення. В разі відсутності ознак дихального дистресу (0 балів) протягом 3 послідовних годин оцінювання припинити, забезпечити сумісне перебування і вигодовування грудним молоком, і ретельно спостерігати за дитиною.

 Профілактика та лікування гіпотермії.

o Обов’язковою умовою для попередження гіпотермії у новонароджених з малою масою тіла при народженні є постійний контроль за температурою в приміщенні (наявність кімнатного настінного термометра обов’язкова в кожній палаті).

o В першу добу життя нормальною температурою тіла дитини є 36,5-37,5⁰ С . В наступні дні оптимальною є температура тіла в межах 36,8-37,2 ⁰С .

o Новонароджений з малою масою тіла при народженні потребує додаткового тепла і більш ретельного контролю температури тіла.

o Слід уникати розвитку у дитини як гіпотермії, так і гіпертермії.

o Заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат, метода „кенгуру”, інкубаторів, ламп-обігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Доцільно використовувати догляд за методом „кенгуру”

o При використанні обігрівальних апаратів (інкубатори, столи з підігрівом та лампи променевого тепла) треба пам’ятати, що новонароджені при цьому повинні бути одягнені в распашонку, шапочку, шкарпетки і повзуни і мати стабільний клінічний стан.

o При виходжуванні новонароджених в обігрівальних апаратах необхідно контролювати температуру тіла дитини щонайменше кожні 4-6 годин і регулювати температуру всередині апаратів в межах 30-37⁰С (Таблиця 3).

o Інкубатори слід використовувати тільки для хворих новонароджених або для новонароджених з дуже низькою масою тіла. У разі наявності сервоконтролю вважати обов’язковим його використання.

o Контроль температури тіла дитини рутинно проводиться щонайменше 4 рази на добу, а в випадках нестабільної температури частіше. Результати термометрії записуються в карту розвитку новонародженого.

Таблиця 3. Рекомендована температура для утворення нейтрального температурного середовища в кувезі (11).

Маса тіла при народженні, грами

Температура в кувезі в ^0 С

35^0 С

34^0 С

33^0 С

32^0 С

< 1500,0

0 – 10 діб

11 – 21 доби

3 – 5 тижнів

Після 5 тижнів в разі розвитку будь-якого захворювання

1500,0-2000,0

0 – 10 діб

10 діб -4 тижні

Після 4 тижнів в разі розвитку будь-якого захворювання

2000,0-2500,0

0 – 2 доби

11 діб – 3 тижні

Після 3 тижнів в разі розвитку будь-якого захворювання

o В разі розвитку гіпотермії ( температура тіла дитини < 36,5 ⁰С) негайно розпочати кроки щодо зігрівання дитини:

– Перевірити температуру в приміщенні. В разі низької температури в приміщенні обігріти його додатковими обігрівачами.

– Розпочати контакт „шкіра-до-шкіри”. Не дозволяється користуватись грілками для обігрівання дитини.

– Перевірити рівень цукру крові. В разі гіпоглікемії перейти до пункту „Профілактика і корекція гіпоглікемії” даного протоколу.

– Продовжити грудне вигодовування дитини. В разі неможливості грудного вигодовування слід годувати зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативних методів.

– Провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30 хвилин після проведених заходів. При отриманні результату менше 36,5 ^0 С продовжити зігрівання дитини і вимірювання температури кожні 15-30 хвилин до стабілізації температури тіла дитини.

– В подальшому контролювати температуру тіла дитини щонайменше кожні 4-6 годин.

 Профілактика і корекція гіпоглікемії

Нормальним слід вважати рівень глюкози крові 2,6 ммоль/л – 5,5 ммоль/л .

Для контролю за рівнем глюкози крові необхідна наявність в кожному закладі охорони здоров’я глюкотесту (глюкометру) з метою зниження ризику ускладнень інвазивних втручань.

o Для профілактики розвитку гіпоглікемії годування дитини треба розпочати як можна раніше після народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як вдень, так і вночі).

o В перші 2-4 години життя дитини відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові тому контрольне вимірювання рівня глюкози треба проводити не раніше 4 годин після народження та не раніше 30 хвилин після останнього годування. В разі виникнення симптомів гіпоглікемії обстеження слід провести негайно.

o Контроль рівня глюкози крові дитині, яка знаходиться на грудному вигодовуванні та має задовільний стан рутинно не проводиться.

o При появі таких симптомів як судоми, апное, гіпотонія, погане смоктання, пригнічення або млявість негайно визначити рівень глюкози крові.

o Визначення рівня глюкози крові проводиться обов’язково новонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоклікемії. Якщо вміст глюкози крові > 2,6 ммоль/л подальші обстеження проводити кожні 3 години до отримання 2 послідовних результатів рівня цукру > 2,6 ммоль/л .

o Глюкозу крові бажано вимірювати глюкотестом. В разі отримання результату ≤ 2,6 ммоль/л необхідне лабораторне визначення рівня глюкози крові.

o В разі отримання результату рівня глюкози крові <2,6 ммоль/л, але 2,2 ммоль/л необхідно збільшити частоту годування дитини, продовжити ретельне клінічне спостереження і провести контроль глюкотестом рівня глюкози крові через 30 хвилин після годування з послідуючим лабораторним підтвердженням рівня глюкози крові.

o Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози ≤ 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії або ≤ 2,2 ммоль/л незалежно від наявності клінічних ознак треба розпочати корекцію гіпоглікемії (Рисунок 3):

– Негайно розпочати довенне введення 10% розчину глюкози 2 мл/кг (200 мг/кг) струминно у периферичну вену на протязі 5-10 хвилин , потім перевести на інфузію із швидкістю 6-8 мг/кг/хвилину та продовжити годування дитини.

– Через 30 хвилин перевірити рівень глюкози. Якщо він > 2,6 ммоль/л, інфузію припинити та продовжити годування дитини. Контроль рівня глюкози проводити до 4-х кратного позитивного результату з інтервалом в 30 хвилин. Далі треба спостерігати за дитиною.

– Якщо при повторному вимірюванні рівень глюкози залишається ≤ 2,2 ммоль/л або дитина має клінічні симптоми гіпоглікемії, повторити струминне введення 10% розчину глюкози 2 мл\кг на протязі 5-10 хвилин, потім знову перевести на інфузію із швидкістю 6-8 мг\кг\хвилину та обов’язково продовжити годування дитини. Повторне вимірювання через 30 хвилин.

– Рисунок 3. Алгоритм дій медпрацівників в разі виникнення гіпоглікемії.

Рівень глюкози у дитини з малою масою тіла

 Апное у новонародженого з малою масою тіла

Апное – це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 секунди.

o Недоношені новонароджені схильні до епізодів апное. Чим менше термін гестації і маса тіла дитини (< 32 тижнів гестації і < 1500,0 грамів), тим частіше ці епізоди.

o Рідкі і короткочасні спонтанні періоди апное (не більш за 20 секунд та не більш 2 епізодів на добу) без брадикардії і ціанозу, пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю, не вважаються патологічними і не потребують лікування, але потребують ретельного спостереження. Персонал повинний обов’язково навчити матір заходам щодо виявлення і надання первинної допомоги дитині з апное.

o Виникнення апное більш ніж 2 епізоди на добу тривалістю понад 20 сек. з брадікардією та ціанозом є показанням для початку інтенсивної терапії та переведення в палату або відділення інтенсивної терапії новонароджених.

o Допомога дитині в разі апное:

– Якщо дитина перестала дихати, слід негайно провести тактильну стимуляцію вздовж спини дитини протягом 10 секунд. Якщо дитина не почала дихати, негайно розпочати вентиляцію за допомогою мішка і маски.

– Проконтролювати температуру тіла дитини. В разі виникнення гіпотермії, негайно розпочати необхідні дії щодо корекції цього стану.

– Проконтролювати рівень глюкози крові, в разі виникнення гіпоглікемії негайно розпочати необхідні дії щодо корекції цього.

– Доцільно регулярно профілактично змінювати положення тіла дитини і ретельно слідкувати за дитиною.

3. Спільне перебування матері та дитини з малою масою тіла при народженні

4.1. Організаційні умови забезпечення спільного перебування матері та новонародженого.

4.2. Особливості при догляді за дитиною з малою масою тіла:

 Щоденний огляд дитини з малою масою тіла при народженні проводить лікар-педіатр-неонатолог в присутності матері або членів родини в комфортних для дитини умовах (дитина не спить, спокійна) та при забезпеченні основних кроків теплового ланцюжка. Результати огляду записуються у вигляді щоденника до картки розвитку новонародженого (ф 097/о).

 Зважування.

o Дитина обов’язково щоденно зважується не менше одного разу на добу. Зважування необхідно проводити в один і той час.

o Приміщення повинно бути теплим, ваги повинні бути накриті теплою пелюшкою.

o Якщо дитина почала стабільно набирати вагу (20-30 грамів за добу), зважувати її необхідно кожну другу добу протягом тижня, а потім один раз на тиждень до досягнення маси тіла дитини 2500,0 грам.

o Результати зважування записувати в форму моніторингу за дитиною

 Вимірювання температури тіла дитини.

o Температура тіла дитини вимірюється щонайменше 4 рази на добу

електронним термометром, а в разі виникнення проблем – частіше.

 Обробка пуповинного залишку.

o Пуповинний залишок ведеться відкритим сухим способом [А]. Методологію догляду за пуповинним залишком див. п. 8 протоколу „Медичний догляд за здоровою доношеною новонародженою дитиною”.

4.3. Обов’язки лікаря-педіатра-неонатолога:

 Оглядати дитину в присутності матері та заповнювати історію розвитку.

 Стежити за станом дитини та пояснювати матері будь-які зміни.

 Навчати матір спостерігати за дитиною.

 Інформувати матір про переваги грудного вигодовування за вимогою дитини та зціджування після годування при необхідності і догодовування з чашечки;

 Контролювати динаміку маси і зміни стану новонародженого.

 При виписці дати матері рекомендації відносно догляду за дитиною.

4.4. Особливості материнського догляду за дитиною

 Здійснювати догляд за дитиною: спостереження та вимірювання температури тіла; спостереження та догляд за шкірою та слизовими оболонками; спостереження за диханням; догляд за пуповинним залишком; підмивання; переодягання; спостереження за випорожненнями; виходжування дитини за методом “кенгуру”.

 Додержуватись санітарно-гігієнічних вимог.

 Годувати дитину за вимогою, та при необхідності догодовування зцідженим молоком з чашки. Зціджування грудного молока проводили в палаті спільного перебування поруч з дитиною

 Своєчасно повідомляти медичний персонал про будь-які зміни в стані дитини.

5. Догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні після операції кесаревого розтину.

 В операційній забезпечується температура не нижче, ніж 28° (11, 12), без протягів з вікон чи дверей. Включається до початку операції підігрів на пеленальному столику i лампа променевого тепла.

 До початку операції акушерка готує набір, в який входять: 3 стерильні пелюшки, стерильні шапочка, шкарпетки, повзунки, розпашонки, ковдра і викладає в операційній на пеленальний стіл під лампу променевого тепла.

 Після вилучення дитина передається лікарем акушером-гінекологом акушерці в стерильну попередньо підігріту суху пелюшку.

 Первинна лікарська оцінка стану дитини здійснює лікар педіатр-неонатолог па підігрітому пеленальному столі під лампою променевого тепла (табл.. 1).

 Акушерка кладе дитину на пеленальний столик з підігрівом під лампу променевого тепла. Проводить ретельне і швидке обсушування новонародженого сухою стерильною попередньо підігрітою пелюшкою і пелюшка викидається. Акушерка одягає дитину, вільно сповиває. Дитина знаходиться в умовах додаткового обігрівання (відкритий або закритий інкубатор) (температура кувеза Табл.. 3). під спостереженням лікаря педіатра-неонатолога.

 У разі проведення епідуральної анестезії роділлі і стабільного клінічного стану дитини, здійснюється контакт «шкіра до шкіри».

 Акушерка проводить обробку пуповини (пункт 9 протоколу ”Медичного догляду за новонародженою здоровою дитиною).

 Через 30 хвилин після народження акушерка вимірює температуру тіла новонародженому i записує у картку розвитку новонародженого.

 Акушерка не пізніше кінця першої години після народження дитини проводить профілактику офтальмії із застосуванням 0,5 % еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі.

 Акушерка здійснює клемування пуповини, зважує дитину, вимірює довжину тіла, обвід голови i грудної клітки (перед переведенням новонародженого разом з матір’ю в палату спільного перебування або за місцем перебування матері )

 Лікар педіатр-неонатолог в операційній здійснює лікарський огляд новонародженого за схемою об’єктивного посистемного огляду, оцінює його стан, про що робить запис в карту розвитку новонародженого.

 Після цього акушерка, зберігаючи теплі умови транспортування переводить дитину в палату спільного перебування (в теплому ліжечку, теплому інкубаторі).

 При наявності можливостей здійснення контакту “шкіра-до-шкіри” дитини з батьком [В] (окрема палата, що розташована поруч з операційною) при забезпеченні умов дотримання теплового ланцюжка дитина переводиться з операційної в індивідуальну палату, де здійснюється контакт “шкіра-до-шкіри” дитини з батьком. Температура в цій палаті повинна, бути не менше 28ºС.

 Акушерка передає дитину в індивідуальній палаті спільного перебування під спостереження медичної сестри.

 Прикладання дитини до грудей (одночасно з процедурою контакту “шкіра до шкіри”) або початок годування альтернативним засобом здійснюється після того, як стан породіллі за висновком лікаря акушера-гінеколога дозволяє це здійснити та дитина може смоктати груди.

 Якщо дитина не може смоктати, треба негайно розпочати зціджувати грудне молоко та годувати дитину з чашечки. Після того, як дитина розпочинає смоктати груди, треба продовжувати зціджувати молоко та догодовувати з чашечки до моменту встановлення активного смоктального рефлексу та постійної позитивної динаміки маси.

 Перше прикладання до грудей та наступні годування за вимогою дитини, догляд за новонародженим здійснюється за допомогою медичної сестри.

 Температура вимірюється щонайменше 4 рази на добу, а при необхідності – частіше.

 Виписка новонародженого, який народився шляхом кесаревого розтину, здійснюється за станом матері та за критеріями пункту 11.

6. Профілактичні заходи.

6.1. Профілактика геморагічної хвороби новонародженого (ГХН)

Вітамін К1 внутрішньом’язово вводиться в першу добу після народження одноразово всім новонародженим з малою масою тіла в кількості 1,0 мг.

При наявності пероральної форми вітаміну К1 рекомендується доза препарату 2 мг, яку вводять в першу та сьому добу життя [1Б] (14).

6.2. Профілактичне призначення вітаміну А і Е

Всі новонароджені з малою масою тіла  1500,0 не потребують рутинного призначення вітаміну А і Е. Своєчасне та повноцінне вигодовування дитини грудним молоком запобігає розвитку дефіциту віт. А і Е.

6.3. Профілактичне призначення вітаміну Д

З 1 тижня життя при встановленому ентеральному годуванні розпочати профілактичне введення вітаміну Д в дозі 400 МО щоденно. В разі годування сумішшю призначати вітамін Д до загальної добової дози 800 МО.

6.4. Профілактичне призначення заліза

Новонародженим з масою тіла при народженні < 1800,0 грамів і терміном гестації < 32 тижнів з початку 3 тижня і до кінця 1 хронологічного року рекомендовано призначити 3-4 мг/кг елементного заліза внутрішньо на добу щоденно.

7. Годування дитини з малою масою тіла при народженні

7.1. Вибір методу годування (Табл. 5)

1) Новонароджені з терміном гестації 36 тижнів і більше.

У цих новонароджених смоктання, ковтання та дихання координовані, тому ці діти можуть смоктати груди без догодовування.

2) Новонароджені з терміном гестації 34-35 тижнів.

Смоктальний рефлекс та активне смоктання з’являються к цьому терміну гестації.

Більшості новонароджених з цим терміном гестації не потрібно догодовування з чашечки. Треба стежити за цими дітьми та регулярно їх зважувати.

3) Новонароджені з терміном гестації 30 – 32 тижні.

Більшість дітей може вигодовуватись з чашечки. Деякі діти можуть вже починати смоктати груди. Якщо дитина розпочинає смоктати груди, треба догодовувати її з чашечки, щоби бути впевненим в тому, що дитина отримала повний об’єм годування.

4) Новонароджені з терміном гестації до 30 тижнів.

Для більшості цих дітей годування через зонд є основним методом вигодовування, хоча деякі з них мають можливість їсти з чашечки або ложки. Раціональним є комбінація годування з чашечки та через зонд. Якщо дитина гарно годується з чашки, годування через зонд потрібно припинити або обмежити.

Таблиця 5. Вибір засобу годування

Внутрішньоутробний термін в тижнях

Засіб ентерального годувння

До 30 тижнів

Через зонд

30-32 тижні

Через зонд

Годування з чашечки

34-35 тижнів

Годування з чашечки

Можливо грудне годування

36 + тижнів

Грудне годування

7.2. Умовні періоди розвитку недоношеного новонародженого після народження.

1) 1 період: перехідний, триває від народження до 7 доби життя.

У цей період дитина може втрачати від 10% (якщо маса при народженні 1500,0-2500,0) до 15% (якщо вага при народженні < 1500,0) маси в ранньому неонатальному періоді. Шляхи втрат калорій: 50 ккал/кг/добу для забезпечення обміна речовин та забезпечення роботи серця, мозку, печінки і т.д.); 5-10 ккал/кг/добу для забезпечення рухової активності; 15-20 ккал/кг/добу – для забезпечення екскреторної діяльності та стабілізації ваги. Отже, загальні витрати калорій на добу становлять, як найменше, 75 ккал/кг/добу. Тому завданням цього періоду є забезпечення дитини харчовими речовинами в тому об’ємі, який запобігатиме катаболізму.

2) 2 період: стабілізації, триває з 7 доби.

Внутрішньоутробно плід з терміном гестації 24-36 тижнів в середньому щодобово набирає 15/г/кг, тому завданням цього періоду є забезпечення такої ж прибавки маси тіла. Але така динаміка забезпечується при вживанні 120-140 ккал/кг/добу за рахунок грудного молока. Таким чином в середньому дитина:

– з терміном гестації < 32 тижнів повинна за тиждень набирати від 150 до 200 грамів (20 г. на добу);

– з терміном гестації 33-36 тижнів повинна набирати від 200 до 250 г. за тиждень (25 грамів на добу).

– з терміном гестації 37-40 тижнів повинна набирати від 250 до 300 г. за тиждень (30 грамів на добу).

3) 3 період: нормалізації, триває з моменту виписки з пологового будинку/ відділення недоношених новонароджених до 1 року життя або більше. Завданням цього періоду є досягнення показників росту і розвитку доношеної дитини.

7.3. Забезпечення необхідною кількістю калорій.

1) Необхідно пам’ятати, що розмір шлунка новонародженої дитини становить приблизно 20 мл/кг маси тіла. Тому кількість молока, яку може утримати недоношений новонароджений на одне годування, значно менша в порівнянні з доношеним новонародженим (Табл.. 7).

Таблиця 7. Приблизний об’єм шлунку в залежності від маси тіла.

Маса тіла, грами

Об’єм шлунку , мл

900,0

1000,0

1250,0

1500,0

1750,0

2000,0

2500,0

2) Для того, щоб забезпечити дитину необхідною кількістю калорій, необхідно розрахований об’єм молока дати дитині, щонайменше, за 8-12 (кожні 2 або 3 години) разів.

3) Дитину необхідно годувати і вдень і вночі.

4) Якщо дитина не проявляє активності щодо годування кожні 2-3 години, мати має обов’язково розбудити її і нагодувати.

5) Необхідна кількість молока для годування дитини в залежності від маси тіла і доби життя, див. в Додатку 3(4, 12).

7.4. Грудне вигодовування

1) Основні принципи грудного вигодовування новонароджених з малою масою тіла не відрізняються від принципів грудного вигодовування здорового доношеного новонародженого. Грудне вигодовування новонародженого з малою масою тіла слід розпочинати як можна раніше залежно від стану дитини. Не рекомендується використовувати розчини глюкози, фізіологічний розчин для першого годування новонародженого з малою масою тіла.

2) При початку грудного годування також необхідно оцінити ознаки правильного прикладання дитини до грудей:

● Підборіддя дитини торкається грудей.

● Рот дитини широко відкритий.

● Нижня губа дитини вивернута назовні.

● Дитина більше захоплює нижню частину ареоли.

3) При початку грудного годування необхідно оцінити здатність дитини до ссання; якість ссання (чи кашляє і захлинається дитина); наявність зригувань або блювання під час годування або після нього. Дитина може кашляти і захлинатися із-за зниженого м’язового тонусу, а зригування можливі через наявність гастроезофагального рефлюксу і схильність до заковтування повітря при смоктанні. Матері і персоналу необхідно ретельно стежити за цими ознаками під час і після годування.

В разі, коли дитина кашляє або зригує під час годування, запропонуйте матері годувати деякий час в вертикальній позиції ( рука „танцора”): матір підтримує грудну залозу і підборіддя дитини рукою, задня стінка шиї і горло дитини повинні бути вище соска; (Рис. 3 А і В)( 4, 12, 16).

А В

Рисунок 3 . Годування дитини в позиції „рука „Танцора”.

4) Годування недоношеної дитини може продовжуватись довше, ніж доношеної і мати наступний вигляд: швидке смоктання→ уповільнення темпу → ковтання → відпочинок → повторення циклу

5) Для впровадження ефективного грудного вигодовування недоношених новонароджених необхідно як можна раніше розпочати виходжування дитини за методом „кенгуру” (див. Додаток)

7.5 Годування з чашки

1) Якщо дитина не може вигодовуватись грудьми або вона отримує мало молока під час грудного годування, необхідно забезпечити догодовування дитини з чашки (Рис.4).

2) Практичні аспекти годування дитини з чашки:

 Налийте в чашку необхідну кількість молока;

 Покладіть дитину на коліна в напіввертикальному положенні;

 Піднесіть чашку до губ дитини і наклоніть її так, щоби молоко торкнулось губ дитини. В цей

час дитина спробує всмоктати молоко і почне його „хлебтати” язиком;

 Не вливайте молоко в рот дитині. Підносить чашку так, щоби молоко торкалось губ;

 Не припиняйте годування самі. Дочекайтесь, коли дитина закриє очі і перестане „хлебтати”.

 Оцініть кількість з’їденої дитиною їжи та сплануйте кількість молока на наступне годування.

Рисунок 4. Годування дитини з чашки.

7.6. Годування через зонд

В разі неможливості грудного вигодовування або годування з чашки, необхідно розпочати годування дитини через зонд.

Використовують наступні способи введення зонда:

Орогастральний (Рис.5 А);

Назогастральний (Рис. 5 В): в разі, якщо у дитини самостійне дихання регулярне і адекватне;

A B

Рисунок 5.

Практичні аспекти годування через зонд

1) Введення зонда – це стерильна процедура, яка вимагає дотримання належних вимог.

2) Підготуйте необхідне обладнання та матеріали:

 Зонд для дитини: з вагою < 2000,0 грамів № 5-F, з вагою > 2000,0 грамів №8-F;

 Стерильні шприци 2мл і 5 мл для аспірації;

 Сантиметрову стрічку;

 Чашку з молоком;

 Лейкопластир;

 Ножиці;

 Стерильна вода для ін’єкцій або стерильний розчин NaCl 0,9%.

3) Обробіть руки та надягніть стерильні рукавички;

4) Заміряйте довжину зонда:

 Орогастрального: від кута рота до мочки вуха і мечоподібного відростка (Рис. 6 А).

 Назогастрального: від кінчика носа до мочки вуха і мечоподібного відростка (Рис.6 В).

Рисунок 6.

5) Змочіть кінчик зонда стерильною водою або розчином NaCl 0,9%.

6) Помірно зігніть шию дитини і повільно введіть зонд на відміряну довжину через рот або ніздрю. В разі, якщо зонд не проходить легко через ніздрю, витягніть його і спробуйте ввести в іншу ніздрю. В разі невдачі введіть зонд через рот. Ніколи не прикладайте зусиль для проштовхування зонда для запобігання травми.

7) Зафіксуйте зонд за допомогою лейкопластиря (Рис. 5 А і В).

8) Перевірте місце знаходження зонду. Для цього шприцом введіть у зонд 1-2 мл повітря і стетоскопом вислуховуйте над шлунком рух повітря по зонду. Якщо шум вислуховується – кінчик зонда знаходиться в шлунку. В разі відсутності шуму повітря – негайно витягніть зонд і повторіть процедуру.

9) Недоцільно встановлювати нового зонда на кожне годування, тому що це підвищує ризик травми, інфікування і апное. При дотриманні всіх положень п. 8.5.3 зонд може функціонувати до 3 діб (4, 12) .

7.7. Методика годування через зонд (4).

 Візьміть стерильний шприц і витягніть поршень. Приєднайте шприц до зонду і налийте в нього розраховану кількість зцідженого грудного молока..

 Допоможіть матері правильно покласти дитину: рот дитини повинний бути на рівні соска і відкритий.

 Зцідіть декілька крапель молока дитині в ріт;

 Зачекайте, поки дитина проковтне молоко.

 Шприц з молоком необхідно тримати на відстані 5-10 сантиметрів над дитиною.

 Годування повинно продовжуватись не менше 10-15 хвилин.

 Молоко повинно повільно стікати з шприца. Під час годування необхідно регулювати швидкість, поступово змінюючи відстань між шприцем і дитиною (піднімаючи і опускаючи його).

 Не використовуйте введення молока під тиском!

 При годуванні через зонд треба ретельно спостерігати за дитиною: колір шкіри і слизових оболонок, частота і характер дихання.

Під час годування через зонд необхідно прикладати дитину до грудей (Рис.7).

Як тільки дитина почне „підсмоктувати” зонд, якомога скоріше перейти на годування дитини з чашки або грудьми.

Рисунок 7. Прикладання дитини до грудей під час годування через зонд.

    Зовнішній вигляд недоношеної дитини своєрідний. Тілолобудова непропорційна, нижні кінцівки і шия короткі, голова відносно велика, мозковий череп переважає над лицьовим. Пупкове кільце зміщено до лона. Череп більш круглий, ніж у доношених дітей, кістки його податливі, шви та мале тім’ячко відкриті. Вушні раковини м’які, щільно притиснуті до голови. У глибоконедоношених зіниці затягнуті зіничною оболонкою. Шкіра тонка, зморшкувата, в ділянці спини, плечей, на лобі, щоках і бедрах – густий першородний пушок (лануго). Підшкірний жировий шар витончений чи відсутній, зберігаючись лише в ділянці щік. Нігті нерідко не доходять до кінчиків пальців, нігтьові пластинки м’які. Статева щілина у дівчаток відкрита, оскільки великі статеві губи не прикривають малі. Яєчка у хлопчиків не опущені в калитку. Ні одна із зовнішніх ознак недоношеності не вважається безумовною ознакою недоношеності. Враховується лише їх сукупність.
   Маса тіла є серйозним критерієм в оцінці шансів дитини на виживання. Саме тому недоношених називають немовлятами з малою масою тіла при народженні. Немовлята з малою масою при народженні поділяються на:
   1. Мала маса при народженні – менше 2500 г;
   2. Дуже мала маса при народженні – менше 1500 г;
   3. Екстремально (надзвичайно) маса при народженні – менше 1000 г;
   4. “Мікроновонароджені” – менше 800 г.
   Діагностичними критеріями недоношених дітей вважаються наступні:
   1. Відповідний термін гестації, маса тіла у більшості дітей від 1000 до 2500 г, довжина 38-47 см, окружкність голови 26-34 см, грудей – 24-33 см;
   2. Функціональна та морфологічна незрість організму: ЦНС, легеневої, серцево-судинної систем (гіпотонія м’язів, гіпорефлексія, гіпотермія, первинне недостатнє розправлення легень та ін.);
   3. Зниження співвідношення лецитин/сфінгомієлін у навколоплідних водах, бронхіальному і шлунковому аспіратах;
   4. Зовнішні ознаки незрілості;
   5. Функціональна недостатність процесів саморегуляції і гомеостазу;
   6. Високі показники фетопротеїну;
   7. Пізній старт дозрівання захисних морфофункціональних структур;
   8. Висока частота набрякового синдрому в перші дні життя (40 %), СДР (60-70 %), внутрішньочерепних крововиливів, вираженої і тривалої гіпербілірубінемїї.
   Американська асоціація неонатологів вказує, що основними факторами перинатального ризику для недоношених дітей, що визначають їх адаптаційні можливості та фактори виживання, є наступні:
   І. Соціально-економічне становище родини:
   1. Житлові умови;
   2. Обмежені можливості отримання медичної допомоги;
   3. Недостатній рівень санітарної культури;
   4. Несприятливі впливи зовнішнього середовища.
   ІІ. Хвороби, що передаються статевим шляхом:
   1. Гонорея, сифіліс, простий герпес, СНІД, гепатит, стрептококова інфекція;
   2. Бактеріальний вагіноз.
   ІІІ. Медична допомога під час пологів:
   1. Положення плода, метод ведення пологів.
   2. Тривалість пологів.
   3. Інфекції.
   4. Хвороби матері.
   5. Анестезія.

Додаток 2 до Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

Рекомендовані об’єми ентерального і парентерального харчування в залежності від маси тіла дитини при народженні і доби життя (ВООЗ, ISBN 9241590351)

1. Добова загальна кількість молока (або рідини) в залежності від доби життя дитини

Маса при народженні, грами

Частота годувань

1 доба

2 доба

3 доба

4 доба

5 доба

6-13 доба

>14 доби

≥ 1500

Щонайменше кожні

години

мл/кг

100

мл/кг

110

мл/кг

120-180 мл/кг

180-200 мл/кг

2. Приблизна кількість молока для одного годування в залежності від маси тіла і доби життя дитини кожні 2-3 години з моменту народження

Маса при народженні, грами

Кількість

годувань

При народ-женні

1 доба

2 доба

3 доба

4 доба

доба

≥ 7 доби

1500-1999

8-12

15 мл

17 мл

19 мл

21 мл

23 мл

мл

27 мл

27 і більше мл

2000-2499

8-12

20 мл

22 мл

25 мл

27 мл

30 мл

мл

35 мл

35 і більше мл

2500 і більше

8-12

25 мл

28 мл

30 мл

25 мл

35 мл

40 і більше мл

45 і більше мл

50 і більше мл

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко

Додаток 3 до Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

Догляд за новонародженими

з малою масою тіла при народженні за методом “Мати-кенгуру”

Догляд за дитиною за методом „мати-кенгуру” – це нетрадиційний метод догляду за недоношеними новонародженими і/або новонародженими з малою масою тіла при народженні після стабілізації їх стану.

1. Завдання методу ”Мати-кенгуру”

1.1. Забезпечити формування тісного психоемоційного зв’язку між матір’ю і дитиною.

1.2. Підвищити частоту та тривалість грудного вигодовування.

1.3. Знизити ризик нозокоміальних інфекцій.

1.4. Сприяти участі родини у виходжуванні дітей з малою масою тіла.

1.5. Забезпечити альтернативний підхід до збереження та підтримки температури тіла дитини.

1.6. Оптимізувати використання обладнання та людських ресурсів при виходжуванні новонароджених з малою масою тіла.

2. Переваги методу „Мати-кенгуру”

2.1. Покращення поведінки дитини: довше періоди спокою, менше плачу, довші періоди глибокого сну.

2.2. Зменшення частоти і важкості епізодів апное.

2.3. Скорочення термінів перебування дітей у лікарні.

2.4. Матері відчувають більшу компетентність, впевненість та відповідальність при кенгуру-догляді за дитиною.

3. Різновиди методу „Мати-кенгуру”

3.1. Пологовий:

– початок у перші хвилини на материнському животі або іншого члена сім’ї.

3.2. Надзвичайно ранній:

– початок у пологовому залі між 30-60 хвилинами життя.

3.3. Ранній:

– початок у першу добу або години життя після періоду стабілізації в інкубаторі, обстеження та огляду спеціалістів.

3.4. Проміжний:

– початок на 5-7 добу життя, коли стан дитини відносно стабільний або повністю стабільний при допоміжній вентиляції.

3.5. Пізній:

– початок після декількох тижнів після народження при повній стабілізації стану новонародженого.

4. Коли можливо розпочинати метод „Мати-кенгуру”

4.1. Організаційні передумови впровадження методу в стаціонарі:

1) наявність затвердженого плану заходів щодо використання методу в установі;

2) наявність підготовленого та навченого персоналу з питань використання методу;

3) створення умов для використання методу в установі: наявність спеціального одягу, приміщення, форм спостереження, обладнання тощо.

4.2. Критерії, які визначають готовність матері до використання методу „мати-кенгуру”:

1) бажання матері і родини використовувати метод;

2) фізична та психо-емоційна здатність використовувати метод;

3) наявність потрібного одягу для матері і дитини;

4) дотримання санітарно-гігієнічних вимог;

5) ідеальним вважається початок навчання матері індивідуально у материнський палаті або у неонатальному відділенні. Навчання рекомендовано продовжувати в маленьких групах у спеціальних приміщеннях, обладнаних для кенгуру-адаптації;

6) якщо матір не може виходжувати дитину за методом „мати-кенгуру” за станом свого здоров’я або з будь-яких інших причин, виходжувати дитину може батько або хто-небудь з членів родини за згодою матері.

4.3. Критерії, які визначають готовність дитини до використання методу „мати-кенгуру”:

1) скорегований вік дитини більше 32 тижнів;

2) маса тіла дитини більше 1000 грамів;

3) відносна соматична стабільність;

4) наявність ентерального харчування та встановленої толерантності до їжі;

5) здатність реагувати на зовнішні подразнення та стимуляцію;

6) бажана відсутність постійного внутрішньовенного введення рідини.

5. Дії медпрацівників для впровадження методу „Мати-кенгуру”

5.1. Підтримка і навчання матері:

1) інформувати матір про особливості поведінки та розвитку дітей з малою масою тіла і навчати навичкам догляду;

2) сприяти розвитку позитивних психоемоційних взаємовідносин у парах мати-дитина;

3) адаптувати мати та дитину до грудного вигодовування;

4) надати матері можливість лишати дитину на короткий термін для своїх потреб;

5) забезпечити вільне відвідування членами родини матері і дитини для участі в проведенні методу „мати-кенгуру”;

6) інформувати і навчати матір з питань загрозливих станів у дитини;

7) навчати матір і/або членів родини методам стимуляції та масажу дітей;

8) навчати матір і/або членів родини фізичним вправам та релаксації з дитиною у кенгуру-позиції;

9) демонструвати досвід жінок, які брали участь у попередніх програмах кенгуру-виходжування;

10) навчати матір доглядати її дитину вдома, використовуючи метод „мати-кенгуру”.

5.2. Догляд і спостереження за дитиною під час проведення методу „мати-кенгуру”:

1) допомагати вимірювати температуру тіла дитини щонайменше 4 рази на добу, а після стабілізації температури тіла дитини – не рідше 2 разів на добу;

2) допомагати стежити за станом дитини під час проведення методу „мати-кенгуру” для своєчасного виявлення загрожуючих ознак:

– нерегулярне і неадекватне дихання;

– епізоди апное;

– зниження активності дитини, пригнічення;

– знижений апетит;

– виникнення судом або збудливості;

– діарея;

– часті зригування.

3) допомагати прикладати дитину до грудей і догодовувати її в разі необхідності альтернативними засобами;

4) реагувати на будь-яку інформацію від матері про стан дитини;

5) спостерігати за дитиною в разі короткочасної відсутності матері.

6. Практичні аспекти впровадження методу „мати-кенгуру

6.1.Підготовка приміщення та обладнання:

1) температура приміщення повинна бути не меншою за 25°С;

2) підготуйте інкубатор або ліжко з підігрівом;

3) підготуйте базове обладнання для реанімації: мішок з маскою;

4) підготуйте кусок м’якої тканини або спеціальну „сумку” для підтримки дитини в позиції „кенгуру”.

6) Підготовка дитини:

1) одягніть на дитину шапочку, шкарпетки і памперс (Рис.8 );

2) додатково одягніть на дитину сорочку, але не застібайте її, тому що повинен відбутися контакт «шкіра-до- шкіри» (Рис. 8 ).

Рис. 8. Підготовка дитини до проведення методу „мати- кенгуру”

6.4. Кенгуру-позиція:

1) розташуйте дитину в вертикальній позиції між грудьми матері (Рис.9 А);

2) голівка, шия, тулуб дитини повинні бути випрямлені;

3) руки дитини повинні знаходитися на грудях у матері;

4) ніжки дитини розташовуються під грудьми матері та є напівзігнуті: така позиція схожа на позицію „жабенятко”;

5) голівка дитини повинна знаходитись під підборіддям матері;

6) зафіксуйте дитину до тулуба матері тканиною або „сумкою” (Рис.9 В);

7) тканина повинна прикривати не всю голову дитини, а тільки її частину до вуха;

8) накрийте дитину одежею матері (Рис. 9 В);

9) необхідно підтримувати дитину під час проведення методу „мати-кенгуру” (рис. 9 В);

10) контакт „шкіра-до-шкіри” бажано підтримувати протягом 24 годин на добу з перервами (коли, наприклад, треба поміняти памперс, чи прийняти душ матері. Тоді батько, чи інший член родити може взяти дитину в контакт „шкіра-до-шкіри”).

А В

Рис.9. Практичні аспекти впровадження методу „мати-кенгуру”

6.5. Дії під час перерв в проведенні методу „мати-кенгуру”:

1) під час перерви в впровадженні методу необхідно взяти дитину однією рукою під шию, іншою рукою під спину (Рис. 10). Необхідно підтримувати нижню щелепу дитини для запобігання блокування дихальних шляхів;

2) швидко покладіть дитину на підігрітий пеленальний стіл і негайно одягніть в шапочку, теплу розпашонку і повзуни;

3) покладіть дитину в інкубатор або ліжко з підігрівом і ретельно контролюйте температуру тіла і загальний стан дитини.

Рис. 10. Положення дитини перед викладанням в ліжко або в інкубатор під час перерви в методі „мати-кенгуру”

6.6. Вигодовування дитини під час проведення методу „мати-кенгуру”:

1) слід забезпечити виключно грудне вигодовування при можливості з догодовуванням в разі необхідності зцідженим грудним молоком (Рис. 11);

2) в разі, якщо дитина вигодовується через зонд, необхідно під час годування прикладати дитину до грудей (Рис.12 А);

3) грудне вигодовування може проводитися у декількох модифікаціях в залежності від стану дитини: грудьми матері при положенні дитини під пахвою; прикладання дитини до грудей з підведеним до соска зондом; вигодовування за допомогою шприца або з чашки (Рис.12 В);

4) якщо збільшення маси тіла дитини незадовільне (менше 15 г/кг/добу) внаслідок недостатньої кількості молока у матері, грудне вигодовування доцільно доповнити молочною сумішшю для недоношених дітей.

Рис. 11. Догодовування дитини з чашки, ложки при грудному вигодовуванні

А В

Рис. 12. Прикладання дитини до грудей під час проведення методу „мати-кенгуру” (А) і годування через зонд (В)

6.7. При проведенні методу „мати-кенгуру” рекомендовано:

1) в разі, якщо під час проведення методу „мати-кенгуру” матір лежить, необхідно слідкувати, щоб кут нахилу матрацу становив не менше 20° для запобігання гастроезофагального рефлюксу та аспірації у дитини;

2) не сповивати дитину;

3) не годувати/догодовувати дитину з пляшки і соски;

4) не контактувати з хворими новонародженими або дорослими;

5) не тримати дитину поза кенгуру-положення без забезпечення усіх вище перелічених вимог.

7. Використання методу „мати-кенгуру” вдома

Метод мати-кенгуру можливо використовувати вдома за умови наявності підтримки підготовленого медичного персоналу.

A	Додаток 1 до Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард та фізичного розвитку дитини відповідно до терміну гестації

1. Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард

2. Оцінка фізичного розвитку дитини (маса, зріст, окружність голови) відповідно до терміну гестації

Методологія оцінки гестаційного віку новонародженої дитини за шкалою Балард

– Оцінка за шкалою Балард базується на врахуванні сумарної оцінки показників нервово-м’язової і фізичної зрілості для встановлення гестаційного віку дитини у межах 20-44 тижнів гестації.

– Точність визначення віку як здорової, так і хворої дитини може коливатись в межах двох тижнів гестацїї.

.1. Методика оцінки

1.1. Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку в таблицях нервово-м’язової і фізичної зрілості (додаток №2), яка відповідає певній ознаці у дитини. Це полегшує і прискорює роботу з шкалою, оскільки позначивши клітинку, працівник рухається далі, не зупиняючись.

1.2. Кожен з показників, які входять у шкалу, оцінюють у балах, сума яких може коливатися від 0 до 50.

1.3. Після оцінки всіх ознак нервово-м’язової і фізичної зрілості медпрацівник, що проводив оцінку, підраховує загальну суму балів і за таблицею оцінки зрілості визначає гестаційний вік дитини (додаток №2).

1.4. Якщо неможливо об’єктивно оцінити нервово-м’язову зрілість (наприклад, дитина отримує седативні препарати, або знаходиться на примусовій ШВЛ), результат оцінки фізичної зрілості помножують на 2 і визначають гестаційний вік дитини за таблицею оцінки зрілості.

.2. Оцінка показників нервово-м’язової зрілості

2.1. Поза новонародженого:

1) спостереження проводять, коли дитина перебуває в стані спокою і лежить на спині;

2) оцінка 0 балів – верхні і нижні кінцівки розігнуті;

3) оцінка 1 бал – початкове згинання нижніх кінцівок у кульшових і колінних суглобах, верхні кінцівки – розігнуті;

4) оцінка 2 бали – сильніше згинання нижніх кінцівок, верхні кінцівки – розігнуті;

5) оцінка 3 бали – верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні кінцівки – зігнуті і розведені;

6) оцінка 4 бали – повне згинання верхніх і нижніх кінцівок.

2.2. Квадратне вікно:

1) кисть новонародженого, затиснуту між великим і вказівним пальцями лікаря, згинають у напрямку до передпліччя;

2) під час цієї маніпуляції не можна допускати ротації в променево-зап’ястковому суглобі новонародженого.

2.3. Реакція рук:

1) дитина лежить на спині;

2) верхні кінцівки згинають у ліктьовому суглобі й утримують в такому положенні протягом 5 секунд, а потім повністю розгинають шляхом потягування за кисті і різко відпускають і проводять оцінку;

3) оцінка 0 балів – верхні кінцівки залишаються розігнутими чи мають місце лише їх мимовільні рухи;

4) оцінка 2 бали – якщо кут в ліктьовому суглобі становить 100-180° ;

5) оцінка 3 бали – якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90-100°;

6) оцінка 4 бали – якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90°.

2.4. Підколінний кут:

1) дитина лежить на спині, таз притиснутий до поверхні столу, лікар вказівним пальцем лівої руки утримує стегно в колінно-грудному положенні, а великим пальцем підтримує коліна новонародженого;

2) потім нижню кінцівку розгинають шляхом легкого натискання вказівним пальцем правої руки на задню поверхню надп’ятково-гомілкового суглоба і вимірюють підколінний кут.

2.5. Симптом комірця (косого руху):

1) дитина лежить на спині, верхню кінцівку беруть за кисть і намагаються завести як можна далі за шию над протилежним плечем;

2) здійсненню цього руху допомагають пересуванням ліктя вздовж тіла;

3) оцінка 0 балів – лікоть досягає передньої пахвової лінії;

4) оцінка 1 бал – лікоть знаходиться між серединною лінією тіла і протилежною пахвовою лінією;

5) оцінка 2 бали – лікоть досягає серединної лінії тіла;

6) оцінка 3 бали – лікоть не доходить до серединної лінії тіла.

2.6. Притягання п ятки до вуха:

1) дитина лежить на спині, стопу притягують як можна ближче до голови без особливих зусиль;

2) визначають відстані між стопою і головою, а також ступінь розгинання кінцівки в колінному суглобі;

3) результат оцінюють в балах.

Стратегія виходжування недоношених дітей
І. Реанімація та стабілізація в пологовому залі.

   Всі недоношені діти народжуються з незрілістю систем і функцій організму і вимагають особливого підходу до первинної реанімації та туалету дитини.
   Стратегія медичної допомоги:
   1. Детальний та вчасно зібраний анамнез: анте- та інтранатальний;
   2. Підготовлений персонал: навики, що охоплюють всі етапи проведення серцево-легеневої реанімації, досвід в оцінці життєздатності та етичних питаннях, емоційна чутливість у спілкуванні з матір’ю;
   3. Тепловий захист, вчасна інтубація, адекватна вентиляція, оксигенація;
   4. Оцінка по шкалі Апгар і по шкалі Сільвермана;
   5. Залучення допоміжних обстежень: лабораторна та рентгенологічна діагностика;
   6. Вирішення проблем, пов’язаних з дихальною системою: застосування сурфактанту, глибина введення ендотрахеальної трубки, “встановлення” об’єму легень.
   В пологовому залі недоношена дитина після народження вимагає особливого ставлення до неї медперсоналу. Перш за все, це обумовлено незрілістю терморегуляції, становленням функції дихання, глибиною метаболічних розладів, що викликані родовим стресом і персистуючим фетальним кровообігом.
   Обов’язковою умовою успішного виходжування недоношеної дитини незалежно від ступеня зрілості та недоношеності, є додаткове обігрівання з моменту народження. Стіл в пологовому залі для первинної обробки недоношеної дитини повинен бути забезпечений додатковим обігрівом. Пеленання даного контингенту новонароджених проводять в стерильні й теплі пеленки. Вказані заходи сприяють значному зменшенню енергетичних витрат недоношеної дитини, що в свою чергу є профілактикою розвитку синдрому дихальних розладів.
   Принципи первинного туалету недоношеної дитини аналогічні принципам у дітей, що народились терміново, за виключенням купання дитини. Купати можна лише здорових недоношених дітей з первинною масою тіла більше 2 кг. Родову змазку у недоношених обережно видаляють з природних складок ватним тампоном, змоченим стерильною олією.
   Після первинного туалету недоношена дитина повинна в найкоротший термін бути переведеною у відділення патології новонароджених пологового будинку, персонал якого повинен бути інформований про необхідність підготовки апаратури для її виходжування. Введення розчинів у вену пуповини не показано. Питання про додаткову оксигенацію здорових недоношених вирішується індивідуально. Всім недоношеним вводиться при народженні вітамін К.
   Проте, враховуючи той факт, що здорові недоношені складають 10-15 % всіх передчасно народжених дітей, більшість дітей потребує правильної професійно виконаної реанімації по системі АВС. Тому, як правило, ця реанімація проводиться одразу при народженні головки (при головному передлежанні), чи плода і грунтується на тих же принципах, що і відживлення доношеної дитини. Особливістю надання першої допомоги цьому контингенту дітей є те, що вона проводиться під джерелом променевого тепла. В процесі реанімації лікар повинен враховувати незрілість і недорозвиток тканин дихальної системи і вчасно вирішувати проблеми, які виникають в кожному конкретному випадку.
   ІІ. Легеневі проблеми, що виникають при виходжуванні недоношених дітей
   Внаслідок анатомічної та біохімічної незрілості легень існує підвищений ризик гострих і хронічних розладів вентиляції та оксигенації.
   Стратегія медичної допомоги:
   1. Застосування медикаментів:
   а) стероїди антенатально;
   б/ сурфактант;
   в) стероїди постнатально;
   г) індометацин профілактично для профілактики ВАП.
   2. Вентиляція легень:
   а) врахування початкових параметрів і вибір методу оксигенотерапії;
   б) зменшення баротравми досягненням прийнятних газів крові (газів артеріальної крові, капілярної, вінозної Р_о2, Р_со2, РН, що визначаються моніторингом);
   в) забезпечення рухливості ендотрахеальних трубок;
   г) особливі для недоношених дітей межі кисневої сатурації;
   д) стратегія “відлучення”: дихання під позитивним парціальним тиском, носові канюлі.
   Можливі ускладнення, що виникають при вирішенні легеневих проблем:
   1. Рото-носо-трахеальні чи рото-піднебінні аномалії;
   2. Синдроми втрати повітря – використання високочастотної вентиляції;
   3. Апное, брадикардія;
   4. Бронхолегенева дисплазія (пневмопатії);
   5. Ретинопатія недоношених, як результат підвищеної оксигенації.

ІІІ. Серцево-судинні проблеми.

   Функціональні особливості серцево-судинної системи недоношених дітей полягають в переважанні симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Будь-які подразники викликають почащення серцевих скорочень, посилення звучності тонів і підвищення артеріального тиску. Гіпоксія організму веде до ішемічного ушкодження ЦНС та травного каналу, спричиняючи перивентрикулярну лейкомаляцію та некротичний ентероколіт. Ламкість кровоносних судин і гемодинамічна чутливість підвищують ризик внутрішньошлуночкових крововиливів. Гіпоксемія може спричинити синдром персистуючого фетального кровообігу і функціонування відкритої аортальної протоки (ВАП). Внаслідок цього, у недоношених дітей порушена адаптація до асфіксії, гіпотермії, умов зовнішнього середовиша.
   Стратегія надання медичної допомоги:
   1. Підтримання стабільності гемодинаміки:
   а) повний спокій;
   б) адекватна оксигенотерапія;
   в) обережне проведення інфузійної терапії (краплинно внутрішньовенно, зі швидкістю 5-10 мл/год);
   2. Лікувальні заходи при ВАП.

ІV. Рідина та електроліти.

   Недоношені діти мають знижені можливості компенсувати перехідні втрати рідини і електролітів, що часто спричиняє порушення електролітного обміну та кислотно-лужної рівноваги. Для них характерна схильність до метаболічного ацидозу, гіпоглікемія, висока інтенсивність водного обміну з переважанням позаклітинної рідини, і схильність до швидких некомпенсованих втрат, гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпокальціємія та гіпермагніємія.
   Стратегія медичної допомоги грунтується на принципах:
   1. Врахування співвідношення рідини та електролітів після народження і пізніше (дисбаланс електролітів, об’єм рідини, що призначається);
   2. Щоденне зважування дитини;
   3. Ретельний облік введеної і виведеної рідини (враховуються всі розчини, промивання катетерів і струминні введення медикаментів, контроль діурезу і випорожнень);
   4. Підтримка вологості для зменшення втрат рідини диханням і поверхнею шкіри;
   5. Контроль кислото-лужної рівноваги з урахуванням функції нирок, використання діуретиків та нефротичних ліків;
   6. Ретельний аналіз і обережна корекція електролітного дисбалансу.

V. Вигодовування

Високі енергетичні затрати не коригуються з малим об’ємом шлунку та слабкістю смоктального і ковтального рефлексів. Дефіцит ферментів травного тракту створює перепони в засвоєнні харчових речовин. Схильність до метеоризму, тривалий транзиторний дисбактеріоз спричиняють наявність диспепсичного синдрому і тривалого голодування дитини. Судинні розлади з розвитком некротичного ентероколіту, недостатність клітинного імунітету та підвищена проникність стінки кишківника сприяють бактеріальним ураженням травного каналу.
Стратегія медичної допомоги:

  Індивідуальність вигодовування з урахуванням ступеня недоношеності, зрілості дитини та її стану (зонди, соска, груди матері);
   2. Максимальне використання свіжого материнського молока;
   3. Раннє використання парентерального годування;
   4. Застосування харчових додатків (калорії, вітаміни, залізо);
   5. Ретельний контроль антропометричних даних для аналізу достатності харчування;
   6. Обов’язково поєднання введеної парентерально глюкози з інсуліном.

VІ. Імунологічні аспекти

   Імунологічна реактивність здорових недоношених дітей значно нижча, ніж у доношених, хоча вона забезпечує певний захист дитини від антигенного проникнення. Будь-які відхилення у стані здоров’я цього контингенту немовлят супроводжуються зниженням та дисбалансом імунологічного захисту. Саме тому, ці діти відрізняються підвищеним ризиком інфекції та аутоімунних реакцій.
   Стратегія медичної допомоги:
   1. Вчасне призначення антибіотиків при ризику інфекції;
   2. Ретельний бактеріологічний контроль дитини та всього, що з нею стикається;
   3. При появі найменшого інфекційного вогнища ведення дитини як з групи високого септичного ризику;
   4. Висока частота нозокомеальних інфекцій зумовлює необхідність ретельного та суворого епідеміологічного контролю і проведення протиепідемічних заходів.

VІІ. Печінкові проблеми

   Печінка недоношених дітей функціонально незріла, що виявляється недосконалістю глюкуроніл-трансферазної системи, дефіцитом протромбіну і факторів згортання крові, зниженням синтезу жовчних кислот. Все це спричиняє тривалу кон’югаційну жовтяницю, знижене травлення їжі та сповільнений метаболізм медикаментів.
   Стратегія медичної допомоги:
   1. Консервативне лікування гіпербілірубінемії із застосуванням фенобарбіталу, фототерапії, внутрішньовенної інфузії 10% розчину альбуміну, 5% розчину глюкози, ентеросорбенти;
   2. Зменшення кратності введення ліків у порівнянні з доношеними дітьми.

VІІІ. Проблеми, пов’язані з ЦНС

   Морфологічна незавершеність структур ЦНС, стрімке дозрівання післянародження будь-яких подразників зовнішнього середовища. Розлади мікроциркуляції при гіпоксії швидко ведуть до зриву компенсаторних реакцій, виникненню лейкомаляції та крововиливів в мозок. Для недоношених притаманна недостатньо координована адаптація, обмежені можливості реакції поведінки у відповідь на подразники та для підтримки фізіологічного гомеостазу.
   Стратегія медичної допомоги:
   1. Забезпечення стабільності гемодинаміки;
   2. Забезпечення стабільності зовнішніх впливів (максимально повний спокій, обмеження лікарських оглядів та процедур, індивідуальне лікування);
   3. Контроль динаміки неврологічних симптомів;
   4. Нейросонографічний контроль (УЗД головного мозку в динаміці);
   5. Динамічне тривале спостереження невропатологів;
   6. Рання реабілітаційна допомога при потребі.

ІХ. Терморегуляція

   Обмежені метаболічні ресурси призводять до неадекватної відповіді на холодовий стрес, інфекцію та асфіксію. У недоношених менші запаси жиру, знижені резерви метаболічного “пального” та термоізоляції ведуть до грубих порушень терморегуляції, що в свою чергу веде до пригнічення обміну речовин і значно знижує шанси на виживання дитини.
   Стратегія медичної допомоги:
   1. В пологовому залі: висушування, теплі пелюшки, обігрівачі;
   2. Променеві обігрівачі при проведенні процедур;
   3. Огляд дитини лише через відкриті віконечка кювезу;
   4. Ретельний контроль температурного режиму кювезу;
   5. Часта зміна пелюшок;
   6. Одяг дитини: шапочки, шкарпетки;
   7. Ліжечка з обігрівом, використання грілок.

Х. Догляд за шкірою

   Підвищена проникність шкіри сприяє втратам тепла й води. Речовини з оточуючого середовища і ліки легко долають цей зовнішній бар’єр. Завдяки цьому існує підвищений ризик інфекції.
   Стратегія медичної допомоги:
   1. Максимальна чистота шкіри і використання стерильних засобів для змащування, переварена олія;
   2. Обмежити фіксування на шкірі катетерів, датчиків і т.п. лейкопластирем чи клейкими речовинами;
   3. Уникати використання розчинів для зняття клеючих речовин і фіксаторів;
   4. Купати в стерильній теплій воді;
   5. Використання стерильної білизни;
   6. Ретельна антисептична обробка будь-яких порушень;
   7. Збирати кров на дослідження через пупковий катетер, пізніше дослідження проводити лише при суворій необхідності.

ХІ. Особливості виходжування немовлят з екстремально малою масою при народженні

   Загальними завдяннями їх виходжування слід вважати забезпечення гемодинамічної стабільності, максимальне зменшення впливу зовнішніх подразників, збереження цілості їхньої надзвичайно ніжної шкіри, максимальна обережність, чутливість і делікатність при безпосередньому контакті з ними.
   Стратегія медичної допомоги:
   1. Максимальна обережність всіх реанімаційних заходів;
   2. Швидкий перевод із кювез. Догляд лише через віконця інкубатора;
   3. Контроль температурного режиму і зволоження кювезу;
   4. Надзвичайна важливість дотримання водного режиму: контроль усієї введеної рідини (навіть при промиванні катетерів), ретельний контроль усіх втрат організму, розрахунок проводити кожні 8 год у мл/кг/год;
   5. Забезпечення адекватної оксигенотерапії, щоб підтримати рН у межах 7,35-7,45, рСО₂ – до 40 мм рт. ст., рО₂ – 50-60 мм рт.ст.;
   6. Робити “гніздо” дитині для обмеження рухів. Максимальна флексія і обмеження згинання шиї;
   7. Вимірювання температури кожні 3 год, якщо стан дитини стабільний, оцінювати ЧСС на кардіомоніторі кожні 2 год (аускультативно кожні 6 год);
   8. Оцінка АТ щогодини за допомогою моніторингу через центральний катетер;
   9. Забезпечення зігрівання: теплі шапочки, шкарпетки, грілки в інкубаторі;
   10. Максимально повільне введення інфузійних розчинів підігрітих до t⁰ 34-37^оС;
   11. Сурфактант вводиться в пологовому залі;
   12. Датчики фіксуються марлевими пов’язками;
   13. Уникати одночасного виконання декількох процедур;
   14. Сатурація насичення тканин киснем підтримується в межах 92-95 % для зменшення ускладнень гіпоксії та ретинопатії.
   Перспективність психомоторного розвитку недоношених дітей в більшості випадків залежить від того, наскільки патогенетичним і обгрунтованим з відсутністю ятрогенних факторів було лікування на 1-2-му тижні життя, і як рано і послідовно в подальшому проводилась реабілітаційна допомога.
   Виходжування недоношених дітей не обмежується пологовим будинком і відділення ІІ етапу виходжування недоношених. Воно продовжується до того часу, поки передчасно народжена дитина не досягає рівня фізичного і психомоторного розвитку дитини, що народилась терміново. Тому ІІІ етапом її виходжування є дитяча полікліка, де лікар повинен звернути увагу на наступні моменти:
   1. Високий ризик залізодефіцитної анемії та її профілактика.
   2. Високий ризик раннього рахіту і його профілактика.
   3. Високий ризик ушкодження ЦНС та його профілактика. Лікування ранніх відхилень.
   4. Контроль окуліста для швидкої корекції ретинопатії недоношених.
   5. Ретельне спостереження за психомоторним і фізичним розвитком.
   6. Профілактика інфекційних захворювань на побутовому рівні. Індивідуальні плани профілактичних щеплень.
   Завершуючи все сказане, слід зазначити, що необхідною умовою виходжування недоношеної дитини є не тільки увага і професійна кваліфікація лікарів, але й бажання і розуміння батьків. Лише спільними зусиллями медицини і сім’ї можна досягнути найкращих результатів.

Анатомо – фізіологічні особливості новонародженої недоношеної дитини і догляд за нею.

Визначення “недоношені діти”

· Згідно термінології ВООЗ, терміном “недоношені” позначають живонароджених дітей, що народилися до 37-го тижня після 1-го дня останньої менструації, (258 днів і менше), тобто, вкорочений період гестації. Згідно визначення Американської академії педіатрії, недоношеними вважають новонароджених, гестаційний вік яких складає менше 38 тижнів.

· Роди раніше 24 тижнів вагітності вважаються викиднем, а новонароджений з масою при народженні менше 500 г – плодом. Поняття “плід” зберігається до 7-го дня життя (по статистичному обліку – 6 днів 23 години 59 хвилин) після чого, незалежно від маси тіла новонароджений стає дитиною.

Актуальність:

· Частота передчасних пологів (тобто, до 37 тижнів) складає 7,1 – 17,9 %.

· Частота народжуваності дітей з масою тіла менше 2500г складає 6-16 %.

· В структурі перинатальної смертності недоношені діти складають 70 %, а ранньої неонатальної смертності – 20-40 %.

Фактори, що сприяють передчасним пологам і низькій масі тіла дитини при народженні (причини невиношування):

І. Соціально – економічні і демографічні:

· Харчування вагітної;

· Характер медичного обслуговування;

· Умови праці;

· Сімейний стан матері;

· Прибутки сім’ї;

· Професійні шкідливості;

· Шкідливі звички: куріння, алкоголізм, наркоманія.

ІІ. Соціально – біологічні:

· Вік батьків;

· Інтервал між родами;

· Закінчення попередньої вагітності;

· Багатоплідна вагітність та ін.

Багатоплідна вагітність

ІІІ. Клінічні фактори:

· Інфекційні захворювання матері (частіше вірусна і мікоплазмова інфекція);

· Ускладнення, пов’язані з вагітністю (гестози, неправильне положення плода, аномалії прикріплення плаценти та ін.);

· Травматичні пошкодження матки (попередні аборти, рубці на матці після кесарського розтину, консервативної міомектомії);

· Імунологічна несумісність тканин матері і плоду (за антигенами форменних елементів крові, гістосумісності тканинної);

· Аномалії розвитку жіночих статевих органів, головним чином матки;

· Патологічні зміни статевих органів жінки (ерозії шийки матки, кольпіти, цервіціти та ін.).

· Нейроендокринні захворювання матері (цукровий діабет, порушення функції яїчників і наднирників, вегетосудинні дистонії та ін);

· Неінфекційні захворювання матері (вади серця, хронічна пневмонія та ін);

· Хромосомні аномалії плода;

· радіаційне пошкодження;

· багатоплідна вагітність;

· аплазія підшлункової залози

· зі сторони плаценти: зменшення плідної поверхні плаценти, запалення ворсин, інфаркт плаценти, пухлини плаценти, відділення плаценти.

Передчасне переривання вагітності нерідко зумовлене поєднанням ряду патогенних факторів в системі “плід – плацента – мати”.

· Значення:

· Знання причин дозволяє проводити профілактичні міроприємства, направлені на зниження частоти невиношування; визначати ступінь функціональної зрілості недоношеного плода і темпи його розвитку в постнатальному періоді.

Класифікація:

Серед недоношених згідно з морфологічною та функціональною зрілістю згідно рекомендацій ВООЗ виділяють:

а) “функціонально зрілих” – немовлят, які народилися в терміні гестації 36 – 33 тижнів і при відсутності порушень генетичної програми розвитку, наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічного догляду пристосовуються до поза – утробного середовища без формування патологічних станів, летального кінця і затримки психомоторного розвитку у майбутньому;

б) “функціонально незрілих” немовлят, які народилися між 32 – 28 тижнями гестації і при наявності адекватної медичної допомоги в пологах і фізіологічного догляду пристосовуються до поза утробного існування через різноманітні дезадаптаційні синдроми різного ступеня тяжкості з летальними та іншими несприятливими закінченнями;

в) “вкрай незрілих” немовлят, які народилися з терміном гестації менше як 28 тижнів, для адаптації яких до поза утробного життя потрібні умови, що наближаються до внутрішньо маткового середовища. Навіть імітація внутрішньоутробних умов не запобігає у них високої захворюваності, інвалідності та смертності.

Маса тіла недоношених при народженні коливається у великому діапазоні. Як правило, меншій масі відповідає більша ступінь недоношеності. Між дітьми з різним ступенем недоношеності є істотні відмінності, що стосуються процесу адаптації до поза утробного життя, психомоторного розвитку і прибавок маси тіла на перших місяцях життя. Різними будуть і методи виходжування.

Для порівняльної характеристики виділяють ІV ступені недоношеності:

І ступінь 2001 – 2500г 35-37 тижнів

ІІ ступінь 1501 – 2000г 32 – 34 тижні

ІІІ ступінь 10001 – 1500г 29-31 тиждень

ІV ступінь до 1000г до 29 тижнів

Термінологія

Як вже зазначалось, абсолютна більшість недоношених дітей ма-ють масу при народженні менше 2500 г, а тому належать до категорії немовлят з малою масою тіла. Крім передчасно народжених дітей малу масу також можуть мати немовлята, які народились замалими для свого терміну гестації (частина з них мають справжню затримку внутріш-ньоутробного розвитку).

Залежно від маси тіла при народженні розрізняють:

 немовлят з нормальною масою 2500-3999 г

 немовлят з малою масою < 2500 г

 немовлят з дуже малою масою < 1500 г

 немовлят з надзвичайно малою масою < 1000 г

Новонароджених з терміном гестації < 32 тиж уважають значно або «глибоконедоношеними», а з < 28 тиж – надзвичайно або екстре-мально недоношеними.

Класифікація недоношених новонароджених за ступенем недо-ношеності в сучасній неонатології не використовується.

Визначення недоношеності підкреслює надзвичайну важливість гестаційного віку дитини при народженні як інтегрального фактора, що дозволяє передбачити виникнення певних проблем і забезпечити надання належної медичної допомоги і вагітній, і новонародженому.

Гестаційний вік та методи його визначення

Розрізняють пренатальні (акушерські) та постнатальні (педіат-ричні) методи визначення гестаційного віку. Перші передбачають ви-користання даних анамнезу, результатів об`єктивного акушерського обстеження і результатів ультразвукового обстеження.

• Найбільш точним уважається ультразвукове обстеження в першому триместрі вагітності.

• Аналізуючи дані анамнезу, слід пам`ятати про можливу нерегуляр-ність менструацій, невідповідність термінів овуляції та запліднення, наявність пізніх кровотеч, вплив таких суб’єктивних факторів як пам`ять і зловмисність.

• До постнатальних методів оцінки гестаційного віку відносять бальні системи, що використовують критерії зовнішньої і нервово-м`язової зрілості. До таких систем належать запропоновані у різний час шкали Dubowitz, Ballard, Parkin, Capurro тощо.

• Найсучаснішою і найбільш вживаною у даний час є нова шкала Ballard (J.L. Ballard, 1991; рис. 1), яка дозволяє визначити гестаційний вік дитини в інтервалі від 20 до 44 тиж, однак, найточнішою є для тер-міну гестації понад 28 тиж (похибка – () 2 тиж).

• Окрім гестаційного віку (ГВ) у недоношених немовлят часто оціню-ють скоригований вік (СВ), який визначають за сумою показників гестаційного і хронологічного віку (ХВ) у тижнях. Наприклад, дитина з ГВ 30 тиж, яка прожила 2 тиж (ХВ), має СВ 32 тиж.

4.5. Методологія оцінки гестаційного віку новонародженої дитини за допомогою шкали Баллард

• За Баллард оцінюють новонароджених з орієнтовним терміном гестації ≥ 28 тиж, оскільки у менш зрілих немовлят використання цьо-го методу виявилось недостатньо точним.

• Оптимальний вік новонародженого на момент оцінювання за Баллард – відразу після стабілізації стану і госпіталізації у неонатологічне відділення.

• Оцінюючи зрілість немовлят у важкому стані, визначають лише показники зовнішньої зрілості й отриману суму балів множать на два.

• Якщо відмінність між результатами оцінювання гестаційного віку за Баллард та іншими методами не перевищує 2 тиж, кінцевим уважається показник гестаційного віку, визначений за акушерськими даними. Якщо ж відмінність є більшою, ніж 2 тиж, остаточний термін гестації визначається за підсумками оцінювання за Баллард (якщо гес-тація ≥ 28 тиж і повноцінно використані критерії фізичної і нервово-м’язової зрілості) .

• Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку у табли-цях нервово-м’язової і фізичної зрілості, яка відповідає певній ознаці у дитини (рис. 1). Це полегшує і прискорює роботу зі шкалою.

• Кожен з показників, які входять у шкалу, оцінюють у балах, су-ма яких може коливатися від 0 до 50.

• Після оцінки всіх ознак нервово-м’язової і фізичної зрілості під-раховують загальну суму балів і за таблицею оцінки зрілості визнача-ють гестаційний вік дитини (рис. 1).

Оцінка показників нервово-м’язової зрілості.

1. Поза новонародженого. Спостереження проводять, коли дитина перебуває в стані спокою і лежить на спині.

0 балів – верхні і нижні кінцівки розігнуті.

1 бал – початкове згинання нижніх кінцівок у кульшових і колін-них суглобах, верхні кінцівки розігнуті.

2 бали – сильніше згинання нижніх кінцівок, верхні кінцівки розі-гнуті.

3 бали – верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні кінцівки – зігнуті і розведені.

4 бали – повне згинання верхніх і нижніх кінцівок.

2. «Квадратне вікно». Кисть новонародженого, затиснуту між ве-ликим і вказівним пальцями лікаря, згинають у напрямку до перед-пліччя і визначають відповідний кут. Під час цієї маніпуляції не можна допускати ротації в променево-зап’ястковому суглобі новонароджено-го.

3. Реакція рук. Положення дитини на спині. Верхні кінцівки зги-нають у ліктьовому суглобі й утримують в такому положенні 5 с, після чого повністю розгинають і різко відпускають. Зріла дитина рефлекто-рно знову зігне кінцівки.

0 балів – верхні кінцівки залишаються розігнутими чи мають місце лише їх мимовільні рухи.

2 бали – кут в ліктьовому суглобі становить 100-180°.

3 бали – кут в ліктьовому суглобі становить 90-100°.

4 бали – кут в ліктьовому суглобі < 90°.

4. Підколінний кут. Положення дитини на спині, стегно приводять до живота, пробують розігнути ногу в колінному суглобі і визначають підколінний кут.

5. Симптом «шарфа» (косого руху). Дитина лежить на спині, вер-хню кінцівку беруть за кисть і намагаються завести як можна далі за шию над протилежним плечем. Здійсненню цього руху допомагають пересуванням ліктя вздовж тіла. Немовля не повинно чинити опору.

0 балів – лікоть досягає передньої пахвової лінії.

1 бал – лікоть знаходиться між серединною лінією тіла і протиле-жною пахвовою лінією.

2 бали – лікоть досягає серединної лінії тіла.

3 бали – лікоть не доходить до серединної лінії тіла.

6. Притягання п’ятки до вуха. У положенні дитини на спині стопу притягують якомога можна ближче до голови, не докладаючи зусиль. Визначають відстані між стопою і головою, а також ступінь розгинан-ня кінцівки в колінному суглобі. Результат оцінюють в балах згідно з піктограмою.

4.6. Оцінка внутрішньоутробного розвитку немовляти

Оцінити внутрішньоутробний розвиток (ВУР) дитини – означає зробити висновок, чи антропометричні показники новонародженого немовляти відповідають терміну гестації.

У випадках невідповідності внутрішньоутробного розвитку плода терміну гестації можливе народження дітей замалих або завеликих для цього терміну.

Отже, щоб оцінити ВУР, потрібно порівняти антропометричні по-казники дитини при народженні (масу тіла, довжину тіла й обвід голови) з відповідними нормативами для її гестаційного віку.

Згадані нормативи можна знайти у спеціальних таблицях або на перцентильних кривих внутрішньоутробного розвитку. Такі криві є на звороті форми Баллард (рис. 2).

Для оцінки зазначених антропометричних показників слід знайти на кожному з графіків відмітки перетину перпендикулярів, проведених від величин гестаційного віку і маси тіла (або зросту й обводу голови дитини) і зауважити, на якій перцентильній кривій знаходяться ці від-мітки. Якщо точка перетину потрапляє у зону між 10-м і 90-м перцен-тилями, це означає, що даний показник відповідає терміну гестації. У разі ж якщо відмітка знаходиться у зонах нижче 10-го або вище 90-го перцентиля, – це вказує на те, що показник є відповідно замалим або завеликим для даного терміну гестації.

Зовнішні особливості передчасно народженої дитини

Для передчасно народженої дитини характерні:

• малі розміри;

• непропорційна будова тіла, мозковий череп переважає над лице-вим;

• тім’ячка (переднє, заднє, нерідко соскоподібне і клиноподібне) відкриті, черепні шви розходяться; кістки черепа м’які, податливі, на-сунуті одна на одну;

• шкіра яскраво- або темно-червоного кольору, тонка, блискуча, іноді глянцева; на лобі, щоках, плечах, спині, стегнах вкрита пушком (лануґо).

• оскільки шкіра тонка, видно сітку підшкірних вен, а крізь черев-ну стінку можна побачити рух кишок;

• сировидне мастило вкриває не тільки ділянку фізіологічних складок, а і всю поверхню тулуба;

• підшкірно-жирова основа потоншена, спостерігається, так званий, симптом зайвої шкіри;

• грудні залози, хрящі носа і вушних раковин недорозвинені;

• пупкове кільце розташоване ближче до симфізу;

• калитка пуста, статева щілина відкрита;

• м`язовий тонус та рухова активність знижені; передчасно народжена дитина звичайно сонлива, млява, слабко кричить; рухи некоор-диновані, хаотичні;

• фізіологічні рефлекси відсутні або слабо виражені; у глибоконе-доношених дітей (термін гестації менше 32 тиж) відсутній смоктальний рефлекс.

Водночас, зовнішні ознаки, які найбільш об’єктивно корелюють зі зрілістю новонародженої дитини, включено до критеріїв фізичної зрілості у шкалі Баллард.

Новонароджені, замалі для терміну гестації

Визначення. Критерієм, що відрізняє новонароджених, зама-лих для терміну гестації, є маса тіла при народженні менше 10 перце-нтиля для терміну гестації (рис. 2). Однак, таке визначення включає і немовлят, які є конституційно маленькими, і дітей, які справді мають затримку внутрішньоутробну розвитку (ЗВУР). З іншого боку, дитина може мати масу тіла при народженні понад 2500 г, однак, не реалізувати свій генетичний потенціал росту. Для прикладу, щонайменше 70 % плодів з масою менше 10 перцентиля для гестаційного віку є просто маленькими через вплив конституційних факторів, таких, як стать або раса плода, порядковий номер вагітності, індекс маси тіла матері тощо. Саме тому під час вагітності надзвичайно важливо діагностувати спра-вжню затримку розвитку плода, оцінюючи відповідні антропометричні показники в динаміці за допомогою гравідограми і, якщо потрібно, ультразвукового дослідження.

Кожному гестаційному віку недоношеної дитини відповідає своя ступінь зрілості (гестаційна зрілість). При впливі на плід, що розвивається , різних пошкоджуючих факторів (інфекційні і соматичні захворювання матері, гестози вагітної, кримінальні вмішування та ін.) зрілість дитини і в наступні дні може не відповідати віку. В таких випадках говорять про гестаційну незрілість.

Для визначення гестаційного віку розроблені системи, в основі яких лежать дослідження дитини за спеціальними тестами, що оцінюються в балах. Сума балів відповідає певному гестаційному віку.

· Шкала Апгар – визначення стану дитини при народженні. Для розв’язання питання про ступінь асфіксії і об’єму реанімаційних міроприємств пропонується модифікація оцінки за шкалою Апгар по відношенню до недоношених дітей (м’язовий тонус, рефлекторна збудливість, забарвлення шкіри):

В кінці 1-ї хвилини проводять підрахунок балів (це визначає об’єм реанімації); згодом оцінку повторюють через 10-15 хвилин, що співпадає з закінченням допомоги і вказує на ефективність останньої або відсутність її.

Третій раз стан дитини оцінюють через 2 год. Цю суму балів можна розглядати як прогностичну. Недоношена дитина з позитивною динамікою по шкалі Апгар підлягає переводу у відділ.

Недоношена дитина з сумою балів в кінці 1-ї хвилини 7 і більше спеціальної допомоги не вимагає. При сумі 6 балів і менше в кінці 1-ї хвилини необхідно проводити реанімаційні міроприємства.

· Шкала Дубовича – шкала постнатальної оцінки гестаційного віку, базується на 10 неврологічних і 11 соматичних ознаках. Кожна х цих ознак оцінюється в балах від 0 до2 або від 0 до5, згальна сума балів може коливатись від 0 до70.

Число тижнів вагітності, що відповідає сумі отриманих балів, визначається з допомогою таблиці.

· Шкала Сільвермана – Андерсена – дозволяє оцінити важкість дихальних розладів у новонароджених.

Кожен симптом в графі “стадія І” оцінюється в 1 бал; “стадія 2” – 2 бали. Особливістю шкали є те, що в ній не враховуються такі ознаки дихальної недостатності як задишка і ціаноз, тому, що поява цих симптомів може бути зумовлена і не дихальними розладами. При сумарній оцінці 10 балів у новонародженого є важкий синдром дихальних розладів, 5 балів – розлади середньої важкості. Оцінка з застосуванням цієї шкали проводиться в динаміці кожні 6 годин, починаючи з моменту народження на протязі 1-2 днів.

· Найбільш поширеним методом визначення гестаційного віку у новонароджених є оцінка за шкалою Боллард, яка є модифікацією шкали Дубовича.

· Точність визначення віку знаходиться у межах двох тижнів гестації.

· Висновок робиться на основі сумарного підрахунку показників нервово – м’язової та фізичної зрілості.

· Кожен показник, який входить у шкалу, оцінюється в балах, сума яких може складати від 0 до 50.

· За допомогою шкали Баллард можна визначити гестаційний вік у межах 26 – 44 тижні.

Оцінка гестаційного віку.

Бали

Тижні

Особливості функцій органів і систем:

· Недоношені діти неспроможні підтримувати нормальну температуру тіла, схильні до гіпотермії.

Значення: новонароджену недоношену дитину зразу ж після народження треба обсушити і зігріти. Дітям з масою менше 1800г необхідно забезпечити оптимальні умови з допомогою кувеза.

У здорових недоношених дітей часто спостерігається періодичне часте дихання (тахіпное) внаслідок затримки фетальної рідини в легенях.

У частини дітей (5-10 %), які народилися у терміні гестації 33-34 тижні, спостерігаються тривалі періоди апное.

Чим менший термін гестації, тим частіші апное.

· Незрілість серцево-судинної системи може призвести до відкриття артеріальної протоки при переважанні об’єму рідини.

· Часто виникає анемія, найнижчий рівень Нв відмічається у віці 4-6 тижнів.

· Часто виникає гіпербілірубінемія гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія.

АФО травної системи:

В цілому травна система недоношених дітей характеризується вираженою функціональною незрілістю.

· До моменту народження травний апарат здатний засвоїти тільки невелику кількість грудного молока.

· Недоношені діти схильні до частих зригувань. Найменші погрішності в дієті, приєднання парентеральної інфекції, перегрівання часто ведуть до дисфункцій кишечника.

· Шлунок недоношеної дитини має дуже малу місткість, тому на першому тижні кількість введеного молока повинна бути суворо обмежена: в 1-й день – 2 мл/кг; 2-й – 4 мл/кг; 7-й – 21 мл/кг;

· Звільнення шлунка від грудного молока у недоношених 2-го місяця життя наступає через 130-140 хвилин.

· Кишкова стінка має підвищену проникність. Мікроби і токсини з кишечника швидко всмоктуються в кров.

· Схильність до метеоризму, чому сприяє гіпотонія кишечника і передньої черевної стінки.

· Низька резистентність організму.

Особливості транзиторних станів у недоношених:

· Фізіологічна втрата маси складає 9-14 % від початкової, а відновлення триває 2-3 тижні.

· Транзиторна гіпербілірубінемія супроводжується більш високими цифрами білірубіну, наростає до кінця першого, початку другого тижня, триває три тижні і довше; може ускладнитись білірубінового енцефалопатією.

· Гормональний криз зустрічається рідко, вираженість його невелика.

· Проста еритема більш виражена, ніж у доношених дітей і триває довше (2-3 тижні);

· Токсична еритема, транзиторна гіпертермія, як правило, не спостерігаються.

· Гіпотермія виникає швидше, ніж у доношених внаслідок зменшеної кількості підшкірної жирової основи та великого співвідношення площі поверхні тіла до його маси.

Проблеми медсестри:

1. Небезпека аспірації слизу під час народження недоношеної дитини.

2. Народилася недоношена дитина.

3.Народилася дитина з недоношеністю IV ступеня або з масою тіла менше 1000 г.

4. Догляд за недоношеною дитиною у кувезі.

5. Догляд за недоношеною дитиною при відсутності кувеза.

6. Попадання гастрального зонда у трахею.

1) Небезпека аспірації слизу під час народження недоношеної дитини.

· Для попередження аспірації всім недоношеним зразу ж після народження проводять відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів дітям, які народились в головному перед лежанні, цю процедуру проводити уже при вивільненні голівки.

· З цією ж метою в перші години після народження проводити відсмоктування слизу з шлунка.

· Крім профілактики аспіраційної пневмонії ця маніпуляція дає можливість раннього виявлення атрезії стравоходу, що має значення в результатах майбутньої операції.

Дітям, які народилися в стані гіпоксії, в вену пуповини ввести 10 % розчин глюкози (7-8 мл/кг); кокарбоксилазу (0,5 – 1 мл), віт С 5 % (0,5 – 1 мл); 10 % розчин кальцію глюконату (1 мл).

· Дітям, що народилися в стані асфіксії або вираженої гіпоксії, після відсмоктування вмісту з дихальних шляхів проводиться штучна вентиляція легень з допомогою маски або інтубаційним методом.

· Одночасно в вену ввести перераховані розчини і преднізолон (1 мг/кг), етімізол (1 мг/кг) або еуфілін (2,4 % – 0,1 – 0,15 мл).

· При відсутності ефекту дитину перевести в реанімаційний блок або на пост інтенсивної терапії.

1. Народилася недоношена дитина.

Всі маніпуляції в родильному залі повинні проводитись в умовах, які не викликають охолодження дитини. Для цього застосовують сповивальні столики з підігрівом або реанімаційні ліжечка (“Бебітерм”, “Амітерм” або інші). Лоток, на який приймають дитину, повинен бути теплим.

Дії медсестри:

1) Зразу ж після народження, незалежно від ступеня недоношеності, провести відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів. Дітям, які народилися в головному перед лежанні, цю процедуру проводять уже при вивільнені голівки.

2) Негайно і обережно просушити дитину теплими пелюшками і зразу ж помістити в інкубатор або відкрите ліжечко з підігрівом променевим теплом.

3) Через 1 хвилину після народження, оцінити стан дитини за шкалою Апгар.

4) Якщо кількість балів складає 8-10, новонародженого оглянути для виключення патології дихальної, серцево-судинної систем:

· оглянути голівку для виявлення слідів пологової травми, вад розвитку;

· оглянути статеві органи;

· обстежити кісткову систему;

· провести поверхневу пальпацію живота;

· спостерігати за спонтанним диханням.

5) Через 5 хвилин повторно оцінити стан дитини за шкалою Апгар

В першу годину після народження провести відсмоктування слизу з шлунка та аспірувати шприцом слиз. Крім профілактики аспіраційної пневмонії ця маніпуляція дає можливість раннього виявлення атрезії стравоходу.

6) Родову змазку видалити з допомогою тампона, змоченого в стерильній соняшниковій олії.

7) Зразу ж після народження, незалежно від ступеня недоношеності, провести відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів. Дітям, які народилися в головному перед лежанні, цю процедуру проводять уже при вивільнені голівки.

8) Провести профілактику гонобленореї: зразу ж після народження і через 2 години закрапати в очі 30 % розчин сульфацилу натрію, а дівчаткам додатково і у статеву щілину.

9) При оцінці за шкалою Апгар 8-10 балів перевести дитину у палату для новонароджених, у транспортному кувезі, а при його відсутності – у конверті з закладеними всередину грілками, температура яких не вища 60°С.

Проведення інфузійної терапії за допомогою «Лінеомат»

10) Всі недоношені діти доглядаються у кувезах:

· при недоношеності І ступеня – протягом 2-4 днів;

· при недоношеності ІІ ступеня – протягом 7-8 днів;

· при недоношеності ІІІ ступеня – до двох тижнів;

· при недоношеності Іvступеня – більше двох тижнів.

2. Народилася дитина з недоношеністю IV ступеня або з масою тіла менше 1000 г.

· Діти з масою тіла менше 1000 г народжуються в обсерваційному відділенні.

· Кількість ліжок для новонароджених обсерваційного відділення повинна бути на 30 % більшою, ніж загальна кількість акушерських ліжок.

· Виходжування і лікування новонароджених з масою тіла менше 1000 г проводиться у відділенні (палаті) інтенсивної терапії акушерського стаціонару.

· При відсутності відділення (палати) інтенсивної терапії в акушерському стаціонарі новонароджені з масою тіла менше 1000 г після стабілізації основних показників гомеостазу, введення сурфактанту виїзною неонатологічною бригадою переводиться в регіональне (обласне, міське) відділення інтенсивної терапії новонароджених або перинатальний центр.

· Санітарна норма площі на 1 ліжко новонародженого обсерваційного відділення повинна складати 6 м².

· Переважним режимом обсерваційного відділення повинно бути сумісне перебування матері і дитини.

· Дозволяється перебування у палаті тільки однієї матері та дитини.

· Особливістю догляду за новонародженими в обсерваційному відділенні є створення умов для попередження нозокоміальних інфекцій.

Дітей найкраще розміщувати у боксах, але не більше 2 –х в одному боксі.

· Прибирання в палатах новонароджених обсерваційного відділення проводиться не менше 3 –х разів на добу: 1 раз – з застосуванням 0,5 % миючого засобу, 2 рази – з використанням дезинфікуючих розчинів і наступним бактерицидним опроміненням.

· Один раз у 7 днів проводиться обробка приміщень, усіх об’єктів і стін (на висоту 2 м) з використанням дезинфікуючих засобів.

· Після виписування породіллі проводиться заключна дезінфекція.

· Біля входу в обарваційне відділення знаходиться вішак з чистими халатами та позначкою “об”.

· Співробітникам обсерваційного відділення не дозволяється виходити за його межі в халатах та взутті, у яких вони працюють.

· Медперсоналу, який заходить у обсерваційне відділення, слід змінити халат, взуття (або вдягнути бахіли).

· Молоко породіль обсерваційного відділення не використовується як донорське, воно може бути використане тільки для власної дитини з дотриманням відповідних правил.

3. Догляд за недоношеною дитиною у кувезі.

Дії медсестри:

1) Дезинфекцію кувеза проводити кожних 3-4 дні.

2) Дитину на час дезинфекції перекласти у другий (продезинфікований) кувез, вимитий і протертий 0,5 % розчином хлораміну.

3) Використаний кувез дезінфікувати 40 % розчином формаліну:

· для цього в інкубатор покласти вату, змочену у 40 % розчині формаліну і включити його на 6-8 годин;

· після видалення вати кувез включити ще на 5-6 годин;

· внутрішні стіни кувеза та підкладний матрац обробити 0,5 % розчином хлораміну.

4) постійно слідкувати за показами термометра, гігрометра, дозиметра кисню.

5) Оптимальна температура в кувезі залежить від маси тіла недоношеногоі:

· при масі тіла 1000-1200г – 34-35°С;

· при масі тіла 1201 – 1500г – 33 34°С;

· при масі тіла більше 1500г – 32-33°С.

6) Контроль температури тіла проводити через кожних 3-4 години.

7) Вологість повітря у кувезі:

· у перші 3-4 дні підтримується на рівні 85-90 %;

· у наступні дні – 50-60 %.

8) Концентрація кисню:

· у перші дні перебування дитини у кувезі повинна бути 40 %; це забезпечується швидкістю подачі кисню – 8-10л/хв.;

· у наступні дні вміст кисню у кувезі знизити до 28-25 %, швидкість подачі кисню 4л/хв.

4. Догляд за недоношеною дитиною при відсутності кувеза.

Дії медсестри:

1) При відсутності кувеза недоношену дитину зігрівати з допомогою грілок, які покласти поверх одіяла:

· дві грілки кладуть вздовж тіла з кожної сторони (температура у грілці не вище 60°С)

· одну – під ноги дитини.

2) Воду у грілці міняти кожну годину.

3) Уважно стежити за температурою тіла дитини.

4) При відмітці термометра 37°С залишити тільки грілку під ногами дитини, а інші забрати.

5. Попадання гастрального зонда у трахею.

Дії медсестри:

1) Негайно втягнути зонд;

2) Дати дитині подихати киснем.

Розрахунки об’єму їжі для недоношених дітей.

1. в перші 10 днів після народження добову кількість молока розраховують за формулою Роммеля: х = м__ (п+10); де х – добова кількість молока,

100

м – маса тіла, п – кількість днів життя дитини.

2. Разову добову кількість молока для недоношеної дитини можна вирахувати і іншим способом:

· У перші 3 дні дитині з масою тіла до 2000г дають 7-8 мл/кг;

· З 4-го по 14-й день добова кількість молока розраховується наступним чином: 1% від маси тіла множать на день життя; 1 % м·п, де м – маса тіла, п – день життя.

· Недоношеним дітям, у віці 9-10 днів додають добову кількість їжі, яка складає 1/7 від маси тіла (близько 100 ккал/кг);

· У віці 12-14 днів —1/6 маси тіла (120 ккал/кг);

· У віці 3-4 тижні — 1/5 маси тіла (близько 140 ккал/кг)

3. Орієнтовано для розрахунку харчування в перші10 днів життя у дітей з масою тіла від 900 до 2000 г можна використати формулу:

V= n·15 + (10-20), де

V – об’єм молока на 1 кг маси тіла на добу, n – день життя

Харчування недоношених дітей.

Загальні дані:

· Харчування повинно бути індивідуалізованим.

· В основі принципів вигодовування недоношених дітей лежить фізіологічний підхід (врахування можливостей розщеплення і всмоктування харчових речовин організмом дитини).

Особливості організму недоношеної дитини, які ускладнюють засвоєння необхідних нутрієнтів:

· Відсутність або погана координація смоктання і ковтання;

· Невеликий об’єм шлунку і різко знижений тонус езофагокардіального сфінктера сприяють зригуванню їжі, а також її аспірації;

· Сповільнене звільнення шлунка внаслідок низької перетравлюючої здатності шлункового соку (в 2-3 рази менше у порівнянні з доношеними);

· Значно знижена, порівняно з доношеними, внутрішньопорожнинна перетравлюючи функція кишківника і в меншій мірі – пристінкове (мембранне) травлення (гідроліз і всмоктування);

· Знижена секреція імуноглобулінів (імунологічна резистентність кишківника);

· Знижена регенеративна здатність слизової оболонки травної системи (за рахунок зниженої клітинної проліферації та міграції еритроцитів);

· Потрапляння їжі в шлунок викликає тахіпное, брадикардію іноді апное;

· Внутрішньоутробні запаси кальцію, фосфору, білків, вітамінів А, С, і Е, мікроелементів і заліза менші, ніж у доношених, що веде до їх дефіциту при рості дитини.

Час першого годування недоношеної дитини залежить від ступеня недоношеності і наявності ковтального та смоктального рефлексів:

При І ступені недоношеності – через 6-9 годин після народження;

При ІІ ступені недоношеності – через 9-12 годин після народження;

При ІІІ ступені недоношеності – через 12-18 годин після народження;

При ІV ступені недоношеності – через 24-36 годин після народження.

· Координованим вважається смоктання, при якому в перший день після народження на 3-5 смоктальних рухів є 1 ковтання, а з 2-го дня – на 10-30 смоктальних рухів припадає 1 ковтальний.

· Здорові недоношені діти можуть смоктати:

При І ступені недоношеності – на 1-3-й день життя;

При ІІ ступені недоношеності – на кінець другого тижня;

При ІІІ і ІV ступенях недоношеності – після 1- го місяця життя.

Методи (формули) підрахунку кількості їжі для недоношених дітей.

1) Формула для розрахунку разової кількості молока в перші 10 днів життя:

Кількість молока в мл на одне годування = 3 · n · m , де n – кількість днів життя (до 10 дня); m – маса тіла в кг (при умові 7 – разового годування).

2) У першу добу на одне годування дитині дають 5-10 мл молока;

На другу добу – 10-15 мл;

На третю добу – 15-20 мл;

З 4-ої доби кількість молока на одне годування розраховується за допомогою формули Ромеля:

V = (n + 10)· m

100

де n – число днів життя дитини, m – маса тіла в кг.

3) Метод Ф. Севедж – Кінга (1995):

Добова кількість молока розраховується:

в перший день – 60 мл молока на 1 кг маси тіла;

на другий день життя – 80 мл/молока на 1 кг маси тіла;

на третій день життя – 100 мл молока на 1 кг маси тіла;

з четвертого по сьомий день життя – щодня збільшувати на 20 мл/кг на добу;

з восьмого дня життя щоденно недоношена дитина повинна отримувати по 200 мл на 1 кг маси тіла на добу молока, поки її маса тіла не досягне 1800 г і дитина не буде самостійно смоктати материнські груди.

Пероральне харчування слід почати з введення стерильної води, яка у випадку аспірації менше подразнюватиме легеневу тканину, ніж розчин глюкози чи молоко, через 3-6 годин після народження, в кількості:

1-2 мл – при недоношеності ІІІ і ІV ступеня

3 мл – при недоношеності ІІ ступеня;

5 мл – при недоношеності І ступеня;

на наступне годування дають 5 % розчин глюкози, поступово збільшуючи кількість.

При проведенні парентерального харчування останнє починають через 1 годину після народження.

Схема парентерального харчування, запропонована К. Полачеком (1986):

· Загальна кількість розчинів: 60-150 мл на 1 кг на добу (протягом 1-7 днів);

Склад:

· 10 % розчин глюкози 40 мл (4 г глюкози);

· 5 % розчин α– амінокислот 50 мл (2,5 г білка 5 г цукру);

· 20 % розчин жирової емульсії 10 мл (2 г жиру + 0,5 г цукру);

Всього: 100 мл.

Енергетична цінність 68 ккал в 100 мл.

Режим вигодовування недоношених дітей:

кількість годувань 7-8 разів на добу, через кожних 3 години з нічною перервою або без неї.

Види вигодовування недоношених дітей:

· ентеральне харчування:

смоктання грудей матері;

годування з ложечки;

годування через разовий або постійний назогастральний зонд;

годування через разовий або постійний назодуоденальний зонд;

· парентеральне харчування:

через пупкову вену;

через периферичні вени;

через центральні вени.

Причини, що зумовлюють необхідність зондового харчування:

· відсутність смоктального рефлексу (у дітей, які народилися до 33 тижня вагітності);

· наявність перинатальної патології: постгіпоксичні, інфекційні, токсичні, травматичні ураження ЦНС, перехідні функціональні порушення ЦНС (при будь – якому ступені недоношеності).

Правила вигодовування недоношеної дитини:

· з метою збільшення виділення молока необхідно якнайшвидше його зціджувати;

· слід якомога більше зціджувати його перед кожним годуванням дитини, тобто через кожних 3 години, як вдень, так і вночі, тобто 8 разів на добу;

· не варто робити великих проміжків між зціджуванням;

· якщо мати зціджує груди всього 1-2 рази на день або вночі, робить між цим великі інтервали, утворення і виділення молока зменшується;

· дітей з масою менше 1600 г звичайно годують через назогастральний зонд, по якому молоко повинно стікати вниз під силою свого тяжіння, тобто його не слід нагнітати;

· якщо маса дитини більша 1600 г і збережений рефлекс ковтання, мати може годувати немовля зцідженим грудним молоком з маленького кухлика;

· якщо маса дитини уже досягла 1600 г, то варто у такому випадку прикладати дитя до грудей, це допомагає розвивати вміння смоктати, а також стимулює рефлекс виділення молока;

· слід допомогти дитині взяти груди в правильному положенні;

· спочатку недоношена дитина смокче з перервами, не слід забирати у неї груди під час такого перепочинку;

· після того, як дитина посмоктала груди стільки, скільки змогла, мати повинна зцідити молоко і дати дитині відміряну кількість молока з маленького кухлика;

· слід тримати дитину в теплі з метою зігрівання, так як організм дитини “спалює” молоко, отримане ним під час годування, внаслідок чого дитя не набирає масу;

· регулярно зважувати дитину, щоб переконатися, що вона набирає масу.

Для контролю за ефективністю харчування треба стежити за прибавкою у масі тіла недоношеної дитини і порівнювати її з середньомісячними прибавками у недоношених дітей (табл.)

Середньомісячна прибавка маси тіла

у недоношених дітей в залежності від маси при народженні (в г)

Таблиця

Вік в місяцях

Маса при народженні

800 – 1000

1001 – 1500

1501 – 2000

2001 – 2500

180

400

600 – 700

600

550

750

500

450

500

450

190

650

600 – 700

750

800

950

600

550

500

300

350

190

700 – 800

800 – 900

800

700

600

700

450

400

500

400

300

800

700 – 800

700

400

350

· потреба в рідині для недоношеної дитини складає 200 – 250 мл/кг

· 87 % цієї потреби складає грудне молоко;

· орієнтовно кількість додаткового пиття дорівнює об’єму одного годування.

У випадку відсутності материнського молока слід застосовувати спеціальні лікувальні суміші для недоношених дітей: Прегестаміл, Енфаміл для недоношених дітей, Alprem, Hipp – pre, Nenatal.

Проблеми медсестри:

1) Переведення недоношеної дитини на штучне вигодовування.

Розв’язання проблеми:

1. При неможливості вигодовування недоношеної дитини грудним молоком слід використати для годування одну із спеціалізованих адаптованих сумішей для недоношених дітей.

2. В перші 2-3 дні кількість суміші складає 5-10 мл на одне годування, 1-3 разів на день.

3. За 3-5 днів кількість суміші в раціоні збільшити до повної заміни 1-2 годувань.

4. Через 7 днів об’єм введеної суміші повинен становити 50 % усього раціону.

5. Протягом наступного тижня може бути здійснено повне переведення недоношеної дитини на штучне вигодовування.

2) Введення фізіологічних додатків недоношеній дитині.

· Фруктові або овочеві соки ввести недоношеній дитині у віці від 1 до 3 місяців в залежності від того, в якому терміні гестації народилася дитина, з якою масою тіла і наскільки добре малюк переносить немолочну їжу.

· Сік вводити поступово, починаючи з кількох крапель до необхідної кількості, яку вираховують перемноживши число місяців життя на 10.

· Давати соки слід після годування або у проміжку між прийомами їжі, як у чистому, так і в розбавленому виді.

· В якості основного соку слід рекомендувати яблучний, хоча можна давати і грушевий, вишневий, чорносмородинний.

· Морквяний сік слід починати давати не раніше досягнення дитиною 3-4 місячного віку і переважно у суміші з яблучним (співвідношення 1 : 1).

· Томатний, виноградний, соки цитрусових краще давати у другому півріччі життя.

· Не рекомендується давати протягом першого року життя недоношеним дітям полуничний, суничний і буряковий соки (можуть викликати алергію).

· Фруктові пюре (яблучне, бананове та ін.) починати давати через 2-3 тижні після введення соків, починаючи з половини чайної ложки і довівши до об’єму соків у щоденному раціоні харчування доношених дітей.

· Зварений накруто яєчний жовток (курячий) вводити з 3 – 3,5 місячного віку, попередньо розтерши в невеликій кількості грудного молока або суміші; починати з 1/8 поступово збільшивши до половини жовтка на день.

· При алергічних реакціях і ознаках непереносимості жовтка курячого яйця можна замінити перепелиним.

· З 4 місячного віку вводять сир; кількість його складає близько 10 г на протязі першого місяця після введення, через місяць зростає до 20 г, а згодом збільшується на 5 г кожен місяць, поки не досягне 50 г.

3) Введення фізіологічних прикормів недоношеній дитині.

· Перший прикорм ввести в 4 – 4,5 міс.

– на відміну від доношених дітей, першим прикормом для недоношеної дитини є каша (рисова, вівсяна, гречана), яку слід готувати на овочевому відварі або на воді, добавляючи невелику кількість грудного молока або суміші;

– слід суворо дотримуватись поступовості збільшення концентрації каш, які вводяться у раціон, починаючи з 5 % (5 г або 1 чайна ложка муки на 100 мл води);

згодом давати 7 – 8 % -ну кашу (1,5 чайних ложки на 100 мл води);

згодом дати 10 %-ну кашу (2 чайних ложки на 100 мл води).

В кашу добавляти спочатку олію (соняшникову або оливкову), а згодом через 2-3 тижні вершкове масло у кількості 3-4 г на порцію;

– у розчинні каші фабричного виробництва додавати масла не потрібно.

· Другий прикорм ввести у 5 місяців у вигляді овочевого пюре з додаванням рослинної олії.

– м’ясне пюре, (з гов’яжого м’яса, нежирної свинини або печінки) можна вводити з 5–ти місяців життя, у кількості не більше 10 г на добу і не частіше 2-3-х разів на тиждень (профілактика анемії).

– З 7 місячного віку недоношена дитина повинна щоденно отримувати м’ясне пюре, кількість якого повинна зрости до 50 г на день до річного віку.

– З 8 місяців доцільно давати дитині хліб або несолодке печиво;

– З цього ж віку ввести овочевий суп; а згодом – м’ясний бульйон (від 5 мл до 60 мл).

· Третій прикорм у вигляді кефіру ввести у віці 8-9 місяців, замінивши грудне молоко або суміш. Як правило достатньо одного годування кефіром або молоком протягом дня.

Застосування клінічного інкубатора

Загальні дані:

Клінічний інкубатор типу ІСВ – 141 призначений для виходжування недоношених новонароджених і дітей з малою масою при народженні.

Ковпак інкубатора має шість вікон і дверку. На горизонтальну підставку вкладається дитина.

На лицевій та боковій панелях апарата є датчики з написами і лампочки, які інформують про найбільш важливі параметри апарата, а також сигнальні лампочки.

Кліматичні дані простору під ковпаком:

· Номінальний температурний діапазон оточуючого середовища: 20°С

· Встановлюваний температурний діапазон: 26°С – 37 °С

· Час прогрівання: max 18 хвилин.

· Температура відключення і видачі тривожної сигналізації системи захисту від перегрівання: 39°С ± 0,5°С

· Діапазон встановлення відносного вмісту вологи: 40% – 90 %.

· Точність установки відносної вологості ±7 %.

· Об’єм рідини, яка заповнюється у резервуар для дистильованої води: 1,25л.

· Ємність резервуара для конденсованої води: 0,85 л.

· Концентрація О₂, що встановлюється у просторі під ковпаком: 21 % – 40 % похибка ± 3 %.

· Max значення концентрації СО₂, що утворюється у просторі під ковпаком при застосуванні апарата за призначенням: 0,4 %.

· Термін придатності вставки фільтра отвору для засосу свіжого повітря: 340 робочих годин або змінюється після кожної дитини.

· Термін придатності вставки фільтра О₂:

340 робочих годин або змінюється після кожної дитини.

Хід виконання:

1) Встановити кліматичні параметри у камері, що відповідають приписаним у специфікації:

· Установка температури і відносної вологості формуються з допомогою елементів нагріву та зволожуючого насоса.

· Повітряна циркуляція забезпечується вентилятором.

· Повітря простору під ковпаком збагачується киснем за л\допомогою регулятора кисню (встановлюється ротаметром).

· Об’єм всмоктуваного свіжого повітря встановлюється за допомогою регулятора об’єму повітря, завдяки чому вміст вуглекислого газу в повітрі під ковпаком не перевищує 0,4 %.

· Необхідна температура в просторі під ковпаком встановлюється за допомогою ступінчастого перемикача, розміщеного на лицевій панелі.

· Значення відносного вмісту вологи також встановлюється за допомогою ступінчастого перемикача.

· Під час прогріву апарата дитину не можна поміщати в інкубатор.

· Не рекомендується подача кисню в ході прогрівання.

· Якщо параметри температури і відносного вмісту вологи невідомі, рекомендується встановити температуру на значення 32 °С, а відносну вологість повітря – на значення 60 %.

2) Дитину помістити на поверхню для лежання під ковпаком;

Слід пам’ятати !

1. Тривожна сигналізація “вентилятор” вказує на зменшення числа обертів вентилятора або ж припинення засмоктування свіжого повітря.

Якщо неможливо негайно усунути несправність, дитину необхідно забрати з інкубатора і відключити апарат, подачу кисню слід негайно припинити.

2. Тривожна сигналізація “вміст вологи”. У випадку появи цієї сигналізації спочатку слід перевірити рівень води в резервуарі для води. Якщо резервуар спорожнився, то його слід заповнити рідиною, приготовленою згідно інструкції по дезинфекції.

· Якщо тривожна сигналізація викликана несправністю (утворення отвору в трубці) труби насоса зволожувача, то її слід замінити на нову.

3. Несправність датчика: необхідно забрати дитину з інкубатора; вивести апарат з робочого стану.

Годування дитини через шлунковий зонд. Виходжування дітей за методом «кенгуру»

Покази:

· відсутність смоктального і ковтального рефлексів;

· відсутність ковтального рефлексу і зупинка дихання під час годування з соски;

· тяжкий стан (асфіксія, пневмопатія);

· маса тіла менше 1200г.

Загальні дані.

Годування через зонд проводиться недоношеним дітям з терміном гестації при народженні.

Катетер вводиться через рот або носовий хід. Найбільш фізіологічним є введення через рот.

· Кратність годування залежить від стану дитини, маси тіла, ступеня функціональної зрілості.

· Найчастіше недоношену дитину годують 7-8 разів на добу.

· Глибоко і вкрай глибоко недоношених дітей годують 10 разів на добу.

Матеріальне забезпечення:

· флакон з молоком;

· посуд з теплою водою для підігрівання молока;

· водяний термометр;

· стерильний шлунковий катетер;

· шприц ємністю 20 мл;

· киснева маска з системою забезпечення подачі кисню.

Підготовчий етап:

1) вимити і просушити руки;

2) дати дитині кисень для попередження приступу асфіксії;

3) поставити флакон з молоком у воду, підігріту до 40°С, контроль температури проводити з допомогою водяного термометра;

4) дещо підняти головний кінець сповивального матраса, постелити на нього пелюшку;

5) взяти фланелеву пелюшку і звернути її у вигляді валика.

Основний етап:

6) покласти дитину на сповивальний столик з припіднятою голівкою і верхньою частиною тіла;

Глибоко і вкрай глибоко недоношених дітей годувати у кувезі;

7) повернути дитину на бік і зафіксувати таке положення з допомогою валика.

8) при необхідності відсмоктати слиз з носових ходів і порожнини рота;

9) покласти на груди дитини стерильну пелюшку, щоб уникнути контакту з нестерильним одягом дитини;

10) перевірити герметичність упаковки з катетером, термін його використання;

11) відкрити упаковку з катетером;

12) виміряти віддаль від перенісся дитини до мечоподібного відростка;

13) захопити стерильним пінцетом марлеву серветку і поставити її на пальці лівої руки;

14) пінцетом, що знаходиться у правій руці, витягнути катетер з упаковки і покласти кінець, який вводиться, на марлеву серветку;

кінець катетера, який знаходиться у лівій руці, розташувати біля обличчя дитини, а пінцет з катетером – біля грудної клітки;

15) перекласти марлеву серветку з кінцем катетера у праву руку;

16) змочити кінець зонда, який вводиться у молоці;

17) великим і третім пальцями лівої руки злегка натиснути на щоки дитини і привідкрити рот, вказівним пальцем привести підборіддя до грудей;

18) ввести катетер у ротову порожнину, обережно і повільно, по спинці язика провести його у шлунок, до попередньо зробленої відмітки (під час введення уважно стежити за станом дитини: відсутність кашлю, ціанозу):

· якщо зонд знаходиться у шлунку – дитина спокійна, стан задовільний.

· при попаданні зонда у трахею дитина синіє, кашляє;

19) переконатись у правильності положення зонда:

· приєднати шприц до вільного кінця катетера;

· перевірити фіксацію;

· відсмоктати вміст, якщо при цьому отримано мутну рідину з пластівцями, значить катетер введений правильно.

· відсмоктаний вміст вилити в лоток.

· у випадку відсутності рідини і відсмоктування повітря – виконати наступну пробу:

– набрати у шприц 8-10 мл повітря, покласти долонну поверхню пальців до епігастральної ділянки і обережним тиском на поршень випустити повітря у зонд, при цьому рука відчуває перистальтику.

20) Від’єднати шприц від катетера.

21) Витягнути з шприца поршень.

22) Сполучити вільний кінець катетера з канюлею шприца;

23) Опустити шприц нижче рівня шлунка, злегка нахилити його і влити молоко по стінці у шприц;

24) Плавним рухом підняти шприц, щоб молоко повільно потекло у шлунок:

– якщо молоко не тече, то обережно перемістити катетер назад або вперед.

25) Після того як шприц опустіє, від’єднати його від зонда, перекрити катетер і залишити його на 3-4 хвилини у шлунку, щоб не було зригування після витягнення катетера.

26) Швидким рухом витягнути катетер і покласти його в лоток.

Заключний етап:

27) Взяти дитину на руки і потримати у вертикальному положенні поки не пройде відрижка повітрям.

Недоношені діти, які доглядаються у кувезі, діти з пологовими травмами у вертикальне положення не беруться.

28) Покласти дитину у ліжечко на бік з при піднятою верхньою частиною тіла.

29) Повторно дати дитині кисень.

30) Використані катетер, шприц, пінцет, фартух, рукавиці знезаразити у відповідних дезинфікуючих розчинах.

31) Вимити і просушити руки.

ЛІТЕРАТУРА

1. Гострі розлади дихання у новонародженого / О.Г. Суліма, Д.О. Добрянський, Н.М. Пясецька, В.В. Бринь // Неонатологія: Навч. посіб. / За ред. П.С. Мощича, О.Г. Суліми. – К.: Вища шк., 2004. – С. 254-286.

2. Askie LM, Henderson-Smart DJ. Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001077.

3. Carlo W.A. Assisted ventilation // Care of the high-risk neonate / Ed. by M.H. Klaus, A.A. Fanaroff. – 5th ed. – Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. – P. 277-301.