Визначення папілярно-альвеолярно-маргінального

Заняття №2

Клініко-біологічне nобгрунтування дитячого зубного протезування. Конструкції зубних протезів у nдітей для відновлення анатомічної форми зубів.Заміщення незнімними nконструкціями зубних протезів.

Найбільш nранньою і поширеною формою ураження  nзубощелепної  системи є дефекти nкоронок зубів різноманітного походження. Наступним етапом, після повністю nзруйнованої коронки і неможливістю використання кореня для штифтової nконструкції є дефект зубного ряду, який  nможе бути причиною деформації зубних дуг при несвоєчасному лікуванні або nйого відсутності.                                                                 n

Діти nпочинають втрачати зуби з раннього віку. Основні nпричини:

1)карієс і його nускладнення – в 78% випадків приводить до утворення дефектів окремих зубів та nзубних рядів;

2)травма гостра і nхронічна – 12% ;

3)гіпоплазія емалі – n6%;

4)остеомієліт і інші nзапальні процеси щелепно-лицевої  nділянки; 

5)онкологічні nпошкодження щелеп;                                                     n} 1%

6) адентія – 3%.

         

Частота дефектів зубів та зубних рядів залежить і від nмедико-географічних умов регіону проживання (вміст фтору, кальцію в питній воді, кількість сонячних днів nі т. п.). Так, nза однакової якості санації порожнини рота в регіоні з оптимальним умістом nфтору в питній воді частота втрати постійних зубів на 10 % нижча в порівнянні з nрегіоном з низьким умістом фтору.

 

            Карієс є найпоширенішим nзахворюванням зубної системи. Раннє  nкаріозне руйнування  і втрата nокремих зубів веде до різних видів патології:

 – зміщення зубів, які обмежують дефект;

 – недорозвинутості зубних рядів і щелеп;

  – функціонального перевантаження груп зубів, nчастіше, передніх;

   -порушення функцій скронево-нижньощелепового nсуглобу.

Молочні зуби нерідко nуражуються  карієсом відразу після nпрорізування, причому частіше — декілька зубів. У дітей віком  1.5-3 роки у 43%  спостерігаються зуби, уражені карієсом, nпричому, в два рази більша частота карієсу у дітей з ослабленим організмом. nПісля 3 років частота карієсу молочних зубів ще більше зростає; у віці 4-5 nроків — 68%, 5-6 років — 74,6 %, 6-8 років — 80 % .

Найчастіше уражуються nкарієсом  тимчасові моляри ( 80 % ),потім n— центральні різці ( 50,1% ), бокові різці ( 26,8 % ), клики (15,4 % ).

Дефекти  коронок  nтимчасових молярів нижньої щелепи  nзі сторони жувальної  поверхні nсприяють вкороченню їх висоти, висуванню зубів-антагоністів, змінам  оклюзії  nта тканин пародонту. Зміни бувають найбільш виразні в період змінного nприкусу.

Руйнування  оклюзійної  nповерхні тимчасових молярів, особливо у дітей з множинним карієсом, nсприяє поглибленню різцевого перекриття, відхиленню різців у  вестибулярному або оральному напрямках, nзміщенню нижньої  щелепи. При виразних nпорушеннях функцій зубощелепної  системи n— ротове дихання, неправильне ковтання і інші — розвиваються типові зміни nформи лиця. Парафункції (шкідливі звички), які приєднуються, поглиблюють дані nвідхилення.

            Руйнування проксимальних  поверхонь коронок тимчасових молярів  веде до мезіального  нахилу  nабо корпусного  зміщення  постійних зубів, які розміщені ззаду; nвкорочення зубного ряду ;  неправильного nположення зачатків окремих зубів,  їх nретенції, а також  веде до порушень nприкусу— частіше в таких випадках формуються дистальний та глибокий прикуси.? nМалюнок

               nФункціональні порушення при руйнуванні коронок бокових зубів полягають у nв’ялому жуванні, недостатньому розжовуванні їжі, зміщенні нижньої щелепи nвперед, убік. При руйнуванні передніх зубів визначається порушення nвідкушування, мовотворення, ковтання. У свою чергу, порушення форми та функції nзубних рядів впливають на стан скронево-нижньощелепних суглобів ( дисфункція, nдистрофічні зміни).

              Отже, стає зрозумілим, що nзбереження цілості зубів при їх руйнуванні в дітей є більш обов’язкове,ніж у nдорослих.

              Профілактіка  несприятливих  nнаслідків  карієсу  полягає в :

 – регулярній гігієні порожнини рота;

 – застосуванні  nспособів ремінералізації емалі ; 

– nсвоєчасному лікуванні зубів ;

– nвідновленні анатомічної форми коронок за допомогою пломб, вкладок, коронок;

– nспостереженні в стоматолога кожні 6  nмісяців або щорічно, в залежності від  nінтенсивності каріозного процесу.

             Травматичні пошкодження можуть nвикликати  утворення дефектів коронок nокремих зубів і цілих зубних рядів. Частіше зустрічаються травматичні nпошкодження коронок верхніх зубів, рідше — нижніх (при ударі, падінні, nперекусуванні твердих предметів, внаслідок тривалої механічної дії, наприклад, nпри утриманні  зубами різних предметів і nінше .)

            Травма лицевих кісток складає 2,5%  всіх пошкоджень скелету, біля 25%  всіх переломів щелеп супроводжуються різними nпошкодженнями зубів. 32,6 % всіх випадків руйнування зубів у дітей  викликається травмою.

Травма nмолочних зубів зустрічається рідко( 0.5%). Це пояснюється тим, що в цьому віці nдіти більше знаходяться  під наглядом nдорослих.

            Необхідно відмітити, що nнаслідком  травми  молочних зубів частіше бувають вивихи і nвколочування, а не переломи коронки і кореня. До 2-річного віку, коли різці ще nнестійкі,так як корені їх ще не повністю сформувались, переважають вивихи nзубів. У віці від 2.5 до 4,5 років, коли корені різців сформовані, nспостерігаються випадки вколочування і рідше —  часткові і повні відломи коронки зуба. У віці n5-7 років молочні різці знову стають нестійкими внаслідок  фізіологічного розсмоктування їх коренів . У nцьому періоді також зустрічаються  їх nвивихи.

Травма nможе порушити процес прорізування  nпостійних зубів. Ступінь цих порушень залежить від віку дитини. Якщо nтравма молочних зубів відбулась  до 4 nроків, тоді може спостерігатись  nнеправильне прорізування постійних зубів, так як під час травми nпошкоджуються зачатки постійних зубів. Якщо  nтравма відбулась після 5 років, то, частіше,  деформацій постійних зубів не виникає, так як nдо цього  часу корені передніх зубів nсформувались і стоять біля краю альвеолярного гребеня.

Максимальне nчисло травм спостерігається в період закінчення формування  постійних зубів, що пояснюється наявністю nвеликої кількості постійних зубів і рухливістю дітей. Відсоток травм у nхлопчиків більший (17.7%), ніж  у  дівчаток (8%) . Так, найчастіше травмуються nпередні постійні зуби, що пов’язане  з їх nвиступаючим розміщенням  в зубній дузі, nпричому, найчастіше  уражуються nцентральні різці верхньої щелепи, потім  nцентральні різці нижньої щелепи, бокові різці верхньої і нижньої щелепи nі найрідше — клики.

Викликаючи  порушення анатомічної  коронки зуба і дефекти зубних рядів, травма nможе стати причиною деформації прикусу і зниження функціональної  цінності жувального апарату. При втраті nпередніх зубів страждає фонетика  і nобличчя дитини.

            Гіпоплазія емалі відноситься до nпороків розвитку зубів, що виникають в період формування їх зачатків в процесі nембріогенезу під впливом різноманітних чинників загального або місцевого nхарактеру. Найбільш частими загальними причинами є порушення обміну речовин, що nприводить до деструкції або дегенерації адамантобластів, що обумовлюють nпорушення мінералізації емалі і утворення її білкових структур; захворювання матері nпід час вагітності (токсикоз, токсоплазмоз, краснуха і ін.); погане харчування n(нестача вітамінів, солей, білків). Така патологія буває також у дітей, що nперенесли в перші 9 місяців життя рахіт, гострі інфекційні захворювання, nтоксичну диспепсію.     Для запобігання nгіпоплазії емалі велике значення мають профілактика і лікування інфекційних і nінших захворювань, диспансерне спостереження, що проводиться стоматологом, і nсанітарно-освітня робота.

              Тривалість формування тканин nрізних груп зубів неоднакова, тому гіпоплазія виявляється в різних ділянках nкоронок зубів. По кількості зубів з гіпоплазією емалі і її локалізації можна nсудити про час виникнення порушення обмінних процесів, ступені їх тяжкості і nтривалості. Чим більше виражений дефект емалі, тим сильніше змінена її будова. nГіпоплазія емалі виявляється у вигляді борозен, ямок, розташованих на коронках nзубів. Глибина, ширина і протяжність цих борозен різні. Нерідко борозни nпоєднуються з поглибленнями круглої або овальної форми, іноді вони бувають nпігментованими.

             Гіпоплазія частіше локалізується nближче до ріжучих країв різців і в області горбів зубів; рідше формування емалі nзмінене в інших ділянках коронок залежно від тяжкості поразки. Ріжучі краї nрізців нерідко відламуються. У зв’язку з порушенням контактів зубів з їх nантагоністами в дитячому віці відбуваються зубоальвеолярне подовження і nпорушення прикусу. Нерідко гіпоплазія емалі спостерігається при дизоклюзіі nгнатичної форми, обумовленої перенесеним рахітом. Для гіпоплазії характерні nсистемність поразки, симетричність її локалізації. Допомога таким пацієнтам nзалежить від їх віку, ступеня гіпоплазії емалі, протяжності дефекту. При nгіпоплазії емалі ріжучих країв різців після повного прорізування цих зубів nдоцільно вкоротити їх шляхом зашліфовування на 1—1,5 мм до рівня непошкодженої nемалі. Це важливо зробити обережно добре центрованим широким каменем з nдрібнозернистого корунду. В процесі зішліфовування зуби слід утримувати nвказівним і великим пальцями лівої руки, щоб зменшити їх вібрацію і неприємні nвідчуття у пацієнта. Після укорочення коронок зубів в них втирають знеболюючу nпасту або покривають протикаріозним лаком. У зв’язку з тенденцією в дитячому nвіці до зубоальвеолярному подовження контакти між передніми зубами появляються nпротягом  6-8 міс.  У випадках обширнішої системної гіпоплазії nемалі, наявність її ерозійної і борознистої форм показано відновлення коронок nзубів за допомогою композитних матеріалів або шляхом протезування. Коронки nповинні відновлювати форму зубів і їх контакти з тими, що знаходяться поряд і nзубами антагоністами. Краї коронок повинні досягати ясенного краю. Для nпротезування підлітків і дорослих застосовують коронки з металокераміки. За nпацієнтами з системною гіпоплазією емалі ортодонти повинні здійснювати диспансерне nспостереження.

             Молочні зуби, уражені гіпоплазією, nпротетичному лікуванню не підлягають ; лікують тільки постійні зуби .

                 У деяких дітей зовсім відсутні nзуби і їх зачатки. Таке явище називають адентією.

            Якщо в зубному ряді не вистачає nодного або декількох зубів і відомо, що зуби  nне були видалені, а на рентгенограмі  nфолікули їх не проектуються, то це свідчить про первинну часткову адентію. nМожуть бути відсутні зачатки всіх зубів, тоді говорять про повну адентію. nОстання зустрічається рідко.

            Причинами первинної адентії  є порушення ембріогенезу зубних тканин, nрезультатом чого є  відсутність зачатків nпостійних зубів. Гострі запальні процеси, що розвиваються в період молочного nприкусу, ведуть до загибелі зачатка постійного зуба з наступною nнедорозвинутістю щелепи. Адентія   nвиникає також при порушенні діяльності залоз внутрішньої секреції. Деякі nвчені вважають причиною адентії порушення діяльності паращитовидних залоз, які nрегулюють кальцієвий обмін, тому адентія зустрічається в людей, що хворіють nспазмофілією. В.Н.Копєйкін  nрозрізняє  також вроджену або nспадкову адентію.

При nадентії спостерігається порушення анатомічної  nформи коронок зубів( шиловидні, безгорбкові ). Такі зуби, не маючи nконтакту на бокових  поверхнях, нахилені nв різні сторони. Адентія часто супроводжується діастемою  між верхніми  nі рідше — нижніми різцями.

              При адентії, ускладненій nпатологією прикусу, різко порушується нормальна функція жування. Такі діти nвідстають в загальному розвитку від одноліток. Діти з адентією і мезіальним nприкусом мають вигляд маленьких старців, особливо ті,  в кого є великі дефекти зубних рядів.

              Зуби в зубному ряді можуть бути nвідсутні і по причині ретенції.

Ретенція — такий стан зубів, коли зуби nзалишаються всередині щелепи вже повністю сформованими, але не з’являються в nпотрібний термін. Зубний зачаток при цьому розвивається нормально і залишається nв щелепі у виді затриманого зуба. Ретинованим називається зуб, який знаходиться nв щелепі більше двох років після закінчення середнього терміну його  прорізування .

Частіше  ретинованими бувають постійні клики, другі nпремоляри і треті моляри, а також надкомплектні зуби.

             Причинами ретенції є атипова nбудова і форма ретинованого зуба, його неправильне закладання в щелепі, nнедорозвинутість альвеолярного відростка, запалення, травма щелеп, рубці, nпухлини, надкомплектні зуби, не розсмоктування  nкоренів молочних зубів, їх раннє видалення і зміщення в цьому напрямку nсусіднього зуба, який прорізався. Наприклад, при видаленні 5 молочного зуба, nперший постійний моляр зміщується вперед і займає місце іншого премоляра.  Загальні причини: спадковий сифіліс і рахіт.

             Попередження затримки прорізування nзубів полягає в профілактиці рахіту і дитячих інфекційних захворювань, nлікуванні тимчасових зубів з ціллю їх збереження до термінів фізіологічної nзміни. Для стимуляції прорізування премолярів, у  випадку раннього видалення тимчасових nмолярів, застосовують дитячі знімні протези .Іноді, хірургічним методом nоголюють коронки зубів, що затримались. Надкомплектні зуби, що перешкоджають nпрорізуванню, видаляють.

           Втрату тимчасових зубів більше, ніж nза 1 рік до часу їх фізіологічної зміни вважають передчасною.

            Раннє руйнування і втрата не тільки nпостійних, а і тимчасових   зубів у дітей nзустрічаються досить часто, що можна розглядати як наслідок недооцінки значення nмолочних зубів для здоров’я дітей і розвитку постійного прикусу. Незважаючи на nте, що молочні зуби є тимчасовими, необхідне їх збереження до термінів, nобумовлених фізіологічною зміною.

Це пояснюється їхньою важливою роллю в процесі становлення висоти nприкусу, правильного формування зубних рядів і щелеп, своєчасного прорізування nі правильного розміщення постійних зубів у зубному ряді, нормальному розвитку nфункцій порожнини рота, а також запобіганні розвитку вторинних деформацій nприкусу, які характеризуються вкороченням зубної дуги, зсувом зубів у бік nдефекту, зубоальвеолярним  подовженням у nділянці зубів-антагоністів.

Однією з основних особливостей, що nвідрізняють дитину від дорослого, є швидке зростання, тобто збільшення розмірів і ваги тіла. Для того, щоб маса тіла могла збільшуватися, nнеобхідне достатнє харчування, а засвоєння їжі в значній мірі залежить від стану зубо-щелепової системи, зокрема зубів. Для nдітей, у яких болять або nвідсутні зуби, процес живлення пов’язаний з великими незручностями. Вони вимушені пристосовуватися до цих nнезручностей і прагнуть щонайшвидше покінчити з їжею як з неприємним обов’язком.  Звичайний раціон дитини містить велику кількість вуглеводів, для розщеплення яких необхідне ретельне пережовування їжі і nпросочення її слиною. При поганому пережовуванні їжа повністю не засвоюється, з   чим   пов’язана   nзатримка   фізичного   розвитку   nорганізму.

        Від нормального стану зубів залежить працездатність жувальних м’язів, а нормальний жувальний тиск, у свою чергу, є одним з важливих функціональних nчинників, що впливають на формування nщелеп, їх зростання, прорізування зубів nі встановлення правильного співвідношення зубних дуг. Постійні вправи, які отримує зубо-щелепна система nпід час розжовування їжі, сприяють nїї нормальному розвитку.

Рання втрата молочних зубів негативно впливає nна формування щелеп і nконфігурацію  лиця перш за все тому, що nзмінюється положення nязика. Язик спрямовується в область дефекту, з’являються звички прикушення або смоктання язика , які важко nвикорінити в процесі подальшого nлікування.  Відсутність верхніх молочних nрізців приводить до   затримки зростання nальвеолярного відростка, помітного сплощення верхньої губи і вистоянню нижньої губи, що nвідсовується   нижніми   різцями   під тиском язика. У таких випадках далі nможлива затримка прорізування верхніх постійних зубів через відсутність місця, nїх оральний або вестибулярний нахил. При прокладанні язика в ділянці дефекту nзубного ряду можливий розвиток відкритого прикусу.

Деформації прикусу, що виникають після втрати nзубів у дітей, завжди значні nі відрізняються від деформацій, що відбуваються у дорослих. У дорослих зуби, що втратили опору з боку nсусідніх зубів і антагоністів, висуваються з лунок за рахунок атрофічних процесів. У nдітей спостерігається інший nсвоєрідний феномен. Як правило, зуби, що позбулися антагоністів, змінюють своє положення разом з nальвеолярним відростком. nТут виявляється зростання кісткової тканини, що продовжується до тих пір, поки nзуби не досягнуть альвеолярного відростка
nпротилежної щелепи. nТакий характер деформацій може бути пояснений незавершеним  nрозвитком  організму.

 

Деформація  nприкусу у дітей за відсутності   nантагоніста в області бічних зубів.

Зубні дуги скривлюються не тільки у nвертикальному, але і горизонтальному напрямі. Не артикулюючі зуби відхиляються nв сторони під nдією навколишніх м’язів і в першу чергу язика. Особливо це буває помітно на нижніх фронтальних зубах. nАртикулюючі зуби пересуваються nу бік вільного проміжку, причому частіше вони не стільки нахиляються, скільки переміщаються корпусно, тобто nразом з коренем.

Для правильного формування щелеп і прикусу nособливо важливе збереження молочних молярів до періоду зміни їх постійними nпремолярами. Як вже nмовилося, для загального фізичного розвитку дитини необхідне достатнє nхарчування і ретельне пережовування їжі. За відсутності молочних молярів nжування їжі порушується в значній мірі.

У випадках передчасної втрати молочних nмоляров сусідні зуби переміщуються nу бік вільного проміжку; в результаті скорочується місце для премолярів і вони не можуть nправильно встановитися  в зубному ряді. Особливо небажане раннє nвидалення других молочних молярів, після якого зазвичай відбувається мезіальне переміщення перших постійних моляров. Це може бути nпричиною ретенції других цремолярів.

Якщо перші постійні моляри  унаслідок раннього видалення молочних молярів переміщаються або нахиляються nмезіально, премоляри прорізуються також з мезіальним нахилом. При цьому перші постійні премоляри нерідко nзаймають місце молочних іклів, а постійні ікла прорізуються поза зубною дугою, частіше вестибулярно. За nвідсутності молочних молярів на одній nщелепі, премоляри. що прорізуються на іншій nщелепі, досягають рівня протилежного альвеолярного відростка. Таким чином виникає зубоальвеолярне подовження. nНадалі це перешкоджає повному прорізуванню премолярів-антагоністів,   які   nзалишаються   укороченими.

Молочні моляри є опорою прикусу. При ранньому nїх руйнуванні або втраті прикус знижується, нижня щелепа залишається в nдистальному положенні nі все більше зміщується назад; так виникає глибокий   дистальний  прикус.

У інших випадках відсутність молочних молярів nвимушує дитину під час nжування їжі зміщувати нижню щелепу вперед або убік; закріплюється звичка nжування передніми зубами, унаслідок чого поступово встановлюється мезіальний nабо перехресний  прикус із  nзсувом   нижньої   nщелепи   вперед   або   nубік.

 Порушення прикусу в дитячому nвіці спричиняють зміни у скронево-нижньощелепному суглобі, лицьовому скелеті, суміжних тканинах і органах, оскільки всі ці nелементи в своєму розвитку тісно взаємозв’язані. Чим раніше відбулися подібні порушення, тим різкіше nбудуть викликані ними зміни, оскільки зубо-щелепна система дитини не має nще тієї відносної стійкості, яка властива nдорослому.

Раннє видалення молочних зубів приводить до nтого, що зачаток nпостійного зуба , який nлежить в nглибині щелепи ,  покривається зверху щільним шаром кістки, який є nперешкодою для прорізувания nпостійного зуба.

З сказаного стає очевидним, що періоду прорізування постійних зубів слід приділяти велику увагу.

У 6 років основну увагу приділяють шостому nзубу. Зі всіх постійних зубів шостий зуб прорізується першим, але він раніше і частіше за інші постійні зуби піддається nкаріозному процесу. Разом nз тим перший постійний моляр має велике фізіологічне значення для правильного розвитку і зростання nщелеп, формування і nзростання лицьового скелета. Шостий зуб протягом всього періоду зміни молочних зубів, від 6 до n12—14 років, несе nосновне жувальне навантаження, а в період зміни зубів забезпечує правильність nрозвитку зубних дуг. Шостий зуб розташований між премолярами і молярами, видалення його nприводить до nпересування цих зубів в область дефекту. Раннє видалення шостого зуба, особливо у віці 7—11 років, nвідбивається на зростанні щелеп. В результаті цього зуби, що знов прорізуються, з’являються не на місці. При ранньому видаленні шостого nзуба малі корінні nзуби переміщуються назад і між ними з’являються щілини; нерідко ці зуби, повертаючись nнавколо своєї осі, нахиляються у бік дефекту. Це змінює співвідношення із зубами протилежної сторони і іноді  веде за собою перестановку всіх передніх зубів.

Часто навіть зуби іншої сторони починають nпереміщуватися у напрямку до середньої лінії.

   Перераховані nобставини свідчать про необхідність збереження nшостих зубів в щелепній дузі як можна довше, до прорізування всіх постійних nзубів. Видаляти шостий зуб можна у віці 12—13 років, коли сьомі зуби вже nпрорізалися і встановилися на своїх місцях. nУ таких випадках сьомі зуби вже не nпосуваються, а лише нахиляються у бік проміжку, nщо утворився .

Тим часом, спостереження свідчать про nвеликий відсоток втрати nцих зубів: у 10—15 років шості зуби відсутні у 0,8% дітей, а з наявних шостих зубів 62,2% уражені nкарієсом; у віці n16—20 років відсутні 15,9% шостих зубів, а 72,2% уражено  nкарієсом.

       Відсутність зубів, nособливо фронтальних, порушує чіткість мови. Слина, яка завжди рясно nвиділяється у дітей, бризкає під час розмови. Діти, що позбулися передніх nзубів, особливо діти з адентією, стають nзамкнутими.

           nСвоєчасне лікування молочних зубів має велике значення для профілактики ускладнень карієсу і попередження nранньої втрати зубів. Якщо nж загальнозміцнюючі заходи, правильний догляд за зубами і консервативне лікування не дають ефекту, nдоводиться удаватися до їх видалення.

           nВидаленню підлягають, окрім тих зубів, для яких настав час зміни, всі молочні зуби, що не підлягають nконсервативному лікуванню, тобто такі, біля nяких після лікування і накладення пломби з’являються абсцеси, ясенні свищі і nінші ознаки гострих або nхронічних запальних процесів. Немає ніяких підстав зберігати зуби, що не витримують герметичного закриття дефектів. Проте не можна не nрахуватися і з тією обставиною, що передчасне видалення зубів у дітей, у тому числі і nмолочних, може спричинити зміни прикусу і ряд функціональних порушень. Тому, у випадках ранньої втрати молочних зубів, nслід заміщати дефекти, nщо утворилися, дитячими знімними протезами з урахуванням nвіку дитини   і   nтермінів   зміни   молочних   nзубів   постійними.

     nПротезування в дитячому віці показане перш за все для збереження наявних зубів і нормальної функції всіх nорганів зубо-щелепної  системи. Крім того, відновлювати втрачені зуби у дітей слід в nцілях попередження значних nі стійких деформацій прикусу. Дитячі протези стимулюють зростання беззубих ділянок щелеп і розвиток nзачатків постійних зубів завдяки функціональному подразненню, що  сприймається через базис протеза.

         nРанній вік дитини не  повинен  бути  nперешкодою до протезування . В той же час вік дитини зобов’язує застосовувати nтакі конструкції протезів, які не затримують зростання щелеп і nформування   зубних   рядів.

Протезування після ранньої втрати молочних nзубів слід розглядати як nдопомогу профілактичну, що дозволяє відновлювати правильні функції органів порожнини рота і nпопереджати виникнення   зубо-щелепних   деформацій.

     nЗастосування дитячих знімних протезів є ефективним допоміжним  засобом  при  ортодонтичному  лікуванні,  nоскільки  воно  дає   можливість ослабити навантаження на ще недостатньо стійкі nфронтальні зуби і сприяє закріпленню nдосягнутих результатів лікування. До nчасу зміни зубів профілактичні протези треба знімати, щоб не перешкоджати прорізуванню і зростанню постійних nзубів.

 

Завдання дитячого протезування такі:

          n1.Заміщення дефекту зубного ряду.

          n2.Забезпечення правильного розвитку щелеп за допомогою протезів, nособливо при адентії, де ріст сповільнений внаслідок відсутності природних nподразників( фолікулів постійних зубів).

          n3.Збереження місця для постійних зубів, які прорізуються.

            n4.  Відновлення функцій порожнини nрота (жування, ковтання, мовлення).

      5. Запобігання розвиткові зубощелепних аномалій та деформацій прикусу.

     n6. У разі наявності зубощелепних деформацій – одночасне_заміщення дефекту зубного ряду та лікування nзубощелепної аномалії або деформації.

 Протезування  nнеобхідне при дефектах коронок зубів, дефектах зубних рядів, що nпоєднуються із зубощелепними деформаціями. При поєднанні дефектів зубних рядів nіз зубощелепними деформаціями  проводять nдвохетапне лікування— спочатку усувають деформацію, а потім протезують.

       nОбстеження дітей, що поступають в клініку, проводять по певній схемі. Зазвичай спочатку nзбирають докладні анамнестичні дані. Проводячи опитування, з’ясовують причини виникнення nдефектів зубів і nзубних рядів. У кожному окремому випадку необхідно з’ясувати функціональну недостатність зубної nсистеми у зв’язку з наявністю дефекту nзубного ряду, наприклад: порушення функції мови, nжування, вплив дефекту на психіку дитини.

Після опитування приступають до об’єктивного обстеження, яке починається із загального огляду. При цьому nзвертають увагу на розвиток дитини n(фізичний і розумовий), потім переходять  до зовнішнього огляду лицевої області.

Вивчаючи обличчя, необхідно звертати увагу nна пропорційність частин nлиця і вираженість носогубних і підборідочно-губних складок, а також на положення губ. Ці дослідження дають можливість nсудити про те, наскільки даний дефект відбився на зовнішньому вигляді дитини. Далі досліджують порожнину рота і її nприсінки.

Огляд слизистої оболонки губ, щік, перехідних nскладок і альвеолярних nвідростків, твердого неба, дна порожнини рота і мови проводиться для визначення nі дослідження їх стану.

При огляді краю ясен звертають увагу на зміну кольору і об’єму nясен, визначають ступінь гіперплазії ясенного краю і кровоточивості, оголення nшийок зубів, наявність зубоясенних кишень і гною в них, бактеріальної бляшки і nзубного каменя, рухливість зубів.

Об’єктивне обстеження дітей  nвключає реєстрацію наступних індексів.

Оцінку гігієнічного стану порожнини рота у дітей у віці 8— 10 років і старше доцільно проводити за nдопомогою спрощеного індексу гігієни ВІЗ (OHIS, Green— Vermillion, 1964) — nвизначення індексу зубного нальоту і каменя. У дошкільників і молодших школярів nможливе визначення індексу Федорова—Володкиной (1971).

Для визначення стану навколозубных тканин у дітей найчастіше використовують пробу Шиллера-Пісарева, яку nпроводять після гігієнічної обробки порожнині рота. Всі відділи ясен змащують nйодвмісним розчином (йод кристалічний — 1 г; вода дистилює — 40 мл). За наявності nзапалення відбувається зниження ступеня кератинізації ясен і збільшення вмісту nглікогену, що обумовлює коричневе забарвлення ясенного краю (позитивна проба nШиллера—пісарева).

Визначення папілярно-альвеолярно-маргінального  індексу (РМА). Розрахунок nРМА-индекса на підставі проби Шиллера—пісарева дозволяє кількісно оцінити ступінь nзапалення ясен: запалення сосочка (Р) — 1 бал, маргінального краю (М) — 2 бали, nальвеолярній частині ясен (А) – 3 бали.

РМА = M балів / п-3 (у відсотках)

де п — кількість зубів (до 6 років — 20 зубів, 6—12 років — 24 nзуби, 12—14 років — 28 зубів, старше 15 років — 30 зубів).

Оцінка індексу РМА:

до 30 % — легкий ступінь ураження;

31—60 % — середня;

61 % і більш — важка.

У дітей запальний процес часто обмежений групою зубів, тому можна nпроводити підрахунок РМА в області ураженої ділянки  і ділити отриманий показник на число зубів, nзалучених в патологічний процес.

Для кількісної оцінки стану навколозубных тканин у дітей у віці до n12 років використовують комплексний періодонтальний індекс (КПІ), запропонований nП.А. Леусом (1988), після 12 років застосовують індекс CPI (ВІЗ), а за nвідсутності спеціального пуговчатого зонда — індекс КПІ.

Визначення КПІ проводять за допомогою звичайного набору nстоматологічних інструментів. У дітей 3—4 років обстежують тканини пародонту nзубів 55, 51, 65, 75, 71, 85, у дітей 7—11 років — зубів 16, 11, 26, 36, 31, n46; у підлітків і дорослих — тканини, навколишні зуби 17/16, 11, 26/27, 36/37, n31, 46/47.

Оцінка КПІ

Код

0 — здоровий пародонт — ознаки поразки тканин пародонту при nінструментальному дослідженні не визначаються;

1  — зубний наліт — nбудь-яка мінімальна кількість нальоту, визначувана при зондуванні міжзубних nпроміжків, придесневой області або поверхні коронок зубів;

2 — кровоточивість — визначається при легкому зондуванні nзубодесневого жолобка;

3 — зубний  камінь  —   nшорсткість на поверхні зуба або в підясенній області;

4 — кишеня — ясенний або пародонтальный, визначуваний nзондом;

5 — рухливість зуба — патологічна рухливість II—III nступеня.

За відсутності зуба, проводять дослідження тканин пародонту в nобласті сусіднього зуба з однойменної групи. За наявності декількох ознак nпоразки пародонту реєструється важчий ступінь.

У віці до 3 і в 5—7 років використання КПІ не рекомендується, nоскільки тканини пародонту в ці періоди знаходяться у стадії формування.

КПІ розраховують по формулі: КПІ =M баллов/п

де п — кількість досліджуваних зубів.

Критерії результатів дослідження:

0,1 —1,0 — риск хвороб пародонту;

1,1—2,0 — легкий ступінь ураження;

2,1—3,5 — середній ступінь ураження;

3,6—5,0 — важкий ступінь ураження.

Вимірювання глибини зубоясенного з’єднання здійснюють градуйованим nзондом або гладилкою. Розрізняють помилкові зубоясенні кишені (епітеліальне nприкріплення збережене). Наявність дійсної зубоясенної кишені супроводжується nрозвитком деструктивних змін в альвеолярній кістці, що виявляються nрентгенологічно.

 Функціональне nперевантаження тканин пародонту визначають за допомогою методу відбитків. Спочатку nвізуально, а потім за допомогою смужки розм’якшеного воску або копіювального nпаперу відзначають горбки зубів (або їх скати), де залишаються сліди. nОкклюзіограму оцінюють по кількості, якості і рівномірності контактів і nвклеюють її в історію хвороби.

Визначення кровоточивості за даними анамнезу [Kotzschke, 1975]:

I ступінь — кровоточивість буває рідко;

II ступінь — кровоточивість при чищенні зубів

III ступінь — кровоточивість спонтанна.

 

Пародонтальний    nіндекс    (ПІ) [Russel, 1956] свідчить про тяжкість деструктивних процесів в nпародонті і належить до необоротних показників.

Критерії оцінки ПІ:

0 — немає змін;

1  — гінгівіт легкий — nзапалення ясен не розповсюджується навколо зуба, на рентгенограмі зміни nвідсутні.

2 — гінгівіт,   видима   поразка маргінального прикріплення відсутня, nна рентгенограмі змін немає;

6 — гінгівіт, наявність пародонтального кишені, немає розхитаності nзубів і порушень функції; на рентгенограмі — втрата кісткової тканини міжзубних nперегородок на ^1/2 довжини;

8 — виражена деструкція всіх тканин пародонту з втратою функції, nзуб рухомий; на рентгенограмі — втрата кістки більш ніж на ^1/2 довжини.

Пі= M код кожного зуба/число зубів.

 

Одним з додаткових методів обстеження пацієнтів є клінічний nаналіз крові і визначення рівня глюкози в крові. Зміни в клінічному nаналізі крові можуть указувати на загострення хронічного процесу, допомагають nвиявити ознаки лейкозу, анемії і ін. Аналіз крові на вміст глюкози дозволяє nнерідко стоматологові вперше виявити цукровий діабет, оскільки початкові ознаки nхвороби можуть привести хворого до стоматолога. Не менш важливим є вивчення nстану резистентності організму дитини, його імунного статусу. З цією метою nвизначають стан чинників неспецифічного захисту порожнини рота (лізоцим, nбета-лізини, комплемент, вираженість і завершеність фагоцитозу). Для nвстановлення рівня специфічного захисту порожнини рота проводять визначення nконцентрації імуноглобулінів, кількості Т- і В-лімфоцитів в сироватці крові, nзмішаній слині і ясенній рідині.

Для рентгенологічного дослідження тканин краєвого пародонту у nдітей рациональніше всього проводити панорамну рентгенографію і nортопантомографію. Необхідно пам’ятати, що в дитячому віці можлива схожість nрентгенологічних проявів процесу формування кісткових структур пародонту і nознак патології.

Вершина міжальвеолярних перегородок на рентгенограмі нижньої nщелепи в бічній проекції у дітей 4—5 років розташовується декілька вище за nемалево-дентинне з’єднання, а у дітей 6—7 років декілька нижче залежно від nсформованості кореня зуба. Якщо коронки прорізалися не повністю, то вершина nміжальвеолярної перегородки знаходиться значно вищим за емалево-цементне nз’єднання. У міру прорезывания коронки зуба і формування кореня змінюється nвисота вершини, яка встановлюється на рівні емалево-цементного з’єднання. nРозташування вершини перегородок нижче за емалево-цементне з’єднання в змінному nприкусі на 1—2 мм при непошкодженому компактному шарі не можна розглядати як nпрояв атрофії перегородки.

Основні рентгенологічні симптоми патології тканин пародонту: nдеструкція вершини міжальвеолярних перегородок, остеопороз альвеолярного nвідростка і розширення періодонтальної щілини, утворення кісткових кишень, nзниження висоти міжзубних перегородок.

Виявлення гострих і хронічних запальних процесів є тимчасовим протипоказанням до протезування.

При вивченні перехідних складок слизової nпорожнини рота велику увагу необхідно приділити місцеположенню вуздечок nверхньої і nнижньої губи, які є іноді причиною діастеми між центральними різцями.  Потім переходять до огляду зубних рядів на верхній і нижній щелепах, досліджують nкількість зубів і їх стан. Треба звертати увагу на стійкість зубів і форму альвеолярного відростка, оскільки деякі nдефекти зубних рядів nприводять до перевантаження окремих зубів, зубного ряду і часто спричиняють за собою деформацію nальвеолярного відростка.

Потім досліджують форму, величину обох зубних nдуг, положення кожного nзуба в зубній дузі, наявність або відсутність діастеми і лише після цього визначають співвідношення між зубними рядами, nтобто прикус. Необхідно вивчати співвідношення кожного зуба зі своїми антагоністами, звертати особливу увагу на артикуляцію молярів і ступінь перекриття верхніми nфронтальними зубами нижних. За nнаявності адентії або ретенції зубів слід проводити рентгенографію для виявлення фолікулів постійних зубів і положення ретенованого зуба в щелепі, звертати увагу на ступінь сформованості коріння nпостійних зубів. Рентгенографію треба nпроводити для контролю і визначення nнапряму штифтів при протезуванні штифтовими зубами і вкладками з штифтами. Однаковою мірою треба враховувати стан nпериапікальних тканин до і після протезування.

Необхідно звертати увагу на форму альвеолярних nвідростків.

       nРозташування зачатків постійних зубів під шаром кістки альвеолярного nвідростка неоднакової товщини обумовлює різну nформу альвеолярного відростка цієї області: загострену, середньокруглу і nокруглу. Встановлена  закономірність дозволяє без додаткових рентгенологічних nдосліджень судити про розташування зачатків nв альвеолярному відростку. При загостреній формі альвеолярного відростка зачатки, як правило, знаходяться під товстим шаром кістки, при середньокруглій — під тонкою nкістковою пластинкою , при округлій— під слизовою оболонкою.

Після повного опису в історії хвороби nрезультатів суб’єктивного і об’єктивного досліджень встановлюють діагноз і визначають конструкцію протеза.

Вібір конструкції протезу залежить від віку nдитини, локалізації та протяжності дефекту, стану і ступеня формування коренів nопорних зубів, наявності зубощелепних аномалій.

Для правильного вирішення питання про те, nякі конструкції зубних протезів показані для протезування дітей і підлітків різного віку, nнеобхідно знати періоди та закономірності зростанню щелепних кісток. На розвиток nзубних дуг та альвеолярних відростків впливають ріст, який притаманний організму в цілому, та nпроцес прорізування тимчасових і постійних nзубів.

Т. В. Шарова та Р. І. Рогожників у змінному nприкусі виділяють три nперіоди посиленого зростання nщелеп.

 Перший n- передує прорізуванню перших постійних молярів та супроводжує його.

 Другий – відповідає зміні премолярів , іклів nта прорізуванню другого постійного моляра.

 Третій n- відповідає прорізуванню третіх постійних молярів.

 

При протезуванні того або іншого дефекту nзавдання лікаря полягає в створенні таких співвідношень зубних дуг, які nволоділи б nстійкою фізіологічною рівновагою і максимальною функціональною ефективністю.

У плані лікування звертають увагу на nпослідовність маніпуляцій nі в ході  лікування спостерігають за nефективністю вживаних протезів. Відзначають швидкість прорізування постійних зубів під пластинкою і nзростання  щелеп при протезуванні великих дефектів і дефектів nзубних рядів nунаслідок адентії.

    

Дефекти зубного ряду у дітей систематизують за класифікаціями, які застосовують у дорослих (Кеннеді, А. І. nБетельмана Є. І. Гаврилова). Існують і класифікації nдефектів, які запропоновані для дитячого віку.

Так, згідно з класифікацією Л. М. Демнера та В. П. Лепіхіна, усі дефекти зубного ряду розподіляють на 2 групи: до І групи відносять nвключені дефекти nзубного ряду, які утворилися внаслідок передчасного видалення одного тимчасового зуба на одному або двох боків зубного ряду (одно- та двосторонні дефекти). До II групи – кінцеві дефекти зубного ряду, коли відсутні два або nбільше поряд розташованих зубів. Ця група має 2 nпідгрупи: до І підгрупи відносять односторонні, а до II –двосторонні кінцеві дефекти зубного ряду.

У 1992 році співробітники кафедри nпропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії Національного медичного університету ім. nакадеміка О. О. Богомольця  3. С. nВасиленко та С. І. Тріль запропонували таку nкласифікацію дефектів зубних рядів у дітей:

1.      За причиною виникнення – вроджені, спадкові nта набуті.

2.      За розташуванням:

/ клас – двобічно обмежені – включені nдефекти (обмежені тимчасовими зубами; постійними зубами; тимчасовими та nпостійними зубами);

// клас – однобічно обмежені або nкінцеві дефекти (обмежені тимчасовими nзубами; постійними зубами; тимчасовими та постійними зубами)

/ підклас – у фронтальній ділянці;

II підклас – у бічній ділянці;

/// підклас – у фронтальній та бічній nділянках.

3. За кількістю відсутніх зубів:

а) малі n- відсутній 1 зуб;

б) середні – відсутні 2-3 зуби;

в) великі – відсутні понад 3 зуби.

4. За наявністю ускладнень:

а) не ускладнені зубощелепними деформаціями;

б) ускладнені зубощелепними nдеформаціями.

Протезування в дитячому віці повинне бути nбезболісним.   Більшість  протезів треба вважати тимчасовими, такими, що nпідлягають заміні через деякий термін  (півроку, рік, 2 роки) nзалежно від віку. При ортопедичному nвтручанні у дітей до протезів пред’являють наступні вимоги. Вони повинні бути:

 1) nпростими по  своїй конструкції;

 2) не nпогіршувати гігієнічних умов порожнини рота;

 3) nвідповідати по можливості косметичним вимогам;

 4) nвідновити жувальну ефективність, підтримувати фізіологічну рівновагу в порожнині рота і nпопереджати виникнення деформації nприкусу.

 5) В nтой же час  протези  не повинні перешкоджати  росту щелеп і формуванню зубних дуг, які  тривають до закінчення загального розвитку nорганізму.

         nРозрізняють наступні види дитячих протезів:

– вкладки ( пласмасові, металеві );

– коронки тимчасові;

– коронки постійні (металеві, пластмасові, nкомбіновані, фарфорові);

– штифтові зуби;

– мостовидні протези ( тимчасові з розпіркою, nпостійні, консольні, розбірні);

– знімні протези;

     – nпротези-апарати

                     Протези,залежно від nпризначення, розділяють на групи.

А.і.Бетельман ділить їх на протези, вживані в nмолочному, змінному і постійному прикусі, а також при адентії і ретенції.

 

 

 

 

    

n

Періоди розвитку зубощелепної системи	Види зубних протезів
Тимчасовий прикус       Змінний прикус                     Постійний прикус	1.  Коронки з тонкостінних гільз без обробки зубів.     2. Знімні пластинкові протези.  3. Знімні протези з ортодонтичними елементами при аномаліях. 1. Відновні металеві коронки на зруйновані зуби в бічних відділах зубних рядів.  2. Пластмасові, фарфорові і комбіновані коронки на постійні фронтальні зуби.  3. Штифтові конструкції.  4. Вкладки. 5.Розсувні мостовидні протези.  6. Знімні протези.  7. Знімні протези з ортодонтичними елементами при аномаліях. 8. Незнімні профілактичні апарати-розпірки. 1. Всі перераховані вище конструкції. 2. Звичайні мостовидні протези у фронтальному відділі: дівчатам — з 16 років, хлопцям — з 18 років, в бічному відділі: дівчатам — з 18 років, хлопцям — з 20 років (терміни усереднені).
Постійний прикус	8. Незнімні профілактичні апарати-розпірки. 1. Всі перераховані вище конструкції. 2. Звичайні мостовидні протези у фронтальному відділі: дівчатам — з 16 років, хлопцям — з 18 років, в бічному відділі: дівчатам — з 18 років, хлопцям — з 20 років (терміни усереднені).
Тимчасовий прикус       Змінний прикус                     Постійний прикус	1.  Коронки з тонкостінних гільз без обробки зубів.     2. Знімні пластинкові протези.  3. Знімні протези з ортодонтичними елементами при аномаліях. 1. Відновні металеві коронки на зруйновані зуби в бічних відділах зубних рядів.  2. Пластмасові, фарфорові і комбіновані коронки на постійні фронтальні зуби.  3. Штифтові конструкції.  4. Вкладки. 5.Розсувні мостовидні протези.  6. Знімні протези.  7. Знімні протези з ортодонтичними елементами при аномаліях. 8. Незнімні профілактичні апарати-розпірки. 1. Всі перераховані вище конструкції. 2. Звичайні мостовидні протези у фронтальному відділі: дівчатам — з 16 років, хлопцям — з 18 років, в бічному відділі: дівчатам — з 18 років, хлопцям — з 20 років (терміни усереднені).

Віділяють чотири стадії руйнування зубів і відповідно порушення цілості зубних рядів. nЦі стадії визначаються характером порушення та етіопатогенетичними чинниками, на підставі чого і планується обсяг ортопедичних заходів та nобирається конструкція протеза.

     На 1 стадії руйнування nвизначається частковий дефект коронки зуба без ураження пульпи. Причиною можуть бути nнеускладнений карієс, гіпоплазія емалі, мікродентія, аномалії форми, травма або сукупність nдекількох факторів. При цьому в період тимчасових зубів рекомендованим видом протеза є nпломба або тонкостінна коронка; у період зміни зубів – пломба, вкладка, nтонкостінна чи ковпачково-фасеткова коронка; у період постійного прикусу – пломба або nреставрація зуба; вкладка; тонкостінна, ковпачково-фасеткова, пластмасова, ковпачково-оклюзійна чи nзвичайна металева коронка.

На 2 стадії руйнування визначається значний або повний nдефект коронки зуба з ушкодженням пульпи внаслідок карієсу та його ускладнень n(пульпіт, періодонтит), тяжких форм гіпоплазії емалі або флюорозу; травми чи поєднання nдекількох факторів. Рекомендуються nтакі конструкції протезів: у період тимчасових зубів – тонкостінні коронки; у період зміни зубів – вкладки; nтонкостінні коронки, ковпачково-фасеткові, ковпачково-оклюзійні коронки та nштифтові зуби; у постійному прикусі – вкладки, всі види коронок (окрім металокерамічних), nштифтові зуби.

 

До 3 ступеня тяжкості належать дефекти зубного ряду nпротяжністю в один-два зуби, причиною nвиникнення яких був карієс, ускладнений пульпітом або періодонтитом; травма; тяжкі форми ідіопатичних хвороб пародонту nчи пародонтит; адентія; дистопія, яка призвела до повної, стійкої ретенції.

Для заміщення дефекту використовують різні nконструкції протезів.

У період тимчасових зубів це може бути незнімна розпірка, nрозсувний або змінний частковий пластинковий nпротез; у період зміни зубів – мостоподібний протез з однобічною nфіксацією; розсувний мостоподібний протез з двома опорами; незнімна розпірка та nрозсувний знімний частковий пластинковий протез; у постійному прикусі – мостоподібні протези з однією чи двома опорами; nзнімний частковий пластинковий протез.

 

     До 4 ступеня руйнування nналежать дефекти зубного ряду великої протяжності, повну відсутність зубів унаслідок nускладненого карієсу, травми, хвороб пародонту, різних форм адентії, при стійкій чи повній nретенції. У усіх трьох періодах від тимчасового до постійного прикусу показані часткові або повні знімні nпротези

 

 

 

.

      

          nНЕЗНІМНІ ДІТЯЧІ ПРОТЕЗІ

       nІз незнімних протезів для протезування дітей використовують вкладки, nштифтові зуби, коронки, незнімні профілактичні апарати і мостовині протези.

       nВкладки.

              Залежно від величини і локалізації дефекту коронки зуба міняються і способи лікування.

Основним методом усунення дефектів зубів, особливо при початкових і nсередніх формах, є пломбування. Проте воно не може якісно і надовго вирішити проблему відновлення форми і функції зубів, nособливо при nдефектах II, IV класів по Black. Цей автор, враховуючи типову локалізацію карієсу і закономірності nйого розповсюдження nвиділив 5 класів порожнин

 

Класифікація каріозних порожнин по Блеку: а, би, в — перший клас; г — другий клас; д — nтретій клас; е — четвертий клас; же — п’ятий клас.

 

До істотних і найбільш характерним недоліків nпломб слід віднести перш за все вторинний (рецидивний) карієс і випадання nпломб.

При пломбуванні композиційними nматеріалами  виявлено ряд істотних недоліків. До основних з них можна віднести слабку адгезію nдо твердих тканин зуба і пов’язану з цим nнеобхідність попередньої протрави емалі кислотою. Фосфорна кислота здатна подразнювати пульпу. Найбільш же небезпечне те, що кислота полегшує мікроорганізмам проникнення в nдентинні трубочки завдяки розширенню входу nв них.

М.Б. Бушан і В.Н. Копейкин відзначають нижчий nкоефіцієнт опірності nдо зносу в порівнянні з металом, nнедостатню міцність, пористість, зміна в об’ємі при температурних коливаннях, а отже, порушення прилягання до nстінок порожнини.

Цілком обгрунтована і логічна одностайна nдумка більшості nклініцистів щодо переваги вкладок.

 Вкладка (вставка, nинлей) часто ще називається в літературі мікропротезом. Вона відновлює порушену цілісність зуба, виготовляється поза nпорожниною рота з різних матеріалів і може використовуватися для фіксації nвсіляких видів протезів.   На відміну від пломби, вкладка вводиться в підготовлену порожнину не в пластичному стані, а в твердому. Останнє дозволяє уникнути ряду nзначних недоліків, властивих пломбам, nзокрема компенсувати усадку, а отже, поліпшити краєве прилягання і скоротити частоту вторинного (рецидивного) nкарієсу.  У лікаря під час nлікування є можливість оцінити і nвідкоректувати контури екватора, nконтактний пункт, що захищають м’які тканини.

            Вкладка дозволяє повністю відновити анатомічну форму зуба, створити контактні пункти з nсусідніми зубами і зубами- антагоністами, nзапобігти виникненню зубоальвеолярного подовження і горизонтальних деформацій, відновити nжувальну функцію, добитися хорошого естетичного ефекту. Нею можна користуватися протягом nтривалішого терміну.

       При nвиготовленні вкладок для дітей необхідно nпередбачити їх надійну фіксацію: ізоляцію широких дентинних канальців при nжиттєздатній пульпі від токсичної дії матеріалів, вживаних для виготовлення вкладок; знеболення твердих тканин nзуба; попередження виникнення nвторинного карієсу, точне і щільне nкраєве прилягання до зуба і ін.

        Вкладки для дітей  виготовляють nпластмасові, металеві ( сплави Д.Н.Цитріна – сплав із олова, срібла і алюмінія; nсплав М.О.Ліпеца: золото 999-ої проби 4,5 г, паладій-29,5 г, срібло-60 г, мідь-2,5 г, цинк-0,5 г, кадмій-6;  срібно-паладієвий ; кобальтохромовий;  нержавіюча сталь), комбіновані ( nметал-пластмаса, метал-цемент, метал-кераміка ),  фарфорові. Кращим матеріалом для заміщення дефектів коронок фронтальних зубів є фарфор.

           У дітей частіше, ніж у дорослих, nзустрічаються зруйновані верхні фронтальні зуби і перші моляри. Для відновлення nтих і інших показані вкладки.

Для правильного вибору конструкції вкладки необхідно nвраховувати: топографію, форму, величину nдефекту, анатомо-топографічне співвідношення nтканин зуба, вид прикусу, напрям сил nтиску, що діють на вкладку, нахил nзуба, дані рентгенологічного дослідження, вітальність зуба.

Для визначення топографічної ознаки дефекту твердих тканин зуба широко використовується класифікація Блека.

З класифікацій порожнин для вкладок в дитячій практиці найбільш прийнятна класифікація Д. Н. Цитрина, який nрозглядає вкладки як якнайкращий спосіб пломбування зубів. По даній класифікації, до першого класу відносяться всі nпорожнини, розташовані на горизонтальних поверхнях зубів (жувальних і ріжучих), до другого класу — всі порожнини, розташовані на будь-якій з nвертикальних стінок зубів, а до третього — порожнини, що утворюються при з’єднанні двох перших nформ.

 

    Протезування коронок зубів вкладками  складається з наступних етапів:

а) підготовка порожнини в коронці зуба;

б) виготовлення вкладки;

в) припасування і закріплення вкладки в коронці зуба цементом.

Підготовка порожнини включає наступні етапи: визначення меж nпорожнини, вибір способу ретенції, препарування порожнини  відповідної форми.

 

   Вімоги до порожнини:

– стінки порожнини повинні бути паралельними  або злегка розходитись, гладкими;

– вихідний отвір повинний бути рівний або nширший, ніж дно порожнини;

– край стінок повинний мати скіс;

– дно порожнини повинне бути плоским і nдостатньо віддаленим від пульпової камери;

– порожнина може бути сформована як проста або nскладна, що складається з основної і додаткової порожнини або основної і nспеціальних каналів для штифтів( це забезпечує кращу фіксацію вкладки );

– для кращої орієнтації при накладанні nвкладки, порожнину не потрібно робити строго симетричною, одна сторона повинна nза формою відрізнятися від другої.

 

 

 

. Підготовка   односторонньої порожнини в зубі для вкладки.

а — порожнина   nв  фісурі   зуба;   nб — порожнина   в   коронці   nзуба при nдефекті  її ріжучого краю;  в — пришийкова порожнина.

 

 

Підготовка nдвосторонніх порожнин.

а — апроксимально-фісурної;   б- nріжучо-апроксимальної.

 

 

 

Підготовка   nтрибічних порожнин.

У дітей для фіксації вкладок ніколи не nпрепарують інтактні зуби; вкладки кріпляться тільки на зубах, які мають nдефекти. Препарують порожнину обережно, щадячи тканини зубів. При підготовці nпорожнин в шостих зубах не роблять сепарації зубів диском. Формують основну nпорожнину і, якщо потрібно, додаткову— для стійкості вкладки.

    У nдепульпованих зубах вкладки кріпляться в твердих тканинах зуба і у пульповій nкамері.

Підготовка порожнини при дефекті ріжучого краю. повинна бути розрахована на зміцнення вкладки в порожнині штифтами. Для цього, крім nпідготовки основної nпорожнини, висверлюють канали для штифтів в неуражених твердих тканинах.

Канальці в дентині при життєздатній пульпі готують парапульпарно круглим бором (розміри № 1, 2). При дефекті ріжучого краю канальці повинні бути вертикальними і розташовуватися паралельно один одному, при дефекті кута створюють один вертикальний каналець і один горизонтальний (під прямим кутом). Глибина канальця повинна бути не більш 3— 5мм, вона повністю залежить від топографії дефекту і віку дитини. За наявності дефекту коронки зуба nз пошкодженою пульпою перед nвиготовленням мікропротеза nпроводять відповідне лікування nзуба, обов’язково nвраховуючи ступінь nсформованості кореня. При повністю сформованому корені зуба після экстирпації пульпи канал nзуба пломбують до верхівки, залишаючи nсередню і гирлову частину каналу вільною від цементу для введення армованої частини nвкладки. В тому випадку, якщо коренева nсистема не сформована, на куксу пульпи накладають пасту, що не перешкоджає біологічним процесам зростання верхівки кореня зуба, а гирлову частину nканалу пломбують цементом, в який nвводять армований відділ вкладки.   

 

            nПосттравматичний дефект коронок  I I  без   пошкодження   nпульпи хворого n12 років.

а— до лікування; б — рентгенограма nфронтального відділу nверхньої щелепи в процесі лікування: для фіксації вкладок використана  титанова   nарматура;   в — заміщення  дефектів армованими вкладками.

 

 

 

На    клінічному    етапі    nпідготовки    порожнини   для вкладки nпри недотриманні відомих правил препаровки допускаються наступні помилки: відсутність паралельності стінок, звуження входу в порожнину, недостатні   і    n(або)   нераціональні   ретенційні   nпункти, залишення в порожнині  некротичного дентину,  близьку прихильність дна порожнини до пульповой камери (аж до   розтину   останньої).   nДопущені   помилки   викликають ряд nускладнень: деформацію воскової моделі і подальше неточне відливання вкладки, це приводить до швидкого її nрозцементування, вторинного карієсу, відлому   nстінок.   При   nпрепаруванні глибокої  порожнини можливий  nопік  пульпи   і  її nподальше  запалення. Це ж виникає і в результаті переходу термічної дії через вкладку   nна   довколишню   ділянку пульпи.

 

Після підготовки порожнини в коронці зуба приступають до виготовлення вкладки. nВиготовлення вкладок починають nіз зняття відбитка.

       nОтримання відбитка з nпорожнини можливо двома методами: 1) моделюванням вкладки з воску безпосередньо в порожнині рота — прямий метод; 2) nмоделюванням вкладки на nмоделі — непрямий метод. Для моделювання вкладок використовують спеціальні шпателі.

Прямий метод. Зуб ізолюють від слини ватяними валиками, порожнину висушують ватяними nтампонами. Потім розігрівають nкінець воскової палички і притискують його до порожнини (можна узяти шматочок воску, розігріти nйого і пальцем втиснути nв порожнину). Надлишки воску видаляють розігрітим шпателем, після чого моделюють зовнішню поверхню вкладки. Зовнішня поверхня вкладки повинна повністю відновити форму коронки nзуба. Орієнтирами для nмоделювання вкладки з воску зазвичай є симетричні зуби, а при їх відсутності — відома анатомічна nформа кожної коронки зуба.

 

 

При зміцненні вкладки штифтами отримання відбитка відрізняється тим, що спочатку в каналах nвстановлюють штифти, потім розігрівають віск в чашоподібному шпателі до текучого стану і ним заповнюють порожнину. nЗаповнивши порожнину nвоском, моделюють вкладку. Готову вкладку з воску витягують з порожнини штифтом. Для цього беруть дріт завтовшки nдо 1 мм, nрозігрівають його кінець і занурюють у воскову вкладку на стороні, де контури її можуть бути декілька порушені. Розігрітий штифт, розплавляючи віск, при подальшому його nохолодженні міцно в nньому фіксується. Потім, не розгойдуючи штифт, nобережно виводять вкладку з порожнини; при неправильно підготовленій порожнині n(відсутність паралельності стінок порожнини) nвкладку взагалі не вдається вивести або частина воску відламується і залишається в порожнині, що легко виявляється унаслідок його темного забарвлення. В тому випадку, якщо частина воску відламується і nзатримується в порожнині, потрібно зішліфувати  ретенційні місця в   порожнині.

.

 

 

 

                                                                                  nа — порожнини в зубах; б — nпорожнини заповнені воском, nнадлишки воску видалені; в- воскові вкладки введені і укріплені металеві штифти; г — вкладки з воску виведені з порожнин.

 

 

Непрямий метод. З порожнини знімають відбиток силіконовою масою, по ньому виготовляють модель, на якій з  воску моделюють  nвкладку.

При моделюванні вкладки воском найбільш часті помилки: воскова модель не витягується з nпорожнини, віск при моделюванні не утримується в порожнині, на поверхні воскової моделі — nповітряні пори, nнедостатньо прогрітий штифт відділяється від воскової моделі.

Виготовлення вкладок nу дітей переважно здійснюють непрямим методом з використанням еластичних відбиткових матеріалів (силіконових, тіоколових),що не nдають усадки, зняттям двошарових відбитків, застосуванням литва на вогнетривких моделях.

У дитячому протезуванні для фронтальних зубів рекомендуються металеві nвкладки з облицюванням з силікатного цементу або пластмаси. При моделюванні вкладки з вестибулярного боку знімають частину nвоску, щоб nвийшла порожнина з карнизом на ріжучому краю. Воскову модель вкладки формують і nвідливають з металу. Обробивши nі укріпивши вкладку в зубі, порожнину на вестибулярній поверхні заповнюють силікатним цементом (за nкольором сусідніх зубів).

Для підлітків застосовують фарфорові вкладки. Вкладки з фарфору довговічні, індиферентні до тканин зуба і слизової оболонки, під ними nрідко виникає вторинний карієс. Відбиток порожнини nотримують за допомогою тонкої золотої або платинової фольги, заповнюють її фарфоровою nмасою і обпалюють nв муфельній печі. Для дітей фарфорові вкладки застосовують рідко.

 

Куксові штифтові вкладки  з nподальшим покриттям nкукси пластмасовою, комбінованою, металевою або фарфоровою коронкою nзастосовуються для відновлення nкоронкової частини зуба при її значному руйнуванні. Вони можуть бути використані в однокорневих і багатокореневих зубах, дозволяють міняти nкоронки, не nвитягуючи штифта, відновлювати зуб при руйнуванні його кореня глибше за рівень ясен.

Корінь nзуба повинен бути стійким і санованим. Канал розкривають на 8—10 мм, розширюють і калібрують. Для іклів і центральних різців верхньої nщелепи штифт біля шийки зуба повинен мати діаметр не менше 2 мм. Для кращої фіксації  формують додаткову порожнину  в корені зуба з вестибулярного боку. Найбільш nраціональною конструкцією є суцільнолита куксова вкладка.

Техніка виготовлення куксової штифтової nвкладки прямим nспособом наступна. nЗ відрізку ортодонтичного дроту діаметром 0,7—0,8 мм виготовляють штифт. Розм’якшену паличку моделювального воску n«Лавакс» або nзаздалегідь заготовлений розм’якшений восковий штифт вводять під тиском в канал кореня, порожнину nвкладки і притискують nдо кореня. Віск охолоджують водою і видаляють його надлишки. Заготовлений металевий штифт nзлегка розігрівають nі вводять через товщу воску вкладки в канал кореня до упору. Із зовнішнього боку повинен nзалишатися кінець nштифта довше за корінь зуба. Віск повторно охолоджують водою і моделюють надкореневу частину n(куксу), надаючи nїй форму препарованого зуба під вибрану конструкцію коронки з гладкою поверхнею. Потім за виступаючий nз кукси кінець штифта витягують воскову репродукцію вкладки і в лабораторії переводять воскову композицію в метал.

При виготовленні куксової штифтової nвкладки непрямим способом nпісля препарування кореня штифт припасували в каналі так, щоб він легко вводився і nвиводився. Виступаючий nз кореня його кінець укорочують і загинають убік. nЦей кінець штифта не повинен доходити до зуба-антагоніста. Силіконовою або тиоколовою відбитковою масою на ділянці протезованого і сусідніх зубів знімають відбиток для робочої моделі і nбудь-яким відбитковим матеріалом для nдопоміжної моделі із зубів-антагоністів. У зліпку для робочої моделі з двох nсторін захищають відбиток nпротезованого зуба смужками метала— тонкими nматрицями завтовшки 0,1 мм. nСмужки повинні на 1—З мм перевищувати nширину і висоту сусідніх зубів. Їх вдавлюють в зліпок на рівні середини nжувальної поверхні сусідніх зубів. Цю ділянку моделі відливають вогнетривкою масою, виступ маси nізолюють вазеліновим маслом, nвідливають гіпсом решту частини робочої nмоделі і допоміжної моделі. Звільнивши модель nвід зліпків, її встановлюють і фіксують в ок-клюдаторе в центральній оклюзії. Потім з воску моделюють культьову частину штифтової вкладки, встановлюють литникообразующий штифт з муфтою і легким тиском шпателя по межі розділу гіпсу і вогнетривкої частини моделі витягують вогнетривкий блок зуба. nВоскову модель вкладки переводять в nметал. Після обробки і вибілювання nвідлиту куксу передають лікареві.

Куксові штифтові вкладки краще відливати із сплаву СПС-200 або КХС. Та, що припасувала відлитої вкладки зазвичай проходить без утруднень. Потрібно перевірити nїї прилягання до тканин зуба і співвідношення з сусідніми зубами. Готову вкладку укріплюють в зубі цементом, а потім nостаточно препарують зуб під nфарфорову або пластмасову коронку.

                     

                                           

 

 

 

 

         Куксові nштифтові вкладки (а); nсепарація зубів лігатурою (б).

 

                                                                   

 

На остаточному етапі виготовлення вкладки nнеобхідно ретельно nвивірити оклюзійні контакти взаємовідношення з антагоністами при різних положеннях нижньої nщелепи.

Протипоказаннями до застосування вкладок є nбіологічна неповноцінність твердих тканин зуба; наявність декількох порожнин в коронці зуба (поразка більше nтрьох поверхонь коронки зуба)і ін. Тимчасовим протипоказанням може служити також патологічний прикус або nвідсутність проміжку nміж зубами-антагоністами, що не дозволяє відновити анатомічну форму зуба за допомогою вкладки.

У тих випадках, коли виготовлення вкладки не nпоказане, частковий дефект nкоронки фронтальних зубів може бути заміщений штучною коронкою. Проте різні конструкції коронок, що рекомендуються для заміщення nдефектів коронок зубів у nдорослих, в дитячій практиці застосовувати недоцільно оскільки при цьому потрібне значне препарування nтвердих тканин nзуба, на що діти дуже хворобливо реагують. Крім того, всі різновиди коронок (металеві, пластмасові, комбіновані) недостатньо щільно схоплюють nшийку зуба, а отже, nненадійно ізолюють зуб, що приводить до досить швидкого його руйнування унаслідок карієсу і nінших причин [Sassen H., n1978].

Проводити заміщення часткових дефектів nкоронок тимчасових зубів вкладками  вважають nнедоцільними по наступних причинах:

 1) nдля виготовлення вкладки будь-яким методом потрібна значна і ретельна препаровка зуба, яку діти nпереносять дуже погано;

2)        nанатомічні особливості тимчасових зубів n(відносно тонкий nшар дентину над пульпою, розташування рогів пульпи близьке до поверхні, великий об’єм порожнини nзуба, низькі коронки nмолочних зубів, часта локалізація каріозних порожнин на апроксимальных поверхнях, розповсюдження nпатологічного процесу nзавширшки по інтраглобулярних просторах і в глибину, по широких дентинних канальцях) не nдозволяють раціонально, nіз створенням ретенційних пунктів, провести препаровку порожнини під вкладку;

3)        не виключені дифузія залишкового мономера nпластмаси і nтоксична поразка пульпи зуба; щоб уникнути цього необхідно виготовляти підкладку з цементу не тільки на nдно порожнини, але і nна всі її стінки, що створює певні труднощі.

 

Коронки тимчасові. З незнімних протезів для дітей найчастіше застосовують тимчасові коронки. В основному їх застосовують для покриття молочних молярів nз метою кращої nфіксації знімних протезів (у цих випадках їх роблять з вираженим поясом (екватором) і nпоглибленнями між nпоясом і шийкою зуба для забезпечення надійної фіксації плеча кламера); покриття фронтальних nзубів при їх травмі; утримання nвисоти прикусу при руйнуванні молочних зубів карієсом; фіксації тимчасових розсувних мостовидних протезів.

Зуби у nдітей для покриття тимчасовими коронками не препарують, зліпки знімають еластичними nмасами. При дефекті nв коронковій частині зуба знімають два відбитки — робочий і допоміжний. По відбитках відливають nмоделі. Зуб під nтимчасову коронку не моделюють, а тільки відновлюють наявний дефект. В окремих випадках на зубі моделюють пояс і поглиблення для nплеча утримуючого кламера nдля фіксації знімних протезів. Не можна заливати воском поглиблення на піднебінній поверхні верхніх різців, оскільки після покриття цього nзуба коронкою підвищиться прикус і зуб nвиштовхнеться вперед зубами-антагоністами. Іноді, nщоб попередити пошкодження емалі зуба при знятті тимчасової коронки шляхом її nрозпилювання колесовидним бором, наносять невеликий обмежений шар воску на губну поверхню   зуба. nСепарацію зуба на моделі проводять за nрахунок сусідніх зубів. Шийку гравіюванням не заглиблюють, а тільки контурують, оскільки край коронки nдоводять лише до рівня ясен. nМатеріалом для тимчасових коронок зазвичай nслужить нержавіюча сталь (гільзи потрібно брати тонкостінні — завтовшки 0,17—0,18 мм). Використовують також тонкостінні фасонні гільзи (напівфабрикати). nПри необхідності звичайну сталеву nгільзу стоншують шляхом неодноразового nїї відпалу з подальшим вибілюванням або nелектролітичною поліровкою. По загальноприйнятій методиці виготовляють nштамповану коронку ( частіше методом комбінованого штампування)  nі приміряють її в порожнині nрота.

Якщо зуби стоять щільно, то їх розсовують металевою лігатурою. У міжзубний проміжок протягують бронзово-алюмінієвий дріт діаметром n0,3—0,5 мм, розташовуючи його між зубами на nповерхні зімкнення. nКінці його закручують з вестибулярного боку. Надлишок зрізають, скручування згинають у бік nповерхні зімкнення. nУ такому положенні його залишають на 1—2 дні. Потім ножицями розрізають лігатуру біля вузла і витягають її пінцетом з міжзубного проміжку. Щілина, що утворилася, дозволяє коронці пройти між зубами.

Необхідно стежити, щоб коронки при будь-яких рухах нижньої щелепи не підвищували прикус. Якщо коронка nпідвищує прикус, nто спилюють поверхню зімкнення в області верхівок горбків і найбільших nпоглиблень (фісур), пропилюючи в коронці отвори, або спилюють всю поверхню зімкнення, перетворюючи її nна кільце. В процесі зростання зубів і щелеп клінічна коронка зуба подовжується і клінічна шийка наближається до лінії nанатомічної шийки, nштучні коронки стають короткими, особливо nякщо вони виготовлені в ранньому дитячому віці. Фіксувати тимчасові коронки можна па фосфат-цементі. При знятті їх необов’язково розпилювати. Вони добре nзнімаються за допомогою апарату Коппа n(коронкозбивачем) або ножицями-щипцями nдля зняття коронок.

Коронки постійні. Постійними коронками у дітей і підлітків покривають зруйновані карієсом і запломбовані постійні зуби. Постійні коронки також ставлять на фронтальні зуби при переломі nкоронки зуба, при nкарієсі у випадках, коли дефект не можна усунути за допомогою пломби або вкладки.

Під постійні коронки зуби препарують. Зліпки зазвичай знімають еластичними або тиоколовими nмасами (рідше гіпсом) з обох щелеп nі відливають моделі. При моделюванні зубів nособливо точно (по антагоністах) необхідно nвідновлювати поверхню зімкнення. Якщо зуб, nпокритий штучною коронкою, підноситиметься, він неминуче зміститься, а якщо його рівень буде нижчий, зміститься nзуб-антагоніст. Відновлювати потрібно і апроксимальні контакти з сусідніми зубами, і пояс зуба, щоб їжа не травмувала ясна. При виготовленні коронок   nпідліткам   (старше   14   nроків)   край   постійної коронки доводять до рівня краю ясен або заводять в ясенну кишеню (рідше), але не більше ніж на 0,1—0,14мм. У таких випадках коронку виготовляють як для nдорослих.

При необхідності виготовлення двох і більше поряд розташованих коронок поступають таким чином. По прикусу моделюють поверхню зімкнення, nоральну і nвестибулярну поверхні зубів. Потім вирізують гіпсові стовпчики, але не до краю моделі, щоб їх можна nбуло відколоти. Зіставляючи по лінії зламу стовпчики один з одним, зубний технік бачить, скільки nнеобхідно зняти nгіпсу з апроксимальних сторін зубів, щоб розмістилися дві спаяні коронки і щоб обов’язково зберігся апроксимальний контакт між зубами, якщо коронки не паятимуться.

Фронтальні зуби з косметичною метою за показами покривають металевими коронками з nоблицюванням, пластмасовими, nметалокерамічними, а у підлітків — і фарфоровими. Такі види постійних коронок, як правило, виготовляють в nперіод постійного прикусу, коли закінчується формування кореня зуба. З коронок з облицюванням в дитячій практиці застосовують nкоронки по Белкину n(з вирізаною вестибулярною поверхнею), коронка з козирком по Свердлову (ленінградський nметод), по nБородюку. Цьому виду коронок в дитячій практиці потрібно віддавати перевагу (зуб покритий металом з nусіх боків).

Відбитки для коронок з облицюванням, пластмасових коронок знімають гіпсом, сиэластом, тиодентом, nакродентом. Всі nвиди постійних коронок для дітей виготовляють по моделях, фіксованих в положенні центральної оклюзії. Це nвикликано тим, що неточність в створенні контакту між сусідніми зубами або антагоністами приводить до nшвидкого зсуву зубів.

Техніка виготовлення коронок для дітей така ж, як і для дорослих, але остаточне штампування слід проводити методом комбінованого штампування nдля забезпечення максимально щільного обхвату шийки зуба коронкою, nзастережливого виникнення вторинного карієсу і травмування ясен. Коронки nфіксують на зубі висфат- nабо фосфат-цементом.

        nОтже,  коронки, які застосовують у дітей, мають свої nособливості виготовлення:

 

1)    Зубі під коронку не препарують; перед nфіксацією протеза проводять фізіологічну сепарацію за допомогою металевого лігатурного дроту або nеластичними сепараторами;

2)    За необхідності можливе незначне препарування nрізального краю або жувальної  поверхні;

3)    nКоронка не повинна заходити в ясенний nжолобок, а закінчуватися на рівні ясний.

4) Для виготовлення коронок застосовують nспеціальні тонкостінні дитячі гільзи товщиною 0,11-0,15 мм; за їх відсутності nзастосовують 2-3-разове вибілювання коронок після протягування на апараті nСамсона.

 

         nШтифтові зуби. Кореневі nканали зубів у дітей широкі. При лікуванні їх ще більше розширюють, чим значно стоншують стінки коріння. Зміцнення на nтакому корінні штифтових nзубів більшості відомих конструкцій веде до небезпеки поломки кореня або расцементування штифта. Штифтові nзуби з кільцем (Річмонда, Шаргородського nі ін.) можуть зруйнувати кругову зв’язку зуба з розвитком запальних змін в яснах. Штифтовий зуб конструкції Ільіной-Маркосян з nпластмаси може бути укріплений при значному руйнуванні кореня, глибокому фронтальному перекритті, не nвикликає порушень в яснах, відповідає естетичним вимогам і вважається кращим для протезування дітей.

Техніка його виготовлення наступна. Готують корінь зуба і формують в гирлі каналу nпорожнину для вкладки nперетином 2X3 мм. Потім готують з відрізку ортодонтичного дроту завдовжки 20—25 мм і діаметром 1,5—2 мм штифт, який повинен заходити n(просуватися) в канал nкореня не менше ніж на 10 мм nі виступати заломленим кінцем nз кореня зуба. Видаливши штифт, притискують до кореня заздалегідь розігріту паличку тугоплавкого nвоску, заповнюючи nним порожнину вкладки і віддушувавши ясенний край від кореня. Надлишки воску видаляють. nЗатиснувши заломлений кінець штифта в щипцях (пінцеті), злегка нагрівають його, просувають через віск вкладки в канал кореня і nохолоджують водою. nШтифт разом з восковою моделлю вкладки витягують з каналу і передають в лабораторію. Зубний nтехнік очищає nштифт від воску до меж вкладки, встановлює на стороні вкладки, оберненої в nпорожнину рота, ливник. Вкладку з штифтом відливають з неіржавіючої сталі. Відливання очищають, відрізують ливник і передають nлікареві для того, щоб припасувати в порожнині рота. Припасувавши вкладку з надкореневим захистом, лікар знімає відбитки з nпротезованої ділянки зубного nряду і зубів-антагоністів. Зубний технік відливає моделі, штифт з вкладкою при цьому переходить nв модель. Звільнивши nмоделі від відбитків, гіпсує їх в положенні центральної оклюзії в оклюдаторі. Виступаючу з вкладки заломлену частину штифта спилюють. Потім nмоделюють захист для пластмаси або підбирають і пришліфовують фарфорову фасетку (зуб) з подальшим моделюванням захисту з воску, формуванням його і nвідливанням з металу. Відлитий захист nпідганяють до вкладки і припаюють, обробляють, полірують, моделюють з воску вестибулярну поверхню зуба і замінюють віск nпластмасою. Після обробки і остаточної nполіровки лікар фіксує штифтовий зуб в корені цементом.

Іноді nвиготовляють коронкову частину штифтового зуба разом з  nвкладкою. Тоді після введення штифта в зуб  через воскову вкладку знімають  відбиток, nвиготовляють модель, укорочують виступаючу з вкладки частину штифта, моделюють коронкову частину з вкладкою, відливають nв металі і облицьовують пластмасою. nТакої ж конструкції зуб можна виготовити nз пластмаси. Для цього готують вкладку nз штифтом в корені. Знімають невеликий відбиток гіпсом з кореня з штифтом і двох зубів,що стоять поряд . Воскова вкладка з штифтом переходить у відбиток.

Зубний технік, отримавши відбиток, очищає штифт від воску до меж вкладки. У відбитку поверхню воскового відбитку, обернену у бік nкореня, і штифт покривають негусто замішаним цементом так, щоб відлита по цьому nвідбитку модель вийшла комбінованою: зуби — гіпсові, а стінки каналу і nповерхня кореня — цементні. Вільний кінець nштифта по зробленій лікарем нарізці відрізують nі на частині, що залишилася, роблять два-три поглиблення для кращої фіксації пластмаси. Гіпс на nпроксимальных сторонах сусідніх nзубів, звернених до штифтового зуба, nзіскоблюють на товщину 0,5 мм. nКоронку штифтового зуба моделюють з nнефарбованого воску грубшою і довшою nза сусідні зуби приблизно на 0,5—0,6 мм із запасом на обробку. Змодельований зуб виймають з моделі разом nз цементною підставою, гіпсують, формують пластмасою відповідного природним зубам протезованого кольору і полімеризують. Готовий зуб опускають в n10 % розчин соляної кислоти для nрозчинення цементу, промивають водою nі передають для того, щоб припасувати лікареві. Остаточне припасування готового пластмасового зуба за формою nі по прикусу проводиться лікарем, а полірування його-—техніком. Готовий штифтовий зуб укріплюють цементом.

Особливостями nвиготовлення штифтових зубів вважають такі:

1)    Довжина штифта має бути не меншою, ніж nклінічна висота відновлюваної коронки зуба;

2)    За формою штифт має бути округленим для простоти його витягування nза необхідності заміни;

3)    Порожнину у вході в устя кореневого каналу не nмоделюють через незавершену мінералізацію дентину.

 

Незнімні профілактичні апарати. Передчасна (рання) втрата зубів у дітей веде до nпереміщення зубів у nвертикальному або горизонтальному напрямі, повороту їх по осі і виникненню важких nзубощелепних деформацій. nДля попередження цих явищ застосовують профілактичні незнімні апарати. Їх nназначення— утримати nзуби, розташовані поряд з дефектом, і nантагоністи від зсуву на термін, необхідний для встановлення рівноваги артикуляції. Апарати складаються з nфіксуючої частини — кільця, коронки; проміжної частини, що заміщає відсутній nзуб, і розпірки з оклюзійною або піднебінною nнакладкою.

. Профілактичними апаратами можна користуватися у разі раннього видалення молочного моляра, nпремоляра або nпершого постійного моляра. Найчастіше вони застосовуються при ранньому видаленні нижнього шостого зуба. nПри цьому фіксуюча nкоронка кріпиться на сьомому, а оклюзійна накладка спирається на п’ятий зуб.

Якщо на апроксимальній (контактній) поверхні підтримуючого зуба є каріозна порожнина, в ній можна укріпити вкладку (металеву або пластмасову) або покрити його коронкою. Моделюючи жувальну nповерхню підтримуючої nкоронки, на ній роблять поглиблення для оклюзійної вкладки. Бажано фіксуючу коронку виготовити на зуби, що стоять дистально від nдефекту.

Проміжна частина апарату, монолітно пов’язана з фіксуючою опорною коронкою, не призначена nдля жування, тому її nроблять у вигляді гладкої, круглої або овальної, досить міцної штанги товщиною n3-4 мм. Положення штанги визначають по прикусу. При зімкненні зубних рядів вона повинна nукладатися в nміжгорбикові фісури зубів-антагоністів. Розпірка з оклюзійною накладкою є безпосереднім продовженням штанги і укладається в міжгорбиковий фісурі nна жувальній поверхні підтримуючого зуба.

Можна застосувати складений мостовидный протез, що зчленовується за nдопомогою оклюзійної накладки з мезіальними зубами (з тих міркувань, що мезіальні зуби слабкіше дистальних, оскільки велика частина nнавантаження падає на nкоронки опорних зубів, монолітно сполучені з проміжною частиною протеза). Така nконструкція, окрім попередження деформацій, частково відновлює жувальну функцію. Застосовуються і інші конструкції nпрофілактичних апаратів

 

 

 

                      

                                   

 

 

Профілактичний nмостовидный протез з ортодонтичним гвинтом

 

 

 

 

 

Профілактичні nпротези по Б. До. Боянову: а – проміжна частина розташована по альвеолярному nвідростку; б – проміжна частина розташована вестибулярно; в – проміжна частина nрозташована вестибулярно і орально

 

 

 

Профілактичний nпротез по Е.М. Гофунгу

 

 

 

 

 

Постійні мостовидні протези. Поняття постійні «мостовидні nпротези» для дітей відносне. В результаті росту щелеп і коронок зубів до моменту остаточного формування кісток лиця штучні коронки стають короткими, а проміжки між зубами збільшуються. Отже, коронки і мостовидные протези підлягають заміні. Проте розсувні nмостовидные протези і протези з односторонньою опорою (консольні) можна використовувати як постійні. Незнімний nпрофілактичний апарат для фронтальної nділянки з фасеткою і накладкою можна nназвати постійним мостовидным протезом з nодносторонньою опорою. Він усуває косметичний дефект, відновлює функцію і оберігає зуби від зсуву.

Мостовидні nпротези звичайної конструкції (на двох коронках nз  припаяною проміжною частиною) у nдітей застосовувати не можна, nоскільки вони затримують зростання щелепи в цій ділянці.

При ранній втраті постійних моляров або різців потрібно обов’язково виготовити заміщуючий nпротез, краще розсувний nмостовидный протез.

В. Ільіна-маркосян (1949,1951,1974), Ю.М. Александрова (1960) вважають, що незнімні протези з nдвостороннім стабільним nкріпленням можна застосовувати в області фронтальних зубів з 16-18, а в області бічних — з 18-20 nроків.

Розсувний мостовидный протез в дитячій практиці вперше застосувала Л.В. Ільіна-Маркосян n(1951). Вона рекомендувала застосовувати розсувні мостовидные протези при втраті ряду передніх зубів, якщо дефект nуривався наявністю хоч nби одного кореня, що може бути опорою для протеза (мал. 338).

Проста конструкція розсувного мостовидного протеза описана Б.К. Бояновим (мал. 339). Протез nскладається з двох рухомо nсполучених частин: у одній половині — канал, а в іншій (нею може бути опорна коронка) — nвільно вхідний в нього nштифт. При моделюванні проміжної частини в ній робиться канал, заповнений графітним штифтом. Потім частини протеза декілька розсуються і nвоскова репродукція nзамінюється на метал. До коротшої частини протеза припаюється металевий штифт, а в іншій nзалишається відповідний канал. Далі виготовлення протеза і фіксація його здійснюються по звичайній nметодиці.

Х.Н. Шамсиев (1985) сконструював розсувний мостовидный протез (мал. 340), nвживаний в області фронтальних зубів верхньої і нижньої щелеп за наявності суцільного дефекту (відсутність 2-4 різців) nдля дітей у віці від 10 до 16 років. Опорною частиною протеза є металеві і комбіновані коронки, проміжною — фасетки. З пластинки нержавіючої сталі nштампують або nвідливають захисну пластинку фасеток, потім із сталевого дроту роблять штифт чотирикутної nформи завтовшки 1,5 мм, шириною 2 мм, шліфують, полірують nйого,по штифту виготовляють втулку із сталевої пластинки. Довжина штифта і nвтулки з кожного боку повинна бути не менше половини довжини захисної пластинки протеза. Під час паяння коронок із захисною пластинкою nпаралельно штанзі nвпаюють втулку, заповнену гіпсом (щоб не увійшла пластмаса).

Каркас протеза розділяють по центру на дві рівні частини, обидві встановлюють на модель, моделюють губну nповерхню з nвоску. Тонким лезом розрізають віск по розділовій лінії захисної пластинки. Знімають протез з nмоделі, очищають вхід у nвтулку від воску. Віск замінюють пластмасою. Після поліровки протеза з втулки видаляють nгіпс і вводять штифт. nОбидві частини протеза сполучають за допомогою штифта, що вільно ковзає у втулці, потім nодночасно цементують nїх на опорних зубах.

Перевага такої конструкції розсувного протеза полягає в тому, що розсувна частина nзнаходиться в товщі протеза nі не заважає при розмові або їді, не травмує слизову оболонку порожнини рота, діти швидко звикають до неї.

Для виготовлення протезів цієї конструкції немає необхідності в ливарній лабораторії. Від звичайних nмостовидних протезів nвони відрізняються тим, що фронтальні опорні зуби препаруються частково, в основному з nпіднебінної поверхні nі ріжучого краю (верхні) або з вестибулярної поверхні і ріжучого краю (нижні).

Діти з розсувними мостовидними протезами через 8-10 міс. після протезування повинні з’явитися nдо лікаря для перевірки. До цього часу nміж ланками виявляються щілини від 0,5 до 1,5 мм, що з’являються за nрахунок росту зубних дуг в ширину. Їх nліквідовують нарощуванням фасетки за nдопомогою пластмаси, що самополімеризується безпосередньо в роті хворого. Такі протези утримують від зсуву зуби, що обмежують дефект, і їх антагоністів, а також усувають порушення артикуляції і nестетики.

Правильність конструкції розсувних протезів з погляду профілактики підтверджується поступовою появою nщілини між окремими ланками. Досягши 16  nроків розсувні протези можна замінити монолітними мостовидними, оскільки в цьому віці зростання nщелеп завширшки в області фронтальних зубів майже припиняється.

 Особливості nконструювання незнімних ортодонтичних протезів

Розвиток nортодонтичних незнімних дугових апаратів

від nЕ.Angel до наших днів

У nортодонтії впродовж її розвитку постійно застосовуються два види апаратів: знімні і незнімні. Перші згадки про незнімну апаратуру nзустрічаються у П.Фошара (1776), який застосовував металеву вестибулярну дугу, nприв’язуючи лігатурою до неї зуби і nдобиваючись вирівнювання зубних рядів. Потім для кращого закріплення дуг nбули запропоновані кільця і цемент для фіксації їх на зубах.

У n1840 р. у зв’язку з розробкою вулканізації каучуку почала користуватися успіхом nзнімна апаратура. Проте незабаром вона була витиснена nнезнімними вестибулярними дугами. Але nв 1879 р. знайшла широке застосування серед фахівців запропонована Kingsley знімна nапаратура з похилою площиною.

У ортодонтії nзастосування дуг пов’язують з ім’ям E.Angle, який, запропонувавши їх в 1889 р., створив струнку систему переміщення nзубів, використавши пружинячі властивості дроту. Застосування дуг Е.Енгля значно підвищило ефективність лікування nвсіх видів аномалій і деформацій і nстало методом вибору. Знімна апаратура знову витісняється з клініки nортодонтії.

Пошуки nметодів лікування за допомогою незнімних ортодонтичних апаратів обумовлені недоліками знімних конструкцій. Тільки за допомогою nнезнімних апаратів можна змінити розташування коріння зубів у nвестибулооральному і мезиодистальному напрямах і досягти їх корпусного nпереміщення. При застосуванні важливо правильно дозувати силу дії дуг, nлігатурної тяги, різних пружин, щоб запобігти розсмоктуванню коріння зубів і несприятливій дії на пародонт.

E.Angel, nпо суті, відкрив нову еру в лікуванні аномалій прикусу, і подальші етапи nрозвитку ортодонтії йшли по шляху вдосконалення і модифікацій цього методу nтерапії, який і в даний nчас займає виняткове місце.

Після Е.Енгля були nзапропоновані дуги Айнсворта, Люрі, Мершона та інші. У 1922—1923 рр. E.Herbst спробував їх систематизувати, створивши nкласифікацію залежно від видів nзастосування ортодонтичних дуг і гвинтів, розділивши їх на зовнішніх і nвнутрішніх, таких, що пружинять і не nпружинять, гладкі і з гвинтовим різьбленням (мал. 160, 163).

E.Angel nпрагнув одній своєю дугою виправляти всілякі аномалії зубощелепової системи. Дуга, введена в каню лі (мал. 161, 165), в своїй nпростій формі відповідає розрахованою nпо методу Howley— Herber—Herbst (мал. 75, 162) кривизні нормального зубного ряду, по якій в процесі лікування повинні nвирівнюватися зміщувані зуби. Така nдуга є певною базою для додатку сил гумової, шовкової або дротяної лігатур, які nпроводять витягнення, тиск або поворот окремих зубів (див. мал. 164, 165). Дуга може розширювати зубний ряд n(див. мал. 165, би) унаслідок пружинячих nвластивостей, або нівелювати його, переміщаючи зуби, що знаходяться в супра- або інфраоклюзіях, тортоаномалії (див. nмал. 166—168), або подовжувати за допомогою гвинта і гайки. Крім того, дуга Е.Енгля є і першим ретенційним апаратом nяк для окремого переміщеного зуба, так і для зубного ряду в цілому.

Завдяки nтаким властивостям вестибулярна дуга E.Angel разом з гайками, кільцями, гачками, канюлями (трубками), укріпленими в кільцях на nмолярах, отримала назву універсального nапарату. Розширюючу дугу (див. мал. 165, би) E.Angel назвав «Е-ду-гой» від англійського слова «expansion» — розширення. Дуга nвиготовлялася із золото-нікелевого сплаву nзавтовшки в 0,036 дюйма n(0,91 мм). nВстановлена дуга не повинна була деформуватися при nскріпленні скупчено розташованих зубів.

Класичний дуговий nапарат Е.Angel (див. мал. 161, 165) складається з дуги з гвинтовим різьбленням nна кінцях, гайок і бандажів. Гайка складається з широкої частини, що має nквадратну форму, і вузької частини, що має круглу форму. Вузька частина гайки, nзвана втулкою, призначена для входження в трубку, упаяну горизонтально до nвестибулярної сторони бандажа, і упирається широкою частиною в ту ж саму трубку. nБандаж складається з никелевої або сталевої металевої стрічки завтовшки n0,12—0,15 мм, шириною 0,3—0,5 мм, завдовжки 2,3—2,5 см залежно від діаметру nопорного зуба, на який надягає бандаж. На одному кінці стрічки припаюється nкільце, а на іншому — стрижень з різьбленням (див. мал. 165, а). Стрижень nвходить в кільце, на вільний кінець його нагвинчує гайка, і, таким чином, nбандаж щільно охоплює зуб.

У практиці радянської n(російською) ортодонтії бандаж замінений коронкою, яку виготовляють з nнеіржавіючої сталі, і до її вестибулярної сторони припаюють горизонтальну nтрубку одного діаметру з втулкою. Дугу виготовляють із сталевого дроту nдіаметром 1 мм, nзавдовжки 11—12 см, на обох кінцях є гвинтове різьблення. Коронки опорних зубів nне препаруються. У разі тісного їх стояння з сусідніми зубами проводиться nфізіологічна сепарація за допомогою дротяної або гумової лігатури (мал. 169, n170). Можна за 2—3 дні до зняття відтиснень провести сепарацію за допомогою nспеціальних еластичних кілець сепарацій (мал. 170).

Коронки не заходять під nясна і, оскільки виготовляють їх на не препаровані зуби, то неминуче підвищують nприкус. Якщо у відокремленні зубів немає необхідності, то на коронках nзішліфовують горби, перетворюючи таким чином на кільця. До вестибулярних nповерхонь останніх припаюють трубки і отримують загальне відтиснення і моделі. nПотім припасувалася дуга, яка повинна прийняти форму зубного ряду з урахуванням nтих змін, які диктуються характером аномалії. Необхідною частиною даного nапарату є також лігатура (бронзово-алюмінієвий дріт) завтовшки 0,2—0,4 мм, nгумові кільця, в крайньому випадку кручена шовкова нитка або проста нитка №10 n(див. мал. 164). За допомогою лігатури зуби прив’язуються до дуги.

Дуга Е.Енгля залежно nвід виконуваної нею функції може бути такою, що пружинить або експансивною, nстаціонарною і такою, що ковзає (див. мал. 165, б— г). Ковзаючи дуга на nвідміну від стаціонарної або такої, що пружинить не має гвинтового різьблення, nабо на неї не нагвинчують гайки. Вона гладка, вільно входить в трубки, припаяні nдо коронок (кільцям), має гачки в області іклів, відкриті мезіально, і джерелом nсили в цьому механічному апараті є гумова тяга.

Для розробленого nЕ.Енглем методу лікування характерні певні принципи: 1) зубощелепова система nзнаходиться в постійно змінній, динамічній рівновазі, піддавшись дії nпереривистих і постійних навантажень з боку мови, щік, губ і жувальних м’язів n(мал. 171), 2) метою лікування є досягнення ідеальної оклюзії без видалення nзубів, 3) уявлення про перший постійний моляр як про «ключ» оклюзії, 4) nлікування стандартними механічними апаратами, 5) вікові межі для ортодонтичного лікування знаходяться в nдіапазоні 7—40 років. E.Angel вважав, що все це повинно бути законом в ортодонтичній практиці, а C.H.Tweed n(1941) проаналізував ці положення в тривимірних площинах, визначивши nточки взаємодії і походження ортодонтичних сил.

Правильна nоклюзія є необхідною умовою для функціональної гармонії. Жувальна система функціонує злагоджено, навіть за nнаявності деяких порушень оклюзії, оскільки володіє здатністю в певних межах nадаптуватися до потенційно шкідливих дій.

Е.Енглем nбула запропонована спочатку вестибулярна кругла важка дуга. Для переміщення зубних рядів або нижньої щелепи в передньозадньому nнапрямі G.Baker (1892) запропонував nфіксувати апарати Енгля на обидва зубні ряди і сполучати їх косою міжщелепною nгумовою тягою. При цьому слідує розумно і правильно вибирати точку опори для nапаратів.

Опорні nзуби, на яких фіксується ортодонтичний апарат, повинні витримувати той тиск, який він розвиває по відношенню до окремих nзубів або їх цілої групи. Переоцінка стійкості опорних зубів є великою помилкою nпри ортодонтичному лікуванні, і лише правильний розрахунок їх потужності і сили nопору переміщуваних зубів дозволить nуникнути її. Так, наприклад, типовою помилкою є вибір як опорна точка тільки nперших молярів верхньої щелепи, особливо при видаленні премолярів в процесі nлікування деяких форм верхньої прогнатії.

При nвиборі точки опори не слід забувати, що кожен зуб набагато легше переміщається nв мезіальну сторону, чим в дистальну, і що точки опори не абсолютно стабільні, а завжди відносно заміщені. Тому необхідно прагнути nзробити точку опори настільки nнерухомою, щоб мати право ігнорувати її незначний зсув. З цією метою слід вибирати групу зубів для опорної nточки, створюючи для них умови корпусного nпереміщення, і ширше користуватися косою міжщелепною тягою. При методі міжщелепного кріплення (мал. 172) апаратом ABC (Angle, nBacker, Case) необхідно враховувати nможливий зсув нижньої щелепи, подолання функціонального тонусу відповідної мускулатури і переміщення в щелепному nсуглобі.

Прагнучи nперемістити фронтальні зуби назад за допомогою ковзаючої дуги, фіксованої на перших молярах, отримують небажане зрушення опорних nзубів вперед. Особливо часто така nпомилка спостерігається при дистальному переміщенні іклів, які чинять вельми великий опір руху. Для названого nпереміщення іклів в систему точок опори повинні бути включені не тільки моляри, nале і фронтальні зуби. nНайправильніше переміщати ікла або моляри міжщелепною тягою, створюючи опору nна всій протилежній щелепі (мал. 172).

Метод nЕ.Енгля мали цілий ряд недоліків і тому представниками його школи були прийняті заходи для їх усунення. Зокрема, зважаючи на nнепостійність сили при гвинтовій тязі nбули зроблені ряд пропозицій, направлених до того, щоб уникнути її застосування. Так, Грюнберг запропонував надягати на дугу між nвтулками кілець і гайками еластичні спіралі, nякі залежно від місця розташування сприяють переміщенню зубів nвестибулярний або оральний (мал. 173).

Юнг, nзмінивши спосіб зміцнення дуги на опорних кільцях, замінив гвинтову тягу силою nнапруга дуги, створивши на ній петлю (мал. 174). Але при цьому вестибулярний nрозташований зуб переміщатиметься не тільки оральний, але і заглиблюватися в nлунку (інтрузія). Для протидії nостанньому було запропоновано згинати таку ж другу петлю, але у зворотному напрямі (мал. 175). Арнольд для цієї ж nмети запропонував петлі декілька іншого характеру (мал. n176).

Для nкорпусного переміщення зубів (тобто коронки разом з коренем) замість похилого nруху школою Е.Енгля (1926 р.) було розроблено декілька способів. Перш за все запропоновано укріплювати кільце на переміщуваному зубі nближче до шийки, по-друге, користуватися не круглою дугою, а чотиригранною і, nпо-третє, робити на кільцях чотиригранну скобу, виріз якої (див. мал. 177, 1) повинен точно відповідати nпоперечному розрізу експансивної nдуги (див. мал. 177). На малюнку 177, а пунктиром показано те положення, nяке повинен зайняти зуб після його переміщення за допомогою чотиригранної дуги і скоби на кільці. Зуб не може зайняти положення 2, тому nщо тоді скоба мала б положення 2, nале це можливо лише при nперекрученні експансивної дуги, що абсолютно виключається при застосуванні сили незначної величини. nОбернутися навколо дроту скоба nтакож не може внаслідок того, що дуга чотиригранної форми, а в будь-якому чотирикутнику діагональ більше його сторін, відстань же nміж стінками скоби рівна лише величині сторони nпрямокутника (мал. 177, 3).

Серед nінших конструкцій незнімних ортодонтичних апаратів відома дуга Ainswort (мал. 178), яка володіє поряд специфічних nвластивостей. Вона складається з опорних ортодонтичних кілець (коронок), найчастіше на перших і другі премоляри nверхньої щелепи, до яких nприпаюються трубки з вестибулярного боку для закріплення дротяної дуги не в горизонтальному, а у вертикальному напрямі. З nорального боку припаюються штанги nпо дотичній до бічних різців, іклів, премолярам і молярам. Принцип nдії полягає в тому, що при стисненні дротяної дуги і введенні її в трубки, розташовані на премолярах, вона, nпрагнучи повернутися в початкове положення, розпрямляється і, діючи через піднебінні штанги, розширює зубний ряд.

Апарат nСимона (мал. 179) на відміну від дуги Айнсворта розширює зубний ряд не тільки в області премолярів, але і молярів, оскільки nвертикальні трубки припаяні в мезіо-вестибулярних кутах перших постійних молярів. Активування дуги nдосягається стисненням П-подібних петель.

Відомі nвисоколабіальна дуга Люрі (мал. 180) і дуги Мершона (мал. 181). Останні складаються з основної дуги, припаяних до неї пружинячих nвідростків, кілець на опорних зубах, nзамків, що пов’язують опорні зуби з дугою. Для зміцнення дуг на бандажних кільцях запропоновано багато способів (див. мал. 182). На nпротивагу школі E.Angel Мершон запропонував nкористуватися лінгвальними дугами, які служать лише опорою, місцем прикріплення nтонких еластичних (анифантів), що згинається, за nдопомогою якої проводиться переміщення зубів (мал. 181, а—в).

Аніфанти nприпаюються до основної дуги і своєю еластичністю із строго дозованою силою діють на переміщуваний зуб. Для вестибулярного nпереміщення премолярів запропонована конструкція, зображена на малюнку 181, р. Для розширення верхньої nщелепи запропонований апарат, nзображений на малюнку 181, з. Можливість виправлення положення зубів в мезіодистальному напрямі показана на малюнку 181, в, nд. При виправленні тортоаномалии зуба (мал. 181, е, же) повинен бути nпроведений точний розрахунок напряму сил. Зважаючи на малу силу, дугою, що розвивається, Mershon (1918) вважав nсвій метод біологічним.

У n1920 р. E.Angel прийшов до висновку, що «Е-дуга» може лише нахиляти зуби nвестибулярно, що дало початок nрозробці стрічкової дуги (див. мал. 183), що укріплюється у вертикальних пазах штифтами. Вона також виготовлялася із nзолото-нікелевого сплаву, але мала прямокутну форму перетином 0,75×5,5 мм n(0,030×0,22 дюйма) і спеціальні замкові пристосування. Стрічкова дуга також nвідповідала принципам E.Angel, тобто завданням лікування nбез видалення зубів. Зуби фіксували до стрічкової дуги і потім прикріплювали до nвертикальних пазів для вирівнювання (Swartz M., 2003).

Поступово nудосконалюючи матеріали і форму апаратів, E.Angel підійшов до створення «еджуайс-техніки», що в перекладі з англійського n«edgewise» означає «край в край». Іншими словами, дуга вводиться в замкове пристосування з плоским прорізом (мал. n184). Цю техніку почали широко застосовувати ортодонти багатьох країн, nудосконалюючи і модифікуючи її.

Для nтого, щоб підсилити контроль над мезіодистальним і вестибулярним нахилом в стрічковій дузі з вертикальним пазом, останній був nпереміщений в горизонтальне положення і стрічкова дуга після повороту на 90° перетворилася із сплощення n(плоско розташованою) в дугу з nробочою вузькою кромкою, тобто edgewise (Swartz, 2003). Згодом запанував саме цей спосіб застосування дуги, і всі дуги почали nвиготовлятися за принципом «еджуайз» для установки вузькою частиною в паз nбрекета. Відповідно змінився розмір паза з 0,75 мм (0,030 дюйма) на 0,55 мм (0,022 дюйма), і nлікування як і раніше здійснювалося без nвидалення зубів. Кожен брекет для системи «еджуайз» припаювався до кілець, і зуби фіксувалися до важкої жорсткої дуги через паз для nконтролю вестибулоорального нахилу (торік) і мезіодистального (ануляція). Якщо nзуб був ротований, то до кільця припаювалися два окремих брегета. Так з’явилися перші подвійні (twin) nбрекети.

В nкінці 1920-х і протягом 1930-х років неіржавіюча сталь почала витісняти з nортодонтії сплави золота і нікелю. Враховуючи велику жорсткість (на 20%) стали, nнеобхідно було для збереження колишньої величини nсили зменшити розмір сталевої дуги з 0,55×0,75 nна 0,45×0,65 мм. Таким чином, паз 0,45 мм (0,018 дюйма) з’явився nнаслідком переходу від nзолото-нікелевих сплавів до неіржавіючої сталі (Swartz M., 2003). Але коли nортодонти прийшли до поняття, що ефективніше згинати дугу відповідно до nположення брекета, то сталевий дріт 0,45×0,65 мм (0,018×0,025 дюйма) виявився nзанадто жорстким. З цього положення був знайдений подвійний вихід: зменшення nдіаметру дуги або її подовження за рахунок створення компенсуючих петель. А в nкінці 1970-х років з’явилися альтернативні nсплави: від «Юнітек», Дірект від «Ромко» і трохи пізніше ТМА n(титан-молібденові сплави).

Нітинол n(Ni-Ti) був першим нікель-титановим сплавом в ортодонтії, але спочатку він nзастосовувався в супутниках зв’язку (США). Супутники живились енергією від великих сонячних батарей, рама для яких виготовлялася з nнікель-титанового дроту. При nтемпературі навколишнього середовища на Землі цей дріт залишався вельми м’яким до досягнення порогу температурного переходу. У nкосмосі під дією променистого тепла сонця вона нагрівалася, і після порогу nтемпературного переходу знов набувала пружності і тієї форми, яка була задана на Землі. Це властивість і nотримало назву пам’ять форми, nщо і було використано для nзастосування в ортодонтії. Іншими словами, nдріт з нікель-титан приймає будь-яку форму при певній температурі і відновлює nпочаткову, задану форму при її підвищенні.

Слід nмати на увазі, що nнітинолові дуги залежно від фірми-виробника можуть мати різні властивості, що важливе для клініциста. Одні з них nможуть володіти супереластичністю, інші, навпаки, є жорсткішими. Залежно від nскладності виготовлення, проведення nрізних лабораторних випробувань і експертиз вартість їх може бути самою nрізною.

У n30-х роках минулого сторіччя Johnson розробив і упровадив в практику nконструкцію незнімного nортодонтичного апарату, названу їм «Twin arch technique», тобто техніка здвоєних дуг, діаметр кожною з яких складав 0,37 мм. Вони nрозташовувалися в брекетах одна nнад іншою, у формі овалу (мал. 185). На відміну від стандартної еджуайс-техніки nзамкові nпристрої або бекети в цій конструкції представлені двома частинами, а саме: підставою, методом штампування, що nвиготовляється, з листової неіржавіючої сталі у вигляді жолоба з каналами для дуг, двома частинами, підставою і nкришкою, при засуванні якої відбувається їх фіксація в брекеті (мал. n185).

У nбічних відділах зубного ряду подвійні дуги вводяться в трубки, кінці яких nгофруються в спеціальному nапараті і після запресування на дугах за допомогою щипців згинаються стопори (мал. 186, Тугарін )В.А.. Застосовуючи таку nтехніку, Johnson намагався використовувати достоїнства і усунути суперечливі недоліки апаратів nЕ.Енгля, але оскільки це був nкомпроміс конструктивний, він не зміг вирішити дану проблему до кінця.

Після nаналізу достоїнств і недоліків апаратів Е.Енгля розвиток незнімної дугової техніки пішов по двох напрямах. R.Begg (1956, Австралія) nзапропонував повернутися до nвикористання круглої дуги, зробивши її легкою (у 3 рази легше і тонше за дугу nЕнгля) за рахунок nстворення спільно з Wilcock аустенітної сталі, і назвав свій апарат для nлікування різноманітних форм зубощелепних аномалій системою легких дуг (light nwire technique). У ортодонтичній практиці цей апарат nстав відомий під ім’ям Брегга (мал. 187). nКорпусне переміщення зубів апаратами цієї системи досягається в два етапи: спочатку похило-обертальний рух коронки, а потім nнахил кореня.

L.Andrews nпродовжив удосконалення ортодонтичного замка (брекета), чотиригранної дуги і в результаті запатентував апарат програмованої nдії, в якій практично не nпотрібно було згинати дугу в процесі лікування. Ця система була названа ним nтехнікою прямої дуги (strait wire technique).

Таким nчином, ортодонтична дуга з часів E.Angel пройшла більш ніж сторічний шлях nеволюції від неіржавіючої сталі до сьогоднішньої різноманітності. Рушійним nмотивом була необхідність nчастої зміни і активації жорстких сталевих дуг, що мала місце. Це змусило nклініцистів-ортодонтів шукати нові матеріали для виготовлення дуг і nудосконалювати методики лікування.

Принципова nсхема і складові елементи всіх конструкцій еджуайз-техніки можуть бути nпредставлені таким чином. Однією з основних і найважливіших її частин є дротяна дуга n(початкова, проміжна і кінцева), відповідно до якої проводять всі переміщення зубів. Головним призначенням nортодонтичних дротяних дуг є nотримання з їх допомогою безлічі різних по напряму сил, що забезпечують переміщення зубів в трьох взаємно перпендикулярних nплощинах (див. мал. 68). По nсуті, дротяна дуга і є основною частиною ортодонтичного апарату, а самі бекети служать лише для передачі на зуби nїї силової дії. Без дротяної дуги nвони можуть використовуватися лише як гачки для еластичної тяги.

Бекети nфіксуються до зубів за допомогою кілець (стандартних або індивідуально nвиготовлених), з якими вони спаяні або сполучені шляхом зварки заводським nшляхом або безпосередньо в лабораторії перед застосуванням. Кільця зміцнюються nна зубах лементами по nзагальноприйнятій в ортопедичній стоматології методиці.

З nпоявою композитних матеріалів розроблений спосіб фіксації брекетів nбезпосередньо на емалі зубів nпісля її протравлення і відповідної обробки. Може бути і поєднаний метод, тобто частина брекетів фіксується nза допомогою кілець, а інша — nіз застосуванням бондинг-техніки. Третьою складовою частиною еджуайз-техніки nє різні лігатурні nпристосування, призначені nдля фіксації ортодонтичних дротяних дуг в бекетах.

Ортодонтичні nдуги. Відомі різні види nнезнімних дугових ортодонтичних апаратів: nдуги Е.Енгля, стандартна еджуайз-техніка, strait wire technique системи Рота, біопрогресивна техніка Ріккетса, twin arch technique, nlight wire technique і ін. Багато клініцистів опублікували з цього питання свої nспостереження і теоретичні положення (Alexander W., Andrews, Roth, Tweed, МВТ (McLaughlin, Bennett і nTrevisi)).

Як nматеріали для виготовлення ортодонтичних дротяних дуг застосовувалися і nзастосовуються сталь, сплави золота, хромокобальтові, титано-молібденові, nтитано-нікелеві. У практиці nміжнародної ортодонтії широке застосування знайшов так званий австралійський nдріт, вперше запропонований до застосування в апараті Begg. Широке застосування отримав виготовлений на основі кобальту nсплав «Elgiloy». У вітчизняній промисловості nдля ортодонтичних цілей фірмою «Ортодент» випускається дріт «Ортохром» на основі хромонікелевого сплаву. За nсвоїми  фізико-механічними властивостями nвона розділяється на тверду, середню і м’яку. Для незнімних ортодонтичних дуг nдріт преформується по зубному ряду. Фізико-механичні властивості даного nматеріалу дозволяють nлікареві безпосередньо, просто руками надавати їй потрібну форму, створюючи різні nпетлі і вигини (Тугарін В.А. і соавт.).

Порівняно nчасто на першому етапі еджуайз-терапії при нівеляції зубних рядів використовуються мультиканатні дротяні дуги. Іншими nсловами, окремі дротяні дуги тонкого перетину (0,38; 0,45; 0,50 мм) сплітаються між собою, nутворюючи канат необхідної nтовщини. Кількість проволікав, що входять до складу мультиканатної дуги, варіює nвід n3 до 12.

Використання nтаких переплетених проволікав для виготовлення дуг типу «Flex» підвищує їх еластичність при низькому ступені залежності сили дії nвід вигину. Зокрема, фірма n«Ортодент» випускає мультиканатні дуги «Ортофлекс» круглої, квадратної і прямокутної форми різних типорозмірів, преформовані по nзубному ряду. Така зміна nвластивостей дуг дозволяє застосовувати їх для вирівнювання зубних рядів навіть nз nрізко вираженою скупченістю зубів.

На nоснові скрупульозного комп’ютерного аналізу різних форм зубних рядів розроблені nдуги ORTHOS в комбінації з однойменними бекетами. Для nбудь-якої фірми, що випускає ортодонтичну апаратуру, характерний достатньо nстандартний асортимент дротяних дуг. nВ даний час фірма «ORMCO» пропонує для практики нижченаведені ортодонтичні nдуги.

Дуги nна основі неіржавіючої сталі:

nвласне неіржавіюча сталь;

•    nRespond — пятипасмова кругла дуга, що nініціює, і дуга для ретейнерів;

•    nTripleflex — трьохпасмова кругла початкова nдуга і дуга для ретейнерів;

•    nD-Rect — восьмипасмова прямокутна дуга для початкового, проміжного і nзавершуючого етапів лікування;

•    nForce-9 — дев’ятипасмова прямокутна дуга для початкового, проміжного і завершую nчого етапів лікування;

•    nДуги Vari-Simplex призначені для роботи по nметодиці доктора R.G.Alexander. Назву «Van» означає різноманітність nвикористовуваних брекетів, а слово «Simplex» узяте з принципу KISS (Keep It Simple, Sir — «Будьте простіше, сер»). nПідготовка цих дуг спрощена, оскільки ефекти першого, другого і третього nпорядків закладені в конструкцію брекетів, nі наносити додаткові вигини на дротяну дугу вже не потрібний.

Дуги nна основі сплавів титану:

•Нікель-титан (Ni-Ti) — супереластична дуга для nпочаткового і проміжного етапів лікування;.

nНікель-титан з додаванням міді n(CuNi-Ti) — температурозалежна супереластична дуга для початкового і проміжного nетапів лікування;

•     nTurbo Wire — плетений прямокутний nнікель-титановий дріт;

•     nТитан-молібден (ТМА)  — для проміжного і основного етапів nлікування; Титан-ніобій — для завершую чого етапу лікування.

Ортодент nповинен знати, що величина сили будь-якої ортодонтичної дротяної дуги залежить nвід ряду чинників:

•     nдовжини ділянки ортодонтичної дуги між двома nточками опори (брекетами): чим більше довжина вільної ділянки дроту, тим меншу nі більш постійну силу вона розвиває n(аналогічний приклад — зігнути руками метровий відрізок дроту легший, ніж її п’ятисантиметрова ділянка); є nкубічна залежність сили дії від nдовжини вільної ділянки дроту — якщо зменшити довжину дроту в 2 рази, то сила її збільшується в 8 разів; якщо на nдроті зробити вигин або петлю, то довжина її збільшиться, а сила дії на nпереміщуваний зуб зменшиться; збільшити довжину дуги між брекетами можна і іншим шляхом, а саме сплести дещо nпроволікав меншого діаметру в одну, при цьому сила її буде назад пропорційна nвеличині, кількості пасм і кроку переплетення;

•     nматеріалу, з якого виготовлена дротяна nдуга;

форми nі величини поперечного перетину дротяної дуги; сила дії дуги і величина перетину знаходяться в прямо пропорційній залежності, nнаприклад, якщо зменшити діаметр nна 11%, тобто з 0,45 мм n(0,018 дюйма) nна 0,40 мм n(0,016 дюйма), nто сила дії зменшиться на 40%;

типу і конструкції брегета.

Правильний nвибір дротяних ортодонтичних дуг з алгоритмом певної послідовності їх nзастосування на різних етапах лікування, що спирається на хороше знання фізико-механічних властивостей, є далеко не nпростій завданням.

Клініцист, nщо працює з незнімною ортодонтичної апаратурою, повинен бути знаком хоч би з nосновними поняттями і термінами із загальної металургії. Фізичні властивості дротяних дуг зазвичай детально викладені в nкаталогах фірм-виробників.

Жорсткість nдуги — це рівень сили, nпотрібний для виконання на ній певного вигину. Кількісна характеристика цієї ознаки залежить від форми і nвеличини поперечного перетину, nхімічного складу матеріалу, з якого зроблена дуга (мал. 188). Іншими словами, якщо дві дуги зроблено з одного і того ж nсплаву, то жорсткішою буде та, nу якої поперечний перетин більший, або, технічно — з великим моментом інерції (Alexander nR.G., 1997).

Еластичність nдуги — здатність nпротистояти деформації і після зняття навантаження відновлювати первинну форму. Модуль еластичності, тобто залежність nдеформації від навантаження до nдосягнення певної критичної межі є, по суті, показником жорсткості. Чим эластичніший матеріал, тим менше сила, nпотрібна для вигину його на задану величину, і тим меншу жорсткість він має. nЯкщо прийняти модуль еластичності неіржавіючої сталі за 1,00, то сплав, nнаприклад Azura, що має значення модуля 1,19, означає, що він менш еластичний і nжорстокіший (на 19%). Або наприклад, Nitinol має модуль еластичності 0,26, nтобто жорсткість його (26%) в порівнянні з неіржавіючою сталлю набагато менша. nПроте такий розрахунок повинен проводитися тільки для дуг однакової товщини.

Метал nдроту зберігає еластичність до тих пір, поки в нім не відбулися внутрішні переміщення частинок, атомів і молекулярних зв’язків. До nцієї крапки дуга ще здатна повернутися nдо своєї початкової форми, якщо перестає діяти навантаження. Якщо ж немає, то nдуга піддається необоротній деформації. При спробі встановити дугу в паз nбрекета, щоб не викликати її необоротної деформації, слід залишатися в межах nдіапазону еластичності даної дуги. Для цього слід вибирати дугу з хорошими nпоказниками еластичності. Дугу з великим діапазоном еластичності слід nзастосовувати на ранніх стадіях вирівнювання зубів, коли потрібно частіше проводити значні вигини nдуги.

Початкові, nпроміжні і кінцеві дуги. Принципи їх вибору. Для будь-якого ортодонтичого переміщення існує мінімум сил, нижче за яких не nвідбуватиметься ніяких змін в зубних nрядах, і максимум сил, перевищення яких неминуче приведе до необоротних змін. Є nприхильники різної градації сил, вживаних в ортодонтії (про це детально див. розділ 5, с. 142—143). nТут це обговорюється тільки в nзастосуванні до дуг. Але при рішенні питання про величину силової дії завжди на nпершому плані повинні бути чинники комфортності пацієнта, фізіологічній толерантності nзубів і пародонту.

Сила, nщо розвивається дутою при її вигинах, залежить від: 1) властивостей матеріалу nдроту; 2) її діаметру; 3) відстані між опорними nбекетами (див., наприклад, Bi і Вз на мал. n189). Неможливо дати однозначні рекомендації для вибору дуг. Можна лише сформулювати основні принципи цього, що зроблене nнайдетальніше і доступно в роботах С.Е.Муравйова, Г.Б.Оспанової і ін.

Більшість nклініцистів вважають, що для корпусного переміщення зубів достатньою є сила в 100—150 р. Істотне перевищення цих значень може nпривести до патологічної nрезорбції кісткової тканини, а також кореня зуба. Силу, що забезпечує найбільш nефективне і біологічно безпечне переміщення зубів, прийнято називати ортодонтичною.

На nперших етапах ортодонтичного лікування за допомогою еджуайс-техніки широко nвикористовуються нітинолові nдуги (NI-TD. що володіють nефектом надпружності. Суть цього ефекту nполягає в незвичайній залежності сили дуги від її вигину. Для пояснення цього ефекту приводяться графіки залежності «сила-вигин», nзміряні в три точковій геометрії nвигину для над пружної дуги Ni-Ti і з неіржавіючої сталі круглого перетину з однаковим діаметром 0,35 мм (мал. 189). На nграфіці 1 (мал. 190) по осі абсцис відмічений зсув середини дуги (мм) з положення рівноваги «у», а по nосі ординат — сила F (кг) при nвідстані (L)=ll мм між опорними брекетами Bi і Вз (мал. 189).

Для nобох кривих ділянки О-а і O-ai в області малих вигинів є майже прямолінійними, і називаються вони пружними. На ділянках А-в nдля дуги Ni-Ti і ai-Bi для сталевої видно, що сила слабо зростає із збільшенням nвигину. Ці ділянки прийнято називати плато. Таким чином, ділянки О-В і O-Bi nпоказують залежність сили дуги від збільшення її вигину. Якщо після досягнення nмаксимального вигину «розум» зменшити його, то залежність сили дуги буде представлена на ділянках графіка В-у-5-0 nдля дуги Ni-Ti і Bi-yi для сталевої. Ці ділянки nназиваються розвантажувальними.

З nграфіка 1 (мал. 190) видно, що для сталі характерний значно більший кут нахилу nпружної ділянки (O-ai) і значно велика сила в області плато (ai-Bi). Це є nнаслідком більшого модуля пружності стали*. Друга відмінність — зміни при розвантаженні, які залежать від наявності ефекту nнадпружності. Якщо відхилення аномалійно розташованого зуба Вг (мал. 189) на графіці 1 не перетинає значення n«у», тобто точки переходу в плато, то сила дуги залежить від її пружності, що nможна пояснити за допомогою графіка n2 (мал. 191), що представляє фрагмент ділянки пружності графіка 1. З графіка 2 видно, що сталева дуга розвиває силу, в 2—3 nрази більшу, ніж нітинолова такого nж діаметру і при такій же величині вигину. Із збільшенням вигину, наприклад в n2 рази сила зростає в 2 рази.

Таким nчином, визначена залежність «сила—вигин» ортодонтичних дуг. Але кут нахилу пружної ділянки залежить не тільки від nвластивостей матеріалу, з якого виготовлена дуга, але і від її діаметру і nвідстані між опорними брекетами на зубах (Bi і Вз на мал. 189). Для ілюстрації цієї залежності вищеназвані nавтори приводять графік 3 (мал. n192). Всі позначені на графіці дуги виготовлені з одного і того ж сплаву Ni-Ti: n1) дуга діаметром в 0,35 мм n(на графіці суцільна лінія) при відстані між опорними бекетами L=l 1,0 мм; 2) дуга діаметром в 0,40 мм при такій же nвідстані (на графіці крупний nпунктир); 3) дуга діаметром в 0,35мм (позначена дрібним пунктиром), але nпри відстані між опорними брекетами L=14,0 мм.

На nвсіх дугах виконувався однаковий вигин «у» на 0,5 мм, а величина сил була nрізною: Fi=230 г, F2=360 г, nF3=115 р. Описані методи оцінки сил придатні лише для пружних ділянок дуг. Проте в практичній роботі ортодонтів nвеличина вигинів, як правило, перевищує межі пружності всіх наявних дуг. Дійсно, як видно з графіка 1 (мал. 190) залежність «сила—вигин» для дуги Ni—Ti nдіаметром в 0,35 мм nпереходить з пружної ділянки на nплато при відхиленні її центральної крапки більше 0,7 мм. Тому основне значення nдля ортодонтичного лікування має область плато.

* nМодуль пружності — сила на одиницю площі або механічну напругу, яку необхідно прикласти nдо тіла, щоб змінити його довжину в 2 рази.

а nпо-друге, ця дута «працює» в ділянці плато, що створює прийнятну силу навіть nпри великому відхиленні зубів. Сталеві ж дуги розвивають дуже велику силу, для nослаблення якої треба nзменшити діаметр дуги у декілька разів. Але це приведе до зменшення обертальної дії на зуби, тобто обмежить можливість їх nповороту. Отже, менший модуль пружності дозволяє використовувати вже на перших nетапах лікування круглі і nпрямокутні нітинолові дуги достатньо великих діаметрів, що дає можливість ортодонту здійснювати одночасна нівеляція nзубів і їх торк.

З nчасом відхилений від правильної позиції зуб поступово переміщається, що приводить до зменшення вигину ортодонтичної дуги, nконфігурація якої в порожнині рота постійно міняється (мал. 194). Для nвизначення сили дуги, яка при цьому змінюється, можна скористатися графіком 4 nна малюнку 195 (фрагмент графіка 1) залежностей «сила-вигин». Відхилення дуги в області зуба Ваг при її nустановці склало розум = 2 мм. Як раніше наголошувалося, на графіці разом з nділянками пружності і плато є «розвантажувальна» ділянка. З графіка видно, що досягши сталевої дутої nзначення вигину «Уфо» =1,4 мм сила звернеться в «О», тобто дуга, будучи nзігнутою, перестане діяти на зуби. nТакий вигин називається залишковим, а деформація — пластичною.

Пластична nдеформація — це така nдеформація, яка приводить до залишкового вигину, тобто тому, який має місце при видаленні зовнішнього nнавантаження. Прикладом такої деформації nможуть бути властивості алюмінієвого дроту, який якщо сильно зігнути і прибрати потім зовнішню дію, то вона і залишається в nтакому деформованому стані в nпорівнянні з початковою формою. Як видно з графіків 1 і 4, великі вигини (В1-у°) сталевої дуги супроводжуються пластичною nдеформацією, якої немає у над пружних сплавів Ni-Ti n(B-yi). Лікування повинне починатися з nдротяних дуг, що мають велику зону еластичності і низьку жорсткість. Круглі і прямокутні плетені дуги мають жорсткість nнижче за 200 р. У початковій фазі nлікування, коли ще тільки належить вирівнювання зубів і дуга повинна бути в значній мірі зігнута, навіть дріт з nнизькою жорсткістю і великою зоною еластичності надає достатню силову дію. Дугу nж з великим опором часто неможливо nвстановити в паз брекета. А якби це вдалося зробити, то неминуче буде nперевищений допустимий діапазон сили.

У nміру вирівнювання зубів з’являється можливість дії на них жорсткішими дугами, nоскільки знижується величина необхідного їх вигину. Середні значення сил, nнаприклад, в системі Van-Simplex, приблизно виглядають таким чином: початкова nдуга має жорсткість в межах n100—200 г; наступна, проміжна — в межах 500—800 г, і nтретя, кінцева дуга має жорсткість від 1200 до 1800 р.

Круглі nдуги малого діаметру з неіржавіючої сталі, Respond, Tripleflex, Ni-Ti, CuNi-Ti, nкругла ТМА, D-Rect, Turbo Wire та інші, що мають низьку залежність n«вигин—сила», призначені для nусунення скупченості і ротацій, установки вертикального взаєморозташування зубів. Вибір профілю і величини перетину дуги залежить nвід характеру патології.

Дуги nз неіржавіючої сталі, будучи одними з перших винайдених ортодонтичних проволікав, і до цього дня є найбільш поширеними. nЛікарів привертає, перш за все, nпередбаченість і багатофункціональність цього дроту. Вони можуть застосовуватися при початкових, проміжних і кінцевих nстадіях лікування аномалій. Кругла nдуга може застосовуватися для первинного вирівнювання зубних рядів, при nпомірній скупченості, nнезначних аномаліях положення окремих зубів, іншими словами, у всіх ситуаціях, nколи необхідні низька сила тертя і більш виражена жорсткість, тобто для дистального переміщення іклів, закриття nтрьом (спільно з еластичним ланцюжком). Причому дуга вибирається свідомо nменшого діаметру, а саме 0,40мм (0,016 дюйма) для паза 0,45 мм (0,018 дюйма) і дуга 0,45 мм (0,018 дюйма) для паза 0,55 мм (0,022 дюйма).

Кругла nдута гнучкіша, ніж прямокутна такого ж діаметру і при виражених порушеннях nположення зубів, коли потрібна велика гнучкість, тільки вона може бути достатньо зігнута, щоб увійти до пазів бекетів. При nнівеляції зубного ряду на круглий nдріт набагато легко нанести підкреслену або зворотну криву Шпеє. Тому, якщо контроль за нахилом (інклинація або торік) зубів nне є першочерговим завданням або, nяк згадувалося, є виражене порушення положення зубів, надається перевагу використанню як початкової круглу дугу.

За nнаявності в зубному ряду первинних, тобто до початку лікування, трьом і діастем nміж nпередніми зубами може також застосовуватися сталева кругла дуга в 0,40 мм (0,016 дюйма) без «омега-петель», але у nпоєднанні з еластичним ланцюжком, який прикріпляється від першого моляра однієї сторони до першого nмоляра інший. Така комбінація закриє всі проміжки, але викличе втрату нахилу nпередніх зубів. Проте в більшості випадків за наявності трем нахил зубів звичайна більше норми, так що це не є недоліком.

Прямокутний nдріт з неіржавіючої сталі застосовується для контролю зубних рядів в трьох площинах. Найчастіше вона використовується nв техніці прямої дуги, проте останнім nчасом пріоритети почали зміщуватися у бік дуги TMA. Преформована дуга (мал. 196) потрібних розмірів, вибрана шляхом nзвірки за шаблоном, застосовується для розширення або звуження зубного ряду, nкорекції оклюзійної площини шляхом нанесення підкресленої або реверсивної nкривої Spee. У практиці для кожного конкретного пацієнта адаптують одну із nстандартних форм. При цьому потрібний дуже ретельний вибір форми, розмірів nортодонтичного апарату відповідно до індивідуальних параметрів зубів, зубних nрядів, альвеолярних відростків і типів особи.

Поняття nідеальної зубної дуги пов’язане з трьома конституціональними типами особи (мал. n197): доліхоцефалічний тип (вузьке обличчя), мезоцефалический тип (середня nособа) брахіцефалічний тип (широка nособа). Цим типам особи певною мірою відповідає і форма зубних дуг і альвеолярних відростків (див. мал. n197).

Дуга nRespond, найм’якша з тих, що всіх існують (жорсткість 5% по відношенню до дуги з неіржавіючої сталі такого ж діаметру), складається з nп’яти коаксіально скручених сталевих nпроволікав. Показаннями до застосування є ініціація почала переміщення зубів, оскільки при товщині 0,387—0,425 мм (0,0155—0,017 nдюйма) дуга практично не може nрозвинути надмірні сили, навіть при вираженій скупченості зубів. Дріт можна nзастосовувати і як незнімного ретейнера.

Початкова nдуга Respond для верхнього зубного ряду зазвичай плетена 0,437 мм (0,017 дюйма), фіксація якої в перші ж відвідини, тобто nвідразу після установки брекетів, цілком безпечна і здійснюється nдостатньо швидко і легко. Можна цю процедуру відкласти до наступних відвідин, але це подовжує час лікування. nНазвана дуга надзвичайно гнучка, з украй незначним силовим зусиллям, і рівень nдискомфорту для пацієнта невеликий. Після установки дуги nпацієнт повинен обстежуватися через 2 тижні., при nцьому зв’язуються ротації, що залишилися, і коли всі вони будуть усунені n(зазвичай в 2-і і 3-і відвідини), встановлюється дуга 0,40 мм (0,016 дюйма) з nнеіржавіючої сталі з «омега-петлями» n(мал. 198). Останні застосовуються на багатьох дугах Van-Simplex мезіально до останнього моляра. Головне призначення n«омега-петлі» полягає в можливості прикріплення дротяної дуги до щокової nтрубки моляра.

Після nмісяця можна використовувати ще одну таку ж дугу або перейти до nнікель-титанових дуг. Проте якщо до nлікування була виражена тортоаномалії зубів, nслід віддати перевагу дузі Tripleflex.

Дуга nTripleflex у вигляді круглих плетених сталевих проволікав (мал. 199) широко nзастосовувалася до появи nнікель-титанових дуг, які набагато дорожче. В даний час дуга Tripleflex завтовшки 0,437 і 0,525 мм (0,0175 і 0,021 дюйма) найширше nвикористовується як незнімного nретейнера. Дріт можна зігнути на моделі і потім фіксувати на nоральній поверхні зубів.

Вирішуючи nзадачу розробки прямокутного дроту з низькою залежністю сили дії від nвигину для використання на початкових етапах лікування, фірма «ORMCO» в 1976 р. запропонувала дугу D-Rect (директ). nОстання є прямокутною плетену nвосьмипасмову проволікатиму (мал. 200) з неіржавіючої сталі з жорсткістю 9%. nДуга D-Rect може бути початковою при помірній або незначно враженній nскупченості зубів, а також кінцевою при установці оклюзійних контактів.

Вибір nпочаткової дуги на нижній щелепі залежить від того, які цілі переслідує лікар відносно установки різців. При використанні круглої дуги nнижні різці відхиляться вестибулярний. Якщо це ускладнить подальше лікування nі/або немає великої скупченості, можна почати лікування з прямокутної дуги, що nдає можливість контролювати торік із самого початку. У даній ситуації може бути nтакож використана прямокутна плетена дуга 0,425×0,627 мм (0,017×0,025 дюйма) nD-Rect, яка переважно в плані контролю за торком.

Цією nж фірмою був розроблений прямокутний плетений девятипмовий дріт Force-9 (мал. n201), схожий на попередню, тобто D-Rect, але жорсткіша (приблизно на 40%). На початкових етапах лікування можливості nForce-9 більш обмежені, але nяк проміжна і кінцева дуга, особливо коли потрібне нанесення вигинів, свідчення для її застосування набагато ширші. Крім nтого, перевага цієї дуги полягає в nрізноманітності варіантів.

У nсистемі Vari-Simplex на основі вимірювань кінцевих форм ортодонтичних дуг на nобох щелепах шляхом численних nзіставлень було знайдено, що одна форма (V — образна) підходить фактично для всіх верхньощелепних дуг в межах nневеликого стандартного відхилення. nАле для нижньої щелепи було потрібно дві дуги з неіржавіючої сталі. Одна дуга має U-подібну форму, а інша (V-подібною) з nдистальними  кінцями, що більш nрозходяться. Дуги \ari-Simplex розроблені для брекетів з пазом в 0,45 мм (0,018 дюйма) і розраховані на максимальне його заповнення, що дуже nважливе для будь-якої системи техніки сталі (пояснення в тексті) .прямої дуги. На думку R.G.Alexander, використання такого nпаза покращує комфорт пацієнта, nскорочує час лікування і забезпечує легше переміщення зуба. Якщо дута вставлена nв паз неповністю, то параметри, закладені в брекеті, не будуть використані.

Стандартна nнікель-титанова дуга (нітинол) є вельми ефективною і може бути використана як початкова. Велика її перевага полягає nв тому, що вона має два різних по nвеличині рівня сил. На початку лікування при сильно виражених аномаліях nположення зубів, які прикріпляються до цієї дуги, величина силової дії дуже незначна. У міру вирівнювання і усунення ротацій nсила зростає. Маючи середню, nприблизно 12% жорсткість від неіржавіючої сталі, дуги Ni-Ti при малих вигинах nнабувають жорсткості близько 28%, тоді як при великих — всього 7%. Крім того, при вигині на 90° нітинолова дуга (Ni-Ti, тобто Ni — nнікель, Ti — титан, NOL — Noval ordinance laboratory) може пружинити назад до 9° від попереднього nстану, маючи найбільшу зону nеластичності серед наявних у вільному продажі дротяних дуг (див. мал. n202, Alexander R.G.).

Випрямляння nдуги — це величина її відновлення після тимчасової деформації, що відбувається nпри знятті навантаження. Цю величину найчастіше позначають числом градусів, на які дуга повертається після вигинання під певним nкутом, тобто це про цент nдеформації. Наприклад, дуга, зігнута до кута в 90° (мал. 202) і що знов nвипрямилася до 45°, має 50% відновлення.

Кутовий вигин, град.

Неіржавіюча сталь була nпершим основним матеріалом в ортодонтії, починаючи з 1930-х років, тому її використовують як основу для порівняння з іншими nсплавами і конфігураціями дуг.

Як nвидно з таблиці, нітиноловий дріт вельми еластичний, володіє ефектом nзапам’ятовування форми, зберігаючи без періодичної активації постійну силу, nдостатню для ортодонтичного nпереміщення зубів. Все це і дозволяє використовувати її як початкову дугу. У nклінічній ситуації, коли скупченість супроводжується глибокій кривій Шпеє і язичним нахилом різців, хорошим вибором є nреверсійна дуга Ni-Ti (мал. n203). В даному випадку проведення першого етапу лікування поєднується з одночасною корекцією оклюзійної площини, що значно nскорочує терміни лікування. При nлікуванні необхідно строго контролювати надійність фіксації опорних кілець і nстежити за можливим вестибулярним нахилом різців. Необгрунтовано довге застосування реверсивної дуги чревате також nгіперкорекцією і мезиальним нахилом коріння перших молярів.

Недоліками nнітинолової дуги є її значна крихкість і дорожнеча. У наший країні застосовуються виготовлені з нікель-титан nкруглі ортодонтичні дуги фірмами n«Кассис», «Пумпа», «ОРТОДЕНТ-Т». Остання випускає і чотиригранні дуги з величиною поперечного перетину 0,45×0,45 і n0,43×0,64 мм, які можуть застосовуватися вже на початкових етапах в процесі nнівеляції зубного ряду за допомогою техніки прямої nдуги, із заданим значенням торжку в азі брегета.

Спроба nсумістити в одній дузі властивості прямокутної плетеної і нікель-титанових дуг вдалася при розробці Turbo-wire (жорсткість 8% по nвідношенню до неіржавіючої сталі, nмал. 204). Застосовується як початкова дуга при помірній і вираженій

Розміри nі форма брекетів, що випускаються фірмами, варіюють трохи, і тому розрізняють n(Тугарін В.А. і соавт., 1996):

вузький nб рекет, мезіодистальний діаметр якого має розмір до 2 мм і застосовується на nнижніх передніх зубах;

середній nбрекет з мезіодистальним розміром до 4 мм і опорним майданчиком, вигнутої формою коронки зуба, використовується в основному nна центральних верхніх різцях, іклах і молярах (мал. 213).

Оригінальний nеджуайз-брекет вважається вузьким, маючи ширину 1,25 мм. Ширина брекета, nвипущеного дещо пізніше, стала більшою і склала 2,55 мм. При подальшому удосконаленні було проведено з’єднання два брекетів на nодній опорній базі, що привело до створення системи прорізів і ускладнило nконструкцію замку (мал. 213). Такі замки, nмезіодистальна ширина яких знаходиться в межах 2—4,5 мм, почали називатися подвійними. В даний час пази в брекетах почали робити nглибше, що забезпечує кращу фіксацію дуги і можливість установки подвійних дуг

Найчастіше nвикористовуються металеві замкові пристосування, оскільки вони надійніші в роботі. Традиційним матеріалом для nвиготовлення брекетів є сталеві сплави. nРазом з тим застосовуються замкові кріплення, виконані з пластика і кераміки (див. мал. 214). Останні, як правило, nзастосовуються у імущих верств населення. Названі брекети володіють певними перевагами, зокрема, nмаючи округлу форму, вони комфортніші nі естетичніші. Але є у них і цілий ряд недоліків в nпорівнянні із сталевими бекетами:

• nпри жуванні є велика можливість пошкодження «крил» брегета;

порушення nрозмірів паза із-за постійного тертя ортодонтичної дуги, що може привести nдо некерованого руху зуба;

•     nпластиковий б рекет дозволяє проводити nортодонтичне лікування лише при трохи виражених аномаліях;

•     nвраховуючи недоліки пластикових брекетів, nдеякі зарубіжні фірми випускають армовані nзамкові пристосування, тобто в пластиковий базис пресують металевий паз;

•     nпри використанні керамічного брегета після nперіоду активного лікування виникає проблема зняття його із-за можливості nОсколу емалі або навіть перелому коронки зуба, оскільки коефіцієнт зчеплення емалі зуба з опорним майданчиком дуже nвисокий; із-за великої твердості кераміки, що перевершує аналогічний показник nемалі, можлива значна стирання останньою в місцях постійного контакту з nб рекетом;

у nкерамічних бекетів так само, як і у пластикових, високий коефіцієнт тертя дуги з поверхнею паза, що може привести до спотворення nйого розмірів; і пластикові і nкерамічні бекети важко закріпити на зубах з низькою клінічною коронкою, на зубах з штучними металевими коронками або nобшир ними пломбами;

пластмасові nабо керамічні брекети менш вигідні, якщо передбачається значніша силова дія, зв’язана, наприклад, із nзастосуванням лицьової дуги;

до недоліків можна віднести і дуже високу ціну nкерамічного брегета. Вживаний nспочатку на молярах звичайний б рекет згодом був замінений вестибулярною nпрямокутною трубкою, що значно полегшує фіксацію дуги, тобто повернулися до початкової ідеології ортодонтичних nдуг Е.Енгля, які зміцнювалися на nперших молярах за допомогою трубок. Якщо немає перших молярів, то на других nмолярах або премолярах. Введення у nвестибулярні трубки дротяної дуги сприяє утриманню її кінців в одному положенні. У трубках є nстандартний паз, розміри якого 0,46×0,64 мм, і він повинен чітко дотримуватися nщоб уникнути небажаних переміщень зубів.

Виготовлена nпромисловим шляхом щокова трубка має довжину 4,5-5,0 мм. Слід пам’ятати, що ефект ротації в дистальному напрямі стає більше із nзбільшенням довжини трубки, nтому необхідний контроль у кожному конкретному випадку за нахилом і ротацією зуба. Найбільш раціональна позиція nмезіального краю трубки — у центру переднього щокового nгорбка.

Залежно nвід модифікації трубок на опорних зубах, особливо верхній щелепі, вони можуть бути подвійними або навіть потрійними (для nназубних дуг і лицьової дуги). Просвіт в трубках для назубних дуг, як правило прямокутний і відповідає nпараметрам паза в бекетах (0,46×0,76 або 0,56×0,76 мм). Кругла втулка з nрозмірами 1,15 або 1,3 мм nприпаюється ближче до оклюзійного або ясенного краю ортодонтичного кільця і призначена nдля фіксації внутрішньо ротових елементів лицьової дуги nабо губного бампера (див. мал. 251). У разі застосування останнього nвикористовують щокові трубки, в конструкції яких є nвтулка з внутрішнім діаметром в 1,15мм.

Пази nна щокових трубках для забезпечення правильної позиції молярів виконуються під nпевним кутом в мезіодистальному і вестибулооральному напрямах (мал. 215). Такі доповнення в конструкції nзменшують необхідність вигинання дротяної дуги в області молярів.

Брекет nдля центральних різців верхньої щелепи (Mini Diamond) ідентифікується за nдопомогою крапок на дистолінгвальному лігатурному «крилі», а брекети для nлатеральних різців верхньої щелепи мають найтовщу nпідставу.

Кожен nбрекет має строго певну висоту установки, що можна визначити двома способами. Перший передбачає фіксовану відстань nбрекета від ріжучого краю, другий — установку по центру коронки. Хоча є nприхильники того і іншого, але nперевагу віддають другому. Для правильного знаходження центру брекета nкористуються позиціонером Боні, який значно полегшує nфіксацію замкових пристроїв. На чотирьох nніжках позиціонера (мал. 216) є манкіровки 3,5; 4,0; 4,5; 5,0 мм, що позначають nвідстань від ріжучого краю (вертикального горбка) до центру брегета.

Необхідно, nщоб перший б рекет був наклеєний на різець, що має правильну форму і висоту, nтоді брекети на решту зубів клеяться на такій же відстані від ріжучого краю без nурахування рівня ясен (мал. 218). Якщо у різця пошкоджений ріжучий край, то nперед фіксацією брегета ортодонт nвинен в думках його відновити, а не фіксувати ближче до nясен, оскільки це може привести до екструзії зуба.

Виготовляючи nконкретний набір брекетів, виробник не знає висоти клінічної коронки і закладає nхарактеристики в замкові пристрої з розрахунку їх установ. Для фізіологічної nсепарації при установці ортодонтичних кілець використовуються і так звані nеластичні сепаратори (див. мал. 169, 170), які поставляються на модулі по 10 колечок. Ці сепаратори розтягуються за nдопомогою спеціального пристрою або nфлоса і встановлюються між зубами. Поволі повертаючись в первинне положення, nсепараторів забезпечують ніжні і тривалі сили, під дією яких nз’являються проміжки між зубами.

Фіксація nкілець цементом проводиться по загальноприйнятих в ортопедичній стоматології правилах: зуб очищають перекисом водню, висушують nструменем теплого повітря. Кільце з оклюзійної поверхні рекомендується закрити nвоском для попередження попадання nцементу в пази брекета. З урахуванням того, що кільце відкрите з двох сторін, nслідує, мабуть, консистенцію цементу зробити густішою. Захоплення останніми nроками склоіономерними nцементами, в даному випадку, не зовсім повноправної через їх тривалої кристалізації. Повна кристалізація цементу відбувається nблизько діб, але пацієнта необхідно попередити, щоб він не приймав їжу хоч би nпротягом 2 ч.

У nзв’язку з появою в стоматологічній практиці бондингових систем брекети почали nфіксувати безпосередньо до емалі зубів і було потрібно нові орієнтири. nКомпозитні матеріали, що полягають, як правило, з двох компонентів, дозволяють nобходитися без виготовлення ортодонтичних кілець. Для надійного приклеювання nортодонтичних бекетів матеріал nповинен володіти високими фізико-механічними властивостями, мінімальною розчинністю в порожнині рота, хорошою nтекучістю, високим опором до стиснення і, найголовніше, хорошою адгезією за nрахунок проникнення в протравлені ділянки емалі. Але останнє (тобто nнеобхідність протравлення) є і основним недоліком бондинг-техніки. Клейовий матеріал декілька відрізняється від nтого, який застосовується в nтерапевтичній відновній стоматології, по своїй консистенції, характеру nнаповнювачів і часу затвердіння. Можуть застосовуватися композитні матеріали nхімічного або світлового затвердіння. Перед nпроведенням процедури приклеювання брекетів необхідне ретельне обстеження пацієнта, визначення індексів гігієни, РФ слини, nрезистентності зубів до карієсу і nвиявлення підвищеної риски його виникнення. Спосіб визначення резистентності до nкарієсу був запропонований Л.І.Косаревой і співавт. у 1982 р. Суть його полягає nв тому, що на очищену і висушену nвестибулярну поверхню центрального різця верхньої щелепи по середній лінії, відступивши приблизно на 2 мм від його ріжучого краю, nнаносять краплю хлористоводневої nкислоти в концентрації 1 міль/л. Через 5—6 з її змивають, висушують тампоном і на протравлену емаль nнаносять краплю 1% розчину метиленового синього, який потім знімають тампоном. Забарвлена ділянка залежно від nглибини протравлення набуває кольору від слабо-блакитного до інтенсивного nсинього. Потім шляхом порівняння із nспеціальною чотириколірною еталонною шкалою визначають індивідуальну стійкість емалі до карієсу. На зубах з низькою nрезистентністю застосування бондинг-техніки nдля фіксації брекетів протипоказано.

Слід nприділити увагу навикам гігієни пацієнта, правильності підбору гігієнічних засобів для догляду за порожниною рота, техніці і nрегулярності чищення зубів. Виконання ж цієї процедури у осіб, що користуються ортодонтичними апаратами, nнеобхідно постійно контролювати. nЗубна щітка у таких пацієнтів повинна бути така, щоб її робоча поверхня мала два виступи дахоподібної форми, розташованих уздовж nщетини, або мала вид йоржика. nПодібна форма полегшує очищення зубів і замкових пристосувань від залишків їжі, зубного нальоту і слини. Зубну щітку nбажано міняти 2—3 рази на рік.

При nобстеженні необхідні визначення і аналіз наявних абсолютних і відносних nпротипоказань до застосування бондингової техніки. До абсолютних можна віднести:

•     nзагальносоматичні захворювання системного nхарактеру;

•     nпорушення психіки; вагітність;

•     nдекомпенсована форма карієсу;

•     nсформованість коріння зубів менш ніж на 3/4 nїх довжини;

•     nзахворювання пародонту середнього і важкого nступеня. Відносними протипоказаннями nможна вважати:

•     nнезадовільний гігієнічний стан порожнини nрота і зубів;

відсутність стійких навиків систематичного nдворазового чищення зубів;

наявність крейдоподібних плям на емалі зубів, тріщин і nкаріозних порожнин;

використання для чищення зубів фторвмісних паст або nпроведення реминералізуючої терапії за місяць або nменш до фіксації брекетів;

звичка nдо вживання великої кількості цукровмісних напоїв і продуктів.

Слід nзазначити, що лікування зубощелепних аномалій за допомогою стаціонарних nапаратів, особливо в період nпрорізування зубів, представляє серйозне вторгнення в екотоп ротової порожнини. Це пов’язано з тим, що порожнина рота є nморфологічно і функціонально відкритою системою, в якій достатньо складно nзберегти кислотно-лужний баланс.

Неспростовним nє факт, що ортодонтичного лікування в деякій мірі є карієспрофилактичним заходом. Але, на жаль, кожному nортодонту відома зворотна картина, коли в процесі ортодонтичного лікування nвиникають нові ділянки руйнування nтвердих тканин зуба, а клінічний перебіг каріозного процесу стає «агресивнішим». В той же час клінічні спостереження nпоказують, що строге дотримання гігієни порожнини рота, комплексу nдиференційованих профілактичних заходів, nнаправлених на підвищення резистентності емалі і корекцію місцевих чинників, проведення реминералізуючої терапії nпісля зняття «брекет-системи попереджають виникнення nосередкової демінералізації.

Для nнадійної фіксації брекетів з використанням бондинг-техніки необхідно: 1) nретельно очистити поверхню nемалі за допомогою щітки або полірувальної гуми з нанесеним абразивним матеріалом (без фтору) для видалення м’якого nзубного нальоту, пелікули.

Фіксація nбрекетів може здійснюватися шляхом прямого або непрямого приклеювання. Обидва методи мають свої переваги і недоліки, але вони nможуть доповнювати один одного, nтобто переустановлення, наприклад, брекета може бути зроблена будь-яким способом. nПряме приклеювання, хоча воно в nосновному і застосовується, більш трудомістко для лікаря, особливо при роботі з великою кількістю брекетів, на бічних зубах nіз-за меншого доступу і гіршої видимості, при nвикористанні лінгвальних дуг.

Методика nnpsmoro приклеювання: після nвідповідної обробки поверхні зуба він обкладається тампонами, що потрібно робити особливо ретельно при nнанесенні кислоти в рідкому nвигляді. Хоча частіше для цих цілей використовується протравлююча речовина у nвигляді гелів, оскільки воно менше nрозтікається. Протравлюючи гель (що містить 37% ортофосфорної кислоти) повинен nнаноситися точно на те місце, де заплановано розташування брегета, але за площею трохи більше. Окрім консистенції, гель nвигідніший ще і тому, що він не nзалишається після змивання, оскільки має синій колір і його видалення легко nконтролювати.

У nдітей, сприйнятливих до карієсу, протравлення емалі гелем триває протягом 15 з, nу дітей, резистентних до карієсу і при низькій nрезистентності у дорослих, протравлення триває 30 з, у дорослих з високою резистентністю — 60 з; якщо поверхня nемалі каламутна, є ознаки перенасичення фтором або недоліку кальцію — 30—60 з, nпри вторинній обробці емалі n(переустановлення брегета) тривалість збільшується у будь-якому випадку.

Протравлення nемалі, засноване на розчинності її трубкової структури ортофо-сфорної кислотою, nпроводять з метою створення мікропористості поверхневого шару (мал. 228), в який потім проникає склеювальна речовина. При nцьому віддаляється тонкий шар пелликули, тобто глікопротеїнів, що постійно потрапляють із слиною на поверхню nемалі у вигляді аморфних відкладень. Ті. що вступають в реакцію з кислотою nкристали поверхневого шару емалі також повністю віддаляються, оголяючи і nзбільшуючи активнішу площу глибиною я10 мкм (мал. 228).

Загальна nглибина протравленої ділянки складає «50 мкм з утворенням трьох відмінних один nвід одного зон: «підбурена» зона, зона якісно визначуваної пористості і зона кількісно визначуваної пористості. Вони nрозповсюджуються в протравленій емалі, створюючи тим самим пункти ретенції для nклейової маси (Тугарін )В.А..

Видаляють nпротравлюючий гель струменем води з усіх боків із застосуванням nслиновідсмоктувача, ретельно промиваючи кожен зуб не менше 5—7 с. Змивання nпротравлюючої речовини — це не nпросто зупинка процесу того, що труїть і видалення фосфорної кислоти. Можливо, важливішим є видалення продуктів розпаду і уламків емалі. nВ результаті реакції демінералізації і взаємодії з фосфорною кислотою утворюються гідроксиапатити і такі nнерозчинні солі, як моно фосфати кальцію. Останні ідентичні гіпсу, і вони nможуть прилипати, заповнюючи створену мікропористу структуру емалі, унаслідок nчого проникнення композиту в пори і nсила його зчеплення з емаллю значно зменшуються.

Необхідне nподальше промивання всієї порожнини рота із-за кислого присмаку, який може викликати додаткову салівацію, а окремі непомічені nчастинки гелю, що залишився, можуть nзаподіяти серйозну шкоду твердим тканинам зуба. Не слід допускати зіткнення nзубів із слиною. Необхідно також перевірити наявність вологи в повітряних компресорах, оскільки навіть нікчемну nїї кількість погіршує проникнення композиту в протравлену емаль і силу їх nзчеплення. Потім струменем стислого повітря з одночасним застосуванням слюноотсоса висушується протравлена поверхня nемалі, яка набуває матового, неблискучого відтінку.

Протравлена nемаль вельми реактивна, і в неї може легко проникнути слина. Край не важливо, щоб силант (світлового або хімічного nзатвердіння) був нанесений негайно. Протравлена і висушена емаль повинна бути nшвидко покрита тонким шаром нано-наповненого композиту, оскільки після цього вона стає стійкою до nслини. І тепер можна встановлювати брекети, не nконцентруючи увагу на швидкості цього процесу і nконтакті із слиною, оскільки реакція співполімеризації адгезиву з силантом nвідбувається навіть у разі попадання nрідини або слини на поверхню зуба. В даний час використовується більш гідрофільний силант (Ortho Solo), nполімеризація якого можлива у присутності вологи, але значне попадання слини і він не може компенсувати.

За nдопомогою пластмасового шпателя змішують каталізатор і основну пасту в рівних nпропорціях. Отриману масу у вигляді маленьких порцій, приблизно з сірникову nголовку, наносять на дотичну з емаллю поверхню опорного майданчика брекета. nМожна дотичні поверхні емалі і nбрекета заздалегідь змочити мономером. Після замісу композиту, нанесення його nна підставу брекета останній, фіксований браншами зворотного пінцета, щільно притискається до зуба. Вельми nважливо встановити брекет в правильному nположенні до того, як почнеться полімеризація композиту (фаза гелю).

Застосування nпозиціонера дозволяє фіксувати брекет на певній висоті. При цьому, поки склеювальна речовина знаходиться у стадії полімеризації, nнеобхідно інструментами (гладилка, nскейлер) видалити його надлишки. Під час цієї маніпуляції при необхідності можна скоректувати положення брекета, добиваючись nпаралельності «крил» з довгою віссю nзуба і паза з ріжучим краєм або жувальною поверхнею. Якщо ж брекет зміщений nпісля того, як адгезив почав перетворюватися на гель, сила зчеплення значно зменшується, і це є найбільш частою причиною nвідклеювання.

Іншою nпричиною є перевантаження брекета під час остаточної полімеризації (1—2-а доба). Відразу після установки брекетов можна nфіксувати тільки дуже слабьте дротяні дуги, особливо це стосується однокомпонентних адгезивів. Всім nкомпозитним системам (світлотвердним nі хімічним) вимагається, принаймні, 24 ч для досягнення максимальної сили зчеплення. Не слід добиватися в цей час повного nзанурення дуги в пази брекетів і nкраще користуватися широкими еластичними лігатурами, направляючи їх силу паралельно довгій осі зуба. Пацієнта слід попередити про nнеобхідність прийому м’якої їжі, nкраще за рідкі продукти протягом 1-го дня після установки брекетів.

При nнеобхідності зняття брегета і повторної його установки, наприклад, для корекції nйого положення в процесі лікування, велика частина nадгезиву залишається на зубі і знімається бором. Зуб знов ізолюється, протравлюється протягом n15—30 з, промивається і висушується. При цьому поверхня емалі буде неоднорідною, оскільки залишаються nчастинки адгезиву. nПроцедура фіксації здійснюється так само, як і нового брегета. При відклеюванні nбрегета, перш ніж його фіксувати, слід уточнити можливу nпричину випадання, щоб уникнути nцього явища повторно. Якщо при відклеюванні брекета адгезивний матеріал не залишається на поверхні зуба, то це означає, nщо при нанесенні композиту поверхня nемалі була забруднена. При когезивному типі відклеювання, тобто коли частина матеріалу залишається на поверхні емалі, а nчастина на підставі брекета, причиною слід вважати його зсув після початку nполімеризації або в результаті перевантаження (рання nустановка дуги, до закінчення полімеризації).

Непряма nфіксація брекетів. Існує nметодика, запропонована японськими ортодонтами. На зубах гіпсової моделі олівцем креслять лінії (подовжня nі поперечні осі), на перетині nяких повинен бути встановлений брекет своїм центром. Потім на заздалегідь nпідігріту модель фіксують брекет за допомогою паленого цукру, а вільну від nбрекета поверхню зуба закрашують фарбою, яка згодом легко змивається водою і щіткою. По гіпсовій моделі разом з бекетами штампують в nапараті «Біостар», «Мі-ністар» або nіншим методом капу з заготівки еластомера товщиною 0,5 мм, після чого її nзнімають з моделі разом із замками. Після цього штампують другу капу з тієї ж nпластмаси декілька більшої nтовщини («1,0 мм). Оформляють другу капу, вирізуючи в ній електрошпателем «віконця» відповідно до розташування і розмірів брекетів. nЦе робиться для точнішого nобмеження площі протравлення емалі. Гель, нанесений на емаль, приблизно через n60 із змивається сильним струменем води, а після зняття капи її і поверхню зуба nретельно висушують. Потім на дотичні поверхні зуба (протравлена ділянка) і брекетів наносять склеювальну речовину і капу nфіксують на зубах. Приблизно через 70—80 nмін капу знімають, видаляючи залишки композитних мас і очищаючи зуби, nукріплюють опорні кільця на nмоляри і фіксують в них і бекетах вибрану ортодонтичну дугу.

Можна nзастосувати декілька іншу методику. У пацієнта отримують відтиснення зубних nрядів (можна для цього nзастосувати доладні або розбірні відбиткові ложки) і готують з міцного гіпсу моделі, зуби яких не повинні мати ніяких nпір і виправлень. На вестибулярну або nоральну поверхні гіпсових зубів (залежно від виду дуги) заздалегідь наносять адгезив з паленого цукру, потім дотичну поверхню nбрекета нагрівають і притискують до місця нанесеного адгезиву. Брекет при цьому nутримують до тих пір, поки не затвердів адгезив. Після nустановки брекетів отримують з будь-якого силіконового відбиткового матеріалу nвідбиток — шаблон за типом «матриця-патриця», який відповідним чином nоформляється так, щоб були видні ясенні краї брекетів. Модель разом з шаблоном опускається в теплу воду, nвнаслідок чого брекети відклеюються nвід моделі, і все ретельно промивається струменем теплої води.

Потім nна одну з дотичних поверхонь (Брекет) наносять каталізатор, а на іншу — полімер. Після цього шаблон з б рекетом по nвідповідних відбитках накладають на nзубний ряд, і при з’єднанні каталізатора з рештою компонентів починається nреакція полімеризації.

Для збільшення площі nзіткнення композитного матеріалу з емаллю зуба на прилеглій до неї поверхні опорного майданчика брегета при його nвиготовленні робляться ретенційні nпункти у вигляді канавок, шорохуватостей, сітки. Для запобігання ж розвитку надмірних сил, здатних викликати сколи nемалі, в конструкцію брекетів закладена «ланка слабкості» — місце з’єднання литої частини і сітки. Така nконструкція подушки підстави брегета nзабезпечує стійке з’єднання з емаллю зуба практично будь-яким композиційним nматеріалам і в той же час гарантує емаль від пошкоджень при видаленні nапарату.

Способи nзакріплення ортодонтичних дуг в бекетах. Фіксацію дротяних дуг безпосередньо на зубах або в бекетах здійснюють за допомогою різних лігатур n(від латів. ligatura — зв’язок, nligare — зв’язувати). Використовують різного діаметру дротяну лігатуру, що випускається в упаковках-рулонах. Існує спеціальна nпреформована дротяна лігатура nдля того, щоб відразу обійти «крила» брекета. Зручніше користуватися преформованою лігатурою, зокрема тій, на якій є nзакріплена (зварка) петля для nвиготовлення гачків і подальшого накладення тяги для переміщення зубів (див. мал. 229). Можуть бути преформованні nвідрізки завдовжки 12 мм nабо з паралельно розташованими кінцями завдовжки 35 мм для фіксації назубної nдуги в одному брекеті (див. мал. n230); у вигляді довгих заготовок (156 мм) для накладення восьмиподібних пов’язок на декількох брекетах в періоді ретенції, для nанкерування зубів, їх зближення і усунення проміжків.

Еластичні nлігатури при всій їх естетичності, зручності накладення, переносимості nпацієнтом, не забезпечують надійного заповнення дугою паза брекета. За nнаявності навіть невеликих ротацій і nпри жорсткості дуги, що перевищує поріг розтягування лігатури, не завжди можна nрозраховувати на те, що розтягнута еластична лігатура здатна втягнути в паз nбрекета дугу на зразок гумової тяги. Крім того, еластичні лігатури можуть бути протипоказані пацієнтам з низьким рівнем гігієни nпорожнини рота, бо вони підсилюють утворення нальоту nнавколо брекета.

Еластичні nлігатури затримують їжу, що приводить до зміни їх кольору, унаслідок чого винна nчастіше проводитися заміна. Ще рідше еластичні лігатури використовуються на nнижній щелепі, оскільки nчерез необхідність раннього контролю за торком прямокутна дуга застосовується вже на ранніх стадіях лікування. Проте nпри великій скупченості зубів потрібне застосування круглої дуги, а отже, еластичних лігатур. При розбуханні і nрозтягуванні еластичної nлігатури потрібна її термінова заміна щоб уникнути вислизання дуги з паза брекета і як наслідок можливості некерованого nпереміщення зуба.

Не nдивлячись на наявні недоліки, еластичні лігатури почали застосовуватися частіше nдротяних із-за більшої швидкості і простоти установки. У nостанні два десятиліття в nспеціальній літературі є публікації про застосування брекетів з пружинною фіксацією nабо так званих брекетів, що самолігуються.

Брекети, nщо самолигуються, тобто безлігатурні: відсутність необхідності підв’язання nлігатур скорочує тривалість прийому пацієнта, покращує гігієну порожнини рота, знижуючи тим самим ризик розвитку карієсу і nзахворювань пародонту.

Тефлонові nлігатури ORMCO (мал. 233) застосовуються у поєднанні з пластиковими або керамічними брекетами. За наявності останніх як nпочаткова дуга може застосовуватися ORTIFLEX, nоскільки вона абсолютно прозора і нагадує на вигляд риболовецьку волосінь. Сила дії цієї дуги придатна для початкового nетапу виправлення скупченості зубів. nДуга підходить і в тих випадках, коли треба приховати її накладення. Лігатура nнагадує по будові електричний nкабель: стальний дріт діаметром 0,20мм (0,3008дюйма) занурений в тефлонову обмотку з зовнішнім nдіаметром 0,30 мм n(0,012 дюйма). nТаким образом, тефлонові лігатури nзабезпечують надійність фіксації, аналогічну металічним, в той же час вони nбільш еластичні придані для роботи з nпрозорими брекатами.

В nстандартній еджуайз-техніці всі брекети мають однаковий паз, розіщений  строго перпендикулярно до його опорної nплощадки. При роботі зі стандартною еджуайз-технікою повинні дотримуватися nвизначені правила, оскільки nзастосування незнімної апаратури nвимагає принципового дотримання послідовності маніпуляцій: 1-а фаза — нівелювання зубного ряду, 2-а nфаза — переміщення зубів по дузі  і 3-я фаза — юстировка (Тугарин В.А. и nсоавт.).

В кожній з nперерахованих фаз повинні бути вирішені конкретні задачі, проте основним nпринципом терапії є контроль за зубами в трьох взаємно перпендикулярних nплощинах, який nздійснюється шляхом поступового збільшення товщини ортодонтичних дуг (рис. 234). При цьому лікуванні, як правило, nпочинається з використання ортодонтичних nдуг круглого поперечного перерізу в фазі нівелювання з поступовим переходом на квадратні nі прямокутні дуги в їх наступних фазах.

НЕЗНІМНІАПАРА ТИ ФУНКЦІОНАЛЬНО-НАПРАВЛЯЮЧОЇ nДІЇ

До nнезнімної функціонально-направляючої апаратури nвідноситься коронка Катца (рис. n6.21). Вона складається з металевої коронки n(що фіксу­ється на різцях верхньої щелепи) з припаяною до піднебінної її поверхні похилої площини з дротя­них петель, що торкаються вестибулярної поверхні зубів нижньої щелепи. При змиканні зубних рядів різці верхньої щелепи нахиляються вестибулярно, а nнижні – орально, альвеолярний відросток част­ково nперебудовується у вертикальному напрямку в області nверхніх і нижніх передніх зубів. Коронка Катца в nрезультаті роз’єднання прикусу має зна­чною мірою безперервну дію, тому що nмускула­тура при носінні цих апаратів знаходиться в по­стійній nнапрузі. Швидкість переміщення зубів, що спостерігається при цьому, і тривала nїх рухливість свідчать про те, що процеси резорбції nкісткової тканини випереджають процеси аппозиції.

Капа Шварца – це лита або nштампована з ме­талу, nабо виготовлена з пластмаси капа з похилою площиною (рис. 6.22), що покриває передню nгрупу зубів нижньої nщелепи. Фіксується за допомогою цементу. її застосовують при зворотньому різце­вому перекритті, у змінному і постійному прикусі, при наявності місця в зубному ряду для nнеправиль­но nрозташованих зубів, при глибокому фронталь­ному перекритті (у противному nвипадку можливе виникнення відкритого прикусу). Дія капи нагадує

дію nнаправляючої коронки Катца з дротяною пет­лею. Деякі автори рекомендують, щоб похила nпло­щина торкалася не nтільки піднебінних поверхонь передніх зубів, але й доходила до альвеолярного відростка верхньої щелепи або прилягала до nнього. Це, на nїхню думку, сприяє переміщенню передніх верхніх зубів і альвеол відростка у вестибулярну nсторону. У такій модифікації капу доцільно засто­совувати в молочному періоді прикусу. Однак nство­рені раніше nнезнімні функціонально-діючі апарати мали в своїй конструкції елемент – литі nабо гнуті з металевих nпластин похилі площини.

Оскільки ці апарати були незнімними, їх за­стосування часто приводило до ускладнень: nтравм, запальних nзахворювань слизової оболонки, зубів і скронево-нижньощелепних суглобів. Тому в кліні­ці вони стали використовуватися все рідше і nрідше, а частіше – тільки в nекспериментах на тваринах.

n

n

                                Коронка Катца

 

Оголення nкоронки ретенованого зуба

Ретенованими називають зуби, які знаходять­ся в щелепі після закінчення термінів їх нормаль­ного прорізування і у яких формування коренів nзавершується. Частіше за інші ретенованими бу­вають центральні різці, ікла, другі премоляри і nтреті моляри, а також надкомплектні зуби. nДіагноз ставлять nна підставі клінічного обстеження, дані якого підтверджують рентгенографічно. Глибоко розташовані ретеновані nзуби можуть залишатися в щелепі тривалий час. Якщо вони не чинять тиску на корені сусідніх зубів, не викликають їх nрезорб­цію або nзсув, не є причиною невралгічних болів, то оголяти їх не слід.

При розташуванні ретенованого зуба nблизько до поверхні альвеолярного відростка у nнапрямі прорізування його коронку слід оголити nі укріпити на ній ковпачок – кнопку, накладку, брекет – для nподальшого виведення з допомогою ортодонтич-ного nапарата. Перед операцією оцінюють наяв­ність місця в nзубній дузі для ретенованого зуба. Якщо nйого недостатньо, то вирішують питання про створення nйого за рахунок розсовування сусід­ніх зубів, розширення зубної nдуги або видалення окремих зубів.

Пришліфовка окремих зубів

В ортодонтичній nклінічній практиці вибірково пришліфовують горби і апроксимальні nповерхні окремих зубів, як тимчасових, так і nпостійних, в різні періоди лікування. Показання до nтакого ліку­вального заходу:

•      nнаявність у період змішаного прикусу горбів
nтимчасових іклів, що не стерлися, частіше на
nнижній щелепі, що викликають її зсув уперед,
nубік або утрудняють її висунення;

•      nзвуження верхнього зубного ряду, односторон­
nній або nдвосторонній змішаний перехресний
nприкус. nПоказана часткова пришліфовка горбів
nтимчасових іклів і молярів на стороні перехрес­
nного прикусу, що полегшує nрозширення верх­
nнього зубного ряду;

•      nзначна  відмінність  мезіодистальних  розмірів
nкоронок перших і других тимчасових молярів

 

 

 

 

 

.

 

Мал. n339. Розсувний nмостовидный протез (пояснення в тексті)

 

 

 

 

Мал. n338. Схематичне nзображення розсувного мостовидного протеза з опорними елементами у вигляді nкоронки і штифтового зуба з вкладкою.

 

 

 

 

Мал. n340. Схема nрозсувного мостовидного протеза по Х.Н. Шамсієву.

 

 

 

 

 

 

    

 

..