Вступ в клініку внутрішніх хвороб

Вступ в клініку внутрішніх хвороб.

 

Внутрішні хвороби – одна з найбільших галузей теоретичної та практичної медицини, яка вивчає розпізнавання захворювань внутрішніх органів в їх різноманітних клінічних формах, причини виникнення, патогенез, профілактику і терапію.

 Загальний план обстеження хворого

Розпитування хворого (interrogatio) – найважливіший метод дослідження хворої людини, який характерний тільки для практичної медицини. Даний метод використовує мову як засіб спілкування людей, обміну думками і взаєморозуміння. слово, окрім функції засобу взаємного спілкування, є і потужним лікуваним фактором.

Загальна схема розпитування (суб’єктивне дослідження)

·        паспортна частина

·        розпитування про скарги хворого, його відчуття і переживання

·        розпитування про дане захворювання, його початок і подальший перебіг до дня обстеження – анамнез захворювання (anamnesis morbi)

·        розпитування про попереднє життя хворого – анамнез життя (anamnesis vitae)

Об’єктивне обстеження хворого (status praesens)

вивчення окремих органів та систем – система органів дихання, серцево-судинна система, органи травлення, органи виділення, ендокринна система, нервова система

·        загальний огляд (inspectio)

·        пальпація (palpatio)

·        перкусія (percussio)

·        аускультація (auscultatio)

Параклінічні (додаткові) методи обстеження хворого

·        лабораторні

·        обов’язкові: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на яйця глистів, кров на RW та СНІД

·        спеціальні (по показах): біохімія крові, імунограма, мікроскопія харкотиння і інші

·        інструментальні: ЕКГ, спірографія, УЗД, рентгенографія, комп’ютерна томографія та інші

Семіотика – вчення про ознаки захворювання, яке пояснює факти, отримані за допомогою різних методів обстеження хворого.

Симптоматологія – наука, що займається вивченням симптомів захворювання.

Симптом – окрема ознака захворювання

Синдром – група симптомів патогенетично пов’язаних між собою

Анатомічний синдром – сукупність фізичних симптомів чи ознак, які відповідають структурним змінам органів

Функціональний чи фізіологічний синдром – поєднання функціональних симптомів.

Загальна семіотика охоплює ті ознаки та властивості, які повинні бути оцінені у кожного хворого незалежно від захворювання:

·        вік,стать, конституція – основні ознаки

·        загальний стан хворого, положення тіла, осанка, хода, вираз обличчя, лихоманка, біль, набряки, задишка і т.д.

Діагноз (diagnosis – розпізнавання) коротке лікарське заключення про суть захворювання і стан хворого, виражене в термінах сучасної медичної науки

Види діагнозу

за характером та змістом: етіологічний, патогенетичний, нозологічний, патологоанатомічний, анатомічний, патофізіологічний

за способом побудови та обгрунтування

·        прямий – розпізнавання від симптому до хвороби

·        диференційний – коли спіставляють декілька ймовірних захворювань (діагноз методом виключення)

·        діагноз «шляхом спостереження» – коли поставити діагноз можна тільки після тривалого спостереження за пацієнтом

·        діагноз за лікувальним ефектом – встановлюють за позитивним результатом специфічного лікування.

по часу виявлення захворювання

·        ранній діагноз – захворювання розпізнається на початку розвитку

·        пізній діагноз – захворювання розпізнається пізно

·        секційний діагноз ставиться на секційному стоі

по ступеню достовірності

·        орієнтовний діагноз – висувається в ході обстеження пацієнта як робоча гіпотеза

·        попередній діагноз – ставиться після початкового обстеження хворого, якие обмежується розпитуванням, застосуванням загальноклінічних методів обстеження окремих органів і систем

·        заключний клінічний діагноз – встановлюється після різностороннього обстеження хворого

·        діагноз під питанням – в трудних випадках

Діагностичні помилки

·        зумовлені хворобою – невідоме чи рідкісне захворювання, відсутність симптомів, схожість з іншими хворобами

·        зумовлені хворим – неможливість зібрати анамнез, неправильний і спотворений анамнез з метою симуляції, неможливість провести об’єктивне обстеження, наявність супутньої патології

·        зумовлені лікарем – недостатні знання, неуважність, надмірна впевненість, переоцінювання даних обстеження

·        зумовлені зовнішньою обстановкою – шум, недостатність освітлення,непристосованість приміщення

Лікарська деонтологія

·        наука про взаємовідносини лікаря і осіб, які втягнуті в загальноклінічний процес

·        лікар – хворий

·        лікар – родичі хворого

·        лікар – середній та молодший медичний персонал

·        лікар – лікар

·        лікар – органи правозахисту (прокуратура)

·        лікар – страхова медична компанія (медичні експерти)

Схема розпитування хворого

·        Паспортна частина

·        Прізвище, ім’я, по батькові

·        Вік

·        Сімейний стан

·        Стать

·        Національність

·        Освіта

·        Місце проживання

·        Місце роботи

·        Професія (посада)

·        Адреса найближчих родичів

·        Дата поступлення в клініку

 

Скарги хворого

yгрупа чітких скарг – при виражених змінах внутрішніх органів (кашель, задишка, блювота, біль, набряки, підвищення температури)

yгрупа неясних скарг – при хронічних захворюваннях чи функціональних розладах (поболює, відчуваю серце і т. д.)

yгрупа багаточисельних, деталізованих і невизначених скарг (невротичні скарги)

по змісту скарги діляться:

yскарги на морфологічні зміни (зміна форми, положення, вигляду окремих частин)

yскарги на функціональні порушення (розлади функцій – задишка, пронос)

yскарги на патологічні відчуття (психічні переживання) – біль, погане самопочуття)

 

Анамнез захворювання

yпочаток хвороби

yподальший перебіг

yпроведені діагностичні заходи

yпроведене лікування, його ефективність

yпричина захворювання на думку пацієнта

Анамнез життя

yмісце народження, побутові умови в дитинстві, перенесені дитячі захворювання

yтрудовий анамнез

yматеріально-побутові умови

yсімейний стан в даний час

yперенесені захворювання

yшкідливі звички

yспадковість по лініях батька і матері

yалергологічний анамнез

yекспертний анамнез

Загальний огляд

yоцінка загального стану хворого

yоцінка стану свідомості

yположення хворого

yтілобудова (habitus) – конституція, ріст, вага хворого)

Конституція – це сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму, які склалися внаслідок спадкових чи набутих властивостей, і визначають його реакцію на вплив екзо- та ендогенних факторів.

yастенічний

yгіперстенічний

yнормостенічний

Фізичне обстеження

Розпитування (interrogatio). Одним із найважливіших завдань пропедевтики внутрішніх хвороб є оволодіння методикою і технікою обстеження хворих. У вітчизняній медицині великого значення надають бесіді з хворим, детальному розпитуванню його і послідовному обстеженню з допомогою традиційних фізичних методів. Це дозволяє дуже часто отримати відомості про захворювання не менш вагомі, ніж при використанні сучасних лабораторних чи інструментальних методів (до того ж останні можуть бути недоступними через відсутність необхідного обладнання чи високу вартість обстеження).

Бесіда з хворим допомагає в розумінні його особистості: з’ясовує не тільки особливості його професійної діяльності, звичок і уподобань, культурного рівня і соціального стану, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні і інші проблеми, що виникли у зв’язку з захворюванням.

Запропонував метод опитування хворого, розробив схему клінічного обстеження хворого і запису історії хвороби фундатор Московської терапевтичної школи Матвій Якович Мудров (завідувач кафедри патології і терапії Московського університету). Вдосконалив і впровадив анамнестичний метод в діагностику захворювань Григорій Антонович Захар?їн. Поєднання цього методу з фізичним і лабораторним обстеженням хворого на той час дозволяло діагностувати не тільки морфологічні, але й функціональні зміни в різних органах. Цей метод дістав визнання в Європі. Учнем Г.А.Захар?їна був представник Київської терапевтичної школи завідувач кафедрою факультетської терапії медичного факультету Київського університету професор В. В. Чирков.

Загальні відомості про хворого (Prefatio). Вік обстежуваного важливо знати, щоб співставити його з виглядом хворого. Молодявий вигляд хворого може свідчити про ендокринну патологію чи вроджену ваду серця.  Якщо хворий виглядає старшим за паспортий вік, це може свідчити про перенесені важкі захворювання чи передчасне старіння (прогерія). Вік хворого може допомогти у визначенні причини захворювання. Для прикладу: недостатність клапанів аорти, виявлена у молодому віці, найчастіше є ревматичної етіології, у віці 40-50 років — сифілітичного, а у хворих старших 50 років — атеросклеротичного походження.

Одна і та ж скарга хворого може бути ознакою різних захворювань залежно від віку обстежуваного. Болі в ділянці серця у молодих людей можуть бути ознакою міокардиту чи нейроциркулярної дистонії, а у осіб старшого віку – ішемічної хвороби серця. Перебіг захворювання також може залежати від віку: пневмонія більш важко перебігає у осіб похилого віку, а цукровий діабет швидше прогресує у молодих.

Професію і місце роботи хворого важливо з’ясовувати тому, що є захворювання, пов’язані з впливом шкідливих професійних факторів ? професійні хвороби (вібраційна хвороба, силікоз, антракоз).

Місце проживання хворого може мати значення у виникненні ендемічних захворювань, пов’язаних з геобіохімічними особливостями місцевості (ендемічний зоб при нестачі йоду, флюороз при надлишку фтору).

Певне діагностичне значення має стать. Рак легень, виразкова хвороба, гемахроматоз, подагра частіше виявляються у чоловіків, а жовчнокам’яна хвороба,пієлонефрит, залізодефіцитна анемія — у жінок.

Скарги хворого (gverellae aegroti) і їх деталізація. Скарги — неприємні відчуття, що виникають при порушенні функції чи структури функціональних систем, є ознаками захворювання.

Історія виникнення захворювання (Anamnesis morbi). При опитуванні розвитку захворювання необхідно детально розпитати про початок захворювання: з якого часу вважає себе хворим; захворювання починалось раптово чи поступово; якими були перші прояви захворювання, з чим хворий пов’язує виникнення захворювання; чи звертався за медичною допомогою. В хронологічній послідовності розпитують про динаміку захворювання, частоту і тривалість, причину загострень; появу інших ознак, результати попередніх обстежень, яке лікування проводилося і його ефективність (медикаментозне, санаторно-курортне).

Детально опитують мотиви звернення до лікаря (загострення хронічного захворювання, діагностичне обстеження), як довго знаходився попередньо на амбулаторному чи стаціонарному лікуванні (тривалість перебування на листку непрацездатності — страховий анамнез).

Опитування по системах органів (Status praesens subjectivus). При опитуванні хворого важливі для діагностики симптоми чи ознаки можуть бути незгаданими ним з тих чи інших причин. Тому хворому задають запитання про порушення функцій усіх систем. У зв’язку із взаємозв’язком систем порушення однієї з них веде до порушення функцій інших органів і систем. Хворого опитують про неприємні відчуття, які б вказували на ураження серцево-судинної системи, органів дихання,травної і сечовидільної системи, локомоторного апарату, нервової системи. Таке розпитування необхідне з огляду на те, що прояви нинішнього захворювання можуть бути наслідком хронічного захворювання, до якого хворий у певній мірі звик. Для прикладу: виникнення болю в правому підребер’ї може бути не тільки ознакою ураження органів травлення, але і ознакою хронічної недостатності кровообігу у хворого з мітральними вадами, чи легеневим серцем. Крім того є захворювання, які проявляються ознаками ураження різних систем: захворювання сполучної тканини.

Історія життя (Anamnesis vitae). Відомості про життя хворого є його медичною біографією, яка описує умови його дитинства, зрілого віку. Починають розпитувати з загальнобіографічних відомостей: де і в якій сім’ї народився хворий. В педіатричній практиці деталізують вік батьків при народженні дитини, чи вчасні були пологи, яким було харчування дитини, коли почав  ходити, говорити. При обстеженні терапевтичних хворих задають більш загальні питання, які стосуються місцевості проживання, матеріально-побутових умов і сімейних обставин. Запитують чи не відставав від своїх ровесників у фізичному і інтелектуальному розвитку, у якому віці пішов до школи і як давалось навчання, заняття фізкультурою. Важливим є початок трудової діяльності (у підлітковому чи зрілому віці), простежують всі види роботи з огляду на можливість шкідливих професійних впливів — професійний маршрут хворого. При цьому звертають увагу на роботу в умовах впливу шуму, вібрації, запилення повітря, контакт з хімічними речовинами, переохолодження, роботу на відкритому повітрі, змінний чи вахтовий характер роботи. Певне значення мають житлово-побутові умови (облаштований особняк, ізольована квартира, гуртожиток). Уточнюють режим харчування: чи є воно достатньо збалансованим, чи харчувався хворий в домашніх умовах, чи в закладах громадського харчування, чи не є прихильником вегетаріанста, роздільного харчування. Всі ці фактори можуть мати значення у виникненні захворювань органів травлення чи обміну речовин, створенні умов для зниження опірності організму.

Запитують про побутові шкідливі звички: паління, вживання алкоголю, зловживання кавою чи міцним чаєм.  Детально опитують про перенесені захворювання,починаючи з раннього дитинства. Питання повинні бути коректними, зрозумілими для хворого. Обов’язково слід запитати чи не хворів жовтяницею, малярією,туберкульозом, зважаючи на те, що ці захворювання можуть залишити після себе стійкі зміни структури органу і функції системи. В епідемічний період завжди запитують про контакт з інфекційними хворими. Звертають увагу на наявність факторів ризику ВІЛ-інфекції: невпорядковане статеве життя, повторні гемотрансфузії, оперативні втручання, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, вживання ін’єкцій наркотичних засобів.

Сімейний анамнез.Запитують час настання статевої зрілості. У жінок запитують кількість вагітностей, пологів, їх перебіг, тривалість і періодичність місячних,вік у якому встановилась менопауза, наявність ознак клімактеричного періоду.

Зважаючи на поширеність алергічних захворювань, обов’язково уточнюють алергологічний анамнез: чи не було у хворого алергічних реакцій на харчові продукти (цитрусові, шоколад, суниці), лікарські засоби, побутові засоби гігієни і санітарії, фарби, лаки. Проявами алергії можуть бути висипання на шкірі,утруднене дихання, водянисті виділення з носа.

Для виявлення ролі спадковості у виникненні захворювання слід запропонувати хворому співставити чи не було подібних проявів захворювання у батьків,сестер, братів чи дітей. У терапії частіше передається схильність до того чи іншого захворювання (гіпертонічна хвороба, жовчо-кам’яна хвороба, подагра), яка може реалізуватись під впливом провокуючих зовнішніх факторів. Іноді спадкове захворювання може проявлятися через покоління (для прикладу — гемофілія передається від діда до онука через дочку, у якої немає клінічних проявів).

Враження від бесіди з хворим залишає у лікаря фон, на якому результати інших методів обстеження дають остаточне уявлення про хворобу.

 Загальний огляд хворого (inspectio). Проводячи розпитування хворого, лікар водночас оглядає його і лише з педагогічних міркувань для засвоєння послідовності обстеження хворого цей метод описуємо після опитування. Спочатку проводять загальний огляд, а потім послідовно оглядають ділянки тіла. Методично правильно послідовно проведений огляд хворого при достатній інформованості лікаря про діагностичне значення виявлених ознак дає підстави для встановлення попереднього діагнозу. Діагностична результативність огляду визначається ерудицією лікаря (побачити можна лише те, що знаєш) не тільки у терапії, але і в суміжних галузях медицини. Виявлення ознак специфічних для певного захворювання (патогномонічних симптомів) дозволяє досвідченому клініцистові діагностувати захворювання “з першого погляду”, але це не звільняє від методичного послідовного огляду хворого.

Огляд проводять при денному освітленні (штучне освітлення маскує жовтяницю). Крім огляду при прямому освітленні, хворого оглядають при боковому освітленні, що дозволяє легше виявити окремі ознаки (пульсацію судин, верхівковий поштовх, перистальтичні рухи кишківника). Послідовно оголюючи хворого, оглядають всі частини тіла.

Така методика попереджує діагностичні помилки, що виникають, якщо оглядають лише ділянку, про захворювання якої, грунтуючись на бесіді з хворим, думає лікар. Всі виявлені при огляді ознаки записують в історію хвороби.

На основі повного обстеження хворого оцінюють його загальний стан. Розрізняють задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надміру тяжкий стани. Оцінка загального стану хворого грунтується на комплексній оцінці його свідомості, рухової активності, положення в ліжку. Вирішальне значення має оцінка загрози для життя хворого виявленого захворювання.

Свідомість (corscientia) хворого оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно відповідає на питання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. Розрізняють такі порушення свідомості: ступорозний стан, сопор, кома, делірій, сутінковий стан свідомості.

Ступорозний (stupor) стан свідомості (стан оглушення) – часткове виключення свідомості з збереженням словесного контакту на фоні підвищеного порогу сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної активності. Хворий при цьому частково дезорієнтований в місці, часі, ситуації. Лікар при обстеженні виявляє помірну сонливість хворого, сповільнене виконання команд. Мовний контакт збережений, але для отримання повної відповіді доводиться повторювати запитання. Відповіді односкладові. Зберігається орієнтація в своїй особі. Очі відкриває на мову. Реакція на біль активна, цілеспрямована.           Найчастіше ступорозний стан свідомості є ознакою вживання наркотичних засобів, отруєння алкоголем, контузії.

Сопорозний (sopor) стан – виключення свідомості з відсутністю словесного контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники. Мовний контакт не можливий. Хворий не виконує найпростіших команд. Може стогнати, неусвідомлено відкривати очі на біль, різкий звук.

Це може бути при отруєннях алкоголем, наркотичними і снодійними засобами, в початковій стадії уремії, при печінковій недостатності, при ураженні мозкових оболонок. Сопор може передувати розвиткові коми і тоді оцінюється як передкоматозний стан.

Кома (coma) – повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття довкілля і самого себе з вираженими неврологічними і вегетативними розладами. Відсутні реакції на будь-які зовнішні подразники, крім сильних больових. У відповідь на больові подразники можуть виникати розгинальні чи згинальні рухи в кінцівках, тонічні корчі. На відміну від сопору захисні рухові реакції не координовані, не спрямовані на усунення подразнення. Очі на біль не відкриваються. Зіничний і рогівковий рефлекси збережені. Сухожилкові рефлекси підвищені. З’являються рефлекси орального автоматизму і патологічні ступневі. Ковтання різко затруднене. Контроль сфінктерів порушений.

Залежно від патогенезу виділяють алкогольну кому (при тяжкому отруєнні алкоголем), апоплексичну кому внаслідок крововиливу в мозок, гіпоглікемічну кому після введення інсуліну, діабетичну кому при підвищенні рівня цукру крові, гепатаргічну кому при порушенні функцій печінки, уремічну кому при порушенні функцій нирок.

Мова хворого. Зміни мови найчастіше виникають при паралічі і особливо це проявляється при вимові тяжких слів.  При розсіяному склерозі мова має характер скандованої, ніби порубаної на окремі слова чи склади. 

Осиплість голосу вказує на параліч поворотнього нерва при запальних чи пухлинних захворюваннях середостіння, аневризмі аорти, а також може бути ознакою поліневриту (як ускладнення дифтерії). Набряк голосових зв’язок при мікседемі також може проявлятись осиплістю голосу. Гугнява мова вказує на ураження носоглотки (тонзилярний абсцес, парез м’якого піднебіння).

Якщо обстежуваний може ходити, то спостереження за ходою дозволяє виявити хиткість її (при ураженні мозочка, високій гіпертензії, аортальних вадах серця, лихоманці, тяжкій анемії), кульгавість, нерівномірність кроку. 

Повільна стомлена хода, коли хворий ледве волочить ноги, а голова і плечі опущені, вказує на фізичну слабість. “Качача” хода є ознакою вродженого вивиху стегна. Після перенесеного інсульту хворий при ході волочить одну ногу по підлозі, або відводить її вбік, описуючи стопою по землі півколо (геміплегічна хода). 

Енергійна і швидка хода, пряма постава є ознаками компенсованого стану хворого. Постава людини має не тільки естетичне значення, але впливає на стан та функції різних органів і систем. Постава здорової людини характеризується вертикальною спрямованістю торсу і голови, дещо відведеними назад плечима, щільно прилеглими до грудної клітини лопатками, підтягнутим животом, розігнутими в кульшових і колінних суглобах нижніх кінцівках. Характерними ознаками аномалії постави є кругла, сутула або кругловигнута чи плосковигнута спина. Незначно схилене допереду тіло хворого з повільними тремтячими рухами дозволяє діагностувати паркінсонізм. Постава гордої людини може виявлятися при нагромаджені рідини в черевній порожнині (асциті): верхня частина тіла відхиляється назад, а живіт виступає допереду. Візитною карткою хвороби Бехтерева є поза “прохача”.

Якщо дозволяє стан хворого, то краще починати огляд у вертикальному положенні його. Саме тоді легше виявити деформацію грудинноключичних зчленувань, зміни хребта (сколіоз, кіфоз чи лордоз при викривленні вбік, дозаду чи надмірному випрямленні його).

Якщо хворий лежачий, то звертають увагу на його положення в ліжку, яке може бути активним, пасивним чи вимушеним. 

Активним називається таке положення в ліжку, коли хворий у змозі його змінити, обслужити себе (поправити ковдру, сісти в ліжку). 

Перебуваючи у пасивному положенні хворий нерухомий, не може самостійно змінити прийняту позу (яка найчастіше визначається дією законів тяжіння) навіть, якщо вона незручна: голова глибоко втиснена в подушки або сповзла з них, кінцівки безсило звисають. Найчастіше це є ознакою розладів свідомості, лихоманки, або виявляється у знесилених болем хворих. Пасивне положення хворого – ознакою тяжкого стану його.

 Вимушене положення хворий займає для полегшення страждань (задишки, болю). Вимушене положення хворого може бути настільки специфічне, що з першого погляду дозволяє діагностувати характер патології. Хворий під час приступу бронхіальної астми вимушене положення фіксує м?язи плечового поясу, опираючись долонями на підвіконня, стіл, чи власні коліна, нахиляючи тіло вперед.

Таке положення дозволяє форсувати і полегшити видих. При серцевій астмі хворий напівсидить у ліжку чи кріслі з опущеними ногами, що сприяє зменшенню притоку крові до серця і полегшує ядуху. При болях в животі, пов’язаних з пухлиною підшлункової залози, хворий лежить на животі. Спершись на подушку, яку розміщують на спинці, сидить на стільці, осідлавши його, хворий з випітним перикардитом.

При болях, що походять з парієтальної очеревини ( при перитоніті ), хворий уникає будь-яких рухів і особливо дотику до напружених м’язів живота. При кишкових кольках натискування на черевну стінку полегшує больові відчуття.

Хворі з порожнинами в одній з легень найчастіше лежать на боці ураження, що зменшує кашель; при повертанні хворого на інший бік вміст порожнини надходить у бронхи, що спричиняє кашель. Таке вимушене положення на боці ураження погіршує дренаж бронхів і не сприяє видужанню хворого. Вимушене пасивне положення хворого може бути призначене лікарем для покращення перебігу захворювання (у перші дні інфаркта міокарда)

Оцінюючи будову тіла людини, визначають конституційний тип (constitutio – устрій) – сукупність функціональних і морфологічних особливостей організму,що склалися на основі спадкових і набутих властивостей і визначають його реакцію на вплив екзо- і ендогенних факторів. За класифікацією М.В.Чорноруцького розрізняють нормостенічний, астенічний і гіперстенічний конституційний типи. Найчастіше визначається змішаний тип, з переважанням ознак астенічного чи гіперстенічного типів.

Люди, які належать до астенічного типу, відрізняються такими особливостями: поздовжні розміри тіла переважають над поперечними, кінцівки переважають над тулубом, грудна клітка над животом. Обличчя вузьке, шия тонка і довга, грудна клітка вузька і плоска, підшкірна основа розвинута мало, шкіра стоншена і суха. Серце і паренхіматозні органи відносно малих розмірів, легені видовжені, діафрагма розміщена низько. Артеріальний тиск частіше знижений. Виявляється гіпофункція наднирників і статевих залоз, гіперфункція щитовидної залози і гіпофізу. В крові низький рівень (у межах норми) холестерину, кальцію, сечової кислоти, глюкози. 

У людей з гіперстенічним типом конституції виявляються протилежні ознаки: вони коренасті, череп невисокий, обличчя округле і широке, шия товста і коротка, короткі кінцівки, живіт переважає над грудною кліткою. Розвинуті м’язи, достатньо виражена підшкірна основа. Частіше виявляється підвищений артеріальний тиск. Виявляється гіпофункція щитовидної залози, підсилення функції статевих залоз і наднирників. В крові виявляється підвищений вміст еритроцитів, гемоглобіну, холестерину.

Нормостеніки відрізняються пропорційністю і вищезазначені ознаки виявляються з відхиленням до середніх характеристик.

Визначення типу конституції дозволяє правильно оцінити топографічне розміщення органів, функції систем організму, прогнозувати певну схильність до захворювань.

Шкіра і її похідні. Зміни на шкірі часто є дзеркалом прихованих змін внутрішніх органів. Інтерніст повинен вміти користуватися цим діагностичним ключем. Шкіра здорової людини має рівний тілесний колір, видимі слизові рожевого або блідорожевого забарвлення.

Колір шкіри залежить не лише від вмісту гемоглобіну, але й від кровонаповнення судин шкіри, товщини її, кількості пігменту. Блідість шкіри може залежати від спазму судин різного генезу, від зменшення кровонаповнення судин при колапсі чи крововтраті. У ниркових хворих може бути поєднання анемії, спазму судин і набряку тканин, що проявляється блідістю шкіри. Блідість шкіри з потовщенням її може виявлятися у хворих з мікседемою. Забарвлення “кава з молоком” є ознакою затяжного септичного ендокардиту.

Почервоніння шкіри може виявлятися при лихоманці, тепловому чи сонячному ударі, при роботі на відкритому повітрі, при еритремії. Синюшнє забарвлення шкіри і слизових (cyanosis) є ознакою недостатності кровообігу чи хронічної легенево-серцевої недостатності.

Жовте забарвлення шкіри (icterus) і слизових найчастіше зумовлене збільшенням кількості білірубіну, що є ознакою захворювань печінки, підвищеного гемолізу еритроцитів. Найлегше виявити жовтяницю на склерах, вуздечці язика і м’якому піднебінні.

Темнокоричневе забарвлення шкіри може виявлятись при недостатності функції наднирників. Забарвлення шкіри нагадує інтенсивну засмагу, більш виражену на відкритих ділянках.

Пігментні плями на обличчі і підсилена пігментація білої лінії живота, сосків молочних залоз можуть бути ознаками вагітності. Є випадки, коли шкіра позбавлена пігменту (альбінізм). Частіше виявляються вогнища депігментації у вигляді білих плям – (vitiligo).

Вологість шкіри визначається функцією потових залоз. Підвищена вологість шкіри може спостерігатись у здорових людей при високій температурі довкілля (лазня, гарячий цех), при тяжкій роботі, при емоційному перевантаженні.

Надмірна пітливість може виявлятись при критичному зниженні високої температури (під дією ліків чи спонтанно), при туберкульозі (нічні виснажуючі поти), гнійних захворюваннях, септичних станах. Підвищена пітливість може виявлятись при тиреотоксикозі, нейроциркуляторній дистонії.

Надмірна сухість шкіри може бути ознакою зневоднення організму (при проносах, нестримному блюванні), при надмірному виведенні рідини нирками (цукровий, нецукровий діабет). Сухість шкіри може залежати від прийому ліків (атропін), бути ознакою гіпофункції щитовидної залози (мікседема), коли зниження тургору супроводжується підвищеним зроговінням шкіри.

Еластичність шкіри (turgor) визначається вмістом рідини в тканинах, станом кровопостачання. Визначають цю властивість при пальпації шкіри на передпліччі, коли двома пальцями (великим і вказівним) беруть шкіру у складку, а тоді відпускають її.