За видом опори:

Тема №4.

Незнімні та nзнімні ортодонтичні апарати. Моделювання базисів знімних ортодонтичних апаратів nта способи їх виготовлення з пластмаси. Зміни зубощелепного апарату при nендокринній патології.

 

Незнімні та знімні nортодонтичні апарати.

Класифікація ортодонтичних nапаратів

За. Ф. Я. nХорошилкіною, основні конструкції ортодонтичних nапаратів класифікуються таким чином.

За принципом дії розрізняють чотири nгрупи:

•    функціонально-діючі

•    функціонально-направляючі

•    механічно діючі

•    комбінованої дії.

За способом і місцем дії:

•    однощелепні

•    однощелепні nміжщелепної дії

•    двощелепні

•    позаротові

•    комбіновані.

За nвидом опори:

Реципрокні і стаціонарні.

 

За місцем nрозташування:

•    внутрішньоротові – nоральні (піднебінні, язичні), вестибулярні (назубні);

•    позаротові – головні n(лобно-потиличні, тім’яно-потиличні, поєднані);

•    шийні;

•    щелепні n(верхньогубні, нижньогубні, підборідні, підщелепні, на кути нижньої щелепи, nпоєднані).

За способом фіксації:

•    незнімні

•    знімні

•    поєднані.

По виду конструкції:

•    дугові

•    капові

•    пластинчасті

•    блокові

•    каркасні

•    еластичні.

 

У ортодонтії впродовж її розвитку nпостійно застосовуються два види апаратів: знімні і незнімні. Перші згадки про nнезнімну апаратуру зустрічаються у П.Фошара (1776), який застосовував металеву nвестибулярну дугу, прив’язуючи лігатурою до неї зуби і добиваючись вирівнювання nзубних рядів. Потім для кращого закріплення дуг були запропоновані кільця і nцемент для фіксації їх на зубах.

У 1840 р. у зв’язку з розробкою nвулканізації каучуку почала користуватися успіхом знімна апаратура. Проте nнезабаром вона була витиснена незнімними вестибулярними дугами. Але в 1879 р. nзнайшла широке застосування серед фахівців запропонована Kingsley знімна nапаратура з похилою площиною.

У ортодонтії застосування дуг пов’язують nз ім’ям E.Angle, який, запропонувавши їх в 1889 р., створив струнку систему nпереміщення зубів, використавши пружинні властивості дроту. Застосування дуг nЕ.Енгля значно підвищило ефективність лікування всіх видів аномалій і nдеформацій і стало методом вибору. Знімна апаратура знову витісняється з nклініки ортодонтії.

Пошуки методів лікування за допомогою nнезнімних ортодонтичних апаратів обумовлені недоліками знімних конструкцій. nТільки за допомогою незнімних апаратів можна змінити розташування коріння зубів nу вестибулооральному і мезиодистальному напрямах і досягти їх корпусного nпереміщення. При застосуванні важливо правильно дозувати силу дії дуг, nлігатурної тяги, різних пружин, щоб запобігти розсмоктуванню коріння зубів і nнесприятливій дії на пародонт.

E.Angel, по суті, відкрив нову еру в nлікуванні аномалій прикусу, і подальші етапи розвитку ортодонтії йшли по шляху nвдосконалення і модифікацій цього методу терапії, який і в даний час займає nвиняткове місце.

Після Е.Енгля були запропоновані дуги nАйнсворта, Люрі, Мершона та інші. У 1922—1923 рр. E.Herbst спробував їх nсистематизувати, створивши класифікацію залежно від видів застосування nортодонтичних дуг і гвинтів, розділивши їх на зовнішніх і внутрішніх, таких, що nпружинять і не пружинять, гладкі і з гвинтовим різьбленням (мал. 160, 163).

E.Angel прагнув одній своєю дугою nвиправляти всілякі аномалії зубощелепової системи. Дуга, введена в канюлі (мал. n161, 165), в своїй простій формі відповідає розрахованою по методу Howley— nHerber—Herbst (мал. 75, 162) кривизні нормального зубного ряду, по якій в nпроцесі лікування повинні вирівнюватися зміщувані зуби. Така дуга є певною nбазою для додатку сил гумової, шовкової або дротяної лігатури, які проводять nвитягнення, тиск або поворот окремих зубів (див.мал. 164, 165). Дуга може nрозширювати зубний ряд (див. мал. 165, би) унаслідок пружинячих властивостей, nабо нівелювати його, переміщаючи зуби, що знаходяться в супра- або nінфраоклюзіях, тортоаномалії (див. мал. 166—168), або подовжувати за допомогою nгвинта і гайки. Крім того, дуга Е.Енгля є і першим ретенційним апаратом як для nокремого переміщеного зуба, так і для зубного ряду в цілому.

Завдяки таким властивостям вестибулярна nдуга E.Angel разом з гайками, кільцями, гачками, канюлями (трубками), nукріпленими в кільцях на молярах, отримала назву універсального апарату. nРозширюючу дугу (див. мал. 165, би) E.Angel назвав «Е-ду-гой» від англійського nслова «expansion» — розширення. Дуга виготовлялася із зйолото-нікелевого сплаву nзавтовшки в 0,036 дюйма (0,91 мм). Встановлена дуга не повинна була nдеформуватися при скріпленні скупчено розташованих зубів.

Класичний дуговий апарат Е.Angel (див. nмал. 161, 165) складається з дуги з гвинтовим різьбленням на кінцях, гайок і nбандажів. Гайка складається з широкої частини, що має квадратну форму, і nвузької частини, що має круглу форму. Вузька частина гайки, звана втулкою, nпризначена для входження в трубку, упаяну горизонтально до вестибулярної nсторони бандажа, і упирається широкою частиною в ту ж саму трубку. Бандаж nскладається з нікелевої або сталевої металевої стрічки завтовшки 0,12—0,15 мм, nшириною 0,3—0,5 мм, завдовжки 2,3—2,5 см залежно від діаметру опорного зуба, на nякий надягає бандаж. На одному кінці стрічки припаюється кільце, а на іншому — nстрижень з різьбленням (див. мал. 165, а). Стрижень входить в кільце, на nвільний кінець його нагвинчує гайка, і, таким чином, бандаж щільно охоплює зуб.

У практиці радянської (російської) nортодонтії бандаж замінений коронкою, яку виготовляють з нержавіючої сталі, і nдо її вестибулярної сторони припаюють горизонтальну трубку одного діаметру з nвтулкою. Дугу виготовляють із сталевого дроту діаметром 1 мм, завдовжки 11—12 nсм, на обох кінцях є гвинтове різьблення. Коронки опорних зубів не nпрепаруються. Уразі тісного їх стояння з сусідніми зубами проводиться nфізіологічна сепарація за допомогою дротяної або гумової лігатури (мал. 169, n170). Можна за 2—3 дні до зняття відбитків провести сепарацію за допомогою nспеціальних еластичних кілець сепарацій (мал. 170).

Коронки не заходять під ясна і, оскільки nвиготовляють їх на не препаровані зуби, то неминуче підвищують прикус. Якщо у nвідокремленні зубів немає необхідності, то на коронках зішліфовують горби, nперетворюючи таким чином на кільця. До вестибулярних поверхонь останніх nприпаюють трубки і отримують загальне відтиснення і моделі. Потім припасувалася nдуга, яка повинна прийняти форму зубного ряду з урахуванням тих змін, які nдиктуються характером аномалії. Необхідною частиною даного апарату є також nлігатура (бронзово-алюмінієвий дріт) завтовшки 0,2—0,4 мм, гумові кільця, в nкрайньому випадку кручена шовкова нитка або проста нитка №10 (див.мал. 164). За nдопомогою лігатури зуби прив’язуються до дуги.

Дуга Е.Енгля залежно від виконуваної нею nфункції може бути такою, що пружинить або експансивною, стаціонарною і такою, nщо ковзає (див. мал. 165, б— г). Ковзаючи дуга на відміну від стаціонарної або nтакої, що пружинить не має гвинтового різьблення, або на неї не нагвинчують nгайки. Вона гладка, вільно входить в трубки, припаяні до коронок (кільцям), має nгачки в області іклів, відкриті мезіально, і джерелом сили в цьому механічному nапараті є гумова тяга.

Для розробленого Е.Енглем методу nлікування характерні певні принципи: 1) зубощелепова система знаходиться в nпостійно змінній, динамічній рівновазі, піддавшись дії переривистих і постійних nнавантажень з боку мови, щік, губ і жувальних м’язів (мал. 171), 2) метою nлікування є досягнення ідеальної оклюзії без видалення зубів, 3) уявлення про nперший постійний моляр як про «ключ» оклюзії, 4) лікування стандартними nмеханічними апаратами, 5) вікові межі для ортодонтичного лікування знаходяться nв діапазоні 7—40 років. E.Angel вважав, що все це повинно бути законом в nортодонтичній практиці, а C.H.Tweed (1941) проаналізував ці положення в тривимірних nплощинах, визначивши точки взаємодії і походження ортодонтичних сил.

Правильна оклюзія є необхідною умовою nдля функціональної гармонії. Жувальна система функціонує злагоджено, навіть за nнаявності деяких порушень оклюзії, оскільки володіє здатністю в певних межах nадаптуватися до потенційно шкідливих дій.

Е.Енглем була запропонована спочатку nвестибулярна кругла важка дуга. Для переміщення зубних рядів або нижньої щелепи nв передньозадньому напрямі G.Baker (1892) запропонував фіксувати апарати Енгля на nобидва зубні ряди і сполучати їх косою міжщелепною гумовою тягою. При цьому nслідує розумно і правильно вибирати точку опори для апаратів.

Опорні зуби, на яких фіксується nортодонтичний апарат, повинні витримувати той тиск, який він розвиває по nвідношенню до окремих зубів або їх цілої групи. Переоцінка стійкості опорних nзубів є великою помилкою при ортодонтичному лікуванні, і лише правильний nрозрахунок їх потужності і сили опору переміщуваних зубів дозволить уникнути nїї. Так, наприклад, типовою помилкою є вибір як опорна точка тільки перших nмолярів верхньої щелепи, особливо при видаленні премолярів в процесі лікування nдеяких форм верхньої прогнатії.

При виборі точки опори не слід забувати, nщо кожен зуб набагато легше переміщається в мезіальну сторону, чим в дистальну, nі що точки опори не абсолютно стабільні, а завжди відносно заміщені. Тому nнеобхідно прагнути зробити точку опори настільки нерухомою, щоб мати право nігнорувати її незначний зсув.З цією метою слід вибирати групу зубів для опорної nточки, створюючи для них умови корпусного переміщення, і ширше користуватися nкосою міжщелепною тягою. При методі міжщелепного кріплення апаратом ABC (Angle, nBacker, Case) необхідно враховувати можливий зсув нижньої щелепи, подолання nфункціонального тонусу відповідної мускулатури і переміщення в щелепному nсуглобі.

Прагнучи перемістити фронтальні зуби nназад за допомогою ковзаючої дуги, фіксованої на перших молярах, отримують nнебажане зрушення опорних зубів вперед. Особливо часто така помилка nспостерігається при дистальному переміщенні іклів, які чинять вельми великий nопір руху. Для названого переміщення іклів в систему точок опори повинні бути nвключені не тільки моляри, але і фронтальні зуби. Найправильніше переміщати nікла або моляри міжщелепною тягою, створюючи опору на всій протилежній nщелепі.Метод Е.Енгля мали цілий ряд недоліків і тому представниками його школи nбули прийняті заходи для їх усунення. Зокрема, зважаючи на непостійність сили nпри гвинтовій тязі були зроблені ряд пропозицій, направлених до того, щоб nуникнути її застосування. Так, Грюнберг запропонував надягати на дугу між nвтулками кілець і гайками еластичні спіралі, які залежно від місця розташування nсприяють переміщенню зубів вестибулярний або оральний.

Юнг, змінивши спосіб зміцнення дуги на nопорних кільцях, замінив гвинтову тягу силою напруга дуги, створивши на ній nпетлю. Але при цьому вестибулярний розташований зуб переміщатиметься не тільки nоральний, але і заглиблюватися в лунку (інтрузія). Для протидії останньому було nзапропоновано згинати таку ж другу петлю, але у зворотному напрямі. Арнольд для nцієї ж мети запропонував петлі декілька іншого характеру

Для корпусного переміщення зубів (тобто nкоронки разом з коренем) замість похилого руху школою Е.Енгля (1926 р.) було nрозроблено декілька способів. Перш за все запропоновано укріплювати кільце на nпереміщуваному зубі ближче до шийки, по-друге, користуватися не круглою дугою, nа чотиригранною і, по-третє, робити на кільцях чотиригранну скобу, виріз якої nповинен точно відповідати поперечному розрізу експансивної дуги (див.мал. 177). nНа малюнку 177, а пунктиром показано те положення, яке повинен зайняти зуб nпісля його переміщення за допомогою чотиригранної дуги і скоби на кільці. Зуб nне може зайняти положення 2, тому що тоді скоба мала б положення 2, але це nможливо лише при перекрученні експансивної дуги, що абсолютно виключається при nзастосуванні сили незначної величини. Обернутися навколо дроту скоба також не nможе внаслідок того, що дуга чотиригранної форми, а в будь-якому чотирикутнику nдіагональ більше його сторін, відстань же між стінками скоби рівна лише nвеличині сторони прямокутника (мал. 177, 3).

 

Серед інших конструкцій незнімних nортодонтичних апаратів відома дуга Ainswort (мал. 178), яка володіє поряд nспецифічних властивостей. Вона складається з опорних ортодонтичних кілець n(коронок), найчастіше на перших і другі премоляри верхньої щелепи, до яких nприпаюються трубки з вестибулярного боку для закріплення дротяної дуги не в nгоризонтальному, а у вертикальному напрямі. З орального боку припаюються штанги nпо дотичній до бічних різців, іклів, премолярам і молярам. Принцип дії полягає nв тому, що при стисненні дротяної дуги і введенні її в трубки, розташовані на nпремолярах, вона, прагнучи повернутися в початкове положення, розпрямляється і, nдіючи через піднебінні штанги, розширює зубний ряд.

Апарат Симона (мал. 179) навідміну від nдуги Айнсворта розширює зубний ряд не тільки в області премолярів, але і nмолярів, оскільки вертикальні трубки припаяні в мезіо-вестибулярних кутах nперших постійних молярів. Активування дуги досягається стисненням П-подібних nпетель.

Відомі високолабіальна дуга Люрі (мал. n180) і дуги Мершона (мал. 181). Останні складаються з основної дуги, припаяних nдо неї пружинячих відростків, кілець на опорних зубах, замків, що пов’язують nопорні зуби з дугою. Для зміцнення дуг на бандажних кільцях запропоновано nбагато способів (див.мал. 182). На противагу школі E.Angel Мершон запропонував nкористуватися лінгвальними дугами, які служать лише опорою, місцем прикріплення nтонких еластичних (аніфантів), що згинається, за допомогою якої проводиться nпереміщення зубів (мал. 181, а—в).

Аніфанти припаюються до основної дуги і nсвоєю еластичністю із строго дозованою силою діють на переміщуваний зуб. Для nвестибулярного переміщення премолярів запропонована конструкція, зображена на nмалюнку 181, р. Для розширення верхньої щелепи запропонований апарат, nзображений на малюнку 181, з. Можливість виправлення положення зубів в nмезіодистальному напрямі показана на малюнку 181, в, д. При виправленні nтортоаномалій зуба (мал. 181, е, же) повинен бути проведений точний розрахунок nнапряму сил. Зважаючи на малу силу, дугою, що розвивається, Mershon (1918) nвважав свій метод біологічним.

У 1920 р. E.Angel прийшов до висновку, nщо «Е-дуга» може лише нахиляти зуби вестибулярно, що дало початок розробці nстрічкової дуги (див. мал. 183), що укріплюється у вертикальних пазах штифтами. nВона також виготовлялася із золото-нікелевого сплаву, але мала прямокутну форму nперетином 0,75×5,5 мм (0,030×0,22 дюйма) і спеціальні замкові пристосування. nСтрічкова дуга також відповідала принципам E.Angel, тобто завданням лікування nбез видалення зубів. Зуби фіксували до стрічкової дуги і потім прикріплювали до nвертикальних пазів для вирівнювання (Swartz M., 2003).

Поступово удосконалюючи матеріали і nформу апаратів, E.Angel підійшов до створення «еджуайс-техніки», що в перекладі nз англійського «edgewise» означає «край в край». Іншими словами, дуга вводиться nв замкове пристосування з плоским прорізом (мал. 184). Цю техніку почали широко nзастосовувати ортодонти багатьох країн, удосконалюючи і модифікуючи її.

Для того, щоб підсилити контроль над nмезіодистальним і вестибулярним нахилом в стрічковій дузі з вертикальним пазом, nостанній був переміщений в горизонтальне положення і стрічкова дуга після nповороту на 90° перетворилася із сплощення (плоско розташованою) в дугу з nробочою вузькою кромкою, тобто edgewise (Swartz, 2003). Згодом запанував саме nцей спосіб застосування дуги, і всі дуги почали виготовлятися за принципом n«еджуайз» для установки вузькою частиною в паз брекета. Відповідно змінився nрозмір паза з 0,75 мм (0,030 дюйма) на 0,55 мм (0,022 дюйма), і лікування як і nраніше здійснювалося без видалення зубів. Кожен брекет для системи «еджуайз» nприпаювався до кілець, і зуби фіксувалися до важкої жорсткої дуги через паз для nконтролю вестибулоорального нахилу (торік) і мезіодистального (ануляція). Якщо nзуб був ротований, то до кільця припаювалися два окремих брекета. Так з’явилися nперші подвійні (twin) брекети.

В кінці 1920-х і протягом 1930-х років nнержавіюча сталь почала витісняти з ортодонтії сплави золота і нікелю. nВраховуючи велику жорсткість (на 20%) стали, необхідно було для збереження nколишньої величини сили зменшити розмір сталевої дуги з 0,55×0,75 на 0,45×0,65 nмм. Таким чином, паз 0,45 мм (0,018 дюйма) з’явився наслідком переходу від nзолото-нікелевих сплавів до нержавіючої сталі (Swartz M., 2003). Але коли nортодонти прийшли до поняття, що ефективніше згинати дугу відповідно до nположення брекета, то сталевий дріт 0,45×0,65 мм (0,018×0,025 дюйма) виявився nзанадто жорстким. З цього положення був знайдений подвійний вихід: зменшення nдіаметру дуги або її подовження за рахунок створення компенсуючих петель. А в nкінці 1970-х років з’явилися альтернативні сплави: від «Юнітек», Дірект від n«Ромко» і трохи пізніше ТМА (титан-молібденові сплави).

Нітинол (Ni-Ti) був першим nнікель-титановим сплавом в ортодонтії, але спочатку він застосовувався в nсупутниках зв’язку (США). Супутники живились енергією від великих сонячних nбатарей, рама для яких виготовлялася з нікель-титанового дроту. При температурі nнавколишнього середовища на Землі цей дріт залишався вельми м’яким до nдосягнення порогу температурного переходу. У космосі під дією променистого nтепла сонця вона нагрівалася, і після порогу температурного переходу знов nнабувала пружності і тієї форми, яка була задана на Землі. Це властивість і nотримало назву пам’ять форми, що і було використано для застосування в nортодонтії. Іншими словами, дріт з нікель-титан приймає будь-яку форму при nпевній температурі і відновлює початкову, задану форму при її підвищенні.

Слід мати на увазі, що нітинолові дуги nзалежно від фірми-виробника можуть мати різні властивості, що важливе для nклініциста. Одні з них можуть володіти супереластичністю, інші, навпаки, є nжорсткішими. Залежно від складності виготовлення, проведення різних nлабораторних випробувань і експертиз вартість їх може бути самою різною.

У 30-х роках минулого сторіччя Johnsoрозробив і упровадив в практику конструкцію незнімного ортодонтичного апарату, nназвану їм «Twin arch technique», тобто техніка здвоєних дуг, діаметр кожною з nяких складав 0,37 мм. Вони розташовувалися в брекетах одна над іншою, у формі nовалу (мал. 185). На відміну від стандартної еджуайс-техніки замкові пристрої nабо бекети в цій конструкції представлені двома частинами, а саме: підставою, nметодом штампування, що виготовляється, з листової нержавіючої сталі у вигляді nжолоба з каналами для дуг, двома частинами, підставою і кришкою, при засуванні nякої відбувається їх фіксація в брекеті (мал. 185).

У бічних відділах зубного ряду подвійні nдуги вводяться в трубки, кінці яких гофруються в спеціальному апараті і після nзапресування на дугах за допомогою щипців згинаються стопори (мал. 186, Тугарін n)В.А.. Застосовуючи таку техніку, Johnson намагався використовувати достоїнства nі усунути суперечливі недоліки апаратів Е.Енгля, але оскільки це був компроміс nконструктивний, він не зміг вирішити дану проблему до кінця.

Після аналізу достоїнств і недоліків nапаратів Е.Енгля розвиток незнімної дугової техніки пішов по двох напрямах. nR.Begg (1956, Австралія) запропонував повернутися до використання круглої дуги, nзробивши її легкою (у 3 рази легше і тонше за дугу Енгля) за рахунок створення nспільно з Wilcock аустенітної сталі, і назвав свій апарат для лікування nрізноманітних форм зубощелепних аномалій системою легких дуг (light wire ntechnique). У ортодонтичній практиці цей апарат став відомий під ім’ям Брегга n(мал. 187). Корпусне переміщення зубів апаратами цієї системи досягається в два nетапи: спочатку похило-обертальний рух коронки, а потім нахил кореня.

L.Andrews продовжив удосконалення nортодонтичного замка (брекета), чотиригранної дуги і в результаті запатентував nапарат програмованої дії, в якій практично не потрібно було згинати дугу в nпроцесі лікування. Ця система була названа ним технікою прямої дуги (strait nwire technique).

Таким чином, ортодонтична дуга з часів nE.Angel пройшла більш ніж сторічний шлях еволюції від нержавіючої сталі до nсьогоднішньої різноманітності. Рушійним мотивом була необхідність частої зміни nі активації жорстких сталевих дуг, що мала місце. Це змусило nклініцистів-ортодонтів шукати нові матеріали для виготовлення дуг і nудосконалювати методики лікування.

Принципова схема і складові елементи nвсіх конструкцій еджуайз-техніки можуть бути представлені таким чином. Однією з nосновних і найважливіших її частин є дротяна дуга (початкова, проміжна і nкінцева), відповідно до якої проводять всі переміщення зубів. Головним nпризначенням ортодонтичних дротяних дуг є отримання з їх допомогою безлічі nрізних по напряму сил, що забезпечують переміщення зубів в трьох взаємно nперпендикулярних площинах (див. мал. 68). По суті, дротяна дуга і є основною nчастиною ортодонтичного апарату, а самі бекети служать лише для передачі на nзуби її силової дії. Без дротяної дуги вони можуть використовуватися лише як nгачки для еластичної тяги.

Бекети фіксуються до зубів за допомогою nкілець (стандартних або індивідуально виготовлених), з якими вони спаяні або nсполучені шляхом зварки заводським шляхом або безпосередньо в лабораторії перед nзастосуванням. Кільця зміцнюються на зубах лементами по загальноприйнятій в nортопедичній стоматології методиці.

З появою композитних матеріалів nрозроблений спосіб фіксації брекетів безпосередньо на емалі зубів після її nпротравлення і відповідної обробки. Може бути і поєднаний метод, тобто частина nбрекетів фіксується за допомогою кілець, а інша — із застосуванням nбондинг-техніки. Третьою складовою частиною еджуайз-техніки є різні лігатурні nпристосування, призначені для фіксації ортодонтичних дротяних дуг в бекетах.

Ортодонтичні дуги. Відомі різні види nнезнімних дугових ортодонтичних апаратів: дуги Е.Енгля, стандартна nеджуайз-техніка, strait wire technique системи Рота, біопрогресивна техніка nРіккетса, twin arch technique, light wire technique і ін. Багато клініцистів nопублікували з цього питання свої спостереження і теоретичні положення n(Alexander W., Andrews, Roth, Tweed, МВТ (McLaughlin, Bennett і Trevisi)).

Як матеріали для виготовлення nортодонтичних дротяних дуг застосовувалися і застосовуються сталь, сплави nзолота, хромокобальтові, титано-молібденові, титано-нікелеві. У практиці nміжнародної ортодонтії широке застосування знайшов так званий австралійський nдріт, вперше запропонований до застосування в апараті Begg. Широке застосування nотримав виготовлений наоснові кобальту сплав «Elgiloy». У вітчизняній nпромисловості для ортодонтичних цілей фірмою «Ортодент» випускається дріт n«Ортохром» на основі хромонікелевого сплаву. За своїми  фізико-механічними властивостями вона nрозділяється на тверду, середню і м’яку. Для незнімних ортодонтичних дуг дріт преформується nпо зубному ряду. Фізико-механичні властивості даного матеріалу дозволяють nлікареві безпосередньо, просто руками надавати їй потрібну форму, створюючи nрізні петлі і вигини (Тугарін В.А. і соавт.).

Порівняно часто на першому етапі nеджуайз-терапії при нівеляції зубних рядів використовуються мультиканатні nдротяні дуги. Іншими словами, окремі дротяні дуги тонкого перетину (0,38; 0,45; n0,50 мм) сплітаються між собою, утворюючи канат необхідної товщини. Кількість nпроволікав, що входять доскладу мультиканатної дуги, варіює від 3 до 12.

Використання таких переплетених nпроволікав для виготовлення дуг типу «Flex» підвищує їх еластичність при nнизькому ступені залежності сили дії від вигину. Зокрема, фірма «Ортодент» nвипускає мультиканатні дуги «Ортофлекс» круглої, квадратної і прямокутної форми nрізних типорозмірів, преформовані по зубному ряду. Така зміна властивостей дуг nдозволяє застосовувати їх для вирівнювання зубних рядів навіть з різко nвираженою скупченістю зубів.

На основі скрупульозного комп’ютерного nаналізу різних форм зубних рядів розроблені дуги ORTHOS в комбінації з nоднойменними бекетами. Для будь-якої фірми, що випускає ортодонтичну апаратуру, nхарактерний достатньо стандартний асортимент дротяних дуг. В даний час фірма n«ORMCO» пропонує для практики нижченаведені ортодонтичні дуги.

 

Дуги nна основі нержавіючої сталі:

 

nвласне нержавіюча сталь;

 

• nRespond — пятипасмова кругла дуга, що ініціює, і дуга для ретейнерів;

 

• nTripleflex — трьохпасмова кругла початкова дуга і дуга для ретейнерів;

 

• nD-Rect — восьмипасмова прямокутна дуга для початкового, проміжного і nзавершуючого етапів лікування;

 

• nForce-9 — дев’ятипасмова прямокутна дуга для початкового, проміжного і завершую nчого етапів лікування;

 

• Дуги Vari-Simplex призначені для nроботи по методиці доктора R.G.Alexander. Назву «Van» означає різноманітність nвикористовуваних брекетів, а слово «Simplex» узяте з принципу KISS (Keep It nSimple, Sir — «Будьте простіше, сер»). Підготовка цих дуг спрощена, оскільки nефекти першого, другого і третього порядків закладені в конструкцію брекетів, і nнаносити додаткові вигини на дротяну дугу вже не потрібний.

 

Дуги nна основі сплавів титану:

 

•Нікель-титан n(Ni-Ti) — супереластична дуга для початкового і проміжного етапів лікування;.

 

nНікель-титан з додаванням міді (CuNi-Ti) — температурозалежна супереластична nдуга для початкового і проміжного етапів лікування;

 

• nTurbo Wire — плетений прямокутний нікель-титановий дріт;

 

• nТитан-молібден (ТМА)  — для проміжного і nосновного етапів лікування; Титан-ніобій — для завершую чого етапу лікування.

 

Ортодонт nповинен знати, що величина сили будь-якої ортодонтичної дротяної дуги залежить nвід ряду чинників:

 

• nдовжини ділянки ортодонтичної дуги між двома точками опори (брекетами): чим nбільше довжина вільної ділянки дроту, тим меншу і більш постійну силу вона nрозвиває (аналогічний приклад — зігнути руками метровий відрізок дроту легший, nніж її п’ятисантиметрова ділянка); є кубічна залежність сили дії від довжини nвільної ділянки дроту — якщо зменшити довжину дроту в 2 рази, то сила її nзбільшується в 8 разів; якщо на дроті зробити вигин або петлю, то довжина її nзбільшиться, а сила дії на переміщуваний зуб зменшиться; збільшити довжину дуги nміж брекетами можна і іншим шляхом, а саме сплести дещо проволікав меншого nдіаметру в одну, при цьому сила її буде назад пропорційна величині, кількості nпасм і кроку переплетення;

 

• nматеріалу, з якого виготовлена дротяна дуга;

 

форми nі величини поперечного перетину дротяної дуги; сила дії дуги і величина nперетину знаходяться в прямо пропорційній залежності, наприклад, якщо зменшити nдіаметр на 11%, тобто з 0,45 мм (0,018 дюйма) на 0,40 мм (0,016 дюйма), то сила nдії зменшиться на 40%;

типу nі конструкції брегета.

Правильний вибір дротяних ортодонтичних nдуг з алгоритмом певної послідовності їх застосування на різних етапах nлікування, що спирається на хороше знання фізико-механічних властивостей, є nдалеко не простій завданням.

Клініцист, що працює з незнімною nортодонтичної апаратурою, повинен бути знаком хоч би з основними поняттями і nтермінами із загальної металургії. Фізичні властивості дротяних дуг зазвичай nдетально викладені в каталогах фірм-виробників.

Жорсткість дуги — це рівень сили, nпотрібний для виконання на ній певного вигину. Кількісна характеристика цієї nознаки залежить від форми і величини поперечного перетину, хімічного складу nматеріалу, з якого зроблена дуга (мал. 188). Іншими словами, якщо дві дуги nзроблено з одного і того ж сплаву, то жорсткішою буде та, у якої поперечний nперетин більший, або, технічно — з великим моментом інерції (Alexander R.G., n1997).

Еластичність дуги — здатність nпротистояти деформації і після зняття навантаження відновлювати первинну форму. nМодуль еластичності, тобто залежність деформації від навантаження до досягнення nпевної критичної межі є, по суті, показником жорсткості. Чим еластичніший nматеріал, тим менше сила, потрібна для вигину його на задану величину, і тим nменшу жорсткість він має. Якщо прийняти модуль еластичності нержавіючої сталі nза 1,00, то сплав, наприклад Azura, що має значення модуля 1,19, означає, що nвін менш еластичний і жорстокіший (на 19%). Або наприклад, Nitinol має модуль nеластичності 0,26, тобто жорсткість його (26%) в порівнянні з нержавіючою nсталлю набагато менша. Проте такий розрахунок повинен проводитися тільки для nдуг однакової товщини.

Метал дроту зберігає еластичність до тих nпір, поки в ньому не відбулися внутрішні переміщення частинок, атомів і nмолекулярних зв’язків. До цієї крапки дуга ще здатна повернутися до своєї nпочаткової форми, якщо перестає діяти навантаження. Якщо ж немає, то дуга піддається nнеоборотній деформації. При спробі встановити дугу в паз брекета, щоб не nвикликати її необоротної деформації, слід залишатися в межах діапазону nеластичності даної дуги. Для цього слід вибирати дугу з хорошими показниками nеластичності. Дугу з великим діапазоном еластичності слід застосовувати на nранніх стадіях вирівнювання зубів, коли потрібно частіше проводити значні nвигини дуги.

Початкові, проміжні і кінцеві дуги. nПринципи їх вибору. Для будь-якого ортодонтичого переміщення існує мінімум сил, nнижче за яких не відбуватиметься ніяких змін в зубних рядах, і максимум сил, nперевищення яких неминуче приведе до необоротних змін. Є прихильники різної nградації сил, вживаних в ортодонтії (про це детально див. розділ 5, с. n142—143). Тут це обговорюється тільки в застосуванні до дуг. Але при рішенні nпитання про величину силової дії завжди на першому плані повинні бути чинники nкомфортності пацієнта, фізіологічній толерантності зубів і пародонту.

Сила, що розвивається дутою при її nвигинах, залежить від: 1) властивостей матеріалу дроту; 2) її діаметру; 3) nвідстані між опорними бекетами (див., наприклад, Bi і Вз на мал. 189). nНеможливо дати однозначні рекомендації для вибору дуг. Можна лише сформулювати nосновні принципи цього, що зроблене найдетальніше і доступно в роботах nС.Е.Муравйова, Г.Б.Оспанової і ін.

Більшість клініцистів вважають, що для nкорпусного переміщення зубів достатньою є сила в 100—150 р. Істотне перевищення nцих значень може привести до патологічної резорбції кісткової тканини, а також nкореня зуба. Силу, що забезпечує найбільш ефективне і біологічно безпечне nпереміщення зубів, прийнято називати ортодонтичною.

На перших етапах ортодонтичного nлікування за допомогою еджуайс-техніки широко використовуються нітинолові дуги n(NI-TD) що володіють ефектом надпружності. Суть цього ефекту полягає в nнезвичайній залежності сили дуги від її вигину. Для пояснення цього ефекту nприводяться графіки залежності «сила-вигин», зміряні в три точковій геометрії nвигину для над пружної дуги Ni-Ti і з нержавіючої сталі круглого перетину з nоднаковим діаметром 0,35 мм (мал. 189). На графіці 1 (мал. 190) по осі абсцис nвідмічений зсув середини дуги (мм) з положення рівноваги «у», а по осі ординат n— сила F (кг) при відстані (L)=ll мм між опорними брекетами Bi і Вз (мал. 189).

Для обох кривих ділянки О-а і O-a i в nобласті малих вигинів є майже прямолінійними, і називаються вони пружними. На nділянках А-в для дуги Ni-Ti і ai-Bi для сталевої видно, що сила слабо зростає nіз збільшенням вигину. Ці ділянки прийнято називати плато. Таким чином, ділянки nО-В і O-Bi показують залежність сили дуги від збільшення її вигину. Якщо після nдосягнення максимального вигину «розум» зменшити його, то залежність сили дуги nбуде представлена на ділянках графіка В-у-5-0 для дуги Ni-Ti і Bi-y i для nсталевої. Ці ділянки називаються розвантажувальними.

З графіка 1 (мал. 190) видно, що для nсталі характерний значно більший кут нахилу пружної ділянки (O-ai) і значно nвелика сила в області плато (ai-Bi). Це є наслідком більшого модуля пружності nстали*. Друга відмінність — зміни при розвантаженні, які залежать від наявності nефекту надпружності. Якщо відхилення аномалійно розташованого зуба Вг (мал. n189) на графіці 1 не перетинає значення «у», тобто точки переходу в плато, то nсила дуги залежить від її пружності, що можна пояснити за допомогою графіка 2 n(мал. 191), що представляє фрагмент ділянки пружності графіка 1. З графіка 2 nвидно, що сталева дуга розвиває силу, в 2—3 рази більшу, ніж нітинолова такого nж діаметру і при такій же величині вигину. Із збільшенням вигину, наприклад в 2 nрази сила зростає.

Таким чином, визначена залежність n«сила—вигин» ортодонтичних дуг. Але кут нахилу пружної ділянки залежить не nтільки від властивостей матеріалу, з якого виготовлена дуга, але і від її nдіаметру і відстані між опорними брекетами на зубах (Bi і Вз на мал. 189). Для nілюстрації цієї залежності вищеназвані автори приводять графік 3 (мал. 192). nВсі позначені на графіці дуги виготовлені з одного і того ж сплаву Ni-Ti: 1) nдуга діаметром в 0,35 мм (на графіці суцільна лінія) при відстані між опорними nбекетами L= l 1,0 мм; 2) дуга діаметром в 0,40 мм при такій же відстані (на nграфіці крупний пунктир); 3) дуга діаметром в 0,35 мм (позначена дрібним nпунктиром), але при відстані між опорними брекетами L= 14,0 мм.

На всіх дугах виконувався однаковий nвигин «у» на 0,5 мм, а величина сил була різною: Fi=230 г, F2=360 г, F3=115 р. nОписані методи оцінки сил придатні лише для пружних ділянок дуг. Проте в nпрактичній роботі ортодонтів величина вигинів, як правило, перевищує межі nпружності всіх наявних дуг. Дійсно, як видно з графіка 1 (мал. 190) залежність n«сила—вигин» для дуги Ni—Ti діаметром в 0,35 мм переходить з пружної ділянки на nплато при відхиленні її центральної крапки більше 0,7 мм. Тому основне значення nдля ортодонтичного лікування має область плато.

* Модуль пружності — сила на одиницю nплощі або механічну напругу, яку необхідно прикласти до тіла, щоб змінити його nдовжину в 2 рази.

 

а по-друге, ця дута «працює» в ділянці nплато, що створює прийнятну силу навіть при великому відхиленні зубів. Сталеві nж дуги розвивають дуже велику силу, для ослаблення якої треба зменшити діаметр nдуги у декілька разів. Але це приведе до зменшення обертальної дії на зуби, nтобто обмежить можливість їх повороту. Отже, менший модуль пружності дозволяє nвикористовувати вже на перших етапах лікування круглі і прямокутні нітинолові nдуги достатньо великих діаметрів, що дає можливість ортодонту здійснювати nодночасна нівеляція зубів і їх торк.

З часом відхилений від правильної nпозиції зуб поступово переміщається, що приводить до зменшення вигину nортодонтичної дуги, конфігурація якої в порожнині рота постійно міняється (мал. n194). Для визначення сили дуги, яка при цьому змінюється, можна скористатися nграфіком 4 на малюнку 195 (фрагмент графіка 1) залежностей «сила-вигин». nВідхилення дуги в області зуба Ваг при її установці склало розум = 2 мм. Як nраніше наголошувалося, на графіці разом з ділянками пружності і плато є n«розвантажувальна» ділянка. З графіка видно, що досягши сталевої дутої значення nвигину «Уфо» =1,4 мм сила звернеться в «О», тобто дуга, будучи зігнутою, nперестане діяти на зуби. Такий вигин називається залишковим, а деформація — nпластичною.

Пластична деформація — це така nдеформація, яка приводить до залишкового вигину, тобто тому, який має місце при nвидаленні зовнішнього навантаження. Прикладом такої деформації можуть бути nвластивості алюмінієвого дроту, який якщо сильно зігнути і прибрати потім nзовнішню дію, то вона і залишається в такому деформованому стані в порівнянні з nпочатковою формою. Як видно з графіків 1 і 4, великі вигини (В1-у°) сталевої nдуги супроводжуються пластичною деформацією, якої немає у над пружних сплавів nNi-Ti (B-yi). Лікування повинне починатися з дротяних дуг, що мають велику зону nеластичності і низьку жорсткість. Круглі і прямокутні плетені дуги мають nжорсткість нижче за 200 р. У початковій фазі лікування, коли ще тільки належить nвирівнювання зубів і дуга повинна бути в значній мірі зігнута, навіть дріт з nнизькою жорсткістю і великою зоною еластичності надає достатню силову дію. Дугу nж з великим опором часто неможливо встановити в паз брекета. А якби це вдалося nзробити, то неминуче буде перевищений допустимий діапазон сили.

У міру вирівнювання зубів з’являється nможливість дії на них жорсткішими дугами, оскільки знижується величина nнеобхідного їх вигину. Середні значення сил, наприклад, в системі Van-Simplex, nприблизно виглядають таким чином: початкова дуга має жорсткість в межах 100—200 nг; наступна, проміжна — в межах 500—800 г, і третя, кінцева дуга має жорсткість nвід 1200 до 1800 р.

Круглі дуги малого діаметру з нержавіючої nсталі, Respond, Tripleflex, Ni-Ti, CuNi-Ti, кругла ТМА, D-Rect, Turbo Wire та nінші, що мають низьку залежність «вигин—сила», призначені для усунення nскупченості і ротацій, установки вертикального взаєморозташування зубів. Вибір nпрофілю і величини перетину дуги залежить від характеру патології.

Дуги з нержавіючої сталі, будучи одними nз перших винайдених ортодонтичних проволікав, і до цього дня є найбільш nпоширеними. Лікарів привертає, перш за все, передбаченість і nбагатофункціональність цього дроту. Вони можуть застосовуватися при початкових, nпроміжних і кінцевих стадіях лікування аномалій. Кругла дуга може nзастосовуватися для первинного вирівнювання зубних рядів, при помірній nскупченості, незначних аномаліях положення окремих зубів, іншими словами, у nвсіх ситуаціях, коли необхідні низька сила тертя і більш виражена жорсткість, nтобто для дистального переміщення іклів, закриття трьом (спільно з еластичним nланцюжком). Причому дуга вибирається свідомо меншого діаметру, а саме 0,40 мм n(0,016 дюйма) для паза 0,45 мм (0,018 дюйма) і дуга 0,45 мм (0,018 дюйма) для nпаза 0,55 мм (0,022 дюйма).

Кругла дута гнучкіша, ніж прямокутна nтакого ж діаметру і при виражених порушеннях положення зубів, коли потрібна nвелика гнучкість, тільки вона може бути достатньо зігнута, щоб увійти до пазів nбекетів. При нівеляції зубного ряду на круглий дріт набагато легко нанести nпідкреслену або зворотну криву Шпеє. Тому, якщо контроль за нахилом (інклинація nабо торк) зубів не є першочерговим завданням або, як згадувалося, є виражене nпорушення положення зубів, надається перевагу використанню як початкової круглу nдугу.

За наявності в зубному ряду первинних, nтобто до початку лікування, трьом і діастем між передніми зубами може також nзастосовуватися сталева кругла дуга в 0,40 мм (0,016 дюйма) без «омега-петель», nале у поєднанні з еластичним ланцюжком, який прикріпляється від першого моляра nоднієї сторони до першого моляра інший. Така комбінація закриє всі проміжки, nале викличе втрату нахилу передніх зубів. Проте в більшості випадків за nнаявності трем нахил зубів звичайна більше норми, так що це не є недоліком.

Прямокутний дріт з нержавіючої сталі nзастосовується для контролю зубних рядів в трьох площинах. Найчастіше вона nвикористовується в техніці прямої дуги, проте останнім часом пріоритети почали nзміщуватися у бік дуги TMA. Преформована дуга (мал. 196) потрібних розмірів, nвибрана шляхом звірки за шаблоном, застосовується для розширення або звуження nзубного ряду, корекції оклюзійної площини шляхом нанесення підкресленої або реверсивної nкривої Spee. У практиці для кожного конкретного пацієнта адаптують одну із nстандартних форм. При цьому потрібний дуже ретельний вибір форми, розмірів nортодонтичного апарату відповідно до індивідуальних параметрів зубів, зубних nрядів, альвеолярних відростків і типів особи.

Поняття ідеальної зубної дуги пов’язане nз трьома конституціональними типами особи (мал. 197): доліхоцефалічний тип n(вузьке обличчя), мезоцефалический тип (середня особа) брахіцефалічний тип n(широка особа). Цим типам особи певною мірою відповідає і форма зубних дуг і nальвеолярних відростків (див.мал. 197).

Дуга Respond, найм’якша з тих, що всіх nіснують (жорсткість 5% по відношенню до дуги з нержавіючої сталі такого ж nдіаметру), складається з п’яти коаксіально скручених сталевих проволікав. nПоказаннями до застосування є ініціація почала переміщення зубів, оскільки при nтовщині 0,387—0,425 мм (0,0155—0,017 дюйма) дуга практично не може розвинути nнадмірні сили, навіть при вираженій скупченості зубів. Дріт можна застосовувати nі як незнімного ретейнера.

Початкова дуга Respond для верхнього nзубного ряду зазвичай плетена 0,437 мм (0,017 дюйма), фіксація якої в перші ж nвідвідини, тобто відразу після установки брекетів, цілком безпечна і nздійснюється достатньо швидко і легко. Можна цю процедуру відкласти до nнаступних відвідин, але це подовжує час лікування. Названа дуга надзвичайно nгнучка, з украй незначним силовим зусиллям, і рівень дискомфорту для пацієнта nневеликий. Після установки дуги пацієнт повинен обстежуватися через 2 тижні., nпри цьому зв’язуються ротації, що залишилися, і коли всі вони будуть усунені n(зазвичай в 2-і і 3-і відвідини), встановлюється дуга 0,40 мм (0,016 дюйма) з нержавіючої nсталі з «омега-петлями» (мал. 198). Останні застосовуються на багатьох дугах nVan-Simplex мезіально до останнього моляра. Головне призначення «омега-петлі» nполягає в можливості прикріплення дротяної дуги до щокової трубки моляра.

Після місяця можна використовувати ще nодну таку ж дугу або перейти до нікель-титанових дуг. Проте якщо до лікування nбула виражена тортоаномалії зубів, слід віддати перевагу дузі Tripleflex.

Дуга Tripleflex у вигляді круглих nплетених сталевих проволікав (мал. 199) широко застосовувалася до появи nнікель-титанових дуг, які набагато дорожче. В даний час дуга Tripleflex nзавтовшки 0,437 і 0,525 мм (0,0175 і 0,021 дюйма) найширше використовується як nнезнімного ретейнера. Дріт можна зігнути на моделі і потім фіксувати на nоральній поверхні зубів.

Вирішуючи задачу розробки прямокутного nдроту з низькою залежністю сили дії від вигину для використання на початкових nетапах лікування, фірма «ORMCO» в 1976 р. запропонувала дугу D-Rect (дирек7т). nОстання є прямокутною плетену восьмипасмову проволікатиму (мал. 200) з нержавіючої nсталі з жорсткістю 9%. Дуга D-Rect може бути початковою при помірній або nнезначно враженній скупченості зубів, а також кінцевою при установці оклюзійних nконтактів.

Вибір початкової дуги на нижній щелепі nзалежить від того, які цілі переслідує лікар відносно установки різців. При nвикористанні круглої дуги нижні різці відхиляться вестибулярний. Якщо це nускладнить подальше лікування і/або немає великої скупченості, можна почати nлікування з прямокутної дуги, що дає можливість контролювати торік із самого nпочатку. Уданій ситуації може бути також використана прямокутна плетена дуга 0,425×0,627 nмм (0,017×0,025 дюйма) D-Rect, яка переважно в плані контролю за торком.

Цією ж фірмою був розроблений nпрямокутний плетений дріт Force-9 (мал. 201), схожий на попередню, тобто nD-Rect, але жорсткіша (приблизно на 40%). На початкових етапах лікування nможливості Force-9 більш обмежені, але як проміжна і кінцева дуга, особливо nколи потрібне нанесення вигинів, свідчення для її застосування набагато ширші. nКрім того, перевага цієї дуги полягає в різноманітності варіантів.

У системі Vari-Simplex на основі nвимірювань кінцевих форм ортодонтичних дуг на обох щелепах шляхом численних nзіставлень було знайдено, що одна форма (V — образна) підходить фактично для nвсіх верхньощелепних дуг в межах невеликого стандартного відхилення. Але для nнижньої щелепи було потрібно дві дуги з нержавіючої сталі. Одна дуга має nU-подібну форму, а інша (V-подібною) з дистальними  кінцями, що більш розходяться. Дуги n\ari-Simplex розроблені для брекетів з пазом в 0,45 мм (0,018 дюйма) і nрозраховані на максимальне його заповнення, що дуже важливе для будь-якої nсистеми техніки сталі (пояснення в тексті) .прямої дуги. На думку nR.G.Alexander, використання такого паза покращує комфорт пацієнта, скорочує час nлікування і забезпечує легше переміщення зуба. Якщо дута вставлена в паз nнеповністю, то параметри, закладені в брекеті, не будуть використані.

Стандартна нікель-титанова дуга n(нітинол) є вельми ефективною і може бути використана як початкова. Велика її nперевага полягає в тому, що вона має два різних по величині рівня сил. На nпочатку лікування при сильно виражених аномаліях положення зубів, які nприкріпляються до цієї дуги, величина силової дії дуже незначна. У міру nвирівнювання і усунення ротацій сила зростає. Маючи середню, приблизно 12% nжорсткість від нержавіючої сталі, дуги Ni-Ti при малих вигинах набувають nжорсткості близько 28%, тоді як при великих — всього 7%. Крім того, при вигині nна 90° нітинолова дуга (Ni-Ti, тобто Ni — нікель, Ti — титан, NOL — Noval nordinance laboratory) може пружинити назад до 9° від попереднього стану, маючи nнайбільшу зону еластичності серед наявних у вільному продажі дротяних дуг n(див.мал. 202, Alexander R.G.).

Випрямляння дуги — це величина її nвідновлення після тимчасової деформації, що відбувається при знятті nнавантаження. Цю величину найчастіше позначають числом градусів, на які дуга nповертається після вигинання під певним кутом, тобто це про цент деформації. nНаприклад, дуга, зігнута до кута в 90° (мал. 202) і що знов випрямилася до 45°, nмає 50% відновлення.

Кутовий вигин, град.

 

Нержавіюча сталь була першим основним nматеріалом в ортодонтії, починаючи з 1930-х років, тому її використовують як nоснову для порівняння з іншими сплавами і конфігураціями дуг.

Як видно з таблиці, нітиноловий дріт nвельми еластичний, володіє ефектом запам’ятовування форми, зберігаючи без nперіодичної активації постійну силу, достатню для ортодонтичного переміщення nзубів. Все це і дозволяє використовувати її як початкову дугу. У клінічній nситуації, коли скупченість супроводжується глибокій кривій Шпеє і язичним nнахилом різців, хорошим вибором є реверсійна дуга Ni-Ti (мал. 203). В даному nвипадку проведення першого етапу лікування поєднується з одночасною корекцією nоклюзійної площини, що значно скорочує терміни лікування. При лікуванні nнеобхідно строго контролювати надійність фіксації опорних кілець і стежити за nможливим вестибулярним нахилом різців. Необгрунтовано довге застосування nреверсивної дуги чревате також гіперкорекцією і мезіальним нахилом коріння nперших молярів.

Недоліками нітинолової дуги є її значна nкрихкість і дорожнеча. У наший країні застосовуються виготовлені з нікель-титан nкруглі ортодонтичні дуги фірмами «Кассис», «Пумпа», «ОРТОДЕНТ-Т». Остання nвипускає і чотиригранні дуги з величиною поперечного перетину 0,45×0,45 і n0,43×0,64 мм, які можуть застосовуватися вже на початкових етапах в процесі nнівеляції зубного ряду за допомогою техніки прямої дуги, із заданим значенням nторжку в азі брегета.

Спроба сумістити в одній дузі nвластивості прямокутної плетеної і нікель-титанових дуг вдалася при розробці nTurbo-wire (жорсткість 8% по відношенню до нержавіючої сталі, мал. 204). nЗастосовується як початкова дуга при помірній і вираженій

Розміри і форма брекетів, що nвипускаються фірмами, варіюють трохи, і тому розрізняють (Тугарін В.А. і nсоавт., 1996):

вузький б рекет, мезіодистальний діаметр nякого має розмір до 2 мм і застосовується на нижніх передніх зубах;

середній брекет з мезіодистальним nрозміром до 4 мм і опорним майданчиком, вигнутої формою коронки зуба, nвикористовується в основному на центральних верхніх різцях, іклах і молярах n(мал. 213).

 

Оригінальний еджуайз-брекет вважається nвузьким, маючи ширину 1,25 мм. Ширина брекета, випущеного дещо пізніше, стала nбільшою і склала 2,55 мм. При подальшому удосконаленні було проведено з’єднання nдва брекетів на одній опорній базі, що привело до створення системи прорізів і nускладнило конструкцію замку (мал. 213). Такі замки, мезіодистальна ширина яких nзнаходиться в межах 2—4,5 мм, почали називатися подвійними. В даний час пази в nбрекетах почали робити глибше, що забезпечує кращу фіксацію дуги і можливість nустановки подвійних дуг

 

Найчастіше використовуються металеві nзамкові пристосування, оскільки вони надійніші в роботі. Традиційним матеріалом nдля виготовлення брекетів є сталеві сплави. Разом з тим застосовуються замкові nкріплення, виконані з пластика і кераміки (див. мал. 214). Останні, як правило, nзастосовуються у імущих верств населення. Названі брекети володіють певними nперевагами, зокрема, маючи округлу форму, вони комфортніші і естетичніші. Але є nу них і цілий ряд недоліків в порівнянні із сталевими бекетами:

 

• при жуванні є велика можливість nпошкодження «крил» брегета;

 

порушення розмірів паза із-за nпостійного тертя ортодонтичної дуги, що може привести до некерованого руху nзуба;

 

•     nпластиковий б рекет дозволяє проводити ортодонтичне лікування лише при nтрохи виражених аномаліях;

 

•     nвраховуючи недоліки пластикових брекетів, деякі зарубіжні фірми nвипускають армовані замкові пристосування, тобто в пластиковий базис пресують nметалевий паз;

 

•     nпри використанні керамічного брегета після періоду активного лікування nвиникає проблема зняття його із-за можливості Осколу емалі або навіть перелому nкоронки зуба, оскільки коефіцієнт зчеплення емалі зуба з опорним майданчиком nдуже високий; із-за великої твердості кераміки, що перевершує аналогічний nпоказник емалі, можлива значна стирання останньою в місцях постійного контакту nз б рекетом;

у керамічних бекетів так само, як і у nпластикових, високий коефіцієнт тертя дуги з поверхнею паза, що може привести nдо спотворення його розмірів; і пластикові і керамічні бекети важко закріпити nна зубах з низькою клінічною коронкою, на зубах з штучними металевими коронками nабо обшир ними пломбами;

пластмасові або керамічні брекети менш nвигідні, якщо передбачається значніша силова дія, зв’язана, наприклад, із застосуванням nлицьової дуги;

до недоліків можна віднести і дуже nвисоку ціну керамічного брегета. Вживаний спочатку на молярах звичайний б рекет nзгодом був замінений вестибулярною прямокутною трубкою, що значно полегшує nфіксацію дуги, тобто повернулися до початкової ідеології ортодонтичних дуг nЕ.Енгля, які зміцнювалися на перших молярах за допомогою трубок. Якщо немає nперших молярів, то на других молярах або премолярах. Введення у вестибулярні nтрубки дротяної дуги сприяє утриманню її кінців в одному положенні. У трубках є nстандартний паз, розміри якого 0,46×0,64 мм, і він повинен чітко дотримуватися nщоб уникнути небажаних переміщень зубів.

 

Виготовлена промисловим шляхом щокова nтрубка має довжину 4,5-5,0 мм. Слід пам’ятати, що ефект ротації в дистальному nнапрямі стає більше із збільшенням довжини трубки, тому необхідний контроль у nкожному конкретному випадку за нахилом і ротацією зуба. Найбільш раціональна nпозиція мезіального краю трубки — по центру переднього щокового горбка.

Залежно від модифікації трубок на опорних nзубах, особливо верхній щелепі, вони можуть бути подвійними або навіть nпотрійними (для назубних дуг і лицьової дуги). Просвіт в трубках для назубних nдуг, як правило прямокутний і відповідає параметрам паза в бекетах (0,46×0,76 nабо 0,56×0,76 мм). Кругла втулка з розмірами 1,15 або 1,3 мм припаюється ближче nдо оклюзійного або ясенного краю ортодонтичного кільця і призначена для nфіксації внутрішньо ротових елементів лицьової дуги або губного бампера n(див.мал. 251). Уразі застосування останнього використовують щокові трубки, в nконструкції яких є втулка з внутрішнім діаметром в 1,15 мм.

Пази на щокових трубках для забезпечення nправильної позиції молярів виконуються під певним кутом в мезіодистальному і nвестибулооральному напрямах (мал. 215). Такі доповнення в конструкції зменшують nнеобхідність вигинання дротяної дуги в області молярів.

Брекет для центральних різців верхньої nщелепи (Mini Diamond) ідентифікується за допомогою крапок на дистолінгвальному nлігатурному «крилі», а брекети для латеральних різців верхньої щелепи мають nнайтовщу підставу.

Кожен брекет має строго певну висоту nустановки, що можна визначити двома способами. Перший передбачає фіксовану nвідстань брекета від ріжучого краю, другий — установку по центру коронки. Хоча nє прихильники того і іншого, але перевагу віддають другому. Для правильного nзнаходження центру брекета користуються позиціонером Боні, який значно полегшує nфіксацію замкових пристроїв. На чотирьох ніжках позиціонера (мал. 216) є nманкіровки 3,5; 4,0; 4,5; 5,0 мм, що позначають відстань від ріжучого краю n(вертикального горбка) до центру брегета.

Необхідно, щоб перший б рекет був nнаклеєний на різець, що має правильну форму і висоту, тоді брекети на решту nзубів клеяться на такій же відстані від ріжучого краю без урахування рівня ясен n(мал. 218). Якщо у різця пошкоджений ріжучий край, то перед фіксацією брегета nортодонт винен в думках його відновити, а не фіксувати ближче до ясен, оскільки nце може привести до екструзії зуба.

Виготовляючи конкретний набір брекетів, nвиробник не знає висоти клінічної коронки і закладає характеристики в замкові nпристрої з розрахунку їх установ. Для фізіологічної сепарації при установці nортодонтичних кілець використовуються і так звані еластичні сепаратори n(див.мал. 169, 170), які поставляються на модулі по 10 колечок. Ці сепаратори nрозтягуються за допомогою спеціального пристрою або флоса і встановлюються між nзубами. Поволі повертаючись в первинне положення, сепараторів забезпечують nніжні і тривалі сили, під дією яких з’являються проміжки між зубами.

Фіксація кілець цементом проводиться по nзагальноприйнятих в ортопедичній стоматології правилах: зуб очищають перекисом nводню, висушують струменем теплого повітря. Кільце з оклюзійної поверхні nрекомендується закрити воском для попередження попадання цементу в пази брекета. nЗ урахуванням того, що кільце відкрите з двох сторін, слідує, мабуть, nконсистенцію цементу зробити густішою. Захоплення останніми роками nсклоіономерними цементами, в даному випадку, не зовсім повноправної через їх nтривалої кристалізації. Повна кристалізація цементу відбувається близько діб, nале пацієнта необхідно попередити, щоб він не приймав їжу хоч би протягом 2 ч.

У зв’язку з появою в стоматологічній nпрактиці бондингових систем брекети почали фіксувати безпосередньо до емалі nзубів і було потрібно нові орієнтири. Композитні матеріали, що полягають, як nправило, з двох компонентів, дозволяють обходитися без виготовлення nортодонтичних кілець. Для надійного приклеювання ортодонтичних брекетів nматеріал повинен володіти високими фізико-механічними властивостями, nмінімальною розчинністю в порожнині рота, хорошою текучістю, високим опором до nстиснення і, найголовніше, хорошою адгезією за рахунок проникнення в nпротравлені ділянки емалі. Але останнє (тобто необхідність протравлення) є і nосновним недоліком бондинг-техніки. Клейовий матеріал дещо відрізняється від nтого, який застосовується в терапевтичній відновній стоматології, по своїй nконсистенції, характеру наповнювачів і часу затвердіння. Можуть застосовуватися nкомпозитні матеріали хімічного або світлового затвердіння. Перед проведенням nпроцедури приклеювання брекетів необхідне ретельне обстеження пацієнта, nвизначення індексів гігієни, РФ слини, резистентності зубів до карієсу і nвиявлення підвищеної ризику його виникнення. Спосіб визначення резистентності nдо карієсу був запропонований Л.І.Косаревой і співавт. у 1982 р. Суть його nполягає в тому, що на очищену і висушену вестибулярну поверхню центрального nрізця верхньої щелепи по середній лінії, відступивши приблизно на 2 мм від його nріжучого краю, наносять краплю хлористоводневої кислоти в концентрації 1 nміль/л. Через 5—6 з її змивають, висушують тампоном і на протравлену емаль nнаносять краплю 1% розчину метиленового синього, який потім знімають тампоном. nЗабарвлена ділянка залежно від глибини протравлення набуває кольору від nслабо-блакитного до інтенсивного синього. Потім шляхом порівняння із nспеціальною чотириколірною еталонною шкалою визначають індивідуальну стійкість nемалі до карієсу. На зубах з низькою резистентністю застосування nбондинг-техніки для фіксації брекетів протипоказано.

 

Слід приділити увагу навикам гігієни nпацієнта, правильності підбору гігієнічних засобів для догляду за порожниною nрота, техніці і регулярності чищення зубів. Виконання ж цієї процедури у осіб, nщо користуються ортодонтичними апаратами, необхідно постійно контролювати. nЗубна щітка у таких пацієнтів повинна бути така, щоб її робоча поверхня мала nдва виступи дахоподібної форми, розташованих уздовж щетини, або мала вид nйоржика. Подібна форма полегшує очищення зубів і замкових пристосувань від nзалишків їжі, зубного нальоту і слини. Зубну щітку бажано міняти 2—3 рази на nрік.

 

При обстеженні необхідні визначення і nаналіз наявних абсолютних і відносних протипоказань до застосування бондингової nтехніки. До абсолютних можна віднести:

 

•     nзагальносоматичні захворювання системного характеру;

 

•     nпорушення психіки; вагітність;

 

•     nдекомпенсована форма карієсу;

 

•     nсформованість коріння зубів менш ніж на 3/4 їх довжини;

 

•     nзахворювання пародонту середнього і важкого ступеня. Відносними nпротипоказаннями можна вважати:

 

•     nнезадовільний гігієнічний стан порожнини рота і зубів;

 

відсутність стійких навиків nсистематичного дворазового чищення зубів;

наявність крейдоподібних плям на емалі nзубів, тріщин і каріозних порожнин;

використання для чищення зубів nфторвмісних паст або проведення реминералізуючої терапії за місяць або менш до nфіксації брекетів;

звичка до вживання великої кількості nцукровмісних напоїв і продуктів.Слід зазначити, що лікування зубощелепних nаномалій за допомогою стаціонарних апаратів, особливо в період прорізування nзубів, представляє серйозне вторгнення в екотоп ротової порожнини. Це пов’язано nз тим, що порожнина рота є морфологічно і функціонально відкритою системою, в nякій достатньо складно зберегти кислотно-лужний баланс.Неспростовним є факт, що nортодонтичного лікування в деякій мірі є карієспрофилактичним заходом. Але, на nжаль, кожному ортодонту відома зворотна картина, коли в процесі ортодонтичного nлікування виникають нові ділянки руйнування твердих тканин зуба, а клінічний nперебіг каріозного процесу стає «агресивнішим». В той же час клінічні nспостереження показують, що строге дотримання гігієни порожнини рота, комплексу nдиференційованих профілактичних заходів, направлених на підвищення nрезистентності емалі і корекцію місцевих чинників, проведення реминералізуючої nтерапії після зняття «брекет-системи попереджають виникнення осередкової nдемінералізації.

Для надійної фіксації брекетів з nвикористанням бондинг-техніки необхідно: 1) ретельно очистити поверхню емалі за nдопомогою щітки або полірувальної гуми з нанесеним абразивним матеріалом (без nфтору) для видалення м’якого зубного нальоту, пелікули.

Фіксація брекетів може здійснюватися nшляхом прямого або непрямого приклеювання. Обидва методи мають свої переваги і nнедоліки, але вони можуть доповнювати один одного, тобто переустановлення, nнаприклад, брекета може бути зроблена будь-яким способом. Пряме приклеювання, nхоча воно в основному і застосовується, більш трудомістко для лікаря, особливо nпри роботі з великою кількістю брекетів, на бічних зубах із-за меншого доступу nі гіршої видимості, при використанні лінгвальних дуг.

Методика npsmoro приклеювання: після nвідповідної обробки поверхні зуба він обкладається тампонами, що потрібно nробити особливо ретельно при нанесенні кислоти в рідкому вигляді. Хоча частіше nдля цих цілей використовується протравлююча речовина у вигляді гелів, оскільки nвоно менше розтікається. Протравлюючи гель (що містить 37% ортофосфорної кислоти) nповинен наноситися точно на те місце, де заплановано розташування брегета, але nза площею трохи більше. Окрім консистенції, гель вигідніший ще і тому, що він nне залишається після змивання, оскільки має синій колір і його видалення легко nконтролювати.

У дітей, сприйнятливих до карієсу, nпротравлення емалі гелем триває протягом 15 з, у дітей, резистентних до карієсу nі при низькій резистентності у дорослих, протравлення триває 30 з, у дорослих з nвисокою резистентністю — 60 з; якщо поверхня емалі каламутна, є ознаки nперенасичення фтором або недоліку кальцію — 30—60 з, при вторинній обробці nемалі (переустановлення брегета) тривалість збільшується у будь-якому випадку.

Протравлення емалі, засноване на nрозчинності її трубкової структури ортофо-сфорної кислотою, проводять з метою nстворення мікропористості поверхневого шару (мал. 228), в який потім проникає nсклеювальна речовина. При цьому віддаляється тонкий шар пелликули, тобто nглікопротеїнів, що постійно потрапляють із слиною на поверхню емалі у вигляді nаморфних відкладень. Ті. що вступають в реакцію з кислотою кристали nповерхневого шару емалі також повністю віддаляються, оголяючи і збільшуючи nактивнішу площу глибиною 10 мкм (мал. 228).

Загальна глибина протравленої ділянки nскладає «50 мкм з утворенням трьох відмінних один від одного зон: «підбурена» nзона, зона якісно визначуваної пористості і зона кількісно визначуваної nпористості. Вони розповсюджуються в протравленій емалі, створюючи тим самим nпункти ретенції для клейової маси (Тугарін )В.А..

Видаляють протравлюючий гель струменем nводи з усіх боків із застосуванням слиновідсмоктувача, ретельно промиваючи nкожен зуб не менше 5—7 с. Змивання протравлюючої речовини — це не просто nзупинка процесу того, що труїть і видалення фосфорної кислоти. Можливо, nважливішим є видалення продуктів розпаду і уламків емалі. В результаті реакції nдемінералізації і взаємодії з фосфорною кислотою утворюються гідроксиапатити і nтакі нерозчинні солі, як моно фосфати кальцію. Останні ідентичні гіпсу, і вони nможуть прилипати, заповнюючи створену мікропористу структуру емалі, унаслідок nчого проникнення композиту в пори і сила його зчеплення з емаллю значно nзменшуються.

Необхідне подальше промивання всієї nпорожнини рота із-за кислого присмаку, який може викликати додаткову салівацію, nа окремі непомічені частинки гелю, що залишився, можуть заподіяти серйозну nшкоду твердим тканинам зуба. Не слід допускати зіткнення зубів із слиною. nНеобхідно також перевірити наявність вологи в повітряних компресорах, оскільки nнавіть нікчемну її кількість погіршує проникнення композиту в протравлену емаль nі силу їх зчеплення. Потім струменем стислого повітря з одночасним nзастосуванням слюноотсоса висушується протравлена поверхня емалі, яка набуває nматового, неблискучого відтінку.

Протравлена емаль вельми реактивна, і в nнеї може легко проникнути слина. Край не важливо, щоб силант (світлового або nхімічного затвердіння) був нанесений негайно. Протравлена і висушена емаль nповинна бути швидко покрита тонким шаром нано-наповненого композиту, оскільки nпісля цього вона стає стійкою до слини. І тепер можна встановлювати брекети, не nконцентруючи увагу на швидкості цього процесу і контакті із слиною, оскільки nреакція співполімеризації адгезиву з силантом відбувається навіть у разі nпопадання рідини або слини на поверхню зуба. В даний час використовується більш nгідрофільний силант (Ortho Solo), полімеризація якого можлива у присутності nвологи, але значне попадання слини і він не може компенсувати.

За допомогою пластмасового шпателя nзмішують каталізатор і основну пасту в рівних пропорціях. Отриману масу у nвигляді маленьких порцій, приблизно з сірникову головку, наносять на дотичну з nемаллю поверхню опорного майданчика брекета. Можна дотичні поверхні емалі і nбрекета заздалегідь змочити мономером. Після замісу композиту, нанесення його nна підставу брекета останній, фіксований браншами зворотного пінцета, щільно nпритискається до зуба. Вельми важливо встановити брекет в правильному положенні nдо того, як почнеться полімеризація композиту (фаза гелю).

Застосування позиціонера дозволяє фіксувати nбрекет на певній висоті. При цьому, поки склеювальна речовина знаходиться у nстадії полімеризації, необхідно інструментами (гладилка, скейлер) видалити його nнадлишки. Під час цієї маніпуляції при необхідності можна скоректувати nположення брекета, добиваючись паралельності «крил» з довгою віссю зуба і паза nз ріжучим краєм або жувальною поверхнею. Якщо ж брекет зміщений після того, як nадгезив почав перетворюватися на гель, сила зчеплення значно зменшується, і це nє найбільш частою причиною відклеювання.

Іншою причиною є перевантаження брекета nпід час остаточної полімеризації (1—2-а доба). Відразу після установки брекетов nможна фіксувати тільки дуже слабьте дротяні дуги, особливо це стосується nоднокомпонентних адгезивів. Всім композитним системам (світлотвердним і nхімічним) вимагається, принаймні, 24 ч для досягнення максимальної сили nзчеплення. Не слід добиватися в цей час повного занурення дуги в пази брекетів nі краще користуватися широкими еластичними лігатурами, направляючи їх силу nпаралельно довгій осі зуба. Пацієнта слід попередити про необхідність прийому nм’якої їжі, краще за рідкі продукти протягом 1-го дня після установки брекетів.

При необхідності зняття брегета і nповторної його установки, наприклад, для корекції його положення в процесі nлікування, велика частина адгезиву залишається на зубі і знімається бором. Зуб nзнов ізолюється, протравлюється протягом 15—30 з, промивається і висушується. nПри цьому поверхня емалі буде неоднорідною, оскільки залишаються частинки nадгезиву. Процедура фіксації здійснюється так само, як і нового брегета. При nвідклеюванні брегета, перш ніж його фіксувати, слід уточнити можливу причину nвипадання, щоб уникнути цього явища повторно. Якщо при відклеюванні брекета nадгезивний матеріал не залишається на поверхні зуба, то це означає, що при nнанесенні композиту поверхня емалі була забруднена. При когезивному типі nвідклеювання, тобто коли частина матеріалу залишається на поверхні емалі, а nчастина на підставі брекета, причиною слід вважати його зсув після початку nполімеризації або в результаті перевантаження (рання установка дуги, до nзакінчення полімеризації).

Непряма фіксація брекетів. Існує nметодика, запропонована японськими ортодонтами. На зубах гіпсової моделі nолівцем креслять лінії (подовжня і поперечні осі), на перетині яких повинен nбути встановлений брекет своїм центром. Потім на заздалегідь підігріту модель nфіксують брекет за допомогою паленого цукру, а вільну від брекета поверхню зуба nзакрашують фарбою, яка згодом легко змивається водою і щіткою. По гіпсовій nмоделі разом з бекетами штампують в апараті «Біостар», «Мі-ністар» або іншим nметодом капу з заготівки еластомера товщиною 0,5 мм, після чого її знімають з nмоделі разом із замками. Після цього штампують другу капу з тієї ж пластмаси nдекілька більшої товщини («1,0 мм). Оформляють другу капу, вирізуючи в ній nелектрошпателем «віконця» відповідно до розташування і розмірів брекетів. Це nробиться для точнішого обмеження площі протравлення емалі. Гель, нанесений на nемаль, приблизно через 60 із змивається сильним струменем води, а після зняття nкапи її і поверхню зуба ретельно висушують. Потім на дотичні поверхні зуба n(протравлена ділянка) і брекетів наносять склеювальну речовину і капу фіксують nна зубах. Приблизно через 70—80 мін капу знімають, видаляючи залишки nкомпозитних мас і очищаючи зуби, укріплюють опорні кільця на моляри і фіксують nв них і бекетах вибрану ортодонтичну дугу.

Можна застосувати декілька іншу nметодику. У пацієнта отримують відтиснення зубних рядів (можна для цього nзастосувати доладні або розбірні відбиткові ложки) і готують з міцного гіпсу nмоделі, зуби яких не повинні мати ніяких пір і виправлень. На вестибулярну або nоральну поверхні гіпсових зубів (залежно від виду дуги) заздалегідь наносять nадгезив з паленого цукру, потім дотичну поверхню брекета нагрівають і притискують nдо місця нанесеного адгезиву. Брекет при цьому утримують до тих пір, поки не nзатвердів адгезив. Після установки брекетів отримують з будь-якого силіконового nвідбиткового матеріалу відбиток — шаблон за типом «матриця-патриця», який nвідповідним чином оформляється так, щоб були видні ясенні краї брекетів. Модель nразом з шаблоном опускається в теплу воду, внаслідок чого брекети відклеюються nвід моделі, і все ретельно промивається струменем теплої води.

Потім на одну з дотичних поверхонь n(Брекет) наносять каталізатор, а на іншу — полімер. Після цього шаблон з б nрекетом по відповідних відбитках накладають на зубний ряд, і при з’єднанні nкаталізатора з рештою компонентів починається реакція полімеризації.

Для збільшення площі зіткнення nкомпозитного матеріалу з емаллю зуба на прилеглій до неї поверхні опорного nмайданчика брегета при його виготовленні робляться ретенційні пункти у вигляді nканавок, шорохуватостей, сітки. Для запобігання ж розвитку надмірних сил, nздатних викликати сколи емалі, в конструкцію брекетів закладена «ланка nслабкості» — місце з’єднання литої частини і сітки. Така конструкція подушки nпідстави брегета забезпечує стійке з’єднання з емаллю зуба практично будь-яким nкомпозиційним матеріалам і в той же час гарантує емаль від пошкоджень при видаленні nапарату.

Способи закріплення ортодонтичних дуг в nбекетах. Фіксацію дротяних дуг безпосередньо на зубах або в бекетах здійснюють nза допомогою різних лігатур (від латів. ligatura — зв’язок, ligare — nзв’язувати). Використовують різного діаметру дротяну лігатуру, що випускається nв упаковках-рулонах. Існує спеціальна преформована дротяна лігатура для того, nщоб відразу обійти «крила» брекета. Зручніше користуватися преформованою nлігатурою, зокрема тій, на якій є закріплена (зварка) петля для виготовлення гачків nі подальшого накладення тяги для переміщення зубів (див.мал. 229). Можуть бути nпреформованні відрізки завдовжки 12 мм або з паралельно розташованими кінцями nзавдовжки 35 мм для фіксації назубної дуги в одному брекеті (див. мал. 230); у nвигляді довгих заготовок (156 мм) для накладення восьмиподібних пов’язок на nдекількох брекетах в періоді ретенції, для анкерування зубів, їх зближення і nусунення проміжків.

Еластичні лігатури при всій їх nестетичності, зручності накладення, переносимості пацієнтом, не забезпечують nнадійного заповнення дугою паза брекета. За наявності навіть невеликих ротацій nі при жорсткості дуги, що перевищує поріг розтягування лігатури, не завжди nможна розраховувати на те, що розтягнута еластична лігатура здатна втягнути в nпаз брекета дугу на зразок гумової тяги. Крім того, еластичні лігатури можуть nбути протипоказані пацієнтам з низьким рівнем гігієни порожнини рота, бо вони nпідсилюють утворення нальоту навколо брекета.

Еластичні лігатури затримують їжу, що nприводить до зміни їх кольору, унаслідок чого винна частіше проводитися заміна. nЩе рідше еластичні лігатури використовуються на нижній щелепі, оскільки через nнеобхідність раннього контролю за торком прямокутна дуга застосовується вже на nранніх стадіях лікування. Проте при великій скупченості зубів потрібне nзастосування круглої дуги, а отже, еластичних лігатур. При розбуханні і nрозтягуванні еластичної лігатури потрібна її термінова заміна щоб уникнути nвислизання дуги з паза брекета і як наслідок можливості некерованого nпереміщення зуба.

Не дивлячись на наявні недоліки, nеластичні лігатури почали застосовуватися частіше дротяних із-за більшої nшвидкості і простоти установки. У останні два десятиліття в спеціальній nлітературі є публікації про застосування брекетів з пружинною фіксацією або так nзваних брекетів, що самолігуються.

Брекети, що самолигуються, тобто nбезлігатурні: відсутність необхідності підв’язання лігатур скорочує тривалість nприйому пацієнта, покращує гігієну порожнини рота, знижуючи тим самим ризик nрозвитку карієсу і захворювань пародонту.

Тефлонові лігатури ORMCO (мал. 233) nзастосовуються у поєднанні з пластиковими або керамічними брекетами. За nнаявності останніх як початкова дуга може застосовуватися ORTIFLEX, оскільки nвона абсолютно прозора і нагадує на вигляд риболовецьку волосінь. Сила дії цієї nдуги придатна для початкового етапу виправлення скупченості зубів. Дуга nпідходить і в тих випадках, коли треба приховати її накладення. Лігатура nнагадує по будові електричний кабель: стальний дріт діаметром 0,20 мм (0,3008 nдюйма) занурений в тефлонову обмотку з зовнішнім діаметром 0,30 мм (0,012 nдюйма). Таким образом, тефлонові лігатури забезпечують надійність фіксації, nаналогічну металічним, в той же час вони більш еластичні придані для роботи з nпрозорими брекатами.

 

В стандартній еджуайз-техніці всі nбрекети мають однаковий паз, розіщений  nстрого перпендикулярно до його опорної площадки. При роботі зі nстандартною еджуайз-технікою повинні дотримуватися визначені правила, оскільки nзастосування незнімної апаратури вимагає принципового дотримання послідовності nманіпуляцій: 1-а фаза — нівелювання зубного ряду, 2-а фаза — переміщення зубів nпо дузі  і 3-я фаза — юстировка (Тугарин nВ.А. и соавт.).

В кожній з перерахованих фаз повинні nбути вирішені конкретні задачі, проте основним принципом терапії є контроль за nзубами в трьох взаємно перпендикулярних площинах, який здійснюється шляхом nпоступового збільшення товщини ортодонтичних дуг (рис. 234). При цьому nлікуванні, як правило, починається з використання ортодонтичних дуг круглого nпоперечного перерізу в фазі нівелювання з поступовим переходом на квадратні і nпрямокутні дуги в їх наступних фазах.

 

Етапи виготовлення знімних ортодонтичних nапаратів. Основні їх конструктивні особливості, принцип дії, корекція і nактивування (апарати: Андрезена – Гойпля, Френкеля 1-4 тип, Брюкля, Шварца, nБашарової, Осадчого А.Д., Биніна б.Н., Грігорьєвої Л.П., Дорошенко С.I., nКуріленко В.С. і ін.).

 

Моделювання базисів знімних nортодонтичних апаратів та етапи виготовлення і конструктивні елементи апаратів.

 

Апаратурний метод лікування

 

Ортодонтичні апарати використовують для nлікування зубощелепних аномалій, збереження результату після його закінчення і nпрофілактики ускладнень. Основним методом лікування аномалій зубощелепної  системи  nє  апаратний. Ортодонтичі апарати nбувають позаротовими, внутрішньоротовими (одно- і двощелепні). Залежно від nспособу кріплення їх ділять на знімні і незнімні.

Лікувальні апарати складають найбільшу nгрупу. Дія їх засновано на використанні сил тиску і тяги. Залежно від джерела nнавантажень розрізняють лікувальні апарати механічної, функціональної і nкомбінованої дії, а також моноблоки і активатори. Апарати механічної дії nстворюють навантаження на зубощелепну систему завдяки властивостям nвикористовуваного матеріалу або конструкції. Для механічних апаратів nхарактерний наявність гвинта, дроту, лігатури, гумового кільця. У них nвикористовують силу ортодонтичного гвинта, пружні властивості дроту і лігатури, nеластичні властивості гумового кільця. Завдяки власному джерелу зусилля ці nапарати також називають активними. Величину і інтенсивність навантаження nрегулює лікар.

Функціональні апарати діють при nскороченні м’язів ЩЛД, тобто під час функції, тому їх називають пасивними. За nдопомогою накусочних майданчиків, площин похилих сила скорочення жувальних nм’язів передається на неправильно розташований зуб, деформовану ділянку зубного nряду або щелепи. Апарати комбінованої дії поєднують в собі активне і пасивне nджерела навантаження.

Вживані в ортодонтичних апаратах сили nхарактеризуються величиною, напрямом і тривалістю дії. Також важливе місце n(точка) додатку сили. Розвинута апаратом або жувальною мускулатурою сила nрозподіляється на різні ділянки зубощелепної системи, визначаючи таким чином nвеличину навантаження на одиницю площі. Питання про кількісне значення необхідної nдля ортодонтичного лікування сили вперше в експерименті на тварин вирішив A.M. nШварц (1932). Він встановив, що ортодонтичний тиск не повинен перевищувати nкапілярний (20—26 г/см2). Оптимальним є тиск (3,5:20-103 г/см2). При nнавантаженні 67 г/см2 виявляється травматичне здавлення пародонту. Проте в nклінічних умовах не вдається зміряти площу пародонту переміщуваних зубів і тиск nна одиницю площі. Тому про величину навантажень, що розвиваються, лікар судить nза своїми оцінками і відчуттями пацієнта. У дитини повинні з’явитися відчуття nлегкої незручності, але не болі. В той же час відсутність болю не є критерієм nфізіологічної апарату.

Переміщення зуба під дією однієї nприкладеної у області коронки сили може бути поступальним і обертальним, nзалежно від місця додатку і напряму сили. Сила, направлена по поздовжній n(вертикальній) осі зуба, приводить до впровадження або витягнення. Додаток сили nдо коронки по дотичній до неї забезпечує поворот зуба навколо вертикальної осі. nСила, прикладена у області коронки перпендикулярно до подовжньої осі зуба n(горизонтально), нахиляє коронку у напрямі дії сили у бік рота, передню, nмезіально або дистально. При цьому корінь зуба відхиляється в протилежному nнапрямі. Відбувається обертальне переміщення зуба, яке в ортодонтії прийнято nназивати «похило-обертальним» [Калвеліс Д.А., 1961].

Поступальне переміщення зуба в nгоризонтальній площині, або так зване корпусне, можна здійснити за допомогою nдвох паралельних протилежно направлених сил, а також сили і протилежно nнаправленого обертального моменту, прикладених до коронки зуба, і апаратами, nякі створюють за допомогою тяги переміщення зуба по тій, що направляє.

Істотна також тривалість дії апаратів. nОдні з них діють безперервно, тривало або постійно, інші — переривисто n(короткочасно). До перших відносяться активні апарати, оскільки вони діють до nтого часу, поки пружина або еластичне кільце не втратить пружності. До других nприйнято відносити функціональні апарати, оскільки вони діють переривисто, nтільки у момент скорочення м’язів. Проте таке ділення не завжди істинно. На nдумку Д.А. Калвеліса і інших дослідників, використання малих і переривистих сил nдоцільніше.

Знімні і незнімні апарати мають переваги nі недоліки. Переваги знімних апаратів — зручність догляду за ними, дотримання nгігієни рота, можливість зняти апарат і перевірити результати лікування. Окрім nцього, можливість численних модифікацій і комбінування з позаротовими nапаратами, технічна простота виготовлення. Важливо і те, що опорою може бути не nтільки зуб, але і альвеолярний відросток. Знімні апарати легко дозувати, вони nдозволяють здійснювати візуальний контроль. Недоліками їх є подразнююча дія nбазису апарату на слизисту оболонку аж до появи алергічної реакції, а також nсхильність карієсу при недотриманні гігієни рота. Крім того, якщо дитина не nдисциплінована, то знімний апарат він може легко зняти.

При застосуванні знімних ортодонтических nапаратів слід пам’ятати:

 

•  послідовність   дії на зубощелепну систему і об’єм nнеобхідних переміщень зубів,  груп зубів nпланується на початку лікування;

 

• n успіх лікування залежить від опорної nчастини апарату, яка протидіє   nактивній   (діючій силі) частині nапарату;

 

•  розширення одного зубного ряду може привести nдо значного порушення оклюзії зубних рядів;

 

•  пластинкові апарати не повинні мати багатьох nактивних елементів, оскільки застосування сил одночасне  в  nрізних  напрямах може привести до nїх взаємного гасіння;

 

•  разом із  nзміною  форми і розміру зубних nрядів відбувається зміна       nміодинамічної рівноваги м’язів-антагоністів і синергистов.

 

Кінцевою метою розширення зубних рядів є nнормалізація їх форми, створення місця для аномально розташованих зубів, і nнайголовніше — створення оптимальної оклюзії.

 

Перевага незнімних апаратів полягає в nнеможливості зняти їх без дозволу лікаря. Недолік їх в тому, що під коронками, nкаппами, кільцями може розсмоктуватися фосфат-цемент, затримуватися їжа і nрозвиватися карієс. Каріозний процес може виникнути в місцях прилягання лігатур nдо коронок зубів. Лігатури можуть дратувати міжзубні сосочки, викликати nгінгівіт, краєвий періодонтіт.

У ортодонтичних лікувальних апаратах nрозрізняють діюча і опорна частини, зміцнюючі і допоміжні елементи. Діючою nчастиною механічних апаратів є лігатура, пружини різних модифікацій, частина nбазису з гвинтом, прилегла до деформованої ділянки, гумове кільце; у nфункціональних апаратах — площина похилої, накусочний майданчик і інші nелементи. Для кріплення знімних апаратів використовуються кламери різних nконструкцій: Адамса, круглі, багатоланкові, стрілоподібні Шварца.

Незнімні апарати укріплюють на зубах за nдопомогою коронок, кілець, капп. Оскільки апарати фіксуються тимчасово, опорні nзуби не препарують, що приводить до дизокклюзії зубних рядів. За свідченнями nможна зрізати жувальну поверхню або ріжучий край коронки, перетворивши її на nкільце. Оскільки шийка ортодонтичної коронки або кільця ширша за шийку зуба, nкрай ортодонтичних коронок, кілець, кап не повинен торкатися ясен, щоб не nушкоджувати її. Коронки, кільця є хорошою опорою для ортодонтичних апаратів. nОртодонтичні коронки відрізняють від ортопедичних. Зуби під ортодонтичні nкоронки не препаруються, межа коронки — до фізіологічної шийки зуба. nОртодонтичні коронки можна виготовляти шляхом їх штампування з гільз. nНайчастіше використовуються ортодонтичні кільця, які заводським шляхом виготовляють nфірми по типоразмірах. У набори входять кільця, які розрізняють залежно від nсторони зубного ряду (ліва або права), а також від щелепи (верхня або нижня). nКоронки (кільця) зазвичай фіксуються на вісфат-цемент або іономер-цемент. При nщільному розташуванні зубів в зубному ряду для створення проміжків між зубами nпроводять ортодонтичну лігатурну сепарацію.

Перед приміркою і фіксацією коронки n(кільця) на цемент лігатуру розрізають і виводять з міжзубного простору.

Допоміжними елементами ортодонтичних nапаратів є гачки, штанги, трубки і дотичні що направляють. Частіше їх припаюють nдо незнімних апаратів, рідше — вварють в пластмасовий базис.

Під дією сили ортодонтичних апаратів nзубні ряди, щелепи піддаються стисненню, розтягуванню і переміщенню в різних nнапрямах. Згідно третього закону Ньютона, при дії апарату на певні відділи nзубощелепної системи виникає протилежно направлена сила — сила протидії. Для nдосягнення бажаного лікувального ефекту необхідно створити стійкість опорної nчастини апарату. Вона залежить від площі цієї частини апарату, стійкості nопорних зубів і величини навантаження, що розвивається апаратом. Все це nвиражається величиной навантаження на одиницю опорної площі. Для запобігання nзсуву опорних і переміщення неправильно розташованих зубів навантаження на nодиницю опорної площі повинне бути в 2—3 рази менше, ніж на одиницю площі nдодатку сили. Найменше навантаження створюється в пластинкових апаратах завдяки nвеликій площі базису. У незнімних апаратах, що фіксуються на коронках, кільцях nі каппах, навантаження на одиницю опорної площі   значно більше,   тому опорні зуби повинні бути стійкими, що nзабезпечується сформованістю коріння і непошкодженим пародонтом. У зв’язку з nцим існують вікові свідчення до використання апаратів: до 10—12 років nзастосовують, як правило, пластинкові апарати, а після закінчення формування nкоріння опорних зубів — будь-які.

 

КАПИ ШВАРЦА І БИНІНА

 

 

n

 

СКЛАДАЄТЬСЯ з пластмасового базису, що nпокриває весь нижній зубний ряд /капа Биніна/ на передню ділянку зубного ряду n/капа Шварца/ до що мав площину похилу в передньому або бічному відділі.

АПАРАТ функціонально-направляючої дії, nзнімний

ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ в змінному і постійному nприкусі при піднебінному положенні верхніх зубів.

ПРИНЦИП ДІЇ: джерелом сили є скоротлива nздатність жувальної мускулатури. Апарат сприяє вестибулярне переміщенню верхніх nпередніх зубів і дистальному зсуву нижньої щелепи.

АКТИВУВАННЯ: 1 раз на 10 днів шляхом nкорекції площини похилої.

 

ФУНКЦІОНАЛЬНО-ДІЮЧІ АПАРАТИ

 

 

n

 

 

РЕГУЛЯТОР ФУНКЦІЙ ФРЕНКЕЛЯ

 

СКЛАДАЄТЬСЯ з двох щокових щитів і два nгубних пелотів з пластмаси, сполучених між собою металевим каркасом – nпіднебінним бюгелем, лінгвальною і вестибулярною дугами і іншими деталями.

 

 

n

 

 

ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ В молочному, змінному і nпостійному прикусі для лікування аномалій положення передніх зубів, дистального nглибокого прикусу з протрузією передніх зубів /тип 1/, для лікування nдистального глибокого прикусу, що поєднується з ретрузією верхніх передніх nзубів /тип 2/, для лікування мезіального прикусу /тип З/, для лікування nвідкритого прикусу /тип 4/.

ПРИНЦИП ДІЇ – об’єктом дії є м’язи, nтренування яких сприяє нормалізації функцій. Досягається стулення губ – nнормалізація функції дихання, положення мови. Тиск біля і внутрішньоротових nм’язів передається на зубні ряди і альвеолярний відросток щелеп, сприяючи nвиправленню прикусу в сагітальном, вертикальному в трансверзальном напрямі.

 

АПАРАТ БРЮКЛЯ

 

n

 

СКЛАДАЄТЬСЯ з пластинчастого базису на nнижню щелепу з ретракційною дугою і площиною похилою у області передніх зубів.

АПАРАТ комбінованої дії, знімний.

ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ в молочному, змінному і nпостійному прикусі при мезіальном прикусі.

ПРИНЦИП ДІЇ: використовуються пружинячі nвластивості ретракціонной дуги для язичного переміщення передніх зубів нижньої nщелепи і скоротлива здатність жувальної мускулатури, що дозволяє за допомогою nпохилої  площини перемістити передні зуби nверхньої щелепи вестибулярно.

АКТИВУВАННЯ: 1 раз на 10-14 днів.

 

АПАРАТ КОМБІНОВАНОЇ ДІЇ-

АКТИВАТОР АНДРЕЗЕНА-ГОЙПЛЯ

 

 

n

 

СКЛАДАЄТЬСЯ з двох базисних пластинок nдля верхньої і нижньої щелеп, сполучених по лінії оклюзії – моноблок. Має nвестибулярну ретракційну дугу, гвинти і інші елементи механічної дії. АПАРАТ nкомбінованої дії, знімний.

ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ в змінному і постійному nприкусі для лікування аномалій прикусу в трьох площинах.

ПРИНЦИП ДІЇ: апарат роз’єднує прикус, nактивує ріст недорозвинених ділянок щелеп, перешкоджаючи надмірному розвитку, nпроводить ретракцію окремих зубів, зубо-альвеолярне висунення бічних або nпередніх зубів.

АКТИВУВАННЯ: 1 раз на 10-14 днів шляхом nактивування ретракційної дуги і підшарування пластмаси у області переміщуваних nзубів.

Активна пластинка Шварца з гвинтом, nвикористовуваним для переміщення верхніх різців вперед з метою корекції nзворотного різцевого перекриття. Активна пластинка такого типу хоч і ефективна nдля нахилу різців вперед, повинна активуватися дуже поволі для запобігання nнадмірному зусиллю на зуби і зсуви пластинки.

Подовження верхнього зубного ряду. Одним nз найбільш простих способів застосування активного пластинкового апарату є nкорекція зворотного різцевого перекриття, коли немає місця для розміщення зубів nв правильному положенні в дузі (мал. 11-19). Якщо це проводиться у дорослого nпацієнта, то зазвичай потрібне відокремлення у області бічних зубів за рахунок nроз’єднуючих поверхонь з метою створення простору для виведення верхніх різців nвперед із зворотного перекриття. У дітей відокремлення може не вимагатися.

Фіксація пластинки даного типу іноді nможе забезпечуватися тільки за рахунок щільного прилягання базису апарату до nпіднебінних поверхонь зубів. Зазвичай же встановлюються кламера. Завершує nформування апарату гвинт, який встановлюється позаду різців.

Розширення зубних рядів. Найбільш nпоширеною ситуацією, коли потрібне розширення зубного ряду, є звуження верхньої nщелепи з тенденцією до перехресної оклюзії. Активна пластинка, розділена по nсередній лінії (див. мал. 11-3), розширюватиме дугу майже повністю за рахунок nщокового нахилу бічних зубів, без розкриття піднебінного шва і розширення nверхньої щелепи. З цієї причини знімні пластинки не рекомендуються при nскелетній формі перехресної оклюзії або коли потрібне розширення зубного ряду nбільше 2 мм з кожного боку. Для запобігання зсуву пластинки потрібна хороша nфіксація.

Трансверзальне розширення нижнього nзубного ряду за допомогою знімного апарату забезпечити набагато складніше, ніж nрозширення верхнього зубного ряду, оскільки гвинт повинен бути розташований nближче до передньої частини базису пластинки. Розширення між-іклової відстані nнижньої щелепи за допомогою гвинта, розташованого в передній частині пластинки, nпроводити не рекомендується, оскільки при цьому сили додаються на різці і ікла, nщо дає велику вірогідність додатку надмірного навантаження на зуби. До того ж nміжіклове розширення на нижній щелепі дуже нестабільне.

Мал. 11-20. Y-пластинка, розроблена nSchwartz для одночасного розширення у області бічних зубів і переміщення nпередніх зубів вперед. Як і для всіх апаратів з гвинтовою активацією, тут nпотрібна дуже повільна і акуратна активація гвинтів. Такі апарати в даний час nзастосовувати не рекомендують.

n

 

Одночасне розширення і подовження. Також nможливо проводити одночасне розширення і подовження, особливо на верхньому nзубному ряду, за допомогою розділення базису апарату на три сегменти. Такий nдизайн був основою для оригінальної Y-пластинки Schwartz, використовуваної для nодночасного розширення і подовження зубного ряду (мал. 11-20). Якщо активувати nпластинки такого типу поволі і акуратно, то вони можуть бути досить ефективні. nОсновною проблемою таких апаратів, як і будь-якого пристрою з гвинтовою nактивацією, є дія великих переривистих сил, що вимагає повільного і обережного nпереміщення зубів.

Мал. 11-21. Варіанти Y-пластинки, nвикористовувані для більшого розширення з лівого боку, чим з правою, у пацієнта nз тенденцією до одностороннього перехресного прикусу. Диференційоване nрозширення відбувається тому, що зуби з лівого боку, прилеглі до малого nсегменту пластинки, випробовують більше зусилля при відкритті гвинта, чим зуби, nприлеглі до великого сегменту. А — апарат перед установкою. В — вид апарату в nпорожнині рота після деякого розширення. С — частково виправлений перехресний nприкус.

 

 

 

Одним з варіантів Y-пластинки є nпластинка з підставою, поділеною тільки на дві частини, одну велику і одну nмаленьку (див. мал. 11-21). При такому асиметричному розділенні пластинки nактивація гвинта забезпечуватиме більше зусилля на одиницю площі в малому nсегменті, чим у великому, і тому в малому сегменті спостерігатиметься більше nпереміщення зубів. Якщо розглядати крайній випадок, то за допомогою такого nметоду можна виділити один зуб в окремий сегмент, а решту всіх зубів залишити у nвеликому сегменті. Даний підхід все ж таки не рекомендується, оскільки якщо nактивація зосереджується тільки на одному зубі, то на нього впливає дуже велика nсила. Практична межа кількості зубів в малому сегменті складає два або три. nЯкщо ж потрібно перемістити один або два зуби, то частіше використовуються nпружини, а не гвинти.

Також можна використовувати дизайн nрозділеної пластинки і гвинта для розширення дуги в передньо-задньому напрямі, nяк, наприклад, в апараті для відкриття простору для заблокованого ікла або nпремоляру. Тут актуально те ж саме заперечення: зусилля концентрується на дуже nмалій кількості зубів, а це йде врозріз з основною вимогою до фізіологічного nзубного переміщення. З цієї причини апарати з гвинтовою активацією не можуть nбути рекомендовані для внутрішньодугового розширення. Використання гвинта для nцих цілей може в кращому разі бути застарілим, а у гіршому разі небезпечним.

Всі апарати з розділеною пластинкою nзабезпечують лише нахил зубів, оскільки край пластинки стикається із зубом nтільки в одній крапці. Тут не існує практичного способу забезпечення пари, nнеобхідної для лабіального або щокового кореневого торка (див. розділ 10). Якщо nнавіть нахил є прийнятним результатом розширення, незнімний апарат з nортодонтичними кільцями (наприклад, на лінгвальній дузі) забезпечує той же nефект і часто є кращою альтернативою. Коротше кажучи, знімні розширювальні nпластинки мають обмежене застосування у дітей і дорослих.

Апарат В. С. Куріленко для переміщення nзубів в мезіодистальном напрямі.

Він є знімною пластинкою, в яку включені nрухомі і нерухомі елементи з ортодонтичного дроту діаметром  0,6 мм. Рухомий елемент, прилягая до nапроксимальной поверхні біля самої шийки переміщуваного зуба, забезпечує nпереміщення його без повороту навколо вертикальної  і  nгоризонтальної осі. Рухомий  nелемент вільно обертається в базисі і може бути використаний для nпересування  2-х і навіть 3-х зубів, nособливо при необхідності їх переміщення в  nодному напрямі. У пластинку можна вмонтувати ретракційну дужку, площину nпохилої і інші елементи знімних ортодонтичних апаратів, що скорочує термін nлікування аномалій. До знімних механічно діючих апаратів відноситься апарат С. nІ. Дорошенко.

У даний час використовуються знімні nапарати з різним розташуванням гвинтів. Їм необхідна надійна фіксація.

Етапи виготовлення знімних ортодонтичних апаратів. nОсновні їх конструктивні особливості, принцип дії, корекція і активування n(апарати: Андрезена – Гойпля, Френкеля 1-4 тип, Брюкля, Шварца, Башарової, nОсадчого А.Д., Биніна б.Н., Грігорьєвої Л.П., Дорошенко С.I., Куріленко В.С. і nін.).

Етапи виготовлення і конструктивні елементи апаратів.

Апаратурний метод лікування

Ортодонтичні апарати використовують для nлікування зубощелепних аномалій, збереження результату після його закінчення і nпрофілактики ускладнень. Основним методом лікування аномалій nзубощелепної  системи  є  апаратний. Ортодонтичі nапарати бувають позаротовими, внутрішньоротовими (одно- і двощелепні). Залежно nвід способу кріплення їх ділять на знімні і незнімні.

Лікувальні апарати складають найбільшу nгрупу. Дія їх засновано на використанні сил тиску і тяги. Залежно від джерела nнавантажень розрізняють лікувальні апарати механічної, функціональної і nкомбінованої дії, а також моноблоки і активатори. Апарати механічної дії nстворюють навантаження на зубощелепну систему завдяки властивостям nвикористовуваного матеріалу або конструкції. Для механічних апаратів nхарактерний наявність гвинта, дроту, лігатури, гумового кільця. У них використовують nсилу ортодонтичного гвинта, пружні властивості дроту і лігатури, еластичні nвластивості гумового кільця. Завдяки власному джерелу зусилля ці апарати також nназивають активними. Величину і інтенсивність навантаження регулює лікар.

Функціональні апарати діють при скороченні nм’язів ЩЛД, тобто під час функції, тому їх називають пасивними. За допомогою nнакусочних майданчиків, площин похилих сила скорочення жувальних м’язів nпередається на неправильно розташований зуб, деформовану ділянку зубного ряду nабо щелепи. Апарати комбінованої дії поєднують в собі активне і пасивне джерела nнавантаження.

Вживані в ортодонтичних апаратах сили nхарактеризуються величиною, напрямом і тривалістю дії. Також важливе місце n(точка) додатку сили. Розвинута апаратом або жувальною мускулатурою сила nрозподіляється на різні ділянки зубощелепної системи, визначаючи таким чином nвеличину навантаження на одиницю площі. Питання про кількісне значення nнеобхідної для ортодонтичного лікування сили вперше в експерименті на тварин nвирішив A.M. Шварц (1932). Він встановив, що ортодонтичний тиск не повинен nперевищувати капілярний (20—26 г/см2). Оптимальним є тиск (3,5:20-103 г/см2). nПри навантаженні 67 г/см2 виявляється травматичне здавлення пародонту. Проте в nклінічних умовах не вдається зміряти площу пародонту переміщуваних зубів і тиск nна одиницю площі. Тому про величину навантажень, що розвиваються, лікар судить nза своїми оцінками і відчуттями пацієнта. У дитини повинні з’явитися відчуття nлегкої незручності, але не болі. В той же час відсутність болю не є критерієм nфізіологічної апарату.

Переміщення зуба під дією однієї nприкладеної у області коронки сили може бути поступальним і обертальним, nзалежно від місця додатку і напряму сили. Сила, направлена по поздовжній n(вертикальній) осі зуба, приводить до впровадження або витягнення. Додаток сили nдо коронки по дотичній до неї забезпечує поворот зуба навколо вертикальної осі. nСила, прикладена у області коронки перпендикулярно до подовжньої осі зуба n(горизонтально), нахиляє коронку у напрямі дії сили у бік рота, передню, nмезіально або дистально. При цьому корінь зуба відхиляється в протилежному nнапрямі. Відбувається обертальне переміщення зуба, яке в ортодонтії прийнято nназивати «похило-обертальним» [Калвеліс Д.А., 1961].

Поступальне переміщення зуба в горизонтальній nплощині, або так зване корпусне, можна здійснити за допомогою двох паралельних nпротилежно направлених сил, а також сили і протилежно направленого обертального nмоменту, прикладених до коронки зуба, і апаратами, які створюють за допомогою nтяги переміщення зуба по тій, що направляє.

Істотна також тривалість дії апаратів. nОдні з них діють безперервно, тривало або постійно, інші — переривисто n(короткочасно). До перших відносяться активні апарати, оскільки вони діють до nтого часу, поки пружина або еластичне кільце не втратить пружності. До других nприйнято відносити функціональні апарати, оскільки вони діють переривисто, nтільки у момент скорочення м’язів. Проте таке ділення не завжди істинно. На nдумку Д.А. Калвеліса і інших дослідників, використання малих і переривистих сил nдоцільніше.

Знімні і незнімні апарати мають переваги і nнедоліки. Переваги знімних апаратів — зручність догляду за ними, дотримання nгігієни рота, можливість зняти апарат і перевірити результати лікування. Окрім nцього, можливість численних модифікацій і комбінування з позаротовими nапаратами, технічна простота виготовлення. Важливо і те, що опорою може бути не nтільки зуб, але і альвеолярний відросток. Знімні апарати легко дозувати, вони nдозволяють здійснювати візуальний контроль. Недоліками їх є подразнююча дія nбазису апарату на слизисту оболонку аж до появи алергічної реакції, а також nсхильність карієсу при недотриманні гігієни рота. Крім того, якщо дитина не nдисциплінована, то знімний апарат він може легко зняти.

При застосуванні знімних ортодонтических nапаратів слід пам’ятати:

•  послідовність   дії nна зубощелепну систему і об’єм необхідних переміщень зубів,  груп nзубів планується на початку лікування;

•  успіх лікування залежить від nопорної частини апарату, яка nпротидіє   активній   (діючій силі) частині nапарату;

•  розширення одного зубного nряду може привести до значного порушення оклюзії зубних рядів;

•  пластинкові апарати не nповинні мати багатьох активних елементів, оскільки застосування сил nодночасне  в  різних  напрямах може привести до nїх взаємного гасіння;

•  разом nіз  зміною  форми і розміру зубних рядів відбувається nзміна       міодинамічної рівноваги nм’язів-антагоністів і синергистов.

Кінцевою метою розширення зубних рядів є nнормалізація їх форми, створення місця для аномально розташованих зубів, і nнайголовніше — створення оптимальної оклюзії.

Перевага незнімних апаратів полягає в nнеможливості зняти їх без дозволу лікаря. Недолік їх в тому, що під коронками, nкаппами, кільцями може розсмоктуватися фосфат-цемент, затримуватися їжа і nрозвиватися карієс. Каріозний процес може виникнути в місцях прилягання лігатур nдо коронок зубів. Лігатури можуть дратувати міжзубні сосочки, викликати nгінгівіт, краєвий періодонтіт.

У ортодонтичних лікувальних апаратах nрозрізняють діюча і опорна частини, зміцнюючі і допоміжні елементи. Діючою nчастиною механічних апаратів є лігатура, пружини різних модифікацій, частина nбазису з гвинтом, прилегла до деформованої ділянки, гумове кільце; у nфункціональних апаратах — площина похилої, накусочний майданчик і інші nелементи. Для кріплення знімних апаратів використовуються кламери різних nконструкцій: Адамса, круглі, багатоланкові, стрілоподібні Шварца.

Незнімні апарати укріплюють на зубах за nдопомогою коронок, кілець, капп. Оскільки апарати фіксуються тимчасово, опорні nзуби не препарують, що приводить до дизокклюзії зубних рядів. За свідченнями nможна зрізати жувальну поверхню або ріжучий край коронки, перетворивши її на nкільце. Оскільки шийка ортодонтичної коронки або кільця ширша за шийку зуба, nкрай ортодонтичних коронок, кілець, кап не повинен торкатися ясен, щоб не nушкоджувати її. Коронки, кільця є хорошою опорою для ортодонтичних апаратів. nОртодонтичні коронки відрізняють від ортопедичних. Зуби під ортодонтичні nкоронки не препаруються, межа коронки — до фізіологічної шийки зуба. nОртодонтичні коронки можна виготовляти шляхом їх штампування з гільз. nНайчастіше використовуються ортодонтичні кільця, які заводським шляхом nвиготовляють фірми по типоразмірах. У набори входять кільця, які розрізняють nзалежно від сторони зубного ряду (ліва або права), а також від щелепи (верхня nабо нижня). Коронки (кільця) зазвичай фіксуються на вісфат-цемент або nіономер-цемент. При щільному розташуванні зубів в зубному ряду для створення nпроміжків між зубами проводять ортодонтичну лігатурну сепарацію.

Перед приміркою і фіксацією коронки n(кільця) на цемент лігатуру розрізають і виводять з міжзубного простору.

Допоміжними елементами ортодонтичних nапаратів є гачки, штанги, трубки і дотичні що направляють. Частіше їх припаюють nдо незнімних апаратів, рідше — вварють в пластмасовий базис.

Під дією сили ортодонтичних апаратів зубні nряди, щелепи піддаються стисненню, розтягуванню і переміщенню в різних nнапрямах. Згідно третього закону Ньютона, при дії апарату на певні відділи nзубощелепної системи виникає протилежно направлена сила — сила протидії. Для nдосягнення бажаного лікувального ефекту необхідно створити стійкість опорної nчастини апарату. Вона залежить від площі цієї частини апарату, стійкості nопорних зубів і величини навантаження, що розвивається апаратом. Все це nвиражається величиной навантаження на одиницю опорної площі. Для запобігання nзсуву опорних і переміщення неправильно розташованих зубів навантаження на nодиницю опорної площі повинне бути в 2—3 рази менше, ніж на одиницю площі nдодатку сили. Найменше навантаження створюється в пластинкових апаратах завдяки nвеликій площі базису. У незнімних апаратах, що фіксуються на коронках, кільцях nі каппах, навантаження на одиницю опорної площі   значно nбільше,   тому опорні зуби повинні бути стійкими, що nзабезпечується сформованістю коріння і непошкодженим пародонтом. У зв’язку з nцим існують вікові свідчення до використання апаратів: до 10—12 років nзастосовують, як правило, пластинкові апарати, а після закінчення формування nкоріння опорних зубів — будь-які.

КАПИ ШВАРЦА І БИНІНА

 

СКЛАДАЄТЬСЯ з пластмасового базису, що покриває весь nнижній зубний ряд /капа Биніна/ на передню ділянку зубного ряду /капа Шварца/ nдо що мав площину похилу в передньому або бічному відділі.

АПАРАТ функціонально-направляючої дії, знімний

ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ в змінному і постійному прикусі при nпіднебінному положенні верхніх зубів.

ПРИНЦИП ДІЇ: джерелом сили є скоротлива здатність жувальної nмускулатури. Апарат сприяє вестибулярне переміщенню верхніх передніх зубів і nдистальному зсуву нижньої щелепи.

АКТИВУВАННЯ: 1 раз на 10 днів шляхом корекції площини nпохилої.

 

ФУНКЦІОНАЛЬНО-ДІЮЧІ АПАРАТИ

РЕГУЛЯТОР ФУНКЦІЙ ФРЕНКЕЛЯ

 

СКЛАДАЄТЬСЯ з двох щокових щитів і два губних пелотів з пластмаси, nсполучених між собою металевим каркасом – піднебінним бюгелем, лінгвальною і nвестибулярною дугами і іншими деталями.

 

ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ В молочному, змінному і постійному прикусі для nлікування аномалій положення передніх зубів, дистального глибокого прикусу з nпротрузією передніх зубів /тип 1/, для лікування дистального глибокого прикусу, nщо поєднується з ретрузією верхніх передніх зубів /тип 2/, для лікування nмезіального прикусу /тип З/, для лікування відкритого прикусу /тип 4/.

ПРИНЦИП ДІЇ – об’єктом дії є м’язи, тренування яких сприяє nнормалізації функцій. Досягається стулення губ – нормалізація функції дихання, nположення мови. Тиск біля і внутрішньоротових м’язів передається на зубні ряди nі альвеолярний відросток щелеп, сприяючи виправленню прикусу в сагітальном, nвертикальному в трансверзальном напрямі.

 АПАРАТ БРЮКЛЯ

 

СКЛАДАЄТЬСЯ з пластинчастого базису на нижню щелепу nз ретракційною дугою і площиною похилою у області nпередніх зубів.

АПАРАТ комбінованої дії, знімний.

ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ в молочному, змінному і nпостійному прикусі при мезіальном прикусі.

ПРИНЦИП ДІЇ: використовуються пружинячі властивості nретракціонной дуги для язичного переміщення передніх зубів нижньої щелепи і nскоротлива здатність жувальної мускулатури, що дозволяє за допомогою nпохилої  площини перемістити передні зуби верхньої щелепи вестибулярно.

АКТИВУВАННЯ: 1 раз на 10-14 днів.

АПАРАТ КОМБІНОВАНОЇ ДІЇ–

АКТИВАТОР АНДРЕЗЕНА-ГОЙПЛЯ

 

СКЛАДАЄТЬСЯ з двох базисних пластинок для верхньої і nнижньої щелеп, сполучених по лінії оклюзії – моноблок. Має вестибулярну nретракційну дугу, гвинти і інші елементи механічної дії. АПАРАТ комбінованої nдії, знімний.

ЗАСТОСОВУЄТЬСЯ в змінному і постійному прикусі для nлікування аномалій прикусу в трьох площинах.

ПРИНЦИП ДІЇ: апарат роз’єднує прикус, активує ріст nнедорозвинених ділянок щелеп, перешкоджаючи надмірному розвитку, проводить nретракцію окремих зубів, зубо-альвеолярне висунення бічних або передніх зубів.

АКТИВУВАННЯ: 1 раз на 10-14 днів шляхом nактивування ретракційної дуги і підшарування пластмаси у області переміщуваних nзубів.

Активна пластинка Шварца з гвинтом, використовуваним для nпереміщення верхніх різців вперед з метою корекції зворотного різцевого nперекриття. Активна пластинка такого типу хоч і ефективна для нахилу різців nвперед, повинна активуватися дуже поволі для запобігання надмірному зусиллю на nзуби і зсуви пластинки.

 

Подовження верхнього зубного ряду. Одним з найбільш простих способів nзастосування активного пластинкового апарату є корекція зворотного різцевого nперекриття, коли немає місця для розміщення зубів в правильному положенні в nдузі (мал. 11-19). Якщо це проводиться у дорослого пацієнта, то зазвичай nпотрібне відокремлення у області бічних зубів за рахунок роз’єднуючих поверхонь nз метою створення простору для виведення верхніх різців вперед із зворотного nперекриття. У дітей відокремлення може не вимагатися.

Фіксація пластинки даного типу іноді може nзабезпечуватися тільки за рахунок щільного прилягання базису апарату до nпіднебінних поверхонь зубів. Зазвичай же встановлюються кламера. Завершує nформування апарату гвинт, який встановлюється позаду різців.

Розширення зубних рядів. Найбільш поширеною ситуацією, коли nпотрібне розширення зубного ряду, є звуження верхньої щелепи з тенденцією до nперехресної оклюзії. Активна пластинка, розділена по середній лінії (див. мал. n11-3), розширюватиме дугу майже повністю за рахунок щокового нахилу бічних nзубів, без розкриття піднебінного шва і розширення верхньої щелепи. З цієї nпричини знімні пластинки не рекомендуються при скелетній формі перехресної nоклюзії або коли потрібне розширення зубного ряду більше 2 мм з nкожного боку. Для запобігання зсуву пластинки потрібна хороша фіксація.

Трансверзальне розширення нижнього зубного nряду за допомогою знімного апарату забезпечити набагато складніше, ніж nрозширення верхнього зубного ряду, оскільки гвинт повинен бути розташований ближче nдо передньої частини базису пластинки. Розширення між-іклової відстані нижньої nщелепи за допомогою гвинта, розташованого в передній частині пластинки, nпроводити не рекомендується, оскільки при цьому сили додаються на різці і ікла, nщо дає велику вірогідність додатку надмірного навантаження на зуби. До того ж nміжіклове розширення на нижній щелепі дуже нестабільне.

Мал. 11-20. Y-пластинка, розроблена nSchwartz для одночасного розширення у області бічних зубів і переміщення nпередніх зубів вперед. Як і для всіх апаратів з гвинтовою активацією, тут nпотрібна дуже повільна і акуратна активація гвинтів. Такі апарати в даний час nзастосовувати не рекомендують.

nОдночасне nрозширення і подовження. Також можливо проводити одночасне розширення і подовження, особливо на nверхньому зубному ряду, за допомогою розділення базису апарату на три сегменти. nТакий дизайн був основою для оригінальної Y-пластинки Schwartz, nвикористовуваної для одночасного розширення і подовження зубного ряду (мал. n11-20). Якщо активувати пластинки такого типу поволі і акуратно, то вони можуть nбути досить ефективні. Основною проблемою таких апаратів, як і будь-якого nпристрою з гвинтовою активацією, є дія великих переривистих сил, що вимагає nповільного і обережного переміщення зубів.

 

Мал. 11-21. Варіанти Y-пластинки, nвикористовувані для більшого розширення з лівого боку, чим з правою, у пацієнта nз тенденцією до одностороннього перехресного прикусу. Диференційоване nрозширення відбувається тому, що зуби з лівого боку, прилеглі до малого nсегменту пластинки, випробовують більше зусилля при відкритті гвинта, чим зуби, nприлеглі до великого сегменту. А — апарат перед установкою. В — вид апарату в nпорожнині рота після деякого розширення. С — частково виправлений перехресний nприкус.

 

Одним з варіантів Y-пластинки є пластинка nз підставою, поділеною тільки на дві частини, одну велику і одну маленьку (див. nмал. 11-21). При такому асиметричному розділенні пластинки активація гвинта nзабезпечуватиме більше зусилля на одиницю площі в малому сегменті, чим у nвеликому, і тому в малому сегменті спостерігатиметься більше переміщення зубів. nЯкщо розглядати крайній випадок, то за допомогою такого методу можна виділити nодин зуб в окремий сегмент, а решту всіх зубів залишити у великому сегменті. nДаний підхід все ж таки не рекомендується, оскільки якщо активація nзосереджується тільки на одному зубі, то на нього впливає дуже велика сила. nПрактична межа кількості зубів в малому сегменті складає два або три. Якщо ж nпотрібно перемістити один або два зуби, то частіше використовуються пружини, а nне гвинти.

Також можна використовувати дизайн nрозділеної пластинки і гвинта для розширення дуги в передньо-задньому напрямі, nяк, наприклад, в апараті для відкриття простору для заблокованого ікла або nпремоляру. Тут актуально те ж саме заперечення: зусилля концентрується на дуже nмалій кількості зубів, а це йде врозріз з основною вимогою до фізіологічного nзубного переміщення. З цієї причини апарати з гвинтовою активацією не можуть nбути рекомендовані для внутрішньодугового розширення. Використання гвинта для nцих цілей може в кращому разі бути застарілим, а у гіршому разі небезпечним.

Всі апарати з розділеною пластинкою nзабезпечують лише нахил зубів, оскільки край пластинки стикається із зубом nтільки в одній крапці. Тут не існує практичного способу забезпечення пари, nнеобхідної для лабіального або щокового кореневого торка (див. розділ 10). Якщо nнавіть нахил є прийнятним результатом розширення, незнімний апарат з nортодонтичними кільцями (наприклад, на лінгвальній дузі) забезпечує той же nефект і часто є кращою альтернативою. Коротше кажучи, знімні розширювальні nпластинки мають обмежене застосування у дітей і дорослих.

Апарат В. С. Куріленко для переміщення зубів в мезіодистальном nнапрямі.

Він є знімною пластинкою, в яку включені рухомі і nнерухомі елементи з ортодонтичного дроту діаметром  0,6 мм. Рухомий nелемент, прилягая до апроксимальной поверхні біля самої шийки переміщуваного nзуба, забезпечує переміщення його без повороту навколо nвертикальної  і  горизонтальної осі. Рухомий  елемент nвільно обертається в базисі і може бути використаний для nпересування  2-х і навіть 3-х зубів, особливо при необхідності їх nпереміщення в  одному напрямі. У пластинку можна вмонтувати nретракційну дужку, площину похилої і інші елементи знімних ортодонтичних nапаратів, що скорочує термін лікування аномалій. До знімних механічно діючих nапаратів відноситься апарат С. І. Дорошенко.

У даний час використовуються знімні апарати з різним nрозташуванням гвинтів. Їм необхідна надійна фіксація.