ЗАГАЛЬНА ГЕРНІОЛОГІЯ, ПАХОВІ ГРИЖІ

ЗОВНІШНІ nТА ВНУТРІШНІ ГРИЖІ ЖИВОТА ТА ЇХ УСКЛАДНЕННЯ.

ЗАГАЛЬНЕ ВЧЕННЯ ПРО ГРИЖУ НЕУСКЛАДНЕНА nГРИЖА

Анатомо-фізіологічні nособливості будови та nфункції черевної стінки

Черевна стінка nутворена декількома шарами тканин: шкірою, підшкірною жировою клітковиною, фасціями, апоневрозами, м’язами, nпристінковим листком, очеревиною. У nрізних ділянках черевної стінки розташовані приро­джені або набуті отвори та щілини, а також слабкі місця, nв яких відсутній м’язовий шар. Через природжені отвори та щілини проходять nсудини, нерви, сім‘яний канатик, nкругла зв’язка матки, пуповина, стравохід та інші анатомічні утворення. Це так звані слабкі місця, через які за певних умов можуть випинатись та nвиходити з черевної порожнини nвнутрішні органи. Слабкими ді­лянками nє зони пахвинних та стегнових каналів, nпупкове кільце, півмісяцева (спігелієва) nлінія, діафрагма, поперековосухожилковий ромб (Лесгафта), поперековий трикутник (Петита), сідничний отвір, затульний отвір, біла лінія живота тощо.

Ці n”слабкі” місця за умови підвищення nвнутрішньочеревного тиску є ділянками nутворення грижі. Міцність черевної nстінки зменшується під час вагітності, nу разі схуднення, а також в осіб похилого віку, що є додатковими причинами появи грижі.

 

Місця локалізації грижі черевної nстінки:1— Linea alba; 2—Umbilical; 3 —Spigelian li-nea; 4—Incisional hernia; 5—Direct inquinalis hernia;6—Femoral hernia;7—Indirect inqui­nalis hernia

 

Етіологія та патогенез

Причини, які nсприяють утворенню грижі черевної стінки, різноманітні. Виділяють місцеві та загальні причини.

До місцевих належать слабкі ділянки черевної стінки, через які проходять судини, нерви, сім’яний канатик, кругла зв’язка матки, стравохід. Сприяють nвиникненню грижі зниження тонусу nчеревної стінки під час вагітності, у пацієнтів похилого віку, після травматичного пошкодження, а також зміни в шарах nчеревної стінки після виконання nоперативного втручання (атрофія, атонія, рубцеві зміни).

Загальні причини nприйнято поділяти на ті, що сприяють, і ті, що зумовлюють. До причин, що сприяють, належать вік, стать, nгенетично детермінована слабкість nтканин, схуднення, несприятливі умови праці. У зрілому віці грижу виявляють частіше, ніж у літньому. У nчоловіків частіше утворюється пахвинна nгрижа, у жінок — стегнова та пупкова. Дані анамнезу свідчать про спадковість захворювання, утворення грижі у кількох nпоколіннях як по чоловічій, так і nжіночій лініях. Схуднення зумовлює зниження еластичності та міцності тканин, що також може спричинити утворення nгрижі. Грижу набагато частіше виявляють у людей, робота яких пов’язана з важким nфізичним наван­таженням.

До причин, що nзумовлюють, належать значне підвищення внутрішньочеревного тиску під час nнадмірного фізичного навантаження і тяжких пологів, кашель при захворюванні nлегень (кашлюк, бронхіальна астма тощо), хроніч­ний закреп, утруднене сечовипускання при фімозі та ін.

Вмістом грижового nмішка можуть бути не тільки петлі кишок, а й інші внутрішні органи черевної порожнини, зокрема великий nчепець.

Складовими nчастинами грижі є: грижові ворота, грижовий мішок, вміст грижі та грижові оболонки.

Грижові ворота — це nотвори, щілини в м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки, через які під впливом різних причин, що nзумовлюють підви­щення внутрішньочеревного nтиску, відбувається випинання пристінкового листка nочеревини і вихід внутрішніх органів за межі черевної порожнини. Форма грижових воріт може бути округлою, овальною, nщілиноподібною, трикутною, їх розміри nзалежать від величини грижі й можуть сягати десятків сантиметрів.

Грижовий мішок — це nчастина пристінкового листка очеревини, яка вийшла через грижові ворота і в якому містяться внутрішні nоргани. У грижовому мішку виділяють nустя, шийку, тіло і дно.

Устя — це звужена nчастина пристінкового листка очеревини перед грижовими воротами. Шийкою nгрижового мішка є його частина, розташована на рівні грижових воріт. Тіло nгрижового мішка — найширша його частина, розташо­вана безпосередньо під оболонками грижі. Дно грижового nмішка — це його дистальна частина. nГрижовий мішок може бути одно-, дво- і багатокамерним. У деяких хворих частиною стінки грижового мішка є nвнутрішній орган, част­ково вкритий nочеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка). Таку грижу назива­ють ковзною.

Вмістом грижового nмішка можуть бути майже всі органи черевної порожнини залежно від локалізації грижових воріт. Найчастіше у nгрижовому мішку виявляють петлі тонкої nкишки, далі — великий чепець, товсту кишку, черво­подібний відросток, органи, частково вкриті очеревиною n(сліпу та сигмоподібну ободову кишку), nоргани, розташовані поза очеревиною (підшлункову   залозу, сечовий міхур), nшлунок, жовчний міхур, дивертикул Меккеля (грижа Літтре).

За постійної nтравматизації вмісту грижового мішка виникає хронічне асеп­тичне запалення. Унаслідок цього між стінками nгрижового мішка та органами, які в ньому містяться, nутворюються спайки і органи перестають вправля-тися у черевну порожнину. Таку nгрижу називають невправною.

Грижові оболонки nпри зовнішній грижі — це шкіра, підшкірна жирова клітковина, nфасції, апоневрози, тобто ті шари черевної стінки, які вкривають грижовий nмішок.

Класифікація

Грижу черевної nстінки класифікують за походженням, локалізацією, ана­томічними ділянками, ступенем розвитку, клінічними nознаками.

За походженням nвиділяють грижу природжену і набуту. Причиною утво­рення природженої грижі є порушення анатомічної будови nчеревної стінки, яке виникає в ембріональний період n(незрощення очеревинного відростка, аномалія розвитку черевної стінки в nпупковій ділянці та ін.). Набута грижа утворюється протягом життя. Крім грижі, nяка виникає внаслідок наявності слабких nмісць, виділяють грижу післятравматичну та післяопераційну.

За локалізацією виділяють грижу зовнішню nта внутрішню. Зовнішня грижа виходить під nшари черевної стінки, внутрішня — розташована в черевній порожнині або nвиходить у грудну порожнину.

За анатомічними ділянками виділяють грижу nпахвинну, стегно­ву, пупкову, білої лінії nживота, півмісяцевої (спігелієвої) лінії, поперекову, поперекового трикутника (Петита), nпопереково-сухожилкової щілини (Грін-фельта—Лесгафта), nсідничну, промежинну, затульну, післяопераційну діафрагмову та ін.

 

         

         Пахвинна грижа                               Післяопераційна nгрижа

 

 

 

Види пахвинної грижі за О.П. Кримовим:

а — початкова; б — канальна; в — повна; г — пахвинно-калиткова. n1 — поперечна фасція; 2 — тон­ка кишка; 3 — пахвинна nзв’язка; 4 — очеревина; 5 — nсім’яний канатик; б — апоневроз nзовніш­нього косого м’яза nживота; 7— внутрішній косий м’яз живота; 8 n— поперечний м’яз живота; 9 n— поверхневе пахвинне кільце; 10 — дно грижового мішка; 11 — грижовий мішок; 12 — калитка

За ступенем розвитку n(співвідношення вмісту грижового мішка і величи­ни грижових воріт та каналу, nкрізь який проходить грижа), за О.П. Кримовим, виділяють початкову, канальну та повну пахвинно-калиткову nгрижу.

При початковій nпахвинній грижі грижовий мішок міститься у внутрішньому отворі грижового каналу, при канальній — у nгрижовому каналі, при повній — виходить nза межі зовнішнього отвору грижового каналу, пахвин­но-калиткова опускається в калитку. Не втратив nактуальності й розподіл повних гриж nна великі (magna) та дуже великі (permagna), nоскільки підготовка таких хворих до nоперативного втручання і хірургічна тактика мають свої особ­ливості.

За клінічними nознаками виділяють грижу неускладнену та ускладнену. Про неускладнену, або вправну, грижу говорять, коли вміст nгрижового мішка вільно виходить з черевної порожнини і легко вправляється в nнеї. Ускладнен­нями грижі є nневправність, защемлення, запалення, копростаз, травматичне пошкодження.

Клінічні прояви

Клінічні ознаки неускладненої nгрижі типові. Першим симптомом грижі є nвиникнення незначного болю в черевній порожнині або в ділянці черевної стінки, де формується грижа. Біль може іррадіювати в nнадчеревну ділянку, сім’яні канатики, nстатеві губи, стегно, промежину. У міру росту грижі біль посилюється і зміщується в ділянку її локалізації. nІнтенсивність болю значно посилюється під час фізичного навантаження, nнапруження черевної стінки, кашлю та переходу з положення лежачи в положення nстоячи.

Важливою ознакою nгрижі є поява випинання в певній ділянці черевної стінки, на яке звертає увагу nхворий. За наявності грижі рано виникають дис­пепсичні явища: печія, нудота, інколи блювання, останнє nзумовлене натяжін-ням великого чепця nабо брижі кишки, що міститься у грижовому мішку і є рефлекторним. За наявності великої та ковзної грижі nспостерігають дизурич-ні явища, порушення nфункції кишок.

Основні об’єктивні nознаки зовнішньої грижі черевної стінки:

1.   Наявність випинання в ділянці черевної стінки, де nміститься грижа.Розміри випинання nзалежать від виду грижі, тривалості захворювання та ступеня її розвитку.Збільшення розмірів випинання під час надування, nнапруження черевної стінки, кашлі. При переході хворого з положення стоячи в nположення лежачи випинання nзменшується в розмірах, а під час надавлювання на нього легко вправляється в черевну порожнину. Залежно від nвмісту грижового мішка дані пальпації, nперкусії та аускультації різні. За наявності в грижовому мішку петель кишки поверхня випинання гладенька, nм’якої консистенції; інколи візуалізують nкишкову перистальтику під час аускультації, вислуховують кишкові шуми, під час перкусії — тимпаніт. Якщо в nгрижовому мішку міститься великий nчепець, виявляють нечіткі ознаки ущільнення.

2.   Наявність дефекту, тобто грижових воріт, у ділянці nчеревної стінки, де розташована грижа, nпісля її вправлення в черевну порожнину. Грижові ворота можуть бути різних розмірів і форми. У деяких хворих nвони пропускають тільки кінчик пальця, в nінших — через них проходить кисть. Грижові ворота можуть бути круглими, овальними, щілиноподібними.

3. Наявність симптому кашльового поштовху, який nпроявляється передаванням кашльових поштовхів на кінчик nпальця, уведений у грижові ворота, або на nрозташовану на грижовому випинанні кисть лікаря. Позитивний симптом кашльового поштовху свідчить при вільне сполучення nпорожнини грижовогомішка з черевною nпорожниною. 4. Він стає негативним у разі защемлення грижі.5. Клінічними nознаками ковзної грижі є, масивність та тістувата консистенція грижі, ентероптоз і порушення функції nтого внутрішнього

Ковзні грижі:

а n— ковзна грижа з виходом сліпої кишки: n1 — очеревина; 2 — поперечна фасція; З — грижо­вий мішок; 4 — стінка nсліпої кишки; б — ковзна грижа з nвиходом сечового міхура: 1 — очеревина; 2 — сечовий nміхур; 3 — грижовий мішок; 4 — тонка кишка

 

(порожнинного) органа, що міститься в грижовому мішку (дизуричні явища, якщо стінкою грижового мішка є сечовий міхур, та nпорушення функцій кишок). Припустити наявність ковзної грижі можна за nзначним розширенням пахвин­ного каналу, nвеликих розмірів грижі та консистенції вмісту грижового мішка, неповної вправності вмісту грижового мішка, nнаявності дизуричних явищ, симптому дворазового nсечовипускання, порушення функції кишок тощо. Виділяють:

—ковзну грижу з виходом сліпої кишки;

—ковзну nгрижу з виходом сечового міхура.

Анатомічною особливістю ковзної грижі є nте, що з часом зі збільшенням розмірів nгрижового мішка в грижові ворота потрапляють внутрішні органи, тісно nпов’язані з очеревиною. Нутрощевий (вісцеральний) листок очеревини, що вкриває порожнинний орган, при цьому стає nчастиною грижового мішка. Без знання цих анатомічних особливостей nковзної грижі можливе інтраопера-ційне пошкодження nстінки кишки чи сечового міхура. За даними літератури, при ковзній грижі nчастота пошкодження порожнинних органів сягає 26,4 %, летальність — від 1 до 8,3 %. Причиною смерті хворих найчастіше є nпісляопе­раційний перитоніт.

Ступінь тяжкості клінічного перебігу nзалежить від величини та виду гри­жі, віку nта статі хворого, вправності чи невправності грижі, наявності інших ускладнень тощо.

Діагностика

Діагноз грижі встановлюють на підставі nаналізу скарг хворого на біль у характерній nдля грижі ділянці черевної стінки та наявність випинання в ній, даних анамнезу n(випинання з’явилось після надмірного фізичного наванта­ження, яке супроводжувалось підвищенням nвнутрішньочеревного тиску), об’єктивного nобстеження (зміна розмірів випинання після напруження черевної стінки, кашлю, часткове або повне вправлення його nв черевну порожнину, розташування грижових воріт, позитивний симптом кашльового nпоштовху), лабораторних досліджень та nдодаткових методів обстеження (ультразвукового та рентгенологічного nдослідження).

Під час пальпації nгрижового випинання нерідко вдається з’ясувати вміст грижового мішка (кишка, великий чепець, сечовий міхур, nнеопущене в калитку яєчко, варикозно nзмінені вени сім’яного канатика або його водянка та ін.).

Крім суб’єктивних nта об’єктивних даних, у клінічній практиці для підтвердження діагнозу грижі черевної стінки використовують nультразвукове та рентгенологічне дослідження, герніографію, колоноскопію, nцистографію, іри-госкопію та іригографію. nЦі сучасні методи допомагають визначити вміст грижового мішка і верифікувати діагноз у сумнівних випадках. nНині розширилися можливості використання ультразвукових методів у діагностиці nгрижі, вони є обов’язковими в діагностичній програмі обстеження хворих у перед- nі післяопераційний період. nУльтразвукове дослідження дає можливість виявити по­чаткові форми грижі, ідентифікувати вміст грижового мішка n(особливо за на­явності невправної та nгігантської грижі), прогнозувати вид ковзної грижі. Клінічна цінність ультразвукового дослідження полягає у nвисокій чутливості та специфічності методу nпід час проведення диференціальної діагностики грижі з іншими патологічними утвореннями черевної стінки, nчеревної або грудної порожнини, а також можливості оцінити анатомічну ситуацію nу конкретного хворого та обґрунтувати nпоказання до проведення того чи іншого методу гер-ніопластики.

Обов’язковим під nчас обстеження хворих є ректальне дослідження: у чоловіків для виключення захворювань передміхурової залози nі вагінальне — у жінок для виключення патології nорганів малого таза.

Якщо підозрюють nковзну грижу, коли переважають дизуричні явища або ознаки порушення функції кишок, хворим слід проводити nцистоскопію, цистографію, nректороманоскопію, іригоскопію та іригографію. Якщо припуска­ють наявність у грижовому вмісту сечовода чи нирки, nвиконують інфузійну урографію.

Диференціальна діагностика

Диференціальну nдіагностику грижі черевної стінки необхідно проводити з пухлиноподібними випинаннями іншого походження, які nможуть бути розташовані в ділянках, де переважно формується nгрижа. Частіше — це доброякіс­ні пухлини, nзбільшені в розмірах лімфатичні вузли, метастази злоякісної пухлини, nтуберкульозні напливи, водянка сім’яного канатика та інші захворювання з подібними клінічними проявами. Для цих nзахворювань не характерні:

—зміна величини та консистенції випинання під час nнапруження черевної стінки та в разі nпідвищення внутрішньочеревного тиску;

—наявність дефекту черевної стінки (грижові ворота) у nділянці проекції випинання;

—позитивний симптом кашльового поштовху.

Лікування

Єдиним ефективним nметодом радикального лікування грижі є оперативне втручання. Консервативні nметоди (облітерація грижового мішка, уведення в його просвіт хімічних речовин, які спричинюють хронічне nзапалення оче­ревини і його nоблітерацію) мають лише історичний інтерес, оскільки через 2—3 роки після їх використання в усіх хворих виникав nрецидив грижі. Засто­сування бандажу nтакож неефективне і навіть шкідливе. Травмування тканин бандажем зумовлює їх nатрофію та атонію, що спричинює збільшення розмірів грижі. Атрофічні зміни в тканинах під бандажем nпогіршують результати оперативного втручання.

Отже, усунути грижу nможна тільки шляхом оперативного втручання. Абсолютних протипоказань до виконання оперативного втручання nнемає. Протипоказання можуть бути nтимчасовими за наявності в пацієнта тяжких супут­ніх захворювань, які потребують проведення відповідної nпередопераційної підготовки, спрямованої nна корекцію порушення функцій життєво важливих органів і систем організму пацієнта.

Проведення nпередопераційної підготовки необхідне і за наявності великої грижі, що зумовлює необхідність попереднього nзменшення розмірів грижового випинання шляхом поступового, дозованого nвправлення вмісту грижо­вого nмішка в черевну порожнину і накладення стисної пов’язки на грижу на 7—10 діб з метою звикання черевної порожнини до nпідвищеного внутрішньочеревного тиску, зумовленого вправленням у неї органів, nякі містилися в гри­жовому мішку, що є nефективним засобом запобігання розладам кровообігу, дихання в післяопераційний період.

Оперативне nвтручання з приводу усунення грижі з подальшою пластикою грижових воріт може бути виконане як під місцевою nанестезією, так і з застосуванням nзагального знеболювання. Вибір методу знеболювання залежить від віку хворого, його загального стану, виду грижі й nінших чинників. Перевагу надають nендотрахеальному наркозу.

Оперативне nвтручання виконують у два етапи. Першим етапом усувають грижу. Вибір розрізу залежить від локалізації грижі. nРозтинають шкіру, підшкірну жирову nклітковину, фасції, апоневрози, грижові ворота. Після цього виділяють і розтинають грижовий мішок. Вміст nгрижового мішка вправляють у черевну порожнину. За наявності nневправної грижі вміст грижового мішка nобережно відділяють від стінки грижового мішка або роз’єднують петлі кишки, якщо є спайковий процес. Після вправлення nвмісту грижовий мішок прошивають nшовковою ниткою в ділянці його шийки, перев’язують і відсіка­ють, куксу nгрижового мішка занурюють у передочеревинну клітковину. На цьому перший етап оперативного втручання завершено.

Другим етапом nздійснюють пластику грижових воріт та укріплення “слабкого місця” черевної стінки використанням nмісцевих тканин, автотрансплантатів n(широка фасція стегна, велика підшкірна вена стегна), гомотранспланта-тів (тверда nоболона головного мозку) або алотрансплантатів (поліпропіленова сітка).

Алопластика nгрижі черевної стінки

Вибір методу nпластики грижових воріт залежить від nстану тканин черевної стінки. nПріоритетним для пласти­ки є nвикористання прилеглих шарів черевної стінки. За їх nслабкості, розтягнутості або атрофії nвикористовують авто-чи nгетеротрансплантати.

Останнім часом широко застосовують методи укріплення слабких місць черевної стінки без натягнення тка­нин, які з’єднуються (багатошарова пластика за Шолдайсом) та пластику з використанням nсинтетичних сіток (спосіб Ліхтенштейна).

Ступінь натягнення nтканин у зоні герніопластики є основним чинником виникнення рецидиву грижі. У ділянці натягнення внаслідок атрофії тканин, насамперед м’язових волокон, виникає їх слабкість, nщо спричинює повторне випинання — рецидив грижі. Останнім часом пластика без натягнення тканин витісняє існуючі nспособи герніоплас­тики за всіх видів nгрижі.

Важливе значення під час nздійснення пластики грижових воріт має вибір шовного nматеріалу. Останніми роками досягнуто значних успіхів у виготовленні нових nшовних матеріалів, які значно перевершують фізико-хімічні й фізіоло­гічні властивості тих, що застосовували раніше. nВпровадження комп’ютерних технологій, nособливо способів моделювання патологічних станів, дали можливість запропонувати нові методи пластики грижового nдефекту, що відповідають основному nпринципу виконання оперативного втручання — пластики без натягнення (tension free). Використання цього принципу герніопластики дає змогу значно покращити результати лікування nвеликих і гігантських гриж черевної стінки завдяки відсутності підвищення nвнутрішньочеревного тиску. Усі nсучасні алопластичні матеріали (поліпропілен, марлекс, пролен, три-лекс та ін.) відповідають критеріям біологічної nсумісності. Найбільш універса­льними nвважають поліпропіленову і поліестеронову сітки, крізь які вільно проникають клітини сполучної тканини, що створює nсприятливі умови для функціонування nфібробластів і розростання сполучної тканини. Крім того, пропіленова сітка найміцніша; у разі її використання nчастота ускладнень і негативна реакція nтканин мінімальні. Однак застосування сіток після загоєння рани зумовлює утворення слабких ділянок, особливо в nзоні прошивання лігатурами, у зв’язку з nчим краї сітки необхідно розташовувати далеко за межами грижових воріт, що nстворює додаткову міцність на розрив. Найбільш надійна фіксація сітки nзабезпечується за її розміщення в передочеревинному просторі на 4—5 см латеральніше від грижових воріт за nнаявності післяопераційної гри­жі nчеревної стінки і на 3 см n— у разі пахвинної та стегнової грижі.

Фіксувати nалопластичну сітку необхідно лише після перевірки її розта­шування шляхом накладання нечастих швів. Не слід nімплантувати алотрансплантат у черевну nпорожнину за наявності ознак місцевого інфікування (виконувати оперативне nвтручання можна не раніше, ніж через 6 міс після його усунення). У разі nінфікування операційної рани необхідно якомога раніше і ретельніше провести nсанацію рани, не поспішаючи видаляти сітку, за умови ефективного дренування nпісляопераційної рани. Доцільним є проведення ан-тибіотикопрофілактики в доопераційний період та nантибактеріальної терапії в nпісляопераційний період, здійснення необхідних заходів щодо запобігання тромбозам та емболіям.

Основний принцип виконання nоперативних втручань з використанням алопластичних nматеріалів — обережна дисекція і фіксація сітки без натягнен­ня та пошкодження nтканин і самої сітки. Сьогодні широко застосовують чоти­ри сітчасті трансплантати: поліестер (дакрон), nполіпропілен (пролен), марлекс і політетрафторпропілен.

Період зрощення nтканин після герніопластики із застосуванням синтетич­них матеріалів становить nу середньому 1 рік. Загоєння рани у 80 % пацієнтів відбувається протягом 6 міс. nТому шовний матеріал, не здатний надійно утри­мувати тканини протягом зазначеного терміну, не може бути nвикористаний для герніопластики. nСинтетичний монофіламентний шовний матеріал, що розсмоктується, є кращим для nфіксації алотрансплантатів. Вітчизняні та зарубіж­ні хірурги надають перевагу шовним nматеріалам з поліаміду та поліпропілену.

У разі припущення nнаявності або при виявленні ковзної грижі рекоменду­ють здійснювати герніопластику без розкриття і видалення nгрижового мішка, який натомість nінвагінують у бік черевної порожнини. Безперервним швом з’єднують листки nпоперечної фасції і таким чином завершують герніопластику. Збереження цілості nгрижового мішка виключає небезпеку пошкодження порожнинних органів (сечового міхура, сліпої та nсигмоподібної ободової киш­ки) і nзначно спрощує та зменшує тривалість оперативного втручання.

Новим етапом nрозвитку сучасної герніології стало широке впровадження в клінічну практику nлапароскопічних методів під час хірургічного лікування пахвинної та стегнової грижі, після усунення грижі вхід nдо пахвинного та стег­нового каналів nзакривають поліпропіленовою сіткою.

Під час виконання nоперативних втручань з приводу грижі можливе виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень, які значною nмірою впливають на перебіг nпісляопераційного періоду та результати лікування. Найтяжчи­ми ускладненнями є пошкодження органів, що nмістяться в грижовому мішку (петлі тонкої та товстої кишок, великий чепець, nсечовий міхур), кровотеча в разі пошкодження судин, особливо під час виконання nоперативного втручан­ня з приводу защемленої грижі. Основою профілактики nзазначених інтраопе-раційних ускладнень nє ретельне виконання технічних прийомів, щадне мані­пулювання на тканинах під контролем зору.

Крім того, частими nпісляопераційними ускладненнями є затримка сечо­випускання, парез кишок, nгематоми, інфікування операційної рани, тромбо-емболія легеневої артерії та nінших судин. При функціональних nпорушеннях сечових органів і кишок проводять відповідне лікування з метою їх корекції. Гематоми, як nправило, є наслідком травмування тканин і nпошкодження судин. Тому гемостаз під час оперативно­го втручання слід здійснювати ідеально. Для профілактики nінфікування рани доцільне проведення nантибіотикопрофілактики та антибактеріальної терапії. Для профілактики тромбоемболічних ускладнень, nособливо в пацієнтів із захворюванням nвен та в осіб похилого віку, у післяопераційний період призна­чають антикоагулянтні засоби прямої та непрямої дії n(гепарин, фраксипарин, пелентан, синкумар nта ін.).

Рецидиви грижі nспостерігають у 5—10 % хворих. Причинами їх виникнення, насамперед, є нагноєння рани, помилковий вибір nспособу оперативно­го втручання, nслабкість тканин черевної стінки за наявності великої грижі. Частота рецидивів більша у хворих, оперованих з nприводу ускладненої грижі (защемлення nабо запалення, травматичне пошкодження).

Профілактика рецидиву nгрижі полягає у:

—застосуванні сучасних методів оперативних втручань та nвикористанні сучасних пластичних матеріалів;

—індивідуальному підході до лікування кожного хворого;

—точному дотриманні методу виконання обраного способу герніопластики.

Профілактика nутворення грижі передбачає, насамперед, усунення умов, які сприяють її nутворенню, зокрема укріплення передньої черевної стінки шляхом виконання nфізичних вправ, лікування захворювань, що зумовлюють підвищення внутрішньочеревного тиску (надсадний кашель, nфімоз, закреп).

Профілактика nрецидивів грижі — це раннє хірургічне лікування грижі та застосування адекватних методів герніопластики.

УСКЛАДНЕННЯ ГРИЖ

Значно погіршує nклінічний перебіг гриж розвиток ускладнень, які поділяють на гострі та хронічні.

До гострих nускладнень належать: защемлення, запалення, копростаз, травматичне пошкодження; nдо хронічних — невправність, пухлини грижових оболонок чи вмісту грижі, зовнішня кишкова нориця в ділянці nгрижі.

ЗАЩЕМЛЕННЯ ГРИЖІ

Найчастішим та nнайтяжчим ускладненням грижі є її защемлення — раптове здавлення вмісту грижового мішка в грижових воротах nабо в шийці грижового мішка. За nстатистичними даними, защемлення грижі виявляють у 8—10 % хворих. Післяопераційна летальність при цьому nускладненні становить 5—7 %, у пацієнтів nпохилого віку — до 10—16 % (М.П. Постолов, М.І. Кузін, Ю.М. Мохнюк). Защемлення може виникати у пацієнтів nбудь-якого віку,проте найчастіше — у nпацієнтів середнього віку, які nзаймаються важкою фізичною працею.

Види защемлення: а — еластичне защемлення; 6 —калове защемлення

Причиною nзащемлення, як правило, є раптове nпідвищення внутрішньочеревного тиску. nЙого виникненню сприяють вузькі, nмалопо-датливі грижові ворота, nа також запальні процеси та рубцеві nзміни в ділянці шийки грижового nмішка.

Виділяють nзащемлення справжнє та несправжнє (хибне — грижа Брока). За справжнього защемлен­ня відбувається здавлення вмісту грижового мішка в грижових воротах або в шийці грижового мішка з порушенням кровообігу в защем­леному органі і nпоявою інтенсивного болю ішемічного генезу. За несправжнього защемлення біль nвиникає внаслідок потрапляння в грижовий мішок ор­ганів черевної порожнини при гострих хірургічних nзахворюваннях або інфікованого випоту nпри проривній виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, гострому апендициті, гострому холециститі, nгострому панкреатиті та інших захворюваннях, без здавлення вмісту грижового nмішка. Справжнє защемлен­ня виникає nчастіше і є найнебезпечнішим.

За механізмом nутворення защемлення розрізняють еластичне та калове.

Еластичне защемлення nвиникає у хворих за вузьких грижових воріт при значному раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску. nЕластичність грижових воріт та nприлеглих тканин дає можливість їм у разі підвищення внут­рішньочеревного тиску розширюватись і пропускати в nгрижовій мішок інші анатомічні утворення черевної порожнини, а після його nскорочення здавлюва­ти його вміст. nКалове защемлення виникає при швидкому надходженні вміс­ту кишок у привідну петлю кишки, що розташовується в nгрижовому мішку, з подальшим здавленням відвідної петлі. Основою калового nзащемлення є по­рушення функції кишок.

Змішане защемлення виникає в разі nпереходу калового защемлення в елас­тичне, тобто nколи поряд із защемленням вмісту в грижовому мішку відбувається порушення кровообігу.

Виділяють такі nрідкісні форми еластичного защемлення: ретроградне, або оборотне n(Майдля); пристінкове (Ріхтера); защемлення дивертикула Меккеля (грижа Л іттре).

Ретроградне nзащемлення виникає при потраплянні в грижовий мішок двох чи більше петель кишки. При цьому більше уражується nпетля кишки, яка перебуває у черевній nпорожнині і з’єднує петлі, розташовані в грижовому мішку, тому необхідно nобов’язково оцінювати її стан під час виконання оперативного втручання.

Ретроградне nзащемлення

Діагноз ретроградного защемлення можна встановити тільки під час оперативного втручання.

Пристінкове nзащемлення виникає в початковій стадії грижі. При цьому здавлюється не вся кишка, а тільки її стін­ка, протилежна краю брижі. Цей вид защемлення хірурги називають підступним, оскільки внаслідок збереження про­світу кишки відсутні чіткі ознаки недостатності nкишок, що нерідко зумовлює діагностичні nпомилки.

У защемленому органі nпорушується кровообіг, виникають nнабряк тканин та морфологічні зміни, що nзумовлюють їх некроз. Ступінь їх вираженості залежить від nтиску і тривалості періоду від моменту nзащемлення.

Найчастіше органом, який nзащемлюється, є петля тонкої кишки. У nзащемленій ділянці петлі кишки виділяють три відрізки: привідну петлю, nцентральне коліно і відвідну петлю. Найвираженіші морфологічні зміни відзначають у центральному коліні, дещо менші — у nпривідній петлі й майже відсутні nвони у відвідній петлі.

Під час защемлення nнасамперед порушується венозний відтік, унаслідок чого виникає венозний стаз, збільшується проникність nвенозної стінки, що зумовлює набряк стінки кишки і вихід рідини в грижовий nмішок з накопиченням у ньому грижової nводи. У разі діапедезу еритроцитів вміст грижового мішка стає геморагічним. Посилення набряку є додатковим nчинником, який зумовлює здавлення петлі nкишки та її брижі, у цьому разі виникають розлади артеріального кровообігу, артеріальний стаз у nзащемленій петлі кишки з її некрозом. nМорфологічні зміни в стінці кишки починаються зі слизової оболо­нки та підслизового прошарку, тобто з тих шарів, де nрозташовані судини, які забезпечують nтрофіку стінки кишки і транспортування кисню. У подальшому можлива перфорація петлі кишки з утворенням флегмони nгрижі. На почат­кових стадіях защемлення nінфікування обмежується вмістом грижового мішка, оскільки грижові ворота nзакриті. Однак у разі розвитку некрозу привідної петлі кишки відбувається інфікування черевної порожнини з nрозвитком пери­тоніту.

У привідній петлі nкишки, унаслідок посиленої перистальтики і спазму не-посмугованих м’язових волокон, накопичення великої nкількості кишкового вмісту і газів, nвиникають порушення кровообігу та морфологічні зміни в стін­ці кишки. Найбільше страждає відрізок привідної nпетлі, що розташовується поряд з грижовими воротами. Некротичні зміни також nпочинаються зі слизо­вої оболонки та nпідслизового прошарку і поширюються назовні. Макроскопічні зміни з’являються пізніше, що слід мати на увазі під nчас інтраопераційної

Пристінкове nзащемлення

оцінки життєздатності nзащемленого сегмента кишки і визначення меж її резекції. Необхідно видаляти не менше ніж 50 см привідної петлі кишки n(правило Кохера).

У відвідній петлі nкишки патологічні зміни обмежуються незначним набряком та венозним стазом без тромбозу та значного nпорушення кровообігу. Ці зміни виникають nна невеликому відрізку відвідної петлі кишки поряд з грижовими воротами. З nогляду на це під час резекції некротизованої ділянки кишки достатньо видалити 15—20 см відвідної петлі.

За даними nекспериментальних досліджень доведено, що за повного при­пинення кровообігу вже nчерез 3,5—4 год настають необоротні морфологічні зміни в стінці кишки. Тому при защемленій грижі чим nраніше виконано опе­ративне втручання, nтим менший ризик виникнення некрозу кишки і тим кра­щі безпосередні й nвіддаленні результати лікування.

Класичними клінічними ознаками защемлення nгрижі є:

– раптовий, nінтенсивний біль у ділянці грижового випинання або в черевній порожнині;

– невправність nгрижі, яка раніше вправлялася;

– швидке збільшення nта напруження грижового випинання;

– неможливість nвизначення грижових воріт;

– негативний симптом nкашльового поштовху;

– поява та прогресування nдиспепсичних ознак (нудота, блювання, печія) і, якщо защемлена петля кишки, клінічних ознак гострої nнепрохідності кишок (затримка газів та nвипорожнень, здуття живота та іж.).

Ступінь вираженості nклінічних ознак защемлення грижі залежить від тривалості періоду з моменту nзащемлення. Стан хворого вже з перших хви­лин защемлення тяжкий. Відзначаються nнеспокійна поведінка пацієнта, блі­дість nшкіри, тахікардія тощо. У подальшому стан хворого прогресивно погіршується. При зволіканні з виконанням оперативного nвтручання можуть виникнути некроз кишки, nїї перфорація, калова флегмона грижі, гострий перитоніт.

Діагностика nзащемленої грижі здебільшого не становить труднощів. Відомості про наявність грижі в анамнезі, скарги на nінтенсивний біль, який раптово з’явився в ділянці грижі і не зникає, а навпаки, nнаростає в динаміці, невправність грижі, яка раніше вправлялася, швидке nзбільшення та напруження грижового мішка, негативний симптом кашльового nпоштовху, неможливість визначення nгрижових воріт, поява клінічних ознак гострої непрохідності кишок дають можливість встановити правильний nдіагноз.

За сумнівного nдіагнозу використовують додаткові методи дослідження — ультразвукове та рентгенологічне дослідження органів nчеревної порожнини (оглядове nрентгеноскопічне дослідження) та інші, які допомагають верифіку-вати діагноз.

За даними nультразвукового дослідження визначають, як правило, фіксовану змінену петлю кишки чи ділянку великого чепця в nгрижовому мішку на тлі грижової води. nСтає видимою стінка кишки та її просвіт, в якому містяться рідина та газ. Ділянка защемленого великого чепця nмає вигляд додаткового утворення підвищеної nехогенності з нерівними контурами, без порожнини. Стан кровопостачання защемленого органа оцінюють за nданими іж кишковогог дослідження.

Основною nрентгенологічною ознакою защемлення тонкої кишки у зовнішній грижі є накопичення газу та рідини в петлі кишки, що nміститься в грижовому мішку. Горизонтальні рівні й чаші Клойбера в порожнині nкишки з’являються пізніше.

Диференціальну nдіагностику защемленої грижі необхідно проводити із захворюваннями, за яких ураження локалізується в ділянках, nтипових для виникнення грижі, і nхарактеризуються гострим початком.

При пахвинній грижі n— це орхіт, епідидиміт, запалення пахвинних лімфатичних вузлів; при стегновій грижі — запальні зміни в nстегнових лімфатич­них вузлах, nтуберкульозні напливи, тромбофлебіт великої підшкірної вени нижньої кінцівки в місці її з’єднання з глибокою nвеною стегна; при пупковій — омфаліт, nметастази пухлини в пупкову ділянку. За всіх цих захворювань в анамнезі nвідсутні відомості про наявність грижі. Класичні ознаки защемлення не визначаються. Защемлення грижі необхідно також диференціювати з її nзапаленням і копростазом. За цих nускладнень біль помірно виражений, частково можна вправити грижу та іж nкишкового грижові ворота, позитивним є симптом кашльо-вого поштовху.

У ситуаціях, коли nверифікувати діагноз на підставі суб’єктивних та об’єктивних даних і спеціальних методів дослідження неможливо, nслід віддавати перевагу діагнозу nзащемлення грижі й терміново оперувати хворого, оскільки вичікування може спричинити некроз кишки, її перфорацію з nрозвитком перитоніту.

Диференціальна nдіагностика защемленої і невправної грижі також нерідко складна. Біль при невправній грижі постійний, менш nінтенсивний, ніж при защемленні грижі; nгрижа ненапружена, зменшується під час намагання вправити її в черевну порожнину. При невправній грижі nможна визначити грижові ворота чи їх nкраї, симптом кашльового поштовху позитивний, характерною є відсутність клінічних ознак гострої nнепрохідності кишок.

Лікування. За встановленого діагнозу защемленої грижі необхідне виконання негайного оперативного втручання. Навіть після nсамостійного вправлення грижі хворого слід nгоспіталізувати до хірургічного відділення і терміново прооперувати. Примусове вправлення грижі неприпустиме, nоскільки можливе виникнення таких nтяжких ускладнень, як розрив кишки, вправлення змертвілої петлі кишки в черевну порожнину, тромбоз та nемболія брижових судин, хибне вправлення защемленої грижі під шкіру або в nпередочеревинну клітковину.

Підготовка до nоперативного втручання є короткочасною і спрямована, на­іж кишко, на покращення загального стану хворого та nкорекцію порушень функцій серцево-судинної nсистеми, органів дихання, а також обмінних процесів. За субкомпенсованого та іж кишковогого стану організму nкорекцію порушень гомеостазу і nфункціонального стану життєво важливих органів проводять за участю анестезіолога та суміжних спеціалістів. nКоротка тривалість пе­редопераційної nпідготовки зумовлена прямою загрозою виникнення некротичних змін у защемленому nоргані. Виходячи з цього положення, доцільним є виконання оперативного nвтручання одночасно з проведенням інтенсивної коригувальної терапії.

Знеболювання — nендотрахеальний наркоз, інколи — місцева анестезія.

Оперативне nвтручання з приводу защемленої грижі має свої особливості. Після виділення nгрижового мішка його розтинають і здійснюють санацію грижового вмісту та рани, nщоб запобігти потраплянню у черевну порожнину інфікованої грижової води, що міститься в грижовому nмішку. З метою запобігання самостійному вправленню защемленого органа, який nобов’язково підлягає ревізії для оцінки nйого життєздатності, защемлювальне кільце слід розрізати тільки після санації nрани защемленого органа. Як правило, відрізок защемленої петлі кишки обмежується двома странгуляційними nборознами в міс­ці її здавлення грижовими воротами. Странгуляційна борозна може nбути ледь помітною або некротично nзміненою. Життєздатна кишка має ціанотично-червоне забарвлення, після усунення здавлення поступово nнабуває рожевого кольору, серозна оболонка nїї стає гладенькою, блискучою, без пошкоджень, перистальтика кишки та пульсація брижових судин nзбережені. Нежиттєздатна кишка nтемно-ціанотичного забарвлення з брудно-зеленими вкраплення­ми, серозна оболонка тьмяна, місцями десквамована, nкишкова перистальтика та пульсація судин nбрижі відсутні. Життєздатну кишку вправляють у черевну порожнину, нежиттєздатний сегмент кишки видаляють, nдотримуючись пра­вила Кохера. Подальші nетапи оперативного втручання виконують так само, як за неускладненої грижі.

При утворенні nфлегмони грижі оперативне втручання починають з лапаротомії з подальшою nрезекцією защемленого некротично зміненого сегмента кишки, відновлюють прохідність кишок шляхом формування іж nкишкового анастомозу, дренують nчеревну порожнину і зашивають лапаротомну рану. Лише після виконання цих етапів оперативного втручання в nпроекції грижі ви­конують розріз і nвидаляють патологічно змінені тканини, грижовий мішок, раніше резектований nсегмент петлі кишки. Пластику грижових воріт та слаб­кого місця черевної стінки nне проводять. Оперативне втручання завершують дренуванням рани. Повторне nоперативне втручання, спрямоване на усунення грижі й пластику грижових воріт, nздійснюють через 6—12 міс.

Ускладнення, які виникають під час виконання оперативного nвтручання з приводу защемленої грижі:

– пошкодження nзащемлених органів (сечового міхура, кишок);

– пошкодження судин nпід час розсічення грижових воріт (стегнові артерія та вена, нижня надчеревна артерія — “корона nсмерті”). Запорукою надійної nпрофілактики цих ускладнень є розрізання тканин, розсічення грижових воріт, nвиконання інших маніпуляцій лише під контролем зору.

З післяопераційних ускладнень найчастішими є:

– нагноєння nопераційної рани;

– тромбоемболія nлегеневої артерії.

Для запобігання nнагноєнню рани необхідно обережно маніпулювати з тка­нинами під час виконання оперативного втручання, nздійснювати ретельний гемостаз та багаторазову санацію рани, проводити антибіотикопрофілактику nта антибактеріальну терапію у ранній nпісляопераційний період.

Для профілактики nтромбоемболічних ускладнень рекомендують ранню активацію хворого, проведення дихальної гімнастики, nпризначення прямих та непрямих nантикоагулянтних препаратів.

ЗАПАЛЕННЯ nГРИЖІ

Гостре запалення nгрижі виникає порівняно рідко. Його причиною є інфекційний чинник, який потрапив у ділянку грижі через шкіру nвнаслідок її пошкодження (подряпини, nтріщини, потертості від погано припасованого бандажа) або генералізації патологічного процесу при гострих nзапальних процесах органів черевної порожнини, які є вмістом грижі, їх nперфорації внаслідок запального процесу nчи пошкодження стороннім тілом (частіше риб’ячою кісткою). Джерелом запалення можуть бути запальні процеси в nсуміжних внутрішніх органах і тканинах n(лімфатичних вузлах, гнійному ураженні нижніх кін­цівок, уретриті, запальних гінекологічних захворюваннях), nколи інфекція потрапляє в грижовий мішок nлімфатичним шляхом.

Виділяють запалення грижі: серозне, серозно-фібринозне, nгнійне, гнилісне.

При запаленні nгрижі, причиною якого є запальні процеси органів, що містяться в грижовому мішку, запальний процес, як правило, nвиникає гостро, супроводжується nінтенсивним болем, підвищенням температури тіла, інфільтрацією та вираженою болючістю в ділянці грижового nвипинання. За наявності запальних змін з боку шкіри в ділянці грижі переважають nмісцеві ознаки запалення: гіперемія, набряк та інфільтрація грижового nвипинання, місцеве підвищення nтемператури. Під час обстеження хворих, у яких припускають наявність гострого запалення грижі, зусилля необхідно nспрямувати на пошуки джерела інфекції, що суттєво полегшує діагностику nускладнення. Запалення грижі не завжди можна диференціювати від защемлення.

Лікування nзапалення грижі проводять залежно nвід причини його виникнення.

При запаленні грижі, nспричиненому запальним процесом в органах, що містяться у грижовому мішку, показане термінове виконання nоперативного втручання.

При запаленні грижі nвнаслідок поширення інфекційного процесу в оболонки грижі з прилеглих тканин показане проведення nконсервативної протизапальної місцевої nта загальної терапії, усунення причини запалення, тобто проведення лікування nзахворювань, які спричинили запалення грижі. Обов’язково проводять антибактеріальну терапію, місцево nзастосовують фізіотерапевтичні методи nлікування, компреси з 10 % розчином димексиду, спиртові компреси. Оперативне втручання виконують лише в разі nпереходу запального процесу в стадію флегмони чи абсцесу, у цьому разі воно nобмежується розрі­занням тканин, nвидаленням гною, санацією та дренуванням рани.

КОПРОСТАЗ

Копростаз — це накопичення nкишкового вмісту в петлях кишок, які містяться nу грижовому мішку. Виникає переважно за наявності невправної грижі, у пацієнтів похилого віку, частіше в жінок, за nтривалого існування грижі. Його nвиникненню сприяють великі розміри грижі, широкі грижові ворота, млява перистальтика кишок, невправність грижі. nНайчастіше копростаз виникає, якщо в грижовому мішку містяться сліпа або nсигмоподібна ободова киш­ка, nтобто за наявності ковзної грижі.

Клінічними ознаками nкопростазу є поступове збільшення розмірів грижового випинання на тлі неінтенсивного болю. У подальшому nгрижовий мішок продовжує збільшуватися, стає напруженим, болючим. Коли nзастійний вміст переповнює і тонку nкишку, стан хворого погіршується, біль поширюється на всю черевну порожнину, з’являються нудота, nблювання, загальна слабкість, тобто ознаки nмеханічної непрохідності кишок, причиною якої може бути і защемлення грижі. Проте, на відміну від нього, при nкопростазі біль у ділянці грижі менш nінтенсивний, грижове випинання м’якої консистенції, менш болюче, зменшується під час спроби вправити його в nчеревну порожнину; частково вдається nвизначити краї грижових воріт. Позитивним є симптом кашльового поштовху. За несвоєчасного виконання nоперативного втручання і подальшого nпрогресування копростазу, значного накопичення кишкового вмісту виникають nпорушення кровообігу в стінці кишки і морфологічні зміни в тканинах, які можуть спричинити некроз кишки, що nзначно погіршує стан хворого. nПрогресують ознаки інтоксикаційного синдрому, порушується функціональний стан печінки, нирок, серцево-судинної nсистеми та інших внутрішніх органів.

Слід відзначити, що nвід початку захворювання і до появи виражених клінічних ознак копростазу з порушенням кровообігу в стінці nкишки та прилеглих тканинах зберігаються nвсі ознаки вправної чи невправної грижі без симптомів защемлення.

Лікування nкопростазу — консервативне: промивання шлунка, очищення кишок за допомогою сифонних клізм, після чого вправляють nвміст грижі в черевну порожнину і nпризначають фортране та інші послаблювальні засоби. За неможливості лікування nкопростазу консервативними методами хворих оперують. Під час оперативного nвтручання спорожнюють кишки, здійснюють їх інтубацію за допомогою назогастрального зонда і, при nзадовільному стані хворого, виконують nгерніопластику.

ТРАВМАТИЧНЕ nПОШКОДЖЕННЯ ГРИЖІ

Травматичне пошкодження nгрижі поділяють на відкрите й закрите.

При травматичному nпошкодженні органів, що містяться у грижі, виявляють місцеві й загальні ознаки n(інтенсивний біль у ділянці грижі, можливі симптоми запалення, при пошкодженні порожнинного органа — nознаки перитоніту). За відкритого nпошкодження грижі діагностика та хірургічна тактика традиційні. Хворі підлягають госпіталізації до nхірургічного стаціонару. За показаннями виконують оперативне втручання, яке nпередбачає проведення реві­зії рани, ретельне обстеження частини органа, що nміститься в грижовому мішку, за необхідності — і в черевній порожнині. У разі nвиявлення пошкоджен­ня органів його nліквідують, завершуючи оперативне втручання пластикою грижових nворіт.

При закритому nтравматичному пошкодженні грижі під час огляду хворого можна виявити гематому чи пошкодження шкіри. За nвідсутності пошкодження органів, які nмістяться в грижовому мішку, клінічні симптоми нечіткі.

Потерпілих із nзакритою травмою грижі також обов’язково госпіталізують до хірургічного nвідділення для динамічного спостереження і визначення лікувальної тактики. Якщо підозрюють пошкодження органів черевної nпорожнини після проведення повного nклінічного обстеження, включаючи ультразвукове та рентгенологічне дослідження, виконують термінове nоперативне втручання — усунення пошкодження nі герніопластику.

НЕВПРАВНА ГРИЖА

До хронічних nускладнень грижі черевної стінки належить її невправність, яка виникає внаслідок постійного травмування грижі з nподальшим хронічним асептичним nзапаленням та утворенням спайок між органами, які містяться в грижовому мішку, і стінкою грижового мішка або nміж органами та ділянкою великого чепця. Спаяні між собою органи утворюють nконгломерат, який не вдається вправити в черевну порожнину крізь грижові nворота. Виникненню невправності грижі сприяють значна тривалість захворювання nта великі розміри грижі, користування nбандажем та інші чинники. Грижа, що існує протягом багатьох років, як правило, стає невправною. Чим nбільші розміри грижі, тим частіше вона nстає невправною.

Невправність грижі nможе бути повною або частковою. Часткову невправність нерідко спостерігають у разі природженої грижі (пупкової, nпахвинної), коли спайки утворюються ще у внутрішньоутробний період. Повна nневправ­ність виникає за nтривалого існування набутої грижі.

Клінічні ознаки nневправної грижі подібні до симптомів неускладненої вправної грижі, проте більш nчітко виражені. Біль постійний, вправлення можливе тільки частково, грижові ворота визначаються тільки nпо краях, симптом кашльового поштовху nпозитивний. У хворих нерідко виникають закреп, порушення функції кишок, ознаки хронічної непрохідності nкишок. Інколи невправна грижа nускладнюється запаленням її оболонок. Невправна грижа більш схильна до защемлення, ніж вправна.

Лікування nневправної грижі оперативне. Етапи оперативного втручання істотно не різняться від таких з приводу вправної грижі.

ПУХЛИНА nГРИЖІ

Доброякісні чи злоякісні nновоутворення грижового мішка або органів, які містяться в ньому, спостерігають дуже рідко. їх nвиявлення є абсолютним показанням до nвиконання оперативного втручання — видалення пухлини з подальшим її гістологічним дослідженням. За необхідності nоперативне втру­чання поєднують з nгерніопластикою.

ОКРЕМІ ВИДИ ГРИЖІ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ.

ПАХВИННА ГРИЖА

Пахвинна грижа (hernia inguinalis) — nгрижа, за якої органи черевної порожнини виходять через пахвинний канал. Це найчастіший вид грижі — її виявляють у 75—80 % хворих з цією патологією. Пахвинна грижа nутворюється переважно в чоловіків, що пояснюється анатомічними особливостями nпахвинного каналу. У чоловіків пахвинний канал круглий, ширший, містить nсім’яний канатик, у жінок — має nщілиноподібну форму, у ньому міститься кругла зв’язка матки, він значно надійніше укріплений м’язово- та nсухожилковими структурами.

Топографія пахвинного трикутника: — апоневроз nзовнішнього косого м’яза живота; 2 — поперечна фас­ція; 3 — nнижні надчеревні артерія та вена; 4 — передочеревинна клітко­вина; 5 — м’яз — підіймач яєчка; 6 — сім’яний канатик; 7— зовнішні соромітні артерія та вена; 8— ниж­ня порожниста nвена; 9 — поверхневе пахвинне кільце; 10 — внутрішній косий nм’яз живота; // — попереч­ний м’яз nживота

Задня поверхня нижнього nвідділу передньої черевної стінки: / — nпрямий м’яз живота; 2 — nміж’ямкова зв’язка; З — глибоке nпахвинне кільце; 4 — пахвинна зв’язка; 5 — нижні надчеревні артерія та вена; 6 — лімфатичні вузли; 7 — заглиблена nзв’язка; 8 — зовнішні клубові артерія та вена; 9 — затульний отвір; 10 — затульний нерв; // — затульні артерія та вена; 12 — правий сечовід; 13 n— сім’явиносна протока; 14 — nсечовий міхур; 15 — оче­ревина; n16 — поверхнева ямка; 17 — середня пахвинна ямка; 18 — пахвинна зв’язка; 19 — зовніш­ня пахвинна ямка; 20 — серединна пупкова складка; 21 — середня пупкова складка; 22 — зовніш­ня пупкова складка

Утворенню пахвинної nгрижі сприяють особливості анатомічної будови пахвинної ділянки та пахвинного каналу. Пахвинна ділянка розташована nв нижньозовнішньому відділі передньої черевної стінки. Вона обмежена: зверху — горизонтальною лінією, що прохо­дить між верхніми передніми клубовими остями, nприсередньо — зовнішнім краєм nпрямого м’яза живота, знизу — пахвинною зв’язкою, яка відмежовує цю ділянку від стегна. У пахвинній ділянці nвиділяють пахвинний проміжок, межами nякого є: зверху — нижні краї внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, знизу — пахвинна (пупартова) зв’язка, nприсередньо — піхва прямого м’яза nживота. У пахвинній ділянці цей проміжок є найслабшим міс­цем. У ньому nрозташований пахвинний канал завдовжки 4—5 см, який має косий напрямок зверху nвниз, ззаду наперед і зсередини назовні. У пахвинно­му каналі виділяють 4 nстінки і два кільця — поверхневе та глибоке. Перед­ньою стінкою пахвинного каналу є апоневроз зовнішнього nкосого м’яза живо­та, задньою — nпоперечна фасція, верхньою — нижні краї зовнішнього косого та поперечного м’язів, нижньою — пахвинна зв’язка. nГлибоке пахвинне кільце міститься nу бічній ямці, розташованій ззовні від складки очеревини, утвореної нижньою nнадчеревною артерією. На задній поверхні пахвинної ділянки є дві інші ямки, через які також може виходити грижове nутворення

Це присередня n(медіальна) ямка, яка міститься між складками очереви­ни, утвореними нижньою надчеревною артерією та nоблітерованими пупкови­ми артеріями, та надміхурова ямка, розташована між nскладками, утвореними облітерованими nпупковими артеріями та присередньою пупковою складкою (urachus). Поверхневе пахвинне кільце розташоване над пахвинною nзв’язкою.

Воно утворене двома nніжками апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота, одна з яких (верхня) nприкріплюється до лобкової кістки, інша (нижня) — до лобкового горбика. Зверху nніжки з’єднуються дугоподібними волокнами апо­неврозу зовнішнього косого м’яза nживота, що надає поверхневому пахвинному nкільцю округлої або овальної форми. У нормі поверхневе пахвинне кільце пропускає кінчик мізинця.

Залежно від ступеня nрозвитку грижі О.П. Кримов виділяв такі види ко­сої пахвинної грижі: початкову, канальну, канатикову, nпахвинно-калиткову, великих розмірів (hernia magna), дуже nвеликих розмірів (hernia permagna).

Залежно від розташування nгрижового мішка розрізняють грижу:

—преперитонеальну (hernia inguinalis preperitonealis), за якої грижовий мішок міститься між очеревиною та поперечною фасцією nживота;

—інтерстиціальну (hernia inguinalis interstitialis) — грижовий мішок роз­ташований між м’язовими шарами;

—надапоневротичну (hernia inguinalis superficialis) — грижовий мішокрозташований у підшкірному прошарку над апоневрозом;

—грижа Купера (hernia inguinalis encystica, Cooper), для якої характерн наявність двох грижових мішків, вкладених один в одного n(виявляють дуже  рідко).

Важливим для клінічної nпрактики є виділення косої та прямої грижі. Коса пахвинна грижа залежно від походження може бути nприродженою або набутою, пряма — лише nнабутою.

Виникнення nприродженої пахвинної грижі тісно пов’язане з ембріогенезом нижнього відділу nчеревної стінки, опусканням яєчок у калитку. Пахвин­ний канал починає формуватися на 7-му місяці nвнутрішньоутробного життя.

 

Коса пахвинна грижа: / — апоневроз зовнішнього косого м’яза живо­та; 2 — поверхневе пахвинне кільце; 3 — гри­жовий мішок; 4 — nкалитка

Протягом 8-го та 9-го nмісяців яєчко від глибокого кільця nчерез пахвинний канал опускається в калитку. Разом з яєчком та сім’яним канатиком випинається пристінковий листок очеревини, який має вигляд nтрубки і називається очеревинним відростком, nна дні якого міститься яєчко. До початку пологів очеревинний відросток заростає. За умови його незрощення залишається сполучення між черевною порожниною і яєчком, що є передумовою для утворення природженої пахвинної грижі. Вона може виникати відразу після народження дитини, під час першого напруження живота (крик, плач), а може проявитись у nдитячому чи дорослому віці (за вузького очеревинного відростка). Обов’язковою ознакою природженої пахвинної грижі є розташування яєчка і органів черевної порожнини в грижовому nмішку.

За відсутності nоблітерації середньої третини очеревинного відростка про­тягом життя можливе виникнення водянки сім’яного nканатика, нижньої третини — водянки nяєчка. Набута коса пахвинна грижа утворюється протягом життя людини. Причиною її утворення є анатомічна nслабкість пахвинної ді­лянки, значне підвищення внутрішньочеревного тиску під nчас фізичного на­вантаження, кашлю та ін.

При цьому в глибоке nпахвинне кільце випинається пристінковий листок очеревини, в який потрапляють органи черевної порожнини, nотже, формується грижа. Грижовий мішок nі органи, що в ньому містяться, проходять крізь весь пахвинний канал і виходять через поверхневе пахвинне nкільце в пахвин­ну ділянку. Оскільки грижа повторює хід пахвинного каналу, її nназивають ко­сою пахвинною грижею.

Пряма пахвинна nгрижа може бути лише набутою. Грижовий мішок при цьому виходить через внутрішню глибоку пахвинну ямку і nрозташовується за межами сім’яного nканатика, тому не опускається в калитку. Така грижа має кулеподібну форму, виникає за умови зниження еластичності nтканин черевної стінки, нерідко є nдвобічною.

Клінічні прояви пахвинної грижі типові. nХворі скаржаться на біль у черевній порожнині nабо пахвинній ділянці, наявність пухлиноподібного випинання, яке збільшується під nчас кашлю, надування живота, сечовипускання, переходу з положення лежачи в положення стоячи. У положенні хворого лежачи nвипинання стає м’яким, вправляється у nчеревну порожнину. Після вправлення визначають nповерхневе пахвинне кільце — грижові ворота. За наявності грижі розміри поверхневого пахвинного кільця значно nзбільшуються, воно може

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА КОСОЇ ТА ПРЯМОЇ ПАХВИННОЇ ГРИЖІ

ТАБЛИЦЯ n2

вільно пропускати 2—3 nпальці, а інколи, якщо пахвинна грижа значних розмірів, навіть усю кисть. Під nчас обстеження грижових воріт виявляють позитивний симптом кашльового поштовху n— передавання кашльових поштовхів на палець, уведений у пахвинний канал у момент кашлю. Його можна визначити в положенні хворого лежачи або стоячи. Кашльові nпоштовхи можуть передаватися і nна долоню, розташовану в проекції поверхневого пахвинного кільця. Вмістом пахвинної грижі частіше є петлі тонкої nкишки, великий чепець, товста кишка nта інші органи черевної порожнини. Залежно від того, який орган міститься в грижовому мішку, грижа має різну nконсистенцію (від м’якої та м’якоеластичної nдо твердої). За наявності ковзної грижі, коли однією із стінок грижового мішка є сечовий міхур або товста nкишка, хворі скаржаться на біль над лобком, часте, болісне сечовипускання, nпорушення функції кишок (закреп), nбіль під час випорожнень. Ступінь вираженості цих ознак зменшується або вони зникають після вправлення грижі в nчеревну порожнину.

Вибір методу nоперативного втручання з приводу пахвинної грижі здебіль­шого залежить від того, коса вона чи пряма. nДиференціальна діагностика цих видів nгрижі наведена в табл. 2.

Діагностика nпахвинної грижі не становить nтруднощів.

Скарги хворого на біль, nнаявність випинання в пахвинній ділянці і зміну його величини та консистенції під час напруження живота, nкашлю, позитивний симптом кашльового nпоштовху, наявність диспепсичних явищ, порушення функції кишок та сечової системи, а також даних nанамнезу, які свідчать про появу випинання nпісля фізичного навантаження або значного напруження черевної стінки, затяжного кашлю, утрудненого дихання, nзакрепу, фімозу, дають можливість встановити діагноз пахвинної грижі. nРезультати спеціальних методів nдослідження — ультразвукового та рентгенологічного (іригогра-фія, цистографія) дають додаткову інформацію для nпідтвердження діагнозу пахвинної грижі.

Диференціальну діагностику nпахвинної грижі проводять із стегновою грижею, водянкою яєчка чи сім’яного канатика, варикозними nзмінами венозних судин, ліпомою сім’яного канатика, nтуберкульозними напливами, пахвинним лімфаденітом, доброякісними та злоякісними nпухлинами передньої черевної стінки, які nлокалізуються в проекції пахвинного каналу.

Основною nознакою, яка дає змогу відрізнити пахвинну грижу від стегнової, є її розташування відносно пахвинної зв’язки. Пахвинна грижа міститься nнад пахвинною зв’язкою, стегнова — нижче від nпахвинної зв’язки.

При водянці яєчка nчи сім’яного канатика в чоловіків та кісти круглої зв’язки матки у жінок утворення має чіткі контури як nзверху, так і знизу. Воно не nзв’язане з черевною порожниною, під час надування живота не змінюються його розміри і консистенція, розміри nповерхневого пахвинного кільця не змінені, симптом кашльового поштовху nвідсутній. За даними ультразвукового дослідження відзначають утворення овальної чи округлої форми з чіткими кон­турами, в якому міститься рідина.

При ліпомі сім’яного канатика можна nохопити пухлиноподібне випинан­ня рукою і відділити його від пахвинного каналу. nВипинання не змінює кон­турів, зберігає nм’яку консистенцію та розміри; при цьому пальпують пахвин­не кільце, симптом кашльового поштовху відсутній.

Збільшені пахвинні лімфатичні вузли, nяк правило, твердоеластичної консистенції, nмалорухомі, часто мають вигляд ланцюжка, не збільшуються під час nнапруження черевної стінки, поверхневе пахвинне кільце звичайних розмірів. Як правило, вдається виявити причину nзбільшення лімфатичних вузлів (наявність інфікованої рани нижніх кінцівок, nдерматиту).

Туберкульозні напливи на стегні nчастіше є ускладненням туберкульозу хребта. Вони розташовані більш назовні, ніж nстегнова грижа. Під час пальпа­ції визначають флуктуацію, при перкусії — тупий nзвук. Вміст напливу легко зміщується вверх. nЗа даними ультразвукового дослідження виявляють рідину. Рентгенологічне дослідження хребта є вирішальним nу діагностиці туберкульоз­ного спондиліту.

Локалізація nпухлин у ділянці пахвинного каналу не є характерною. При цьому не спостерігають зв’язок з черевною порожниною, nзбільшення розмірів новоутворення під час напруження nчеревної стінки, симптом кашльового по­штовху nвідсутній. Для верифікації діагнозу необхідно провести клінічне та інструментальне nобстеження хворого.

Лікування

Радикальне лікування nпахвинної грижі передбачає обов’язкове виконання оперативного втручання. Протипоказанням до нього nможуть бути лише тяжкі супутні захворювання, коли виконання nоперативного втручання загрожує nнесприятливими наслідками життю хворого.

Знеболювання здійснюють nіз застосуванням різних видів наркозу або місцевої анестезії. Перевагу наркозу nвіддають під час оперування дітей, жінок та хворих похилого віку.

        

Пластика пахвинного nканалу за Жераром:

а n— підшивання внутрішнього косого та поперечного nм’язів живота до пахвинної зв’язки; б — nпідшивання внутрішнього клаптя апоневрозу nзовнішнього косого м’яза живота до nпахвинної зв’язки;

Під час оперативного nвтручання видаляють грижу, здійснюють пластику стінки пахвинного каналу. nІснують численні способи хірургічного лікування пахвинної грижі, які різняться nлише способом укріплення стінок пахвинного каналу. Більшість авторів за nнаявності косої пахвинної грижі пропонують здійснювати пластику передньої стінки пахвинного каналу, nоскільки при цьому виді грижі вона nнайбільш уражена. Найчастіше застосовують способи Жерара. Мартинова. nСпасокукоцького, Кімбаровського, Боброва. В nоснову їх покладено пластику передньої стінки пахвинного каналу з використанням прилеглих тканин — м’язів, nапоневрозу, фасцій.

За наявності прямої nпахвинної грижі пластику задньої стінки пахвинного каналу здійснюють з використанням прилеглих тканин за nБассіні. Постемпським, Кримовим nта ін.

Останніми роками nбільшість хірургів за наявності як косої, так і прямої пахвинної грижі віддають перевагу укріпленню задньої nстінки пахвинного каналу з пластикою її nза Шолдайсом, Ліхтенстайном.

Якщо шари черевної nстінки, що оточують пахвинний канал, атрофічні, в’ялі, розтягнуті або рубцевозмінені після виконання nпопередніх втручань, за наявності nрецидивної грижі пахвинний канал укріплюють за допомогою ало-пластичних nматеріалів. Раніше з цією метою використовували капронові сітки, поролонові пластини, нині перевагу віддають nполіпропіленовим сіткам.

У разі природженої nпахвинної грижі для запобігання виникненню водянки яєчка в подальшому під час оперативного втручання, nкрім усунення грижі, постає необхідність nвидалення нижньої частини очеревинного відростка і зши­вання його залишків навколо яєчка, як під час nоперативного втручання з приводу nводянки яєчка за Вінкельманом.

Останнім часом у nпровідних хірургічних клініках світу для лікування па­хвинної грижі застосовують лапароскопічні методи.

Лапароскопічну nгерніопластику здійснюють з боку черевної порожнини із використанням лапароскопічної апаратури. Після nвиділення грижового мішка задню стінку nпахвинного каналу укріплюють поліпропіленовою сіткою.

Пластика пахвинного nканалу за Мартиновим:

а — при зшиванні верхнього клаптя nапоневрозу зовнішнього косого м’яза живота з пахвинною зв’язкою м’яза (м’язи в nшов не захоплюють); б — клапті nапоневрозу зшивають дублікатурою

Пластика пахвинного nканалу за Бассіні:

а n— підшивання внутрішнього косого, поперечного nі прямого м’язів живота до пахвинної зв’язки позаду сім’яного канатика; 6 — зшивання внутрішнього і зовнішнього клаптів косого зовнішнього м’яза над сім’яним канатиком

Пластика пахвинного каналу за Шолдайсом: а — розсічення поперечної фасції; б — зашивання поперечної фасції; в — утво­рення дублікатури; г — зшивання сухожилка апоневрозу з nпахвинною зв’язкоюПеревагами такого методу nлікування є мінімальне травматичне пошко­дження тканин черевної стінки, надійна пластика, можливість ранньої активації хворого, значне скорочення тривалості nлікування хворого в стаціонарі (до n2—3 діб), майже повна відсутність рецидивів.

Лапароскопічна nгерніопластика, а також пластика за Ліхтенстайном та Шолдайсом є пріоритетними способами пластики.

Оперативне втручання nз приводу природженої пахвинної грижі за Вінкельманом:

а n— розсічення задньої стінки грижового nмішка; б — відділення шийки nгрижового мішка від

елементів сім’яного nканатика; в — шийка грижового nмішка прошита і перев’язана; г — nзшивання грижового мішка навколо nяєчка і сім’яного канатика

Деякі хірурги під час nоперативного втручання з приводу пахвинної грижі застосовують спосіб Могап, який передбачає виконання nпреперитонеальної пластики з nвикористанням сітчастого протеза в поєднанні з класичною плас­тикою за nШолдайсом.

    

Лапароскопічна nгерніопластика:

а — вид пахвинної грижі зсередини; б — nрозріз очеревини; в — видалення грижі; г — фік­сація поліпропіленової сітки; nд — зашивання рани

У 1997 p. A. Gibert запропонував конструкцію з проленової сітки для одночасного здійснення пластики задньої та передньої стінок пахвинного nканалу.

Відповідно до nінтраопераційної класифікації Жильберта—Ружкова (1987), виділяють 7 типів грижі пахвинної ділянки, що слід мати nна увазі під час вибору способу пластики пахвинного каналу.

І. Коса пахвинн nгрижа з нерозширеним глибоким пахвинним кільцем.

II. Коса пахвинна грижа з розширеним глибоким nпахвинним кільцем.

ІІІ. Косапахвинначи калиткова грижа з розширеним глибоким nпахвинним кільцем.

IV. Пряма пахвинна грижа із значним дефектом задньої nстінки пахвинного каналу.

V. Пряма пахвинна грижа з незначним дефектом задньої nстінки пахвин­ного каналу.

VI. Поєднання прямої та косої пахвинної грижі.

VII. Рецидивна грижа.

Оптимальним способом nоперативного втручання з приводу грижі І і II типу є nпластика глибокого пахвинного кільця. З 1998 р. у хірургічній практиці широкого застосування набули безшовний спосіб Trabucco і його модифікація, якими передбачено одночасне закриття глибокого nпахвинного кільця і зміцнення nзадньої стінки пахвинного каналу з використанням спеціально підготовленої пластини з сітки з вирізом для сім’яного nканатика, доповнене проведенням пластики nстінки пахвинного каналу за Ліхтенстайном. Усунення грижі III типу потребує здійснення пластики двох стінок nпахвинного каналу — задньої, з використанням nодного із зазначених способів, і передньої — за типом пластики за Ліхтенстайном. Під час лікування грижі IV, V і VI типів обов’язкове здійснення преперитонеальної пластики, доповненої пластикою nпередньої стінки пахвинного каналу за nРутковим—Робінсом, яка передбачає закриття дефекту задньої стін­ки пахвинного каналу чи глибокого пахвинного кільця nз використанням сітки (пластика за методом Ліхтенстайна). Для корекції nрецидивної грижі найбільш ефективна nпластика за Рутковим—Робінсом або “безрецидивна пластика”.

Інтра- та nпісляопераційними ускладненнями герніопластики з приводу пахвинної грижі є:

– кровотеча внаслідок nпошкодження судин;

– пошкодження елементів nсім’яного канатика, що в подальшому можеспричинити атрофію яєчка і порушення сперматогенезу;

– пошкодження сечового nміхура за наявності прямої ковзної грижі;

– гематома калитки nвнаслідок недостатньо ретельно здійсненого гемостазу;

– інфікування операційної рани;

– тромбоемболія легеневої артерії у пацієнтів із nзахворюванням судин (варикозні зміни вен, nхронічний тромбофлебіт).

Заходи з профілактики наведених nускладнень передбачають ретельне виконання всіх nетапів оперативного втручання, обережне маніпулювання на тканинах, ретельний nгемостаз, проведення антибактеріальної терапії, призначення антикоагулянтних препаратів за наявності показань nу післяопераційний період.

Летальність у nпісляопераційний період становить 0,05—0,09 %, частота виникнення рецидивів пахвинної грижі не перевищує 8—10 %.

Заходами nпрофілактики пахвинної грижі є заняття фізкультурою і спортом у дитинстві та протягом усього життя, своєчасне nлікування захворювань, що спричинюють підвищення внутрішньочеревного тиску, а nтакож здоровий спосіб життя.

СТЕГНОВА ГРИЖА (HERNIA FEMORALIS)

Стегнова грижа — це вихід органів черевної порожнини nчерез стегновий канал. При цьому грижове nвипинання локалізується у верхній третині стегна в ділянці стегнового (скарпівського) трикутника.

Частота nвиникнення стегнової грижі становить 5—8 % усіх гриж черевної стінки, частіше виявляють у жінок унаслідок nанатомічних особливостей жіночого nтаза (ширший та розгорнутий).

Між пахвинною зв’язкою і горизонтальною nгілкою лобкової кістки утворюється простір, розділений клубово-гребінцевою nдугою на дві частини: внутрішню — судинну nлакуну (lacuna nvasorum) і зовнішню — nм’язову лакуну (lacuna musculorum). Через внутрішню nлакуну проходять стегнові артерія та вена, через зовнішню — м’язи та стегновий нерв.

У медіальній nчастині внутрішньої лакуни починається стегновий канал, утворений двома nлистками широкої фасції стегна.

Грижа виходить nчерез стегновий канал, який має два отвори: внутрішній — стегнове кільце (annulus nfemoralis), і зовнішній — підшкірний розтвір (hiatus saphenus).

У 25 % nспостережень навколо стегнового кільця виявляють аномальне розташування судин, яке називають “корона nсмерті” (corona mortis) — відгалуження nзатульної гілки (a. obturatoria) не від внутрішньої клубової артерії (a. iliaca interna), а від нижньої надчеревної (a. epigastrica inferior) або зовнішньої клубової артерії (a. iliaca externa), унаслідок чого внутрішній отвір стегнового каналу оточений судинами з усіх боків. За такого nаномального розта­шування судин під nчас хірургічного втручання можливі виникнення масивної кровотечі й навіть смерть хворого.

Ділянка стегнового три­кутника:/ — апоневроз nзовнішнього косого м’яза живота; 2 — nповерхневе пахвинне кільце; 3 — сім’яний канатик; 4— гребінцевий nм’яз; 5— велика підшкірна вена ноги; 6— стегновий підшкірний зовнішній нерв; 7 — дірчаста фасція; 8 — кравецький м’яз; 9 — пахвинна зв’язка

Класифікація

Залежно від того, через nяку лакуну виходить грижовий мішок, стегнову грижу поділяють на:

—грижу судинної лакуни;

—грижу м’язової лакуни;

—грижу лакунарної (жимбернатовоі) зв’язки.

Грижу судинної nлакуни, у свою чергу, поділяють на класичну стегнову, розташовану присередньо від стегнової вени; міжсудинну, nрозташовану між стегновими веною та nартерією; і позасудинну, за наявності якої грижовий мі­шок проходить позаду стегнових судин. nЕтіологічні чинники, що зумовлюють nутворення стегнової грижі, такі самі, як і при інших видах грижі черевної стінки. Це, насамперед, наявність nслабкого місця та значне підвищення nвнутрішньочеревного тиску. Сприяє утворенню стегнової грижі в жінок розширення кісток таза в період nстатевого дозрівання та вагітності.

 

 

М’язова та судинна nлакуни: 1— апоневроз зовнішнього nкосого м’яза живота; 2— пахвинна зв’язка; З — стегнові артерія та вена; 4 — стегнова перегородка; 5 — nлімфатичний вузол; 6— заглиблена зв’язка; 7— гребінцевий м’яз; 8 — затульний нерв; 9 — затульні артерія та вена; 10 — клубово-гребінцева nдуга; // — стегновий нерв; 12 — клубовий nм’яз

 

 

Стегновий канал: / — клубово-лобкова зв’язка; 2 — стегновий отвір; 3 n— лакунарна зв’яз­ка; 4 — пахвинна зв’язка; 5 — стегнові вена і артерія; 6 — велика nпід­шкірна вена ноги; 7 — нижній ріг; 8 — півмісяцева лінія; 9 — верхній ріг стегнового отвору; 10 — клубово-гребінцева дуга; // — поперековий м’яз; 12 — клубовий nм’яз

Вмістом стегнової грижі найчастіше є nвеликий чепець та петлі тонкої кишки, рідше n— інші органи черевної порожнини.

Клінічні ознаки. Хворі скаржаться на біль у черевній порожнині, пахвинній або стегновій ділянках, наявність випинання в nпахвинній складці чи стегновій nділянці. Під час об’єктивного обстеження виявляють грижове утворення кулеподібної форми, розташоване нижче від пахвинної nзв’язки в ділянці оваль­ної nямки, яке зменшується або зовсім зникає під час спроби вправити його в черевну порожнину і збільшується під час nнадування живота та кашлю. Симптом nкашльового поштовху позитивний.

Стегнова грижа nсхильна до защемлення, чому сприяють анатомічні особ­ливості стегнового каналу, nвнутрішній отвір якого обмежений міцними, мало-податливими краями пахвинної та лакунарної зв’язок і nлобковою кісткою.

Діагноз стегнової грижі встановлюють на основі аналізу скарг, даних анамнезу та об’єктивного обстеження.

Диференціальну діагностику стегнової грижі слід проводити з пахвинною грижею, лімфаденітом, туберкульозними напливами, nметастазами пухлин у пахвинні лімфатичні nвузли, доброякісними новоутвореннями (фіброма, ліпо­ма), варикозним розширенням ділянки великої підшкірної nвени ноги, аневризмою стегнової артерії.

Основним критерієм nпід час диференціювання стегнової та пахвинної грижі є розташування їх відносно пахвинної зв’язки (стегнова nгрижа розташовується нижче, а пахвинна n— вище від пахвинної зв’язки).

Збільшений nлімфатичний вузол Пирогова—Розенміллєра має чіткі конту­ри, щільний, не зменшується під час натискання, не nзбільшується під час на­пруження nчеревної стінки. Симптом кашльового поштовху відсутній.

При туберкульозних напливах nконтури випинання нечіткі, розпливчасті. Випинання зменшується під час піднімання нижньої кінцівки, з’являється при її опусканні без будь-якого напруження. nЗбільшення випинання почина­ється nзнизу. Під час перкусії над випинанням визначають тупий звук, а під час аускультації — флуктуацію. За даними nультразвукового дослідження вияв­ляють nрідину, під час рентгенологічного дослідження хребта відзначають ура­ження хребців та ребер. Як правило, в анамнезі є nвідомості про захворювання на nтуберкульоз.

За наявності nметастазів злоякісних пухлин у лімфатичні вузли, на відміну від грижі, стан хворих тяжкий, можливе виявлення nметастазів в інші внутрішні органи. В nанамнезі є відомості про наявність злоякісного захворювання. Уражені пухлинним процесом лімфатичні вузли nутворюють конгломерат, під час nпальпації щільні, нерухливі, не зменшуються під час натискання на них і не збільшуються в разі напруження черевної стінки, nсимптом кашльового поштовху відсутній.

Стегнову грижу може nнагадувати варикозне розширення ділянки великої підшкірної вени нижньої nкінцівки в місці з’єднання її з глибокою веною стегна. Ця ділянка великої підшкірної вени стегна, як і nгрижове утворення, може збільшуватись nі ставати напруженою під час надування живота і зменшуватися у положенні хворого лежачи. Проте для варикозного nрозширення ділянки великої підшкірної вени стегна характерні м’яка nконсистенція, зменшення її під час nнатискання при піднятій нижній кінцівці; заповнення випинання починається знизу, а не зверху, як за наявності грижі. nПід час огляду нижньої кінцівки виявляють розширення поверхневих венозних судин nна інших її ділянках. Утворення не продовжується під пахвинну зв’язку, як це nспостерігають за наявності стегнової грижі.

Ліпома та фіброма nнерідко також локалізуються в ділянці стегнового трикутника. Для них характерні чіткі контури, виражена nщільність, відсутні збіль­шення nабо зменшення під час натискування, а також симптом кашльового поштовху.

Для аневризми nстегнової артерії характерні щільність випинання, наявність пульсації і судинного nшуму під час аускультації.

Защемлену стегнову nгрижу необхідно диференціювати від гострого тромбофлебіту варикозно розширеної ділянки вени та гострого nлімфаденіту. Для гострого тромбофлебіту характерні гіперемія, інфільтрація над nвипинанням, поширення запального nпроцесу вздовж вени вниз. Тромбофлебіт характеризується повільним перебігом, а защемлення виникає раптово; nв анамнезі немає відомостей про наявність грижі.

Поступово nпочинається та прогресує гострий лімфаденіт, який, як правило, є наслідком наявності вогнища інфекції на нижній nкінцівці. Йому притаманні почервоніння шкіри над збільшеним лімфатичним вузлом nчи групою лімфатичних вузлів, nпідвищення місцевої температури. Запальний інфільтрат не має чітких контурів, nпредставляє конгломерат лімфатичних вузлів різної величини. За неможливості верифікувати діагноз nприпускають защемлення грижі й приймають nрішення про виконання оперативного втручання. Видалення лімфатичного вузла не nскладне і не справляє негативного впливу на стан хворого, а не усунене защемлення грижі може стати nпричиною смерті хворого.

Лікування стегнової грижі, як nі інших видів грижі черевної стінки, хірургічне. Після встановлення діагнозу nхворого направляють до хірургічного відділення для виконання планового оперативного втручання через реальну загро­зу защемлення грижі, що значно погіршує умови для nздійснення оперативного втручання.

Операцію виконують під місцевою nанестезією або наркозом. Вибір методу знеболювання nзалежить від віку пацієнта, статі, психічного стану, наявності супутніх захворювань та ускладнень грижі.

Існує понад 100 nспособів оперативного втручання з приводу стегнової грижі, які поділяють на дві nгрупи: позаочеревинні та внутрішньоочеревинні.

При застосуванні nпозаочеревинних способів використовують два підходи для видалення грижі та укріплення слабкої ділянки: nстегновий і пахвинний. Під час оперативного nвтручання через стегновий доступ проводять розріз над грижовим випинанням, nвиділяють грижовий мішок з прилеглих тканин, після чого здійснюють пластику (закриття) внутрішнього отвору n(грижових воріт) стегнового каналу або nпластику його за допомогою навколишніх тканин.

Оперативне nвтручання з приводу стегнової грижі за nспособом Локвуда

Оперативне nвтручання з приводу стегнової грижі. nПластика стегнового каналу за способом nЛоквуда—Бассіні

Пластику грижових воріт здійснюють за способами nБассіні, Більрота, Локвуда, Кримова nта інших авторів. Найпоширенішим є спосіб Локвуда. Внутрішній отвір стегнового каналу nзакривають шляхом зшивання пахвинної зв’язки з окістям nлобкової кістки та гребінцевим м’язом, накладають 2—3 вузлових шви.

Бассіні вдосконалив nспосіб Локвуда, доповнивши його підшиванням пів-місяцевого краю овальної ямки стегна до гребінцевої nфасції.

О.П. Кримов nпропонував фіксувати куксу грижового мішка до апоневрозу зовнішнього косого nм’яза живота. Для цього кінці нитки, якими перев’язували шийку грижового мішка, nпроводили крізь стегновий канал і під апоневроз зовнішнього косого м’яза, який прошивали, кінці нитки nзав’язували.

Пластичне закриття nгрижових воріт, запропоноване Прокуніним, передбачає використання гребінцевого м’яза. Г.Г. Караванов nзапропонував з цією ме­тою nвикористовувати апоневроз косого м’яза живота, Герцен — використовував окістя лобкової кістки, Шварц — трансплантат з nдовгого м’яза стегна, Созон-Ярошевич n— клапоть із широкої фасції стегна.

Оперативне nвтручання з використанням пахвинного доступу, запропоноване Руджі і nвдосконалене Парлавеччі, технічно складніше, проте і надійніше та забезпечує кращі результати. Після видалення nгрижового мішка крізь пахвинний nканал Руджі запропонував закривати грижові ворота стегнового каналу шляхом підшивання пахвинної зв’язки до nгребінцевої. Парлавеччі запропонував nпідшивати до лакунарної зв’язки краї внутрішнього косого та поперечного м’язів живота.

Оперативне nвтручання з приводу стегнової грижі. nСпосіб  Руджі—Парлавеччі

З численних nмодифікацій оперативних втручань з використанням пахвинного доступу заслуговує на увагу метод Берарда (1901), nякий запропонував зберігати nповерхневе пахвинне кільце, а грижовий мішок видаляти через пахвинний канал з подальшим накладанням U-подібних швів на верхній край розсіченого апоневрозу живота та внутрішній край косого поперечного м’яза живота, лакунарну зв’язку та гребінцевий м’яз з подальшим зшиванням нижнього краю nапоневрозу з верхнім його краєм nта утворенням дублікату. У такий спосіб nдосягається більш надійне закриття nстегнового кільця.

Внутрішньоочеревинні nспособи закриття внутрішнього nотвору стегнового каналу здійснюють з nбоку черевної порожнини шляхом nлапаротомії або ви­користання nлапароскопічних технологій. Після nлапаротомії пахвинну зв’язку nзшивають з гребінцевою шляхом накладання 3—4 швів, під час лапароскопії — стегнове кільце закривають алопластичним nматеріалом — поліпропіленовою nсіткою. Майбутнє за лапароскопічним методом лікування стегнової грижі, за якого з мінімальною травматизацією nприлеглих тканин надійно закривають грижові ворота. Ускладнення, які можуть виникати під час оперативного nвтручання та після нього: кровотеча внаслідок пошкодження судин (стегнової nвени, а при защем­леній грижі — судин n”корони смерті”); пошкодження органів, які містяться в грижовому nмішку; інфікування операційної nрани; тромбоемболічні ускладнення. Профілактика їх передбачає проведення заходів, nаналогічних тим, які проводять при nускладненні пахвинної грижі. Летальність nу післяопераційний період становить 0,05— 0,09 %, частота ре­цидивів — 5—8 %. Засобами профілактики nстегнової грижі є систематичні заняття фізкуль­турою, спортом, зменшення надмірної маси тіла, здоровий спосіб життя.

ПУПКОВА ГРИЖА

Пупковою (hernia numbilicalis) називають грижу, за якої грижове утворення виходить крізь пупкове кільце.

У хворих різного nвіку відзначають істотні розбіжності причин утворення, клінічних проявів і nметодів лікування пупкової грижі. З огляду на це пупкову грижу розділяють на nприроджену і набуту. До природжених належать власне ембріональні грижі та грижі nпупкового канатика, до набутих — грижа дитячо­го віку та грижа в дорослих.

Природжена грижа nвиникає рідко. Власне ембріональна грижа утворюється у внутрішньоутробний період, коли передня черевна nстінка плода ще не сформована. Грижовий мішок такої грижі nутворений не очеревиною, а оболон­кою Ратке. nЗовнішньою оболонкою власне ембріональної грижі є амніотична оболонка, яка зрощена зі шкірою.

Грижові ворота за nнаявності природної пупкової грижі можуть бути різної величини, що залежить від nступеня недостатності розвитку передньої черевної стінки.

Грижа пупкового nканатика утворюється пізніше, після 3-го місяця внутрішньоутробного розвитку, коли передня черевна стінка вже nповністю сформована і пупкове кільце nзсередини вкрите очеревиною. Грижовий мішок та­кої nгрижі складається з двох оболонок: зовнішньої — амніону і внутрішньої — очеревини. Між ними, як і за ембріональної грижі, nміститься тоненький прошарок nвартонового драглю.

Природжену пупкову nгрижу діагностують відразу після народження дити­ни. Для неї характерні наявність дефекту черевної стінки nв ділянці пупка, випинання з прозорими nстінками, через які візуалізуються органи черевної по­рожнини (петлі кишок, великий чепець, печінка). Клінічні nознаки такої грижі настільки характерні, nщо сумнівів під час встановлення діагнозу природже­ної пупкової грижі, як правило, не виникає.

Лікування nприродженої пупкової грижі оперативне. Втручання здійснюють в перші години після народження. Зволікання з nвиконанням оперативного втручання спричинює висихання грижових оболонок, появу тріщин, nрозривів, інфікування грижі та її nзапалення. Знеболювання загальне.

Під час nоперативного втручання виділяють та видаляють грижовий мішок nі зашивають дефект черевної стінки. За наявності великого дефекту черевної стінки після видалення грижі мобілізують краї nрани і зшивають їх без захоплення в nшов очеревини.

Пупкову грижу в nдитячому віці виявляють частіше. Вона утворюється у період до 6 міс життя. Протягом цього часу відбувається nзарощення пупкового кільця, особливо у верхній частині, де міститься пупкова nвена. Таким чином, пупкова ділянка в немовляти є слабким місцем. За наявності nумов, що сприяють підвищенню внутрішьочеревного тиску (сильний плач, кашель, на­пруження nживота під час сечовипускання внаслідок фімозу) у ділянці пупкового кільця може nутворитися грижа. Спочатку з’являється маленьке випинання овальної форми, яке з часом збільшується. Випинання nсамостійно зникає в положенні дитини nлежачи, легко вправляється у черевну порожнину, збіль­шується під час кашлю, плачу, надування живота. nХарактерним є позитив­ний симптом nкашльового поштовху.

Підхід до лікування nпупкової грижі в дитячому віці індивідуальний. У дітей першого року життя, коли завершується облітерація nпупкового кільця, можна провести консервативне лікування, спрямоване на nутримання грижо­вого мішка в черевній nпорожнині. Це досягається шляхом закриття пупкового кільця пелотом або черепицеподібними пов’язками з nлейкопластиру, які накладають на nтермін не менше ніж 4 тиж, за необхідності їх накладають повторно.

Слід лікувати nзахворювання, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного nтиску.

У дітей старшого nвіку проводять оперативне втручання. Доступ для вида­лення грижі повинен забезпечувати збереження пупка. Після nвидалення грижі пупкове кільце nзакривають накладанням кисетного шва або 2—3 вузлових швів шовковою ниткою. При значному розширенні пупкового nкільця здійснюють його пластику.

Частота пупкової nгрижі в дорослих становить 5 % усіх видів грижі черев­ної стінки. Вона частіше виникає у жінок. Причиною утворення nтакої грижі є, з одного боку, слабкість пупкової ділянки, з іншого — чинники, nщо зумовлю­ють значне підвищення nвнутрішньочеревного тиску та розтягування перед­ньої черевної стінки (вагітність, ожиріння). Складовими nчастинами пупкової грижі, як і інших nвидів грижі, є грижові ворота, грижовий мішок та його вміст. Вмістом грижового мішка найчастіше є великий nчепець, петлі тонкої та товстої nкишки, рідко — шлунок.

Скарги хворого та nклінічні ознаки пупкової грижі аналогічні до таких при інших видах грижі.

Диференціювати пупкову грижу необхідно від випнутого пупка, метастазів пухлин у пупкову ділянку. Випнутий пупок є nнаслідком неправильного оброблення пупкового канатика та його високого nперев’язування. Випнутий пупок та nметастази, на відміну від пупкової грижі, характеризуються наявніс­тю випинання щільної консистенції, стабільної форми, nз чіткими контурами. Випинання не nзменшується під час надавлювання, кашлю, напруження черев­ної стінки, зміни положення тіла. Симптом кашльового nпоштовху відсутній.

Защемлену пупкову nгрижу необхідно диференціювати від запалення пупка (омфаліту), причиною якого nможе бути необлітерований урахує, бешиха. Допомагає в діагностиці ретельно зібраний анамнез. При nомфаліті запалення часто рецидивує, під nчас об’єктивного обстеження визначають почервоніння та мацерацію пупкової ділянки, тоді як при пупковій грижі nвипинання вправ-ляється у черевну nпорожнину або зменшується під час натискання, визначаються грижові ворота, nпозитивний симптом кашльового поштовху.

Лікування пупкової грижі в дорослих оперативне. Усунути грижу nшляхом використання бандажу чи nпелота неможливо.

Знеболювання — nнаркоз або місцева анестезія. Доступ до грижових воріт може бути вертикальним або горизонтальним, з видаленням nпупка чи з його збереженням. Якщо nпланується видалення пупка, слід отримати згоду хворого. Доступ залежить від способу пластики грижових воріт. У nразі використання способів Лексера, Сапежка здійснюють nпоздовжній розріз, за методом Мейо — поперечний. nПісля усунення грижового мішка виконують пластику передньої черевної стінки за одним із зазначених nспособів. За невеликої грижі Лек-сер nпропонував закривати грижові ворота за допомогою кисетного шва, по­верх якого накладати 3—4 шви на передні стінки nпіхви прямих м’язів живота.

За пупкової грижі nсередніх та великих розмірів використовують методи Сапежка та Мейо.

Отже, спосіб nСапежка передбачає виконання поздовжньої пластики, а спосіб Мейо — поперечної. За наявності пупкової грижі й nрозширення білої лінії живота перевагу віддають способу Сапежка, а при nізольованій пупковій грижі можливе nвиконання оперативного втручання як за способом Сапежка, так nі Мейо. Перший — більш фізіологічний, тому що він не порушує функціональний стан черевної стінки.

Оперативне nвтручання з приводу пупкової грижі за способом Лексера: а — накладання кисетного шва навколо пупкового кільця; б — зшивання передньої стінки піхви прямих м’язів живота

Оперативне nвтручання з приводу пупкової грижі за способом Сапежка: а — підшивання правого клаптя апоневрозу до задньої стінки nпіхви прямого м’яза живота; б — nпідшивання лівого клаптя апоневрозу до передньої стінки піхви прямого м’яза nживота

Оперативне втручання з приводу пупкової грижі за способом Мейо. Зашивання очеревини безперервним швом та створення nдублікатури апоневрозу

Останніми роками nдля укріплення пупкової ділянки застосовують трансплантати із синтетичних матеріалів (поліпропіленові, nмерсиленові та поліуретанові сітки), які nпришивають до країв грижових воріт.

Заслуговує на увагу пропозиція щодо nздійснення комбінованої герніоплас-тики шляхом імплантування алотрансплантата в nдублікатуру грижового мішка. Застосування nтакого виду пластики запобігає контакту імплантата з апоневро­зом, зменшує nнатяжіння (напруження) тканин, покращує результати лікування.

Серед можливих nускладнень герніопластики з приводу пупкової грижі — пошкодження вмісту грижового мішка, гематома, нагноєння nопераційної ра­ни, тромбоемболія nлегеневої артерії. Профілактика ускладнень така сама, як за інших видів грижі.

Летальність у післяопераційний період nстановить 0,05—0,09 %, частота ре­цидивів — 7 n%.

Заходами nпрофілактики пупкової грижі є боротьба з ожирінням, дотри­мання фізичного і дієтичного режиму під час вагітності.

ГРИЖА БІЛОЇ ЛІНІЇ ЖИВОТА

Грижа білої лінії живота (hernia lineae alba) становить n11 % у структурі всіх видів грижі черевної nстінки. Вона може утворюватися в nрізних її ділянках: від мечоподібного відростка до лобка. За nрозташуванням виділяють грижу білої лінії живота:

—надпупкову, що утворюється вище від пупкового кільця;

—припупкову, яка міститься біля пупкового кільця;

—підпупкову, розташовану нижче від пупкового кільця.

Численні грижі nбілої лінії живота виявляють у 3,1 % хворих.Причини утворення грижі білої лінії живота полягають в nособливостях будови білої лінії nживота. Біла лінія живота — це сполучнотканинна пластина, яка з’єднує внутрішні бічні краї прямих м’язів живота. nВона утворена апонев-ротичними nволокнами, які щільно прилягають одне до одного, і має рівну гладеньку поверхню. Розрізняють щільну, nпродірявлену і м’яку білу лінію живота. nПродірявлена біла лінія живота характеризується наявністю в ній великої кількості щілин, які утворюються внаслідок нещільного сполучення апоневротичних волокон. Саме ця частина білої nлінії живота найчастіше є місцем утворення грижі. Спочатку через щілини nвипинається передочеревинна клітковина, далі, у міру розширення щілини — nочеревина, формуються всі елементи грижі — nгрижові ворота, грижовий мішок, вміст грижового мішка та грижові оболонки. Слід відзначити, що в ділянці nбілої лінії живота можуть виникати як справжня грижа з грижовим мішком nта його вмістом, так і несправжня, коли через nщілини виходить тільки передочеревинна клітковина. У хірургічній nпрактиці грижею вважають також преперитонеальну ліпому.

Клінічні ознаки

Грижа білої nлінії живота в деяких хворих має безсимптомний перебіг і проявляється лише в разі значного збільшення в розмірах nабо виникнення ускладнень. Часто nпацієнтів лікує терапевт з приводу виразкової хвороби, захворювань жовчних шляхів, підшлункової залози тощо. І nтільки неефективність лікування та виявлення nпухлиноподібного випинання під час повторного nогляду наводять на думку про наявність грижі білої лінії живота. Проте, як правило, захворювання має виражені клінічні nознаки. Першими й основними nсимптомами є наявність випинання, біль у черевній порожнині, диспепсичні явища. Біль і випинання збільшуються nпід час надування живота, при підвищен­ні nвнутрішньочеревного тиску; симптом кашльового поштовху позитивний.

Диференціальну діагностику слід nпроводити з ліпомою, фібромою, які локалізуються в проекції білої лінії живота. Для них не характерні постійний біль, зміни контурів і розмірів випинання під час nобстеження.

Лікування грижі білої лінії nживота оперативне. Знеболювання загальне.

Доцільно nзастосовувати поздовжній серединний доступ. Видаляють грижовий мішок чи передочеревинну ліпому. Куксу nвправляють за грижові ворота. Дефект білої лінії nусувають шляхом накладання кисетного шва або окремих вузлових швів.

За наявності широких грижових воріт, nгрижі великих розмірів і розходження білої nлінії живота здійснюють пластику за способами Сапежка, Напал-кова, nШампіонера.

Якщо біла лінія nживота м’яка, протягом життя може виникати її розширення — діастаз прямих м’язів живота. Характерними nознаками діастазу прямих м’язів живота nє випинання у вигляді кіля по всій білій лінії та біль у че­ревній порожнині, який посилюється під час nфізичного навантаження та надування nживота. У стані спокою у положенні хворого лежачи випинання зникає.

За наявності діастазу прямих м’язів nживота потрібна хірургічна корекція. Застосовують nрізні методики пластики білої лінії живота та зближення пря мих м’язів: позаочеревинний спосіб Шампіонера, Напалкова, внутрішньоче­ревний спосіб Вознесенського. При використанні nспособу Шампіонера для усунення nдіастазу на піхви прямих м’язів живота накладають два ряди швів шовковою ниткою nбез розкриття черевної порожнини.

 

Оперативне nвтручання з приводу розходження nбілої лінії живота за nШампіонером

Оперативне nвтручання з приводу розходження nбілої лі­нії живота за Напалковим

Спосіб Напалкова nпередбачає розрізання передньої стінки піхви прямого м’яза живота, зашивання nвнутрішніх країв розрізу, а другим рядом — ушивання зовнішніх країв розрізу із захопленням у шов nпопереднього шва.

У разі використання nспособу Вознесенського після лапаротомії відновлю­ють nбілу лінію живота шляхом захоплення в шви піхви прямого м’яза живота та його внутрішнього краю. За наявності численних nгриж білої лінії живота М. Кіх і nспівавтори рекомендують закривати отвори шляхом уведення в кожний з них nспеціальної поліпропіленової затички, яку фіксують окремими вуз­ловими швами. Тканини над нею зашивають звичайним nспособом.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА ГРИЖА ЧЕРЕВНОЇ nСТІНКИ

Післяопераційна грижа утворюється nв різних ділянках черевної стінки в місцях nопераційного розрізу: під післяопераційним рубцем, поряд з ним або на деякій відстані. За частотою післяопераційна грижа nостанніми роками посі­дає друге місце nпісля пахвинної.

Класифікація

Післяопераційну n(рубцеву) грижу класифікують за розмірами, локалізацією nгрижового дефекту та клінічними ознаками. В основу визначення величини грижі покладений анатомічний принцип nрозподілу черевної стінки на праву і nліву підреброві, надчеревну, праву і ліву бічні, пупкову, праву і ліву пахвинні й надлобкову ділянки, що дає можливість nпорівняти величину грижі з площею nпередньої черевної стінки пацієнта. Виділяють nпісляопераційну (рубцеву) грижу:

—малу, яка локалізується тільки в одній ділянці черевної nстінки і визначається пальпаторно;

—середню, яка займає частину будь-якої ділянки, випинає її nі визначається візуально;

—велику, яка повністю займає будь-яку ділянку черевної nстінки, деформуючи живіт хворого;

—гігантську, яка займає декілька ділянок черевної стінки, nзначно деформуючи живіт пацієнта.

За локалізацією виділяють nсерединну (верхню чи нижню), бічну (верхню, нижню, правобічну, лівобічну) післяопераційну грижу.

За клінічними ознаками розрізняють: nвправну, невправну, частково вправ­ну, nрецидивну, багаторазово рецидивну, защемлену, з ознаками часткової чи гострої непрохідності кишок.

На XXI Міжнародному nконгресі герніологів у Мадриді, організованому Європейським nтовариством герніологів у листопаді 1999 p., найбільш nобгрунтованою і повною визнана класифікація, nв основу якої покладено три критерії: локалізація, nширина грижових воріт і наявність рецидивів (SWR classification). Відповідно до цієї класифікації виділяють 4 групи nзалежно від ширини грижових воріт (W) — nWl, W2, W3, W4, кожну nз яких поділяють на дві підгрупи — R+ чи nR—, що означає наявність чи відсутність рецидивів. За локалізацією грижу класифікують як: серединну n(М), що включає 4 підгрупи: МІ — nнадпупкова; М2 — навколопупкова; МЗ — підпупкова; М4 — nмечоподібно-лобкова; бічну (L), що nвключає 4 підгрупи: L1 — nпідреброва; L2 — поперечна; L3 — nпахвинна; L4 — поперекова.

Ширину грижових воріт, nвизначену інтраопераційно, класифікують, починаючи з тієї, для усунення якої потрібне застосування пластичного nматеріалу: W1 — менше ніж 5 см; W2 — від 5 до 10 см; W3 — від n10 до 15 см; nW4 — понад 15 см.

Рецидиви nкласифікують за кількістю: R   — nвідсутність рецидиву; R1 — перший рецидив; R2 — nдругий рецидив і т. д.До причин, які зумовлюють nутворення післяопераційної грижі, належать, насамперед, ослаблення міцності черевної стінки внаслідок nрубцевих змін після загоєння рани (у 75 n% спостережень) та розходження лігатур. Нерідко причи­ною виникнення післяопераційної грижі є дренування nчеревної порожнини, особливо після nоперативного втручання з приводу гнійного перитоніту. Після видалення тампона місце, де він перебував, nзаміщується рубцевою тканиною, яка може сприяти виникненню nгрижі. Важливе значення має стан регенератор­них nпроцесів у рані. За їх порушення утворюються атрофічні рубці. За значного підвищення внутрішньочеревного тиску такий nрубець розтягується, вини­кає nвипинання, до якого входять внутрішні органи, — таким чином формується грижа.

Слід відзначити, що nв разі загоєння рани первинним натягом, грижа, як правило, не виникає.

Клінічними ознаками nпісляопераційної грижі є біль у ділянці післяопераційного рубця та черевній порожнині, диспепсичні явища n(нудота, печія), відчуття тяжкості в nчеревній порожнині, особливо під час фізичного навантаження. Під час nоб’єктивного обстеження хворого виявляють розширений післяопераційний рубець та випинання, розташоване під ним чи nпоряд з ним. Випинання збільшується в nположенні хворого стоячи, під час кашлю та надування живота. Під час пальпації випинання можна визначити вміст nгрижі (петлі кишки, великий чепець). Ворота грижі, як nправило, великі, округлі чи овальні. Вміст грижового nмішка нерідко спаюється з грижовим мішком, а сам грижовий мішок — з nрубцевою тканиною. В анамнезі в таких хворих є відомості про перенесене оперативне втручання, дренування черевної nпорожнини, тампонаду та загоєння nпісляопераційної рани вторинним натягом унаслідок її інфікування.

Заслуговує на увагу nпарастомальна грижа черевної стінки, яка утворюється у 4,8—11,6 % хворих після виконання оперативних nвтручань, які завершуються утворенням nпротиприродного відхідника.

Діагностика nпісляопераційної грижі не становить nтруднощів.

Лікування післяопераційної nгрижі хірургічне. Оскільки після загоєння в рубцевих тканинах протягом тривалого часу зберігається nінфекційний чинник, повторне оперативне втручання слід виконувати не раніше як nчерез 6 міс після першого через nреальну загрозу загострення інфекційного процесу в післяопераційній рані і повторного нагноєння рани, що nспричинить рецидив грижі.

Оптимальними nтермінами хірургічного лікування післяопераційної грижі вважають 6—12 міс після першого оперативного втручання. nЗа швидкого збільшення розмірів грижі nдопустиме виконання оперативного втручання в ранні терміни (через 2—3 міс).

Етапи оперативного nвтручання такі самі, як і при інших видах грижі. Спочатку двома овальними розрізами видаляють старий nпісляопераційний рубець, виділяють і обережно розрізають nгрижовий мішок. Вміст грижового мішка nвправляють у черевну порожнину. Особливо обережно слід мобілізувати вміст nгрижового мішка, щоб запобігти його пошкодженню. Пластику передньої черевної nстінки здійснюють з використанням одного з наведених спосо­бів, залежно, насамперед, від розмірів грижових nворіт.

На жаль, якщо nгрижові ворота великих розмірів, не завжди вдається здійснити пластику з використанням прилеглих тканин, що nзумовлює необхідність укріплення nпередньої черевної стінки за допомогою алопластичного матеріалу. З цією метою використовують поліпропіленову сітку nвідповідних розмірів, яку фіксують швами nдо ділянок апоневрозу живота чи інших тканин, залежно від локалізації грижі.

Найскладнішим nзавданням є оперативне лікування великої та гігантської грижі, особливо у хворих літнього і старечого віку. Успіх nлікування залежить від вирішення двох nзавдань: забезпечення оптимальної адаптації тканин, які зшивають, і запобігання гемодинамічним і дихальним nрозладам шляхом усунення nвнутрішньочеревної гіпертензії, яка неминуче виникає під час пластики значних nдефектів черевної стінки. За таких ситуацій здійснюють комбіновану пластику з використанням великих імплантатів за nспособом Rives (1987) — для верхніх відділів черевної стінки і Stoppa — для nнижніх. Під час виконання оперативного nвтручання насамперед створюють великий простір для розміщення захисного протеза. Нижче від дугоподібної лінії (linea arcuata, Douglasi) очеревину відокремлюють від поперечної фасції до nпоперекових м’язів, візуалізують загальні клубові та нижні надчеревні судини. nУтворювати тунель можна також між nпрямим м’язом живота і поперечною фасцією. Простір між ним і задньою стінкою його піхви на рівні ребрової nдуги сліпо закінчу­ється вузькою nщілиною. Тому за наявності надчеревної грижі ложе для імплантату формують у цій ділянці після розсічення стінки nпіхви прямого м’яза живота і поперечної nфасції до очеревини на 3—4 см нижче і паралельно ребровій дузі. Тканини препарують перед очеревиною для nрозміщення протеза (сітка Gore–Tex) за ребровою дугою.

Під час лікування nбічної грижі (після урологічних операцій) найефективніша імплантація двох сіток у вигляді бутерброда між nдвома шарами м’язів.

За неможливості nвідновлення очеревини внаслідок анатомічної перебудови черевної стінки на nзначній її площі використовують протез, що розсмоктується, який фіксують до nкраїв грижових воріт, а на поверхню, що утворилася, широко накладають протез з матеріалів, які не nрозсмоктуються.

Таким чином, nвикористання пластичних матеріалів відкриває нові можливості nв хірургії грижі черевної стінки, дозволяє виконувати оперативне втручання з позитивним функціональним результатом у nхворих з гігантською і ре­цидивною nгрижею, не вимагає тривалої передопераційної підготовки, покра­щує результати і nскорочує тривалість лікування, значно зменшує частоту рецидивів, сприяє швидкому відновленню працездатності nпацієнта.

Для закриття nпарастомальних грижових воріт найчастіше застосовують первинний фасціальний шов у чистому вигляді зі зміцненням nйого штучною сіткою. Деякі автори, nзокрема М. Rubin (1994), рекомендують здійснювати дислокацію стоми на передній черевній стінці. nШирокого клінічного застосування nостанніми роками набула методика, розроблена D. Leslie (1984), за якою пластику грижових nворіт здійснюють шляхом накладання безперервного шва з матеріалу, що не розсмоктується, на краї фасції. Можливе nй подвоєння листків фасції за методом nМейо. Запропоноване також розміщення на nфасції навколо стоми мерсиленового протеза nз отвором для кишки. На розріз сітки накладають вузлові лігатури, краї протеза фіксують до апоневрозу за допомогою nкліпс. Слід відзначити, що досягти успіху в лікуванні післяопераційної грижі вдається не завжди, переважно через виникнення nгнійних ускладнень, які спричинюють рецидив грижі.

 

Варіант 2

Загальна герніологія. Пахові грижі. Грижі стегнові, пупкові,білої лінії живота, nспігелевої лінії. Гострі та хронічні ускладнення гриж

В nанатомо-топографічному відношенні передню черевну стінку за допомогою двох nгоризонтальних (linea costarum s. linea bicostalis et linea spinarum s. linea bispinalis) та двох вертикальних ліній (lin. pararectales) розділяють на 9 ділянок та три області: reg. epigastrica propria та дві ѕreg. epigastrica dexter et sinister ѕ надчеревна область; reg. umbilicalis, reg. abdominalis lateralis dexter et sinister ѕ пупкова область; та підчеревна область ѕ reg. pubica, reg. inguinalis dexter et sinister.

Складовими частинами nпередньої черевної стінки є шкіра, підшкірна жирова клітковина та поверхнева nфасція з її поверхневим і глибоким листками, між якими проходять a. epigastrica superficialis, a. circumflexa iliі superficialis, a. pudenda externa. Останні відходять від a. femoralis і супроводяться одноіменними венами, що впадають у v. saphena або в v. femoralis .М’язевий шар передньої бокової стінки живота включає m. oliqus abdominis externus, m. obliqus abdominis internus, m. transversus abdominis, m. rectus abdominis. Поперечна фасція (fascia transversa / з поперечним напрямком волокон є частиною fascia endoabdominalis. Парієтальна очеревина (peritoneum parietalis/ відділена від поперечної фасції тонким шаром передочеревинної клітковини. nВід вершини сечового міхура до пупка по середній лінії проходить urachus, а очеревина, що його покриває утворює plica umbilicalis mediana.

Латеральніше від nбокових частин сечового міхура в напрямку до пупка простягуються два тяжі, що nприкриті очеревиною – plicae umbilicalеs mediales et plicae umbilicalеs laterales, між складками очеревини є ямки: fovea supravesicalis – місце виходу надміхурових гриж; fovea inguinalis medialis – місце виходу прямих пахвинних гриж ; fovea inguinalis lateralis – nмісце виходу косих пахвинних гриж .

Біла смуга черева ( linea alba abdominalis) ѕ представляє собою переплетення сухожильної частини широких м’язів nживота. Через те що між її сухожильними волокнами утворюються ромбовидні, заповнені nжировою клітковиною щілини, подібний утвір у верхній своїй частині, з огляду на nгерніогенез, є “слабким місцем”.

Пупкове кільце (annulus umbilicalis) nявляє собою отвір в білій лінії черевної стінки, який обмежений зі всіх сторін nсухожилковими волокнами.

Пахвинний канал (canalis inguinalis) nрозміщений в ділянці паховинного трикутника, межами якого є: зверху – nгоризонтальна лінія, від точки між зовнішньою і середньою третиною паховинної nскладки до зовнішнього краю прямого м’язу живота; знизу – пахова складка; nзсередини – зовнішній край прямого м’язу живота.

У пахвинному каналі розрізняють чотири стінки та два отвори. nПередня стінка каналу представлена апоневрозом зовнішнього косого м’язу, nлатеральною – волокна внутрішнього косого м’язу. Верхньою – нижній край nпоперечного м’язу живота , нижньою – поперечна фасція. Через пахвинний канал nпроходять funiculus spermaticus – у чоловіків, і lig. teres uteri n- в жінок. Ззовні й зверху від funiculus spermaticus проходить n. nilioinguinalis, а знизу – n.spermaticus externus. У nнижньо-внутрішній частині передньої стінки пахвинного каналу розміщене nповерхневе пахвинне кільце – anulus inguinalis superficialis. Через nнього з паховинного каналу виходять funiculus spermaticus (у чоловіків) nта lig.teres uteri (у жінок). Глибоке пахвинне кільце (anulus ninguinalis profundus) складає латеральну частину задньої стінки пахвинного nканалу. Глибоке пахове кільце ззовні відмежовує пахвинна зв’язка, зсередини від nlig. interfoveales Hasselbachii до глибокого паховинного кільця в ділянці nfovea inguinalis lateralis, підходить частина парієтальної очереревини.

Напівмісяцева або Спігелева лінія (linea semilunaris), проходить зовні від латерального краю піхви прямого м’язу nживота. Нижче пупка на 4-5 см nбезпосередньо до linea semilunaris прилягає вільний нижній край задньої nстінки піхви прямого м’язу живота, що за формою нагадує напівкруглу дугоподібну nлінію (semicircularis).

Таким чином, на передній черевній стінці наявні неповноцінні nділянки , які можна назвати “слабкими”, а при певних неспритливих nумовах вони можуть бути місцем випинання очеревини. До подібних n”слабких” ділянок відноситься пахвова ділянка ( пахвовий канал), nділянка пупка (пупковий отвір), біла лінія (щілини в апоневрозі), напівмісяцева nлінія , отвір у мечовидному відростку (processus xyfoideus).
n   Задня стінка живота, а саме її nзовнішній відділ також є “слабким” місцем можливого утворення nпоперекових гриж – трикутник Пті (trigonum lumbale Petit) і проміжок nГрюнфельда-Лесгафта (spatium tendineum lumbale Grynfeldt). Межами nтрикутника Petit є знизу – гребінь здухвинної кістки, зсередини – nпередній край m. latissimi dorsi; зовні – задній край m. obliqus nabdominis externus, дном трикутника є внутрішній косий та поперечний nм”язи живота. Межею проміжку Грюнфельта-Лесгофта є з верхньо-латеральної nсторони – XII ребро, зверху – нижній край m. serratus posterior inferior, nмедіально – m. erector spinae , з нижньо-латеральної сторони m. nobliqus abdominis internus .    nХірургічна анатомія передньої черевної стінки нижче пахвинної складки nслід розглядати в безпосередньому анатомічному зв’язку з стегновим трикутником (trigonum nfemorale Scarpae), судинною й м’язевою лакунами , тобто з місцями де можуть nвиникати різні види стегнових гриж.

Lacuna musculorum – nчерез неї проходять m. iliopsoas і n.femoralis . Lacuna vasorum -обмежена спереду nпахвинною зв’язкою, ззаду та медіально – lig. lacunare, латерально – nздухвинно-гребінчастою зв’язкою. Через судинну прогалину проходять стегнова nартерія, стегнова вена, n.genitofemoralis et n.lumboinguinalis. Судинну nпрогалину слід вважати основним місцем утворення стегнових гриж. Найслабкішим nмісцем цього утвору є стегнове кільце (annulus femoralis), яке обмежене nмедіально – lig.laqcunare, спереду – lig. inguinale, ззаду – nзв`язкою Купера, латерально – піхвою стегнової вени.

Стегновий канал (canalis femoralis) має трикутну форму. nСтінками його є: спереду – задньо-нижня поверхня пахвинної зв`язки; задня – nповерхня верхнього листка широкої фасції; ззовні – медіальна стінка стегнової nвени, ззаду – глибокий листок широкої фасції.

Зовнішньою грижею живота ( hernia nabdominalis externa) вважають випинання або вихід під шкіру органів nчеревної порожнини, що покриті парієтальним листком очеревини через дефекти nм`язево-апоневротичного шару черевної стінки.

Внутрішня грижа живота (hernia nabdominalis interna) – це nвходження органів черевної порожнини в очеревинні кишені або дивертикули ( bursae nomentalis, forameWinslovi та ін.)

Складовими елементами зовнішніх гриж nє грижові ворота, грижовий мішок і грижовий вміст

Грижові ворота – це отвір у nм`язево-апоневротичному шарі черевної стінки, через який під впливом різних nпричин відбувається випинання парієтальної очеревини та внутрішніх органів nживота.

Грижевим мішком називають частину nпарієтальної очеревини, що вийшла через грижові ворота. У грижевому мішку, що nможе бути однокамерним і багатокамерним розрізняють шийку, тіло та вічко. nГрижевим вмістом звичайно є рухомі органи черевної порожнини: чепець, петлі nтонкої кишки, сигмовидна, попереково-ободова і сліпа кишки, червоподібний nпаросток, Меккелів дивертикул, придатки матки, матка.

Класифікацію гриж живота проводять за анатомічними, етіологічними nй клінічними ознаками.

Згідно анатомічної класифікації розрізняють:

– пахвинні грижі (Hernia inguinalis), стегнові грижі (hernia nfemoralis), грижі білої лінії (hernia nlinea albe), пупкові грижі (hernia numbilikalis).

Крім того розрізняють також грижі nспігелієвої лінії, мечовидного відростка, поперекові і сідничні, грижі промежини nта діафрагми, що зустрічаються рідше.

За ступенем розвитку розрізняють грижі:

hernia incipiens (початкова)

hernia incomplecta (неповні) або intracanacularis (внутрішньоканальцеві)

hernia complecta (повні)

hernia scrotalis (калиткові)

hernia per magna (великих розмірів)

Етіологічна класифікація гриж:

вроджена (hernia congenitalis)

набута (hernia aequesita)

рецидивна (hernia recidiva)

післяопераційна (hernia postoperativa)

травматична (hernia travmatica)

невропатична (hernia neuropatica)

За клінічним перебігом грижі черевної nстінки поділяються на:

1. Грижі не ускладнені, не защемлені, nвправимі, вільні (hernia libera, reponibilis), що nвільно вправляються в черевну порожнину в горизонтальному або особливому nположенні, тобто коли вміст грижового мішка може вільно переміщуватися з nчеревної порожнини в грижовий мішок і в зворотньому напрямі.

2. Невправимі грижі (hernia irreponibilis) – коли через злуки в черевній порожнині між nорганами й стінками вміст останнього знаходиться в ньому постійно, самостійно й nпри намаганнях не переміщується й не піддається вправленню в черевну порожнину. n

3. Защемлені грижі (hernia incarcerata) – у випадках коли органи, що ввійшли в nгрижовий мішок внаслідок здавлювання в ділянці його шийки і не вправляється в nчеревну порожнину. При цьому може наступити:

защемлення життєздатних органів

защемлення органів з розвитком незворотніх патологічних змін

защемлення грижі з утворенням флегмони в ділянці грижового nвипинання.

Існують еластичне й калове защемлення. Еластичним защемленням nвважають раптовий вихід через грижові ворота внутрішніх органів і наступне їх nздавленням, еластичним грижовим кільцем.

Калове защемлення, це порушення nкишкового пасажу, що виникає внаслідок переповнення привідної петлі кишки nвеликою кількістю її вмісту й порушення виходу останнього з вивідної петлі.

ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ ГРИЖІ:

анатомічні особливості ділянок, де nможуть утворюватися грижі;

затримка в опусканні яєчка;

слабкість черевної стінки внаслідок довготривалого захворювання, nголодування, оперативної травми й паралічів нервів;

зміна внутрішньочеревного тиску пов’язана з тяжким фізичним nнавантаженням; певторними й трудними пологами; затрудненнями при фізіологічних nвідправленнях: тривалі запори, геморой, фімоз, гіпертрофія передміхурової залози; nчастий інтенсивний кашель, туберкульоз та ін.
nПристінкове защемлення, Ріхтеровське. При пристінковому защемленні в грижовий nмішок попадає і защемлюється не вся петля кишки, а лише частина її стінки з nпротибрижового краю.

Ретроградне W-подібне nзащемлення (hernia Maidl). При nцій формі в грижовому кільці защемлюється не тільки брижа петлі, що знаходиться nв грижовому мішку, але і брижа кишки, що знаходиться в черевній порожнині.

Защемлення дивертикула Меккеля nназивається грижею Літтре (hernia Littre).

Запалення грижі виникає внаслідок проникненняінфекції в грижовий nмішок. При запаленні грижа збільшується, стає болючою, відмічається nпочервоніння шкірних покривів. Все це проходить на фоні інтоксикаційного nсиндрому і розладу функцій шлунково-кишкового тракту. Наслідком запалення грижі nє розвиток злукового процесу в порожнині грижового мішка, грижа стає nневправимою.

Клінічна картина

Клінічна картина при неускладнених грижах буть-якої локалізації nдосить типова. В більшості випадків хворі скаржаться на неявність nпухлиноподбного випинання передньої черевної стінки в типових для грижі місцях, nа також на пов`язані з навантаженнями болі в животі.
n   Об`єктивне дослідження слід проводити nу вертикальному й горизонтальному положеннях хворого. При цьому особливу увагу nслід звернути на грудну клітку, пахвинні ділянки і верхню третину обох стегон nцілковито оголивши їх при огляді. Тільки така метода дає можливість визначити nіноді навіть непомітну асиметрію. Під час огляду визначають розміри й форму nгрижового випинання і його локалізацію. Оцінка стану шкіри над випинанням nповинна включати: колір, пігментацію, набряк, цілісністі, наявність рубців та nінфільтратів.
n   Пальпаторно відмічають зміну больових nвідчуттів у ділянці випинання, характер його поверхні (гладка, горбиста) і nконсистенцію (м`яка, еластична, щільна). Крім цього, при пальпації слід nвизначити межі випинання, глибину його залягання, відношення до шкіри, nнавколишніх органів і тканин. При цьому досліджують рухливість випинання підчас nкашлю та зміні положення тіла хворого. Слід пам’ятати, що основною ознакою nгрижі є самовільний вихід і вхід пухлиноподібного випинання в черевну nпорожнину.

Методи дослідження хворих паховими грижами.

Підчас введення пальця в грижові ворота при горизонтальному nположенні хворого визначають розширений грижовий отвір. Останній може бути у nвигляді щілини або ж неправильної конфігурації, що веде в черевну порожнину. nВнаслідок кашлю в черевній порожнині підвищується тиск внутрішніх органів, що nпередається на палець (позитивний симптом “кашльового поштовху” ). nПри перкусії грижевого випинання змінюється характер перкуторного звуку (тупий, nтимпаніт), а також зміна перкуторних даних при переміні положення тіла. Ясний nперкуторний звук (тимпаніт) у ділянці грижового випинання як правило вказує на порожнистий nорган, притуплення ж перкуторного звуку – на чепець. Певну увагу необхідно nтакож приділити аускультації підчас якої в зоні випинання можна виявити nвурчання – кишкові шуми.
nТаким чином для формування попереднього діагнозу зовнішньої грижі живота, nзазвичай достатньо скарг хворого і об`єктивних даних, що грунтуються на nнаявності випинання м`яко-еластичної консистенції на передньої черевної стінки, nйого вправимості, на невизначених болях в животі, позитивному симптомі n”кашльового поштовху”, та тимпаніті або притупленні при перкусії.
nДіагностика защемлених зовнішніх гриж живота на перший погляд також не nпредставляє великих труднощів. Проте все ж таки діагностичні помилки, здавалося nб, при такому добре вивченому захворюванні, як защемлені грижі живота мають nмісце не так вже й рідко (за Ю.Т.Коморовським– у 26,7 % 1980).

Основною скаргою хворих при защемленні слід вважати різкий біль в nділянці грижі. Найчастіше він виникає після фізичного напруження й не затихає nнавіть тоді, коли воно припиняється. Частіше при цьому болі іррадіють за ходом nгрижового випинання. У залежності від інтенсивності больового nсиндрому розрізняють: фазу больового шоку (до 3-х годин); фазу уявного nблагополуччя (до 6-8 годин); та фазу перитоніту ¾ після 8-ми годин від nзащемлення.

При огляді місця патології грижове випинання чітко контурується, nне зникає й не змінюється при зміні положення хворого.
nНевправлюваність грижі має поряд з тим також значення у випадках nзащемлення. Подібні хворі відмічають, що раніше грижове випинання можна було nвправити, а з появою різкого болю це зробитистало неможливим.

Напруження грижового випинання може мати істотне значення для nрозпізнавання защемленої грижі. Одночасно з напруженням виникає різка болючість. nСпроба вправлення грижі завжди супроводиться підсиленням болю в ділянці nвипинання.

Важливою ознакою защемленої грижі є nвідсутність кашльового поштовух в ділянці грижового випинання. Відомо, що у nхворих з вправимими грижами кашльовий поштовх зазвичай чітко передається як nчерез грижеві ворота й вміст мішка так і через стінку патологічного випинання nдо покладеної до нього руки. Навпаки, при защемленій грижі сполучення між nчеревною порожниною й грижевим мішком немає, внаслідок чого механізм кашльового nпоштовху у цих хворих не спрацьовує (від`ємний симптом “кашльового поштовху”).

Перкуторно в ділянці випинання виявляють тимпаніт n(при защемленні порожнистого органа) або притуплення перкуторного nзвуку (у випадках защемлення сальника чи інших подібних тканин).

З появою зовнішніх ознак защемленої грижі одночасно виникає nклінічна картина гострої непрохідності кишечника. Нудота та nблювання спочатку носять рефлекторний характер, що згодом переходить у nзастійний – блювотними масами зеленувато-бурого кольору з неприємним запахом. nГази в таких хворих не відходять. Аускультативно, в них вище випинання nвислуховують підсилену перистальтику – звук “падаючої краплі”, з nпереходом у наступному до “гробової тиші”, при якій може вислухатися пульсація nчеревних судин та дихальні шуми.

Спеціальні методи дослідження.

   До спеціальних методів nдослідження хворих із зовнішніми грижами живота слід віднести: цистоскопію або nцистографію – при підозрі на ковзну грижу сечового міхура; іригоскопію-графію – nпри підозрі на ковзну грижу товстої кишки та діафаноскопію – при nпахвинно-калиткових грижах для виключення водянки яєчка. Зрозуміла річ, що nніколи не слід відмовлятися від гінекологічного дослідження.

Диференціальна діагностика

   Диференціальну nдіагностику у хворих із защемленою грижою приходиться проводити між деякими nпатологічними станами як самого грижового випинання, так і з станами, що не nмають безпосереднього відношення до грижі.

Таблиця 1.

Диференціально-діагностичний критерій неускладнених і nускладнених гриж.

Таблиця 2

Диференціально-діагностичний критерій пухлиноподібних утворів nбілої лінії живота.

    В клінічній практиці nможуть зустрічатися такі ситуації, як явище несправжнього защемлення. У це nпоняття включають симптомокомплекс, що клінічно подібний до загальної картини nзащемлення, проте викликаний він не защемленням, а яким-небудь іншим гострим nзахворюванням органів черевної порожнини. Вказаний симптомокомплекс може nслужити підгрунтям для помилкового діагнозу защемленої грижі, в цей же час nдійсна причина хвороби лишається невиясненою. Подібна діагностична помилка nнайчастіше може виникати при таких захворюваннях як странгуляційна nнепрохідність кишечника, геморагічний панкреонекроз, цироз печінки, проривна nвиразка шлунка, печінкова та ниркова колька та ін.
nТривале защемлення призводить до розвитку флегмонозного запалення nгрижового вмісту. Це проявляється спершу в основному місцевими n(зовнішніми), а згодом і загальними ознаками. До перших належать гіперемія nшкіри над грижовим випинанням і набряк навколишніх тканин, а до загальних – nпідвищення температури тіла, частий пульс, озноб, розлади кровобігу та ін.  Розрізняють такі форми “уявного nвправлення”:

1. Переміщення защемлених внутрішніх органів з однієї камери в nіншу при багатокамерній грижі.

2. Відділення й вправлення всього грижового мішка з защемленими nвнутрішніми органами в черевну порожнину.

3. Відрив шийки від інших відділів грижового мішка і вправлення її nразом із защемленими органами в черевну порожнину.

4. Повний відрив шийки як від тіла грижового мішка, так і від nпаріетальної очеревини разом з защемленими органами й вправлення їх у черевну nпорожнину.

5. Розрив защемленої кишки.

У всіх перелічених випадках n”несправжнього вправлення” зазвичай зникає типова клінічна картина nзащемленої грижі: відсутнє напруження грижового випинання та невправимість, nпозитивний симптом кашлевого поштовху. Проте наявний різкий бль в поєднанні з nанамнестичними даними про спроби насильного вправлення, що дозволяє встановити nдіагноз “несправжнього вправлення” і направити хворого в хірургічний nстаціонар для термінового оперативного лікування.

Доцільно зупинитись на лікувальній тактиці при самостійному n(спонтанному) вправленні защемленої грижі. Якщо таке вправлення nнаступило на догоспітальному етапі (вдома, у машині швидкої допомоги, на шляху nв лікарню або в приймальному відділі), таких хворих безперечно необхідно nгоспіталізувати в хірургічний стаціонар для постійного нагляду за станом nхворого.

ЛІКУВАННЯ

Покази та протипокази до nоперацій.

Основним методом лікування гриж є хірургічний. При подібній nтактиці лікування неускладнених гриж існуюуть певні протипокази.

До абсолютних із них відносять: гострі nінфекційні захворювання або їх наслідки, декомпенсовану ваду серця, nдекомпенсовану форму цукрового діабету, нефрит і гемофілію. До відносних nпротипоказів – ранній дитячий вік, похилий вік при наявності важких супутніх nзахворювань у стадії суб-, декомпенсації, пізні строки вагітності, ожиріння IV nступеня, легенево-серцева недостатність ІІ-ІІІ ст.

Передопераційна підготовка

Тривалість та інтенсивність nпередопераційної підготовки хворого до планового оперативного втручання nзалежить від ряду факторів: форми, величини й розміру грижі, наявності або nвідсутності супутніх захворювань, віку хворого й запланованого знеболення.

Як правило хворі молодого та середнього nвіку з неускладненими формами пахвинних, стегнових, пупкових. навколопупкових nгриж та при відсутності супутньої патології особливої, спеціальної підготовки nне вимагають. Такі хворі повинні поступати в стаціонар, маючирезультат з nобов`язкових досліджень: загального аналізу крові і сечі, біохімічного аналізу nкрові, коагулограми, ЕКГ, спірографії, флюорографії, групу крові та резус nфактор.

У передопераційному дослідженні хворого повинні приймати участь nанестезіолог, терапевт, а при необхідності і інші спеціалісти. Звечора перед nоперацією пацієнту роблять очисну клізму. Під час ранішнього огляду хірург ще nраз оглядає хворого й оцінює стан його шкірних покривів, температуру тіла, nпульс і артеріальний тиск. Планову герніопластику виконують під загальним nзнеболенням.

Передопераційну підготовку хворих з дуже nвеликими й гігантськими пупковими та післяопераційними грижами слід проводити nпротягом двох-трьох тижнів. Втна повинна бути спрямована, в основному, на адаптацію nхворого до переміщення значної частини кишечника з порожнини грижового мішка в nчеревну порожнину.

Другим, найбільш важливим етапом при лікуванні подібної патології nє призначення безшлакової дієти (за 15-20 днів) і підготовка кишечника (за 5-7 nднів) до операції. На протязі двох діб до операції такі хворі п’ють тільки nводу. За показаннями їм проводять курс лікування серцевими засобами та nвітамінами. Одночасно з їх проведеним пацієнту на протязі 7 діб хворому nпризначають мономіцин по одній таблетці і ентеросептол по1 таб 3-4 рази на nдобу. В останні роки ми практикуємо методу лікувального голодування, особливо у nхворих з ожирінням ІІІ-ІV ст. Як показав досвід зменшення маси тіла хвороо на n15-20 кг nза період такої підготовки призводить до стабілізації показників гемодинаміки nпри радикальному видаленні грижі. Це з однієї сторони є критерієм ефективності nпроведених заходів,а з другої – в значній мірі знижує ризик операції. Найбільш nпоширеним методом знеболення при такій патології є внутрівенний наркоз з nнейролептанальгезією. Остання показана також у хворих похилого і старечого віку nпри наявності супутніх захворювань серцево-судинної і дихальної системи. При обширних nпупкових і післяопераційних грижах методом вибору повинен бути ендотрахеальний nнаркоз з міорелаксантами та керованою вентиляцією легень.

Принципи хірургічного nлікування

неускладнених зовнішніх гриж живота однотипні: виділення грижового nмішка, його розтин, вправлення в черевну порожнину грижового вмісту, nвідновлення цілісності парієтальної очеревини, пластика черевної стінки.

Оперативні втручання відрізняються один nвід одного лише методикою ліквілації дефекту перадньої черевної стінки та її nукріпленням .

 Пахові грижі – захворювання, при nякому через пахові ямки в паховий канал через незарошений піхвовий відросток nочеревини чи в заново утворений грижовий мішок, який розміщений в сім’яному nканатику чи поза ним, відбувається виходження внутрішніх органів. Найбільша nкількость пахових гриж приходиться на самий ранній дитячий вік (1-2 роки), коли nз’являються косі вроджені кили. Потім кількість їх зменшується, а потім nпоступово наростає і особливо збільшується у віці від 40 до 70 років. Паховою гриже nчастіше хворіють чоловіки (85-90%) і набагато рідше жінки. У жінок в більшості nвипадків бувають косі грижі; прямі грижі у жінок рідкість. Співвідношення nпахових гриж у чоловіків і жінок від 5:1 до 10:1.

Пахові грижі виникають в паховому проміжку, який знаходиться в nмежах пахової ділянки. Топографоанатомічні шари цієї ділянки складають частину nпередньої черевної стінки. Ними є шкіра, підшкірна основа, поверхнева фасція, nглибока фасція (Томпсона), апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, nвнутрішній косий і поперечний м’язи, поперечна фасція, передочеревинна nклітковина і очеревина.

Фізіологічну функцію nпахового каналускладає складний захисний механізм nрефлекторної діяльності стінок каналу і його отворів, який виникає при nнапруженні черевного пресу у відповідь на підвищення внутрішньочеревного тиску. nВнутрішній nкосий і поперечний м’язи живота скорочуючись і зближаючись з паховою зв’язкою nвідіграють роль сфінктера, який при напруженні черевного пресу закриває паховий nканал.

Другим важним захисним механізмом пахового каналу при підвищенні nвнутрішньочеревного тиску є його косе розміщення. При фізичних зусиллях nвнутрішні органи тиснуть на задню стінку каналу, притискають її до передньої nстінки. Таким чином, задня стінка ніби утворює клапан, створюючи опір при nскороченнях бокових м’язів живота прямому тиску внутрішніх органів. Певне nзначення при цьому має форма тазу: при вузькій, фронтальній частіше виникають nкосі грижі, бо канал розміщений ближче до напрямку внутрішньочеревного тиску, а nпри плоскій, сагітальній переважають прямі пахові кили.

При косих пахових грижах випинання передньої черевної стінки nвідбувається в ділянці латеральної ямки. В своєму розвитку грижа йде косо, до nнизу і до середини вздовж пахового каналу, а потім через зовнішній отвір – в nпідшкірну жирову клітковину чи в калитку. В залежності від ступеню розвитку nрозрізняють такі види косих пахових кил. При прямих пахових грижах випинання nпередньоїчеревної стінки наступає в ділянці медіальної ямки. Прямі грижі nвиходять в підшкірну клітковину через зовнішній отвір пахового каналу.

Положення нижніх надчеревних судин і сім’яного канатика по nвіджношенню до грижового мішка при прямій і косій пахових грижах різне. При nкосій паховій грижі нижні надчеревні судини розміщені досередини від грижового nмішка, а при прямій – ззовні від нього. Елементи сім’яного канатика при косій nпаховій грижі розпластані на грижовому мішку, чи лежать під ним, тоді як при nпрямій паховій грижі вони розміщені ззовні від нього.

Прямі пахові кили можуть бути тільки набутими, тоді як косі – nнабутими і вродженими. При вроджених пахових килах грижевий мішок утворений nвагінальним відростком очеревини, який випинається в процесі опущення яєчка і nутворює серозний покрив яєчка.

Якщо вагінальний відросток залишається незарозщим nна всьому протязі від внутрішнього отвору пахового каналу до яєчка, то він є nодночасно і грижовим мішком і власною оболонкою яєчка.

Рідко зустрічаються ковзні пахові грижі. nПри їх nутворенні частиною грижового мішка є стінка мезоперитонеально розміщеного nоргану ( сліпа кишка, висхідна товста кишка, сечовий міхур).

Класифікація. По анатомічній nбудові та відповідно місцю їх виходу з черевної порожнини виділяють два види nгриж: косі (hernia inguinalis externa s.obligua) і прямі ( hernia inguinalis interna s.directa).

В зв’язку з різними варіантами nрозміщення грижового мішка рідко можуть спостерігатись інші різновидності nпахових гриж: косі з прямим каналом, передочеревинні, внутрішньостінкові, nосумковані, навколопахові, надміхурові, комбіновані.

Клінічна симптоматика.

Діагноз головним чином ставиться на підставі об’єктивних nсимптомів. Суб’єктивні ознаки грижі зводяться в основному до больових nвідчуттів, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю співпадає з nмоментом виходження внутрощів в грижовий мішок. При ковзних і рецидивуючих nгрижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може супроводжуватись nнудотою, блювотою, закрепами, вздуттям живота, дизуричними проявами ( nпри ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур). Об’єктивною ознакою грижі nє вип’ячування в тих місцях, які по анатомічному розміщенню є типові для цієї nпатології.

Підтвердженням може бути зникнення даної nпухлини самостійно, або ж після вправлення внутрощів в черевну порожнину (hernia reponibilis seu libera) та поява її знов при кашлі.

Другою об’єктивною ознакою пахової кили nє наявність розширеного зовнішнього отвору пахового каналу та відчуття n‘кашлевого поштовху при пальцевому дослідженні пахового каналу.

Огляд та пальпація пахової ділянки nдозволяють відрізнити косу від прямої та стегнової кили, а також від хвороб, nякі можуть проявлятись симптомами, характерними для пахової кили.

Пряма грижа має овальну форму властиву для людей майже виключно nпохилого віку, частіше буває двобічною і майже ніколи не опускається в калитку. nПри косій грижі випинання має продовгувату форму, часто зустрічається в nсередньому віці, розміщена по ходу пахового каналу і часто опускається в nкалитку. При цьому половина калитки, куди опускається грижа, збільшена, шкіра nїї розтягнута, а статевий член зміщений в протилежну сторону.

Крім огляду та пальпації в дослідженні nгрижі входять перкусія і аускультація, які дозволяють визначити в вмісті грижі nнаявність порожнистого органу (кшуки), який при перкусії дає тимпанічний звук, nі відчуття перистальтики при вислуховуванні. У випадках знаходження в грижовому мішку nсальника чи сечового міхура перкусія дає тупий звук.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Лікування пахових гриж виключно хірургічне. Операція протипоказана nлише людям старечого віку з великими чи множинними грижами, які поєднуються з nважкою патологією внутрішніх органів, головним чином органів кровообігу та nдихання.

Операція переслідує дві цілі: ліквідацію nгрижового випинання і закриття грижових воріт. Перша ціль вирішується nвиділенням, розкриттям грижового мішка, вправленням грижового вмісту, nперев’язуванням грижового мішка біля шийки з послідуючим відсіченням його. Друга ціль – закриття nгрижових воріт має три групи існуючих способів:

1)             nзвуження пахового каналу без його розкриття; 2) відновлення nпахового каналу до нормального його стану; 3) створення нового ложе для nсім’яного канатика і ліквідація пахового каналу.

2)             nПоложення хворого на операційному столі звичайне – на спині, nдоцільно з припіднятим тазом. Для знеболення використовують місцеву анестезію nчи наркоз.

Для виконання операції з приводу пахової грижі застосовують косий nрозріз шкіри довжиною 10-12 см nпаралельно і на 2-2,5 см nвище пахової зв’язки, який починається від рівня середньої і верхньої її nтретини і опускається на 1,5-2,0см нижче поверхневого кільця пахового каналу.

Ретельно виділяють апоневроз зовнішнього nкосого м’яза від підшкірної клітковини і фасції до чіткого визначення nпупартової зв’язки.

I. Операції звуження пахового каналу без його розкриття.

1. Спосіб Черні.

Після перев’язки і видалення мішка, не nрозкриваючи апоневрозу зовнішнього косого м’язу накладують шви на його ножки. nПотім накладають 3-4 шви захвачуючи зверху утворену складку апоневроза nзовнішнього косого м’яза, а знизу апоневроз чуть вище пахової складки.
n2. Спосіб Ру.Після виділення перев’язки і видалення грижового мішка не nрозкриваючи апоневроз зовнішнього косого м’яза, починаючи від зовнішнього nотвору пахового каналу накладають 4-5 швів, захвачуючи зверху апоневроз nзовнішнього косого м’яза разом з розташованими під ним м’язами, а знизу пахову nзв’язку.

П. Операції відновлення пахового каналу до його нормального стану.

Відновлення пахового каналу може здійснюватись укріпленням передньої nчи задньої стінок пахового каналу.
nОперації укріплення передньої стінки пахового каналу. До цих операцій nвідносяться методи Мартинова, Луки-Шампіонера, Боброва, Вольфлера, Жирара, nСпасокукоцького, Герцена, Кімбаровського. Суть цих операцй полягає в високій nперев’язці і видаленні грижового мішка та укріпленні передньої стінки пахового nканалу клаптями апоневрозу зовнішнього косого м’яза без підшивання чи з nпідшиванням нижнього краю бокових м’язів живота до пахової зв’язки.

1. Спосіб Мартинова. Після видалення грижового мішка накладають 4-5 швів між краєм верхнього nклаптя апоневроза зовнішнього косого м’яза і паховою зв’язкою. Нижній клапоть апоневроза nзовнішнього косого м’яза накладають поверх верхнього і фіксують швами без nособливого натягу.
n2. Спосіб Жирара. Після видалення грижового мішка край внутрішнього косого nі поперечного м’язів пришивають до пахової зв’язки спереді сім’яного канатика. nПісля цього окремо край верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза nживота пришивають до пахової зв’язки. Нижній клапоть фіксують поверх верхнього nдекількома швами, утворюючи дублікатуру.

Нижній край внутрішнього косого і nпоперечного м’язів зшиті з паховою зв’язкою спереді сім’яного канатика, окремо nзшивається верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м’яза з паховою nзв’язкою.

3. Спосіб Спасокукоцького. Все виконують так, як при способі Жирара, але нижній край м’язів і nверхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’язу пришивають разом, щоб не nрозволокнювати і не травмувати пахову зв’язку двойним рядом швів.

4. Спосіб Кімбаровського. Це видозмінений метод Спасокукоцького. Суть його nполягає в тому, що відступивши 1см від краю круглою голкою прополюють верхній клапоть nапоневрозу разом з нижнім краєм внутрішнього косого і поперечного м’язів і, провівши nшов знову ззаду наперед біля самого краю апоневрозу пришивають до пахової nзв’язки. Нижній клапоть апоневрозу підшивають до верхнього без особливого nнатягу..

III.Операції укріплення задньої стінки пахового каналу.

1. Спосіб Бассіні. Після розрізу шкіри і апоневрозу зовнішнього косого м’яза і високого nвидалення грижового мішка повністю виділяють і відводять допереду сім’яний nканатик. Потім nнакладають так звані глибокі шви. В них захвачують зверху нижній край nвнутрішнього косого і поперечного м’язів, поперечну фасцію. В два перших від nлобкового з’єднання шва захвачують і край прямого м’яза разом з його піхвою і nпришивають на протязі 5-7 см nдо пахової зв’язки, причому в перший шов захвачують і надкісницю в ділянці nлобкового бугорка. Вкладають сім’яний канатик на створене м’язеве ложе і поверх nнього швивають рядом вузликових швів краї апоневрозу зовнішнього косого м’яза. n,

2. Спосіб Кукуджанова. Використовується в основному для трудних форм nпахових гриж: прямих, великих косих з прямим каналом, рецидивних. Після nвидалення грижового мішка і виділення та відведення допереду сім’яного канатика nвидаляють жирову клітковину з поперечної фасції оголюючи її. Поздовжньо nрозсікають поперечну фасцію, відділяють задню її поверхню від підсерозної nоболонки і внизу цього проміжку виділяють зв’язку купера (верхньо-лобкову). Над nкуксою грижового мішка зшивають кисетним швом чи 2-3 вузликовими швами nпідсерозну оболонку. Надлишки поперечної фасції висікають. В медіальному nвідділі високого пахового проміжку захвачують 3-4 швами край виділеного nглибокого листка піхви прямого м’яза живота. Знизу прошивають верхню лобкову і nчастково жімбернатову зв’язки. В латеральному відділі пахового проміжку зверху n3-5 швами прошивають апоневроз поперечного м’яза разом з краєм поперечної фасції, nа знизу потовщену частину поперечної фасції (здухвинно-лобковий тяж) чи, якщо nвін недостатньо розвинутий, задній верхній відділ пахової зв’язки. Всі nнакладені шви зав’язують позаду сім’яного канатика.

В випадках явного натягу до зав’язування швів в медіальному nвідділі глибокого листка піхви прямого м’яза спереду прямого м’яза роблять чуть nкосий послаблюючий розріз піхви довжиною 2-2,5 см. Вкладають сім’яний nканатик і поверх нього зшивають дублікатурою апоневроз зовнішнього косого nм’яза.

III.   nОперації створення нового ложе для сім’яного канатика і nліквідації пахового каналу.

1. Спосіб Постемпського. Розсікають апоневроз зовнішнього косого м’яза nближче до пахової зв’язки. Виділяють сім’яний канатик. Потім розсікають nвнутрішній косий і поперечний м’язи в латеральну сторону від глибокого отвору nпахового каналу для того, щоб сім’яний канатик перемістити в верхній nлатеральний кут цього розрізу. Після цього м’язи зашивають. Зверху захвачують в nшов 4 шари: верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м’яза, край внутрішнього nкосого і поперечного м’язів живота і поперечну фасцію; в перші два медіальних nшви захвачують край прямого м’яза і пришивають під сім’яним канатиком до nпахової зв’язки разом з нижнім клаптем апоневроза зовнішнього косого м’яза. nПоверхневу фасцію зашивають поверх сім’яного канатика.

V. Способи, при яких проводиться ауто, гомо, гетеро чи nаллопластика для укріплення передньої чи задньої стінки пахового каналу.

Застосовуються ці методи пластики при великих, рецидивних грижах у nвипадках неможливості пластики пахового каналу місцевими тканинами. В цих nвипадках застосовують вільну пластику широкою фасцією стегна (метод Кіршнера, n,клапоть шкіри (метод Барнова, чи з використанням аллопластичного матеріалу n(танталової сітки, тканини з капрону, нейлону і інших хімічних матеріалів..

Лікування в ранньому післяопераційному періоді.

Ранній післяопераційний період nхарактеризується больовим синдромом і зв’язаним з ним кардіоваскулярними і nметаболічними порушеннями. В зв’язку з цим, першим завданням післяопераційного nперіоду є купування болю , нормалізація волемічних порушень інфузійною nтерапією. Для nпрофілактики легеневих і тромбоемболічних ускладнень необхідна рання фізична nактивність: раннє (1-2 доба) вставання, дихальна гімнастика, лікувальна nфізкультура. З ціллю попередження набряку яєчка і калитки застосовують nсуспензорій для калитки. Догляд за раною включає в себе стосування вантажу чи nхолоду на неї впродовж двох годин після операції; асептична пов’язка; з 2-3 дня nУВЧ на рану. Шви знімають на 6-8 день. Після виписки з стаціонару хворий nпродовжує лікування в амбулаторних умовах (фізіотерапевтичні процедури, масаж, nлікувальна фізкультура). Хворому рекомендують обмеження фізичної та трудової nактивності впродовж 1,5-2 місяців.

Результати і наслідки лікування.

Рецидиви пахових кил є показником ефективності їх хірургічного nлікування. Число рецидивів з кожним роком після операції зростає. Впродовж nпершого року рецидив складають 1-3%, а через 5 років – від 5 до 12%. Разом з nтим, при невеликих косих грижах рецидиви становлять від 2 до 8%, а при великих, nскладних – 15-35%. При прямих грижах рецидиви загалом складають від 6 до 37% і nбільше. Основними факторами, які сприяють рецидивам пахових кил є: 1) nнеправильний вибір способу операції для конкретного випадку; 2) помилки nоперативної техніки; 3) фактори, що сприяють раневим ускладненням; 4) фактори, nщо сприяють раптовому чи систематичному, тривалому підвищенню nвнутрішньочеревного тиску. Певне значення, зрозуміло, мають розміри і nскладність кили, вік пацієнта, супутні хвороби.

Стегнові грижі. Серед черевних гриж, стегнові грижі по частоті займають друге nмісце після пахових гриж. Вони часто ускладнюються защемленням, нерідко з nтяжкими наслідками.

Стегнові грижі виникають найбільш часто на nчетвертому-шостому десятиріччях життя. Ці грижі як правило набуті і у жінок nзустрічаються в 3 рази частіше ніж у чоловіків.

Стегнова грижавиходить нижче пупартової зв’язки в ділянці стегнового трикутника. nДо пахової зв’язки спереду прикріплюється глибокий листок поверхневої фасції, nзнизу –широка фасція стегна, ззаду – поперечна фасція живота і здухвинна nфасція. Ці анатомічні утвори міцно відділяють нижній відділ черевної порожнини nвід верхньої частини стегна. Глибокий листок широкої фасції стегна прикріплюється nспереду до пахової зв’язки, а ззаду -до гребеня здухвинної кістки, утворюючи nздухвинно-гребенчату дугу (arcus iliopectineus), яка ділить простір між паховою nзв’язкою і кістками тазу на два відділи: зовнішній – м’язевий і внутрішній – nсудинний. Зовнішній відділ містить здухвинно-поперековий м’яз та стегновий nнерв. Внутрішній відділ відмежований спереду – паховою зв’язкою, ззовні – nздухвинно-гребінчастою дугою, зсередини – напівмісяцевою зв’язкою Шімберната і nзнизу – надкісницею горизонтальної вітки лонної кістки, яка покрита потужними nсухожилковими волокнами (зв’язка Купера). В судинному відділі проходять nстегнова артерія (латерально) і стегнова вена (медіально).

Етіологія і патогенез.

Основні причинні фактори стегнових гриж характерні nдля всіх видів черевних гриж. Проте, причини виникнення стегнових кил, крім nзагальних, мають свої особливості. Єдиною причиною виникнення стегнової грижі nпацієнти називають важку фізичну працю (65-70%) та важкі пологи (17-20%). nПравобічні кили зустрічаються у 2/3 пацієнтів і лівобічні – у третини. Двобічні nкили спостерігаються у 3-5%. В деяких випадках вирішальну роль в виникненні nстегнової грижі відіграє попередньо виконана операція з приводу пахової кили на nтій же стороні.
n   Очевидно, що переважання стегнових nгриж у жінок зумовлено також особливостями будови жіночого тазу та більшим nнахилом його допереду.
nКласифікація.

Найбільше визнання отримала класифікація nКримова, в основі якої лежить анатомічний принцип. Згідно неї стегнові грижі nподіляють на два види:
n1. Судинного відділу   a) nзаймає всю ширину судинного відділу. б)Займає тільки частину судинного відділу n(медіальну, серединну, зовнішню, виходить через дефект в шімбернатовій nзв’язці).

 2. М‘язевого відділу.

Клінічна симптоматика.

Симптоматика стегнової кили практично не nвідрізняється від інших гриж. Хворих турбує біль в ділянці грижі, біль в животі nна стороні грижі, біль іррадіює в поперек чи турбує ниючий біль на переднє nвнутрішній поверхні стегна на стороні грижі.При огляді видно випинання овальної nформи нижче пупартової зв’язки в типовому місці. При вправленні грижі можна nпальцем визначити грижові ворота і кашлевий поштовх. В рідких випадках при nстегновій грижі, яка тисне на варикозно розширену велику підшкірну вену стегна nшвидко прогресує варикоз і виникають його ускладнення. Лікувальна nтактика та вибір методу лікування.

Кожен nхворий з стегновою грижою після відповідної передопераційної підготовки nпідлягає хірургічному лікуванню. Протипокази до операції є nті ж, що і для інших видів черевних гриж.

Способи хірургічного лікування стегнових nкил поділяються на чотири групи:

1). Способи закриття грижових воріт з nсторони стегна;

2). Способи закриття грижових воріт з nсторони пахового каналу;

3). Аутопластичні способи;

4). Гетеропластичні способи.

Розрізи шкіри проводять вертикально над nгрижею. Початок розрізу розміщується на 2-3 см вище пахової зв’язки. Довжина розрізу 10-12 см.

З операцій зі сторони стегна застосовують nметоди Локвуда і його модифікації (Бассіні, Кримов) та Абражанова.

За nЛоквудом після розсічення шкіри і підшкірної основи виділяють грижовий мішок, nрозкривають його, вміст вправляють в черевну порожнину.
n   Грижовий мішок перев’язують і nвідсікають. Закриття стегнового каналу здійснюють шляхом підшивання пахової nзв’язки до надкісниці лонної кістки 2-3 вузликовими швами.

Модифікація Бассіні заключається в тому, nщо після підшивання пахової зв’язки до надкісниці лонної кістки накладають nдругий ряд швів на півмісяцевий край овальної ямки стегна та гребінчикову nфасцію.

Для закриття стегнових грижових воріт через паховий канал nзастосовують метод Руджі. Розкривають паховий канал, вміст його відводять nдоверху. Розсікають задню стінку пахового каналу. Грижовий мішок переводять в nпаховий канал, обробляють і видаляють. Стегнове грижове кільце закривають nшляхом підшивання задньої сторони пахової зв’язки до здухвинно-лонної зв’язки n3-4 швами. Відновлюють паховий канал.
n   Пластичні способи застосовують у nвипадках великих грижових воріт, коли їх складно закрити звичайними методами. nІз багатьох запропонованих аутопластичних способів практичне застосування nзнайшли лише деякі. Спосіб Караванова – після обробки грижового мішка проводять nпластику грижових воріт клаптем апоневроза зовнішнього косого м’яза живота. nКлапоть викроюють довжиною 2-4см , відступивши на 1,5 см вище пахової зв’язки, nпроводять його через стегновий канал і підшивають до надкісниці лонної кістки, nлонної зв’язки та лакунарної зв’язки.
nАллопластичні та гетеропластичні способи закриття стегнових грижових воріт на nсьогодні майже не використовуються.
nПісляопераційний період у хворих на стегнові грижі не має nспецифічних особливостей. Режим після операції активний, шкірні шви знімають на n7-8 день. Звільнення від роботи від двох тижнів до місяця.

За даними літератури рецидиви стегнових кил складають 6-33%. nРецидивів тим більше, чим складніший і травматичніший спосіб операції.

Пупкові грижі.

Пупковими грижами називають випинання, nякі виходять через пупкове кільце або передню черевну стінку ділянки пупка.
nПупкові nгрижі у дорослих складають 5-12% від числа всіх гриж передньої черевної стінки. nЧастіше зустрічаються у жінок і у людей похилого віку.

Причини пупкових гриж у дітей і дорослих різні. У дітей вони є nнаслідком недорозвитку пупочного кільця, в першу чергу черевної фасції, яка покриває nзсередини пупочне кільце. Найслабшою ділянкою пупочного кільця є його верхній nвідділ, де проходить пупкова вена, яка не має м’язевої оболонки. Ці анатомічні nпередумови і слабкі місця в ділянці пупкового кільця в поєднанні з факторами і nхворобами, які викликають чи супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного nтиску сприяють утворенню черевних пупкових гриж у дітей.

Значне переважання частоти пупкових гриж nу жінок пояснюється анатомофізіологічними особливостями – більш широка біла nлінія живота і слабість в ділянці пупкового кільця, вагітність і пологи. nУтворенню пупкових кил сприяють важка фізична праця, закрепи, виснажуючі nхвороби, ожиріння. Пупкові грижі часто поєднуються з відвислим животом, з діастазом nпрямих м’язів живота.

Класифікація. nРозрізняють: 1) грижі пуповини (ембріональні грижі); 2) пупкові грижі у дітей; n3) пупкові грижі у дорослих

Пупкові грижі дорослих розділяють на nпрямі і косі.Прямі пупкові грижі виникають у разі витонченої поперечної фасції nв ділянці пупкового кільця. В таких випадках внутрішні органи випинають nочеревину відповідно пупковому кільцю, виходять в підшкірну клітковину черевної nстінки найбільш коротким шляхом. Косі пупкові грижі утворюються в тих випадках, nколи поперечна фасція зтовщена відповідно пупковому кільцю. В цих випадках nгрижове випинання починає утворюватись вище чи нижче пупкового кільця, і nгрижовий мішок проходить між поперечною фасцією і білою лінією живота, nутворюючи так званий пупковий канал, а потім через пупкове кільце виходить в nпідшкірну клітковину передньої черевної стінки.

Грижовий мішок пупкових кил покритий nшкірою, підшкірною клітковиною і поперечною фасцією.

Клінічна симптоматика. Клініка пупкових гриж у дітей проявляється неспокоєм nдитини, болем в животі внаслідок подразнення органів в грижових воротах. nГрижове випинання в ділянці пупка з’являється при натужуванні чи у nвертикальному положенні. Вміст грижі – петля тонкої кишки, легко вправляється в nчеревну порожнину. В горизонтальному положенні дитини пальпується розширене nпупочне кільце.
n   Лікування пупкових гриж у дітей може nбути консервативне і хірургічне. У випадках, коли грижа особливо не турбує nдитину в перші три роки життя застосовують консервативне лікування. Воно включає: nмасаж черевної стінки, лікувальну гімнастику, пов’язку з липким пластирем. Якщо nдо віку 5 років виліковування не наступає – показане хірургічне лікування. nОперацію виконують під загальним знечуленням. Стосовані розрізи показані на

Після обробки грижового мішка пластику грижових воріт проводять по nЛексеру накладанням кисетного шва по краях апоневротичного дефекту.
n   При великих грижах у дітей пластику nгрижових воріт виконують по Сапежко, тобто з створенням дублікатури апоневрозу. nОперацію виконують з вертикального розрізу з висіченням пупка.

Нерідко застосовується поперечна пластика грижових воріт при nпупковій грижі за способом Мейо. Операція виконується з двох поперечних nоперізуючих розрізів з втдаленням пупка.

У дорослих клініка пупкових гриж залежить nвід величини випинання, характеру вмісту грижового мішка, наявності чи nвідсутності ускладнень, супутньої патології. Основний симптом – біль може nвиникати при фізичному навантаженні, кашлі, блювоті, і інших станах, які nсупроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску внаслідок здавлення nвмісту грижі в вузьких грижових воротах. При великих грижах часто хворих турбує біль в nділянці випинання, нудота, затримка стільця, блювота.

При огляді відмічається випинання в ділянці пупка. Пальпаторно nвизначається розширене пупкове кільце. При невправимій грижі випинання має nформу багатокамерного мішка, в якому можуть контуруватись петлі кишок. nВипинання має м’ягкоеластичну консистенцію. З додаткових методів діагностики nзастосовують рентгенографію живота в боковій проекції для визначення характеру nвмісту.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Хворі на пупкову килу підлягають nвиключно хірургічному лікуванню. Вибір методу операції повинен бути чітко nіндивідуалізований в кожному конкретному випадку.
nПередопераційна підготовка включає адаптацію серцевосудинної і nдихальної систем. Важливим є дотримання безшлакової дієти і очищення кишечника, nщо зменшує вірогідність різного підвищення внутрішньочеревного тиску після nоперації.

Для знечулення частіше застосовують ендотрахеальний наркоз з nміорелаксантами. Він дозволяє створити оптимальні умови для закриття грижових nворіт. Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводять з урахуванням величини nгрижі, а також супутнього розходження прямих м’язів живота. Доцільно при nнаявності діастазу прямих м’язів робити вертикальний розріз по середній лінії, nа пластику грижових воріт – по способу Сапежко. У випадках великого жирового nфартуха розріз проводять поперечно з урахуванням його висічення, а пластику nгрижових воріт виконують за методом Мейо.

В післяопераційному періоді з успіхом застосовується nактивна тактика. Після операції на живіт накладається бандаж. З 2-3 дня хворі nходять, проводиться інфузійна терапія до відновлення перистальтики. Шви знімають nна 7-8 дні. Ускладнення операцій загальні, властиві всім операціям з приводу nгриж інфільтрат в рані, нагноєння, гематоми, кровотеча в черевну порожнину.

Рецидиви захворювання при малих пупкових грижах складають 15-20%, nа при великих – 30%. Летальність після планових операцій становить в межах 1%.
nГрижі білої лінії живота.

Грижі білої лінії живота (hernia lineae albae) складають 11% від загального числа черевних гриж. Вони можуть виникати в nрізних ділянках білої лінії.  У чоловіків nчастіше бувають надчеревні, а у жінок навколопупкові грижі. В дитячому віці nгрижі білої лінії майже не бувають.

В більшості випадків апоневротичні nволокна, які утворюють білу лінію живота тісно прилягають один до одного і тому nзі сторони черевної порожнини біліа лінія має рівну і гладку поверхню. В інших nвипадках апоневротичні волокна на окремих ділянках щільно не прилягають один до nодного і тоді в білій лінії утворюються різної величини проміжки (щілини). При цьому на задній nповерхні білої лінії утворюються заглибини, через які випинається очеревина.

В розвитку гриж білої лінії має значення nпідвищення внутрішньочеревного тиску, яке сприяє проникненню передочеревинної nжирової клітковини в щілині білої лінії. Спочатку утворюється передочеревинна ліпома, яка, nзбільшуючись в розмірах, з часом затягує за собою очеревину, з якої в nпослідуючому формується грижовий мішок.

Грижі білої лінії здебільшого невеликих розмірів – від 1 до 10 см.

Вмістом гриж білої лінії буває великий nчепець, петлі тонкої кишки чи товста кишка. У випадках підчеревних гриж їх вмістом може бути nсечовий міхур чи його дивертикули.

Грижовий мішок білої лінії покритий nпідшкірною клітковиною, поперечною фасцією і передочеревинною клітковиною.
nСеред факторів, які сприяють розширенню та витонченню білої лінії, а отже, і nутворенню гриж, суттєве значення має важка фізична праця та вагітність.

Класифікація. По nлокалізації розрізняють надчеревні (hernia epigastrica), біляпупкові (hernia paraumbilicalis) і nпідчеревні (hernia hypogastrica). Найбільш поширені надчеревні грижі (81,5%), рідше – біляпупкові (15,1%), nпідчеревні грижі виявляються у 0,3% хворих. Множинні грижі різних локалізацій виявляються у n3,1% хворих на грижі білої лінії живота.

Клінічна симтоматика. В більшості випадків клініка гриж білої лінії живота мало виражена. Для nпередочеревинних ліпом характерна відсутність клінічної симптоматики. При nсправжніх грижах хворі відмічають біль в ділянці грижового випинання, який nпідсилюється при фізичному навантаженні, напруженні передньої черевної стінки nта пальпації. Нерідко спостерігається також нудота, відрижка, печія, відчуття nтиснення в епігастральній ділянці, іррадіація болі в підребер’я. У хворих з nожирінням, коли невеликі грижі визначити складно, такі симптоми гриж білої nлінії оцінюють помилково як прояви захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, nпечінки, жовчних шляхів, підшлункової залози і навіть хробаковидного паростка.

При огляді у випадках великих гриж можна бачити випинання у nвідповідній ділянці білої лінії. Проте часто на око ці грижі не видні особливо nу штучних індивідуумів.
nДля діагностики гриж білої лінії живота слід використовувати такий спосіб. nПацієнта положити строго горизонтально на спину. Ретельно пальпувати пальцями nділянку білої лінії у спокої, а потім при напруженні м’язів передньої черевної nстінки. У випадках наявних гриж вони відносно легко у такий спосіб виявляються. n
nЛікувальна тактика та вибір методу лікування.

Грижі білої лінії живота підлягають nхірургічному лікуванню. Характер і об’єм оперативних втручань при грижах білої nлінії живота залежить від локалізації і розмірів гриж, анатомічних змін білої nлінії живота. Слід nвраховувати також наявність супутнього таким грижам діастазу прямих м’язів nживота. Ці ж самі фактори впливають і на вибір методу знечулення.

При малих і середніх розмірів грижах і nпередочеревинних ліпомах застосовується місцеве знечулення інфільтраційною nанестезією або поєднання її з нейролептанастезією. У випадках великих, nмножинних чи рецидивних гриж кращим варіантом є ендотрахеальний наркоз з nвикористанням міореланеанів.

Розріз шкіри проводять в повздовжньому чи поперечному напрямках. nВиділяють грижовий мішок і обробляють його звичайним способом. Апоневроз білої nлінії розсікається повздовжньо і, відстукуючи від країв на 2 см, звільняють від жирової nклітковини. Пластику грижових воріт проводять по Сапежко – Дьяконову, тобто nстворюють дублікатуру апоневрозу.

У випадках передочеревинної ліпоми nоперацію починають з виділення її з оточуючої жирової клітковини і від країв nапоневрозу, а потім розсікають для встановлення наявності чи відсутності nгрижового мішка. В разі його відсутності ніжку ліпоми занурюють під апоневроз, nкраї якого зашивають кисетним швом чи вузликовими швами.

Рецидиви грижі білої лінії рідкісні.

Діафрагмальні грижі.

Діафрагмальна грижа – переміщення органів черевної порожнини в nгрудну порожнину через дефекти в природніх отворах і слабких зонах діафрагми.

В діафрагмі розрізняють сухожилкову частину, яка розміщена на nпериферії. М’язева частина діафрагми відповідно місцю початку м’язевих волокон розділяється nна 3 відділи: грудний, реберний і поперековий. Між м’язевими частинами nдіафрагми є щілини у формі трикутників, вершина яких обернена до сухожильного nцентру, а основа – до периферії діафрагми. Відсутність в цих ділянках м’язевих nволокон робить їх найбільш слабкими місцями діафрагми, де можуть утворюватись nгрижі. Виділяють грудинно -реберний трикутник Ларея, попереково-реберний nтрикутник Богдалена.

В межах діафрагми знаходиться ряд отворів: нижньої порожнистої nвени, аорти і стравоходу.
nКласифікація.

ГРижі діафрагми по походженню можна поділити на nтравматичні і не травматичні. В залежності від наявності чи відсутності nгрижового мішка відповідно розподіляються на справжні і не справжні.

Травматичні грижі практично завжди бувають не справжніми, бо вони nвиникають внаслідок розриву діафрагми.

Серед нетравматичних гриж діафрагми виділяють не справжні вроджені nгрижі або дефекти діафрагми. Решта нетравматичних гриж діафрагми є справжніми і nможуть бути розділені на грижі слабких ділянок діафрагми, грижі атипової nлокалізації і грижі природніх отворів діафрагми.

Справжні грижі слабких зон діафрагми nвиникають в результаті тих чи інших умов, які сприяють підвищенню nвнутрішньочеревного тиску, зниженню тонусу тих відділів діафрагми, які nпредставляють собою ділянку з’єднання різних її відділів. Це є зона nгрудинно-реберного трикутника, розміщеного в місці з’єднання грудинного і nреберного відділів м’язевої частини діафрагми і щілини Богдалена – nпопереково-реберного трикутника, розміщеного між відповідними її відділами.

Серед гриж природніх отворів діафрагми найбільш поширені грижі nстравохідного отвору. До рідких форм гриж природніх отворів відносяться грижі nотвору нижньої порожнистої вени, а також щілини аорти. Проте вони зустрічаються nнастільки рідко, що практичного значення не мають. Клінічна симптоматика. n

Клініка гриж діафрагми залежить від nздавлення і перегинів у грижових воротах черевних органів, які переміщені в nгрудну порожнину, здавлення легені чи зміщення середостіння випавшими через nотвори діафрагми утворами і від порушення функції самої діафрагми.

Тому всі симптоми гриж діафрагми можна nрозділити на гастроінтестінальні, зумовлені порушенням діяльності переміщених nорганів черевної порожнини і кардіоресатраторні, зв’язані з здавленням легень і nзміщенням середостіння.

Найбільш характерними симптомами nдіафрагмальної грижі є: поява чи підсилення болю в підложечній ділянці, nвідповідної половини грудної клітки чи підребер’я, а також відчуття важкості, nзадишка і серцебиття зразу після їди, особливо в значній кількості. Це заставляє хворих nстримуватись в їжі, що, в ряді випадків, приводить до виснаження. Часто після nїди виникає блювота, після якої наступає полегшення. Типовим симптомом є nвідчуття булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, а також посилення nзадишки при переході хворих в горизонтальне положення.
n   При огляді відмічається зменшення nрухомості грудної клітки на стороні грижі, зглаження міжреберних проміжків. При nдовготривалих грижах може відмічатись западіння живота.

Перкуторно над грудною кліткою на nстороні ураження відмічається притуплено-тимпанічний звук; аускультативно – nпослаблення чи і відсутність дихальних шумів, замість яких вислуховуються nперистальтичні шуми і шум плескоту.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

Точний діагноз діафрагмальної грижі nможливий лише при рентгенівському дослідженні. При рентгеноскопії чи графії nвище діафрагми визначається газовий міхур шлунка чи петлі кишечника у вигляді nдифузного затемнення легеневих колів з ділянками просвітлення чи, на фоні газу, nгаустрацією.
nПри nконтрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту контрастовані органи nзнаходяться вище діафрагми, а місце їх проходження через діафрагму визначається nяк “симптом грижових воріт” чи “симптом обтікання”.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

У хворих на грижі діафрагми можливість защемлення є прямим показом nдо операції. Передопераційна підготовка заключається в призначенні за 2-3 дні nдо операції дієти, яка дає мало шлаків, проносних препаратів та в переддень nоперації і рано в день операції очисних клізм. Знечулення – ендотрахеальний nнаркоз з реланеантами. При парастернальних грижах застосовується латоротомія. nПри операціях на правому чи лівому куполі діафрагми використовують торапотомію. n

Ціллю операції при діафрагмальній грижі nє опущення переміщених органів на своє анатомічне місце та зашивання дефекту в nдіафрагмі. Краї nдефекту в діафрагмі зшиваються вузликовими товстими шовковими нитками з nстворенням дублікатури.
nВедення післяопераційного періоду мало чим відрізняється від такого після nоперацій на шлунково-кишковому тракті.
nПідготовка шлунково-кишкового тракту включає очищення кишечника від вмісту nпослаблюючими препаратами та з допомогою клізм.
nОперативне лікування проводиться не раніше ніж через 8-12 місяців після nпопередньої операції.
nЗнечулення при невеликих післяопераційних грижах може бути місцеве: nінфільтраційна, провідникова анестезія. При великих грижах операцію слід nпроводити під наркозом з використанням реланеантів.

Техніка операції. Розріз шкіри проводять в межах здорових тканин з nобох сторін післяопераційного рубця. Післяопераційний рубець висікають.
nШкірні краї відділяють від зрошень навкруг грижового мішка. Розкривають nгрижовий мішок і висікають його відступаючи від країв грижових воріт близько 1 см.

Вміст грижі звільняють від злук і вправляють в черевну порожнину.

Способи пластики грижових воріт можна розділити на три групи: 1 – nапоневротична; 2 – м’язево-апоневротична; 3 – інші види пластики (клаптем nшкіри, фасції, аллопластика).

Апоневротична пластика передбачає пластику грижових воріт по типу n“поли піджака” чи “в накрій” з допомогою клаптів, викроєних з апоневрозу.
n М’язево-апоневротична пластика включає в nсебе закриття грижових воріт з використанням апоневрозу і м’язів. (Спосіб nСапежко, Вознесенського і інші).

З інших видів пластики найбільш стосованою є аллопластика.

Лікування в nпісляопераційному періоді передбачає попередження nсерцевих, легеневих розладів, парезу кишечника і здуття живота тромбоемболічних nускладнень, нагноєнь рани. З другої доби хворим дозволяють ставати і ходити. Шви nзнімають на 10-12 добу. Після виписки хворих з хірургічного стаціонару nнеобхідним є носіння бандажа впродовж 4-6 місяців в залежності від величини nгрижі і обмеження фізичних навантажень терміном до 1 року.

За принципами використання для пластики тих чи інших тканин nчеревної стінки розрізняють наступні основні методи герніопластики:

1. Фасціально-апоневротична пластика. Цей метод, в основі якого nлежить принцип з`єднання однорідних тканин, найбільш точно відповідає nанатомічним взаємовідношенням тканин черевної стінки. Прикладами таких операцій nє способи: Мартинова, Ру-Оппеля – при пахвинних грижах, спосіб Мейо – при nпупкових грижах, спосіб Напалкова -при післяопераційних грижах.

2. М`язево-апоневротична пластика. Укріплення дефекту черевної nстінки проводиться не тільки апневрозом, але й м`язами. Прикладами даного типу nоперацій є способи Жерара, Спасокукоцького, Бассіні, Постемського – при nпахвинних грижах, спосіб Мейо – при пупкових, спосіб Сапежко – при nпісляопераційних грижах і грижах білої лінії живота.

3. Пластика з допомогою біологічних або синтетичних матеріалів. nАутопластичним матеріалом служили: широка фасція стегна, м`язеві nаутотрансплантанти. Аллотрансплантичними матеріалами є аллогенна фасція, nконсервована заморожуванням ксиногенна очеревина, аллогенна тверда мозкова nоболонка.

Використовується в пластичній хірургії гриж живота і аллогенні nтрансплантанти- капрон, перлон, тефлон, марлекс.
nУскладнення гриж.

Розвиваються ускладнення гриж переважно у хворих з довготривалим nгрижоносійством. Вони можуть бути розділені на хронічні (невправимість, nпухлини) і гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження).

Невправимість.

Ускладнення найбільш часте. Грижа з вправимої n(h.reponibilis) стає невправимою (h.irreponibilis), тобто фіксованою в грижовому мішку і перестає nвправлятись в черевну порожнину.

Етіологія і патогенез.

Причиною невправимості грижі є злуковий nпроцес між вмістом грижі і її мішком. Злуки розвиваються в результаті травматизації nгрижового вмісту при вправленні, бандажом.

Клінічна симптоматика.

Невправимість грижі в значній мірі nзмінює клінічну картину грижі, її перебіг, самопочуття хворих.

Розвиток невправимості грижі nсупроводжується появою чи посиленням больових відчуттів, погіршення nпрацездатності. Невправимість грижі характеризується неможливістю як пасивного так nі активного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину.

В зв’язку з цим, при пальпації грижі складно визначити розміри nдефекту в тканинах передньої черевної стінки.
nВажливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний nсимптом кашлевого поштовху. Він, при невправимій грижі, свідчить про вільне nрозміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може nпереміщуватись в гритжових воротах і збільшуватись в об’ємі. Розвиток nневправимої грижі нерідко затруднює диференціальну діагностику цього nускладнення з іншими – защемленням, розвитком пухлини в грижі. Вирішальним nдіагностичним тестом в таких випадках є симптом кашлевого поштовху.

Невправимість грижі вимагає хірургічного лікування для nпопередження більш грізних (гострих) ускладнень.

Пухлини грижі

Пухлини грижі можуть виходити з різних nелементів грижі: грижового мішка, вмісту грижі, оболонок грижі. По відношенню до nгрижового мішка пухлини грижі поділяються на пухлини грижового вмісту, пухлини nсамого мішка і пухлини ззовні мішка. Пухлини грижового вмісту – це різні nпухлини органів, що можуть бути вмістом грижі: чепець, тонка чи товста кишка, nшлунок, додатки матки, сечовий міхур. Частіше в грижі виявляються пухлини nтонкої чи товстої кишки.

Найбільш частими пухлинами грижового мішка можуть бути ліпома, nфіброма, папілома чи мезотеліома. Ззовні грижового мішка можуть бути переважно nнеінкапсульована ліпома в паховій грижі, сполучнотканинні пухлини – фіброми nшкіри, ліпоми, невуси шкіри.

Рідкі форми черевних гриж.

Грижі мечевидного відростка (herniae procesus xyphoidei). Утворюються nпри наявності вроджених, або набутих дефектів у мечевидному відростку. Дефект nможе мати форму щілини, або круглого отвору.Зустрічаються вкрай рідко. До 1977 nроку описано 11 випадків. Грижовим вмістом переважно буває чепець, або жирові nпідвіски.

Клініка. Хворі скаржаться на болі ниючого характеру в епігастрії і тому захворювання nможе симулювати виразкову хворобу, гастрит, стенокардію.
nЛікування . Проводять поздовжній розріз шкіри довжиною 6-8 см. Мечевидний відросток nзвільняють і відділяють від грудини. При необхідності його розсікають nкістковими кусачками. Грижовий мішок обробляють за загальними правилами. nГрижові ворота зашивають шляхом пошарового зшивання тканин.

Бокові грижі живота: (hernia nventrales laterales). Найбільш часто утворюються по ходу спігелевої лінії, в nбезпосередній близкості до зовнішнього краю прямого м’язу живота. Причиною nутворення цих гриж є отвори в апоневрозі поперечного м’зу живота, що виникають nвнаслідок проходження віток а.epigastrica inferior. Розрізняють три види nбокових гриж живота: 1) прості, коли грижовий мішок проходить через товщу черевної nстінки і розміщується під шкірою; 2) інтерстиціальні-грижовий мішок знаходиться nміж м’язами; 3) проперитонеальні- грижовий мішок розміщується між поперечною nфасцією і очеревиною.

Клініка. Розпізнавання невеликих гриж, особливо у хворих з ожирінням, nзатруднено. Найбільш постійним симптомом є локальна болючість по зовнішньому nкраю прямого м’яза живота. Слід мати на увазі,що бокова грижа живота може nдавати симптоматику, подібну з клінікою гострого апендициту, або холециститу. nДіагностика бокових гриж живота великих розмірів великих труднощів не викликає. n
nЛікування. Доступ- параректальний розріз над грижовим випинанням. nВиділення грижового мішка проводиться звичайним шляхом. При защемленні грижове nкільце слід розсікати за ходом спігелевої лінії. При невеликих грижах nпроводиться поздовжня пластика черевної стінки за методом Сапежко. При великих nі рецидивних грижах показано застосування алогенних і сентитичних матеріалів.
nГрижі обтураційного отвору (hernia obturatoriae). Виходить з черевної nпорожнини через обтураційний отвір тазу. Canalis obturatorius має внутрішній і nзовнішній отвори. Його ширина 1см, довжина 2,5-3 см. Грижовий мішок формується зі сторони nтазу. У своєму розвитку hernia obturatoria проходить три послідовні стадії: 1) nhernia obturatoria interna, коли грижове випинання проникає в обтураційний nканал, і дальше не проходить; 2) hernia obturatoria externa, коли грижове nвипинання розміщується під гребінцевим м’язом; 3) hernia prepectinea, коли nгрижове випинання виходить з під краю гребінцевого м’язу. Зустрічаються nпереважно у жінок старечого віку, що пов’язано з особливостями будови жіночого nтазу, а такожзменшенням маси жирової клітковини при старінні. У хірургічній nпрактиці зустрічаються дуже рідко, в світовій літературі до 1956 року описано n463 випадки.

Клініка. Хворі скаржаться на болі в ділянці внутрішньої поверхні верхньої nтретини стегна. Лише в третій стадії, коли грижове випинання виходить з під nкраю гребінцевого м’язу, його можна пропальпувати у вигляді округлого nпухлиноподібного утвору в ділянці скарпівського трикутника. Защемлення nобтураційної грижі супроводжується швидким розвитком клініки кишкової nнепрохідності і як правило діагностується після лапаротомії.
nЛікування: В тих випадках коли діагноз поставлений до операції і грижа nне защемлена, використовують стегновий доступ до обтураційного каналу. Розріз nвертикальний, довжиною 10-12см від пахової зв’язки між лонним горбком і стегновою nвеною.В проміжку між гребінцевим і довгим привідним м’язами знаходять грижовий nмішок Після видалення грижового мішка шляхом зшивання ніжок зовнішнього nобтураційного м’язу ліквідується обтураційний канал. При защемленій грижі nвиконується нижньо-серединна лапаротомія, краще коли хворому надається nположення Тренделенбурга. Після розкриття черевної порожнини вільні петлі nкишечника і великий чепець відтісняють догори за допомогою широких марлевих nсерветок. Защемлююче кільце розсікають в середину і до низу, щоб не поранити nобтураційну артерію. Внутрішній отвір закривається шляхом наложення швів на nніжки внутрішнього обтураційного м’язу і після видалення грижового мішка nсшиванням очеревини.
nПоперекові грижі (herniae lumbales). Виходять з черевної порожнини через nїї задню стінку, частіше в ділянці трикутників Лесгафта-Грюнфельда і Петіта. nЗустрічаються дуже рідко. У світовій літературі описано всього 25 клінічних nспостережень. Зустрічаються у любому віці. Частіше бувають у чоловіків.

Клініка. Діагностика поперекових гриж особливих труднощів не викликає. До nзагальних ознак такої грижі відноситься наявність грижового випинання в nтиповому місті, або в інших пунктах поперекової ділянки, наприклад по ходу nпісляопераційних рубців. Поперекові грижі можуть набувати великих розмірів і nстають невправимими. Хворі скаржаться на постійний біль в ділянці грижі, якщо nгрижове випинання виходить через отвір разом з нервом.

Лікування. Вибір nметоду операції залежить від величини грижового випинання.Якщо поперекова грижа nневеликих розмірів, достатньо після вправлення вмісту грижі і видалення nгрижового мішка сшити края м’язів, що приймають участь в утворенні грижі. Великі грижові дефекти nзакривають з допомогою м’язових клаптів широкого м’яза спини або за допомогою nпластичних матеріалів.
nЗащемлення грижі

Защемленням (incarcerata) грижі називають такий стан, при якому в грижовому мішку випавші органи nсильно здавлюються з послідуючим порушенням функції, кровопостачання, nінервації. Защемлення грижі є частим ускладненням, яке вимагає nневідкладної допомоги. Воно спостерігається у 15-20% хворих грижами.

Етіологія і патогенез. Суть защемлення є різке здавлення вмісту грижі в грижових воротах або n(рідко) в шийці грижового мішка.
nПо патогенезу розрізняють три форми защемлення: еластичне, калове, змішане. nНайбільш часте еластичне защемлення (inearceratio hernice elastica acuta). Воно розвивається внаслідок раптового nпідвищення внутрішньочеревного тиску, в результаті якого грижові ворота nнадмірно розтягуються, а після зменшення внутрішньочеревного тиску – nскорочуються і здавлюють органи, які при підвищеному тиску, вийшли в грижовий nмішок. Защемлення переважно відбувається при наповненому кишечнику. Факторами, nякі сприяють еластичному защемленню можуть бути малі розміри защемлюючого nкільця (малі грижові ворота), знижена еластичність і податливість тканин nгрижових воріт, впровадження в грижовий мішок яких-небудь інших органів. nУзагальнюючи причинні фактори можна сказати, що защемлення зумовлюється nневідповідністю об’єму випавших нутрощів з розмірами пропустившого їх nзащемлюючого отвору.

Калове защемлення. (incarceratio herniae stercoralis) спостерігається рідше, розвивається повільно, особливо у хворих похилого nвіку, які схильні до закрепів. Це защемлення часто розвивається при невправимих грижах. nОсновною умовою утворення калового защемлення є накопичення в кишечній петлі nзначної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове nзащемлення по типу странгуляційної непрохідності без рідкого здавлення або nкалове защемлення по типу флексійної непрохідності від перегину відповідної nчастини кишкової петлі по відношенню до надмірно розтягнутого привідного nвідділу.

Змішане защемлення. У випадках коли калове защемлення своєчасно не nліквідоване, воно може закінчуватись еластичним.
nЦьому сприяє швидкий перебіг калового защемлення та зволікання з його nліквідацією. Калове і змішане защемлення частіше зустрічають у людей похилого і nстаречого віку, схильних до тромбоутворення, а тонус і трофіка кишкової стінки nчасто знижені і тому змертвіння кишкової петлі розвивається швидко.

Описані защемлення майже всіх внутрішніх nорганів: петель кишок, чепця, шлунка, селезінки, долей печінки, жовчного nміхура, яєчника, маткових труб, матки. Защемлення тонкої кишки зустрічається у 63-68%, nтовстої – у 6-8%, тонкої і товстої – у 3-4%, чепця – у 16-20%, сальника і кишечника n- у 4-5%. Інші органи защемлюються в одиноких випадках.

По формах защемлення виділяють ретроградне і пристінкове.

Ретрограднезащемлення (incarceratio retrograda) таке nзащемлення, коли защемленню піддається не та частина петлі, яка лежить в nгрижовому мішку, а той відділ, який знаходиться в черевній порожнині.

При цьому защемленні петлі тонкої кишки nрозміщуються у вигляді букви W, тобто дві петлі розміщені внизу, в nсамому грижовому мішку, а з’єднуюча їх середня петля розміщена вверху, в nчеревній порожнині

Ретроградні защемлення зустрічаються у n3-6% від усіх защемлених гриж, біля 80% їх приходиться на пахові грижі.

Пристінкове защемлення таке, при якому в вузьке защемлююче nкільце впроваджується і здавлюється не вся стінка кишки, а тільки невелика nчастина переважно по вільному від брижі краю.

Пристінкове защемлення зустрічається у 2-4% переважно у осіб nмолодого і середнього віку, рідше у чоловіків, ніж у жінок (1:3).

Класифікація.

По патогенезу: 1. Еластичне; 2. Калове; 3. nЗмішане.

По клінічному перебігу: 1. Гостре; 2. nХронічне.

По формах защемлення: 1. Ретрограднее; 2. Пристінкове.

Клінічна симптоматика.

Клініка защемленої грижі характеризується гострим nраптовим болем в ділянці грижі. Біль настільки сильний, що хворі стогнуть і nкричать. Може спостерігатись рефлекторна блювота. Через 2-3 nгодини у випадках защемленої кишки розвивається клінічна картина кишкової nнепрохідності.
nМісцево відмічається значне (проти звичайного у конкретного хворого) збільшення nгрижового випинання, стабільність розмірів його при зміні положення тіла. nПальпація грижового випинання підсилює біль, дослідження грижових воріт nнеможливе як через біль так і через значне напруження грижі. Кашлевий nпоштовх від’ємний, при кашлі розміри грижі не змінюються. При перкусії у випадках защемлення порожнистого органу nвизначається тимпаніт і тупість – при защемленні сальника, сечового міхура. nАускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми переміщення рідини.
nВ перші години після защемлення грижі живіт м’який, болючий в ділянці воріт nгрижі. В послідуючому розвивається клінічна картина кишкової непрохідності, а nпізніше – і перитоніту.

Не завжди грижове випинання видно. Хворий до розвитьку защемлення nгрижі може не знати про наявність її у нього і при поступленні в хірургічний nвідділ з ознаками гострого живота, вказує на симптоми загального характеру чи nкишкової непрохідності. Тому для диференційної діагностики кожного хворого з nсимптомами гострого живота обов’язково слід оглянути типові місця виходу nчеревних гриж. У незрозумілих, складних для діагностики випадках, при підозрі nна пристінкове защемлення слід використовувати УЗД, оглядову рентгенографію nживота.
nЛікувальна тактика та вибір методу лікування.

Лікувально-тактична установка при защемлених грижах заключається в nнаступному: незалежно від термінів, різновидності і місцезнаходження nзащемлення защемлена грижа підлягає екстренному оперативному лікуванню.

Люба спроба вправляння грижі є недопустимою. nВиключенням є хворі, які знаходяться у вкрай важкому стані через супутні nзахворювання, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 2 годин. В цих nвипадках, поскільки операція для хворого представляє значно більший ризик ніж nвправлення грижі, можна зробити спробу обережно вправити грижовий вміст в nчеревну порожнину.

Перед вправленням слід в такій послідовності провести слідуючі nманіпуляції:

1.                 nПідшкірно ввести 1 мл 0,1% розчину атропіну;

2.                 n Спорожнити сечовий міхур;

3.                 nЗондом промити шлунок;

4.                 nПоставити очисну клізму;

5.                 nЗробити теплу ванну.

Якщо після цього грижа не вправилась , слід nхворого покласти горизонтально з дещо опущеною головою, запропонувати йому nзробити кілька глибоких вдихів і обережним натисканням поблизу грижових воріт nспробувати проштовхнути вміст в черевну порожнину.

Якщо ці заходи безрезультатні, то хворого, nнезважаючи на важкість стану, після відповідної передопераційної підготовки, nслід оперувати.

Можуть бути випадки несправжнього вправлення, nваріанти якого представлені на

У випадках, коли защемлення грижі ліквідувалось nконсервативними заходами хворого необхідно госпіталізувати в хірургічний відділ nне менше як на 2 доби для спостереження, щоб своєчасно виявити прогресування nнекрозу вправленої після защемлення кишкової петлі і розвиток перитоніту. nІндивідуально слід вирішувати питання оперативного лікування осіб з защемленням nгрижі, у яких при поступленні в стаціонар чи після передопероаційної підготовки n(санітарна обробка, премединація) наступило самовільне вправлення грижі. Таких nхворих, при відсутності серйозних супутніх захворювань, необхідно оперувати в nтіж терміни, що і хворих з защемленням, тобто екстренно. Особи з значним nризиком для них екстренної операції, у яких немає ознак перитоніту, повинні nзнаходитись під спостереженням і обстежуватись. При виникненні ознак перитоніту nхворого необхідно оперувати в невідкладному порядку. Якщо ускладнення зі nсторони черевної порожнини відсутні, то хворого оперують в плановому порядку nпісля відповідного обстеження і передопераційної підготовки.
nХворі з защемленою грижою, ускладненою флегмоною та хворі з запаленням грижі чи nїї пошкодженням також підлягають невідкладній операції.  Важливим також є положення про те, що всі nгрижі з підозрою на защемлення необхідно вважати защемленими. У відповідності з nтакою оцінкою проводяться і лікувальні заходи. Така тактика дозволяє уникнути nпомилок в діагностиці і лікуванні защемлених кил.

Хірургічне втручання nі знечулення при ускладненій грижі має свої особливості.

Хворим у важкому nстані внаслідок інтоксикації при багатогодинному защемленні чи важкої супутньої nпатології необхідна інтенсивна передопераційна підготовка: введення серцевих nпрепаратів, розчинів Рінгер-Локка, глюкози, вітамінів, плазми, Рефортану, nальбуміну.
nОперація nускладненої грижі може бути виконана під любим видом знечулення при володінні nним хірургом.
nМісцева анестезія відповідає вимогам знечулення при опероаціях з приводу nневправимих і невеликих защемлених гриж у молодих людей. У всіх інших випадках nпоказане загальне знечулення (внутрішньовенний з нейролептаналгезією, nендотрахеальний). Конкуруючим способом з загальним знечуленням для людей nпохилого віку з ускладненнями гриж і осіб з великими вентральними грижами nлюбого віку може бути перидуральна анестезія.

Екстренна операція при защемленій грижі має ряд nпринципових відмінностей від планової операції при вільній грижі.

Операції у хворих із защемленими грижами nпроводяться після попередньої двогодинної підготовки, яка як елемент має nвключати в себе гастродуоденальну декомпресію.

Етапність операції:

1. Тільки після nрозкриття грижового мішка і визначення життєздатності защемлених органів nрозсікають защемлене кільце.

2. Підчас розтину nгрижового мішка й виділення його при пахвинних та стегнових грижах необхідно nвиключити ймовірність випадку ковзної грижі.

3. У зв’язку зтим, що необстежені защемлені nоргани можуть просковзнути в черевну порожнину, а звідти їх вивільнити вкрай nважко, розрізання защемленого кільця до розкриття грижового мішка неприпустиме.

4. У хворих із стегновими грижами, щоб не nпоранити стегнову вену, яка прилягає до латеральної сторони мішка, розтин nзащемленого кільця проводять медіально від його шийки. При пупкових грижах nзащемлене кільце розсікають в обидві сторони в поперечному напрямку.

5. Після розсічення кільця защемлений орган nпоступово виводять з черевної порожнини й визначають його життєздатність та nповноцінность. У грижовому мішку можуть бути дві й більше петель кишечника. Це nмає загострити увагу щодо можливості ретроградного защемлення. У такому випадку nз метою оцінки її життєздатності, слід оглянути протилежну петлю, розміщену в nчеревній порожнині.

6. Основними клінічними ознаками життєздатності nкишечника вважають: рожеву серозну оболонку кишки, чітку перистальтику петлі, nпульсацію судин брижі та відсутність венозного застою. Резекцію привідного nвідрізку кишки необхідно провести на відстані 30-40 см від nпатологічно-зміненої ділянки, а резекцію відвідного відрізку – на відстані 15-20 см.

7. Занурення nстрангуляційної борозни кишки, накладанням серозно-серозних швів є з огляду на nможливий розвиток таких ускладнень як розходження швів, перитоніт й стриктури nкишки, більшістю хірургів вважається небезпечним і небажаним. Слід також пам’ятати, що nзанурення в просвіт кишки ділянки пристінкового защемлення, а також клиновидне nвисічення змертвілої ділянки не може гарантувати від подальшого розвитку nнекрозу.

8. При змертвінні чепця проводять його резекцію nокремими ділянками, без утворення пасивної загальної кукси. При наявності на nстінці кишки десерозації, при збереженні її життєздатності, остання зашивається nв поперечному напрямку до осі кишки.

9. При виявленні в защемленій грижі nчервоподібного відростка, його потрібно видалити незалежно від ступеню важкості nгрижі.

10. При флегмоні грижевого мішка операцію nпочинають із серединної лапаротомії. При защемленні тонкого кишечника і втраті nйого життєдіяльності виконують резекцію кишки, відступаючи на 20-30 см в сторону привідної nпетлі і на 10-15 см nв бік відвідної петлі. Кінці защемленої частини кишки прошивають УКЛ- 40, а між nпривідними і відвідними відділами кишки накладають анастомоз “бік у nбік”. Після накладання анастомозу, дренування черевної порожнини та nінтубації тонкої кишки, черевну порожнину зашивають наглухо. У подальшому nоперативне втручання проводять безпосередньо в ділянці грижового випинання. nРозрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, nа потім розсікають грижові ворота рівно на стільки. щоб можна було видалити nзащемлений орган, включно з сліпими кінцями кукси тонкої кишки, які залишені в nчеревній порожнині. Не виділяючи з навколишніх тканин грижового мішка, біля nшийки прошивають його кисетним швом, надрізають стінку мішка декількома nрадіальними розрізами й проводять його томпонаду. На цьому операцію закінчують. nПластику грижових воріт в умовах гнійної інфекції робити nнедоцільно.

У хворих із дуже nтяжким загальним станом допустима екстериторизація защемленого органу: під nмісцевою анастезією розрізають грижовий мішок і защемлені грижові ворота, після nцього некротизовану защемлену кишку виводять і фіксують за межами грижового nмішка. При nцьому можливе також висічення некротизованої частини кишки з фіксацією кінців nнавколо рани за типом дводульної стоми.

Ведення післяопераційного nперіоду.

При неускладнених пахвинних, стегнових, пупкових nгрижах, а також грижах білої лінії живота післяопераційний період зазвичай nпротікає гладко. В тих випадках хворим вводять знеболюючі засоби і контролюють nзагоєння рани. З першої доби після операції пацієнтів піднімають і рекомендують nходьбу. Діяльність кишечника відновлюється на 2-3 добу після операції. Прийом nїжі дозволяють після відходження у прооперованого газів.

Значно важче протікає післяопераційний період у nхворих з дуже великими і гігантськими вентральними грижами. Цим хворим після nоперації створють в ліжку підвищене положення, вводять знеболюючі засоби. Через nдекілька годин після операції, якщо він у повній свідомості, поступово nрозширюючи, проводять дихальну гімнастику. Через 14-16 годин пацієнтам nприписують піднімання, масаж грудної клітки, щоденні перев`язки, щільне nбандажування живота, парентеральне введення антибіотиків та застосування nфізіотерапевтичних процедур.

Якщо відсутні nускладнення, то хворих оперованих з приводу пахвинних, стегнових, пупкових гриж nі гриж білої лінії живота, виписують з стаціонару на 6-7 добу після операції і nна 12-14 добу післяопераційного періоду – з приводу післяопераційних nвентральних гриж. Тривалість перебування на листку тимчасової nвтрати працездатності взагальному складає 4-6 тижнів. Обмеження фізичних навантажень nна протязі 3-4 місяців, а при післяопераційних грижах цей термін складає 8-10 nмісяців.

Необхідно пам’ятати, nщо після оперативних втручань з приводу защемлених гриж живота необхідними є: nборотьба з інтоксикацією, гіповолемією, пригнічення інфекції, профілактика й nлікування ускладнень зі сторони дихальної та серцево-судинної систем, nвідновлення функції шлунково-кишкового тракту; боротьба з перитонітом. nІнтенсивність проведення післяопераційної терапії має залежати від терміну nзащемлення, глибини інтоксикації та наявності чи відсутності некротичних змін в nкишечнику.

 

СУЧАСНІ МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ nПАХВИННИХ ГРИЖ

Герніопластика за Ліхтенштейном

Розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 8 – 10 см повністю відповідає nтакому, як при традиційній герніопластиці місцевими тканинами. Апоневроз nзовнішнього косого м’язу звільняється від жирової клітковини тільки по лінії nрозсічення. Немає необхідності його широкого виділення як при створенні nдуплікатури. Після розтину апоневрозу ножицями і препаровочним тупфером nвиділяється пахова зв’язка, край внутрішнього косого і поперечного м’язів на 2 n- 3см, край піхви прямих м’язів і лобковий горбик. Пальцем виділяється простір nпід апоневрозом вгору по ходу розрізу для подальшого розміщення сітчастого nпротеза.

При прямій пахвинній грижі грижовий мішок після виділення не розкривається, nа занурюється в черевну порожнину. Поперечна фасція над ним вшиваються одним або двома nрозсмоктується швами.

При косій грижі розкривається піхвова оболонка nсім’яного канатика. Невеликий грижовий мішок виділяється до шийки, nрозкривається і прошивається в області шийки. При великій косій і пахвинно-калитковій грижах іноді більш доцільно спочатку nвиділити шийку грижового мішка, прошити її і перев’язати, а потім повністю nвидалити мішок. На нашу думку, виділення грижового мішка повинне проводитися не nтупфером, що травмує тканини, а виключно ножицями і пінцетом з коагуляцією nдрібних судин. Це дозволяє атравматично прибрати мішок будь-якого розміру. nЗалишення частини мішка в мошонці вважаємо недоцільним, особливо у хворих nмолодого та зрілого віку. Після видалення мішка відновлюємо вагінальну оболонку nсім’яного канатика.

Тільки після обробки nгрижового мішка сімяний канатик обходимо диссектором і беремо на трималку. Виконувати цей етап до виділення мішка, як робить nавтор методики, не бачимо необхідності і вважаємо більш травматичним. Потім сімяний канатик гострим шляхом звільняємо nвід зв’язки nз підлеглими тканинами на всьому протязі рани. Частково пересікати м’яз, що піднімає яєчко, також nвважаємо зайвим.

При косих пахвинних грижах, коли внутрішнє пахове кільце значно розширене nабо наявна грижа з випрямленим каналом, декількома швами накладеними на nпоперечну фасцію звужуємо внутрішнє пахове кільце.

Для пластики використовуємо поліпропіленову сітку виробництва компанії Ethicon (UK) [Етікон n(Великобританія)] розміром 8-13см або трохи меншу за розміром при невеликому паховому nпроміжку. На медіальному nкінці сітки кути закруглюються, з латерального кінця проводиться поздовжній nрозріз приблизно на 2/3 довжини протеза так, щоб зверху була широка бранша (2/3), а знизу вузька (1/3). В кінці розрізу робиться круглий nотвір до 1см в діаметрі для сім’яного канатика.

Підготовлений протез вкладається під сімяний канатик і фіксується безперервним швом nпроленом спочатку до піхви пірамідального м’язу вниз до лонного горбика, потім до лонного горбика, не захоплюючи окістя. Для nпрофілактики рецидивів важливо, щоб протез фіксувався до зазначених утворень не nкрай в край, а розташовувався поверх них на 1 – 1,5 см за лінію шва.

ПОЧАТОК ФІКСАЦІЇ nПРОТЕЗА

        

Після цього насіннєвий канатик перекладається догори і тієї ж лігатурою nсітка фіксується до зв’язки Cooper і пахової зв’язки до рівня трохи латеральніше nвнутрішнього пахового кільця.

Зміцнення зони утворення стегнових гриж при даній методиці доцільно nвиконувати в кожному випадку. Для цього після підшивки протеза до лонному nгорбика наступним одним або двома стібками сітка підшивається до зв’язки Cooper з підвертанням nприблизно 1см її нижнього краю всередину, а потім далі до пахової зв’язки. nПідвертання сітки відрізняє описувану методику від оригінальної, запропонованої nLichtenstein. Ми nвважаємо, що даний прийом дозволяє більш повноцінно закрити область nпотенційного утворення стегнових гриж.

Потім верхній край сітки фіксується поверх внутрішнього косого і nпоперечного м’язів 3 – 4 окремими проленовими швами. При цьому край сітки повинен nрозташовуватися приблизно на 2см вище нижнього краю м’язів. Необхідно стежити, nщоб нерви, які проходять в цій зоні не потрапили в шов.

Після цього широка бранша протеза накладається поверх вузької так, що nсімяний канатик розміщується в приготований для нього отвір, і фіксуються між nсобою проленовим швом.

 

КІНЦЕВИЙ nВИГЛЯД БЕЗПЕРЕРВНОГО ШВА

 

     

 

 

ФІКСАЦІЯ ПРОТЕЗУ ДО МЯЗІВ

 

         

 

ФОРМУВАННЯ nВНУТРІШНЬОГО ПАХВИННОГО КІЛЬЦЯ

 

          

Отвір для сім’яного канатика не слід звужувати більш ніж до 1см в діаметрі. nОбидві бранші протеза nодна поверх іншої заправляються під апоневроз зовнішньої косою м’язу в раніше утворений простір.

Апоневроз зовнішньої nкосою м’яза nзшивається край в край без натягу. Діаметр сформованого зовнішнього пахового nкільця не має значення.

БЕЗПЕРЕРВНИЙ ШОВ nАПОНЕВРОЗУ ЗОВНІШНЬОГО

КОСОГО М’ЯЗУ

          

 

Після цього рана зашивається як при nтрадиційній пластиці.

 

Пластика nпахового каналу по McVay (Cooper ligament repair).

 

В англомовній літературі пластику носить назву n”Cooper ligament repair”. Принципом пластики є формування задньої nстінки пахового каналу шляхом підшивання апоневротичної піхви прямого м’яза nживота до зв’язки Купера на всьому її протязі до стегнових судин. В основі ідеї nцієї пластики лежить розуміння ролі зв’язки Купера як анатомічного утворення, nздатного витримувати значні навантаження без руйнування при накладанні швів під nнатягом.

Використовується передній паховий доступ. nВиділяється сімяний канатик. Висікаються гіпертрофовані волокна m. cremaster. nГрижовий мішок виділяється, розкривається, прошивається у шийки, січуть. Оскільки nпоперечна фасція при великих пахових грижах стоншена, автор пропонує nпереобтяжити стоншену поперечну фасцію. Поперечна фасція розсікається на всьому nпротязі пахвинного каналу від зовнішнього краю прямого м’яза живота до nвнутрішнього отвору пахового каналу. Січуть нижній листок стоншеної поперечної nфасції, розкривається фасциальний футляр зовнішніх клубових і стегнових судин.

На всьому протязі до стегнових судин звільняється nвід навколишньої клітковини зв’язка Купера .

Пластика по McVay. Вид задньої стінки пахового nканалу після обробки грижового мішка і розсічення поперечної фасції. Оболонки nсімяного канатика ушиті. Куперова зв’язка звільнена від навколишніх тканин

1 – розсічений апоневроз зовнішнього косого м’яза;

2 – внутрішній косий м’яз;

3 – сімяний канатик;

4 – пахова зв’язка;

5 – куперова зв’язка;

6 – лакунарна зв’язка;

7 – розсічена поперечна фасція і видима за нею nпередочеревинна клітковина;

8 – попускає розріз передньої стінки піхви прямого nм’яза;

9 – нижні надчеревні судини;

10 – стегнова вена (для наочності не зображений nфасціальний футляр стегнових судин).

Після висічення фасції визначається дефект задньої nстінки. Верхнім краєм дефекту є поперечний м’яз живота з її апоневрозом і nфасцією, нижнім – зв’язка Купера медіально і фасція стегнових судин латерально. nВиконується вертикальний послабляючий розріз піхви прямого м’яза живота nдовжиною 4-7 см. nПластику задньої стінки починають від лонного горбка і продовжують по куперової nзв’язки шовним матеріалом 2/0. Шви (від 8 до 10) накладають на відстані 3 мм один від одного. Останній nшов накладається в декількох міліметрах від стегнової вени. У латеральний шов nзахоплюють поперечну фасцію, куперову зв’язку, гребінчасту фасцію і глибокі nшари пупартовой зв’язки, ліквідуючи таким чином стегновий канал. Після nреконструкції задньої стінки пахового каналу сімяний канатик вкладається в своє nзвичайне положення і апоневроз зовнішнього косого м’язу зшивається над ним. nЗ’єднаний апоневроз поперечного і внутрішнього косого м’язів підшивається до nкуперової зв’язки разом з верхнім листком розсіченої поперечної фасції після nпопереднього розсічення піхви прямого м’яза. Застосовуються вузлові шви не nрозсмоктуючою ниткою. Шви накладаються послідовно, аж до стегнової вени. Для nзакриття стегнового каналу накладаються шви з захопленням клубово-лонного nтракту. Шви латеральніше сім’яного канатика не накладаються. Внутрішнє пахове nкільце повинне пропускати кінчик пальця поруч з насіннєвим канатиком: nI-II-III-IV – шви послідовно накладені на сполучений сухожильний край внутрішнього nкосого і поперечного м’язів і зв’язку Купера;V-VI-VII-VIII – шви, що з’єднують nапоневротичний край м’язів, поперечну фасцію, стегнову фасцію і пахову зв’язку n(або клубово-лонний тракт).

 

ОПЕРАЦІЯ nDESARDA

 

Вже не викликає сумніву, що зміцнення задньої стінки nпахового каналу є обов’язковою умовою сучасної герніологія при лікуванні nпахової грижі. Використання з цією метою лише поперечної фасції за відомими nметодиками є недостатнім, грижового мішка – сумнівним. А класичні методи nзміцнення задньої стінки з використанням м’язових, фасциально-сухожилкових та nапоневротичних тканин пахової області, є технічно складними і вимагають певних nнавичок у хірургів, не кажучи вже про методи глибокої пахової nаутогерніопластики. Використання з метою зміцнення задньої стінки пахового nканалу апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота (АЗКМЖ) виявилося досить nефективним, враховуючи його міцність. У перерахованих аутопластичних методиках nвикористовуються ослаблені поперечна і внутрішній косий м’яз живота, або вони nсупроводжуються натягом, вимагають широкої мобілізації тканин, порушують nфізіологію пахвинного каналу і структур навколо, є загрозливими для розвитку nускладнень. Тому, такі методи в руках молодих загальних хірургів часто (до 25%) nпризводять до рецидиву грижі у зв’язку з недотриманням або незнанням nоригінальної авторської техніки. Однак в вище перерахованих методиках пахового nгрижосічення є раціональні пропозиції, які, на жаль, не знайшли широкого nвпровадження в практику. З появою поліпропіленових синтетичних імплантатів nкількість рецидивів та ускладнень значно зменшилася. За свою простоту і nшвидкість у виконанні методика, запропонована Lichtenstein, була визнана в свій nчас “Gold standart” в лікуванні пахової грижі, але переважно в nрозвинених країнах. Поняття “золотий стандарт” не відповідає своїм nзначенням у випадку, коли пацієнт не в змозі придбати цінний імплантат і nнеобхідний шовний матеріал для його фіксації. До того ж, вживлення синтетичного nматеріалу у молодих людей єкотраверсійним. Відчуття стороннього тіла, хронічна nбіль, інфекційні ускладнення, сексуальні розлади є основнимипроблемами nаллопластіки, яка потребує детального вивчення та визначенні індивідуальних nпоказань її використанню. У зв’язку з наявністю різноманітних варіантів пахових nгриж, метод операції повинен бути індивідуальним. Застосування хірургами n”улюбленого”, часто необгрунтованого, методу операції завжди nвідбивається на віддалених результатах, погіршує якість життя пацієнтів. nХорошою альтернативою для пахової герніопластики є методика Desarda. Індійський nхірург MPDesarda ще в 1983 році запропонував власну техніку нової операції при nпаховій грижі, яку згодом назвав безрецедивна аутопластична безнатяжна пластика nпахового каналу, яка базується на фізіологічних засадах. На відміну від інших, nметод Desarda полягає у формуванні з медіального (верхнього) клаптя апоневрозу nзовнішнього косого мязу живота (ЗКМЖ) смужки на двох ніжках.

Смужка, після обробки грижового мішка, фіксується nпід сімяним канатиком уздовж пахової зв’язки (знизу) і превентивно  підлягає внутрішному косому або, рідко, до nпоперечного м’язів живота (зверху), утворюючи “Нову” задню стінку nпахового каналу. При цьому смужка залишається з’єднана з апоневрозом ЗКМЖ за nдопомогою ніжок в медіальному і латеральному її кінцях. Це дозволяє додати до nсили апоневротичну тканину додаткову м’язову силу і посилити ослаблені nпоперечну фасцію і внутрішній косий м’яз живота за рахунок ЗКМЖ.

Етапи операції:

Перший етап операції. Розсічення апоневрозу nзовнішнього косого мязу живота по верхньому краю зовнішнього пахового кільця n(обведено точками) відносно лобкового бугорка (точка).

Другий етап операції. Фіксація нижнього краю nверхнього лоску та апоневрозу зовнішнього косого мязу живота до пахової зв’язки n( точкова стрілка) від лобкового бугорка (точка) до сімяного канатику (зміщений nлатерально).

Спосіб формування полоски і лінії nрозсічення (точкова стрілка) верхнього лоскута апоневрозу зовнішнього косого nмязу живота при наявності широкої щілини в місці виходу n. Iliohypogasticus.

Третій етап операції. Формування полоски nна ніжках (пунктирні стрілки) із верхнього лоску та апоневрозу ЗКМЖ, nфіксованого від бугорка до пахової зв’язки.

Четвертий етап. Фіксація верхнього краю nполоски до внутрішнього та поперечного мязу живота. Точка – лобковий бугорок.

П’ятий етап операції. Зшивання верхнього nта нижнього лоскутів апоневрозу ЗКМЖ над сімяним канатиком.

Зшиття до лобкового бугорка верхнього та nнижньоголоскутів апоневрозу ЗКМЖ з формуванням зовнішнього пахового кільця.

Варіант 2.

Післяопераційні грижі

Утворюються в ділянці nпісляопераційного рубця. Причини утворення післяопераційних гриж: нагноєння nпісляопераційної рани; зниження регенеративної здатності тканин; значне фізичне nнавантаження в післяопераційному періоді; пошкодження нервових стовбурів під nчас операції.

 В ділянці пісдяопераційного рубця розташовані nгрижеві ворота, які утворені краями м’язів і апоневроза, що розійшлися по лінії nпісляопераційного рубця. Краї грижевих воріт тверді внаслідок розвитку щільної nрубцевої тканини. Зовнішні покрови післяопераційної грижі представлені рубцевою nтканиною, інтимно зрощеною з грижевим мішком або шкірою з підшкірною основою і nпісляопераційним рубцем посередині. Грижевий мішок часто буває багатокамерним, nа грижа невправною.

 Розпізнати післяопераційну грижу не важко. nНаявність в ділянці післяопераційного рубця грижевого випинання, яке nз’являється при напруженні, кашлі, є достатнім для встановлення діагнозу.

 Клініка залежить від величини грижового nвипинання, локалізації, характеру вмісту, супровідної патології.

 Постійною скаргою є випинання в ділянці nпісляопераційного рубця. Окрім цього, хворих турбують біль в ділянці грижі, nдиспептичні розлади, дискомфорт в черевній порожнині, розлади випорожнення. У хворих nз великими грижами постійним симптомом є запори. Дизуричні розлади можуть бути nу хворих після нижньо-серединної лапаротомії і втягнення в грижу сечового nміхура.

 Звертають увагу на локалізацію грижового nвипинання, його форму, величину. При пальпації грижі визначають її форму, nвеличину, вправність чи невправність, розміри грижових воріт. З nінструментальних методів дослідженння суттєве значення мають рентгеноскопічне і nрентгенографічне дослідження шлунково-кишкового тракту, УЗД, КТ.

 Лікування хірургічне. При невеликих nгрижах можна зробити пластику грижевих воріт власними тканинами. Під час nоперації з приводу великих гриж використовують методи автопластики, nаллопластики і методи комбінованої пластики дефектів черевної стінки, способи nненатяжної герніопластики.

 Спосіб Напалкова: При наявності nпісляопераційних гриж розташованих по білій лінії живота, рекомендується nзакривати дефект у черевній стінці таким чином Спочатку зашивають шийку nгрижевого мішка й краї апоневрозу по білій лінії, потім розсікають передню nчеревну стінку піхви прямого м’язу живота ближче до середньої лінії з одного та nінших боків на всю довжину грижових воріт і вузловими швами по черзі ушивають nвнутрішні та зовнішні краї розсічених апоневротичних піхв.

 Спасіб І.Ф. Сабанєєва в модифікації Н.З. nМонакова : При наявності гриж, які виникають після розрізу по nВолковичу-Дьяконову. Після висікання грижового мішка й зашивання його шийки nппроводять пів дуговий розріз апоневрозу зовнішнього косого мязу живота, nвідступивши на 1 см. nВід зовнішного кпаю грижових воріт. Біля внутрішнього краю грижових воріт на nапоневроз й підлеглі мязи накладають три матрацних шви, які проводять зсередини nдозовні через основу зовнішнього шматка розсіченого апоневрозу. При зв’язуванні nцих швів зовнішній край грижових воріт накладається на внутрішній. До nвнутрішнього краю грижових воріт поверх матрацних швів підшивають вільний край nзовнішнього апоневротичного шматка.

 Пластика великих ( гігантських гриж). Закриття nвеликого дефекту являє собою технічні труднощі. Використовують ауто або nалотрансплантати, використання сучасних синтетичних трансплантантів.

 Спосіб Янова: закриття дефекту nпередньої черевної стінки з використанням аутодермального трансплантата. nЗ цією метою висікають вільний шкірний шматок, ножицями відтинають підшкірно-жировий nшар, а епідермальну поверхню обробляють гарячим фізіологічним розчином протягом n2-4 секунд. Відшарований епідерміс зіскрібають скальпелем. Аутодермальним nшматком закривають грижові ворота, підшиваючи йього до країв дефекту.

  Метод Inlay . Алотрансплантат nрозміщують між очеревиною та апоневрозом. Апоневроз зшивають без дублікатури.

  Метод Onlay. Апоневроз зшивають без nдублікатури.Аллотрансплантат розміщують над апоневрозом у підшкірній nклітковині.

 Метод “Onlay + Inlay”. Алотрансплантати nрозміщують між очеревиною та апоневрозом та над апоневрозом у підшкірній nклітковині.

 Грижі мечевидного відростка утворюються nпри наявності дефекту в ньому. Через отвір в мечевидному відростку можуть nвипячкватись і передочеревинна ліпома так і справжні грижі. Діагноз виставляють nна основі виявленлгл потовщення в області відростка, наявності дефекту в ньому. nПри лікуванні резицирують мечевидний відросток, ушивають краї піхв прямих nм’язів живота.

 Затульна грижа виходить разом з nсудинно-нервовим пучком через затульний отвір під гребінцевим мязом та nз’являється на внутрішній поверхні верхньої частини стегна. Супроводжується nвип’ячуванням, болями. При лікуванні, як правило виконують лапаротомію. Грижові nворота закривають швом за рахунок місцевих тканин або за допомогою твердої nмозкової оболонки чи синтетичних матеріалів.

 Бокова грижа виходить через дефект в nтій частині апоневрозу, яка розміщується між спігелівою лінією та зовнішнім nкраєм прямого м’язу. Грижа проходить через апоневрози поперечного і nвнутрішнього косого мязів живота. Часто ускладнюється защемленням. Діагностика nважка, слід диференціювати від пухлин та захворювань внутрішніх органів.

 Грижа промежини. Буває передньою та nзадньою. Передня виходить через міхурово- маткове заглиблення очеревини в nвелику статеву губу. Задня виходить через прямокишкове –маткове заглиблення, nпроходить позаду від міжсідничної лінії через щілини в м’язі, піднімаючий nзадній прохід та виходить в підшкірно-жирову клітковину, розміщується спереду nабо позаду отвору заднього проходу. Вмістом грижового мішку буває сечовий nміхур, статеві органи. При лікуванні оперативне закриття грижових воріт nтрансперитонеальним або промежиним доступом.

Ускладнення nінтраопераційні та раннього післяопераційного періоду.

1.     nПошкодження великих судин (стегнової вени чи артерії з nпослідуючою кровотечею).
n2. Пошкодження судин сім’яного канатика.
n3. Операційні і післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця чи nінших органів після роз’єднання злук.
n4. Гематоми в ділянці післяопераційної рани чи калитки.
n5. Поранення сечового міхура.
n6. Нагноєння післяопераційної рани.

8. nПісляопераційні епідідіміти, орхіти, ранні атрофії яєчка.
n9. Післяопераційні неврити, невралгії з іррадіюючим болем в калитку, nстегно.
n10. Післяопераційні пневмонії та тромбоемболічні nускладнення.

Результати і наслідки nлікування.

Рецидиви пахових гриж є nпоказником ефективності їх хірургічного лікування. Число рецидивів з кожним nроком після операції зростає. Впродовж першого року рецидив складають 1-3%, а nчерез 5 років – від 5 до 12%. Разом з тим, при невеликих косих грижах рецидиви nстановлять від 2 до 8%, а при великих, складних – 15-35%. При прямих грижах nрецидиви загалом складають від 6 до 37% і більше.

Основними факторами, nякі сприяють рецидивам пахових кил є:

1) неправильний вибір nспособу операції для конкретного випадку;

2) помилки оперативної nтехніки;

3) фактори, що сприяють nраньовим ускладненням;

4) фактори, що сприяють nраптовому чи систематичному, тривалому підвищенню внутрішньочеревного тиску.

Певне значення, nзрозуміло, мають розміри і складність кили, вік пацієнта, супутні хвороби

  Защемлення грижі

 Защемлення грижі- це непередбачене швидке nстиснення її вмісту в грижових воротах з наступним розладом кровообігу в тканинах, nщо призводить до порушення іх трофіки та некрозу.

Причини защемлення :

а) спастичний стан nтканини навколо грижового отвору — кiльця;

б) вузькiсть грижового nотвору;

в) щiльнiсть i nнепіддатливiсть країв грижового отвору;

г) застарiлi злуковi nзмiни в грижовому мiшку, внаслiдок яких защемлення може виникнути не в nгрижовому кiльцi, а всерединi мiшка, в злуках;

д) змiни самого вмiсту nгрижi у виглядi склеювання органiв в рубцьово зморщений конгломерат.

 Є чітка послідовність розвитку патологічних nзмін при защемленні грижі, їх вираженність та характер залежать від таких умов:

 – ступення стискання органа заземлюючим nкільцем;

 – тривалості защемлення;

 -стану судин( у літніх людей деструктивні nзміни в защемлених органах розвиваються швидше, ніж у молодих)

 – будови защемлюючого органу.

 Розрізнять:

· пряме защемлення n(еластичне);

· калове защемлення.

· пристінкове nзащемленні (грижа Ріхтера)

· ретроградне nзащемлення (грижа Майдля)

 У защемленні гриж передньої черевної стінки nпровідну роль відіграє підвищення внутрішньочеревного тиску. В цей час nвідбувається короткочасне збільшення грижових воріт і внутрішні органи nвиходять у зону більш низького тиску — грижовий мішок. При цьому органи nчеревної порожнини блокуються у грижовому мішку на рівні скорочення грижових nворіт. Таке защемлення називають еластичним.

 При каловому защемленні привідний nвідділ кишки поступово заповнюється кишковим вмістом, стискуючи nвідвідний відділ у шийці грижового мішка. Захворювання розвивається поступово nпри відносно широких грижових воротах.

 Поряд із типовими формами защемлення nзустрічаються й інші варіанти розвитку захворювання. Так, при пристінковому nзащемленні (Ріхтерівському) стискується тільки частка стінки кишки по nпротибрижовому краю. Грижове випинання має невеликі розміри і його важко nзнайти, особливо у повних хворих.

 При ретроградному защемленні (грижа Майдля) у nгрижових воротах защемлюється не тільки брижа петлі кишки, яка знаходиться у nгрижовому мішку, але й грижа петлі кишки, розташованої в черевній порожнині. nНекротичні зміни у защемленій петлі кишки супроводжуються проникненням бактерій nчерез стінки кишки і інфікуванням «грижової води». Гнійно некротичні зміни nпоширюються на оточуючи тканини. У цьому випадку утворюється флегмона грижового nмішка.

 Зміни в стінці защемленої кишки.

 Насамперед, стискуються вени, розвивається nвенозний стаз, з’являються крововиливи в підслизовому шарі, кишка стає nнабряклою та синюшною. Розвивається тромбоз, омертвіння кишкової стінки. За nвідсутності кровопостачання некротичні зміни настають через 4-6 годин. Колір nкишки змінюється від темно-вишневого до багряно-чорного.

 Зміни в привідній петлі

 Настає парез защемленої петлі, спостерігається nвиснаження енергетичних ресурсів кишкової стінки, розлади мікро циркуляції. nПаралельно розладам моторики змінюється внутрішньо кишкове середовище. nРозтягування кишки стимулює секреторну діяльність кишкової стінки, що nпризводить до заповнення іі рідким вмістом. Наростає набряк слизової, nз’являється транссудація рідкої частини крові в просвіт кишки. Прогресує гіповолемія, nпорушуються реологічні властивості крові, настає циркуляторна гіпоксія, що nзбільшує парез, розлади всмоктування в кишці.

 Зміни в грижевому мішку

 У зв’язку з венозним стазом відбувається екстравазація nплазми зі стінки кишки, формуючи грижову воду, приєднується кишкова флора, що nпризводить до інфікування грижової води. Надалі відбувається перфорація nкишкової стінки з виходом вмісту в грижовий мішок. Відбувається інфікування nнавколишніх тканин з розвитком флегмони.

 Оцінка загального стану хворих включає в себе:

·                                 nтермін защемлення;

·                                 nвік хворого;

·                                 nнаявність супутніх захворювань;

·                                 nнаявність ускладнень.

Диференційний діагноз.

При защемлених косих nпахових грижах необхiдно проводити диференцiйну дiагностику з захворюваннями nяєчка (орхiтом, орхоепiдидимiтом, водянкою i т. д.).

 При гостроиу орхоепiдидимiті виникає  рiзкий  nболю в областi яєчка, вiдмiчається iррадiацiя болю по ходу сiм’яного nканатика, лихоманка. Яєчко пiдтягується до зовнiшнього отвору пахового каналу, nстає щiльним, швидко збiльшується в розмiрах, ,вiдсутнi будь-якi явища nнепрохiдностi кишечника.

Рiдше клiнiку защемленої грижi може симулювати запальний nчервоподiбний вiдросток у грижовому мiшку. Таке розмiщення апендикса зумовлено nнаявнiстю довгої брижi слiпої кишки, завдяки якiй слiпа кишка разом з nвiдростком потрапляє в грижовий мiшок. Гострий апендицит створює в мiсцi nвипинання рiзку болючiсть за рахунок запального ексудату, грижовий мiшок nзбiльшується в розмiрах, виникає запалення грижi. Встановити правильний дiагноз nу цих випадках до операцiї практично не вдається.

 У деяких випадках в грижi nможе защемитися дивертикул клубової кишки. Защемлення дивертикула клубової nкишки найчастiше виникає в паховiй i стегновiй грижах. Дооперацiйна дiагностика nпрактично неможлива.

 Iнодi замiсть защемленої nстегнової грижi дiагностують паховий лiмфаденiт чи “холодний” абсцес, nякий виникає при туберкульозному спондилiтi, і проходить вниз по переднiй nповерхнi великого поперекового м’яза. Встановити правильний дiагноз у цьому nвипадку допомагають анамнез i данi об’єктивного дослiдження хворого.

Диференційний діагноз проводять із паховою грижею. Стегнова nгрижа розташована нижче пахової зв’язки, пахова — вище. По відношенню до nлобкового горбика стегнова грижа розташована нижче і назовні, пахова — вище і nдо середини.

Хірургічна nтактика при защемленні.

Защемлена грижа підлягає терміновому оперативному nвтручанню,незалежно від термінів, різновиду, локалізації защемлення.

 Чим раніше з моменту nзащемлення проводиться оперативне втручання, тим благо приємніший його nнаслідок. Частота ускладнень і летальних наслідків знаходиться в тісному nвзаємозв’язку від часу,що пройшов з моменту защемлення до операції.

  Вправлення зовнішньої nзащемленої грижі як на до госпітальному етапі, так і в стаціонарі недопустимі. nВинятком можуть бути хворі з гострим інфарктом міокарду, з важкими супутніми nзахворюваннями, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 1-2 години. Перед nвправленням спорожнюють сечовий міхур і кишечник, підшкірно вводять 1.0 мл 0,1% nрозчину атропіну сульфату або 1 мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрату. nХворому надають положення лежачи на спині з при піднятим тазом, а на ділянку nзащемленої грижі кладуть теплу грілку. Вправлення защемленої грижі руками може nпризвести до так званого уявного вправлення,одного з найбільш важких ускладнень nзащемленої грижі. Виділяють п’ять форм уявного вправлення грижі:

1. Результат переміщення органів з однієї камери в іншу при nбагатокамерному грижовому мішку;

2. При грубому вправленні можна відокремити весь грижовий мішок nвід оточуючих тканин і разом з защемленими органами вправити їх в черевну nпорожнину або занурити в передочеревину клітковину;

3. Відрив шийки від інших відділів грижового мішка і вправлення nїї разом з защемленими органами в черевну порожнину;

4. При грубому вправленні можна відірвати шийку як від тіла , nтак і парієнтальної очеревини і разом з защемленим органом вправити в черевну nпорожнину;

5. При грубому вправленні грижі можна розірвати защемлену кишку.

 Ознаки життєздатності та nнежиттєздатності кишки

 

n

Ознака	Кишкова петля життєздатна	Кишкова петля нежиттєздатна
1.Колiр кишки	Темно-червона, синюшна	Чорно-зелена або темно-синя
2.Вигляд вiсцеральної очеревини	Гладка, пiд серозою невеликi крововиливи	Без блиску, матова, великi дiлянки крововиливiв пiд серозою
3. Стан брижi	Набряк, пульсацiя судин зберiгається, у великих судинах немає тромбiв	Тромбоз великих судин, пульсацiї немає, сильний набряк
4. Реакцiя кишки на прогрiвання гарячими серветками	Колiр стає червоним, з’являється перистальтика	Колiр кишки не змiнюється, перистальтики немає

Особливості оперативного втручання при ускладненній грижі.

Особливості оперативного втручання при защемленій грижi

– Пiсля розсiчення шкiрних покровiв i видiлення грижового мiшка nйого розкривають, не розсікаючи грижові ворота.

– Фiксують защемлений орган в ранi, розсiкають защемлююче кiльце nв найбiльш безпечному напрямку.

– Защемлений орган звільнюють вiд злук з грижовим мiшком i nвиводять назовні.

– Проводять ревiзiю защемленого органу.

– Оцiнюють життєздатнiсть защемленого органу

 При флегмонi грижового nмiшка виконують операцію Замтера.

 Операцiю починають пiд nзагальним знеболюванням з серединної лапаротомiї. Знаходять місце защемленння. nПроводять резекцію защемленого органу в межах здорових тканин, якщо защемлений nорган кишка — накладають анастомоз “бiк в бiк” або “кiнець в nкiнець”. Лапаротомну рану зашивають і переходять до оперативного втручання nв дiлянцi грижового випинання. Розтинають шкiру i видаляють защемлений орган nразом з грижовим мiшком. Оточуючі тканини дренують гумовим дренажем. Рану не nзашивають або накладають рідкі провізорні шви.

Пластику грижових ворiт в таких умовах проводити забороняється.

 

 Запалення грижі

Виникає внаслідок проникнення інфекції у грижовий мішок. Це може nвідбутися при запаленні червоподібного паростка, дивертикула Меккеля, які nзнаходяться в грижовому мішку при перфорації черевнотифозних або туберкульозних nвиразок кишки у порожнині грижового мішка.

 

Джерелом інфекції nможуть бути запальні процеси на шкірі в ділянці грижі. При запаленні грижа nзбільшується, з’являється болючість і гіперемія шкіри. Підвищується nтемпература, частішає пульс, порушується функція шлунково-кишкового тракту n(вздуття, затримка випорожнень і відходження газів, нудота, блювота). Наслідком nзапалення грижі може бути утворення злук у грижовому мішку і грижа стає nневправимою. При прогресуванні процесу можливий розвиток флегмони грижового nмішка. При флегмоні грижового мішка виконують операцію Замтера.

  Пошкодження (травма) грижі:

 Пошкодженням може бути забій вмісту грижі чи nпорушення цілості стінки (розрив), які спричиняють розвиток перитоніту , nвнутрішньочеревну кровотечу чи гематому і запалення грижі .

Розриву піддаються nпетлі кишок, сечовий міхур, а забою –порожнисті органи, сальник, паренхіматозні nоргани. Зустрічаються самовільні розриви кишки в грижі, а також розриви nвнаслідок закритої чи відкритої травми грижі.

Пошкодження кишки в nгрижі викликає розвиток перитоніту. Отже, клінічно проявляється ознаками nгострого живота, що вимагає екстреного оперативного втручання.

Невправима грижа.

 Ускладнення найбільш часте. Грижа із вправимої nстає невправимою, тобто фіксованою в грижовому мішку, і перестає вправлятись в nчеревну порожнину.

 Причиною невправності є злуковий процес між nвмістом грижі і її мішком. Злуки розвиваються в результаті травматизації nгрижового вмісту при вправленні, бандажем. Важливим симптомом ,що відрізняє nневправиму грижу від защемленої, це відсутність сильних болей та ознаків nкишкової непрохідності..

Ускладненням nневправимої грижі у хворих старечого віку може бути копростаз. В основі цього nявища є розлади моторно-евакуаторної функції товстої кишки, обумовлені nзниженням тонусу кишкової стінки.

 Невправність грижі вимагає хірургічного nлікування для попередження більш грізних ускладнень.

Профілактика гриж.

1. Регулярні заняття nспортом,

2. Боротьба з nожирінням;

3. Раннє виявлення nлюдей, які мають грижі та направлення їх на операцію до розвитку ускладнень;

4. Проводити nпрофілактичні огляди населення.

5.  Боротьба з курінням

Вікові, статеві та індивідуальні особливості м’язів живота в аспекті виникнення гриж передньої черевної стінки

 

 

Вікові, статеві та індивідуальні особливості м’язів живота

У новонароджених ці м’язи пропорційно довші, ніж у дорослих, оскільки у nнемовлят органи живота більш об’ємні. Фасція ділянки пупкового кільця розвинена nслабо, і тому у новонароджених та дітей перших років життя часто бувають nпупкові грижі. У 3 % новонароджених у внутрішнє пахвинне кільце вростає nвідросток очеревини, що сприяє утворенню пахвинних гриж.

Прямий м’яз живота може бути різної ширини, мати різну кількість nсухожилкових перемичок. Пірамідальний м’яз часто буває відсутній з одного або nобох боків. Зовнішній та внутрішній косі м’язи іноді мають різну кількість nзубців, або між зубцями є сполучнотканинні перемички. Поперечного м’яза може не nбути з одного або обох боків, а іноді в ньому спостерігають додаткові пучки. nКвадратний м’яз поперека варіює за кількістю зубців, а також за місцем початку nта прикріплення.

Фасції та деякі топографічні особливості стінок живота. Вітчизняні nдослідники розрізняють три основні фасції живота: поверхневу, глибоку, або nвласну, та внутрішньочеревну.

Поверхнева, або підшкірна, фасція (fascia superficialis) — nнайбільш виражена в нижньому відділі передньої стінки живота. Над лобковим nзрощенням вона потовщується і утворює прашрподібну зв’язку статевого члена, яка nподіляється на дві ніжки, що розміщуються з обох боків члена і вплітаються в nйого поверхневу фасцію. Від лобкового зрощення вниз відходить також підвішуюча nзв’язка статевого члена, що продовжується в білкову оболонку печеристих тіл, а nв жінок — підвішуюча зв’язка клітора, яка переходить у його фасцію

Власну фасцію живота (fascia abdotninis) поділяють на три пластинки: nповерхнева пластинка покриває передню поверхню зовнішнього косого м’яза живота, nсередня розміщена між зовнішнім та внутрішнім косими м’язами живота, глибока nзнаходиться між внутрішнім косим і поперечним м’язами живота.

Внутрішньочеревна фасція (fascia endoabdominalis) вистеляє стінки живота nзсередини. За топографією розрізняють такі окремі ділянки фасції: поперечна nфасція — найбільша частина внутрішньочеревної фасції, що вкриває nвнутрішню поверхню передньобічної стінки живота; діафрагмальна, яка лежить на nнижній поверхні діафрагми, та квадратна фасція, що вкриває спереду квадратний nм’яз поперека.

Біла лінія живота (linea alba) — сухожилковий утвір, що nрозміщується по серединній лінії передньої стінки живота між при-середніми nкраями прямих м’язів і простягається від мечоподібного відростка до лобкового nзрощення. (Відомий анатом І. Гіртль назвав її місцем зустрічі всіх сухожилків і nфасці й живота). У верхньому відділі лінія має ширину 15—20 мм, а в нижній частині nрізко звужується до 10 мм. nПриблизно посередині білої лінії знаходиться пупкове кільце (anulus numbilicalis), через яке у внутрішньо утробному періоді проходять судини. nЗвичайно кільце заростає щільною сполучною тканиною. Особливістю білої лінії є nте, що в деяких місцях між сухожилковими пучками е невеликі отвори, заповнені nжировою тканиною. Ці отвори, а також пупкове кільце можуть бути місцем nутворення пупкової грижі та гриж білої лінії. В нормі крізь ці отвори проходять nсудиш.

Правий та лівий прямі м’язи живота лежать в однойменній піхві, яка утворена nапоневрозами трьох широких м’язів черевної стінки. У піхві розрізняють передню nта задню пластини. Передня пластина у верхніх двох третинах утворена nапоневрозами зовнішнього косого   м’яза та переднім листком розщепленого nапоневроза внутрішнього косого м’яза живота, а в нижній третині — nапоневрозами трьох м’язів (зовнішнім та внутрішнім косими м’язами, а також nпоперечним м’язом живота).

Задня пластина піхви прямого м’яза у верхніх двох третинах утворена nапоневрозом поперечного м’яза та заднім листком розщепленого апоневроза nвнутрішнього косого м’яза живота, а в нижній третині — тільки nпоперечною фасцією.

Пахвинний канал (canalis inguinalis) — коса щілина 40—50 мм завдовжки, що nрозміщується над пахвинною зв’язкою (рис. 1а). Власне каналу не існує, оскільки nу чоловіків він заповнений сім’яним канатом, а у жінок — круглою nзв’язкою матки, У пахвинному каналі розрізняють чотири стінки: передню n— апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, задню — nпоперечну фасцію, нижню — жолоб пахвинної зв’язки і верхню n— нижній край внутрішнього косого та поперечного м’язів живота. Канал nмає також два отвори: поверхневе і глибоке пахвинні кільця.

Рис. 1а. Пахвинна ділянка:

1 — дуга клубово-гребінна; 2 — пахвинна зв’язка; 3 n— пахвинне кільце поверхневе, 4 — кільце стегнове; б, 6 n— канатик сім’яний; 7 — лакуна м’язова; 8 — nклубово-поперековий м’яз; 9 — стегновий верв; 10 — стегнова nартерія; 11 — стегнова вена; 12 — кульшова западина; 13 n— кістка лобкова; 14 — кістка сіднича.

Поверхневе пахвинне кільце розміщене дещо вище від лобкового горбка і має nовальну форму. Глибоке пахвинне кільце знаходиться на задній поверхні передньої nчеревної стінки, приблизно посередині пахвинної зв’язки і має вигляд nворонкоподібного заглиблення поперечної фасції живота. Пахвинний канал буває nмісцем утворення пахвинних гриж.

Топографія задньої поверхні передньої черевної стінки. Очеревина, яка nпокриває задню поверхню передньої черевної стінки, утворює ряд складок. По nсередній лінії, від верхівки сечового міхура до пупка, розміщена непарна nсерединна пупкова складка (plica umbilicalis mediana), в основі якої лежить nоблітерована сечова протока (urachus) зародка.

Дещо латеральніше розміщені парні (права та ліва) присередні пупкові nскладки (plicae umbilicales mediales), які також напрямлені до пупка і утворені nоблітерованими пупковими артеріями плоду. Ще латеральніше розміщені парні n(права та ліва) бічні пупкові складки (plicae umbilicales laterales), які nвідповідають ходу нижніх надчеревних судин. Між переліченими складками в nнижньому відділі задньої поверхні передньої стінки живота є заглиблення. nЛатеральніше від бічної пупкової складки розміщена бічна пахвинна ямка (fossa ninguinalis lateralis), яка відповідає глибокому кільцю пахвинного каналу. Між nбічною та присередньою пупковими складками лежить присередня пахвинна ямка n(відповідно до поверхневого кільця пахвинного каналу). Між присередньою та nсерединною пупковими складками є надміхурова ямка (fossa supravesicalis).

Поперековий трикутник (trigonum lumbale) — одне із слабо nукріплених місць черевної стінки. Сторонами трикутника е: знизу — nгребінь клубової кістки, спереду — задній край зовнішнього косого nм’яза живота та ззаду — передній край найширшого м’яза спини. nТрикутник буває різної величини і іноді е місцем утворення поперекових гриж.

М’язи та фасції верхньої кінцівки. Верхня кінцівка — найбільш nрухома частина тіла людини, що зумовлено добре розвиненими м’язами верхньої nкінцівки (musculi membri superioris), які починаються на різних ділянках, їх nподіляють на м’язи пояса верхньої кінцівки та м’язи вільної верхньої кінцівки.

До м’язів пояса   верхньої кінцівки nвідносять дельтоподібний, надоєний і підосний м’язи, а також великий і малий nкруглі та підлопатковий м’язи (Рис. 1).

Дельтоподібний м’яз (musculus deltoideus) трикутної форми (нагадує грецьку nлітеру «дельта»), розміщується над плечовим суглобом. Починається від ключиці nта лопаткової ості і прикріплюється до дельтоподібної горбистості плечової nкістки. М’яз значною мірою фіксує плечовий суглоб та утворює опуклу форму його nділянки. Функція: при скороченні всіх волокон м’яза відводить плече до nгоризонтального положення; при скороченні передньої частини — тягне nплече вперед і вгору, а задньої — назад та вгору.

Надосний м’яз (musculus supraspinatus) починається від стінок надоєної ямки nі прикріплюється до великого горбка плечової кістки. Функція: разом з nдельтоподібним м’язом відводить плече.

Підосний м’яз (musculus infraspinatus) починається від усієї поверхні nпідосної ямки лопатки і прикріплюється до великого горбка плечової кістки. nФункція: повертає плече назовні.

Великий круглий м’яз (musculus teres major) починається від нижнього кута nлопатки і прикріплюється до гребеня великого горбка плечової кістки. Функція: nповертає плече досередини і тягне його назад.

Малий круглий м’яз (musculus teres minor) починається від бічного краю nлопатки і прикріплюється до великого горбка плечової кістки Функція: повертає nплече назовні.

Підлопатковий м’яз (musculus subscapularis) починається від реберної nповерхні лопатки і прикріплюється до малого горбка плечової кістки. Функція: nповертає плече досередини.

М’язи вільної верхньої кінцівки за функцією та топографією поділяють на nм’язи плеча, передпліччя та кисті. М’язи плеча залежно від їхньої дії на nплечовий та ліктьовий суглоби поділяють на передню та задню групи, між якими є nсполучнотканинні перетинки — присередня і бічна міжм’язові nперегородки плеча, що йдуть від фасції плеча до відповідних країв плечової nкістки (Рис. 2). Передню групу м’язів складають згиначі, а задню — nрозгиначі. До м’язів-згиначів відносять: двоголовий м’яз плеча, дзьобоплечовий nта плечовий м’язи.

Двоголовий м’яз плеча (muscu)us biceps brachii) веретеноподібної форми, nпочинається двома головками — довгою (від надсуглобового горбка nлопатки) та короткою (від дзьобоподібного відростка лопатки) і проходить через nпорожнину плечового суглоба. Головки з’єднуються між собою і утворюють довге nчеревце, яке закінчується сухожилком, що прикріплюється до горбистості nпроменевої кістки. Функція: згинає передпліччя.

Дзьобоплечовий м’яз (musculus coracobrachialis) починається від nдзьобоподібного відростка лопатки і прикріплюється до присередньої поверхні nплечової кістки, дещо нижче від її середини. Функція: підіймає верхню кінцівку nі приводить її до серединної лінії.

Рис. 1. М’язи nверхньої кінцівки (вигляд ззаду):

1 — надоєний м’яз; 2 — малий круглий м’яз; 3 n— дельтоподібний м’яз; 4 — триголовий м’яз плеча; 6 n— плечопроменевий м’яз; 6 — довгий променевий м’яз n— розгинач зап’ястка; 7 — короткий променевий м’яз n— розгинач зап’ястка; 8 — м’яз — розгинач nпальців; 9 — довгий відвідний м’яз великого пальця; 10 — nкороткий м’яз — розгинач великого пальця; 11 — довгий м’яз n— розгинач великого пальця; 12 — м’яз — розгинач nмізинця; 13 — ліктьовий м’яз — розгинач зап’ястка; 14 n— ліктьовий м’яз — згинач зап’ястка; 15 n— великий круглий м’яз; 16 — підосний м’яз: 17 — nпростір між круглими м’язами; 18 — ость лопатки

Рис. 2. М’язи nверхньої кінцівки   (вигляд спереду):

1 — підлопатковий м’яз; 2 — найширший м’яз спини; 3 n— триголовий м’яз плеча; 4 — довгий долонний м’яз; 5 n— ліктьовий м’яз — згинач зап’ястка; 6 — nповерхневий м’яз — згинач пальців; 7— долонний апоневроз; 8 n— променевий м’яз — згинач зап’ястка; 9— nплечопроменевий м’яз; 10 — круглий м’яз-привертач; 11 — nплечовий м’яз; 12 — двоголовий м’яз плеча; 13 — nдзьобоплечовий м’яз; 14 — дельтоподібний м’яз.

Плечовий м’яз (musculus brachialis) починається від зовнішньої та передньої nповерхні плечової кістки і прикріплюється до горбистості ліктьової кістки. nФункція: згинає передпліччя.

Задню групу м’язів (м’язів-розгиначів) формують триголовий м’яз плеча та nліктьовий м’яз.

Триголовий м’яз плеча (musculus triceps brachii) починається трьома nголовками: довгою (від підсуглобового горбка лопатки), при-середньою та бічною n(від задньої поверхні плечової кістки). Загальне черевце, яке утворюється після nзлиття трьох головок, прикріплюється сухожилком до ліктьового відростка nліктьової кістки. Функція: розгинає передпліччя.

Ліктьовий м’яз (musculus anconeus) невеликий, трикутної форми, починається nвід бічного надвиростка плечової кістки і прикріплюється до задньої поверхні nближчого кінця ліктьової кістки. Функція: розгинає передпліччя.

М’язи передпліччя, як і м’язи плеча, також поділяють за топографічними та nфункціональними ознаками. За топографією їх поділяють на передню та задню nгрупи, кожна з яких складається з поверхневого та глибокого шарів, а за nфункцією відносять до згиначів, розгиначів, привертачів та відвертачів (Рис. 3, n77).

До поверхневого шару м’язів передньої групи відносять круглий nм’яз-привертач, променевий м’яз — згинач зап’ястка, довгий долонний nм’яз, ліктьовий м’яз — згинач зап’ястка та поверхневий м’яз n— згинач пальців.

Круглий м’яз-привертач (musculus pronator teres) починається плечовою та ліктьовою nголовками (від присереднього надвиростка плечової кістки та присереднього краю nгорбистості ліктьової кістки), йде косо вниз і прикріплюється до бічної nповерхні середньої третини променевої кістки Функція: привертає передпліччя та nзгинає його.

Променевий м’яз — згинач зап’ястка (musculus flexor carpi nra-dialis) починається від присереднього надвиростка плечової кістки та фасції nпередпліччя, проходить під удержувачем згиначів і прикріплюється до основи II nп’ясткової кістки. Функція: згинає і привертає кисть.

Довгий долонний м’яз (musculus palmaris longus) іноді відсутній. nПочинається там, де й попередній м’яз, і тонким, довгим сухожилком вплітається nв долонний апоневроз. Функція: натягує апоневроз і згинає кисть.

Ліктьовий м’яз — згинач зап’ястка (musculus flexor carpi nulna-ris) має дві головки, одна з яких починається, як і у двох попередніх nм’язів, а друга — від ліктьової кістки. Проходить під удержувачем nзгиначів і прикріплюється до горохоподібної кістки. Функція: згинає кисть і привертає nїї.

Поверхневий м’яз — згинач пальців (musculus flexor digitorum nsuperficialis) починається плечоліктьовою і променевою головками (від nприсереднього надвиростка плечової кістки та верхньої частини передньої nповерхні променевої кістки). Загальне черевце м’яза закінчується чотирма nдовгими тонкими сухожилками, які прикріплюються до основи середніх фаланг nII—V пальців. Функція: згинає середні фаланги II—V пальців.

Глибокий шар передньої групи утворюють глибокий м’яз-згинач пальців, довгий nм’яз — згинач великого пальця та квадратний м’яз-привертач.

Довгий м’яз — згинач великого пальця (musculus flexor pollicis nlongus) починається від передньої поверхні променевої кістки та присереднього nвиростка плечової кістки і прикріплюється до основи кінцевої фаланги   великого пальця. Функція: згинає кінцеву nфалангу великого пальця.

Квадратний м’яз-привертач (musculus pronator quadratus) плоский, nчотирикутний м’яз, починається від дальшої частини передньої поверхні ліктьової nкістки і прикріплюється на тому ж рівні до передньої поверхні променевої nкістки. Функція: привертає передпліччя.

Рис. 3. Глибокий шар м’язів передпліччя (вигляд спереду):

1 — плечовий м’яз; 2 — присередній надвиросток; 3 n— сухожилок двоголового м’яза плеча; 4 — глибокий м’яз n— згинач пальців; 5 — довгий м’яз — згинач nвеликого пальця; 6 — ліктьовий м’яз — згинач зап’ястка; 7 n— квадратний м’яз-привертач; 8 — горохоподібна кістка; 9 n— протиставний м’яз мізинця; 10 — сухожилки глибокого м’яза n— згинача пальців; 11 _ сухожилки поверхневого м’яза — nзгинача пальців; 12 — привідний м’яз великого пальця; 13 — nсухожилок довгого м’яза -— згинача великого пальця; 14 — короткий nм’яз — згинач великого пальця; 15 — протиставний м’яз nвеликого пальця; 16 — круглий м’яз-привертач; 17 — nплечопроменевий м’яз: 18 — довгий променевий м’яз — nрозгинач зап’ястка; 19 — м’яз-відвертач; 20 — синовіальна nсумка

Рис. 4. Глибокий шар м’язів передпліччя (вигляд ззаду):

1 — бічний надвиросток; 2 — м’яз-відвертач; 3, 4 n— сухожилок довгого і короткого променевих м’язів — nрозгиначів зап’ястка; 5 — довгий відвідний м’яз великого пальця; 6 n— короткий м’яз — розгинач великого пальця; 7 n—довгий м’яз — розгинач великого пальця; 8 — nудержувач розгиначів (канали розкриті); 9, 11 — тильні міжкісткові nм’язи; 10 — сухожилки м’яза — розгинача пальців n(відрізані); 12 — м’яз — розгинач вказівного пальця; 13 n— глибокий м’яз — згинач пальців; 14 — ліктьовий nм’яз — згинач зап’ястка; 15 — ліктьовий м’яз; 16 n— ліктьовий відросток.

Поверхневий шар задньої групи м’язів передпліччя складають плечопроменевий nм’яз, довгий та короткий променеві м’язи — розгиначі зап’ястка, м’яз n— розгинач пальців, м’яз — розгинач мізинця, а також nліктьовий м’яз — розгинач зап’ястка. Деякі дослідники поділяють ці nм’язи на променеву та ліктьову групи.

Плечопроменевий м’яз (musculus brachioradialis) починається від бічного nкраю плечової кістки, дещо вище від бічного надвирост-ка плеча, і nприкріплюється до основи шилоподібного відростка променевої кістки. Функція: nзгинає передпліччя.

Довгий променевий м’яз — розгинач зап’ястка (musculus extensor ncarpi radialis longus) починається від бічного надвиростка плечової кістки та nвід бічної міжм’язової перегородки плеча і прикріплюється до задньої поверхні nоснови II п’ясткової кістки. Функція: згинає передпліччя, розгинає кисть і nвідвертає її.

Короткий променевий м’яз — розгинач зап’ястка (musculus extensor ncarpi radialis brevis) починається від бічного надвиростка плечової кістки та nпроменевої бічної зв’язки і прикріплюється на основі III п’ясткової кістки. nФункція: розгинає кисть та дещо відводить її.

М’яз — розгинач пальців (musculus extensor digitorum) nрозміщується під шкірою, починається від бічного надвиростка плечової кістки та nфасції передпліччя і чотирма довгими сухожилками прикріплюється до основи nкінцевої та середньої фаланг II—V пальців. Функція: розгинає пальці nта кисть.

М’яз розгинач мізинця (musculus extensor digiti minimi) починається, як і nпопередній м’яз. Своїм сухожилком з’єднується з сухожилком м’яза — nрозгинача пальців, який іде до мізинця, і прикріплюється разом з   ним. Функція: розгинає мізинець, а також nдещо розгинає та відводить кисть.

Ліктьовий м’яз — розгинач зап’ястка (muscuJus extensor carpi nulnaris) починається плечовою та ліктьовою головками (від бічного надвиростка nплечової кістки та заднього краю ліктьової кістки) і прикріплюється до основи nзадньої поверхні V п’ясткової кістки. Функція: приводить кисть та розгинає її.

До глибокого шару задньої групи м’язів передпліччя відносять nм’яз-відвертач, довгий відвідний м’яз великого пальця, довгий і короткий м’язи n— розгиначі великого пальця та м’яз-розгинач вказівного пальця.

М’яз-відвертач (musculus supinator) починається від бічного надвиростка плечової nкістки і гребеня м’яза — відвертана ліктьової кістки і прикріплюється nширокою пластинкою на бічній та передній поверхнях променевої кістки. Функція: nвідвертає передпліччя та злегка згинає його.

Довгий відвідний м’яз великого пальця (musculus abductor pollicis iongus) nпочинається від задньої поверхні променевої і ліктьової кісток та від nміжкісткової перетинки передпліччя і прикріплюється до задньої поверхні основи nІ п’ясткової кістки. Функція: відводить великий палець та бере участь у відведенні nвсієї кисті.

Довгий м’яз — розгинач великого пальця (musculus extensor npollicis longus) починається від задньої поверхні ліктьової кістки та nміжкісткової перетинки передпліччя і прикріплюється до основи кінцевої фаланги nвеликого пальця. Функція: розгинає великий палець та частково відводить його.

Короткий м’яз — розгинач великого пальця (musculus extensor npollicis brevis) починається від задньої поверхні променевої кістки і від nміжкісткової перетинки передпліччя та прикріплюється до основи задньої поверхні nближчої фаланги великого пальця. Функція: розгинає та злегка відводить великий nпалець.

М’яз — розгинач вказівного пальця (musculus extensor indicis) nпочинається від задньої поверхні ліктьової кістки та міжкісткової перетинки nпередпліччя. Сухожилок м’яза йде до вказівного пальця і прикріплюється до nкінцевої фаланги пальця разом із сухожилком м’яза — розгинача nпальців. Функція: розгинає вказівний палець.

Як відомо, у людини і приматів рухи пальців кисті дуже різноманітні та nдиференційовані. Це стало можливим завдяки довгому еволюційному розвитку nверхньої (передньої) кінцівки у тварин і трудовому процесу у людини. Більшість nанатомів поділяють м’язи кисті на м’язи тилу кисті та долоні кисті. Найбільше nзначення для рухів пальців і всієї кисті мають м’язи долоні. Розрізняють nпри-середню, середню і бічну групи м’язів долоні, або групу м’язів мізинця, nсередню групу та групу м’язів великого пальця (рис. 78).

Група м’язів мізинця утворює підвищення (hypothenar) на при-середній n(внутрішній) частині долоні. До цієї групи відносять короткий долонний м’яз n(musculus palmaris brevis), відвідний м’яз мізинця (musculus abductor digitі nminimi), короткий м’яз — згинач мізинця (musculus flexor digiti nminimi brevis) та протиставний м’яз мізинця (musculus oppdnens digiti minimi). nВони починаються від ближчерозміщених кісток зап’ястка і прикріплюються до nоснови ближчої фаланги V пальця і V п’ясткової кістки. Функція визначається nназвою самих м’язів.

До середньої групи м’язів долоні кисті відносять чотири червоподібні м’язи n(musculi lumbricales) та три долонні міжкісткові м’язи (musculi interossei npalmares). Вони розміщуються в долонній западині між підвищеннями великого nпальця та мізинця. Червоподібні м’язи починаються від сухожилка глибокого м’яза n— згинача пальців і прикріплюються до основ ближчих фаланг nII—V пальців. Міжкісткові м’язи розміщуються в проміжках п’ясткових nкісток і прикріплюються до основ   nближчих фаланг II—V пальців кисті. Функція: згинають ближчі nфаланги відповідних пальців та зближують пальці між собою.

Бічна група м’язів утворює підвищення великого пальця (thenar). До її nскладу входять: короткий відвідний м’яз великого пальця (musculus abductor poll nids brevis), короткий м’яз — згинач великого пальця (musculus flexor npollicis brevis), протиставний м’яз великого пальця (musculus oppdnens npollicis) та привідний м’яз великого пальця (musculus adductor pollicis). Вони nпочинаються від удержувача згиначів, кісток п’ястка та зап’ястка і nприкріплюються до найближчої фаланги великого пальця та сесамоподібних кісток, nрозташованих біля неї. Функція визначається в назві кожного м’яза.

З тильного боку кисті розміщуються чотири тильні міжкісткові м’язи (musculi ninterossei dorsales), які прикріплюються до основ ближчих фаланг II—V nпальців кисті. Функція: згинають фаланги відповідних пальців і розводять nпальці.