Загальна характеристика інфекційного процесу у дітей.

Туберкульоз у дітей. Клініка, діагностика, лікування. Туберкулінодіагностика Профілактика.

Відколи існує людство на нашій планеті, відтоді існує і туберкульоз. Багато тисячоліть туберкульоз косив людство і заганяв їх у могили. Туберкульоз, як відомо, захворювання хронічне. Через те, у всьому світі туберкульоз перебігає хвилеподібно, тобто спалахи випадків туберкульозу, то збільшуються, то зменшуються. Зараз світ переживає новий, черговий наступ туберкульозу. Вперше в історії ВООЗ ця міжнародна організація проголосила туберкульоз “глобальною небезпекою” і заявила, якщо “уряди країн не включать туберкульоз до пріоритетних напрямків своєї політики, то ситуацію з туберкульозу не вдасться утримати під контролем”. Річ у тому, що туберкульоз, як соціальна хвороба, є дзеркалом соціально-економічного благополуччя в країні. Туберкульоз віддзеркалює освіченість і добробут народу. Адже в тих, країнах, у яких є соціально-економічні кризи, де низький рівень життя народу, там процвітає туберкульоз. Ось чому, уряди високорозвинених країн вважають боротьбу з туберкульозом першочерговим напрямком своєї політики і фінансують протитуберкульозні заходи. Найскладніша ситуація з туберкульозу в бідних країнах. До них належить і Україна. В Україні ситуація з туберкульозу почала погіршуватися з 1990 року. У 1993 році в м. Вінниці відбувся І з’їзд фтизіатрів і пульмонологів України, який звернувся до Президента України із занепокоєнням, якщо Уряд не прийме рішучих заходів проти туберкульозу, то ситуація буде погіршуватися. Так і сталося. Президент і Уряд мовчали, а в 1995 р. наступив епідемічний поріг і донині в Україні бурно палає епідемія. З 1993 р. фтизіатри країни з кожної своєї наради зверталися до Президента, Верховної Ради та Кабінету Міністрів України про загрозливу ситуацію з туберкульозом. Ми були почуті тільки у 2000 р., відколи почалися централізовані тендерні закупівлі протитуберкульозних препаратів із Державного бюджету. У 2001 р. Президент України затвердив Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 – 2005 роки, в рамках якої теж фінансується лише закупівля ліків і одна науково-дослідна робота. З 2000 р. в Україні всі хворі на туберкульоз забезпечені необхідними протитуберкульозними препаратами. То ж, чому не видно впливу на епідемічну ситуацію? Річ у тому, що забезпечення ліками – це лише «невелика крихта» серед усіх протитуберкульозних заходів. Протитуберкульозні препарати дали свій результат і останні 3 роки поспіль поліпшується ефективність лікування хворих. Однак, окрім лікування, є ще такі протитуберкульозні заходи, як раннє виявлення хворих на туберкульоз, діагностика цієї недуги, профілактика, організаційні заходи тощо. Ці протитуберкульозні заходи повинні фінансуватися із місцевих бюджетів. А з місцевих бюджетів, як ми знаємо, протитуберкульозні заходи фінансуються за залишковим принципом. Це і є основою основ того, що донині ми не можемо взяти під контроль епідемію туберкульозу. Якщо у 2002 р. річні збитки від туберкульозу в Україні складали 1,5 млрд. грн., то вже зараз наша держава несе збитки від туберкульозу в розмірі 2,1 млрд. грн. за рік. Це дуже велика сума, тільки ніхто не намагається усвідомити цієї проблеми. Ось де криються і медичні, і соціальні проблеми туберкульозу. Туберкульоз, як політичну проблему, яскраво віддзеркалює такий приклад. Кілька років тому до нашого Інституту звернувся один англійський бізнесмен і каже: “Мені треба їхати до Дніпропетровська у справах бізнесу, але ж у Вас в Україні епідемія туберкульозу. Як мені уберегтися від зараження? Яке рішення прийняти?”. Звичайно, після трьохденного переписування електронною поштою ми не залякали бізнесмена і він поїхав налагоджувати з Україною бізнесові справи. Але як всі ми і далі будемо перебувати у сплячці, то через туберкульоз Україна може незабаром втратити свої економічні, торговельні і бізнесові зв’язки з багатьма зарубіжними партнерами. Ось яке велике політичне значення має туберкульоз. Щогодини в Україні захворює 4 хворих на туберкульоз і помирає від нього 1 хворий. Захворюваність туберкульозом з 1990 р. до 2004 р. збільшилася в 2,5 разу і складає 80,9 на 100 тис. населення. Ми виявляємо більше 38 тис. хворих за рік і ще третина від цієї кількості хворих ходять не виявлені. Захворюваність туберкульозом серед дітей до 14 років теж зросла за останні 2 роки (2003–2004 рр.) з 9,1 до 9,3 на 100 тис. дитячого населення. Таким чином за 2004 р. в Україні виявлено 674 дитини з туберкульозом. В Київській області виявлено 17 дітей, а в м. Києві 39 дітей. Найбільша захворюваність серед дітей у Донецькій області 109 дітей і захворюваність 17,7 на 100 тис. дитячого населення. Окрім дітей у 2004 р. в Україні виявлено 707 підлітків від 15 до 17 років хворих на туберкульоз. Таким чином захворюваність серед підлітків складає 31,3 на 100 тис. підліткового населення. Це на 0,1 менше ніж у 2003 році. У Київській області захворіло 18 підлітків, а в м. Києві – 15 підлітків. За минулий рік померло 10663 хворих, а смертність за 1990–2004 роки зросла в 2,3 разу і склала 22,6 на 100 тис. населення. Я хотів би наголосити, що в структурі смертності від усіх інфекційних і паразитарних хвороб туберкульоз складає більше 80 %. Хіба це мало? За рівнем захворюваності та смертності від туберкульозу сьогодні ми знаходимося у 1968 році. А що буде далі? А далі залежить від усіх нас, від Уряду.

Причини неблагополуччя з туберкульозом в Україні:

1) соціально-економічна криза в країні, що не дозволяє повноцінно фінансувати охорону здоров’я і протитуберкульозні заходи, через що вони не виконуються в повному обсязі, зокрема хворі на туберкульоз у лікувальних установах погано харчуються, не вистачає ліків, реактивів і медичного оснащення;

2) зниження життєвого рівня і незбалансоване, погане харчування населення, що знижує імунітет і підвищує сприйнятність до ТБ,

а також у зв’язку з аварією на ЧАЕС, призвело до зниження імунітету населення і більшої сприйнятливості його до туберкульозу.

Цьому сприяють й екологічне забруднення території України,

стресові ситуації, обумовлені нестабільною соціально- економічною ситуацією, непевністю в завтрашньому дні.

3) згортання протитуберкульозних закладів внаслідок недостатнього їх фінансування.

 У найближчі 10 років прогнозується така ситуація щодо туберкульозу:

а) при соціально-економічних умовах в Україні гірших, аніж сьогодні, захворюваність туберкульозом може збільшитися вдвічі, а смертність – у 2,3 рази;

б) при соціально-економічних умовах в країні таких же як сьогодні, захворюваність туберкульозом може збільшитися в 1,5 рази, а смертність – стабілізується і повільно почне знижуватися (якщо будуть протитуберкульозні препарати) на 2–3 % щороку;

в) при соціально-економічних умовах в Україні кращих, аніж зараз, захворюваність стабілізується і почне повільно знижуватися, а смертність буде зменшуватися на 4 – 5 % щороку. Отже подальша ситуація з туберкульозу залежить від рівня української економіки і від добробуту нашого народу.

1. Однак, якщо ще взяти до уваги паралельну з туберкульозом епідемію СНІДу, то прогноз буде більш песимістичний. Через те треба боротися не тільки з туберкульозом, але й СНІДом. За останні роки приріст хворих на туберкульоз і СНІД складає 23,18 % за рік.

Ми проаналізували 142 хворих на СНІД. У половини з них розвинувся туберкульоз, бо 90 % дорослого населення України інфіковано мікобактеріями туберкульозу, які тільки і чекають зниження імунітету у людини. Із хворих на туберкульоз і СНІД лише у 10,6 % припинилося бактеріовиділення, лише у 31,7  % призупинено прогресування туберкульозу і решту 57,6 % хворих на туберкульоз і СНІД померли. Тільки уявіть собі – більше половини померли!

Як бачите прогноз щодо туберкульозу не втішний!

2. Окрім туберкульозу і СНІДу великою проблемою є хіміорезистентний туберкульоз. Розвиток стійкості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів – це рукотворна проблема і політиків, і медиків. В Україні частота первинної хіміорезистентності складає 20–30 % в різних регіонах, а вторинна резистентність сягає 75 %. Це зумовлено тим, що до 2000 року не закуповувалися протитуберкульозні препарати і хворі лікувалися хаотично: одним-двома препаратами замість 4–5, протягом трьох-чотирьох місяців замість 6–8 місяців. Все це привело до розвитку великої частоти стійкості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів. Це дуже погана прогностична ознака.

3. До 2000 р., тобто до того часу, коли не було централізованих закупівель протитуберкульозних препаратів, з року в рік погіршувалася ефективність лікування хворих. Однак, останнім часом намітилася тенденція до поліпшення ефективності лікування. Проте і тут проблема ще є. І ця проблема стосується відсутності контрольованого лікування на амбулаторному етапі. Постановою Кабінету Міністрів України від 23 квітня 1999 р. № 667 “Про Комплексні заходи боротьби з туберкульозом” передбачено запровадження ставок патронажних медсестер для контрольованого лікування на амбулаторному етапі. Але, на превеликий жаль, і донині це не виконується. З іншого боку ефективність лікування хворих можна було б ще суттєвіше поліпшити, як би ми харчували хворого у стаціонарі не на 2–3 гривні на добу, а хоча б на 9,46 грн., як це передбачено постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2001 р. №1752 “Про норми харчування для осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу”.

4. Ще одна проблема. В Україні до 1990 р., зруйнована інфраструктура з позалегеневого туберкульозу, скорочувалися ліжка, не готувалися фахівці. Нині лікарі не знають цієї патології і недовиявляють та неправильно лікують хворих на позалегеневий туберкульоз. Ось чому Кабінет Міністрів України вже згаданою постановою № 667 приписав Міністерству охорони здоров’я України організувати у 1999 р. Всеукраїнський центр з позалегеневого туберкульозу. Вже 2005 рік, а Центру як не було, так і немає.

5. Є проблема скринінгової діагностики туберкульозу методом флюорографії. Річ у тому, що із 206 пересувних флюорографів, які є в Україні 90 % ледь-ледь жевріють. Вони вже давно морально застарілі, дають велике променеве навантаження. Щороку флюорографічний парк зменшується на 3,5–5 %. Через те малі обсяги і низька ефективність активного виявлення хворих на туберкульоз (40–45 %). Більше половини хворих виявляється пасивно із занедбаними, поширеними процесами.

6. Неабияка проблема мікробіологічної діагностики туберкульозу. Всім хворим, що кашляють 3 тижні і більше, треба робити мазок харкотиння на виявлення мікобактерій. Але для цього треба мати бінокулярні мікроскопи, витратні матеріали. З цієї ж причини неефективно проводяться посіви мокротиння. Ось чому із вперше виявлених хворих бактеріовиділювачі становлять тільки 34,5 % при світовому стандарті 70 %. Поліпшення мікробіологічної діагностики туберкульозу Уряд взяв кредит Світового банку для проекту “Контроль за туберкульозом і ВІЛ/СНІДом в України”. Однак, Світовий банк диктує свої умови, які не завжди вигідні Україні, і через те вже більше ніж на рік затягнулося впровадження цього кредиту. На сьогодні ще не закуплено навіть гвинтика до мікроскопа.

7. Викликає тривогу проблема зростання захворюваності на туберкульоз серед медичних працівників. Так, якщо в 1990 році в Україні захворювало 30 медичних працівників протягом року, то у 1997 р. – 375, у 1999 р. – 650, у 2000 р. – 730, у 2003 р. – більше 800. Медичні працівники зовсім не захищені і законодавством не чітко урегульоване визнання професійного туберкульозу для багатьох категорій медичних працівників. Заробітна плата медиків на грані бідності. Фтизіатри жодних пільг не мають, окрім 15 % за шкідливість. Навіть не вирішено питання про дільничність фтизіатрів. То якого результату ми чекаємо?

8. Проблема туберкульозу в пенітенціарній системі неабияк гостра. Там знаходиться близько 10 тис. хворих на туберкульоз. Захворюваність в 60 раз більша, аніж серед популяції. А які там жахливі умови перебування засуджених?

9. Не оминула епідемія туберкульозу і наші Збройні Сили. За останні 10 років захворюваність туберкульозом серед солдат і офіцерів виросла в 5 раз, причому ці показники набагато вищі, аніж серед населення.

10. Важливою проблемою є руйнування матеріально-технічної бази та скорочення кадрового потенціалу протитуберкульозної служби на тлі епідемії туберкульозу. Це не вкладається у жодні рамки.

За 1990–2003 роки

ліквідовано 58 (31,35 %) протитуберкульозних диспансерів,

скорочено 7396 (28,45 %) диспансерних ліжок,

ліквідовано 36 (27,27 %) протитуберкульозних санаторіїв

і скорочено 9017 (39,62 %) санаторних ліжок.

Мало того, в Україні на 453 (12,50 %) фтизіатрів стало менше і ніхто не йде у фтизіатрію.

Хіба це не парадокс?

– Епідемія туберкульозу у розквіті, а протитуберкульозні заклади скорочуємо, ліжка скорочуємо, молодими спеціалістами фтизіатрію не поповнюємо! Не завадило б в кожній із 27 адміністративних територій перепрофілювати хоч по одному-два протитуберкульозні санаторії для соціально-дезадаптованих хворих на туберкульоз, створити хоспіси. На жаль, до пропозицій Інституту не дослухаються. У дитячих протитуберкульозних відділеннях були школи, тому що діти лікуються довго. На початку 90-х років школи ліквідовані через брак коштів.

11. Є невирішена прогалина і у законодавчій базі щодо туберкульозу. Річ у тому, що сьогодні є немало заразних хворих на туберкульоз, які в силу різних причин відмовляються від лікування і заражають при цьому здорових людей. У багатьох найдемократичніших країнах, таких як США, Швейцарія та ін. є закони, які в судовому порядку заставляють хворих лікуватися і не заражати. Є такі закони і в країнах СНД. В Україні, як не дивно, юристи вважають, що при цьому порушуються права хворого на туберкульоз. І дивно, що ніхто не думає про права більшості здорових, які теж мають право, щоб їх не заражали.

12. Непокоїть нас і проблема туберкульозу у сільськогосподарських тварин. Ви знаєте, що більше 55 видів сільськогосподарських і диких тварин, а також птахів і риб хворіють на туберкульоз.

 Як виявити туберкульоз?

Симптоми легеневого ТБ:

1) кашель впродовж 3 тижнів і>;

2) зниження маси тіла;

3) слабість, втомлюваність, дитина починає гірше вчитися;

4) субфебрилітет або лихоманка;

5) потіння вночі;

6) біль в грудній клітці;

7) задишка;

8) погіршення апетиту;

9) кровохаркання.

При таких симптомах треба:

• зробити рентгенографію або флюорографію грудної клітки

• здати харкотиння на мікроскопію мазка, щоб виявити збудника туберкульозу.

Симптоми позалегеневого ТБ:

1) зниження маси тіла;

2) субфебрилітет або лихоманка;

3) потіння вночі;

4) ознаки залежно від ураженого органу

·       біль, припухлість, нориці при ТБ лімфовузлів, суглобів

·       гол. біль, t°, сонлив., риг. потиличних м’язів – ТБ менінгіт

·       непліддя, білі, болісні менструації – ТБ жіночих статевих органів

·       болі в попереку, часте сечовипускання – ТБ нирок, сечового міхура, простати

Туберкулінодіагностика – дітям до 14 років щороку

– виявлення туберкульозу та інфікованих мікобактеріями.

Читають пробу Манту (2 ТО) через 72 год. Прозорою лінійкою вимірюють поперечний (щодо осі руки) розмір інфільтрату – папули, що виникла.

Якщо немає папули, то вимірюють розмір гіперемії.

Інтерпретують пробу Манту з 2 ТО так:

1) негативна реакція – папула відсутня, можлива гіперемія;

2) реакція позитивна нормергічна – діаметр папули 5 мм – 17 мм у дітей і 21 мм у дорослих;

3) гіперергічна реакція – діаметр папули більше 17 мм у дітей і більше 21 мм у дорослих, а також виникнення везикуло-некротичних змін і/чи регіонального лімфангіту незалежно від розмірів папули.

Флюорографія – особам від 15 років і старшим – 1 раз у 2 роки, деяким – щороку

Профілактика тбк серед населення:

Зараження ТБК найчастіше відбувається

• під час спілкування з хворою на ТБК людиною

• при вдиханні мікобактерій туберкульозу з дрібними краплями харкотиння та слини,

• при вживанні продуктів від хворої на туберкульоз худоби, риби, птиці.

• коли МБТ потрапляють в організм з пилом, через предмети вжитку, посуд, постіль, папери, недопалки від хворого на туберкульоз.

– ТБК розвивається тоді, коли у людини знижений імунітет внаслідок тривалого стресу, депресії, виразкової хвороби, цукрового діабету, захворювань щитовидної залози, недостатнього харчування, поганих житлових умов, виснажливої праці тощо.

Тому профілактика має бути така:

1. Уникати прямих контактів з хворими на ТБК людьми і тваринами, бездомними тваринами;

2. Не докурювати цигарки після нікого з курців, а якщо вже є така необхідність, то слід докурювати через мундштук;

3. Користуватися особистими предметами гігієни;

4. Вести здоровий спосіб життя: регулярно відпочивати, виконувати фізичні вправи, не палити, не вживати алкоголю, наркотиків;

5. Докласти зусиль, щоб їжа кожної людини була поживною, багатою на вітаміни, білки, жири і вуглеводи, мінеральні речовини.

6. Не купувати продукти на стихійних ринках;

7. Регулярно провітрювати житло, не допускати накопичення пилу в приміщенні;

8. Запобігання ВІЛ-інфекції (користування презервативом).

9. Всім дітям у пологовому будинку, 7, 14 років – щеплення вакциною БЦЖ.

 Під кінець, кілька слів про ДОТС-стратегію.

Абревіатура DOTS означає: D – Directli – Безпосереднє; O – Observet – Контрольоване (спостережуване; T – Treatment – Лікування; S – Short course chemotherapie – Короткими курсами хіміотерапії. DOTS-стратегія розроблялася для низькорозвинутих країн Африки та Азії, де недоступна охорона здоров’я та відсутня протитуберкульозна служба. Там вона й апробовувалася. ДОТС-стратегія передбачає реалізацію 5 обов’язкових принципів:

1-й принцип. Політичні зобов’язання фінансувати ДОТС-стратегію. Нам треба фінансувати й інші протитуберкульозні заходи.

2-й принцип. Виявлення хворих методом мікроскопії мазка.

Фахівці Інституту вже розробили новий проект Національної програми контролю за туберкульозом в Україні на 2006 – 2010 роки. Ми побоюємося, що якщо і до цієї програми буде таке відношення, як до цієї програми, що в цьому році закінчується, то не взяти нам під контроль ситуації з туберкульозу. Що нам ще треба робити, окрім прийняття нової Національної програми контролю за туберкульозом в Україні? Відповідь проста, не треба забувати, що туберкульоз – це медико-соціальна і політична проблема. Тому передусім треба вплинути на причини неблагополуччя з туберкульозом в Україні: туберкулінодіагностику.

3-й принцип. Короткотривале 6-8-місячне амбулаторне лікування стантартними схемами. Ми не можемо відмовитися від хірургічного лікування, бо воно ефективне. Ми мусимо прийняти критерій ефективності лікування за показником загоєння каверн, чого не визнає ДОТС-стратегія. Ми не можемо відмовитися від санаторного лікування. І ми повинні зберегти протитуберкульозну службу.

4-й принцип. Централізована закупівля мікроскопів (витратних матеріалів) і протитуберкульозних препаратів. Ми повинні робити ставку на закупівлю матеріалів, необхідних для посіву харкотиння, проведення флюорографії, туберкулінодіагностики, клініко-лабораторного, бронхологічного, хірургічних методів.

5-й принцип. Контроль за лікуванням і сувора звітність.

Міжнародні статистично-облікові документи ми повинні адаптувати до своїх умов. Таким чином, ми за ДОТС-стратегію, але адаптовану до українських національних умов. Здавалось би, чого нам ще треба, якщо сьогодні фтизіатрична служба забезпечена Указами Президента, Законами України, постановами Кабінету Міністрів, наказами Міністерства охорони здоров’я? Це факт! Законодавча база є, але фінансування для реалізації цієї законодавчої бази немає. Ось де камінь спотикання і причина всім проблем! На превеликий жаль, ті пропозиції, що подаються Інститутом перекраюються вздовж і поперек у вищестоящих владних структурах і приймається цілком інший законодавчий акт, ніж пропонував Інститут, який, звичайно, не фінансується і нічого не вирішує.

1. Подолати соціально-економічну кризу в країні, подолати кризу в охороні здоров’я та в протитуберкульозній службі.

2. Щоб поліпшився колективний імунітет і знизилась сприйнятливість населення до туберкульозу треба:

а) поліпшити життєвий рівень і харчування народу;

б) долати наслідки аварії на ЧАЕС;

в) боротися з екологічним забрудненням території України;

г) проводити політику так, щоб мінімізувати стресові ситуації серед населення, обумовлені нестабільною соціально-економічною ситуацією, непевністю в завтрашньому дні.

 

ІСТОРИЧНИЙ ОГЛЯД

   Туберкульоз супроводжує людство впродовж його існування. У залишках кісток древніх людей кам’яного віку збереглися сліди туберкульозного ураження. У єгипетських ієрогліфах, старих перських книгах та індійських ведах є описи хвороби, що нагадує туберкульоз. В Індії її називали “королівською “. У вавілонських законах Хаммурабі (початок II тисячоліття до н. е.) встановлено право на розлучення із жінкою, яка захворіла на сухоти.
   Гіппократ (рис 1) у V-IV ст. до н. е. доволі вдало описав прояви туберкульозу та його ускладнення і вважав, що ця хвороба є спадковою, бо уражає цілі сім’ї.

 

 

Рис. 1  Гіппократ

 

 

Проте вже Арістотель, який перший описав туберкульозний горбик (phymos), а після нього Гален у Римі (II-III ст. н. е.) стверджували, що сухоти є заразливою хворобою. Очевидно, під цим терміном описані різні хвороби, що супроводжувалися інтоксикацією, виділенням харкотиння, кровотечами, виснаженням. Звідси виникла назва “phthisis” (сухоти), що означає виснаження. Грецькі лікарі рекомендували таким хворим дотримуватись гігієнічного режиму, посилено харчуватись, призначали відхаркувальні трави.
   Місцеві зміни, які спостерігаються у хворого на сухоти, Гален (рис.2)

 

 

 

 

 

 

 

Рис.2.   Гален

 пояснював запальним процесом, що розвивається як наслідок неправильно го змішування соків організму.  Відомості з патологічної анатомії на той час були мізерні. Лікарі їх отримували випадково, оглядаючи поранених або трупи людей, що загинули на війні. Під терміном tuberculum розуміли зміни, що знаходилися на поверхні органа, або все, що на розрізі виступало над його нормальною поверхнею . Описувались також нариви в легенях, при спорожненні яких залишалися порожнини, звідки постійно виділявся гній.
   У древніх руських літописах неодноразово згадується туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, який тоді лікували хірургічним методом і припалюванням. Саме так лікували великого князя Київського Святослав а Ярославович а в 1076 р.     Незважаючи на значне поширення туберкульозу в середні віки, лікарі Європи в основному обмежувалися тлумаченням творів Гіппократа й Галена, яких вважали непогрішними. Лише в XVI ст. італієць Фракосторо стверджував, що сухоти заразні і хворобу переносить невидиме “насіння” . У 1679 р. французький лікар Сильвій описав туберкульозний горбик у легенях померлих від туберкульозу і назвав його tuberculum. Проте він вважав його патологічно зміненими лімфатичними вузлами.
   У 1689 р. опублікована перша монографія “Фтизіологія, або трактат про сухоти” Мортона, який дотримувався подібних поглядів.
   Лише в 1793 р. англійський лікар Бейлі довів, що горбики, описані Сильвієм, не є зміненими лімфатичними вузлами, а специфічними для туберкульозу утворами, які можуть зливатися і розпадатися.
   Цей напрямок розвинув і доповнив відомий французький лікар і патолог Лаєнек (1881-1926), (рис. 3)

Рис. 3. Лаєнек

 

який довів, що горбик і казеозний некроз є універсальним морфологічним субстратом туберкульозу. Він створив першу патологоанатомічну класифікацію туберкульозу, в якій виділяв горбикові, інфільтративні й казеозно-некротичні форми. Вчений висунув концепцію про апіко-каудальне поширення туберкульозного процесу в легенях. Водночас, запропонований ним метод аускультації, разом із розробленою ще в 1760 р. Ауенбругером перкусією, відіграли велику роль для клінічного розпізнавання туберкульозу та інших захворювань легень.    XIX сторіччя ознаменувалося видатними відкриттями у фтизіології. У 1865 р. французький лікар Вільмен експериментально довів інфекційну природу туберкульозу. Прищеплюючи кроликам матеріал із горбиків і каверн, він спостерігав у тварин утворення в різних органах (переважно в легенях) туберкульозних змін. Проте практично він не зміг продемонструвати збудника захворювання і результати його досліджень не були визнані Паризькою академією наук.
   Лише у 1882 р. німецький бактеріолог Роберт Кох (рис. 4)

 

Рис.4 Роберт Кох

 

 у Берліні навів вичерпні докази інфекційної природи туберкульозу. Він розробив спеціальний метод забарвлення збудника і виділив його в чистій культурі. На його честь збудник туберкульозу був названий бацилою Коха (БК), а вченого нагородили Нобелівсь кою премією. Проте найвищою метою своїх наукових пошуків Р. Кох вважав вироблення ефективного методу лікування туберкульозу. Отримавши водно-гліцеринову витяжку культури мікобактерій , названу туберкуліном, він сподівався, що за допомогою цього препарату можна буде успішно лікувати хворих на туберкульоз, а також передбачив можливість використання його з діагностичною метою. Надії Р. Коха на успішне лікування хворих туберкуліном не здійснилися: після його введення пацієнтам спостерігалося навіть прогресування процесу. Це стало великою поразкою відомого вченого і трагедією для багатьох хворих. Проте з діагностичною метою туберкулін Коха з успіхом використо вували впродовж 100 років.

   Паралельно вдосконалювалося вивчення морфологічних і клінічних особливостей туберкульозу. Значні заслуги тут належать М. Пирогову, який упродовж 1842-1848 рр. описав клініку та патологічну анатомію туберкульозних уражень кісток, суглобів, лімфатичних вузлів шиї, очеревини, мозкових оболонок, уперше виділив тифоїдну форму міліарного туберкульозу. М. Пирогов вивчив гістологічну будову туберкульозної гранульоми, описав її гігантські багатоядерні клітини (клітини Пирогова-Лангханса). Патоморфологічні дослідження при туберкульозі в Росії продовжили А.І. Абрикосов і А.І. Струков.    Усього через 5 років після відкриття збудника туберкульозу (1887 р.) Р. Філіп в Единбурзі заснував перший у світі протитуберкульозний диспансер, у якому поєднували лікування, активне спостереження і соціальну підтримку хворих на туберкульоз. Ця система в подальшому лягла в основу організації протитуберкульозної служби в інших країнах.    Через відсутність ефективних протитуберкульозних етіотропних засобів основою лікування хворих на туберкульоз були санаторно-гігієнічний режим, повноцінне харчування. Перший протитуберкульозний санаторій для дітей був відкритий у 1796 р. в Англії. Пізніше створювали санаторії в інших країнах Європи, особливо в гірських місцевостях (зокрема, відомі швейцарські санаторії у Давосі).
   Першим методом активного лікування туберкульозу легень був штучний пневмоторакс, запропонований в 1892 р. італійським лікарем Форланіні. Цей метод грунтувався на ідеї створення відносного спокою хворому органові і зближення країв рани (каверни), потрібних для успішного перебігу репаративних процесів. Штучний пневмоторакс застосовували в багатьох країнах, особливо після його удосконалення шведом Якобеусом , який запропонував метод перепалювання плевральних зрощень, що утримують легеню від колапсу, електричним термокаутером під час торакоскопії.
   Величезну роль у вдосконаленні ранньої діагностики туберкульозу, як і інших захворювань легень, відіграло відкриття в 1895 р. К. Рентгеном (рис. 5) Х-променів. Стало доступним виявлення міні-мальних, початкових специфічних змін у легенях, кістках, нирках, що не могли бути розпізнані звичайними клінічними методами обстеження.

 

Рис. 5.  К. Рентген

   Необхідно згадати, що ще на 17 років раніше від Рентгена відкрив Х-промені професор німецької Вищої технічної школи у Празі, виходець із Галичини Іван Пулюй (рис. 6).

 

Рис. 6 Іван Пулюй

Перші фото, зроблені невидимими променями, він виконав у 1881 р., а до того опублікував низку власних праць, присвячених катодним лампам і невидимим променям. Але офіційне повідомлення про своє відкриття він зробив через 7 днів після Рентгена, і перевагу віддано Рентгену, якому за це відкриття присуджено Нобелівську премію.

   Удосконаленню диференціальної діагностики легеневих захворювань сприяло впровадження у 1897 р. Кіліаном і Брюнінгсом у практику методу бронхоскопії.
   На початку ХХ сторіччя (1906 р.) віденський педіатр Пірке, аналізуючи явища, що спостерігаються при туберкульозі, створив учення про алергію, під якою розумів змінену чутливість організму після перенесеного захворювання. Це стало стимулом до широкого застосування туберкулінодіагностики (проба Пірке).    На грунті вчення про алергію німецький учений Ранке в 1916 р. виділив 3 стадії перебігу туберкульозу. Перша стадія – період первинного інфікування організму, на якій чутливість організму до туберкульозу ще не змінена, характеризується схильністю до лімфогенного та контактного поширення і швидким переходом ексудативного процесу в продуктивний з утворенням специфічної туберкульозної тканини. Другій стадії властива підвищена чутливість організму до збудника і схильність до генералізації, переважно гематогенної. Нарешті, на третій стадії надмірна чутливість організму знижується, зростає імунітет і туберкульоз набуває характеру обмеженого органного ураження. Не всі положення схеми Ранке відповідають сучасним уявленням, проте вони були позитивно сприйняті клініцистами, тому що внесли певну систему в невпорядковані уявлення про патогенез туберкульозу.
   Основне досягнення початку ХХ сторіччя – створення французькими вченими Кальметом і Гереном у 1919 р. протитубер кульозної вакцини, названої на їх честь БЦЖ (BCG – Bacilles Calmette, Guerin). Перше щеплення новонародженої дитини було проведено в 1921 р., а в 1925 р. вакцинний штам був переданий у Радянський Союз, де з 1935 р. почали здійснювати масову вакцинацію.    У зв’язку з серйозністю проблеми туберкульозу, виникла необхідність міжнародної співпраці. З цією метою у 1902 р. в Берліні була організована перша Міжнародна конференція з туберкульозу , а в 1920 р. створено Міжнародний протитуберкульозний союз.
   Масове обстеження населення для своєчасного виявлення туберкульозу легень стало можливим після впровадження (уперше в 1924 р. Абре в Бразилії) методу флюорографічного дослідження.
   Роки другої світової війни характеризувалися зростанням захворюваності на туберкульоз і смертності від нього, а також деяким занепадом наукових досліджень. Тому ВООЗ, яка була створена в 1948 р., визнала за необхідне міжнародн е співробіт ництво з питань туберкульозу й організувала комісію з вивчення проблеми цього захворювання.    Післявоєнні роки деколи називають ерою антибактеріальної терапії. Пошуки протитуберкульозних ліків упродовж багатьох років не давали бажаного результату. Лише в 1943 р. Ваксман у США (виходець з України) отримав ефективний протитубер кульозний антибіотик стрептоміцин, за що йому була присуджена Нобелівська премія. До 1966 р. увійшли в лікувальну практику інші протитуберкульозні препарати. Найефективні ший із них – ізоніазид, отриманий у лабораторії Фокса (Великобританія, 1951 р.), став основним препаратом, який після експериментальних досліджень Зоріні з Італії (1959 р.) почали використовувати для хіміопрофілактики туберкульозу в осіб із підвищеним ризиком захворювання.    Впровадження хіміотерапії значно полегшило долю хворих на туберкульоз, дало можливість безпечніше проводити хірургічні втручання при ньому. Спроби оперування відомі з кінця минулого сторіччя. Спочатку це були колапсохірургічні методи і безпосередні втручання на каверні, проте найефективнішою виявилася резекційна хірургія, у вдосконаленні техніки якої і популяризації в Україні видатну роль відіграв М.М. Амосов.    Хоча збудник туберкульозу відкритий більше 100 років тому, його вивчення продовжує ться. Уже Фонтесу і Кальмету вдалося виявити форми мікобактерій, які проходять через бактеріаль ні фільтри, а Басерман, користуючись електронним мікроскопом, описав L-форми, роль яких у патогенезі туберкульозу вивчають до цього часу.
   Серед фтизіатрів України необхідно згадати Т.Г. Яновського, лікарська діяльність якого почалася в 1883 р. Він створив першу бактеріологічну лабораторію у Києві та перші протитуберкульозні санаторії на його околицях, глибоко розумів соціальні аспекти туберкульозу , значення спадкових чинників, супровідних захворювань , удосконалив клінічні методи діагностики. Вміле використання обмежених терапевтичних можливостей, які були на той час, дозволяло Т.Г. Яновському успішно лікувати багатьох хворих. Його іменем названо Київський науково-дослідний інститут фтизіатрії і пульмонології.

   Київський педіатр А.А. Кисіль (1859-1938) довів важливу роль лімфатичної системи в патогенезі туберкульозу, можливість первинної локалізації туберкульозного ураження у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і створив учення про хронічну туберкульозну інтоксикацію. Ці ідеї розвинені також у працях Б.М. Хмельницького (м. Харків), що стосуються первинного туберкульозу в дорослих і взаємозв’язку між первинною інфекцією, перенесеною у дитинстві , та вторинним туберкульозом у дорослих.
   Після другої світової війни українські фтизіатри працювали над удосконаленням організаційних форм протитуберкульозної служби (О.С. Мамолат), антибактеріальної терапії туберкульозу (М.С. Пилипчук). Вивченню стану серцево-судинної системи при туберкульозі легень, зокрема хронічному легеневому серцю, присвячені праці І.Т. Стукала, Ю.В. Кулачковського, проблемі туберкульозу в осіб похилого і старечого віку – Б.П. Ященка. Ці вчені відіграли також значну роль у професійній підготовці кадрів лікарів-фтизіатрів України.    З 1990 р. епідеміологічна ситуація з туберкульозу у світі погіршується. Перед ученими виникають нові проблеми. Це вдосконалення методів раннього виявлення туберкульозу, використання нових технологій для створення ефективнішої протитуберку льозної вакцини та методів пошуку МБТ і туберкульозних антигенів у біологічному матеріалі. Не менш важливе значення мають подолання зростаючої полірезистентності мікобактерій, створення нових протитуберкульозних ліків, проблема імунодефіцитних станів, зокрема туберкульозу та СНІДу.

 

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

   Серед соціальних і медичних проблем суспільства туберкульоз посідає особливе місце. Найдавніша археологічна знахідка туберкульозного ураження хребтового стовпа людини знайдена на території Німеччини і відноситься до 8 тисячоліття до н. е. Туберкульозні зміни виявлено також в єгипетських муміях, віднесених до 2 тис. р. до н. е., а найдревніший відомий нам опис клінічних проявів цієї хвороби належить “батькові медицини” – Гіппократові (460-370 рр. до н. е.). У XV-XIX ст. туберкульоз набув значного поширення , особливо серед бідних прошарків населення, чому сприяли антисанітарія, скупченість людей, незадовільне харчування, часті війни та міграція, низький рівень медичної допомоги. До 20-30 відсотків усіх смертей у XVII ст. припадало на туберкульоз, що перевищувало смертність під час епідемій холери, тифу та військових дій. Наприклад, у Львові в 1895 р. від туберкульозу померло 935 осіб, що становило 22,4% від загального числа померлих, а в 1904 р. – 1093 (23,3% всіх смертей). У ХХ сторіччі, особливо після другої світової війни, коли були впроваджені в практику ефективні методи профілактики та сучасні протитуберкульозні препарати, епідеміологічна ситуація з туберкульозу значно поліпшилася. Складалися оптимістичні прогнози щодо можливості швидкого викорінення цього захворювання, які, проте, не здійснилися в жодній з країн світу. А з початку 90-х років (коли було досягнуто максимального позитивного ефекту) спостерігається повернення туберкульозу на світову арену як серйозної проблеми охорони здоров’я. У квітні 1993 р. ВООЗ констатувала, що туберкульоз займає перше місце серед причин смерті від окремого інфекційного агента, й існує реальна загроза його глобального епідемічного поширення (рис. 7).

Рис. 7 Епідеміологічна ситуація з туберкульозу у світі.

 

    Туберкульоз – інфекційне захворювання, тому він, як і інші інфекції, підпорядковується загальним законам епідемічного процесу, який включає 3 основні ланки: джерело інфекції, механізми передачі і сприйнятливий до туберкульозу організм.

   Джерело інфекції – це найчастіше хвора на туберкульоз людина з бактеріовиділенням. Збудником захворювання у 80-95% випадків є людський тип мікобактерій туберкульозу (МБТ). Мікобактерії можуть виділятися під час кашлю з харкотинням, слиною, а при позалегеневих локалізаціях процесу – із сечею, калом, виділеннями з нориць. Найнебезпечнішими є хворі з легеневою формою туберкульозу. За добу вони можуть виділяти більше мільярда МБТ. Небезпека розвитку хвороби залежить від кількості МБТ, які виділяє хворий (масивності інфекції) та їх вірулентності. Щорічно одна людина з бактеріовиділенням може інфікувати 10-15 осіб. Деякі фахівці вважають, що реальна небезпека зараження від хворого на туберкульоз різко зменшується, якщо він протягом хоча б 2-х тижнів отримував інтенсивне лікування. Туберкульозні зміни в різних органах виявлено також майже в 50 видів ссавців і 80 видів птахів, проте реальне небезпечне джерело зараження для людини – це хвора на туберкульоз велика рогата худоба, яка звичайно уражається бичачим типом МБТ.    При туберкульозі існує велика розбіжність між інфікуванням і розвитком туберкульозу як хвороби. Інфіковано приблизно 50% населення планети (у т. ч. 70-80% дорослих), а хворіє не більше 3-6% із них. В інших інфікованих осіб хвороба не розвивається, але МБТ впродовж багатьох років зберігаються в органах у вигляді персистуючих, зокрема, L-форм. Під впливом різних умов вони можуть реверсувати в типові МБТ високої вірулентності і ставати причиною захворювання. Тому для вторинного туберкульозу в дорослих не обов’язкове нове зараження, а частим джерелом захворювання є ендогенна реактивація старих туберкульозних змін, що сформувалися у період первинного інфікування.
   Шляхи передачі інфекції при туберкульозі – це, найчастіше, аерогенний (90%), рідше – аліментарний (1-2%) або контактний (5-6%), надзвичайно рідкісний – внутрішньоутробний. Повітряний шлях передачі буває краплинним і пиловим. Безпосередня передача інфекції краплинним способом через слину, харкотиння можлива під час кашлю, співу, голосної розмови лише на відстані від хворої до здорової людини не більше 1-1,5 м. Тому передача інфекції здебільшого відбувається, коли харкотиння, потрапляючи на долівку, землю чи різноманітні предмети, частково випаровується, залишаючи окремі ядерця з мікобактеріями, які разом із пилом можуть підніматися у повітря і потрапляти в дихальні шляхи здорової людини. У завислому стані в повітрі ядерця можуть утримуватися до 5 годин.
   Пряма контактна передача інфекції може відбутися під час безпосереднього стикання з хворим, через поцілунки, непряма – через забруднені предмети вжитку: книжки, рушники тощо. Описані випадки зараження патологоанатомів і хірургів через пошкоджену шкіру. Бичачий тип мікобактерій може передаватись аліментарним шляхом через молочні продукти, рідше – м’ясо або при контакті з хворими тваринами. Забруднення харчових продуктів людським типом мікобактерій можливе, якщо з ними контактують хворі люди під час їх виготовлення чи продажу. Хворі на туберкульоз матері, як правило, народжують здорових дітей, тому що МБТ не проходять через плацентарний бар’єр. Описані лише окремі випадки внутрішньоут робного зараження плода при генералізованих формах туберкульозу в матері з ураженням плаценти туберкульозними вогнищами.
   Третьою ланкою епідемічного процесу є сприйнятливість до туберкульозу організму людини, яка інфікується МБТ. Розвиток хвороби значною мірою пов’язаний з індивідуальними особливостями опірності організму та зовнішніми впливами. Людина має природну стійкість до туберкульозу, зумовлену комплексом уроджених і набутих механізмів захисту. У дітей ці механізми недорозвинені, недосконалі, тому для них особливо небезпечне зараження. У старечому віці опірність до туберкульозу також знижується. Чоловіки частіше хворіють на туберкульоз.
   Науковими дослідженнями доведено спадкову чутливість чи опірність організму до туберкульозної інфекції, що перебуває під полігенним контролем. Спостереження показують, що іноді особи, які тривало спілкуються з хворим на туберкульоз (чоловік, дружина, медичні працівники), залишаються здоровими, а у кровних членів сім’ї хворого (братів, сестер), що живуть у віддалених регіонах, також розвивається туберкульоз.
   Механізми місцевого і загального імунітету можуть пригнічуватися різними несприятливими факторами. Ними можуть бути куріння, супровідні захворювання, ВІЛ-інфекція, тривале лікування імунодепресантами або променевою терапією, алкоголізм, наркоманія, виснажлива праця, неповноцінне харчування, переохолодження або перегрівання.
   Встановлено також, що туберкульоз, як і інші інфекції, характеризується циклічним перебігом, що, очевидно, пов’язано з певною періодичністю розмноження, ступенем вірулентності та іншими властивостями популяції МБТ і змінами імунітету населення. Наявні дані про зв’язок космогеліогеофізичних чинників, зокрема 11-річних циклів сонячної активності , з розвитком туберкульозної інфекції. У період мінімуму сонячної активності зменшується захворюваність і смертність від туберкульозу, що пов’язують із впливом сонячної активності як на організм людини, так і на збудника туберкульозу. Звідси видно всю складність розвитку туберкульозного процесу, його залежність від низки медико-біологічних і соціальних чинників.    Епідеміологічну ситуацію з туберкульозу прийнято оцінювати за групою епідеміологічних показників. Найважливіші з них – це захворюваність, хворобливість, смертність та інфікованість.
   Захворюваність – це кількість уперше зареєстрованих протягом року хворих на 100 тис. населення відповідного регіону.
   Хворобливість (контингенти хворих, загальна захворюва ність) – це загальна кількість хворих на активний туберкульоз, що перебувають на обліку на кінець року на 100 тис. населення.
   Смертність – число хворих, що померли від туберкульозу протягом року на 100 тис. населення.    Інфікованість – відсоток людей, що позитивно реагують на туберкулін у відношенні до числа обстежених, за винятком осіб із післявакцинними реакціями. Цей показник вивчається, в основному , у дітей та підлітків і характеризує резервуар туберкульозної інфекції (кількість хворих із бактеріовиділенням) на певній території.
   У різних країнах епідеміологічні показники неоднакові: у високорозвинених країнах вони менші, в слаборозвинених, бідних – високі.
   На даний час у світі загальна кількість хворих на туберкульоз сягає 50-60 млн. Щорічно захворюють 7-10 млн., у т. ч. 4-4,5 млн. з бактеріовиділенням, а помирає 3 млн. людей.    За даними 1991 р., найвища захворюваність зареєстрована в Південно-Східній Азії, басейні Середземного моря і в Африці на південь від Сахари, де епідемія туберкульозу вийшла з-під контролю. Порівняно невисокі показники захворюваності у високорозвинених країнах (у Данії – 6,2, Норвегії – 8,5, Нідерландах – 9,2 на 100 тис. населення). У США захворюваність у різних місцях коливається від 1,1 до 23,2 (у Нью-Йорку) на 100 тис. населення (у середньому – 10,3). Серед східноєвропейських країн найнижчі показники захворюваності у 1991 р. були зафіксовані в Албанії (19,1) і Чеській Республіці (20,2), найвищі – у Румунії (66,8). До речі, в 1992 р. вони досягли в цій країні 92,7 на 100 тис. населення.
   У країнах колишнього СРСР у 1991 р. найбільша захворюва ність була в Казахстані (70 на 100 тис. населення), середньоазі атських республіках (Киргизстан – 60, Туркменистан – 63,5 на 100 тис. населення). У Росії вона складала 34,0 (у 1995 р. – 57,0), Білорусі – 36,6, Молдові – 46,5 на 100 тис. населення.
   Особливо високазахворюваність на туберкульоз спостеріга ється серед бідних прошарків населення, безпритульних, мігрантів. Так, якщо серед осілого населення в Чеській республіці захворюваність становить 17,9 на 100 тис. населення, то серед циган вона досягає 74,5.    Показники смертності в різних регіонах світу також коливаються у широких межах. У 1991 р. в Західній Європі вони становили від 0,3 до 2,8 на 100 тис. населення. Найвищий показник (2,8) був зафіксований у Португалії. У той же час у Казахстані смертність досягала 10,7 на 100 тис. населення, Туркменистані – 10,6, значно нижчою вона була в Чехії – 1,0, Словаччині – 0,4 на 100 тис. населення. У Росії в 1994 р. смертність була найвищою в Європі – 14,6 на 100 тис. населення.    В Україні епідеміологічні показники з туберкульозу відповіда ють загальним закономірностям їх динаміки в світі. Так, захворюваність з 1965 р. до 1990 р. зменшилася з 115,4 до 32 на 100 тис. населення, смертність – з 27,1 до 8,1 на 100 тис. населення (на 60%), у наступні ж роки, подібно як і в інших країнах світу, почалося погіршення епідеміологічних показників з туберкульо зу. Їх динаміка з 1985 р. до 2003 р. подана в таблиці 1   З 1995 р. в Україні зареєстровано епідемію туберкульозу. В 2002 р. захворіло в Україні 36,4 тис. осіб ( у т.ч. 697 дітей і 762 підлітки), померло 9865 хворих. В загальному на обліку протитуберклуьозних диспансерів 670 тис .пацієнтів, із них 138,6 тис. в активній формі.
   Однак необхідно брати до уваги, що справжні значення епідеміологічних показників туберкульозу як у нас, так і в деяких інших країнах насправді більші, що пов’язано з недосконалою реєстрацією і неповним виявленням.

Таблиця 1. Динаміка деяких епідеміологічних показників з туберкульозу в Україні за 1985-1997 рр. (на 100 тис. населення)

   Фахівці ВООЗ провели аналіз епідеміологічної ситуації з туберкульозу в світі та її прогноз до 2000 року. Констатовано, що серед усіх смертей від інфекційних і паразитар них хвороб на туберкульоз припадає більше 70%. Захворюваність на туберкульоз у різних регіонах світу з 1990 до 1995 рр. мала тенденцію до збільшення. Вона зросла не лише в бідних регіонах світу, але й у високорозвинених країнах (зокрема, в Нідерландах, Норвегії, США), де протягом попередніх років цей показник був відносно низьким.

 Згідно з прогнозами, кількість нових випадків захворювання з 1995 до 2000 рр. буде щорічно збільшува тися на 36%. 70% захворювань будуть у віковій групі від 15 до 59 років (коли люди найбільш продуктивні в економічному відношенні), 20% – у віковій групі від 60 років і більше та 10% – у дітей до 15 років.
   Потрібно зазначити, що в 1990 р. 4% (300 тис.) нових випадків туберкульозу були пов’язані з ВІЛ-інфекцією, яка негативно впливає на опірність організму, пригнічуючи клітинний імунітет. У 2000 р. ця кількість збільшиться до 1,4 млн. осіб (14%). Тепер туберкульоз є головною причиною смерті серед ВІЛ-позитивних людей, на нього припадає одна третина усіх випадків смерті ВІЛ-інфікованих в глобальному масштабі та біля 40 % в Африці.
   За прогнозами експертів ВООЗ, якщо ситуація не зміниться, то в найближчі 30 років захворіють не менше 200 млн. чоловік і близько 100 млн. помруть від цього захворювання.    Основною причиною зростання туберкульозу у високорозвинених, багатих країнах є міграція населення, передусім з країн із високою інфікованістю та захворюваністю. Значну роль у почастішанні активного туберкульозу відіграє ВІЛ-інфекція і пов’язаний із нею імунодефіцитний стан. Екологічне забруднення довкілля і куріння також сприяють ураженню дихальних органів і розвиткові на цьому грунті туберкульозу. Зростання абсолютної кількості хворих у наш час і в майбутньому пояснюється також, деякою мірою, такими чинниками, як ріст кількості населення в світі та зміна його вікової структури.
   В Україні важливу роль, крім екологічних факторів, до яких необхідно віднести також наслідки Чорнобильської катастрофи, має зубожіння населення, незбалансованість харчування, економічні труднощі лікувально-профілактичних закладів. Серед хворих на туберкульоз збільшується питома вага алкоголіків, наркоманів, безпритульних, осіб з асоціальною поведінкою , із занедбани ми формами недуги. За умови подальшого зростання кількості ВІЛ-інфікованих , цей чинник у нас також відігравати ме свою негативну роль в епідеміології туберкульозу.    Як бачимо, туберкульоз є серйозною медико-біологічною і соціальною проблемою у світі та в нашій країні. Надії на його викоренення у близькому майбутньому не здійснилися. У даний час експерти ВООЗ висувають критерії ліквідації туберкульозу як поширеного захворювання: виявлення не більше 1 хворого з бактеріовиділенням на 10 млн. населення в рік, загальна захворюваність до 20 на 100 тис. населення та інфікованість 14-річних підлітків не більша 1%. Очевидно, що такі вимоги в найближчі роки для багатьох країн нереальні. Для гальмування негативних тенденцій в епідеміології туберкульозу в Україні на перший план виходять загальнодержавні заходи, спрямовані на поліпшення економічної ситуації, повноцінне фінансування медичних закладів і профілактичних програм, оздоровлення довкілля.

 

 

ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЬОЗУ.

   Збудник туберкульозу потрапляє в організм людини найчастіше аерогенним шляхом (90-95%), рідше аліментарним чи контактним через пошкоджену шкіру або слизові оболонки. Описані рідкісні випадки внутрішньоутробного зараження плода. Далеко не завжди інвазія МБТ в організм людини призводить до захворювання. Це залежить від кількості та вірулентності МБТ, тривалості контакту з хворим бактеріовиділювачем, уроджених і набутих чинників опірності. Інфіковано 50% населення (70-80% дорослих), а захворюють з них не більше 3-6%.
    При аспірації в дихальні шляхи людини МБТ зустрічаються з низкою природних бар’єрів. Це, насамперед, миготливий епітелій бронхів, слиз, що його продукують залозисті клітини, в якому містяться поверхнево-активні речовини (лізоцим, комплемент , пропердин, бета-лізини). При невеликій кількості збудників туберкульозу й нормальному функціонуванні цих систем, МБТ елімінуються з дихальних шляхів, не завдаючи шкоди організмові.
   Якщо в дихальні шляхи потрапляє більша кількість вірулентних МБТ, що не можуть бути виведені природними шляхами, починається взаємодія між збудником захворювання та імунними системами людини. Ця взаємодія починається з поглинання мікобактерій легеневими макрофагами. Їх здатність перетравлювати МБТ залежить від стану макроорганізму, його віку, статі, спадкових чинників, вірулентності та кількості мікобактерій. Людина має природну резистентність чи чутливість до туберкульозної інфекції, що передається спадково і перебуває під полігенним контролем. Схильність до туберкульозу корелює з такими антигенами головного комплексу гістосумісності (HLA), як DR2, B7, B14.    У неімунізованому організмі, при значній кількості та високій вірулентності МБТ, макрофаги не здатні до ефективного лізису збудника туберкульозу, який може розмножуватися внутрішнь оклітинно. Фагоцитоз залишається незавершеним, під впливом токсичних продуктів МБТ макрофаги руйнуються, а мікобакте рії та їх уламки, сполучені J_a-білком (їх ще називають суперанти геном), потрапляють у міжклітинний простір. Там їх можуть захоплювати інші макрофаги, які під впливом антигена виділяють інтерлейкін- 1 і презентують антиген Т- і В-лімфоцитам, активуючи їх. У результаті цього В-лімфоцити трансформуються у плазматичні клітини, здатні продукувати імуноглобуліни – специфічні антитіла проти антигенів МБТ. Проте роль гуморально го імунітету при туберкульозі до цього часу до кінця не з’ясована. Вважають, що утворення антитіл не має вирішального значення у протитуберкульозному імунітеті в зв’язку з тим, що МБТ здатні до внутрішньоклітинного паразитування .     Більше значення мають механізми клітинного імунітету, що здійснюються сенсибілізованими Т–лімфоцитами. Їх субпопуляції мають різні функції: Т–хеплери активують макрофаги, Т–супресори їх пригнічують, Т–кілери здатні прилипати до клітин, що фагоцитували МБТ, і знищувати їх разом з інфектом.
   Найефективніший механізм клітинно–зумовленої імунної відповіді здійснюється через Т–хелперні клітини, які в присутності антигена МБТ виділяють лімфокіни (інтерлейкін-2), що притягують моноцити – макрофаги з кровотоку до місця скупчення мікобактерій і активують їх. Вважають, що основними цитокінами, які здійснюють активацію макрофагів і стимулюють їх ферментативну активність, є гама–інтерферон і альфа–канцеронек ротичний фактор. Активовані макрофаги містять лізосомальні гідролази, а також реактивні форми кисню та азоту, що зумовлює їх здатність ефективно гальмувати внутрішньоклітинне розмноження МБТ і лізувати їх. Речовини, що виділяються при підвищеній ферментативній активності макрофагів, сприяють розвиткові запальної реакції. Продукти розпаду мікобактерій можуть впливати на перебіг інфекційного процесу. Під дією фосфатидів МБТ макрофаги трансформуються в епітеліоїдні та гігантські клітини Пирогова–Лангханса. Вони обмежують ділянку ураження, і таким чином формується туберкульозна гранульома, яку можна розглядати як імунологічну та морфологічну реакцію на туберкульозну інфекцію. За сприятливих умов у результаті цих клітинно-зумовлених імунологічних процесів інфекція лока-лізується.
   Паралельно з цим формується підвищена чутливість сповільненого типу (ПЧСТ), яка також спрямована на знищення МБТ, але менш досконалим способом. Суть її полягає в знищенні Т-кілерами фагоцитованих неактивованими макрофагами мікобактерій разом із макрофагами та навколишніми тканинами, що призводить до казеозного некрозу. Сухий казеоз формується звичайно в центрі туберкульозної гранульоми і є несприятливим середовищем для розмноження мікобактерій.
   Таким чином, гальмування розмноження і лізис МБТ активованими за допомогою лімфокін-продукуючих Т-хелперів макрофагами вигідніші для організму, тоді як їх знищення за посередництвом ПЧСТ разом із неактивованими макрофагами та навколишніми тканинами призводить до більших втрат – формування казеозного некрозу.
   Подальша динаміка інфекційного процесу залежить від величини бактеріальної популяції та досконалості імунних систем організму. При невеликій популяції МБТ (рис.8)

 

Рис. 8 Сприятливий перебіг туберкульозу

 

у міру розвитку імунного процесу, розмноження мікобактерій сповільнюється, зменшується запальна реакція, гранульома склерозується, а збережені в ній мікобактерії трансформуються у персистуючі форми (ультрадрібні , L-форми). Одночасно формується пул тривало життєздатних Т- і В-клітин пам’яті та розвивається набутий імунітет, який упродовж багатьох років підтримують персистуючі мікобактерії . Людина залишається здоровою, і єдиною ознакою імунобіологічної перебудови, що відбулася, є позитивні реакції на туберкулін, які можна виявити в термін від 3-х тижнів до 3-х місяців після інфікування і які звичайно зберігаються пожиттєво. Проте за певних несприятливих умов, іноді через багато років, персистуючі форми МБТ можуть реверсувати у вірулентні , що призводить до реактивації специфічного запального процесу й розвитку вторинних форм туберкульозу.

   При великій популяції мікобактерій (рис.9)

Рис.9 Несприятливий перебіг туберкульозу.

 

і їх інтенсивному розмноженні збільшується кількість Т-супресорів, зменшеншується активність Т-хелперів , гальмується активація макрофагів. Зона казеозу збільшується, він розріджується під впливом протеолітичних ферментів нейтрофілів і стає добрим середовищем для подальшого бурхливого позаклітинного розмноження мікобактерій і прогресування туберкульозного процесу, розвитку первинних форм туберкульозу.

   Первинний туберкульоз виникає невдовзі після віражу туберкулінових реакцій, перебігає на фоні вираженої гіперсенси білізації організму з обов’язковим ураженням лімфатичної системи, має нахил до поширення інфекції лімфогенним або гематогенним шляхом, проте його можна успішно вилікувати хіміотерапією, а в деяких випадках він навіть схильний до спонтанної регресії. Залишкові фіброзні та вогнищеві зміни після первинного туберкульозу в легенях, лімфатичних вузлах чи інших органах із персистуючими в них мікобактеріями можуть стати, як згадувалося, також грунтом для ендогенної реактивації і розвитку вторинних форм туберкульозу. Реверсії персистуючих форм МБТ у вірулентні та ендогенній реактивації специфічного процесу сприяють супровідні захворювання, переохолодження, лікування імунодепресантами, фізичні та психічні травми тощо. Другий можливий шлях розвитку вторинного туберкульозу – це повторне зараження давніше інфікованих осіб (екзогенна суперінфекція). Отже, вторинні форми туберкульозу виникають на фоні певного, хоча й недосконалого, набутого імунітету (результат імунобіологічної перебудови в період первинного інфікування) і тому здебільшого мають характер обмеженого органного процесу.    Такою є спрощена схема сучасних поглядів на імунологічні процеси, що відбуваються після інфікування людини мікобактеріями туберкульозу та на патогенез специфічного запалення.

 

ЗБУДНИК ТУБЕРКУЛЬОЗУ, ЙОГО ВЛАСТИВОСТІ, МЕТОДИ ВИЯВЛЕННЯ.

Мікобактерії туберкульозу, їх властивості.

    Збудником туберкульозу є мікобактерія туберкульозу (МБТ) – патогенний мікроорганізм з роду Micobacterium сімейства Actinomycetacae (променисті гриби). Розрізняють 3 групи мікобактерій:

·  істинні мікобактерії – патогенні для людини;

·  кислотостійкі умовно-патогенні мікобактерії (атипові);

·  кислотостійкі сапрофіти.     Серед істинних мікобактерій, залежно від патогенності для людини та різних видів тварин, виділяють такі типи:

·  M. tuberculosis – людський тип, збудник туберкульозу людини;

·  M. bovis – бичачий тип, збудник туберкульозу великої рогатої худоби;

·  M. africanum – африканський тип, виділений у західній тропічній Африці, йому притаманні риси двох попередніх типів.

    M. tuberculosis (рис.10)

Рис. 10.

 

мають вигляд тонких, дещо вигнутих, гомогенних або зернистих паличок довжиною 0,8-5 мкм, товщиною 0,3-0,5 мкм. МБТ не утворюють спор і капсул. Грам-позитивні. Важливою їх властивістю є кислото-, луго-, спиртостійкість. МБТ – факультативні аероби, для їх нормального розвитку потрібен кисень. Розмноження відбувається шляхом простого ділення, рідше брунькуванням. Цикл простого ділення материнсь кої клітини на дві дочірні триває 20-24 години. Розрізняють популяції, які розмножуються швидко, повільно і знаходяться у латентному стані. Популяції МБТ із різною активністю мають різну чутливість до антибактеріальних препаратів (рис.11).

Рис.11.

    Мікробна клітина має мікрокапсулу, цитоплазматичну мембрану, цитоплазму з органелами (гранули, вакуолі, рибосоми), ядро.    Хімічний склад мікобактерій – вода (85,9%), білки, вуглеводи, ліпіди, мінеральні солі. Половину сухої речовини клітини складають білки – туберкулопротеїни, основні носії антигенних властивостей МБТ. Туберкулопротеїни входять до складу туберкуліну. Для МБТ, на відміну від інших мікроорганізмів, характерний високий вміст ліпідів (до 40%), які зумовлюють стійкість МБТ до кислот, лугів, спиртів. Із ліпідних фракцій найактивніша фосфатидна, вона викликає в інтактній легені специфічну тканинну реакцію з утворенням епітеліоїдних і гігантських клітин Пирогова-Лангханса. Носієм вірулентних властивостей МБТ є ліпідна фракція, яка має назву корд-фактор. Корд-фактор склеює МБТ, які ростуть на живильних середовищах, утворюючи коси та джгути.     Туберкульоз у людей у 80-95% випадків спричинюють МБТ людського типу, в 10-20% – МБТ бичачого типу, який найчастіше виділяють у хворих – мешканців сільської місцевості з високим рівнем захворюваності на туберкульоз великої рогатої худоби. При зараженні бичачим типом МБТ здебільшого розвиваються позалегеневі форми туберкульозу: лімфатичних вузлів, кісток і суглобів, сечостатевої системи, мозкових оболонок.     МБТ людського та бичачого типів можуть бути збудниками туберкульозу не тільки в людей, але й у великої рогатої худоби, кіз, свиней, рідше в коней, собак, кішок. На туберкульоз хворіють практично всі хребетні тварини. Збудником туберкульозу в птахів є M. avium. Для МБТ характерна значна стійкість у зовнішньому середовищі до фізичних і хімічних агентів. Без сонячного світла вони залишаються життєздатними у зовнішньому середовищі кілька місяців, дуже довго зберігаються у воді – до 5 місяців, на сторінках книг – протягом 3-х місяців, у вуличному пилу – до 10 днів. Однак під дією сонячних променів МБТ гинуть за 1,5 години, а при ультрафіолетовому опроміненні – через 2-3 хвилини. Кип’ятіння рідкого харкотиння вбиває МБТ за 5 хвилин. МБТ стійкі до іонізуючої радіації, але швидко руйнуються під дією ультразвукових хвиль. Звичайні дезинфікуючі речовини слабо діють на МБТ. Найефективніші дезинфікуючі препарати, які виділяють вільний активний хлор (3-5% розчин хлораміну, розчин хлорного вапна).
    Мінливість мікобактерій туберкульозу . Характерною властивістю МБТ є їх мінливість (поліморфізм). Під впливом зовнішнього середовища, змін умов існування змінюються морфологічні, культуральні, біологічні властивості МБТ. Так, крім типової паличкоподібної форми, МБТ можуть бути ниткоподібної, зернистої, кокової, гігантської форми з утворенням бруньок. Під дією протитуберкульозних препаратів можуть утворюватись ультрадрібні форми МБТ, які проходять через бактеріальні фільтри – фільтрівні форми. Фільтрівні форми підтримують тривалий хронічний перебіг туберкульозного запалення в організмі.     Одним із видів мінливості є L-трансформація МБТ.

Антибактеріаль ні препарати блокують синтез клітинної оболонки, в результаті чого МБТ частково втрачає клітинну стінку – утворюються L-форми збудника як один із варіантів захисту для виживання у несприятливих умовах. Вакцина БЦЖ в організмі дитини також переходить у L-форму, зумовлюючи тривалу підтримку імунітету. L-форми можуть мати вигляд куль, зерен, мають знижену вірулентність, не забарвлюються за Цілем-Нільсеном внаслідок втрати частини клітинної оболонки. Для їх культивування потрібні спеціальні живильні середовища. L-форми можуть тривало безсимптомно існувати в організмі (персистувати). За несприятливих умов відбувається реверсія L-форми в бактеріальну вірулентну форму, що зумовлює ендогенну реактивацію процесу і рецидив захворювання.
    Застосування антибактеріальних препаратів спричинює розвиток медикаментозної стійкості МБТ. Існує дві теорії виникнення стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів:

·  теорія адаптації;

·  теорія спонтанних мутацій.

    Згідно з теорією адаптації, розвиток стійкості є однією з форм мінливості бактеріальної клітини під впливом хіміопрепа ратів як варіант пристосування у несприятливих умовах.     Згідно з другою теорією, в кожній популяції мікобактерій існують стійкі мутанти. Під впливом антибактеріальних препаратів пригнічується ріст чутливих збудників, а стійкі мутанти розмножуються.
    Існує кілька основних механізмів, що зумовлюють резистент ність бактеріальної клітини: нові шляхи обмінних процесів, які обходяться без блокованої туберкулостатиком обмінної ланки; збільшення продукції ферменту, що блокується даним препаратом; зменшення проникності бактеріальної клітини для хіміопрепаратів тощо.
    Розрізняють первинну і вторинну стійкість. Первинна стійкість – це стійкість МБТ у вперше виявлених хворих, які ще не лікувались. Вона виникає внаслідок зараження стійкими штамами МБТ від хворих на хронічні форми туберкульозу, які тривало отримували хіміопрепарати. Вона зустрічається в 1-14% вперше виявлених хворих.
    Вторинна стійкість виникає в процесі тривалої антибактері альної терапії і зустрічається значно частіше (40-50%). Розвиткові стійкості МБТ сприяють монотерапія, перерви в лікуванні, недостатні дози препаратів. Стійкість може бути до одного препарату (монорезистентність) або до кількох (полірезистентність).
    Крім стійкості, можливе виникнення залежності збудника від антибактеріальних препаратів, коли хіміопрепарат стає необхідним для росту та розвитку культури. Частіше це явище спостерігається стосовно стрептоміцину.
    Атипові мікобактерії (анонімні, паратуберкульозні) – кислотостійкі, умовно-патогенні мікобактерії, поширені у воді, грунті, на овочах. За певних умов, особливо при зниженні імунітету, можуть викликати в людини захворювання, подібні до туберкульозу, які об’єднуються поняттям мікобактеріози.
    За класифікацією Runyon, яка грунтується на ознаках пігментоутворення та швидкості росту, виділяють 4 групи атипових мікобактерій:
    I – фотохромогенні – утворюють пігментацію колоній на світлі (M. kansasii);
    II – скотохромогенні – найбільш поширена група – утворюють жовто-оранжевий пігмент у темноті (M. aquae, M. scrofulaceum);
    III – нефотохромогенні – мають слабку пігментацію або не пігментуються (M. avium, M. intracellularae, M. xenopi);
    IV – швидкоростучі (M. phlei, M. smegmatis, M. fortuitum, M. marinum).
    Частіше причиною мікобактеріозів є мікобактерії I і III груп. В організм людини вони потрапляють із пилом, водою, при контакті з ураженими тваринами та птахами. Збудникам и захворювання у людини вважають лише ті атипові мікобактерії, які повторно висівають із харкотиння при відсутності типових мікобактерій або виявляють специфічні антитіла в сироватці крові хворих. Атипові мікобактерії стійкі до ізоніазиду, чутливі до рифампіцину, піразинаміду. Вони часто бувають причиною мікобактеріозів у хворих на СНІД.

 

ІМУНІТЕТ ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗІ

 

Імунологічні механізми відіграють важливу роль в патогенезі туберкульозу легень. 

Особливе місце серед них належить процесам фагоцитозу.

Розрізняють дві основні категорії фагоцитів – мононуклеарні та полінуклеарн. Основу полінуклеарів складають нейтрофільні гранулоцити (НГ) (внесок еозинофілів та базофілів у загальний фагоцитарний потенціал незначний). Мононуклеари відокремлені в систему мононуклеарних фагоцитів і об’єднують моноцити (Мц) кісткового мозку та крові, вільні та фіксовані тканинні макрофаги (Мф).

Ранні попередники НГ і Мц ведуть своє походження від поліпотентної основної клітини. Проте, моноцити, на відміну від клітин гранулоцитарного ряду, не проходять стадії дозрівання в кістковому мозку, а прямо поступають в кров. Крім того, в кістковому мозку не створюється великого резервного пулу зрілих моноцитів, тоді як пул зрілих, готових до виходу, кістковомозкових гранулоцитів в 100 разів перевищує циркулюючий пул мононуклеарів.

В крові НГ перебувають 3,5-7 годин. Потім вони або циркулюють в крові, або прилипають до внутрішньої стінки дрібних судин, звідки виходять в тканини, де і живуть не більше 5 діб. Зрілі НГ належать до високоспеціалізованих клітин. Вони не здатні ділитися, мають готовий набір біологічно активних речовин, зосереджених в гранулах і при стимуляції відразу ж починають проявляти свої потенційні можливості, реалізуючи їх без особливої морфологічної перебудови, яка притаманна багатьом іншим клітинам – лімфоцитам, макрофагам та ін. Нейтрофілоцити є, за висловом Д.Н. Маянського, дзеркалом гомеостазу, тому що, сприймаючи перші сигнали про дестабілізацію внутрішнього середовища, вони змінюють свій функціональний стан і фокусують, немов у дзеркалі, порушення гомеостазу – від латентних до клінічно виражених форм.

В крові Мц рециркулюють досить довго, час напіврозпаду їх у людини складає понад 70 годин і весь час вони контактують із багатьма гуморальними факторами, які впливають на прояв функцій субпопуляцій Мц і далі збільшують відмінність між ними. Перехід Мц із крові в тканини теж контролюється факторами, які активують або пригнічують їх міграцію. Більшість Мц лишають кров шляхом адгезії на стінках синусів печінки, селезінки, лімфовузлах та залозах внутрішньої секреції. Дана популяція Мц взаємодіє із епітеліальними клітинами і є ідеальним “захисником” цих органів від патогенів. Мц периферичної кровоносної системи весь час знаходяться тільки в циркуляції і, як відповідь на травму чи інфекцію, вони проходять стінку капілярів шляхом діапедезу, прямуючи у вогнища ураження.

Існує ще одна популяція Мц, мононуклеари якої мігрують через капілярну стінку в оточуючі тканини і трансформуються у макрофаги. В тканинах ці, так би мовити, “резидентні” макрофаги можуть знаходитись до кількох місяців, перетворюючись в “блукаючі” клітини, або стають “фіксованими” Мф в тканинах: під шкірою і навколо м’язів – “гістіоцити”, в селезінці – “синусоїдальні і медулярні клітини”, в печінці – “купферові клітини”, в кістках – “остеокласти”, в серозних порожнинах – “перітонеальні Мф”, в легенях – “альвеолярні, легеневі, інтерстиціальні Мф”.

Популяція альвеолярних Мф (АМф) щоденно поповнюється як за рахунок міграції попередників, так і за рахунок місцевої клітинної проліферації. Проте, ці клітини існують не тільки в альвеолах, але й у дихальних шляхах, прилеглих тканинах, легеневих капілярах та у плевральному просторі. Фенотипічно будь-які Мф легень, залежно від мікрооточення, можуть здійснювати і різний внесок в легеневу патологію. Тому не слід ототожнювати легеневі та альвеолярні Мф. Деякі дослідження свідчать, що АМф характеризуються більш високим рівнем вільнорадикальних процесів, аніж інтерстиціальні, а хронізація туберкульозного процесу супроводжується збільшенням рівня вільнорадикальних процесів в легеневих макрофагах. Частка загальної популяції альвеолярних Мф щоденно елімінується або руйнується в альвеолах. АМф можуть знаходитись внутрішньо альвеоли чи на її поверхні, безпосередньо в альвеолярному рідинному шарі, контактуючи як із клітинами епітелію альвеол, так із сурфактантом; вони можуть активно мігрувати в бронхіоли. Встановлено, що білок сурфактанту – SP-A – зв’язується із АМф і впливає на виділення реактивних форм кисню останніх, стимулює їх хемотаксис, виступає як опсонін при фагоцитозі. 

Процес фагоцитозу – це система послідовних, взаємопов’язаних та взаємообумовлених стадій. Щоб здійснився фагоцитоз повинна відбутися адгезія мікроба на поверхні Нф чи Мф. Це відбувається таким чином. У вогнищі інфекції утворюються біологічно активні пептиди, так звані хемоатрактанти. Ними можуть бути похідні самого “хазяїна” (С5а-фактор комплементу, інтерлейкін-8, лейкотрієни) або мікроорганізмів (наприклад, формілпептиди). Завдяки невеликій молекулярній масі такі хемоатрактанти легко дифундують в тканини і сприймаються фагоцитами.

Фагоцит поглинає чужорідний матеріал тоді, коли останній вкритий опсонінами – молекулами, які “в’яжуть” мікроорганізми чи чужі клітини до фагоцитів і готують їх до поглинання. Найефективнішими опсонінами є цитофільні антитіла, які належать до підкласу Ig G1, Ig G3. Ці антитіла “в’яжуться” Fc частиною молекули до Fc приймачів на поверхні фагоцита, а специфічними групами до мішені, проти якої вони були створені. Подібно до специфічних антитіл працює С3 комплемент. Його С3b частина поєднується зі сполуками антитіл і антигенів, які вона приєднує до С3b приймачів на поверхні фагоцитуючої клітини. Крім знищення мікроорганізмів, опсонізація сприяє вилученню продуктів тканинного розпаду, руйнуванню малігнізованих клітин, елімінації антигенів, які міцно пов’язані з базальними мембранами та іншими тканинними структурами. Процес опсонізації супроводжується реакціями в різноманітних системах гомеостазу, що призводить до гіперпродукції біологічно-активних речовин, які прямо чи опосередковано впливають на клітинну реактивність.

Першими на вторгнення мікобактерій реагують тканинні макрофаги та нейтрофілоцити. Вони намагаються знищити збудника і перевести його антигени в імуногенну форму. Захоплений мікроорганізм зазнає дії цілої низки бактерицидних механізмів, серед яких розрізняють кисеньзалежні і кисеньнезалежні. Останні пов’язані із дією катіонних білків, лізоциму, лактоферіну, протеолітичних, гідролітичних ферментів. Особливої уваги заслуговує кисеньзалежний метаболізм. З функціональної точки зору фагоцитуючі клітини (ФК) можуть перебувати у двох станах – спокої та активованому. В нормі в активованому стані знаходиться невелика кількість фагоцитів. Поява подразника різко змінює цей показник, відображаючи підключення фагоцитів до реакцій, спрямованих на корекцію внутрішнього середовища організму. Метаболічна перебудова стимульованих фагоцитів, особливо нейтрофілоцитів, відбувається миттєво (“респіраторний вибух”), її основу складають кисеньзалежні реакції, в процесі яких утворюються активні форми кисню (АФК): супероксидний аніон, синглетний кисень, гідроксильний радикал, гіпохлорид. Ланцюг метаболічних перетворень здійснюється за допомогою ферменту азурофільних гранул мієлопероксидази (МПО) – одного із основних компонентів бактерицидної системи фагоцитів, висока активність якої особливо притаманна гранулоцитам. Утворення активних форм кисню пов’язане з ферментом никотинаміддинуклеотидфосфатом відновленим (НАДФН):О2-оксидоредуктазою або НАДФН-оксидазою, локалізованою в плазматичній мембрані, в мембранах фагосом, у внутрішньоклітинних мембранах. Оксидази структурно і функціонально поєднані з рецепторами, які розпізнають зовнішні сигнали. Метаболічні шляхи, котрі виводять клітину на “респіраторний вибух”, сконцентровані навколо механізмів, за допомогою яких окислюється та відновлюється НАДФ(Н). Окислювальний метаболізм ФК не тільки забезпечує їх енергетичні потреби, але й паралельно реалізує захисну функцію шляхом генерації та звільнення сполук активованого кисню під час вільнорадикального окислення (ВРО).

При туберкульозному ураженні Мф виконують значно складніші функції, ніж нейтрофілоцити. Результат взаємодії між Мф та чужорідним агентом може бути різним. Зокрема, фагоцит може знищити мікроорганізм, і тоді в його цитоплазмі зберігаються зруйновані фрагменти, але в більшості випадків Мф і мікроорганізм живуть у сімбіозі. Таке існування патогенних мікроорганізмів в організмі “хазяїна” можливе завдяки реалізації еволюційно набутих механізмів уникнення, пригнічення чи руйнування захисних пристосувань організму “хазяїна”. На відміну від НГ, які гинуть в міру наповнення перетравленими залишками, Мф продовжують фагоцитувати, перетравлювати, вивержувати залишки. У деяких випадках, коли фагоцитований матеріал неможливо перетравити певна частина Мф трансформуються в “гігантські клітини” Пирогова-Лангханса, які є “пастками” для цих патогенів.

В імуногенезі Мф посів своє законне місце як антигенперероблююча (процесуюча) та антигенпредставляюча (презентуюча) клітина. Відомо, що одна із форм алергії – гіперчутливість сповільненого типу, яка має місце при туберкульозному процесі, – реалізується у взаємодії Т-лімфоцитів (Т-Лф) та Мф. Оскільки Т-Лф повинні взаємодіяти із клітинами, які містять паразити, то впізнають Лф антиген тільки в тому випадку, якщо він експресований на поверхні клітини в комплексі із поверхневим маркером. Ці клітинні маркери належать до найважливішої групи молекул, які називаються головним комплексом гістосумісності (МНС, від англ. Major histocompatibility complex). Тільки внутрішньоклітинні мікроорганізми здатні вижити в Мф, порушуючи механізми знищення, притаманні цим клітинам. Проте, такі мікроорганізми не можуть завадити Мф перетравлювати невеликі фрагменти антигенів і експонувати їх на своїй поверхні. Субпопуляція Лф, а саме Т-хелпери (Тh), підготовлена (примірована) даним антигеном, буде впізнавати комбінацію із антигена та молекул класу ІІ головного комплексу гістосумісності (Iа-антиген) на поверхні Мф та зв’язуватися з нею, а потім продукувати різноманітні розчинні фактори – лімфокіни, які активують Мф, запускаючи пошкоджені раніше мікробіцидні механізми Мф, та викликати загибель внутрішньоклітинних мікроорганізмів. За останні роки одержані дані про існування гетерогенності Т-хелперів. Так, Т-хелпери 1 (Тh-1) визначають направленість імунітету за клітинним типом, тоді як Т-хелпери 2 (Th-2) – за гуморальним. Оцінка фізіологічних властивостей Тh-1 показує, що їм властиві хелперні функції для розвитку цитотоксичних Т- клітин та В-Лф для продукції останніми Ig M, G, A, тоді як Тh-2 проявляють себе як хелпери для продукції В-Лф усіх класів імуноглобулінів і особливо Ig E. 

Макрофагам властива поліфункціональність в регуляції багатьох систем організму. Їх імунорегуляторні можливості реалізуються шляхом продукції і секреції цитокінів, а також за допомогою експресії на клітинній мембрані рецепторів для зазначених та інших цитокінів. Завдяки цьому, цитокіни модулюють властивості і активність Мф, а Мф контролюють роботу цитокінової регуляторної мережі. Серед основних цитокінзалежних функцій моноцитів/макрофагів виділяють такі: гемопоетичну, імуностимулюючу, прозапальну, імуносупресивну та протизапальну.

Макрофагальні цитокіни беруть участь в неспецифічному ланцюгу протитуберкульозного захисту організму. Так, цитокіни – IЛ-1, ФНП-*, ІЛ-6, ІЛ-8, a-інтерферон сприяють хемотаксису клітин запалення, збільшують їх адгезивність до ендотелія капілярів, оточуючих місце проникнення патогена, активують мікробіцидність і цитотоксичність Мф і лейкоцитів, перешкоджають розповсюдженню збудника хвороби в організмі шляхом тромбування капілярів, підвищують температуру тіла, зменшують поріг реактивності ЦНС, викликають продукцію гострофазних білків, активують гормони гіпоталамо-гіпофізарної системи, сприяють неоваскуляризації та утворенню рубцевої тканини. Являючись хемоатрактантами для гранулоцитів, ФНП-* та ІЛ-8 забезпечують їх міграцію у вогнище запалення, де ці ж цитокіни активують функції НГ: фагоцитоз, окислювальний вибух, дегрануляцію із секрецією лізосомальних ферментів і бактерицидних факторів. Встановлено, що ФНП-* та g-інтерферон, який синтезують природні кілери під впливом моноцитів/макрофагів, при захворюваннях із внутрішньоклітинною персистенцією збудника відіграють провідну роль в його елімінації. Продукція цитокінів у хворих на туберкульоз легень тісно повўязана з особливостями перебігу процесу. Зокрема, загострення супроводжується посиленням індукованої продукції ІЛ-1b, ФНП-* та одночасним зниженням індукованого синтезу ІЛ-2. Неускладнений перебіг захворювання та ефективна терапія характеризуються зниженням рівня ІЛ-1b та ФНП-* з подальшим посиленням синтезу ІЛ-2. Рівень продукції ІЛ-1b корелює із розповсюдженістю туберкульозних уражень, а ФНП-* – із наявністю деструкції легеневої тканини. Цитокіни є ініціаторами специфічного імунітету при туберкульозі, впливаючи на його розвиток та реалізацію. Так, мікобактерії туберкульозу спонукають макрофаги продукувати ІЛ-12, який безпосередньо впливає на проліферацію та диференціацію Т-Лф у Th-1, активує моноцити/макрофаги, нейтрофіли та натуральні кілери. 

Аналіз макрофагальних цитокінів при різних експериментальних інфекціях, в тому числі і при туберкульозній, дав можливість припустити, що мікроорганізми, які викликають хронічні інфекції із супутньою внутрішньоклітинною персистенцією збудників, індукують в заражених Мф синтез цитокінів, down-регулюючих, тобто пригнічуючих клітинний імунітет. Down-регулюючі цитокіни виступають як синергісти у пригніченні продукції супероксиду та нітроксиду – основних антимікробних механізмів клітини.

Антитілоутворення – невід’ємний компонент набутого протитуберкульозного імунітету. Як відповідь на перебування мікобактерій в організмі відбувається активна продукція антитіл до різноманітних компонентів мікробної клітини. Антитіла беруть активну участь в імунній відповіді на різних її етапах. Зокрема, цитофільні антитіла (опсоніни) сприяють підготовці та посиленню фагоцитарної активності макрофагів. Якщо організм “хазяїна” не здатний знищити мікобактерії, тоді в результаті хронічного Т-залежного запалення на місці звільнення антигена відбувається накопичення великої кількості Мф, які виділяють фіброгенні фактори та стимулюють утворення грануляційної тканини і фіброзу. Отже, гранульома – це своєрідна спроба організму обмежити розповсюдження персистуючої інфекції.

Таким чином, фагоцитуючі клітини можуть “звільнитися” від збудника захворювання, але для цього вони повинні досягти певного рівня активації. Активація клітин, набуваючи спершу захисного характеру, надалі може перетворитися в агресивний фактор, оскільки крім прямого руйнівного впливу на хід тканинних процесів, надлишок вільних радикалів може спонукати значні порушення та декомпенсацію і в інших системах організму. Відомо, що від пошкодження активними формами кисню тканини організму захищені складною антиоксидантною системою (АОС), яка включає комплекс клітинних та плазмових факторів. Як приклад, антиоксидантна система легень містить багато компонентів, завдяки яким на шляху пошкоджуючих агентів утворюється декілька захисних барўєрів. Зокрема, глікопротеїди, які входять до складу трахеобронхіального слизу, здатні руйнувати перекис водню, а в поверхнево-активній фракції сурфактанту знайдені супероксиддисмутаза (СОД), глутатіонпероксидаза, глутатіонредуктаза і відновлений глутатіон. Проте, подальший вплив інфекційного і токсичного факторів, розвиток гіпоксії створюють умови для підсилення процесів ВРО ліпідів клітинних мембран, інгібіції антиоксидантних ферментів (АОФ) і накопиченню АФК, які стають небезпечними для власних тканин організму. За останні роки це ствердження стало основою для вивчення метаболічних процесів при туберкульозі легень.

Розвиток туберкульозного процесу призводить до дисбалансу між інтенсивністю утворення вільних радикалів (ВР) та ємкістю АОС, який часто зсувається у бік декомпенсації антиоксидантного захисту. В свою чергу надлишок агресивних сполук активованого кисню може визначати розповсюдженість та характер запалення, наявність деструкції, прояви інтоксикації, виникнення побічних реакцій, розвиток залишкових фіброзних змін. АФК стають важливим фактором тканинних пошкоджень і функціональних порушень.

В процесі фагоцитозу НГ, Мц/Мф виділяють також багатий набір своїх протеолітичних ферментів, які сприяють очищенню зони ураження, надаючи при цьому простір для наступних процесів репарації. Розвиток туберкульозного запалення інтенсифікує звільнення ендогенних протеїназ і при цьому може виникнути дефіцит їх інгібіторів (*1-антітріпсіну, *2-макроглобуліну та ін.) як результат не тільки їх масивного споживання і недостатнього виробництва, але й окислювальної інактивації сполуками активованого кисню. Це визначатиме ексудативний характер запалення та розвиток деструктивних змін. Дисбаланс в системі протеїнази-інгібітори впливає на стан калікреїн-кінінової системи крові і тканин, системи гемостазу і фібрінолізу, що, в свою чергу, призводить до прогресування запалення, розвитку клінічних ознак інтоксикації, порушення кровопостачання тканин в зоні ураження.

Об’єктом руйнівної дії АФК, протеїназ можуть бути також сполуки, які через свої специфічні рецептори діють на імунокомпетентні клітини (ІКК). Особливу увагу привертає до себе фактор активації тромбоцитів (ФАТ), оскільки він є універсальним активатором для всіх видів клітин. Так, в Нф, Мф, еозинофілах, базофілах, тромбоцитах ФАТ викликає інтенсивний хемотаксис, ініціює кисневий вибух і реакцію дегрануляції, посилює агрегацію і адгезію, тобто провокує та інтенсифікує всі компоненти запальної реакції. Саме тому необхідно здійснювати жорсткий контроль за рівнем продукції і секреції агресивних радикалів і молекул для попередження пошкодження клітин і тканин організму.

Зараз є чимало повідомлень про те, що ФК очолюють одну із провідних ланок протитуберкульозного захисту організму. В лабораторії імунології Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України були проведені дослідження, направлені на вивчення даної проблеми. Одержані дані свідчили про порушення міграційної, поглинаючої здатностей НГ, Мц периферичної крові хворих на туберкульоз легень на тлі значної активації їх кисеньзалежних процесів. За допомогою хемілюмінесцентного методу оцінки активності метаболічних процесів НГ периферичної крові хворих на вперше виявлений деструктивний туберкульоз легень встановлено найбільшу їх активацію при інфільтративній формі захворювання, при якій також відмічалися і високі резервні можливості клітин. Високий рівень мієлопероксидазної активності був притаманний НГ периферичної крові пацієнтів саме з інфільтративним процесом в легенях. Використовуючи тест розеткоутворення нейтрофілоцитів, досліджено порушення експресії на мембрані клітин рецепторів до С3b компоненту комплементу. При дослідженні функціонального стану альвеолярних макрофагів бронхоальвеолярного змиву хворих на туберкульоз легень встановлено зниження їх життєздатності, адгезивної, поглинаючої можливостей на фоні значної активації внутрішньоклітинного кисеньзалежного та кисеньнезалежного метаболізму. 

Деякі вчені на основі проведених досліджень зробили висновок про те, що здатність нейтрофілоцитів знищувати вірулентні та авірулентні штами мікобактерій туберкульозу збільшується при стимуляції клітини, а система МПО, Н2О2 та іонів хлору відіграє при цьому провідну роль. При вивченні активності МПО НГ периферичної крові та лізосомально-катіонних білків дослідники спостерігали їх збільшення при фіброзно-кавернозному туберкульозі з відносною стабілізацією процесу і зниження рівня лізосомально-катіонних білків та збереження рівня МПО, близького до нормальних величин, при вперше виявленому інфільтративному туберкульозі легень.

Підсумовуючи вищевикладене, хочеться ще раз наголосити на тому, що фагоцитуючі клітини відіграють одну із провідних ролей в клітинній взаємодії, переробці та представленні антигена при туберкульозній інфекції. Всі різноманітні зміни в стані систем гуморально-клітинної регуляції первинно є реакціями захисту, адаптації чи компенсації, але, в той же час, перебіг та завершення захворювання багато в чому залежать від синтезу, дії мікробіцидних та цитотоксичних факторів фагоцитів.

 

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

 

Відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб (МСКХ) та споріднених проблем, пов’язаних із станом здоров’я Х перегляду рекомендованої ВООЗ (1992), туберкульоз відносять до класу інфекційних і паразитарних хвороб, виділивши п’ять рубрик:

А15. Туберкульоз органів дихання, підтверджений бактеріологічно чи гістологічно.

А16. Туберкульоз органів дихання, не підтверджений бактеріологічно чи гістологічно.

А17. Туберкульоз  центральної нервової системи.

А18. Туберкульоз інших органів.

А19. Міліарний туберкульоз.

В Україні прийнята і затверджена наказом МОЗ України від 28.10.2003 року № 499 дещо змінена клінічна класифікація туберкульозу. Ця класифікація адаптована до міжнародної і дозволяє дотримуватись єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між фахівцями світового співтовариства з різних країн. Класифікація включає весь цикл спостереження за хворим, “діагностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження – вибір категорії лікування – вибір диспансерної категорії – оцінка ефективності і наслідків лікування”.

 

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

 

І. Тип туберкульозного процесу:

1.                 Вперше діагностований туберкульоз­ – ВДТБ (дата діагностування)

2.                 Рецидив туберкульозу – РТБ (дата діагностування)

3.                 Хронічний туберкульоз – ХТБ  (дата діагностування)

 

ІІ. Клінічні форми туберкульозу (шифри  МКХ-10 перегляду)

 А15.-А 16. – Туберкульоз легенів (ТБЛ) (із факультативним зазначенням  форми ураження)

 А15.-А 16.-        Первинний туберкульозний комплекс

А19.- частина     Дисемінований туберкульоз легень

А15.-А 16.-         Вогнищевий туберкульоз легень

А15.-А 16.-         Інфільтративний туберкульоз легень

А15.-А 16.-         Казеозна пневмонія

А15.-А 16.-         Туберкульома легень

А15.-А 16.-         Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

А15.-А 16.-        Циротичний туберкульоз легень

А15.-А 16./J65   Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими

захворюваннями легень (коніотуберкульоз)  

А15.-А18. – Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації)

А15.-А 16.-         Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів

А15.-А 16.-                   Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

А15.-А 16.-                   Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)

А17                     Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

А18.0                            Туберкульоз кісток та суглобів

А18.1                            Туберкульоз сечо-статевої системи

А18.2                            Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

А18.3                            Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфовузлів

А18.4                            Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

А18.5                            Туберкульоз ока

А18.6                            Туберкульоз вуха

А18.7                            Туберкульоз наднирникових залоз

А18.8                            Туберкульоз інших уточнених органів і систем

А18                     Туберкульоз невстановленої локалізації

А19                     Міліарний туберкульоз (МТБ)

 

         Примітка: 1.  До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, при носових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньо грудних лімфатичних вузлів).

2. Знак після цифри “крапка тире” (.-) означає про внесення четвертого (п’ятого) знаку при кодуванні нозологій згідно МКХ-10.

 

ІІІ. Характеристика туберкульозного процесу

1. Локалізація ураження

Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені, а в інших органах і системах – за анатомічною назвою місця ураження.

2. Наявність деструкції

(Дестр +)  наявна деструкція

(Дестр -)  немає деструкції

факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:

·                    інфільтрація, розпад (відповідає Дестр +), обсіменіння;

·                    розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).

3. Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу

(МБТ +)  підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр

      А15), у такому випадку уточнити:

(М +)      позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ);

(К0)       культуральне дослідження не проводили;

(К-)        негативний результат культурального дослідження;

(К +)      позитивний результат культуралього дослідження; у такому випадку 

     уточнити:

(Резист 0) резистентність МБТ до препаратів І ряду не досліджували;

(Резист -)  резистентність до препаратів І ряду не встановили;

(Резист +) (абревіатура протитуберкульозних препаратів І ряду) встановили

резистентність МБТ до препаратів І ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів І ряду, до якого встановили резистентність).

(Резист ІІ0) резистентність МБТ до препаратів ІІ ряду не досліджували;

(Резист ІІ-)  резистентність до препаратів ІІ ряду не встановили;

(Резист ІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів ІІряду)

встановили резистентність МБТ до препаратів ІІ ряду (в  

дужках навести перелік усіх препаратів ІІ ряду, до якого 

встановили резистентність).

Примітка: у разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння (МБТ +), сеча (МБТ +).

 

(МБТ-) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр

   А16), у такому випадку уточнити:

         (М0) мазок не досліджували;

         (М-) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСБ);

         (К0) культуральне дослідження не проводили;

         (К-) негативний результат культурального дослідження;

         (Гіст0) гістологічне дослідження не проводили;

(Гіст-) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16);

(Гіст+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження  (шифр А15).

IV. Ускладнення туберкульозу

Необхідно перерахувати ускладнення і навести в дужках дату їх діагностування.

Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.

         Ускладнення позалегеневого туберкульозу  (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (наднирникова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

V. Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого

         Категорія 1 (Кат 1) Вперше діагностований туберкульоз з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також інші важкі та розповсюджені (легеневі чи поза легеневі) форми захворювання без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ -)

         Категорія 2 (Кат 2) Рецидиви туберкульозу (РТБ МБТ +) та (РТБ МБТ -), вперше діагностований туберкульоз неефективно лікований (ВДТБ НЛ МБТ +) та (ВДТБ НЛ МБТ -) і лікування після перерви, якщо хворого лікували раніше більше 1 місяця

         Категорія 3 (Кат 3) Вперше діагностований туберкульоз з обмеженим процесом (менше 2 сегментів), без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ -),  туберкульоз невстановленої локалізації у дітей (тубінтоксикація), туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів чи первинний туберкульозний комплекс у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

         Категорія 4 (Кат 4) Хронічний туберкульоз (ХТ) різних локалізацій МБТ+ та МБТ -.

         Категорія 5 (Кат 5) Групи ризику до захворювання на туберкульоз або його реактивації

Група 5.1 залишкові зміни вилікуваного туберкульозу,

Група 5.2 контактні особи,

Група 5.3 дорослі особи з туберкульозними змінами на невизначеною активністю процесу,

Група 5.4 діти і підлітки з латентною тубінфекцією, особи з груп ризику, а також діти, що не були щеплені в період новонародження та з післявакцинальними ускладненнями.

Група 5.5 діти і підлітки, у яких треба уточнити етіологію чутливості до туберкуліну, або характер змін у легенях з метою дифдіагностики.

 

Примітка. При формулюванні діагнозу туберкульозу для хворих кожної категорії слід навести шифр когорти (1,2,3,4) та зазначити в дужках рік, до якого відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорти хворих переводять під диспансерне спостереження.

VI. Ефективність лікування хвоих на туберкульоз

         1. Ефективне лікування:

                   1.1. Вилікування

                   1.2. Припинення бактеріовиділення.

         2. Завершене лікування

         3. Неефективне (невдача) лікування

4.                 Перерване лікування

5.                 Продовжується лікування

6.                 Переведений/ Вибув

7.                 Летальний наслідок

Примітка. “Ефективне лікування” і “Завершене лікування” об’єднують в “Успішне лікування”.

 

VII. Наслідки туберкульозу (В90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо;

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

         Формулювання діагнозу туберкульозу.

Формулювати діагноз туберкульозу необхідно в такій послідовності: тип туберкульозного процесу (у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення), клінічна форма, локалізація ураження, деструкція (фаза процесу), метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МБТ-, Гіст+ або Гіст-), ускладнення.

Приклади формулювання діагнозу:

1. ВДТБ (22.06.1999) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+М+К+, Резист0, Гіст0, легенева кровотеча, Кат1Ког2(1999).

Тут помилкою лікаря є те, що за наявності МБТ+М+К+ не проводили дослідження медикаментозної резистентності МБТ.

2. ХТБ (12.01.1999) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+Резист+(H,R,S), Резист ІІ+(K,Eth,Amic,Zip), Гіст0, ДН ІІ, Кат4 Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.1999), гостра легенево-серцева недостатність (28.05.1999), смерть (29.05.1999).

Тут помилкою лікаря є те, що хворому на хронічний туберкульоз не провели антимікобактеріальну терапію за 4 категорією протягом 18-24 місяців й недолікований хворий із наявністю ДН ІІ ст. Був прооперований, що призвело до ускладнення і смерті.

3. ВДТБ (12.06.1999) міліарний туберкульоз легень, Дестр-, МБТ-М-К-, Гіст+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.1999).

Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у хворого туберкульоз діагностований 12.06.1999 р., то він мав би зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням – у ІІІ кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у ІІ кварталі, а лікування він розпочав у ІІІ кварталі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого або незнання лікарем когорт.  

Зміна діагнозу у хворого на туберкульоз за результатами його лікування. За сучасного рівня лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін діагнозу, особливо, коли на початку лікування хворого результати мікроскопічного дослідження мазка були негативними, а в процесі лікування (через 1,5-2 міс) отримали позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна в процесі лікування. Зміну фази процесу можна здійснювати на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Змінити діагноз (клінічну форму туберкульозу) необхідно відразу після діагностування у пацієнта іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічне втручання в зв’язку з туберкульозом легень, рекомендується:

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилося ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз: “Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв’язку з тією або іншою формою туберкульозу”;

б) коли в легеневій тканині, що залишилася чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, слід враховувати діагностовану форму туберкульозу, а також наводити вид  оперативного втручання у зв’язку з туберкульозом.

ПЕРВИННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

 

Первинним вважають туберкульоз, що розвивається у вперше інфікованих осіб і становить не більше 1 % серед усіх хворих на вперше діагностований туберкульоз. Спостерігається переважно у дитячому та підлітковому віці.

Період від моменту віражу туберкулінової реакції протягом одного року без ознак інтоксикації називають періодом ранньої туберкульозної інфекції.

Латентний мікробізм – стан організму, при якому знаходять позаклітинно МБТ, що повільно розмножуються, в різних тканинах, переважно у лімфатичних вузлах, але в них відсутні специфічні зміни, характерні для туберкульозної гранульоми.

Характерні ознаки первинного туберкульозу: віраж туберкулінових реакцій, гіперсенсибілізація організму до МБТ, ураження лімфатичної системи (лімфатичних вузлів) із схильністю до казеозного некрозу, лімфогенної та гематогенної дисемінації, можливість спонтанного одужання, наявність параспецифічних реакцій.

Розрізняють три основні клінічні форми первинного туберкульозу:

туберкульозна інтоксикація у дітей (туберкульоз без встановленої локалізації),

первинний туберкульозний комплекс, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

До речі, первинний туберкульоз інколи може мати хронічний хвилеподібний перебіг, з вираженими явищами туберкульозної інтоксикації під час загострення специфічного процесу в лімфатичних вузлах або інших органах. Хіміотерапія не завжди приводить до стійкого клінічного видужання.

Первинний туберкульоз може зустрічатися і в дорослих, зокрема у похилому віці, з характерними ознаками первинного періоду, торпідним перебігом, трудним при діагностиці та лікуванні.

Слід врахувати, що немає жодної клінічної ознаки, яка б була характерна тільки для туберкульозу. Навпаки, часто у дітей початкові прояви туберкульозної інфекції виражаються тільки в зміні поведінки, в загальних симптомах інтоксикації.

Загальні симптоми мають для діагностики захворювання велике значення як при свіжіше первинній інфекції, так і надалі її перебіг. Перш за все, батьки відзначають, що у дитини змінилася поведінка, вона втратила звичайну рухливість і життєрадісність. Діти раннього віку стають без видимої причини плаксивими, капризними, погано сплять. В дошкільному віці дитина починає швидко стомлюватися, не може брати участь в іграх своїх однолітків, стає дратівливою, до вечора — млявою. У школярів такі загальні симптоми інтоксикації відображаються на заняттях: погіршуються увага, пам’ять, успішність. У дітей пропадає апетит і порушується травлення, що приводить до падіння маси тіла і інших порушень розвитку. Інтоксикацією нервової системи можна пояснити і швидко переходячі летючі болі в м’язах і суглобах, коли ще при найретельнішому обстеженні кісткової і м’язової систем патологічні зміни не виявляються.

Температурна крива при туберкульозі у дітей відрізняється мінливістю. Стійке підвищення температури тіла указує на активність процесу, але це не є правилом. Нерідко у хворих з однаковими по локалізації і активності формами захворювання наголошується різний характер змін температури тіла. Активний туберкульоз легенів може супроводжуватися нормальній, субфебрильною і гектичною температурою. Це залежить від індивідуальних особливостей терморегуляції. Постійно висока температура тіла буває при туберкульозному менінгіті, ексудативному плевриті, міліарному туберкульозі. Гектична температура може бути показником розвитку казеозу, нагноєння ексудату, спостерігається в термінальному періоді. У дітей з первинним туберкульозним комплексом, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і туберкульозною інтоксикацією температура тіла частіше всього буває субфебрильною, з підвищенням у вечірній годинник або при фізичному і емоційному навантаженні. Іноді спостерігаються значні коливання температури тіла: різниця між уранішніми і вечірніми показниками досягає 1°С і більше. В деяких випадках вона не перевищує 37°С вечором, але по утремо падає до 36…36,2°С; крім того, вона має неправильний характер. Підвищення температури тіла іноді починається з 12 г дня, тому виміряти її слід 3 рази на день: в 8, 12 і 17 годин. За даними нашої клініки, у дітей з активними формами первинного туберкульозу може спостерігатися тільки субфебрильна температура тіла і лише 2—3 рази на тиждень, в основному вечірньої пори. Підвищена температура тіла звичайно добре переноситься, і ця обставина може бути певною мірою діагностичним тестом.

Перш ніж відносити субфебрильну температуру тіла на рахунок туберкульозу, слід виключити всі інші етіологічні моменти.

Кашель. Певне діагностичне значення в клінічній картині туберкульозу має кашель. Причиною кашлю є запальні процеси в бронхах і плеврі, скупчення слизу, гноїти в дихальних шляхах, здавлення бронхів збільшеними лімфатичними вузлами середостіння. Прямої відповідності між патологоанатомічними змінами в легенях і силою кашлю немає. В початковому періоді первинного туберкульозу кашель або зовсім відсутній, або спостерігається рідко. При хронічному туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів спостерігається покашлювання без мокроти, що то з’являється, то зникає. В деяких випадках міліарного туберкульозу, ураження плеври і при туберкульозі бронхів буває сухий, хворобливий і наполегливий кашель, що посилюється при глибокому вдиху. При деструктивних процесах в легенях часто спостерігається кашель з виділенням мокроти.

Кашель як симптом початкових стадій туберкульозу не має особливого значення, і відсутність його не свідчить проти туберкульозу. Навпаки, вологий кашель з рясним виділенням мокроти більш характерний для неспецифічних захворювань легких, таких як хронічний бронхіт, бронхіальна астма, бронхоектази тощо.

Мокрота. При початкових формах туберкульозу мокрота не утворюється. У міру прогресування процесу, особливо після появи порожнин розпаду, кількість мокроти поступово збільшується і може досягати 100 мл/добу і більше. Мокрота при туберкульозі звичайно густа, без запаху, нерясна, двошарова (на відміну від мокроти при гнійних захворюваннях легких, при яких мокрота більш рідка, більш рясна і іноді із запахом), має слизистий характер, при прогресуванні захворювання — слизисто-гнійний і гнійний. Мокрота відкашлюється насилу у будь-який час доби, особливо маленькі діти, мокроту звичайно проковтують. Тому, щоб отримати матеріал для дослідження на МБТ слід брати не тільки промивні води бронхів, але і промивні води шлунку натщесерце.

В дуже окремих випадках при туберкульозі у дітей спостерігаються кровохаркання і легеневі кровотечі, звичайно виникаючі унаслідок виходу в альвеоли еритроцитів через змінену стінку капілярів або в результаті руйнування стінки кровоносного судин.

 Задишка також має певне значення в семіотиці туберкульозу, хоча у багатьох дітей, хворих на туберкульоз легенів, вона не наголошується. Задишка розвивається звичайно рефлекторно внаслідок подразнення нервових закінчень, закладених в легенях і плеврі, або в результаті токсичної дії на дихальний центр. Тому при туберкульозі задишка частіше буває при обширних легеневих процесах, таких як міліарний туберкульоз, ексудативний плеврит, і при ускладненнях (спонтанний пневмоторакс і ін.). При туморозній формі туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів спостерігається своєрідне утруднене дихання — експіраторний стридор, який виражається в різкому галасливому видиху при практично нормальному вдиху. При значному збільшенні бронхіальних і біфуркаційних лімфатичних вузлів спостерігається так звана пихкаюча задишка, або «експіраторне пихтіння», особливо характерне для дітей раннього віку.

Болі в грудній клітці з’являються, коли запальний процес вражає парієнтальну плевру з розвитком сухих або ексудативних плевритів. Характерною ознакою болю, який пов’язаний із запаленням плеври, є її постійне посилення при вдосі. Раптово виникаючий гострий біль в грудях; що супроводжується задишкою, спостерігається при спонтанному пневмотораксі. При туберкульозі легенів бувають також шкірні гіперестезії, виникаючі при роздратуванні, головним чином, міжреберних нервів.

Виражена пітливість у дітей не є ознакою туберкульозу, хоча цей симптом часто викликає турботу батьків і викликає підозру на туберкульоз.

З особливою ретельністю потрібно встановити історію справжнього захворювання для уточнення термінів хвороби, з’ясувати, чи є дане захворювання першим клінічно встановленим проявом туберкульозного процесу або і раніше у дитини наголошувалися поразки легенів, з приводу чого проводилося лікування бактеріостатичними препаратами.

Початок первинного туберкульозного процесу у дітей частіше всього буває поступовим без вираженої клінічної картини.

Об’єктивне обстеження. Обстеження дитини звичайно починається із загального огляду, під час якого перш за все оцінюють положення тіла. В основному діти з первинними формами туберкульозу активні, їх пози вільні. Проте при деяких важких формах туберкульозу діти приймають вимушене положення. Поза на боку із зігнутими в колінах і підібганими до живота ногами і із закиненою головою характерна для туберкульозного менінгіту. При постійному положенні на одному боку (хворому) і різкому посиленні задишки при перекладанні дитини на інший бок слід підозрювати ексудативний плеврит.

При початкових проявах туберкульозної інфекції шкіра злегка бліда, слизисті оболонки рожеві. При виражених формах процесу і явищах туберкульозної інтоксикації, що тривало утримуються, наголошуються виражена блідість, ціаноз (постійний, тимчасовий), одутлість, набряклість особи, синява під очима. Шкіра часто суха, лущиться; іноді виявляється гипертрихоз кінцівок і спини.

При ексудативному плевриті можна виявити выбухание межреберий і їх розширення, відставання ураженої сторони грудної клітки в акті дихання, прискорене дихання. Велике діагностичне значення надають шкірним прищепним знакам в області зовнішньої поверхні верхньої третини лівого плеча, що залишилися після вакцинації і ревакцинації БЦЖ.

Пальпація. Велика увага необхідна уділяти стану периферичних лімфатичних вузлів, оскільки лімфатична система залучається до процесу на найраніших етапах розвитку туберкульозу. Збільшення периферичних лімфатичних вузлів може бути однією з важливих непрямих ознак туберкульозного процесу. При різних патологічних станах у дітей вдається знайти наступні групи периферичних лімфатичних вузлів.

Методом пальпації визначають вогкість шкіри, тургор її, товщину підшкірної клітковини, тонус м’язів.

Пальпаторно визначається і голосове тремтіння, що виникає під час вимови слів, що містять звук «р», наприклад, раз-два-три і ін. Голосове тремтіння було ослаблено у дуже огрядних дітей, при ексудативному плевриті, ателектазі, пневмотораксе, емфіземі легенів і посилено у дуже виснажених дітей і при запальних инфильтративных процесах в легенях.

Перкусія. Важливим методом клінічного дослідження органів дихання є перкусія. При перкусії в легенях надзвичайно важливо звертати увагу на правильне положення дитини, забезпечуюче симетричне положення обох половин грудної клітки. При неправильному положенні, наприклад, якщо одна половина грудної клітки дещо увігнута, а інша, навпаки, дугоподібно випинається або якщо дитина спирається однією рукою на стіл, на якому він сидить, а іншу руку тримає вільно, перкуторный звук на симетричних ділянках обох сторін ніколи не буде однаковим, що легко може дати привід для помилкової оцінки отриманих даних.

Зміна легеневого звуку при туберкульозі може бути обумовлений інфільтрацією, ателектазом, емфіземою, выпотом в плевральну порожнину, пневмосклерозом і ін. Ступінь зміни легеневого тону залежить від вираженості патологічних змін. Невеликі осередкові зміни перкуторно виявляються насилу. Проте при свіжих процесах в легенях — вогнище діаметром не менше 3—4 см — визначається притуплення перкуторного звуку, відповідне ураженій ділянці. Для гострого міліарного туберкульозу, емфіземи легенів характерний тимпанический звук. Такий звук з відтінком коробочки визначається під час перкуссии над великими (більше 3—4 см) кавернами. Навпаки, над невеликою каверною частіше наголошується укорочення перкуторного тону, оскільки перикавитарная тканина легені звичайно буває безповітряною унаслідок інфільтрації

Інтенсивне укорочення перкуторного звуку, що досягає ступеня абсолютно глухого, або стегнового, звуку, спостерігається при ексудативному плевриті. При цьому важливе діагностичне значення має лінія Соколова — Дамуазо — коса верхня межа тупості з вищою крапкою на задній аксиллярной лінії.

Аускультація. Положення дитини при аускультації повинне бути таким же, як і при перкуссии. Вислуховують симетричні ділянки обох легких. При цьому особливу увагу звертають на дослідження пахвових западин, міжлопаткової області і паравертебральных відділів («зон тривоги»), оскільки в цих місцях при вислухуванні частіше вдається знайти зміни, вказуючі на інфільтрацію легенів. Крик дитини раннього віку не повинен заважати лікарю, оскільки він дозволяє уловлювати аускультативні дані на висоті максимального вдиху і робить можливим дослідження голосового тремтіння. У дітей з поверхневим диханням — новонароджених, дітей перших місяців життя і ослаблених — доводиться тим або іншим способом викликати плач і крик, без якого не вдається отримати енергійніших дихальних рухів. У здорових дітей раннього і молодшого віку дихання дещо посилено: у них вдається прослуховувати не тільки вдих, але і слабий видих, що і наближає їх дихання по його характеру до жорсткого. Такий характер дихання є фізіологічною особливістю дітей і залежить від різної частоти вібрації легеневої і навколишніх тканин у дітей і дорослих, від вузькості у дітей бронхів, довжини трахеї і малих розмірів грудної клітки; таке дихання називається пуэрильным. Пуерильний характер дихання найбільш виразно був виражений у дітей у віці від 6 мес до 3 років, а потім починає поступово слабшати і в шкільному віці дихання наближається до звичайного везикулярному.

При туберкульозі легенів дихання в зоні поразки нерідко було ослаблено у зв’язку з випаданням з акту дихання уражених ділянок, порушенням дренирующей функції бронхів, а також утрудненням проведення звуку при ексудативному плевриті, пневмотораксе, ателектазі. Сила дихання залежить і від екскурсій грудної стінки. При емфіземі і плевральних накладеннях, коли грудна клітка малорухлива, дихальні шуми були ослаблені. У міру розсмоктування перифокальных змін навкруги первинного вогнища дихання стає більш жорстким.

При туберкульозі часто вислуховується так зване змішане дихання, частиною везикулярне, частиною бронхіальне (наприклад, вдих — везикулярний, видих — бронхіальний і ін.).

Туберкульозні процеси в легенях, що супроводяться ураженням бронхів, легеневої тканини, утворенням порожнин розпаду, створюють умови для виникнення як сухих, так і вологих хрипів. Сухі хрипи виникають за наявності невеликої кількості в’язкої мокроти в дихальних шляхах, вони можуть бути тими, що дзижчать і свистячими, що залежить від в’язкості мокроти і діаметра бронха.

Туберкульоз легенів, як відомо, приводить до локальної поразки дрібних бронхів, при якій на обмеженій ділянці, частіше у верхніх відділах легких, вислуховуються сухі свистячі хрипи. Розлиті свистячі хрипи іноді супроводжують дисеміновані форми туберкульозу. Вологі средне- і крупнопузирчасті хрипи виникають в бронхах або в кавернах, заповнених рідким секретом, при проходженні через них повітря. Залежно від густини легеневої тканини, через яку проводяться шуми, вологі хрипи можуть бути звучними або незвучними. Вологі хрипи при туберкульозі легенів вислуховуються частіше на вдиху, відрізняються мізерністю, особливо при обмежених процесах.

При туберкульозі у дітей і підлітків часто зустрічаються зміни інших органів і систем. Вони можуть бути пов’язані як з локалізацією специфічного процесу в тому або іншому органі, так і з функціональними розладами, що виникають під дією МВТ і їх токсинів на організм в цілому. При активному туберкульозі виявляються зміни в серцево-судинній системі. Ці зміни виражаються тахікардією, аритмією, приглушенням тонів серця, нерідко розширенням серцевої тупості і появою шумів систол.

При дослідженні органів травлення звертають увагу на апетит, диспепсичні розлади, особливо якщо вони не були пов’язані з погрішностями живлення у старших дітей або порушеннями вигодовування молодших. Визначають больові крапки, збільшення мезентериальных лімфатичних вузлів, печінки, селезінки.

При дослідженні сечостатевих органів мають значення патологічні зміни в сечі (піурія, невелика протеїнурія, мікрогематурія), не говорячи вже про виявлення МВТ, дизурических явищ і ін.

Для туберкульозного процесу характерний порушення функції ендокринного апарату, в першу чергу щитовидної залози і кори надниркових.

В результаті патоморфозу туберкульозу в даний час виявляються переважно обмежені туберкульозні процеси, унаслідок чого физикальная симптоматика стала мізерній, швидко зникаючій на фоні антибактеріальній терапії. Тому цінні діагностичні відомості можна отримати лише при обстеженні, що ретельно проводиться. При цьому дані перкуссии і аускультації необхідно зіставляти з анамнезом і скаргами, на підставі чого лікар встановлює попередній діагноз. Надалі проводять цілеспрямоване обстеження, яке дозволяє встановити остаточний діагноз.

У випадках інфікування МВТ ослабленої вірулентності і в невеликій кількості при високій резистентності організму може виникнути стан «латентного мікробізму» без видимих клінічних проявів. Прихована інфекція є початковою фазою взаємодії збудника і макроорганізму і відображає, в єстві, широку можливість їх адаптаційного пристосування.

Клінічні прояви. Прояви і характер первинної туберкульозної інфекції у дітей різні, суто індивідуальні і залежать від стану макроорганізму, вірулентності і масивності інфекції. Інфекційний процес може обірватися на етапі латентного микробизма і малих запальних змін типу параспецифических, рідше і пізніше розвиваються специфічні зміни (формується первинний осередок ураження). Виявлення раннього періоду первинної туберкульозної інфекції проводиться шляхом систематичної постановки туберкулиновых проб. В даний час ранній період первинної туберкульозної інфекції протікає у переважної більшості дітей «мало помітно», майже бессимптомно, без функціональних порушень і локальних проявів і виражається тільки в імунологічній перебудові організму, в зміні чутливості до туберкуліну («віраж» туберкулиновой чутливості). Під терміном «віраж» в широкому значенні цього слова розуміють зміна чутливості до туберкуліну, яка свідчить про свіже, недавнє інфікування організму МВТ і виявляється переходом раніше негативних туберкулиновых проб в позитивні або посиленням чутливості до туберкуліну, якщо інфікування відбувається на фоні послевакцинной алергії. В практичній діяльності в поняття «віраж» нерідко вкладають такий прояв первинної туберкульозної інфекції, який характеризується зміною чутливості до туберкуліну і при цьому не супроводиться розвитком локальних проявів туберкульозу і функціональних порушень. Очевидно, в таких випадках правильніше використовувати позначення «ранній період первинної туберкульозної інфекції без симптомів туберкульозної інтоксикації і локальних змін». Для раннього виявлення первинного інфікування  в нашій країні обов’язкова щорічна постановка проби Манту з 2 ТО ППД-Л. Чим раніше виявлено первинне інфікування і призначений комплекс профілактичних заходів, тим більше вірогідність попередити у дитини перехід інфікування в захворювання. Діти з віражем туберкулиновой чутливості підлягають ретельному клинико-рентгенологічному обстеженню в умовах протитуберкульозного диспансеру для виключення локального туберкульозу і туберкульозної інтоксикації. За відсутності локальних проявів туберкульозу і функціональних порушень діти і підлітки в ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції спостерігаються фтизіатром по 5.3 групі диспансерного обліку не менше ніж протягом 1 року. Для попередження переходу інфікування в захворювання протягом 3 міс проводиться хіміопрофилактика тубазидом або фтивазидом.

Захворюваність дітей і підлітків, лікованих в періоді віража туберкулинової чутливості, як по найближчих, так і (що дуже важливо) по віддалених результатах у декілька разів менше ніж в контрольних групах. Своєчасно проведена в ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції хіміопрофілактика також запобігає розвитку в подальшому залишкових змін (кальцинатів).

В умовах масової внутрішньошкірної вакцинації і ревакцинації БЦЖ виникають серйозні утруднення при визначенні характеру туберкулиновой алергії: необхідно проводити диференціальну діагностику між послевакцинной і інфекційною алергією. При цьому слід враховувати контакт з хворими на туберкульоз, терміни вакцинації (ревакцинації) БЦЖ, кратність щеплень, терміни розвитку алергії після щеплення, характер місцевих прищепних знаків, характер і динаміку туберкулиновых проб, стан здоров’я дитини.

Інфікованість і захворюваність туберкульозом навіть в сучасних умовах в осередках туберкульозної інфекції у багато разів вище, ніж в здорових сім’ях. Тому вказівка в анамнезі на контакт з хворим туберкульозом є найважливішою обставиною, підтверджуючою інфікування. Для дитини має значення не тільки контакт з хворим туберкульозом в сім’ї або в квартирі, але і у ряді випадків також випадкові або періодичні контакти з родичами або знайомими. У всіх випадках виявлення віража туберкулиновой чутливості у дитини слід обов’язково провести флюорографічне обстеження дорослих членів сім’ї і квартири, з якими знаходилася в контакті дитина.

Слід мати на увазі, що існує певний паралелізм між вираженістю морфологічних змін на місці введення вакцини БЦЖ, з одного боку, і частотою розвитку, інтенсивністю і тривалістю збереження поїв ївши акції ний алергії — з іншою. Проте існуюча залежність частоти і вираженості позитивних туберкулиновых реакцій від розміру послевакцинного рубця не є абсолютною. Утворення рубця в місці усередині шкірного введення БЦЖ завжди свідчить про вакцинацію, що відбулася.

Проте слід мати на увазі, що діти, неякісно імунізовані (відсутність послевакцинного рубця) або зовсім не щеплені вакциною БЦЖ, складають групу підвищеного ризику інфікування і захворювання туберкульозом. Особливості перебігу первинної туберкульозної інфекції в даний час, розвиток у дітей туберкульозу по типу малих форм призводить до того, що хворі на туберкульоз виявляються частіше не в періоді віража туберкулинових реакцій, а серед давно інфікованих.

 

ТУБЕРКУЛЬОЗНА ІНТОКСИКАЦІЯ У ДІТЕЙ

(туберкульоз невстановленої локалізації)

Туберкульозна інтоксикація  – клінічна форма первинного туберкульозу, яка харктеризується симптомокомплексом функціональних розладів, але без встановлених локальних проявів захворювання.

Патоморфологія. При туберкульозній інтоксикації спостерігають мінімальні специфічні та параспецифічні зміни, передовсім у збільшених лімфатичних вузлах, а також селезінці, інтерстиціальній тканині легень, печінці та інших органах.

Клініка. Часто змінюється поведінка дитини, вона стає дратівливою, лабільною, втрачає життєрадісність, швидко втомлюється, понижується здатність концентрувати увагу, погіршується апетит, послаблюється пам’ять, з’являється пітливість, іноді субфебрильна температура тіла, диспептичні розлади.

У частини дітей первинна туберкульозна інфекція може протікати з більш менш вираженими функціональними порушеннями. Під ранньою туберкульозною інтоксикацією прийнято розуміти один з проявів періоду первинної туберкульозної інфекції, що характеризується симптомокомплексом функціональних порушень і об’єктивними ознаками інтоксикації, що виявляються в періоді віража туберкулиновых реакцій або протягом першого року після віража. При цьому навіть ретельне клініко-рентгенологічне обстеження не дозволяє виявити локальних проявів туберкульозу. У дітей переважно з осередків туберкульозної інфекції або не щеплених вакциною БЦЖ функціональні порушення можуть бути виявлені ще в предаллергическом періоді. В цих випадках рання інтоксикація нерідко протікає по типу так званої инициальной, або інвазивної лихоманки.

Найраніші клінічні прояви функціональних порушень — підвищення температури тіла, погіршення апетиту, зміна поведінки дитини, у школярів — зниження успішності і т.д.

Температура тіла найчастіше субфебрильна, яка не перевищує 37,3…37,5°С, спостерігається від декількох днів і тижнів до 3—4 міс і більш. Іноді на фоні незначного субфебрилітету, який періодично чергується з нормальною температурою, відмічаються підйоми до фебрильних показників. У деяких дітей своєрідне порушення терморегуляції виявляється в немонотермичному характері температурної кривої: відмічається значна різниця, що досягає іноді 1°С і більш, між уранішньою і вечірньою температурою, причому верхня межа температури може не перевищувати 37°С. Часто наголошуються скарги на погіршення апетиту, у дітей раннього віку — на диспепсичні розлади (відрижки, блювота, кишкові дисфункції), зменшення надбавки маси тіла. Фізичний розвиток, як правило, не страждає, помітного відставання в зростанні і масі тіла, на відміну від хронічної туберкульозної інтоксикації, звичайно не буває.

Змінюється поведінка дітей: з’являються дратівливість, образливість, плаксивість, млявість, стомлюваність, знижується здатність концентрувати увагу, унаслідок чого може наголошуватися зниження успішності в школі. При огляді іноді можна виявити різні параспецифические зміни у вигляді кератоконъюнктивитов, блефаритів, фликтен, вузлової еритеми, помірної гіперемії слизистих оболонок зіву і носа, нежиті. У частини дітей з цими проявами можуть бути зв’язані скарги на покашлювання, рідше — артралгії.

У частини дітей в цьому періоді зустрічаються осередкові і дистрофічні зміни кісткової тканини.

При дослідженні легенів у деяких дітей вдається вислуховувати непостійного характеру сухі хрипи. Ці бронхіти («бронхіти первинного інфікування»), розцінювані по початку частіше всього як грип, ГРВІ, звичайно нестійкі, короткочасні. У окремих дітей в цьому періоді можуть виявлятися рентгенологічно невеликі ділянки інфільтрації в легенях, що протікають без високих підйомів температури тіла і інших клінічних ознак пневмонії і безслідно що розсмоктуються протягом 1¹/₂—2 тиж. При рентгенологічному дослідженні також можуть бути виявлено невелике розширення і пониження структури кореня легкого, посилення прикореневого малюнка, що має сітчасто-петлистий тяжистий характер. Подібні зміни можуть часто виявлятися у дітей, що перенесли неспецифічні захворювання (повторні ГРВІ, бронхіти, пневмонії), але в поєднанні з віражем туберкулинової чутливості і симптомами інтоксикації вони повинні служити підставою для поглибленого повноцінного обстеження. При динамічному спостереженні через певні терміни у дітей, що перенесли туберкульозну інтоксикацію, виявляються дрібні кальцинаты в коренях. Це лише підтверджує положення, що «матеріальною основою» функціональних порушень в цьому періоді первинної туберкульозної інфекції є мінімальні морфологічні специфічні і неспецифічні зміни, частіше всього в лімфатичній системі; зміни, що знаходяться, в єстві, на грані з малими формами туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів. При дослідженні серцево-судинної системи у частини дітей виявляються тахікардія, акцентовані тоны, функціонального характеру шум систоли, коливання артеріального тиску.

В перші місяці після віража туберкулинової чутливості у деяких дітей виявляються нестійке збільшення печінки, рідше — селезінки. В сечі можуть з’являтися помірна нестійка протеїнурія, збільшення кількості формених елементів. Всі ці швикоминучі зміни внутрішніх органів мають токсико-алергічне походження, етіологічно пов’язані з дією на організм МВТ. В гемограмі виявляють невеликий лейкоцитоз, нейтрофільоз з помірним паличкоядерним зсувом, лімфопенію, моноцитоз, еозинофілію, помірне збільшення ШОЕ. Нерідко більш вираженим змінам в крові супроводять значні функціональні порушення.

Результат ранньої інтоксикації при своєчасно розпочатому лікуванні звичайно сприятливий: функціональні порушення і симптоми інтоксикації повністю зникають, і наступає одужання. За несприятливих умов (у дітей, ослаблених интеркуррентными захворюваннями, при масивному інфікуванні або частих екзогенних суперінфекціях і т. д.) наголошується тенденція до тривалої затяжної течії, і рання інтоксикація переходить в хронічну або розвиваються локальні форми первинного туберкульозу.

Термін «хронічна туберкульозна інтоксикація» вперше запропонував і дав чіткий опис її клінічних ознак А. А. Кисіль. Він вважав, що упровадження в організм МВТ не проходить бессимптомно, а супроводиться розвитком загальних розладів, він же висунув ідею лікування дітей в цьому періоді.

Під хронічною туберкульозною інтоксикацією розуміють один з проявів первинної туберкульозної інфекції, що характеризується симптомокомплексом функціональних порушень, пов’язаним з тривалим існуванням в організмі туберкульозної інфекції (рік і більш після «віража» туберкулиновой чутливості) за відсутності визначуваної клініко-рентгенологически локалізації туберкульозного процесу.

Хронічна туберкульозна інтоксикація може бути результатом несвоєчасно виявленого або недостатньо ефективно лікованого раннього періоду первинної туберкульозної інфекції. Подібного роду генез частіше в старшому дошкільному і молодшому шкільному віці. У дітей старшого віку і підлітків вона нерідко є пізнім проявом тривало існуючої інфекції в організмі, будучи одним з варіантів хронічного перебігу первинної туберкульозної інфекції, або наслідком пізнього загострення нодулярного компоненту первинного туберкульозу. Встановлено, що в підлітково-юнацькому віці хронічна туберкульозна інтоксикація мала безпосередній зв’язок з первинним періодом туберкульозної інфекції всього лише у 1/4 хворих, у інших від моменту інфікування до перших проявів хвороби наголошувався період клінічного благополуччя тривалістю від 2 до 10 років і більш.

В сучасних умовах, завдяки своєчасному виявленню раннього періоду первинної туберкульозної інфекції і широкого вживання химиопрофилактики, в структурі вперше виявлених  на туберкульоз дітей і підлітків питома вага хворих з хронічною туберкульозною інтоксикацією відносно невелика. Використовування при обстеженні хворих рентгенотомографических і бронхоскопічних методів дослідження дозволяє своєчасно виявити локальні форми туберкульозу. Тому можна вважати, що в майбутньому питома вага хронічної туберкульозної інтоксикації ставатиме ще меншою.

Характерними симптомами хронічної туберкульозної інтоксикації є ті ж функціональні порушення, що і при ранній, але частіше більш виражені, стійкі, тривало що зберігаються, іноді протягом ряду літ. На перший план виступають симптоми нейровегетативной дистонії і нейроэндокринных дисфункцій: головні болі, підвищена стомлюваність, порушення сну, пітливість, порушення терморегуляції. Рідше зустрічаються скарги на болі в серце, в животі, замки, нудоту. Характерні емоційна лабільність, швидка зміна настрою; у одних можуть переважати явища збудження, ейфорії, у інших — млявість, апатія, пригніченість. У підлітків у ряді випадків перераховані неврастенічні симптоми бувають більш вираженими, ніж у дітей, що, мабуть, пов’язано ще з що відбувається в підлітковому віці нейроэндокринной перебудовою організму.

При об’єктивному обстеженні спостерігають блідість, зниження тургору шкіри, іноді параспецифічні реакції (вузлувата еритема, кератокон’юнктивіти, блефарити, фліктени), збільшення периферичних лімфатичних вузлів.

Діагностика. Діагноз туберкульозної інтоксикації грунтується на підставі наявності віражу туберкулінових реакцій, симптомів інтоксикації, відсутності змін на рентгенограмі та томограмі, при умові виключення інтоксикації іншої етіології. У сумнівних випадках рекомендується застосовувати пробне лікування протитуберкульозними препаратами тривалістю до 3-х місяців.

Диференціальна діагностика проводиться з такими захворюваннями: хронічним тонзилітом, глистяною інвазією, гепатохолециститом, пієлонефритом.

Слід в першу чергу виключити можливість інтоксикації за рахунок хронічних осередків інфекції в порожнині рота і носоглотки (карієс зубів, синусити, аденоїдити, хронічний тонзиліт), ревматизму, гепатохолецистопатий, інфекції сечових шляхів, пієлонефритів, гельмінтозу, гипертиреоза і інших станів.

         Хронічний тонзиліт займає одне з ведучих місць в патології дитячого віку, у ряді випадків він супроводить туберкульозну інтоксикацію, і цілком логічно припустити, що обидва процеси, взаємодіючи, посилюють один одного. Але, проте, на певному відрізку часу інтоксикація обумовлена одним з цих чинників, інший же процес існує в прихованому стані. Подібні задачі (питання) повсюдно встають перед лікарем. Слід врахувати дані анамнезу: загострення тонзиллогенной інтоксикації були пов’язані звичайно з перенесеними повторними ангінами, хронічному тонзиліту супроводять більш менш тривалі періоди ремісії. Симптоми ж хронічної туберкульозної інтоксикації зберігаються майже безперервно. Дитина, яка страждає на хронічну туберкульозну інтоксикацію, відрізняється від хворого з тонзиллогенной інтоксикацією. Звичайно вони не скаржаться ні на задишку, ні на фізичну слабкість, що нерідко доводитися чути від дітей, страждаючих хронічною тонзиллогенной інтоксикацією і ревматизмом. Хворі на ревматизм і діти з хронічною тонзиллогенной інтоксикацією менш життєрадісні, більше скаржаться на загальну слабкість. Стан їх на фоні підвищення температури тіла до 38°С погіршується більше, тоді як діти з хронічною туберкульозною інтоксикацією добре переносять підвищення температури тіла навіть вище 38°С. При огляді хворих з хронічним тонзилітом можуть бути виявлені пробки в лакунах, гноєвидна рідина, неприємний запах з рота, зрощення мигдалин з дужками. При туберкульозі наголошується звичайно рівномірне, безболісне збільшення всіх груп периферичних лімфовузлів. При хронічному тонзиліті були збільшені перш за все регіонарні по відношенню до зіву лімфовузли.

Ревматизм. За наявності вузлуватої еритеми, скарг на болі в серці, артралгії, об’єктивних даних, визначуваних з боку серцево-судинної системи у вигляді приглушення тонів серця, шуму систоли і т.д. виникають підозри на ревматичну інфекцію. Про ревматизм можуть свідчити прогресуюча поразка серцево-судинної системи, виражені зміни в гемограмме у вигляді лейкоцитозу, моноцитоза, підвищеної ШОЕ, позитивних тестів на активність ревматизму.

Гепатохолецистопатії. Клінічна картина при цих захворюваннях у дітей може бути частий невиразній і замаскованій. Має значення поява болів натщесерце або у зв’язку з вживанням їжі, погрішностей в живленні, диспепсичних явищ. Під час нападів болів в животі наголошуються напруга м’язів в підребер’ї, блювота, збільшення печінки, хворобливість при пальпації в області печінки, діагностика доповнюється дуоденальним зондуванням, холецистографией, відповідними лабораторними дослідженнями.

Пієлонефрит. Діагноз обгрунтовується не стільки клінічними явищами, скільки лабораторними і інструментальними дослідженнями. Зміни в сечі у хворих з хронічною туберкульозною інтоксикацією відсутні, а у дітей з ранньою туберкульозною интоксикацией— скороминучі і помірні, функція нирок не страждає. Мають значення посіви сечі на банальну флору.

Гіпертіреоз. Його необхідно виключити у дітей старшого віку, особливо в препубертатном періоді. При гипертиреозе температура тіла частіше субфебрильная, але монотонна. Схуднення не обов’язково супроводиться пригнобленням апетиту, мають значення збільшення щитовидної залози, очні симптоми, наявність ознак адинамії і астенизации. Основний обмін при гипертиреозе був підвищений.

Гельмінтози у дітей супроводяться нудотою, блювотою натщесерце, вираженою слинотечею, неприємними відчуттями в надчеревній області. Температура тіла залишається звичайно нормальною. Симптомів микрополиаденита ні. В крові часто виражена эозинофилия, в легенях зустрічаються еозинофільні інфільтрати. Для виключення гельмінтозів необхідні повторні соскобы і дослідження калу на яйця гельмінтів.

         Тривалий субфебрилітет, супроводжуючий невиявлені осередки інфекції, зустрічається після перенесених банальних інфекцій, профілактичних щеплень і т. д, частіше у дітей, схильних до алергічних реакцій. Слід мати на увазі, що при туберкульозній інтоксикації температура тіла не носить постійний характер, наголошуються значні добові розмахи. Стійкий монотонний субфебрилітет з малими коливаннями температури тіла протягом дня, максимальним її підвищенням до 18—20 год не дуже типовий для туберкульозу і частіше зустрічається при хронічній інфекції. Для исключе ния термоневрозов як варіантів вегетодистонии і підтвердження інфекційної природи субфебрилітету можуть бути використані амидопириновая проба Галло і рефлекс терморегуляції по Щербаку.

У ряді випадків в туберкульозне відділення поступають на обстеження діти, у яких єдиним приводом для цього послужили вузлувата еритема або інші токсико-алергічні прояви. Для виключення специфічної етіології їх мають значення виявлення осередків інфекції, анамнез, виключення локальних проявів туберкульозу, ознак активності туберкульозної інфекції, можливості інфікування МВТ. Власний практичний досвід і опубліковані дані свідчать про те, що при первинному туберкульозі ці прояви сталі зустрічатися значно рідше, чим раніше, і специфічна природа їх нерідко не підтверджується. На закінчення слід ще раз підкреслити, що в диференціальній діагностиці туберкульозних інтоксикацій у дітей, разом з виключенням локальних проявів туберкульозу і неспецифічних захворювань, необхідно використовувати весь комплекс досліджень для виявлення ознак активності туберкульозної інфекції. Це дозволить уникнути гипердиагностики туберкульозу.

Лікування. Дітям та підліткам з віражем туберкулінових реакцій проводять профілактику ізоніазидом протягом 3-х місяців і спостерігають у 5.4 групі диспансерного нагляду не менше року.

Лікування дітей з туберкульозною інтоксикаціє  проводять ізоніазидом у поєднанні з етамбутолом або рифампіцином протягом 4-6 місяців за умови дотримування санаторно-гігієнічного режиму; категорія 3 (Кат3).

 

ПЕРВИННИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ КОМПЛЕКС

Клінічна форма первинного туберкульозу, яка характеризується специфічним запаленням у легенях (первинним афектом), ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (лімфаденітом) і лімфангітом (рис.1, 2).

Рис. 1. Первинний туберкульозний комплекс зліва.

 

     

 

Рис. 2. Рентгенограма органів грудної порожнини. Первинний туберкульозний комплекс, фаза інфільтрації.

 

Легенева локалізація зустрічається у 90 %, абдомінальна – у 10 % випадків первинного туберкульозного комплексу.

Патогенез. Після проникнення МБТ в легені, первинне ураження (первинний афект), величиною від просяного зерна до частки легені, переважно локалізується субплеврально у ІІ, ІІІ,VIII, ІХ сегментах. З первинного афекту інфекція поширюється по лімфатичних судинах на внутрішньогрудні лімфатичні вузли. Проте, лімфаденіт може бути і первинним або розвиватися одночасно з легеневим компонентом.

Патоморфологія. Первинний туберкульозний комплекс складається з трьох компонентів: первинного афекту (пневмоніту), лімфаденіту (ураження внутрішньогрудного лімфатичного вузла) і лімфангіту (“доріжки”, яка з’єднує первинний афект з лімфаденітом). Специфічне запалення може поширюватися на плевру і викликати плеврит.

Спочатку до процесу залучається декілька альвеол — формується альвеолит, надалі — бронхіоли, виникає бронхиолит. Таким чином, первинний афект спочатку завжди є пневмонією. Величина пневмонічного фокусу залежить від кількості залучених в процес альвеол: при невеликій кількості вогнище пневмонії може мати розміри просяного зерна, в інших — носити ацинозный, лобулярний і навіть лобарний характер.

На ранніх етапах розвитку первинний альвеоліт не має специфічних рис, але рання, неспецифічна фаза дуже швидко зміняється специфічній з розвитком сирного некрозу. Свіжий фокус первинної туберкульозної пневмонії був оточений зоною перифокального запалення за рахунок токсичного набряку легеневої тканини, в процесі завжди бере участь плевра, на поверхні її з’являється фібрин, який в подальшому організовується.

В той момент, коли МВТ починають розповсюджуватися по лімфатичних вузлах, в первинному афекті вже зменшується перифокальне запалення, починає превалювати продуктивний тип тканинної реакції. При розвитку специфічного процесу в регіонарних лімфатичних вузлах спочатку виникає неспецифічне запалення. Вслід за ексудативною фазою дуже швидко з’являється некроз, минувши розвиток туберкульозної грануляції. В деяких випадках цей ранній некроз може охоплювати весь лімфатичний вузол.

Оскільки для туберкульозу характерний хвилеподібний перебіг, первинний комплекс морфологічно має звичайно «багатошаровий характер»: ексудативні зміни, некроз зміняються валом грануляції, потім знов виникає ексудація, некроз і т.д.

Зворотний розвиток первинного туберкульозного комплексу полягає в зникненні зони перифокального запалення, зміни ексудативної реакції продуктивної, розвитку інкапсуляції. Первинне вогнище добре відмежовується від навколишньої легеневої тканини товстою фіброзною капсулою, в ньому відкладаються солі кальцію, а в деяких випадках при інволюції процесу утворюється кісткова тканина. В лімфатичних вузлах процеси зворотного розвитку протікають значно повільніше, але з часом і в них наступає гіаліноз і кальцинація.

Клініка первинного туберкульозного комплексу залежить від поширеності патоморфологічних змін у легені, внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, а також від різних ускладнень. Можливий безсимптомний, малосимптомний, пневмонієподібний, грипоподібний варіанти клінічного перебігу первинного туберкульозного комплексу. Однак, частіше він розвивається і перебігає подібно до туберкульозної інтоксикації.

Запальні зміни при первинному туберкульозі до певної міри залежать від віку дитини. Була особливо виражена схильність до обширних процесів в первинному періоді у дітей у віковій групі від 0 до 7 років. Ця обставина пояснюється тим, що в цьому віці ще не закінчено диференціювання легеневої тканини, в якій зберігаються широкі просвіти лімфатичних щілин, рихлі сполучні перегородки, багаті лімфатичними судинами, що сприяє розповсюдженню запальних змін.

Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу у дітей в молодшій віковій групі були виражені найбільшою мірою.

Клінічно виражений первинний туберкульозний комплекс відповідає фазі інфільтрації специфічного процесу. По характеру початку захворювання деякі автори підрозділяють первинний туберкульозний комплекс на пневмонічну, тифоїдну і малосимптомну форму. В тих випадках, коли клінічні прояви туберкульозу набувають стертого характеру, практично не завжди вдається строго класифікувати характер початку захворювання.

При вираженості фази інфільтрації первинного комплексу частіше можна відзначити гострий початок захворювання, підйоми температури тіла до фебриль-ных показників, зниження апетиту, млявість, підвищену стомлюваність.

У ряді випадків первинний комплекс може мати поступовий розвиток: протягом декількох тижнів, а іноді і місяців спостерігають порушення самопочуття дитини, він стає млявим, плаксивим або емоційно лабільним. Знижується апетит, зменшується маса тіла, відзначають, як правило, субфебрилітет неправильного типу. У деяких дітей первинний комплекс може мати инапперцептное течію і виявляється в результаті профілактичного рентгенологічного обстеження.

У хворої дитини в період підвищення температури тіла може зберігатися відносно задовільне самопочуття, що характерне для специфічного процесу. У ряді випадків можна відзначити нежить, червоність в зіві, невеликий кашель, що з’ясовно розвитком парааллергії при туберкульозі. Скарги на кашель зустрічають рідко, хоча у дітей раннього віку відзначають бітональний кашель, а при ураженні бронхів —- сухий нападоподібний.

Параспецифічні зміни у вигляді вузлуватої еритеми, фліктенульозного кератокон’юнктивіта, псевдоревматизму типу Понсе в даний час зустрічаються рідко, але у деяких дітей вони іноді спостерігаються в період підвищення температури тіла. При огляді виявляють блідість шкіри, зниження її тургора, маси тіла. Периферичні лімфовузли пальпуються більш, ніж в п’яти групах, м’яко-еластичній консистенції, рухомі, безболісні, збільшені до розмірів горошини і більші.

Перкуторні зміни при первинному туберкульозному комплексі превалюють над аускультативними: над ділянкою інфільтрації в легеневій тканині спостерігають укорочення перкуторного звуку або його притуплення. Такі ж перкуторні дані відповідають регіонарним внутрішньогрудним лімфатичним вузлам. Розміри зони укорочення перкуторного звуку іноді значні, особливо у дітей раннього віку, у яких вона може визначатися в межах сегменту або навіть частки.

При вислухуванні над зоною укорочення перкуторного звуку визначають ослаблене дихання з подовженим видихом. При свіжих процесах на обмеженій ділянці зрідка вислуховують вологі мелкопузырчатые хрипи. Проте останніми роками катаральні явища часто взагалі не визначають. У міру розсмоктування перифокальных явищ і ущільнення первинного вогнища притуплення зменшується, дихання стає більш жорстким.

В серцево-судинній системі виявляються дифузні зміни міокарду, що обуславливает розширення меж серця, аритмії, тахікардії, шум систоли, зниження артеріального тиску

Рентгенологічно розрізняють чотири фази (стадії) первинного туберку-льозного комплексу: пневмонічна (інфільтративна), розсмоктування (біпо-лярності), рубцювання і звапнення (петрифікації). В доантибактеріальний період процеси звапнення починалися через рік і тривали 2-3 роки; при сучасній антимікобактеріальній терапії вони настають значно раніше і доволі рідко, тому що переважають процеси розсмоктування і рубцювання.

         Рентгенологічно первинна туберкульозна пневмонія в періоді активної фази процесу однорідна, контури її були розмиті, вона була пов’язана з патологічно зміненим коренем «доріжкою» у вигляді нечітко обкреслених лінійних тенеобразований. Їх морфологічним субстратом є запальна трансформація лімфатичних шляхів і проміжної тканини по ходу бронхів, судин і часточок легені. Інтенсивність тіні первинного вогнища різна, що обумовлене не тільки величиною, але і вираженістю казеозного компоненту некрозу.

Роздільне відображення компонентів комплексу при відповідних даних загальноклінічного обстеження дає підставу для діагностики первинного комплексу. При цьому в рентгенодіагностиці буде більш значущою документація змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Первинне вогнище немає характерних рентгенологічних ознак і представляється схожим з паренхиматозной запальною інфільтрацією неспецифічної природи.

При неускладненому перебігу первинного туберкульозного комплексу гострота клінічних проявів навіть за відсутності туберкулостатической терапії зменшується через 2—3 нед: знижується температура тіла, але звичайно повної нормалізації її не відбувається -у хворого ще тривало зберігається субфебрилітет неправильного типу. У дитини зберігається виражена анорексія, він відстає по масі тіла і зростанню, капризний, дратівливий. В цей час можна відзначити деяке зниження ШОЕ і лейкоцитозу, збільшення числа лімфоцитів. Рентгенологічна динаміка эволютивных процесів при первинному туберкульозному комплексі (по Д. В. Помельцову) має 4 стадії, відповідні морфологічному субстрату:

—пневмонічна стадія;

—розсмоктування;

—ущільнення;

—кальцинація — формування вогнища Гона.

Початкову картину процесу як при роздільному відображенні комплексу, так і при обширних, зливаються з коренем фокусах первинної туберкульозної пневмонії, відносять до пневмонічної стадії. Сама назва свідчить про схожість з неспецифічним запаленням, діагностична оцінка процесуцей період повинна грунтуватися на клінічних і імунологічних даних і результатах динамічного спостереження. Навіть на фоні туберкулостатической терапії рентгенологічні зміни починають виявлятися не раніше 2—3 мес і більш. Фаза кальцинації і рубцювання починається в середньому через 8—10 міс.

До завершальної фази процесу при неускладненій течії динамічне спостереження дозволяє документувати відому картину біполярності, при якій компоненти комплексу відображаються роздільно. Біполярність свідчить про ту, що починається инволюции первинного комплексу. Формування біполярності обумовлено зворотним розвитком перифокальної інфільтрації компонентів комплексу і по ходу «доріжки», як би з середини, де запальні зміни розсмоктуються раніше. При цьому стає можливим роздільне відображення первинної пневмонії і зміненого кореня легенів (нодулярный компонент) — двох полюсів, зв’язаних розмитими лінійними тінями регіонарного лимфангита і залученої в процес по ходу відтоку перибронхиальної і периваскулярной проміжної тканини. Важливий в діагностиці ознака розсмоктування з середини, властивий первинному туберкульозному комплексу, полягає в більш чіткому відмежуванні пер-вичного-вогнища на стороні, зверненій до кореня. Такий тип розсмоктування не властивий пневмонії неспецифічного характеру і туберкульозу вторинного періоду (туберкульозний инфильтрат).

Слід враховувати, що фокус первинної пневмонії має розмиті контури на всьому протязі, а у стадії біполярності чітко обкреслений на стороні, зверненій до кореня. В інших випадках на місці фокусу первинної туберкульозної пневмонії формується локальний обмежений склероз або индурационное поле.

Поняття про стадії не слід плутати з фазою процесу. Стадії: пневмонічна, біполярності і вогнища Гона (кальцинації),— це в основному рентгенологічний аспект оцінки процесу. При цьому пневмонічна стадія завжди відповідає фазі інфільтрації, стадія біполярності на початкових етапах також відповідає активній фазі, і лише при відносній стабілізації локальних змін з урахуванням клінічних даних процес розцінюють як фазу розсмоктування, а надалі — ущільнення. Остання стадія кальцинації (вогнища Гона) відповідає тій же фазі — звапнення.

При правильній, в ранні терміни початої терапії вже через 2—4 міс рентгенологічно підтверджується виразне розсмоктування запальних змін. Протягом подальших 6—8 міс динаміка репаративних процесів продовжується у вигляді ущільнення або кальцинації компонентів первинного комплексу. Клінічна картина в цій стадії характеризується поліпшенням загального стану, зникненням симптомів інтоксикації, наростанням маси тіла. Поліпшуються показники гемограммы, протеїнограми. В тих випадках, коли в початковому періоді відзначали гіперергичну чутливість до туберкуліну, відбувається її нормалізація. Периферичні лімфатичні вузли зменшуються в розмірах, ущільнюються, зникають перкуторные і аускуль-тативні зміни в легенях. Довше зберігаються, як вказано вище, запальні зміни у внутрішньогрудних вузлах.

Проведення повноцінної етіологічної і патогенетической терапії при обмежених змінах в легеневій тканині і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах може привести до повного розсмоктування специфічних змін як в легенях, так і в лімфатичних вузлах.

Поширені процеси, як вказано вище, після проведення туберкулостатичної терапії завершуються фіброзною трансформацією легеневого компоненту і регіонарної групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

В сучасних умовах можливий і інший результат. При зміні реактивності макроорганізму, підвищенні його резистентності, на місці первинного афекту формується туберкулема. Вона утворюється в результаті розсмоктування перифокальної запальної інфільтрації, ущільнення і інкапсуляції первинного афекту.

Рентгенологічна картина специфічних і неспецифічних запальних процесів у дітей надзвичайно схожа. Диференціальна діагностика у ряді спостережень може бути проведений шляхом зіставлення комплексу клініко-рентгенологічних, лабораторних, бронхоскопічних і інших даних.

Первинний туберкульозний комплекс у фазі інфільтрації з первинним афектом, специфічний сегментит або лобит необхідно диференціювати від неспецифічних процесів тієї ж протяжності. При виникненні деструктивних змін в легеневому компоненті виникає необхідність проведення диференціальної діагностики із стафілококовою пневмонією, абсцесом легені, рідше— кістами.

         Затяжні сегментарні пневмонії в сучасних умовах сталі зустрічатися досить часто. Зворотний розвиток таких процесів може затримувати цю до 3—8 міс від початку захворювання. Затяжні сегментарні неспецифічні пневмонії є оборотними процесами, оскільки запальні зміни в більш пізні терміни вдається ліквідовувати.

В етіології сегментарних пневмоній ведучу роль грають респіраторні вірусні інфекції, аденовіруси, рідше вони ускладнюють кір, кашлюк, сепсис і інші захворювання. Сегментарні пневмонії можуть бути і чисто бактерійними (стрептококові, стафілококові, викликані паличкою Фрідлендера, пневмококом і ін.).

Ускладнення: ексудативний плеврит, лімфо-гематогенна дисемінація, розпад (первинна каверна на місці легеневого компоненту), туберкульоз бронхів, ателектаз сегмента або частки (рис. 3), казеозна пневмонія, первинний туберкульоз з хронічним перебігом, що розвивається внаслідок значних ускладнень або неповноцінного лікування.

 

 

Рис. 3. Первичнний туберкульозний комплекс ускладнений ателектазом.

 

Діагностика базується на анамнезі (контакт), віражу туберкулінової проби, гіперергічній реакції на пробу Манту, наявності симптомів інтоксикації і параспецифічних реакцій, рентгенологічної картини (первинний афект, лімфангіт, лімфаденіт), змін зі сторони гемограми (невеликий лейкоцитоз із незначним зсувом вліво, лімфопенія, моноцитоз, прискорена ШОЕ), МБТ виявляють рідко.

Диференціальну діагностику проводять, передусім, з пневмонією, еозинофільним інфільтратом, периферичним або центральним раком.

Затяжну течію звичайно приймають гострі сегментарні пневмонії у дітей раннього віку, часто хворіючих на гострі респіраторні захворювання, мають осередки хронічної інфекції в носоглотці (тонзиліт, аденоїдит, гайморит) і алергічні захворювання. Первинний туберкульозний комплекс у дітей в сучасних умовах, завдяки цілому ряду чинників, сприяючих підвищенню реактивності дитячого організму, а також під впливом інтенсивної туберкулостатической терапії може мати гладкий перебіг. У зв’язку з цим затяжні сегментарні пневмонії і первинний туберкульозний комплекс можуть мати схожу клініко-рентгенологічну картину. При обох захворюваннях спостерігають малосимптомность проявів, схожу сегментарну локалізацію, залучення в процес внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У зв’язку з цим є необхідним виділення відмінних ознак, які можна використовувати для диференціальної діагностики цих процесів. Для діагностики первинного туберкульозного комплексу слід керуватися наступними критеріями.

Аналіз чутливості до туберкуліну в динаміці у хворих на туберкульоз дозволяє встановити інфікування, у ряді випадків визначається ранній період інфікування — «віраж».

У більшості хворих з пневмонією аналіз чутливості до туберкуліну вказує на поствакцинну алергію, деякі хворі негативно реагують на туберкулін. Проте слід враховувати, що у ряді випадків інфікований туберкульозом дитина може переносити і неспецифічний затяжний бронхолегочный процес. Саме у інфікованих туберкульозом дітей повинна проводитися ретельна диференціальна діагностика для виключення можливості розвитку туберкульозу.

         У дитини із затяжною сегментарною пневмонією, як правило, в анамнезі є вказівки на часті гострі респіраторні захворювання. Для неспецифічної сегментарної пневмонії характерний гострий початок. В клінічній картині гострого періоду сегментарної пневмонії відзначають відповідність між тяжкістю стану, поширеністю процесу і віком дитини. При полісегментарних процесах у дітей раннього віку спостерігають вираженість синдрому інтоксикації, респіраторних симптомів, стан хворих дітей важкий. Для первинного туберкульозного комплексу характерний поступовий початок захворювання, симптоми інтоксикації і дихальної недостатності були виражені у меншій мірі. При рентгенологічно сегментарному процесі туберкульозної етіології навіть при значному підвищенні температури тіла спостерігається відносно добре самопочуття дитини, він зберігає активність, дихальні розлади були виражені трохи. При порівнянні клінічних проявів первинного туберкульозного комплексу і пневмонії виявляється переважання загальних симптомів при туберкульозі, тоді як при пневмонії більш виражені кашель, болі в грудній клітці, може відділятися невелика кількість мокроти. При фізичному обстеженні при первинному комплексі були виражені перкуторные зміни, вони переважають над аускультативними даними. При пневмонії переважають аускультативні зміни — різнокаліберні вологі хрипи на фоні ослабленого, місцями бронхіального, дихання. При неспецифічних процесах характерні полисегментарные поразки з переважною локалізацією в нижніх частках легені, одночасне поєднання поразок двох сегментів і більш і можливі двосторонні зміни.

При бронхоскопічному дослідженні хворого на пневмонію відзначають поширену, дифузну, звичайно двосторонню набряклість і гіперемію слизистої оболонки бронхів, в просвіті їх — слизисто-гнійний секрет. В скрутних випадках для диференціальної діагностики проводять терапію антибіотиками широкого спектру дії з урахуванням бактерійної чутливості.

Пневмонія Фрідлендера. Рентгенологічно визначають обширні, іноді множинні одно- або двосторонні фокуси інфільтрації з ділянками розплавлення. Частіше вражається верхня частка правої легені, об’єм якої збільшується, базальна межа розташовується нижче за належний рівень (приблизно на ширину одного межреберья), середостіння зміщується в протилежну сторону. Інфільтрації супроводить реактивний аденіт із збільшенням об’єму, порушенням структури і розмитістю контурів коренів легких. Спостерігають також выпот в плевральних порожнинах. Ексудат темно-червоного кольору, містить мікроби роду клебсієл. Фрідлендеровськая пневмонія у дітей зустрічається звичайно у вигляді невеликих спалахів. Ця важка форма пневмонії починається звичайно гостро, в клінічній картині переважають симптоми інтоксикації і дихальних розладів. Для клінічної картини характерні наполегливий хворобливий кашель, що супроводиться відділенням мокроти з прожилками крові і запахом пригорілого м’яса. В діагностиці використовують характерну невідповідність важкого загального стану з мізерними даними физикального обстеження і помірної лихоманки, звичайну для цієї пневмонії густу їв із справжньо-гнійну мокроту у дітей раннього віку спостерігати важко. Не дивлячись на тривалу течію, фрідлендеровска пневмонія на відміну від туберкульозу характеризується динамічністю процесу з проявами несприятливих локальних зсувів. Спостерігають швидке формування порожнин, дренування з елімінацією вмісту і частковим перетворенням їх в тонкостінні. Подібна швидка динаміка не властива первинному туберкульозу. Нехарактерний також для туберкульозу двосторонній реактивний аденіт і судинна гіперемія в інтактних відділах легень.

Стафілококові пневмонії відрізняються тяжкістю течії і вираженою схильністю до деструкції. Розвиток захворювання часто відбувається на фоні ГРВІ, характеризується різко вираженими симптомами інтоксикації — підйоми температури тіла до фебрильных показників, з’являється задишка, кашель, дитина млява, бліда, відмовляється від їжі, може з’являтися блювота, іноді рідкий стілець. Стафілококові пневмонії характеризуються обширністю поразки, нерідко супроводяться гнійним бронхітом, гнійним плевритом, часто спостерігається розвиток повітряних порожнин з рівнем рідини, які через клапанний механізм в бронхах можуть досягати значних розмірів.

Рентгенологічно стафілококова пневмонія починається з негомогенного затемнення в легенях, частіше в правому, з нечіткими контурами, яке швидко збільшується. Відома тріада характерних симптомів: фокуси інфільтрації, округлі порожнини розпаду, плевральний ексудат.

Лікування починається у стаціонарі і проводиться 4 антимікобактеріальними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин). Через 2 місяці, після зникнення ознак інтоксикації, стрептоміцин відміняється, лікування продовжується 2-а препаратами (ізоніазид з рифампіцином або етамбутолом) ще 4-6 місяців. Одночасно застосовуються вітаміни В₁, В₆, С,  десенсибілізуючі і симптоматичні засоби.

 

ТУБЕРКУЛЬОЗ ВНУТРІШНЬОГРУДНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

 

Це одна із найчастіших клінічних форм первинного туберкульозу, що характеризується специфічним ураженням внутрішньогрудних лімфатичних

вузлів (кореня легень і середостіння)(рис. 4).

 

Рис.4. Туберкульоз внутрішньогрудних лимфатичних вузлів.

 

Патогенез. Зараження відбувається в основному повітряно-крапельно-пиловим шляхом, через слизову оболонку мигдалин і бронхів МБТ проникають до лімфатичних судин, вузлів, де і розвивається специфічний процес. Залежно від стану мікро- і макроорганізму переважають інфільтративно-запальні або некротичні зміни в лімфатичних вузлах (рис. 5).

Перше місце серед клінічних форм первинного туберкульозу у дітей і підлітків в даний час займає туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів — специфічна поразка лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння.

Раніше провідне значення в патогенезі первинного туберкульозу надавалося легеневому вогнищу; бронхоаденіт розглядався як другий компонент, що розвинувся після формування легеневого вогнища. Вважалося, що тільки в деяких випадках швидка инволюция легеневого вогнища при збереженні процесу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах приводить до виявлення не первинного комплексу, а бронхоаденіту.

 

  

 

Рис. 5. Рентгенограма органів грудної порожнини. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

 

Існує протилежна точка зору, що затверджує, що лімфатичні вузли є місцем первинної поразки, легеня ж включається в процес повторно, при безпосередньому переході запальних змін з лімфатичних вузлів або прориву їх в бронх або судина.

На основі патологоанатомічної картини, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів підрозділяють на інфільтративний і туморозний. В першому випадку переважає перинодулярное запалення, туберкульозне вогнище в лімфовузлі мале. При пухлинному туберкульозному бронхоаденіті процес не виходить за межі капсули лімфатичних вузлів, що збільшуються до значних розмірів. Проте підрозділ бронхоаденітів на інфільтративну і туморозну форму певною мірою умовно, оскільки вони можуть переходити одна в іншу.

Ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів не є ізольованим специфічним процесом. При туберкульозних бронхоаденітах виникають патологічні зміни у всіх органах середостіння, розташованих навколо уражених туберкульозом лімфатичних вузлів. В специфічний процес часто залучаються крупні бронхи, судини, клітковина середостіння, нервові ганглії і стовбури, плевра, частіше медіастинальна і міжчасткова. При туберкульозі в процес можуть залучатися одна або декілька різних груп лімфатичних вузлів з широким діапазоном їх патоморфологических трансформацій. При важких і несприятливо поточних формах спостерігають двостороннє розповсюдження процесу, що обумовлене сіттю анастомозів лімфатичних шляхів. В лімфатичних вузлах активність специфічного процесу тривало зберігається, загоєння йде поволі. З часом наступає гиалиноз капсули, відкладення солей кальцію. Розміри виниклих петрификатов залежать від ступеня вираженості казеоза.

Анатомія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Складність виявлення патологічно змінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів полягає в тому, що вони розташовуються глибоко в грудній порожнині, спереду покриті серцем, крупними судинами і органами середостіння.

Виявленню процесу, детальному аналізу і оцінці динаміки змін внутрішньогрудних лімфатичних вузлів допомагає топическая орієнтація відповідно їх відомим угрупуванням. Існують різні схеми і класифікації внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Згідно схемі В.А.Сукенникова, внутрішньогрудні лімфатичні вузли підрозділяються залежно від їх відношення до трахеї і бронхів на паратрахеальні, трахеобронхіальні, біфуркаційні, бронхопульмональні праві і ліві.

Патоморфологія. При туберкульозі можуть уражатися одна або декілька груп лімфатичних вузлів. Уражаються паратрахеальні, трахеобронхіальні, бронхопульмональні, біфуркаційні та інші лімфатичні вузли. Процес може бути одно- або двобічним, переважно асиметричний.

За характером патоморфологічних змін розрізняють гіперпластичну та казеозну форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Казеозна форма характеризується важким перебігом і гірше піддається лікуванню.

Клініка неускладненого туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів аналогічна клініці первинного туберкульозного комплексу.

Клініко-рентгенологічно розрізняють три форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів: “малу”, інфільтративну, пухлиноподібну (гіперпластичну, індуративну), в залежності від морфологічного субстрату, передусім казеозу. Для “малої” форми характерний безсимптомний або малосимптомний перебіг. Особливістю інфільтративного бронхоаденіту є невелике збільшення лімфатичних вузлів з перифокальним запаленням в легеневій тканині, що рентгенологічно проявляється розширенням тіні кореня, випуклістю і нечіткими контурами; клінічно – симптоми інтоксикації. Для пухлиноподібного бронхоаденіту характерно збільшення однієї або декількох груп внутрішньогрудних лімфатичних вузлів середостіння або кореня легень з поліциклічними чіткими зовнішніми контурами. Ознаки інтоксикації більш виражені, схильність до ускладненого перебігу.

“Мала” форма туберкульозу діагностується на підставі непрямих ознак збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, зокрема, локального збагачення, деформації прикореневого легеневого малюнка, зниження структури тіні кореня, подвійного контура серединної тіні на певному рівні, зникнення тіні проміжного бронха.

Перебіг і ускладнення туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів майже аналогічні, як і при первинному туберкульозному комплексі і пов’язані зі специфічним ураженням лімфатичних вузлів  з відповідними клініко-рентгенологічними ознаками: гематогенна і лімфогенна дисемінація, ексудативний плеврит, ураження прилягаючого бронха з наступною бронхогеною дисемінацією або порушення бронхіальної прохідності й ателектазом.

Клінічна картина неускладненого бронхоаденіту обумовлена, в першу чергу, симптомами інтоксикації, а також ступенем залучення в специфічний процес внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і навколишніх органів.

Початок туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів звичайно поступовий, у дитини з’являються підвищена стомлюваність, поганий апетит, дратівливість, підйоми температури тіла, звичайно до субфебрильных величин.

Значно рідше, в основному у дітей раннього віку, бронхоаденіт може початися більш гостро, з підйомам температури до фебрильных величин, виражених загальних розладів. При підвищенні температури тіла навіть до фебрильных величин самопочуття дитини залишається відносно задовільним. Параспецифічеськіє реакції при первинному туберкульозі у дітей в сучасних умовах зустрічаються рідко, але все таки іноді можуть спостерігатися блефарит, кератоконъюнктивит, вузлувата еритема.

При вивченні анамнезу часто виявляється контакт з хворим активним туберкульозом. Аналіз чутливості дитини до туберкуліну указує на інфекційний «віраж» або більш пізній період інфікування. У деяких хворих туберкулінові реакції можуть мати гіперергічний характер.

При огляді у хворого з туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів звичайно звертає на себе увагу блідість, зниження маси тіла, синява під очима.

Периферичні лімфатичні вузли звичайно визначають більш, ніж в 4—5 групах, вони мають мягкоэластичную консистенцію, не спаяні з навколишніми тканинами, рухомі, безболісні.

При туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів інформативні перкуторные симптоми. Притуплення перкуторного звуку, краще при найтихішій перкуссии, що проводиться по остистих відростках грудньгх хребців від (симптом Коралі) низу до верху, указує на запальні зміни в задньому середостінні.

Аускультативна картина при бронхоаденітах звичайно дуже бідна, заслуговує уваги симптом д’Эспина. Він полягає в тому, що при вимові шиплячих звуків пошепки на хребті вислуховують бронхофонию. В нормі такий же відтінок шепоту вислуховується в шийному відділі хребта і закінчується на I грудному хребці. Якщо він опускається нижче, то симптом д’Эспина вважається позитивним.

Дані лабораторних досліджень при туберкульозних бронхоаденітах дають мізерну інформацію. В гемограмме на початку захворювання часто відзначають незначний лейкоцитоз, при цьому кількість лейкоцитів досить швидко приходить до норми. В перший період захворювання може спостерігатися лимфопения. СОЕ помірно була підвищена. При дослідженні мокроти, промивних вод бронхів, шлунку МБТ звичайно не виявляються.

Пухлинна або туморозна, форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, як правило, має більш важкий перебіг. Ця форма частіше зустрічається у дітей раннього віку, її супроводжує більш яскрава клінічна картина, вона частіше супроводиться розвитком ускладнень.

В протилежність пухлинним бронхоаденітам, клініко-рентгенологічні прояви малих форм надзвичайно мізерні.

Слід зазначити, що вказаний розподіл бронхоаденітів має відносний паралелізм з клінічними проявами хвороби і не завжди супроводиться відповідними симптомами інтоксикації і ускладненнями. Так, туморозный варіант туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів не завжди може давати виражені симптоми інтоксикації, у ряді випадків він протікає без ускладнень. При розповсюдженні перинодулярного запалення і значному лимфангіті і лімфостазі інфільтративна форма може проявлятися вираженою клінічною картиною.

Діагностика проводиться на підставі анамнезу, клініко-рентгенологічної картини в період віражу туберкулінової реакції, лабораторних, бактеріологічних та інструментальних досліджень.

Рентгенологічна діагностика. Основна роль в діагностиці туберкульозних бронхоаденітів належить рентгенологічному методу.

Форми туберкульозу внутрішньогрудних вузлів в рентгеносеміотиці мають характерну картину. При ураженні лімфатичних вузлів по пухлинному типу документують збільшення різних (однієї або декількох) груп з полициклическими контурами, що представляється хвилястою межею кореня легені у вигляді опуклостей напівовалів або напівкруглих. Ступінь збільшення лімфатичних вузлів може бути різним — від малої до значної, так званої аденомегалии.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, у зв’язку з поразкою одній або обмеженого числа груп властива асиметрія коренів легенів або одностороннє розширення верхнього середостіння. Значний ступінь збільшення з поразкою багатьох груп лімфатичних вузлів і двостороннім розповсюдженням зустрічається рідко і завжди вимагає проведення диференціальної діагностики.

Гіперплазовані внутрішньогрудні лімфатичні вузли верхнього середостіння — паратрахеальные і трахеобронхіальні — обмежені медіастинальною плеврою. Їх запальна гіперплазія, навіть під час переходу процесу на оточуючу клітковину, в рентгенівському відображенні створює картину пухлинного типу змін в лімфатичних вузлах.

Різні типи туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів мають і ряд загальних ознак.

Пухлинному і інфільтративному типу властиво об’ємне збільшення або розширення кореня, середостіння. Існує думка, що при пухлинному варіанті ступінь збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів більше.

         Окрім збільшення об’єму або розширення кореня, при обох варіантах аденопатій виявляється порушення диференційованої його структурних елементів, Зона поразки при цьому стає більш однорідною і як би втрачає свій плямисто-лінійний малюнок, хоча зображення окремих крупних судинних стовбурів в ортоградной проекції зберігаються. При правосторонній локалізації процесу втрачає прозорість або різко звужує смуга прояснення між зовнішнім контуром серця і внутрішнім контуром проміжного стовбура легеневої артерії. За відсутності патологічних змін ширина цієї світлої смуги і проміжного стовбура однакові. Змінюється також форма кореня. Більш виражена деформація наступає при істотному збільшенні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або значних явищах периаденита.

Малі форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. В умовах зниження масивності і вірулентності туберкульозної інфекції, з одного боку, і підвищення опірності дитячого організму в результаті проведення специфічної профілактики, з іншою, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів тече як варіант маловыраженных або малих форм. Під малими формами туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (у фазі інфільтрації) розуміють процеси нерізкий гіперплазії 1—2 груп лімфатичних вузлів (розміром від 0,5 до 1,5 см), що знаходяться при полипроекционном дослідженні, але з достовірністю що діагностуються при томографії, що уточнює розміри вузлів, фазу і локалізацію процесу.

Можна знайти збільшення 5 груп периферичних вузлів і більш. Перкуторниє і аускультативні симптоми звичайно неінформативні. Динаміка реакції на пробу Манту з 2 ТО звичайно указує на інфекційний «віраж». В діагностиці малих форм вирішальна роль належить рентгенологічному методу. Труднощі виявлення і відповідно діагностики вимагають обліку всіх непрямих ознак локальних патологічних змін в зоні кореня і середостіння.

Однією з ознак, яка дозволяє запідозрити малу форму туберкульозу при відповідному клінічному синдромі у дітей і підлітків, є зміна форми і величини серединної тіні. До непрямих ознак локальних проявів малих форм відносять при правосторонніх поразках підкреслений контур верхнього середостіння — симптом «штриха», деформацію правого передсердя у вигляді тупого кута, заповнення і деформацію трахеобронхіального кута в зоні розташування непарної вени.

До непрямих ознак збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів слід віднести також деформацію стінок бронхів в зоні розташування лімфатичних вузлів, нерівномірне їх потовщення, воронкоподібні поглиблення, співпадаючі з ділянками різних по інтенсивності ущільнень. Вельми значуще динамічне спостереження і ретроспективна оцінка рентгенівської документації. При цьому фіксують увагу на появі плевро медіастінальних зрощень, наростанні або видозміні кальцинації в зоні кореня і середостіння. Малі форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у дітей старше 3—8 років діагностувалися тільки по непрямих рентгенологічних ознаках:

—локальне збагачення легеневого малюнка в прикореневій зоні;

—підкресленість контура серединної тіні на рівні уражених лімфатичних вузлів;

—подвійний контур серединної тіні зліва на рівні дуги аорти і легеневої артерії.

Диференціальну діагностику проводять з саркоїдозом (І стадія), лімфо-гранулематозом, лімфосаркомою, лімфолейкозом, центральним раком, неспецифічними аденопатіями.

Для цього проводять: рентгенографію у прямій і боковій проекціях, томографію на рівні біфуркації (серединний зріз), комп’ютерну томографію, туберкулінові проби, бронхоскопію, а також пункційну чи оперативну біопсію.

Диференціацію слід починати з визначення локалізації процесу. Доцільно користуватися схемою, згідно якої фронтальними площинами, проведеними по передній і задній стінках трахеї, середостіння ділиться на три відділи — переднє, заднє і середнє.

Локалізація    захворювань    в   середостінні  (рис. 6)

Переднє середостіння

Пухлини, витікаючі з тканини щитовидної залози Гіперплазія вилочковой залози Тератоми і тератодермоидные кісти Целомічеськіє кісти перикарду Жирові пухлини середостіння Аневризма висхідного відділу аорти

Центральне середостіння

Рис. 6. Локалізація    захворювань    в середостінні.

 

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Л імфогранулематоз

Лімфосаркома

Лімфолейкоз

Неспецифічні аденопатии (кір, кашлюк, вірусні інфекції)

Саркоїдоз

Аневризма дуги аорти. Порушення гемодинаміки при вадах серця

Медіастинальний рак

Заднє середостіння

Неврогенні утворення Натічний абсцес Аневризма аорти Пухлини стравоходу. Бронхо-ентерогенні кісти

Дітей із захворюваннями переднього і заднього середостіння направляють на обстеження до туберкульозних установ у зв’язку з підозрою на специфічний процес у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Звичайно це діти, що контактували з хворими активними туберкульозом або із змінами чутливості до туберкуліну. На користь інфікування свідчать «віраж», гиперергические туберкулиновые реакції, збільшення папули на 6 мм і більш по пробі Манту з 2 ТІ. В таких випадках що виявляється на рентгенограмі розширення тіні середостіння потрактують однозначно — підозра на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Труднощі діагностики при цьому можуть бути розширені при двохпроекційному дослідженні із застосуванням бічної рентгенографії і томографії. Локалізація освіти в передньому або задньому середостінні дозволяє виключити специфічний процес у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, яким властиво розташування в центральному середостінні.

Саркоїдоз. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів диференціюють від I стадії саркоїдозу (рис. 7). Згідно сучасним уявленням, саркоїдоз — це хронічна хвороба неясної етіології, що характеризується поразкою лімфатичної системи, внутрішніх органів і шкіри з утворенням специфічних гранулем, оточених шаром гиалиноза. Внутрішньогрудні лімфатичні вузли при саркоїдозі вражаються в 100% випадків, а інші органи — рідше. За опублікованими даними, жінки у віці від 20 до 40 років хворіють на саркоїдоз в 2 рази частіше за чоловіків. Саркоїдоз зустрічається у дітей старшого віку і підлітків.

 

Рис. 7. Саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

 

Клінічні прояви саркоїдозу різноманітні. В більшості випадків хвороба протікає бессимптомно, виявляється випадково, при флюроографическом обстеженні. В 20% випадків можливо гострий початок, що супроводиться синдромом Лефгрена (під’їм температури тіла до 38…39°С, вузлуватою еритемою, болями в суглобах і внутрішньогрудний аденопатией. У деяких хворих спостерігається підгострий початок з підйомами температури тіла до субфебрильных величин, сухим кашлем, загальною слабкістю, болями в суглобах.

Ряд ознак відрізняють туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів від саркоїдозу. Для саркоїдозу характерна туберкуліновая анергія — в 85—90% випадків туберкулінові реакції негативні, тоді як при туберкульозному бронхоаденіті вони позитивні. Більш ніж в половині випадків саркоїдоз протікає приховано, без виражених клінічних проявів. Для туберкульозу характерний синдром інтоксикації.

При бронхологічному дослідженні для I стадії саркоїдозу, що характеризується поразкою внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, типові непрямі ознаки їх збільшення, а також розширені, звиті судини слизистої оболонки. Останні є результатом порушення крово- і лімфотока у зв’язку із значним ступенем аденопатии. При туберкульозі можуть бути виявлені специфічні зміни в бронхах або обмежений катаральний эндобронхит. При саркоїдозі одночасно з поразкою внутрішньогрудних лімфатичних вузлів часто спостерігаються увеит, иридоциклит, в кістках кистей і стоп іноді визначаються дрібні кістозні порожнини, можуть вражатися слинні залози, печінка, селезінка, шкіра, серце. В гемограммі при саркоїдозі іноді відзначають лейко- і лімфопенію, моноцитоз, еозинофілію при нормальній або нерізко збільшеної ШОЕ. В сироватці крові — підвищення змісту g-глобулінів в крові, а також кальцію в крові і сечі. Рентгенологічна картина саркоїдозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризується, за рідкісним виключенням, двостороннім, симетричним їх збільшенням і різкою відмежованістю. Ступінь збільшення значний, до ступеня аденомегалии. Порушення структури при цьому мають однаковий характер, а зміни легеневого малюнка навкруги коренів відсутні. Крупні бронхи нерізко дистопированы, просвіти їх були збережені. Важливою ознакою є кальцинації, які нерідко схиляють тлумачення процесу у бік туберкульозу.

В даний час для диференціальної діагностики саркоїдозу і визначення його активності застосовується сцинтиграфія з гелієм. При значних діагностичних утрудненнях була показана біопсія, по можливості периферичних лімфовузлів; при їх відсутності проводиться медіастиноскопія з біопсією.

При гістологічному дослідженні саркоїдні гранулеми відрізняються мономорфністю, вони мають однакові розміри, форму, будову. Гранулеми складаються з епітеліоїдних кліток. На відміну від туберкульозу центри гранулем не мають некрозу. В деяких випадках можуть зустрічатися гігантські клітки типу кліток Пирогова — Лангханса. Гранулеми були відмежовані від навколишньої тканини облямівкою з ретикулярних волокон і гиалина. Типовий для туберкульозу вал з лейкоцитів відсутній.

Лімфогранулематоз. Клініко-рентгенологічні прояви туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів мають схожість з проявами лімфогранулематоза (рис. 8).

 

Рис. 8. Лімфогранулематоз.

 

Такі симптоми, як зниження маси тіла, слабкість, підйоми температури тіла до субфебрильных і фебрильных величин, визначувані рентгенологічно збільшені внутрішньогрудні вузли, зустрічаються при обох захворюваннях. При диференціальній діагности туберкульозного бронхоаденіту і лимфогранулематоза враховують наступні положення.

1. При лімфогранулематозі, унаслідок розвитку синдрому імунологічної недостатності, туберкулиновые реакції негативні навіть в тих випадках, коли захворюванню передувала позитивна чутливість до туберкуліну.

2. Для лімфогранулематоза характерний хвилеподібний тип лихоманки, болі в грудях і кінцівках, шкірна сверблячка. При туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів звичайно спостерігають лихоманку неправильного типу.

3.Периферичні лімфатичні вузли при лімфогранулематозе вражаються в 90—95% випадків і визначаються переважно в шийній і надключичних областях. На відміну від туберкульозу вони можуть досягати значних розмірів, мають дерев’янисту густину, не спаяні з навколишньою тканиною, звичайно не піддаються гнійному розплавленню.

4. Лімфогранулематозу властиві анемія, лейкоцитоз з нейтрофилией, прогресуючої лимфопенией, зозинофилия. Для туберкульозу нехарактерні зміни червоної крові, лейкоцитоз був виражений менше, може наголошуватися лимфоцитоз.

5. При медіастинальній формі лимфогранулематоза звичайно вражаються паратрахеальні і трахеобронхіальні внутрішньогрудні лімфатичні вузли. Бронхопульмональні групи залучаються до процесу в другу чергу. Одночасна поразка всіх груп лімфатичних вузлів середостіння і кореня легені спостерігається менш ніж у 1/3 хворих.

         При рентгенологічному дослідженні при лімфогранулематозі виявляється гіперплазія лімфовузлів по пухлинному типу, ступінь збільшення їх значний. Процес, як правило, має симетричне розповсюдження. Структура пухлинно трансформованих лімфатичних лімфовузлів однорідна. Верхнє середостіння представляється розширеним, з чіткими полициклическими контурами. Разом з тим при потовщенні медіастинальної плеври розширене верхнє середостіння може мати випрямлений або нерізко опуклий контур, що створює трубоподобную конфігурацію середостіння (симптом труби).

При мікроскопічному дослідженні на користь лиімфогранулематоза говорить поліморфний клітинний склад: визначають нейтрофіли, лімфоцити, плазматичні клітки, ретикулоендотеліальні клітини, досить високий відсоток еозинофілів. Знаходження клітин Березовського — Штернберга підтверджує діагноз.

Лімфолейкоз. Збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів при лейкозі також може симулювати туберкульозний бронхоаденіт.

На відміну від туберкульозу при лімфолейкозе туберкулінові реакції є негативними. Важливе значення має лейкограмма. Для лейкозу характерний різке збільшення числа лімфоцитів. В мазанні, окрім нормальних лімфоцитів, визначаються їх юні, патологічні форми, бластные клітки. Уточнюють діагноз після стернальной пункції і дослідження кісткового мозку, отриманого шляхом трепанобиопсии.

Периферичні лімфатичні вузли при лейкозі значно були збільшені, тістуватой консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами. Гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів при лимфолейкозах обумовлена вогнищами патологічного кровотворення. Лімфатичні вузли були збільшені по пухлинному типу. Розвиток лимфолейкоза в дитячому і підлітковому віці приводить, як правило, до залучення в процес всіх груп внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що формують крупні симетричні конгломерати однорідної структури, з чіткими полицикличными контурами. Швидке прогресування хвороби може зумовити компресійний синдром з порушенням бронхіальної прохідності і здавленням верхньої порожнистої вени.

Вирішальне значення в діагностиці має гематологічне дослідження — мієлограма, трепанобиопсия.

Саркома. В деяких випадках виникає необхідність диференціювати туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів від пухлин середостіння, зокрема, від лімфосаркоми (рис. 9) і ретикулосаркоми, що відносяться до неходжкинским лимфо-мам. Їх прийнято називати гематосаркомами. Первинна лимфосаркома зустрічається рідко, але вона може спостерігатися в будь-якому віці, у тому числі і дитячому.

 

 

Рис. 9. Лімфосаркома.

 

На відміну від туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів для лимфосаркомы характерні негативні туберкулиновые реакції, швидке зростання пухлини, прогресуюче погіршення загального стану, наростаюча слабкість, втрата маси тіла. Температура тіла звичайно нормальна, наголошується

збільшення ШОЕ, іноді невелика лимфопения і лейкоцитоз. До загальних симптомів приєднується синдром верхньої порожнистої вени, що швидко розвивається.

Компресійний синдром обумовлений вростанням пухлини до органів середостіння; спостерігають плеврити з швидким накопиченням рідини, метастазування в кісткову систему.

Диференціація від туберкульозу допомагає ознаки симетричної поразки, великий ступінь збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що мають однорідну структуру і швидке зростання, що особливо характерний для дітей і підлітків.

Неспецифічні аденопатії. В деяких випадках туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів слід диференціювати від неспецифічних захворювань, що супроводяться синдромом внутрішньогрудний аденопатии: кору, кашлюку, вірусних інфекцій. Необхідність диференціальної діагностики частіше виникає у дитини, інфікованого МВТ. У дітей з неспецифічними аденопатиями в анамнезі звичайно відзначають часті ГРВІ, захворювання ЛОР-органів. В клінічному статусі дитини констатують зміни реактивності, що протікають по типу алергічних синдромів або діатезу.

При рентгенологічному дослідженні встановлюють ступінь збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів більше, ніж це властиво туберкульозу (по аденомегалії). Структура лімфатичних вузлів однорідна. В гострому періоді наголошується дифузне посилення легеневого малюнка, обумовлене гіперемією, інтерстиціальним набряком. При цьому легеневий малюнок представляється лінійним, а зміни його простежуються переважно в нижніх відділах легких, де можуть бути виявлені також вогнища паренхиматозной інфільтрації. Динамічне спостереження свідчить про инволюции процесу у відносно короткі терміни.

При діагностичній трахеобронхоскопии у хворих з неспецифічними усередині грудних аденопатиями звичайно виявляють бронхологическую картину розлитого неспецифічного эндобронхита. Специфічна аденопатия ускладнюється обмеженими процесами в бронхах — туберкульозом на різних фазах його розвитку або катаральним ендобронхітом.

Лікування. Призначають 3-4 протитуберкульозні препарати: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин. Через два місяці ефективної хіміотерапії – ізоніазид + рифампіцин (етамбутол) щоденно або через день. Тривалість хіміотерапії 6-8 місяців. Неспецифічна терапія: вітаміни В₁, В₆, С, десенсибілізуючі, гормональні та симптоматичні засоби.

            Загалом туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів лікують за 1 або 3 клінічною категорією диспансерного обліку, залежно від поширеності туберкульозу, наявності бактеріовиділення.

Загальні підходи до діагностики туберкульозу.

 

         Соціальна профілактика включає державні заходи, спрямовані на підвищення життєвого рівня населення, захист довкілля, розвиток фізкультури і спорту, санаторної мережі, будинків відпочинку. Забезпечення житлом, задовільними умовами праці, повноцінним харчуванням – важливі умови зміцнення здоров’я народу і підвищення опірності до різних захворювань, в тому числі, до туберкульозу. Для профілактики розповсюдження туберкульозу, попередження захворювання здорових членів сім’ї велике значення має право хворих на туберкульоз, що виділяють МБТ, на позачергове отримання житла, в якому хворому забезпечується окрема кімната. Лікування хворих на туберкульоз в стаціонарі, санаторії і амбулаторно безкоштовне. На період лікування хворі на вперше виявлений туберкульоз можуть отримати листок непрацездатності терміном до 10 місяців. Якщо ж це виявляється недостатнім , листок непрацездатності через МСЕК продовжують до року.

                Санітарна профілактика спрямована на попередження зараження здорових осіб від хворих на туберкульоз людей або тварин. Її науковою основою є вчення про збудника туберкульозу, про значення масивності інфекції, її джерела і шляхи передачі.

Санітарна профілактика включає оздоровлення осередків туберкульозної інфекції, санітарний і ветеринарний нагляд, санітарно –просвітню роботу, а також раннє виявлення, ізоляцію і лікування хворих на туберкульоз.    Під епідемічним осередком туберкульозу розуміють хворого на туберкульоз, який виділяє мікобактерії, житло, де живе бактеріовиділювач, і людей, що проживають разом із ним. Бактеріови ділювачами вважаються особи, у яких знайдені МБТ хоча б одноразово будь–яким методом дослідження і є клініко–рентгено логічні ознаки активності туберкульозного процесу.    До протиепідемічних заходів в осередку туберкульозної інфекції відноситься проведення дезинфекції, обстеження осіб, які були в контакті з хворим, та проведення їм хіміопрофілактики, ізоляція дітей від бактеріовиділювача, санітарно–гігієнічне виховання хворих і членів їх сімей, поліпшення умов проживання, а також інтенсивне лікування хворого, що призводить до припинення бактеріовиділення.    Профілактична робота в осередку здійснюється відповідно до його епідемічної небезпеки, яку визначають спільно фтизіатр і епідеміолог, враховуючи такі чинники:

·  масивність бактеріовиділення;

·  наявність у сім’ї дітей і підлітків;

·  санітарні умови, в яких проживає хворий і його сім’я.
   

Найважливішим із цих факторів є масивність бактеріовиді лення, яке поділяють на: а) масивне, коли мікобактерії в харкотинні знаходять при простій бактеріоскопії або методом посіву (більше 20 колоній); б) мізерне, яке встановлюється методом посіву (небільше20 колоній); в) формальне (умовне), коли бактеріовиділення вже припинилося, але хворий знаходиться ще на контролі. Відповідно до цих умов, осередки туберкульозної інфекції поділяються на 3 групи. 

 

 

До 1-ї найнебезпечнішої групи відносять осередки, де проживають хворі з масивним бактеріовиділенням або мізерним, але в сім‘ї є діти і підлітки чи існують обтяжуючі обставини: погані житлові умови, порушення гігієнічних правил, зловживання алкоголем. Епідеміолог і дільничний фтизіатр повинні відвідувати такий осередок один раз на квартал, дільнична медсестра – не рідше одного разу на місяць.   До 2-ї групи епідемічних осередків належать ті, де живе хворий із мізерним бактеріовиділенням і всі члени сім’ї дорослі, або ж хворий відноситься до формальних бактеріовиділювачів, але в сім’ї є діти і підлітки чи має місце хоча б один з наведених обтяжуючих факторів. Лікар відвідує ці осередки 1 раз на півроку, медсестра – один раз на 2 місяці.    До 3-ї групи відносяться осередки, де проживають лише дорослі, а хворі – формальні бактеріовиділювачі, і відсутні будь-які обтяжуючі обставини. До цієї ж групи відносять сім’ї, в яких в особистому господарстві виявлена худоба, уражена туберкульо зом. Лікар відвідує ці осередки один раз на рік, медична сестра – один раз на півроку.    При вперше виявленому туберкульозі оздоровча робота в осередку починається з госпіталізації хворого і заключної дезинфекції в помешканні силами санепідстанції. Її роблять у всіх випадках, коли хворий вибуває з дому: госпіталізація, зміна місця проживання, у випадку смерті хворого на туберкульоз вдома. Долівку, стіни, меблі зрошують з гідропульта 5% розчином хлораміну. Приміщення щільно закривають на 2 год, після чого його провітрюють. Ефективним методом знезараження приміщення є ультрафіолетове опромінення (кварцування). Дорогі речі, які легко псуються від дезинфікуючих розчинів, чистять і опромінюють ультрафіолетовими променями. Малоцінні предмети спалюють. Після заключної дезинфекції в приміщенні бажано зробити ремонт.    Якщо хворий залишається в помешканні (це частіше буває при хронічних формах туберкульозу), в осередку члени сім’ї і сам хворий систематично здійснюють поточну дезинфекцію .

 

 Бактеріовиділювачам для особистого користування виділяють столовий посуд, рушники, постільну білизну, які систематично знезаражу ють. Найбільш небезпечним інфекційним матеріалом є харкотиння хворого, тому його необхідно збирати в індивідуальну кишенькову плювальницю, заповнену на чверть об’єму 5% розчином хлораміну. Хворий повинен мати дві плювальниці: в одну він збирає харкотиння, друга дезинфікується. Для знезараження харкотиння плювальницю з відкритою кришкою поміщають в емальований посуд і кип’ятять 20хв в 2% розчині соди або ж на 6 год заливають 5% розчином хлораміну. Після цього харкотиння зливають в каналізацію, а плювальницю миють 2% розчином соди або теплою водою. Надійним способом дезинфекції столового посуду і білизни є їх кип’ятіння в 2% розчині соди протягом 20 хв. Приміщення, де живе хворий, щоденно прибирають вологим способом, провітрюють.    Відразу ж після виявлення хворого на туберкульоз, обстежують усіх осіб, які були з ним у контакті.

 

Дорослим і підліткам проводять флюорографію грудної клітки, дітям – рентгенографію. Крім того, дітям і підліткам роблять пробу Манту з 2 ТО. Після обстеження всіх здорових осіб із контакту беруть на облік в IV групу диспансерного спостереження і призначають їм хіміопрофілактику. Якщо хворий залишається вдома, дітей необхідно ізолювати від нього, направивши їх у спеціалізовані заклади (садки, школи-інтернати), де їм проводиться хіміопрофілактика.
   Інтенсивне лікування хворого, яке призводить до його одужання і припинення бактеріовиділення, має першорядне значення для оздоровлення епідемічного осередку туберкульозної інфекції.    Служба санітарного нагляду не допускає хворих на активну форму туберкульозу до праці з харчовими продуктами , в дитячі заклади, готелі, гуртожитк и тощо.    Важливим розділом роботи є попередження зараження людини від хворих тварин. Захворювання на туберкульоз зустрічається у 55 видів ссавців і 80 видів птахів. Проте епідемічну небезпеку для людини становить, здебільшого, велика рогата худоба, значно менше – кози, вівці, свині, верблюди, кішки, собаки, кури. Особливе значення мають корови, які можуть інфікуватися не лише бичачим, але й людським типом МБТ. Отже, можливе зараження людини від худоби і навпаки – корів від людини. Людина може заразитися через молоко, м’ясо, субпродукти від хворих тварин, а також безпосередньо при догляді за ними. За виявлення і попередження туберкульозу в тварин відповідає ветеринарна служба. Здійснюється систематичне обстеження тварин за допомогою туберкулінодіагностики, уражена худоба знищується. Для ранньої діагностики туберкульозу працівники ферм, де виявлена уражена туберкульозом худоба, повинні щорічно проходити флюорографічне обстеження. Щоб попередити інфікування здорових корів, до роботи на фермах не допускаються люди, хворі на туберкульоз.

   Санітарно-просвітна робота включає бесіди, виступи по радіо, поширення літератури. Тематика цих заходів неоднакова серед здорового населення і в епідемічних осередках туберкульозу. Серед населення необхідно пропагувати здоровий спосіб життя, роз’яснювати шкідливість алкоголю, куріння, важливість щеплень БЦЖ для попередження туберкульозу, флюорографічних обстежень і туберкулінодіагностики як методів раннього виявлення захворювання. Одночасно необхідно пояснити, що при появі навіть мінімальних симптомів хвороби необхідно звертатися за медичною допомогою, тому що лише при ранній діагностиці захворювання воно виліковується повністю.    В осередку туберкульозної інфекції треба розповідати хворому і членам його сім’ї про шляхи зараження туберкульозом і методи його попередження, навчити правил гігієни, методики поточної дезинфекції. Особам, які проживають разом із хворим, пояснюють важливість регулярних обстежень у тубдиспансері, при необхідності – профілактичного лікування.    Тваринникам, які працюють у господарствах, де є уражена туберкульозом худоба, потрібно розказати про зв’язок між туберкульозом людей і тварин, способи попередження зараження, необхідність регулярних флюорографічних обстежень, хіміопрофілактики.

 

Спеціальні методи виявлення і діагностики туберкульозу (мікробіологічна діагностика, рентгенологічна діагностика, туберкулінодіагностика).

 

Мікобактерії туберкульозу та їх властивості.

    Збудником туберкульозу є мікобактерія туберкульозу (МБТ) – патогенний мікроорганізм з роду Micobacterium сімейства Actinomycetacae (променисті гриби). Розрізняють 3 групи мікобактерій:

·  істинні мікобактерії – патогенні для людини;

·  кислотостійкі умовно-патогенні мікобактерії (атипові);

·  кислотостійкі сапрофіти.     Серед істинних мікобактерій, залежно від патогенності для людини та різних видів тварин, виділяють такі типи:

·  M. tuberculosis – людський тип, збудник туберкульозу людини;

·  M. bovis – бичачий тип, збудник туберкульозу великої рогатої худоби;

·  M. africanum – африканський тип, виділений у західній тропічній Африці, йому притаманні риси двох попередніх типів.     M. tuberculosis мають вигляд тонких, дещо вигнутих, гомогенних або зернистих паличок довжиною 0,8-5 мкм, товщиною 0,3-0,5 мкм. МБТ не утворюють спор і капсул. Грам-позитивні. Важливою їх властивістю є кислото-, луго-, спиртостійкість. МБТ – факультативні аероби, для їх нормального розвитку потрібен кисень. Розмноження відбувається шляхом простого ділення, рідше брунькуванням. Цикл простого ділення материнсь кої клітини на дві дочірні триває 20-24 години. Розрізняють популяції, які розмножуються швидко, повільно і знаходяться у латентному стані. Популяції МБТ із різною активністю мають різну чутливість до антибактеріальних препаратів.     Мікробна клітина має мікрокапсулу, цитоплазматичну мембрану, цитоплазму з органелами (гранули, вакуолі, рибосоми), ядро (рис. 1) .

 

    Хімічний склад мікобактерій – вода (85,9%), білки, вуглеводи, ліпіди, мінеральні солі. Половину сухої речовини клітини складають білки – туберкулопротеїни, основні носії антигенних властивостей МБТ. Туберкулопротеїни входять до складу туберкуліну. Для МБТ, на відміну від інших мікроорганізмів, характерний високий вміст ліпідів (до 40%), які зумовлюють стійкість МБТ до кислот, лугів, спиртів. Із ліпідних фракцій найактивніша фосфатидна, вона викликає в інтактній легені специфічну тканинну реакцію з утворенням епітеліоїдних і гігантських клітин Пирогова-Лангханса. Носієм вірулентних властивостей МБТ є ліпідна фракція, яка має назву корд-фактор. Корд-фактор склеює МБТ, які ростуть на живильних середовищах, утворюючи коси та джгути.    Туберкульоз у людей у 80-95% випадків спричинюють МБТ людського типу, в 10-20% – МБТ бичачого типу, який найчастіше виділяють у хворих – мешканців сільської місцевості з високим рівнем захворюваності на туберкульоз великої рогатої худоби. При зараженні бичачим типом МБТ здебільшого розвиваються позалегеневі форми туберкульозу: лімфатичних вузлів, кісток і суглобів, сечостатевої системи, мозкових оболонок.     МБТ людського та бичачого типів можуть бути збудниками туберкульозу не тільки в людей, але й у великої рогатої худоби, кіз, свиней, рідше в коней, собак, кішок. На туберкульоз хворіють практично всі хребетні тварини. Збудником туберкульозу в птахів є M. avium. Для МБТ характерна значна стійкість у зовнішньому середовищі до фізичних і хімічних агентів. Без сонячного світла вони залишаються життєздатними у зовнішньому середовищі кілька місяців, дуже довго зберігаються у воді – до 5 місяців, на сторінках книг – протягом 3-х місяців, у вуличному пилу – до 10 днів. Однак під дією сонячних променів МБТ гинуть за 1,5 години, а при ультрафіолетовому опроміненні – через 2-3 хвилини. Кип’ятіння рідкого харкотиння вбиває МБТ за 5 хвилин. МБТ стійкі до іонізуючої радіації, але швидко руйнуються під дією ультразвукових хвиль. Звичайні дезинфікуючі речовини слабо діють на МБТ. Найефективніші дезинфікуючі препарати, які виділяють вільний активний хлор (3-5% розчин хлораміну, розчин хлорного вапна).

    Мінливість мікобактерій туберкульозу . Характерною властивістю МБТ є їх мінливість (поліморфізм). Під впливом зовнішнього середовища, змін умов існування змінюються морфологічні, культуральні, біологічні властивості МБТ. Так, крім типової паличкоподібної форми, МБТ можуть бути ниткоподібної, зернистої, кокової, гігантської форми з утворенням бруньок. Під дією протитуберкульозних препаратів можуть утворюватись ультрадрібні форми МБТ, які проходять через бактеріальні фільтри – фільтрівні форми. Фільтрівні форми підтримують тривалий хронічний перебіг туберкульозного запалення в організмі.
    Одним із видів мінливості є L-трансформація МБТ (рис. 2).

 

Антибактеріальні препарати блокують синтез клітинної оболонки, в результаті чого МБТ частково втрачає клітинну стінку – утворюються L-форми збудника як один із варіантів захисту для виживання у несприятливих умовах. Вакцина БЦЖ в організмі дитини також переходить у L-форму, зумовлюючи тривалу підтримку імунітету. L-форми можуть мати вигляд куль, зерен, мають знижену вірулентність, не забарвлюються за Цілем-Нільсеном внаслідок втрати частини клітинної оболонки. Для їх культивування потрібні спеціальні живильні середовища. L-форми можуть тривало безсимптомно існувати в організмі (персистувати). За несприятливих умов відбувається реверсія L-форми в бактеріальну вірулентну форму, що зумовлює ендогенну реактивацію процесу і рецидив захворювання.
    Застосування антибактеріальних препаратів спричинює розвиток медикаментозної стійкості МБТ. Існує дві теорії виникнення стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів:

·  теорія адаптації;

·  теорія спонтанних мутацій.    

 

Згідно з теорією адаптації, розвиток стійкості є однією з форм мінливості бактеріальної клітини під впливом хіміопрепа ратів як варіант пристосування у несприятливих умовах.     Згідно з другою теорією, в кожній популяції мікобактерій існують стійкі мутанти. Під впливом антибактеріальних препаратів пригнічується ріст чутливих збудників, а стійкі мутанти розмножуються.
    Існує кілька основних механізмів, що зумовлюють резистентність бактеріальної клітини: нові шляхи обмінних процесів, які обходяться без блокованої туберкулостатиком обмінної ланки; збільшення продукції ферменту, що блокується даним препаратом; зменшення проникності бактеріальної клітини для хіміопрепаратів тощо.     Розрізняють первинну і вторинну стійкість. Первинна стійкість – це стійкість МБТ у вперше виявлених хворих, які ще не лікувались. Вона виникає внаслідок зараження стійкими штамами МБТ від хворих на хронічні форми туберкульозу, які тривало отримували хіміопрепарати. Вона зустрічається в 1-14% вперше виявлених хворих.     Вторинна стійкість виникає в процесі тривалої антибактері альної терапії і зустрічається значно частіше (40-50%). Розвиткові стійкості МБТ сприяють монотерапія, перерви в лікуванні, недостатні дози препаратів. Стійкість може бути до одного препарату (монорезистентність) або до кількох (полірезистентність).
    Крім стійкості, можливе виникнення залежності збудника від антибактеріальних препаратів, коли хіміопрепарат стає необхідним для росту та розвитку культури. Частіше це явище спостерігається стосовно стрептоміцину.
    Атипові мікобактерії (анонімні, паратуберкульозні) – кислотостійкі, умовно-патогенні мікобактерії, поширені у воді, грунті, на овочах. За певних умов, особливо при зниженні імунітету, можуть викликати в людини захворювання, подібні до туберкульозу, які об’єднуються поняттям мікобактеріози.
    За класифікацією Runyon, яка грунтується на ознаках пігментоутворення та швидкості росту, виділяють 4 групи атипових мікобактерій:
    I – фотохромогенні – утворюють пігментацію колоній на світлі (M. kansasii);
    II – скотохромогенні – найбільш поширена група – утворюють жовто-оранжевий пігмент у темноті (M. aquae, M. scrofulaceum);
    III – нефотохромогенні – мають слабку пігментацію або не пігментуються (M. avium, M. intracellularae, M. xenopi);     IV – швидкоростучі (M. phlei, M. smegmatis, M. fortuitum, M. marinum).     Частіше причиною мікобактеріозів є мікобактерії I і III груп. В організм людини вони потрапляють із пилом, водою, при контакті з ураженими тваринами та птахами. Збудникам и захворювання у людини вважають лише ті атипові мікобактерії, які повторно висівають із харкотиння при відсутності типових мікобактерій або виявляють специфічні антитіла в сироватці крові хворих. Атипові мікобактерії стійкі до ізоніазиду, чутливі до рифампіцину, піразинаміду. Вони часто бувають причиною мікобактеріозів у хворих на СНІД.

Методи виявлення мікобактерій туберкульозу.

    Матеріалом для виявлення МБТ є харкотиння хворих на туберкульоз легень, промивні води бронхів. При позалегеневих формах туберкульозу досліджують спинномозкову рідину, плевральну рідину, ексудат із черевної порожнини, гній із нориць, сечу, кал, пунктат із лімфатичного вузла, тканину, отриману під час біопсії.     Важливо правильно зібрати харкотиння. Необхідно зранку прополоскати рот і відкашляти вміст верхніх дихальних шляхів у стерильну плювальницю. При невеликій кількості харкотиння його можна збирати протягом доби. Для збільшення кількості харкотиння напередодні призначають відхаркувальні засоби або подразнювальні аерозольні інгаляції 15%-го розчину натрію хлориду в 1%-му розчині соди, які підсилюють секрецію бронхіальних залоз. При відсутності харкотиння досліджують промивні води бронхів.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Пряма бактеріоскопія – один з основних методів виявлення МБТ, простий, загальнодоступний, швидкий.    Пряму бактеріоскопію харкотиння можна здійснити в умовах будь-якої лабораторії. Недоліком методу є те, що МБТ можна виявити лише при їх значній кількості – 50 000-100 000 і більше мікробних тіл в 1 мл патологічного матеріалу.

    Методика забарвлення мазка за Цілем-Нільсеном грунтується на кислото-, луго-, спиртостійкості збудника – здатності МБТ після забарвлення фуксином утримувати барвник навіть після тривалого знебарвлення кислотою або спиртом, на відміну від іншої мікробної флори.

    Методика:

·  на предметному склі роблять тонкий мазок із харкотиння і висушують над полум’ям пальника;

·  на фіксований препарат накладають смужку фільтруваль ного паперу, зверху наливають розчин карболового фуксину й нагрівають над полум’ям пальника до появи парів;

·  змивають залишки фарби водою;

·  знебарвлюють мазок у 20%-му розчині сірчаної кислоти або в 3%-му солянокислому спирті до рожево-сіруватого кольору, промивають водою;

·  дофарбовують 30 секунд 0,025%-м розчином метиленового синього.
    На висушений мазок наносять краплю оливкової або рицинової олії й оглядають через імерсійну систему мікроскопа. Під мікроскопом МБТ мають вигляд паличок червоного кольору на синьому фоні препарату. Для підвищення імовірності знаходження МБТ дослідження харкотиння проводять не менше 3-х разів.

    Метод флотації грунтується на тому, що при збовтуванні водної суспензії харкотиння з вуглеводнем (ксилол, бензин, бензол, толуол) мікобактерії прилипають до крапель вуглеводню. Вуглеводень легший за воду і тому спливає на поверхню у вигляді піни, у якій концентруються мікобактерії (флотаційне кільце). Із флотаційного кільця беруть матеріал, з якого готують мазок за принципом товстої краплі (нашарування 3-4 мазків із попереднім висушуванням). Мазок забарвлюють за Цілем-Нільсеном. При застосуванні методу флотації МБТ знаходять на 10-15% частіше, ніж при звичайній бактеріоскопії.
    Люмінесцентний метод грунтується на здатності ліпідів МБТ сприймати люмінесцентні барвники, а потім світитися під ультрафіолетовими променями. Залежно від барвника, МБТ світяться яскраво-червоним кольором на зеленому фоні або золотисто -жовтим – на темно-зеленому. Застосовують такі барвники: акридин, суміш аураміну ОО з родаміном. Мазок оглядають під спеціальним люмінесцентним мікроскопом. Метод люмінесцентної мікроскопії підвищує можливість виявлення МБТ на 14-30%, порівняно з прямою бактеріоскопією , і на 8% – порівняно з флотацією (рис. 3).

 

 

 

 

    Бактеріологічний метод значно чутливіший, дозволяє виявити МБТ, якщо в 1 мл харкотиння знаходиться 20-100 мікробних тіл. Значною перевагою методу є можливість виділити чисту культуру МБТ, ідентифікувати їх, визначити чутливість до протитуберкульозних препаратів. Ріст МБТ на поживному середовищі свідчить про їх високу життєздатність. Недоліком методу є повільний ріст мікобактерій.     Існують різні поживні середовища – тверді, напіврідкі, рідкі. Частіше застосовують тверді яєчні середовища – Левенштейна -Йенсена, Фінна-2, Гельберга, Петроньяні. До складу середовища Левенштейна-Йенсена входить: сольова основа – солі Mg, K, L-аспарагін, гліцерин, яєчна маса, 2%-й розчин малахітової зелені. Середовище Фінна-2 замість L-аспарагіну містить глутамінат натрію. На середовищі Фінна-2 ріст мікобактерій з’являється на кілька днів раніше, ніж на середовищі Левенштейна-Йенсена.     Для пригнічення неспецифічної флори перед посівом харкотиння обробляють 2-6%-м розчином сірчаної кислоти або 4%-м розчином їдкого натрію, 10%-м розчином фосфату натрію. Пробірки з посіяним матеріалом вміщують у термостат при 37°С. Перші колонії з’являються на 18-30-й день культивування, максимально до 2-2,5 місяців. Тому матеріал витримують у термостаті 3 місяці з переглядом посівів кожні 7-10 днів. На твердих поживних середовищах МБТ ростуть у вигляді сухих безпігмент них R-колоній. На фоні хіміотерапії можуть виділятися культури з гладким вологим ростом (S-колонії) (рис. 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Таблиця 1

 

Схема ВООЗ по оцінці результатів культурального дослідження

на M. tuberculosis

 

 

Кількість колоній	Оцінка результату	Характеристика
Немає росту	Негативний
1-19 колоній	Позитивний (вказати число колоній)	Поодинокі колонії (скупе бактеріовиділен-ня); при бактеріоскопії патологічного матеріалу мікобактерій, майже не знаходять
20-100 колоній	1 +	Помірне бактеріовиділення; при бактеріо-скопії патологічного матеріалу находять поодинокі мікобактерії в кожному полі зору або одиничні – у препараті, але не менше п’яти
100-200 колоній 200-500 колоній (майже суцільний ріст) Більше 500колоній (суцільний ріст)	2 + 3 +   4 +	Масивне бактеріовиділення; бактеріоскопічно – 10 і більше мікобактерій у кожному полі зору
Проріст банальною мікрофлорою	Проріст – посів повторити

 

  Біологічний метод (зараження лабораторних тварин) дозволяє виявити МБТ при мінімальній кількості (5 мікробних тіл) в 1 мл харкотиння. Однак мікобактерії, стійкі до хіміопрепаратів, зокрема ізоніазиду , авірулентні для морських свинок. При застосуванні інтенсивної антибактеріальної терапії хворих, зараження тварин може дати негативні результати.
    Харкотиння або інший матеріал обробляють 3-4%-м розчином сірчаної кислоти для знищення неспецифічної мікрофлори, після чого ретельно промивають стерильним фізіологічним розчином від залишків сірчаної кислоти. Осад розчиняють у фізіологічному розчині і вводять морській свинці підшкірно у пахвинну ділянку. Для підвищення частоти виявлення МБТ можна вводити матеріал у яєчко; або одночасно із зараженням свинки вводити їй кортизон, який пригнічує захисні сили організму. При наявності у введеному свинці матеріалі вірулентних мікобактерій через 2 тижні в ділянці зараження з’являється інфільтрат, через місяць збільшуються лімфатичні вузли, через 3 місяці розвивається генералізований туберкульоз.
    Для біологічного визначення МБТ потрібні умови для утримання лабораторних тварин і тому в практичних лікувальних закладах його застосовують рідко.     Знаходження МБТ у патологічному матеріалі хворого, зокрема в харкотинні, має велике значення для встановлення епідеміоло гічної небезпеки хворого. Кількість МБТ у мазку або колоній на поживному середовищі, їх зменшення у процесі хіміотерапії є орієнтовним показником ефективності лікування. Якщо кількість МБТ не зменшується, це може свідчити про розвиток стійкості й необхідність корекції комбінації хіміопрепаратів.
    Із метою встановлення наявностні або відсутності бактеріови ділення кожний хворий перед початком лікування підлягає комплексному бактеріологічному обстеженню:

·  три рази пряма бактеріоскопія харкотиння або промивних вод бронхів;

·  при негативних результатах – три рази дослідження методом флотації;

·  незалежно від результатів цих досліджень – три рази посів харкотиння на поживне середовище з визначенням медикамен тозної стійкості виділеної культури МБТ;

·  у процесі лікування дослідження повторюють один раз на місяць після попередньої відміни препаратів протягом 2-х днів – до припинення бактеріовиділення, а надалі – один раз на 2-3 місяці до закінчення основного курсу хіміотерапії.    Бактеріовиділювачем вважають хворого, в якого знайдено МБТ будь-яким методом один раз за наявності клініко-рентгенологіч них ознак активності процесу, а при відсутності цих ознак – 2 рази будь-яким методом. У таких випадках джерелом виділення МБТ можуть бути ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла в просвіт бронха або розпад невеликого вогнища, яке важко виявити рентгенологічно. Припинення бактеріовиді лення підтверджується не менше ніж двома послідовними негативними бактеріоскопіями та посівами з інтервалом 2-3 місяці.
    Визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів має важливе значення для тактики хіміотерапії, контролю за ефективністю лікування і прогнозу захворювання. Зміна чутливості МБТ спостерігається до всіх туберкулостатиків. Чутливість МБТ до хіміопрепаратів визначається мінімальною концентрацією препарату, яка затримує ріст МБТ при стандартних умовах досліду. В бактеріологічних лабораторіях для визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів застосову ється метод абсолютних концентрацій на твердому живильному середовищі Левенштейна-Йенсена. Отримують чисту культуру МБТ, виділену від хворого. Під час приготування твердого середовища до нього додають протитуберкульозні препарати в різних розведеннях . У пробірки з середовищем, які містять різну концентрацію препаратів, і в одну контрольну, без туберкулостатика, засівають суспензію культури МБТ (500 млн. мікробних тіл в 1 мл). Культуру вважають чутливою, якщо в пробірці з препаратом виросло менше 20 колоній при рясному рості в контролі. Якщо виросло більше 20 колоній, культуру вважають стійкою.
    Результати визначення чутливості і стійкості МБТ називають антибіограмою. Штами вважають стійкими, якщо вони дають ріст при таких концентраціях в 1 мл середовища: ізоніазид – 1 мкг, рифампіцин – 20 мкг, стрептоміцин – 5 мкг, етамбутол – 2 мкг, усі інші препарати – 30 мкг.

 

Застосування антимікобактеріальних препаратів спричинює розвиток медикаментозної резистентності МБТ. Розрізняють первинну і вторинну медикаментозну  резистентність.

Первинна  медикаментозна резистентність – це стійкість МБТ у вперше виявлених хворих, які ще не лікувалися і виникає внаслідок зараження стійкими штамами МБТ.

Вторинна медикаментозна резистентність виникає в процесі тривалої нераціональної антимікобактеріальної терапії.

За даними ВООЗ частота первинної медикаментозної резистентності до якого-небудь препарату становить у середньому 10,4 %, а вторинна – 36 %. В Україні первинна медикаментозна резистентність перевищує середній показник ВООЗ удвічі, а вторинна – у 1,5 разів.

Визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів має дуже важливе значення для тактики лікування, корекції антимікобактеріальної терапії та прогнозу захворювання. Чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів визначається мінімальною концентрацією препарату, яка затримує ріст МБТ на поживному середовищі. МБТ вважають чутливими до того чи іншого препарату, якщо в пробірці виросло менше 20 колоній, при рясному рості в контролі. Культура вважається стійкою, якщо виросло понад 20 колоній. МБТ вважають стійкими, якщо вони ростуть при концентраціях препарату в 1 мл поживного середовища: для ізоніазиду 1 мкг, рифампіцину – 20 мкг, стрептоміцину – 5 мкг, етамбутолу – 2 мкг, ПАСКу – 1 мкг,  тіоацетазону – 2 мкг, циклосерину – 50 мкг, усі інші препарати – 30 мкг.

Дослідження крові.  При ранніх “малих” формах туберкульозу гемограма звичайно нормальна. Основною причиною змін у периферичній крові хворих на туберкульоз є інтоксикація, а на пізніх стадіях захворювання – також і гіпоксія.     Останніми роками у хворих на туберкульоз, як і в значної частини населення України, спостеріг ається гіпохромна анемія. Вираженість її зростає при тривалому перебігу захворювання, у кахектичних хворих. Проте в міру наростання явищ легеневої недостатності та гіпоксії можливе й компенсаторне збільшення вмісту гемоглобіну в еритроцитах. Частим супутником туберкульозу є невеликий лейкоцитоз (у межах 9,0-15,0·10⁹/л). Число лейкоцитів вище від 15,0·10⁹/л буває при казеозній пневмонії і у випадку приєднання неспецифічного нагнійного процесу (наприклад , у бронхоектазах при циротичному туберкульозі легень). Одночасно збільшується відсоток паличкоядерних нейтрофілів (у межах 6-14%), зменшується вміст лімфоцитів, можуть спостерігатися еозинопенія, моноцитоз. Вважають, що виражена лімфопенія з моноцитозом може бути ознакою прогресування процесу, свіжої дисемінації, а моноцитоз у поєднанні з лімфоцитозом часто є супутником продуктивної запальної реакції, фібротизації. Збільшення ШОЕ при туберкульозі частіше буває у межах 25-35 мм/год, при казеозних формах і амілоїдозі внутрішніх органів – до 50-60 мм/год. У цей же час у хворих на міліарний туберкульоз і туберкульозни й менінгіт ШОЕ може бути нормальною.     Хворим на туберкульоз обов’язково проводять біохімічні дослідження крові, які можуть виявити ускладнення й супровідні захворювання. При тяжких формах розвивається гіпопротеїнемія . Амілоїдоз, крім того, характеризується зниженням фракції альбумінів і відносним збільшенням a₂ і гамма-глобулінів. Розвиток ниркової недостатності супроводжується підвищенням у крові рівня креатиніну, сечовини. У процесі хіміотерапії хворим необхідно визначити рівень білірубіну й активність амінотрансфераз, щоб своєчасно виявити можливий токсичний вплив на печінку протитуберкульозних препаратів.

Дослідження сечі. При неускладненому туберкульозі легень аналізи сечі звичайно нормальні. У хворих із казеозними змінами в легенях і тяжкою інтоксикацією в сечі можуть з’являтися протеїнурія, поодинокі еритроцити, лейкоцити. На фоні лікування ці зміни швидко проходять . Ускладнення туберкульозу легень амілоїдозом супроводжується стійкою протеїнурією, збільшується кількість лейкоцитів і еритротроцитів у сечі, виявляються циліндри.
    Поява лейкоцитурії при кислій реакції сечі, а також протеїнурії і мікрогематурії може бути ознакою туберкульозу нирок, тому таким хворим необхідно робити повторні дослідження сечі на МБТ.

    Бактеріостатична активність крові (БАК). Лікувальний ефект протитуберкульозних препаратів визначається їх бактеріоста тичною дією на МБТ у вогнищі ураження і пов’язаний не тільки з чутливістю збудника до хіміопрепаратів, але й з їх концентрацією у вогнищі ураження. Рівень хіміопрепаратів у вогнищі ураження залежить від концентрації їх у крові. БАК відображає достатність концентрації препаратів у крові хворого для пригнічення росту МБТ, які знаходяться в його організмі.
    БАК визначають різними методами. Один із них полягає в тому, що хворий приймає комбінацію препаратів, якими планують проводити лікування. У момент їх найвищої концентрації проводять забір крові. У пробірки з кров’ю, розведеною від 1:12 до 1:256, поміщують мазки харкотиння або культури МБТ, виділеної у цього ж хворого, і мікрокультивують у термостаті 10 днів. Ступінь БАК визначають за максимальним розведенням крові, де є повна затримка росту МБТ. Розведення 1:16 свідчить про низьку БАК, 1:256, 1:128 – високу БАК. Отримані результати дозволяють прогнозувати ефективність терапії й коригувати її.     Для етіологічної ідентифікації туберкульозу на даний час застосовують також молекулярно-генетичні та імунологічні методи. Однією з найбільш достовірних ознак підтвердження наявності збудника туберкульозу є виявлення специфічних антигенів МБТ у патологічному матеріалі хворих (харкотиння, плевральна рідина, ліквор, сироватка крові). Мікобактерії та їх фільтрати – це складна комбінація антигенів, які представлені протеїнами, полісахаридами, ліпідами.
    Антигенні препарати культур МБТ застосовують для отримання специфічних сироваток і моноклональних антитіл при створенні діагностикумів, призначених для визначення мікобактеріальних антигенів у клінічному матеріалі. Найперспективні шими є імуноферментний та радіоімунний методи визначення мікобактеріальних антигенів, які грунтуються на застосуванні моноклональних антитіл.
    Молекулярно-генетичний метод полімеразної ланцюгової реакції полягає у виявленні в біологічному матеріалі ДНК мікобактерій. Навіть при мінімальній кількості мікробних клітин (5-10) у досліджуваному матеріалі за допомогою специфічних олігонуклеотидів-праймерів запускають синтез специфічних фрагментів ДНК у спеціальному циклотермостаті, які пізніше ідентифіку ють методом гельелектрофорезу. Вихідним матеріалом може бути харкотиння, лаважна, спинномозкова, плевральна рідини, вміст шлунка, тканини, знезаражені нагріванням із необмеженим терміном зберігання. Результати досліджень отримують через 3-4 години.
    У зв’язку з високою ціною діагностикумів і відсутністю необхідного обладнання , ці методи на даний час рідко використовуються в практичних лікувальних закладах.

 

ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ

 

Дихання прийнято поділяти на зовнішнє і внутрішнє. Основною функцією легень є дихальна, тобто такий життєвий процес, який полягає у підтримуванні сталого обміну газів, зокрема кисню та вуглекислоти, між зовнішнім середовищем та організмом. Цей процес називається зовнішнім диханням. У фізіологічному значенні, говорячи про зовнішнє дихання (легеневе дихання), розуміють обмін газів між повітрям, яке увійшло в легені (альвеолярне повітря) і кров’ю малого кола кровообігу. Під внутрішнім диханням (тканинне дихання) розуміють обмін газів між кров’ю капілярів великого кола кровообігу і тканинами та клітинами організму.

Дихання здійснюється за допомогою дихального апарату, куди входять верхні дихальні шляхи (порожнина носа, носоглотка, гортань), трахея та бронхи, легені, плевра, грудна клітка з дихальними м’язами та інерваційним апаратом. Загалом, дихання відбувається шляхом взаємодії системи органів дихання, кровообігу та крові і охоплює три основні процеси.

Зовнішнє дихання – обмін газами між зовнішнім середовищем і кров’ю. Сюди відноситься легенева вентиляція – обмін повітря між зовнішнім середовищем і альвеолами легень.

 Дифузія – обмін газами між альвеолярним повітрям і кров’ю легеневих капілярів, який відбувається шляхом дифузії.

Перфузія – мікроциркуляція (обмивання альвеол кров’ю).

Гази дифундують через аерогематичний бар’єр у напрямку, що визначається різницею парціальних тисків (напруг) газів. Порушення дихання можуть виникати на будь-якому з цих етапів.

Дослідження функції зовнішнього дихання, зокрема, його кінцеві результати дають можливість відрізнити нормальний фізіологічний стан від патологічного стану системи дихання, визначити характер і ступінь дихальної недостатності, оцінити результати і ефективність лікувально-профілактичних заходів і прогноз хворого. Однак, функціональне дослідження не може замінити інші загальноприйняті методи дослідження, тому що лише всебічне, комплексне застосування усіх методів дасть змогу об’єктивно оцінити функціональний стан організму.

Дослідження функції зовнішнього дихання в клініці туберкульозу проводять з метою контролю ефективності лікування, для вирішення питання про можливість оперативного втручання, для оцінки працездатності хворих.

Методи оцінки функції зовнішнього дихання: спірометрія, спірографія, пневмотахометрія, пневмотахографія, загальна плетизмографія і дослідження вмісту газів і кислотно-основного стану крові.

Спірометрія – найпростіший метод вимірювання життєвої ємкості легень (ЖЄЛ). В середньому, ЖЄЛ дорівнює 3,5 л (у чоловіків – від 3 до 5 л, у жінок – від 2 до 3,5 л).

Спірографія – метод дослідження функціонального стану легень і полягає в реєстрації вентиляційних величин (дихальних коливань) в системі координат “об’єм” і “час” на міліметровій стрічці, яка переміщується. Знаючи масштаб шкали спірографа і швидкість руху паперової стрічки, можна обчислити основні легеневі об’єми і ємкості. За рівнем підйому спірограми визначають поглинання кисню та його використання.

Із спірографічних показників основними є об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ₁), життєва ємкість легень (ЖЄЛ) та індекс Тиффно (ОФВ₁/ ЖЄЛ %). Інші показники: максимальна вентиляція легень (МВЛ), показник швидкості руху повітря (ПШРП), частота дихання (ЧД), дихальний об’єм (ДО), хвилинний об’єм дихання (ХОД), коефіцієнт використання кисню (КВО₂) та інші мають допоміжне значення.

Спірографію виконують за допомогою спірографа закритого типу різних моделей: СГ-1, “Метатест-1”, “Метатест-2”, які складаються зі спірометра та записуючого пристрою. При диханні повітрям дихальної системи приладу перо записуючого пристрою переміщується і записує на папері спірограму. Отже, спірографія – це графічний метод дослідження функції зовнішнього дихання за допомогою апаратів закритого типу – спірографів.

Аналіз результатів спірографічного дослідження полягає в переведенні одержаної фізіологічної інформації із графічного вигляду в цифровий, в розрахунку похідних функціональних показників і приведенні одержаних газових об’ємів до стандартних умов. Для цього необхідні такі дані: стать, ріст, вага, вік обстежуваного, барометричний тиск, температура навколишнього середовища в момент дослідження, вологість.

Отримані фактичні спірографічні показники порівнюють з належними значеннями (індивідуальною нормою). Належну величину в кожному конкретному випадку приймають за 100 %, а фактичну, одержану при дослідженні, виражають у відсотках до належної. За норму прийнято вважати значення з відхиленням ± 20 % від належних величин. Зниження ОФВ₁, ЖЄЛ і МВЛ від 79 до 60 % належної величини вважається незначним, зниження від 59 до 40 % – значним, а зниження від 39 % і нижче – різко вираженим.

Стосовно діагностики характеру вентиляційних порушень, то зниження ОФВ₁/ЖЄЛ % інтерпретується як доказ наявності бронхіальної обструкції, а зниження ЖЄЛ при відсутності зниження відношення ОФВ₁ до ЖЄЛ виражене у процентах – як діагностична ознака рестрикції; одночасне зниження ЖЄЛ і ОФВ₁/ЖЄЛ % може бути зумовлене наявністю поєднання обструктивно-рестриктивної патології і проявом вираженої бронхіальної обструкції.

Вадою спірографії є відсутність можливостей діагностики порушень прохідності дрібних бронхів.

В останні десятиріччя спірографію замінюють комп’ютерні апарати. Більшість комп’ютерних апаратів під час дослідження малюють графічну спірограму і дають цифрові дані її розшифровки або цифрові характеристики вентиляції і прохідності бронхів. Найбільш ефективними методами вивчення бронхіальної прохідності є пневмотахометрія і пневмотахографія.

Пневмотахометрія (ПТМ) – простий і чутливий метод дослідження бронхіальної прохідності. За допомогою пневмотахометра визначають максимальну швидкість повітряного струменя на вдиху і видиху. Потужність видиху у чоловіків коливається від 5 до 8 л/сек., у жінок – від 4 до 6 л/сек.

Пневмотахографія – об’єктивний і досить точний метод дослідження функції зовнішнього дихання і механіки дихання. При цьому графічно реєструються об’ємні швидкості повітряного потоку вдиху і видиху. Отже, пневмотахографія – це метод вимірювання об’ємної швидкості і тиску в різні фази дихання (спокійного і форсованого). Проводиться за допомогою універсального пневмотахографа. Принцип методу базується на реєстрації в різних точках руху струменя повітря тиску, який змінюється в зв’язку з дихальним циклом. Пневмотахографія дозволяє визначити об’ємну швидкість повітряного потоку під час вдиху і видиху (в нормі при спокійному диханні вона дорівнює 300-500 мл/сек., при форсованому – 5-8 л/сек.), тривалість фаз дихального циклу, ХОД, внутрішньоальвеолярний тиск, опір дихальних шляхів струменю повітря, розтягнення легень і грудної стінки, роботу дихання, аналізувати відношення “тиск-об’єм”, “тиск-потік” і “потік-об’єм”.

Спеціальні комп’ютеризовані аналізатори (”Пневмоскрін”, “Ультраскрін” (ФРН) та інші) дають різні критерії механіки дихання (статичні і динамічні об’єми, критерії “потік-об’єм”, дихальний опір тощо) і співставляють їх з належними величинами, які закладені в пам’яті комп’ютера.

На пневмотахограмі реєструють криву “потік-об’єм” форсованого видиху. Для цього, як і при запису ФЖЄЛ під час спірограми, обстежуваний після максимально глибокого спокійного вдиху робить дуже швидкий сильний глибокий видих. Процедуру повторюють до одержання двох подібних по інтенсивності результатів.

Комп’ютерні сучасні аналізатори (прилади) записують криву “потік-об’єм” разом з результатами її змін, вираженими у відсотках до належної величини. На осі абсцис відкладають об’єм форсованого видиху (ФЖЄЛ), який приймають за 100 %, а на осі ординат – потік в літрах за секунду. При цьому вираховують пікові, миттєві та середні значення потоку на рівні 25, 50, 75 % ФЖЄЛ – пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШ_вид), МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅, СОШ_25-75. За формою крива “потік-об’єм“ є досить постійною і мало залежить від віку і статі.

До речі, недоліком спірографії є довготривалість і складність виконання процедури, неможливість діагностувати порушення прохідності дрібних бронхів. Дослідження швидкісних показників форсованого видиху дозволяє уточнити рівень бронхіальної обструкції, включаючи дрібні бронхи.

В нормі крива “потік-об’єм” має доволі постійну форму, яка нагадує трикутник, по горизонталі її розділяють на 4 рівні відрізки, що відповідають 25 %, 50 %, 75 % і 100 % об’ємам ФЖЄЛ. Початкова об’ємна швидкість струменя повітря залежить, в основному, від м’язового зусилля і відображає рух повітря у трахеї та великих бронхах; об’ємна швидкість повітря на рівні 25 % – 75 % ФЖЄЛ залежить від його руху в сегментарних бронхах, а на рівні від 75 % і до кінця видиху – в дрібних бронхах. Пікова об’ємна швидкість, тобто верхівка кривої наближається до початку видиху з наростанням обструктивних змін.

Висновок про локалізацію бронхіальної обструкції дається з урахуванням результатів вимірів ОФВ₁. Зниження ОФВ₁, ПОШ_вид і МОШ₂₅, при нормальних МОШ₅₀, МОШ₇₅ і СОШ_25-75 – дозволяє запідозрити наявність перешкод у верхніх дихальних шляхах, трахеї та великих бронхах. Зменшення МОШ₅₀, МОШ₇₅, СОШ_25-75 при нормальних ОФВ₁, ПОШ_вид і МОШ₂₅ свідчить про обструкцію периферичних, тобто дрібних бронхів. Одночасне зниження ОФВ₁, ПОШ_вид, МОШ₂₅, МОШ₅₀ і МОШ₇₅ вказує на наявність генералізованої обструкції.

За нижню границю норми для середньої швидкості середньої частини форсованого видиху (СОШ_25-75) і миттєвих швидкостей форсованого видиху (ПОШ_вид, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅) слід вважати 60 % до належної величини.

Зниження швидкісних показників до 40 % належної величини розцінюють як незначне, від 39 % до 20 % – як значне, 19 % і нижче – як різке.

Загальна плетизмографія грунтується на використанні барометричного принципу. Вона виконується в плетизмографі тіла – великій герметичній камері з постійним об’ємом, де розміщується пацієнт і реєструють зміни об’єму грудної клітки під час дихання. Плетизмографія дозволяє оцінити розтягнення легень і бронхіальний опір в умовах спокійного дихання і загальну ємкість легень (ЗЄЛ) без застосування громіздкого гелієвого методу.

Фармакологічні проби з бронхолітичними засобами дозволяють виявити приховані порушення бронхіальної прохідності, диференціювати їх зворотність і застосовувати адекватні засоби їх корекції.

Інтегральним показником функції зовнішнього дихання є вміст газів, кислотно-основний стан крові. Їх звичайно визначають мікрометодом Аструпа. Визначення вмісту газів і функції дихання в стані спокою та після дозованого навантаження достатньо для вирішення питання, чи є дихальна недостатність. За результатами цих досліджень проводять диференціацію рестриктивного і обструктивного типів дихальної недостатності (ДН).

Для оцінки регіонарної вентиляції і кровообігу в легенях вирішальне значення мають радіонуклідні (радіоізотопні) методи. Вони грунтуються на інгаляційному або, частіше, внутрішньовенному введенні радіофармацевтичних препаратів, мічених гамма-випромінюючими радіонуклідами. Реєстрацію розподілення введеного препарату проводять за допомогою сцинтиляційної гамма-камери з комп’ютером.

Перспективним методом функціональної діагностики порушень системи дихання є визначення параметрів осциляторної механіки дихання (розтяжність та інерційність дихальних шляхів, тканин легень і грудної стінки).

Дихальна недостатність – стан організму, при якому не забезпечується підтримка нормального газового складу крові або це досягається внаслідок посиленої роботи апарату зовнішнього дихання і посиленої роботи серця, що призводить до зниження функціональних можливостей організму.

Виходячи з механізмів, які лежать в основі функції зовнішнього дихання, виділяють три типи порушень, що призводять до дихальної недостатності: вентиляційні, дифузійні та перфузійні.

Вентиляційні розлади є одними з перших ознак дихальної недостатності і характеризуються порушенням вентиляції альвеол. Причини: зниження еластичності легеневої тканини, порушення бронхіальної прохідності, різні зміни скелету грудної клітки, дихальних м’язів, плеври, діафрагми тощо.

Дифузійні порушення спостерігають при погіршенні умов дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану внаслідок її потовщення (набряк, набухання, розростання сполучної тканини).

Циркуляторні (перфузійні) розлади виникають внаслідок порушення кореляції між об’ємом легеневої вентиляції і кровообігу.

Отже, дослідження дихання доцільно проводити за такими параметрами: вентиляція легень, легеневий кровообіг та газообмін. При порушенні функції дихання на одному із етапів (параметрів) підключаються компенсаторні механізми у вигляді посиленої функції інших систем апарату зовнішнього дихання, завдяки чому артеріалізація крові може бути не порушена. В запущених випадках компенсаторні механізми можуть виявитися недостатніми і тоді в крові буде недостатній вміст кисню і надлишок вуглекислоти.

Залежно від вираженості дихальної недостатності її поділяють на три ступені: І – прихована дихальна недостатність, при якій задишка спостерігається при фізичному навантаженні. У стані спокою всі показники функції зовнішнього дихання в нормі. Лише при дослідженні з навантаженням можуть бути збільшені ХОД, поглинання кисню, при зниженій МВЛ, КРД (коефіцієнт резерву дихання), КВО₂ (коефіцієнт використання кисню). Вміст газів у крові нормальний.

ІІ – задишка виникає при незначному фізичному навантаженні. Дихання в стані спокою часте, глибина дихання, МВЛ і КРД знижені, а ХОД – збільшений. Після дозованого фізичного навантаження спостерігається відновлення всіх показників до норми, в диханні беруть участь і допоміжні м’язи.

ІІІ – задишка в стані спокою. Виражений ціаноз. Дихання часте і поверхневе. Легеневі об’єми різко знижені (табл. 2).

 

 

 

Таблиця 2

Ступені дихальної недостатності (за В.Г.Бокша, 1991 р.)

 

Показники	Нормальні величини		Ступені ДН (%)
	абсолютні	% до належної	І	ІІ	ІІІ
ЖЄЛ (л)	2,5 – 7,5	90-85	84-70	69-50	менше 50
ОФВ1 (л/сек.)	2,4	75-80	74-55	54-35	менше 35
МВЛ (л/хв.)	70-170	85-75	74-60	59-40	менше 40
ХОД (л/хв.)	6-8	90-100	100-150	150-200	200
Індекс Тиффно	–	65-70	64-60	59-40	менше 40

 

У пізній період до легеневої недостатності приєднується серцева (правошлуночкова) недостатність, внаслідок розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу, дистрофічних змін в міокарді через його постійні перевантаження і недостатнє постачання киснем. Підвищене навантаження на міокард правого шлуночка поступово призводить до його недостатності, що проявляється застійними явищами у малому колі кровообігу (легеневе серце).

Залежно від причин і механізму виникнення дихальної недостатності виділяють три типи порушення вентиляції легень: обструктивний, рестриктивний і змішаний (обструктивно-рестриктивний).

Обструктивний тип дихальної недостатності зумовлений затрудненням проходження повітря по бронхах, клінічно проявляється задишкою при фізичному навантаженні, пізніше здовженим вдихом і, передусім, видихом, тобто експіраторною задишкою. Знижуються МВЛ, ФЖЄЛ, ОФВ₁, індекс Тиффно (<70 %), при незначному зниженні ЖЄЛ.

Рестриктивний тип дихальної недостатності зумовлений обмеженою здатністю легень до збільшення і зменшення в об’ємі (пневмосклероз, гідро- і пневмоторакс, масивні плевральні злуки тощо). Різко зменшується ЖЄЛ і МВЛ при нормальному індексі Тиффно.

Змішаний тип дихальної недостатності об’єднує ознаки обох попередніх типів, часто з перевагою одного з них. Цей тип спостерігається при тривалих легеневих і серцевих захворюваннях. Усі функціональні показники знижені, передусім, однаково знижені ЖЄЛ та індекс Тиффно, або з перевагою першого.

При туберкульозі легень порушення діяльності серцево-судинної системи зумовлені, головним чином, туберкульозною інтоксикацією та змінами гемодинаміки малого кола кровообігу.

У хворих на туберкульоз легень нерідко спостерігають тахікардію і гіпотонію, екстрасистолію, передусім шлуночкового типу, ознаки передсердьно-шлуночкової блокади, зміни зубців, характерні для правограми. Вольтаж зубців внаслідок міокардіодистрофії у більшості хворих знижений (зокрема R i T), а зубець Р у ІІ, ІІІ стандартних відведеннях і аVF – деколи збільшений (>2,5 мм). Високий зубець Р у ІІ, ІІІ, аVF є однією з ознак легеневого серця.

Діагностика легеневого серця базується на прямих і непрямих ЕКГ-ознаках легеневого серця, запропонованих Г. Відімскі (Widimsky).

До прямих ознак відносять: R y V₁> 5 мм; R/S y V₁>1; внутрішнє відхилення правого шлуночка в межах 0,03-0,05 сек.; R V₁ + S V₅ > 10,5 (індекс Соколова); комплекс qR у V₁; неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо rSR’ y V₁ з R’ > 10 мм; повна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо rSR’ y V₁ з R’ > 15 мм.

Непрямими ознаками: R y V₅ < 5 мм; S y V₅ > 5 мм; R/S y V ₅ < 1; S y V₁ < 2 мм; повна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо rSR’ y V₁ з R’ < 15 мм, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, якщо rSR’ y V₁ з R’ < 10 мм; відношення R/S y V₅ до R/S y V₁ < 10 (індекс Салазара).

При поєднанні двох і більше прямих ознак або однієї прямої та декількох непрямих діагноз легеневого серця вважають достовірним; при поєднанні однієї прямої ознаки і непрямої – сумнівним.

Зауважимо, що ЕКГ далеко не завжди дозволяє виявити легеневу гіпе-ртензію і гіпертрофію правого шлуночка. Велику інформацію про стан правого серця дає ехокардіоскопія – з її допомогою можна найбільш точно оцінити товщину стінок і розміри порожнин правих відділів серця, визначити тиск в легеневій артерії й зокрема градієнти тиску на клапані легеневої артерії. Інвазивне визначення тиску в легеневій артерії, хоч і найбільш точне, використовується рідко через складність маніпуляції та небезпеку для пацієнта.

 

Особливості клінічного обстеження хворого

на туберкульоз легень.

 

Багатоманітність проявів туберкульозу залежить від стадії і поширення процесу, а також від локалізації специфічних змін у легенях чи інших органах.
    При початкових формах захворювання не викликає ніяких суб’єктивних хворобливих відчуттів, і при них не знаходять патологічних змін під час звичайного клінічного обстеження. Тому часто рання діагностика можлива лише при застосуванні спеціальних методів дослідження: рентгенологічних, туберкуліно діагностики, мікробіологічних, інструментальних, а при необхідності – біоптичних із гістологічною верифікацією діагнозу.
    Якщо ж захворювання супроводжується клінічними симптомами , вони зумовлені інтоксикаційним синдромом і місцевими проявами, пов’язаними з ураженням певного органа (у 86% – це органи дихання).
    Туберкульозна інтоксикація зумовлена ендотоксинами, що виділяються під час руйнування мікробних клітин, а також продуктами розпаду білків в ураженому органі. Її прояви – це загальна слабість, знижена працездатність, погіршення апетиту, втрата маси тіла, пітливість, порушення сну, дратівливість, підвищена температура тіла.  

  Пітливість на початку захворювання виражена незначно. Профузні поти, особливо вночі, властиві формам захворювання з масивними ексудативними і казеозними змінами.

   Температура тіла при туберкульозі може бути нормальною, субфебрильною, високою і навіть гектичною. Проте найчастіше вона коливається у межах від 37°С до 38,5°С. Для неї характерна велика лабільність (підвищення під час праці, менструації), відсутність монотонності. Хворі часто майже не відчувають підвищеної температури тіла, продовжують працювати у звичному режимі.     Місцеві прояви захворювання, пов’язані з ураженням органів дихання, – це кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, біль у грудній клітці, задишка.
    Кашель є найчастішим симптомом у хворих на туберкульоз легень. Спочатку – це легке покашлювання, на яке хворий не звертає уваги або пов’язує з курінням, простудою. Нестримний, нападоподібний сухий кашель може бути проявом туберкульоз ного ендобронхіту, хоча частіше спостерігається при раку легень. Кашель, що триває 3-4 тижні, повинен бути показанням для флюорографічного обстеження.     На початку захворювання харкотиння може не виділятися або його дуже мало. При хронічних деструктивних формах туберкульозу хворий може виділяти до 100-200 мл харкотиння на добу. Воно слизового або слизово-гнійного характеру, але майже ніколи не має такого неприємного запаху, як при неспецифічних нагнійних процесах.

    Кровохаркання і кровотечі звичайно бувають при деструктивних змінах у легенях або при вторинних бронхоектазах, що формуються в процесі фібротизації специфічних змін (див. “Ускладнення туберкульозу органів дихання”).
    Задишка не властива початковим проявам туберкульозу і спостерігається лише при міліарному туберкульозі та ексудативному плевриті. Вона часто супроводжує хронічні процеси, ускладнені дихальною або легенево-серцевою недостатністю, може також бути симптомом спонтанного пневмотораксу.
    Біль у грудях при туберкульозі звичайно неінтенсивний, зумовлений переходом процесу на плевру, посилюється при диханні, кашлі. Тупий, ниючий біль буває при циротичних процесах у легенях. Гострий, раптовий біль виникає при спонтанному пневмотораксі.     При позалегеневих формах туберкульозу, крім загальних симптомів, зумовлених інтоксикацією, бувають і місцеві прояви захворювання. При туберкульозі нирок – це біль у поперековій ділянці, при туберкульозі сечового міхура – дизуричні розлади, при мезаденіті – біль внизу живота і порушення менструального циклу, при менінгіті – біль голови, блювання. Проте при початкових стадіях деяких позалегеневих форм туберкульозу в хворих може не бути жодних скарг.
    Анамнез . Початок захворювання при туберкульозі буває поступовим , непомітним і рідко – гострим, що важливо для диференціації туберкульозу з гострими неспецифічними запальними процесами.     Опитуючи пацієнта, необхідно з’ясувати, чи був у нього контакт із хворим на туберкульоз (особливо сімейний), тому що особи, які проживають в осередку туберкульозної інфекції, у 5-10 разів частіше хворіють на туберкульоз (особливо це стосується дітей, що живуть у несприятливих санітарно-побуто вих умовах). Крім того, мають значення відомості про перенесені в минулому хвороби (“грип” або рецидивуюча пневмонія, під маскою яких може перебігати туберкульоз, ексудативний плеврит туберкульозної етіології), супровідні захворювання, що підвищують ризик ендогенної реактивації туберкульозу (цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка, хронічні психічні захворюван ня, лікування імунодепресивними препаратами тощо), недавні вагітності, пологи. Має значення праця в шкідливих умовах, надмірне куріння, зловживання алкогольними напоями, наркоманія.
    У дорослих людей необхідно з’ясувати дату та результати попереднього флюорографічного обстеження, тому що давні неактивні посттуберкульозні зміни в легенях за певних обставин можуть стати джерелом реактивації туберкульозу. Стосовно дітей, необхідно отримати відомості про щеплення БЦЖ, результати туберкулінодіагностики.

    Огляд. При початкових формах туберкульозу огляд пацієнта не виявляє видимих відхилень від норми. На пізніших стадіях можлива блідість шкіри, іноді ціаноз, схуднення, навіть кахексія. Під час огляду дітей треба з’ясувати, чи на лівому плечі є рубчики після щеплень БЦЖ, їх кількість. Деколи в дітей із первинним туберкульозом знаходять так звані параспецифічні прояви: вузлувату еритему (часто на передній поверхні гомілок), керато-кон’юнктивіт, фліктени. При огляді звертають увагу на збільшені периферичні лімфатичні вузли, нориці або рубці після них (звичайно на шиї), післяопераційні рубці.    Порівнюють симетричність і участь обох половин грудної клітки в диханні, вираженість над- і підключичних ямок. Звертають увагу на локалізацію верхівкового поштовху. Внаслідок циротичних змін легеня зморщується і звужується відповідна половина грудної клітки, верхівковий поштовх зміщується в уражений бік. При хронічних формах туберкульозу, особливо при їх ускладненні амілоїдозом, нігті набувають форми “годинникових скелець”, рідко – “барабанних паличок”. Останній симптом частіше є ознакою неспецифічного нагнійного процесу. Виявляють можливі деформації кісток, рухомість суглобів.
    За допомогою пальпації визначають тургор шкіри, тонус м’язів, товщину підшкірного жирового шару. Пальпують периферичні лімфатичні вузли шиї, ліктьові, грудні, пахвові та пахові. У дітей із первинним туберкульозом можна виявити мікрополіа деніт – незначно збільшені м’яко-еластичні лімфатичні вузли більше ніж у 5 групах. За допомогою “вилочкового ” симптому, помістивши два пальці над грудиною з боків трахеї, можна виявити її зміщення, яке буває при однобічному цирозі легені, ателектазі . Голосове тремтіння посилене над зонами інфільтрації або ж цирозу, ослаблене – при ексудативному плевриті, пневмотораксі.
    Ретельно пальпують органи живота, визначають розміри печінки, селезінки, можливе збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів.
    Перкусію легень проводять спочатку порівняльну, пізніше – топографічну. Притуплений перкуторний звук при туберкульозі легень виявляється частіше у верхніх відділах, при ексудативному плевриті – у нижніх. Проте потрібно пам’ятати, що при поширених дисемінованих формах туберкульозу легень невеликі ділянки ущільнення чергуються з ділянками, що добре наповнені повітрям, тому зміни перкуторного звуку виявити важко. Тимпанічний відтінок перкуторного звуку буває над напруженим спонтанним пневмотораксом, гігантською каверною з гладкими стінками. Коробковий перкуторний звук (частіше над нижніми ділянками легень) є ознакою компенсаторної емфіземи. Топографічна перкусія дозволяє визначити межі легень, розміри та розміщення середостіння, а також локалізацію і розміри патологічного процесу в легенях.

    Аускультацію проводять послідовно над симетричними ділянками легень при спокійному, глибокому диханні і після легкого покашлювання. Щоб уникнути інфікування, лікар повинен проводити аускультацію, стоячи збоку від хворого. Звертають увагу на тип дихання (везикулярне, бронхіальне, шорстке) і додаткові шуми (вологі чи сухі хрипи, крепітація).
    При ранніх формах туберкульозу аускультивних змін над легенями не виявляють , або вони мізерні: “мало чути і багато видно на рентгенограмі “. Над туберкульозними інфільтратами дихання звичайно шорстке або ослаблене. Бронхіальний тип дихання може прослуховуватися при масивних цирозах, рідко – над великими кавернами; різко ослаблене або відсутнє дихання – над плевральним ексудатом або повітрям при пневмотораксі.
    Найбільше діагностичне значення мають локальні вологі хрипи, які іноді прослуховуються лише після покашлювання. Особливо ретельно треба вислуховувати так звані “зони тривоги”: спереду над і під ключицею, ззаду над верхівкою легень, біля ості лопатки і між лопатками. Ці місця відповідають проекції 1, 2 і 6 сегментів, у яких найчастіше локалізуються туберкульозні інфільтрати. Якщо середньо- або великоміхурчасті хрипи прослуховуються над верхніми відділами легень, вони є звичайно ознакою порожнини розпаду. Сухі свистячі хрипи над обмеженою ділянкою легень можуть прослуховуватися при туберкульозі бронха, але в осіб із неуточненим діагнозом вони можуть бути ознакою злоякісної пухлини. Розсіяні сухі хрипи над всією поверхнею легень – ознака неспецифічного бронхіту, проте потрібно пам’ятати, що бронхіт є частим супровідним захворюванням при туберкульозі легень. При фібринозному плевриті вислуховують шум тертя плеври.
    Аускультація серця може виявити акцент II тону або його роздвоєння над легеневим стовбуром, що є ознакою гіпертензії у малому колі кровообігу та хронічного легеневого серця.     Обстежуючи пацієнта, необхідно пам’ятати, що у хворих на туберкульоз можуть бути супровідні захворювання легень та інших органів, які проявляються відповідними клінічними симптомами.

 

 

Рентгенологічна діагностика

    Рентгенологічні методи належать до основних (а не додаткових) для діагностики туберкульозу легень. Вони відіграють також велику роль у діагностиці позалегеневих форм туберкульозу: нирок, кісток і суглобів, статевих органів.     Флюорографія широко застосовується при масових обстеженнях населення. Вона має велику пропускну здатність, дозволяє зменшити затрати на рентгенівську плівку. Інформативність якісно виконаної флюорографії наближається до рентгенографії, її можна виконати в різних проекціях. Тому останнім часом флюорографія використовується і як діагностичний метод. При флюорографії пацієнт отримує дещо більшу дозу опромінення, ніж при рентгенографії, тому дітям проводять лише рентгенографію , а не флюорографію (рис. 6).

Рис. 6. Флюорограма.

    Рентгенографія . Застосовується оглядова рентгенографія у передній прямій проекції, бокові рентгенограми, рентгенограми в косих проекціях, прицільні рентгенограми. При туберкульозі легень виявляють найчастіше вогнищеві тіні (до 1 см), інфільтра ти (більше 1 см), кільцеподібні тіні, які є відображенням порожнин у легеневій тканині (каверни, кісти, емфізематозні були), і лінійні тіні (фіброзні тяжі, шварти). Патологічні тіні при туберкульозі можуть бути розміщені в будь-яких ділянках легень, але найчастіше вони локалізуються у 1, 2 або 6, рідше – у передніх і базальних сегментах. Для уточнення локалізації процесу необхідно виконати рентгенограму в боковій проекції. Бокова рентгенограма дозволяє також виявити зміни у міжчасткових щілинах, за тінями серця і діафрагми, збільшені внутрішньо грудні лімфатичні вузли.     Для з’ясування характеру змін, прихованих за тінями ключиці і ребер, роблять прицільну рентгенограму обмеженої ділянки легень, попередньо надавши хворому під контролем рентгеноскопії таке положення, при якому патологічні тіні оптимально звільнені від кісткових утворів, що їх покривають.     Рентгенограми звичайно виконують на висоті вдиху. Для точнішого виявлення краю колабованої легені та плевральних зрощень при спонтанному пневмотораксі інформативнішою є рентгенограма, виконана на фазі видиху (рис. 7).

 

 

    Рентгеноскопія . Використовують апарати з електронно-оп тичним підсиленням зображення. Рентгеноскопія дозволяє побачити рухи діафрагми, пульсацію серця, вільну рідину в плевральній порожнині, дослідити заднє середостіння, побачити зв’язок патологічних утворів із середостінням, кістками грудної клітки. При осумкованих плевритах рентгеноскопія дозволяє вибрати оптимальне місце для пункції. Рентгеноскопію використовують при виборі положення хворого перед прицільною рентгеногра фією, для контролю при проведенні ангіопульмонографії, бронхографії, фістулографії.

    Електрорентгенографія рідко застосовується для діагности ки туберкульозу. Зображення отримують на селеновій пластинці і за допомогою графітового порошку переносять на звичайний білий папір. Особливістю електрорентгенограми є “краєвий ефект”, який дозволяє чітко бачити контури трахеї і бронхів, порожнини, підшкірне скупчення газу. Перевагою цього методу є те, що він значно дешевший, для його виконання не потрібна дорога рентгенівська плівка (рис. 8) (рис. 9).

 

   

 

 

Томографія – це пошарове дослідження легень чи іншого органа. Томограми виконують на різній глибині з інтервалом 1-2 см. Оптимальний зріз вибирають після аналізу бокової рентгенограми або після рентгеноскопії. Пошарове дослідження дозволяє детально вивчити структуру патологічного утвору, виявити порожнину розпаду, яку не можна розпізнати на звичайній рентгенограмі, і простежити її загоєння в процесі лікування. Велике значення має томографія коренів у дітей для виявлення незначного збільшення лімфатичних вузлів.    Різновидом томографії є зонографія , при якій досліджують товстіший шар легеневої тканини. Якість зображення на ній гірша, але на одному знімку отримують ширший обсяг інформації.
    Комп’ютерна томографія дає зображення поперечних шарів людського тіла на різних рівнях. У ній поєднана рентгенівська і комп’ютерна техніки. Комп’ютерна томограма – це, по суті, рисунок, виконаний комп’ютером на грунті математичного аналізу інтенсивності поглинання рентгенівських променів тканинами різної щільності. Перевага цього методу полягає в тому, що за його допомогою вдається відрізнити тканини та утвори з невеликою різницею щільності. У клініці туберкульозу вона з успіхом використовується для диференційної діагностики між туберкульозним менінгітом і об’ємними утворами мозку. Комп’ютерна томографія дозволяє виявити порівняно невеликі зміни у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і плеврі, уточнити локалізацію і поширеність патологічних утворів у легенях і середостінні. Цей метод інформативний і для виявлення збільшених брижових і позаочеревинних лімфатичних вузлів, а також у процесі діагностики інших позалегеневих локалізацій туберкульозу (рис. 10), (рис. 11).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Бронхографія – контрастне рентгенологічне дослідження бронхіального дерева. Контрастну речовину після попередньої місцевої анестезії вводять цілеспрямовано у відповідний бронх під контролем рентгеноскопії, після чого виконують рентгенограми в двох проекціях. Після бронхографії контрастну речовину аспірують із бронхів (рис. 12).

 

 

 

 

 

Дослідження проводять для виявлення бронхоектазів, стенозів бронхів. Не роблять бронхографію при гострих запальних процесах органів дихання, легеневій кровотечі особам похилого та старечого віку (рис. 13).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Фістулографію виконують особам із торкальними норицями для виявлення анатомічних особливостей фістули, її сполучення з плевральною порожниною, бронхами. Контрастну речовину вводять шприцом у норицю, після чого роблять рентгенограми в кількох проекціях.
    Ангіопульмонографія і бронхіальна артеріографія – це рентгеноконтрастні методи дослідження легеневих судин малого (ангіопульмонографія) і великого кіл кровообіг у (бронхіальна артеріографія). Ці дослідження виконують рідко, у спеціально обладнаних торакальних відділеннях. Селективна ангіопульмоно графія проводиться після катетеризації правих відділів серця і відповідної гілки легеневої артерії під рентгенологічним контролем. Після введення контрастної речовини виконують серію рентгенівських знімків. Основним показанням для застосування цього методу є діагностика можливого тромбозу або емболії легеневої артерії (рис. 14).

 

 

 

   Бронхіальна артеріографія проводиться після катетеризації стегнової артерії й аорти. Контрастну речовину вводять у гирло бронхіальних артерій, після чого виконують серію рентгенограм. Основними показанням и є повторні легеневі кровохаркання і кровотечі з невідомого джерела і невстановлен ої етіології. На артеріограмах можна виявити аневризми бронхіальних артерій, вихід контрастної речовини за межі судини тощо. Метод складний і застосовують його рідко.

    Радіоізотопне дослідження грунтується на внутрішньовенно му або, рідше, інгаляційному введенні препаратів, помічених радіонуклідами , що випромінюють гамма-промені. Розподіл введеного препарату реєструють за допомогою сцинтиляційної гамма-камери з комп’ютером. Метод використовують для регіональної оцінки вентиляції і кровообігу в легенях. З цією метою застосовують так зване “негативн е” скенування із використанням, найчастіше, макроагрегату альбуміну (131 J). У ділянках легень, де порушене кровопостачання, накопичення радіофармацевтичного препарату знижене. Таким способом можна також оцінити локалізацію, розмір і тяжкість змін у легенях. Для диференціальної діагностики застосовують також “позитивне ” скенування з використанням радіофармацевтичних препаратів, які мають “тропність ” до певних тканин. Так, туморотропний нуклід 67 галій-цитрат активно накопичується в деяких пухлинах, що допомагає уточнити діагноз.

ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

 

Туберкулінові проби є специфічним діагностичним тестом, що базується на властивості туберкуліну викликати в організмі людини, який сенсибілізований МБТ, запальні реакції уповільненого типу. Їх застосовують для масового обстеження на туберкульоз дітей та підлітків, а також для діагностики, диференціальної діагностики туберкульозу і визначення активності процесу.

Вперше туберкулін отримав Роберт Кох (1890), цей препарат пізніше назвали старим туберкуліном Коха (Alt Tuberculin Koch – ATK) (рис. 1). Він випускається в ампулах у вигляді 100 % розчину і являє собою рідину темно-коричневого кольору, яка містить, крім специфічних активних речовин (туберкулопротеїнів), продукти життєдіяльності МБТ, елементи їх клітин і середовища, на якому вони росли.

 

 

В 1934 році F. Seibert отримала більш специфічний (висушений) препарат туберкуліну – Purified Protein Derivative (PPD-S) – очищений білковий дериват туберкуліну, для чого мікобактерії вирощувалися на синтетичному безбілковому середовищі. У колишньому СРСР у 1939 році М.А.Лінникова отримала аналогічний препарат туберкуліну, названий ППД-Л (рис. 2).  В одній ампулі міститься 50000 ТО сухого очищеного туберкуліну. Розчинником є ізотонічний розчин хлориду натрію з додаванням 0,25 % карболової кислоти. Термін зберігання 5 років, у темному місці при температурі + 4⁰ С.

 

 

В Україні ППД випускають у вигляді готового для застосування розчину, стерильність якого забезпечується наявністю в ньому 0,01 % хінозолу. Розчин розфасований в ампулах по 3 мл (30 доз) або у флаконах по 5 мл (50 доз). Кожна доза – 0,1 мл містить 2 ТО. Для стабілізації біологічної активності розчину додається 0,005 г твіну-80. Відповідно до міжнародного стандарту ВООЗ  1 ТО вміщує 0,00006 мг ППД-Л чи 0,00002 PPD-S.

Туберкулін є неповним антигеном і тому не спричиняє утворення антитіл, але зумовлює реакцію в сенсибілізованому організмі повним антигеном (МБТ, вакцинним штамом БЦЖ).

Залежно від способу введення туберкуліну розрізняють шкірну пробу Пірке (Pierquet, 1907), внутрішньошкірну – Манту (Mantоux C., 1910, Mendel F., 1909) і підшкірну пробу Коха (Koch, 1890).

При масових обстеженнях на туберкульоз використовують пробу Манту, в умовах клініки з метою діагностики і для визначення активності туберкульозного процесу – пробу Коха. Проба Пірке втратила свою діагностичну цінність і тепер використовується надзвичайно рідко.

В основі реакції організму на туберкулін є імунологічна реакція підвищеної чутливості сповільненого типу (ПЧСТ). Після інфікування МБТ (вакцинації чи ревакцинації) гіперчутливість до туберкуліну з’являється, в середньому, через 6-8 тижнів. Інтенсивність реакції на туберкулін залежить від ступеня специфічної сенсибілізації організму і його реактивності, а також від різних ендогенних та екзогенних чинників.

Розрізняють масову та індивідуальну туберкулінодіагностику.

Мета масової туберкулінодіагностики:

1. раннє виявлення туберкульозу;

2. виявлення осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз;

3. відбір контингентів для ревакцинації БЦЖ;

4. визначення показника інфікованості населення МБТ;

5. диференціальна діагностика між інфекційною та післявакцинною алергією.

Для вирішення цих завдань застосовують пробу Манту з 2 ТО очищеного туберкуліну в стандартному розведенні. Для цього використовують од-нограмовий стерильний шприц і голку одноразового використання. Набирають довгою голкою 0,2 мл туберкуліну, а потім замінюють її на малу і випускають туберкулін до мітки 0,1 мл. Шкіру середньої третини внутрішньої поверхні передпліччя протирають 70⁰ спиртом, фіксують, і повернувши голку зрізом вверх, вводять внутрішньошкірно 0,1 мл (2 ТО) розчину туберкуліну.

Результати проби Манту, які оцінюють через 72 години, можуть бути такими:

1. негативна – відсутність інфільтрату чи лише знак після ін’єкції до 1 мм;

2. сумнівна –інфільтрат діаметром 2-4 мм або лише гіперемія;

3. позитивна –інфільтрат розміром 5 мм і більше (рис. 3);

4. Гіперергічна – у дітей та підлітків інфільтрат 17 мм і більше, у дорослих – 21 мм і більше, а також для різних вікових груп, реакції з наявністю везикул, некрозу або лімфангіту, незалежно від розмірів інфільтрату.

При безголковому методі розмір інфільтрату на 2 мм менший, ніж при ін’єкції туберкуліновою голкою і відповідно дається інтерпретація реакції.

З метою раннього виявлення туберкульозу, віражу туберкулінової реакції пробу Манту з 2 ТО проводять усім дітям з 12-місячного віку і підліткам,

 

 

повторюють щорічно, незалежно від попереднього результату. У парні роки пробу проводять на правому, в непарні – на лівому передпліччі, в один і той же час (краще восени).

Протипоказаннями для масового проведення проби Манту є шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні хвороби (не менше двох місяців після зникнення клінічних симптомів), алергічні стани, бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами, ревматизм у гострій та підгострій фазах, епілепсія. Не проводять проби Манту в дитячих колективах під час карантину з інфекції. До речі, інтервал між різними профілактичними щепленнями і пробою Манту повинен бути не менше одного місяця.

Для диференціальної діагностики інфекційної та післявакцинної алергії слід враховувати такі відомості:

1. стан здоров’я дитини, відомості про контакт із хворим на туберкульоз;

2. чи проводилося щеплення вакциною БЦЖ, строк останньої вакцинації;

3. інтенсивність реакції на туберкулін під час останнього обстеження і в попередні роки.

Для післявакцинної алергії найбільш властиві: негативні, сумнівні або позитивні реакції з розміром інфільтрату 5-11 мм; рідко інфільтрат розміром 12-16 мм (у дітей і підлітків із післявакцинним рубчиком розміром 6-9 мм); реакція максимально виражена через 1-1,5 року після щеплення, далі поступово зменшується.

Інфекційна алергія: вперше позитивна реакція (5 мм і більше) у дітей, не щеплених попереднього року; стійке збереження протягом кількох років реакції на туберкулін із розміром інфільтрату 12 мм і більше; збільшення інтенсивності попередньо сумнівних або позитивних реакцій на туберкулін на 6 мм і більше; гіперергічні реакції.

Контакт з хворим на туберкульоз, поєднання вперше зареєстрованої позитивної проби Манту з наявністю клінічних ознак захворювання свідчить про первинне інфікування МБТ (віраж туберкулінової реакції), туберкульозну інтоксикацію чи навіть локальний специфічний процес.

Туберкуліновий віраж – це поява вперше позитивної реакції на туберкулін після негативної в межах одного року або її посилення у щеплених вакциною БЦЖ на 6 мм і більше.

Усіх дітей з віражем туберкулінових реакцій необхідно ретельно обстежити на туберкульоз, так само як і давно інфікованих дітей та підлітків 

                                                                                                      

Характеристика інфекційних і післявакцинних реакцій на туберкулін  

 

 

Інфекційна алергія

Післявакцинна алергія

Вперше позитивна реакція (5 мм і більше) у дітей, не щеплених попереднього року.    Гіперергічні реакції.    Стійке збереження протягом кількох років реакції на туберкулін із розміром інфільтрату 12 мм і більше.    Збільшення інтенсивності попередньо сумнівних або позитивних реакцій на туберкулін на 6 мм і більше або збільшення реакції менше ніж на 6 мм, але з утворенням інфільтрату діаметром 12 мм і більше.

Негативні, сумнівні або позитивні реакції з розміром інфільтрату 5–11 мм.    Рідко інфільтрат розміром 12-16 мм (у дітей і підлітків із післявакцинним рубчиком великих розмірів – 6-9 мм).    Реакція максимально виражена через 1-1,5 року після щеплення (рідко через 2 роки), далі поступово зменшується.

 

з гіперергічними реакціями на туберкулін або при наростанні чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше).

Диференціальна діагностика післявакцинної та інфекційної алергії. Післявакцинна алергія характеризується звичайно більш слабою інтенсивністю, ніж інфекційна. Для післявакцинної алергії по пробі Манту з 2 ТО характерний наявність негативних, сумнівних, нерізко виражених позитивних реакцій з розміром інфільтрата до 11 мм. Проби з розміром інфільтрата 11 мм і більше не характерні для післявакцинної алергії, причому із збільшенням розміру інфільтрата збільшується його вірогідний зв’язок з інфікуванням. Проби з розміром інфільтрата 17 мм і більше дуже рідко зустрічаються у неінфікованих осіб, переважно протягом перших 2—3 років після щеплення БЦЖ, за наявності хронічних осередків інфекції і алергічних захворювань (параалергія), а проби з розміром інфільтрата 21 мм і більше практично завжди свідчать якщо не про захворювання, то про інфікування дитини туберкульозом.

Післьявакцинна алергія звичайно розвивається протягом першого року після щеплення БЦЖ, досягаючи максимуму в інтенсивності, у деяких дітей посилюється в подальші 1¹/₂—2 роки. При післявакцинній алергії наголошується тенденція до ослаблення інтенсивності туберкулінових реакцій у міру збільшення термінів з моменту щеплення БЦЖ, тоді як у інфікованих характер туберкулінових реакцій зберігається або посилюється.

За відсутності сліду від щеплення БЦЖ післявакцинна алергія у більшості дітей дуже слаба і швидко згасає. За відсутності «прищепних знаків» діти з позитивними туберкуліновими пробами, що не мають тенденції до згасання на 2—3-у році після щеплення БЦЖ, з достатньо великою вірогідністю можуть бути віднесені до інфікованих. До інфікованих в групі щеплених БЦЖ внутрішньошкірним методом можуть бути віднесені:

—діти і підлітки, у яких наголошується перехід негативної проби Манту з 2 ТО в позитивну через 2—3 роки після щеплення;

—діти з гіперергичними реакціями, виявленими через 2—3 роки і більш після щеплення;

—діти і підлітки, у яких наголошується виразне посилення чутливості до туберкуліну (збільшення розміру інфільтрата по пробі Манту з 2 ТО на 6—10 мм) через 2—3 роки і більш після вакцинації (ревакцинації) БЦЖ;

—особи з позитивними туберкуліновими пробами, що простежуються протягом 6—7 років і більш без тенденції до згасання.

Однією з найважливіших умов своєчасної діагностики раннього періоду первинної туберкульозної інфекції є динаміка туберкулінових реакцій, що чітко простежується. Тільки за умови систематичної постановки туберкулиновых проб можна говорити про «віраж», інфікування, що недавно наступило. Думка про характер туберкулінової алергії при нерегулярній постановці проб частіше за все може бути гаданою, і питання це розв’язується тільки при комплексному обстеженні.

Поява симптомів інтоксикації у дитини з позитивною туберкуліновою пробою повинна змусити лікаря думати про можливість зараження і захворювання туберкульозом.

         При розмежуванні послевакцинной алергії від інфекційної доцільно використовування шкірної градуйованої скарификаційної проби, визначення туберкулінового титру, імуноглобулінотуберкуліновой проби, гемо- і білково-туберкулінових проб, ППН на фоні проби Коха; серологічних і інших тестів

Індивідуальна туберкулінодіагностика. Залежно від показань при індивідуальній туберкулінодіагностиці застосовують пробу Манту з 2 ТО, а також з різними дозами туберкуліну. В основному, проба Манту з 2 ТО має значення для дітей та підлітків; для дорослих, в окремих випадках, гіперергічні результати проби Манту свідчать про активний туберкульоз, а негативні – про відсутність туберкульозу, тому деколи виникає необхідність використовувати пробу Коха (10-100 ТО). Негативна реакція на 100 ТО туберкуліну з імовірністю 97-98 % дозволяє виключити інфікування туберкульозом. Проба Коха проводять з метою діагностики та диференціальної діагностики туберкульозу, визначення активності туберкульозного процесу.

Перед пробою Коха проводиться проба Манту з 2 ТО для встановлення туберкулінового титру. Після цього під шкіру біля нижнього кута лопатки або у верхній третині зовнішньої поверхні плеча, після протирання шкіри 70⁰ етиловим спиртом, вводять туберкулін в дозі від 10 до 100 ТО, дітям і підліткам переважно 10-20 ТО, дорослим 20-50 ТО. За 2-3 дні до цього щоденно проводять клінічний аналіз крові, забір промивних вод бронхів на МБТ, вимірювання температури тіла кожних 4 години; за день до проби Коха визначають білкові фракції сироватки крові. Через 24-48-72 години після підшкірного введення туберкуліну проводять ті ж дослідження, що і до введення туберкуліну. Рентгенологічне обстеження до і після проби Коха (через 48 годин і на 7 добу) проводять залежно від локалізації процесу.

Оцінюють результати проби Коха через 24, 48 і 72 години, за результатами місцевої, вогнищевої та загальної реакції. Місцева реакція вважається позитивною при утворенні підшкірного інфільтрату розміром 15 мм і більше; вогнищева – при наявності посилення запальної реакції в місці специфічного ураження; загальна – характеризується погіршенням загального стану обсте-жуваного, підвищенням температури тіла (не менше, ніж на 0,5⁰ С), ломотою в суглобах, головним болем, підвищеною пітливістю, а також змінами формули і білкових фракцій сироватки крові тощо (враховують кожний показник, що відхилився не менше, ніж на 20 % від початкових цифр). Діагностичне значення мають одночасні зміни не менше 3-4 показників.