‘Загальна характеристика психогенних захворювань. Невротичні розлади. Соматоформні розлади.

‘Загальна характеристика психогенних захворювань. Невротичні розлади. Соматоформні розлади.

Реактивні психози. Постравматичний стресовий розлад

 

 

Функцiональнi розлади психiки

Клінічні прояви найпоширеніших психосоматичних розладів

Виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки можуть

викликати найрізноманітніші причини: стрес, нічна праця, а також безсвідомі внутрішні конфлікти. Сьогодні виразкова хвороба успішно і ефективно лікується за допомогою медикаментозної терапії. При цьому використовуються також препарати, які мають сильну психотропну дію (наприклад, еглоніл). Важливу роль у виникненні і перебігу захворювання відіграють також психічні впливи, причому при виразці дванадцятипалої кишки вони ще більш виразні, ніж при виразці шлунка. Проведення супутньої психотерапії істотно покращує лікування захворювання. Біль у животі, в тому числі і хронічний, іноді має психічне підгрунтя, наприклад, психопатологічна симптоматика, яка супроводжується психалгією, інколи є причиною апендектомії при нормальному червоподібному відростку.

2. Неспецифічний виразковий коліт є важким запальним ураженням товстої кишки з болем в животі, проносом, часто з сильними кров’янисто-гнійними виділеннями. Подібне захворювання, що уражає, головним чином, тонкий кишечник, називається хворобою Крона – психосоціальні проблеми, дистрес, пригнічений настрій, навіть невзаємна закоханість нерідко передують початку і рецидивам цієї хвороби (термінальний ілеїт). Поряд з втратою крові, яка може призвести до анемії, ці серйозні захворювання можуть викликати і інші ускладнення. Виразки можуть уражати стінки кишечника аж до прориву. Велика вірогідність переродження виразки в злоякісні новоутворення. Хоча неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона виникають тільки тоді, коли наявна відповідна соматична схильність, в той же час вони включають деколи незначні, а іноді і істотні психогенні складові. Хвороба перебігає нападоподібно. Загострення може викликатися психічним напруженням, наприклад, розлукою з близькою людиною. Психотерапія в комбінації з медикаментозним лікуванням може виявити сприятливий вплив на перебіг хвороби. В окремих випадках, не дивлячись на психотерапевтичне лікування, необхідна операція на кишківнику.

3. Бронхіальна астма – це тяжке і, на жаль, дуже поширене серед дітей захворювання. Для неї характерні напади ядухи, що виникають в результаті спазму дрібних бронхів. В зв’язку з цим виникає своєрідний клапанний ефект: вдих ще відносно вільний, а видих утруднений. Астма перебігає нападоподібно, проте окремий астматичний напад може тривати і багато днів. В клінічній картині захворювання, очевидно, присутні алергічний, генетичний, кліматичний та інфекційний компоненти. Алергічний фактор в генезі бронхіальної астми набуває сьогодні все більшого значення, поряд з цим на виникнення схильності до астми і окремих астматичних нападів виявляють вплив психотичні компоненти. Нерідко астматичні напади вперше виникають і рецидивують під впливом гніву, страху, збудження. Часто наперед важко передбачити, чи буде психотерапія успішною в кожному конкретному випадку. Проте вже накопичений досвід, коли при її допомозі вдається домогтися значного покращення. Як правило, психотерапію комбінують з медикаментозним лікуванням. В експериментах показано психічний вплив на появу алергічних реакцій. Наприклад, у пацієнтки з алергією на сіно, характерна для бронхіальної астми симптоматика з’являлась при уяві образу скошеного літнього лугу, хоч реального алергена в приміщенні не було.

4. Гіперфункція щитоподібної залози виражається в змінах основного обміну, в нервозності і зниженні маси тіла, в збільшенні частоти серцевих скорочень. Це захворювання успішно лікується за допомогою медикаментів. Раніше вважалось, що психічні фактори є однією з причин гіперфункції щитоподібної залози. Чи насправді це так, достовірно невідомо.

5. Серцево-судинна система. До поширених психосоматичних розладів належить ішемічна хвороба серця, яка удвічі частіше зустрічається у “коронарних особистостей” (Ф.Данбара), для яких характерними рисами є честолюбність, постійна поспішність і дефіцит часу, зосередження на життєвих обмеженнях, заборонах, надмірна втома. З психосоціальних чинників суттєва роль належить соціально-економічним та ситуаційно-стресовим негараздам.

         У таких людей виникають стенокардія, аритмія, коронароспазми з атиповими загруднинними болями, тахікардією, задишкою на фоні поглибленої тривоги, панічних розладів. При інфаркті міокарда з’являється тривога, а пізніше – безсоння, втома, іпохондричність.

         Виникнення деяких форм гіпертонії також залежить від впливу психічних факторів. Підвищений кров’яний тиск призводить з часом до важких судинних порушень з небезпекою виникнення інсульту, інфаркту міокарда і захворювання нирок, в результаті яких виникає вторинне підвищення кров’яного тиску, яке в подальшому стабілізується, важливо відмітити, що функція нирок може при цьому небезпечно порушитись. У деяких хворих з підвищеним тиском вдається домогтися зниження його рівня за допомогою психотерапії. Правда, дуже часто використовувати її буває запізно, якщо підвищений кров’яний тиск набув стійкого характеру через порушення роботи нирок. В цій ситуації психотерапія може сприятливо впливати на те, як пацієнт живе і справляється з уже існуючою хворобою. Психотерапевт може також допомогти переконати пацієнта в необхідності регулярного прийому лікарських препаратів.

6. Хронічне ревматоїдне запалення суглобів (артрит) – виявляють вплив такі психічно напружені ситуації, як кризи в міжособистісних взаєминах, дистрес, депресія, гнівливість Патогенетично ревматоїдний артрит – це автоімунне захворювання. Сьогодні можна вважати доведеним, що психічні фактори впливають на імунну систему. Так, біль посилюється, коли загальний настрій погіршується. І, навпаки, загальний психічний стан може покращуватись, коли слабшають болі.

7. Хронічна екзема (нейродерміт) – це спадкове захворювання, яке у формі так званих молочних струпів часто зустрічається уже в грудних дітей. Проте питання, чи беруть участь у виникненні нейродерміту психічні фактори, досі вважається спірним. Більш вірогідно, що зміни на шкірі дитини впливають на те, як поводиться мама з цією дитиною. Це вторинно призводить до появи психічних змін, які, в свою чергу, можуть впливати на перебіг захворювання. Правда, спостерігаються також випадки хронічної екземи, при яких захворювання вперше проявляється значно пізніше, у дорослому віці. Психотерапія, як правило, хоч і може сприятливо впливати на перебіг хвороби, проте саме захворювання при цьому повністю не виліковує. Деколи вдається перевести хворобу назад в прихований (латентний) стан, при якому в пацієнта зникають шкірні прояви. Проте пізніше вони можуть знову проявлятися. Спосіб лікування хронічної екземи, який би унеможливив повернення симптомів, до цього часу невідомий.

         8. Нервові хвороби. В клініці нервових хвороб найпоширенішою є психогенна гіперестезія. Вона проявляється підвищеною чутливістю шкіри, загостренням слухових, зорових, нюхових, смакових відчуттів, що доходять до “больової гіперпатії” або навпаки – зниження чутливості до аналогічних подразників, аж до повної анестезії (при істерії). Гіперестезія може поєднуватись з психогенною невралгією і міалгією, а при локалізації її в лівому міжребер’ї часто призводить до іпохондричної фіксації – кардіофобії, онкофобії, які відзначаються “блукаючим” характером, що свідчить проти органічної природи відчуттів, або вказують на “масковану” депресію. Афективні розлади лежать в основі психогенних дискінезій: м’язевого спазму кисті руки (при писанні), спазму у музикантів (піаністів, скрипалів і т.д.), доярок, литкових м’язів у балерин, кривошиї та ін.

         9. Акушерство і гінекологія. У першому і третьому триместрах у вагітних спостерігаються психогенні страхи перед пологами. Депресія може стати першопричиною викиднів. Бажана вагітність набуває “зовнішніх ознак вагітності” у безплідних істеричних осіб при реальній відсутності її.

         Передменструальний синдром (дратівливість, тривога, депресія), (болючість молочних залоз, дискомфорт) з’являються за декілька діб до менструації, а після її початку зникають. У перші дні після пологів у багатьох жінок з’являється надмірна емоційна лабільність (від пригніченого до депресивного настрою, напруження, дратівливість), а через 10-12 днів у породіль може бути післяпологовий психоз, який схожий за клінікою і перебігом на ендогенні захворювання (МДП, шизофренія, психоорганічний розлад) або ж є їх початком. Інколи буває агресія до новонароджених, або байдужість та суїцидальні наміри.

ІІІ. Порушення поведінки у аномальної особистості

 може викликати соматичні захворювання, при яких на пізніх стадіях також можуть відбуватися органічні зміни. Наприклад, при захопленні схудненням – порушенні харчової поведінки, яке найчастіше зустрічається у дівчаток в підлітковому віці при статевому дозріванні (підліткова нервова анорексія) – сильне схуднення призводить до загрозливого для життя стану, особливо внаслідок втрати білка, руйнування внутрішніх органів, а також через порушення мінерального обміну, що відображається на роботі серцево-судинної системи. Захоплені схудненням пацієнтки почувають себе, в основному, добре і дуже активні, навіть коли вони вже багато втратили у масі тіла. Якщо захворювання не лікувати, то часто бувають навіть випадки смерті.

         У виникненні цього захворювання велика роль психогенного фактора. Мотиви порушення поведінки розглядають в багаточисленних і складних теоріях, проте, які мотиви існують в кожному конкретному випадку, можна сказати тільки на основі серйозного обстеження.        Це ж можна сказати і про ожиріння і непереборне бажання поїсти (булімія). Багато людей з надлишковою вагою знають, що вони їдять для того, щоб послабити відчуття страху або горя, хоча не всі це усвідомлюють. Надмірна їжа при ожирінні, яка призводить до саморуйнування організму, деколи може також мати характер самопокарання. Велику роль при ожирінні часто відіграє відчуття сорому. Страждаючі ожирінням люди часто їдять потайки. І не тільки через побоювання, що їм можуть перешкодити їсти, але й тому, що їм соромно переїдати. Вони соромляться також своєї повноти. Власне тому вони часто визнають самотність.

         Процес приймання їжі визначається не тільки внутрішніми причинами, але і різного виду соціальним тиском. Дітей часто примушують залишати після їди пусту тарілку. Пізніше це перетворюється на звичку. Деяких людей мучить совість від того, що викидаються продукти, які вони не доїли. Один пацієнт розказував, що в дитинстві батьки заставляли його доїдати шматочок хліба, погрожуючи, що інакше цей шматочок буде за ним бігати. Багато людей згадують при цьому голодуючих, про яких часто розказували в дитинстві, коли дитина не хотіла їсти. Важливу роль відіграє і те, що багато батьків висловлюють свою любов через пропонування їжі або солодощів. За допомогою солодощів вони прагнуть втішити дітей, коли останні в поганому настрої.

         Психотерапія поведінкових порушень будується за принципом аналізу психічних причин, які їх викликали.

 

Лікарям в своїй повсякденнiй трудовiй дiяльностi приходиться стикатись з хворими, у яких розлади психiки носять функцiональний перехiдний характер. Здебiльшого такi психiчнi порушення є непсихотичними. Згiдно сучасної мiжнародної класифiкацiї хвороб (10-перегляд) вони входять в рубрику “Невротичнi, зв’занi iз стресом i соматоформнi розлади” (F 4).

У зв’язку з тим, що у бiльшостi доступної студентам навчальної i довiдкової лiтератури приводиться традицiйна вiтчизняна нозологiя для кращого розумiння матерiалу нижче приведено двi термiнологiї – згiдно МКХ-10 та традицiйного нозологічного аналогу. Це невротичні психогенні реакції (ситуацiйна психогенна реакцiя, невроз тривожного очiкування, панiчнi розлади), неврози у вигляді неврастенiї, дисоцiативних або конверсiйних розладів (iстеричний невроз), нав’язливих думок, фобiй i компульсивних дiй (невроз настирливих станiв); соматизованi i соматоформнi розлади (психосоматичнi хвороби). Iнколи психогенні розлади психiки виступають у формi психозiв – це дисоцiативнi i конверсiйнi (iстеричнi) психози i гостра реакцiя на стрес та посттравматичнi стресовi розлади (гострi i затяжнi реактивнi психози).

Невротичні психогенні реакції

 

Ситуацiйна психогенна реакцiя.

 

У бiльшостi хворих, якi звернулись за медичною допомогою i пiсля обстеження дiзнались, що у них є небезпечне для здоров’я, продовження професiйної дiяльностi або для життя захворювання, яке обов’язково вимагає вiдповiдного, нерiдко тривалого лiкування, розвиваються ситуацiйнi психогеннi невротичнi реакцiї. Останнi практично завжди розвиваються у хворих з iшемiчною хворобою серця, туберкульозом, сифiлiсом, ВIЧ-iнфекцiєю, прогресуючою хронiчною нирковою недостатнiстю, цукровим дiабетом, ускладненими формами виразкової хвороби шлунка i дванадцяти палої кишки, онкологiчними хворобами тощо.

В подiбних випадках рiзке погiршення психiчного i загального стану хворого наступає тодi, коли він отримає вiд медика iнформацiю про наявнiсть серйозного захворювання i усвiдомить можливi негативнi наслiдки його (у малоумних та дементних хворих, i гiпертимних психопатiв цi реакцiї практично не зустрiчаються, тому що такi хворi адекватно не усвiдомлюють свій стан.

Яскравим прикладом психогенної ситуацiйної реакцiї є сифiлiтична неврастенiя. Людина, яка почуває себе практично здоровою, звертається до лiкаря дерматовенеролога з приводу висипки на шкiрi. Пiсля обстеження вона дiзнається, що причиною висипки є сифiлiс. Усвiдомлення цього факту призводить до погiршення загального стану, розвитку астенiзацiї нервової системи, полiморфних розладiв соматичного стану i дисфункцiї вегетативної нервової системи (загальна слабкiсть, головний бiль, головокружiння, болi в ділянці серця, серцебиття, нестiйкiсть артерiального тиску, порушення сну, апетиту, втрата ваги, болi в шлунку i кишкiвнику, проноси, гiпергiдроз, тремор пальцiв витягнутих рук тощо).

Думки хворого концентруються навколо захворювання i його можливих наслiдкiв. Настрiй приймає депресивнi i iпохондричнi риси. Вольовi якостi здебiльшого знижуються, iнколи з’являються психопатоподiбнi риси характеру. Деякi хворi “з горя” запивають, виявляють реакцiю панiки або iстерiї.

 

Практично у всiх хворих, якi обстежуються або приймають лiкування, розвиваються рiзнi прояви неврозу тривожного очiкування. Вони з тривогою очiкують результатiв його. Частина їх починає читати доступну лiтературу, присвячену наявнiй хворобi. У багатьох з них розвивається своєрiдна амбiвалентнiсть у сприйманнi iнформацiї щодо свого захворювання. Вони формально сприймають квалiфiковану iнформацiю медиків i, в той же час, користуються внутрiшньолiкарняними слухами, особливо розповiддями “бувших” хворих, якi часто лiкуються з приводу загострень аналогiчного захворювання. Бiльшiсть хворих з подiбною патологiєю успiшно вилiковуються, але пацiєнт, який поступив у лiкувальний заклад їх не бачить, бо вони вже виписані iз стацiонару. А частина хворих з прогредiєнтним протiканням хвороби i частими загостреннями “осiдають” в лiкарнi на тривалi термiни i створюють негативний психологiчний клiмат в планi прямого або опосередкованого навiювання неефективностi лiкування.

Хворi з вираженими тривожно-помисловими рисами характеру практично завжди вивчають iнструкцiї, якi стосуються дiї призначених лiкiв. Вналiдок своєрiдної вибiрковостi сприймання обумовленої тривогою, вони надто емоцiйно сприймають данi щодо можливих побiчних дiй i ускладнень (якi в дiйсностi зустрiчаються дуже рiдко), чим знижують потенцiйну ефективнiсть медикамента, або навiть самонавiювання негативні наслiдки його загострення.

У бiльшостi хворих виникає тривога за своє майбутнє: чи вистачить грошей для купiвлi необхiдних медикаментiв?; чи зможе вiн пiсля виписки з лiкарнi приступити до роботи?; чи не позбудеться вiн роботи внаслiдок скорочення?; чи не загрожує йому iнвалiднiсть?; як iдуть справи у сiм’ї ? тощо.

Практично завжди тривожнi переживання посилюються перед неприємними втручаннями медичного характеру (операцiї, болючi перев’язки, ендоскопiчнi дослiдження, зондування тощо). Якщо хворому призначене зондування дванадцятипалої кишки вiн практично завжди напередоднi отримує негативну iнформацiю щодо суб’єктивного переживання цiєї процедури вiд iнших хворих з вiдповiдним досвiдом. Його думки i переживання концентруються навколо майбутнiх “тортур”. Хворий напередоднi погано спить, вдень з тривогою чекає процедуру зондування. Вона затримується, а хворий суб’єктивно переживає в уявi ще неiснуючi неприємнi вiдчуття. Тому хворому про подiбного роду втручання краще не говорити напередоднi (буде краще спати), а якщо хворий вже повідомлений про це, то необхідно зробити неприємну процедуру якнайранiше, щоб він кiлька годин не мучив себе уявними “муками”.

Ситуацiйнi реакцiї i психогеннi тривожнi стани проходять пiсля успiшного вилiкування основного захворювання, розрiшення ситуацiї, яка викликає тривогу, або у тих випадках, коли хворий переоцiнить свiй стан, змириться з наявнiстю хронiчного патологiчного процесу чи калiцтва, переключить свої помисли та енергiю на адекватне лiкування i реабiлiтацiю.

Виключенням є приступи надмiрної тривоги i страху, якi практично завжди виникають при гострих нападах серцевого болю обумовлених стенокардiєю, або iнфарктом мiокарда. В цих випадках страх за своє життя “звужує” самоусвiдомлення хворим свого стану до рiвня страху смертi. Скiльки б разів не повторювався серцевий напад, стiльки ж разів хворий буде суб’єктивно “помирати”.

 

Панiчнi розлади (епiзодична паркосизмальна тривога).

 

Симптоми приступiв сильної тривоги (панiки) у рiзних хворих є рiзноманiтними, але завжди спостерігаються серцебиття, яке виникає раптово, біль в дiлянцi серця або iнших частинах грудної клiтки, ядуха, головокружiння відчуття нереальностi (деперсоналiзацiї або дереалiзацiї). Практично завжди з’являються вторинний страх смертi, боязнь втрати самоконтролю або небезпеки збожеволення. Звичайно подiбнi атаки тривають хвилини, iнколи дещо довше. Пiд час панiчної атаки у хворих наростає неконтрольований страх з втратою самовладання i з”являються вираженi вегетативнi розлади, якi приводять до того, що хворi намагаються швидше покинути мiсце, де знаходяться. Якщо подiбне виникає в специфiчнiй ситуацiї, наприклад в автобусi або в полiклiнiцi, то хворий старається уникати цi мiсця. У iнших хворих приступи страху розвиваються тоді, коли хворий лишається наодинцi.

Лiкар повинен глибоко усвiдомити, що факт захворювання викликає у хворих i їх родичiв емоцiйний стрес, який нерiдко сягає значного ступеню вираженостi. Розлади адаптацiї (ситуацiйнi психогенні реакцiї, пароксизмальнi панiчнi розлади, неврози тривожного очiкування) є обов’язковими компонентами психологiчного вiдреагування iниелектуально повноцiнної людини на усвiдомлення хвороби. Цi реакцiї значною мiрою формують аутопластичну (внутрiшню) картину хвороби i визначають тип суб’єктивного вiдреагування на неї

 

Нерiдко душевний стан хворого по своєму впливу на загальне самопочуття є набагато важчим, нiж наявнi об’єктивнi розлади викликанi хворобою. Згiдно феномену Йореса вираженiсть суб’єктивно неприємних вiдчуттiв, в основному, прямо пропорцiйно залежить вiд функцiональних змiн i здебiльшого обернено пропорцiйна вираженостi органiчних порушень. Виключенням з цього положення є хворi на iнфаркт мiокарда і метастазуючі злоякісні новоутворення.

Лікар повинен дбати про належний охоронно-психологiчний клiмат, вчасно помiчати змiни психiчного i загального стану хворих, адекватно застосовувати елементи рацiональної i опосередкованої психотерапiї. Зм’ягшеннi проявiв стресу, полегшення психічного стану хворого, поглиблення вiри в успiшне лiкування є однiєю з найважливiших аспектiв професiйної дiяльностi лікаря.

 

Неврози

 

Це порушення вищої нервової дiяльностi, і нейровегетативних функцій, що розвиваються пiд впливом психiчних травм або тривалого емоцiйного напруження i виявляються переважно в емоцiйнiй сферi, тимчасом як змiни мислення i загальної поведiнки спричиненi станом афекту. Зрив вищої нервової дiяльностi виникає у випадку зміни стану i взаємозв’язку основних нервових процесiв, а саме їх сили i рухливостi, якщо до них ставляться надто високi вимоги. На неврози частiше хворiють особи з меланхолiчним i холеричним темпераментом, тоді як при сангвiнiчному i флегматичному темпераментi зриви спостерiгаються рiдко. Розвитку неврозiв сприяють соцiальнi умови, соматичний i психiчний стан у момент психотравми, загальна перевтома.

 

 

 

Основні групи клінічної симптоматики, які характерні для всіх видів

неврозів.

 

1.Розлади самоконтроля: дискомфорт, головний біль, відчуття

«розбитості» (особливо після сну), підвищена втомлюваність, зниження працездатності, знесилення.

2. Емоційні розлади: лабільність настрою, сенситивність, подразливість, схильність до депресивних реакцій, страхів і настирливих опасінь, бурхливі афективні спалахи з послідуючим виснаженням, неадекватність емоційної реакції силі подразника, недостатність контролю за емоційними реакціями.

3.Розлади ефекторно-вольової сфери і потягів: порушення апетиту і сексуальної функції, настирливі потяги і дії, недостатній контроль за поведінкою.

4. Розлади інших психічних функцій:

4.1. уваги (підвищена виснажливість, розсіяність, відволікання або прикованість до неприємних відчуттів);

4.2.пам’яті (забудькуватість, затруднення при запам’ятовуванні і відтворенні інформації);

4.3. мислення (настирливі думки, афективне мислення, концентрація думок навколо своєї хвороби);

4.4. відчуття і сприймання (гіпер-, гіпо- і анестезії, парестезії, сенестопатії, неприємні відчуття в органах і частинах тіла з розладами їх діяльності, функціональна сліпота, глухота);

4.5. свідомості і самосвідомості (афективне звуження свідомості при психотравмуючих обставинах).

5. Соматовегетативні розлади: гіпергідроз, приливи жару, посилений дермографізм, тахікардія, лабільність пульсу і артеріального тиску, закрепи, нудота, почащення сечопуску, енурез, ядуха, функціональні парези і парапій, заїкання, тремор тіла тощо.

 

При кожному неврозі, особливо при його маніфестації, виявляють симптоми всіх згаданих груп розладів. В процесі подальшого протікання, в залежності від преморбідних особливостей на перший план виступають порушення або психічних, або сомато-вегетативних функцій.

 

Основими рiзновидами неврозiв є неврастенiя, невроз нав’язливих (настирливих) станiв та iстерiя.

 

Розвиток певного виду неврозу значною мiрою залежить вiд типу вищої нервової дiяльностi. У людей з художнiм типом її, в яких перша сигнальна система (пiдкiрковi процеси) переважає над другою (кора великого мозку), здебiльшого розвивається iстеричний невроз. До неврозу нав’язливих станiв схильнi особи з розумовим типом вищої нервової дiяльностi, в яких друга сигнальна система превалює над першою. Бiльшостi людей властивий змiшаний тип нервовоих процесiв, найчастiше у них розвивається неврастенiя.

 

Неврастенiя

 

характеризується наявнiстю рiзноманiтної симптоматики: соматичної, неврологiчної, психопатологiчної. Соматична симптоматика не пов’язана з яким-небудь захворюванням внутрiшнiх органiв, проте часто така виразна, що вимушує хворого постiйно звертатися до iнтернистiв. Переважно спостерiгаються прояви розладу функцiй серцево-судинної системи тахiкардiя, iнодi сповiльнення пульсу, вiдчуття болю, завмирання або стискання в дiлянцi серця та iн. Нерiдкими є порушення дiяльностi травного тракту: зниження або “примхи” апетиту, нудота, розлад випорожнень. Iнодi спостерігається сечовипускання без збiльшення дiурезу. У жiнок можуть зєявитися тi чи iншi вiдхилення в менструальному циклi, у чоловiкiв – явища iмпотенцiї, якi виявляються в рiзних формах порушення статевого потягу та ерекцiї.

Iз загальних симптомiв вiдзначаються гiперестезiя до зовнiшнiх подразників (свiтла, звуку тощо) i погане самопочуття, яке iнодi хворим важко описати. Спостерiгаються також вiдчуття важкостi в головi (“мутна голова”), головний бiль невизначеної локалiзацiї, запаморочення та iн. Характернi порушення сну: засинання тривале, хворi часто прокидаються, сон не досить глибокий, а отже, не приносить задовлення, навiть якщо тривалiсть його достатня.

Неврологiчний статус характеризується пiдвищенням сухожильних рефлексiв, тремором витягнутих рук кiнцiвок, сильною пiтливiстю та iншими ознаками подразнення вегетативної нервової системи.

Психопатологiчна симптоматика неврастенiї добре визначається термiном “дратiвлива слабкiсть”. Характерними є поганий настрiй та емоцiйна лабiльнiсть, яка, на вiдмiну вiд такої при iстерiї, поєднується iз швидким виснаженням нервових процесiв. Емоцiйнi “вибухи” виникають легко i нерiдко з неважливого приводу. Пiсля цього в хворого настає каяття у своїй поведiнцi, з’являється почуття нiяковостi. Типовою є також схильнiсть до слiзливостi, навiть у чоловiкiв. Працездатнiсть, насамперед розумова, знижена, однак нерiдко хворий пiд впливом тонiзуючих психiчних чинникiв може “зiбратися” i виконати належний обсяг роботи. При неврастенiї немає якісних iнтелектуальних порушень. Хворi скаржаться на забудькуватiсть, порушення запам’ятовування, особливо в повсякденному життi, i болiсно переживають це. Такi розлади є наслiдком порушення уваги, слабкостi її концентрацiї i минають без слiду. Загальна поведiнка хворих неврiвноважена, зокрема пiд час спiлкування з оточуючими, що пов’язано з емоцiйною нестійкiстю.

Розрiзняють двi форми неврастенiї: гiпер- i гiпостенiчну.

При гiперстенiчнiй формi переважають симптоми дратiвливої слабкостi, при гiпостенiчнiй – явища астенiзацiї нервової системи (загальна слабiсть, млявiсть, непереноснiсть буд-яких подразникiв i навантажень, зниження загального життєвого тонусу).

 

Невроз нав’язливостi (обсесивно-компульсивний розлад)

 

характеризується появою настирливих станiв пiсля психiчної травми. Клiнiчно проявляється синдромом нав’язливостi.

Нав’язливi сумнiви.

Невпевненiсть у правильностi здiйснюваних або здiйснених дiй, що настирливо виникає всупереч логiчним доводам. Наприклад, хворий сумнiвається в тому, чи правильно написаний документ, чи вимкнутi електроприлади тощо, незважаючи на неодноразову перевiрку ним виконаної дiї.

Нав’язливi спогади.

 

Надокучливi спогади якоїсь сумної, неприємної або ганебної для хворого подiї всупереч намаганням про неї не думати.

Нав’язливi уявлення.

Поява неправдоподiбних уявлень, якi хворий приймає за дiйснiсть попри їхню абсурднiсть. Так, наприклад, хворий переконаний, що похований родич був живий, при цьому вiн уявляє i болiсно переживає страждання “уявно померлого” в могилi.

Нав’язливi потяги (нахили).

 

Намагання здiйснити якусь вкрай небажану дiю, яке супроводжується почуттям жаху й панiки за неможливiсть звiльнитися вiд таких потягiв. Хворого охоплює бажання кинутися пiд поїзд або штовхнути пiд нього близьку людину, вбити жорстоким чином свою дитину чи дружину, причому вiн вiдчуває нестерпний страх того, що це вiдбувається (контрастнi потяги).

Нав’язливi страхи (фобiї).

Нав’язлива i безглузда боязнь висоти, великих вулиць, вiдкритих або обмежених просторiв, скупчення людей, страх захворiти невилiковною хворобою або несподiвано померти. Нерiдко нав’язливi страхи супроводжуються ритуалами – одноманiтними дiями, якi мають значення заклинань. Такi дiї хворi виконують з метою захисту вiд певного нещастя всупереч критичному ставленню до них. Наприклад, обходячи збоку арку, замiсть того, щоб iти пiд нею, хворий нiбито убезпечує близьких вiд лиха; розпочинаючи якусь справу, хворий повинен двiчi ляснути пальцями або вимовити “заповiтне” слово (для того, щоб унеможливити невдачу).

Нав’язливостi афективно нейтрального змiсту. До них належать нав’язливi мудрування, пригадування забутих термiнiв, формулювань, настирлива лiчба.

Нав’язливi дiї.

Рухи, якi здiйснюються проти бажання хворих, незважаючи на зусилля утриматись вiд їх виконання. Однi з нав’язливих дiй заповнюють думки хворого доти, доки не будуть реалiзованi, iншi- не помiчаються. Для того щоб утриматись вiд нав’язливих дiй, хворий повинен невiдступно стежити за собою, хоча для нього це дуже обтяжливо.

 

Близьким по клiнiчнiй картинi до неврозу нав’язливостi є психастенiя i психастенiчний невроз, який згiдно МКХ-10 віднесений до рубрики “Iншi специфiчнi невротичнi розлади”.

Для цього виду неврозу є характерними:

– переважання явищ астенiзацiї;

– постiйне загальне відчуття напруги з важкими передчуттями;

– панування уявлень щодо своєї соцiальної неспроможностi, власної неприглядностi i приниженостi по вiдношенню до iнших;

– пiдвищена стурбованiсть щодо критики на свою адресу;

– небажання вступати у контакт без гарантiї сподобатися, ухилення вiд соцiальної або професiйної дiяльностi, яка пов’язано iз значними соцiальними контактами, у зв’язку з наявнiстю страху критицизму, неодобрення або iгнорування;

– обмеженiсть життєвого i соцiального укладу iз-за потреби в фiзичнiй i психологiчнiй безпецi.

Диференцiальна дiагностика необхiдна для розмежування неврозу нав’язливостi та шизофренiї, мозкового атеросклерозу, наслiдкiв енцефалiту. Вiдмiнною ознакою неврозу нав’язливостi, а на початку хвороби і єдиним психопатологiчним проявом, є саме нав’язливiсть. Iнтелектуальних розладiв немає. Якщо хвороба набирає тривалого перебiгу i недостатньо пiддається лiкуванню, вона може впливати не тiльки на особистiсть хворого, а й на його подальшу долю.

 

Iстерiя (дисоціативно-конверсивний розлад)

 

Клiнiчна картина хвороби характеризується значною лабiльнiстю емоцiй i переходом психiчного компоненту в соматоневрологiчний. Це єдина форма неврозу, при якiй можливi якiснi змiни свiдомостi. Практично всi симптоми iстерiї мають захисний для хворого характер вiдповiдно до конкретної психотравмуючої ситуацiї. Вони приносять особi певну моральну вигоду, оскiльки дають змогу позбутись якогось iншого тяжкого переживання. Через це iстерiю можна розглядати як своєрiдне фiзiологiчне захисне явище, що виникає пiд впливом надпотужного подразника. Нприклад, мати отримала несподiвану звiстку про трагiчну загибель сина. Чекаючи, коли привезуть його тiло, вона з жахом думала, що не зможе бачити сина мертвим, i раптово ослiпла. Iстерична слiпота згодом пройшла.

Емоцiйна лабiльнiсть при iстерiї проявляється в рiзкiй змiнi емоцiй, нестiйкостi їх, однак, на вiдмiну вiд неврастенiї, вони вiдзначаються високою наснагою, майже невичерпнi, незважаючи на бурхливi прояви. Хворий, який голосив, плакав, поринав у вiдчай, часто без особливих зусиль не лише заспокоюється, а й може досить легко прийти у добрий настрiй. Така лабiльнiсть емоцiй може привести до хисткостi у бажаннях, намiрах, поведiнцi, симпатiях i антипатiях.

Крiм емоцiйної лабiльностi характерним психопатологiчним симптомом iстерiї є навiюванiсть (самонавiювання й здатнiсть пiддаватися навiюванню з боку iнших осiб).

Значнi сила i лабiльнiсть емоцiй можуть iнодi зумовлювати порушення свiдомостi за типом сновидно потьмареної (iстеричний делiрiй) i хворобливо звуженої (iстеричний паморочний стан). Паморочний стан при iстерiї звичайно являє собою чистий тип хворобливо звуженої свiдомостi без оглушення та iнших ознак її порушення.

Iз соматичних симптомiв можуть спостерiгатися тахiкардiя, задишка, вiдчуття завмирання серця, стан, що нагадує непритомнiсть, почащення сечовипускання, порушення апетиту, блювання, нудота, пронос, у жiнок – розлади менструального циклу.

Неврологiчнi симптоми iстерiї також дуже рiзноманiтнi. Iх подiляють на явища подразнення і явища випадiння у руховiй та чутливiй сферах, а також у дiлянцi рiзних аналiзаторiв. Явища подразнення в чутливiй сферi i в дiлянцi аналiзаторiв характеризуються рiзким пiдвищенням чутливостi до всiляких подразникiв (гiперестезiя до свiтла, звукiв, дотику, больового подразнення та iн), у рефлекторнiй дiлянцi – пiдвищенням рефлексiв з розширенням їх зони, у руховiй сферi – в тиках, сiпаннях, треморi, хореїформних та iнших рухах.

 

До явищ випадiння належать iстеричнi слiпота, глухота, глухонiмота. Найяскравiшим виявом подразнення в руховiй сферi є iстеричний припадок.

 

 

 

 

 

Критерiї диференцiальної дiагностики iстеричного i епiлептичного припадкiв.

 

Iстеричний припадок

Епiлептичний припадок

1. Розпочинається пiд час або пiсля хвилювання. 2. Падiння хворого м’яке, без серйозних ушкоджень, оскiльки вiн залишається притомним. Спостерiгається лише звуження свiдомостi iз збереженням iнстинктивних захисних механiзмiв. 3. Рiзноманiтнi рухи тулуба i кiнцiвок, iнодi рiзке вигинання тулуба таким чином, що тiльки потилиця i ноги торкаються землi або лiжка. Нерiдко виникають манерні, дивацькі рухи (пози). 4. Колiр шкiри обличчя незмiнений, iнодi спостерiгається її почервонiння. 5. Язик неушкоджений, iнодi хворi прикушують губу або внутрiшню поверхню щоки, дихання посилене. 6. Рефлекси: зiничнi – збереженi, вдається розтулити стиснутi повiки, шкiрнi – вiдсутнi, сухожильнi – збереженi, можуть пiдвищуватися. 7. Порушень функцiї тазових органiв немає. 8. Реакцiя на зовнiшнi подразники своєрiдна – за вiдсутностi вiдповiдi можливе посилення судом, через що краще дати хворому спокiй. 9. Припадок триває довго, iнодi годинами. 10. Пiсля припадку iнколи виникає легка дрiмота або вiдчуття знемоги.

1. Розпочинається здебiльшого без зовнiшнiх причин. 2. Раптова непритомнiсть, підвищення м’язового тонусу, падiння (часто обличчям додолу з наступним поворотом на спину внаслiдок судом ),частi ушкодження. 3. Фазні судоми – спочатку тонiчнi, потiм клонiчнi. 4. Рiзке поблiднiння шкiри обличчя, надалi синюшнiсть її. 5. Прикушування язика (з бокiв), пiна з рота, яка часто забарвлена кров”ю. Дихання рiзко порушене. 6. Всi рефлекси вiдсутнi, пiсля припадку нерiдко виявляють рефлекс Бабiнського. 7. Мимовiльне сечовипускання, рiдше – дефекацiя, еякуляцiя. 8. Реакцiя на зовнiшнi подразники відсутня. 9. Тривалiсть припадку 2-5 хв. 10. Пiсля припадку спостерiгається глибокий сон або оглушення, iнодi недовгочаснi, рiдше тривалi паморочнi стани свiдомостi, відчуття розбитості, бiль у м’язах, головний бiль, зрiдка альбумiнурiя.

 

 

 

 

Явища випадіння в чутливій сфері характеризуються різким зниженням чутливості аж до відсутності всіх видів її. Вони, як і явища подразнення, невідповідні анатомічним зонам, іннервацію яких забезпечують периферичні нерви.

 

 

 

 

При неврозі руховi розлади, пов’язанi з випадiнням у руховiй сферi, проявляються паралiчами та парезами i, так само як і чутливi, не вiдповiдають iннервацiйним порушенням периферичного характеру, хоча парези нерiдко мають периферичний тип. При цьому випадає також цiлiсна функцiя (рухи кистi i всiєї верхньої кiнцiвки, стопи i всiєї нижньої кiнцiвки та iн.), що свiдчить про центральний характер порушень.

 

 

 

Сухожильнi рефлекси можуть пiдвищуватись.

 

 

Лiкування неврозiв. Першочергове значення має усунення впливу на хворого несприятливих емоцiйних чинникiв, а якщо це неможливо, то необхідно змінити відношення хворого до психотравмуючого фактору. З цiєю метою застосовують рiзнi психотерапевтичнi методи, зокрема рацiональну психотерапiю, рiзноманiтнi види гiпнотерапiї i автотренiнгу (самонавiювання) (див. розділ «психотерапія»).

 

З лiкарських засобiв рекомендують загальнозмiцнювальнi, седативнi i тонiзуючi Iнколи призначають невеликi дози нейролептичних препаратiв. Заспокiйливi засоби звичайно показанi на початку лiкування (препарати валерiани, еленiум, тазепам, седуксен), надалi пiдключають тонiзуючi препарати (настойку женьшеню, китайського лимонника, екстракт елеутерокока, пантокрин тощо). Велике значення у лiкуваннi неврозiв мають вдало пiдiбранi фiзiотерапевтичнi процедури (повiтрянi, хвойнi ванни, франклiнiзацiя, гальванiзацiя. д’арсонвалiзацiя). Лiкування бажано проводити в умовах денного стацiонара або амбулаторно. Лише в тяжких випадках або коли хворий не має можливостi постiйно вiдвiдувати дiльничного психiатра чи психотерапевта, показане стацiонарне лiкування.

 

Медичні працівники якi працюють в дитячих закладах (дитячi вiддiлення лiкарень, дитячi дошкiльнi заклади, школи, лiтнi табори вiдпочинку i т.п.) нерiдко зустрiчаються з таким непсихотичним розладом психiки який згiдно МКХ-10 називається

“тривожний розлад у зв’язку з розлукою в дитячому вiцi”.

 

Для немовлят i дiтей дошкiльного вiку є нормальним поява певного ступеню тривоги у зв’язку з реальною або загрожуючою розлукою з людьми до котрих вони прив’язанi. Про цей розлад як патологiчно говорять тодi, коли тривога сягає ступеню, який виходить за межi звичайних проявiв i створює значнi проблеми в планi соцiального функцiонування як дитини, так i її сiм’ї та дитячого закладу, де перебуває ця дитина.

Подiбного роду тривожнi розлади можуть приймати форму:

– нереалiстичного, поглинаючого всi емоцiї, помисли i уявлення дитини неспокою, думок про те, що вона буде розлучена з близькими людьми назавжди, загубиться, буде вкраденою, навiчно залишеною в стацiонарi, вбитою i т.п.;

– впертого небажання iти в дитячий дошкiльний заклад або школу iз-за страху розлуки, а не з iнших причин, таких як, наприклад, низька успiшність або погане вiдношення з боку ровесникiв;

– впертого небажання або вiдмови спати без особи до якої дитина вiдчуває велику прив’язанiсть, неадекватного страху одинокостi або страху залишитись одному дома, нiчних кошмарiв про розлуку, якi часто повторюються;

– рецидивуючої появи соматичних i вегетативних симптомiв (нудота. бiль у животi, блювання, пронос, головний бiль i т.п.) при розлуцi з особою, до котрої дитина вiдчуває надмiрну прив’язанiсть, (коли потрiбно iти в дитячий дошкiльний заклад, школу тощо);

– повторних надмiрних емоцiйних дистресів, котрі проявляються тривогою, плачем, подразливiстю, стражданнями, апатiєю, або соцiальною аутизацiєю при передчуттi, пiд час або вiдразу після розлуки з особою, до якої вiдчувається прив’язанiсть.

Лікарю належить велика роль у правильному розпiзнаваннi типу тривожних розладiв. Наприклад, лiкар, який приймає дитину на лiкування у дитяче вiддiлення бачить типовий для подiбної ситуацiї психiчний стан дитини, який квалiфiкує як звичайну минучу реакцiю протесту (вид ситуацiйної реакцiї), а черговi медичнi сестри, котрi постiйно спостерiгають за дитиною, вiдмiчають, що дитину мучать нiчнi кошмари, тодi як вдень дитина апатична i аутична тощо.

Правильне описання душевного стану i поведiнки дитини лікарем допоможе пiдiбрати адекватний метод психокорекцiї, а отже покращити якiсть лiкування або соцiальної реадаптацiї при необхiдностi перебування дитини в школi або дошкiльному закладi.

Нерiдко лікарі мають справу з психогенним знепритомненням, яке згiдно МКХ-10 вiднесено в рубрику

“Специфiчнi невротичнi розлади“.

Цi непсихотичнi розлади психiки досить часто спостерігаються у молодих чоловiкiв пiд час забору венозної кровi для аналiзiв або внутрiшньовенних iн’єкцiй. Лікар повинен забезпечити вiдповiднi заходи безпеки, щоб попередити травмування хворих внаслiдок знепритомнення i мати наготовi розчин амiаку (нашатирний спирт), кордiамiн i мезатон (адреналiн) для надання невiдкладної долiкарської допомоги у разi тривалого знепритомнення з вираженими явищами колапсу.

 

Невротичний розвиток особистостi

– сталi за клiнiчними проявами, практично незворотнi змiни всiєї особистостi людини, зумовленi тривалим перебiгом неврозу, коли зафiксовується “входження” або “втеча” у хворобу. Розвиток цього стану може призвести до стiйкої соцiально-трудової дезадаптацiї хворого, а вiдтак закiнчитися його iнвалiднiстю.

Лiкування проводять в основному амбулаторно. Перiодично, при розвитку стану декомпенсацiї, хворого госпiталiзовують у вiддiлення неврозiв або в денний стацiонар, де лiкують згідно принципів лікування неврозів.

Профiлактикою невротичного розвитку особистостi є запобiгання розвитковi неврозiв i своєчасне якiсне лiкування їх в фазi виникнення.

 

 

 

 

Психосоматичнi захворювання

 

У зв’язку з тим, що в навчальній і довідковій літературі, доступній студентам медикам і медичним сестрам, практично відсутня інформація, присвячена психосоматичним розладам, які згідно з МКХ-10 вміщені в рубрику “Соматизовані розлади”, автори підручника вважають висвітлити це питання більш глибоко ніж інші. Сучасний лікар не може вважатись грамотним фахівцем, якщо не засвоїть необхідний об’єм знань з розділу психосоматики, яка знаходиться на стику психіатрії і загальносоматичної медицини.

При наявності скритої депресії чергові лікарі звертають увагу на циркадність посилення болів, погіршення загального стану хворого і зміни вітального тонусу його. У цієї групи хворих болі посилюються, а загальний стан погіршується здебільшого в другій половині ночі і ранковий час. Особливо показовим є циркадність змін вітального тонусу. Після неповноцінного нічного сну хворий ранком не має відчуття, що він відпочив, почуває себе розбитим, йому важко піднятись з ліжка навіть щоб вмитись і почистити зуби, апетит у нього відсутній, його ніщо не цікавить. Під вечір вітальний тонус хворого дещо, а часом і значно покращується. З’являється апетит і інтерес до подій навколо нього. Він живіше вступає в контакт з іншими хворими, черговим медперсоналом, відвідувачами, починає щось читати, слухає радіо або дивиться телепередачі. Періодичні приступи болю суттєво не впливають на достатньо задовільний життєвий тонус у вечірній час.

Для органних і системних неврозів характерними є наявність стійкого іпохондричного фону, відсутність чітко визначеного циркадного ритму зміни вітального тонусу, виражені симптоми вегетативної дизфункції під час погіршення стану, що має тісний зв’язок з дією психотравмуючої ситуації.

Лікар забезпечує належний лікувально-охоронний режим цій специфічній групі хворих, переконує хворого проявити настирливість у тривалому лікуванні, не міняти досвідченого лікуючого лікаря. Пряма і опосередкована психотерапія, яку грамотно і адекватно обставинам проводить лікар створює благоприємний фон для успішного лікування соматизованих розладів.

В теперiшнiй час зниження рiвня життя, психiчного перевантаження та постiйних стресiв все частiше розвиваються так званi психосоматичнi захворювання. Це хвороби з розмаїтою клiнiчною картиною, що iмiтують рiзнi соматоневрологiчнi захворювання. Вони зумовленi маскованою депресiєю або неврозом якогось органу чи системи. Протягом певного перiоду (мiсяцi, а часто і роки) цi хворобливi стани носять функцiональний характер, при своєчасному дiагностуваннi успiшно лiкуються. Проте у випадках, коли дiагноз був поставлений неправильно, через деякий час функцiональнi порушення переходять в органiчнi змiни, або iнтенсивна терапiя хiмiофармацевтичними препаратами викликає розвиток так званої “медикаментозної хвороби”. Встановлено, що не менше 30-50% хворих, якi звертаються з соматоневрологiчними скаргами в полiклiнiки i стацiонари є практично здоровими людьми, якi потребують лише адекватної корекцiї емоцiйного стану. Окрiм цього, щонайменше у 25% з дiйсно соматичними хворобами значну роль в клiнiчнiй картинi відіграють невротичнi розлади.

 

У виникненнi психосоматичних розладiв значну роль вiдiграє дiя 5-х факторiв: 1) фрустрацiйної та емоцiйної напруженостi; 2) енергетичного потенцiалу i антистресової стiйкостi; 3) контролю над соцiальною поведiнкою; 4) розвиток ендогенної скритої депресiї; 5) розвиток органних або системних неврозiв.

 

Диференцiально-дiагностичнi критерiї, якi дозволяють запiдозрити наявнiсть психосоматичного захворювання:

1) атиповiсть клiнiчних проявiв;

2) невiдповiднiсть клiнiчних проявiв з результатами об’єктивного параклiнiчного обстеження;

3)неефективнiсть лiкування у спецiалiстiв соматоневрологiчного профiлю.

 

Маскована депресiя

 

 

– це ендогенний депресивний стан, при якому на перший план в клiнiчнiй картинi захворювання виступає маса рiзноманiтних соматичних скарг, а власне, психiчнi афективнi її прояви стертi, нерiдко виступають за їх фасадом (синонiми “соматизованi розлади”, “депресiя без депресiї», “прихована депресiя”, “латентна депресiя”, “вегетативна депресiя”, “соматична циклотимiя”).

Вважається, що близько 15-25% хворих, якi звертаються i лiкуються у лiкарiв-iнтернiстiв, в дiйсностi хворiють маскованою депресiєю. Вiдомо, що маскована депресiя є станом, який може зумовлювати високий суїцидний ризик.

Багаточисленнi соматовегетативнi порушення зводяться до наступних варiантiв маскованої депресiї:

 

1.Алгiчно-сенестопатичний:

а) кардiалгiчний (болi в дiлянцi серця);

б) цефалгiчний (головний бiль);

в) абдомiнальний (болi в рiзних дiлянках живота).

2. Агрипiчний (стiйке безсоння).

3. Дiенцефальний: а) вегетативно-вiсцеральний (перiодична тахiкардiя, пiтливiсть, почуття жару, нестачi повiтря, посилена перистальтика шлунка i кишечника, псевдопозиви на дефекацiю); б) псевдоастматичний (приступоподiбно виникають порушення частоти, ритму i глибини дихання з суб’єктивним вiдчуттям ядухи), в) вазомоторно-алергiчний (перiодично, частiше восени або весною виникає почуття закладення носових ходiв з затрудненням носового дихання, почуття важкостi, або онiмiння в дiлянках гайморових пазух).

4. Обсесивний.

5. Наркоманiчний (проявляється псевдозапоями).

6. Порушення сексуальної сфери.

 

 

 

Критерії диференційної діагностики прихованої депресії:

 

 

1.Наявність субдепресивних станів з погіршенням самопочуття і вітального тонусу під кінець ночі і ранком та покращання суб’єктивного стану вечером.

2. Наявність різноманітних соматовегетативних поліморфних скарг, які не вкладуються в рамки певної конкретної хвороби.Характерним є стійкість, тривалість і топографічна атиповість болів і неприємних відчуттів.

3. Наявність розладів вітальних функцій (порушення сну, апетиту, похудання, статеві порушення, менструальні розлади)

4. Особливості протікання захворювання: періодичність і хвилеподібність соматовегетативних і психічних розладів, спонтанність їх виникнення і зникненн, схильність до сезонності (осінньо-весняна) проявів приступів захворювання.

5. Відсутність ефекту від соматичної терапії і наявність ефекту від застосування антидепресантів.

6. Позитивна аміназино-еозинофільна проба. У хворого ранком визначають кількість еозинофілів в периферичній крові натще, а потім через 30 хв після внутрішньом’язевої ін’єкції 1 мм 2,5% розчину аміназину. Збільшення загальної кількості еонизофілів більш як на 30% з великим ступенем вірогідності свідчить про наявність МД.

7. Стандартизований тест ММРІ. Підвищення шкали депресії вказує на приховану депресію, а всіх чи в більшості “емоційних” шкал (істерії, маніакальної, депресивної, іпохондрії і в певній мірі психопатизації і соціальної інтроверсії на невротичні зміни особистості.

 

Основнi клiнiчнi форми маскованої депресiї

 

Кардiалгiчний синдром.

Головнi скарги на болi i неприємнi вiдчуття рiзного характеру в дiлянцi серця. Хворi вiдчувають болi тиснучого, ниючого, шим’ячого чи сверблячого характеру вiдчуття спазмiв, пульсацiї, палiння, тиснення в “передсерцевiй” дiлянцi, сильнi серцебиття, перебої. Чатiше болi тривають досить довго вiд тижня до кiлькох мiсяцiв i носять тупий характер. Значно рiдше гострi, колючi, пекучi болi носять приступоподiбний характер, що нагадує стенокардiю. Бiль, яка виникає в дiлянцi серця, може розповсюджуватись на всю грудну клiтку, вiддає в шию, лопатку, живiт i голову. Виникнення болiв не зв’язано з фiзичним навантаженням, вони виникають пiсля емоцiйного напруження, а частiше спонтанно, як правило, перед свiтанком, або в ранковий час. Своєрiдний сенестопатичний характер i тривалiсть болiв, добовi коливання iнтенсивнотi больового синдрому (найбiльша вираженiсть вранцi i покращення стану вечером), вiдсутнiсть характерних змiн на ЕКГ, неефективнiсть судиннорозширюючих препаратiв, а також позитивна реакцiя на антидепресанти i зникнення симптоматики в процесi лiкування ними свiдчать про те, що причиною кардiоалгiчного синдрому є саме скрита депресiя.

 

Цефалгiчний синдром.

 

Оновна скарга хворих на тяжкий, iнколи нестерпний головний бiль. Нерiдко головний бiль має сенестопатичне забарвлення. Хворi вiдчувають палiння, розпирання, горiння, важкiсть, пульсацiю, стискування, онiмiння. Досить часто бiль має мiгруючий характер (то в лобно-висковiй, то в потиличнiй, то в тiм’янiй дiлянцi).

Локалiзацiя головної болi не вiдповiдає топографiчним зонам iнервацiї черепа i судинним басейнам. Як правило, вона виникає вночi, пiсля раннього пробудження, досягає найбiльшої iнтенсивностi перед свiтанком i ранком, поступово зменшується до середини дня i майже повнiстю зникає або значно зменшуєтья до вечора. Перiодично, на фонi дифузного, тупого головного болю вiдмiчаються короткочаснi приступи iнтенсивного, пульсуючого болю. Аналгетики i спазмолiтики не знiмають бiль, а лише знижують їх iнтенсивнiсть. Характер протiкання i проявiв головних болiв, перiодичнiсть (iнколи сезоннiсть), добова динамiка, вiдсутнiсть або незначна вираженiсть неврологiчної симптоматики, наявнiсть стертих депресивних порушень, якi виявляються за допомогою тесту Кiльцгольца. та ефект вiд примiнення антидепресантiв дозволяють вiднести цей тип головних болiв до проявiв маскованої депресiї.

 

Абдомiнальний синдром.

Мають мiсце болi, спазми парестезiї в епiгастральнiй дiлянцi по ходу кишечника, в дiлянцi печiнки, вiдчуття важкостi, натискування, переповнення, розпирання, вiбрацiї шлунку, здуття кишкiвника, нудота, вимушена вiдрижка. Болi найчастiше носять затяжний, постiйний, ниючий, розпираючий, тупий характер, проте перiодично на цьому фонi вiдмiчаються короткочаснi, сильнi, мiгруючi, “блискавичнi” болi. Болi, як правило, залежать вiд пори доби (найбiльша iнтенсивнiсть вночi та вранцi) i не залежать вiд характеру їжi.

Як правило, спостерiгається зниження апетиту, ваги, дискiнетичнi розлади i запори, рiдше проноси, почуття здуття, переповнення кишкiвника).

Спонтаннiсть виникнення, перiодичнiсть i сезоннiсть проявiв, характер болiв, якi не вкладаються в симптоматику якогось конкретного захворювання шлунково-кишкового тракту, добова динамiка, вiдсутнiсть або незначна вираженiсть органiчної патологiї, вiдсутнiсть ефекту вiд соматичної терапiї i покращання стану вiд лiкування антидепресантами, свiдчать про наявнiсть маскованої депресiї.

 

Агрипiчний варiант

проявляється вираженими розладами сну. Хворi звичайно легко засинають, але через 3-5 годин раптово пробуджуються як вiд “внутрiшнього поштовху”. Вiдтак до ранку хворi не можуть заснути, або через 2-3 години впадають в дрiмотний стан. Вранцi хворi пiднiмаються з вiдчуттям загальної розбитостi, сонливостi, несвiжостi, з вiдчуттям важкостi в головi. Працездатнiсть знижена. Вiдмiчається пiдвищена подразливiсть. Особливо погане самопочуття в першiй половинi дня. До середини дня загальний стан покращується, з’являється апетит, вiдновлюється працез­датнiсть.

Спонтаннiсть виникнення, перiодичнiсть проявiв, раннi прокидання, добове самопочуття, вiдсутнiсть ефекту вiд снотворних i покращення загального стану та нормалiзацiя сну вiд терапiї антидепресантами свiдчать про те, що причиною розладiв сну є МД.

 

Дiєнцефальний синдром є найбiльш складним по своїй структурi. Видiляють вегетативно вiсцеральний, вазомоторний, вазомоторно-алергiчний i псевдоастматичний типи порушень.

Початок приступу носить раптовий характер, частiше в нiчний або ранковий час. Приступ закiнчується лiтично з розвитком вiдчуття слабостi, iнколи сонливостi. Почащеного, масивного сечопуску пiсля приступу звичайно не спостерiгається. Тривалiсть приступу коливається вiд 0,5 до 20 годин.

 

Диференцiйно-дiагностичнi критерiї. Масивнiсть соматичних скарг, якi не вкладаються в рамки якоїсь визначеної хвороби, вiдсутнiсть, або незначна вираженiсть органічних змiн, перiодичнiсть проявiв сомато-вегетативних порушень, їх сезоннiсть, добовi коливання больового синдрому i, головне, вiтального тонусу, самопочуття, а також позитивна реакцiя на антидепресанти дають пiдстави запiдозрити, що соматичний “фасад” не є чимось супутнiм, а є проявом маскованої депресії.

 

Згiдно з дiагностичними критерiями з DSM–III–R при любiй непсихотичнiй формi депресiї в т.ч. i маскованої зустрiчаються не менше двох з наведених шести ознак:

1. Поганий апетип

2. Безсоння або сонливiсть

3. Знижка активностi або втомлюваностi

4. Занижена самооцiнка

5. Ускладнена концентрацiя уваги, або труднощi в прийняттi рiшень

6. Почуття безнадiйностi.

 

Біологічні проби. Амiназиново-еозинофiльна проба. У хворого ранком визначають кiлькiсть еозинофiлiв в периферичнiй кровi натще, а потiм через 30 хв. пiсля внутрiшньом’язевої iн’єкцiї 1 мл 2,5% розчину амiназину. Збiльшення загальної кiлькостi еозинофiлiв бiльш як на 30% з великим ступенем вiрогiдностi, свiдчить про наявнiсть маскованої депресії.

 

Лікування маскованої депресії.

Перші три дні назначають ранком амітріптілін або меліпрамін по 6 мг № 4 табл. А на ніч 5 мг седуксену (реланіуму) або 0,5 мг феназепаму.

З 4 по 15 день дози поступово збільшують до 50-100 мг антидепресантів (ранком і в обід), а транквілізатори (седуксен або реланіум до 10 мг або феназепама до 1,5 мг ) на ніч. Слід пам’ятати, що меліпрамін може посилювати тривогу і загострити сомато-вегетативні прояви МД. В такому випадку краще примінити амітриптілін, а при його відсутності меліпрамін давати в ранці в комбінації з транквілізаторами.

При адекватно підібраній терапії стан хворого через 3-4 тижні покращується.

На заключному етапі лікування поступово зменшують дозу антидепресанта по 1/2 таблетки і транквілізатора по ¼ таблетки кожних 7 днів. Різка відміна психотропних засобів недопустима, тому що це, як правило, призводить до загострення проявів маскованої депресії.

Велике значення відіграє раціональна психотерапія, в процесі якої хворому потрібно доступно але аргументовано пояснити сутність його хворобливого стану і необхідність пройти саме курс назначеної психофармакотераії.

Чільне місце в лікуванні органних і системних неврозів належить психотерапії і терпінню, як збоку хворого, так і лікаря. Якщо лікар впевнився в правильності посталеного діагнозу він перш за все повинен переконати в цьому хворого, його родичів і близьких. Потрібно доступно але авторитетно пояснити сутність і зворотність хворобливих явищ. які переживає хворий з позицій Е.К.Краснушкіна “Внутрішня мова це функції органів” і загальноприйнятих поглядів неврозологів на органний або системний невроз, як один із звичайних форм психологічного відреагування, по своєму незважаючи на принципову однозначність інформації, яку вони видають хворому. Лікування у різних спеціалістів, або навіть лікарів одного профілю може в даній ситуації викликати розвиток своєрідних ятрогенних станів, що суперечить основному правилу медицини “Не зашкодь”.

Для того, щоб хворий лікувався у одного лікаря потрібно постійно підтримувати у хворого його авторитет. Потрібно пам’ятати, що лікування психосоматичних хвороб є тривалим процесом, а особливо невротичних станів. А більшість хворих природньо бажають вилікуватись якнайшвидше. Лише незначна частина пацієнтів з певною рентною метою свідомо чи підсвідомо “вживаються” в роль постійно хворого, бо їх влаштовує бути саме хворим. В цьому випадку необхідна корекція особистості, яку проводить грамотний психотерапевт і психокорегуючий вплив медичної сестри.

Досить ефективним в лікуванні невротичних станів є примінення психотерапевтичних методів, направлених на особистість та вирішення проблем конфлікту позасвідомого пацієнта (психодрами Морено, гештальттерапія, аналітичні напрямки психокорекції, які включають класичний психоаналіз З.Фройда, груповий психоаналіз, інтерпретативний аналіз Перлза, нейролінгвіністичне програмування (НЛР).

Медикаментозна терапія органних неврозів в принципі подібна до лікування скритої депресії. Любий невроз має більш чи менш виражений депресивний чи іпохондричний фон. Вважається, що саме, презерлива для багаьтьох лікарів, іпохондрія є центром, де фокусуються психосоматичні розлади.

Але при грамотному лікуванні органних неврозів – пам’ятати деякі особливості:

1. На відміну від лікування маскованої депресії, хворим з органними неврозами назначають менше антидепресантів, але більше транквілізаторів і седативних засобів;

2. Певній частині хворих з вираженими невротичними проявами при неефективності медикаментозної терапії дози препаратів потрібно не збільшувати, а навпаки, зменшувати; Особливо це стосується осіб з слабким типом нервової системи (“меланхоліків”);

3. Якщо психосоматичні хвороби супроводжуються вегетативними “розладами”, їх потрібно обов’язково ліквідувати, бо ніяка психотерапія чи транквілізатор сам по собі не заспокоїть хворого, коли він сприймає вкрай неприємні, виснажуючі фізично і душевно відчуття, зумовлені розбалансованою вегетатикою;

4. Чим стійкіші явища органного неврозу, тим “делікатніше” потрібно проводити фармакологічну корекцію, не надто “форсувати” процес нормалізації. Бажання якнайшвидше вилікувати хворого з застосуванням масивної терапії дуже часто може викликати своєрідний “ефект маятника”. “Наскільки він відхилиться потім вліво” (Й.А.Касірський,1970).

 

При лікуванні органних неврозів потрібно дотримуватись таких правил:

1.     Неправильне лікування призводить до переходу функціонального в стійкі органічні зміни, до розвитку медикаментозної хвороби, або і до невротичного розвитку особи;

2.     Лікування повинно бути сугубо індивідуальним;

3.     Лікування проводити за принципом “Спішити потрібно повільно”. По Й.А.Касірському: 1) Не можна насилувати невроз. 2) Не можна нервове перенапруження лікувати перегальмуванням”.

4.     .Твердо дотримуватись необхідних рекомендацій режимного плану. Не давати без крайньої потреби бюлетня непрацездатності, не госпіталізувати, не “випихати” хворого на санаторно-курортне лікування, не обмежувати в посильній домашній роботі, щоб не підтримувати думку пацієнта про наявність у нього тяжкої хвороби;

5.     Необхідно лікування пацієнта проводити паралельно з сімейною психотерапією. Родичі і близькі повинні бути інформованими про сутність страждань члена їх сім’ї, бути толерантними до зміни самопочуття, деяких “примх”, необхідності приділити більше уваги, але не йти у нього на поводу, показано не жаліти, вимагати виконання посильних обов’язків, посилювати впевненість у видужанні.

 

Особливості лікування окремих форм психосоматичної патології.

 

Термоневроз.

Лікування потребує психотерапії з обов’язковою забороною вимірювання температури протягом двох місяців.

 

Обсесивно-фобічний невроз з соматовегетативними проявами.

 

На фоні психотерапії проводиться курс лікування карбомазепіном по схемі: 1-й день: 50 мг фінлепсину (тегретол) в 19.оо, на слідуючий день при відсутності диспептичних або статичних розладів – 200 мг (ранком і вечором по 100 мг). На третій день – 300 мг (ранком, в обід і вечером по 100 мг). З четвертого дня, кожен день, дозу збільшуємо на 150-200 мг (по 50 мг ранком і в обід і 50-100 мг вечором) до досягнення максимальної терапевтичної дози в 1200-1600 мг така доза витримується 5-7 днів і поступово знижується до 0.

Контроль: картина крові, диспептичні розлади статики. При їх появі – доза зменшується на 200-400 мг до зниження цих симптомів.

Для підвищення вірогідності прогнозу і через 2 тижні від початку карбомазепінотерапії бажано зняти фонову ЕЕГ. Якщо через 2 тижні з’явилась дизритмія, наріс тета і дельта ритм, спостерігаються явища наростання асиметрії –доза препарату повинна витримуватися досинхронізації ЕЕГ, “нормалізації” її у вигляді домінуючих альфа і бета ритмів, при достатній реактивності, домінуючих 1 і 2 типу кривих ЕЕГ. На нейрокартограмі ефект лікування підтвердиться – домінуючою потужністю альфа і бета ритму, синхронністю.

 

Диференційована терапія дієнцефальних приступів невротичного і псевдоневротичного генезу.

 

Базове лікування проводиться таким чином: ранком і в обід за пів години до їжі хворий повинен одночасно прийняти три препарати –1/4 – ½ таблетки діазепаму, ¼ – таблетки дімедролу і ½ – табл. кофеїну, а на ніч 1 табл. Діазепаму, ½ – 1 табл. Дімедролу і ½ табл. кофеїну. Тривалість лікування – 2 тижні.

При надто сильній дії седуксену чи реланіуму варто приймати сібазон, а дімедрол замінити піпольфеном При вираженій тахікардії і інших ваготонічних проявах крім вищевказаної “трійчатки” потрібно назначити піроксан в адекватній стану хворого дозі.

При терапії дипсоманічного синдрому зумовленого маскованою депресією, проводять “класичні” лікування МД в поєднанні з купуванням запійного стану метронідазолом і коротким курсом дезінтоксикаційних заходів без послідуючого специфічної протиалкогольної терапії.

При лікуванні агрипнії снодійні препарати назначаються не довше тижня, а при сексуальних розладах недопустиме призначення гормонотерапії.

 

Узагальнення та практичні поради

 

1.     Лікар, який працює у любому закладі має справу з функціональними перехідними розладами психіки, які практично завжди зустрічаються у всіх хворих з любою патологією. Психолого-психіатрична обізнаність цієї проблеми повинна використовуватись в плані психотерапевтичного впливу з метою зміни ставлення хворого до свого стану та оточуючого середовища, що в цілому сприятиме не лише усуненню проявів аутопластичної картини хвороби, а також підвищить ефективність лікування.

2.     Захворювання викликає у хворого стан емоційного стресу різного ступеню вираженості. Практично завжди хвороба викликає ситуаційну реакцію і невроз тривожного очікування. Ці стани призводять до структурної перебудови особистості з переважанням компоненту “дитина”, що описано в розділі “Соматичні порушення психіки”. В сфері мислення хворих збільшується питома вага афективної логіки. Лікар повинен пам’ятати, що хвора людина це значно інша особистість ніж здорова особа і ставлення повинно бути особливим.

3.     Нерідко багато людей, в тому числі і частина медиків розуміють сутність неврозів яв прояв слабкої волі, бажання хворих “грати на публіку”, установочну поведінку і небажання включатись в адекватні соціально-трудові відносини. В дійсності це не так. Хворі на неврози страждають від захворювання. Вони вимагають тривалого комплексного лікування з обов’язковим включенням психотерапевтичної корекції.

4.     Зневажливе або іронічне відношення до хворих з неврозом або психосоматичним розладом є недопустимим. В той же час не можна приділяти надмірну увагу таким хворим, надто часто оглядати його. Така тактика може дати зворотній ефект і у хворого буде наростати впененість, що у нього є важке небезпечне захворювання. Лікар щодо такого хворого повинен в проявах своєї уваги дотримуватись принципу “золотої середини”.

5.     У багатьох хворих з функціональними порушеннями психіки змінюється суб’єктивне відчуття нічного сну. Вони 1-2 рази за ніч прокидаються, а потім знову засинають. В цей час вони обдумують різноманітні проблеми, пов’язані з своєю хворобою. Цей час суб’єктивно тягнеться довго і хворому здається,що він не спав всю ніч. В такому випадку хворий буде вимагати від лікаря призначення снодійних засобів. Лікар повинен перевірити особливості сну хворого. Нерідко дійсний стан хворого вимагає примінення не снодійних препаратів, а іншого впливу на психічний стан. Зловживання снодійними може призвести до токсикоманії.

6.     Якщо у хворого з функціональними розладами психіки дещо погіршився стан, медична сестра повинна викликати до нього лікуючого або чергового лікаря, а доки він підійде відволікати увагу хворого (поміряти артеріальний тиск, порахувати пульс, дати прийняти безпечні препарати типу настойка кореню валеріани, краплі Зеленіна, валідол).

7.     Якщо у хворого розвинувся серцевий напад або виражені вегетативні розлади, до нього необхідно терміново викликати лікаря, для екстренної допомоги. Доки не буде купірований больовий синдром або вегетативні розлади, примінення “відволікаючих” заходів практично не допоможе.

8.     У разі якщо у хворого з істерією розвинувся приступ “істерики” йому потрібно дати прийняти безпечний заспокійливий препарат (типу настойка кореню валеріани) і залишити хворого наодинці. Сторонніх глядачів (інших хворих, відвідувачів) необхідно вивести з палати. Потрібно пам’ятати що чим довше будеш коло хворого, тим тривалішим буде приступ істерик. До хворого необхідно викликати лікаря.

9.     Лікар повинен спостерігати за циркадним ритмом зміни вітального тонусу хворого. Саме ці дані спостереження нерідко допомагають лікареві встановити правильний діагноз і назначити адекватне лікування.

10.                  Якщо медична сестра запідозрила, що хворий агравує або симулює свій стан, вона не має права сказати про це хворому, а повинна дані своїх спостережень доповісти лікарю.

11.                  Хворі з ймовірно безнадійним прогнозом (онкологічними злоякісними пухлинами. ВІЧ-інфекцією, важкими формами променевої хвороби і т.п.), які знають свій діагноз схильні до суїцидальних тенденцій. Лікар повинен прийняти всі належні заходи щодо збереження медичної таємниці і профілактиці самогубств.

 

 

 

Реактивні та постстресові психози

 

Реакція на сильний стрес і порушення адаптації (реактивні психози).

 

 

Реактивні психози, які згідно з МКХ-10 віднесені в рубрику “Реакції на сильний стрес і порушення адаптації” це патологічні реакції психотичного рівня на психічні травми або несприятливі ситуації, які викликають страх,тривогу, образу, тугу чи інші негативні емоції.

Вирішальне значення для розвитку реактивного психозу мають хаарктер і сила психічної травми, преморбідне тло. Реактивні психози легше виникають у осіб, що страждають на психопатію,які перенесли черепно-мозкову тарвму, а також у ослаблених інфекційними, соматичними захворюваннями, інтоксикаціями, тривалим безсонням, авітамінозами тощо.

Серед реактивних психозів розрізняють: 1) афективно-шокові реакції; 2) реактивну депресію; 3) реактивний параноїд; 4) істеричні психози.

 

Афективно-шокові психогенні реакції

 

викликаються раптовим сильним афектом, що звичайно супроводжується страхом у зв ‘язку з загрозою для життя (пожежа, землетрус, повінь тощо). Клінічно ці реакції проявляються в формах реактивного збудження і реактивного ступору. При реактивному збудженні раптово виникає хаотичне немотивоване психомоторне збудження. Хворий кидається в різні сторони, кричить, молить про допомогу. Така поведінка спостерігається на тлі психогенного паморочного стану свідомості з порушенням орієнтування і наступною амнезією.

 

Реактивний ступор

проявляється заціпенінням, що виникає раптово: людина застигає, не може зробити жодного руху, сказати хоча б слово (мутизм). Реактивний ступор триває від декількох хвилин до кількох годин, інколи довше. При цьому часто розвивається виражене напруження м’язів. Хворий лежить в ембріональній позі або витягується на спині. Очні щілини, як правило, широко розкриті, міміка відображає переляк чи безмежний відчай. При згадці про психотравмуючу ситуацію хворий блідне або червоніє, вкривається потом, у нього з’являється тахікардія. Цей стан закінчується сном і амнезією. Психомоторна загальмованість може не досягати ступеня ступору. В цих випадках хворі частково доступні контакту, хоча відповідають коротко, розтягуючи слова. Рухи скуті, повільні. Свідомість звужена або виключена до ступеня оглушення.

У рідкісних випадках у відповідь на раптову і сильну психотравмуючу дію наступає так званий емоційний параліч – тривала апатія з байдужим ставленням до загрозливої ситуації і всього оточуючого.

 

Затяжні психогенні психози виступають у формах реактивної депресії та реактивного параноїду.

 

Реактивна депресія. Смерть близької людини, тяжкі життєві невдачі здатні викликати реакцію депресії. В цьому стані хворі пригнічені, вираз обличчя у них скорботний, хода повільна, можуть тривалий час сидіти в одноманітній позі з опущеною головою або лежати, підібгавши ноги, байдужі до оточуючого, спілкуються мало і неохоче. Переживання зконцентровані навколо обставин, які пов’язані з психічною травмою. Думки про неприємну подію невідступні, деталізуються, стають надцінними а інколи трансформуються в маячення. Психомоторна загальмованість часом досягає рівня депресивного ступору. У випадку, коли до туги приєднується тривога, страх або гнівливість, може розвинутись психомоторне збудження хворі голосно плачуть, заламують руки, б’ються головою об стіну, роблять спроби самогубства. Психоз минає через певний час після розв’язання психотравмуючої ситуації або після примирення з її наслідками. При розвитку реактивної депресії хворий повинен бути оглянутий лікарем-психіатром, щодо госпіталізації його в псиіатричну лікарню для запобігання самогубству й організації належного лікування.

 

Реактивний параноїд – патологічна реакція психотичного рівня на психічну травму чи несприятливу ситуацію у вигляді маячного синдрому. Клінічно може проявитись різноманітною симптоматикою. В одних випадках спостерігаються маячні ідеї переслідування, стосунку, впливу на тлі вираженого страху і розгубленості. При цьому зміст маячних ідей, як правило, відбиває психотравмуючу ситуацію. Все навколишнє піддається маячній інтерпретації, набуває особливого значення. В інших випадках крім маячних ідей у хворого виникають слухові галюцинації такого самого змісту. Поведінка хворих визначається не реальною оцінкою дійсності, а їх маячними переконаннями.

 

Виділяють і деякі атипові форми реактивного параноїду.

В осіб, що страждають на психопатію, під впливом психотравми може виникнути кверулянтне (сутяжне) маячення. Такі хворі схильні до активної боротьби з усілякими, здебільшого уявними, недоліками, пишуть у різні інстанції скарги, протести, вимоги, з великим підозрінням ставляться до всіх, кого ця “справа” прямо чи опосередковано стосується. У людей з поганим слухом може розвинутись маячення переслідування приглухуватих. У них виникає стійка тривожна підозріливість, ідеї стосунку, переслідування. Подібні розлади можливі і в тому випадку, коли людина потрапляє в іншомовне оточення і незнання чужої мови створює їй труднощі в спілкуванні. реактивного параноїду частіше обмежується днями, але інколи психоз затягується на місяці. Хворі на реактивний параноїд часто є небезпечними для навколишніх, а відтак потребують консультації лікаря-психіатра.

 

Узагальнення та практичні поради:

 

1. Лікар працюючи у будь-якому медичному закладі, часто має справу з функціональними перехідними розладами психіки, які практично завжди зустрічаються у хворих з любою патологією як результат психотравмуючої дії факту наявності хвороби. Психолого-психіатрична обізнаність цієї проблеми повинна використовуватись в плані психотерапевтичного впливу з метою зміни відношення хворого до свого стану та оточуючого середовища, що в цілому сприятиме не лише зменшенню негативних проявів аутопластичної картини хвороби, а також підвищить ефективність лікування.

2.Любе захворювання викликає у хворого стан емоційного стресу різного ступеню вираженості. Практично завжди хвороба викликає ситуаційну реакцію і невроз тривожного очікування. Ці стани призводять до структурної перебудови особистості з переважанням компоненту “дитина”, що описано в розділі “Соматичні порушення психіки”. В сфері мислення хворих збільшується питома вага афективної логіки. Лікар повинен пам’ятати, що хвора людина – це інша особистість, ніж здорова, і ставлення до неї повинне бути особливим.

3. Багато людей, в тому числі і деякі медики, розуміють сутність неврозів як прояв слабкої волі, бажання хворих “грати на публіку”, установочну поведінку і небажання включатись в адекватні соціально-трудові стосунки. В дійсності це не так. Хворі на неврози страждають від захворювання. Вони вимагають тривалого комплексного лікування з обов’язковим включенням психотерапевтичної корекції.

4.Зневажливе або іронічне відношення до хворих з неврозом або психосоматичним розладом недопустиме. В той же час не можна приділяти надмірну увагу таким хворим, надто часто оглядати його. Така тактика може дати зворотній ефект і у хворого буде наростати впененість в тому, що у нього є важке небезпечне захворювання. Лікар щодо такого хворого в проявах своєї уваги повинен дотримуватись принципу “золотої середини”.

5.У багатьох хворих з функціональними порушеннями психіки змінюється суб’єктивне відчуття нічного сну. Вони 1-2 рази за ніч прокидаються, а потім знову засинають. В цей час вони обдумують різноманітні проблеми, пов’язані з своєю хворобою. Цей час суб’єктивно тягнеться довго і хворому здається,що він не спав всю ніч. В такому випадку хворий буде вимагати від лікаря призначення снодійних засобів. Черговий лікар повинен перевірити особливості сну хворого. Нерідко дійсний стан хворого вимагає застосування не снодійних препаратів, а психотерапевтичного впливу на психічний стан. Зловживання снодійними може призвести до токсикоманії.

6.Якщо у хворого з функціональними розладами психіки дещо погіршився стан, медична сестра повинна викликати до нього лікуючого або чергового лікаря, а доки він підійде, відволікати увагу хворого (поміряти артеріальний тиск, порахувати пульс, дати прийняти безпечні препарати типу настойки кореню валеріани, краплі Зеленіна, валідол).

7.Якщо у хворого розвинувся серцевий напад або виражені вегетативні розлади, до нього необхідно терміново викликати лікаря для екстренної допомоги. Доки не буде купірований больовий синдром або вегетативні розлади, застосування “відволікаючих” заходів практично не допоможе.

8.У разі виникнення у хворого на істерію приступа “істерики” йому потрібно дати прийняти безпечний заспокійливий препарат (типу настойки кореню валеріани) і залишити хворого наодинці. Сторонніх глядачів (інших хворих, відвідувачів) необхідно вивести з палати. Потрібно пам’ятати що чим довше будеш біля хворого, тим тривалішим буде приступ істерики.

9. Лікар повинен спостерігати за циркадним ритмом зміни вітального тонусу хворого. Саме дані спостереження медичної сестри в цьому плані нерідко допомагають лікарю встановити правильний діагноз і призначити адекватне лікування.

10.Якщо медична сестра запідозрила, що хворий агравує або симулює свій стан, вона не має права сказати про це хворому, а повинна дані своїх спостережень доповісти лікарю.

11.Хворі з ймовірно безнадійним прогнозом (при захворюваннях злоякісними пухлинами, ВІЧ-інфекцією, важкими формами променевої хвороби і т.п.), які знають свій діагноз, схильні до суїцидальних тенденцій. Лікар повинен прийняти всі належні заходи щодо збереження медичної таємниці і профілактики самогубств

12. При розвитку реактивного психозу, біля хворого необхідно негайно встановити індивідуальний пост і викликати лікаря.

 

 

ПОСТТРАВМАТИЧНИЙ СТРЕСОВИЙ РОЗЛАД

 

 

Екстремальні ситуації негативно впливають на стан психічного здоров’я через ураження не тільки специфічними екологічними чинниками (фізичні, хімічні, біологічні, соціальні), але й супутніми психогеннотравмуючими обставинами. До них належать:

–         безпосередня загроза життю або здоров’ю;

–         опосередкований вплив подібної загрози внаслідок чекання її реалізації;

–         сексуальне або фізичне насилля;

–         участь у воєнних операціях;

–         тероризм або його чекання;

–         ситуації депривації (емоційної, соціальної, сенсорної, рухової тощо), зумовлені зміною умов життя, розлукою з близькими, втратою роботи, можливості навчання, зміною місця проживання, хронічним болем, втратою фізіологічних функцій.

 

Патогенність ситуацій-стресорів багато в чому визначається їхньою інтенсивністю, тривалістю, значущістю для конкретної особи, раптовістю виникнення. Мають значення також конституційно-типологічні властивості особистості (акцентуйовані, інфантильні, психопатичні) і соматоневрологічне обтяження, а також неадекватність механізмів психологічного захисту в певній ситуації.

Психогенні розлади при цих ситуаційних стресорах, як вже відмічалось в попередньому розділі, проявляються психогенними реакціми, невротичними станами, невротичними і психопатичними розвитками та психогенними психозами, які проявляються :

1) гострими (афективно-шокові реакції, ступор, психомоторне збудження, сплутаність, істеричні стани), як відставлені або затяжні реакції на стрес;

2) підгострими (переважно знижується інтенсивність реакцій першого періоду, але у декого переходять в невротичні (неспецифічні-маніакальні, тривожно-фобічні, астенічні, депресивні, іпохондричні, істеричні) стани;

3) посттравматичний – виникає після завершення дії стресора – відбувається складне емоційне і розумове переосмислення пережитої ситуації, посилюються гіркота втрат, різноманітні страхи, тематично пов’язані з екстремальною ситуацією та нав’язливі спогади пережитого, які стають центральними в житті людини, змінюють спосіб його життя та соціальне функціонування, а тому набуває медико-соціального значення.

Посттравматичний стресовий розлад – це затяжна реакція на стресогенну ситуацію виняткового загрозливого або катастрофічного характеру, яка може зумовити дистрес у будь-якої людини.

         Згідно з МКХ-10, ці розлади включено до рубрик F40—F48, F60—F69; F-28; F23; Г-29; за DSM-IV — до 300; 301; 307; 308,3; 309; 295,40; 297,1; 298,8.

У 1 % потерпілих унаслідок катастрофи порушується психо-тичний рівень. Кількість осіб, у яких виявляють ті чи ті психічні порушення невротичного рівня, варіює у широких межах — від 3 до 35 % потерпілих.

Ю. А. Александровський і співавтори (1991), В. М. Гарнов (1994) і М. В. Коркіна (1995) за динамічним принципом виділяють три періоди розвитку життєвонебезпечної ситуації.

У гострий (ізоляційний) період у тих, хто перебував у епіцентрі катастрофи, можуть виникнути такі психотичні стани: афективно-шокова реакція; психогенний ступор; психомоторне збудження; реактивна сплутаність; істеричний психоз. Реактивне психогенне збудження зазвичай супроводжується фугі-формними реакціями (у перекладі з лат. fuga — втеча). Якщо кілька осіб охоплено психогенним збудженням, то подібну ситуацію називають панікою. (Термін “паніка” походить від імені старогрецького бога Пана. За переказами, все живе, почувши звуки його ріжка-труби, жахалося, кидаючись урозтіч.) У більшості людей на момент катастрофи спостерігаються епізоди поліморфної психопатологічної симптоматики невротичного рівня, центральним елементом яких є тривожно-фобічні розлади в поєднанні з вегетативними порушеннями.

У підгострий період, початок якого збігається з моментом організації рятувальних робіт і триває до евакуації до безпеч-‘ них зон, у більшості постраждалих знижується інтенсивність тривожно-фобічних реакцій, що сприяє соціальній адаптації. Але у декого з них тривожно-фобічні реакції трансформуються в невротичні стани, які оцінюють як неспецифічні (гіпома-ніакальні, обсесивно-фобічні, істеричні, астенічні, депресивні, іпохондричні).

Третій період (період наслідків) починається після евакуації потерпілих до безпечних районів. У той час у багатьох пацієнтів відбувається складне емоційне і розумове переосмислення пережитої ситуації, посилюється гіркота втрат. Стійкі психогенні порушення непсихотичного рівня можуть виникати внаслідок зміни звичного стереотипу через те, що доводиться жити в інших умовах. При цьому нерідко соматогенні психічні розлади мають підгострий характер. Відбувається соматизація багатьох невротичних порушень. Особливо часто розвиваються різноманітні страхи, тематично пов’язані з екстремальною ситуацією, а також з’являються нав’язливі спогади про пережите. Ці стани можуть тривати довго, то затихаючи, то знову загострюючись. А надто в тих ситуаціях, які хоча б чимось нагадують пережите. За такими самими механізмами може виникнути або загостритися істерична симптоматика. Нерідко зберігаються порушення сну з кошмарними сновидіннями. Психогенні впливи можуть також реалізовуватися у вигляді психосоматичних розладів. Згідно з МКХ-10, перераховані вище розлади включено до рубрик F40 — F48, F60 — F69; F-28; F29; за DSM-IV — 300; 301; 307; 308,3; 309. Рубрикацію психосоматичної патології наведено у відповідному розділі.

 

 

У 1980 p. M. Horowitz і співавтори ввели термін “посттравматичний стресовий синдром”, коли описували психопатолоі ічні наслідки війни у В’єтнамі. Згодом діагностичну категорію “Посттравматичний стресовий розлад” (Posttraumatic stress disorder — PTSD) було враховано в американській психіатричній класифікації, а потім — у DSM-IV (309,81) та МКХ-10 (F43.1). Що довше впливає психічна травма, то більша ймовірність розвитку PTSD.

У класифікації Е. Крепеліна синдроми так званих неврозів переляку й травматичного неврозу було об’єднано поняттям “симбантопатії”. Т. Bleuler, дотримуючи цієї класифікації, під симбантопатіями описав так звані психози від зрадливої долі, а саме: травматичний переляк, псевдодеменції після нещасних випадків, травматичну істерію та ін.

Під час обстеження солдатів, які брали участь у першій світовій війні, і тих, хто скаржився на нічні кошмари, було висловлено припущення, що ці сни є відображенням первинної локалізації “травматичних образів”, а їх повторення — інфантильна форма захисту. Схематичні формування таких розладів, за Фрейдом, виглядають таким чином: зовнішній вплив — спогади — хворобливий ефект — захист. Ці порушення Фрейд кваліфікував як травматичний невроз.

Схема М. Horowitz (1985) така: травматичний стрес — заперечення — повторне переживання — засвоєння. Симптоматично “заперечення” проявляється амнезією, порушенням уваги, загальною психічною загальмованістю, бажанням уникнути будь-яких нагадувань про травму або асоціацій, пов’язаних з нею. Симптоматика “повторного переживання” характеризується повторними нав’язливими спогадами, розладами сну, в тому числі й нічними кошмарами, з’являються дисоціативні епізоди повторного переживання ситуації-стресора (flashback), відчуття тривоги.

Американський психіатр P. I. Liston (1967), який вивчав психіатричні наслідки атомного бомбардування в Хіросімі, зробив висновок про те, що катастрофи зумовлюють тривалі психічні порушення. Такі стани було кваліфіковано як “синдром тих, хто вижив” (survivor syndrome). Психічний стан хворих може бути різним — від зомбоподібного психічного заціпеніння (zombie-like psychic numbing) і різких змін особистості в цілому до реакцій, що відповідають психічній адаптації практично здорових людей за достатньої соціальної активності. P. I. Liston на підставі психіатричних досліджень у Хіросімі запропонував парадигму психопатологічної поведінки: процес “психічного

заціпеніння” як наслідок технологічного насильства і абсурдної смерті. Згідно з думкою автора, психоаналітична теорія повинна бути переглянута в контексті поточних історичних подій. Фрейдистській парадигмі пригнічення сексуальності тре- ] ба протиставити теорію необмеженого технічного насильства і абсурдної смерті, з якими стикається сучасна людина. Виді- І лений автором “процес заціпеніння” уражує функції символізації і формування образу, а зрештою призводить до психічних розладів.

Патогенетичний механізм PTSD зумовлений порушенням функції нейрогуморальної регуляції, спричиненої позамежо-вим стресовим впливом. Помічено зниження рівня 6-ендорфі-нів у плазмі крові. Очевидно, це свідчить про хронічне виснаження ендогенної опіатної системи при PTSD. Виявлено також ] надлишок адренергічної активності з підвищеними рівнями І дофаміну і катехоламінів у плазмі крові. Встановлено, що внаслідок надінтенсивної і тривалої дії відбуваються зміни в ней-ронах кори великого мозку, блокада синаптичної передачі і навіть загибель нейронів. Передусім при цьому страждають ті зони мозку, що контролюють агресивність і цикл “сон — неспання”.

Як уже вказувалося, концепцію PTSD формували на досвіді психіатрів, набутому під час війни у В’єтнамі. При цьому в процесі епідеміологічних досліджень виявили PTSD у 15 % ве-теранів-чоловіків і 9 % ветеранів-жінок. Серед постраждалих від стихійного лиха майже у 10—20 % виявляють симптоми PTSD.

Згідно з діагностичним критерієм МКХ-10, посттравматичний стресовий розлад (F43.1) визначається як відсунута або затяжна реакція на стресогенну подію чи ситуацію винятково загрозливого або катастрофічного характеру, які можуть ] зумовити дистрес майже у будь-кого. Преморбідні особисті якості, як і попередні невротичні розлади, можуть знизити поріг для розвитку цього синдрому або обтяжити його перебіг, але вони не є обов’язковими, а тому пояснити ними появу згаданого синдрому неможливо.

Типові ознаки PTSD включають епізоди повторного переживання психічної травми у вигляді нав’язливих спогадів (ре-мінісценцій), снів або кошмарів, що виникають на тлі хронічного “заціпеніння” й емоційного притуплення, відчуження, відсутності реакції на оточення, ангедонії (втрати відчуття ра-

 

дості, насолоди) і відхилення від психічної норми в ситуаціях, котрі нагадують про травми. Зазвичай постраждалий боїться і уникає того, що йому нагадує про психічну травму. Зрідка бувають гострі спалахи страху, паніки або агресії, що провокуються стимулами, які навіюють несподівано спогади про травму або первісну реакцію на неї. Характерний стан посиленої вегетативної збудливості з підвищеним рівнем безсоння, посиленням реакції переляку, що поєднуються з тривогою і депресією. Не рідкість і суїцидальні тенденції, а також зловживання психоактивними речовинами.

PTSD виникає після латентного періоду, який може тривати від кількох тижнів до б міс. Перебіг хвилеподібний. У більшості випадків хворі одужують. Але інколи хвороба триває протягом багатьох років після катастрофи і трансформується в хронічну зміну особистості (F62.0). Цей розлад особистості проявляється ознаками ригідності та дезадаптації, що призводить до порушення міжперсонального, соціального і професійного функціонування. Симптоми посттравматичного стресового розладу:

–         спалахи яскравих спогадів, ніби людина заново переживає ситуацію;

–         кошмарні сни, що виникають на фоні хронічного “заціпеніння” й емоційного притуплення;

–         здригання від голосного звуку або коли хтось несподівано підходить із-за спини;

–         почуття пригнічення, коли щось своїм виглядом нагадує психотравму;

–         відсутність реакції на оточення, нездатність виявити любов, чи мати будь-які сильні почуття (радості, насолоди – ангедонія);

–         труднощі в зосередженні уваги, мислення;

–         занепокоєність, настороженість, тривога або страх: враження ніби людина знову перебуває в небезпеці;

–         труднощі контролю емоцій – при спогадах виникають тривога і смуток;

–         страх і уникнення того, що нагадує про психотравму;

–         гострі спалахи страху, паніки або агресії, що провокуються стимулами, які навіюють несподівані спогади і супроводжуються посиленням вегетативної збудливості (тремтіння, гіпергідроз, тахікардія, тощо);

–         суїцидальні тенденції та зловживання психоактивними речовинами.

Посттравматичний стресовий розлад виникає після латентного періоду на третьому етапі від кількох тижнів до шести місяців. Перебіг хвилеподібний до кількох років після психотравми. У більшості випадків хворі одужують або хвороба переходить в розлад особистості з ознаками дезадаптації, що призводить до порушення міжособистісного, соціального і професійного функціонування та зниження якості життя.

Діагностичні критерії:

–         ворожість або недовіра до оточуючого світу;

–         соціальна відгородженість, уникаюча поведінка, відчуження ;

–         відчуття спустошення і безнадії;

–         хронічний стан тривоги, хвилювання від постійної загрози існування “на межі”.

Як приклад, можна навести випадок посттравматичного стресового розладу, який розвинувся при загибелі корабля “Адмірал Нахімов” у жінки, на очах якої втопився її чоловік, гинули сотні інших дорослих і безпомічних дітей. Вона пережила посттравматичний стрес, який перебігав хвилеподібно з гострими періодами близько трьох років. Стан завершився одужанням, але навіть після цього тривалого періоду спогади про море викликали у неї тривогу.

Ознаки посттравматичного стресового порушення спостерігалися у 94 % жінок протягом тижня після згвалтування, а через півроку зберігалися у 47 %. На сьогодні визнано, що першочерговою причиною стресу серед дорослих є робота (39 %), на другому місці – сім’я (30 %), проблеми із здоров’ям (10 %), економічні проблеми (9 %), міжнародні конфлікти та тероризм (4 %).

Особливого занепокоєння набуває зміщення на перше місце таких стресогенних чинників, як глобалізація і пов’язані з нею масові впливи (зміни режимів, економічні та військові сутички, наркоманізація, тероризм тощо). Так, після терористичного акту в Нью-Йорку і загибелі 2870 людей, психіатричні наслідки – посттравматичний стресовий розлад мали: безпосередньо 28-35 % , після атаки – більше 40 % жителів США, а через 5-6 тижнів їх кількість подвоїлася, порівняно з початком. Аналогічна ситуація спостерігалась після терористичного акту в Мадриді в березні 2004 р. внаслідок одночасного вибуху в чотирьох приміських поїздах (загинуло 190 і поранено 1800 чоловік), та після захоплення заручників в школі міста Беслау та теракту в театрі міста Москви і ін.

Стресогенними, мимовільними співучасниками терористів стають засоби масової інформації, які подають через аудіовізуалізовану інформацію, що швидко проникає в усі домівки і є реалістичною. Емоційна стресова хвиля жаху виникає зразу ж після сприймання зорового образу ситуації і затруднює весь ланцюг когнітивного процесу: емоційний шок, спровокований сценами ситуації; далі співчуття жертвам та емоційна підтримка рятівників; в кінці – масовий траур. Це спричиняє у великої кількості людей стрес та чекання повторення аналогічної ситуації. Терористичні акти заздалегідь спрямовуються на психічне насильство, або загрозу його з метою викликати гострий страх або абсолютний жах у цілій популяції людей, а тому, як і багато інших стресорів сучасності, наслідком яких є психічні розлади, можна ідентифікувати як посттравматичні стресові розлади.

При діагностиці слід врахувати відсутність у хворих органічного ураження головного мозку в анамнезі, яке могло б викликати аналогічну клініку. Лікування повинно мати комплексний характер, включати психотерапевтичну корекцію та медикаментозне втручання, спрямовані на:

–         афективне переосмислення психотравмівної ситуації;

–         створення нової конгітивної моделі життєдіяльності;

–         відновлення відчуття цінності власної особистості;

–         відновлення здатності до подальшого повноцінного життя.

 

Такі зміни особистості тривають мінімум 2 роки. Під час диференціальної діагностики треба враховувати, що в анамнезі не повинно бути органічного ураження головного мозку, яке могло б зумовити подібні клінічні ознаки.

О. К. Напрєєнко, Т. Є. Марчук (2001) виділяють 5 клінічних форм цього розладу: астенічний (астенодепресивний), анан-кастичний, істероїдний (істероіпохондричний), паранояльний та змішаний.