ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОГЕННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ. ПСИХОПАТІЇ ТА ПАТОХАРАКТЕРОЛОГІЧНИЙ РОЗВИТОК ОСОБИСТОСТІ.

ЗАГАЛЬНА nХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОГЕННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ. ПСИХОПАТІЇ ТА ПАТОХАРАКТЕРОЛОГІЧНИЙ nРОЗВИТОК ОСОБИСТОСТІ.

 

 

ПСИХОГЕННІ nХВОРОБИ

Психогенні хвороби — група психічних nнедуг, головним етіологічним чинником яких є внутрішньоособистісний конфлікт, nзумовлений переживанням психотравмівної ситуації. nПсихогенно травмівні обставини виступають при цьому як екзогенно-стресорний nагент, що порушує гомеостаз організму.

 

ЕМОЦІЙНИЙ nСТРЕС ТА ПСИХІЧНІ ТРАВМИ

G. nSelye (1974) визначив стрес як “неспецифічну реакцію організму на будь-яку nвимогу, що надійшла до нього”. Стресо-генними чинниками, або стресорами, nможуть бути фізичні, хімічні, біологічні, соціальні й психологічні впливи. nПатогенна роль стресорів неоднозначна. В звичайних умовах реакція організму на nстресор має адаптаційно-пристосовницький ха рактер, nщо є універсальним фізіологічним механізмом взаємодії системи організм — nоточення. Тут вплив ситуацій, тобто стре-сорів, має певне позитивне значення: nпідтримує визначений функціональний тонус організму та запобігає nдетренованості. Патогенного характеру стресори набувають за неадекватної nреакції на них. У такому разі йдеться про дистрес. Дистрес розвивається за nумови надмірної тривалості дії стресора, посилення його інтенсивності або nнабуття несприятливої модальності. Він може спричинити насамперед когнітивний nабо емоційний вплив на психічну сферу людини. Але за перевищення адаптаційних nможливостей ЦНС призводить до психічних розладів. Психічні порушення найчастіше nрозвиваються у акцентуйованих, інфантильних та психопатичних особистостей, їх nтакож можуть зумовити власне соматогенні чинники, що є наслідком хронічних nхвороб та таких несприятливих екзогенних впливів, як інтоксикації, іонізуюче nвипромінювання та ін. Простежується загальна закономірність стосовно зворотно nпропорційної залежності між сенситивністю нервової системи та масивністю nпсихічної травми, потрібної для розвитку психогенії. Таким чином, у виникненні nпсихогенних захворювань провідну роль відіграють два основних компоненти: nпсихотравмівний чинник та стан суб’єкта, який зазнає його впливу.

 

Психотравмівні чинники ділять на кілька nгруп:

1) раптові (масивні, катастрофічні), що nмають загальносо-ціальне значення. Це природні, транспортні, техногенні nкатастрофи, соціальні зміни, війни і т. ін.;

2) гострі ситуаційні, що мають nконкретну особисту значущість. Це втрата соціальних, матеріальних гараздів, nсмерть рідних та близьких і т. ін.;

3) хронічні ситуаційні чинники відносно nмалої інтенсивності, котрі діють постійно або тривалий період (родинні, nвиробничі та ін.).

Спільною nознакою психогенних чинників є та, що вони зачіпають сферу найзначніших nстосунків особистості (В. Н. Мя-сищев, 1960). За даними дослідників, у більшості nрозвинених країн інтерперсональні конфлікти, що мають своїм наслідком серйозні nпсихічні порушення, у 50 % випадків торкаються партнерського, подружнього та nродинного життя, у 20 % — це неприємності на роботі, у ЗО % — змішані проблеми.

 

 

Загальна nхарактеристика та класифікація психогеній

Загальні nзакономірності клінічних проявів психогенних захворювань К. Jaspers (1923) nсформулював у вигляді тріади:

1) захворювання розвивається внаслідок nпсихічної травми;

2) фабула психопатологічної симптоматики nвідбиває зміст психотравмівного чинника;

3) регрес психопатологічної nсимптоматики залежить від завершення психотравмівної ситуації. n

Серед nпсихогенно зумовлених порушень психічної сфери виділяють психогенні реакції, nневрози та реактивні психози.

Вплив будь-якого nзовнішнього чинника на людину зумовлює реакцію у межах фізіологічної норми. nНеадекватна реакція на певний вплив робить ЇЇ патологічною. Основні ознаки nпатологічної відповіді: неадекватні тривалість, сила та модальність (зміст). nРеакція зазвичай триває недовго (від кількох годин до кількох діб) та повністю nредукується.

За nклінічними проявами такі реакції поділяються на психо-тичні та непсихотичні. nПсихотичні — параноїдні, галюцинато-рні, присмеркові, афективні, психомоторні. nНепсихотичні — невротичні, неврозоподібні, психопатичні, психопатоподібні. nНевротичні реакції підлягають критичній самооцінці, психопатичні — лише якоюсь nмірою. В генезі неврозо- та пси-хоподібних реакцій лежить екзо- або nендогенно-органічний чинник.

Психопатологічна феноменологія nневротичних порушень складається з таких компонентів:

1) симптоми емоційно-афективних nрозладів, що відбивають тематичний зв’язок із психотравмівною ситуацією;

2) симптоми вторинно-афективної nпереробки власних сома-то-вегетативних виявів;

3) зменшення частини усвідомленої, nзмістовно логічної переробки інформації та збільшення емоційно-евристичної, nне-усвідомленої;

4) відсутність психотичних розладів nпсихічної сфери (марення, галюцинації);

5) одужання (без дефекту особистості).

За динамікою перебігу невротичних nрозладів виокремлюють: невротичні реакції — стійкі невротичні стани — nневротичний розвиток особистості.

 

 

Облігатні nсимптомокомплекси реактивних психозів. Розлади nсвідомості — від глибокого присмеркового потьмарення до афективно-звуженого. nНайхарактерніше зосередження психічної сфери хворого на конкретних nпереживаннях, пов’язаних із психічною травмою. Порушення пам’яті — повна або nпарціальна ретро- та антероградна амнезія. Афективні розлади — переважають nдепресивні, тривожні, злобливі афекти. Параноїдний синдром — домінують маячні nідеї переслідування, ставлення. Галюцинаторний синдром — найчастіше бувають nслухові галюцинації загрозливого або коментуючого змісту. За тривалістю nреактивні психози поділяють на: гострі — від кількох годин до 2—3 діб; nпідгострі — до 7—10 діб; затяжні — від 10 діб до кількох місяців.

Етіологія n

На nсьогодні загальновизнаною є теорія поліфакторності етіо-патогенезу психогенних nзахворювань. Можна виділити 3 основні групи етіологічних чинників.

I. nБіогенні. Обстеження батьків, сибсів та близнюків nхворих на психогенні недуги засвідчило статистично важливу високу психічну nзахворюваність порівняно із загальною популяцією.

Статеві. nСеред хворих з психогеніями переважають жінки, а з реактивними психозами — nчоловіки.

Преморбідні nта інтеркурентні захворювання. Важливим чинником є соматоневрологічна nпредиспозиція як наслідок перенесених недуг (нейроінфекцій, ЧМТ, інтоксикацій nта ін.), а також поєднаної дії психогенних та соматичних факторів.

II. nПсихологічні. Конституційно-типологічні.

Різні nтипи акцентуації особистості (К. Leongard, 1981) або акцентуації характеру (А. nЕ. Личко, 1985): астено-невротичний, лабільний, сенситивний, психастенічний, nістероїдний, епілеп-тоїдний, шизоїдний, змішаний.

Екзогено-психотравмівні: nродинно-побутові, сексуальні, виробничі.

III. nСоціальні: мікросоціальні, макросоціальні.

У nгенезі форм психогенних захворювань різні етіологічні чинники грають nнеоднозначну роль. Так, клінічні варіанти гострих реактивних психозів меншою nмірою залежать від конституційно-типологічних персональних особливостей. В той nже час для формування клінічних варіантів неврозів вони мають провідне nзначення.

Патогенез n

Сучасні nуявлення про патогенез психогенних захворювань можуть бути сформульовані у nрамках системно-рівневого підходу.

Нейрофізіологічний nрівень. Виникнення психогенних захворювань та їхні клінічні прояви залежать від nтипології ЦНС та стану інтегративних систем мозку, що відповідальні за nрегуляторні, адаптивні, мотиваційні й активаційні функції.

Нейрохімічний nрівень. Основною патогенетичною ланкою психогенних захворювань є дисбаланс nкатехоламінів (підвищення рівня норадренатину та зниження — дофаміну), а також nвияви вичерпання синтезу ендогенних опіоїдів (емоціогенно-компетентних nнейропептидів).

Психофізіологічний nрівень. Численними дослідженнями виявлено багатоланкові патофізіологічні nланцюги: психогенний чинник — центральні емоційно-вегетативні регуляторні nсистеми лімбіко-гіпоталамічного рівня — периферичні сомато-веге-тативні nкореляти.

Патопсихологічний nрівень. Провідною патогенетичною ланкою є виникнення гострого або хронічного nпсихологічного конфлікту, який дана особистість не здатна залагодити.

Усі nваріанти психологічних конфліктів поділяються на дві групи: неможливість nдосягнути мети — викликає тривогу; позбавлення задоволення потреб — зумовлює nфрустрацію. При цьому можливі такі патопсихологічні механізми розвитку nконфліктних ситуацій: підвищені особистий рівень домагань та самооцінка; незбіг nпотреб та особистої системи цінностей — боротьба між “обов’язком та nбажанням”; незбіг об’єктивних особистих можливостей та ауто- або nгетеровимог. На перелічені вище внутрішньоособистісні конфлікти індивідуум nреагує переважно чотирма основними видами компенсаторно-пристосовницьких nмеханізмів психологічного захисту, що мають значення для синдромогенезу nпсихогеній: перемикання мети — зміна діяльності, “вихід у роботу”, nхобі та ін.; витискування — психологічне ігнорування, заперечення існування

конфлікту; nперетворення важливості конфлікту — “інтелектуалізація”, n”раціоналізація”; дезадаптація — формування патологічних симптомів як nмеханізму, що звільняє від відповідальності — “вихід у хворобу”.

У nМ К X -1 0 психогенні захворювання наведено в рубриці F4, (F40—F48).

F4 nНевротичні, пов’язані зі стресом та соматоформні розлади

F40 nТривожно-фобічні розлади

F40.00 nАгорафобія без панічного розладу:

01 nз панічним розладом

F40.1 nСоціальні фобії

F40.3 nСпецифічні (ізольовані) фобії

F40.8 nІнші тривожно-фобічні розлади

F40.9 nФобічні тривожні розлади неуточнені

F41 nІнші тривожні розлади

F41.0 nПанічний розлад (епізодична пароксизмальна тривога)

F41.1 nГенералізований тривожний розлад

F41.2 nЗмішаний тривожний та депресивний розлади

F41.3 nІнші змішані тривожні розлади

F41.8 nІнші уточнені тривожні розлади

F41.9 nТривожний розлад, неуточнений

F42 nОбсесивно-компульсивний розлад

F41.0 nПереважно невідчепні думки або роздуми (розумова жуйка)

F42.1 nПереважно компульсивні дії (обсесивні ритуали)

F42.2 nЗмішані обсесивні думки та дії

F42.8 nІнші обсесивно-компульсивні розлади

F42.9 nОбсесивно-компульсивний розлад неуточнений

F43 nРеакція на тяжкий стрес та порушення адаптації

F43.0 nГостра реакція на стрес

F43.1 nПіслятравматичний стресовий розлад

F43.2 nРозлад адаптації

20 nКороткочасна депресивна реакція

21 nПролонгована депресивна реакція

22 nЗмішана тривожна та депресивна реакції

23 n3 переважанням порушення інших емоцій

24 n3 переважанням порушення поведінки

25 nЗмішаний розлад емоцій та поведінки 28 Інші специфічні переважаючі симптоми nF43.8 Інші реакції на тяжкий стрес

F43.9 nРеакція на тяжкий стрес не уточнена

 

F44 nДисоціативні (конверсійні) розлади

F44.0 nДисоціативна амнезія

F44.1 nДисоціативна фуга

F44.2 nДисоціативний ступор

F44.3 nТранси та стани володіння

F44.4 nДисоціативний розлад моторики

F44.5 nДисоціативні судоми

F44.6 nДисоціативна анестезія та втрата чуттєвого сприйняття

F44.7 nЗмішані дисоціативні (конверсійні) розлади

F44.8 nІнші дисоціативні (конверсійні) розлади

80 nСиндром Ганзера

81 nМножинний розлад особистості

82 nТранзиторні дисоціативні (конверсійні) розлади, що виникли у дитячому та nпідлітковому віці

88 nІнші уточнені дисоціативні (конверсійні) розлади

F44.9 nДисоціативний (конверсійний) розлад неуточнений

F45 nСоматоформні розлади

F45.0 nСоматизований розлад

F45.1 nНедиференційований соматоформний розлад

F45.2 nІпохондричний розлад

F45.3 nСоматоформна вегетативна дисфункція

30 nсерця та серцево-судинної системи

31 nверхньої частини травного каналу

32 nнижньої частини травного каналу

33 nдихальної системи

34 nсечостатевої системи

38 nіншого органа або системи

F45.4 nХронічний соматоформний больовий розлад

F45.8 nІнші соматоформні розлади

F45.9 nСоматоформний розлад неуточнений

F48 nІнші варіанти невротичних розладів

F48.0 nНеврастенія

F48.1 nСиндром деперсоналізації-дереалізації

F48.8 nІнші специфічні невротичні розлади

F48.9 nНевротичний розлад неуточнений

За nDSM-IV психогенії кодуються у таких рубриках:

Тривожні nрозлади

300.1 nПанічний розлад без агорафобії

300.21 nПанічний розлад з агорафобією

300.22 nАгорафобія без панічного розладу в анамнезі 300.29 Специфічна фобія

300.29 nСпецифічна фобія

 

— nбоязнь тварин/боязнь природних явищ, оточення/боязнь вигляду крові, ін’єкцій, nтравм/боязнь певної ситуації/інший тип

300.23 nСоціальна фобія

— nгенералізована

300.3 nОбсесивно-компульсивний розлад

— nз порушенням адекватної самооцінки 309.81 Посттравматичний стресовий розлад

— nгострий/хронічний

— nз відставленим початком 308.3 Гостра реакція на стрес

300.02 nГенералізований тривожний розлад

300.00 nТривожний розлад неуточнений

— nСоматоформні розлади 300.81 Соматизований розлад

300.70 nНедиференційований соматоформний розлад

300.11 nКонверсійний розлад

— nз моторними симптомами або порушеннями/з сенсорними симптомами або nпорушеннями/з нападами/зі змішаною клінічною картиною

307.XX nСтійкий соматоформний больовий розлад . 80 Пов’язаний з психологічними nчинниками . 89 Пов’язаний з психологічними чинниками та соматичним або nневрологічним захворюванням

— nгострий/хронічний 300.7 Іпохондрія

— nз порушенням адекватної самооцінки 300.7 — Дисморфофобічний розлад 300.81 nСоматоформний розлад неуточнений Дисоціативний розлад

301.12 nДисоціативна амнезія

301.13 nДисоціативна фуга

301.14 nДисоціативний розлад ідентифікації 300.6 Деперсоналізаційний розлад

300.15 nДисоціативний розлад неуточнений Розлад харчової поведінки

307.1 nНервова анорексія 307.51 Нервова булімія

307.50 nРозлад прийому їжі неуточнений

Розлади nадаптації

309.XX nРозлад адаптації

. n0 з депресивним настроєм

 

. n24 з тривогою

. n28. з тривогою та депресивним настроєм

. nЗ з порушенням поведінки

. n4 з порушенням емоцій та поведінки

. n9 Неуточнений

— nгострий/хронічний

 

 

НЕВРОЗИ n(НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ)

Термін n”неврози” було введено в практику шотландським лікарем W. Gulle(1776). Спочатку він об’єднував не тільки широке коло психічних, але й низку nневрологічних та соматичних захворювань, які не супроводжуються морфологічними nзмінами. У подальшому A. Strumpell (1894), С. Westphal (1877), J.Charcot n(1889), P.Janet (1905), P.Dubois (1912) сформували сучасне уявлення про неврози nяк психогенно зумовлені захворювання. Досить повно описав неврози В. А. nГіляровськии (1954). Він вказав на визначену особистісну предиспозицію, часте nвиникнення неврозів на тлі сомато-неврологічного обтяження, психогенний nхарактер, істотну роль вегетативних та функціональних соматичних порушень у nклінічній картині захворювання, критичну переробку особистістю хворобливих nпереживань та прагнення до їх подолання. Найприйнятнішим можна вважати nвизначення неврозів Б. Д. Карвасарського (1990). Невроз — це психогенний n(зазвичай конфліктогенний) нервово-психічний розлад, що виникає внаслідок nпорушення особливо значущих життєвих стосунків людини, проявляється nспецифічними клінічними феноменами за відсутності психо-тичних проявів.

У nсередньому за 25 років кількість хворих на неврози в світі збільшилася на 10 %. nУ середньому вона становить від 20 до 25 на 1000 населення. У структурі nзагальної психічної захворюваності на частку неврозів припадає від 20 до ЗО %. nУ МКХ-10 поняття “невроз”, так само, як і “істерія”, nскасовано. Замість них використовують відповідно “невротичний розлад” nта “конверсійний розлад”.

Згідно з традиційною вітчизняною nкласифікацією невротичних розладів, виділяють такі їхні клінічні форми:

1) неврастенія;

2) істеричний невроз;

3) невроз нав’язливих станів;

4) депресивний невроз;

5) іпохондричний невроз;

6) дисморфофобічний невроз;

7) фобічний невроз;

8) системні неврози;

9) нервова анорексія та булімія. n

Неврастенія n

Термін n”неврастенія” запропонував американський психіатр G. Beard (1869). У nклінічній картині неврастенії провідним є астенічний синдром. Характерна nтріада: підвищена дратливість, І головний біль, порушення формули сну. Хворий nскаржиться “на загальну слабкість, погане самопочуття, розбитість, nневи-тривалість до звичних навантажень. Характерні порушення чутливості, nгіперпатії (найчастіше у вигляді гіперакузії, коли звуки звичайної сили n”ріжуть” вуха, а природні запахи сприймаються занадто гостро; nхворобливо переносить денне світло та ін.). На тлі оптичної гіперестезії часто nвиникає перевтома очей — астенопія; хворі не здатні довго фіксувати об’єкти nзором, особливо текст. Астенопія швидко посилюється під час читання.

Binswanger nвважав типовими для неврастенії підвищення ‘ зіничного рефлексу, різноманітні nзагальні гіперестезії, паресте-зії, гіпералгії, безсистемні та мігруючі. nОблігатним симптомом 1 є головний біль. Він має різноманітний характер: ніби nтисне, пече, коле; гострий, тупий, тягнучий та ін.; мігрує (лобний, скроневий, nпотиличний та ін.). Головний біль часто супроводжується гіпер- та парестезіями. nОдна з постійних ознак — відчуття оперізуючого стискання голови — “каска nневрастеніка”. Нерідко спостерігається шкірна гіперестезія волосяної частини nголови. Поряд з головним болем, спостерігаються від-ї чуття nзаколисування, нудота, шум у вухах. Нерідка, долучаються: м’язова гіпотонія, nтремор кінцівок, що різко підсилюються під час фізичних та емоційних nнавантажень. Характерні гіперрефлексія з поширенням зон викликання, коноїди nстоп, колінних чашечок. Помічають також виражену вегетативну лабільність: nнестійкість AT, дизритмія пульсу, стійкий, червоний дермографізм, швидка зміна nкольору обличчя, схильність! до субфебрилітету, акроціаноз. Для раннього віку характерний nортостатичний синдром. Часто виявляють виражені диспепсичні розлади, дисфункцію nтравного каналу. Основними змінами психічної сфери, поряд із астенічним nсимптомокомп-лексом, є емоційно-афективні порушення. На тлі суб’єктивного nвідчуття постійної втоми втоми спостерігаються пригнічення, негативне загальне nтло настрою, як правило, песимістична оцінка власного стану здоров’я. Пацієнт nзосереджує всю увагу на самопочутті — гіперпрозексія. Поряд із тим, nемоційно-позитивний зовнішній стимул швидко відвертає увагу від хворобливих nпереживань: зникає суб’єктивне відчуття недуги. Як уже сказано вище, облігатним nпроявом є підвищена дратливість з відтінком злісно-гнівливого афекту. Цей стан nможе змінюватися явищами дратливої слабкості, слабкодухості, сльозливості. nТреба мати на увазі те, що на короткий час у разі гострої потреби хворі можуть nкоригувати власний стан вольовим зусиллям, однак це призводить зрештою до nпосилення основної симптоматики та явищ парціальної гіпо-булії. Характерні nтакож різноманітні порушення сексуальної функції.

Традиційно виділяють дві головні nклінічні форми неврастенії: гіпер- та гіпостенічну. nПри гіперстенічній спостерігається гіперестезія: дратливість, схильність до nафективних реакцій, безсоння. Для гіпостенічної характерні постійне відчуття nвтоми, млявість, сонливість, виснаження, зниження цікавості до оточення. Під nчас неврастенії відбувається перехід від гіпер- до гіпостенічної форми. Беручи nдо уваги значний поліморфізм клінічних проявів згаданого виду неврозу та nпотребу в диференційованому проведенні симптоматичної терапії, практично nдоцільно виділити такі клінічні форми неврастенії (М. Е. Телешевська, 1988): з nпереважанням емоційних вегетативно-діенцефальних, системних соматичних nрдзладів.

Істеричний nневроз

Термін n”істерія” є одним із найдавніших визначень у медицині, його nприписують Гіппократу. Розвиток вчення про істерію пов’язаний із прізвищами J. nCharcot (1889), P. Janet (1905), Е. Kretschmer (1924). Найчастіше істерія nспостерігається у жінок. Зазвичай до неї схильні”особи із преморбідними nознаками психічного інфантилізму, егоцентризму, демонстративності. Основним nмеханізмом симптомогенезу при істеричному нев-

розі nконверсія тобто залагодження психогенного конфлікту крізь сомато-неврологічні nпрояви. Найтяжчі істеричні розлади дисоціативного типу — сутінки, ступор та nін., що характерні для реактивного істеричного психозу.

У nклінічній картині істеричного неврозу виділяють три головні симптомокомплекси: nрухові, сенсорні та вегетативні порушення. Рухові розлади представлені гіперкінезією. nГіперкінези досить різноманітні: грубий ритмічний тремор голови та кінцівок, nтики, хореєформні посіпування, блефароспазм, гло-солабільний спазм та ін. nГіперкінези корелюють з емоційним станом хворих, поєднуються з іншими nістероїдними симптомами. Акінезії спостерігаються у вигляді істеричного парезу nта паралічу. їхній перебіг відбувається за типом моно-, пара-, рідко —- nгеміпарезу та плегії. Вони можуть імітувати центральні спастичні та периферичні nв’ялі паралічі. Класичними є порушення ходи — абазія або неможливість стояти — nастазія. При цьому тонус м’язів, сила та об’єм рухів у кінцівках зберігаються в nположенні лежачи. Відносно рідко спостерігаються втрата голосу — афонія, nпараліч язика, м’язів шиї, кінцівок, істеричні контрактури. Локалізація істеричних nпаралічів не збігається з топографією нервів; не буває патологічних рефлексів, nяк у разі органічного паралічу.

Одним nіз характерних істеричних проявів є напади. У структурі типового істеричного nнападу (за J. Charkt, 1888) виділяють чотири періоди.

Продромальний: nстан дискомфорту, зниження настрою, підвищена дратливість, мутизм, часто — nістерична аура (біль у животі, потьмарення, грудка в горлі, дзвін у вухах, nпульсуючий біль у скронях).

Судомний. Тонічна фаза n— афективне звуження свідомості, істерична “дуга” (перегинання тулуба nіз закиданням голови до стану опори на п’ятки та потилицю); клонічна фаза — швидкі nбезладні скорочення окремих м’язів та здригання.

Фаза вирішення n— уривчасте дихання, салівація. Хворі набувають вигадливих поз (“палкі nрухи” або “пристрастні пози”), страдницького або еротичного nхарактеру із відповідною мімікою та рухами тіла, вигукують слова або фрази nвідповідно до психотравмівних обставин.

Резидуальні nконтрактури. Тривалість нападу — до ЗО хв. У сучасній практиці класичні напади nспостерігаються рідко, переважають абортивні та атипові форми: істеричний судомний nнапад — короткочасна “дуга” або тонічно-клонічні судоми, без звуження nсвідомості; істеричний напад психомоторного збудження — тремор у вигляді n”трясучки” з елементами “пристрасних поз”; істеричний nступор; малі поліморфні напади — ікання, тремор, качання, повертання, тики, nм’язові посмикування, усмішки, плач та ін.; дитячий істеричний ситуаційний nнапад — “трясучка” дітей у стресогенній ситуації, що раптово виникла. n

Сенсорні nпорушення найчастіше спостерігаються у вигляді розладів чутливості та больового nсиндрому: гіпер-, гіпоанесте-зії, -алгії. Порушення поверхневої чутливості nможуть мати різноманітні локалізацію та конфігурацію, але найчастіше бувають у nділянці кінцівок у вигляді “рукавичок”, “шкарпеток”, n”панчіх” та ін. Як і за рухливих порушень, не буває nанатомо-топографічної відповідності.

Істеричні nалгії також різноманітні. Спостерігаються головний біль у вигляді n”забитого цвяха” (clavus hystericus), біль у суглобах, кінцівках, nспині, животі.

У n60—80-ті роки XX століття клінічна картина істеричного неврозу помітно nзмінилася. Напади, конверсійні симптоми, грубі демонстративні розлади nспостерігаються значно рідше. На перший план вийшли сомато-неврологічні та nвегетативні порушення. Вельми часто істерична симптоматика “клішує” nсоматичні та неврологічні синдроми. Окрім того, з початку 90-х років поряд із nпоглибленою “соматизацією” істерії спостерігається і протилежна nтенденція — повернення класичних клінічних проявів.

 

Невроз nнав’язливих станів

Як nсамостійне захворювання описаний P.Janet (1905) під назвою n”психастенія” та систематизоване С. А. Сухановим (1905). Залежно від nпереваги психопатологічної симптоматики виділяють обсесивний, фобічний та nкомпульсивний варіанти неврозу нав’язливих станів.

Клініка nобсесивного варіанту характеризується нав’язливими думками, уявленнями, ідеями. nНайчастіше бувають нав’язливі сумніви. Зміст їхній різноманітний, як правило, nпов’язаний з побутом (чи зачинені двері, вікна, чи вимкнена електрика, газ, nвода та ін.) або службовими обов’язками (чи правильні розрахунки, адреси, nформулювання та ін.).

Фонічний nваріант представлений різноманітними страхами. За фабулою їхнього змісту nвиділяють такі варіанти: нозо-фобія — побоювання за свій стан здоров’я n(кардіофобія, кан-церофобія, сифілофобія, СНІДофобія та ін.); мізофобія — nбоязнь забруднення; айхіофобія — боязнь гострих предметів; танатофобія — страх nсмерті. Особливе місце займає страх збожеволіти — маніо- або лісофобія. На nвідміну від інших нозо-фобій, ця фобія нерідко є симптомом шизофренії. Страхи nпростору — агорафобія (відкритих просторів), клаустрофобія (зачинених nприміщень).

У nокрему підгрупу можна виділити .фобії, що проявляються у вигляді тривожного nчекання невдачі (невроз чекання, за Е. Kraepelin). Розрізняють фізіологічні nфобії (пов’язані із реалізацією актів ковтання, ходи, сечовипускання, статевого nта ін.), професійні (фобії функцій та дій, за P. Janet) та ^оціофобії ‘(страх nприлюдних виступів, побоювання почервоніти на людях — ерейтофобія та ін.).

Фобії nможуть доповнюватися або переходити з одного виду в інший, утворюючи вторинні, nтретинні та ін.

Компульсивний nваріант представлений нав’язливими потягами та ідеями.’Останні також вельми nрізноманітні: нав’язливий рахунок предметів або розташування їх певним чином; nнав’язливе чепуріння, поправляння одягу; нав’язливе миття рук та ін. Найчастіше nкомпульсії пов’язані з відповідними фобіями та з їхніми наслідками. На відміну nвід імпульсивних, компуль-сивні потяги та дії підлягають ситуаційному вольовому nконтролю, що стає відповідним диференціально-діагностичним критерієм. Часто у nхворих виробляються вторинні нав’язливі дії, ; або ритуали, що сприяють подоланню nпервинної нав’язливості. Так, аби не повертатися додому для перевірки, чи nзачинено двері, хворий спочатку тричі обходить довкола стола або тримає ключ nдвома руками та ін.

Особливе nмісце займають-лав’язливі дії,у вигляді ізольованих, моносимптомних рухливих nпорушень. Найчастіше це тик, перебільшення фізіологічних рухів, що втратили nпервинний сенс (рухи голови, рук, пальців, повік та ін.). Тик слід дифере- nнціювати із гіперкінезом органічного походження, що зазви- 1 чай є менш nорганізованими руховими актами, та із звичними діями (спльовування, потирання nрук, клацання суглобами, покусування губ та ін.).

Депресивний nневроз

Термін n”невротична депресія” було.введено Е. Kraepelin (1985). У клінічній структурі її nпереважає депресивний синдром на астенічному тлі. Депресія не має nвітального характеру, її прояв ситуаційно залежний. Туга неглибока, не буває nбрадикінезіє (загальне сповільнення рухів), слабко виражені сомато-вегетативні nстигми. Добова динаміка оборотна порівняно з ендогенною депресією (при неврозі nстан погіршується у вечірні години). Найчастіше депресивний невроз розвивається nу пізньому віці та пов’язаний із певною ситуацією. Характерні дифузні nіпохондричні та астенічні скарги, сльоз-ливість, порушення сну із частим nпрокиданням. В ці проміжки з’являється тривога, виникають серцебиття, страхи, nпобоювання за своє життя або суїцидальні думки з тенденцією до їх реалізації.

 

 

Іпохондричний nневроз

Основним клінічним проявом іпохондричного nневрозу є формування неадекватно перебільшеної заклопотаності станом власного nздоров’я. Облігатні компоненти клініки nіпохондричного неврозу: сенестопатії, емоційно-афективні розлади, порушення nмислення за типом надцінності.

 

Невроз nстраху

Характеризується nрозвитком відчуття страху із чіткою фабулою за наявності достатньої критики. На nтлі гострих нападів страху критичне начало може втрачатися, і хворі вважають nнебезпеку реальною. Фобічний невроз у “чистому” вигляді, без nобсесивного компоненту, вирізняється пасивним характером реагування.

Анорексія nта булімія

Anorexia nnervosa (W. Gull, 1868) характеризується свідомою відмовою від їжі. nПатогенетичним механізмом стає дисморфо-фббія, або дисморфоманія, яка nпроявляється патологічним переконанням у надмірній повноті. Найчастіше буває у nжінок. Характерні соматовегетативні компоненти: аменорея, зниження AT, nбрадикардія, сухість шкіри, гіпотермія, метаболічний алкалоз. nХарактерний пубертатний або постпубертатний початок (14—18 років).

 

 

Нерідко nанорексія чергується з патологічним потягом до їжі, який має характер nнав’язливості — невротична булімія. Остання потребує диференціальної nдіагностики з психотич-ною булімією як проявом шизофренії.

Дисморфофобічний nневроз

Досить nрідкісна форма неврозів, що характеризується появою надцінних думок про зміну nвласного тіла, потворність, фізичні вади. Ці думки підлягають частковій критиці nта ситуаційній корекції, однак мають стійкий характер.

НЕВРОТИЧНІ nПОРУШЕННЯ

ФУНКЦІЙ nСИСТЕМ ТА ОРГАНІВ

(СИСТЕМНІ, nОРГАНІЧНІ НЕВРОЗИ)

Усі nвиди неврозів супроводжуються масивною вегето-сома-тоневрологічною nсимптоматикою. Остання дає можливість говорити про так званий загальний nпсихогенний синдром веге-то-судинної дистонії. Разом з тим у частини хворих nпомітна мономорфна “приналежність” невротичних переживань до тих чи nтих систем та органів. Слід вказати на відносну правомірність термінів, що nстосуються “неврозів внутрішніх органів”. Тому наведена термінологія nмає не так теоретичне, як практичне значення. Вона може бути застосована під nчас диференціальної діагностики та лікування у разі помітного переважання nхворобливих почуттів і функціональних порушень органів та систем.

Кардіоневроз nхарактеризується кардіалгіями, перебоями в роботі серця, що не мають nкардіогенного або вертеброгенного походження. Це супроводжується афективними nпереживаннями (страх перед фізичним навантаженням, інфарктом міокарда, nзниженням життєздатності, залишитися наодинці та ін.).

Ларингоспазм n— відчуття ядухи через психотравмівну ситуацію.

Ппервентиляційний nсиндром — збільшення частоти дихання (суб’єктивне відчуття нестачі повітря).

Невротичне nікання — рідкісна форма, виникає найчастіше у людей з низьким nінтелектуально-освітнім рівнем.

 

Синдроми nпорушень функції органів травлення: спазм стравоходу, кардіоспазм, відрижка, nблювання, гастралгія, кишкові кризи.

Невротична nполакіурія — надто часте сечовипускання без ознак органічного ураження nсечовидільної системи.

Невротичний nсурдомутизм — періодична ситуаційна глухонімота.

Невротична nанестезія — функціональні розлади поверхневої чутливості, найчастіше за типом n”панчіх”, “рукавичок” та ін.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ nДІАГНОЗ

Неврози nу клінічній практиці треба диференціювати із психозами, насамперед, шизофренією nта психопатіями відповідного кола. Складнощі диференціальної діагностики nзумовлені низькою специфічністю невротичної симптоматики. Невротичні синдроми nспостерігаються практично при всіх психічних порушеннях та в більшості випадків nсомато-неврологічних розладів. Головні принципи диференціювання невротичних nсиндромів: збереження-орієнтації, усвідомлення хвороби та хворобливої nсимптоматики; збереження фундаментальних властивостей особистості, поведінки; nзв’язок динаміки хворобливих переживань із зовнішньою ситуацією.

 

Диференціальна nдіагностика головних

синдромів nта клінічних форм

неврозів n(невротичних розладів)

Диференціальний nдіагноз астенічного синдрому невротичного генезу треба проводити з проявами nцього синдрому при ендогенних захворюваннях, психопатіях, органічних ураженнях nголовного мозку. Астенічний стан є частим варіантом дебюту шизофренії. При nцьому характерні поглиблення астенічного синдрому, менша його залежність від nумов життя хворого. Фізичний компонент астенії: чітко виражені елементи апатії, nгіпобулії, емоційного збіднення.

Астенічний nсиндром у структурі відповідної форми психопатії nхарактеризується постійністю, посилюючись під впливом інтеркурентних шкідливих nчинників. У межах органічних, особливо при травматичних ураженнях мозку, він nхаракте-

ризується nексплозивністю, вибуховістю афекту із швидким виснаженням, чіткими nвегетативними та мнестичними порушеннями.

Обсесивний nсиндром невротичного .генезу треба nдиференціювати з такими при шизофренії та органічних ураженнях мозку. nХарактерними критеріями шизофренічних обсесій є такі: емоційна бідність, nмонотонність, ригідність, одноманітність, брак образності, велика кількість nідеаторних та моторних ритуалів, часто безглуздих, що не залежать від nзовнішньої ситуації.

Нерідко nнав’язливість спостерігається при хронічному підкірково-стовбуровому nенцефаліті. У цьому разі за клінічними ознаками обсесивні переживання ближчі до nнасильницьких явищ. Вони стереотипні, і їх можна здолати.

Диференціювання nпроводять і щодо фобічного синдрому. Фобії у структурі шизофренії nвирізняються інертністю, бідністю афективного забарвлення, систематизованістю nвнаслідок приєднання ідеаторних та моторних ритуалів з елементами над-цінності. nФобії при енцефаліті зазвичай розвиваються на тлі чітких сомато-вегетативних nкомпонентів.

Значні nтруднощі становить диференціювання іпохондричного синдрому невротичного генезу. nДля цього синдрому в структурі шизофренії характерні незвичність, пишномовність nта численність сенестопатій, часті дисморфофобії. Найбільшою мірою виражені n(яскраві) сенестопатії при органічних захворюваннях, зокрема, інфекційному nураженні мозку.

Для nсиндрому невротичної депресії характерні: змістовне відображення nпсихотравмівних обставин; посилення депресивних переживань увечері; збереження nособистості; критичність. Критерії ендогенної депресії: втрата зв’язку з nпсихогенним чинником; паранояльні ідеї вини; самоприниження; суїцидальні думки; n”світлий проміжок” у вечірні години. Найскладніше диференціювати nмасковані, соматизовані, ларвіро-вані депресії. Тут сомато-вегетативний симптомокомплекс nтреба диференціювати з відповідними порушеннями в межах вегетосудинної дистонії n— як самостійного захворювання, так і синдрому органічних (судинних, nтравматичних, інфекційних) уражень головного мозку та соматичних недуг. nДиференціальний діагноз проводять на підставі встановлення нозологічної nналежності певного синдрому.

 

ВІКОВІ nОСОБЛИВОСТІ ТА ПАТОМОРФОЗ НЕВРОЗІВ

Найчастіше nневрози розвиваються в осіб середнього та похилого віку. Для неврозів дитячого nвіку характерні клінічна одноманітність, переважання сомато-вегетативних та nрухових розладів. Головними проявами неврозів дитячого віку є енурез, звичне nблювання, тик, істеричний параліч, логоневроз. “Чисті” неврози nінволюційного віку бувають рідко. В їхній структурі переважає істеро-іпохондрична, nтривожно-депресивна, астено-депресивна симптоматика. В останні десятиріччя nневрози, як й інші психічні недуги, характеризуються кількісним та якісним nпатоморфозом клініки. Спостерігається збільшення кількості випадків істеричного nневрозу (особливо у чоловіків), а також обсесивно-фобічних порушень, nкардіофо-бії та нервової анорексії. Помітно зростає кількість хворих із nзатяжними формами неврозу. Для всіх форм неврозу характерні збільшення nкількості сомато-вегетативних неврологічних порушень, “соматизація” nневрозів. Є також і загальна тенденція до збіднення власне психопатологічної nфеноменології (стертий, змішаний характер симптомокомплексів різних форм nневрозів). З середини 80-х років спостерігається також протилежна тенденція — nдо повернення класичних, розгорнутих форм неврозів, особливо істеричного. Це nпов’язано, певне, з соціально-психологічними чинниками, масовою невротизацією nнаселення, поширенням псевдонаукових окультно-містичних поглядів, nпримітивно-архаїчного знахарства та цілительства.

 

НЕВРОТИЧНИЙ nРОЗВИТОК ОСОБИСТОСТІ

На nдумку О. В. Кербикова (1971), невротичні розлади особистості є проміжною nклінічною формою між неврозами та розладом особистості (психопатіями). Вони nформуються внаслідок тривалого і несприятливого перебігу неврозів, проявляються nпомітним поширенням невротичної симптоматики, її відривом від психогенно nтравмівної ситуації або побічним зв’язком із нею. При цьому чужорідні щодо nособистості, невротичні переживання стають стійкими, складними; змінюють nспрямування основних інтересів пацієнтів. Зменшується

характерний nдля неврозів прояв вегетативних та сомато-нев-рологічних розладів. nЗагострюються, набувають перебільшеного характеру деякі преморбідні риси nособистості хворого. Стають усе помітнішими ознаки психосоціальної nдезадаптації, внаслідок чого знижується рівень життєвого функціонування nпацієнта, в тому числі працездатність. Негативно позначаються на частоті nвипадків невротичного розвитку особистості посилення описаних раніш (переважно nпатологічних) соматогенних впливів та нові несприятливі екологічні, виробничі, nекономічні й соціально-політичні чинники (О. К. Напрєєнко, К. М. Логановський, n1997).

Згідно nз розробками Н. Д. Лакосиної (1970), розрізняють такі клінічні варіанти nневротичного розвитку: істеричний, який характеризується демонстративністю, nпідкресленим егоцентризмом, проявами афективності мислення та інфантильності nповедінкових реакцій; обсесивний — загострення психастенічних рис, зниження nкритики до прогресуючих фобій, оволодіння уявлень, розвиток нав’язливих nпотягів, поява сумнівів, звуження кола інтересів, неурівноваженість, надцінні nідеї щодо свого здоров’я; експлозивний — значне зниження здатності контролювати nвласну поведінку, дратливість, вибуховість, злостивість, зосередженість на nнегативних переживаннях, схильність до стійких надцінних іпохондричних ідей.

Лікування nневрозів (невротичних розладів)

Терапія nневрозів будується за загальними принципами та розподіляється на етіологічну, nпатогенетичну й симптоматичну. Етіологічно спрямована на усвідомлення та nдезактуаліза-цію пацієнтами змістової частини психогенно-конфліктної ситуації. nДо патогенетичної належить вплив на провідні ланки синдромогенезу: nпатопсихологічну, нейрохімічну, інтегративно-регуляторну. До симптоматичної nзараховують вплив на конкретні психічні, соматичні та вегетативні прояви.

Загальні nпринципи терапії неврозів: етапність, індивідуальність, комплексність, nспадкоємність, особисте та соціальне спрямування.

Виділяють n4 етапи лікування: підготовчий, основний, підтри-мувальний, протирецидивний. nМетодом вибору є психотерапія, тобто система лікувального впливу на хворого, nопосередкована через психічну сферу. Вибір конкретної психотерапевтич-

ної nтехніки залежить від особливостей пацієнта, клінічної форми неврозу, nкваліфікації та персоналії психотерапевта.

Для nлікування неврозів використовують такі види психотерапії:

• nаутопсихотерапія (проводить сам хворий);

• nгетеропсихотерапія (проводить психотерапевт);

• nіндивідуальна (бере участь один пацієнт);

• nгрупова (бере участь терапевтична група).

 

 За характером техніки, що nвикористовується, психотерапію неврозів поділяють на сугестивну, раціональну, nгрупову, аналітичну, біхевіоральну, екзистенційну та ін.

Сугестивна nтерапія ґрунтується на реалізації терапевтичного навіювання, що сприймається nхворим некритично, мимовільно. Під її впливом з’являється в нього певне nвідчуття, ставлення до чогось, в тому числі — до свого стану.

1. nГіпносугестивна терапія. Навіювання проводять в особливому стані пацієнта, nгіпнотичному. За глибиною виділяють три ступені гіпнозу: сонливість, nгіпотаксії, сомнамбулізму. Терапевтичне навіювання реалізується у І — II nступені гіпнозу. Вважають, що приблизно 20 % людей досить гіпнабельні для nпроведення цього виду лікування. Спочатку роблять проби на гіпнабільність: Кує n— Бодуена І — падання назад; Кує — Боду-ена II — падання вперед; Кує — Бодуена nIII — розкачування маятника Шевреля; Каткова — розходження рук; Рожнова — nрозтискання рук, взятих у “замок”; Філатова — “склеювання nповік” та ін.

Використовують nтакі методи введення в гіпноз: фасцина-ція; фіксація погляду; паси; ритмічне nподразнення; вербальні формули.

Сеанс nскладається із 4 фаз: гіпнотизації; лікувального навіювання; лікувального nвідпочинку; дегіпнотизації.

2. nНаркопсихотерапія — навіювання на тлі поверхневого наркозу (під впливом nбарбамілу, тіопенталу натрію, гексеналу, закису азоту та ін.).

3. nЕмоційно-стресова — навіювання за допомогою глибоких за емоційно-змістовним nнавантаженням вербальних формул на тлі впливу межово-замежових за силою nподразників на аналізатори. При цьому здійснюється “подразнення” nконфліктного емоційного стану начебто опредмечуванням невротичного напруження nта трансформації його до цілеспрямованої емоції, що полегшує стан пацієнта.

4. nІмперативне навіювання проводять гранично афективно заряженим чином, у вигляді nнаказу, що зумовлює появу в пацієнта передбачених почуттів, означеного nставлення до попередніх переживань.

5. nПредметно-опосередкована сугестія — навіювання за допомогою якогось nматеріального об’єкту, що має стосунок до медичних процедур або індиферентний n(наприклад, плацебо-терапія).

6. nАутосутестія. До цієї групи методів психотерапії належать самонавіювання за Кує n(Е. Coue, 1928), аутотренінг Шульца (J. Schultz, 1987), прогресуюча релаксація nза Джейкобсоном, оперантне підкріплення — біологічний зворотний зв’язок, nбіо-адапт поза регулюванням (N. Miller, 1981).

Раціональна n(або розумова, за І. 3. Вельвовським, 1984) лси-хотєрапія — система nтерапевтичного впливу шляхом спів-розмови, опосередкована через критичне, nзмістовно-логічне осмислення пацієнтом (В. М. Бехтерєв, 1911; P. Dubuis, 1912; nJ. Dejeirine і співавт., 1912).

Групова nпсихотерапія — цілеспрямоване використання сукупності взаємодій та взаємин, що nвиникають у групі між її учасниками, тобто групової психодинаміки, з nлікувальною метою щодо кожного з учасників (С. С. Лібіх, 1974; Б. Д. nКарва-сарський, С. Ледер, 1990 та ін.). Нижче неведено головні положення nзгаданого виду терапії.

Види nгруп: відкрита — постійно ПОПОВНЮЄТЬСЯ учасниками за рахунок тих, хто вибув; nзакрита — починають і закінчують терапію з одним складом пацієнтів. Групові nзаняття проводять протягом 1,5 год щодня або щотижня. Основною формою занять є nдискусія. Теми визначають раніше. Вони стосуються біографії, поведінки членів nгрупи, життєвих ситуацій. Принципи групової терапії: сувора конфіденційність, nконкретність тем, щирість та відвертість членів групи, переживання “тут і nзараз”. Доповнюють заняття розігрування рольових ситуацій, nпсихогімнастика, пантоміміка.

Сімейна nпсихотерапія є різновидом групової, в основі якої лежить ліквідація nвнутрішньородинного конфлікту (Е. Г. Ейде-міллер, В. В. Юстицький, 1990).

Аналітична nтерапія (засновник, як уже вказувалось,— S. Freud) ґрунтується на трьох nголовних принципах. А саме:

1)    внутрішня nдетермінованість особистісного конфлікту та неврозу;

 

2) nтлумачення символіки сновидінь, застережень, помилок як патопсихологічного nмеханізму синдромогенезу;

3) nтерапевтична техніка — метод вільних асоціацій. Біхевіоральна (поведінкова, nумовнорефлекторна) терапія.

Проводять nїї у трьох напрямках:

1) nсистематична сенсибілізація (J. Wolpe, 1973) — на тлі релаксації за nДжейкобсоном пацієнта “занурюють” в модельовану психотравмівну nситуацію;

2) nімплозія — нагнітання, згущення психотравмівної ситуації;

3) nпарадоксальна інтенція (V. Е. Frankl, 1966) — надмірне провокування nпсихотравмівних ситуацій.

Терапевтичний nефект біхевіоральної терапії ґрунтується на психологічному феномені погашення nреакції під час багаторазового повторення стимулу.

Екзистенційна nтерапія має кілька складників.

1. nНедирективна (С. Rogers, 1951). Принцип — взаємопози-тивне сприйняття пацієнт — nтерапевт; апеляція до Я ідеального пацієнта.

2. nТрансактний аналіз (Е. Berne, 1988) — розігрування пацієнтами типових ситуацій. n

3. nГІсиходрама (J. L. Moreno, 1965) — розігрування сцен із драматичних творів, що nза фабулою нагадують психотравмівні ситуації самих хворих.

4. nГештальт-терапія (F. Perls, 1969) — моделювання експериментальних ситуацій із nпацієнтами для перевірки образного досвіду (фігур-гештальтів).

Невербальні nметоди психотерапії ґрунтуються на різноманітних впливах.

1. nМузикотерапія (мелотерапія). Розподіляється на рецептивну (прослуховування) та nактивну (наприклад, хоровий спів). Використовують музичні твори, що зумовлюють nпереживання, пов’язані зі змістом психогенії, формують бажаний емоційний стан

(С. nSchwabe, 1972; Л. С. Брусиловський, 1985).

2. nАрттерапія (малювання та ліплення) — художнє відтворення пацієнтом власних nпереживань (S. Kratochvil, 1978).

3. nХоротерапія (танці та пантоміма) — відтворення внутрішніх переживань за nдопомогою поз, жестів, рухів, доторкувань. Розвиток навичок комунікації (Z. nAleszko, 1975; Н. Junova, 1975).

5. Бібліотерапія n— поповнення нестачі або посилення власних образів та уявлень шляхом читання nлітератури (А. 1. Алек-сейчик, 1985).

 

Медикаментозна nтерапія. Найчастіше з психофармакологі-чних nзасобів застосовують транквілізатори, коректори поведінки та “м’які” nантидепресанти. Широко призначають також вегетотропні препарати (белоїд, nбелатамінал, беласпон), ноот-ропи, біостимулятори, адаптогени (препарати nженьшеню, лимоннику китайського, елеутерококу, пантокрин та ін.), вітамінні nзасоби. Поряд із цим використовують фізіо-, рефлексо-, бальнео-, дієто-, nголодотерапію.

Фобічний nсиндром (обсесивно-фобічний, тривожно-фобіч-ний). Показані: бензодіазепінові nпохідні — рудотель (медазе-пам), по 10—ЗО мг; радедорм (нітразепам), по 5—10 nмг; транк-сен, по 20—200 мг; івадал, по 10—15 мг; хлордіазепоксид, по 20—60 мг; nдіазепам, по 15—20 мг; феназепам, по 1,5—2,0 мг на добу. Під час загострення nефективна парентеральна психофа-рмакотерапія. У разі вираженого обсесивного nкомпоненту застосовують френолон — до ЗО мг/добу.

При nіпохондричному синдромі поряд із транквілізаторами використовують nантидепресанти (іміпрамін — до 50 мг), аміт-риптилін (до 100 мг), ципраміл (до n60 мг), прозак (до 60 мг на добу), золофт (по 25—100 мг на добу), nпсихостимулятори (сид-нокарб, сиднофен — до 10—15 мг на добу).

Лікування nхворих з депресивним синдромом проводять за допомогою перерахованих вище та nінших антидепресантів, транквілізаторів у середньотерапевтичних дозах.

При nастенічному синдромі поєднують середньотерапевтич-ні дози седативних та nпсихостимулювальних засобів (сидно-карб, сиднофен — 10—20 мг на добу, кофеїн, nкордіамін — до 10 мг на добу), рослинні адаптогени, біостимулятори, вітаміни, nноотропні препарати.

Для nлікування органосистемних неврозів додатково призначають також альфа- та nбета-блокатори (піроксан — до 100 мг на добу, анаприлін — до 40 мг на добу та nїхні аналоги), М-холінолітики (амізил — до 3 мг на добу), препарати нікотинової nкислоти, гангліоблокатори (ганглерон — до 100 мг на добу).

Лікування nсексуальних розладів невротичного походження проводять залежно від форми та nособливостей цих порушень з урахуванням парного характеру статевої функції, і nДля цього використовують описані в цій главі лікувальні підходи та спеціальні nметоди терапії, застосовувані в сексопатології.

 

 

РЕАКТИВНІ nПСИХОЗИ

Реактивні nпсихози (реактивні стани) — це короткочасні розлади психічної діяльності, nспричинені психічною травмою, у клініці котрих є симптоми психотичного рівня. nПри реактивних психозах спостерігаються значно більша, порівняно з неврозами, nгострота, динамічність та тяжкість психопатологічної симптоматики. Характерний nнайгостріший початок із вираженими афективними, психомоторними порушеннями, nмаренням, галюцинаціями на тлі порушеної свідомості. Реактивні психози nхарактеризуються значно швидшим, порівняно з неврозами, регресом nпсихопатологічної симптоматики. З усіх психогенній реактивні психози найбільшою nмірою відповідають критеріям К. Ясперса.

Гострі nреактивні психози

Фугіформні nреакції. Найгостріше розвиваються реактивні nпсихози, що характеризуються виразними та глибокими порушеннями психічної сфери nіз значними сомато-вегетативними компонентами. їх описували за різними назвами: nемотивний шок, гострі реакції, реакції екстремальних ситуацій. Уперше були nсистематизовані К. Kleist (1917) як “психози жаху”. Головні клінічні nїх форми описані Е. Kretschmer (1924). Виділяють наведені нижче фугіформні nреакції.

Гострий nприсмерковий стан має найгостріший початок; характеризується повною дезорієнтацією, nнеможливістю вербального контакту із хворим, психомоторним збудженням, nхаотичною реакцією втечі (часто назустріч реальній небезпеці). Цей стан nрозгортається на тлі афекту страху із відповідними мімічними та вегетативними nкорелятами. Тривалість — до півгодини, з подальшою амнезією.

Гострий nреактивний ступор. Відповідає гіпокінетичній формі афективно-шокових реакцій, nабо “удаваної смерті”, за Е. Kreschmer. Характеризується станом nолігокінезії, аж до повного знерухомлення. Часто спостерігається мутизм. Через nзне-рухомлення хворі зазвичай не можуть зрушити з місця дії психогенного nтравмівного чинника. Вербальний контакт неможливий. За тактильного контакту із nхворим афект страху посилюється. Тривалість ступору — від кількох годин до 2—3 nдіб.

 

Найгостріший nперіод повністю випадає з пам’яті, період виходу згадують фрагментарно.

Гостра nреактивна сплутаність. Розвивається гостро, у вигляді присмеркового розладу nсвідомості з психомоторним збудженням, афектом страху. На цьому тлі nспостерігається ^безперервна “мовна продукція” за типом “мовного nвінегрету”. Тривалість — 2—3 доби.

Гострий nреактивний параноїд. Гостро розвивається стан розгублення з афектом страху, nтривогою, параноїдними ідеями переслідування та ставлення. Параноїдні nпереживання афективно насичені, фабула марення відбиває психотравмівну nситуацію. На висоті параноїду може порушуватися свідомість — від афективно nзвуженої до присмеркового стану. Бувають справжні та псевдогалюцинаци, інші nкомпоненти синдрому Кандинського — Клерамбо.

Підгострі nреактивні психози

Істеричні nпсихози. Психози з поліморфною клінічною структурою у вигляді поєднання або nтрансформації різних істеричних розладів.

Істеричний nприсмерковий стан. На відміну від гострого присмеркового стану, nхарактеризується афективно-звуженою свідомістю. Відповідно спостерігається nфрагментарне сприйняття зовнішнього світу. Наступна амнезія має також nфрагментарний характер. Клініка мозаїчна і динамічна. Поведінка хворого nдемонстративна. Періоди короткочасного психомоторного збудження змінюються субступорозним nстаном. Притаманні афекти страху, тривоги, скорботи із голосінням. nСпостерігаються маніакально подібні прояви зі сміхом, співами, інколи nрозвиваються типові істеричні судомні напади. Можуть виникати nілюзорно-ейдетичні зорові феномени. Питання про зорові галюцинації суперечливі, nхоча деякі автори їх описують.

Псевдодеменція. nУявна скороминуча недоумкуватість. Першим її описав C.Wernicke (1906). Виникає nна тлі афективно-звуженої свідомості. Основними клінічними проявами є такі: nмимомова — хворі відповідають на запитання, але спеціально неправильно; мимодія n— неправильно виконують найпростіші дії. Зазвичай все роблять навпаки. Не nможуть порахувати до десяти, сказати, скільки пальців на руках, назвати частину nсвіту; на біле кажуть чорне, не знають свого прізвища, не впізна-

ють nнайближчих родичів тощо. Виражені підвищений настрій, неадекватна безпечність з nповним витісненням психотравмів-ної ситуації, придуркуватість.

Ганзеровський nсиндром. Першим його описав S. Ganser (1898). Характеризується глибшим — nістеричним, присмерковим розладом свідомості, повною дезорієнтацією. nПродуктивний контакт із хворим неможливий. Поліморфна клінічна картина містить nелементи мимомовлення та мимодії, пуерилізму з тривожно-тужним настроєм, що nконтрастує з придуркувато-безпечною поведінкою.

Регресивні nформи істеричних реактивних психозів. Головні клінічні прояви — дитяча манера nрозмови, поведінки та емоційні порушення. Дорослі хворі сюсюкають, шепеляють, nвисловлюються елементарними словосполученнями з дитячими інтонаціями, грають у nдитячі ігри (в ляльки, ліплять пасочки і т. ін.). Міміка дитяча; капризують, nзвертаються до оточення “дядьку”, “тітко”, просяться n”на ручки” тощо.

Істеричний nрегрес психіки (синдром “дикунства”) характеризується вираженим nістеричним присмерковим розладом свідомості та супроводжується афектом страху. nНа цьому тлі хворі оголюються, рачкують, сплять на підлозі у позі ембріона, nїдять просто з миски, не вмиваються, не користуються туалетом, вискалюють зуби, nгарчать, обнюхують усе, втрачають експресивну мову. Практично повна втрата nелементарних людських побутових та поведінкових навичок.

Істеричний nступор. Описаний К. Raecke (1926). Може розвиватися первинно або як етап інших nістеричних розладів (пуерилізму, псевдодеменції та ін.). Характеризується nафективно-звуженою свідомістю та станом рухового гальмування. Хворі nзагальмовані, відмовляються від їжі, часто неохайні. Мовний контакт неможливий, nале в разі звертання до них з’являються вегетативно-рухові реакції: змінюється nчастота серцевих скорочень, червоніє обличчя, набувають безглуздої пози тощо. nЧасті компоненти псевдодементно-пуерильного характеру, стереотипії. Можливий nрозвиток субступорного стану з брадикінезією, брадипсихією, олігомімією.

Синдром nмаревноподібних станів. Першим описав К. Вігп-baum (1918). Характеризується nпоявою нестійких, несисте-матизованих, фантастично-гіперболічних думок про nвласну значущість, велич, винахідливість, багатство та ін. Хворі стверджують, nбуцімто вони знамениті, всесвітньо відомі, займають

або nчекають призначення на високий пост, вигідно одружуються та ін. Фабула думок nдуже мінлива і зазвичай корелює з ситуацією (розмови оточуючих). При цьому nвиявляється зворотний зв’язок із психотравмівною ситуацією: негарні вчинки, що nкомпрометують хворого, видаються за подвиги, доброчинність. Характерним є nдисонанс фабули думок із переважанням емоцій тривоги, страху, часто з nкомпонентами афективно-звуженої свідомості. Регрес симптоматики поступовий або nшвидкий, зазвичай корелює з головною психотравмівною ситуацією.

Затяжні nреактивні психози

Реактивна nдепресія

На nвідміну від гострих реактивних психозів, депресії розвиваються поступово, nперебіг — тривалий, клініка складна. Характерні пригнічення, відчуття безнадії, nбезсоння, сомато-вегетативні компоненти (тріада Протопопова та ін.). Фабула nдепресивних переживань відбиває зміст психотравмівних обставин, конкретних nпсихологічних переживань. Вітальні прояви виражені меншою мірою, ніж при nендогенній депресії. Зберігається критична оцінка свого стану, хоча й занижена. nВідчуття провини спрямоване на оточення, а не на себе. Моторна та ідеаторна nзагальмованість спостерігається на початку депресії. На відміну від ендогенної nдепресії, при реактивній психічний стан ситуаційно залежний. Виділяють три nклінічні варіанти реактивної депресії, а саме:

1)                        nпараноїдно-депресивний. nХарактеризується параноїдни-ми думками ставлення або переслідування. Іноді nбувають деперсоналізація та дереалізація, слухові галюцинації страхітливого nзмісту, фрагменти синдрому Кандинського—Клерамбо. Розвивається на тлі nнасиченого тужливо-тривожного афекту, брадикінезії та брадипсихії;

2) nастено-дєпресивний. Провідними у клінічній картині є компоненти психогенної nастенії: кволість, загальна слабкість, неможливість зосередитися, швидке nвиснаження, зниження настрою;

3) nістерико-депресивний. Характеризується поліморфністю, яскравістю, nдемонстративністю клінічних проявів. Депресія проявляється драматичністю, з nелементами навмисності, ка-

рикатурної nгротескності. Особливістю істеричної депресії є чіткість сомато-вегетативних nпроявів, агрипнічного синдрому, ендокринних дисфункціи. У клінічній картині nпереважають невдоволення, егоцентризм. Окрім театральної демонстративності, nдепресія супроводжується плачем, непритомністю, заламуванням рук, трагічними nпозами та відповідною мімікою. Характерні конверсійна симптоматика (globus nhystericus, ас-тазія-абазія, афонія та ін.), а також дисоціативний галюциноз. nЧасті демонстративні суїцидальні намагання. Цей варіант реактивної депресії, nпопри виражену симптоматику, характеризується найшвидшим ситуаційно залежним nрегресом.

Реактивний nпараноїд

Це nпорівняно рідкісна форма реактивних психозів. Для клінічної картини характерні nвідносна простота, елементарність, образність, афективне насичення параноїдних nуявлень. У більшості хворих виникають ідеї переслідування та ставлення. Фабула nмарення відбиває психотравмівні обставини (прямо або у вигляді заперечень). nЧасто розвиваються слухові, рідко — зорові галюцинації. В гострий період nповедінкові реакції хворих мають психопатологічні прояви та часто виливаються в nауто- або гетероагресію, аж до суїцидальних вчинків. Гостра психопатологічна nсимптоматика регресує зазвичай протягом кількох діб, однак протягом 2—4 тиж nзалишається шлейф описаної симптоматики, найчастіше — вечірні та нічні страхи.

Розрізняють nтакі форми реактивних параноїдів.

1. nПаранояльна — маячні ідеї нестійкі, відбивають психо-травмівну ситуацію, nформуються на тлі зовнішньо упорядкованої поведінки, галюцинацій немає.

2. nІпохондрична — розвивається внаслідок якогось соматичного захворювання. nПацієнти висловлюють думки про невиліковну недугу. Як правило, це поєднується з nідеями ставлення, впливу, іноді — дисморфофобіями.

3. nПараноїди зовнішніх обставин (С. Г. Жислін, 1940) мають кілька різновидів. А nсаме:

а) nпараноїд воєнного часу. Фабула марення корелює із ситуацією. Хворі бояться nпотрапити в полон, сприймають людей за ворогів та ін. Параноїд розгортається на nтлі афекту побоювання та супроводжується імпульсивними діями, наприклад, nутечею;

б) n”залізничні” параноїди. Розвиваються під час тривалих невизначених nподорожей, поспіхом, у незвичному оточенні, в стані виснаження. Фабула маячіння n— переслідування та ставлення — також визначається загальними обставинами. nХворі “помічають”, що всі якось по-особливому на них дивляться, nперешіптуються, роблять один одному знаки, замислюють убивство та ін.;

в) nтюремні параноїди. Фабула маячіння відбиває ситуацію, пов’язану з арештом і nув’язненням. Звичайно у хворого розвиваються галюцинації, найчастіше слухові, nбуцімто його звинувачують, погрожують або коментують вчинки.

Індукований nпараноїдний психоз. Розвивається в осіб, які довго та близько контактують із nпсихічно хворими. Звичайно це примітивні люди, з низьким інтелектуальним та nкультурним рівнем. За змістом психопатологічні феномени реципієнта клішують nтакі у індуктора. Найчастіше це маячіння переслідування, ставлення, сутяжне або nеротичне.

Марення nтуговухих. (Близьким за патогенезом є також маячіння в іншомовному середовищі.) nСпочатку відбувається патологічна інтерпретація мови оточуючих, а потім на тлі nпоглиблення афектів страху та тривоги — інтерпретація жестів, міміки, поз та nдій. Формуються маячні думки ставлення та переслідування. Часто з’являються nслухові галюцинації й ілюзії.

Диференціальний nдіагноз

Основою nдиференціальної діагностики реактивних психозів є критерії Ясперса. В клінічній nпрактиці дуже часто доводиться диференціювати реактивні стани з ендогенними n(депресією, шизофренією) та екзогенними (алкогольними та ін.) психозами. nПервинне значення для діагностики реактивних психозів має стан хворих після nвиходу із психотичного стану. Найчастіше реактивні психози завершуються повним nодужанням після нетривалого періоду астенії. Але іноді залишаються резидуальні nрозлади психічної сфери або особистісні зміни (післяпсихотична особистість). nЯкщо повного одужання не настає, загострюються преморбідні облігатні, nфакультативні або латентні характерологічні риси. Зокрема, після істеричних nпсихозів формується виражена істероїдно-збудлива акцентуація. Після затяжних nреактивних депресій встановлюється І стійка гіпотимія. Найтривалішими та найтяжчими nдля дифе-

ренціювання nу післяреактивний період бувають астенічні стани, нерідко з елементами nпсихоорганічного синдрому. Для означення цих станів G. Huber (1968) ввів термін n”астенічний дефект”.

Вікові nособливості, патоморфоз

та nнаслідки реактивних психозів

Найчастіше nреактивні психози виникають у віці від 20 до 40 років. У ранішому віці вони nзазвичай короткочасні, фрагментарні та здебільш мають вигляд епізодів nафективно-звуженої або присмеркової зміни свідомості без психопатологічних nкомпонентів. У пізнішому віці реактивні психози характеризуються переважанням nдепресивного синдрому з ідеями самозвинувачення та самоприниження, nіпохондричним маячінням.

Клінічний nпатоморфоз реактивних психозів у останні роки має незначну психопатологічну nсимптоматику, іноді спостерігаються псевдодеменція, пуерилізм. Майже не nзустрічається ганзеровський синдром. Переважають депресивно-параноїдні nсимптомокомплекси. Структура порушень свідомості має не властиві реактивним nпсихозам форми — деліріозні, аментив-ні. Після реактивних психозів у багатьох nвипадках повністю відновлюється критичне начало або залишається короткочасна nслідова астенія. Затяжні психози із непрогредієнтним перебігом характеризуються nлітичним наслідком з тривалою слідовою астенією.

Трансформуючись, nзатяжні психози поступово минають, але залишаються психопатологічні синдроми та nбувають рецидиви психозу з подальшим невираженим дефектом. У разі nв’ялопрогредієнтного перебігу в клінічній картині з’являються елементи синдрому nКандинського—Клерамбо, формується дефект апатико-абулічного типу.

Лікування n

Терапевтична nтактика визначається гостротою або клінічною формою реактивного психозу. При nгострих формах з переважанням порушення свідомості та психомоторного збудження nпотрібна невідкладна допомога. Іноді проводять іммобілізацію хворого. nПарентерально вводять нейролептичні засоби хлорпромазин (до 500 мг на добу), nгалоперидол (до 40 мг на добу), тизерцин (до 400 мг на добу), клопіксол (до 400 nмг на

добу) nз корекцією дії паркопаном, циклодолом й т. ін. Після ку-пірування nнайгострішого періоду можливий перехід до транквілізаторів бензодіазепінового nряду (діазепам, хлордіазепоксид, до 40—60 мг на добу, транксен, по 50—100 мг) nіз подальшим пе-роральним введенням цих або інших (медазепам, по 20—ЗО мг, nнітразепам, по 5—10 мг) транквілізаторів.

У nлікуванні реактивних депресій головне місце належить тимолептикам, за потреби — nв поєднанні із нейролептичними засобами та транквілізаторами. При мономорфних nдепресіях з переважанням моторної та ідеаторної загальмованості показані nіміпрамін (до 75—100 мг), прозак (60 мг на добу). Поліморфні депресії, в nклінічній картині яких є психопатоподібні розлади (найчастіше істероїдного nкола), лікують антидепресантами широкого спектру дії з седативним компонентом n(амітриптилін — до 100 мг; ципраміл — до 60 мг; зофолт — 25—200 мг; торацизин — nдо 150 мг; піразидол — до 150 мг; ін-сидон — до 50 мг на добу).

У nлікуванні затяжних реактивних психозів провідну роль відіграють nтранквілізатори. Показане парентеральне введення діазепаму (до 80 мг на добу), nфеназепаму (до 5 мг на добу), рудотелю (ЗО мг на добу); транксену (50—80 мг). У nтяжких випадках, коли переважає симптоматика дисоціативного кола (галюцинації, nступор, паранояльні думки), застосовують комбінацію транквілізаторів, nнейролептиків (стелазин, хлорпро-тиксен, флюанксол, зипрекса, рисполент, nсоліан) та коректорів поведінки (мелерил, санапакс) у середньотерапевтичних nдозах. У лікуванні псевдодементного симптомокомплексу не втратили свого nзначення амітал-кофеїнові розгальмовування.

Після nкупірування гострого психотичного стану проводять реабілітаційні заходи; на тлі nзагальнозміцнювального лікування здійснюють психотерапевтичні заходи. nЗавданнями психотерапії є ліквідація патологічної фіксації, що виникла через nпсихотравмівну ситуацію, з подальшою активізацією особистості, актуалізацією nпозитивних соціальних, трудових, родинних настанов.

Прогноз n

За nумови адекватного лікування та реабілітації в більшості випадків прогноз nсприятливий — настає одужання. У невеликої кількості хворих формується невротичний nабо психопатичний тип особистості, що суттєво погіршує прогноз щодо соціальної nадаптації. Виражені депресивні розлади, що супроводжуються суїцидальними nтенденціями, небезпечні для життя.

 

 

Експертиза n

Медико-соціальна nекспертиза невротичних розладів. Втрата працездатності найчастіше має частковий nта тимчасовий характер у гострий період захворювання. Можливе тимчасове nпереведення на іншу роботу з неповним робочим днем. Тимчасове переведення на nінвалідність практикується досить рідко: лише при особливо тяжких формах nневрозів; за невротичного розвитку особистості; якщо часто бувають істеричні nпароксизми, рухові та чуттєві розлади; у разі поєднання нав’язливості із nдепресією, нескінченними ритуалами. Підчас оцінки працездатності істероїдних nособистостей слід враховувати їхню здатність до демонстративності, а іноді й до nрентних тенденцій.

Судово-психіатрична nекспертиза невротичних розладів. Хворих з nневрозами визнають осудними та дієздатними, бо їхній стан свідомий і вони nздатні керувати своїми діями. Розвиток неврозу після правопорушення, на етапі nслідства та суду, зазвичай не є перешкодою для відбування покарання в місцях nпозбавлення волі. Діагноз неврозу найчастіше фігурує в плані диференціальної nдіагностики з іншими психічними захворюваннями.

Судово-психіатрична nекспертиза реактивних психозів. Часто реактивні психози nрозвиваються після вчинення протиправних дій, внаслідок певної ситуації — nарешту, слідства, обшуку та ін. У подібних випадках експертиза спрямована не nтак на встановлення осудності або неосудності на момент правопорушення, як на nздатність підекспертного до участі в слідстві, суді та відбувати покарання. nВнаслідок оборотності гострих реактивних психозів судово-слідчі дії nпризупиняють тільки під час їх розвитку. Затяжні реактивні психози зумовлюють nпотребу в призначенні примусового лікування із подальшими судом та відбуванням nпокарання. Особливо тяжкий перебіг із тенденцією до хронізації може бути nоцінений за критеріями, що їх застосовують до ендогенного захворювання, і nвідповідною рекомендацією стосовно примусового лікування.

 

Медико-соціальна nекспертиза реактивних психозів. На період психотичної симптоматики встановлюють nтимчасову непрацездатність. Про тривалу втрату працездатності йдеться при nзатяжних реактивних психозах із схильністю до стійкої фіксації та рецидивів. У nтакому разі диференціино оцінюють також інші параметри життєвого функціонування nхворих.

Військова nекспертиза невротичних розладів та реактивних психозів. У разі різко виражених, nстійких хворобливих проявів усі контингенти призовників та військовослужбовців, nщо мають невротичні розлади та реактивні психози, визнають непридатними до nвійськової служби зі зняттям з військового обліку. Те ж саме стосується помірно nвиражених тривалих або повторних проявів хвороби (окрім офіцерського складу, nпрапорщиків, мічманів і військовослужбовців жіночої статі, придатність яких до nвійськової служби визначають індивідуально). У разі помірно виражених, nнетривалих хворобливих проявів з переходом у легку астенію всі контингенти nвійськовослужбовців та призовників вважаються тимчасово непридатними. їм nнадають відпустку або звільняють. При легких і короткотривалих проявах хвороби, nщо закінчилася одужанням, військовослужбовців визнають придатними до служби в nармії та флоті, а придатність до служби офіцерів, прапорщиків, мічманів, жінок nу аеромобільних військах, плав-складі, морській піхоті, спєцспорудах та на nпідводних човнах визначають індивідуально.

 

 

 

 

РОЗЛАДИ nОСОБИСТОСТІ (ПСИХОПАТІЇ). АКЦЕНТУАЦІЇ

ВИЗНАЧЕННЯ nПОНЯТЬ

Психопатії (в Міжнародній класифікації nхвороб узвичаєно термін “розлади особистості”) — стійкі й виражені nаномалії особистості, що проявляються дисгармонією характеру і призводять до nпорушень поведінки, стосунків із оточуючими, утруднюючи соціальну адаптацію nіндивіда. Через патологічний склад характеру nтакі люди страждають самі або мучать тих, хто поруч. Психопатії проявляються nрозладами в емоційній і вольовій сферах за непорушеного інтелекту. Перші ознаки nрозвитку психопатії спостерігаються вже з дитинства, а завершується її nформування в юнацькому віці (18—20 років), коли, головним чином, завершується nстановлення особистості. Психопатіям не властива прогредієнтність, проте nпротягом життя вони мають динаміку.

Межа nміж розладом особистості і здоровою психікою не завжди чітка, і на ній nперебувають перехідні стани (В. М. Бех-терєв, 1866), що дістали різні назви. Із nних найвідоміші такі, як акцентуйована особистість (К. Леонгард, 1968) і nакцентуація характеру (А. Е. Лічко, 1977).

 

Акцентуації особистості — крайній варіант норми, за якого nокремі риси характеру надто виражені, внаслідок чого виявляється вибіркова nуразливість щодо певного роду психогенних впливів за доброї і навіть підвищеної nстійкості до інших. Акцентуації характеру n(акцентуйовані особистості) поділяються на окремі варіанти, котрі частіше nвідповідають відомим формам психопатії (нестійкий, істероїдний, експлозивний), nінші відрізняються від них (наприклад, конформний) або формують змішані n(проміжні) типи.

Акцентуації nособистості притаманні й здоровим людям і не є самі собою клінічним діагнозом. nПроте вони можуть бути преморбідним тлом, ґрунтом, поштовхом до розвитку nпсихоге-ній (гострих афективних, невротичних і психопатичних реакцій, неврозів, nпсихопатій, реактивних психозів), а також психо-

соматичних nрозладів. При цьому психогенії виникають тільки в разі психічних травм, у nдеяких тяжких ситуаціях, коли значущість психогенного чинника адресується певній n”слабкій ланці” за певного особистісного типу.

Епідеміологічні nдані

Унаслідок nрозбіжностей у розумінні суті й критеріїв діагностики психопатій дані про nчастоту аномалій особистості в популяціях досить неоднорідні: від 0,07—3,1 до n15 % серед населення і 4,3—10,4 % серед хворих, які госпіталізовані до різних nпсихіатричних стаціонарів. У чоловіків психопатії бувають значно частіше, ніж у nжінок. Причому, якщо в дорослих це співвідношення дорівнює 2:1, то у підлітків n— 3:1. Можливо, в країнах із загальним військовим обов’язком психопатії в nюнаків діагностують під час військового призову. Найчастіше спостерігаються nзбудлива та істерична психопатії. Проте більшість психопатичних особистостей nзалишаються поза полем зору психіатрів, а тому дані стосуються переважно nпоширення найтяжчих особистісних аномалій, кількості узятих на облік або nгоспіталізованих до психіатричних лікарень хворих.

Етіологія nі патогенез

У nгенезі психопатій поєднуються природжені й набуті, біологічні й соціальні nчинники. Проте, оскільки роль у формуванні патологічного характеру може бути nнеоднаковою, залежно від домінуючих причин, психопатії ділять на кілька груп.

Конституційні n(генуїнні, природжені, ядерні) психопатії зумовлюються спадковістю й nпроявляються у дітей віком 4—6 років навіть за сприятливих умов життя. Подібні nпатологічні риси характеру вдається простежити у батьків або інших кровних nродичів, проте закономірність успадкування не встановлено.

 

 Психопатична, або nпатохарактерологічна патологія (крайова, набута психопатії, nпатохарактерологічні формування) є наслідком тривалого психогенного впливу, неправильного nвиховання або несприятливого соціального тла, особливо тоді, коли це nвідбувається в підлітковому віці (період становлення характеру) і є сприятливий nдля цього ґрунт, зокрема акцентуація характеру. При цьому потрібен не будь-який nтривалий несприятливий nсоціально-психологічний вплив, а саме такий, що адресується до “місця nнайменшого опору” певного типу акцентуації. Лише винятково тяжкі умови nздатні сформувати патологічний характер на будь-якому тлі (наприклад, виховання nз раннього дитинства до періоду юнацтва в закритому закладі з суворим режимом). n

Поряд nіз розладами ситуаційного і психогенного походження у групі набутих психопатіи nвиділяють так звані органічні.

Органічні nпсихопатії — наслідок органічного ураження головного мозку внаслідок пренатальних, nнатальних і ранніх пост-натальних (перші 2—3 роки життя) патогенних впливів на nмозок, що формується. Шкідливими чинниками можуть бути пошкодження, тяжкий nгестоз у період вагітності, пологові травми плода, внутрішньоутробні й ранні nдитячі інфекції, ней-роінфекції, авітаміноз, тривалі виснажливі соматичні nзахворювання з перших років життя. Виявляють резидуальну неврологічну nмікросимптоматику: асиметрію лицевої іннервації, незначні окорухові розлади, nнерівномірність сухожильних і шкірних рефлексів, діенцефальні розлади. На nрентгенограмі черепа спостерігаються аномалії осифікації і ознаки підвищення nвнутрішньочерепного тиску, на ЕЕГ — виражені дифузні зміни. Під час nпатопсихологічного дослідження виявляють розлади уваги, виснаження психічних nпроцесів, схильність до надмірної конкретизації.

Значення nпатобіологічного радикала найбільше у разі органічних психопатіи. Проте про nроль біологічної основи, дефектності нервової системи в генезі інших груп nпсихопатіи також свідчать мікроорганічні ознаки, електроенцефалографічні дані, nособливості функціонування біохімічних (катехоламінових) систем мозку, а також nнейроаутоімунні показники. Все це вказує на єдність патогенетичних механізмів nпсихопатіи, що перебігають на тлі взаємодії природженої або рано набутої біологічної nнеповноцінності ЦНС і несприятливого впливу соціуму.

Клінічна nкартина і перебіг розладів особистості

Поліморфність nклінічних проявів розладів особистості і неоднакові принципи підходів до їхньої nсистематизації є причиною існування різних класифікацій. Кожна з них не nпозбавлена певних недоліків. Проте всі вони, виходячи з принципу виділення nпровідних для даної структури аномальної особистості розладів емоційно-вольової nсфери, свідчать про клінічний факт існування паранояльних, афективних, nшизоїдних, збудливих, психастенічних, істеричних, астенічних, емоційно тупих і nнестійких форм. Це відповідає Міжнародній класифікації розладів особистості. nСлід пам’ятати, що практично не буває чистої клінічної картини психопатії nпевного виду. В кожному з них нерідко є риси іншого психопатичного виду. nНаприклад, при істеричній психопатії спостерігаються характерні риси збудливої nі, навпаки. У такому разі тип психопатії діагностують за переважаючими рисами.

Паранояльний nтип характеризується “біологічною готовністю”, схильністю до появи nафективно підкреслених (“над-цінних”) думок різного змісту n(ставлення, ревнощів, іпохондричне винахідництво), зв’язаних з будь-якою nреальною подією з життя (наприклад, факт необґрунтованого негативного ставлення nдо такої особи, неефективне лікування або підозра в зраді одного з подружжя і nт. ін.).

Згодом nособи, що одержимі такою думкою, схильні однобічно оцінювати дійсність, nсвоєрідно відбирати й пояснювати різні події, аби підтвердити свою точку зору. nТаким чином, підозра дістає “підтвердження” і все більше зміцнюється, nсистематизується, набуваючи маячного забарвлення. Переконати 1 таку людину в nпомилковості думок неможливо: будь-яке заперечення дратує, розцінюється як nпрояв неповаги до себе або підступи ворогів. Порушуються взаємини і з’являється nконфлікт у сім’ї чи колективі. Емоційно насичені думки впливають на поведінку і nвчинки. Наприклад, починають вперто і жорстоко переслідувати своїх n”ворогів” (“переслідувані переслідувачі”). Одній справі, nодній ідеї підпорядковують усі свої інтереси (фанатики). Вже з дитинства nважливими рисами паранояльних особистостей є такі: підвищена самооцінка і nсхильність до лідерства; егоїзм; “надчутливість” свого Я; постійний nопір, протистояння всьому світові; упертість і прямолінійність; однобічність nзахоплень і мала гнучкість психіки; підвищена образливість; афективне nнапруження; недовіра; підозріливість; злопам’ятність.

Афективний nтип ділять на психопатії гіпотимні, гіпертим-ні, циклоїдні та емотивно лабільні. nГіпотимні психопати песимістично налаштовані стосовно дійсності, минулого і nмайбутнього. В усьому вони помічають тільки темні прояви життя. Під впливом nнеприємностей, хвороб у них легко виникають субдепресивні і депресивні стани, nчасом із суїцидальними тенденціями. У гіпертивних же психопатів, навпаки, nпостійно дещо підвищений настрій. Вони оптимістичні, наміри у них широкі. nСамовпевнені, безцеремонні, енергійні, активні, невтомні й балакучі. nХвалькуваті з нестійкими інтересами і поверхневими судженнями. Циклоїдному типу nвластиві періодичні зміни дещо підвищеного настрою зниженим, а відповідно — і nколивання продуктивної діяльності. Емотивнолабільний (реактивно лабільний) тип nхарактеризується частою несподіваною зміною настрою навіть з не значного приводу. nВони тяжко реагують на психічні травми (наприклад, смерть близьких може nспричинити реактивний психоз). Життєрадісність за мить може змінитися відчаєм. nТакі особи надто вразливі, легко навіювані, без стійких мотивів поведінки, nінтересів, з недостатньою волею (пасивно підпорядковані).

 

 

Шизоїдний nтип охоплює різноманітні патологічні риси аномальних особливостей, спільність nяких проявляється, насамперед, патологічною замкнутістю, відсутністю потреби в nспілкуванні, відірваністю від реального життя, аутизмом (аутистичний тип). Вже nв дитинстві хворі надають перевагу самотності, не люблять брати участь у nколективних іграх. їхні інтереси не відповідають вікові. Наприклад, рано nпочинають цікавитися складними філософськими або політичними проблемами, nчитають літературу, пресу для дорослих і т. ін. Вони схильні до фантазування, nзаглиблені у внутрішній світ (інтроспекція), що завжди закритий і тому не nзрозумілий для інших. Найчастіше спостерігається вибіркова комунікабельність з nобмеженням контактів вузьким колом рідних або зосередженням уваги на nодному-двох близьких друзях. Вільний час присвячують читанню, риболовлі, nспогляданню природи або іншим “аутистич-ним” заняттям.

Характерними nознаками шизоїдного стану є також дисгармонійність, парадоксальність психічного nжиття в цілому. В одязі — підкреслена вишуканість або, навпаки, навмисна nнедбалість. Через недорозвинення моторики рухи недостатньо пластичні, химерні, nміміка збіднена, зі стандартними виразами. Хода може бути карикатурною. Часто nїх називають диваками, оригіналами, ексцентричними. Захоплення бувають однобічні, nмалозрозумілі, проте не відірвані від реальності, а пов’язані з діяльністю тих nлюдей, з якими вони спілкуються. При цьому виявляють неабияку завзятість у nдосягненні особливо значущої для них мети. Цілком байдужі до інтересів сім’ї, nслужбових обов’язків. Можуть бути некерованими на роботі. Схильні до nнонконформізму — не люблять чинити “як усі”. Затруднення в розумінні nі засвоєнні загальноприйнятих норм поведінки виявляється ексцентричними вчинками. nЕмоційна дисгармонія трансформується в нездатність переживати задоволення n(ангедонія) і співпереживати іншим. Неформальні емоційні контакти налагодити nскладно. Мало цікавляться сексуальним життям. Залежно від характеру емоційного nреагування на оточення, розрізняють сенситивних шизоїдів з гіпер-стенічним nкомпонентом, надмірною чутливістю, ранливістю, помисливістю і експансивних — з nелементами емоційної “анестезії” (байдужістю до людей, з проявами nжорстокосердя і спалахами гніву та імпульсивними вчинками).

Збудливий n(епілептоїдний) тип характеризується надзвичайно сильною емоційною збудливістю, nвибуховістю (експло-зивністю). Вже в дитинстві такі хворі нетерпимі до nбудь-яких обмежень, заборон, що спричинює спалахи гніву, протесту з агресією. nСхильність до афективних реакцій робить їх дуже “тяжкими” в сім’ї, nшколі й подальшому житті. З найменшого приводу виникають емоційні вибухи, але nгнів легко змінюється сльозами, лайка і кидання речей — стогоном, агресія до nінших — самоушкодженням, спробами самогубства (як демонстративними, з метою nшантажувати когось, так і реальними). Невитримані, розлючуються за найменшого nзауваження і протидії, надмірно реагують на будь-які стреси. Звичайно після nтакого спалаху гніву вони шкодують, що так вчинили, але згодом знову роблять так nсамо. Періодично безпричинно виникає похмуро-злобливий настрій — дисфорія n(триває від кількох годин до кількох діб), і хворий шукає, на кому зірвати зло. nТакі люди егоїстичні, надто вимогливі до інших, охайні, педантичні, nприскіпливі, з в’язким мисленням. Злопам’ятні, улесливі й жорстокі (як у разі nепілепсії). Іноді виявляють розлади потягів, найчастіше — схильність до nсадистично-мазохістських перверзій. Наприклад, з дитинства їм подобається nмордувати і і вбивати тварин, знущатися над слабшими, беззахисними або nпровокувати у себе біль порізами, опіками від запалених сига-І рет тощо. nЗбудливі психопати погано реагують на алкоголь;бачають_г не рахуючись nз інтересами інших. Претендують на значно більше, ніж дозволяють їхні здібності nй можливості. Проте серед перерахованих патологічних рис найяскравішою є nнамагання привернути увагу до себе і до своїх вчинків. Виховані за типом n”кумира сім’ї”, вони постійно хочуть, аби ними захоплювалися, nвиділяли їх, визнавали й високо цінили. Цим пояснюються яскравість, nекстравагантність їхнього вбрання, неординарність жестів, міміки і т. ін. nОскільки вони намагаються здаватися більш значущими й кращими, ніж є насправді, nїхня поведінка неприродна, театральна, демонстративна, розрахована на nстороннього глядача. Позаяк їх не задовольняє положення в суспільстві, вони nлегко підмінюють реальну ситуацію вигаданою (“псевдологія nфантастика”). Брехливі, схильні до самовихваляння й маніпулювання n(підтасовок), щоб домогтися своєї мети. У конфліктних ситуаціях виникають nдекомпенсації за типом “втечі в хворобу”, демонстративних су-їцидів nабо інших істеричних реакцій зі збудженням, паралічем, астезією-абазією, афонією nта ін. У тяжких випадках істеричні психози супроводжуються затьмаренням nсвідомості, псевдо-деменцією тощо.

Астенічний nтип разом із психастенічним зараховують до психопатій гальмівного кола. nБіологічною їхньою основою є низький рівень працездатності нервових клітин n(слабкий тип вищої нервової діяльності) зі зниженим “порогом nзбудливості” стосовно психічних і соматичних подразників. Такі n”конституційно нервові” властивості стають підґрунтям для розвитку nастенічного симптомокомплексу — підвищеної дратливості і вираженого виснаження nпсихічних процесів (“подразлива слабкість”). Характерними рисами nдітей і підлітків зі згаданою патологією є підвищена вразливість, легка nранливість, емоційна нестійкість (сльозливість), швидка втомлюваність, nпрагнен-І ня уникнути труднощів. Відчуття психічної і фізичної слабкості! nсприяє розвитку несміливості, сором’язливості, відчуттю власної неповноцінності n(занижена самооцінка). Вони завжди не-вдоволені собою, погано пристосовуються nдо нового, хворобливо сприймають тактовність інших людей (“надто чутливі nнатури”). Будь-які обставини, що є нормальними для інших (наприклад, треба nвиступити перед аудиторією), можуть вивес] ти таку людину зі звичного стану на nтривалий час. Такі само’ любиві особи глибоко переживають власну неповноцінність через що завжди внутрішньо nнапружені. Це проявляється раптовими спалахами роздратування за типом реакцій n”промах”, що спрямовані на невинних людей. Декомпенсації виникають за nпосилення навантаження, в разі ускладнення життєвих обставин, що призводить до nвиснаження психічних виявів.

Тип nемоційно тупих (розлади особистості з соціопатичними або асоціальними проявами) nнатури за клінічними проявами тісно зв’язані з експансивними шизоїдами n(емоційно холодні, жорстокі), збудливими (дратливість, гнівливість, злобність, nексплозивність емоційних реакцій), а також нестійкими (негативні форми nповедінки, правопорушення). Проте основною властивістю емоційно тупих nпсихопатів, яка утруднює соціальну їхню адаптацію, є недорозвинення вищих nморальних почуттів. У минулому подібні психічні відхилення кваліфікували як nморальне недорозвинення особистості (олігофренія моральна). Такі діти й nпідлітки бездушні, неуважні до близьких, лихословлять, починають красти. nТікають з дому, схильні до бродяжництва, вживання алкоголю і наркотиків. Головними nрисами характеру таких осіб є також дефіцит таких вищих емоцій, як любов, nдружба, співчуття до інших, совість, честь, сором і т. ін. Вони не розкаюються, nне відчувають вини, байдужі як до похвал, так і до погроз та презирства. Не nвміють набути досвіду з минулого, особливо з покарань. Все їхнє життя — то nбезперервні конфлікти з правопорядком: крадіжки, грабежі, насильства тощо. nПодібно до збудливих осіб, вони погано переносять алкоголь і в стані сп’яніння nстають ще агресивнішими.

Нестійкий nтип характеризується недорозвиненням вольових якостей, безвіллям у поєднанні з nпідвищеною піддатливістю до чужих впливів. Такі люди незібрані й ліниві, без nглибоких життєвих інтересів. Живуть сьогоденням. Почату справу не доводять до nкінця, особливо, коли для досягнення мети потрібні значні зусилля (скажімо, nчерез байдикування і гультяйство, попри хороші інтелектуальні можливості, nвідстають у навчанні і не можуть завершити освіту). Вони переконані в nправильності своїх вчинків, брехливі. Свою вину перекладають на інших. їх nгнітить самотність, вони люблять компанії, отож шукають розваг і пригод. За nумови постійного контролю за їхньою поведінкою таким особам вдається частково nкомпенсуватися і якось пристосуватися до життя. Проте частіше вони потрапляють nу асоціальні компанії, спиваються й можуть стати співучасниками правопорушень.

Динаміка nпсихопатій — це певні тимчасові зміни у відносно nпостійних станах аномальних особистостей, що виникають протягом життя внаслідок nпідвищення чутливості до впливів різних зовнішніх чинників (психогенних, nсоціальних, соматогенних) і біологічних трансформацій в організмі (вікові nкризи, менструальний цикл, вагітність, пологи і т. ін.).

До nспецифічних для психопатій проявів динаміки можна зарахувати такі: психопатичні nреакції, психопатичні стани (компенсації, декомпенсації, напади, фази) і nпатологічний розвиток.

Психопатичні n(патохарактерологічні) реакції — короткочасні зміни nособистості, що характеризуються значним посиленням характерологічних рис, nїхніми кількісними змінами. Вони виникають одразу після появи безпосередньої nпричини (психогенної або соматогенної), але є зміненою формою реагування на nпевний зовнішній стимул (психогенні й соматогенні психопатичні реакції). nТиповими є змінена форма реагування, неадекватність стимулу як за силою, так і nза змістом, а також швидке виникнення і зворотний розвиток з відновленням nпопереднього стану. За клінічними особливостями форма реагування може nвідповідати або не відповідати типу психопатії. Наприклад, психопатична реакція nексплозивного характеру з крайньою злістю, агресивністю на незначний привід nможе виникнути у збудливих й істеричних психопатів.

Психопатичні nреакції відрізняються від невротичних тим, що немає відчуття хвороби, а від nпсихотичних (афективно-шокових, патологічного афекту) — відсутністю грубих nпорушень пізнавальної діяльності (розладів свідомості, галюцинацій, маячних nідей та ін.).

Компенсації n— тимчасове пом’якшення характерологічних рис, яке nзабезпечує адаптацію особистості до мікросередови-ща (сімейного, трудового). nЗазвичай це зумовлено сприятливим для особистості середовищем (наприклад, nсамотній спосіб життя з можливістю повністю віддатися улюбленій справі чи nінтересам при шизоїдніи психопатії). Рідше компенсація відбувається за рахунок nактивного вироблення механізмів психологічного захисту, манери поведінки, яка nконтрастує з психопатичними рисами, затушовуючи їх. Проте в тяжких умовах такі nмеханізми виявляються недостатніми, й істинні психопатичні особливості nвиступають знову. Нерідко такі захисні ме-

ханізми nу вигляді гіперкомпенсації (наприклад, грубощі, розв’язність, безкомпромісність nпри астенічній психопатії) самі є виявом порушення адаптації до середовища.

Депсихопатизація n— стійке згладжування психопатичних рис характеру з nбагаторічною компенсацією. Настає в сприятливих умовах, особливо тоді, коли nстосунки в сім’ї гармонійні. Звичайні життєві труднощі й повсякденні стреси nхворі переносять задовільно. Тип характеру не змінюється, але це не перешкоджає nсоціальній адаптації.

Декомпенсація n— період у динаміці психопатій, що характеризується nтривалим загостренням психопатичних рис і виявляється зазвичай порушеннями nповедінки та соціальною дезадаптацією. Найчастіше розвивається під дією nнесприятливих для даного типу психопатії чинників оточення, які не впливають за nіншого варіанту порушення, а також у нормі. Так, при психастенії легко настає nдекомпенсація в разі службових конфліктів, тоді як при збудливій психопатії nпацієнти передусім нетерпимі в сім’ї. Біологічними чинниками зумовлюються nдекомпенсації в періоди вікових криз — пубертатний і клімактеричний. Під час nстатевого дозрівання сильніше виявляються патологічні риси характеру в nхлопчиків, а в клімактеричний період — у жінок.

Психопатичні nнапади — періодичні, без явних причин, фази nрізкого загострення патохарактерологічних властивостей з поверненням після nсамостійного виходу з них до попереднього стану (наприклад, дисфорії при nепілептоїдній психопатії). Відсутність чіткої залежності між клінічними nпроявами напа-дів-фаз і психопатичним складом особистості, а також їхня приналежність nтільки до певних типів психопатій (циклоїдного, шизоїдного і епілептоїдного nкола) можуть свідчити про складнощі генезу з участю певного “ендогенного nрадикалу”. Клінічна картина фаз з переважанням афективних розладів може nпроявлятися малими їхніми ознаками (стерті фази), чіткими психопатичними nрозладами з дистимією і тривалими (до 2—3 років) депресивними фазами з тяжким nперебігом. Останні найчастіше спостерігаються в динаміці ефективної психопатії nз переважанням у клінічній картині млявості, апатії, втратою цікавості. їх nпотрібно диференціювати з ендогенним психозом.

Патологічний nрозвиток — певний вид динаміки психопатій, що nвідображує різні за клінічними проявами процеси характерологічної декомпенсації nі виявляється однобічним стійким

посиленням nокремих рис аномальної особистості. Є наслідком внутрішніх, конституційних nпричин (конституційний розвиток), а також може виникнути за несприятливих nстосунків із зовнішнім світом (ситуаційний розвиток). Прикладом конституційного nрозвитку може бути посилення шизоїдних рис при шизоїдній психопатії. Серед nситуаційних патологічних варіантів розвитку найбільше значення має паранояльнии nрозвиток особистості, що може виникнути у психопатичних, а також акцентуйованих nосіб різних груп (психастеників, астеніків, гіпертивних, шизоїдних, збудливих nта ін.). Виникає в період соціальної зрілості (у віці ЗО—40 років), одразу nпісля появи пси-хотравмівних обставин, якими можуть бути несприятливі соціальні nумови. З’являються надцінні ідеї, що згодом генералізуються, втрачається nздатність до самокритики, різко змінюється поведінка (наприклад, пацієнт nпостійно скаржиться на своїх “ворогів” або шукає доказів подружньої nневірності). Найчастіше виявляють ідеї ревнощів, переслідування, сутяжності, nрідше — величності, реформаторства, іпохондричні. На тлі конфліктних ситуацій nнадцінні ідеї перетворюються на маячні. У міру згладжування психотравмівної nситуації або поліпшення соматичного стану маячна симптоматика поступово nредукується.

 

Діагностичні nкритерії і диференціальна діагностика

Діагностичними nкритеріями психопатії є три ознаки П. Б. Ган-нушкіна—О. В. Кербикова:

1) nтотальність патологічних рис характеру, що виявляється завжди і всюди (вдома й nна роботі, під час відпочинку, в звичних умовах і при емоційних стресах);

2) nстабільність патологічних рис характеру (зберігаються протягом усього життя, nхоча вперше їх помічають у дитинстві);

3) nсоціальна дезадаптація, що є наслідком саме патологічних рис характеру, а не nпевних обставин.

На nвідміну від психопатій, акцентуації зазвичай розвиваються в період становлення nхарактеру й зникають з віком. Виявляють їх лише за певних ситуацій, бо вони не nсупроводжуються соціальною дезадаптацією, або ж їхній перебіг буває перехідним. nТаким чином, при акцентуаціях характеру ніколи не буває всіх трьох обов’язкових nознак психопатії П. Б. Ган-нушкіна—О. В. Кербикова.

При nпсихопатіях диференціальний діагноз проводять, головним чином, у двох nнапрямках, а саме: з психопатичними (патохарактерологічними) реакціями, а також nпсихопатопо-дібними станами, властивими іншим психічним хворобам. Різницю між nперехідними, ситуаційно зумовленими реакціями у динаміці психопатіи і nакцентуаціи характеру та подібними реакціями при інших психічних і соматичних nзахворюваннях визначають на підставі критеріїв П. Б. Ганнушкіна—О. В. nКер-бикова.

У nразі диференціації психопатії й неврозу треба враховувати суб’єктивне відчуття nхворого з активним намаганням позбутися патологічних виявів, а також наявність nсомато-вегета-тивного компоненту в клінічній картині неврозу (головний біль, nтахікардія, коливання артеріального тиску, шлунково-кишкові розлади та ін.). В nтой же час не забувати про можливий невротичний патохарактерологічнии розвиток, nщо свідчить про близкість цих двох межових нервово-психічних розладів.

Нерідко nвиникає потреба в диференціальній діагностиці між психопатіями, деякими формами nшизофренії із повільним перебігом та маніакально-депресивним психозом. На nкористь процесуальної природи шизофренії свідчать наявність невро-зоподібних та nінших розладів, не зумовлених психогенним впливом, монотонність обсесивних nпроявів, схильність до систематизації нав’язливих проявів і формування nритуалів, редукція вегетативного компоненту.

Паранояльні nстани в рамках динаміки психопатіи відрізняються від шизофренії тим, що nпростежується тісний зв’язок між змістом надцінних ідей і реальними подіями, а nтакож відбувається поступова редукція симптоматики за умови усунення дії nпсихотравмівних ситуацій або поліпшення соматичного стану.

Найбільші nтруднощі виникають тоді, коли доводиться диференціювати психопатію і шизофренію nз психопатоподібним перебігом. Для психопатії характерна поява nпатохарактероло-гічних ознак у дитинстві з їхнім посиленням у пубертатний nперіод. Для шизофренії — “процесуальний зсув”, коли за звичайного nпреморбіду в підлітка виникають психопатоподібні стани з різкою зміною nповедінки. Раптово безпричинно з’являються ненависть до близьких, жорстокість, nзлостивість, агресивність, емоційне сплощення і “дикі” захоплення. nРозладнуєть-

ся nпізнавальна діяльність, і головне — порушується мислення та наростають nнегативні вияви.

Під nчас диференціації з психопатоподібними розладами, що є наслідком органічного nураження головного мозку (після че-репномозкових травм, нейроінфекцій, отруєнь nалкогольного і токсикоманічного генезу), передусім звертають увагу на дані nанамнезу про травму чи хворобу, наявність неврологічної симптоматики і ознак nрозвитку психоорганічного синдрому. Так, у клініці хронічного алкоголізму на nтлі астенії, подальшої алкоголізації формується енцефалопатія — психоорганічні nрозлади з експлозивними реакціями, психоподібними змінами психіки за типом nзбудливих, з агресією та нападами дисфорій.

 

Лікування, nреабілітація і профілактика

Лікування nпсихопатій спрямоване на компенсацію аномалії особистості, корекцію nпатохарактерологічних особливостей з метою оптимального пристосування пацієнта nдо оточуючого середовища. При цьому враховують клінічні особливості психопатії, nпоєднаний вплив психофармакотерапії, психотерапії і соціореабілітаційних nзаходів.

Питання nпро лікування при психопатіях пов’язане з динамічними змінами особистості. В nстані компенсації за збереження адаптації потреби в спеціальному лікуванні не nвиникає, тоді як у разі психопатичних реакцій, декомпенсації, нападів-фаз і nпатологічних варіантів розвитку без психіатричної допомоги не обійтися. nПоказаннями до невідкладної госпіталізації до психіатричної лікарні без згоди nпацієнта є психози, що розвиваються на висоті декомпенсації (запаморочення — nпри істеричному типі, тяжкі дисфорії й патологічні афекти — при експлозивному, nмаячні психози — при паранояльній психопатії), бо хворі стають небезпечними для nоточення (схильність до агресії) або для себе (суїцидальні наміри, nсамоушкодження).

Психофармакотерапію nпроводять залежно від провідного психопатологічного синдрому.

У nразі психопатичного збудження, коли хворий потребує невідкладної психіатричної nдопомоги, використовують методику швидкого введення психотропних препаратів nседативної дії, а саме: аміназину або тизерцину (по 2—3 мл 2,5 % розчину) з 3 nмл 2 % розчину димедролу, внутрішньом’язово), клопіксолу (по 2 мл — 20 мг), nседуксену (по 40—60 мг), неулептилу (до 60 мг), феназепаму (по 5—6 мг), nрадедорму (10 мг), транксену (150—300 мг на добу). Призначають коректори n(паркопан, цик-лодол тощо). За тяжкого збудження і дисфорії на органічно nнеповноцінній основі нейролептичні засоби поєднують з фін-лепсином n(карбамазепін, тегретол), хлораконом.

При nдекомпенсаціях паранояльної психопатії призначають антипсихотичні засоби n(галоперидол, триседил, зипрекса, рис-перидон, клопіксол, флюансол, орап, nсемап, соліан, стелазин) в поєднанні з коректорами (паркопан, циклодол) і nтранквілізаторами із седативною дією (феназепам, радедорм, транксен, сибазон та nін.).

Афективні nпсихопатії з переважанням гіпотимічних проявів лікують препаратами nантидепресивної дії (азафен, ципраміл, прозак, золофт, піразидол) і nстимуляторами (тріоксазин, ру-дотель, сиднофен, сиднокарб). Гіпертимічні прояви nзнімають аспокійливими засобами (сибазон, феназепам, неулептил, транксен, nрадедорм, івазан), а також призначають карбамазенін, карбасан і літію карбонат. nПодібну психофармакологічну корекцію застосовують при психопатіях з емоційною nлабільністю.

При nастенічних, психастенічних психопатіях медикаментозна терапія повинна бути nзагальнозміцнювальною з психофар-макологічною корекцією астенічних і nтривожно-помисливих рис шляхом призначення транквілізаторів (тріоксазин, nтазе-пам, рудотель, мепробамат), психостимуляторів (сиднофен, сиднокарб) і nноотропів, до яких належать піридитол (енцефабол), пантогам, пірацетам n(ноотропіл).

Шизоїдні nпатохарактерологічні декомпенсації коригуються малими дозами стелазину і nфренолону в поєднанні з нейролептичними засобами пролонгованої дії n(модитен-депо, клопіксол-депо, флюанксол-депо, флушпірилен), енглонілом, nсонапаксом.

Зниження nемоційного реагування при істероїдному розладі особистості досягають nтранквілізаторами (феназепам, седуксен, радедорм, транксен, івазан та ін.) і nнейролептичними засобами (аміназин, неулептил, зипрекса, рисперидон, флюанксол). n

Прояви nхарактерологічних особливостей і поведінки пацієнта із збудливою психопатією nкоригують за допомогою тривалого призначення неулептилу (по 20—60 мг на добу), nа також інших заспокійливих нейролептичних засобів (аміназин, тизерцин, nхлорпротиксен, клопіксол, флюанксол, у поєднанні

з nпаркопаном — зипрекса, соліан, рисперидон), транквілізаторів (феназепам, nтранксен, івазан, радедорм, седуксен та ін.).

З nогляду на значний вплив психогенних чинників на динаміку психопатій, nпсихотерапії належить важлива роль у досягненні компенсацій характерологічних nаномалій і нормалізації міжособистісних відносин. Вона повинна бути насамперед nіндивідуальною. Вибір методів залежить від типу і динаміки психопатії. Хворих з nпсихастенічним, паранояльним типами треба терпляче переконувати в тому, що їхня nсамооцінка завищена або занижена, що слід змінити вимоги до оточення, допомогти nїм розібратися у власних сумнівах і підозрах, вселити впевненість у собі і т. nін. При збудливій, істеричній психо-патіях застосовують наказово-сугестивний nпідхід з протидією афективним спалахам і нейтралізацією негативних виявів nхарактеру пацієнта, навчають володіти собою, стримувати власні емоції. nПозитивно впливає на патохарактерологічні властивості та поведінку не лише nіндивідуальна, а й групова, зокрема сімейна, психотерапія. За групової nпсихотерапії важливе значення має взаємовплив пацієнтів із спеціально nпідібраної групи (подолання невпевненості, тривожно-помисливості та ін.). Метою nсімейної психотерапії, яка ґрунтується на правильному розумінні особливостей nхарактеру, є нормалізація внутріш-ньородинних взаємин, пошуки компромісів, nправильна оцінка мотивів поведінки один одним.

Реабілітація nпсихопатичних особистостей, насамперед, спрямована nна формування активної життєвої позиції, стійких трудових навиків, що nзабезпечували б можливість соціального функціонування. Під час вибору професії nі спеціальності слід враховувати особливості характеру пацієнта. Робота має nсприяти компенсації психопатії, а не утруднювати адаптацію. Важливими оздоровчими nчинниками є санація середовища, ізоляція від осіб з асоціальними схильностями, nформування сприятливих взаємин у родині і добрих стосунків з оточенням.

Профілактика nпсихопатій залежить від умов життя, стосунків у nсуспільстві, заходів з охорони здоров’я матері і дитини, профілактики пре- і nпостнатальних ушкоджень ЦНС. Передусім треба створити оптимальний психологічний nклімат для розвитку дітей і підлітків (сім’я, дитячий садок, школа і ін.), nналежні соціальні умови для формування гармонійної особистості.

Прогноз n

Прогноз nпри психопатіях залежить від їхньої клінічної картини та соціуму. У разі nтривалих і майже безперервних декомпенсацій, попри поліпшення умов життя, nсоціальний прогноз несприятливий (паразитичний спосіб життя, пияцтво, вживання nнаркотиків, злочини призводять до деградації особистості). При психопатіях nтакож високий ризик щодо розвитку алкоголізму, наркоманій і токсикоманій, nкримінальної поведінки і суїциду. Якщо декомпенсації зумовлені реальною nпсихічною травмою і нетривалі, то є більше надії на можливість депсихопатизації nзагалом. Майже в 15 % пацієнтів через 12—15 років після встановлення діагнозу nпсихопатії не спостерігалося характерної патології, а в 25 % випадків значно nзгладилися психопатичні риси і домоглися задовільної соціальної адаптації. Таким nчином, прогноз при психопатії залежить від особливостей динаміки, яка може бути nтрьох видів, а саме: з повною компенсацією, з частковою, без поліпшення стану.

Експертиза n

Працездатність nпри психопатіях зазвичай збережена, а декомпенсації супроводжуються тимчасовим nїї порушенням. Втрата працездатності вважається стійкою (з рекомендацією nпідбирання адекватного виду трудової діяльності) при інвалідності III групи в nрідкісних випадках, за тривалих ускладнень (декомпенсації, патологічний nрозвиток).

Поставлені nперед судово-психіатричною експертизою завдання вирішують індивідуально, nз урахуванням як особливостей правопорушення, так і динаміки клінічних проявів nпсихопатичних розладів, а також рівня соціальної адаптації конкретної особи. У nбільшості випадків хворих із розладами особистості визнають осудними. Тільки nпсихопатичні особи, які здійснили антисоціальні вчинки під час тяжкої nдекомпенсації з крайнім спотворенням емоційності, порушенням мислення і nмотиваційної сфери, повною втратою критичного начала, можуть бути визнані nнеосудними.

Психопатичних nосіб звільняють від стройової військової служби.