Загальне вчення про пухлини

ЗАГАЛЬНЕ ВЧЕННЯ ПРО ПУХЛИНИ.

МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПУХЛИН МЕЗЕНХІ-МАЛЬНОГО ПОХОДЖЕННЯ.

НОМЕНКЛАТУРА І МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПУХЛИН НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

Етіологія пухлин. Канцерогенні агенти і їх взаємодія з клітинами.

Установлено, що пухлини можуть викликатися фізичними, хімічними й біологічними агентами, які називаються канцерогенами.

Понад 75 % ракових захворювань у людей спричинені факторами зовнішнього середовища, передусім – хімічними сполуками. Першими експериментальними доказами канцерогенності хімічних речовин стали досліди Ямагіва та Ішікава (1915). Їм удалося індукувати рак шкіри вуха кролика шляхом нанесення камяновугільної смоли протягом 15 місяців.

Хімічні канцерогени дуже розповсюджені в навколишньому середовищі, більшість із них має антропогенне походження. Разом з тим ми не повинні гіперболізувати їх роль у патології людини, бо лише близько 100 сполук і виробничих процесів визнано канцерогенними для людей.

За хімічною структурою канцерогени поділяють на кілька груп. Найважливіші з них такі:

а) поліциклічні ароматичні вуглеводні;     б) ароматичні аміни й аміди;

         в) нітрозаміни й нітрозаміди.

До першої групи належить понад 200 речовин із трьома й більше бензольними кільцями.  Лише  одну  з  них,  а  саме      – 3,4-бензпірен зараховано до таких, що здатні викликати рак у людей. Решта викликає пухлини тільки в експериментальних тварин. Канцерогенів цієї групи найбільше в тютюновому димі, відпрацьованих газах автотранспорту, у димі доменних печей, асфальті, відходах хімічних виробництв, у вялених і пересмажених продуктах.

Речовини з поліциклічною структурою проявляють переважно місцеву канцерогенну дію. Якщо в експерименті їх наносити на шкіру, виникає рак, якщо вводити під шкіру, виникає саркома. Поліциклічні ароматичні вуглеводні виділяються з організму різними органами, тому виникають пухлини цих органов: нирок, шкіри, молочних залоз.

Друга група канцерогенів – це переважно азобарвники, для яких характерна наявність двох або більше азогруп (моноазобензол, 2-нафтиламін, бензидин). Ці речовини використовуються для забарвлення натуральних і синтетичних волокон, у поліграфічній промисловості, косметиці, кольоровій фотографії, для синтезу лікувальних речовин, інсектицидів. Канцерогенна дія амінів та амідів проявляється при введенні їх у травний канал, під шкіру або при змащуванні шкіри. Пухлини зявляються в органах, віддалених від місця введення, найчастіше – у печінці, сечовому міхурі, кишечнику, нирках.

Нітросполуки (нітрозаміни й нітрозаміди) характеризуються тим, що мають алкільний радикал. Вони використовуються як антиоксиданти, пестициди, розчинники фарб, напівпродукти при синтезі барвників, ліків і полімерів. Канцерогенність їх для людини не доведена, але експериментальні дані викликають онкологічну настороженість. Доведена можливість синтезу нітросполук у шлунково-кишковому тракті людини з нітритів, нітратів, окислів азоту. Нітрити широко використовуються як консерванти харчових продуктів.

Практично всі хімічні речовини самі по собі не канцерогенні. Вони набувають цих властивостей після того, як потраплять в організм і зазнають метаболічних перетворень. Звідси сформувалося уявлення про так звані кінцеві канцерогени, які здатні взаємодіяти з макромолекулами клітин – ДНК, РНК, білками. Враховуючи роль ДНК у передачі спадкової інформації, найбільше уваги приділяють звязуванню канцерогенів саме із цією кислотою. Була виявлена низка продуктів, які дозволили розшифрувати тонкі механізми взаємодії кінцевих канцерогенів із ДНК.    Вони   переважно метилюють   гуанін     і порушують   комплементарність  пуринових основ  – замість  нормального          поєднання гуанін–цитозин утворюється параметильований гуанін-тимін. Отже, канцерогени викликають точкові мутації в певних позиціях ДНК. Якщо ці мутації стосуються трансформуючих генів, тобто онкогенів, то запускається ланцюг подій, які призводять до малігнізації.

Радіаційний канцерогенез. До фізичних канцерогенів належать іонізуючі й меншою мірою – ультрафіолетові промені. Іонізуючі промені діють не прямо, а через утворення високоактивних вільних радикалів, які порушують структуру ДНК. Ультрафіолетові промені перешкоджають її репарації.

Вірусний канцерогенез. Існує багато біологічних чинників, які спроможні викликати пухлинний ріст. Найбільшу групу складають віруси. Отримані незаперечні докази вірусного походження багатьох пухлин у тварин – саркоми Рауса в курей, фіброми й папіломи Шопа в кроликів, раку молочної залози в мишей (вірус передається через молоко). Кількість відомих на сьогодні пухлин у людей, які, безсумнівно, викликаються вірусами, невелика – лімфома Беркіта, назофарингеальний рак, рак шийки матки.

Віруси, що викликають пухлини, називаються онкогенними. Вони поділяються на дві групи залежно від молекулярної структури генома – РНК-вмісні й ДНК-вмісні. Головну групу складають РНКомні онкогенні віруси, які входять до групи ретровірусів. Їх спільною характеристикою є те, що вони мають геном у вигляді одноланцюгової РНК, а також фермент РНК-залежну ДНК-полімеразу (оборотну транскриптазу, ревертазу). Суть вірусіндукованого канцерогенезу зводиться до того, що онкогенні віруси вносять в інфіковану клітину свій геном, до складу якого входить трансформуючий ген – вірусний онкоген. Продукт його діяльності (онкобілок) розпочинає трансформацію клітини й підтримує її в трансформованому вигляді.

Ретровіруси – не головна причина людських злоякісних пухлин, але вони вказують шлях до розуміння головного механізму, що лежить в основі цієї хвороби. Вони стали тією модельною системою, за допомогою якої були отримані найсучасніші дані про тонкі молекулярні спотворення, що відбуваються при клітинній трансформації.

Усе сказане дозволяє зробити кардинальний висновок: пухлина починається з пошкодження ДНК. Цей механізм обовязковий для всіх пухлин, незалежно від того, якими канцерогенами вони викликані – хімічними, фізичними чи біологічними. Усі вони є канцерогенами якраз через те, що здатні викликати порушення генетичного апарату. Хімічні агенти дають переважно точкові мутації, іонізуюче випромінювання – переважно хромосомні, а ретровіруси вклинюють у молекулу ДНК клітини додаткові гени, серед яких є й онкогени. Таким чином, пошкодження ДНК можна розглядати як молекулярну основу всіх наступних процесів, які перетворюють нормальну клітину в трансформовану. Іншими словами, пошкодження ДНК – це спільний знаменник, до якого зводиться дія всіх відомих канцерогенів.

Патогенез пухлин. Молекулярні основи канцерогенезу.

 Постає питання: як саме пошкодження ДНК реалізується в пухлину? Відповідь на нього далеко не проста. На підставі сучасних знань була сформульована наукова теорія, відома під назвою концепції онкогена. Вона обєднує всі форми канцерогенезу (хімічний, фізичний і вірусний) у єдиний універсальний механізм. Причин раку дійсно багато, але всі вони, як вода через лійку, повинні пройти через одне критичне русло – ДНК і залишити в ній слід, тобто пошкодження. Це пошкодження особливе. Воно тільки тоді приведе до перетворення нормальної клітини в пухлинну (тобто до трансформації), якщо буде локалізуватися не в будь-якій довільній ділянці ДНК, а саме в тій ділянці, де розташовані гени, які контролюють ріст і диференціацію клітини.   Ці  гени  були названі клітинними онкогенами, або протоонкогенами. Вони є звичайні компоненти клітинного геному й абсолютно необхідні для життєдіяльності клітини. Без протоонкогенів була б неможливою клітинна проліферація.

Вважають, що при незначних пошкодженнях нормальна функція клітинних онкогенів як стимуляторів росту може зберігатися, але вона перестає підкорятися контролюючим впливам із боку клітини. Нормальний керований процес росту й дозрівання втрачається й замінюється нескінченним потоком клітинних поділів, при якому клітини не встигають диференціюватися, тобто дозріти до стану, коли вони здатні виконувати властиві їм спеціалізовані фізіологічні функції. Виходить, що клітина від початку свого утворення таїть у собі паростки власної загибелі у формі клітинних онкогенів.

Тепер уже ніхто не заперечує, що нормальні клітинні онкогени за певних умов можуть активуватися й викликати пухлинний ріст. Виділяють кілька шляхів їх активації. Один із них – вірусна трансдукція, тобто пасаж клітинних онкогенів через вірусний геном. Доведено, що ретровіруси пошкоджують ДНК шляхом внесення в неї так званих вірусних онкогенів. Виявилося, що вони клітинного походження. Це протоонкогени, які на певному етапі еволюції були депортовані вірусами з ядра інфікованої клітини й включені у власний геном. З того часу вони стали вірусними онкогенами. Зараз їх відомо понад 20. Усі вони мають клітинних двійників у різних хромосомах.

Вірусні онкогени, повторно потрапивши в клітину, ведуть себе безконтрольно. Річ у тім, що вони структурно відрізняються від своїх клітинних предків. Ретровіруси, як правило, захоплюють клітинний онкоген не повністю, без репресорних генів, тому аналогічний вірусний онкоген зберігає здатність стимулювати ріст і диференціацію клітин, але втрачає гени-регулятори й стає неконтрольованим. Він викликає необмежений, непорівнянний із потребами організму поділ клітин. Сам клітинний онкоген також зазнає структурних змін при захопленні його ретровірусом. Це утруднює регуляторні впливи на нього з боку репресорних генов, так і з боку епігеномних клітинних регуляторів. Отже, вірусна трансдукція позбавляє клітинні онкогени їх первинної, позитивної функції стимуляторів росту й водночас вивільняє їх потенційні, приховані трансформуючі здатності. Гени росту й проліферації починають функціонувати як гени ракові.

Активація клітинних онкогенів може статися в результаті хромосомних транслокацій. Було помічено, що при деяких формах пухлин мають місце хромосомні розриви саме в тих ділянках, де розташовані клітинні онкогени.

Зясовано, що деякі пухлини, наприклад, лімфома Беркіта, виникають тоді, коли в молекулу ДНК поруч із протоонкогеном вбудовується будь-який чужорідний (вірусний) генетичний матеріал, навіть якщо він не містить онкогена. Вірусна ДНК, вмонтована у сусідстві із клітинним онкогеном, активує його до ракового рівня експресії. Цей механізм називається інсерцією.

Як правило, клітинні онкогени представлені в ДНК однією копією, але доведено, що кількість копій може збільшуватися в результаті аномалій реплікації ДНК. Це явище називають ампліфікацією (примноженням). Збільшення копій клітинних онкогенів приводить до посиленого поділу клітин. У людини за таким механізмом виникають нейробластома й карцинома товстої кишки.

Усе ж головним механізмом перетворення протоонкогена в активний раковий онкоген вважаються точкові мутації, незалежно від того, чим вони викликані. Показано, що достатньо замінити в онкогені раку сечового міхура людини одну лише основу – гуанін на іншу – тимін, як неактивний протоонкоген стає трансформуючим. Сукупність наукових уявлень про вирішальну роль мутацій в етіології пухлин складає основу мутаційної концепції канцерогенезу.

Епігеномна концепція зводиться до того, що в основі перетворення нормальної клітини в злоякісну лежать не зміни в структурі генетичного апарату, а стійкі порушення регуляції генної активності. Ті гени, які повинні бути репресованими, розгальмовуються, а ті, що повинні бути активними, блокуються. Клітина втрачає властиву їй специфіку, стає нечутливою до регуляторних впливів цілого організму.

Стадії канцерогенезу. Виникнення й розвиток пухлин – багатостадійний процес. Головних стадій три – трансформація (ініціація), промоція й прогресія. Активацією протоонкогена закінчується перша стадія – стадія ініціації. Головна властивість, якої набирає клітина в результаті перетворення протоонкогена в онкоген, – це імморталізація, тобто потенційна здатність її до безмежного поділу, до безсмертя. Проте наявність активного онкогена – це лише потенційна можливість до експресії. Клітина з активним онкогеном може роками перебувати у латентному (дрімотному) стані, нічим себе не проявляючи. Необхідні додаткові впливи на імморталізовану клітину, які вивели б її із латентного стану й дали поштовх до нестримного поділу.

Фактори ризику пухлинного росту. Такими провокуючими факторами можуть бути додаткові дози хімічних чи фізичних канцерогенів, ретровірусна суперінфекція, а також різноманітні агенти, які самі по собі пухлини не викликають, але спроможні вивести імморталізовану клітину з латентного стану. Звідси бере початок давнє уявлення про надзвичайну багатопричинність пухлинного росту, хоч насправді абсолютну більшість факторів, яким приписували етіологічну роль, слід віднести до сприяючих умов, що викликають експресію латентних, потенційно ракових клітин. Фактори, що активують передракові клітини, називаються промоторами. Під їх впливом трансформовані клітини переходять у нову стадію розвитку – у стадію промоції, для якої характерна експресія клітинних онкогенів.

Якщо факт участі онкогенів у канцерогенезі уже не викликає сумнівів, то механізм їх дії все ще залишається загадкою. Зясовано, що онкогени кодують особливі білки (онкобілки), більшість із яких має тирозиназну активність. Далі виявилося, що онкобілки, які викликають безконтрольний ріст пухлинних клітин, подібні до звичайних ростових факторів – тромбоцитарного фактора росту, епідермального фактора росту, інсуліноподібних факторів росту. В нормальних умовах ростові фактори надходять у клітину ззовні, це обумовлює її залежність від організму. Пухлинні клітини відрізняються тим, що самі продукують ростові фактори. Частина з них призначена для підтримання власної проліферації (аутокринна секреція), а частина – для клітин іншого типу (паракринна секреція).

Прогресія – остання фаза розвитку пухлини. Під цим терміном розуміють стійкі, необоротні якісні зміни пухлини в бік малігнізації. Наприклад, гормонозалежна пухлина стала гормононезалежною, пухлина, що реагувала на медикаментозні впливи, перестала на них реагувати. Прогресія – останній і найтриваліший етап розвитку пухлини, який продовжується аж до смерті організму.

Найважливіші клініко-патологічні прояви пухлинного росту.

 Взаємовідношення між пухлиною та організмом. Негативний вплив пухлини на організм залежить від її виду (доброякісна чи злоякісна), локалізації, темпів росту і напрямків метастазування. Пухлина прямо пошкоджує орган, в якому вона розвивається, порушуючи його структуру і функції. Навколишні органи зазнають атрофії і деформації, просвіт порожнистих органів звужується. Внаслідок хронічної інтоксикації продуктами розпаду і недостатнього живлення розвивається кахексія. Депресія кровотворення, надмірний гемоліз і хронічні кровотечі приводять до анемії.

Якщо пухлина складається з гормонально активних клітин, то виникають хвороби, повязані з гіперпродукцією відповідного гормону або паранеопластичні синдроми: ендокринопатії, неврологічні прояви (деменція, невропатії), шкірні прояви, гематологічні прояви (підвищене згортання крові, анемія, тромбоцитопенія, поліцитемія). Феохромоцитома  (пухлина мозкового шару надниркових залоз, яка продукує адреналін) призводить до розвитку артеріальної гіпертензії, інсулінома (пухлина з b–клітин острівців Лангерганса) спричинює гіпоглікемію, гастринома (пухлина підшлункової залози, яка виробляє гастрин – стимулятор шлункової секреції) стає причиною виразкової хвороби шлунка.

Будова пухлин. За макро- і мікроскопічною будовою пухлини різноманітні. Зовнішній їх вигляд може нагадувати гриб, цвітну капусту, вузол або припухлість. Пухлини на розрізі переважно білого, сірого і рожевого кольорів. Часто у них виявляються крововиливи, некрози і кісти, порожнина яких виповнена слизом або кровянистою масою. Деякі пухлини мають буре забарвлення, наприклад, меланома.

Розміри пухлини залежать, головним чином, від їх походження, місця розташування та тривалості росту. В одних випадках вони можуть досягати гігантських розмірів (фіброміоми), в інших їх можна виявити лише за допомогою лупи або мікроскопа (мікрокарциноми). Пухлини, що локалізуються біля життєво важливих центрів, як правило, невеликих розмірів.

Консистенція пухлин визначається, перш за все, типом вихідної тканини і співвідношенням між стромою та паренхімою. Пухлини з кісткової, хрящової і волокнистої сполучної тканин мають щільну консистенцію. Злоякісні пухлини з епітелію, у яких незначно розвинута строма, в’ялі і за консистенцією нагадують мозок новонародженого (рак-мозковик).

Мікроскопічно в кожній пухлині визначають строму і паренхіму. Паренхіма – це специфічна її частина, яка представлена пухлинними клітинами і визначає місце пухлини у гістологічній класифікації. Навіть у пухлинах, які походять із мезенхіми, клітини, що продукують міжклітинні субстанції (колагенові волокна, основну речовину хрящової або кісткової тканини), теж слід відносити до паренхіми. Строма – це механічно-трофічний остов, який включає сполучну тканину, кровоносні й лімфатичні судини та нерви.

Більшість пухлин за будовою нагадують орган, тобто мають паренхіму і повною мірою виражену строму. Такі пухлини називаються органоїдними. У недиференційованих пухлинах переважає паренхіма, а строма розвинута слабо. Їх називають гістіоїдними. У них легко виникає недостатність кровообігу, а внаслідок цього – некроз. Поряд з цим існують пухлини, бідні на паренхіматозні елементи й багаті на стромальні, наприклад фіброзний рак, або скір, шлунка. Такі пухлини дають ускладнення внаслідок зморщення строми. Вони деформують орган або звужують його просвіт.

Пухлину, що відповідає будові органа, в якому вона локалізується, називають гомологічною, а коли її будова відрізняється від будови цього органа, таку пухлину визначають як гетерологічну. Якщо пухлина розвивається із клітин органа, в якому вона виникла, – це гомотопічна пухлина. У випадках, коли вона виникає із клітин ембріонального зміщення (гетеротопій), її називають гетеротопічною, наприклад, пухлина із кісткової тканини в матці.

Пухлина (новоутворення, тумор, неоплазма, бластома) – це типовий патологічний процес у вигляді розростання тканини, в якій відбулася зміна генетичного апарату, що характеризується потенційною безмежністю й нерегульованістю росту, а також атиповістю структурних елементів.

Біологія пухлинного росту. Універсальною й обовязковою властивістю всіх пухлин – доброякісних і злоякісних – є їх здатність до необмеженого росту. Це корінна ознака будь-якої пухлини. Безконтрольна надмірна проліферація пухлинних клітин зовсім не означає, що вони діляться швидше, ніж гомологічні клітини здорової тканини. Навпаки, деякі здорові тканини ростуть значно швидше, ніж найзлоякісніша пухлина, наприклад, ембріональні клітини, швидкість регенерації в печінці. Отже, не швидкість поділу й росту, а характер його відрізняє проліферацію пухлинних і нормальних клітин.

Безмежність росту пухлинних клітин полягає в тому, що вони не спроможні вичерпати ресурс поділу. Зясовано, що в кожній клітині закладена генетична програма, яка обмежує кількість її поділів. Пухлинна клітина внаслідок генної соматичної мутації втрачає цю обмежуючу програму й починає ділитися “безмежно”, уникаючи старіння, аж до смерті організму-господаря. Якщо такі клітини з живого організму перенести на інший того ж виду, то вони приживуться і знову будуть ділитися до смерті організму-реципієнта. Якщо ж ці клітини перенести на поживне середовище, то й там вони будуть ділитися нескінченне число разів, тобто стають непідвладними правилу Хейфліка. Ця здатність пухлинних клітин до безмежного поділу домінантно передається наступним клітинним поколінням.

Життя пухлинних клітин можна підтримувати штучно. Для цього існують два методи: трансплантація – перещеплення пухлини від однієї тварини до іншої того ж виду й експлантація – культивування пухлинних клітин на поживному середовищі. Пухлина, яка довгий час підтримується методом трансплантації чи експлантації, називається пухлинним штамом. Перший трансплантаційний штам створений у 1905 р. (карцинома Ерліха в мишей), перший експлантаційний – у 1950 р. (клітини Hela – рак шийки матки).

Пухлинній клітині притаманна ще одна риса – нерегульованість росту. На рівні цілого організму клітинний ріст контролюється нервовою та ендокринною системами, а на місцевому рівні – мітогенами й  кейлонами.  Пухлинна  клітина  виходить з-під цього контролю, тобто проявляє автономність, незалежність росту. Зрозуміло, що ця автономність не абсолютна, але тією чи іншою мірою характерна для всіх пухлин. Якщо пухлина частково зберігає здатність зазнавати контролюючого впливу гормонів, то її називають гормонозалежною, а якщо вона повністю втрачає цю здатність – гормононезалежною. Автономність зовсім не означає, що пухлина втратила будь-які звязки з організмом. Ці звязки стали іншими. Їх можна охарактеризувати як стосунки між організмом–господарем і тканиною–паразитом.

Третя відмінна риса пухлинних клітин – анаплазія, під якою розуміють стійку дедиференціацію їх, втрату характерної для нормальних клітин здатності утворювати специфічні тканинні структури або продукувати специфічні речовини. Іншими словами, це повернення до ембріонального стану, це спрощення структурно-хімічної організації.

Пухлина виникає з однієї материнської клітини, яка зазнає генної мутації. Від спільного нормального предка пухлинні клітини відрізняються за багатьма параметрами. Ця відмінність стосується структури клітин та їх органоїдів, метаболізму, специфічних властивостей і функцій. Тому виділяють морфологічну, біохімічну, фізико-хімічну, імунологічну й функціональну анаплазію.

Суть морфологічної анаплазії зводиться до появи тканинної, клітинної й субклітинної атиповості. Пухлинним клітинам властивий поліморфізм – вони набувають як менших, так і більших розмірів, а також невластивої нормальним клітинам форми. Співвідношення між ядром і цитоплазмою зсувається на користь ядра за рахунок його збільшення. Спостерігається багатоядерність, гіперхроматоз ядер внаслідок нагромадження в них нуклеїнових кислот, збільшення кількості ядерець і міграція їх у цитоплазму. Із субклітинних структур найбільших змін зазнають мітохондрії. Кількість і розміри їх зменшуються, мембрани стоншуються, кристи також стоншуються й зникають. На тканинному рівні спостерігаються зміни розмірів і форми структур, утворених пухлинними клітинами. Це стосується, наприклад, залозистих фолікулів в аденокарциномах і вогнищ скостеніння в остеосаркомах. Іноді пухлина повністю втрачає морфологічні ознаки, які вказували б на походження її з певної диференційованої тканини.

Біохімічна анаплазія – це особливості метаболізму пухлинних клітин, викликані змінами їх генетичного апарату. Канцерогени здатні не тільки порушувати процес мітозу та запускати механізми безмежного поділу, але й пригнічувати або розгальмовувати інші гени. Внаслідок цього стає іншим ферментний спектр пухлинних клітин. Виникає внутрішньоклітинний дисферментоз – одні ферменти загальмовуються, зате інші активуються або починають синтезуватися зовсім нові речовини, яких у нормальних клітинах не було.

Зясовано, що всі пухлини, зазнаючи прогресії, починають ставати подібними одна на одну за ферментним набором, незалежно від того, з яких клітин вони походять. Уніфікація ізоферментного спектра пухлин незалежно від їх гістогенезу – дуже характерний прояв озлоякіснення.

Відомо, що кожна тканина синтезує специфічні для неї ферменти, причому кожен фермент представлений строго специфічним набором ізоферментів. У пухлинах ця специфічність втрачається. Розвивається так звана монотонізація, або ізоферментне спрощення, – кількість ізоферментів зменшується, а їх набір стає приблизно однаковим для пухлини будь-якого походження. Ізоферментна перебудова іде в напрямку збільшення тих ферментів, які властиві ембріональним тканинам.

Найхарактерніші біохімічні особливості пухлинних клітин стосуються обміну білків і вуглеводів. Синтез білків переважає над їх розпадом. Для побудови власних білків пухлина захоплює амінокислоти з інших органів (“пухлина – пастка для азоту”).

Істотно відрізняються від норми обмін вуглеводів і енергетика пухлинних клітин. В аеробних умовах нормальна клітина забезпечує себе енергією переважно за рахунок більш вигідного розщеплення глюкози в циклі Кребса, а в анаеробних умовах вимушено переходить на гліколіз. Якщо ж кисню достатньо, то гліколіз пригнічується диханням (ефект Пастера).

Пухлинна клітина також забезпечує свої потреби в енергії за рахунок гліколізу й дихання, але співвідносне значення цих процесів інше. Особливості енергетики пухлин: а) активація анаеробного гліколізу й ферментів, які його забезпечують, – піруваткінази,   гексокінази,   фруктокінази; б) наявність аеробного гліколізу, до якого нормальні клітини не здатні (винятки – лейкоцити, сперматозоїди, клітини сітківки ока); в) пригнічення дихання гліколізом (ефект Кребтрі), точніше потужною системою гліколітичних ферментів, які перехоплюють субстрати – неорганічний фосфор, коферменти.

Серед фізико-хімічних особливостей пухлинних клітин слід виділити такі: ацидоз внаслідок   нагромадження  молочної кислоти, внутрішньоклітинну гідратацію, нагромадження іонів калію, підвищення електропровідності, зменшення вязкості колоїдів, збільшення негативного заряду мембран, зменшення їх поверхневого натягу.

Протипухлинний імунітет. Під імунологічною анаплазією розуміють зміни антигенних властивостей пухлинної клітини. Ці зміни – результат перебудови білкового обміну. Відомо, що кожна тканина синтезує специфічний для неї набір антигенів. У пухлині цей набір змінюється.

Антигени пухлини. Розрізняють антигенне спрощення й антигенне ускладнення. Антигенне спрощення характеризується тим, що число антигенів, які синтезує пухлинна клітина, зменшується в кілька разів.

Антигенне ускладнення проявляється антигенною дивергенцією й антигенною реверсією. Антигенна дивергенція полягає в тому, що пухлинні клітини починають синтезувати не властиві відповідним здоровим клітинам антигени, але ці антигени синтезуються іншими клітинами. Наприклад, пухлина печінки може синтезувати антигени селезінки або нирок. Антигенною реверсією називають синтез пухлиною ембріональних антигенів.  Рак  печінки  людини  синтезує   a–фетопротеїн, який служить тестом для його діагностики. У міру озлоякіснення пухлини вона починає синтезувати антигени, характерні для все більш ранніх етапів внутрішньоутробного розвитку.

Організм не беззахисний перед канцерогенами і трансформованими (мутантними) клітинами. В його розпорядженні є потужні механізми захисту, які запобігають появі пухлин або сповільнюють їх прогресію. Сюди належить система знешкодження канцерогенних сполук і виведення їх через нирки, травний канал і шкіру. Від мутантних клітин організм очищається завдяки функції імунного нагляду, властивій Т-лімфоцитам. Існує також система ендонуклеаз, яка забезпечує відновлення пошкоджених онкогенів і припиняє синтез кодованих ними онкобілків. На ріст пухлин впливають також гормони – інсулін, адреналін, тропні гормони гіпофіза, гормони щитоподібної і статевих залоз. Цей вплив не однозначний і залежить від поєднання його з іншими механізмами антибластомного захисту.

Функціональна анаплазія проявляється втратою або спотворенням виконуваної клітиною функції. У пухлинних клітинах щитоподібної залози може знижуватися або підвищуватися синтез тиреоїдних гормонів аж до виникнення мікседеми чи тиреотоксикозу. У гепатомі перестає конюгуватися білірубін. У деяких випадках пухлини починають синтезувати невластиві їм продукти. Наприклад, пухлини легенів і бронхів можуть синтезувати гормоноподібні речовини.

Вторинні зміни в пухлині. У пухлинах можуть розвиватися вторинні порушення метаболізму у вигляді ослизнення, гіалінозу, ожиріння, кальцифікації. Для злоякісних пухлин характерна функціональна недостатність кровообігу, оскільки паренхіма завжди росте швидше, ніж строма. Крім того, кровоносні судини часто тромбовані, що спричинює розвиток некрозу, на основі якого зявляються виразки, кровотечі, перфорації.

Доброякісні і злоякісні пухлини.

З клінічної точки зору пухлини не рівнозначні. Залежно від ступеня диференціації, швидкості і характеру росту, схильності до метастазування та рецидивів, вторинних змін у пухлинах, впливу їх на організм, вони поділяються на доброякісні, злоякісні та з місцевим деструктивним ростом.

Доброякісні, або зрілі, пухлини побудовані з клітин, за структурою яких завжди можна визначити, з якої тканини вони ростуть. Якщо вони не розміщені біля життєво важливих центрів, то проявляються місцевими змінами і незначно впливають на організм. Проте такі пухлини можуть переходити у злоякісні – малігнізуватись.

Злоякісні (незрілі) пухлини побудовані із мало- або недиференційованих клітин, які втрачають структурну подібність до клітин, з яких вони походять. На відміну від доброякісних пухлин, вони дають метастази, рецидивують, проявляються місцевими змінами і впливають на весь організм, не переходячи у диференційовані форми.

Пухлини з місцевим деструктивним ростом займають проміжне положення між доброякісними і злоякісними. Вони мають ознаки інфільтративного росту, але не метастазують. Такими є кавернозна гемангіома, десмоїд.

Основні диференціальні ознаки доброякісних і злоякісних пухлин.

Ріст і поширення пухлин в організмі. Залежно від ступеня диференціації розрізняють експансивну, апозиційну та інфільтративну (інвазивну) форми росту пухлин. Перша форма притаманна доброякісним пухлинам, друга і третя – злоякісним.

Пухлина, що росте експансивно, збільшується у вигляді вузла, відсуваючи навколишні тканини. Клітини, які оточують її, атрофуються, а строма зазнає колапсу, що зумовлює утворення псевдокапсули і чіткість меж пухлини.

Апозиційний ріст – проміжний між експансивним та інфільтративним. Пухлина росте із множинних точок росту – вогнищевих проліфератів, які складають “пухлинне поле”. Пухлинна трансформація (малігнізація) здійснюється послідовно з центра до периферії і завершується злиттям вогнищ малігнізації у єдиний вузол.

       Інфільтративний ріст характеризується тим, що пухлинні елементи поширюються у напрямках найменшого опору і вростають у навколишні тканини, руйнуючи їх. Межі пухлини в такому випадку не чіткі, стерті.

За відношенням до порожнини органа виділяють ендофітний і екзофітний ріст. Як своєрідну форму розглядають передінвазивний, або інтраепітеліальний, рак. Гістологічно виявляється дисплазія епітелію, атипізм, зникає нормальна його пошаровість, але базальна мембрана не пошкоджується.

Пухлини, які ростуть експансивно, не поширюються за межі органа. В разі інфільтративного росту пухлина поширюється не тільки в органі, але й за його межами. Розрізняють безперервне контактне поширення пухлини  і метастазування.

Безперервне поширення – це проростання пухлини в сусідні органи. При інфільтративному рості пухлинні клітини можуть досягати серозної оболонки, де виникає реактивне запалення, а організація ексудату завершується утворенням злук із сусідніми органами. Через  злуки пухлина проростає у ці органи (наприклад, рак шлунка проростає в печінку або підшлункову залозу). Коли зрощуються порожнисті органи, то внаслідок безперервного поширення і некрозу можливе утворення нориць (фістул). Фістула товстої кишки, наприклад, спостерігається при раці шлунка або жовчного міхура.

Метастазування – це перенесення пухлинних клітин із первинного вогнища у віддалені ділянки з наступним приживленням їх і утворенням вторинних вогнищ. Існує декілька шляхів метастазування – гематогенний, лімфогенний, периневральний, імплантаційний, змішаний.

Гематогенні метастази виникають тоді, коли клітини злоякісної пухлини потрапляють у кровоносне русло і рухаються за течією венозної або артеріальної крові. Поширення через вени – найбільш частий шлях метастазування. При цьому існують два можливих напрямки: перший – через систему порожнистої вени, коли пухлинні клітини з первинного вогнища (матки, нирки, кісток скелета) переносяться у легені; другий – через систему портальної вени, коли пухлини шлунка, кишечника, підшлункової залози метастазують у печінку. Іноді можливі парадоксальні і ретроградні метастази. Артеріальний шлях метастазування стосується, перш за все, первинного вогнища, локалізованого у легенях. При цьому виникають метастази в головний мозок, кістковий мозок, печінку та інші органи. Гематогенний шлях метастазування найбільш притаманний саркомам.

Лімфогенне метастазування –перенесення пухлинних клітин у регіонарні, а пізніше – у віддалені лімфатичні вузли. Згодом пухлинні клітини через грудну лімфатичну протоку проникають у кровоносну систему.

Периневральні метастази правильніше було б розглядати як приклад безперервного поширення. Клітини розповсюджуються через щілини периневрію.

Імплантаційним метастазуванням називають поширення пухлин через серозні порожнини або природні канали. Коли серозна оболонка проростає пухлинними клітинами, вони можуть відриватися і розсіюватися у серозній порожнині. За сприятливих умов вони приживаються і виникають нові вогнища – імплантаційні метастази. Макроскопічно такі метастази мають вигляд білих бляшок або горбиків. При цьому виникає геморагічне запалення. Імплантаційні метастази необхідно відрізняти від лімфогенних метастазів (карциноматоз плеври, очеревини), коли подібні горбики утворюються   за    ходом   лімфатичних судин. Досить рідко спостерігається інтраканалікулярне поширення. Наприклад, ракові клітини бронха, стравоходу, глотки імплантуються у слизовій дрібних бронхів, шлунка, кишечника і викликають появу нових пухлин. До імплантаційних метастазів відносять також перещеплений метастаз (перенесення клітин пухлини з руками хірурга та інструментами) і контактний метастаз (перенесення з одного органа в інший, наприклад, із верхньої губи на нижню).

Клітини метастазів мають будову і функцію материнської пухлини. Інтенсивність метастазування залежить від ступеня диференціації пухлини та імунологічної реактивності організму. Залежність між величиною пухлини та інтенсивністю метастазування відсутня. Злоякісна пухлина має здатність до метастазування з моменту виникнення. Часто метастази за розмірами перевищують розміри материнської пухлини. Більшість клітин при переносі в інше місце гине, метастази тривалий час можуть залишатися латентними.

Рецидив пухлини – це повторна поява такої ж за ознаками пухлини на місці видаленої або лікованої. Рецидивують як доброякісні, так і злоякісні пухлини, останні – частіше.

У клініці виділяють передпухлинні стани (захворювання, при яких ризик розвитку пухлини підвищений) і передракові зміни (гістологічні “ненормальності” тканин). Вони   класифікуються за такими  типами: а) патологічна регенерація, прикладами якої можуть бути хронічний бронхіт із метаплазією епітелію, лейкоплакія слизових оболонок, хронічний атрофічний гастрит, хронічна виразка шлунка, виразка шкіри з вялим перебігом; б) хронічне продуктивне запалення, насамперед поліпи шлунка і товстої кишки; в) дисгормональні хвороби – проліферативна мастопатія, залозиста гіперплазія ендометрія, ендоцервікоз, гіпертрофія передміхурової залози; в) вади розвитку тканин – тератоми, пігментні і родимі плями.

Передпухлинні процеси не можна звязувати з етіологією. Наявність передпухлинних змін зовсім не означає, що на їх фоні обовязково виникне пухлина. Тому за ступенем онкологічної загрози вони поділяються на факультативні (при яких рак розвивається рідко) і облігатні (при яких рак виникає досить часто).

У практичній роботі важливо знати, з якої тканини походить пухлина, тобто зясувати її гістогенез. Якщо пухлина побудована з диференційованих клітин, які зберігають подібність до материнської, досягти цього вдається порівняно легко. Коли ж переважають недиференційовані клітини, зясування гістогенезу викликає затруднення, а іноді взагалі стає неможливим.

 

Класифікація пухлин. Термінологія.

Сучасна класифікація побудована за гістогенетичним принципом з врахуванням морфологічної будови, локалізації, особливостей структури в окремих органах (органоспецифічності), доброякісності або злоякісності. Назва пухлин має закінчення “ома” (міома, фіброма). Злоякісні епітеліальні пухлини називають “рак-cancer”, мезенхімальні – “саркома”, пухлини з ембріональних тканин – “бластома”, з декількох зародкових листків “тератоми”. Деякі пухлини називають прізвищем автора, який їх описав – саркома Капоші (ангіосаркома), пухлина Вільмса (нефробластома). За розповсюдженістю пухлинного процесу застосовують міжнародну систему TNM, де Т(tumor) – характеристика пухлини, N(nodus) – наявність метастазів у лімфатичні вузли,  M(metastasis) – наявність віддалених гематогенних метастазів. Виділено сім груп пухлин, які обєднують понад 200 назв.

а) епітеліальні пухлини без специфічної локалізації (органонеспецифічні);

б) органоспецифічні епітеліальні пухлини;

в) мезенхімальні пухлини;

г) пухлини із меланіноутворюючої тканини;

 Номенклатура та  морфологічні особливості пухлин з тканин, що походять з мезенхіми.

Мезенхімальні пухлини – пухлини, які ростуть із тканин, похідних мезенхіми: сполучна, жирова, м¢язова, судинна, кісткова, хрящова тканини, синовіальні та серозні оболонки. Ці пухлини не мають органної специфічності, зустрічаються рідше, ніж епітеліальні пухлини.   

Доброякісні пухлини зі сполучної тканини:

фіброма (тверда, м¢яка) – зустрічається в шкірі, матці, яєчниках, кінцівках ( всюди де є сполучна тканина), росте повільно, експансивно;

фіброзна гістіоцитома, або дерматофіброма, – зустрічається в шкірі, підшкірній клітковині;

фіброматози (десмоїд), які мають місцево-деструюючий інфільтративний ріст, але не дають метастазів, виникають за ходом фасцій, апоневрозів.

Доброякісні пухлини з жирової тканини:

ліпома (фіброліпома, ангіоліпома, мієлоліпома),

гібернома – пухлина з бурого жиру.

Доброякісні пухлини з м’язів:

лейоміома – пухлина з гладеньких м¢язів, частіше  зустрічається в матці;

рабдоміома – пухлина з поперечно-смугастих м¢язів, зустрічається переважно у дітей; зернисто-клітинна  пухлина, або пухлина Абрикосова, локалізується в язиці, шкірі, стравоході.

Доброякісні пухлини з судин:

гемангіоми, до яких відносять капілярну ангіому, кавернозну ангіому, гломусну ангіому (пухлина Барре–Массона) – зустрічаються на пальцях стопи або кисті; доброякісну гемангіоперицитому; лімфангіоми.

Пухлини синовіальної оболонки

представлені синовіомами, які більшість авторів відносять  до злоякісних незалежно від морфологічної будови.

Серед пухлин мезотеліальної тканини частіше зустрічається фіброзна мезотеліома.

До пухлин кісток  відносять губчасту та компактну остеоми,  доброякісні остеобластоми, остеоїд-остеома.

Пухлини з хрящової тканини – хондроми бувають  двох варіантів: екхондроми та енхондроми, а також доброякісні хондробластоми.

До пухлин мезенхімального походження відносять  також гігантоклітинну пухлину.

Злоякісні пухлини мезенхімального походження

називають саркомами від грецького слова sarcos-м¢ясо, зустрічаються рідко. На розрізі пухлини мають білувато-сірий колір, нагадуючи «риб¢яче м¢ясо», метастазують такі пухлини переважно гематогенним шляхом. Із сполучної тканини виникає   фібросаркома,   яка  залежно       від   ступеня   катаплазії    може     бути диференційованою та низькодиференційованою, а також злоякісна гістіоцитома. Злоякісні пухлини з жирової тканини – ліпосаркоми та злоякісні гіберноми  ростуть повільно і тривалий час не дають метастазів. Розрізняють високодиференційовані, міксоїдні, круглоклітинні, поліморфноклітинні ліпосаркоми.

Із м¢язів виникають злоякісна лейоміома, злоякісна зернистоклітинна пухлина та рабдоміосаркома. Злоякісні пухлини із судин – ангіосаркоми розвиваються із ендотелію та перицитів – злоякісна гемангіоендотеліома, гемангіоперицитома, лімфангіоендотеліома, саркома Капоші. У суглобах  зустрічаються злоякісні синовіоми, в очеревині, плеврі, перикарді – злоякісна мезотеліома. У кістках розвиваються остеобластичні та остеолітичні остеосаркоми, саркома Юінга,  а в хрящовій тканині – хондросаркоми.

Номенклатура і морфологічні особливості пухлин нервової тканини.

Особливості пухлин центральної нервової системи

Номенклатура і морфологічні особливості пухлин, що походять із меланіноутворюючої тканини.

Пухлини нервової тканини.  Пухлини нервової тканини мають ряд клінічних особливостей: за своїм перебігом вони майже всі злоякісні, незалежно від їх морфологічної характеристики, оскільки тиснуть на сусідні ділянки головного мозку,  поширення проходить у межах нервової тканини без віддалених гематогенних метастазів. Пухлини нервової тканини поділяють на нейроектодермальні та менінгосудинні.

Нейроектодермальні  пухлини   поділяються на астроцитарні, олігодендрогліальні, епендимальні та пухлини хоріоїдного епітелія, нейрональні, низькодиференційовані та ембріональні.

Астроцитарні пухлини можуть бути доброякісними – астроцитома (фібрилярна, протоплазматична, фібрилярно-протоплазматична) та злоякісними – астробластома і зустрічаються в будь-якій частині  мозку.  

Олігодендрогліальні пухлини представлені  олігодендрогліомами та олігодендрогліобластомами.

До епендимальних пухлин належать епендимоми, епендимобластоми, хоріоїдпапіломи та хоріоїдкарциноми. Серед нейрональних пухлин виділяють гангліоневрому або гангліоцитому, гангліонейробластому, нейробластому. До низькодиференційованих та ембріональних пухлин відносять медулобластому (найчастіше зустрічається у мозочку і у дітей) та гліобластому ( виникає у дорослих у білій речовині мозку, друга за частотою, швидко росте і призводить до смерті).

Менінгосудинні пухлини розвиваються з оболонок мозку і представлені менінгіомами та менінгеальними саркомами. Менінгіоми бувають арахноїдендотеліальними та фіброзними. Менінгеальна саркома за гістологічною картиною нагадує фібросаркому.

Окремо виділяють групу пухлин периферійної нервової тканини, які розвиваються переважно з оболонок нервів. До них відносять невриноми (шваноми), нейрофіброми,  нейрофіброматоз (хвороба Реклінгхаузена) та нейрогенні саркоми.

Класифікація пухлин м’яких тканин. Саркоми.

Переходячи до критичного розгляду класифікації ВООЗ, зробимо кілька загальних зауважень:

 1. Всі пухлини м’яких тканин слід умовно продовжувати розділяти, як це і пропонується в класифікації, на утворення певного гістогенезу; пухлини, які мають своє клініко-морфологічне «обличчя», але є спірного або неясного походження; пухлини неясного клініко-морфологічного типу та гістогенезу, неклассіфіціруемие, підрозділяються на доброякісні та злоякісні.

 2. Важливе практичне значення має діагностика так званих пухлиноподібних, часто «псевдосаркоматозних» процесів, що мають реактивне і запальне походження, нерідко помилково діагностуються як злоякісні пухлини. Тому представляється доцільним в різних групах м’якотканинних утворень і перш за все в розділі сполучнотканинних поразок, виділити групу пухлиноподібних, особливо псевдосаркоматозних процесів. У розділі сполучнотканинних пухлин і пухлиноподібних процесів необхідно виділити також як особливу групу фіброматоз.

3. Враховуючи близькість так званих фіброгістіоцітарних новоутворень до сполучнотканинних, певні «Гістогенетичний» зв’язку їх клітинних елементів, доцільно розглядати ці процеси в розділі пухлин і пухлиноподібних уражень фіброзної тканини, виділивши в ньому 2 підрозділи: 1) фібробластичного пухлини і поразки і 2) фіброгістіоцітарние пухлини і поразки .

4. Необхідно доповнити класифікацію Онконозологічний формами (епітеліоїдна саркома, мезенхимальная хондросаркома, міксоідная хондросаркома та ін), не внесеними раніше і знову виділеними після виходу. Класифікації у світ.

 З урахуванням цих зауважень і буде викладено матеріал по конкретних розділах класифікації пухлин м’яких тканин ВООЗ.

 пухлини м’яких тканин

Нозологічний профіль пухлин м’яких тканин в різних статистичних даних разноречій, що в чималому ступені визначаються профілем і хірургічної активністю того установи, з якого черпаються статистичні матеріали. Так, за даними Р. Неrmаnек (1974), 98% пухлин м’яких тканин доброякісні і серед них спостерігають іовообразовання жирової тканини – 34%, сполучної – 28%, судинні -21%, пухлини периферичних нервів-12%, синовіальні – 3%, міогенні-1,5% та інші – 0,5%.

За даними Н. Р. Meister і співавт (1980, збірна статистика), серед 11899 пухлин м’яких тканин було 11272 доброякісних (95%) і 604 злоякісних. Серед доброякісних пухлин переважали ліпоми, гемангіоми і пухлиноподібні процеси сполучної тканини. Серед злоякісних були фібросаркоми – 101, ліпосаркоми – 76, злоякісні судинні пухлини – 62, синовіальні саркоми – 53, злоякісні пухлини м’язової тканини – 53, саркоми периферичних нервів – 25, інші злоякісні пухлини – 234.

За даними W. О. Russell (1977), проаналізувавши 1215 сарком м’яких тканин за матеріалами 13 різних інститутів патології, 1-е місце серед них займає рабдоміосаркома – 19,2%, потім фібросаркома – 19%, ліпосаркома – 18,2%, злоякісна фіброзна гістноцітома – 10,5%, синовіальна саркома-6, 9%, Лейоміосаркома – 6,5%, злоякісна шваннома -4,9%, ангіосаркома – 2,7%. Неклассіфіціруемие саркоми склали майже 10% В 177 спостереженнях з цих 1215 сарком дивувалися діти до 15 років, що склало 14,6%.

Коливання питомої ваги сарком м’яких тканин, за даними різних авторів, варіюють від 10 до 40% по відношенню до всіх злоякісних пухлин, що, ймовірно, залежить від профілю лікувальних установ.

Захворюваність саркома м’яких тканин в США, за даними Н. F. Enterline (1981), складає менше 5000 випадків щорічно, т. е близько 1% по відношенню до раку. У дітей до 15 років, за даними RW Miller (1969), захворюваність на 100000 становить нейробластомой – 0,9; рабдоміосаркома – 0,27.

Значні коливання в статистичних даних спостерігаються і по відношенню до некласифікованих саркома. Тут, ймовірно, провідну роль відіграє досвід морфолога Так, F. M. Enzinger (1977) вважає, що число подібних спостережень коливається між 15-25% по відношенню до всіх саркома м’яких тканин.

Важливе місце у вивченні м’якотканинних сарком повинно займати вдосконалення гістологічної техніки, особливо враховуючи той факт, що, як показує досвід, число помилок, зроблених морфологами внаслідок погано приготованих препаратів, значно.

Як уже сказано, пухлини м’яких тканин подібно іншим групам пухлин класифікуються на основі диференціювання клітин по тканинним типам, таким як скелетний м’яз, гладкий м’яз, зрілий жир та ін При цьому зовсім необов’язково, щоб пухлина була утворена рабдоміоцітамі або фіброцітамі; як правило, навпаки , вони утворені клітинами-попередниками з тими чи іншими ознаками диференціювання. Подібно багатьом іншим злоякісним пухлин, які повторюють ембріональні ознаки споріднених структур, деякі мягкотканних пухлини також мають цю здатність. Це перш за все рабдоміосаркома з її ембріональним і альвеолярним варіантами.

У той же час багато пухлин, особливо у дітей, утворені примітивними клітинами типу мезенхімальних, ознаки диференціювання яких при світловій мікроскопії і рутинної гістохімічне техніці важко визначити. Ідентифікація в ряді випадків можлива тільки за допомогою електровной мікроскопії м імуноморфологічні методів. Але при одних спостереженнях незалежно від способів вивчення особливостей саркоми або досвіду морфолога буває неможливо виявити будь-які ознаки клітинної або тканинній днфференцкровкі. Очевидно, більш правильно діагностувати пухлину як «Неклассіфіціруемая саркому», ніж намагатися класифікувати її на вельми ненадійною основі. В інших випадках, ймовірно, подібна ситуація може бути пояснена неадекватним характером матеріалу, а в третіх – новоутворення носить просто недиференційований характер. При адекватної біопсії і вивченні посіченою пухлини за допомогою широкого спектра забарвлень, електронної мікроскопії; консультацій експертів, число таких випадків буде зменшуватися, але все ж якась частина таких пухлин буде не ідентифікована.

Майбутній прогрес у діагностиці до вивченні цих складних і важких пухлин представляється пов’язаним з вдосконаленням технічних можливостей, насамперед в області цитохімії і клітинно-мембранних маркерів з більш широким застосуванням ультраструктурних досліджень до їх комплексним поєднанням. Що стосується нммуногістохіміческіх методик, то слід зазначити успішне використання антитіл до міоглобіну, аітнсивороткн до міозин поперечно-смугастих і гладких м’язів для діагностики рабдоміосаркоми і лейоміосаркоми. Не менш обнадійливі результати в діагностиці судинних пухлин, включаючи гемангіоендотелноми, може дати застосування антитіл до FVIII – R – Ag, а в діагностиці нейроектодермальні пухлин – антитіл до S-100-протеїну.

Остеосаркома м’яких тканин. Внескелетна саркома Юінга.

Злоякісна гігантоклітинна пухлина м’яких тканин. Рідкісна пухлина. Локалізується в товщі м’яких тканин, переважно на стегні, і звичайно пов’язана з фасцією або апоневрозом. Являє собою нечітко кон турірованний вузол, відрізняється вираженим інфільтративним ростом. Мікроскопічно складається з дрібних веретеноподібних і овальних клітин, укладених в густу мережу аргірофільних волокон з тієї чи іншої домішкою колагенових. Іноді їх так багато, що структура пухлини нагадує фібро саркому. Типові гігантські багатоядерні клітини з центрально розташованими гіперхромними ядрами. За структурою опухати нагадує гігантоклітинний опухати кісток, фіброксантому, але відрізняється від останньої відсутністю ксанточних клітин, макрофагів, запальної інфільтрації. Гістогенез пухлини залишається неясним.

 За сучасними даними F. M. Knzing і S. W. Weiss, ця пухлина включена в групу злоякісних фіброзних гістіоцитів.

Остеосаркома м’яких тканин. Рідкісна пухлина, вражає однаково часто осіб обох статей, частіше на 5-6-й декаді життя. Раснолагается більше на нижніх кінцівках, розміром 2-20 см, оточена щільною фіброзною псевдокапсула, має виражену інфільтративним ростом, рано виявляється. Відрізняється більшим ступенем злоякісності але порівняно з остеогенної саркомою навіть при меншій атипії. Відзначають можливість зв’язку пухлини з травмою, численними ін’єкціями ліків опроміненням, застосуванням Торотраст. Однак все це, як і зв’язок з оссіфінірующім міозитом, ще піддається дискусії.

Представлена ​​вузлом діаметром до 15 см кісткової щільності, що складається в центральній частині атиповими кістковими та остеоїдними балками, по периферії – розростаннями, часто гіалінізованої сполучної тканини. Між кістковими структурами зустрічаються очажки хряща різного ступеня атипії. В пухлини часті атипові мітози. Типові для остеогеіной саркоми ділянки в пухлині виявляються у вигляді окремих вогнищ.

Пухлина слід диференціювати від міозити, псевдосаркоматозіой проліферації, сполучної тканини з вогнищами звапнення, параоссальних саркоми. Повідомляється про можливість розвитку пухлини в осередках міозити. На відміну від міозити в остеогенної саркомі зональність структури відсутня і складові вогнище кісткові балки, недиференційовані й фібробластоподібних клітини безладно перемішані. Це є важливою ознакою при диференціальній діагностиці зазначених процесів.

 саркома Юінга

 Внескелетная саркома Юінга.

У 1969 р М Tefft і співавт описали паравертебральную круглоклітинна пухлина у дітей, що виникає у м’яких тканинах і не супроводжується ураженням сусідній кістки, пухлина морфологічно була схожа з саркомою Юінга. У 1975 р L. Angervall і F. M. Enzinger також підкреслили її схожість з саркомою Юінга кістки. Пізніше з’явилися нові повідомлення про подібних спостереженнях.

 Клінічно поводиться як кісткова саркома Юінга.

Пухлина характеризується схильністю до рецидивів і метастазів, насамперед в легені і кістки, нерідко на ранніх стадіях захворювання.

 Гістогенез цієї пухлини, так само як і саркоми Юїнга кістки, неясний. Ультраструктурні дані говорять про схожість зі скелетної саркомою Юінга і дозволяють припускати ендотеліальіую природу або виникнення з примітивних мезенхімальних клітин.

Екстраскелетіую саркому Юінга необхідно відрізняти від іізкодіфференцірованной синовіальної саркоми, нейробластоми, нейроепітеліоми, злоякісної лімфоми, рабдоміосаркома і нізкоднфференцірованного раку, особливо метастазу з бронха.

 Світлоклітинного саркома сухожиль і апоневрозів описана L. M. Enzinger (1965) Природа пухлини не ясна. Існує припущення про те, що це меланома м’яких тканин, перехідна на шкіру лише вдруге.

Рідкісна пухлина, зазвичай зустрічається в молодому віці, без різниці статі. Локалізується переважно в дистальних відділах кінцівок (стопа, гомілка, область колінного суглоба, передпліччя), рідше в інших областях. Росте відносно повільно, несподівано зростання може різко прискорюватися. Метастазує в пізньому періоді. Макроскопічно пухлина має вузлуватий вигляд, щільна, на розрізі шарувата, сірувата. Вузол пухлини завжди пов’язаний з сухожиллям, фасцією, апоневрозом (частіше поверхневими) і може виразкуватись. Мікроструктура характеризується наявністю осередків і альвеол, що складаються з великих округлих, полігональних і витягнутих клітин зі світло лим ядром, крупним ядерцем і світлою, часто «оптично порожньою» цитоплазмою, що містить грудочки ШИК-позитивного речовини. Ці клітини нагадують епітеліоїдний компонент двофазної синовіальної саркоми. Зустрічаються багатоядерні гігантські клітини, подібні таким при вузлуватих теносіновіт. Мітози відзначаються рідко. Строма представлена ​​тонкими прошарками з аргірофільних волокон з невеликою кількістю фіброціти.

 Виділяють епітеліоідноклеточние варіант цієї пухлини, що відрізняється переважанням великих полігональних клітин з ацидофільної цитоплазмою, що складаються в вузлики, розділені пучками колагенових волокон, частково гіалінізованих. У складі вузликів є веретеноподібні клітини і клітини перехідного типу від епітеліоідіих до веретеноподібним. Гістогенез світлоклітинну саркоми сухожиль і апоневрозів не встановлений. Деякі пов’язують їх з синовіальними і сухожильними структурами. Цю пухлину необхідно диференціювати з синовіальної саркомою, параганглномой, меланомою, у разі переважання веретеноподібних клітин – з фібросаркома, а також зі світлоклітинного раком (метастаз з нирок? Щитовидної залози?), З епітеліоїдних саркомою, альвеолярної саркомою м’яких тканин.

Фіброма – доброякісне новоутворення, що розвивається з сполучної тканини. Може виникати на шкірі, в сухожиллях, внутрішніх органах (матці, яєчниках), молочній залозі. Фіброма молочної залози проявляється як щільне, кулястої форми безболісне ущільнення, іноді супроводжується відчуттям розпирання грудей перед менструацією. При виявленні фіброми слід виключити злоякісну пухлину молочної залози, необхідне спостереження у маммолога для вирішення питання про методи лікування.

В даний час доброякісні пухлини молочних залоз є найбільш поширеними захворюваннями, з якими доводиться стикатися мамолога. Серед доброякісних утворень найчастіше зустрічаються вузловий фіброаденоматоз і фіброаденома молочної залози.

Якщо дифузний фіброаденоматоз (дифузна мастопатія) характеризується схильністю до розростання фіброзної тканини по всій залозі, то фіброаденома – це локалізована доброякісна пухлина. Фіброаденома є клінічним проявом вузлової мастопатії. Виникненню і розвитку цієї форми мастопатії сприяє порушення гормонального балансу.

Фіброаденома має округлу форму, щільну консистенцію і промацується як рухливий, не пов’язаний з шкірою вузол діаметром від декількох міліметрів до 5-7 сантиметрів.

Найчастіше жінки звертають увагу, що в грудях прощупується вузлик (іноді кілька), вільно перекочується всередині молочної залози. Фіброаденоми не схильні до пошкодження розташованих поряд тканин і не здатні розповсюджуватися в інші органи. Однак виявлення щільного вузлового освіти в грудях є показанням для проведення біопсії, щоб виключити рак молочної залози.

Причини розвитку

Поки повністю невідомо, як саме відбувається формування пухлини, але виявлені фактори, що сприяють її виникненню. Фіброма молочної залози практично завжди виявляється на тлі різких змін гормонального статусу (в період пубертату та менопаузи).

Класифікація

Найбільш поширена звичайна фіброаденома. По морфологічній структурі вона може бути периканалікулярну, інтраканалікулярної і змішаної. Такі фіброми не схильні до злоякісного переродження. Більш рідкісний різновид фіброаденоми – філлоідная (листоподібна). Ці пухлини відрізняються досить швидким ростом, мають звичай озлокачествляться і перероджуватися в саркому.

Хондрома — доброякісна пухлина, частіше зустрічається у молодих жінок в ділянці гайморових пазух, характеризуються чітко обмеженою ділянкою просвітлення з вкрапленнями вапна, що повільно ростуть, не метастазують.

За локалізацією розрізняють енхондроми та екхондроми. Ймовірна малігнізація, рентгенологічним симптомом якої може стати поява більшої кількості звапнених вогнищ та потоншення зовнішньої капсули пухлини.

Остеома – доброякісна пухлина, що складається з зрілої кісткової тканини. Розвивається порівняно повільно. Принципової різниці кісткоутворення в пухлинах в порівнянні з нормальною кісткою немає.

Клінічна картина: остеоми являють собою солітарну пухлину. Побудовані з компактної або губчастої кісткової тканини або містять і компактний , і губчастий шар кісткової речовини . Прогноз і перебіг сприятливий . Зростають остеоми повільно , іноді стрибками , при досягненні певних розмірів ріст припиняється . Більшість пухлин проявляють біологічну активність у юнацькому віці. Найбільш часто локалізуються на нижній щелепі в зоні премолярів і молярів з мовній боку і на вестибулярної поверхні в області кута щелепи.

 

Трубчасті остеоми – зазвичай мають правильну кулясту форму. Структурний малюнок є ніби продовженням структурного малюнка щелепи. Зовнішньої кордоном пухлини є тонка безперервна кортикальная платівка .

Компактні остеоми – розташовуються на широкій основі або широкій ніжці .

Внутрішньокісткові остеоми – чітко відмежовані від здорової тканини.

 Клінічна картина залежить від локалізації пухлини. При локалізації в тілі нижньої щелепи пухлина може викликати деформацію щелепи , а при здавленні нерва болю невралгічного характеру . При локалізації на вінцевій відростку у міру зростання відбувається поступове обмеження відкривання рота і порушення прикусу.

 На верхній щелепі остеоми найчастіше локалізуються в верхньощелепному синусі . Звичайно мають кулясту форму , губчасте будову. У міру зростання деформують верхню щелепу , зміщують очне яблуко і можуть викликати диплопію , невралгію II гілки трійчастого нерва , при здавленні II пари черепних нервів можливе зниження зору до його повної втрати .

 Остеоми можуть зустрічатися також у порожнини носа і придаткових пазухах . На рентгенограмі в кістці відзначається тінь щільного , порівняно з навколишнім кісткою , освіти з різко окресленими кордонами – компактна остеома . При губчастої остеоми визначається порушення нормальної структури кістки з чергуванням ділянок розрідження й ущільнення.

Гістологічна картина : виявляють відсутність типової будови кістково – мозкової речовини . Канали остеонов вузькі , в невеликій кількості , розташовуються безладно. У губчастої остеоми канали остеонов взагалі відсутні. Кісткові балочки мають незвичайну форму , розташовані безладно , кістково -мозкові простору збільшені в розмірах , прошарку клітинно – волокнистої тканини мають значну ширину .

Капілярна гемангіома має червоний або синьо-червоний колір, розташовуються поверхнево, чітко відмежована, ушкоджує шкіру і кілька міліметрів підшкірного жирової клітковини, росте переважно в сторони. Поверхня гемангіоми гладка, рідше – нерівна, іноді трохи виступає над шкірою. При натисканні гемангіома блідне, але потім знову відновлюють свій колір.

Кавернозна гемангіома розташовується під шкірою у вигляді обмеженого вузла. Виглядає як пухлиноподібне утворення, покрите незміненій або синюшною на верхівці шкірою. При натисканні гемангіома спадається і блідніє (внаслідок відтоку крові).

Розрізняють два різновиди кавернозної гемангіоми: артеріальна і венозна.

Артеріальна кавернома зустрічається рідше, виникає переважно у дорослих осіб. Через товсті стінки судин які її утворюють, вона має лівідно-синій колір. При цьому у всій товщі дерми виявляють велику кількість новоутворених судин артеріального типу. В процесі росту пухлини беруть участь всі елементи судинної стінки. Особливо вираженою і нерівномірною буває розростання м’язових елементів судин, які, однак, зберігають свій просвіт.

Венозна кавернома характеризується наявністю в дермі і підшкірній клітковині великих, неправильної форми порожнин, вистелених одним шаром сплощених ендотеліоцитів, відокремлених один від одного сполучнотканинними тяжами. Іноді в результаті розмноження адвентиціальних клітин (тих, що вистеляють судинну стінку ззовні), ці тяжі різко потовщуються.

Ювенільний гранульома зустрічається у одного з 200 новонароджених. Проявляється в перші тижні життя дитини у вигляді червоної плями, що збільшується, виступаючи над рівнем шкіри. Протягом 6 місяців вона сягає максимального розвитку. Кількість вогнищ ураження варіює від одиничних до множинних. Зазвичай до 6-7 років життя у більшості хворих (70-95%) гемангіома значно або повністю розсмоктується.

Комбінована гемангіома являє собою поєднання поверхневої і підшкірної гемангіоми (капілярга і кавернозна).

Більшість гемaнгіом непомітні відразу після народження, a з’являються протягом перших двох тижнів життя дитини. Спочатку батьки помічають почервоніння, схоже на подряпини, яке замість того щоб зникнути збільшується в розмірі і об`ємі.

Гемангіоми мають такі особливості:

– більшість гемангіом виникають в перші 2-3 тижні життя і проявляються в перший рік життя дитини.

– ці новоутворення кровоносних судин можуть швидко прогресувати. Може також спостерігатися спонтанне зникнення гемангіоми.

Не дивлячись на свою доброякісну природу, гемангіома має риси злоякісного перебігу. Навіть точкові і невеликі судинні пухлини у новонароджених можуть виявляти бурний ріст, нерідко сягаючи великих розмірів.

У 30% випадків зворотний розвиток не завершується повністю з успішним результатом і вимагає надалі додаткових маніпуляцій. Спонтанне зникнення не є гарантією відмінного косметичного результату. Процес одужання може мати різний перебіг.

Де найчастіше розташовуються гемангіоми?

На першому місці по частоті випадків виникнення гемангіом стоїть ділянка голови. В основному гемангіоми розташовуються на повіках, ділянці лоба аж до волосистої частини голови, біля кореня або кінчика носа, на щоках, включаючи ділянки щік зсередини рота, на слизовій оболонці очей. На друге місце по частоті ураження – ділянка статевих органів. Забруднення цих місць сечею і випорожненнями, тертя пелюшками або одягом може приводити до виразки і кровотеч гемангіом, а також занесення в ці місця інфекцій.

Часто гемангіоми зустрічаються на верхній частині тіла, на руках і ногах. Гемангіоми можуть також розташовуватися у внутрішніх органах, м’яких тканинах і кістках. Зустрічаються і випадки множинних гемангіом в різних місцях.

Стадії перебігу хвороби. Розрізняють 3 стадії в перебігу захворювання: активного росту (з 1-3 до 6-8 міс), припинення росту (з 6-8 до 12-18 міс), інволюції (до 5-7 років). Інволюція – це зворотний розвиток, регрес.

Чи потрібно лікувати гемангіоми?

Кавернозні і комбіновані гемангіоми практично не регресують.Факт спонтанної регресії гемангіоми часто неправильно оцінюється сімейними лікарями і хірургами загальної медичної мережі. Вони приписують цю якість гемангіома абсолютно у всіх випадках, майже всім пацієнтам, залишаючи їх найчастіше без нагляду й лікування

Ріст гемангіом непередбачуваний. Іноді невелика поверхнева гемангіома за декілька місяців може перетворитися на велику і глибоку гемангиому з ураженням різних небезпечних анатомічних зон або органів, без надії на призупинення росту. Нескладно уявити що в разі прогресування гемангіоми в області молочної залози, біля ока, вуха, носа, в порожнині рота крім косметичного дефекту може розвинутися порушення зору, слуху, дихання, порушується акт ковтання. Розраховувати на спонтанну регресію пухлини в такому випадку дуже небезпечно.

Гемангіома ускладнення

Враховуючи, що гемангіома є судинною пухлиною, при певних несприятливих умовах кров у цих судинах може тромбуватися (згортатися), що призводить до сильного больового синдрому, інтоксикації, підвищення температури, виразкування і нагноєння гемангіоми.

Запалення і нагноєння гемангіоми також може бути викликано і звичайною травмою.

Ускладнення є негайним сигналом до лікування гемангіоми. Це можуть бути не тільки виразки з інфекцією, але і порушення у функціонуванні органу, сильна анемія унаслідок кровотечі, сильне зростання гемангіом з порушенням прилеглих тканин.

Гемангіома на обличчі і в області статевих губ і анального отвору розглядається як екстрений косметичний випадок і вимагає лікування протягом трьох днів.

Гемангіоми з явною тенденцією до зростання (збільшення площі розповсюдження в два рази за один тиждень) повинні бути оброблені відразу ж, а при іншому збільшенні – протягом тижня.

Гемангіоми в роті і усередині щік також розглядаються як екстрений випадок і повинні бути оброблені лазером перед тим, як виникне необхідність в їх хірургічному видаленні.

Дуже важливо не втратити момент, коли гемангіома почне рости інвазивно або інфільтративно, руйнуючи навколишні органи і тканини, як злоякісна пухлина.

Ліпома (в народі жировик) – це доброякісна пухлина, яка розвивається жирової тканини. Зустрічається в усіх ділянках тіла, де є жирова тканина; в 98% випадках зустрічається підшкірно – на голові, тулубі, руці, нозі; рідко – в глибоких м`яких тканинах (міжм`язова ліпома) – у позаочеревенній, навколонирковій клітковині, молочній залозі, середостінні, легенях і т.д.

Ліпома класифікація

Розрізняють ряд клінічних різновидів ліпом:

– периневральна ліпома (в 9 з 10 випадків вражає серединний нерв і може  супроводжуватись макродактилією);

-люмбосакральна ліпома (часто асоціюється з spina bifida (розщеплення хребтового стовпа) і внутрішньо хребтовою ліпомою;

-ліпома сухожилкової піхви і синовіальної оболонки суглоба (розташовується в названих утвореннях)

-внутрішньо- та міжм`язові ліпоми (проростають крізь м`язи і рецидивують у випадку неповного видалення ліпоми;

-міоліпома м`яких тканин (рідко буває підшкірною);

-ангіоліпоми (частіше всього зустрічаються в нирках; стосовно шкірних ангіоліпом, то вони зустрічаються рідко, як правило у чоловіків (середній вік 53 роки), виявляються у вигляді солітарного безболісного підшкурного вузла в ділянці кінцівок);

-аденоліпома (дермальний (дерма – шкіра), або підшкірний варіант ліпоми з компонентами структур потової залози).

Чого слід остерігатися при виявленні ліпоми? В більшості випадків, ліпома неє загрозливою для організму людини, але ліпоми великих розмірів можуть провокувати здавлення оточуючих тканин і нервових закінчень, що і характеризується болючістю. Виключно рідко ліпома може переродитися в ліпосаркому (рак).

Ліпома діагностика

Діагностика ліпоми для кваліфікованого спеціаліста не викликає труднощів. Проводиться на основі огляду та клінічної картини. Клінічно це м`який, рухомий підшкірний вузол, безболісний, не зпаяний з оточуючими тканинами. Найбільш часто зучтрічається жировики розміром 1-5 см в діаметрі. Однак іноді ліпоми можуть досягати дуже великих розмірів (10 см і більше). Доброякісний характер перебігу пухлинного процесц при ліпомі підтверджується пункційною біопсією.

В ряді випадків, коли ліпома розташована в недоступних для пальпації місцях (в середині грудної клітки, черевній порожнині, заочеревинній клітковині, спинномозковому каалі), додатково можуть бути застосовані допоміжні методи дослідження: УЗД, рентгенологічне дослідження, комп`ютерна томографія.

Утворення великої кількості ліпом в ділянці плечей та шиї, у вигляді хомута, може говорити про синдром, або хворобу Маделунга.

Синдром Маделунга – це вроджений розлад обміну жирів, внаслідок якого формуються жирові відкладення в ділянці шиї та плечей.

Іншими словами – це різноманітність множинного спадкового ліпоматоза (має аутосомно-домінантний тип успадкування): розвиток ліпоматозу починається з спини в ділянці потилиці і з плечей, далі залучаються грудна клітка, підборіддя, пахвова, попереково-сіднична і калиткова ділянки. Здебільшого хворіють чоловіки від 35 до 40 років, чоловіки, що зловживають спиртними напоями, в деяких випадках жінки, що не вживають алкоголю. Лабораторних зрушень не спостерігається, гіепатома . діагностика

Діагноз у типових випадках встановлюють на підставі характерної клінічної симптоматики. Лабораторні дослідження крові часто показують підвищення ШОЕ , рідше невисокий лейкоцитоз з відносною лимфопенией , в окремих випадках анемію.

Біохімічні дослідження крові можуть виявити зниження рівня альбумінів і підвищення бета і гаммаглобулинов , підвищення активності лужної фосфатази і відхилення інших показників від нормальних цифр. Однак виявити які-небудь діагностично значущі закономірності не вдається.

У 80% хворих виявляється збільшення в сироватці крові Альфафетопротеїн (більше 4 нг / мл) ( ІМУНОХІМІЧНИЙ реакція Абелева – Татаринова ) .

УЗД печінки дозволяє виявити ознаки осередкового ураження печінки у 75% хворих гепатомой .

Радаоізотопное сканування нерідко використовується при амбулаторному обстеженні хворих , що дозволяє виявити вогнищеві ураження печінки невеликого розміру. Комп’ютерна томографія проводиться тільки тоді , коли діагноз сумнівний, або УЗД не дає чіткого уявлення про поширеність процесу .

Біопсія печінки , проведена під ультразвуковим контролем , є безпечною і обов’язкової для підтвердження діагнозу на гістологічному рівні.

дивіться також

Гепатома . Дифдіагностика

Гепатома . Дифдіагностика Дифдіагноз на підставі клінічних даних проводиться з широким колом захворювань залежно від клінічної форми раку печінки. При збільшенні печінки в амбулаторних умовах насамперед виключають дифузні ураження печінки на грунті безжовтяничну вірусного гепатиту , …

Гепатома . Етіологія і патогенез

Гепатома . Етіологія і патогенез Визначення гепатома – первинний гепатоцелюлярний рак печінки , є найчастішою злоякісною пухлиною в світі , але рідше зустрічається в Європі. Етіологія і патогенез Предраспологают до розвитку гепатоми всі види цирозу , але найбільш часто вона діагностується …

Гепатома . Патологічна анатомія

Гепатома . Патологічна анатомія Патологічна анатомія За гістологічною будовою гепатома – гепатоцелюлярний рак, що виникає з епітелію тканини печінки ; по макроскопічної картині – пухлини у вигляді одиничного або множинних ( уніцентріческом і мультіцентріческій зростання ) вузлів , а також …

Діагностика та Дифдіагностика

Діагностика та Дифдіагностика Лабораторні дослідження крові зазвичай виявляють зниження кількості еритроцитів , лейкоцитів , тромбоцитів і підвищення ШОЕ . Особливо важкі анемії спостерігаються після кровотеч . У рідкісних випадках розвивається мегалобластична анемія внаслідок дефіциту вітаміну …

Патогенез аденоми гіпофіза вивчений недостатньо. Існує концепція первинного ураження гіпоталамуса з вторинним залученням в процес тканини аденогіпофіза , послідовно проходить стадії гіперплазія аденоматоз аденома , а також концепція первинного ураження гіпофіза , наслідком якого є виникнення аденоми. Освіта деяких аденоми гіпофіза ( тиреотропіном , гонадотропіном ) відбувається внаслідок гіпоталамічної гіперстимуляції гіпофіза , підтвердженої дослідженням продукції рилізинг – гормонів гіпоталамусом , на тлі первинного зниження активності периферичних залоз внутрішньої секреції ( наприклад , при первинному гіпотиреозі , гіпогонадизмі ) , що вказує на існування різних механізмів формування аденоми гіпофіза Гормонально – неактивні аденоми гіпофіза не викликають чітких ендокринно- обмінних порушень. Поступово розвивається гіпопітуїтаризм при гормонально – неактивних аденом гіпофіза пояснюється пошкодженням зростаючої пухлиною тканини гіпофіза.Аденоми гіпофіза можуть бути гормонально неактивними ( інсіденталома ) , якщо клітини з яких вони полягають не продукують гормони , і гормонально активними . До гормонально активним аденома гіпофіза відносяться: соматотропінпродуцірующая аденома : соматотропний соматотропінома продукує гормон росту – соматотропін ; пролактинсекретуючих аденома : пролактіновая пролактінома в цій аденомі синтезується гормон пролактин ; адренокортикотропинпродуцирующая кортикотропного кортікотропінома це аденома гіпофіза секретирующая адренокортикотропний гормон , стимулюючий роботу кори надниркових залоз;  тіротропінпродуцірующая тіротропного тіротропінома продукує тіротропного гормон , стимулюючий роботу щитовидної залози ; фоллтропінпродуцірующая або лютропінпродуцірующая ( Гонадотропная ) . Це аденома гіпофіза , що продукує гонадотропні гормони , що стимулюють роботу статевих залоз. За розміром аденоми гіпофіза класифікуються на: мікроаденоми (від 1 мм до 2 см в діаметрі) макроаденоми – більше 2 см в діаметрі.Симптоми Аденоми гіпофіза : Клінічні прояви гормонально – активних аденом гіпофіза складаються з ендокринно- обмінного синдрому , офтальмоневрологіческіх і рентгенологічних симптомів. Виразність ендокринно- обмінного синдрому відображає рівень надлишково виробляється гормону гіпофіза і ступінь пошкодження тканини , навколишнього пухлина . При деяких аденомах гіпофіза , наприклад кортікотропінома , деяких тіреотропіномах , клінічна картина обумовлена ​​не стільки надлишкової виробленням самого тропного гормону , скільки пов’язаної з цим активацією органу – мішені , що виражається гиперкортицизмом , тиреотоксикозом . Офтальмоневрологіческіе симптоми, які свідчать про наявність аденоми гіпофіза ( первинна атрофія зорових нервів , зміни поля зору за типом бітемпоральнаягеміанопсія , гіпопсіі та ін), залежать від супраселлярних росту пухлини , при цьому через тиск пухлини на діафрагму турецького сідла виникає головний біль, що локалізується в лобовій , скроневій , позаду очноямкової областях , зазвичай тупий , що не супроводжується нудотою , яка не залежить від положення тіла і не завжди знімається аналгезирующем засобами . Подальше зростання пухлини догори призводить до пошкодження гіпоталамічних структур. Зростання аденоми гіпофіза в латеральному напрямку викликає здавлення III , IV , VI і гілок V черепних нервів з розвитком офтальмоплегии і диплопії . Зростання пухлини донизу , у напрямку дна турецького сідла , і поширення процесу в пазуху клиноподібної кістки , гратчасті пазухи може супроводжуватися почуттям закладеності носа і закінченням з носа цереброспінальної рідини ( ліквореей ) . Раптове посилення головного болю і офтальмоневрологіческой симптоматики у хворих з аденомою гіпофіза пов’язано найчастіше або з прискоренням росту пухлини , наприклад в період вагітності , або з крововиливом в пухлину . Крововилив в пухлину вважають важким , але не фатальним ускладненням . Встановлено , що крововиливи в аденоми гіпофіза відбуваються досить часто і можуть призводити , крім посилення головного болю , зорових порушень та розвитку гіпопітуїтаризму , до спонтанного лікуванню від гормонально – активної аденоми гіпофіза. Спонтанні вилікування найбільш притаманні пролактиномою . Збільшення пухлини під час вагітності , можливо , пов’язано з неминучим збільшенням аденогіпофіза в цей період ; відзначено , що у більшості хворих з пролактиномами після розродження пухлина зменшується.Симптомами аденоми гіпофіза , що виявляються при рентгенологічному дослідженні, є зміна форми і розмірів турецького сідла , витончення і деструкція кісткових структур, що утворюють його , та ін При комп’ютерній томографії може бути візуалізована і сама пухлина . Для окремих гормонально – активних аденом гіпофіза характерні специфічні клінічні симптоми. Пролактиноми у жінок виявляються синдромом галактореї аменореї. Нерідко основним ендокринним проявом цих пухлин є тільки галакторея або тільки порушення менструального циклу , або безпліддя , але частіше відзначають поєднання цих симптомів. Приблизно у третини жінок з пролактиномами спостерігаються помірне ожиріння , не різко виражений гіпертрихоз , акне , себорея волосистої частини голови , порушення статевої функції зниження лібідо , аноргазмія та ін У чоловіків основними ендокринними проявами пролактиноми є порушення статевої функції (зниження лібідо , імпотенція) , гінекомастія і галакторея порівняно рідкісні. У жінок з пролактиномами до моменту виявлення пухлини офтальмоневрологіческіе порушення зустрічаються не більше ніж в 26 % випадків , у чоловіків офтальмоневрологіческая симптоматика домінує . Це пов’язано , мабуть , з тим , що у жінок пролактиноми частіше виявляють ще на стадії мікроаденоми , а у чоловіків через повільне наростання таких неспецифічних симптомів , як статева слабкість та ін , майже завжди виявляють пухлину вже великих розмірів . Соматотропінома клінічно проявляються синдромом акромегалії або гігантизм у дітей. При акромегалії крім типових для цієї хвороби змін скелета і м’яких тканин можуть підвищуватися , розвиватися ожиріння і симптоми цукрового діабету ; нерідко спостерігається збільшення щитовидної залози ( частіше без порушення функції). Часто відзначають гірсутизм , поява папілом , невусів , бородавок на шкірі , виражену сальність шкіри , посилене потовиділення ; працездатність хворих знижена.

Рак легенів

 

 

 

Пухлини плеври

 

Мезотеліома

Рак стравоходу

 

 

 

 

Рак шлунка

Пухлини тонкого кишківника

 

 

 

Типи фібром матки

 

Класифікація фібром грунтується на місце розташування пухлини в межах матки.

Підслизові Фіброми ростуть всередині порожнини матки, під її оболонкою. При зростанні підслизової Фіброми матки виникають спазми і болі, нерідко трапляються сильні кровотечі.

Подсерозние Фіброми утворюються зовні матки, її зовнішній оболонці. Фіброідних пухлини такого типу безсимптомні до тих пір, поки не виростають до розмірів, що перешкоджають функціонуванню сусідніх органів.

Інтерстиціальні Фіброми матки – тип фіброідних пухлин, що утворюються в стінках органу. З ними гінекологія стикається найбільш часто. Зростання інтерстиціальних фібром призводити до збільшення розмірів матки.

Фіброми локалізуються між підтримуючих зв’язками матки. Видалення таких фіброідних пухлин пов’язане з високим ризиком ушкодження Другим органом або кровоносних судин.

Стебельчатим фіброми матки утворюються в результаті появи ніжки в подсерозних пухлин. Зростання стебельчатой Фіброми матки супроводжується перегин ніжки і найсильніший болями.

Рідко зустрічаються паразитний Фіброми матки характеризуються приєднання фіброідних пухлини до одного органам. У Деяких випадках розвивається шеечная фіброма матки.

Причини розвитку Фіброми матки

Етіологічні моменти в розвитку Фіброми матки точно не визначені. Більшість дослідників вказує на зв’язок Фіброми матки з підвищеною гормональною чутливістю до естрогенів і спадковою схильністю. Однак навіть за наявності даних факторів фіброма матки може розвинутися не завжди.

Виникненню фіброідних пухлин матки сприяють додаткові умови – пізнє настання менархе, штучне переривання вагітності в анамнезі жінки, відсутність пологів до 30 років, ускладнені пологи, часті діагностичні вискоблювання, прийом естрогенсодержащих гормональних засобів з метою контрацепції або лікування клімаксу, супутні хронічні жіночі захворювання, відсутність регулярної статевого життя та ін Часто екстрагенітальні фоном для розвитку Фіброми матки служить надлишкова маса тіла, артеріальна гіпертензія, ожиріння, захворювання щитовидної залози, цукровий діабет, гіподинамія, стреси і т. д.

Представниці негроїдної раси більш схильні до виникнення фібром, ніж жінки європейської раси. Частота зустрічальності Фіброми матки корелює з віком: у жінок до 20 років фіброідних пухлина діагностується у 20%, до 30 років – у 30%, до 40 років – у 40% випадків.

Фіброми матки Мають гормональнозависимой характер, тому НЕ розвиваються у дівчаток в предменархе і у жінок в постклімактеричному періоді. Зростання наявної Фіброми матки може посилюватися з розвитком вагітності, коли підвищується синтез естрогенів. Після пологів, як правило, відбувається зменшення фіброідних вузлів до їх початкового стану. У постклімактеріи зі зниженням рівня естрогенів зростання Фіброми матки припиняється, і вона значно зменшується або зникає зовсім.

Симптоми Фіброми матки

У більшості жінок, які мають фіброму матки, захворювання протікає без яких-небудь проявів і лише у 15-25% розвивається клінічна симптоматика, залежна від місця розташування пухлини по відношенню до тазових органів, кількості, розміру і напрямки зростання фіброідних вузлів.

Наявність Фіброми матки може характеризуватися обільними тривалими менструаціями (менорагія) аж до кровотеч, Які призводять до анемії. У Деяких випадках кровотечі з матки носять ациклічних характер (метрорагії).

Менорагії супроводжується сильними болями і черевними спазмами, виділенням кров’яних згустків. При стебельчатой фіброми матки біль нерідко виникає і в міжменструальний період.

При фіброма матки жінка може відчувати дискомфорт або тяжкість в області таза, викликані тиском фіброматозних вузлів на прилеглі органи. Нерідко відзначаються болі в попереку та промежини, обумовлені здавленням нервів, що йдуть до нижніх кінцівках.

При фіброма матки в результаті тиску на сечовий міхур частішають позиви до сечовипускання, при здавлення сечоводу може розвиватися гідронефроз; тиск на стінку прямої кишки проявляється запорами, болем при дефекації. Жінка з фібромою матки може відчувати хворобливі відчуття при інтимній близькості.

Фіброма матки і вагітність

Невеликі безсимптомні Фіброми матки, як правило, не перешкоджають виникненню вагітності. Винятком служать фіброідних пухлини, що блокують фаллопієві труби і перегороджують шлях Сперматозоидам, що робить неможливим запліднення яйцеклітини.

Наявність Фіброми матки може несприятливо відбивається на перебігу вагітності. Великі за розмірами вузли, що зменшують вільний простір порожнини матки, не дозволяють ембріона повноцінно розвиватися. Такі Фіброми матки можуть стати причиною пізніх викидень або передчасних пологів з народженням недоношеної дитини.

Великі Фіброми матки можуть викликати неправильне положення плоду, що не тільки ускладнює перебіг вагітності, але і обважнює родові акт. У таких випадках нерідко проводиться кесарів розтин. Найбільш важким і небезпечним для родового процесу є наявність шеечной Фіброми матки, що створює перешкоду для проходу головки дитини і загрозу найсильнішого кровотечі.

Ведення вагітності у жінок з фібромою матки вимагає підвищеному уваги і врахування всіх можливих ризиків.

Хондрома або хрящова пухлина(chondroma; грец. Chondros хрящ +-oma) – доброякісна пухлина, що характеризується утворенням зрілого, зазвичай гіалінового, хряща. Становить близько 10-12% всіх новоутворень скелета.

Найчастіше уражаються кістки, рідше – м’які тканини або хрящі гортані. У дорослих частіше локалізується в трубчастих кістках кисті, рідше – в стегнової, плечової, малогомілкової кістках. Зростання пухлини повільний, больовий синдром зазвичай відсутня. Можлива вузлувата деформація уражених ділянок кісток, Хондрома довгою трубчастої кістки може ускладнитися патологічними переломом. Вперше справжню хондр бронха описав Blecher (1910).

Залежно від розташування в кістки розрізняють центральні (Енхондрома) і периферичні хондроми (екхондрома).

Енхондрома розташовується усередині кістки і при зростанні як би розпирає її зсередини. Рентгенологічно в центрі кістки видно вогнище просвітлення округлої форми, різко відмежований від незміненій кістки. На однорідному тлі можна виявити поодинокі осередки звапнення хряща.

Екхондрома виходить з кістки і росте в бік м’яких тканин. Рентгенологічно на тлі ущільнених м’яких тканин виявляють ділянки звапнення. Межі пухлини і її підстава виявляються з працею.

Переважною локалізацією хондром є кістки кисті і стоп, рідше уражаються довгі трубчасті і плоскі кістки.

Патогенез.

Пухлина представлена ​​зрілим гіалінових хрящем з невеликою кількістю еластичних волокон, але без колагенових структур. Клітини звичайних розмірів розташовані безладно, що відрізняє пухлина від нормального хряща. Іноді зустрічаються міксоматозно зміни, вогнища окостеніння (з утворенням кісткового мозку). P. von Bruns (1904) вперше описав остеохондрит трахеї. Важливо підкреслити, що пухлини цього типу легко розпізнаються рентгенологічно

Симптоми хондрома:

Симптоми хондром зазвичай бідні, болі часто з’являються лише у зв’язку з травмою і при патологічних переломах. Нерідко захворювання протікає приховано і вогнище деструкції виявляють випадково.

При ураженні кистей і стоп є невеликі, повільно збільшуються потовщення кісток. При локалізації в дистальних відділах кінцівок бувають патологічні переломи.

Діагностика хондром:

Діагноз хондроми встановлюється головним чином на підставі рентгенологічного дослідження.

Зазвичай важко впевнене провести диференціальну діагностику з хондросаркома. Mayot D. et al. (1991) описали хондр трахеї, що виникла на тлі множинних травм і операцій у хворого 50 років. Через 6 місяців після видалення пухлини виник рецидив з вираженим стенозом трахеї. Зроблена ларінгектомія з масивною резекцією трахеї. Гістологічно підтверджена високодиференційована хондросаркома. Ще через рік виник новий рецидив в трахеї, який радикально видалено. Тим не менш, хворий помер від рецидиву пухлини в області біфуркації.

Труднощі диференціальної діагностики хондром найбільш відомі при локалізації пухлини в гортані і бронху. Аналогічну ланцюг повторних рецидивів після економних резекцій цих органів описали дослідники, збройні самими передовими методами морфологічної діагностики.