ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ.

 

         Хіміотерапія – основний метод лікування хворих на туберкульоз різних органів і систем. Впровадження в лікувальну практику етіотропних протитуберкульозних препаратів змінило прогноз у хворих на туберкульоз. Значно зменшилася смертність від цього захворювання. Стало можливим вилікування таких тяжких форм як міліарний туберкульоз і туберкульозний менінгіт, з’явилися перспективи успішної терапії при туберкульозі кишок і гортані. Припинення бактеріовиділення у більшості хворих зменшує їх епідеміологічну небезпеку і стає, таким чином, важливим фактором профілактики нових випадків зараження і захворювання на туберкульоз.
         До першої (А) найефективнішої групи включені препарати гідразиду ізонікотинової кислоти (ГІНК), основним представником яких є ізоніазид, а також антибіотик рифампіцин. До другої (В) групи препаратів середньої ефективності відносяться стрептомі цин, канаміцин, флориміцин (віоміцин), амікацин, капреоміцин, піразинамід, етіонамід (протіонамід), етамбутол і циклосерин, фторхінолони. До третьої групи (С) найменш ефективних препаратів належать ПАСК і тіоацетазон.

 

   Популярнішим у наш час є поділ протитуберкульозних препаратів на дві групи: 1) основні, життєво важливі( перший ряд), що застосовуються для лікування вперше виявлених хворих (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід , етамбутол і стрептоміцин); 2) резервні (всі інші препарати), які використовуються в пацієнтів, що попередньо лікувалися , але без належного ефекту (часто через медикаментозну стійкість МБТ) (П ряд).
   Терапевтична цінність протитуберкульозних препаратів визначається такими властивостями:    

·  бактеріостатична (чи бактерицидна) активність;    

·  здатність проникати через тканинні і клітинні мембрани;    

·  дія на МБТ, розміщені внутрішньоклітинно (в макрофагах);    

·  дія на МБТ з різною швидкістю розмноження (швидкою, повільною, персистуючі).
   Бактерицидна дія в терапевтичних дозах властива лише рифампіцину, у вищих – ізоніазиду і піразинаміду, для інших протитуберкульозних препаратів (наприклад, стрептоміцину) бактерицидна дія можлива лише в дозах, що значно перевищують терапевтичну. Тому, в основному, розраховують на бактеріостатичний ефект протитуберкульозної терапії.
   Ще менше протитуберкульозн их препаратів здатні діяти на мікобактерії туберкульозу, які повільно розмножуються або знаходяться в стані персистування. Ізоніазид має виражену активність стосовно популяції МБТ, яка швидко розмножується, і меншу – щодо тих, що розмножуються повільно. Рифампіцин в однаковій мірі активний супроти МБТ, що розмножуються швидко і повільно, а піразинамід діє ефективно на збудника із сповільненим розмноженням і, можливо, на його персистуючі форми. Таким чином рифампіцин і піразинамід здатні елімінувати потенційних персистентів, тому їх застосування має велике значення для попередження рецидивів захворювання.

   
   Розвиток резистентності збудника до протитуберкульозних препаратів, їх побічна дія на організм хворого можуть стати перешкодою для досягнення терапевтичного ефекту. Всі ці моменти треба враховувати при плануванні раціональної хіміотерапії.   

 Група гідразиду ізонікотинової кислоти (ГІНК)    Ізоніазид (Isoniazidum) або тубазид – це чистий гідразид ізонікотинової кислоти.

Він є найефективнішим протитуберку льозним препаратом. Має високу бактеріостатичну активність, затримує розмноження мікобактерій туберкульозу в розведенні 1:32000000 на середовищі Сотона. Препарат строго специфічний , ефективний лише проти мікобактерій туберкульозу. Ізоніазид добре проникає через тканинні і клітинні мембрани, через гематоенцефалічний бар’єр і тому використовується для лікування туберкульозного менінгіту

   Ізоніазид швидко всмоктується після перорального прийому, максимальна його концентрація в крові досягається через 1,5-3 години. Протягом 12 годин препарат виводиться з сечею. У печінці частина прийнятого препарату метаболізується, переважно шляхом ацетилювання з утворенням неактивних метаболітів. Випускається ізоніазид в таблетках по 0,1г, 0,2г, 0,3г, а також в ампулах по 5 мл 10% розчину. Призначається в добовій дозі 8-10 мг/кг (для дорослого 0,3-0,6 г) після їди. Добову дозу призначають одноразово або за два прийоми. Вводять ізоніазид також внутрішньовенно (краплинним або експресним методом), внутрішньом’язово, в аерозолях, ендолюмбально (не більше 1,5 мг/кг).   Побічні реакції при лікуванні ізоніазидом виникають рідко. Це, в основному, нейротоксичні явища, пов’язані з порушенням обміну вітамінів групи В (В₁, В₆).   

   Рифампіцин (Rifampicinum)    Рифампіцин (бенеміцин, римактан, рифадин) – один з найефективніших протитуберкульозних препаратів. Це напівсинте тичний антибіотик із широким спектром дії. Має високу активність супроти багатьох мікроорганізмів, у тому числі, стафілокока . Однаковою мірою пригнічує мікобактерії, які розмножуються швидко або повільно, розміщені позаклітинно і в клітинах. Добре проникає через гематоенцефалічний бар’єр, в різні органи і тканини, в ділянки туберкульозного запалення, казеозу, стінку каверни. Достатня бактеріостатична концентрація препарату в крові зберігається 12 годин і більше. Найвищий рівень його в крові досягається через 1,5-4 години після прийому.   Особливістю фармакокінетики рифампіцину є те, що після перорального прийому через ворітну вену він потрапляє в печінку і з жовчю знову виділяється в травний тракт, звідки повторно всмоктується в кров. Частина прийнятого рифампіцину метаболізується в печінці з утворенням дезацетилрифампіцину, який зберігає протитуберкульозну активність, але гірше всмоктується в кишках і виділяється через травний канал. Лише 20-30% препарату виводиться з сечею. Все це призводить до створення в печінці і жовчних шляхах високої концентрації препарату.
   Механізм туберкулостатичної дії рифампіцину пов’язаний із його здатністю пригнічувати синтез рибонуклеїнової кислоти мікроба, блокуючи РНК-полімеразу.
   Випускається рифампіцин в капсулах по 0,15 г, 0,3 г і в ампулах. Добова доза його становить 8-10 мг/кг (для дорослого в середньому 0,45-0,6 г), яку вводять одноразово перорально за 30 хв до їди або внутрішньовенно краплинно. Можливе ендобронхіальне введення.     При лікуванні рифампіцином, особливо в поєднанні з ізоніазидом, можуть розвиватися гепатотоксичні реакції. Для їх попередження разом із рифампіцином призначають гепатопротектори, вітаміни В₁, В₆, антиоксиданти (галаскорбін, токоферолу ацетат) і антигіпоксанти (кальцію пангамат, пірацетам). Якщо розвиваєть ся токсичний гепатит, препарат відміняють. При застосуванні рифампіцину можливі нефротоксичні реакції.
   Група стрептоміцину   Основні представники цієї групи – це стрептоміцину сульфат (Streptomycini sulfas), дигідрострептоміцину сульфат (Dihydrostreptomycini sulfas), стрептоміцину хлоркальцієвий комплекс (Streptomycini et calcii chloridum).    Найчастіше застосовується стрептоміцину сульфат.

 

   Під впливом препаратів стрептоміцину можуть виникати симптоми ураження VIII пари черепних нервів – вестибулярні розлади у вигляді запаморочення, зниження слуху. У зв’язку з тим, що стрептоміцин проникає в кров плода, зниження слуху може бути у новонародженої дитини, якщо мати під час вагітності лікувалася цим препаратом.   Протипоказаннями для призначення препаратів стрептоміцину є неврит слухових нервів, стенокардія, інфаркт міокарда, облітеруючий ендартеріїт, вагітність, особливо в першому триместрі. Обережно треба застосовувати стрептоміцин при гіпертонічній хворобі, розладах мозкового кровообігу, хворобах нирок із порушенням їх екскреторної функції, в осіб похилого і старечого віку.
   

    Етамбутол (Ethambutolum)    Етамбутол (міамбутол, діамбутол, комбутол) – хіміосинтетичний протитуберкульозний препарат. На інші патогенні мікроорганізми не діє. Пригнічує ріст мікобактерій, що швидко розмножуються, розміщені поза клітинами і в клітинах. Випускається етамбутол у таблетках у дозі 0,1, 0,2 і 0,4 г. Добова доза становить 20-25 мг/кг (для дорослого – від 0,8 до 1,8 г) і приймається одноразово після сніданку.    При лікуванні етамбутолом можливі диспепсичні явища. Рідше спостерігається головний біль, запаморочення (частіше в осіб похилого віку). Деколи посилюються бронхоспастичні явища у хворих на бронхіальну астму. Серйозним, але рідкісним ускладненням є ураження органа зору, що проявляється зниженням гостроти і зменшенням поля зору, порушенням сприйняття кольорів.   Етамбутол протипоказаний при захворюваннях очей (неврит зорового нерва, ретиніт, катаракта). Обережно застосовують препарат при зниженій видільній функції нирок і в хворих на бронхіальну астму.

   Піразинамід (Pyrazinamidum)    Піразинамід (тизамід, епразин) – це специфічний хіміопрепарат, ефективний лише супроти мікобактерій туберкульозу.    Препарат добре всмоктується в травному тракті, пік концентрації в крові досягається через 3 години після прийому. Має добрі дифузійні властивості, проникає через гематоенцефалічний бар’єр, його концентрація в спинномозковій рідині така ж, як і в крові, що має значення при лікуванні туберкульозного менінгіту . Виділяється піразинамід в основному з сечею, частково із жовчю.    Препарат випускається в таблетках по 0,5 г. Призначають його в добовій дозі 25-30 мг/кг (для дорослого – по 0,5 г три рази або 1 г два рази на день) після їди.

   Етіонамід (Ethionamidum) і протіонамід (Prothionamidum)
   Етіонамід (13-14 Th, трекатор, тіамід) і протіонамід (тревінтікс, 13-21) – це хіміосинтетичні препарати, близькі за своєю хімічною структурою і механізмом дії.

 

 

Активні лише стосовно мікобактерій туберкульозу і не діють на інші мікроорганізми.      Етіонамід і протіонамід випускаються в таблетках по 0,25 г. Їх приймають у добовій дозі 10-12 мг/кг (для дорослого – в середньому 0,25 г три рази на день) після їди. Крім того, випускається етіонаміду хлорид по 0,5 г у флаконах для внутрішньовенного краплинного введення.
   Побічні реакції при лікуванні етіонамідом – це втрата апетиту, нудота, металевий присмак у роті, діарея.   Етіонамід і протіонамід протипоказані при тяжких захворюваннях травного тракту, гепатитах. Препарати мають тератоген ну дію, тому їх не треба призначати під час вагітності.

   Натрію парааміносаліцилат (Natrii paraaminosalicylas)
   ПАСК-натрій – це специфічний протитуберкульозний препарат, неактивний щодо інших мікроорганізмів. Має бактеріостатичну дію лише на мікобактерії туберкульозу, що швидко розмножуються і знаходяться поза клітинами.
      Випускається ПАСК-натрій у таблетках по 0,5 г або в порошку. Добову дозу (0,15-0,3 г/кг або 9,0-12 г для дорослого) призначають у 2-3 прийоми або одноразово через 30 хв після їди, запиваючи лужною мінеральною водою або молоком. Можливе внутрішньовенне краплинне введення 400 мл 3% розчину препарату, виготовленого зі спеціальним стабілізатором – ронгалітом.
      Деякі нові макроліди:

   Рокситроміцин, кларитроміцин – напівсинтетичні антибіотики із групи макролідів, мають помірну дію на збудника туберкульозу, здатні значно посилити активність рифампіцину та ізоніазиду супроти МБТ.
   Амікацин – напівсинтетичний антибіотик із групи аміноглікозидів, має протитуберкульозну активність, проте нижчу, порівняно зі стрептоміцином і канаміцином.
    Похідні рифампіцину – рифабутин , який застосовується при полірезистентності МБТ, активний також супроти атипових мікобактерій і рифапентин – препарат пролонгованої дії, може призначатися один раз на тиждень.

Фторхінолони (офлоксацин та ципрофлоксацин).

 

Загальні принципи хіміотерапії.

    Антибактеріальна терапія є основним методом лікування туберкульозу будь-якої локалізації. При її здійсненні необхідно дотримуватися певних принципів.
   1. Застосування комбінацій кількох протитуберкульозних препаратів. Необхідність такого лікування зумовлена тим, що при монотерапії будь-яким препаратом швидко розвивається стійкість до нього МБТ, і лікування стає неефективним. У бактеріальній популяції звичайно є стійкі мутанти до окремих препаратів. Так, у штамах, виділених від хворих, які раніше ніколи не лікувалися антибактеріальними препаратами, ймовірність виявлення стійких мутантів до ізоніазиду становить 1:10⁶, рифампіцину 1:10⁸, етамбутолу 1:10⁶, стрептоміцину або канаміцину 1:10⁵. Якщо врахувати, що в туберкульозній каверні величина бактеріальної популяції становить 10^8-11, у вогнищах, осумкованих казеозних фокусах – 10^2-5, то на початку лікування незначна кількість стійких бактерій не має практичного значення. Проте в процесі лікування припиняється розмноження чутливих МБТ, а стійкі мутанти активно розмножуються і починають переважати в бактеріальній популяції. Тому лише застосування одночасно 2- 3 або навіть 4-х протитуберкульозних препаратів здатне запобігти розвиткові медикаментозної стійкості МБТ.
    Комбіноване лікування виправдане також особливостями і різноманітністю впливу кожного препарату на обмінні процеси бактеріальної клітини, які неоднакові для кожного туберкуло статика.
   2. Двоетапність лікування : перший етап – інтенсивний, щоденний, другий – підтримуючий. На початку лікування популяція МБТ складається з бактерій, які швидко (80%) або повільно (15%) розмножуються і персистуючих (5%) форм (ультрадрібних, L-форм). Під дією протитуберкульозних препаратів співвідношення у популяції швидко змінюється в бік бактерій, які повільно розмножуються і персистують. Тому на першому етапі (2- 3 місяці) необхідно щоденно призначати не менше 3- 4 туберкулостатиків, які б ефективно діяли на збудника зі швидким і повільним розмноженням (рифампіцин, ізоніазид, піразинамід), щоб пригнітити розмноження мікобактерій і максимально запобігти утворенню персистуючих форм.
    На другому етапі лікування (4- 7 місяців), коли бактеріальна популяція різко зменшується, можливе продовження терапії двома препаратами, їх інтермітуюче (через день) призначення.
   3. Одноразові добові дози хіміопрепаратів призначають для створення максимальних бактеріостатичних концентрацій у крові. Теоретично такий спосіб введення, як і інтермітуюче лікування , виправданий, виходячи з швидкості розмноження МБТ (один раз за 20- 24 години) і особливостями фармакодинаміки препаратів.
   4. Тривалість основного курсу хіміотерапії – не менше 6 місяців (від 6 до 18 міс.). Усі препарати в терапевтичних дозах діють, в основному, бактеріостатично і передчасне припинення лікування призводить до реверсії персистуючих МБТ в їх початкові форми, їх нового розмноження і загострень процесу. Має значення також переважно хронічний перебіг туберкульозного запалення, повільний розвиток репаративних процесів.
   5. Врахування чутливості МБТ до антибактеріальних препаратів . Призначення препаратів, до яких розвинулася медикамен тозна стійкість, невиправдане. Проте, враховуючи неоднорідність бактеріальної популяції, лабораторні дослідження необхідно співставляти з клінічними результатами лікування, особливо при вперше виявленому туберкульозі, при якому первинна стійкість МБТ зустрічається рідше. Якщо ж одночасно результати лікування незадовільні і продовжується бактеріовиділення, необхідно замінити хіміопрепарати, до яких виявлена резистентність МБТ. При хронічних формах туберкульозу в осіб, які багаторазово отримували хіміотерапію, виникає вторинна стійкість МБТ, яку треба обов’язково врахувати при виборі терапевтичного режиму.

   6. Контрольована хіміотерапія . Під впливом лікування загальний стан хворих поліпшується дуже швидко і часто, навіть при деструктивних формах туберкульозу, вже через 3- 4 тижні хворі почувають себе задовільно і приймають ліки нерегулярно або самовільно припиняють лікування, хоча ще зберігаються бактеріовиділення , порожнини розпаду. Тому в стаціонарі хворі повинні приймати хіміопрепарати під контролем медичного персоналу, а під час амбулаторного інтермітуючого лікування це здійснюється в диспансері. Строгий контроль без будь-яких інших додаткових методів дозволяє підвищити ефективність хіміотерапії на 10- 15%.

3. Схеми антибактеріального лікування хворих на туберкульоз.

    Методика антибактеріального лікування хворих на туберкульоз залежить від поширеності процесу, наявності порожнини розпаду, бактеріовиділення, а при хронічних формах туберкульозу – ще й від попереднього лікування і чутливості МБТ до протитуберку льозних препаратів.     У таблиці 2 наведені стандартизовані схеми ВООЗ, що рекомендуються для різних категорій хворих і дозволяють досягнути припинення бактеріовиділення у 95% пацієнтів.    В Україні, крім припинення бактеріовиділення, важливим критерієм ефективності лікування вважається загоєння порожнин розпаду.

Таблиця

КАТЕГОРІЇ ТА СХЕМИ ЛІКУВАННЯ

(згідно DOTS) 2006 рік

 

H – ізоніазид

R – рифампіцин

Z – піразинамід

E – етамбутол

S – стрептоміцин

 

Стандартизовані схеми хіміотерапії

I Етап                                                                                               II Етап

І Кат. Вперше діагностований туберкульз, МБТ +

2 місяці                                                                            4 місяці

H – 0,3 г                                                                     Н – 0,4 г три рази                                                                                                                                                            на тиждень

R – 0,6 г                                                                     Або 0,3 г                                                                                                                                                                щоденно

Z –  2,0 г                                                                     R – 0,6 г три рази                                                                                      на тиждень

S –  1,0 г / 075 г після 50р./або-1,2 Е                       Або 0,6 г щоденно

 

         Хворим, які успішно завершили основний курс хіміотерапії, ще протягом 2-х років весною і восени проводяться 2-3 місячні курси протирецидивного лікування ізоніазидом. 

ІІ Кат. Рецидиви з МБТ + або МБТ –

 

3 місяці                                        5 місяців

Н – 0,3г                  Н – 0,4г три рази

на тиждень або 0,3

щоденно

R –  0,6г                  R – 0,6 г три рази

на тиждень або 0,6

Z –2,0г                          щоденно

E – 1,2г                  Е – по 1,6г три рази на

S – 1,0г/2 міс/              тиждень або 1,2г

щоденно

 

 

  На будь-якому етапі лікування може виникнути необхідність його корекції: при появі побічних реакцій на протитуберкульозні препарати, розвитку медикаментозної стійкості, незадовільних результатах терапії.

 

ІІІ Кат. Вперше діагностований туберкульоз,  МБТ –

2 місяці                                                                         4 місяні /2 міс/

H –  0,3 г                   H – 0,4 г три рази на тиждень або 0,3г щодено

R –  0,6 г                  R – 0,6 г три рази на тиждень або 0,6 г щодено

Z –  2,0 г

 

 

   Ефективність хіміотерапії при вперше виявлених обмежених формах туберкульозу легень досягає 100%, при процесах із деструкцією 65-85%. Якщо через 6 місяців від початку лікування каверна не загоюється, розглядається питання про доцільність і можливість хірургічного втручання.

   Хіміотерапія раніше лікованих хворих на хронічні форми туберкульозу легень значно складніша.

 

IV Кат. Хронічні форми туберкульозу

Індивідуальне лікування 4 – 6 препаратами з урахуванням чутливості МБТ.

Серед них є багато осіб із хронічним деструктивним туберкульозом легень (кавернозним, фіброзно-кавернозним, хронічним дисемінованим із каверною), деколи з ускладненим перебігом, серйозними супровідними захворюваннями. У них часто розвивається вторинна медикамен тозна стійкість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Дотримуючись загальних принципів хіміотерапії, всі ці аспекти потрібно врахувати при виборі комбінацій препаратів. Якщо у лікаря немає даних про чутливість МБТ до туберкулостатиків, користуються відомостями анамнезу про попереднє лікування хворого, його ефективність, переносність. Лікування призначається індивідуалізовано з використанням 3- 6 протитуберкульозних препаратів. Частина з них призначається щоденно, інші – в інтермітуючому режимі так, щоб хворий отримував не більше 3-х- 4-х препаратів на день. Таку методику лікування прийнято називати поліхіміотерапією. Ефективність її доволі висока, проте частою перешкодою для повноцінного проведення поліхіміотерапії є побічні реакції на протитуберкульозні препарати.
    При хронічних формах туберкульозу легень загоєння каверн досягається значно рідше (12- 15%), ніж при вперше виявленому туберкульозі, тому основними критеріями ефективності лікування вважається ліквідація інтоксикації, розсмоктування свіжих інфільтративних та вогнищевих змін і припинення бактеріовиділення.
    При обмежених хронічних деструктивних формах туберкульо зу і при задовільних показниках функції апарату зовнішнього дихання і серцево-судинної системи, після стабілізації процесу розглядається питання про можливість оперативного лікування.

  

Нове в хіміотерапії туберкульозу

Модифікація вже відомих перепаратів

А) рифабутин, рифапентин (R)

Б) флуренізид (Н)

В) сполучення (Н) з каталазною пероксидазою

Г) комбіновані препарати (рифатер, майрін),

СЦЦ-4 (H-75 mg, R-150 mg, Z-400 mg,E-275 mg)

Б) інгаляції, внутрішньовенні і інші

 

 Хіміотерапія хворих на туберкульоз легень сумнівної активності проводиться протягом 3-х місяців трьома протитуберкульоз ними препаратами: найчастіше ізоніазидом у поєднанні з  рифампіцином і етамбутолом (або піразинамідом). Через 3 місяці повторюють клінічне і рентгенотомографічне дослідження. Якщо процес залишається стабільним, зміни в легенях розцінюються як неактивні залишкові, і лікування припиняється. Позитивна динаміка (зменшення вогнищевих змін, їх ущільнення) є ознакою активності легеневого процесу, тому лікування продовжується.

Неспецифічні засоби в терапії туберкульозу.     Крім протитуберкульозних препаратів, спрямованих на пригнічення МБТ, в лікуванні туберкульозу застосовується низка неспецифічних засобів, що впливають на перебіг специфічного запалення, підвищують опірність організму, поліпшують обмін речовин, прискорюють репаративні процеси. Їх можна умовно поділити на такі групи:
   1) гігієно-дієтичний режим;

   2) неспецифічні медикаментозні засоби:    

·  протизапальні і десенсибілізуючі;    

·  прозапальні;    

·  імуностимулятори;    

·  спрямовані на нормалізацію обмінних процесів і функцій внутрішніх органів;
   3) санаторне лікування;    4) фізіотерапевтичні методи

5)     хірургічне лікування.  

 

Оцінка ефективності лікування

   Ефективність лікування хворих оцінюють за результатами когортного аналізу. Розрізняють такі визначення ефективності лікування хворих 1, 2, 3 категорій.
   1. Ефективне лікування    1.1. Вилікування -завершений повний курс лікування (у тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (або останні ущільнилися).
   1.2. Припинення бактеріовиділення – завершений повний курс лікування, припинилося бактеріовиділення (підтверджене не менше ніж 2-х разовим дослідженням методом мікроскопії та кульутральним), але деструкції (каверни) не загоїлися.    2. Завершене лікування – завершений повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі, за показаннями, хірургічного лікування), але немає доказів вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на наявність МБТ, немає томографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом.
   3. Неефективне (невдача) лікування – завершений повний курс антимікобактеріальної терапії, але бактеріовиділення не припинилося, каверни не загоїлися, а у хворого, який не виділяв МБТ і не мав деструкції, інфільтрація і туберкульозні вогнища не розсмокталися (чи останні не ущільнилися), тобто не досягнуте вилікування після завершення основного курсу лікування.
   4.Перерване лікування – перерва в прийомі протитуберкульозних препаратів складала 2 місяці і більше та незавершений основний курс хіміотерапії. Якщо у хворого не наступило вилікування, то після перерви в лікуванні йому призначають повторний курс терапії за схемою для хворих 2-ї категорії
   5.Продовжує лікування – незавершене лікування або вже завершений основний стандартизований курс лікування був неефективним і лікування продовжено.
   6.Вибув /Переведений – у разі зміни хворим місця проживання або переводу в інший район, однак невідомі результати його лікування.
   7.Летальний наслідок – смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування.
   Ефективність лікування хворих 4 категорії визначають за наведеними вище критеріями, але оцінку результатів дослідження патологічного матеріалу методом мазка та/або культуральним проводять на 15-му міс.і в кінці лікування, тобто на 18-20 міс.   

  Під клінічним вилікуванням розуміють стійке загоєння туберкульозного ураження, підтверджене клініко–рентгенологічними і лабораторними методами протягом диференційованих термінів спостереження .
    Сучасна антибактеріальна терапія дає змогу досягти вилікування більшості хворих на туберкульоз. Іноді можливе спонтанне одужання, і посттуберкульозні зміни в легенях знаходять випадково при профілактичних обстеженнях. У таких випадках навіть при детальному опитуванні рідко вдається встановити можливий початок захворювання, а активність виявлених змін доводиться визначати загальноприйнятими клініко-лабораторними і рентгенологічними методами, деколи й пробною хіміотерапією.
   Зворотний розвиток патоморфологічних, клініко-рентгенологічних та лабораторних проявів проходить послідовно, і клінічне вилікуван ня оцінюється за певними критеріями.
    1.Зникнення явищ інтоксикації і локальних бронхолегене вих проявів настає при обмежених процесах через 1- 3 тижні, при поширених (міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія) – через 3- 5 місяців.
    2.Припинення бактеріовиділення досягається за 1- 9 міс. (частіше після 3- 4 міс. хіміотерапії). Лише стійка відсутність МБТ протягом 9 міс., підтверджена методом посіву, дає підстави вважати хворого абактеріальним.
    3.Втрата рентгено-томографічних ознак активності туберкульозу легень, плеври, лімфатичних вузлів або інших органів. У легенях ці процеси проходять у певній послідовності:    

·  розсмоктування вогнищевих та інфільтративних змін;    

·  загоєння порожнин розпаду (поряд із досягненням абактеріальності) має першорядне значення для оцінки ефективності лікування при деструктивних формах туберкульозу легень; перетворення каверни в сановану кістоподібну порожнину є менш досконалим шляхом зворотного розвитку;    

·  подальше ущільнення, фіброзна трансформація і кальцинація фокусів специфічного процесу проходить впродовж тривалого часу.