Загальновідомо, що за даними уважно зібраного анамнезу лікар може встановити діагноз більш, ніж у 50 % випадків спостережень, на основі фізикального обстеження – у 30 % і за допомогою лабораторних досліджень – у 15-20 % випадків

 

 

ЛАБОРАТОРНА МЕДИЦИНА: ІСТОРІЯ, СУЧАСНИЙ СТАН, ПЕРСПЕКТИВИ

Клінічна лабораторна діагностика (лабораторна медицина) є однією з найважливіших складових вітчизняної системи охорони здоров’я та забезпечує надання медико-діагностичної допомоги пацієнтам при оцінці стану здоров’я, діагностиці захворювань, моніторингу за результатами лікування, подальшому прогнозі перебігу хвороби та якості життя, що має загальнодержавне значення по збереженню та покращенню здоров’я населення.

Основним завданням клінічної лабораторної діагностики є отримання об’єктивних даних про стан здоров’я окремо взятого пацієнта, виділеної групи або населення регіону в цілому.

Якість результатів лабораторних досліджень та ефективність їх використання для надання пацієнту якісної медичної допомоги найбільш глибоко відображають суть та призначення клінічної лабораторної діагностики та все частіше розглядаються крізь призму доказової медицини.

Під якістю в лабораторній діагностиці розуміють наявність впевненості в тому, що правильно та своєчасно призначений пацієнту тест виконаний на достатньому аналітичному рівні та супроводжується необхідною інформацією для його інтерпретації.

Щорічно в 5778 державних лабораторіях України виконується близько 757 млн. лабораторних досліджень. З них: на 1 мешканця країни – 16,4 досліджень, на 100 відвідувань в поліклініці – 93,9, на 1 особу, яка вибула з стаціонару – 34,6. З’явилися та активно розвиваються нові діагностичні направлення та лабораторні технології, такі як молекулярна діагностика, імунофенотипування, активно розвивається в регіонах лабораторна діагностика TORСH- інфекцій, вірусних гепатитів, ВІЛ-інфекцій, завдяки централізованим поставкам по цільовим програмам поповнився арсенал сучасного лабораторного обладнання в регіонах.

Але, не дивлячись на досить великий обсяг та асортимент лабораторних досліджень, попит на них з боку лікарів і населення країни декілька перевищує можливості державних лабораторій і формує прямий їх потік до приватних лабораторій. При цьому лабораторні дослідження віддаляються від пацієнта і зростає ризик отримання помилки на преаналітичному етапі.

Для розвинених країн сьогодні характерним є дуже високий рівень (до 70%) впливу саме даних лабораторних досліджень на прийняття лікарем рішень щодо профілактики, діагностики та лікування хворого. Світова тенденція до активної міграції населення, можливості отримання медичної допомоги в різних країнах світу, створення єдиного медичного простору викликали потребу в забезпеченні єдності вимірювань, можливості використання результатів лабораторних досліджень із забезпеченням їх достовірності та співставленості результатів у часі та просторі. З цією метою були розроблені та впроваджені відповідні міжнародні та європейські стандарти, створена система заходів щодо підтримання єдності результатів та забезпечення (гарантування) належної якості лабораторної інформації.

Світовий досвід свідчить, що неналежна організація на державному рівні контролю якості лабораторних досліджень призводить до значних фінансових втрат, підвищення ризиків для здоров’я та життя пацієнтів.

Лабораторна служба сьогодні становить собою систему медичних лабораторій, що входять до складу закладів охорони здоров’я або є організаційно та юридично самостійними (приватними). До відповідної служби МОЗ України належать лабораторії усіх типів, що функціонують в ЛПЗ, підпорядкованих міністерству.
У 2010 році  у галузі функціонувало 5666 медичних лабораторій. Із них у лікарнях – 2270, в амбулаторно-поліклінічній мережі – 2748, у спеціалізованих медичних закладах – 377. За профілем медичні лабораторії поділяються на: клінікодіагностичні (КДЛ) – 5270, бактеріологічні – 169, серологічні – 40, біохімічні – 55, цитологічні – 60, імунологічні – 50 та генетичні – 22. На жаль, сучасні методи та технології посідають у структурі лабораторної діагностики невеликий відсоток. Відповідно невисоким є і рівень високотехнологічних досліджень, що виконуються з використанням цих методів: з числа біохімічних, дослідження гормонів становить 0,5 %, показники кислотно-лужного стану – 0,5 %; з числа мікробіологічних/імунологічних, дослідження на ВІЛ-інфекцію становить 5,2 %, на гепатити – 5,0 %, на ТОRСН групу інфекцій – 2,8 %.

 

Загальновідомо, що за даними уважно зібраного анамнезу лікар може встановити діагноз більш,  ніж у 50 % випадків спостережень, на основі фізикального обстеження – у 30 % і за допомогою лабораторних досліджень – у 15-20 % випадків. Приведені показники досяжні лише тоді, коли лікар цілеспрямовано і у повному обсязі проводить обстеження хворого. Доречно вказати на той факт, що 80 % об‘єктивної інформації про патологічні зміни гомеостазу дає лікарю лабораторна діагностика. Сучасна лабораторна діагностика має не тільки діагностичне, але і соціально-економічне значення. Цілеспрямований повний комплекс досліджень, який призначений лікарем до госпіталізації, приводжить до точного діагнозу основного та супутнього захворювань, скорочує термін перебування хворого в стаціонарі. Останнім часом у світі спостерігається бурхливий розвиток лабораторної діагностики за рахунок автоматизації, запровадження нових методів в повсякденну практику, які значно посилили потужність лабораторій, дозволили прискорити діагностику захворювань не тільки на догоспітальному етапі, але при екстренній госпіталізації. Правилино оцінити результати клініко-лабораторних досліджень та ефективно їх використовувати в практичній діяльності – першорядне завдання лікаря. Від здатності лікаря дати правильну і повну оцінку результатів лабораторних та інших діагностичних методів залежить своєчасна діагностика захворювань, відповідне лікування та його ефективність.

Переважне застосування методів клінічної хімії пояснюється насамперед тим, що в основі патогенезу більшості захворювань лежить первинне та вторинне порушення обміну речовин.

 

 

ОБ’ЄКТИ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Основними об’єктами клініко-біохімічних досліджень здебільшого є біологічні рідини: кров, плазма, сироватка, лімфа, рідше інші рідини внутрішніх середовищ організму (спинномозкова рідина, внутрішньосуглобова рідина та ін.); використовуються також екскрети, такі як сеча, жовч, сли­на, шлунковий та кишковий сік, кал, піт, жіноче молоко, сім’яна рідина; шматочки тканини (біоптати), взяті прижиттєво під час хірургічних операцій або за допомогою спеціальних пристосувань.

Найчастіше матеріалом для клініко-лабораторних дослі­джень є кров і сеча.

Кров:

Кров рекомендовано брати вранці (між 8-ю і 10-ю годи­нами), до фізичного навантаження й діагностичних про­цедур. За добу до взяття крові вживання їжі може бути звичайним (необхідно виключити алкоголь). Практично здоровим особам та амбулаторним хворим після 2-ї години ночі забороняється паління, вживання їжі та рідин (дозволяєть­ся випити склянку води між 22-ю і 5-ю годинами). Якщо для виконання більшості тестів взяття крові проводять піс­ля 8-12 год голодування, то для визначення триацилгліцеринів необхідно витримати 10-12- годинний інтервал після вживання їжі. Безпосередньо перед взяттям крові пацієнтові необхідно забезпечити відпочинок у сидячому ста­ні протягом 15-30 хв (у процесі взяття крові рука пацієнта розташовується під кутом 45°). У хворих, яким рекомен­довано суворий постільний режим, взяття крові здійснюють між 7-ю й 9-ю годинами; при цьому рука пацієнта, який лежить, повинна знаходитись у горизонтальному положенні.

Вплив положення тіла на показники крові

Необхідно мати на увазі, що при перебуванні людини протягом декількох годин у горизонтальному стані об’єм плазми в руслі крові виявляється на 10-15 % більшим, ніж у пацієнта, який зберігає звичайний режим руху. Тому кон­центрація речовин у крові людини, яка лежала більше години, завжди нижча, ніж після ходіння. Положення тіла впливає на концентрацію загального білка, альбуміну, креатину, холестеролу, триацилгліцеролів, на активність лужної фосфатази, аспартатамінотрансферази та інших компонентів плазми. Вміст цих речовин та активність ферментів істотно підвищуються при переході хворого у вертикальне положення і, навпаки, зменшуються — у горизонтальному. Максимальна зміна характер­на для рівня загального білка, активності ферментів (11 %) та вмісту кальцію (3-4 %).

Особливості взяття крові для аналізу

При заборі крові шляхом венопункції час здавлювання судин джгутом по можливості має бути мінімальним. Хво­рому не слід стискувати і розтискувати пальці руки, оскільки це спричиняє місцевий стаз і гіпоксію, а також зсув у розподілі деяких речовин (холестеролу, калію, натрію, кальцію та ін.) між форменими елементами крові та її рідкою частиною. Для запобігання гемолізу кров необхідно брати сухим шприцем, сухою голкою (одноразового використання), у суху пробірку й у стерильних умовах. Якщо набрана шприцем кров переноситься в пробірку, то цю процедуру здійснюють повільно (для запобігання спінювання крові).

Гемолізовані сироватку і плазму не рекомендується ви­користовувати для аналізу, за винятком деяких випадків. Так, гемолізати цілісної крові можна використати для ви­значення активності фруктозомонофосфатальдолази, вміс­ту глюкози та для деяких інших тестів.

Зберігання крові

Звичайно сироватку крові тримають у холодильнику при 0-4 °С. Припускається її зберігання впродовж місяця (й навіть більше) за умови замороження відразу після отри­мання та при одноразовому розмороженні безпосередньо перед визначенням. Проте відомо, що активність лужної фосфатази стабільніша при кімнатній температурі (не змі­нюється декілька діб). У разі зберігання сироватки при зниженні температури (0-4°С) активність цього ферменту поступово підвищуєть­ся, досягаючи найбільшої виразності через 12-24 год. Якщо ж дані про стабільність речовин, які визначаються, відсутні, рекомендується проводити біохімічний аналіз відразу ж після забору крові. Досліджуваний матеріал, як правило, зберігають до за­вершення всіх аналізів, що дозволяє в разі необхідності повторити визначення

Сеча:

Для дослідження збирають всю порцію ранкової сечі після ретельного туалету статевих органів. Сечу необхідно збирати в цілком чистий, сухий посуд. Зберігати її до дослідження можна не більше 1,5 год. у холодному місці. Застосування консервантів небажано, за винятком випадків, якщо аналіз не може бути проведений у призначений час. Для консервації сечі використовується один кристалик тимолу на 100-150 мл сечі.

Для визначення числа формених елементів у добовій сечі за методом Аддіса-Каковського сечу збирають протягом доби: ранком хворий звільняє сечовий міхур, а потім протягом 24 год. збирає сечу в посудину з декількома краплями (4-5) формаліну або з 2-3 кристалами тимолу (бажано зберігати сечу в холодильнику). При визначенні кількості формених елементів в 1 мл сечі за методом Нечипоренко беруть одноразову порцію сечі (бажано ранкову) у середині сечовипускання.

Принципи, які необхідно враховувати для правильного трактування результатів біохімічних аналізів:

1.     При дослідженні біохімічних показників у біологічних рідинах необхідно пам’ятати, що кожний показник, який окремо визначається, відображає діяльність багатьох органів і тканин, а також функцію, що притаманна відпо­відній рідині, – транспортну, метаболічну, гомеостатичну (кров, сеча), екскреторну (сеча, жовч) тощо.

2.     Усі процеси життєдіяльності можуть змінюватися під впливом зовнішніх чинників (їжі, зміни часу доби, пори року або сонячної активності). Деякі параметри коливаються дуже помітно, що необхідно враховувати при трактуванні результатів і порівнянні даних, отриманих у різні періоди відповідного ритму. Ці фактори набувають великого зна­чення останнім часом завдяки розвиткові нового напряму в лікуванні захворювань – хронотерапії.

3.     Біохімічний склад біорідин та його зміни під впливом елементів зовнішнього середовища зазнають індивідуальних
коливань у різних людей, відображаючи вплив генетичних особливостей, статі, віку, типу нервової діяльності, харак­
теру харчування, специфіки професійної діяльності, спосо­бу життя, шкідливих звичок і т. п.

4.     При вирішенні питання про відхилення біохімічного параметру від норми, коли виконується індивідуальне обстеження людини, правильніше орієнтуватися не на серед­ні показники, одержані шляхом обстеження певної кілько­сті умовно здорових людей, а на референтні (довідкові) показники, отримані з урахуванням вищезгаданих факто­рів, адже на ці показники орієнтуються в усіх країнах сві­ту. При проведенні наукових досліджень, вивченні впливулікувальних заходів, фармакологічних препаратів та ін. до­цільно створювати спеціальну, контрольну групу (не мен­ше 30–40 умовно здорових людей) і спиратись на показни­ки, одержані при їх обстеженні та оброблені за допомогою методів статистичного аналізу. Але при цьому слід пам’я­тати, що значення цих показників не повинні виходити за межі референтної норми.

5.     Для отримання результатів біохімічного аналізу, який би правильно відображав зміни в організмі, необхідно забезпечувати суворе дотримання правил забору проб біоматеріалу, належні умови його зберігання і транспортування до лабораторії. Виконання цих правил повністю залежить від клінічного персоналу і має перебувати під постійним контролем лікаря, аби уникнути так званих позалабораторних помилок

6.     Трактуючи результати біохімічних досліджень, необхідно враховувати: умови, в яких перебуває людина перед
взяттям проби біоматеріалу, зокрема ступінь фізичної активності, положення тіла (стоячи, лежачи); інші діагностичні
дослідження (уведення контрастних матеріалів; проведення навантажуючих проб, деякі види пальпації, накладання джгута і т. п.); лікувальні заходи (лікарське, фізіотерапевтичне, хірургічне лікування).

7.     Діагностичне значення результату біохімічного дослідження залежить від ступеня зв’язку досліджуваного параметра з патологічним процесом. Оскільки більшість біохімічних параметрів відображає вплив не одного, а декількох чинників (п.1), більшу частину змінених показників при
біохімічних дослідженнях треба розглядати з позицій імовірного, багатофакторного підходу, а діагностичну цінність
цих відхилень від норми для кожного виду патології розраховувати на підставі математичного аналізу значної кількості підтверджених випадків захворювання. При цьому слід
враховувати величини діагностичної чутливості, специфічності, ефективності лабораторних тестів.

Результати біохімічних досліджень є лише часткою відомостей про людину, яка обстежується. Зважаючи на високу варіабельність фізіологічних і патологічних процесів, у клінічній діагностиці здебільшого не можна спиратися тільки на дані біохімічного дослідження. Проте тісний зв’язок біохімічних параметрів з найбільш важливими процесами метаболізму дозволяє в ряді випадків виявляти біохімічними методами ранні та приховані форми патології, що може істотно розширити можливості ранньої діагностики діабету, порушень ліпідного обміну, подагри, гіперпаратиреоідизму і особливо спадкової патології в немовлят (іноді — навіть пренатальне).

Слід пам’ятати: не можна ставити діагноз лише на під­ставі даних лабораторних досліджень. Необхідно мати відо­мості про стан хворого, спілкуватися з лікарем, що його лікує, тобто дотримуватися клініко-біохімічних паралелей.

Контроль якості:

Велике значення в одержанні правильних результатів має здійснення діагностичною лабораторією контролю якості. Він має три етапи:

Ø     доаналітичний;

Ø     аналітичний;

Ø     постаналітичний.

Доаналітичний етап включає правильний забір матеріа­лу, його транспортування, реєстрування, зберігання і т. ін.

Різноманітність біохімічних досліджень вимагає раціо­нальної тактики їх проведення і виконання другого, аналітичного етапу контролю якості, до якого входять контроль відтворюваності та контроль правильності.

Вони виконуються з використанням спеціальних контрольних сироваток.

Контроль відтворюваності дозволяє оцінити точність виконання, а контроль правильності — уникати систематичних помилок і контролювати правильність одержаних результатів.

Третій, постаналітичний етап контролю якості перед­бачає додержання правил реєстрування даних досліджень у спеціальному журналі, оформлення аналізів, наведення в ньому показників референтної норми тощо.

ДЕЯКІ ПРАВИЛА ЗАБОРУ ПРОБ БІОРІДИН:

Час. З огляду на циркадний ритм змінюваності вмісту в крові багатьох речовин доцільно брати пробу біорідини в один і той же час – вранці й натще. При заборі в одного пацієнта кількох проб біоматеріалу необхідно нумерувати їх або вказувати час забору, при збиранні сечі за добу – точно вказувати пацієнтові час початку і кінця процедури, необхідну дієту тощо.

Голка для взяття крові повинна мати кінчик з коротким скосом, щоб запобігти пораненню протилежної стінки вени.

Венозний стаз. Час утворення стазу у венах руки має бути мінімальним. Вена має скоріше прощупуватись, ніж бути видимою. Довгий стаз підвищує вміст загального біл­ка та його фракцій, кальцію, калію, лактату, пірувату й інших компонентів.

Антикоагулянти. Кількість взятої крові має відповідати кількості антикоагулянту, з яким кров необхідно обережно змішати. Антикоагулянт не повинен мати речовини, яка досліджується, та компонентів реагенту, які будуть вико­ристані в наступному дослідженні. При заборі крові для визначення кальцію слід користуватися не оксалатом і етилендіамінтетраацетатом (ЕДТА), які утворюють нерозчин­ні або неіонізуючі солі кальцію, а солями літію або гепари­ном (проте останні не можна використовувати, наприклад, при визначенні кількості гетерополісахаридів у сироватці крові).

Вид біоматеріалу. Більшість біохімічних аналізів мож­на виконувати з використанням як плазми, так і сироват­ки, але в деяких випадках тип біоматеріалу має значення. Приміром, для електрофорезу білків необхідна сироватка, а для визначення активності реніну – плазма. При заборі крові слід запобігати гемолізу, і якщо пацієнтові проводиться внутрішньовенна терапія, то кров для аналізу слід брати далі від місця вливання (наприклад, з іншої руки), щоб запобігти контамінації лікарським засобом.

Кров для аналізу збирають як у скляні, так і в пласти­кові ємкості, але іноді переважним або навіть необхідним є тільки один із цих матеріалів.

Цілісна кров з антикоагулянтом використовується для дослідження речовин, що рівномірно розподілені між еритроцитами й плазмою (сечовина, глюкоза та ін.). Сироватку треба якомога швидше відділяти від згустка, щоб його ком­поненти не впливали на вміст метаболітів у сироватці. У разі лізісу еритроцитів, зосереджених у згустку, до сироватки крові потрапляють ферменти, які в них локалізовані. Цим пояснюється, наприклад, більш висока активність ензимів (лактатдегідрогенази, аланін-, аспартатамінотрансферази, фруктозодифосфатальдолази, кислої фосфатази, аргінази, фосфогексоізомерази та інших ферментів, які містяться в значних кількостях у тромбоцитах та еритроцитах і ви­вільняються з них при згортанні крові) у сироватці, ніж у плазмі крові. Тому для оцінки активності перелічених фер­ментів рекомендується користуватися плазмою. Крім того, наслідком гемолізу може бути активація процесів перекисного окиснення ліпідів сироватки, що також впливатиме на біохімічні показники.

 Плазму отримують після додаван­ня до крові відповідних антикоагулянтів, але необхідно вра­ховувати їхній вплив на окремі показники. Для отримання сироватки антикоагулянт не додають. Пробірки з кров’ю закривають пробкою і ставлять на 10– 15 хв у термостат для прогрівання при температурі 37 °С. Потім обережно проводять дротинкою або скляною палич­кою по внутрішній стінці пробірки, щоб прискорити одер­жання сироватки. Притримуючи згусток скляною паличкою, сироватку зливають до центрифужної пробірки й центрифугують.

Пробірки з кров’ю дозволяється витримувати при кім­натній температурі (20–26 °С) упродовж 1 – 1,5 год після взяття. Згусток відділяють від стінки пробірки пластиковою паличкою. Якщо сироватку необхідно отримати терміново, то кров центрифугують зразу ж після її взяття протягом 15 хв при 1500 об/хв на клінічній центрифузі. Отриману сироватку переносять до центрифужної пробірки і знов центрифугують протягом 10 хв, потім розливають у декілька пробірок для виконання окремих досліджень.

Об’єм отриманої сироватки становить приблизно 1/3 взя­того об’єму крові (при деяких патологічних станах сироватки може бути значно менше). Сироватку (дефібриновану плазму) бажано використовувати для лабораторних дослі­джень у день взяття крові. Якщо ж дослідження відкладаються до наступного дня, пробірку із сироваткою за­кривають пробкою і ставлять у домашній холодильник, де зберігають при температурі 4 °С (якщо це дозволяє відповідний метод).

Консервація і зберігання:

Зниження вмісту глюкози в крові, яке відбувається дуже швидко (не довше 2 год) унаслідок гліколізу, можна запобігти додаванням фториду; сироватку для визначення ферментів слід відділяти від згустка не пізніше як через 1—2 год і зберігати при глибокому охолодженні. Тривале зберігання крові без відділення від еритроцитів може спричинити підвищення вмісту калію, креатинфосфату (КФ), активності амінотрансфераз, лактат­дегідрогенази (ЛДГ), сорбітолдегідрогенази (СДГ) та інших ферментів.

Вплив різних лікувальних маніпуляцій із хворими та лікарських препаратів на результати біохімічних досліджень:

Накладання джгута, дія ліків та інші чинники обумовлюють зміни біохімічних показників, тому що впливають на функції певних органів і систем. Наприклад, холінергічні засоби викликають спазм сфінктера Оді, змінюють концентрацію білірубіну в крові. Відзначається також взаємодія метаболі­тів з реактивами в процесі лабораторного дослідження. Ска­жімо, хлоралгідрат збільшує показник азоту сечовини, ре­агуючи з реактивом Несслера.

Вплив інших діагностичних процедур:

На результати біохімічних досліджень впливає більшість діагностичних процедур, що також необхідно враховувати, трактуючи ре­зультати того чи іншого аналізу. Так, введення контраст­них засобів для рентгенологічних досліджень змінює резуль­тати таких аналізів, як ниркові проби, білірубін крові, бромсульфалеїнова проба, білок крові, електрофореграма білкових фракцій та ін. Деякі рентгеноконтрастні препарати (холографін, діодраст, ліпоїдол, ренографія) змінюють результати біохімічних досліджень: визначення зв’язаного з білком йоду, тироксину на термін від 1-2 тижнів до 1-3 років.

ЗАГАЛЬНІ ТАКТИЧНІ ПРИНЦИПИ КЛІНІЧНОЇ БІОХІМІЇ:

1. Лабораторні тести, призначені людині, яка обстежується, мають бути відповідним до основної клінічної мети обстеження:

а) виявлення відхилення від норми, яке раніше не спостерігалося (профілактичне обстеження);   

б) постановка діагнозу, тобто розпізнавання захворювання (діагностичне, здебільшого диференційно-діагностичне обстеження);

в) оцінка ефективності лікувальних заходів (контроль т лікуванням);

г) оцінка ступеня одужання та відновлення порушених хворобою функцій (прогностичне обстеження, диспансерне (спостереження). Мета обстеження має набір, комбінацію і частоту тестів.

2. Пошук патології, яка раніше не спостерігалася, можна проводити як «всліпу», за широким колом тестів, так і спрямовано, за вузьким набором тестів. Найбільш раціональним є цілеспрямований пошук у контингентах, що noвязані з факторами ризику. Набув поширення недетермінований (тобто не призначений клініцистом) конкретному хворому, але детермінований щодо всього лікарського контингенту, так званий «вступний скринінг», тобто проведен­ня кожному пацієнтові, який потрапляє до стаціонару, ще до огляду його лікарем заздалегідь визначеного стандартного набору біохімічних тестів.

3. Перевага віддається виконанню особливого діагностичного комплексу, так званим біохімічним констеляціям. До складу констеляцій слід добирати тести, які відповіда­ють завданням діагностики певного захворювання і його диференціації від інших форм патології відповідно до найвищих значень діагностичної чутливості, специфічності та ефективності лабораторних тестів стосовно даного захворювання.

4. Ще вищою формою раціоналізації лабораторної діагностики є диференційні діагностичні програми, до яких включають декілька констеляцій, застосовуючи їх поетапно. Констеляція першого етапу має орієнтовний характер; залежно від її результатів надалі включається одна з альтер нативних констеляцій другого (якщо потрібно, і третього) етапу, яка дозволяє отримати якомога точнішу діагностичну інформацію про форму патології.

5. Лабораторне тестування треба призначати з урахуван­ням їхньої діагностичної цінності на різних стадіях хвороби (прихований перебіг, гостра фаза, криз) і можливостей спостерігання за станом хворого.

6. Тести з навантаженням (функціональні та фармакологічні проби) дають більшу можливість виявляти приховані чи явні зміни біохімічних параметрів, резервні можливості систем, ніж дослідження в стані спокою. Призначати ці тести необхідно з урахуванням стану хворого й можли­вих негативних ефектів проби.

7. При біохімічному контролі за результатами певного виду лікування слід передбачати можливі впливи інших лікувальних дій або діагностичних заходів.

8. Найбільш інформативними вважаються констеляції, що дозволяють здійснювати синдромну оцінку стану тієї чи іншої системи або органу, робити «біопсію без біопсії», тобто визначати зміни структури й функцій системи або органу.

Наприклад, діагностуючи хвороби печінки, виділяють синдроми: цитолітичний, паренхімально-запальний, холес-татичний, печінкової недостатності та ін. Кожному із цих синдромів відповідає специфічна біохімічна констеляція, тобто добір біохімічних тестів.

БІОХІМІЧНІ КОНСТЕЛЯЦІЇ:

Біохімічні констеляції, або спектри біохімічних тестів, — це їх сукупність, за результатами якої можна поставити діагноз. Такі констеляції існують для діагностики понад 100 видів патології. Отже, головне завдання лабораторії клінічної біохімії полягає в тому, щоб забезпечити лікаря біохімічною інформацією, необхідною для лікування хворого. Така інформація має цінність лише в тому випадку, якщо вона точна, відповідає клінічній ситуації та допомагає лікареві прийняти правильне рішення.

У 5 % здорових людей значення деяких показників біохімічного аналізу лежать за межами «нормального діапазону». «Ненормальний» результат аналізу не завжди вказує на наявність патології, так саме як «нормальний» результат — на її відсутність. Однак чим більше відхилення від «норми», тим більша ймовірність того, що це пов’язано з патологічним процесом. Правильний діагноз хворому можна визначити лише на підставі комплексу біохімічних аналізів.

Деякі констеляції:

 

 

Лабораторні дослідження проводяться з метою надати лікуючому лікарю інформацію про пацієнта на підставі аналізу (біохімічного, гематологічного, коагулологічного та ін.) біологічного матеріалу, отриманного від пацієнта. Лікар не повинен знати методичних деталей, що стосуються обробки біологічного матеріалу в лабораторії. Проте правильна інтерпретація отриманих результатів вимагає розуміння основних проблем, які стосуються точності, докладності, інформативності виконаних досліджень, діапазону нормальних значень, а в окремих випадках і методу проведення аналізу. Лабораторні дослідження дуже широко використовуються в сучасній медицині. Лікарі призначають проведення лабораторних досліджень з різних міркувань (табл.1). Найчастіше їх метою є діагностика захворювання, моніторинг його перебігу та прогнозування наслідків.

Лікар, який використовує лабораторні дослідження, повинен знати їх структуру, спосіб виконання, але передусім він повинен враховувати спосіб отримання біологічного матеріалу. Адже неправильно взятий біологічний матеріал може істотно вплинути на результат дослідження або навіть зробити неможливим його виконання.Наприклад, кров взята для коагулологічного аналізу, не може бути використана для морфологічних дослідженнь в крові.

Профілі лабораторних досліджень

Найчастіше виконуваним лабораторним дослідженням є дослідження морфології периферичної крові. Воно складається з біохімічних (гемоглобін),

цитологічних ( кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів), а також підрахункових показників. Такий склад досліджень робить можливим розши-

рене дослідження, використовує комплексний аналіз, який має на меті підтвердити діагноз. Типовими профільними дослідженнями є:

 

Логіка такого підбору досліджень в органних профілях полягає у забезпеченні можливості виконувати їх, використовуючи один зразок крові. Саме тому в жодному з цих профілів не вказується глюкоза, оскільки для її визначення кров потрібно набирати до пробірки, яка містить фторид натрію. Специфічним видом біохімічного аналізу є газометричне дослідження крові. Врахування профілю досліджень значно збільшує кілЛабораторне дослідження пацієнта можна поділити на три фази:

–       попередню (доаналітичну), яка включає отримання і транспортування біологічного матеріалу в лабораторію;

–       аналітичну фазу в лабораторії, яка передбачає власне виконання аналізу;

–       заключну (пост аналітичну), яка включає повідомлення результатів та їх інтерпретацію.

Результати лабораторних досліджень можуть зазнавати біологічної і аналітичної варіації. Якщо аналітична варіація залежить від умов виконання тесту, то величина біологічної варіації ­– від цілого комплексу чинників. Загальна біологічна варіація досліджуваних показників зумовлена внутрішньоіндивідуальною варіацією, що спостерігається у однієї і тієї ж людини в результаті впливу біологічних ритмів (різний час доби, роки), і міжіндивідуальною варіацією, викликаною як ендогенними, так і екзогенними чинниками.

Чинники біологічної варіації (фізіологічні, умови навколишнього середовища, умови узяття проби, токсичні і терапевтичні фактори) можуть вплинути на результати лабораторних досліджень. Частина з них здатна викликати реальні відхилення результатів від референтних значень поза зв’язком із патологічним процесом. До таких чинників належать:

1. Фізіологічні закономірності (вплив раси, статі, віку, типу тілобудови, характеру і об’єму звичної рухової активності, харчування тощо).

2. Вплив довкілля (клімат, геомагнітні чинники, пора року і доби, склад води і ґрунту в зоні проживання, соціально-побутове середовище).

3. Дія професійних і побутових токсичних сполук (алкоголю, тютюну, наркотиків) і ятрогенні впливи (діагностичні і лікувальні процедури, лікарські засоби).

4. Умови забору проби (харчування, фізичне навантаження, положення тіла, стрес під час узяття проби тощо.).

5. Методика забору крові (спосіб отримання, засоби і посуд, консерванти).

6. Неправильний (за часом) забір матеріалу.

7. Умови (температура, струшування, вплив світла) і час транспортування біоматеріалу на дослідження в лабораторію.

 

Розглянемо вплив найбільш важливих чинників на результати лабораторних аналізів.

Вік. Вік може впливати на концентрацію аналітів в крові і сечі у новонароджених, в пубертатний період і в старості.

 Кількість еритроцитів і, отже, концентрація гемоглобіну у новонароджених значно вищі, ніж у дорослих. Протягом перших декількох  днів після народження підвищений вміст кисню в артеріальній крові викликає руйнування еритроцитів. Це приводить до підвищення вмісту гемоглобіну і посиленого перетворення його в білірубін. Оскільки функція печінки в новонароджених ще не повністю встановилася, спостерігається підвищення концентрації білірубіну.

Концентрація сечової кислоти в новонароджених знаходиться в тих же межах, що і у дорослих людей. Проте, протягом декількох днів після народження відмічається її значне зниження. Серед інших прикладів вікової залежності – активність лужної фосфатази (ЛФ) в сироватці (пік якої в період фази зростання відображає активність остеобластів в кістковій тканині) і вміст загального холестеролу і ліпопротеїнів низької щільності.

Раса. Рисунок 2 ілюструє приклади аналітів, вміст яких залежить від расової приналежності. Порівняно з європейцями, у афроамериканців обох статей вміст лейкоцитів істотно менший. Ця різниця виникає за рахунок зменшеної кількості гранулоцитів. Навпаки, вміст гемоглобіну, гематокрит і число лімфоцитів однакове в обох групах. Число моноцитів у європейців перевищує цей показник у афроамериканців.

Значні відмінності в активності креатинкінази спостерігаються в обох статевих групах між європейцями і афроамериканцями. Расові відмінності були встановлені і відносно концентрації в сироватці вітаміну В₁₂ (у афроамериканців концентрація вища в 1,35 раза) і α-ліпопротеїнів (у порівнянні з європейцями, у афроамериканців концентрація в 2 рази вища).  

Стать.  Статеві відмінності характерні для концентрації сироваткового заліза, однак вони зникають у людей старше 65 років. Відмічено статеві відмінності в активності креатинкінази і концентрації креатиніну. Сироваткова активність і концентрація залежать від м’язової маси, яка, зазвичай, більш виражена у чоловіків. Спортивні тренування, що ведуть до збільшення м’язової маси, можуть згладжувати ці відмінності.

 

Об’єм сечі також може фізіологічно збільшуватися до 25 % в третьому триместрі. У останньому триместрі спостерігається 50-ти відсоткове фізіологічне підвищення швидкості клубочкової фільтрації. Добре відомі властиві вагітності зміни вироблення і концентрації в плазмі статевих гормонів супроводжуються змінами різних аналітів, наприклад тиреоїдних гормонів, метаболітів (амінокислоти ↑, сечовина ↓), електролітів (кальцій ↓, магній ↓, залізо ↓, цинк ↓, мідь ↑), білків (особливо білків гострої фази ↑) і деяких діагностично важливих ліпідів (тригліцероли↑, холестерол ↑), ферментів (лужна фосфатаза ↑, холінестераза ↑), чинників зсідання і компонентів фібринолітичної системи. Швидкість осідання еритроцитів при вагітності підвищується в 5 разів. Зміни концентрацій аналітів викликані підвищенням синтезу транспортних білків, збільшенням швидкості обмінних процесів і розведенням крові.

Дієта. Харчування і вживання рідини служать основними чинниками, що впливають на показники великої кількості аналітів. З практичних позицій слід розрізняти негайні ефекти від тих, які можна побачити протягом тривалого часу. Критичне питання для повсякденної практики –  чи впливає стандартна їжа на досліджувані аналіти?

 

Змінами близько 5 % можна знехтувати, оскільки вони клінічно не значимі. Тому забір проб для дослідження цих аналітів не вимагає суворого обмеження в прийомі їжі. Ступінь викликаних їжею змін вмісту аналітів залежить від  її складу й часу, що пройшов від моменту останнього приймання їжі до забору проби. Фізіологічні зміни після вживання жирної їжі у вигляді гіперхіломікронемії можуть збільшувати каламутність сироватки (плазми) крові і тим самим впливати на результати виміру оптичної щільності. На концентрацію холестеролу і тригліцеролів у сироватці впливають такі чинники, як склад їжі, фізична активність, куріння, вживання алкоголю і кави. Банани, ананаси, томати, авокадо багаті  серотоніном. При їх вживанні за 3 дні до дослідження сечі на 5-оксиіндолоцтову кислоту навіть у здорової людини її концентрація може бути підвищеною. Напої, багаті кофеїном, збільшують концентрацію вільних жирних кислот і викликають вихід катехоламінів з надниркових залоз. Прийом алкоголю збільшує в крові концентрацію лактату, сечової кислоти. Навпаки, при дієті, багатій білками і нуклеотидами, спостерігається підвищення рівнів аміаку, сечовини і сечової кислоти. Зміни, що спостерігаються після вживання стандартної кількості вуглеводів (75 г), використовуються в діагностиці при визначенні толерантності до глюкози. З іншого боку, недостатнє харчування і голодування можуть змінити концентрації аналітів клінічно-значимим чином. Ранніми індикаторами бідної білками дієти є зниження концентрації преальбуміну і ретинол-звязуючого білка. На рис. приведені деякі зміни клініко-хімічних аналітів, викликані голодуванням протягом 48 годин. Після 48 годин голодування може збільшуватися концентрація білірубіну в крові. Голодування впродовж 72 годин знижує концентрацію глюкози в крові у здорових людей до 2,5 ммоль/л (45 мг %), збільшує концентрацію тригліцеролів, вільних жирних кислот без значної зміни концентрації холестеролу.

 Метаболічний ацидоз зі зниженням рН і бікарбонату є результатом підвищення рівня органічних кислот, в основному, кетонових тіл (ацетооцтової кислоти, β-гідроксимасляної кислоти).

Голодування. Зміни концентрацій аналітів, викликані тривалим голодуванням (4 тижні), приведені на рис. 6. Концентрації білка у крові, холестеролу, тригліцеролів, аполіпопротеїнів і сечовини знижуються. Навпаки, концентрації креатиніну і сечової кислоти зростають. Це пов’язане зі зниженням кліренсу сечової кислоти в результаті кетонемії. Очевидно, що тривале голодування тісно пов’язане зі зниженням витрати енергії і, як наслідок, в сироватці понижені концентрація Т₄ і в ще більшому ступені Т₃.

Окрім цих змін, при тривалому голодуванні також змінюється екскреція з сечею багатьох речовин. Екскреція з сечею аміаку і креатиніну підвищується, тоді як виділення сечовини, кальцію і фосфатів знижується. Зміни концентрації аналітів при тривалому голодуванні подібні до тих, які спостерігаються у пацієнтів після хірургічних втручань і в катаболічному стані.

При кількісному вимірюванні екскреції сечі потрібно надавати перевагу визначенню добових показників, а не перерахунку на  літр, щоб виключити вплив кількості випитої води та її вивидення.

Механізми. Зміни можуть бути викликані підвищенням реабсорбції вимірюваних аналізів (тригліцероли, глюкоза, амінокислоти), кишковим або печінковим метаболізмом реабсоробованих  метаболітів (ЛДНЩ, сечовина, аміак) або регуляторними змінами, пов’язаними зі споживанням їжі або голодуванням (сечова кислота, гамма-глутамілтрансфераза, холінестераза, тироксин, ретинол-звязуючий білок, кетонові тіла).

Рекомендації. Щоб уникнути неправильної інтерпретації лабораторних результатів, взяття зразків рекомендується робити після 12-годинного голодування і при зниженій фізичній активності.

Фізичні вправи. Перед тим, як розглянути вплив фізичних вправ на досліджувані аналіти в клінічній хімії слід виділити їхні два типи. При вправах першого типу – статичних або ізометричних навантаженнях короткої тривалості і високої інтенсивності – використовується енергія, вже запасена в м’язах (АТФ, креатинфосфат), а при вправах другого типу – динамічних або вправах малої інтенсивності і великої тривалості (наприклад, біг, плавання, їзда на велосипеді) –  використовується АТФ, що утворюється аеробним або анаеробним шляхом. Крім того, слід враховувати вплив фізичної тренованості і м’язової маси. Швидкі зміни аналітів під час вправ обумовлені зрушеннями об’ємів рідини між внутрішньосудинним і інтерстиціальним просторами, втратою рідини у зв’язку із потовиділенням і зміною концентрації гормонів (наприклад, підвищення концентрації адреналіну, норадреналіну, глюкагону, СТГ, кортизолу, АКТГ і зниження концентрації інсуліну). Ці гормональні зрушення, у свою чергу, можуть приводити до змін числа лейкоцитів більш ніж до 25 г/л, а також підвищення концентрації глюкози.

Деякі зміни (наприклад, підвищення альбуміну) можуть частково пояснюватися вищезгаданим зміщенням об’єму рідини з внутрішньо-судинного простору в інтерстиціальний або її втратою з потом. Підвищення концентрації сечової кислоти в сироватці є наслідком зниження її екскреції з сечею через підвищення концентрації лактату. Опосередкований гіпоксією приріст кретинкінази залежить від стану тренованості і, отже, має високу міру індивідуальної варіабельності. У фізично менш тренованої людини приріст креатинкінази більш виражений. Тренування підвищує кількість і розмір мітохондрій, що поєднується з підвищеною місткістю окиснювальної ферментної системи. Це, у свою чергу, підвищує здатність м’язів споживати глюкозу, жирні кислоти і кетонові тіла по шляхах аеробного окиснення. Як наслідок, доля мітохондріального ізоферменту КК-МВ зростає до 8 % від загальної активності креатинкінази без ознак порушення функції міокарда. Добре треновані люди мають більш високий відсоток КК-МВ в скелетних м’язах у порівнянні з нетренованими. Деякі інші аналіти також залежать від міри тренованості і м’язової маси. Так, вміст креатиніну в плазмі,  сечі і його екскреція підвищені, а утворення лактату знижене після виконання фізичних вправ у тренованих людей в порівнянні з нетренованими. Надмірне фізичне навантаження може викликати появу в сечі еритроцитів і інших клітин крові. Проте, викликані фізичним навантаженням зміни зазвичай зникають протягом декількох днів.

Висота над рівнем моря. Склад деяких компонентів крові схильний до значних змін залежно від висоти над рівнем моря. Зі збільшенням висоти спостерігається  значне підвищення, наприклад С-реактивного білка (до 65 % на висоті 3600 м), β₂-глобуліну в сироватці (до 43 % на висоті 5400 м), гематокриту і гемоглобіну (до 8 % на висоті 1400 м), сечової кислоти. Адаптація до висоти займає тижні, а повернення до значень на рівні моря відбувається впродовж декількох днів. Значне зниження величин із зростанням висоти над рівнем моря виявлене стосовно креатиніну сечі, кліренсу креатиніну, естріолу (до 50 % на висоті 4200 м), осмоляльності сироватки, реніну плазми і трансферину сироватки.

Кофеїн. Кофеїн міститься у багатьох компонентах повсякденної їжі. Незважаючи на його широке поширення, вплив кофеїну на різні клініко-хімічні аналіти детально не досліджено. Кофеїн інгібує фосфодіестеразу і, отже, розщеплення циклічного АМФ. Циклічний АМФ посилює глікогеноліз, тим самим збільшуючи концентрацію глюкози в крові. Крім того, концентрація глюкози зростає через стимуляцію глюконеогенезу під впливом адреналіну. Активація триацилгліцерол-ліпази веде до триразового підвищення естерифікованих жирних кислот. Кількісне визначення гормонів і лікарських речовин, пов’язаних з альбуміном, ускладнюється через викликаний жирними кислотами ефект заміщення. Через 3 години після вживання 250 мг кофеїну підвищується активність реніну плазми і концентрація катехоламінів. Отже, при дослідженні даних аналітів споживання кофеїну повинне виключатися.

Вплив куріння. Куріння викликає безліч гострих і хронічних змін концентрацій аналітів причому хронічні ефекти швидше помірні. Куріння підвищує концентрацію в плазмі або сироватці крові жирних кислот, адреналіну, вільного гліцерину, альдостерону і кортизолу. Ці зміни спостерігаються в межах однієї години при викурюванні 1-5 сигарет. Зміни, викликані хронічним курінням, стосуються кількості лейкоцитів, ліпопротеїнів, активності деяких ферментів гормонів, вітамінів, пухлинних маркерів, важких металів.

Механізм, що лежить в основі цих змін, повністю не з’ясований. У тютюновому димі виявлена велика кількість сполук піридину, ціаністий водень і тіоціанати. Їх прямий і непрямий вплив може враховуватися стосовно легеневого кровообігу і/або інгібуванням ферментів. Міра змін також залежить від кількості, виду (сигарети, сигари, трубки) і техніки куріння (з вдиханням диму або без цього). Крім того, викликані курінням зміни залежать від віку і статі.

 

Алкоголь. Вживання алкоголю залежно від його тривалості і ступеню може впливати на велику кількість аналітів. Ці зміни частково використовуються для діагностики і терапевтичного моніторингу. Серед обумовлених алкоголем змін слід виділяти такі, що виникають гостро і хронічно. Швидкі зміни (впродовж 2-4 годин) при вживанні етилового спирту проявляються зниженням глюкози в сироватці і підвищенням лактату у плазмі в результаті гальмування глюконеогенезу у печінці. Етанол перетворюється на ацетальдегід і потім в ацетат. Це підвищує утворення в печінці сечової кислоти. Разом з лактатом ацетат знижує вміст бікарбонату в сироватці, викликаючи метаболічний ацидоз. Підвищений рівень лактату знижує екскрецію з сечею сечової кислоти. Як наслідок, після гострого вживання алкоголю концентрація сечової кислоти в сироватці зростає.

Хронічні зміни, що виникають при вживанні етилового спирту включають підвищення в сироватці активності печінкових ферментів. Підвищення активності гамма-глутамілтрансферази викликається індукцією ферменту. Активність глутаматдегідрогенази, як і амінотрансфераз (ACT, АЛТ), підвищується внаслідок прямого токсичного впливу на печінку. Підвищення в крові десіальованих білків (наприклад, вуглевод-дефіцитного трансферину) пов’язане з гальмуванням ферментативного глікозилювання в стадії посттрансляції утворення цих білків в печінці. При хронічному алкоголізмі вміст сироваткових тригліцеролів зростає внаслідок зниження їх розщеплення. Підвищення MCV може бути пов’язане з прямим токсичним впливом на кровотворні клітини або у зв’язку з дефіцитом фолієвої кислоти.

На доаналітичному етапі необхідно враховувати також зміни, що відбуваються в зразках, обумовлені чинником часу. У цьому контексті важливі три питання:

1. Коли слід забирати пробу?

–      Час дня

–      Проміжок часу після забору останньої проби

–      Проміжок часу після останнього прийому їжі

2.           Коли потрібний результат дослідження проби, узятої зараз?

3.           Чи порівнювані отримані результати з результатами того ж пацієнта або референтної популяції, отриманими в різні періоди добового, місячного і річного ритмів?

Для більшої ясності ми можемо провести розділення лінійного часу, що йде від минулого до майбутнього, і циклічного часу; і те, і інше може впливати на результати лабораторних тестів.

Вплив циркадного ритму. Деякі аналіти виявляють тенденцію до коливань їх концентрації в плазмі протягом доби. Так, концентрація калію нижче пополудні, в порівнянні з уранішньою, тоді як вміст кортизолу зростає протягом дня і знижується вночі. Ритм кортизолу є причиною недостовірних тестів толерантності до глюкози, що проводиться в другій половині дня. З цієї причини референтні інтервали встановлюються між 7-ю і 9-ю годинами ранку. На циркадному ритмі можуть відображатись зміни індивідуальних ритмів – споживання їжі, сну, фізичної активності. Ці впливи не слід плутати з дійсно циркадними коливаннями. В деяких випадках слід враховувати сезонні впливи. Так, вміст трийодтироніну (Т₃) на 20 % нижчий влітку, ніж взимку, тоді як 25-ОН-холекальциферол визначається у більшій концентрації влітку.

Добові коливання деяких показників (С- сироватка, Сеч. – сеча)

Аналіти	Максимум (час доби)			Ампілітуда (% від середньої за добу)	Аналіти	Максимум (час доби)		Мінімум (час доби)	Ампілітуда (% від середньої за добу)
					Норадреналін (С, Сеч.)	9-12		2-5	50-120
АКТГ	6-10	0-4		150-200
Кортизол (С, Сеч.)	5-8	21-3		180-200	Гемоглобін	6-18		22-24	8-15
Тестостерон	2-А	20-24		30-50	Натрій (Сеч.)	4-6		18-20	30-40
ТСГ	20-2	7-13		5-15	Залізо (С)	14-18		2-4	50-70
Т4	8-12	23-3		10-20 300-400	Калій(С)	14-16		23-1	5-10
Соматотропін	21-23*	1-21			Фосфат (С)	2-4		8-12	30-40
Пролактин	5-7	10-12		80-100	Натрій (Сеч.)	4-6		12-16 4-8 12-16	60-80
Альдостерон	2-4	12-14		60-80	Фосфат (Сеч.)	18-24		4-8	60-80
Ренін	0-6	10-12		120-140	Об’єм (Сеч.)	2-6		12-16	60-80
Адреналін (С)	9-12	2-5		30-50	Температура тіла	18-20		5-7	0.8-1.0°С

*Початок фази сну

 

Вплив менструального циклу. Статистично значимі зміни аналітів можуть бути викликані коливаннями рівнів гормонів при менструації. Так, концентрація альдостерону в плазмі визначається в два рази вищою перед овуляцією, ніж у фолікулярній фазі. Так само ренін може давати преовуляторне підвищення. Навіть холестерол істотно знижується під час овуляції. Навпаки, фосфати і залізо знижуються при менструації.

        Вплив ліків. Одним з істотних факторів, здатних змінити вірогідність результатів лабораторних тестів, є вживання ліків. Більшість лікарів недостатньо обізнані про вплив ліків, що вживаються хворими, на клініко-лабораторні тести. Ці відомості лише в загальному висвітленні зустрічаються у вітчизняній спеціальній літературі. Проте вони досить важливі, ними не можна нехтувати, направляючи хворих на лабораторні дослідження і надто –  інтерпретуючи отримані дані. Проблема змінюваності показників біохімічних та клінічних аналізів під дією ліків набуває дедалі більшого значення через широке вживання хворими високоактивних препаратів, котрі різним чином впливають на організм. Особливо чутливі до такого впливу кровотворні органи,  ендокринна система, ферменти.

Здатність ліків впливати на обмінні, метаболічні процеси, витісняти зі зв’язку із білками ендогенні та екзогенні речовини є однією з частих причин неочікуваних відхилень тих чи інших лабораторних показників, хибно-позитивних або хибно-негативних результатів. Прямим, вкрай небажаним кроком після хибного тлумачення результатів лабораторних досліджень є призначення необґрунтованої фармакотерапії з метою корекції виявлених змін, що здебільшого призводить не до поліпшення, а до погіршення перебігу захворювання і стану хворого в результаті небажаних наслідків поліпрагмазії. Ще загрозливішим є встановлення неправильного діагнозу того чи іншого захворювання, невиправдана зміна правильно встановлених клінічних діагнозів.

Вплив ліків на лабораторні показники відбувається двома можливими шляхами. Перший шлях – хімічний, або фізико-хімічний («аналітична інтерференція»). В цьому разі ліки або їх метаболіти втручаються у специфічну реакцію визначення тієї чи іншої речовини. Прикладом хімічної інтерференції є перекручення результатів спектрофотометричного аналізу 5-оксиіндолоцтової кислоти в сечі, що здійснюється в кислому середовищі, внаслідок вживання хворими фенотіазинових препаратів.  Хінідин, тетрациклін мають властивості флуоресценції й заважають флуориметрії катехоламінів у сечі. Рибофлавін і каротин підвищують показники оптичної щільності розчинів при визначенні білірубіну. Слід наголосити, що ліки можуть справляти істотний вплив на результати аналізу в якомусь одному варіанті визначення певної речовини й зовсім не змінювати їх при іншому специфічному методі тестування цієї ж речовини.

       Другий шлях – фармакологічний («фармакологічна інтерференція»). Механізм фармакологічної інтерференції включає в себе зміни патологічного процесу під впливом ліків, побічну дію лікарських речовин на різноманітні функції органів і систем, токсичні ефекти препаратів при їх передозуванні. Така дія ліків може обумовити зрушення лабораторних показників, побічно пов’язаних з основним, очікуваним впливом. Так, терапевтичні дози морфіну гідрохлориду та інших наркотичних анальгетиків викликають спазм сфінктера Одді з порушенням виходу травних соків, зокрема секрету підшлункової залози у дванадцятипалу кишку, що призводить до підвищення вмісту в крові сироваткових трансаміназ (АлАТ, АсАТ), дегідрогеназ, тобто до типових ознак інфаркту міокарда, гострого гепатиту і гострого панкреатиту, що значно ускладнює діагностику перелічених захворювань. Терапія АКТГ, стимулюючи секрецію гормонів кори надниркової залози, змінює більшість показників азотового балансу внаслідок антианаболічного впливу глюкокортикоїдів. Використання відносно високих доз саліцилатів, кофеїну, цефалоспорину може підвищити рівень концентрації цукру в крові й дати хибнопозитивну реакцію на цукор у сечі. Зовнішнє використання мексоформу та йоду збільшує вміст йоду, зв’язаного з білками сироватки крові, а відтак імітує захворювання щитовидної залози.  Лікування хворих аміназином, хлозепідом, ацетилсаліциловою кислотою може зумовити хибнопозитивну реакцію при визначенні вагітності. Оральні контрацептиви підвищують рівень деяких білків сироватки, ліпідів та цукру, що помилково діагностується як діабет у 15 % жінок. Аскорбінова й налідиксова кислоти здатні спричиняти підвищення рівня загального білірубіну в сироватці крові. Карбонат літію підвищує в крові хворих рівень глюкози, активність аланін-амінотрансферази на 35 % (максимально – між 26-50 годинами після введення), знижує активність гама-глутамілтрансферази на 60 % і аспартатамінотрансферази (максимально – між 38 і 68 годинами).  У 85 % хворих, яким призначали рифампіцин, було констатовано імуноглобулінову протеїнурію. Рифампіцин, спазмолітики й ряд інших препаратів негативно впливають на контрастне рентгенологічне дослідження жовчовивідних шляхів. Зображення жовчних протоків і міхура в цих випадках нечітке, нетривале, часто зовсім відсутнє. Фармакологічний фон необхідно брати до уваги, призначаючи рентгенологічне обстеження та інтерпретуючи отримані результати.

       Вплив лікарських речовин на лабораторні показники може проявитися й згодом, коли мине тривалий час після припинення лікування. Наприклад, рівень пролактину в деяких хворих (слабких інактиваторів флюфеназину) перевищував норму на 4-11 місяць після зняття флюфеназину деканоату. Низький рівень поглинання радіоактивного йоду (І¹³¹) спостерігається через 1,5-2 місяці після відміни препаратів йоду, брому, резерпіну. Зміна лабораторних показників тим значніша, чим вища концентрація і більша тривалість циркуляції лікарських препаратів та їх активних метаболітів у крові й тканинах організму. Характер, інтенсивність інтерференції залежать передусім від дози, схеми і тривалості прийому ліків хворими, генетичних, фенотипічних, фармакокінетичних факторів.

       Поява аномальних біохімічних реакцій у хворих може істотно варіювати залежно від виду лікарських форм. Так, після призначення нозепаму у вигляді таблеток, що містять по 10 мг препарату, в крові пацієнтів значно підвищувався рівень глюкози, а після введення аналогічної дози препарату у вигляді суспензії цей показник не змінювався. Найбільш складні й важко прогнозовані інтерференції виникають при поліпрагмазії, досить шкідливій, але поширеній останнім часом у більшості лікувальних закладів. За даними ВООЗ, рівень помилково діагностованих захворювань у різних країнах нині в середньому сягає 60 % . Оскільки цілий ряд захворювань виявляється лише або здебільшого лабораторним тестуванням, проблема впливу на результати тестів лікарських препаратів набуває величезного соціального значення.

       Щоб максимально уникнути небажаних наслідків впливу лікарських препаратів на результати діагностичних клініко-лабораторних аналізів, слід дотримуватися таких правил:

1. Для проведення вдалого діагностичного обстеження за тиждень до взяття біологічних проб на аналізи слід скасувати призначення будь-яких лікарських засобів.

2. При проведенні діагностичного клініко-лабораторного обстеження необхідно ретельно збирати лікарський анамнез.

3. Якщо під час виконання аналізів хворий вживає якісь препарати, слід обов’язково вказати це у направленні.

4. При виявленні відхилень від нормальних показників перед інтерпретацією отриманих результатів на підставі лікарського анамнезу треба виключити можливість виникнення цих відхилень під впливом ліків.

5. Якщо виключити вплив лікарського препарату на результати аналізу неможливо, слід відмінити даний препарат і повторити дослідження й лише після цього трактувати отримані результати.

Вплив діагностичних і лікувальних процедур. Багато діагностичних процедур здатні впливати на результати лабораторних досліджень. Щоб запобігти такому впливу, забір проб необхідно робити до виконання діагностичних процедур, здатних вплинути на результати тесту. Так само введення лікарських препаратів, здатних вплинути на результати досліджень, слід призначати пацієнтові після взяття у нього проб крові.

З іншого боку, при проведенні лікарського моніторингу точний час забору проби стає дуже важливим для правильної інтерпретації результату дослідження рівня лікарської речовини.

Важливі правила вибору часу забору проб біоматеріалів :

•            По можливості, проби слід брати між 7 і 9 годинами  ранку.

•            Забір проб повинен виконуватися через 12 годин після останнього прийому їжі.

•            Забір проб повинен виконуватися до проведення діагностичних і лікувальних процедур, здатних вплинути на результати тесту.

•            У разі проведення лікарського моніторингу слід враховувати наявність піку  концентрації після введення лікарського препарату і фазу стійкого стану перед введенням наступної дози препарату.

•             Завжди слід відмічати точний час забору проби в відповідних   документах (журналі, бланку запиту на аналіз).

Варто пам’ятати, що аналіз проби, узятої не вчасно, може бути гіршим, ніж його відсутність  взагалі.

На результати лабораторних досліджень як in vivo (часто), так і in vitro (менш часто) можуть впливати такі основні діагностичні і лікувальні заходи.

•            Хірургічні втручання

•            Вливання і переливання

•            Пункції, ін’єкції, біопсії, пальпація, загальний масаж

•            Ендоскопія

•            Діаліз

•            Фізичне навантаження (наприклад, ергометрія, фізичні вправи, ЕКГ)

•            Функціональні тести (наприклад, пероральний тест на толерантність до глюкози)

•            Імуносцинтіграфія

•            Іонізуюче випромінювання

•            Хірургічні втручання

•            Прийом рентгеноконтрастних речовин

•            Психічний стрес

Викликані хірургічними втручаннями зміни активності органоспецифічних ферментів в сироватці часто настільки великі, що прицільне дослідження органів з їх допомогою стає неможливим. Підвищення білків гострої фази (наприклад, С-реактивного білка, фібриногену) на початку післяопераційного періоду супроводжується зниженням альбуміну. Це не можна пояснити впливом однієї тільки гемодилюції.

Транзиторні підвищення концентрації сечовини в сироватці/плазмі (до 60 мг/дл або 10 ммоль/л), як і зниження холестеролу, дуже часто спостерігаються в перші дні післяопераційного періоду, тоді як концентрація креатиніну залишається нормальною. Це може бути викликано розщепленням білка, результатом операції на шлунково-кишковому тракті, а так само, кровотечею в просвіт кишки, наприклад, у разі виникнення гострої виразки.

Вливання, переливання. Гемоліз і, отже, концентрація вільного гемоглобіну і калію, а так само активність лактатдегідрогенази в плазмі, отриманій з консервованої крові, підвищується з терміном зберігання трансфузійного консервованого матеріалу.

Забруднення лабораторних проб інфузійними розчинами є частою формою преаналітичною інтерференцією в лікарнях.

Табл. Вплив вливань/переливань на фактори інтерференції чи забруднення лабораторних діагностичних тестів.

Компоненти	Показники, які можуть змінюватись	Тенденції змін	Коментарі/механізми
Декстран	Тромбіновий час	¯	Повільніше на 5-10 сек
	Фактор Віллебранда	¯
	Загальний білок у сироватці	­	Біуретовим методом (мутність утворення пластівців, зеленувате забарвлення)
Гама-глобулін	Сечовина в сироватці	¯
	Серологічне дослідження груп крові		Псевдоаглютинація
	Серологічні дослідження при вірусних і бактерійних інфекціях		Несправжньо-позитивні
Електроліти	Калій, натрій, магній	­	Забруднення
Глюкоза	Глюкоза	­	Забруднення
Глюкоза	Неорг. фосфат, калій	¯	Інсулін
	Амілаза, білірубін	¯	До 15 %, особливо у новонароджених
Фруктоза	Сечова кислота	­	Метаболічний ефект
Цитрат (переливання крові)	рН кров	¯
	Тести зсідання	­¯	Гальмування

 

Пробу крові ніколи не слід брати з посудини, розташованої проксимально від місця інфузії.

Проби слід брати з іншої руки, у вени якої не проводиться вливання. Перед тим, як робити забір проби після проведеної інфузійної терапії слід почекати певний період часу.

Рекомендується інформувати лабораторію про те, коли і яке вливання було проведене пацієнтові і коли була узята проба крові.

Забір проби з катетера. Якщо проби беруть з венозних або артеріальних інфузійних катетерів, канюлю слід промити ізотонічним сольовим розчином в об’ємі, рівному  об’єму катетера. Перш ніж узяти пробу, слід випустити перші 5 мл крові, отриманої з катетера. Забір проб для досліджень зсідальної системи з катетерів, оброблених гепарином, неприйнятно. Для гепарин-залежних методів (тромбіновий час) рекомендується заздалегідь спустити об’єм крові, що удвічі перевищує об’єм катетера; перша порція узятої потім крові може бути використана для виконання досліджень, що не відносяться до системи гемостазу; подальша порція цитратної крові може використовуватися тільки для визначення нечутливих до присутності гепарину аналітів: протромбінового часу, фібриногену по Gauss, AT III, мономерів фібрину. Важливо, щоб перед забором крові в пробірку з розчином цитрату натрію не було тривалої паузи, впродовж якої кров в катетері може «застоюватися» .

Психічний стрес. Ступінь впливу психічного стресу (страх перед забором крові, передопераційний стрес тощо) на лабораторні результати часто недооцінюється. Між тим, під його впливом може спостерігатися збільшення секреції гормонів (альдостерону, ангіотензину, катехоламінів, кортизону, пролактину, реніну, соматотропіну, ТТГ, вазопресину) і підвищення концентрації альбуміну, фібриногену, глюкози, інсуліну, лактату і холестеролу. Сильне занепокоєння, що супроводжується гіпервентиляцією, викликає дисбаланс кислотно-основної рівноваги зі збільшенням концентрації лактату і жирних кислот в крові.

Положення тіла. Добре відомо, що положення тіла впливає на концентрації компонентів крові. Це викликано різними механізмами. По-перше, при переході з положення лежачи в положення стоячи зростає ефективний фільтраційний тиск (наприклад, різниця між капілярним тиском і колоїдно-осмотичним тиском в плазмі). Як наслідок, вода рухається з внутрішньосудинного простору в інтерстиціальний; це призводить до пониження об’єму плазми приблизно на 12 % у здорових людей. Частки з діаметром більше 4 нм затримуються мембранами і не можуть рухатись за рідиною. Зміна вертикального положення  на горизонтальне призводить до зниження ефективного фільтраційного тиску і, отже, до зрушення об’єму рідини у зворотному напрямку.

Зміна об’єму плазми призводить до помітної зміни концентрації клітин, макромолекул і зв’язаних  з білками малих молекул. Більшість низькомолекулярних речовин суттєво не  змінюють своєї концентрації при переході з вертикального в горизонтальне. Оскільки осмоляльність в основному визначається цими речовинами, ці аналіти лише трохи змінюються при зміні об’єму плазми (1-2 %). Внаслідок часткового зв’язування білком концентрації вільного і зв’язаного кальцію змінються по-різному. Тоді як концентрація вільного кальцію не залежить від положення тіла, вміст загального кальцію зростає на 5-10 % при переході з горизонтального у вертикальне положення. Інші варіації пов’язані із зміненим артеріальним тиском, що, у свою чергу, викликає секрецію вазоактивних речовин. Крім того, метаболічні наслідки регуляторних змін, викликаних змінами положення тіла, можуть змінювати склад рідин тіла.

Концентрації більшості клітинних і макромолекулярних аналітів у пацієнтів, у яких проби узяті в положенні стоячи, підвищені від 5 до 15 % в порівнянні з пробами, узятими в положенні лежачи. Ці зміни можуть бути більше виражені у пацієнтів з тенденцією до набряків (серцево-судинна недостатність, цироз печінки). Зменшення об’єму плазми викликає зниження артеріального тиску, що, у свою чергу, веде до підвищення секреції реніну, альдостерону, норадреналіну і адреналіну. Падіння кров’яного тиску викликає підвищену секрецію передсердного натрійуретичного пептиду, що веде до підвищення його концентрації в плазмі.

Джгут. Що відбувається, коли джгут накладається на увесь період часу при узятті проби? Зазвичай джгут накладають, щоб полегшити пошук відповідної вени для її пункції.

При використанні тиску нижче рівня систолічного, усередині капілярів підтримується ефективний фільтраційний тиск. Як наслідок, рідина і низькомолекулярні сполуки рухаються з внутрішньосудинного простору в інтерстиціальний. Макромолекули, речовини, зв’язані з білками, і клітини крові не проникають через стінку капілярів, таким чином їх концентрація помітно зростає, тоді як концентрації низькомолекулярних речовин не змінюються.

Зміни концентрацій низькомолекулярних сполук, що мають місце впродовж 6 хвилин після звуження просвіту судина під впливом джгута, складають ±3 % і тому знаходяться в межах аналітичної похибки. Проте, було показано, що скорочення м’язів передпліччя викликає підвищення концентрації калію в сироватці. Відмінності в концентрації калію в зразках, узятих при звичайній процедурі венепункції, і в зразках, узятих з поверхневої вени іншої руки з виключенням повторного стискання і розтиснення кулака, склали до 0,8 ммоль/л. Відмінності в концентрації були більше виражені у разі забору крові з глибокої вени і при інтенсивній роботі м’язів передпліччя. Тому при пункції вени для визначення концентрації калію слід уникати повторного стискання і розтиснення кулака і рекомендується пунктувати поверхневу вену. Веностаз впродовж 2 хв. не змінює концентрацію лактату в крові (середнє значення + 2,2 %), проте значно знижує концентрацію пірувату (середнє значення – 18 %). Міра змін вмісту високомолекулярних аналітів залежить від тривалості стиснення вени. Звуження просвіту вени впродовж 1 хв. з подальшим зняттям джгута не впливає на концентрації аналітів в сироватці і плазмі і на чинники зсідання.

 

Стандартизація процедури забору крові. Для зменшення внутрішньо- і міжіндивідуальної варіації результатів лабораторних досліджень необхідною умовою є стандартизація процедури забору проби. За можливості повинні  бути  дотримані наступні умови: узяттю проби має передувати фаза відпочинку і голодування; положення тіла, час дня і тривалість накладення джгута мають бути однаковими, слід уникати повторного стискання і розтиснення кулака. Тривалість накладення джгута не має бути більшою за одну хвилину. При проведенні інфузій слід проводити флеботомію на іншій руці, якщо ж це неможливо, то, в усякому разі, не проксимально від місця інфузії. Якщо необхідно з якої-небудь причини повторити забір крові, флеботомію також слід проводити на іншій руці.

Переповнювання пробірок, призначених для гематологічних досліджень, може призвести до отримання невірних результатів через відсутність бульбашки повітря зверху пробірки, що може перешкоджати правильному змішуванню зразка з використанням перемішуючих пристроїв, що коливаються.

Для деяких досліджень точне співвідношення між об’ємом крові і об’ємом антикоагулянта є вирішальним.

У разі послідовного забору у пацієнта декількох проб крові в різні пробірки, рекомендується дотримуватися наступного порядку їх наповнення:

Якщо першою має бути набрана пробірка з блакитною кришкою, що призначена для досліджень зсідальної системи і містить цитрат, перші 5 мл крові слід набрати в порожню пробірку і викинути, щоб запобігти потраплянню в пробу тканинного тромбопластину з місця венопункції.

 

Об’єм крові, узятої у пацієнта, має бути зведений до мінімуму, щоб уникнути надмірної втрати, яка могла б привести до анемії. Термін «дослідницька анемія» був введений для позначення втрат крові, викликаних повторними венепункціями. Часто крові забирають надто багато, що демонструє дослідження, проведене в клініці Мауо. У ньому повідомлялося, що для рутинних досліджень узятий об’єм крові в середньому в 45 разів (від 2 до 102 разів) перевищив потрібний, тоді як при узятті мікрооб’ємів крові узятий об’єм крові перевищив потрібний в середньому в 7 разів (від 1 до 20 разів). У більш ранньому дослідженні повідомлялося, що у 47 % пацієнтів, яким знадобилося переливання крові, відзначалася пов’язана з флеботомією втрата еритроцитів, об’ємом більше 180 мл, що рівноцінно 1 одиниці еритроцитарної маси. Рекомендується брати удвічі більше крові, чим треба для аналізу. Необхідна кількість крові може бути розрахована, виходячи з необхідної для аналізу порції крові, мертвого простору аналітичної системи і пробірки для взяття проби крові, використовуючи наступну формулу: Необхідний об’єм крові = 2 × [число повторних тестів × (аналітичний об’єм + мертвий простір аналітичної системи) + мертвий простір вторинної пробірки] + мертвий простір первинної пробірки. Ця формула базується на припущенні, що 50 % об’єму крові може бути використано безпосередньо для аналізу.

Забір проб артеріальної крові. При узятті проби з артерії слід проявляти особливу обережність. Звичайне місце пункції для взяття артеріальної крові – стегнова, плечова, променева артерії. Серед інших місць – артерії голови у немовлят і пупкові артерії впродовж перших 24-48 годин життя.

Пункція артерії стає необхідною, коли у венозній крові не можна виміряти відповідну концентрацію необхідного аналіта (наприклад, гази крові, рН). Пункція артерії може бути проведена шляхом одномоментного введення в артерію гострої голки з коротким зрізом. Шприц може бути приєднаний до голки або безпосередньо, або за допомогою катетера з адаптером, таким же, яким забезпечений набір для забору крові з «голкою-метеликом». Кров може бути узята без аспірації з використанням голок 23 G або голок більшого діаметру, що забезпечує поступання крові в шприц під дією сили артеріального тиску.

Забір проб через катетер. Постійний або повторний забір проб артеріальної крові може бути здійснений шляхом залишення голки, канюлі або катетера в артерії або центральній вені. Необхідно стежити, щоб на кінці або в просвіті катетера не утворився згусток. У перервах між взяттям окремих проб слід промивати голку антикоагулянтом (прийнятніше гепарином).

     При узятті проби через венозний катетер пробірку з цитратом натрію, призначену для досліджень зсідальної системи, слід наповнювати після заповнення пробірки, що містить гепарин. Перші декілька мілілітрів крові, що становлять 1-2 об’єми катетера, слід випустити, щоб запобігти потраплянню антикоагулянта з катетера в пробу.

Пункція шкіри є процедурою вибору, у випадку якщо вимагається узяти невелику кількість крові у дитини. У дорослих капілярна кров використовується для дослідження газового складу, глюкози і лактату. Між вмістом аналітів у венозній і капілярній крові існує різниця, особливо при дослідженні на толерантність до глюкози.

Отримана при пункції шкіри кров є сумішшю крові, отриманої з артеріол, венул і капілярів, вона також може бути розведена інтерстиціальною і внутрішньоклітинною рідиною.

Відносний склад крові, отриманої при пункції шкіри, (поширеніша назва –  капілярна кров) залежить від таких чинників, як швидкість току крові через шкіру під час пункції. Зігрівання місця проколу перед забором крові викликає артеріалізацію капілярної крові. Місця для забору капілярної крові включають долонну поверхню дистальної фаланги пальця і латеральну або медіальну частину підошвової поверхні п’ятки.

Пункція пальця не повинна робитися у немовлят, оскільки це може привести до пошкодження кістки. Між об’ємом отримуваної крові і глибиною проколу є пряма залежність. У зв’язку з цим скарифікатор повинен вибиратися у відповідності з місцем проколу і необхідною кількістю крові.

Глибина проколу п’ятки у немовлят є вирішальною, оскільки прокол глибше 2,4 мм може привести до ушкодження кістки п’ятки. Цього можна уникнути, використовуючи напівавтоматичні одноразові скарифікатори. Після вибору місця пункції його слід продезинфікувати 70 % водним розчином ізопропілового спирту. Місце пункції необхідно просушити стерильним тампоном для видалення залишків спирту (оскільки він може викликати гемоліз), пункція шкіри виконується за допомогою одноразового скарифікатора. Слід уникати використання інших дезинфікуючих засобів для очищення місця проколу, оскільки вони можуть неправдиво завищувати результати дослідження сечової кислоти, фосфату і калію.

Першу краплю крові, отриману після проколу шкіри, слід видалити тампоном, оскільки ця крапля ймовірно містить домішки тканинної рідини.

Краплі крові повинні вільно витікати, для цього слід легко натискати, але не видавлювати кров і не масажувати зону навколо проколу. Якщо капілярна кров забирається у пробірку, слід збирати краплі крові, торкаючись до них краєм колектора, і дозволяючи їм текти завдяки капілярному ефекту в заздалегідь марковану пробірку. У разі, якщо краплі не течуть вільно від верху колектора в пробірку, по ній можна обережно постукати. Після завершення збору крові пробірку слід щільно закрити. Після забору проби в пробірку з наповнювачами (антикоагулянтами тощо) її необхідно добре перемішати, обережно перевертаючи приблизно 10 разів.

Забір проб капілярної крові в пробірку з гепарином для дослідження газів крові слід виконувати після зігрівання місця пункції рушником, змоченим в гарячій проточній воді з температурою не вище 42° С   з метою артеріалізації місця проколу. Пробірка з набраною капілярною кров’ю не повинна містити ніяких бульбашок повітря.

Після закінчення забору на місце проколу слід накласти стерильний тампон і утримувати його там, поки не припиниться кровотеча. Одноразові скарифікатори, використовувані для проколу шкіри, слід збирати в спеціально призначені для цього контейнери із твердими стінками для запобігання проколу.

         Час і умови транспортування проб біологічного матеріалу також відіграють важливу роль в забезпеченні якості результатів лабораторних досліджень. Передача проб в лабораторію може здійснюватися різними шляхами. Зазвичай проби передаються за короткий термін, якщо лабораторія розташована поблизу або в самій клініці і при цьому не виникає жодних проблем. Однак інтервал часу від моменту отримання проби крові до її центрифугування не повинен перевищувати однієї години. При доставці матеріалу в лабораторію завжди необхідно пам’ятати про особливості деяких проб. Наприклад, при заборі артеріальної крові для дослідження газового складу ємність з кров’ю повинна бути добре закупорена, занурена у крижану воду і якнайшвидше доставлена в лабораторію, оскільки гліколіз в еритроцитах і лейкоцитах викликає зниження рН, якщо проба знаходитиметься приблизно  20 хв при кімнатній температурі. Цих вимог необхідно дотримуватися і при дослідженні капілярної крові, яку забирають в гепаринізовані капіляри. Кров для дослідження на адренокортикотропний гормон (АКТГ), ангіотензин I, II, ренін також має бути відразу після забору поміщена в лід і якнайшвидше доставлена в лабораторію. Вивільнення калію з еритроцитів при кімнатній температурі мінімальне внаслідок температурної залежності активності Na⁺-K⁺-АТФ-ази. Цей ефект посилюється при температурі нижче 4 °С і понад 30 °С. Концентрація глюкози з підвищенням температури знижується (рис.), тоді як стосовно неорганічного фосфату спостерігається протилежне явище, оскільки його концентрація підвищується під впливом активності фосфатаз в сироватці та еритроцитах. Тривалість зберігання при певній заданій температурі також є суттєвим фактором впливу. Якщо проба цільної крові зберігається протягом двох годин при температурі 23 °С, концентрація глюкози знижується приблизно на 10%. При лейкоцитозі залежне від фактору часу зниження концентрації глюкози ще більше виражене. Аналогічно, залежне від часу підвищення концентрації аміаку посилюється в пробах з підвищеною активністю γ-глютамілтрансферази.

         В цілому, щоб уникнути впливу тимчасового чинника на результати аналізів, доставку матеріалу в лабораторію необхідно робити якнайшвидше. Чим раніше сироватка відокремлена від еритроцитів, тим меншим буде вплив гліколізу (особливо на концентрацію глюкози, фосфату і активність деяких ферментів). Концентрація білірубіну в крові знижується під впливом світла (особливо яскравого сонячного). Дія світла також підвищує активність лужної фосфатази. Чинник часу дуже важливий і при бактеріологічних дослідженнях (деякі бактерії гинуть при кімнатній температурі).

Час доставки біоматеріалу в лабораторію повинен укладатися у інтервали, представлені в табл. При їх дотриманні вдається максимально зменшити негативний вплив тимчасового чинника на результати лабораторних аналізів.

Терміни доставки проб в лабораторію [Garza D., Becan – McBride K., 1989]

 

Вказані нормативи часу доставки повинен знати кожен лікар-клініцист. При їх порушенні потрібний повторний забір проб, оскільки виключити вплив чинника часу на відхилення в результатах досліджень не представляється можливим.

 

Ідентифікація проб. Кожен, хто має відношення  до діагностичних процедур, усвідомлює наявність проблеми ідентифікації проб. Плутанина імен пацієнтів, запитів на проби, самих проб або результатів досліджень може серйозно вплинути на діагностику і лікування хворих.

Було показано, що використання тільки імені для ідентифікації особи є недостатнім. Найчастішою комбінацією інформації для ідентифікації є прізвище, ім’я і дата народження. Щоб зменшити кількість інформації, у багатьох лікарнях застосовують номер пацієнта. Цей особистий номер не може бути використаний для якого-небудь іншого пацієнта. Ідеально, коли цей номер друкується разом з ім’ям пацієнта на будь-якому запиті, пробі або бланку з результатом дослідження. Додатково можуть бути використані номер відділення, палати або ліжка. Це особливо корисно, коли забір проби здійснюється іншою особою, не тим, хто призначив дослідження. Оскільки така велика кількість інформації не може бути включена в невелику за розміром етикетку на пробірці, усю основну інформацію про пацієнта разом з призначенням певних лабораторних тестів зазвичай містить окрема форма запиту, пов’язана з пробою тільки номером або кодом. В якості альтернативи при поступленні пацієнта в лікарню разом з ним може бути надана упаковка заздалегідь надрукованих етикеток, що самі наклеюються з ідентифікаційним номером пацієнта.

Техніка ідентифікації. Після прибуття в лабораторію проба пацієнта має бути ідентифікована на підставі наданої інформації. Це може бути зроблено візуально шляхом прочитання імені пацієнта, назви відділення на формі запиту і етикетці пробірки з пробою, перенесення цієї інформації вручну в лабораторну карту і на етикетки усіх порцій, на які має бути розділена проба для проведення окремих досліджень. Останнє вимагає утворення системи субнумерації, яка має бути пов’язана з особою і днем аналізу (зазвичай не більше, ніж тризначне число).

Багато установ, проте, використовують електронні засоби перенесення ідентифікаційних відомостей: це може бути здійснено в оперативному режимі з використанням лікарняної інформаційної системи, яка переносить всі основні відомості про пацієнта разом із запитом на призначені йому лабораторні тести прямо в лабораторний комп’ютер. Проби, що в цьому випадку поступають у лабораторію, мають бути пов’язані із запитом за допомогою штрих-кода або альтернативною системою кодування, нанесеною на етикетки.

Нещодавно були запропоновані досконаліші системи, які широко використовуватимуться надалі: двовимірний штрих-код або електронні чіпи, фіксовані на пробі, які зможуть містити усю необхідну інформацію про пацієнта і запит на лабораторні тести для цього пацієнта.

       Використання антикоагулянтів. Більшість біохімічних аналізів можна виконувати з використанням як плазми, так і сироватки, але в деяких випадках тип біоматеріалу має значення. Приміром, для електрофорезу білків необхідна сироватка, а для визначення активності реніну — плазма.

       Сироватку отримують з цільної крові шляхом центрифугування після завершення процесу коагуляції тромбоцитів і чинників зсідання. Тому сироватку розглядають як артефакт. За визначенням, вона позбавлена чинників зсідання, але збагачена клітинними компонентами тромбоцитів і продуктами метаболізму. Плазма – це практично вільний від клітин супернатант, отриманий після центрифугування цільної крові, зсіданню якої перешкоджає додавання антикоагулянтів негайно після забору проби. Антикоагулянти перешкоджають утворенню згустка за рахунок різних механізмів.

Для деяких аналітів існує діагностично значима різниця між результатами, отриманими при дослідженні сироватки і плазми.

Відмінності між значеннями аналітів в сироватці і плазмі викликані наступними фізіологічними і технічними причинами:

•           Аналіт може брати участь в утворенні згустка: фібриноген, тромбоцити, глюкоза.

•           Аналіт може вивільнятися з клітин в процесі зсідання: калій, лактатдегідрогеназа, фосфати, аміак, лактат.

•           Антикоагулянт може впливати в результаті інтерференції при аналізі або спотворювати істинну концентрацію досліджуваного аналіта: гамма-глутамілтрансфераз, визначення літію методом полум’яної фотометрії в умовах калібрування літієм.

Методологія відповідного способу визначення, наприклад, тип вимірювального інструменту (монохроматичний або біхроматичний вимір) може викликати інтерференцію. При деяких гетерогенних імунологічних методах дослідження може виникати інтерференція через фібриноген. Фібриноген може інтерферувати при деяких гомогенних імунодослідженнях.

       Кров для аналізу збирають як у скляні, так і в пластикові ємкості, але іноді переважним або навіть необхідним є тільки один із цих матеріалів. Цілісна кров з антикоагулянтом використовується для дослідження речовин, що рівномірно розподілені між еритроцитами й плазмою (сечовина, глюкоза тощо). Сироватку треба якомога швидше відділяти від згустка, щоб його компоненти не впливали на вміст метаболітів у сироватці. У разі лізису еритроцитів, зосереджених у згустку, до сироватки крові потрапляють ферменти, які в них локалізовані. Цим пояснюється, наприклад, більш висока активність ензимів (лактатдегідрогенази, аланін-, аспартатамінотрансферази, фруктозодифосфатальдолази, кислої фосфатази, аргінази, фосфогексоізомерази та інших ферментів, які містяться в значних кількостях у тромбоцитах та еритроцитах і вивільняються з них при зсіданні крові) у сироватці, ніж у плазмі крові. Тому для оцінки активності перелічених ферментів рекомендується користуватися плазмою. Крім того, наслідком гемолізу може бути активація процесів пероксидного окиснення ліпідів сироватки, що також впливатиме на біохімічні показники.

Плазму отримують після додавання до крові відповідних антикоагулянтів, але необхідно враховувати їхній вплив на окремі показники. Для отримання сироватки антикоагулянт не додають. Пробірки з кров’ю закривають пробкою і ставлять на 10-15 хв у термостат для прогрівання при температурі 37 °С. Потім обережно проводять дротинкою або скляною паличкою по внутрішній стінці пробірки, щоб прискорити одержання сироватки. Притримуючи згусток скляною паличкою, сироватку зливають до центрифужної пробірки й центрифугують.

Пробірки з кров’ю дозволяється витримувати при кімнатній температурі (20-26 °С) упродовж 1-1,5 год після взяття. Згусток відділяють від стінки пробірки пластикового паличкою.

Якщо сироватку необхідно отримати терміново, то кров центрифугують зразу ж після її взяття протягом 15 хв при 1500 об/хв на клінічній центрифузі. Отриману сироватку переносять до центрифужної пробірки і знов центрифугують протягом 10 хв; потім розливають у декілька пробірок для виконання окремих досліджень. Об’єм отриманої сироватки становить приблизно 1/3 взятого об’єму крові (при деяких патологічних станах сироватки може бути значно менше). Сироватку (дефібриновану плазму) бажано використовувати для лабораторних досліджень у день взяття крові. Якщо ж дослідження відкладаються до наступного дня, пробірку із сироваткою закривають пробкою і ставлять у холодильник, де зберігають при температурі +4 °С (якщо це дозволяє відповідний метод).

При узятті проби крові особливу увагу слід приділити її змішуванні з антикоагулянтом. При цьому необхідно запобігти утворенню піни. Інтервал між початком стазу крові і змішуванням її з антикоагулянтом не повинен перевищувати двох хвилин. Кількість взятої крові має відповідати кількості антикоагулянта, з яким кров необхідно обережно змішати. Антикоагулянт не повинен міститити речовини, яка досліджується, та компонентів реагенту, які будуть використані в наступному дослідженні. При заборі крові для визначення кальцію слід користуватися не оксалатом і етилендіамінтетраацетатом (ЕДТА), які утворюють нерозчинні або неіонізуючі солі кальцію, а солями літію або гепарином (проте останні не можна використовувати, наприклад, при визначенні кількості гетерополісахаридів у сироватці крові).

Метод-залежна інтерференція. Антикоагулянти в якості потенційних комплексоутворюючих речовин і інгібіторів ферментів можуть викликати  метод-залежну інтерференцію. Тому кожна нова методика має бути вивчена на предмет можливості інтерференції антикоагулянта. При використанні солей гепарину може виникати інтерференція літію і аміаку з методами їх визначення. При використанні пробірок з роздільним гелем для сироватки або плазми необхідно виключити повторне центрифугування після зберігання проб в холодильнику, яке веде до помітного підвищення концентрації компонентів клітин, таких як калій, неорганічний фосфат, лактатдегідрогеназа.

У рекомендаціях, опублікованих Робочою групою з якості преаналітичного етапу, описані переваги і недоліки використання плазми у порівнянні з сироваткою. Перевагами є:

1. Заощадження часу. Виключається очікування зсідання крові. Час центрифугування може бути значно скорочений за рахунок збільшення швидкості обертання.

2. Більший вихід матеріалу для дослідження. З цільної крові може бути отримано плазми на 15-20 % більше, ніж сироватки.

3. Практично відсутня інтерференція, пов’язана з подальшим зсіданням. У сироватці може статися зсідання після центрифугування. Цього не відбувається в плазмі.

4. Результати дослідження плазми точніше відображають стан in vivo, ніж аналіз сироватки.

5. Менший ризик гемолізу і тромбоцитолізу. У здорових людей вміст в плазмі вільного гемоглобіну майже в 10 разів менший, ніж в сироватці. У плазмі тромбоцити залишаються інтактними in vitro, і, отже, відсутня неправдива гіперкаліємія, як це має місце в сироватці.

Недоліками плазми по відношенню до сироватки є те, що картина розділення білків при електрофорезі змінена. Фібриноген з’являється у вигляді піку в районі розташування гама-глобулинів і може маскувати М-градієнт.

Консервація і зберігання. Умови зберігання зразків біологічних матеріалів, узятих у пацієнтів для проведення аналізу, визначаються стабільністю в цих умовах речовин, які аналізуються. Нестабільність речовини, на виявлення якої направлений аналіз, визначається відсотковим відхиленням результату після зберігання, до вихідного рівня. Наприклад, в загальному аналізі крові для гемоглобіну такий показник може бути розрахований виходячи з того, що в момент забору крові концентрація гемоглобіну становила 136 г/л, а через 4 години – 130 г/л. Показник нестабільності проби не повинен перевищувати половини розміру загальної похибки визначення, що розраховується з суми біологічної та аналітичної варіації даного аналіту. Максимально допустимий час зберігання матеріалу для аналізу в лабораторії або період його транспортування, визначається часом, протягом якого в 95 % зразків вміст аналіту зберігається на вихідному рівні. Стабільність аналітів в різних видах зразків (кров, сеча, спинномозкова рідина) і проб (сироватка, осад, мазок крові) для аналізу неоднакова. Дані про стабільність проб аналізів повинні враховуватися і при їх зберіганні після надходження в лабораторію. У відношенні речовин, які руйнуються під впливом сонця, перед аналізом необхідно дотримуватись відповідних умов – збір матеріалу в темну посуду, захист зразка від потрапляння прямого світла тощо.

Іноді зміни концентрації деяких аналітів, що виникають при їх тривалому зберіганні, можна попередити внесенням певних добавок. Наприклад, зниженню вмісту глюкози в крові, яке відбувається унаслідок гліколізу, можна запобігти додаванням фториду натрію чи йодоацетату літію. Суміші антикоагулянта з добавками, наприклад, ACD (антикоагулянт–цитрат–декстроза або кислота-цитрат–декстроза) використовуються в пробірках для взяття крові з метою запобігання розпаду еритроцитів. АСD забезпечує збереження еритроцитів протягом 21 дня, за умови зберігання проби при температурі від 1 до 6 °С.