ЗАХВОРЮВАННЯ ГЛОТКИ: гострі та хронічні фарингіти, лептотрихоз, ангіни та їх УСКЛАДНЕННЯ, паратонзилярний та заглотковий абсце

1.     Хвороби глотки: гострі та хронічні фарингіти, лептотрихоз, класифікація тонзилітів, первинні та вторинні ангіни, ускладнення ангін, заглотковий абсцес, дифтерія глотки.

2.     Хвороби глотки: хронічний тонзиліт, гіпертрофія піднебінних і глоткового мигдаликів. 

3.     Хвороби гортані: набряк гортані, стеноз гортані, гострий ларингіт, гортанна ангіна, флегмонозний ларингіт, хондроперихондрит гортані. Гострий ларинготрахеїт у дітей, дифтерія гортані, хронічний ларингіт, передпухлинні захворювання гортані. Трахеотомія. Конікотомія.

ЗАХВОРЮВАННЯ ГЛОТКИ: гострі та хронічні фарингіти, лептотрихоз, ангіни та їх УСКЛАДНЕННЯ, паратонзилярний та заглотковий абсцеси, дифтерія глотки.

ФАРИНГІТИ

Фарингіт – запалення слизової оболонки глотки. Розрізняють гостру і хронічну форми.

Гострий фарингіт

Початок запального процесу викликають віруси, а далі як збудники домінують стрептококи або інші бактерії. У дітей переважає дифузне запалення (гострий тонзилофарингіт), у дорослих запалення більшою мірою локалізоване. Серед неінфекційних чинників виникненню гострого фарингіту найчастіше сприяють шкідливі фізичні та хімічні фактори, в тому числі й побутові.

Клініка

Спочатку з’являються відчуття дряпання, сухості, паління в глотці, неприємні відчуття при ковтанні, болючий “порожній” ковток (стадія вірусного запалення). Через 1-2 доби сухість в глотці змінюється рясними слизовими, а потім гнійними виділеннями (стадія бактеріальної інфекції).

У дітей переважно спостерігається висока температура тіла, у дорослих – лише субфебрильна. У запальний процес може втягуватись слизова оболонка носа, гортані, мигдаликів (ринофарингіт, ларингофарингіт, тонзилофарингіт). Виявляють такі зміни на задній та боковій стінках глотки:

Орофарингоскопія 

відео

• Почервоніння слизової оболонки.

• Червоно-пурпурові утвори розміром 2-5 мм (набряклі та гіпе­ре­мо­вані лімфоїдні фолікули).

• Наявність слизу або гною.

• Виражений судинний малюнок – застійні вени.

Пальпаторно – набряклі та болючі шийні й позадущелепні лімфатичні вузли.

Лікування

Полоскання глотки теплими розчинами:

1. Настойкою нагідок або календули (по 1 чайній ложці на 1 склян­ку води).

2. Соком коланхое (по 10 мл на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду).

3. Розчином кухонної солі та харчової соди (по 1 чайній ложці на 1 склянку води) тощо.

При підвищенні температури тіла призначають: сульфаніламідні препарати (етазол, сульфадимезин), протигістамінні засоби (діазолін, кларитин), інгаляції ментолової олії, лізоциму, левамізолу, УФ-опромінення.

При рецидивуючому фарингіті слід діяти на фактор, що підтримує захворювання, наприклад, провести санацію зубів чи мигдаликів, виконати аденотомію чи резекцію викривленої перегородки носа.

 

ХРОНІЧНИЙ ФАРИНГІТ

Хронічний фарингіт – тривале дифузне запалення слизової оболонки глотки, що протікає переважно без загальних проявів.

Хронічний фарингіт зустрічається, як правило, у дорослих, частіше – у чоловіків. У його розвитку має значення індивідуальна схильність. Нерідко хронічний фарингіт буває у хворих на захворювання серцево-судинної системи, нирок, органів травлення, а також на тлі недокрів’я (анемії), цукрового діабету тощо.

Інші причини: порушення носового дихання (викривлення перегородки носа, аденоїди), інфекція (її джерелом бувають ніс і навколоносові пазухи, зуби чи бронхи в разі їх ураження), неінфекційні чинники (пара, гази, пил, гаряче сухе повітря, функціо­нальне перевантаження глотки: тривалий кашель, неправильна постановка співочого голосу тощо).

Клініка

Хворі скаржаться на:

1. Відчуття сухості в глотці.

2. Відчуття “клубка” в горлі.

3. “Липкий” кашель, особливо вранці.

4. Неприємні відчуття при “порожньому” ковтку.

5. Вимушене покашлювання або кашель.

6. При сильному кашлі можуть бути невеликі кровотечі (домішки крові в харкотинні).

Розрізняють такі форми хронічного фарингіту: катаральну, гіпертрофічну та атрофічну.

Катаральна форма – найлегша, проявляється царапанням та відчуттям стороннього тіла у глотці, надмірне виділення секрету, який постійно треба відхаркати.

Орофарингоскопія

• Захворювання проявляється почервонінням слизової оболонки задньої стінки глотки, появою в’язкого секрету.

• На гіперемованій слизовій задньої стінки глотки виражений судинний малюнок та почервонілі лімфатичні фолікули розміром 1-3 мм.

Гіпертрофічна форма включає боковий і гранульозний фарингіт. Для неї характерні гіперплазія, гіперемія, лімфоцитарна інфільтрація, набряк, розростання сполучної тканини в слизовій оболонці глотки.

Орофарингоскопія

• Захворювання проявляється потовщенням, почервонінням слизової оболонки, появою тягучого секрету; часто спостерігається підвищення глоткового рефлексу.

• При боковому фарингіті бокові валики, що розміщені позаду задніх піднебінних дужок, стають потовщеними, ковбасоподібними, поширюються у носову і гортанну частини глотки.

• При гранульозному фарингіті виявляють почервонілі лімфатичні фолікули на задній стінці глотки, розмір яких сягає 4-7 мм.

Атрофічна (суха) форма. Внаслідок хронічного запалення виникають метаплазія епітелію (ороговіння), атрофія залоз і лімфоїдної тканини.

Орофарингоскопія

Слизова оболонка задньої стінки глотки гладка, стоншена, суха, часто блискуча, вкрита незначною кількістю жовто-зеленого гнійного нальоту. Такі зміни можуть бути і в гортані.

У хворих старшого віку із симптомами хроніч­ного фарингіту треба пам’ятати про можливість пухлини носової й гортанної частин глотки чи кореня язика. Такі хворі обов’язково потребують огляду оториноларинголога.

Лікування

По можливості слід усунути причини, що призвели до розвитку хвороби: відновити носове дихання (видалити викривлену перегородку носа, провести аденотомію тощо); санувати вогнища інфекції, що провокують розвиток фарингіту (санація порожнини рота, носа та навколоносових пазух). При виявленні захворювань внутрішніх органів, які могли підтримувати фарингіт, провести їх лікування.

Місцеве лікування залежить від форми фарингіту.

При катаральній і гіпертрофічній формах застосовують полоскання 1-2% розчином харчової соди та кухонної солі, настойкою звіробою (1 чайна ложка на 1 склянку води): для змащування використовують розчин Люголя, йодинол. Призначають також фонофорез прополісу, інгаляції 1 % розчину декарису. Окремі скупчення гранул припікають 40% розчином трихлороцтової кислоти, зрізають конхотомом, виконують гальванокаустику, кріодеструкцію або лазерокоагуляцію.

При атрофічній формі хронічного фарингіту для полоскання чи аплікацій використовують 1% розчин йодинолу, бікармінт (2 таблетки на 1 склянку води). Застосовують змащування глотки спиртово-гліцериновим розчином прополісу. Всередину призначають 3% розчин калію йодиду (3 рази на день по 1 столовій ложці на молоці). Крім того, хворим показані пиття лужних мінеральних вод, парентеральне введення екстракту алое, ФІБСу тощо, електрофорез 0,5% розчину нікотинової кислоти (15-20 сеансів, по одному щодня). За наявності кірок на слизовій оболонці глотки показані інгаляції протеолітичних ферментів (трипсину, хімо­трипсину), 1% розчину нікотинової кислоти, 2% розчину калію йодиду, змащування задньої стінки глотки олійними розчинами протягом 6-10 діб (риб’ячий жир, персикова олія). Можна рекомендувати хворим санаторно-курортне лікування в теплому вологому кліматі.

 

ЛЕПТОТРИХОЗ (фарингомікоз)

  Етіологія

Мікобактерія Leptrotrix Buccalis – сапрофіт порожнини рота.

Сприяють захворюванню:

1.     Тривала антибіотикотерапія;

2.     Терапія кортикостероїдами;

3.     Гіповітаміноз „С” та „В”;

4.     Хронічний тонзиліт.

Патоморфологія

Зроговіння плоского епітелію, що утворює білі та жовто-білі пробки у лакунах та конусоподібні вип’ячування (шипи) на поверхні мигдаликів, які щільно спаяні з підлеглою тканиною.

Клініка

Переважно скарги мінімальні: відчуття дряпання, сухості в глотці, неприємні відчуття при ковтанні.

Орофарингоскопія

• на поверхні мигдалика білі та жовто-білі пробки у лакунах та конусоподібні шипи, міцно спаяні з підлеглою тканиною.

Лікування

Вишкрябування гострою ложечкою шипів з наступним припіканням трихлороцетовою кислотою, нітратом срібла. Промивання лакун мигдаликів 0,1% водним розчином хінозолу (2 рази у тиждень) та полоскання цим розчином. При супутньому хронічному тонзиліті – тонзилектомія.

 

ТОНЗИЛІТИ

Класифікація тонзилітів(За І.БСолдатовим)

І. Гострі тонзиліти (ангіни)

1. первинні: катаральна, фолікулярна, лакунарна, виразково-плівчаста;

2. вторинні:

    а) ангіни при інфекційних хворобах (дифтерія, скарлатина, туляремія, черевний тиф);

    б) ангіни при хворобах крові (інфекційний мононуклеоз, агранулоцитоз, лекоз).

ІІ. Хронічні тонзиліти

1.     неспецифічні: компенсована, субкомпенсована та декомпенсована форми;

2.     специфічні: туберкульоз, сифіліс, склерома,

 

Ангіна – це гостре інфекційне захворю­вання, що характеризується запаленням лімфоїдної тканини глотки, переважно піднебінних мигдаликів і регіонарних лімфатичних вузлів, та супроводжується гарячкою і явищами інтоксикації.

За локалізацією. Ангінами, зазвичай, називають запалення піднебінних мигдаликів, хоча такий самий запальний процес може розвиватись і в інших лімфоїдних утворах глотки: у глотковому мигдалику (аденоїдит); у язиковому мигдалику (ангіна язикового мигдалика); в лімфоїдній тканині гортані (гортанна ангіна).

За етіологією ангіни поділяють на первинні, вторинні та ангіни при захворюваннях крові. Первинні ангіни викликаються, переважно, коковою флорою та мають такі форми: катаральна, фолікулярна, лакунарна та виразково-плівчаста. Вторинні ангіни виникають як прояв інших, як правило інфекційних, захворювань (дифтерії, кору, скарлатини, інфекційного мононуклеозу тощо). Ангіна також може бути одним із симптомів при захворюваннях крові: агранулоцитозі, лейкозі, лімфогранулематозі тощо.

Перебіг запальних процесів у ділянці зіва відзначається дуже великою різноманітністю. Це пояснюється наявністю в слизовій оболонці глотки розгалуженої лімфоїдної ткани­ни, яка може втягу­ватись у запальний процес повністю чи частково. При цьому, залежно від віку, запалення розвивається у різних лімфоїдних структурах глотки. У маленьких дітей частіше виникає гостре запалення глоткового мигдалика (аденоїдит), у літніх людей процес може локалізуватись у язиковому мигдалику (ангіна язикового мигдалика). У людей віком 10-40 років запалення переважно локалізується в піднебінних мигдаликах, у цьому випадку виникає катаральна, фолікулярна чи лакунарна ангіна.

Хоча при ангіні збудник здебільшого концентрується у піднебінних мигдаликах чи інших лімфоїдних утворах глотки, де викликає місцеву запальну реакцію, його токсини проникають в кров, що спричиняє загальну інтоксикацію та алергізацію організму з порушенням терморегуляції, токсичним ураженням серцево-судинної та нервової системи, суглобів та нирок.

 

ПEРВИННІ АНГІНИ

Збудником первинних ангін (катаральної, фолікулярної та лакунарної) найчастіше є стрептоко­к, рідше – стафілокок або пнев­мокок. Інфекція може бути занесена ззовні, в такому випадку її джерелом є хворий на ангіну або з іншою стрептококовою чи стафілококовою інфекцією, або здоровий носій збудника. В іншому випадку захворювання виникає через активізацію збудника, що вже перебуває в організмі й міститься в лакунах самих мигдаликів, у каріозних зубах, рідше – в по­рожнинах рота, глотки, носа, в навколоносових пазухах тощо. Спри­ятливими моментами для виникнення ангіни при цьому є зниження загальної опірності організ­му через місцеве чи загальне переохолодження, термічні, хімічні й механічні подразнення слизової оболонки зіва і миг­даликів тощо.

За важкістю захворювання і характером патологічного процесу в миг­даликах первинні ангіни поділяють на катаральну, фолі­кулярну і лакунарну.

 

Катаральна ангіна – найлегша форма первинних ангін.

Клініка

Хворі скаржаться спочатку на сухість і дряпання в горлі. Згодом приєд­нується помірний біль у глотці, що посилюється під час ковтання. На відміну від гострого фарингіту, біль при катаральній ангіні посилюється під час вживання їжі (“повний” ковток), тоді як при фарингіті біль посилюється при “порожньому” ковтку (ковтання слини).Температура звичайно підвищена, часто відзначається головний біль та за­гальна слабість. У маленьких ді­тей буває висока температура, що іноді супроводжується блюванням. Хвороба проходить через 3-5 діб.

Орофарингоскопія

• Піднебінні мигда­лики збільшені та болючі при дотику шпателем.

• По­верхня їх почервоніла, іноді може бути вкрита слизовими виділеннями.

• У тяжких випадках утворюються точкові крово­виливи в слизову оболонку язичка і піднебінних ду­жок, виникає їх набряклість.

Лімфатичні вузли під кутом нижньої щелепи бу­вають збіль­шеними і болючими.

 

Фолікулярна ангіна є більш важкою формою ангіни.

Клініка

Виражений біль у горлі, що посилюється при ковтанні слини та їжі. Загальний стан пору­шується більше, ніж при катаральній ангіні, що проявляється:

1) різкою слабкістю та апатією;

2) вираженим головним болем;

3) ломотою у м’язах та суглобах.

Хвороба супроводжується значним підвищенням температури (до 40° С) з ознобами і часто закінчується на 4-7-й день захворювання.

Орофарингоскопія

• Мигдалики значно збільшені, почервонілі та різко болючі при дотику шпателем.

• Крізь їх пурпурово-червону слизову оболонку просвічується велика кількість круглих, завбільш­ки 1-3 мм, жовтуватих або жовтувато-бі­лих гноячків, що злегка підвищуються над поверх­нею мигдаликів (ніби “зоряне небо”). Цими гноячками є нагноєні фолікули мигдаликів.

Фолекулярна і лакунарна ангіни

Підщелепні, позадущелепні та шийні лімфатичні вузли збільшені, різко болючі.

 

Лакунарна ангіна

Лакунарна ангіна характеризується значно вираженими явищами загальної інтоксикації.

Клініка

Біль в горлі значний та особливо посилю­ється при ковтанні, може віддавати у вухо та іноді буває настільки вираженим, що хворі майже повністю відмовляються від вживання їжі. Явища загальної інтоксикації проявляються дією токсинів та мікробів на серцево-судинну та нервову системи. Температура підвищується до 40° С, спостерігаються прискорення дихання та пульсу (10 ударів серця на кожен 1° С підвищення температури тіла), загальне нездужання, сонливість, виражений головний біль, біль у м’язах та суглобах, порушення сну тощо.

Орофарингоскопія

На набряклій і почервонілій слизовій оболонці мигдаликів з’явля­ються виступаючі з глибини лакун жовтуваті на­льоти. М’яке піднебіння і піднебінні дужки у випадках лакунарної ангіни також значно почервонілі та набряклі. Нальоти, що вкривають мигдалики, складаються з фібрину, бактерій, відокремлених епіте­ліальних клітин та лейкоцитів. Вони виникають після того, як нагноєні фолікули поступово збільшуються та розкрива­ються так, що їх вміст виходить на поверхню мигдалика чи у просвіт лакун. При цьому утворюється наліт у вигляді жовтувато-білих плівок або смуг, які вкривають вільну поверхню мигдаликів. Цей наліт ніколи не виходить за межі мигдалика та легко знімається з його поверхні (при дифтерії наліт виходить за межі мигдалика та міцно спаяний з його тканиною так, що при спробі зняття на місці видаленого нальоту утворюється кровоточива ерозивна поверхня). Утворення нальо­ту у вічках лакун мигдаликів відрізняє цю форму ангіни від дифтерії, при якій нальоти спочатку утворюються на випуклих місцях вільної поверхні мигдалика.

Регіонарні лімфатичні вузли збільшені та болючі.

При всіх формах ангін обов’язково треба брати мазки із зіва та з носа для дослідження на дифтерійну паличку, щоб виключити можливу дифтерію.

Ускладнення ангін:

1.       Паратонзиліт та паратонзилярний абсцес;

2.       Флегмона шиї;

3.       Набряк гортані;

4.       Тонзилогенний сепсис;

5.       Ревмокардит;

6.       Неспецифічний інфекційний поліартрит.

7.       Гострий гломерулонефрит;

8.       Гострий пієлонефрит.

 

Лікування первинних ангін

Усі первинні ангіни належать до гострих інфекційних захворювань, що вимагає ізоляції хворого на ангіну для запобігання розповсюдженню хвороби. При неважкому перебігу ангіни та при можливості проведення лікування в домашніх умовах хворого лікують амбулаторно.

Хворі на ангіну з вогнища дифтерії, а також пацієнти, які здобувають освіту у закритих учбових закладах чи живуть у несприятливих побутових умовах, та особи з контингенту підвищеного ризику захворювання на дифтерію підлягають обов’язковій госпіталізації в інфекційний відділ.

Консервативне лікування ангін передбачає введення анти­біотиків, сульфаніламідів, антигістамінних препаратів, нестероїд­ні протизапальні засоби; полоскання зіва 5-7 разів на добу дезінфікуючими розчинами (фурациліну – 1:5000, соди 3%), відварами трав (рум’янку, шавлію тощо), достатнє пиття.

 

ВИРАЗКОВО-ПЛІВЧАСТА АНГІНА (СИМАНОВСЬКОГО—ВЕНСАНА— ПЛАУТА)

Хвороба вперше описана Симановським  

Етіологія

Симбіоз веретеноподібної палички (Fusobacterium fusiforme) та спірохети порожнини рота (Spirochaeta buccalis), які є сапрофітами у ротовій порожнині.

Сприяють захворюванню:

1.       Зниження загального імунітету при гострих та хронічних інфекціях;

2.       Погіршення гігієнічних умов життя та харчування;

3.       Каріозні зуби та парадонтоз;

4.       Гіповітаміноз „С” та „В”;

5.       Хвороби кровотворних органів.

Патоморфологія

Некроз слизової оболонки одного мигдалика з утворенням кратероподібної виразки, на дні якої утворюється фібринозна мембрана.

Клініка

Переважно скарги незначні: відчуття стороннього тіла з одного боку, неприємний запах з рота, підвищення температури до 37° С.

Орофарингоскопія

·         Однобічне ураження;

·         На поверхні мигдалика жовто-білі нальоти, що легко знімаються;

·         Після зняття нальоту утворюється не болюча виразка у вигляді кратера;

·         Можливе ураження ясен, та задньої стінки глотки.

·         Збільшення та болючість шийних лімфовузлів на стороні ураження.

Діагностика

·        1.      Виявлення у мазку з глотки веретеноподібної палички та спірохети порожнини рота;

·        2.      Біопсія тканин з краю виразки.

Лікування

Полоскання глотки розчинами перманганату калію, перекису водню та тетраборату натрію. Змащування виразок 10 % р-ном новарсенолу у гліцерині, Та припікання виразок трихлороцетовою кислотою чи нітратом срібла.

 

АНГІНА ПРИ ІНФЕКЦІЙНОМУ МОНОНУКЛЕОЗІ

Інфекційний мононуклеоз – гостре інфекційне захворювання, що супроводжується ангіною, гарячкою, запаленням більшості лімфа­тичних вузлів, збільшенням печінки і селезінки та супроводжується характерними змінами в крові.

Збудником інфекційного мононуклеозу є герпес-вірус людини типу 4 (вірус Епштейна-Барра), що уражає лімфоїдну тканину. Джерелом інфекції є хворий або вірусоносій. Основний механізм передачі – повітряно-крапельний чи контактний. Інкубаційний період триває від декількох діб до 1-2 міс. Інфекційний мононуклеоз малозаразний та уражає переважно дітей.

Клініка

Хвороба починається гостро значним підвищенням температури до 39-40° С, яка нада­лі має ремітуючий характер та триває 1-3 тижні. Хворі скаржаться на головний біль, біль у глотці та загальне нездужання. Слизова оболонка глотки червоніє та набрякає. Найбільш характерним симптомом захворювання є нерівномірне збільшення й болючість при пальпації всіх груп лімфатичних вузлів, особливо шийних та підщелепних, при одночасному збіль­шенні селезінки і печінки. Останні прояви супроводжуються порушенням функції травного тракту, іноді – жовтяницею.

Ангіна при інфекційному мононуклеозі з’яв­ляється на 2-3-й день захворювання і може набувати різноманітних форм: катаральної, лакунарної чи виразково-плівчастої. Іноді запалення піднебінних мигдаликів дуже нагадує дифтерію, оскільки наліт поширюється на дужки, язичок і м’яке піднебіння. У тяжчих ви­падках ангіна може набути виразково-некротичної форми, яка характеризується глибоким виразковим процесом, що поширюється за межі мигдалика, з нальотом сіро-зе­ленуватого кольору і неприємним запахом з рота. Ці зміни в зіві супроводжуються дуже сильним болем і знач­ним збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів.

Хвороба триває 2-3 тижні, потім температура посту­пово спадає, зникають місцеві явища ангіни, проходить біль, селезінка та печінка набувають нормальних розмірів, поступово зменшуються лімфатичні вуз­ли; повільніше нормалізується кров.

Діагноз встановлюють на підставі дослідження крові, яке дозволяє провести диференційну діагностику цьо­го захворювання з лейкозом, агранулоцитозом, туляре­мією і бруцельозом. У крові відзначається помірний лей­коцитоз з помірним збільшенням лімфоцитів і моноцитів та появою атипових клітин – мононуклеарів, кількість яких може досягати 50% від загальної кіль­кості лейкоцитів. Червона кров звичайно не змінена.

Лікування

Специфічних препаратів немає. Призначають ліжковий режим та дієту № 5 (як при вірусному гепатиті), десенсибілізуючі препарати та вітаміни; для профілактики вторинної інфекції вводять антибіотики.

Слід утримуватись від застосування сульфаніламідних препаратів, які негатив­но впливають на кровотворну функцію.

 

АНГІНА ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗІ

Причина

• Приймання медикаментів (саліцилатів, сульфаніламідів, препаратів миш’яку тощо).

•  Інфекція.

• Рентгенівське опромінення. Названі причини токсично впливають на кровотворну систему.

Клініка

Частіше хворіють жінки. Захворювання починається з різкого підвищення тем­ператури (до 40° С), іноді – з ознобами й болем у горлі. При огляді глотки на різко почервонілій слизовій оболонці зіва видно брудно-сірі на­льоти з некротичним розпадом. Згодом утворюються глибокі виразки, які не обмежуються ділянкою мигдаликів, а поширюються на інші частини глотки, порожнину рота й гортань. Загальний стан хворого тяжкий, температура септична. Тривалість цього порівняно рідкісного захворювання – від 4-5 днів до декількох тижнів.

Дослідження крові

У таких хворих завжди виявляється значне зменшення, а іноді майже цілковите зникнення гранулоцитів (нейтрофілів) у крові. Кількість білих кров’яних тілець знижується до 0,5*10⁹ у л.

При відсутності даних досліджен­ня крові хворобу можна сплутати з дифтерією і вираз­ково-плівчастою ангіною.

Лікування

Припиняють прийом препаратів, які могли викликати агранулоцитоз. Застосовують переливання крові, препарати, що стимулюють утворення білих кров’яних тілець, вітамінотерапію.

Необхідно забезпечити дбайливий догляд за порожниною рота: полоскання антисептичними розчинами, обережне видалення некротичних мас з наступним змащуванням виразок 5% розчином перманганату калію і анестетиків, виразки також присипають порошком антибіотиків.

АНГІНА ПРИ ЛЕЙКОЗІ

Ангіна при лейкозі частіше виникає при гострих лейкозах.

Клініка

Захворювання супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40° С, важким загальним станом та можливими септичними ускладненнями.

Орофарингоскопія

Зміни в піднебінних мигдаликах нагадують катаральну, фолікулярну, лакунарну чи виразково-плівчасту ангіну.

Лікування

Лікування в гематологічному відділі.

Необхідно забезпечити ліжковий режим та щадну, висококалорійну дієту з великим вмістом рідких, легкозасвоюваних страв (через утруднене ковтання).

Особливу увагу надають дбайливому догляду за порожниною рота: полоскання антисептичними розчинами 5-7 разів на добу (див. “Приготування розчинів для полоскання глотки та інгаляцій”); обережне видалення некротичних мас з наступним змащуванням виразок 5% розчином перманганату калію і анестетиків (див. “Змащування слизової оболонки зіва та глотки лікарськими середниками”) та присипанням порошком антибіотиків.

 

ПАРАТОНЗИЛЯРНИЙ (НАВКОЛОМИГДАЛИКОВИЙ) АБСЦЕС

Паратонзилярний (навколомигдаликовий) абсцес – запаль­ний процес у пухкій сполучній тканині, яка розміщена між мигдаликовою та глотковою фасціями. Найчастіше виникає як ускладнення запального процесу в піднебінному мигдалику (ангіни чи хронічного тонзиліту), рідше абсцес має одонтогенну чи отогенну природу.

Спочатку розвиваються набряк та інфільтрація навколомигдаликової клітковини (гострий паратонзиліт), потім – її гнійне розплавлення (паратонзилярний абсцес). За локалізацією розріз­няють:

1.       передньо-верхній (найчастіше),

2.       задній,

3.       зовнішній

4.       нижній паратонзилярний абсцес.

Клініка

У перебігу ангіни, яка вже, здавалося б, наближається до завершення (наприкінці першого тижня), з’являються ознаки повторного погіршання стану хворого:

1. Посилення болю у ділянці зіва (в цьому випадку він відзначається лише з одного боку, особливо посилюється при ковтанні й віддає у вухо).

2. Гугнява мова.

3. Підвищення температури тіла.

4. Прогресуючий тризм (неможливість відкрити рот).

5. Надмірне виділення слини.

6. Вимушене положення голови – кривошия (нахил її вперед і в бік ураження).

7. Витікання рідини через ніс під час ковтання.

8. Болючість та припухання шийних лімфатичних вузлів.

Орофарингоскопія

• Почервоніння та випинання передньої піднебінної дужки (перед­ньо-верхній абсцес) на боці ураження.

• Збільшення мигдалика та відтиснення його до середини.

• Набряклість та збільшення язичка.

Деколи трапляється задньомигдаликовий абсцес, при якому припухання м’яких тканин локалізується більше позаду і донизу від мигдалика. Найважче діагностується зовнішній паратонзилярний абсцес, при якому запальний процес локалізується назовні від мигдалика.

Ускладнення

1.     Флегмона шиї;

2.     Медіастеніт;

3.     Стеноз гортані;

4.     Тонзилогенний сепсис;

5.     Шийний лімфаденіт.

 

Лікування

Забезпечити харчування хворого рідкою і калорійною їжею та слідкувати за загальним станом і диханням пацієнта, оскільки може розвинутись стеноз гортані чи ерозивна кровотеча.

У початковій стадії (паратонзиліт) призначають великі дози антибіотиків, сульфаніламідні, десенсибілізуючі та знеболювальні препарати.

Вичікування спонтанного прориву абсцесу значно подовжує час перебування хворого у тяжкому стані й може сприяти виникненню небезпечних ускладнень.

Якщо абсцес сформувався (переважно через 4 доби), то проводять його хірургічний розтин.

Перелік інструментів, необхід­них для виконання такої операції

 

Інструменти для розтину абсцесу: 1 – пульверизатор з розчином анальгетика; 2 – зонд з нарізкою; 3 – шпатель; 4 – шприц з довгою голкою; 5 – скальпель; 6 – затискач; 7 – стерильні марлеві кульки; 8 – стерильні марлеві серветки; 9 – стерильна вата.

Спочатку знеболюють слизову оболонку зіва на боці абсцесу 10 % розчином лідокаїну (зрошують аерозолем чи змащують ватником на зонді з нарізкою). Потім проводять пункцію довгою голкою та відсмоктують гній. Іноді доводиться пунктувати кілька разів у різних місцях, щоб знайти порожнину абсцесу. Скальпелем роблять неглибокий розріз слизової оболонки передньої піднебінної дужки у місці знайденого при пункції гною та введеним через розріз затискачем Пеана тупо розкривають абсцес і розширюють вхід у його порожнину, розвівши бранші затискача. Зовнішній паратонзилярний абсцес розкривають шляхом тонзилектомії у “гарячому” періоді.

Слід лише тупо заходити у порожнину абсцесу, оскільки поранення ріжучим інструментом гілок чи стовбура сонної артерії може призвести до смертельної кровотечі.

ЗАГЛОТКОВИЙ АБСЦЕС

Заглотковий абсцес – це нагноєння заглоткових лімфатичних вузлів та пухкої клітковини, що розміщені між м’язами глотки та передхребетною фасцією. Захворювання трапляється майже виключно в дітей до чотирьохрічного віку як ускладнення ринофарингіту, ангіни, гострої респіраторної інфекції тощо. Оскіль­ки після 4 років ці лімфовузли та судини атрофуються, у дітей старшого віку і дорослих заглотковий абсцес буває лише після травми, як правило, стороннім тілом.

Клініка

1. Утруднення ковтання чи повна відмова від вживання їжі через виражений біль в глотці.

2. Витікання рідини через ніс при ковтанні.

3. Утруднення дихання.

4. Вимушене положення голови.

5. Підвищення температури тіла.

6. Болючість шийних лімфатичних вузлів.

Орофарингоскопія

Виявляють болюче подушкоподібне випинання задньої стінки глотки з почервонілою поверхнею.

Пальпація цього випинання через порожнину рота дозволяє відчути флюктуацію (наявність гною), що є показанням до хірургічного лікування.

Ускладнення

1.       Стеноз гортані;

2.       Асфіксія;

3.       Медіастеніт;

4.       Сепсис;

5.       Аспіраційна пневмонія.

Лікування

Проводять пункцію гнояка довгою голкою та відсмоктують його вміст, потім вертикальним розрізом розкривають порожнину абсцесу та розширюють утворений вхід затискачем; застосовують антибіотики, десенсибілізуючі та знеболювальні засоби.

З метою запобігання потраплянню гною у дихальні шляхи під час розкриття абсцесу голові дитини надають звисаючого положення.

У післяопераційному періоді дитина потребує постійного догляду, особливо за станом дихання, оскільки його погіршення вказує на розвиток стенозу гортані.

 

ДИФТЕРІЯ

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, що викликається коринебактерією дифтерії (паличкою Лефлера) та проявляється запальними змінами слизової оболонки переважно верхніх дихальних шляхів з утворенням фібринозного нальоту і токсичним ураженням серцево-судинної та нервової систем.

Збудник дифтерії – коринебактерія дифтерії виділяє екзотоксин, що викликає значні патологічні зміни в організмі хворого: загальну інтоксикацію з ураженням серцевого м’яза, периферичної та вегетативної нервової систем, нирок і надниркових залоз.

Джерелом інфекції є хвора людина або носій токсигенної дифтерійної палички (людина без будь-яких проявів хвороби). Захворювання передає­ться повітряно-крапельним або контактним шляхом. Інкубаційний період триває 2-10 діб.

У місці проникнення збудника, найчастіше у ротоглотці, роз­вивається дифтеритичне запалення з утворенням плівок, що ура­жує переважно ділянку зіва і мигда­ликів. У разі розповсюдження плівок та набряку на слизову оболонку гортані може виникнути значне порушення дихання – стеноз чи асфіксія (див. “Дифтерія гортані”). Можливе дифтеритичне ураження носа, вух, очей, статевих органів, шкіри.

 

Дифтерія глотки

Найчастішою локалізацією дифтерії є ротоглотка. Залежно від перебігу розрізняють: нетоксичні форми захворювання – локалізовану та поширену; токсичні форми (І, ІІ, ІІІ ст.), гіпертоксичну і геморагічну.

Клініка

Захворювання починається з підвищення температури тіла, помірного болю в глотці, явищ загальної інтоксикації, головного болю, слабкості, нездужання тощо. Легкі форми дифтерії (локалі­зована дифтерія) мо­жуть проходити під виглядом лакунарної або фолікуляр­ної ангіни з тією лише різницею, що температура при цих формах дифтерії буде нижчою, а у дорослих – іноді навіть нормальною.

Локалізована форма дифтерії характеризується появою сіруватих або сірувато-білих точкових нальотів на помірно припухлій і почервонілій поверхні мигда­ликів при наявності незначних загальних явищ. Біль у горлі несильний. Підщелепні лімфатичні вузли припухають незначно.

Окремі точкові нальоти на мигдаликах не­забаром зливаються, утворюючи білуваті, сірува­то-білі, рідше – жовтуваті острівці, які можуть розрощуватись та набирати вигляду плівок, що щільно прикріплені до підлеглих тканин. Ці плівки можуть вкривати не тільки вільну поверхню мигдалика, але й при поширеній формі дифтерії перехо­дити на піднебінні дужки і м’яке піднебіння, нерідко підносячись над поверхнею оточуючої слизової оболонки. При відокремленні такого нальоту на поверхні мигдалика з’являється кров (“кров’яна роса”).

Токсичні форми дифтерії супроводжуються набагато тяжчими загальними проявами. Температура звичайно підви­щується до 39-40° С, хворий блідий, апатичний, з рота чути неприємний запах. Слабкий, частий, аритмічний пульс та зниження артеріального тиску вка­зують на токсичне ураження серця. Уже з перших днів за­хворювання значно набряклі й почервонілі мигдалики вкриваються брудним плівчастим нальотом. Дифтерійні нальоти збільшуються і нерідко поширюю­ться вниз на гортань і трахею (низхідний круп). Лімфа­тичні вузли збільшуються, з’являється набряк клітковини шиї. Іноді уражені дифтерійним процесом місця зазнають гангренозного розпаду, плівки набувають бруд­но-сірого, темного кольору, з’являються смердючі сукро­вичні виділення з порожнини рота і носа.

При геморагічній формі дифтерії з’являються крововиливи в сли­зових оболонках і на шкірних покривах, а нальоти про­сочуються кров’ю і тому набувають бурого забарвлення.

При токсичній (з поширенням набряку клітковини до ключиці й нижче) і геморагічній формах дифтерії іноді не вдається врятувати життя хворому. При поши­реній формі без набряку шийної клітковини, якщо ліку­вання сироваткою було застосовано вчасно, видужання настає практично у всіх випадках.

Відмінності між дифтерією та ангіною

Локалізовану і поширену форми дифтерії треба від­різняти від лакунарної ангіни, особливо якщо остання супроводжується поширеними нальотами. Врахування сукупності наявних ознак може по­легшити встановлення правильного діагнозу у важких випадках.

Висока температура при загальному задовільному стані частіше буває при ангіні, а помірна температура (37-38° С) при поганому загальному стані буде вказувати на дифтерію. При ангіні наліт більш поверхневий, легко знімається; при дифтерії плівки тов­сті, підвищуються над рівнем слизової оболонки, зні­маються важко. Ділянка поширення нальотів: при ангіні не виходять за межі мигдалика; якщо нальоти розповсюджуються на піднебінні дужки, м’яке піднебіння, язичок чи задню стінку глотки, це вказує на дифтерію.

Підтвердженням діагнозу дифтерії служить виявлення в матеріалі з ротоглотки і носа дифтерійної палички. (Див. “Взяття мазка із слизової оболонки глотки на дифтерію”). Для цього виконують його бактеріологічне дослідження: посів отриманого матеріалу на поживні середовища з подальшим визначенням токсигенних та біохімічних властивостей палички Лефлера, але таке дослідження триває 72-96 год. Для прискорення встановлення діагнозу виконують бактеріоскопію, при якій в отриманому матеріалі з глотки чи носа можна виявити мікроорганізми подібні до коринебактерії дифтерії. Проводять також серологічні дослідження (реакцію непрямої гемаглютинації) з визначенням антибактері­альних антитіл у сироватці крові.

Ускладнення

• Інфекційно-токсичний шок.

•  Міокардит.

• Стеноз гортані.

• Неврит черепномозкових нервів.

• Полірадикулоневрит.

• Токсичний нефрит.

• Пневмонія.

Лікування

Хворі на дифтерію або навіть з підозрою на дифтерію підлягають обов’язковій госпіталізації в інфекційний відділ. Основ­ним методом лікування є негайне застосування протидиф­те­рій­ної сироватки. При локалізованій формі дифтерії доза сиро­ва­т­ки становить 10 000-20 000 од., при поширеній формі – 15 000-20 000 од.; при токсичній дифтерії вводять 50 000-120 000 од. залежно від важкості процесу. При гіпертоксичній та геморагічній формах разова доза сироватки дорівнює 130 000-150 000 од., причому таку дозу іноді вво­дять повторно через 12 або 24 год. Додатково вводять антибіотики, проводять дезінтоксикаційну терапію.

Для попередження алергічних реакцій протидифтерійну сироватку вводять невеликими дозами. Спочатку проводять внутрішньошкірне введення 0,1 мл сироватки у розведенні 1:100 у внутріш­ню поверхню передпліччя (на ампулі з такою сироваткою звичайно є червоний напис). При відсутності шкірної реакції (розмір почервоніння на місці введення до 1 см) через 20 хв вводять 0,1 мл нерозведеної сиворотки (на ампулі з такою сироваткою звичайно є синій напис) підшкірно у середню третину плеча. За відсутності місцевої чи загальної реакції через 30-45 хв вводять внутрішньом’язово всю призначену дозу сироватки, підігріту до температури 37° С.

При позитивній внутрішньошкірній пробі, а також у випадку появи реакції на введення концентрованої сироватки препарат використовують лише за життєвими показаннями.

Хворих виписують із стаціонара після зникнення клінічних симптомів дифтерії й отримання двох негативних результатів бактеріологічного дослідження слизу із глотки та носа на дифтерійну паличку.

Організаційні заходи в разі підозри на дифтерію  спрямовані на попередження розповсюдження інфекції і включають:

Заходи щодо хворого

1. Усім хворим на дифтерію, з підозрою на дифтерію, на ангіну, на стенозуючий ларингіт, на гострий паратонзиліт, на паратонзилярний чи заглотковий абсцес треба обов’язково брати мазки із глотки та носа на дифтерійну паличку та забезпечити своєчасну (до 2 год) доставку отриманого матеріалу в бактеріоло­гічну лабораторію.

2. Хворих на дифтерію чи з підозрою на дифтерію слід негайно госпіталізувати в інфекційний відділ, причому транспортування таких пацієнтів здійснюється тільки санітарним транспортом (забороняється пересуватись громадським транспортом).

Заходи щодо осіб, які контактували з хворим

1. Реєстрація всіх осіб, які контактували з хворим на дифтерію за останні 7 діб у відповідному “Журналі”.

2. Щоденний огляд протягом 7 діб та виконання щоденної термометрії;

3. Забезпечення одноразового огляду отоларингологом.

4. Виконання кожному з вказаних осіб одноразового бактеріологічного дослідження мазків із ротоглотки та носа.

5. У дошкільних закладах – введення карантину на 7 діб.

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ГЛОТКИ: хронічний тонзиліт, аденоїди, гіпертрофія піднебінних мигдаликів. Курація хворих

ТОНЗИЛІТ ХРОНІЧНИЙ

Тонзиліт хронічний – хронічне запалення піднебінних мигдаликів.

Фактори, які сприяють розвитку захворювання

1. Повторні гострі запалення мигдаликів – ангіни.

2. Хвороби сусідніх органів (зубів, носа і навколоносових пазух тощо).

3. Успадкована схильність до цього захворювання.

Патоморфологія

1. Запальні вогнища в паренхімі мигдаликів: невеликі абсцеси, залишкові рубці.

2. Зміни в лакунах: дефекти покривного епітелію, зрощення вивід­них отворів лакун з розвитком ретенційних кіст.

3. Перехід запалення на паратонзилярну клітковину: периваскулярні інфільтрати, рубцеві зрощення.

Захворювання зустрічається часто, воно є вираженням постійної взаємодії між організмом і збудниками запалення (найчастіше стрепто-, стафілококами та вірусами) з розвитком алергічних реакцій та інтоксикації організму.

Залежно від наявності та приєднання ускладнень, розрізняють наступні форми хронічного тонзиліту (за Л.А. Луковським):

1.       компенсовану;

2.       субкомпенсовану;

3.       декомпенсовану.

Клініка

Найчастішою скаргою при хронічному тонзиліті є часті ангіни в анамнезі (3-5 разів на рік), іноді при відсутності будь-яких скарг в період ремісії. Проявами хвороби є незначний дискомфорт при ковтанні, поганий запах з рота, відчуття неприємного смаку під час вживання їжі, особливо в разі скупчення в лакунах великої кількості детриту. В дітей може спостерігатись незначне підвищення температури (можливо, тільки ввечері), швидка втомлюваність при фізичних навантаженнях, загальна слабість.

Орофарингоскопія

При огляді виявляють нерівну, горбкувату поверхню мигдаликів, що зумовлено наявністю рубців. При натисканні шпателем на передню піднебінну дужку спостерігають виділення з лакун рідкого гною чи казеозного (сироподібного) вмісту, переважно з неприємним запахом, порушення рухомості мигдаликів.

 

Пальпаторно виявляють збільшення позадущелепних та шийних лімфовузлів. Для диференційної діагностики з дифтерією слід взяти мазки із глотки та носа на паличку Лефлера.

Ускладнення

1.       Паратонзилярний абсцес.

2.       Ревматизм

3.       Ендокардит.

4.       Гострий та хронічний нефрит.

5.       Інфекційний неспецифічний поліартрит.

6.       Холецистит.

7.       Тонзилогенний сепсис.

8.       Тиреотоксикоз

Наявність бодай одного з вказаних ускладнень вказує на перехід компенсованої форми хронічного тонзиліту в декомпенсова­­ну. При появі під час загострення або після нього функціональних змін (які в подальшому зникають) з боку серця, суглобів та нирок, говорять про субкомпенсовану форму хронічного тонзиліту.

Лікування

Залежить від форми тонзиліту.

Компенсована форма передбачає проведення консервативної терапії, яка включає:

1. Змащування мигдаликів розчинами Люголя, йодинолу тощо.

2. Полоскання глотки антисептичними розчинами (фурациліном), відварами трав тощо.

3. Промивання лакун мигдаликів антисептичними розчинами.

4. Введення в лакуни дезінфікуючих паст.

5. Курс фізіотерапії УФФ, УФО, УВЧ тощо.

6. Санація карієсних зубів, порожнини носа та навколоносових пазух.

7. При загостреннях процесу (ангіна) призначають антибіотики, сульфаніламіди та полоскання глотки.

Субкомпенсована та декомпенсована форми хронічного тонзиліту вимагають хірургічного лікування – тонзилектомії.

Підготовка хворого до операції тонзилектомії передбачає психологічну підготовку пацієнта, що включає переконання хворого в необхідності операції та її позитивних наслідках. З’ясовують, чи не має хворий алергії на анестетик, який планують застосувати; чи не приймав він останнім часом препарати, які підвищують кровоточивість– антикоагулянти, гормони, саліцилати тощо. Пацієнтам з лабільною психікою напередодні операції можна призначити транквілізатори. Слід зробити аналізи крові (загальний та часу згортання крові з визначенням тривалості кровотечі, на RW, на СНІД тощо) та сечі й лише при нормальних аналізах планувати оперативне втручання. Жінок не оперують під час менструацій.

Операцію проводять лише при нормальних показниках аналізів крові та сечі, при відсутності алергії на анестетик, а також при відсутності менструацій. При недотриманні таких рекомендацій операція може ускладнитись анафілактичним шоком або профузною кровотечею, яку важко зупинити.

Зранку в день операції хворий не повинен вживати їжу. За 30-45 хв до втручання проводять премедикацію (2 % розчин промедолу, 0,1% розчин атропіну, 1% розчин димедролу чи одногрупні препарати) у вікових дозах.

Тонзилектомія – операція повного видалення піднебінних мигдаликів. Переважно оперують під місцевим знеболюванням у сидячому положенні хворого, іноді застосовують ендотрахеальний наркоз.

Перелік інструментів, необхідних для виконання тонзилектомії

 

Починають втручання з анестезії зіва – спочатку аплікацій­ної (змащування слизової оболонки зіва ватником на зонді з нарізкою 2% розчином дикаїну чи 10% розчином лідокаїну з адреналіном), а потім – інфільтраційної 5-10- грамовим шприцом з довгою голкою (1-2% розчинами новокаїну чи лідокаїну з адреналіном).

Перелік інструментів, необхідних для виконання тонзилектомії. Починають втручання з анестезії зіва – спочатку аплікацій­ної (змащування слизової оболонки зіва ватником на зонді з нарізкою 2% розчином дикаїну чи 10% розчином лідокаїну з адреналіном), а потім – інфільтраційної 5-10- грамовим шприцом з довгою голкою (1-2% розчинами новокаїну чи лідокаїну з адреналіном).

Не можна застосовувати дикаїн у дітей до 10 років через його  токсичний вплив.

Скальпелем роблять неглибокий розріз по вільному краю передньої піднебінної дужки одного з мигдаликів. Мигдаликовими щипцями захоплюють мигдалик та відтягують досередини, щоб полегшити його відокремлення распатором від підлеглих тканин. Відшарування проводять обережно, просуваючись від верхнього полюса мигдалика до нижнього. Відсепарований мигдалик, який утримується на тканинах нижнього полюса відтинають мигдаликовою дротяною петлею. Залишки лімфоїдної тканини видаляють конхотомом, а дрібні кровоточиві судини притискають затискачем. Аналогічним способом видаляють другий мигдалик.

відео

Протягом 3-5 діб після операції хворий повинен дотримуватись ліжкового режиму. В перші 8-10 годин оперованому рекомендують лежати на боку так, щоб слина не заковтувалась, а стікала у піднесений до щоки лоток. У перші години після операції пацієнта просять обмежити активні рухи, по можливості уникати кашлю, чхання та сякання – для запобігання післяопераційній кровотечі (через підвищення тиску крові).

Треба слідкувати за можливим початком кровотечі з рани в ротоглотці й у разі її виникнення – віддразу ж повідомити лікаря. Для зупинки кровотечі слід внутрішньом’язово ввести 2 мл 1% розчину вікасолу, 2 мл 12,5% розчину етамзилату (дицинону), внутрішньовенно – 100 мл 5 % розчину епсилон-амінокапронової кислоти, 10 мл 10% розчину глюконату кальцію тощо.

При болю (особливо вночі) застосовують анальгетики, які вводять внутрішньом’язово або всередину (2% розчин анальгіну по 1 ст. ложці 3 рази на добу), а при порушенні сну – транквілізатори чи снодійні. Через 5 год після операції можна дати хворому чай чи компот кімнатної температури. На 1-2 добу оперовані отримують рідку їжу: молоко, сметану, бульйони тощо. Слід уникати як холодних, так і гарячих страв, оскільки холодна їжа подразнює глотку, а гаряча – може викликати кровотечу. На 3-5 добу до раціону додають каші, картопляне пюре, м’якушку хліба. Повно­цінне харчування дозволяють на 6-8 добу після операції.

Від медичного персоналу вимагається не тільки своєчасне та правильне виконання призначень, а й турбота про паці­єнта. При утрудненні самостійного харчування слід допомогти оперованому вживати їжу, підтримувати належний санітарний стан в палаті та слідкувати за дотримання хворим особистої гігієни.

 

АДЕНОЇДИ

Аденоїди – захворювання, що характеризується гіпертрофією мигдалика, який розміщений у носоглотці (рис. 2.12.). Це найчастіша причина порушення носового дихання у дітей 3-6-річного віку.

 

 

 

 

 

 

Аденоїди у носоглотці: 1 – збільшений глотковий мигдалик (аденоїди); 2 – нижня носова раковина; 3 – середня носова раковина; 4 – основна пазуха; 5 – верхня носова раковина; 6 – лобна пазуха; 7 – вхід у ніс; 8 – тверде піднебіння; 9 – м’яке піднебіння.

Фактори, що сприяють розвитку аденоїдів

1. Конституційна схильність.

2. Повторні інфекції верхніх дихальних шляхів.

3. Харчування переважно м’ясними стравами.

Клініка

1. Утруднення носового дихання через обидві половини носа.

2. Постійне чи періодичне виділення з носа слизового або слизисто-гнійного секрету, який може сприяти запаленню шкіри біля входу до носа.

3. Гугнява мова.

4. Поверхневий сон з відкритим ротом, що супроводжується хропінням.

5. Ранкове блювання через заковтування слизу під час сну.

6. Відсутність апетиту.

7. Відставання у навчанні.

Ро­тове дихання, що виникає при аденоїдах через перекриття просвіту носоглотки, нефізіологічне. Брак кисню, який при цьому має місце, шкідливо впливає на психічний та фізичний розвиток дитини. Такі діти часто відстають від однолітків розумово та фізично. У них можуть спостерігатись явища порушення діяльності нервової систе­ми: нічне нетримання сечі, частий головний біль, неможливість довго зосереджувати увагу на розумовій роботі тощо. У дітей, хворих на аденоїди, може змінюватись форма грудної клітки, розвиватись високе тверде піднебіння та неправильний прикус.

Через порушення розвитку лицевого черепа діти з аденоїдами мають характерний аденоїдний тип обличчя (зовнішній аденоїдизм):

1. Згладження носо-губних складок.

2. Вип’ячені очі.

3. Постійно відкритий рот.

4. Видовжене обличчя.

Передня риноскопія (її проводять після видалення слизу з порожнини носа)

Коли хворий промовляє “ку-ку” або ковтає, через компенсаторно розширений правий або лівий загальний носовий хід можна бачити коливання аденоїдної тканини в носоглотці.

Задня риноскопія

Наявність горбкуватої м’якої тканини на склепінні носоглотки, яка в тією чи іншою мірою перекриває задній край перегородки носа разом з просвітом хоан.

Пальцеве дослідження носоглотки проводять, якщо шляхом передньої чи задньої риноскопії встановити діагноз не вдається. Для цього через порожнину рота заходять пальцем за м’яке підне­біння у носоглотку та пропальповують її стінки і вміст.

Як правило, при такому дослідженні помічник повинен допомагати лікарю, тримаючи дитину на своїх колінах.

За наявності аденоїдів лікарю не вдається промацати пальцем задній край перегородки носа, оскільки цьому перешкоджає збільшений глотковий мигдалик.

Ускладнення

Оскільки збільшений глотковий мигдалик порушує прохідність слухових труб та є місцем розмноження мікроорганізмів, аденоїди стають причиною ряду ускладнень:

• Хронічний риніт.

• Гострі чи хронічні синусити.

• Гострий рецидивуючий чи хронічний гнійний середній отит.

• Хронічний тубоотит.

• Хронічний тонзиліт.

• Хронічний фарингіт.

• Ларинготрахеобронхіт.

• Кон’юнктивіт.

• Запалення шийних лімфовузлів тощо.

Лікування

У початковій стадії захворювання та за наявності протипоказань до операції (захворювання крові, тяжкий загальний стан дитини тощо) вдаються до консервативних методів лікування. Застосовують в’яжучі краплі до носа, загальноукріплювальні засоби: вітаміни, препарати заліза, кальцію, ультрафіолетове опромінення глотки, санаторно-курортне лікування (курорти з теплим морським кліматом) тощо.

Операція аденотомія

Підготовка хворого до операції аденотомії включає психологічну підготовку пацієнта: заспокоєння та переконання хворого в необхідності операції. Пацієнтам з лабільною психікою напередодні операції можна призначити транквілізатори. Перед втручанням слід виконати аналізи крові (загальний і час згортання з визначенням тривалості кровотечі) та сечі. Зранку в день операції хворий не повинен нічого їсти. За 30 хв до втручання бажано внутрішньом’язово ввести розчин транквілізатора (сибазон, реланіум) у вікових дозах.

Операцію проводять лише тоді, коли при лабораторному дослідженні у хворого виявили нормальні показники аналізів крові та сечі, особливо тривалості кровотечі. При відхиленні показників операція може принести хворому шкоду внаслідок ускладнень, насамперед, кровотечі, яку буває тяжко зупинити.

Перелік інструментів, необхідних для виконання такої операції, наведено на рисунку

Інструменти для операції аденотомії: 1 – баночка із стерильним знеболювальним розчином; 2 – зонд з нарізкою; 3 – шприц з довгою голкою; 4 – конхотом; 5 – аденотом № 1; 6 – аденотом № 3; 7 – аденотом № 5; 8 – вікончастий шпатель; 9 – стерильні марлеві серветки; 10 – стерильні марлеві кульки; 11 – стерильна вата.

Аденотомію – оперативне видалення збільшеного глоткового мигдалика – проводять при значній його гіпертрофії, а також у хворих з наявністю принаймні одного з вказаних вище ускладнень при неефективності їх консервативного лікування та відсутності протипоказань до операції.

відео

Для кращої фіксації дитину загортають у простирадло і садять на коліна помічника (медичної сестри). При цьому помічник своїми ногами утримує ноги дитини, однією рукою притискає її го­лову до своєї грудної клітини, а іншою – груди й руки малюка. Під час оперативного втручання треба забезпечувати нерухомість дитини, а при необхідності помічник повинен змінювати положення голови пацієнта згідно з вказівками хірурга для того, щоб створити оптимальні умови для виконання операції.

Спеціальним кільцеподібним ножем Бекмана (аденотомом), переважно під місцевим знеболюванням або під наркозом, видаляють аденоїдні розростання. Шпателем відтискають язик донизу, заводять аденотом за м’яке піднебіння – в носоглотку, підтягують його вперед та по задньо­му краю перегородки носа підносять догори так, щоб завести аденоїди у просвіт кільця аденотома. По­тім швидким рухом спереду назад і донизу по склепінню і задній стінці носоглотки зрізають аденоїдну тканину, яка защемлюється в кільці аденотома. Якщо після таких дій залишились рештки лімфоїдної тканини, що звисають у глотку позаду м’якого піднебіння, то їх видаляють конхотомом. Кровотеча звичайно буває незначною і швидко припиняється самостійно або після введення в носоглотку марлевих кульок.

У дітей раннього віку аденоїди схильні до рецидиву. Повторну операцію роблять через 1-2 роки після першого втручання.

Після операції хворому рекомендують несильним ся­канням очистити послідовно одну і другу половини носа від крові та пропо­лоскати рот дезінфікуючим розчином (фурациліном). У разі потре­би в обидві половини носа вводять кульки вати, поки не спинить­ся кровотеча. Оперованого кладуть на бік та спостерігають, аби він не заснув (після прийому транквілізаторів). Це роблять для того, щоб своєчасно виявити кровотечу, яка може залишитись нерозпізнаною при мимовільному заковтуванні крові під час сну. Необхідно уважно стежити за мож­ливою кровотечею з рани у носо­глотці. Кров може виділятися через ніс або стікати по задній стінці глотки та заковтуватись, останнє виявляють при орофарингоскопії. Про виникнення кровотечі слід негайно повідомити лікаря.

Однією з причин післяопераційних кровотеч є неповне видалення аденоїдів. Повторне видалення залишків аденоїдної тканини призводить у більшості випадків до зупинки кровотечі. Якщо і це не допомагає, виконують задню тампонаду носа.

У перші 2-3 дні після операції прибирання у приміщенні повинно проводитись тільки вологим способом. З дієти слід виключити гарячі й холодні страви та грубу, подразнюючу їжу. При нормальній температурі тіла та задовільному загальному стані на 6-7-й день після операції дитина може піти до школи чи дитя­чого садка.

Профілактика

Профілактика аденоїдів полягає в уникненні частих гострих респіраторних інфекцій, нежитю; корисними є загартовування та фізичні вправи. Дієта повинна бути переважно молочно-рослинною, з обмеженою кількістю м’ясних продуктів.

 

ГІПЕРТРОФІЯ ПІДНЕБІННИХ МИГДАЛИКІВ

Хвороба характеризується збільшенням об’єму піднебінних мигдаликів. Це захворювання спостерігається, переважно, у дітей віком 6-12 років внаслідок частих запальних процесів глотки та при конституційній схильності. У дорослих гіпертрофія піднебінних мигдаликів зустрічається рідко.

Клініка

1. Утруднене ковтання.

2. Гугнявий відтінок мови.

3. Іноді утруднення ротового та носового дихання.

Орофарингоскопія

Обидва мигдалики збільшені, округлої форми, з гладкою поверхнею та різного ступеня щільності. Іноді вони настільки збільшуються, що стикаються один з одним по середній лінії. Рідко збільшується тільки один мигдалик.

Слід пам’ятати, що збільшення мигдаликів у дорослих, особливо у людей старечого віку, яке впадає в око, є  підозрілим на злоякісну пухлину. Таких осіб повинен оглянути оториноларинголог.

Лікування

Якщо гіпертрофія перешкоджає ковтанню або диханню, показане часткове видалення мигдаликів – тонзилотомія. При порушеннях меншого ступеня застосовують консервативне лікування: полоскання чи змащування глотки в’яжучими розчинами, курортотерапія (теплий морський клімат), фізіотерапія, молочно-рослинна дієта з помірною кількістю м’ясних страв.

 

АДЕНОЇДИТ

Гостре запалення глоткового мигдалика, що переважно виникає у немовлят і дітей молодшого віку та перебігає тяжко, називається аденоїдитом. У дітей старшого віку  та в дорослих аденоїдит зустрічається рідше та перебіг його звичайно легкий.

Клініка

1. Пекучий біль за м’яким піднебінням.

2. Головний біль.

3. Порушення носового дихання.

4. Гнійні чи слизисто-гнійні виділення з обох половин носа.

5. Підвищена температура тіла.

Огляд: передня чи задня риноскопія, орофарингоскопія

Спостерігаються почервоніння та набряк глоткового мигдалика. На ньому з’являється слизисто-гнійний наліт. При орофарингоскопії можна бачити слизисто-гнійну смужку на задній стінці ротоглотки, що поширилась сюди з носоглотки.

У немовлят можливі бронхо-легеневі ускладнення, розлади травлення (нудота, блювання) через заковтування та затікання гній­ного секрету в дихальні шляхи; збільшення шийних лімфовузлів.

Лікування

Проводять так само, як і при риніті. Призначають закапування в ніс 1-2% розчину протарголу, немовлятам та дітям раннього віку – антибіотики (лікування в співпраці з педіатром).

Практичні навички  

ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСОГЛОТКИ

У маленьких дітей, зазвичай, виконати задню риноскопію не вдається. Для обстеження носоглотки у таких пацієнтів застосовують пальцеве дослідження. Лікар знаходиться позаду спини хворого. Щоб хворий не вкусив руку, щоку пацієнта вдавлюють вказівним пальцем лівої руки між рядами його зубів (рис. 2.7). Після цього проводять вказівний палець правої руки через порожнину рота за м’яке піднебіння – у носоглотку та промацують її вміст. Орієнтиром при цьому є задній край перегородки носа, який пальпують у вигляді твердого вертикального тяжа.

Цей метод дослідження з успіхом можна використовувати і в дорослих. Особливо інформативним він є при визначенні пухлин носоглотки, їх розміру та консистенції.

 

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО     

1. Паспортна частина (прізвище, ім’я, по батькові, вік, місце роботи, професія, домашня адреса).

2. Дата надходження хворого в клініку (машиною швидкої

допомоги, за направленням поліклініки).

З. Скарги хворого.

4. Анамнез хвороби й життя хворого.

5. Загальний статус: шкірні покриви, периферійні лімфатичні вузли, серцево-судинна система, органи дихання, травний тракт, опорно-руховий апарат.

6. Спеціальний статус:

а) передня риноскопія: зовнішній огляд носа, передня риноскопія в І і II позиціях  (слизова оболонка, носові

 раковини і ходи, перегородка); дослідження дихання і нюху;

б)  орофарингоскопія: ясна, зуби, слизова оболонка порожнини рота та глотки, мигдалики, м’яке піднебіння,    задня стінка глотки;

в) задня риноскопія: склепіння носоглотки, хоани, задні ,І   кінці носових раковин, глоткові устя носових труб;         г) ларингоскопія: надгортанник, вхід у гортань, слизова в   оболонка, присінкові та голосові складки, голосова щілина,  дихальна і голосова функції, моторика гортані;

д) отоскопія: просвіт і шкіра зовнішнього слухового ходу, барабанна перетинка та її пізнавальні знаки.

7. Попередній діагноз.

8. Додаткові клінічні та лабораторні методи дослідження:       
а) дослідження слуху;

б) вестибулометрія;      

в) рентгенологічне дослідження;

г) пункції приносових пазух, барабанної-порожнини, абсцесів;

д) аналізи крові та сечі;

е) патогістологічне дослідження.

9. Диференціальна діагностика.

10. Остаточний діагноз.

11. Лікування даного хворого.

12.  Прогноз.

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ НАБРЯК ГОРТАНІ, СТЕНОЗ ГОРТАНІ, ГОСТРИЙ ЛАРИНГІТ

СТЕНОЗ ГОРТАНІ

Стеноз гортані – це не окрема нозологічна одиниця, а симпто­мокомплекс, який виникає при різних захворюваннях і патологіч­них станах. Це стан, коли звуження просвіту гортані призводить до утруднення проходження повітря через неї в легені.

Причини

• Запальні процеси в гортані.

• Набряки гортані внаслідок алергії, ангіоневротичного чи токсичного впливу (жало комах тощо).

• Травми гортані.

• Пухлини гортані.

• Парези та паралічі гортані тощо.

При стенозі гортані виникає недостача кисню в крові (гіпоксемія) та тканинах (гіпоксія) і збільшується вміст вуглекислоти в тканинах організму (гіперкапнія). Внаслідок зменшення кількості кисню в організмі підвищується збудливість дихального центру, що проявляється прискоренням і поглибленням дихальних рухів. При наростанні гіпоксії настає пригнічення дихального центру. Дихання стає поверхневим, потім Чейн-стоксовим і врешті зупиняється. Гіпоксія призводить до змін кровообігу. Спочатку прискорюється серцебиття, підвищується артеріальний тиск, збіль­шується хвилинний об’єм крові. У подальшому внаслідок ураження центрів регуляції кровообігу пульс стає слабким, частим і неправильним, кров’яний тиск падає.

Розрізняють чотири стадії стенозу

І стадія – компенсації. Завдяки регуляторним механізмам дихання перебудовується, забезпечуючи достатню кількість кисню. При цьому спостерігаються поглиблення і сповільненя ди­хальних рухів з випадінням або скороченням паузи між вдихом і видихом. Психічний стан не змінюється.

ІІ стадія – субкомпенсації. При цьому з’являється інспіраторна ядуха, в акті дихання беруть участь допоміжні м’язи (пле­чового пояса) з втягненням міжреберних проміжків, яремної ямки і роздуванням крил носа. Дихання стає голосним (стридор), серцебиття частішає (тахікардія). З’являється занепокоєння.

ІІІ стадія – декомпенсації. Характеризується збільшенням інспіраторної ядухи (утруднений та тривалий вдих). Дихання стає поверхневим і частим. Хворий займає вимушене положення (сидячи з закинутою назад головою на стільці, розташовуючи лікті на його спинці або на столі), що дозволяє всім допоміжним м’язам брати участь в акті дихання. Спостерігаються рухи гортані в такт диханню, втягнення надключичних і яремної ямок, міжреберних проміжків. Хворий збуджений, шкіра його губ, вух, кінчика носа та нігтьових фаланг пальців синіє (акроціаноз). Поступово синюшного відтінку набуває шкіра всього тіла (тотальний “синій” ціаноз). Стан психіки: різке збудження, страх смерті.

ІV стадія – асфіксії. Хворий стає апатичним, сонливим. Дихання поверхневе, різко ослаблюється серцева діяльність, пульс стає ниткоподібним. Шкірні покриви набувають сіро-синюшного забарвлення (“сірий” ціаноз). Зіниці розширюються. Настають глибока гіпоксія, втрата свідомості й смерть.

Діагностика стенозів грунтується на описаній вище клініч­ній картині.

Необхідно з’ясувати причини і місце розміщення звуження. Крім того, слід виключити ядуху серцевого і легеневого походження, при якій відсутній стридор. Для диференціації гортанних стенозів від трахеальних є ряд характерних ознак: при гортанних стенозах утруднений переважно вдих, тобто ядуха має інспіраторний характер, а при трахеальному стенозі – видих (експіраторний тип ядухи). Якщо перешкода для дихання знаходиться в гортані, хворий закидає голову назад, а при звуженні трахеї він нахиляється вперед. При гортанних стенозах гортань рухається вгору і вниз, а при трахеальному вона нерухома. Слід також зазначити, що перешкода для дихання в гортані викликає охриплість, тоді як при звуженні трахеї голос залишається чистим.

Лікування стенозів гортані має дві мети:

1. Надання хворому негайної допомоги від ядухи;

2. Усунення причин, що викликали стеноз гортані.

Якщо ще не настав небезпечний для життя хворого стан (І або ІІ стадія стенозу), для лікування хворого використовують консервативні методи. Доцільно призначати вдихання повітря, збагаченого киснем (киснева подушка), відволікальні засоби (гарячі ванни для ніг). При набряках гортані призначають дегідратаційні середники: 40% розчин глюкози внутрішньовенно – по 15-20 мл, 25% розчин сульфату магнію внутрішньом’язово по 5 мл щодня протягом кількох днів. Вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово у великі дози глюкокортикоїдів (преднізолон, дексаметазон), антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин тощо). Призначають антигістамінні препарати (димедрол, кларитин тощо), бронхолітики (еуфілін), спазмолітики, серцево-судинні препарати.

Якщо зазначені заходи не дають бажаного ефекту, вдаються до хірургічного лікування: трахеотомії (переважно у ІІІ стадії стенозу) або конікотомії (у ІV стадії). У дітей в ІІІ і ІV стадіях стенозу гортані показана інтубація, трахеотомію або конікотомію виконують лише як винятковий захід.

 

ГОСТРИЙ ЛАРИНГІТ

Гострий ларингіт – гостре запалення слизової оболонки гортані, яке часто буває одним із проявів катару верхніх дихальних шляхів. Про гострий ларингіт як самостійне захворювання говорять лише тоді, коли переважним місцем запальних змін є гортань.

Причини

• Переохолодження.

• Інфекційні захворювання (ГРВІ, грип, кір, скарлатина).

• Перенапруження голосу.

• Вдихання агресивних хімічних речовин.

• Вдихання пилу.

Клініка

1. Відчуття лоскотання, дряпання в горлі.

2. Охриплість голосу.

3. Сухий кашель.

4. Швидка втома голосу.

5. Біль у горлі (незначний).

6. Загальне нездужання.

7. Можливе незначне підвищення температури тіла.

Ларингоскопія

• Гіперемія частини або всієї слизової оболонки гортані, включаючи голосові складки (які в нормі перламутрово-сірі) й підскладковий простір.

• В’язкі виділення на слизовій оболонці гортані.

• Набряк голосових складок.

• Іноді неповне змикання голосових складок при фонації.

Лікування

Треба усунути вплив несприятливих факторів зовнішнього середовища, в тому числі куріння, вживання алкоголю, вдихання виробничого пилу тощо. Слід рекомендувати хворому дотримуватись режиму мовчання (голосовий режим) та щадної дієти.

До засобів впливу на запальний процес в гортані належать:

1. Теплові процедури (зігрівальні компреси на шию, гірчичники, парові інгаляції, тепле пиття – молоко, чай тощо).

2. Фізіотерапевтичні процедури (лужно-масляні інгаляції, УВЧ, діатермія тощо).

3. Відхаркувальні засоби.

4. При підвищеній температурі призначають жарознижувальні засоби та антибіотики.

5. Вливання в гортань по 0,5-1,0 мл 1-2% розчину протарголу або коларголу, 0,5-1% розчину ментолової олії.

Ментол не можна застосовувати у дітей до 5-річного віку, оскільки він викликає спазм голосової щілини та стеноз гортані.

Профілактика

1. Покращання побутових умов.

2. Уникнення голосових перевантажень.

3. Особиста гігієна.

4. Загартовування організму.

5. Своєчасна санація верхніх дихальних шляхів.

 

ГОРТАННА АНГІНА

Гортанна ангіна – Гостре неспецифічне запалення лімфаденоїдної тканини гортані з розвитком набряку і інфільтрації слизової оболонки. Запалюється лімфаденоїдна тканина, що розташована в гортанних шлуночках (гортанний мигдалик), черпакуватонадгортанних складках, міжчерпаловидному просторі, грушоподібних синусах.

 

Причини

1.       Патогенні коки (стафілококи, стрептококи, диплококи, пневмококи).

2.       ГРВІ.

3.       Гострий тонзиліт.

4.       Ушкодження лімфаденоїдної тканини гортані стороннім тілом.

5.       Переохолодження.

 

Клініка

В легких випадках:

1.       Біль в горлі.

2.       Сухість в горлі.

3.       Відчуття стороннього тіла.

4.       Голос змінюється мало.

5.       Явища стенозу розвиваються рідко.

6.       Загальний стан страждає мало, температура тіла нормальна.

В важких випадках:

1.       Значне порушення загального стану, підвищення температури тіла до 38-39⁰ С.

2.       Сильні болі в горлі при ковтанні.

3.       Охриплість.

4.       Нерідко – утруднене дихання через гортань.

5.       Пальпація гортані може бути болісна.

6.       Регіонарні лімфатичні вузли шиї збільшуються, стають болісними.

 

Ларингоскопія

1.       Гіперемія і інфільтрація слизової оболонки надгортанника, черпакуватонадгортанних, преддвірних і голосових складок, грушоподібних кишень.

2.       Іноді значно виражений набряк, що викликає утруднення дихання.

 

Лікування

Хворі на гортанну ангіну повинні бути обов′язково госпіталізовані, оскільки в любу хвилину може вимагатись трахеостомія.

До засобів впливу на запльний процес належить:

1.       Антибактерійні і дегідраційні препарати.

2.       Внутрішньовенно 40 % розчин глюкози, 10 % розчин кальцію хлориду, 60-90 мг преднізолону, сечогінні засоби (лазикс, верошпірон).

3.       Внутрішньом′язово антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин).

4.       Добрий ефект дає шийна новокаїнова блокада.

5.       Відволікальні процедури (гарячі ножні ванни).

 

Профілактика

1.       Раціональне лікування інфекційних захворювань.

2.       Лікування травм гортані.

3.       Загартування організму.

 

  ФЛЕГМОНОЗНИЙ ЛАРИНГІТ

Флегмонозний ларингіт – гостре запальне захворювання гортані, при якому гнійний процес розповсюджується не тільки в підслизовому шарі, але і в м’язах, зв’язках гортані, а іноді в цей процес втягуються охрястя і хрящі. Захворювання частіше зустрічається у людей середнього віку і переважно у чоловіків.

  Причини

1.       Гортанна ангіна.

2.       Зовнішні травми гортані.

3.       Внутрішні травми гортані (ушкодження її слизової оболонки стороннім тілом, хімічними і термічними опіками).

4.       Переохолодження.

5.       Паратонзиліт.

6.       Абсцес корня язика.

7.       Бешиха.

8.       Тиф.

9.       Дифтерія гортані.

10.    Хвороби крові.

11.    Сепсис.

12.    Рак гортані.

13.    Туберкульоз гортані.

14.   Сифіліс гортані.

  Клініка

1.       Гострий початок.

2.       Загальна слабкість.

3.       Нездужання.

4.       Розбитість.

5.       Біль в горлі.

6.       Підвищення температури тіла.

7.       При локалізації запального процесу в ділянці голосової щілини – охриплість, утруднене дихання, грубий, гавкаючий кашель, нерідко розвивається гострий стеноз гортані.

  Ларингоскопія

1.       Яскраво-червоне забарвлення слизової оболонки.

2.       Острівки змертвілого епітелію.

3.       Густі слизово-гнійні виділення.

4.       Обмежена ділянка інфільтрації, на верхівці якої просвічується гній (у випадках абсцедування).

  Лікування

Лікування захворювання повинно проводитись в стаціонарі, оскільки може наступити гострий стеноз гортані, що вимагає терміново трахеостомії.

До засобів впливу на запальний процес належать:

1.       Антибіотики широкого спектру дії у великих дозах.

2.       Сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин і сульфален).

3.       Антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин, діазолін).

4.       Кортикостероїди (гідрокортизон, преднізолон).

5.       Сечогінні препарати.

6.       Шийні новокаїнові блокади.

7.       Параларингеальні уведення пеніциліну.

8.       Загальне зігрівання організму.

9.       Тепло на шию.

10.    Гірчичні ножні ванни.

11.    Гірчичники на ділянку гортані і грудну клітку.

12.    Електрофорез 10 % розчину хлориду кальцію і 10 % розчину димедролу на ділянку гортані.

13.    Лужно-олійні інгаляції.

14.    Вливання в гортань лікарських речовин (2-3 % розчину коларголу, хлоретону, шипшинової, обліпихової, персикової чи абрикосової олії).

15.    При виявленні абсцесу його розкривають за допомогою гортанного ножа.

16.    При гострому стенозі гортані термінова трахеостомія.

 

Профілактика

1.       Раціональне лікування інфекційних захворювань.

2.       Лікування травм гортані.

3.       Загартування організму.

   

ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І БРОНХІВ

При дослідженні гортані, насамперед, проводять її зовніш­ній огляд і пальпацію. Зовнішній огляд дозволяє визначити симетричність гортані, її набряк, положення та стан відносно до су­між­них ділянок шиї.

ПАЛЬПАЦІЯ ГОРТАНІ

Виконують великим та чотирма пальцями однієї руки або пальцями обох рук. При цьому визначають рухо­мість гортані, стан її хрящів, наявність набряку тканин, болючості та крепітації. Зміщуючи гортань в боки, визначають симп­том “хрусту”: хрускотіння гортані є нормальним, відсутність цього симптому вказує на можливе захворювання гортані.

 

НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Необхідні засоби:

1. Гортанне дзеркало, діаметром 2-3 см, закріплене на держальці.

2. Марлева серветка.

3. Спиртівка, заповнена спиртом.

Непряма ларингоскопія є одним з основних інструментальних методів дослідження гортані. Її виконують таким чином. Хворий сидить навпроти лікаря, широко відкриває рот та висовує язик. Лікар великим і середнім пальцями лівої руки через марлеву серветку утримує за кінчик витягнутий язик, вказівним пальцем підтримує верхню губу. Правою рукою вводить дзеркало в глотку, обережно відтискаючи м’яке піднебіння та язичок назад і вгору до задньої стінки глотки. Язик може утримувати правою рукою і сам обстежуваний. Дзеркало, щоб воно не запотіло, перед введенням злегка нагрівають на спиртівці з боку його дзеркальної поверхні або опускають на декілька секунд у гарячу воду. Після нагрівання дзеркала обов’язково перевіряють його температуру, доторкнувшись до тильної поверхні своєї кисті. Гортанні дзеркала, позначені літерою “K” на зворотньому боці, можна кип’ятити. Інші дзеркала кип’ятіння не витримують, і для стерилізації їх опускають на 10-15 хв у антисептичні розчини, після чого споліскують перевареною водою і витирають марлевою серветкою.

Гортанне дзеркало вводять у глотку дзеркальною поверхнею вниз під кутом 45° до горизонталі. При цьому намагаються не торкатись кореня язика та задньої стін­ки глотки, щоб уникнути блювотного рефлексу (рис. 3.4). В цей час хворому пропонують по черзі дихати та протяжно вимовляти звук “Е” або “І”. При вимовлянні цих звуків надгортанник піднімається та змі­щується вперед, що дає змогу оглянути просвіт і внут­рішню частину гортані. Ті частини гортані, що містяться спереду (надгортанник), у дзеркалі відбиваються вгорі, а задня стінка гортані (черпакуваті хрящі) – внизу (рис.3.5). Трохи змінюючи положення дзеркала, частинами оглядають всі відділи гортані, оскільки зображення всього органа одночасно не вміщається у невеликому дзеркалі. При фонації (вимовлянні звуків “Е”, “І”) голосові складки змикаються, а під час дихання – розходяться, дозволяючи оглянути підголосовий простір та верхні відділи трахеї.

При непрямій ларингоскопії в дзеркалі видно такі відділи гортані: надгортанник, черпакуватонадгортанні складки, обриси черпакуватих хрящів і міжчерпакуватий простір, голосові та вестибулярні (шлуночкові) складки, гортанні шлуночки, підскладковий простір та верхню частину трахеї

ПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ

Необхідні засоби:

·    1. Ларингоскоп або зігнутий під кутом шпатель.

·    2. Анестетик (10% аерозоль лідокаїну, 2% розчин дикаїну тощо).

·    3. Марлева серветка.

Гортань можна оглядати також за допомогою прямої ларингоскопії, переважно у положенні хворого на спині з підкладеним під плечі валиком. При цьому огляд гортані проводиться безпосередньо оком лікаря без дзеркальних пристосувань – у прямому зображенні. Перед маніпуляцією слід добре знеболити слизову оболонку рота, глотки та гортані аерозолем чи змащуванням розчином анестетика, на зуби хворого накладають марлеву серветку, щоб не травмувати їх. Якщо джерело світла знаходиться на кінці клинка ларингоскопа, можна не застосовувати лобний рефлектор.

Відхиляють голову хворого назад, а корінь язика сильно відтискають клинком ларингоскопа вниз та вперед. Потім заводять ларингоскоп в нижні відділи глотки, відхиляючи надгортанник вперед. Досягають такого положення, коли порожнина рота, глотка і гортань будуть на одній прямій лінії, що дозволить послідовно оглянути надгортанник, черпакуваті хрящі й голосові складки.

ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАХЕЇ ТА БРОНХІВ

До основних методів дослідження трахеї належать непряма трахеоскопія, пряма трахеобронхоскопія та фібротрахеоброн­хоскопія.

Непряму трахеоскопію можна проводити, використовуючи звичайне гортанне дзеркало. При звичайній непрямій ларин­го­­скопії практично завжди можна побачити лише верхню частину трахеї. У деяких обстежуваних під час глибокого вдиху трахею видно майже по всій її довжині.

Для більш детального дослідження трахеї виконують пряму трахеобронхо­скопію. Положення хворого при проведенні цьо­го дослі­дження може бути різ­ним: сидячим, лежачим на боці, на спині або на животі. Пряма трахео­скопія буває верхньою і нижньою. При верхній трахеоскопії трубку вводять у трахею через рот, а при ниж­ній – через уже наявний трахеостомічний отвір.

Найбільш інформативним та щадним методом дос­лідження гортані, трахеї та бронхів є фіброларинготрахеобронхоскопія, яку виконують за допомогою волоконного бронхоскопa.

Хворий лежить на спи­ні. Знеболюють слизову оболонку носа, глотки та гортані змащуванням та заливанням у їх просвіт розчину анестетика. Бронхоскоп вводять через одну половину носа та глотку в гортань, а при необхідності – у трахею та бронхи. Перевагою цього методу є можливість оглянути шлуночки гортані (які звичайними засобами дослідити не можливо), головні та часткові бронхи, а також взяти шматочок тканин для дослідження (біопсія).

ВВЕДЕННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ДО ГОРТАНІ

До основних маніпуляцій при лікуванні захворювань гортані й трахеї належать: змащування слизової оболонки гортані лікарськими засобами, вливання в гортань медикаментозних середників, вдування в гортань порошкоподібних речовин та інгаляції – вдихання розпилених лікарських засобів.

Особливі вимоги слід ставити до всіх інструментів, які вводять в гортань і трахею. Їх треба  ретельно перевірити, щоб уникнути попадання частин інструментів у гортань, трахею чи бронхи.

ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ГОРТАНІ

Необхідні засоби:

·    1. Гортанний зонд з нарізкою.

·    2. Вата.

·    3. Лікарська речовина.

·    4. Гортанне дзеркало.

·    5. Марлева серветка.

·    6. Спиртівка.

Змащування гортані виконують таким чином. Намотують вату на зонд з нарізкою та зволожують його лікувальним розчином. Зонду надають зігнутої форми відповідно до кривизни верхніх дихальних шляхів. Просять хворого відкрити рот та вводять зонд з лікувальним розчином у гортаноглотку та вхід у гортань.

Вату на зонд слід намотувати надійно, щоб вона не зіскочила і не залишилась в гортані або не потрапила втрахею чи бронхи, бо це може призвести до трагічних наслідків.

Для знеболювання гортані змащування проводять в де­кілька етапів. Спочатку змащують корінь язика та суміжні ділянки гортаноглотки (див. “Змащування слизової оболонки глотки”). Після цього хворому пропонують тримати язик правою рукою через серветку. Лікуючий під контролем гортанного дзеркала (у лівій руці) послідовно змащує зондом (у правій руці) гортанну поверхню надгортанника, черпакуваті хрящі, вестибулярні та голосові складки. Анестезія вважається достатньою, коли дотик до будь-якої ділянки слизової оболонки гортані не викликає кашлю.

ВЛИВАННЯ В ГОРТАНЬ ЛІКАРСЬКИХ РЕЧОВИН

Необхідні засоби:

·    1. Гортанний шприц (або шприц об’ємом 2-5 мл з надійно приєднаним до нього довгим, зігнутим наконечником).

·    2. Лікарський середник (протаргол, дексаметазон, гентаміцин тощо).

·    3. Гортанне дзеркало.

·    4. Марлева серветка.

Хворому пропонують правою рукою через марлеву серветку утримувати свій язик. Лікар при цьому бере у ліву руку гортан­не дзеркало, а в праву – шприц. Під контролем гортанного дзеркала вводять наконеч­ник шприца за надгортанник та, натискуючи на поршень, вливають в гортань невелику кількість (0,5-1,0 мл) ліків.

Порівняно із змащуванням гортані, вливання є більш щадною маніпуляцією. Хворі переносять цю процедуру легше.

 

ХВОРОБИ ГОРТАНІ: ГОСТРИЙ ЛАРИНГОТРАХЕЇТ У ДІТЕЙ, ДИФТЕРІЯ ГОРТАНІ, ХРОНІЧНИЙ ЛАРИНГІТ, ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ. ТРАХЕОСТОМІЯ

ГОСТРИЙ ЛАРИНГОТРАХЕЇТ У ДІТЕЙ

 

Гострий ларинготрахеїт у дітей – гостре запалення слизової оболонки гортані і трахеї, яке буває одним із проявів ГРВІ. Нині виділяють подвійну природу гострого ларинготрахеїту: 1) як клінічний прояв самої вірусної інфекції; 2) як ускладнення ГРВІ, спричинено вторинною бактерійною мікробною флорою. Для позначення даної патології використовують різні терміни. Найпопулярнішим з них є підскладковий ларингіт, гострий ларинготрахеїт, обтуруючий стенозуючий ларинготрахеїт.

 

Причини

1.       Вірус грипу.

2.       Віруси пара грипу.

3.       Аденовіруси.

4.       Змішана вірусна інфекція.

5.       Активація бактерійної флори дихального дерева (стафілококи).

6.       Алергічна налаштованість у дітей.

 

Клініка

1.       Захворювання настає переважно раптово, вночі.

2.       Сухий гавкаючий кашель, який веде до спазму м′язів гортані.

3.       Гіпоксія.

4.       Загальне збудження, діти стають неспокійними, погано сплять, відмовляються від їжі.

 

Пряма ларингоскопія

1.       Гіперемія та інфільтрація слизової оболонки гортані.

2.       Звуження просвіту гортані за рахунок набрякові-інфільтративних валиків яскраво-червоного кольору в підскладковому просторі.

3.       Наявність густого гнійного вмісту в трахеї.

 

Лікування

Проблему лікування хворих на гострий ларинготрахеїт, варто виділити п′ять напрямків [Мітін Ю.В., 1986]: 1) організація допомоги; 2) лікування хворих на гострий ларинготрахеїт, який супроводжується стенозом гортані в стадії компенсації та неповної компенсації; 3) інтенсивна терапія хворих на гострий ларинготрахеїт, який супроводжується стенозом гортані на стадії переходу від неповної компенсації до декомпенсації (проведення інгаляцій під тентом); 4) інтенсивна терапія хворих на гострий ларинготрахеїт у стадії декомпенсації (тривала інтубація і трахеостомія); 5) реабілітація дітей, які перенесли тривалу інкубацію чи трахеотомію. Лікування таких хворих проводиться в реанімаційному відділенні. В лікуванні беруть участь оториноларинголог, педіатр, реаніматолог.

1.       Застосування інтерферону і протигрипозного гама-глобуліну.

2.       Недоцільне призначення антибіотиків дитині, у якої захворювання починається раптово за відсутності інших симптомів ГРВІ. При раптовому початку на тлі ГРВІ призначають антибіотики з профілактичною метою у відповідній дозі. У разі поступового наростання симптомів вимагається інтенсивна антибактерійна терапія.

3.       При стенозі гортані у стадії неповної компенсації застосовують:

а) Внутрішньовенне уведення розчину преднізолону (2-3 мг на 1 кг маси тіла), 20 % розчину глюкози 10-20 мл, 10 % кальцію хлориду з розрахунку 1мл на рік життя, 5 % розчин аскорбінової кислоти з розрахунку 1 мл на рік життя, 2,4 % розчин еуфіліну з розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси тіла.

б) Внутрішньом′язове уведення 1 % розчину димедролу 1 мл (або іншого антигістамінного препарату).

в) Відволікаючі препарати (гарячі ніжні ванни, гірчичники на грудну клітку) та інгаляції, у склад яких уводять антигістамінні, спазмолітичні препарати та протеолітичні ферменти.

4. При переході стенозу гортані зі стадії неповної компенсації в стадію компенсації дитину кладуть під тент із поліетиленової плівки або в кисневий намет, який перетворюється в головний тент. Принцип цього методу лікування полягає у створенні в обмеженому просторі повітря, що вдихається, мікроклімату з високою вологістю, підвищеною концентрацією кисню та різних лікарських речовин. Проводиться також корекція основних параметрів гомеостазу – інфузійна терапія, кортикостероїдні гормони, боротьба з ацидозом, усунення дефіциту калію, уведення нейролептичних і седативних препаратів, протеолітичних засобів і серцевих глікозидів.

5. При декомпенсованому стенозі гортані проводиться подовжена інтубація  або трахеотомія.

 

Профілактика

1.       Раціональне лікування ГРВІ, грипу.

2.       Лікування алергічних захворювань.

3.       загартування організму.

 

ПІДСКЛАДКОВИЙ ЛАРИНГІТ (НЕСПРАВЖНІЙ КРУП)

Підскладковий ларингіт (несправжній круп) – це така форма гострого запалення гортані, коли запальний процес локалізується в підскладковому відділі й характеризується набряком пухкої клітковини, яка розташована у підслизовому шарі підскладкового простору. Дане захворювання спостерігається переважно у дітей до 7-річного віку, оскільки у дорослих така клітковина атрофується.

Причини

·         Інфекційні захворювання (ГРВІ, грип, кір, скарлатина).

·         Переохолодження.

Клініка

1. Утруднене дихання, яке виникає раптово, частіше – серед ночі.

2. Сухий гавкаючий, дзвінкий кашель.

3. Діти неспокійні, плачуть, погано сплять, відмовляються від пиття та їжі.

4. Голос залишається чистим.

Підскладковий ларингіт має нападоподібний перебіг. Протягом дня дитина може мати лише незначний нежить, вона весела, грається, а вночі раптово просинається від ядухи, пітніє, стає неспокій­на, ловить ротом повітря, голосно дихає, синіє. Через деякий час дитина заспокоюється та засинає. Такий напад може повторюватись декілька разів за ніч, в цю або наступну добу.

Ларингоскопія

• Під голосовими складками і паралельно до них видно рожеві валики запаленої слизової оболонки.

• Густий в’язкий слиз в підскладковому просторі гортані.

Лікування

1. Регулярне провітрювання приміщення, де перебуває дитина, та його зволоження (розвішування простирадл, зволожених водою).

2. Для лікування нападу ядухи слід притиснути шпателем корінь язика, щоб викликати блювотний рефлекс, або полоскотати ватою в носі, щоб викликати чхальний рефлекс, що зменшить прояви стенозу.

3. Призначають тепле пиття (молоко, “Боржомі”), теплі ніжні ванни, гірчичники на спину.

4. Застосовують інгаляції протинабрякової суміші (що містить кортикостероїди, антигістамінні, ферменти, адреноміметики тощо).

5. Закапування в ніс судинозвужувальних крапель.

6. Якщо ці засоби не дають належного ефекту, внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди, антигістамінні засоби, бронхолітики.

Профілактика

Покращання умов побуту, заходи щодо загартовування організму.

Уникнення переохолодження.

 

ДИФТЕРІЯ ГОРТАНІ (СПРАВЖНІЙ КРУП)

Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Лефлера. Захворювання настає внаслідок контакту з хворими на дифтерію або з бацилоносієм. Збудник дифтерії – паличка Лефлера.

Причини

• Захворювання може виникнути, якщо не було вжито відповідних профілактичних заходів (протидифтерійні щеплення).

• Сприяють зараженню дифтерією катари верхніх дихальних шляхів, кір, коклюш, грип.

Клініка

1. Порушення загального стану (дитина бліда, пасивна, відмовляється від їжі, погано спить тощо).

2. Явища наростаючої інтоксикації.

3. Утруднення дихання, що прогресивно наростає (ядуха).

4. Охриплість голосу аж до повної його відсутності (афонії).

5. Кашель, на початку захворювання голосний, потім – беззвучний.

6. Збільшені лімфатичні вузли (пакети) на шиї.

7. Набряк підшкірної клітковини шиї.

Ларингоскопія

• Плівки (від білуватого кольору до сіро-брудного із зеленим відтінком), які щільно прикріплені до підлеглої слизової оболонки. На початку захворювання нальоти мають острівцевий характер, а потім зливаються, утворюючи зліпок гортані.

• При відокремленні плівок буває кровотеча. Виразки на слизовій оболонці мають поверхневий характер.

За тяжкістю перебігу дифтерію поділяють на легку і тяжку (токсичну) форми. При підозрі на дифтерію проводять бактеріологічне дослідження.

Лікування

1.       Протидифтерійна сироватка, яку вводять за Безредько в дозах 10 000-50 000 од, залежно від стану хворого, з повторенням дози на другий і навіть третій день.

2.        При токсичній формі дифтерії тривалий постільний режим.

3.       Антибактеріальні препарати, переважно антибіотики (для боротьби з вторинною інфекцією)

4.       Суворий контроль за станом серцево-судинної системи. Серцеві засоби при необхідності.

5.       Для усунення спазму м’язів гортані внутрішньовенно призначають 2,4 % розчин еуфіліну з розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси тіла дитини.

6.       Лужні інгаляції.

7.       При неефективності консервативного лікування – інтубація трахеї або трахеотомія.

Профілактика

1.       Профілактика зараження (заходи, скеровані на виявлення і ізоляцію джерел дифтерії, тобто хворих та бацилоносіїв)

2.       Профілактика захворювання –створення імунітету у населення шляхом активної імунізації.

 

Організаційні заходи в разі підозри на дифтерію

1. Хворий з підозрою на дифтерію потребує негайної ізоляції (госпіталізації).

2. У дітей і дорослих, які були в контакті з дифтерійним хворим, досліджують слиз із носа й зіва на дифтерійну паличку; при відсутності клінічних проявів хвороби і негативних даних бак­теріологічного дослідження їх через 7-10 днів допускають у колективи.

3. Після виявлення і госпіталізації дифтерійного хворого у його приміщенні має бути проведена дезінфекція.

4. Ліквідація бацилоносійства: підвищення реактивності організму; лікування запальних процесів носа, глотки і мигдаликів: місцеве – розпилення в носі й носоглотці пеніциліну і стрептоміцину, а також прийом антибіотиків усередину: левоміцетину, еритроміцину протягом 5-6 діб.

5. Повторна імунізація анатоксином.

6. Дітей-бацилоносіїв не допускають у школу чи дитячі дошкільні заклади.

7. Вільною від бацилоносійства можна вважати особу лише після трьохразового одержання негативного результату дослідження мазків із зіва та носа на дифтерійну паличку, проведеного з проміжками в декілька днів.

8. Санітарна освіта населення, обізнаність із заходами боротьби проти дифтерії (особи, які доглядають за хворим, повинні користуватися масками і щоразу після контакту з ним мити руки; не допускати до хворого відвідувачів, не виносити назовні речі, якими користувався хворий тощо).

 

ХРОНІЧНИЙ ЛАРИНГІТ

Хронічний ларингіт частіше є наслідком гострого ларингіту, особливо при супровідних сприяючих чинниках.

Причини(сприяючі фактори)

• Часті гострі ларингіти.

• Куріння.

• Шкідливі професійні фактори (вдихання пилу, агресивних хіміч­них речовин, часті голосові перевантаження тощо).

• Вживання алкоголю.

• Порушення місцевої і загальної реактивності організму.

• Порушення носового дихання.

• Захворювання серцево-судинної системи.

Клініка

1. Сухість в горлі.

2. Відчуття стороннього тіла в горлі.

3. Кашель.

4. Охриплість голосу.

5. Швидка втома голосу.

6. Виділення харкотиння.

Розрізняють три фор­ми хронічного ларингіту: катаральну, гіпертрофічну і атрофічну.

Ларингоскопія

При катаральному ларингіті:

• Гіперемія голосових складок.

• Розширення судин слизової оболонки гортані.

• Слиз в гортані.

При атрофічному ларингіті:

• Слизова оболонка гортані стоншена, суха та блискуча.

• В’язкий слиз в гортані.

• Темнозелені кірки в гортані.

При гіперпластичному ларингіті:

• Потовщення голосових складок.

• Потовщення вестибулярних складок.

• Випадіння слизової оболонки шлуночків гортані.

• Потовщення слизової оболонки міжчерпакуватого простору.

Лікування

Хронічний ларингіт важко піддається лікуванню. Усунення зовнішніх шкідливих факторів побутового і виробничого характеру та обмеження голосового навантаження (голосовий режим), іноді навіть без спеціального лікування, сприяють одужанню хворого. Місцеве лікування залежить від форми хронічного ларингіту.

При катаральному ларингіті воно включає

1. Інгаляції 2% олійного розчину цитралю, антибіотиків і гідрокортизону.

2. Вливання в гортань медикаментозних засобів (0,5-1% розчину ментолово-евкаліптової олії, 2% розчину протарголу або коларголу тощо).

Фізичні методи (УВЧ, КВЧ, УФ, гарячі, парафін).

Кліматотерапія.

 

При вливанні в гортань слід уважно стежити, щоб не ввести інші (шкідливі) ліки.

При атрофічному ларингіті

1.       Інгаляції фізрозчину з 1-2 краплями настойки йоду.

2.       Лужно-масляні інгаляції.

3.       Вливання в гортань 1-2% розчину ментолу.

4.       Фізіотерапевтичні процедури (діатермія, УВЧ, солюкс тощо).

5.       Змащування гортань йодгліцерином. 30% розчин йодиду калію всередину.

6.       Біостимулятори (алоє,ФіБС, скловидне тіло підшкірно).

При гіпертрофічному ларингіті

1. Змащування ділянок гіпертрофії 1-2% розчином ляпісу, 3% роз­чином протарголу чи коларголу.

2. Інгаляції 2% цитралю або лужно-олійного розчину, 0,5% розчину сульфату цинку тощо.

3. Кріодеструкція ділянок гіпертрофії.

4. Видалення ділянок гіпертрофії за допомогою інструментів, в тому числі під контролем операційного мікроскопа.

Видалені тканини завжди слід направляти на гістологічне дослідження для виявлення можливого злоякісного переродження.

Профілактика

1.       Своєчасне і раціональне лікування інфекційних захворювань (дифтерії, скарлатини).

2.       Голосовий режим (не перенапружувати голосу).

3.       Усунення професійних факторів (шкідливих умов на виробництві).

4.       Усунення шкідливих звичок (куріння, алкоголь).

5.       Раціональне лікування гострого ларингіту.

6.       Відновлення носового дихання при його порушенні.

7.       Лікування хвороб серцево-судинної системи, легеневої системи.

8.       Інгаляції на промислових підприємствах.

9.       Загартування організму.

 

 

ТРАХЕОТОМІЯ

Необхідні засоби

1. Скальпель.

2. Два тупих гачки.

3. Два гострих тризубчастих гачки.

4. Розширювач трахеї (Труссо або носове дзеркало Кілліана).

5. Гострий однозубчастий гачок.

6. Зонд Кохера.

7. 2-5 затискачів для зупинки кровотечі.

8. 2-3 анатомічні й хірургічні пінцети.

9. Голкотримач і 2-3 ріжучі голки різних розмірів.

10. 5-10-грамовий шприц з голкою для анестезії.

11. Анестезуючий розчин.

12. Набір трахеотомічних трубок.

13. Стерильний перев’язувальний та шовний матеріал.

 

 

 

 

У кожній лікарні в ЛОР і хірургічних відділеннях набір інстру­ментів для трахеотомії завжди повинен бути напоготові в стерильному стані.

Показаннями до трахеотомії є ІІІ стадія стенозу гортані.

Положення хворого на операційному столі горизонтальне, на спині з підкладеним під плечі валиком. Коли стан пацієнта важкий і він не може дихати в горизонтальному положенні, трахеотомію роблять у напівсидячому положенні хворого. Операцію виконують переважно під місцевою анестезією 0,25-0,5% розчином новокаїну з адреналіном (1 крапля на 10 мл розчину новокаїну).

У практичній діяльності виконують три типи трахеотомії: верхню, середню і нижню. Верхня трахеотомія полягає в тому, що трахею розтинають під перснеподібним хрящем над перешийком щитовидної залози. Середня – кільця трахеї розтинають на рівні перешийка щитовидної залози (після попереднього його розтину та перев’язки). Нижня – кільця трахеї розтинають нижче від перешийка щитовидної залози. У трахеотомічний отвір вводять спеціальну трахеотомічну трубку, яку довгою тасьмою фіксують до шиї.

Існує два основних види розкриття трахеї: вертикальний, ко­ли розсікають два кільця трахеї (як правило, 2 і 3) у вертикально­му напрямку; та горизонтальний, коли горизонтально розтинають спо­­­лучнотканинні перетинки між кільцями трахеї (як правило, між 1-2 або 2-3).

відео

Догляд за хворими після трахеотомії

Треба стежити за тим, щоб в трахеї та бронхах, а також у трахеотомічній трубці (яка складається з двох дугоподібних трубок, що входять одна в одну), не накопичувались слиз та кірки. Вони можуть перекривати просвіт дихальнийх шляхів та різко утруднювати дихання. З цією метою через кожні 2-3 год у трубку вливають по 2-3 крап­лі стерильного фізіологічного розчину.

У перші дні після операції внутрішню трахеотомічну трубку по необхідності (2-3 рази на день) виймають, очищують ватою, намотаною на гнучкий зонд з нарізками і протирають спиртом. Трубку висушують, змащують вазеліновою олією і вкладають у зовнішню трубку. Не­обхідно стежити за тим, щоб відкашлюване хворим харкотиння не мацерувало і не подразнювало шкіру шиї під трахеотомічною трубкою. Для цього шкіру навколо трубки змазують вазеліном або пастою Лассара. Не виймаючи трубки, під неї підводять неповністю розрізану серветку – “штанці”. У міру забруднення “штанці” змінюють.

Деканюляцію – ви­далення трахеотомічної трубки – проводять після ліквіда­ції явищ стенозу. Питання видалення трубки вирішують після проведення непрямої ларингоскопії і функ­ціональних проб: хворий добу перебуває із закритою трахеотомічною трубкою.

 

КОНІКОТОМІЯ

 

Виконують у стадії стенозу, коли у хворого вичерпались всі компенсаторні резерви, він втратив свідомість, і невдовзі настане зупинка дихання і серцебиття. Це може відбуватися в ситуаціях, коли немає ні умов, ні часу для виконання трахеотомії. Для коні­котомії необхідний скальпель або навіть звичайний ніж з гострим кінцем, яким за допомогою колючого руху можна пройти через передню стінку гортані. Під шию хворого підкладають імпровізо­ваний валик (наприклад, складене простирадло чи куртку). Пальцями знаходять заглибину (боріздку) між нижнім краєм щитовидного хряща і верхнім краєм дуги перснеподібного хряща. У це місце вколюють ніж, проникаючи через шкіру та м’які тканини в просвіт гортані. При цьому з’являється свист повітря, що проходить в утворену щілину при диханні хворого. Розріз тканин дещо подовжують, а ніж повертають на 90°, щоб розширити рану та створити кращі умови для проходження повітря. Конікотомія дозволяє на певний час зберегти дихання хворому, поки з’явиться можливість в стаціо­нарних умовах виконати трахеотомію.

 

ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ.

Проблема раннього розпізнавання та лікування передпухлинних захворювань гортані займає важливе місце в запобіганні злоякісним новоутворенням. Серед хронічних захворювань гортані домінуюче місце займає папіломатоз, хронічний гіпертрофічний ларингіт та дискератози слизової оболонки гортані. Ці захворювання мають важливе значення в генезі раку гортані, тобто вони відносяться до передракових захворювань.

Морфологічні особливості передраку гортані.

1.       Проліферативні явища епітелія.

2.       Прискорений мітоз.

3.       Утворення проникаючих глибину тяжів епітелію.

4.       Реактивні явища зі сторони судинної системи.

 

Діагностика

1.       Цитологічна.

2.       Радіоізотопна.

3.       Оптична мікроскопія.

4.       Біохімічний.

5.       Мікроларингоскопія.

6.       Патологогістологія.

7.       Флюоресцентна мікроларингшоскопія.

 

Передракові захворювання гортані

Ознаки малігнізованих папілом гортані

1.       Більш-менш значна інфільтрація тканин навколо папілом.

2.       Порушення рухомості гортані.

3.       Папіломи виступають над поверхнею розростання слизової оболонки рожевого або білуватого кольору, які мають нерівномірну сосочко-подібну поверхню.

4.       Чоткоподібне здуття судин.

5.       Хаотичність розміщення судин та їх поліморфність. Характерні для раку, відсутні.

6.       Судинний малюнок зроговіючих папілом слабкий або зовсім непомітний.

7.       Симптом вибіркового депонування флюоресцеїна.

Ознаки малігнізації хронічного гіпертрофічного ларингіту.

1.       Матове стовщення епітелію через який не просвічуються капіляри.

2.       Виявляються на тлі гладенької гіперплазії ділянки папілярної гіперплазії, підвищеної лейкоплазії, ерозування епітелію і особливо атипові форми судин завжди є показником малігнізації.

 Дискератози слизової оболонки гортані

1, Пахідермії (контактні та міжчерпакуваті)

2.Лейкоплакії

 Лікування

1.           При малігнізованих папіломах – хірургічне втручання, променева та хіміотерапія.

2. При хронічному гіпертрофічному ларингіті – під контролем операційного мікроскопа видаляють гіперплазований епітелій.

Профілактика переродження в рак передракових захворювань гортані

1.       Диспансерне спостереження осіб з передраковими станами.

2.       Контроль за динамікою процесу з використанням сучасних методів діагностики.

3.       За показаннями –відповідне хірургічне лікування.

4.       Видалення гіперплазованого епітелію під контролем операційного мікроскопа при хронічному гіпертрофічному ларингіті є профілактикою раку гортані.