ЗАХВОРЮВАННЯ КОН’ЮНКТИВИ

ЗАХВОРЮВАННЯ КОН’ЮНКТИВИ. ЗАХВОРЮВАННЯ РОГІВКИ. ЗАХВОРЮВАННЯ СУДИННОЇ ОБОЛОНКИ.

 

ЗАХВОРЮВАННЯ КОН’ЮНКТИВИ

 

ГОСТРИЙ КОН’ЮНКТИВІТ

 

Характеризується виділеннями та/або злипанням повік (що більше виражено зранку), почервонінням ока (внаслідок кон’юнктивальної ін’єкції) і відчуттям сто­роннього тіла тривалістю менше 4 тижнів. Може супроводжуватися поверхневим точковим кератитом (ПТК). Особливості різних форм кон’юнктивіту описано далі в розділах. Фолікулярна реакція є типовою для аденовірусного, герпетичного і тривалого токсичного кон’юнктивіту.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гіпергострий початок (у межах 12 год)

Гонорейний кон’юнктивіт (ГК)

Основний симптом

Значні гнійні виділення.

Інші симптоми

Сосочки кон’юнктиви, виражений хемоз, збільшення передвушних лімфатичних вузлів.

Обстеження

Взяти зіскоб з кон’юнктиви для негайного забарвлення за Грамом, посіву і виз­начення чутливості до антибіотиків. Посів можна провести на кров’яний агар, шоколадний агар (37°, 10% СО2).

Лікування

Розпочинають, якщо в мазках, фарбованих за Грамом, наявні грамнегативні внут­рішньоклітинні диплококи або при високій імовірності ГКза клінічними даними. Ми дотримуємося такої схеми лікування:

1.   Цефтріаксон 1 г внутрішньом’язово однією дозою. При ураженні рогівки або неможливості її обстеження внаслідок хемозу і набряку повік хворого госпі­талізують і цефтріаксон вводять внутрішньовенно по 1 г кожних 12-24 год. Необхідно ретельно оглянути периферичну рогівку під набряклими повіками, де можуть розвиватися виразки, які скоро прогресують і можуть призвести до перфорації. Тривалість лікування залежить від його ефективності.

2.   Місцево закладають мазь бацитрацину або еритроміцину 4 рази на день або застосовують ципрофлоксацин у краплях кожних 2 год.

3.   Промивання ока фізіологічним розчином 4 рази на день до припинення виді­лень.

4.   Тетрациклін або еритроміцин перорально по 250-500 мг 4 рази на день або доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 2-3 тижнів (лікування хламідіозу, який часто супроводжує гонорею).

♦ Примітка. Якщо у хворого алергія до антибіотиків пеніцилінового або цефалоспоринового ряду, вибір терапії треба узгодити з інфекціоністом.

Подальший нагляд за хворим

Обстеження проводити щодня до значного поліпшення, надалі — кожних 2-3 дні до повного одужання. Необхідно обстежити хворого та його статевих партнерів на наявність інших захворювань, які передаються статевим шляхом.

 

Гострий початок

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вірусний кон’юнктивіт (переважно аденовірусний).

В анамнезі перенесений гострий респіраторний процес або контакт із хворим із по­червонінням очей. Як звичайно, процес починається на одному оці і поширюється на друге через кілька днів.

Основні об’єктивні симптоми

Фолікули кон’юнктиви повік.

Інші симптоми

Водянисті слизові виділення, почервонілі набряклі повіки, збільшені передвушні лімфатичні вузли, точкові підкон’юнктивальні крововиливи, мембрани/псевдомембрани. Субепітеліальні інфільтрати (СЕІ) можуть розвинутися через кілька тижнів після початку кон’юнктивіту.

Лікування

1.  Штучні сльози 4-8 разів на день протягом 1-3 тижнів.

2.  Холодні компреси кілька разів на день протягом 1 -2 тижнів.

3. Судинозвужувальні та антигістамінні засоби (наприклад, нафазолін/фенірамін) 4 рази на день при сильному свербінні.

•   Далі, при наявності псевдомембран та при зниженні зору внаслідок субе-пітеліальних інфільтратів, можуть бути застосовані кортикостероїди міс­цево (флюорометолон або преднізолону ацетат 0,125% чотири рази на день). СЕІ можуть рецидивувати після припинення кортикостероїдної тера­пії. Лікування продовжують один тиждень, а потім поступово відміняють.

•    При наявності мембран або псевдомембран обережно їх зняти і почати місцеву терапію кортикостероїдами, як описано вище. При формуванні симблефарону видаліть мембрани/псевдомембрани.

Подальший нагляд за хворим

Огляд через 1-3 тижні, раніше — при погіршенні стану.

  Примітка. Для вірусного кон’юнктивіту типовим є погіршення протягом перших 4-7 днів після початку захворювання і відсутність поліпшення протягом наступних 2-3 тижнів.

Варіанти захворювання (лікувати, як описано вище)

•   фарингокон’юнктивальна гарячка — клініка така ж, як описано вище, але по­єднується з фарингітом і гарячкою.

•   гострий геморагічний кон’юнктивіт — клініка, як описано вище, але супро­воджується великим підкон’юнктивальним крововиливом.

♦  Примітка. Вірусний кон’юнктивіт надзвичайно контагіозний, переважно в перші 10-12 днів від початку захворювання. Хворі повинні уникати до­тику до очей, вітання за руку з іншими людьми, спільного з іншими корис­тування рушником тощо. їм не слід відвідувати школи та інші заклади, доки очі червоні та тривають виділення.

 

 

Герпетичний кон’юнктивіт (викликаний вірусом простого герпесу)

Ухворого може бути в анамнезі простий герпес очей.

Основні об’єктивні симптоми

Однобічна (інколи рецидивуюча) фолікулярна кон’юнктивальна реакція. Інколи одночасно наявні герпетичні везикули на шкірі вздовж краю повік або навколо ока та збільшені передвушні вузли.

Лікування

1.  Противірусна терапія — 1 % трифлюоротимідин у крап­лях 5 разів на день або 3% мазь відарабіну (наприклад, Уіга-А) 5 разів на день.

2.  Холодні компреси кілька разів на день.

Подальший нагляд за хворим

 Спочатку огляд кожних 2-3 дні дая контролю стану рогівки, потім кожні 1-2 тижні до одужання.

 

Алергічний кон’юнктивіт (напр., сінна лихоманка)

Типовими є свербіння, водянисті виділення, алергія в анамнезі.

Основні об’єктивні симптоми

Хемоз, червоні набряклі повіки, кон’юнктивальні сосочки, передвушні лімфатичні вузли не збільшені.

Лікування

1.   Усунути контакт з алергеном.

2.   Холодні компреси кілька разів на день.

3.   Місцево краплі залежно від вираженості симптомів:

а) легкий перебіг: штучні сльози 4-8 разів на день;

б)середня важкість: судинозвужувальні засоби 4 рази на день

(нафазолін/фенірамін) протягом лише кількох днів, оскільки після трива­лого їх застосування може виникнути реакція відміни у формі розширен­ня судин. Зменшити симптоми дає змогу також застосування кеторолаку 0,5% або левокабастину 4 рази на день.

в) важкий перебіг: місцево кортикостероїди помірної сили дії (флюоромето-

лон 4 рази на день протягом 1 -2 тижнів).

4. Антигістамінні засоби (дифенгідрамін перорально по 25 мг 3-4 рази на день)при середній важкості та важкій формі.

Подальший нагляд за хворим

Обстеження через 1-2 тижні, якщо це необхідно. При місцевому застосуванні кортикостероїдів хворого обстежувати щотижня.

 

 

Весняний (атопічний) кон’юнктивіт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Свербіння, густі тягучі виділення, сезонні рецидиви (весна — літо), атопічні зах­ворювання в анамнезі. Часто трапляється в молодих хворих, особливо чоловіків

Основні об’єктивні симптоми

Великі кон’юнктивальні сосочки під верхньою повікою або вздовж лімба (лімбічний весняний). Для діагностики треба вивернути верхню повіку.

Інші симптоми

“Щитоподібна” виразка у верхній частині рогівки (чітко відмежована стерильна виразка), білі точкові скупчення дегенеративних еозинофілів на лімбі та повіках — точки Горнера-Трантаса .

Лікування

1.  При відсутності “щитоподібної” виразки лікування проводити, як при алергіч­них захворюваннях, лише місцево додати 4% кромолін натрію 4 рази на день.

2.  При наявності “щитоподібної” виразки:

•    кортикостероїди місцево (наприклад, флюорометолон, або преднізолону ацетат 1%, або дексаметазон 0,1% у мазі) 4-6 разів на день;

•    антибіотики місцево (наприклад, мазь еритроміцину 3 рази на день або триметоприм/поліміксин у краплях 4 рази на день);

•    мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% 3 рази на день);

•    лодоксамід4 рази на день;

•    холодні компреси 4 рази на день.

Подальший нагляд за хворим

Обстеження кожних 1-3 дні при наявності “щитоподібної” виразки; в інших випадках — кожних кілька тижнів. Місцеву терапію поступово відміняють при поліпшенні стану. Застосування кромоліну натрію продовжують протягом сезону,його доцільно повторно розпочинати за кілька тижнів до наступної весни.

 

Бактеріальний кон’юнктивіт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Основний об’єктивний симптом

Помірні гнійні виділення.

Інші симптоми

Кон’юнктивальні сосочки, хемоз, як звичайно, без збільшення передвушних лімфатичних вузлів, за винятком гіпергострих випадків.

Обстеження

Взяти мазок з кон’юнктиви для посіву (кров’яний та шоколадний агар) та визначення чутливості до антибіотиків, у важких випадках також для фарбування за  Грамом.

Етіологія

Найпоширенішими збудниками є Staphylococcus aureus (у цьому випадку часто спостерігаються блефарит, фліктенули і стерильні крайові інфільтрати), Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae (особливо у дітей).

♦ Примітка. При підозрі на гонорейний кон’юнктивіт див. вище розділ «Гіпергострий початок».

Лікування

Місцево антибіотики (наприклад, триметоприм/поліміксин 4 рази на день, краплі ципрофлоксацину 4 рази на день або мазь еритроміцину чи бацит-рацину 4 рази на день) протягом 5-7 днів.

Кон’юнктивіт, викликаний Haemophilus influenzae, слід лікувати пероральним застосуванням амоксициліну клавуленату (20-40 мг/кг на день у 3 прийоми), оскільки уражуються й інші органи (середній отит, пневмонія, менінгіт).

♦ Примітка. Більшість випадків кон’юнктивіту мають не бактеріальну, а вірусну або алергічну етіологію; у цьому випадку рутинне застосування антибіотиків не доцільне.

Подальше ведення хворого

Огляд спочатку кожних 1 -2 дні, потім кожних 2-5 днів до повного одужання. Якщо стан не поліпшується, антибіотикотерапію коригують згідно з результатами по­сівів і чутливістю до антибіотиків.

 

Педикульоз

Переважно спостерігають зараження лобковими вошами (яке відбувається зде­більшого при статевому контакті).

Основні об’єктивні симптоми

Дорослі воші, гниди і кров’янисті кірочки на повіках і віях.

Інші симптоми

Кон’юнктивальні фолікули.

Лікування

1.  Механічне видалення вошей та гнид пінцетом.

2.   На повіки накладати будь-яку офтальмологічну мазь 3 рази на день протягом 10 днів, щоб воші та гниди загинули від браку повітря. Можна застосувати 0,25% мазь фізостигміну, 2 рази, через тиждень, проте ця терапія має побічний вплив на очі.

3.   Протипедикульозні лосьйони та шампуні застосовують згідно з інструкцією на інші ділянки тіла хворого

4.  Добре випрати і знезаразити весь одяг, постіль та іншу білизну.

 

ХРОНІЧНИЙ КОН’ЮНКТИВІТ

 

Виділення, злипання повік, почервоніння ока (зумовлене кон’юнктивальною ін’єк­цією), подразнення ока тривалістю понад 4 тижні. Може бути наявним поверхневий точковий кератит. Фолікулярна реакція є типовою для ураження хламідіями, токсич­ності, окулогландулярного кон’юнктивіту Паріно.

Хламідійний кон’юнктивіт

Передається статевим шляхом, типово трапляється серед підлітків і молоді. В анам­незі можуть бути перенесені вагініт, цервіцит, уретрит.

Симптоми

Фолікули на кон’юнктиві нижньої повіки, верхній панус рогівки, збільшені передвушні лімфатичні вузли, дрібні, сіро-білі субепітеліальні інфільтрати на перифе­рії. Типові для цього захворювання в’язкі слизові виділення.

Обстеження

1.  Анамнез: яка тривалість почервоніння ока, яке лікування було проведено, на­явність супутнього вагініту, цервіциту, уретриту, хламідіоз у статевого партнера.

2.  Обстеження за допомогою щілинної лампи.

3.  Прямий імунофлюоресцентний тест на хламідії і/або посів з кон’юнктиви на хламідії. Місцеве застосування флюоресцеїну може перешкоджати імунофлюоресцентному тесту.

4.  Зафарбувати кон’юнктивальний зіскоб за Гімза, дослідити його на наявність базофільних цитоплазматичних включень в епітеліальних клітинах, багатоя­дерних лейкоцитів та лімфоцитів.

Лікування

1.   Тетрациклін 250-500 мг перорально 4 рази на день, доксициклін 100 мг 2 рази на день або еритроміцин 250-500 мг 4 рази на день протягом 3 тижнів. Таке лікування призначають також статевому партнеру пацієнта.

2.   Еритроміцин, тетрациклін або сульфацетаміду мазі 2-3 рази на день протя­гом 2-3 тижнів.

Подальший нагляд за хворим

Огляд через 1 -3 тижні залежно від вираженості симптомів. Пацієнта та його ста­тевого партнера треба обстежити на наявність інших захворювань, які поширю­ються статевим шляхом.

 

Трахома

Захворювання переважно трапляється в країнах, які розвиваються. Його поширенню сприяє скупчення людей та незадовільні санітарні умови (контактний шлях передачі).

Симптоми

Стадія І. Незрілі фолікули на кон’юнктиві верхньої повіки, помірний верхній поверхневий точковий кератит (ПТК) та панус, появі яких часто передують гнійні виділення та болючі збільшені передвушні лімфовузли.

Стадія 2. Кон’юнктива верхньої повіки суцільно вкрита фолікулами або гі-пертрофованими сосочками у поєднанні з субепітеліальними інфільтра­тами на верхній частині рогівки, панусом та фолікулами на лімбі.

Стадія 3. Фолікули та рубцеві зміни кон’юнктиви верхньої повіки.

Стадія 4. Фолікули відсутні, виражені рубцеві зміни.

Пізні ускладнення: важкий ксерофтальм, трихіаз, ентропіон, кератит, рубцеві зміни рогівки, поверхневий фіброваскулярний панус, ямки Герберта— рубцеві зміни після фолікулів на лімбі, бактеріальна суперінфекція та ви-разкування рогівки.

Обстеження

1.   Анамнез — перебування в ендемічних областях (таких як Північна Африка, Середня Азія, Індія, Південно-Східна Азія).

2.   Обстеження та лабораторне дослідження, як описано вище для хламідійного кон’юнктивіту.

Лікування

1.   Тетрациклін або еритроміцин 250-500 мг перорально 4 рази на день або док­сициклін 100 мг 2 рази на день протягом 3-4 тижнів.

2.   Тетрациклін, еритроміцин або сульфацетаміду мазі 2-4 рази на день протягом 3-4 тижнів.

Антибіотики тетрациклінової групи протипоказані дітям до 8 років, вагітним жінкам і мате­рям, які годують грудьми.

 

Подальший нагляд за хворим

Спочатку огляд кожних 2-3 тижні, надалі — за необхідністю. Таке лікування сприяє повному одужанню, але якщо пацієнт і надалі перебуватиме в незадовільних са­нітарних умовах, можлива реінфекція.

 

Контагіозний молюск

Основні об’єктивні симптоми

Куполоподібні, з ямочкою, переважно множинні блискучі вузлики на повіках або їх краях.

Інші симптоми

 Фолікулярна реакція кон’юнктиви як наслідок токсичної дії вірусу, панус рогівки.

Лікування

Видалення вузликів шляхом простого висічення, розрізування та видалення вміс­ту кюреткою або кріохірургічним методом.

Подальший нагляд за хворим

Огляд кожних 2-4 тижні до повного одужання.

 

Токсичний кон’юнктивіт (наслідок дії очних крапель)

Симптоми

Сосочкові розростання на нижній повіці, особливо при застосуванні аміноглікозидів, противірусних препаратів та консервантів. Фолікулярна реакція може спостерігатися при довготривалому застосуванні (більше 1 міс.) атропіну, міотиків, адреналіну. Відзначають нижній ПТК та незначні виділення.

Лікування

По можливості припинити застосування крапель, які призвели до захворювання, це достатньо для одужання. Позитивний ефект має застосування штучних сліз без консервантів 4-8 разів на день.

Подальший нагляд за хворим

Огляд при необхідності, через 1 -2 тижні.

 

ОКУЛОГЛАНДУЛЯРНИЙ

КОН’ЮНКТИВІТ ПАРІНО

 

Скарги

Почервоніння ока, гнійно-слизові виділення, відчуття стороннього тіла.

Основні об’єктивні симптоми

Гранульоматозні вузлики (вузлик) на кон’юнктиві повік, видиме збільшення передвушних та підщелепних лімфатичних вузлів з того ж боку.

Інші симптоми

Гарячка, висипка, фолікулярний кон’юнктивіт.

Етіологія

•   Захворювання внаслідок подряпин котом (це найпоширеніша причина). Часто в анамнезі подряпання або лизання котом за два тижні до появи симптомів.

•    Туляремія. В анамнезі контакт з кролями, зайцями, іншими дрібними дикими тваринами або кліщами. Хворі відзначають сильний біль голови, гарячку та інші системні прояви захворювання.

•    Туберкульоз та інші захворювання, викликані мікобактеріями.

•    Сифіліс.

•   Інші захворювання — лейкоз, лімфома, епідемічний паротит, мононуклеоз, грибкові захворювання, саркоідоз тощо.

Обстеження хворого

(Якщо етіологію не з’ясовано, наприклад, немає в анамнезі недавнього подряпан­ня котом)

1.   Зіскоб із кон’юнктиви та мазок для фарбування за Грамом, Гімза, кислотос­тійкими фарбами.

2.   Посів на кров’яний агар, середовище Ловенштайна-Йєнсена, Сабуро.

3.   Розгорнутий аналіз крові, реакції КРК, РІФ-абс, якщо хворий гарячкує — ге-мокультура.

4.   Рентгенографія грудної клітки, проба з туберкуліном.

5.   При підозрі на туляремію — відповідна серологічна діагностика.

Лікування

1.  Теплі компреси на ділянки з болючими лімфатичними вузлами.

2.   Антипіретики.

3.   Специфічна терапія:

Захворювання внаслідок подряпання котом: переважно захворювання минає спонтанно через 6 тижнів. Доцільно призначити тетрациклін по 250 мг 4 рази на день протягом 2 тижнів плюс місцеві антибіотики (наприклад, мазь бацит-рацину/поліміксину В або гентаміцин у краплях) протягом 2 тижнів.

Туляремія: стрептоміцин по 1 г внутрішньом’язово 2 рази на день протягом 7 днів та гентаміцин у краплях кожні 2 год. протягом тижня, потім 5 разів на день до повного одужання.

Туберкульоз: скеруйте хворого до фтизіатра для специфічного лікування (засто­сування ізоніазиду, рифампіцину тощо).

Сифіліс: пеніцилін парентерально (доза залежить від стадії захворювання) та тет­рациклін у мазі місцево.

Подальший нагляд за хворим

Повторне обстеження ока через 1 -2 тижні.

 

СУБКОН’ЮНКТИВАЛЬНИЙ КРОВОВИЛИВ

 

Скарги

Почервоніння ока, інколи — помірне подразнення.

Основні об’єктивні симптоми

Кров під кон’юнктивою, часто в секторі ока. Після травми все поле склери може бути закрите кров’ю.

Етіологія

•    Кашель, натужування.

• Травма (крововилив під кон’юнктиву може поєднуватися з ретробульбарним крововиливом або розривом очного яблука).

•    Гіпертонічна хвороба.

•    Патологія системи зсідання крові.

•    Ідіопатичний крововилив.

Диференціальний діагноз

•    Саркома Капоші— вогнища червоного або фіолетосого кольору під кон’юнктивою, трохи підняті. Хворих необхідно обстежувати на СНІД.

•    Інші кон’юнктивальні пухлини (напр., лімфома), які супроводжуються вторин­ним крововиливом.

Обстеження

1.  Анамнез: захворювання системи зсідання крові. Які медикаменти отримує хво­рий (наприклад, аспірин, непрямі антикоагулянти)? Тертя ока, травма, підні­мання вантажу, натужування. Чи субкон’юнктивальні крововиливи є рецидивуючими, чи пацієнт має гострий або хронічний кашель?

2. Обстеження ока: виключити наявність патологічного процесу кон’юнктиви і виміряти ВОТ. Якщо була травма, переконайтеся у відсутності розриву очного яблука (патологічно глибока передня камера, виражений субкон’юнктиваль­ний набряк, гіфема, крововилив у склисте тіло та/або обмеження рухів очного яблука) та ретробульбарного крововиливу (супроводжується проптозом, під­вищенням ВОТ, інколи набряком кон’юнктиви).

3.   Виміряти артеріальний тиск.

4.   При наявності рецидивуючих субкон’юнктивальних крововиливів або патоло­гії зсідання крові в анамнезі визначте час кровотечі, протромбіновий час, час­тковий тромбопластиновий час, призначте розгорнутий аналіз крові з кількіс­тю тромбоцитів та консультацію гематолога. Слід заборонити застосування аспірину та медикаментів, до складу яких він входить.

Лікування

Не потрібне. При наявності помірного подразнення ока — штучні сльози у крап­лях 4 рази на день.

Подальший нагляд за хворим

Крововилив зникає сам через 1-2 тижні. Хворий повинен звернутися до лікаря при неповному розсмоктуванні крові та при повторному крововиливі. Признач­те консультацію спеціаліста при підвищенні артеріального тиску та наявності кровоточивого діатезу.

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ РОГІВКИ

ІНФЕКЦІЙНИЙ ІНФІЛЬТРАТ ТА ВИРАЗКА РОГІВКИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

Почервоніння ока, помірний або сильний біль, фотофобія, зниження гостроти зору, виділення з ока.

Основні об’єктивні симптоми

Локальне біле помутніння у стромі рогівки (інфільтрат). Для виразки характер­ні дефект покриваючого епітелію, який забарвлюється флюоресцеїном, і втрата строми.

 

Примітка

 При обстеженні із застосуванням щілинної лампи неможливо по­бачити райдужну через інфільтрат або виразку.

Інші симптоми

Ін’єкція кон’юнктиви, потоншання рогівки, набряк строми і перифокальне запа­лення навколо інфільтрату, складки десцеметової мембрани, реакція передньої камери ока, гіпопіон, слизово-гнійні виділення, набряк верхньої повіки. У важ­ких випадках можуть виникнути задні синехії, гіфема і глаукома.

Етіологія

•  Бактеріальна (найчастіше). До того часу, поки не виявлено іншого збудника або якщо лікування не дає ефекту, прийнято вважати, що інфекційний процес рогівки має бактеріальну етіологію.

• Грибкова. Слід запідозрити при травмі рогівки, особливо рослиною (наприк­лад, гілкою дерева). Інфільтрати мають віялоподібну форму, можуть бути ото­чені дочірніми ураженнями. Кандидамікоз часто уражує хворе око. Гіфи чи дріжджі видно при фарбуванні препаратів за Гімза або срібним метенаміном за Гоморі. Більшість грибків дає ріст на декстрозному агарі Сабуро.

•  Амебна. Дуже болючий інфільтрат строми, виникає переважно в пацієнтів, які носять контактні лінзи і недотримуються правил гігієни або плавали в контак­тних лінзах. На пізній стадії інфільтрат набуває форми кільця. Цисти амеби можна побачити при фарбуванні препаратів за Шіфом або Гімза.

•    Вірус простого герпесу . Пухирці на повіках або деревовидне ураження епітелію рогівки. Часто в анамнезі — герпес ока або рецидивуючі захворювання ока. У хворих з хронічним герпетичним кератитом може розвинутися бактеріаль­на суперінфекція.

•    Атипова мікобактерія. Як звичайно, спостерігається після проникаючого по­ранення ока або трансплантації рогівки. Пластини з культурою слід витриму­вати до 8 тижнів.

Диференціальний діагноз

•    Стерильна (неінфекційна) виразка. Ксерофтальмія, ревматоїдний артрит та інші системні захворювання, весняний кератокон’юнктивіт, нейротрофічна

кератопатія, брак вітаміну А та ін. Результат посіву негативний, запальний  процес передньої камери мінімальний або відсутній, око може бути спокійним.  Гіперчутливість до стафілокока. Інфільтрат(и) на периферії рогівки, інколи з дефектом покриваючого епітелію, частіше множинні, двобічні, з чистим про­міжком між інфільтратом і лімбом. Реакція передньої камери мінімальна або відсутня.

 Інфільтрати рогівки, які виникли внаслідок імунної реакції на контактні лін­зи або на розчини. Переважно множинні, дрібні субепітелальні інфільтрати з цілісним покриваючим епітелієм і мінімальною або відсутньою реакцією  передньої камери. Діагноз встановлюється шляхом виключення інфекційного процесу.

• Залишки стороннього тіла або кільце осаду. Може супроводжуватися запаль­ним процесом строми рогівки, набряком, інколи — стерильним інфільтратом, часом — помірна реакція передньої камери. Інфільтрат і запалення переваж­но зникають після видалення стороннього тіла.

Обстеження

1. Анамнез: встановіть, чи дотримувався хворий правил носіння контактних лінз та догляду за ними, чи не плавав, не знімаючи їх. Чи не було травми ока та потрапляння стороннього тіла в рогівку. Чи не приймав яке-небудь місцеве лікування очей напередодні огляду (антибіотики, місцеві кортикостероїди). Наявність захворювань рогівки в минулому. Системні захворювання.

2.   Обстеження за допомогою щілинної лампи: забарвлення флюоресцеїном для виявлення дефекту епітелію в ділянці інфільтрату; визначте його розмір, роз­міщення і глибину залягання; оцініть реакцію передньої камери; виміряйте ВОТ.

3.   Візьміть мазок і проведіть посів з виразки та інфільтрату рогівки, які можуть мати інфекційну етіологію. Інфільтрати малих розмірів, які не забарвлюють­ся, інколи піддаються лікуванню антибіотиками широкого спектру дії без по­переднього зішкрябування.

Лікування

Як уже вказано вище, виразки та інфільтрати загалом починають лікувати як бак­теріальні, крім випадків, коли є висока ймовірність іншої інфекції

1.   Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% 3 рази на день).

2.   Антибіотики місцево:

а)   Невеликий інфільтрат, який не забарвлюється флюоресцеїном з мінімаль­ною або відсутньою реакцією передньої камери і з мінімальними або від­сутніми виділеннями:

Хворі, які не носять контактних лінз: місцево антибіотики широкого спектру дії (наприклад, мазь з поліміксином В і бацитрацином 4 рази на день або краплі ципрофлоксацину кожних 2-6 годин).

Хворі, які носять контактні лінзи: краплі тобраміцину або ципрофлоксацину кожних 2-6 годин; можна додати мазь тобраміцину.

б)  Великий інфільтрат або який забарвлюється флюоресцеїном, або який супроводжується вираженою реакцією передньої камери, або з гнійними

виділеннями: концентровані розчини тобраміцину або гентаміцину (15 мг/ мл) щогодини, чергуючи з концентрованими розчинами цефазоліну (50 мг/ мл) або ванкоміцину (25 мг/мл) щогодини. Це означає, що хворий пови­нен закапувати одні краплі або інші кожних 30 хвилин. При ма­лих, периферичних інфільтратах, які забарвлюються флюоресцеїном, аль­тернативою є ципрофлоксацин 0,3% по 2 краплі кожних 15 хвилин про­тягом 6 годин, потім по 2 краплі кожних ЗО хвилин.

3.   Подумайте про субкон’юнктивальне введення антибіотиків (наприклад, гентаміцин 20-40 мг і цефазолін 100 мг або ванкоміцин 25 мг) у важких випад­ках та якщо немає можливості швидко розпочати закапування концентрова­них розчинів антибіотиків.

4.   Очі з потоншанням рогівки необхідно захистити екраном без пов’язки (ніко­ли не накладайте пов’язку на око при підозрі на інфекцію!).

5.   Забороніть носіння контактних лінз.

6.   При необхідності призначте пероральні знеболюючі (наприклад, ацетамінофен).

7.   Госпіталізуйте хворого в таких випадках:

•    Інфекційний процес загрожує втратою зору.

•    Хворий не здатний самостійно закапувати антибіотики з необхідною час­тотою.

•    Імовірність неподатливості хворого.

•    Хворий не може або не хоче щодня приходити на прийом.

•   Необхідність системного застосування антибіотиків (при перфорації рогів­ки, поширенні інфекції на склеру, наявності гонококової інфекції).

8.   При інфекційному процесі, викликаному атиповою мікобактерією, признач­те краплі амікацину концентрацією 10 мг/мл по 2 краплі щогодини протягом тижня, потім 4 рази на день протягом 2 місяців (можна застосовувати канаміцин або цефокситин).

Подальший нагляд за хворим

• Необхідно щодня обстежувати пацієнта з повторними вимірюваннями розмі­рів інфільтрату та виразки. Найважливішими критеріями оцінки ефективності лікування є інтенсивність болю ока, розмір дефекту епітелію над інфільтра­том, розмір та глибина інфільтрату та вираженість реакції передньої камери. Зменшення болю і дефекту епітелію, згасання запалення ока є сприятливими ознаками. Слід вимірювати ВОТ і при наявності глаукоми проводити від­повідне лікування .

 При загоюванні виразки дозу антибіотиків поступово знижують і відміняють. В іншому випадку антибіотики призначають відповідно до результатів посіву і чутливості флори.

 Якщо посів з інфільтрату або виразки не було зроблено відразу на початку захворювання, а стан хворого погіршується, необхідно негайно провести посів та зробити мазок і розпочати лікування концентрованими краплями антибі­отиків. Бажано госпіталізувати хворого.

 Проведіть повторний посів з виразки (додатково — на спеціальні середови­ща і зафарбуйте мазки за спеціальними методиками), якщо захворювання не піддається лікуванню антибіотиками і перший посів дав негативні результати.

 Біопсія рогівки може бути необхідною у випадку, якщо стан погіршується і є підозра на інфекційний процес, незважаючи на негативні результати посіву.

 При перфорації рогівки або її загрозі проводять трансплантацію рогівки або її частини (графт). При лікуванні виразки рогівки також часом застосовують ціаноакрилатний клей.

 

ГРИБКОВИЙ КЕРАТИТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

Біль, світлобоязнь, почервоніння ока, сльозотеча, виділення, відчуття сторонньо­го тіла; в анамнезі — травма, особливо предметами рослинного походження (гіл­ка дерева) або хронічне захворювання ока.

Основні об’єктивні симптоми

Сірувато-біле помутніння строми рогівки (інфільтрат) з віялоподібними краями. Епітелій, який покриває інфільтрат, може підійматися над поверхнею решти ро­гівки, також може спостерігатися дефект епітелію з потоншанням строми (виразка).

Інші симптоми

Сателіні ураження, які оточують первинний інфільтрат, ін’єкція кон’юнктиви, слизово-гнійні виділення, реакція передньої камери, гіпопіон.

Етіологія

•    Неволокнисті грибки— здебільшого на фоні іншо­го захворювання ока.

•   Нитчасті (утворюють гіфи) грибки — як звичайно, внаслідок травми предметом рослинного походження.

Примітки

1. При підозрі на грибкове захворювання обов’язково зафарбуйте мазки за Гімза (можна також кислим реактивом Шіффа або метенаміновим срібним за Гоморі), слід робити глибокий зіскоб основи виразки для взяття матеріалу на посів.

2.  Якщо результати посіву негативні, але залишається підозра на інфек­ційну етіологію захворювання, слід провести біопсію рогівки.

3.  Промийте слізний мішок і проведіть посів (для виключення грибково­го дакріоциститу). При позитивному результаті вирішіть питання про доцільність дакріоцисториностомії.

Лікування

Загалом інфільтрати та виразки рогівки нез’ясованої етіології до отримання ре­зультатів лабораторних даних підлягають лікуванню, як виразки бактеріального походження. Якщо лабораторні дані вказують на грибковий кератит, проводять таке лікування:

1.   Госпіталізація є необхідною, за винятком хворих, які гарантовано будуть ви­конувати всі призначення. До досягнення повного загоєння може минути кіль­ка тижнів.

2.   Натаміцин 5% (50 мг/мл) в краплях кожних 1-2 години протягом дня і кож­них 2 години вночі.

3.   Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% три рази на день).

4.  При наявності глаукоми проводять відповідне лікування .

5.   Не застосовуйте кортикостероїди місцево! Якщо хворий у цей час отримує кортикостероїди, негайно їх відмініть, скоро знижуючи дозу.

6.   Пов’язку на око не накладають.

7.   Захисний екран рекомендується при потоншанні рогівки.

•    Якщо інфекційний процес захоплює глибокі шари строми рогівки або прогресує, незважаючи на відповідне лікування, можна додати один або кілька таких препаратів:

а) Амфотерицин В 0,15% (1,5 мг/мл)у краплях, закапувати щогодини

(особливо ефективний при кандидозі).

б) Флюконазол — 400 мг навантажувальна доза, потім 200 мг перораль-

но раз на день.

в) Міконазол або клотримазол 0,1-1,0% у краплях щогоди­ни.

Трансплантація рогівки може бути необхідною у випадку прогресуючої грибкової інфекції, незважаючи на максимальне медикаментозне лікування. Транспланта­цію рогівки або частини рогівки (графт) проводять також при перфорації рогівки або її загрозі.

 

УРАЖЕННЯ ВІРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

Як звичайно, ураження з одного боку; почервоніння ока, біль, світлобоязнь, сльо­зотеча, зниження зору, висипка на шкірі повік; наявність подібних епізодів в анам­незі

Об’єктивні симптоми

Можуть бути наявні один або всі такі симптоми:          ,

Ураження повік/шкіри

Везикули з прозорим вмістом на гіперемованій основі, які з часом перетворюють­ся в кірочки.

Кон’юнктивіт  

Ін’єкція кон’юнктиви з фолікулами, пальпується збільшений передвушний лім­фатичний вузол.

Ураження епітелію рогівки

Поверхневий точковий кератит (ПТК), зірчастий кератит, дендритний кератит (тонке, лінійне ураження, що нагадує гілку дерева, з бульбоподібними розширеннями на кінці кожного розгалуження) або “географічні” виразки (великі амебо­подібні виразки рогівки з дендритними краями). Краї герпетичних уражень тро­хи підняті, з набряклими клітинами епітелію, які забарвлюються бенгальською розою; центральна виразка забарвлюється флюоресцеїном. Чутливість рогівки може бути знижена. Під епітеліальними ураженнями можуть формуватися рубці.

Нейротрофічна виразка

Стерильна виразка з гладкими краями в ділянці інтерпальпебрального уражен­ня строми, яке прогресує, незважаючи на противірусну терапію. Може супрово­джуватися розплавленням строми і перфорацією рогівки.

Захворювання строми рогівки

А. Дисковидний кератит: набряк строми рогівки круглої форми з інтактним епі­телієм. Як звичайно, супроводжується помірним іритом з локальними грануломатозними преципітатами рогівки, може спостерігатися підвищення ВОТ. Некроз та неоваскуляризація рогівки відсутні.     

Б. Некротизуючий інтерстиціальний кератит: численні або дифузні сірі інфіль­трати строми рогівки, які часто супроводжуються її запаленням, потоншанням та неоваскуляризацією. Можуть бути супутні ірит, гіпопіон чи глаукома. Не­обхідно виключити бактеріальну суперінфекцію.

Увеїт

При важкому ураженні строми рогівки може розвиватися вторинна реакція з боку передньої камери. Рідше трапляється реакція передньої камери без первин­ного захворювання рогівки.

Ретиніт

Трапляється рідко. Може бути в немовлят на фоні важкого перебігу системної інфекції простого герпесу, ураження очей двобічне.

Диференціальний діагноз

(Захворювання, які призводять до деревовидних уражень рогівки)

• Інфекція вірусом герпес оперізуючий. Болючі везикули на шкірі за ходом іннерва­ції, які не поширюються за серединну лінію на протилежний бік. (Примітка: біль може передувати розвитку везикул). Дендрити при цьому захворюванні не мають справжніх термінальних потовщень і не забарвлюються флюоресцеїном .

• Рецидивуючі ерозії рогівки. Ерозія, яка загоюється, часто нагадує псевдодендрит. Часто в анамнезі подряпини рогівки залученого ока або дистрофія перед­ньої базальної мембрани. Біль виникає після пробудження

•   Псевдодендрити, пов’язані з носінням контактних лінз. Відсутні ураження шкіри. Дендрити не розгалужені, не мають термінальних розширень і міні­мально забарвлюються.

Обстеження

1. Анамнез: зверніть увагу на наявність подібних епізодів у минулому, випадки подряпин рогівки, носіння контактних лінз, болючі виразки, які локалізували­ся в носі, роті, на геніталіях. Встановити, чи не застосовувалися останнім ча­сом кортикостероїди, чи не було проявів імунодефіциту.

3.   Обстеження за допомогою щілинної лампи і вимірювання ВОТ.

4.   Перед закапуванням місцевих анестетиків визначте чутливість рогівки.

У більшості випадків захворювання простий герпес діагностується на основі клі­ніки, і необхідності лабораторного підтвердження немає. Проте при сумнівному діагнозі можуть бути доцільними  специфічні тести.

♦  Примітка. При раптовому прогресуванні виразки рогівки необхідно взяти мазки та посів для виявлення бактерій.

Лікування

Ураження повік/шкіри

1.  Місцево мазь ацикловіру на уражені ділянки шкіри тричі на день. Оскільки цей препарат дуже дорогий і його ефективність не підтверджено, багато ліка­рів застосовують замість нього мазі антибіотиків (наприклад, еритроміцин або бацитрацин).

2.   Теплі компреси на уражені ділянки шкіри тричі на день.

3. Якщо спостерігається ураження країв повік, додайте 1 % краплі трифлюоротимідину (наприклад, віроптик) або 3% мазь відарабіну (напр., Віра-А) 5 разів на день в око (ефективний при лікуванні маленьких дітей).

Описане лікування триває 7-14 днів до регресії симптомів.

♦   Примітка. Ацикловір перорально по 400 мг 5 разів на день протягом 7-14 днів призначають дорослим з підозрою на первинну герпетичну інфекцію (при наяв­ності грипоподібних симптомів, гарячки, лімфаденопатії. Препарат протипоказа­ний під час вагітності, при захворюваннях нирок).

Кон’юнктивіт

Трифлюоротимідин 1 % в краплях 9 разів на день або 3% мазь відарабіну 5 разів на день. Відмінити противірусні препарати через 7-14 днів.

Захворювання епітелію рогівки

1.   Трифлюоротимідин 1 % в краплях або 3% мазь відарабіну 5 разів на день.

2.   Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% тричі на день) при наявності реак­ції передньої камери.

3.   Якщо пацієнт отримував кортикостероїди місцево, у цьому випадку слід їх від­мінити.

4.   Як додатковий метод на фоні противірусної терапії може проводитися обереж­не видалення інфікованого епітелію.

Методика: після місцевої анестезії (наприклад, пропаракаїном) стерильним ватним тампоном або напівгострим інструментом зняти покришку з везикули під контролем щілинної лампи. Після процедури призначте противірусну те­рапію, як описано вище.

♦  Примітка. Уникайте цієї процедури в дітей, при глибоких ураженнях стро­ми рогівки та у випадку, якщо до того пацієнт отримував кортикосте­роїди місцево.

Якщо епітеліальні дефекти не загоюються протягом кількох тижнів, слід запідоз­рити токсичну дію противірусної терапії або нейротрофічну виразку. У цьому ви­падку припинити противірусну терапію та призначити штучні сльози без консер­вантів у мазях або мазь з антибіотиками (наприклад, еритроміцином), застосовувати 2-4 рази на день з або без тиснучої пов’язки про­тягом кількох днів.

Захворювання строми рогівки

 

 

 

 

 

 

 А. Дископодібний кератит

При легкому перебігу призначити лише мідріатик (наприклад, скополамін 0,25% тричі на день).

При важкому перебігу або центральному ураженні (коли спостерігається зниження зору):

1.   Мідріатик (наприклад, скополамін 0,25% тричі на день).

2.   Кортикостероїди місцево (наприклад, преднізолону ацетат 1 % 4 рази на день).

3.   Профілактично противірусні краплі (наприклад, трифлюоротимідин 1 % 3-4 рази на день).

•   трансплантацію рогівки рекомендують провести при неактивних пост-герпетичних рубцях, які суттєво знижують гостроту зору.

♦   Примітка.

1. Місцеве застосування кортикостероїдів протипоказане пацієнтам із захворюваннями епітелію рогівки.

2.  Зрідка кортикостероїди призначають системно (наприклад, предні­золон 60-80 мг один раз на день з швидкою відміною) пацієнтам з важ­ким захворюванням строми рогівки, яке супроводжує дефект епітелію.

3.  При захворюваннях строми рогівки ацикловір неефективний.

Б. Некротизуючий інтерстиціальний кератит: лікування проводять, як при важ­кому дисковидному кератиті. Трансплантація рогівки необхідна у випадку пер­форації.

 

 

 ПОВЕРХНЕВИЙ ТОЧКОВИЙ КЕРАТИТ (ПТК)

 

Скарги:

Біль, світлобоязнь, почервоніння ока, відчуття стороннього тіла.

Основні об’єктивні симптоми:

Малі точкові дефекти епітелію рогівки, які забарвлюються флюоресцеїном.

Інші симптоми:

Ін’єкція кон’юнктиви, водянисті або слизові виділення.

 

ЕТІОЛОГІЯ :

ПТК є неспецифічним, але здебільшого трапляється при таких захворюваннях:

•    Синдром сухості ока (мілке слізне озерце або зниження часу відриву сльози), блефарит (еритема, телеангіектазії, кірочки по краях повік).

•    Травма (може виникати при досить незначній травмі, наприклад, постій­ному терті ока).

•    Кератопатія внаслідок неповного закривання повіками очного яблука.

•    Місцеве подразнення медикаментами (неоміцин, тобраміцин чи будь-які краплі з консервантами, включаючи штучні сльози).

•    Опіки ультрафіолетовим промінням /фотокератопатія / (часто виявляють у  зварювальників).

•    Помірний хімічний опік.

•    Пошкодження, спричинені носінням контактних лінз (хімічні подразнен­ня, синдром стискання лінзою, синдром довготривалого носіння контакт­них лінз, гіганто-сосочковий кон’юнктивіт).

•    Поверхневий точковий кератит Тайгесона (двобічний рецидивуючий П ТК без ін’єкції кон’юнктиви).

•    Стороннє тіло під верхньою повікою (характерна причина лінійного ПТК — дрібні подряпини, розміщені вертикально).

•    Кон’юнктивіт (виділення, злипання повік після сну).

•    Трихіаз, дистрихіаз (тертя віями по рогівці).

•    Ентропіон або ектропіон (верхній або нижній ПТК).

•    Синдром зниженого тонусу повік (в’ялість повік, які дуже легко відтягу ються від ока).

 

Обстеження хворого

1.   З’ясуйте, чи були раніше: травма, носіння контактних лінз, вживання очних крапель, виділення з ока.

2.   Обстежте рогівку та процес виділення сльози. Виверніть верхню і нижню повіки для виключення наявності стороннього тіла. Оцініть закривання і тонус повік, встановіть, чи немає вій, які ростуть усередину.

3.   Встановіть, чи правильно дібрані контактні лінзи і чи не мають вони дефектів: нашарувань, гострих країв, тріщин.

♦ Примітка. М ‘які контактні лінзи слід зняти перед закапуванням флюоресцеїну в око.

 

Лікування

Лікування часто неспецифічне:

А. Невелика ділянка ураження в пацієнтів, які не носять контактних лінз.

1.   Штучні сльози, бажано без консервантів 4 рази на день

2.   Як доповнення — зволожуюча мазь.

Б. Велика ділянка ураження в пацієнтів, які не носять контактних лінз.

1.   Мазь з антибіотиком (наприклад, еритроміцинова), мідріатики(тропікамід 1 %, циклопентолат 2%), тиснуча пов’язка на 24 години.

2.   Продовжувати застосування антибіотиків (наприклад, еритроміцинова мазь 2-3 рази на день або краплі триметоприм/поліміксин 4 рази на день) протягом ще 4 днів після зняття пов’язки.

В. Невелика ділянка ураження в пацієнтів, які носять контактні лінзи.

1.   Штучні сльози, бажано без консервантів 4 рази на день.

2.   Залежно від симптомів та ступеня вираженості ПТК вирішують, чи продовжувати носіння лінз.

Г.   Велика ділянка ураження в пацієнтів, які носять контактні лінзи.

1.   Не одягати контактних лінз.

2.   Тобраміцинові краплі 4-6 разів на день та тобраміцинова мазь.

3.   За необхідності — мідріатики (наприклад, скополамін 0,25%)для зняття болю.

Подальший нагляд за хворим

Пацієнти з ПТК (особливо травматичного генезу), які не носять контактних лінз, не потребують подальшого спостереження, за винятком дітей та осіб з непередбачуваною поведінкою. Дисципліновані хворі, яким можна довіряти, повинні звернутися для повторного огляду при погіршенні стану або при від­сутності його поліпшення. Якщо ПТК розвинувся на грунті офтальмологічної патології, то спостереження і лікування хворого проводять залежно від зах­ворювання.

Хворих з великою ділянкою ураження ПТК, які носять контактні лінзи, огля­дають щодня до настання суттєвого поліпшення. Застосування тобраміцино-вих крапель припинити після згасання патологічного процесу. Не слід носи­ти контактні лінзи до повного одужання. Надалі відкоригувати тривалість їх носіння, догляд за ними, при потребі замінити контактні лінзи, якщо саме вони є причиною ураження. Хворих, які носять контактні лінзи і мають невелику ділянку ураження, обстежте через кілька днів — тиждень, залежно від симптомів та ступеня вираженості ПТК.

 

СИНДРОМ СУХОСТІ ОКА

Скарги

Відчуття стороннього тіла або печіння, може спостерігатися надмірне сльозовиділення, яке часто провокується цигарковим димом, вітром, спекою, зниженою вологістю, тривалим напруженням очей. Процес переважно хронічний і охоплює обидва ока (хоч інколи спочатку пацієнти скаржаться на прояви захворювання з боку одного ока). Часто дискомфорт виражений більше, ніж об’єктивні клінічні симптоми.

Основні об’єктивні симптоми                                                            „

(спостерігають один або обидва одночасно)

Збіднений меніск сльози на краю нижньої повіки. Меніск сльози (слізне озер­це) повинен мати опуклу форму і висоту принаймні 1 мм.

 Зменшення часу відривання сльози. Час, який вимірюється від початку клі­пання до появи дефекту сльозового покриття ока (використовують забарвлен­ня флюоресцеїном). У нормі повинен перевищувати 10 сек.

Інші симптоми                                                                                                                                            Точкове забарвлення рогівки і/або кон’юнктиви флюоресцеїном або бенгаль-ським рожевим, переважно в нижній частині або в міжпальпебральній ділянці, спостерігають надлишок слизу та детриту у сльозі, ниткоподібні нашарування на рогівці.

Диференціальний діагноз

Блефарит: кірочки по краях повік, потовщення, почервоніння повік, телеангі-ектазії, часто поєднується з ксерофтальмією.

 Патологія повік, яка призводить до постійної відкритості рогівки (кератопа-тія оголеності): часто спостерігається при паралічі VII пари черепних нер­вів, травмах, хімічних та термічних опіках, вродженій аномалії, старечому ви­вороті повік тощо.

 Нічний лагофтальм (часткова відкритість повік під час сну).

Етіологія                                      

•    Ідіопатичний

•    Системні захворювання сполучної тканини — синдром Шегрена, ревматоїдний артрит, гранульоматоз Вегенера, системний черво­ний вовчак.

•    Рубці кон’юнктиви — очний пемфігоїд, синдром Стівена-Джонсона, трахома, хімічний опік.

•    Медикаменти — оральні контрацептиви, антигістамінні препарати, бета-блокатори, фенотіазини, атропін.

•    Інфільтративне ураження слізних залоз — саркоїдоз, пухлина.

•    Пострадіаційний фіброз слізних залоз.

•    Гіповітаміноз А — часто при недоїданні або мальабсорбції .

Обстеження

1.   Збір анамнезу і фізикальний огляд хворого для встановлення етіології захво­рювання.

2.   Обстеження за допомогою щілинної лампи: застосовуючи забарвлення флюоресцеїном і/або бенгальським рожевим, визначте слізний меніск та час від­ривання сльози.

3.   Тест Шірмера.

Техніка виконання: фільтрувальний папір Шірмера покладіть на межі серед­ньої і латеральної третин нижньої повіки кожного ока на 5 хвилин після ви­сушування ока від надлишку сліз. Варіанти проведення тесту:

а)  без анестезії — вимірюють базальне і рефлекторне сльозовиділення. У нормі зволожується >15 мм протягом 5 хвилин.

б)  з анестезією — (місцевий анестетик (алакаїн) закапують перед вису­шуванням ватою і тоді кладуть фільтрувальний папір) вимірюють лише базальне сльозовиділення.

У нормі зволожується > 10 мм протягом 5 хвилин. Ми віддаємо перевагу методиці з анестезією.

Лікування

Легкий перебіг

Штучні сльози 4 рази на день.

Середня важкість

1.  Частоту застосування штучних сліз збільшують до кожних 1 -2 години — зас­тосовують штучні сльози без консервантів

2.  Крім того, можна додати зволожуючі мазі перед сном .

Важкий перебіг                                                               

1  Зволожуючі мазі 2-3 рази на день та штучні сльози без консер­вантів кожних 1 -2 год.

2.  Пов’язка із зволожуючою маззю на ніч (інколи вона необхідна і протягом дня).

3.  При наявності ниток або смужок слизу — видаліть їх пінцетом і призначте 10% ацетилцистеїн 4 рази на день.

4.  Можливе застосування вкладки із штучними сльозами та маззю.

5.  При неефективності описаних методів розгляньте питання доцільності оклюзії слізної крапки колагеновим або силіконовим корком або за допомогою діатер­мії (після невдачі першого способу).

6.  При неефективності описаних методів можлива латеральна тарзорафія. Пе­ред застосуванням хірургічної тарзорафії можна застосувати тимчасову — за допомогою лейкопластира (заклеїти латеральну третину повік у закритому по­ложенні).

Примітки.

1. Крім ксерофтальму, необхідно лікувати сприяюче захворювання (бле­фарит, кератопатію оголеності тощо).

2.  Слід призначати штучні сльози без консервантів, якщо їх застосову­ють частіше, ніж кожних 3 години (для запобігання отруєнню кон­сервантом) .

3.  При виявленні анамнестичних даних, що можуть свідчити про раніше не діагностоване системне захворювання сполучної тканини (біль у суглобах тощо), скеруйте хворого до терапевта або ревматолога для детальнішого обстеження.

Подальший нагляд за хворим

Огляд через декілька днів або тижнів залежно від важкості захворювання. При важкій ксерофтальмії, спричиненій системним захворюванням (ревматоїдний артрит, саркоїдоз, пемфігоїд очей), обстеження проводять частіше.

♦ Примітка. Хворим з важким перебігом захворювання рекомендують відмо­витися від носіння контактних лінз. При синдромі Шегрена зростає час­тота випадків лімфоми та патології слизових оболонок, тому ці хворі потребують нагляду відповідних спеціалістів (терапевта, ревматоло­га, стоматолога, гінеколога).

 

НИТКОПОДІБНА КЕРАТОПАТІЯ

 

Скарги

Біль в оці (від середньої інтенсивності до сильного), почервоніння ока, відчуття стороннього тіла, фотофобія.

Основні об’єктивні симптоми

Короткі ниткоподібні утвори з епітеліальних клітин і слизу, які прикріплені до пе­редньої поверхні рогівки одним кінцем. Утвори забарвлюються флюоресцеїном.

Інші симптоми

Ін’єкція кон’юнктиви, знижена секреція слізної рідини, поверхневий точковий ке­ратит (ПТК).

Етіологія

• Синдром сухості ока (найпоширеніша причина). Може поєднуватися з авто­імунним захворюванням, наприклад, синдромом Шегрена (сухість рота та ін­ших слизових оболонок).

•  Кератокон’юнктивіт верхнього лімба (ін’єкція верхніх відділів кон’юнктиви, забарвлення флюоресцеїном, панус верхньої частини рогівки.

•  Рецидивуючі ерозії рогівки (рецидивуючі спонтанні подряпини рогівки, які часто виявляють після пробудження.

•  Пов’язка (після операції, при подряпинах рогівки).

•  Нейротрофічна кератопатія.

•  Хронічна бульозна кератопатія.

Обстеження

1.   Анамнез — зверніть увагу на згадані вище стани.

2. Обстеження за допомогою щілинної лампи із забарвленням флюоресцеїном.

Лікування

1.   Етіотропна терапія (див. відповідні розділи).

2. Видалення ниткоподібних утворів: після закапування місцевого анестетика (алкаїн) обережно видаліть нитки, захоплюючи їхню основу тонким пін­цетом або аплікатором з ватою на кінці.

3.   Зволожування рогівки згідно з одною з наведених схем:

а)   штучні сльози 4-8 разів на день та штучні сльози в мазях.

б)  хлорид натрію 5% в краплях 4 рази на день та мазях.

в)  ацетилцистеїн 10% 4 рази на день.

4.   При важкому перебігу та неефективності описаного лікування, можливе зас­тосування пов’язки з м’якою контактною лінзою, за винятком випадків вира­женої сухості очей. Інколи таку пов’язку доводиться носити декілька місяців.

Подальший нагляд за хворим

Пацієнта оглядають кожних 1 -4 тижні. Якщо стан не поліпшився, видаліть нит­ки і/або накладіть пов’язку з м’якою контактною лінзою (якщо її доти не засто­совували). Зволожування проводити постійно, якщо не вдається усунути первин­ну причину.

 

ЕКСПОЗИЦІЙНА КЕРАТОПАТІЯ

(ВНАСЛІДОК ВИСИХАННЯ ПОСТІЙНО ВІДКРИТОЇ РОГІВКИ)

 

Скарги

Подразнення ока, печіння, відчуття стороннього тіла, почервоніння одного чи обох очей. Симптоми найбільш виражені вранці (після сну).                  

Основні об’єктивні симптоми

Недостатнє кліпання або неповне закривання ока повіками (лагофтальм) приз­водить до висихання рогівки. Відзначають поверхневий точковий кератит у ниж­ній третині рогівки або ураження у формі смуги у місці щілини між повіками.

Інші симптоми

Ін’єкція кон’юнктиви, інфільтрат або виразка рогівки, деформація повік, неповне закривання повік.

Етіологія                                                                 

•    Параліч лицевого нерва (параліч Белла)

•  Деформація повік (виворіт повік, рубцеві зміни повік після травми, хімічно­го опіку).

•    Нічний лагофтальм (неспроможність закрити очі під час сну).

•    Проптоз (патологічний процес орбіти, наприклад, внаслідок захворювання щитовидної залози).

•   Після оперативного втручання з приводу птозу або пластики повік.            

.                                                                                ,

Обстеження

1. Вивчіть анамнез: наявність паралічу Белла, хірургічного втручання, захворювання щитовидної залози.

2  Оцініть процес заплющування і ступінь огоління рогівки. Попросіть хворого легко заплющити очі, як у сні. Визначіть, чи наявний феномен Белла.

3.Обстеження за допомогою щілинної лампи: оцініть стан сльозової плівки на поверхні ока і цілісність рогівки, застосувавши флюоресцеїн. Зверніть увагу на можливі ознаки вторинного інфекційного процесу (інфільтрат рогівки, ре­акція передньої камери, виражена ін’єкція кон’юнктиви).

4.  Встановіть наявність первинного захворювання (наприклад, причину паралічу лицевого нерва).

Лікування

1.   Лікування первинного захворювання.

2.   Штучні сльози кожних 1 -6 го­дин.

3.   Зволожуючі мазі 4 рази на день.

4.   На ніч — заклеювання повік або накладання пов’язки, яка втримує повіки заплющеними. При важкому перебігу заклейте латеральну третину повік про­тягом дня (щоб хворий міг бачити). Заклеювання повік не є остаточним ліку­ванням, але його можна застосувати, якщо первинне захворювання вважа­ється тимчасовим.

5.   У випадку, якщо описане консервативне лікування не дає можливості уникну­ти прогресування ураження рогівки, можна застосувати один з таких хірургіч­них методів:

а)  реконструкцію повік (наприклад, при ектропіоні);

б)  тарзорафію;

в)  орбітальну декомпресію (наприклад, при проптозі);

г)   створення кон’юнктивального клаптя.

Подальший нагляд за хворим

При наявності виразки рогівки пацієнта оглядають щодня або через день. При на­явності менш серйозної патології оглядають рідше (раз у тиждень — місяць).

 

НЕИРОТРОФІЧНА КЕРАТОПАТІЯ

 

Скарги

Почервоніння ока, відчуття стороннього тіла, набряк повік.

Основні об’єктивні симптоми

Втрата чутливості рогівки, дефекти епітелію, які забарвлюються флюоресцеїном.

Інші симптоми

Ранні: перилімбічна ін’єкція, яка прогресує до поверхневого точкового керати­ту (ПТК)

Пізні: виразка рогівки та пов’язаний з нею ірит. Виразка переважно овальної форми з сірими підвищеними краями, здебільшого локалізується в нижній половині рогівки.

Етіологія

•    Стан після перенесеної оперізуючої висипки, спричиненої вірусом простого герпесу

•    Інсульт

•    Ускладнення після хірургічного втручання на трійчастому нерві

•    Ускладнення після опромінення ока та суміжних структур

•    Пухлина (особливо неврома слухового нерва).

Обстеження

1.  Анамнез: чи були в минулому епізоди почервоніння ока, його болючість (гер­пес), хірургічні втручання на оці, опромінення, інсульт, проблеми зі слухом.

2.   Визначення чутливості рогівки обох очей за допомогою стерильної вати (пе­ред місцевою анестезією).

3.   Обстеження за допомогою щілинної лампи із застосуванням флюоресцеїну.

4.   Огляд шкіри з метою виявлення герпетичних висипань чи рубців від раніше перенесеної інфекції.

5.   Шукайте ознаки паталогічної експозиції рогівки (неможливість закрити по­віки, параліч лицевого нерва, відсутність феномену Белла).

6.   При підозрі на ураження ЦНС проведіть комп’ютерну томографію мозку (ак­сіальна та корональна проекції).

Лікування

Легке або помірне точкове забарвлення епітелію (флюоресцеїном): штучні сльози кожних 2 години та штуч­ні сльози в мазях .

Невеликий дефект епітелію рогівки: еритроміцинова мазь, тиснуча пов’язка на 24 години, надалі мазь застосовують 4 рази на день протягом 4 днів або до згасання симптоматики. Як звичайно, необхідне хронічне лікування штучни­ми сльозами, як описано вище.

Виразка рогівки: Якщо виразка стерильна, призначте еритроміцинову мазь і пов’язку на кіль­ка днів. При необхідності проведіть тарзорафію, накладіть м’яку контактну лінзу, створіть кон’юнктивальний клапоть.

♦ Примітка. Нейротрофічна кератопатія з порушенням закривання рогівки (внас­лідок незмикання повік) часто резистентна до лікування, якщо не проведено тар­зорафію (часткове зшивання повік докупи). Інколи є ефективною тимчасова тарзорафія шляхом склеювання латеральної третини повік за допомогою лейкопластиру.

Подальший нагляд за хворим

Незначне або помірне забарвлення епітелію (флюоресцеїном: раз у 3-7 днів). Дефект епітелію рогівки: до поліпшення стану пацієнта оглядають щодня або через день, надалі кожних 3-5 днів до одужання.

Виразка рогівки: при важкому перебігу — госпіталізація .

Спостерігайте щодня до суттєвого поліпшення.

 

Рецидивуюча ерозія рогівки

 

Скарги

Повторні приступи гострого болю очей, світлобоязнь, сльозотеча під час сну та після пробудження, коли повіки потерти або розплющити; часто в анамнезі — подряпини рогівки ураженого ока.

Основні об’єктивні симптоми

Локальна шорсткість рогівкового епітелію (легко окреслюється при забарвленні флюоресцеїном) або подряпини рогівки. Зміни епітелію рогівки можуть зникнути протягом кількох годин від появи симптомів, тому їх не завжди виявляють під час обстеження.

Інші симптоми

Виявляють точкові ураження рогівки або мікрокісти. Якщо ураження розвива­ється на фоні дистрофії (лінії карти — відбитки пальців), то на рогівці обох очей можна виявити зміни, що нагадують відбитки пальців або географіч­ну карту.

Етіологія

Пошкодження епітелію рогівки або епітеліальної базальної мембрани внаслідок:

•    Дистрофії передньої рогівки (дистрофії Месмана та Рейса — Буклера).

•    Подряпина рогівки травматичного генезу в минулому.

•    Дистрофія строми рогівки (ґратчаста, макулярна, гранулярна дистрофії).

•    Радіальна кератотомія, хірургічне втручання з приводу катаракти.

Обстеження хворого

1. Анамнез: недавня травма, подряпина рогівки в минулому, це захворювання в сім’ї.

2.Обстеження за допомогою щілинної лампи з використанням флюоресцеїну.

Лікування

1.   Гострі епізоди: мідріатики (наприклад, циклопентолат 2% або гоматропін 2%), мазь із антибіотиком (еритроміцинова), тиснуча пов’язка на 24-48 годин. При наявності великого та рецидивуючого епітеліального дефекту необхідні пов­торні курси лікування.

2.   Після повної епітелізації: штучні сльози в краплях 4-8 разів на день і в мазях протягом не менше З місяців або 5% хлорид натрію в краплях 4-8 разів на день і 5% мазь хлориду натрію перед сном хоча б протягом 3 місяців.

3.  Якщо епітелій рогівки здерто, він утворює скупчення і не загоюється, слід видалити такий патологічний епітелій. Закапайте місцевий анестетик (пропаракаін) і обережно зніміть цей епітелій за допомо­гою стерильного аплікатора з ваткою на кінці.

4.   Ерозії, які не піддаються описаному лікуванню:

а)  Рекомендуємо накласти пов’язку з м’якою контактною лінзою на кілька місяців.

б)  У випадках, якщо розміщена поза віссю зору ерозія супроводжується різко вираженою симптоматикою і рефрактерна до лікування, слід здійснити пункцію передньої строми (див. рис. 4.1). Пункцію можна проводити з або без інтактного епітелію. У цьому випадку необхідна згода і повна кооперація хворого. Це лікування призводить до невеликих постійних руб­ців рогівки.

Методика. Проводять анестезію ока місцевим анестетиком (пропаракаїн). Застосовуючи щілинну лампу, голкою 25-го калібру здійснюють мно­жинні проколи поверхневої рогівки через боуменову мембрану до проник­нення в передню строму. Залежно від розміру ерозії, роблять від 20 до 100 проколів один поряд з другим, доки вся поверхня ерозії не буде покрита проколами. Після процедури призначають мідріатики, мазь з антибіотика­ми, накладають тиснучу пов’язку (як описано вище). Контрольний огляд через 24 години.

5. Лазерна абляція поверхневої строми є багатообіцяючою при лікуванні рецидивуючих ерозій, які виникають внаслідок посттравматич­них та інших дистрофій рогівки.

Подальший нагляд за хворим

Огляд щодня або через день до повного загоєння епітелію (епітелізації), надалі кожних 1 -6 місяців, залежно від важкості захворювання і частоти загострень.

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ СУДИННОЇ ОБОЛОНКИ

Передній увеїт

 (ІРИТ/ІРИДОЦИКЛІТ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

• Гостра форма: біль, почервоніння ока, світлобоязнь, помірне погіршення зору, сльозоточивість.

Хронічна форма: повторні епізоди захворювання, скарги, характерні для гостро­го захворювання менш виражені або відсутні.

Основні об’єктивні симптоми

Клітини та зависання пластівців у передній камері ока.

Симптоми, характерні для окремих форм захворювання

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Негранульоматозний увеїт: ніжні кератозні преципітати (білі клітини на ендо­телію рогівки). Гранульоматозний: великі кератозні преципітати у формі крапель баранячого жиру, вузлики Коеппа— скупчення клітин на краях зіниці, вузлики Бусакки— скупчення клітин на передній поверхні райдужки.

Інші симптоми

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клітини в передній частині склистого тіла, задні синехії (злипання райдужки з кришталиком), міоз; низький, рідше — підвищений внутрішньоочний тиск (ВОТ), ін’єкція перилімбальних судин, при важкому перебігу — гіпопіон, при хронічному — кістоподібний набряк макули, інколи спостерігається катаракта.

♦ Примітка. Пацієнти часто скаржаться на посилення болю у хворому оці при освітленні здорового ока.

Етіологія

Гострий негранульоматозний увеїт

   – Травма

– Анкілозуючий спондиліт. Характерний для молодих чоловіків, які скаржаться здебільшого на біль у нижньому відділі спини, у яких відзначають патологічні зміни при рентгенографії попереково-крижового відділу хребта, підвищення ШОЕ, позитивний антиген (НЬА В27).

   – Запальні захворювання кишок (хронічна інтермітуюча діарея, яка часто змінюється запорами).

   – Синдром Рейтера. Хворіють молоді чоловіки, відзначають кон’юнктивіт, уретрит, поліартрит, інколи — кератит, підвищений рівень ШОЕ, позитивний атиген НЬА В27, захворювання може мати рецидивуючий характер.

   – Псоріатичний артрит (ірит не спостерігають при псоріазі без артриту).

  – Глаукомо-циклітичні кризи (рецидивуючі епізоди гострого підвищення ВОТ, при гоніоскопії виявляють відкритий кут передньої камери, характерні набряк рогівки, ніжні кератозні преципітати, фіксована, помірно розширена зіниця помірна важкість іриту

    -Увеїт, зумовлений патологією кришталика, часто виникає після неповної екстракапсулярної екстракції катаракти або після травми, яка супроводжується пошкодженням капсули кришталика, може також виникнути при перезрілій катаракті.

–   Вірусна інфекція. Характерні дендритичний кератит, інколи везикули шкіри, глаукома, атрофія райдужки.

–   Післяопераційний ірит (реакція передньої камери після внутрішньоочного оперативного втручання). При важкому перебігу цієї патології, що супровод- жується болем, слід запідозрити ендофтальміт.

–  Синдром увеїту-глаукоми-гіфеми (УГГ), який виникає переважно внаслідок подразнення внутрішньоочною лінзою.

–    Хвороба Бехчета. Трапляється у хворих молодого віку, характерні гострий гіпопіон, ірит, афтозні виразки в ротовій порожнині, виразки на статевих органах, вузлувата еритема, позитивний тест Бехчета при біопсії шкіри за наявності активного системного ураження. Хвороба часто супроводжує васкулітом судин сітківки та крововиливами, має рецидивуючий перебіг.

–    Хвороба Лайма. В анамнезі — укус кліща. Може супроводжуватися висипкою на шкірі та/або артритом.

–    Паротит, грип, аденовірусна інфекція, кір, хламідія (захворювання, які зрідка супроводжуються транзиторним переднім увеїтом).

–   Інші рідкісні причини переднього увеїту (тісні контактні лінзи, лептоспіроз, хвороба Кавасакі, рикетсіози).

 

Хронічний, переважно негранульоматозний увеїт:

  –  Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА). Захворювання трапляється звичайно в дівчат, очі можуть бути білими, характерна відсутність болю і гіперемії, процес часто двобічний. Поява іриту передує виникненню артриту, останній уражує менше п’яти суглобів, інколи спостерігають гарячку, лімфаденопатію. Констатують появу антинуклеарних антитіл, відсутність ревматоїдного фактору, підвищення ШОЕ.

    – Хронічний іридоцикліт у дітей. Трапляється частіше в дівчаток, клініка подібна, як при ЮРА, проте відсутній артрит.

  –   Гетерохромний іридоцикліт Фукса. Процес переважно однобічний, симптоматика стерта, відзначаються дифузна атрофія строми райдужки, що супроводжується її світлішим забарвленням, дефекти трансілюмінації рай­дужки, грубувата її архітектура, дрібні преципітати на ендотелію рогівки (вкри­вають усю поверхню), помірна реакція передньої камери, поодинокі задні синехії. Часто ускладнюється помутнінням склистого тіла, глаукомою, катарактою.

 

ХРОНІЧНИЙ, ПЕРЕВАЖНО ГРАНУЛЬОМАТОЗНИЙ УВЕІТ

–  Саркоїдоз характерніший для представників чорної раси, процес двобічний. Характерні щільні задні синехії, вузлики кон’юнктиви та прояви заднього уве­їту. Відзначають помірну або середньої важкості алергію, патологічні зміни на рентгенограмі грудної клітки, позитивний результат при скануванні з галієм, підвищений рівень ангіотензин-перетворюючого фермен­ту (АПФ).

–  Сифіліс. Може бути макулопапулярна висипка, частіше на долонях та підош­вах, розеола райдужки (васкулярні папули на райдужці), інтерстиціальний кератит із спорожнінням судин у пізніх стадіях.

–  Туберкульоз. Позитивна туберкулінова проба, характерні зміни на рентгеногра­фії, зрідка — фліктенульозний кератит та ознаки заднього увеїту .-    Зрідка ураження при проказі, бруцельозі.

Диференціальний діагноз

Реакцією передньої камери супроводжуються такі захворювання:

•    Регматогенне відшарування сітківки — її підвищення з розривом, пігментні клітини у склистому тілі та передній камері.

•    Пухлина заднього сегмента, наприклад, ретинобластома та лейкоз у дітей, меланобластома в дорослих .

•    Юнацька ксантогранульома. Вік пацієнта до 15 років, часто — спонтанна гіфема, жовто-сірі, погано розмежовані вузлики райдужки, трохи підняті ура­ження шкіри оранжевого кольору.

•    Внутрішньоочне стороннє тіло.

•    Склероувеїт (увеїт, який виникнув вторинно до склериту).

Обстеження

1.   Зібрати анамнез, спробувати встановити етіологію захворювання.

2.   Повне офтальмологічне обстеження, включаючи визначення ВОТ та обсте­ження очного дна при розширеній зіниці. Оглянути склисте тіло на наявність клітин .

При первинному розвитку однобічного, негранульоматозного увеїту і коли анам­нез та дані огляду не виявляють патології, подальше обстеження не прово­дять.

При двобічному, гранульоматозному або рецидивному увеїті, коли анамнез та дані огляду не виявляють патології, провести неспецифічне обстеження:

3.   Загальний аналіз крові.

4.   ШОЕ.

5.   Антинуклеарні антитіла.

6.   Трепонемні реакції .

7.   РІФ-абс та тест гемаглютинації (МНА-ТР).

8.   Туберкулінові проби.

9.  Рентгенографія грудної клітки для виключення туберкульозу та саркоїдозу.

10.  В ендемічних районах визначити титри антитіл до збудника хвороби Лайма .

11.  Оцінити доцільність дослідження на НЬА В27.

Лікування

. Циклоплегіки (напр., циклопентолат 1 -2% 3 рази на день при запаленні лег­кого або середнього ступеня, 0,25% скополамін або 1 % атропін 3 рази на день при ступені запалення від середнього до важкого).

2.  Місцево кортикостероїди (напр., преднізолону ацетат 1 % кожні 1 -6 год, за­лежно від важкості перебігу).

При важкому передньому увеїті, який не піддається лікуванню частим місце­вим застосуванням кортикостероїдів, можна спробувати створити періо-кулярне депо кортикостероїдів (напр., ввести 40-80 мг метилпреднізолону під тенонову капсулу). Перед введенням пері окулярного депо, необхідно провести місцеву терапію повними дозами кортикостероїдів протягом 6 тижнів, щоб переконатися, що хворий не має негативної реакції на стеро­їдну терапію (напр., значного підвищення ВОТ).

Якщо немає поліпшення при застосуванні максимальних місцевих доз корти­костероїдів і депо, призначити системну стероїдну терапію або, як крайній захід, системні імуносупресивні препарати. Доцільно проконсультуватися щодо цього з ревматологом або терапевтом .

3.  Лікування вторинної глаукоми. Глаукома може виникнути внаслідок:

а)  важкої запальної реакції з целюлярним блоком трабекулярної системи ;

б)  утворення синехій призводить до вторинної закритокутової глаукоми;

в)  неоваскуляризація райдужки призводить до блокади трабекулярної систе­ми та закриття кута передньої камери ;

г)   реакція на кортикостероїдну терапію.

4.   Якщо етіологія переднього увеїту точно встановлена, крім цих заходів, прово­дять таке специфічне лікування:

Анкілозуючий спондиліт: часто вимагається системна протизапальна тера­пія (напр., аспірин, індометацин). Необхідна консультація кардіолога (є високий ризик блокади серця та недостатності аортального клапана), рев­матолога, фізіотерапевта.

Запальні захворювання кишки: позитивний ефект часто має системна кор­тикостероїдна терапія та/або призначення сульфадіазину та додатково ві­таміну А. Необхідна консультація терапевта або гастроентеролога.

Синдром Рейтера: при наявності уретриту провести відповідне лікування хворого та його статевого партнера (напр., тетрациклін 250-500 мг 4 рази на день, доксициклін 100мг 2 рази на день або еритроміцин 250-500 мг 4 рази на день протягом 3-4 тижнів). Призначте консультацію терапевта, ревматолога, фізіотерапевта.

Псоріатичний артрит: призначте консультацію ревматолога.

Увеїт внаслідок патології кришталика: у більшості випадків вимагає ек­стракції матеріалу кришталика.

Хвороба Бехчета: часто необхідною є системна терапія кортикостероїдами або імуносупресорами (позитивний ефект спостерігають, призначаючи хлорамбуцил); призначте консультацію терапевта та ревматолога.

ЮРА: доза кортикостероїдів залежить від кількості клітин, які наявні в перед­ній камері, а не від пластівців; може виникнути необхідність у хронічному застосуванні мідріатиків (0.5% тропікамід щогодини). Призначити кон­сультацію педіатра або ревматолога щодо можливого застосування аспі­рину чи системних кортикостероїдів.

♦   Примітка. Спостерігають високий рівень ускладнень при оперативному втручанні з приводу катаракти.

Саркоїдоз: часто виникає потреба в періокулярному та системному введен­ні кортикостероїдів; призначте консультацію терапевта та пульмонолога з метою загального обстеження.

Туберкульоз: скеруйте хворого на консультацію до терапевта для призначен­ня системної протитуберкульозної терапії.

Подальший нагляд і ведення хворого

Огляд у гострій стадії кожних 1 -7 днів, залежно від важкості перебігу; при ста­білізації захворювання — кожних 1-6 міс. На кожному прийомі проводьте об­стеження передньої камери на наявність реакції та визначайте ВОТ. Слід проводити обстеження склистого тіла та сітківки на наявність зависання пластівців, при зниженні зору або кожних 3-6 міс. При вщуханні реакції передньої камери краплі кортикостероїдів поступово відміняють, як звичайно, зменшуючи на одну краплю в день кожних 3-7 днів (тобто капати 4 рази на день протягом першого тижня, потім 3 рази на день протягом другого, 2 рази на день протягом третьо­го). Кортикостероїдну терапію припиняють при повному зникненні клітин з пе­редньої камери (зависання пластівців здебільшого залишається). Зрідка виникає потреба у хронічному застосуванні малих доз кортикостероїдів щодня або через день для запобігання рецидивам запалення. Дозу циклоплегіків також знижують при затиханні реакції передньої камери. Повільне зниження дози необхідне у ви­падку гранульоматозної реакції через високий ризик утворення задніх синехій. Циклоплегіки необхідно застосовувати принаймні щогодини до зникнення клітин у передній камері.

• Примітка. Як у більшості випадків очних або системних захворювань, лі­кування яких вимагає кортикостероїдної терапії, введення гормонів не можна припиняти раптово. Це може призвести до важкого “рикошетно­го” запалення.

 

ЗАДНІЙ УВЕ’ІТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

 

 

Розмитість зору і плаваючі мушки перед очима, рідко почервоніння, біль та світ­лобоязнь.

Найважливіші об’єктивні симптоми

Лейкоцити та помутніння у склистому тілі (вітрит), інфільтрати сітківки та судин­ної оболонки, набряк, муфти на судинах.

Інші симптоми

Набряк диска зорового нерва, крововиливи в сітківку та ексудати, наявність оз­нак запалення переднього сегмента (клітини та зависання пластівців у рідині ока, задні синехії). Можуть розвинутися глаукома, катаракта, неоваскуляризації су­динної оболонки та відшарування сітківки.

Етіологія

А. Найчастіші причини

• Токсоплазмоз: біло-жовті пухнасті вогнища сітківки, переважно в задньо­му полюсі. Огляд ураженої сітківки може бути затруднений внаслідок важ­кого вітриту. Хоріоретинальний рубець часто прилягає до вогнища гостро­го активного процесу. Може поєднуватися з оклюзивними захворювання­ми судин сітківки. Відсутність антитіл до токсоплазм у хворого без пору­шення імунітету виключає це захворювання.

 

•    Саркоїдоз: біло-жовті ексудати та муфти навколо вен сітківки, білі вузлики сітківки та склистого тіла, можуть бути інші патологічні процеси сітківки та судинної оболонки.

•    Сифіліс: призводить до гострого хоріоретиніту та вітриту, що може іміту­вати майже всі інші захворювання. Очні зміни часом супроводжуються ви­сипкою на долонях та підошвах. У пізніх стадіях виникає скупчення пігмен­тного епітелію, що інколи нагадує пігментний ретиніт. Захворювання може поєднуватися з оклюзивними захворюваннями судин сітківки. Типовим для вродженого сифілісу є вигляд очного дна “сіль з перцем”. Позитивною є реакція РІФ-абс .

•    Рагs рlаnіtіs: слід запідозрити проміжний увеїт. Звичайно трапляється у хворих віком 15-40 років, двобічний вітрит з білим ексудатом, який вкри­ває нижню частину зубчастого краю та Рагs рlаnіtіs. Наявні скупчення клі­тин у склистому тілі (які мають вигляд “сніжок”) та муфти на периферич­них судинах .

•    Гістоплазмоз ока: Спостерігають жовто-білі плями на судинній оболонці, здебільшого < 1 мм у діаметрі, дегенеративні зміни макули, інколи з хороїдальними неоваскуляризаціями, перипапілярною атрофією та рубцевими змінами. Кліти­ни у склистому тілі та водянистій волозі ока відсутні або в мінімальній кіль­кості .

Б. Після оперативного втручання, травми.

В. Хворі з порушенням імунітету (СНІД, внаслідок хіміотерапії).

•    Цитомегаловірус(ЦМВ): жовто-білі плями некротичної сітківки, що чер­гуються з крововиливами сітківки. Також спостерігається в новонародже­них .

•    Кандидоз: трапляється у госпіталізованих хворих, тривалий час лікованих антибіотиками, внутрішньовенних ін’єкційних наркоманів, хворих з дов­готривалою катетеризацією вен. На початковій стадії хвороби спостеріга­ють жовто-білі пухнасті зони ураження сітківки або преретинальні. Пізні­ше у склистому тілі розвиваються “ватяні кульки”. Грибок можна висіяти з крові, сечі та місця венепункції.

•    Герпетичний ретиніт: клініка подібна до гострого некрозу сітківки, але клі­тини у склистому тілі відсутні, судини можуть бути інтактні. Може уражати глибокі шари сітківки. Захворювання скоро прогресує. Лікування анало­гічне, як при гострому некрозі сітківки.

•    Ендогенний ендофтальміт: хворі, як звичайо, септичні, часто крім вітриту, спостерігають реакцію передньої камери або гіпопіон .

•    Г.   Рідкісні причини.

•   Гостра задня багатовогнищева плакоїдна пігментна епітеліопатія ;Гострий некроз сітківки; Хвороба Бехчета; Вітилігінозна ретинохороїдопатія; Однобічний дифузний підгострий нейроретиніт;

 Хвороба Лайма; Синдром множинних транзиторних білих плям;

Рецидивуючий багатовогнищевий хороїдит; Краснуха; Токсокароз; Туберкульоз; Синдром Фогта-Коянагі-Гарада ;

 

Диференціальний діагноз

(Синдроми-маски)

•    Ретикулоцитарна саркома (великоклітинна лімфома): наявне персистування клітин у склистому тілі у хворих віком понад 50 років, яке не реагує адекват­но на системні кортикостероїди. Може супроводжуватися жовто-білими субретинальними інфільтратами, крововиливами у сітківку та її набряком, за­пальним процесом у передній камері та неврологічними симптомами .

•    Злоякісна меланома: відшарування сітківки та вітрит можуть приховувати пухлину. Ультразвукове дослідження (В-спосіб) застосовують для діагности­ки пухлини, яку не можна виявити за допомогою непрямої офтальмоскопії .

•    Пігментний ретиніт: клітини у склистому тілі та набряк макули можуть супро­воджуватися пігментними змінами за типом кісткових остей і ослабленим су­динним рисунком сітківки. Друзи диска зорового нерва можуть помилково сприйматися за набряк диска зорового нерва. У діагностиці допомагає елек­троретинограма .

•    Регматогенне відшарування сітківки: невелика кількість пігментних клітин у передній частині склистого тіла і помірний передній увеїт часто супроводжу­ють регматогенне відшарування сітківки.

•    Стороннє тіло: персистуючий запальний процес після проникаючого поранен­ня ока. Може бути гетерохромія райдужки. Діагностується за допомогою не­прямої офтальмоскопії, ультразвукового дослідження (В-спосіб), комп’ютер­ної томографії очного яблука .

•    Задній склерит: часом може супроводжуватися переднім склеритом. Вітрит поєднується з субретинальним утвором та ексудативним відшаруванням сіт­ківки. Можна побачити хоріоретинальні складки. Встановити діагноз допома­гають флюоресцеїнова ангіографія та ультразвукове дослідження (В-спосіб).

•    Ретинобластома: майже завжди виникає в малих дітей. Може супроводжува­тися псевдогіпопіоном та клітинами у склистому тілі. Наявні (але не завади) один або кілька білих утворів, які виступають над поверхнею сітківки. Може супроводжуватися відшаруванням сітківки, неоваскуляризаціями райдужки. Діагноз встановлюють за допомогою флюоресцеїнової ангіографії, комп’ю­терної томографи, ультразвукового дослідження (В-спосіб).

•    Лейкоз: однобічний ретиніт та вітрит може виникнути у хворих з уже встанов­леним діагнозом лейкозу.

•    Амілоїдоз: трапляється рідко. Глобули або мембрани у склистому тілі без оз­нак запального процесу переднього сегмента. Для підтвердження діагнозу провести електрофорез білків крові та діагностичну вітректомію.

•  Астероїдний гіалоз: дрібні, білі часточки (кальцієве мило), які опалесціюють; вони щільно прилягають до колагенових волокон і плавають у склистому тілі. Процес перебігає безсимптомно і не має клінічного значення.

Обстеження

1.  Анамнез: системні захворювання та інфекційні процеси, висипка шкіри, ін’­єкційна наркоманія, внутрішньовенні катетери, фактори ризику зараження СНІДом. Перенесена травма ока або оперативне втручання. Перебування в ендемічних регіонах .

2.  Повне офтальмологічне обстеження, включаючи визначення ВОТ та офтальмоскопію. Необхідно провести непряму офтальмоскопію з депресією склери

3.  Для діагностики та планування лікування провести флюоресцеїнову ангіографію

4.  Аналіз крові (залежно від підозрюваного діагнозу): титри токсоплазми, рівень АМФ, РІФ-абс, реакція КРК, ШОЕ, антинуклеарні антитіла, НЬАВ5 (хво­роба Бехчета), НЬА А29, титр Тохосага, для новонароджених або пацієнтів зі скомпрометованою імун­ною системою — дослідження з метою виключення цитомегаловірусу, прос­того і оперізуючого герпесу, краснухи. Посів крові та з місця венепункції доцільний при підозрі на інфекційну етіологію.

5.   Шкірні проби з туберкуліном.

6.   Рентгенографія грудної клітки.

7.   Аналіз сечі на цитомегаловірус у пацієнтів з порушенням імунітету.

8.   Комп’ютерна томографія мозку та спинномозкова пункція при підозрі на ретикулоклітинну саркому і якщо опортуністичні інфекції на фоні СНІДу мають мати системний характер, особливо при підозрі на ураження ЦНС.

9.   При необхідності — провести діагностичну вітректомію.

 

ЕНДОГЕННИЙ БАКТЕРІАЛЬНИЙ ЕНДОФТАЛЬМІТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

Зниження гостроти зору в пацієнта з гострим захворюванням (напр., сепсис), у пацієнтів із імунодефіцитними станами або в ін’єкційних наркоманів. Внутрішньоочних оперативних втручань не було.

Найважливіші об’єктивні симптоми

Клітини та детрит у склистому тілі, клітини та зависання пластівців у передній ка­мері, гіпопіон у хворих групи високого ризику.

Інші симптоми

Мікроабсцеси райдужної оболонки, відсутність червоного рефлексу з очного дна, запальні інфільтрати сітківки, крововиливи в сітківку у формі язиків полум’я з білими центрами або без них, набряк рогівки, набряк повік, хемоз, кон’юнктивальна ін’єкція. Може розвинутися панофтальміт із залученням орбіти (проптоз, обмеження об’єму рухів очного яблука) і ендофтальміт.

Етіологія

Васіllus cereus (особливо в ін’єкційних наркоманів), стрептококи, Neisseria meningitides, Staphylococcus aureus , Нaemophilus influenzae, інші.

Диференціальний діагноз

•    Ендогенний грибковий ендофтальміт: у склистому тілі можна виявити білі пух­насті помутніння. При посіві отримують ріст грибків.

•    Ретинохороїдальна інфекція (токсоплазмоз, токсокароз): наявність білих або біло-жовтих вогнищ ураження сітківки та судинної оболонки.

•    Неінфекційний задній увеїт (саркоїдоз): іноді наявність в анам­незі увеїту.

•    Злоякісні пухлини: напр., ретикулоцитарна саркома (характерніша для паці­єнтів віком понад 50-55 років), ретинобластома (частіше трапляється в перші кілька років життя).

Обстеження

1.  Анамнез: тривалість симптомів; навність інших захворювань та інфекцій; ін’­єкційна наркоманія; імунодефіцитні стани.

2.   Повне офтальмологічне обстеження, включаючи огляд очного дна при розши­реній зіниці.

3.   Ультразвукове дослідження (В-спосіб) ля визначення поширення процесу на задній сегмент ока, якщо немає можливості визначити це під час клінічного обстеження.

4.   Всебічне обстеження інфекціоністом.

5.   Провести посів крові, сечі, катетерів, які тривало перебували в вені, виготов­лення мазків будь-яких виділень та фарбування їх за Грамом. При наявності менінгеальних симптомів провести люмбальну пункцію.

6.   Провести вітректомію з внутрішньоочним введенням антибіотиків (амікацин 0,4 мг в 0,1 мл або цефтріаксон 2 мг в 0,1 мл і ванкоміцин 1 мг в 0,1 мл; за­мість ванкоміцину можна застосувати кліндаміцин 1 мгвОД мл). Щодо часу проведення цієї процедури погляди суперечливі. Ми проводимо цю маніпуля­цію якнайскоріше. Інші спочатку проводять аспірацію з передньої камери та склистого тіла, якщо результати посіву матеріалу з інших місць негативні і збудник захворювання  невідомий.

Лікування

(Проводять разом з терапевтом).

1. Госпіталізація хворого.

2.  Після взяття мазків та проведення посіву призначити антибіотики широкого спектру дії. Вибір антибіотиків залежить від підозрюваного джерела інфекції (шлунково-кишковий канал, сечостатева система) і здійснюється інфекціо­ністом. Застосовуються дози, рекомендовані при менінгітах та важких інфек­ційних процесах.

3.  Місцево циклоплегіки (напр., 1 % атропін тричі на день).

4.  Місцево кортикостероїди (преднізолону ацетат 1 % кожних 1 -6 годин, залеж­но від важкості запалення переднього сегмента ока).

5.  Іноді антибіотики вводять періокулярно субкон’юнктивально або підтенонову капсулу).

Подальший нагляд і ведення хворого

Огляд у стаціонарі проводять щоденно. Через кожних кілька днів визначають пі­ковий та мінімальний рівень антибіотиків. Під час застосування аміноглікозидів контролюють рівень сечовини та креатиніну в крові. Режим введення антибіо­тиків залежить від результатів посіву та чутливості, а також ефекту від лікуван­ня. Курс внутрішньовенного введення антибіотиків продовжують щонайменше 2 тижні та до появи позитивної динаміки симптомів.