ЗАХВОРЮВАННЯ КОН’ЮНКТИВИ

ЗАХВОРЮВАННЯ КОН’ЮНКТИВИ. ЗАХВОРЮВАННЯ РОГІВКИ.

ЗАХВОРЮВАННЯ СУДИННОЇ ОБОЛОНКИ.

 

ГОСТРИЙ КОН’ЮНКТИВІТ

 

Характеризується виділеннями nта/або злипанням повік (що більше виражено зранку), почервонінням ока (внаслідок nкон’юнктивальної ін’єкції) і відчуттям сто­роннього тіла тривалістю менше 4 nтижнів. Може супроводжуватися поверхневим точковим кератитом (ПТК). Особливості nрізних форм кон’юнктивіту описано далі в розділах. Фолікулярна реакція є nтиповою для аденовірусного, герпетичного і тривалого токсичного кон’юнктивіту.

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гіпергострий nпочаток (у межах 12 год)

Гонорейний nкон’юнктивіт (ГК)

Основний nсимптом

Значні гнійні виділення.

Інші nсимптоми

Сосочки кон’юнктиви, виражений nхемоз, збільшення передвушних лімфатичних вузлів.

Обстеження

Взяти зіскоб з кон’юнктиви для nнегайного забарвлення за Грамом, посіву і виз­начення чутливості до nантибіотиків. Посів можна провести на кров’яний агар, шоколадний агар (37°, 10% nСО2).

Лікування

Розпочинають, якщо в мазках, nфарбованих за Грамом, наявні грамнегативні внут­рішньоклітинні диплококи або nпри високій імовірності ГКза клінічними даними. Ми дотримуємося такої схеми nлікування:

1.   Цефтріаксон 1 г внутрішньом’язово однією nдозою. При ураженні рогівки або неможливості її обстеження внаслідок хемозу і nнабряку повік хворого госпі­талізують і цефтріаксон вводять внутрішньовенно по n1 г кожних 12-24 год. Необхідно ретельно оглянути периферичну рогівку під nнабряклими повіками, де можуть розвиватися виразки, які скоро прогресують і nможуть призвести до перфорації. Тривалість лікування залежить від його nефективності.

2.   Місцево закладають мазь бацитрацину або nеритроміцину 4 рази на день або застосовують ципрофлоксацин у краплях кожних 2 nгод.

3.   Промивання ока фізіологічним розчином 4 рази nна день до припинення виді­лень.

4.   Тетрациклін або еритроміцин перорально по n250-500 мг 4 рази на день або доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день nпротягом 2-3 тижнів (лікування хламідіозу, який часто супроводжує гонорею).

♦ Примітка. Якщо у хворого nалергія до антибіотиків пеніцилінового або цефалоспоринового ряду, вибір nтерапії треба узгодити з інфекціоністом.

Подальший нагляд за хворим

Обстеження проводити щодня до значного поліпшення, надалі — кожних 2-3 дні nдо повного одужання. Необхідно обстежити хворого та його статевих партнерів на nнаявність інших захворювань, які передаються статевим шляхом.

 

Гострий nпочаток

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вірусний кон’юнктивіт n(переважно аденовірусний).

В анамнезі перенесений гострий nреспіраторний процес або контакт із хворим із по­червонінням очей. Як звичайно, nпроцес починається на одному оці і поширюється на друге через кілька днів.

Основні nоб’єктивні симптоми

Фолікули кон’юнктиви повік.

Інші nсимптоми

Водянисті слизові виділення, nпочервонілі набряклі повіки, збільшені передвушні лімфатичні вузли, точкові nпідкон’юнктивальні крововиливи, мембрани/псевдомембрани. Субепітеліальні nінфільтрати (СЕІ) можуть розвинутися через кілька тижнів після початку nкон’юнктивіту.

Лікування

1.  Штучні сльози 4-8 разів на день протягом 1-3 nтижнів.

2.  Холодні компреси кілька разів на день nпротягом 1 -2 тижнів.

3. Судинозвужувальні та nантигістамінні засоби (наприклад, нафазолін/фенірамін) 4 рази на день при nсильному свербінні.

•   Далі, при наявності псевдомембран та при nзниженні зору внаслідок субе-пітеліальних інфільтратів, можуть бути застосовані nкортикостероїди міс­цево (флюорометолон або преднізолону ацетат 0,125% чотири nрази на день). СЕІ можуть рецидивувати після припинення кортикостероїдної тера­пії. nЛікування продовжують один тиждень, а потім поступово відміняють.

•    При наявності мембран або псевдомембран nобережно їх зняти і почати місцеву терапію кортикостероїдами, як описано вище. nПри формуванні симблефарону видаліть мембрани/псевдомембрани.

Подальший нагляд за хворим

Огляд через 1-3 тижні, раніше — при погіршенні стану.

  Примітка. Для вірусного кон’юнктивіту типовим є погіршення протягом nперших 4-7 днів після початку захворювання і відсутність поліпшення протягом nнаступних 2-3 тижнів.

Варіанти захворювання (лікувати, як описано вище)

•   фарингокон’юнктивальна гарячка — nклініка така ж, як описано вище, але по­єднується з фарингітом і гарячкою.

•   гострий геморагічний кон’юнктивіт n— клініка, як описано вище, але супро­воджується великим підкон’юнктивальним nкрововиливом.

♦  Примітка. Вірусний кон’юнктивіт nнадзвичайно контагіозний, переважно в перші 10-12 днів від початку nзахворювання. Хворі повинні уникати до­тику до очей, вітання за руку з іншими nлюдьми, спільного з іншими корис­тування рушником тощо. їм не слід відвідувати nшколи та інші заклади, доки очі червоні та тривають виділення.

 

 

Герпетичний nкон’юнктивіт (викликаний вірусом простого герпесу)

Ухворого може бути в анамнезі nпростий герпес очей.

Основні nоб’єктивні симптоми

Однобічна (інколи рецидивуюча) nфолікулярна кон’юнктивальна реакція. Інколи одночасно наявні герпетичні везикули nна шкірі вздовж краю повік або навколо ока та збільшені передвушні вузли.

Лікування

1.  Противірусна терапія — 1 % трифлюоротимідин у nкрап­лях 5 разів на день або 3% мазь відарабіну (наприклад, Уіга-А) 5 разів на nдень.

2.  Холодні компреси кілька разів на день.

Подальший нагляд за хворим

 Спочатку огляд кожних 2-3 дні дая контролю стану рогівки, nпотім кожні 1-2 тижні до одужання.

 

Алергічний nкон’юнктивіт (напр., сінна лихоманка)

Типовими є свербіння, водянисті nвиділення, алергія в анамнезі.

Основні nоб’єктивні симптоми

Хемоз, червоні набряклі повіки, nкон’юнктивальні сосочки, передвушні лімфатичні вузли не збільшені.

Лікування

1.   Усунути контакт з алергеном.

2.   Холодні компреси кілька разів на день.

3.   Місцево краплі залежно від вираженості симптомів:

а) легкий перебіг: штучні сльози n4-8 разів на день;

б)середня важкість: nсудинозвужувальні засоби 4 рази на день

(нафазолін/фенірамін) протягом nлише кількох днів, оскільки після трива­лого їх застосування може виникнути nреакція відміни у формі розширен­ня судин. Зменшити симптоми дає змогу також nзастосування кеторолаку 0,5% або левокабастину 4 рази на день.

в) важкий перебіг: місцево nкортикостероїди помірної сили дії (флюоромето-

лон 4 рази на день протягом 1 -2 nтижнів).

4. Антигістамінні засоби (дифенгідрамін nперорально по 25 мг 3-4 рази на день)при середній важкості та важкій формі.

Подальший нагляд за хворим

Обстеження через 1-2 тижні, якщо це необхідно. При місцевому застосуванні nкортикостероїдів хворого обстежувати щотижня.

 

 

Весняний (атопічний) nкон’юнктивіт

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Свербіння, густі тягучі nвиділення, сезонні рецидиви (весна — літо), атопічні зах­ворювання в анамнезі. nЧасто трапляється в молодих хворих, особливо чоловіків

Основні nоб’єктивні симптоми

Великі кон’юнктивальні сосочки під nверхньою повікою або вздовж лімба (лімбічний весняний). Для діагностики треба nвивернути верхню повіку.

Інші nсимптоми

“Щитоподібна” виразка у nверхній частині рогівки (чітко відмежована стерильна виразка), білі точкові nскупчення дегенеративних еозинофілів на лімбі та повіках — точки nГорнера-Трантаса .

Лікування

1.  При відсутності “щитоподібної” nвиразки лікування проводити, як при алергіч­них захворюваннях, лише місцево nдодати 4% кромолін натрію 4 рази на день.

2.  При наявності “щитоподібної” nвиразки:

•    кортикостероїди місцево (наприклад, nфлюорометолон, або преднізолону ацетат 1%, або дексаметазон 0,1% у мазі) 4-6 nразів на день;

•    антибіотики місцево (наприклад, мазь nеритроміцину 3 рази на день або триметоприм/поліміксин у краплях 4 рази на nдень);

•  n  мідріатики (наприклад, nскополамін 0,25% 3 рази на день);

•    лодоксамід4 рази на день;

•    холодні компреси 4 рази на день.

Подальший нагляд за хворим

Обстеження кожних 1-3 дні при наявності “щитоподібної” виразки; в nінших випадках — кожних кілька тижнів. Місцеву терапію поступово відміняють при nполіпшенні стану. Застосування кромоліну натрію продовжують протягом nсезону,його доцільно повторно розпочинати за кілька тижнів до наступної весни.

 

Бактеріальний nкон’юнктивіт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Основний nоб’єктивний симптом

Помірні гнійні виділення.

Інші nсимптоми

Кон’юнктивальні сосочки, хемоз, nяк звичайно, без збільшення передвушних лімфатичних вузлів, за винятком nгіпергострих випадків.

Обстеження

Взяти мазок з кон’юнктиви для nпосіву (кров’яний та шоколадний агар) та визначення чутливості до антибіотиків, nу важких випадках також для фарбування за  nГрамом.

Етіологія

Найпоширенішими збудниками є Staphylococcus aureus (у nцьому випадку часто спостерігаються блефарит, фліктенули і стерильні крайові nінфільтрати), Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae (особливо у дітей).

♦ Примітка. При підозрі на гонорейний кон’юнктивіт див. вище розділ n«Гіпергострий початок».

Лікування

Місцево антибіотики (наприклад, nтриметоприм/поліміксин 4 рази на день, краплі ципрофлоксацину 4 рази на день nабо мазь еритроміцину чи бацит-рацину 4 рази на день) протягом 5-7 днів.

Кон’юнктивіт, викликаний Haemophilus influenzae, слід лікувати пероральним nзастосуванням амоксициліну клавуленату (20-40 мг/кг на день у 3 прийоми), nоскільки уражуються й інші органи (середній отит, пневмонія, менінгіт).

♦ Примітка. Більшість nвипадків кон’юнктивіту мають не бактеріальну, а вірусну або алергічну nетіологію; у цьому випадку рутинне застосування антибіотиків не доцільне.

Подальше ведення хворого

Огляд спочатку кожних 1 -2 дні, потім кожних 2-5 днів до повного одужання. nЯкщо стан не поліпшується, антибіотикотерапію коригують згідно з результатами nпо­сівів і чутливістю до антибіотиків.

 

Педикульоз

Переважно спостерігають зараження лобковими вошами (яке відбувається зде­більшого nпри статевому контакті).

Основні об’єктивні симптоми

Дорослі воші, гниди і кров’янисті кірочки на повіках і віях.

Інші симптоми

Кон’юнктивальні фолікули.

Лікування

1.  Механічне видалення вошей та гнид nпінцетом.

2.   На повіки накладати будь-яку nофтальмологічну мазь 3 рази на день протягом 10 днів, щоб воші та гниди nзагинули від браку повітря. Можна застосувати 0,25% мазь фізостигміну, 2 рази, nчерез тиждень, проте ця терапія має побічний вплив на очі.

3.   Протипедикульозні лосьйони та nшампуні застосовують згідно з інструкцією на інші ділянки тіла хворого

4.  Добре випрати і знезаразити весь nодяг, постіль та іншу білизну.

 

ХРОНІЧНИЙ КОН’ЮНКТИВІТ

 

Виділення, злипання повік, nпочервоніння ока (зумовлене кон’юнктивальною ін’єк­цією), подразнення ока nтривалістю понад 4 тижні. Може бути наявним поверхневий точковий кератит. nФолікулярна реакція є типовою для ураження хламідіями, токсич­ності, nокулогландулярного кон’юнктивіту Паріно.

Хламідійний nкон’юнктивіт

Передається статевим шляхом, nтипово трапляється серед підлітків і молоді. В анам­незі можуть бути перенесені nвагініт, цервіцит, уретрит.

Симптоми

Фолікули на кон’юнктиві нижньої nповіки, верхній панус рогівки, збільшені передвушні лімфатичні вузли, дрібні, nсіро-білі субепітеліальні інфільтрати на перифе­рії. Типові для цього nзахворювання в’язкі слизові виділення.

Обстеження

1.  Анамнез: яка тривалість почервоніння ока, яке nлікування було проведено, на­явність супутнього вагініту, цервіциту, уретриту, nхламідіоз у статевого партнера.

2.  Обстеження за допомогою щілинної лампи.

3.  Прямий імунофлюоресцентний тест на хламідії nі/або посів з кон’юнктиви на хламідії. Місцеве застосування флюоресцеїну може перешкоджати nімунофлюоресцентному тесту.

4.  Зафарбувати кон’юнктивальний зіскоб за Гімза, nдослідити його на наявність базофільних цитоплазматичних включень в nепітеліальних клітинах, багатоя­дерних лейкоцитів та лімфоцитів.

Лікування

1.   Тетрациклін 250-500 мг перорально 4 рази на nдень, доксициклін 100 мг 2 рази на день або еритроміцин 250-500 мг 4 рази на nдень протягом 3 тижнів. Таке лікування призначають також статевому партнеру nпацієнта.

2.   Еритроміцин, тетрациклін або сульфацетаміду nмазі 2-3 рази на день протя­гом 2-3 тижнів.

Подальший нагляд за хворим

Огляд через 1 -3 тижні залежно від вираженості симптомів. Пацієнта та його nста­тевого партнера треба обстежити на наявність інших захворювань, які поширю­ються nстатевим шляхом.

 

Трахома

Захворювання переважно nтрапляється в країнах, які розвиваються. Його поширенню сприяє скупчення людей nта незадовільні санітарні умови (контактний шлях передачі).

Симптоми

Стадія І. Незрілі фолікули на nкон’юнктиві верхньої повіки, помірний верхній поверхневий точковий кератит n(ПТК) та панус, появі яких часто передують гнійні виділення та болючі збільшені nпередвушні лімфовузли.

Стадія 2. Кон’юнктива верхньої nповіки суцільно вкрита фолікулами або гі-пертрофованими сосочками у поєднанні з nсубепітеліальними інфільтра­тами на верхній частині рогівки, панусом та nфолікулами на лімбі.

Стадія 3. Фолікули та рубцеві nзміни кон’юнктиви верхньої повіки.

Стадія 4. Фолікули відсутні, nвиражені рубцеві зміни.

Пізні ускладнення: важкий ксерофтальм, nтрихіаз, ентропіон, кератит, рубцеві зміни рогівки, поверхневий nфіброваскулярний панус, ямки Герберта— рубцеві зміни після фолікулів на лімбі, nбактеріальна суперінфекція та ви-разкування рогівки.

Обстеження

1.   Анамнез — перебування в ендемічних областях n(таких як Північна Африка, Середня Азія, Індія, Південно-Східна Азія).

2.   Обстеження та лабораторне дослідження, як nописано вище для хламідійного кон’юнктивіту.

Лікування

1.   Тетрациклін або еритроміцин 250-500 мг nперорально 4 рази на день або док­сициклін 100 мг 2 рази на день протягом 3-4 nтижнів.

2.   Тетрациклін, еритроміцин або сульфацетаміду nмазі 2-4 рази на день протягом 3-4 тижнів.

Антибіотики тетрациклінової групи nпротипоказані дітям до 8 років, вагітним жінкам і мате­рям, які годують nгрудьми.

 

Подальший нагляд за хворим

Спочатку огляд кожних 2-3 тижні, надалі — за необхідністю. Таке лікування nсприяє повному одужанню, але якщо пацієнт і надалі перебуватиме в незадовільних nса­нітарних умовах, можлива реінфекція.

 

Контагіозний nмолюск

Основні nоб’єктивні симптоми

Куполоподібні, з ямочкою, nпереважно множинні блискучі вузлики на повіках або їх краях.

Інші nсимптоми

 Фолікулярна реакція кон’юнктиви як наслідок nтоксичної дії вірусу, панус рогівки.

Лікування

Видалення вузликів шляхом nпростого висічення, розрізування та видалення вміс­ту кюреткою або nкріохірургічним методом.

Подальший нагляд за хворим

Огляд кожних 2-4 тижні до повного одужання.

 

Токсичний nкон’юнктивіт (наслідок дії очних крапель)

Симптоми

Сосочкові розростання на нижній nповіці, особливо при застосуванні аміноглікозидів, противірусних препаратів та nконсервантів. Фолікулярна реакція може спостерігатися при довготривалому nзастосуванні (більше 1 міс.) атропіну, міотиків, адреналіну. Відзначають нижній nПТК та незначні виділення.

Лікування

По можливості припинити nзастосування крапель, які призвели до захворювання, це достатньо для одужання. nПозитивний ефект має застосування штучних сліз без консервантів 4-8 разів на nдень.

Подальший nнагляд за хворим

Огляд при необхідності, через 1 n-2 тижні.

 

ОКУЛОГЛАНДУЛЯРНИЙ

КОН’ЮНКТИВІТ ПАРІНО

 

Скарги

Почервоніння ока, гнійно-слизові nвиділення, відчуття стороннього тіла.

Основні nоб’єктивні симптоми

Гранульоматозні вузлики (вузлик) на nкон’юнктиві повік, видиме збільшення передвушних та підщелепних лімфатичних nвузлів з того ж боку.

Інші симптоми

Гарячка, висипка, фолікулярний nкон’юнктивіт.

Етіологія

•   Захворювання внаслідок подряпин котом (це nнайпоширеніша причина). Часто в анамнезі подряпання або лизання котом за два nтижні до появи симптомів.

•    Туляремія. В анамнезі контакт з кролями, nзайцями, іншими дрібними дикими тваринами або кліщами. Хворі відзначають nсильний біль голови, гарячку та інші системні прояви захворювання.

•    Туберкульоз та інші захворювання, викликані nмікобактеріями.

•    Сифіліс.

•   Інші захворювання — лейкоз, лімфома, nепідемічний паротит, мононуклеоз, грибкові захворювання, саркоідоз тощо.

Обстеження хворого

(Якщо етіологію не з’ясовано, наприклад, немає в анамнезі недавнього nподряпан­ня котом)

1.   Зіскоб із кон’юнктиви та мазок nдля фарбування за Грамом, Гімза, кислотос­тійкими фарбами.

2.   Посів на кров’яний агар, nсередовище Ловенштайна-Йєнсена, Сабуро.

3.   Розгорнутий аналіз крові, nреакції КРК, РІФ-абс, якщо хворий гарячкує — ге-мокультура.

4.   Рентгенографія грудної клітки, nпроба з туберкуліном.

5.   При підозрі на туляремію — nвідповідна серологічна діагностика.

Лікування

1.  Теплі компреси на ділянки з болючими nлімфатичними вузлами.

2.   Антипіретики.

3.   Специфічна терапія:

Захворювання внаслідок подряпання nкотом: переважно захворювання минає спонтанно через 6 тижнів. Доцільно nпризначити тетрациклін по 250 мг 4 рази на день протягом 2 тижнів плюс місцеві nантибіотики (наприклад, мазь бацит-рацину/поліміксину В або гентаміцин у nкраплях) протягом 2 тижнів.

Туляремія: стрептоміцин по 1 г nвнутрішньом’язово 2 рази на день протягом 7 днів та гентаміцин у краплях кожні n2 год. протягом тижня, потім 5 разів на день до повного одужання.

Туберкульоз: скеруйте хворого до nфтизіатра для специфічного лікування (засто­сування ізоніазиду, рифампіцину nтощо).

Сифіліс: пеніцилін парентерально n(доза залежить від стадії захворювання) та тет­рациклін у мазі місцево.

Подальший nнагляд за хворим

Повторне обстеження ока через 1 -2 nтижні.

 

СУБКОН’ЮНКТИВАЛЬНИЙ КРОВОВИЛИВ

 

Скарги

Почервоніння ока, інколи — nпомірне подразнення.

Основні nоб’єктивні симптоми

Кров під кон’юнктивою, часто в nсекторі ока. Після травми все поле склери може бути закрите кров’ю.

Етіологія

•    Кашель, натужування.

• Травма (крововилив під nкон’юнктиву може поєднуватися з ретробульбарним крововиливом або розривом nочного яблука).

•    Гіпертонічна хвороба.

•    Патологія системи зсідання крові.

•    Ідіопатичний крововилив.

Диференціальний nдіагноз

•    Саркома Капоші— вогнища червоного або nфіолетосого кольору під кон’юнктивою, трохи підняті. Хворих необхідно nобстежувати на СНІД.

•    Інші кон’юнктивальні пухлини (напр., nлімфома), які супроводжуються вторин­ним крововиливом.

Обстеження

1.  Анамнез: захворювання системи зсідання крові. nЯкі медикаменти отримує хво­рий (наприклад, аспірин, непрямі антикоагулянти)? nТертя ока, травма, підні­мання вантажу, натужування. Чи субкон’юнктивальні nкрововиливи є рецидивуючими, чи пацієнт має гострий або хронічний кашель?

2. Обстеження ока: виключити nнаявність патологічного процесу кон’юнктиви і виміряти ВОТ. Якщо була травма, nпереконайтеся у відсутності розриву очного яблука (патологічно глибока передня nкамера, виражений субкон’юнктиваль­ний набряк, гіфема, крововилив у склисте nтіло та/або обмеження рухів очного яблука) nта ретробульбарного крововиливу (супроводжується проптозом, під­вищенням ВОТ, nінколи набряком кон’юнктиви).

3.   Виміряти артеріальний тиск.

4.   При наявності рецидивуючих nсубкон’юнктивальних крововиливів або патоло­гії зсідання крові в анамнезі nвизначте час кровотечі, протромбіновий час, час­тковий тромбопластиновий час, nпризначте розгорнутий аналіз крові з кількіс­тю тромбоцитів та консультацію nгематолога. Слід заборонити застосування аспірину та медикаментів, до складу nяких він входить.

Лікування

Не потрібне. При наявності nпомірного подразнення ока — штучні сльози у крап­лях 4 рази на день.

Подальший нагляд за хворим

Крововилив зникає сам через 1-2 тижні. Хворий повинен звернутися до лікаря nпри неповному розсмоктуванні крові та при повторному крововиливі. Признач­те nконсультацію спеціаліста при підвищенні артеріального тиску та наявності nкровоточивого діатезу.

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ РОГІВКИ

ІНФЕКЦІЙНИЙ ІНФІЛЬТРАТ ТА ВИРАЗКА РОГІВКИ

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

Почервоніння ока, помірний або nсильний біль, фотофобія, зниження гостроти зору, виділення з ока.

Основні nоб’єктивні симптоми

Локальне біле помутніння у стромі nрогівки (інфільтрат). Для виразки характер­ні дефект покриваючого епітелію, nякий забарвлюється флюоресцеїном, і втрата строми.

 

Примітка

 При обстеженні із застосуванням nщілинної лампи неможливо по­бачити райдужну через інфільтрат або виразку.

Інші nсимптоми

Ін’єкція кон’юнктиви, потоншання рогівки, nнабряк строми і перифокальне запа­лення навколо інфільтрату, складки nдесцеметової мембрани, реакція передньої камери ока, гіпопіон, слизово-гнійні nвиділення, набряк верхньої повіки. У важ­ких випадках можуть виникнути задні nсинехії, гіфема і глаукома.

Етіологія

•  nБактеріальна (найчастіше). До того часу, поки не виявлено іншого nзбудника або якщо лікування не дає ефекту, прийнято вважати, що інфекційний nпроцес рогівки має бактеріальну етіологію.

• Грибкова. Слід запідозрити при nтравмі рогівки, особливо рослиною (наприк­лад, гілкою дерева). Інфільтрати nмають віялоподібну форму, можуть бути ото­чені дочірніми ураженнями. nКандидамікоз часто уражує хворе око. Гіфи чи дріжджі видно при фарбуванні nпрепаратів за Гімза або срібним метенаміном за Гоморі. Більшість грибків дає nріст на декстрозному агарі Сабуро.

•  nАмебна. Дуже болючий інфільтрат строми, виникає переважно в пацієнтів, nякі носять контактні лінзи і недотримуються правил гігієни або плавали в контак­тних nлінзах. На пізній стадії інфільтрат набуває форми кільця. Цисти амеби можна nпобачити при фарбуванні препаратів за Шіфом або Гімза.

•    Вірус простого герпесу . Пухирці на повіках nабо деревовидне ураження епітелію рогівки. Часто в анамнезі — герпес ока або nрецидивуючі захворювання ока. У хворих з хронічним герпетичним кератитом може nрозвинутися бактеріаль­на суперінфекція.

•    Атипова мікобактерія. Як звичайно, nспостерігається після проникаючого по­ранення ока або трансплантації рогівки. nПластини з культурою слід витриму­вати до 8 тижнів.

Диференціальний nдіагноз

•    Стерильна (неінфекційна) виразка. nКсерофтальмія, ревматоїдний артрит та інші системні захворювання, весняний nкератокон’юнктивіт, нейротрофічна

кератопатія, брак вітаміну А та nін. Результат посіву негативний, запальний  nпроцес передньої камери мінімальний або відсутній, око може бути nспокійним.  Гіперчутливість до nстафілокока. Інфільтрат(и) на периферії рогівки, інколи з дефектом покриваючого nепітелію, частіше множинні, двобічні, з чистим про­міжком між інфільтратом і nлімбом. Реакція передньої камери мінімальна або відсутня.

 Інфільтрати рогівки, які виникли внаслідок nімунної реакції на контактні лін­зи або на розчини. Переважно множинні, дрібні nсубепітелальні інфільтрати з цілісним покриваючим епітелієм і мінімальною або nвідсутньою реакцією  передньої камери. nДіагноз встановлюється шляхом виключення інфекційного процесу.

• Залишки стороннього тіла або nкільце осаду. Може супроводжуватися запаль­ним процесом строми рогівки, nнабряком, інколи — стерильним інфільтратом, часом — помірна реакція передньої nкамери. Інфільтрат і запалення переваж­но зникають після видалення стороннього nтіла.

Обстеження

1. Анамнез: встановіть, чи nдотримувався хворий правил носіння контактних лінз та догляду за ними, чи не nплавав, не знімаючи їх. Чи не було травми ока та потрапляння стороннього тіла в nрогівку. Чи не приймав яке-небудь місцеве лікування очей напередодні огляду n(антибіотики, місцеві кортикостероїди). Наявність захворювань рогівки в nминулому. Системні захворювання.

2.   Обстеження за допомогою щілинної лампи: nзабарвлення флюоресцеїном для виявлення дефекту епітелію в ділянці інфільтрату; nвизначте його розмір, роз­міщення і глибину залягання; оцініть реакцію nпередньої камери; виміряйте ВОТ.

3.   Візьміть мазок і проведіть посів з виразки nта інфільтрату рогівки, які можуть мати інфекційну етіологію. Інфільтрати малих nрозмірів, які не забарвлюють­ся, інколи піддаються лікуванню антибіотиками nширокого спектру дії без по­переднього зішкрябування.

Лікування

Як уже вказано вище, виразки та nінфільтрати загалом починають лікувати як бак­теріальні, крім випадків, коли є nвисока ймовірність іншої інфекції

1.   Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% 3 nрази на день).

2.   Антибіотики місцево:

а)   Невеликий інфільтрат, який не забарвлюється nфлюоресцеїном з мінімаль­ною або відсутньою реакцією передньої камери і з nмінімальними або від­сутніми виділеннями:

Хворі, які nне носять контактних лінз: місцево антибіотики широкого спектру дії (наприклад, nмазь з поліміксином В і бацитрацином 4 рази на день або краплі ципрофлоксацину nкожних 2-6 годин).

Хворі, які nносять контактні лінзи: краплі тобраміцину або ципрофлоксацину кожних 2-6 nгодин; можна додати мазь тобраміцину.

б)  Великий інфільтрат або який забарвлюється nфлюоресцеїном, або який супроводжується вираженою реакцією передньої камери, nабо з гнійними

виділеннями: концентровані nрозчини тобраміцину або гентаміцину (15 мг/ мл) щогодини, чергуючи з nконцентрованими розчинами цефазоліну (50 мг/ мл) або ванкоміцину (25 мг/мл) nщогодини. Це означає, що хворий пови­нен закапувати одні краплі або інші кожних n30 хвилин. При ма­лих, периферичних інфільтратах, які забарвлюються nфлюоресцеїном, аль­тернативою є ципрофлоксацин 0,3% по 2 краплі кожних 15 nхвилин про­тягом 6 годин, потім по 2 краплі кожних ЗО хвилин.

3.   Подумайте про субкон’юнктивальне введення nантибіотиків (наприклад, гентаміцин 20-40 мг і цефазолін 100 мг або ванкоміцин n25 мг) у важких випад­ках та якщо немає можливості швидко розпочати закапування nконцентрова­них розчинів антибіотиків.

4.   Очі з потоншанням рогівки необхідно nзахистити екраном без пов’язки (ніко­ли не накладайте пов’язку на око при nпідозрі на інфекцію!).

5.   Забороніть носіння контактних лінз.

6.   При необхідності призначте пероральні nзнеболюючі (наприклад, ацетамінофен).

7.   Госпіталізуйте хворого в таких випадках:

•    Інфекційний процес загрожує втратою зору.

•    Хворий не здатний самостійно закапувати nантибіотики з необхідною час­тотою.

•    Імовірність неподатливості хворого.

•    Хворий не може або не хоче щодня приходити nна прийом.

•   Необхідність системного застосування nантибіотиків (при перфорації рогів­ки, поширенні інфекції на склеру, наявності nгонококової інфекції).

8.   При інфекційному процесі, викликаному атиповою nмікобактерією, признач­те краплі амікацину концентрацією 10 мг/мл по 2 краплі nщогодини протягом тижня, потім 4 рази на день протягом 2 місяців (можна nзастосовувати канаміцин або цефокситин).

Подальший нагляд за хворим

• Необхідно щодня обстежувати nпацієнта з повторними вимірюваннями розмі­рів інфільтрату та виразки. nНайважливішими критеріями оцінки ефективності лікування є інтенсивність болю nока, розмір дефекту епітелію над інфільтра­том, розмір та глибина інфільтрату nта вираженість реакції передньої камери. Зменшення болю і дефекту епітелію, nзгасання запалення ока є сприятливими ознаками. Слід вимірювати ВОТ і при nнаявності глаукоми проводити від­повідне лікування .

 При загоюванні виразки дозу антибіотиків nпоступово знижують і відміняють. В іншому випадку антибіотики призначають nвідповідно до результатів посіву і чутливості флори.

 Якщо посів з інфільтрату або виразки не було nзроблено відразу на початку захворювання, а стан хворого погіршується, nнеобхідно негайно провести посів та зробити мазок і розпочати лікування nконцентрованими краплями антибі­отиків. Бажано госпіталізувати хворого.

 Проведіть повторний посів з виразки (додатково n— на спеціальні середови­ща і зафарбуйте мазки за спеціальними методиками), nякщо захворювання не піддається лікуванню антибіотиками і перший посів дав nнегативні результати.

 Біопсія рогівки може бути необхідною у nвипадку, якщо стан погіршується і є підозра на інфекційний процес, незважаючи nна негативні результати посіву.

 При перфорації рогівки або її загрозі nпроводять трансплантацію рогівки або її частини (графт). При лікуванні виразки nрогівки також часом застосовують ціаноакрилатний клей.

 

ГРИБКОВИЙ КЕРАТИТ

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

Біль, світлобоязнь, почервоніння nока, сльозотеча, виділення, відчуття сторонньо­го тіла; в анамнезі — травма, nособливо предметами рослинного походження (гіл­ка дерева) або хронічне nзахворювання ока.

Основні nоб’єктивні симптоми

Сірувато-біле помутніння строми nрогівки (інфільтрат) з віялоподібними краями. Епітелій, який покриває nінфільтрат, може підійматися над поверхнею решти ро­гівки, також може nспостерігатися дефект епітелію з потоншанням строми (виразка).

Інші nсимптоми

Сателіні ураження, які оточують nпервинний інфільтрат, ін’єкція кон’юнктиви, слизово-гнійні виділення, реакція nпередньої камери, гіпопіон.

Етіологія

•    Неволокнисті грибки— здебільшого на фоні nіншо­го захворювання ока.

•   Нитчасті (утворюють гіфи) грибки — як nзвичайно, внаслідок травми предметом рослинного походження.

Примітки

1. При підозрі на грибкове захворювання обов’язково зафарбуйте мазки за nГімза (можна також кислим реактивом Шіффа або метенаміновим срібним за Гоморі), nслід робити глибокий зіскоб основи виразки для взяття матеріалу на посів.

2.  Якщо результати посіву негативні, nале залишається підозра на інфек­ційну етіологію захворювання, слід провести nбіопсію рогівки.

3.  Промийте слізний мішок і nпроведіть посів (для виключення грибково­го дакріоциститу). При позитивному nрезультаті вирішіть питання про доцільність дакріоцисториностомії.

Лікування

Загалом інфільтрати та виразки nрогівки нез’ясованої етіології до отримання ре­зультатів лабораторних даних nпідлягають лікуванню, як виразки бактеріального походження. Якщо лабораторні nдані вказують на грибковий кератит, проводять таке лікування:

1.   Госпіталізація є необхідною, за винятком nхворих, які гарантовано будуть ви­конувати всі призначення. До досягнення nповного загоєння може минути кіль­ка тижнів.

2.   Натаміцин 5% (50 мг/мл) в краплях кожних 1-2 nгодини протягом дня і кож­них 2 години вночі.

3.   Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% три nрази на день).

4.  При наявності глаукоми проводять відповідне nлікування .

5.   Не застосовуйте кортикостероїди місцево! nЯкщо хворий у цей час отримує кортикостероїди, негайно їх відмініть, скоро nзнижуючи дозу.

6.   Пов’язку на око не накладають.

7.   Захисний екран рекомендується при потоншанні nрогівки.

•    Якщо інфекційний процес захоплює глибокі nшари строми рогівки або прогресує, незважаючи на відповідне лікування, можна nдодати один або кілька таких препаратів:

а) Амфотерицин В 0,15% (1,5 nмг/мл)у краплях, закапувати щогодини

(особливо ефективний при nкандидозі).

б) Флюконазол — 400 мг nнавантажувальна доза, потім 200 мг перораль-

но раз на день.

в) Міконазол або клотримазол n0,1-1,0% у краплях щогоди­ни.

Трансплантація рогівки може бути nнеобхідною у випадку прогресуючої грибкової інфекції, незважаючи на максимальне nмедикаментозне лікування. Транспланта­цію рогівки або частини рогівки (графт) nпроводять також при перфорації рогівки або її загрозі.

 

УРАЖЕННЯ ВІРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСУ

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

Як звичайно, ураження з одного nбоку; почервоніння ока, біль, світлобоязнь, сльо­зотеча, зниження зору, висипка nна шкірі повік; наявність подібних епізодів в анам­незі

Об’єктивні nсимптоми

Можуть бути наявні один або всі nтакі симптоми:          ,

Ураження nповік/шкіри

Везикули з прозорим вмістом на nгіперемованій основі, які з часом перетворюють­ся в кірочки.

Кон’юнктивіт  

Ін’єкція кон’юнктиви з фолікулами, nпальпується збільшений передвушний лім­фатичний вузол.

Ураження nепітелію рогівки

Поверхневий точковий кератит n(ПТК), зірчастий кератит, дендритний кератит (тонке, лінійне ураження, що nнагадує гілку дерева, з бульбоподібними розширеннями на кінці кожного nрозгалуження) або “географічні” виразки (великі амебо­подібні виразки nрогівки з дендритними краями). Краї герпетичних уражень тро­хи підняті, з nнабряклими клітинами епітелію, які забарвлюються бенгальською розою; центральна nвиразка забарвлюється флюоресцеїном. Чутливість рогівки може бути знижена. Під nепітеліальними ураженнями можуть формуватися рубці.

Нейротрофічна nвиразка

Стерильна виразка з гладкими nкраями в ділянці інтерпальпебрального уражен­ня строми, яке прогресує, nнезважаючи на противірусну терапію. Може супрово­джуватися розплавленням строми nі перфорацією рогівки.

Захворювання nстроми рогівки

А. Дисковидний кератит: набряк nстроми рогівки круглої форми з інтактним епі­телієм. Як звичайно, nсупроводжується помірним іритом з локальними грануломатозними преципітатами nрогівки, може спостерігатися підвищення ВОТ. Некроз та неоваскуляризація nрогівки відсутні.     

Б. Некротизуючий інтерстиціальний nкератит: численні або дифузні сірі інфіль­трати строми рогівки, які часто супроводжуються nїї запаленням, потоншанням та неоваскуляризацією. Можуть бути супутні ірит, nгіпопіон чи глаукома. Не­обхідно виключити бактеріальну суперінфекцію.

Увеїт

При важкому ураженні строми nрогівки може розвиватися вторинна реакція з боку передньої камери. Рідше nтрапляється реакція передньої камери без первин­ного захворювання рогівки.

Ретиніт

Трапляється рідко. Може бути в nнемовлят на фоні важкого перебігу системної інфекції простого герпесу, ураження nочей двобічне.

Диференціальний nдіагноз

(Захворювання, які призводять до nдеревовидних уражень рогівки)

• Інфекція вірусом герпес nоперізуючий. Болючі везикули на шкірі за ходом іннерва­ції, які не поширюються nза серединну лінію на протилежний бік. (Примітка: біль може передувати розвитку nвезикул). Дендрити при цьому захворюванні не мають справжніх термінальних nпотовщень і не забарвлюються флюоресцеїном .

• Рецидивуючі ерозії рогівки. nЕрозія, яка загоюється, часто нагадує псевдодендрит. Часто в анамнезі подряпини nрогівки залученого ока або дистрофія перед­ньої базальної мембрани. Біль nвиникає після пробудження

•   Псевдодендрити, пов’язані з носінням nконтактних лінз. Відсутні ураження шкіри. Дендрити не розгалужені, не мають nтермінальних розширень і міні­мально забарвлюються.

Обстеження

1. Анамнез: зверніть увагу на nнаявність подібних епізодів у минулому, випадки подряпин рогівки, носіння nконтактних лінз, болючі виразки, які локалізували­ся в носі, роті, на nгеніталіях. Встановити, чи не застосовувалися останнім ча­сом кортикостероїди, nчи не було проявів імунодефіциту.

3.   Обстеження за допомогою щілинної лампи і nвимірювання ВОТ.

4.   Перед закапуванням місцевих анестетиків nвизначте чутливість рогівки.

У більшості випадків захворювання nпростий герпес діагностується на основі клі­ніки, і необхідності лабораторного nпідтвердження немає. Проте при сумнівному діагнозі можуть бути доцільними  специфічні тести.

♦  Примітка. При раптовому прогресуванні виразки nрогівки необхідно взяти мазки та посів для виявлення бактерій.

Лікування

Ураження nповік/шкіри

1.  Місцево мазь ацикловіру на уражені ділянки nшкіри тричі на день. Оскільки цей препарат дуже дорогий і його ефективність не nпідтверджено, багато ліка­рів застосовують замість нього мазі антибіотиків n(наприклад, еритроміцин або бацитрацин).

2.   Теплі компреси на уражені ділянки шкіри nтричі на день.

3. Якщо спостерігається ураження nкраїв повік, додайте 1 % краплі трифлюоротимідину (наприклад, віроптик) або 3% nмазь відарабіну (напр., Віра-А) 5 разів на день в око (ефективний при лікуванні nмаленьких дітей).

Описане лікування триває 7-14 nднів до регресії симптомів.

♦   Примітка. nАцикловір перорально по 400 мг 5 разів на день протягом 7-14 днів призначають nдорослим з підозрою на первинну герпетичну інфекцію (при наяв­ності nгрипоподібних симптомів, гарячки, лімфаденопатії. Препарат протипоказа­ний під nчас вагітності, при захворюваннях нирок).

Кон’юнктивіт

Трифлюоротимідин 1 % в краплях 9 nразів на день або 3% мазь відарабіну 5 разів на день. Відмінити противірусні nпрепарати через 7-14 днів.

Захворювання nепітелію рогівки

1.   Трифлюоротимідин 1 % в краплях або 3% мазь nвідарабіну 5 разів на день.

2.   Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% nтричі на день) при наявності реак­ції передньої камери.

3.   Якщо пацієнт отримував кортикостероїди місцево, nу цьому випадку слід їх від­мінити.

4.   Як додатковий метод на фоні противірусної nтерапії може проводитися обереж­не видалення інфікованого епітелію.

Методика: після місцевої nанестезії (наприклад, пропаракаїном) стерильним ватним тампоном або напівгострим nінструментом зняти покришку з везикули під контролем щілинної лампи. Після nпроцедури призначте противірусну те­рапію, як описано вище.

♦  Примітка. nУникайте цієї процедури в дітей, при глибоких ураженнях стро­ми рогівки та у nвипадку, якщо до того пацієнт отримував кортикосте­роїди місцево.

Якщо епітеліальні дефекти не nзагоюються протягом кількох тижнів, слід запідоз­рити токсичну дію nпротивірусної терапії або нейротрофічну виразку. У цьому ви­падку припинити nпротивірусну терапію та призначити штучні сльози без консер­вантів у мазях або nмазь з антибіотиками (наприклад, еритроміцином), застосовувати 2-4 рази на день nз або без тиснучої пов’язки про­тягом кількох днів.

Захворювання nстроми рогівки

 

 

 

 

 

 

 А. Дископодібний кератит

При легкому перебігу призначити nлише мідріатик (наприклад, скополамін 0,25% тричі на день).

При важкому перебігу або nцентральному ураженні (коли спостерігається зниження зору):

1.   Мідріатик (наприклад, скополамін 0,25% тричі nна день).

2.   Кортикостероїди місцево (наприклад, преднізолону nацетат 1 % 4 рази на день).

3.   Профілактично противірусні краплі n(наприклад, трифлюоротимідин 1 % 3-4 рази на день).

•   трансплантацію рогівки рекомендують провести nпри неактивних пост-герпетичних рубцях, які суттєво знижують гостроту зору.

♦   Примітка.

1. Місцеве застосування кортикостероїдів протипоказане пацієнтам із nзахворюваннями епітелію рогівки.

2.  Зрідка кортикостероїди nпризначають системно (наприклад, предні­золон 60-80 мг один раз на день з nшвидкою відміною) пацієнтам з важ­ким захворюванням строми рогівки, яке nсупроводжує дефект епітелію.

3.  При захворюваннях строми рогівки nацикловір неефективний.

Б. Некротизуючий інтерстиціальний nкератит: лікування проводять, як при важ­кому дисковидному кератиті. nТрансплантація рогівки необхідна у випадку пер­форації.

 

 

 ПОВЕРХНЕВИЙ ТОЧКОВИЙ КЕРАТИТ (ПТК)

 

Скарги:

Біль, світлобоязнь, nпочервоніння ока, відчуття стороннього тіла.

Основні об’єктивні nсимптоми:

Малі точкові дефекти nепітелію рогівки, які забарвлюються флюоресцеїном.

Інші симптоми:

Ін’єкція кон’юнктиви, nводянисті або слизові виділення.

 

ЕТІОЛОГІЯ :

ПТК є неспецифічним, але nздебільшого трапляється при таких захворюваннях:

•    Синдром сухості ока (мілке слізне озерце nабо зниження часу відриву сльози), блефарит (еритема, телеангіектазії, кірочки nпо краях повік).

•    Травма (може виникати при досить незначній nтравмі, наприклад, постій­ному терті ока).

•    Кератопатія внаслідок неповного закривання nповіками очного яблука.

•    Місцеве подразнення медикаментами n(неоміцин, тобраміцин чи будь-які краплі з консервантами, включаючи штучні nсльози).

•    Опіки ультрафіолетовим промінням n/фотокератопатія / (часто виявляють у  nзварювальників).

•    Помірний хімічний опік.

•    Пошкодження, спричинені носінням контактних nлінз (хімічні подразнен­ня, синдром стискання лінзою, синдром довготривалого nносіння контакт­них лінз, гіганто-сосочковий кон’юнктивіт).

•    Поверхневий точковий кератит Тайгесона n(двобічний рецидивуючий П ТК без ін’єкції кон’юнктиви).

•    Стороннє тіло під верхньою повікою (характерна nпричина лінійного ПТК — дрібні подряпини, розміщені вертикально).

•    Кон’юнктивіт (виділення, злипання повік nпісля сну).

•    Трихіаз, дистрихіаз (тертя віями по nрогівці).

•    Ентропіон або ектропіон (верхній або нижній nПТК).

•    Синдром зниженого тонусу повік (в’ялість nповік, які дуже легко відтягу ються від ока).

 

Обстеження хворого

1.   З’ясуйте, чи були раніше: травма, носіння nконтактних лінз, вживання очних крапель, виділення з ока.

2.   Обстежте рогівку та процес виділення сльози. nВиверніть верхню і нижню повіки для виключення наявності стороннього тіла. nОцініть закривання і тонус повік, встановіть, чи немає вій, які ростуть nусередину.

3.   Встановіть, чи правильно дібрані контактні nлінзи і чи не мають вони дефектів: нашарувань, гострих країв, тріщин.

♦ Примітка. М ‘які nконтактні лінзи слід зняти перед закапуванням флюоресцеїну в око.

 

Лікування

Лікування часто nнеспецифічне:

А. Невелика ділянка nураження в пацієнтів, які не носять контактних лінз.

1.   Штучні сльози, бажано без консервантів 4 nрази на день

2.   Як доповнення — зволожуюча мазь.

Б. Велика ділянка nураження в пацієнтів, які не носять контактних лінз.

1.   Мазь з антибіотиком (наприклад, nеритроміцинова), мідріатики(тропікамід 1 %, циклопентолат 2%), тиснуча пов’язка nна 24 години.

2.   Продовжувати застосування антибіотиків n(наприклад, еритроміцинова мазь 2-3 рази на день або краплі nтриметоприм/поліміксин 4 рази на день) протягом ще 4 днів після зняття nпов’язки.

В. Невелика ділянка nураження в пацієнтів, які носять контактні лінзи.

1.   Штучні сльози, бажано без консервантів 4 nрази на день.

2.   Залежно від симптомів та ступеня вираженості nПТК вирішують, чи продовжувати носіння лінз.

Г.   Велика ділянка ураження в пацієнтів, які nносять контактні лінзи.

1.   Не одягати контактних лінз.

2.   Тобраміцинові краплі 4-6 разів на день та nтобраміцинова мазь.

3.   За необхідності — мідріатики (наприклад, nскополамін 0,25%)для зняття болю.

Подальший nнагляд за хворим

Пацієнти з ПТК (особливо травматичного nгенезу), які не носять контактних лінз, не потребують подальшого спостереження, nза винятком дітей та осіб з непередбачуваною поведінкою. Дисципліновані хворі, nяким можна довіряти, повинні звернутися для повторного огляду при погіршенні nстану або при від­сутності його поліпшення. Якщо ПТК розвинувся на грунті nофтальмологічної патології, то спостереження і лікування хворого проводять nзалежно від зах­ворювання.

Хворих з великою ділянкою nураження ПТК, які носять контактні лінзи, огля­дають щодня до настання nсуттєвого поліпшення. Застосування тобраміцино-вих крапель припинити після nзгасання патологічного процесу. Не слід носи­ти контактні лінзи до повного nодужання. Надалі відкоригувати тривалість їх носіння, догляд за ними, при nпотребі замінити контактні лінзи, якщо саме вони є причиною ураження. Хворих, nякі носять контактні лінзи і мають невелику ділянку ураження, обстежте через nкілька днів — тиждень, залежно від симптомів та ступеня вираженості ПТК.

 

СИНДРОМ СУХОСТІ ОКА

Скарги

Відчуття стороннього тіла nабо печіння, може спостерігатися надмірне сльозовиділення, яке часто nпровокується цигарковим димом, вітром, спекою, зниженою вологістю, тривалим nнапруженням очей. Процес переважно хронічний і охоплює обидва ока (хоч інколи nспочатку пацієнти скаржаться на прояви захворювання з боку одного ока). Часто nдискомфорт виражений більше, ніж об’єктивні клінічні симптоми.

Основні об’єктивні симптоми                                                            n„

(спостерігають один або nобидва одночасно)

Збіднений меніск сльози nна краю нижньої повіки. Меніск сльози (слізне озер­це) повинен мати опуклу nформу і висоту принаймні 1 мм.

 Зменшення часу відривання сльози. Час, який nвимірюється від початку клі­пання до появи дефекту сльозового покриття ока n(використовують забарвлен­ня флюоресцеїном). У нормі повинен перевищувати 10 nсек.

Інші симптоми                                                                                                                                            nТочкове nзабарвлення рогівки і/або кон’юнктиви флюоресцеїном або бенгаль-ським рожевим, nпереважно в нижній частині або в міжпальпебральній ділянці, спостерігають nнадлишок слизу та детриту у сльозі, ниткоподібні нашарування на рогівці.

Диференціальний діагноз

Блефарит: кірочки по nкраях повік, потовщення, почервоніння повік, телеангі-ектазії, часто nпоєднується з ксерофтальмією.

 Патологія повік, яка призводить до постійної nвідкритості рогівки (кератопа-тія оголеності): часто спостерігається при nпаралічі VII nпари черепних нер­вів, травмах, хімічних та термічних опіках, вродженій nаномалії, старечому ви­вороті повік тощо.

 Нічний лагофтальм (часткова відкритість повік nпід час сну).

Етіологія                                      

•    Ідіопатичний

•    Системні захворювання сполучної тканини — nсиндром Шегрена, ревматоїдний артрит, гранульоматоз Вегенера, системний черво­ний nвовчак.

•    Рубці кон’юнктиви — очний пемфігоїд, nсиндром Стівена-Джонсона, трахома, хімічний опік.

•    Медикаменти — оральні контрацептиви, nантигістамінні препарати, бета-блокатори, фенотіазини, атропін.

•    Інфільтративне ураження слізних залоз — nсаркоїдоз, пухлина.

•    Пострадіаційний фіброз слізних залоз.

•    Гіповітаміноз А — часто при недоїданні або nмальабсорбції .

Обстеження

1.   Збір анамнезу і фізикальний огляд хворого для nвстановлення етіології захво­рювання.

2.   Обстеження за допомогою щілинної лампи: nзастосовуючи забарвлення флюоресцеїном і/або бенгальським рожевим, визначте nслізний меніск та час від­ривання сльози.

3.   Тест Шірмера.

Техніка виконання: фільтрувальний nпапір Шірмера покладіть на межі серед­ньої і латеральної третин нижньої повіки nкожного ока на 5 хвилин після ви­сушування ока від надлишку сліз. Варіанти nпроведення тесту:

а)  без анестезії — вимірюють базальне і nрефлекторне сльозовиділення. У нормі зволожується >15 мм протягом 5 хвилин.

б)  з анестезією — (місцевий анестетик (алакаїн) nзакапують перед вису­шуванням ватою і тоді кладуть фільтрувальний папір) nвимірюють лише базальне сльозовиділення.

У нормі зволожується > n10 мм протягом 5 хвилин. Ми віддаємо перевагу методиці з анестезією.

Лікування

Легкий перебіг

Штучні сльози 4 рази на nдень.

Середня важкість

1.  Частоту застосування штучних сліз збільшують nдо кожних 1 -2 години — зас­тосовують штучні сльози без консервантів

2.  Крім того, можна додати зволожуючі мазі перед nсном .

Важкий перебіг                                                                n

1  Зволожуючі мазі 2-3 рази на день та штучні nсльози без консер­вантів кожних 1 -2 год.

2.  Пов’язка із зволожуючою маззю на ніч (інколи nвона необхідна і протягом дня).

3.  При наявності ниток або смужок слизу — nвидаліть їх пінцетом і призначте 10% ацетилцистеїн 4 рази на день.

4.  Можливе застосування вкладки із штучними nсльозами та маззю.

5.  При неефективності описаних методів nрозгляньте питання доцільності оклюзії слізної крапки колагеновим або nсиліконовим корком або за допомогою діатер­мії (після невдачі першого способу).

6.  При неефективності описаних методів можлива nлатеральна тарзорафія. Пе­ред застосуванням хірургічної тарзорафії можна nзастосувати тимчасову — за допомогою лейкопластира (заклеїти латеральну третину nповік у закритому по­ложенні).

Примітки.

1. Крім ксерофтальму, необхідно nлікувати сприяюче захворювання (бле­фарит, кератопатію оголеності тощо).

2.  Слід призначати штучні сльози без nконсервантів, якщо їх застосову­ють частіше, ніж кожних 3 години (для nзапобігання отруєнню кон­сервантом) .

3.  При виявленні анамнестичних даних, що можуть nсвідчити про раніше не діагностоване системне захворювання сполучної тканини n(біль у суглобах тощо), скеруйте хворого до терапевта або ревматолога для nдетальнішого обстеження.

Подальший nнагляд за хворим

Огляд через декілька днів або nтижнів залежно від важкості захворювання. При важкій ксерофтальмії, спричиненій nсистемним захворюванням (ревматоїдний артрит, саркоїдоз, пемфігоїд очей), nобстеження проводять частіше.

♦ Примітка. Хворим з важким nперебігом захворювання рекомендують відмо­витися від носіння контактних лінз. При nсиндромі Шегрена зростає час­тота випадків лімфоми та патології слизових nоболонок, тому ці хворі потребують нагляду відповідних спеціалістів (терапевта, nревматоло­га, стоматолога, гінеколога).

 

НИТКОПОДІБНА КЕРАТОПАТІЯ

 

Скарги

Біль в оці (від середньої nінтенсивності до сильного), почервоніння ока, відчуття стороннього тіла, nфотофобія.

Основні об’єктивні симптоми

Короткі ниткоподібні nутвори з епітеліальних клітин і слизу, які прикріплені до пе­редньої поверхні nрогівки одним кінцем. Утвори забарвлюються флюоресцеїном.

Інші симптоми

Ін’єкція кон’юнктиви, nзнижена секреція слізної рідини, поверхневий точковий ке­ратит (ПТК).

Етіологія

• Синдром сухості ока n(найпоширеніша причина). Може поєднуватися з авто­імунним захворюванням, nнаприклад, синдромом Шегрена (сухість рота та ін­ших слизових оболонок).

•  Кератокон’юнктивіт верхнього лімба (ін’єкція nверхніх відділів кон’юнктиви, забарвлення флюоресцеїном, панус верхньої частини nрогівки.

•  Рецидивуючі ерозії рогівки (рецидивуючі nспонтанні подряпини рогівки, які часто виявляють після пробудження.

•  Пов’язка (після операції, при подряпинах nрогівки).

•  Нейротрофічна кератопатія.

•  Хронічна бульозна кератопатія.

Обстеження

1.   Анамнез — зверніть увагу на згадані вище nстани.

2. Обстеження за nдопомогою щілинної лампи із забарвленням флюоресцеїном.

Лікування

1.   Етіотропна терапія (див. відповідні nрозділи).

2. Видалення nниткоподібних утворів: після закапування місцевого анестетика (алкаїн) обережно nвидаліть нитки, захоплюючи їхню основу тонким пін­цетом або аплікатором з ватою nна кінці.

3.   Зволожування рогівки згідно з одною з nнаведених схем:

а)   штучні сльози 4-8 разів на день та штучні nсльози в мазях.

б)  хлорид натрію 5% в краплях 4 рази на день та nмазях.

в)  ацетилцистеїн 10% 4 рази на день.

4.   При важкому перебігу та неефективності nописаного лікування, можливе зас­тосування пов’язки з м’якою контактною лінзою, nза винятком випадків вира­женої сухості очей. Інколи таку пов’язку доводиться nносити декілька місяців.

Подальший nнагляд за хворим

Пацієнта оглядають кожних 1 -4 nтижні. Якщо стан не поліпшився, видаліть нит­ки і/або накладіть пов’язку з nм’якою контактною лінзою (якщо її доти не засто­совували). Зволожування nпроводити постійно, якщо не вдається усунути первин­ну причину.

 

ЕКСПОЗИЦІЙНА КЕРАТОПАТІЯ

(ВНАСЛІДОК ВИСИХАННЯ ПОСТІЙНО ВІДКРИТОЇ nРОГІВКИ)

 

Скарги

Подразнення ока, печіння, nвідчуття стороннього тіла, почервоніння одного чи обох очей. Симптоми найбільш nвиражені вранці (після сну).                   n

Основні об’єктивні симптоми

Недостатнє кліпання або nнеповне закривання ока повіками (лагофтальм) приз­водить до висихання рогівки. nВідзначають поверхневий точковий кератит у ниж­ній третині рогівки або ураження nу формі смуги у місці щілини між повіками.

Інші симптоми

Ін’єкція кон’юнктиви, nінфільтрат або виразка рогівки, деформація повік, неповне закривання повік.

Етіологія                                                                  n

•    Параліч лицевого нерва (параліч Белла)

•  Деформація повік (виворіт повік, рубцеві nзміни повік після травми, хімічно­го опіку).

•    Нічний лагофтальм (неспроможність закрити nочі під час сну).

•    Проптоз (патологічний процес орбіти, nнаприклад, внаслідок захворювання щитовидної залози).

•   Після оперативного втручання з приводу птозу nабо пластики повік.            

.                                                                                n,

Обстеження

1. Вивчіть анамнез: nнаявність паралічу Белла, хірургічного втручання, захворювання щитовидної nзалози.

2  Оцініть процес заплющування і ступінь nогоління рогівки. Попросіть хворого легко заплющити очі, як у сні. Визначіть, nчи наявний феномен Белла.

3.Обстеження за допомогою nщілинної лампи: оцініть стан сльозової плівки на поверхні ока і цілісність nрогівки, застосувавши флюоресцеїн. Зверніть увагу на можливі ознаки вторинного інфекційного процесу (інфільтрат рогівки, ре­акція nпередньої камери, виражена ін’єкція кон’юнктиви).

4.  Встановіть наявність первинного захворювання n(наприклад, причину паралічу лицевого нерва).

Лікування

1.   Лікування первинного захворювання.

2.   Штучні сльози кожних 1 -6 го­дин.

3.   Зволожуючі мазі 4 рази на день.

4.   На ніч — заклеювання повік або накладання nпов’язки, яка втримує повіки заплющеними. При важкому перебігу заклейте латеральну nтретину повік про­тягом дня (щоб хворий міг бачити). Заклеювання повік не є nостаточним ліку­ванням, але його можна застосувати, якщо первинне захворювання nвважа­ється тимчасовим.

5.   У випадку, якщо описане консервативне nлікування не дає можливості уникну­ти прогресування ураження рогівки, можна nзастосувати один з таких хірургіч­них методів:

а)  реконструкцію повік (наприклад, при nектропіоні);

б)  тарзорафію;

в)  орбітальну декомпресію (наприклад, при nпроптозі);

г)   створення кон’юнктивального клаптя.

Подальший nнагляд за хворим

При наявності виразки рогівки nпацієнта оглядають щодня або через день. При на­явності менш серйозної nпатології оглядають рідше (раз у тиждень — місяць).

 

НЕИРОТРОФІЧНА КЕРАТОПАТІЯ

 

Скарги

Почервоніння ока, nвідчуття стороннього тіла, набряк повік.

Основні об’єктивні симптоми

Втрата чутливості nрогівки, дефекти епітелію, які забарвлюються флюоресцеїном.

Інші симптоми

Ранні: перилімбічна nін’єкція, яка прогресує до поверхневого точкового керати­ту (ПТК)

Пізні: виразка рогівки та nпов’язаний з нею ірит. Виразка переважно овальної форми з сірими підвищеними nкраями, здебільшого локалізується в нижній половині рогівки.

Етіологія

•    Стан після перенесеної nоперізуючої висипки, спричиненої вірусом простого герпесу

•    Інсульт

•    Ускладнення після хірургічного втручання на nтрійчастому нерві

•    Ускладнення після опромінення ока та nсуміжних структур

•    Пухлина (особливо неврома слухового нерва).

Обстеження

1.  Анамнез: чи були в минулому епізоди nпочервоніння ока, його болючість (гер­пес), хірургічні втручання на оці, nопромінення, інсульт, проблеми зі слухом.

2.   Визначення чутливості рогівки обох очей за nдопомогою стерильної вати (пе­ред місцевою анестезією).

3.   Обстеження за допомогою щілинної лампи із nзастосуванням флюоресцеїну.

4.   Огляд шкіри з метою виявлення герпетичних nвисипань чи рубців від раніше перенесеної інфекції.

5.   Шукайте ознаки паталогічної експозиції nрогівки (неможливість закрити по­віки, параліч лицевого нерва, відсутність nфеномену Белла).

6.   При підозрі на ураження ЦНС проведіть nкомп’ютерну томографію мозку (ак­сіальна та корональна проекції).

Лікування

Легке або помірне точкове забарвлення епітелію n(флюоресцеїном): штучні сльози кожних 2 години та штуч­ні сльози в мазях .

Невеликий дефект епітелію рогівки: еритроміцинова мазь, nтиснуча пов’язка на 24 години, надалі мазь застосовують 4 рази на день протягом n4 днів або до згасання симптоматики. Як звичайно, необхідне хронічне лікування nштучни­ми сльозами, як описано вище.

Виразка рогівки: Якщо виразка стерильна, призначте еритроміцинову nмазь і пов’язку на кіль­ка днів. При необхідності проведіть тарзорафію, nнакладіть м’яку контактну лінзу, створіть кон’юнктивальний клапоть.

♦ Примітка. Нейротрофічна nкератопатія з порушенням закривання рогівки (внас­лідок незмикання повік) часто nрезистентна до лікування, якщо не проведено тар­зорафію (часткове зшивання nповік докупи). Інколи є ефективною тимчасова тарзорафія шляхом склеювання nлатеральної третини повік за допомогою лейкопластиру.

Подальший nнагляд за хворим

Незначне nабо помірне забарвлення епітелію (флюоресцеїном: раз у 3-7 днів). Дефект епітелію рогівки: до поліпшення стану пацієнта оглядають nщодня або через день, надалі кожних n3-5 днів до одужання.

Виразка nрогівки: nпри важкому перебігу — госпіталізація .

Спостерігайте щодня до суттєвого nполіпшення.

 

Рецидивуюча ерозія рогівки

 

Скарги

Повторні приступи nгострого болю очей, світлобоязнь, сльозотеча під час сну та після пробудження, nколи повіки потерти або розплющити; часто в анамнезі — подряпини рогівки ураженого nока.

Основні об’єктивні симптоми

Локальна шорсткість nрогівкового епітелію (легко окреслюється при забарвленні флюоресцеїном) або nподряпини рогівки. Зміни епітелію рогівки можуть зникнути протягом кількох nгодин від появи симптомів, тому їх не завжди виявляють під час обстеження.

Інші симптоми

Виявляють точкові nураження рогівки або мікрокісти. Якщо ураження розвива­ється на фоні дистрофії n(лінії карти — відбитки пальців), то на рогівці обох очей можна виявити зміни, nщо нагадують відбитки пальців або географіч­ну карту.

Етіологія

Пошкодження епітелію nрогівки або епітеліальної базальної мембрани внаслідок:

•    Дистрофії передньої рогівки (дистрофії nМесмана та Рейса — Буклера).

•    Подряпина рогівки травматичного генезу в nминулому.

•    Дистрофія строми рогівки (ґратчаста, nмакулярна, гранулярна дистрофії).

•    Радіальна кератотомія, хірургічне втручання nз приводу катаракти.

Обстеження хворого

1. Анамнез: недавня nтравма, подряпина рогівки в минулому, це захворювання в сім’ї.

2.Обстеження за допомогою nщілинної лампи з використанням флюоресцеїну.

Лікування

1.   Гострі епізоди: мідріатики (наприклад, nциклопентолат 2% або гоматропін 2%), мазь із антибіотиком (еритроміцинова), nтиснуча пов’язка на 24-48 годин. При наявності великого та рецидивуючого nепітеліального дефекту необхідні пов­торні курси лікування.

2.   Після повної епітелізації: штучні сльози в nкраплях 4-8 разів на день і в мазях протягом не менше З місяців або 5% хлорид nнатрію в краплях 4-8 разів на день і 5% мазь хлориду натрію перед сном хоча б протягом n3 місяців.

3.  Якщо епітелій рогівки здерто, він утворює nскупчення і не загоюється, слід видалити такий патологічний епітелій. Закапайте nмісцевий анестетик (пропаракаін) і обережно зніміть цей епітелій за допомо­гою nстерильного аплікатора з ваткою на кінці.

4.   Ерозії, які не піддаються описаному nлікуванню:

а)  Рекомендуємо накласти пов’язку з м’якою nконтактною лінзою на кілька місяців.

б)  У випадках, якщо розміщена поза віссю зору nерозія супроводжується різко вираженою симптоматикою і рефрактерна до nлікування, слід здійснити пункцію передньої строми (див. рис. 4.1). Пункцію nможна проводити з або без інтактного епітелію. У цьому випадку необхідна згода nі повна кооперація хворого. Це лікування призводить до невеликих постійних руб­ців nрогівки.

Методика. Проводять nанестезію ока місцевим анестетиком (пропаракаїн). Застосовуючи щілинну лампу, nголкою 25-го калібру здійснюють мно­жинні проколи поверхневої рогівки через nбоуменову мембрану до проник­нення в передню строму. Залежно від розміру nерозії, роблять від 20 до 100 проколів один поряд з другим, доки вся поверхня nерозії не буде покрита проколами. Після процедури призначають мідріатики, мазь nз антибіотика­ми, накладають тиснучу пов’язку (як описано вище). Контрольний nогляд через 24 години.

5. Лазерна абляція nповерхневої строми є багатообіцяючою при лікуванні рецидивуючих ерозій, які nвиникають внаслідок посттравматич­них та інших дистрофій рогівки.

Подальший nнагляд за хворим

Огляд щодня або через день до повного nзагоєння епітелію (епітелізації), надалі кожних 1 -6 місяців, залежно від nважкості захворювання і частоти загострень.

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ СУДИННОЇ nОБОЛОНКИ

Передній увеїт

 (ІРИТ/ІРИДОЦИКЛІТ)

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

• Гостра форма: біль, почервоніння ока, світлобоязнь, помірне nпогіршення зору, сльозоточивість.

Хронічна nформа: nповторні епізоди захворювання, скарги, характерні для гостро­го захворювання nменш виражені або відсутні.

Основні nоб’єктивні симптоми

Клітини та зависання пластівців у nпередній камері ока.

Симптоми, nхарактерні для окремих форм захворювання

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Негранульоматозний увеїт: ніжні nкератозні преципітати (білі клітини на ендо­телію рогівки). Гранульоматозний: nвеликі кератозні преципітати у формі крапель баранячого жиру, вузлики Коеппа— nскупчення клітин на краях зіниці, вузлики Бусакки— скупчення клітин на передній nповерхні райдужки.

Інші nсимптоми

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клітини в передній частині склистого nтіла, задні синехії (злипання райдужки з кришталиком), міоз; низький, рідше — nпідвищений внутрішньоочний тиск (ВОТ), ін’єкція перилімбальних судин, при nважкому перебігу — гіпопіон, при хронічному — кістоподібний набряк макули, nінколи спостерігається катаракта.

♦ Примітка. Пацієнти часто nскаржаться на посилення болю у хворому оці при освітленні здорового ока.

Етіологія

Гострий nнегранульоматозний увеїт

   n– Травма

– Анкілозуючий спондиліт. nХарактерний для молодих чоловіків, які скаржаться здебільшого на біль у nнижньому відділі спини, у яких відзначають патологічні зміни при рентгенографії nпопереково-крижового відділу хребта, підвищення ШОЕ, позитивний антиген (НЬА nВ27).

   n– Запальні захворювання кишок (хронічна інтермітуюча діарея, яка часто nзмінюється запорами).

   n– Синдром Рейтера. Хворіють молоді чоловіки, відзначають кон’юнктивіт, nуретрит, поліартрит, інколи — кератит, підвищений рівень ШОЕ, позитивний атиген nНЬА В27, захворювання може мати рецидивуючий характер.

   n– Псоріатичний артрит (ірит не спостерігають при псоріазі без артриту).

  n– Глаукомо-циклітичні кризи (рецидивуючі епізоди гострого підвищення nВОТ, при гоніоскопії виявляють відкритий кут передньої камери, характерні nнабряк рогівки, ніжні кератозні преципітати, фіксована, помірно розширена nзіниця помірна важкість іриту

    -Увеїт, зумовлений патологією кришталика, nчасто виникає після неповної екстракапсулярної екстракції катаракти або після nтравми, яка супроводжується пошкодженням капсули кришталика, може також nвиникнути при перезрілій катаракті.

–   Вірусна інфекція. Характерні дендритичний nкератит, інколи везикули шкіри, глаукома, атрофія райдужки.

–   Післяопераційний ірит (реакція передньої nкамери після внутрішньоочного оперативного втручання). При важкому перебігу nцієї патології, що супровод- жується болем, слід запідозрити ендофтальміт.

–  nСиндром увеїту-глаукоми-гіфеми (УГГ), який виникає переважно внаслідок nподразнення внутрішньоочною лінзою.

–    Хвороба Бехчета. Трапляється у хворих молодого nвіку, характерні гострий гіпопіон, ірит, афтозні виразки в ротовій порожнині, nвиразки на статевих органах, вузлувата еритема, позитивний тест Бехчета при nбіопсії шкіри за наявності активного системного ураження. Хвороба часто nсупроводжує васкулітом судин сітківки та крововиливами, має рецидивуючий nперебіг.

–    Хвороба Лайма. В анамнезі — укус кліща. nМоже супроводжуватися висипкою на шкірі та/або артритом.

–    Паротит, грип, аденовірусна інфекція, кір, nхламідія (захворювання, які зрідка супроводжуються транзиторним переднім nувеїтом).

–   Інші рідкісні причини переднього увеїту n(тісні контактні лінзи, лептоспіроз, хвороба Кавасакі, рикетсіози).

 

Хронічний, nпереважно негранульоматозний увеїт:

  n–  Ювенільний ревматоїдний артрит n(ЮРА). Захворювання трапляється звичайно в дівчат, очі можуть бути білими, nхарактерна відсутність болю і гіперемії, процес часто двобічний. Поява іриту nпередує виникненню артриту, останній уражує менше п’яти суглобів, інколи nспостерігають гарячку, лімфаденопатію. Констатують появу антинуклеарних nантитіл, відсутність ревматоїдного фактору, підвищення ШОЕ.

    – Хронічний іридоцикліт у дітей. nТрапляється частіше в дівчаток, клініка подібна, як при ЮРА, проте відсутній nартрит.

  n–   Гетерохромний іридоцикліт nФукса. Процес переважно однобічний, симптоматика стерта, відзначаються дифузна nатрофія строми райдужки, що супроводжується її світлішим забарвленням, дефекти nтрансілюмінації рай­дужки, грубувата її архітектура, дрібні преципітати на nендотелію рогівки (вкри­вають усю поверхню), помірна реакція передньої камери, nпоодинокі задні синехії. Часто ускладнюється помутнінням склистого тіла, nглаукомою, катарактою.

 

ХРОНІЧНИЙ, nПЕРЕВАЖНО ГРАНУЛЬОМАТОЗНИЙ УВЕІТ

–  nСаркоїдоз характерніший для представників чорної раси, процес двобічний. nХарактерні щільні задні синехії, вузлики кон’юнктиви та прояви заднього уве­їту. nВідзначають помірну або середньої важкості алергію, патологічні зміни на nрентгенограмі грудної клітки, позитивний результат при скануванні з галієм, nпідвищений рівень ангіотензин-перетворюючого фермен­ту (АПФ).

–  nСифіліс. Може бути макулопапулярна висипка, частіше на долонях та підош­вах, nрозеола райдужки (васкулярні папули на райдужці), інтерстиціальний кератит із nспорожнінням судин у пізніх стадіях.

–  nТуберкульоз. Позитивна туберкулінова проба, характерні зміни на nрентгеногра­фії, зрідка — фліктенульозний кератит та ознаки заднього увеїту n.-    Зрідка ураження при проказі, nбруцельозі.

Диференціальний nдіагноз

Реакцією передньої камери nсупроводжуються такі захворювання:

•    Регматогенне відшарування сітківки — її nпідвищення з розривом, пігментні клітини у склистому тілі та передній камері.

•    Пухлина заднього сегмента, наприклад, nретинобластома та лейкоз у дітей, меланобластома в дорослих .

•    Юнацька ксантогранульома. Вік пацієнта до n15 років, часто — спонтанна гіфема, жовто-сірі, погано розмежовані вузлики nрайдужки, трохи підняті ура­ження шкіри оранжевого кольору.

•    Внутрішньоочне стороннє тіло.

•    Склероувеїт (увеїт, який виникнув вторинно nдо склериту).

Обстеження

1.   Зібрати анамнез, спробувати встановити nетіологію захворювання.

2.   Повне офтальмологічне обстеження, включаючи nвизначення ВОТ та обсте­ження очного дна при розширеній зіниці. Оглянути nсклисте тіло на наявність клітин .

При первинному розвитку однобічного, nнегранульоматозного увеїту і коли анам­нез та дані огляду не виявляють nпатології, подальше обстеження не прово­дять.

При двобічному, гранульоматозному nабо рецидивному увеїті, коли анамнез та дані огляду не виявляють патології, nпровести неспецифічне обстеження:

3.   Загальний аналіз крові.

4.   ШОЕ.

5.   Антинуклеарні антитіла.

6.   Трепонемні реакції .

7.   РІФ-абс та тест гемаглютинації (МНА-ТР).

8.   Туберкулінові проби.

9.  Рентгенографія грудної клітки для виключення nтуберкульозу та саркоїдозу.

10.  В ендемічних районах визначити титри антитіл nдо збудника хвороби Лайма .

11.  Оцінити доцільність дослідження на НЬА В27.

Лікування

. Циклоплегіки (напр., nциклопентолат 1 -2% 3 рази на день при запаленні лег­кого або середнього nступеня, 0,25% скополамін або 1 % атропін 3 рази на день при ступені запалення nвід середнього до важкого).

2.  Місцево кортикостероїди (напр., преднізолону nацетат 1 % кожні 1 -6 год, за­лежно від важкості перебігу).

При важкому передньому увеїті, nякий не піддається лікуванню частим місце­вим застосуванням кортикостероїдів, nможна спробувати створити періо-кулярне депо кортикостероїдів (напр., ввести n40-80 мг метилпреднізолону під тенонову капсулу). Перед введенням пері nокулярного депо, необхідно провести місцеву терапію повними дозами nкортикостероїдів протягом 6 тижнів, щоб переконатися, що хворий не має nнегативної реакції на стеро­їдну терапію (напр., значного підвищення ВОТ).

Якщо немає поліпшення при nзастосуванні максимальних місцевих доз корти­костероїдів і депо, призначити системну nстероїдну терапію або, як крайній захід, системні імуносупресивні препарати. nДоцільно проконсультуватися щодо цього з ревматологом або терапевтом .

3.  Лікування вторинної глаукоми. Глаукома може nвиникнути внаслідок:

а)  важкої запальної реакції з целюлярним блоком nтрабекулярної системи ;

б)  утворення синехій призводить до вторинної nзакритокутової глаукоми;

в)  неоваскуляризація райдужки призводить до nблокади трабекулярної систе­ми та закриття кута передньої камери ;

г)   реакція на кортикостероїдну терапію.

4.   Якщо етіологія переднього увеїту точно nвстановлена, крім цих заходів, прово­дять таке специфічне лікування:

Анкілозуючий nспондиліт: часто вимагається системна протизапальна тера­пія (напр., аспірин, nіндометацин). Необхідна консультація кардіолога (є високий ризик блокади серця nта недостатності аортального клапана), рев­матолога, фізіотерапевта.

Запальні nзахворювання кишки: позитивний ефект часто має системна кор­тикостероїдна терапія та/або nпризначення сульфадіазину та додатково ві­таміну А. Необхідна консультація nтерапевта або гастроентеролога.

Синдром nРейтера: nпри наявності уретриту провести відповідне лікування хворого та його статевого nпартнера (напр., тетрациклін 250-500 мг 4 рази на день, доксициклін 100мг 2 nрази на день або еритроміцин 250-500 мг 4 рази на день протягом 3-4 тижнів). nПризначте консультацію терапевта, ревматолога, фізіотерапевта.

Псоріатичний nартрит: nпризначте консультацію ревматолога.

Увеїт nвнаслідок патології кришталика: у більшості випадків вимагає ек­стракції матеріалу nкришталика.

Хвороба nБехчета: nчасто необхідною є системна терапія кортикостероїдами або імуносупресорами n(позитивний ефект спостерігають, призначаючи хлорамбуцил); призначте nконсультацію терапевта та ревматолога.

ЮРА: доза кортикостероїдів залежить nвід кількості клітин, які наявні в перед­ній камері, а не від пластівців; може nвиникнути необхідність у хронічному застосуванні мідріатиків (0.5% тропікамід nщогодини). Призначити кон­сультацію педіатра або ревматолога щодо можливого nзастосування аспі­рину чи системних кортикостероїдів.

♦   Примітка. Спостерігають високий рівень ускладнень при оперативному nвтручанні з приводу катаракти.

Саркоїдоз: часто виникає потреба в nперіокулярному та системному введен­ні кортикостероїдів; призначте консультацію nтерапевта та пульмонолога з метою загального обстеження.

Туберкульоз: скеруйте хворого на nконсультацію до терапевта для призначен­ня системної протитуберкульозної nтерапії.

Подальший нагляд і ведення nхворого

Огляд у гострій стадії кожних 1 -7 днів, залежно від важкості перебігу; при nста­білізації захворювання — кожних 1-6 міс. На кожному прийомі проводьте об­стеження nпередньої камери на наявність реакції та визначайте ВОТ. Слід проводити nобстеження склистого тіла та сітківки на наявність зависання пластівців, при nзниженні зору або кожних 3-6 міс. При вщуханні реакції передньої камери краплі nкортикостероїдів поступово відміняють, як звичайно, зменшуючи на одну краплю в nдень кожних 3-7 днів (тобто капати 4 рази на день протягом першого тижня, потім n3 рази на день протягом другого, 2 рази на день протягом третьо­го). nКортикостероїдну терапію припиняють при повному зникненні клітин з пе­редньої nкамери (зависання пластівців здебільшого залишається). Зрідка виникає потреба у nхронічному застосуванні малих доз кортикостероїдів щодня або через день для nзапобігання рецидивам запалення. Дозу циклоплегіків також знижують при nзатиханні реакції передньої камери. Повільне зниження дози необхідне у ви­падку nгранульоматозної реакції через високий ризик утворення задніх синехій. nЦиклоплегіки необхідно застосовувати принаймні щогодини до зникнення клітин у nпередній камері.

• Примітка. Як у більшості випадків nочних або системних захворювань, лі­кування яких вимагає кортикостероїдної nтерапії, введення гормонів не можна припиняти раптово. Це може призвести до nважкого “рикошетно­го” запалення.

 

ЗАДНІЙ УВЕ’ІТ

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

 

 

Розмитість зору і плаваючі мушки nперед очима, рідко почервоніння, біль та світ­лобоязнь.

Найважливіші nоб’єктивні симптоми

Лейкоцити та помутніння у nсклистому тілі (вітрит), інфільтрати сітківки та судин­ної оболонки, набряк, nмуфти на судинах.

Інші nсимптоми

Набряк диска зорового нерва, nкрововиливи в сітківку та ексудати, наявність оз­нак запалення переднього nсегмента (клітини та зависання пластівців у рідині ока, задні синехії). Можуть nрозвинутися глаукома, катаракта, неоваскуляризації су­динної оболонки та nвідшарування сітківки.

Етіологія

А. Найчастіші причини

• Токсоплазмоз: біло-жовті пухнасті вогнища сітківки, переважно в nзадньо­му полюсі. Огляд ураженої сітківки може бути затруднений внаслідок важ­кого nвітриту. Хоріоретинальний рубець часто прилягає до вогнища гостро­го активного nпроцесу. Може поєднуватися з оклюзивними захворювання­ми судин сітківки. nВідсутність антитіл до токсоплазм у хворого без пору­шення імунітету виключає nце захворювання.

 

•    Саркоїдоз: nбіло-жовті ексудати та муфти навколо вен сітківки, білі вузлики сітківки та nсклистого тіла, можуть бути інші патологічні процеси сітківки та судинної nоболонки.

•    Сифіліс: nпризводить до гострого хоріоретиніту та вітриту, що може іміту­вати майже всі nінші захворювання. Очні зміни часом супроводжуються ви­сипкою на долонях та nпідошвах. У пізніх стадіях виникає скупчення пігмен­тного епітелію, що інколи nнагадує пігментний ретиніт. Захворювання може поєднуватися з оклюзивними nзахворюваннями судин сітківки. Типовим для вродженого сифілісу є вигляд очного nдна “сіль з перцем”. Позитивною є реакція РІФ-абс .

•    Рагs рlаnіtіs: слід запідозрити проміжний увеїт. Звичайно трапляється nу хворих віком 15-40 років, двобічний вітрит з білим ексудатом, який вкри­ває nнижню частину зубчастого краю та Рагs рlаnіtіs. Наявні скупчення клі­тин у склистому тілі (які мають nвигляд “сніжок”) та муфти на периферич­них судинах .

•    Гістоплазмоз nока: Спостерігають жовто-білі плями на судинній оболонці, здебільшого < n1 мм у діаметрі, дегенеративні зміни макули, інколи з хороїдальними nнеоваскуляризаціями, перипапілярною атрофією та рубцевими змінами. Кліти­ни у nсклистому тілі та водянистій волозі ока відсутні або в мінімальній кіль­кості .

Б. Після оперативного втручання, nтравми.

В. Хворі з порушенням імунітету n(СНІД, внаслідок хіміотерапії).

•    Цитомегаловірус(ЦМВ): nжовто-білі плями некротичної сітківки, що чер­гуються з крововиливами сітківки. nТакож спостерігається в новонародже­них .

•    Кандидоз: nтрапляється у госпіталізованих хворих, тривалий час лікованих антибіотиками, nвнутрішньовенних ін’єкційних наркоманів, хворих з дов­готривалою катетеризацією nвен. На початковій стадії хвороби спостеріга­ють жовто-білі пухнасті зони nураження сітківки або преретинальні. Пізні­ше у склистому тілі розвиваються n”ватяні кульки”. Грибок можна висіяти з крові, сечі та місця nвенепункції.

•    Герпетичний ретиніт: клініка подібна до nгострого некрозу сітківки, але клі­тини у склистому тілі відсутні, судини nможуть бути інтактні. Може уражати глибокі шари сітківки. Захворювання скоро nпрогресує. Лікування анало­гічне, як при гострому некрозі сітківки.

•    Ендогенний nендофтальміт: хворі, як звичайо, септичні, часто крім вітриту, nспостерігають реакцію передньої камери або гіпопіон .

•    Г.   Рідкісні причини.

•   Гостра задня багатовогнищева плакоїдна пігментна епітеліопатія ;Гострий некроз сітківки; Хвороба Бехчета; Вітилігінозна ретинохороїдопатія; Однобічний дифузний підгострий нейроретиніт;

 Хвороба nЛайма; Синдром множинних транзиторних nбілих плям;

Рецидивуючий багатовогнищевий nхороїдит; Краснуха; Токсокароз; Туберкульоз; Синдром Фогта-Коянагі-Гарада ;

 

Диференціальний nдіагноз

(Синдроми-маски)

•    Ретикулоцитарна саркома (великоклітинна nлімфома): наявне персистування клітин у склистому тілі у хворих віком понад 50 nроків, яке не реагує адекват­но на системні кортикостероїди. Може nсупроводжуватися жовто-білими субретинальними інфільтратами, крововиливами у nсітківку та її набряком, за­пальним процесом у передній камері та nневрологічними симптомами .

•    Злоякісна меланома: відшарування сітківки nта вітрит можуть приховувати пухлину. Ультразвукове дослідження (В-спосіб) nзастосовують для діагности­ки пухлини, яку не можна виявити за допомогою nнепрямої офтальмоскопії .

•    Пігментний ретиніт: клітини у склистому nтілі та набряк макули можуть супро­воджуватися пігментними змінами за типом nкісткових остей і ослабленим су­динним рисунком сітківки. Друзи диска зорового nнерва можуть помилково сприйматися за набряк диска зорового нерва. У nдіагностиці допомагає елек­троретинограма .

•    Регматогенне відшарування сітківки: nневелика кількість пігментних клітин у передній частині склистого тіла і nпомірний передній увеїт часто супроводжу­ють регматогенне відшарування nсітківки.

•    Стороннє тіло: персистуючий запальний nпроцес після проникаючого поранен­ня ока. Може бути гетерохромія райдужки. nДіагностується за допомогою не­прямої офтальмоскопії, ультразвукового дослідження n(В-спосіб), комп’ютер­ної томографії очного яблука .

•    Задній склерит: часом може супроводжуватися nпереднім склеритом. Вітрит поєднується з субретинальним утвором та ексудативним nвідшаруванням сіт­ківки. Можна побачити хоріоретинальні складки. Встановити nдіагноз допома­гають флюоресцеїнова ангіографія та ультразвукове дослідження n(В-спосіб).

•    Ретинобластома: майже завжди виникає в nмалих дітей. Може супроводжува­тися псевдогіпопіоном та клітинами у склистому nтілі. Наявні (але не завади) один або кілька білих утворів, які виступають над nповерхнею сітківки. Може супроводжуватися відшаруванням сітківки, nнеоваскуляризаціями райдужки. Діагноз встановлюють за допомогою флюоресцеїнової nангіографії, комп’ю­терної томографи, ультразвукового дослідження (В-спосіб).

•    Лейкоз: однобічний ретиніт та вітрит може nвиникнути у хворих з уже встанов­леним діагнозом лейкозу.

•    Амілоїдоз: трапляється рідко. Глобули або nмембрани у склистому тілі без оз­нак запального процесу переднього сегмента. nДля підтвердження діагнозу провести електрофорез білків крові та діагностичну nвітректомію.

•  nАстероїдний гіалоз: дрібні, білі часточки (кальцієве мило), які nопалесціюють; вони щільно прилягають до колагенових волокон і плавають у nсклистому тілі. Процес перебігає безсимптомно і не має клінічного значення.

Обстеження

1.  Анамнез: системні захворювання та інфекційні nпроцеси, висипка шкіри, ін’­єкційна наркоманія, внутрішньовенні катетери, nфактори ризику зараження СНІДом. Перенесена травма ока або оперативне nвтручання. Перебування в ендемічних регіонах .

2.  Повне офтальмологічне обстеження, включаючи nвизначення ВОТ та офтальмоскопію. Необхідно провести непряму офтальмоскопію з nдепресією склери

3.  Для діагностики та планування лікування nпровести флюоресцеїнову ангіографію

4.  Аналіз крові (залежно від підозрюваного nдіагнозу): титри токсоплазми, рівень АМФ, РІФ-абс, реакція КРК, ШОЕ, nантинуклеарні антитіла, НЬАВ5 (хво­роба Бехчета), НЬА А29, титр Тохосага, для nновонароджених або пацієнтів зі скомпрометованою імун­ною системою — дослідження nз метою виключення цитомегаловірусу, прос­того і оперізуючого герпесу, nкраснухи. Посів крові та з місця венепункції доцільний при підозрі на nінфекційну етіологію.

5.   Шкірні проби з туберкуліном.

6.   Рентгенографія грудної клітки.

7.   Аналіз сечі на цитомегаловірус у пацієнтів з nпорушенням імунітету.

8.   Комп’ютерна томографія мозку та nспинномозкова пункція при підозрі на ретикулоклітинну саркому і якщо nопортуністичні інфекції на фоні СНІДу мають мати системний характер, особливо nпри підозрі на ураження ЦНС.

9.   При необхідності — провести діагностичну nвітректомію.

 

ЕНДОГЕННИЙ БАКТЕРІАЛЬНИЙ ЕНДОФТАЛЬМІТ

n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Скарги

Зниження гостроти зору в пацієнта nз гострим захворюванням (напр., сепсис), у пацієнтів із імунодефіцитними станами nабо в ін’єкційних наркоманів. Внутрішньоочних оперативних втручань не було.

Найважливіші nоб’єктивні симптоми

Клітини та детрит у склистому nтілі, клітини та зависання пластівців у передній ка­мері, гіпопіон у хворих nгрупи високого ризику.

Інші симптоми

Мікроабсцеси райдужної оболонки, nвідсутність червоного рефлексу з очного дна, запальні інфільтрати сітківки, nкрововиливи в сітківку у формі язиків полум’я з білими центрами або без них, nнабряк рогівки, набряк повік, хемоз, кон’юнктивальна ін’єкція. Може розвинутися nпанофтальміт із залученням орбіти (проптоз, обмеження об’єму рухів очного nяблука) і ендофтальміт.

Етіологія

Васіllus cereus (особливо в ін’єкційних nнаркоманів), стрептококи, Neisseria meningitides, Staphylococcus aureus , Нaemophilus influenzae, інші.

Диференціальний nдіагноз

•    Ендогенний грибковий ендофтальміт: у nсклистому тілі можна виявити білі пух­насті помутніння. При посіві отримують nріст грибків.

•    Ретинохороїдальна інфекція (токсоплазмоз, nтоксокароз): наявність білих або біло-жовтих вогнищ ураження сітківки та nсудинної оболонки.

•    Неінфекційний задній увеїт (саркоїдоз): nіноді наявність в анам­незі увеїту.

•    Злоякісні пухлини: напр., ретикулоцитарна nсаркома (характерніша для паці­єнтів віком понад 50-55 років), ретинобластома n(частіше трапляється в перші кілька років життя).

Обстеження

1.  Анамнез: тривалість симптомів; навність інших nзахворювань та інфекцій; ін’­єкційна наркоманія; імунодефіцитні стани.

2.   Повне офтальмологічне обстеження, включаючи огляд nочного дна при розши­реній зіниці.

3.   Ультразвукове дослідження (В-спосіб) ля nвизначення поширення процесу на задній сегмент ока, якщо немає можливості nвизначити це під час клінічного обстеження.

4.   Всебічне обстеження інфекціоністом.

5.   Провести посів крові, сечі, катетерів, які nтривало перебували в вені, виготов­лення мазків будь-яких виділень та nфарбування їх за Грамом. При наявності менінгеальних симптомів провести nлюмбальну пункцію.

6.   Провести вітректомію з внутрішньоочним nвведенням антибіотиків (амікацин 0,4 мг в 0,1 мл або цефтріаксон 2 мг в 0,1 мл nі ванкоміцин 1 мг в 0,1 мл; за­мість ванкоміцину можна застосувати кліндаміцин n1 мгвОД мл). Щодо часу проведення цієї процедури погляди суперечливі. Ми nпроводимо цю маніпуля­цію якнайскоріше. Інші спочатку проводять аспірацію з nпередньої камери та склистого тіла, якщо результати посіву матеріалу з інших nмісць негативні і збудник захворювання  nневідомий.

Лікування

(Проводять разом з терапевтом).

1. Госпіталізація хворого.

2.  Після взяття мазків та проведення посіву nпризначити антибіотики широкого спектру дії. Вибір антибіотиків залежить від nпідозрюваного джерела інфекції (шлунково-кишковий канал, сечостатева система) і nздійснюється інфекціо­ністом. Застосовуються дози, рекомендовані при менінгітах nта важких інфек­ційних процесах.

3.  Місцево циклоплегіки (напр., 1 % атропін nтричі на день).

4.  Місцево кортикостероїди (преднізолону ацетат n1 % кожних 1 -6 годин, залеж­но від важкості запалення переднього сегмента nока).

5.  Іноді антибіотики вводять періокулярно nсубкон’юнктивально або підтенонову капсулу).

Подальший нагляд і ведення nхворого

Огляд у стаціонарі проводять щоденно. Через кожних кілька днів визначають nпі­ковий та мінімальний рівень антибіотиків. Під час застосування nаміноглікозидів контролюють рівень сечовини та креатиніну в крові. Режим nвведення антибіо­тиків залежить від результатів посіву та чутливості, а також nефекту від лікуван­ня. Курс внутрішньовенного введення антибіотиків продовжують nщонайменше 2 тижні та до появи позитивної динаміки симптомів.