ЗАХВОРЮВАННЯ М”ЯКИХ ТКАНИН nПРОМЕЖИНИ
Синдром опущення промежини (стан проблеми, етіологія, патогенез, nкласифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, nлікувальна тактика) Піодермія промежини (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, nклінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика). nПараанальний дерматит (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, nклінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика). nКондиломатоз промежини (стан проблеми, етіологія, патогенез, класифікація, nклінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика)”. nЕпітеліальне куприкове погруження (стан проблеми, етіологія, патогенез, nкласифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, nлікувальна тактика)”. Рідкісні захворювання м’яких тканин промежини: саркома nКапоші, меланома, хвороба Педжета, хвороба Боуена (стан проблеми, етіологія, nпатогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, nлікувальна тактика). Анокуприковий больовий синдром (стан проблеми, етіологія, nпатогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, диференційна nдіагностика, лікувальна тактика). Тератоми параректальної локалізації (стан nпроблеми, етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, nдиференційна діагностика, лікувальна тактика) Курація хворих із захворюваннями nм’яких тканин промежини.
Актуальність nпроблеми
Протягом nостанніх десятиліть в економічно розвинених країнах невпинно nзростає кількість хворих з патологією тазового дна та м’яких тканин промежини. Постійний інтерес до вивчення хірургічних захворюваннях м’яких тканин промежини пов’язаний із зростанням захворюваності на nдану патологію у всьому світі. Хірургічні захворювання м’яких тканин промежини n(піодермії промежини, перианальні дерматити, синдром опущення тазового дна, nпрокталгія, кокцигодинія, епітеліальні куприкові ходи) є найбільш поширеними їх nпроявами. В основі цих захворювань лежать різноманітні зміни. Однак до nтеперішнього часу етіологія, механізми формування багатьох цих захворювань не nвивчені до кінця.
Різноманітні клінічні прояви, nнаявність тяжких ускладнень, які інколи ведуть до інвалідизації хворих і навіть nлетальних наслідків, а також зростання числа хворих на дану патологію з nневирішеними питаннями диференціальної діагностики, необгрунтованим nпатогенетичним лікуванням і визначають необхідність подальшого дослідження nданої патології.
Анатомія та фізіологія тазового дна
Рис.1. Тазове дно
Тазом в топографічній анатомії називають частину тіла людини, яка обмежена двома nтазовими кістками, крижовою кісткою, куприком, V поперековим хребцем і зв’язками. М’які тканини і шкірні покриви, що прилягають до кісток таза, відносять до інших топографо–анатомічних ділянок. Тазова кістка в ранньому дитячому віці складається із трьох окремихкісток: клубової, лобкової і сідничної, розділених між собою хрящовим прошарком. Саме nце дозволяє змінювати конфігурацію і розміри таза новонароджених при nпроходженні через родові шляхи. У дорослих перераховані nкістки зростаються в одну тазову кістку в ділянці вертлюжної западини.
Рис.2. Анатомія тазового дна
Порожнину малого таза поділяють на три поверхи:
1. Очеревинний відділ таза. По суті це нижній відділ черевної порожнини, nобмежений зверху площиною, що проходить через вхід у малий таз і містить nчастини органів, які покриті очеревиною.
2. Підочеревинний відділ таза – простір, розміщений між очеревиною nі фасцією, що покриває зверху м’яз-підіймач відхідника.
3. Підшкірний відділ таза – розміщений між тазовою діафрагмою і nшкірою. Цей відділ відноситься до промежини і містить сіднично-прямокишкову nямку (рис. 6).
nРис.3. Поверхи малого таза. 1 – cavum pelvis peritoneale; 2 – cavum pelvis subperitoneale; 3 – cavum pelvis subcutaneum et fossaischiorectalis; 4 – fascia obturatoria et canalis pudendalis; 5 – m. levator ani; 6 – m. obturatorius internus.
У першому поверсі очеревина у чоловіків, переходячи з передньої черевної стінки, покриває частину бокових ізадню стінку сечового міхура, внутрішні краї сім’явиносних протоків і вершини сім’яних міхурців. Переходячи з сечового nміхура на пряму кишку, очеревина утворює прямокишково-міхурову заглибину.
У жінок при nпереході очеревини з сечового міхура на матку, з матки на пряму кишку nутворюються дві заглибини: міхурово-маткова і прямокишково-маткова (Дугласовий nпростір). Це найнижча точка черевної порожнини. Саме тут може скопичуватись nпатологічна рідина при запальних процесах у черевній порожнині або кров при nрозриві маткової труби (позаматкова вагітність). Натискування з різким nвідняттям руки від заднього склепіння піхви в таких випадках супроводжується nрізкою болючістю. Цей симптом називають “криком Дугласа”. При пункції черевної nпорожнини через заднє склепіння піхви nможна одержати рідину, що дає можливість уточнити діагноз при патології.
Рис.4. Клітковинні простори малого тазу
Стінки і nвнутрішні органи малого таза покриті тазовою фасцією. Розрізняють два листки фасції: nпарієтальний, який вистеляє тазові стінки, і вісцеральний, зрощений з органами nтаза (рис. 7). Опускаючись по стінках таза, на границі верхньої і нижньої nполовини внутрішнього затульного м’яза, парієтальний листок тазової фасції nутворює потовщення – сухожилкову дугу. Від неї розпочинається м’яз-піднімач nанального отвору. Покриваючи його, а також грушоподібний м’яз, фасція доходить nдо тазових органів і, піднімаючись по них, переходить у вісцеральний листок. nПри цьому вона утворює два відроги, які розміщені в сагітальній площині між nлобковими і крижовою кістками. Таким чином, органи таза розміщуються в nпросторі, який обмежений спереду – лобковими кістками, ззаду – крижовою nкісткою, з боків – сагітальними пластинками вісцеральної фасції. Очеревинно-промежинним nапоневрозом, який утворений дублікатурою первинної очеревини n(Саліщева-Денонвільє), органний простір розділений на два відділи: передній і nзадній. В передньому розміщені органи сечостатевої системи, в задньому – пряма nкишка. Таким чином всі органи таза мають фасціальні футляри, причому окремо nвиділяють капсулу Пирогова-Ретція для простати і сечового міхура і капсулу nАмюса – для прямої кишки.
nРис.5. Схема зображення фасцій таза. 1 – сечовий міхур; 2 – внутрішній nзатульний м’яз; 3 – prostata; 4 – naponevrosis (lig.) peritoneoperinealis; 5 – canalis pudendalis; 6 – m. levator nani; 7 – m sphincter ani externus; 8 – fossa ischiorectalis; 9 – параректальна nклітковина; 10 – plexus venosus prostaticus; синім кольором подана вісцеральна nфасція, червоним-паріетальна.
У місцях nфіксації органів до стінок таза фасція має характер зв’язок. В їх товщі поряд з nколагеновими і еластичними волокнами проходять м’язові пучки. До них nвідносяться лобково-міхурова і лобково-передміхурова зв’язки (у чоловіків), nміхурово-маткова і крижово-маткова зв’язки (у жінок).
Проміжки між nлистками тазових фасцій заповнені клітковиною. Виділяють такі клітковинні nпростори. Клітковина, що розміщена між лобковим зчленуванням і сечовим міхуром. nФасціальною пластинкою, що має трикутну форму і натягнута між облітерованими nпупковими артеріями і пупочним кільцем (передміхурова фасція), клітковина nрозділена на два відділи: передміхурову клітковину (між поперечною і nпередміхуровою фасцією) і передочеревинну (між передміхуровою фасцією і nочеревиною). З боків передміхурова клітковина переходить в біляміхурову. nОстання досягає внутрішніх клубових судин. Заміхуровий клітковинний простір nрозміщений між задньою стінкою сечового міхура і очеревинно-промежинним nапоневрозом. З боків він обмежений сагітальними відрогами вісцеральної фасції. nЗапрямокишковий простір розміщений між прямою кишкою і крижовою кісткою. nКлітковину, розміщену збоку від прямої кишки, називають параректальною. В nжіночому тазі практичне значення має клітковинний простір, розміщений з боків від nшийки матки, – біляматковий простір, або параметрій.
Боковий nклітковинний простір обмежений латерально фасціями внутрішнього затульного і nгрушоподібного м’язів, медіально – зв’язками, що йдуть від лобкових кісток до nкрижової вздовж бокових стінок органів. Тут розміщені внутрішні клубові судини. nФасція грушоподібного м’яза дає відрог, який відділяє від бокового nклітковинного простору частину, що має назву пристінкового клітковинного nпростору. В ньому розміщені гілки крижового сплетення і сідничний нерв.
Основною nартерією в боковому клітковинному просторі є внутрішня клубова артерія. Вона nпроходить медіальніше від великого поперекового м’яза і ділиться на передній і nзадній стовбури. Передній стовбур розміщений поверхнево і віддає як nвісцеральні, так і парієтальні гілки: пупкову артерію, верхню міхурову, nматкову, нижню міхурову, середню прямокишкову, затульну і внутрішню соромітну, nвід якої відходить нижня прямокишкова. Задній, парієтальний стовбур, лежить nглибше і віддає наступні артерії: латеральні крижові, клубово-поперекову, nверхню і нижню сідничні.
Рис.6. Кровопостачання органів малого тазу у nжінок.
Вени nутворюють органні венозні сплетення.
Рис.7. Кровопостачання органів малого тазу у nчоловіків.
Нерви виходять nіз крижового сплетення, утвореного ІV-V поперековими і І-ІІІ крижовими нервами. nКрижове сплетення лежить на передній поверхні грушоподібного м’яза і віддає nнаступні гілки: верхній і нижній нерви сідничної ділянки, сідничний нерв, nзадній шкірний нерв стегна, затульний і соромітний нерви.
Рис. 8. Інервація, гілки крижового та nпоперекового сплетень.
Іноді при nпошкодженні парієтальних гілок внутрішньої клубової артерії і неможливості nзупинки кровотечі з них вдаються до перев’язки самого (основного) стовбура. nДоступ проводять за Шевкуненком. Шкіру, клітковину і фасцію розсікають по nлінії, що йде від кінця ХІІ ребра, над передньо-верхньою клубовою остю повертає nдо зовнішнього краю прямого м’яза живота. За Пироговим доступ роблять над nпупартовою зв’язкою, вище 2-3 см і nпаралельно їй. Після розсічення широких м’язів живота і поперечної фасції nмарлевим тупфером відшаровують очеревину з фіксованим до неї сечоводом – nнаперед і догори. Доходять до великого поперекового м’яза, де і перев’язують nвнутрішню клубову артерію. Кровопостачання тазових органів після перев’язки nбуде забезпечуватися за рахунок однойменної артерії з протилежної сторони n(артеріо-артеріальних анастомозів).
Гнійні nпроцеси в клітковинних просторах таза можуть поширюватися в різних напрямках. З nбокового клітковинного простору гній вільно поширюється вздовж судин у nвісцеральні клітковинні простори, а через над- і підгрушоподібні отвори – в nсідничну ділянку, через затульний отвір – на медіальну поверхню стегна. Із nпередміхурового клітковинного простору гній може поширюватися через затульний і nстегновий канали на стегно, а також на передню черевну стінку. З біляміхурового nпростору можливе поширення гною вздовж сечоводів в заочеревинний клітковинний nпростір. В останній можливе поширення гною з запрямокишкового клітковинного nпростору.
З біляматкового простору розповсюдження гною найчастіше можливе nдвома шляхами: 1) вздовж круглої зв’язки матки до внутрішнього кільця nпахвинного каналу і звідти на передню черевну стінку; 2) в напрямку клубової nямки, а звідти – в заочеревинний клітковинний простір.
Для дренування гнійників клітковинних просторів таза nвикористовують наступні доступи:
1. Дренування передміхурової клітковини проводять з розрізу за nКупріяновим. Для цього роблять нижньосерединний розріз без розсічення nочеревини, корнцангом проникають між сечовим міхуром і м’язом-підіймачем nвідхідника, проникають через сечостатеву діафрагму і біля нижнього краю гілки nлобкової кістки, на місці випинання корнцанга, шкіру розсікають.
2. Іноді для дренування передміхурової клітковини роблять розріз nза Буяльським-Мак-Уортером: поперечно розсікають шкіру на внутрішній поверхні nстегна, нижче 4 см від стегново-промежинної складки, nкорнцангом проникають між привідними м’язами до затульної мембрани, її nроз’єднують. Затульну мембрану варто розсікати в нижніх відділах, щоб не nпошкодити затульного судинно-нервового пучка (у верхньому відділі затульного nотвору розміщений канал з судинами і нервами).
3. Гнійники з біляміхурової клітковини, а також бокового простору nможна дренувати з доступу, розробленого М.І. Пироговим для операцій на нижній nтретині сечовода. Розріз проводять паралельно до пупартової зв’язки nбезпосередньо над нею. З такого ж доступу можна дренувати гнійний параметрит. У nвипадках, коли процес має схильність до поширення в напрямку піхви, його легко nможна дренувати через розріз заднього склепіння піхви.
4. Для запрямокишкової клітковини використовують півмісяцевий nрозріз між анальним отвором і куприком. Після розсічення шкіри і nанально-куприкової зв’язки тупо проникають до гнійника через м’яз-піднімач nзаднього проходу. Якщо гнійник розміщений безпосередньо біля стінки прямої nкишки, його можна спорожнити в просвіт кишки шляхом розсічення її стінки.
Рис.9. Фізіологічне положення органів малого тазу
Таким чином, існує тісний зв’язок між зовнішнім анальним сфінктером та nм’язом, що піднімає задній прохід. Більше того, зараз майже всіма дослідниками nпризнається той факт, що за характером інервації, гістологічною будовою та nгістохімією лонно-прямокишковий м’яз треба розглядати як частину зовнішнього nанального сфінктера.
Прошарок між тазовою діафрагмою та шкірою заповнений жировою клітковиною. nКлітковинних просторів, розташованих зовні від діафрагми таза, два: глибокий – nішиоректальний та поверхневий – підшкірний (розташований зовні від поверхневої nфасції).
ОСОБЛИВОСТІ nОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПРОКТОЛОГІЧНОГО ХВОРОГО
Об’єктивне nдослідження хворого з проктологічною патологією має свої особливості у зв’язку nз необхідністю огляду крижово-куприкової та періанальної зони, анального каналу nта прямої кишки. Огляд проводиться в положенні хворого на боці з nприведеними до живота колінами, у коліно-ліктьовій позі, у положенні навпочіпки nта в положенні на спині з розведеними й зігнутими в колінних і тазостегнових nсуглобах ногами.
Для nзручності опису локалізації патологічного процесу використовується умовний nциферблат, який nорієнтований відповідно до положення хворого на спині: З год. відповідають nлівій нозі, 9 год. – правій. При змінах положення хворого орієнтація циферблата nне змінюється
Обстеження починається з ретельного огляду періанальної зони, при якому nвизначається стан шкірних покривів (мацерація, гіперемія, набряклість, nдодаткові утворення, норицеві отвори), наявність будь-яких утворень в зоні краю nанального каналу або таких, що пролабують з нього назовні.
Рис.10. Положення хворого під час nдослідження
Рис.11. Пальцеве обстеження прямої кишки n(колiнно-лiктьове положення)
Наступний nетап – безпосередньо пальпація nперіанальної зони, яка дозволяє виявити інфільтрацію м’яких тканин. Після огляду періанальної зони nвдаються до огляду дистальної частини анального каналу, для чого на всі боки nакуратно розводять краї анального каналу, натягуючи періанальну шкіру. При nцьому звертають увагу на стан слизової оболонки анального каналу та nгемороїдальних комплексів.
Рис.12. „ Умовний циферблат” і nкоординати промежини
Рис. 13. Дослiдження прямої кишки за nдопомогою ректального дзеркала
Наступним обов’язковим етапом є пальцеве дослідження прямої кишки. Пальцеве nдослідження виконується вказівним пальцем. Палець вводиться в анальний канал по задній n(куприковій) стінці кишки. На початку дослідження визначається тонус анального nзамикача, далі пальцем здійснюються кругові рухи по стінках анального каналу з nпоступовим просуванням пальця вглиб з аналогічним дослідженням стінок прямої nкишки. Визначають стан слизової оболонки, її цілісність, болючість стінок, nнаявність додаткових утворень у стінці кишки або пальпованих через неї. Якщо в nобстежуваного пацієнта виражений сфінктероспазм і дослідження супроводжується nрізкою болючістю, то потрібно виконувати його під місцевим або провідниковим n(епідурально-сакральна анестезія – ЕСА) знеболюванням.
Рис.14. Етапи пальцевого nдослідження прямої кишки
У nбудь-якого проктологічного хворого наступною обов’язковою діагностичною nпроцедурою є візуальний огляд анального каналу (аноскопія або огляд з ректальними дзеркалами), прямої та nдистальних відділів сигмоподібної кишки (ректороманоскопія, nгнучка сигмоїдоскопія).
Рис.15. nРектосигмоскопiя
Рис.16. Виконання бiопсiї через nректоскоп
Рис.17. nПальцеве дослiджен ня прямої кишки при положеннi хворого n”навприсiдки”
Рис.18.Двохручне дослiдження прямої nкишки
СИНДРОМ ОПУЩЕННЯ ПРОМЕЖИНИ
Синдром nопущення промежини проявляється зміщенням вниз площини тазового дна, яке призводить до nвипадання органів малого тазу (піхви, матки, прямої кишки), анальної nнедостатності, нетримання сечі. Щорічно виконуються тисячі операцій з приводу nвипадіння органів малого тазу. Однак, незважаючи на важливість проблеми, ще nдуже мало відомо про патогенез синдрому опущення промежини, немає його nоднозначного визначення і чіткої класифікації. Частота випадання матки і nпіхви складає 12-30% у повторнородящих і 2% у родили жінок. Ризик піддатися nоперації протягом життя становить 11%.
Синдром опущення промежини описали Parks, Porter, Hardcastle. При цьому nзахворюванні положення аноректального кута по відношенню до кісток тазу nзмінюється як у спокої, так і особливо при кашлі, чханні або напруженні при nдефекації, внаслідок чого цей кут опускається на нижчий рівень, ніж у нормі.
Рис.19.Випадіня прямої кишки
Крім nзагального терміна «випадання статевих органів» існує цілий ряд приватних. Вони nдалеко не завжди точні і зручні, але настільки вкоренилися, що уникнути їх nвживання не вдається. Недоліком цих термінів є і те, що вони фокусують увагу на nпевному органі, не уточнюючи причину дефекту.
Цистоцеле n- пролабування задньої nстінки сечового міхура в просвіт піхви.
Рис.20. nЦістоуретроцеле – поєднання цистоцеле зі зміщенням проксимальної частини nсечівника.
Ректоцеле n- пролабування прямої nкишки в просвіт піхви.
Рис.21. Ректоцеле (дефект ректовагінальної перегородки)
Ентероцеле n- пролабування петлі nтонкої кишки в просвіт піхви.
Проблема nопущення і випадіння піхви і матки продовжує залишатися в центрі уваги nхірургів-гінекологів, тому що, незважаючи на різноманіття різних методів nхірургічного лікування, ще мають місце рецидиви захворювання, пов’язані не nтільки з неспроможністю відновлених м’язів тазового дна, а й з недосконалістю nпроведеного оперативного лікування .
Рис.22. Повне випадіння матки. Декубітальна виразка на задній губі
Вирішення nцієї проблеми особливо важливо при лікуванні хворих репродуктивного та nпрацездатного віку. Хірургічне лікування, яке дозволяє повністю реабілітувати nхворих з опущенням і випаданням піхви і матки, має не тільки медичне, але й nсоціальне значення.
Синдром опущення промежини часто викликає хворобливе nвідчуття в промежині, іноді внаслідок випадання слизової оболонки, і відчуття nнезавершеної дефекації, що змушує хворого постійно натужіваться.
Приблизно у половини страждаючих цим захворюванням nнетримання фекалій спостерігається лише в деякій мірі, а опущення промежини при nнапруженні, що відхиляється від норми, відзначається майже у всіх хворих з nідіопатичним нетриманням фекалій.
Етіологія nсиндрому опущення промежини
На nположення органів тазу впливають багато чинників:
• nвроджена неспроможність зв’язкового і підтримуючого апарату матки і захворювання nсполучної тканини;
• nаномалії розвитку Мюллерових проток;
• nвелика кількість пологів;
• nтравми промежини в пологах;
• nспайковий процес у малому тазі;
• nпухлини і пухлиноподібні утворення органів малого тазу;
• nхронічні запори;
• nплоскостопість;
• nкуріння (хронічний бронхіт);
• nожиріння або різке схуднення;
• nважка фізична праця;
• nпрофесійний спорт;
• nзагальна астенія;
• nстаречий вік.
Опущення nпромежини у важкій формі має місце при пошкодженнях кінського хвоста, nнаприклад, при пухлинах, коли денервуєтся мускулатура промежини.
Вроджені nдефекти сполучної тканини. У 2% родили жінок мається випадіння матки і піхви, що супроводжується nклінічними проявами. Це наводить на думку про вроджену слабкість сполучної тканини.
Пологи nі підвищений внутрішньочеревний тиск. Найбільш важливою причиною випадання nстатевих органів є розродження через природні родові шляхи. Показано, що у nжінок з випадінням матки і піхви є механічне пошкодження фасції і м’язів, що піднімають задній прохід, порушена іннервація, nщо являє собою результат розродження через природні родові шляхи. Чим більше nпологів в анамнезі, тим частіше зустрічається опущення і випадіння. За даними ВООЗ, випадіння матки і піхви у жінок, які мають n7 дітей, зустрічається в 7 разів частіше, ніж у мають одну дитину. Випадіння під час вагітності зустрічається nрідко, ймовірно воно обумовлено впливом прогестерону та релаксину. Підвищений nвнутрішньочеревний тиск збільшує навантаження на тазове дно, тому хронічний nкашель або запори є факторами ризику випадіння статевих органів.
Післяопераційні випадіння піхви. Недостатня фіксація nсклепінь піхви під час гістеректомії призводить до їхнього випадання в 1% nвипадків. Механічне зміщення у результаті таких операцій, як кольпосуспензія, nможе призводити до розвитку цистоцеле або ректоцеле.
Вікові nзміни. З віком кількість колагену знижується, що призводить до ослаблення nфасції і сполучної тканини. У постменопаузі внаслідок дефіциту естрогенів цей nпроцес посилюється.
У nдуже рідкісних випадках ця патологія розвивається у родили жінок і навіть у nдів, що є наслідком конституціональних особливостей організму.
У nжінок, які народжували це nможе бути пов’язано з важкою фізичною працею, астенічним статурою і зниженим nхарчуванням.
Тривале nпідвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок важкої фізичної роботи і запору nтакож сприяє виникненню цієї патології. Сприятливими моментами є рання фізична праця в післяпологовому nперіоді, часті пологи, ретроверзія матки, різке схуднення, інфантилізм, атрофія nтканин у похилому і старечому віці.
Розтягнення, nрозслаблення і неспроможність підвішуючого, фіксуючого апарату матки (зв’язки nматки, параметральна і паравагінальна тканини) у виникненні опущення і випадінні nматки мають другорядне значення.
Опущення nі випадіння nпіхви і матки
Класифікація
Синдром опущення промежини необхідно виділити у двох nформах:
1. nБез порушення функції органів малого nтазу.
2. nЗ порушення функції органів малого тазу.
Класифікація nопущення і випадіння піхви і матки (М.С. Малиновського):
Випадання nI ступеня:
• nстінки піхви доходять до входу в піхву;
• nспостерігається опущення матки (зовнішній зів шийки матки знаходиться нижче nспінальної площині).
Випадання nII ступеня:
• nшийка матки виходить за межі статевої щілини;
• nтіло матки розташовується вище її.
Випадання nIII ступеня (повне випадіння):
• nвся матка знаходиться нижче статевої щілини.
Рис.23. Неповне випадіння матки. nДекубітальна виразка.
Д.О. Отт nвперше охарактеризував випадання матки як тазову генітальну грижу і підкреслив, nщо усунення зміщень і випадінь органів малого тазу досягається насамперед nвідновленням і зміцненням м’язів тазового дна. В даний час ця точка зору загальновизнана.
Виділяють три стадії випадання прямої nкишки:
I стадія – випадіння кишки лише під час дефекації, nпісля чого кишка самостійно вправляється;
II стадія – кишка випадає при фізичному nнавантаженні, самостійно не вправляється, хворі вправляють кишку рукою;
III стадія – випадіння кишки при незначному nфізичному навантаженні, ходьбі, вертикальному положенні тіла хворого. Після nвправляння кишки вона знову досить швидко випадає.
Рис.24. Випадіння прямої кишки.
Виділяють три ступені недостатності nсфінктера:
I ступінь – нетримання газів;
II ступінь – нетримання газів і рідкого калу;
III ступінь – нетримання щільного калу.
Патологоанатомічна картина.
Залежно від ступеня вираженості nпатологоанатомічних змін виділяють чотири форми захворювання:
-випадання тільки слизової оболонки заднього nпроходу;
-випадання всіх шарів стінки анального відділу nкишки (prolapsus ani);
-випадання прямої кишки без випадання заднього nпроходу (власне prolapsus recti);
-випадання заднього проходу і прямої кишки n(prolapsus ani et recti).
Патофізіологія nсиндрому опущення промежини
Постійне nположення матки і піхви підтримується трьома механізмами:
• nфіксацією до стінок тазу за допомогою зв’язок і фасції;
• nскороченнями м’язи, що піднімає задній прохід;
• nзбільшенням нахилу піхви вкінці при підвищенні внутрішньочеревного тиску, nвнаслідок чого «мимовільний клапан» закривається.
Пошкодження nбудь-якого з перерахованих механізмів може призвести до випадання матки і nпіхви. Внутрішня фасція тазу утворюється з парамезонефральної протоки і гістологічно відрізняється nвід фасцій тазових м’язів, хоча вона і прикріплюється між двома з них. nВнутрішня фасція тазу являє собою широкий листок, прикріплений латерально до nсухожильной дузі фасції таза і м’яза, що піднімає задній прохід, і натягнутий nвід симфізу до сідничних остей.
Ця nфасція лежить безпосередньо під очеревиною, оточує внутрішні органи і заповнює nпростір між очеревиною зверху і м’язом, що піднімає задній прохід, знизу. nТовщаючи, фасція утворює зв’язки, наприклад, крижово-маткові (кардинальні). Ці nзв’язки, мабуть, являють собою основний компонент фіксуючого апарату матки. nДілянка фасції, що підтримує сечовий міхур і лежить між ним і піхвою, nназивається лобковошеечной фасцією, а частина фасції, яка перешкоджає випинання nпередньої стінки прямої кишки і лежить між нею і задньою стінкою піхви, – nпрямокишково-піхвової фасцією.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Найбільш характерна і постійна клінічна ознака опущення nпромежини при початкових стадіях цього захворювання проявляється значними труднощами nдефекації, що виражаються в тривалих марних потугах і почутті неповного nвипорожнення прямої кишки. Тазове дно за таких тривалих стражданнях опускається, змінюючи nаноректальний кут. Наслідком цього є випадання слизової передньої стінки прямої nкишки в просвіт анального каналу, блокуючи проходження калових мас і дратуючи nчутливу зону епітелію в області зубчастої лінії, що призводить до появи почуття nнеповного випорожнення і появи тенезмов. Такі хворі допомагають собі при nдефекації, натискаючи на промежину знизу вгору, або вводячи в задній прохід nпалець і відсуваючи ним випавшу слизову оболонку.
Деякі nхворі скаржаться на відчуття дискомфорту в області промежини (без чіткої nлокалізації болю), часто тривалий і з’являється в положенні лежачи або під час nсну. Зазвичай болю не пов’язані з дефекацією, хоча можуть супроводжувати її.
У іншої nкатегорії жінок розвивається функціональне порушення сечовипускання, в nосновному нетримання сечі в стресових ситуаціях. Це може супроводжуватися nвипаданням піхви різного ступеня тяжкості.
Клінічна nкартина синдрому опущення промежини
Симптоми
Неспецифічні: nпоява випинання, неприємні відчуття в піхві, кровоточивість / запалення при nутворенні виразок, діаспорян або неможливість статевого акту.
При дуже вираженому цістоуретроцеле в результаті перегину nсечоводів може зрідка розвинутися ниркова недостатність.
Специфічні: nдля цістоуретроцеле характерні прискорене або утруднене сечовипускання, nімперативні позиви, нетримання сечі при напрузі і інфекція сечових шляхів. nРектоцеле проявляється неповним випорожненням кишечника, пальцевидними nвипинанням і болючим спазмом м’язів промежини.
Опущення nматки, як правило, супроводжується опущеними стінок піхви. При повному nвипаданні матки відбувається виворіт вагінальних стінок. Ізольоване випадання nстінок піхви має місце за відсутності матки. У рідкісних випадках можуть nспостерігатися випадання недорозвиненого піхви в відсутність матки і випадання nштучного піхви, створеного з сигмовидної кишки.
При відсутності nскарг лікування не проводять, хвору попереджають про те, що у неї є патологія nтазового дна, яка згодом може зажадати лікування. Прояви випадіння статевих nорганів різноманітні. Найчастіше хворі скаржаться на відчуття розпирання або nстороннього тіла в піхві, тягне біль або відчуття тяжкості в поперековій nобласті. Симптоми, як правило, зникають у положенні лежачи, відсутні або менш nвиражені вранці і наростають протягом дня, особливо якщо хвора багато часу nпроводить на ногах. Деякі прояви можуть вказувати на локалізацію дефекту опорних nструктур піхви.
При ослабленні передньої nстінки піхви виникає патологічна рухливість шийки сечового міхура і nсечовипускального каналу, що може призводити до нетримання сечі при напрузі. nПри повному випаданні передньої стінки піхви можливо утруднене сечовипускання nвнаслідок здавлення або перегину сечівника. При ректоцеле пряма кишка часто не nповністю спорожняється, що хворі зазвичай називають запором. У важких випадках nхворим доводиться вправляти передню стінку прямої кишки. Слід підкреслити, що nзапори у жінок зазвичай викликані не ректоцеле, а іншими причинами.
Випавші стінки піхви стають сухими, грубими, nнабряклими, складки піхви згладжуються, легко травмуються, слизова оболонка nнабуває білястого nкольору. На шийці матки і стінках піхви при nвипаданні статевих органів нерідко утворюються трофічні виразки з різко nокресленими краями і гноеєвидним нальотом на дні. Відзначається утруднення відтоку nвенозної крові, її застій, що призводить до набряку і збільшення обсягу nвагінальної частини шийки матки. Випавша матка також набрякла, ціанотична внаслідок порушення nлімфовідтоку і кровообігу. При горизонтальному положенні хворої матка легко nвправляється. Нерідко розвивається інфекція сечових шляхів.
Опущення і nвипадання матки розвиваються повільно, але носять прогресуючий характер, nособливо, якщо жінка виконує важку фізичну роботу.
Діагностика nзахворювання грунтується на даних анамнезу і пальцевого дослідження прямої nкишки.
Діагноз синдрому опущення тазового дна встановлюють на nпідставі:
a) nогляду промежини в положенні лежачи та nпри натужуванні – відсутня анальна воронка, тканини промежини розташовані нижче nсідничних кісток або конусоподібно випинаються;
b) nспостерігається опущення (випадіння) nстінок піхви, прямої кишки при натужуванні, кашлі, спостерігається також nмимовільне підтікання сечі;
c) nінструментальних методів дослідження n(проктографія, дефекографія, профілометрія).
Диференціальна nдіагностика опущення промежини
Повне випадання піхви і nматки не становить труднощів для діагностики. Діагноз встановлюють на підставі nскарг хворого nі даних пальцевого дослідження. У жінок з опущенням стінок піхви і матки при nрозведених стегнах статева щілина зяє, відзначається розбіжність леваторов, nзадня стінка піхви безпосередньо прилягає до стінки прямої кишки.
При дослідженні nретельно оцінюють стан опорних структур піхви і детально описують його. Огляд і nбімануальногодослідження проводять як на гінекологічному кріслі, так і в nположенні стоячи, оскільки в останньому випадку випадання більш виражено. При огляді nв положенні стоячи хвора стоїть однією ногою на підлозі, інший спирається на nнизьку лавку. Для виключення ентероцеле проводять ректовагінальне дослідження. nПри цьому легко пальпується петля тонкої кишки, що знаходиться в nпрямокишково-матковому поглибленні.
Під час огляду в nдзеркалах звертають увагу на стан стінок піхви. Для огляду використовують nложкоподібне nдзеркало (наприклад, дзеркало Сімса) і підйомник. Стулчасті дзеркала не nзастосовують. Огляд в дзеркалах дозволяє визначити дефекти опорних структур nпіхви. Для цього необхідно уважно оглянути всі його стінки. Слід пам’ятати, що nвеликий дефект може приховувати більш дрібні. Наприклад, при вираженому nцистоцеле не завжди помітно невелике ректоцеле.
ЛІКУВАННЯ
Існує nряд методів оперативного лікування опущення тазового дна:
• через nпіхвове зміцнення м’язів тазового дна.
• nлеваторопластика nпромежинним доступом з формуванням гострого аноректального кута.
Показання nдо операції:
• nпорушення акту дефекації (утруднення)
• відчуття nнеповного випорожнення після дефекації.
• 2-3 nмоментний акт дефекації.
• nрозбіжність м’язів передньої порції леваторів.
• nзбільшення аноректального кута.
Тактика nлікування випадіння статевих органів визначається індивідуально.
Якщо nдефекти опорних структур незначні і внутрішні статеві органи при напруженні не nопускаються нижче площини входу в піхву (скарги при цьому зазвичай відсутні), nлікування не проводять.
Консервативна nтерапія синдрому опущення промежини
При nневеликому ступені опущення матки показані лікувальна фізкультура для зміцнення nм’язів тазового дна, загальнозміцнююча терапія, повноцінне харчування, водні nпроцедури, лікувальна гімнастика, масаж матки, переклад з важкої фізичної nроботи на більш легку.
Ортопедичні nметоди. Застосовують різного роду песарії, пояси, бандажі.
Маткові nкільця. Маткові кільця бувають різних розмірів і форми. На жаль, при підготовці nгінекологів цьому методу лікування приділяється недостатньо уваги. Тим часом nматкові кільця використовуються досить часто і, як і вагінальні діафрагми, nвимагають індивідуального підбору. Застосування маткових кілець на тлі nатрофічного вагініту неможливо, і хворі швидко припиняють носити маткове nкільце. Щоб уникнути цього, в постменопаузі за 4-6 тижнів. до введення маткового кільця місцево призначають nестрогени. Їх продовжують застосовувати протягом всього періоду носіння кільця.
Серед nускладнень цього методу лікування слід відзначити вагініт і пролежень стінки піхви nз утворенням свища. Причиною цих ускладнень в більшості випадків є не маткове nкільце як таке, а нехтування гігієнічними процедурами. Хворих, що nвикористовують маткові кільця, особливо літніх, необхідно регулярно оглядати. nЧастота обстеження визначається індивідуально, звичайно перше проводять через nтиждень, а потім при відсутності скарг кожні 4-6 міс. Силіконові круглі маткові nкільця можна залишати в піхву на кілька місяців. Інші маткові кільця для nпопередження утворення пролежня хворі повинні на ніч видаляти. Після підбору nматкового кільця хвору навчають самостійно вводити і видаляти його.
Показання до застосування nпесаріїв:
• бажання nпацієнтки;
• як пробний метод nлікування;
• бажання жінки nзберегти репродуктивну функцію;
• невдача nмедикаментозної терапії;
• вагітності і nпісляпологовий період (до інволюції матки);
• очікування nоперації.
Хірургічне лікування nвипадіння статевих органів
Лікування випадіння nстатевих органів традиційно було хірургічним. Мета операції – на тривалий час nусунути всі дефекти опорних структур. При виборі методу оперативного втручання nслід виходити з того, що є причиною цієї патології, і в кожному випадку nпідбирати метод індивідуально.
З кінця минулого nсторіччя при опущенні матки і піхви, щоб виправити це становище, запропоновано nдуже багато модифікацій операції.
Ряд операцій в nданий час має лише історичне значення. До них відносяться такі втручання, при nяких матку підвішують до передньої черевної стінки за допомогою проведення nкруглих маткових зв’язок через апоневроз, зшиваючи їх над апоневрозом і nпідшивки матки апоневротическим клаптем або фіксації матки до апоневрозу.
Розроблено численні nметоди хірургічного лікування. Їх докладний опис є в багатьох посібниках з nоперативної гінекології. Тут же наведені деякі загальні принципи.
У більшості хворих nз випаданням статевих органів є кілька дефектів опорних структур, і всі вони nповинні бути усунені одномоментно. Операції з приводу випадіння статевих nорганів зазвичай виконують вагінальним доступом. Якщо є супутнє нетримання сечі nпри напрузі, переважніше абдомінальний доступ.
Піхвова екстирпація матки
При випаданні матки nзазвичай виконують вагінальну екстирпацію матки. Існує кілька модифікацій цієї nоперації. Перевага піхвової екстирпації матки в тому, що одномоментно з того ж nдоступу можна виконати передню або задню кольпографію, корекцію ентероцеле. nОсобливу увагу під час операції звертають на ушивання прямокишково-маточного nпоглиблення.
Бажаною кульдопластика по Макколу. При цьому до культі піхви nфіксують крижово-маткові зв’язки, що створює додаткову опору. Ті ж зауваження nстосуються і абдомінальної екстирпації матки у хворих з випаданням статевих nорганів.
ПІОДЕРМІЯ ПРОМЕЖИНИ
Піодермія– група захворювань шкіри, головним симптомом nяких є нагноєння.
Рис.25.Піодермія промежини
Етіологія, nпатогенез .
Збудники n– стафілококи та стрептококи. В патогенезі важливу роль відіграють ендогенні nпорушення (цукровий діабет, хвороби крові, відхилення у вітамінному обміні, nшлунково-кишкові розлади, ожиріння,захворювання печінки, невропатії і т.д.), nекзогенні впливи (мікротравми, переохолодження, перегрівання, забруднення nшкіри, неповноцінне харчування та інше) і довготривале лікування nкортикостероїдами та цитостатиками. За етіологічним типом розрізняють nстафілодермії та стрептодермії, які в свою чергу поділяються на поверхневі та nглибокі. Розрізняють наступні різновиди стафілодермії: остиофолікуліт, nфолікуліт, фурункул, карбункул та гідраденіт(глибокі стафілодермії).
Клінічні прояви. nПіодермія проявляється інфільтрацією шкіри промежини, індуративними nзмінами підшкірної клітковини, численними норицями з гнійними виділеннями, nрубцевою деформацією тканин промежини.
Діагноз піодермії промежини встановлюється за nрезультатами збору анамнезу захворювання, даних фізикального обстеження. В nскладних діагностичних випадках виконується рентгенографія кісток тазу, nфістулографія, бактеріологічні дослідження виділень з нориць.
Остиофолікуліт– розташована в гирлі волосяного фолікула nневелика пустула з щільною покришкою, з центру якої виступає волос; по nпериферії навколо пустули вузький ободок гіперемії. При розповсюдженні nнагноєння в глибину фолікула остиофолікуліт переходить в фолікуліт, який nклінічно відрізняється від першого наявністю інфільтрата у вигляді запального nвузла, розташованого навколо волоска. Остиофолікуліти та фолікуліти можуть бути nодиничними і множинними. Вони nлокалізуються на будь-якій ділянці шкірного покриву, де знаходяться довге або nдобре розвинене пушкове волосся. При інволюції виникає гнійна кірочка, при nвипадінні якої з’являється синюшно-рожева пляма, яка з часом зникає.
Фурункул n- гнійно-некротичне запалення волосяного фолікула і оточуючих його тканин; nклінічно являє собою гостро запальний вузол з пустулою на верхівці. При nрозкритті виявляється некротичний стержень, при відторгнені якого виникає nвиразка, яка загоюється рубцем. Суб’ єктивно – біль. Фурункули можуть бути nпоодинокими та множинними, протікання – гостре і хронічне. Інколи приєднуються nлімфаденіти і лімфангоіти, лихоманка.
Карбункул n– щільний глибокий інфільтрат багряно-червоного кольору з проявами різко nвираженого перифокального набряку, який виникає в результаті nнекротично-гнійного запалення шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Через nвиникаючі отвори виділяється густий гній, змішаний з кров’ю. При відторгненні nнекротичних мас виникає глибока виразка, яка загоюється грубим рубцем. Суб’ nєктивно – сильні болі. Загальний стан, як правило, порушений.
Гідраденіт n– гнійне запалення апокринних сальних залоз. В шкірі формується гострозапальний nвузол, при розкритті якого виділяється гній. Внаслідок чого виникає рубцювання. nВідмічається болючість. Можливі загальні порушення, особливо при множинних nгідраденітах, викликаючи масивні конгломерати. Гідраденіт частіше зустрічається nу повних жінок з надмірною пітливістю.
Стрептодермії. nОсновним морфологічним елементом стрептодермії є фліктена – площина в nепідермісі з тонкою покришкою, яка знаходиться на гладкій шкірі і непов’язана з nжирово-волосяним фолікулом. Розрізняють стрептококове імпетиго, nбульозне імпетиго і вульгарну ектиму.
Стрептококове імпетиго – контагіозне захворювання, яке nуражує дітей і молодих жінок. nХарактеризується висипанням фліктен, навколо яких ободок гіперемії. Інколи nпокришка фліктен розривається з виникненням поверхневих ерозій рожево-червоного nкольору, які виділяють ексудат. Ексудат, як і вміст фліктен, швидко підсихають nз виникненням медово-жовтих кірок, після випадіння яких з’являються рожеві плями, nчерез деякий час вони зникають. При прогресуванні фліктени стають множинними, nможуть зливатися в загальні вогнища, покриті масивними кірками. Відмічається помірний свербіж або незначне nпечіння. Загальний стан не порушується. При приєднанні стафілококової інфекції nз’являються янтарно-жовті пустули, які швидко підсихають в товщі серозно-гнійні кірки, інколи з nпроміжками крові – виникає вульгарне імпетиго, яке відрізняється великою nконтагіозністю, ураженням загальних ділянок шкіри, приєднанням фолікулітів, nфурункулів і лімфаденітів. Бульозне імпетиго –найбільш важкий варіант nстрептококового імпетиго; розвивається найчастіше у дорослих на стопах, колінах nі кистях. Відрізняється великими пухирцями, які містять серозний або nсерозно-кров’янистий ексудат і товсту покришку. Шкіра навколоних запалена. nМожуть приєднуватися лімфангіти, лімфаденіти, загальні порушення, зміни в nгемограмах.
Вульгарна nектима – єдина глибока форма стрептодермії; розвивається частіше у дорослих на nколінах, сідницях, стегнах і тулубі. Виникає велика глибоко розташована nфліктена з гнійним або гнійно-геморагічним вмістом, який підсихає в товсту nкірку, під якою з’являється виразка. Загоєння поверхневим, рідше втягненим nрубцем.
Лікування. nПри множинних вогнищах загальне купання забороняється, при поодиноких – питання nвирішується індивідуально. Завжди слід уникати миття самих вогнищ. Необхідна nчаста заміна білизни. Рушники, гребінці та інші предмети вжитку повинні бути індивідуальними. nВолосся навколо вогнищ коротко підстригти, а шкіру протирати саліциловим або nкамфорним спиртом. Остиофолікуліти і фолікуліти розкрити стерильною голкою і nобробити аніліновимифарбами.
Консервативне nлікування хронічних піодермій:
¨ nАнтибіотики
¨ nІмуностимулятори, імуномодулятори
¨ nАнтистафілококовий гамма-глобулін
¨ nСолкосерил
¨ nАктовегін
¨ nБіостимулятори
¨ nВітаміни А, Е, В6, С
¨ nПри гангренозній піодермії, виразково-вегетуючій – системна кортикостероїдна nтерапія.
Місцева nтерапія:
§ nспрямована на очищення вогнищ від гною, стимуляцію грануляцій
– nдезінфікуючі примочки,
– nаерозолі оксициклозоль, оксикорт, полькортолон, пантенол,
– 5-10% nдерматолова або ксероформна мазі, дермазин, мірамістинова мазь, солкосерил — nжеле або мазь)
При nфурункулі:
– nчистий іхтіол
– nпов’язки із гіпертонічним розчином, дезинфікуючими розчинами фурациліну, nетакридину лактату, борної кислоти,
– після nвідторгнення стрижня лінімент nстрептоциду, мазь стрептоцидова, мірамістинова, 5-10% дерматолова, ксероформна nмазь;
– nаерозолі з антибіотиками (олазоль, левовінізоль);
– nаерозолі з антибіотиками + КС (оксициклозоль, оксикорт, полькортолон).
Карбункули, nфурункули в стадії абцедування підлягають оперативному втручанню.
Профілактика nгноячкових хвороб: зміцнення організму, дотримання правил гігієни шкіри, nобробка мікротравм дезінфікувальними засобами (спиртовими антисептичними nрозчинами, йоддицерином, левоміцетиновим спиртом тощо).
Перианальний nдерматит
Перианальний nдерматит – це запалення шкіри, яке характеризується свербіжем в ділянці nанальногоотвору.
Рис.26. Дерматит
Етіологія. nЯкщо причини виникнення вторинного анального дерматиту, відомі, то етіологія nпервинного анального дерматиту достеменно не вивчена. Заслуговують уваги вчення nякі вказують на велику роль приховано протікаючого проктосигмоїдиту. Різкий nзсув калу прямої і сигмоподібної кишок в лужну сторону (рН до 8,5 – 10,0) у nхворих з хронічним анальним дерматитом, наявність у калінерозщеплених nпротеолітичних ферментів які підвищують рівень залишкового азоту в перианальній nшкірі, який діє на нервові закінчення перианальної шкіри викликаючи свербіж.
Класифікація: n
– nпервинний (істинний, криптогенний, ідіопатичний, нейрогенний, есенціальний)
– nвторинний, який в якості основного симтому супроводжує такі захворюванняяк: nгеморой, анальна тріщина, глистні інвазії, проктосигмоїдити різноїетіології, nнедостатність заднього проходу і т.п.
Рис.27 Дерматит.
Клініка. nРозрізняють гострий і хронічний перианальний дерматит. Для першої форми nхарактерний гострий початок, постійне протікання, велика інтенсивність і nмісцеві зміни шкіри по типу вологої єкземи з мацерацією, слідами розчухів, nгіпертрофією перианальних складок. При хронічному перианальному дерматиті, nнавпаки, початок повільний, шкіра суха, гіпотрофована, депігментована, складки nшкіри мало виражені.
Діагностика. nПередусім потрібно встановити чи: 1) пов’язаний свербіж з дефекацією (геморой, nтріщини); 2) посилюється свербіж після прийому алкоголю, гострої чи соленої їжі n(проктосигмоїдит); 3) немає у хворого в побуті або на виробництві шкідливих nчинників (опромінення, висока температура, запилені приміщення); 4) тісно nконтактує хворий з тваринами (глистна інвазія); 5) наявність у хворого чи nродичів цукрового діабету, грибкових уражень, запорів, проносів.
Лабораторні nметоди:
– nаналіз крові на вміст цукру
– nтрьохкратний аналіз калу на яйця глистів
– nбактеріологічний аналіз калу
– nректороманоскопія
Лікування. nЛікування потрібно розпочинати з причини виникнення перианального дерматиту. nЯкщо при ректороманоскопії виявлений проктосигмоїдит, то необхідно провести nповний курс відповідного лікування. Якщо виявлений кишечний дисбактеріоз без nпроктосигмоїдиту, лікування проводять бактеріальними препаратами. Однак nнайбільш частіше протікають ті форми перианального дерматиту, при яких nопитування хворого, клінічні і лабораторні дослідження патології не виявляють. nВ таких випадках лікування потрібно починати з проктосигмоїдиту. Для зняття nпатологічного рефлексу з сверблячої перианальної шкіри у таких хворих доцільно nвикористовувати різні види блокад.
Кондиломатоз nпромежини
Періанальні nкондиломи –щільнуваті бородавчасті вузлики, які утворюють в перианальній nділянці розростання типу кольорової капусти або апельсиноподібної маси, різні nза формоюі розмірам, вегетивні, рухомі, рожево-коричневі і часто розташовані nнастільки густо, що закривають задній прохід.
Рис.28.Перианальні кондиломи
Етіологія. n
Причини утворення періанальних кондилом повністюне nвивчені, але є дані про їх вірусне походження: викликаються ДНК-ланцюговим nпапіломавірусом ВПК-6та ВПК-11. Вони складаються з витягнутих гіпертрофованих nсосочків шкіри, в структурі яких є розширені лімфатичні та кровоносні судини, nсубепітеліальна інфільтрація. По формі вони нагадують півнячий гребінець чи nкольорову капусту, довжиною від 1 до 10 мм і більше, блідо-червоного кольору. Ураження кондиломами може бути nпоодиноким, або груповим. За даними Козлової В.І та Пухнера П.Ф. (2000) nгострокінцеві кондиломи перианальної ділянки зустрічаються в 2 – 4% населення.
Клініка. nХворі з перианальними кондиломами скаржаться на відчуття чужорідного тіла в nобласті промежини, відчуття вологості шкіри цієї ділянки, іноді болі при nдефекації і анальне свербіння. При зовнішньому огляді на шкірі навколо заднього nпроходу визначаються описані вище утворення, а при пальцевому дослідженні nпрямої кишки іноді можна пропальпувати маленькі щільнуваті вузлики-кондиломи і nв анальному каналі. nПри ректороманоскопії зазвичай не виявляють патологічних змін; лише зрідка у nтаких хворих є катаральний проктосигмодит, ще рідше – дрібні гранули на слизовій оболонці. У nостанньому випадку зміни слизової оболонки дуже нагадують картину лімфофолікулярної гіперплазії.
Диференціальний nдіагноз необхідно проводити із специфічними сифілітичними періанальними nкондиломами. Вони зазвичай більші (кожна окремо), білого кольору, плоскої форми n(не загострені), вологіші і мають ворсинчастий вигляд. Практично у всіх nвипадках періанальних розростань необхідний аналіз крові (реакція Вассермана), nа в підозрілих випадках (анамнез) навіть при негативних результатах дослідження nкрові хворого повинен оглянути венеролог.
Лікування. nДля лікування хворих, що страждають папіломавірусною інфекцією, розроблено nбезліч методів, що включають застосування кріотерапії, смоли подофіліума, nрозчину подофілотоксина, трихлороцтової кислоти, фторурацила, nальфа-інтерферона, лазерного опромінення, електрохірургічного висічення, nрентгенівськими променями, психотерапія, тощо. Але ні один із вище nперерахованих методів не являється панацеєю, так як доволі часто nспостерігаються рецидиви, особливо у пацієнтів зі зниженим імунітетом.
Ефективним nє використання комплексної терапії: проводять курс лікування подофіліума (мазь nна шкіру і накондиломи), потім розростання коагулюють струмом (декілька nсеансів) або видаляють під місцевою анестезією. Досить поширеним консервативним nспособом лікуванням є використання конділіну. Засіб наносять обережно лише nнарозростання та їх основу спеціальною петльою вродовж двох – трьох разів. nКондилін викликає некроз розростань, які самостійно відпадають, не залишаючи nрубців.
Рис.29. Кінчасті кондиломи
Кінчасті кондиломи – захворювання, спричинене nпапіломавірусом. Передається статевим шляхом. Кінчасті кондиломи зазвичай nлокалізуються в перианальній ділянці, nанальному каналі, статевих органах.
Етіопатогенез. Збудники цього захворювання належать до nродини паповавірусів (Papovaviridae). Родина nпаповавірусів налічує близько 40 збудників різноманітних захворювань. Віруси nтипів 6 та 11 відповідальні за розвиток кінчастих кондилом.
Зараження відбувається при статевому контакті за nнаявності мікропошкоджень шкірних покривів. Реплікація вірусних частинок nвідбувається лише в клітинах базального шару епітелію, в інших шарах вони лише nперсистують. Це означає, що всі методи лікування, спрямовані на видалення лише nповерхневих шарів епітелію, не є радикальними та супроводжуватимуться рецидивами nзахворювання.
Класифікація кінчастих кондилом:
1. nКондиломи перианальної шкіри.
2. nКондиломи анального каналу.
3. nКондиломи статевих органів.
4. nГігантські кондиломи Бушке-Левенштейна.
Клінічні прояви. nХворі на кінчасті кондиломи промежини перш за все звертають увагу на nкосметичний дефект у вигляді розростань. Пізніше, у міру прогресування хвороби, nприєднуються дискомфорт під час дефекації, свербіж, мокнуття шкіри, неприємний nзапах.
Діагностика. Кінчасті кондиломи визначаються як м’які, не nболючі, бородавкоподібні утворення, поодинокі, або такі, що зливаються та nнагадують при цьому цвітну капусту. Можуть спостерігатись ознаки гіперкератозу. nПроктологічний та гінекологічний огляди дають змогу визначити поширення nкондилом, виключити інше захворювання або діагностувати супутнє. У виняткових nвипадках (гігантські кондиломи Бушке-Левенштейна) використовують біопсію.
Диференційну діагностику необхідно проводити з широкими nкондиломами (сифіліс), гіперкератозом, хворобою Боуена, онкологічними nзахворюваннями.
Лікування. Для лікування кінчастих кондилом nзастосовуються консервативні заходи (видалення кондилом за допомогою nмедикаментозних засобів – кондилін, подофілін, колломак, та ін.), видалення nкондилом за допомогою лазера та хірургічне висічення ураженої шкіри. При наявності nу хворого кондилом великих розмірів або при стійкому рецидивуванні захворювання nпроводять комбіновану терапію – nхірургічне видалення поєднують з противірусними препаратами (лаферон, nацикловір) або аутовакцинацією.
Епітеліальне nкуприкове погруження .
Епітеліальний куприковий хід (ЕКХ) – дефект розвитку nшкіри, обумовлений неповною редукцією колишніх м’язів хвоста.
Рис.30.Схема ЕКХ
Етіологія та патогенез.
Існують багато теорій та гіпотез патогенезу цих захворювань, nале більшість з них не пояснює всю складність клінічної та патоморфологічної nкартини цього процесу. У теперішній час доведено, що всі вродженні патологічні nпроцеси цієї ділянки – це наслідок неправильного розвитку ембріональних nзачатків на різних стадіях ембріогенезу. Епітеліальна куприкова нориця або хід – це дефект розвитку nшкіри, обумовлений неповною редукцією бувших м’язів хвоста. Хід має вигляд nтонкої епітеліальної трубки, яка знаходиться по середній лінії в між сідничній nскладці та закінчується сліпо в підшкірній клітковині і не зв’язана із крижовою nкісткою та куприком. Продукти життєдіяльності епітелію, вистилаючого хід, nперіодично виділяються через точкові отвори на шкірі – первинні.
У більшості випадків якогось nвідцілюваного з цих ходів немає. Клінічні прояви ЕКХ починаються з моменту виникнення його nгнійних ускладнень.
Епітеліальний nкуприковий хід являє собою вроджений дефект (вузьку трубчасту порожнину) в nтканинах крижово-куприкової області. Іноді ЕКХ називають дермоїдної кістою куприка, nпілонідальним синусом, вище куприка.
Рис.31 Первинні отвори куприкових ходів
Первинний nепітеліальний куприковий хід відкривається на шкірі сідниць (в міжсідничній складці) одним або декількома nмаленькими отворами, його інший кінець закінчується в підшкірній клітковині і nне має сполучення з крижами або куприком.
Періодично nчерез точкові виходи куприкового свища виділяються продукти життєдіяльності nвистилає його епітелію. Крім того, через ці отвори в тканині може проникати nінфекція.
Епітеліальний nкуприковий хід довгий час не проявляється клінічно. Хворі звертаються до nпроктолога зазвичай при запаленні ЕКХ.
При nзакупорці первинних отворів ходу відбувається застій його вмісту, що веде до nрозмноження мікроорганізмів і гнійного запалення. Епітеліальний хід nрозширяться, його стінки зазнають гнійного розплавлення, і інфекція виходить в nнавколишнє підшкірну жирову клітковину. Крупний гнійник зазвичай розкривається nчерез шкірні покриви і формується вторинний отвір ЕКХ.
Причини nвиникнення епітеліального куприкового ходу
Епітеліальний nкуприковий хід формується в ембріональному періоді. У процесі розвитку плоду nвідбувається збій і під шкірою в області сідничної складки залишається хід, nвистелений усередині епітелієм. Цей вроджений дефект досить поширений. За кордоном nйого нерідко називають власний кістою, оскільки є припущення, що причиною nформування ЕКХ є неправильний ріст волосся і їх вростання в шкіру.
Клінічна nкласифікація епітеліального куприкового ходу розрізняє його неускладнену форму n(існуючий хід без ознак запалення і скарг), гостре запалення ЕКХ і хронічне nзапалення.
Запалення nкуприкового ходу розрізняють за стадіями: інфільтративна (і при гострому і при nхронічному запаленні рання стадія захворювання до формування гнійника) і абсцедуючим (у разі хронічного запалення – nстадія рецидивуючого абсцесу). При хронічному запаленні також виділяють стадію nгнійної нориці.
Класифікація. В nзалежності від клінічних проявів розрізняють наступні варіанти ЕКХ:
nI. nЕпітеліальний куприковий хід без nклінічних проявів.
nII. nГостре запалення епітеліального nкуприкового ходу:
а) інфільтрат;
б) абсцес.
nIII. nХронічне запалення епітеліального nкуприкового ходу:
а) інфільтрат;
б) рецидивний абсцес;
в) гнійна нориця.
Клініка. nУ перші роки життя епітеліальний куприковий хід ніяк не виявляється. У період nпубертату в ході починається ріст волосся, виділення продуктів життєдіяльності nепітеліальної вистилки (сальних, потових залоз). При цьому може виникати nвідчуття свербіжу, nмокнуття через виділення з ЕКХ. Розташування виходу nепітеліального куприкового ходу поблизу зони заднього проходу, підвищена nвологість в меж’ягодічной складці, активна діяльність шкірних залоз сприяють nзакупорці ходу, а застій вмісту сприяє розвитку інфекції. Факторами, що nсприяють запальному процесу в куприковому ході, є: підвищення оволосіння зони первинних отворів, nнедотримання гігієнічних правил, травми.
Механічні nтравми і закупорка первинних отворів призводять до затримки вмісту в просвіті nходу і сприяє nвиникненню запалення. В результаті руйнується стінки хода і в запальний процес nзалучається жирова клітковина. Гнійник іноді досягає значних розмірів, nі як правило, проривається через шкіру, утворюючи зовнішній отвір гнійної nнориці, яке прийнято називати вторинним отвором. Навіть при першому загостренні запального процесу можуть nутворюватись декілька гнійних порожнин та нориць.
За nклінічною картиною розрізняють неускладнений та ускладнений гнійним процесом nепітеліальний куприковий хід. Ускладнена куприковий хід може перебувати в nстадії гострого або хронічного запалення (нориця) та ремісії.
При nзатримці виділення із ходу продуктів життєдіяльності епітелію хворі відмічають nпояву невеликого безболісного інфільтрату з чіткими контурами, заважаючого при nрухах. При інфікуванні вмісту і розвитку гострого запалення виникає біль, підвищується nтемпература тіла, шкіра над інфільтратом набрякла та гіперемована.
При nхронічному запаленні загальний стан хворого задовільний, відмічається незначні nгнійні виділення із отворуходу, набряку та гіперемії шкіри немає. Навколо nвторинних отворів з’являються рубцеві дефекти тканин. Одні вторинні отвори nможуть зарубцюватись, а інші –функціонувати. При ремісії запального процесу на nпротязі багатьох місяців, або років вторинні отвори ходу закриті рубцями.
Діагностика. n
Скарги на біль різного характеру – від ниючого до nпульсуючого, та наявність пухлиноподібного утворення в ділянці міжсідничної nскладки, відмічаються гнійні виділення з нориць. Обов’язковим діагностичним nкритерієм є наявність первинних отворів. Вони представляють собою заглиблення nшкіри різної величини – від крапкових до 2 – 5 мм в діаметрі, розміщених по nсередній лінії міжсідничної складки. В деяких випадках отвори можуть знаходитись безпосередньонад nзаднім проходом.
Диференційну діагностику nепітеліальної куприкової нориці слід проводити з кістозними утвореннями, nнорицею прямої кишки, піодермією, остеомієлітом крижової кістки та куприка; При nобстеженні хворих обов’язково проводять контрольну ректороманоскопію на висоту n25 – 30 см nвід краю заднього проходу для виключення, або виявлення супутніх захворювань nпрямої і дистального відділу сигмоподібної кишки. Пальцеве дослідження прямої кишки, nдодаткове зондування гнійників, дозволяє отримати уяву про їх топографічне nвзаємовідношення з прямою кишкою і провести диференційну діагностику з іншими nзахворюваннями, які супроводжуються утворенням нориць крижово – куприкової nділянки та промежини. При розташуванні вторинних отворів ходів поблизу заднього проходу в отвір основної нориці nшприцем вводять 1% р – н метиленової синьки, який при наявності куприкового nходу виділяється із його первинних отворів, навідміну від нориці прямої кишки, nяка характеризується появою барвника в просвіті кишки. Окрім того, за кількістю nвведеного в отвір ходу барвника, можна суб’єктивно судити про розміри та об’єм nгнійників. Коли при зондуванні куприкової нориці виявляють направлення їх до nкрижової кістки або куприку, то для виключення захворювань, які супроводжуються nдеструктивним процесом в кістках, дослідження доповнюють рентгенографією. При nнаявності декількох нориць, рубцевого процесу, при підозрі на обширне гнійне депо виконують nфістулографію. В якості контрасту застосовують водорозчинні препарати n(урографін, тріомбраст ).
Дані для диференціації отримують за допомогою огляду міжсідничної складки, nпальцевого дослідження прямої кишки, зондування свища і фістулографія.
Свищ прямої кишки при nзондуванні йде не в напрямку куприка, а до прямої кишки і при фістулографії відзначають його другий вихід в одну nз морганіевих крипт.
Епідермоїдний куприкова nкіста зазвичай безболісна і промацується як рухливе ущільнення під шкірою, але nпри нагноєнні може імітувати клініку епітеліального ходу. Однак при огляді не nвиявляються первинні отвори.
Заднє менінгоцеле nпальпується як майже нерухоме під шкірою овальне утворення щільно-еластичної nконсистенції, безболісне. Також не має первинних отворів. В анамнезі nвідзначаються функціональні патології органів малого тазу, часто – енурез. nПідозра на менінгоцеле є показанням до проведення рентгенографії крижів і nконсультації нейрохірурга.
Ембріональний хід, що nвідкривається на шкірі поруч із заднім проходом, може бути ознакою nпресакральної тератоми. Іноді отвір вельми схоже на епітеліальний куприковий nхід, крім того тератоми можуть провокувати гнійні запалення в nкрижово-куприкової зоні. Тератома виявляється при пальцевому дослідженні між nзадньою прямокишечной стінкою і крижами, пальпується як пухлина щільної nконсистенції. Додатковими методиками диференціювання можуть бути УЗД і nфістулографія.
Виявлення остеомієліту nкрижів і куприка також проводять за допомогою пальпації хребців через задню nстінку прямої кишки. При цьому може відзначатися патологічна рухливість кісток, nвибухне, тестоватая консистенція. Підозра наявності остеомієліту є показанням nдо проведення рентгенографії тазу.
Лікування nепітеліального куприкового ходу
Епітеліальний nкуприковий хід лікується тільки хірургічним шляхом. Оперативне втручання увазі nрадикальне видалення патологічного каналу з первинними отворами. У разі nускладненого епітеліального ходу висікаються і патологічно змінені навколишні nтканини, гнійні свищі.
Післяопераційне nлікування включає курс антибактеріальної терапії (антибіотики широкого спектру nдії протягом 5-7 днів), а також фізіотерапевтичні методики, що сприяють nшвидкому загоєнню рани.
В якості nпрофілактики післяопераційних nрецидивів проводять видалення волосся навколо рани, а потім і навколо рубця.
Післяопераційне nрецидивування запалення може свідчити про недостатньо повному видаленні nінфекційних вогнищ, гнійних нориць, первинних отворів. Незважаючи на нескладну методику nпроведення операції, відзначають більш високий відсоток післяопераційних nрецидивів при лікуванні в хірургічних відділеннях широкого профілю на відміну nвід спеціалізованих відділень проктології. Пацієнти, що пройшли лікування у nнепрофільному відділенні ризикують звернутися з рецидивом захворювання більш nніж у десять разів частіше.
Можливі nускладнення при відмові від радикального лікування
Операція nз видалення епітеліального куприкового ходу не є екстренна і хворий може відкладати її або nзовсім відмовлятися від радикального лікування, обмежуючись дренуванням гнійних nпорожнин. Однак тривалий перебіг гнійного запалення сприяє поширенню його на nнавколишню клітковину, утворення нових абсцесів, Свищева ходів складної nструктури з виходами на шкіру промежини, в пахові складки. При цьому часто nрозвивається піодермія, приєднується актиномікоз, помітно погіршують стан nхворого. Лікування при цьому значно ускладнюється і вимагає більше часу, nхірургічне втручання проводиться в більшому обсязі, післяопераційний період nпротікає важче і висока ймовірність рецидивування.
Рис.32. Зонд в nкуприковому ході.
Лікування неускладненого куприкового nходу оперативним шляхом вирішується індивідуально. Радикальна операція показана nхворим у разі появи у них гнійних виділень з первинних отворів. Хворим з nгнійними ускладненнями епітеліального куприкового ходу показане радикальне nоперативне лікування поза залежністю від стадії запального процесу.
Оперативне лікування ЕКХ зводиться до nвисікання шкірно-жирового шматка, який несе ходи, до власної крижово-куприкової nфасції. У подальшому проводиться ушивання рани наглухо або, що краще, nпідшивання шкірних країв рани до її дна (при цьому залишається рана, яка швидко nвиконується грануляціями та епітелізується). У разі абсцедування ЕКХ лікування nпроводиться у два етапи: перший – розтин і дренування абсцесу, другий (після nрегресування запалення) – радикальне висікання ЕКХ. У тих же випадках, коли nрозміри інфільтрату невеликі, можливим є виконання радикального втручання nнегайно.
Профілактика післяопераційних nрецидивів після радикальних втручань включає:
– ретельне видалення всіх елементів nходу й затіків;
– ретельне ушивання ран, щоб не було nзалишкових порожнин;
– захист рани від попадання в неї nуламків волосся й ретельне видалення волосся навколо рани й післяопераційного nрубця протягом 3-4 місяців після операції;
– попередження передчасного n„злипання” стінок рани та утворення „шкірних містків”, що досягається nпухкою тампонадою на всю глибину рани аж до її дна. Післяопераційне ведення nполягає в регулярних перев’язках, епіляції країв рани. Шви знімають на 10-12 nдобу після загоювання ранових країв.
Рис. 33. Схема підшивання nшкірних країв рани до її дна
Рецидиви частіше за все обумовлені недостатньою nрадикальністю оперативного втручання з залишенням гнійних затіків, ділянок nепітеліального куприкового ходу, первинних отворів, неправильним веденням nпісляопераційної рани, виростанням волосся та загоюванням шкірних країв над nпорожниною, розташованою над дном рани.
Прогноз nпри епітеліального куприкового ході
При nповномасштабному радикальному видаленні епітеліального ходу і всіх уражених nтканин прогноз сприятливий, наступає одужання.
Після nпроведення операції пацієнти перебувають під наглядом фахівця до повного nзагоєння операційної рани.
У nякості профілактичних заходів, волосся по краях рани голять по мірі nвідростання, білизну носять вільний з натуральних дихаючих тканин. Необхідно nретельно дотримуватися гігієнічні рекомендації, проводити регулярний туалет nперіанальної зони, міжсідничного простору.
РІДКІСНІ ЗАХВОРЮВАННЯ М’ЯКИХ nТКАНИН ПРОМЕЖИНИ
Саркома Капоші
Рис.34. Саркома nКапоші
Поширеність цього захворювання в цілому nневелика, однак саркома Капоші посідає перше місце серед злоякісних новоутворень, nщо уражають хворих на ВІЛ. До факторів, що провокують виникнення саркоми nКапоші, належать вірус герпесу 8 типу. До груп ризику по розвитку саркоми nКапоші належать:
· nВІЛ-інфіковані чоловіки;
· nЧоловіки похилого віку nсередземноморського походження;
· nНаселення Африки;
· nОсоби з пересадженими органами n(реципієнти).
Зазвичай пухлина має багряне nзабарвлення, але колір може мати різні відтінки: темно-червоний, фіолетовий, nбурий.
Пухлина може бути плоскою, або виступає nнад рівнем шкіри і являє собою безболісні плями або вузли. Захворювання nпрогресує повільно. Знаходження саркоми Капоші у ВІЛ-інфікованих дає підстави nдля встановлення діагнозу СНІД.
Гістологічна структура пухлини nхарактеризується численними хаотично розташованими тонкостінними судинами і nпучками веретеноподібних клітин. Характерна інфільтрація пухлини лімфоцитами та nмакрофагами.
Виконувати біопсію при підозрі на nсаркому Капоші не обов’язково. Саркома Капоші – це особливий вид пухлини, який nчасто не вимагає не лише гістологічної верифікації, але й лікування. Така nситуація пов’язана з тим, що встановити правильний діагноз можна і без біопсії, nа лікування лише саркоми Капоші (йдеться про її зв’язок з основним nзахворюванням) зазвичай є паліативним.
Класифікація.
1. nКласичний тип.
2. nЕндемічний тип.
3. nЕпідемічний тип.
4. nІмуно-супресивний тип.
Класичний тип поширений в центральній nЄвропі та Середземномор’ї. Типові місця локалізації: стопи, гомілки. Ураження nзазвичай симетричні та безсимптомні.
Ендемічний тип поширений серед жителів центральної nАфрики. Починається переважно в дитячому віці. Як правило, уражаються внутрішні nоргани та лімфатичні вузли. Шкірні прояви рідкісні та мінімальні.
Епідемічний тип. Ця саркома Капоші nасоційована зі СНІДом і є найбільш достовірним симптомом ВІЛ-інфекції. nХаракетрним є молодий вік пацієнтів, яскравість забарвлення та нетипова nлокалізація пухлини. Захворювання швидко прогресує, уражає також внутрішні nоргани та лімфатичні вузли.
Імуно-супресивний тип протікає хронічно nта доброякісно. Як правило. Виникає після пересадки нирок, при якій nпризначаються особливі типи nімуносупресорів. Після відміни препаратів спостерігається регрес nзахворювання.
Хвороба Боуена
Рис. 35 Хвороба nБоуена
Хвороба Боуена – це передраковий nдерматоз. Спостерігається переважно у людей середнього і похилого віку, частіше nлокалізується на шкірі обличчя, спини, промежини, статевих органів.
Зазвичай представляє собою поодиноку nбляшку червонуватого відтінку, що складається із зливних плоских папул, з nнеправильними чіткими межами, вкриту лусочками або серозно-геморагічними nшкірочками, слабо інфільтровану. Іноді хвороба Боуена нагадує екзему.
Хвороба Боуена може уражати будь-які nділянки шкіри і може виникати на слизових оболонках рота, статевих органів, nпрямої кишки.
Частота переродження хвороби Боуена в nплоскоклітинний рак сягає 80%. При злоякісній трансформації хвороби Боуена в nмежах бляшки утворюється щільний вузол, часто спостерігається утворення виразок nна бляшках.
Лікування залежить від локалізації nбляшки та її розмірів. При невеликих ураженнях використовують кріодеструкцію та nмедикаментозну терапію. При локалізації уражень на слизових оболонках nефективною є близько фокусна рентгенотерапія. Можливе хірургічне видалення nвеликих бляшок.
Меланома
Рис.36. Меланома
Меланома – злоякісна пухлина, що nрозвивається з меланоцитів (пішментних клітин, що продукують меланін).
В основному локалізується в шкірі, nрідкіше – сітківці ока. Слизових оболонках (ротова порожнина, піхва, пряма nкишка). Меланома є однією з найбільш злоякісних пухлин людини, часто рецидивує, nметастазує гематогенним та лімфогенним шляхом практично в усі органи.
Кількість зареєстрованих нових випадків nщорічно зростає. За даними ВОЗ, щорічно в усьому світі реєструється близько 48 n000 смертей, пов’язаних з меланомою. В нашій країні захворюваність на меланому nскладає 4,1 випадків на 100 000.
Виділяють такі морфологічні варіанти nмеланом:
· nПоверхнево поширена меланома – складає nблизько 70% всіх меланом, характеризується горизонтальним ростом, відрізняється nбільш сприятливим прогнозом;
· nВузлова (нодулярна) меланома – складає nблизько 15%, характеризується ростом в товщу шкіри, вважається самим nнесприятливим в плані прогнозу типом пухлини;
· nАкролентигінозна меланома – складає близько n10%, локалізується на кінчиках пальців, долонях. Зустрічається в основному у nтемношкірих чоловіків;
· nЛентигінозна меланома – складає близько 5%, розвивається nна тлі пігментної плями, як правило, на обличчі у жінок. Характеризується nповільним горизонтальним ростом та має найбільш сприятливий прогноз;
· nАхроматична меланома – зустрічається nвкрай рідко;
· nМеланома сітківки ока;
· nЛентигінозна меланома слизових оболонок n– складає бдизько 1% від загальної кількості меланом, зустрічається в порожнині nрота, перианальній та вульвовагінальній ділянках, характеризується вираженою nнерівномірною пігментацією.
Діагноз:
· nДерматоскопія – найбільш рання nдіагностика меланоми, проводитьтся за допомогою дерматоскопа. Дає змогу nвизначити чи є невус небезпечним на підставі системи ABCDE:
A — asymmetry, nасиметричність
B — border nirregularity, нерівний край
C — color, неоднаковий колір різних частин родимки
D — diameter, діаметр nродимки більше 6 мм n
E — evolving, схильність до nзміни розмірів
· nОстаточний діагноз меланоми може бути nвстановлений лише після гістологічного дослідження, проведеного після видалення nневуса, або біопсії пухлини прямої кишки.
· nКТ, МРТ, сцинтіграфія з ізотопом фосфора nвикористовуються для виявлення метастазів в інші органи.
Метастазування. Меланома метастазує nгематогенним та лімфогенним шляхами. Гематогенним шляхом найчастіше nвідбувається метастазування пухлини в печінку, легені, головний мозок, кістки.
Лікування. Лікування меланом повинно nздійснюватись лише в спеціалізованих установах.
АНОКУПРИКОВИЙ БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ
Рис.37. Схематичне зображення nанокуприкового больового синдрому
Анокуприковий больовий синдром є збірним поняттям, що nвключає ряд патологічних станів анальної і крижово-куприкової області, де nосновним, а часто і єдиним клінічним проявом є алгічний синдром.
Болі nз’являються безпосередньо в області куприка (кокцигодинія), в задньому проході nі в прямій кишці, особливо у спокої, поза дефекацією, ночами.
Болі в nобласті крижів і куприка пов’язані найчастішим з травмою (гострою або nхронічною), іноді з’ясовується, що травма була задовго до появи болів. При nрентгенологічному дослідженні крижово-куприкового зчленування у таких хворих nможуть виявлятися сліди старих переломів, відривши верхівок куприка або інші кісткові nзміни. У такій ситуації при посттравматичній кокцигодинії в лікуванні nобов’язкова участь повинні приймати травматологи.
У nдеяких таких хворих болю є наслідком радікулопатії. В деяких випадках nперіанальний біль є ознакою синдрому опущення промежини. Болі посилюються при nпотугах під час дефекації або при довгому стоянні, а в положенні лежачи вони nстихають.
Спроби nрадикального лікування хворих з анокуприковим больовим синдромом не часто приводять nдо стійкого успіху. Больові відчуття можуть виникати несподівано, без видимих nпричин, тривати різний час і також несподівано зникати. Характер болів різний – nщо колють, тупі, такі, що іррадіюють в промежину, сідниці і стегно і ін. Якщо nпри явній визначуваній травмі в анамнезі ще можна іноді при рентгенографії nкрижів або куприка виявити кісткову патологію, то в решті випадків ніяких змін nпри рентгенографії, пальцьовому дослідженні, ендоскопії, при дослідженні nфункції сфінктера часто не визначається. Болі можуть тривати роками, наростати nабо знижуватися, причому не вдається пов’язати їх ні із зміною клімату, ні з nсупутніми урологічними або гінекологічними захворюваннями, ні з остеохондрозом nабо спонділезом.
Дуже nважливо проводити саме комплексне лікування. До лікування таких хворих nпритягуються неврологи, травматологи, психотерапевти.
Описуваний nсиндром може приводити до депресії, безсоння, порушень статевої потенції, nінвалідизації.
Прокталгія
Прокталгія – болісні відчуття постійного nабо минущого характеру, що виникають в ділянці прямої кишки.
Етіопатогенез. Сутність захворювання до nтеперішнього часу не встановлена. В основі захворювання у значної частки хворих nлежать нервово-психічні розлади – істерія, психопатія, астено-невротичний синдром. n
Захворювання в деяких випадках nпочинається раптово, в деяких – клінічні nпрояви посилюються поступово. Як правило, акт дефекації безболісний, біль з nдефекацією не пов’язаний. Найбільш характерним симптомом є біль в ділянці nпрямої кишки, звідки біль поширюється на анальний канал, промежину, іноді nірадіює в нижні кінцівки, нижню частину живота, ділянку сечового міхура.
У деяких пацієнтів больовий приступ nсупроводжується тахікардією, болем за грудиною, задишкою, блідістю, профузним nпотовиділенням, нудотою, пріапізмом, позивом до сечовипускання.
Окремий приступ болю починається не nзалежно від яких-небудь причин, триває від декількох хвилин до декількох годин, nіноді днів, закінчується так само. Як і розпочався. Іноді больові приступи nмають певну циклічністть.
Діагностика. Встановити діагноз nпрокталгії можна лише методом виключення іншої патології. Для цього необхідно nне лише проаналізувати скарги пацієнта, але і виконати необхідний алгоритм nдослідження пацієнта: пальцьове дослідження (через анальний отвір, через піхву, nа також бідігітально для виключення органічної патології прямої кишки, передміхурової залози, стінок nпіхви, клітковинних просторів малого тазу); виконати інструментальне nдослідження прямої кишки з тією ж метою (як правило, таке дослідження безболісне, nніяких патологічних змін встановити не вдається); консультації суміжних nспециалістів (уролог, гінеколог, невропатолог, психоневролог).
Лікування. В основному застосовують nмедикаментозне лікування різноманітними знеболювальними, спазмолітичними, nантихолінергічними, седативними препаратами. Консервативну терапію поєднують з nфізіотерапевтичними прцедурами (електро- та фонофорез анальгетиків, діатермія, nУВЧ, дарсонваль, та ін.).
У випадках неефективності таких заходів nвикористовують спирт-новокаїнові блокади – пудендальну, тазову, за Амінєвим.
Кокцигодинія
Рис.38. nКокцигодинія
Кокцигодинія – це біль в куприку, що nпосилюється при натисканні на нього.
Етіопатогенез. У виникненні кокцигодинії nпровідне місце посідає гіпертонус m. levator ani. В свою чергу, гіпертонус nцього м’яза зумовлений місцевими процесами – запальні зміни органів малого nтазу, рубцеві зміни клітковинних просторів і т.ін.
Ри.39. nРентгенограма крижово-куприкового з’єднання(деформація)
Класифікація. Виділяють дві форми nкокцигодинії:
1. nПервинна (ідіопатична) – органічні зміни nв тазу, кісткових структурах крижової кістки та куприка відсутні.
2. nВторинна – зумовлена травмою куприка або nкрижово-куприкового суглоба, хронічними запальними процесами органів малого nтазу або клітковинних просторів малого тазу (дермоїдні кісти, пухлини).
Клінічні прояви. Хворі скаржаться на nбіль в ділянці куприка або промежини, порушення сексуальної функції та nсечовипускання, закрепи. Як правило. Такі скарги поєднуються з погіршенням nнастрою, депресією, зниженням працездатності, уваги, розладами сну.
Біль при кокцигодинії триває багато nмісяців, іноді років. Інтенсивність його може хвилеподібно змінюватись. Деякі nхворі пов’язують підсилення болю з хвилюванням, охолодженням, фізичним nнавантаженням, змінами погоди, повторними травмами.
По-різному пацієнти реагують при nдослідженні ділянки куприка. Зазвичай біль підсилюється під час сидіння, nособливо на твердих поверхнях. У деяких пацієнтів біль підсилювався при нахилі nтулуба назад в положенні сидячи..
В процесі діагностики необхідно звернути nуваги на перенесені хворим оперативні втручання, маніпуляції. Необхідно також nпровести дослідження суглобів тазу, зв’язок та м’язів сідниць. Обов’язковою є nпальпація м’язів тазового дна. Пальпаторно уражений м’яз визначається як nущільнення, що йде у радіальному напрямку від анального каналу до крижової nкістки. Підвищення тонусу м’язів тазового дна є досить частим супутником nкокцигодинії.
З додаткових методів дослідження nвикористовують КТ, МРТ, трансректальне (трансвагінальне) УЗД.
Лікування. Консервативне лікування nкокцигодинії полягає у використанні теплових, електричних, механічних чи nбальнеологічних процедур – місцево дарсонваль, nдіатермія, електрофорез з новокаїном, УВЧ, ванни, озокерит і т.п. в поєднанні з nанальгетичними препаратами.
При неефективності nконсервативних заходів вдаються до навколокуприкових спирт-новокаїнових блокад.
При неефективності nблокад виникають показання до оперативного лікування. Найбільш ефективною є видалення nкуприка. Ефективність операції пояснюється не тільки видаленням куприка, коли nм’язи позбавляються точки фіксації, але й супутньою невректомією.
ТЕРАТОМИ ПАРАРЕКТАЛЬНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ
Тератоїдні кісти або утворення є природженими аномальними структурами від простих дермоїдних кіст до складних пухлин, що містять цілі органи і навіть неповні паразитарні плоди. Серед цілого ряду природжених аномалій і потворності розвитку нижнього кінця зародка тератоїдні утворення пресакральной області займають одно з перших місць по частоті виникнення і різноманітності клінічної картини.
n
nТератому nпараректальної клітковини уперше описав акушер Філіп Пе в 1694 р. Першу успішну nоперацію видалення пресакральной тератоми виконав Близард в 1841 р. В Росії nперші повідомлення про лікування хворих з пресакральными пухлинами були nзроблені К.Н. Виноградовим в 1876 р. До недавнього часу вважалося, що nтератоїдні утворення параректальної клітковини рідко зустрічаються серед nдорослого населення.
nУ 1903 р. російським онкологом Н.Н. Петровим була nзапропонована теорія патогенезу цих пухлин, вона і нині користується найбільшим nпоширенням. Усі природжені патологічні процеси в крижово-куприковій області є nрезультатом неправильного розвитку зародкових зачатків. Відбувається це на різних nстадіях ембріогенезу, і чим менш диференційовані тканини, тим складніше nпухлини, що утворюються з них. Тератоїдні утворення мають капсулу і не nпроростають в навколишні тканини. Тератоми у дорослих представлені зазвичай nдобре диференційованими зрілими тканинами. Залежно від того, з яких зародкових nзачатків (листків) розвивається пухлина, це можуть бути епідермальні і nдермоїдні кісти (з ектодерми) і тератоми, що походять з ектодерми, мезодерми і nентодерми (трьохлисткові).
n
nМи вважаємо, що в клінічній практиці хірургам і проктологам найдоцільніше nдотримуватися класифікації каудальних тератом, nрозробленої в 1981 р. в ГНЦ колопроктології. Згідно з нею, виділяються:
n
nПо локалізації:
nВнутрішньотазова:
n► пресакральна клітковина;
n► бічні стінки прямої кишки;
n► ректовагінальна перегородка.
n
nПозатазова (підшкірна клітковина).
nПо клінічному перебігу:
n► Неускладнене;
n► Ускладнене.
n
nПо макроструктурі:
n1. Тератоїдні утворення кістозної будови
n► однокамерна;
n► багатокамерна;
n► стрічкоподібна.
n2. Тератоїдні утворення солідної будови.
n
nПо гістогенетичній ознаці:
n► Однолисткові (ектодермальні) тератоїдні nутворення — епідермальні і дермоїдні кісти;
n► Двох— і трехлисткові тератоїдні nутворення — власне тератоми.
nЦя класифікація якнайповніше відбиває особливості будови, локалізації і nклінічного перебігу каудальных тератом, дає можливість сформулювати діагноз, nвибрати оптимальний спосіб лікування пацієнта у кожному конкретному випадку.
nКлінічні прояви пресакральных тератом і кіст, як правило, мізерні.
n
nТератоїдні утворення можуть довгий час взагалі себе не проявляти. Вони nвиявляються випадково при профілактичних оглядах гінекологами і урологами. Це nтак звана безсимптомна стадія, що виявляється у 5% хворих (за даними ГНЦ nколопроктології). У міру росту освіти з’являються і клінічні симптоми. Це nнайчастіше біль в області крижів або куприка, нечіткій локалізації болю внизу nживота і прямої кишки, замки. Цей період можна позначити як стадію клінічних nпроявів. Іноді хворі самі виявляють у себе пухлиноподібне утворення, що nсупроводжується виділенням з прямої кишки слизу або гною, частими позивами на nдефекацію, стрічкоподібний кал, порушенням сечовипускання. Звертаються до nлікаря із вже наявними ускладненнями 43-77% хворих цією патологією.
n
nДо ускладнень відносять:
n► нагноєння тератоїдних утворень;
n► утворення нориць;
n► порушення кишкової прохідності;
n► неврити і невралгії;
n► перешкоди при розродженні;
n► малігнізацію nкаудальних тератом. Це третя, ускладнена стадія захворювання.
n
nВідмітимо, що найчастіше 30-65% випадків течія каудальних nтератом ускладнюється формуванням нориць, що відкриваються nна шкіру промежини, в просвіт прямої кишки (см проктофістулограму), nпіхви. Пацієнти в цій стадії захворювання, потрапляючи в клініку по невідкладній nдопомозі, розцінюються, оперуються і ведуться хірургами як хворі з ускладненими nпарапроктитами різної локалізації. Такий підхід, викликаний ненастороженістю в nдіагностиці, призводить до повторних госпіталізацій, рецидивної течії процесу, nдорожчання лікування і морально-психічного травмування пацієнтів.
n
nДіагностика пресакральных тератом частенько nускладнена. Важливим методом об’єктивного обстеження хворого є детальний nзовнішній огляд, при якому ми найчастіше виявляємо зовнішні свищуваті отвори, рідше nпідшкірно розташовані пухлиноподібні утворення, абсцеси, флегмони nпараректальної клітковини, ассиметрию сідниць, зміщення заднього проходу nнаперед і убік.
n
nНайбільш цінним і інформативним методом в діагностиці тератоїдних утворень є nметод бимануального, що промацує через шкіру на тлі пальцьового дослідження nчерез пряму кишку або піхву. Це дослідження необхідно робити усім хворим. При nцьому дослідженні можна визначити кістозну пухлину, розташовану між задньою nстінкою прямої кишки і передньою поверхнею куприка і крижів. Як правило, ці nутворення округлої форми, малорухомі, тугоеластичної nконсистенції. Слизова оболонка прямої кишки, покриваюча пухлина, рухлива, легко nзміщується пальцем, не спаяна з освітою. Також при пальцевому nдослідженні можна визначити внутрішні норицеві отвори в прямій nкишці, причиною яких є прорив вмісту кісти в просвіт прямої кишки. Наявність nвнутрішніх норицевих отворів, особливо nна високому рівні, можна вважати важливою діагностичною ознакою, властивим nтератоїдним утворенням цієї області.
nЗондування зовнішнього норицевого отвору і nфарбувальна проба дозволяють виявити відсутність у більшості хворих зв’язків норицевого ходу і кісти з просвітом прямої кишки. Після заповнення порожнини nкісти фарбувальною речовиною можна промацати її виразніше. Зондування і nфарбувальну пробу рекомендаційний проводити усім хворим зі норицями навколопрямокишкової клітковини.
n
nПри дослідженні за допомогою ректоскопа і колоноскопа можна виявити вдавлення nстінки прямої кишки, зміщення прямої кишки наперед або звуження її просвіту. nПри дренуванні кіст в просвіт прямої кишки виявляють норицеві отвори з гнійним відокремлюваним.
nВажливе місце в діагностиці тератоїдних утворень займає рентгенологічний метод nяк з використанням традиційних методик, так і магнітно-резонансній і nкомп’ютерній томографії. На рентгенограмах виявляються розширення nретроректального простору, зміщення прямої кишки наперед, здавлення її задньої nстінки і округлі дефекти наповнення стінки прямої кишки при контрастуванні. При nпідозрі на кістозну освіту, ускладнену свищами, показана контрастна nфістулографія. Характерною особливістю фістулограми nпри кістозних утвореннях є відсутність зв’язку нориці і порожнини кісти з просвітом прямої кишки. При внутрішньотазовому nрозташуванні кіст фістулографію доцільно робити на тлі роздутої повітрям прямої nкишки. Парієтографію з томографією доцільно використовувати при кістозних nутвореннях будь-якої локалізації, не ускладнених дренуючими свищами. Останніми nроками розпочатий широко застосовуватися метод цистографії пункції з біопсією. nЦей метод діагностики необхідно використовувати за наявності ознак кісти в навколо прямокишкову клітковину без дренуючих нориць. Перевагою цього прийому є одночасне проведення біопсії ділянки стінки nкістозного освіти для його гістологічної верифікації.
n
nТератоїдні пресакральні утворення необхідно диференціювати nвід банальних нориць прямої кишки, особливо з гнійними nнабряками; епітеліального куприкового ходу; гострого nпарапроктиту; рідше — від крижово-куприкових хордом, мезенхіом, nэентерогенних кіст, nостеомієліту крижів і куприка; раку прямої кишки; промежинної грижі; ліпоми і nпереднього сакрального менінгоцеле.
nТератоїдні утворення навколопрямокикової клітковини nпідлягають обов’язковому хірургічному видаленню. Суть операції полягає у видаленні nпухлини в межах здорових тканин з дренуванням і ушиванням рани, що утворилася. nЗа наявності нориці, після видалення пухлини, норицевий хід січуть, норицевий отвір в стінці nкишки ушивають. Вибір операційного доступу визначається локалізацією тератоми. nВиділяють парасакральный з резекцією (чи без) куприка, промежинний, nтрансанальный і трансвагінальний nдоступ, при високому розташуванні освіти застосуємо і абдомінальний доступ, за nдопомогою нижньої серединної лапаротомії. Ми в нашій практиці в основному nзастосовуємо промежинний доступ в положенні хворого на операційному столі як nпри гемороїдектомії. Основний етап операції — це мобілізація кісти. Спочатку nоголяють задню і бічні стінки нижнього полюса. Після цього мобілізують передню поверхню nнижньої частини кісти, яка у більшості хворих буває інтимно спаяна із задньою nстінкою прямої кишки. З метою оберігання стінки кишки від поранення необхідно nввести 2-й палець лівої руки в пряму кишку і під його контролем робити nвідділення стінки нижнього полюса кісти від задньої стінки кишки. Потім під nконтролем зору гострим і тупим шляхом робимо відділення задньої стінки nверхнього полюса кісти від передньої поверхні крижів. У тих випадках, коли nкістозні утворення великих розмірів займають усю порожнину малого тазу з nрозташуванням верхнього полюса пухлини у мису крижів, коли кіста інтимно спаяна nз тазовою очеревиною і значно зміщує пряму кишку наперед, необхідно робити nпункцію кісти і евакуацію її вмісту. Зменшення об’єму освіти покращує видимість nв глибині рани і полегшує подальше відділення від тазової очеревини і задньої nстінки прямої кишки. Операцію, найчастіше, закінчуємо дренуванням і накладенням nтих, що гофрують, сосбаривающих швів на елементи порожнини операційної рани.
n
nСеред операційних ускладнень при цих оперативних втручаннях слід виділити:
n
n1. Кровотеча при пораненні середньої крижової артерії або посудин крижового nвенозного сплетення. При артеріальній кровотечі робимо лігування пошкодженої nпосудини, а при венозному — тампонаду або термокоагуляцію.
n2. Перфорація стінки прямої кишки на високому рівні. В цьому випадку робимо nушивання перфораційного отвору в стінки кишки вузловими швами. Після цього nзвужуємо операційну рану і підводимо до місця ушивання дефекту мазевой тампон.
n3. Рецидив захворювання. Виникає при залишенні невидаленої частини капсули nосвіти, головним чином, у верхньому його полюсі, а також на задньої стінки nпрямої кишки.
nОперовані хворі підлягають динамічному спостереженню на протязі 5 років з проведенням щорічного пальцьового і ультразвукового nобстеження прямої кишки ректальним датчиком для виключення рецидиву nзахворювання. У разі ж виявлення злоякісного процесу у видаленій пухлині nспостереження за хворими слід проводити упродовж усього життя