Захворювання системи крові та органів кровотворення є одним з найважливіших розділів сучасної клінічної медицини

Ураження слизової оболонки порожнини рота при захворюваннях крові й кровотворних органів

Захворювання системи крові та органів  кровотворення  є  одним  з найважливіших розділів сучасної клінічної  медицини.  В  останні  роки спостерігається значне зростання захворюваності  на  лейкози,  анемії, лімфогрануломатоз, мієломну хворобу у зв’язку із  значними  погіршенням екологічної ситуації, збільшенням кількості токсичних та  алергізуючих речовин. Ці захворювання характеризуються швидким та прогресуючим  пе­ребігом. Хвороби системи крові виходять на одне з чільних місць  серед усієї патології нашого регіону, і тому це вимагає ретельного  вивчення цього розділу сучасної медицини.

Прояви в ротовій порожнині при захворюваннях крові

Хвороби крові часто супроводжуються змінами слизової оболонки порожнини рота Love спостерігав такі ураження у 82 з 152 хворих на різний лейкоз: по Р. В. Осеченський (1961), зміни в порожнині рота того або іншого ступеня вираженості, в тому або іншому періоді захворювання спостерігаються у всіх хворих на лейкоз.

К.Н. Муковозов (1955) стверджує, що зміни слизової оболонки рота особливо часто розвиваються при гострому лейкозі. При цьому вони можуть бути першими симптомами захворювання крові, які помічає хворий. У зв’язку з цим стоматолог нерідко вперше стикається з такими хворими і повинен добре орієнтуватися в цій патології.

Прояви хвороби, які локалізуються в порожнині рота, часто мають місце як при гострих, так і при хронічних формах лейкозів всіх видів, особливо при моноцітарном лейкозі. Они заключаются в развитии кровоточивости десен их гипертрофии и некроза. Вони полягають у розвитку кровотечі з ясен їх гіпертрофії і некрозу. Могут наблюдаться также петехии и изъязвления слизистой оболочки рта. Можуть спостерігатися також петехії і виразки слизової оболонки рота. Обширные изъязвления дёсен, слизистой оболочки щек губ, мягкого неба, глотки и миндалин могут развиться и при агранулоцитозе. Великі виразки ясен, слизової оболонки щік губ, м’якого піднебіння, глотки і мигдаликів можуть розвиватися і при агранулоцітозе. При тромбоцитопенических состояниях могут наблюдаться множественные петехии, экхимозы и кровотечение из десен. При тромбоцітопеніческіх станах можуть спостерігатися множинні петехії, екхімози і кровотеча з ясен. При синдроме Пламмера — Винсона (см гл 32 и 234) наблюдается атрофия слизистых оболочек полости рта включая сосочки языка В результате этого язык становится красным, с гладкой воспалённой поверхностью, что затрудняет глотание. При синдромі Пламмера – Вінсона (см гл 32 і 234) спостерігається атрофія слизових оболонок порожнини рота включаючи сосочки мови В результаті цього мова стає червоним, з гладкою запальній поверхнею, що утруднює ковтання. Представляет интерес тот факт, что атрофия слизистых оболочек является фактором, предрасполагающим к развитию рака полости рта. Представляє інтерес той факт, що атрофія слизових оболонок є фактором, що призводить до розвитку раку порожнини рота. Аналогичные симптомы в полости рта наблюдаются при пернициозной анемии (см, гл. 285). Аналогічні симптоми в порожнині рота спостерігаються при перніциозній анемії (см, гл. 285). Изъязвления, воспаление слизистой оболочки, ксеростомия и инфекция (бактериальная или грибковая являются сравнительно частыми осложнениями со стороны полости рта у больных, получающих химиотерапию и/или лучевую терапию по поводу злокачественных опухолей локализующихся вне пределов головы и шеи. Виразки, запалення слизової оболонки, ксеростомія і інфекція (бактеріальна або грибкові є порівняно частими ускладненнями з боку порожнини рота у хворих, які одержують хіміотерапію та / або променеву терапію з приводу злоякісних пухлин які локалізуються поза меж голови і шиї.

Лейкоз — злоякісне захворювання органів кровотворення, виникаюче в результаті прогресуючої клітинної гіперплазії в кровотворних органах, коли процеси клітинного розподілу (проліферації) переважають над процесами дозрівання (диференціація). У подальшому патологічні осередки кровотворення утворюються в різних органах, у тому числі і в слизовій оболонці порожнини рота.

Клітини крові при лейкозі анаплазуються, тобто втрачають нормальну морфологічну будову і фізіологічні функції і придбавають нові бластомні властивості. Залежно від ступеня анаплазії пухлинних кліток крові і характеру течії лейкоз ділять на гострі і хронічні.

Слід зазначити труднощі діагностики лейкозу, в тих випадках коли зміни, навіть виражені, визначаються тільки в порожнині рота. За даними Л. Т. Калугіної (1962), 270 хворим гострим лейкозом до надходження в клініку МОНІКИ в лікувальних установах Московський області були поставлені 49 різних діагнозів, причому деяким хворим різні лікарі ставили 5—6, навіть 8 проміжних, «етапних» діагнозів. Так, діагноз «хвороба зубів» був поставлений 38 хворим, періостит — 8, альвеолярна піорея — 6, остеомієліт щелепи — 6, пухлина щелепи (саркома) — 2, у 16 хворих видалені зуби, у про вироблені розріз перехідної складки і секвестротомія. Л. А. Луцик і Д. П. Луцик (1964) указують, що з 26 хворих на лейкоз, що поступили в стоматологічну клініку, гіпертрофічний гінгівіт діагностований у 7 чоловік, одонтогенний остеомієліт у 7, кровотеча постекстракції — у 2, –аденофлегмона підщелепний області – у 1, пародонтоз – у 5, стоматит – у 2, одонтогенний гайморіт—у 1, пухлина нижньої щелепи — у 1.

Діагностичні помилки обумовлені тим, що початковий період змін слизової оболонки порожнини рота при лейкозі вивчений недостатньо. Прийнято вважати, що гострий лейкоз починається раптово. Проте, як випливає з даних літератури (Л. А. Луцик і Д. П. Луцик, Ю. Н. Попова і ін.), хвороба тривалий час може протікати безсимптомно, виявляючись у вигляді запального або дистрофічного процесу, у тому числі і в порожнині рота. Гострий лейкоз — це форма хвороби, при якій дозрівання лейкоцитів припиняється на найраніших, бластних стадіях розвитку. Поразка слизової оболонки порожнини рота спостерігається у 90,9% хворих на гострий лейкоз.

За даними Ю. Н. Попової (1969), з 87 хворих на гострий лейкоз лише у 8 не було змін в порожнині рота, у 24 був некроз слизової оболонки, у 29 — геморрагії, у 26 хворих — поєднані зміни у вигляді геморрагій і некрозу.

У діагностиці гострого лейкозу важлива роль належить загальним симптомам (нездужання, швидка стомлюваність, субфебрільна температура, кишкові, маткові, носові кровотечі і ін.). При огляді відзначають блідість шкірних покривів, блідість, пастозність, легку раниму і кровоточивість слизової оболонки порожнини рота, крововиливу на яснах, щоках (особливо по лінії стулення зубів), небі, мові. Гематоми і геморрагії можуть спостерігатися як на слизовій оболонці, так і на шкірі.

Дуже часто кровоточивість ясен є першою клінічною ознакою гострого лейкозу. Ясна при цьому стають рихлими, кровоточать, покриються виразками. Гіперплазія і інфільтрація ясен лейкозними клітинами буває такій значній, що коронки зубів майже повністю закриваються рихлим, кровоточить, місцями виявленим валом, що заважає хворому є і розмовляти (Ю. Я. Ашмарін). Часто спостерігаються виразки і некрози ясен, особливо після видалення зубів [Дунаєвській В. А., 1953; Чернова До. І., 1955].

Нерідко некрози виявляються на мигдалинах, в ретромолярній області і інших відділах порожнини рота. Особливістю некротичного процесу при гострому лейкозі є його схильність до розповсюдження на сусідні ділянки слизової оболонки. В результаті можуть виникати обширні язви з неправильними контурами, покриті сірим некротичним нальотом. Реактивні зміни навколо язви відсутні або виражені слабо.

За наявності некротичних змін в порожнині рота хворі скаржаться на різку хворобливість і утруднення при їді, ковтанні, гнильний смердючий запах з рота, загальну слабкість, запаморочення, головний біль. На початку розвитку виразково-некротичних змін може наголошуватися гіперсалівація, а потім кількість слини зменшується, що пов’язують з дистрофічними процесами в слинних залозах.

Ю. А. Ашмарін (1972), спостерігаючи виразково-некротичну ураження слизової оболонки рота у 19 хворих на лейкоз, відзначає, що цей процес локалізувався переважно на мигдалинах, яснах, щоках і починався з геморагічного синдрому. У цих хворих відбувалося набухання ясен, вони ставали рихлими, соковитими, на яснах, як і в інших відділах порожнини рота, з’являлися виразки. Язви, що утворилися, за розміром не перевищували 1—2-копійчану монету, були покриті біло-сірим нальотом, при видаленні якого оголювалося дно, що кровоточить. Зуби нерідко розхитувалися, їх доводилося видаляти, що звичайно супроводжувалося рясною і тривалою кровотечею. Ю. Я. Ашмарін відзначив, що нерідко при виразково-некротичному процесі змінюється і мова: збільшується і стає набряклим, покривається темно-бурим нальотом, на ньому також виникають дефекти язв. А. Л. Постникова (1966) указує, що тривале застосування антибіотиків при лікуванні лейкозу приводить до утворення виразково-некротичних змін і кандідозних поразок на слизовій оболонці. Крім того, можлива поява у таких хворих рецидивуючих афт.

Причини некротичних процесів на слизовій оболонці рота при гострому лейкозі остаточно не з’ясовані. Вважають, що некрози можуть виникати в результаті розпаду лейкемічних інфільтратов, на ділянках обширних кровоїзліяній, а також унаслідок нервово-трофічних розладів в тканинах і порушення захисних сил організму.

У. С. Турусов (1956, 1957) показав, що звичайно виразково-некротична поразка слизистих оболонок у хворих на гострий лейкоз розвивається на місці крупних лейкемічних інфільтратов або кровоїзліяній. Важливим моментом, що обумовлює розвиток некрозу, є дія зовнішніх чинників, особливо мікробів. Лімфатичні вузли при гострому лейкозі збільшуються трохи — до 0,5—1 см, вони м’які, безболісні. В деяких випадках гострий лейкоз може протікати з утворенням виражених специфічних лейкемічних інфільтратов в шкірі і слизовій оболонці порожнини рота.

В результаті утворення інфільтратов в яснах відбувається різка деформація десневого краю, небо і ін. Такий стан нерідко діагностують як гіпертрофічний гінгівіт. Лейкемічні інфільтрати можуть покритися виразками, що нерідко приводить до кровотеч. Ю. А. Амшарпн (1972) описав чотири випадки гіпертрофічного гінгівіту, який разом із загальними симптомами був однією з перших ознак гострого лейкозу. Спочатку з’явилася хвороблива припухлість ясен, що утрудняла жування. Збільшуючись, десневиє сосочки насувалися на коронки зубів, нависаючи над ними і поступово закриваючи їх, при цьому спостерігалася сильна кровоточивість ясен. Така поразка ясен звичайно тримається стійко і насилу піддається лікуванню навіть при сумісному веденні хворого на гематолога і стоматолога.

Гістологічно визначають некрози слизової оболонки порожнини рота різної глибини — від загибелі тільки поверхневих шарів епітелію до обширних поразці із залученням всієї товщі епітелію, власне слизової оболонки і навіть підслизового шару. Оточуючі ділянку некрозу тканини інфільтріровані лімфатичними, плазматичними, ретикулярними і іншими клітинами. На деяких ділянках могутні клітинні інфільтрати як би заміщають сполучну тканину. Спостерігаються виражене повнокров’я судин, а також зміни в кістковій тканині у вигляді резорбції міжзубних перегородок. Ф. У. Хапаш (1968) указує, що вираженість резорбції залежить не від давності процесу, а від його інтенсивності і опірності організму

Прояви гострого лейкозу на слизовій оболонці слід диференціювати від гіпертрофічного гінгівіту іншої етіології, виразково-некротичного стоматиту Венсана, гіповітамінозу З, інтоксикації солями важких металів і ін. Вирішальним в діагностиці лейкозу є результати дослідження крові.

Для лікування гострого лейкозу застосовують цитостатики, кортикостероїди, антибіотики широкого спектру дії. При цьому слід мати на увазі, що цитостатики можуть викликати ускладнення у вигляді ерозивно-виразкової поразки слизової оболонки рота.

Місцева терапія полягає в регулярній обробці порожнини рота антисептичними і знеболюючими речовинами.

Ю. П. Попова рекомендує перед їжею обробляти порожнину рота 0,5—1% розчином перекису водню або 0,5% розчином хлораміну, після чого протягом 10 мін проводити ванни з 1% розчином новокаїну на 2,5% розчині гексаметілентетраміну.

Хронічний лейкоз відрізняється від гострих відносно сприятливішою і тривалішою течією. При хронічному лейкозі слизиста оболонка рота вражається рідше, ніж при гострих формах. За даними Ю. Н. Попової, спостерігаючої 128 хворих з хронічними формами лейкозу, зміни в порожнині рота спостерігалися у 42% хворих, при цьому некротичні процеси були у 14 чоловік, геморрагії — у 27 і поєднані зміни — у 13.

Хронічний лейкоз залежно від характеру поразки кровотворних органів ділять на мієлопроліфератівни (мієлолейкози) і лімфопроліфератівни (лімфолейкози) форми. Хронічний мієлолейкоз проходить дві стадії: доброякісний, продовжується декілька років, і злоякісну (термінальну), яка триває 3—6 міс. Перша стадія частіше починається без виражених клінічних симптомів, потім з’являється нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням до промієлоцитов і одиничних бластних кліток. У другій стадії і в першій під час бластних кризів в крові багато бластних форм (мієлобласти, гемоцитобласти), наголошується швидке зростання кількості лейкоцитів в крові. У міру прогресування лейкозу розвивається анемія, тромбоцитопенія, що супроводжується геморрагіями.

Хронічний лімфолейкоз розвивається звичайно у осіб середнього і літнього віку, характеризується тривалою доброякісною течією і значним збільшенням кількості лейкоцитів в крові (серед них переважають лімфоцити). Лейкозні лімфоцитарні інфільтрати локалізуються в кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці, печінці.

Початковий період хронічного лейкозу часто протікає непомітно для хворого. Єдиною скаргою може бути збільшення лімфатичних вузлів. Виникаючі у ряду хворих в період загострення зміни слизової оболонки порожнини рота мають характер геморрагій, виразково-некротичних поразок і пухлинних розростанні За даними Ю. Я. Ашмаріна (1972), геморрагії у таких хворих мають вид дрібноточечної пурпури, ділянки некрозу рідко бувають більше чечевиці. В період термінального загострення хвороби нерідко спостерігаються обширні виразково-некротичні поразки слизової оболонки порожнини рота.

За даними Bluefarb (1960), специфічні поразки слизової оболонки порожнини рота у вигляді інфільтратів і вузлів спостерігаються у 3,22% хворих хронічним лімфолейкозом. Вузлики, що утворюються, і вузли мають тістувату консистенцію, рухомі, синюшного забарвлення, підносяться над навколишньою слизистою оболонкою. Процес на слизовій оболонці може розвинутися самостійно або розповсюдитися з прилеглих ділянок шкірного покриву. При цьому небо, мова, мигдалини вражаються звичайно самостійно (Ю. Я. Ашмарін). Розвивається такий процес поволі. Гістологічно визначаються набряк підслизового шару, помірне його повнокров’я, інфільтрація лімфоїдними клітинами. Може бути некроз слизової оболонки. По Ф. X. Хавашу (1965), при цій формі є гіперплазія лімфоїдного апарату порожнини рота, повнокров’я судин підслизового шару, рідкісні крововиливу.

Агранулоцитоз — синдром, що характеризується значним зменшенням кількості або відсутністю нейтрофільних гранулоцитів в периферичній крові. По механізму виникнення агранулоцитоз може, бути мієлотоксичний і імунним. Мієлотоксичний агранулоцитоз виникає при придушенні зростання передстадій гранулоцитів в кістковому мозку в результаті дії на організм іонізуючої радіації, хімічних з’єднань, що володіють цитостатічними властивостями (бензол, протипухлинні препарати). Імунний агранулоцитоз розвивається в результаті прискореної загибелі гранулоцитів під впливом антилейкоцитарних антитіл. З лікарських препаратів агранулоцитоз можуть викликати амідопірин, бутадіон, фенацетин, анальгін, барбаміл, сульфаніламіди, стрептоміцин, ПАСК, цитостатики і ін. Особливе місце займає агранулоцитоз при системних поразках кровотворного апарату.

Агранулоцитоз, як правило, первинно виявляється змінами в порожнині рота, що примушує хворого на початку захворювання звертатися до стоматолога. За даними Р. В. Чирва (1968), зміни слизової оболонки порожнини рота і глотки зустрічаються у 65,4% хворих на агранулоцитоз токсичного походження і у 91,3% хворих на імунний агранулоцитоз.

Мієлотоксичні агранулоцитоз розвивається поволі. Початок імунного медикаментозного агранулоцитозу гострий. Хвороба починається з підйому температури тіла, появи болів при ковтанні, запаху з рота, кровоточивості ясен. Наголошуються геморрагії, утворюються вогнища некрозу слизової оболонки порожнини рота, особливо часто на мигдалинах. Виразково-некротичний процес може розповсюджуватися на стравохід. Нерідко некротичний процес на слизовій оболонці поєднується з кандидозом. Лімфатичні вузли збільшені.

Гістологічно виявляють вогнища некрозу, що починається на поверхні слизової оболонки і розповсюджується углиб аж до м’язового шару і кістки. Некрози носять ареактивний характер, різко ослаблена клітинна реакція, що обумовлене відсутністю гранулоцитів. Рідше буває вираженою судинна реакція. Пунктат кісткового мозку бідний клітинними елементами, відсутні зрілі нейтрофіли, багато лімфоцитів. У підщелепних лімфатичних вузлах визначають вогнища гіперемії і крововиливу, іноді з ділянками некрозу.

Диференціальну діагностику слід проводити з виразково-некротичним стоматитом Венсана, іншими хворобами крові.

Діагноз ставлять на підставі анамнезу, клінічної картини, результатів дослідження периферичної крові і пунктату кісткового мозку.

Загальне лікування проводять під спостереженням терапевта і гематолога, в першу чергу передбачають переливання крові, усунення етіологічного факту і ін. Місцеве лікування включає антисептичну обробку порожнини рота, знеболення, призначення препаратів, стимулюючих епітелізацию.

Тромбоцитопенічна пурпуру (син.: хвороба Верльгофа) пов’язана з порушенням дозрівання мегакаріоцитів і слабкою здатністю їх продукувати тромбоцити. Захворювання характеризується значним зниженням кількості тромбоцитів в периферичній крові. Клінічно розрізняють гостру і хронічну рецидивуючу форми перебігу хронічної хвороби Верльгофа.

Симптоматичну тромбоцитопенію спостерігають не тільки при хворобі Верльгофа, етіологія якої невідома, але і при алергічних станах, інфекційних захворюваннях, променевій хворобі, медикаментозних інтоксикаціях і ін.

Основним клінічним симптомом захворювання є крововиливу в шкіру, слизисті оболонки, а також кровотечі з носа, ясен і ін., виникаючі спонтанно або під впливом незначної травми. Спостерігаються крововиливу в серозні оболонки, сітківку і інші відділи ока, головний мозок. В результаті значних крововтрат може розвинутися постгеморагічна анемія.

Характерною ознакою захворювання є тромбоцитопенія. В період ремісії кількість тромбоцитів збільшується, але, як правило, не досягає норми. Зменшення кількості тромбоцитів приводить до збільшення часу кровотечі до 10 мін і більш (у нормі 3—4 мін). Симптом джгута (Копчаловського—Румпеля—Леєде) різко позитивний. Гострі форми, що зустрічаються рідше, протікають з високою температурою тіла і профузними кровотечами, зокрема нирковими.

При тромбоцитопенії слід дотримуватися обережності при стоматологічних і інших втручаннях. Їх слід проводити в умовах стаціонару після відповідної підготовки.

Ерітремія (сип.: поліцитемія, хвороба Вакеза) — захворювання кровотворного апарату, що характеризується збільшенням кількості еритроцитів і гемоглобіну в одиниці об’єму крові разом із збільшенням всієї маси крові. Ерітремія виникає переважно у віці 40—60 років, частіше у чоловіків. Захворювання починається непомітно для хворого. Змінюється колір шкіри і слизистих оболонок, які придбавають темно-вишневе забарвлення, що обумовлене підвищеним вмістом в капілярах відновленого гемоглобіну. Часто спостерігається кровоточивість ясен. Можливі парестезії у області слизистих оболонок порожнини рота у зв’язку з підвищенням кровонаповнення судин і нейрососудинними розладами.

Діагноз ставлять на підставі різкого збільшення кількості еритроцитів. Звичайно одночасно підвищується рівень гемоглобіну і збільшується в’язкість крові.

Гострий лімфобластний лейкоз у дітей

У детей лейкозы занимают ведущее место в структуре онкологических заболеваний и составляют 30—35% всех злокачественных новообразований , из которых на острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) приходится 80%, на острый миелобластный лейкоз — 15—17%. У дітей лейкози займають провідне місце в структурі онкологічних захворювань і складають 30-35% всіх злоякісних новоутворень, з яких на гострий лімфобластний лейкоз (ОЛЛ) припадає 80%, на гострий лейкоз мієлобластний – 15-17%. Доля хронического миелолейкоза незначительна, всего 3—5%. Частка хронічного міелолейкоза незначна, всього 3-5%. Частота острого лейкоза у детей до 15 лет составляет 4,1±0,4 случая на 100 000 детского населения с соотношением мальчиков и девочек 1:3. Частота гострого лейкозу у дітей до 15 років складає 4,1 ± 0,4 випадку на 100 000 дитячого населення з співвідношенням хлопчиків та дівчаток 1:3.

Острые лейкозы — это гетерогенная группа клоновых опухолевых заболеваний системы крови , возникающих в результате мутации и последующих структурных изменений в геноме гемопоэтических клеток-предшественников. Гострі  лейкози – це гетерогенна група клонових пухлинних захворювань системи крові, що виникають в результаті мутації і послужило поштовхом для проведення подальших структурних змін в геномі гемопоетичних клітин-попередників. Заболевания характеризуются вытеснением нормальных элементов морфологически незрелыми злокачественными кроветворными клетками и инфильтрацией ими различных тканей и органов. Захворювання характеризуються витесненіем нормальних елементів морфологічно незрілими злоякісними кровотворні клітини та інфільтрацією ними різних тканин та органів.

Согласно клоновой теории рост лейкозной популяции происходит из одной клетки, а скорость роста опухолевого клона зависит от доли активно про-лиферирующих клеток, их генерационного времени, числа клеток с ограниченной продолжительностью жизни, скорости потери клеток. Згідно з клоновой теорії зростання лейкозной популяції відбувається з однієї клітини, а швидкість росту пухлинного клону залежить від частки активно про-ліферірующіх клітин, їх генераціонного часу, числа клітин з обмеженою тривалістю життя, швидкості втрати клітин. Когда лейкемическая популяция достигает определенной массы, происходит торможение дифференцировки нормальных стволовых клеток и резко снижается их нормальная продукция. Коли лейкеміческая популяція досягає певної маси, що відбувається гальмування диференціювання нормальних стовбурових клітин і різко знижується їх нормальна продукція. Клинические симптомы острого лейкоза у детей обусловлены степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и экстрамедуллярным распространением процесса. Клінічні симптоми гострого лейкозу у дітей обумовлені ступенем інфільтрації кісткового мозку бластнимі клітинами і екстрамедуллярним поширенням процесу.

В течении острого лейкоза выделяют следующие периоды: предлейкозный, острый, ремиссии, рецидив и терминальный. На протязі гострого лейкозу виділяють наступні періоди: предлейкозний, гострий, ремісії, рецидив і термінальний. Разумеется, наличие последних 3 периодов у пациента зависит от эффекта проведенной терапии: в случае излечения больного отсутствуют рецидив и терминальный период, в случае первичной резистентности — периоды ремиссии и рецидива. Зрозуміло, наявність останніх 3 періодів у пацієнта залежить від ефекту проведеної терапії: у випадку лікування хворого відсутні рецидив і термінальний період, у випадку первинної резистентності – періоди ремісії та рецидиву.

Предлейкозный период представляет лишь академический интерес, так как в связи с отсутствием симптомов он практически не диагностируется. Предлейкозний період представляє лише академічний інтерес, тому що в зв’язку з відсутністю симптомів він практично не діагностується.

Острый период у большинства детей имеет бурное начало и характеризуется полиморфизмом клинических симптомов, которые обусловлены процессами гиперплазии опухолевой ткани (бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, паренхиматозных органов и др.) и подавлением нормального кроветворения (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения). Гострий період у більшості дітей має бурхливий початок і характеризується поліморфізмом клінічних симптомів, які зумовлені процесами гіперплазії пухлинної тканини (бластная трансформація кісткового мозку, збільшення лімфатичних вузлів, паренхіматозних органів та ін) і придушенням нормального кровотворення (анемія, гранулоцитопенія, тромбоцитопенія).

Ранними признаками являются симптомы общей интоксикации, анорексия без значительной потери массы тела, боли в костях и суставах. Ранніми ознаками є симптоми загальної інтоксикації, анорексія без значної втрати маси тіла, болі в кістках та суглобах. Наиболее характерным симптомом острого периода у детей является увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов (наиболее часто шейных, подмышечных и паховых). Найбільш характерним симптомом гострого періоду у дітей є збільшення печінки, селезінки і лімфатичних вузлів (найбільш часто шийних, пахвові і пахових). Одновременное увеличение лимфатических узлов в подчелюстной, околоушной и окологлазничной областях характеризует симптомокомплекс Микулича. Одночасне збільшення лімфатичних вузлів у подчелюстной, привушної і окологлазнічной областях характеризує сімптомокомплекс Мікуліча.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки у большинства больных отличаются бледностью. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки у більшості хворих відрізняються блідістю. Характерным признаком является геморрагический синдром, выражающийся полиморфными кровоизлияниями (от петехий до кровоизлияний крупных размеров) на коже и кровотечений со слизистых оболочек (носовые, желудочно-кишечные, почечные). Характерною ознакою є геморагічний синдром, що виражається поліморними крововиливами (від петехій до крововиливів великих розмірів) на шкірі і кровотеч зі слизових оболонок (носові, шлунково-кишкові, ниркових). Описанные признаки являются следствием развития анемии и тромбоцитопении, обусловленных подавлением нормального кроветворения за счет бластной инфильтрации костного мозга. Описані вище ознаки є наслідком розвитку анемії і тромбоцитопенія, зумовлених придушенням нормального кровотворення за рахунок бластной інфільтрації кісткового мозку.

К редким проявлениям острого лейкоза, связанным с лейкемической инфильтрацией слизистых оболочек, тканей и сосудов, наличием кровоизлияний и присоединением инфекций, относятся изменения на коже и в подкожной клетчатке в виде лейкемидов, некротические поражения кожи, слизистой оболочки ротовой полости и кишечника. До рідкісних проявів гострого лейкозу, пов’язаних з лейкеміческой інфільтрацією слизових оболонок, тканин і судин, наявністю крововиливів і приєднанням інфекцій, що відносяться зміни на шкірі і в підшкірній клітковині у вигляді лейкемідов, некротичні ураження шкіри, слизової оболонки ротової порожнини та кишечника.

При остром лимфобластном и значительно реже при остром миелобластном лейкозе у детей в процесс вовлекаются центральная нервная система (ЦНС), половые органы, глаза и легкие. При гострому лімфобластном і значно рідше при гострому міелобластном лейкозі у дітей в процес втягуються центральна нервова система (ЦНС), статеві органи, очі і легені. Перечисленные клинические симптомы более характерны для рецидивов заболевания. Перераховані клінічні симптоми більш характерні для рецидивів захворювання. Появление их в начальном периоде острого лейкоза — плохой прогностический признак. Поява їх у початковому періоді гострого лейкозу – поганий прогностіческій ознака.

Диагностика острого лейкоза основывается на данных цитологического исследования клеток периферической крови и костного мозга. Діагностика гострого лейкозу грунтується на даних цитологічного дослідження клітин периферичної крові та кісткового мозку. Основными признаками являются значительное увеличение количества бластных клеток в костномозговом пунктате и появление их в анализах периферической крови. Основними ознаками є значне збільшення кількості бластних клітин в костномозговом пунктаті і поява їх в аналізах периферичної крові. Для подтверждения диагноза острого лейкоза необходимо проведение комплексного обследования, главным образом морфологическим методом. Для підтвердження діагнозу гострого лейкозу необхідне проведення комплексного обстеження, головним чином морфологічним методом.

В анализах периферической крови обычно наблюдается снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов. В аналізі периферичної крові в основному спостерігається зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і тромбоцитів. Количество лейкоцитов может колебаться в широких пределах. Кількість лейкоцитів може коливатися в широких межах. В зависимости от лейкоцитоза различают случаи с нормальным, сниженным (1,0 -109/л и менее) и повышенным (20,0 -109/л и более, вплоть до 1,0 -1012/л) количеством лейкоцитов. В залежності від лейкоцітоза розрізняють випадки з нормальним, зниженим (1,0 -109 / л і менше) та підвищеним (20,0 -109 / л і більше, аж до 1,0 -1012 / л) кількістю лейкоцитів. Повышенное количество лейкоцитов (более 10,0 -109/л) определяется приблизительно у 1/2 больных, а более 50,0 -109/л — у 1/5 пациентов. Підвищена кількість лейкоцитів (більше 10,0 -109 / л) визначається приблизно в 1 / 2 хворих, а понад 50,0 -109 / л – у 1 / 5 пацієнтів. Абсолютным показателем заболевания является появление бластных клеток в периферической крови, доля которых в общем количестве лейкоцитов может варьировать (от 1—2 до 90% и более). Абсолютним показником захворювання є поява бластних клітин в периферійній крові, частка яких у загальній кількості лейкоцитів може варіювати (від 1-2 до 90% і більше). Однако в ряде случаев бластные клетки в периферической крови могут отсутствовать. Однак у ряді випадків бластні клітини в периферичній крові можуть бути відсутніми.

В костномозговом пунктате количество бластных клеток может колебаться в широких пределах (вплоть до полного вытеснения нормальных кроветворных клеток — 100% бластоз). У костномозговом пунктаті кількість бластних клітин може коливатися в широких межах (аж до повного витіснення нормальних кровотворних клітин – 100% бластоз). Кроме того, отмечается нарушение нормальных клеточных соотношений. Крім того, відзначається порушення нормальних клітинних співвідношень. Диагноз острого лейкоза может быть установлен при количестве бластов в костном мозге >25%. Діагноз гострого лейкозу може бути встановлений при кількості бластів в кістковому мозку> 25%. Однако возможны варианты с небольшим содержанием патологических клеток (20—30%). Однак можливі варіанти з невеликим вмістом патологічних клітин (20-30%). Если в этих случаях диагноз вызывает сомнения, необходимы трепанобиопсия и гистологическое исследование костного мозга. Якщо в цих випадках діагноз викликає сумніву, необхідні трепанобіопсія та гістологічне дослідження кісткового мозку. Более тонкая идентификация бластов проводится на основании иммунофенотипирования и цитогенетического исследования. Більш тонка ідентифікація бластів проводиться на підставі іммунофенотіпірованія та цитогенетичних досліджень.

Пункция лимфатических узлов при их увеличении, а также пункция опухолевых образований, если они имеются, являются обязательными для получения цитологического подтверждения диагноза и наличия экстрамедуллярных проявлений. Пункція лімфатичних вузлів при їх збільшення, а також пункція пухлинних утворень, якщо вони є, є обов’язковими для отримання цитологічного підтвердження діагнозу і наявності екстрамедулярних проявів.

При рентгенологическом исследовании костной системы часто выявляется остеопороз в трубчатых костях и позвоночнике. При рентгенологічному дослідженні кісткової системи часто виявляється остеопороз в трубчастих кістках і хребті. Кроме того, при рентгенологическом исследовании грудной клетки может быть обнаружено расширение средостения за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, когда дифференциальный диагноз следует проводить с неходжкинской лимфомой. Крім того, при рентгенологічному дослідженні грудної клітини може бути виявлено розширення середостіння за рахунок збільшених внутрігрудних лімфатичних вузлів, коли диференційний діагноз слід проводити з негоджкінській лімфомою.

Спинномозговая пункция позволяет диагностировать поражение нервной системы даже при отсутствии клинической симптоматики. Спінномозговая пункція дозволяє діагностувати ураження нервової системи навіть при відсутності клінічної симптоматики. При увеличении количества ядерных элементов в ликворе следует думать о нейролейкозе, чаще всего при этом увеличивается и уровень белка. При збільшенні кількості ядерних елементів у лікворе слід думати про нейролейкозе, частіше за все при цьому збільшується і рівень білка. Однако возможны случаи, когда клинически определяются неврологические симптомы, а в ликворе увеличения цитоза нет. Однак можливі випадки, коли клінічно визначаються неврологічні симптоми, а в лікворе збільшення цітоза немає. В таких ситуациях следует обращать внимание на увеличение количества белка. У таких ситуаціях слід звертати увагу на збільшення кількості білка. С помощью новых методов стало возможным обнаружение даже минимального числа лимфобластов в спинномозговой жидкости. За допомогою нових методів стало можливим виявлення навіть мінімального числа лімфобластів в спинномозкової рідини.

С целью диагностики поражения нервной системы проводятся также дополнительные методы исследования: рентгеновская компьютерная томография, электроэнцефалография и эхоэнцефалография. З метою діагностики ураження нервової системи проводяться також додаткові методи дослідження: рентгенівська комп’ютерна томографія, електроенцефалографія та ехоенцефалографія.

В 1976 г. франко-американо-британская (FAB) группа сотрудничества предприняла попытку уточнить морфологическую классификацию острого лейкоза и предложила критерии для выделения типов опухолевых клеток на основании цитоморфологических и цитохимических исследований. В 1976 г. франко-американо-британська (FAB) група співпраці зробила спробу уточнити морфологічну класифікацію гострого лейкозу і запропонувала критерії для виділення типів пухлинних клітин на підставі цітоморфологіческіх і цитохімічних досліджень. По морфологическим критериям бластных клеток, при ОЛЛ имеется 3 типа клеток — L1, L2, L3. За морфологічними критеріями бластних клітин, при ОЛЛ є 3 типи клітин – L1, L2, L3. Около 85% детей с ОЛЛ имеют тип L1, 14% — L2 и 1% — L3. Близько 85% дітей з ОЛЛ мають тип L1, 14% – L2 і 1% – L3. Лимфобласты типа L3 имеют поверхностные иммуноглобулины и другие маркеры В-клеток. Лімфобласти типу L3 мають поверхневі імуноглобуліни та інші маркери В-клітин. Учитывая, что у многих больных встречается смешанная популяция лимфобластов, выделяются типы L1/L2 и L2/L1. З огляду на те, що у багатьох хворих зустрічається змішана популяція лімфобластів, виділяються типи L1/L2 і L2/L1.

Лейкозные лимфобласты дают отрицательную реакцию на пероксидазу и хлорацетатэстеразу, не содержат липидов. Лейкозні лімфобласти дають негативну реакцію на пероксидази та хлорацетатестеразу, не містять ліпідів. Для лимфобластов характерно гранулярное распределение материала в ШИК-реакции в виде пурпурных гранул по периферии цитоплазмы. Для лімфобластів характерно гранулярное розподіл матеріалу в ШИК-реакції у вигляді пурпурових гранул по периферії цитоплазми. Иммунологическими методами выявляется гетерогенность ОЛЛ в пределах морфологически однородных популяций лейкозных клеток. Імунологічними методами виявляється гетерогенність ОЛЛ в межах морфологічно однорідних популяцій лейкозних клітин.

Внедрение гибридомной технологии и получение панели диагностических моноклональных антител к дифференцировочным антигенам гемопоэтических клеток позволили типировать бластные клетки больных ОЛЛ по многим маркерным характеристикам в совокупности с цитохимическими и морфологическими характеристиками. Впровадження гібрідомной технології та отримання панелі діагностичних моноклональних антитіл до антигенів діфференціровочним гемопоетичних клітин дозволили тіпіровать бластні клітини хворих ОЛЛ по багатьом маркерним характеристикам в сукупності з цітохіміческімі і морфологічними характеристиками.

В настоящее время с точки зрения биологических основ возникновения ОЛЛ принято выделение Т-клеточного и не Т-клеточного (В-линейного) иммунологических подвариантов ОЛЛ с дальнейшим углублением иммунологической классификации в пределах каждого из этих типов. В даний час з точки зору біологічних основ виникнення ОЛЛ прийнято виділення Т-клітинного і не Т-клітинного (В-лінійного) імунологічних подваріантов ОЛЛ з подальшим поглибленням імунологічної класифікації в межах кожного з цих типів. Приблизительно 80—85% ОЛЛ у детей принадлежат к В-линии, остальные — к Т-линии. Приблизно 80-85% ОЛЛ у дітей належать до В-лінії, решта – до Т-лінії.

Различные морфологические варианты ОЛЛ характеризуются специфическими хромосомными аномалиями. Різні морфологічні варіанти ОЛЛ характеризуються специфічними хромосомнимі аномаліями. Современные цитогенетические технологии позволили установить хромосомные нарушения приблизительно в 90% случаев ОЛЛ. Сучасні цитогенетичні технології дозволили встановити хромосомні порушення приблизно в 90% випадків ОЛЛ. Гипердиплоидность (более 50 хромосом) чаще наблюдается при пре-пре-В-клеточном варианте ОЛЛ и является наиболее благоприятной в прогностическом отношении. Гіпердіплоідность (більш ніж 50 хромосом) частіше спостерігається при пре-пре-В-клітинному варіанті ОЛЛ і є найбільш сприятливою в прогностичному відношенні. Сравнительный анализ особенностей клинико-гематологических, иммунологических и цитогенетических данных при ОЛЛ выявил гетерогенность этого заболевания, что послужило основанием для дифференцированного подхода к лечению ОЛЛ с помощью изучения прогностического значения различных параметров, таких, как клинические, гематологические, цитологические и др. Порівняльний аналіз особливостей клініко-гематологічних, імунологічних та цитогенетичних даних при ОЛЛ виявив гетерогенність цього захворювання, що послужило підставою для диференційованого підходу до лікування ОЛЛ за допомогою вивчення прогностіческого значення різних параметрів, таких, як клінічні, гематологічні, цитологічні та ін

При идентификации факторов прогноза ОЛЛ у детей стало очевидно, что при этом заболевании могут быть выделены прогностические или стадийные группы с помощью характеристик, значительно и независимо влияющих на прогноз. При ідентифікації факторів прогнозу ОЛЛ у дітей стало очевидно, що при цьому захворюванні можуть бути виділені прогностичні або стадійние групи за допомогою характеристик, значно і незалежно що впливають на прогноз. В этом имелась необходимость для создания отдельных терапевтических протоколов лечения. У цьому була необхідність для створення окремих терапевтичних протоколів лікування. Больные с хорошим прогнозом, имеющие очень высокие шансы на излечение, должны получать стандартную терапию со сведением до минимума риска вторичных эффектов. Хворі з гарним прогнозом, що мають дуже високі шанси на одужання, повинні отримувати стандартну терапію зі зведенням до мінімуму ризику вторинних ефектів. В более интенсивном лечении нуждаются больные с плохим прогнозом, которые при проведении стандартной терапии имеют малоудовлетворительные отдаленные результаты. У більш інтенсивному лікуванні потребують хворі з поганим прогнозом, що при проведенні стандартної терапії мають малоудовлетворітельние віддалені результати.