ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

кафедра терапії і сімейної медицини ФПО

Лазарчук Т.Б.

 

 

1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ СИНТЕЗУ І МЕТАБОЛІЗМУ ГОРМОНІВ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Йод у вигляді органічних і неорганічних сполук поступає до шлунково-кишкового тракту (ШКТ) із їжею і питною водою. У вигляді йодидів всмоктується у кишечнику. Добова потреба у йоді у різних країнах різна. Так, в Україні вона становить 150-200 мкг, у країнах Європи – 300 мкг, а у США – до 500 мкг. Йодиди із током крові досягають щитоподібної залози (ЩЗ), тканина якої має унікальну властивість захоплювати і концентрувати йодид із швидкістю 2 мкг/г. Якщо поступлення йоду в організм знижується до 100 мкг/д, розвивається компенсаторна гіперплазія ЩЗ, а далі – нетоксичний зоб.

У таблиці 1 наведені дані щодо добової потреби у йоді залежно від віку та фізіологічного стану людини.

 

Таблиця 1. Добова потреба організму людини в йоді (Міжнародний комітет з контролю за йододефіцитними порушеннями, 2001)

 

Група населення	Вік, роки	Потреба в йоді, мкг/добу
Діти	1-3 4-6 7-9 10-12 13-14 15-18 старше 18	90-120 120 120-130 140-150 180-200 200 200
Підлітки і дорослі	19-35 36-50 51-60 старші 65 років	200 180 180 180
Вагітні		+ 30 мкг/добу до вікової норми
Жінки, які годують груддю		+ 60 мкг/добу до вікової норми

У таблиці 2 наведений йод містких продуктів та орієнтовний вміст йоду в них.

 

Таблиця 2. Основні йод місткі продукти.

Назва продукту	Вміст (мкг/100 г продукту)
М’ясо	0,55-2,2
Курятина	0,9
Яйця	21
Морська риба	11-193
Прісноводна риба	1,5-80
Вуджена риба	4,5-40
Рибні консерви	14-149
Молоко, молочні продукти	0,9-60,4
Сметана	7,4-9,4
Тверді сири	0-40
Злакові	0,5-6,0
Овочі	0,15-9,7
Горіхи	0,2-20
Зерно	0,8-20
Жири	1-4,4
Вода	0-20
Алкогольні напої	0,7-70
Примітка: продукти, які підвищують ризик йодної недостатності і містять струмогенні речовини: капуста, арахіс, соя, ріпак, гірчиця, квасоля, морква, цвітна капуста, манго тощо.

 

Захват йодидів здійснюється мембранами тироцитів, які не розрізняють моновалентні аніони один від одного і тому здатні захоплювати поряд з йодидами інші від’ємні аніони (SCN-, CLO-4, TcO-4). Якщо в організмі існує надлишок цих аніонів, то вони накопичуються у ЩЗ і шляхом конкуренції пригнічують поглинання йоду. Нестача йодидів у ЩЗ стає причиною недостатнього синтезу тироїдних гормонів за цих умов.

Наступним етапом метаболізму йоду в організмі є його органіфікація (окислення), і йодування тирозину у тироглобуліні:

·       йодид, що поступив у ЩЗ окислюється до активної форми за участі тиропероксидаза і перекису водню:

o      перекис водню генерується дегідронікотинамід аденін динуклеотид фосфатом (НАДФ) під впливом ТТГ;

o      тиропероксидаза – мікросомальний фермент, який з одного боку є АГ, до якого утворюються АТ при автоімунних захворюваннях ЩЗ, а з іншого – точкою дії тиростатичних препаратів.

·       Окислений йодид йодує молекулу тирозину з утворенням монойодтирозину (МЙТ) і дийодтирозину (ДЙТ). За допомогою тиропероксидазної системи ЩЗ використовує кожний атом йоду, що поступає до неї і перешкоджає поверненню йодиду у кров’яне русло

o      Процес утворення моно- та дийодтирозину відбувається на бокових молекулах тироглобуліну із тирозиновими залишками.

Заключним етапом гормоносинтезу у ЩЗ є процес конденсації. Під впливом окислювальних ферментів МЙТ та ДЙТ конденсуються, утворюючи біологічно активні гормони ЩЗ – трийодтиронін – Т₃ і тироксину-Т_4. Процес конденсації здійснюється також під впливом тиропероксидази. Таким чином, тиропероксидаза контролює всі етапи біосинтезу тироїдних гормонів. Утворення і конденсація МЙТ і ДЙТ відбуваються на мембрані тироциту, де локалізується тиропероксидаза. По мірі того, як на молекулі тироглобуліну всі тирозинові залишки йодуються із наступним утворенням Т₃ і Т₄, вони мігрують у просвіт фолікулу, де і накопичуються. Фолікули ЩЗ накопичують гормони ЩЗ у кількості достатній для підтримання еутиреоїдного стану в умовах повної блокади синтезу нових гормонів протягом місяця.

Секреція гормонів ЩЗ. У відповідь на зниження тироїдних гормонів у крові активується гідроліз тироглобуліну з утворенням Т₃ і Т₄ і вільних амінокислот, які поступають у периваскулярний простір. У процесі гідролізу тироглобуліну поряд з Т₃ і Т₄ вивільняються МЙТ і ДЙТ, які декодуються під дією йодтирозиндейодази з утворенням йодиду, який знов потрапляє до ЩЗ і використовується для біосинтезу тироїдних гормонів. Зниження активності йодтирозиндейодази дейодування МЙТ і ДЙТ не відбувається, внаслідок чого вони у надлишку накопичуються у кров’яному руслі і виділяються із сечею. Внаслідок надлишкової втрати  йоду із сечею в організмі розвивається від’ємний баланс йоду, що стає причиною зменшення біосинтезу тироїдних гормонів ЩЗ і розвитку гіпотиреозу. Інгібіторами протеолізу є надлишок йоду і літій. Невелика кількість тироглобуліну не гідролізується і вивільняється у кровоносне русло поряд із гормонами ЩЗ. У нормі концентрація тироглобуліну у сироватці крові складає 16 мкг/л. При деяких захворюваннях ЩЗ (підгострий тироїдит, тиротоксикоз, зоб і особливо злоякісні пухлини ЩЗ) вивільнення тироглобуліну у кров збільшується. Відмічено підвищення тироглобуліну удвічі при алкогольному цирозі печінки.

Генералом метаболізму, секреції і обміну гормонів ЩЗ є ТТГ, активність якого у, свою чергу, забезпечується фосфоліпазами і йонізованим кальцієм. Проте, сам по собі йодний дефіцит є причиною формування зобу із функціональними порушеннями. При цьому глибина патологічних зрушень прямо залежить від ступеня йодної недостатності.

Клінічно виявляють збільшену ЩЗ і симптоми гіпотиреозу. У випадку наявності йодного дефіциту з моменту народження має місце виражена ступінь гіпотиреозу аж до кретинізму. А лабораторними маркерами цього стану є:

·       зменшення інтратироїдного йоду;

·       збільшення співвідношення МЙТ/ДЙТ та Т₃/Т₄;

·       підвищення рівня ТТГ у сироватці крові.

Після секреції гормони ЩЗ зв’язуються із транспортними білками, які доставляють їх до органів-мішеней. Серед транспортних білків для гормонів ЩЗ значення мають наступні:

·       тироксинзв’язуючи глобулін;

·       транстиретин або тироксинзв’язуючий пре альбумін;

·       альбумін.

Тироксинзв’язуючий глобулін – синтезується у печінці і являється резервуаром тироїдних гормонів, оскільки зв’язок із ним найпотужніший. Тироксинзв’язуючий глобулін зв’язує і транспортує 75% Т₄ і 85% Т₃. При цьому зв’язок з Т₃ у 4-5 разів слабше, що набуває особливого значення в умовах гіпотиреозу. Концентрація тироксинзв’язуючого глобуліну у крові становить 16-29 мкг/мл (286-552 нмоль/л).

Транстиретин – лабільна фракція, здатна постачати вільні гормони у стресових ситуаціях. Цей білок зв’язує 10-15% Т₄ і менше 5% Т₃. Міцність зв’язків з Т₄ значно менша зв’язку тироксинзв’язуючого глобуліну з Т₄. Ще слабший зв’язок із Т₃. Концентрація у крові у нормі становить 120-240 мг/л (2250-4300 нмоль/л).

Альбумін Зв’язок альбуміну з тироїдними гормонами найслабший, проте за рахунок високої концентрації у крові (3500 мг/100мл) альбумін здатний зв’язати близько 10% Т₄ і дещо менше Т₃. Серед усіх транспортних білків саме альбумін являється основним джерелом вільних тироїдних гормонів на периферії. При цирозі печінки, що супроводжується гіпоальбумінемією, спостерігається зменшення зв’язаної фракції Т₃ і Т₄, але вільна фракція цих гормонів залишається у межах норми, тому клінічні ознаки гіпотиреозу у цих хворих не розвиваються.

Таким чином, основна частина тироїдних гормонів (99,96% Т₄ і 99,6% Т₃) знаходяться у зв’язаній з білками формі. Вільна фракція становить лише 0,04% для Т₄ і 0,4% для Т₃ і саме вона реалізує дію тироїдних гормонів. Основне біологічне значення має Т₃, активність якого у 4-5 рази перевищує Т₄. Більш того на периферії Т₄ конвертується у Т₃ і біологічна дія тироїдних гормонів більш як на 90-92 % здійснюється трийодтироніном. Сукупність цих фактів дає підстави розглядати Т₄ як прегормон.

Фактори, що сповільнюють конверсію Т₄ у Т₃:

·       Низькокалорійна дієта,

·       Захворювання печінки,

·       Системні захворювання,

·       Селенова недостатність,

·       Прийом пропілтиурацилу, анаприліну, ГКС, аміодарона, рентген контрастних речовин, що містять йод (іподат натрію, йопоновая кислота тощо.).

Тироїдні гормони:

·       стимулюють синтез багатьох структурних білків в організмі;

·       забезпечують нормальний ріст і розвиток організму;

·       контролюють утворення тепла, швидкість поглинання кисню;

·       приймають участь у підтримані нормальної функції дихального центру;

·       збільшують к-ть β-адренорецепторів у серцевій і скелетних м’язах, жировій тканині і лімфоцитах;

·       здійснюють іонотропний і хронотропний ефекти на серце;

·       стимулюють еритропоез шляхом збільшення утворення еритропоетину;

·       стимулюють моторику ШКТ.

Зменшення біосинтезу і секреції тироїдних гормонів у дитячому віці супроводжується затримкою фізичного і психічного розвитку, а також порушення диференціювання скелету і ЦНС.

На рис. 1 схематично представлено основні етапи синтезу тифоїдних гормонів та їх біологічні ефекти.

2. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ЗАХВОРЮВАНЬ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Далі коротко нагадаємо про основні методи діагностики захворювань ЩЗ. Всі діагностичні заходи розділяються на 5 основні групи:

1. Визначення концентрації тироїдних гормонів у крові:

·       загального і вільного Т₄,

·       загального та вільного Т₃,

·       реверсивний Т _3,

·       тироксинзв’язуючих білків.

2. Визначення функціональної активності ЩЗ:

·       поглинання радіоактивного йоду ЩЗ,

·       проба з пригніченням Т₃,

·       проба з тироліберином,

·       проба з ТТГ,

·       проба з перхлоратом калію,

·       проба на виявлення дефекту захоплення йоду ЩЗ.

3. Проби, що відтворюють периферичну дію тироїдних гормонів:

·       дослідження основного обміну,

·       ліпідограма,

·       вміст креатинфосфокінази (КФК),

·       рефлексометрія (рефлексографія) – вимірювання часу рефлексу з ахілового сухожилка,

·       ЕКГ,

·       Визначення вмісту цАМФ у сироватці крові у відповідь на введення глюкагону.

4. Визначення АТ до різних компонентів ЩЗ:

·       Тироглобуліну,

·       Тиропероксидази,

·       визначення тиреостимулюючих та тиреопригнічуючих АТ.

5. Визначення анатомічної і гістологічної структури ЩЗ:

·       сканування ЩЗ за допомогою радіоактивного йоду або технецію,

·       УЗД,

·       Оглядова рентгенографія ЩЗ,

·       Контрастна ангіо- та лімфографія ЩЗ,

·       Біопсія ЩЗ.

Не всі із наведених методів за різними причинами доступні для виконання у медичних закладах охорони здоров’я. Але провести скрінінгове обстеження структурних і функціональних порушень з боку ЩЗ зобов’язані лікарі всіх рівнів медичної допомоги.

1. Визначення концентрації тироїдних гормонів у крові.

Загальний Т₄.– 64-150 нмоль/л (радіо імунний або імунофлюоресцентний методи). Після 6 років рівень загального тироксину відповідає рівню дорослої людини. Після 60-65 років вміст тироксину у крові незначно знижується.

Вільний Т₄ – 10-26 нмоль/л. Для діагностики захворювань ЩЗ і контролю лікування використовують показники вмісту загального тироксину у крові, що адекватно відтворюють функціональну активність ЩЗ.

Загальний Т₃ – 1,2-2,8 нмоль/л (радіо імунний метод із використанням специфічної антисиворотки до Т₃, що має дуже низьку афінність до Т₄). У чоловіків концентрація Т₃ на 5-10 % вища, ніж у жінок, у новонароджених – ¼-1/3 від рівня дорослих, після 65 років – знижується. Визначення загального Т₃ має значення для дифдіагностики різних форм тиреотоксикозу – підвищується вміст при ДТЗ і вузловому ТЗ.

Вільний Т₃ – 3,4-8,0 пмоль/л (радіоімунологічний метод з використанням діалізованої сироватки). Має менше діагностичне значення.

Реверсивний Т₃ – гормональнінертна речовина, що уворюється як продукт конверсії і деградації Т₃ – 0,39-1,16 нмоль/л. Підвищується при ДТЗ і зменшується при гіпотиреозі. Вміст ревТ₃ підвищується при станах, коли необхідно зберегти енергію або запобігти перегріванню організму (гостре або хронічне голодування, лихоманка, захворювання печінки і нирок, у похилому та старечому віці).

Тироглобулін – 5,1–0,5 нг/мл (радіоімунологічний метод з використанням подвійних АТ). Підвищується при ДТЗ, під гострому та автоімунному тиреоїдині, багато вузловому токсичному і нетоксичному зобі, ендемічному зобі, рак ЩЗ і його метастази. Для медулярного раку ЩЗ характерно нормальний або знижений вміст тироглобуліну у крові. Моніторинг тироглобуліну набуває значення при у хворих, що перенесли тиреоїдектомію Після тотальної тироідектомії вміст тироглобуліну у крові різко знижується до 5 мкг/л. Підвищення у післяопераційному періоді вище 10 мкг/л свідчить про рецидив або появу метастазів раку ЩЗ.

Тироксинзв’язуючі білки крові – 1,2-2,2 мг/100 мл (радіо імунний метод). Метод доповнює визначення загальних Т3 і Т4, самостійного значення не має.

ТТГ. Норма залежить від методу, яким визначали ТТГ. Найбільш чутливим є метод 3-ї генерації (імуннохемілюмінометричний метод-ICMA), за яким фізіологічні межі ТТГ – знаходяться у проміжку 0,005-0,05 мкОД/мл. За допомогою цього методу можна діагностувати передозування прийому L-тироксину або ступінь пригнічення ЩЗ у хворих на рак ЩЗ.

2. Визначення функціональної активності ЩЗ

Поглинання радіоактивного йоду ЩЗ – найбільш поширений метод вивчення функції ЩЗ. Використовують наступні радіоактивні ізотопи – ¹³¹I, ¹²³I, ¹³²I, ⁹⁹mTc:

·       1-3 мкКю ¹³¹I вводять внутрівенно або приймається per os у вигляді розчину або капсули. Підрахунок радіоактивності здійснюють через 2, 4 і 24 години. Клінічне значення має ступінь поглинання радіофармпрепарату через 24 години. У нормі цей показник становить 7-30 %.

o      Збільшення – при ДТЗ

o      Зниження – при гіпотиреозі.

Оскільки швидкість поглинання йоду залежить від ступеня насиченості організму йодом, то за місяць до обстеження повинні бути виключені всі йод місткі препарати.

Недоліком є тривалий період напіврозпаду препарату (8 днів). Саме це стало причиною пошуку альтернативи. Такою альтернативою стали ¹²³I, ¹³²I та ⁹⁹mTc. Період напіврозпаду ¹²³I становить 13 год., ¹³²I – 2–3 год., ⁹⁹mTc – 5 год.

·       100-200 мкКю ¹²³I призначають per os і визначають радіоактивність ЩЗ через 6 і 24 год.

·       ⁹⁹mTc, так само як і йод, поглинається ЩЗ, проте, на відміну від йоду, не включається в органічні сполуки, тому може використовуватися для діагностики ДТЗ, проте для діагностики гіпотиреозуслід використовувати ¹³¹I.

Проба з пригніченням Т₃ – зниження поглинання йоду ЩЗ внаслідок зниження, за принципом зворотного зв’язку, секреції ТТГ.

·       Впродовж 7 днів хворий приймає 100 мкг Т₃ (по 50 мкг вранці і ввечері).

·       Поглинання йоду ЩЗ визначається до початку прийому препарату і через тиждень.

o      В нормі поглинання йоду після прийому Т₃ зменшується на 50% і більше порівняно із вихідними даними.

o      При ДТЗ, тиротоксичній аденомі пригнічення поглинання йоду не відбувається, що свідчить про наявність інших, крім ТТГ, стимулюючих фаторів.

Протипоказами до проведення проби є ІХС, серцева недостатність, особи похилого віку із високою вірогідністю розвитку гострого тиреотоксичного серця. У таких випадках прийом Т₃ підміняють прийомом Т₄ по 3 мг вранці впродовж 7-10 днів. В останньому методика ідентична.

Пробу з тиреоліберином, як і пробу з Т₃, проводять для вирішення питання продовження медикаментозної терапії ДТЗ або рекомендації хірургічного лікування, а також для дифдіагностики вторинного і третинного гіпотиреозу. На відміну від проби з Т₃, проба з тиреоліберином не має таких ускладнень, а отже і обмежень для похилого віку.

·       Забір крові для визначення ТТГ, Т₃, Т₄, при необхідності транспортних білків, АТ до ЩЗ.

·       Внутрівенно вводять 200-500 мкг тироліберину.

·       На 20-й та 60-й хв. визначають ТТГ, а через 4 год. – Т₃ та Т₄.

o      В нормі через 20 хв після введення тиреоліберину рівень ТТГ у сироватці крові збільшується більше, ніж у 5 раз порівняно із вихідним рівнем.

o      При ДТЗ – відсутне підвищення ТТГ

o      При первинному гіпотиреозі концентрація ТТГ збільшується у 20-25 рази порівняно із вихідним рівнем, яка є вищою за норму.

o      Через 4 год. після введення тиреоліберину внаслідок стимуляції ТТГ у практично здорових осіб збільшуються рівні Т₃ і Т₄, при цьому рівень Т₃ на 70% перевищує початковий.

Проба із стимуляцією ТТГ – ТТГ стимулює захоплення йоду ЩЗ і вивільнення гормонів у кров.

·       Вивчають поглинання радіоактивного йоду ч/з 24 год або концентрацію Т₃ і Т₄.

·       5-10 ОД рекомбінантного ТТГ людини вводять внутрім’язево однократно або три дні підряд

·       Вивчають поглинання радіоактивного йоду ч/з 24 год або концентрацію Т₃ і Т₄.

o      В нормі після стимуляції ТТГ на 50 % збільшується поглинання йоду ЩЗ, а також – концентрації у крові Т₄ не менше, як на 1 мкг/100 мл.

o      При вторинному гіпотиреозі поглинання ¹³¹І збільшується вдвічі. Для отримання достовірної інформації необхідно проводити трьох денну стимуляцію.

o      При первинному гіпотеріозі – поглинання ¹³¹І залишається низьким.

o      Для виявлення нормальної, але не функціонуючої тканини ЩЗ, наприклад при тиреотоксичній аденомі, коли під впливом надлишку гормонів повністю блоковано секрецію ТТГ гіпофізом, також необхідна трьохденна стимуляція ТТГ із наступним скануванням ЩЗ.

Для вивчення порушень у процесі органіфікації йоду використовують пробу з перхлоратом калія.

·       Хв.-ий приймає індикаторну дозу ¹³¹І і через кожні 15 хв впродовж 2 год. реєструють поглинання ¹³¹І ЩЗ.

·       Через 2 год хв.-ий приймає 600-1000 мг перхлорату калія, у наступні 2 год з 15-хв інтервалом фіксують радіоактивність ЩЗ.

o      В нормі – кількість поглиненого у перші 2 год ¹³¹І практично не змінюється у наступні 2 год після прийому перхлорату калія (органіфікований йод не може бути витісненим із ЩЗ)

o       При дефекті ферментів і порушенні органіфікації йоду радіоактивність знижується більше як на 5 % (неорганічний йод легко витісняється конкурентними речовинами). Цей феномен спостерігається при синдромі Пендреда, при автоімунному тиреоідиті, при прийомі фармпрепаратів, що впливають на процеси органіфікації йоду – метилтіоурацил, мерказоліл, парааміносаліцилова кислота або після лікування ¹³¹І. Використання ⁹⁹mТс для проведення проби з перхлоратом калія не показано, оскільки останній не органіфікується у ЩЗ.

Іноді може використовуватися 20-хвилинна проба з перхлоратом натрія. ¹³¹І вводят внутрівенно, а через 10 хв також внутрівенно вводять 200 мг перхлората натрія. Після введення ¹³¹І впродовж 20 хв. визначають к-ть ізотопу, що поглинула ЩЗ.

·       В нормі радіоактивність ЩЗ впродовж перших і других 10 хв залишається незмінною.

·       Якщо впродовж перших 10 хв після введення перхлорату натрія радіоактивність ЩЗ знижується на 0,5% і більше, це свідчить про порушення процесів органіфікації йоду.

·       За цією методикою при тироїдтиі Хасіимото відбувається зменшення радіоактивності ЩЗ на 1% і більше.

Нижченаведені рисунки 1-3 демонструють результати радіографічного дослідження ЩЗ.

3. Проби, що відтворюють периферичну дію гормонів.

·       У нормі показники основного обміну становлять від -10 до +10 %.

o      Зниження – при гіпотиреозі,

o      збільшення – при гіпертиреозі.

·       Ліпідограма. Холестерин – високочутливий показник функції ЩЗ.

o      Гіпотиреоз – гіперхолестеринемія

o      Тиреотоксикоз – гіпохолестеринемія.

·       Креатинфосфокіназа (КФК)

o      Гіпотиреоз – збільшення КФК – не може бути диференційною ознакою при визначені резорбційно-некротичного синдрому в умовах ІМ.

§       При медикаментозній компенсації гіпотиреозу – вміст КФК нормалізується – критерій ефективності лікування , якщо немає можливості визначати гормони ЩЗ.

·       Час рефлексу ахілова сухожилка визначають за допомогою спеціального апарату із фотоелементом (рефлексометрія).

o      Норма – 230-390 мс

o      При гіпотиреозі – сповільнення швидкості проведення імпульсу

o      При тиротоксікозі та помірно вираженому гіпотиреозі – у межах норми.

·       ЕКГ (особливо чутливий метод діагностики гіпотиреозу у дитячому віці):

o      Гіпотиреоз:

§       Брадікардія

§       Зменшення амплітуди зубця R

§       Інверсія зубця Т.

·       Визначення вмісту цАМФ у плазмі крові у відповідь на введення глюкагону.

o      внутрівенно вводять 1 мг глюкагону і визначають вміст цАМФ:

§       при тиреотоксикозі збільшується вміст цАМФ,

§       при гіпотиреозі – зменшується.

4. В реакції РПГА АТ до

·       білків тироциту визначаються:

o      тироглобулін (компонент фолікулярного колоїду)

§       в 90-98% випадків автоімунного тиреоїдиту;

§       40-60% – ідіоматичного гіпотиреозу;

§       20-30% – ДТЗ;

§       5-6% – раку ЩЗ;

§       5-10% – здорових людей РПГА позитивна, не виключено внаслідок субклінічних форм автоімунного тиреоїдиту;

§       У практично здорових людей РПГА від’ємна.

o      тиропероксидаза (тісно зв’язана з мембранами апікальної частини тироциту),

§       95% – автоімунний тиреоїдит;

§       85% – ДТЗ;

§       Рідко – рак ЩЗ.

o      Другий колоїдний АГ (білок колоїду, що не містить йоду)

§       50% – автоімунний тиреоїдит ;ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

кафедра терапії і сімейної медицини ФПО

Лазарчук Т.Б.

 

 

1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ СИНТЕЗУ І МЕТАБОЛІЗМУ ГОРМОНІВ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Йод у вигляді органічних і неорганічних сполук поступає до шлунково-кишкового тракту (ШКТ) із їжею і питною водою. У вигляді йодидів всмоктується у кишечнику. Добова потреба у йоді у різних країнах різна. Так, в Україні вона становить 150-200 мкг, у країнах Європи – 300 мкг, а у США – до 500 мкг. Йодиди із током крові досягають щитоподібної залози (ЩЗ), тканина якої має унікальну властивість захоплювати і концентрувати йодид із швидкістю 2 мкг/г. Якщо поступлення йоду в організм знижується до 100 мкг/д, розвивається компенсаторна гіперплазія ЩЗ, а далі – нетоксичний зоб.

У таблиці 1 наведені дані щодо добової потреби у йоді залежно від віку та фізіологічного стану людини.

 

Таблиця 1. Добова потреба організму людини в йоді (Міжнародний комітет з контролю за йододефіцитними порушеннями, 2001)

 

Група населення	Вік, роки	Потреба в йоді, мкг/добу
Діти	1-3 4-6 7-9 10-12 13-14 15-18 старше 18	90-120 120 120-130 140-150 180-200 200 200
Підлітки і дорослі	19-35 36-50 51-60 старші 65 років	200 180 180 180
Вагітні		+ 30 мкг/добу до вікової норми
Жінки, які годують груддю		+ 60 мкг/добу до вікової норми

У таблиці 2 наведений йод містких продуктів та орієнтовний вміст йоду в них.

 

Таблиця 2. Основні йод місткі продукти.

Назва продукту	Вміст (мкг/100 г продукту)
М’ясо	0,55-2,2
Курятина	0,9
Яйця	21
Морська риба	11-193
Прісноводна риба	1,5-80
Вуджена риба	4,5-40
Рибні консерви	14-149
Молоко, молочні продукти	0,9-60,4
Сметана	7,4-9,4
Тверді сири	0-40
Злакові	0,5-6,0
Овочі	0,15-9,7
Горіхи	0,2-20
Зерно	0,8-20
Жири	1-4,4
Вода	0-20
Алкогольні напої	0,7-70
Примітка: продукти, які підвищують ризик йодної недостатності і містять струмогенні речовини: капуста, арахіс, соя, ріпак, гірчиця, квасоля, морква, цвітна капуста, манго тощо.

 

Захват йодидів здійснюється мембранами тироцитів, які не розрізняють моновалентні аніони один від одного і тому здатні захоплювати поряд з йодидами інші від’ємні аніони (SCN-, CLO-4, TcO-4). Якщо в організмі існує надлишок цих аніонів, то вони накопичуються у ЩЗ і шляхом конкуренції пригнічують поглинання йоду. Нестача йодидів у ЩЗ стає причиною недостатнього синтезу тироїдних гормонів за цих умов.

Наступним етапом метаболізму йоду в організмі є його органіфікація (окислення), і йодування тирозину у тироглобуліні:

·       йодид, що поступив у ЩЗ окислюється до активної форми за участі тиропероксидаза і перекису водню:

o      перекис водню генерується дегідронікотинамід аденін динуклеотид фосфатом (НАДФ) під впливом ТТГ;

o      тиропероксидаза – мікросомальний фермент, який з одного боку є АГ, до якого утворюються АТ при автоімунних захворюваннях ЩЗ, а з іншого – точкою дії тиростатичних препаратів.

·       Окислений йодид йодує молекулу тирозину з утворенням монойодтирозину (МЙТ) і дийодтирозину (ДЙТ). За допомогою тиропероксидазної системи ЩЗ використовує кожний атом йоду, що поступає до неї і перешкоджає поверненню йодиду у кров’яне русло

o      Процес утворення моно- та дийодтирозину відбувається на бокових молекулах тироглобуліну із тирозиновими залишками.

Заключним етапом гормоносинтезу у ЩЗ є процес конденсації. Під впливом окислювальних ферментів МЙТ та ДЙТ конденсуються, утворюючи біологічно активні гормони ЩЗ – трийодтиронін – Т₃ і тироксину-Т_4. Процес конденсації здійснюється також під впливом тиропероксидази. Таким чином, тиропероксидаза контролює всі етапи біосинтезу тироїдних гормонів. Утворення і конденсація МЙТ і ДЙТ відбуваються на мембрані тироциту, де локалізується тиропероксидаза. По мірі того, як на молекулі тироглобуліну всі тирозинові залишки йодуються із наступним утворенням Т₃ і Т₄, вони мігрують у просвіт фолікулу, де і накопичуються. Фолікули ЩЗ накопичують гормони ЩЗ у кількості достатній для підтримання еутиреоїдного стану в умовах повної блокади синтезу нових гормонів протягом місяця.

Секреція гормонів ЩЗ. У відповідь на зниження тироїдних гормонів у крові активується гідроліз тироглобуліну з утворенням Т₃ і Т₄ і вільних амінокислот, які поступають у периваскулярний простір. У процесі гідролізу тироглобуліну поряд з Т₃ і Т₄ вивільняються МЙТ і ДЙТ, які декодуються під дією йодтирозиндейодази з утворенням йодиду, який знов потрапляє до ЩЗ і використовується для біосинтезу тироїдних гормонів. Зниження активності йодтирозиндейодази дейодування МЙТ і ДЙТ не відбувається, внаслідок чого вони у надлишку накопичуються у кров’яному руслі і виділяються із сечею. Внаслідок надлишкової втрати  йоду із сечею в організмі розвивається від’ємний баланс йоду, що стає причиною зменшення біосинтезу тироїдних гормонів ЩЗ і розвитку гіпотиреозу. Інгібіторами протеолізу є надлишок йоду і літій. Невелика кількість тироглобуліну не гідролізується і вивільняється у кровоносне русло поряд із гормонами ЩЗ. У нормі концентрація тироглобуліну у сироватці крові складає 16 мкг/л. При деяких захворюваннях ЩЗ (підгострий тироїдит, тиротоксикоз, зоб і особливо злоякісні пухлини ЩЗ) вивільнення тироглобуліну у кров збільшується. Відмічено підвищення тироглобуліну удвічі при алкогольному цирозі печінки.

Генералом метаболізму, секреції і обміну гормонів ЩЗ є ТТГ, активність якого у, свою чергу, забезпечується фосфоліпазами і йонізованим кальцієм. Проте, сам по собі йодний дефіцит є причиною формування зобу із функціональними порушеннями. При цьому глибина патологічних зрушень прямо залежить від ступеня йодної недостатності.

Клінічно виявляють збільшену ЩЗ і симптоми гіпотиреозу. У випадку наявності йодного дефіциту з моменту народження має місце виражена ступінь гіпотиреозу аж до кретинізму. А лабораторними маркерами цього стану є:

·       зменшення інтратироїдного йоду;

·       збільшення співвідношення МЙТ/ДЙТ та Т₃/Т₄;

·       підвищення рівня ТТГ у сироватці крові.

Після секреції гормони ЩЗ зв’язуються із транспортними білками, які доставляють їх до органів-мішеней. Серед транспортних білків для гормонів ЩЗ значення мають наступні:

·       тироксинзв’язуючи глобулін;

·       транстиретин або тироксинзв’язуючий пре альбумін;

·       альбумін.

Тироксинзв’язуючий глобулін – синтезується у печінці і являється резервуаром тироїдних гормонів, оскільки зв’язок із ним найпотужніший. Тироксинзв’язуючий глобулін зв’язує і транспортує 75% Т₄ і 85% Т₃. При цьому зв’язок з Т₃ у 4-5 разів слабше, що набуває особливого значення в умовах гіпотиреозу. Концентрація тироксинзв’язуючого глобуліну у крові становить 16-29 мкг/мл (286-552 нмоль/л).

Транстиретин – лабільна фракція, здатна постачати вільні гормони у стресових ситуаціях. Цей білок зв’язує 10-15% Т₄ і менше 5% Т₃. Міцність зв’язків з Т₄ значно менша зв’язку тироксинзв’язуючого глобуліну з Т₄. Ще слабший зв’язок із Т₃. Концентрація у крові у нормі становить 120-240 мг/л (2250-4300 нмоль/л).

Альбумін Зв’язок альбуміну з тироїдними гормонами найслабший, проте за рахунок високої концентрації у крові (3500 мг/100мл) альбумін здатний зв’язати близько 10% Т₄ і дещо менше Т₃. Серед усіх транспортних білків саме альбумін являється основним джерелом вільних тироїдних гормонів на периферії. При цирозі печінки, що супроводжується гіпоальбумінемією, спостерігається зменшення зв’язаної фракції Т₃ і Т₄, але вільна фракція цих гормонів залишається у межах норми, тому клінічні ознаки гіпотиреозу у цих хворих не розвиваються.

Таким чином, основна частина тироїдних гормонів (99,96% Т₄ і 99,6% Т₃) знаходяться у зв’язаній з білками формі. Вільна фракція становить лише 0,04% для Т₄ і 0,4% для Т₃ і саме вона реалізує дію тироїдних гормонів. Основне біологічне значення має Т₃, активність якого у 4-5 рази перевищує Т₄. Більш того на периферії Т₄ конвертується у Т₃ і біологічна дія тироїдних гормонів більш як на 90-92 % здійснюється трийодтироніном. Сукупність цих фактів дає підстави розглядати Т₄ як прегормон.

Фактори, що сповільнюють конверсію Т₄ у Т₃:

·       Низькокалорійна дієта,

·       Захворювання печінки,

·       Системні захворювання,

·       Селенова недостатність,

·       Прийом пропілтиурацилу, анаприліну, ГКС, аміодарона, рентген контрастних речовин, що містять йод (іподат натрію, йопоновая кислота тощо.).

Тироїдні гормони:

·       стимулюють синтез багатьох структурних білків в організмі;

·       забезпечують нормальний ріст і розвиток організму;

·       контролюють утворення тепла, швидкість поглинання кисню;

·       приймають участь у підтримані нормальної функції дихального центру;

·       збільшують к-ть β-адренорецепторів у серцевій і скелетних м’язах, жировій тканині і лімфоцитах;

·       здійснюють іонотропний і хронотропний ефекти на серце;

·       стимулюють еритропоез шляхом збільшення утворення еритропоетину;

·       стимулюють моторику ШКТ.

Зменшення біосинтезу і секреції тироїдних гормонів у дитячому віці супроводжується затримкою фізичного і психічного розвитку, а також порушення диференціювання скелету і ЦНС.

На рис. 1 схематично представлено основні етапи синтезу тифоїдних гормонів та їх біологічні ефекти.

2. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ЗАХВОРЮВАНЬ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

Далі коротко нагадаємо про основні методи діагностики захворювань ЩЗ. Всі діагностичні заходи розділяються на 5 основні групи:

1. Визначення концентрації тироїдних гормонів у крові:

·       загального і вільного Т₄,

·       загального та вільного Т₃,

·       реверсивний Т _3,

·       тироксинзв’язуючих білків.

2. Визначення функціональної активності ЩЗ:

·       поглинання радіоактивного йоду ЩЗ,

·       проба з пригніченням Т₃,

·       проба з тироліберином,

·       проба з ТТГ,

·       проба з перхлоратом калію,

·       проба на виявлення дефекту захоплення йоду ЩЗ.

3. Проби, що відтворюють периферичну дію тироїдних гормонів:

·       дослідження основного обміну,

·       ліпідограма,

·       вміст креатинфосфокінази (КФК),

·       рефлексометрія (рефлексографія) – вимірювання часу рефлексу з ахілового сухожилка,

·       ЕКГ,

·       Визначення вмісту цАМФ у сироватці крові у відповідь на введення глюкагону.

4. Визначення АТ до різних компонентів ЩЗ:

·       Тироглобуліну,

·       Тиропероксидази,

·       визначення тиреостимулюючих та тиреопригнічуючих АТ.

5. Визначення анатомічної і гістологічної структури ЩЗ:

·       сканування ЩЗ за допомогою радіоактивного йоду або технецію,

·       УЗД,

·       Оглядова рентгенографія ЩЗ,

·       Контрастна ангіо- та лімфографія ЩЗ,

·       Біопсія ЩЗ.

Не всі із наведених методів за різними причинами доступні для виконання у медичних закладах охорони здоров’я. Але провести скрінінгове обстеження структурних і функціональних порушень з боку ЩЗ зобов’язані лікарі всіх рівнів медичної допомоги.

1. Визначення концентрації тироїдних гормонів у крові.

Загальний Т₄.– 64-150 нмоль/л (радіо імунний або імунофлюоресцентний методи). Після 6 років рівень загального тироксину відповідає рівню дорослої людини. Після 60-65 років вміст тироксину у крові незначно знижується.

Вільний Т₄ – 10-26 нмоль/л. Для діагностики захворювань ЩЗ і контролю лікування використовують показники вмісту загального тироксину у крові, що адекватно відтворюють функціональну активність ЩЗ.

Загальний Т₃ – 1,2-2,8 нмоль/л (радіо імунний метод із використанням специфічної антисиворотки до Т₃, що має дуже низьку афінність до Т₄). У чоловіків концентрація Т₃ на 5-10 % вища, ніж у жінок, у новонароджених – ¼-1/3 від рівня дорослих, після 65 років – знижується. Визначення загального Т₃ має значення для дифдіагностики різних форм тиреотоксикозу – підвищується вміст при ДТЗ і вузловому ТЗ.

Вільний Т₃ – 3,4-8,0 пмоль/л (радіоімунологічний метод з використанням діалізованої сироватки). Має менше діагностичне значення.

Реверсивний Т₃ – гормональнінертна речовина, що уворюється як продукт конверсії і деградації Т₃ – 0,39-1,16 нмоль/л. Підвищується при ДТЗ і зменшується при гіпотиреозі. Вміст ревТ₃ підвищується при станах, коли необхідно зберегти енергію або запобігти перегріванню організму (гостре або хронічне голодування, лихоманка, захворювання печінки і нирок, у похилому та старечому віці).

Тироглобулін – 5,1–0,5 нг/мл (радіоімунологічний метод з використанням подвійних АТ). Підвищується при ДТЗ, під гострому та автоімунному тиреоїдині, багато вузловому токсичному і нетоксичному зобі, ендемічному зобі, рак ЩЗ і його метастази. Для медулярного раку ЩЗ характерно нормальний або знижений вміст тироглобуліну у крові. Моніторинг тироглобуліну набуває значення при у хворих, що перенесли тиреоїдектомію Після тотальної тироідектомії вміст тироглобуліну у крові різко знижується до 5 мкг/л. Підвищення у післяопераційному періоді вище 10 мкг/л свідчить про рецидив або появу метастазів раку ЩЗ.

Тироксинзв’язуючі білки крові – 1,2-2,2 мг/100 мл (радіо імунний метод). Метод доповнює визначення загальних Т3 і Т4, самостійного значення не має.

ТТГ. Норма залежить від методу, яким визначали ТТГ. Найбільш чутливим є метод 3-ї генерації (імуннохемілюмінометричний метод-ICMA), за яким фізіологічні межі ТТГ – знаходяться у проміжку 0,005-0,05 мкОД/мл. За допомогою цього методу можна діагностувати передозування прийому L-тироксину або ступінь пригнічення ЩЗ у хворих на рак ЩЗ.

2. Визначення функціональної активності ЩЗ

Поглинання радіоактивного йоду ЩЗ – найбільш поширений метод вивчення функції ЩЗ. Використовують наступні радіоактивні ізотопи – ¹³¹I, ¹²³I, ¹³²I, ⁹⁹mTc:

·       1-3 мкКю ¹³¹I вводять внутрівенно або приймається per os у вигляді розчину або капсули. Підрахунок радіоактивності здійснюють через 2, 4 і 24 години. Клінічне значення має ступінь поглинання радіофармпрепарату через 24 години. У нормі цей показник становить 7-30 %.

o      Збільшення – при ДТЗ

o      Зниження – при гіпотиреозі.

Оскільки швидкість поглинання йоду залежить від ступеня насиченості організму йодом, то за місяць до обстеження повинні бути виключені всі йод місткі препарати.

Недоліком є тривалий період напіврозпаду препарату (8 днів). Саме це стало причиною пошуку альтернативи. Такою альтернативою стали ¹²³I, ¹³²I та ⁹⁹mTc. Період напіврозпаду ¹²³I становить 13 год., ¹³²I – 2–3 год., ⁹⁹mTc – 5 год.

·       100-200 мкКю ¹²³I призначають per os і визначають радіоактивність ЩЗ через 6 і 24 год.

·       ⁹⁹mTc, так само як і йод, поглинається ЩЗ, проте, на відміну від йоду, не включається в органічні сполуки, тому може використовуватися для діагностики ДТЗ, проте для діагностики гіпотиреозуслід використовувати ¹³¹I.

Проба з пригніченням Т₃ – зниження поглинання йоду ЩЗ внаслідок зниження, за принципом зворотного зв’язку, секреції ТТГ.

·       Впродовж 7 днів хворий приймає 100 мкг Т₃ (по 50 мкг вранці і ввечері).

·       Поглинання йоду ЩЗ визначається до початку прийому препарату і через тиждень.

o      В нормі поглинання йоду після прийому Т₃ зменшується на 50% і більше порівняно із вихідними даними.

o      При ДТЗ, тиротоксичній аденомі пригнічення поглинання йоду не відбувається, що свідчить про наявність інших, крім ТТГ, стимулюючих фаторів.

Протипоказами до проведення проби є ІХС, серцева недостатність, особи похилого віку із високою вірогідністю розвитку гострого тиреотоксичного серця. У таких випадках прийом Т₃ підміняють прийомом Т₄ по 3 мг вранці впродовж 7-10 днів. В останньому методика ідентична.

Пробу з тиреоліберином, як і пробу з Т₃, проводять для вирішення питання продовження медикаментозної терапії ДТЗ або рекомендації хірургічного лікування, а також для дифдіагностики вторинного і третинного гіпотиреозу. На відміну від проби з Т₃, проба з тиреоліберином не має таких ускладнень, а отже і обмежень для похилого віку.

·       Забір крові для визначення ТТГ, Т₃, Т₄, при необхідності транспортних білків, АТ до ЩЗ.

·       Внутрівенно вводять 200-500 мкг тироліберину.

·       На 20-й та 60-й хв. визначають ТТГ, а через 4 год. – Т₃ та Т₄.

o      В нормі через 20 хв після введення тиреоліберину рівень ТТГ у сироватці крові збільшується більше, ніж у 5 раз порівняно із вихідним рівнем.

o      При ДТЗ – відсутне підвищення ТТГ

o      При первинному гіпотиреозі концентрація ТТГ збільшується у 20-25 рази порівняно із вихідним рівнем, яка є вищою за норму.

o      Через 4 год. після введення тиреоліберину внаслідок стимуляції ТТГ у практично здорових осіб збільшуються рівні Т₃ і Т₄, при цьому рівень Т₃ на 70% перевищує початковий.

Проба із стимуляцією ТТГ – ТТГ стимулює захоплення йоду ЩЗ і вивільнення гормонів у кров.

·       Вивчають поглинання радіоактивного йоду ч/з 24 год або концентрацію Т₃ і Т₄.

·       5-10 ОД рекомбінантного ТТГ людини вводять внутрім’язево однократно або три дні підряд

·       Вивчають поглинання радіоактивного йоду ч/з 24 год або концентрацію Т₃ і Т₄.

o      В нормі після стимуляції ТТГ на 50 % збільшується поглинання йоду ЩЗ, а також – концентрації у крові Т₄ не менше, як на 1 мкг/100 мл.

o      При вторинному гіпотиреозі поглинання ¹³¹І збільшується вдвічі. Для отримання достовірної інформації необхідно проводити трьох денну стимуляцію.

o      При первинному гіпотеріозі – поглинання ¹³¹І залишається низьким.

o      Для виявлення нормальної, але не функціонуючої тканини ЩЗ, наприклад при тиреотоксичній аденомі, коли під впливом надлишку гормонів повністю блоковано секрецію ТТГ гіпофізом, також необхідна трьохденна стимуляція ТТГ із наступним скануванням ЩЗ.

Для вивчення порушень у процесі органіфікації йоду використовують пробу з перхлоратом калія.

·       Хв.-ий приймає індикаторну дозу ¹³¹І і через кожні 15 хв впродовж 2 год. реєструють поглинання ¹³¹І ЩЗ.

·       Через 2 год хв.-ий приймає 600-1000 мг перхлорату калія, у наступні 2 год з 15-хв інтервалом фіксують радіоактивність ЩЗ.

o      В нормі – кількість поглиненого у перші 2 год ¹³¹І практично не змінюється у наступні 2 год після прийому перхлорату калія (органіфікований йод не може бути витісненим із ЩЗ)

o       При дефекті ферментів і порушенні органіфікації йоду радіоактивність знижується більше як на 5 % (неорганічний йод легко витісняється конкурентними речовинами). Цей феномен спостерігається при синдромі Пендреда, при автоімунному тиреоідиті, при прийомі фармпрепаратів, що впливають на процеси органіфікації йоду – метилтіоурацил, мерказоліл, парааміносаліцилова кислота або після лікування ¹³¹І. Використання ⁹⁹mТс для проведення проби з перхлоратом калія не показано, оскільки останній не органіфікується у ЩЗ.

Іноді може використовуватися 20-хвилинна проба з перхлоратом натрія. ¹³¹І вводят внутрівенно, а через 10 хв також внутрівенно вводять 200 мг перхлората натрія. Після введення ¹³¹І впродовж 20 хв. визначають к-ть ізотопу, що поглинула ЩЗ.

·       В нормі радіоактивність ЩЗ впродовж перших і других 10 хв залишається незмінною.

·       Якщо впродовж перших 10 хв після введення перхлорату натрія радіоактивність ЩЗ знижується на 0,5% і більше, це свідчить про порушення процесів органіфікації йоду.

·       За цією методикою при тироїдтиі Хасіимото відбувається зменшення радіоактивності ЩЗ на 1% і більше.

Нижченаведені рисунки 1-3 демонструють результати радіографічного дослідження ЩЗ.

3. Проби, що відтворюють периферичну дію гормонів.

·       У нормі показники основного обміну становлять від -10 до +10 %.

o      Зниження – при гіпотиреозі,

o      збільшення – при гіпертиреозі.

·       Ліпідограма. Холестерин – високочутливий показник функції ЩЗ.

o      Гіпотиреоз – гіперхолестеринемія

o      Тиреотоксикоз – гіпохолестеринемія.

·       Креатинфосфокіназа (КФК)

o      Гіпотиреоз – збільшення КФК – не може бути диференційною ознакою при визначені резорбційно-некротичного синдрому в умовах ІМ.

§       При медикаментозній компенсації гіпотиреозу – вміст КФК нормалізується – критерій ефективності лікування , якщо немає можливості визначати гормони ЩЗ.

·       Час рефлексу ахілова сухожилка визначають за допомогою спеціального апарату із фотоелементом (рефлексометрія).

o      Норма – 230-390 мс

o      При гіпотиреозі – сповільнення швидкості проведення імпульсу

o      При тиротоксікозі та помірно вираженому гіпотиреозі – у межах норми.

·       ЕКГ (особливо чутливий метод діагностики гіпотиреозу у дитячому віці):

o      Гіпотиреоз:

§       Брадікардія

§       Зменшення амплітуди зубця R

§       Інверсія зубця Т.

·       Визначення вмісту цАМФ у плазмі крові у відповідь на введення глюкагону.

o      внутрівенно вводять 1 мг глюкагону і визначають вміст цАМФ:

§       при тиреотоксикозі збільшується вміст цАМФ,

§       при гіпотиреозі – зменшується.

4. В реакції РПГА АТ до

·       білків тироциту визначаються:

o      тироглобулін (компонент фолікулярного колоїду)

§       в 90-98% випадків автоімунного тиреоїдиту;

§       40-60% – ідіоматичного гіпотиреозу;

§       20-30% – ДТЗ;

§       5-6% – раку ЩЗ;

§       5-10% – здорових людей РПГА позитивна, не виключено внаслідок субклінічних форм автоімунного тиреоїдиту;

§       У практично здорових людей РПГА від’ємна.

o      тиропероксидаза (тісно зв’язана з мембранами апікальної частини тироциту),

§       95% – автоімунний тиреоїдит;

§       85% – ДТЗ;

§       Рідко – рак ЩЗ.

o      Другий колоїдний АГ (білок колоїду, що не містить йоду)

§       50% – автоімунний тиреоїдит ;

§       50% – ДТЗ;

§       60% – підострий тиреоїдит (зникають при реконвалесценції);

§       8-10% – практично здорові.

·       рецептор до ТТГ

o      Тиреостимулюючі АТ – клінічно проявляється гіпертиреозом;

o      Тиреоінгібуючі АТ – клінічно проявляється гіпотиреозом.

Цей клас АТ обов’язково визначається при дифдіагностиці ДТЗ, тиреотоксичної аденоми, офтальмопатії, претибіальній мікседемі, тиреотоксикозі новонароджених, а також в контролі ефективності лікування.

5. Визначення анатомічної структури ЩЗ.

У клінічній практиці для визначення форми, розмірів і структури ЩЗ часто використовують сканування ЩЗ.

Можливості:

1.     діагностика ектопованої ЩЗ (зоб корненя язика тощо),

2.     діагностика функціонуючих метастазів ЩЗ,

3.     діагностика вродженого атирозу,

4.     оцінка функціональної активності вузлових форм зобу,

5.     діагностика тканини ЩЗ у пухлинах, що локалізуються на шиї, загрудинному просторі,

6.     діагностика тиротоксичної аденоми,

7.     оцінка функціональної активності дифузного токсичного зобу.

Для сканування частіше використовують ^99mТcO₄– і ¹²³I – препарати, що мають короткий період напіврозпаду і менше опромінюють організм, ніж ¹³¹I.

Сканування при використанні ^99mTcO₄ проводять через 20 хв. після прийомуа 1-3 мКю радіо фармпрепарату.

Сканування при використанні ¹³¹I – тільки через 24 год і через 48 або 72 год. у випадку, коли сканування проводять для верифікації метастазів раку ЩЗ. У дитячому віці краще використовувати ¹²³I, із скануванням через 4 або 24 години.

У нормі на сканограмі ЩЗ дорослого має вигляд крил метелика, кожне з яких 4,5-5 см у довжину і 2-2,7 см у ширину. Перешиєк може бути відсутнім, іноді – представлений широкою смугою; долі ЩЗ можуть розташовуватися асиметрично. Пірамідальна доля виявляється при дифузному токсичному зобі.

По сканограмі нможливо вирішити питання про добро- або злоякісний характер вузлового зобу. Для цієї мети використовують термографію – злоякісна пухлина має більшу температуру порівняно із навколишніми тканинами ЩЗ.

УЗД ЩЗ.

·       Дозволяє диференціювати вузли і кісти ЩЗ.

·       Дозволяє визначити місце біопсії ЩЗ.

·       Інформативний для діагностики автоімунного тиреоїдиту, менше – дифузного токсичного зобу.

Рентгенографія ділянки ЩЗ.

1.     Визначає локалізацію і розміри вузлів ЩЗ.

2.     Діагностика загрудиного зобу із компресією трахеї і стравоходу.

3.     Невеликі ділянки кальцифікації – при папілярному раку ЩЗ, обширні – при медулярному раку ЩЗ, кальцифікація визначається при конгломератному зобі.

Для діагностики пухлин ЩЗ також проводять ангіографію, лімфографію, комп’ютерну і ядерно-магнітну томографію ЩЗ, а також біопсію ЩЗ.

 

3. ЙОДДЕФІЦИТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

 – всі патологічні стани, що розвиваються у популяції внаслідок йодного дефіциту і можуть бути попереджені при вживанні нормальної кількості йоду.

За даними ВООЗ близько 2 млрд. жителів земної кулі проживають в умовах йод дефіциту із ризиком росту таких захворювань, як:

1.     ендемічний дифузний та вузловий зоб

2.     розумова та фізична недорозвинутість

3.     кретинізм

4.     не виношування вагітності

5.     радіаційно-індуковані захворювання ЩЗ.

 

Розподіл йод дефіцитних станів залежно від йод забезпечення регіону наведено у таблиці.

Таблиця 1. Спектр йод дефіцитних захворювань залежно від йодного забезпечення.

Ступінь йоддефіциту	Медіана йодурії	Спектр ЙДЗ
Важкий дефіцит	< 20 мкг/л	Пороки розвитку нервової системи Репродуктивні порушення Висока дитяча смертність Зоб Гіпотиреоз Тиреотоксикоз
Помірний дефіцит	20-49 мкг/л	Тиреотоксикоз внаслідок функціональної автономії у середній і старшій віковій групах
Легкий дефіцит	50-99 мкг/л	Тиреотоксикоз внаслідок функціональної автономії у старшій віковій групі
Оптимальне йодзабезпечення	100-200 мкг/л	–

 

Найбільш часто у цій групі захворювань зустрічається йоддефіцитний або ендемічний зоб – збільшення ЩЗ внаслідок йод дефіциту в осіб, що проживають у йод дефіцитних регіонах. Добова потреба в йоді становить 150-250 мкг (в Європі до 300 мкг/ д, а в США – 400-500 мкг/д і більше). При споживанні менше 100 мкг йоду на добу розвивається компенсаторне збільшення ЩЗ.

 

Таблиця 2. Епідеміологічні критерії оцінки тяжкості йодного дефіциту.

Ступінь йоддефіциту	Оптимальне йодзабезпечення	Легкий дефіцит	Помірний дефіцит	Важкий дефіцит
Частота зобу, %	< 5	5-19,9	20-29,9	> 30
Медіана йодурії, мкг/л	100-200	50-99	20-49	< 20

 

 

Критерії йоддефіцитного зоба:

1)                      збільшення ЩЗ

a.     0 ст. – зобу немає

b.     1 ст. – зоб палькується, але невидимий при нормальному положені голви; вузлові утворення, що не призводять до побільшення самої ЩЗ

c.      2 ст. – зоб видимий при нормальному положенні голви.

2)                      збільшення більш як на 50% поглинання радіоактивного йоду впродовж 24 г

3)                      низька екскреція йоду із сечею – менше 50 мкг/л або за 24 г;

4)                      посилена відповідь ТТГ на стимуляцію тироліберином.

5)                      Рівень тиротропіну у крові збільшений або нормальний, вміст Т₄ знижений або нормальний, Т₃ – збільшений внаслідок посиленої конверсії Т₄ у Т₃.

6)                      МЙТ/ ДЙТ і Т₄ / Т₃ збільшені.

 

Схема поетапного ведення хворого

І. Клінічні ознаки і симптоми:

1)                      Формування дифузного, а надалі вузлового зобу

2)                      Дифузний еутиреоїдний зоб

a.     Збільшення ЩЗ при збереженні її функцій у межах норми

b.     Відсутність скарг

c.      Зоб більше 35 мл – симптоми компресії трахеї та стравоходу

3)                      Функціональна автономія ЩЗ (багато вузловий токсичний зоб, токсична аденома, дисемінована форма

a.     Фаза компенсованої автономії

b.     «гарячі» вузли при сцинтіграфії

c.      Фаза клінічного тиреотоксикозу

ІІ. Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження.

1)                      Оцінити ступінь йод дефіциту

a.     Клінічний показник (візуально, пальпація, УЗД)

b.     Біохімічний показник (йодурія)

ІІІ. Диференціальний діагноз

2)                      Ендемічний зоб

a.     Хронічний автоімунний тиреоїдит

b.     Спорадичний зоб

3)                      Вузлові форми колоїдного зобу

a.     Пухлини ЩЗ

ІУ. Клінічні рекомендації

1)                      Профілактика йод дефіцитних станів

a.     Масова – використання йодованої солі

b.     Групова, індивідуальна – прийом препаратів йодида калія.

2)                      Лікування дифузного еутироїдного зобу

a.     Препарати йоду

b.     Препарати гормонів ЩЗ

c.      Оперативне лікування при відсутності ефекту консервативного лікування, компресійному синдромі.

Препарати, що використовуються для йод профілактики.

Масова йод профілактика – йодування солі (йодат калія) – 40 + 15 мг йоду на 1 кг солі.

Для проведення групової та індивідуальної йодпрофілактики враховують добову потребу в йоді серед різних верств населення

 

Таблиця 3. Добова потреба в йоді (ВООЗ, ЮНІСЕФ, МСКЙДЗ)

Групи людей	Потребв в йоді, мкг/добу
Діти дошкільного віку (0-59 міс.)	90
Діти шкільного віку (6-12 рр.)	120
Дорослі (старше 12 р.)	150
Вагітні і годуючи жінки	200

Препарати, що використовують для групової та індивідуальної йодпровілактики – йодомарин, йод баланс, калія йодид тощо.

Гормональна і комбінована терапія проводиться при наявності ознак гіпотиреозу. Контрольний показник – ТТГ.

Левотироксин натрія 75-100 мкг за 30 хв до сніданку тривало (до досягнення нормальних розмірів ЩЗ) + калія йодид 100-200 мкг/добу по життєво.

 

4. СИНДРОМ ГІПОТИРОЗУ

Гіпотироз – синдром, розвиток якого зумовлений гіпофункцією ЩЗ, який характеризується зменшенням тироїдних гормонів у сироватці крові.

Класифікація гіпотирозу.

1.     Патгенетична:

a.     Первинний – внаслідок вроджених або набутих порушень функції ЩЗ – 95%

b.     Вторинний – внаслідок захворювань аденогіпофізу

c.      Третинний – внаслідок ураження гіпоталамусу

d.      Тканинний – транспортний, периферичний

                                                    i.     Генералізована

                                                   ii.     Гіпофізарна резистентність до тифоїдних гормонів

2.     Клінічна:

a.     Субклінічний

b.     Маніфест ний

c.      Ускладнений:

                                                    i.     Випіт у плевральну, перикардіальну, черевну порожнини

                                                   ii.     Серцева недостатність

                                                  iii.     Вторинна аденома гіпофізу

                                                 iv.     Кретинізм

                                                   v.     Гіпотироїдна кома.

3.     За характером перебігу:

a.     Перманентний гіпотироз

b.     Транзиторний гіпотироз.

 

Причини розвитку первинного гіпотирозу:

1.     аномалії розвитку ЩЗ (дисгенез і ектопія);

2.     йоддефіцитні захворювання, у т.ч. кретинізм;

3.     тироідити (автоімунний, безбольовий і післяродовий, підгострий, фіброзний);

4.     тироідектомія;

5.     терапія радіоактивним йодом та опромінення ЩЗ;

6.     порушення біосинтезу тироїдних гормонів (вроджені дефекти ферментних систем, недостаток йоду тощо);

7.     тиростатична медикаментозна терапія;

8.     тривалий прийом надлишку йоду (аміодарон).

 

Причини розвитку вторинного гіпотирозу:

1.     гіпопітуїтаризм

2.     ізольована недостатність ТТГ (вроджена, набута),

3.     пухлини та інфаркт гіпофізу,

4.     гемохроматоз,

5.     метастази у гіпофіз.

 

Причини розвитку третинного гіпотирозу:

1.     первинне ураження гіпоталамічних центрів, що синтезують тироліберин.

 

Причини розвитку периферичного гіпотирозу:

2.     мутація гену, відповідального за синтез рецептора до тироїдних гормонів

3.     низький вміст Т₃ у крові внаслідок порушення конверсії Т₄ у Т₃ у периферичних тканинах, що проявляється значним збільшенням Т₄, але низьким рівнем Т₃.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ І СИМПТОМИ

Первинний гіпотироз.

·       Гіпотирмічно-обмінний синдром:

o      Ожиріння

o      Гіпотермія

o      Дисліпідемія

o      Атеросклероз

o      Помірне збільшення ваги на фоні зниженого апетиту

·       Гіпотироїдна дермопатія і синдром етодермальних порушень:

o      Мікседематозний набряк обличчя і кінцівок

o      Пері орбітальний набряк

o      Гіперкаротинемія (іктеричність шкіри)

o      Ламкість і випадіння волосся на голові, латеральних ділянках брів

o      Локальна алопеція

o      Грубі риси обличчя (подібні до акромегалії)

·       Ураження органів чуття (набряк слизових оболонок)

o      Утруднення носового дихання

o      Порушення слуху

o      Хриплий голос

o      Порушення нічного зору

·       Ураження нервової системи

o      Сонливість, сповільнення, погіршення пам’яті, брадіфренія

o      М’язовий біль, парестезії, зниження сухожилкових рефлексів, полінейропатія

o      Депресія, мікседематозний делірій, панічні атаки (із тахікардією)

·       «Мікседематозне серце»

o      Серцева недостатність

o      ЕКГ – брадікардія, низький вольтаж QRS, від ємний зубець Т

o      Підвищення активності КФК, АСТ, ЛДГ

o      Артеріальна гіпотонія

o      Випіт в перикардіальну порожнину

·       Ураження травної системи:

o      Гепатомегалія

o      Дискінезія жовчовивідних шляхів

o      Порушення моторики товстої кишки

o      Схильність до закрепів

o      Зменшення апетиту

o      Атрофія оболонки шлунка

·       Анемічний синдром:

o      Нормохромна, нормоцитарна або

o      Гіпохромна залізодефіцитна або

o      Гіперхромна, макроцитарна

o      Ураження тромбоцитарного ростка

o      Кровоточивість

·       Синдром гіпопролактинемічного гіпогонадизму:

o      Олігоопсоменорея або аменорея

o      Галакторея

o      Вторинний полікістоз яйників

·       Обструктивно-гіпоксемічний синдром:

o      Апное уві сні

o      Гіперкапнія аж до гіпотироїдної коми.

·       Ураження сечовивідної системи:

o      Зменшення ШКФ

o      Помірна протеїнурія

o      Збільшення загальної к-ті води і натрію в організмі – набряковий синдром.

Функціональні та морфологічні порушення, що супроводжують гіпотироз значною мірою зумовлені порушення обміну речовин, що у свою чергу пов’язано не лише із нестачею тироїдних гормонів, але і з дисфункцією інших ендокринних залоз. У хворих гіпотирозом зменшуються функціональні резерви гіпоталамо-гіпофізарно- наднирникової системи, хоча концентрація кортикостероїдних гормонів у крові цих хворих може залишатися нормальною. Відповідь кори наднирників на пробу з кортиколіберином, гіпоглікемією або введення АКТГ у більшості випадків залишається нормальною, а у відповідь на введення кортиколіберину – навіть підвищенною. Поєднання гіпотирозу при автоімунному тироїдиті з автоімунною недостатністю кори наднирників – синдром Шмідта.

Найбільш важким ускладненням гіпотирозу на тлі різкої нестачі гормонів ЩЗ або порушення їх специфічної дії є гіпотироїдна або мікседематозна кома. До недавна це ускладнення закінчувалося летально у 80% випадків. Гіпотироїдна кома здатна розвинутися при любій формі гіпотирозу, проте найбільш часто вона ускладнює перебіг гіпотирозу у нелікованих або неадекватно лікованих хворих, частіше у жінок похилого віку (60-80 рр.) у холодну пору року внаслідок різних стресових ситуацій.

Провокуючі фактори:

·       Переохолодження

·       Інфекції

·       Інтоксикації

·       Крововтрати

·       Тяжкі інтеркурентні захворювання

·       Транквілізатори

Клінічні прояви:

·       Гіпотермія (іноді до 24⁰С), нормальна або незначно підвищена температура вимагають виключення інфекційно-запального процесу

·       Брадікардія – відсутня при серцевій недостатності високих градацій

·       Артеріальна гіпотонія

·       Гіперкапнія

·       Мукозні набряки обличчя і кінцівок

·       Ураження ЦНС – сплутаність свідомості, загальмованість, ступор або кома

·       Затримка сечі внаслідок атонії гладенької мускулатури

·       Кишкова непрохідність (частіше динамічна)

·       Гіпоглікемія.

Причина смерті

·       тампонада серця – гідроперікард

·       прогресуюча СС і дихальна недостатність.

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

1.     Діагностика гіпотирозу і визначення рівня ураження:

a.     Оцінка рівня ТТГ, вільного Т₄

2.     Уточнення причин гіпотирозу:

a.     УЗД ЩЗ

b.     Сцинтіграфія ЩЗ

c.      Пункцій на біопсія ЩЗ

d.     АТ до тиреопероксидази – при підозрі на автоімунний тиреоїдит

3.     Центральний гіпотироз

a.     Проба з тіреотропним гормоном

b.     Уточнення причин:

                                                    i.     КТ, МРТ головного мозку і турецького сідла

                                                   ii.     Визначення рівня інших тропних гормонів гіпофізу – виключення пангіпопітуітаризму.

Існують два виключення, коли збільшення ТТГ не свідчить про гіпотироз:

1.     тиреотоксикоз як наслідок надлишкової секреції ТТГ гіпофізом (тіротропінома) або ектопована секреція ТТГ.

2.     У всіх новонароджених існує транзиторне збільшення вмісту ТТГ до високих цифр (80-100 мкОД/мл), який через 48 годин знижується до норми або навіть не визначаєтьсся. У новонароджених із гіпотирозом рівень ТТГ залишається підвищеним і через 48 годин.

Диференціальний діагноз

Первинний гіпотироз:

·       Синдром еутироїдної патології

Центральний гіпотироз:

·       Пангіпопітуїтаризм

Вторинний гіпотироз:

·       Автоімунні полігландулярні синдроми.

Основна роль у дифдіагностиці первинного і вторинного гіпотирозу належить вивченню секреції ТТГ і дослідженню поглинання радіоактивного йоду ЩЗ до і після введеня гормону. Ці тести використовують для д-ки третинного гіпотирозу, але замість ТТГ в/в вводять тироліберин.

Первинний гіпотироз:

·       У базальни умовах:

o      Зменшення вільного Т₄+ збільшення ТТГ

o      Знижене поглинання йоду ЩЗ

·       Після стимуляції ТТГ залишаються зниженеми

o      знижені Т₃ і Т₄

o      знижене поглинання йоду ЩЗ.

Вторинний гіпотироз:

·       У базальни умовах:

o      Зменшення вільного Т₄ + знижений ТТГ

o      Знижене поглинання йоду ЩЗ

·       Після стимуляції ТТГ

o      Збільшуються Т_3, Т₄ і ТТГ

o      збільшується поглинання йоду ЩЗ.

Третинний гіпотироз:

·       У базальни умовах:

o      Зменшення ТТГ

o      Знижене поглинання йоду ЩЗ

·       Після стимуляції тироліберином

o      Збільшуються ТТГ

o      збільшується поглинання йоду ЩЗ.

Найбільш чутливим індикатором функціональної недостатності ЩЗ є вихідний рівень ТТГ. Своєчасне виявлення таких хворих необхідне, оскільки у супереч недостатності гормональної активності ЩЗ, захворювання якийсь час перебігає безсимптомно, проте із високим ризиком розвитку гіпотироїдної коми у стресових ситуаціях.

Клінічні рекомендації

1.     замісна терапія препаратами гормонів ЩЗ

2.     При автоімунних полігландулярних синдромах, наднирниковій недостатності:

o      Замісна терапія ГКС

3.     Гіпотироз індукований аміодароном:

o      Бажана відміна препарату

4.     Гіпотироїдна кома:

o      Негайна госпіталізація

o      Введення адекватної дози тифоїдних гормонів

o      ГКС

o      Боротьба з гіповентиляцією і гіперкапнією

o      Кристалоїдні розчини

o      Лікування захворювань, що спровокували розвиток коми.

Основна мета лікування гіпотирозу – досягнення еутироїдного стану і його підтримання адекватною терапією, що не повинна перериватися !

Використовують наступні препарати тироїдних гормонів:

1.     Тиреоїдин (висушена ЩЗ тварин), стандартизований по вмісту органічно зв’язаного йоду. Містить Т₄ / Т₃ = 2-4,5/1 . У більшості країн не використовується із-зі складностей стандартизації.

2.     Трийодтиронін.

3.     Тироксин.

4.     Тиреокомб, одна таблетка містить 70 мкг тироксину, 10 мкг трийодтироніну і 150 мкг йодиду калія.

5.     Тиреотом містить 10 мкг ліотироніну і 40 мкг левотироксину

6.     Тиреотом форте (30 мкг ліотироніну і 120 мкг левотироксину).

Початкові дози тироїдних гормонів залежать від ступеня важкості тифоїдної недостатності, віку хворого, наявності супутніх захворювань. У дорослих лікування починають з низьких доз для запобігання таких ускладнень, як стенокардія, аритмія, серцева недостатність. Для отримання повного ефекту трийодтироніну необхідного 2-2,5 тижнів, тироксину – 4-6 тижні.

У хворих молодого і середнього віку ускладнення з боку ССС малоймовірні і лікування тифоїдними гормонами можна проводити більш енергійно. Препаратом вибору є L-тироксин. Добова доза для дорослих – 1,7 мкг/кг, а для дітей – до 4 мкг/ кг. Для хворих старше 50 р. або більш молодих осіб із даними про захворювання ССС лікування прочинають з 0,025 – 0,05 мг на добу і через кажні 6-8 тижні під клініко-лабораторним контролем дозу тироксину збільшують до адекватної – 0,1-0,2 мг на добу. Із збільшенням віку хворого необхідна доза L-тироксину зменшується. Критерій адекватності терапії – ТТГ. Замісна терапія проводиться по життєво.

На ефективність терапії впливають препарати, що містять гідроксид алюмінію (альмагель тощо.) або сульфат заліза. Взаємодіючи з L-тироксином вони сповільнюють абсорбцію останнього із кишечника. Такі речовини, як ріфампін, фенітоїн, карбамазепін прискорюють обмін L-тироксину і при їх одночасному застосуванні дози тироксину повинні бути збільшеними.

Крім впливу на ССС, хронічне передозування тифоїдних гормонів призводить до остеопорозу, що вимагає додаткового контролю.

Лікування гіпотироїдної коми.

1.     відразу після госпіталізації взяти кров на ТТГ, Т₄, Т₃, кортизол

2.     Одночасно:

a.     Ввести адекватну дозу гормонів

                                                    i.     гідрокортизон (одномоментно 50-100 мг, добова доза до 200 мг)

                                                   ii.     тироксин 400-500 мкг внутрівенно повільно (контроль – Т₄), у наступні дні дозу зменшують до 50-100 мкг.

                                                  iii.     або трийодтиронін у дозі 25-50 мкг (із-за важких ускладнень знято із виробництва форми для парентерального введення).

b.     Гідрокортизон в/в струминно 50-100 мкг, максимальна доза – 200 мкг/добу до стабілізації стану.

c.      Боротьба з гіповентиляцією та гіперкапнією, оксигенація – ШВЛ, переливання еритроцитарної маси.

d.      Для пригнічення супутньої інфекції або попередження інфекційно-запального процесу – адекватна терапія антибіотиками.

Для усунення гіпотермії недопустимо зігрівати хворого за допомогою будь-яких джерел тепла, оскільки внаслідок шкірної вазодилятації може наступити судинний колапс. Достатньо помістити хворого у палату з температурою повітря 25⁰С.

За останні роки частота незадовільних результатів знизилася з 80 % до 50 %, залишаючись досить високою. Висока частота летальних випадків від гіпотироїдної коми свідчить про надзвичайну необхідність профілактичних міроприємств. Кожний хворий після тироїдектомії або лікування радіоактивним йодом повинен стати на диспансерне спостереження і щороку проходити обстеження на ТТГ, Т₄, Т₃ і холестерин у сироватці крові.

 

5. СИНДРОМ ГІПЕРТИРЕОЗУ

Тиреотоксикоз – синдром, при якому спостерігаються клінічні і біохімічні ознаки надлишкового вмісту тифоїдних гормонів у крові не залежно від причини підвищення їх рівня. 

У йод забезпечених регіонах у 80-85 % тиреотоксикоз зумовлений дифузним токсичним зобом (ДТЗ). В ендемічних по йоду регіонах – багато вузловий токсичний зоб і тиротеоксична аденома.

Класифікація

1.     Тиреотоксикоз зумовлений підвищеною продукцією гормонів ЩЗ:

a.     ДТЗ (хв.-ба Грейвса, Базедова хв.-ба, хв.-ба Перри)

b.     Багато вузловий токсичний зоб

c.      Токсична аденома

d.     Йод індукований тиреотоксикоз

e.     Гіпертироїдна фаза автоімунного тиреоїдиту

f.       ТТГ-ассоційований тиреотоксикоз:

                                                                        i.     ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза

                                                                       ii.     Синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до тироїдних гормонів)

                                                                     iii.     Трофобластичний тиреотоксикоз

2.     Тиреотоксикоз, зумовлений продукцією тироїдних гормонів поза ЩЗ:

a.     Пухлина яйника (Struma ovarii)

b.     Метастази рака ЩЗ в інші органи.

3.     Тиреотоксикоз не пов’язаний із гіперпрдукцією гормонів ЩЗ:

a.     Медикаментозний

b.     Аміодароніндукований тиреоїдит

c.      Підгострий тиреоїдит де Кервена

d.     Підвищена чутливість периферичних тканин до гормонів ЩЗ.

Залежно від поглинання ¹³¹І розрізняють:

1.     Захворювання, що перебігають з підвищенням захоплення ¹³¹І:

a.     ДТЗ

b.     Токсична аденома

c.      Багато вузловий токсичний зоб

d.     ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза

e.     Трофобластичний тиреотоксикоз

2.     Захворювання, що перебігають із зниженим захопленням ¹³¹І:

a.     Підгострий тиреоїдит де Кервена

b.     Екзогенний прийом тифоїдних гормонів

c.      Ектопічна продукція тифоїдних гормонів

d.     Аміодароніндукований тиреоїдит

Клінічні ознаки і симптоми

·       Основні симптоми:

o      Збудливість роздратованість

o      Тахікардія, аритмія

o      Артеріальна гіпертонія

o      Непереносимість тепла

o      Тремор рук і тіла

o      Втрата ваги

o      Булімія

o      Частий стілець, діарея

o      Втомлюваність, м’язова слабкість

o      Збільшення ЩЗ

o      Волога, тепла шкіра, гіпергідроз

o      Менструальні порушення

o      Безсоння, порушення концентрації уваги

o      Очні симптоми

o      Періодичний параліч.

·       Ураження ССС:

o      Синусна тахікардія

o      Миготлива аритмія

o      Високий пульсовий тиск

o      Дисгормональна міокардіодистрофія

·       Ураження нервової системи:

o      Порушення сну

o      Збудливість, плаксивість

o      Тремор рук і тіла

o      Збільшення сухожилкових рефлексів

o      Тиреотоксичний психоз

·       Ураження ШКТ:

o      Гіпермоторика кишківника

o      Тиреотоксичний гепатоз

·       Гіперметаболізм:

o      Схуднення на фоні булімії

o      Міастенія

o      Остеопороз

o      Субфібрилітет

·       Синдром ектодермальних порушень:

o      Ламкість нігтів

o      Випадіння волосся

·       Ураження інших органів і систем:

o      Відносна наднирникова недостатність

o      Оваріальна дисфункція

o      Вторинний ЦД

·       Тиреотоксикоз у похилих

o      Нечіткість клінічних проявів

o      Переважання кардіальної симптоматики.

 

Найбільш частими причинами тиреотоксикозу (80-85 %) є ДТЗ у йод забезпечених регіонах і багато вузловий токсичний зоб, токсична аденома – йод дефіцитних регіонах.

Дифузний токсичний зоб, або автоімунний гіпертиреоз, – захворювання, що зумовлене надлишковою секрецією тиреоїдних гормонів дифузно збільшеною ЩЗ.

§       Частіше зустрічається у жінок

§       У 5 % випадків поєднується із офтальмопатією та претибіальною мікседемою (частіше у чоловіків).

 

ДТЗ – автоімунне генетично детерміноване  захворювання.

§       Поєднується із гаплотипом системи HLA–B8.

§       Наявність HLA–Dw3 і HLA–DR3 збільшують ризик захворювання у 3,86 і 5,9 рази відповідно у порівнянні із наявністю HLA-B8.

§       Найбільш часте поєднання ДТЗ з генами HLA–DQA1*0501

§       При ДТЗ у поєднані із офтальмопатією виявлено збільшення частоти генів HLA-B8, HLA-Cw3 і HLA-DR3 (ризик розвитку офтальмопатії збільшується у 3,8 рази).

В основі патогенезу – утворення  тиреостимулюючих  і  не стимулюючих ЩЗ АТ:

§       Стимулюючі аденілатциклазу – гіпертиреоз.

§       Не стимулюючі (ТТГ- інгібуючий або ТТГ-антагоністичний тип) – взаємодіють із ЩЗ, блокують рецептори до ТТГ і ЩЗ стає інтактною до ТТГ. При цьому відбувається зниження біосинтезу гормонів із розвитком гіпотиреозу.

До сьогодні не встановлено АГ до якого утворюються тиреостимулюючі АТ.

Проте наявність у сироватці крові тиреостимулюючих імуноглобулінів не пояснює остаточно патогенез ДТЗ. Передбачають участь у патогенезі, окрім гуморального, клітинно-опосередкованого імунітету у вигляді депресії супресорної активності мононуклеарних клітин (як при СЧВ). Оскільки знижена супресорна активність не досягає нормальних значень навіть після досягнення еутиреоїдного стану, припускають, що знижена активність Т-супресорів є вродженим специфічним порушенням в осіб схильних до розвитку ДТЗ.

Тригерні фактори:

§       Стрес – підвищення секреції гормонів мозкової речовини наднирників (адреналін, норадреналін), які прискорюють синтез і секрецію тиреоїдних гормонів.

§       Вірусні і бактеріальні (мікоплазма і Yersinia enterocolitica) інфекції – взаємодіють із білками мембрани тироциту і утворюють ІК, можуть стимулювати синтез АТ до макрокомплексу або порушувати структуру білків окремих ділянок мембрани, змінюючи її антигенні властивості, стимулюють автоімунні реакції.

Розвиток клінічних ознак ДТЗ пов’язаний з надлишковою секрецією тиреоїдних гормонів і їх впливом на різні органи і тканини, зокрема, з підвищенням утворення тепла (калорігенне), збільшенням споживання кисню, що частково зв’язано з роз’єднанням окисного фосфорилювання.

Клінічна картина:

1.     Загальна слабкість, роздратованість, легка збуджуваність, порушення сну, іноді безсоння,

2.     Гіпергідроз, погане перенесення високої температури оточуючого середовища,

3.     Сердцебиття, іноді кардіалгії колючого або тиснучого характеру, схуднення на фоні підвищеного апетиту, діарея.

4.     Дифузне збільшення ЩЗ (ступінь збільшення не відповідає важкості захворювання). У більшості випадків ЩЗ збільшена до ІІ-ІІІ ступеня, щільна при пальпації, систолічний шум при натисканні на неї фонендоскопом.

5.     Тахікардія, тремор пальців рук, язика, всього тіла («с-м телеграфного стовпа»), пітливість, роздратованість, відчуття неспокою і страху.леграфного столба),

6.     порушення ССС – тахікардія (вночі більше 80 уд. У хв..), систолічна гіпертензія (збільшення пульсового тиску), миготлива аритмія (особливо у похилому і старечому віці, погано піддається лікуванню препаратами наперстянки), серцева недостатність,  тоны серця посилені, на верхівці серця вислуховується систолічний шум – с-м «тиреотоксичного серця»го давления)

7.     Шкірні прояви:

a.     судини шкіри розширені (компенсаторна реакція для віддачі тепла), у зв’язку з чим шкіра на дотик тепла, волога.

b.     Вітіліго, гіперпігментація складок (особливо у місцях тертя – шия, поперек, лікті тощо)

c.      Розчухи, алопеція (локальна).

8.     Підвищене теплоутворення – субфірилітет, постійне відчуття жару

9.     Підвищений апетит, спрага, діарея, помірна гепатомегалія із незначно вираженою жовтяницею

10.  Схуднення, атрофія м’язів у поєднані із ураженням периферичної НС – тірепатична міопатія проксимальних відділів нижніх кінцівок, іноді  – тиреотоксичний періодичний нервовий параліч, який може тривати від декількох хвилин до декількох днів (причина – гіпокаліємія).

11.  Глиокі сухожилкові рефлекси посилені, тремор витянутих пальців рук, гиперкіезія (суетливость), у дітей – хореоподібні подьоргування.

12.  Остеопороз – осалгії.  

13.  Порушення функції статевих органів – Ольго-, аменорея, зниження фертильності. У чоловіків –  гінекомастія внаслідок порушення співвідношення естрогенів та андрогенів, зменшення лібідо і потенції.

14.  Специфічні зміни з боку очей:

a.     розширені очні щілини, рідке мигання (с-м Штельвага),

b.     пігментація повік (с-м Елінка).

c.      При погляді вниз між верхнім повіком і райдужною оболонкою з’являється ділянка склери (симптом Грефе).

d.     При погляді вверх також ділянка склери  між нижньою повікою і райдужкою (симптом Кохера).

e.     Порушення конвергенції очних яблук (симптом Мебіуса).

f.       При погляді прямо іноді виявляєтся смужка склери між верхньою повікою і райдужкою (симптом Дельрімпля).

Розвиток цих симтомів пов’язаний з посиленням тонусу гладеньких м язів, що інервуються симпатичними волокнами.

Особливості клінічного перебігу ДТЗ у дітей та підлітків:

§       відсутність класичних ознак захворювання і офтальмопатії

§       збільшення частоти захворюваності у підлітковому віці, при цьому частота ДТЗ у дівчаток у 5-7 разів більша, ніж у хлопчиків

§       домінуючі скарги – підвищену втомлюваність, загальна слабкість, зниження  здатності концентрувати увагу

§       порушення менархе у дівчаток

§       ЩЗ не досягає таких розмірів як у дорослих і основним методами діагностики є лабораторно-інструментальні.

Діагностика і диференціальний діагноз:

1.     Сімейний анамнез щодо автоімунної патології ЩЗ

2.     зміни рівня тифоїдних гормонів при вагітності, прийомі ряда медикаментів, важких нетироїдних захворюваннях.

3.     Огляд і пальпація ЩЗ

4.     Офтальмологічне дослідження:

§       Екзофтальм

§       Стан очного дна

5.     УЗД ЩЗ

6.     Визначення вмісту ТТГ і вільного Т₄

7.     Додаткові методи дослідження:

§       Ізотопна сцинтіграфія – підвищення поглинання радіоактивного йоду або ^99mТс.

§       Пункцій на біопсія

§       АТ до тканини ЩЗ

§       Визначення вільного Т₃ у сироватці крові

§       Тест з ТТГ

Багатовузловий токсичний зоб – частіше развивається у хворих, частіше жінок із тривалим анамнезом багато вузлового еутироїдного зобу. Захворювання розвивається у 50-60 р.. Збільшення секреції тироїдних гормонів відбувається за рахунок залишкової гіперплазованої тканини ЩЗ і рідше – гіперфункції вузлів. Тиротоксикоз у хворих на багато вузловий еутироїдний зоб провокується прийомом значної кількості препаратів, що містять йод – аміодарон (містить 60 мг йоду).

 

У першому випадку патогенез захворювання нагадує такий при ДТЗ (у сироватці крові при цьому визначаються тиреостимулюючі АТ). Сканування ЩЗ виявляє «холодні» вузли поряд із підвищеним поглинанням йоду залишковою тканиною ЩЗ, іноді виявляють невеликих розмірів «гарячі» вузли, що надмірно продукують тифоїдні гормони.

Раніше існуюча думка про те, що рак ЩЗ супроводжується явищами гіпо- або еутирозу, не зовсім справедлива. Все більше сучасних публікацій повідомляють про рак ЩЗ, що перебігає із явищами гіпертиреозу.

Клінічна картина подібна до такої при ДТЗ, проте відсутні офтальмопатія і претибіальна мікседема.

У випадку крововиливу у «горячий» вузол може настати самовиліковування, у подальшому такий вузол трансформується у кісту.

 

Клінічні рекомендації щодо лікування

1.     Повноцінне харчування із достатнім вмістом у раціоні вітамінів і мікроелементів.

2.     Медикаментозна терапія:

a.     Тиреостатики у поєднані з тироксином

b.     Препарати йоду

c.      β-адреноблокатори

d.     Седативні середники з метою відновлення нормального ритму сну.

3.     Радіойодтерапія.

4.     Тотальна резекція ЩЗ

Схема поетапного лікування тиреотоксикозу при ДТЗ

 

 

Тиростатичні препарати, серед яких найбільш поширені похідні імідазолу (мерказоліл, карбімазол, метимазол) і тіоурацилу (пропілтіоурацил).

Мерказоліл – блокує утворення тироїдних гормонів на рівні органіфікації і взаємодії моно- і дийодтирозину, а також блокує йодування тирозинових залишків тироглобуліну.

Пропілтиоурацил інгібує утворення тироїдних гормонів шляхом зниження активності  пероксидази і утворення  йодтиронинів із йодтирозиів. Крім того, пропілтіоурацил пригнічує монодийодування  тироксину на периферії та його конверсію у  Т₃. Лікування починають з добової дози 300-600 мг (по 100-150 мг кожні 6 г), по досягненні еутироїдного стану (через 2-3 тижня) дозу препарату зменшують до 200-400 мг (на 1/3 від вихідної) з поступовим зменшенням кожні 2-2,5 тижні до підтримуючої – 50-100 мг на добу.

Мерказоліл призначають у дозі 40-60 мг (при легкому тиреотоксикозі – 30 мг). Дозу ділять на 4 прийоми (кожні 6 годин). Така доза через 2-3,5 тижні зменшують симптоми тиреотоксикозу. Змоменту настання еутироїдного стану – дозу зменшують до підтримуючої – 5-10 мг на добу.

Прийом підтримуючих доз антитироїдних препаратів продовжують 1-1,5 роки. Дострокова відміна препарату провокує рецидив тиреотоксикозу.

Для попередження струмогенної дії тиреостатичних препаратів призначають невеликі дози тифоїдних гормонів (0,05-0,1 мкг тироксину на добу), підбираючи дозу так, щоб стан залишався еутироїдним.

Про ефективність антитироїдної терапіїі судять за вмістом загальних і вільних  Т₄ і Т₃, кількості тирео зв’язуючих білків. Треба пам’ятати, що в умовах лікування ЩЗ більше секретує Т₃, ніж Т₄, тому рівень Т₄ при еутироїдному стані може бути зниженим.

Хворі, що отримують терапію тиреостатиками повинні кожні 3-4 місяці обстежувати ся – моніторинг ваги,АТ, пульсу, вільні Т₃ і Т₄, тиреостимулюючі АТ. Після закінчення медикаментозного лікування – диспансерне спостереження 2-3 роки.

Якщо після тривалої (1-1,5 роки) антитироїдної терапії рівень тиреостимулюючих АТ не зменшується, проба із пригніченням Т3снижается или проба с угнетением Т₃ або тироліберином від’ємна, подальша консервативна терапія вважається безперспективною. У цих випадках рекомендують хірургічне лікування або радіойодтерапію.

Покази до хірургічного лікування:

§       Тяжкий тиротоксикоз,

§       Значне збільшення ЩЗ,

§       Алергічні та інші реакції до антитироїдних препаратів,

§       Відсутність ефекту від консервативної терапії.

Покази до радіойодтерапії:

§       Відсутність ефекту від консервативної терапії.

§       Наявність невеликого дифузного збільшення ЩЗ у хворого старше 40 років.

§       рецидив ДТЗ після субтотальної резекції ЩЗ.

§       При ДТЗ у поєднані із вираженою ССН.

Для радіойодтерапії використовують ¹³¹I за умов, що ЩЗ добре поглинає радіо фармпрепарат, що встановлюють заздалегідь.

Прогноз. При ДТЗ благо приємний. У  60-70% хворих ремісія настає під впливом тиростатичної терапії і прийому препаратів йоду. Часто ремісія настає спонтанно або внаслідок неспецифічної терапії, що можна пояснити опосередкованим імуномоделюючим впливом препаратів.

Тиротоксична аденома (хвороба Пламмера) – гіпертироїдний стан зумовлений надлишково функціонуючою автономною аденомою ЩЗ.

У 3-5 рази частіше хворіють жінки любого віку, що проживають на йод дефіцитних територіях. Іноді токсична аденома зустрічається у дітей.

На вдміну від солітарного еутироїдного вузла тиротоксична аденома невеликих розмірів (2-2,5 см у діаметрі проти 4-5 см). При тиротоксичній аденомі секреція тироїдних гормонів відбувається автономно, незалежно від секреції ТТГ.

Здатність окремих вузлів ЩЗ набувати автономну функцію пояснюється як генетичними, так і епігенетичними механізмами, включаючи паракринні та автокринні регуляторні процеси. Для розвитку тиротоксичної аденоми та її автономної діяльності треба 3-8 роки.

Клінічна картина тиротоксичної аденоми ідентична тій, що характерна для ДТЗ, за виключенням більш вираженого ураження ССС і міопатії. Іноді основними скаргами є серцебиття і аритмії – синусна тахікардія, миготлива артимія. При цьому захворюванні ніколи не розвивається офтальмопатія.

При обстеженні в одній із долів ЩЗ пальпується вузол.

Лабораторні дослідження виявляють збільшення Т₃ при помірно підвищеному або нормальному вмісті Т₄.

Деякі аденоми секретують йод протеїни, неактивний у функціональному плані, але впливаючий на показник білокзв’язаного йоду.

Тиростимулюючі АТ не визначаються.

При скануванні ЩЗ виявляють «гарячі» вузли.

Рівень ТТГ знижений.

Проби з пригнічення Т₃ і тироліберином відємні.

Лікування тиротоксичної аденоми хірургічне.

При наявності важкої форми тиреотоксикозу у післяопераційному періоді використовують тиростатичну терапію. В окремих випадках (хворі старше 40 років) перевагу надають радіойодтерапії.

 

6. ТИРЕОЇДИТИ

Тироїдит – захворювання ЩЗ запального характеру.

Класифікація тироїдитів

1.     Гострий тироїдит:

a.     Гнійний

b.     Негнійний

2.     Підгострий (вірусний) тиреоїдит де Кервена.

3.     Хронічний тиродит:

a.     Автоімунний

                                                    i.     Гіпертрофічний (зоб Хашимото)

                                                   ii.     Атрофічний

b.     Безсимптомний:

                                                    i.     Безбольовий

                                                   ii.     Післяродовий

c.      Специфічний:

                                                    i.     Туберкульозний

                                                   ii.     Сифілітичний

                                                  iii.     Септико-мікозний тощо

d.     Фіброзний тироїдит Рід еля – розглядається як симптом деяких системних захворювань

Гострий тиреоїдит. Схема поетапного ведення хворих.

Клінічні ознаки і симптоми

Гострий тиреоїдит

·       Функціональний стан ЩЗ не змінений.

Гострий нагнійний тиреоїдит:

·       Гострий початок

·       Фібрилі тет, озноб

·       Тахікардія

·       ЩЗ збільшена, болюча при пальпації.

Абсцес ЩЗ

·       Вогнище флуктуації

·       Гіперемія

·       Формування нориць

Гострий негнійний тироїдит

·       Інтактність ділянки ЩЗ

·       Тиреотоксикоз

Підгострий тиреоїдит

·       Фібрилі тет через 2-3 тижні після грипу, ОРВІ

·       Біль на ураженій стороні з ірадіацією в ухо, нижню щелепу, посилюється при ковтанні, повороті голови.

·       Симптоми гіпертиреозу

·       Зміна фаз функціонального стану ЩЗ:

o      Тиреотоксична – 4-6 тижнів

o      Еутироїдна

o      Гіпотироїдна – 2-3 місяці

o      Видужання.

Діагностичні критерії і рекомендовані клінічні дослідження.

Гострий тиреоїдит:

·       ЗАК – зсув формули вліво, різке збільшення ШОЕ

·       УЗД ЩЗ

·       Тонкогольна пункцій на біопсія з посівом матеріалу.

Підгострий тиреоїдит:

·       Дослідження крові:

o      Лімфоцитом

o      Різко збільшене ШОЕ

o      Гіпер γ-глобулінемія

o      Гіперфібриногенемія

o      Т₃ і Т₄ на початку захворювання підвищені, при транзиторному гіпотиреозі – знижені.

·       УЗД ЩЗ

·       Сканування ЩЗ з ¹³¹І – зона запалення «холодна»

Диференціальний діагноз

Гострий тиреоїдит:

·       Підгострий тиреоїдит

·       Флегмона шиї

·       Гострий крововилив у кісту ЩЗ

·       Аденома і рак ЩЗ.

Підгострий тиреоїдит:

·       Гострий нагнійний тиреоїдит

·       Крововилив у кісту Щз

·       ДТЗ

·       Недиференційований рак ЩЗ

·       Флегмона шиї

·       Середній отот

·       Синдром скроне-нижньощелепного суглобу.

 

Клінічні рекомендації

Гострий тиреоїдит:

·       Антибіотики

·       Вскриття і дренування абсцесу

Гострий негнійний тиреоїдит:

·       Β-адреноблокатори

·       Анальгетики

Тиреотоксичний криз:

·       Тиреостатики

·       Глюкокортикостероїди.

Підгострий тиреоїдит:

·       Не стероїдні протизапальні препарати

·       глюкокортикостероїди

·       при гіпотиреозі – левотироксин

·       при тиреотоксикозі – β-адреноблокатори.

 

Автоімунний (лімфоматозний) тироїдит частіше зустрічається у жінок 40-50 років. Його поширеність серед дитячого населення – 0,1–1,2 %, серед жінок страше 60 років – 6 – 10%. Частота клінічних форм автоімунного тиреоїдиту – 1-1,38%.

Хронічний автоімунний тироїдит – найбільш часта клінічна форма, характеризується збільшенням ЩЗ 1-2 ступеня без порушення функції.

Гіпертрофічна форма автоімунного тироїдиту (тироїдит Хасімото) – ЩЗ щільна, дифузно збільшена з помірним функціональними порушеннями.

Атрофічна форма автоіммунного тироїдиту – ЩЗ не побільшена, ознаки гіпотирозу.

Этіопатогенез.

1.     генетична схильність – HLA–B8, HLA–DR3 і HLA–DR5.

2.     кількісний або якісний дефіцит Т-л-супресорів.

3.     тригерні фактори:

a.     вірусні, бактеріальні інфекції, ксенобіотики тощо

b.     активація Т-хеперів

c.      активація тироїдспецифічних В-лімфоцитів

d.     секреція специфічних АТ:

                                                                        i.     до тироглобуліну

                                                                       ii.     до тиреопероксидази

                                                                     iii.     рідше – до рецепторів ТТГ.

При гістологічному досліджені виявляють – дифузну (іноді вогнищеву) інфільтрацію ЩЗ лімфоцитами і плазматичними клітинами. Фолікули ЩЗ зруйновані і базальна мембрана таких фолікулів ушкоджена. Наявні великі епітеліальні оксифільні клітини (Ашкеназі), вогнища фіброзу, відсоток якого збільшується при прогресуванні патологічного процесу.

Клініка. Дебютує гіпотиреозом різного ступеня виразності у поєднанні із зменшенням ЩЗ. утствуют. В последующем характерна различная степень гипотироза, которая может сопровождаться признаками уменьшения размеров щитовидной железы. Клініка гіпертиреозу можлива у перші декілька років захворювання внаслідок підвищення функції ЩЗ і пасивного виходу гормонів із фолікулів ЩЗ.

Основні скарги пов’язані:

1.     із збільшенням ЩЗ.

2.     ознаками функціональних порушень або без них (еутиреоз).

Лабораторні ознаки:

1.     Наявність АТ до компонентів ЩЗ (тироглобуліну (55-59 %), пероксидази (92-98 %), другому колоїдному АГ, тиростимулюючі, тироблокуючі, АТ до тироїдних гормонів) – частота виявлення залежить від методу діагностики, найбільш чутливий – радіо імунний.

2.     Збільшення некалорігенних йод протеїнів – МЙТ і ДЙТ.

3.     Збільшення білокзвязаного йоду у крові.

4.     Зниження Т_4.

5.     ТТГ – переважно збільшується.

6.     УЗД – дифузне зменшення ехогенності ЩЗ.

Діагноз верифікований:

·       Наявність серед родичів автоімунних захворювань

·       Титр АТ до тироглобуліну більше 1:100

·       Титр АТ до тироїдної пероксидази – 1:32 і більше.

·       При відсутності 2-х останніх критеріїв показана тонкогольна біопсія ЩЗ.

Автоімунний тиреоїдит не дає злоякісного переродження.

Лікування.

1.     Специфічної терапії не існує.

2.     Симптоматична терапія залежно від превалюю чого синдрому.

3.     Замісна терапія гіпотиреозу.

4.     При гіпертрофічній формі автоімунного тироїдиту і компресійному синдромі – оперативне лікування.

Прогноз. Захворювання має тенденцію до прогресування. В окремих випадках задовільні самопочуття і працездатність хворих зберігається впродовж 15-18 років. Наявність у ЩЗ ділянок з низьким поглинанням радіонуклеїдів – показ до тиректомії із наступною по життєвою замісною терапією.

Безбольовий і післяродовий тиреоїдит (silent thyroiditis)  – включає  патологічні стани, що перебігають з клінічною картиною підгострого тироїдиту. Як правило цей тип тиреоїдиту розвивається через 1-3 місяці після родів і його перебіг має фазовий характер.

Клінічні форми:

1.     Спородичний тироїдит – 5-23 %.

2.     Післяродовий тироїдит – 1,9-16,7%.

Клінічні прояви:

·       Синдром тиреотоксикозу

·       Дифузне симетричне побільшення ЩЗ 1-2 ступеня

·       Періоди клінічного перебігу:

                                                                        i.     Гіпертироїдна – 3-4 місяці

                                                                       ii.     Еутироїдна – 1-1,5 місяці

                                                                     iii.     Гіпотироїдна – 3-4 місяці

                                                                     iv.     Реконвалесценція.

Лабораторні критерії функціонального стану ЩЗ відповідають періодам перебігу захворювання.

При безбольвому тироїдиті збільшуються АТ до тироглобуліну і тифоїдної пероксидази.

Загальний аналіз крові без патологічних змін.

Лікування симптоматичне.

Прогноз захворювання благо приємний проте існують докази поступового прогресування патологічного процесу до клінічно значимого гіпотиреозу.

Фіброзний тироїдит (Рід еля) – зустрічається рідше, ніж автоімунний тироїдит у віці 28-78 років із максимумом у 40-60 років.

Клінічні ознаки:

·       Кам’янистої щільності зоб

·       У 45% хворих виявляють АТ до АГ ЩЗ

·      Поєднується з ретроперітонеальним або медіастинальним фіброзом, склерозуючим холангітом і ретробульбарним фіброзом.

Хворі скаржаться на повільно прогресуючу дисфагію, порушення дихання, кашель, зміну голосу, афонію. Іноді – ознаки гіпотирозу. Розповсюдження процесу на пара щитоподібні залози можна запідозрити при появі судом, що підтверджується визначенням вмісту кальція і фосфору у сироватці крові. Палпаторно ЩЗ побільшена, дуже щільна, нерухома внаслідок спаяння з оточуючими тканинами. Часто розцінюється як рак ЩЗ, особливо при збільшені реґіонарних лімфатичних вузлів. На скенограмі виявляють «холодні» вузли. АТ до АГ ЩЗ не виявляють, або – у дуже низькому титрі.

Лікування хірургічне. Замісна терапія гіпоторозу. Призначення препаратів кальція і вітаміну D при ознаках гіпопаратирозу.

 

Список рекомендованої літератури.

1.     Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство.- М.:Медицина, 2002.-752 с.

2.     Балаболкин М.И.  Эндокринология.- М.:Универсум паблишинг, 1998.- 582 с.

3.     Ендокрінологія: Підручник/ А.С.Єфімов, П.М. Боднар, О.В. Большова-Зубковська та ін.; За ред. А.С.Єфімова.- К.:Вища школа, 2004.- 494 с.

4.     Єфімова А.С., Скробонська Н.А. Клінічна діабетологія.- К.: Здоровя, 1998.- 320 с.

5.     Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ.руководство: В 3 т., Т.2.- Витебск: 1998.- 416 с.

6.     Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ.руководство: В 3 т., Т.2.- Мн.:Выш.шк., Белмедкнига, 1997.- С.194-473

7.     Потемкин В.В. Эндокринология: Учебник.- 3-е изд., перераб и доп.-М.:Медицина, 1999.-640 с.

8.     Швед М.І. та ін Клінічна ендокринологія в схемах і таблицях.- Тернопіль: ТДМУ, 2006.- С.7-65.

9.     Рациональная фармакотерапія заболеваний эндокринной системы и нарушений обмела веществ: Рук.для практикуючих врачей /И.И.дедов, Г.А.Мельниченко, Е.Н.Андреева, С.Д.Арапова и др..; Под общ.ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко – М.:Литтера, 2006.- С.311-391.