Захворювання стравоходу. nАхалазія, дивертикули стравоходу. Клініка. Діагностика. Покази до операції. nЛікування. Захворювання межистіння. Діафрагмальна грижа. Клініка. Діагностика.
АХАЛАЗІЯ КАРДІЇ (КАРДІОСПАЗМ)
Ахалазія кардії (кардіоспазм, nідіопатичне розширення стравоходу, nмегаезофагус, кардіостеноз) – відсутність розслаблення м’язового сфінктера nстравоходу під час ковтання. Це супроводжується порушенням тонусу і моторики стравоходу, що клінічно nхарактеризується затримкою в ньому їжі. Вперше про цю хворобу згадав англієць Уїлліс в 1679 р. У 1884-1885 рр. nросійський клініцист С.П. nБоткин в “Клинических лекциях” детально описав клініку, диференціальну nдіагностику і лікування “паралітичного звуження стравоходу” (цит. за: Б.В. Петровский. Избранные nлекции по клинической хирургии, 1968). Термін “кардіоспазм” належить Mikulicz (1903), тоді як поняття “ахалазія” – nPerry, хоча ввів nйого в практику Hurst (1914).
Частота кардіоспазму серед інших nзахворювань стравоходу складає близько 5 %, nпроте деякі автори називають і вищу цифру. nАхалазія кардії частіше спостерігається nу віці 20-40 років, хоча вона може зустрічатися і в дітей, і в літніх людей.
Етіологія і патогенез. nОстаточно не з’ясовані. Ряд авторів вважає nйого наслідком природженого недорозвинення інтрамурального нервового nсплетення, що порушує моторну функцію nстравоходу і кардіального відділу nшлунка, внаслідок чого розвивається кардіоспазм. На думку інших дослідників, причиною захворювання є розлад функції вегетативної нервової системи у зв’язку з пошкодженням nблукаючих нервів інтрамурального нервового апарату. Це приводить до порушення координації в нервово-м’язовому nапараті стравоходу, що супроводжується розслабленням його м’язового апарату і спазмом кардії, яка втрачає здатність до релаксації. Важливе значення в розвитку nзахворювання надається також nпсихоневротичній теорії, відповідно до якої nкардіоспазм розвивається внаслідок психічних nпереживань, перевтоми, що порушує координуючу nроль центральної нервової системи.
Патологічна анатомія. При першій стадії захворювання nособливих патологоанатомічних змін немає. При другій стадії настає помітне звуження nкардії і розширення стравоходу до 3 см. Мікроскопічно спостерігаються периваскулярна nінфільтрація плазматичних клітин, гіпертрофія nі набряк м’язових волокон, дегенерація нервових волокон в інтрамуральних nсплетеннях. Третя стадія захворювання характеризується вираженим звуженням кардії і розширенням просвіту стравоходу до 5 см, потовщенням слизової, nпідслизової і м’язового шару. nОдночасно з цим відбуваються зміни нервового nапарату у вигляді периневрального склерозу, гіпогангліозу. При четвертій стадії відзначається різке nзвуження дистального відділу стравоходу з вираженим розширенням інших його сегментів (від 5 до 20 см і більше). Стравохід набуває S-подібної або мішкоподібної nформи з явищами езофагіту. Спостерігаються атрофія і дистрофія м’язових волокон кардії, склероз дистального nвідділу стравоходу з порушенням іннервації, агангліоз. У задавнених випадках відбувається зрощення стравоходу з медіастинальною плеврою, розвиваються nмедіастиніт, хронічний бронхіт, nпневмонія, абсцеси легені.
Клінічна картина. Характеризується тріадою основних симптомів: nдисфагією, регургітацією і nзагруднинним болем. Дисфагія належить до більш ранніх ознак захворювання. У 1/3 хворих nвона з’являється раптово nна тлі повного здоров’я, а у 2/3 розвивається поступово. Ступінь вираження nдисфагії залежить не від тривалості захворювання, а визначається характером розладу функції стравоходу. nНерідко початок дисфагії пов’язують nз психічною травмою. Потім утворюється своєрідне порочне коло, коли негативні nемоції підсилюють nдисфагію, а остання, у свою чергу, негативно впливає на нервово-психічний стан хворого. При ранній дисфагії nвідбувається чергування нормальної прохідності стравоходу, так званих світлих проміжків, з короткими періодами nзатримки їжі, тобто дисфагія має інтермітувальний характер. Зазвичай краще проходить напіврідка, тепла їжа. Проте дисфагія може мати і парадоксальний характер, коли nзатримується рідка їжа, а тверда nпроходить добре.
Типовою ознакою ахалазії кардії є регургітація, тобто відрижка їжі повним ротом. Вона може з’являтися під час або після їди. Нерідко nрегургітація виникає при нахилі nтулуба (синдром “зав’язування шнурка”). У пізніших стадіях nспостерігається нічна регургітація їжі з попаданням її в дихальні шляхи (симптом “мокрої подушки”, “нічного nкашлю”).
Третій основний симптом ахалазії n– біль, який виникає за грудниною nпри ковтанні і пов’язаний зі спазмом стравоходу. У пізніх стадіях захворювання біль з’являється незалежно від приймання їжі і обумовлений езофагітом, nпереповнюванням стравоходу вмістом.
За класифікацією Б.В. Петровского nрозрізняють чотири стадії ахалазії. Перша стадія захворювання nхарактеризується короткочасною затримкою nїжі. Може спостерігатися відрижка nдрібними порціями, що пояснюється спастичними скороченнями стінок nстравоходу. Діаметр просвіту останнього, а nтакож кардії не змінюються. Оскільки евакуація nїжі повна, хоч і сповільнена, то регургітація в даній стадії відсутня. Загальний стан хворих не страждає.
У другій стадії посилюються порушення функції кардії, що виявляється перш за nвсе прогресом дисфагії. Хворі змушені запивати тверду їжу водою, здійснювати ковтальні рухи, nзакинувши голову назад, шукати зручну nпозу під час приймання їжі. Евакуація із nстравоходу сповільнюється, затримуються харчові маси. Це супроводжується nрегургітацією, виникненням болю за грудниною після їди. Іноді біль іррадіює в спину. Стан хворих поліпшується після спорожнення стравоходу. У даній стадії захворювання nмають місце розширення просвіту nстравоходу і потовщення його м’язової nстінки.
У третій стадії ахалазії кардії разом з функціональними порушеннями спостерігаються nорганічні зміни стравоходу. Кардіальний відділ його звужується унаслідок розвитку рубцевої тканини, nвідбувається подальше розширення просвіту вищерозташованих сегментів стравоходу. У цих випадках кардія тривалий nчас закрита, а в період невеликого розкриття може пропустити лише дрібні порції їжі. Внаслідок nтривалої затримки харчових мас в nстравоході утворюється багато вмісту, який nприводить до його різкого розширення і викривлення. В результаті nпереповнювання стравоходу спостерігаються рясні nвідрижки повним ротом, так зване стравохідне блювання. Хворих турбують печіння за грудниною, задишка, серцебиття. Полегшення настає після nвідрижки. У цій стадії захворювання nстраждає загальний стан хворих, nнастає втрата маси тіла і знижується працездатність.
Четверта стадія характеризується різким звуженням кардії і максимальним розширенням інших сегментів стравоходу, він набуває nмішкоподібної або S-подібної форми, стінки його стоншуються, перистальтика відсутня. Харчові маси затримуються в стравоході nне тільки годинами, а навіть цілодобово. Внаслідок їх розкладання виникає запальний процес, який приводить nдо утворення тріщин, виразок різного ступеня вираження, медіастинітів. Настає виснаження хворих.
Діагностика. Грунтується на даних анамнезу, клініки nзахворювання і результатах рентгенологічного дослідження стравоходу. При nопитуванні хворого з’ясовують його нервово-психічний стан, вираження тріади провідних симптомів. Остаточним у nвстановленні діагнозу є рентгенологічне nдослідження. Вже на оглядовій рентгенограмі nпри третій-четвертій стадіях ахалазії кардії nможуть визначатися розширення середостіння вправо, відсутність газового міхура шлунка, а також легеневі ускладнення у вигляді пневмосклерозу, пневмонії, абсцесів. Контрастне дослідження при першій стадії захворювання виявляє короткочасний спазм кардії nпри перших ковтках барієвої суспензії. nСлизова оболонка стравоходу і його просвіт не змінені.
При другій стадії має місце nстійкий спазм кардії, який поєднується з незначним розширенням стравоходу. nТонус його збережений. Перистальтика спочатку посилена, а потім настає її nослаблення. Розкриття кардії відбувається тільки завдяки підвищеному nгідростатичному тиску прийнятої рідини або їжі. Газовий міхур шлунка відсутній.
Найбільш характерна nрентгенологічна картина при третій-четвертій стадіях захворювання. Дистальний відділ стравоходу звужений і описується nяк симптом “мишачого хвоста”, n”заточеного олівця”, “морквини”. На решті свого протягу стравохід набуває мішкоподібної або S-подібної форми. Тонус його і перистальтика nзнижені або відсутні. Діаметр просвіту стравоходу досягає 15 см і більше, кількість вмісту – 3-5 л, nконтрастна речовина визначається через n24-48 год після початку дослідження.
Диференціальна діагностика. Проводиться з раком стравоходу, nрубцевою стриктурою його, дивертикулом, nдоброякісними пухлинами. Загальним симптомом для них є дисфагія. Проте при nраку, наприклад, nвона розвивається поступово і має стійкіший характер. На рубцевий характер стриктури nвказує анамнез. Основним є рентгенологічне дослідження. Важливе значення має nезофагоскопія з біопсією. При ахалазії кардії зазвичай вдається пройти апаратом nв шлунок, чого nне можна зробити при раку кардії (феномен Мельтцера).
Лікування. Лікувальні заходи спрямовані на поліпшення прохідності кардії, що nдосягається консервативними і хірургічними способами. У першій стадії захворювання успіх може бути досягнутий призначенням nщадної дієти (стіл 1-1а), забезпеченням nхворому психічного комфорту, nзастосуванням антиспастичних препаратів при гіпертензивному варіанті захворювання. Після курсу атропінізації іноді зникає чи зменшується дисфагія і хворобливі відчуття за грудниною. nДоцільно призначати всередину nмісцеві анестетики (15 мл 0,5-1 % розчину nновокаїну). Позитивний результат дає приймання препаратів метоклопраміду (церукалу, реглану) курсами по 3-4 тижні, седативних засобів і вітамінів nгрупи В. Окремі автори рекомендують nкурс інсулінотерапії (6-10 ОД перед обідом), що підвищує тонус nпарасимпатичної нервової системи. Іноді поліпшенню сприяють вагосимпатичні блокади, фізіотерапія і лікувальна гімнастика. Проте більшість авторів відзначає лише короткочасний ефект від консервативного nлікування, тому не слід застосовувати nйого тривало. При відсутності успіху показана nкардіодилатація.
Дилатація кардії — насильницьке її розширення за допомогою кардіодилататорів різної конструкції. Є основним методом лікування даного захворювання. Вперше він застосований англійцем Расселем в 1889 nр. Раніше кардіодилатація проводилася металевим дилататором Штарка. В даний час nвіддається перевага пневматичному кардіодилататору, оскільки за його допомогою вдається провести розширення кардії з меншою nтравматичністю. За декілька днів до nвказаної процедури стравохід промивають розчином фурациліну (при застої харчових мас). Це роблять за 30 хв до nкардіодилатації. Вводять також nпідшкірно промедол і атропін. Проводять знеболювання язика, глотки, nгортані 0,5 % розчином дикаїну. Під час кардіодилатації хворий сидить. nРозкритий кардіодилататор затримують в кардії nна 15-60 с.
За відсутності стійкого ефекту після застосування кардіодилатації показано хірургічне лікування, nяке, за даними деяких авторів, nвикористовується у 15-20 % хворих,переважно в четвертій стадії nзахворювання. З цією метою запропонована nвелика кількість операцій. Найбільш поширені операції Геллера n(езофагокардіоміотомія), Гейровського n(езофагофундоанастомоз) і їх nмодифікації.
Операція Геллера вперше описана в n1913 р. Суть її полягає в розтині м’язової оболонки кардії з продовженням розрізу на стравохід і дно шлунка nна 8-10 см. Якщо Геллер пропонував розтинати передню і задню стінки кардії, то Цаайєр (1923) nобмежувався тільки передньою кардіоміотомією. За даними Б.В. Петровского, ця операція дає позитивний результат nв 70 % випадків. Цаайєр запропонував також кардіопластику діафрагмальним клаптем n(1956). Після торакотомії в VIII nмежребер’ї зліва Т-подібним nрозрізом передньої стінки стравоходу, кардії і шлунка висікали м’язову nоболонку і дефект, що утворився, закривали клаптем на ніжці з лівого купола діафрагми. Т.А. Суворова запропонувала як пластичний матеріал nвикористовувати передню стінку шлунка. Не втратила nсвого значення і операція Гейровського, яка nполягає в накладенні анастомозу між розширеним nсегментом стравоходу і дном шлунка. Проте серйозним її недоліком є розвиток езофагіту внаслідок закидання шлункового вмісту в стравохід. Може бути використана також резекція стравоходу і кардії з формуванням езофагогастроанастомозу.
ДИВЕРТИКУЛИ СТРАВОХОДУ
Дивертикули стравоходу є nобмеженим випинанням nстравохідної стінки. За механізмом утворення їх nподіляють на пульсійні і тракційні. Пульсійні дивертикули виникають внаслідок випинання стінки стравоходу під впливом високого тиску в його просвіті під час nперистальтичних рухів. Причиною утворення nтракційних дивертикулів є запальний процес nв навколостравохідній клітковині, який витягує nстінку стравоходу. Надалі до даного механізму приєднуються пульсуючі nчинники.
Залежно від локалізації розрізняють nфарингоезофагеальні (ценкерівські), nбіфуркаційні та епіфренальні дивертикули. nЧастіше вони бувають набутими. Природжені nдивертикули зустрічаються рідко. Можуть спостерігатися так звані релаксаційні (функціональні) дивертикули, nякі обумовлені порушенням іннервації стравохідної nстінки. Вони виявляються при рентгенологічному дослідженні і зникають після nпроходження ковтка контрастної nречовини.
Патологічна анатомія. Глотково-стравохідні (ценкерівські) дивертикули утворюються в ділянці трикутника nЛаймера–Геккермана на задній стінці nглотки (над входом в стравохід), де відсутня чи слабовиражена м’язова оболонка. При підвищенні тиску в цьому місці nвиникає випинання стравохідної стінки, nщо приводить до утворення дивертикула, устя якого розміщується на задній стінці глотки. Збільшуючись в розмірі, що зазвичай відбувається поволі, nдивертикул опускається вниз між nстінкою стравоходу і хребтом, а також збільшується в поперечнику за рахунок nзміщення бічних м’язів шиї. Стінка дивертикула не містить м’язових волокон, а з боку його просвіту вистелена nслизовою, яка може вкриватися виразками і викликати ускладнення. Біфуркаційні дивертикули локалізуються на передній і бічних стінках стравоходу, розміри їх nне перевищують 2-4 см, і складаються вони зі всіх шарів стравохідної стінки. Епіфренальні дивертикули розташовані на n6-12 см вище кардії в ділянці nпередньої або правої бічної стінки nстравоходу. Як і глотково-стравохідні дивертикули, вони можуть досягати великих розмірів, проте зрощень із сусідніми органами найчастіше не відзначається.
Клінічна картина. Залежить від розмірів дивертикулів. Спочатку вони nможуть нічим себе не проявляти. Проте у міру nзбільшення дивертикула хворих починають турбувати nвідчуття дертя в горлі, “дряпання”, неприємні відчуття при ковтанні. Потім з’являються типові симптоми захворювання. Однією з основних nознак глотково-стравохідного nдивертикула є дисфагія внаслідок наповнення його їжею і здавлення стравоходу. З nметою поліпшення проходження харчових мас хворий вимушений нахиляти nголову в різні боки, тиснути на шию, іноді викликати блювотні рухи. Після спорожнення мішка пацієнти відзначають nполегшення. Нерідко відзначається nрегургітація вмісту дивертикула в nпорожнину рота, особливо при горизонтальному положенні хворого. Під час nсну це може приводити до аспірації блювотних nмас і розвитку потім легеневих ускладнень (бронхіти, пневмонії, абсцеси).
При фарингоезофагеальних дивертикулах nвеликих розмірів під nчас відведення голови назад в ділянці шиї визначається випинання м’якої консистенції, nнад яким при прийманні рідини виявляється шум плеску. Це може супроводжуватися болем за nгрудниною, набуханням вен шиї та іншими ознаками, характерними для пухлин і кіст середостіння (утруднене дихання, осиплість nголосу). В результаті затримки їжі в nдивертикулі, її розкладу з’являється гнильний запах із рота. У хворих розвивається дивертикуліт, який може привести до nутворення ерозій, виразок, кровотечі, перфорації стінки дивертикула з розвитком медіастиніту.
Біфуркаційні дивертикули nхарактеризуються менш вираженою nклінічною картиною. Хворих можуть турбувати біль за грудниною, явища nдисфагії. Проте часто клінічні прояви їх настають тільки тоді, коли розвиваються ускладнення. Це nстосується й епіфренальних дивертикулів, які також спочатку хворих не турбують, але у міру їх nзбільшення з’являються загруднинний біль, нудота, блювання, задишка, дисфагія. Захворювання посилюється при nвиникненні ускладнень: дивертикуліту, кровотечі, гнійного медіастиніту з проривом вмісту в порожнинні утвори середостіння. nВ окремих випадках може розвинутися рак в ділянці дивертикула.
Діагностика. Грунтується на клінічній картині захворювання і, головним nчином, на результатах рентгенологічного nдослідження, яке дозволяє визначити локалізацію дивертикула, його розміри, ширину шийки, час затримки контрастної nречовини.
Крім того, діагностика дає можливість nз’ясувати, чи є ознаки розвитку поліпа, раку в ділянці дивертикула, а також підтвердити або виключити nнаявність стравохідно-респіраторних і стравохідно-медіастинальних нориць. Ендоскопічне дослідження дозволяє nоцінити стан слизової nоболонки, діагностувати поліпи, пухлини. Воно повинно проводитися з великою nобережністю, щоб не nперфорувати стоншену стінку дивертикула.
Диференціальна діагностика. Проводиться з іншими nзахворюваннями стравоходу, а також із nкістами і пухлинами середостіння, медіастинітом.
Лікування. Консервативні заходи показані при nневеликих дивертикулах, відсутності ускладнень або високому ризику оперативного nвтручання. Вони спрямовані на профілактику затримки їжі в мішку дивертикула і розвитку дивертикуліту. З цією nметою рекомендують вживати nдобре подрібнену їжу, виключаючи гострі страви. Їжа не повинна бути дуже холодною або гарячою, бо це викликає небажаний спазм nстравоходу. Після їди слід випити nневелику кількість води і прийняти положення, nпри якому створюються кращі умови для спорожнення дивертикула. Іноді вдаються nдо санування мішка шляхом його nпромивання
Хірургічне лікування показане при nрозвитку ускладнень дивертикулів, а також при великих їх розмірах, тривалій затримці їжі. Залежно від локалізації дивертикула вибирають операційні доступи – nшийний, право- або лівобічний, nтрансторакальний. Операцією вибору є nдивертикулектомія. При невеликих дивертикулах іноді проводять їх інвагінацію.
ДІАФРАГМАЛЬНІ ГРИЖІ
Під діафрагмальною грижею розуміють переміщення органів nчеревної порожнини в грудну через природні чи патологічні отвори або слабкі nзони в грудочеревній перепоні. Діафрагмальні грижі є справжніми, якщо містять nвесь комплекс таких обов’язкових компонентів, як грижовий мішок, грижовий вміст nі грижові ворота. За відсутності грижового мішка їх називають несправжніми.
За походженням грижі діафрагми nподіляють на травматичні, які виникають в результаті відкритої або закритої nтравми, і нетравматичні. Серед останніх виділяють несправжні природжені грижі, nщо утворюються внаслідок незарощення з’єднань між черевною і грудною nпорожнинами, справжні грижі слабких зон діафрагми, грижі природних отворів nдіафрагми і грижі атипової локалізації.
Справжні грижі слабких зон діафрагми виникають в nрезультаті підвищення внутрішньоочеревинного тиску і виходження органів nчеревної порожнини через груднинно-реберний (грижа Ларрея–Морганьї) або nпопереково-реберний (грижа Бохдалека) трикутник. В ділянці вказаних трикутників nнемає м’язів, а діафрагма представлена лише сполучнотканинною пластинкою, до nякої прилягають плевра й очеревина. Грижі можуть виникати в ділянці nслаборозвиненого груднинного відділу діафрагми (ретростернальні грижі).
.
Клінічна картина. При діафрагмальній грижі nможна виділити три групи симптомів, які обумовлені порушенням функції органів nдихання через здавлення легені на боці ураження і зміщення середостіння, nтравного тракту внаслідок переміщення органів черевної порожнини в плевральну і nрозладом діяльності серцево-судинної системи в результаті зміщення серця, крупних nсудин. Найчастішими симптомами діафрагмальної грижі є печія, яка виникає nвнаслідок шлунково-стравохідного рефлюксу, біль, відчуття тяжкості в ділянці nепігастрія, задишка, серцебиття, які посилюються після їди. Прояви захворювання nзалежать від ступеня наповнення переміщених органів у грудну порожнину, їх nперегину і здавлення, вираження колапсу легені і зміщення середостіння, форми і nрозмірів грижових воріт. Нерідко в ділянці грудної клітки на боці грижі nвизначаються булькання і бурчання. Після їди може спостерігатися блювання, яке nприносить полегшення. Різко погіршується стан хворих при виникненні защемлення nдіафрагмальної грижі. В цих випадках з’являється різкий біль в ділянці nепігастрія і відповідній половині грудної клітки. Якщо защемленим органом є шлунок, nспостерігається блювання “кавовою гущею”. За відсутності своєчасного nоперативного втручання настають некроз і перфорація стінки порожнистого органа nз розвитком піопневмотораксу.
Діагностика. На можливість розвитку діафрагмальної грижі вказують nперенесена травма, наявність рубців у nділянці грудної і черевної стінок, обмеження рухомості грудної клітки на nбоці ураження, згладження міжреберних nпроміжків. При тривало існуючих nгрижах із великим діаметром їх воріт визначається западання живота у зв’язку з переміщенням в плевральну nпорожнину значної частини черевних органів. Під nчас перкусії над відповідним боком грудної клітки відзначається притуплено-тимпанічний звук, а при аускультації на тлі ослабленого дихання (або його відсутності) виявляються кишкові шуми або nшум плеску.
Остаточний діагноз встановлюється nпри рентгенологічному дослідженні. n
При оглядовій рентгеноскопії у разі переміщення шлунка в плевральну порожнину nвизначається горизонтальний рівень рідини зліва, nщо піднімається при прийманні рідини. nПодібну картину іноді плутають з такою при гідрогемопіопневмотораксі і невиправдано проводять пункцію плевральної nпорожнини, а іноді і дренування її. nПри випаданні петель тонкого кишечника nна тлі дифузного затемнення легеневого поля nвідзначаються окремі зони прояснення. Про наявність у плевральній порожнині кишки свідчить гаустрація. Переміщення печінки і селезінки nсупроводжується затемненням nвідповідного відділу легеневого поля. nВ деяких випадках при оглядовій рентгеноскопії можуть контуруватися купол діафрагми і розташовані вище нього органи черевної порожнини. Для nуточнення можливості переміщення в nплевральну порожнину шлунка проводять nйого зондування, при цьому в разі підтвердження діагнозу рентгеноконтрастний зонд визначається вище діафрагми.
Найбільш інформативне nрентгеноконтрастне дослідження шлунково-кишкового nтракту (рентгеноскопія шлунка, іригоскопія, іригографія). Воно дозволяє визначити орган, який nперемістився в грудну порожнину, уточнити локалізацію і розміри грижових воріт. Необхідно мати на увазі, що в плевральній nпорожнині можуть одночасно nзнаходитися різні порожнисті органи (шлунок, тонкий і товстий кишечник). З урахуванням цього nпроводиться рентгеноконтрастне nдослідження.
Важливе діагностичне значення має nтакож фіброезофагогастроскопія при переміщенні в плевральну порожнину шлунка.
Диференціальна діагностика. Проводиться із захворюваннями nшлунково-кишкового тракту, дихальної і nсерцево-судинної систем. Діагностичні труднощі nвиникають при защемлених діафрагмальних грижах, оскільки симптоматика при цьому може маніфестувати клінічну картину “гострого” живота або патологічний nпроцес у плевральній порожнині. Сумніви вирішує nкваліфіковано проведене рентгенологічне дослідження.
Лікування. Діафрагмальні грижі є показанням до операції у зв’язку з можливістю їх защемлення. Вибір доступу залежить від nлокалізації грижі, її розмірів, особливостей nоперативного втручання. Верхньосерединна лапаротомія nзастосовується при парастернальних грижах. nПри грижах інших локалізацій використовують трансторакальний доступ. Разом з тим при грижах Бохдалека дефект діафрагми можна ушити трансабдомінально. nВажливим моментом операції є ретельна nмобілізація переміщених органів і nнизведення їх в черевну порожнину. На nцьому етапі доводиться розділяти численні зрощення між випалими органами, грудною стінкою, грижовими воротами. Після цього необхідно ушити дефект nдіафрагми, намагаючись по можливості створити дублікатуру. При великих розмірах дефекту використовують протези з капрону, нейлону, тефлону та ін.
При ущемлених діафрагмальних грижах застосовують трансторакальний доступ. Розтинають защемлююче nкільце і оцінюють стан випалого nоргана. При збереженні життєздатності nйого переміщають в черевну порожнину, у nразі необоротних змін проводять резекцію, а при некрозі шлунка – гастректомію. Після цього відновлюють цілісність діафрагми.
ГРИЖІ СТРАВОХІДНОГО ОТВОРУ nДІАФРАГМИ
Грижі стравохідного отвору nдіафрагми вперше були описані французьким nхірургом Ambroise в 1579 р. На думку одних авторів, nдане захворювання за частотою займає nдруге місце після виразкової хвороби, а з погляду інших, воно знаходиться на nтретьому місці після виразкової і жовчнокам’яної хвороб. Грижі стравохідного nотвору діафрагми складають 90 % і більше всіх гриж діафрагми. Вони нерідко поєднуються з виразковою і жовчнокам’яною хворобами.
Етіологія і патогенез. У дорослих грижі стравохідного отвору діафрагми nчастіше є набутими. Вони зустрічаються переважно в осіб, старших 50 років. З віком nзнижується еластичність зв’язкового апарату, nслабшає тонус м’язів діафрагми, що приводить nдо розширення стравохідного отвору, який може вільно пропускати 1-3 поперечних пальці.
Розвитку захворювання сприяє nпідвищення внутрішньочеревного тиску, що має місце при запорах, метеоризмі, ожирінні, піднятті ваги. nВважають, що вказані nзміни сполучної тканини є чинником інволюції, а не самостійним захворюванням. Патологічні зміни в стравоході nхарактеризуються розвитком nезофагіту.
При nформуванні ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми відбувається пролабування в заднє середостіння nабдомінального відділу стравоходу, кардії і верхньої частини шлунка. Рідше через стравохідний отвір nпролабує верхній відділ шлунка, тоді як нижній сегмент стравоходу і кардія залишаються фіксованими. Такі грижі називаються параезофагеальними. В окремих випадках зустрічаються змішані типи цих гриж.
Класифікація. Для практичних цілей найбільш зручна класифікація Б.В. Петровского:
I. nКовзні грижі стравохідного отвору діафрагми:
А. Без вкорочення стравоходу: 1. nКардіальна. 2. Кардіофундальна. 3. Субтотальна шлункова.
Б. З вкороченням стравоходу: 1. nКардіальна. 2. Кардіофундальна. 3. Субтотальна шлункова. 4. Тотальна шлункова.
II. Параезофагеальні грижі стравохідного отвору:
n1. Фундальна. 2. Антральна. 3. Кишкова. 4. nКишково-шлункова. 5. Сальникова.
Клінічна картина. Згідно з даними літератури, нерідко (3-40 %) nгрижі стравохідного отвору діафрагми залишаються безсимптомними. При прогресуванні nзахворювання з’являється ряд nсимптомів, які, nпроте, не є патогномонічними. Вони обумовлені, головним чином, розладом nклапанної функції кардії, nрозвитком рефлюкс-езофагіту. Найчастіший nсимптом – біль, однією з причин якого є езофагіт. Але біль може бути обумовлений здавленням нервових закінчень внаслідок пролабування в заднє середостіння шлунка, спастичними скороченнями nстравоходу. Вони локалізуються nпереважно в ділянці епігастрія, хоча nнерідко бувають за грудниною або в ділянці серця. Ще рідше біль іррадіює в nспину і шию. За своєю інтенсивністю nвін може бути різким, помірним або nслабким. Біль турбує постійно або виникає епізодично, особливо після приймання їжі, а також при фізичному навантаженні, горизонтальному nположенні тіла. Характерно, що він зменшується після спорожнення шлунка, переходу хворого у вертикальне положення. nРідше зустрічаються печія, відрижка, зригування їжі.
Важливим симптомом грижі nстравохідного отвору діафрагми є дисфагія, хоча вона спостерігається не у всіх хворих. Причинами її можуть nбути запалення слизової оболонки, nдискінезія стравоходу, утворення виразки і т.д. В деяких випадках дисфагія має, як при nахалазії, парадоксальний характер (симптом Ліхтенштерна).
При даному захворюванні іноді nспостерігається стенокардичний синдром, який виявляється болем в ділянці серця або за грудниною. Біль може nбути настільки сильним, nщо іноді лікарі встановлюють діагноз стенокардії або інфаркту міокарда. При грижах стравохідного отвору діафрагми nзустрічаються бронхіти, пневмонії. Хворі nскаржаться на кашель, напади задухи (бронхолегеневий синдром).
Однією з ознак захворювання є nшлунково-кишкова кровотеча, яка виявляється у вигляді мелени nі блювання вмістом типу “кавової гущі” (геморагічний синдром). Основною причиною геморагічного синдрому є рефлюкс-езофагіт з утворенням тріщин, ерозій і виразок nслизової оболонки стравоходу. При nпрогресуванні захворювання розвиваються рубцеві стриктури стравоходу.
Діагностика. Основним nметодом діагностики гриж nстравохідного отвору діафрагми є рентгенологічне дослідження. Воно дозволяє nвиявити захворювання ще nдо клінічного прояву.
При безконтрастному дослідженні nвиявляються непрямі ознаки nзахворювання. Відбувається розширення контурів середостіння, іноді з наявністю nдодаткової тіні з рівнем рідини або без nнього, змінюється форма шлункового міхура, nвизначається газовий міхур на тлі серця. nКонтрастне дослідження проводиться у вертикальному положенні хворого і положенні Тренделенбурга (таз вище голови) з компресією живота.
Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми
Рентгенологічними ознаками є зменшення розмірів nгазового міхура nшлунка, тупий кут Гіса, вкорочення абдомінального відділу стравоходу. Не слід nплутати грижу стравохідного отвору діафрагми з фізіологічним розширенням наддіафрагмального сегмента стравоходу під nчас ковтання. nЦе псевдогрижа, що має розміри близько 3 см.
Для діагностики гриж nстравохідного отвору діафрагми застосовується і фіброезофагоскопія.
Диференціальна діагностика. Проводиться із захворюваннями nстравоходу, панкреатитом, колітом, іноді із стенокардією, інфарктом міокарда.
Лікування. Хворі з nпараезофагеальними грижами підлягають nхірургічному лікуванню через небезпеку защемлення. У разі ковзних гриж стравохідного отвору є діафрагми операція проводиться за строгими nпоказаннями, тобто при вираженій nклінічній картині і виникненні ускладнень (кровотечі, езофагіти, виразки, стриктури, анемія). Оперативне втручання можливе також у хворих із супутніми захворюваннями n(виразкова хвороба, холецистит та nін.), що вимагають хірургічного лікування.
Консервативне лікування має nсимптоматичний характер. Рекомендується дотримуватися правильного режиму харчування. Їжу слід приймати часто і малими nпорціями, щоб не викликати підвищення внутрішньошлункового і внутрішньокишкового тиску. Виключаються гострі і nсолоні блюда, жири, необхідно уникати вживання алкоголю, газованої води, nсолодощів, переїдання. Вечеря повинна бути за 2-3 год до сну. Перед сном доцільні nпрогулянки. Спати треба з припіднятим узголів’ям (на 15-20 см), що перешкоджає регургітації nшлункового вмісту. Показані nфізіотерапевтичні процедури, душі, лікувальна гімнастика.
Медикаментозне лікування включає nприймання антацидних, в’яжучих і nобволікальних засобів, спазмолітиків, анальгетиків, nседативних і антигістамінних препаратів.
При хірургічному лікуванні nчастіше використовується трансабдомінальний доступ як менш травматичний, ніж трансторакальний. Суть операції nполягає в ліквідації грижі і попередженні рефлюксу вмісту шлунка в стравохід. Цього досягають nшляхом зшивання позаду стравоходу медіальних ніжок діафрагми (крурорафія) і езофагофундоплікацією за Ніссеном. При цьому nзаздалегідь низводять шлунок в черевну nпорожнину.
РЕЛАКСАЦІЯ ДІАФРАГМИ
Релаксація діафрагми вперше nописана Ж. Пті в 1774 р. Вона характеризується nвідсутністю або різким стоншенням м’язів nкупола діафрагми або певної її частини. Релаксація діафрагми буває природженою і набутою. Остання частіше розвивається внаслідок пошкодження nдіафрагмального нерва, що nспостерігається при травмах, запальних nпроцесах, а також в результаті здавлення його пухлиною. Це приводить до атрофії м’язів і стоншення діафрагми, яка може підніматися до III-IV nміжребер’я. При цьому органи черевної nпорожнини переміщаються в грудну nклітку, але залишаються під діафрагмою. В більшості випадків релаксація діафрагми буває зліва.
Клінічна картина. У частини хворих відсутні симптоми релаксації nдіафрагми. Проте часто nмають місце функціональні розлади з боку травної, дихальної і серцево-судинної систем. Хворі скаржаться на nдисфагію, блювання, біль в ділянці епігастрія і лівому підребер’ї, задишку, nтахікардію. Тяжкість клінічних симптомів обумовлена характером переміщення органів черевної порожнини і ступенем їх наповнення. Це може супроводжуватися nвираженими ознаками здавлення легені nі зміщення середостіння. При перкусії nнад ураженим боком грудної клітки визначається nпритуплення або тимпанічний звук, при nаускультації дихальні шуми відсутні або різко ослаблені, але прослуховується перистальтика кишечника, іноді виявляється шум плеску.
Діагностика. Точний діагноз встановлюється на основі рентгенологічного nдослідження, під час якого визначається дугоподібна лінія (гранична), утворена діафрагмою. При цьому nмедіальніше до середостіння розташований nгазовий міхур шлунка, а латеральніше – nлівий кут товстої кишки. Іноді з діагностичною метою накладають пневмоперитонеум, що дозволяє чіткіше визначити граничну лінію.
Лікування. За наявності клінічних ознак захворювання проводиться nхірургічне лікування.
