ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ
Анатомо-фізіологічні дані.
Стравохід – порожниста м’язова трубка, nяка з’єднує між собою глотку та шлунок. Зсередини вистелений слизовою оболонкою. nСерозного покриття стравохід не має. Розташований позаду трахеї і спереду хребців. nУ дорослих місце переходу глотки у стравохід перебуває на рівні VI шийного хребця. nЗакінчується в місці переходу в шлунок на рівні ХІ грудного хребця. Довжина його в середньому 25-30 см у чоловіків і 23-24 см – у жінок nі залежить від довжини тіла. Стравохід на всьому протязі фіксований до навколишніх nорганів сполучнотканинними тяжами, які містять м’язові волокна та судини. Він йде nне по прямій лінії. Спочатку займає серединне положення, а потім звертає вліво. nТому в шийному відділі він міститься лівіше від середньої лінії, дещо виступаючи nз-під трахе ї, яка його прикриває. На рівні ІІІ-ІV грудних nхребців стравохід відтиснюється дугою аорти та низхідною nаортою вправо і на рівні VII грудного хребця він вже повністю знаходиться справа nвід хребта. Потім стравохід відходить від хребта допереду, nвідхиляючись вліво та обходячи аорту спереду. Знаходячись лівіше і дещо попереду nвід аорти, він проходить через стравохідний отвір діафрагми (рис. 9.1).
У стравоході чотири звуження:
а) перснеподібно-глоткове – це найвужче місце в стравоході n(СVI і названо Кілліаном “ротом” стравоходу);
б) аортальне звуження розташоване на рівні IV грудного хребця nв місці перехрестя стравоходу з дугою аорти, відповідно до якого на стравоході є nвдавлення стінки. Це звуження виявляється лише в момент проходження їжі внаслідок nтого, що дуга аорти заважа є стравоходу розширитись;
в) бронхіальне звуження – на рівні VVI грудних хребців, у nмісці перехрестя стравоходу з лівим бронхом;
г) діафрагмальне звуження – на рівні nХ-ХІ грудних хребців, у ділянці проходження через діафрагмальне nкільце.
Стравохід поділяють на три відділи:
1. Шийний – від нижнього краю перснеподібного хряща (VI шийний nхребець) до яремної вирізки (І-ІІ грудні хребці), довжина його дорівнює 5-6 см.
2. Грудний – від яремної вирізки до місця проходження стравоходу nчерез стравохідний отвір діафрагми на рівні Х-ХІ грудних хребців, довжина його – n15-18 см.
3. Черевний – від стравохідного отвору діафрагми до місця nпереходу стравоходу в шлунок, довжина його – 1-3 см.
У свою чергу, грудний відділ стравоходу поділяється на три nчастини.
Верхня третина розташована на рівні II-IV грудних хребців nі має довжину близько 5 см. Середня третина перебуває на рівні VVII грудних хребців, nдовжина її – 5-7 см. Нижня третина стравоходу розміщується від верхнього краю nVIII грудного хребця до діафрагми і має довжину 6-7 см (рис. 9.2).
Кровопостачання стравоходу на різних nрівнях здійснюється з різних джерел. Шийний відділ отримує кров з трьох джерел, які не мають однакового nзначення.
1. Гілки від нижніх щитоподібних артерій, які йдуть по бокових nповерхнях стравоходу і являють собою основне джерело кровопостачання. Справа артерія nкрупніша.
2. Тонкі гілки від фарингіальних nартерій, які опускаються на задню поверхню стравоходу і закінчуються на бокових nповерхнях стравоходу.
3. Непостійні гілки від підключичних артерій (артер ії Люшка).
Верхній грудний відділ кровопостачається nза рахунок термінальних гілок артерій Люшка та від нижньої nщитоподібної і висхідної гілок бронхіальної артерії.
Середньогрудний відділ постачається кров’ю від бронх nіальних артерій, які відходять від правої напівокружності дуги аорти, власних артерій стравоходу і перших nміжреберних артерій. Нижня частина отримує кровопостачання за рахунок стравохідних nгілок, які відходять безпосередньо від низхідної аорти та інколи від міжреберних nартерій. Кровопостачання черевного відділу стравоходу відбува nється в основному за рахунок езофагофундальних nгілок, які ідуть від лівої шлункової та лівої нижньодіафрагмально nї артерій. Езофагофундальні гілки анастомозують nз гілками власне стравохідних артерій, які відходять від дуги аорти. Інколи до черевного відділу стравоходу йдуть гілочки nвід селезінкової та верхньої надниркової артерій.
Відтік з вен стравоходу здійснюється по венах, відповідних nартеріям, які харчують стравохід. У шийному відділі – через нижні щитоподібні, бронхіальні nта верхні міжреберні вени в югулярні і верхню порожнисту nвени. З нижньої третини стравоходу венозна кров через гілки лівої шлункової вени, nверхні гілки селезінкової вени направляється в портальну систему. Частина венозної nкрові з цього відділу стравоходу відводиться лівою нижньою діафрагмальною nвеною в систему порожнистої вени. Таким чином, вени грудного та черевного відділів nстворюють важливий в клінічній практиці портокавальний nанастомоз.
Лімфатична система стравоходу утворена двома групами лімфатичних nсудин – основної сітки в підслизовому шарі та сітки в м’язовому шарі, яка відносно nнезалежна, проте частково з’єднується з підслизовою сіткою. Лімфотік nу поздовжніх лімфатичних судинах у верхніх 2/3 стравоходу йде у напрямку догори, nа в нижній третині стравоходу – донизу.
Іннервація стравоходу здійснюється за рахунок блукаючих нервів, nа також симпатичних і соматичних нервів, які утворюють крупнопетлясте nповерхневе сплетення, а також глибокі інтрамуральні сплетення n– міжм’язове ауербах івське та підслизове мейснерівське. nЦі сплетення широко анастомозують між собою.
Фізіологія. Фізіологічне значення стравоходу полягає у проведенні nїжі, яку ковтнули, з порожнини глотки в шлунок. Під час графічної реєстрації ковтальні nскорочення стравоходу відображаються у вигляді специфічного комплексу, який складається nз трьох хвиль: невеликої непостійної від’ємної хвилі; різкого відхилення догори, nяке переходить у “плато”, та вираженого позитивного відхилення, яке порівняно повільно nрозвивається, а потім затухає (“третя хвиля”).
ОПІКИ СТРАВОХОДУ
Опіки стравоходу n– результат дії хімічних або термічних факторів від випадкового nчи із суїцидальною спробою вживання кислот, лугів та інших nречовин.
Тяжкість хвороби визначається реагентом, його кількістю та nсвоєчасністю надання адекватної медичної допомоги.
Е т і о л о г і я і п а т о г е н е з
При вживанні лугів виникає колікваційний nнекроз тканин стінки стравоходу, а в разі дії кислот – коагуляційний.
Прийнято розрізняти n3 ступені опіку стравоходу за V. Lesoine (1965):
І – ураження слизової nоболонки (поверхневий опік);
ІІ – ураження стравоходу nдо м’язової оболонки включно (глибокий опік);
ІІІ – ураження всіх nоболонок та параезофагеальної клітковини (ранній перфоративний nопік).
Умовно виділено 4 стадії nпатологічних змін при опіках:
1. Гіперемія та набряк nслизової оболонки.
2. Некроз та виразкування.
3. Грануляція.
4. Рубцювання.
К л і н і ч н а с и м п т о м а т и к а
Хворі відчувають сильні страждання, особливо при ковтанні nкислот. У тяжких випадках слідом за прийняттям їдкого лугу або кислоти виникають nпечія і сильний біль в порожнині рота, глотці, за грудниною або в епігастральн ій ділянці. Губи набрякають, nхворий блідий. Пульс малий. Розвиваються шок, втрата свідомості і нерідко настає nсмерть. Якщо протягом 1-2 доби смерть не настала, то розвиваються важка задишка nу зв’язку з набряком гортані, блювання слизом та кров’ю чи шматочками слизової оболонки. nГуби і порожнина рота набрякають, кровоточать. Підвищується температура тіла. Ковтання nнеможливе. Внаслідок перфорації стінок стравоходу розвивається гострий медіастиніт. Смерть може настати через 3-4 доби. У разі вживання nнезначної кількості реагенту через декілька діб зменшу ється nбіль, відзначають значне слиновиділення та зригування слиною з шматочками слизової nоболонки стравоходу. Через 10-15-20 діб поступово відновлюється здатність ковтати nрідину, зменшується дисфагія. При езофагоскоп ії можна бачити набряк слизової оболонки, яка вкрита плівками, nмісцями ерозії, а в подальшому – рубцеві зміни. Поступово відновлюється вільне ковтання, nале через декілька тижнів дисфагія знову з’являється і nпрогресивно підсилюється разом з розвитком рубцевого звуження стравоходу. Спочатку nутруднюється проходження щільної, а потім і рідкої їжі. Дисфагія nсупроводжу ється посиленим виділенням слини, зригуванням nта стравохідним блюванням. Останнє спочатку відбувається як під час, так і безпосередньо nпісля вживання їжі, а в більш віддалені терміни захворювання внаслідок поступового nрозширення стравоходу вище місця звуження воно буває пізнім і значним.
Від голодування загальний стан прогресивно погіршується: настає nвиснаження, до постійного відчуття голоду приєднується виснажлива спрага.
Клінічно прояви опіку nстравоходу можна поділити на три періоди:
1. Гострий. Йому властиві nгіперемія, набряк та виразкування слизової оболонки. В nцей період внаслідок сильного болю ковтання неможливе.
2. Підгострий – період грануляції. Хворий отримує можливість пити nі вживати їжу. Ковтання може супроводжуватись болем.
3. Хронічний – період nпрогресивного рубцевого звуження стравоходу, повернення дисфагії, nсхуднення.
Л а б о р а т о р н і т а і н с т р у м е н nт а л ь н і м е т о д и д і а г н о с т и к и
Рентгенологічне дослідження. nУ свіжих випадках опіків стравоходу, які рідко бувають об’єктом рентгенологічного nдослідження, вдається виявити набряклість складок слизової оболонки і локальні спазми. nУ віддалені терміни воно дозволяє встановити nмісце, протяжність, ступінь звуження і деформації стравоходу. Помірне розширення nстравоходу вище звуження, як правило, має рівні контури (рис. 9.3).
Езофагоскопія при кільцевому (найбільш часта форма) звуженні nвиявляє фіброзне кільце. Звужений просвіт, як правило, розміщений центрально і часто навколо нього є зірчастої форми рубець. Інколи nзвуження буває клапанної форми. При звуженні на великому протязі (трубчастий стеноз) nв доступній огляду верхній частині звуження можна бачити потовщену, бліду, ригідну nстінку стравоходу. В хронічних випадках над місцем звуження стравохід розширений, nслизова оболонка гіперемійована, відзначають ерозії або nвиразкування. У деяких випадках післяопікові nстенози важко відрізнити від ракових. Наявність більшменш nзначного розширення стравоходу над зоною звуження свідчить проти злоякісної пухлини.
Л і к у в а л ь н а т а к т и к а т а в и б і р м nе т о д у л і к у в а н nн я
Невідкладна терапія: nтермінова госпіталізація в хірургічне відділення, ін’єкції морфіну та введення шлункового nзонда, достатньо змащеного маслом, для промивання шлунка. При отруєнні лугами промивають nрозведеним розчином оцтової кислоти або рослинним маслом; при отруєнні кислотами n– розчином поташу. В сумнівних випадках промивають шлунок молоком або буферними nрозчинами. До введення зонда призначають пиття розчину поташу у великій кількості, nоцтової кислоти або молока залежно від характеру хімічного реагенту.
У перші дні проводиться nлікування таких ускладнень, як набряк гортані, шок, аспіраційна nпневмонія, періезофагіт, медіастиніт, nураження нирок, дегідратац ія nабо кома у зв’язку з ацидозом. Профілактично вводять парентерально nантибіотики широкого спектра дії. Якщо впродовж трьох діб хворий не може вживати nїжу – показана гастростомія чи парентеральне nхарчування. У підгострий період (кінець першого, другий nтиждень захворювання) для затримки розвитку фібробластів і формування рубця застосовують nпрепарати кори надниркових залоз (кортизон, преднізолон і т. ін.).
Більшість хірургів nприступає до бужування стравоходу не раніше 5-14 доби nпісля отруєння, якщо немає лихоманки та ознак перфорації стінок стравоходу. Спочатку обережно вводять покритий маслом nм’який зонд діаметром 15 мм. Зонд залишають у стравоході на 30 хв. Введення зонда nповторюють щоденно протягом 3 тижнів. Калібр зонда nзбільшують до 20 мм. Якщо немає ознак стенозу, то бужування nпроводять один раз на тиждень ще приблизно 2 місяці (рис. 9.4).
Більшість хірургів вважає необхідним застосовувати оперативне nлікування лише після багаторазових спроб лікування звужень бужуванням nі при відсутності ефекту від нього. Успіхи сучасної хірургії стравоходу дозволяють nпровести ексцизію місця стенозу і з’єднати кінці стравоходу (при обмежен ій ділянці ураження). У ряді nвипадків виконують операції створення з кишки штучного стравоходу і деякі інші операції n(рис. 9.5, 9.6).
АХАЛАЗІЯ
Ахалазія кардії – нервово-м’язове захворювання стравоходу, при якому порушується проходження nхарчових мас із стравоходу в шлунок внаслідок відсутності рефлекторного розкриття nкардії під час ковтання. Перші симптоми захворювання частіше виявляються у віці n20-40 років. Захворювання однаково поширене серед чоловіків і жінок.
Е т і о л о г і я nі п а т о г е н е з
Етіологія захворювання не відома, проте в літературі відзначено nдва факти:
1) перші прояви захворювання часто безпосередньо пов’язані nз психічною травмою;
2) захворювання широко розповсюджене в деяких регіонах Бразилії, nде його вважають наслідком інвазії трипаносоми Круса.
Спеціальними дослідженнями доведено, що при ахалазії кардії порушується функція не тільки кардіального сфінктера, але й самого стравоходу, принаймні його nсередньої та дистальної третин, м’язова оболонка яких утворена гладкою мускулатурою.
К л а с и ф і к а ц і я
Існує велика кількість класифікацій ахалазії nкардії. Найбільше розповсюдження отримали класифікації, в основу яких покладені nклініко-рентгенолог ічні та манометричні ознаки.
Б.В. Петровський n(1962), О.Д. Федорова (1962) розрізняють 4 стадії:
1. Ранню – функціональний nспазм переміжного непостійного характеру, розширення стравоходу не спостерігають.
2. Стійкий спазм кардії nз нерізким розширенням стравоходу.
3. Рубцеві зміни м’язових nшарів кардії з вираженим розширенням стравоходу.
4. Різко виражений nстеноз кардії з великою дилатацією стравоходу, часто Sпод nібної форми, та езофагітом.
Siewert (1981) в основу клінічної класифікації nахалазії поклав порушення моторики стравоходу і нижнього nстравохідного сфінктера. Він розрізняє три форми захворювання:
1. Vigorous achalasia – залишковий тиск nнижнього стравохідного сфінктера може бути високим, і тиск у тілі стравоходу збільшується nодночасно з ковтанням.
2. Hypermotile achalasia – залишковий nтиск може бути нормальним, і стравох ід при рентгеноскопії все ще відносно не змінений, але нижній nстравохідний сфінктер під час ковтання не розслаблюється.
3. Amotile achalasia – стравох ід дилатований nі сфінктер не розслаблюється.
О.О. Шалімов у своїй практиці користується класифікацією Б.В. Петровського, nяка цю патолог ію також розглядає як спазм, але, разом nіз тим, дає практично зручну оцінку стану стравоходу та наводить ступені змін функції nкардії (рис. 9.7).
К л і н і ч н а nс и м п т о м а т и к а
Дисфагія і регургітація n– основні симптоми захворювання. Протягом багатьох років хвороба може проявлятися nнезначними неприємними відчуттями, тисненням у ділянці кардії або біля мечоподібного nвідростка, які виникають при проходженні грудки щільної їжі. Дисфагія спочатку не постійна. Початкові симптоми: спастичний nбіль в епігастральній ділянці після їди, аерофаг ія і відрижка.
Поступово дисфагія стає постійною, nнерідко залежить від емоційного стану. Хворі вживають лише напіврідку або кашкоподібну nїжу, роблять маленьк і ковтки. Нерідко вона може бути nвибірковою, супроводжується різними неприємними відчуттями: переповненням, тисненням, nрозпиранням, важкістю за грудниною, серцебиттям, утрудненим диханням. З часом дисфагія стає болючою; з’являються печія і біль в епігастральній ділянці, ознаки стискання середостіння і грудей, nзадишка, ціаноз обличчя, задуха, які продовжуються до того часу, поки не настане nзригування або блювання. Регургітація в період незначного nрозширення стравоходу настає після вживання декількох ковтків їжі на висоті утруднення nковтання. У подальшому її нерідко викликає сам хворий для вкорочення періоду дисфагії. У частини хворих вона супроводжується частою гикавкою nабо буває вибірковою. Нерідко виникає вночі під час сну: прокинувшись, хворий знаходить nна подушц і вологу пляму “симптом мокрої подушки”. Біль n– часта скарга при ахалазії кардії. Цей симптом має різні nпрояви: від незначного болю до больового кризу. Больові кризи виникають у ранній nперіод хвороби, частіше вночі, 1-3 рази на місяць. Біль дуже сильний, іррадіює в nспину, догори по стравоходу, в шию, щелепу. Тривалість його – від декількох хвилин nдо декількох годин. Слиновиділення нерідко поєднується з неприємним запахом з рота. nЧасто бувають ознаки вегетативної дистонії ваготонічного nтипу – спазми шлунка або дванадцятипалої кишки, брадикардія, вологі руки, ноги. nЧастим є поєднання з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту (виразкова nхвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, епізодично дуоденальний стаз, парез або nгостре розширення шлунка й інші форми шлунково-кишкової дистонії). В окремих випадках nвідзначають симпатикотонію – розширення зіниць, сухість nшкіри. Загальний стан хворих упродовж багатьох років може бути задовільним. У більшості nвипадків він прогресивно погіршується, порушується харчування, різко знижується nмаса тіла. Внаслідок повторних аспіраційних пневмоній nнерідко розвиваються хронічні легеневі захворювання.
Аускультативно можна визначити час ковтання. У здорових nосіб над мечоподібним відростком вислуховується глухий, булькаючий nзвук, який виника є через 6-9 с після ковтка води. У хворих nна ахалазію такий звук найчаст nіше визначається або виникає через значний непостійний nпроміжок часу після ковтка.
При значному розтягненні та переповненні стравоходу харчовими nмасами у деяких хворих можна помітити випинання в передньобокових nвідділах шиї. Інколи перкуторно вдається визначити розширення nмежі тупості середостіння.
Л а б о р а т о р н і т а і н с nт р у м е н т а л ь н і м е т о д и n д і а г н о с т и к и
Рентгенологічне дослідження. nРізке розширення стравоходу виявляється інколи вже при просвічуванні органів грудної nклітки. У фронтальному положенні хворого в таких випадках частина стравоходу виступає nза праву межу серцево-судинної тіні. Розширений стравохід, як правило, містить рідину nі залишки їжі. Барієва суміш осідає в нижній частині стравоходу, утворюючи горизонтальний nрівень. При цьому в запущених випадках захворювання виявляється S-подібний вигин nстравоходу, а нижній кінець його закруглений (рис. 9.8). В менш тяжких випадках nстравохід (його нижній кінець) загострений та витягнутий. Газовий міхур шлунка відсутній. nЕзофагоскопія. Слизова оболонка ставоходу, як правило, nмає ознаки запалення: складки її потовщені, нерідко можна бачити ділянки гіперемії, nерозії, лейкоплакії.
Фармакологічні проби. nНітрогліцерин і амілнітрит знижують тиск у кардії і полегшують nпроходження барієвої суміші в шлунок. Дія препаратів контролю ється за рентгенівським екраном.
Д и ф е р е н ц і й н и й д і а г н о з
Диференційну діагностику, особливо в початковій стадії захворювання, nнеобх ідно проводити з багатьма nураженнями стравоходу, оскільки більшість їх перебігає з симптомами дисфагії (езофагоспазм, пептичні езофагіти, виразки і стенози стравоходу, контрактильне кільце, синдром Пламмера-Вінсона, nвеликі дивертикули і т. ін.). Найбільші труднощі виникають при проведенні диферен ційного діагнозу nміж ахалазією кардії і езофагоспазмом nдоброякісної етіології (пептичним, післяопіковим, туберкульозним nі т. ін.), стенозом стравоходу та кардіоезофагеальним nраком. Але ретельний анамнез та обстеження хворого в більшості випадків дозволяють nвстановити правильний діагноз. Якщо ж залишаються будь-які діагностичні сумніви, nрекомендують повторне обстеження хворого через деякий час, а також додаткові методи nобстеження (рентгенокінематограф ія, nезофаготонокімографія і т. ін.).
Л і к у в а л ь н а т а к т и к а т а в и б і р nм е т о д у л і nк у в а н н я
Консервативне лікування nпризначається на початкових стадіях захворювання та на час підготовки до операції nабо лікування кардіодилатацією. Їжа повинна бути механічно, nхімічно і термічно щадною, з великою кількістю харчових речовин, білків і вітамінів. nНеобхідно періодично промивати стравохід фізіологічним розчином. З медикаментозних nсередників рекомендують холінолітики та інші спазмол ітичні засоби, внутрішньом’язові і внутрішньовенні введення сірчанокисло ї магнезії, хлористого кальцію, седативних препаратів n(бром, еленіум, тріоксазин, аміназин та ін.), вітамінів, nособливо групи В. Добрий, проте короткочасний симптоматичний ефект може бути отриманий nвід препаратів нітрогрупи – нітрогліцерину і амілнітриту. Рекомендують безпосередньо перед їдою приймати nмісцевоанестезуючі ліки: 0,5-1 % розчин новокаїну, анестезин nі т. ін.
У період передопераційної nпідготовки проводяться масивна вітамінотерап ія (вітамінами В1, В2, В6, С та ін.), переливання крові і плазми, nвнутрішньовенні вливання розчинів глюкози, амінокислот та жирових емульсій. Добрі nрезультати дає фізіотерапевтичне лікування. Рекомендують іонофорез із новокаїном nі глибоку діатермію на ділянку кардії, шийний комірець за Щербаком, довгохвильову nдіатермію, загальну франклінізацію. Призначають також шийні вагосимпатичні nта поперекові новокаїнові блокади за А.В. Вишневським. Позитивний ефект дає психотерапія. nСуть кардіодилатації полягає в насильному безкровному nрозширенні кардії розтягненням або розривом циркулярної мускулатури металевим, ртутним, nгідростатичним та іншими дилататорами або пневмобалоном. Тривалість кард іодилатації n– 3-10 хв. У разі потреби через 4-7 діб проводять повторні кардіодилатації. nКардіодилатація показана лише в першій і другій стадіях nахалазії, а також у випадках, коли є протипоказання до nоперації (рис. 9.10).
Оперативне лікування nдає добрі результати в третій і четвертій стадіях захворювання та при рецидивах nпісля курсу кардіодилатації. Найчастіше всього застосовується nоперація Геллера (Heller, n1913) – езофагокард іоміотомія n(рис. 9.11).
Окрім операції типу nГеллера, використовують езофагокардіоміотомію nз френопластикою за Петровським, езофагокардіоміопластику nза Готгштейном –Шалімовим, операцію nСуворової. Відео1, Відео2, Відео3, Відео4.
ДИВЕРТИКУЛИ СТРАВОХОДУ
Дивертикули nстравоходу – обмежене випинання стінки стравоходу.
Розрізняють вроджені nта набуті дивертикули стравоходу; справжні, які зберігають структуру органа, та nнесправжні, що позбавлені м’язової оболонки. Несправжні дивертикули, по суті, є nгрижею (протрузією слизової оболонки через слабкі місця nм’язової стінки), що свідчить про їх набутий характер. Справжні дивертикули стравоходу, nяк правило, вроджені. Виділяють глотково-стравохідні, або ценкеровські; nепібронхіальні (біфуркац ійні); епіфренальні (епідіафрагмальні) дивертикули. Дивертикули середньої третини nстравоходу відносять до тракційних, тобто в їх утворенні nвеликого значення надають спайкам, які виникають після різних запальних процесів nу середостінні і відтягують ділянку стінки стравоходу в тому чи іншому напрямку. nДивертикули нижньої третини стравоходу (епіфренальні) nнайчастіше виходять з ампули стравоходу або з ділянки, яка розташована безпосередньо nнад ампулою, але можуть розміщуватись і ще проксимальніше. nУ більшості випадків вони є пульсійними. Переважно зустрічаються nу віці від 50 до 70 років, дещо частіше у чолов іків, ніж у жінок.
К л і н і ч н а nс и м п т о м а т и к а
Клінічна симптоматика nзалежить від локалізації і розмірів дивертикула. Малий nдивертикул може нічим не проявлятися або викликати симптоми подразнення глотки – nвідчуття печії, першіння, сухості, кашель, відчуття стороннього nтіла в глотці, порушення ковтання, надмірне слиновиділення, неприємний запах з рота, nвідчуття нудоти. Одночасно зі збільшенням мішка дивертикула nз’являється порушення ковтання. Хворий відчуває зупинку їжі позаду гортані, а якщо nмішок великий, то у верхній частині стравоходу. nЗупинка грудки їжі супроводжується “феноменом блокади”. Хворий робить ковтальні nрухи, слідом за чим обличчя червоніє, він починає задихатися. Після блювання настає nполегшення. Якщо ж його немає, з’являється запаморочення і настає напівнепритомний nстан. З інших симптомів необхідно вказати на охриплість голосу, яка виникає внаслідок nстискання поворотного нерва, утруднене дихання від стискання трахеї. У ряді випадків nвідзначають схуднення. При огляді майже в 1/3 випадк ів можна виявити випинання на шиї (при відхиленні голови назад). nВипинання м’якої консистенції, при натискуванні над місцем випинання можна виявити nшум плеску після того, як хворий вип’є води (ознака Купера). F. Laneu (1959) розрізняє 3 стадії хвороби. У першій стадії прояви nглотковостравохідних дивертикулів не специфічні. Це відчуття nпершіння або дряпання в горлі, сухості або значного слиновиділення, nнезручність при ковтанні, покашлювання. Інколи під час їди або при хвилюванні до nгорла підступає клубок – “ознака клєцкі” Келе, яку не слід плутати з globus nhystericus. Поступово хворі пристосовуються і вже не звертають nуваги на напругу м’язів шиї та рухи голови в процесі їди, часті покашлювання, відрижку, nлегко дотримуються вимушеної дієти, звикають запивати їжу, полоскати горло після nїди (туалет дивертикула) і т. ін. При пальпації в них nвиявляють напруження та болючість жувального м’яза – симптом Поттенджера. Ця стадія проходить під маскою хронічного фарингіту. nУ другій стадії – дивертикуліту – клініка пов’язана із nзастоєм слизу, їжі та повітря в тілі дивертикула, причому nзагальний стан хворого залишається задовільним. При огляді помітне асиметричне потовщення nшиї з м’яким випинанням, яке зменшується при пальпації та збільшується під час їди. nПостукування у центрі потовщення після прийому їжі викликає шум плеску, а натискування nзбоку призводить до бурчання. Зміна положення тіла змінює перкуторний nтимпанічний звук над дивертикулом, а при аускультації чути шум “клекітливого гейзера”. nТиснення дивертикула на сусідні органи створю є помірно nвиражений компресійний синдром: дисфагію, регургітацію із симптомами нічного кашлю та “мокрої подушки”, nдисфонію, кашель, задишку, непри nємний запах з рота.
Третя стадія – декомпенсації n– характеризується значною вираженістю симптомів, схудненням, nпогіршенням загального стану. Хронічний дивертикул іт nпризводить до перидивертикуліту та численних ускладнень n– асфіксії, пневмонії, абсцесу, венозного застою, синдрому Клода Бернара –Горнера, кровоте ч, перфорацій, медіастинітів, ракового переродження. Епібронхіальні nдивертикули клінічно нічим не проявляються. Рідше бувають періодичні утруднення nковтання, загруднинний біль, кровотеча. Епідіафрагмальні дивертикули також часто не викликають особливих nпорушень і виявляються лише при рентгенологічному дослідженні. Інколи мають місце nбольові відчуття в ділянці нижньої частини груднини, зригування, аерофагія, кашель, втрата апетиту і нудота, буває і стравохід не блювання. Дивертикул великих розмірів може стискати стравохід, nу зв’язку з чим з’явля ється nбіль в грудях (особливо після їди), який супроводжується серцебиттям, задишкою. nЦі симптоми зникають при випорожненн і дивертикула. Перебіг захворювання дуже повільний.
Л а б о р а т о р н і т а і н с т р у м е н nт а л ь н і м е т о д и д і а г н о с т и к и
При рентгенологічному дослідженні контрастна речовина заповнює nдивертикул, а потім переходить у стравохід. Заповнений дивертикул можна бачити на nзадній або боковій поверхн і стравоходу (рис. 9.12).
Необхідно досліджувати хворих не тільки у фронтальній, але nі в бокових проекціях. Частіше дивертикул Ценкера лежить nпревертебрально в бік верхнього середостіння, позаду або nлівіше стравоходу. Рентгенологічно біфуркаційний дивертикул виявляють округлої або конусоподібної nформи. Досить легко рентгенологічно виявляються і епіфренальні дивертикули. При цьому безпосередньо над діафрагмою nвиявляються округлі або овальні з чіткими контурами випинання стінки стравоходу nрізних розмірів. Проводять рентгенокінематографію. При nогляді езофагоскопом – слизова оболонка, як правило, гіперемійована, nінколи можна бачити ерозії.
Д и ф е р е н ц і й н и й д і а г н о з
Епіфренальні дивертикули слід диференціювати з грижами nстравохідного отвору діафрагми. В окремих випадках виникає трудність при диференціації nневеликих дивертикулів від виразки стравоходу. Мають деяку схожість прояви дивертикула і мегаезофаус (ахалазії кардії).
Л і к у в а л ь н а т а к т и к а т а в и б і р м е т о д у л і к у в а н н я
Хірургічне лікування nрекомендують лише при великих дивертикулах, а також при ускладненнях. В інших випадках, nа також при протипоказаннях до операції, можна обмежитись консервативними заходами, nякі включають щадну дієту, в деяких випадках – періодичне промивання порожнини дивертикула (при дуже великих розмірах дивертикула nі застої в ньому харчових мас). Їжа повинна бути механічно, хімічно і термічно щадною, nповноцінною, містити достатню кількість вітамінів. Хірургічне лікування є радикальним. nНайчастіше проводять резекцію мішка дивертикула. При епіфренальних дивертикулах резекцію дивертикула, nяк правило, доповнюють пластикою діафрагмальним шматком nна ніжці, запропонованою Б.В. Петровським.
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СТРАВОХОДУ
Доброякісні пухлини nстравоходу зустрічаються рідко. Найчастіше в стравоход nі розвиваються лейоміоми. Лейоміоми nдещо частіше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок. Пухлини здебільшого локалізуються nу верхній і середній третинах стравоходу. Ще рідше в стравоході зустрічаються поліпи, nфіброми, гемангіоми, фіброл іпоми, nнейрофіброми, фіброміксоми, папіломи й інші більш рідкі nвиди доброяк існих пухлин. Інколи nспостерігають кісти стравоходу: паразитарні, дермоїдні, nвнаслідок подвоєння ділянки слизової оболонки – редуплікаційні, nепітеліальні, кісти, які утворилися із залишків слизової оболонки шлунка, ретенційні або слизові кісти стравохідних залоз, запальні кісти. nРозрізняють набуті та вроджені кісти. Причини виникнення доброякісних пухлин стравоходу, nяк і пухлин взагал і, вивчено недостатньо. Можна підкреслитити значення хронічного подразнення слизової стравоходу nвнаслідок вживання занадто горячої, грубої і гострої їжі.
К л і н і ч н а nс и м п т о м а т и к а
Невеликі пухлини стравоходу частіше перебігають безсимптомно і виявляються випадково при рентгенологічному дослідженні nшлунково-кишкового тракту. Найбільш частим симптомом є дисфагія, nяк правило, періодична і дуже повільно наростаюча протягом багатьох років. Після nнеї за частотою йдуть біль, відчуття тиснення або переповнення за грудниною, диспептичні явища. Поліпи і гемангіоми інколи кровоточать. Поліпи nз довгою ніжкою, які розташовані в проксимальному відділі стравоходу, при блюванні nможуть випадати в порожнину рота, глотку і гортань. При потраплянні поліпа у глотку nабо гортань можуть виникати напади сильного кашлю, асфіксія, смерть.
Великі доброякісні пухлини стравоходу можуть викликати також nстискання трахеобронхіального дерева і сприяти виникненню nзапальних захворювань легень, розвитку ателектазів. Внаслідок стискання трахеї, nбронхів, нервів, серця та інших органів середостіння пухлиною, яка росте за межі nстінки стравоходу, можуть виникати задишка, кашель, серцебиття, біль в ділянці серця nй інші порушення. У ряді випадків спостерігають некроз, запалення та виразкування слизової оболонки над пухлиною, кісти стравоходу nможуть нагноюватись. Доброякісні пухлини стравоходу часто супроводжуються порушеннями nйого перистальтики.
Л а б о р а т о р н і т а і н с т р у м е н nт а л ь н і м е т о д и д і а г н о с т и к и
Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічними ознаками поліпа nє:
1. Невеликий щільний округлий або овальний дефект наповнення.
2. Зміщення у певних межах цього дефекту наповнення при наявності nніжки.
3. Перистальтика стравоходу не порушена.
4. Еластичність стінок стравоходу збережена.
5. Веретеноподібне розширення просвіту стравоходу на рівні nполіпа.
6. Обструкція на рівні поліпа.
7. Розширення над обструкцією.
8. Розширення тіні середостіння.
Гіперкератоз – потовщення і проліферація лускових nклітин епітелію стравоходу. При рентгенологічному дослідженні виникає картина неправильно nї форми дефектів наповнення. Ліпоми великих розмірів викликають закриття просвіту nстравоходу з типовим дефектом наповнення. Лейоміома стравоходу nможе призвести до обструкції його і створювати локальні розширення, в центрі яких nвизначається нап івокруглий nта напівовальний з гладкими, чіткими контурами дефект nнаповнення (рис. 9.13).
Гемангіома стравоходу зустр ічається дуже рідко. Аденоми стравоходу відносяться до рідких nдоброякісних пухлин цього відділу шлунковокишкового тракту. nРентгенологічне дослідження дозволяє виявити кісту стравоходу. Виявляють характерні nсимптоми обтікання барієвою сумішшю дефекту наповнення з гладкими, чіткими контурами. nКісти більш значних розмірів створюють різного ступеня обструкції.
Більшість доброякісних утворів проявляється однаковими рентгенологічними nознаками. Ці ознаки такі:
1. Утвір, як правило, поодинокий, але може бути множинним.
2. Центральний, округлий, напівпрозорий гладкостінний дефект наповнення.
3. Дефект наповнення може мати вигляд вузлового утвору неправильної nформи.
4. Великих розмірів, неправильної форми дефект наповнення nможе симулювати злоякісне новоутворення.
5. Контрастна речовина обтікає доброякісне новоутворення або nпокриває його, що залежить від розмірів пухлини.
6. Пухлини на ніжках виявляються у вигляді рухомого новоутворення, nяке зміщується по стравоходу в обидва боки.
7. Доброякісна пухлина не інфільтрує стінку стравоходу, вона nвиходить з однієї ділянки, тобто є локалізованою.
8. Еластичність стінок стравоходу не порушується.
9. Перистальтична функція стравоходу не тільки не знижується, nале в ряді випадків внаслідок звуження просвіту стає підвищеною.
10. Складки слизової оболонки стравоходу не змінюються, лише nогинають новоутворення.
11. Вивчення рельєфу слизової оболонки стравоходу дозволяє nвиявити новоутворення, обмащене барієвою сумішшю.
12. Обструкція при великих пухлинах.
13. Розширення стравоходу над обструкцією.
14. Легкий вигин стравоходу в місці пухлини.
15. Чітка демаркація (межа) між доброякісною пухлиною та нормальним nстравоходом.
При езофагоскопії пухлину, як правило, виявляють легко. Слизова nоболонка, яка покриває її, в більшості випадків інтактна, але може мати сліди запалення nта виразкування внаслідок травматизації її харчовою грудкою.
Діагноз доброякісної пухлини стравоходу встановлюють на основі nрентгенолог ічного та езофагоскопічного nдосліджень, а також клінічної картини захворювання.
Л і к у в а л ь н а т а к т и к а т а в и б і р м nе т о д у л і к у в а н nн я
Лікування хірургічне. Пухлина на ніжці може бути видаленою nчерез езофагоскоп. Залежно від характеру, розмірів та локалізації пухлини проводиться nенуклеація її або резекція з ділянкою стінки стравоходу, або резекція стравоходу.
Техніка езофагектомії.
Експертиза працездатності і реабілітація
Тривалість лікування після операцій з приводу ахалазії, дивертикулів чи доброякісних пухлин стравоходу визначається nхарактером патології, об’ємом оперативного втручання, віком, поліморбідністю пацієнта і складає 7-12 днів. Амбулаторне лікування nтриває 7-12 тижнів і визначається строками формування післяопераційного рубця, відновлення nфункції стравоходу, професією пацієнта. Хворим рекомендовано вживання їжі невеликими nпорціями, кімнатно ї температури, без гострих приправ. nСтроки лікування пацієнтів на опіки стравоходу залежать від глибини ураження і характеру nдіючого агента. При поверхневих опіках показане лікування в амбулаторних умовах nупродовж 1-2 тижнів. У випадках ураження слизового шару лікування триває 1-5 тижнів, nз яких 1-2 тижні – в умовах стаціонару. Таким хворим nрекомендуються висококалорійні продукти, які не мають подразнювальної дії на слизову nоболонку.
Лікування хворих на глибокі опіки довготривале. Суттю його nє бужування або ж операції із пластики стравоходу. Залежно nвід наслідків лікування такі хворі є тимчасово непрацездатні або ж визнаються інвалідами nІІІ чи ІІ груп.
Контрольні nпитання
1. Хірургічна анатомія nстравоходу.
2. Методи дослідження nхворих із патологією стравоходу.
3. Етіологія, патогенез, nкласифікація дивертикулів стравоходу.
4. Клінічна симптоматика nдивертикулів стравоходу, можливі ускладнення.
5. Принципи хірургічного nлікування дивертикулів стравоходу відповідно до їх локалізації.
6. Ахалазія стравохідно-кардіального nпереходу, етіологія, клінічна симптоматика.
7. Класифікація ахалазії стравохідно-кардіального nпереходу.
8. Принципи консервативного nлікування та методи кардіодилатації ахалазії стравоходу.
9. Принципи, показання nдо хірургічного лікування ахалазії стравоходу.
10. Опіки стравоходу, nетіологія, патогенез, варіанти клінічного перебігу.
11. Класифікація опіків nстравоходу за стадіями та клінічним перебігом.
12. Об’єм першої медичної nдопомоги та принципи лікування опіків стравоходу в період гострих проявів.
11. Принципи хірургічного nлікування опіків стравоходу в період рубцювання. Реабілітація в післяопераційний nперіод.
