Захворювання стравоходу (ахалазії, дивертикули)

4 Червня, 2024
0
0
Зміст

Захворювання стравоходу. Ахалазія, дивертикули стравоходу. Клініка. Діагностика. Покази до операції. Лікування. Захворювання межистіння. Діафрагмальна грижа. Клініка. Діагностика.

 

ХІРУРГІЯ СТРАВОХОДУ

Анатомо-фізіологічні відомостіпро стравохід

Довжина стравоходу коливається у чоловіків в межах 25-30 см, у жінок – 23-24 см. Вона залежить не тільки від статі, але також від віку, положення голови, довжини тулуба. В середньому довжина стравоходу у дорослої людини складає 25 см. Устя стравоходу у дорослого розташоване на рівні VI шийного хребця, нижня межа – в межах Х-ХП грудних хребців. Товщина його стінки 3-4 мм. Ширина просвіту в ділянці гирла – 18 мм, в грудному відділі – 21-25 мм, в дистальній частині – 22 мм.

Зазвичай розрізняють три відділи стравоходу – шийний, грудний і черевний. Шийний відділ розташований на рівні CVI-ThІІ і довжина його дорівнює 5-6 см. Спереду він прилягає до трахеї і лівої частки щитоподібної залози, задньою поверхнею – до хребта, до бокових поверхонь прилягають сонні артерії, поворотні нерви, щитоподібна залоза. Шийний відділ стравоходу є досить рухомим, і тут застрягає більша частина чужорідних тіл. video

Грудний відділ стравоходу закінчується на рівні входу в стравохідний отвір діафрагми. Довжина його 16-18 см. Від II до IV-V грудних хребців він лежить лівіше за трахею, при цьому на рівні ТhІІІ перехрещується з дугою аорти, а на висоті ThV тісно стикається з біфуркацією трахеї і лівим головним бронхом. Зліва від стравоходу на цьому рівні розташовані грудна лімфатична протока, дуга аорти, поворотний нерв, лівий і правий блукаючі нерви. Дистальніше до стравоходу прилягає перикард. На рівні 2-3 см вище за діафрагму стравохід відхиляється вліво. Важливо відзначити, що за ходом грудного відділу стравоходу в безпосередній близькості від нього розташовані лімфатичні вузли (трахеобронхіальні, біфуркаційні, парааортальні, медіастинальні).

Черевний відділ стравоходу має довжину від 1 см до 7 см. Вона змінюється залежно від фази дихання, внутрішньоочеревинного тиску, рухливості тієї

 

Відділи та сегменти стравоходу

 

частини стравоходу, яка знаходиться на рівні діафрагми. Діафрагмальна частина стравоходу і його черевний відділ є фізіологічною кардією. Анатомічна кардія – це місце впадання стравоходу в шлунок під гострим кутом Гіса.

Виділяють чотири звуження стравоходу. Перше звуження розташоване в ділянці переходу глотки в стравохід (глотково-стравохідний сфінктер). Друге звуження знаходиться на рівні перетину стравоходу з дугою аорти. Третє звуження обумовлене тиском на стінку стравоходу лівого головного бронха. Деякі автори два останні звуження об’єднують в одне. Четверте звуження розташоване на рівні стравохідного отвору діафрагми.

 

 

Анатомічні співвідношення стравоходу

 

Стінка стравоходу складається із слизової оболонки, слизової підоболонки, м’язової і зовнішньої (сполучнотканинної) оболонок. Слизиста оболонка включає 20-25 шарів плоского епітелію. Підслизова оболонка складається з рихлої сполучної тканини. Тут розташовані кровоносні і лімфатичні судини, нервові сплетення, слизові залози стравоходу. М’язова оболонка має внутрішній циркулярний і зовнішній подовжній шари. При цьому у верхньому відділі стравоходу вони представлені поперечносмугастими м’язами, а нижче рівня дуги аорти – гладкою м’язовою тканиною.

Кровопостачання стравоходу здійснюється гілками нижньої щитоподібної і частково лівої підключичної, бронхіальних і міжреберних артерій, а також за рахунок аорти. Черевний відділ стравоходу васкуляризується нижньою діафрагмальною і лівою шлунковою артерією. Вени стравоходу утворюють сплетення, які розташовуються переважно в підслизовому шарі. Кров відтікає в непарну і напівнепарну вени. Через вени шлунка кров із стравоходу надходить також в ворітну вену.

Лімфовідтік відбувається по лімфатичних сплетеннях слизової і підслизової оболонок у бік глотки і шлунка. Лімфатичні судини можуть відкриватися безпосередньо в грудну протоку. Лімфа з шийного відділу стравоходу зазвичай відтікає в паратрахеальні вузли, з середньої третини – в медіастинальні, біфуркаційні і трахеобронхіальні. З нижнього відділу вона прямує уздовж стравоходу в надключичні лімфатичні вузли, а також в шлункові колектори.

Іннервація стравоходу вельми складна. Парасимпатична іннервація здійснюється блукаючими нервами, які утворюють переднє і заднє періезофагеальне сплетення. Симпатична іннервація стравоходу забезпечується через вузли граничного і аортального сплетень, а також черевними нервами.

Між вказаними сплетеннями існує безліч анастомозів. Інтрамуральний нервовий апарат стравоходу складається з трьох тісно зв’язаних між собою нервових сплетень – адвентиціального, міжм’язового (ауербахівського) і підслизового (мейснерівського).

 

АХАЛАЗІЯ КАРДІЇ (КАРДІОСПАЗМ)

Ахалазія кардії (кардіоспазм, ідіопатичне розширення стравоходу, мегаезофагус, кардіостеноз) – відсутність розслаблення м’язового сфінктера стравоходу під час ковтання. Це супроводжується порушенням тонусу і моторики стравоходу, що клінічно характеризується затримкою в ньому їжі. Вперше про цю хворобу згадав англієць Уїлліс в 1679 р. У 1884-1885 рр. російський клініцист С.П. Боткин в “Клинических лекциях” детально описав клініку, диференціальну діагностику і лікування “паралітичного звуження стравоходу” (цит. за: Б.В. Петровский. Избранные лекции по клинической хирургии, 1968). Термін “кардіоспазм” належить Mikulicz (1903), тоді як поняття “ахалазія” – Perry, хоча ввів його в практику Hurst (1914).

Частота кардіоспазму серед інших захворювань стравоходу складає близько 5 %, проте деякі автори називають і вищу цифру. Ахалазія кардії частіше спостерігається у віці 20-40 років, хоча вона може зустрічатися і в дітей, і в літніх людей.

Етіологія і патогенез. Остаточно не з’ясовані. Ряд авторів вважає його наслідком природженого недорозвинення інтрамурального нервового сплетення, що порушує моторну функцію стравоходу і кардіального відділу шлунка, внаслідок чого розвивається кардіоспазм. На думку інших дослідників, причиною захворювання є розлад функції вегетативної нервової системи у зв’язку з пошкодженням блукаючих нервів інтрамурального нервового апарату. Це приводить до порушення координації в нервово-м’язовому апараті стравоходу, що супроводжується розслабленням його м’язового апарату і спазмом кардії, яка втрачає здатність до релаксації. Важливе значення в розвитку захворювання надається також психоневротичній теорії, відповідно до якої кардіоспазм розвивається внаслідок психічних переживань, перевтоми, що порушує координуючу роль центральної нервової системи.

Патологічна анатомія. При першій стадії захворювання особливих патологоанатомічних змін немає. При другій стадії настає помітне звуження кардії і розширення стравоходу до 3 см. Мікроскопічно спостерігаються периваскулярна інфільтрація плазматичних клітин, гіпертрофія і набряк м’язових волокон, дегенерація нервових волокон в інтрамуральних сплетеннях. Третя стадія захворювання характеризується вираженим звуженням кардії і розширенням просвіту стравоходу до 5 см, потовщенням слизової, підслизової і м’язового шару. Одночасно з цим відбуваються зміни нервового апарату у вигляді периневрального склерозу, гіпогангліозу. При четвертій стадії відзначається різке звуження дистального відділу стравоходу з вираженим розширенням інших його сегментів (від 5 до 20 см і більше). Стравохід набуває S-подібної або мішкоподібної форми з явищами езофагіту. Спостерігаються атрофія і дистрофія м’язових волокон кардії, склероз дистального відділу стравоходу з порушенням іннервації, агангліоз. У задавнених випадках відбувається зрощення стравоходу з медіастинальною плеврою, розвиваються медіастиніт, хронічний бронхіт, пневмонія, абсцеси легені.

Клінічна картина. Характеризується тріадою основних симптомів: дисфагією, регургітацією і загруднинним болем. Дисфагія належить до більш ранніх ознак захворювання. У 1/3 хворих вона з’являється раптово на тлі повного здоров’я, а у 2/3 розвивається поступово. Ступінь вираження дисфагії залежить не від тривалості захворювання, а визначається характером розладу функції стравоходу. Нерідко початок дисфагії пов’язують з психічною травмою. Потім утворюється своєрідне порочне коло, коли негативні емоції підсилюють дисфагію, а остання, у свою чергу, негативно впливає на нервово-психічний стан хворого. При ранній дисфагії відбувається чергування нормальної прохідності стравоходу, так званих світлих проміжків, з короткими періодами затримки їжі, тобто дисфагія має інтермітувальний характер. Зазвичай краще проходить напіврідка, тепла їжа. Проте дисфагія може мати і парадоксальний характер, коли затримується рідка їжа, а тверда проходить добре.

Типовою ознакою ахалазії кардії є регургітація, тобто відрижка їжі повним ротом. Вона може з’являтися під час або після їди. Нерідко регургітація виникає при нахилі тулуба (синдром “зав’язування шнурка”). У пізніших стадіях спостерігається нічна регургітація їжі з попаданням її в дихальні шляхи (симптом “мокрої подушки”, “нічного кашлю”).

Третій основний симптом ахалазії – біль, який виникає за грудниною при ковтанні і пов’язаний зі спазмом стравоходу. У пізніх стадіях захворювання біль з’являється незалежно від приймання їжі і обумовлений езофагітом, переповнюванням стравоходу вмістом.

За класифікацією Б.В. Петровского розрізняють чотири стадії ахалазії. Перша стадія захворювання характеризується короткочасною затримкою їжі. Може спостерігатися відрижка дрібними порціями, що пояснюється спастичними скороченнями стінок стравоходу. Діаметр просвіту останнього, а також кардії не змінюються. Оскільки евакуація їжі повна, хоч і сповільнена, то регургітація в даній стадії відсутня. Загальний стан хворих не страждає.

У другій стадії посилюються порушення функції кардії, що виявляється перш за все прогресом дисфагії. Хворі змушені запивати тверду їжу водою, здійснювати ковтальні рухи, закинувши голову назад, шукати зручну позу під час приймання їжі. Евакуація із стравоходу сповільнюється, затримуються харчові маси. Це супроводжується регургітацією, виникненням болю за грудниною після їди. Іноді біль іррадіює в спину. Стан хворих поліпшується після спорожнення стравоходу. У даній стадії захворювання мають місце розширення просвіту стравоходу і потовщення його м’язової стінки.

У третій стадії ахалазії кардії разом з функціональними порушеннями спостерігаються органічні зміни стравоходу. Кардіальний відділ його звужується унаслідок розвитку рубцевої тканини, відбувається подальше розширення просвіту вищерозташованих сегментів стравоходу. У цих випадках кардія тривалий час закрита, а в період невеликого розкриття може пропустити лише дрібні порції їжі. Внаслідок тривалої затримки харчових мас в стравоході утворюється багато вмісту, який приводить до його різкого розширення і викривлення. В результаті переповнювання стравоходу спостерігаються рясні відрижки повним ротом, так зване стравохідне блювання. Хворих турбують печіння за грудниною, задишка, серцебиття. Полегшення настає після відрижки. У цій стадії захворювання страждає загальний стан хворих, настає втрата маси тіла і знижується працездатність.

Четверта стадія характеризується різким звуженням кардії і максимальним розширенням інших сегментів стравоходу, він набуває мішкоподібної або S-подібної форми, стінки його стоншуються, перистальтика відсутня. Харчові маси затримуються в стравоході не тільки годинами, а навіть цілодобово. Внаслідок їх розкладання виникає запальний процес, який приводить до утворення тріщин, виразок різного ступеня вираження, медіастинітів. Настає виснаження хворих.

1                   2                    3                   4

 

Діагностика. Грунтується на даних анамнезу, клініки захворювання і результатах рентгенологічного дослідження стравоходу. При опитуванні хворого з’ясовують його нервово-психічний стан, вираження тріади провідних симптомів. Остаточним у встановленні діагнозу є рентгенологічне дослідження. Вже на оглядовій рентгенограмі при третій-четвертій стадіях ахалазії кардії можуть визначатися розширення середостіння вправо, відсутність газового міхура шлунка, а також легеневі ускладнення у вигляді пневмосклерозу, пневмонії, абсцесів. Контрастне дослідження при першій стадії захворювання виявляє короткочасний спазм кардії при перших ковтках барієвої суспензії. Слизова оболонка стравоходу і його просвіт не змінені.

При другій стадії має місце стійкий спазм кардії, який поєднується з незначним розширенням стравоходу. Тонус його збережений. Перистальтика спочатку посилена, а потім настає її ослаблення. Розкриття кардії відбувається тільки завдяки підвищеному гідростатичному тиску прийнятої рідини або їжі. Газовий міхур шлунка відсутній. У сумнівних випадках використовують пробу Кона (хворому додатково дають 200-500 мл рідини), пробу Херста (туге заповнення стравоходу до рівня дуги аорти барієвою суспензією).

 

     А  

 

Ахалазія стравоходу ІІІ ступеня. Контрастні езофагорентгенограми (пряма проекція).

 

 

Ахалазія стравоходу IV ступеня. Контрастні езофагорентгенограми (бокова проекція).

 

 

Найбільш характерна рентгенологічна картина при третій-четвертій стадіях захворювання. Дистальний відділ стравоходу звужений і описується як симптом “мишачого хвоста”, “заточеного олівця”, “морквини”. На решті свого протягу стравохід набуває мішкоподібної або S-подібної форми. Тонус його і перистальтика знижені або відсутні. Діаметр просвіту стравоходу досягає 15 см і більше, кількість вмісту – 3-5 л, контрастна речовина визначається через 24-48 год після початку дослідження.

Диференціальна діагностика. Проводиться з раком стравоходу, рубцевою стриктурою його, дивертикулом, доброякісними пухлинами. Загальним симптомом для них є дисфагія. Проте при раку, наприклад, вона розвивається поступово і має стійкіший характер. На рубцевий характер стриктури вказує анамнез. Основним є рентгенологічне дослідження. Важливе значення має езофагоскопія з біопсією. При ахалазії кардії зазвичай вдається пройти апаратом в шлунок, чого не можна зробити при раку кардії (феномен Мельтцера).

Лікування. Лікувальні заходи спрямовані на поліпшення прохідності кардії, що досягається консервативними і хірургічними способами. У першій стадії захворювання успіх може бути досягнутий призначенням щадної дієти (стіл 1-1а), забезпеченням хворому психічного комфорту, застосуванням антиспастичних препаратів при гіпертензивному варіанті захворювання. Після курсу атропінізації іноді зникає чи зменшується дисфагія і хворобливі відчуття за грудниною. Доцільно призначати всередину місцеві анестетики (15 мл 0,5-1 % розчину новокаїну). Позитивний результат дає приймання препаратів метоклопраміду (церукалу, реглану) курсами по 3-4 тижні, седативних засобів і вітамінів групи В. Окремі автори рекомендують курс інсулінотерапії (6-10 ОД перед обідом), що підвищує тонус парасимпатичної нервової системи. Іноді поліпшенню сприяють вагосимпатичні блокади, фізіотерапія і лікувальна гімнастика. Проте більшість авторів відзначає лише короткочасний ефект від консервативного лікування, тому не слід застосовувати його тривало. При  відсутності успіху показана кардіодилатація.

Дилатація кардії — насильницьке її розширення за допомогою кардіодилататорів різної конструкції. Є основним методом лікування даного захворювання. Вперше він застосований англійцем Расселем в 1889 р. Раніше кардіодилатація проводилася металевим дилататором Штарка. В даний час віддається перевага пневматичному кардіодилататору, оскільки за його допомогою вдається провести розширення кардії з меншою травматичністю. За декілька днів до вказаної процедури стравохід промивають розчином фурациліну (при застої харчових мас). Це роблять за 30 хв до кардіодилатації. Вводять також підшкірно промедол і атропін. Проводять знеболювання язика, глотки, гортані 0,5 % розчином дикаїну. Під час кардіодилатації хворий сидить. Розкритий кардіодилататор затримують в кардії на 15-60 с.

Кардіоділататор

 

За відсутності стійкого ефекту після застосування кардіодилатації показано хірургічне лікування, яке, за даними деяких авторів, використовується у 15-20 % хворих,переважно в четвертій стадії захворювання. З цією метою запропонована велика кількість операцій. Найбільш поширені операції Геллера (езофагокардіоміотомія), Гейровського (езофагофундоанастомоз) і їх модифікації.

 

 

Операція Геллера вперше описана в 1913 р. Суть її полягає в розтині м’язової оболонки кардії з продовженням розрізу на стравохід і дно шлунка на 8-10 см. Якщо Геллер пропонував розтинати передню і задню стінки кардії, то Цаайєр (1923) обмежувався тільки передньою кардіоміотомією. За даними Б.В. Петровского, ця операція дає позитивний результат в 70 % випадків. Цаайєр запропонував також кардіопластику діафрагмальним клаптем (1956).   Video1  Video2  Video3  Video4   video-лапароскопічна опер.Гелера  Після торакотомії в VIII межребер’ї зліва Т-подібним розрізом передньої стінки стравоходу, кардії і шлунка висікали м’язову оболонку і дефект, що утворився, закривали клаптем на ніжці з лівого купола діафрагми. Т.А. Суворова запропонувала як пластичний матеріал використовувати передню стінку шлунка. Не втратила свого значення і операція Гейровського, яка полягає в накладенні анастомозу між розширеним сегментом стравоходу і дном шлунка. Проте серйозним її недоліком є розвиток езофагіту внаслідок закидання шлункового вмісту в стравохід. Може бути використана також резекція стравоходу і кардії з формуванням езофагогастроанастомозу.

 

ДИВЕРТИКУЛИ СТРАВОХОДУ

Дивертикули стравоходу є обмеженим випинанням стравохідної стінки. За механізмом утворення їх поділяють на пульсійні і тракційні. Пульсійні дивертикули виникають внаслідок випинання стінки стравоходу під впливом високого тиску в його просвіті під час перистальтичних рухів. Причиною утворення тракційних дивертикулів є запальний процес в навколостравохідній клітковині, який витягує стінку стравоходу. Надалі до даного механізму приєднуються пульсуючі чинники.

Типова локалізація дивертикулів стравоходу:

1) глотково-стравохідний (Ценкера);

2) біфуркаційний;

3) наддіафрагмальний.

 

Залежно від локалізації розрізняють фарингоезофагеальні (ценкерівські), біфуркаційні та епіфренальні дивертикули. Частіше вони бувають набутими. Природжені дивертикули зустрічаються рідко. Можуть спостерігатися так звані релаксаційні (функціональні) дивертикули, які обумовлені порушенням іннервації стравохідної стінки. Вони виявляються при рентгенологічному дослідженні і зникають після проходження ковтка контрастної речовини.

Патологічна анатомія. Глотково-стравохідні (ценкерівські) дивертикули утворюються в ділянці трикутника Лаймера–Геккермана на задній стінці глотки (над входом в стравохід), де відсутня чи слабовиражена м’язова оболонка. При підвищенні тиску в цьому місці виникає випинання стравохідної стінки, що приводить до утворення дивертикула, устя якого розміщується на задній стінці глотки. Збільшуючись в розмірі, що зазвичай відбувається поволі, дивертикул опускається вниз між стінкою стравоходу і хребтом, а також збільшується в поперечнику за рахунок зміщення бічних м’язів шиї. Стінка дивертикула не містить м’язових волокон, а з боку його просвіту вистелена слизовою, яка може вкриватися виразками і викликати ускладнення. Біфуркаційні дивертикули локалізуються на передній і бічних стінках стравоходу, розміри їх не перевищують 2-4 см, і складаються вони зі всіх шарів стравохідної стінки. Епіфренальні дивертикули розташовані на 6-12 см вище кардії в ділянці передньої або правої бічної стінки стравоходу. Як і глотково-стравохідні дивертикули, вони можуть досягати великих розмірів, проте зрощень із сусідніми органами найчастіше не відзначається.

Клінічна картина. Залежить від розмірів дивертикулів. Спочатку вони можуть нічим себе не проявляти. Проте у міру збільшення дивертикула хворих починають турбувати відчуття дертя в горлі, “дряпання”, неприємні відчуття при ковтанні. Потім з’являються типові симптоми захворювання. Однією з основних ознак глотково-стравохідного дивертикула є дисфагія внаслідок наповнення його їжею і здавлення стравоходу. З метою поліпшення проходження харчових мас хворий вимушений нахиляти голову в різні боки, тиснути на шию, іноді викликати блювотні рухи. Після спорожнення мішка пацієнти відзначають полегшення. Нерідко відзначається регургітація вмісту дивертикула в порожнину рота, особливо при горизонтальному положенні хворого. Під час сну це може приводити до аспірації блювотних мас і розвитку потім легеневих ускладнень (бронхіти, пневмонії, абсцеси).

При фарингоезофагеальних дивертикулах великих розмірів під час відведення голови назад в ділянці шиї визначається випинання м’якої консистенції, над яким при прийманні рідини виявляється шум плеску. Це може супроводжуватися болем за грудниною, набуханням вен шиї та іншими ознаками, характерними для пухлин і кіст середостіння (утруднене дихання, осиплість голосу). В результаті затримки їжі в дивертикулі, її розкладу з’являється гнильний запах із рота. У хворих розвивається дивертикуліт, який може привести до утворення ерозій, виразок, кровотечі, перфорації стінки дивертикула з розвитком медіастиніту.

Біфуркаційні дивертикули характеризуються менш вираженою клінічною картиною. Хворих можуть турбувати біль за грудниною, явища дисфагії. Проте часто клінічні прояви їх настають тільки тоді, коли розвиваються ускладнення. Це стосується й епіфренальних дивертикулів, які також спочатку хворих не турбують, але у міру їх збільшення з’являються загруднинний біль, нудота, блювання, задишка, дисфагія. Захворювання посилюється при виникненні ускладнень: дивертикуліту, кровотечі, гнійного медіастиніту з проривом вмісту в порожнинні утвори середостіння. В окремих випадках може розвинутися рак в ділянці дивертикула.

Діагностика. Грунтується на клінічній картині захворювання і, головним чином, на результатах рентгенологічного дослідження, яке дозволяє визначити локалізацію дивертикула, його розміри, ширину шийки, час затримки контрастної речовини.

 

 

 

Глотково-стравохідний дивертикул (Ценкера). Контрастна езофагорентгенограма.

 

Біфуркаційний дивертикул

 

 

Біфуркаційний дивертикул. Контрастна езофагорентгенограма.

 

 

 

Епіфренальний дивертикул. Контрастна езофагорентгенограма

 

Крім того, діагностика дає можливість з’ясувати, чи є ознаки розвитку поліпа, раку в ділянці дивертикула, а також підтвердити або виключити наявність стравохідно-респіраторних і стравохідно-медіастинальних нориць. Ендоскопічне дослідження дозволяє оцінити стан слизової оболонки, діагностувати поліпи, пухлини. Воно повинно проводитися з великою обережністю, щоб не перфорувати стоншену стінку дивертикула.

Диференціальна діагностика. Проводиться з іншими захворюваннями стравоходу, а також із кістами і пухлинами середостіння, медіастинітом.

Лікування. Консервативні заходи показані при невеликих дивертикулах, відсутності ускладнень або високому ризику оперативного втручання. Вони спрямовані на профілактику затримки їжі в мішку дивертикула і розвитку дивертикуліту. З цією метою рекомендують вживати добре подрібнену їжу, виключаючи гострі страви. Їжа не повинна бути дуже холодною або гарячою, бо це.

А1    А2    А3   

 


 

Б1    Б2    Б3   

 


 

Операції при дивертикулах стравоходу.

 

 

Дивертикул стравоходу захоплений вікончастим затисккачем. Розтин зрощення між дивертикулом і тканинами середостіння

 

Прошивання шийки дивертикула під затискачем Сатінського безперервними матрацними кетгутовими швами і її відсікання

 

 

Накладання третього ряду окремих погружних швівна м’язову оболонку стравоходу

 

викликає небажаний спазм стравоходу. Після їди слід випити невелику кількість води і прийняти положення, при якому створюються кращі умови для спорожнення дивертикула. Іноді вдаються до санування мішка шляхом його промивання

Хірургічне лікування показане при розвитку ускладнень дивертикулів, а також при великих їх розмірах, тривалій затримці їжі. Залежно від локалізації дивертикула вибирають операційні доступи – шийний, право- або лівобічний, трансторакальний. Операцією вибору є дивертикулектомія. При невеликих дивертикулах іноді проводять їх інвагінацію.

 

СТРАВОХІДНО-РЕСПІРАТОРНІ НОРИЦІ

Стравохідно-респіраторні нориці бувають як природженого характеру, так і набутого. Набуті стравохідно-респіраторні нориці зустрічаються при травмі стравоходу, ускладненій гнійником, який спорожняється в просвіт дихальних шляхів. Вони можуть спостерігатися при ускладнених запальним процесом дивертикулах стравоходу, а також при проростанні раку стравоходу в трахею і бронхи. Частіше зустрічаються стравохідно-бронхіальні нориці. Вони можуть бути одиничними і множинними.

Клінічна картина. Залежить від причини, яка привела до виникнення нориці. Якщо вона травматичного характеру, хворі скаржаться на раптовий біль, що супроводжується сильним кашлем під час приймання їжі. У мокроті виявляються залишки харчових мас. Стравохідно-респіраторні нориці іншої етіології відрізняються тим, що їх виникненню передує клінічна картина відповідного запального захворювання або злоякісного новоутворення.

Діагностика. Основана на даних рентгенологічного і ендоскопічного досліджень легенів, трахеобронхіального дерева і стравоходу. На оглядових рентгенограмах визначаються ознаки хронічної пневмонії, абсцеси легенів, посилення легеневого малюнка. Проте достовірною ознакою нориці є затікання контрастної речовини з просвіту стравоходу в дихальні шляхи. Устя нориці можна виявити при езофагоскопії і трахеобронхоскопії. Підводячи до нього катетер, вводять через нього водорозчинні контрастні речовини і отримують серію знімків, на основі яких судять про характер стравохідно-респіраторної нориці.

Лікування. Становить значні труднощі. Консервативні заходи в цих випадках безуспішні. При норицях на грунті раку легені операція, як правило, обмежується накладенням гастростоми для харчування хворих. Якщо ж нориці мають травматичну етіологію, то в ранні терміни проводиться відокремлення органів з ушиванням дефектів. При значній зміні легенів нориці ліквідують під час їх резекції, а іноді і пульмонектомії.

 

РУБЦЕВІ ЗВУЖЕННЯ СТРАВОХОДУ

Своєчасне і правильне консервативне лікування хворих з опіками стравоходу дозволяє позбавити їх від складних багатоетапних оперативних втручань. Разом з тим, якщо не проводяться адекватні консервативні заходи і раннє бужування, приблизно у 70 % пацієнтів розвиваються рубцеві звуження або повна непрохідність стравоходу.

Післяопікові стриктури зазвичай розташовані в місцях фізіологічних звужень стравоходу. Розрізняють високі стриктури – глоткові, шийні, біфуркаційні, а також низькі, які локалізуються в дистальних відділах стравоходу (від рівня діафрагми до кардії). За протяжністю вони можуть бути короткими і трубчастими. Короткі стриктури мають довжину 1-3 см. До цієї ж групи входять мембранозні звуження, коли стравохід перекривається перетинкою. Трубчасті стриктури мають протяжність більше 3 см. Звуження стравоходу можуть бути одиничними і множинними. Ступінь їх вираження буває різний аж до облітерації просвіту. Зазвичай під звуженням визначається супрастенотичне розширення, при цьому вхід в стравохід розташовується в центрі або ексцентрично з утворенням кишені.

Клінічна картина. Основний симптом захворювання – дисфагія. Проте в перші 2-3 тижні після опіку дисфагія може бути відсутньою і період так званого уявного благополуччя може тривати до декількох місяців. Загальний стан хворих залишається задовільним, і вони не звертаються за медичною допомогою. У міру розвитку на місці опіку грануляційної рубцевої тканини звуження стравоходу прогресує і дисфагія наростає аж до непрохідності рідини. Прояви рубцевої стриктури стравоходу різноманітні і залежать від її локалізації, протяжності, ступеня звуження. Унаслідок травматизації їжею звуженої ділянки стравоходу розвиваються езофагіт і періезофагіт, що супроводжується неприємними відчуттями і болем за грудниною. У частини хворих з’являється стравохідне блювання, яка спочатку виникає при прийманні твердої їжі, а потім настає відрижка навіть води. При високих стенозах стравоходу їжа може потрапляти в дихальні шляхи, викликаючи кашель і напади задухи. Нерідко внаслідок цього у хворих розвиваються бронхіти, хронічна пневмонія, абсцеси легенів. Прогресуюче виснаження приводить до різкого порушення функцій паренхіматозних органів. В результаті розвитку рубцевої тканини настає вкорочення стравоходу, що може привести до утворення грижі стравохідного отвору діафрагми. Одним з грізних ускладнень захворювання є виникнення злоякісної пухлини в ділянці стриктури. Серйозну небезпеку може становити застрявання їжі і чужорідних тіл в звуженому місці стравоходу, особливо при подвійних його стриктурах.

Важливу роль в діагностиці опікових звужень стравоходу відіграє ретгенологічне дослідження та езофагоскопія, яка дозволяє визначити характер стриктури, стан слизової оболонки, наявність кишень, рубців. Під час дослідження виявляються езофагіт, перемички, слина, залишки їжі.

 

Рубцева стриктура нижньо-грудного відділу стравоходу. Контрастна езофагорентгенограма (бокова проекція).

 

 

Лікування. Основним методом лікування хворих є бужування стравоходу, у разі його неефективності виконується оперативне втручання. Проте слід проводити і консервативне лікування, направлене на ліквідацію запального процесу в зоні пошкодження стравоходу, стимуляцію епітелізації, уповільнення зростання грануляційної тканини, зняття езофагоспазму.

Пластикові бужі

 

Все це сприяє поліпшенню прохідності стравоходу. Необхідно відзначити, що явища езофагіту після опіку стравоходу спостерігаються декілька місяців і навіть років. Можливе також утворення виразок, чому сприяє травмування стінки стравоходу погано обробленою і гострою їжею.

Лікування при езофагіті повинно бути комплексним. Воно має велике значення в профілактиці рубцевих стриктур стравоходу. При цьому необхідно поєднувати місцеву протизапальну терапію із загальнозміцнюючою. Одночасно проводять раннє (профілактичне) бужування, яке починають через 7-15 днів після опіку стравоходу. Такий підхід до лікування хворих дозволяє отримати сприятливі результати більш ніж в 90 % випадків. При невиконанні вказаних умов у 2/3 хворих розвиваються різному ступеня вираження рубцеві звуження стравоходу, що вимагають пізнього (лікувального) бужування. Останнє направлене на розширення стриктури, яка розвинулася. З цією метою проводять: 1) сліпе” бужування через рот; 2) бужування під контролем езофагоскопії; 3) бужування стравоходу пластмасовими бужами по струні-направникові; 4) бужування без кінця” за допомогою нитки; 5) ретроградне бужування.

Сліпе” бужування. За 20-30 хв до нього призначається премедикація: підшкірно вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату і 1 мл 1 % розчину димедролу. Під час бужування хворий сидить на стільці зі спинкою, а лікар знаходиться спереду від нього. Застосовується набір бужів з парними цифрами від № 8 до № 40. Перед використанням бужі поміщають під струмінь гарячої води, щоб вони були еластичними. Потім їх змащують вазеліном або гліцерином. На висоті ковтального руху буж плавно без особливого зусилля вводять в стравохід. Під час однієї маніпуляції проводять не більше двох номерів бужів. Подальше бужування починають з бужа, яким закінчене попереднє або на один номер менше.

Серйозним ускладненням вказаного способу є перфорація стравоходу, тому його доцільно використовувати як підтримуюче бужування, коли буж проходить без особливого зусилля. Нерідко після виписування із стаціонару хворі потребують тривалого підтримуючого бужування. На жаль, хірурги поліклінік і центральних районних лікарень часто не володіють методами бужування стравоходу. Тому при проведенні лікувального бужування необхідно навчати хворого даної маніпуляції. Це дозволить йому самостійно виконувати підтримуюче бужування у себе вдома. При цьому, звичайно, необхідний контроль лікаря.

Бужування під контролем езофагоскопії. Може бути використано при ексцентрично розташованій стриктурі, різкому супрастенотичному розширенні просвіту стравоходу, його деформації, наявності кишень, тобто у випадках, коли лікар зазнає труднощів під час проведення бужа. Проте при даному методі бужування не завжди просто знайти вхід в звужену ділянку стравоходу. Крім того, тубус езофагоскопа закривається бужем, що перешкоджає контролю за моментом його введення в стриктуру. Звідси виникає небезпека перфорації стінки стравоходу при необережному русі езофагоскопа і бужа.

Форсоване бужування по струні-направникові. Після премедикації через стравохід в шлунок проводять струну-направник з бужем найменшого діаметру. Під наркозом хворому проводять форсоване бужування. При цьому під час першого сеансу використовують по черзі бужі до № 30. Через 5-6 днів сеанс повторюють, застосовуючи бужі більшого діаметру. У тяжчих випадках форсоване бужування здійснюють за 3-4 сеанси. Проте не завжди вдається провести металевий провідник через рубцеву стриктуру стравоходу. У таких хворих накладають гастростому і проводять “бужування без кінця”.

Бужування без кінця” за допомогою нитки. Застосовується при різко вираженому звуженні стравоходу, яке має звивистий характер, мішкувату форму супрастенотичного розширення, а вхід в стриктуру розташований ексцентрично. Особливо це необхідно враховувати при ураженні проксимального сегмента стравоходу і множинних стриктурах. Гастростому доцільно накладати за Штаммом–Сенном і Кадером, використовуючи трансректальний доступ в лівому підребер’ї. Останніми роками деякі хірурги з цією метою успішно користуються лапароскопічною гастростомою. Важливо правильно формувати гастростому. Інакше вона може стати причиною виникнення ряду ускладнень (нагноєння післяопераційної рани, флегмона передньої стінки живота, дерматит, перихондрит і т.д.). Через 6-8 діб хворому дають проковтнути капронову нитку з дробинкою. Нитку витягують з шлунка корнцангом або за допомогою введеної через гастростому води. Бужування здійснюють гумовими трубками різного діаметру, які прикріплюють до нитки. Розтягуючи, їх проводять через стриктури і залишають в стравоході на декілька годин. Якщо трубка проводиться через ротоглотку, це називається ортоградним бужуванням, якщо через гастростому – ретроградним. Останній спосіб переважно застосовують у хворих з рубцевими стриктурами в глотковому і шийному сегментах стравоходу.

При різко виражених явищах езофагіту проводять протизапальну терапію, застосовують знеболювальні засоби. Рідким ускладненням є кровотеча із стравоходу, хоча сліди крові на бужі зустрічаються значно частіше, особливо при форсованому бужуванні. З профілактичною метою рекомендується приймати розчин амінокапронової кислоти по 1 столовій ложці кожні 15 хв протягом години, а потім 6-8 разів на добу.

Найгрізнішим ускладненням при бужуванні є перфорація стінки стравоходу. Цьому сприяють ерозійний езофагіт, який спостерігається при ранніх стриктурах (через 3-4 тижні), супрастенотичне розширення, вузький хід каналу рубцевої стриктури. Діагностика вказаного ускладнення становить певні труднощі, що обумовлено відсутністю в ранні терміни патогномонічних симптомів. Вони можуть нагадувати такі ж при загостренні езофагіту. Проте для ефективного лікування важлива своєчасна діагностика перфорації стравоходу.

Клінічна картина даного ускладнення залежить від рівня пошкодження стравоходу і медіастинальної плеври. У випадках перфорації стінки грудного відділу стравоходу і утворення несправжнього ходу в середостінні хворого турбує біль в ділянці хребта (при прийманні декількох ковтків рідини він посилюється), потім виявляється підшкірна емфізема на шиї, підвищується температура тіла. При пошкодженні стравоходу і медіастинальної плеври стан хворих різко погіршується аж до розвитку плевропульмонального шоку, тяжкої легенево-серцевої недостатності. Виникає сильний біль в грудній клітці, задишка. При аускультації дихання ослаблене або не вислуховується. Стан прогресивно погіршується. При рентгенологічному дослідженні контрастна речовина (йодоліпол, кардіотраст) виходить за межі стравоходу, в плевральну порожнину. У разі пошкодження абдомінального сегмента розвивається картина “гострого живота”.

Хворі з перфорацією стравоходу внаслідок бужування підлягають хірургічному лікуванню. Об’єм операції залежить від характеру пошкодження. При травмі верхнього сегмента проводиться шийна медіастинотомія за Разумовським і накладається гастростома. Якщо пошкоджена медіастинальна плевра, додатково дренується плевральна порожнина. При перфорації грудного відділу стравоходу з пошкодженням плеври виконуються торакотомія, ушивання отвору в стінці стравоходу, дренування середостіння і плевральної порожнини, накладається гастростома або проводиться трансназально зонд в шлунок. В окремих випадках при виражених патологічних змінах стравоходу виконується операція Добромислова–Торека. При пізній діагностиці даного ускладнення, коли розвинулася гостра емпієма плеври, накладається гастростома і дренується плевральна порожнина.

При перфорації абдомінального відділу стравоходу в перші години отвір може бути ушитий, в тому числі з додатковим накриттям клаптем діафрагми за Петровським. Проте при значних пошкодженнях хірурги вимушені вдаватися до операції Добромислова–Торека.

У випадках бурхливо наростаючої картини медіастиніту використовують черезочеревинну медіастинотомію за Савіних–Розановим. При задньому гнійному медіастиніті доцільно також застосовувати метод проточного промивання з аспірацією вмісту за допомогою двопросвітних трубок.

 

Хірургічне лікування рубцевих стриктур стравоходу.

Історична довідка. Ще в середині XIX ст. стали накладати шлункову норицю при рубцевих стриктурах стравоходу. Це допомагало рятувати хворих від голодної смерті. Російський учений В.А. Барсов в 1842 р. розробив метод гастростомії в експерименті. Вперше наклав шлункову норицю хворому Sedillot в 1849 р. Перша гастростомія з приводу рубцевого звуження стравоходу виконана в Росії А.С. Яценко в 1880 р. У 1894 р. Bircher запропонував використовувати шкіру для створення штучного стравоходу, проте надалі цей метод не знайшов широкого застосування. У 1906 р. Roux створив у хворого штучний стравохід з тонкої кишки, розташувавши її попереду груднини. Вказаний спосіб був вдосконалений П.А. Герценом (1908), С.С. Юдиным (1941) і іншими російськими хірургами.

Великий вклад в розвиток хірургії рубцевих звужень стравоходу зробив відомий хірург Білорусі И.М. Стельмашонок. Проте тонкокишкова езофагопластика має свої недоліки у зв’язку з частим розвитком некрозу тонкої кишки або неможливістю її використання через особливості будови судин брижі. Тому на початку 60-х років стали застосовувати товстокишкову эзофагопластику, яку запропонували в 1911 р. Kelling і Vulliet. З цією метою використовують ліву або праву половини товстої кишки. В останнє десятиліття все ширше застосовуються різні способи езофагогастропластики.

За місцем розташування трансплантата розрізняють передгруднинну, загруднинну, внутрішньоплевральну і задньомедіастинальну езофагопластику.

Показання до операції. Основне показання до операції – безуспішне блокування рубцевих стриктур стравоходу. Хірургічне лікування проводиться також при повній облітерації просвіту стравоходу. Езофагопластика показана хворим з вираженим супрастенотичним розширенням стравоходу і різким стоншенням його стінок. Оперативному втручанню підлягають хворі із стравохідно-трахеальними і стравохідно-бронхіальними норицями. Найчастіше протипоказання до операції – виснаження.

Види операцій. При тяжкому виснаженні хворого накладають гастростому, яка використовується для ретроградного бужування стравоходу або є першим етапом хірургічного лікування.

Гастростомія не повинна викликати деформацію шлунка, а сприяти швидкому закриттю нориці після видалення трубки. Цим вимогам найбільше відповідає гастростомія за Штаммом–Сенном і Кадером. Перший спосіб полягає в тому, що через трансректальний доступ в лівому підребер’ї виводять в рану передню стінку шлунка у вигляді конуса, в основі якого накладають кисет. Потім розкривають просвіт шлунка, проводять трубку, фіксують її і занурюють в кисетний шов. Кінцями нитки останнього прошивають всі шари передньої стінки живота. Крім того, шлунок фіксують до очеревини окремими швами. Спосіб Кадера вирізняється тим, що трубку інвагінують не кисетними швами, а дворядними подовжніми серозно-м’язовими. При цьому нитками швів другого ряду фіксують стінку шлунка до парієнтальної очеревини із захопленням листка піхви прямих м’язів.

Останніми роками як трубка, що вводиться в просвіт шлунка, застосовується катетер Пеццера. У частини хворих успішно використовується лапароскопічна гастростома.

Тонкокишкова пластика стравоходу за Ру (1906) полягала в тому, що з початкового відділу тонкої кишки формувався трансплантат, який проводився через підшкірний тунель до яремної вирізки. При цьому відвідний кінець кишки анастомозувався зі шлунком. Живлення хворого здійснювалося через зонд, проведений у верхній кінець трансплантата. У подальшому виділявся шийний відділ, стравохід пересікався і накладався езофагоентероанастомоз.

 

Пластика стравоходу тонкою кишкою

 

П.А. Герцен (1907) удосконалив методику Ру, почав виконувати цю операцію в три етапи. На першому етапі мобілізовану тонку кишку проводили не передободово, а через брижу поперечної ободової кишки і шлунково-ободову зв’язку, що дозволяло поміщати трансплантат в підшкірному тунелі до середини шиї. На другому етапі пересікали в дистальному сегменті мобілізовану кишку і накладали гастроентероанастомоз. Третій етап полягав у виділенні шийного відділу стравоходу, пересіканні його і накладенні езофагоентероанастомозу.

Істотний вклад в розробку тонкокишкової пластики стравоходу вніс С.С. Юдин, який виконав більше 300 таких операцій з летальністю 9 %. Хворому накладається гастростома і проводиться мобілізація порожньої кишки (відступивши 8-10 см від зв’язки Трейтца) з пересіканням її і накладенням ентероанастомозу кінець в бік. Мобілізована кишка проводиться попереду поперечної ободової і розташовується антеторакально в підшкірному тунелі. Через 6-15 днів накладається анастомоз кишки із стравоходом кінець в бік. При недостатній довжині трансплантата формуються езофагостома і єюностома, які в подальшому з’єднуються за допомогою шкірної трубки.

Товстокишкова пластика стравоходу застосовується, якщо потрібно створити трансплантат великої довжини. При цьому може бути використана права або ліва її половина, розташовувати яку можна ізо- і антиперистальтично.

 

 

ПОПЕРЕДУГРУДИННА ТОВСТОКИШКОВА ПЛАСТИКА

 

 

 

 Пластика стравоходу шлунком.

 

Як пластичний матеріал застосовується також шлунок. Його перевага полягає в тому, що в цих випадках швидко відновлюється приймання їжі через рот. Проте даний метод протипоказаний при захворюваннях шлунка.

Іноді агресивна рідина чинить більш виражену дію на стінку шлунка, а не на стравохід, викликаючи некроз стінки шлунка, що вимагає екстреного оперативного втручання. Залежно від площі некрозу проводять ушивання перфоративного отвору, резекцію шлунка або гастректомію. У більшості хворих з комбінованими опіками розвиваються рубцеві зміни, які приводять до стенозу воротаря і деформації шлунка. У таких випадках операцією вибору є резекція шлунка. Якщо виконати її неможливо, накладається гастроентероанастомоз.

 

ПОШКОДЖЕННЯ СТРАВОХОДУ

Останніми роками частіше зустрічаються механічні пошкодження стравоходу, що обумовлено широким розповсюдженням ендоскопічних досліджень і впровадженням в практику різних інструментальних маніпуляцій.

У мирний час так звані відкриті пошкодження стравоходу при пораненнях шиї і грудей зустрічаються рідко. Частіше лікарі мають справу з травмою стравохідної стінки з боку слизової оболонки. При цьому пошкодження можуть бути непроникаючими (поранення слизового і підслизового шарів) і проникаючими. Вони локалізуються на рівні шийного, грудного і абдомінального відділів стравоходу.

Причинами пошкодження шийного сегмента найчастіше є чужорідні тіла або спроба їх видалення. При бужуванні стравоходу його стінка травмується на рівні грудей, а при кардіодилатації ушкоджується як нижньогрудний, так і абдомінальний відділи стравоходу. Найчастіше інструментальні розриви локалізуються на задній (шийний відділ) і правій бічній (грудний відділ) стінках стравоходу. Характер травми залежить від її механізму. Колоті і різані рани спостерігаються при пошкодженні чужорідними тілами, тоді як рвані — при інструментальних маніпуляціях. Разом з тим слід розрізняти пошкодження здорових тканин і патологічно змінених стінок стравоходу при різних його захворюваннях. Пошкодження стравоходу можуть бути ізольованими з наявністю несправжнього ходу в середостінні, а також поєднуватися з порушенням цілісності медіастинальної плеври, трахеї, бронхів, крупних судин.

Патологічна анатомія. Перфорація стравоходу супроводжується розвитком запального процесу в середостінні, куди надходять повітря, слина, частинки їжі. Відбувається зсув трахеї. Серозний ексудат в найближчий час після травми перетворюється на гнійні виділення. У плевральній порожнині розвивається реактивне запалення, а при пошкодженні медіастинальної плеври швидко утворюється фібринозно-гнійний випіт. Тяжкі травми характеризуються виникненням гнильної флегмони середостіння. В результаті порушення функції езофагокардіального сфінктера відбувається викид шлункового вмісту в навколостравохідний простір і плевральну порожнину, що характерно для пошкоджень нижніх відділів стравоходу.

Клінічна картина. Складається із загальних і місцевих симптомів. До загальних симптомів відносять блідість шкірних покривів з ціанотичним відтінком, задишку, холодний піт, тахікардію, підвищення температури тіла. Характернішими є місцеві симптоми: біль за грудниною, що посилюється при ковтанні, дисфагія, підшкірна емфізема шиї і верхньої половини тулуба, що має тенденцію до прогресування, пневмоторакс, а також напруження м’язів живота.

Залежно від механізму, рівня і характеру пошкодження стравоходу виділяється декілька варіантів перебігу захворювання. При травмуванні шийної частини стравоходу чужорідним тілом найбільш частий симптом – біль у вказаній ділянці, що посилюється при ковтанні і повороті голови. Можуть спостерігатися осиплість голосу і дисфагія. Підшкірна емфізема в цих випадках є пізньою ознакою. У подальшому з’являються симптоми езофагіту і медіастиніту.

При травмі грудного відділу стравоходу спостерігаються біль в міжлопатковій ділянці і за грудниною, іноді підшкірна емфізема на шиї. Хворі приймають вимушене положення з нахилом тулуба вперед. Незабаром приєднуються симптоми медіастиніту, плевриту, перикардиту.

Проникаючі пошкодження абдомінального відділу стравоходу характеризуються наявністю перитонеальних симптомів.

Клінічна картина травми стравоходу при інструментальних маніпуляціях має свої особливості. Перш за все біль виникає безпосередньо у момент розриву стінки стравоходу. При значних пошкодженнях, коли розвивається емфізема середостіння і пневмоторакс, хворі можуть знаходитися в шоковому стані. Разом з тим слід зазначити, що при перфорації рубцево зміненого стравоходу біль іноді з’являється через 30 хв і більше. При розриві стравоходу в процесі фіброезофагоскопії підшкірна емфізема виявляється відразу і може бути поширеною. Пошкодження абдомінального відділу стравоходу характеризується різко вираженим напруженням м’язів передньої черевної стінки.

Діагностика. Основним методом діагностики пошкоджень стравоходу є рентгенологічне дослідження. При оглядовій рентгеноскопії (рентгенографії) грудної клітки визначається повітря в навколостравохідній клітковині (емфізема середостіння), у випадках пошкодження плеври – пневмо- і гідроторакс. У подальшому відхначаються розширення тіні середостіння, зсув трахеї, згладження контурів дуги аорти. Більш інформативні рентгеноконтрастні методи дослідження. З цією метою може застосовуватися найбільш доступна контрастна речовина – свіжоприготована суспензія барію сульфату. Небезпека інфікування нею середостіння перебільшена. Проте вона не повинна використовуватися при обтурації стравоходу чужорідним тілом. Масляні контрастні препарати в зв’язку з в’язкістю не завжди можуть пройти через вузький перфораційний отвір. Найбільш прийнятні водорозчинні контрастні речовини, які здатні легко проникати через невеликі дефекти і не викликати запальної реакції. Їх застосування не протипоказане при обтурації стравоходу і наявності стравохідно-трахеальних або стравохідно-бронхіальних нориць. В процесі рентгенологічного дослідження, яке виконується при вертикальному і горизонтальному положеннях хворого в різних проекціях, звертають увагу на вихід контрастної речовини за межі стравоходу, при цьому уточнюють рівень пошкодження і характер затікання контрасту.

Рентгенологічна картина багато в чому залежить також від механізму травми стравоходу. Якщо вона нанесена чужорідним тілом, то в середостінні визначається невелике скупчення контрасту. При пошкодженні стінки стравоходу фіброезофагоскопом виявляється заповнений контрастною речовиною помилковий хід. Якщо ж це відбулося в результаті бужування, то він представлений у вигляді вужчої смужки. У хворих із пошкодженням нижніх сегментів стравоходу контраст розповсюджується в заочеревинний простір, а іноді виявляється і у вільній черевній порожнині.

Важливим методом дослідження є фіброезофагоскопія, яка дозволяє визначити наявність чужорідного тіла і характер пошкодження стінки стравоходу. Її можливості обмежені при мікроперфораціях. З діагностичною метою проводиться також пункція плевральної порожнини, проте вона не належить до основних методів дослідження.

Диференціальна діагностика. Розрив грудного відділу стравоходу необхідно диференціювати з гострими захворюваннями органів дихання і серцево-судинної системи, які також супроводжуються сильним болем (спонтанний пневмоторакс, інфаркт міокарда, розшаровча аневризма аорти). Діагноз встановлюється на підставі даних анамнезу і результатів спеціальних методів дослідження. При розриві нижнього відділу стравоходу клінічна картина схожа з такою при проривній виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, гострому холециститі, панкреатиті, тромбозі брижових судин. Слід пам’ятати і про рідкісніше захворювання – спонтанну емфізему середостіння (синдром Хеммана), коли відбувається швидке накопичення повітря в середостінні, в підшкірній клітковині шиї і верхній половині тулуба.

Лікування. Консервативне лікування виправдане при поверхневих (непроникаючих) пошкодженнях стравоходу, а також у хворих із мікроперфораціями. Виключається живлення через рот, призначаються антибіотики. Проте основним методом лікування при розривах стравохідної стінки є оперативне втручання, яке включає три обов’язкові моменти: ушивання рани стравоходу, дренування середостіння і плевральної порожнини, виключення живлення через рот. Залежно від рівня пошкодження застосовують різні доступи. При травмі шийного відділу стравоходу використовують доступ В.И. Разумовского, тобто розріз шкіри проводять повздовжньо по передньому краю лівого або правого кивального м’яза (залежно від сторони пошкодження).

У хворих з травмою грудного відділу стравоходу використовують черезплевральний доступ – по VII межребер’ї справа або зліва (при пошкодженні наддіафрагмальної частини). У тих випадках, коли відбувся розрив абдомінального відділу стравоходу, виконують лапаротомію. Дефект в стінці стравоходу ушивають атравматичною голкою двома рядами швів. Після цього дренують середостіння, виводячи трубки через костодіафрагмальний синус (при травмі грудного відділу стравоходу), а також плевральну порожнину з відповідного боку. Щоб виключити живлення через рот, накладають гастростому або проводять трансназально зонд в шлунок. У післяопераційному періоді дренажі використовують для аспірації ексудату і введення лікарських препаратів.

При пізньому надходженні або недостатності швів у хворих розвивається гнійний медіастиніт, летальність від якого сягає 30-50 % і більше. Успіх їх лікування залежить перш за все від ефективності дренування осередку ураження. З цією метою використовують метод постійної аспірації з промиванням, розроблений Н.И. Каншиным. Суть його полягає в тому, що залежно від рівня пошкодження стравоходу черезшийним, черезплевральним або черезчеревним доступами в середостіння проводиться двопросвітна дренажна трубка, кінець якої виводиться в стороні від операційної рани, і забезпечується герметичність зони дренування. При порушенні цілісності медіастинальної плеври обов’язковим є додаткове дренування плевральної порожнини. Після операції налагоджують промивання гнійного вогнища з активною аспірацією. Рідше використовують черезстравохідне дренування середостіння. Воно протипоказане при пошкодженні плеври.

При перфорації з різко вираженими рубцевими змінами стравоходу і обширних його руйнуваннях в осіб молодого і середнього віку, які госпіталізовані в перші години після травми, можна виконувати резекцію стравоходу з езофагопластикою.

 

ЧУЖОРІДНІ ТІЛА СТРАВОХОДУ

Основними причинами попадання чужорідних тіл в стравохід є поспішне приймання їжі, звичка тримати різні предмети в роті, наявність зубних протезів. Найчастіше вони проходять через просвіт стравоходу, а потім по шлунково-кишковому тракту виходять назовні природним чином. Зазвичай чужорідні тіла затримуються в місцях фізіологічних звужень стравоходу. Цьому сприяють різні патологічні його зміни (рубцеві стриктури, пухлини, дивертикули та ін.).

Клінічна картина. Залежить від виду чужорідного тіла, рівня його затримки, характеру пошкодження стравоходу. Вона менш виражена, якщо просвіт стравоходу залишається частково вільним. Хворі скаржаться на відчуття тиснення за грудниною, біль в горлі, дисфагію. Ці симптоми посилюються під час вживання рідин. При повній обтурації просвіту приєднується регургітація (стравохідне блювання) при прийманні їжі. Особливу небезпеку становлять крупні чужорідні тіла, які, затримуючись біля входу в стравохід, можуть викликати миттєву смерть від асфіксії. Такі випадки зустрічаються при поспішному споживанні м’ясної їжі. При тривалому знаходженні крупного чужорідного тіла в стравоході виникає некроз стравохідної стінки, що супроводжується посиленням болю, явищами інтоксикації у зв’язку з приєднанням гострого медіастиніту. Чужорідне тіло може викликати перфорацію стравоходу, клінічна картина якої описана у відповідному розділі.

Діагностика. Металеві чужорідні тіла виявляють при оглядовій рентгенографії, в решті випадків необхідно виконувати багатоосьове рентгеноконтрастне дослідження. Важливе діагностичне значення має фіброезофагоскопія, яку слід виконувати з особливою обережністю, щоб не пошкодити стінку стравоходу.

Лікування. Полягає у видаленні чужорідного тіла за допомогою езофагоскопа. Частіше таких хворих госпіталізують в отоларингологічні стаціонари, де виконуються ці маніпуляції. Якщо таке лікування неефективне, а тим більше у разі пошкодження стравоходу під час спроби видалення чужорідного тіла, пацієнтів переводять в хірургічні стаціонари. Суть оперативного втручання полягає в проведенні езофаготомії, видаленні чужорідного тіла, ушиванні стінки стравоходу. При цьому залежно від рівня локалізації чужорідного тіла використовуються шийний, черезплевральний або черезочеревинний доступи. У разі пізнього звернення хворих, у яких виникла перфорація стравоходу з розвитком гнійного медіастиніту, а можливо, і гнійного плевриту після видалення чужорідного тіла, операція закінчується адекватним дренуванням зони пошкодження, методика якого описана вище (див. Пошкодження стравоходу).

 

ХІРУРГІЯ ДІАФРАГМИ

Анатомо-фізіологічні відомості про діафрагму

Діафрагма є сухожильно-м’язовим утвором, який розділяє черевну і грудну порожнини. М’язові волокна її відділів (поперекового, реберного, груднинного), прямуючи догори і радіально, закінчуються сухожильним центром. При цьому утворюються груднинно-реберні простори (трикутники Ларрея зліва і Морганьї справа) і попереково-реберні (трикутник Бохдалека). Медіальні ніжки діафрагми на рівні I поперекового хребця утворюють отвір, через який проходять аорта і грудна лімфатична протока. Права медіальна ніжка діафрагми, а іноді й ліва, беруть участь у формуванні стравохідного отвору діафрагми. В сухожильному центрі діафрагми є отвір для нижньої порожнистої вени. З боку черевної порожнини діафрагма покрита фасцією і очеревиною, з боку грудної – фасцією і плеврою. Між діафрагмою і розташованими нижче неї органами (печінка, шлунок, селезінка) є зв’язки. Висота стояння діафрагми може мінятися, проте в нормі правий купол розташований вище (IV міжребер’я), ніж лівий (V міжребер’я). Кровопостачання діафрагми відбувається за рахунок діафрагмальних і міжреберних артерій. Відтік крові здійснюється по однойменних венах через непарну і напівнепарну вени, а також по венозній сітці стравоходу. Лімфатичні судини діафрагми відводять лімфу через медіастинальні, перикардіальні, парааортальні і навколостравохідні вузли. В іннервації діафрагми беруть участь діафрагмальні і міжреберні нерви.

Діафрагма забезпечує підтримку різниці тиску в грудній і черевній порожнинах, обумовлюючи нормальні взаємовідношення між органами. Вона бере участь у вентиляції легенів, сприяє відтоку венозної крові з органів черевної порожнини і виконує інші функції.

 

ДІАФРАГМАЛЬНІ ГРИЖІ

Під діафрагмальною грижею розуміють переміщення органів черевної порожнини в грудну через природні чи патологічні отвори або слабкі зони в грудочеревній перепоні. Діафрагмальні грижі є справжніми, якщо містять весь комплекс таких обов’язкових компонентів, як грижовий мішок, грижовий вміст і грижові ворота. За відсутності грижового мішка їх називають несправжніми.

За походженням грижі діафрагми поділяють на травматичні, які виникають в результаті відкритої або закритої травми, і нетравматичні. Серед останніх виділяють несправжні природжені грижі, що утворюються внаслідок незарощення з’єднань між черевною і грудною порожнинами, справжні грижі слабких зон діафрагми, грижі природних отворів діафрагми і грижі атипової локалізації.

Справжні грижі слабких зон діафрагми виникають в результаті підвищення внутрішньоочеревинного тиску і виходження органів черевної порожнини через груднинно-реберний (грижа Ларрея–Морганьї) або попереково-реберний (грижа Бохдалека) трикутник. В ділянці вказаних трикутників немає м’язів, а діафрагма представлена лише сполучнотканинною пластинкою, до якої прилягають плевра й очеревина. Грижі можуть виникати в ділянці слаборозвиненого груднинного відділу діафрагми (ретростернальні грижі).

Найчастіше зустрічаються грижі стравохідного отвору діафрагми.

А Б В Г

Схема утворення гриж стравохідного отвору діафрагми:


А – стравохідна;
Б – кардіофундальна;
В – параезофагальна(1 – шлункова; 2 – сальникова; 3 – кишкова);
Г – параезофагальна (фундальна).

 

Клінічна картина. При діафрагмальній грижі можна виділити три групи симптомів, які обумовлені порушенням функції органів дихання через здавлення легені на боці ураження і зміщення середостіння, травного тракту внаслідок переміщення органів черевної порожнини в плевральну і розладом діяльності серцево-судинної системи в результаті зміщення серця, крупних судин. Найчастішими симптомами діафрагмальної грижі є печія, яка виникає внаслідок шлунково-стравохідного рефлюксу  video, біль, відчуття тяжкості в ділянці епігастрія, задишка, серцебиття, які посилюються після їди. Прояви захворювання залежать від ступеня наповнення переміщених органів у грудну порожнину, їх перегину і здавлення, вираження колапсу легені і зміщення середостіння, форми і розмірів грижових воріт. Нерідко в ділянці грудної клітки на боці грижі визначаються булькання і бурчання. Після їди може спостерігатися блювання, яке приносить полегшення. Різко погіршується стан хворих при виникненні защемлення діафрагмальної грижі. В цих випадках з’являється різкий біль в ділянці епігастрія і відповідній половині грудної клітки. Якщо защемленим органом є шлунок, спостерігається блювання “кавовою гущею”. За відсутності своєчасного оперативного втручання настають некроз і перфорація стінки порожнистого органа з розвитком піопневмотораксу.

Діагностика. На можливість розвитку діафрагмальної грижі вказують перенесена травма, наявність рубців у ділянці грудної і черевної стінок, обмеження рухомості грудної клітки на боці ураження, згладження міжреберних проміжків. При тривало існуючих грижах із великим діаметром їх воріт визначається западання живота у зв’язку з переміщенням в плевральну порожнину значної частини черевних органів. Під час перкусії над відповідним боком грудної клітки відзначається притуплено-тимпанічний звук, а при аускультації на тлі ослабленого дихання (або його відсутності) виявляються кишкові шуми або шум плеску.

Остаточний діагноз встановлюється при рентгенологічному дослідженні.

При оглядовій рентгеноскопії у разі переміщення шлунка в плевральну порожнину визначається горизонтальний рівень рідини зліва, що піднімається при прийманні рідини. Подібну картину іноді плутають з такою при гідрогемопіопневмотораксі і невиправдано проводять пункцію плевральної порожнини, а іноді і дренування її. При випаданні петель тонкого кишечника на тлі дифузного затемнення легеневого поля відзначаються окремі зони прояснення. Про наявність у плевральній порожнині кишки свідчить гаустрація. Переміщення печінки і селезінки супроводжується затемненням відповідного відділу легеневого поля. В деяких випадках при оглядовій рентгеноскопії можуть контуруватися купол діафрагми і розташовані вище нього органи черевної порожнини. Для уточнення можливості переміщення в плевральну порожнину шлунка проводять його зондування, при цьому в разі підтвердження діагнозу рентгеноконтрастний зонд визначається вище діафрагми.

Найбільш інформативне рентгеноконтрастне дослідження шлунково-кишкового тракту (рентгеноскопія шлунка, іригоскопія, іригографія). Воно дозволяє визначити орган, який перемістився в грудну порожнину, уточнити локалізацію і розміри грижових воріт. Необхідно мати на увазі, що в плевральній порожнині можуть одночасно знаходитися різні порожнисті органи (шлунок, тонкий і товстий кишечник). З урахуванням цього проводиться рентгеноконтрастне дослідження.

Важливе діагностичне значення має також фіброезофагогастроскопія при переміщенні в плевральну порожнину шлунка.

Диференціальна діагностика. Проводиться із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, дихальної і серцево-судинної систем. Діагностичні труднощі виникають при защемлених діафрагмальних грижах, оскільки симптоматика при цьому може маніфестувати клінічну картину “гострого” живота або патологічний процес у плевральній порожнині. Сумніви вирішує кваліфіковано проведене рентгенологічне дослідження.

Лікування. Діафрагмальні грижі є показанням до операції у зв’язку з можливістю їх защемлення. Вибір доступу залежить від локалізації грижі, її розмірів, особливостей оперативного втручання. Верхньосерединна лапаротомія застосовується при парастернальних грижах. При грижах інших локалізацій використовують трансторакальний доступ. Разом з тим при грижах Бохдалека дефект діафрагми можна ушити трансабдомінально. Важливим моментом операції є ретельна мобілізація переміщених органів і низведення їх в черевну порожнину. На цьому етапі доводиться розділяти численні зрощення між випалими органами, грудною стінкою, грижовими воротами. Після цього необхідно ушити дефект діафрагми, намагаючись по можливості створити дублікатуру. При великих розмірах дефекту використовують протези з капрону, нейлону, тефлону та ін.

При ущемлених діафрагмальних грижах застосовують трансторакальний доступ. Розтинають защемлююче кільце і оцінюють стан випалого органа. При збереженні життєздатності його переміщають в черевну порожнину, у разі необоротних змін проводять резекцію, а при некрозі шлунка – гастректомію. Після цього відновлюють цілісність діафрагми.

 

ГРИЖІ СТРАВОХІДНОГО ОТВОРУ ДІАФРАГМИ

Грижі стравохідного отвору діафрагми вперше були описані французьким хірургом Ambroise в 1579 р. На думку одних авторів, дане захворювання за частотою займає друге місце після виразкової хвороби, а з погляду інших, воно знаходиться на третьому місці після виразкової і жовчнокам’яної хвороб. Грижі стравохідного отвору діафрагми складають 90 % і більше всіх гриж діафрагми. Вони нерідко поєднуються з виразковою і жовчнокам’яною хворобами.

Етіологія і патогенез. У дорослих грижі стравохідного отвору діафрагми частіше є набутими. Вони зустрічаються переважно в осіб, старших 50 років. З віком знижується еластичність зв’язкового апарату, слабшає тонус м’язів діафрагми, що приводить до розширення стравохідного отвору, який може вільно пропускати 1-3 поперечних пальці.

Розвитку захворювання сприяє підвищення внутрішньочеревного тиску, що має місце при запорах, метеоризмі, ожирінні, піднятті ваги. Вважають, що вказані зміни сполучної тканини є чинником інволюції, а не самостійним захворюванням. Патологічні зміни в стравоході характеризуються розвитком езофагіту.

При формуванні ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми відбувається пролабування в заднє середостіння абдомінального відділу стравоходу, кардії і верхньої частини шлунка. Рідше через стравохідний отвір пролабує верхній відділ шлунка, тоді як нижній сегмент стравоходу і кардія залишаються фіксованими. Такі грижі називаються параезофагеальними. В окремих випадках зустрічаються змішані типи цих гриж.

Класифікація. Для практичних цілей найбільш зручна класифікація Б.В. Петровского:

I.                   Ковзні грижі стравохідного отвору діафрагми:

       А. Без вкорочення стравоходу: 1. Кардіальна. 2. Кардіофундальна. 3. Субтотальна шлункова.

Б. З вкороченням стравоходу: 1. Кардіальна. 2. Кардіофундальна. 3. Субтотальна шлункова. 4. Тотальна шлункова.

II.      Параезофагеальні грижі стравохідного отвору:
1. Фундальна. 2. Антральна. 3. Кишкова. 4. Кишково-шлункова. 5. Сальникова.

Парезофагеальна фундальна грижа

 

Клінічна картина. Згідно з даними літератури, нерідко (3-40 %) грижі стравохідного отвору діафрагми залишаються безсимптомними. При прогресуванні захворювання з’являється ряд симптомів, які, проте, не є патогномонічними. Вони обумовлені, головним чином, розладом клапанної функції кардії, розвитком рефлюкс-езофагіту. Найчастіший симптом – біль, однією з причин якого є езофагіт. Але біль може бути обумовлений здавленням нервових закінчень внаслідок пролабування в заднє середостіння шлунка, спастичними скороченнями стравоходу. Вони локалізуються переважно в ділянці епігастрія, хоча нерідко бувають за грудниною або в ділянці серця. Ще рідше біль іррадіює в спину і шию. За своєю інтенсивністю він може бути різким, помірним або слабким. Біль турбує постійно або виникає епізодично, особливо після приймання їжі, а також при фізичному навантаженні, горизонтальному положенні тіла. Характерно, що він зменшується після спорожнення шлунка, переходу хворого у вертикальне положення. Рідше зустрічаються печія, відрижка, зригування їжі.

Важливим симптомом грижі стравохідного отвору діафрагми є дисфагія, хоча вона спостерігається не у всіх хворих. Причинами її можуть бути запалення слизової оболонки, дискінезія стравоходу, утворення виразки і т.д. В деяких випадках дисфагія має, як при ахалазії, парадоксальний характер (симптом Ліхтенштерна).

При даному захворюванні іноді спостерігається стенокардичний синдром, який виявляється болем в ділянці серця або за грудниною. Біль може бути настільки сильним, що іноді лікарі встановлюють діагноз стенокардії або інфаркту міокарда. При грижах стравохідного отвору діафрагми зустрічаються бронхіти, пневмонії. Хворі скаржаться на кашель, напади задухи (бронхолегеневий синдром).

Однією з ознак захворювання є шлунково-кишкова кровотеча, яка виявляється у вигляді мелени і блювання вмістом типу “кавової гущі” (геморагічний синдром). Основною причиною геморагічного синдрому є рефлюкс-езофагіт з утворенням тріщин, ерозій і виразок слизової оболонки стравоходу. При прогресуванні захворювання розвиваються рубцеві стриктури стравоходу.

Діагностика. Основним методом діагностики гриж стравохідного отвору діафрагми є рентгенологічне дослідження. Воно дозволяє виявити захворювання ще до клінічного прояву.

При безконтрастному дослідженні виявляються непрямі ознаки захворювання. Відбувається розширення контурів середостіння, іноді з наявністю додаткової тіні з рівнем рідини або без нього, змінюється форма шлункового міхура, визначається газовий міхур на тлі серця. Контрастне дослідження проводиться у вертикальному положенні хворого і положенні Тренделенбурга (таз вище голови) з компресією живота.

 

Ковзна кардіальна грижа стравохідного отвору діафрагми (контрастна рентгенограма)

 

Гігантська ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми

 

 


Параезофагальна (фундальна) грижа
стравохідного отвору діафрагми.

 

Ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми

 

 

Рентгенологічними ознаками є зменшення розмірів газового міхура шлунка, тупий кут Гіса, вкорочення абдомінального відділу стравоходу. Не слід плутати грижу стравохідного отвору діафрагми з фізіологічним розширенням наддіафрагмального сегмента стравоходу під час ковтання. Це псевдогрижа, що має розміри близько 3 см.

Для діагностики гриж стравохідного отвору діафрагми застосовується і фіброезофагоскопія.

Диференціальна діагностика. Проводиться із захворюваннями стравоходу, панкреатитом, колітом, іноді із стенокардією, інфарктом міокарда.

Лікування. Хворі з параезофагеальними грижами підлягають хірургічному лікуванню через небезпеку защемлення. У разі ковзних гриж стравохідного отвору є діафрагми операція проводиться за строгими показаннями, тобто при вираженій клінічній картині і виникненні ускладнень (кровотечі, езофагіти, виразки, стриктури, анемія). Оперативне втручання можливе також у хворих із супутніми захворюваннями (виразкова хвороба, холецистит та ін.), що вимагають хірургічного лікування.

Консервативне лікування має симптоматичний характер. Рекомендується дотримуватися правильного режиму харчування. Їжу слід приймати часто і малими порціями, щоб не викликати підвищення внутрішньошлункового і внутрішньокишкового тиску. Виключаються гострі і солоні блюда, жири, необхідно уникати вживання алкоголю, газованої води, солодощів, переїдання. Вечеря повинна бути за 2-3 год до сну. Перед сном доцільні прогулянки. Спати треба з припіднятим узголів’ям (на 15-20 см), що перешкоджає регургітації шлункового вмісту. Показані фізіотерапевтичні процедури, душі, лікувальна гімнастика.

Медикаментозне лікування включає приймання антацидних, в’яжучих і обволікальних засобів, спазмолітиків, анальгетиків, седативних і антигістамінних препаратів.

 

 

 

 

 

Сагітальна діафрагмотомія для розширення грижових воріт.

Диафрагмальна вена пересічена, стравохід узятий на трималку

 

 

 

 

Виконання фундоплікації по Ніссену


Фіксація шлунка до країв розширених грижових воріт

 

 

При хірургічному лікуванні частіше використовується трансабдомінальний доступ як менш травматичний, ніж трансторакальний. Суть операції полягає в ліквідації грижі і попередженні рефлюксу вмісту шлунка в стравохід. Цього досягають шляхом зшивання позаду стравоходу медіальних ніжок діафрагми (крурорафія) і езофагофундоплікацією за Ніссеном. При цьому заздалегідь низводять шлунок в черевну порожнину.

video

video2

video3

РЕЛАКСАЦІЯ ДІАФРАГМИ

Релаксація діафрагми вперше описана Ж. Пті в 1774 р. Вона характеризується відсутністю або різким стоншенням м’язів купола діафрагми або певної її частини. Релаксація діафрагми буває природженою і набутою. Остання частіше розвивається внаслідок пошкодження діафрагмального нерва, що спостерігається при травмах, запальних процесах, а також в результаті здавлення його пухлиною. Це приводить до атрофії м’язів і стоншення діафрагми, яка може підніматися до III-IV міжребер’я. При цьому органи черевної порожнини переміщаються в грудну клітку, але залишаються під діафрагмою. В більшості випадків релаксація діафрагми буває зліва.

 

 

 

Релаксація лівого купола діафрагми з високим її стоянням і зміщенням середостіння. Оглядова рентгенограма (пряма проекція).

 

 

Клінічна картина. У частини хворих відсутні симптоми релаксації діафрагми. Проте часто мають місце функціональні розлади з боку травної, дихальної і серцево-судинної систем. Хворі скаржаться на дисфагію, блювання, біль в ділянці епігастрія і лівому підребер’ї, задишку, тахікардію. Тяжкість клінічних симптомів обумовлена характером переміщення органів черевної порожнини і ступенем їх наповнення. Це може супроводжуватися вираженими ознаками здавлення легені і зміщення середостіння. При перкусії над ураженим боком грудної клітки визначається притуплення або тимпанічний звук, при аускультації дихальні шуми відсутні або різко ослаблені, але прослуховується перистальтика кишечника, іноді виявляється шум плеску.

Діагностика. Точний діагноз встановлюється на основі рентгенологічного дослідження, під час якого визначається дугоподібна лінія (гранична), утворена діафрагмою. При цьому медіальніше до середостіння розташований газовий міхур шлунка, а латеральніше – лівий кут товстої кишки. Іноді з діагностичною метою накладають пневмоперитонеум, що дозволяє чіткіше визначити граничну лінію.

Лікування. За наявності клінічних ознак захворювання проводиться хірургічне лікування. Суть операції полягає в низведенні переміщених органів черевної порожнини і пластиці діафрагми за рахунок власних тканин або із застосуванням сіток з полівінілалкоголю.

 

 

 

Розтин релаксованного куполу діафрагми

 

 

 

 

Підшивання одного з клаптів до основи іншого клаптя діафрагми


Накладання вузлових швів на клапоть діафрагми


Video1 Video2  Video3

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі