Захворювання суглобів. Ревматоїдний артрит. Псоріатичний артрит. Реактивні поліартрити. Хвороба Рейтера. Спондилоартрити. Анкілозивний спондилоартрит. Подагра. Остеоартроз. Класифікація. Діагностичні критерії. Сучасні методи лікування. Експертиза непрацездатності.
Ревматоїдний артрит
Ревматоїдний артрит – автоімунне захворювання з невідомою етіологією, для якого характерним є симетричний ерозивний артрит (синовіт) та широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.
Класифiкацiя
Вітчизняна класифікація ревматоїдного аритриту виглядає так.
|
Клініко-імунологічна характеристика |
Ступінь активності |
Морфологічна стадія |
Рентгенологічна стадія за Штейнброкером |
Функціональна активність |
|
Серопозитивний ревматоїдний артрит: -поліартрит -ревматоїдний васкуліт – (дігітальний артеріїт, хронічні ви- разки шкіри, синдром Рейно та інш.) – ревматоїдні вузлики – полінейропатія – ревматоїдна хвороба легень (альвеоліт, ревматоїдна легеня) – синдром Фелті – Серонегативний ревматоїдний артрит: – поліартрит – синдром Стілла у дорослих |
0 – ремісія
I– низька
II– середня
III – висока
|
I. Синовіт (гострий, підгострий, хронічний)
II. Продуктивно-дистрофічний
III. Анкілозування |
I.навколосуглобовий остеопороз
II. остеопороз + звуження суглобової щілини (можуть бути поодинокі узури)
III. те саме + множинні узури
IV. те саме + кісткові анкілози
|
1. життєво-важливі маніпуляції виконуються без труднощів
2. з затрудненнями
3. з сторонньою допомогою |
Етiологiя i патогенез
Етіологія ревматоїдного артриту не відома. Серед можливих чинників називають вірус Епштайна-Барр, який спроможний порушувати синтез імуноглобулінів. Роль генетичних чинників підтверджується підвищенням частоти захворювання у родичів хворих і монозиготних близнюків, більш частим виявленням у хворих на ревматоїдний артрит ряду антигенів HLA локусів D і DR. Причиною імунокомплексного ураження вважають порушення регулювання імунної відповіді внаслідок дисбалансу функції Т – і В-лімфоцитів (дефіцит системи Т-лімфоцитів, що призводить до активації В-лімфоцитів і неконтрольованого синтезу плазматичними клітинами антитіл – IgG). IgG при ревматоїдному артриті змінений, володіє автореактивністю, внаслідок чого проти нього виробляються антитіла класів IgG і IgM (ревматоїдні чинники). При взаємодії ревматоїдних чинників і IgG утворюються імунні комплекси, які запускають ряд ланцюгових реакцій (активацію системи зсідання, системи комплементу, виділення лімфокінів тощо). Клініко-імунологічні дослідження показали, що чим складніші імунні комплекси, тим важче перебігає васкуліт та позасудинні процеси.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Варіанти дебюту захворювання
• Поступовий (протягом кількох місяців зростає біль та скутість переважно в дрібних суглобах (50 % випадків).
• Моноартрит колінних або плечових суглобів з наступним швидким залученням дрібних суглобів кистей та стоп.
• Гострий моноартрит великих суглобів, який нагадує септичний або мікрокристалічний артрит.
• “Паліндромний ревматизм”, який характеризується множинними рецидивними атаками гострого симетричного поліартриту суглобів кистей, рідше – колінних і ліктьових суглобів. Атаки тривають декілька годин або днів і повністю припиняються.
• Рецидивний бурсит і теносиновіт, зазвичай в ділянці променево-зап`ясткових суглобів.
• Гострий поліартрит з множинним ураженням дрібних і великих суглобів, з вираженим болем, дифузним набряком та обмеженою рухомістю у осіб похилого віку (“RS3PE синдром” – remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремітуючий серонегативний симетричний синовіт з “подушкоподібним” набряком).
• Генералізована поліартралгія, яка нагадує ревматичну поліміалгію (зазвичай в похилому віці).
Варіанти перебігу ревматоїдного артриту
“Легкий” – артралгії, припухлість/болючість менше як 5 суглобів, відсутність позасуглобових проявів, відсутній або низький титр ревматоїдного фактора, нормальні або помірно підвищені ШОЕ та СРП, відсутність рентгенологічних проявів в дрібних суглобах кистей та стоп.
“Помірно тяжкий” – артрит 6-20 суглобів, відсутність позасуглобових проявів, високі титри ревматоїдного фактора, стійке збільшення ШОЕ та СРП, остеопенія, зменшення суглобових щілин та невеликі поодинокі ерозії при рентгенологічному дослідженні дрібних суглобів кистей та стоп.
“Тяжкий” – артрит больше ніж 20 суглобів, швидкий розвиток функціональних порушень, стійке та суттєве збільшення ШОЕ та СРП, анемія, гіпоальбумінемія, високі титри ревматоїдного фактора, наявність позасуглобових проявів.
Особливі варіанти ревматоїдного артриту
Синдром Фелті – симптомокомплекс, який включє нейтропенію, спленомегалію, гепатомегалію, тяжке ураження суглобів, позасуглобові прояви (васкуліт, невропатія, легеневий фіброз, синдром Шегрена), гіперпігментацію шкіри ніг та високий ризик інфекційних ускладнень.
Хвороба Стіла у дорослих – захворювання, яке характеризується рецидивною гектичною лихоманкою, артритом і макуло-папульозними висипаннями.
На початку захворювання клінічні прояви артриту можуть бути виражені помірно. Зазвичай спостерігається погіршання загального стану (слабкість, ранкова скутість, артралгії, схуднення, субфебрильна лихоманка, лімфоаденопатія), що може випереджати клінічно виражене ураження суглобів.
Найбільш яскравою ознакою запалення синовіальної оболонки суглобів у хворих на ревматоїдний артрит – ранкова скутість, тривалість якої зазвичай корелює з проявами синовіту і триває не менше 1 години.
Характерними ознаками ураження локомоторного апарату при ревматоїдному артриті є таке.
Ураження кистей: ульнарна девіація п`ястково-фалангових суглобів, зазавичай розвивається через 1-5 років від початку захворювання (рис 1); ураження пальців кистей за типом “бутоньєрки” (згинання в проксимальних міжфалангових суглобах) або “шиї лебедя” (перезгинання в проксимальних міжфалангових суглобах); деформація кисті за типом “рука з лорнетом”.
Рис. 1. Ревматоїдний артрит. Множинна сублюксація міжфалангових суглобів
Ураження колінних суглобів: згинальна і вальгусна деформація, синовіальна кіста на задній поверхні колінного суглоба (кіста Бейкера).
Ураження стоп: підвивихи головок плюснефалангових суглобів, латеральна девіація, деформація великого пальця.
Ураження шийного відділу хребта: підвивихи в ділянці атланто-аксіального суглоба, зрідка ускладненого компресією спинного мозку або хребтової артерії.
Ураження персне-черпакоподібного суглоба: грубий голос, задишка, дисфагія, рецидивуючий бронхіт.
Ураження зв`язкового апарату і сивіальних сумок: теносиновіт в ділянці поменевозап`ясткового суглоба і кисті; бурсит, частіше в ділянці ліктьового суглоба; кіста Бейкера.
Позасуглобові (системні) ураження зустрічаються часто, а в подекуди можуть превалювати в клінічній картині. Вони включають таке.
Конституційні симптоми: генералізована слабкість, нездужання, схуднення, субфебрильна лихманка.
Ураження серця: перикардит, васкуліт, гранульоматозне ураження клапанів серця (дуже рідко), ранній розвиток атеросклерозу.
Ураження легень: плеврит, інтерстиціальне захворювання легень, облітерируючий бронхіоліт, ревматоїдні вузлики в легенях (синдром Каплана).
Ураження шкіри: ревматоїдні вузлики, стовщення і гіпотрофія шкіри; васкуліт, сетчасте ліведо, мікроінфаркти в ділянці нігтьового ложа.
Ураження нервової системи: компресійна невропатія, симетрична сенсорно-моторна невропатія, множинний мононеврит (васкуліт), цервікальний миєліт.
Ураження очей: сухий кератокон`юнктивіт, епісклерит, склерит, склеромаляцяя, периферична виразкова кератопатія.
Ураження нирок: амілоїдоз, васкуліт, нефрит.
Ураження системи крові: анемія, тромбоцитоз, нейтропенія.
Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Периферична кров. Гострофазові реакції (гіпохромна анемія, пошвидшення ШОЕ, збільшення СРП, гіпергамаглобулінемія, гіпокомплементемія), тромбоцитоз, еозинофілія, нейтропенія (найчастіше – при синдромі Фелті), збільшення активності ферментів печінки – АЛТ і АСТ, що корелює з активністю захворювання і часто асоціюється з гепатотоксичністю протиревматичних лікарських засобів, зростання титрів IgM- ревматоїдного фактора, який виявляється у 70-90 % хворих. Високі титри корелюють з тяжкістю, швидкістю прогресування і розвитком системних проявів, проте даний показник не є чутливим і специфічним для ранньої діагностики ревматоїдного артриту, оскільки в перші 3 місяці захворювання виявляється в приблизно 50 % хворих, а також у 5 % здорових осіб.
Синовіальна рідина. Зниження в`язкості, рихлий муциновий згусток, лейкоцитоз (більше 6·109/л), нейтрофільоз (25-90 %).
Рентгенологічні зміни. Рентгенологічне дослідження кистей та стоп є одним з основних методів діагностики і оцінки прогресування захворювання (сила рекомендацій С), навколосуглобовий остеопороз, нечіткість контурів суглобових поверхонь, ерозії (або узури) на суглобових поверхнях (переважно в ділянках головок п`ястковофалангових і плеснофалангових суглобів, особливо – головки п`ятої плесневої кістки) (рис. 2), остеоліз (масивне руйнування суглобових поверхонь аж до повного зникнення головок кісток дрібних суглобів кистей та стоп), анкілоз (рис. 3), підвивихи суглобів.
Рис. 2. Ревматоїдний артрит. Множинні ерозивні зміни метакарпо-фалангових суглобів.
Рис. 3. Ревматоїдний артрит. Анкілоз внаслідок кісткових зрощень.
Останнім часом суттєво зросла актуальність застосування магніторезонансної томографії в діагностиці ревматоїдного артриту внаслідок можливості реєстрації змін як кісткової, так і хрящової тканини. Але через обмеженість на сьогодні даних щодо нормальної магніторезонансної анатомії суглобів, даний метод ще не введений в офіційні діагностичні критерії. Прикладом може слугувати рис. 4.
Рис. 4. Магніторезонансна томографія колінного суглоба хворого на ревматоїдний артрит. Білим кольором проявляється рідина та потовщена синовіальна оболонка (синовіт). Суглобовий хрящ патело-феморального суглобу стоншений і негомогенний.
В якості критеріїв діагностики ревматоїдного артриту застосовуються критерії Американської ревматологічної асоціації 1987 р., сила рекомендацій D.
1. Ранкова скутість – скутість зранку в ділянці суглобів або навколосуглобових тканин, яка зберігається не менше 1 год.
2. Артрит трьох або більше суглобів – припухлість або випіт, встановлений лікарем, щонайменше в трьох суглобах. Можливе ураження 14 суглобів (з 2-х боків): п`ястковофалангових, проксимальних міжфалангових, суглобів зап`ястка, ліктьових, гомілковоступневих.
3. Артрит суглобів кистей – припухлість, щонайменше однієї з наступних груп суглобів: зап`ястка, п`ястковофалангових і проксимальних міжфалангових.
4. Симетричний артрит – подібне, проте без абсолютної симетрії двобічне ураження суглобів (п`ястковофалангових, проксимальних міжфалангових, плюснефалангових).
5. Ревматоїдні вузлики – підшкірні вузлики (встановлені лікарем), які локалізуються переважно на виступаючих ділянках тіла, розганальних поверхнях або в навколосуглобових ділянках.
6. Ревматоїдний фактор – виявлення підвищених титрів ревматоїдного фактора в сироватці крові будь-яким методом.
7. Рентгенологічні зміни, типові для ревматоїдного артриту: ерозії або навколосуглобовий остеопороз в суглобах кистей та стоп і найбільш виражений в клінічно уражених суглобах.
Діагноз ревматоїдного артриту встановлюють при наявності не менше 4 із 7 критеріїв, при цьому критерії 1-4 мають зберігатися щонайменше протягом 6 тижнів. Чутливість даних критеріїв складає 91-94 %, а специфічність – 89 %.
В контексті диференціальної діагностики мають бути розглянуті такі захворювання з властивими їм характеристиками.
• Остеоартроз. Дегенерація суглобового хряща з охопленням дистальних (вузлики Гебердена) і проксимальних (вузлики Бушара) міжфалангових суглобів кистей, перших зап`ястково-п`ясткових, колінних, кульшових, перших плеснофалангових суглобів, шийного та поперекового відділів хребта; збільшення болю при рухах, остеофіти і звуження суглобових щілин на рентгенограмах; лабораторні показники в нормі.
• Системний червоний вовчак. Автоімунне захворювання, яке характеризується продукцією антитіл до множини різноманітних клітинних та внутрішньоклітинних білків, симетричним ураженням дрібних суглобів кистей, променевозап`ясткових і колінних суглобів і розвитком неерозивного деформуючого артриту (Жаку); може бути набряк м`яких тканин, проте суглобовий випіт мінімальний.
• Подагра. Відкладення кристалів моноурата натрію в тканинах суглоба і навколо нього; перша атака – моноартикулярна, з переважним ураженням першого плеснофалангового суглоба; при хронічній формі може бути симетричне ураження дрібних суглобів кистей і стоп з наявністю тофусів; можливі субкортикальні ерозії на рентгенограмах.
• Псоріатичний артрит. Наявність різноманітних проявів: моноартрит, асиметричний олігоартрит, симетричний поліартрит, мутилюючий артрит, ураження осьового скелета.
• Анкілозивний спондилоартрит. Хронічне системне запальне захворювання переважно осьового скелета, проте можливе ураження периферичних суглобів; апікальний легеневий фіброз; біль в спині.
• Синдром Рейтера (реактивний артрит). Викликається інфікуванням різноманітними мікроорганізмами (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia); симптомокомплекс, який включає уретрит, кон`юнктивіт і артрит; наявність болю в п`яткових ділянках з розвитком ентезитів, бленорейної кератодермії (keratoderma blennorrhagica) на долонях і підошвах і циркулярного баланіту.
• Інфекційний ендокардит. Уражені великі суглоби; лихоманка з лейкоцитозом; серцеві шуми.
• Ревматична лихоманка. Артрит (мігруючий, олігоартикулярний, з переважним ураженням великих суглобів), кардит, підшкірні вузлики, хорея, кільцевидна еритема, лихоманка.
• Бактерійний септичний артрит. Зазвичай моноартикулярний, проте може бути і олігоартикулярний; з переважним ураженням крупних суглобів; гіпертермія, гіперемія і припухлість суглобів з обмеженням об`єму рухів; може бути мігруючим.
• Вірусний артрит. Вірус Епстайна-Барр, аденовірус, парвовірус В19, вірус краснухи, гепатита В и С; характерна ранкова скутість з симетричним ураженням суглобів кистей и променевозап`ясткових, може виявлятися РФ, вірусна екзантема.
• Системна склеродермія. Поширена васкулопатія (з ураженням дрібних судин) і фіброз; рідко може виявлятися артрит, зазвичай – артралгії; обмеження об`єму рухів, пов`язане з прикріпленням шкіри до нижчерорхташованої фасції.
• Міозит. Запалення м`язів, яке характеризується проксимальною м`язовою слабкістю, підвищенням рівня КФК і альдолази, артралгіями і міалгіями, патологічними змінами електроміограми.
• Змішане захворювання сполучної тканини. Характерні особливості системного червоного вовчака, системної склеродермії і міозита; в 60-70 % випадків – артрит (може бути деформуючим і ерозивним).
• Хвороба Лайма. Системне запальне захворювання, яке викликається Borrelia burgdorferi; на ранніх стадіях – мигруюча эритема и патологія серця, на пізніх – інтермітуючий моно- або олігоартрит (у 15 % хворих може бути хронічним і ерозивним), енцефалопатія і невропатія.
• Ревматична поліміалгія. Дифузний біль та ранкова скутість в осьових суглобах і проксимальних групах м`язів; припухлість суглобів виявляється рідше; виражене прискорене ШОЕ; рідко виникає у віці, молодшому за 50 років.
• Хвороба Бехчета. Рецидивуючі болючі виразки на слизових оболонках рота та геніталій; в 50 % – моноартикулярний артрит з переважним ураженням крупних суглобів; увеїт; ураження ЦНС; позитивний тест патергії (реакція шкіри на подшкірний укол стерильною голкою, а саме – поява в цьому місці через 24-48 годин висипання розміром 3-
• Амілоїдоз. Периартикулярне відкладення амілоїда; може бути випіт в порожнину суглоба.
• Гемохроматоз. Порушення всмоктування і відкладення заліза; аутосомне рецесивне захворювання; збільшення об’єму кісткових структур другого і третього п’ястково-фалангових суглобів; підвищення рівня заліза і феритину в сироватці крові із зниженою зв’язувальною трансферин здатністю; на рентгенограмах може виявлятися хондрокальциноз.
• Саркоїдоз. Хронічне гранульоматозне захворювання, яке в 10-15 % випадків супроводжується хронічним симетричним поліартритом (в поєднанні з вузловатою еритемою формується синдром Лефгрена).
• Гіпертрофічна остеоартропатія. Олігоартрит колінних, гомілково-ступневих та поменево-зап’ясткових суглобів; периостальне новоутворення кістки; глибокий ниючий біль.
• Лімфопроліферативні захворювання. Моноартрит; поліартрит.
• Мультицентричний ретикулогістіоцитоз. Дерматоартрит, навколонігтьові папули, болючий деструктивний поліартрит.
• Рецидивуючий поліхондрит. Поширене прогресуюче запалення і деструкція хрящової і сполучної тканини; мігруючий асиметричний неерозивний артрит дрібних і великих суглобів; запалення і деформація хряща вушної раковини.
• Фибромиалгия. Поширений м’язово-скелетний біль і скутість, парестезії, непродуктивний сон, втома, множинні симетричні триггерні точки (для діагноза достатньо виявлення білатеральної болючості при пальпації в 11 з 18 точок наступної локалізації: в ділянці потилиці в месці прикріплення субокципітального м’язу, в ділянці шиї біля С5-С7, по середині верхньої межі трапецієподібного м’язу, над лопаткою біля медіального краю m. supraspinatus, біля другого кістково-хрящового реберного з’єднання, на
Тактика i вибiр методу лiкування
Мета лікування
• Зменшення вираженості симптомів.
• Попередження деструкції, порушень функції і деформації суглобів.
• Досягнення ремісії.
• Збереження якості життя.
• Збільшення тривалості життя.
Показання до госпіталізації
• Підбір базисних лікувальних засобів.
• Стійке запалення суглобів (або загострення хвороби), не зважаючи на лікування базисними засобами.
• Розвиток системних проявів (васкуліт, ураження легенів).
• Підозра на розвиток інтеркурентної інфекції.
• Септичний артрит, який потребує проведення антибактеріальної терапії.
• Реконструктивні операції на суглобах (сила рекомендацій D).
Немедикаментозне лікування
• До лікування хворого на ревматоїдний артрит необхідно підходити мультидисциплінарно, з використанням різноманітних як нефармакологічних, так і фармакологічних методів і заохоченням різних спеціалістів (ревматолога, ортопеда, фізіотерапевта, спеціаліста з трудотерапії, дієтолога, психолога та інших).
• Суттєве значення має освіта пацієнтів (в широкому масштабі – організація шкіл хворих) і створення “груп підтримки”, участь в котрих може не тільки покращити психологіний статус хворих, але й знизити активність ревматоїдного артриту (сила рекомендацій В). Хворі повинні бути детально інформованими про побічні ефекти протизапальних лікарських середників, а при появі відповідних симптомів негайно припинити їх застосування і звернутися до лікаря.
• Слід змінити стереотип рухової активності пацієнта (напр., уникати положення згинання в суглобах кінцівок і “ліктьового ” згинання кисті). Один з важливих компонентів лікування ревматоїдного артриту – лікувальна фізкультура. Необхідно обговорити з хворим і повторно інструктувати його відносно необхідності щоденних вправ.
• При невеликій або помірній активності захворювання показані різноманітні методи фізіотерапевтичного спрямування, в першу чергу – лазеротерапія. Санаторно-курортне лікування показане тільки хворим з мінімальною активністю ревматоїдного артриту або у фазі ремісії. Лікування, засноване на використанні природніх лікувальних факторів (грязі, морська вода, сірководневі, вуглекислі, радонові та інші джерела), повинне проводитися у санаторії середньої полоси або на курортах Криму (Саки, Євпаторія).
• В якості ортопедичного пристосування застосовують ортези – пристрої (переважно із термопластичних матеріалів), які утримують суглоб в правильному положенні (шини для зап`ястка; корсет для шиї, в першу чергу – при поїздках в транспорті (шийний відділ хребта); відповідне взуття).
• Загальні рекомендації включають наступне:
1. Припинення куріння – куріння може відгравати роль у розвитку і прогресуванні ревматоїдного артриту. Виявлена асоціація між кількістю викурених цигарок і позитивністю за ревматоїдним фактором, ерозивними змінами в суглобах і появою ревматоїдних вузликів (сила рекомендацій С), а також ураженням легень у чоловіків.
2. Дотримання збалансованої дієти, яка включає їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот, напр. риб`ячого жиру (приводить до зниження запальної активности), кальцію і вітамінів, особливо D (зниження ризику остеопорозу) і фолієвої кислоти (зниження рівню гомоцистеїну в сироватці). Гіпергомоцистеїнемія особливо часто розвивається на фоні лікування метотрексатом і сульфасалазином і може сприяти розвитку атеросклеротичного ураження судин.
3. Підтримання ідеальної маси тіла.
Медикаментозне лікування
Медикаментозне лікування подяляють на два види – протизапальну і базисну. Протизапальне лікування полягає в застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, які використовуються в якості симптоматичної терапії, і глюкокортикостероїдних гормонів. Застосування нестероїдних протизапальних засобів і глюкокортикостероїдів сприяє швидкому зменшенню болю в суглобах і запалення і покращанню функції. Особливістю базисних засобів є повільний розвиток ефекта, заснованого на безпосередньому впливі на головні патогенетичні механізми, які складають сутність ревматоїдного артриту, что приводить до усунення автоімунних порушень і гальмування деструкції суглобів.
Симптоматична терапія
Основними засобами симптоматичної терапії є нестероїдні протизапальні препарати, які дозволяють зменшувати біль та запалення в суглобах.
Основні положення
• Нестероїдні протизапальні препарати не впливають на прогресування пошкодження суглобів і рідко повністю пригнічують клінічні прояви артриту.
• Монотерапію нестероїдними протизапальними препаратами можна проводити лише протягом короткого часу (не більше 6 тижнів) до встановлення достовірного діагнозу ревматоїдного артриту. Після цього нестероїдні протизапальні препарати слід обов`язково поєднувати з базисними протизапальними препаратами.
• Необхідний моніторинг за переносимістю нестероїдних протизапальних препаратів, особливо з боку шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, системи крові (інгібування функції тромбоцитів), артеріальним тиском.
• Нестероїдні протизапальні препарати суттєво не відрізняються за ефективністю, тому вибір конкретного засобу має грунтуватися на профилі безпеки і вартості.
• Ефективність нестероїдних протизапальних препаратів повинна бути оцінена протягом 2-х тижнів застосування.
• Селективні інгібітори ЦОГ2 (рівень рекомендацій А) не поступаються за ефективністю стандартним нестероїдним протизапальним препаратам, проте рідше викликають ураження шлунково-кишкового тракту. Хоча збільшення ризику розвитку тромбозів на фоні лікування цими засобами не доведена, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти ЛС следует применять с осторожностью.
• У пацієнтів з факторами ризику серцево-судинних ускладнень нестероїдні протизапальні препарати та інгібитори ЦОГ2 слід поєднувати з низькими дозами аспірину.
Глюкокортикостероїдна терапія (сила рекомендацій С)
Системна терапія
• При системному застосуванні глюкокортикостероїди зазвичай швидко пригнічують запалення.
• Глюкокортикостероїдна терапія сповільнює прогресування деструкції суглобів.
• При відсутності особливих показань доза глюкокортикостероїдів не повинна перевищувати 10 мг (в перерахунку на преднізолон) на добу (таблиця 1).
Таблиця 1
|
Препарат |
Доза в 1 таблетці |
Еквівалентна доза преднізолону |
|
Кортизон |
1 |
|
|
Метилпреднізолон |
4 |
5 |
|
Тріамцинолон |
4 |
5 |
|
Бетаметазон |
0,5 |
3,3 |
|
Дексаметазон |
0,5 |
3,3 |
• Глюкокортикостероїди слід застосовувати лише в комбінаціїз базисними протизапальними препаратами.
• Середні/високі дози глюкокортикостероїдів застосовують лише при розвитку тяжких системних проявів (ревматоїдний васкуліт) або для купування деяких побічних ефектів базисних протизапальних засобів. Низькі дози глюкокортикостероїдів – менше 15 мг на добу (в перерахунку на преднізолон), середні дози глюкокортикостероїдів – 15-30 мг на добу, високі – більше 30 мг на добу (або більше 0,5 мг/кг маси тіла на добу).
• З метою профілактики глюкокортикостероїдного остеопорозу на фоні лікування обов`язковий прийом препаратів кальцию (1000-1500 мг) і витамина D (400-800 МЕ), а при необходимости (высокий риск переломов) антиостеопоретичних препаратів (алендронат, міакальцик).
• Призначення глюкокортикостероїдів здійснюють за суворими показаннями лише лікар-ревматолог.
Локальна терапія глюкокортикортикостероїдами
Локальна терапія глюкокортикостероїдами (ин`єкції в м`які тканини та порожнину суглоба):
• Має допоміжне значення.
• Виявляє вплив лише на місцеве запалення, причому – тимчасове.
• Показаннями до внутрішньосуглобових введень є ознаки запалення в одному або декількох суглобах.
• В опорні суглоби (колінний та променевозап`ястковий) не слід робити більше 3-х ін`єкцій на рік, в один і той самий суглоб – частіше одного раза на 3 місяці.
• Для внутрішньосуглобових ін`єкцій застосовують тріамцінолон, метилпреднізолон і, особливо, бетаметазон. Бетаметазон володіє швидкою (через 1-3 години після введення) і пролонгованою (до 4-6 тижнів) дією, не викликає місцевих мікрокристалічних реакцій, не володіє дистрофічною дією на тканини.
• Бетаметазон містить швидко (бетаметазон динатрію фосфат) і повільно (бетаметазон дипропіонат) розчинні солі і в зв`язку з цим володіє швидкою (через 1-3 години після введення) і пролонгованою (до 4-6 тижнів) протизапальною дією, не викликає місцевих мікрокристалічних реакцій, не виявляє дистрофічної дії на тканини.
• В крупні суглоби (колінні, плечові, киста Бейкера) слід вводити по 1 мл препарату, в середні (променевозап`ястковий) – по 0,5 мл, в дрібні (міжфалангові, п`ястковофалангові і плеснофалангові) – по 0,25 мл.
• Для введення в м`які тканини, плечовий суглоб, підакроміальну і вертельну сумки необхідно застосовувати поєднання з місцевим анестетиком у співвідношенні 1:1 або з 0,9 % розчином натрию хлориду в тому ж співвідношенні (в плечову або вертельну ділянку в співвідношенні 1:2-1:5). В інші суглоби і сумки вводять без анестетика.
• Слід використовувати голку якомога меншого діаметра; процедура повинна бути якомога менш травматичною для суглобового хряща.
• Необхідна часткова іммобілізація суглоба на 24 години і виключення фізичних навантажень протягом 1 тижня, що підвищує ефективніть лікування, особливо при введенні у великі суглоби.
• Тріамцінолон, який виявляє найбільш тривалу дію, слід застосовувати при ексудативних явищах в крупних суглобах (при неефективності першої ін`єкції короткодіючих глюкокортикостероїдів).
• Протипоказання для внутрішньосуглобових введень: гострий моноартрит (можливість бактеріальної етіології), будь-які зміни шкіри біля місця пункції, нестабільність суглоба.
Базисна протизапальна терапія
Базисна протизапальна терапія ревматоїдного артриту дозволяє сповільнити рентгенологічне прогресування захворювання, знизити потребу в нестероїдних протизапальних препаратах і глюкокортикостероїдах, покращити якість і тривалість життя.
Загальні положення
• Ранній початок лікування базисними протизапальними препаратами (не більше 3-х місяців від появи симптомів або негайно після встановлення діагноза).
• Активна терапія базисними протизапальними перпаратами. При неефективності лікування заміняють призначений до того засіб або додатково призначають ще один базисний препарат (комбінована терапія). Ефективність лікування базисними препаратами оцінюють індивідуально, бажано протягом 1,5-3 місяців.
• Підтвердження діагнозу і призначення базисної протизапальної терапії проводить спеціаліст-ревматолог. Динамічне спостереження за ефективністю і безпекою лікування може здійснювати лікар-терапевт загальної практики.
• Один з принципів базисної терапії – невизначено тривале (практично постійне) застосування препаратів за умов розвитку клінічного ефекту і відсутності побічних реакцій.
Базисні протизапальні препарати
Метотрексат (сила рекомендацій А). Дози: 7,5-25 мг 1 раз на тиждень. Ефект зазвичай розвивається протягом першого місяця лікування. При відсутності ефекту дозу можна поступово підвищувати до 25 мг на тиждень. Для профілактики побічних реакцій (сила рекомендацій А) слід призначати фолієву кислоту. Контрольні лабораторні дослідження: визначення гемоглобіну, кількості лейкоцитів і тромбоцітов в крові, АЛТ і АСТ в сироватці крові 1 раз на 2 тижні протягом перших 2 місяців, далі – кожен місяць. Визначення вмісту креатиніну в сироватці крові кожні 6 місяців. Рентгенографія грудної клітки перед початком лікування або при появі кашлю чи задишки. Тимчасова відміна метотрексату обов`язкова під час інтеркурентної інфекції.
Лефлуномід (сила рекомендацій В). Дози: перші 3 дні по 100 мг/добу, потім – 20 мг/добу. Ефект розвивається через 4-12 тижнів. Контрольні лабораторні дослідження: визначення вмісту гемоглобіну, кількості лейкоциті і тромбоцитів в крові, АЛТ і АСТ в сироватці кожний місяць протягом півроку, потім – 1 раз на 4-8 тижні. По ефективності і безпеці не поступається метотрексату.
Сульфасалазин (сила рекомендацій А). Ефект зазвичай розвивається в перші 2 місяці лікування. Початкова доза – 500 мг 2 рази на добу. Через 1 тиждень добову дозу підвищують до
Парентеральні препарати золота (натрия ауротіомалат, сила рекомендацій С). Препарат вводять в/м 1 раз на тиждень у зростаючих дозах: 10, 20, 50 мг до сумарної дози 1000 мг. Потім призначають по 50 мг кожні 2-4 тижні. Лабораторні спостереження: визначення білка в сечі перед кожною ін`єкцією, загальний аналіз крові (лейкоцити, еозинофіли і тромбоцити) перед кажною третьою ін`єкцією, біохімічний аналіз крові (АЛТ і АСТ) перед кожною шостою ін`єкцією.
Протималярійні препарати (сила рекомендацій А). Дози: гідроксихлорохін 5-6 мг/кг/добу, хлорохін 3 мг/кг/добу. Ефект може розвинутися через 2-3 місяці. Обов`язкове офтальмологічне дослідження 1 раз на 6 місяців. Необхідності в контрольних лабораторних дослідженнях немає.
Циклоспорин (сила рекомендацій С). Дози: 3-5мг/кг/добу. Ефект зазвичай починається через 1-3 місяців і досягає максимуму протягом 6 місяців. Моніторинг переносимості: рівень креатинину в сироватці і артеріального тиску кожні 2 тижні протягом перших 2 місяців, а потім – щомісячно.
Інші засоби (пероральні препарати золота, азатіоприн, циклофосфамід, хлорамбуцил, пеніциламін) в даний час застосовуються вкрай рідко через низьку ефективність, високу токсичність або погану переносимість.
Біологічні агенти
Химерні моноклональні антитіла до фактору некрозу пухлин α (інфліксимаб, сила рекомендацій В). Стандартна доза: 3 мг/кг (одна інфузія) в/в. Повторні інфузії через 2 и 6 тижнів, потім кожні 8 тижнів. Швидкий клінічний і лабораторний ефект, сповільнення прогресування деструкції суглобів. Слід призначати хворим, які резистентні до терапії базисними засобами, проте широке застосування препарату обмежене високою вартістю. Лабораторний моніторинг переносимості не передбачений. До призначення препарату обов`язкове виключення латентної туберкульозної інфекції (реакція Манту, рентгенологічне дослідження легень). З обережністю застосовується при наявності інфекційного захворювання.
Принципи добору лікувального засобу
• Препаратом вибору є метотрексат.
• На ранніх стадіях комбінована медикаментозна терапія (в якості одного з її компонентів є метотрексат) ефективніше монотерапії (сила рекомендацій В). Тим не менше, переваги комбінованої терапії перед монотерапією чітко не доведені. Тому починати лікування з комбінованої терапії на даний час не рекомендовано.
• При ефективності призначеного засобу лікування слід продовжувати протягом декількох років. Можливе зменшення дози якщо при цьому немає погіршання.
• Добір лікування для початкової терапії залежно від клінічної картини: поліартикулярний варіант: метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, препарати золота в/м; олігоартикулярний варіант: сульфасалазин; паліндромний ревматизм: протималярійні препарати, сульфасалазин, препарати золота; Варіант з системними проявами (васкуліт): глюкокортикостероїди і циклофосфамід.
• При наявності протипоказань до призначення нестероїдних протизапальних засобів, розвитку побічних ефектів або їх недостатній ефективності терапію базисними протизапальними препаратами можна поєднувати з призначенням низьких доз глюкокортикостероїдів.
Приклади формулювання діагнозів:
Ревматоїдний артрит, поліартрит, серопозитивний варіант, активна фаза, активність III ст. з переважним ураженням суглобів кистей, променевозапястних, плечових, колінних суглобів; синдром Рейно, Rо ст.III, ФНС II-III ст.
Ревматоїдний артрит, серопозитивний варіант, поліартрит з переважним ураженням щелепних суглобів, кистей і колінних суглобів; ревматоїдна хвороба легень (альвеоліт), полінейропатія, активна фаза, ІIIст., Rо ст. II, ФНС II ст.
Ревматоїдний артрит, серонегативний варіант, поліартрит з переважним ураженням колінних суглобів, кистей і стоп, активна фаза, активність II ст., Rо ст. I, ФНС I ст.
Примітка: морфологічну стадію зазначати при наявності ультразвукового дослідження суглобів або цитологічному дослідженні синовію.
Псоріатичний артрит
Псоріатичний артрит – хронічне прогресуюче системне захворювання суглобів, асоційоване з псоріазом з переважною локалізацією процесу в тканинах опорно-рухового апарату, яке призводить до розвитку ерозивного артриту, остеолізу, спонділоартриту.
Класифiкацiя псоріазу
|
Характер і стадія псоріазу |
Фаза і ступінь активності псоріазу |
|
А. Характер 1. Вульгарний: осередковий, розповсюджений 2. Ексудативний 3. Атиповий: пустульозний, еритродермічний, рупіоїдний (з особливо вираженим гіперкератозом) Б. Стадія 1. Прогресуюча 2. Стаціонарна 3. Що регресує В. Псоріаз нігтів М. Псоріатична артропатія |
А. Активна
1. Мінімальна 2. Помірна 3. Максимальна
Б. Ремісія
|
Примітка. В діагнозі варто вказувати стадію розвитку шкірного синдрому.
Клінічна класифікація псоріатичної артропатії
I. Клінічні форми:
-важка;
-звичайна;
-злоякісна;
-псоріатичий артрит у поєднанні з системним захворюванням сполучної тканини, ревматизмом, хворобою Рейтера, подагрою.
II. Клініко-анатомічний варіант суглобового синдрому:
-дистальний;
-моноолігоартритичний;
-поліартритичний;
-остеолітичний;
-спонділоартритичний.
III. Системні пряви:
А. Без системних проявів.
Б. З системними прявами: трофічні порушення, генералізована аміотрофія, поліаденія, кардит, вади серця, неспецифічний реактивний гепатит, цироз печінки, амілоїдоз внутрішніх органів, шкіри та суглобів, дифузний гломерулонефрит, ураження очей, неспецифічний уретрит, поліневрит, с-м Рейно і т.д.
IV.Ступінь активності:
0 (відсутня)
I ступінь (мінімальна);
II ступінь (помірна);
III ступінь (максимальна).
V. Рентгенологічні стадії:
І. Початкова (остеосклероз і остеопороз);
ІІ. Помірних уражень (звуження сакроілеальних зчленувань, міжхребцевих суглобових щілин);
ІІІ. Пізня (анкілоз).
VI. Ступінь порушення функції суглобів:
0 – збережена;
I – збережена професійна здатність;
II – втрачена професійна здатність;
III – втрачена здатність до самообслуговування.
Примітка. У формулюванні діагнозу вказувати стадію рентгенологічних змін у суглобах.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ПСОРІАТИЧНОЇ АРТРОПАТІЇ
(Wright і Moll, 1976)
· артрит 3 або більше суглобів,
· негативний ревматоїдний фактор,
· наявність при огляді або в анамнезі псоріатичних змін шкіри (рис. 5) або нігтів (рис. 6).
Діагностично важливі ознаки хвороби:
· біль і припухання дистальних суглобів пальців рук і/або ніг,
· біль і припухання всіх 3-х суглобів одного пальця руки або одного пальця ноги—«осьове ураження» (дактиліт, рис. 7),
· асиметричний моно- олігоартрит,
· біль у п’ятці,
· нічна (вранішній “глибокий”) біль у крижах,
· псоріаз у пацієнта або у близьких родичів,
· негативний ревматоїдний фактор,
· збільшена ШОЕ,
· виявлені на рентгенограмі суглобів, поруч розташовані ерозивно-деструктивні зміни та периостальні нашарування («протуберанці»), а також періостит, акроостеоліз, анкілози (рис. 8).
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Діагностичні критерії та критерії виключення псоріатичного артриту (Інститут Ревматології РАМН, 1989)
|
Діагностичні критерії: |
Бал |
|
псоріаз: · псоріатичні висипання на шкірі · псоріаз нігтьових пластинок · псоріаз шкіри у близьких родичів |
+5 +2 +1
|
|
Артрит дистальних міжфалангових суглобів пальців кистей |
+5 |
|
Артрит 3-х суглобів того самого пальця кистей (осьове ураження) |
+5 |
|
різнонаправлені підвивихи пальців рук |
+4 |
|
асиметричний хронічний артрит |
+2 |
|
багряно-синюшне забарвлення шкіри над ураженими суглобами з слабкою пальпаторною болючістю |
+5 |
|
сосископодібна дефігурація пальців стоп |
+3 |
|
паралелізм перебігу шкірного та суглобового синдромів |
+4 |
|
біль та ранкова скутість у будь-якому відділі хребта, що зберігається не менше 3 місяців |
+1 |
|
серонегативність по ревматоїдному фактору |
+2 |
|
акральний остеоліз |
+5 |
|
анкілоз дистальних міжфалангових суглобів кистей і/або плюснефалангових суглобів |
+5 |
|
рентгенологічні ознаки достовірного сакроілеїта |
+2 |
|
сіндесмофіти або паравертебральні осифікати |
+4 |
|
|
|
|
Критерії виключення: |
|
|
Відсутність псоріазу |
-5 |
|
серопозитивність по ревматоїдному фактору |
-5 |
|
Ревматоїдні вузлики |
-5 |
|
Тофуси |
-5 |
|
Тісний зв’язок суглобового синдрому з кишковою або урогенітальною інфекцією |
-5 |
При сумі балів, рівній 16, встановлюють діагноз псоріатичний артрит класичний; 11-15 – псоріатичний артрит визначений; 8-10 – псоріатичний артрит ймовірний; діагноз недостовірний при сумі балів, рівній 7 і менше.
Рис. 5. Вогнищеве псоріатичне ураження шкіри у хворого на псоріатичний артрит.
Рис. 6. Псоріатичне ураження нігтя у хворого на псоріатичний артрит
Рис. 5. Псоріатичний артрит. Ураження міжфалангового суглоба третього пальця.
Рис. 8. Псоріатичний артрит. Деструктивні зміни в метакарпо-фалангових суглобах
Тактика i вибiр методу лiкування
Нестероїдні протизапальні препарати, довгостроково:
· ЦОГ-2-селективні:
-мелоксикам (моваліс) 7,5—15 мг/добу,
-німесулід (месулід, німесіл) 100 мг двічі на день,
-целекоксиб (целебрекс) 200 мг 1—2 рази на день;
· неселективні:
-диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) 100-150 мг/добу;
Глюкокортикостероїди:
а) системно:
· 10—40 мг на еквівалент преднізолону курсом при високій запальній активності
· ≤ 10 мг на еквівалент преднізолону постійно при тривало персистуючій запальній активності та неефективності інших засобів.
б) внутрішньо-суглобово (при моно/олігоартриті, персистуванні запалення в одному великому суглобі):
· депо-медрол 20-40 мг залежно від розміру суглоба,
· дипроспан до 2 мг в залежності від розміру суглоба.
3. Базисні препарати (при поліартикулярній, ревматоїдоподібній та мутилюючій формах):
а) препарати золота:
· тауредон (на 1-му тижні 10 мг одноразово, на 2-му тижні 20 мг одноразово, на 3-му тижні 50 мг одноразово, починаючи з 4-го тижня протягом 20 тиж 50 мг 1 раз на тиждень, далі переходять на підтримуючу дозу 50 мг 1 раз на місяць до сумарної дози
б) сульфаніламідні препарати:
· сульфасалазин 2 г/добу,
в) антиметаболіти:
· метотрексат 7,5—15 мг/тиж, при злоякісній формі до 25 мг/тиж,
· лефлюномід (арава) 20 мг на добу.
4. Системна ензимотерапія:
· вобензим 5 таб тричі на день за 40 хвил до їжі.
5. Еферентні методи:
· плазмаферез.
Критерії якості лікування:
1. Нормалізація або зниження клінічних синдромів – шкірного (регрес бляшкоутворення, відсутність нових висипань), суглобового та ін.
2. Нормалізація лабораторних параметрів активності захворювання (ШОЕ, СРП, білкові фракції, імуноглобуліни).
3. Уповільнення рентгенологічного прогресування хвороби.
Приклади формулювання діагнозів:
Псоріатичний артрит, важка форма, поліартритичний варіант, з системними проявами – амілоїдоз нирок, термінальна ниркова недостатність, розповсюджений вульгарний псоріаз, прогресуюча стадія, активність ІІІ ст., рентген-стадія ІІІ, ФНС ІІ ст.
Псоріатичний артрит, важка форма, спонділоартритичний варіант, з системними проявами – аортит, лівосторонній передній увеїт, долонно-підошовний пустульозний псоріаз, прогресуюча стадія, активність ІІІ ст., рентген-стадія ІІ, двосторонній сакроілеїт, рентген-стадія IV, множинний синдесмофітоз, ФНС ІІІ ст.
Псоріатичний артрит, звичайна форма, дистальний варіант, без системних проявів, обмежений вульгарний псоріаз, стаціонарна стадія, активність ІІ ст., рентген-стадія ІІІ, ФНС І ст.
Реактивний артрит
Реактивний артрит – гострий негнійний артрит, який розвивається після певних видів інфекції (урогенітальних, кишечних) та тісно пов’язаний з антигеном гістосумісності HLA-В27.
Класифiкацiя
Класифікація реактивних артритів:
1. Артрити урогенітального походження.
2. Артрити, пов’язані з кишечними інфекціями, а саме:
Chlamydia trachamatis,
Yersinia enterocolitica,
Salmonella enteritidis,
Campylobacter jejuni,
Schigella flexneri.
3. Артрити, які викликані іншими інфекціями (віруси, бактерії, спірохети).
4. Септичні артрити.
Діагностичні критерії реактивних артритів
(Німецька ревматологічна спілка, 1995)
1. Типове ураження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, нижні кінцівки, особливо колінні та гомілковоступеневі суглоби).
2. Типовий анамнез (діарея, уретрит) і/або клінічні прояви інфекції вхідних воріт.
3. Пряме виявлення збудника у вхідних воротах (наприклад, зіскрібок з уретри на хламідії).
4. Виявлення специфічно аглютинуючих антитіл з достовірним підвищенням титрів (наприклад, стосовно щодо ентеропатичних збудників).
5. Наявність НLА-В27 антигену.
6. Виявлення субстрату збудника за допомогою ланцюгової реакції полімерази або специфічних моноклональных антитіл.
Достовірний реактивний артрит встановлюється при наявності критеріїв 1 плюс 3 або 4, або 6. Ймовірний реактивний артрит є при наявності критеріїв 1 плюс 2 і/або плюс 5. Можливий реактивний артрит передбачається при наявності критерію 1.
Клінічні критерії
· Асиметричний артрит нижніх кінцівок.
· Урогенітальне запалення (уретрит, простатит, цистіт, баланіт) або ентероколітичні прояви.
· Запалення очей (увеїт, кон’юнктивіт).
· Ентезопатії, тендиніти, тендовагініти, м’язові болі, болі в п’ятках.
· Ураження шкіри та слизових оболонок.
· Вісцеральні прояви – нефрит, кардит (зустрічаються рідко).
· Рецидиви клінічних проявів – часто.
· Тісна асоціація з антигеном HLA-B27.
Класифікація за НLА –асоціацією різних збудників реактивного артриту
|
НLА-В27 асоційований |
ієрсинії (Y.Enterokolitika, Y.Pseudotuberculosis) сальмонела (види груп B,C,D) шигели (S.Flexneri, S. Dysenteriae) Campylobacter jejuni Chlamidia trachomatis (серотип Д-К) |
|
НLА-В27 незалежний |
Стрептококи гонококи бруцели борелії гриби віруси (краснухи, гепатиту В, епідемічного паротиту, аденовіруси, |
Тактика i вибiр методу лiкування
1. Етіотропна терапія (при хламідійному артриті протягом 10-30 діб):
а) тетрацикліни:
· Доксицикліна гідрохлорид в перший день 200 мг/добу; 100 мг один раз на добу,
б) макроліди:
· Азітроміцин (сумамед) 1г на день за 1 год до або через 2 год після їжі, далі по
в) фторхінолони:
· Ломефлоксацин (ломадей) по
· Офлоксацин (таривід, заноцин) по
· Ципрофлоксацин (ципробай, цифран, ципровін) по
2. Нестероїдні протизапальні препарати
· ЦОГ-2-селективні:
– мелоксикам (моваліс) 7,5—15 мг/добу,
– німесулід (месулід, німесіл) 100 мг двічі на день,
– целекоксиб (целебрекс) 200 мг 1—2 рази на день;
· неселективні:
– диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) 100-150 мг/добу;
– диклофенак калію (вольтарен-рапід) 100-150 мг/добу;
– інші.
3. Глюкокортикостероїди переважно локально:
· депо-медрол 0,1-40 мг в залежності від розміру суглоба;
· діпроспан до 2 мг в залежності від розміру суглоба, у запальні суглобові сумки, місця прикріплення сухожиль;
У виключних випадках системно вводять преднізолон 20-40 мг/добу курсом при важкому перебігу та наявності несуглобових проявів, або метилпреднізолон в еквівалентних дозах.
4. Базисні препарати (при хронізації артриту):
· багатомісячне застосування сульфасалазина 2 г/добу.
5. Препарати системної ензимотерапії:
· вобензим 5 таб. тричі на день за 40 хвилин до їжі,
· флогензим по 2 таблетки 3 рази на добу
6. Еубіотики (при вираженому дисбактеріозі):
· біфіформ 1 капсула двічі на день,
· йогурт 1 капсула двічі на день,
· хілак-форте 40—60 крапель тричі на день 5 діб, потім 20—30 крапель тричі на день.
Критерії якості лікування:
1. Нормалізація або зменшення клінічних проявів захворювання.
2. Відсутність збудника в зіскрібках/мазках, посівах; відсутність або зниження титру специфічних антитіл у сироватці крові.
Приклади формулювання діагнозів:
Реактивний артрит, урогенітальний (хламідійний) з переважним ураженням колінних та гомілковоступеневих суглобів, односторонній сакроілеїт, активна фаза, активність III, рентген-стадія ІІ, ФНС II ст.
Синдром Рейтера
Синдром Рейтера – запальне захворювання, при якому спостерігається хронологічний зв’язок розвитку уретриту, артриту та кон’юнктивіту з урогенітальною або кишковою інфекцією.
Класифiкацiя
Клінічна класифікація
|
Перебіг |
Гострий Хронічно-рецидивуючий |
|
|
Ступінь активності |
0 (відсутня) І (низька) ІІ (помірна) ІІІ (висока) |
|
|
клініко-морфологічна характеристика уражень
|
Суглоби |
Асиметрично: поліартрит, рідше – оліго- або моноартрит |
|
Сечостатева система |
уретрит, простатит, цистит, баланіт, ендоцервіцит, аднексит, пієлонефрит |
|
|
Орган зору |
реактивний ірит, увеїт, кон’юнктивіт, епісклерит |
|
|
М’язово-зв’язковий апарат |
ентезопатії, тендиніти, тендовагініти, м’язові болі, болі в п’ятках, п’яткові шпори, бурсити |
|
|
Шкіра і слизові оболонки |
бленорагічна кератодермія (“pustulosis palmoplantaris”), гіперкератоз, дистрофія нігтів та періоніхіальні зміни, псоріазоподібні висипання, ерозії слизових оболонок твердого піднебіння, щік, язика, губ, везикулярні висипання на слизових оболонках з переходом до утворення виразок (рис. 9) |
|
|
Серцево-судинна система |
міокардит, ендокардит, недостатність аортальної стулки (зустрічається рідко, як правило латентний і малосимптомний |
|
Примітка. У формулюванні діагнозу вказувати наявність рентгенологічних змін, ступінь функціональної недостатності суглобів.
Рис. 9. Синдром Рейтера. Генітальна ульцерація.
Діагностичні критерії хвороби Рейтера
(Willkens і співавт., 1981)
Серонегативна асиметрична артропатія (переважно нижніх кінцівок) плюс один або кілька наступних критеріїв:
· уретрит/цервіцит,
· дизентерія,
· запальні зміни очей,
· ураження шкіри/слизових оболонок: баланіт, виразка ротової порожнини і кератодермія.
Необхідно виключити:
· анкілозивний спондилоартрит,
· псоріатичну артропатію,
· інші ревматичні захворювання.
Тактика i вибiр методу лiкування
1. Лікування хламідійного уретриту (застосування антибіотиків і фторхінолонів довгостроково, 2-3 місяця і більше):
а) макроліди:
· азітроміцин (сумамед) 0,5 г/добу в один прийом;
б) тетрацикліни:
· доксициклін по
в) фторхінолони:
· офлоксацин (таривід, заноцин) по 0,2 3 рази на день,
· ломефлоксацин (ломадей) 0,4-0,8 г/добу у 1-2 прийоми,
· ципрофлоксацин (ципробай, цифран, ципровін)
2. НПЗП:
· ЦОГ-2-селективні:
-мелоксикам (моваліс) 7,5—15 мг/добу,
-німесулід (месулід, німесіл) 100 мг двічі на день,
-целекоксиб (целебрекс) 200 мг 1—2 рази на день;
· неселективні:
-диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) 100-150 мг/добу;
– диклофенак калію (вольтарен-рапід) 100-150 мг/добу;
-інші.
3. Глюкокортикостероїди:
а) внутрішньосуглобово:
· депо-медрол 0,1-40 мг в залежності від розміру суглоба,
· дипроспан до 2 мг в залежності від розміру суглоба.
б) системно при неефективності інших препаратів, при важкому перебігу захворювання (кардит, ірит, лихоманка, зхуднення, лабораторні показники високої активності процесу) 20-40 мг на еквівалент преднізолону.
4. Базисні препарати:
· метотрексат 7,5-25 мг/тиждень.
5. Системна ензимотерапія:
· вобензим 5 таб. тричі на день за 40 хв. до їжі.
6. Лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури.
7. Санаторно-курортне лікування за показаннями.
Критерії якості лікування:
1. Нормалізація або зниження клінічних проявів захворювання.
2. Відсутність збудника в зіскрібках/мазках, відсутність або зниження титру специфічних антихламідійних антитіл у полімеразній ланцюговій реакції.
Спондилоартропатії
Спондилоартропатії – група захворювань, які характеризуються ураженням клубово-крижових суглобів, відсутністю ревматоїдного фактора та антинуклеарних антитіл і схильністю до сімейної агрегації.
Етiологiя i патогенез
Етіологія і патогенез не відомі. Певне значення надається мікробному фактору та асоціації з HLA-B27.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Діагностичні критерії спонділоартропатій
(Європейська група по вивченню спонділоартропатій, 1991)
ВЕЛИКІ КРИТЕРІЇ:
1. Біль у хребті
В анамнезі біль у хребті, що маєь не менше 4 з наступних характеристик:
· Поява у віці до 45 років
· Непомітний початок
· Зменшення при рухах
· Ранкова скутість
· Тривалість не менше 3 місяців
2. Синовіт
У минулому або на сьогодні асиметричний артрит переважно суглобів нижніх кінцівок
МАЛІ КРИТЕРІЇ:
1. Сімейний анамнез: наявність у родичів першого або другого ступеня споріднення:
· анкілозивного спондилоартриту
· псоріазу
· реактивного артриту
· гострого увеїту
· запального захворювання кишечнику
2. Псоріаз у минулому або в даний час, діагностований лікарем
3. Запальне захворювання кишечнику: у минулому або тепер хвороба Крона або виразковий коліт, діагностований лікарем, підтверджений рентгенологічно або ендоскопічно
4. Біль, що чергується, в ділянці сідниць: у минулому або тепер біль, що чергується, у правій і лівій сідничних ділянках
5. Ентезопатія: у минулому або тепер спонтанний біль або підвищена чутливість при дослідженні ділянки прикріплення Ахіллова сухожилка або підошвової фасції
6. Гостра діарея: епізод діареї за один місяць до появи артриту
7. Уретрит: негонококовий уретрит або цервіцит, що мав місце за один місяць до появи артриту
8. Сакроілеїт: білатеральний 2-4 стадії або унілатеральний 3-4 стадії. (Стадії визначаються рентгенографічно: 0 – немає сакроілеїту, 1 – можливий сакроілеїт, 2 – мінімальний, 3 – помірний, 4 – анкілоз)
Наявність одного великого й одного малого критеріїв дозволяє поставити діагноз спондилоартропатії. Чутливість складає 87%, специфічність – 87%
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ СПОНДИЛОАРТРОПАТІЙ
(Amor і співавт., 1991)
|
Критерії |
Діагностична цінність критерію |
|
КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ або ДАНІ АНАМНЕЗУ |
|
|
1. Нічний біль і/або ранкова скутість у поперековому і грудному відділах хребта |
1 |
|
2. Асиметричний олігоартрит |
2 |
|
3. Біль в ділянці сідниць (біль в області сідниць, що чередується) |
1 (2) |
|
4. Дактиліт |
2 |
|
5. Біль в ділянці п’ят або інші ознаки ентезопатій |
2 |
|
6. Гострий передній увеїт |
2 |
|
7. Негонококовий уретрит або цервіцит за 1 місяць до появи артриту |
1 |
|
8. Гостра діарея за 1 місяць до появи артриту |
1 |
|
9. Псоріаз або баланіт або захворювання кишечнику |
2 |
|
РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ДАНІ: |
|
|
10. Сакроілеїт білатеральний 2 стадії або унілатеральний 3 стадії |
2 |
|
ГЕНЕТИЧНА СХИЛЬНІСТЬ: |
|
|
11. Наявність антигену НLА-В27 і/або наявність анкілозивного спондилоартриту, реактивного артриту, увеїту, псоріазу або захворювання кишечника у родичів |
2 |
|
ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ: |
|
|
12. Чітке поліпшення протягом 48 годин після прийому нестероїдних протизапальних препаратів або швидке зростання болю після їх відміни |
2 |
При наявності 6 або більше з 12 вище перерахованих критеріїв можна поставити діагноз спонділоартропатії. Чутливість складає 90%, специфічність – 86,6%.
Тактика i вибiр методу лiкування
Лікування включає терапію провокуючого захворювання і власне спондилоартропатії, яка лікується аналогічно анкілозивному спондилоартриту.
Анкілозивний спондилоартрит
Анкілозивний спондилоартрит – хронічне системне запальне захворювання хребта та суглобів.
Етіологія і патогенез
Не відомі. Вважають, що певне значення має взаємодія HLA-B27 з факторами зовнішнього середовища у генетично детермінованих осіб.
Класифiкацiя
Клінічна класифікація
|
Форма |
Центральна (осьова) |
Ураження хребта і осьових суглобів (плечових, кульшових) без ураження периферичних суглобів |
|
Периферична форма |
Ураження периферичних суглобів окремо або в сполученні з ураженням хребта і осьових суглобів |
|
|
Вісцеральна форма |
Сполучення центральної або периферичної форми з ураженням внутрішніх органів (аортит, тощо) |
|
|
Перебіг |
Повільнопрогресуючий Повільнопрогресуючий з періодами загострення Швидкопрогресуючий |
За короткий термін приводить до нового анкілозу |
|
Клініко-рентгенологічні стадії |
І (початкова або рання) |
Помірне обмеження рухів у хребті, або в уражених суглобах; рентгенологічні зміни відсутні або виявляються нечіткість або нерівність поверхонь клубово-крижових суглобів, вогнища субхонрального остеосклерозу, розширення суглобових щілин |
|
ІІ (помірних уражень) |
Обмеження рухів у хребті чи периферичних суглобах, звуження щілини клубово-крижових суглобів, або їх часткове анкілозування, звуження міжхребцевих суглобових щілин, або ознаки анкілозу суглобів хребта |
|
|
ІІІ (пізня) |
Значне обмеження рухів у хребті або великих суглобах кінцівок внаслідок анкілозування, кістковий анкілоз клубово-крижових суглобів, міжхребцевих і реберно-хребцевих суглобів з наявністю осифікації зв’язкового апарату |
|
|
Ступінь активності |
0 (відсутня) |
Відсутність скутості та болю у хребті та суглобах кінцівок, ШОЕ до 20 мм/год, СРБ -. |
|
І (мінімальна) |
Невелика скутість, біль у хребті та суглобах кінцівок зранку, ШОЕ до 20 мм/год, СРБ + |
|
|
ІІ (помірна) |
Постійний біль в хребті та суглобах кінцівок, ранкова скутість декілька годин, ШОЕ до 40 мм/год, СРБ ++ |
|
|
ІІІ (виражена) |
Постійний біль у хребті та суглобах кінцівок, скутість протягом всього дня, ексудативні зміни в суглобах, субфебрільна температура тіла, вісцеральні прояви, ШОЕ понад 40 мм/год, СРБ +++/++++ |
|
|
Ступінь функціональної недостатності |
І |
Зміна фізіологічних згинів та обмеження рухливості хребетного стовпа та суглобів кінцівок, самообслуговування збережено або незначно порушено |
|
ІІ |
Значен обмеження рухливості хребетного стовпа і суглобів кінцівок внаслідок чого хворий повинен змінити професію, самообслуговування значно порушено |
|
|
ІІІ |
Анкілоз всіх відділів хребетного стовпа і кульшових суглобів, втрата працеспроможності, неможливість самообслуговування |
|
|
Рентгенологічні стадії сакроілеїту |
0 |
Норма |
|
І |
на тлі рівномірного остеопорозу виявлені ділянки склерозу, в субхондральному відділі суглобова щілина нерівномірно розширена, суглобові поверхні втрачають чіткість (розмита суглобова щілина) |
|
|
ІІ |
зростає субхондральний склероз, фрагментуються замикаючі пластинки, суглобові щілини нерівномірно звужені, скостеніння крижово-клубових зв’язок, картина „нитки перлів” |
|
|
ІІI |
ерозії, значне звуження суглобової щілини, частковий анкілоз клубово-крижових суглобів, скостеніння зв’язкового апарату |
|
|
IV |
анкілоз клубово-крижових суглобів |
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Діагностичні критерії анкілозивного спондилоартриту
Римські критерії.
1. Біль у крижах протягом не менше 3-х місяців, у спокої постійний.
2. Біль і скутість у грудній клітці.
3. Обмеження рухливості поперекового відділу хребта.
4. Обмеження екскурсії грудної клітки.
5. Ірит гострий або в анамнезі.
6. Двобічний сакроілеїт при рентгенологічному дослідженні.
Діагноз достовірний при наявності двобічного сакроілеїту й одного з клінічних критеріїв або при наявності 4 з 5 критеріїв.
Нью-Йоркські критерії.
1. Обмеження рухливості поперекового відділу хребта у всіх площинах.
2. Наявність в даний час або в анамнезі болю в ділянці поперекового відділу хребта або попереково-крижового переходу.
3.Екскурсія грудної клітки <
4. Рентгенологічні дані:
а) двобічний сакроілеїт III–IV стадії,
б) однобічний сакроілеїт III–IV стадії або двобічний – II стадії.
Діагноз достовірний при наявності:
· сакроілеїту III–IV стадії й одного з клінічних критеріїв,
· двобічного сакроілеїту II стадії або однобічного сакроілеїту III–IV стадії з критерієм 1 або двома критеріями 2 і 3.
Модифіковані Нью-Йоркські критерії.
1. Біль у крижах протягом 3 місяців, що зменшується при фізичних вправах; у спокої – постійний.
2. Обмеження рухливості поперекового відділу хребта в сагітальній та фронтальній площинах.
3. Зменшення екскурсії грудної клітки відносно норми, що відповідає вікові та статі.
4. Рентгенологічні дані:
двобічний сакроілеїт II–IV стадії або однобічний – III–IV стадії.
Діагноз достовірний при наявності однобічного сакроілеїту III–IV стадії або двобічного – II–IV стадії й одного з клінічних критеріїв (рис. 10-12).
Рис. 10. На рентгенограмі крижово-клубових суглобів визначається нерівномірно виражений склероз суглобових поверхонь, зниження висоти міжсуглобових щілин. Висновок: сакроілеїт ІІ стадії.
Рис. 11. На рентгенограмі крижово-клубових суглобів визначаються суглобові ерозії та субхондральний склероз на клубових поверхнях. Висновок: сакроілеїт ІІІ стадії.
Рис. 12. На рентгенограмі крижово-клубових суглобів визначається повне зрощення поверхонь обох крижово-клубових суглобів. Висновок: сакроілеїт ІV стадії.
Тактика i вибiр методу лiкування
1.Некстероїдні протизапальні препарати:
· ЦОГ-2-селективні:
– мелоксикам (моваліс) 7,5—15 мг/добу,
– німесулід (месулід, німесіл) 100 мг двічі на день,
– целекоксиб (целебрекс) 200 мг 1—2 рази на день;
· неселективні:
– диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) 100-150 мг/добу;
– диклофенак калію (вольтарен-рапід) 100-150 мг/добу;
– інші.
2. Сульфаніламідні препарати:
· сульфасалазин 2-4 г/добу
3. Глюкокортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон в еквівалентних дозах):
а) системно:
· 10—40 мг на еквівалент преднізолону коротким курсом при високій запальній активності,
· ≤ 10 мг на еквівалент преднізолону при тривало персистуючій високій запальній активності і неефективності НПЗП та сульфаніламідів,
· пульс-терапія – в/в 1000 мг метилпреднізолона щодня протягом 3 днів (у випадку стійкого, торпідного перебігу захворювання),
б) локально:
· метілпреднізолон, діпроспан внутрішньосуглобово при моно/олігоартриті великих периферичних суглобів (крім випадків ураження кульшових суглобів).
4. Лікування м’язового спазму:
· тизанидин (сірдалуд) 2—4 мг 3 рази на день.
· толперизон (мідокалм) по 50—150 мг 3 рази на день,
6. Системна ензимотерапія:
· вобензим 5 таб. тричі на день за 40 хвил до їжі.
7. Лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури.
8. Хірургічне лікування:
· синовектомія—при неефективності консервативного лікування та збільшенні товщини синовіальної оболонки при УЗД понад
· ендопротезування суглобів, вертебротомія—при наявності деформації опорно-рухового апарату (ІІІ клініко-рентгенологічна стадія).
9. Санаторно-курортне лікування за показами.
Критерії якості лікування:
1. Нормалізація або зниження клініко-лабораторних параметрів активності захворювання.
2. Зменшення (уповільнення) рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарату.
Приклади формулювання діагнозів:
Анкілозивний спондилоартрит, центральна форма, ІІ стадія, активність ІІ ст., двобічний сакроілеїт ІІІ ст, спондиліт поперекового відділу хребта ІІ ст., ФНС ІІ ст.
Подагра
Подагра – гетерогенне за походженням захворювання, яке характеризується відкладенням у різних тканинах кристалів уратів у формі моноурата натрію або сечової кислоти.
Клінічна класифікація
1) клінічні стадії:
а) гострий подагричний артрит (рис. 13)
б) міжприступна (інтервальна) подагра
в) хронічний подагричний артрит
§ загострення
§ ремісія
г) хронічний тофусний артрит
2) Рентгенологічні стадії ураження суглобів:
І – великі кісти (тофуси) у субхондральній кістці та в більш глибоких шарах, іноді ущільнення м’яких тканин;
ІІ – великі кісти поблизу суглоба та дрібні ерозії суглобових поверхонь, постійне ущільнення навколосуглобових м’яких тканин, іноді з кальцифікатами (рис. 14);
ІІІ – великі ерозії не менше ніж на 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфіза, значне ущільнення м’яких тканин з кальцієвими депозитами .
3) Ступінь функціональної недостатності:
0 – збережена;
I – збережена професійна здатність;
II – втрачена професійна здатність;
III – втрачена здатність до самообслуговування.
4) Ускладнення: нефролітіаз, подагрична нефропатія.
Рис. 13. Гостре подагричне ураження першого метатарзо-фалангового суглоба (набряк, синюшно-багряне забарвлення).
Рис. 14. Великі кістозні утвори в м`яких тканинах навколо першого метатарзо-фалангового суглоба
Епідеміологічні критерії діагностики подагричного артриту
(Третій міжнародний симпозіум по популяційним дослідженням ревматичних хвороб, Нью-Йорк, 1966 )
Діагноз подагричного артриту може бути встановлений:
1. При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів у тканинах (рис. 15).
2.При наявності двох або більше наступних критеріїв:
· чіткий анамнез і/або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, принаймні на ранніх стадіях, повинні починатися раптово з сильного болю; протягом 1-2 тижнів повинна наставати повна клінічна ремісія);
· чіткий анамнез і/або спостереження однієї атаки подагри (див. вище) з ураженням великого пальця ноги;
· клінічно доведені тофуси;
· чіткий анамнез і/або спостереження швидкої реакції на колхіцин, тобто зменшення об’єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.
Рис. 16. Фагоцитоз кристалу сечової кислоти
Діагностичні критерії подагричного артриту
(Інститут ревматології РАМН, 1985 )
|
1. Наявність в анамнезі або спостереження не менше 2-х атак та набряків і/або почервоніння та сильного болю в суглобі кінцівок з ремісією через 1-2 тижні |
2 |
|
2. Гострий артрит плюснефалангового суглоба великого пальця стопи в анамнезі або статусі (характер атаки описаний у пункті 1) |
4 |
|
3. Тофуси |
4 |
|
4.Підвищення рівня сечової кислоти у сироватці крові (у чоловіків > 0,42 ммоль/л (7 мг%), у жінок > 0,36 ммоль/л (6мг%) |
3 |
|
5.Сечокам’яна хвороба |
1 |
|
Симптом «пробійника» або великі кісти на рентгенограмі |
2 |
|
Діагноз |
Діагностичні граничні суми, умовні одиниці |
|
Подагра достовірна |
³8 |
|
Подагра імовірна |
5-7 |
|
Подагра відсутня |
£4 |
Лікування подагри
1. Дієта.
· обмеження м’ясних та рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю,
· припинення вживання алкогольних напоїв,
· збільшення обсягу рідини, що випивається (до 2-
2.Лікування лікарськими засобами, що зменшують гіперурикімію:
а) засоби, що зменшують синтез сечової кислоти:
· алопуринол, дозу підбирають індивідуально, в залежності від рівня сечової кислоти в крові, початкова доза 0,3-0,4 г/добу.
б) урикозурічні препарати, дозу підбирають індивідуально, в залежності від рівня сечової кислоти в крові:
· пробенецид в початковій дозі
· сульфинпіразон, початкова доза
· бензобромарон (хіпурик, дезурик, нормурат) у дозі 0,08-0,1 г/добу одноразово.
в) препарати, що підвищують розчинність сечової кислоти в сечі (магурліт, ураліт та ін.).
3. Препарати для протизапальної терапії і припинення гострого нападу подагри.
а) НПЗП:
· ЦОГ-2-селективні:
-мелоксикам (моваліс) 15 мг/добу,
-німесулід (месулід, німесіл) 100 мг двічі на день,
-целекоксиб (целебрекс) 200 мг 2 рази на день;
· неселективні:
-диклофенак калію (вольтарен-рапід) 100-150 мг/добу;
-диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) 150 мг/добу;
-інші.
б) колхіцин в початковій дозі 0,5 мг, потім щогодини призначають додатково по 0,5 мг (або по 1 мг кожні 2 години) до повного припинення нападу або появи побічних ефектів, але не більше 6-8 мг/добу; в/в не більше 3 мг в 10-20 мл фізіологічного розчину протягом 10-20 хв.
в) внутрішньосуглобове введення ГКС, якщо колхіцин або НПЗП неефективні або погано переносяться.
4. Системна ензимотерапія:
· вобензим 5 таб тричі на день за 40 хвил до їжі,
· флогензим 2—3 таб тричі на день за 40 хвил до їжі.
5. Фізіотерапевтичні процедури.
6. Санаторно-курортне лікування
Критерії ефективності лікування:
1. Нормалізація або зниження клініко-лабораторних показників активності захворювання.
2. Нормалізація або зниження рівнів сечової кислоти в крові.
Приклади формулювання діагнозів:
Гострий подагричний артрит, I атака з ураженням великого пальця ступні, рентген-стадія 0, СФНІІI. Нефролітіаз.
Хронічний подагричний артрит, поліартрит, ст. Загострення з переважним ураженням суглобів стопи, колінних суглобів з наявністю периферичних тофусів в області вушних раковин, рентген-стадія ІІ, СФН ІІ. Подагрична нефропатія.
Остеоартроз
Остеоартроз – хронічне прогресуюче незапальне захворювання суглобів невідомої етіології, яке характеризується дегенерацією хряща та структурними змінами субхондральної кістки, а також явним або прихованим помірно вираженим синовітом.
Етiологiя захворювання не відома, очевидно – гетерогенна, проте патогенез полягає в подібних біологічних, морфологічних та клінічних проявах та наслідках, в основі яких лежить ураження усіх компонентів суглоба, насамперед хряща, субхондральної кістки, синовіальної оболонки, зв`язок капсули та параартикулярних м`язів.
Клінічна класифікація
I Первинний (ідіопатичний)
А. Локалізований (<3 суглобів)
1. Суглоби кистей
2. Суглоби стоп
3. Колінні суглоби
4. Кульшові суглоби
5. Хребет
6. Інші суглоби
Б. Генералізований (3 і більше суглобів)
1. З ураженням дистальних і проксимальних міжфалангових суглобів (вузлики Гебердена , Бушара)
2. З ураженням крупних суглобів
3. Ерозивний
II Вторинний
А.Посттравматичний
Б. Вроджені, набуті або ендемічні захворювання (хвороба Пертеса, синдром гіпермобільності та інш.)
В. Метаболічні хвороби
1. Охроноз
2. Гемохроматоз
3. Хвороба Вільсона
4. Хвороба Гоше
Г. Ендокринопатії
1. Акромегалія
2. Гіперпаратіреоз
3. Цукровий діабет
4. Гіпотіреоз
Д. Хвороба відкладання кальцію (фосфат кальцію, гідроксилапатит)
Е. Нейропатії (хвороба Шарко)
Ж. Інші захворювання (аваскулярний некроз, РА, хвороба Педжета та інш.)
III. Рентгенологічна стадія (за J.H.Kellgren і J.S.Lawrence): 0, I, II, III, IV
IV. Синовіт
З синовітом
Без синовіту
V. Функціональна недостатність суглобів:
ФН0 (збережена)
ФНI (працездатність тимчасово обмежена),
ФНII (працездатність втрачена),
ФНIII (потребує сторонньої допомоги).
Діагностичні критерії остеоартрозу
(ACR, 1990)
ОА кистей.
1. Біль, ригідність або почуття скутості у кистях, найчастіше вдень протягом минулого місяця
2. щільне потовщення двох або більше суглобів (див. нижче*)
3. менше 3-х припухлих п’ястнофалангових суглобів, або
4. а)тверде потовщення двох або більше дистальних міжфалангових суглобів, або
б) неправильне положення одного або декількох суглобів (див. нижче*).
* II і III дистальні міжфалангові суглоби; II і III проксимальні міжфалангові суглоби; зап’ястно-п’ястковий суглоб на обох кистях.
Чутливість складає—93 %, специфічність—97 %.
Коксартроз.
Клінічні симптоми.
1. Біль у кульшовому суглобі
2. а)внутрішня ротація менше 15 градусів
б) ШОЕ менше 45 мм/год (при відсутності ШОЕ замість згинання кульшового суглобу менше 115 градусів) або
3. а)внутрішня ротація менше 15 градусів
б) біль при внутрішній ротації
в) ранкова скутість менше 60 хвилин
г) вік більше 50 років.
Чутливість складає 86 %, специфічність—75%.
Клінічні та рентгенологічні симптоми.
Біль у кульшовому суглобі і, щонайменше, 2 з 3 наступних ознак:
· ШОЕ менше 20 мм/год,
· Рентгенологічно- остеофіти (голівка або вертлужна западина),
· Рентгенологічно- звуження суглобової щілини (угорі, латерально і/або медіально).
Чутливість складає 89 %, специфічність—91 %.
Гонартроз.
Клінічні симптоми.
1.Біль в колінному суглобі.
2. а)крепітація протягом більшості днів попереднього місяця
б) ранкова скутість при активному русі менше 30 хвилин
в) вік понад 37 років або
3. а)крепітація
б) ранкова скутість мінімум 30 хвилин
в) кісткова деформація (здуття).
4. а)відсутність крепітації
б) кісткова деформація.
Чутливість складає 89 %, специфічність—88 %.
Клінічні і рентгенологічні симптоми.
1. Біль у колінному суглобі протягом попереднього місяця, найчастіше вдень, і
2. остеофіти або
3. а)типова для артроза синовіальна рідина (світла, в’язка, число клітин менше 2000/мл); (якщо немає зведень про синовіальну рідину, то замість цього враховується вік менше 40 років)
б) ранкова скутість щонайменше 30 хвилин
в) крепітація при активних рухах.
Чутливість складає 94 %, специфічність—88 %.
Лікування остеоартрозу
1. Протизапальна й знеболююча терапія.
а) Анальгетики:
· ненаркотичні: ацетаминофен (парацетамол) до 2 г/добу за потребою,
· наркотичні (лише у випадках неефективності або непереносності інших препаратів, не тривало): трамадола гідрохлориід (трамал) 50 мг тричі на день,
б) НПЗП
· ЦОГ-2-селективні:
-мелоксикам (моваліс) 7,5—15 мг/добу,
-німесулід (месулід, німесіл) 100 мг двічі на день,
-целекоксиб (целебрекс) 200 мг 1—2 рази на день;
· неселективні:
-диклофенак (вольтарен, олфен, диклоберл) 100-150 мг/добу;
-диклофенак калію (вольтарен-рапід) 100-150 мг/добу;
-інші.
в)препарати системної ензимотерапії:
· Флогензим 2-3 таблетки 3 рази на день протягом трьох тижнів.
· Вобензим по 5 таб. 3 р/добу 2-3 тижні з подальшим переходом на 3 таб. 3 р/добу тривало.
г) Пролонговані форми глюкокортикостероїдів внутрішньосуглобово (при неефективності інших протизапальних препаратів, не більше 4 ін’єкцій на рік)
· депо-медрол (доза 20-40 мг в залежності від розміру суглобів),
· дипроспан до 2 мг в залежності від розміру суглобів.
2.Хондропротектори (препарати повільної дії):
а) пероральні:
· хондроітинсульфат (структум) по 500 мг 2 рази на день протягом не менше 6 місяців,
· глюкозаміносульфат (дона) 500-1500 мг 1 раз на добу протягом 2-3 місяців,
· зінаксін 1капс. 2 рази/добу
· діацерейн 50 мг 2 рази/добу
б) парентеральні
· гіалуронова кислота (гіалган) 20 мг внутрісуглобно 1 раз на тиждень протягом 2-х тижнів, 3 цикла кожні 3 тижні,
3.Місцеве застосування мазевих і гелевих форм НПЗП:
олфен-гель,
вольтарен-гель,
дип риліф-гель,
долгіт-крем,
фінал-гель,
фастум-гель,
інші.
4. Препарати, що поліпшують мікроциркуляцію:
· пентоксифілін (трентал, агапурін) 100 мг 3 рази на день,
· дипирідамол (курантіл) 75 мг/добу
5. Ортопедичне лікування. Показання:
а) І—ІІ рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:
· коригуючі остеотомії при дисплазії або біомеханічні відхилення,
б) ІІІ—IV рентгенологічна стадія за Келлгреном і Лоуренсом:
· тотальне ендопротезування,
· артродез ураженого суглоба у функціонально вигідному положенні.
6. Лікувальна фізкультура.
7. Фізіотерапевтичні процедури.
8. Санаторно-курортне лікування.
Критерії якості лікування:
1. Відсутність або істотне зменшення проявів суглобового синдрому, відсутність рецидивів синовіта.
2. Поліпшення якості життя пацієнта.
3. Уповільнення рентгенологічного прогресування процесу, деструктивних змін суглобових хрящів (ультразвукове дослідження суглобів, МРТ).
Приклади формулювання діагнозів:
Вторинний моноостеоартроз лівого колінного суглоба з синовітом, рентген-стадія II, ФНI.
Первинний олігоостеоартроз з ураженням лівого кульшового суглоба, рентген-стадія III, обох колінних суглобів, рентген-стадія II, синовіт правого колінного суглоба, ФНI.
Первинний поліостеоартроз з ураженням проксимальних і дистальних міжфалангових суглобів кистей, рентген-стадія III, зап‘ястно-п‘ястного суглоба I пальця лівої кисті з синовітом, плюсне-фалангового суглоба I пальця правої стопи (hallux valgus) з синовітом, правого кульшового суглоба, рентген-стадія IV та шийного відділу хребта, СФНI.
Далі пропонуються найбільш поширені схеми диференціальної діагностики та моніторингу стану хворих на остеоартроз.
|
Клінічні прояви синовіта (по Астапенко М.Г. і співавт., 1984) |
||||
|
Симптоми синовіта |
Синовіт |
|||
|
Субклінічний |
Слабкий |
Помірний |
Суттєвий |
|
|
біль: інтенсивність час виникнення |
дуже слабкий тільки при спусканні по сходам |
невеликий лише при тривалій ходьбі, в спокої зникає |
помірний при ходьбі, в спокої не одразу зникає |
сильний при опорі на ногу |
|
підвищення температури шкіри над суглобом: інтенсивність локалізація |
дуже слабке, на обмеженій ділянці внутрішньої поверхні |
слабке, по усій внутрішній поверхні
|
помітне, на внутрішній і зовнішній поверхні |
помірне, увесь суглоб |
|
болючість: інтенсивність, локалізація |
–
|
слабка, по внутрішній поверхні |
помітна, по усій суглобовій щілині |
помірна, уся поверхня суглоба |
|
припухлість: інтенсивність, локалізація |
– |
слабка, в ділянці внутрішньої поверхні суглоба |
помітна, на внутрішній поверхні і в препателярній ділянці |
помірна, усього суглоба |
|
випіт |
– |
– |
подозра на випіт |
невеликий випіт |
|
Альгофункціональний індекс Лекена для гонартроза (по Leqesne M.G., 1997) 1. Біль або дискомфорт |
|
|
Показник |
Бал |
|
Нічний біль |
|
|
• Лише при рухах або в певному положенні • Навіть в спокою |
1 2 |
|
Ранкова скутість або біль після сну |
|
|
• Менше 15 хвилин • 15 хвилин і більше |
1 2 |
|
Посилення болю після стояння протягом 30 хвилин |
1 |
|
Біль виникає при ходьбі |
|
|
• Лише після проходження певної дистанції • Зразу, а потім посилюється |
1 2 |
|
Біль або дискомфорт при вставанні з положення сидячи |
1 |
|
2. Максимальна відстань, яку проходить без болю |
|
|
• Більше 1 км, проте з відпочинком • Близько 1 км • Від 500 до 900 м • Від 300 до 500 м • Від 100 до 300 м • Менше 100 м • З одним ціпком • З двома ціпками |
1 2 3 4 5 6 +1 +2 |
|
3. Наявність труднощів у повсякденному житті |
|
|
• Чи можете ви піднятися на один марш сходів? |
0-2 |
|
• Чи можете ви спуститися на один марш сходів? |
0-2 |
|
• Чи можете ви покласти що небуть на нижню полицю шафи, стоячи на колінах? |
0-2 |
|
• Чи можете ви йти по нерівній дорозі? |
0-2 |
|
• Чи з`являється у вас “прострілоподібний” біль та/або раптове відчуття втрати опори в ураженій кінцівці? • часом • часто |
1 2 |
|
Градації відповідей: 0 — легко, 1 — з зусиллям, 2 — неможливо. Важкість гонартроза: • 1-4 слабо выражена • 5-7 середня • 8-10 виражена • 11-12 суттєво виражена • > 12 різко виражена. |
|
|
|
|
|
Альгофункціональний індекс Лекена для коксартрозу 1. Біль або дискомфорт |
|
|
Показник |
Балл |
|
Нічний біль |
|
|
• Лише при рухах або в певному положенні • Навіть в спокої |
1 2 |
|
Ранкова скутість або біль після сну |
|
|
• Менше15 хвилин • 15 хвилин та більше |
1 2 |
|
Посилення болю після стояння протягом 30 хвилин |
1 |
|
Біль виникає при ходьбі |
|
|
• Лише після проходження певної дистанції • Зразу, а потім посилюється |
1 2 |
|
Біль в положенні сидячи протягом 2 годин, не встаючи |
1 |
|
2. Максимальна відстань, яку проходять без болю |
|
|
• Більше 1 км, проте з відпочинком • Близько 1 км • Від 500 до 900 м • Від 300 до 500 м • Від 100 до 300 м • Менше 100 м • З одним ціпком • З двома ціпками |
1 2 3 4 5 6 +1 +2 |
|
3. Наявнясть утруднень в повсякденному житті |
|
|
• Чи можете ви, схилившись, надягнути шкарпетки? |
0-2 |
|
• Чи можете ви підняти річ з підлоги? |
0-2 |
|
• Чи можете ви піднятися на один марш сходів? |
0-2 |
|
• Чи можете ви самостійно сісти в машину? |
0-2 |
|
Градації відповідей: 0 — легко, 1 — з зусиллям, 2 — неможливо. Тяжкість коксартроза. • 1-4 слабо виражена, • 5-7 середня, • 8-10 виражена, • 11-12 значно выражена, •> 12 різко виражена. |
|
|
HAQ (Стенфордська анкета оцінки здоров`я) Будь-ласка, відмітьте в кожній строчці найбільш відповідну вашому стану здоров`я відповідь |
||||||
|
|
Чи здатні ви в цей момент: |
Вільно |
З невеликим утрудненням |
З суттєвим затрудненням |
Не можу виконати |
|
|
|
1. Одягнутися, включно зав`язати шнурівки і застібнути гудзики? |
|
|
|
|
|
|
|
2. Лягти в ліжко і встати з нього? |
|
|
|
|
|
|
|
3. Піднести до рота наповнену чашку? |
|
|
|
|
|
|
|
4. Гуляти біля дому? |
|
|
|
|
|
|
|
5. Вимити і витерти тіло повністю? |
|
|
|
|
|
|
|
6. Нахилитися, щоб підняти з підлоги одяг? |
|
|
|
|
|
|
|
7. Відкрити і закрити кран? |
|
|
|
|
|
|
|
8. Сісти в машину і вийти з неї? |
|
|
|
|
|
Індекс EuroQol-5D
|
|
1. Ходьба |
Бали |
|
|
|
|
Я не відчуваю затруднень при ходьбі |
0 |
|
|
|
|
Я відчуваю затруднення при ходьбі |
1 |
|
|
|
|
Я прикутий до ліжка |
2 |
|
|
|
|
2. Самообслуговування |
|
|
|
|
|
Без затруднень |
0 |
|
|
|
|
Я відчуваю затруднення при одяганні та/або вмиванні |
1 |
|
|
|
|
Я не можу самостійно одягатися та/або вмиватися |
2 |
|
|
|
|
3. Повсякденна активність* |
|
|
|
|
|
Я не відчуваю затруднень при виконанні повсякденної роботи |
0 |
|
|
|
|
Я відчуваю деякі утруднення при виконанні повсякденної роботи |
1 |
|
|
|
|
Я не можу виконувати повсякденну роботу |
2 |
|
|
|
|
4. Біль/дискомфорт |
|
|
|
|
|
Я не відчуваю жодного болю/дискомфорта |
0 |
|
|
|
|
Я відчуваю помірний біль/дискомфорт |
1 |
|
|
|
|
Я відчуваю виражений біль/дискомфорт |
2 |
|
|
|
|
5. Неспокій/депресія |
|
|
|
|
|
Я не відчуваю неспокій /депресію |
0 |
||
|
|
Я помірно неспокійний/знаходжусь в стані помірної депресії |
1 |
||
|
|
Я значно неспокійний/знаходжусь в стані значної депресії |
2 |
||
|
|
Порівніно з останніми 12 місяцями загальний стан мого здоров`я: |
|
||
|
|
Покращав |
|
||
|
|
Практично не змінився |
|
||
|
|
Погіршав |
|
||
* Робота, навчання, ведення господарства, сім`я, відпочинок.
|
AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) |
|
Рухомість |
|
• Чи знаходитеся ви більшість днів або усі дні в році в ліжку в зв`язку з проблемами із здоров`ям? |
|
• Чи можете ви користуватися громадським транспортом? |
|
• Гуляючи по вулиці, чи потребуєте ви в сторонній допомозі? |
|
• Чи приходиться вам часто не виходити з дому через проблеми із здоров`ям? |
|
Фізична активність |
|
• Чи можете ви пересуватися без сторонньої допомоги, а також не використовую чиціпки і інші пристосування? |
|
• Чи маєте ви утруднення при проході одного кварталу або маршу сходів? |
|
• Чи маєте ви утруднення при проході кількох кварталів або маршів сходів? |
|
• Чи маєте ви утруднення при необхідності нахилятися вперед та випрямитися? |
|
• Чи обмежує стан вашого здоров`я фізична активність, яка вимагає великих энергетичних затрат (напр., біг, заняття спортом) |
|
Ловкость |
|
• Чи легко ви можете писати олівцем або ручкою? |
|
• Чи легко ви можете повернути ключ в замочній щілині? |
|
• Чи легко ви можете застібнути і розстібнути гудзики? |
|
• Чи легко ви можете відкрити консервну банку? |
|
Соціальна роль |
|
• Чи можете ви самостійно приймати ліки? |
|
• Чи можете ви самостійно користуватися телефоном? |
|
• Чи можете ви самостійно відрахувати гроші? |
|
• Чи можете ви самостійно приготувати собі їжу? |
|
• Чи можете ви самостійно користуватися пральною машиною і іншими пристосуваннямидля прання? |
|
• Чи можете ви самостійно ходити за покупками? |
|
• Чи можете ви самостійно прибрати житло за допомогою пиловсмоктувача і інших пристосувань для прибирання? |
|
Соціальна активність |
|
• Як часто ви спілкувалися з родичами чи друзями по телефону протягом останнього місяця? |
|
• Чи змінилося ваше сексуальне життя протягом останнього місяця? |
|
• Як часто ви приймали у себе вдома гостей протягом останнього місяця? |
|
• Як часто ви відвідували своїх родичів чи друзів протягом останнього місяця? |
|
Повсекденне життя |
|
• Чи потребуєте ви сторонньої допомоги при користуванні туалетом? |
|
• Як добре ви можете пересуватися? |
|
• Чи потребуєте ви сторонньої допомоги при одяганні? |
|
• Чи потребуєте ви сторонньої допомоги при митті або прийманні душу? |
|
Біль |
|
• Як часто Ви відчуваєте счуттєвий біль, зумовлений артритом, протягом останнього місяця? |
|
• Як би Ви описали біль, викликаний артритом и якимй відчувається Вами на протязі останнього місяця? |
|
• Як довго триває ранкова скутість з моменту, коли Ви встали з ліжка? |
|
• Як часто Ви відчуваєте біль в двох і більше суглобах одночасно протягом останнього місяця? |
|
Депресія |
|
• Як часто протягом останнього місяця Ви відчували себе зайвим серед оточуючих? |
|
• Як часто протягом останнього місяця Ви були в пригніченому настрої? |
|
Неспокій |
|
• Як часто протягом останнього місяця ви відчували нервове напруження? |
|
• В якій мірі ви стурбовані своєю дратівливістю протягом останнього місяця? |
|
• Як часто протягом останнього місяця вам було важко заспокоїтися? |
|
• Скільки часу протягом останнього місяця ви знаходилися в стані спокою? |
|
• Скільки часу протягом останнього місяця ви почували себе розслабленим? |
Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire
В цій анкеті вам необхвдно відобразити уявлення про своє здоров`я. Будь-ласка, дайте відповідь на кожне запитання. Якщо ви затруднюєтеся однозначно відповісти якесь запитання, бедь-ласка, виберіть найбільш придатне з запропонованих відповідей.
|
Варіанти відповідей |
Балл |
||||||||||||
|
1. Як ви можете в загальному оцінити своє здоров`я? Закресліть одну цифру |
|||||||||||||
|
• Відмінно |
1 |
||||||||||||
|
• Дуже добре |
2 |
||||||||||||
|
• Добре |
3 |
||||||||||||
|
• Задовільно |
4 |
||||||||||||
|
• Погано |
5 |
||||||||||||
|
2. Як би ви оцінили своє здоров`я порівняно з минулим роком? Зачеркните одну цифру |
|||||||||||||
|
• Набагато краще |
1 |
||||||||||||
|
• дещо краще |
2 |
||||||||||||
|
• Так само, як і рік тому |
3 |
||||||||||||
|
• Дещо гірше |
4 |
||||||||||||
|
• Значно гірше |
5 |
||||||||||||
|
3. Наступне запитання стосується повсякденної активності. Чи обмежена зараз активність через стан здоров`я? Якщо так, то на скільки? Закресліть одну цифру |
|||||||||||||
|
Види повсякденної активності |
Так, дуже обмежена |
Ні, дещо обмежена |
Ні, зовсім не обмежена |
||||||||||
|
• Активність, яка потребує великих енергетичних затрат (біг і інші види спорту, підняття важкостей) |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
• Активність, яка потребує помірних енергетичних затрат (пересування меблів, прибирання, спортивні ігри, боулінг і ін.) |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
• Підняти і перенести нетяжкий вантаж |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
• Поднятися на декілька маршів сходів |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
• Поднятися на один марш сходів |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
• Зігнутися, розігнутися, встати на коліна |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
• Пройти більше 1 мілі |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
• Пройти півмилі |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
• Пройти 100 ярдів |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
• Самостійно вимитися і одягнутися |
1 |
2 |
3 |
||||||||||
|
4. Чи відчували ви протягом останніх 4 тижнів якісь затруднення при виконанні роботи або інших видів діяльності, обумовлених станом вашого фізичного здоров`я? Закресліть одну цифру |
|||||||||||||
|
|
Так |
Ні |
|||||||||||
|
• Ви менше часу витрачали на виконанняч роботи чи інших видів діяльності, ніж зазвичай? |
1 |
2 |
|||||||||||
|
• Ви виконували менше роботи ніж зазвичай? |
1 |
2 |
|||||||||||
|
• Ви відчували затруднення при виконанні деяких видів роботи? |
1 |
2 |
|||||||||||
|
• У вас були затруднення при виконаннів якоїсь роботи або інших видів регулярної діяльності (наприклад, це потребувало більше зусиль)? |
1 |
2 |
|||||||||||
|
5. Чи відчували ви протягом останніх 4 тижнів будь-які із перерахованих нижче утруднень при виконанні роботи або інших видів діяльності, обумовлених емоційними порушеннями (наприклад, депресія, неспокій)?Закресліть одну цифру |
|||||||||||||
|
|
Так |
Ні |
|||||||||||
|
• Ви меньше часу витрачали на виконання роботи або інших видів діяльності, ніж зазвичай? |
1 |
2 |
|||||||||||
|
• Ви виконували меньше роботи, ніж зазвичай? |
1 |
2 |
|||||||||||
|
• Виконували роботу не так якісно ніж зазвичай? |
1 |
2 |
|||||||||||
|
6. Наскільки стан вашого фізичного здоров`я і емоціональні порушення протягом останніх років перешкоджали нормальному спілкуванню з оточуючими? Закресліть одну цифру |
|||||||||||||
|
• Не перешкоджало |
1 |
|
|||||||||||
|
• Дещо заважало |
2 |
|
|||||||||||
|
• Помірно заважало |
3 |
|
|||||||||||
|
• Значно заважало |
4 |
|
|||||||||||
|
• Дуже заважало |
5 |
|
|||||||||||
|
7. Охарактеризуйте біль в тілі, котрий ви відчували протягом останніх 4 тижнів? Закресліть одну цифру. |
|
||||||||||||
|
• Біль відсутній |
1 |
||||||||||||
|
• Дуже легкий біль |
2 |
||||||||||||
|
• Легкий біль |
3 |
||||||||||||
|
• Помірний біль |
4 |
||||||||||||
|
• Сильний біль |
5 |
||||||||||||
|
• Дуже сильний біль |
6 |
||||||||||||
|
8. Наскільки біль заважав вам виконувати роботу (включно роботу по дому та поза домом) протягом останнього місяця? Закресліть одну цифру |
|||||||||||||
|
• Не заважав |
1 |
||||||||||||
|
• Трохи заважав |
2 |
||||||||||||
|
• Помірно заважав |
3 |
||||||||||||
|
• Суттєво заважав |
4 |
||||||||||||
|
• Дуже заважав |
5 |
||||||||||||
|
9. Це запитання стосується того, як ви почували себе протягом останнього місяця. На кожне запитання дайте найблищу до істини відповідь. Закресліть одну цифру |
|||||||||||||
|
|
Весь час |
Більшу частину часу |
Достатній час |
Якийся час |
Небагато часу |
Зовсім ні |
|||||||
|
• Ви відчуваєте, що живете повноцінним життям?
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||
|
• Ви відчуваєте нервозність? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||
|
• Ви були настільки пригнічені, що ніщо не могло вас підбадьорити? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||
|
• Ви відчували себе спокійно і умиротворенно? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||
|
• У Вас було багато енергії? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||
|
• Ви почували себе упавшим духом, в унинии? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||
|
• Ви відчували себе виснаженим? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||
|
• Ви були щасливою людиною? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||
|
• Відчували втому? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||
|
10. Скільки часу протягом останнього місяця стан вашого фізичного здоров`я або емоції перешкоджали вашій соціальній активнсоті (наприклад, візити до друзів, родичів)? Закресліть одну цифру |
|||||||||||||
|
• Увесь час |
1 |
||||||||||||
|
• Більшу частину часу |
2 |
||||||||||||
|
• Деяку частину часу |
3 |
||||||||||||
|
• Невелику частину часу |
4 |
||||||||||||
|
• Не заважало |
5 |
||||||||||||
|
11. Наскільки ПРАВДИВИМ або НЕПРАВДИВИМ Ви знаходите кожне з наступних тверджень? Закресліть одну цифру. |
|||||||||||||
|
|
Впевнено правдиве |
Скоріше правдиве |
Не знаю |
Скоріше неправдиве |
Впевнено неправдиве |
||||||||
|
• Мені здається, що я хворію частіше, ніж інші люди • Я знаю, що я так само здоровий, як і інші люди • Я очікую погіршання здоров`я • Мое здоров`я чудове |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||
|
Примітка. Обробка результатів анкети проводиться на базі комп`ютера з використанням ліцензійної програми автора розробки SF-36 (Ware J.E. et al., 1993). |
|||||||||||||
WOMAC Osteoarthritis Index (Western Ontario and McMaster Universities)
Розділ А
|
Біль |
|
Згадайте пробольові відчуття, котрі Ви відчували через артрит колінного суглоба протягом останніх двох діб. (Будь-ласка, позначте Вашу відповідь хрестиком «X» на горизонтальній лінії.) |
|
ЗАПИТАННЯ: Наскільки Вас болить: 1. Ходити по рівній поверхні? □ Болю немає □ Дуже сильний біль 2. Підніматися або спускатися по сходам? □ Болю немає □ Дуже сильний біль 3. Вночі, коли Ви лежите в ліжку (мається на увазі біль, котрий порушує сон)? Болю немає □ Дуже сильний біль 4. При сидінні або стоянні □ Болю немає □ Дуже сильний біль 5. При стоянні прямо? □ Болю немає □ Дуже сильний біль |
|
Розділ Б |
|
Обмежена рухомість |
|
Згадайте про обмеження рухомості суглоба (проте не болю) через артрит за останні дві доби. (Позначте Вашу відповідь хрестиком «X» на горизонтальній лінії) |
|
6. Наскільки обмежена рухомість суглоба вранці, зразу ж після пробудження □ Не обмежена □ Вкрай обмежена 7. Наскільки обмежена рухомість суглоба після того, як Ви протягом дня посиділи, полежали або відпочили? □ Не обмежена □ Вкрай обмежена |
|
Розділ В |
|
Згадайте про труднощі, котрі Ви відчували через артрит колінного суглоба при виконанні повсякденної роботи протягом останніх двох діб. Під повсякденною роботою мається на увазі можливість рухатися і доглядати за собою (Будь-ласка, відмідте хрестиком □ на горизонтальній лінії.) |
|
ЗАПИТАННЯ: Як важко Вам: 8. Спускатися по сходам? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 9. Підніматися по сходам? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 10. Вставати з положення сидячи? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 11. Стояти? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 12. Підняти з підлоги предмет (ручку і т.д.)? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 13. Ходити по рівній поверхні? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 14. Входити або виходити з машини або інших видів транспорта? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 15. Ходити за покупками? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 16. Надягати шкарпетки, колготки або чулки? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 17. Вставати з положення лежачи? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 18. Знімати шкарпетки, колготки або чулки? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 19. Лежати у ліжку? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 20. Залазити у ванну або вилазити з неї? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 21. Сидіти? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 22. Сідати на унітаз або вставати? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 23. Виконувати важку домашню роботу? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко 24. Виконувати легку домашню роботу? □ Зовсім не важко □ Вкрай важко |
|
Диференціально-діагностичні ознаки ОА і подагричного артриту |
||
|
Ознаки |
ОА |
Подагра |
|
Стать |
Однаково часто у чоловіків і жінок |
Переважно у чоловіків |
|
Початок захворювання |
Поступовий |
Гострий, підгострий |
|
Перебіг захворювання |
Повільно прогресуючий |
Рецидивуючий з гострими нападами артриту |
|
Локалізація |
Міжфалангові суглоби кистей, кульшові, колінні суглоби |
Переважно суглоби І пальця стопи, гомілково-ступневі суглоби |
|
Вузлики Гебердена |
Часто |
Відсутні |
|
Тофуси |
Відсутні |
Часто |
|
Рентгенологічні зміни |
Звуження суглобової щілини, остеосклероз, остеофіти |
Симптом “Пробійника” |
|
Гіперурикемія |
Відсутня |
Характерна |
|
Ураження нирок |
Не характерне |
Часто |
|
ШОЕ |
Буває незначно збільшена |
В період нападів різко збільшена |
|
Диференціально-діагностичні ознаки коксартроза і коксита |
||
|
Симптом |
Коксартроз |
Коксит |
|
Початок і перебіг |
Повільний, непомітний |
Більш гострий і швидкий |
|
Характер болю |
Механічний (при навантаженні, більше до вечора) |
Запальний (в спокої, більше зранку) |
|
Ограничение подвижности |
В пешу чергу ротація і відведення ноги |
В першу чергу згинання у кульшовому суглобі |
|
Зміни крові, які свідчать про запалення |
Відсутні або незначні |
Вираженні |
|
Рентгенографія |
Невеликий остеосклероз криші клубової западини, точкові кальцифікати в дділянці її верхнього краю, загострення країв ямки головки бедренной кости |
Завуальовані рентгенограми в ділянці периартикулярних тканин (эксудат), білясуглобовий остеопороз |
|
ШОЕ |
Рідко до 30 мм/год |
Часто висока (30-60 мм/год) |
|
Дифференціально-діагностичні ознаки гонартроза і гоніту |
||
|
Симптом |
Гонартроз |
Гоніт |
|
Характер болю |
Механічний або стартовий |
Запальний |
|
Місцеві запальні реакції |
Незначні |
Значні |
|
Болючість при пальпації |
Незначна, лише по ходу суглобової щілини |
Значна, дифузна |
|
Деформація суглоба |
Переважно за рахунок кісткових змін |
Переважно за рахунок змін м`яких навколосуглобових тканин |
|
Обмеженя рухомості |
Слабо виражене |
Різко виражене, часом до повного знерухомлення |
|
Запальні зміни в крові |
Відсутні |
Спостерігаються |
|
Рентгенографія суглоба |
Остеосклероз, остеофітоз, звуження суглобової щілини |
Остеопороз, звуження суглобової щілини, узурація суглобових поверхонь, фіброзний і кістковий анкілоз |
|
Диференціальна діагностика ОА і РА |
||
|
Диагностична ознака |
ОА |
РА |
|
Скарги: |
|
|
|
• загальне відчуття нездоровь`я |
– |
± |
|
• біль в спокої |
– |
+ |
|
• біль при рухах |
+ |
+ |
|
Клінічні прояви: |
|
|
|
• ранкова скутість |
+ |
+++ |
|
• тугорухомість суглобів |
+ |
+++ |
|
• атрофія м`язів |
– |
++ |
|
Локалізація: |
|
|
|
• крупні суглоби |
++ |
+ |
|
• дрібні суглоби |
+++ |
+++ |
|
• хребет |
++ |
(+) |
|
• набряк суглобів |
+ |
+++ |
|
• кісткове потовщення в ділянці суглобів |
+ |
– |
|
• деформація суглобів |
+ |
+++ |
|
• підвищення температури тіла |
– |
± |
|
Лабораторні данні: |
|
|
|
• підвищення ШОЕ |
– (+) |
+++ |
|
• гіпергамаглобулінемія |
– |
++ |
|
• дифеніламінова реакція |
– |
+ |
|
• ревматоїдний фактор |
|
+ |
|
• анемія, лейкоцитоз |
– |
+ |
|
•зрушення відношення головних класів імуноглобулінів |
– |
+ |
|
Синовільна рідина: |
|
|
|
• “запальна” синовіальна рідина |
– |
+ |
|
• ревматоїдний фактор |
– |
+ |
|
Данні рентгенографії: |
|
|
|
• субхондральний склероз |
+ |
– |
|
• звуження суглобової щілини |
++ |
|
|
• эрозії суглобової поверхні |
– |
+ |
|
• крайові остеофіти |
++ |
|
|
• кістозні ерозії |
+ |
± |
|
Примітка: (+) – зустрічається, (-) — не зустрічається. |
||
