Вібраційна хвороба.
Вібраційна хвороба – професійне захворювання, основним етіологічним фактором якого є виробнича вібрація і характеризується поліморфністю клінічної симптоматики. Сприятливим фоном для розвитку захворювання є супутні професійні фактори ризику: шум, переохолодження, значне напруження м’язів плеча і плечового поясу, вимушене положення тіла.
У структурі професійних захворювань вібраційна хвороба займає провідне місце і переважно зустрічається серед працівників машинобудування, металургійної, авіа- і суднобудівної, гірничорудної промисловостей, а також транспорту і сільського господарства. Особливо серед тих робітників, характер праці яких пов’язаний із тривалою дією вібрації при використанні ручних механічних інструментів ударної дії.
Вібрація – це механічні коливання, які періодично повторюються і характеризуються частотою, яка вимірюється в герцах (Гц), віброшвидкістю (м/сек) та амплітудою (см).
Виділяють три види вібрації: низькочастотну 8 – 15 Гц, середньочастотну 16 – 64 Гц, високочастотну понад 64 Гц.
Небезпечною для розвитку хвороби є вібрація з частотою 16 – 250 Гц. Дуже чутливі до вібрації жінки (особливо небезпечний вплив її на плід), підлітки, особи старші 40 років, а також люди з неврологічними розладами. Найчастіше хвороба реєструється (приблизно 40%) у робітників, стаж роботи яких із віброінструментами становить від 10 до 15 років.
За характером впливу на організм розрізняють місцеву, загальну і комбіновану вібрації. При місцевій – передача механічних коливань на тіло здійснюється через верхні кінцівки. Найчастіше такий етіологічний чинник хвороби спостерігається у вибійників, чеканників, бурильників, прохідників, шліфувальників, заточувальників, лісорубів.
Джерелами загальної вібрації є віброплатформи, віброплощадки, формувальні і бетоноукладальні машини, підлога ткацьких фабрик, сільськогосподарські машини (трактори, комбайни), екскаватори, транспортні засоби (літаки, гелікоптери , морські та річкові кораблі).
Комбінована вібрація це поєднання місцевої та загальної. У свою чергу вона може бути з перевагою локального впливу при роботі з ручними інструментами, коли передача вібрації на тулуб працюючого відбувається не тільки через верхні, але й через нижні кінцівки, груди, спину та інші частини тіла, залежно від робочої пози та конструкції інструменту. В інших випадках може переважати загальний вплив, наприклад, при роботі на віброплатформах з одночасним ручним розрівнюванням бетонної маси.
Вібрація має негативний вплив на всі тканини організму, але перш за все на нервову і кісткову, остання є хорошим провідником і резонатором вібрації. Найбільш чутливі до неї нервові закінчення, а саме рецептори, які розміщені в шкірі дистальних відділів кистей, стоп. У передачі подразнень суттєве місце належить вестибулярному апарату. Високочастотна вібрація ушкоджуючи діє на слуховий апарат.
Доведено, що високочастотна вібрація спричиняє судиннозвужуючий ефект. Найбільш несприятливо діє, а саме викликає спазм судин, вібрація із частотою 100 – 250 Гц. Слід зауважити, що у реакції організму на дію вібрації суттєве місце належить резонансній частоті, яка біологічно притаманна організму в цілому та окремим органам і тканинам зокрема. Так, встановлено, що для тулуба людини вона дорівнює 6 Гц, для голови і шлунку – 8 Гц. Відмічено, що при дії на організм вібрації низької частоти (до 16 Гц ) виникають функціональні розлади. Це всім відомий стан закачування (хвороба рухомості), який часто спостерігається у пасажирів і працівників різних видів транспорту : залізничного, морського, авіаційного.
Вперше негативний вплив вібрації на організм людини був описаний у клініці в минулому столітті. Тривалий час не існувало єдиного поняття про хворобу. Частіше її називали “ангіоневроз”, “спастичний ангіоневроз”, “феномен Рейно”, “синдром білих пальців”. Основним синдромом при цій патології був спазм периферичних судин, що і давало підставу вважати її аналогом хвороби Рейно.
Великий вклад у вивчення патогенезу, клініки, розробку наукових принципів діагностики, лікування, експертизи працездатності та профілактики вібраційної хвороби внесли Андреєва-Галаніна Є.Ц., Дрогічіна Е.А., Артамонова В.Г. У 1955 році за пропозицією Андреєвої-Галаніної Є.Ц. “вібраційна хвороба” виділена в окрему нозологічну одиницю. За останні роки захворюваність на вібраційну хворобу значно знизилась, зникли важкі форми. Але у структурі захворюваності стали переважати випадки мало виражених форм, що вказує на необхідність покращення діагностики і профілактики даного захворювання.
Патогенез. Складність патогенезу вібраційної хвороби пояснюється поліморфністю клінічних проявів ураження серцево-судинної і нервової систем, суглобово-рухового апарату, а також обмінних процесів в основі розвитку яких лежать складні механізми нейроциркуляторних, нейрогуморальних, рефлекторних і регуляторних розладів.
Вібрація є сильним подразником. Вона сприймається нервовими закінченнями – рецепторами вібраційної чутливості, які розміщені в шкірі, м’язах, периферичних судинах. Під впливом аферентних імпульсів рефлекторно виникають зворотні реакції в нейронах спинного мозку, симпатичних гангліях, ретикулярній формації стовбура вищих відділів головного мозку, в тому числі на різних рівнях вегетативно-судинного центру. В наслідок порушення регулюючого впливу центральної нервової системи на судинний тонус розвиваються розлади регіонарного кровообігу (ангіоспазм), які в подальшому мають тенденцію до генералізації.
Паралельно із зниженням сприйняття вібрації аналізаторами при прогресуванні хвороби порушується больова, тактильна і температурна чутливості. Це пояснюється тим, що спинномозкові, коркові і таламічні центри вібраційної чутливості за своєю локалізацією близькі до судинно-рухового центру, а також центрів больової, температурної і тактильної чутливості.
Тому збудження із вібраційного центру передається на сусідні ділянки, викликаючи порушення периферичного кровообігу, розлади больової, тактильної і температурної чутливості.
Важливу роль в патогенезі хвороби відіграють нейрогуморальні розлади. Низка експериментальних і клінічних даних свідчать про порушення обміну катехоламінів при даній патології. На початковій стадії захворювання характерне збільшення адреналіну і норадреналіну в добовій кількості сечі, що напевне пов’язане із активацією механізмів адаптації. При подальшому прогресуванні хвороби відмічається зниження екскреції катехоламінів, що може розцінюватись, як виснаження симпато-адреналової системи внаслідок ослаблення адаптаційних можливостей організму.
Одним із ранніх проявів впливу вібрації є розлади мікроциркуляцій і транскапілярного обміну, які супроводжуються порушенням процесів поступлення і утилізації кисню, що в пізніх стадіях веде до зниження його в тканинах і в свою чергу дефіцит кисню приводить до порушення окислювальних процесів, функції мікроциркуляторної системи і проникливості судин.
Класифікація вібраційної хвороби запропонована у 1963 р. Є.Ц.Андреєвою-Галаніною та В.Г.Артамоновою. Вони виділили три форми хвороби:
1. Від діі локальної вібрації;
2. Від діїї “комбінованої” вібрації;
3. Від дії загальної вібрації.
За ступенем вираженості патологічного процесу умовно виділяють 4 стадії захворювання: початкова, помірно виражена (дистрофічних розладів), виражена (незворотніх органічних змін), генералізована.
У 1967 р. існуюча класифікація доповнена Е.А.Дрогічіною та Н.Б.Метліною клінічними синдромами:
1. Ангіодистонічний;
2. Ангіоспастичний;
3. Синдром вегетативного поліневриту;
4. Синдром вегетоміофасциту;
5. Синдром соматичного невриту (ліктьового, серединного), плекситу, радикуліту;
6. Діенцефальний з нейроциркуляторними порушеннями;
7. Вестибулярний.
Клінічна картина. Залежно від ступеня вираженості клінічної картини розрізняють чотири стадії хвороби.
І стадія – початкових проявів. Характеризується явищами короткочасного периферичного ангіодистонічного синдрому або сенсорною невропатією рук, при якій хворі скаржаться на непостійні болі і парестезії. Порушення чутливості найчастіше спостерігається в ділянці дистальних фаланг. Іноді може бути акроспазм пальців, який швидко проходить. У цю стадію переважають функціональні розлади, а тому вона є важкою для діагностики. Працездатність не порушена.
ІІ стадія – помірно виражених проявів. Їй притаманні більш стійкий больовий синдром, тривалі парастезії і розлади судинної трофіки. Характерно, що у цю стадію до існуючих уже змін тонусу капілярів приєднується ураження і крупних судин, розлади чутливості стають більш чіткими, наростають трофічні розлади, проявляється синдром вегетативно- сенсорної поліневропатії в поєднанні із дистрофічними порушеннями опорно-рухового апарату. Хворому стає важко виконувати роботу, але при активному лікуванні і застосуванні відповідних профілактичних заходів може спостерігатися регрес хвороби.
ІІІ стадія – виражених проявів. Виражені сенсомоторні поліневропатії а також енцефалоневропатії, генералізований акроспазм з ціанозом кистей, що змінюється парезом капілярів, різке зниження, а іноді і повне випадіння вібраційної чутливості, трофічні ураження шкіри. Хворі у цю стадію непрацездатні.
ІV стадія – генералізована. Зустрічається рідко, лише у випадках довготривалого перебігу хвороби. Характеризується генералізацією порушень судинно- нервової трофіки внаслідок ураження центральної нервової системи, а саме тих її відділів які регулюють функцію судин. Судинні розлади виражені не тільки на руках, а і на ногах.
Клініка вібраційної хвороби від локальної дії вібрації. Вібраційна хвороба, обумовлена локальною вібрацією, частіше зустрічається у робітників з ручними механізованими інструментами. Клініка проявляється вегетативно-судинними, нервово-м’язевими, чуттєвими і трофічними порушеннями.
Найхарактернішими скаргами у хворих є: раптова поява приступів побіління пальців рук, які виникають при місцевому або загальному охолодженні (симптом мертвих пальців); тупий ниючий біль в руках, який турбує вночі та в спокої хворого; часто болі супроводжуються парестезіями у вигляді оніміння, відчуття повзання мурашок; загальна слабкість, головні болі без чіткої локалізації, головокружіння, поганий сон, підвищена дратівливість, можуть бути скарги на болі в ділянці серця.
Одним із основних симптомів вібраційної хвороби є судинні розлади. Частіше вони проявляються порушеннями периферичного кровообігу, зміною тонусу капілярів, порушеннями загальної гемодинаміки. Клінічно це проявляється ангіодистонічним синдромом з явищами ангіоспазму периферичних судин. Порушення гемодинаміки проявляється змінами артеріального тиску. На судинні розлади вказують позитивний симптом Паля, феномен білої плями, зміна тонусу капілярів (спазм або спастико-атонічний стан). Під час огляду виявляються зміну кольору шкіри кистей (від помірного ціанозу до багрово-ціанотичного й аспідно-сірого відтінку). Кисті холодні на дотик, пастозні, кінчики пальців напружені і білуваті. Через набряклість кистей може розвиватись нерухомість міжфалангових суглобів. Секреторні порушення проявляються у вигляді підвищеної пітливості кистей, рідше – сухості. Нерідко пальці мають вигляд “барабанних паличок”, а нігті “годинникових скелець”.
Порушення чутливості спостерігається за поліневротичним типом. На початкових стадіях захворювання зниження больової чутливості виявляється тільки на кінцях пальців, в міру прогресування хвороби спостерігається значне зниження больової, температурної та вібраційної чутливості у вигляді “куртки” або “напівкуртки”.
Трофічні розлади проявляються гіперкератозом на долонях і бокових поверхнях пальців. Нерідко спостерігається стертість малюнку на шкірі, особливо на дистальних фалангах. Нігті потовщені, мутні, деформовані або відполіровані у вигляді “годинникових скелець”.
Капіляроскопія
Трофічні розлади можуть поширюватись і на більш глибокі тканини: підшкірну клітковину, периарктикулярні тканини міжфалангових суглобів, сухожилля м’язів. У робітників, які працюють з пневматичними інструментами, внаслідок значного перенапруження верхніх кінцівок часто зустрічаються міофасцикуліти, міозити м’язів плечового поясу, тендоміозити передпліччя.
Рентгенологічно виявляють кістковидні розростання і вогнища остеосклерозу. В хребті переважають зміни у міжхребцевих дисках і суглобах, переважно дегенеративно-дистрофічного характеру.
Всі зміни, які виникають при вібраційній хворобі, перебігають на фоні функціональних порушень центральної нервової системи, клінічно проявляються астенічним станом і вегетативно-судинною дистонією. Крім цього, можуть розвинутись неспецифічні функціональні порушення органів травлення (гастрити, дискінезія кишок). Частково це зумовлене тисненням інструмента на органи черевної порожнини. Зміни серцево-судинної системи проявляються порушенням трофіки міокарду, ішемічною хворобою серця. Спостерігаються розлади вуглеводного, білкового, фосфорного та інших видів обміну.
При вібраційній хворобі виділяють основні синдроми:
1. Ангіодистонічний – він спостерігається при дії високочастотної вібрації в початковій і помірно вираженій стадії. Основні скарги на болі вночі, в руках, парестезії. Об’єктивно спостерігаються незначні вегето-судинні розлади (похолодання і ціаноз кистей, гіперестезія на окремих фалангах).
2. Ангіоспастичний синдром – розвивається при І, ІІ, ІІІ ст. вібраційної хвороби при дії високочастотної і середньочастотної вібраціїї. Для цього синдрому характерні вираженні парестезії і помірні болі в руках, приступи ангіоспазму по типу “білих пальців”. Об’єктивно знаходимо зниження температури шкіри на кистях, підвищення порогу вібраційної чутливості, порушення всіх видів чутливості по типу “рукавичок”, капіляроспазму. Ангіоспастичні реакції залежно від важкості хвороби можуть поширюватись на нижні кінцівки, судини серця, головного мозку.
3. Синдром вегетативно-сенсорного поліневриту виникає при дії вібрації різних частот, зустрічаються при помірній і вираженій стадіях вібраційної хвороби. Синдром характеризується інтенсивними болями і парестезіями в кінцівках, порушенням поверхневої чутливості за поліневротичним типом, зниженням температури шкіри, більш вираженими вегетативними розладами (похолодання, гіпергідроз, ціаноз кистей).
4. Синдром вегетоміофасциту – характеризується поєднанням вегетативно-сенсорного поліневриту з дистрофічними змінами в м’язах плечового поясу (фасцикуліту, міозиту, фіброміозиту) і сухожилкового апарату. Синдром характеризується наявністю виражених болей і парестезій в руках, зниженням сили, дистрофічними змінами в м’язах та інших тканинах опорно-рухового апарату, порушенням чутливості за поліневротичним і сегментарним типами.
5. Синдром пораження соматичних нервів (неврити, плексити, радикуліти). Неврити і плексити в чистому вигляді при дії вібрації зустрічаються рідко, можна говорити про поєднання їх з іншими симптомами, характерними для вібраційної хвороби, вегето-сенсорним поліневритом, вегетоміофасцитом.
6. Діенцефальний з нейроциркуляторними порушеннями. Церебральні симптоми розвиваються на фоні довготривалих периферичних вегетативно-судинних і чутливих порушень, характерних для вібраційної хвороби. Церебральні симптоми характеризуються церебральними вазомоторними і вестибулярними порушеннями, які проявляються вегетативно-судинними кризами.
7. Вестибулярний синдром розвивається при дії загальної вібрації. Характеризується головокружінням, ністагмом, атаксією, вестибулярними кризами.
Вібраційна хвороба від загальної дії вібрації розвивається повільно, тому хворі довгий час зберігають працездатність. Для цієї форми вібраційної хвороби характерним є вегетативно-вестибулярний синдром. Він проявляється головними болями приступоподібного характеру, головокружіннями. Крім дисфункції вестибулярного аналізатора виникають порушення слуху і зору.
Найхарактернішими скаргами у робітників, які давно працюють в контакті з вібрацією, є головний біль з локалізацією в лобній ділянці, а також підвищена дратівливість. Спостерігається похолодання кінцівок, ціаноз і гіпергідроз кистей і стоп, позитивний симптом Паля, а також зниження пульсації на тилі стопи. Приєднуються болі в нижніх кінцівках, які турбують хворих переважно в ночі та в спокої. При огляді знаходять атрофію м’язів гомілок і стоп, зниження сили. Глибока чутливість не порушена. Всі переліченні симптоми вкладаються в клінічну симптоматику вегетативно-сенсорного поліневриту (поліневропатія) кінцівок. При цій формі вібраційної хвороби виникають зміни у хребті у вигляді деформуючого остеоартрозу попереково-крижового відділу хребта. Часто виникають зміни в органах травлення у вигляді порушення моторної та секреторної функції шлунка, які зумовлені опущенням органів черевної порожнини внаслідок дії вібрації. Загальна і поштовхоподібна вібрація має негативний вплив і на жіночі статеві органи, що проявляється розладом менструального циклу, загостренням хронічних запальних процесів. Деякі зміни спостерігаються і зі сторони центральної нервової системи у вигляді вегетативної дисфункції на невростенічному фоні, а також мікровогнищевої церебральної симптоматики судинного генезу.
Діагноз. Обстеження хворого у клініці необхідно починати з ціленаправленого опитування про умови праці, особливості його трудової діяльності. Під час знайомства із санітарно-гігієнічною характеристикою умов праці необхідно звернути увагу на технологічний процес і робочі операції, які виконував хворий, характер різних джерел вібрації. Крім цього необхідно враховувати інші несприятливі професійні фактори, їх інтенсивність при роботі з різними інструментами, які є джерелами вібрації (це напруження м’язів, вимушене положення тіла, переохолодження рук, шум, запиленість робочого місця). Ці фактори часто впливають на важкість перебігу хвороби і більш ранні її прояви.
При виясненні професійного анамнезу необхідно враховувати, як довго працює робітник на даному виробництві, чи мав контакту із іншими професійними шкідливостями.
Збираючи у хворого скарги дуже важливо звернути увагу на характерні ознаки хвороби: приступи побіління пальців рук на холоді (їх тривалість і локалізація), ниючі болі в кінцівках, парестезії, похолодання кистей рук і ніг, м’язеву слабкість, головні болі, головокружіння, поганий сон, дратівливість, болі в серці та шлунку.
Визначення болевої чутливості
Характеризуючи стан центральної нервової системи і наявність поліневротичного синдрому з явищами ангіоспазму периферичних судин, які займають основне місце в клініці вібраційної хвороби,необхідно проводити детальний огляд верхніх і нижніх кінцівок, звернувши увагу на колір шкіри, конфігурацію пальців, виражені секреторні порушення, температуру шкіри, стан чуттєвої сфери. Обов’язково слід обстежувати внутрішні органи. Перш за все це стосується серцево-судинної системи, виявлення ангіодистонічного, ангіоспастичного синдромів, та проявів нейроциркуляторної дистонії.
Необхідно звернути увагу на додаткові ознаки, які вказують на схильність судин до спазму або атонії. Часто вигляд кистей рук, без результатів капіляроскопії, дає змогу запідозрити зміну судинного тонусу капілярів. Побіління кистей – характерне для 1 стадії, багрово-ціанотичний колір – для II – III стадії хвороби. Інколи можна виявити набряк кистей, виражені гіпергідроз і так званий “мереживний” малюнок на кистях, який характеризується тим, що на червоно-ціанотичному фоні долонної поверхні є множинні бліді точки або плями. Це спастично змінені капіляри, які оточені капілярами в стані атонії.
Діагноз вібраційної хвороби виставляється на підставі зібраних скарг, анамнезу захворювання і життя, вивчення професійного маршруту, санітарно-гігієнічної характеристики умов праці.
Характерними додатковими ознаками судинних розладів, які підтверджують діагноз є: асиметрія артеріального тиску, симптом “білої плями”, симптом Паля, проба на реактивну гіперемію, проба Боголєпова, холодова проба.
Лікування вібраційної хвороби необхідно проводити комплексно із урахуванням клінічної симптоматики. Ефективним є застосування судинно-розширюючих препаратів, гангліоблокаторів та фізіотерапевтичнихі методів.
При вібраційній хворобі, зумовленій локальною дією вібрації, яка перебігає переважно з нейросудинними розладами і приступами болей, рекомендуються препарати: гангліоблокатори (гексаметон, бензогексоній) з малими дозами центральних холінолітиків (дифацил, аміназин, амізил) і судинно – розширюючих препаратів (нікотинова кислота, но-шпа, новокаїн).
Дифацил (спазмолітин) – 1 % розчин по 10 мл дом’язево через день, на курс 4 – 5 ін’єкцій з перервою 2 –3 дні. Всього потрібно 2 – 3 курси. Дифацил можна чергувати з новокаїном 0,5% розчин в/в по 5 – 10 мл через день протягом 10 днів. Застосовують також аміназин, амізил, галідор, ношпу протягом 10 – 12 днів. Із антиадренаргічних – рекомендують метилдофу (допегіт).
Показані паравертебральні блокади 0,25% розчином дифацилу 40 мл і 0,25% розчином новокаїну 40-50 мл або 0,25% розчином лідокаїну.
Для лікування астеноневротичного синдрому призначають седативні (валер’яна, пустирник, новопасіт) і загальнозміцнюючі засоби, а також біогенні стимулятори (алоє, глутамінова кислота, ФіБС, плазмол, настойка жень-шеню, скловидне тіло, елеутерокок).
Для зняття больового синдрому: анальгін, нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, вольтарен, індометацин, мефенамінова кислота,бутадіон).
Для поліпшення кровообігу (периферичного, коронарного та церебрального) призначають засоби, які розширюють коронарні судини і поліпшують мозковий кровообіг: девінкан, вінкапан, апресин, папаверин гідрохлорид, апрофен, цинарізин, пірацетам, кавінтон.
Для підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи, зменшення порушень при вегетативно-сенсорній поліневропатії призначають прозерин, оксазил, галантамін.
Щоб поліпшити процеси мікроциркуляції показані АТФ, пармідин, рибоксин, анаболічні гормони – ретаболіл, нерабол.
Хороший ефект має застосування препаратів, які нормалізують венозний тонус: венорутон, венозні вазодилятатори – нітрати (нітросорбіт, нітрогліцерин), артеріальні вазодилятатори – апресин, антагоністи кальцію – ніфедипін, корінфар, адалат.
Із загальнозміцнюючих засобів ефективне введення 40% розчину глюкози, глюконат кальцію, хлорид кальцію, препарати брому, кофеїн.
При вібраційній хворобі порушується вітамінний обмін, особливо за рахунок дефіциту вітамінів групи В і С. У зв’язку з цим призначають: аскорбінову кислоту, вітаміни В1, В12, В6. Вони можуть викликати сенсибілізацію організму, тому в таких випадках застосовують десенсибілізуючі препарати: дімедрол, піпольфен, супрастін, діазолін, фенкарол, тавегіл.
При схильності до ангіоспазмів показаний вітамін РР, який має судинно-розширюючий ефект.
Фізіотерапевтичні методи включають: електрофорез з 5% розчином новокаїну або 2% розчином бензогексонію на кисті рук або комірцеву зону. При поліневротичних синдромах високочастотну електротерапію (УВЧ) на комірцеву зону – 15 процедур. Загальне ультрафіолетове опромінення малими і суберітемними дозами – 10 сеансів.
Хороший ефект спостерігається при застосуванні голкорефлексотерапіі. При ураженні опорно-рухового апарату показані: болотяні, парафінові, озокерітні аплікаціі при температурі (+40) – (+45°), а також бальнеологічне лікування із застосуванням сірководневих, радонових, кисневих ванн при температурі +37°, протягом 10 –15 хвилин. Призначають також ЛФК, масаж рук і комірцевої зони.
На санаторно-курортне лікування хворих направляють в Ялту, Євпаторію, Одесу, Хмельник, Бердянськ.
Догляд. Медичний персонал при догляді за хворими на вібраційну хворобу проводить лікувальні процедури, направлені на зменшення болей у кінцівках та відновлення їх функції. Зменшення больового синдрому, крім медикаментозного лікування, досягається зручним положенням кінцівок в ліжку, застосуванням теплових процедур. Широко використовують зігріваючі компреси, грілку, парафінові аплікації, УВЧ, діатермію на кінцівки.
Відновлення рухових функцій кінцівок забезпечується проведенням масажу та лікувальної фізкультури.
Експертиза працездатності. Питання експертизи працездатності при вібраційній хворобі вирішують враховуючи стадію і клінічні форми захворювання, провідні синдроми, особливості перебігу хвороби, наявність супутньої патології.
Основними причинами зниження працездатності у хворих є стійкий больовий синдром, порушення рухових функцій, а також виражені, тривало перебігаючі приступи побіління пальців, виражені регіонарні вегетативно-судинні розлади.
Професійна працездатність при І початковій стадії вібраційної хвороби (при якій не виражені ангіодистонічний, ангіоспастичний синдроми і явища вегетативно-сенсорного поліневриту) переважно збережена. Для попередження прогресування хвороби рекомендується проводити комплекс лікувально-профілактичних заходів. При цьому рекомендують перевести хворого на роботу, не пов’язану з вібрацією і переохолодженням рук терміном на 1 – 2 місяці і видачею трудового лікарняного листка по професійній хворобі. Призначають амбулаторне і рекомендують санаторно-курортне лікування. У випадку значного покращення стану здоров’я ці особи можуть повернутись на основну роботу ( з обов’язковим диспансерним спостереженням 1 –2 рази на рік і призначенням профілактичного лікування).
При ІІ стадії вібраційної хвороби хворим також рекомендують тимчасовий перехід на 1- 2- місяці на роботу, не пов’язану з вібрацією і переохолодженням, і призначають лікування. На період переводу і лікування видають трудовий лікарняний листок із збереженням середнього заробітку. Після одужання і відновлення всіх функціональних показників, робочі можуть бути допущені до попередньої роботи з обов’язковим проведенням профілактичного лікування і обстеження через 6 місяців. При появі характерних скарг, погіршенні клінічних і функціональних показників, відсутності ефекту від лікування, рекомендують не допускати таких осіб на роботу, де є вібрація. При цьому необхідне працевлаштування хворого на роботу рівноцінної кваліфікації. Якщо хворих не можна так працевлаштувати, їх направляють на МСЕК для визначення відсотку втрати працездатності, або групи інвалідності.
Виражені форми хвороби відносяться до III–IV стадії, завдяки профілактичним заходам в останні роки ці стадії вібраційної хвороби зустрічаються рідко. При III–IV стадіях працездатність втрачена, таким хворим призначається ІІІ група інвалідності, ІІ група – у випадках генералізованих судинних розладів з частими приступами церебральних, кардіальних ангіоспазмів. Такі зміни спостерігаються при важких формах хвороби з вираженими ускладненнями дегенеративно-дистрофічного характеру в хребті та великих суглобах.
Профілактика. Найбільш важливим у профілактиці вібраційної хвороби є зменшення негативного впливу вібрації на організм працюючих, а отже створення нових інструментів та устаткування, які б генерували вібрацію в межах допустимої норми. Важливим заходом є введення в конструкцію механізмів та інструментів, приладів, які знижують або гасять вібрацію. Останнім часом появились різні пневматичні інструменти з різними віброгасячими приладами. В гірничодобувній промисловості прогресивним є заміна перфораторів на бурильні машини з автоматичним управлінням, які встановлюються на самохідні бурові вагончики.
Велике значення для попередження вібраційної хвороби має правильна організація праці.
До профілактичних заходів належать періодичні медичні огляди, основна задача яких полягає в попередженні негативного впливу професійних факторів на організм працюючих, раннє розпізнавання та виявлення вібраційної хвороби. Протипоказами до прийому на роботу, пов’язану з дією вібрації є хронічні захворювання периферичної нервової системи, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Рейно, захворювання опорно-рухового апарату, виражені астенічні стани, виражена вегетативна дисфункція, вагопатії із схильністю до ангіоспазмів, стенокардія, гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ стадій, захворювання ендокринних залоз із стійким порушенням функції, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, неврити, поліневрити, стійке зниження слуху будь-якої етіології, отосклероз, хронічні хвороби жіночих статевих органів.
Періодичні медичні огляди проводяться не рідше одного разу в 12 місяців з участю терапевта, невропатолога, отоларинголога. При обстеженні проводять
капіляроскопію, вимірюють температуру шкіри, проводять холодову пробу, досліджують вібраційну, больову чутливість, при необхідності виконують рентгенографію кистей, хребта.
Підвищений атмосферний тиск. Кесонна хвороба
Атмосферний тиск зумовлений тиском повітряних шарів над даною місцевістю внаслідок сили земного тяжіння, що діє на частинки повітря. Він змінюється залежно від температури повітря та висоти місцевості над рівнем моря.
Нормальний атмосферний тиск в звичайних умовах становить
При освоєнні морських і земних глибин, високогірних районів, космічного простору людина в процесі виробничої діяльності зазнає перепадів атмосферного тиску. При зануренні у воду на кожні
Дії підвищеного тиску газового середовища різного складу людина піддається в виробничих умовах, при підводному плаванні, кесонних роботах, при лікуванні в камерах з підвищеним тиском. Такі роботи виконуються так званим ,,кесонним способом”, при цьому в кесони під тиском накачують повітря, звільняють від води ємності, після чого в них під водою можна виконувати будівельні та інші роботи.
Кесонні камери – це спеціально обладнані приміщення, які мають робочу камеру, в якій виконується певна робота і шлюзові апарати для забезпечення проходження в камеру людей. Тиск в камері не повинен перевищувати 4 додаткових атмосфери. Шлюзування (компресія) і вишлюзування (декомпресія) робітників проходить при обов’язковій присутності медпрацівника і сигналіста, що здійснює подачу стиснутого повітря в камеру. Тривалість перебування працівників в камері та режим компресії і декомпресії регламентуються ,,Правилами безпеки при виконанні робіт під стиснутим повітрям”. Крім підвищеного тиску повітря, на працюючих в кесонах проявляє несприятливу дію висока вологість, підвищена або знижена температура, забруднення середовища масляними аерозолями, окисом вуглецю, електрозварювальним аерозолем. В період компресії або шлюзування, тобто при переході від нормального тиску до підвищеного, може виникати ураження барабанної перетинки, яка надто чутлива до порушення тиску ззовні, з боку слухового проходу і зсередини з боку євстахієвої труби.
Робітникам, які проходять шлюзування, для підтримки рівноваги тиску в барабанній порожнині, пропонують робити ковтальні рухи, смоктати цукерки та ін. Все це відноситься і до роботи водолазів. Перебування і робота в зоні стиснутого повітря, при дотриманні правил техніки безпеки, перебігає, як правило, без будь-яких виражених фізіологічних зрушень в організмі. Проте необхідне відповідне тренування.
Основною небезпекою при виконанні робіт в умовах підвищеного атмосферного тиску є декомпресія, тобто період виходу робітників з кесону. В тих випадках, коли перехід від нормального атмосферного тиску до підвищеного і навпаки відбувався недостатньо повільно, швидше встановленого для цього часу, можуть виникати різні патологічні явища, в тому числі декомпресійна (кесонна) хвороба.
Патогенез. Кесонна хвороба виникає при виконанні робіт в умовах підвищеного атмосферного тиску. При нормальному атмосферному тиску в крові міститься 1,2 мл розчиненого азоту на 100 мл крові. При тиску в 2 атмосфери кількість азоту підвищується до 2,2 мл, при 4 атмосферах – до 3,9 мл. Від ступеню насичення тканин азотом залежить швидкість звільнення організму від азоту при виході з зони підвищеного тиску. При цьому азот виділяється з тканин організму в кров і видихається легенями. Якщо перехід від підвищеного тиску до нормального проходить досить швидко, то азот не встигає виділитися через легені і в крові переходить з розчиненого стану в газоподібний з швидким утворенням газових бульбашок. Поки ці бульбашки малі, вони переносяться током крові в легені, подрібнюються і видаляються з організму. Але коли бульбашки перевищують просвіт кровоносної судини, може виникнути закупорка судини з утворенням аеротромбу і розвитком емболії. Все це сприяє виникненню декомпресійної хвороби, прояв якої різноманітний в залежності від місця і величини закупореної кровоносної судини.
Клінічна картина. Симптоматика декомпресійної хвороби досить різноманітна. За перебігом поділяються на легку, середньої важкості і важку форму захворювання.
Легка форма. Хвороба виникає через 10-15 хв і пізніше після декомпресії. Хворі скаржаться на відчуття холоду і виражені болі в ділянці одного або кількох суглобів. Частіше стійкі болі виникають в колінних, плечових, променево-зап’ясних, ліктьових та гомілково-ступневих суглобах. Механізм болей зумовлений порушенням кровопостачання емболізованої ділянки тканини. Болі не мають певної локалізації, підсилюються при пальпації суглоба та згинанні кінцівок, часто відмічається набряк навколосуглубових тканин, випіт в суглобах. При легкій формі може відмічатись сверблячка тулуба, або проксимальних частин кінцівок. Іноді сверблячка передує болям.
При об’єктивному обстеженні визначаються ділянки шкіри з ,,мармуровим” малюнком внаслідок емболії судин шкіри, болючість нервових стовбурів та м’язів при пальпації. Накопичення газу в підшкірній клітковині веде до розвитку підшкірної емфіземи. Тривалість захворювання від кількох годин до1-2 тижнів. Лікувальна декомпресія знімає больовий синдром і веде до швидкого видужання.
При середньому ступені важкості захворювання, крім вище згаданих проявів, характерне ураження середнього вуха, шлунково-кишкового тракту і органу зору. Внаслідок утворення бульбашок газу в лабіринті внутрішнього вуха виникає синдром Меньєра. Після невеликого латентного періоду появляються важкість і біль в голові, виражена слабкість, головокружіння, блювота, зниження слуху, шум і дзвін у вухах.
Появляється виражена блідість, гіпергідроз. Хворі скаржаться, що всі предмети крутяться перед очима. Головокружіння турбує навіть в лежачому положенні. Іноді виникають непритомні стани. При обстеженні визначають втрату рівноваги, брадикардію. З боку шлунково-кишкового тракту, внаслідок накопичення газу в кишечнику і судинах брижі, хворих турбують виражені болі в животі, частий стілець. При пальпації живіт напружений та болючий. Гострота зору знижена, зіниці розширені, реакція їх на світло знижена, визначається горизонтальний ністагм. При дослідженні очного дна –гіперемія дисків зорових нервів.
При своєчасному і правильному проведенні лікувальної декомпресії прогноз, при середньому ступені важкості декомпресійної хвороби, сприятливий.
Важка форма характеризується утворенням емболів в судинах життєвоважливих органів: в мозку, серці, легенях. Хворі скаржаться на виражену загальну слабкість, задишку, кашель, сильний біль в грудній клітці. Пізніше приєднуються ознаки набряку легень.
При аероемболії судин легень і порожнини правого серця виникають порушення серцево-судинної діяльності. При цьому відмічається виражена слабкість, блідість, часте і поверхневе дихання, зниження артеріального тиску, тахікардія. При вираженій гіпоксії виникає непритомність.
При важкій формі кесонної хвороби можуть виникати інфаркт міокарда та легень. Церебральні ураження зумовлені газовими емболіями в головному мозку і супроводжуються явищами паралічу, патології черепно-мозкових нервів, а також параплегіями або парапарезом нижніх кінцівок, розладами сечопуску та дефекації. Важка форма кесонної хвороби в даний час зустрічається дуже рідко. При цій формі хвороби необхідно проводити термінову рекомпресію.
Хронічна декомпресійна хвороба. Розрізняють два її різновиди. Первинну хронічну форму, коли захворювання розвивається поступово, без гострих проявів, клінічно проявляється у вигляді деформуючого остеоартозу, міокардиодистрофії і уражень нервової системи. Латентний період з незначною симптоматикою досить утруднює ранню діагностику захворювання.
За останні десятиліття значно збільшилось освоєння водних просторів і морських глибин, що привело до збільшення не тільки кількості робітників, зайнятих працею під підвищеним тиском, але і збільшення глибини занурення до
В процесі знаходження під тиском у водному середовищі в організмі можуть виникати і розвиватись різні захворювання і патологічні зміни. Одним з несприятливих наслідків специфічної дії підвищеного тиску на людину є наркотична дія індиферентних газів. Клінічні прояви при дії азоту повітря, що виникають на глибині більше
При підвищенні тиску наростають явища сп’яніння, відмічається сплутаність свідомості, порушення координації рухів та загальної орієнтації, зниження та втрата працездатності. При відсутності термінової медичної допомоги наступає сон і непритомність.
Перша і основна допомога – це припинення роботи під тиском і проведення декомпресії. Профілактика наркотичної дії індиферентних газів заключається в обмеженні глибини занурення, встановленої для кожної газової суміші. Для виключення наркотичної дії азоту при використанні стиснутого повітря максимальна глибина занурення під воду становить
Гіпероксія, що може виникнути при диханні киснем, або газовими сумішами з високим парціальним тиском кисню, також має несприятливу і токсичну дію на людину. При легеневій формі інтоксикації киснем відмічається задишка, виражені болі при вдосі, кашель. Знижується життєва ємність легень. При аускультації вислуховується жорстке дихання, сухі та вологі хрипи. Пізніше може виникнути запалення і набряк легень з розвитком дихальної недостатності.
Найбільш важким проявом інтоксикації киснем є ураження центральної нервової системи, при цьому знижується чутливість і з’являється оніміння кінчиків пальців рук та ніг, сонливість, апатія, слухові галюцинації, зниження гостроти зору. Пізніше виникають судоми м’язів обличчя та епілептичні приступи. При появі ознак отруєння киснем хворого необхідно переключити на дихання повітрям, підняти на поверхню та провести симптоматичну терапію.
Вторинна хронічна форма кесонної хвороби виникає як результат перенесеної гострої форми хвороби. Клінічно вона частіше проявляється враженням спинного мозку і меньєровським синдромом.
Діагноз декомпресійної хвороби в початковому періоді ґрунтується на основі характерних скарг, клінічних симптомів, які з’являються після декомпресії. Підтверджує правильний діагноз ефективність повторного знаходження хворого в умовах підвищеного тиску (рекомпресія). Допомагає в діагностиці проведений аналіз санітарно-виробничої оцінки умов праці та професійного маршруту хворого.
Лікування та догляд. Основним і радикальним методом терапії є лікувальна декомпресія, яка передбачає повторне перебування хворого в умовах підвищеного тиску. При перших ознаках декомпресійної хвороби потерпілого розміщують в лікувальному шлюзі. Суть лікувальної декомпресії полягає в швидкому піднятті тиску до того рівня, при якому виконувалась робота. Це дає можливість тканинам звільнитись від бульбашок газу, що накопичились і дифундують в кров, розчиняються в ній, а потім при повільній декомпресії поступово виводяться через альвеоли легень.
Після виходу хворого з лікувального шлюзу, медичними сестрами проводиться активна фізіотерапія (солюкс, кварц, діатермія) в поєднанні з теплими водяними або гарячими сухо-повітряними ваннами
Залежно від стану хворого призначають симптоматичну терапію. При вираженому больовому синдромі застосовують 50 % розчин анальгіну по 1 мл дом’язево, седалгін та інші ненаркотичні анальгетики. При середніх і важких формах показано застосування гепарину. Стимулятори серцево-судинної і дихальної системи застосовуються за показами. Проводяться заходи, направлені на профілактику або ліквідацію набряку легень. Ефективним методом лікування є гіпербарична оксигенація.
Експертиза працездатності. При вирішенні питань експертизи працездатності, необхідно враховувати характер змін і конкретні особливості праці. Перенесені легкі форми декомпресійної хвороби, що не привели до стійких змін здоров’я, не є протипоказом для продовження роботи по спеціальності. Виражені і стійкі зміни приводять до втрати професійної працездатності водолазів.
Декомпресійна хвороба може приводити до стійких порушень центральної нервової системи, захворювань типу синдрому Міньєра, хронічних захворюванням кістково-суглубової системи, а також серця і судин, що супроводжуються значним зниженням і навіть втратою працездатності. В таких випадках хворих направляють на медико-соціальну експертну комісію для визначення ступеню втрати працездатності і розробки заходів реалібітаційного характеру
Профілактика. Правильна експлуатація кесонів і дотримування правил техніки безпеки, що нормують тривалість роботи при певному тиску, швидкість компресії і декомпресії. Обмежується дозволений тиск в кесоні, який не повинен перевищувати 4 атмосфери, що відповідає глибині води
Працюючі в кесонах і водолази проходять попередні та періодичні медичні огляди, а також щотижневі огляди терапевта і отоларинголога. Протипокази для прийому на роботу, зв’язану з підвищеним атмосферним тиском наступні: виражені вади опорно-рухового апарату і наслідки травм, хронічний отит, євстахіїт, кохлеарний неврит, хронічні захворювання бронхолегеневого апарату, порушення функції вестибулярного апарату, захворювання очей, що ведуть до стійкого зниження зору, наркоманія, токсикоманія, алкоголізм, шизофренія, психози, захворювання серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної та сечовивідної систем з порушенням функції, хронічні захворювання кісток, суглобів, м’язів, порушення жирового обміну.
Періодичні медичні огляди проводяться 1 раз на рік.
Знижений атмосферний тиск. Висотна (гірська) хвороба
З кожним роком збільшується кількість осіб, які живуть і працюють в умовах зниженого атмосферного тиску. Це зв’язано не лише з розвитком авіації, космічної техніки, але і з народногосподарським освоєнням висот.
При вивченні наслідків зниженого атмосферного тиску на організм людини слід враховувати два основних варіанти: зміна тиску, що має місце в природніх умовах при підніманні на висоту по відношенню до рівня моря та при створенні і підтриманні штучної газової атмосфери, що має місце в космічних кораблях, на літаках і всіх інших апаратах та в приміщеннях, які знаходяться на великих висотах. При порушенні герметизації можливе різке зниження барометричного тиску, яке в залежності від ступеню і тривалості перепадів тиску приводить до різних патологічних змін в організмі.
Висотна (гірська) хвороба – це особливий стан людини, обумовлений низьким парціальним тиском кисню в повітрі, що вдихається та низьким атмосферним тиском. Хвороба проявляється порушенням функції органів і систем, викликаних кисневим голодуванням. Гірська хвороба виникає у жителів рівнинної місцевості при підніманні в гори (альпіністи, автотуристи та ін.), висотна хвороба –(у льотчиків, космонавтів) при підніманні на літальних апаратах (повітряні кулі, літаки, космічні ракети).
В нормі парціальний тиск кисню в альвеолярному повітрі становить
Патогенез. При перебуванні на висоті людина дихає розрідженим повітрям зі зниженим парціальним тиском кисню. В зв’язку з цим падає і парціальний тиск його в альвеолярному повітрі, зменшується насиченість киснем артеріальної крові, що сприяє гіпоксемії, подразненню хеморецепторів рефлексогенних судинних зон, що в свою чергу забезпечує появу рефлекторних адаптивних реакцій, які сприяють підсиленню дихання і кровотоку, стимуляцію гіпофізарно-наднирникової системи і надбульбарних утворів головного мозку, включаючи кору. В той же час, внаслідок розвитку гіпервентиляції, наступає гіпокапнія, яка відіграє суттєву роль в патогенезі висотної хвороби і може бути причиною порушення регуляції кровотоку і дихання. Зниження в крові вмісту вуглекислоти викликає зсув кислотно-лужної рівноваги в сторону алкалозу і сприяє накопиченню в організмі недоокислених продуктів. Пізніше при значному дефіциті кисню в артеріальній крові на фоні адаптивних реакцій порушується діяльність центральної нервової системи, яка найбільш чутлива до кисневого голодування. Виникають зміни в інших органах та системах, порушуються всі види обміну речовин.
Механізм розвитку гірської хвороби
Безумовно провідне значення у виникненні висотної хвороби має нестача кисню, що сприяє зниження насичення крові і тканин організму киснем. Проте, ступінь вираженості і важкість прояву змін залежить від багатьох внутрішніх і зовнішніх причин. Так, на високогір’ї має місце високий рівень сонячної радіації, іонізація повітря, різкі коливання температури та вологість повітря. В розвитку висотної хвороби у льотчиків в сучасних літальних апаратах роль гіпоксії і зниженого атмосферного тиску невелика, але в даних умовах суттєвий вплив на організм, поряд з вібрацією, шумом і другими несприятливими факторами, чинять перевантаження в результаті великих швидкостей і прискорень.
Різні особи не однаково переносять зниження атмосферного тиску. Це залежить від тренування, стану нервової та серцево-судинної систем, а також від швидкості піднімання на висоту. Якщо піднімання проводиться повільно, то при цьому забезпечується можливість адаптації організму.
Клінічна картина гірської хвороби виникає при підніманні на висоту від
При прогресуванні гірської хвороби і зниженні парціального тиску вуглекислоти в альвеолярному повітрі виникає зниження збудливості дихального центру, що приводить до різних порушень ритму дихання.
Страждає при цьому і серцево-судинна система. При підніманні в гори розвивається тахікардія, підсилення серцевих скорочень, артеріальна гіпертонія. При зниженні функціонального стану міокарда виникає артеріальна гіпотонія. Відмічаються суттєві зміни з боку крові. Розвивається еритроцитоз, який збільшується з підніманням вгору. Підвищується також вміст гемоглобіну в крові при незміненому кольоровому показнику. Підвищується кількість тромбоцитів у периферичній крові.
Клінічна картина гірської хвороби має найбільш чітку симптоматику до 5-ї доби перебування на висоті. В подальшому ці симптоми можуть послаблюватись як результат адаптації до висоти. Якщо адаптивно-захисні механізми не справились з навантаженням при розвитку гіпоксії, патологічні явища прогресують, що супроводжується змінами серцевого м’яза і системи дихання з розвитком легенево-серцевої недостатності.
Гірська хвороба розвивається відносно повільно симптоми її проявляються, як правило, через кілька годин після піднімання на висоту і перебігають частіше компенсовано.
Висотна хвороба за своїм клінічним перебігом відрізняється від гірської. При швидкому підніманні на висоту висотна хвороба може виникнути гостро: проявляється підвищена втомлюваність, головокружіння, сонливість, апатія, м’язева слабкість, адинамія, розлад координації рухів, зниження пам’яті, уваги. В подальшому наростає слабкість, задишка, серцебиття. Можуть спостерігатися симптоми емоційної неврівноваженості, зміна настрою, ейфорія, яка швидко змінюється пригніченим настроєм, безпричинний сміх, плаксивість. З’являється нудота, блювота, шлунково-кишкові кровотечі. Іноді спостерігаються болі в кістках та суглобах.
При зниженні висоти або вдиханні кисню всі ці явища швидко проходять. Без застосування профілактичних засобів важкість захворювання знаходиться в прямій залежності від рівня висоти і часу перебування на висоті.
Діагноз гірської та висотної хвороби утруднення не викликає, якщо вище перераховані клінічні прояви виникли при змінах зниженого атмосферного тиску, або розгерметизації літаків, космічних кораблів.
Лікування та догляд. При виникненні легкого ступеню гірської хвороби необхідно припинити подальше сходження, створити умови для фізичного і психічного спокою, хворого зігріти, напоїти гарячим чаєм, призначити полівітаміни, засоби, що заспокоюють нервову систему. При відсутності ефекту, хворого необхідно спустити на безпечну висоту (2000-
При більш важких розладах до перерахованих вище заходів, пропонуються вдихання багатої киснем (40-60 %) суміші, або суміші кисню з 3-5 % вуглекислим газом. Крім того проводиться симптоматична терапія: при головних болях – цитрамон, масаж голови, при серцевій слабості вводять довенно 0,05 % 5 мл строфантину на 20 мл 40 % глюкози, кордіамін по 2 мл. підшкірно; при пригніченні дихального центру – нашатирний спирт, лобелін 0,5 мл дом’язево або довенно.
Для підняття тонусу серцево-судинної системи призначають міцний чай, каву, кофеїн 10 % 1 мл підшкірно.
Профілактика гірської і висотної хвороб визначається правильним професійним відбором, поступовим тренуванням до кисневого голодування, дотримуванням встановлених інструкцій при підніманні на висоту. Доцільно вживати достатню кількість підкисленої вітамінізованої рідини. При підніманні на висоти необхідно використовувати теплу одежу, скафандри, вдихання кисню, тренування в барокамері. Позитивно впливає приймання профілактичних доз вітамінів С, В1, В2, В6, РР, Р, фолієвої кислоти. Необхідно дотримуватись правильного харчового і водного режиму під час піднімання. На висоту альпіністи повинні випивати до
Велике значення мають попередні і регулярні періодичні медичні огляди льотного складу.
Протипоказами до піднімання на висоту є будь-які порушення центральної нервової та серцево-судинної системи, гіпофізарно-ендокринні розлади, патологія органів чуття і травних залоз.
