Суцільнолиті мостоподібні протези. Конструкції та способи їх nвиготовлення. Лабораторні етапи виготовлення суцільнолитих мостоподібних nпротезів

 

         nСуцільнолиті мостовидні протези отримують її більше розповсюдження із-за ряду nпереваг, які вони мають порівняно з паяними. Відсутність припою додає каркасам nцих протезів високу міцність, а можливість точного моделювання оклюзійної nповерхні одночасно опорних коронок і проміжної частини робить їх ефективнішими nу функціональному відношенні.

 

 

 До недоліків паяних мостовіднихпротезів nвідноситься  потемніння лінії спайки, що особливо nнезручно при заміщенні дефектів переднього відділу зубного ряду. Запропоновані способи виготовлення nпротезів, в яких з’єднання проміжної частини з коронками здійснюється без nприпою. Усунення припою має і інше значення. Його окислення не байдуже для nтканин і рідких середовищ ротової порожнини. Штамповано-паяні протези фактично nмістять три види сплавів металів – метал коронки, припій і метал тіла протеза. nНе дивлячись на приналежність їх до однієї групи сплавів (неіржавіюча сталь, nзолоті сплави), вони розрізняються по складу за рахунок лігирую-щихкомпонентів nі мають різну структуру. Ці чинники створюють умови для виникнення гальванічних nструмів і виходу із сплавів мікроелементів хрому, нікелю, залоза і так далі nЗалежно від кислотно-основного стану слини індивідуума рівень виходу іонів і nвеличина гальванічних струмів коливаються в широких межах. Чутливість до мікрострумів nі іонів металів різна і при користуванні такими протезами може виникнути одне з nускладнень – гальванізм, непереносимість металів або алергічна реакція. У nзв’язку з вдосконаленням технології виготовлення мостовіднихпротезів і nрозробкою методів високоточного литва, в багатьох країнах відмовилися від nзастосування штамповано-паяних мостовіднихпротезів.

 Висока nточність суцільнолитих мостовіднихпротезів,  постійне вдосконалення клінічних nметодик і технологічних процесів дозволили усунути побічна дія цих видів nпротезів, досягти тривалого лікувального ефекту. Методика отримання двошарового nвідбитка  дає nможливість точно визначити рівень розташування краю коронки, його товщину і тим nсамим не порушувати фізіологічних процесів в яснах, в шарі прикріпленого епітелію, nвиполняющегобар’єрну функцію. Процес моделювання воскової композиції і nпрецизійне литво у поєднанні з шаром фіксуючого цементу певної товщини nзабезпечують точний обхват шийки зуба і щільне прилягання до уступу. Важливо nвідзначити, що об’єм тканин зуба, що знімаються, під суцільнометалеві литі nкоронки майже не відрізняється від такого при застосуванні штампованих коронок. nУ ряді випадків він nтрохи збільшений за рахунок створення конусності кукси в 2-3°шляхом nсошліфовиваніяпо периметру оклюзійної половини коронки. Цей кут закладений в nдіамантових борах. Суцільнолиті коронки застосовують в бічних ділянках зубного nряду, які не видно при розмові і усмішці.

 Основна nперевага суцільнолитих протезів заключаєтсяв тому, що з їх допомогою nстворюється можливість забезпечити рівномірне і щільне прилягання nіськусствен-нихкоронок до поверхні кукси зуба, зокрема в прі-шєєчнойобласті.     Суцільнолиті nмостовідниспротези добре фіксуються на опорних зубах і надійно утримують nоклюзійні взаємини навіть в складних клінічних умовах -пріпатологічної nстіраємості, глибокому травмуючому  прикусі і частковій втраті зубів, nускладненої зниженням міжальвеолярної висоти.

 Суцільнолиті мостовидні протези відливають із золотих, nсрібно-паладієвих і хромокобальтових сплавів. Після ретельного обстеження nскладається план ортопедичного лікування. Перед препаруванням можна отримати nвідтиснення і діагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму і товщину nкоронкової частини, положення в зубному ряду, співвідношення із nзубами-антагоністами, враховують наявність достатнього місця для виготовлення nсуцільнолитого протеза, зон поднутренія, об’єм препарування.  Підготовку nопорних зубів проводять під анестезією із з будівлею в прішєєчнойобласті уступу nабо без нього. Оскільки nпрепарування з уступом вимагає значного видалення твердих тканин, його можна не nзастосовувати на молярах, при низьких клінічних коронках, у молодих людей із-за nобширної порожнини зуба. Методика препарування аналогічна такій при фарфоровій nкоронці.

  При лікуванні суцільнолитими мостовідниміпротезами  використовується методика nотримання подвійного відтиснення. Отриманням вказаного відтиснення і nнакладенням на препаровані зуби провізорних захисних протезів закінчується nперший клінічний етап.

Технік-лаборант, nотримавши подвійне відтиснення, готує кому бінірованнуюрозбірну модель. nМоделюють воскову композицію суцільнолитого мостовідногопротеза. Гіпсові кукси nопорних зубів покривають лаком, залишаючи вільною від нього прішєєчнуючастина, nтим самим забезпечуючи точність прилягання литої коронки до прішєєчнойчастини nкукси зуба. Потім виготовляють на кожен опорний зуб по два пластмасові nковпачки, товщина першого (внутрішнього) – 0,1 мм, другого – 0,3 мм. Замість внутрішнього nковпачка часто наносять на куксу зуба 2 шару лаку. Перший ковпачок призначений nдля компенсації об’ємної усадки і для прошарку цементу, другого, – для nотримання чистої поверхні, більшої жорсткості воскової репродукції і nпопередження її деформації при формуванні. Для їх отримання вирізують два диски nвказаної товщини, складають докупи, фіксують в спеціальному затиску (мал. 233) nі, нагріваючи над полум’ям газового пальника до пластичного стану, встановлюють nнад кюветою, в якій є мольдін. Узявши з моделі гіпсову куксу зуба, розташовують nїї по центру розм’якшеного диска і занурюють зуб в мольдін. При цьому кукса nкоронки зуба щільно обжимається пластмасовими дисками. Після затвердіння їх nпідрізають на рівні шийки.

 

                                                     nВиготовлення лиття каркасу мостовидного протезу

   n Встановивши кукси опорних зубів з поліпропіленовиміковпачками на моделі в nколишнє положення, моделюють  остов всього протеза з воску.  Після nцього готують воскову композицію мостовідногопротеза до литва .

Каркас мостоподібного протезу

  На оральній поверхні воскової заготівки nмостовідногопротеза створюють живлячу для літника систему. При цьому штифти з nмоделями резервуарів для сплаву укреп-ляютна кожній ланці протеза (довжина nштифта – не більше 5 мм, nдіаметр – не більше 2-3 мм). nВсі муфти сполучають резервуар-нойсмужкою, яка додає восковій репродукції nжорсткість і оберігає її від деформації при знятті з робочої моделі. До nрезервуарної смуги прикріплюють штифти з воску, після виплавлення яких у nвогнетривкій масі утворюються канали для проходження розплавленого металу.  n Воскову репродукцію обережно знімають з робочої  моделі, nвидаляють внутрішні ковпачки, що покривають куксу зуба, залишаючи зовнішні nковпачки. Простір, що nутворився, від внутрішніх ковпачків в литій коронці служить местомом для nцементу, що фіксує після остаточного виготовлення протез. Восковий остов nпротеза встановлюють на відливальний конус, накривають литним кільцем (опокою) nі заповнюють вогнетривкою масою. Після це твердіння видаляють штифти, nкювету-опоку піддають термічній обробці в муфельній печі при температурі від n200°Cдо 80°Cпротягом 1 год. Потім заповнюють форму розплавленим металом, nохолоджують кювету, відокремлюють відлитий протез від формувальної маси і nобробляють на піскоструминному апараті. Припасувала литих коронок зубний технік nпроводить спочатку до кожного окремо опорного зуба, видаливши його з моделі, а nпотім в цілому на моделі. Описана методика виготовлення суцільнолитого nпротеза по воскових репродукціях, що знімаються, в даний час широко nзастосовується разом з литвом на вогнетривких моделях.

 Спеціальна nтехнологія, направлена на зниження  усадки сплавів (покриття опорних зубів nоднім-двумяшарами лаку, використання нізкоусадочнихсплавів і спеціальних сортів nмоделіровочнихвоску, конструювання системи літника, застосування спеціальних nвогнетривких мас і особливий режим литва сплавів), дозволяє отримувати nдостатньо точні отлівкммостовіднихпротезів.

Технологія виготовлення суцільнолитого мостовідногопротеза nіз сплаву неблагородного металу на вогнетривкій моделі.

Перш за все виготовляють nробочу модель з високоміцного гіпсу. Потім готують це до дублювання (заповнення nрстенционнихмісць, тобто поднутренійу не-прспарірованнихзубів і підстави моделі nмольдіномдля утворення прямовисних стінок). Після цього гіпсову модель укріплюють nна підставі кювети і заповнюють її гідроколоїдною масою. Модель видаляють з nгідроколоїдної маси і заповнюють форму, що утворилася, вогнетривкою масою, nпісля чого звільняють модель і сушать її в муфельній печі (+200°С). Вогнетривку nмодель покривають розплавленим бджолиним воском при температурі + 150°сдля nусунення всіх пір і додання гладкості.   З воску моделюють nмостовіднийпротез і устанавліваютлитниконо-питающуюсистему (до кожного зуба з nоральної поверхні підводять восковий штифт завдовжки і товщиною 2-3 мм з муфтою-резервуаром nпоблизу відливання). Всі воскові штифти сполучають з конусом.   Воскову nрепродукцію протеза покривають вогнетривкою масою, висушують і покривають nкюветою, стінки якої  nвикладені азбестом, встановлюють на вібростіл і заповнюють вогнетривкою масою. nПотім кювету встановлюють в муфельну пекти для виплавлення воску (+200°С) і nподальшого прогрівання вогнетривкої маси при температурі до 900°с. Заповнюють nформу розплавленим металом методом відцентрового литва, охолоджують і звільняють nвідливання від вогнетривкої сорочки на піскоструминному апараті. Після цього видаляють літники, nперевіряють литі коронки до кожного опорного зуба, вийнятого з моделі. При nцьому в міру можливості усуваються дефекти відливання, коротшають краї литих nкоронок точно по внутрішньому краю відбитку отгравірованнойраніше канавки або nуступу. Спеціальним штангенциркулем уточнюється товщина коронок по всій nповерхні. Протез ретельно припасували на гіпсовій моделі, добиваючись точного nйого встановлення по відношенню до шийки зуба і антагоністів. Після цього його nшліфують і передають в клініку для перевірки в порожнині рота хворого.

При перевірці в клініці nзвертають увагу перш за все на його відповідність гіпсовій моделі. Чи правильно nрозташовані опорні коронки по відношенню до уступу або клінічної шийки зуба. nЙого проміжна частина чи має рівномірної ширини промивний простір. Особливу nувагу необхідно приділяти взаємовідношенню окклюзійної поверхні із nзубами-антагоністами. На практиці ж найчастіше для його вільного накладення nнеобхідна клопітка корекція. Ділянки, що перешкоджають повному встановленню nпротеза на опорних зубах, зазвичай визначають за допомогою копіювального nпаперу. Дві, три, а іноді і більше число корекцій дозволяють добитися повного nнакладення. Проте перед початком корекції необхідно переконатися в точності nпрепарування природних зубів і високій якості виготовлення робочих гіпсових nмоделей.  Після того, як протез буде встановлений в потрібному положенні, nпереходять до корекції оклюзійних взаємин. Виявлені недоліки усувають, виходячи nіз загальних вимог до зімкнення зубних рядів в різних фазах артикуляції. У nположенні центральної оклюзії в контакт повинні вступати одночасно з протезом і nінші антагоністами. Абсолютно неприпустимо поява передчасних контактів. Вони nособливо небезпечні при бічних оклюзіях і на балансуючих сторонах. Тільки за nцих умов протезування носитиме лікувальний характер, служитиме засобом nпрофілактики розвитку функціонального перевантаження пародонту, жувальних nм’язів і захворювань СНЩС. Накінец, оцінка якості готового мостоподібного nпротеза завершується перевіркою стану промивного простору проміжної частини. nЯкщо протез повністю відповідає вказаним вимогам і після корекції відновлена nполірована поверхня, він може бути фіксований на опорних зубах по nзагальноприйнятій описаній методиці. Мостоподібні протези – це nконструкції, які використовуються для заміщення малих і середніх дефектів nзубних рядів, обмежених з обох боків зубами. Конструктивно складаються з коронок, якими протез nфіксується на опорних зубах, і  розміщеної між ними проміжної частини, яка nзаміщує втрачені зуби. Кількість опорних зубів може бути різною (2, 3 і nбільше), в залежності від їх жувальної ефективності, стану тканин пародонту і nвеличини заміщуваного дефекту. В окремих випадках можливе застосування nмостоподібного протеза  консольного типу, тобто з односторонньою опорою, nпроте їх функціональна цінність нижча. Проте застосування протезів цього типу nвиправдана за умови незначної величини дефекту та небажання пацієнта користуватись nзнімною конструкцією.

Класифікація:

1.                     nЗа  способом  фіксації:знімні; незнімні.

2.                     nЗа видом опорних точок:коронка; nнапівкоронка; куксова коронка; телескопічна коронка; штифтовий зуб; вкладка; опорні nй опорно-утримуючі кламери.

3.                     nЗа кількістю опорних точок:одноопорні n(консольні); двохопорні; багатоопорні.

4.                     nЗа розташуванням точок опори:крапкові n(консольні); лінійні (по одній лінії); полігональні;

5.                     nЗа матеріалом:металеві n(хромокобальтові, хромонікелеві, срібло-паладієві сплави, золото 900 проби); nпластмасові; фотополімерні; керамічні; комбіновані (металоплатмасові, nметало-фотополімерні,  nметалокерамічні).

6.                     nЗа способом лабораторного виготовлення:паяні; суцільновідлиті, безпаєчні.

7.                     nЗа особливостями клінічного виготовлення:із препаруванням nопорних зубів; без препарування опорних зубів;

8.                     nЗа конструктивними особливостями:прості; складні (розбірні).

9.                     nПо відношенню промивної частини до слизової оболонки альвеолярного nвідростка:промивні – nіз промивною проміжною частиною (для вимивання їжі)- бічні ділянки; дотичні- nфронтальна ділянка; сідлоподібні.

 

                                                          

 

Мостоподібний nпротез. Проміжна частина

Штамповано-паяний мостоподібний протез з фасетковою проміжною частиною – nнезнімна ортопедична конструкція, що застосовується для заміщення включених nдефектів у фронтальній та боковій ділянці. Конструктивно складається з металевих або комбінованих nметалоакрилових коронок (за Бєлкіним або Бородюком), між якими розміщена nпроміжна частина, облицьована пластмасою (стандартна або відлита nіндивідуально). Більш естетичний, ніж суцільнометалевий, тому має ширші nпоказання до застосування.

Проте слід пам’ятати, що nкоронка за Бєлкіним конструктивно слабша, ніж  металева, а коронка за nБородюком має дещо гіршу фіксацію. Тому при значній величині проміжку між nопорними коронками перевагу слід віддавати металевим. Облицювання проміжної nчастини може бути виконане тільки з вестибулярної поверхні, з вестибулярної та nжувальної або повністю з усіх поверхонь. Ступінь облицювання диктується nестетичними вимогами та необхідністю зменшення жувального тиску на опорні зуби nта зуби-антагоністи за рахунок того, що пласмаса має  меншу  питому nвагу і меншу твердість, ніж метал. Однак пласмасова жувальна поверхня швидше nстирається, що згладжує її рельєф і зменшує міжальвеолярну висоту. Тому цю nособливість слід враховувати при ортопедичному лікуванні надмірної стертості nзубів та деформацій прикусу. З іншого боку, пластмасова жувальна поверхня легко nпіддається корекції, як у бік зниження, так і в бік підвищення міжальвеолярної nвисоти, що можна використати для поступової нормалізації міжоклюзійних nспіввідношень.     Після закінчення препарування зубів, nзнімають відтиски з обох щелеп. Один з них є робочим, інший-допоміжним, можуть nбути і обидва робочими. Робочий відтиск повинен чітко відображати зуби, їх шийки, nріжучі краї та жувальні поверхні, альвеолярний відросток в ділянці дефекту. nДопоміжний відтиск повинен містити відпечатки зубного ряду, особливо ріжучі nкраї передніх і жувальну поверхню бокових зубів. Отриманням відтисків nзавершується перший етап. За відтисками відливають моделі, складають їх в nположенні центральної оклюзії за ознаками, характерними для кожного виду nприкусу, або за допомогою воскових шаблонів. Після визначення центральної nоклюзії, гіпсові моделі закріплюють в цьому положенні шляхом зв’язування цупкою nниткою або склеюють за допомогою сірників, заливаючи їх киплячим воском. 

Моделі гіпсують в nоклюдаторі, при чому верхня модель закріплюється до верхньої дуги, а нижня – до nнижньої. Залишки гіпсу зрізають з моделей так, щоб штифт висоти оклюдатора nвпирався у площадку. після підготовки моделей замішують гіпс, накладають його nна гладку поверхню і занурюють в нього нижню раму оклюдатора. Потім добавляють nневеликий шар гіпсу і на нього розміщують закріплені моделі. Шпателем nзагладжують гіпс, потім шари гіпсу накладають на модель верхньої щелепи і nопускають верхню раму оклюдатора.  Після nзатвердіння гіпсу залишки його видаляють, забирають нитку, розкривають nоклюдатор і починають моделювати протез. Потім проводять моделювання культі nвсіх опорних зубів, виготовлення штампів гіпсових і металевих, штамповка nопорних коронок. На цьому закінчується перший лабораторний етап. Коронки іноді nвідбілюють, а краще в чорному вигляді відправляють в клініку, де проводять nдругий або третій клінічний етапи. Останні складаються з припасовки опорних nкоронок, перевірки центральної оклюзії і отримання відтиску разом з коронками nдля виготовлення проміжної частини мостоподібного протеза. Після отримання nвідтиску знімаються всі опорні коронки і відправляються в лабораторію.                    

Якщо відтиск із гіпсу, його обережно збирають і nсклеюють. При склеюванні відтиску коронки, обережно установлюють в його ложі, nслідкуючи, щоб щільно прилягав не лише до стінки, але й в ділянці комірки. Віск nвсередину коронки не заливають лише у випадку, коли коронка з облицюванням. nМодель відливають і звільняють від шматків відтиску, зіставляють з моделлю nантагонуючою щелепою і гіпсують в оклюдатор. Після закріплення в оклюдаторі nприступають до моделювання проміжної частини мостоподібного протеза.  Проміжок між коронками nзаповнюють валиком, виготовленим із воску. Валик повинен бути трошки вищим і nширшим за коронку. Встановлюють валик, змикають моделі, завдяки чому на валику nотримують відпечаток антагоністів. Із валика шпателем моделюють зуби, потім nйого розмічають відповідно до кількості відсутніх зубів, і приступають до nмоделювання кожного зуба, створюючи відповідну анатомічну форму на nвестибулярній і жувальній поверхні для премолярів і молярів і вестибулярної, nріжучої і оральної поверхні для фронтальних зубів. Коли сторона коронки, nповернута до дефекту, має незначну висоту, від тіла мостоподібного протеза на nязикову сторону цієї коронки необхідно відвести відросток. Це дозволяє nзбільшити поверхню з’єднання коронки з тілом протезу. Технік при моделюванні nкоронки не моделює жувальну поверхню – вона утворюється при моделюванні nпроміжної частини і відливається разом з коронкою. При цьому відбувається nсполучення металу з коронкою.

З точки зору гігієни до nмостоподібних протезів пред’являють особливі вимоги. Тут велике значення має nформа проміжної частини протеза і її відношення до оточуючих тканин  nзубного ложа – слизової оболонки беззубого альвеолярного відростка, губ, щік, nязика. При дотиковій формі відсутність тиску на слизову оболонку перевіряються nзондом. Якщо кінчик його легко вводиться під тіло протеза, це означає, що тиск nна ясна відсутній і в той час немає видимої щілини, яка неестетично виглядає nпри усмішці чи розмові.

 Промивний простір роблять достатньо велике, nособливо на нижній щелепі, орієнтовно на товщину сірника. На верхній щелепі nпромивний простір роблять трошки меншим, ніж на нижній, а в ділянці пре молярів nта іклів воно може бути зведене вглиб дотику слизової оболонки. Закінчивши nмоделювання вестибулярної, жувальної та язикової поверхні, приступають до nоформлення сторони, направленої до ясен. Для цього гострим шпателем зрізають nміст під кутом до вестибулярної поверхні, відступивши від місця переходу nжувальної поверхні в язикову на 2 – 4 мм. Потім, охолодивши віск, знімають його з nмоделі. На поперечному зрізі форма проміжної частини протезу нагадує трикутник.

Далі nрозпочинається процес лиття для отримання металевих деталей. Цей процес включає nряд послідовних операцій:

1.                     nвиготовлення воскових моделей деталей;

2.                     nустановка ливниковоутворюючих штифтів і створення ливникової системи;

3.                     nпокриття моделей вогнестійким шаром;

4.                     nформування моделі вогнестійкою масою в муфелі;

5.                     nвиплавлення воску;

6.                     nвисушування форми;

7.                     n виплавлення сплаву;

8.                     лиття nсплаву;

9.                     nзвільнення деталей від вогнестійкої маси.

   Всі nвоскові композиції, а також сплави при переході рідкого стану в твердий nзменшується в об’ємі, тобто даютьусадку. Усадку сплавів компенсують за nдопомогою спеціальних компенсаційних мас, що мають подвійний коефіцієнт nрозширення. Усадка nвоскових композицій зменшується шляхом утворення сумішей з уведенням nкарнаубського, монтанового та інших видів воску.

 Перед паянням для фіксації частини протезу nпотребується загіпсовування.  Для цього застосовують гіпс з добавленням nпемзи, мармурного пилу, піску. Для загіпсовування стальних протезів nвикористовують іноді масу Цитрина. Протез занурюють в невелику кількість nвогнестійкої маси зовнішньою і жувальною поверхнею вниз. Масою заповнюють nкоронки і покривають внутрішню поверхню литих зубів, залишаючи відкритими місця nспаювання. Далі починається процес паяння. Паяння – це сполучення металевих nчастин при нагріванні однорідного сплаву з більш низькою температурою nплавлення. З’єднувальний сплав називається припоєм. Припій повинен відповідати nнаступним вимогам:

1.                     nмати температуру плавлення нижчу, ніж в основних металах на 50 – 100 градусів; nдобре розливатися;

2.                     nдобре проникати в товщину основних металів;

3.                     nбути стійким проти дії кислот і лугів;

4.                     nпідходити до основних металів за кольором;

5.                     nмати стійкість проти корозії;

6.                     nне давати раковин і пухирів.

 В залежності від щільності і температури nплавлення припої поділяються на м’які та тверді. При паянні з’єднувальні nчастини залишаються твердими, а припої залишаються розплавленими. Поверхні nметалів, що підлягають паянню, повинні бути очищені від окислів і забруднень, nдля чого застосовують механічний спосіб очищення. Так як паяння відбувається nпри нагріванні відкритим вогнем, на поверхні металів може утворюватися плівка nокислів, яка не дозволяє продифондувати припоєві. Тому потрібно протидіяти nутворенню окисної плівки до моменту досягнення робочої температури. Це nдосягається застосуванням різних паяльних речовин, або флюсів. Найбільше nрозповсюдження отримала бура. При нагріванні бура поглинає кисень, запобігаючи nцим самим попадання його до металу і утворення на його поверхні окислів. Після nспаювання мостоподібний протез опускають разом із формувальною масою в холодну nводу, очищають від  вогнестійкої маси, відбілюють і промивають в киплячій nводі. Потім приступають до шліфування та полірування.   Для nвідбілювання вироби занурюють в нагрітий  до кипіння розчин і кип’ятять nблизько 1 хв.  Після цього протез виймають з розчину, промивають в воді, nочищують від окалини. Після відбілювання  протез шліфують різними кругами, nфільцами, твердими та м’якими  щітками. Після цього полірують, nвикористовуючи різні пасти в залежності від матеріалу, з якого виготовлений nмостоподібний протез. Фасеточну проміжну частину моделюють із воска, а потім nзаміняють на пластмасу.  Після полірування протез промивають водою з милом nвідправляють в клініку для накладання і фіксації протеза в порожнині рота.

 

 

Суцільнолиті мостоподібні протези у клініці nортопедичної стоматології набувають усе більшого поширення через свої nнезаперечні позитивні властивості. Відсутність припою надало каркасам цих nпротезів особливої міцності, а можливість точного моделювання оклю-зійної nповерхні одночасно опорних коронок та проміжної частини робить їх ефективними у nвідновленні її та стійкості до функціонального навантаження. Виготовлені із nодного сплаву, вони володіють оптимальними показниками біосумісності.

Висока точність суцільнолитих мостоподібних nпротезів, створення можливості рівномірного та щільного прилягання nсуцільнолитих коронок до поверхні кукси зуба, в тому числі і в пришийковій nділянці, забезпечило широке їх використання. Суцільнолиті мостоподібні протези nнадійно зберігають оклюзійні співвідношення навіть у складних клінічних умовах, nпе­редусім за наявності патологічної стертості зубів, глибокого травмівного nприкусу, часткової втрати зубів, що ускладнена зниженням міжкоміркової висоти. nАктуальним є те, що під час протезування зубів, які несуть велике функціональне nнавантаження – молярна група, за ефективністю відновлення оклюзійного nнавантаження із суцільнолитими конструкціями не конкурують ні металокерамічні, nні металопластмасові протези. Суцільнокерамічні та облицьовані керамікою протези для жувальної групи nзубів виготовляти не рекомендують. У даної групи зубів превалює функціональна nнадійність та стійкість до навантаження, а не чинник естетики. Відливають nсуцільнолиті мостоподібні протези із золотовмісних, срібно-паладієвих та nхромо-кобальтових сплавів.

 Методика nотримання двошарового відбитка дає можливість точно визначити рівень nрозташування краю коронки, його товщину, не порушувати фізіологічних процесів у nяснах, у шарі прикріпленого епітелію, який виконує бар’єрну функцію. Процес nмоделювання воскової композиції та прецизійне лиття у поєднанні із шаром nфіксувального матеріалу визначеної товщини забезпечує точне охоплення шийки nзуба та щільне прилягання до уступу. Слід зазначити, що об’єм тканин, які nнеобхідно з препарувати під суцільнолиті коронки, суттєво не відрізняється від nтакого в разі застосування металевих штампованих коронок. У деяких випадках він незначно nзбільшений за рахунок створення конусної кукси з кутом 2-3° методом nпрепарування оклюзійної поверхні зуба по периметру бором „зрізаний конус”. nСуцільнолиті коронки застосовують у бічних ділянках зубного ряду, які непомітні nпід час розмови та усмішки. Головною перевагою суцільнолитих мостоподібних nпротезів є те, що за їх допомогою створюється можливість забезпечення nрівномірного та щільного прилягання штучних коронок до поверхні культі зуба, в nтому числі і в пришийковій ділянці.

Процес  nвиготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза складається із послідовних nклінічних та лабораторних етапів. Після детального обстеження хворого складають nплан ортопедичного лікування. До того як розпочати безпосередньо препарування nопорних зубів, необхідно зняти повні анатомічні відбитки та вивчити nдіагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму і товщину коронкової nчастини, розташування у зубному ряді, співвідношення  із nзубами-антагоністами, зони та обсяг препарування.

 

Клініко-лабораторні етапи виготовлення суцільнолитих nмостоподібних протезів:

Клінічні етапи

Лабораторні етапи 

І. Обстеження хворого. Визначення діагнозу.

Виготовлення діагностичних моделей.

Складання плану лікування.

І. Виготовлення розбірної моделі.

Загіпсовування основної та допоміжної моделі в Артикулятор.

Моделювання воскової композиції. Лиття

ІІ. Препарування опорних зубів. 

Підбір відбиткової ложки. Зняття nосновного подвійного силіконового відбитка, допоміж-ного анальгінатного nвідбитка зубного ряду протилежної щелепи, фіксація центральної оклюзії.

ІІ. Обробка, шліфування та nполірування

ІІІ. Примірка, припасування, nкорекція.

ІІІ. Кінцеве шліфування та nполірування.

ІV. Фіксація готового протеза.

Препарування опорних зубів проводять під місцевим nзнеболенням, у пришийковій ділянці створюють уступ або препарують без уступу. Препарування з уступом передбачає nзначне видалення твердих тканин зубів, тому його створення на молярах, а також nза умови низьких клінічних коронок необов’язкове, а в молодих людей – за nнаявності великої пульпової камери. Методика препарування аналогічна такій у nразі виготовлення металокерамічної коронки. Ураховують просторові nспіввідношення зубів, дотримуються принципу паралельності стінок. Товщина nпрепарування здійснюється на 0,4мм з урахуванням товщини хромо-кобальтового nкаркаса і на 0,5мм – з урахуванням товщини каркасу із благородного nсплаву. 

Ортопедичне лікування суцільнолитими мостоподібними nпротезами передбачає зняття подвійного відбитка силіконовими масами „Silloflex” (Spofa–Dental), „Speedex” (Сoltene),  „Affinis” (Соltene), „ВISICO” (Germany), „ЕХАFast” (GС), „ЕХАМiх” (GС), „ЕХАFІех” (GС). Звичайно це двоетапний, двофазний nвідбиток, знятий за стандартною методикою.  Деякі клініцисти застосовують nтехніку двофазного одноетапного відбитку, так званий „сендвич”, мотивуючи це nскороченням робочого часу. Проводять підбір відбиткових ложок відповідно до nвимог. Знімають основний робочий та допоміжний відбитки, останній альгінатною nмасою з протилежного зубного ряду. Допоміжну модель відливають через 10-15 хв nпісля отримання відбитка гіпсом III типу, тому логічно зробити це у клініці, не nвтрачаючи час. Обов’язковою вимогою є дезінфекція відбитків. Найбільш nефективним є 2,6 % розчин глутаральдегіду. 

Фіксують зубні ряди у положенні центральної оклюзії. nСпособи реєстрації прикусу: складена у два шари розігріта пластинка базисного nвоску; валик із базисного силіконового матеріалу, яким знято основу робочого nвідбитка; спеціальний силіконовий матеріал для реєстрації прикусу, який nнаноситься із картриджного диспенсера безпосередньо на нижній зубний ряд у nротовій порожнині – Registrado (Vосо). Фіксація nцентрального співвідношення вимагає великої точності та уваги, оскільки є nважливою складовою якості виготовлення майбутнього протеза, і не потребує nдодаткового припасування каркаса протеза на надмірних оклюзійних контактах. На препаровані зуби фіксують nпровізорні захисні коронки. На цьому клінічний етап завершується. 

У зуботехнічній лабораторії зубний технік, отримавши nподвійний відбиток, виготовляє комбіновану розбірну модель із супергіпсу (IV тип) та гіпсу III типу. Моделі верхньої та нижньої щелеп nзагіпсовують в артикулятор у положенні центральної оклюзії за допомогою nпластинки реєстрації прикусу. Далі технік-лаборант моделює воскову композицію nсуцільно-литого мостоподібного протеза. Гіпсові кукси опорних зубів покривають nлаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне nприлягання суцільнолитої коронки у цій частині кукси зуба. Потім на кожний nопорний зуб виготовляють по два полісти-ролових ковпачки, товщина першого n(внутрішнього) – 0,1мм, другого – 0,3мм. Замість внутрішнього ковпачка часто на nкуксу зуба наносять два шари лаку. Перший ковпачок служить для компенсації nоб’ємної усадки та створює місце для прошарку цементу, другий – для отримання nчистої відлитої поверхні, для надання більшої жорсткості восковій репродукції nта запобіганню її деформації під час формування. Для моделювання воскової nрепродукції суціль-нолитих коронок можна використовувати набори сучасних nмоделювальних восків (занурю-вальний віск, універсальний віск для моделювання, nвіск для блокування підпоясового простору, еластичний пришийковий, віск для nвторинних ковпачків та клейкий віск), які значно скорочують час моделювання і nполіпшують якість литва.

Заголовки проміжних частин n„Бітвінів” фірми „Bredent”(Німеччина)

 Розташувавши воскові репродукції опорних зубів на nмоделі у попередньому положенні моделюють проміжну частину мостоподібного nпротеза за допомогою воску або використовуютготові заготовки проміжних частин. nФірма„Bredent”(Німеччина) пропонує програму воскових проміжків „Бітвінів”.

Великий вибір форм та розмірів проміжків дає можливість nіндивідуально підходити до кожної конкретної роботи. Нова допоміжна воскова nдеталь – „Гнатокільця” для моделювання оклюзійних великої протяжності. 

Система „Гнатокільця”

 Система дозволяє зберегти естетику та функціональність під nчас моделювання коронок і мостоподібних протезів. Приливають їх клейким воском, nперевіряють оклюзійні співвідно­шення і починають готувати воскову репродукцію nдо лиття.

 Є nще одна розробка – високоеластичні силіконові форми багаторазового застосування n„Гнатофлекс форм” для відтворення жувальних поверхонь із воску, пластмаси, nкераміки. Функціональна форма у мостоподібному протезі дозволяє індивідуальну nмодифікацію. За умови освоєння методики технік затратить лише 40 с, на nвідтворення жувальної поверхні зуба за допомогою „Гнатофлекс форм. 

 Силіконові nформи „Гнатофлекс форм” 

На nпіднебінній або язиковій поверхні воскової репродукції чостоподібного протеза nстворюють ливникову систему. У такому разі штифти з моделями резервуарів для nсплаву фіксують за кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм і діаметром не більше ніж n2-3 мм. nУсі муфти з’єднують резер-зуарною смужкою, яка надає восковій репродукції nжорсткості та оберігає її від деформації під час зняття з робочої моделі. До nрезервуарної смужки прикріплюють штифти із воску, після виплавлення яких у nвогнетривкій масі утворюються канали для проходження розплавленого nметалу. 

Воскову nрепродукцію обережно знімають з робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки nтак, щоб їх можна було використати. Далі воскову репродукцію мостоподібного nпротеза встановлюють на ливарний конус, покривають кільцем для лиття (опокою) і nзаповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють штифти, nкювету-опоку утримують у муфельній печі за температури від 200 до 800°С протягом n1 год. Після того форму заповнюють металом, проводять охолодження кювети, nвідокремлюють відлитий протез із формувальної маси та обробляють у nпіскоструменевому апараті. Спочатку зубний технік проводить припасування кожної nсуцільнолитої коронки на гіпсових куксах зуба, а потім – усього мостоподібного nпротеза.

 Сьогодні у nклініці ортопедичної стоматології застосовується і методика виготовлення nсуцільнолитих мостоподібних протезів за восковими репродукціями, що вигорають 

Гіпсові кукси опорних зубів nпокривають сепараційним лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, nщо забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у пришийковій частині nкукси зуба. На кожний nопорний зуб виготовляють по два полістиролових ковпачки , товщина першого n(внутрішнього) – 0,1 мм, nдругого – 0,3 мм. nЗамість внутрішнього ковпачка можна використовувати розділовий лак, який nнаносять у два шари. Перший ковпачок служить для компенсації об’ємної усадки та nстворює місце для прошарку цементу, другий – для надання восковій композиції nжорсткості і запобігання її деформації під час зняття з гіпсових зубів та nформуванні в опоку. Описана методика моделювання є однією з багатьох, які nвикористовуються для моделювання воскових композицій.

Провівши nкінцеве моделювання опорних коронок воском , розпочинають моделювання проміжної nчастини. Використання стандартних інзом тут не передбачено, тому проводиться nмоделювання проміжної частини у вигляді штучних зубів, методика моделювання nтака ж, як і під час виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протеза. nНаступним важливим етапом є встановлення ливникової системи. Ливникові штифти nустановлюють на кожну опорну коронку або штучний зуб у напрямку зняття воскової nкомпозиції з гіпсової моделі. Рекомендується перед зняттям воскової композиції nз метою запобігання виникненню внутрішніх напружень гіпсову модель з восковою nкомпозицією занурити на 10-15 хв у воду за температури 30-35°С. 

 Зняття воскової композиції з гіпсової nмоделі необхідно проводити дуже обережно, оскільки як наслідок nспостерігатиметься балансування каркаса під час примірки його у ротовій nпорожнині.

Після nзаміни воску на метал зубний технік обробляє, шліфує та полірує суцільнолитий nмостоподібний протез і передає у клініку для примірки та припасування.

У nклініці лікар-стоматолог проводить примірку та корекцію протеза в ротовій nпорожнині. Протез дезінфікують та приміряють на опорні зуби, дотримуючись таких nвимог: протез технік передає на мо­делі і в артикуляторі. Ця вимога є nобов’язковою. Не допускається наявність перфораційних отворів у литві. nКонструкція повинна вільно зніматися з моделі і так само без зусиль примірятися nна опорні зуби. Візуально і за допомогою стоматологічного дзеркала nлікар-стоматолог оцінює прилягання опорних коронок у пришийковій ділянці з усіх nповерхонь:  вестибулярної, оральної, апроксимальних. Проміжна частина nпротеза повинна при­лягати до слизової оболонки протезного ложа без занурення. nКорекцію протеза здійснюють силіконовою коригувальною масою або артикуляційним nпапером 100 мкм для зняття внутрішніх напружень та резервування рівномірного nшару фіксувального цементу.

Якщо nсуцільнолитий каркас оброблений відповідно, то обережно проводять nдопрепарування опорних зубів у місцях надмірного „продавлювання” nкоригувальної маси у каркасі бором низької абразивності. Корекцію оклюзійних nспіввідношень здійснюють артикуляційним папером, діагностику передчасних nоклюзійних контактів – за допомогою пластинки бюгельного воску. Якщо виникла nнеобхідність роботи з каркасом на оклюзійній поверхні, використовують nмікрометр, щоб уникнути надмірного стоншення або перфорації протеза.

Пацієнт nіз приміряним суцільнолитим мостоподібним протезом повинен відчувати себе nкомфортно. У положенні центральної оклюзії в оклюзійні контакти разом із nпротезом повинні вступати усі групи зубів. Не допускається поява передчасних nоклюзійних контактів. Особливо небезпечні вони у разі бічних оклюзій та на nбалансівних боках. Тільки за умови дотримання цих вимог протез буде повноцінно nвідновлювати функцію, не буде перевантажувати пародонт, викликати nдискоординацію жувальних м’язів та захворювання скронево-нижньощелепного nсуглоба.

За nнеобхідності зубний-технік проводить кінцеве полірування протеза. У клініці nпроводять остаточний етап – фіксацію протеза. Фіксацію проводять на nцинк-фосфатні цементи: „Уніфас” або „Вісфат” (Санкт-Петербург), n„Уніцем” (ВладМиВа), „Adhesor Fine” (Sроfa-Dental); для протезів із nблагородних сплавів доцільно застосовувати полікарбоксилатні це­менти „Adhesor nCarbofine” (Sроfa-Dental), „Durelon” (3М ESPE), „Carboco” n(VOCO), „Carboxylate Cement” (Heraeus Kulcer) та склоіономерні цементи, nмодифіковані композитом: „FugiCem” (GC), „Fugi PLUS EWT” (GC), n„Vitrebond” (3М ESPE); протези із хромо-кобальтових сплавів – на nсклоіономерні цементи: Cavitan” (Sроfa-Dental), „Ketak-Cem” (3М nESPE), „Fugi I” (GC), „Meron” (VOCO) та модифіковані композитом nсклоіономерні цементи. Засто­совують матеріали хімічного твердіння. Матеріали nподвійної, потрійної фіксації не застосовують.

 

 ШТУЧНІ КОРОНКИ

Кількість штучних коронок, яка nвиготовляється для потреб клініки ортопедичної стоматології, є найбільшою nпорівняно з іншими видами зубних протезів. У зв’язку з тим, що вони мають різні конструктивні nособливості і призначені для різних цілей, їх систематизують за визначеними nознаками:

 

1). За конструкцією або за величиною та способом охоплення nкоронки зуба:

 

–   повні, тобто такі, що покривають усі поверхні nзуба;

 

–   поясні (екваторні), або такі, що покривають nповерхню зуба до пояса;

 

–   коронки зі штифтом;

 

–   телескопічні коронки;

 

–   вікончасті, або фенстер-коронки;

 

–   напівкоронки;

 

–   тричетвертні коронки.

 

2). За методом виготовлення:

 

–   штамповані;

 

–   литі;

 

–   паяні (шовні) — нині не використовуються.

 

3). Залежно від матеріалу:

 

 –   металеві (сплави золота, нержавіючої nсталі, кобальто-хромові, срібно-паладієві, титанові);

 

    –  неметалеві (пластмасові, фарфорові);

 

–   комбіновані – облицьовані nпластмасою, фарфором або іншими облицювальними масами (металопластмасові, металокерамічні, nфотополімерні).

 

4). За призначенням:

 

–   відновні;

 

–   опорні (у мостоподібних або інших видах nпротезів);

 

–  фіксувальні (для утримання лікарських засобів, nортопедичних або щелепно-лицевих апаратів);

 

–   шинувальні;

 

тимчасові та постійні.

 

 ВИГОТОВЛЕННЯ ПЛАСТМАСОВИХ КОРОНОК

 

Необхідно nзазначити, що впровадження у клініку ортопедичної стоматології сучасних nтенологій виготовлення естетичних конструкцій зубних протезів обмежило nвикористання та виготовлення пластмасових коронок. Застосовуються вони з метою nтимчасового протезування та як провізорні коронки на етапах виготовлення nпостійних конструкцій. Описаний матеріал має практичне значення для nлікарів-стоматологів, оскільки виготовлення пластмасових коронок є базою для nпротезування сучасними естетичними конструкціями.

Отримавши nв лабораторії подвійний відбиток, зубний технік виготовляє робочу гіпсову nмодель із супергіпсу. Далі перевіряє її якість, особливо ділянку приясенного nкраю та уступ, якщо такий формувався. Під час виготовлення пластмасових коронок nлінію шийки зуба не гравірують.

Для nмоделювання анатомічної форми зуба необхідно використовувати білий або жовтий nвіск. Ця необхідність продиктована тим, що використання восків інших кольорів n(червоного, синього) може призвести у процесі заміни воску на пластмасу до nзміни кольору пластмаси. Процес моделювання форми пластмасової коронки не nвідрізняється від. описаних способів моделювання інших конструкцій. Необхідно nпам’ятати, що в разі моделювання пластмасової коронки об’єм воску дещо nзбільшують з урахуванням того, що під час полімеризації пластмаса дає усадку і nзнімається шар пластмаси під час проведення кінцевої обробки, шліфуванні та nполіруванні коронки.

 Закінчивши nпроцес моделювання, вирізають сегмент гіпсової моделі разом з відмодельованою nвосковою корон­кою та поруч розміщеними зубами. Зуби, які безпосередньо контактують з майбутньою nпластмасовою коронкою, вирізають тільки до половини у вертикальному напрямку. nВирізаний сегмент гіпсують у стоматологічну кювету для виготовлення nмостоподібних протезів та коронок таким чином. Сегмент з восковою композицією nрозміщують на поверхні так, щоб вільною від гіпсу залишалася тільки ділянка nрізального краю та язикова поверхня, а всі інші поверхні були покриті товстим nшаром гіпсу. Зануривши нижню частину кювети на декілька хвилин у холодну воду, nнакладають верхню частину і заповнюють її гіпсом, закривають кришкою та nпресують у пресі для видалення залишків гіпсу. Після кристалізації гіпсу кювету nзанурюють у киплячу воду або розкривають частини кювети і виплавляють віск дуже nга­рячою. Після охолодження кювети розпочинають формування пластмаси

Необхідно nнагадати, що не дозволяється готувати пластмасове тісто в посудині, де nготується пластмаса для знімних протезів, а також брати пластмасу руками, що nчасто призводить до зміни кольору коронок. Після внесення у кювету поверхню nпластмаси накривають зволоженою целофановою плівкою і проводять пресування. nПісля перевірки якості пресування плівку видаляють, проводять кінцеве nдопресовування та фіксують кювету в бюгель. Пластмасову коронку можна виготовити і двоколірною для nпокращення естетичних характеристик. Процес моделювання залишається без змін. nОсобливості має процес гіпсування гіпсового сегмента в кювету. Його необхідно nпроводити так, щоб вестибулярна поверхня воскової композиції була повністю nвідкрита від гіпсу. Пластмасове тісто готують двох кольорів.

Ми не nбудемо зупинятися на деяких загальноприйнятих технологічних етапах. Пакування ж nпроводять основним кольором пластмаси з целофановою плівкою, а після nпресування, видаливши плівку, гострим шпателем вирізають пластмасу у nпришийковій ділянці або різальному краї . На місце, що звільнилося, пакують nпластмасу іншого кольору та відтінку. Цю маніпуляцію необхідно проводити дуже nобережно, щоб пластмаса, яку добавляли, не потрапила на пластмасу основного nкольору. Після повторного пресування, видалення целофанової плівки кювету nфіксують у бюгель і проводять процес полімеризації.

Провівши обробку готової пластмасової коронки, її nпередають у клініку для примірки і корекції, після чого проводять шліфування та nполірування й передають у клініку для фіксації.

 

 КОМБІНОВАНА КОРОНКА ЗА nБЄЛКІНИМ

 

Комбінованою коронкою називається конструкція, яка поєднує у nсобі штамповану коронку та облицювання (пластмаса, фарфор). Комбіновану коронку nзапропонував у 1947 р. Я. Т. Бєлкін і називалася вона тоді „коронка з пластмаси nв металевому базисі”. Використання названої комбінованої коронки в той час nдавало непоганий естетичний ефект. Виготовлення комбінованої коронки за nБєлкіним складається з низки послідовних клінічних та лабораторних етапів: nперший клінічний та лабораторний етап такі ж, як і в разі виготовлення nметалевих штампованих коронок. Після припасування металевої штампованої коронки nв ротовій порожнині, на другому клінічному етапі, лікар зобов’язаний nдопрепарувати вестибулярну поверхню опорного зуба, перфорувати вестибулярну nповерхню металевої коронки, залити всередину розплавлений віск і повторно nпровести примірку на опорному зубі.

Далі необхідно зняти відбиток з усього зубного ряду.

У такому вигляді роботу отримує зубний технік та відливає nгіпсову модель. Далі, нагрівши металеву коронку над полум’ям газового пальника, nобережно знімає коронку і виплавляє залишки воску. Потім коронку шліфує і nполірує. Уся робота проводиться на другому лабораторному етапі.

Етапи виготовлення коронки за Бєлкіним:

А) гіпсова модель разом із металевою коронкою;

Б) перфораційний отвір у металевій коронці

Після полірування вестибулярну стінку коронки вирізають nкарборундовим диском або колесоподібним бором так, щоб була збережена її nцілісність у пришийковій частині, залишаючи смужку шириною 0,5-1,0 мм та біля різального nкраю. З метою кращої фіксації пластмаси у бічних відділах коронки nколесоподібним бором формують вирізи у вигляді хвоста ластівки.

Утворені n„хвости” дещо розводять у сторони для забезпечення кращої фіксації nпластмаси. Культю зуба на гіпсовій моделі покривають ізоляційним лаком та nпоміщають на неї каркас комбінованої коронки.

Підготувавши nвіск, його необхідно розігріти до пластичного стану і обережно втиснути в nутворений проміжок між куксою гіпсового зуба та стінками металевої коронки. nМожна залити і розплавленим воском.

Після nзатвердіння воску проводять моделювання вестибулярної поверхні коронки. nОсобливу увагу звертають на місця переходу металевої поверхні у воскову.

Після nзавершення процесу моделювання з гіпсової моделі вирізають фрагменти і nпроводять гіпсування у стоматологічну кювету за загальноприйнятим методом.

Заміна nвоску на пластмасу та режим полімеризації такі самі, як і в разі виготовлення nпластмасової коронки. Колір пластмаси, який використовує зубний технік, лікар nвказує у наряді-замовленні на роботу. Після обробки, шліфування та полірування nготову роботу передають у клініку для фіксації. На етапі шліфування та nполірування необхідно дотримуватися правил, не перегрівати поверхні металу та nпластмаси з метою запобігання їх роз’єднанню.

 

 ВИГОТОВЛЕННЯ НАПІВКОРОНОК

 

 Напівкоронки можуть використовуватися як самостійно, nтак і як опорний елемент у мостоподібних протезах. Поняття „напівкоронка” nвказує, яку частину зуба покриває конструкція. У даному випадку це піднебінна, nязикова чи бічні (апроксимальні) поверхні. Необхідно відрізняти тричетвертну nкоронку, яка покриває три чверті поверхні зуба. У премолярах, наприклад, nвільною залишається тільки вестибулярна поверхня природного зуба. 

У зв’язку з використанням nсучасних технологій напівкоронки та тричетвертні коронки використовують у nклініці ортопедичної стоматології все рідше і рідше, а значить, зменшується nкількість їх виготовлення в зуботехнічних лабораторіях. Не використовують nметалеві напівкоронки, виготовлені методом штампування.

У деяких клінічних ситуаціях nвиникає необхідність їх застосування, тому пропонуємо клініко-технологічні nетапи виготовлення суцільнолитих напівкоронок. Особливості препарування зубів під виготовлення nтричетвертних коронок полягають у підготовці піднебінних, язикових та бічних n(апроксимальних) поверхонь. Важливою є товщина зпрепарованих поверхонь – вона nдорівнює товщині коронки з урахуванням фіксувального матеріалу. Обов’язковою є nсепарація бічних поверхонь. Препарування проводять без уступу, nкрупнодисперсними борами з алмазним напиленням: із чорним або зеленим обідком. nЗавершують препарування фінішною обробкою дрібнодисперсними алмазними борами із nчервоним обідком. Знімають точні якісні подвійні силіконові робочі відбитки за nзагальноприйнятою методикою. Додатково знімають допоміжні відбитки nзубів-антагоністів, фіксують прикус.

Зубний технік починає свою роботу з виготовлення nрозбірної комбінованої гіпсової мо­делі щелепи, на якій буде виготовлятися nнапівкоронка чи тричетвертна коронка, та допоміжну гіпсову модель. Загіпсовує nїх в артикулятор або оклюдатор у положенні центральної оклюзії. Раніше відбитки nзнімали за допомогою кілець, а гіпсові моделі виготовляли з використанням nамальгами та цементів. Немає необхідності використовувати для ізоляції nгіпсового зуба олов’яної фольги. Зубні техніки використовують для ізоляції та nкомпенсації усадки металу штумпфлак.

Процес nмоделювання полягає у нанесенні моделювального воску, починаючи з шарів на nапроксимальних поверхнях зуба з переходом на піднебінну або язикову. Усі nповерхні повинні бути рівномірної товщини, а процес моделювання проводять під nконтролем оклюзій-них співвідношень. Необхідно стежити, щоб віск не потрапив на nвестибулярну поверхню зуба, це буде перешкодою під час зняття воскової nкомпозиції з гіпсової моделі. Закінчивши моделювання, до воскової композиції nприклеюють ливниковий штифт у ділянці різального краю. Після охолодження у nводі, тримаючи за ливниковий штифт у напрямку, що відповідає бічним пазам та nосі зуба, знімають воскову композицію і передають у ливарну лабораторію.

Після відливки зубний технік детально вивчає литво і nрозпочинає його обробку та припасування на гіпсовій моделі. Після примірки nнапівкоронки в ротовій порожнині зубний технік проводить кінцеву обробку, nшліфування та полірування готової конструкції, яка передається у клініку для nфіксації. Напівкоронки nта три-четвертні коронки можна виготовляти з нержавіючої сталі, nзолото-платинового сплаву, КХС та інших сучасних сплавів.

 

 ВИГОТОВЛЕННЯ ТЕЛЕСКОПІЧНИХ КОРОНОК

 

 Телескопічні nкоронки являють собою систему подвійних коронок – зовнішньої та внутрішньої. Використовуються nяк елементи фіксації у мостоподібних та часткових знімних пластинкових nпротезах. Для їх виготовлення використовують дві технології — штампування та nвідлиття суцільнолитих.

 За nпевних і суворих показань телескопічні коронки використовуються рідше порівняно nіз суцільнолитими та штампованими коронками. У разі виготовлення металевих nштампованих телескопічних коронок необхідно дотримуватися таких nклініко-лабораторних етапів:

Клінічний етап виготовлення телескопічної коронки nпочинається із огляду та обстеження пацієнта, встановлення діагнозу та показань nдо виготовлення даної ортопедичної конструкції. Оскільки телескопічні коронки використовують як опорні nдля мостоподібних суцільнолитих протезів, а найчастіше як опори для знімних nконструкцій зубних протезів, то препарування під даний вид конструкцій nпроводять за правилами препарування під суцільнолиту коронку, враховуючи nнеобхідні вимоги до товщини препарування твердих тканин зуба. Є повідомлення nпро ефективність препарування під телескопічну коронку прямого вестибулярного nуступу шириною 1 мм nіз зануренням у зубоясенну борозну на глибину 1,5 мм. Відбиток знімають nзагальноприйнятим методом силіконовими масами. Процес виготовлення металевої nштампованої телескопічної коронки починається з виготовлення робочої гіпсової nмоделі. У подальшому зубний технік дотримується технології виготовлення nметалевої штампованої ко­ронки. Необхідно звернути увагу на те, що не nпроводиться моделювання анатомічної форми опорного зуба. Виготовивши внутрішню nчастину телескопічної коронки, її обробляють, відбілюють, шліфують, полірують і nпередають у клініку для примірки та фіксації.

 Клінічні nетапи

Лабораторні етапи 

І. Огляд та обстеження пацієнта. Встановлення ортопедичного nдіагнозу. Складання плану лікування. Препарування опорного зуба. Зняття nподвійного відбитка силіконовими масами 

І. Виготовлення штампованого металевого ковпака

II. Примірка штампованого металевого ковпачка. Фіксація. nЗняття подвійного відбитка силіконовими масами. 

II. Виготовлення зовнішньої штампованої металевої коронки з nфіксаційними елементами. Обробка, шліфування та полірування зовнішньої nметалевої штампованої коронки. 

III. Примірка зовнішньої металевої штампованої коронки. nЗняття відбитків для виготовлення незнімної (знімної) конструкції зубних nпротезів

  nНаступний технологічний етап у виготовленні телескопічної коронки настає з nмоменту отримання зубним техніком подвійного відбитка зі щелепи, де зафіксовано nна опорному зубі металевий ковпачок – внутрішню частину телескопічної коронки. nВідливши робочу гіпсову модель, зубний технік повторює усі технологічні етапи nяк і в разі виготовлення металевої штампованої коронки.

Зубний nтехнік під час проведення даного етапу обов’язково проводить моделювання nанатомічної форми опорного зуба.

Виготовлена nтелескопічна коронка, її зовнішня частина не повинна занурюватися у зубоясенну nборозну, а розміщуватися нарівні слизової оболонки коміркового відростка чи nчастини. Провівши обробку, відбілювання, шліфування та полірування, nтелескопічну коронку, зовнішню її частину, передають у клініку для примірки. У nнаряді на виготовлення телескопічних коронок та іншої ортопедичної конструкції n(мостоподібний протез, частковий знімний пластинковий протез, бюгельний протез) nлікар-стоматолог вказує спосіб з’єднання телескопічної коронки з ортопедичною nконструкцією. У подальшому виготовляють елементи фіксації, які припаюють до nзовнішньої коронки.

У nразі виготовлення суцільнолитої телескопічної ко­ронки лікар-стоматолог та nзубний технік дотримують­ся таких клініко-лабораторних етапів:

Лікар-стоматолог nу клініці починає із огляду й обстеження пацієнта та визначення показань до nвиготовлення суцільнолитої телескопічної коронки. Звичайно суцільнолитий nтелескоп є частиною комплексу надання ортопедичного лікування і складовою nконструкції, яка буде виготовлена. На клінічному етапі проводять: препарування nопорного зуба під суцільнолиту телескопічну коронку; зняття подвійного відбитка nсиліконовими масами; зняття повного анатомічного відбитка альгінатними масами з nпротилежної щелепи. Фіксують центральне співвідношення щелеп одним із відомих nметодів. Відбитки разом із супровідною документацією передають у зуботехнічну nлабораторію.

Після виготовлення розбірної комбінованої та nдопоміжної моделей і їх загіпсування в оклюдатор (артикулятор) зубний технік nрозпочинає підготовку опорного гіпсового зуба до процесу моделювання. Методика nпідготовки опорного гіпсового зуба та способи моделювання воскової композиції nтелескопічної коронки детально описані на с 134, 135, 138. Провівши моделювання воскового nковпачка внутрішньої коронки та заміну воску на метал у ливарній лабораторії, nзубний технік проводить обробку та припасування суцільнолитого ковпачка на nопорному гіпсовому зубі.

Існує кілька способів з’єднання внутрішньої коронки nбіля пришийкової зони із зовнішньою. У разі застосування одного з них зовнішня коронка доходить до nпришийкової ділянки, не контактуючи із слизовою оболонкою ясен.

За nдругим способом на внутрішньому ковпачку у пришийковій зоні моделюють nпотовщення у вигляді гірлянди з уступом. Моделювання внутрішньої коронки з nуступом має переваги і є ефективнішим у процесі використання.

Під час моделювання зовнішньої коронки, її nанатомічної форми зубний технік проводить ізоляцію суцільнолитого внутрішнього nковпачка маслом (вазелінове, ланолінове тощо) для безперешкодного зняття його nта запобігання з’єднанню воску з ним. Сам процес моделювання здійснюється nзагальноприйнятими способами. Провівши моделювання анатомічної форми зуба, nзубний технік повинен на зовнішній восковій композиції створити елемент nфіксації залежно від того, в якій конструкції телескопічна коронка є опорним nелементом (мостоподібний протез, частковий знімний пластинковий протез, nбюгельний протез тощо). Перевіривши якість моделювання та відповідність nоклюзійним співвідношенням, обережно знімають воскову композицію зовнішньої nчастини телескопічної коронки і передають у ливарну лабораторію для заміни nвоску на метал.

Після відливання та повернення суцільнолитої nзовнішньої коронки в зуботехнічну лабораторію її обробляють, припасовують на nопорному зубі, шліфують і полірують. Готову телескопічну коронку передають у nклініку для примірки та фіксації внутрішнього суцільнолитого ковпачка на цемент nі продовження клінічного етапу виготовлення вибраної ортопедичної конструкції nзубного протеза.

У зуботехнічній nлабораторії технік-лаборант, отримавши подвійний відби­ток, готує комбіновану розбірну модель. Моделі верхньої nта нижньої щелеп загіпсовують в nартикулятор у положенні центральної оклюзії за допомогою воскової пластинки. nДалі технік-лаборант моделює воскову композицію су­цільнолитого мостоподібного протеза. Гіпсові культі nопорних зубів покрива­ють лаком, nзалишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у nпришийковій частині культі зуба. Потім на nкожний опорний зуб виготовляють по два полістеролових ковпачки, товщина першого (внутрішнього) – 0,1 мм, другого – 0,3 мм. Замість внутріш­нього ковпачка часто на культю nзуба наносять два шари лаку. Перший nковпа­чок служить для компенсації об’ємної nусадки та створює місце для прошарку цементу, другий — для отримання чистої відлитої поверхні, для надання nбільшої жорсткості nвосковій репродукції та запобігання її деформації під час форму­вання. Для nмоделювання воскової репродукції суцільнолитих коронок можна використовувати набори сучасних nмоделювальних восків, які значно скорочу­ють час моделювання та поліпшують якість литва.

Розташувавши воскові nрепродукції опорних зубів на моделі у попередньо­му положенні, моделюють проміжну частину мостоподібного nпротеза за допо­могою воску або nвикористовують готові заготовки проміжних частин, прили­вають їх воском, перевіряють оклюзійні співвідношення і nпочинають готувати воскову репродукцію nдо лиття.

На ротовій nповерхні воскової репродукції мостоподібного протеза створю­ють ливникову систему. У такому разі штифти з nмоделями резервуарів для спла­ву nфіксують на кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм, діаметром — не більше nніж 2-3 мм. nУсі муфти з’єднують резервуарною смуж­кою, яка надає восковій репродукції жорсткості та оберігає її від nдеформації під час зняття з робочої nмоделі. До резервуарної смужки прикріплюють штиф­ти із воску, після виплавлення яких у вогнетривкій масі nутворюються канали для проходження розплавленого металу.

Воскову репродукцію nобережно знімають з робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки так, щоб їх можна було використати. nДалі воскову репро­дукцію мостоподібного протеза розміщують на відливальний nконус, покрива­ють кільцем для лиття n(опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють nштифти, кювету-опоку обробляють у муфельній печі за температури від 200 до 800 °С протягом 1 год. nПісля того форму заповнюють металом, проводять охолодження кювети, nвідокремлюють відлитий протез із формувальної маси й обробляють у nпіскоструменевому Зубний апараті.

Технік проводить припасовку nспочатку кожної суцільнолитої ко­ронки на гіпсових культях зуба, а потім — усього мостоподібного протеза. Методика виготовлення суцільнолитих nмостоподібних протезів за воско­вими репродукціями, що вигорають, нині широко nзастосовується у клініці ор­топедичної стоматології.

 Технологія виготовлення суцільнолитого мостовідногопротеза із nсплаву неблагородного металу на вогнетривкій моделі.

Перш за все виготовляють робочу модель з високоміцного гіпсу. nПотім готують це до дублювання. Після цього гіпсову модель укріплюють на підставі кювети і nзаповнюють її гідроколоїдною масою. Модель видаляють з гідроколоїдної маси і nзаповнюють форму, що утворилася, вогнетривкою масою, після чого звільняють nмодель і сушать її в муфельній печі (+200°С). Вогнетривку модель покривають nрозплавленим бджолиним воском при температурі + 150°с для усунення всіх пор і додання гладкості.

 З воску моделюють nмостовіднийпротез і встановлюють литниконо-систему (до кожного зуба з оральної поверхні nпідводять восковий штифт завдовжки і товщиною 2-3 мм з муфтою-резервуаром nпоблизу відливання). Всі воскові штифти сполучають з конусом. Воскову nрепродукцію протеза покривають вогнетривкою масою, висушують і покривають nкюветою, стінки якої  nвикладені азбестом, встановлюють на вібростіл і заповнюють вогнетривкою масою. nПотім кювету встановлюють в муфельну піч пекти для виплавлення воску (+200°С) і nподальшого прогрівання вогнетривкої маси при температурі до 900°с. Заповнюють nформу розплавленим металом методом відцентрового литва, охолоджують і nзвільняють відливання від вогнетривкої сорочки на піскоструминному апараті. Після цього видаляють литники, перевіряють литі коронки до nкожного опорного зуба, вийнятого з моделі. При цьому в міру можливості nусуваються дефекти відливання, коротшають краї литих коронок точно по nвнутрішньому краю відбитку отгравірованнойраніше канавки або уступу. nСпеціальним штангенциркулем уточнюється товщина коронок по всій поверхні. nПротез ретельно припасували на гіпсовій моделі, добиваючись точного його nвстановлення по відношенню до шийки зуба і антагоністів. Після цього його nшліфують і передають в клініку для перевірки в порожнині рота хворого. При nперевірці в клініці звертають увагу перш за все на його відповідність гіпсовій nмоделі. Чи правильно розташовані опорні коронки по відношенню до уступу або nклінічної шийки зуба. Його проміжна частина чи має рівномірної ширини промивний nпростір. Особливу увагу необхідно приділяти взаємовідношенню окклюзійної поверхні із зубами-антагоністами.Слід nвідмітити, що тільки при nретельному збереженні технології протез легко накладається на опорні зуби. На nпрактиці ж найчастіше для його вільного накладення необхідна копітка корекція. nДілянки, що перешкоджають повному встановленню протеза на опорних зубах, nзазвичай визначають за допомогою копіювального паперу. Дві, три, а іноді і nбільше число корекцій дозволяють добитися повного накладення. Проте перед nпочатком корекції необхідно переконатися в точності препарування природних nзубів і високій якості виготовлення робочих гіпсових моделей. Після того, як nпротез буде встановлений в потрібному положенні, переходять до корекції оклюзійних nвзаємин. Виявлені недоліки усувають, виходячи із загальних вимог до зімкнення nзубних рядів в різних фазах артикуляції. У положенні центральної оклюзії в nконтакт повинні вступати одночасно з протезом і інші антагоністи  nзуби. Абсолютно nнеприпустимо поява передчасних контактів. Вони особливо небезпечні при бічних nоклюзіях і на балансуючих сторонах. Тільки за цих умов протезування носитиме nлікувальний характер, служитиме засобом профілактики розвитку функціонального nперевантаження пародонту і захворювань скронево – нижньощелепного nсуглобу. І накінець,  оцінка nякості готового мостовидного протеза завершується перевіркою стану промивного простору або nпроміжної частини. Якщо протез повністю відповідає вказаним вимогам і після nкорекції відновлена полірована поверхня, він може бути фіксований на опорних nзубах по загальноприйнятій описаній методиці.

До недоліків nштамповано-паяних мостоподібних протезів відносять потемніння лінії спайки, що nособливо незручно у разі заміщення дефектів фронтальної ділянки зубного ряду.

Усунення припою має важливе значення nдля профілактики виникнення станів несприйняття різнополюсних металів у ротовій nпорожнині. Штампова-но-паяні протези фактично складаються з трьох видів nсплавів: це

— метал коронки, припій та метал nпроміжної частини. Незважаючи на приналежність їх до однієї групи сплавів n(нержавіюча сталь, золоті

сплави), вони відрізняються за nскладом за рахунок лигуючих компонентів і

мають різну структуру. Ці чинники nстворюють умови для виникнення гальванічних струмів та виходу із сплавів nмікроелементів хрому, нікелю, міді тощо. Залежно від кислотно-лужного стану nслини кожної людини рівень виходу іонів та величина гальванічних струмів nколиваються у широких межах. У зв’язку з удосконаленням технології виготовлення nмостоподібних протезів та розробкою методів прецезійного, високоточного лиття у  багатьох країнах світу відмовилися від nзастосування штам-повано-паяних мостоподібних протезів. Висока точність nсуцільнолитих мостоподібних протезів, постійне удосконалення nклініко-лабораторних етапів їх виготовлення дозволило усунути побічну дію цих nпротезів, досягти тривалішого лікувального ефекту.

Методика отримання двошарового nвідбитка дає можливість точно визначити рівень розташування краю коронки, його nтовщину і тим самим не порушувати фізіологічних процесів у яснах, у шарі nприкріпленого епітелію, який, виконує бар’єрну функцію. Процес моделювання nвоскової композиції та прецезійне лиття у поєднанні з шаром фіксувального nматеріалу визначеної товщини забезпечує точне охоплення шийки зуба та щільне nприлягання до уступу. Слід зазначити, що обсяг тканин, які необхідно nзпрепарувати під, що обсяг тканин, які необхідно зпрепарувати під суцільно-литі nкоронки, майже не відрізняється від такого у разі застосування металевих nштампованих коронок. У деяких випадках він незначно збільшений за рахунок створення nконусної культі у 2-3° шляхом зпрепарування по периметру оклю-зійної частини nзуба. Суцільнолиті коронки застосовують у бічних ділянках зубного ряду, який не nвидно під час розмови та усмішки.

Головною перевагою суцільнолитих nмостоподібних протезів є те, що за їх допомогою створюється можливість nзабезпечення рівномірного та щільного прилягання штучних коронок до поверхні nкульті зуба, в тому числі і в пришийковій ділянці.

Суцільнолиті мостоподібні протези nдобре фіксуються на опорних зубах та надійно зберігають оклюзійні nвзаємовідношення навіть у складних клінічних умовах, передусім за наявності nпатологічної стертості зубів, глибокого травмів-ного прикусу, часткової втрати nзубів, що ускладнена зниженням міжкомірко-вої висоти.

 Відливають суцільнолиті мостоподібні протези nіз золотих, срібно-паладі-євих та хромо-кобальтових сплавів.

Процес виготовлення суцільнолитого nмостоподібного протеза складається ізпослідовних клінічних та лабораторних nетапів.

Після детального обстеження хворого nскладають план ортопедичного лікування. До того як розпочати безпосередньо nпрепарування опорних зубів, необхідно зняти повні анатомічні відбитки та nвивчити діагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму та товщину nкоронкової частини, розташування у зубному ряді, співвідношення із nзубами-антагоністами, враховуючи наявність достатнього місця для виготовлення nсуцільнолитого мостоподібного протеза, зон та обсягу препарування.

Препарування опорних зубів проводять nпід місцевою анестезією, у пришийковій ділянці створюють уступ або препарують nбез його створення. Препарування з уступом передбачає значне видалення твердих nтканин зубів, тому його створення на молярах, а також за умови низьких nклінічних коронок необов’язкове, а в молодих людей — за наявності великої nпульпової камери. Методика препарування аналогічна такій у разі виготовлення nметалокерамічної коронки. Ортопедичне лікування суцільнолитими мостоподібними nпротезами передбачає зняття подвійного відбитка сучасними силіконовими масами. nОтриманням названого відбитка, фіксацією зубних рядів у положенні центральної nоклюзії, фіксацією на препаровані зуби провізорних захисних коронок nзакінчується перший клінічний етап.

У зуботехнічній лабораторії nтехнік-лаборант, отримавши подвійний відбиток, готує комбіновану розбірну nмодель. Моделі верхньої та нижньої щелеп загіпсовують в артикулятор у положенні nцентральної оклюзії за допомогою воскової пластинки. Далі технік-лаборант nмоделює воскову композицію су-цільнолитого мостоподібного протеза. Гіпсові nкульті опорних зубів покривають лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову nчастину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у пришийковій nчастині культі зуба. Потім на кожний опорний зуб виготовляють по два nполістеролових ковпачки, товщина першогоина першого (внутрішнього) — 0,1 мм, другого — 0,3 мм. Замість внутрішнього nковпачка часто на культю зуба наносять два шари лаку. Перший ковпачок служить nдля компенсації об’ємної усадки та створює місце для прошаркуцементу, другий — nдля отримання чистої відлитої поверхні, для надання більшої жорсткості восковій nрепродукції та запобігання її деформації під час формування. Для моделювання nвоскової репродукції суцільнолитих коронок можна використовувати набори nсучасних моделювальних восків, які значно скорочують час моделювання та nполіпшують якість литва.

Розташувавши воскові репродукції nопорних зубів на моделі у попередньому положенні, моделюють проміжну частину nмостоподібного протеза за допомогою воску або використовують готові заготовки nпроміжних частин, приливають їх воском, перевіряють оклюзійні співвідношення і nпочинають готувати воскову репродукцію до лиття.

На ротовій поверхні воскової nрепродукції мостоподібного протеза створюють ливникову систему. У такому разі nштифти з моделями резервуарів для сплаву фіксують на кожній ланці протеза з довжиною nштифта не більше ніж 5 мм, nдіаметром — не більше ніж 2-3мм. Усі муфти з’єднують резервуарною смужкою, яка надає nвосковій репродукції жорсткості та оберігає її від деформації під час зняття з nробочої моделі. До резервуарної смужки прикріплюють штифти із воску, після nвиплавлення яких у вогнетривкій масі утворюються канали для проходження nрозплавленого металу.

Воскову репродукцію обережно знімають nз робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки так, щоб їх можна було nвикористати. Далі воскову репродукцію мостоподібного протеза розміщують на nвідливальний конус,

покривають кільцем для лиття (опокою) nі заповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють штифти, nкювету-опоку обробляють у муфельній печі за температури від 200 до 800 °С nпротягом 1 год. Після того форму заповнюють металом, проводять охолодження nкювети, відокремлюють відлитий протез із формувальної маси й обробляють у nпіскоструменевому апараті. Зубний технік проводить припасовку спочатку кожної nсуцільнолитої коронки на гіпсових культях зуба, а потім — усього мостоподібного nпротеза. Методика виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів за nвосковими репродукціями, що вигорають, нині широко застосовується у клініці

ортопедичної стоматології.

Показання nдо застосування різних мостоподібних протезів:

Суцільнолитий мостоподібний протез:

Показаний при кінцевих дефектах nзубних рядів в разі відсутності 1-3 зубів. Опірні зуби повинні бути стійкі з nдостатньою висотою клінічної коронки, щоб після препарування їх, можливо було nстворити міжоклюзійний простір в 0,4+0,1мм. Суцільнолиті мостоподібні протези nпоказані при патологічному стиранні зубів; бруксизмі, пародонтиті 1-2 ступеня.

 Протипоказанням до виготовлення суцільнолитих nмостоподібних протезів є пародонтит 3-4 ступеня.

Металокерамічні протези.

 Виготовляються при дефектах зубних рядів nдовжиною в два-три зуби (при великих дефектах можливе перевантаження пародонта nопірних зубів); висота клінічної коронки опірних зубів повинна бути такою, щоб nпісля препарування міжоклюзійний простір був в 1,5-2,0мм; показанням до вибору nметалокерамічних протезів може бути підвищена стертість тканин зубів; алергія nна пластмасове облицювання. Протипоказанням до протезування металокерамічними nпротезами є:  вітальні зуби у підлітків nчерез глибоке препарування (до 2мм), що може викликати ушкодження або загибель пульпи; nпри низьких або плоских клінічних коронках опірних зубів, при яких неможливо nобробити тверді тканини зуба на товщину металокерамічної коронки без ушкодження nпульпової камери;  пацієнтам з nпарафункцією жувальних м’язів металокерамічні протези протипоказані через nнебезпеку розколювання порцеляни.

Безметалеві мостоподібні конструкції.

 Застосовують при дефектах зубних рядів з малою nі середньою довжиною (у передньому відділі до 3-х зубів; у бічному – до 2-х);

 – при явищах у пацієнта гальваноза чи nалергійних проявів на облицювальні матеріали (пластмаса).

Мостоподібні протези з опорою на nвкладки.

 Застосовують при низьких клінічних коронках nопорних зубів;

 при конвергенції чи дивергенції опірних зубів;

 при малих дефектах зубних рядів (дефект не nповинен перевищувати довжину 1,5мм).

Штамповано-паяні мостоподібні протези:

при дистально-обмежених дефектах nзубного ряду середньої довжини (2-3 зуба) зі стійкими опірними зубами, що мають nживу пульпу; показані при низьких клінічних коронках опірних зубів.

Пластмасові мостоподібні протези:

 – використовують при малих і середніх дефектах nзубних рядів в якості тимчасових при протезуванні вітальних зубів.

ПОКАЗАННЯ nТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНОГО РЯДУ МОСТОПОДІБНИМИ nПРОТЕЗАМИ

 Показаннями до застосування мостоподібних nпротезів є включені дефекти зубного ряду. Залежно від продовженості та nтопографії дефекту, що зумовлюються кількістю видалених зубів та функціональною nцінністю тих, які залишилися, визначають можливість використання незнімних nзубних протезів. Незнімні мостоподібні протези застосовують для лікування у nтаких випадках:

 у разі втрати від одного до чотирьох різців;

 у разі втрати ікла;

 у разі втрати премоляра або премолярів;

 у разі втрати двох премолярів та першого nмоляра;

 допускається у разі втрати з одного боку nщелепи двох премолярів, першого і другого молярів, але за наявності збереженого nта добре розвинутого третього моляра.

Протипоказано nзастосування незнімного мостонодібного протеза за наявності рудиментарного nтретього моляра, в такому разі дефект необхідно заміщати знімною конструкцією nзубного протеза.

 Включені дефекти не завжди є показанням до nзастосування мостоподібних протезів. Так, за відсутності ікла, двох премолярів nта першого моляра застосування даної конструкції зубного протеза є nпротипоказаним.

 Рідше мостоподібні протези використовують за nнаявності кінцевих дефектів зубного ряду. Це пов’язано передусім з їх дією на nпародонт опорних зубів Так, дослідження Х.А. Каламкарова засвідчили, що nфункціональне перевантаження зубів за наявності однобічних мостоподібних nпротезів, які заміщають жувальну групу зубів, обов’язково призводить до nпатологічної рухомості, нахилу їх у бік дефекту, спричиняючи виникнення під nпроміжною частиною протеза декубітальних виразок. Часто спостерігається відлом nпроміжної частини із зануренням його у слизову,«болонку коміркового відростка nта частини.

 Рентгенологічне спостерігається розширення nперіодонтальної щілини. атрофія кісткової лунки з боку підвищеного функціонального nнавантаження. Клінічна картина значно погіршується і процеси декомпенсації nопорних зубів проходять швидше за наявності захворювань тканин пародонта. Таким nчином використання мостоподібних протезів з однобічною опорою виправдане у nхворих, яким протипоказано застосування знімних конструкцій зубних протезів. У nтакому разі необхідно:

 добре вирівняти оклюзійні співвідношення;

 штучний зуб не моделювати ширшим від nпремоляра;

 для опори використовувати два зуба.

 Вирішення питання про використання зубів як nопори для мостоподібного протеза повинно прийматися тільки після детального nклінічного та рентгенологічного вивчення стану їх пародонта. Рентгенологічне nобстеження обов’язкове у тому разі, коли с підозра на ураження тканин nпародонта, ускладнення каріозної хвороби, наявність обширних пломб, nпатологічної рухомості зубів. наявності зубо-ясенних кишень. Відносним nпротипоказанням до використання зубів, які дистальне обмежують дефект, як опори nс ураження їх пародонта (патологічна рухомість, атрофія кісткової тканини).

 У клініці ортопедичної стоматології прийнято nвважати, що межа компенсаторних можливостей тканин пародонта кожного зуба nвизначається подвоєною силою жувального навантаження. Визначення у клініці nжувального навантаження є досить важким завданням. Адже за допомогою nгнатодинамометра можна визначити тільки вертикальне навантаження, а не nнавантаження в цілому. Небезпідставно в останній час піддаються критиці та nобмежуються у використанні числові таблиці Н.І. Агапова та І.М. Оксмана. Так nсамо не можна бездумно користуватися жувальними пробами С,Е. Гельмана та І.С. nРубінова.

 Отже, нині немає бездоганного методу nвизначення компенсаторних можливостей пародонта. Але незважаючи на це nрекомендується використовувати таблиці названих коефіцієнтів як допоміжний nметод. Визначивши у відсотках жувальну цінність кожного зуба, можна таким чином nсформулювати положення про показання до застосування мостоподібних протезів nзалежно від подовженості дефекту. Сума жувальних коефіцієнтів втрачених зубів nне може бути більшою, ніж сума жувальних коефіцієнтів опорних зубів.

 Протипоказаннями до використання мостоподібних nпротезів є наявність; таких клінічних ситуацій:

 великі дефекти, обмежені зубами з різною nфункціональною орієнтованістю;

 дефекти, обмежені дистально зубом з nпатологічною рухомістю;

 дефекти, обмежені зубами з низькими клінічними nкоронками.

 

 ВИБІР ОПОРНИХ ЗУБІВ ДЛЯ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

 Важливим етапом у виготовленні мостоподібних nпротезів є вибір опорних зубів. Як показали клінічні спостереження віддалених nрезультатів протезування мостоподібиими протезами, однією з найпоширеніших nпомилок є неправильна оцінка та вибір опор. Це призводить до їх функціонального nперевантаження і зрештою до видалення. Зробити правильний вибір опорних зубів nдля мостоподібних протезів можна тільки за допомогою детального клінічного та nпара-клінічного обстеження хворих. Про стан тканин пародонта можна судити за nстійкістю, рухомістю зубів, співвідношеннями клінічної коронки та кореня, nнаявністю пломб і кольору зубів. Важливе значення мають результати вивчення nприкусу оклюзійних співвідношень у ділянці дефекту зубного ряду.

 Для оцінки стану тканин пародонта необхідно nвикористовувати рентгенологічне дослідження. Рентгенологічному дослідженню nобов’язково підлягають зуби, що раніше були покриті коронками і nвикористовувалися як опори мостоподібних протезів, які мають обширні пломби та nзмінені в кольорі, зуби з патологічною стертістю та ті, що з різних причин nзмінили своє положення у зубній дузі.

 Дуже важливим критерієм для оцінки оклюзійних nспіввідношень є вивчення діагностичних моделей. Досконало знаючи вимоги до nопорних зубів, можна правильно зробити їх вибір. Ідеальні умови звичайно nспостерігаються дуже рідко, коли зуби знаходяться у правильних оклюзійних nспіввідношеннях, з високими інтактними коронками та здоровим пародонтом.

 Хворих зі включеними дефектами зубних рядів, nяким необхідно проводити ортопедичне лікування за допомогою мостоподібних nпротезів, поділяють на дві групи. Першу групу складають хворі зі сприятливими клінічними nумовами, а до другої входять особи, опорні зуби яких лікували з приводу nкаріозної хвороби, пульпітів, хронічних приверхівкових періодонтитів.

 Після проведеного лікування зубів з приводу nкарієсу їх можна використовувати як опори для мостоподібних протезів. Зуби з nхронічними верхівковими вогнищами можуть бути опорами для протеза за умови nуспішного терапевтичного лікування. Зуби фронтальної групи з норицями, кистами, nкистогранульомами можуть бути використані як опора тільки після пломбування nканалів та резекції верхівок коренів. Але використання таких зубів завжди несе nз собою небезпеку загострення запальних процесів.

 Вибір кількості опорних зубів — дуже nвідповідальний і важливий етап, який необхідно вирішувати лікарям nстоматологам-ортопедам. Досвід свідчить, що пережовування їжі відбувається за nдопомогою 2-3 жувальних зубів верхньої та нижньої щелеп з відповідного боку. nЗаданими Д.П. Конюшко, витривалість пародонта жувальних зубів перевищує nнеобхідну для пережовування їжі.

 Ґрунтуючись на вищесказаному, можна зробити nвисновок, що мостоподібні протези найкраще фіксувати на зубах у межах груп, які nвиконують одну функцію: премоляр — моляр, ікло праве — ікло ліве. Виняток nскладають випадки фіксації мостоподібного протеза на іклах та жувальних зубах. nМожливість використання з цією метою ікол пояснюється тим, що вони розташовані nна повороті зубної дуги і їх пародонт орієнтований на сприйняття як nвертикального, так і трансверзального навантаження. Ікла можуть nвикористовуватися як опори у разі видалення усіх різців.

 Необхідно пам’ятати, що захворювання тканин nпародонта, подовження клінічної коронки, атрофія зубної комірки та патологічна nрухомість І ступеня, а також стан зубів після лікування хронічних nприверхівкових вогнищ вимагають від лікаря збільшення кількості опор nмостоподібного протеза. У такому разі мостоподібний протез перетворюється у nтину, яка може протистояти значним зусиллям під час вживання їжі.

ОСНОВНІ nПРИНЦИПИ КОНСТРУЮВАННЯ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ

 Вибираючи конструкцію мостоподібного протеза, nлікар стоматолог-ортопед повинен керуватися певними правилами та принципами, nдотримання яких забезпечить виготовлення високоефективних лікувальних протезів. nЗгідно з першим принципом, опорні елементи мостоподібного протеза та його nпроміжна частина повинні знаходитися на одній лінії. Криволінійна форма nпроміжної частини мостоподібного протеза призводить до трансформації nвертикальних та горизонтальних навантажень в обертальні.

 Навантаження припадає на ту частину тіла nмостоподібного протеза, яка найбільш виступає. У разі проведення перпендикуляра nдо прямої, яка з’єднує довгі осі опорних зубів, з найвіддаленішої від неї точки nтіла протеза, він буде плечем важеля, який обертає протез під дією жувального nнавантаження. Зменшення кривизни проміжної частини сприятиме зниженню nротаційної дії трансформованого жувального навантаження.

 Суть другого принципу полягає у тому, що під nчас конструювання мостоподібного протеза необхідно використовувати опорні зуби nз не дуже високою клінічною коронкою, оскільки величина горизонтального nнавантаження прямо пропорційна висоті клінічної коронки опорного зуба. Дуже nнебезпечне для тканин пародонта використання опорних зубів з високими nклінічними коронками та вкороченими коренями.

 За такої клінічної ситуації виникає небезпека nшвидкого переходу компенсованої форми функціонального перевантаження у nдекомпенсовану з появою патологічної рухомості опорних зубів. Така клінічна nкартина характерна у разі вираженої атрофії коміркового відростка та частини, nзміни співвідношення внутрішньо-та позакоміркової частини зуба із зменшенням nвнутрі-шньокоміркової частини кореня. Є загроза ускладнень у разі використання nштучних коронок на зуби з дуже низькими клінічними коронками, у таких випадках nзвичайно поломка мостоподібного протеза проходить по лінії спайки у nштамповано-паяних конструкціях. Третій принцип передбачає, що ширина жувальної nповерхні тіла мостоподібного протеза повинна бути меншою, ніж ширина жувальних nповерхонь зубів, які заміщують. Ураховуючи, що будь-який мостоподібний протез nфункціонує за рахунок резервних сил пародонта опорних зубів, звуження жувальної nповерхні проміжної частини зменшує навантаження на останні. Конструюючи nпроміжну частину мостоподібного протеза, необхідно враховувати наявність nзубів-антагоністів та їх вид – природні чи штучні. Звичайно жувальна поверхня nпроміжної частини мостоподібного протеза виготовляється вужчою, ніж жувальна nповерхня відсутніх зубів, з метою запобігання Функціональному перевантаженню nпародонта опорних зубів. У такому разі звуження жувальної поверхні проміжної nчастини проводиться індивідуально залежно від клінічної картини.

 Згідно з четвертим принципом, величина nжувального тиску обернено пропорційна відстані від точки його прикладання до nопорного зуба. Чим ближче до опорного зуба прикладене навантаження, тим більший nтиск буде припадати на опорний зуб, і навпаки, у разі збільшення відстані від nмісця прикладання навантаження до опорного зуба тиск на цей опорний зуб буде nзменшуватися. Абсолютно протилежна закономірність простежується у разі nконструювання консольних мостоподібних протезів. Тут чим більший розмір nпідвісного штучного зуба, тим більшому функціональному перевантаженню буде nпіддаватися рядом розміщений опорний зуб. З метою профілактики перевантаження nпародонта опорних зубів необхідно збільшувати кількість опор та зменшувати nжувальну поверхню і, по можливості, не використовувати консольні мостоподібні nпротези.

 П’ятий принцип пов’язаний з необхідністю nвідновлення контактних пунктів між опорними елементами мостоподібного протеза nта поруч розміщеними природними зубами, що дозволяє відновити безперервність nзубного ряду і сприяє рівномірнішому розподіленню жувального тиску, особливо nйого горизонтального компонента, серед зубів, що залишилися у ротовій nпорожнині. Особливо важливо дотримувати цього принципу за умови добре вираженої nсагітальної кривої, коли трансформовані із вертикальних горизонтальні nнавантаження будуть нахиляти опорні зуби в медіальному напрямку.

 Правильно відновлені опорними елементами nмостоподібного протеза контактні пункти будуть передавати частину nгоризонтального навантаження на поруч розміщені природні зуби. Це допомагає nзберегти стійкість опорних зубів та запобігає їх нахилу в медіальному напрямку.

 Шостий принцип передбачає раціональне nконструювання мостоподібних протезів з точки зору нормальної оклюзії. Виділяють nдві групи хворих. У першу входять хворі, яким необхідно відновити оклюзійні nспіввідношення у ділянці дефекту шляхом детального моделювання оклюзі йної nповерхні мостоподібного протеза, який вписується у наявну у хворого функціональну nоклюзію.

 До другої групи входять хворі, які потребують nне тільки протезування, але водночас і зміни функціональної оклюзії у межах nусього зубного ряду. Така клінічна ситуація спостерігається у разі часткової nвтрати зубів, патологічної стертості їх, захворювань тканин пародонта, nпорушених оклюзійних взаємовідношень. Таким чином, для другої групи хворих nнеобхідно не тільки складне протезування, але й нормалізація оклюзійних nспіввідношень.

КЛІНІЧНА nОЦІНКА МОСТОПОДІБНИХ П Р О Т Е З І В

Найбільшого nпоширення у клініці ортопедичної стоматології для лікування часткової втрати nзубів набули мостоподібні протези. Оскільки вони є лікувальними засобами, їм nможна дати оцінку з клінічних позицій.

Мостоподібні nпротези є незнімним видом зубних протезів, що є неперевершеною перевагою у всіх nвідношеннях перед знімними конструкціями зубних протезів. За своїми nконструктивними особливостями мостоподібні протези, маючи малі розміри та майже nне контактуючи зі слизовою оболонкою ротової порожнини, за винятком ясенного краю, nлегко

сприймаються nхворими і адаптація до них проходить швидко й без особливих ускладнень.

Необхідно також зазначити, що nмостоподібні протези мають хороші функціональні властивості. Використання nсучасних матеріалів та технологій дозволяє виготовляти мостоподібні протези з nвисокими естетичними показниками.

Однак захоплення лікарів-ортопедів nлікуванням часткової втрати зубів мостоподібними протезами без достатніх на те nпоказань призводить, на жаль, до ускладнень. Не можна не згадати також про nпобічну токсичну та алергійну дію мостоподібних протезів. Негативним у разі nзастосування мостоподібних протезів є необхідність препарування опорних зубів. nНедотримання суворих правил препарування призводить до серйозних ускладнень і nнавіть до видалення опорних зубів та переробки мостоподібних протезів.

До побічної негативної дії мостоподібних nпротезів належить функціональне перевантаження опорних зубів, яке можна nзменшити правильним вибором кількості опорних зубів, але повністю виключити, як nвважають більшість дослідників, напевно, неможливо. Негативним моментом є, nбезумовно, обмеження природної рухомості зуба внаслідок включення його в nшинувальну конструкцію. Негативний вплив на тканини маргінального пародонта nзалежить від співвідношення краю коронки і ясенної борозни або кишені. Справа в nтому, що як би правильно не була припасована коронка, її край завжди буде nподразнювати слизову оболонку ясен, а занурюючись у ясенну борозну, порушувати nїї самоочищення. На тканини ротової порожнини токсично впливають паяні nмо-стоподібні протези. Окисли таких металів, як цинк, мідь, кадмій тощо, мають nтоксичні властивості. За наявності в ротовій порожнині протезів із різних nметалів (золото, нержавіюча сталь, КХС, амальгамові пломби) виникають nмікро-струми. З їх появою у ротовій порожнині пов’язують такі клінічні nсимптоми, як металевий присмак, потемніння золотих коронок, відчуття печії, nзміна смаку, хронічне запалення слизової оболонки. Не можна забувати і про nможливість появи в ротовій порожнині продуктів корозії металів.

Проблема виникнення nалергійних проявів у ротовій порожнині у разі лікування мостоподібними nпротезами залишається спірною, але в клініці бажано уникати виготовлення nмостоподібних протезів з різнополюсних металів та сплавів. Недопустимо nвикористовувати як опорні зуби, у яких є амальгамові пломби, для коронок, nвиготовлених із золота, оскільки відбувається процес амальгамування, коронка nзмінює колір і через деякий час у місцях контакту з’являється її дефект. В nостанній час з появою нових стоматологічних матеріалів та новітніх технологій nвикористання золотих сплавів різко зменшилося, але лікарю-стоматологу необхідно nзнати про існування такого ускладнення і не допускати зазначених помилок у nсвоїй практичній діяльності.

Під час nлікування хворих мостоподібними конструкціями зубних протезів найчастіше nспостерігаються такі помилки та ускладнення:

1) nзавжди результатом поверхового обстеження хворого є неправильна оцінка nклінічного стану опорних зубів;

2) nрозширення показань до використання мостоподібних протезів має місце тоді, коли nне враховується патогенез патології, яка розвинулася, або характер nвзаємовідношення мостоподібних протезів із тканинами протезного

ложа, nякими в даному випадку є тканини пародонта;

3) nперевантаження опорних зубів та їх передчасне видалення — в результаті неправильного nвибору кількості зубів, пов’язаного з неправильною оцінкою їх функціональних nможливостей;

4)  незадовільна попередня спеціальна підготовка, nяка не ліквідувала порушення оклюзії;

5) травмування nслизової оболонки коміркового відростка (у разі помилок, допущених під час nмоделювання проміжної частини, що полягають у створенні великої площі контакту nз його слизовою оболонкою);

6) nвідсутність множинних оклюзійних контактів штучних зубів зі своїми nантагоністами;

7) nнеправильне моделювання горбків штучних зубів без урахування їх вікових nособливостей;

8) nпідвищення міжальвеолярної висоти на мостоподібному протезі;

9) nнезадовільні естетичні якості мостоподібного протеза;

10) nтехнічні помилки. До них відносять погану спайку частин протеза, нічні помилки. nДо них відносять погану спайку частин протеза, неякісне лиття, деформацію nпротеза під час спайки, зтоншення коронок під час відбілювання та поліровки.

Перераховані nпомилки та ускладнення звичайно є наслідком недостатньої кваліфікації лікаря nстоматолога-ортопеда. Зі збільшенням стажу практичної роботи кількість таких nпомилок зменшується. Необхідно правильно підходити до таких понять, як помилка nлікаря та ускладнення. Ускладненням називають відхилення від класичного nперебігу хвороби, що патогенетично пов’язане з основним захворюванням. До nускладнень звичайно відносять побічні явища від фармакотерапії. Що стосується nклініки ортопедичної стоматології, то ускладненням є функціональне nперевантаження пародонта у разі часткової втрати зубів та малої кількості пар nзубів-антагоністів, і навпаки, функціональне перевантаження пародонта, nзумовлене конструкцією зубного протеза з попередніми оклюзійними контактами, є nпомилкою лікаря стоматолога-ортопеда. Уміння аналізувати свої помилки, робити nправильні висновки, постійна робота над підвищенням свого професійного рівня — nце найкращий шлях підвищення кваліфікації лікаря та становлення його як nклініциста.

 

ТЕХНІКА nРОЗРІЗАННЯ І З Н Я Т Т Я МЕТАЛЕВИХ КОРОНОК

Лікарю nстоматологу-ортопеду часто доводиться у своїй практиці розрізати і знімати nметалеві штамповані коронки, як одиночні, та і в складі мостоподібних протезів. nПричини можуть бути різні: протерлися коронки, виникли захворювання зуба n(пульпіт, париодонтит), загострення гінгівіту (коронка стає перешкодою для nдоступу до тканин маргінального пародонта), функціональне перевантаження nопорного зуба, заміна незнімної конструкції зубного протеза. Коронку, яку треба nзняти, звичайно розрізають із присінкового боку, після чого краї коронки nвідвертають шпателем і знімають її за допомогою шпателя або апарата Коппа. nРозрізати золоту коронку можна за допомогою спеціальних щипців з ножем, nколесоподібним або фісурним бором, карборундовим сепараційним диском.

Методика nрозрізання коронки спеціальними щипцями з ножем використовувалася раніше і її nопис має більш історичний ракурс, ніж практичний. Отже, щипці, які мають ніж nдля розрізання, розкривають. Опорний кінець щипців установлюють на різальний nкрай коронки, відсуваючи край ясен. Потім поступово стискають бранші щипців, nдещо спрямовуючи їх донизу у разі розрізання коронки на нижній щелепі. nРозрізавши коронку, її краї відгинають від лінії розрізу шпателем, після чого nпідводять кінець шпателя під край коронки і обережно знімають ЇЇ із зуба. Для nроботи зі щипцями необхідно мати великий досвід та добре володіти цією nметодикою, інакше можуть бути серйозні ускладнення, аж до перелому зуба. nНайчастіше нині для розрізання коронок застосовують колесоподібні бори. Ними nрозрізають штамповані металеві коронки. У такому разі правою рукою добре nфіксують прямий наконечник бормашини зі вставленим у нього колесоподібним nбором. Пальцями знаходять опору для руки на зубах або підборідді, підводять бор nдо коронки і, спрямовуючи його від ясен дочи його від ясен до різального краю nабо жувальної поверхні, обережно розрізають її. Рука має бути добре фіксованою, nу протилежному разі існує загроза травмування м’яких тканин порожнини nрота(ясен, язика, щоки). Коронку розрізають і, розвівши краї, обережно знімають nза допомогою шпателя. Якщо процедура не призводить до успіху, використовують nапарат Коппа. У тому разі, коли стінки коронки товсті і їх не вдається розвести nу боки після розрізання, необхідно розрізати коронку додатково через жувальну nповерхню або різальний край за допомогою карборундового або алмазного nпрорізного диска. Від того, на якому зубі необхідно розрізати коронку, залежить nположення лікаря біля хворого та місце початку розрізання коронки й обертання nколесоподібного бора.

Як nвиглядають суцільнолиті мостоподібні протези :

 

 

 

 

 

 

 

Як nвиглядають відпрепаровані зуби на моделі під суцільнолитий мостоподібний nпротез:

 

 

 

Класифікація nдефектів зубних рядів.

1.       nмалі дефекти — відсутність не більше 3 nзубів;

2.       nсередні — від 4 до 6 зубів;

3.       nвеликі дефекти, коли немає більше 6 nзубів

 

Класифікація дефектів зубних рядів за nКеннеді

 

Згідно з nкласифікацією Кеннеді виділено 4 класи дефектів. Класифікація розроблена в свій nчас для використання її у разі бюгельного протезування.

 

 1 клас – належать зубні ряди з двобічними nкінцевими дефектами,

 2 клас – зубні ряди з однобічними кінцевими nдефектами,

 3 клас – зубні ряди зі включеними дефектами в nбічних відділах,

 4 клас –  nзубні ряди зі включеними дефектами у фронтальному відділі.

 

У разі nвикористання класифікації Кеннеді необхідно використовувати правило Кеннеді, nзгідно з яким за наявності в зубному ряді комбінацій дефектів кількох класів nклас визначають за найменшим порядковим номером. Наприклад, якщо є дефекти nпершого та четвертого класу, то такий дефект необхідно класифікувати за першим nкласом.

 

Класифікація дефектів зубних рядів за nЕйхнером.

 

Ейхнер, nпропонуючи свою класифікацію, виходив з принципу, який стверджує, що в зубному nряді є чотири захисні зони: премоляри і моляри з правого і лівого боку, які nутримують міжкоміркову висоту. Залежно від кількості збережених захисних зон nавтор ділить зубні ряди на три групи: А, В, С.

 (А) -належать зубні ряди, що мають nантагоністів у всіх чотирьох захисних зонах;

 (В) -зубні ряди, що частково втратили захисні nзони;

 (С) -зубні ряди, що втратили антагоністів.

 

 

Класифікація дефектів зубних рядів за nГавриловим.

 

За nкласифікацією Гаврилова виділяють зубні ряди, які мають кінцеві однобічні та nдвобічні дефекти; включені бічні однобічні, двобічні тау фронтальному відділі; комбіновані n— з одиночними збереженими зубами на шелепах. Відмінністю та цінністю є те, що nвиділено ряди з одиночними збереженими зубами. Цей вид дефектів має свої nспецифічні особливості як у процесі ортопедичного лікування, так і під час nпідготовки ротової порожнини до протезування.

 

Класифікація дефектів зубних рядів за nБетельманом.

 

Бетельман зубні nряди, що мають часткові дефекти, ділить на два класи.

 

1 клас – nзубні ряди, що мають один або кілька дефектів, але один або два з яких є nкінцевими.

   

    1 nпідклас – односторонній кінцевий дефект зубного ряду

    2 підклас – двохсторонній кінцевий дефект nзубного ряду

 

2 клас – nзубні ряди зі включеними дефектами.

   

    1 підклас – один, або декілька включених nдефектів зубних рядів  з протяжністю nкожного до 3 зубів включно

    2 підклас – один, абор декілька включених nдефектів зубного ряду із яких хоча б один з протяжністю понад 3 зуба

 

А – 1 клас 1 підклас

Б  – 1 клас 2 підклас

В  – 2 клас 1 підклас

Г  – 2 клас 2 підклас

 

Суцільнолиті nмостовидні протези отримують її більше розповсюдження із-за ряду переваг, які nвони мають порівняно з паяними. Відсутність припою додає каркасам цих протезів nвисоку міцність, а можливість точного моделювання оклюзійної поверхні одночасно nопорних коронок і проміжної частини робить їх ефективнішими у функціональному nвідношенні.

 До nнедоліків паяних мостовидні протези відноситься  потемніння лінії спайки, nщо особливо незручно при заміщенні дефектів переднього відділу зубного ряду. nЗапропоновані способи виготовлення протезів, в яких з’єднання проміжної частини nз коронками здійснюється без припою. Усунення припою має і інше значення. Його nокислення не байдуже для тканин і рідких середовищ ротової порожнини. nШтамповано-паяні протези фактично містять три види сплавів металів – метал nкоронки, припій і метал тіла протеза. Не дивлячись на приналежність їх до nоднієї групи сплавів (неіржавіюча сталь, золоті сплави), вони розрізняються по nскладу за рахунок лігирующих компонентів і мають різну структуру. Ці чинники nстворюють умови для виникнення гальванічних струмів і виходу із сплавів nмікроелементів хрому, нікелю, заліза і так далі.  Залежно від кислотно-основного стану слини nіндивідуума рівень виходу іонів і величина гальванічних струмів коливаються в nшироких межах. Чутливість до мікрострумів і іонів металів різна і при nкористуванні такими протезами може виникнути одне з ускладнень – гальванізм, nнепереносимість металів або алергічна реакція. У зв’язку з вдосконаленням nтехнології виготовлення мостовидні протези і розробкою методів високоточного nлитва, в багатьох країнах відмовилися від застосування штамповано-паяних nмостовидні протези.

       Висока точність суцільнолитих nмостовіднихпротезів,  постійне вдосконалення клінічних методик і nтехнологічних процесів дозволили усунути побічна дія цих видів протезів, nдосягти тривалого лікувального ефекту.

      nМетодика отримання двошарового зліпка дає можливість точно визначити рівень nрозташування краю коронки, його товщину і тим самим не порушувати фізіологічних nпроцесів в яснах, в шарі прикріпленого епітелію, виполняющегобар’єрну функцію. nПроцес моделювання воскової композиції і прецизійне литво у поєднанні з шаром nфіксуючого цементу певної товщини забезпечують точний обхват шийки зуба і nщільне прилягання до уступу. Важливо відзначити, що об’єм тканин зуба, що nзнімаються, під суцільнометалеві литі коронки майже не відрізняється від такого nпри застосуванні штампованих коронок. У ряді випадків він трохи збільшений за nрахунок створення конусності кукси в 2-3°шляхом сошліфовиваніяпо периметру nоклюзійної половини коронки. Цей кут закладений в діамантових борах. nСуцільнолиті коронки застосовують в бічних ділянках зубного ряду, які не видно nпри розмові і усмішці.  Основна перевага суцільнолитих протезів nзаключаєтсяв тому, що з їх допомогою створюється можливість забезпечити nрівномірне і щільне прилягання штучних коронок до поверхні кукси зуба, зокрема nв пришийковій ділянці. Суцільнолиті мостовідниспротези добре фіксуються на nопорних зубах і надійно утримують оклюзійні взаємини навіть в складних nклінічних умовах –патологічної стертості, глибокому травмуючому  прикусі і nчастковій втраті зубів, ускладненої зниженням міжальвеолярної висоти.

Суцільнолиті мостовідниєпротези відливають із золотих, срібно-паладієвих і nхромокобальтовихсплавів. Після ретельного обстеження складається план nортопедичного лікування. Перед препаруванням можна отримати відтиснення і nдіагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму і товщину коронкової nчастини, положення в зубному ряду, співвідношення із зубами-антагоністами, nвраховують наявність достатнього місця для виготовлення суцільнолитого протеза, nзон поднутренія, об’єм препарування.

    Підготовку опорних зубів проводять під анестезією із з nбудівлею в прішєєчнойобласті уступу або без нього. Оскільки препарування з nуступом вимагає значного видалення твердих тканин, його можна не застосовувати nна молярах, при низьких клінічних коронках, у молодих людей із-за обширної nпорожнини зуба. Методика препарування аналогічна такій при фарфоровій коронці.

При nлікуванні суцільнолитими мостовидні протези  використовується методика nотримання подвійного відтиснення. Отриманням вказаного відтиснення і nнакладенням на препаровані зуби провізорних захисних протезів закінчується nперший клінічний етап.

 Технік-лаборант, nотримавши подвійне відтиснення, готує комбіновану розбірну модель. Моделюють nвоскову композицію суцільнолитого мостовидні протези. Гіпсові кукси опорних nзубів покривають лаком, залишаючи вільною від нього прішєєчнуючастина, тим nсамим забезпечуючи точність прилягання литої коронки до прішєєчнойчастини кукси nзуба. Потім виготовляють на кожен опорний зуб по два пластмасові ковпачки, nтовщина першого (внутрішнього) – 0,1мм, другого – 0,3 мм. Замість внутрішнього ковпачка часто nнаносять на куксу зуба 2 шару лаку. Перший ковпачок призначений для компенсації nоб’ємної усадки і для прошарку цементу, другого, – для отримання чистої nповерхні, більшої жорсткості воскової репродукції і попередження її деформації nпри формуванні. Для їх отримання вирізують два диски вказаної товщини, nскладають докупи, фіксують в спеціальному затиску і, нагріваючи над полум’ям nгазового пальника до пластичного стану, встановлюють над кюветою, в якій є nмольдін. Узявши з моделі гіпсову куксу зуба, розташовують її по центру nрозм’якшеного диска і занурюють зуб в мольдін. При цьому кукса коронки зуба nщільно обжимається пластмасовими дисками. Після затвердіння їх підрізають на nрівні шийки.

   Встановивши кукси опорних зубів з nполіпропіленовиміковпачками на моделі в колишнє положення, моделюють  nостов всього протеза з nвоску.           

Після цього готують воскову композицію мостовідногопротеза до литва .На nоральній поверхні воскової заготівки мостовідногопротеза створюють живлячу для nлітника систему. При цьому штифти з моделями резервуарів для сплаву укреп-ляютна nкожній ланці протеза (довжина штифта – не більше 5 мм, діаметр – не більше 2-3 мм). Всі муфти сполучають nрезервуар-нойсмужкою, яка додає восковій репродукції жорсткість і оберігає її nвід деформації при знятті з робочої моделі. До резервуарної смуги прикріплюють nштифти з воску, після виплавлення яких у вогнетривкій масі утворюються канали nдля проходження розплавленого металу.

     n Воскову репродукцію обережно знімають з робочої  моделі, видаляють nвнутрішні ковпачки, що покривають куксу зуба, залишаючи зовнішні ковпачки. nПростір, що утворився, від внутрішніх ковпачків в литій коронці служить nместомом для цементу, що фіксує після остаточного виготовлення протез. Восковий nостов протеза встановлюють на відливальний конус, накривають литним кільцем n(опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після це твердіння видаляють штифти, nкювету-опоку піддають термічній обробці в муфельній печі при температурі від n200°Cдо 80°Cпротягом 1 год. Потім заповнюють форму розплавленим металом, nохолоджують кювету, відокремлюють відлитий протез від формувальної маси і nобробляють на піскоструминному апараті. Припасувала литих коронок зубний технік nпроводить спочатку до кожного окремо опорного зуба, видаливши його з моделі, а nпотім в цілому на моделі.

Описана методика виготовлення суцільнолитого протеза по воскових nрепродукціях, що знімаються, в даний час широко застосовується разом з литвом nна вогнетривких моделях.

     Спеціальна технологія, направлена на nзниження  усадки сплавів (покриття опорних зубів одним-двома шарами лаку, nвикористання низько усадкових сплавів і спеціальних сортів моделювального nвоску, конструювання системи літника, застосування спеціальних вогнетривких мас nі особливий режим литва сплавів), дозволяє отримувати достатньо точні nмостовидні протези.

     nТехнологія виготовлення суцільнолитого мостовідногопротеза із сплаву nнеблагородного металу на вогнетривкій моделі. Перш за все nвиготовляють робочу модель з високоміцного гіпсу. Потім готують це до nдублювання. Після цього гіпсову модель укріплюють на підставі кювети і nзаповнюють її гідроколоїдною масою. Модель видаляють з гідроколоїдної маси і nзаповнюють форму, що утворилася, вогнетривкою масою, після чого звільняють nмодель і сушать її в муфельній печі (+200°С). Вогнетривку модель покривають nрозплавленим бджолиним воском при температурі + 150°сдля усунення всіх пір і nдодання гладкості.  До кожного зуба з оральної поверхні підводять nвосковий штифт завдовжки і товщиною 2-3 мм з муфтою-резервуаром поблизу відливання). nВсі воскові штифти сполучають з конусом.

        n Воскову репродукцію протеза покривають вогнетривкою масою, висушують і nпокривають кюветою, стінки якої  викладені азбестом, встановлюють на nвібростіл і заповнюють вогнетривкою масою. Потім кювету встановлюють в муфельну nпекти для виплавлення воску (+200°С) і подальшого прогрівання вогнетривкої маси nпри температурі до 900°с. Заповнюють форму розплавленим металом методом nвідцентрового литва, охолоджують і звільняють відливання від вогнетривкої nсорочки на піскоструминному апараті. Після цього видаляють літники, перевіряють nлиті коронки до кожного опорного зуба, вийнятого з моделі. При цьому в міру nможливості усуваються дефекти відливання, коротшають краї литих коронок точно nпо внутрішньому краю відбитку отгравірованнойраніше канавки або уступу. nСпеціальним штангенциркулем уточнюється товщина коронок по всій поверхні. nПротез ретельно припасували на гіпсовій моделі, добиваючись точного його nвстановлення по відношенню до шийки зуба і антагоністів. Після цього його nшліфують і передають в клініку для перевірки в порожнині рота хворого.

 При nперевірці в клініці звертають увагу перш за все на його відповідність гіпсовій nмоделі. Чи правильно розташовані опорні коронки по відношенню до уступу або nклінічної шийки зуба. Його проміжна частина чи має рівномірної ширини промивний nпростір. Особливу увагу необхідно приділяти взаємовідношенню nокклюзі-оннойповерхні із зубами-антагоністами.

  Слідує nвідмітити, що тільки при ретельному соблюденді технології протез легко nнакладається на опорні зуби і не вимагає тієї, що припасувала. На практиці ж nнайчастіше для його вільного накладення необхідна копітка корекція. Ділянки, що nперешкоджають повному встановленню протеза на опорних зубах, зазвичай nвизначають за допомогою копіювального паперу. Дві, три, а іноді і більше число nкорекцій дозволяють добитися повного накладення. Проте перед початком корекції nнеобхідно переконатися в точності препарування природних зубів і високій якості nвиготовлення робочих гіпсових моделей.

   n Після того, як протез буде встановлений в потрібному положені, переходять nдо корекції оклюзійних взаємин. Виявлені недоліки усувають, виходячи із nзагальних вимог до зімкнення зубних рядів в різних фазах артикуляції. У nположенні центральної оклюзії в контакт повинні вступати одночасно з протезом і nінші антагонірующисзуби. Абсолютно неприпустимо поява передчасних контактів. nВони особливо небезпечні при бічних оклюзіях і на балансуючих сторонах. Тільки nза цих умов протезування носитиме лікувальний характер, служитиме засобом nпрофілактики розвитку функціонального перевантаження пародонту, nдіськоордіна-циіфункції жувальних м’язів і захворювань nвісочно-ніжнечелюстногосуглоба.-Наконец, оцінка якості готового nмостовідногопротеза завершується перевіркою стану промивного простору або nкасатальнойформи проміжної частини. Якщо протез повністю відповідає вказаним nвимогам і після корекції відновлена полірована поверхня, він може бути nфіксований на опорних зубах по загальноприйнятій описаній методиці.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення суцільнолитих незнімних nмостоподібних протезів

Клінічний етап: обстеження хворого, попередня підготовка nротової порожнини до протезування.

Клінічний етап: складання плану лікування, препарування nзубів.

Клінічний етап: зняття подвійного та допоміжного nвідбитка, фіксація центральної оклюзії.

Лабораторний етап: отримання комбінованої моделі, nмоделювання суцільнолитого каркаса з воску, відливка та обробка металевого nкаркаса.

Клінічний етап: примірка суцільнолитого каркаса.

Лабораторний етап: завершальне полірування протеза.

Клінічний етап: примірка, фіксація суцільнолитого nмостоподібного протеза.

Головною перевагою суцільнолитих мостоподібних протезів є те, що за їх допомогою створюється можливість забезпечення рівномірного та щільного прилягання штучних коронок до поверхні культі зуба, в тому числі і в пришийковій ділянці.

Суцільнолиті мостоподібні протези добре фіксуються на опорних зубах та надійно зберігають оклюзійні взаємовідношення навіть у складних клінічних умовах, передусім за наявності патологічної стертості зубів, глибокого прикусу, часткової втрати зубів, що ускладнена зниженням міжкоміркової висоти. Відливають суцільнолиті мостоподібні протези із золотих,

срібно-паладієвих та хромо-кобальтових сплавів. Процес виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза складається із

послідовних клінічних та лабораторних етапів. Після детального обстеження хворого складають план ортопедичного лікування. До того як розпочати безпосередньо препарування опорних зубів, необхідно зняти повні анатомічні відбитки та вивчити діагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму та товщину коронкової частини, розташування у зубному ряді, співвідношення із зубами-антагоністами, враховуючи наявність достатнього місця для виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза, зон та обсягу препарування.

Препарування опорних зубів проводять під місцевою анестезією, у пришийковій ділянці створюють уступ або препарують без його створення. Препарування з уступом передбачає значне видалення твердих тканин зубів, тому його створення на молярах, а також за умови низьких клінічних коронок необов'язкове, а в молодих людей — за наявності великої пульпової камери. Методика препарування аналогічна такій у разі виготовлення металокерамічної коронки. Ортопедичне лікування суцільнолитими мостоподібними протезами передбачає зняття подвійного відбитка сучасними силіконовими масами. Отриманням названого відбитка, фіксацією зубних рядів у положенні центральної оклюзії, фіксацією на препаровані зуби провізорних захисних коронок закінчується перший клінічний етап. У зуботехнічній лабораторії технік-лаборант, отримавши подвійний відбиток, готує комбіновану розбірну модель. Моделі верхньої та нижньої щелеп загіпсовують в артикулятор у положенні центральної оклюзії за допомогою воскової пластинки. Далі технік-лаборант моделює воскову композицію суцільнолитого мостоподібного протеза. Гіпсові культі опорних зубів покривають лаком, залишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки у пришийковій частині культі зуба. Потім на кожний опорний зуб виготовляють по два полістеролових ковпачки, товщина першого першого (внутрішнього) — 0,1 мм, другого — 0,3 мм. Замість внутрішнього ковпачка

часто на культю зуба наносять два шари лаку. Перший ковпачок служить для компенсації об'ємної усадки та створює місце для прошарку цементу, другий — для отримання чистої відлитої поверхні, для надання більшої жорсткості восковій репродукції та запобігання її деформації під час формування. Для моделювання воскової репродукції суцільнолитих коронок можна використовувати набори сучасних моделювальних восків, які значно скорочують час моделювання та поліпшують якість литва.

Розташувавши воскові репродукції опорних зубів на моделі у попередньому положенні, моделюють проміжну частину мостоподібного протеза за допомогою воску або використовують готові заготовки проміжних частин, приливають їх воском, перевіряють оклюзійні співвідношення і починають готувати воскову репродукцію до лиття.

На ротовій поверхні воскової репродукції мостоподібного протеза створюють ливникову систему. У такому разі штифти з моделями резервуарів для сплаву фіксують на кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм, діаметром — не більше ніж 2-3 мм. Усі муфти з'єднують резервуарною смужкою, яка надає восковій репродукції жорсткості та оберігає її від деформації під час зняття з робочої моделі. До резервуарної смужки прикріплюють штифти із воску, після виплавлення яких

у вогнетривкій масі утворюються канали для проходження розплавленого металу.

Воскову репродукцію обережно знімають з робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки так, щоб їх можна було використати. Далі воскову репродукцію мостоподібного протеза розміщують на відливальний конус, покривають кільцем для лиття (опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють штифти, кювету-опоку обробляють у муфельній печі за температури від 200 до 800 °С протягом 1 год. Після того форму заповнюють металом, проводять охолодження кювети, відокремлюють відлитий протез із формувальної маси й обробляють у піскоструменевому апараті. Зубний технік проводить припасовку спочатку кожної суцільнолитої коронки на гіпсових культях зуба, а потім — усього мостоподібного протеза.

Методика виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів за восковими репродукціями, що вигорають, нині широко застосовується у клініці

ортопедичної стоматології.

ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ МЕТАЛОКЕРАМІЧНИМИ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ

Використання у клініці ортопедичної стоматології металокерамічних мостоподібних протезів має низку переваг, серед яких необхідно відзначити високу міцність, естетичність, стійкість до стирання, біологічну індиферентність до тканин порожнини рота. Основним показником до застосування металокерамічних мостоподібних протезів є відновлення невеликих (1-2 зуби) дефектів зубних рядів. Мостоподібні протези зі включенням у їх склад стандартних фарфорових зубів були відомі давно. Але їх широкому застосуванню заважала недосконала технологія виготовлення (необхідність проводити припасування стандартних зубів до каркаса протеза), неможливість проведення індивідуального моделювання їх елементів, отримання незадовільних

естетичних результатів протезування.

І тільки з 60-х років XX ст. почали випускати керамічні маси та сплави благородних і неблагородних металів для виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів з покриттям їх фарфором. З'явилася можливість виготовляти мостоподібні протези з облицюванням фарфором методом індивідуального моделювання. Лікар стоматолог-ортопед, плануючи лікування металокерамічними мостоподібними протезами, повинен керуватися показаннями до їх застосування, звертаючи увагу на такі обставини. Насамперед необхідно детально вивчити можливість покриття опорних зубів металокерамічними коронками. Важливо також визначити можливість облицювання фарфором проміжної частини мос-топодібного протеза. Для цього необхідно оцінити

величину коміркового відростка (частини) у ділянці дефекту зубного ряду. Як уже зазначалося, показаннями для застосування таких протезів деякі автори вважають середні дефекти (з відсутністю 2-3 зубів) — у разі використання благородних сплавів або середні та великі (з відсутністю 2-4 зубів) — у разі використання сплавів із нержавіючої сталі, КХС.

Вважається, що збільшення довжини проміжної частини мостоподібного протеза може бути причиною незначних деформацій, які призводять до сколювання фарфору. Існує небезпека надмірного перевантаження тканин пародонта опорних зубів у разі фіксації великих мостоподібних протезів або їх використання не за показаннями. Детальна клінічна та рентгенологічна оцінка стану тканин пародонта, яка доповнена оцінкою його резервних сил за допомогою одонтопародонтограми, дозволяє точно визначити можливість застосування металокерамічних мостоподібних протезів. Конструкція металокерамічного мостоподібного протеза може

використовуватися як у фронтальному, так і в бічному відділах зубних рядів.

Протипоказаннями для застосування металокерамічних мостоподібних протезів є великі дефекти зубних рядів (більше ніж 3-4 зуби), дефекти, обмежені опорними зубами з низькими клінічними коронками. Обережність необхідна також під час планування металокерамічного мостоподібного протеза у разі компенсованих форм підвищеної стертості, коли препарування необхідного шару твердих тканин також спричиняє труднощі, або ж, навпаки, у разі декомпенсованих форм, коли міжоклюзійний простір

у стані спокою перевищує 5 мм. У такому разі шар кераміки буде великим, що може стати причиною ЇЇ сколювання. Виділяють окрему групу хворих з парафункціями жувальних м'язів, яким виготовлення металокерамічних протезів протипоказано з відомих причин. Необхідно також дуже обережно підходити до лікування осіб з нестійкою психікою.

КЛІНІЧНІ ТА nЛАБОРАТОРНІ ЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ ПАЯНИХ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ
nПісля постановки діагнозу та вибору конструкції мостоподібного протеза nпочинають препарування опорних зубів під опорні коронки. Препарування про­водять nпід анестезією, оскільки підготовка опорних зубів під мостоподібні про­тези nпередбачає зняття значного шару твердих тканин і створення паралель­ності nстінок зубів. Препарування опорних зубів під мостоподібні протези про­водять у nтій же послідовності, що й препарування зубів під одиночні коронки. За nвідсутності паралельності стінок опорних зубів мостоподібний протез буде nпримірятися зі значним зусиллям, а в разі великого нахилу зубів його зовсім не nвдасться приміряти. Великий нахил зубів передбачає зняття значно­го шару Їх nтвердих тканин, що без попереднього депульпування зробити не­можливо. За nнаявності різко вираженого нахилу зубів, особливо другого ниж­нього моляра, nнеобхідно відмовитися від застосування звичайних мостоподіб­них протезів, а nвикористовувати знімні мостоподібні конструкції.
nЗакінчивши препарування зубів, знімають відбитки з обох щелеп, один з яких nробочий і знімається подвійним за допомогою силіконових мас, другий — nдопоміжний і знімається альгінатними масами.
nЗа певних клінічних умов може бути два робочих відбитки. Отриманням відбитків nзакінчується перший клінічний етап.
nУ зуботехнічній лабораторії за отриманими відбитками відливають гіпсові моделі, nпроводять гіпсування в оклюдатор (артикулятор) у положенні цент­рального nспіввідношення щелеп за допомогою воскових шаблонів.
nПісля загіпсування моделей в оклюдатор проводять моделювання анато­мічної nбудови відпрепарованих опорних зубів, виготовлення гіпсових та мета­левих nштампів і контрштампів, штампованих повних металевих коронок. На цьому nзакінчується перший лабораторний етап.
nВиготовлені коронки іноді відбілюють (але не полірують), частіше в чор­ному nвигляді (з окалиною) відправляють у клініку, де проводиться другий або третій n(залежно від способу визначення центральної оклюзії) клінічний етап.
nНа цьому клінічному етапі опорні коронки приміряють, перевіряють цен­тральне nспіввідношення щелеп, отримують оклюзійний відбиток разом з ко­ронками для nвиготовлення проміжної частини мостоподібного протеза. Після отримання nоклюзійного відбитка знімають усі опорні коронки І відправляють у зуботехнічну nлабораторію.
nНеобхідно зазначити, що в разі отримання гіпсового відбитка всі опорні коронки nабо частина їх може зніматися разом з відбитком і залишатися в ньо­му. Їх не nпотрібно витягувати і разом з тими, що залишилися, відправити у ла­бораторію. nПісля проведення цього клінічного етапу зубний технік отримує відбиток та nпригіпсовані коронки.
nУ разі склеювання відбитка коронки ретельно розміщують у їх ложе, сте­жать за nтим, щоб вони щільно прилягали не тільки до дна, але і в ділянці країв комірки. nЯкщо коронка не буде доведена до дна комірки, то бон а буде поза кон­тактом з nантагоністами. Особливу увагу необхідно приділяти запобіганню по­вороту зуба навколо nсвоєї осі.
nЯкщо коронку важко ввести у відбиток, то краще його роз’єднати і в більшу nчастину вставити коронку, після чого приєднати до нього меншу, приливши їх nрозплавленим воском. Так само приклеюють коронки до краю комірки сильно nрозігрітим воском з метою запобігання їх зміщенню після відливки моделей. У nсередину коронок також необхідно налити воску і вставити по центру невеликі nдерев’яні штифти, щоб у наступному коронки можна було легко зняти з мо­делі; nштифти захищають гіпс у цих ділянках від поломок. Модель відливають, попередньо nпоклавши гіпсовий відбиток у воду до насичення, слівставляють з моделлю nантагонівної щелепи і загіпсовують в оклюдатор, а краще — в артику­лятор. Після nфіксації моделі в артикуляторі (оклюдаторі) розпочинають моде­лювання проміжної nчастини мостоподібного протеза. У ділянці жувальних зубів, які непомітні під nчас усмішки, доцільно відмоделювати литу металеву конст­рукцію проміжної nчастини протеза, в ділянці фронтальних зубів, а Інколи і в ділянці премолярів nмоделюють комбіновану конструкцію, яка складається з металевої основи чи nпластмаси.
nЗубний технік під час моделювання проміжної частини повинен особливу увагу nзвернути на форму жувальної поверхні. Неправильне моделювання може бути nпричиною втрати опорних зубів або їх антагоністів у разі функціонально­го nперевантаження під час рухів нижньої щелепи. Горбки жувальних зубів по­винні nбути заокругленими, нерізке вираженими, не створювати блокувальних моментів під nчас рухів нижньої щелепи.
nОсобливі вимоги існують до конструкції проміжної частини. Велике зна­чення має nїї форма та відношення до прилеглих тканин протезного ложа — сли­зової оболонки nкоміркового відростка та коміркової частини. У фронтальному та бічних відділах nзубної дуги положення проміжної час­тини неоднакове. Якщо у фронтальному nвідділі вона повинна торкатися сли­зової оболонки без тиску на неї, для чого nмодель у цій проекції покривається ізоляційним лаком, то у бічному відділі між nпроміжною частиною протеза та слизовою оболонкою, що покриває беззубий nкомірковий відросток, повинен залишатися вільний простір, який не буде nперешкоджати проходженню харчо­вих компонентів (промивний простір). У разі nдотичної форми відсутність тиску на слизову оболонку перевіряють зондом, nпроводячи гострим кінцем між слизовою оболонкою та проміжною частиною. У nбічних відділах зубного ряду створюють промивний простір, при­близно 2-3,5 мм (на товщину сірника), nце особливо стосується нижньої щеле­пи. На верхній щелепі промивний простір nроблять менших розмірів, урахову­ючи ступінь оголення зубів під час усмішки. У nкожному конкретному випадку це питання вирішується індивідуально.
n
nУ ливарній лабораторії проводять заміну воску nна метал. Для отримання металевих деталей за допомогою лиття використовують два nспособи:

1.       метод лиття за моделями, які вигорають із моделювального воску;

2.       метод лиття на вогнетривких моделях.

Процес nлиття включає низку послідовних операцій:
n
n1) виготовлення воскових моделей;
n2) установку ливникоутворювальних штифтів та створення ливникової системи;
n3) покриття моделей вогнетривким шаром;
n4) формування моделі вогнетривкою масою;
n5) виплавлення воску;
n6) висушування та спікання моделі;
n7) плавлення сплаву;
n8) лиття сплаву;
n9) вивільнення деталей від вогнетривкої маси та ливників.
nУ литті зубопротезних деталей найважливішим є боротьба з усадкою ме­талу. nЦьому підпорядковані всі проміжні операції — зменшення усадки воско­вих nкомпозицій, створення, спеціальних компенсаційних формувальних мас, створення nсистеми та визначення характеру ливників, методів плавки. Лиття може nпроводитися як у спеціальних литтєвих апаратах, так і в апа­ратах, де nпоєднуються плавка та лиття металу. Залежно від характеру дії на метал nрозрізняють такі методи лиття: а) лиття під тиском; б) відцентрове лит­тя; в) nвакуумне лиття.
nПісля закінчення процесу лиття технік-ливарник вивільняє зуботехнічні деталі з nопоки. У разі лиття деталей з нержавіючої сталі доводиться деколи спостерігати nщільне спікання першого вогнетривкого шару з металом. У таких випадках очистку nдеталей проводять розчином кислоти або лугу, ультразву­ком у спеціальній ванні nабо за допомогою піскоструменевого апарату.
nПроміжну частину мостоподібного протеза можна спаяти з опорними ко­ронками nбезпосередньо на моделі або без неї. У першому випадку припасовану проміжну частину nскріплюють з короткими частинами липким воском та загіпсовують протез у nвогнетривку суміш гіпсу з пемзою, піском тощо так, щоб жувальні поверхні nкоронок і литих зубів залишалися відкритими. Такий спосіб використовувався nраніше у разі спайки золотих мостоподібних протезів.
nЯкщо мостоподібний протез має бути спаяний без моделі, тоді коронки треба легко nпідігріти над полум’ям пальника, щоб звільнити їх від воску, яким вони були nзаповнені раніше. Коронки та модель очищають від залишків воску, поверхні, які nбудуть спаюватися, повинні бути чистими, без окалини, жирного нальоту. Коронки nта литі зуби знову розташовують на моделі і скріплюють лип­ким воском. nОхолодивши модель, обережно знімають мостоподібний протез з моделі та гіпсують nу вогнетривкій масі.
nІснує відносно новий метод точкової електрозварки за допомогою спе­ціального nапарату. Зачищені від окалини поверхні, які спаюють, стальних та nхромо-кобальтових протезів розміщують на робочій моделі. До двох ділянок nпідводять електроди і вмикають струм на дуже короткий проміжок часу. На nконтактних поверхнях проходить точкове зварювання, яке дозволяє проводи­ти у nмайбутньому спаювання деталей без гіпсування. Спаювання деталей із сталі та nзолотих сплавів, як зазначалося раніше, ве­деться по різному.
nПроцес спаювання — це з’єднання металевих частин під час нагрівання за nдопомогою подібного сплаву з більш низькою температурою плавлення. Припій nповинен відповідати таким вимогам:
n1) мати температуру плавлення нижчу, ніж в nосновних металів, на 50-100 °С і вузький температурний інтервал плавлення;
n2) добре флюсувати, тобто бути рідкотекучим;
n3) добре дифундувати, проникати в товщу основних металів;
n4) бути стійким до дії кислот та лугів;
n5) бути подібним до основних металів за кольором;
n6) володіти стійкістю проти корозії у ротовій порожнині;
n7) за фізико-механічними властивостями наближатися до металів, які спаюють;
n8) не створювати раковин та бульбашок.
nПроцес спаювання проходить під час нагрівання відкритим полум’ям. На nповерхні металів, які спаюють, може утворюватися плівка окислів, що пере­шкоджатиме nдифундуванню припою. Тому в процесі спаювання необхідно не тільки розплавити nприпій, але й примусити його розлитися по поверхнях, які спаюються, і не nдопустити утворення окисної плівки. Це досягається застосу­ванням різних nречовин для спаювання та флюсів. Найбільшого поширення набула бура. Під час nнагрівання бура поглинає кисень, запобігаючи тим самим потраплянню його у метал nта утворенню на поверхні останього окислів. Засто­сування флюсів допомагає nрозчиняти окисну плівку, що у вигляді шлаку спли­ває на поверхню припою, який nунаслідок цього отримує добрий контакт з по­верхнею основного металу.
nФлюси повинні мати такі властивості:
n1) температуру плавлення нижчу, ніж температура плавлення припою;
n2) легко розтікатися по металевій поверхні;
n3) розпадатися та вивітрюватися за температури плавлення;
n4) видаляти всі окисли, що утворюються на поверхні металу під час паяння;
n5) легко видалятися з поверхні після закінчення процесу спаювання.
nПісля спаювання мостоподібний протез занурюють у воду, відбілюють, про­мивають nу киплячій воді, знімають залишки припою і розпочинають шліфу­вання та nполірування. Речовини, які служать для розчинення окалини, називаються nвідбілювачами. Відбілювачі підбирають з таким розрахунком, щоб вони добре розчиня­ли nокалину і якомога менше діяли на метал. Нержавіюча сталь під час терміч­ної nобробки покривається товстим шаром окисної плівки, для зняття якої не­обхідно nзастосувати сильні хімічні засоби, що містять соляну та сірчану кисло­ти. nТехніку рекомендується користуватися цими розчинами, знати режим відбілювання nта дотримувати його.
nПісля відбілювання та обробки мостоподібного протеза його шліфують nрізноманітними кругами, фільцями, жорсткими і м’якими щітками. Після того nполірують, використовуючи різні пасти залежно від матеріалу, з якого виго­товлено nмостоподібний протез. Звичайно проміжну частину мостоподібних протезів nоблицьовують акриловою пластмасою “Синма-М”. Після заміни вос­ку на nпластмасу протез знову шліфують і полірують. Після полірування його промивають nводою з милом, потім спиртом і відправляють у клініку для фіксації. На цьому nзакінчується останній лабораторний етап виготовлення паяного мо­стоподібного nпротеза.
nФіксація мостоподібного протеза на опорних зубах є дуже відповідальним моментом nусього процесу лікування. Перед самою процедурою фіксації необх­ідно ще раз nдетально перевірити протез. Він повинен вільно накладатися на своє місце. nЧастини протеза, які контактують із тканинами протезного ложа-не повинні бути nгострими, врізатися та надавлювати на м’які тканини або при­зводити до їх nпоранення. Проміжна частина залежно від того, яку ділянку зуб­ного ряду nвідновлюють, повинна суворо відповідати прийнятим правилам. Жод­на частина nмостоподібного протеза не повинна створювати перешкоди для нор­мальних nоклюзійних співвідношень.
nПеред фіксацією мостоподібного протеза потрібно висушити металеві коронки й nопорні зуби спиртом, ефіром або теплим повітрям, попередньо об­клавши опорні nзуби ватними валиками. Вісфат-цемент для фіксації мостопо­дібних протезів замішують nдо сметаноподібної консистенції і заповнюють ним опорні коронки. Протез nфіксують на опорні зуби під постійним контролем ліка­ря, основна вимога — nзапобігти потраплянню на них вологи. Після затвердіння цементу його надлишки nобережно знімають і змазують краї коронок та ясен­ний край вазеліном або nспеціальним лаком для ізоляції їх від слини. Хворому рекомендують не вживати nїжі та не пити протягом 2 год.
n
n
nПРОТЕЗУВАННЯ nДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ СУЦІЛЬНОЛИТИМИ МОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ
n
nСуцільнолиті мостоподібні протези у клініці ортопедичної стоматології набувають nусе більшого поширення через свої незаперечні переваги над штам­повано-паяними. nВідсутність припою надало каркасам цих протезів особливої міцності, а nможливість точного моделювання оклюзійної поверхні одночасно опорних коронок та nпроміжної частини робить їх ефективнішими у функціональному відношенні. До nнедоліків штамповано-паяних мостоподібних протезів відносять потем­ніння лінії nспайки, що особливо незручно у разі заміщення дефектів фронталь­ної ділянки nзубного ряду.
nУсунення припою має важливе значення для профілактики виникнення станів nнесприйняття різнополюсних металів у ротовій порожнині. Штампова­но-паяні nпротези фактично складаються з трьох видів сплавів: це — метал ко­ронки, припій nта метал проміжної частини. Незважаючи на приналежність їх до однієї групи nсплавів (нержавіюча сталь, золоті сплави), вони відрізняються за складом за nрахунок лигуючих компонентів і мають різну структуру. Ці чин­ники створюють nумови для виникнення гальванічних струмів та виходу із сплавів мікроелементів nхрому, нікелю, міді тощо. Залежно від кислотно-луж­ного стану слини кожної nлюдини рівень виходу іонів та величина гальванічних струмів коливаються у nшироких межах. У зв’язку з удосконаленням технології виготовлення мостоподібних nпротезів та розробкою методів прецезійного, ви­сокоточного лиття у багатьох nкраїнах світу відмовилися від застосування штам­повано-паяних мостоподібних nпротезів. Висока точність суцільнолитих мостоподібних протезів, постійне удоско­налення nклініко-лабораторних етапів їх виготовлення дозволило усунути по­бічну дію цих nпротезів, досягти тривалішого лікувального ефекту.
nМетодика отримання двошарового відбитка дає можливість точно визна­чити рівень nрозташування краю коронки, його товщину і тим самим не пору­шувати nфізіологічних процесів у яснах, у шарі прикріпленого епітелію, який виконує nбар’єрну функцію. Процес моделювання воскової композиції та нре-цезійне лиття у nпоєднанні з шаром фіксувального матеріалу визначеної тов­щини забезпечує точне nохоплення шийки зуба та щільне прилягання до усту­пу. Слід зазначити, що обсяг nтканин, які необхідно зпрепарувати під суцільнолиті коронки, майже не nвідрізняється від такого у разі застосування металевих штампованих коронок. У nдеяких випадках він незначно збільшений за рахунок створення конусної культі у n2-3° шляхом з препарування по периметру оклю­зійної частини зуба. Суцільнолиті nкоронки застосовують у бічних ділянках зуб­ного ряду, який не видно під час nрозмови та усмішки.
nГоловною перевагою суцільнолитих мостоподібних протезів є те, що за їх nдопомогою створюється можливість забезпечення рівномірного та щільного nприлягання штучних коронок до поверхні культі зуба, в тому числі і в nпришийковій ділянці.
nСуцільнолиті мостоподібні протези добре фіксуються на опорних зубах та надійно nзберігають оклюзійні взаємовідношення навіть у складних клінічних умовах, nпередусім за наявності патологічної стертості зубів, глибокого травмівного nприкусу, часткової втрати зубів, що ускладнена зниженням міжкоміркової висоти. nВідливають Суцільнолиті мостоподібні протези із золотих, срібно-паладієвих та nхромо-кобальтових сплавів. Процес виготовлення суцільнолитого мостоподібного nпротеза складаєть­ся із послідовних клінічних та лабораторних етапів. Після nдетального обстеження хворого складають план ортопедичного ліку­вання. До того nяк розпочати безпосередньо препарування опорних зубів, необ­хідно зняти повні nанатомічні відбитки та вивчити діагностичні моделі, на яких визначають висоту, nформу та товщину коронкової частини, розташування у зубному ряді, nспіввідношення із зубами-антагоністами, враховуючи наявність достатнього місця nдля виготовлення суцільнолитого мостоподібного протеза, зон та обсягу nпрепарування.
nПрепарування опорних зубів проводять під місцевою анестезією, у при-шийковій ділянці nстворюють уступ або препарують без його створення. Пре­парування з уступом nпередбачає значне видалення твердих тканин зубів, тому його створення на nмолярах, а також за умови низьких клінічних коронок не­обов’язкове, а в молодих nлюдей — за наявності великої пульпової камери. Ме­тодика препарування nаналогічна такій у разі виготовлення металокерамічної коронки.
nОртопедичне лікування суцільнолитими мостоподібними протезами пе­редбачає nзняття подвійного відбитка сучасними силіконовими масами. Отри­манням названого nвідбитка, фіксацією зубних рядів у положенні центральної оклюзії, фіксацією на nпрепаровані зуби провізорних захисних коронок закін­чується перший клінічний nетап.
nУ зуботехнічній лабораторії технік-лаборант, отримавши подвійний відби­ток, nготує комбіновану розбірну модель. Моделі верхньої та нижньої щелеп nзагіпсовують в артикулятор у положенні центральної оклюзії за допомогою nвоскової пластинки. Далі технік-лаборант моделює воскову композицію су­цільнолитого nмостоподібного протеза. Гіпсові культі опорних зубів покрива­ють лаком, nзалишаючи вільною від нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання nсуцільнолитої коронки у пришийковій частині культі зуба. Потім на кожний nопорний зуб виготовляють по два полістеролових ковпачки, товщина першого (внутрішнього) n— 0.1 мм, nдругого — 0,3 мм. nЗамість внутріш­нього ковпачка часто на культю зуба наносять два шари лаку. nПерший ковпа­чок служить для компенсації об’ємної усадки та створює місце для nпрошарку цементу, другий — для отримання чистої відлитої поверхні, для надання nбільшої жорсткості восковій репродукції та запобігання ЇЇ деформації під час nформу­вання. Для моделювання воскової репродукції суцільнолитих коронок можна nвикористовувати набори сучасних моделювальних восків, які значно скорочу­ють nчас моделювання та поліпшують якість литва.
nРозташувавши воскові репродукції опорних зубів на моделі у попередньо­му nположенні, моделюють проміжну частину мостоподібного протеза за допо­могою nвоску або використовують готові заготовки проміжних частин, прили­вають їх nвоском, перевіряють оклюзійні співвідношення і починають готувати воскову nрепродукцію до лиття.
nНа ротовій поверхні воскової репродукції мостоподібного протеза створю­ють nливникову систему. У такому разі шти4)ти з моделями резервуарів для спла­ву фіксують nна кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм, діаметром — не більше nніж 2-3 мм. nУсі муфти з’єднують резервуарною смуж­кою, яка надає восковій репродукції nжорсткості та оберігає її від деформації під час зняття з робочої моделі. До резервуарної nсмужки прикріплюють штиф­ти із воску, після виплавлення яких у вогнетривкій nмасі утворюються канали для проходження розплавленого металу. Воскову nрепродукцію обережно знімають з робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки nтак, щоб їх можна було використати. Далі воскову репро­дукцію мостоподібного nпротеза розміщують на відливальний конус, покрива­ють кільцем для лиття n(опокою) і заповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють nштифти, кювету-опоку обробляють у муфельній печі за температури від 200 до 800 n°С протягом 1 год. Після того форму заповнюють металом, проводять охолодження nкювети, відокремлюють відлитий протез Із формувальної маси й обробляють у nпіскоструменевому апараті. Зубний технік проводить припасовку спочатку кожної суцільнолитої nко­ронки на гіпсових культях зуба, а потім — усього мостоподібного протеза.
nМетодика виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів за воско­вими nрепродукціями, що вигорають, нині широко застосовується у клініці ор­топедичної nстоматології.
n
n ПРОТЕЗУВАННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ МЕТАЛОКЕРАМІЧНИМИ nМОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ
n
nВикористання у клініці ортопедичної стоматології металокерамічних мос­топодібних nпротезів має низку переваг, серед яких необхідно відзначити висо­ку міцність, nестетичність, стійкість до стирання, біологічну індиферентність до тканин nпорожнини рота.
nОсновним показником до застосування металокерамічних мостоподібних nпротезів є відновлення невеликих (1-2 зуби) дефектів зубних рядів. Лікар nстоматолог-ортопед, плануючи лікування металокерамічними мостоподібними nпротезами, повинен керуватися показаннями до їх застосування, звертаючи увагу nна такі обставини. Насамперед необхідно детально вивчити можливість покриття nопорних зубів металокерамічними коронками. Важливо також визначити можливість nоблицювання фарфором проміжної частини мос­топодібного протеза. Для цього nнеобхідно оцінити величину коміркового відро­стка (частини) у ділянці дефекту nзубного ряду. Як уже зазначалося, показан­нями для застосування таких протезів nдеякі автори вважають середні дефекти (з відсутністю 2-3 зубів) — у разі nвикористання благородних сплавів або се­редні та великі (з відсутністю 2-4 nзубів) — у разі використання сплавів із не­ржавіючої сталі, КХС. Вважається, що nзбільшення довжини проміжної части­ни мостоподібного протеза може бути причиною nнезначних деформацій, які призводять до сколювання фарфору. Існує небезпека nнадмірного переванта­ження тканин пародонта опорних зубів у разі фіксації nвеликих мостоподібних протезів або їх використання не за показаннями. Детальна nклінічна та рентге­нологічна оцінка стану тканин пародонта, яка доповнена nоцінкою його резерв­них сил за допомогою одонтопародонтограми, дозволяє точно nвизначити мож­ливість застосування металокерамічних мостоподібних протезів. nКонструкція металокерамічного мостоподібного протеза може використовуватися як nу фрон­тальному, так і в бічному відділах зубних рядів. Протипоказаннями для nзастосування металокерамічних мостоподібних протезів є великі дефекти зубних nрядів (більше ніж 3-4 зуби), дефекти, обме­жені опорними зубами з низькими nклінічними коронками. Обережність необ­хідна також під час планування nметалокерамічного мостоподібного протеза у разі компенсованих форм підвищеної nстертості, коли препарування необхід­ного шару твердих тканин також спричиняє труднощі, nабо ж, навпаки, у разі декомпенсованих форм, коли міжоклюзійний простір у стані nспокою переви­щує 5 мм. nУ такому разі шар кераміки буде великим, що може стати причиною Її сколювання. nВиділяють окрему групу хворих з парафункціями жувальних м’язів, яким nвиготовлення металокерамічних протезів протипоказано з відо­мих причин. nНеобхідно також дуже обережно підходити до лікування осіб з нестійкою психікою.
nВикористання металокерамічних мостоподібних протезів має свої особли­вості у nвипадках аномалії прикусу. Розглядаючи питання щодо протипоказань, необхідно nзазначити, що більшість протипоказань є не абсолютними, а віднос­ними. Тобто nпісля необхідної ортопедичної або ортодонтичної підготовки ви­користання nметалокерамічних мостоподібних протезів стає можливим, зокре­ма, за наявності nтаких аномалій прикусу, як глибокий, глибокий травмівний. прогнатія та прогенія nз глибоким різцевим перекриттям, вторинними дефор­маціями зубних рядів, nзміщенням нижньої щелепи, патологічною стертістю, зменшенням міжкоміркової висоти. nЗа таких умов існує небезпека вбиття та розхитування опорних зубів, nтравматичного перевантаження їх пародонта, ви­никнення дисфункції nскронево-нижньощелепного суглоба, відколювання об­лицювального матеріалу. Обсяг nпопередньої підготовки та конструювання металокерамічних протезів різні і nзалежать від виду аномалій прикусу. У разі необхідності збільшення nміжкоміркової висоти одномоментно її підвищувати можна не більше ніж на 3-6 мм для профілактики nускладнень з боку суглоба та жувальних м’язів.
nОсобливістю ортопедичного лікування металокерамічними мостоподібними протезами nу разі аномалій прикусу є те, що готові протези тимчасово фіксу­ються на довший nтермін (3-4 міс). Крім того, такі хворі підлягають диспансер­ному нагляду.
nВикористання металокерамічних мостоподібних протезів за наявності за­хворювань nтканин пародонта має низку важливих особливостей, ігнорувати якими лікар nстоматолог-ортопед не має права. Зокрема, такі протези можна використовувати у nхворих тільки з легким та середнім ступенем важкості про­цесу. Ортопедичне nлікування можна розпочинати тільки після проведеного курсу протизапальної nтерапії, у стадії ремісії захворювання. Перше, на що необхідно звернути увагу, nтак це на збільшення кількості опорних зубів порівнянне з нормою. nМеталокерамічні мостоподібні протези показано застосовувати у разі невеликих nвключених дефектів (1-2 зуби). Доб­рий естетичний, шинувальний та nфункціональний ефект досягається за умови комбінації бюгельних протезів у nділянці премолярів та молярів з металокера­мічними незнімними протезами у nділянці фронтальних груп зубів.
nДругою особливістю є те, що, моделюючи каркас металокерамічного про­теза, не nпотрібно формувати металеву “гірлянду” в пришийковій зоні з орального nбоку. У майбутньому ця ділянка також має бути облицьована фарфором для nзапобігання відкладанню зубного нальоту. Не потрібно розширювати про­міжну nжувальну частину, а, навпаки, звузити її порівняно з нормою. Не по­трібно nстворювати високих жувальних горбків, щоб не зумовити травмувальної оклюзІЇ. nМоделювання коронок та фасеток у ділянці фронтальної групи зубів проводять так, nщоб не створювати глибокого різцевого перекриття, оскільки останнє може nспричинити функціональне травматичне перевантаження паро­донта в різних фазах nартикуляції.
nТретьою особливістю є те, що готові металокерамічні протези необхідно nтимчасово, до 2 міс, фіксувати на опорних зубах; протягом цього часу хворі nщотижня проходять клінічний огляд. У разі необхідності проводять корекцію nоклюзійних співвідношень та протизапальне лікування. Якщо протягом 5 міс не nвиникає ускладнень, мостоподібні протези фіксують на постійно. Контрольне nобстеження проводять через кожні 3 міс, і такі хворі повинні перебувати під nдиспансерним наглядом.
nКлініко-лабораторні етани виготовлення металокерамічних мостоподіб­них протезів nу хворих з патологічною стертістю твердих тканин зубів мають свої особливості. nПерша особливість полягає у тому, що препарування опор­них зубів під nметалокерамічні протези необхідно проводити за умови ефек­тивного знеболювання nта водяного охолодження. Другою особливістю є те, що у зв’язку зі значною nвтратою твердих тканин коронок опорних зубів конусність Їх бічних стінок у nнапрямку до різального краю або жувальної по­верхні після препарування повинна nбути мінімальною (5 градусів). На рівні ясен формують круговий уступ, але. на nдумку деяких авторів, препарування можна проводити і без уступу. Третя nособливість: під’ясенне препарування та розміщення у подальшому nметалокерамічної коронки на цьому рівні не є доцільним, адже існує небезпека nвбиття опорних зубів у комірковий відрос­ток або частину, що може призвести до nтравмування краями металокераміч­них коронок тканин маргінального пародонта. nЧетвертою особливістю є те, що в разі значного зруйнування коронок зуби nдоцільно депульпувати, виго­товити литі куксові вкладки і вже потім розпочати nвиготовлення металоке­рамічних коронок або мостоподібних протезів. П’ята nособливість у разі виго­товлення металокерамічних мостоподібних протезів за nнаявності патологіч­ної стертості зубів полягає у тому, що, знімаючи подвійні nвідбитки, можна не проводити ретракцію ясен, оскільки, як уже зазначалося, за nданої патології протези не заводять у ясенну борозну (кишеню).
nВиготовлення металокерамічних мостоподібних протезів здійснюється після nобстеження хворого та вибору конструкції. Більша частина клініко-лабораторних nетапів Їх виготовлення розглядалася у матеріалі, який стосувався виготовлення nметалокерамічних коронок. Тому зупинимося на моментах, ха­рактерних для nвиготовлення металокерамічних мостоподібних протезів.
nПрепарування опорних зубів проводять з урахуванням шляху введення протеза. nЗняття подвійних відбитків силіконовими матеріалами є найдоціль­нішим. Робочу nмодель готує зубний технік за описаною раніше методикою з високоміцного гіпсу. nНа час виготовлення металокерамічних мостоподібних протезів па відпрепаровані nопорні зуби фіксу­ють тимчасові (провізорні) протези, які захищають опорні зуби nвід дії зовнішніх подразників та запобігають зміщенню опорних зубів у nмедіо-дистальному на­прямку.
nУ зуботехнічній лабораторії за виготовленою розбірною або комбінова­ною nмоделлю, яку загіпсовують в артикулятор після фіксації центрального nспіввідношення щелеп, починають моделювання металевого каркаса майбутнього nпротеза. Добрі резуль­тати дає використання полімерних плівок n”Адапта”, а для проміжної ча­стини використовують інзоми, стан­дартні nпорожнисті заготовки.
nЗа наявності низьких клінічних коронок опорного зуба моделюють на жувальній nповерхні ковпачка роз­ділові валики, або, як Їх ще назива­ють, вестибулярні nзахисні пластин­ки. Вони необхідні переважно для за­побігання скопам nкерамічного обли­цювання. У тому разі, коли препару­вання проводять без уступу, nмоделю­ють пришийкову гірлянду.
nГірлянда забезпечує терморегу­ляцію, запобігає nрозтріскуванню ке­рамічної маси під час спікання, а та­кож захищає ясенну nборозну від по­трапляння у неї залишків їжі.
nМоделюючи каркас металокера­мічного мостоподібного протеза, не­обхідно nдотримувати таких прин­ципів:
n— ураховувати, що товщина ке­рамічного облицювання різна з усіх боків, nметалевий ковпачок повинен точно повторювати форму горбків зуба;
n— переходи від коронки до ко­ронки або до проміжної частини по­винні бути nплавними, оскільки опа-кер має рідку консистенцію і, якщо перехід має вигляд nпрямого кута, буде затікати у підпоясний простір, а після спікання опакер дасть nусадку, в ре­зультаті чого утвориться пора; після нанесення дентинного шару nбульбаш­ка з пори вийде на поверхню;
n- міцне з’єднання з проміжною частиною слід вибирати між поясом та різальним nкраєм з метою запобігання тиску на ясна під час нанесення кераміч­ної маси;
n- щоб зробити глибшою природну сепарацію між зубами, ширина пере­ходів від nкоронки до коронки або проміжної частини повинна бути не більша ніж 2,5 мм;
n- каркас треба припасовувати на модель вільно, без зусиль, оскільки кера­міка nне витримує навантаження на розтягнення і розтріскується.
nНині існують два види проміжної частини – з промивним простором та без nнього. У фронтальній ділянці зубного ряду використовують проміжну час­тину, яка nдотикається до слизової оболонки. У бічних відділах звичайно засто­совується nпромивна частина, хоча, залежно від клінічної картини, може вико­ристовуватися nі дотична.
nМоделюючи проміжну частину мостоподібного протеза, необхідно доби­ватися nмаксимального відновлення анатомічної форми втрачених зубів з ха­рактерними для nкожного хворого оклюзійннми співвідношеннями. Перешко­дою цьому часто є nдеформації зубних рядів, ортодонтичне виправлення яких дозволяє підвищити nякість та естетичний ефект протезування.
nУ деяких випадках проміжну части­ну мостоподібного протеза, яка контактує зі nслизовою оболонкою, можна не покри­вати керамікою, а залишати металевою. Таке nмоделювання дозволяє зробити її товстішою, що забезпечить протезу необ­хідну nжорсткість.
nУ разі моделювання з орального боку гірлянди вона може бути продовженням nподібної гірлянди на опорних коронках.
nЇЇ розміри і розміщення планують заздалегідь під час конструювання усього nпротеза завершення моделювання формують ливникову систему. Якість ливникового nкаркаса залежить від точності установки ливникової системи. Для воскових nмоделей ливників і загального ливникового каналу для металів використовують nспеціальний віск (“Восколит-2”) діаметром 2-2,5 мм — для ливників та 3-3,5 мм — для загального nливникового каналу. Ливник роз­міщують на найтовщих частинах опорних коронок та nштучних зубів проміжної частини і з’єднують їх загальним ливниковим каналом для nметалу, який розта­шовують уздовж зубної дуги.
nНині для виготовлення каркасів металокерамічних зубних протезів у світовій nпрактиці використовується понад 150 різних сплавів, їх поділяють на дві групи: nблагородних і неблагородних. Сплави на основі благородних металів (мал. 23, nдив. кольорову вклейку) водночас із позитивними властивостями ма­ють і низку nнегативних. Так, вони поступаються сплавам із неблагородних ме­талів за своїми nмеханічними властивостями, зокрема, за опором до деформацій. Вартість сплаву nвідіграє також не останню роль у виборі матеріалу. Тому в 70-80 рр. XX ст. в nякості конструкційних матеріалів почали використовувати сплави неблагородних nметалів на основі нікелю, кобальту (КХС, Кетапіит, Уігоп, иіі, , \Уііа11іит) nтощо. Відомо, що успіх лікування металокерамічними конструкціями зубних nпротезів залежить від властивостей сплавів, головною з яких є, безумовно, їх nкорозостійкість.
nЗа даними більшості дослідників, зона контакту між металом та керамі­кою є nнайвідповідальнішою у всій конструкції металокерамічного протеза. За­гальноприйнято, nщо у механізмі з’єднання кераміки та металевого каркаса го­ловну роль nвідіграють три чинники:
n1) хімічний, за рахунок зв’язувальних окислів, nщо утворюють міцний пе­рехідний шар між керамікою та металом;
n2) механічний, за рахунок механічних сил (фізико-механічна теорія зчеп­лення);
n3) термічний, за рахунок різниці коефіцієнта лінійного та термічного роз­ширення n(КЛТР) металу і кераміки, але не більше ніж на 0,5х10~⁶ (°С).
nВідлитий каркас обробляють у піскоструменевому апараті під тиском 5 атм з nвикористанням окису алюмінію. Розмір частинок повинен складати 200 мкм. Вибір nокису алюмінію диктується тим, що він nблизький за складом до керамічних мас, тому не буде сприйматися в них як nстороннє тіло. Зубний технік після цього обробляє зовнішню поверхню каркаса, nдово­дячи товщину опорних коронок до n0,2-0.3 мм, nа проміжну частину роз’єд­нують з антагоністами не менше ніж на 1,5-2,0 мм. Збільшення відстані nбільше ніж на 2 мм nпризводить у майбутньому до відколювання керамічної маси. Виявлені дефекти nлитва в каркасі стають причиною переробки остан­нього. Механічну обробку nсуцільнолитого каркаса краще проводити твер­досплавними борами, віддаючи їм nперевагу перед вулканітовим та алмаз­ним Інструментами. Останні під час обробки nметалу можуть забивати мікро­пори, а потім переходити у керамічну масу, що є nнебажаним моментом. Оброблений та припасований суцільнолитий каркас на моделі nпередаєть­ся у клініку для перевірки точності його відлиття.
nРобота з каркасом у клініці передбачає насамперед перевірку точності при­лягання nопорних коронок до тканин маргінального пародонта. Каркас мостоподібного nпротеза повинен легко накладатися та точно розміщуватися по відно­шенню до nшийок зубів. Якщо препарування проводилося без створення усту­пу, то глибина nзанурення краю коронки в ясенну борозну не повинна пере­більшувати 0,5 мм. Там, де опорний зуб nпрепарований з уступом, край коронки повинен щільно прилягати до нього. nПерешкоди під час припасування каркаса можуть бути наслідком багатьох причин, nголовними з яких є: помилки у виго­товленні розбірних гіпсових моделей, nдеформація воскової репродукції карка­са, усадка сплаву під час відливання nкаркаса, неточне обмазування воскового каркаса з утворенням повітряних кульок, nнеправильне та неточне препаруван­ня опорних зубів. Виключаючи одну за одною nпричини, добиваються точного прилягання каркаса на опорних зубах. Необхідно nдетально оцінити товщину каркаса та місце керамічного покрит­тя після перевірки nточності прилягання та накладання його на опорні зуби.
nОсобливо детально під час перевірки каркаса готового мостоподібного протеза nнеобхідно оцінити оклюзійні співвідношення. Загальна вимога перед­бачає nстворення проміжку між антагоністами в 1.5-2 мм у положенні цент­рального співвідношення nщелеп. Необхідно пам’ятати, що у разі бічних та пе­редньої оклюзій можлива nпоява попередніх контактів каркаса Із зубами-анта­гоністами. Виявивши такі nконтакти, їх необхідно ліквідувати. Бажано повтор­но провести фіксацію nцентрального співвідношення щелеп за допомогою розі­грітої воскової пластинки. nАдже, як свідчить практика, нерідко положення кар­каса на опорних зубах після nпримірки відрізняється від його положення на моделі.
nПокриття суцільнолитого каркаса мостоподібного протеза керамічною ма­сою nпроводиться у послідовності, описаній у підрозділі технології виготовлен­ня nодиночних металокерамічних коронок. Відмінності стосуються переважно проміжної nчастини. Особливе значення для естетичних якостей протеза мають міжзубні nпроміжки та форма контактних поверхонь, які прилягають одна до одної. Для Їх nформування після нанесення дентинного та емалевого шарів моделювальною голкою nпроводять сепарацію до опакового шару. З цією метою застосовують спеціальний nлак — сепаратор, який наносять на кожний другий зуб. Під час наступних спікань nлак наносять у зворотному порядку. Необхідно приділяти значну увагу під час nмоделювання пришийковоїЇ зони штучних зубів, які прилягають до слизової nоболонки коміркових відростка та частини. Ця частина штучного зуба має велике nзначення як для загального ви­гляду всього протеза, так і для самого зуба. nМоделювання жувальної поверхні проводиться насамперед для відновлення функції, nале не менше значення має і якість відновлення анатомічної форми. Готовий nметалокерамічний мостоподібний протез детально оглядають, оцінюють його nкерамічне покриття, полірування гірлянди. Перед накладанням на опорні зуби nнеобхідно оглянути внутрішню поверхню штучних коронок. Виявивши на внутрішній nповерхні залишки керамічної маси, необхідно фасон­ною головкою невеликого nдіаметра на малих обертах бормашини їх зішліфувати. Так само роблять і з nоксидною плівкою. Тільки після такої детальної підго­товки протеза його можна nобережно припасувати на опорні зуби, не докладаю­чи значних зусиль, які можуть nстати причиною відколів керамічної маси. Пе­ревірки потребують звичайно і nконтактні пункти, їх можна виявити за допомо­гою копіювального паперу, nнакладаючи його оберненою робочою поверхнею на керамічну масу протеза. У разі nвиявлення суперконтактів Їх необхідно зішліфувати. Виготовлення протеза nзакінчується, якщо необхідно, підмальовуванням керамічного покриття та nглазуруванням, після чого протез фіксують на опор­них зубах.
nФіксацію металокерамічного протеза краще спочатку провести тимчасо­во, водним nдентином або репіном, що дозволяє у разі будь-яких ускладнень їх ліквідувати. nХворі знаходяться під наглядом протягом 1 міс, а хворі, яким пе­ред nпротезуванням проводилася попередня ортопедична або ортодонтична підготовка, — nдо 3 міс.
nПісля закінчення терміну, необхідного для тимчасового спостереження, nметалокерамічний мостоподібний протез знімають з опорних зубів, уважно nоглядають його і тканини протезного ложа. Якщо немає запальних уражень, nзавершальну фіксацію протеза проводять традиційним способом. Бажано як nфіксувальний матеріал використовувати сучасні склоіономерні цементи.
nУсі хворі, яким виготовлені металокерамічні мостоподібні протези, повинні nзнаходитися на диспансерному обліку. Особливо це стосується тих осіб, у яких nбули відносні протипоказання до протезування і в яких була проведена попе­редня nпідготовка зубо-щелепної системи до ортопедичного лікування.

 

 

ЗАМІЩЕННЯ ДЕФЕКТІВ ЗУБНИХ РЯДІВ СУЦІЛЬНОЛИТИМИ nМОСТОПОДІБНИМИ ПРОТЕЗАМИ

 

 

 

Суцільнолиті мостоподібні протези у клініці ортопедичної nстоматології набувають усе більшого поширення через свої незаперечні позитивні nвластивості. Відсутність припою надало каркасам цих протезів особливої nміцності, а можливість точного моделювання оклю-зійної поверхні одночасно nопорних коронок та проміжної частини робить їх ефективними у відновленні її та nстійкості до функціонального навантаження. Виготовлені із одного сплаву, вони nволодіють оптимальними показниками біосумісності.

 

Висока nточність суцільнолитих мостоподібних протезів, створення можливості nрівномірного та щільного прилягання суцільнолитих коронок до поверхні кукси nзуба, в тому числі і в пришийковій ділянці, забезпечило широке їх використання. nСуцільнолиті мостоподібні протези надійно зберігають оклюзійні співвідношення nнавіть у складних клінічних умовах, передусім за наявності патологічної nстертості зубів, глибокого травмівного прикусу, часткової втрати зубів, що nускладнена зниженням міжкоміркової висоти. Актуальним є те, що під час nпротезування зубів, які несуть велике функціональне навантаження – молярна nгрупа, за ефективністю відновлення оклюзійного навантаження із суцільнолитими nконструкціями не конкурують ні металокерамічні, ні металопластмасові протези. nСуцільнокерамічні та облицьовані керамікою протези для жувальної групи зубів nвиготовляти не рекомендують. У даної групи зубів превалює функціональна nнадійність та стійкість до навантаження, а не чинник естетики. Відливають nсуцільнолиті мостоподібні протези із золотовмісних, срібно-паладієвих та nхромо-кобальтових сплавів.

Методика nотримання двошарового відбитка дає можливість точно визначити рівень nрозташування краю коронки, його товщину, не порушувати фізіологічних процесів у nяснах, у шарі прикріпленого епітелію, який виконує бар’єрну функцію. Процес nмоделювання воскової композиції та прецизійне лиття у поєднанні із шаром nфіксувального матеріалу визначеної товщини забезпечує точне охоплення шийки nзуба та щільне прилягання до уступу. Слід зазначити, що об’єм тканин, які nнеобхідно з препарувати під суцільнолиті коронки, суттєво не відрізняється від nтакого в разі застосування металевих штампованих коронок. У деяких випадках він nнезначно збільшений за рахунок створення конусної кукси з кутом 2-3° методом nпрепарування оклюзійної поверхні зуба по периметру бором „зрізаний конус”. nСуцільнолиті коронки застосовують у бічних ділянках зубного ряду, які непомітні nпід час розмови та усмішки. Головною перевагою суцільнолитих мостоподібних nпротезів є те, що за їх допомогою створюється можливість забезпечення nрівномірного та щільного прилягання штучних коронок до поверхні культі зуба, в nтому числі і в пришийковій ділянці.

Процес  виготовлення суцільнолитого мостоподібного nпротеза складається із послідовних клінічних та лабораторних етапів. Після nдетального обстеження хворого складають план ортопедичного лікування. До того nяк розпочати безпосередньо препарування опорних зубів, необхідно зняти повні nанатомічні відбитки та вивчити діагностичні моделі, на яких визначають висоту, nформу і товщину коронкової частини, розташування у зубному ряді, nспіввідношення  із зубами-антагоністами, nзони та обсяг препарування.

Клініко-лабораторні nетапи виготовлення суцільнолитих мостоподібних протезів:

 

 

 

Клінічні етапи

 

Лабораторні етапи

 

І. Обстеження хворого. Визначення діагнозу.

 

Виготовлення діагностичних моделей.

 

Складання плану лікування.

 

 І. Виготовлення nрозбірної моделі.

 

Загіпсовування основної та допоміжної моделі в nАртикулятор.

 

Моделювання воскової композиції. Лиття

 

ІІ. Препарування опорних зубів.

Підбір відбиткової ложки. Зняття основного подвійного nсиліконового відбитка, допоміж-ного анальгінатного відбитка зубного ряду nпротилежної щелепи, фіксація центральної оклюзії.

          

ІІ. Обробка, шліфування та полірування

 

ІІІ. Примірка, припасування, корекція.

          

ІІІ. Кінцеве шліфування та полірування.

 

ІV. Фіксація готового протеза.

          

 

Пепарування nопорних зубів проводять під місцевим знеболенням, у пришийковій ділянці nстворюють уступ або препарують без уступу. Препарування з уступом передбачає nзначне видалення твердих тканин зубів, тому його створення на молярах, а також nза умови низьких клінічних коронок необов’язкове, а в молодих людей – за nнаявності великої пульпової камери. Методика препарування аналогічна такій у nразі виготовлення металокерамічної коронки. Ураховують просторові nспіввідношення зубів, дотримуються принципу паралельності стінок. Товщина nпрепарування здійснюється на 0,4мм з урахуванням товщини хромо-кобальтового nкаркаса і на 0,5мм – з урахуванням товщини каркасу із благородного сплаву.

Ортопедичне nлікування суцільнолитими мостоподібними протезами передбачає зняття подвійного nвідбитка силіконовими масами „Silloflex” (Spofa-Dental), „Speedex” n(Сoltene),  „Affinis” (Соltene), „ВISICO” n(Germany), „ЕХАFast” (GС), „ЕХАМiх” (GС), „ЕХАFІех” (GС). Звичайно це nдвоетапний, двофазний відбиток, знятий за стандартною методикою.  Деякі клініцисти застосовують техніку nдвофазного одноетапного відбитку, так званий „сендвич”, мотивуючи це nскороченням робочого часу. Проводять підбір відбиткових ложок відповідно до nвимог. Знімають основний робочий та допоміжний відбитки, останній альгінатною nмасою з протилежного зубного ряду. Допоміжну модель відливають через 10-15 хв nпісля отримання відбитка гіпсом III типу, тому логічно зробити це у клініці, не nвтрачаючи час. Обов’язковою вимогою є дезінфекція відбитків. Найбільш nефективним є 2,6 % розчин глутаральдегіду.

Фіксують nзубні ряди у положенні центральної оклюзії. Способи реєстрації прикусу: nскладена у два шари розігріта пластинка базисного воску; валик із базисного nсиліконового матеріалу, яким знято основу робочого відбитка; спеціальний nсиліконовий матеріал для реєстрації прикусу, який наноситься із картриджного nдиспенсера безпосередньо на нижній зубний ряд у ротовій порожнині – Registrado n(Vосо). Фіксація центрального співвідношення вимагає великої точності та уваги, nоскільки є важливою складовою якості виготовлення майбутнього протеза, і не nпотребує додаткового припасування каркаса протеза на надмірних оклюзійних nконтактах. На препаровані зуби фіксують провізорні захисні коронки. На цьому nклінічний етап завершується.

У nзуботехнічній лабораторії зубний технік, отримавши подвійний відбиток, nвиготовляє комбіновану розбірну модель із супергіпсу (IV тип) та гіпсу III nтипу. Моделі верхньої та нижньої щелеп загіпсовують в артикулятор у положенні nцентральної оклюзії за допомогою пластинки реєстрації прикусу. Далі nтехнік-лаборант моделює воскову композицію суцільнолитого мостоподібного nпротеза. Гіпсові кукси опорних зубів покривають лаком, залишаючи вільною від nнього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої коронки nу цій частині кукси зуба. Потім на кожний опорний зуб виготовляють по два nполістиролових ковпачки, товщина першого (внутрішнього) – 0,1мм, другого – n0,3мм. Замість внутрішнього ковпачка часто на куксу зуба наносять два шари nлаку. Перший ковпачок служить для компенсації об’ємної усадки та створює місце nдля прошарку цементу, другий – для отримання чистої відлитої поверхні, для nнадання більшої жорсткості восковій репродукції та запобіганню її деформації під nчас формування. Для моделювання воскової репродукції суцільнолитих коронок nможна використовувати набори сучасних моделювальних восків (занурю-вальний nвіск, універсальний віск для моделювання, віск для блокування підпоясового nпростору, еластичний пришийковий, віск для вторинних ковпачків та клейкий nвіск), які значно скорочують час моделювання і поліпшують якість литва.

Заголовки проміжних частин „Бітвінів” фірми n„Bredent”(Німеччина)

Розташувавши воскові репродукції опорних зубів на моделі nу попередньому положенні моделюють проміжну частину мостоподібного протеза за nдопомогою воску або використовуютготові заготовки проміжних частин. nФірма„Bredent”(Німеччина) пропонує програму воскових проміжків „Бітвінів”.

 

Великий вибір форм та розмірів проміжків дає можливість nіндивідуально підходити до кожної конкретної роботи. Нова допоміжна воскова nдеталь – „Гнатокільця” для моделювання оклюзійних великої протяжності.

Система „Гнатокільця”

Система дозволяє зберегти естетику та функціональність nпід час моделювання коронок і мостоподібних протезів. Приливають їх клейким nвоском, перевіряють оклюзійні співвідношення і починають готувати воскову nрепродукцію до лиття.

Є ще одна розробка – високоеластичні силіконові форми nбагаторазового застосування „Гнатофлекс форм” для відтворення жувальних nповерхонь із воску, пластмаси, кераміки. Функціональна форма у мостоподібному nпротезі дозволяє індивідуальну модифікацію. За умови освоєння методики технік nзатратить лише 40 с, на відтворення жувальної поверхні зуба за допомогою n„Гнатофлекс форм.

На nпіднебінній або язиковій поверхні воскової репродукції чостоподібного протеза nстворюють ливникову систему. У такому разі штифти з моделями резервуарів для nсплаву фіксують за кожній ланці протеза з довжиною штифта не більше ніж 5 мм і діаметром не більше ніж n2-3 мм. nУсі муфти з’єднують резерзуарною смужкою, яка надає восковій репродукції nжорсткості та оберігає її від деформації під час зняття з робочої моделі. До nрезервуарної смужки прикріплюють штифти із воску, після виплавлення яких у nвогнетривкій масі утворюються канали для проходження розплавленого металу.

Воскову nрепродукцію обережно знімають з робочої моделі, видаляють внутрішні ковпачки nтак, щоб їх можна було використати. Далі воскову репродукцію мостоподібного nпротеза встановлюють на ливарний конус, покривають кільцем для лиття (опокою) і nзаповнюють вогнетривкою масою. Після її затвердіння видаляють штифти, nкювету-опоку утримують у муфельній печі за температури від 200 до 800°С nпротягом 1 год. Після того форму заповнюють металом, проводять охолодження nкювети, відокремлюють відлитий протез із формувальної маси та обробляють у nпіскоструменевому апараті. Спочатку зубний технік проводить припасування кожної nсуцільнолитої коронки на гіпсових куксах зуба, а потім – усього мостоподібного nпротеза.

Сьогодні nу клініці ортопедичної стоматології застосовується і методика виготовлення nсуцільнолитих мостоподібних протезів за восковими репродукціями, що вигорають. nГіпсові кукси опорних зубів покривають сепараційним лаком, залишаючи вільною nвід нього пришийкову частину, що забезпечує точне прилягання суцільнолитої nкоронки у пришийковій частині кукси зуба. На кожний опорний зуб виготовляють по nдва полістиролових ковпачки, товщина першого (внутрішнього) – 0,1 мм, другого – 0,3 мм. Замість внутрішнього nковпачка можна використовувати розділовий лак, який наносять у два шари. Перший nковпачок служить для компенсації об’ємної усадки та створює місце для прошарку nцементу, другий – для надання восковій композиції жорсткості і запобігання її nдеформації під час зняття з гіпсових зубів та формуванні в опоку. Описана nметодика моделювання є однією з багатьох, які використовуються для моделювання nвоскових композицій.

Провівши nкінцеве моделювання опорних коронок воском , розпочинають моделювання проміжної nчастини. Використання стандартних інзом тут не передбачено, тому проводиться nмоделювання проміжної частини у вигляді штучних зубів, методика моделювання nтака ж, як і під час виготовлення штамповано-паяного мостоподібного протеза. nНаступним важливим етапом є встановлення ливникової системи. Ливникові штифти nустановлюють на кожну опорну коронку або штучний зуб у напрямку зняття воскової nкомпозиції з гіпсової моделі. Рекомендується перед зняттям воскової композиції nз метою запобігання виникненню внутрішніх напружень гіпсову модель з восковою nкомпозицією занурити на 10-15 хв у воду за температури 30-35°С. 

Відмодельована nвоскова композиція суцільнолитого мостоподібного протеза

Зняття nвоскової композиції з гіпсової моделі необхідно проводити дуже обережно, nоскільки як наслідок спостерігатиметься балансування каркаса під час примірки nйого у ротовій порожнині.

Після nзаміни воску на метал зубний технік обробляє, шліфує та полірує суцільнолитий nмостоподібний протез і передає у клініку для примірки та припасування. У nклініці лікар-стоматолог проводить примірку та корекцію протеза в ротовій nпорожнині. Протез дезінфікують та приміряють на опорні зуби, дотримуючись таких nвимог: протез технік передає на моделі і в артикуляторі. Ця вимога є nобов’язковою. Не допускається наявність перфораційних отворів у литві. nКонструкція повинна вільно зніматися з моделі і так само без зусиль примірятися nна опорні зуби. Візуально і за допомогою стоматологічного дзеркала nлікар-стоматолог оцінює прилягання опорних коронок у пришийковій ділянці з усіх nповерхонь:  вестибулярної, оральної, nапроксимальних. Проміжна частина протеза повинна прилягати до слизової оболонки nпротезного ложа без занурення. Корекцію протеза здійснюють силіконовою nкоригувальною масою або артикуляційним папером 100 мкм для зняття внутрішніх nнапружень та резервування рівномірного шару фіксувального цементу.

 

Якщо nсуцільнолитий каркас оброблений відповідно, то обережно проводять nдопрепарування опорних зубів у місцях надмірного „продавлювання” nкоригувальної маси у каркасі бором низької абразивності. Корекцію оклюзійних nспіввідношень здійснюють артикуляційним папером, діагностику передчасних nоклюзійних контактів – за допомогою пластинки бюгельного воску. Якщо виникла nнеобхідність роботи з каркасом на оклюзійній поверхні, використовують мікрометр, nщоб уникнути надмірного стоншення або перфорації протеза.

Пацієнт nіз приміряним суцільнолитим мостоподібним протезом повинен відчувати себе nкомфортно. У положенні центральної оклюзії в оклюзійні контакти разом із nпротезом повинні вступати усі групи зубів. Не допускається поява передчасних nоклюзійних контактів. Особливо небезпечні вони у разі бічних оклюзій та на nбалансівних боках. Тільки за умови дотримання цих вимог протез буде повноцінно nвідновлювати функцію, не буде перевантажувати пародонт, викликати nдискоординацію жувальних м’язів та захворювання скронево-нижньощелепного nсуглоба.

За nнеобхідності зубний-технік проводить кінцеве полірування протеза. У клініці nпроводять остаточний етап – фіксацію протеза. Фіксацію проводять на nцинк-фосфатні цементи: „Уніфас” або „Вісфат” (Санкт-Петербург), n„Уніцем” (ВладМиВа), „Adhesor Fine” (Sроfa-Dental); для протезів із nблагородних сплавів доцільно застосовувати полікарбоксилатні це­менти „Adhesor nCarbofine” (Sроfa-Dental), „Durelon” (3М ESPE), „Carboco” n(VOCO), „Carboxylate Cement” (Heraeus Kulcer) та склоіономерні цементи, nмодифіковані композитом: „FugiCem” (GC), „Fugi PLUS EWT” (GC), n„Vitrebond” (3М ESPE); протези із хромо-кобальтових сплавів – на nсклоіономерні цементи: Cavitan” (Sроfa-Dental), „Ketak-Cem” (3М nESPE), „Fugi I” (GC), „Meron” (VOCO) та модифіковані композитом nсклоіономерні цементи. Засто­совують матеріали хімічного твердіння. Матеріали nподвійної, потрійної фіксації не застосовують.

ШТУЧНІ КОРОНКИ

Кількість штучних коронок, яка виготовляється для потреб nклініки ортопедичної стоматології, є найбільшою порівняно з іншими видами nзубних протезів. У зв’язку з тим, що вони мають різні конструктивні особливості nі призначені для різних цілей, їх систематизують за визначеними ознаками:

1). За конструкцією або за величиною та способом nохоплення коронки зуба:

–   повні, тобто nтакі, що покривають усі поверхні зуба;

–   поясні n(екваторні), або такі, що покривають поверхню зуба до пояса;

–   коронки зі nштифтом;

–   телескопічні nкоронки;

–   вікончасті, або nфенстер-коронки;

–   напівкоронки;

 

–   тричетвертні nкоронки.

2). За методом виготовлення:

–   штамповані;

–   литі;

–   паяні (шовні) — nнині не використовуються.

3). Залежно від матеріалу:

–   металеві n(сплави золота, нержавіючої сталі, кобальто-хромові, срібно-паладієві, nтитанові);

    –  неметалеві (пластмасові, фарфорові);

–   комбіновані – nоблицьовані пластмасою, фарфором або іншими облицювальними масами n(металопластмасові, металокерамічні, фотополімерні).

4). За призначенням:

–   відновні;

–   опорні (у мостоподібних nабо інших видах протезів);

–  фіксувальні (для nутримання лікарських засобів, ортопедичних або щелепно-лицевих апаратів);

–   шинувальні;

тимчасові та постійні.

ВИГОТОВЛЕННЯ nПЛАСТМАСОВИХ КОРОНОК

Необхідно nзазначити, що впровадження у клініку ортопедичної стоматології сучасних nтенологій виготовлення естетичних конструкцій зубних протезів обмежило nвикористання та виготовлення пластмасових коронок. Застосовуються вони з метою nтимчасового протезування та як провізорні коронки на етапах виготовлення nпостійних конструкцій. Описаний матеріал має практичне значення для nлікарів-стоматологів, оскільки виготовлення пластмасових коронок є базою для nпротезування сучасними естетичними конструкціями.

 

Отримавши nв лабораторії подвійний відбиток, зубний технік виготовляє робочу гіпсову nмодель із супергіпсу. Далі перевіряє її якість, особливо ділянку приясенного nкраю та уступ, якщо такий формувався. Під час виготовлення пластмасових коронок nлінію шийки зуба не гравірують.

Для nмоделювання анатомічної форми зуба необхідно використовувати білий або жовтий nвіск. Ця необхідність продиктована тим, що використання восків інших кольорів n(червоного, синього) може призвести у процесі заміни воску на пластмасу до nзміни кольору пластмаси. Процес моделювання форми пластмасової коронки не nвідрізняється від. описаних способів моделювання інших конструкцій. Необхідно nпам’ятати, що в разі моделювання пластмасової коронки об’єм воску дещо nзбільшують з урахуванням того, що під час полімеризації пластмаса дає усадку і nзнімається шар пластмаси під час проведення кінцевої обробки, шліфуванні та nполіруванні коронки.

Закінчивши nпроцес моделювання, вирізають сегмент гіпсової моделі разом з відмодельованою nвосковою корон­кою та поруч розміщеними зубами. Зуби, які безпосередньо контактують nз майбутньою пластмасовою коронкою, вирізають тільки до половини у nвертикальному напрямку. Вирізаний сегмент гіпсують у стоматологічну кювету для nвиготовлення мостоподібних протезів та коронок таким чином. Сегмент з восковою nкомпозицією розміщують на поверхні так, щоб вільною від гіпсу залишалася тільки nділянка різального краю та язикова поверхня, а всі інші поверхні були покриті nтовстим шаром гіпсу. Зануривши нижню частину кювети на декілька хвилин у nхолодну воду, накладають верхню частину і заповнюють її гіпсом, закривають nкришкою та пресують у пресі для видалення залишків гіпсу. Після кристалізації nгіпсу кювету занурюють у киплячу воду або розкривають частини кювети і nвиплавляють віск дуже гарячою. Після охолодження кювети розпочинають формування nпластмаси.

 

 

Необхідно нагадати, що не дозволяється готувати nпластмасове тісто в посудині, де готується пластмаса для знімних протезів, а nтакож брати пластмасу руками, що часто призводить до зміни кольору коронок. nПісля внесення у кювету поверхню пластмаси накривають зволоженою целофановою nплівкою і проводять пресування. Після перевірки якості пресування плівку nвидаляють, проводять кінцеве допресовування та фіксують кювету в бугель.

Пластмасову nкоронку можна виготовити і двоколірною для покращення естетичних характеристик. nПроцес моделювання залишається без змін. Особливості має процес гіпсування nгіпсового сегмента в кювету. Його необхідно проводити так, щоб вестибулярна nповерхня воскової композиції була повністю відкрита від гіпсу . Пластмасове nтісто готують двох кольорів.

Ми не nбудемо зупинятися на деяких загальноприйнятих технологічних етапах. Пакування ж nпроводять основним кольором пластмаси з целофановою плівкою, а після nпресування, видаливши плівку, гострим шпателем вирізають пластмасу у nпришийковій ділянці або різальному краї . На місце, що звільнилося, пакують nпластмасу іншого кольору та відтінку. Цю маніпуляцію необхідно проводити дуже nобережно, щоб пластмаса, яку добавляли, не потрапила на пластмасу основного nкольору.

Після nповторного пресування, видалення целофанової плівки кювету фіксують у бюгель і nпроводять процес полімеризації.

Провівши обробку готової пластмасової коронки, її nпередають у клініку для примірки і корекції, після чого проводять шліфування та nполірування й передають у клініку для фіксації.