ЗАНЯТТЯ 1

3 Червня, 2024
0
0
Зміст

ЗАНЯТТЯ 1.

 

АСЕПТИКА ТА АНТИСЕПТИКА. ХІРУРГІЧНІ МАНІПУЛЯЦІЇ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА. ХІРУРГІЧНА ОПЕРАЦІЯ.

ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ ТА РЕАНІМАЦІЯ.

 

 
 


Антисептика – комплекс лікувальни
х  заходів, спрямованих на боротьбу з мікроорганізмами у рані, патологічному вогнищі чи організмі в цілому.

Історична довідка: Предтечею щодо правильної оцінки етіопатогенетичних чинників гнійних ускладнень ран без сумніву є М.І. Пирогов. Під час Кримської війни (1853-1856рр.) великий вчений писав: «Можна сміливо стверджувати, що більша частина поранених помирає не так від самих пошкоджень, як від госпітальної зарази»

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image001.jpg… не далеко той час коли ретельне вивчення травматичних і шпитальних міазм дасть хірургії новий розвиток …

 

 

 

 

 

 

Таким чином М.І. Пирогов ще до відкриття ролі мікроорганізмів в етіології гнійно-септичної патології  зробив висновок що причинним фактором є щось органічне, невидиме, котре, знаходиться в навколишньому середовищі, руках хірурга, інструментах, предметах догляду.

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image003.jpgПріоритет в системному застосуванні антисептики належить угорському лікарю-акушеру І. Земельвейсу, який в 1847р. для знезаражування родових шляхів породіль, рук медичного персоналу, інструментів і всіх інших предметів які контактували з родовими шляхами запропонував розчин хлорного вапна. Цей метод застосований І. Земельвейсом привів до зниження летальності в акушерській клініці на третину.

На превеликий жаль наукові розробки І.Земельвейса не були належним чином оцінені сучасниками навіть із професорськими рангами.Нерозуміння, несприйняття і навіть відкрите глузування з боку колег-саме таку оцінку своїх напрацювань отримав геніальний вчений.

У 1861 р. побачила світ книга І. Земмельвейса DieAetiologie, derBegriffunddieProphylaxisdesKindbettfiebers («Етіологія, сутність і профілактика пологової гарячки»). Реакція європейської медичної спільноти на публікацію монографії була передбачуваною: майже всі континентальні медичні журнали вважали своїм обов’язком висловитися з агресивною і образливою критикою на адресу концепції профілактики пологової гарячки професора І. Земмельвейса. Остаточний розгром був влаштований на загальнонімецькій конференції лікарів і вченихнатуралістів. Водночас ця непересічна праця угорського вченого отримала нагороду від медичного факультету Вюрцбургського університету. Прикро, що серед найлютіших критиків ідей І. Земмельвейса були й такі авторитетні в медицині постаті, як Рудольф Вірхов і Джеймс Симпсон. У відповідь критикам професор І. Земмельвейс опублікував «Відкриті листи» з роз’ясненням своєї позиції. Учений не претендував на славу й нагороди, він бажав лише одного – зберегти життя пацієнткам, а натомість натикався на стіну нерозуміння. У листі до віденського професора Шпета І. Земмельвейс писав: «Я живу з усвідомленням того, що з 1847 р. померли тисячі і тисячі породіль і немовлят, які не померли б, якщо б я не мовчав, а вказував на справжнє місце кожної дурниці, яку розповсюджували про пологову лихоманку. Вбивство необхідно зупинити, і, щоб усе це припинилося, я будунапоготові, і кожен, хто зважиться поширювати небезпечні невірні відомості про хворобу, знайде в моїй особі енергійного супротивника. Я не знаю іншого методу припинення вбивств, окрім як безжалісне викриття моїхопонентів, і ніхто, у кого є серце, не стане мене зневажати за те, що я вдаюся до таких методів ». Сталося так, що непохитний І. Земмельвейс здався . Поступово він перестав цікавитися питаннями материнської смертності, втратив інтерес до роботи в клініці, за деякий час у нього розвинулася депресія. 30 липня 1865 р І. Земмельвейс опинився у Віденській психіатричній клініці, де на тлі загострення захворювання був жорстоко побитий медичним персоналом. Від отриманих серйозних ушкоджень і травм у віці 47 років учений помер. На п’єдесталі встановленого у м. Будапешті пам’ятника І. Земельвейсу написано: «Доктор Ігнац Земмельвейс, Рятівник Матерів». Вдячні європейці віддають належну шану людині, яка навчила їх мити руки з милом і посприяла збереженню життя молодих матерів. Його іменем названо Будапештський університет медицини і спорту; у його помешканні відкрито Музей медицини, названий його іменем. Кінематографістами Польщі та Франції про життя видатного лікаря знято художні фільми. Поштові відомства багатьох країн світу увічнили його ім’я випуском поштових марок. Австрія, неначе спокутуючи гріхи своїх громадян, викарбувала золоту монету номіналом 50 євро із зображенням колись неоціненого своїми сучасниками підданого АвстроУгорської імперії, професора І. Земмельвейса. На його честь названа одна з найбільших клінік для жінок. Прах І. Земмельвейса 1928 року було перенесено до мармурового саркофагу в Будапештському пантеоні. Доля І. Земмельвейса надзвичайно показова: наукова спільнота схильна реагувати на кожне нововведення запереченням і тим завзятіше відкидати його, чим простішим і очевиднішим є це нововведення. Подібна реакція отримала в медичній літературі спеціальне визначення – рефлекс Земмельвейса, тобто миттєве несприйняття інформації або наукового відкриття без осмислення і повторної перевірки. У складнощах з упровадженням у практику гіпотези І. Земмельвейса були винні не тільки догмати його колег, а й його власна поведінка і непростий характер. Але хто сказав, що геніїповинні бути поступливими?

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image005.jpgНауковим підґрунтям до розробки антисептичного методу в хірургії послужило відкриття в 1863р. причин бродіння і гниття. Це відкриття належить Луї Пастеру, котрий встановив, що в їх основі лежить інвазія і життєдіяльність специфічних мікроорганізмів. Л.Пастер розробив  методи попередження цих процесів вивчаючи хвороби вина та пива.

 

 

 

 

 

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image006.jpghttp://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image007.jpgОфіційним автором сучасної антисептики  є видатний англійський хірург Джозеф Лістер. Безперечною заслугою якого є те, що він переніс відкриття Л.Пастера в хірургію. В 1867р. Джозеф Лістер опублікував працю під назвою «Про новий спосіб лікування переломів і гнійників із зауваженнями про причини нагноєння». Цей рік є роком народження антисептики – суть якої полягала в боротьбі з повітряною і контактною інфекцією та зводилася до знищення бактерій з допомогою фенолу в повітрі, на руках, інструментах та інших предметах які стикалися з раною з наступним закриттям рани спеціальною повязкою котра не пропускала повітря, а для попередження гниття в рані використовувався фенол.

 

 

 

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image008.jpghttp://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image010.jpgТоркаючись проблеми антисептики та асептики не можна оминути М.В. Скліфософського, який був найбільш видатною постаттю в вітчизняній хірургії другої половини 19 століття. Ще в 1882р. Скліфософський застосував антисептичний метод. Його роботи по антисептиці, а згодом асептиці, сприяли впровадженню без гнилісного лікування ран у вітчизняних хірургічних клініках, перш за все в Києві. І.Г. Руфанов писав, що М.В. Скліфософський був самою видатною фігурою в хірургії після М.І. Піргова, підкреслюючи і його заслуги військово-польового хірурга, який брав участь у 4 війнах. В.І. Разумовський писав, що після С.П. Боткіна це був самий популярний лікар в Росії. Окрім цього слід зазначити, що М.В. Скліфософський був великим патріотом України. Інтересним є факт, що за фразу промовлену ним на рідній українській мові під час виступу на ювілеї київського університету: «Києве! Ти світоч України», М.В. Скліфософський отримав догану від міністра Делянова за сепаратизм.

 

 

Розрізняють механічну, фізичну, хімічну та біологічну антисептику.

Механічна антисептика.

Механічна антисептика здійснюється шляхом первинної хірургічної обробки ран. З рани видаляють змертвілі тканини, які є живильним середовищем для мікроорганізмів, потім виконують туалет рани, промивають її антисептиками і накладають шви.

Метод механічної обробки рани застосовував ще в 1836р. А.О. Чаруковський. У книзі воєнно-похідна медицина він писав: «Забиту рану треба перетворити в порізану і цю лікувати швидкозєднуючи її». У 1898р. Фрідріх інфікуючи рани кроликів землею і висікаючи їх в різні терміни, експериментально довів необхідність та ефективність механічної антисептики і первиної хірургічної обробки ран (ПХО).

Фізична антисептика

 ґрунтується на застосуванні фізичних методів.

Класичним прикладом фізичної антисептики є дренування ран та порожнин.

В хірургічній практиці використовують наступні види дренажів:

–         Пасивний

–         Постуральний

–         Активний

–         Проточно-промивний

При цьому врані створюються несприятливі умови для розвитку бактерій, зменшується всмоктування токсинів і продуктів розпаду тканин. Це досягається застосуванням гігроскопічної марлі, тампонів з марлі, змочених 10 % розчином натрію хлориду (що посилює гігроскопічні властивості марлі), гумових чи поліхлорвінілових дренажів, висушуванням рани в абактеріальному середовищі. Застосовують також ультрафіолетові промені, лазер, ультразвук, діадинамічні токи (токи Бернара), електрофорез та ін.

Хімічна антисептика.

Основні групи хімічних антисептиків. До антисептичних речовин, що застосовуються в хірургії, належать галоїди, феноли, похідні бензойної кислоти, альдегіди, спирти, окисники, барвники, нафтиридини і хіноліни, 8-оксихіноліни, фторхінолони, сульфаніламідні препарати тощо. Механізм дії антисептичних речовин залежить від їх хімічної структури.

Галоїди

Хлорамін Б. 1–3 % розчин застосовують для дезінфекції предметів догляду за хворими, рук, неметалевих інструментів, катетерів, дренажних трубок, рукавичок.

Йод. 5–10 % спиртовий розчин йоду – сильний антисептичний засіб, який має бактерицидну, бактеріостатичну, припікальну і дубильну дію.

Йодонат. 1 % розчин застосовують для обробки операційного поля.Йодопірон. 0,1 % розчин застосовують для обробки рук хірурга, 1 % – для обробки операційного поля, 0,5 – 1 % – для лікування гнійних ран.

Розчин Люголя розчин йоду уводному розчині калію йодиду (йоду – 1 частина, калію йодиду – 2 частини, води -17 частин). Застосовують для стерилізації кетгуту, змазування слизової оболонки глотки і гортані з метою санації бактеріоносіїв. Призначають усередину по 10–15 крапель 2 рази на день для передопераційної підготовки хворих на тиреотоксичний зоб.

Йодобак (“БОДЕ”, Німеччина). Препарат застосовують для обробки слизових оболонок, шкіри, ран, виразок, пролежнів, операційного поля. Має бактерицидну, спороцидну і віруліцид-ну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу.

Хлоран, хлорантоїн (Україна). Це порошок чи таблетки, з яких готують робочі розчини для дезінфекції.

Йоддицерин. Застосовують для лікування гнійної інфекції.

Окисники

Розчин перекису водню. 3 % водний розчин перекису водню застосовують для туалету ран, 6 % – для дезінфекції медичного інструментарію.

Калію перманганат. Це сильний окисник. Застосовують водні розчини для полоскання ротової порожнини, промивання шлунка, обробки гнійних ран (0,1–0,5 %) і лікування опіків (2 – 5 %).

Солі важких металів.

Ртуті дихлорид (сулема). Розчин сулеми (1:1000–1:2000) виявляє сильну бактерицидну дію. Застосовують для стерилізації шовку, дезінфекції шкіри, білизни, одягу, рукавичок, металевих катетерів, предметівдогляду за хворими.

Ртуті оксиціанід. У розведенні 1:1000 – 1:5000 застосовують для промивання сечового міхура і дезінфекції оптичних інструментів, цистоскопів, ректоскопів, лапароскопів.

Діоцид. Розчин діоциду (1:5000) застосовують для обробки рук. Розчин 1:1000 застосовують для холодної стерилізації інструментів, приладів, шовного матеріалу (кетгут).

Срібла нітрат. 0,1–0,2 % розчин застосовують для промивання ран і гнійних порожнин, 1 –2 % – для лікування виразок і тріщин, 5– 10 % – для припікання надлишкових грануляцій.

Протаргол. 1–5 % розчин застосовують в урологічній практиці для змазування слизових оболонок. Коларгол (колоїдне срібло). 0,2 – 1 % розчин використовують для лікування ран, 2 % розчин при сепсисі вводять внутрішньовенно.

Неорганічні кислоти і луги

Кислота борна. 2 –3 % водний розчин застосовують для промивання порожнин, нориць, гнійних ран, інфікованих синьо-гнійною паличкою. Розчин нашатирного спирту. 0,5 % розчин має протимікробну і спороцидну дію. Застосовують для обробки рук хірурга за методом Спасокукоцького – Кочергіна.

Розчин гідрокарбонату натрію. 2 % розчин підвищує температуру кипіння до 104–106 °С, застосовують для стерилізації медичного інструментарію, а в суміші з 1 % розчином нашатирного спирту і 3 % розчином перекису водню – для знезаражування дренажних трубок і катетерів.

Спирти

Етиловий спирт застосовують для дезінфекції (70 % розчин) і дублення (96 % розчин) рук хірурга, зберігання стерильного шовку, дезінфекції ріжучого інструментарію.

Альдегіди

Розчин формальдегіду або формалін (водний розчин, містить 36,5 – 37,8 % формальдегіду). Має сильну бактерицидну дію. Застосовується для дезінфекції гумових рукавичок, дренажів, медичних інструментів.

Лізоформ. Складається із 40 частин формаліну, 40 частин калійного мила, 20 частин етилового спирту. Виявляє дезінфекційну і дезодораційну дію. 1–3 % розчин застосовують для дезінфекції рук, медичних інструментів, перев’язочних і операційних.

Карзолекс-базик (“БОДЕ”, Німеччина). Це засіб для дезінфекції термолабільних і термостабільних медичних інструментів.

Карзолін іД – концентрат для дезінфекції термостабільних і термолабільних медичних інструментів. Виявляє бактерицидну, спороцидну і віруліцидну (ВІЛ, вірус гепатиту В, поліовіруси) дію.

Феноли

Фенол, або карболова кислота. 2 – 3% розчин застосовують для дезінфекції дренажів, катетерів, рукавичок, медичних інструментів.

Лізол. З–10 % розчин застосовують для дезінфекції білизни, миття операційних і перев’язочних, 1–3 % – для дезодорації ран.

Дьоготь березовий. Виявляє дезінфекційну дію, входить доскладу мазі Вишневського, яку застосовують для лікування ран.

Кислота пікринова. 5 % розчин використовують для дезінфекції шкіри.

Іхтіол. Застосовують у вигляді 5 –20 % мазі,свічок. Має протизапальну дію.

Потрійний розчин (розчин Крупеніна). Містить карболову кислоту (3 г), вуглекислий натрій (15 г), формалін (20 г), дистильовану воду (100 г). Використовують для стерилізації ріжучих інструментів, виробів із пластмаси, поліетиленових трубок.

Органічні кислоти

Кислота саліцилова. 1–2 % спиртовий розчин, 2 –5 % присипки і 1 – 10 % мазі застосовують як антисептичний засіб.

Первомур (препарат С-4). 2,4 % розчин застосовують для обробки рук і операційного поля, 4,8 % – для стерилізації рукавичок, інструментів і шовного матеріалу.

Барвники

Брильянтовий зелений. 1–2 % водний або спиртовий розчин застосовують для стерилізації кетгуту, обробки операційного поля, саден і поверхневих ран.

Етакридину лактат (риванол). 0,05 – 0,1 % водний розчин використовують для лікування піодермії.

Метиленовий синій. 1–3 % спиртовий розчин застосовують для обробки поверхневих ран, для лікування піодермії.

Детергенти

Церигель. Застосовують для обробки рук.

Дегміцид. 1% розчин застосовують для обробки рук і операційного поля.

Хлоргексидин. Випускається у вигляді 20 % водного розчину хлоргексидину біглюконату (плівасент, гібіскраб). Для обробки рук використовують 0,5 % спиртовий розчин.

Рокал. Розчин 1:1000 використовують для обробки рук хірурга, 1 % – для обробки операційного поля, розчин 1:1000 – для стерилізації хірургічного інструментарію, 10 % розчин – для стерилізації гумових рукавичок.

Органічні речовини природного походження

Хлорофіліпт. Використовують для лікування гнійних ран. 1 % спиртовий розчин розводять у співвідношенні 1:5 в 0,25 % розчині новокаїну.

Похідні нітрофурану

Фурацилін (таблетки по 0,1 г для приймання всередину і по 0,02 г для приготування розчинів). Застосовують у вигляді 0,02 % водного або 0,066 % спиртового розчину для лікування гнійних ран і 0,2 % мазі для обробки ран у фазі дегідратації, пролежнів, опіків.

Фуразолідон (трихофурин; таблетки по 0,05 г). Застосовують усередину.

Фурагін (таблетки по 0,05 г). Застосовують усередину.Фурагін (розчинний порошок у банках по 100 г, капсули по 0,05 г). 0,1 % розчин уводять внутрішньовенно краплинне.

Фурадонін (фуралдатон; таблетки по 0,05 г). Застосовують усередину.У клінічній практиці застосовують також нітрофурантоїн, апо-нітрофурантоїн (ніфурантин), ніфуртоїнол (левантин), ніфуро-ксазид.

Сульфаніламідні препарати

Сульфаніламідні препарати є активними протимікробними засобами. Вони виявляють бактеріостатичну дію, але у високих концентраціях іноді можуть діяти бактерицидно.За терапевтичним ефектом сульфаніламіди поділяють на дві групи:

1) препарати, які застосовують при системних інфекціях і призначають, як правило, у середину;

2) препарати, які застосовують при кишкових інфекціях: сульгін, сукцинілсульфатіазол, срталазол, саліцилазосульфапіридин та ін.

Залежно від тривалості дії розрізняють:

1) препарати короткої дії: норсульфазол (таблетки по 0,5 г), норсульфазол-натрій (5 % розчин), сульфазин (таблетки по 0,5 г), сульфадимезин (таблетки по 0,5 г), сульфацил-натрій (ЗО % розчин), сульфафуразин (таблетки по 0,5 г), етазол (таблетки по 0,25 і 0,5 г), етазол-натрій (10 % і 20 % розчин);2) препарати середньотривалої дії: сульфаметоксазол (таблетки по 0,5 г), сульфазимозин (таблетки по 0,5 г), сульфафеназол (таблетки по 0,5 г);3) довготривалої дії: сульфадиметоксин (мадрибон; таблетки по 0,2 і 0,5 г), сульфаметоксин (таблетки по 0,5 г), сульфапіридазин-натрій (10 % розчин), сульфамонометоксин (таблетки по 0,5 г), сульфален (келфізин; таблетки по 0,2 г), сульфален (18,5 % розчин). Триметоприм – препарат, який має бактеріостатичну дію.

Нині застосовують кілька комбінованих препаратів, до складу яких входять сульфаніламіди короткої діїі триметоприм: бісептол (сульфаметоксазол і триметоприм), потесептил (сульфадимезин і триметоприм), дитрим для внутрішньовенних ін’єкцій (сульфадіазин, сульфаметоприм та ін.), гросептол, сульфатон (сульфамонометоксин і триметоприм).

Сульфаніламідні препарати застосовують також у вигляді мазі: 10 % стрептоцидова мазь (або 5 % лінімент), 20 % мазь сульфадіазину срібла (сульфаргін).

Хіноксаліни

Діоксидин. 1 % водний розчин застосовують для промивання гнійних ран, 5 % мазь – для лікування опіків і трофічних виразок. При сепсисі внутрішньовенне краплинне вводять 0,5 % розчин (препарат розводять у 5 % розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду).

Хіноксидин. Застосовують для лікування гнійних запальних процесів.

Похідні нітронідазолу

Метронідазол (таблетки по 0,25 і 0,5 г, свічки по 0,5 г; розчин у флаконах по 100 мл, що містить 500 мг метронідазолу).

Нафтиридини і хіноліни

Невіграмон (налідиксова кислота, негралі; у капсулах і таблетках по 0,5 г). Використовують при інфекції сечовидільних шляхів.

Грамурин (оксолінова кислота; таблетки по 0,25 г). Застосовують при інфекції сечовидільних шляхів.

8-оксихіноліни

Хлорхінальдол (квезил, хлорхінальдин; таблетки по 0,1 г). Інтестопан (таблетки по 0,2 і 0,04 г). Застосовують при кишкових інфекціях.

5-НОК (нітроксолін, нібіол, нітрокс; таблетки по 0,05 г). Призначають при інфекції сечовидільних шляхів.

Інші препарати, які мають протизапальну дію

Димексид (ампулипо 10 і 25 мл, флаконипо 50 і 100 мл). 20 – 30 % розчин димексиду застосовують для лікування глибоких опіків і ран, 25 – 50 % розчин – для компресів, 10–15 % розчин – для мікроклізм.

Мефенаміну натрієва сіль (0,1–0,2 % водний розчин або 1 % паста).

Інші препарати, які виявляють антисептичну дію

Стериліум – препарат для хірургічної і гігієнічної дезінфекції рук. Має бактерицидну і фунгіцидну дію. Інактивує віруси гепатиту В, герпесу, ротавіруси, вірус імунодефіту людини (ВІЛ). Знищує мікобактерії туберкульозу.

Стериліум віругард – препарат для дезінфекції рук. Дає бактерицидний, фунгіцидний і віруліцидний ефект (ВІЛ, вірус гепатиту В та ін.). Знищуємікобактерії туберкульозу.

Кутасепт – препарат (забарвлений) для перед- і післяопераційної обробки операційного поля. Має бактерицидну, фунгіцидну, віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу.

Кутасепт Ф – препарат (незабарвлений) для перед- і післяопераційної обробки шкіри і ран. Виявляє бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію.

Йодобак – препарат для дезінфекції шкіри, слизових оболонок, ран та ін. Має бактерицидну, фунгіцидну, спороцидну і віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу.

Бактолін базик – універсальний засіб для миття рук і тіла. Не містить мила і лугів.

КарзолініД – концентрат для дезінфекції, холодної стерилізації і миття медичних інструментів, у тому числі гнучких ендоскопів. Виявляє бактерицидну, фунгіцидну, спороцидну і віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу. Не містить формальдегіду.

Бодефен – препарат для передстерилізаційної обробки медичних інструментів. Посилює дію препарату карзолін іД.

Бацилоцидрасант – засіб для дезінфекції зон особливого ризику (операційного блоку, інфекційного відділення). Має бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу. Не містить формальдегіду.

Дисмозонпур препарат для дезінфекції високочутливої апаратури і наближених до пацієнта зон (наркозний апарат, блоки діалізу, кювези та ін.). Виявляє бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу. Препарат безбарвний, не має запаху.

Мікробак форте – препарат для дезінфекції наближених до пацієнта зон. Має бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу. Не містить альдегідів, безбарвний, не має запаху.

Сокрена – засіб для дезінфекції і миття інвентарю і посуду. Має бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію. Розчиняє жири в холодній воді.

Бацилол плюс – швидкодіючий засіб для дезінфекції інвентарю. Виявляє бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну дію. Знищує мікобактерії туберкульозу.

Карзолекс АФ – засіб для дезінфекції медичних інструментів.

Карзолекс базик – засіб для дезінфекції та очищення медичних інструментів. Містить альдегіди.

Нині застосовують також комбіновані препарати для дезінфекціїі стерилізації інструментарію: дезоформ, дескотонфорте, лізоформін 3000, дезофект (Німеччина), деконекс ФФ, хеліпурплюс (Швейцарія), хлорангіон (Україна).

Біологічна антисептика

Творцем біологічної антисептики був Луї Пастер. До біологічних антисептиків відносять біологічні препарати, які діють безпосередньо на мікробну клітину або токсини, і групу речовин, які підвищують імунологічну реактивність організму. До біологічних препаратів належать антибіотики, бактеріофаги та антитоксини, які створюють несприятливі умови для розвитку бактерій у рані і навколо неї, зменшують усмоктування токсинів і продуктів розпаду тканин. До цієї ж групи можна віднести і протеолітичні ферменти, які розплавляють нежиттєздатні тканини, фібрин і гній, сприяють швидкому очищенню ран, зменшують набряк і мають протизапальну дію.

Антибіотики належать до біологічних антисептиків. Вони діють на різні види обміну мікробної клітини. Розрізняють такі групи антибіотиків.

Фторхіноли

Оксофлацин (таривід, зиноцин, менефлокс; таблетки по 0,2 г).

Пефлоксацин (абактал, пефлобід; таблетки по 0,5 г; ампули по 5 мл, які містять 0,4 г пефлоксацину).

Ципрофлоксацин (арфлокс, афеноксин, іфіципро, сифлокс, лайпроквін, цифран, ципронал; таблеткипо 0,25, 0,5 і0,75 г; 0,2 % розчинуфлаконахпо 50 і 100 мл; ампулипо 10 мл 1 % розчину, якийрозводятьу 5 % розчиніглюкози). У клінічній практиці застосовують також ломефлоксацин.

Група пеніциліну

Бензилпеніциліну натрієва (калієва) сіль (порошок у флаконах по 250 000, 500 000 і 1 000 000 ОД).

Бензилпеніциліну новокаїнова сіль (порошок у флаконах по 300 000, 600 000 і 1 200 000 ОД).

“Новоцин” суміш бензилпеніциліну новокаїнової та натрієвої солі (порошок у флаконах по 300 000, 600 000, 1 200 000 і 2 400 000 ОД).

Біцилін-3 (порошок у флаконах по 300 000, 600 000, 900 000 і 1 200 000 ОД).

Біцилін-5 (порошок у флаконах по 1 500 000 ОД).

Феноксиметилпеніцилін (таблетки по 0,1 і 0,25 г, порошок у флаконах по 0,3, 0,6 і 1,2 г для приготування суспензії).

Оспен (бімепен) – похіднефеноксиметилпеніциліну (таблеткиісироп, у 5 млсиропуміститься 750 000 ОДбензотин-феноксиметилпеніциліну).

Оксациліну натрієва сіль (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г, таблетки по 0,25 і 0,5 г).

Диклоксациліну натрієва сіль (порошок у флаконах по 0,125 і 0,25 г, капсули по 0,25 г).

Ампіцилін (таблетки і капсули по 0,25 г, порошок у флаконах по 5 г для приготування суспензій).

Ампіциліну тригідрат (таблетки і капсули по 0,25 і 0,5 г).

Ампіциліну натрієва сіль (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г).

Ампіокс-натрій (порошок у флаконах по 0,1, 0,2 і 0,5 г).

Карбеніциліну динатрієва сіль (порошок у флаконах по 1 г).

Уназин (суміш сульфабактаму та ампіциліну; порошок у флаконах по 0,75, 1,5 і 3 г).

Азлоцилін (порошок у флаконах для внутрішньовенного введення по 4, 5 і 10 г і для внутрішньом’язового введення по 0,5, 1 і 2 г).

Амоксицилін (таблетки по 1 г, капсули по 0,25 і 0,5 г).

Амоксиклав (амоксицилін + клавуланат; таблетки по 0,375 і 0,625 г, порошок у флаконах по 0,6 і 1,2 г).

Група цефалоспоринів

Цефалоридин (цепорин; порошок у флаконах по 0,25, 0,5, 1,0г).

Цефалозин (рефлін, кефзол, цефазолін біохемі; порошок у флаконах по 0,25, 0,5, 1 і 2,4 г).

Цефалотину натрієва сіль (кефлін; порошок у флаконах по 0,5; 1 і 2г).

Цефалексин (споридекс); капсули по 0,25 г і таблетки по 0,5 г, порошок у флаконах по 2,5 г (для приготування суспензій).

Цефуроксим (зиноцеф, цефоген, зинат; порошок у флаконах по 0,75 г).

Цефуроксим-аксетил (порошок у флаконах по 0,75 г).

Цефотоксин (порошок у флаконах по 0,5 і 2 г).

Цефтріаксон (роцефін, офрамакс; порошок у флаконах по 0,25 г).

Цефоперазон (медоцеф; порошок у флаконах по 0,5 – 1,0 г).

Цефтазидим (фортум; порошок у флаконах по 0,25, 0,5, 1 і 2 г).

Цефпірам (порошок у флаконах по 2 г).

Офрамакс (порошок у флаконах по 0,25 і 1 г).

Цефобід (порошок у флаконах по 1 і 2 г).

Зинацеф (порошок у флаконах по 250 мг).

Аміноглікозиди

Неоміцину сульфат (таблетки по 1 і 0,25 г, порошок у флаконах по 0,5 г, 0,5 % і 2 % мазь).

Мономіцин (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г, таблетки по 0,25 г).

Канаміцину сульфат (порошок у флаконах по 0,5 г, ампули по 5–10 мл 0,5 % розчину).

Гентаміцину сульфат (порошок у флаконах по 0,08 г, ампули по 1 і 2 мл 4 % розчину).

Тобраміцин (бруламіцин; порошок у флаконах по 40, 50, 75 і 80 мг).

Сизоміцину сульфат (ампули по 1 мл 5 % розчину).

Мономіцин (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г, таблетки по 0,25 г).

Амікацин (ампули по 2 мл).

Неогелазоль (аерозоль, що містить неоміцин).

Софрадекс (очні та вушні краплі, що містять неоміцин).

Гарозон (мазь у тубах по 5 г, краплі у флаконах по 5 мл, що містять гентаміцин).

Макроліди

Еритроміцин (таблетки по 0,1 і 0,25 г).

Ерициклін (капсули по 0,25 г).

Олеандоміцину фосфат (таблетки по 0,125 г).

Олететрин – комбінований препарат (олеандоміцину фосфат + тетрациклін; таблетки по 0,125 і 0,25 г, капсули по 0,25 г).

Макропен (таблетки по 400 мг).

Кларитроміцин (таблетки по 250 мг).

Група лінкоміцину

Лінкоміцину гідробромід (30 % розчин в ампулах по 1 мл, порошок у капсулах по 0,5 г).

Кліндаміцин (капсули по 0,25 і 0,075 г).

Група стрептоміцину

Стрептоміцину сульфат (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г).

Стрептоміцину хлоркальцієвий комплекс (порошок у флаконах по 0,1, 0,2 і 0,5 г).

Група левоміцетину

Левоміцетин (таблетки по 0,25 і 0,5 г, 0,25 % очні краплі, мазь “Левомеколь”, “Левосин”, аерозоль “Левовінізоль”.

Левоміцетину стеарат (таблетки по 0,25 г).

Левоміцетину сукцинат (розчинний порошок у флаконах по 0,5 і 1 г).

Синтоміцин (лінімент синтоміцину).

“Іруксол” (містить левоміцетин).

Група тетрацикліну

Тетрациклін (таблетки по 0,05 і 0,25 г; 0,1 % очна мазь).

Тетрацикліну гідрохлорид (таблетки по 0,1 г, очна мазь, порошок у флаконах по 0,1 г і в капсулах по 0,25 г).

Окситетрацикліну дигідрат (таблетки по 0,25 г, мазь “Ок-сизон”).

Окситетрацикліну гідрохлорид. Застосовується для виготовлення мазі “Поксизон”, аерозолей “Оксициклазоль”, “Оксикорт”, “Геокортон-спрей”.

Хлортетрацикліну гідрохлорид (мазь у тубах по 10 г, дибіо-міцинова очна мазь).

Морфоциклін (порошок у флаконах по 0,1 і 0,15 г).

Метацикліну гідрохлорид (капсули по 0,15 і 0,3 г).

Доксицикліну гідрохлорид (вібраміцин, капсули по 0,05 і 0,1 г).

Рифампіцини

РифампіцинSV (рифоцин; ампулипо 1,5 і 3 мл, якімістять 125 і 250 мгпрепарату, ампулипо 10 мл, якімістять 500 мгпрепарату).

Рифампіцин (бенерицин; капсули по 0,05 і 0,15 г).

Тієнаміцини

Тієнам (комбінація іміпенему і циластину натрію), добова доза 1 –2 г.

Азтреонам (порошок у флаконах по 0,5 і 1 г; порошок для ін’єкцій у флаконах по 60 мл – по 0,25 г іміпенему і циластину натрію; порошок для ін’єкцій у флаконах по 120 мл – по 0,5 г іміпенему і циластину натрію).

Меропекам (порошок у флаконах по 0,5 і 1 г).

Протигрибкові антибіотики

Ністатин (таблетки, що містять 500 000 ОД, мазь у тубах по ЗО і 50 г).

Леворин (таблетки, що містять 500 000 ОД, мазь у тубах по ЗО і 50 г).

Леворину натрієва сіль (порошок у флаконах по 200 000 ОД для інгаляцій, полоскань).

Амфотерицин В (порошок у флаконах по 50 000 ОД для внутрішньовенного введення та інгаляцій, а також мазь у тубах).

Амфоглюкамін (таблетки по 100 000 ОД).

Мікосептин (таблетки по 50 000 ОД).

Еконазол (1 % крем у тубах по 10 г).

Міконазол (мазь “Дактарин” у тубах по 15 г).

Мікроспор® (біфоназол; крем у тубах по 10 г).

Ламізил® (тербінафін; таблетки по 125 і 250 мг, 1 % крем).

Клотримазол (у складі крему “Тредем” у тубах по 15 г і мазі в тубах по 15 г).

Антибіотики різних груп

Ристоміцину сульфат (порошок у флаконах по 100 000 і 500 000 ОД).

Фузидин-натрій (таблетки по 0,125 і 0,5 г).

Діетаноламіну фузинат (порошок у флаконах по 0,25 і 0,5 г).

Гель “Фузидин” 2 % (у тубах по 15 г).

Гель “Префузин” (в алюмінієвих тубах по 15 г).

Поліміксину М сульфат (таблетки по 500 000 ОД, порошок у флаконах по 500 000 і 1 000 000 ОД для зовнішнього застосування, мазь у тубах по 10 і 30 г).

Поліміксину В сульфат (порошок у флаконах по 25 і 50 мг для внутрішньом’язового введення).

Граміцидин (2 % спиртовий розчин, граміцидинова паста). Граміцидин С (таблетки по 0,5 мг – 1500 ОД).

Застосовують протеолітичні ферменти тваринного (трипсин, хімотрипсин, рибонуклеаза), бактеріального (стрептокіназа, терилін, колагеназа, рибонуклеаза, іруксол, аспераза) та рослинного походження (папаїн, бромелаїн). Протеолітичні ферменти можна вводити місцево (на рану), внутрішньом’язово, внутрішньокістково, увигляді інгаляцій, ендобронхіально. Застосовують також електрофорез, зрошення нориць і порожнин.

З метою посилення захисних властивостей організму і підвищення імунітету широко використовують активну і пасивну імунізацію.

Для активної імунізації застосовують анатоксин (стафілококовий, правцевий), для пасивної – препарати, які містять антитіла до збудників хірургічної інфекції, зокрема стафілококову гіперімунну плазму (по 4 – 6 мл/кг маси тіла), антистафілококовий гамма-глобулін (уводять внутрішньом’язово по 3 – 6 мл), протиправцевий гамма-глобулін (в 1 мл міститься 150 МО протиправцевих антитіл), протиправцеву сироватку (містить антитіла до основних збудників газової гангрени).

До препаратів, які підвищують резистентність організму і прискорюють процеси регенерації в рані, відносять інтерферон (людський лейкоцитарний низькомолекулярний білок), продигіозан (бактерицидний полісахарид, активує Т-систему імунітету і посилює функцію кіркової речовини надниркових залоз), лізоцим (має бактерицидну дію), левамізол (стимулює утворення Т-лімфоцитів, підвищує синтез антитіл), Т-активін і тималін (комплекси поліпептидних фракцій, виділених із загруднинної залози, стимулюють клітинний імунітет), мієлопід (стимулює Т- і В-систему імунітету), комплексний імуноглобуліновий препарат (КІП), що містить імуноглобуліни IgG, IgM і IgA

 

Асептика.

Історична довідка.

         Через 25 років після відкриття антисептики був розпрацьований асептичний метод, суть якого полягала в стерилізації всіх предметів, які стикаються з раною. Золоте правило асептики – все, що контактує з раною повинно бути стерильни. Основоположниками асептики стали німецький хірург Е. Бергман і його учень К. Шіммельбуш. На конгресі хірургів в Берліні в 1890р. Бергман доповів про новий метод боротьби з раневою інфекцією і продемонстрував успішно прооперованих в асептичних умовах хворих. Головуючий на конгресі Джозеф Лістер поздоровив Е. Бергмана з успіхом, назвавши асептичний метод блискучим завоюванням хірургії.

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image012.jpgПрофілактика і лікування гнійно-запальних процесів є надзвичайно актуальною проблемою.

Розвиток інфекційного процесу залежить від виду збудника інфекції, його патогенності і вірулентності, вхідних воріт і стану макроорганізму.

Основні збудники гнійної інфекції – стрептококи, стафілококи, синьогнійна паличка, анаеробні бактерії тощо.

Джерелом гнійної інфекції можуть бути хворі люди чи тварини, а також носії інфекції.Збудник хірургічної інфекції може проникнути в рану із зовнішнього середовища або з вогнища інфекції в організмі.Хірургічна інфекція, збудник якої проникає в рану з хронічних вогнищ інфекції, котрі містяться в організмі людини, називається ендогенною. Ця інфекція поширюється в організмі лімфо- і гематогенним шляхами, іноді  нейрогенним (нейроблація).Інфекція, яка проникає в рану із зовнішнього середовища, називається екзогенною.У рану збудник екзогенної хірургічної інфекції може проникати трьома основними шляхами: повітряно-краплинним (аерогенним), контактним та імплантаційним (В.І. Стручков, С.В. Петров). При аерогенному шляху факторами передачі інфекції є повітря, слина, слиз; при контактному – предмети, які контактують з раною (медичний інструментарій, хірургічна білизна, перев’язувальний матеріал, руки хірурга тощо); при імплантаційному – предмети, які залишаються в рані (шовний матеріал, дренажі, тампони, ендопротези тощо).

Післяопераційні ускладнення часто спричинює внутрішньолікарняна інфекція. За визначенням Європейського регіонального бюро ВООЗ, внутрішньолікарняна інфекція – це будь-яке клінічне розпізнане інфекційне захворювання, що розвивається у хворого під час його перебування в лікарні, або ж інфекційне захворювання в медичних працівників, що виникає внаслідок їх роботи в даному закладі. Внутрішьолікарняні інфекції в хірургічних відділеннях у ряді випадків призводять до смерті пацієнта, а в разі відносно сприятливого перебігу хвороби – збільшують термін лікування.

Для профілактики хірургічної інфекції в хірургічних відділеннях проводять санітарно-гігієнічні заходи. Вони включають ретельне прибирання і дезінфекцію приміщень, меблів та медичного інструментарію, суворе дотримання правил гігієни персоналом та хворими, носіння спецодягу медичними працівниками тощо. Розклад роботи хірургічних відділень побудований так, щоб запобігти занесенню інфекції під час відвідування хворих родичами.В операційній, перев’язочній, відділенні реанімації та інтенсивної терапії, приміщенні для ендоскопії слід забезпечити суворий режим стерильності, щоб виключити можливість потрапляння в них патогенних мікроорганізмів.

Асептика – комплекс заходів, спрямованих на запобігання проникненню мікроорганізмів у рану.

Профілактика хірургічної інфекції може бути успішною тільки тоді, коли боротьба з нею ведеться на всіх етапах епідемічного процесу. МОЗ СРСР був виданий наказ № 720 від 31.07.1978 p., в якому передбачені такі заходи профілактики:

1) своєчасне виявлення та ізоляція хворих із гнійною інфекцією;

2) виявлення і санація носіїв патогенних мікроорганізмів;

3) застосування високоефективних засобів для обробки рук і операційного поля;

4) організація централізованої стерилізаційної служби;

5) дезінфекція всіх предметів, які можуть бути факторами передачі внутрішньолікарняної інфекції (одяг, взуття, постіль, посуд тощо).

12.16.1989 р. МОЗ СРСР видав наказ№ 408 “Про заходи щодо зниження захворюваності на вірусний гепатит у країні”. Згідно з цим наказом, головні державні санітарні лікарі зобов’язані суворо контролювати дотримання в лікувально-профілактичних закладах протиепідемічного режиму, режимів дезінфекції, передстерилізаційного очищення і стерилізації медичних інструментів. Ці накази і нині є дійсними.

25.05.2000 р. МОЗ України видав наказ№ 120 “Про вдосконалення організації допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію (СНІД)” та “Інструкцію по профілактиці внутрішньолікарняного і професійного зараження ВІЛ-інфекцією”.

Залежно від шляхів передачі інфекції в хірургії розрізняють повітряно-краплинну, контактну та імплантаційну інфекцію (В.І. Стручков, 1988; Д.Ф. Скригшиченко, 1992; С.В. Петров, 1999). Повітряно-краплинна інфекція розвивається в разі проникнення в рану мікроорганізмів, які містяться в повітрі (в аерозольному стані чи в крапельках рідини). Профілактика повітряно-краплинної інфекції – це насамперед боротьба з пилом. Слід регулярно й ретельно прибирати приміщення, провітрювати і дезінфікувати операційні, використовувати кондиціонери з бактеріальними фільтрами, стерилізувати повітря бактерицидними лампами.Щоб запобігти потраплянню в повітря мікроорганізмів із краплинами слизу і слини, проводять такі заходи:

1) в операційну не допускаються хворі і співробітники з підвищеною температурою тіла і катаральними явищами, а також носії інфекції;

2) кожного співробітника, якого беруть на роботу в хірургічне відділення, слід обстежити на носійство патогенних мікроорганізмів (досліджують мазки з носової частини глотки); його повинен оглянути стоматолог і отоларинголог;

3) в операційному блоці персонал повинен працювати в масках, які закривають рот і ніс.

Контактна інфекція передається предметами, які контактують з раною під час операції (медичні інструменти, перев’язувальний матеріал, гумові рукавички та ін.).

Імплантаційна інфекція заноситься в рану через предмети, що залишаються в рані (шви, дренажі, тампони, ендопро-тези тощо).

Профілактику контактної та імплантаційної інфекції проводять фізичними (тепловими, променевими, ультразвуковими) тахімічними (розчинами та парою) методами стерилізації.

Парою під тиском стерилізують білизну, перев’язувальний матеріал, інструментарій: під тиском 1,1 атм (120 °С) протягом 45 хв, 2 атм (близько 134 °С) – протягом 20 хв. Матеріал перед стерилізацією кладуть у спеціальні металеві барабани (бікси), що мають дрібні отвори, через які гаряча пара проникає всередину. До ручки барабана прикріпляють етикетку (із зазначенням матеріалу і терміну стерилізації).

 

Сухоповітряну стерилізацію проводять у спеціальних повітряних стерилізаторах (СС-200, СС-1, ШСС-80, АЛВ-IV та ін.). Повітря в них нагрівається до 140 – 200 °С. За температури 200 °С інструменти стерилізують протягом 40 хв, 180 °С – протягом 60 хв, 160 °С – протягом 150 хв.

 

Холодну стерилізацію антисептичними розчинами застосовують для стерилізації ріжучих і колючих медичних інструментів, гумових виробів, їх можна занурювати в 96 % етиловий спирт (на 2 год), 6 % розчин перекису водню (на 6 год або на 3 год за температури 50 °С), 4,8 % розчин первомуру (препарату С-4, на 15 хв), 1 % розчин дезоксону-1 (на 45 хв), 1 – 2 % розчин бета-пропіонлактону (на 1 год), 2 – 3 % розчин лізолу, підігрітого до 40 °С (на 1–2 год), водний розчин мертіолату (1:2500, на ЗО хв), розчин діоциду (1:100) чи 10 % розчин карзоліну іД (на 60 хв), карзолекс-базик та ін.

 

Стерилізація газом застосовується для знезаражування оптичних систем ендоскопічних предметів, деталей апаратів штучного кровообігу, виробів із пластмаси, кетгуту. Газ добре проникає через поліетиленову упаковку, заміщуючи там повітря. Стерилізацію проводять сумішшю оксиду етилену з метилу бромідом у співвідношенні 1:2,5 протягом 6 год за температури 50 – 60 °С і вологості 80–100 % у пакетах з паперу або пергаменту. Застосовують І азові стерилізатори ГГД-250 та інші.

 

За відсутності газових стерилізаторів можна проводити стерилізацію парами 40 % розчину формальдегіду в етиловому спирті в параформаліновому стерилізаторі або в герметичній посудині з притертим корком за температури 80 °С протягом 3 год.

 

 

Стерилізаціягамма-випромінюванням.

Гамма-променями стерилізують різні біологічні препарати і тканини, які застосовуються в сучасній хірургії. Опромінення не змінює властивостей предметів, які стерилізуються, їх можна стерилізувати в герметичних поліетиленових або паперових пакетах, через які гамма-промені вільно проникають.

 

 

Контроль за стерильністю матеріалу здійснюють постійно. Для термічного контролю використовують порошкоподібні речовини, що плавляться за певної температури (сірка – 111 – 120 °С, антипірин 113 °С, резорцин – 110-119 °С, бензойна кислота – 121 °С, сечовина – 132 °С, фенацетин – 134-135 °С), їх поміщають у пробірки (по 0,5 – 1 мл), закривають ватними тампонами і кладуть у бікси. Перетворення порошку на компактну масу свідчить про надійність стерилізації. Рідше вдаються до хімічного методу (методу Микулича). На білих папірцях пишуть слово “стерильно”, після чого їх обробляють розчином крохмалю, а після підсушування – розчином Люголя. Папірці синіють унаслідок зв’язування крохмалю з йодом, їх закладають у бікси. Після стерилізації внаслідок випаровування йоду на папірцях стає помітним слово “стерильно”.

 

Найточнішим методом контролю стерильності є бактеріологічне дослідження. Для цього роблять посів з перев’язувального матеріалу і білизни або застосовують біологічні тести. З цією ж метою використовують пробірку зі спорами відомої непатогенної культури (сінної палички) мікроорганізмів, які гинуть за певної температури. Пробірки кладуть у глибину біксів. Після закінчення стерилізації їх виймають і направляють у лабораторію. Відсутність росту мікробів свідчить про стерильність матеріалу і надійність роботи автоклаву. Посіви з перев’язувального матеріалу і білизни слід робити 1 раз на 10 днів.

 

 

Для профілактики імплантаційної інфекції слід стерилізувати матеріал для швів, дренажів, штифти, ендопротези, алло- та гетеротрансплантати та ін.

Дезінфекція – цекомплекс заходів, що спрямовані на знищення збудників інфекційних хвороб у приміщеннях, на посуді, білизні, одязі, медичних інструментах, перев’язувальному матеріалі і шприцах, у виділеннях хворих.

Відповідно до ДГСТу 42-21-2-85 (галузевий стандарт) дезінфекцію медичного інструментарію проводять шляхом кип’ятіння в 2 % розчині натрію гідрокарбонату протягом 15 хв, замочування в 1 % розчині хлораміну протягом З0хв або в 3 % розчині перекису водню разом з 0,5 % розчином мийного засобу протягом 80 хв.

Для знищення збудників туберкульозу інструменти замочують у 5 % розчині хлораміну протягом 4 год або в 6 % розчині перекису водню протягом 3 год, інфекційного гепатиту у 3 % розчині хлораміну або 6 % розчині перекису водню протягом 1 год, газової гангрени і правця – у 6 % розчині перекису водню протягом 90 хв.

Нині в Україні використовують такі дезінфектанти: карзо-лініД (Німеччина), гембар (Україна), бацилоцидрасант (Німеччина), карзолексбазик (Німеччина), карзолекс АФ (Німеччина), дезоформ (Німеччина), деконекс ФФ (Швейцарія), дескотонфорте (Німеччина), дисмозонпур (Німеччина), бацилолплюс (Німеччина), клорсепт (Ірландія), лізоформін 3000 (Німеччина), лізоформін спеціальний (Німеччина–Швейцарія), мікробакфорте (Німеччина), сокрена (Німеччина), сайдекс (СІЛА), хеліпурплюс (Швейцарія), хлоран (Україна), хлорантоїн (Україна), дезефект (Україна), бодефен (Німеччина), саніфект-128 (США), одобан (США), дескозал (Німеччина), гексакварт С (Швейцарія), мельсепт СФ (Швейцарія).

Після дезінфекції кожний виріб ополіскують під проточною водою протягом ЗОс. Перед стерилізацією необхідно провести передстерилізаційну обробку інструментарію. Згідно з ДГСТом 42-21-2-85, передстерилізаційну обробку хірургічного інструментарію проводять так.

 

І етап – замочування в мийному розчині:

а) при застосуванні мийного розчину “Біолот” інструменти замочують за температури 40 °С протягом 15 хв;

б) при застосуванні перекису водню з мийним засобом (“Прогрес”, “Марічка”, “Астра”, “Лотос”) інструменти замочують за температури 50 °С протягом 15 хв;

в) при застосуванні перекису водню з мийним засобом (“Лотос”, “Лотос-автомат”) та Інгібітором корозії (натрію олеат) інструменти замочують за температури 50 °С протягом 15 хв.

ІІ етап – миття кожного виробу в мийному розчині за допомогою йоржа або ватно-марлевого тампона протягом ЗО с.

ІІІетап – ополіскування проточною водою (якщо застосовували мийнийзасіб “Біолот” – 3 хв, “Прогрес” – протягом 5 хв, “Астру” і “Лотос” – протягом 10 хв).

IV етап – ополіскування дистильованою водою (кожен інструмент) протягом 30 с.

V етап – сушіння гарячим повітрям у сушильній шафі за температури 85 °С до повного зникнення вологи.

Для передстерилізаційного очищення термостабільних і термолабільни медичних інструментів, у тому числі гнучких ендоскопів, використовують сучасні ефективні дезінфектанти: боде-фен (швидко видаляє кров, білок, секрети і жири), біомий, бла-нізол.

Після передстерилізаційної обробки необхідно перевірити його ефективність. З цією метою проводять такі проби:

Бензидинова проба. Готують реактив № 1 (змішують у рівних кількостях 0,5 – 1 % розчин солянокислого бензидину і 3 % розчин перекису водню), реактив № 2 (у пробірку вливають 5 мл 5 % розчину оцтової кислоти, додають 0,025 г сірчанокислого бензидину, обережно перемішують, щоб бензидин повністю розчинився, додають 5 мл 3 % перекису водню). На контрольний інструмент за допомогою піпетки треба налити 2 – 3 краплі реактиву № 1 або № 2. Зміна забарвлення реактиву на синьо-зелене свідчить про недостатню передстерилізаційну обробку інструмента (є білкові залишки – кров, гній та ін.).

Ортотолуїдинова проба. Готують реактив № 1 (5–10 мл 4 % розчину ортотолуїдину у 96 % етиловому спирті змішують у рівній кількості з 50 % розчином оцтової кислоти і додають 5 – 10 мл дистильованої води), реактив №2 (у пробірку вливають 5 мл 50 % розчину оцтової кислоти, додають 0,025 г ортотолуїдину, обережно перемішують до повного його розчинення і додають 5 мл 3 % розчину перекису водню) або реактив № З (змішують у рівній кількості 1 % водний розчин ортотолуїдину і 3 % розчин перекису водню). На контрольний інструмент за допомогою піпетки слід нанести 2 – 3 краплі реактиву № 2 або № 3. Якщо на інструмент наносять 2 – 3 краплі реактиву № 1, необхідно на це місце нанести ще 2 – 3 краплі 20 % розчину перекису водню. Якщо забарвлення реактиву змінюється на синьо-зелене, пробу вважають позитивною. Це свідчить про недостатню передстерилізаційну обробку інструмента (є білкові залишки – гній, кров та ін.).

Азопірамова проба. Азопірам наносять на інструментарій, зміна кольору реактиву свідчить про його недостатню передстерилізаційну обробку (є залишки крові).

Фенолфталеїнова проба. На контрольний інструмент за допомогою піпетки наносять 1–2 краплі 1 % спиртового розчину фенолфталеїну. Якщо колір реактиву змінюється на рожевий, пробу вважають позитивною, що свідчить про недостатню передстерилізаційну обробку інструмента (є залишки мийного засобу).

 

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image045.jpgОбробка рук – важливий метод профілактики контактної інфекції. В основу різних способів миття рук покладено 3 основні процеси:

1. Механічне очищення рук стерильними щітками і милом.

2. Дезінфекція – знищення бактерій, які залишилися, антисептичними речовинами.

3. Дублення шкіри 70 % або 90 % етиловим спиртом Г який звужує пори шкіри і ніби замуровує в них бактерії на час операції.

Велике значення має послідовність миття рук: спочатку за допомогою щітки і мила миють долонну, а потім тильну поверхню кожного пальця, міжпальцьові проміжки і нігтьові ложа лівої кисті. Так само миють пальці правої руки. Після цього миють зап’ясток з тильної і долонної поверхонь лівої, а потім правої руки, і, нарешті, передпліччя. Ще раз протирають щіткою нігтьові ложа. Мильну піну постійно змивають проточною водою, струмінь якої повинен бути спрямованим від пальців до ліктя.

 

 

 

Хірургічна антисептика рук методом втирання засобу

 

СТАДІЯ 1За необхідності вимити руки миючим засобом, ретельно обполоснути 

 

СТАДІЯ 2 Ретельно осушити руки одноразовим рушником 

 

СТАДІЯ 3За допомогою дозатора (натискати ліктем на важіль) влити антисептичний засіб у заглиблення сухої долоні 

 

СТАДІЯ 4В першу чергу змочити антисептичним засобом кисті рук, потім передпліччя та ліктьові згини 

 

СТАДІЯ 5Антисептичний засіб окремими порціями втирати протягом часу, вказаного розробником. При цьому кисті рук треба тримати вище ліктьових згинів 

 

СТАДІЯ 6 Після антисептичної обробки не використовувати рушник. Дочекатись повного висихання рук. Одягнути рукавички тільки на сухі руки 

Стандартна методика обробки кистей рук антисептиком згідно з EN 1500

 

СТАДІЯ 1Долоня до долоні рук, включаючи зап’ястя 

 

СТАДІЯ 2 Права долоня на ліву тильну сторону кисті та ліва долоня направу тильну сторону кисті 

 

СТАДІЯ 3 Долоня до долоні рук з перехрещеними пальцями 

 

СТАДІЯ 4Зовнішня сторона пальців на протилежній долоні з перехрещеними пальцями 

 

СТАДІЯ 5 Колоподібне втирання лівого великого пальця в закритій долоні правої руки та навпаки 

 

СТАДІЯ 6 Колоподібне втирання зімкнутих кінчиків пальців правої руки на лівій долоні та навпаки 

 

Метод Фюрбрітера – руки миють щіткою в гарячій воді з милом протягом 10 хв. Після витирання стерильними серветками або рушником руки обробляють 70 % етиловим спиртом протягом 3 хв, потім 0,5 % розчином ртуті дихлориду протягом 3 хв; кінчики пальців змазують спиртовим розчином йоду.

Метод Альфельда – руки миють у проточній водопровідній або перевареній воді з бака щітками, кожною протягом 5 хв. Під час миття руки слід тримати так, щоб вода стікала з кисті на передпліччя. Руки витирають стерильним рушником або серветкою й обробляють протягом 5 хв 96 % етиловим спиртом. Нігтьові ложа змазують спиртовим розчином йоду.

Метод Спасокукоцького–Кочергіна руки обробляють 0,5 % розчином аміаку протягом 6 хв. Розчин наливають у два стерильних, заздалегідь обпалених тази. У кожному з них руки ретельно обробляють серветками протягом 3 хв, потім витирають стерильними серветками і ретельно обробляють протягом 5 хв 70 % або 90 % етиловим спиртом. Спирт має бактерицидну і дубильну дію. 70 % етиловий спирт глибше проникає в пори шкіри. 96 % етиловий спирт має більш виражені дубильні властивості, але при цьому він виявляє більш поверхневу бактерицидну дію.

Обробка рук розчином хлоргексидину біглюконату. Хлоргексидин випускають у скляних пляшках по 500 мл у вигляді 20 % водного розчину. Для обробки рук використовують 0,5 % спиртовий розчин препарату. Розчин препарату треба розвести в 70 % етиловому спирті в співвідношенні 1:40. Метод обробки рук такий. Спочатку миють руки милом, витирають стерильними серветками, потім обробляють ватним тампоном, змоченим 0,5 % розчином хлоргексидину біглюконату протягом 2 – 3 хв. Використовують також новокленс (новосол) – 4 % спиртовий розчин хлоргексидину глюконату.

Обробка рук розчином дегміну. Після миття рук протягом 3 хв і ретельного обполіскування руки витирають стерильними серветками і протирають двома тампонами, змоченими 1 % розчином дегміну (по 3 хв кожним). Обробку рук розчином дегмі-цину в розведенні 1:30 проводять так само.

Обробка рук препаратом С-4 (первомур). Препарат С-4 готують, змішуючи в скляному посуді перекис водню і мурашину кислоту (на 1 л розчину – 17,1 мл 30-33 % розчину перекису водню, 6,9 мл 100 % і 8,1 мл 85 % мурашиної кислоти). Посуд ставлять у холодну воду на 1 – 1,5 год, щільно закривають скляною пробкою і періодично струшують. Користуються 2,4 % розчином препарату С-4.

Спочатку руки миють водою з милом (без щіток) протягом 1 хв, потім змивають водою мило, витирають стерильними серветками або рушником і обробляють протягом 1 хв препаратом С-4, який наливають в емальований таз. Знову витирають руки насухо стерильними серветками і надягають рукавички.

Обробка рук ритосептом. Руким иють протягом 2 хв стерильними щітками з милом у теплій проточній воді, витирають насухо стерильними серветками, після цього двічі по 2 хв обробляють стерильною серветкою, змоченою розчино мритосепту.

Обробка рук розчином діоциду. Діоцид – білий порошок, розчинний у воді, складається з двох препаратів – етанолмеркурхлориду і цитилпіридинійхлориду. Під час тривалого зберігання діоцид стає бурим, з’являється неприємний запах. Тому його складові частини випускають окремо у вигляді таблеток № 1 діаметром 15 мм (цитилпіридиній-хлорид) і таблеток № 2 діаметром 12 мм (етанолмеркурхлорид). Розчин для миття рук (1:5000) готують із двох таблеток № 1 і однієї № 2 (на 5 л води). Руки обробляють цим розчином у стерильних тазах серветками протягом 3 хв, а потім ще 2 хв – 96 % етиловим спиртом.

Якщо потрібно провести обробку рук без води, застосовують такі способи: спосіб Бруна – обробка рук 96 % етиловим спиртом протягом 10 хв або спосіб Заблудовського – обробка рук 5 % спирт-таніном протягом 2 –5 хв, у крайньому разі – ретельне протирання рук протягом 2 – З хв і–2% спиртовим розчином йоду. Після обробки рук хірург надягає маску, стерильний халат і гумові рукавички.

Обробка рук церигелем. Церигель – в’язка рідина, що має бактерицидну дію. На повітрі швидко засихає. Під час обробки Рук церигелем на них утворюється плівка (стерильні “рукавиці”).

У сухі долоні наливають 5 мл церигелю і протягом 8 –10 хв енергійно розтирають його з таким розрахунком, щоб розчин покрив поверхню пальців, кисть і променево-зап’ястковий суглоб. Руки сушать протягом 2 –3 хв у такому положенні, щоб пальці не торкались один одного. Плівка легко змивається з рук тампоном, змоченим спиртом.

Обробка рук новосептом. Руки миють 3 % водним розчином протягом 2 – 3 хв.

Для миття рук сконструйовані спеціальні ультразвукові ванни. Обробка здійснюється зануренням рук на 1 хв у розчин антисептика, через який пропускають ультразвукові хвилі, які забезпечують “ефект миття”.

Для обробки рук і шкіри застосовують такі сучасні дезінфектанти:

стериліум – виявляє бактерицидну і фунгіцидну дію, інактивує ВІЛ, віруси гепатиту В і герпесу. Має пролонговану дію (до З год) і не спричинює професійних дерматозів;

стериліум віругард – застосовується в інфекційних відділеннях;

бактолін-базик – емульсія з антисептичними домішками, ефективний засіб для обробки рук, активний щодо широкого спектра мікроорганізмів (зокрема, діє на холерний вібріон), не містить мила і лугів, гіпоалергійний.

Для обробки шкіри рук застосовують такі антисептики: АХД-2000, хоспісент, хоспідермін, бетадин, браунозол.

Для догляду за шкірою рук хірурги використовують бакталон (рідка емульсія з антисептичними і природними домішками для профілактики мікротравматичних ушкоджень шкіри рук хірургів і медичного персоналу) і бакталон-антитранспірант (препарат для нормалізації водно-сольового балансу).

Жоден метод знезаражування рук не забезпечує абсолютної асептики. Повну стерильність рук хірурга забезпечують тільки гумові рукавички. Гумові рукавички були запропоновані російським хірургом Цеге-Ментейфелем (1884), нитяні Микуличем (1897), а тонкі гумові – Фрідріхом (1898). Нині застосовують рукавички з вінілу, натурального каучуку (латексу) і нітрилу.

Стерилізацію рукавичок проводять:

а) в автоклаві (1,1 атм, 120 °С, 20 хв);

б) кип’ятінням у воді без натрію гідрокарбонату протягом 15 хв;

в) зануренням на 15 хв у 2 % розчин хлораміну або на 30 – 60 хв у розчин сулеми 1:1000;

г) гамма-променями.

Для проведення операції в асептичних умовах необхідно провести підготовку операційного поля.

На передодні операції хворий повинен прийняти загальну гігієнічну ванну (за відсутності протипоказань – шоку, кровотечі та ін.), замінити білизну; якщо ушкоджена частина тіла дуже забруднена, шкіру протирають ефіром чи нашатирним спиртом. Перед операцією ділянку навколо рани або операційне поле бриють сухим методом, після чого шкіру протирають етиловим спиртом.

Операційне поле (за методом Гроссіха – Філончикова) раніше 4 рази обробляли 10 % спиртовим розчином йоду:

1) до накладання операційної білизни (двічі);

2) після накладання операційної білизни;

3) до накладання швів на рану;

4) після накладання швів на рану.

Нині застосування 10 % спиртового розчину йоду заборонено. Замість цього розчину були запропоновані інші препарати: 5 % спиртового розчину таніну, пікринова кислота, церигель, гі-бітан, 1 % розчин брильянтового зеленого, 1 % розчин йодонату, 4 % розчин йодопірону, 2,4 % розчин первомуру.

Для обробки операційного поля в наш час застосовують такі сучасні препарати, як кутасепт Г, кутасепт Ф, йодобак, бетадин, браунозал. Вони виявляють бактерицидну, фунгіцидну і віруліцидну (ліпофільні віруси, ВІЛ, вірус гепатиту В) дію, діють на мікобактерії туберкульозу.

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/zagalna_surgery/classes_stud/uk/%d0%bc%d0%b5%d0%b4%d0%b8%d1%87%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%84%d0%b0%d0%ba%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d0%b5%d1%82/%d0%bb%d1%96%d0%ba%d1%83%d0%b2%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d0%bd%d0%b0%20%d1%81%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b0/%d0%bf%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%b8%d0%b9%20%d1%82%d0%b5%d1%80%d0%bc%d1%96%d0%bd%20%d0%bd%d0%b0%d0%b2%d1%87%d0%b0%d0%bd%d0%bd%d1%8f/%d1%85%d1%96%d1%80%d1%83%d1%80%d0%b3%d1%96%d1%8f/3%20%d0%ba%d1%83%d1%80%d1%81/%D0%97%D0%B0%D0%BD%D1%8F%D1%82%D1%82%D1%8F%2002.%20%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%81%D0%B5%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0.%20%D0%94%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D1%8F%D0%B4.files/image071.jpgОпераційний блок — це набір спеціальних приміщень для виконання операцій і проведення заходів, що забезпечують їх. Операційний блок повинен розташовуватися в окремому приміщенні або крилі будівлі, сполученому коридором з хірургічними відділеннями, або на окремому поверсі багатоповерхового хірургічного корпусу.

Частіше є розділені між собою операційні для виконання втручань на «чистих» і «гнійних» хворих, хоча доцільніше передбачити окремий, ізольований операційний блок при гнійних хірургічних відділеннях.

Операційний блок відокремлений від хірургічних відділень спеціальним тамбуром – частіше це частина коридору, в яку виходять приміщення операційного блоку загального режиму. Для забезпечення режиму стерильності в операційному блоці виділяють спеціальні функціональні приміщення.

1. Зона стерильного режиму об’єднує операційну, передопераційну і стерилізаційну. У приміщеннях цієї зони проводять: у операційній — безпосередньо операції; у передопераційній – підготовку рук хірурга до операції, в стерилізаційній— стерилізацію інструментів, які знадобляться в ході операції або використовуються повторно.

2. У зону суворого режиму входять такі приміщення, як санпропускник, що складається з кімнат для роздягання персоналу, душових установок, кабін для надягання стерильного одягу. Ці приміщення розташовуються послідовно, і персонал виходить з кабіни для одягання просто або через коридор в передопераційну. У цю ж зону входять приміщення для зберігання хірургічних інструментів і апаратів, наркозної апаратури і медикаментів, кабінет переливання крові, приміщення для чергової бригади, старшої операційної сестри, санітарний вузол для персоналу операційного блоку.

3. Зона обмеженого режиму, або технічна зона, об’єднує виробничі приміщення для забезпечення роботи операційного блоку: тут знаходяться апаратура для кондиціонування повітря, вакуумні установки, установки для постачання операційної киснем і наркотичними засобами, тут же розташовуються акумуляторна підстанція для аварійного освітлення, фотолабораторія для проявляння рентгенівських плівок.

4. У зоні загального режиму знаходяться кабінети завідувача, старшої медичної сестри, приміщення для брудної білизни і ін.

Режим роботи операційною блоку передбачує обмеження його відвідин; у зоні стерильного режиму повинні знаходитися хірурги, що тільки беруть участь в операції, і їх асистенти, операційні сестри, анестезіологи і анестезіологи, санітарка для поточного прибирання операційної. У зону стерильною режиму допускаються студенти і лікарі стажери. Працівники операційного блоку носять спеціальний одяг: халати або куртки і брюки, що відрізняються за кольором від одягу співробітників інших відділень.

Контроль зa режимом стерильності операційного блоку проводиться періодично шляхом бактеріологічного дослідження повітря операційної, змивів із стін, стелі, апаратів і приладів. Матеріали для посіву беруть I раз на місяць; щонеділі, крім того, вибірково роблять посів з рук працівників блоку для контролю стерильності.

Мікроорганізми в повітрі, па предметах дуже рідко знаходяться в ізольованому вигляді – в основному вони фіксовані на мікроскопічних частинках пилу . Тому ретельне видалення пилу, як і попередження проникнення його в операційну, зменшують ступінь мікробного забруднення.

У операційній передбачені наступні види прибирання: попереднє, поточне, післяопераційне, завершальне і генеральне.

Перед початком операції вологою ганчіркою протирають всі предмети, прилади, підвіконня, видаляють пил, що осів за ніч (попереднє прибирання). У холі операції постійно прибирають серветки, що впали на підлогу, кульки, інструменти (поточне прибирання). У проміжку між операціями, коли хворого вивозять з операційної, прибирають білизну, інструменти; вологою серветкою, змоченою розчином антисептичних засобів, протирають операційний стіл і накривають його простирадлом; підлогу протирають вологими ганчірками (післяопераційне прибирання). Після закінчення робочого дня проводять завершальне прибирання, яке включає вологе прибирання з протиранням стелі, стін, підвіконь, всіх предметів і апаратури, підлоги з використанням дезинфікуючих розчинів (1-3/6 розчин перекису водню з синтетичним миючим засобом і ін.) і подальшим включенням бактерицидних ламп.

В кінці тижня здійснюють генеральне прибирання операційної. Починають її з дезинфекції операційної: стеля, стіни, всі предмети, підлогу обприскують дезинфікуючим розчином, а потім видаляють його шляхом протирання. Після цього проводять загальне вологе прибирання і включають бактерицидні ультрафіолетові (УФ) лампи. Генеральне прибирання може бути і позачергове — при забрудненні операційної гноєм, кишковим вмістом, після операції у хворих з анаеробною інфекцією (газовою гангреною).

 

 

 

МІСЦЕВА  АНЕСТЕЗІЯ

 

         Місцева анестезія – зворотна втрата больової чутливості тканин на обмежених ділянках тіла. Досягається внаслідок припинення проведення імпульсів по чутливих нервових волокнах або блокади рецепторів.

 

         Місцева анестезія відноситься до найбільш безпечних методів знеболення. З розвитком і широким впровадженням в клінічну практику загальної анестезії її роль дещо зменшилася. Проте, в амбулаторній хірургії вона широко застосовується. Гідне місце вона займає при проведенні ендоскопічних досліджень.

 

         Місцеве знеболення, перш за все такі його види, як спінальна, епідуральна анестезія, анестезія плечового сплетення, займає чільне місце серед основних методів сучасної анестезії. Якщо в 50 – 70 роках минулого століття з розвитком і широким впровадженням в клінічну практику загальної анестезії, роль місцевого знеболення помітно зменшилася, то останнє десятиліття було відмічене небувалим до нього інтересом як в нашій країні, так і у всьому світі. Це пояснюється як розвитком нових хірургічних технологій – відновні операції на кінцівках і протезування крупних суглобів, ендоскопічні операції в урології і гінекології, так і новими підходами до післяопераційного, акушерського, хронічного болю, в т.ч. у онкологічних хворих. У всіх цих галузях медицини місцева анестезія є найбільш ефективною і фізіологічною, такою, що відповідає сучасним уявленням про попереджуючу аналгезію. В той же час її прогрес пов’язаний і з появою нових ефективних місцевих анестетиків (бупівакаїн, ропівакаїн і ін.), одноразових спеціальних малотравматичних голок для спінальної анестезії, термопластичних епідуральних катетерів і бактерійних фільтрів, що підвищило надійність і безпеку місцевого знеболення, дозволило застосовувати його в дитячій практиці і хірургії одного дня.

 

Місцева анестезія методом повзучого інфільтрату і новокаїнової блокади має давню і заслужену традицію у вітчизняній хірургії завдяки роботам академіка А.В. Вишневского.

 

         Людство з давніх пір прагнуло всіма засобами полегшити страждання хворих. Стародавні єгиптяни, китайці, римляни, греки для знеболення користувалися спиртною настоянкою мандрагори, відваром маку, опієм. У Єгипті ще до нашої ери для місцевого знеболення застосовували жир крокодила, змішаний із порошком його шкіри, накладали на шкіру порошок мемфіського каменя, змішаний з оцтом. У Греції застосовували гіркий корінь, накладали джгут для здавлення тканин.

 

         У XVI столітті Амбруаз Парі знижував больову чутливість шляхом здавлення нервів. Бартоліній в Італії і хірург Наполеонівської армії Ларрей користувалися холодом для зниження болю під час операції. В середні віки використовувалися “сонні губки”, просочені індійськими коноплями, блекотою, болиголовом, мандрагорою.

 

         Місцева анестезія при оперативних втручаннях отримала свій розвиток після робіт нашого вітчизняного ученого В.К. Анрепа (1880). Він вивчав фармакологічні властивості кокаїну на експериментальних тваринах, вказав на його здатність викликати анестезію і рекомендував застосовувати кокаїн при операціях на людях. Провідникову анестезію при операціях на пальці застосовували Лукашевич і Оберст (1886). А.В. Орлов використовував 0,25 – 0,5 % розчин кокаїну для місцевої інфільтраційної анестезії (1887). У 1891 році Реклю і Шлейх повідомили про застосування слабких розчинів кокаїну для інфільтрації тканин при операції. Браун (1887) запропонував при місцевій анестезії додавати до розчину кокаїну адреналін, щоб зменшити кровотечу з рани і утруднити всмоктування кокаїну в кров. Бір в 1898г. застосував спинномозкову анестезію. Відкриття Ейхгорном в 1905г. новокаїну було зустрінуто вельми позитивно.

 

         У  двадцятих роках значний внесок в розробку і впровадження в хірургію методу спінальної анестезії вніс вітчизняний хірург С.С. Юдін, успішно застосовуючи її при складних для того часу хірургічних втручаннях.

 

         А.В. Вишневский (1923-1928г.г.) розробив простий, доступний спосіб місцевого знеболення за принципом повзучого інфільтрату. Метод із однаковим успіхом застосовувався при великих і малих операціях при чистих і гнійних захворюваннях. Після публікації його робіт місцеве знеболення стали застосовувати майже при всіх оперативних втручаннях, як в нашій країні, так і за кордоном.

 

         А.В. Вишневский показав, що гідравлічне препарування тканин дозволяє краще орієнтуватися в судинах і нервах, краще розбиратися в анатомічних особливостях тканин в ділянці операційного поля. Пошарове просочення тканин розчином новокаїну вимагає часу і вичікування до настання знеболення. Розчин новокаїну вводиться поволі, при розрізі тканин значна частина розчину віддаляється серветками і тампонами. Практика показала, що при правильно виконаній анестезії вичікування буває мінімальне.

 

         Паралельно з розробкою методів місцевої анестезії йшло інтенсивне вивчення фізіології і патології болю, механізмів формування больового синдрому. В даний час вивчена важлива роль больової імпульсації з операційної рани, яка виникнувши під час операції, залишає слід у вигляді тривалого збудження нейронів задніх рогів спинного мозку, що є основою підтримки післяопераційного і виникнення хронічного болю. Показано, що виконання операцій підвищеної травматичності в умовах загальної анестезії, застосування після них сильних наркотичних анальгетиків (морфін) не усуває цю імпульсацію. Вона, як своєрідне «бомбардування», атакує спинний мозок, виводячи з ладу фізіологічні механізми власного протибольового захисту організму. Застосування в цих умовах місцевої анестезії перед операцією, підтримка її в післяопераційному періоді дозволяє надійно блокувати цю  пульсацію, зберігши механізми антиноцицепції. Ілюстрацією вказаних уявлень є операція ампутації кінцівки з неминучою травмою нервових стовбурів при невротомії. Виконання її під наркозом без місцевої анестезії нервових стовбурів підвищує після операції частоту виникнення такого тяжкого для хворого ускладнення як фантомні болі. Ще у 1942 року видатний вітчизняний нейрохірург Н.Н. Бурденко в своїй монографії «Ампутація як нейрохірургічна операція» вказав на важливість і обов’язковість блокади нервових стовбурів місцевими анестетиками перед їх перетином. Не володіючи сучасними для нас уявленнями про патофізіологію післяопераційного болю, він завдяки своєму клінічному досвіду та інтуїції підійшов до правильного вирішення складної проблеми.

 

         При новому підході до операційного болю сформувалося уявлення про попереджуючу анальгезію. Воно передбачає створення повноцінної анальгезії до початку дії больового подразника. Чим сильніша больова дія, тим більшої значущості набуває блок больової імпульсації місцевими анестетиками до проходження її до нейронів спинного мозку. Наркотичні анальгетики, введені внутрішньовенно, блокують больові імпульсації переважно на супраспінальному рівні і не можуть розглядатися як єдиний і надійний засіб захисту від болю оперованого хворого.

 

 

Фізіологічні і фармакологічні особливості місцевої анестезії

 

         Молекули всіх місцевих анестетиків складаються з трьох основних компонентів: ліпофільної частини, гідрофильного аміну і середнього ланцюга. Ліпофільна частина дозволяє місцевому анестетику проникати через жирові субстрати клітини в нервову тканину, гідрофильна (амінна) частина забезпечує розпад молекули і проникнення її через інтерстиціальну рідину в нерв.

 

         Високоефективні анестетики мають збалансовані властивості. Зокрема, якщо агент має недостатньо виражену гідрофільну частину або позбавлений її, то його можна застосовувати тільки для аплікацій, тобто поверхнево. Ефективність будь-якого анестетика залежить від багатьох чинників, з яких основним є КОР тканин. У нормі рН тканинної рідини складає 7,3 – 7,4; рН розчину анестетика коливається від 3,8 до 6,5. У разі зрушення рН в кислу сторону, велика частина анестетика піддається дії катіонів, що забезпечує ефективність його дії. При запальному процесі рН тканини знижується до 6,0 або нижче, внаслідок чого зменшується кількість анестетика, що проникає в нерв, а катіони, що знаходяться в надлишку, при цьому не проявляють необхідної активності. Таким чином, ефективність будь-якого анестетика залежить від рН тканини.

 

Нейрофізіологія.

 

         В основі місцевої анестезії лежать припинення проведення імпульсу по чутливих нервових волокнах і блокада рецепторів. Анестетик, впливаючи на нервову мембрану, запобігає її деполяризації, без якої неможливе проведення нервового імпульсу. Нервові клітини прямо або опосередковано беруть участь в процесах обміну і живлення нервової мембрани, яка відповідає за генерування і передачу імпульсу. Мембрана передає імпульс від периферії до центру. Якщо поширення імпульсу переривається, то усувається й біль. Мембрана є бімолекулярним ліпідним покривом, що розташований між мономолекулярними шарами поліпептидів (остання складається з протеїнових, жирових і білкових оболонок, розділених іонами, аксоплазмою і екстрацелюлярною рідиною).

 

         При метаболізмі нервової мембрани здійснюється контроль концентрації різних іонів в міжтканинній рідині. Зміна іонних іградієнтів призводить до її деполяризації і зміни напряму розповсюдження імпульсу. Висока стійкість мембрани до дії зовнішніх чинників при патологічних станах пов’язана з порушенням проходження через неї іонів калію, натрію, хлоридів, які в нормі зазвичай проникають безперешкодно.

 

         Нервове волокно оточене мієліновим шаром, який розташовується на нерві у вигляді циліндра, що складається з леммоцитів (клітини Шванна) і захищає його від зовнішніх дій. Мієлін є бар’єром абсорбції, і місцеві анестетики не завжди можуть проникнути через нього. Мієліновий шар може перериватися, оголяючи нервову мембрану. Ці прориви відомі під назвою вузлів. У цих місцях розчини анестетиків легко дифундують в нервову мембрану, викликаючи блокаду нерва.

 

         Розповсюдження імпульсу. Електричний імпульс є потенціалом мембрани, що швидко змінюється, розповсюджуючись від больової точки за типом хвилі деполяризації, яка називається потенціалом дії. В стані спокою зовнішня поверхня мембрани заряджена позитивно, внутрішня – негативно. При виникненні стимулу вона повільно зростає до певного рівня, що зветься порогом нервового волокна. Коли цей поріг досягає критичного рівня, виникає деполяризація. Якщо критичний рівень не досягається, то імпульс не виникає (ілюстрація принципу “все або нічого”). Після досягнення порогу різниця потенціалів збільшується, а потім відбувається реполяризація, і потенціал мембрани повертається до початкового рівня, що спостерігається в стані спокою. Деполяризація і реполяризація відбуваються по всій довжині нервового волокна. Нервова мембрана, що знаходиться в стані спокою, є бар’єром для іонів натрію. Під час деполяризації іон натрію рухається в мембрані по натрієвому каналу. Зміна потенціалу приводить до виходу іонів калію (“натрієвий насос”). Це викликає новий потенціал дії і зменшення різниці потенціалів по всій мембрані.

 

         Все викладене вище можна виразити у вигляді резюме: згідно сучасних уявлень, процес передачі збудження і проникність мембрани залежать від стану клітини. Розповсюдження імпульсу ділиться на три етапи: поляризацію, деполяризацію і реполяризацію. На першому етапі внутрішньоклітинна концентрація калію перевищує концентрацію натрію, що перешкоджає виникненню негативного потенціалу (потенціал спокою) на внутрішній поверхні мембрани, що підтримується внутрішньоклітинними аніонами. Стабільне і положення іонів натрію, оскільки вони не можуть увійти до клітини, оскільки внаслідок поляризації мембрана у цей момент малопроникаюча для натрію. У подальшому, коли потенціал спокою знижується до відповідної порогової величини, збільшується проникність мембрани для іонів натрію, які під впливом іонного і електростатичного іградієнтів проходять всередину клітини. В результаті цього відбувається деполяризація мембрани і виникає позитивний потенціал дії, сприяючи проведенню імпульсу по нервовій клітині. Вслід за збудженням наступає рефрактерний період, в якому потенціал мембрани знижується до величини потенціалу спокою. В стані реполяризації нервова клітина підготовлена до сприйняття і проведення чергового імпульсу.

 

         Механізм дії місцевих анестетиків полягає в гальмуванні розповсюдження імпульсів і зміні проникності мембрани для іонів натрію, внаслідок чого неможлива її деполяризація. Так само змінюється проникненість мембрани для іонів калію, але у меншій мірі. Під впливом місцевих анестетиків змінюється швидкість розповсюдження імпульсів, і таким чином досягається пороговий потенціал. По суті феномен деполяризації пов’язаний з просуванням іонів натрію по натрієвих каналах. Вважається, що дія всіх місцевих анестетиків здійснюється шляхом зміни прохідності натрієвих каналів нервової мембрани. Лідокаїн, новокаїн зв’язують рецептори, що розташовані на зовнішній поверхні нервової мембрани в натрієвих каналах.

 

         Виникнення потенціалу дії приводить до розповсюдження збудження на інші ділянки нервового волокна, до проникнення в аксоплазму іонів натрію і виходу іонів калію (“натрій-калієвий насос”). Цей процес регулюється іонами кальцію, при підвищенні концентрації яких в позаклітинній рідині зростає мембранний поріг. Відомо, що місцевоанестезуючі засоби діють як синергісти кальцію.

 

         Внаслідок розвитку запального процесу в тканинах, через які вводиться місцевий анестетик, виникає блокада натрієвого каналу на зовнішній поверхні мембрани. Такий же ефект можна спостерігати при токсичній дії на рецептори мембрани.

 

         Таким чином, можна виділити ряд етапів розвитку потенціалу дії, під впливом місцевих анестетиків на тканині:

– зв’язування рецепторів в нервовій мембрані;

– зменшення проникненості нервової мембрани для іонів натрію;

– зниження швидкості деполяризації, що призводить до блокади порогового потенціалу (пороговий потенціал не виникає);

– припинення розвитку потенціалу дії, що призводить до блокади імпульсного сигналу в нерві.

 

         Оскільки місцевий анестетик впливає дію на мембрану нервового волокна, при ін’єкції відбувається його дифузія через різні шари сполучної тканини.

 

         Концентрація анестетика повинна бути достатньою, щоб він міг подолати вузли Раньвера. Найбільші труднощі дифузії виникають при контакті з епіневрієм, що є сполучною основою. Зовнішня оболонка епіневрію утворює нервовий “щит”,  що надійно захищає нерв від зовнішніх дій. Приблизно 5000 нервових волокон займають площу в 1 мм. Всі ці структури діють як бар’єр при русі анестетика до нервового волокна. Достатня концентрація розчину анестетика дозволяє йому не тільки проникнути в нервове волокно, але і забезпечує його повну блокаду. За допомогою сучасних місцевих анестетиків можна досягти цієї мети без порушення цілості або деструкції нерва.

 

         В даний час блокаду нервових волокон прийнято ділити на три стадії:

 

– виключення больової і температурної чутливості;

 

  виключення тактильної чутливості;

 

– виключення пропріорецептивної чутливості і одночасно провідності рухових імпульсів, тобто розвиток м’язевої релаксації.

 

 

         Відновлення різних видів чутливості проходить в зворотньому порядку: спочатку з’являються довільні м’язеві скорочення і пропріорецептивні відчуття, потім відновлюється протопатична чутливість і в останню чергу – епікритична. В тому випадку, якщо необхідно продовжити блокаду за допомогою повторної ін’єкції, нову порцію розчину анестетика підводять до нервового стовбура в той час, коли починається відновлення функції деяких зовнішніх волокон. Процес йде у зворотньому напрямі, і блокади вдається досягти швидше при меншому об’ємі розчину анестетика і нижчій його концентрації в порівнянні з початковою.

 

 

Місцева анестезія поділяється на декілька видів:

 

1. Термінальна.

 

2. Інфільтраційна

 

3. Провідникова

 

4. Регіонарна: паравертебральна

 

5. Міжреберна

 

6. Стовбурова

 

7. Сакральна

 

8. Спинномозкова (субарахноїдальна)

 

9. Перидуральна (епідуральна)

 

10. Внутрішньокісткова.

 

11. Внутрішньовенна регіонарна

 

12. Паранефральна блокада.

 

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЕННЯ

 

НОВОКАЇН (Novocainum)

 

р-Діетиламиноетилового ефіру параамінобензойної кислоти гідрохлорид.

 

         Безбарвні кристали або білий кристалічний порошок без запаху. Дуже легко розчинний у воді (1:1), легко розчинний в спирті (1:8).

 

         Новокаїн є місцевоанестезуючим препаратом. За здатністю викликати поверхневу анестезію він менш активний, ніж кокаїн, але значно менш токсичний, має великий спектр терапевтичної дії і не викликає властивих кокаїну явищ наркоманії. Крім місцевоанестезуючої дії, новокаїн при всмоктуванні і безпосередньому введенні в кров робить загальний вплив на opганізм: зменшує утворення ацетілхоліну і знижує збудливість периферичних холінореактивних систем, робить блокуючий вплив на вегетативні ганглії, зменшує спазми гладкої мускулатури, знижує збудливість м’яза серця і збудливість моторних зон кори головного мозку. В організмі новокаїн відносно швидко гідролізується, утворюючи параамінобензойну кислоту і диетиламіноетанол.

         Новокаїн широко застосовують для місцевої анестезії, головним чином для інфільтраційної і спинномозкової анестезії. Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,25-0,5 % розчини; для анестезії за методом А.В. Вишневского застосовують 0,125-0,25 % розчин; для провідникової анестезії – 1-2% розчини; для перидуральної анестезії – 2% розчин (20-25мл), для спинномозкової анестезії – 5% розчин (2-Змл).

         При застосуванні розчинів новокаїну для місцевої анестезії їх концентрація і кількість залежать від характеру оперативного втручання, способу застосування, стану і віку хворого. Необхідно враховувати, що при одній і тій же загальній дозі препарату токсичність тим вища, чим більш концентрованим є розчин. Для зменшення всмоктування в кров і подовження дії новокаїну до нього зазвичай додають 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду по 1 краплі на 25 мл розчину новокаїну.

 

 

ЛІДОКАЇН

 

         Білий або майже білий кристалічний порошок. Дуже легко розчинний у воді, в спирті. За хімічною структурою ксилокаїн відноситься до похідних ацетаніліду. На відміну від новокаїну він не є складним ефіром, повільніше метаболізується в організмі і діє триваліше, ніж новокаїн. У зв’язку з тим, що при його метаболізмі в організмі не відбувається утворення пара-амінобензойної кислоти, він не виявляє антисульфаніламідну дію і може застосовуватися у хворих, що отримують сульфаніламідні препарати. До цієї ж групи місцевих анестетиків відноситься тримекаїн. Близький до них по структурі піромекаїн. Разом з місцевоанестезуючою активністю лідокаїн володіє вираженими антиаритмічними властивостями. Лідокаїн – сильний місцевоанестезуючий засіб, що викликає всі види місцевої анестезії: термінальну, інфільтраційну, провідникову. В порівнянні з новокаїном він діє швидше, сильніше і триваліше. Відносна токсичність лідокаїну залежить від концентрації розчину. У малих концентраціях (0,5%) він істотно не відрізняється по токсичності від новокаїну; із збільшенням концентрації (1 % і 2 %) токсичність підвищується (на 40 – 50 %). Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,125 %, 0,25 % і 0,5 % розчини; для анестезії периферичних нервів – 1 % і 2 % розчини; для епідуральної анестезії – 1 % – 2 % розчини; для спінальної анестезії – 2 % розчини. Кількість розчину і загальна доза лідокаїну залежать від виду анестезії і характеру оперативного втручання. Із збільшенням концентрації загальну дозу лідокаїну знижують. При застосуванні 0,125 % розчину максимальна кількість розчину складає 1600 мл і загальна доза лідокаїну гідрохлориду – 2000 міліграм (2 г); при застосуванні 0,25 % розчину – відповідно 800 мл і 2000 міліграм (2 г); 0,5 % розчину – загальна кількість 80 мл, а загальна доза 400 міліграм; 1 % і 2 % розчинів – загальна кількість 40 і 20 мл відповідно, а загальна доза – 400 міліграм (0,4 г). Для змащування слизових оболонок (при інтубації трахеї, бронхоезофагоскопії, видаленні поліпів, проколах гайморової пазухи і ін.) застосовують 1 – 2 % розчини, рідше – 5 % розчин в об’ємі не більше 20 мл. Розчини лідокаїну сумісні з адреналіном; додають ех tempore 1 % розчину адреналіну гідрохлориду по 1 краплі на 10 мл розчину, але не більше 5 крапель на всю кількість розчину. Застосування лідокаїну як антиаритмічного засобу обумовлене головним чином його стабілізуючим впливом на клітинні мембрани міокарда.

 

         Форма випуску: 1 % розчин в ампулах по 10 мл; 2 % розчин в ампулах по 2 і 10 мл; 10 % розчин в ампулах по 2 мл. Зберігання: список Б. У захищеному від світла місці: За кордоном лідокаїн випускається також у вигляді аерозолю для місцевого (поверхневого) знеболення в стоматології, отолярингології, в хірургії – при зміні пов’язок, розкритті абсцесів і т.п. Аерозольний балон містить 750 доз по 10 міліграм лідокаїну. Кількість розпиленого препарату залежить від поверхні, що підлягає знеболенню. У дорослих не слід перевищувати дозу 200 міліграм, тобто 20 розпилювань; у дітей – відповідно менше. Не слід допускати потрапляння аерозолю в очі.

 

 

ТРІМЕКАЇН (Trimecainiim)

 

α-Діетиаміно-2,4,6-триметилацетаніліду гідрохлорид.

         Білий або білий із слабким жовтим відтінком кристалічний порошок, який легко розчинимо у воді і спирті.

         За хімічною структурою і фармакологічним властивостям трімекаїн близький до лідокаїну. Він є активним місцевоанестезуючим засобом, що викликає швидко наступаючу, глибоку і тривалу інфільтраційну, провідникову, перидуральну, спинномозкову анестезію; у вищих концентраціях (2-5%) викликає поверхневу анестезію. Трімекаїн виявляє сильнішу і тривалішу дію, ніж новокаїн. Він відносно менш токсичний, не має подразнюючої дії.

 

ПІРОМЕКАЇН (Pyromecainum)

 

         Білий або білий із слабким кремовим відтінком кристалічний порошок. Легко розчинний у воді і в спирті.

         Цей препарат застосовують в офтальмології як 0,5-2 % розчин, а також при дослідженні бронхів.

 

 

МАРКАЇН (Бупівакаїн)

 

         Сучасний місцевий анестетик амідного типу, що сприяє широкому розповсюдженню місцевої анестезії. Характеризується сповільненим початком дії в порівнянні з лідокаїном, але тривалим знеболюючим ефектом ( до 4 годин). Застосовується для всіх видів місцевої анестезії, найчастіше для провідникової, спінальної і пролонгованої епідуральної анестезії, в т.ч. для післяопераційного знеболення. У очній хірургії використовується для ретробульбарної анестезії і анестезії крилопіднебінного ганглію. Викликає переважно блокаду чутливих нервових волокон. При випадковому внутрішньовенному введенні виявляє кардіотоксичний ефект, що проявляється сповільненням провідності і зниженням скоротливості міокарда. Випускається в ампулах з 0,25%, 0,5% і 0,75% розчинами.

 

РОПІВАКАЇН

 

         Новий місцевий анестетик, аналог бупівакаїну. Зберігає його позитивні властивості, проте кардіотоксичність його менш виражена. Застосовується в основному для провідникової, епідуральної, епідурально-сакральної анестезії. Так, анестезія плечового сплетення 0,75 % розчином ропівакаїну виникає через 10 – 25 хвилин і продовжується більше 6 годин. Для епідуральної анестезії використовується 0,5 —1,0 %  розчин.

 

 

         Анестезія – “анестезія поверхні органів” (Бунятян А. А., 1982) досягається при безпосередньому контакті анестезуючого агента з тканиною органу. Розпилювання хлоретилу на поверхні шкіри викликає значне охолодження обробленої ділянки шкіри і втрату больової чутливості, що дає можливість проводити розкриття дрібних гнійників, гематом. Але провести повноцінну хірургічну обробку при цьому виді анестезії практично неможливо. Термінальна анестезія застосовується в офтальмологічній, стоматологічній, урологічній практиці. Досягається шляхом змащування поверхонь слизових оболонок, закапуванням анестетика в кон’юнктивальний мішок або уретру.

 

         Інфільтраційна анестезія (Рис. 7) – дозволяє проводити навіть великі за об’ємом операції. Для цієї мети використовується метод “повзучого інфільтрату” по А.В. Вишневскому. Цей метод базується на анатомічних особливостях будови організму, обумовлених принципом “футляра” (Пирогів М.І.).  Метод полягає в пошаровій, поступовій інфільтрації тканин розчином місцевого анестетика (рис. 1), що змінюється розрізом, після чого знову проводиться інфільтрація тканин 0,25 % розчином новокаїну, що оточують орган, який підлягає оперативному втручанню.

 

 

 

Рис. 7. Інфільтраційна анестезія

 

 

 

         Регіонарна анестезія – досягається введенням анестетиків в ділянку великих нервових стовбурів, сплетінь або корінців спинного мозку, що дозволяє досягти зниження больової чутливості в топографічній ділянці, відповідній зоні інервації нервового стовбура, що блокується, або сплетіння.

 

         Новокаїнові блокади. В хірургії широко застосовуються новокаїнові блокади 0,25% розчином новокаїну за Вишневським, головним чином для профілактики і лікування шоку.

 

         Новокаїнова блокада знімає сильні подразнення і тим самим сприяє нормалізації фізіологічних функцій організму.

 

Розрізняють шийну вагосимпатичну, поперекову (паранефральну) і футлярну новокаїнові блокади.

 

Техніка проведення новокаїнових блокад.

 

         Для проведення шийної вагосимпатичної блокади (рис. 8) хворого кладуть на спину, під лопатки підкладають невеликий валик і голову повертають у протилежний бік.

 

 

 

         Спочатку роблять внутрішньошкірну анестезію тонкою голкою на межі верхньої і середньої третин задньої поверхні грудинноключичнососковидного м’яза. Потім набирають у 10-грамовий шприц з довгою голкою 0,25% розчин новокаїну, проколюють шкіру у вказаній точці і повільно просувають голку в напрямі до передньої поверхні хребта й трохи вгору, вводячи раніше розчин новокаїну, а потім просуваючи голку.

 

         Для блокади судинно-нервового пучка (блукаючого і симпатичного нервів) використовують З0 – 50 мл 0,25 % розчину новокаїну.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8. Вагосимпатична блокада за А.А. Вишневським

 

         Для проведення паранефральної новокаїнової блокади хворого кладуть на протилежний бік і під поперек підкладають валик. Роблять анестезію шкіри в поперековій ділянці у точці, розміщеній по бісектрисі кута між XII ребром і краєм поперекових м’язів трохи наперед від кінця ребра (рис. 9).

 

         Наповнюють 0,25% розчином новокаїну 10—20-грамовий шприц з довгою голкою, якою проколюють строго перпендикулярно шкірні покриви.  Обережно просувають голку в  глиб поперекової ділянки, вводячи перед цим невеликі порції розчину новокаїну. При цьому голкою поступово проколюють м’язи і задній листок ниркової фасції. У принирковий простір вводять 60—100 мл 0,25% розчину новокаїну, який омиває сонячне і ниркове нервові сплетіння, поперековий стовбур симпатичного нерва і судини нирки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 9. Паранефральна блокада

 

         Паравертебральна блокада – застосовується при люмбаго, загостренні хронічних радикулітів, переломах хребта. Голка вводиться в точці, що розташована на 1-1,5 см латеральніше остистого відростка, перпендикулярно шкірі на глибину до поперечного відростка. Потім її трохи витягують і направляють на 0,5-1 см над верхнім краєм поперечного відростка та вводять 5-10 мл 0,5-2% розчину новокаїну. Як правило, достатньо однієї маніпуляції, проведеної з обох боків від остистого відростка, але іноді потрібне двох- або трьохкратне повторення блокади з інтервалом в 1-2 дні.

 

         Міжреберна блокада – полягає у введенні анестезуючої речовини в міжреберний простір. Цю блокаду проводять при переломах ребер, забоях грудної клітки, міжреберній невралгії. При переломах ребер можливе введення анестетика безпосередньо в ділянку перелому.

 

         Стовбурова анестезія – найчастіше використовується при оперативних втручаннях на кінцівках, а також при транспортуванні і закритій репозиції переломів кінцівок. Анестетик вводять безпосередньо в нерв, що іннервує відповідну ділянку.

 

         Сакральна анестезія – є різновидом паравертебральної і використовується для невеликих за об’ємом операцій.

 

         Анестезія щелепної ділянки. Для знеболення стоматологічних втручань також може застосовуватися регіонарний блок. Зазвичай використовується 1-2% розчин новокаїну, трімекаїну, лідокаїну, ксилокаїну.

 

 

 

         Спинномозкова анестезія (субарахноїдальна) – досягається введенням розчину анестетика в субарахноїдальний простір після проколу твердої мозкової оболонки в каудальній частині поперекового відділу хребта. Зазвичай вводять 2 % розчин лідокаїну в дозі 1 мг/кг. Для покращання і подовження часу анальгезії можна ввести 1 мл фентанілу. Рівень введення – між 2-3 або 3-4 поперековими хребцями (рис. 10). Вище робити пункцію не можна, оскільки є ризик пошкодити спинний мозок ( він закінчується приблизно на рівні І поперекового хребця.) Знеболення виникає через 3-5 хв. Час дії спинномозкової анестезії без фентанілу – 40-60 хв., з фентанілом – 90 – 120 хв.

 

 

 

 

 

Рис 10. Епідуральна анестезія

 

Побічні ефекти:

   1. Зниження АТ – попереджується швидким введенням 1000 – 1500 мл кристалоїдів.

   2. Синдром лікворної гіпотонії: через отвір в проколеній твердій мозковій оболонці витікає ліквор, його тиск знижується, що викликає сильні головні болі до закриття отвору (в середньому 7 – 14 днів). Для попередження потрібно проводити пункцію тонкою голкою, бажано  „олівцевого” типу, зріз голки повинен бути направлений уздовж хребта, щоб голка не перерізувала волокна твердої мозкової оболонки, а  „розсувала” їх.

 

         Протипокази до проведення спинномозкової анестезії ділять на дві групи: абсолютні і відносні.

Абсолютні проти покази:

 

1. гнійничкові ураження шкіри спини;

2. низький артеріальний тиск;

3. важкі деформації хребта;

4. органічні ураження центральної нервової системи;

5. підвищена чутливість до місцевих анестетиків.

 

Відносних протипоказань значно більше:

 

1.декомпенсація серцевої діяльності,

2. важкий загальний стан,

3.кахексія,

4.ожиріння,

5. дитячий вік,

6. хронічні патологічні процеси в хребті, що затрудняють проведення анестезії.

 

         Епідуральна анестезія (Рис. 11) є варіантом провідникового знеболення, обумовленого фармакологічною блокадою спінальних корінців. При епідуральній анестезії розчин анестетика вводиться в простір між зовнішнім і внутрішнім листками твердої мозкової оболонки і блокує корінці, покриті dura mater.

 

         Вперше введення кокаїну в епідуральний простір було здійснене Corning в 1885 р., за 14 років до публікації Bier, ця подія залишилася непоміченою і не отримала заслуженого резонансу у зв’язку з тим, що сам Corning помилково оцінив механізм отриманого ним знеболення, припустивши, що анестетик потрапив у венозне сплетіння і гематогенним шляхом досяг спинного мозку.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 11. Епідуральна анестезія

 

         У 1901г. Cathelin повідомив про можливість провідникової анестезії при введенні кокаїну в епідуральний простір через крижовий отвір. Проте, лише 1921 р., Pages отримав сегментарну анестезію при введенні анестетика в епідуральний простір поперекового відділу. У Росії першим епідуральну анестезію застосував в урологічній практиці Б. Н. Хольцов (1933). В оперативній гінекології цей метод широко застосовував М. А. Александров, при операціях на органах черевної порожнини – І.П. Ізотов, в торакальній хірургії – В.М. Тавровській. Епідуральна анестезія є відмінним способом знеболення при проведенні операцій на нижніх кінцівках. Епідуральна анестезія забезпечує повне знеболення, розслаблення м’язів і мінімальну кровоточивість, цей метод створює оптимальні умови для проведення оперативного втручання.

 

         Епідуральна анестезія поширена в урологічній практиці. Відмінне знеболення, м’язева релаксація створюють умови комфорту при операціях на шлунку, кишківнику, жовчевих шляхах, печінці і селезінці Тривалою епідуральною анестезією користуються при лікуванні уражень периферичних судин нижніх кінцівок (виключення симпатичної інервації викликає розширення судин, поліпшення кровообігу), а також для стимуляції кишківника при парезах шлунково-кишкового тракту.

 

         Протипокази до проведення епідуральної анестезії такі ж, як і для спинномозкової анестезії.

 

         Фізіологічний ефект епідуральної анестезії – сумарний результат одночасного виключення чутливих, рухових і симпатичних волокон в зоні іннервації блокованих корінців.

 

Методика проведення епідуральної анестезії.

 

         У положенні лежачи на боці, або сидячи, в стерильних умовах, на необхідному рівні, проводять знеболення шкіри. Голкою Туохи (із закругленим кінцем) проводиться прокол між хребцями, поступово просуваючи голку. Заглибившись на 1,5-2 см в товщу міжостистої зв’язки, витягують мандрен і насаджують на голку шприц, що містить 3-4 мл фізіологічного розчину з пухирцем повітря. Подальше просування голки супроводжується тиском на поршень шприца, при якому відчувається пружинистий опір. При проходженні міжхребетних зв’язок відчувається опір руху голки, при натисненні на поршень шприца також відчувається опір. При попаданні в епідуральний простір поршень шприца, голка рухається вільно, розчин вільно видавлюється поршнем. Для виключення потрапляння в судину, проводиться аспіраційна проба та поршень відтягується на себе. При цьому крові не повинно бути . Перевірити місцезнаходження голки можна способом „висячої краплі”. Пацієнтові пропонують глибоко вдихнути, причому в епідуральному просторі знижується тиск і крапля, що висить на кінці голки, втягується всередину. Даний метод більш показовий при пункції в грудному відділі хребта. При правильному положенні голки, катетер легко заходить в епідуральний простір. Іноді, при введенні фізіологічного розчину, він витікає назад і створює ілюзію витікання ліквору. Оцінити ці рідини можна на дотик, підставивши руку під краплі. Ліквор завжди теплий, а фіз. розчин – кімнатної температури. Упевнившись в правильному положенні голки, вводять 2 мл 2% розчину лідокаїну – дозу, що недостатня для епідуральної анестезії, але достатня для спинномозкової анестезії при випадковому потраплянні в субарахноїдальний простір. Якщо через 5 хвилин немає ознак знеболення, вводять всю дозу – 25-30 мл анестезуючого розчину. Повне знеболення і міорелаксація зазвичай наступають через 10-20 хвилин після введення всієї дози і тривають близько 1,5 годин (відео 1).

 

         У зв’язку з тим, що висока епідуральна анестезія може супроводжуватися депресією дихання, необхідне забезпечення допоміжної і штучної вентиляції киснем.

 

         Тривала епідуральна анестезія може бути забезпечена катетеризацією епідурального простору. Для цього епідуральний простір пунктують товстою голкою, крізь яку проводять катетер. Катетер фіксують до шкіри пластиром. Для знеболення оперативного втручання користуються 2% розчином лідокаїну ( середня доза 4-6 мг/кг), в лідокаїн додають адреналін в розведенні 1/200000 ( 1 крапля на 10 мл розчину) для подовження часу знеболення, разом з адреналіном можна додати 1 -2 мл фентанілу або 0,5 – 1 мл морфію або 1 – 2 мл розчину клофеліну. Ці препарати покращують знеболення, подовжують час дії епідуральної анестезії. Можливі побічні ефекти від наркотичних анальгетиків – шкірне свербіння (блокується нейролептиками), ускладнення – зупинка дихання при введенні на високому рівні.

 

         При проведенні ЕА у літніх людей і у пацієнтів з гіповолемією, можливе зниження АТ. Введення 1000-2000 мл сольових розчинів в швидкому темпі попереджує це ускладнення.

 

 

Внутрішньокісткова анестезія.

         На 2-5 хвилин кінцівці  нададають піднесене  положення  для  обезкровлення. Далі  на обраному місці  широкою  смугою  накладають  гумовий   джгут  або  манжету  від апарату  вимірювання  кров’яного  тиску  до припинення  кровоплину. Звичайною  голкою проводять  знеболення  м’яких тканин  і окістя   на місці  пункції  кістки  шляхом  введення 2-10 мл.  0.5%  р-ну новокаїну. Спеціальною  голкою  (голка  для внутрішньокісткової анестезії або  вкорочена голка для спинномозкової пункції) пунктують кістку в ділянці епіфізу, відступаючи  на 0,5-1,5 см від суглобової щілини. Після видалення  мандрену  в кістку вводиться анестезуючий розчин (рис. 12). Для попередження  болю, пов’язаного з подразненням  барорецепторів  кістковомозкового  каналу, перші порції анестезуючого розчину ( 10-30 мл. 1% р-ну  новокаїну )  вводять дуже поволі. Після стихання  болю в місці ін’єкції  вводять  анестетик меншої  концентрації (0,5% ).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис 12. Внутрішньокісткова анестезія.

 

Ознаками  правильного введення голки в кістку  є:

 

1)  відчуття  хрускоту і подолання опору при проколюванні  кортикального  шару  епіфізу.

2)  міцна  фіксація голки.

3)  болючість  при введенні  перших порцій розчину і витікання з голки  крапель розчину  забарвлених кров’ю.

 

         Анестезія наступає через 2-5 хв. після закінчення  введення розчину і зберігається до зняття  джгута. Про початок анестезії  можна  судити  по  настанню “мармуровості” шкіри. Залежно від величини сегменту кінцівки  витрачається 90 – 100 мл анестетика. Проведення  внутрішньокісткової анестезії при переломах кісток  відрізняється деякими  особливостями. При введенні  розчину в  дистальний  епіфіз  зламаної  кістки  він практично  весь виливається  в  гематоми  і якість знеболення  решти тканин  залишається  низькою.  Для отримання більш кращого  знеболення  розчин потрібно вводити в дистально розташовану кістку і лише, як виняток    в пошкоджену.

 

 

Техніка окремих видів місцевої анестезії.

 

Техніка місцевого знеболення.

 

         Місцеве знеболення вимагає дотримання строгої асептики, щоб не інфікувати тканини.  Хірург миє руки так, як він це робить перед операцією.  На столик для інструментів, накритий стерильним  рушником, кладуть стерильний анатомічний пінцет, палички з ватою і декілька марлевих кульок, шприц, товсту і тонку голки до нього,  флакон з розчином новокаїну з товстою довгою голкою.  Поряд із стерильним  столиком кладуть флакони з новокаїном 1-2 %, 0,5 % або 0,25 %. Для кожного хворого відкривають окремий флакон з розчином новокаїну.  Слід користуватися свіжими розчинами новокаїну.  Перед введенням розчину лікар повинен переконатися в тому, що він вводить.

 

Блокада місця перелому довгих трубчастих кісток.

 

         Покази: закриті переломи довгих трубчастих кісток.      

 

         Техніка:  У проекції  лінії перелому в стороні від магістральних судин і нервів пунктують місце перелому і кінець голки підводять до кістки. При потраплянні в гематому (поява крові в шприці при відтягуванні поршня) вводять 20 – 40 мл 1% розчину новокаїну. При множинних переломах блокують кожен перелом, при цьому необхідно враховувати більшу разову дозу новокаїну ( 1% – 100 мл).  

 

 

Циркулярна блокада поперечного перетину кінцівок.

 

         Покази:  відкриті (вогнепальні)  і закриті переломи довгих трубчастих кісток; профілактика турнікетного шоку і синдрому довогоривалого стиснення при знятті джгута; обширні опіки кінцівок і обмороження.

 

Техніка:  Проксимальніше місця перелому (джгута)  циркулярно з декількох точок вводять в м’які тканини на всю глибину до кістки  0,25 % розчин новокаїну в кількості  250 – 500 мл залежно від товщини сегменту кінцівки на рівні блокади. Кожного разу голку вводять перпендикулярно   до шкіри в радіальному напрямку.

 

Новокаїнові блокади футлярів за А.В. Вишневським.

 

         Базуються  на введенні розчину новокаїну у фасціальні футляри м’язів кінцівок, в яких проходять судинно-нервові пучки. Введений у футляр новокаїн обмиває нервові стовбури і блокує проведення по них больових імпульсів. Правильне виконання блокад припускає  хороше знання топографо-анатомічного розташування фасціальних футлярів (рис. 13) .

         Покази:  закриті і відкриті переломи кісток кінцівок, опіки і обмороження кінцівок.

         Техніка: голку  вводять до кістки в стороні від крупних судин і нервів, а потім підтягують на  0,5 – 1 см.  На цій глибині вводять 0,25% розчин новокаїну в кількості 50 – 100 і більше залежно від об’єму м’язів. За наявності  декількох футлярів блокують кожен. Розчин новокаїну під деяким тиском  обмиває кістку, проникає в рихлу тканину, блокує нерви, що проходять в них.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 13. Новокаїнова блокада футлярів за А.В. Вишневським.

 

 

 

ЗАГАЛЬНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ

 

         Розвиток сучасної анестезіології розпочався на початку ХVІІІ ст. і пов’язаний з іменем французького вченого Антонія Лавуазьє, який займався вивченням газів, англійського хіміка Гумфрі Даві, який вперше вивчив дію закису азоту (звеселяючого газу) та  англійського  лікаря Хораса Уельса, який випробував цей засіб на собі і вперше у 1844 р. застосував у хворих при видаленні зубів. Однак часті невдачі, які супроводжували Уельса, викликали психічний розлад і він у 1848 р. закінчив життя самогубством.

 

         Надзвичайно важливе значення для розвитку анестезіології мали роботи американського хіміка Ч. Джексона з Бостона, який відкрив ефір  для наркозу, досліди зубного лікаря Вільяма Мортона, який випробував дію препарату на собі, й лікаря-хірурга Д. Уорена, який вперше в світі 16 жовтня 1846 року в присутності студентів і лікарів видалив велику пухлину шиї зі застосуванням ефірного наркозу. Наркоз проводив сам В. Мортон. Цей день вважається офіційною датою народження сучасної анестезіології. Після цього ефірний наркоз швидко увійшов у хірургічну практику різних країн.

 

         Важливу роль у розвитку анестезіології зіграв британський акушер-гінеколог Джеймс Юнг Сімпсон, який вперше застосував для знеболювання пологів хлороформ і 14 листопада 1847 року доповів про результати своїх досліджень медичному товариству Единбургу. З тих пір почався бурхливий пошук різних наркотичних речовин і шляхів їх введення, який продовжується і в наші дні. Великий вклад у розвиток анестезіології вніс М.І. Пирогов, який один із перших у Росії застосував ефірний, хлороформний наркоз, експериментально розробив, вивчив методи та створив апарат для ефірного наркозу. Вперше застосував  прямокишковий (ректальний) наркоз. Під час Кримської війни з турками (1854-1855 рр.) М.І. Пироговим виконано10000 операцій під наркозом без єдиного смертельного випадку. В Україні перші операції під наркозом почав виконувати учень М.І. Пирогова київський хірург   В.О. Караваєв. Поряд із розробкою загального знеболювання з’явились оригінальні методи місцевої анестезії. З цією метою російський вчений  В.К. Анреп ще в 1879 р. запропонував кокаїн для знеболювання слизових оболонок, а в 1905 р. А. Ейнгорн запропонував новокаїн, який широко використовується і в наші дні.  У 1889 р. німецький хірург Бір запропонував спинномозкову анестезію, а пізніше (1925 р.) Доліотті – перидуральну, при якій настає повне знеболення нижньої половини тулуба та кінцівок. У 1902 р. в експерименті Н.П. Кравковим, а в 1909 р. у клініці С.П. Федоровим вперше був застосований внутрішньовенний наркоз гедоналом, який отримав назву “руського наркозу”. Російський хірург О.В. Вишневський у цей же час розробив і впровадив у клінічну практику місцеву пошарову інфільтраційну анестезію, а німецький хірург Куленкампф – провідникову місцеву анестезію. Численні спроби синтезувати ідеальну речовину для знеболювання залишилися марними. Більш перспективним варіантом анестезії на сьогодні є поєднання декількох препаратів, що дає можливість покращити ефект знеболювання та знизити токсичну дію наркотичних речовин (ефір, хлороформ тощо). З’явились змішані та комбіновані види наркозу. При цьому почали широко використовувати міорелаксанти (курареподібні препарати, які знімають тонус скелетної мускулатури), що дає можливість здійснити інтубацію і перевести хворого на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Останнім часом широко застосовують нейролептаналгезію (НЛЛ), з допомогою якої можна досягти хорошого ефекту знеболення, особливо в комбінації з ендотрахеальним введенням закису азоту і кисню.

 

         У 1902 р. французький вчений Лемон провів досліди з розробки електронаркозу над тваринами. Цей вид знеболення тепер широко використовують у комбінації з анальгетиками, седативними та протисудомними препаратами. Пізніше була розроблена методика голкоанестезії в комбінації з аналітиками. Тепер при великих операціях на легенях, серці, судинах використовують штучну гіпотермію (охолодження) із застосуванням керованого кровообігу і штучної вентиляції легень.

 

         Загальне знеболювання (наркоз; від грецького inarcao – ціпеніти) – стан глибокого штучного сну (заціпеніння), який характеризується тимчасовою втратою свідомості, больової чутливості та деяких рефлекторних реакцій, здійснюється за допомогою різних наркотичних речовин.

 

Існує декілька теорій  механізму  виникнення наркозу.

 

1. Ліпідна теорія побудована на тому, що наркотичні речовини розчиняють жири і жироподібні речовини в мозковій тканині, завдяки чому проникають у клітини центральної нервової системи і гальмують її діяльність. Однак не всі наркотичні речовини та гази розчиняють жири.

 

2. Адсорбційна теорія, згідно якої наркотичні речовини адсорбуються на поверхні нервових клітин і змінюють їх фізико-хімічні властивості (порушуються ферментативні обмінні процеси та ін). Сила дії наркотичних речовин прямо пропорційна поверхні клітин, що адсорбували наркотик.

 

3. Теорія порушення окисно-відновних процесів – наркотична дія виникає внаслідок порушення окисно-відновних процесів у мозковій тканині. Тканини втрачають здатність засвоювати кисень.

 

4. Неврогенна теорія – наркотичний ефект пов’язаний із гальмівною дією на кору головного мозку і її підкірки. Процес гальмування розвивається рефлекторно під впливом імпульсів, що йдуть із різних рецепторів.

 

 5. Мембранна теорія ґрунтується на дії наркозу на субклітинному молекулярному рівні. Наркотичні речовини викликають деполяризацію клітинних мембран, погіршують проникність іонів натрію, тим самим порушують генерацію збудження і потенціал  дії.

 

Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм розрізняють інгаляційний і неінгаляційний наркоз. Для забезпечення інгаляційного наркозу наркотичні засоби вводять через дихальні шляхи.

 

Неінгаляційний наркоз здійснюють внутрішньовенно, внутрішньом’язево, через пряму кишку (ректальний наркоз).

 

Залежно від глибини знеболювання розрізняють такі види наркозу, як поверхневий і глибокий.

 

Залежно від методики  проведення розрізняють:

 

 

 1) мононаркоз, коли використовується одна речовина (ефір, фторотан, пентрон);

 

 2) змішаний наркоз, коли застосовують суміш препаратів, близьких за своєю дією;

 

3) комбінований наркоз, при якому використовують не тільки суміш медикаментозних препаратів, але й різні шляхи їх введення (внутрішньовенний + інгаляційний шлях).

 

Комбінований наркоз складається з вступного, головного (підтримуючого), додаткового і базисного.

 

Вступний наркоз застосовують для швидкого введення хворого в стан сну.

 

Головний (підтримуючий) наркоз проводять на всьому етапі операції (ефір, фторотан тощо).

 

Додатковий наркоз використовують для поглиблення головного.

 

Базисний наркоз застосовують для початку або одночасно з головним (інгаляційний наркоз + НЛА) наркозом.

 

За тривалістю дії розрізняють повний наркоз (при травмах і великих операціях) і неповний, або (рауш-наркоз, при короткочасних втручаннях – розкритті гнійників, вправленні вивихів тощо).

 

Для проведення інгаляційного наркозу використовують леткі (ті, що випаровуються) і газоподібні наркотичні засоби.

 

 

Леткі наркотичні речовини.

 

         Ефір (Aether pronarcosi) – прозора летка рідина зі своєрідним запахом і пекучим смаком. Легко займається. Його випускають у флаконах помаранчевого кольору по 100 мл. Зберігають у захищеному від світла місці, подалі від вогню. При використанні ефіру сон настає через 10-20 хв і триває 30-40 хв після припинення інгаляції. Ефір  є препаратом, що викликає пригнічення діяльності нервових клітин, довгастого мозку, печінки, нирок.   Ефір під впливом сонця і повітря стає непридатним. Для перевірки чистоти ефіру  використовують різні проби:

 

1) після випаровування з фільтрувального паперу не повинно бути запаху;

 

2) після випаровування зі скельця не повинно бути осаду;

 

3) лакмусовий папір не повинен синіти (не дає кислої реакції);

 

4) при змішуванні 10 мл ефіру з 1 мл 10 % йодиду калію і експозиції протягом 1 год. не повинно бути забарвлення.

 

         Хлороформ (Chloroforneium) – прозора летка рідина, що розкладається під дією світла. Його випускають у флаконах з помаранчевого скла по 50 мл і зберігають у прохолодному темному місці. За механізмом дії хлороформ набагато сильніший від ефіру. Препарат токсичний, виводиться з організму нирками. Для проведення перевірки чистоти застосовують такі проби: 1) після випаровування з фільтрувального паперу не повинно бути запаху; 2) змочений лакмусовий папір не повинен червоніти.

 

         Фторотан (Phthorothanum), флюотан, наркотан – прозора рідина з приємним запахом. Не горить і не вибухає. Значно сильніший за ефір, але й більш токсичний. Через 1-2 хв від початку наркозу хворий втрачає притомність, а хірургічна стадія настає через 3-5 хв і супроводжується розслабленням поперечно-смугастої мускулатури. Його часто застосовують у суміші із закисом азоту при оперативних втручаннях на легенях, органах черевної порожнини.

 

         Пентран (Pentran), метоксилфлурон, інгалан – прозора рідина з характерним фруктовим запахом, не займається і не вибухає. Має властивість проникати в гумові вироби наркозних апаратів із наступною дифузією, а тому його подачу слід припиняти за 10-20 хв до кінця операції. За своєю дією значно сильніший, ніж ефір чи хлороформ. Пентран  випускають по 50 мл і зберігають у темній помаранчевій герметичній посудині.

 

         Трихлоретилен (Trichlorethylenum), трилен – наркотична прозора летка рідина із своєрідним запахом. Його зберігають у пляшечках у прохолодному затемненому місці. Має виражену аналгезуючу наркотичну дію. Його використовують в основному при короткочасних операціях, в стоматологічній і акушерській практиці.

 

         Етран (Etran), пенфлуран – за своєю дією подібний до фторотану. Забезпечує швидку індукцію в наркоз без вираженого збудження. Може поєднуватись із внутрішньовенними анестетиками, закисом азоту. Випускають і зберігають в темних скляних посудинах по 50 мл (Список Б).

 

 

 

Газоподібні наркотичні засоби.

 

 

         Закис азоту (Nitrogenium oxydulatum) – звеселяючий газ без запаху, не вибухає, але в поєднанні з ефіром і киснем підтримує горіння. Газ зберігають у сірих металевих балонах у рідкому стані під тиском 50 атм. Закис азоту – інертний газ, в організмі не вступає у хімічні реакції і виділяється легенями у незміненому стані. Для наркозу використовують у поєднанні з киснем у співвідношеннях 1:1; 2:1; 3:1; 4:1 (70-80 % закису азоту і 20-30 % кисню). Без кисню закис азоту токсичний. А тому зменшення об’єму кисню в суміші менше 20 % не допустиме.

 

         Циклопропан (Cyclopropanum) – вогненебезпечний газ. Може вибухати. Його застосовують у комбінаціях із киснем,  закисом азоту, ефіром тощо. Наркозна дія швидка. Циклопропан не має токсичного впливу на печінку, нирки, серцево-судинну систему. У зв’язку з позитивним впливом на гемодинаміку,  його часто застосовують при травматичному шоці.

 

         Основною метою інгаляційного наркозу є забезпечення не тільки надійної анестезії, виключення свідомості, а і надійне розслаблення мускулатури (релаксація). Розслаблення мускулатури здійснюють за допомогою м’язових релаксантів (міорелаксантів).

 

Міорелаксанти (курареподібні препарати).

 

         М’язовими релаксантами  називають препарати, що мають здатність блокувати передачу збудження в нервово-м’язових синапсах скелетної і дихальної мускулатури. За типом дії їх поділяють на:

 

1. Недеполяризуючі (d-тубокурарин, ардуан, павулон, тракріум тощо) – ці препарати є антагоністами ацетилхоліну, вони паралізують нервово-м’язову передачу і відносяться до справжніх курареподібних речовин.

 

         Ардуан (Arduanum) – білий кристалічний порошок в ампулах по 4 мг, його використовують при різних хірургічних втручаннях із розрахунку 0,04-0,06 мг/кг; у цих дозах препарат викликає через 2-3 хв повну релаксацію, що триває до 50 хв. Залишкова дія ардуану знімається прозерином.

 

         Тракріум (trakrium) – розчин для ін’єкцій в ампулах по 2,5-5 мл. Тракріум вводять внутрішньовенно струминно в дозі 0,3-0,6 мг/кг, що викликає тимчасове (протягом 15-35 хв) розслаблення дихальної і скелетної мускулатури. Повна нервово-м’язева блокада проходить самостійно через 35 хв.

 

2. Деполяризуючі препарати, викликають розслаблення мускулатури за рахунок деполяризації, подібно до дії надлишкової кількості ацетилхоліну, що призводить до порушення провідності збудження з нерва на м’яз. Препарати цієї групи швидко розкладаються і викликають короткочасний ефект. Найбільш поширеним препаратом є дітілін.

 

         Дітілін (Dithylinum) використовують у 1-2 % розчині із розрахунку 1-2 мг/кг. Через 10-15 секунд після введення дітіліну з’являються фібрилярні посмикування м’язів обличчя, шиї, кінцівок, які тривають упродовж 10-15 с, а потім настає повне розслаблення мускулатури  протягом 5-7 хв.

 

 

3. Змішані препарати можуть викликати антидеполяризуючу і деполяризуючу дію. Із них найбільш часто використовують імбретил.

 

         Імбретил (Imbrethil) випускається в ампулах по 2 мл 0,2 % розчину. Після внутрішньовенного введення препарату (0,04-0,07 мг/кг) настає повне розслаблення скелетної мускулатури, що триває 30-40 хв. Препарат погано виводиться з організму, тому повторні дози його слід значно зменшувати.

 

За механізмом дії міорелаксантів розрізняють:

 

         короткочасну міорелаксацію;

         періодичну міорелаксацію;

         часткову міорелаксацію;

          тотальну м’язеву релаксацію.

 

         Короткочасну релаксацію, як правило, використовують у період інтубації, під час ендоскопії, вправлянні вивихів і переломів.

 

 

         Періодичну релаксацію здійснюють  міорелаксантами з коротким періодом дії, коли потрібно створити найбільше розслаблення мускулатури під час операції.

 

         Часткову релаксацію використовують тоді, коли потрібно розслабити мускулатуру, не виключаючи дихання. З цією метою використовують малі дози тубокурарину-хлориду або диплацину.

 

          Тотальну релаксацію здійснюють за допомогою недеполяризуючих релаксантів тривалої дії і використовують при великих операціях на органах грудної і черевної порожнин.

 

 

         На сьогоднішній день під інгаляційним наркозом виконуються всі складні операції.

 

 

Протипокази до інгаляційного наркозу поділяються на абсолютні і відносні.

 

Абсолютними протипоказами є:

 

         відсутність кисню,

         непереносимість препаратів,

         несправна апаратура, 

         наявність супутніх захворювань та станів, від яких може настати смерть:

 

1) захворювань серцево-судинної системи в стадії декомпенсації; гіпертонічної хвороби, що не піддається медикаментозній терапії; гіпотонії, пов’язаної з анемією, інтоксикації;

 

2) захворювань органів дихання з вираженою легеневою недостатністю – гострої пневмонії;

 

3) захворювань печінки з вираженою її функціональною недостатністю;

 

 4) захворювань нирок із порушенням функції;

 

5) важкого ступеня анемії;

 

6) захворювань із вираженим підвищеним внутрішньочерепним тиском (пухлин, кіст тощо).

 

 

          Відносними протипоказами є вищеперераховані захворювання, але з менш вираженими функціональними порушеннями.

 

 

         Підготовка хворого до наркозу співпадає з загальною підготовкою до операції.

 

         Перед операцією кожному хворому слід: перевірити стан ротової порожнини (наявні в ній вставні протези видаляють); виміряти  температуру і вагу тіла; оглянути очі (визначити їх форму,  розміри зіниць, реакцію їх на світло); перевірити прохідність дихальних шляхів (носових ходів); виявити рухомість нижньої щелепи, шиї; порахувати  пульс і виміряти артеріальний тиск; зібрати анамнез (алергологічний, гемотрансфузійний); визначити групу крові, резус-фактор;  відмити шлунок; вставити катетер у сечовий міхур і випустити сечу.

 

         Після цього проводять премедикацію, суть якої полягає у введенні за 30-40 хв до оперативного втручання 0,1%-розчину атропіну сульфату з розрахунку 0,01 мг/кг, наркотичного анальгетика (1% розчину – 1 мл промедолу або 2% розчину – 1 мл омнопону тощо) і антигістамінних препаратів (димедролу, супрастіну, діазоліну і ін.).

 

 

Масковий інгаляційний наркоз.

 

         Для проведення маскового інгаляційного (рис. 14) наркозу сьогодні використовують тільки гумові маски із надувними обтураторами, які щільно облягають рот і носові отвори. Для проведення маскового наркозу слід приготувати шпатель, роторозширювачі, язикотримач, електровідсмоктувач, балон із киснем. Наркоз проводять краплинним способом. Проте такий вид наркозу сьогодні проводять рідко, в основному використовують для виконання малих оперативних втручань, вправлення вивихів, репозиції кісток.

 

Рис. 14. Масковий інгаляційний наркоз.

 

 

Ендотрахеальний наркоз

 

         Ендотрахеальний наркоз набув найбільшого поширення в хірургії при операціях на органах грудної та черевної порожнин, в урології, травматології, нейрохірургії, судинній хірургії. Інтубаційний наркоз здійснюють із допомогою  трубок, які вводять у дихальні шляхи (рис. 15, 16).

 

Рис. 15. Введення ларингоскопа

 

 

Рис.16. Схема інтубації трахеї за допомогою ларингоскопа  через рот

 

 

Для наркозу використовують ларингоскоп (рис. 17) (інструмент для огляду глотки і входу в гортань)

 

Рис. 17. Ларингоскопи із прямим і зігнутим клинком

 

         Апарати для інгаляційного наркозу. Для проведення інгаляційного наркозу використовують декілька видів наркозних апаратів (АН-4, УНА-1,   РО-5, “Полінаркон”) (рис. 18 , рис. 19). Незважаючи на різні конструктивні особливості, всі сучасні наркозні апарати складаються з чотирьох основних блоків: балона з редуктором, випаровувача, дозиметра і системи підведення газів. Балони призначені для газів. Для розпізнавання балонів їх зафарбовують в різні кольори: синій – кисень, сірий – закис азоту, червоний – циклопропан. Кожний балон має регулятор тиску – спеціальний редуктор. Дозиметр – пристрій, що контролює розхід газу, який вимірюється в літрах за хвилину, для наркозу. Випаровувач – пристрій, що використовують для  різних наркотичних речовин (ефір, фторотан, етрон тощо), кількість яких дозується спеціальним регулятором в об’ємних процентах.

 

Дихальний контур призначений для забезпечення хворого киснем і наркотичною речовиною. Він складається з  гофрованих трубок, системи клапанів, адсорбера (поглинача вуглекислоти), дихального мішка, маски, ендотрахеальної трубки.

 

 

Рис. 18. Наркозний апарат „Полінаркон”                                   Рис. 19. Апарат для штучної вентиляції легень

 

 

 

Залежно від способу проведення наркозу розрізняють:

 

1) відкритий спосіб, коли наркотична речовина змішується з атмосферним повітрям і видихається теж у повітря, забруднюючи операційну;

2) напіввідкритий спосіб, коли наркотична речовина подається в суміші із киснем і видих відбувається в повітря. Відмінність цього способу від попереднього в тому, що наркотичну речовину можна додавати;

3) напівзакритий спосіб – вдих із балона, видих частково в адсорбер, частково в атмосферу;

4) закритий спосіб – вдих і видих повністю ізольовані від оточуючого середовища. Газонаркотична суміш, що видихається, після звільнення від вуглекислоти в адсорбері знову поступає до хворого

 

 

Клінічний перебіг наркозу.

 

         Найбільш типовим є клінічний  перебіг інгаляційного ефірного наркозу, в якому виділяють стадії знеболювання. Стадією називається певний період наркозу, який має характерні клінічні особливості, що залежать від ступеня пригнічення центральної нервової системи.

 

 

Розрізняють 4 стадії наркозу:

 

1. Стадія аналгезії характеризується поступово наростаючим розлитим гальмуванням кори, що проявляється затьмаренням свідомості, незв’язною мовою на фоні різко ослабленої больової чутливості, зіниці розширені, добре реагують на світло, обличчя червоне, тонус скелетної мускулатури збережений. Тактильна і температурна чутливість збережені. У цій стадії можна проводити малі хірургічні операції, перев’язки.

 

  2. Стадія збудження виникає через 5-6 хв після початку наркозу. Внаслідок розлитого гальмування у корі головного мозку і розгальмовування підкіркових центрів виникає так званий “бунт підкірки”. Свідомість пацієнта затьмарена, настає різко виражене рухове збудження, підвищується тонус скелетних м’язів. Хворі поводяться, як у стані алкогольного сп’яніння, роблять спроби зіскочити зі столу. Обличчя у них гіперемоване, зіниці розширені, щелепи зціплені, дихання прискорене, артеріальний тиск підвищений, пульс прискорений. Оперувати таких хворих у даній стадії не можна. Слід продовжувати інгаляцію анестетика.

 

3. Стадія наркотичного (хірургічного) сну наступає, коли гальмівні процеси охоплюють кору і підкіркові центри мозку. Хворий заспокоюється, лице набирає нормального забарвлення, зіниці звужуються, дихання стає рівним, зникають всі види чутливості, розслаблюються м’язи і пригнічуються рефлекси.

 

         Для зручності спостереження за хворими цю стадію наркозу поділяють на чотири рівні:

 

а) перший рівень – поверхневий наркоз (рівень руху очних яблук), який характеризується збереженням рогівкового рефлексу, зникненням поверхневих рефлексів та зниженням тонусу скелетної мускулатури. У цій фазі можна виконувати невеликі операції;

 

б) другий рівень – наркоз середньої глибини (рівень зникнення рогівкового рефлексу). При цьому зіниці звужені, не реагують на світло. Дихання сповільнене, тонус скелетної мускулатури знижений. Цей рівень є оптимальним для проведення різноманітних хірургічних операцій без міорелаксантів, окрім оперативних втручань на органах верхнього відділу черевної порожнини і грудної клітки; 

 

в) третій рівень – глибокий наркоз (рівень розширення зіниць), характеризується початком розширення зіниць, обличчя бліде, тонус м’язів різко знижений, переважає діафрагмальний тип дихання, видих довший за вдих, артеріальний тиск знижується. Такий рівень наркозу допустимий на недовгий час (не більше 30 хв) у поєднанні з штучним диханням та інгаляцією кисню;

 

 г) четвертий рівень – надзвичайно глибокий наркоз, характеризується тим, що стан хворого погіршується, зіниці розширюються, рогівка стає тьмяною, зіниці перестають реагувати на світло. Пульс стає частим, слабкого наповнення. Артеріальний тиск швидко знижується. Настає параліч сфінктерів, дихального і судинного центрів, що призводить до смерті. Цей рівень не допустимий.

 

У сучасній анестезіології зі застосуванням м’язових релаксантів операції виконуються у третій стадії на 1-2 рівнях.

 

4. Стадія пробудження, або виходу з наркозу, характеризується розгальмовуванням підкіркових центрів і кори. Всі ознаки наркозу зникають, відновлюються рефлекси, чутливість, м’язевий тонус і свідомість. Після повного відновлення самостійного дихання і свідомості анестезіолог проводить екстубацію (видалення інтубаційної трубки). До появи ковтального рефлексу голову  хворого повертають набік, періодично очищають порожнину рота серветками і відсмоктувачем. Щоб запобігти западанню язика, в ротоглотку вставляють повітропровід. У післяопераційному періоді для зняття болю періодично вводять анальгетики.

 

 

Ускладнення інгаляційного наркозу.

 

         Найбільш небезпечним є порушення дихання, яке призводить до гіпоксії. Основними причинами гіпоксії є: порушення прохідності дихальних шляхів, пригнічення дихального центру внаслідок передозування наркотичних речовин, неполадки в апаратурі.

 

          Порушення прохідності дихальних шляхів може виникати внаслідок: западання язика і надгортанника; ларинго- та бронхоспазму; механічної закупорки дихальних шляхів (блювотними масами, серветками тощо).

 

         Основними ознаками порушення прохідності дихальних шляхів є шумне дихання, напруження м’язів тулуба, посиніння губ, шкіри обличчя, тулуба.

 

При западанні язика або надгортанника необхідно:

 

1. Висунути вперед нижню щелепу, використавши потрійний прийом Сафара, що включає:

 

 а) відкривання рота потерпілому  пальцем, обгорнутим хустинкою (марлевою серветкою на затискачі), звільненння його від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо) (рис. 20); 

 

 

Рис. 20. І етап прийому Сафара

 

 

 б) відхиляння голови максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (наприклад, власне передпліччя). При цьому в більшості потерпілих язик перестає закривати вхід у верхні дихальні шляхи (рис. 21);

 

 

Рис. 21. ІІ етап прийому Сафара

 

 

в) виведення нижньої щелепи до переду (рис. 22).

 

Рис. 22 ІІІ етап прийому Сафара

 

 

 

2. При неефективності цього методу слід позаду кореня язика ввести повітровід, довжина якого має дорівнювати відстані від кута рота до кута нижньої щелепи. Кінець повітроводу направити спочатку в бік піднебіння, щоб відтіснити язик, а потім повернути до кореня язика.

 

3. При відсутності повітроводу можна скористатися роторозширювачем, який заводять за кореня зубів і за допомогою язикотримача захоплюють язик.

 

 

 

         Ларингоспазм виникає внаслідок гіпоксії, подразнень слизової оболонки анестетиками, кров’ю, блювотними масами. З метою профілактики не слід  допускати гіпоксії під час операції, а потрібно забезпечувати ефективне знеболювання.

 

         У разі виникненні ларингоспазму, бронхоспазму необхідно ввести 1 мл 1 % розчину сульфату атропіну, еуфілін, димедрол, глюкокортикоїди, при відсутності ефекту слід  провести інтубацію трахеї, штучну вентиляцію легень.

 

         Механічна закупорка дихальних шляхів виникає внаслідок потрапляння в просвіт дихальних шляхів шлункового вмісту (регургітації та аспірації), зубних протезів, крові тощо.

 

         Профілактика цього ускладнення полягає в ретельній підготовці до операції травного тракту.

 

         Зупинка серця є найбільш небезпечним ускладненням під час проведення наркозу.         Ознаками цієї загрози є:

 

         блідість шкіри,

          пульс не визначається,

         різке зниження артеріального тиску,

         розширення зіниць, відсутність їх реакції на світло.

 

 

         Профілактика цього ускладнення полягає у введенні атропіну сульфату, правильному проведенні наркозу, постійному нагляді за частотою пульсу, рівнем артеріального тиску. При цьому використовують кардіомонітори (Рис. 23). 

 

При зупинці серця  одразу проводять закритий масаж серця;   під час операцій на органах черевної порожнини можна виконати через діафрагму непрямий масаж серця; в окремих випадках здійснюють торакотомію, перикардотомію і відкритий масаж серця. Поряд з цим необхідно проводити і штучну вентиляцію легень.

 

Рис. 23.  Кардіомонітор

 

 

Для профілактики ускладнень інгаляційного наркозу необхідно:

 

 1) ретельно готувати хворого до операції;

2) уважно стежити за станом хворого під час проведення наркозу і операції;

 3)своєчасно виявляти і надавати адекватну медичну допомогу (введення медикаментозних засобів, штучна вентиляція легень, переливання кровозамінників     гемодинамічної дії тощо).

 

 

Особливості догляду за хворими після інгаляційного наркозу.

 

         Після закінчення операції і виведення хворого з наркозу його поміщають в окрему палату або відділення інтенсивної терапії. Спочатку готують функціональне ліжко, надають йому відповідного положення. Готують грілки, апарат подачі зволоженого кисню, систему для внутрішньовенних вливань, аспіратор, тонометр із фонендоскопом, стерильні шприци, набір медикаментозних засобів, необхідних для інтенсивної терапії. Поряд з цим для проведення реанімаційних заходів готують серветки, роторозширювач, язикотримач, повітровід, ларингоскоп, інтубаційні трубки, апарат для штучної вентиляції легень, набір інструментів для накладання трахеостоми, дефібрилятор тощо. Після звичайних операцій хворого вкладають на спину без подушки. До ніг кладуть грілки, налагоджують подачу зволоженого кисню, проводять внутрішньовенну інфузійну терапію. Спостерігають за пульсом, диханням, кольором шкірних покривів, вимірюють артеріальний тиск. Всі ці дані записують у карту індивідуального спостереження. Залежно від стану хворого ці дані фіксують через 15, 30 або 60 хв.

 

         Слід пам’ятати, що після наркозу, який проводився міорелаксантами тривалої дії, може настати пізня зупинка дихання, якій, як правило, передує в’ялість, м’язеве безсилля, поверхневе дихання або рекураризація – повне розслаблення скелетної мускулатури. У цих випадках слід терміново налагодити вдихання кисню, ввести прозерин (антидот міорелаксантів), атропін. Причинами різкого зниження артеріального тиску, що супроводжується колапсом, можуть бути больовий шок, крововтрата, гостра серцева недостатність, надниркова недостатність. Залежно від причини, що викликала зниження артеріального тиску застосовуються різні засоби інтенсивної терапії. Після використання інгаляційного наркозу, внаслідок закупорки бронха слизом або кров’ю, може виникнути ателектаз легень. Ателектована ділянка легені схильна до запалення. Для усунення ателектазу проводять бронхоскопію, дихальну гімнастику (черевну і грудну), відкашлювання, надування гумових іграшок або камери з м’яча (підвищення тиску повітря в легені сприяє її розправленню).

 

 

Неінгаляційний наркоз і його види.

 

         Неінгаляційний наркоз залежно від шляхів введення може бути внутрішньовенним, внутрішньом’язовим, підшкірним, внутрішньокістковим, прямокишковим та ін.

 

         Внутрішньовенний наркоз використовують головним чином як вступний і базис-наркоз. Для цього використовують тіопентал натрію (натрієва сіль 5 (1-метилбутил)-5-етил-2-тіобарбітурової кислоти) 2-2,5 % розчин. Його вводять повільно, протягом декількох хвилин, при швидкому введенні може настати колапс. Максимальна доза 1000 мг. Наркоз настає через 2-3 хв без стадії збудження. Зникає больова чутливість, хворий непритомніє. Виникає перший рівень ІІІ стадії наркозу. Для підтримання наркозу хворому періодично вводять 10-15 мл того ж розчину. Пробудження настає через 10-15 хв після припинення введення гексеналу. Антагоністом тіопенталу натрію при передозуванні є бемегрид. Тіопентал натрію протипоказаний при захворюваннях нирок, печінки, серцево-судинної системи. Він може викликати алергічні реакції (висипку, задишку, тахікардію, ларингоспазм), а тому його не рекомендують використовувати у хворих з алергічними станами. Під час операції можливе западання язика й асфіксія.

 

         Для знеболювання при виконанні невеликих оперативних втручань використовують оксибутират натрію. Цей препарат має виражену седативну, своєрідну наркотичну і слабку анальгетичну дію. В основному його використовують для вступного та комбінованого наркозів. Після внутрішньовенного введення препарату в дозі 75-150 мг/кг сон настає через 5-10 хв і триває 30-40 хв.

 

         Добрим анестезуючим засобом, для внутрішньовенного та внутрішьном’язового введень, є кетамін. Цей препарат випускають у вигляді  1 % розчину у флаконах по 20 мл. Його використовують при короткочасних невеликих операціях і в комбінації з інтубаційним наркозом. Кетамін створює виражену аналгезію і мінімально впливає на функції головних структур мозку.

 

         Нейролептаналгезія – це своєрідний стан, при якому розвивається аналгезія, відчуття байдужості та сонливість. Для цього застосовують наркотичний аналгетик – фентаніл (1 мл – 0,05 мг) і нейролептик – дроперидол (1 мл – 2,5 мг) або суміш фентанілу та дроперидолу під назвою “Таламонал”. Використовують два варіанти: нейролептаналгезія зі збереженим диханням і нейролептаналгезія в поєднанні з інтубацією трахеї,  релаксацією та ШВЛ..

 

         Атаралгезія. Поєднання транквілізатора діазепаму з фентанілом, пентазацином отримало назву атаралгезії. За механізмом дії цей метод знеболювання подібний до нейролептаналгезії.

 

 

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Приєднуйся до нас!
Підписатись на новини:
Наші соц мережі