ЗАНЯТТЯ № 1 (практичне – 6 год

ЗАНЯТТЯ № 1 (практичне – 6 год.)

 

Теми: 1. Етіопатогенез та епідеміологія злоякісних пухлин.

2. Організація онкологічної допомоги населенню. Принципи профілактики і методи діагностики злоякісних пухлин. Класифікація пухлин за стадіями.

3. Принципи лікування та диспансерного нагляду за онкологічними хворими.

 

Мета: 1. Познайомитися із сучасними уявленнями про етіологію пухлин, класифікацією канцерогенних факторів, механізмами канцерогенезу на рівні клітини, органа і організму. Засвоїти закономірності поширення злоякісних пухлин в Україні і світі.

2. Вивчити організаційну структуру сітки онкологічних закладів, характер їх взаємодії із загальною лікувальною мережею. Засвоїти принципи профілактики і ознайомитись з методами діагностики злоякісних пухлин. Засвоїти основні принципи класифікації пухлин за стадіями.

3. Засвоїти принципи і методи лікування та диспансеризації хворих на злоякісні пухлини, оволодіти методами санітарно-освітньої роботи і деонтології.

 

Професійна орієнтація студентів. Захворюваність на злоякісні пухлини з року в рік зростає. В Україні за 2012 рік її показник склав 357,6 випадку на 100 тис. населення. Смертність від злоякісних пухлин в Україні за 2012 рік склала 185,5 випадку на 100 тис. населення. Першочерговим завданням медичної науки і практичної сітки охорони здоров’я є посилення протиракової боротьби. Вона може бути успішною лише за широкої участі медичних працівників, чіткої координації роботи всіх ланок охорони здоров’я. Знання матеріалів, що покращують проведення організаційних та практичних заходів протиракової боротьби на основі сучасних досягнень теоретичної та клінічної онкології, є вкрай необхідним для студентів.

Тактика лікування онкологічних хворих у багатьох випадках залежить від низки факторів. У 70-80 % хворих показаний комбінований і комплексний методи лікування. Надзвичайно важливими є своєчасна діагностика рецидивів захворювання і проведення додаткової терапії, що може бути забезпечене в процесі диспансерного нагляду за хворими. На всіх етапах спілкування хворих з медичним персоналом важливе значення має дотримання принципів медичної етики і деонтології.

 

Методика виконання практичної роботи (9⁰⁰-12⁰⁰).

І. Тема № 1. Етіопатогенез та епідеміологія злоякісних пухлин.

Робота 1. Скласти план заходів первинної профілактики пухлин по м. Тернополю, спрямованих на зменшення впливу канцерогенів на організм людини.

Робота 2. В організаційно-методичному кабінеті на основі вивчення облікової статистичної документації провести порівняльний аналіз захворюваності на пухлини основних локалізацій в різних районах області і пов’язати її з можливими етіологічними факторами.

ІІ. Тема № 2. Організація онкологічної допомоги населенню. Принципи профілактики і методи діагностики злоякісних пухлин. Класифікація пухлин за стадіями.

Робота 1. Ознайомитись з роботою основних структурних підрозділів онкологічного диспансеру, визначити функції кожного з них.

Робота 2. В організаційно-методичному кабінеті звернути увагу на принципи обробки і зберігання статистичної інформації, методику визначення основних показників (захворюваності, смертності тощо). Проаналізувати причини несвоєчасної діагностики злоякісних пухлин за даними звітів і запропонувати заходи щодо їх усунення. Заповнити основні форми обліку онкологічних хворих.

Робота 3. Особливу увагу приділити роботі рентгенологічного, ендоскопічного кабінетів, кабінету УЗД та цитологічної лабораторії. Під керівництвом викладача виготовити мазки для цитологічного дослідження і заповнити супровідне направлення.

ІІІ. Тема № 3. Принципи лікування та диспансерного нагляду за онкологічними хворими.

Робота 1. Необхідно зібрати анамнез, самостійно провести клінічне обстеження пацієнта. Ознайомившись в історії хвороби з результатами лабораторних та інструментальних методів, встановити клінічний діагноз, скласти план спеціального лікування (обґрунтувавши доцільність застосування кожного методу).

Робота 2. Скласти графік диспансерного спостереження за хворим після спеціального лікування.

Робота 3. Заповнити реєстраційну карту хворого на злоякісне захворювання (форма 030-6/о).

Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи (12³⁰-14⁰⁰).

Самостійна робота студентів. (14¹⁵-15⁰⁰).

Програма самопідготовки студентів

І. Тема № 1. Етіопатогенез та епідеміологія злоякісних пухлин.

Зміст навчального завдання	Конкретизація змісту завдання
1. Етіологія злоякісних пухлин.	–          теорії виникнення раку; –          класифікація канцерогенних факторів; –          поняття про ініціатори, промотори і модифікатори.
2. Канцерогенез.	–          канцерогенез на рівні клітини, характеристика злоякісної клітини; –          канцерогенез на рівні органа, його фази; –          поняття про облігатний і факультативний передраки; –          поняття гіперплазії, метаплазії, дисплазії; –          канцерогенез на рівні організму: генетика раку, гормони і рак, імунологія раку.
3. Епідеміологія злоякісних пухлин	–          основні статистичні онкологічні показники по Україні; –          загальні закономірності поширення злоякісних пухлин; –          вплив екологічної ситуації на рівень захворюваності; –          статево-вікові, крайові та інші особливості захворюваності на злоякісні пухлини.

 

ІІ. Тема № 2. Організація онкологічної допомоги населенню. Принципи профілактики і методи діагностики злоякісних пухлин. Класифікація пухлин за стадіями.

Зміст навчального завдання	Конкретизація змісту завдання
1. Онкологічний диспансер – основна ланка у практичній онкологічній сітці	–          схема основних структурних підрозділів онкодиспансеру, їх функції; –          основні форми облікової медичної документації; –          поняття про клінічні групи; –          основні принципи диспансеризації хворих на злоякісні пухлини.
2. Профілактика злоякісних пухлин	–          основні напрямки профілактики злоякісних пухлин; –          поняття про первинну і вторинну профілактику; –          значення передракових захворювань для профілактики злоякісних пухлин; –          роль санітарної освіти населення в профілактиці злоякісних пухлин.
3. Діагностика злоякісних пухлин	–          поняття про скринінг злоякісних пухлин, його завдання і методи; –          принципи формування груп “підвищеного ризику”; –          роль профілактичних оглядів у ранньому виявленні злоякісних пухлин; –          завдання медичних працівників загальної мережі в діагностиці раку; –          поняття “онкологічної настороженості”; –          “візуальні” і “невізуальні” локалізації злоякісних пухлин; –          рівні діагностики злоякісних пухлин; –          фізикальні, лабораторні та інструментальні методи діагностики злоякісних пухлин; –          морфологічна діагностика злоякісних пухлин, види біопсії; –          імунодіагностика раку, пухлинні маркери.
4. Класифікація пухлин за стадіями.	–          загальні принципи класифікації пухлин за стадіями; –          критерії класифікації TNM; –          поняття про рестадіювання пухлин.

 

ІІІ. Тема: № 3. Принципи лікування та диспансерного нагляду за онкологічними хворими.

Зміст навчального завдання	Конкретизація змісту завдання
1. Загальні принципи лікування онкологічних хворих	–          методи спеціального лікування онкологічних хворих; –          поняття комбінованого, комплексного і поєднаного методів лікування; –          радикальне, паліативне і симптоматичне лікування; –          фактори, що впливають на вибір методу лікування.
2. Хірургічне лікування	–          радикальні, паліативні і симптоматичні операції; –          принципи радикальних онкологічних операцій; –          розширені, комбіновані і суперрадикальні операції; –          показання до органозберігаючих операцій.
3. Променева терапія	–          біологічна дія іонізуючих променів на злоякісну пухлину; –          терапевтичний інтервал радіочутливості; –          види іонізуючих променів, які застосовуються в променевій терапії; –          методи опромінення хворих; –          показання і протипоказання до променевої терапії; –          загальні і місцеві реакції організму на опромінення.
4. Хіміотерапія злоякісних пухлин	–          групи цитостатичних препаратів; –          показання і протипоказання до цитостатичної терапії; –          ускладнення хіміотерапії, способи їх лікування; –          способи хіміотерапії; –          поняття “ад’ювантної” і “неоад’ювантної” хіміотерапії; –          шляхи введення цитостатиків; –          оцінка ефективності хіміотерапії.
5. Гормональна терапія злоякісних пухлин	–          теоретичне обґрунтування застосування гормональної терапії в онкології; –          гормонозумовлені, гормонозалежні і гормоноактивні пухлини; –          методи корекції гормонального дисбалансу; –          методи визначення гормональної чутливості пухлини.
6. Імунотерапія злоякісних пухлин	–          теоретичне обґрунтування застосування імунотерапії в онкології; –          поняття про активну і пасивну, специфічну і неспецифічну імунотерапію; –          перспективні напрямки розвитку імунотерапії.
7. Диспансерний нагляд за онкологічними хворими	–          завдання диспансерного спостереження; –          основні принципи диспансеризації хворих на злоякісні пухлини; –          загальні принципи обстеження хворих після спеціального лікування; –          фактори, що впливають на частоту і об’єм обстеження.
8. Протиракова пропаганда	–          форми і методи санітарно-освітньої роботи; –          роль ВООЗ в інтеграції протиракової боротьби; –          місце онкологічних диспансерів в протираковій пропаганді.
9. Деонтологія в онкології	–          особливості онкологічної деонтології; –          правові аспекти онкологічної деонтології.

 

Тестові завдання та ситуаційні задачі:

Тестові завдання.

1. Для якої пухлини застосовується класифікація Дьюка?

A.      Злоякісна лімфома

B.       Меланома

C.       Гепатоцелюлярний рак

D.      Рак товстої кишки

E.       Мезотеліома плеври

2. Яким методом здійснюється скринінг раку легень?

A.      Комп’ютерна томографія

B.       Томографія

C.       Рентгеноскопія

D.      Оглядова рентгенографія

E.       Флюорографія

3. Яка з перелічених пухлин є доброякісною?

A.      Меланома

B.       Аденокарцинома

C.       Фібросаркома

D.      Фіброаденома

E.       Карциноїд червоподібного паростка

4. Яка порогова доза опромінення для реалізації канцерогенної дії іонізуючого випромінювання?

A.      25 рад

B.       5 рад

C.       0,05 рад

D.      0,01 рад

E.       Порогової дози немає

5. Яка злоякісна пухлина посідає перше місце в структурі онкозахворюваності у чоловіків?

A.      Рак легень

B.       Рак шлунка

C.       Рак товстої кишки

D.      Рак простати

E.       Саркоми кісток і м’яких тканин

6. Який метод лікування називають комбінованим?

A.      Застосування двох методів впливу на опуховий процес

B.       Застосування хірургічного, променевого, медикаментозного методів

C.       Застосування радикальних операцій з видаленням л/в суміжного колектора

D.      Застосування дистанційної гаматерапії з внутрішньопорожнинною

E.       Застосування протипухлинного лікування і нетрадиційних загальнозміцнюючих методів

7. Операції, при яких видаляють разом з основним вогнищем суміжні органи, або їх частина, називаються:

A.      Комбінованими

B.       Паліативними

C.       Розширеними

D.      Симультанними

E.       Симптоматичними

8. Операції, при яких із регіональними колекторами лімфовідтоку видаляють сусідні, називаються:

A.      Комбінованими

B.       Паліативними

C.       Розширеними

D.      Симультанними

E.       Симптоматичними

9. Яке з ускладнень променевої терапії належить до пізніх?

A.      Еритема

B.       Сухий епідерміт

C.       Вологий епідерміт

D.      Пневмофіброз

E.       Променева виразка

10. До якої групи цитостатиків відноситься метотрексат?

A.      Алкілувальні

B.       Антиметаболіти

C.       Антибіотики

D.      Препарати рослинного походження

E.       Синтетичні препарати

 

Ситуаційні задачі.

1.     До якої клінічної групи слід віднести пацієнта, який отримав радикальне лікування з приводу раку шкіри T₂N₀M₀?

2.     Хворому встановлено діагноз: Рак шлунка T₂N₁M₀.

Чи можна вважати діагностику в даному випадку своєчасною?

3.     Лікар-хірург поліклініки виявив у пацієнта рак анального каналу ІІІ стадії.

Які документи необхідно заповнити при направленні хворого до онколога?

4.     У хворого 45 років при обстеженні виявлено рак антрального відділу шлунка. Метастази не виявлені. При рентгеноскопії пухлина зміщується добре. Протипоказань до операції немає. Хворому лікар сказав, що необхідна операція з приводу виразкової хвороби. Пацієнт від операції категорично відмовився.

Як повинен вчинити лікар?

5.     У хворої діагностовано рак шлунка з множинними метастазами в органи черевної порожнини, які пальпуються в животі. Виявлено також множинні щільні лімфатичні вузли в лівій надключичній ділянці.

Що повинен сказати лікар пацієнтці?

6.     Для кращого терапевтичного ефекту хворій на рак шийки матки ІІ стадії призначено дистанційну і внутрішньопорожнинну (вагінальну) гама-терапію.

Як називається таке лікування?

7.     Під час гастректомії з приводу раку шлунка виявлено поширення пухлини на попереково-ободову кишку. Додатково виконано резекцію кишки.

Як називається така операція?

8.     У хворого К.,47 років, після курсу близькофокусної рентгентерапії виник рецидив раку шкіри верхньої губи.

Який вид спеціального лікування слід застосувати в даному випадку?

9.     У хворого К., 23 років, після перенесеної простуди з’явився пухлинний утвір на лівій боковій ділянці шиї, періодично турбує лихоманка до 38°С, свербіж шкіри. Об’єктивно: утвір 3х4 см, щільно-еластичний, гладкий, рухомий, безболісний. Протизапальна терапія протягом 2-х тижнів виявилась неефективною. Лікарі запідозрили лімфогранульоматоз.

З якого виду біопсії необхідно розпочинати дослідження?

10. У пацієнта з підозрою на рак шлунка при рентгенологічному дослідженні виявлені звуження і деформація кардіального відділу.

Який рентгенологічний синдром злоякісної пухлини має місце в даному випадку?

 

Вихідний рівень знань та вмінь.

Студент повинен знати:

1.     Теорії виникнення раку.

2.     Етіологічні фактори злоякісних пухлин.

3.     Механізм канцерогенезу на рівні клітини, органа і організму.

4.     Облігатні і факультативні передраки.

5.     Основні питання епідеміології злоякісних пухлин.

6.     Організація онкологічної служби в Україні.

7.     Принципи профілактики злоякісних пухлин.

8.     Методи діагностики злоякісних пухлин.

9.     Рівні діагностики злоякісних пухлин.

10. Скринінг злоякісних пухлин, його методи.

11. Зміст поняття “онкологічна настороженість”.

12. Основні принципи лікування онкологічних хворих.

13. Методи спеціального лікування, їх характеристика.

14. Завдання паліативного і симптоматичного лікування.

15. Методи і форми протиракової пропаганди.

16. Особливості деонтології в онкології.

 

Студент повинен вміти:

1.     Вміти заповнити основні форми облікової онкологічної документації.

2.     Вміти виготовляти мазки для цитологічного дослідження і заповнювати направлення для цитологічного і гістологічного досліджень.

3.     Вміти аналізувати основні статистичні показники і знаходити шляхи щодо їх покращання.

4.     Скласти і обґрунтувати план спеціального лікування онкологічного хворого.

5.     Скласти графік диспансерного нагляду за хворим після спеціального лікування. Обґрунтувати необхідність застосування того чи іншого методу діагностики.

6.     Скласти план заходів з протиракової пропаганди.

7.     Зібрати анамнез і звернути увагу на причини, які сприяли виникненню і розвитку злоякісної пухлини.

8.     Описати місцевий статус, здійснити пальпацію новоутвору і зон реґіонарного метастазування.

9.     Навчитися брати матеріал з пухлини для морфологічного дослідження (мазок – відбиток, мазок – зішкріб, пункційна та ексцизійна біопсія).

 

Відповіді на тестові завдання.

1. Рак товстої кишки.

2. Флюорографія.

3. Фіброаденома.

4. Порогової дози немає.

5. Рак легень.

6. Застосування двох методів впливу на опуховий процес.

7. Комбіновані.

8. Розширені.

9. Пневмофіброз.

10. Антиметаболіти.

Відповіді на ситуаційні задачі.

1.        Хворі, яким проведено радикальне лікування, переводяться в ІІІ клінічну групу.

2. Ні. При виявлені навіть реґіонарних метастазів діагностика вважається несвоєчасною.

3.        Анальний канал належить до візуальних локалізацій, тому ІІІ стадія раку є запущеною. Необхідно заповнити повідомлення про вперше в житті встановленим діагнозом злоякісного новоутворення (форма 090/о) і протокол запущеності (форма 027-2/о).

4.        Необхідно сказати, що не виключена можливість злоякісного переродження виразки і зволікання з лікуванням тільки погіршить його результати.

5.        Оскільки пухлину діагностовано в запущеній формі і можливе лише симптоматичне лікування, не слід повідомляти реальну ситуацію. Можна сказати хворій про наявність у неї полікістозу черевної порожнини або запальних інфільтратів.

6.        Одночасне використання декількох заходів з однаковим механізмом дії називається поєднаним лікуванням (поєднана променева терапія).

7.        Операція називається комбінованою (комбінована гастректомія з резекцією попереково-ободової кишки).

8.        В даному випадку показане хірургічне лікування: електровисічення рецидивної пухлини.

9.        Пункційна біопсія.

10. Синдром деформації порожнистих і трубчастих органів.

 

Джерела інформації:

А – Основні:

1.     Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 7-17.

2.     Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 6-84.

3.     Матеріали для підготовки студентів до лекцій.

4.     Матеріали для підготовки студентів до практичних занять.

5.     Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 9-157.

6.     Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 8-61.

 

В – Додаткові:

1.     Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 234-367.

2.     Гершанович М.Л. Осложнения при химио- и гормонотерапии злокачественных опухолей. – М.: Медицина, 1982. – 224 с.

3.     Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 5-106.

4.     Мишура В.И., Шабашова Н.Я., Бармина Н.М. Онкологический диспансер. – М.: Медицина, 1982. – 190 с.

5.     Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга.- М.: Медицина, 1993. – С. 38-124, 156-170.

6.     Павлов К.А., Пайкин М.Д., Дымарский Л.Ю. Онкология поликлинического врача. – М.: Медицина, 1979. – С. 7-67, 111-254.

7.     Ранняя онкологическая патология / Под ред. Б.Е. Петерсона и В.И. Чиссова. – М.: Медицина, 1985. – 320 с.

 

Методичну вказівку склав

доцент М.І. Домбрович

 

Обговорено, доповнено і затверджено на засіданні кафедри “07” червня 2013 р., протокол № 12.