Home » ЗАНЯТТЯ № 1 (практичне – 7 год

ЗАНЯТТЯ № 1 (практичне – 7 год

2 Червня, 2024

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

CТОМАТОЛОГІЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра онкології, променевої діагностики і терапії

та радіаційної медицини

“ЗАТВЕРДЖУЮ”

Проректор з навчальної роботи

проф. І.Р. Мисула

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

З РАДІОЛОГІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ 3 КУРСУ

Затверджено на методичному засіданні кафедри 25.05.2007 р., протокол № 1

Завідувач кафедри проф. І.Й. Галайчук

Схвалено на цикловій методичній комісії з терапевтичних дисциплін

“___” _червня__ 2007 р., протокол № ____

Голова проф. С.М. Андрейчин

Тернопіль 2007

ЗАНЯТТЯ № 4 (практичне – 6 год.)

Теми: 1. Рентгенодіагностика захворювань тимчасових і постійних зубів; аномалій розвитку, форми, числа прорізання, розміщення зубів. Рентгенодіагностика периодонтиту, пародонтозу, ускладнень, пов‘язаних з видаленням зубів і місцевим ін’єкційним обезболюванням. Рентгенодіагностика хронічного остеомієліту щелеп (специфічного і неспецифічного) у дітей і дорослих. Рентгенодіагностика гаймориту, калькульозного і некалькульозного сіалоаденітів. Рентгенодіагностика захворювань слинних залоз, кістозних утворів м’яких тканин.

Мета: Вивчити рентгенодіагностику зубів, тканин пародонта в нормі, а також при їх захворюваннях у дітей і дорослих, для чого: ознайомити студентів з укладаннями для проведення рентгенограм зубів, тканин пародонта і навчити інтерпретувати їх.

2. Вивчити рентгенодіагностику хронічного остеомієліту щелеп (специфічного і неспецифічного) у дітей і дорослих.

3. Вивчити рентгенодіагностику гаймориту, калькульозного і некалькульозного сіалоаденітів.

4. Вивчити рентгенодіагностику захворювань слинних залоз, кістозних утворів м’яких тканин.

Професійна орієнтація студентів: Роль і значимість променевої діагностики в медичній практиці і в підготовці лікаря стоматолога зростає постійно. Це пов‘язано із створенням нової системи медичної діагностики, суттєву частину якої становить променева. Мова йде про сучасні діагностичні центри і загальну сітку лікувальних закладів, які забезпечені апаратурою з новітніми комп‘ютерними технологіями й можливостями глибокого дослідження органів, їх функціонування і візуалізацією в цілях профілактики та розпізнання захворювань.

Методика виконання практичної роботи.

І. Тема № 1. Рентгенодіагностика захворювань тимчасових і постійних зубів; аномалій розвитку, форми, числа прорізання, розміщення зубів.

Робота 1. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики захворювань тимчасових і постійних зубів; аномалій розвитку, форми, числа прорізання, розміщення зубів.

Робота 2. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики аномалій розвитку, форми, числа прорізання, розміщення зубів.

Робота 3. Демонструються методики рентгенологічного дослідження.

ІІ. Тема № 2. Рентгенодіагностика периодонтиту, пародонтозу, ускладнень, пов‘язаних з видаленням зубів і місцевим ін’єкційним обезболюванням.

Робота 1. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики периодонтиту, пародонтозу.

Робота 2. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики ускладнень, пов‘язаних з видаленням зубів і місцевим ін’єкційним обезболюванням.

ІІІ. Тема № 3. Рентгенодіагностика хронічного остеомієліту щелеп (специфічного і неспецифічного) у дітей і дорослих. Рентгенодіагностика гаймориту, калькульозного і некалькульозного сіалоаденітів. Рентгенодіагностика захворювань слинних залоз, кістозних утворів м’яких тканин.

Робота 1. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики хронічного остеомієліту щелеп (специфічного і неспецифічного) у дітей і дорослих.

Робота 2. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики гаймориту, калькульозного і некалькульозного сіалоаденітів.

Робота 3. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики захворювань слинних залоз, кістозних утворів м’яких тканин.

Програма самопідготовки студентів:

І. Тема 1. Рентгенодіагностика захворювань тимчасових і постійних зубів; аномалій розвитку, форми, числа прорізання, розміщення зубів.

Зміст навчального завдання

Конкретизація змісту завдання

1. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики захворювань тимчасових і постійних зубів; аномалій розвитку, форми, числа прорізання, розміщення зубів.

1. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні пов’язаними захворювань тимчасових і постійних зубів.

2. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні аномалій розвитку зубів.

3. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні пов’язаними захворювань аномаліями форми зубів,

4. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні пов’язаними аномаліями числа прорізання зубів.

5. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні пов’язаними аномаліями розміщення зубів.

6. Документи, що регламентують проведення рентгенологічних досліджень

2. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики аномалій розвитку, форми, числа прорізання, розміщення зубів.

7. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні пов’язаному з аномаліями розвитку тимчасових і постійних зубів.

8. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні аномаліями розвитку форми зубів.

9. Документи, що регламентують проведення рентгенологічних досліджень

3. Аналіз та інтерпретація діагностичної інформації, яку отримують при рентгенологічних дослідженнях

Демонструються методики рентгенологічного дослідження.

ІІ. Тема 2. . Рентгенодіагностика периодонтиту, пародонтозу, ускладнень, пов‘язаних з видаленням зубів і місцевим ін’єкційним обезболюванням.

Зміст навчального завдання

Конкретизація змісту завдання

1. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики периодонтиту, пародонтозу.

1. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні пов’язаними діагностикою периодонтиту.

2. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні пародонтозу.

3. Документи, що регламентують проведення рентгенологічних досліджень

2. Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики ускладнень, пов‘язаних з видаленням зубів і місцевим ін’єкційним обезболюванням.

1. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні пов’язаному з діагностикою ускладнень, пов‘язаних з видаленням зубів і місцевим ін’єкційним обезболюванням.

2. Документи, що регламентують проведення рентгенологічних досліджень

ІІІ. Тема 3. Рентгенодіагностика хронічного остеомієліту щелеп (специфічного і неспецифічного) у дітей і дорослих. Рентгенодіагностика гаймориту, калькульозного і некалькульозного сіалоаденітів. Рентгенодіагностика захворювань слинних залоз, кістозних утворів м’яких тканин.

Зміст навчального завдання

Конкретизація змісту завдання

Ознайомлення студентів з особливостями рентгенодіагностики хронічного остеомієліту щелеп (специфічного і неспецифічного) у дітей і дорослих.

1. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні хронічного остеомієліту щелеп (специфічного і неспецифічного) у дітей і дорослих..

2. Документи, що регламентують проведення рентгенологічних досліджень

1. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні гаймориту.

2. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні калькульозного і некалькульозного сіалоаденітів.

4. Документи, що регламентують проведення рентгенологічних досліджень

1. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні захворювань слинних залоз.

2. Схема формування рентгенівського зображення при рентгенівському дослідженні кістозних утворів м’яких тканин.

3. Документи, що регламентують проведення рентгенологічних досліджень

Тестові завдання та ситуаційні задачі.

1. Рентгенографічна картина тимчасових і постійних зубів.

2. Рентгенодіагностика первинного і вторинного карієсу.

3. Рентгенодіагностика пульпітів.

4. Рентгенографічна картина апікального і маргінального періодонтитів.

5. Рентгенографічна картина пародонтиту.

6. Рентгенодіагностика аномалій розвитку, прорізування, будови, кількості і положення зубів. Рентгенографія зубів (укладання).

7. Рентгенодіагностика ускладнень, пов’язаних з видаленням зубів і місцевим ін’єкційним знеболенням.

Вихідний рівень знань та вмінь.

Студент повинен знати:

1. Рентгенографічну картину тимчасових і постійних зубів.

2. Рентгенодіагностику первинного і вторинного карієсу.

3. Рентгенодіагностику пульпітів.

4. Рентгенографічну картину апікального і маргінального періодонтитів.

5. Рентгенографічну картину пародонтиту.

Студент повинен вміти:

1. Виписати пацієнту направлення на рентгенологічне дослідження

2. Оцінити правильність оформлення та скласти протокол рентгенологічного дослідження

3. Розрізняти типи діагностичної інформації, яку одержують при рентгенологічному дослідженні в стоматологічній практиці.

4. Виписати пацієнту направлення на рентгенівське комп’ютерно-томографічне дослідження.

5. Підготувати пацієнта до дослідження та провести основну укладку хворого.

6. Розпізнати рентгенівську комп’ютерну томограму серед носіїв інформації інших методів променевої діагностики.

7. Оформити протокол дослідження.

Відповіді на тестові завдання:

Вивчаючи питання приватної рентгенології щелепно-лицьової ділянки, слід переконатися: чи задовольняє знімок основним вимогам (контрастність, структура тканин, роздільність зображення і правильність величини зубів); визначити досліджуваний об’єкт (зуб, щелепа і ін.); виявити патологічні зміни в самому зубі, періапікальних тканинах і в щелепах.

Рентгенографічна картина зубів, неуражених патологічним процесом, характеризується наступними ознаками: зображення коронки однотонне, що поступово змінює відтінок без помітного переходу від шийки до жувальної поверхні (товщина емалі збільшується, починаючи від шийки до жувальної поверхні); форма коронки і пульпової камери відповідає типу зуба; кореневий канал визначається у вигляді смужки просвітлення, йдучи від пульпової камери до верхівки кореня без відхилень убік; однакова на всьому протязі вузька світла лінія різко відмежовує зуб від вузької темної смуги компактного шару альвеоли; край гребеня міжзубної перегородки альвеолярного відростка гострий і обмежений темною лінією компактного шару кістки.

Зуби розпізнаються на рентгенограмі за анатомічними ознаками (розміри і форма коронок, форма і кількість коренів).

Різні фази формування дитячої щелепи, змінюючи одна одну, відображають надзвичайну мінливість її анатомічної будови в рентгенівському зображенні.

За даними рентгенографічних досліджень розрізняють три перехідні фази в розвитку зубів і щелеп. Перша фаза характерна для першого року життя, друга – для 5-6 років, третя – 12-13 років.

Процес розвитку тимчасових і постійних зубів добре простежується на серійних рентгенограмах. Ще до початку мікроскопічного зневапнення зачатки зубів на рентгенограмах видні у вигляді округлих або злегка овальних дефектів кісткової тканини з різко вираженим кістковим ободом по периферії, потім усередині цих дефектів з’являються невеликі щільні тіні, що мають форму черепків. Кількість «черепків» відповідає кількості горбів кожного зуба. В міру зневапнення черепки збільшуються в розмірах і зливаються між собою. В премолярах і молярах кожний горб має свою точку зневапнення, своя точка зневапнення є в іклах. У різцях зневапнення починається у вигляді тоненької смужки одночасно по всьому ріжучому краю. Точки зневапнення в премолярах і молярах, що злилися між собою, утворюють жувальні поверхні. Надалі відбувається зневапнення стінок коронки (на рентгенограмі вимальовуються контури коронки зуба). Потім формується шийка і корінь зуба. Зневапнення кореня йде в напрямку від коронки до верхівки. На рентгенограмі в цей час бічні стінки кореня, поступово подовжуючись, представляються у вигляді загострених конусів. З’являються контури кореневого каналу, спочатку дуже широкого, що переходить в ділянці верхівки в широку лійку. Після повного формування коронки і певної довжини кореня зуб наближається до краю альвеолярного відростка. В цей час на рентгенограмі можна бачити, що навколишній зачаток зуба щільний, кістковий обід поступово стоншується, зачаток зміщується до альвеолярного краю і зуб прорізується своєю жувальною або ріжучою поверхнею коронки.

В щелепі новонародженого (перша фаза) коронки тимчасових зубів опиняються вже в різному ступені зневапнення: видні зубні мішечки різців і ядерця зневапнення першого постійного моляра, що іноді зливаються один з одним. Тінь самої щелепи, як і зачатків зубів, мало інтенсивна, а кістковий малюнок дрібнопетлистий, ніжний. Добре видний міжщелепний серединний шов нижньої щелепи.

Протягом першого року життя дитини рентгенографічна картина щелеп змінюється мало. Відмічається лише подальше зневапнення коронок тимчасових зубів і різців, що прорізуються. Рентгенографічна картина щелеп значно збагачується у віці 5-6 років (друга фаза), коли виразно видні обидві генерації – 20 тимчасових і 28 постійних зубів. При рентгенографічному дослідженні визначається 3 ряди зубів: перший ряд – тимчасові зуби, що прорізалися, другий ряд – зуби постійної зміни в різних фазах розвитку, третій ряд – ікла. У верхній щелепі ікла визначаються під орбітами в ділянці верхньощелепних пазух, в нижній – в глибині тіла, безпосередньо під кортикальним шаром нижнього краю щелепи. На 6-му році життя міжщелепний шов нижньої щелепи не видний.

На серійних рентгенограмах можна бачити, як щільний край зубного мішечка, в якому знаходиться зубний зачаток, поступово перетворюється на компактну пластину стінки лунки і як між цією пластинкою і коренем утворюється періодонтальна щілина.

Форма коронок і коренів тимчасових зубів майже така ж, як відповідних постійних, але розміри їх менші. На рентгенограмі видні характерні ознаки тимчасових зубів: великі розміри пульпарної камери в порівнянні з постійними зубами, широкі просвіти кореневих каналів і більш виражена розбіжність коренів у багатокореневих зубів, обумовлена розміщеними між ними зачатками замінюючих їх постійних зубів. В тимчасовому прикусі відсутні премоляри.

В період розсмоктування коренів тимчасових зубів визначаються «узуровані контури» верхівок коренів, потім укорочення, стоншування і повне зникнення їх.

У віці 12-13 років (третя фаза) закінчується процес розсмоктування коренів тимчасових зубів. Рентгенографічно в цей період визначається тільки постійна генерація зубів, що майже повністю прорізалися, з неповністю зневапненими коренями зубів, що знаходяться у стадії несформованої верхівки.

При несформованій верхівці на рентгенограмі видні паралельно йдучі стінки кореневого каналу, що розходяться біля самої верхівки і створюють тут розтруб або лійкоподібне розширення. Перідонтальну щілину видно тільки вздовж бічних стінок кореня. Компактна пластинка стінки лунки виявляється на всьому протязі кореня.

Коли настає наступна стадія незакритої верхівки, стінки кореня повністю сформовані і біля верхівки не зімкнуті, внаслідок чого виразно видно верхівковий отвір. Періодонтальну щілину добре видно навколо кореня

При рентгенографічному дослідженні стадія несформованої верхівки кореня у 21/12 зубів спостерігається у віці 8 років, у 1/1 зубів – в 6-7 років, у 2/2 – в 7-8 років, у перших молярів – в 8 років. Стадія незакритої верхівки кореня відмічається у 21/12 зубів у віці 9-12 років, у 1/1 – в 7-11 років, у 2/2 – в 8- 11 років і у перших молярів – в 8-10 років.

Фізіологічно широка періодонтальна щілина біля коренів верхніх зубів в дитячому віці при рентгенографічному дослідженні виявляється в 1/1 в 7-13 років і в перших молярів – у віці 8-13 років.

2. Рентгенодіагностика первинного і вторинного карієсу.

Рентгенографічним проявом карієсу є наявність дефекту в твердих тканинах зуба. Дефекти, залежно від ступеня, протяжності і локалізації каріозного процесу, відрізняються крайньою різноманітністю і бувають у вигляді невеликого плямистого просвітлення в інтенсивній тіні зуба; нерівність і змазаність контуру коронки на обмеженій ділянці у вигляді крайових узур; великих порожнин різної форми з нерівними, роз’їденими гранями.

Рентгенографія набуває ведучої ролі при важкодоступних для клінічного обстеження локалізаціях карієсу: на бічній апроксимальній поверхні зуба, в ділянки шийки або коренів, під пломбою і під коронками (прихований карієс). За допомогою рентгенографії можна також уточнити взаємовідношення між каріозним дефектом і пульпарною камерою. При цьому визначається різний ступінь збереження прошарку дентину або повне його руйнування з наявністю загальної порожнини.

Рентгенографічно не розпізнається початковий карієс (стадія крейдяної або темнопігментної плями). Діагностичні труднощі виникають при локалізації маленьких плоских вогнищ деструкції на зовнішній або внутрішній поверхні коронки зуба, при внутрішній поверхні коронки зуба, при початковому карієсі на жувальній поверхні молярів через сумацію тіні їх горбів.

Пришийковий карієс рентгенографічно характеризується наявністю узур з нерівними межами.

Велику допомогу надає рентгенографія при виявленні карієсу в лікованих зубах, т.з. вторинного карієсу: під інтенсивною тінню пломби визначається різної форми і величини вогнище деструкції тканини зуба у вигляді просвітлення з нерівними, зритими краями.

Крайовий карієс необхідно диференціювати з так званими клиноподібними дефектами, які відрізняються трикутною формою з вершиною, направленою всередину коронки, і рівністю контурів.

В емалі каріозний процес розповсюджується не так швидко, як в дентині, тому на рентгенограмі нерідко можна бачити картину середнього або глибокого карієсу при поширеному порушенні дентину, а в емалі визначається лише незначний дефект.

3. Рентгенодіагностика пульпітів.

Деструктивний процес в дентині руйнує стінки пульпарної камери, утворюючи загальну порожнину. Рентгенографічно дном цієї порожнини в багатокореневих зубах є біфуркація коренів, в однокореневих зубах порожнина переходить в гирло кореневого каналу. Часто каріозний процес в багатокореневих зубах розповсюджується на ділянку біфуркації і руйнує її. Рентгенографічно дно пульпарної камери в цих випадках втрачає свою чітку межу, стає роз’їденим, стоншується, а потім абсолютно зникає, корені зубів відокремлюються.

Різноманітні патологічні зміни пульпи рентгенографічно не визначаються. Тому рентгенологічна діагностика пульпіту базується на непрямих ознаках: наявність глибокої, проникаючої до пульпарної камери, порожнини або наявність пломби, впритул прилеглої до пульпи; при «висхідному ретроградному пульпіті» – деструктивний процес, що локалізується в ділянці верхівки кореня зуба і оточуючої зуб кістки (остеомієліт, пухлини, ретенований зуб); пульпіт в ретенованому зубі можна виявити тільки рентгенографічно (наявність порожнини, проникаючої до пульпової камери); наявність дентиклів або петрифікатів.

Рентгенографічно добре розпізнаються дентикли, що лежать центрально і оточені з усіх боків м’якою тканиною пульпи: на фоні просвітлення пульпарної камери або кореневого каналу вони дають інтенсивні тіні округлої або овальної форми з чіткими і гладкими контурами.

Одиничні або множинні петрифікати значно зменшують просвіт порожнини зуба, а іноді повністю її заповнюють. Характерна для петрифікатів рентгенографічна картина: на фоні просвітлення пульпарної камери визначаються зернисті включення з нечіткими контурами (центральні відділи можуть давати більш інтенсивну тінь, ніж периферичні).

В результаті дистрофічних або некробіотичних процесів в пульпарній камері або кореневому каналі розвиваються внутріпульпарні кісти, які рентгенографічно визначаються як округлі або овальні вогнища просвітлення з гладкими, чіткими контурами. Стінки кореня в цих випадках бувають стоншеними (крайові дефекти) внаслідок атрофії від тиску.

4. Рентгенографічна картина апікального і маргінального періодонтитів

При рентгенодіагностиці періодонтитів слід враховувати наступні ознаки: розміри і контури періодонтальної щілини; контури вогнища розрідження тканини в біляверхівковій ділянці; інтенсивність вогнища розрідження; характер змін верхівки кореня; наявність реактивних явищ з боку кісткової тканини навкруги вогнища у вигляді остеопорозу. Вайндрух З.П. (1962) виділяє нечіткі, чіткі і склерозовані контури.

Нечіткі контури свідчать про гостроту процесу, чіткі – про його стабілізацію, склерозовані – про репаративні зміни навколишніх тканин. Остеосклероз звичайно розвивається при тривало перебігаючих періодонтитах і може бути показником рекативності організму.

Гострі періодонтити, незважаючи на виражену клінічну картину, рентгенографічно не знаходять свого відображення. Лише в окремих випадках при значній інфільтрації або ексудації в зоні верхівки кореня визначається обмежене розширення періодонтальної щілини. Дифузне розширення щілини свідчить про розповсюдження процесу.

Періодонтальна щілина на рентгенограмі в нормі виглядає як темна смужка шириною 0,2-0,25 мм Проте в деяких випадках вона не виявляється: при неправильному укладанні; у випадках, коли верхня частина кореня зігнута; при сумації тіней коренів одного і того ж зуба; при патологічній осифікації періоста; при гіперцементозі. Рентгенографічна картина хронічного періодонтиту дуже характерна, тому в клініці діагноз фіброзного, гранулюючого, грануломатозного періодонтиту встановлюється тільки рентгенографічно.

При фіброзному періодонтиті внаслідок потовщення періодонта рентгенографічно визначається зміна контурів періодонтальної щілини, її деформація, втрата рівномірності контуру – то його розширення, то звуження. Характерний симптом – збереження цілісності замикаючої компактної пластинки альвеоли, яка часто стає склерозованою. Лінія проекції цементу кореня безперервна.

Рентгенографічна картина хронічного гранулюючого періодонтиту характеризується деструкцією компактної пластинки альвеоли, біля верхівки кореня — вогнище розрідження кісткової тканини з нечіткими контурами або нерівною, ламаною лінією між стінкою кореня і кісткою. Корінь може бути вкороченим за рахунок резорбції верхівки, край її може бути нерівним.

При хронічному грануломатозному періодонтиті в ділянці верхівки кореня визначається невелика ділянка розрідження (дефект) кісткової тканини округлої або овальної форми з чітко обкресленими контурами, розміром – 0,5 см. Навкруги ділянки розрідження визначається незмінена кісткова тканина. Кістогранулома на рентгенограмі має округлу форму, більш чіткі, рівні границі, розміри її більші, ніж при грануломатозному періодонтиті – до 1 см, нерідко вогнище деструкції обкреслене склеротичним валом. При хронічному в період загострення періодонтиті границі вогнища розрідження кісткової тканини менш чіткі, більш розпливчаті, навколишня кісткова тканина в стані остеопорозу.

При гострому маргінальному періодонтиті рентгенологічних змін не визначається. При хронічному маргінальному періодонтиті періодонтальна щілина розширена в ділянці шийки зуба за рахунок резорбції кортикальної пластинки і губчастої речовини міжальвеолярної перегородки (остеопороз).

На рентгенограмі при гіперцементозі виявляється різного ступеня потовщення кореня. Потовщення можуть бути рівномірними або горбистими і розташовуватися в різних відділах кореня. Тінь потовщеного кореня не гомогенна, а складається з 2 шарів: в центрі кореня більш інтенсивна тінь відповідає зображенню істинного кореня, а навколо нього менш інтенсивна тінь є результатом нашарувань цементу. При різко вираженому гіперцементозі на рентгенограмі канал зуба іноді виявити не вдається внаслідок того, що потовщені стінки кореня перекривають тінь кореневого каналу. Тому відсутність тіні кореневого каналу при гіперцементозі не слід вважати ознакою облітерації каналу. При розпізнаванні гіперцементозу особливу увагу необхідно звернути на стан кісткової структури навколо потовщеного кореня.

При читанні рентгенограм альвеолярного відростка верхньої щелепи слід пам’ятати, що в ділянці фронтальних зубів є носопіднебінний канал з різцевим отвором, який в деяких випадках може імітувати грануломатозний періодонтит. Контури гранулеми складають безпосереднє продовження періодонтальної щілини. Компактна пластинка порушена на всьому протязі вогнища. При повторній рентгенографії зміна проекції не відділяє вогнище ураження від верхівки кореня. При накладенні верхівок 1/1 зубів на різцевий отвір його контури тільки співпадають з періодонтальною щілиною, а не переходять в неї, компактна пластинка альвеоли не порушена, зміна проекції дозволяє відділити зображення різцевого отвору від верхівки кореня зуба.

Дуже часто просвітлення на рентгенограмі несформованого кореня приймають за гранулему. Відрізнити їх можна таким чином: за наявності паросткової зони періодонтальна щілина має рівномірну ширину на всьому протязі кореня до вістря, яким на рентгенограмі закінчується сформована частина кореня, що злилася із зоною росту. Кортикальна пластинка міжальвеолярної перегородки є продовженням кортикальної пластинки, що обмежує зону росту.

При патологічній зміні періапікальних тканин коренів постійних зубів, що формуються, спостерігається зникнення компактної пластинки, що обмежує зону росту, розширення періодонтальної щілини, різко що збільшується у напрямку до вістря верхівки, що формується, і що зливається з ділянками просвітлення, тобто зоною росту. Таку рентгенографічну картину слід розглядати як гранулему.

У дітей хронічний періодонтит тимчасових і несформованих постійних зубів може перебігати із закритою порожниною зуба або при неглибокій каріозній порожнині.

В тимчасових зубах переважно виникає гранулюючий періодонтит. Періодонтіт у дітей часто супроводиться розрідженням кісткової тканини в ділянці біфуркації коренів. Гранулюючий періодонтит сформованого постійного зуба може призвести до резорбції верхівки кореня або гіперцементозу. Резорбція кореня «причинного зуба» може розповсюджуватися на корені сусідніх інтактних зубів.

Корінь не резорбуєтся при грануломатозному періодонтиті.

При хронічному періодонтиті у дітей може спостерігатися різке вибухання стоншеної стінки щелепи (як при кістах щелеп), рентгенографічно у цього хворого виявляється гранулюючий або грануломатозний періодонтит.

5. Рентгенографічна картина пародонтита.

Роль рентгенографічного дослідження в розпізнаванні пародонтиту велика. Ідеальним для цього є повний рентгенівський статус альвеолярних відростків обох щелеп. З метою зменшення дози опромінювання хворого обмежуються рентгенографією однієї половини обох щелеп, Недостатньо виразне зображення іклів і інших молярів не відобразиться на виконанні діагностичної задачі. Рентгенограми альвеолярних відростків обох щелеп можна показати на пантограмі. На ній зуби розташовуються в одній прямій площині, в один ряд, на одній плівці.

В нормі рентгенографічно вершини міжзубних перегородок в ділянці всіх зубів розташовуються поблизу емалево-цементної межі. Міжзубні перегородки покриті кортикальним шаром. Форма вершин міжзубних перегородок в ділянці бічних зубів у вигляді усіченого конуса, в ділянки фронтальних зубів – вершина готична або закруглююча. Слід враховувати вікові зміни губчастої речовини на альвеолярному відростку: в дитячому і юнацькому віці вона з крупнопетлястим малюнком, в середньому — средньопетлястим, в немолодому – дрібнопетлястим.

В початковій стадії пародонтиту на рентгенограмах виразно видний остеопороз губчастої речовини міжзубних кісткових перегородок в ділянці вершин або на деякій відстані від них; вершини міжальвеолярних кісткових перегородок укорочені, не досягають нижнього краю емалевого покриву коронки, контури їх нерівні; деструкція компактної пластинки вершин перегородок.

Повна резорбція альвеолярного відростка і втрата зубів відбуваються в різний час, через 10-20 і більше років від початку захворювання. Зустрічається рівномірна, так звана горизонтальна резорбція, при якій атрофія і розсмоктування кісткової тканини відбувається одночасно і однаковою мірою у всіх відділах альвеолярного відростка (горизонтальна атрофія). На рентгенограмах знижений альвеолярний край представляється більш-менш гладким, а шийки і корені відповідних зубів голі приблизно на однаковому рівні. Іноді резорбція альвеолярного краю розповсюджується по вертикалі (вертикальна атрофія). В цих випадках навколо коренів зубів утворюються різної глибини кісткові кишені, у зв’язку з чим на рентгенограмі край альвеолярного відростка набуває хвилястого контуру, де найвища точка відповідає вершині міжальвеолярної перегородки, а низька –дну кісткових кишень.

Найбільш часто при рентгенографічному дослідженні виявляється поєднання горизонтальної і вертикальної атрофії.

При рентгенографічному дослідженні пародонта іноді на фоні міжальвеолярних перегородок альвеолярного відростка виразно видні вертикально розташовані вузькі смужки розрідження кісткової структури, що частково нагадують тріщину або лінію періоста. Це так звані інтрасептальні щілини, які є паралельно йдучими смужками, що обриваються трохи вище або нижче за верхівки коренів зубів. Проте інтрасептальні щілини не є патогномонічною ознакою пародонтиту, вони можуть спостерігатися при різних дистрофічних станах кісткової системи.

По мірі розвитку пародонтиту наростає симптом розхитування зубів. При цьому періодонтальні щілини на рентгенограмі виглядають нерівномірно розширеними, а зуби – зміщеними. При бічному зсуві зуби віялоподібно розходяться, а при зсуві в губному або щоково-язичному напрямі зображення їх на рентгенограмі вкорочене.

Пародонтит завжди супроводжується великим відкладенням зубного каменя як в ділянці шийок зубів, так і по всій поверхні коренів зубів на різній глибині. При цьому камінь відрізняється великою густиною і дає на рентгенограмі тінь, за своєю густиною майже не відмінну від тіні зуба. Зуби, вкриті зубним каменем, на рентгенограмі здаються деформованими, корені – потовщеними, а контури нерівними, ніби роз’їденими.

При атрофічній формі пародонтиту запальні явища виражені слабо. Рентгенографічна картина при цьому характеризується резорбцією краю альвеолярного відростка, оголенням коренів зубів і невеликим відкладенням зубного каменя. Альвеолярний край має чіткі контури. Слід зазначити, що і стареча атрофія щелеп в рентгенографічному зображенні щелеп має аналогічну картину. Тому при рентгенодіагностиці атрофічної форми пародонтиту необхідно враховувати вік хворого, а також клінічні дані.

Рентгенодіагностика пародонтиту вимагає особливого, ретельного, технічно бездоганного виконання рентгенограм альвеолярних відростків. На переекспонованих або перепроявлених рентгенограмах зображення тонких країв відділів альвеолярного відростка затінено, внаслідок чого нормальні міжальвеолярні перегородки і верхівки їх здаються резорбованими.

Пародонтит необхідно диференціювати з еозинофільною гранулемою, катаральним і виразковим папілітом, катаральним, гіпертрофічним, десквамативним і виразковим гінгівітами. Для рентгенографічної картини папілітів і стоматитів характерний остеопороз верхівок міжальвеолярних перегородок, при виразковому гінгівіті, крім остеопорозу, відмічається резорбція кісткової тканини в ділянці вогнищ виразки. Рентгенографічна картина при еозинофільній грануломе – обмежене вогнище деструкції з різко обкресленими і гладкими контурами. Таке вогнище або дефект кістки ніби пробиті пробійником. Можуть бути і декілька вогнищ на обмеженій ділянці, розповсюджуючись, вони зливаються в одне крупне вогнище (дефект кістки з циклічними контурами). Характерне одночасне ураження декількох кісток (плоскі кістки черепа, тазу, ребер і нижня щелепа).

Пародонтит може виявлятися подібно до хвороби Ханд-Крісчен-Шюллера, для якої характерні: гіпертрофія краю ясен, кровоточивість ясен, глибокі патологічні кишені з гнійними виділеннями, оголення коренів зубів і їх розхитування, поява виразок з помаранчевим нальотом. При цьому рентгенографічно визначається резорбція альвеолярного відростка округлої або овальної форми (типу кістозної порожнини, частіше з рівними краями), деструкція черепа і інших кісток скелета.

6. Рентгенографічний контроль результату консервативного лікування зубів

Рентгенографічне дослідження може бути використано в процесі як консервативного, так і хірургічного і ортопедичного лікування захворювань зубів і пародонта.

Рентгенографія використовується для контролю якості пломбування зубів. Цим способом можна виявити неправильну обробку порожнини, що не має потрібної форми, нависаючі над нею кромки емалі і дентита, дефекти пломби (вогнища просвітлення в пломбі), неповне прилягання пломби біля шийок зубів або пломбувальний матеріал виявляється під шийкою зуба, в глибині кишені ясни.

При механічній обробці зуба і кореневих каналів можливий прорив стінки кореня або у біфуркації коренів. В таких випадках на рентгенограмі визначається вузька смужка просвітлення, так званий хибний хід, що сполучає порожнину зуба або канал з відповідною ділянкою періодонта. Якщо хибний хід на рентгенограмі видно невиразно, то доцільно провести знімок з повністю вставленою в порожнину металевою голкою.

Не менше значення має перевірочне рентгенографічне дослідження для визначення якості і ступеня пломбування кореневого каналу.

Тільки за допомогою рентгенографічного дослідження можливо впевнене розпізнавання і точне визначення місцеположення чужорідних тіл в кореневому каналі (відламків борів, дрилів, пульпекстракторів, голок і ін.), які маючи велику контрастність, дуже добре видні на рентгенограмі.

Виключно велике значення мають перевірочні рентгенографічні дослідження при вивченні результатів лікування верхівкових і крайових періодонтитів. Перші рентгенографічні ознаки відновлення кісткової речовини в ділянці деструктивного вогнища можуть бути знайдений не раніше 4-10 тижнів від початку лікування. Повне заміщення дефекту кісткової тканини і остаточна функціональна її перебудова можуть затягнутися на багато місяців. Відновлення кісткової тканини починається з периферії.

7. Рентгенодіагностика аномалій будови, розвитку, прорізування, кількості і положення зубів.

Ретенція зубів. Разом з контрастними і знімками вприкус, які повинні захоплювати не тільки альвеолярний відросток, але і тіло щелепи, рекомендується проводити ще 2 спеціальні знімки з різними напрямами центрального пучка рентгенівського проміння. Порівняльне вивчення останніх 2-х знімків полегшує визначення місцеположення ретенованого зуба.

Напівретенція зуба рентгенографічно визначається частковим розташуванням коронкової частини зуба в кістковій тканині; при напівретенції нижніх зубів мудрості частіше за все дистальна частина коронки зуба вкрита кістковою тканиною гілки нижньої щелепи. У разі хронічного перикоронариту біля дистальної стінки коронки зуба рентгенографічно визначається дефект кісткової тканини у вигляді півмісяця – «кісткова кишеня». Хронічне запалення кісткової тканини в ділянці ретенованого і напівретенованого зубів виявляється у вигляді обмеженого вогнища деструкції кісткової тканини.

Аномалія будови зубів. До аномалій будови зуба відноситься гіпоплазія і гіперплазія емалі і гіперплазія цементу внаслідок нерівномірної утворення і розвитку цих тканин.

При гіпоплазії на рентгенограмі тінь коронки зуба неоднорідна, чергуються ділянки більшої і меншої густини, вони розташовані частіше горизонтально і створюють враження смужок.

При гіперплазії емалі – рентгенографічно «емалеві краплі» визначаються у вигляді маленьких, округлої форми вогнищ щільної тіні з гладкими контурами. Чіткість зображення «крапель» залежить від локалізації, жорсткості випромінювання і напрямку центрального променя.

Аномалія форми і величини зубів. Аномально можуть розвиватися коронки і корені зубів. Коронки можуть бути нормальної форми, але набагато більшого розміру (макродентія), невідповідно маленька коронка (мікродентія). Частіше до цієї аномалії схильні бічні різці і зуби мудрості, які можуть мати спіралеподібну, шилоподібну, викруткоподібну, бочкоподібну і ін. форми. Корені подовжені, викривлені, кількість їх може бути більшою або меншою, ніж в нормі. Виявляються спаяні між собою коронки ряду зубів.

Аномалія кількості зубів. Кількість зубів може бути менше (адентія) або більше 32 (надкомплектні зуби).

Остаточний діагноз адентії встановлюється тільки рентгенографічно (диференціювати з ретенциєю).

Аномалія положення зубів. Діастеми, треми, дистопія, поворот зуба навколо своєї осі, прорізування одного зуба на місці іншого. Вони можуть прорізуватися вище, нижче, наперед, назад від свого місця, вестибулярно або орально, що виявляється клінічно і рентгенографічно.

8. Рентгенографія зубів (укладання).

Анатомічні деталі зубів і пародонта і патологічні зміни в них настільки дрібні, що можуть бути виявлені тільки на технічно бездоганних рентгенограмах, тому до них пред’являються особливо високі вимоги. Рентген-знімок повинен повністю охоплювати досліджувану ділянку, бути чистим, без артефактів і ясно маркірованим. Особливе значення має контрастність і різкість зображення.

Контрастність, тобто зорове сприйняття різниці між світлими і темними тонами на рентгенограмі, залежить від технічних умов, при яких проведена рентгенографія, якості плівки і складу проявника.

Різкість зображення, тобто чіткість і структурність, залежать від величини («гостроти») фокусу рентген-трубки, відстані між трубкою і об’єктом. Для отримання найчіткішого зображення слід максимально наблизити плівку до досліджуваного об’єкту, збільшуючи при цьому відстань між об’єктом і трубкою. За цих же умов розміри рентгенівського зображення оптимально наближаються до істинних розмірів об’єкту, що знімається.

Особливості анатомічної будови щелеп не дозволяють розташувати плівку паралельно до зубів. При знімках зубів плівку вдається встановити тільки похило, під кутом до довгої осі зуба, так що коронка зуба ріжучим краєм щільно прилягає до плівки, верхівка ж кореня найдальше відстоїть від неї, що завжди веде до проекційних спотворень зображень коренів зубів, а також анатомічних і патологічних утворень в білякореневих тканинах. Для зменшення проекційних спотворень центральний пучок проміння направляють не перпендикулярно до плівки, а під гострим кутом. Згідно «правил ізомерії», мінімальне спотворення спостерігається при напрямі центрального пучка проміння перпендикулярно до бісектриси кута, утвореного віссю зуба і площиною плівки. При цьому центральний пучок проміння направляєтся на верхівку кореня досліджуваного зуба. Зміна напрямку пучка проміння веде або до подовження, або до укорочення зображення досліджуваного зуба. Допустимим вважається укорочення зображення зуба на 0,2 і подовження на 0,1 фактичного його розміру.

Важливим також є вибір правильного напрямку пучка проміння, при якому зображення зубів на плівці вийшло б роздільним, тобто щоб зображення сусідніх зубів проекційно не накладалося на зображення досліджуваного зуба. Для цього центральний пучок проміння потрібно направити перпендикулярно до дотичної, проведеної до кривизни зубної дуги в ділянці досліджуваного зуба. Така проекція називається прямою або орторадіальною. В деяких випадках доводиться умисно змінювати проекцію центрального пучка проміння для отримання роздільного зображення коренів багатокореневих зубів або з’ясування взаємовідношення між коренями і патологічними утвореннями. В таких випадках використовують косі проекції: медіальну і дистальну.

При рентгенографічному дослідженні зубів і щелеп на дентальному апараті всі укладання проводяться в сидячому положенні хворого на стоматологічному кріслі. Голова його фіксується в потрібному положенні на підголовнику.

При рентгенографії зубів рентгенівська плівка вводиться в порожнину рота. Такі знімки називаються внутрішньоротовими.

Внутрішньоротові знімки поділяються на контактні, коли плівка притискається до слизової оболонки в ділянці твердого піднебіння або внутрішньої поверхні тіла нижньої щелепи і на знімки, зроблені вприкус, коли плівка затискається між зубами верхньої і нижньої щелеп.

Спосіб контактної рентгенографії є основним при рентгенографічному дослідженні зубів.

При рентгенографії зубів верхньої щелепи голові хворого необхідно надати таке положення, при якому основа носа і зовнішній слуховий прохід знаходилися б в одній горизонтальній площині. Середня сагітальна площина голови при цьому повинна розташовуватися вертикально. Плівка вводиться в порожнину рота і її внутрішній край притискається до середини твердого піднебіння м’якоттю великого пальця руки з таким розрахунком, щоб досліджуваний зуб знаходився в її центрі. Зовнішній край плівки повинен розташовуватися паралельно вільному краю зубного ряду і виступати за нього на 0,5 см. Якщо плівку притискувати пальцем на всьому її протязі, то вона згинається і зображення зубів виходить спотвореним.

Центральний пучок проміння прямує орторадіально на верхівку зуба, що знімається. Необхідно врахувати, що проекції верхівок верхніх зубів на шкіру особи розташовуються на висоті лінії, проведеної від кінчика носа до козелка вуха. При рентгенографії 1/1 зубів центральний пучок проміння слід направляти на кінчик носа, 2/2 – на бічну поверхню крила носа. 3/3 – на верхній відділ носогубної борозни і т.д.

Для виконання правила ізометрії трубці необхідно надати визначений для кожного зуба кут нахилу (кут нахилу встановлюється по кутоміру, що є на кожусі трубки).

При рентгенографії зубів нижньої щелепи голова хворого фіксується на підголовнику з таким розрахунком, щоб лінія, що сполучає кут рота з козелком вуха, знаходилася в горизонтальній площині (для цього голову хворий закидає дещо назад).

Проекція верхівок коренів зубів нижньої щелепи відповідає лінії, паралельній нижньому краю щелепи на 1 см догори від неї. Так, при рентгенографії 1/1 зубів пучок проміння направляють на середину горба підборіддя і т.д.

Внутрішньоротова рентгенографія вприкус.

Плівка вставляється в рот і утримується зубами. Вибір напряму центрального пучка за тими правилами, що і при контактній рентгенографії.

Тверде піднебіння досліджують за методом внутрішньоротової рентгенографії вприкус, застосовуючи плівку 4х5 см або 5х6 см. Плівка вставляється в рот глибоко і затискається зубами. Центральний промінь під кутом в 75° прямує на корінь носа. Застосовуючи плівку 6х8 см і направляючи пучок проміння через тім’яну ділянку можна отримати зображення щелеп і зубів в аксіальній проекції.

Внутрішньоротові аксіальні знімки нижньої щелепи.

Проводяться також вприкус: плівка вставляється в рот, центральний пучок проміння на досліджувану ділянку прямує паралельно зовнішній поверхні нижньої щелепи. Для зручності підведення трубки хворий до кінця закидає голову назад.

Аксіальна рентгенографія дна порожнини рота

Положення голови таке ж. Плівка затискається в роті зубами, центральний пучок проміння прямує знизу через середину дна порожнини рота перпендикулярно плівці.

9. Рентгенодіагностика ускладнень, пов’язаних з видаленням зубів і проведенням місцевого знеболення. Рентгенографічна картина після видалення зуба.

Відразу після видалення зуба на рентгенограмі видно голу лунка, яка при нормальному стані пародонта облямована замикаючою компактною пластинкою. На світлому фоні лунки іноді вдається бачити ніжну структуру тонкого шару губчастої речовини зовнішньої і внутрішньої стінок альвеоли.

За наявності патологічних змін в періодонті на рентгенограмі після видалення зуба визначається безпосередній перехід дна лунки видаленого зуба в біляверхівкове деструктивне вогнище. Якщо біля верхівки кореня зуба знаходилася гранулема або кіста, то вогнище матиме округлу форму.

При нормальному загоєнні лунки через 4-6 тижнів після видалення зуба на рентгенограмі можна помітити заміщення просвіту лунки кістковою тканиною, яке починається з дна альвеоли, поступово заповнюється і через 12-16 тижнів вже не видно її контурів, оскільки одночасно з кісткоутворенням відбувається і перебудова компактної пластинки стінок лунки. В ділянки видаленого зуба визначається лише зниження альвеолярного краю.

Видалення зуба може супроводитися переломом кореня, порушенням цілості альвеолярного краю, стінок лунки і міжкореневих перегородок. Розпізнаються такі пошкодження за допомогою рентгенограм легко.

На особливу увагу заслуговує рентгенографічне дослідження при порушенні цілості дна верхньощелепної пазухи або при проштовхуванні зубів або коренів в пазуху. Дослідження слід почати з внутрішньоротової рентгенографії ділянки видаленого зуба. Корінь, що проштовхнувся у верхньощелепну пазуху, частіше за все лежить в косому або горизонтальному напрямі і вище поряд розташованих зубів в зубному ряді. Такий корінь на рентгенограмі не має навколо себе періодонтальної щілини і компактної пластинки альвеоли. Доповнюють інтраоральну рентгенографію рентгенографією додаткових пазух носа (носопідборідна проекція), коли можна виявити стан верхньощелепної пазухи і проштовхнутий корінь або зуб.

При видаленні нижніх молярів елеватором нерідко язична стінка альвеоли відламується, а зуб або корінь зісковзує в м’які тканини дна порожнини рота. В таких випадках краще користуватися рентгенограмами в декількох проекціях (аксіальній, вприкус), де виявляється тінь зуба, кореня або ж відламаного краю альвеолярного відростка, зміщеного в м’які тканини дна порожнини рота.

Винятково рідко видалення зубів нижньої щелепи ускладнюється переломом тіла щелепи. Позаротові знімки в 2-х проекціях (в бічній за Генішом і в прямій проекції) неважко дозволяють діагностувати локалізацію і характер перелому.

Не утруднена рентгенодіагностика чужорідних тіл лунки при поломці інструментів (долота, елеватора) або зуба (залишок кореня, відламаний фрагмент коронкової частини).

До рентгенографічного дослідження часто вдаються з приводу альвеоліту. За наявності гострого альвеоліту на світлому фоні лунки можуть визначатися відламки кісткових її стінок, міжкореневих перегородок, коренів зубів, іноді зубний камінь. А при хронічних альвеолітах крім вказаних чужорідних тіл виявляються кісткові секвестри. Проте спеціальні дослідження показали, що в 83 % випадків альвеоліт виникає за відсутності будь-яких пошкоджень і чужорідних тіл.

Рентгенодіагностика ускладнень після проведення місцевого ін’єкційного знеболення.

Серед ускладнень після ін’єкційного знеболення, які вимагають рентгенологічного методу дослідження, є поломка голки і залишення її в тканинах. В тих випадках, коли під час анестезії відбувається перелом голки, необхідно уточнити її локалізацію серією знімків в різних проекціях або томографією. Застосовують також рентгенографію з введеними ін’єкційними голками у напрямі локалізації чужорідного тіла, а також рентгеноскопію. При дослідженні в м’яких тканинах виявляється щільна тінь, формою і розміру відповідна ін’єкційній голці.

Джерела інформації:

А – Основні:

1. Вернадский Ю. И.– Основы хирургической стоматологии. Киев, 1970

2. Вернадский Ю. И.— Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Киев, 1985.

3. Вернадский Ю. И. –Основы хирургической стоматологии. II изд. Киев, 1984,

4. Вернадский Ю. И., Заславский Н. И. –Одонтогенный гайморит., М., 1968, 135 с.

5. Галмаш Ю. –Травматология челюстно-лицевого скелета. Братислава, 1975 50—66 с.

6. Евдокимов А, И., Васильев Г. А. –Хирургическая стоматология. М., 1964.

7. Зедгенидзе Г. А., Шилова-Механик Р.С. – Рентгенодиагностика зубов и челюстей. М., 1962, 284 с.

8. Копельман С. Л., Берман Л. Г. – Рентгенологическое исследование в стоматологии. Л., 1950, 89 с.

9. Клементов А. В. – Болезни слюнных желез. Л., 1975, 111с.

10 Лапидус Ф. М. – Рентгендиагностика в стоматологии. Киев, 1951, 162 с