Заняття № 10

Заняття № 10

 

Інфекції сечовивідних шлхів. Асимптоматична бактеріурія. Гострий цистит. Уретральний синдром. Гострий пієлонефрит. Хронічний пієлонефрит. Небактеріальні тубулоінтерстинальні нефрити. Гломерулонефрит. Сечовий синдром. Нефритичний синдром. Нефротичний синдром.

(5 год.)

 

ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

 

 

Рис. 1

 

Гломерулонефрит (ГН) – це гетерогенна група імуно-запальних захворювань нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Соціальне значення проблеми ГН не стільки в його розповсюдженості, скільки в захворюваності осіб молодого віку, ранній інвалідизації та смертності хворих. Складність медичних аспектів ГН полягає у невпинному прогресуванні його хронічних форм з формуванням хронічної ниркової недостатності та в непередбаченості ефекту від використання сучасних засобів та методів його лікування.

 

 

Рис. 2

Рис. 3

Гострий ГН виникає через 2-6 тижні після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання. Його тривалість обмежується 1 роком від початку захворювання, а клінічні прояви більше 4-х місяців свідчать про затяжний перебіг, більше 1 року – про перехід в хронічний ГН.

При ГН формується сечовий синдром (СС), екритичний синдром чи нефротичний синдром (НС).

СС – зміни в аналізах сечі у вигляді протеїнурії рівень якої не перевищує 3 г/добу, яка може поєднуватися з еритроци­турією та циліндрурією.

         Нефритичний синдром: протеїнурія (в межах сечового синдрому), еритроцитурія та циліндрурія різного ступеню а також екстраренальні прояви захворювання у вигляді набряків і (або) гіпертензії, нерідко порушення азотовидільної функції нирок.

НС – клініко-лабораторний симтомокомплекс, що характеризується протеїнурією більше 3,5 г/добу, гіпопротеїнемією з гіпоальбумінемією менше

25 г/л, гіпер-альфа-2-глобулінемією, гіперліпопротеїнемією, ліпідурією, набряками ( див. протокол – N 04)

 

1.     КЛАСИФІКАЦІЯ

Основою робочої клінічної класифікації ГН є класифікація Пелещука А.П., Пирога Л.А. прийнята у 1976 р. (Л.А.Пиріг,1977).

 

Класифікація ГН

Таблиця 1

* виділяють 4 ступені хронічної ниркової недостатності (ХНН)(див. ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХНН)

** при тривалості понад 4 міс;

*** при кількості еритроцитів більше 5Х10⁴ в 1 мл сечі за пробою Нечипоренка.

 

 

за МКХ – Х:

N00 Гострий нефритичний синдром, гломерулонефрит

N02-Рецидивуюча та стійка гематурія

N03-Хронічний нефритичний синдром

N05-Нефритичний синдром неуточнений

N06-Ізольована протеїнурія з уточненим морфологічним ураженням (N06.0-N06.8)

N07-Спадкова нефропатія, не класифікована в інших рубриках

N08-Гломерулярні ураження при хворобах, класифікованих в інших рубриках(N08.0-N08.5, N08.8) )

 

 

Рис. 4

 

 

Рис. 5 Мезангіально-проліферативний гломерулонефрит

 

 

Рис. 6 Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит

 

Для зручності ми пропонуємо користуватися класифікацією, яка повністю узгоджується з МКХ-Х.

Таблиця 2

 

 

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ

 

Клінічні :

Початок

 передуюча за 7-21 день

– інфекція

– бактеріальна (в т.ч. стрептококова)

– вірусна (в т.ч. вірус гепатиту В)

– мікст

– вакцинація

– введення білкових препаратів

– масивна сенсибілізація

– переохолодження

 поступовий з наростанням симптомів

Основні прояви

 Червона сеча (м’ясні помиї)

 Набряки

 Скарги відсутні

 Дизурія

 Головний біль

Можливі прояви

 артеріальна гіпертензія

 макрогематурія чи мікрогематурія

 абдомінальний синдром

 біль в попереку

 гіпертермія

 підвищення температури тіла

 

Лабораторні критерії:

Аналіз сечі

 

 Протеїнурія

– добова екскреція білку <3,5 г або 50 мг/кг, або <1г/м² –

 Циліндрурія

 

Мал. 7

1-гіаліновий

2-гіаліново-капельний

3-вакуолізований

4-кров‘яний

5-жирно-зернистий

6-восковидний

7-епітеліальний

 

 можлива абактеріальна лейкоцитурія

 можлива гематурія-гематуричний компонент, в пробі за Нечипоренком еритроцитурія >2х10⁶

 макрогематурія

Аналіз крові

 клінічний

– збільшення ШЗЕ

– можливий помірний лейкоцитоз

– можливе зрушення лейкоцитарної формули вліво

– можлива анемія

 біохімічний

– можлива гіперкоагуляція

 імунологічний

– зменшення С3-фракції комплемента

 

 

Лабораторні дослідження

 

А. Обов`язкові для уточнення діагнозу:

Таблиця 3

 

 

 

Основні напрямки лікування

Лікування проводиться у стаціонарі.

1. Режим (ліжковий у перші 3–4 тижні захворювання), особливо за наявності набряків, макрогематурії, артеріальної гіпертензії.

2. Дієта з обмеженням рідини та солі, особливо за наявності артеріальної гіпертензії, набряків. Кількість вжитої рідини має не перевищувати діурез.

3. При зменшенні ШКФ обмеження білка до 1 г/кг маси тіла.

4. Антибактеріальна терапія, особливо у пацієнтів з проявами бактеріальної інфекції, фарингіту, тонзиліту, інфекції шкіри. Лікування антибіотиками особливо показано при високих титрах антистрептококових антитіл у крові.

5. Антигіпертензивна терапія ІАПФ (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту), блокаторами рецепторів АII.

6. При набряках — сечогінна терапія (гідрохлортіазид 50–100 мг/добу per os та/або фуросемід, торасемід 40–120 мг/добу, за необхідності до 1000 мг/добу внутрішньовенно).

7. Антиагрегантна терапія (аспірин 75–150 мг/добу або дипиридамол 250–300 мг/добу, при непереносимості — клопідогрель 75 мг/добу 1 раз або тиклопідин — 250 мг 2 рази на добу) упродовж 1–2 місяців.

Доведено, що антитромбоцитарна дія ацетилсаліцилової кислоти та тиклопідину вища, ніж ефект кожного препарату окремо. Однак ефективність даної терапії не вивчена в нефрології. Контрольованих досліджень клопідогрелю та тиклопідину в нефрології немає.

8. Контроль та підтримання водно-електролітного балансу.

9. Лікування ускладнень: гіперкаліємії, енцефалопатії, набряку легень, гострої ниркової недостатністі.

Дебют гострого дифузного проліферативного ГН гострою нирковою недостатністю зустрічається тільки у 5–10 % випадків, що потребує різкого обмеження вживання води, солі, калію, білка та проведення гемодіалізу за життєвими показаннями.

10. При збереженні НС впродовж 2 місяців після дебюту, за відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки та/або стабільно підвищеного рівня креатиніну показане призначення преднізолону в дозі 1 мг/кг/добу (2/3 дози вранці після їжі, 1/3 дози вдень після їжі). Терапія цитостатиками вирішується індивідуально, залежно від ефекту кортикостероїдів. Погляди щодо доцільності застосування кортикостероїдів та цитостатиків не одностайні.

11. За умови розвитку швидко прогресуючої ниркової недостатності або наявності напівмісяців при біопсії нирки рекомендована пульс-терапія метилпреднізолоном (1000 мг 1 раз/добу щоденно № 3–5).

Оцінка ефективності лікування : досягнення повної клініко-лабораторної ремісії, часткової клініко-лабораторної ремісії — трансформація нефротичного синдрому в сечовий. Прогноз задовільний, погіршується тільки за умови розвитку швидко прогресуючої ниркової недостатності, неконтрольованої гіпертензії.

Смертність при даній морфологічній формі у гострий період захворювання та від хронічної ниркової недостатності наближається до 10 %.

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит — форма ГН, що характеризується проліферацією мезангіальних клітин, розширенням мезангія, відкладанням імунних депозитів у мезангії та субендотеліально. Залежно від класу імуноглобулінів у клубочкових депозитах виділяють різні клініко-морфологічні варіанти МезПГН, однак основним серед них є IgA-нефропатія. IgA-нефропатія (IgA-нефрит, хвороба Берже) — це МезПГН з відкладанням у клубочках імуноглобуліну А.

Частота МезПГН становить від 10 до 40 % серед інших морфологічних форм ГН залежно від віку хворого та регіону. Захворювання найчастіше розвивається у молодому віці в чоловіків.

Доказова база свідчить, що незалежними факторами прогресування мезангіопроліферативного ГН є протеїнурія > 1,0 г/добу, АТ > 125–130/75–80 мм рт.ст., зниження ШКФ < 80 мл/хв. Саме тому стратегія лікування направлена на корекцію факторів ризику, в напрямку чого і спрямована доказова база лікування IgA-нефропатії [5–26].

1. Діагноз IgA-нефропатії встановлюється шляхом світломікроскопічного та імунофлюоресцентного дослідження біоптату нирки.

2. За необхідності (за наявності набряків, підвищеного артеріального тиску) хворим обмежують уживання кухонної солі, рекомендують знизити зайву вагу, обмежити вживання алкоголю, припинити куріння.

3. Тонзилектомія не впливає на прогресування IgA-нефропатії, однак зменшує число епізодів макрогематурії, рівень протеїнурії та IgA у сироватці.

4. За умови протеїнурії < 0,5 г/добу та ШКФ > 60 мл/хв медикаментозна терапія може не проводитися, однак пацієнти підлягають щорічному контролю (ступінь С, рівень IV).

5. Лікування IgA-нефропатії, що проявляється тільки макрогематурією, не проводиться (ступінь С, рівень IV).

6. За умови протеїнурії > 0,5 г/добу та ШКФ < 60 мл/хв показана терапія ІАПФ, навіть у нормотензивних пацієнтів (ступінь A, рівень Ib ). Можна застосовувати блокатори рецепторів АII (ступінь В, рівень IIa) як монотерапію, так і основу для комбінованої терапії. Дозу препаратів поступово підвищувати з метою максимального зниження рівня протеїнурії при максимально переносимій дозі, обов’язковим є досягнення цільового АТ.

7. Стероїдна терапія рекомендується хворим з IgA-нефропатією та рівнем протеїнурії понад 3 г/добу (ступінь доказовості А).

8. Лікування кортикостероїдами може застосовуватися у хворих з помірною протеїнурією (1–3 г/добу) за наявності факторів прогресування (в дебюті підвищенний артеріальний тиск — ступінь доказовості С, наявність початкової стадії хронічної ниркової недостатності — ступінь доказовості С, незначні гістоморфологічні зміни без екстракапілярних проявів — ступінь доказовості С).

9. При нефротичному синдромі з помірними гістологічними змінами призначають преднізолон в дозі 1 мг/кг/добу впродовж 4–6 тижнів з поступовою відміною впродовж 3–4 місяців (ступінь В, рівень IIb).

10. За умови стероїдорезистентності, стероїдозалежності або рецидивуючого ГН необхідно застосовувати циклофосфан у дозі 1,5–2,0 мг/кг/добу впродовж 2–3 місяців разом із малими дозами преднізолону (ступінь В, рівень IIa).

11. За умови порушення функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв) або прогресування зі швидкістю зниження ШКФ > 15 %/рік рекомендується лікування починати із застосування цитостатиків.

12. При швидкому прогресуванні IgA-нефропатії призначають комбіновану терапію циклофосфаном та преднізолоном строком на 3 місяці з наступним застосуванням імурану впродовж 21 місяця.

13. Ефективна пульс-терапія циклофосфаном, особливо за наявності факторів прогресування. Така терапія менш токсична, ніж застосування цитостатиків перорально (ступінь С, рівень IVa).

14. При рівні протеїнурії > 2 г/добу та резистентності до глюкокортикостероїдів може бути застосованим мофетилу мікофенолат у дозі 1,0–2,0 г/добу.

15. За умови резистентності до попередньої терапії призначають циклоспорин A в дозі 5 мг/кг/добу впродовж 6–12 місяців у комбінованому лікуванні з преднізолоном у низьких дозах (ступінь С, рівень IVa).

16. Дипіридамол та варфарин у низьких дозах можна рекомендувати для лікування IgA-нефропатії з рівнем протеїнурії понад 1 г/добу (ступінь А, рівень Ib).

17. Дипіридамол та варфарин у низьких дозах не рекомендується при ШКФ < 60 мл/хв у лікуванні IgA-нефропатії (ступінь А, рівень Ib).

18. Потрійна терапія циклофосфаном, дипіридамолом та варфарином не застосовується при лікуванні IgA-нефропатії (рівень доказовості А).

19. Рання та тривала терапія (упродовж 2 років) риб’ячим жиром у дозі 12 г/добу може гальмувати темпи прогресування хронічної ниркової недостатності у хворих з повільно прогресуючою нефропатією. Однак у більшості досліджень терапія риб’ячим жиром показала свою неефективність.

20. Комплексне лікування IgA-нефропатії омега-3-жирними кислотами супроводжувалося покращенням виживання ниркових функцій (ступінь В, рівень IIa).

Оцінка ефективності лікування: досягнення повної клініко-лабораторної ремісії, у хворих з гематурією та рівнем протеїнурії < 1 г/добу зменшення рівня протеїнурії та гематурії; при протеїнурії 1–3 г/добу — зниження її рівня до < 0,5–1 г/добу; при нефротичному синдромі — повна або часткова ремісія; в усіх випадках — стабілізація артеріального тиску та попередження зниження ШКФ.

Прогноз відносно сприятливий: спонтанна ремісія виникає у 10–15 %, швидко прогресуючі форми хвороби — у 10–50 % хворих, повільно прогресуючі форми — у 10–20 %. Хронічна ниркова недостатність розвивається через 10–15 років у 15–30 % хворих, прогресує повільно. 10-річне виживання (до формування термінальної ниркової недостатності) становить 81 %.

Фактори, що погіршують прогноз: чоловіча стать, виражена протеїнурія (> 1 г/добу), знижена ШКФ (< 60 мл/хв), артеріальна гіпертензія, відкладання IgA в стінках периферичних судин, старший вік у дебюті хвороби. При трансплантації нирки у 50 % реципієнтів упродовж 2 років може виникати рецидив у трансплантованій нирці. Не рекомендована трансплантація від родичів з подібним HLA.

Екстракапілярний (швидкопрогресуючий) ГН (ШПГН)

Як правило, ШПГН є ургентною нефрологічною патологією, що потребує невідкладних діагностичних та лікувальних заходів. ШПГН характеризується розвитком гостронефритичного або нефротичного синдромів зі швидко прогресуючою впродовж декількох тижнів, місяців нирковою недостатністю, за наявності у нирковому біоптаті в більшості клубочків (> 50 %) екстракапілярних клітинних або фіброзно-клітинних напівмісяців. Частота — 3–10 % серед усіх інших форм ГН.

Як було наведено вище, виділяють 3 основні імунопатогенетичні типи ШПГН, які визначаються за типом світіння антитіл у нирковому біоптаті та наявністю пошкоджуючого фактора (антитіл до гломерулярних базальних мембран — ГБМ, імунних комплексів та антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл — АНЦА) у сироватці крові хворого.

Тип I визначається за наявністю лінійного світіння антитіл у нирковому біоптаті та циркулюючих антитіл до ГБМ у нирковому біоптаті. Тип II характеризується гранулярним світінням у різних відділах ниркових клубочків та відсутністю у сироватці ат-ГБМ та АНЦА. Тип III — світіння імунних антитіл та комплексів в біоптаті відсутнє або мало виражене (малоімунний ГН — pauci–immune), однак у сироватці визначаються АНЦА до протеїнази-3 та мієлопероксидази. Це найбільш часта форма ШПГН, вона зустрічається у 55 % хворих.

Тип I виникає як ізольовано, так і при синдромі Гудпасчера — системному захворюванні з ураженням нирок та легенів. Тип II найчастіше асоціюється з інфекціями, з гепатитом, системним червоним вовчаком, кріоглобулінемією. Тип III виникає при АНЦА-асоційованому васкуліті (гранулематоз Вегенера), мікроскопічному поліангіїті.

Навіть у випадках відсутності біопсії наявність тих чи інших серологічних маркерів допомагає нам у верифікації діагнозу.

Лікування ШПГН

1. За наявності ШПГН, асоційованого з ат-ГБМ, лікування починається із плазмообміну до максимального видалення ат-ГБМ (ступінь А, рівень Ib).

Показання та протокол ведення плазмообміну з позиції доказової медицини:

1) при синдромі Гудпасчера (олігурія, швидке наростання рівня креатиніну, кровохаркання). Частота сеансів — щоденно, кількість сеансів — 7. Об’єм плазмообміну — 2 об’єми. При рівні креатиніну понад 600 мкмоль/л плазмаферез (ПФ) застосовують тільки при легеневих кровотечах. ПФ не відновлює функцію нирок. Антикоагулянт — цитрат. ПФ проводити не раніше ніж через 24 години після біопсії нирки. Плазмозаміщення: мілілітр за мілілітр — 5% розчином альбуміну, ізотонічним за натрієм. При гіпергідратації зменшити плазмозаміщення до 85 % видаленої плазми;

2) тромботична / тромбоцитопенічна пурпура — гемолітико-уремічний синдром (при ураженні ЦНС та нирок). Починати ПФ негайно. Частота сеансів — щоденно до нормалізації числа тромбоцитів та припинення гемолізу (зниження рівня лактатдегідрогенази нижче 4000 ОД/л). Об’єм плазмообміну — 1,5 об’єму перші три дні та 1 об’єм надалі. Кількість сеансів — 7–10. Не видаляти центральий катетер упродовж 5 днів після лікування та збільшення кількості тромбоцитів до 100 000 в 1мм³(загроза рецидиву). При кількості тромбоцитів < 100 000 в 1мм³ лікування ПФ продовжити ще 5 днів. Плазмозаміщення: мілілітр за мілілітр — СЗП. У дітей ПФ застосовують при неефективності консервативної терапії. У вагітних ПФ — терапія вибору, незважаючи на загрозу переривання вагітності;

Мал. 8

3) кріоглобулінемія. Показання для ПФ: тромбоцитопенія — число тромбоцитів < 50 000 в 1мм³ , петехіальна висипка, синдром гіперв’язкості, титр кріоглобулінів > 1 %, необхідність операції, що потребує гіпотермії, ниркова недостатність. Частота сеансів — через день протягом 2–3 тижнів. Об’єм плазмообміну — 1. Плазмозаміщення: мілілітр за мілілітр — ізонатрієвим 5% розчином альбуміну, попредньо підігрітим для профілактики преципітації циркулюючих імуноглобулінів;

4) швидкопрогресуючий гломерулонефрит (гранулематоз Вегенера, вузликовий періартеріїт або ізольоване ураження нирок). Обмін плазми проводиться щоденно, 4 дні, з видаленням 2 об’ємів плазми. Плазмозаміщення СЗП або 5% розчином альбуміну;

5) множинна мієлома, парапротеїнемії, паранеопластична нефропатія, ХНН. ПФ проводиться щоденно 5 днів. Плазмообмін — 1,5–2 об’єми циркулюючої плазми (ОЦП) щоденно. Плазмозаміщення 5% розчином ізонатрієвим альбуміном;

6) системний червоний вовчак. ПФ проводиться щоденно 3–5 днів. Плазмообмін — 1 ОЦП щоденно, плазмозаміщення 5% розчином ізонатрієвим альбуміном, зразу після ПФ або синхронно — пульс-терапія циклофосфаном;

7) фокально-сегментарний гломерулосклероз трансплантованої нирки. ПФ проводиться одразу після виникнення протеїнурії та за відсутності значного гіалінозу в тканині трансплантата при біопсії. ПФ проводиться щоденно протягом 3 днів з видаленням 1,5 ОЦП, потім проводять ПФ через день. Усього 7 процедур. Плазмозаміщення 5% розчином ізонатрієвим альбуміном.

2. При гранулематозі Вегенера ефект плазмафереза сумнівний (ступінь B, рівень III).

3. Плазмаферез призначають хворим з пауці-нефритом, який супроводжується легеневими кровотечами, за відсутності ефекту від традиційної терапії (ступінь B, рівень III).

4. Усім хворим з ШПГН необхідна імунодепресивна терапія, тому що без лікування прогноз виключно несприятливий.

5. Пульс-терапія глюкокортикоїдами (метилпреднізолоном внутрішньовенно крапельно 1 г 1 раз на добу — 3–5 днів, при необхідності пульс-дози повторюють кожні 2–4 тижні) з подальшим призначенням перорального преднізолону та циклофосфаміду 0,5–2 г/м² поверхні тіла 1 раз на місяць внутрішньовенно або перорально 2 мг/кг 1 раз на добу 6–12 місяців (ступінь С, рівень IV).

6. Для лікування ШП пауці-нефриту призначають пульс-терапію метилпреднізолоном внутрішньовенно крапельно 1 г 1 раз на добу — 3 дні з подальшим пероральним прийомом преднізолону в дозі 1 мг/кг/добу (ступінь B, рівень IIa).

7. Для лікування ШП пауці-нефриту призначають циклофосфан перорально або у вигляді пульс-доз щомісячно (ступінь B, рівень IIa).

8. ШПГН на фоні хвороби Вегенера лікують преднізолоном у високих дозах перорально або внутрішньовенно у вигляді пульс-терапії (ступінь B, рівень IIa).

9. ШПГН на фоні хвороби Вегенера лікують циклофосфаном перорально або у вигляді пульс-доз щомісячно (ступінь B, рівень IIa).

10. Лікування пауці-нефриту глюкокортикостероїдами та циклофосфаном триває 6–12 місяців (ступінь B, рівень IIa).

11. Рецидиви ШПГН лікуються аналогічно до дебюту захворювання (ступінь В).

Оцінка ефективності лікування: стабілізація ШКФ, відновлення / нормалізація ШКФ, трансформація нефротичного синдрому в сечовий, зменшення протеїнурії, інших проявів активності захворювання, стабілізація артеріального тиску.

Прогноз захворювання визначається тяжкістю ураження та своєчасністю лікування.

Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) ГН — відносно рідкий варіант ГН з прогресуючим перебігом, що часто характеризується нефротичним синдромом (вираженою протеїнурією), гематурією, підвищенням артеріального тиску та зниженням ШКФ. Морфологічно констатується проліферація мезангіальних клітин у вигляді часточок і потовщення та двоконтурності стінок капілярів внаслідок інтерпозиції мезангіальних клітин. Частота складає 5–6 %, частіше хворіють чоловіки. МезКГН є причиною НС у 10 % хворих. 50–60 % хворих на МезКГН інфіковані гепатитом В та С. Часто виявляють кріоглобуліни. Фактори прогресування: нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія, зменшення ШКФ в дебюті захворювання, наявність маркерів гепатитів В та С.

Лікування мезангіокапілярного ГН / мембранопроліферативного ГН (МПГН )

Факторами прогресування даної форми ГН є високий рівень протеїнурії, зменшення ШКФ < 80 мл/хв, виникнення в дебюті / швидкий розвиток артеріальної гіпертензії, склероз мезангія, напівмісяці, нефроз клубочків, тубулоінтерстиціальна інфільтрація.

1. Лікування МезКГН проводять за умови високої протеїнурії, тубулоінтерстиціального компонента у нефробіоптаті за даними морфологічного дослідження та при зниженні ШКФ (ступінь В, рівень III).

2. Лікування МезКГН проводять глюкокортикостероїдами впродовж > 8 тижнів, що сприяє збереженню ниркових функцій та зменшенню рівня протеїнурії (дані лише одного дослідження).

3. Відсутні докази користі від застосування кортикостероїдів при МезКГН у дорослих (ступінь В, рівень III ).

4. Відсутні докази користі від застосування цитостатиків при МезКГН у дорослих (ступінь В, рівень III ).

5. За умови нефротичного синдрому та порушення функції нирок лікування проводять ацетилсаліциловою кислотою (325 мг/добу) та/або дипіридамолом (75–100 мг 3 рази на добу) упродовж 12 місяців (ступінь В).

6. Одне дослідження показало доцільність призначення при МезКГН комбінованої терапії БРА II та верошпіроном.

7. При вираженому нефротичному синдромі застосовують комбіновано терапію преднізолоном 1мг/кг/добу (2/3 дози вранці після їжі, 1/3 дози вдень після їжі) + циклофосфамід 0,5–2 г/м ² поверхні тіла 1 раз на місяць внутрішньовенно або перорально 2 мг/кг 1 раз на добу 6 місяців + ацетилсаліцилова кислота в дозі 100 мг 1 раз на добу тривало + дипіридамол 225–450 мг/добу тривало (доказова база відсутня). Тривалість лікування — 6 місяців, за відсутності ефекту — лікування припинити.

Критерії ефективності: нормалізація / стабілізація функції нирок, трансформація НС. 10-річне ниркове виживання становить 50 %, 20-річне — тільки 10 %.

Мембранозний гломерулонефрит — форма ГН, що характеризується дифузним потовщенням стінок капілярів клубочка, субепітеліальним відкладанням імунних комплексів, розщепленням та потовщенням базальної мембрани клубочків. Проліферація клітин відсутня.

Захворювання розвивається у будь-якому віці, однак у дорослих МГН є найчастішою причиною НС (20–40 %), у дітей частота МГН < 1 %. У дорослих, як правило, МГН розвивається у віці 30–50 років, у чоловіків частіше та перебіг захворювання більш тяжкий.

Лікування мембранозного ГН залежить від ступеня ризику прогресування.

Низький ступінь ризику прогресування спостерігається при донефротичному рівні протеїнурії (добова протеїнурія < 4 г/добу) та нормальній функції нирок. Лікування не потребує застосування імунодепресивних препаратів, хворим призначають антигіпертензивну та антипротеїнуричну терапію (обов’язкове призначення ІАПФ). Середній ступінь ризику (наявність НС при нормальній функції нирок) та високий ступінь ризику (НС та зниження функції нирок) потребують застосування КС та/або імунодепресивних препаратів.

Доказові положення при лікуванні МГН

1. МГН з НС або III, IV гістологічною стадією потребує лікування імунодепресивними препаратами (ступінь В, рівень IIb).

2. МГН з прогресуючим падінням ниркових функцій: рекомендоване застосування імунодепресивних препаратів (ступінь В, рівень III).

3. МГН з НС є показанням для застосування КС до розвитку ремісії (ступінь В, рівень III).

4. При лікуванні МГН відсутні докази доцільності тривалого призначення КС (ступінь А, рівень Ia).

5. При високому ризику прогресування ХНН у пацієнтів з МГН рекомендоване застосування алкілуючих цитостатиків та КС упродовж 6 місяців (ступінь А, рівень Ia).

6. У хворих зі зниженою функцією нирок терапією вибору є пероральний циклофосфан та КС, що попереджують прогресування захворювання до термінальної ХНН (ступінь А, рівень Ib).

7. Хворі з високим ризиком прогресування МГН та розвитку термінальної ХНН можуть бути ліковані циклоспорином А та КС упродовж 6 місяців (ступінь А, рівень Ib).

8. При прогресуючому зниженні ниркових функцій у хворих на МГН можна застосовувати циклоспорин А впродовж 12 місяців (ступінь А, рівень Ib).

Прогноз: 10-річне виживання хворих, без медикаментозного впливу, з МГН, НС становить 60–65 %. У 5–38 % хворих з МГН без медикаментозного впливу розвиваються спонтанні ремісії НС, у більшої частини (25–40 %) — після 2-річного перебігу НС. Ремісії мають нестабільний характер. Формування термінальної ниркової недостатності констатовано в 14 % пацієнтів через 5 років захворювання, у 35 % — через 10 років, у 41 % — через 15 років захворювання. Негативно впливають на прогноз: чоловіча стать, вік понад 50 років, тяжкий НС, протеїнурія > 10 г/добу, артеріальна гіпертензія, раннє падіння ШКФ (у перші 3–5 років після дебюту захворювання), виражені тубулоінтерстиціальні зміни, відсутність ремісії.

Фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС) — форма ГН, що проявляється морфологічною картиною сегментарного гломерулосклерозу (склероз окремих сегментів клубочків) частини клубочків (фокальні зміни), інші клубочки на початку захворювання інтактні. Імуногістохімічні дослідження констатують наявність IgM [65–75].

ФСГС спостерігається у 5–10 % дорослих, хворих на хронічний ГН. У дітей ФСГС є найбільш частою причиною стероїдорезистентного НС. Може бути первинним (ідіоматичним) та вторинним. Причини ФСГС невідомі, має значення спадковість, наявність ВІЛ-інфекції, онкологічної патології, героїнової наркоманії. Виділяють особливу несприятливу форму ФСГС — колапсуючу нефропатію (при ВІЛ-інфекції, героїновій наркоманії), яка проявляється високою протеїнурією та раннім порушенням азотовидільної функції нирок, швидким розвитком термінальної ниркової недостатності. Також донедавна вважали, що первинний ФСГС не чутливий до імунодепресивної терапії, однак кортикостероїди, цитостатики та циклоспорин виявили значну терапевтичну ефективність. Навпаки, імунодепресивна терапія вторинного ФСГС не визначена. Частота спонтанних клініко-лабораторних ремісій при даній морфологічній формі захворювання точно не відома, однак не перевищує 10 %.

Доказові положення при лікуванні ФСГС

1. Першою лінією при лікуванні ФСГС, НС є призначення преднізолону. Тривалість терапії — 6 місяців, відміняють преднізолон поступово після досягнення ремісії (cтупінь В, рівень III).

За умови стероїдочутливості НС у пацієнтів з ФСГС частота повної ремісії досягає 50 %, часткової ремісії — 25 %, відсутність ефекту — 25 %. При стероїдорезистентному НС у пацієнтів з ФСГС частота повної ремісії досягає 10 %, часткової ремісії — 10%, відсутність ефекту — 80 %.

2. При розвитку стероїдозалежності у пацієнтів з ФСГС, НС або при ускладненнях унаслідок терапії КС призначають цитостатичну терапію, а саме циклофосфан (2 мг/кг на добу впродовж восьми–дванадцяти тижнів) (cтупінь В, рівень III).

3. При стероїдорезистентному НС у пацієнтів із ФСГС призначають цитостатичну терапію, а саме циклофосфан (cтупінь В, рівень III).

4. При стероїдорезистентному НС у пацієнтів на ФСГС призначають циклоспорин А (Цс-А) у дозі 3–5 мг/кг/добу. Концентрація Цс-А в плазмі крові підтримується на рівні 150–300 нг/мл. Якщо досягається ремісія, але при відміні Цс-А збільшується протеїнурія (розвивається рецидив), показаний тривалий курс лікування для підтримання ремісії (cтупінь А, рівень Ib).

5. Доцільність застосування інших препаратів (такролімус, сиролімус) для лікування НС у пацієнтів з ФСГС не доведена (cтупінь С, рівень IV).

6. Висновок про гормонорезистентність хворих на ФСГС, НС робиться тільки після 12–16 тижнів лікування НС високими дозами (понад 60 мг/добу) КС.

Прогноз ФСГС серйозний: спонтанні ремісії є надзвичайною рідкістю, 5-річне виживання нирок у дорослих за умови наявності НС становить 60–90 %, 10-річне виживання — 30–55 %. Масивна протеїнурія (> 10 г/добу), особливо при неефективності медикаментозної терапії, асоціюється із ще гіршим прогнозом. Навпаки, якщо вдається досягти повної / часткової клініко-лабораторної ремісії, темпи прогресування захворювання зменшуються (у понад 85 % пацієнтів ниркове виживання становить 10 років). Негативно впливають на прогноз захворювання: НС, артеріальна гіпертензія, тяжка гіперхолестеринемія, ниркові дисфункції в дебюті захворювання, інтерстиціальний фіброз, колаптоїдний варіант у ниркових біоптатах, відсутність ефекту від лікування.

Хвороба мінімальних змін клубочків (ліпоїдний нефроз, minimal change disease, MCD) — морфологічна форма ГН, що проявляється нормальними розмірами та будовою клубочків на світовій мікроскопії та імунофлюоресцентному дослідженні, однак на електронній мікроскопії констатується злиття ніжок подоцитів, що і вважається основною причиною нефротичного синдрому.

У доповнення до minimal change disease є три інші морфологічні форми, що супроводжуються НС і морфологічно проявляються тільки незначними змінами на світовій мікроскопії: ідіопатичний мезангіально-проліферативний ГН, IgM-нефропатія та C1q-нефропатія. Ці морфологічні форми можуть бути варіантами minimal change disease чи фокально-сегментарного гломерулосклерозу, однак деякі науковці вважають їх часто окремими морфологічними формами ГН. Нозологія IgM- та C1q-нефропaтії є нез’ясованою, однак ці морфорлогічні форми ідіопатичного НС за прогнозом та лікувальною тактикою ближчі до ФСГС, ніж до minimal change disease.

MCD — морфологічна форма ГН, яка здебільшого притаманна дітям, особливо хлопчикам; у дітей молодшого віку MCD констатується у 80–90 % від усіх випадків НС, у підлітків — у 50 %, у дорослих — лише у 10–20 %. Етіологія захворювання невідома, хоча захворювання часто розвивається після інфекцій, на фоні алергічних реакцій, паранеопластичних захворювань, інколи має сімейний характер.

Доказові положення при лікуванні MCD [76–86]

1. Початкова терапія MCD, НС включає призначення високої дози преднізолону (ступінь А, рівень Ib).

2. Після досягнення ремісії преднізолон поступово відміняється (ступінь А, рівень Ib).

3. Для лікування нечастих рецидивів у стероїдочутливих пацієнтів, які не мають істотних стероїдобумовлених побічних реакцій, рекомендується повторний скорочений курс високими дозами перорального преднізолону (ступінь А, рівень IIb).

4. Пацієнтам із частими рецидивами та без істотних стероїдозалежних побічних реакцій рекомендований пролонгований курс низьких доз преднізолону перорально (15 мг через день) для підтримки стероїдіндукованої ремісії (ступінь А, рівень IIb).

5. При частих рецидивах, стероїдозалежному та стероїдорезистентному НС призначається терапія цитостатиками — циклофосфамід 2 мг/кг на добу впродовж 12 тижнів (ступінь B, рівень III).

6. При продовженні рецидивів після лікування цитостатиками, при стероїдозалежному та стероїдорезистентному НС можуть бути рекомендовані циклоспорин А та низькі дози преднізолону (ступінь А, рівень Ib).

7. Хворі з НС, які отримують терапію циклоспорином А, потребують контролю ниркових функцій та концентрації циклоспорину А у сироватці крові. Повторна біопсія при лікуванні циклоспорином А рекомендована через 1 рік після лікування для констатації нефротоксичності (ступінь B, рівень III).

Прогноз. Лімітовані дані свідчать, що спонтанні ранні ремісії НС (впродовж декількох місяців) можуть зустрічатися у 5–10 % хворих. Повні ремісії НС розвиваються у 90 % дітей впродовж 4 тижнів лікування, в той час як у дорослих — тільки у 50 % впродовж 8 тижнів та у 80 % — впродовж 16 тижнів лікування. Подальше застосування глюкокортикоїдами є недоцільним (рис. 1). Існує певна закономірність: чим тривалішою є терапія глюкокортикостероїдами, тим більш тривала ремісія. Відповідь на терапію глюкокортикостероїдами є найбільш важливим прогностичним фактором.

Мал. 9

Результат лікування є сприятливим, і більшість пацієнтів досягають ремісії. Розрізняють повну ремісію з рівнем протеїнурії < 300 мг/добу, часткову ремісію з рівнем протеїнурії 300–350 мг на добу та нормальним рівнем альбуміну сироватки крові.

Рецидив — повернення протеїнурії до рівня > 3,5 г/добу. Часте рецидивування констатується за наявності трьох і більше рецидивів на рік.

Глюкокортикоїдна резистентність констатується при незначному ефекті або за його відсутності впродовж 16 тижнів лікування адекватними дозами преднізолону.

Приблизно 50–75 % дорослих мають рецидиви захворювання і 10–25 % — часте рецидивування. У 25–30 % розвивається глюкокортикоїдна залежність. Як правило, рецидиви розвиваються при зменшенні дози преднізолону і тільки у поодиноких випадках — через 20–25 років.

Розвиток термінальної хронічної ниркової недостатності відбувається рідко і тільки у хворих з гормонорезистентним НС. Як правило, при повторних біопсіях діагностується ФСГС.

 

Нефротичний синдром. 1968 року за рекомендаціями ВООЗ НС був офіційно визнаний і введений у номенклатуру захворювань. Зазначимо, що старий термін “нефроз” використовують і сьогодні для позначення первинного ідіопатичного НС з мінімальними клубочковими змінами у дітей, а також токсичних і некротичних уражень канальців (наприклад, метгемоглобінурійний нефроз).

Даний синдром частіше зустрічається у віці 2-5 та 17-35 років; переважання чоловіків або жінок при цьому зумовлюється характером основного захворювання.

Найбільш частими причинами його розвитку в терапевтичній практиці є ГН і амілоїдоз нирок (первинний або вторинний). До розвитку НС можуть можуть призводити також деякі інші захворювання або стани організму. Серед них вкажемо на колагенози, системні васкуліти, бактеріальний ендокардит, пухлини різної локалізації, туберкульоз, сифіліс, паразитарні та вірусні захворювання (малярія, трипаносомоз, гепатит з персистуючою HBs-антигенемією). До інших причин виникнення НС відносять лімфоми, лімфогранулематоз, кріоглобулінемію, мієломну хворобу, тромбози артерій і вен нирок, полінози, алергічні стани, НВ, ДН, дифузний токсичний зоб, гіперкальціємію.

Більшість із захворювань, які зумовлюють розвиток НС, розвиваються на грунті порушень імунної реактивності (імунокомплексний та автоімунний механізми розвитку). При цьому спостерігають пошкодження подоцитів із руйнуванням їх паростків, численні субепі- та субендотеліальні депозити (імунні комплекси, фібриноген, глікопротеїди). Найбільш типова ознака НС – зміна структури БМ капілярів клубочків (потовщення, розшарування, розриви), що супроводжується генералізованими розладами величини її негативного заряду та виникненням додаткових пор.

Із клінічної точки зору НС- це, насамперед, набряки, які поєднуються з масивною ПУ (понад 50 мг/кг маси тіла/добу. Однак механізм значної втрати білка при НС не може бути пов’язаний тільки зі збільшенням проникності БМ капілярів клубочків за рахунок зміни розмірів пор. Причиною розвитку ПУ при НС вважають і зумовлене втратою гломерулярних поліаніонів, перш за все гепарансульфатпротеогліканів, генералізоване зменшення величини негативного заряду БМ. Серед можливих причин зниження цього заряду, крім змін структури БМ, називають фіксацію на капілярній стінці особливих катіонних білків, які виділяються при активації нейтрофілів і тромбоцитів.

Тривала масивна ПУ не може бути компенсована навіть за умови непорушеного білкового синтезу. Як наслідок – рівень білка в крові неухильно знижується, і виникаєгіпопротеїнемія – друга важлива ознака НС. Гіпопротеїнемія розвивається насамперед за рахунок гіпоальбумінемії (30 г/л і нижче) з усіма витікаючими звідси наслідками: зниження онкотичного тиску крові з 28-30 мм рт. ст до 6-8 мм рт. ст., порушення транспортної та дезінтоксикаційної функцій альбумінів. Певне значення у виникненні гіпоальбумінемії надають також інших механізмам, зокрема порушенню синтезу альбумінів у печінці, їх міграції з плазми крові в позасудинний простір, втратою через слизову кишечника.

Постійним супутником гіпопротеінемії є диспротеїнемія – значне зростання кількості альфа₂– (до 20-70 %) і бета-глобулінів, що пояснюють їх вибірковою затримкою в кров’яному руслі та зниженим катаболізмом. При цьому констатують зменшення концентрації імуноглобулінів класів А, G та збільшення – імуноглобулінів класу М. Певний вклад у гіпо-і диспротеїнемії вносить також гіпоаміноацидемія – зниження сироваткової концентрації ізолейцину, лейцину, тирозину, аспарагінової кислоти. Спроби проаналізувати залежність характеру диспротеїнемії від причини НС непереконливі.

Характерною патогномонічною ознакою НС є також гіперліпідемія (збільшення в крові загальних ліпідів, холестерину, тригліцеридів) та дисліпідемія (збільшення в крові ліпопротеїнів низької та дуже низької густин і зменшення ліпопротеїнів високої густини). Досить рідко (10-13 %) гіперліпідемія може бути відсутня (наприклад, при люпус-нефриті, підгострому злоякісному нефриті). Із гіперліпідемією поєднується ліпідурія, яку діагностують при наявності жирових циліндрів у сечовому осаді або жирових включень в ендотелії канальців. Ступінь вираженості гіперліпідемії знаходиться у зворотному зв’язку з гіпоальбумінемією.

Клінічна зацікавленість нефротичною гіперліпідемією викликана атерогенним характером виявлених порушень, а також можливою нефротоксичною дією ліпідів (пошкодження ендотеліальніх клітин, утворення ліпопротеїн-депозитів у клубочках, перетворення макрофагів у пінисті клітини в інтерстиції), що є одним із важливих факторів прогресування ниркової патології.

Слід зазначити також порушення при НС метаболізму вітаміну Д₃ і кальцієво-фосфорного обміну (гіпокальціємія, гіперфосфатемія, гіпокальциурія, остеопороз, остеомаляція). Метаболіти вітаміну Д₃, кількість яких при НС різко зменшується, визначають резистентність скелета до кальціймобілізуючої дії паратгормону, темп всмоктування кальцію в кишечнику (зниження переважно за рахунок іонізованої форми), а також інтенсивність його виділення зі сечею. Зниження вмісту іонізованого кальцію в крові стимулює активність паращитовидних залоз із розвитком вторинного гіперпаратиреозу.

Серед інших зрушень при НС вкажемо на гіперкоагуляцію крові та порушення вуглеводного обміну.

Гіперкоагуляція є наслідком зниження сироваткового рівня природних інгібіторів протеїназ (антитромбіну-ІІІ та альфа-І-антитрипсину) з одночасним підвищенням адгезивних і агрегаційних властивостей тромбоцитів. Ці прояви можуть мати різний ступінь вираженості – від тільки лабораторних ознак до локальної або дисемінованої внутрішньосудинної гіперкоагуляції. Гіперкоагуляція крові призводить до додаткового порушення мікроциркуляції в клубочках і через трансформацію нерезорбованого фібрину в гіалін – до їх склерозування.

Порушення вуглеводного обміну нагадують картину так званого “уремічного псевдодіабету”- підвищений вміст у крові антагоніста інсуліну – соматотропного гормону, висока базальна та реактивна інсулінемія у відповідь на навантаження глюкозою, інсулінорезистентність.

При НС спостерігають і зміни неспецифічної імунної реактивності (зниження сироваткового вмісту імуноглобулінів класу G, здатності організму до вироблення антитіл, послаблення функції фагоцитозу) – розвиток вторинного імунодефіцитного стану.

Зазначимо також розвиток при НС гіпохромної анемії, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), транзиторні еозинофілії і тромбоцитоз, підвищення активності ліпази, амілази, трипсину, гіпофункцію щитовидної залози та надниркових залоз.

Найбільш яскравий клінічний симптом НС – набряки. Їхнє вираження залежить від тривалості НС, функції нирок, ускладнень, перебігу захворювання, яке його викликало тощо. Набряки можуть розвиватися поступово або досить швидко (протягом 10-12 годин) і досягати ступеня анасарки. Вони пухкі, легко зміщуються при зміні положення тіла, при натискуванні пальцем залишається ямка. Шкіра у таких пацієнтів бліда, суха, лущиться. Поряд зі змінами шкіри розвиваються трофічні ураження нігтів – їхня поверхня стає нерівною, покривається білими смужками. При нагромадженні рідини в порожнинах плеври, перикарда, великих суглобів, черевній порожнині виникає відповідна клінічна симптоматика. При повільному наростанні нефротичні набряки досить стійкі; інколи вони можуть швидко зменшуватися, а потім знову зростати.

Патогенез нефротичних набряків є найбільш складним. Не викликає сумніву факт, що розвиток набряків при НС значною мірою пов’язаний із підвищеною проникністю мембран та наступними порушеннями білкового, електролітного і водного гомеостазу організму. Допускають, що на ранніх стадіях розвитку НС підвищена проникність судинної стінки зумовлена впливом клітинних (лейкоцитарних) факторів та біологічних амінів (гістамін).

Підвищена проникність мембран, залежно від переважання локалізації, має два ефекти – місцевий (нирковий) і системний. У нирках, враховуючи значну загальну площу БМ капілярів клубочків, їхня змінена проникність проявляється найбільш швидко – набряк інтерстицію, підвищення інтерстиціального тиску, порушення ефективного ниркового кровобігу з розвитком ішемії нирок, наступною стимуляцією РААС, гіперпродукцією антидіуретичного гормону. Падіння онкотичного тиску крові внаслідок гіпоальбумінемії активує калікреїн-кінінову систему крові, кінцевий продукт якої – брадикінін – підвищує судинну проникність головним чином на венулярному відрізку судинного русла. Клінічно це проявляється “втечею” рідини у позасудинний простір, переважно у підшкірножирову клітковину та серозні порожнини. У відповідь на зниження ОЦК (тобто подальшого наростання ішемії клубочків) ще значніше стимулюється РААС із усіма наслідками, найважливішим серед яких є підвищення синтезу альдостерону.

Клітинні аспекти підвищеної проникності мембран виражаються в гіпергідратації клітин, збагаченні їх натрієм, витісненні з них кальцію та магнію, важких розладах ензимних систем і тканинного дихання. Своєрідна ендогенна гіперкаліємія теж імперативно підвищує синтез альдостерону.

На пізніх стадіях набряки зумовлюються переважно порушенням білкового складу крові (пізні нефротичні набряки).

Відносна густина сечі при НС підвищена, реакція сечі – здебільшого лужна, часто спостерігають асептичну лейкоцитурію (ЛУ). Функція нирок звичайно не порушена, гіперкреатинінемію спостерігають тільки при поєднанні НС з ГНН або на фоні хронічного ГН. АГ не дуже характерна, при поєднанні НС з АГ визначають змішану форму НС, із гематурією (ГУ) – нефротично-гематуричну форму.

Серед ускладнень НС перше місце займають приєднання інфекції різноманітної локалізації (пневмонії, плеврити, пневмококовий перитоніт), розвиток нефротичної кардіопатії з порушенням скорочувальної функції міокарда, гастропатії з переважним ураженням антрального відділу шлунка і трансформацією в тотальний атрофічний гастрит. Серйозними ускладненнями НС є також нефротичний криз, судинні ексцеси, набряк мозку, сітківки.

Для нефротичного кризу характерні різко виражена гіпоальбумінемія (20 г/л і менше), анорексія, блювання, біль за типом “гострого живота”, бешихоподібні висипання, частіше в ділянці живота, ніг. Його розвиток інколи провокується інтеркурентною інфекцією, перевтомою, травмою, тромботичними ускладненнями.

Клінічна картина абдомінального больового кризу створює значні діагностичні труднощі, оскільки біль у животі не має певної локалізації, а пальпація внутрішніх органів утруднена у зв’язку з асцитом. При цьому спостерігають незначно виражені симптоми подразнення очеревини, лейкоцитоз, лихоманку. Ці ознаки вимагають проведення диференційного діагнозу з деякими ургентними станами, розвиток яких може мати місце у пацієнтів такого профілю (бактеріальним перитонітом, проривною виразкою шлунка, гострим апендицитом, розривом кісти яєчника, тромбозом брижових судин, ниркових вен).

У випадках розвитку гіповолемічного шоку необхідно проводити диференційний діагноз з геморагічним шоком (гостра кровотеча в черевну порожнину, шлунково-кишковий тракт) кардіогенним шоком (гострий інфаркт міокарда на тлі НС), септичним шоком на фоні інфекції.

Бешихоподібні еритематозні висипання виникають раптово, їх виникнення супроводжується лихоманкою. Шкіра в ділянці еритеми блідорожевого кольору, без різкого переходу в здорову, гаряча на дотик, із явищами гіперестезії. Еритематозні плями можуть через декілька годин зникнути і виникнути в іншому місці.

Диференційний діагноз проводять із бешихою, гострим флебітом поверхневих вен, флеботромбозом глибоких вен ніг.

Патогенез нефротичного кризу до кінця не з’ясований. У його виникненні беруть участь біологічно активні аміни (гістамін, серотонін, брадикінін, ПГЕ₂), які відіграють важливу роль у підвищенні локальної судинної проникності, порушеннях мікроциркуляції і транскапілярного обміну з погіршенням кисневого забезпечення тканин, звільненням клітинних лізосомальних гідролаз, розвитком ацидозу, активацією згортальної системі крові, утворенням мікротромбів.

Певні особливості клініки НС, зокрема ураження шкіри, зумовлені індивідуальним рисунком артеріо-капілярно-венозної судинної сітки. Вищенаведені автори довели також важливу роль калікреїн-кінінової системи в патогенезі гіповолемічного шоку – пряма залежність рівня АТ та ступеня вираженості больового абдомінального синдрому від концентрації вільних кінінів у нефротичному транссудаті.

До судинних ускладнень НС відносять інсульти, інфаркти, тромбози артерій та вен нирок, периферійних судин, тромбоемболію легеневої артерії; ятрогенних – побічні прояви, характерні для глюкокортикоїдів, імунодепресантів, антикоагулянтів.

 

Із вторинних гіпертензій у практиці терапевта найчастіше зустрічаються ренальні гіпертензії — ренопаренхіматозні, ренопривні та реноваскулярні, які відрізняються між со­бою за механізмом розвитку.

При ренопаренхіматозиих гіпертензіях має місце ішемія кіркової речовини нирок за рахунок дифузного звуження артеріол та міжчасточкових артерій, що виникає при гломерулонефритах, вовчаковому нефриті, склеродермії, вузликовому поліартеріїті, Наслідком ішемії кіркової речовини нирок є гіперпродукція реніну.

Відео

Ренопривний механізм гіпертензії характерний для медулярного некрозу нирок (некроз ниркових сосочків), коли відбувається деструкція інтерстиціальних клітин, які виробляють депресорні речовини.

Гіпертензія при хронічному пієлонефриті – результат поєднаної дії ішемічного і ренопривного факторів.

При однобічних захворюваннях нирок (гідронефроз, полікістоз, природжена гіпоплазія нирок) можуть включатись як ренінзалежні (ішемічні), так і реніннезалежні механізми гіпертензії. Роль ренопривного механізму зростає з прогресуванням процесів зморщування нирок і атрофії їх паренхіми.

 

Значну кількість випадків ренопаренхіматозної гіпертензії, особливо в стадії ниркової недостатності, відносять до об’єм-натрійзалежної артеріальної гіпертензії (зменшення концентрації натрію забезпечує нормалізацію АТ).

 

Хронічний пієлонефрит і артеріальна гіпертензія.

У здоровій нирці епітелій сечових шляхів не пропускає бактерії. Розвиток пієлонефриту здебільшого є результатом інфікування вже пошкодженої нирки або їїсечовивідних шляхів, в яких були обструктивні процеси. Одним з безпосередніх механізмів, які сприяють прогресуванню хронічного атро­фічного пієлонефриту, є внутрішньонирковий рефлюкс. Виникненню пієлонефриту сприяють урологічні захворювання (аден ома передміхурової залози, сечокам’яна хвороба, природжені дефекти нирок, кісти, гіпоплазія, дисплазія, підковоподібна нирка).

Мал. 10

Про пієлонефрит як причину гіпертензії необхідно думати, якщо:

а)      у хворого віком 60–70 років спостерігається перехід систолічної гіпертензії в систолодіастолічну гіпертензію;

б)      виявляється залежність між підвищенням АТ і загостренням пієлонефриту (гарячка, озноб, біль у ділянці нирок, дизурія, піурія, бактеріурія, збільшення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз.

В) артеріальна гіпертензія прогресує разом з нирковою недостатністю, часом пієлонефротична гіпертензія призводить до розвитку стабільної артеріальної гіпертензії. При цьому переважає діастолічна артеріальна гіпертензія (140/120, 170/130 мм рт.ст.). Атеросклеротичні зміни судин та гіпертрофія лівого шлуночка тривалий час залишаються незначними. У частини хворих хронічний атрофічний пієлонефрит єпричиною розвитку злоякісної артеріальної гіпертензії.

Діагноз підтверджують під час дослідження сечі (протеїнурія, лейко- та еритроцитурія, гіпо-, ізостенурія, циліндрурія, високе мікробне число, позитивна проба Штернгаймера-Мальбіна), крові (креатинінемія, зміни у пробі Реберга-Тареєва), УЗД нирок, екскреторна европати, біопсія нирок.

Лікування. Зазвичай призначають петлеві европати у високих дозах, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів І типу ангіотензину II (лозартан, ірбезартан), бета- і альфаадреноблокатори, за необхідності – інгібітори імідазолінових рецепторів І типу (моксонідин). Для зниження АТ у Ш, IV стадіях нирковоїнедостатності необхідні гемодіаліз, у тому числі й амбулаторний перитонеальний діаліз та трансплантація нирок. Не слід призначати хворим на паренхіматозні захворювання нирок европатични протизапальні засоби, бо вони пригнічують синтез судинорозширювальних простагландинів нирок, а також калійзберігаючі европати, препарати калію, інгібітори АПФ.

Синдром злоякісної гіпертензії може виникнути в осіб, які приймають фенацетин (парацетамол, панадол), аспірин, індометацин. При цьому поряд з високою артеріальною гіпертензією прогресує ниркова недостатність, у сечі виявляють стерильну піурію, у крові – ознаки токсичного гемолізу з утворенням метгемоглобіну, формування каменів у сечовивідних шляхах. Цей синдром називають такожаналгезивною нефропатією або абактеріальним інтерстиціальним нефритом.

Діабетична нефропатія й артеріальна гіпертензія.

Інша назва цього стану – европатичний синдром Кіммелстіла-Вілсона(інтракапілярний гломерулосклероз). АТ підвищується внаслідок збільшення кількості обміннездатного натрію й об’єму позаклітинної рідини, а також надмірної чутливості резистивних судин до норадреналіну й ангіотензину II. При цьому в крові рівень адреналіну, норадреналіну, дофаміну, кортизолу, реніну, альдостерону залишається нормальним або знижується, проте швидко розвивається і прогресує ниркова недостатність.

Реноваскулярна (вазоренальна) артеріальна гіпертензія.

В основі захворювання лежить однобічне (рідше двобічне) звуження нирковоїартерії або її великої гілки.

Мал. 11

 

Відомо три основні причини стенозу цих судин:

Мал. 12

1) фіброзно-м’язова дисплазія;

2) атеросклероз;

3) неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу). Це гіперренінова форма артеріальної гіпертензії. При цьому в крові виявляють підвищення рівнів ангіотензину IIта альдостерону.

Доведено, що стимуляція юкстагломерулярного апарату відбувається тоді, коли діаметр ниркової артерії звужений більше ніж на 60 %, а градієнт тиску в місці звуження перевищує 30-40 мм рт. ст.

Початок захворювання раптовий, хоча часто йому передує більш-менш тривалий прихований період підвищення АТ. Хворі скаржаться на біль у потиличній ділянці, який поступово стихає до середини дня, серцебиття, задишку під час фізичного навантаження, погіршення зору. Переважає підвищення діастолічного АТ (150/120,140/130 мм рт.ст.). На очному дні виявляють ділянки спазму артеріол.Найхарактернішою ознакою є абдомінальний судинний шум. Високочастотний систолічний або систолодіастолічний шум вислуховують справа або зліва вище від пупка (проводиться в реброво-хребтовий кут). Якщо цей шум проводиться вниз, на клубові й стегнові артерії, то це свідчить про атеросклеротичне ураження аорти, а не ниркової артерії. Для реноваскулярної гіпертензії характерний також синдром злоякісної гіпертензії.

У сечі виявляють протеїнурію, зниження відносної густини сечі, ізостенурію (1005-1010). Унаслідок гіперренінемії може розвинутися синдром вторинного гіперальдостеронізму, який проявляється помірною гіпокаліємією. На відміну від первинного гіперальдостеронізму концентрація Nа⁺ в крові не збільшується, а навіть знижується.

Обстеженню для виключення реноваскулярної гіпертензії підлягають хворі з такими ознаками:

1) важка гіпертензія (діастолічний АТ більше ніж 120 мм рт. ст.);

2) гіпертензія рефрактерна до лікування;

3) раптова поява артеріальної гіпертензії (більше ніж180/105 мм рт.ст.) у хворих віком до 30 років або в осіб віком понад50 років;

4) наявність систолічного шуму в ділянці проекції черевної частини аорти зпоширенням у реброво-хребтовий кут;

5) підвищення рівня креатиніну в плазмі крові невизначеної етіології, особливо якщо виникло нещодавно;

6) нормалізація АТ у хворих з помірною та важкою гіпертензією у відповідь на монотерапію інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів І типу до ангіотензину II;

7) помірна чи важка гіпертензія в осіб з атеросклерозом (коронарним, церебральним, периферійних судин);

8) важка гіпертензія в осіб з прогресуючою нирковою недостатністю у відповідь на лікування інгібіторами АПФ;

9) злоякісна артеріальна гіпертензія (ретинопатія з наявністю геморагій, ексудатівз набряком диска зорового нерва);

10)     наявність асиметрії розмірів правої та лівої нирки (за даними УЗД або іншого методу дослідження).

Методи діагностики реноваскулярної гіпертензії. УЗД; кольорова долплерівська ультрасоиографія; спинтиграфія нирок технецієм-99 та гіпураном-131 (нормальна сцинтиграма нирок після приймання каптоприлу дозволяє виключити гемодинамічно значущий стеноз ниркової артерії); дигітальна (цифрова) субтракційна (різницева) ангіографія (Д8А); ниркова ангіографія («золотий стандарт»); біохімічні тести, зокрема визначення активності реніну плазми периферійної крові до і через 60 хв після приймання 25-50 мг каптоприлу. Підвищення АРП більше ніж в 2 рази порівняно з вихідним рівнем після приймання каптоприлу свідчить про патологічне підвищення секреції реніну внаслідок стенозу ниркової артерії.

Лікування. Доведено, що відновлення кровотоку в нирковій артерії у 80 %випадків призводить до нормалізації АТ. При однобічному обмеженому атеросклерозі ниркової артерії кращий результат дає ба­лонна ашіопластика (ймовірність повторного стенозу становить 25 %). При поширеному двобічному стенозуванні кращим є хірургічне лікування. У разі фіброзно-м’язової дисплазії методом вибору є балонна ангіопластика.

Медикаментозне лікування: антагоністи кальцію + бета-адреноблокатори + діуретичні засоби. Інгібітори АПФ при двобічному стенозі ниркових артерій або стенозі артерії єдиної нирки можуть спричинювати гостру ниркову недостатність, тому при цій формі симптоматичної артеріальної гіпертензії вони не застосовуються. Тривале медикаментозне лікування призначають, коли є протипоказання до ангіопластики або заїї неефективності. При цьому кожних 3-6 міс необхідно досліджувати функцію і розміри нирок.

Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД)

пацієнтам з швидкопрогресуючим гломерулонефритом (ШПГН)

Шифр за МКХ-10: N01.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит – це група різноманітних захворювань як за причинами розвитку, так і за морфологічними варіантами, які мають важкий прогресуючий перебіг та швидкий розвиток ниркової недостатності із несприятливим закінченням протягом декількох тижнів (4-8) або місяців у разі несвоєчасного та неадекватного лікування.

ЛПМД розроблений на основі клінічних настанов:

1.     Kidney disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. 2012

2.     Kidney disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2013

3.     Kidney disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. 2012

4.     Kidney disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. 2012

5.     Kidney disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. 2012

 

Нормативні документи, затверджені МОЗ України, які регламентують надання медичної допомоги за темою ЛПМД:

1.     Наказ НАМН України та МОЗ України від 30.09.2003 р. № 65/462 «Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю»

2.     Наказ МОЗ України від 12.12.2004 р. № 593 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Нефрологія”»

3.     Наказ МОЗ України від 03.07.2006 р. № 436 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Кардіологія”»

4.     Наказ МОЗ України від 17.01.2005 р. № 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Медицина невідкладних станів”»

5.     Наказ МОЗ України від 03.07.2006 р. № 430 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Анестезіологія та інтенсивна терапія”»

6.     Наказ МОЗ та НАМН України від 20.07.2010 р. № 594/71 «Про внесення змін до наказів МОЗ України та АМН України від 19.02.2009 р. №102/18 та від 03.11.2009 р. № 798/75»

 

Дата запланованого перегляду: грудень 2014 р.

 

Розробники:

–  заступник головного лікаря з лікувальної роботи

–  заступник головного лікаря з експертизи непрацездатності

–  завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3

–  асистенти кафедри внутрішньої медицини № 3 та кафедри невідкладної та екстреної медичної допомоги

–  завідувач нефрологічного відділення

–  лікарі-нефрологи нефрологічного відділення

Таблиця 4

Протокол стаціонарної допомоги пацієнтам з ШПГН

 

Ведення пацієнта із сечовим синдромом

 

Хронічний пієлонефрит

 

Рис. 1

Пієлонефрит (ПН) – це неспецифічне інфекційно-запальне захворювання ниркового інтерстицію з послідовним ураженням усіх ниркових структур, що призводить до формування вогнищевого нефросклерозу.

Рис. 2

Рис. 3

 

Рис. 4

На сьогодні не існує єдиної точки зору стосовно КЛАСИФІКАЦІЇ інфекцій сечової системи взагалі та пієлонефриту зокрема, що утруднює практичну роботу лікарів. Наведемо найбільш розповсюджені з них:

Класифікація тубулоінтерстиціальних хвороб (ВООЗ,1985)

Гострий інфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит (гострий ПН): бактеріальний; грибковий, вірусний.

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, асоційований з системними інфекціями: стрептококова інфекція групи А; дифтерія; токсоплазмоз; легіонельоз; бруцельоз; вірусна інфекція; інші варіанти.

Хронічний інфекційний тубулоінтерстиціальний нефрит (хронічний пієлонефрит): необструктивний рефлекс-асоційований хронічний ПН; хронічний обструктивний ПН;

 

Рис. 5

ксантогранульоматознийПН; малакоплакія; мегалоцитнийінтерстиціальнийнефрит;іншіваріанти.

Специфічні інфекції нирок: туберкульоз, лепра, сифіліс, епідемічна геморагічна лихоманка; інші варіанти.

 

 

За МКХ – 10 гострого та хронічного пієлонефриту, як самостійних рубрик, не існує.

N10 Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит;

N11 Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит;

N12 Неуточнений гострий чи хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит.

Класифікація пієлонефриту Н. А. Лопаткіна (1974)

1. А. Гострий

серозний

гнійний (вогнищевий, абсцедуючий, дифузний)

некротичний

Б. Хронічний: фаза активного запалення, фаза латентного запалення,

фаза ремісії.

2. А. Однобічний Б. Двобічний

3. А. Первинний Б. Вторинний

 

Морфологічна класифікація пієлонефриту

(В.В. Серов та співавтори, 1985):

1)пієлонефрит з мінімальними змінами

2)пієлонефрит з тубулоінтерстиціальним компонентом (12,8%);

3)пієлонефрит зі стромально-клітинним компонентом (45,3%);

4)пієлонефрит зі стромально-судинним компонентом (11,2%);

5)змішана форма (11,4%);

6)зморщування нирки.

 

Ми пропонуємо наступну класифікацію пієлонефриту, яка адаптована до клінічної практики:

Пієлонефрит

Гострий:

-неускладнений; –ускладнений;

-катаральний;

-апостематозний;

-гнійний;

–емфізематозний;

-пієлонефрит вагітних.

Хронічний:

-неускладнений; –ускладнений;

-фаза загострення; -фаза латентного перебігу; -фаза ремісії.

Додаткові характеристики:

гіпертензія, транзиторна ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність

 

Необхідно розмежовувати поняття гострий пієлонефрит, хронічний пієлонефрит та рецидивуюча інфекція: реінфекція, загострення, невдале лікування.

Реінфекція – 80% рецидивуючої інфекції-це відновлення бактеріурії з ра­ніше виділеним чи іншим мікроорганізмом як етіологічним фактором через 7-10 днів після адекватної терапії. Той же мікроорганізм зустрічається, якщо він перси-стує в периуретральній ділянці. Реінфекцію можна попередити різноманітними профілактичними методами (див. нижче).

Загострення – це відновлення бактеріурії (тим самим мікроорганізмом) до 7-21 дня після адекватного лікування антибіотиками, що спочатку призвело до стерилізації сечі. Тому бакпосів сечі треба робити на 7-11 день після закінчення курсу антибак­теріальної терапії. Найчастіше загострення зустрічається при урологічній патології.

Невдале лікування – це неможливість досягти стерильності сечі під час терапії (недостатня взаємодія хворого і лікаря, неадекватне дозування, нечут­ливість мікроорганізму до уросептика, який використовується, зниження клубочкової фільтрації, зниження біодоступності препарату (гіпопротеїнемія).

Приклади формування клінічного діагнозу:

на догоспітальному етапі або в стаціонарі, як попередній, може бути встановлений діагноз: інфекція сечової системи (ІСС), але протягом 3 – 7 днів він повинен бути визначений топічно (уретрит, цистит, пієлонефрит, простатит).

Гострий неускладнений пієлонефрит.

Хронічний ускладнений пієлонефрит у фазі загострення. Двобічний полікістоз нирок. Артеріальна гіпертензія. Хронічна ниркова недостатність I ступеню.

 

Діагностичні критерії.

Насамперед необхідно встановити яка інфекція сечової системи має місце у хворого: неускладнена чи ускладнена. Встановлення критеріїв ускладнених інфекцій є важливим, оскільки визначає об’єм та тривалість лікування, а також умови його проведення (амбулаторно чи в стаціонарі). Особливості неускладненого та ускладненого пієлонефриту подані в табл.1.

Таблиця-1.Діагностичні критерії неускладненого та ускладненого пієлонефриту.

Критерії	Неускладнений	Ускладнений
Демографічні	Молоді невагітні жінки	Чоловіча стать та жінки, частіше похилого віку
Стан сечовивідних шляхів	Анатомічні та функціональні аномалії відсутні	Анатомічні та функціональні порушення
Інвазивні урологічні процедури	Немає	Цистоскопія, уретроскопія, катетеризація нирки та інші ендоуретральні маніпуляції
Супутні захворювання	Відсутні	Сечокам’яна хвороба, кісти нирок, цукровий діабет, гіперплазія передміхурової залози та інші
Репродуктивний статус	Сексуально активні жінки	Вагітні, постменопаузальний період
Збудники	Переважно один	Може бути мікстінфекція
Лікування	Амбулаторне	Стаціонарне

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гострий пієлонефрит.

 

 

Рис. 6

Загальноклінічні симптоми:

● підвищення температури тіла до фебрильних цифр;

● пропасниця, проливний піт;

● артралгії та міалгії;

Рис. 7

Рис. 8

Іррадіація болю при пієлонефриті

 

● може бути картина бактеріемічного шоку.

● головний біль, інколи запаморочення;

● тошнота, блювота;

Місцеві симптоми:

● біль та напруга м’язів у поперековій ділянці;

● дизурія, ніктурія, полакіурія;

● імперативні сечовипускання.

Загальний аналіз крові:

● лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво;

● підвищення ШОЕ.

Загальний аналіз сечі:

● лейкоцитурія (піурія);

● протеінурія та еритроцитурія (може бути мінімальною або відсутня);

● циліндрурія.

Кристалурія

Бактеріологічне дослідження сечі та видова ідентифікація збудника:

● рівень бактеріурії ≥ 10⁵ КУО/мл;

● найчастіші збудники – E. Coli, staphylococcus, streptococcus, klebsiella,

proteus, еnterobacter, рseudomonas.

Біохімічний аналіз крові:

● підвищення рівня С-реактивного білку;

● підвищення рівня _2- та -глобулінів;

● можливе підвищення рівня сечовини та креатиніну;

● зниження концентрації загального білка (у важких випадках);

● гіперглікемія (у важких випадках);

● гіпербілірубінемія (у важких випадках);

● гіперфібриногенемія, зниження рівня антитромбіну III та

фібринолітичної активності (ознаки ДВС-синдрому).

Ультразвукове дослідження:

● збільшення в об’ємі ураженої нирки, потовщення та зниження

ехогеності паренхіми за рахунок її набряку та гіперемії, збільшення

кортико-медулярного індексу, розширення чашково-мискової системи.

Хронічний пієлонефрит.

Рис. 11

При загостренні:

● клінічна картина та зміни лабораторних і інструментальних показників

аналогічні змінам при гострому ПН.

При латентному перебізі:

Клінічні симптоми:

● періодичне “безпричинне” підвищення температури тіла до

субфебрильних цифр;

● періодично напади пропасниці, особливо у нічний час;

● загальна слабкість, втомлюваність, головний біль;

● тошнота, блювота;

● сухість шкіри;

● підвищення артеріального тиску.

Місцеві симптоми:

● відчуття болю (ниючого характеру) та важкості у поперековій ділянці;

● дизурія, ніктурія, полакіурія;

Загальний аналіз крові:

● лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво (не обов’язково);

● прискорення швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ).

Зміни у аналізах сечі:

 

 

● помірна лейкоцитурія;

 

Рис. 12

 

● можлива еритроцитурія;

Рис. 13

● помірна протеїнурія (до 1,5 г/л);

● циліндрурія.

Рис. 14

Біохімічний аналіз крові:

● можуть спостерігатися патологічні зміни аналогічні змінам при гломерулонефриті, але вони менше виражені а частіше взагалі відсутні.

Ультразвукове дослідженнянирок:

● асиметричні зміни розмірів нирок;

● розширення та деформація чашково-мискової системи;

● зменшення нирки (нирок) у розмірі;

● зменшення товщини паренхіми (як вогнищевого, так і тотального

характеру);

● відсутнє чітке диференціювання синуса від паренхіми.

Екскреторна урографія:

● розширення та деформація чашечок, мисок та сечоводів;

● асиметрія розмірів нирок;

● зміни показників рено-кортикального індексу, позитивний симптом Ходстона.

Радіоізотопна ренографія

Video

Паренхіматозний тип

Стандарти параклінічних досліджень.

Таблиця-2. Лабораторні дослідження.

 

Обов`язкові:

 

Додаткові дослідження:

● серологічні дослідження для визначення антитіл у складі IgG, M

до вірусів кору, цитомегалії, герпеса, тощо;

● обстеження на TORCH-інфекцію;

● лейкоцитарна формула сечі;

● дослідження вмісту уратів, фосфатів, оксалатів у крові та їх екскреція з сечею;

● пункційна біопсія нирки.

Таблиця-3. Інструментальні дослідження

Вид обстеження	На етапі діагностики та лікування	Примітки
Контроль артеріального тиску	При наявності артеріальної гіпертензії	щоденно
Контроль ваги тіла	При набряках	щоденно

 

В інших випадках

1 раз на 1-2 місяці

 

 

Video

Консультації спеціалістів:

● уролога;

● гінеколога;

● окуліста (за необхідністю);

● кардіолога (за необхідністю);

● ендокринолога (за необхідністю).

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування гострого ПН здійснюється в умовах урологічного або нефрологічного (за умов виключення необхідності оперативного втручання) стаціонарів. Хронічний ПН у фазі загострення лікується у нефрологічному стаціонарі та включає режим, дієту, призначення антибактеріальної терапії та симптоматичних засобів в залежності від важкості, ускладнень, додаткових характеристик та супутньої патології. Амбулаторне лікування можливе у хворих з неважким гострим або загостренням хронічного пієлонефриту при відсутності інтоксикаційного синдрому. Основою лікування є антибактеріальна терапія. При гострому ПН антибактеріальна терапія призначається емпірично, після посіву сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків та уточнення діагнозу. При загостренні хронічного, враховуючи дані попередніх бактеріальних досліджень сечі. Обсяг і тривалість терапії залежить від віку, статі хворого, наявності ускладнень, супутньої патології та частоти рецидивів.

Таблиця-5. Чутливість флори, що найчастіше виявляється у сечі при пієлонефриті

 

 

Антибактеріальне лікування пієлонефриту подано у табл.6.

Терапія гострого ПН

Принципи:

1. При неможливості виконати посів сечі лікування слід починати із за­стосування антибактеріальних препаратів широкого спектру дії.

2. За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 годин антибактеріальний препарат слід змінити.

3. Антибактеріальне лікування слід продовжувати до повної клініко-лабо­раторноїремісії.

4. При підозрі на формування апостематозу слід призначити внітрішньовенно мефоксин 1-2 г кожні 8 годин, тієнам 250-1000 мг через 6-12 годин, фтор-хінолони 400-1000 мг/добу.

5. Дозування антибактеріальних засобів співвідносити з функціональним станом нирок, при його порушенні використовувати препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (цефоперазон, цефобід, цефтріаксон).

6. За наявності порушеного функціонального стану нирок можливим є засто­сування препаратів з нирковою секрецією; перша доза середньотералевтична, наступ­на доза та інтервал між введеннями залежить від рівня швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ більше 30 мл/хв – 1/2 дози через 12 годин, при ШКФ менше 30 мл/хв 1/2 дози через 24години). (Варіанти):

1) Антибіотики (гентаміцин в/в 1,5 мг/кг, а потім 1 мг/кг 2 рази на день в/в ++ампіцилін 1 г/6 годин+в/в гідратація + сечогінні + еуфілін + анальгетики.

Щодоби потрібно контролювати креатинінемію.

Якщо функція нирок порушена, гентаміцин замінити на цефтріаксон (1-2 г/добу), або цефуроксим (1,5 г/6 годин), або цефтазидим (2 г/8 годин).

При ШКФ більше 30 мл/хв доза стандартна.

При ШКФ більше 10, але менше 30 мл/хв в/в2 г, потім по1 гкожні 12 годин.

При ШКФ менше 10 мл/хв 2,0 в/в, потім1 гкожні 24 години.

Об’єм пиття – 2-2,5 л/добу.

Так лікувати треба 7-14 днів, якщо ПН неускладнений, якщо є ускладнення

Антибактеріальну терапію продовжують до 6 тижнів. Або:

2) Протягом 3 місяців хіміопрепарат залежно від антибіотикограми — 2 тижні хіміо-, 2тижні фітопрепарат, потім 1 тиждень хіміо-, 3 тижні фітопрепарат. Підтримуюча доза фурагіну (1/2-1/3 від вихідної дози 1 раз на ніч 4-6 тижнів).

Або:

3) Безперервна хіміотерапія протягом 6-8 тиж. (з протигрибковими препаратами).

Або:4) 2-4 тижневий курс антибіотиків + уросептики, міняючи препарати відповідно антибіотикограмі кожні 10 днів. Після нормалізації аналізів 2-3 місяці переривчастий курс уросептиків на фоні фітотерапії.

5) Антибіотики + уросептики протягом 12 тижнів, потім протягом 3-9 міся­ців -переривчаста терапія.

Якщо в сечі виявляють синьогнійну паличку, доцільно призначити аміно-глікозиди, антипсевдомонадні пеніциліни або цефалоспорини III покоління.

При важких формах ПН препаратами вибору, які призначаються в/в у мак­симальній дозі з урахуванням функціонального стану нирок, є фторхінолони, цефалоспорини IIIпокоління та карбапенеми (антибіотики стратегічного резерву, при безуспішності попередньої терапії).

Таблиця-6. Лікування пієлонефриту

 

 

 

Принципи лікування хронічного ПН:

1) комплексність (не тільки антибактеріальна терапія) лікування має бути: етіологічним; патогенетичним; підвищення резистентності нирки до інфекції (покращання кровообігу, обмінних процесів);

2) чим важчий перебіг, тим триваліше лікування;

3) протирецидивна терапія;

4) санаторно-курортне лікування.

Кожне загострення лікується як гострий ПН, але курс лікування продов­жується до 6тижнів.

Об’єм антибактеріальної терапії визначається видом збудника, ступенем важ­кості хвороби,станом функції нирок.

Принципи лікування зворотної інфекції

1.За умови рецидиву – ліквідація обструкції, лікування простатиту, антибактеріальна терапія6-8 тижнів, як при гострому ПН.

2.При реінфекції – якщо більше 3 епізодів на рік, необхідна довготривала профілактика:

триметоприм-сульфометоксазол – 180/90 мг на добу чи 3 дні на тиждень;

нітрофурантоїн – 50 мг/день;

триметоприм – 50 мг (1/2 таб/день).

Фітотерапія проводиться не більше 2-3 тижнів, у фазі неповної ремісії;

збори повинні складатися не більше, як із 3 трав;

протипоказання до фітотерапії:

-гіпероксалурія,

-ниркові дисплазії,

-аномалії розвитку нирок і сечовивідної системи.

Режим фізичного навантаження

У періоді розгорнутих клінічних проявів – ліжковий щадний режим протягом щонайменше тижня від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) – при зменшенні активності патологічного процесу. Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії – загальний режим за віком з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолоджень.

На фоні протирецидивної терапії рекомендовано продовжити амбулаторне спостереження. Протипоказані фізичні та психічні перевантаження, переохолодження.

Наявність гіпертензії у хворих на пієлонефрит вимагає зменшення у раціоні солі та продуктів з підвищеним її вмістом (ковбаси, коп­ченості, гострі сири, шинка). Не можна вживати соління, копченості, свіжий кріп та петруш­ку — продукти, багаті на сіль та ефірні олії.

Дієтотерапія

Дієта № 7 з обмеженням гострої їжі, приправ, кухонної солі. Прийом 2-2,5 л рідини переважно у вигляді настоїв лікарських рослин. При розвитку ХНН– обмеження білку. Поза загостренням, при нормальному артеріальному тиску, прийом солі може не обмежуватись. Хворим з необструктивним пієлонефритом, рекомендують включати до харчування кавуни, дині та гарбуз.

Гіпотензивні препарати

Як правило, призначаються при рівні діастоличного тиску вище за 95 мм рт.ст. Препаратами вибору є інгібітори АПФ,. Докладніше гіпотензивну терапію викладено у “Протоколі лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ураженням нирок».

Моніторинг хворих.

Перший контрольний бакпосів сечі необхідно виконувати на 7-10 день після нормалізації клініко-лабораторних показників захворювання. При підтвердженій ерадикації збудників – обстеження через 1 міс або продовження лікування (рецидивуючий перебіг). Якщо у бакпосіві сечі збудник визначається – курс лікування продовжити альтернативною групою препаратів на 7-14 діб до повної ерадикації збудника.

Визначення специфічних збудників (при TORCH-інфекції) проводитьсячерез 1,5 місяця після закінчення лікування.

При лікуванні матерів, які годують немовлят, треба враховувати, що в молоко не потрапляють: амоксицилін, піперацилін, азлоцилін, цефоперазин, цефобід, нітрофурани.

Їм протипоказані: оксихіноліни; препарати налідиксової кислоти; фторхіно-лони; левоміцетини; тетрацкліни; аміноглікозиди; сульфаніламіди; триметоприм.

Протирецидивна терапія.

Основними причинами рецидивуючого перебігу захворювання є: рецидив, реінфекція та неадекватне лікування. Диференціювати реінфекцію та рецидив можно лише за допомогою регулярного микробіологічного обстеження сечі. Також причинами рецидивуючого перебігу можуть бути: неправильна інтерпретація результатів бактеріального дослідження сечі, неадекватна доза антибактеріальних препаратів, недостатня тривалість лікування та неадекватна профілактика.

Виходячи з практичних потреб адекватної оцінки бактеріурії пропонуємо алгоритм інтерпретації результатів бактеріального дослідження сечі (рис.1).

Протирецидивне лікування проводиться від 2 місяців до 2 років.Наприклад:

І тиждень місяця – клюквовий морс, відвар шипшини, вітаміни. II, III – польовий хвощ (І дес. ложка), корінь солодки (І ст. л.), толокнянка

(І дес. ложка).

IV – антибактеріальні препарати. Або:

І місяць: лист берези, шишки хмелю, кримська троянда ( квіти);

II місяць: плоди суниці, польовий хвощ;

III місяць: листя толокнянки, листя брусники, плоди шипшини.

Плюс: екстракт алое, ехінацин або імунал перші 2 тижні кожного місяця.

Профілактика загострень хронічного ПН: санація вогнищ інфекції, усунен­ня причин, які заважають відтоку сечі, факторів ризику, зокрема безсимптомна бактеріурію у вагітних треба лікувати.

Застосовувати катетер лише в крайніх випадках з наступним призначенням антибактеріальних засобів (5-НОК – 8 таб/добу).

 

Критерії ефективності лікування ПН:

одужання- повна нормалізація клініко-лабораторних показників (гострий ПН);

клініко-лабораторна ремісія – відсутність клінічних проявів, нормалізація лабораторних показників крові, зменшення лейкоцитурії та відсутність діагностично-значущої бактеріурії (хронічний ускладнений ПН);

без ефекту – відсутність позитивної динаміки клініко-лабораторних

показників.

 

Критерії ефективності застосованої терапії визначаються:

тривалістю ремісії;

ознаками хронізації ПН;

частотою рецидивування;

якістю життя пацієнта;

 

Диспансеризація здійснюється нефрологом в поліклініці за місцем проживання.

При ремісії ПН – повне клініко-лабораторне обстеження, а потім рентгенологічне обстеження – 1 раз на 6 місяців. При хронічній нирковій недостатності (ХНН)– раз на 2-3місяці, при її швидкому прогресуванні – щомісячно повне клініко-лабораторне обстеження.

При латентному ПН – виключити фізичні перевантаження, переохолодження, перегрівання,роботу в нічні зміни.

При рецидивуючому перебізі з частими загостреннями показана денна робота у теплому, сухому приміщенні.

II група інвалідності показана при наявності злоякісної гіпертензії та ХНН II ступеня

ХРОНІЧНИЙ ТУБУЛО-ІНТЕРСТИЦІАЛЬНИЙ НЕФРИТ (ХІН)

Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит (ХІН) — повільно прогресуюче захворювання з ураження канальців та інтерстицію.

Епідеміологія ХІН: не відома.

Етіологія:до розвитку ХІН призводять інфекції (хронічний пієлонефрит, ВІЛ-нефропатія), застосування деяких лікарських засобів (анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати, лікування цистоплатином, літієм, циклоспорином), метаболічні порушення (гіперурікемія, оксалурія, гіперкальціємія, гіпокаліємія), радіаційні ураження (радіаційний нефрит), інтоксикація солями важких металів (свинцем, кадмієм, ртуттю, ураном, германієм), балканська нефропатія, імунні порушення (СЧВ, синдром Шегрена, хронічний активний гепатит, тиреоїдит, відторгення ниркового тансплантата), злоякісні новоутворення (мієломна хвороба, лімфолейкоз, злоякісні лімфоми), нефропатія, викликана китайськими травами.

Рис. 17

Патогенетичні ланки розвитку ХІН. Вирогідний механізм розвитку захворювання достеменно невідомий. Вважається, що значення метаболічних розладів та токсичного впливу більше, ніж імунних порушень.

Рис. 18

Клінічна симптоматика. Розвиток симптомів прогресування канальцевих розладів може бути клінічно різноманітний залежно від ХІН, але завжди зумовлений порушеннями концентраційної здатності нирок та ранніми проявами водно-електролітних розладів.

Основні принципи діагностики ХІН

Лабораторна діагностика. Спектр методів лабораторних досліджень великий. Окрім обов’язкових досліджень, необхідно проводити спеціальні з урахуванням етіології і патогенезу ХІН (табл. 5–6).

Рис. 19

Диференціальний діагноз

Проводиться з хронічним ГН, сечокам’яною хворобою, пухлиною, туберкульозом нирки.

Прогноз

Залежить від етіології захворювання.

Медикаментозний ХІН (анальгетична нефропатія) — має значення рання діагностика хвороби. У разі своєчасного припинення вживання ліків прогноз сприятливий, у разі продовження розвивається ХНН.

Променевий нефрит — швидкий розвиток ХНН та смерть у зв’язку з ускладненнями, спричиненими АГ.

ХІН при ураженні солями важких металів — у разі усуненя фактора розвитку ХІН прогноз сприятливий. Свинцева нефропатія може регресувати. У разі розвитку кадмієвої нефропатії усунення фактору не припиняє, але значно сповільнює темп прогресування ХНН.

Уратна та оксалатна нефропатії — темп прогресування ХНН відносно повільний.

Мієломна нефропатія — на тлі сучасних методів лікування виживання хворих в середньому становить 2,5–4 роки.У разі розвитку ХНН хворі в середньому живуть до одного року.

Лікування ХІН та оцінка його ефективності

Дотримуючись загальних приниципів лікування ХІН при різних за етіологією хворобах застосовують специфічні методи лікування (табл. 7).

Рис. 20

Загальні принципи лікування: дієта (виключення екстрактивних речовин): підвищений питний режим (до 2 л рідини на день).

Етапи надання медичної допомоги:

— 1-й етап — лікар загальної практики (сімейний лікар) — амбулаторне обстеження (див. Обов’язкові лабораторні методи обстеження);

— 2-й етап — лікар-нефролог поліклініки або стаціонару (спеціалізована допомога) — уточнення діагнозу (див. Додаткові лабораторні та інструментальні методи обстеження) та лікування;

— 3-й етап — клініки науково-дослідних інститутів, кафедри нефрології вищих навчальних медичних закладів (висококваліфікована допомога) у разі необхідності.

 

 

Подагрична нефропатія та її лікування 

Нирки уражаються у всіх хворих на подагру з залученням в процес клубочків, канальців, строми і судин. Виділяють латентний, уролітіазний і протеінуричний клініко-лабораторні типи подагричної нефропатії, що відрізняються за течією і прогнозом. Лікування ниркової патології включає в себе дієту, урикодепресивні, урикозуричні 
і урикоруйнуючі середники, цитратні суміші, уроантисептики, фітотерапію, застосування природних і преформованих фізичних чинників. 

Поширеність мікрокристалічних артропатій, до яких відноситься подагра, в окремих регіонах України досягає 400 і більше на 100 тис. населення. В даний час подагра є найчастішою причиною артритів у чоловіків старше 30-річного віку, причому на її частку в Європі припадає до 0,3% від загальної захворюваності, а серед ревматичних хвороб – 5% . Слід підкреслити, що чисельність хворих на подагру в різних регіонах земної кулі збільшується. 
Добре відомо, що нефропатія належить до найбільш частих вісцеральних проявівподагри. Тому постійно доводиться обговорювати питання про частоту ураження нирок у такої категорії хворих. Морфологічними дослідженнями нефробіоптатів доведено, що зміни клубочків, строми, канальців і судин виявляються у всіх без виключення пацієнтів, причому вже під час першого в житті суглобового кризу . До того ж, при моделюванні подагричного артриту у тварин закономірно виникають пошкодження всіх ниркових структур. Якщо і існує подагра без ураження суглобів (з наявністю тільки периферичних тофусів), то нирки залучаються в патологічний процес у всіх хворих. “Ренальная” концепція подагри відома вже більше 100 років, коли вперше стали розглядати появу первинної подагри як функціональну недостатність нирок відносно виділення з організму уратів. Беручи участь в екскреції сечової кислоти, нирки стають найбільш уразливим органом щодо кристаліндукованної нефропатії. 
Морфологічні зміни клубочків і строми нирок при світловой мікроскопії виявляються у 100% випадків, канальців – у 90%, судин – у 70%. Зміни у 80% випадків мають схожість з вогнищевим мезангіопроліфератівним гломерулонефритом, в інших – з мезангіокапіллярним. Частота і ступінь пошкоджень ниркових структур у хворих на подагру представлені на малюнку 1. При збільшенні тривалості хвороби зникає фокально-сегментарний характер гломерулярних ушкоджень і різко посилюються склеротичні зміни. 

В даний час виділяють три основних клініко-морфологічних варіанти ураження нирок при подагрі (інтерстиціальний нефрит, сечокам’яна хвороба, гломерулонефрит) і два додаткових, вкрай рідко зустрічаються (гостра обструктивна уратних нефропатія, амілоїдоз нирок). Цілком зрозуміло, що для конкретизації ниркової патології необхідно обов’язкове проведення нефробіопсія, що на практиці в таких хворих неможливо. Незважаючи на різні клінічні прояви подагричної нефропатії, морфологічні ознаки ураження нирок приблизно однакові і розрізняються кількісно. Більше того, аналогічні, але менш виражені морфологічні зміни виявляються у осіб з “клінічноінтактними нирками”. 
На підставі вивчення різних клінічних форм подагричних нефропатій виділяють 3 типи, які відображають особливості перебігу та прогноз захворювання: уролітіазний (у 30% хворих), латентний (у 50%) і протеінуричний (у 20%). Для уролітіазного типу властиво поява ниркових кольок вже в дебюті нефропатії, часто з відходженням конкрементів.Латентному типу властиве відсутність сечового синдрому або перехідний його характер. Протеінуричний тип відразу ж проявляється виникненням стійкої протеїнурії, іноді з розвитком нефротичного синдрому. Уролітіазний тип протікає з більш вираженими порушеннями цілісності канальців, латентний – строми, протеінуричний – клубочків. Ступінь пошкодження ниркових структур превалює у хворих з протеінуричним типом. 
Зниження функції нирок при спеціальних дослідженнях діагностується у 40% хворих на первинну подагру. Діапазон термінів розвитку термінальної стадії ниркової недостатності досить великий, становлячи від 3 до 30 років після початку захворювання. Дебют подагри з підвищення артеріального тиску погіршує прогноз.Найбільш несприятливим є протеінуричний тип нефропатії, про що свідчать частота, терміни розвитку, темпи прогресування уремії і виживання хворих (рис. 2). 
Лікування ниркової патології при подагрі представляє значні труднощі. Воно базується на загальних принципах терапії позасуглобової подагри і, в першу чергу, включає гіпоурикемічні препарати для корекції порушень пуринового обміну, цитратні суміші, спрямовані на руйнування каменів у нирках, уроантіисептики і гіпотензивні засоби.Враховується стан ниркових функцій, що обумовлено виведенням з організму більшості медикаментів та їх метаболітів, безпосередньою участю нирок у біотрансформації лікарських речовин. Найчастіше патологічний процес у нирках при подагрі призупинити не вдається, хоча іноді спостерігається і зворотний розвиток подагричної нефропатії . 
Ефективне лікування подагричної нефропатії неможливо без цілеспрямованої боротьби з гіперурикемією. Зменшення вмісту сечової кислоти в крові є основним чинником базисної терапії захворювання і повинно проводитись тривало (іноді постійно) під контролем рівня урикемії. Вплив на гіперурикемію включає в себе зменшення надходження в організм пуринів шляхом призначення спеціальної дієти, застосування засобів, що пригнічують синтез сечової кислоти (урикодепресорів), що збільшують екскрецію сечокислих сполук (урикозуричних препаратів) та забезпечують їх хімічний розпад (урикоруйнуючих засобів). 
Спеціальна дієта передбачає відмову від вживання м’ясних екстрактів, смаженого м’яса, субпродуктів (печінки, нирок та ін), копченостей, м’ясних і рибних консервів, риби пряного посолу, гострих приправ, какао, шоколаду, кави, спиртних напоїв.Дозволяються овочі, фрукти та ягоди, молочні продукти, яйця, креветки і кальмари, борошняні та круп’яні вироби, рослинне та вершкове масло, горіхи, мед. Уриконормалізуючу дію (в основному урикозуричну) мають виноград, журавлина і баклажани, а також картопляно-селеровий відвар . Незалежно від типу нефропатії у відповідний сезон широко використовуються кавунові розвантажувальні дні (по 2 кг 2 рази на тиждень). При артеріальній гіпертензії слід обмежувати вживання кухонної солі і рідини, а у випадках зниження функції нирок – білкові продукти. Збагачення харчового раціону хворих з подагричною нефропатією риб’ячим жиром (поліненасиченими жирними кислотами) призводить до пригнічення генерації мезангіоцитами й іншими клітинами нирок протизапальних цитокінів (інтерлейкінів 1b, 2, 6, туморнекротичного фактора , фактора активації тромбоцитів). Природно, дієта сама по собі не виліковує захворювання, але без неї важко розраховувати на досягнення успіху навіть після застосування сучасних методів лікарської терапії. 
З середників з урикодепресивною дією найбільше значення має алопуринол [4-окси-піразолу-(3,4-a / піримідин)], який є структурним аналогом гіпоксантину і перешкоджає утворенню сечової кислоти за рахунок переважної дії на ксантиноксидазу – фермент, що перетворює гіпоксантин в ксантин і потім ксантин в сечову кислоту. Алопуринол володіє потужним антиоксидантним ефектом і викликає синхронне підвищення екскреції ксантину нирками, що призводить до зменшення виділення сечової кислоти. Період напіввиведення алопуринолу становить 22 години, що дозволяє добову дозу приймати вранці за один прийом. Доза залежить від концентрації сечової кислоти в крові (у середньому 300-600 мг / добу., Але не більше 800 мг / добу). Алопуринол часто необгрунтовано призначають тільки до моменту нормалізації урикемії, хоча саме постійний прийом препарату підвищує виживаність хворих з тяжкою нефропатією. 
При прийомі алопуринолу можуть спостерігатися: ураження шкіри, лихоманка, гематологічні розлади, зміни з боку печінки та шлунково-кишкового тракту, що найчастіше опосередковано реакцією хворих на метаболіт даного препарату оксіпуринол. Побічні ефекти алопуринолу при подагричній нефропатії зазвичай розвиваються у хворих зі зниженням функції нирок

Цистит –

 запалення слизової оболонки сечового міхура. Це одне з найпоширеніших запальних захворювань сечостатевих органів. Близько 20-25 відсотків жінок переносять цистит у тій або іншій формі, а 10 відсотків страждають хронічним циститом, і цифри ці з кожним роком неухильно ростуть. Чоловіки страждають цим захворюванням набагато рідше – цистит зустрічається тільки у 0,5% чоловіків.

Розрізняють первинний і вторинний цистит, гострий і хронічний, інфекційний (специфічний або неспецифічний) і неінфекційний (хімічний, термічний, токсичний, алергічний , лікарський, променевої, аліментарний та ін.) Вторинний цистит розвивається на тлі захворювань сечового міхура (камені, пухлина) або сусідніх органів (аденома і рак передміхурової залози, стриктура уретри, хронічні запальні захворювання статевих органів). Цистит з переважною локалізацією запального процесу в області мочепузирного трикутника позначають терміном «Тригон».

Гострий первинний цистит – це в основному суто жіноче захворювання. Його виникнення пов’язане з переохолодженням, перенесеної інфекцією, інструментальним дослідженням, зневагою правилами особистої гігієни. Одним з факторів, що привертають розвитку циститу є цукровий діабет. Розвиток циститу також можливо внаслідок алергічної реакції організму.

Факторами для розвитку циститу є травма його слизової оболонки, частою крові у венах тазу, гормональні порушення, авітамінози, переохолодження та ін Велике значення має порушення уродинаміки, в тому числі утруднене або неповне спорожнення сечового міхура, що приводить до порушення тонусу детрузора, застою або розкладання сечі. При інфекційному циститі можливі висхідний, низхідний, лімфогенний і гематогенний шляхи інфікування.

До основних морфологічних ознак хронічного циститу відносять: метаплазію епітелію з формуванням слизових кіст або зроговіння його з утворенням білуватих бляшок; зрідка – поліпозні розростання, дрібні лейкоцитарні інфільтрати в підепітеліальному шарі, що нагадують фолікули. Глибоке ураження стінки сечового міхура призводить до склерозу сполучної тканини між м’язовими волокнами, наслідком чого є зморщування сечового міхура. Для інтерстиціального циститу характерні виразка слизової оболонки (епітелій в області виразок відсутній), гіаліноз і наявність безлічі тучних клітин в стінці сечового міхура. При алергічному циститі в підепітеліальному і в м’язовому шарах виявляють еозинофільні інфільтрати, тісно пов’язані з судинами.

У дітей відзначаються деякі особливості виникнення і перебігу циститу. Так, у хлопчиків рідко виникає гострий цистит при відсутності будь-яких анатомічних змін сечових шляхів, що привертають до їх інфікування (стеноз зовнішнього отвору або клапан сечівника, вроджений склероз шийки сечового міхура). У дівчаток цистит частіше пов’язаний з порушенням особистої гігієни. Захворювання у дітей супроводжуються мимовільним сечовипусканням, в тому числі в ліжко в нічний час, іноді – мимовільне виділення калу. Лікування циститу

Якщо ви підозрюєте у себе цистит – не намагайтеся лікувати його самі, і вже тим більше не запускайте хвороба. Неправильно пролікований або недолікований цистит може перейти в хронічний процес, який потім доведеться лікувати все життя. Вам слід найближчим часом звернутися до уролога чи гінеколога.

Якщо при обстеженні виявлено, що причиною хвороби є хронічна інфекція, то лікування одного циститу дасть нетривалий результат. У такому випадку обов’язково слід провести лікування інфекції статевих шляхів. Оскільки однією з причин циститу є зниження імунітету, то для загальної поправки сил ви може пройти курси вітамінотерапії та фізіотерапії.

Найбільш проблематично лікування інтерстиціального циститу – воно може тривати протягом усього життя і включає в себе медикаментозну терапію, лазеролеченіе , магнітотерапію та інші методи.

При гострому циститі рекомендують спокій, щадну дієту, рясне пиття (до 2-2,5 л рідини на добу); слід уникати переохолодження тіла, стежити за регулярною функцією кишечника, виключити статеві зносин. При виражених болях призначають ректальні або вагінальні свічки з анальгетиками. Промивання сечового міхура при гострому циститі протипоказано. Антибактеріальну терапію проводять з урахуванням антибіотикограми, до отримання якій призначають антибіотики широкого спектру дії, нітрофурани, антигістамінні препарати. У лікуванні первинного хронічного циститу важливе місце займають виявлення і санація вогнищ інфекції, у жінок – лікування гінекологічних захворювань або вагінальної інфекції. Для усунення інфекції нижніх сечових шляхів у хлопчиків проводять лікування захворювання, з яким пов’язане її виникнення. У чоловіків при виявленні основного захворювання показано відповідне лікування – усунення причини порушення відтоку сечі. Протизапальна терапія хронічного циститу доцільна протягом 3-4 тижнів. (За антибіотикограмі), потім на тривалий час (3-6 міс.) Призначають нітрофурани або бактрим. Необхідно проводити щомісяця бактеріологічне дослідження сечі, особливо в перші 6 міс. після припинення прийому ліків. Виявлення інфекції є показанням для повторного курсу протизапальної терапії. У дітей посіви сечі при стерильній сечі слід проводити кожні 6-12 міс. до настання пубертатного періоду.

Лікування хронічного циститу, особливо інтерстиціального, у жінок представляє значні труднощі. Доцільно застосування антигістамінних та гормональних препаратів (гідрокортизон, преднізолон), можливі гепаринотерапія (інстиляція та інфузійна терапія). Місцево в якості обволакивающих коштів застосовують вазелінове масло, лінімент дибунола, риб’ячий жир, а також препарати срібла, гідрокортизон, масло обліпихи, метилурацил.

При інтерстиціальних циститах призначають фізіотерапевтичні процедури – ультразвукову терапію, діатермія, електрофорез з розчином новокаїну , ганглерон і ферментів, електростимуляцію сечового міхура. Застосовують предпузирную, пресакральної і внутрішньопухирно новокаїнові блокади, розтягнення зморщеного сечового міхура під наркозом. При рубцевому сморщивании сечового міхура показана хірургічна операція (уретероуретероанастомоз, одностороння нефростомія, уретеросігмоанастомоз, ілеоцістопластіка).

.

 

Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД )

пацієнтам з хронічним пієлонефритом ( ХПН )

 

Шифр за МКХ-10: N11.0-11.8.

Пієлонефрит – інфекційно-індуковане вогнищеве запалення інтерстицію нирок з формуванням рубців і наступним ураженням усіх структур нефрона.

 

ЛПМД розроблений на основі клінічних настанов:

1.     KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.Kidney inter. Suppl. 2013; 3: 1 -150.

2.     KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2:337-414.

 

 

Нормативні документи, затверджені МОЗ України, які регламентують надання медичної допомоги за темою

 

ЛПМД:

1. Наказ МОЗ України від 06.12.2004р. №604 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Урологія»

2. Наказ МОЗ України від 17.01.2005р №24 «Про затвердження протоколів надання медичної

допомоги за спеціальністю “Медицина невідкладних станів”»

3. Наказ МОЗ України від 12.10.2004р №593 «Про затвердження протоколів надання медичної

допомоги за спеціальністю „Нефрологія”»

4. Спільнй  наказ МОЗ України та Національної  академії  медичних наук  України « Про внесення змін до наказів МОЗ України та АМН України» від 03.11.2009 р №798/75,   від 19.02.2009р. №102/ 18 та від 20.07. 2010 р. № 594/71.

 

 

 

 

Дата запланованого перегляду: грудень 2014р.

 

Розробники:

– заступники головного лікаря з лікувальної роботи, експертизи

– лікарі-нефрологи  нефрологічного відділення

– завід. відділенням нефрології

– зав. кафедрою та асистенти кафедри внутрішньої медицини №3 та  асистенти кафедри невідкладних станів та екстреної медицини.

ПРОТОКОЛ СТАЦІОНАРНОЇ ДОПОМОГИ

Таблиця 7

Необхідні дії	Терміни виконання		Виконавці		Індикатор якості
Діагностика
1. Скарги.	при госпіталізації пацієнта, щоденно, за показами		черговий лікар, лікарі нефрологічного відділення
При зборі скарг звернути увагу на загальну слабкість, біль в поперековій ділянці, болюче сечовиділення, температура вище 37.5С, АТ вище 139/89 мм рт ст, нудота, блювота, артралгії, міалгії.
2. 3бір анамнезу	при госпіталізації пацієнта		черговий лікар, лікарі нефрологічного відділення
2.1. Збір анамнезу захворювання – інструментальні інвазивні методи обстеження і лікування – обструкція сечовивідних шляхів – везико-уретральний рефлюкс – статева активність – вагітність – цукровий діабет – неінфекційна патологія нирок – переохолодження 2.2 Збір анамнезу життя – захворювання, які переніс пацієнт; – попередні випадки лікування; – характер харчування; – наявність шкідливих звичок (зловживання алкоголем, вживання наркотичних речовин, тютюнопаління); – характеристика фізичної активності пацієнта; – наявність в анамнезі артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, інших захворювань сечо-статевої системи; – результати попередніх лабораторних та інструментальних обстежень пацієнта (якщо такі проводились). 2.3 Сімейний анамнез 2.4 Медикаментозний анамнез 2.4.1.Перелік ліків, які приймав пацієнт (антибіотики, антигіпертензивні засоби, інше) 2.4.2.Алергологічний анамнез 2.4.2.Перенесені травми, оперативні втручання
3. Фізикальне обстеження	при госпіталізації пацієнта, щоденно, при необхідності – негайно		черговий лікар, лікарі нефрологічного відділення
3.1.1.Вимірювання АТ на обох руках (у разі, якщо наповнення пульсу на променевих артеріях відрізняється) 3.1.2.Вимірювання ЧСС 3.1.3.Вимірювання температури тіла 3.1.4.Вимірювання частоти дихання 3.1.5.Вимірювання маси тіла 3.2.Огляд по органах та системах. Під час огляду необхідно приділити особливу увагу: 3.2.1.огляду голови  (набряки під очима) 3.2.2.огляду язика(осуга), 3.2.3.огляду ніг (набряки), 3.2.4.огляду кольору шкіри (блідість), 3.2.5.аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми), 3.2.6.пальпація нирок та надлобкової ділянки 3.2.7.визначення болючості в косто-вертебральних синусах, 3.2.8.визначення величини добового діурезу
4. Диференційна діагностика	при госпіталізації пацієнта, за результатами обстежень		черговий лікар, лікарі нефрологічного відділення
Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. 4.1.Діагноз хронічного пієлонефриту може бути сумнівний: У разі виявлення латентного( малосимптомного) перебігу, наявності ізольованих змін сечового осаду, таких як лейкоцитурія, протеінурія, що проявляються при відсутності клінічних симптомів. 4.2.При сумнівності діагнозу хронічного пієлонефриту необхідно виключити наступні захворювання: 4.2.1. сечокам’яна хвороба 4.2.2. цистит 4.2.3. аднексит 4.2.4. хронічний інтерстиціальний нефрит 4.2.5. інфекції нижніх сечових шляхів 4.2.6 подагрична нефропатія
5. Консультації суміжних спеціалістів	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення за показами		лікарі нефрологічного відділення
5.1. Консультація уролога     5.2.Консультація кардіолога   5.3. Консультація гінеколога   5.4. Консультація отоларинголога
6. Лабораторні дослідження	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, в динаміці за показами		черговий лікар, лікарі нефрологічного відділення
6.1. загальний аналіз крові; 6.2. загальний аналіз сечі; 6.3. аналіз сечі за методом Нечипоренка; 6.4. рівень глюкози сироватки крові; 6.5. креатинін, сечовина сироватки крові; 6.6. аналіз сечі за методом Зимницького; 6.7. добова протеїнурія; 6.8. посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків; 6.9. аналіз сечі на мікобактерії туберкульозу.
7. Інструментальні методи	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, далі – за показами		лікарі нефрологічного відділення, черговий лікар
– Ультразвукове дослідження нирок і сечового міхура – Оглядова та екскреторна урографія – Електрокардіографія
8. Додаткові методи обстеження	за показами		лікарі нефрологічного відділення
–         ЕХО-кардіографія   –         Комп»ютерна томографія нирок
Лікування   комплексність (не тільки антибактеріальна терапія) лікування має бути: етіологічним; патогенетичним; підвищення резистентності нирки до інфекції (покращання кровообігу, обмінних процесів);
1.     Дієтотерапія	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, за показами		лікарі нефрологічного відділення, черговий лікар
Обов’язкові:   1.1. Дієта № 7 з  обмеженням гострої їжі, приправ, кухонної солі.   1.2.Прийом 2-2,5 л рідини.   1.3.При розвитку ХНН– обмеження білка.  1.4.Наявність гіпертензії у хворих на пієлонефрит вимагає зменшення у раціоні солі та продуктів з підвищеним її вмістом
2.     Режим фізичного навантаження	при госпіталізації пацієнта, за показами		лікарі нефрологічного відділення
Обов’язкові: 2.1 У періоді розгорнутих клінічних проявів – ліжковий щадний режим протягом щонайменше  тижня від початку захворювання (чи загострення). 2.2.Розширення режиму (палатний) – при зменшенні активності патологічного процесу. Поступове включення лікувальної фізкультури.
3. Вплив на збудника інфекції	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, за показами		лікарі нефрологічного відділення, черговий лікар
Обов’язкові : 3.1. При неможливості виконати посів сечі лікування слід починати із за­стосування антибактеріальних препаратів широкого спектру дії. 3.2. За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 годин антибактеріальний препарат слід змінити. 3.3. Антибактеріальне лікування слід продовжувати до повної клініко-лабо­раторної  ремісії. 3.4. Дозування антибактеріальних засобів співвідносити з функціональним станом нирок, при його порушенні використовувати препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (цефоперазон, цефобід, цефтріакссон ) 3.5. За наявності порушеного функціонального стану нирок можливим є засто­сування препаратів з нирковою секрецією; перша доза середньотерапевтична, наступ­на доза та інтервал між введеннями залежить від рівня швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ більше 30 мл/хв – 1/2 дози через 12 годин, при ШКФ менше 30 мл/хв 1/2 дози через 24 години). 3.6.При важких формах ПН препаратами вибору, які призначаються в/в у мак­симальній дозі з урахуванням функціонального стану нирок є фторхінолони, цефалоспорини III покоління та карбапенеми (антибіотики стратегічного резерву, при безуспішності попередньої терапії). Варіанти: 1. Антибіотики:  а) пеніциліни: амінопеніциліни( амоксицилін – 0,25-0,5-1 г/добу, ампіцилін  – 0, 25-0,5 г4 р/добу )  – захищені амінопеніциліни(амоксіцилін /клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам); б) цефалоспорини :цефалоспорини ІІ покоління ( цефуроксим – 750 мг – 1,5 г/добу,цефаклор – 750 мг/добу) -цефалоспорини ІІІ покоління ( цефотаксим – 1-2 г/добу, цефтазидим – 3-4 г/добу,цефтріаксон – до 2 г/добу) в) бета-лактамні антибіотики (меронем 1,5-3 г/добу, тієнам  1-1,5 г/добу) г) фторхінолони (офлоксацин – 400 мг/добу, ципрофлоксацин – 500 -1000 мг/добу,норфлоксацин – 800 мг/добу,     левофлоксацин – 250-500 мг/добу) 2.Нітрофурани ( фурадонін – 50-100 мг 3-4 р/добу,фуразідін – 0,1 – 0,2 г 2-3 р/добу, фурамаг—150-300 мг/добу ) 3.     Нефторовані хіноліни ( нітроксолін 400-800  мг/добу )
4. Корекція артеріальної гіпертензії	при госпіталізації пацієнта в нефрологічне відділення, за  показами		нефролог, черговий лікар
Обов’язкові: 4.1.Стратегія лікування АГ полягає в сталості терапії, використанні зростаючих доз препаратів на тлі малосольової дієти (>5 г солі /добу) з досягненням цифр АТ (120/80 мм. рт. ст.) та утриманням його постійно на цьому рівні.   4.2.Частіше використовують зразу два препарати у менших дозах, що ефективно у 80-85% хворих. Дані багатоцентрових досліджень свідчать, що досягнення цільового АТ при хронічних захворюваннях нирок відбувається при призначенні кількох препаратів.   4.3.Застосовують блокатори Са-каналів (амлодипін, лерканедипін, діакордин-ретард ) ,ІАПФ (еналаприл, лізиноприл) або блокатори рецепторів АII (валсартан, ірбесартан ), діуретики тіазидові (фуросемід, торасемід ), β,α1 – адреноблокатори ( карведілол).   4.4.Лікування можна вважати ефективним за умови досягнення у хворого цільового АТ, відсутності гіпертонічних кризів та стабілізації гіпотензивного ефекту з можливими коливаннями АТ протягом доби ± 10 мм рт. ст.
5.Фітотерапія	нефрологічне відділення		нефролог
Обов’язкові: Канефрон, уролесан
6. Симптоматичне лікування		при госпіталізації пацієнта, за показами		лікарі нефрологічного відділення, черговий лікар
Обов’язкові: Інші види лікування 6.1 Дезінтоксикаційна терапія     6.1.1. 5 %  глюкоза     6.1.2. Реосорбілакт 6.1.3. Реамберин 6.1.4. Ксилат 6.1.5. Фізіологічний розчин 6.2. Вітамінотерапія     6.2.1. Аскорбінова кислота     6.2.2. Вітаміни групи В(міль гама, нейробіон ) 6.3. Спазмолітики (но-шпа, дротаверин, спазмалгон)
7.Виписка	10-18 доба з моменту госпіталізації, за показами		лікарі нефрологічного відділення
Критерії виписки   7.1 відсутність клінічних проявів 7.2 нормалізація лабораторних показників крові 7.3 зменшення лейкоцитурії 7.4 відсутність діагностично значущої бактеріурії (хронічний ускладнений пієлонефрит )
8. Рекомендації	при виписці пацієнта		нефролог
8.1. Уникання переохолоджень та фізичних навантажень. Обмеження тривалого ортостатичного навантаження 8.2 Дотримання дієти: 8.2.1.Не зловживати соленою та копченою їжею, маринадами 8.2.2.Хворим з необструктивним пієлонефритом включати до харчування кавуни, дині та гарбуз 8.2.3.Поза загостренням, при нормальному артеріальному тиску, прийом солі може не обмежуватись 8.3.Фітотерапія  Проводиться не більше 2-3 тижнів, у фазі неповної ремісії; збори повинні складатися не більше, як із 3 трав;  Наприклад : 8.3.1.  І тиждень місяця -журавлиний морс, відвар шипшини, вітаміни. 8.3. 2.  II, III – польовий хвощ (1 дес. ложка), корінь солодки (1 ст. л.), толокнянка (1 дес. ложка)   8.4.Відмова від паління 8.5 Не зловживати алкоголем 8.6.Хіміотерапія 8.6.1. Протягом 3 місяців хіміопрепарат залежно від антибіотикограми — 2 тижні хіміо-, 2 тижні фітопрепарат, потім 1 тиждень хіміо-, 3 тижні фітопрепарат. Підтримуюча доза фурамагу (1/2-1/3 від вихідної дози 1 раз на ніч 4-6 тижнів). Або: 8.6.2 Безперервна хіміотерапія протягом 6-8 тижнів (з протигрибковими препаратами). Або: 8.6.3. 2-4 тижневий курс антибіотиків + уросептики, міняючи препарати відповідно антибіотикограмі кожні 10 днів. Після нормалізації аналізів 2-3 місяці переривчастий курс уросептиків на фоні фітотерапії. 8.6.4. Антибіотики + уросептики протягом 12 тижнів, потім протягом 3-9 міся­ців – переривчаста терапія. 8.7. При підвищеному АТ прийом гіпотензивних препаратів 8.8. Санація хронічних вогнищ інфекції
9. Медична реабілітація	Госпітальний етап, амбулаторний етап		лікар-нефролог, лікар-нефролог обласної поліклініки, терапевт, сімейний лікар
9.1.Хворі з хронічним пієлонефритом підлягають диспансерному нагляду в терапевта або сімейного лікаря. 9.1.1. При ремісії ПН – повне клініко-лабораторне обстеження, а потім рентгенологічне обстеження – 1 раз на 6 місяців. 9.1.2. При хронічній нирковій недостатності (ХНН) – раз на 2-3 місяці, при її швидкому прогресуванні – щомісячно повне клініко-лабораторне обстеження. 9.2.Профілактика. Профілактика хронічного пієлонефриту дозволяє зменшити частоту рецидивів, уникнути ускладнень та прогресування ниркової недостатності. Профілактичні заходи. 9.2.1.Робота в теплому та сухому приміщенні. 9.2.2. Санація хронічних вогнищ інфекції. 9.2.3.Відсутність порушення пасажу сечі. 9.2.4.Санаторно-курортне лікування (бальнеотератевтичні курорти Миргорода, Трускавця, Гусятина)