Заняття № 16.

 Легеневе серце. Класифікація легеневої гіпертензії. Тромбемболія легеневої артерії. Критерії діагнозу. Комплексне лікування. Інтенсивна терапія. Профілактика

( 7 год.)

МКХ-10: J26, J27, J28

ЛЕГЕНЕВА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ (ЛАГ) трактується як хвороба малих легеневих артерій, що характеризується судинною проліферацією та ремоделюванням. ЛАГ призводить до прогресуючого збільшення легеневого судинного опору та в результаті – до правошлуночкової недостатності та смерті [9]

ЛАГ  – це підвищення середнього тиску у легеневій артерії більше 25 мм рт. ст. в стані спокою або 30 мм рт. ст. при фізичному навантаженні.

Згідно до рекомендацій  ВООЗ верхня межа норми для систолічного тиску в легеневій артерії становить 30 мм. рт. ст., для діастолічного – 15 мм. рт. ст.

Етіологія :

·            Мутація гена, що кодує скелет морфогенетичного протеїнового рецептору типу 2 (англ. BMPR2 – bone morphogenetic protein receptor type II), який знаходиться в хромосомі 2q33, виявляється майже у 50 % хворих на cімейну ЛГ. Також вона виявлена у хворих на ЛГ, асоційовану з медикаментами (фенфлурамін). Насьогодні відомо понад 70 різновидів мутацій гену BMPR2.

·            Також причинами ЛГ можуть бути ВІЛ-інфекція, склеродерма та інші аутоімунні захворювання, цироз печінки та портальна гіпертензія, фіброзуючий медіастиніт, вроджені вади серця, тромбоемболія легеневих артерій, прийом медикаментів та інші. У випадках, коли причину розвитку ЛГ не вдається встановити, тоді йде мова про ідіопатичну ЛГ.

Патофізіологічні особливості ЛАГ:

Ø                             вазоконстрикція;

Ø                             трансформація стінки легеневих судин;

Ø                             ендотеліальна дисфункція.

Патогенетичні механізми ЛАГ поділяються на функціональні  та анатомічні.

Функціональні механізми:

Ø                               виникнення рефлексу Савіцького-Ейлера-Лільєстранда;

Ø                               збільшення хвилинного об’єму крові в наслідок подразнення хеморецепторів аортальнокаротидної зони;

Ø                               вплив біологічно активних судинозвужуючих речовин (гістаміну, серотоніну, молочної кислоти);

Ø                               недостатня активність вазодилатуючих факторів (азоту оксида, простацикліну);

Ø                               підвищення внутрішньогрудного тиску та тиску в бронхах;

Ø                               збільшення внутрішньогрудного тиску до 4,5 – 6 мм рт. ст. (в нормі – 3-4 мм рт. ст.), що сприяє екстракорпоральному депонуванню крові;

Ø                               розвиток бронхо-пульмональних анастомозів та розширення бронхіальних судин;

Ø                               підвищення в’язкості крові;

Ø                               часті загострення бронхопульмональної інфекції.

Анатомічні механізми розвитку легеневої артеріальної гіпертензії

Анатомічний механізм розвитку легеневої гіпертензії-це редукція судинного русла легеневої артерії

Гемодинаміка при ЛАГ [32]

Середній тиск в легеневій артерії (СТЛА) залежить від легеневого судинного опору (ЛСО), хвилинного об’єму (ХО) і тиску в лівому передсерді (Р_лп), що витікає із рівняння:

СТЛА=ЛСО*ХО +Р_лп.

При цьому виміряний в стані спокою СТЛА в меншій мірі співвідноситься з переносимістю фізичного навантаження. Співвідношення СТЛА/ХО у здорових осіб не перевищує 1 мм рт. ст./ (л*хв.^-1), з віком збільшуючись до 2,5 мм рт. ст./ (л*хв.^-1), в той час як у пацієнтів із ЛАГ під час фізичного навантаження визначаються більш високі показники (в межах 9-10 мм рт. ст./ (л*хв.^-1).

У молодих осіб середній тиск в легеневій артерії знаходиться на рівні 12-14 мм рт. ст., ніколи не перевищуючи 20 мм рт.ст., хвилинний об’єм становить 4,5 – 8,5 л/хв., а тиск в лівому передсерді – 5-14 мм.рт.ст.

Ендотеліальна дисфункція [32]

Зміни функції ендотелію при ЛАГ проявляються порушеннями співвідношення вазоконстрикторних і вазодилятуючих субстанцій. Плазменний рівень NO у пацієнтів з ЛАГ суттєво нижчий, ніж в нормі та значно знижується при підвищенні СТЛА. При розвитку ЛАГ плазменна концентрація ендотеліїну – 1 збільшується і позитивно корелює з показниками СТЛА та негативно – із сатурацією кисню.

Зміни міокарду.

Патоморфологічні зміни в серці при ХОЗЛ та ЛАГ характеризуються двома типами:

При першому типі (гіпертрофічно-гіперпластичному)  має місце не стільки дилятація,  як гіпертрофія правого шлуночка (ПШ). При другому типі ремоделювання міокарда спостерігається поєднання міогенної дилятації правого шлуночка з його гіпертрофією, рідше – з розширенням порожнини ПШ.

СТупінІ  ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ЗА РІВНЕМ ТИСКУ В ЛЕГЕНЕВІЙ АРТЕРІЇ:

І ступінь – 50 мм рт.ст.

ІІ ступінь – 50-75 мм рт.ст.

ІІІ ступінь – 75-100 мм рт.ст.

IV ступінь – вище 100 мм рт.ст.

ФУНКЦІОНАЛЬНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЛАГ

Класифікація модифікована з NYНA для пацієнтів із серцевими захворюваннями на Світовому Конгресі з Первинної легеневої гіпертензії у Евіані, Франція (1998).

КЛАС І  – ЛАГ без результуючого обмеження фізичної активності. Звичайна фізична активність не викликає задишки або втоми, болю в грудній клітці або передсинкопального стану;

КЛАС ІІ – ЛАГ з наявністю деякого обмеження фізичної активності. Пацієнт відчуває себе комфортно у стані спокою, але звичайна фізична активність викликає неадекватну задишку або втому, біль у грудній клітці або передсинкопальний стан;

КЛАС ІІІ – ЛАГ з наявністю вираженого обмеження фізичної активності. Пацієнт відчуває себе комфортно у стані спокою, але менше ніж звичайна фізична активність викликає неадекватну задишку або втому, біль у грудній клітці або передсинкопальний стан;

КЛАС ІV – ЛАГ з неможливістю виконувати будь-яке фізичне навантаження без виникнення симптомів. Пацієнти мають симптоми правошлуночкової недостатності. Задишка, втома або їх поєднання можуть бути присутні навіть у спокої. Дискомфорт підвищується за будь-якої фізичної активності.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ЛАГ (ВЕНЕЦІЯ, 2003)

Легенева артеріальна гіпертензія

n     Ідіопатична

n     Сімейна

n     Асоційована з:

–колаген-васкулярними захворюваннями

–вродженими системно-легеневими шунтами*

–портальною гіпертензією

–ВІЛ інфекцією

 -медикаментами/токсинами

 -затрудненням венозного або капілярного току

n     Інші (захворювання щитоподібної залози, глікогенози, хвороба Gaucher, вроджена геморагічна телеангіектазія, гемоглобінопатії, мієлопроліферативні захворювання, спленектомія)

n  Персистуюча легенева гіпертензія новонароджених

n     Легенева гіпертензія, пов’язана із захворюваннями лівих відділів серця

n     Ураження лівого передсердя та/або лівого шлуночку

n     Ураження аортального та/або мітрального клапану

n     Легенева гіпертензія, зумовлена захворюваннями дихальної системи та/або гіпоксемією

n     Хронічні обструктивні легеневі захворювання

n     Захворювання інтерстицію легенів

n     Розлади дихання під час сну

n     Розлади  дихання, пов’язані з альвеолярною гіповентиляцією

n     Хронічне перебування в умовах висотної місцевості

n     Аномалії розвитку

n     Легенева гіпертензія внаслідок хронічних тромботичних та/або емболічних захворювань

n     Тромбоемболічна обструкція проксимальних легеневих артерій

n     Тромбоемболічна обструкція дистальних легеневих артерій

n     Легеневі емболії нетромботичного генезу (пухлина, гельмінти, сторонні тіла)

n      Різне (саркоїдоз, гістіоцитоз, лімфонгіоматоз, компресія легеневих судин, аденопатії, пухлини, фіброзуючий медіастиніт)

КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА

1. Комплекс симптомів, зумовлених дихальною недостатністю:

Ø     задишка при фізичному навантаженні або в спокої;

Ø     відсутність ортопное;

Ø     кардіалгія, зумовлена гіпоксією та пульмокоронарним рефлексом;

Ø     дифузний теплий сірий ціаноз зумовлений артеріальною гіпоксемією;

Ø     головні болі, сонливість вдень, безсоння вночі,пітливість.

2. Клінічні ознаки гіпертрофії правого шлуночка:

Ø                        розширення правої межі серця (не завжди);

Ø                        зміщення лівої границі серця назовні від середньоключичної лінії (за рахунок зміщення збільшеним правим шлуночком);

Ø                        наявність серцевого поштовху вздовж лівої границі серця;

Ø                        пульсація та краща аускультація тонів серця в епігастральній ділянці;

Ø                        поява систолічного шуму в ділянці мечовидного відрістка, що підсилюється при вдиху (симптом Риверо-Корвалло) – ознака відносної недостатності трьохстулкового клапана.

3. Клінічні ознаки легеневої гіпертензії:

Ø                                         збільшення зони судинної тупості в ІІ міжребір’ї за рахунок розширення легеневої артерії;

Ø                                         акцент ІІ тону та його розщеплення в ІІ  міжребір’ї зліва;

Ø                                         поява венозної сітки в ділянці грудини;

Ø                                         поява діастолічного шуму над легеневою артерією (симптом Грехема-Стілла).

4. Клінічні ознаки декомпенсованого легеневого серця:

Ø                                         ортопное;

Ø                                         холодний акроціаноз;

Ø                                         набухання шийних вен, що не зменшується на вдосі;

Ø                                         збільшення печінки;

Ø                                         симптом Плеша;

Ø                                         при серцевій декомпенсації виникнення набряків, асциту, гідротораксу.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Електрокардіографія. Ознаки гіпертрофії правого шлуночка (Соколов-Лайон, 1947)

1. RV₁>7 мм                                   2.SV₁ < 1,0           3.SV₅₆<7мм

4.RV₁+SV₅₆>10,5мм              5.RV₅₆<5мм                  6.R/SV₅₆<5

7.(R/SV₅)/(R/SV₁)<0,4  8.R_avR>5мм          9.R/SV₁>1,0

10.Відхилення електричної вісі серця вправо більше + 110⁰

11. Час  активації правого шлуночка в V_1-20,04-0,07 сек.

12. Зниження та інверсія ТV_1-2 при R>5 мм

13. Зниження SТ_аvL та  інверсія Т_аvL або Т_аvF

Реографія грудної клітки. Визначити величину тиску в легеневій артерії можна за допомогою “легеневої” реограми за формулою:

Ø                                         Систолічний тиск в легеневій артерії = 702*Т-52,8 мм рт.ст.

Ø                                         Діастолічний тиск в легеневій артерії=345,4*Т-26,7ммрт.ст.

Ø                                         Т-період напруження правого шлуночка.

Ехокардіографія. За допомогою ехокардіографії визначають:

Ø                                         ознаки гіпертрофії правих відділів серця;

Ø                                         ознаки легеневої гіпертензії;

Ø                                         кількісну оцінку легеневої гіпертензії;

Ø                                         основні параметри центральної гемодинаміки.

Рентгенографія грудної клітки.

За допомогою рентгенологічного обстеження визначають:

Ø                                          збільшення правого шлуночка та передсердя;

Ø                                        вибухання конусу і стовбура легеневої артерії;

Ø                                        значне розширення прикореневих судин при збідненому периферійному судинному малюнку;

Ø                                        “обрубленість” коренів легень;

Ø                                        збільшення діаметру низхідної  гілки легеневої артерії (в нормі 19 мм);

Ø                                        збільшення індексу Мура (в нормі 30+0,8 %);

Ø                                        збільшення відстані між гілками легеневої артерії(в нормі 7-10,5 см).

Магнітно-резонансна томографія дозволяє визначити об’єм порожнини ПШ та фракцію викиду.

Катетерезація правих відділів серця дозволяє аизначити тиск в правих відділах серця, змішану венозну сатурацію кисню, хвилинний об’єм та гостру пробу з вазодилятаторами.

Гостра медикаментозна проба з вазодилятаторасми дозволяє визначити групу хворих, у яких тривале лікування оральними вазодилятаторами буде ефективним.

Дослідження функції зовнішнього дихання.

Ø                          Знаходять зміни зумовлені основним захворюванням:

Ø                          при хронічному обструктивному бронхіті ознаки обструктивної дихальної недостатності;

Ø                          при важкій емфіземі легень ознаки рестриктивного типу дихальної недостатності.

Тест з 6-хвилинною хотьбою дозволяє визначити ступінь важкості ЛАГ. Тест виконується відповідно до стандартного протоколу (Enright & Sheril, 1998).

Лабораторні дані.

Для хронічного легеневого серця характерні: еритроцитоз, високий вміст гемоглобіну, сповільнена ШОЕ, схильність до гіперкоагуляції. При загостренні ХОЗЛ можливі: лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

Алгоритм діагностики ЛАГ в амбулаторних умовах :

Ø                                         ЕКГ;

Ø                                         спірографія;

Ø                                         ехокардіографія, включаючи доплерехокардіографію для визначення СТЛА;

Ø                                         рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;

Ø                                         тест з 6-хвилинною ходьбою.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ [11,32,44,45,56]

Терапевтичні підходи до лікування поділяються на:

Ø                             вплив на альвеолярну гіпоксію;

Ø                             розширення просвіту легеневих судин;

Ø                             зниження в’язкості крові;

Ø                             стимуляцію інотропної функції серця.

Вплив на альвеолярну гіпоксію здійснюється за допомогою тривалої (не менше 15 год на добу) оксигенотерапії.

Для розширення судин малого кола кровообігу використовуються переважно антагоністи кальцію (дігідроперідінового та бензодіазепінового ряду).

АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЮ ПРИ ЛІКУВАННІ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

 

 

n     Антикоагуляційна терапія може знизити ризик тромбозу та розвитку захворювання у пацієнтів з ЛГ внаслідок хронічних тромботичних та/або емболічних захворювань, асоційованої з дефектами фібринолізу та порушеннями гемостазу.

n     ВАЗОДИЛАТАТОРИ

n     «Віагра®» насьогодні є одним з найефективніших вазодилататорів, що використовуються в лікуванні ЛГ. Силденафіл— ц-ГМФ специфічний інгібітор фосфодіестерази типу 5 був остаточно апробований у 2005 році.

Застосування Сілденафілу в поєднанні з довгостроковою терапією з простациклінами у пацієнтів з вираженою ЛГ забезпечує тривалу клінічну стабілізацію стану хворого та покращення його дієздатності, що підтверджується ехокардіографічними показниками функції правого шлуночка. Ефект достовірно триває більше 24 місяців. Інший інгібітор ФДЕ-5 — Тадалафіл знаходиться у III фазі клінічних випробувань.

Простогландини призначаються хворим із зниженням серцевого індексу < 2,1 л/хв/м² або із сатурацією венозної крові < 63% та/або тиском в правому передсерді > 10 мм рт. ст. Лікування простогландинами не поєднується з антагоністами кальцію. Використовується епопростенол (в/в), терпростиніл (в/в, п/ш), ілопрост (в/в, інгаляційно) та берапрост (per os). Препарати не зареєстровані в Україні.

n     Простациклін також відомий як Простагландин I2 та його синтетичний аналог Ілопрост має вазодилатуючу та антипроліферативну дію. Викликає внутрішньоклітинне підвищення цАМФ, призводячи тим самим до зниження легеневого судинного опору за рахунок вазодилатації, та зниження проліферації гладких м’язових клітин легеневих судин. Є потужним інгібітором тромбоксану, за рахунок чого зменшує його вазоконстриктивну, мітогенну та прокоагулянтну активність.

n     На практиці простацикліни не мають достовірно успішного результату в лікуванні ЛГ, пов’язаної із захворюваннями лівих відділів серця. Дещо кращі результати в лікуванні ЛГ має інгаляційний Ілопрост.

Інгаляційний NO (оксид азоту)

NO є потужним ендогенним вазодилататором, що викликає релаксацію судинної стінки завдяки збільшенню внутрішньоклітинної концентрації ц-ГМФ. NO швидко дезактивується, потрапляючи у кров завдяки високій афінності (спорідненості) до гемоглобіну, цим саимим не викликаючи вазодилатацію системного судинного русла (судин великого кола кровообігу). Інгаляція NO викликає селективну легеневу вазодилатацію, швидко знижуючи післянавантаження правого шлуночка та покращучи оксигенацію крові в легенях.

Інгаляційний NO використовується у перед- та післяопераційній терапії при операціях на легенях і серці: у дітей після хірургічної корекції вродженої вади серця й у дорослих після трасплантації комплексу серце-легені. У цих випадках використання NO дозволяє проводити корекцію гемодинамічного стану пацієнта, знижуючи легеневий судинний опір.

Антагоністи рецепторів ендотеліїну-1:

n     Бозентан (Tracleer®) — пероральний антагоніст рецепторів ендотеліну (ETA and ETB). Був апробований у 2001 році.

n     Застосування Бозентану є терапією вибору у пацієнтів з ідіопатичною ЛГ класу NYHA III. Також виявляє свою ефективність у пацієнтів з ЛГ, що асоційована з вродженими вадами серця, класу NYHA III—IV .

n     бозентан призначається по 62,5 мг двічі на день перших 4 тижні, в подальшому – по 125 мг двічі на день. Тривалість лікування 12 тижнів.

Сітаксентан (Thelin®) — селективний антагоніст рецепторів ендотеліну (ETA), був апробований для застосування у Канаді та Європейському Союзі. Він знаходиться також на фінальній стадії клінічних випробувань у США.

n     ситаксентан використовуються по 100 – 300 мг двічі на день протягом 12 тижнів. Препарати не зареєстровані в Україні.

Дигоксин  збільшує інотропну функцію серця, зменшує вираженість клінічної симптоматики та частоту госпіталізації, однак його ефективність при  тривалому використанні не доказана.

Хірургічне лікування легеневої артеріальної  гіпертензії

Передсердна атріосептостомія.

n        Операція показана пацієнтам з ЛГ у випадках рефрактерності до терапії простагландинами, а також, частково, у випадках частих синкопе. Вона не показана при критичному стані пацієнта, зумовленого правошлуночковою недостатністю, або у пацієнтів зі зниженими показниками роботи лівого шлуно

Легенева тромбоендартеректомія

n        Показана пацієнтам з ЛГ внаслідок тромбоемболічної обструкції проксимальних легеневих артерій.

n     Імплантація лівошлуночкового допоміжного пристрою.

n       Дозволяє підготовити пацієнтів з легеневою гіпертензією, яка рефрактерна до медикаментозної терапії, до трансплантації серця.

Трансплантація легенів[28], Трансплантація комплексу серце-легені

При хірургічній корекції вроджених вад серця (ВВС), що супроводжуються легеневою гіпертензією застосовують наступні оперативні втручання :

n     закриття ВВС подвійною заплатою. Подвійна заплата при закритті ВВС виконує простий фізіологічний механізм для розвантаження правого шлуночку під час виникнення легеневих гіпертензійних кризів. При цьому кров у правому шлуночку за рахунок підвищеного тиску в правих відділах серця потрапляє до лівого шлуночку через подвійну заплату, що в цей момент відкривається.

Операція використовується у пацієнтів з ВВС, що супроводжуються гіпертензією в легеневій артерії. На даний час найбільша кількість таких операцій в світі виконана в Національному Інституті Серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова, Україна та в Клініці Університету Теннессі, США.

n         Звуження легеневої артерії.

Перший етап при двоетапній корекції вродженої вади серця, що супроводжується гіпертензією в легеневій артерії. Вважається, що завдяки цій операції фактично відбувається ремоделювання судинного русла легенів і стає можливим проведення другого етапу — радикальної корекції дефекту.

Враховуючи часті поєднання ЛАГ з ІХС (до 53,3%), артеріальною гіпертензією (від 25,3% до 76,3%) у лікуванні цієї групи пацієнтів перевага надається антагоністам кальцію (ділтіазему, лерканідипіну, лацидипіну). Використання інгібіторів АПФ у хворих з ЛАГ і АГ також вважається доцільним. При гострому інфаркті міокарду, а також  при післяінфарктному кардіосклерозі рішення про призначення ß- адреноблокаторів визначається клінічною ситуацією та прогнозом. Перевага надається препаратам з високою селективністю (бісопрололу фумарату, небівололу, карведілолу).

ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ  

МКХ-10: J26. J27, J 28.

        ТЕЛА – це раптова закупорка артеріального русла легень тромбом (емболом), що утворився у венозній системі, правому передсерді чи правому шлуночку серця, або іншим матеріалом, що потрапив у судини системи легеневого кровообігу (краплі жиру, кісткового мозку, пухлинні клітини, повітря, паразити, фрагменти катетера та ін.) в результаті чого припиняється кровопостачання легеневої паренхіми [40,69].

Фактори ризику розвитку тромбоемболії (Європейське товариство кардіологів, 2000[38]):

Ø            Первинні: дефіцит антитромбіну, природжена дисфібриногенемія, гіпергомоцистеїнемія, антикардіоліпінові антитіла, надлишок інгібітора активатора плазміногену, дефіцит протеїну С, дефіцит плазміногену, дефіцит протеїну S, дефіцит ХІІ фактора та ін.

Ø            Вторинні: травми, переломи, інсульт, похилий вік, центральний венозний катетер, хронічна венозна недостатність, паління, вагітність, післяпологовий період, хвороба Крона, нефротичний синдром, підвищена в’язкість крові (поліцитемія, макроглобулінемія Вальденстрема), оперативні втручання, іммобілізація, злоякісні пухлини, ожиріння, серцева недостатність, оральні контрацептиви, довготривала поїздка, антикоагулянти при вовчаку, поверхня протезу [44].

Клінічна симптоматика

1.            Масивна ТЕЛА – основними ознаками є симптоми шоку та/або зниження систолічного артеріального тиску < 90 мм рт.ст. або зниження САТ на 40 мм рт.ст. протягом 15 хв., якщо немає явної причини падіння тиску – аритмії, гіповолемії, сепсису.

2.            Субмасивна ТЕЛА – ознаки гіпокінезії правого шлуночка, підтверджені при ехокардіографічному обстеженні.

3.            Немасивна ТЕЛА – функція правого шлуночка без змін.

Клінічні синдроми

Ø                               гострої дихальної недостатності

Ø                                 гострої судинної недостатності

Ø                                 гострого легеневого серця

Ø                                 гострої коронарної недостатності

Ø                                 церебральний

Ø                                 абдомінальний

Ø                                 легенево-плевральний

Ø                                 лихоманки

Ø                                 імунологічний

 

Діагностичні тести 1-ої лінії:

Ø                                 ЕКГ;

Ø                                 рентгенографія органів грудної порожнини;

Ø                                 аналіз газового складу крові;

                  дозволяють оцінити вірогідність ТЕЛА та загальний стан пацієнта (Європейське товариство кардіологів, 2000).

Обстеження

1.     ЕКГ – інформативна при масивних ТЕЛА. Класичний ЕКГ – симптом: Q₃ – S₁, Q –  Т ІІІ, аVF, V_1-2;  P–pulmonale.

2.     Ехокардіографія (-скопія). Типові ЕхоКГ-ознаки ТЕЛА – розширення та гіпокінез правого шлуночка, розширення проксимальної частини легеневої артерії, збільшення швидкої, трикуспідальної регургітації; підвищення тиску в легеневій артерії, виявлення тромба в правих відділах серця.

3.     Рентгенографія органів грудної клітки – ознаки гострого легеневого серця; розширення конусу легеневого стовбура; розширення кореня легень та його обрубаність; с-м Вестермарка; високе стояння діафрагми; дископодібні ателектази; інфаркт легень.

4.     Визначення Д-дімера в крові (методом ELISA). Специфічність метода сягає 99%.

5.     Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія. Легенева сцинтиграфія складається з двох компонентів: візуалізації перфузії та вентиляції легень. У випадку гострої оклюзії гілок легеневої артерії утворюються “холодні” ділянки, незаповнені поміченими частинками.

6.     Легенева ангіографія. Прямі ознаки: дефект накопичення в просвіті судини, “ампутація” судини, візуалізація тромба. Опосередковані ознаки: розширення головних легеневих судин, зменшення числа контрастованих периферичних судин, стаз контраста, асиметрія заповнення судин контрастною речовиною. Визначається ангіографічний індекс Міллера.

7.     Спіральна комп’ютерна томографія – є точний метод встановлення центральної або лобарної ТЕЛА. використовується самостійно або в комбінації з легеневою сцинтиграфією та ультрасонографією.

8.     Магнітно-резонансна томографія – дає можливість чітко диференціювати судинні, тканинні та рідинні структури.

9.     Дослідження вен нижніх кінцівок. Використовується кольорове доплерівське сканування та/або контрастна флебографія, та/або флебосцинтиграфія з технецієм – 99m.

Лікувальна тактика [39,71]

1.     У випадку клінічної смерті проводиться серцево-легенева реанімація

2.     У пацієнтів з субмасивною ТЕЛА проводиться ретельний контроль гемодинамічних показників (визначається ЦВТ, тиск в легеневій артерії, розміри правого шлуночка) та газового складу крові. Для корекції останнього використовують інгаляції кисню у високих концентраціях, при необхідності – штучна вентиляція легень. Для купування больового синдрому призначають морфій (болюсно, дробно до сумарної дози 5-10 мг). При системній артеріальній гіпотензії призначають в/в введення симпатоміметиків – допаміна, починаючи з малих доз. Проводять повільну інфузію декстрана для підвищення серцевого викиду. Незважаючи на високий ЦВТ введення діуретиків та нітратів протипоказано через небезпеку знизити венозний приток до ПШ. Вазопресорні препарати (адреналін, норадреналін) застосовують у хворих з гіпотензією.

3.     Антиагреганти:

Ø       ацетилсаліцилова кислота – інгібітор циклооксигенази, пригнічує утворення тромбоксану в тромбоцитах. Призначається у початковій дозі – 0,325 г, а в подальшому – 0,1 – 0,125 г/добу

Ø       дипіридамол (курантил) – пригнічує фосфодіестеразу, разова доза 0,075 г 3-4 рази на добу.

Ø       клопідогрель (плавікс) – блокує АДФ, що зупиняє активацію глікопротеїнових комплексів, разова доза 0,075 г/добу.

4.     Антикоагулянтна терапія. Стандартом гепаринотерапії є внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (аЧТЧ), який на фоні терапіїї має зростати в 1,5-2,5 рази. Нефракціонований гепарин вводиться в дозі від 5000 до 10000 Од залежно від маси тіла з подальшою внутрішньовенною інфузією за номограмою.

НОМОГРАМА ЗАЛЕЖНОСТІ ДОЗИ ГЕПАРИНУ ВІД ВАГИ

Початкова доза	80 ОД/кг болюсно, потім 8 ОД/кг (постійно)
аЧТЧ < 33 с	80 ОД/кг болюсно, потім підвищуючи швидкість інфузії на 4 ОД/кг/год
аЧТЧ 35-45 с	40 ОД/кг болюсно, потім підвищуюучи швидкість інфузії на 2 ОД/кг/год
аЧТЧ 46-70 с	Без змін
аЧТЧ 71-90 с	Зменшити швидкість інфузії на 2 ОД/кг/год
аЧТЧ > 90 с	Зупинити інфузію на 1 год., потім зменшити швидкість інфузії на 3 ОД/кг/год.

 

У хворих на немасивну ТЕЛА можуть використовуватись низькомолекулярні гепарини (НМГ), які на відміну від нефракціонованих гепаринів переважно пригнічують Ха фактор. Введення НМГ не потребує лабораторного контролю. Однак доцільно визначати кількість тромбоцитів до початку лікування , на 5-й день і кожні 3 дні до закінчення терапії. Надрепарин (фраксипарин) для лікування тромбозів вводять кожні 12 годин протягом 10 діб в залежності від маси тіла хворого – 86 МО/кг болюсом (до 45 кг – разова доза 0,4 мл; до 55 кг – 0,5 мл; до 70 кг – 0,6 мл; до 80 кг – 0,7 мл; до 90 кг – 0,8 мл; 100 кг – 0,9 мл). Еноксипарин (клексан) по 1 мг/кг кожні 12 годин протягом 10 днів. Дальтепарин (фрагмін) по 120 МО/кг кожні 12 годин, підшкірно.

Непрямі антикоагулянти призначаються одночасно з гепаринотерапією, початкова терапія становить 5 мг/добу варфарину, 3 мг/добу ацекумарину або 120 мг/добу феніліну. Лікування проводять під контролем  INR (international normalized ratio). Досягяється збільшення INR в межах 2,0-3,0. Після чого відміняєтьмя гепаринотерапія. Подальший контроль INR при продовженні лікування пероральними антикоагулянтами проводиться кожні 2-3 дні протягом 2-3 тижнів до стабілізації показника. Потім контроль достатньо проводити один раз на 4 тижні.

         Пацієнти, у яких вперше виникла ТЕЛА лікуються не менше 3 місяців при наявності факторів ризику і не менше 6 місяців при ідіопатичному тромбозі глибоких вен.

5.      Тромболітична терапія показана пацієнтам з масивною ТЕЛА, яка маніфестується також та/або гіпотензією. Доцільність застосування тромболітичної терапії у пацієнтів з субмасивною ТЕЛА є сумнівною і не доведена у великих рандомізованих дослідженнях. Тромболізис найбільш ефективний протягом перших 2-5 діб після виникнення ТЕЛА. однак, “часове вікно” для його проведення складає 2 тижні. Препаратом вибору для проведення тромболітичної терапії є тканинний активатор плазміногену (актилізе). Його вводять по 100 мл в/в крапельно протягом 2 годин. Дещо поступаються за ефективністю стрептокіназа (1,5 млн ОД за год) та урокіназа (4400 МО/кг/год) протягом 12-24 год.

         Абсолютні протипокази  до проведення тромболізису: внутрішня кровотеча, недавня спонтанна інтракраніальна кровотеча.

         Відносні протипокази:

Ø                                 серйозна хірургічна операція, біопсія або пункція судин;

Ø                                 ішемічний інсульт протягом останніх 2 місяців;

Ø                                 шлунково-кишкова кровотеча протягом останніх 10 діб;

Ø                                 нейрохірургічна або офтальмологічна операція протягом минулого місяця;

Ø                                 неконтрольована тяжка гіпертензія;

Ø                                 недавня кардіореспіраторна реанімація;

Ø                                 вагітність;

Ø                                 септичний ендокардит;

Ø                                 діабетична геморагічна ретинопатія;

Ø                                 кількість тромбоцитів менше 100*10⁹ /л;

Ø                                 протромбіновий час менше 50%.

        

З початком тромболітичної терапії введення гепарину припиняють, а по її закінченню визначають рівень аЧТЧ із урахуванням його величини продовжують інфузію гепарина з переходом на п/ш введення (в загальному не менше 5 днів).

6.     Хірургічна емболектомія показана пацієнтам:

Ø                   з гострою масивною ТЕЛА;

Ø                   з протипоказами до тромболітичної терапії;

Ø                   у яких застосуванням інтенсивної терапії не дало результату.

         Протипоказами до емболектомії є супутні захворювання з несприятливим прогнозом (злоякісні пухлини, виражена серцева недостатність), а також рецидивуюча тромбоемболія без ангіографічних ознак оклюзії великих гілок легеневої артерії. Рівень летальності при застосуванні оперативного втручання становить 20-50 %. Виконується тромб- та ендартеректомія в умовах глибокої гіпотермії з пластикою трикуспідального клапана.

7.     Венозні фільтри для профілактики ТЕЛА показані хворим:

Ø                                 з абсолютними показами до антикоагулянтної терапії;

Ø                                 з рецидивуючим тромбозом глибоких вен, резистентним до антикоагулянтної терапії;

Ø                                 після хірургічної тромбектомії;

Ø                                 з масивною легеневою емболєю з високим ризиком рецидиву.

         Перевага надається кава-фільтрам типу Грінфільда або Гюнтера, які можна імплантувати рентгенохірургічним шляхом на рівні ІІ-ІІІ поперекових хребців. Тромби, що осідають на сітці в більшості випадків підлягають аутолізу.

                  Первинна профілактика ТЕЛА полягає в попередженні венозної тромбемболії (ВТЕ). Для цього виділяють групи хворих з підвищеним ризиком ВТЕ.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВЕНОЗНОЇ ТРОМБЕМБОЛІЇ У ХВОРИХ ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФІЛЮ

 

Фактор ризику	Захворювання
1.     Вік після 65 років 2.     Ожиріння 3.     Варикозне розширення вен нижніх кінцівок 4.     Іммобілізація 5.     Вагітність 6.     Використання естрогенів у високих дозах 7.     ТЕЛА  в анамнезі 8.     Порушення згортання крові 9.     Катетер в центральній вені 10. Хворі відділення інтенсивної терапії.	1.     Травми 2.     Злоякісні пухлини 3.     Серцева недостатність 4.     Інфаркт міокарда 5.     Інсульт 6.     Параліч нижніх кінцівок 7.     Інфекція 8.     Дихальна недостатність 9.     Нефротичний синдром.

Хворі, яким згідно до рекомендацій Міжнародного консенсусу – 2001 необхідно проводити профілактику ВТЕ

         Захворювання:

Ø                                  ішемічний інсульт;

Ø                                  гострий інфаркт міокарда;

Ø                                  злоякісні новоутвори;

Ø                                  хронічні респіраторні захворювання;

Ø                                  серцева недостатність;

Ø                                  хворі реанімаційного відділення;

Ø                                  важка патологія внутрішніх органів;

Ø                                  венозна тромбоемболія в анамнезі.           

Фактор ризику:

Ø                                  Ліжковий режим

                  Найбільше зниження ризику при проведенні первинної профілактики ВТЕ відмічено у хворих, що отримували антикоагулянти і низькомолекулярні гепарини (НМГ); непрямі інгібітори тромбіну (гірудин); нефракціонований гепарин. Найбільш вивчено використання НМГ. З прфілактичною метою НМГ призначають 1 раз на добу (п/ш).

         Згідно до результатів міжнародного дослідження CURE (2000) для первинної профілактики ВТЕ та ТЕЛА у осіб з високим та середнім ступенем ризику слід використовувати клопідогрель. Застосовуються наступні дози препарату: 1-й день – 300 мг, а в подальшому – 75 мг/добу протягом місяця.

         Основними методами хірургічної профілактики ВТЕ і ТЕЛА є тромбектомія, перев’язка магістральних вен, плікація нижньої порожнинної вени та імплантація кава-фільтра.

Синдром хронічного легеневого серця — це кардіологічна, пульмонологічна проблема чи проблема лікаря-інтерніста?

Актуальність проблеми хронічного легеневого серця ( ХЛС ) як важкого ускладнення хронічних обструктивних захворювань легень ( ХОЗЛ ) зумовлена неухильним збільшенням захворюваності та смертності від ХОЗЛ. Зокрема, захворюваність на ХОЗЛ за останнє десятиріччя в країнах Північної Європи склала 4–6 %. У Англії рівень захворюваності на ХОЗЛ сягає 10 % серед чоловіків і 11 % — серед жінок. За прогнозами фахівців, до 2020 року ХОЗЛ займатимуть третє місце в структурі причин смертності. У «Європейській білій книзі легень» (2003) Україна представлена як одна з країн з найвищим рівнем смертності внаслідок ХОЗЛ серед чоловіків, хоча лише в 43 % летальних випадків ХОЗЛ позначені як першопричина смертності [9]. Основною причиною смертності від ХОЗЛ є хронічна легенево-серцева недостатність [2, 10].

Отже, значна поширеність ХОЗЛ та їх грізного ускладнення ХЛС, яка в принципі є провідною причиною летальності, обгрунтовує необхідність детального вивчення сучасних клініко-патогенетичних аспектів розвитку і перебігу ХЛС з позицій доказової медицини та розробки сучасних диференційованих лікувальних технологій, спрямованих на подолання прогресування правошлуночкової ХСН, покращання якості життя і збільшення його тривалості у таких хворих. Це першочергове завдання не лише для вузьких спеціалістів (пульмонологів, кардіологів), але й для лікарів-інтерністів.

Термінологія та класифікація

Закономірність пошкодження серця при тривалих захворюваннях легень описана в 1838 році Б. Лаенеком. Термін ХСН запропоновано П. Уайтом в 1935 році. До того часу легеневе серце розглядалося в рамках легенево-серцевої недостатності.

За визначенням Комітету експертів ВООЗ (1961), легеневе серце (cor pulmonale) — це гіпертрофія правого шлуночка на тлі захворювань, перебіг яких супроводжується порушенням структури чи функції легеневої тканини, за винятком випадків, коли зміни в легенях самі є результатом первинного ураження лівих відділів серця чи природжених вад серця або великих кровоносних судин.

Таким чином, основою для визначення ХЛС є гіпертрофія правого шлуночка, зумовлена підвищенням легенево-судинного опору та розвитком легеневої гіпертензії (ЛГ). Даний постулат розвинув Б.Є. Вотчал (1962) і запропонував таке визначення: легеневе серце — це патологічний стан, який характеризується гіпертрофією і (або) дилатацією правого шлуночка серця в результаті легеневої гіпертензії, зумовленої первинними захворюваннями бронхолегеневого апарату, судин легень або торакодіафрагмальними порушеннями [1, 3].

До найчастіших причин розвитку синдрому ХЛС належать хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ), бронхіальна астма (БА) та емфізема легень (ЕЛ). Так, за даними М.М. Бережницького та співавторів [2], бронхопульмональна форма ХЛС спостерігається в 92–96 % випадків, серед них перше місце займають ХОБ і БА (84–86 %), менш поширеною причиною ХЛС є туберкульоз легень (10–11 %).

Крім того, гіпертрофію правого шлуночка спричиняють захворювання серцевих судин (первинна легенева гіпертензія, тромбоемболія легеневої артерії, вузликовий поліартеріїт, а також раптова обтурація легеневих судин і резекція легені). Порушують процеси вентиляції і зумовлюють розвиток легеневої гіпертензії й легеневого серця ботулізм, міастенія, поліомієліт, масивні плевральні шварти, клапанний пневмоторакс, кіфосколіоз (кіфосколіотичне легеневе серце), ожиріння (синдром Піквіка).

Залежно від стану компенсації (відсутність або наявність ознак застою у великому колі кровообігу) розрізняють компенсовану і декомпенсовану форми ХЛС. Існує три групи захворювань, які приводять до розвитку ХЛС [3].

1. Захворювання, які первинно уражають бронхи і паренхіму легень: хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень; туберкульоз, пневмоконіоз; фіброзуючі альвеоліти; бронхоектатична хвороба; саркоїдоз, ураження легень при дифузних захворюваннях сполучної тканини; полікістоз тощо.

2. Захворювання, які первинно уражають дихальний апарат: кіфосколіоз та інші деформації грудної клітки; стан після торакопластики; плевральний фіброз; хронічна нервово-м’язова слабкість; синдром Піквіка та ін.

3. Захворювання, які первинно уражають судини легень: первинна легенева гіпертензія (ПЛГ); вузликовий періартериїт та інші васкуліти; рецидивна тромбоемболія, амніотична, жирова та інші види повторних емболій гілок легеневої артерії.

Е.Н. Амосова, Л.Ф.Конопльова [1] пропонують об’єднати перші дві групи захворювань, виокремивши дві основні форми ХЛС — бронхопульмональну і васкулярну. Ми ж згодні з думкою В.К. Гаврисюка [3] про те, що доцільно зберегти попередню класифікацію в зв’язку із суттєвими відмінностями підходів до лікування хворих першої і другої груп.

Водночас В.К. Гаврисюк [3] вважає, що в діагнозі доцільно відображати лише випадки декомпенсованого ХЛС. Ми вважаємо такий підхід раціональним, але відмічаємо доцільність відображення в діагнозі й наявності компенсованого ХЛС. На нашу думку, це є необхідним для застосування пульмонологом, кардіологом чи інтерністом лікувальних технологій, спрямованих на сповільнення розвитку декомпенсованого ХЛС шляхом зменшення ступеня ЛГ, покращання метаболізму міокарда, зменшення явищ міокардіодистрофії, хоча б часткової реверсії патологічного ремоделювання міокарда правого шлуночка (ПШ) серця та покращання його функціонального стану.

Дискусійним також є питання класифікації хронічної серцевої недостатності (ХСН) у хворих на ХЛС [1, 3]. Зокрема, у клініці внутрішньої медицини використовуються класифікації ХСН за М.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1935) та Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA, 1964). Класифікація NYHA не може адекватно застосовуватись у хворих на ХОЗЛ, оскільки задишка і компенсаторна тахікардія є притаманними для таких пацієнтів. Разом з тим під час визначення клінічної стадії ХСН у хворих з легеневою недостатністю (ЛН) і класифікація М.Д. Стражеско, В.Х. Василенко також потребує уточнення. Це зумовлено тим, що задишка, яка є клінічним критерієм ХСН І стадії, притаманна всім хворим з ЛН. Базуючись на такому критерії, встановити І стадію ХСН (точніше, недостатності кровообігу або серцевої недостатності) не завжди можливо.

Саме тому ІІІ з’їздом фтизіатрів і пульмонологів України (2003) прийнята така класифікація застійної недостатності кровообігу (НК):

І стадія — наявність незначно виражених ознак застою у великому колі кровообігу (периферійні набряки, гепатомегалія), які зникають під впливом терапії лише основного захворювання або в комбінації з діуретинами.

ІІ стадія — наявність різко виражених ознак застою у великому колі кровообігу (периферійні набряки, гепатомегалія), які потребують інтенсивного лікування діуретиками. На цій стадії, як правило, спостерігаються порушення інотропної функції міокарда, в зв’язку з чим є потреба в комплексному лікуванні з використанням засобів корекції судинного тонусу, інотропних препаратів, дезагрегантів.

ІІІ стадія — термінальна стадія, яка характеризується ураженням інших внутрішніх органів і систем організму. Єдиним засобом подовження життя хворих є постійна оксигенотерапія.

Нові дані в патогенезі синдрому хронічного легеневого серця 

Численні дослідження [1–3, 8, 10] дали змогу визначити основні ланки патогенезу ХЛС.

Основним патогенетичним чинником формування ХЛС є легенева гіпертензія. Як правило, вона зумовлена поєднанням анатомічних змін судинного русла (тромбоз, облітерація, склероз), функціональною вазоконстрикцією (унаслідок гіпоксії, підвищення внутрішньобронхіального тиску) і змінами реологічних властивостей крові.

У разі захворювань, що супроводжуються гіповентиляцією легень (найчастіше це хронічний обструктивний бронхіт), зменшенням парціального тиску кисню в альвеолах (альвеолярна гіпоксія), приводиться в дію альвеолокапілярний рефлекс Ейлера—Лільєстранда (1946) — вазоконстрикція в зоні гіповентильованих альвеол. При зниженні парціального тиску кисню в повітрі до 10 % спостерігається підвищення артеріального тиску в легеневій артерії у два рази. Вдихання кисню зменшує тиск в легеневій артерії. У здорових людей цей рефлекс має важливе значення: у стані спокою у людини вентилюється 1/5 частина альвеол. Обмеження перфузії невентильованих ділянок легень запобігає надходженню недооксигенованої крові у велике коло кровообігу.

Функціональному спазму судин сприяє підвищений тиск повітря у бронхах і альвеолах, які здавлюють капіляри, унаслідок чого кровообіг у них призупиняється.

Органічне і функціональне звуження просвіту легеневих судин, а також поширений характер гіповентиляції легень в результаті зазначеного вище рефлексу Ейлера—Лільєстранда призводять до підвищення судинного опору в легенях.

Гіпоксія зумовлює адаптаційну поліцитемію (вторинну еритремію) і поліглобулію, які проявляються збільшенням в’язкості крові і тромбоутворенням в дрібних легеневих судинах, зменшуючи загальний діаметр судинного русла.

Компенсаторним механізмом при вираженій дихальній недостатності є збільшення майже в 3 рази хвилинного об’єму серця, яке перевищує резервні можливості міокарда. Збільшення хвилинного об’єму серця розвивається в результаті тахікардії і збільшення в мускулатурі вмісту в гладеньких м’язах стінки легеневої артерії К + та катехоламінів під впливом гіпоксії. Останні змінюють трансмембранний потенціал артерій щодо кисню і посилюють легеневу гіпертензію.

Певну роль відіграє надходження в кровоносне русло вазопресорних речовин. Так, при тромбоемболії легеневої артерії із зруйнованих тромбоцитів виділяється серотонін, при бронхіальній астмі — деякі види простагландинів. Кінцевим результатом цих процесів є легенева артеріальна гіпертензія і перевантаження тиском і об’ємом правого шлуночка.

При стабільній гіпертензії в малому колі кровообігу збільшується кількість функціонуючих артеріо-венозних анастомозів, що знижує опір і призводить до «скидання» неоксигенованої венозної крові у ліві відділи серця. При цьому розширюються бронхіальні артерії, утворюються анастомози між ними і судинами малого кола із «скиданням» крові з великого у мале коло кровообігу, що знову ж таки поглиблює легеневу гіпертензію.

Суттєвий вплив на формування легеневого серця має порушення біомеханіки дихання при захворюваннях легень і грудної клітки. На видиху внутрішньогрудний тиск зростає, а час видиху подовжується, особливо при бронхообструктивних станах. Необхідний градієнт тиску для створення об’ємної швидкості кровотоку через легені здійснюється шляхом підвищення тиску в легеневій артерії і посилення роботи правого шлуночка. При цьому збільшується робота дихальних м’язів, а сам акт дихання стає фізичним навантаженням. Усе це вимагає додаткового збільшення хвилинного об’єму серця.

У такий спосіб збільшується навантаження на правий шлуночок як тиском, так і об’ємом. Кінцево-діастолічний тиск у правому шлуночку збільшується паралельно тиску в малому колі кровообігу, що зумовлює гіпертрофію правого шлуночка в умовах дефіциту кисню. Невідповідність між потребою гіпертрофованого правого шлуночка в кисні та його транспортуванням до міокарда є причиною розвитку легеневої стенокардії грудної жаби і ранньої міокардіодистрофії, на тлі якої швидко розвивається декомпенсація серцевої діяльності.

Загострення інфекційного процесу в легенях, порушення кислотно-основного стану, вживання адреноміметичних засобів, безсоння, емоційні та фізичні навантаження є також важливими патогенетичними чинниками в розвитку легеневого серця.

Розвиток судинного легеневого серця має свої особливості. Для первинної легеневої гіпертензії основним є підвищення тиску в легеневій артерії і правому шлуночку, зростання в 5–6 разів легенево-судинного опору. Хвилинний об’єм серця зменшується прямо пропорційно опору в легенях. Відповідно знижується і серцевий індекс. При цьому тиск у капілярах і лівому передсерді залишається нормальним. Системний артеріальний тиск знижується до 90–80/70–60 мм рт.ст. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові також знижується — спочатку незначно, а потім до 70–80 %. Зберігається виражена гіпервентиляція легень. Оскільки у хворих на легеневе серце виявлені циркулюючі антикардіальні антитіла, у розвитку патології правого шлуночка не виключена і роль автоімунних процесів.

Говорячи про роль ЛГ у патогенезі ХЛС, слід зазначити, що нормальний тиск у легеневій артерії у стані спокою не перевищує 15–20 мм рт.ст. Якщо цей показник перевищує 25 мм рт.ст., говорять про ЛГ. Тиск у малому колі крвообігу в окремих випадках може перевищувати нормальний тиск в 5–15 разів і бути вищим, ніж у великому колі кровообігу.

Разом з тим останні наукові дані свідчать, що ЛГ, за винятком високої ЛГ (первинна ЛГ, синдром Аєрса, хронічна постемболічна ЛГ), не має настільки важливого значення для розвитку правошлуночкової хронічної серцевої недостатності (ХСН). Підтвердженням даного положення є прогресування гіпоксемії внаслідок медикаментозної корекції ЛГ [3] та ровитком в деяких випадках ознак ХЛС у хворих на ХОЗЛ при нормальних значеннях систолічного тиску в легеневій артерії (СТЛА) [1].

Останнім часом увагу дослідників привертають такі нейрогуморальні механізми формування синдрому ХЛС, як активація симпатичної частини вегетативної нервової системи (САС) та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) [1], стимуляція в умовах прогресування гіпоксії процесів гіперплазії сполучнотканинних елементів (еластину, колагену) в міокарді та в гладеньких м’язах легеневих судин [10].

З іншого боку, у хворих на ХОЗЛ унаслідок гіпоксемії і гіперкапнії відбувається активація клубочкової зони наднирникових залоз з розвитком гіперальдостеронізму [2].

Відомо, що зміни газового складу крові активують різні гормональні системи, в тому числі й ті, які регулюють водно-сольовий обмін. Гіпоксемія, гіперкапнія і ацидоз можуть порушувати нирковий кровотік і активувати РААС. Посилення секреції альдостерону сприяє ретенції Na⁺ і води в організмі [2, 10].

Серед чинників розвитку ЛГ та дисфункції міокарда на сучасному етапі виділяють й ендотеліальний релаксуючий чинник (NO) [1, 10].

Разом з тим недостатньо вивченими залишаються окремі патогенетичні ланки формування декомпенсованого ХЛС, зокрема, роль діастолічної дисфункції ПШ.

Нами [7] встановлені такі особливості діастолічної функції правих відділів серця при декомпенсованому ХЛС:

1. При ХЛС діастолічна дисфункція ПШ передує розвитку його систолічної дисфункції і характеризується зростанням пасивної жорсткості, зниженням податливості міокарда (І тип діастолічної дисфункції ПШ) і збільшенням внеску правого передсердя (ПП) у процес діастолічного наповнення ПШ (ІІ псевдонормальний тип діастолічної дисфункції ПШ). У подальшому зменшується внесок правого передсердя в діастолу ПШ (ІІІ рестриктивний тип діастолічної дисфункції ПШ). Вказані зміни прогресують по мірі формування декомпенсованого ХЛС і поглибленням тяжкості ХСН з розвитком діастолічної дисфункції міокарда правого шлуночка при ХСН ІІА стадії та поєднаної систоло-діастолічної дисфункції ПШ в ІІБ стадії ХСН.

2. Декомпенсація ХЛС із розвитком ХСН ІІА стадії характеризується формуванням І типу (Е / А < 1) діастолічного наповнення ПШ — «сповільненої релаксації».

3. Для 42,9 % хворих на хронічне легеневе серце із ХСН ІІБ стадії характерним є «псевдонормальний» ІІ тип діастолічного наповнення ПШ, що полягає у зростанні раніше уповільненої швидкості раннього діастолічного наповнення при одночасному зниженні швидкості пізнього діастолічного наповнення (E > A) та зростанні раніше зниженого відношення Е / А більше одиниці, що зумовлені зростанням тиску в ПП і кінцево-діастолічного тиску в ПШ.

4. У 57,1 % випадках при хронічному легеневому серці із ХСН ІІБ стадії спостерігається ІІІ «рестриктивний» тип (E / A > 1,6–2,0) діастолічного наповнення правого шлуночка з одночасним розвитком дилатації порожнин ПШ і ПП, зростанням градієнту тиску ПП / ПШ та зменшенням товщини вільної стінки міокарда ПШ.

5. Значний вплив на розвиток порушень діастолічного наповнення ПШ у хворих на ХЛС мають величина СТЛА (ступінь післянавантаження), наявність і ступінь транспульмональної і транстрикуспідальної регургітації потоку крові, структурно-геометричні зміни та гіпертрофія ПШ і зростання ступеня переднавантаження на праві відділи серця.

Патоморфологія

Патоморфологічні зміни при ХЛС у стадії компенсації і декомпенсації мають характерні особливості [2, 8, 10]. Так, у фазі компенсації хронічне легеневе серце характеризується концентричною гіпертрофією міокарда правого шлуночка з тоногенним його розширенням. При декомпенсації спостерігається ексцентрична гіпертрофія або нерівномірна міогенна дилатація порожнини правого шлуночка гіпертрофованими трабекулами з витонченням його стінки. У здорової людини коефіцієнт співвідношення між масою правого шлуночка і масою лівого шлуночка дорівнює 0,5. При легеневому серці він наближається до 1. Крім того, спостерігаються ознаки основного захворювання, що спричинило розвиток легеневого серця і ознаки серцевої недостатності за правошлуночковим типом («мускатна» печінка, асцит тощо).

При легеневому серці судинного генезу основними патоморфологічними змінами є гіпертрофія правого шлуночка та розширення стовбура легеневої артерії. Відношення маси правого шлуночка до маси лівого шлуночка — 3 : 1. Формується відносна недостатність тристулкового клапана. Є три види патоморфологічних змін судин при первинній легеневій гіпертензії: 1) плексогенна легенева артеріопатія; 2) облітерація легеневих вен; 3) рецидивна легенева мікротромбоемболія.

Клінічні прояви і діагностика

Клінічна картина ХЛС залежить від стану компенсаторних механізмів, перебігу основного захворювання та ступеня вираженості клінічних проявів, характерних для ЛГ і гіпертрофії правих відділів серця [1–3, 8]. Оскільки ЛГ із змінами в легеневих судинах і ПШ розвиваються раніше, ніж клінічні ознаки захворювання, її раннє виявлення (посилення І тону в проекції трикуспідального клапана) дає можливість діагностувати початкову стадію ХЛС. Ознаками ЛГ є також підсилення і розщеплення ІІ тону над ЛА, що з’являється згодом — після появи посиленого І тону в проєкції трикуспідального клапана. Іноді визначається роздвоєння І тону в результаті запізнення трикуспідального компоненту І тону при скороченні правого шлуночка в умовах легеневої гіпертензії. Від здавлення лівого поворотного нерва розширеною легеневою артерією можлива захриплість голосу.

У разі прогресування ЛГ виникають клінічні прояви: прогресуюча задишка, дифузний теплий ціаноз, кровохаркання, гіпертензивні кризи в малому колі кровообігу.

Ознаками гіпертрофії ПШ є короткий, резистентний серцевий поштовх у прекардіальній або надчеревній ділянці, розширення площі абсолютної або відносної тупості серця, підсилення І тону в ділянці мечоподібного відростка.

У стадії декомпенсації виявляються симптоми венозного застою у великому колі кровообігу. До дифузного гіпоксемічного теплого ціанозу приєднується акроціаноз — синьо-багряне забарвлення носа, губ, в основному за рахунок розвитку капілярної сітки, задишка в разі незначного фізичного навантаження, сонливість (унаслідок гіпоксемії й гіперкапнії). Набрякають вени шиї, з’являються набряки на ногах з поступовим розвитком асциту.

При бронхопульмональному легеневому серці хворі скаржаться на тупий або стискаючий біль у ділянці серця без іррадіації. У частини хворих можливі напади так званої легеневої грудної жаби Катча (аngina hypercyanotica), які не залежать від фізичного навантаження, не купуються вживанням нітрогліцерину, усуваються під час вдихання кисню і пов’язані зазвичай з розширенням легеневої артерії та ЛГ.

Синхронні напади бронхоспазму і стенокардії називають ангінальною астмою (астмою навантаження або холодовою астмою), яка усувається вживанням нітратів і антагоністів кальцію (дигідропіридинового ряду). Вона виникає внаслідок рефлекторного спазму коронарних артерій і бронхіол у разі вдихання холодного повітря або гіпервентиляції у відповідь на фізичне навантаження.

При значній декомпенсації серцевої діяльності виникає гепатоюгулярний рефлюкс, унаслідок чого помітно збільшуються розміри печінки (іноді важко визначити у зв’язку з низьким рівнем діафрагми).

Загальний аналіз крові. Здебільшого у хворих на ХЛС виявляється еритроцитемія, збільшення показника гематокриту і вмісту гемоглобіну в еритроцитах, що є дуже характерним для хронічної артеріальної гіпоксемії. У важких випадках розвивається поліцитемія із значним збільшенням кількості еритроцитів, тромбоцитів і лейкоцитів. Збільшення швидкості осідання еритроцитів часто асоціюється з підвищенням в’язкості крові, що також закономірно спостерігається у більшості хворих з ЛН.

Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини. Під час рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини виявляють зміни залежно від стадії й характеру захворювання легень (рис. 1).При вираженій емфіземі легень спостерігається мале висяче серце з ознаками гіпертрофії і дилатації правого шлуночка, а також збільшення тіні коренів легень. У прямій і правій косій проекціях визначається випинання конусу легеневої артерії за рахунок згладження талії серця, що імітує «мітральну конфігурацію серця». При цьому тінь стовбура легеневої артерії розширена, збільшується діаметр легеневої артерії, з’являються ознаки ампутації її гілок.

Прогресування захворювання характеризується збільшенням правого шлуночка, який відтісняє лівий шлуночок дозаду. У стадії декомпенсації серце розширене вправо за рахунок розширеного правого передсердя.

Електрокардіографічне дослідження. Електрокардіографічна (ЕКГ) діагностика легеневого серця характеризується ознаками, пов’язаними: 1) з ротацією серця; 2) дифузними змінами в міокарді; 3) формуванням «P-pulmonale»; 4) гіпертрофією правого шлуночка.

Виявляють вертикальну або напіввертикальну позицію серця за Вільсоном, відхилення електричної вісі серця вправо. Перехідна зона зміщена вліво за рахунок обертання верхівки серця назад за годинниковою стрілкою. Унаслідок дифузних змін в міокарді амплітуда комплексу QRS зменшується. Формування «P-pulmonale» характеризується збільшенням амплітуди зубця Р у ІІ, ІІІ стандартних, аVF-відведеннях до 2,5 мм, він набуває гострокінцевої форми. Рання діагностика гіпертрофії правого передсердя можлива за даними індексу Макрузо: апмлітуда Р / PQ > 1 або М.M. Бережницького: амплітуда Р_ІІ + Р_ІІІ / Т_ІІ + Т_ІІІ > 1 (у здорових 0,3–0,8) [2].

Існує багато ЕКГ-ознак гіпертрофії правого шлуночка. Серед них розрізняють прямі і непрямі. Основними прямими ознаками є: висота зубця R_V1 ≥ 7 мм; R / S у V₁ ≥ 1; R_V1 + S_v5 = 10,5 мм; ознаки систолічного перевантаження правого шлуночка у V₁ і V₂; основними непрямими ознаками є: R_v5 < 5мм; S_v5 < 5 мм; R / S у V₅ < 1; негативні зубці Т у V₁–V₃; S_V1 < 2 мм; P-pulmonale.

Поєднання двох прямих ознак вказує на гіпертрофію правого шлуночка; однієї прямої і однієї або двох непрямих — на можливу гіпертрофію правого шлуночка, за однією ознакою діагностика сумнівна.

ЕКГ-ознаками легеневої гіпертензії є такі три критерії:

1) негативний зубець Т у V₁– V₃;

2) кут відхилення електричної вісі серця > 90°;

3) амплітуда зубця Р у ІІ відведенні > 2 мм.

Розрізняють 3 форми гіпертрофії правого шлуночка: R-; S- і rSR’-типи (рис. 2–4). Для R-типу характерне переважання зубця R в правих грудних відведеннях, для S-типу притаманне домінування зубця S в лівих грудних відведеннях. При rSR’-типі на ЕКГ домінують ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса.

Ехокардіографічне дослідження. За даними ехокардіографічного дослідження (ЕхоКГ) виявляють гіпертрофію правих відділів серця різного ступеня (рис. 5). У нормі товщина передньої стінки правого шлуночка в систолу становить 6,4 мм, амплітуда рухів передньої стінки — 7 мм, діастолічний розмір правого шлуночка — 1,2–2,7 см. При ХЛС усі розміри збільшені. Міжшлуночкова перегородка стовщується. При відсутності гіпертрофії лівого шлуночка розвивається асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перегородки (Т_мшп > Т_зслш).

Найважливішим і раннім критерієм розвитку легеневого серця є підвищення тиску в легеневій артерії.

Крім вимірювання тиску у легеневій артерії інвазивним шляхом (методом катетеризації), існують неінвазивні методи. Так, наявність легеневої гіпертензії можна встановити під час ультразвукового дослідження серцево-судинної системи: (ЕхоКГ та доплерехокардіографічного дослідження). Для цього визначають максимальну швидкість транстрикуспідальної регургітації. Систолічний тиск у легеневій артерії визначають за величиною систолічного транстрикуспідального градієнта тиску (ΔP, мм рт.ст.) за формулою: СТЛА = ΔP + Тиск в ПП (мм рт.ст.), де ΔP = 4 VТ², а VТ — максимальна швидкість транстрикуспідальної регургітації в м.с^-1. Тиск у ПП вираховують залежно від значення градієнта тиску ΔP та ступеня колабування нижньої порожнистої вени під час вдиху.

За величиною СТЛА в легеневій артерії легенева гіпертензія за М.М. Амосовим (1971) має чотири ступені: І ступінь — 25–50 мм рт.ст.; ІІ ступінь — 51–75 мм рт.ст; ІІІ ступінь — 76–110 мм рт.ст.; ІV ступінь — понад 110 мм рт.ст.

Лікування

Лікування хворих на ХЛС полягає у спрямуванні зусиль лікаря на якнайшвидше і найефективніше зниження тиску в легеневій артерії для зменшення перед- і післянавантаження на ПШ. Лікування складається з терапії основного захворювання або його загострень, усунення дихальної недостатності і порушень газообміну, дренажу бронхіального дерева, зниження тиску в легеневій артерії і ліквідації ознак серцевої недостатності тощо [1–3, 8].

Антибіотикотерапія є важливою складовою лікування хворих на ХОЗЛ. У періоди загострень ХОЗЛ призначають препарати групи пеніциліну (амоксицилін / клавуланова кислота) і макроліди, що легко проникають в бронхіальний секрет. Найефективнішими є цефалоспорини II-IV поколінь і хіноліни.

Усуненню клінічних проявів дихальної недостатності, покращанню дренажу бронхів і газообміну сприяють бронходилататори — препарати, що відновлюють бронхіальну прохідність. Можливі різні шляхи введення в організм бронходилататорів, серед них найбільш вигідний і безпечний інгаляційний.

Антихолінергічні засоби є препаратами вибору при ХОЗЛ. Тіотропіум бромід — лікарський засіб, який не має спорідненості до М₂-холінорецепторів. Це перший і поки що єдиний у світі селективний холіноблокатор пролонгованої дії. Дисоціація його з М₁– та М₃-холінорецепторами відбувається значно довше, ніж з рецепторами підтипу М₂, що й обумовлює збереження бронходилатаційного ефекту протягом 24–32 годин.

В.З. Нетяженко [5] рекомендує при ХОЗЛ призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів, які мають виражений протизапальний і протиалергійний впливи на стінку бронха. Глюкокортикостероїди пригнічують проліферацію клітин, вивільнення медіаторів запалення, утворення циркулюючих імунних комплексів, активність фосфоліпази А2, продукцію протизапальних метаболітів арахідонової кислоти (тромбоксану А2, лейкотрієнів), знижують судинну проникність. Найширше широко застосовують такі інгаляційні глюкокортикостероїди: бекотид, беклофорт по 2 інгаляції тричі на добу. За відсутності або недостатній ефективності інгаляцій призначають пероральні глюкокортикостероїди системної дії (преднізолон по 40–60 мг на добу або полькортолон по 32–40 мг на добу) за редукованою схемою з урахуванням добової циркадності виділення гормонів наднирниковими залозами, чим досягається їх найвища ефективність під час проведення замісної гормонотерапії. У разі недостатньої ефективності антихолінергійних засобів та глюкокортикостероїдів рекомендується застосування β₂-агоністів: сальбутамолу, сальметеролу.

Теофілін займає особливе місце серед бронходилататорів. Він безпосередньо діє на гладенькі м’язи бронхів, пригнічує фосфодіестеразу, сприяє накопиченню у гладеньких м’язових клітинах цАМФу, посилює синтез і вивільнення катехоламінів з наднирникових залоз, впливає на внутрішньоклітинний розподіл іонів кальцію, є антагоністом простагландинів. З метилксантинів тепер широко використовують теофіліни пролонгованої дії, що дозволяє зберегти концентрацію препарату в крові на терапевтичному рівні при дво- чи навіть одноразовому режимі дозування.

Певну роль у звуженні просвіту бронхів відіграє надмірне утворення бронхіального секрету підвищеної в’язкості, що не лише посилює обструкцію дихальних шляхів, а й призводить до утворення мікроателектазів та пригнічення кашльового рефлексу. Тому в комплексне лікування слід включати відхаркувальні засоби. Новим поколінням є мукорегулятори, похідні алкалоїду відіцину: бромгексин (по 8 мг 3–4 рази на добу) і амброксол (по 30 мг 3 рази на добу перорально чи по 15 мг 2 рази на добу, в/м або в/в). Ці препарати збільшують утворення сурфактанту в альвеолах, який підтримує поверхневий натяг альвеол, їх еластичність, а також посилює мукоциліарний кліренс.

Згідно із сучасними уявленнями найбільшу роль у розвитку хронічного легеневого серця відіграють гіпоксія й ацидоз, зумовлені порушенням газообміну. Це є показаннями для проведення інтенсивної оксигенотерапії (до 15 год на добу, особливо в нічні години), що дає змогу зменшити тиск у легеневій артерії. Інгаляції кисню доцільно поєднувати з дихальними аналептиками (кордіамін, етимізол). Доцільно призначити альмітрин по 25 мг 2 рази на добу протягом місяця з 2-місячними перервами, що підвищує насичення артеріальної крові киснем.

З метою зниження тиску в легеневій артерії призначаються антагоністи кальцію (АК), причому перевагу надають дигідропіридиновим АК ІІІ покоління (амлодипін, лерканідипін). Під час застосування АК хворим з ЛГ необхідно «титрувати» дозу, починаючи з низької і поступово збільшуючи її до максимально переносимої. Так, для пролонгованого ніфедипіну початкова доза становить 20–40 мг на добу, її кожний тиждень підвищують на 20 мг. Подальше збільшення дози залежить від рівня ЛГ: при СТЛА менше ніж 50 мм рт.ст. максимальні дози ніфедипіну становлять 40–60 мг на добу, амлодипіну, фелодипіну, ісрадипіну чи лерканідипіну — 7,5–10 мг на добу, дилтіазему — 120–180 мг на добу; при рівні СТЛА від 50 до 100 мм рт. ст. — відповідно 80–120 мг на добу, 10–12,5 мг на добу і 180–240 мг на добу; при СТЛА понад 100 мм рт.ст. — 120–180 мг на добу, 12,5–15 мг на добу і 240–360 мг на добу відповідно.

При поєднанні ЛГ з легенево-серцевою недостатністю широко застосовуються нітропрепарати та сидноніміни. Вплив цих засобів на легеневу гемодинаміку схожий з ефектами нітрогліцерину: зниження тиску в легеневій артерії, розширення периферійних венозних судин, гемодинамічне розвантаження правих відділів серця. До переваг нітропрепаратів належить посилення коронарного кровотоку.

Потужні вазодилатувальні властивості мають простагландини (Е₁, простациклін). Нині їх також застосовують з метою зниження тиску в легеневій артерії. Водночас простациклін впливає на систему згортання крові шляхом пригнічення дезагрегації тромбоцитів. Його застосовують у дозі 2–24 мг/кг/хв з можливим підвищенням у процесі лікування до максимально переносимої. З цією ж метою в Україні застосовують також препарат простагландин Е₁ (вазопростан, алпростадил). Його призначають шляхом внутрішньовенної інфузії для підтримання вазодилатації. Доза простагландину Е₁ коливається від 5 до 100 нг/кг/хв. Початкова доза зазвичай становить 5–10 нг/кг/хв. В подальшому її збільшують до 30 нг/кг/хв.

При ХЛС широко застосовуються низькі дози інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (каптоприл, еналаприл, лізиноприл), котрі зумовлюють не лише дилатацію артеріол і вен, але й легеневої артерії. Каптоприл застосовують у дозах 25–150 мг на добу, а еналаприл чи лізиноприл — 5–40 мг на добу залежно від ступеня ЛГ.

При ЛН, незважаючи на нормальний серцевий викид, зменшується нирковий кровотік, що призводить до посиленого утворення альдостерону; це обгрунтовує доцільність застосування сечогінних засобів, які зменшують об’єм перед і постнавантаження на серце, а також ступінь вираженості набрякового синдрому. Під час проведення сечогінної терапії не слід збільшувати діурез понад 2–2,5 л. Призначення фуросеміду зменшує ЛГ, але в разі значної декомпенсації його слід використовувати обережно через можливе зниження серцевого викиду і розширення периферійних судин. При ХЛС фуросемід застосовують у дозах 20–80–120 мг на добу, в/в чи per os. Заслуговує на увагу новий потужний петлевий діуретик торасемід (по 10–40 мг на добу, в/в чи per os), який має більш виражений, ніж у фуросеміду діуретичний ефект і має 90 % біодоступності. Особливу увагу слід звернути на інгібітори карбоангідрази (діакарб по 250–300 мг на добу), які ефективні при гіперкапнії. Обов’язковою є комбінація їх з калійзберігаючими діуретиками. Верошпірон (50 мг в 2 прийоми) збільшує альвеолярну дифузію, зменшує виведення іонів калію і посилює діуретичний ефект. Проте застосування салуретиків може підвищувати в’язкість крові, тому перспективним є застосування гіперосмолярних розчинів шестиатомних спиртів на основі сорбітолу (сорбілакт і реосорбілакт), які спричинюють активну дегідратацію тканин за рахунок підвищення осмотичного тиску крові й одночасно покращують її реологічні властивості.

За останні 10–15 років змінились погляди на застосування серцевих глікозидів при серцевій недостатності. Для запобігання серцевої недостатності їх не використовують, хіба у разі хронічної недостатності кровообігу ХНК ІІ-ІІІ стадій з лівошлуночковою недостатністю або фібриляцією передсердь. Поряд з цим вважають, що дигоксин можна використовувати і без ознак дисфункції лівого шлуночка, поскільки він посилює скоротливість діафрагми, не впливаючи на інші групи поперечнопосмугастих м’язів.

При аритміях, що виникають на тлі хронічного легеневого серця, використання антиаритмічних препаратів обмежене через їх вплив на скоротливість міокарда. Найдоцільнішим при синусовій тахікардії є призначення івабрадину, спочатку в дозі 5 мг 2 рази на добу, з поступовим збільшенням дози до 7,5 мг 2 рази на добу.

Корисними при вторинній еритремії є кровопускання, особливо при задишці, збільшенні розмірів печінки, показнику гематокриту понад 55 %, збільшенні ОЦК. Їх проводять повторно через 2–3 дні по 200–300 мл. Протипоказані кровопускання при нагнійних процесах і туберкульозі легень.

У дослідженнях Я.А. Дзюблик і соавт. [4] показано, що у хворих на ХОЗЛ, особливо віком понад 60 років, спостерігаються порушення показників плазмової ланки гемостазу, які свідчать про наявність синдрому гіперкоагуляції. Саме з огляду на такі особливості гемостазу при ХОЗЛ в комплексній терапії ХЛС широко застосовують антикоагулянти і дезагреганти. За наявності високого ризику тромбоемболічних ускладнень доцільні антикоагулянти — низькі дози гепарину чи низькомолекулярних гепаринів (надропарину, еноксапарину), які зменшують частоту тромбоемболічних ускладнень, покращують вентиляційно-перфузійне співвідношення в легенях. З дезагрегантів найширше використовують аспірин по 75–150 мг на добу, тиклопідин по 250 мг 2 рази на добу або клопідогрель по 75 мг 1 раз на добу.

Актуальною також є кардіопротекторна терапія в умовах гіпоксії та ішемії міокарда шляхом застосування інгібіторів 3-кетоацилтиполази (триметазидин по 35 мг 2 р/добу, per os) та інгібіторів ліпооксигенази (1-ша–3-тя доба госпіталізації у дозі 500 мг 10 % розчину препарату, розчиненого в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, упродовж 30–45 хв, потім інфузію повторюють через 12 год в такій самій дозі; 4-та та 5-та доба — одноразово в дозі 250 мг).

Застосовуються також засоби, які покращують метаболічні процеси в міокарді – АТФ 10–20 мг на добу, в/м, а в деяких випадках анаболічні стероїди (нандролон по 50 мг 1 раз на тиж. упродовж 1,5–2 міс.), хоч ефективність цих засобів не підтверджена в багатоцентрових дослі­дженнях.

Незважаючи на застосування наведених лікувальних технологій, смертність унаслідок ХЛС залишається високою.

Лікуванням синдрому ХЛС займаються переважно пульмонологи, з огляду на первинність ХОЗЛ в генезі синдрому ХЛС. Разом з тим ХСН, що часто виникає на грунті дисфункції ПШ, вимагає застосування кардіологічних стандартів лікування. Враховуючи нову концепцію охорони здоров’я, яка базується на принципах надання первинної медико-санітарної допомоги лікарем загальної практики / сімейної медицини, в майбутньому лікування синдрому ХЛС буде проводитись саме цією категорією лікарів. Водночас у випадках тяжкого декомпенсованого ХЛС (НК ІІІ), коли є пряма загроза життю хворого, лікування хворих із синдромом ХЛС, на нашу думку, має проводитись у спеціалізованому (пульмонологічному, кардіологічному, терапевтичному) стаціонарі з можливістю застосування засобів інтенсивної терапії, насамперед, оксигенотерапії, моніторингу насиченості крові киснем, штучної вентиляції легень тощо.

Висновки

1. У формуванні синдрому ХЛС беруть участь різноманітні гемодинамічні, нейрогуморальні, імунні, ендотеліальні, метаболічні, фізіологічні та анатомічні механізми. Необхідними є розробка та впровадження диференційованих підходів до ефективної медикаментозної корекції патогенетичних ланок розвитку і перебігу ХЛС на основі результатів багатоцентрових досліджень.

2. Синдром ХЛС є водночас пульмонологічною, кардіологічною, загальнотерапевтичною проблемою і навіть судинно-хірургічною проблемою. У кожному окремому випадку при декомпенсації ХЛС лікар-інтерніст має вирішувати питання щодо надання невідкладної допомоги і подальшого «постдекомпенсаційного» лікування. Останнє, очевидно, має проводитись у стаціонарах загальнотерапевтичного профілю, а в період декомпенсації хворий повинен лікуватись у відділеннях інтенсивної терапії, де є умови для цілодобової оксигенотерапії (через маску, носові катетери тощо).

3. В Україні необхідний консенсус з питань термінології і класифікації, клінічних проявів, діагностики та лікування ХЛС за участю пульмонологів, кардіологів, лікарів загальної практики / сімейної медицини, судинних хірургів та реаніматологів.

 Джерела інформації:

1.     Внутрішні хвороби: посібник у 10 ч.; Упоряд. О.О.Абрагамовича; за наук. Ред. О.О.Абрагамовича, Л.В.Глушка, А.С.Свінціцького.- 4 ч. Львів:ВАТ   “Львівська книжкова фабрика Атлас”; 2004.-  С.278-373.                                                                                                                                

2.     Внутренние болезни: Лекции для врачей и студентов / Под ред. Б.И. Шулутко. – Изд. З. – Т. 1. – СПб, 1999. – 490 с.

3.     Гаврисюк В.К. Хроническое легочное сердце: современные классификационные,                                                                                               43

4.     Гаврисюк В.К. Клиническая классификация дыхательных и гемодинамических нарушений при заболеваниях легких // Ліки України. – 2004. – № 11. – С. 29-31.

5.     Гаврисюк В.К. Лечение больных с хроническим легочным сердцем // Doctor. – 2004. – С.43-46.

6.     Гаврисюк В.К., Ячник А.И. Хроническое лёгочное сердце.-Киев.-1997.-96 с.

7.     Звершхановський Ф.А., Стародуб Э.М, Шостак С.Є., Калайджан К.О. Пульмонологія в практиці сімейного лікаря. Тернопіль.” Укрмедкнига.” 2008.

8.     Лабезник Л.Б., Михайлова З.Ф. Хроническая обструктивная болезнь лёгких у пожилых // Новости медицины и фармации.- 2005.- №18 (178), С. 8-9.

9.     6..Матеріали ІІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України. – Київ, 2003.

10. Мостовый Ю.М. Современные проблемные вопросы патогенеза, диагностики и лечения легочной гипертензии // Ліки України . – 2005. – №  9 (98). – С. 33 – 37.

11. Мостовой Ю.М., Константинович – Чичирельо Т.В. Алгоритмы диагностики  тромбэмболии легечной артерии // Doctor. – 2004. – № 3. – С.60-63.

12. Мостовой Ю.М., Константинович – Чичирельо Т.В. ТЭЛА. Неотложная помощь, лечение, профилактика // Doctor. – 2004. – № 4. – С.64-67.

13. Мостовой Ю.М., Константинович – Чичирельо Т.В. Тромбемболія легеневої артерії: сучасні стандарти діагностики та лікування (методичні рекомендації) / Вінниця, 2003. – 55с.

14. Мостовий Ю.М. Вказівка з визначення функції зовнішнього дихання / Вінниця, 2001. – 36 .

15. Нетяженко В.З. Барна О.М. Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії // Мистецтво лікування . – 2005. – № 1 (017). – С. –54 – 59.

16. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – М. Медицина, 2000.

17. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. – Минск: “Вища школа”,2000

18. Сабадишин Р.О. Лікування хронічного легеневого серця. Рівне: Вертекс, 2000. – 215 с.

19. Термінальні стани та серцево-легенево-мозкова реанімація. Невідкладна допомога // http: //www.rostbubnov.ru.

20. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патогенез и патологическая анатомия первичной лёгочной гипертензии// Consilium Medicum.- 2006.-т..01/№1.- С.16-31.

В.Додаткова:

1. Амосова Е. Н., Коноплева Л. Ф. Хроническое легочное сердце:

сущность понятия и гетерогенность патогенеза, морфофункцио_

нального состояния сердца и сосудов, клинического течения раз_

личных форм // Укр. пульмонол. журнал. — 2002. — № 1. —С. 29–33.

В.І. Денисюк, О.В. Денисюк,
Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Тромбоемболія легеневої артерії: стандарти діагностики, лікування та профілактики згідно з рекомендаціями доказової медицини

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – одне з найпоширеніших ускладнень багатьох захворювань, що представляють загрозу для життя людини. Відомо, що серед пацієнтів терапевтичного профілю найчастіше ТЕЛА виникає при інсульті (65%), інфаркті міокарда (ІМ) (22%), гострих терапевтичних захворюваннях (більше 15%), а також у людей похилого віку (9%). За даними Фремінгемського дослідження, смертність від ТЕЛА складає 15,6% усієї госпітальної смертності (при хірургічних захворюваннях – 18%, терапевтичних – 82% випадків).

ТЕЛА – розповсюджене захворювання, яке в США зустрічається у 200 тис. людей, помирає від нього щорічно 10-15% пацієнтів (якщо такі хворі не лікуються, то смертність складає 30%).

Визначення

ТЕЛА – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і дрібних гілок легеневої артерії частіше всього тромботичними масами (згустками крові). Це призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця. ТЕЛА – одне з найбільш важко діагностованих захворювань, тому смертність від неї висока.

Етіологія

Закупорка легеневої артерії може відбуватися тромбом, краплями жиру кісткового мозку, повітрям, паразитами (аскаридами).

Найчастіше ТЕЛА зустрічається при наступних захворюваннях:

• флебітах і тромбофлебітах нижніх (рідше верхніх) кінцівок, вен малого тазу;

• новоутвореннях різних органів;

• серцево-судинних захворюваннях з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця [ІХС], ІМ, дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь [ФП], хронічна серцева недостатність тощо);

• парадоксальній тромбоемболії із лівого в правий шлуночок при дефекті міжшлуночкової перетинки;

• хірургічних операціях, тривалій імобілізації кінцівок, травмах.

Фактори ризику розвитку ТЕЛА: переливання крові, еритроцитарної та тромбоцитарної маси, тривале застосування діуретиків; серцева, церебральна та легенева недостатність, хірургічні втручання, тривала імобілізація кінцівок; варикоз, ФП, похилий вік, прийом пероральних контрацептивів, ожиріння, вагітність, катетеризація центральних вен, нефротичний синдром [1, 33, 34].

Детальніше фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії наведені в таблиці 1.

Фактори ризику розвитку й ознаки ТЕЛА (представлені у Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів, 2008) [4].

 

Патогенез

У розвитку ТЕЛА до сьогодні актуальна тріада Вірхова, згідно з якою при цьому захворюванні відбувається сповільнення кровотоку, ураження ендотелію судин і підвищення згортання крові.

Згідно з сучасними уявленнями, у розвитку ТЕЛА мають значення такі патогенетичні ланки [2, 5, 6]:

• активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, зниженням фібринолізу;

• плазмова ланка – зниження синтезу плазміну, антитромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів; підвищення активності інгібіторів плазміногена;

• судинна ланка – ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення вазодилатуючої функції судин (синтезу оксиду азоту, простацикліну).

Однак провідним фактором розвитку гемодинамічних розладів при ТЕЛА є механічна обструкція легеневого артеріального русла, що призводить до різкого підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком артеріальної гіпоксемії та дихальної недостатності. Збільшення судинного опору та підвищення тиску в легеневій артерії призводить до розвитку гострого легеневого серця та правошлуночкової недостатності.

Класифікація

Є різні класифікації ТЕЛА. Останніми роками використовують анатомічну класифікацію ТЕЛА залежно від ступеня обструкції судин:

• зверхмасивна (головного стовбура), коли обструкція становить 75-100%;

• масивна (головних гілок) – 50-75%;

• немасивна (середніх гілок) – 15-50%;

• дрібних гілок – менше 15%.

Класифікація ТЕЛА залежно від ступеня тяжкості приведена в таблиці 2.

При блискавичній формі ТЕЛА смерть може настати впродовж 10-15 хвилин від асфіксії, больового синдрому та різкого падіння рівня артеріального тиску (АТ); при гострій – через декілька десятків хвилин; підгострій – декількох годин і днів; часто рецидивуючій – декількох місяців.

Єропейське товариство кардіологів (2000) виділяє такі види ТЕЛА:

• масивна (шок, зниження рівня систолічного АТ < 90 мм рт. ст. або > 40 мм рт. ст. упродовж 15 хвилин і більше, якщо немає інших причин – аритмії, гіповолемії або сепсису);

• субмасивна, для якої характерні клінічні та ехокардіографічні (ЕхоКГ) ознаки дисфункції правого шлуночка (ПШ);

• немассивна з відносною стабільною гемодинамікою без виражених ознак правошлуночкової недостатності, при якій функція ПШ за даними ЕхоКГ-дослідження не змінена.

Приклад формулювання діагнозу: ТЕЛА, субмасивна форма, гостре легеневе компенсоване серце, легенева недостатність ІІ ступеня, тромбофлебіт вен лівої гомілки у фазі загострення.

Клініка та діагностика

Клінічні критерії діагностики синдромів ТЕЛА

Больовий синдром характеризується болем у грудній клітці, який посилюється під час глибокого вдиху та покашлювання у зв’язку з розвитком інфаркт-пневмонії та асептичного запалення плевральних листків. Біль може бути інтенсивним, ірадіювати в міжлопатковий простір у результаті гострого розширення легеневої артерії, ішемії легеневої тканини або подразнень нервових закінчень у перикарді.

Синдром гострої дихальної недостатності характеризується раптовим виникненням експіраторної задишки, ціанозу, бронхоспазму. Задишка виникає в результаті подразнення дихального центру у відповідь на гіпоксію, гіперкапнію та легеневу гіпертензію. На масивну ТЕЛА вказує розвиток ціанозу обличчя, шиї, верхньої частини тулуба (чавунний колір має серйозний прогноз). Раптово виниклий ціаноз у поєднанні з задишкою, тахікардією та болем в грудній клітці є достовірною ознакою ТЕЛА.

Синдром гострої судинної недостатності (колаптоїдний) виникає в результаті рефлекторного падіння АТ у великому колі кровообігу та зменшення надходження крові в ЛШ, що зумовлено різким підвищенням тиску в малому колі кровообігу. Прогресивне зниження АТ може призвести до смерті.

Синдром гострої правошлуночкової недостатності супроводжується розвитком гострого легеневого серця в результаті рефлекторного спазму судин легень і різкого підвищення діастоличного тиску, що призводить до перенапруги ПШ, зниження його скоротливої здатності (про що свідчить епігастральна пульсація, зміщення границь відносної тупості серця вправо, набухання шийних вен, позитивний венний пульс). Інколи вислуховується діастолічний шум Грехема-Стілла, зумовлений розширенням кільця легеневої артерії, поверненням крові із легеневої артерії в ПШ. Рідко може розвиватися гостра лівошлуночкова недостатність у результаті зміщення міжшлуночкової перетинки в порожнину ЛШ за рахунок дилатації ПШ.

Синдром гострого порушення ритму серця супроводжується виникненням синусової тахікардії, екстрасистолії, ФП, блокади правої ніжки пучка Гіса, зумовлених гіпоксією міокарда та перевантаженням ПШ, що призводить до утворення ектопічних вогнищ і навіть фібриляції шлуночків.

Синдром гострої коронарної недостатності є вторинним. Він зумовлений невідповідністю між кровопостачанням і метаболічною потребою ПШ, зниженням АТ та артеріальною гіпоксемією. У таких випадках на електрокардіограмах (ЕКГ) сегмент ST зміщується нижче ізолінії та з’являється негативний зубець Т. При аутопсії міокарда померлих хворих визначають вогнища некрозу в субендокардіальному шарі в результаті ішемії міокарда.

Церебральний синдром характеризується психомоторним збудженням, менінгіальними та вогнищевими симптомами, судомами, а інколи комою, які зумовлені розвитком гіпоксії мозку, енцефалопатії та набряку мозку.

Абдомінальний синдром характеризується болем у ділянці печінки, нудотою, блювотою, метеоризмом (симптом динамічної кишкової непрохідності), що виникає в результаті збільшення печінки, перерозтягнення глісонової капсули та спазму артерій черевної порожнини.

Лихоманковий синдром характеризується підвищенням температури тіла на початку захворювання до субфебрильних цифр, інколи – фебрильних. Його тривалість складає від 2 до 12 днів.

Імунологічний синдром виникає протягом 2-3 тижнів, проявляється уртикароподібними висипками на шкірі, пульмонітом, рецидивуючим плевритом, еозинофілією, появою в крові циркулюючих імунних комплексів.

Діагностичні критерії різних форм ТЕЛА

Зверхмасивна (блискавична) форма продовжується кілька хвилин, супроводжується швидким зростанням задишки (частота дихання [ЧД] – 45-50/хв), тахікардії (ЧСС – 140-150/хв), теплого ціанозу, падінням АТ до нуля і розвитком смерті.

Масивна форма (головних гілок) протікає гостро впродовж десятка хвилин, характеризується задишкою (ЧД – 40-45/хв), серцебиттям (ЧСС – 130-140/хв), дифузним ціанозом, болем в грудній клітці та за грудиною, страхом смерті.

Немасивна (середніх гілок) характеризується задишкою (ЧД – 25-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 100-130/хв), зниженням рівня АТ до 80/60 мм рт. ст., кашлем, кровохарканням і розвитком інфаркт-пневмонії через 48 годин після початку розвитку ТЕЛА.

ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії супроводжується раптовою задишкою (ЧД – 30-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 90-100/хв), інколи короткочасною артеріальною гіпотензією і втратою свідомості, що може призвести до розвитку хронічного легеневого серця.

Критерії діагностики за допоміжними методами дослідження

1. В аналізі крові – лейкоцитоз із можливим зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена швидкість осідання еритроцитів, еозинофілія, лімфопенія, відносний моноцитоз.

2. Рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ-3) (рідко ЛДГ-1) збільшений, білірубін у крові підвищений. Підвищення рівня тропонінів у крові супроводжується значним збільшенням лікарняної летальності (44% проти 3% у хворих без підвищення вмісту тропоніну).

3. Визначення в крові методом ELISA D-димеру, одного з продуктів розпаду фібриногену та фібрину внаслідок активації фібринолізу (в нормі складає 0,5 мкг/мл крові), який є сприятливим показником і дозволяє виключити немасивну ТЕЛА на першому етапі дослідження в 99%. Але його збільшення не підвищує достовірність діагнозу захворювання.

4. Плевральна рідина, частіше геморагічна, має ознаки запалення.

5. Критерії ЕКГ-дослідження:

• раптове зміщення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії ПШ;

• негативний зубець Т і зміщення сегменту ST, а інколи непостійний зубець Q в ІІІ- і aVF-відведеннях з швидкою динамікою;

• синусова тахікардія, екстрасистолія, блокада правої ніжки пучка Гіса;

• Р-pulmonale: високий гостроверхий зубець Р в ІІІ- і aVF-відведеннях.

6. Рентгенологічні критерії:

• збіднення судинного малюнка легень (патогномонічний симптом), збільшення прозорості легень (симптом Вестермарка);

• деформація або збільшення одного з коренів легень;

• вибухання конуса легеневої артерії;

• розширення серця за рахунок ПШ;

• при інфаркті легень – конусоподібна тінь, яка направлена верхівкою до кореня легені;

• високе стояння діафрагми на стороні ураження;

• можлива наявність рідини в плевральній порожнині.

7. Критерії ЕхоКГ-дослідження:

• збільшення кінцево-діастолічного розміру ПШ і зниження скоротливої здатності останнього;

• асиметричне потовщення міжшлуночкової перетинки та пролабування її в порожнину ЛШ, що може перешкоджати надходженню крові із лівого передсердя в ЛШ, що є фактором ризику розвитку набряку легень.

8. Критерії комп’ютерної томографії (КТ) легень чи селективної ангіографії: наявність тромбу, обтурації судин, дефекту наповнення (олігемія – зменшення перфузії на периферії легень).

9. Критерії селективної ангіопульмонографії:

• збільшення діаметра легеневої артерії;

• повна або часткова оклюзія артерії, відсутність контрастування судин легені на стороні ураження;

• «розлитий» або «плямистий» характер контрастування судин;

• дефекти наповнення в судині за наявності поодиноких тромбів;

• деформація легеневого малюнка у вигляді розширення чи звивистості;

• зміни сегментарних або дольових судин при множинному ураженні дрібних гілок.

Необхідно відзначити, що рівень діагностики ТЕЛА, пневмоній і хронічних обструктивних захворювань легень в умовах стаціонару й амбулаторно-поліклінічної мережі за кордоном і в Україні залишається ще достатньо низьким. У значній кількості спостережень серед причин неправильної клінічної діагностики переважають такі об’єктивні причини, як тяжкий стан хворих, короткочасне перебування в стаціонарі, а в умовах поліклінік – пізнє звернення пацієнтів за медичною допомогою. Серед суб’єктивних причин неправильної діагностики хвороб органів дихання переважають недообстеження пацієнтів, неврахування анамнезу захворювання, помилки, зумовлені рентгенологічним обстеженням органів грудної клітки. Покращення клінічної діагностики захворювань органів дихання можливе тільки за рахунок зменшення частки суб’єктивних причин неправильного розпізнавання.

Лікування. Стандарти надання невідкладної допомоги хворим з ТЕЛА

Лікування хворих з ТЕЛА включає зняття больового синдрому, зниження тиску в легеневій артерії, відновлення легеневого кровообігу, попередження рецидивів тромбоемболій [7].

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі лікування

Крок 1. Здійснити знеболення:

• таламонал (фентаніл 1-2 мл 0,005%-го розчину + дроперидол 1-2 мл 0,25%-го розчину) в/в, в/м при систолічному АТ > 100 мм рт. ст.;

• промедол – 1 мл 1%-го розчину, морфін – 0,5 мл 1%-го розчину в/м.

Крок 2. Купірування колапсу:

• дофамін – 1 мл 0,5%-го розчину в/в крапельно;

• преднізолон – 60-90 мг в/в, в/м;

• реополіглюкін – 400 мл 10%-го розчину, неогемодез.

Крок 3. Зниження тиску в малому колі кровообігу:

• теофілін – 10 мл 2,4%-го розчину в/в;

• папаверин, но-шпа, дротаверин – 2 мл 2%-го розчину в/в, в/м.

Крок 4. Проведення антикоагулянтної терапії:

• гепарин – 10000-15000 ОД в/в, потім по 60 ОД/кг п/ш;

• фраксипарин – 0,6 мл п/ш.

Лікування в стаціонарних умовах

Крок 1. Проведення тромболітичної терапії:

• у перші 4-6 годин від початку розвитку ТЕЛА при масивній і субмасивній формі з метою розчинення тромбу вводять:

– тромболітики І покоління: стрептокіназа, стрептаза, стрептоліаза, кабікіназа, авелізин по 1,5 млн ОД в/в або стрептодеказа – 3 млн ОД, або урокіназа – 2 млн ОД в/в протягом 1-2 год;

– тромболітики ІІ покоління – актилізе, тканинний активатор плазміногену 100 мг: 15 мг болюсно, 50 мг впродовж 30 хвилин, 35 мг упродовж 1 години (ефект від введення тромболітиків в/в і безпосередньо в легеневу артерію однаковий). Тромболітики перетворюють неактивний плазміноген в активний плазмін, який є природним тромболітиком. Їх краще вводити в легеневу артерію через катетер.

Крок 2. Антикоагулянтна терапія з метою попередження утворення тромбозів при немасивній формі ТЕЛА:

• гепарин – по 5000 ОД 4 рази на день п/ш (гепарин вводять в/в у дозі 5000-10000 ОД болюсно, а потім в/в інфузійно із розрахунку 1000-1500 ОД/год протягом 7 днів під контролем активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ), який в нормі складає 50-70 секунд, або фраксипарин, надропарин, клексан по 0,6 мл п/ш упродовж 7 днів;

• надропарин (фраксипарин Na) – по 86 МО/кг в/в болюсно, потім – по 86 МО/кг кожні 12 год або 190 МО/кг (форте) один раз на добу п/ш;

• еноксапарин (клексан) по 1 мг/кг п/ш кожні 12 годин;

• варфарин – по 5-6 мг 1-2 рази на день або фенілін – 0,2 г/добу впродовж 2-3 місяців під контролем МНВ (міжнародного нормалізованого відношення, яке повинно складати 2,0-3,0) впродовж 3 місяців і більше;

• антиагрегант аспірин менш ефективний, ніж антикоагулянти.

Крок 3. Хірургічне лікування. Екстрена емболектомія абсолютно показана при зверхмасивній та масивній ТЕЛА, які супроводжуються стійкою системною артеріальною і вираженою легеневою гіпертензією. Альтернативою хірургічного втручання в деяких випадках може бути розширення (бужування) тромбоембола в легеневій артерії за допомогою катетера Фогарті (під контролем рентгеноскопії вводиться зонд з балоном на кінці та проводиться фрагментація тромбу з наступним введенням тромболітиків).

Крок 4. Профілактика рецидивів ТЕЛА:

• медикаментозна: антикоагулянт варфарин упродовж 3-6 місяців і більше;

• антиагреганти: аспірин, клопідогрель, абциксимаб призначають в оптимальних дозах (менш ефективні, ніж антикоагулянти);

• хірургічна профілактика: імплантують парасолькові кава-фільтри в інфраренальний відділ нижньої порожнистої вени або ставлять «пастки для емболів» шляхом проведення шкірної пункції яремної або стегнової вени; перев’язка магістральних вен (стегнової вени нижче устя глибокої вени стегна).

Протипоказання до введення тромболітиків наведено в таблиці 3.

 

 

 

 

Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо гострої ТЕЛА (2008) [4] (рекомендації подані в таблицях 4-8).

Рекомендації Британського терапевтичного товариства щодо ведення хворих з припущеною ТЕЛА (1997) [5]:

1. Терапією вибору при масивній ТЕЛА є тромболізис (рівень доказовості В). Він може застосовуватись за клінічними показаннями при загрозі зупинки серцевої діяльності (рівень доказовості В). Рекомендується болюсне введення 50 мг альтеплази (рівень доказовості С). Однак тромболізис не є терапією вибору при немасивній ТЕЛА (рівень доказовості В).

2. Гепарин слід призначати хворим із помірною чи високою клінічною ймовірністю розвитку ТЕЛА до імідж-діагностики (рівень доказовості С). Нефракціонований гепарин використовується для болюсного введення першої дози при масивній ТЕЛА за необхідності швидкого припинення дії антикоагулянтів (рівень доказовості С).

3. Низькомолекулярні гепарини мають таку ж ефективність, як нефракціонований гепарин, але вони більш прості у використанні (рівень доказовості А).

4. Пероральні антикоагулянти призначають одразу після підтвердження діагнозу венозної тромбоемболії. Слід підтримувати МНВ на рівні 2,0-3,0. Після досягнення такого рівня гепарин можна відмінити (рівень доказовості А).

5. Стандартна тривалість терапії пероральними антикоагулянтами складає: 4-6 тижнів за наявності перехідних факторів ризику (рівень доказовості А), 3 місяці при первинній ідіопатичній венозній тромбоемболії (рівень доказовості А) і мінімум 6 місяців при інших формах захворювання. Ризик розвитку кровотеч слід збалансувати з ризиком рецидивів венозної тромбоемболії (рівень доказовості С).

Водночас у рандомізованому контрольованому дослідженні PREVENT після стандартного курсу антикоагулянтної терапії хворі постійно отримували варфарин у низькій дозі (МНВ 1,5-2,0). У групі варфарину повторні тромбози зустрічались рідше, тому кровотечі розвивались рідше.

 

Помилки й необгрунтовані призначення препаратів при невиконанні рекомендацій доказової медицини у хворих з ТЕЛА

1. Відмова від профілактичної терапії за наявності факторів ризику розвитку ТЕЛА.

2. Застосування для профілактики та лікування ТЕЛА аспірину (менш ефективний), а не антикоагулянтів.

3. Безконтрольне введення гепарину.

4. Відмова від застосування чи недостатньо тривале застосування антикоагулянтів непрямої дії.

5. Недостатня доза чи безконтрольне призначення антикоагулянтів непрямої дії.

6. Невиконання правил переходу з гепарину на антикоагулянти непрямої дії.

7. Протипоказане введення діуретиків та периферичних вазодилататорів.

Профілактика

Профілактика ТЕЛА направлена на попередження причин, що сприяють розвитку захворювання.

Із метою профілактики флеботромбозу в доопераційному періоді призначають:

1. Низькомолекулярні гепарини:

• еноксапарин (клексан, лавенокс) по 40 мг (чи 4000 МО) 1 раз на день чи 30 мг (3000 МО) 2 рази на день;

• фраксипарин (надропарин) по 0,3 мл (чи 3075 МО) впродовж трьох днів, а з 4-го дня – 0,4 мл (чи 4100 МО) 1 раз на день;

• дальтепарин (фрагмін) по 5000 МО 1 раз на день або 2500 МО 2 рази на день;

• ревипарин (кліварин) по 0,25-0,5 мл (чи 1750-3500 МО) 1 раз на день.

2. Своєчасне розширення ліжкового режиму після операції, мобілізація кінцівок, лікувальна фізкультура, використання антиагрегантних препаратів, а в післяопераційному періоді – застосування еластичної або пневматичної компресії гомілок, еластичних панчох.

3. При рецидивуючій ТЕЛА у нижню порожнисту вену вставляють тимчасові або постійні кава-фільтри шляхом введення катетера через підключичну, яремну або стегнову вену. Після їх імплантації відбувається зниження частоти ТЕЛА на 12-ту добу і через 2 роки спостереження, але кава-фільтри на смертність не впливають.

Кава-фільтри імплантують тільки у тому разі, коли протипоказані антикоагулянти або ТЕЛА на їх фоні рецидивує.

Литература

1. Артеріальні, венозні тромбози та тромбоемболії. Профілактика та лікування // Кровообіг та гемостаз. – 2005. – № 1. – С. 5-22.

2. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина: Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006. – 706 с.

3. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю: Наказ МОЗ України від 19.03.2007 № 128.

4. Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо гострої тромбоемболії легеневої артерії // Внутрішня медицина. – 2008. – № 5-6 (11-12). – С. 107-111.

5. Кемпл И.А., Феннерти А., Миллер А. Руководство Британского торакального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией легочной артерии // Пульмонологія. – 2005. – № 4. – С. 19-41.

6. Кохлер Г.П. Тромбоемболія легеневої артерії // Внутрішня медицина. – 2007. – № 4. – С. 82-90.

 

Гостра тромбоемболія легеневої артерії

Діапазон проявів тромбоемболії легеневої артерії, джерелом якої найчастіше є тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, може коливатись від безсимптомних, випадково виявлених емболів до масивної тромбоемболії, яка призводить до раптової смерті. Хронічні наслідки венозної тромбоемболії (тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії) включають посттромботичний синдром і хронічну тромбоемболічну легеневу гіпертензію. Гостра тромбоемболія легеневої артерії може виникати швидко і несподівано, і діагноз встановити буває складно. Лікування може знизити ризик смерті, і відповідна первинна профілактика, як звичайно, ефективна. Пацієнти, які отримали лікування з приводу гострої тромбоемболії легеневої артерії, мають у чотири рази вищу ймовірність померти від повторної тромбоемболії протягом наступного року, порівняно з пацієнтами, які отримували лікування з приводу тромбозу глибоких вен (частота смерті 1,5% порівняно з 0,4%). Основним предметом цього огляду є гостра емболія легеневої артерії тромботичного походження.

Епідеміологія і патофізіологія

Емболія легеневої артерії і тромбоз глибоких вен — це спектр одного захворювання. У більшості випадків тромби формуються у глибоких венах литки і після цього поширюються у проксимальні вени, включаючи підколінні вени і вени, розташовані вище, з яких емболія виникає з вищою ймовірністю. Приблизно 79% пацієнтів, у яких виникає тромбоемболія легеневої артерії, мають клінічні докази тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок; якщо в таких пацієнтів не вдається виявити тромбоз глибоких вен, цілком імовірно, що весь тромб уже від’єднався і викликав емболію легеневої артерії. На рисунку 1 показано тромбоз глибоких вен і тромбоемболію, яка виникла внаслідок нього. І навпаки, емболія легеневої артерії виникає в 50% пацієнтів із тромбозом проксимальних глибоких вен. Оскільки легені мають подвійне кровопостачання з легеневих і бронхіальних артерій, інфаркт легені при тромбоемболії, як звичайно, не виникає. Найважливішою причиною патофізіологічних проявів при гострій тромбоемболії легеневої артерії, без сумніву, є анатомічна обструкція, проте вивільнення вазоактивних і бронхоактивних середників, таких як серотонін із тромбоцитів, може призводити до погіршення співвідношення вентиляція-перфузія. Коли післянавантаження на правий шлуночок зростає, напруження в його стінці підвищується і це може призводити до дилятації, дисфункції та ішемії правого шлуночка. Смерть пацієнта виникає як наслідок правошлуночкової недостатності.

Хоча венозна тромбоемболія в деяких регіонах світу, таких як Азія, менш поширена, у світі загалом вона становить серйозну проблему, особливо в людей з відомими факторами ризику. В одному з досліджень виявлено, що середня щорічна частота у США становила 1 епізод на 1000 зареєстрованих пацієнтів. Щорічно в США внаслідок гострої тромбоемболії легеневої артерії помирає 300 000 осіб, і діагноз часто встановлюється лише на автопсії. Госпіталізовані пацієнти мають особливо високий ризик, хоча тромбоемболія часто маніфестує лише після їх виписки зі стаціонару.

Набуті фактори ризику

Певні фактори ризику підвищують імовірність виникнення гострого тромбозу глибоких вен, а отже, і тромбоемболії легеневої артерії. Повна заміна тазостегнового і колінного суглобів, хірургічні втручання з приводу переломів стегна й онкохірургічні втручання супроводжуються особливо високим ризиком, це стосується також травми і пошкоджень спинного мозку; загалом гострі медичні стани є найпоширенішою ситуацією, при якій виникає тромбоемболія легеневої артерії. Суттєве зниження мобільності людини також сприяє підвищенню ризику, однак ступінь і тривалість зниження мобільності, які є тригерами підвищення ризику, залишаються не дослідженими і часто залежать від супутніх факторів ризику. Тривалі повітряні чи сухопутні подорожі підвищують ризик тромбоемболії. Сидячий спосіб життя і професії, при яких людина вимушена тривалий час сидіти, також заслуговують на увагу. Похилий вік є ще одним чітко визначеним фактором ризику, і ризик починає зростати після віку 40 років.

У пацієнтів із такими станами, як рак і тромбофілії, набутий ризик і генетична схильність можуть перехрещуватись. При раку ризик виникнення тромбоемболічних подій може зростати внаслідок прокоагулянтних ефектів певної пухлини або її лікування, це ж стосується венозної обструкції внаслідок пухлини, зниженої мобільності, наявності центральних венозних катетерів і хіміотерапії. Антифосфоліпідні антитіла асоціюються з тромбозом і повторними незрозумілими викиднями при вагітності. Спадкові і набуті фактори ризику венозної тромбоемболії наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Фактори ризику венозної тромбоемболії*

Спадкові фактори Дефіцит антитромбіну Дефіцит протеїну С Дефіцит протеїну S Фактор V Лейдена Резистентність до активованого протеїну С без фактору V Лейдена Мутація гена протромбіну Дисфібриногенемія Дефіцит плазміногену Набуті фактори Знижена мобільність Похилий вік Рак Гостре медичне захворювання Велике хірургічне втручання Травма Пошкодження спинного мозку Вагітність і післяродовий період Справжня поліцитемія Синдром антифосфоліпідних антитіл Оральні контрацептиви Гормональна замісна терапія Гепарини Хіміотерапія Ожиріння Катетеризація центральної вени Іммобілізатор або гіпс Імовірні фактори Підвищені рівні ліпопротеїну(а)** Низькі рівні інгібітору шляху тканинного фактору Підвищені рівні гомоцистеїну; факторів VIII, IX і XI; фібриногену; інгібітору тромбін-активованого фібринолізу

* Чітко не відомо, чи деякі з навдених тут розладів є спадковими, набутими чи тими й іншими.
**На сьогодні асоційований ризик венозної тромбоемболії чітко не встановлено.

Генетичні порушення і ризик тромбоемболії

Дефіцит протеїну С, протеїну S і антитромбіну суттєво підвищує ризик тромбозу і тромбоемболічних подій. Фактор V Лейдена, який викликає резистентність до активованого протеїну С, є найпоширенішим генетичним фактором ризику тромбофілії. Питання, чи проводити тестування з приводу цих порушень, найчастіше виникає в пацієнтів з повторними тромбоемболіями, у молодих пацієнтів, у пацієнтів, які не мають очевидних провокуючих факторів виникнення тромбозу чи тромбоемболічних епізодів, а також у пацієнтів з виникненням тромбозу в незвичних локалізаціях (наприклад у мозкових, брижових, ворітних чи печінкових венах). Загалом класична тріада ризику Вірхова — стаз, пошкодження вени і гіперкоагулянтний стан — і нині актуальна при оцінці пацієнтів, оскільки вона відображає вплив генетичних і набутих факторів ризику, а також їх взаємодію. Знання факторів ризику конкретного пацієнта повинно допомогти лікарю обрати відповідну діагностичну і профілактичну стратегію.

Діагностичні підходи

Клінічні прояви

Інформованість про симптоми й ознаки венозної тромбоемболії може зменшити затримку у встановленні діагнозу. Біль у нозі, підвищення температури кінцівки або її набряк можуть вказувати на те, що пацієнт має тромбоз глибоких вен. Пацієнти, в яких виникає гостра тромбоемболія легеневої артерії, часто скаржаться на задишку або біль у грудній клітці, які можуть мати як раптовий початок, так і розвиватись протягом кількох днів або тижнів. Плевритичний біль у грудній клітці і кровохаркання виникають частіше в пацієнтів з інфарктом легені, який виникає при менших і більш периферичних емболах; у таких пацієнтів при аускультації можна виявити шум тертя плеври. Такі симптоми, як кашель, серцебиття і запаморочення, а також такі клінічні ознаки, як підвищення температури, свистячі і вологі хрипи, можуть бути наслідком як тромбоемболії легеневої артерії, так і супутніх захворювань. Тахіпное і тахікардія є частими, але неспецифічними знахідками. Ознаки легеневої гіпертензії, викликаної тромбоемболією легеневої артерії, можуть включати розширення шийних вен, акцент другого тону на легеневій артерії, правошлуночковий галоп і правошлуночковий поштовх. Ознаки і симптоми як тромбозу глибоких вен, так і тромбоемболії легеневої артерії можуть викликати високу підозру щодо наявності цих станів, але вони не є ані чутливими, ані специфічними. Тому, коли підозрюють будь-який із цих двох станів, треба розглядати можливість проведення додаткових тестів. Часто вираженість симптомів залежить від тромбоемболічного “навантаження”. Однак навіть дуже великі тромби у глибоких венах можуть розвиватись безсимптомно, а пізніше проявитись у вигляді симптоматичної або навіть фатальної тромбоемболії легеневої артерії, тоді як в інших пацієнтів емболи меншого розміру можуть асоціюватися з вираженими симптомами, особливо якщо серцево-судинний резерв уже був обмежений. Імовірність масивної тромбоемболії легеневої артерії треба розглядати в пацієнтів, в яких раптово виникає синкопе або майже синкопе, гіпотензія, виражена гіпоксемія, електромеханічна дисоціація або зупинка серця.

Початкові тести і ймовірність захворювання до проведення тесту

Якщо підозрюють тромбоемболію легеневої артерії, необхідно уважно зібрати анамнез, провести фізикальне дослідження й оцінити відомі фактори ризику; також доцільно провести додаткові дослідження, включаючи електрокардіографію (ЕКГ), рентгенографію ОГК і аналіз газів артеріальної крові. Зміни на ЕКГ, включаючи тахікардію незрозумілого ґенезу, часто виявляють при гострій тромбоемболії легеневої артерії, але вони неспецифічні. Електрокардіографічні прояви гострого легеневого серця, такі як тип S1, Q3, T3, блокада правої ніжки пучка Гіса, Р-пульмоналє або відхилення електричної осі серця вправо, частіше трапляються при масивній тромбоемболії, ніж при невеликих емболах, однак ці знахідки також неспецифічні. Рентгенографія ОГК переважно не дає змоги встановити діагноз тромбоемболії, однак цей метод може дозволити встановити альтернативний діагноз. Як звичайно, пацієнти з гострою тромбоемболією легеневої артерії мають гіпоксемію, однак напруження кисню в артеріальній крові може бути нормальним. Раптова або без видимої причини зміна насичення артеріальної крові киснем повинна суттєво підвищити підозру щодо тромбоемболії легеневої артерії.

Додаткові дослідження також можуть бути корисними. Хоча позитивний тест на D-димер (який вимірює рівні у плазмі специфічного похідного від перехресно зв’язаного фібрину) свідчить про те, що венозний тромбоз і тромбоемболія легеневої артерії є ймовірними діагнозами, цей тест є неспецифічним, оскільки він може бути позитивним також у пацієнтів з інфекцією, раком, травмою та іншими запальними станами і тому не допомагає прийняти рішення про лікування. Тести на D-димер, виконані за допомогою методу ELISA, мають набагато ліпшу чутливість (96–98%). Тест на D-димер найліпше розглядати разом з клінічною вірогідністю тромбоемболії, а вірогідність можна оцінити за допомогою однієї з двох систем балів клінічного передбачення (таблиця 2). Ці методи оцінки клінічної вірогідності базуються на інформації, яка отримана з анамнезу і фізикального дослідження. Вказані системи балів найліпше застосовувати в пацієнтів, які прибувають у відділення невідкладної допомоги. Якщо тест на D-димер, виконаний за допомогою методу ELISA, негативний у пацієнтів із низькою або проміжною вірогідністю тромбоемболії до тесту, вірогідність тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії низька і тому немає необхідності виконувати специфічні методи візуалізації. Однак у пацієнтів, які мають високу вірогідність тромбоемболії до тесту, замість тесту на D-димер слід застосовувати візуалізаційні методики.

Таблиця 2. Бали клінічного передбачення
в разі підозри на гостру тромбоемболію легеневої артерії*

Канадський бал клінічного передбачення Клінічний параметр і бал Симптоми й ознаки тромбозу глибоких вен — 3,0 ТЕЛА є настільки ж імовірною або більш імовірна, ніж альтернативний діагноз — 3,0** ЧСС >100 ударів/хв. — 1,5 Іммобілізація чи хірургічне втручання протягом попередніх 4 тижнів — 1,5 ТГВ чи ТЕЛА в анамнезі — 1,5 Кровохаркання — 1,0 Рак — 1,0 Загальний бал < 2,0 — низька ймовірність до проведення тесту від 2,0 до 6,0 — проміжна ймовірність до проведення тесту > 6,0 — висока ймовірність до проведення тесту Дихотомізований бал ≤ 4 — ТЕЛА малоймовірна > 4 — ТЕЛА імовірна Ревізований женевський бал Клінічний параметр і бал Вік > 65 років — 1 ТГВ чи ТЕЛА в анамнезі — 3 Хірургічне втручання чи перелом нижньої кінцівки протягом попереднього тижня — 2 Активний рак — 2 Біль лише в одній нижній кінцівці — 3 Кровохаркання — 2 Частота серцевих скорочень 75–94 ударів/хв. — 3 ≥ 95 ударів/хв. — 5 Біль при пальпації ноги чи набряк ноги з одного боку — 4 Загальний бал Від 0 до 3 балів — низька ймовірність 4–10 балів — проміжна ймовірність ≤ 11 балів — висока ймовірність

* ТГВ — тромбоз глибоких вен; ТЕЛА — тромбоемболія легеневої артерії.
** Лікарі використовували клінічну інформацію, рентгенографію ОГК, ЕКГ і результати лабораторних досліджень.

Інші біомаркери також можуть давати корисну клінічну інформацію. Рівні серцевого тропоніну можуть бути підвищені, особливо в пацієнтів із масивною гострою тромбоемболією легеневої артерії. Підвищений рівень тропоніну найчастіше використовується для стратифікації ризику в пацієнтів з установленим діагнозом тромбоемболії легеневої артерії, однак рівень тропоніну є нечутливим діагностичним тестом, коли використовується ізольовано. Рівні у плазмі мозкового натрійуретичного пептиду зростають при розтягненні шлуночка, але вони можуть бути також підвищені у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю та різноманітними іншими станами, які викликають легеневу гіпертензію.

Візуалізаційні дослідження

При діагностиці гострої тромбоемболії легеневої артерії використовувались багато типів візуалізаційних досліджень, включаючи сканування вентиляції-перфузії, підсилену контрастом комп’ютерну томографічну (КТ) артеріографію, магнітно-резонансну томографію (МРТ), стандартну легеневу артеріографію, а також візуалізаційні методики для виявлення тромбозу глибоких вен як сурогату для гострої тромбоемболії легеневої артерії (ультрасонографія, КТ венографія, МРТ і стандартна венографія).

Підсилена контрастом КТ артеріографія має переваги над скануванням вентиляції-перфузії, включаючи швидкість виконання методики, характеристику неваскулярних структур і виявлення венозного тромбозу. Якщо пацієнт має гостру чи хронічну ниркову недостатність, при використанні контрастних середників треба бути дуже обережним, оскільки в такому випадку введення контрасту може індукувати нефропатію. КТ артеріографія має найвищу чутливість і специфічність щодо виявлення емболів в основних, дольових чи сегментарних легеневих артеріях. Використання мультидетекторної КТ артеріографії привело до зменшення товщини зрізів, зменшення часу сканування і суттєвого поліпшення візуалізації сегментарних і субсегментарних артерій.

У недавньому великому проспективному дослідженні, в яке включали амбулаторних пацієнтів із підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії, дослідники повідомили про відмінні результати при спостереженні за пацієнтами, яким не ініціювали антикоагулянтної терапії після негативних знахідок на мультидетекторній КТ ангіографії (яка була єдиним візуалізаційним дослідженням). Однак доцільно розглядати застосування додаткових візуалізаційних методів у випадках високої клінічної підозри, навіть якщо дані КТ артеріографії негативні. Якщо результати однодетекторної чи мультидетекторної КТ артеріографії свідчать про гостру тромбоемболію легеневої артерії, лікування практично завжди показане; хибнопозитивні результати КТ артеріографії є великою рідкістю.

У деяких дослідженнях оцінювали комбінацію КТ артеріографії і КТ венографії. В одному з останніх досліджень порівнювали застосування самої мультидетекторної КТ артеріографії із застосуванням цього методу в комбінації з КТ венографією в пацієнтів з підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії. Чутливість самої спіральної КТ артеріографії становила 83%, тоді як комбінування КТ артеріографії і КТ венографії підвищувало чутливість до 90%; дослідники зробили висновок, що комбінований діагностичний підхід може полегшити клінічне ведення, особливо при лікуванні стаціонарних пацієнтів.

Сканування вентиляції-перфузії з великою ймовірністю дозволить встановити діагноз тромбоемболії за відсутності у пацієнта серцево-легеневого захворювання. Нормальний результат сканування перфузії легень ефективно виключає діагноз гострої тромбоемболії легеневої артерії. Результати сканування, які свідчать про високу ймовірность гострої тромбоемболії легеневої артерії, слід вважати діагностичними, крім тих випадків, коли клінічна підозра низька або в анамнезі вже була тромбоемболія з ідентичними попередніми результатами сканування. Однак, якщо клінічні дані переконливо свідчать про тромбоемболію легеневої артерії незважаючи на недіагностичні результати сканування вентиляції-перфузії, необхідні додаткові діагностичні дослідження. Якщо результати сканування вентиляції-перфузії негативні в пацієнта з низькою клінічною вірогідністю гострої тромбоемболії або в пацієнта з середньою клінічною вірогідністю, проте негативними результатами тесту на D-димер, не показані ні додаткові тести, ні лікування. У недавньому дослідженні, в яке включили 221 пацієнта з підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії, було засвідчено, що МРТ легень, після якої виконували магнітно-резонансну венографію, дозволяла ефективно встановлювати діагноз тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії.

Ехокардіографія може виявити знахідки, які переконливо свідчать про гемодинамічно значущу тромбоемболію легеневої артерії, і допомогти обрати підхід до лікування. Іноді за допомогою цього методу вдається побачити, як емболи рухаються через серце до легеневої артерії. На рисунку 2 представлено діагностичний алгоритм при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії.

Лікування

Антикоагулянтна терапія

При тромбозі глибоких вен ліжковий режим не рекомендують, крім тих випадків, коли наявні виражений біль і набряк кінцівки. Однак при тромбоемболії легеневої артерії немає достатніх даних, які могли б підтримати цю рекомендацію. Тому, коли встановлено діагноз тромбоемболії легеневої артерії, часто рекомендують стаціонарне лікування з початковим ліжковим режимом протягом 24–48 годин. Аналогічно, тоді як при тромбозі глибоких вен широко застосовують лікування низькомолекулярним гепарином в амбулаторних умовах, що дає змогу поліпшити якість життя і знизити витрати на лікування, достатніх даних стосовно лікування тромбоемболії легеневої артерії в амбулаторних умовах немає.

Коли встановлено діагноз тромбоемболії легеневої артерії, за відсутності протипоказань треба ініціювати парентеральну антикоагулянтну терапію за допомогою низькомолекулярного гепарину, пентасахариду фондапаринуксу чи стандартного нефракціонованого гепарину. Хоча ці медикаменти і не є тромболітиками, вони дають змогу фібринолітичній системі функціонувати без протидії, що врешті-решт приводить до зменшення тромбоемболічного “навантаження”. Чітко доведено, що антикоагулянтна терапія поліпшує виживання серед пацієнтів із симптоматичною тромбоемболією легеневої артерії, але протягом першого року після встановлення діагнозу ризик повторної нефатальної венозної тромбоемболії становить від 5% до 10%. Коли підозра на тромбоемболію висока, треба розпочати терапію парентеральним антикоагулянтом ще до проведення візуалізаційного дослідження, оскільки ризик кровотечі не є надто високим. Лікування варфарином також можна ініціювати в перший день. Підшкірне введення низькомолекулярного гепарину, фондапаринуксу чи внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину з розрахунку на масу тіла пацієнта треба проводити принаймні 5 днів, доки міжнародне нормалізоване співвідношення не досягне терапевтичного діапазону (2,0–3,0). При застосуванні стандартного гепарину треба визначати активований частковий тромбопластиновий час (аЧТЧ) з 6-годинними інтервалами, доки цей показник не буде стабільно перебувати в терапевтичному діапазоні (в 1,5–2,5 разів вище від контролю). Якщо вдається досягти терапевтичного діапазону аЧТЧ у межах 24 годин, то це суттєво знижує ризик повторної тромбоемболії. Хоча немає даних доказової медицини щодо лікування ізольованої субсегментарної тромбоемболії легеневої артерії, яку було задокументовано при КТ артеріографії, таких пацієнтів також лікують, оскільки складно остаточно виключити імовірність того, що в глибокій вені ноги залишається тромб, який може викликати повторну тромбоемболію.

У світі було досліджено використання багатьох різних низькомолекулярних гепаринів. Низькомолекулярні гепарини і пентасахариди мають переваги над нефракціонованим гепарином, які включають вищу біодоступність, більш передбачуване дозування, підшкірне введення (переважно без потреби в моніторингу) і нижчий ризик індукованої гепарином тромбоцитопенії. Фондапаринукс не слід застосовувати у пацієнтів із важкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну < 30 мл/хв.), оскільки для цього препарату характерний нирковий шлях екскреції і подовжений період піввиведення при нирковій недостатності.

Дані рандомізованих досліджень підтримують застосування низькомолекулярного гепарину або фондапаринуксу при симптоматичній тромбоемболії легеневої артерії і при тромбозі глибоких вен як з тромбоемболією, так і без неї. Низькомолекулярний гепарин може мати переваги над нефракціонованим гепарином при лікуванні тромбозу глибоких вен і він є принаймні настільки ж ефективним, як і нефракціонований гепарин, щодо зниження ризику смерті і ризику серйозної кровотечі протягом початкової терапії тромбоемболії легеневої артерії. У пацієнтів із гострою немасивною тромбоемболією легеневої артерії Американська колегія торакальних лікарів рекомендує застосовувати низькомолекулярний гепарин, а не стандартний гепарин.

Потенціальним негативним аспектом низькомолекулярного гепарину є його вища вартість, однак аналіз засвідчив, що навіть в умовах стаціонарного лікування цей препарат супроводжується меншими витратами, ніж нефракціонований гепарин. Хоча в різних препаратів низькомолекулярних гепаринів спільні характеристики, різні представники цього класу мають відмінності, тому результати клінічних досліджень і специфічні показання для одного препарату не можна застосовувати до іншого препарату.

Пацієнти з гострою венозною тромбоемболією потребують довготривалої антикоагулянтної терапії, щоб зупинити прогресування тромбозу і запобігти повторній тромбоемболії. Задокументовану тромбоемболію в пацієнтів з транзиторними факторами ризику треба лікувати протягом 3–6 місяців, однак необхідне більш тривале лікування, коли значущі фактори ризику зберігаються, тромбоемболія є ідіопатичною або коли були задокументовані попередні епізоди венозної тромбоемболії. Недавно отримані дані свідчать про те, що рівні D-димеру можуть допомогти прийняти рішення стосовно тривалості терапії; постійно підвищені рівні, імовірно, асоціюються з підвищенням частоти рецидиву тромбоемболії. Було засвідчено, що довготривале лікування тромбозу низькомолекулярним гепарином дальтепарином*, порівняно з варфарином, в онкологічних пацієнтів асоціюється з меншою частотою рецидивів тромбоемболії.

Коли при лікуванні тромбозу виникає індукована гепарином тромбоцитопенія, треба розглянути можливість лікування прямим інгібітором тромбіну (наприклад аргатробаном чи лепірудином). Лікування варфарином не слід ініціювати, доки тромбоцитопенія не стала контрольованою і кількість тромбоцитів не повернулась до нормального рівня, оскільки існує потенційна можливість погіршення тромботичних ускладнень, включаючи венозну гангрену кінцівки та індукований варфарином некроз шкіри. Екскреція лепірудину відбувається через нирки, а аргатробан метаболізується печінкою — це важливі аспекти при наявності у пацієнта захворювань нирок чи печінки. Нині 3 фазу клінічних досліджень проходять оральні прямі інгібітори тромбіну, такі як дабігатран, і оральні інгібітори антифактору Xа, такі як ривароксабан і апіксабан, а також біотинильований ідрапаринукс, зворотний парентеральний інгібітор антифактору Xа, дозу якого вводять лише один раз на тиждень.

Встановлення фільтрів у нижню порожнисту вену

Основні показання для встановлення фільтра в нижню порожнисту вену включають протипоказання для антикоагулянтної терапії, виникнення серйозних кровотеч під час антикоагулянтної терапії і повторні тромбоемболії під час того, коли пацієнт отримує адекватну терапію. Фільтри іноді встановлюють у випадку масивної тромбоемболії легеневої артерії, коли вважають, що додатковий ембол може бути летальним, особливо якщо протипоказана тромболітична терапія. Однак це останнє показання не має підтверджень, що базуються на клінічних дослідженнях. Хоча фільтри дають змогу ефективно знизити частоту тромбоемболії легеневої артерії, вони сприяють підвищенню подальшої частоти виникнення тромбозу глибоких вен і не було засвідчено, щоб вони збільшували загальне виживання. Існують фільтри, які в разі потреби можна видалити; їх можна залишати у вені на постійно або видаляти, якщо в них немає більше потреби. Деякі моделі фільтрів можна видаляти через кілька місяців після їх встановлення, були повідомлення про видалення фільтрів через 1 рік після встановлення, хоч є надзвичайно мало опублікованих даних про дуже пізнє видалення фільтрів.

Лікування масивної тромбоемболії легеневої артерії

Терміном “масивна” називають тромбоемболію легеневої артерії, яка викликає гемодинамічну нестабільність; як тільки підозрюється цей діагноз, важливе значення має діагностичний план і підтримуюче лікування. Патофізіологічний ефект масивної тромбоемболії легеневої артерії полягає в тому, що виникає правошлуночкова недостатність, яка різко зменшує переднавантаження лівого шлуночка, що може бути загрозливим для життя. Якщо з приводу гіпотензії проводять інфузію фізіологічного розчину, це треба робити обережно. Застосування вазопресорної терапії (наприклад допаміну) треба розглядати, якщо не вдається швидко відновити артеріальний тиск; загалом є мало інформації щодо застосування інотропних середників у такій ситуації. При респіраторній недостатності за необхідності застосовують кисень, інтубацію і механічну вентиляцію.

Ускладнення тромболітичної терапії

Найширше прийнятим показанням для тромболітичної терапії є доведена тромбоемболія легеневої артерії з кардіогенним шоком; таке лікування також часто застосовують, коли в пацієнта виникає системна гіпотензія без шоку. Дебатується застосування тромболізису при субмасивній тромбоемболії легеневої артерії — тобто тромбоемболії, яка викликає дилятацію правого шлуночка і його гіпокінез, але без системної гіпотензії. Клінічні дослідження не були надто великими, щоб забезпечити переконливі дані щодо поліпшення виживання в таких випадках. Широко були досліджені стрептокіназа, урокіназа і рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (т-АП); найчастіше у таких випадках застосовують т-АП, оскільки його інфузію можна виконувати набагато швидше.

Завдяки підвищеним рівням тропоніну сироватки можна ідентифікувати підгрупу нормотензивних пацієнтів, які можуть отримати користь від агресивнішого лікування. Тромболітичну терапію також можна розглядати у пацієнтів, які мають виражене порушення оксигенації чи масивне емболічне “навантаження”, яке було ідентифіковане при візуалізаційних дослідженнях — навіть за відсутності гемодинамічної нестабільності — або у пацієнтів з обширним венозним тромбозом при немасивній тромбоемболії. Однак доказова база, яка підтримує ці показання, є неадекватною, тому до таких випадків треба підходити індивідуально.

Найстрашнішим ускладненням тромболітичної терапії є внутрішньочерепний крововилив, хоча про це ускладнення повідомляли у менш ніж 1% пацієнтів у клінічних дослідженнях і приблизно у 3% пацієнтів у великому регістрі. Інші ускладнення включають ретроперитонеальний крововилив і шлунково-кишкову кровотечу, а також кровотечу з місць хірургічної рани чи місць недавніх інвазивних процедур. Протипоказання для проведення тромболітичної терапії включають внутрішньочерепні, спінальні чи офтальмологічні хірургічні втручання або захворювання, недавні великі оперативні втручання чи інші інвазивні процедури, активну чи недавню велику кровотечу, вагітність і клінічно очевидні ризики кровотечі. Внутрішньочерепний крововилив є найважливішим і чітко встановленим протипоказанням. Важливим є клінічне судження, при якому зважують ризики і переваги лікування. Можливим варіантом лікування може бути виконана за допомогою катетера механічна емболектомія з легеневої артерії, локальне інтраемболічне введення тромболітика або застосування обидвох цих методів. Емболектомія з легеневої артерії може бути успішною в пацієнтів з доведеною масивною тромбоемболією легеневої артерії і гемодинамічною нестабільністю, а також у пацієнтів, в яких тромболітична терапія була неуспішною чи для неї є протипоказання. Однак стан таких пацієнтів суттєво скомпрометований і при такому підході ризик смерті може бути дуже високим. Іноді розглядають варіант хірургічного втручання, коли тромби виявлено у правих камерах серця, з парадоксальною емболією або без неї, але на підтримку такого підходу немає даних рандомізованих досліджень; як звичайно, в таких випадках виконують тромболізис. Загальний алгоритм лікування представлено на рисунку 3.

Прогноз

Більшість пацієнтів із гострою тромбоемболією легеневої артерії, які отримують адекватну антикоагулянтну терапію, виживають. Були повідомлення, що показники смертності протягом 3 місяців становили від 15 до 18%. Наявність шоку асоціюється зі зростанням смертності у 3–7 разів; переважна більшість смертей серед пацієнтів, які мають клініку шоку, виникає в межах першої години після звертання за медичною допомогою. Можливими довготерміновими наслідками гострої тромбоемболії легеневої артерії є хронічний біль у нижній кінцівці та її набряк (посттромботичний синдром) і хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія.

Запобігання

Ризик венозної тромбоемболії значущий у госпіталізованих пацієнтів, але його можна суттєво знизити, якщо призначити пацієнтам відповідну профілактичну терапію. У різних клінічних ситуаціях доведеними ефективними методами профілактики були гепарин, низькомолекулярний гепарин, фондапаринукс, варфарин і механічна профілактика. На жаль, профілактичні заходи застосовуються неадекватно рідко, що було засвідчено в американських і міжнародних дослідженнях. Профілактика за допомогою антикоагулянтів ефективніща, ніж механічна профілактика в ділянці нижніх кінцівок, але ризики як тромбозу, так і кровотечі треба зважувати у кожного конкретного пацієнта.

Деякі популяції пацієнтів мають особливо високий ризик виникнення венозного тромбозу і, відповідно, тромбоемболії легеневої артерії. Після повної заміни тазостегнового або колінного суглоба ризик венозного тромбозу без профілактики становить 50% або навіть вище. Травма і пошкодження спинного мозку також асоціюються з дуже високим ризиком. При всіх цих чотирьох сценаріях було засвідчено перевагу профілактики низькомолекулярним гепарином порівняно зі стандартним нефракціонованим гепарином. Застосування фондапаринуксу також ефективний метод профілактики при повній заміні тазостегнового суглоба і після хірургічного втручання з приводу перелому стегна. При інших сценаріях, наприклад після абдомінальних хірургічних втручань, низькі дози нефракціонованого гепарину можуть бути адекватними, однак треба враховувати переваги низькомолекулярних гепаринів при більшості показань.

Велике дослідження, в якому використовувались венографічні кінцеві точки, засвідчило, що без профілактичних заходів ризик венозної тромбоемболії серед важкохворих госпіталізованих пацієнтів може сягати 15%. Добре сплановані, проспективні, рандомізовані дослідження в цих популяціях пацієнтів засвідчили, що еноксапарин, дальтепарин і фондапаринукс мають перевагу над плацебо щодо запобігання гострій венозній тромбоемболії. У пацієнтів терапевтичного профілю еноксапарин, призначений 1 раз на день, принаймні настільки ж ефективний, як і гепарин, який вводили кожних 8 годин, а у пацієнтів з інсультом профілактика еноксапарином асоціювалась із суттєво нижчою частотою виникнення тромбозу глибоких вен, ніж профілактика 5000 Од. нефракціонованого гепарину, який вводили кожних 12 годин. Пацієнти з інсультом або застійною серцевою недостатністю мають особливо високий ризик, а в останній групі ступінь дисфункції лівого шлуночка може корелювати з ризиком тромбозу. Тривала профілактика еноксапарином приблизно 38 днів порівняно з її тривалістю 7–10 днів знижує частоту виникнення тромбозу глибоких вен серед пацієнтів терапевтичного профілю з обмеженою мобільністю; уже доведено ефективність такої тривалої профілактики в певних популяціях пацієнтів високого ризику, наприклад у пацієнтів, яким виконують повну заміну тазостегнового суглоба або виконують хірургічне втручання з приводу раку.

Коли призначають профілактику венозної тромбоемболії, треба розглянути можливість зниження дози при застосуванні низькомолекулярного гепарину в пацієнтів з вираженою нирковою недостатністю; інший підхід — це використання стандартного гепарину. У пацієнтів терапевтичного чи хірургічного профілю, які мають дуже високий ризик, оптимальним підходом є поєднання антикоагулянтної терапії і механічних методів профілактики. У консенсусних рекомендаціях не радять встановлювати фільтр у нижню порожнисту вену як первинну профілактику в пацієнтів з травмою, а також у пацієнтів, яким виконують нейрохірургічне втручання, однак деякі автори рекомендують профілактичне встановлення фільтра окремим пацієнтам із травмою.

Кожного госпіталізованого пацієнта треба оцінювати щодо необхідності застосування профілактичних заходів. Надто висока частота фатальних тромбоемболій легеневої артерії свідчить про те, що нині недостатньо застосовуються профілактичні заходи.

Вагітність і гостра тромбоемболія легеневої артерії

Вагітні жінки, жінки в післяродовому періоді і жінки, які отримують замісну гормональну терапію, мають підвищений ризик виникнення венозної тромбоемболії, отже, про ці групи слід сказати окремо. Недавні епідеміологічні дані, отримані в США, засвідчили, що відносний ризик венозної тромбоемболії серед вагітних жінок і жінок, які перебувають у післяродовому періоді, становить 4,29, а загальна частота цього ускладнення — 199,7 випадку на 100 000 жінко-років. Крім того, ризик першого епізоду венозного тромбозу був у 5 разів вищим у післяродовому періоді порівняно з періодом вагітності, а ризик тромбоемболії легеневої артерії був у 15 разів вищим у післяродовому періоді порівняно з періодом вагітності. Застосування низької дози оральних контрацептивів збільшує ризик венозного тромбозу у 2–5 разів, а гормонозамісна терапія збільшує ризик тромбоемболії у 2–4 рази. У вагітних пацієнток з підозрою на гостру тромбоемболію легеневої артерії ідеальним є застосування неінвазивних діагностичних методів без опромінення, але застереження щодо опромінення не повинно стримувати лікарів від застосування КТ артеріографії чи сканування вентиляції-перфузії, якщо це необхідно. Вагітні пацієнтки з гострою венозною тромбоемболією вимагають того самого початкового підходу, що й інші пацієнти, а саме: застосування парентеральної антикоагулянтної терапії, встановлення фільтра в нижню порожнисту вену чи емболектомії. Якщо у вагітної встановлено загрозливу для життя тромбоемболію легеневої артерії, то необхідно застосовувати тромболітичну терапію, незважаючи на вагітність. Довготривалу антикоагулянтну терапію найліпше проводити за допомогою низькомолекулярного гепарину, оскільки варфарин є тератогеном.

Висновки

Нелікована тромбоемболія легеневої артерії асоціюється з високою смертністю. Якщо підозрюється тромбоемболія легеневої артерії, необхідно швидко застосувати діагностичні тести, оцінити фактори ризику і клінічну вірогідність цього стану, у разі необхідності визначають бал клінічної вірогідності. Клінічна оцінка разом з виконанням тесту на D-димер може іноді усунути необхідність виконання візуалізаційного дослідження. Але загалом поріг для скерування на візуалізаційне дослідження повинен бути низьким. Було доведено, що лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії знижує смертність. У пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії необхідно виконувати стратифікацію ризику, щоб оптимізувати процес прийняття рішення щодо застосування тромболітичної терапії. Дуже важливе значення мають превентивні заходи.