Методична розробка
до практичних заняття для студентів V курсу медичного факультету
ЗАНЯТТЯ № 10 (практичне 7 годин)
Теми: 1. Трансмісивні хвороби що передаються через укуси кліщів: кліщовий енцефаліт, хвороба Лайма – 4 год.
Тема 2. Лейшманіози – 2 год.
МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ; палати, навчальна кімната.
МЕТА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ: навчитися діагностувати кліщовий енцефаліт, хворобу Лайма, лейшманіоз, лабораторно підтвердити діагноз, призначити лікування та організувати профілактичні заходи.
Вміти обґрунтувати діагноз, підтвердити його, призначити лікування, розробити комплекс протиепідемічних заходів в осередку, організувати диспансерний нагляд за тими, хто перехворів.
Вміти діагностувати різні клінічні форми кліщового енцефаліту, хвороби Лайма, лейшманіозу, лабораторно підтвердити діагноз, надати невідкладну допомогу, призначити лікування, намітити протиепідемічні заходи.
ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТІВ.
Трансмісивні інфекції – захворювання, основною умовою виникнення яких є наявність комахи – переносника, за її відсутності людина – носій інфекції – небезпеки для оточуючих не становить.
Розрізняють 2 типи трансмісивних захворювань: ендемічні та епідемічні. Визначають належність до тієї чи іншої групи наступні фактори:
– зона розповсюдження основного джерела(резервуара) інфекції;
– зона розповсюдження переносника(кліщі, москіти, комарі, блохи, воші та інші).
Хвороба Лайма( кліщовий бореліоз) є природно – вогнищевою інфекцією з трансмісивним механізмом передачі, у зв’язку з чим вона часто реєструється у різних куточках світу у вигляді спорадичних, рідше групових випадків. Для захворювання характерна літньо – осіння сезонність(травень – вересень), хворіють люди активного віку(20-50 років), пов’язані з роботою у лісовій місцевості(лісничі, звіролови, працівники тваринництва), а також туристи і збирачі лісових грибів та ягід. Хвороба реєструється у країнах Північної Америки, а також Європи, Азії та Австралії. В Україні захворювання реєструється на заході, а також на території Українського Полісся. Періодично випадки хвороби Лайма виявляються серед відвідувачів лісопаркової зони Києва та Київської області. Розповсюдженості хвороби сприяють постійна циркуляція збудника серед диких тварин, важкість проведення дезінсекції через технічні та матеріальні труднощі, висока чутливість людини до хвороби.
Клінічна актуальність кліщового бореліозу зумовлена відсутністю настороженості лікарів до цієї патології, тривалістю перебігу інфекція, ознаками ураження багатьох органів та систем, складністю ранньої діагностики ( при спорадичних випадках більшість хворих потрапляє в інфекційний стаціонар не раніше 2 тижня хвороби), ризиком виникнення важких ускладнень.
Кліщовий енцефаліт – трансмісивна природно-вогнищева інфекція. Основними резервуарами та переносниками збудника є іксодові кліщі, додатковими – близько 130 видів гризунів та інших видів диких ссавців, а також деякі птахи. Зона проживання основних резервуарів збудника визначає межі вогнищ інфекції. Вогнища кліщового енцефаліту виявлені на Далекому Сході, в лісових районах Сибіру, Уралу, Європейської частини Росії, в Східній Європі, Скандинавії. Захворюваність кліщовим енцефалітом має сезонний характер (весняно-літній). Зважаючи на відносно невисоку інфікованість кліщів у природних вогнищах (1-3 %, іноді до 20 %), захворювання носить спорадичний характер. Можливі спорадичні випадки кліщового енцефаліту на території України, де природні вогнища розташовані у лісових районах Західної України та українського Полісся.
Загроза зараження під час перебування наших громадян в цих зонах та можливість завезення іноземними громадянами лейшманіозу в нашу країну зумовлюють актуальність вивчення даної теми студентами 5 курсу медичних факультетів. У зв’язку з цим для медиків є актуальним придбанням знань, як з епідеміології лейшманіозів, так і особливостей клініки шкірного і вісцерального лейшманіозів, лабораторній діагностиці і лікуванню даної патології.
БАЗОВИЙ РІВЕНЬ ЗНАНЬ ТА ВМІННЯ
Уміти проводити фізикальне обстеження хворого (каф. проп. терапії); визначити необхідний об’єм клінічного (каф. проп. терапії), бактеріологічного та серологічного (каф. мікробіології) досліджень; підібрати препарати для екстреної, патогенетичної і симптоматичної терапії (каф. фармакології); скласти карту термінового повідомлення про інфекційне захворювання, проводити санітарно-освітню роботу серед населення (каф. соціальної гігієни і ООЗ).
ПРАКТИЧНА РОБОТА 9.00-12.00 (4 год)
Ілюстративний матеріал: таблиці, атлас інфекційних хвороб.
Робота з компакт-дисками.
Методика виконання практичної роботи
При виконанні практичної роботи використовувати алгоритм комунікативних навичок:
1. Підготуватись до спілкування з хворим і проведення обстеження (маска, чисті теплі руки, обрізані нігті, при необхідності – рукавички, шпатель, необхідні інструменти).
2. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції), отримати згоду пацієнта.
3. При отриманні згоди пацієнта встановити довірчі взаємовідносини (привітний вираз обличчя, повага і турбота, лагідна розмова у спілкуванні).
4. Зібрати скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, пояснити пацієнту причини з’ясування окремих питань (контакт з інфекційним хворим, домашніми і дикими тваринами, вживання недоброякісної їжі тощо).
5. Пояснити результати опитування.
6. Пояснити пацієнту, яке обстеження буде зроблено та його доцільність, отримати згоду.
7. Попередити про можливість виникнення неприємних відчуттів при обстеженні.
8. Провести обстеження пацієнта (оцінити загальний стан, стан свідомості, положення хворого в ліжку, стан шкірних покривів і слизових оболонок, фізикальні обстеження), демонструючи практичні навички.
9. Пояснити результати обстеження доступно для сприйняття хворого.
10. Завершити розмову, подякувати за спілкування, побажати сприятливого перебігу хвороби і швидкого одужання.
Робота 1.
1. Програм-контроль.
2. Курація хворих, обґрунтування клінічного діагнозу, складання плану обстеження і лікування, виписування рецептів.
3. Розв’язування ситуаційних задач.
Робота 2.
Провести диференціальний діагноз кліщового енцефаліту, хвороби Лайма, лейшманіозу з іншими захворюваннями, знати правила забору матеріалу, лікувальні засоби і способи їх застосування – знати епідеміологію цих захворювань, протиепідемічні заходи.
Визначити об’єм необхідних лабораторних досліджень для підтвердження діагнозу кліщового енцефаліту, хвороби Лайма, лейшманіозу, знати патогенетичну, симптоматичну терапію, невідкладну допомогу при гострій дихльній недостатності, а також лікування ускладнень і залишкових явищ, знати строки і методику спостереження за реконвалесцентамн в КІЗі, заходи для запобігання рецидивам, показання до санаторно-курортного лікування, визначити систему протиепідемічних заходів в осередку інфекції з урахуванням механізму передачі.
Дати визначення хвороби, знати основну класифікацію, клінічні симптоми хвороби, ускладнення, провести диференціальну діагностику кліщового енцефаліту, хвороби Лайма, лейшманіозу, визначити об’єм необхідних лабораторних досліджень для підтвердження діагнозу, термін забору матеріалу для дослідження і отримання відповіді з лабораторії, знати етіотропні й специфічні засоби лікування, патогенетичну і симптоматичну терапію, невідкладну допомогу при інфекційно-токсичному шокові, гострій нирковій, печінковій недостатності.
ІІ. СЕМІНАРСЬКЕ ОБГОВОРЕННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ – 12.30-14.00 (2 ГОД)
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
1. Хворий С. 30- ти років, поступив в інфекційне відділення на третій день хвороби зі скаргами на загальну слабкість, підвищення температури до 38,7 ºС, головний біль, біль у горлі та у великих суглобах, нудоту. За півтора тижня до захворювання виїжджав до лісу на відпочинок .Після повернення додому в правій паховій ділянці виявив кліща, якого видалив самостійно.
Об’єктивно: температура тіла 38,2ºС, АТ 120/60 мм рт. ст., пульс 90/хв.. У свідомості, активний. Склериту, кон’юнктивіту немає. В правій паховій ділянці еритематозне ураження шкіри з просвітлінням всередині. На шкірі рук поодинокі розеоли. Тони серця приглушені, ритмічні. В легенях визначається везикулярне дихання. Пальпація живота безболісна. Пальпується край печінки та селезінка. Симптом Керніга негативний. Ригідність м’язів потилиці не визначається.
1. Попередній діагноз.
2. План обстеження
3. Лікування.
Задача 2
Хвора Т., 15 років, госпіталізована на 3й день хвороби із скаргами на виражену слабкість, в’ялість, підвищення температури тіла до 39ºС, головний біль. Захворіла гостро, з’явився головний біль, нудота, періодичне блювання; температури тіла підвищена з першого дня хвороби. За півтора тижні до захворювання виїжджала з подругами до лісу, де була укушена кліщем, якого видалила самостійно. Об’єктивно: стан важкий; у свідомості, адекватна, положення у ліжку вимушене через інтенсивний головний біль. Висипки на тілі, катаральних явищ не виявлено. Ригідність потиличних м’язів(++++), симптом Керніга позитивний, парестезії кінцівок, помірна м’язова слабкість. З боку серця та легенів – без змін. Пальпація живота не болюча. АТ 115/70 мм рт. ст., пульс 72 у хв., частота дихання 20 у хв.
У загальному аналізі крові – помірний нейтрофільний лейкоцитоз, лімфопенія, помірно збільшена ШОЕ.
1. Клінічний діагноз.
2. План обстеження.
3. Лікування.
Задача 3
Хворий Б.,21 рік, поступив із скаргами на підвищення температури тіла до 37,9ºС, м’язовий біль, артралгії, нудоту, інтенсивний головний біль, що вимагає прийняти вимушене положення(сидячі). Хворіє 5й день, захворювання розпочалося гостро, з’явилися артралгії, міальгії, температура тіла підвищилася до 39ºС. Через 2 дні помітив кільцеподібну пляму у лівій пахвовій ділянці, у місці, де за 2 тижні до цього виявив кліща, якого видалив самостійно. Приймав ібупрофен, діазолін, аспірин, по медичну допомогу не звертався. У подальшому температура трохи знизилася, але з’явився і швидко посилився головний біль, нудота, блювання. З підозрою на кліщовий енцефаліт хворого госпіталізовано до інфекційного відділення. Об’єктивно: стан важкий. Хворий збуджений, багатослівний. Висипки на тілі немає, слизова ротоглотки – без катаральних змін. Помірне збільшення пахвових лімфовузлів зліва. Тони серця приглушені, у легенях – везикулярне дихання. Живіт м’який, при пальпації не болючий, печінка та селезінка не збільшені. Виражена ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга позитивний з обох боків. Парезів, паралічів немає. АТ 130/80мм рт. ст., пульс 96 у хв., задовільних властивостей, температура 37,5ºС. Стілець, діурез не порушені.
1. Клінічний діагноз.
2. План обстеження.
3. Лікування.
Задача 4
У студента М. 20 років, що приїхав з Індії, через півроку підвищилася температура тіла, з’явилася млявість, адинамія і незначне збільшення селезінки. Пізніше, на фоні високої лихоманки виявлено значне збільшення селезінки (до пупка), тупі болі у череві, збільшення печінки. У гемограмі – анемія, значна лейкопенія, лімфо-моноцитоз, тромбоцитопенія.
1. Попередній діагноз.
2. План обстеження.
3. Лікування.
Задача 5
Представник «Нафтогаз» України повернувся з Туркменістану, де в районі Байрам-Алі був на газовому родовищі. Через місяць після повернення, на тлі субфебрилітету, в області лівої щоки з’явився горбик, потім фурункулоподібний інфільтрат, і незабаром утворилася кратероподібна виразка з дном вкритим гноєм, по краях якої товстий інфільтрат.
1. Попередній діагноз.
2. 2. План обстеження.
3. 3. Лікування.
ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ
1. Хвороба Лайма.
1.2. ІФА на виявлення Ig до борелій.
1.3. Доксициклін, дезінтоксикаційні та інші патогенетичні та симптоматичні засоби.
2.1. Кліщовий енцефаліт.
2.2. Вірусологічне дослідження крові й ліквору, РЗК, РПГА.
2.3. Рибонуклеаза, лаферон, реаферон чи інші препарати інтерферону, протиенцефалітний імуноглобулін, сироватковий донорський поліглобулін, інші патогенетичні та симптоматичні засоби.
3.1. Хвороба Лайма.
3.2. ІФА на виявлення Ig до борелій.
3.3. Доксициклін, дезінтоксикаційні та інші патогенетичні та симптоматичні засоби.
4.1. Вісцеральний лейшманіоз.
4.2. Мікроскопія пунктату кісткового мозку.
4.3. Солюсурмін чи глюкантим.
5.1. Шкірний лейшманіоз.
5.2. Мікроскопія пунктату інфільтрату навколо виразки.
5.3. Мономіцин, місцево – метронідазол, пентамідин.
ІІІ. ТЕСТУВАННЯ ЗНАНЬ СТУДЕНТІВ – 14.00-15.00 (1 год)
Джерела інформації: А – Основні:
1. Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: «Укрмедкнига», 2007
2. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби-Київ: Здоров’я,2001.Т-1,3.
3. Тітов М.Б. Інфекційні хвороби-Київ: Вища школа, 1995.
4. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционнім болезням-Санкт-Петербург: Фолиант,2003.
В – Додаткові:
1. Васильев В.С., Комар В. О.- Практикум инфекциониста. – Минск: Вышэйшая школа,1993.
2. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. «Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологичиские аспекты». – СПб.: Специальная література, 1999. – 255с.
3. Инфекционные болезни тропиков/ Под ред. Сокол А. С., Киселевой А. Ф. – Киев: Здоровье, 1992.
4. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовым клещевым бореллиозом/ Под ред. А. А. Воробьева и др. – Российский медицинский журнал, 2000, №4, С.22-24.
5. Епідеміологія, клініка, лабораторна діагностика, профілактика та лікування бореліозів, що переносяться іксодовими кліщами:(Методичні рекомендації)/ Акімов І. та інші – Київ, 1998.
6. Клинико-лабораторная діагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. – Санки-Петербург, «Фолиант», 2001. – 384с.
7. Вербенко Е.В., Курочкин Е.Н. Применение трихопола в лечении кожного лейшманиоза // Вестник дерматологии и венерологии.- 1991. – № 8.- С. 64 – 66.
8. Стрелкова М.В., Елисеев Л.Н., Потеровский Е.Н. Изоэнзимная идентификация изолятов лейшманий, выделенных от больных песчанок, москитов и больных людей в зоонозного кожного лейшманиоза в Туркменистане // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1993. – № 5. – С. 34 – 37.
9. Ругаль Л.В., Лобанова Л.И., Агеенко Т.А. Висцеральный лейшманиоз и ВИЧ– инфекция в диагностике лихорадочных состояний // Клиническая медицина. – 1998. – №9. С. 68 – 70.
10. Гончаров Д.Б., Сафеянова В.И., Грачева Л.И. Современные аспекты сероэпидемиологические исследований в сочетанных очагах лейшманиозов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1993. – № 1. – С. 39–42.
Методичну вказівку склав
проф. Копча В.С.
Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
__________2009 р. протокол № ___
Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри
__________2010 р. протокол № ___
