Методична вказівка з інфекційних хвороб
для студентів V курсу медичного факультету
ЗАНЯТТЯ № 10 (практичне 7 годин)
Тема: 1. Трансмісивні хвороби що передаються через укуси кліщів: кліщовий енцефаліт, хвороба Лайма.
Тема 2. Лейшманіози.
МЕТА: навчитися діагностувати кліщовий енцефаліт, хворобу Лайма, лейшманіоз, лабораторно підтвердити діагноз, призначити лікування та організувати профілактичні заходи.
Вміти обґрунтувати діагноз, підтвердити його, призначити лікування, розробити комплекс протиепідемічних заходів в осередку, організувати диспансерний нагляд за тими, хто перехворів.
Вміти діагностувати різні клінічні форми кліщового енцефаліту, хвороби Лайма, лейшманіозу, лабораторно підтвердити діагноз, надати невідкладну допомогу, призначити лікування, намітити протиепідемічні заходи.
ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТІВ.
Трансмісивні інфекції – захворювання, основною умовою виникнення яких є наявність комахи – переносника, за її відсутності людина – носій інфекції – небезпеки для оточуючих не становить.
Розрізняють 2 типи трансмісивних захворювань: ендемічні та епідемічні. Визначають належність до тієї чи іншої групи наступні фактори:
– зона розповсюдження основного джерела(резервуара) інфекції;
– зона розповсюдження переносника(кліщі, москіти, комарі, блохи, воші та інші).
Хвороба Лайма( кліщовий бореліоз) є природно – вогнищевою інфекцією з трансмісивним механізмом передачі, у зв’язку з чим вона часто реєструється у різних куточках світу у вигляді спорадичних, рідше групових випадків. Для захворювання характерна літньо – осіння сезонність(травень – вересень), хворіють люди активного віку(20-50 років), пов’язані з роботою у лісовій місцевості(лісничі, звіролови, працівники тваринництва), а також туристи і збирачі лісових грибів та ягід. Хвороба реєструється у країнах Північної Америки, а також Європи, Азії та Австралії. В Україні захворювання реєструється на заході, а також на території Українського Полісся. Періодично випадки хвороби Лайма виявляються серед відвідувачів лісопаркової зони Києва та Київської області. Розповсюдженості хвороби сприяють постійна циркуляція збудника серед диких тварин, важкість проведення дезінсекції через технічні та матеріальні труднощі, висока чутливість людини до хвороби.
Клінічна актуальність кліщового бореліозу зумовлена відсутністю настороженості лікарів до цієї патології, тривалістю перебігу інфекція, ознаками ураження багатьох органів та систем, складністю ранньої діагностики ( при спорадичних випадках більшість хворих потрапляє в інфекційний стаціонар не раніше 2 тижня хвороби), ризиком виникнення важких ускладнень.
Кліщовий енцефаліт – трансмісивна природно-вогнищева інфекція. Основними резервуарами та переносниками збудника є іксодові кліщі, додатковими – близько 130 видів гризунів та інших видів диких ссавців, а також деякі птахи. Зона проживання основних резервуарів збудника визначає межі вогнищ інфекції. Вогнища кліщового енцефаліту виявлені на Далекому Сході, в лісових районах Сибіру, Уралу, Європейської частини Росії, в Східній Європі, Скандинавії. Захворюваність кліщовим енцефалітом має сезонний характер (весняно-літній). Зважаючи на відносно невисоку інфікованість кліщів у природних вогнищах (1-3 %, іноді до 20 %), захворювання носить спорадичний характер. Можливі спорадичні випадки кліщового енцефаліту на території України, де природні вогнища розташовані у лісових районах Західної України та українського Полісся.
Загроза зараження під час перебування наших громадян в цих зонах та можливість завезення іноземними громадянами лейшманіозу в нашу країну зумовлюють актуальність вивчення даної теми студентами 5 курсу медичних факультетів. У зв’язку з цим для медиків є актуальним придбанням знань, як з епідеміології лейшманіозів, так і особливостей клініки шкірного і вісцерального лейшманіозів, лабораторній діагностиці і лікуванню даної патології.
МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ – 4 год (9.00-12.00)
АЛГОРИТМ СПІЛКУВАННЯ СТУДЕНТІВ ІЗ ПАЦІЄНТАМИ (КОМУНІКАТИВНІ НАВИЧКИ):
При виконанні практичної роботи використовувати алгоритм комунікативних навичок:
1. Підготуватись до спілкування з хворим і проведення обстеження (маска, чисті теплі руки, обрізані нігті, при необхідності – рукавички, шпатель, необхідні інструменти).
2. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції), отримати згоду пацієнта.
3. При отриманні згоди пацієнта встановити довірчі взаємовідносини (привітний вираз обличчя, повага і турбота, лагідна розмова у спілкуванні).
4. Зібрати скарги, анамнез хвороби та епіданамнез, пояснити пацієнту причини з’ясування окремих питань (контакт з інфекційним хворим, домашніми і дикими тваринами, вживання недоброякісної їжі тощо).
5. Пояснити результати опитування.
6. Пояснити пацієнту, яке обстеження буде зроблено та його доцільність, отримати згоду.
7. Попередити про можливість виникнення неприємних відчуттів при обстеженні.
8. Провести обстеження пацієнта (оцінити загальний стан, стан свідомості, положення хворого в ліжку, стан шкірних покривів і слизових оболонок, фізикальні обстеження), демонструючи практичні навички.
9. Пояснити результати обстеження доступно для сприйняття хворого.
10. Завершити розмову, подякувати за спілкування, побажати сприятливого перебігу хвороби і швидкого одужання.
Тема № 1 практичного заняття.
Робота 1.
· Оволодіти методикою обстеження хворого на кліщовий енцефаліт, хворобу Лайма .
· Провести курацію хворого на хворобу Лайма.
· Провести диференціальну діагностику кліщового енцефаліту, хвороби Лайма .
· Скласти план лабораторного обстеження
Робота 2.
· Інтерпретувати результати специфічного обстеження хворого на кліщовий енцефаліт, хворобу Лайма.
· Розпізнати ускладнення кліщового енцефаліту, хвороби Лайма.
· Скласти план лікування хворого на кліщовий енцефаліт, хворобу Лайма .
· Визначити лікарську тактику в разі виникнення невідкладних станів.
· Оформити медичну документацію за фактом встановлення діагнозу кліщовий енцефаліт, хвороба Лайма .
Тема № 2 практичного заняття.
Робота 3.
· Оволодіти методикою обстеження хворого на лейшманіоз.
· Розібрати архівні історії хвороб при лейшманіозі.
· Провести диференційну діагностику лейшманіозу.
· Скласти план лабораторного обстеження
Робота 4.
· Захист історії хвороби
ПРОГРАМА САМОПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ
– знати джерела інфекції, механізм і фактори передачі збудника;
– дати визначення хвороби;
– знати головні клінічні симптоми, лабораторні дані, класифікацію хвороби;
– провести диференціальну діагностику кожного захворювання з подібними хворобами;
– знати об’єм лабораторних досліджень, які проводяться для підтвердження діагнозу , правила забору матеріалу і термін взяття для дослідження;
– знати режим, дієту, препарати для специфічної, етіотропної, патогенетичної, симптоматичної терапї та лікування ускладнень,
– невідкладна допомога при крупі, гіпертоксичних формах дифтерії;
– терміни і правила виписки реконвалесцентів із стаціонару, диспансеризацію перехворілих, протиепідемічні заходи в осередку.
Семінарське обговорення теоретичних питань – 2 год (12.30-14.00).
Тема № 1 практичного заняття.
1. Що таке „трансмісивна інфекція”?
2. До якої групи інфекційних хвороб за джерелом інфекції належать хвороба Лайма, кліщовий енцефаліт?
3. Джерело інфекції при хворобі Лайма і кліщовому енцефаліті.
4. Шляхи передачі хвороби Лайма, кліщового енцефаліту.
5. Фактори патогенності Borelia burgdoferi.
6. Переносники хвороби Лайма, кліщового енцефаліту.
7. Стадії патогенезу бореліозу.
8. Основні симптоми в початковий період хвороби Лайма.
9. Місцеві зміни при кліщовому енцефаліті.
10. Якій стадії патогенезу відповідає початковий період хвороби Лайма?
11. Характеристика, термін виникнення місцевих змін при хворобі Лайма.
12. Патогенез гарячки при хворобі Лайма.
13. Клінічні прояви порушень з боку нервової системи при кліщовому енцефаліті.
14. Опорні симптоми системного кліщового енцефаліту у період розпалу хвороби.
15. Зміни з боку серцево-судинної системи при кліщовому енцефаліті.
16. Ускладнення бореліозу.
17. Гемограма при хворобі Лайма, кліщовому енцефаліт.
18. Методи специфічної діагностики хвороби Лайма, кліщового енцефаліту.
19. Зміни у спинномозковій рідині при кліщовому енцефаліті.
20. Етіотропна терапія хвороби Лайма. Препарати, їх дози, шляхи введення.
21. Профілактика хвороби Лайма, кліщового енцефаліту.
22. Екстрена профілактика кліщового енцефаліту.
23. Особливості терапії при кліщовому енцефаліті. Препарати, дози, шляхи введення.
24. Правила виписки із стаціонару хворого на кліщовий бореліоз.
25. Екстрена профілактика хвороби Лайма.
26. Патогенез менінгеального синдрому при кліщовому енцефаліті.
27. Невідкладна допомога у випадку набряку та набухання головного мозку.
28. Тактика лікаря при підозрі на кліщовий енцефаліт.
Тема № 2 практичного заняття.
1. Шляхи передачі лейшманіозів (шкірного, вісцерального та Нового Світу).
2. Стадії патогенезу вісцерального і шкірного лейшманіозів.
3. Морфологічні зміни при шкірному лейшманіозі.
4. Стадії клінічного перебігу вісцерального лейшманіозу.
5. Основні симптоми шкірного і вісцерального лейшманіозів у початковий
період хвороби.
6. Основні симптоми шкірного та вісцерального лейшманіозів у розпал
захворювання.
7. Характеристика, терміни виникнення виразки при шкірних формах
лейшманіозів.
8. Особливості перебігу шкірних лейшманіозів Старого та Нового Світу.
9. Специфічні ускладнення вісцерального лейшманіозу.
10. Гемограма хворого з вісцеральним лейшманіозом.
11. План обстеження хворих з вісцеральним і шкірним лейшманіозами.
12. Методи специфічної діагностики лейшманіозів. Інтерпретація результатів
залежно від термінів хвороби і матеріалів обстеження.
13. Етіотропна терапія шкірного та вісцерального лейшманіозів: дози, шляхи
введення, тривалість лікування.
14. Принципи патогенетичної терапії вісцерального лейшманіозу.
15. Лікування ускладнень шкірного та вісцерального лейшманіозів.
16. Правила виписки реконвалесцентів із стаціонару.
ТЕСТОВІ ЗАВДАНННЯ ТА СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
1. Хворий С. 30- ти років, поступив в інфекційне відділення на третій день хвороби зі скаргами на загальну слабкість, підвищення температури до 38,7 ºС, головний біль, біль у горлі та у великих суглобах, нудоту. За півтора тижня до захворювання виїжджав до лісу на відпочинок .Після повернення додому в правій паховій ділянці виявив кліща, якого видалив самостійно.
Об’єктивно: температура тіла 38,2ºС, АТ 120/60 мм рт. ст., пульс 90/хв.. У свідомості, активний. Склериту, кон’юнктивіту немає. В правій паховій ділянці еритематозне ураження шкіри з просвітлінням всередині. На шкірі рук поодинокі розеоли. Тони серця приглушені, ритмічні. В легенях визначається везикулярне дихання. Пальпація живота безболісна. Пальпується край печінки та селезінка. Симптом Керніга негативний. Ригідність м’язів потилиці не визначається.
1. Попередній діагноз.
2. План обстеження
3. Лікування.
2. Хвора Т., 15 років, госпіталізована на 3й день хвороби із скаргами на виражену слабкість, в’ялість, підвищення температури тіла до 39ºС, головний біль. Захворіла гостро, з’явився головний біль, нудота, періодичне блювання; температури тіла підвищена з першого дня хвороби. За півтора тижні до захворювання виїжджала з подругами до лісу, де була укушена кліщем, якого видалила самостійно. Об’єктивно: стан важкий; у свідомості, адекватна, положення у ліжку вимушене через інтенсивний головний біль. Висипки на тілі, катаральних явищ не виявлено. Ригідність потиличних м’язів(++++), симптом Керніга позитивний, парестезії кінцівок, помірна м’язова слабкість. З боку серця та легенів – без змін. Пальпація живота не болюча. АТ 115/70 мм рт. ст., пульс 72 у хв., частота дихання 20 у хв.
У загальному аналізі крові – помірний нейтрофільний лейкоцитоз, лімфопенія, помірно збільшена ШОЕ.
1. Клінічний діагноз.
2. План обстеження.
3. Лікування.
3. Хворий Б.,21 рік, поступив із скаргами на підвищення температури тіла до 37,9ºС, м’язовий біль, артралгії, нудоту, інтенсивний головний біль, що вимагає прийняти вимушене положення(сидячі). Хворіє 5й день, захворювання розпочалося гостро, з’явилися артралгії, міальгії, температура тіла підвищилася до 39ºС. Через 2 дні помітив кільцеподібну пляму у лівій пахвовій ділянці, у місці, де за 2 тижні до цього виявив кліща, якого видалив самостійно. Приймав ібупрофен, діазолін, аспірин, по медичну допомогу не звертався. У подальшому температура трохи знизилася, але з’явився і швидко посилився головний біль, нудота, блювання. З підозрою на кліщовий енцефаліт хворого госпіталізовано до інфекційного відділення. Об’єктивно: стан важкий. Хворий збуджений, багатослівний. Висипки на тілі немає, слизова ротоглотки – без катаральних змін. Помірне збільшення пахвових лімфовузлів зліва. Тони серця приглушені, у легенях – везикулярне дихання. Живіт м’який, при пальпації не болючий, печінка та селезінка не збільшені. Виражена ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга позитивний з обох боків. Парезів, паралічів немає. АТ 130/80мм рт. ст., пульс 96 у хв., задовільних властивостей, температура 37,5ºС. Стілець, діурез не порушені.
1. Клінічний діагноз.
2. План обстеження.
3. Лікування.
4. У студента М. 20 років, що приїхав з Індії, через півроку підвищилася температура тіла, з’явилася млявість, адинамія і незначне збільшення селезінки. Пізніше, на фоні високої лихоманки виявлено значне збільшення селезінки (до пупка), тупі болі у череві, збільшення печінки. У гемограмі – анемія, значна лейкопенія, лімфо-моноцитоз, тромбоцитопенія.
1. Попередній діагноз.
2. План обстеження.
3. Лікування.
5. Представник «Нафтогаз» України повернувся з Туркменістану, де в районі Байрам-Алі був на газовому родовищі. Через місяць після повернення, на тлі субфебрилітету, в області лівої щоки з’явився горбик, потім фурункулоподібний інфільтрат, і незабаром утворилася кратероподібна виразка з дном вкритим гноєм, по краях якої товстий інфільтрат.
1. Попередній діагноз.
2. План обстеження.
3. Лікування.
Вихідний рівень знань та вмінь: фізикальне обстеження хворого (каф. проп.терапії); застосовувати реанімаційні заходи при кишковій кровотечі, перфорації та ІТШ (курс анестезіології та реанімації); застосовувати засоби специфічної, етіотропної, патогенетичної, симптоматичної терапії (каф.фармакології); скласти карту термінового повідомлення про інфекційне захворювання (каф. соціальної гігієни і ООЗ).
Студент повинен знати:
· визначення трансмісивної інфекції, природно – вогнищевої інфекції, основні види переносників трансмісивних інфекцій;
· етіологію системного кліщового бореліозу, кліщового енцефаліту та фактори патогенності збудників цих захворювань;
· епідеміологію хвороби Лайма, кліщового енцефаліту;
· патогенез хвороби Лайма, кліщового енцефаліту;
· клінічні прояви хвороби Лайма за типового перебігу;
· особливості клінічної картини кліщового енцефаліту;
· патогенез, термін виникнення і клінічні прояви ускладнень, прогноз хвороби Лайма, кліщового енцефаліту;
· лабораторну діагностику хвороби Лайма, кліщового енцефаліту, принципи лікування даних захворювань;
· принципи профілактики;
· тактику у разі виявлення випадку захворювання, підозрюваного на кліщовий енцефаліт;
· правила виписки реконвалесцентів із стаціонару;
· правила диспансеризації реконвалесцентів
· етіологію, фактори патогенності збудника лейшманіозів (шкірного, вісцерального, Нового Світу);
· епідеміологію шкірного та вісцерального лейшманіозів;
· патогенез;
· клініко-епідеміологічні особливості шкірного, вісцерального лейшманіозів і лейшманіозу Нового Світу;
· патогенез, термін виникнення і клінічні прояви ускладнень вісцерального лейшманіозу;
· лабораторну діагностику лейшманіозів;
· принципи лікування;
· тактику у разі виникнення невідкладних станів;
· прогноз вісцерального та шкірного лейшманіозів;
· правила виписки реконвалесцентів із стаціонару;
· профілактику шкірного і вісцерального лейшманіозів.
Студент повинен вміти:
· Дотримуватися основних правил роботи біля ліжка хворого.
· Зібрати анамнез захворювання з оцінкою епідеміологічних даних
· Обстежити хворого і виявити основні симптоми і синдроми хвороби Лайма, кліщового енцефаліту залежно від їх клінічних стадій, обґрунтувати клінічний діагноз для своєчасного направлення хворого у стаціонар.
· Оформлювати медичну документацію при підозрі на кліщовий енцефаліт.
· На основі клінічного обстеження своєчасно розпізнати можливі ускладнення хвороби Лайма, кліщового енцефаліту.
· Оформити медичну документацію за фактом встановлення попереднього діагнозу “хвороба Лайма” (екстрене повідомлення у районне епідеміологічне відділення)
· Скласти план лабораторного і додаткового обстеження хворого.
· Інтерпретувати результати лабораторного обстеження
· Правильно оцінити результати специфічних методів діагностики залежно від матеріалу і терміну обстеження
· Скласти індивідуальний план лікування з урахуванням епідеміологічних даних, стадії хвороби, наявності ускладнень, тяжкості стану, алергологічного анамнезу, супутньої патології ; надати невідкладну допомогу
· Скласти план профілактичних заходів у вогнищі інфекції.
· Дати рекомендації стосовно режиму, дієти, обстеження, нагляду в періоді реконвалісценції.
· дотримуватися основних правил роботи біля ліжка хворого на вісцеральний та шкірний лейшманіози;
· зібрати анамнез хвороби з оцінкою епідеміологічних даних;
· обстежити хворого і виявити основні симптоми і синдроми лейшманіозу, обґрунтовувати клінічний діагноз для своєчасного направлення хворого до стаціонару;
· провести диференціальну діагностику шкірного і вісцерального лейшманіозів;
· на основі клінічного обстеження своєчасно розпізнати можливі ускладнення, невідкладні стани при вісцеральному лейшманіозі;
· оформити медичну документацію за фактом встановлення попереднього діагнозу
“ лейшманіоз” (екстрене повідомлення у районне епідеміологічне відділення);
· скласти план лабораторного і додаткового обстеження хворого;
· інтерпретувати результати лабораторного обстеження;
· аналізувати результати специфічних методів діагностики в залежності від матеріалу і терміну хвороби;
· скласти індивідуальний план лікування з урахуванням епідеміологічних даних, стадії хвороби, наявності ускладнень, тяжкості стану, алергологічного анамнезу, наявності супутньої патології;
· надати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі;
· скласти план протиепідемічних і профілактичних заходів в осередку інфекцій;
· дати рекомендації стосовно режиму, дієти, обстеження та спостереження в періоді реконвалесценції.
Вірні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
1. Хвороба Лайма.
1.2. ІФА на виявлення Ig до борелій.
1.3. Доксициклін, дезінтоксикаційні та інші патогенетичні та симптоматичні засоби.
2.1. Кліщовий енцефаліт.
2.2. Вірусологічне дослідження крові й ліквору, РЗК, РПГА.
2.3. Рибонуклеаза, лаферон, реаферон чи інші препарати інтерферону, протиенцефалітний імуноглобулін, сироватковий донорський поліглобулін, інші патогенетичні та симптоматичні засоби.
3.1. Хвороба Лайма.
3.2. ІФА на виявлення Ig до борелій.
3.3. Доксициклін, дезінтоксикаційні та інші патогенетичні та симптоматичні засоби.
4.1. Вісцеральний лейшманіоз.
4.2. Мікроскопія пунктату кісткового мозку.
4.3. Солюсурмін чи глюкантим.
5.1. Шкірний лейшманіоз.
5.2. Мікроскопія пунктату інфільтрату навколо виразки.
5.3. Мономіцин, місцево – метронідазол, пентамідин.
Година самостійної роботи студентів (14.15-15.00)
Джерела інформації:
Основні:
1. Матеріали до практичного заняття з інфекційних хвороб № 10
2. Інфекційні хвороби: підручник /За ред. О.А. Голубовської. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728.
3. Інфекційні хвороби в практиці дільничного і сімейного лікаря / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2007. – 615 с.
4. Інфекційні хвороби / За ред. М.Б. Тітова. – К.: Вища школа, 1995. – 567 с.
5. Возіанова Ж.І. Інфекційні хвороби / У 3 т. – К.: Здоров’я, 2002.
6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – М.: Медицина, 2005. – 656 с.
7. Атлас інфекційних хвороб /[М.А. Андрейчин, B.С. Копча, С.О. Крамарєв та ін.]; за ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2010. – 248 с.
В – Додаткові:
1. Васильев В.С., Комар В.О. Практикум инфекциониста. – Минск: Вышэйшая школа, 1995.
2. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. «Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологичиские аспекты». – СПб.: Специальная литература, 1999. – 255 с.
3. Инфекционные болезни тропиков / Под ред. Сокол А. С., Киселевой А.Ф. – Киев: Здоровье, 1998.
4. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовым клещевым бореллиозом /Под ред. А.А. Воробьева и др. – Российский медицинский журнал, 2000, №4, С.22-24.
5. Епідеміологія, клініка, лабораторна діагностика, профілактика та лікування бореліозів, що переносяться іксодовими кліщами:(Методичні рекомендації)/ Акімов І. та інші – Київ, 1998.
6. Клинико-лабораторная діагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. – Санкт-Петербург, «Фолиант», 2001. – 384 с.
7. Вербенко Е.В., Курочкин Е.Н. Применение трихопола в лечении кожного лейшманиоза // Вестник дерматологии и венерологии. – 1997. – № 8. – С. 64-66.
8. Стрелкова М.В., Елисеев Л.Н., Потеровский Е.Н. Изоэнзимная идентификация изолятов лейшманий, выделенных от больных песчанок, москитов и больных людей в зоонозного кожного лейшманиоза в Туркменистане // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1993. – № 5. – С. 34-37.
9. Ругаль Л.В., Лобанова Л.И., Агеенко Т.А. Висцеральный лейшманиоз и ВИЧ– инфекция в диагностике лихорадочных состояний // Клиническая медицина. – 1998. – № 9. С. 68-70.
10. Журнал «Інфекційні хвороби».
Методичну вказівку склав проф. Копча В.С.
Затверджено на засіданні кафедри
14.06.2013 р. протокол № 10
Переглянуто на засіданні кафедри
____________20 р. протокол № ____
