Заняття 12

Заняття 12.

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ. ХВОРОБИ, ЩО ХАРАКТЕРИЗУЮТЬСЯ ПІДВИЩЕНИМ КРОВ’ЯНИМ ТИСКОМ У ДІТЕЙ.

Артеріальна гіпертензія (АГ) належить до найактуальніших проблем сучасної кардіології дитячого віку. Протягом останніх років були прийняті погоджувальні документи, у яких узгоджено сучасні підходи до діагностики та лікування підвищеного артеріального тиску у дітей.

Визначення понять. Нормальним артеріальним тиском (АТ) вважається систолічний (АТс) і діастолічний (АТд) АТ, рівень якого є нижчим за 90-й процентиль кривої розподілу АТ в популяції для відповідного віку, статі, зросту.

Якщо рівень АТс і/або АТд ≥ 90-му але ≤ 95-му процентилю, його вважали високим нормальним АТ , однак з урахуванням рекомендацій JNC7  відбулась заміна поняття «високий нормальний тиск» на «передгіпертензія», причому якщо АТ перевищує 120/80 мм рт.ст., навіть якщо < 90-го процентилю, даний стан вважається передгіпертензією. Це обумовлено тим, що серцево-судинний ризик починає збільшуватись при АТ вищому за 115/75 мм рт.ст.

Якщо рівень АТс і/або АТд вище 95-го процентиля згідно зі статтю, віком, зростом визначається під час трьох або більше вимірювань, можна говорити про наявність у дитини артеріальної гіпертензії . Артеріальна гіпертензія І ступеня — рівень АТс і/або АТд під час трьох або більше вимірювань вищий від значень 95-го процентилю, але нижчий від значення 95-го процентилю + 10 мм рт.ст., артеріальна гіпертензія ІІ ступеня — під час трьох або більше вимірювань визначається середній АТс і/або АТд вищий на 10 мм рт.ст. від значень 95-го процентилю згідно зі статтю, віком, зростом.

АГ може бути первинною (есенціальною) або вторинною (симптоматичною). Первинна АГ — самостійне захворювання, при якому основним клінічним симптомом є підвищення АТс і/або АТд з невідомих причин. Краще користуватись терміном «первинна», а не «есенціальна АГ», тому що «есенціальна» означає, що високий АТ є обов’язковим для життя хворого. Вторинна, або симптоматична, АГ — підвищення АТ, обумовлене відомими причинами — патологічними процесами в різних органах і системах.

Лабільна артеріальна гіпертензія (ЛАГ) — клініко-патогенетична форма первинної АГ, що характеризується нестійким підвищенням АТс в денний час. При цьому згідно з разовими вимірюваннями АТ періодично реєструється АТс вищий за 95-й процентиль, періодично — нормальний тиск.

Стабільна артеріальна гіпертензія (САГ) — клініко-патогенетична форма первинної АГ, для якої характерне стійке підвищення АТс, інколи і АТд, у денний, а часто і в нічний час.

Гіпертензія «білого халата» (white coat hypertension) — рівень АТс і/або АТд і 95-му процентилю на прийомі в лікаря або в клініці, але при вимірюванні АТ в іншому місці він перебуває в межах норми.

Гіпертонічна хвороба у дітей — захворювання, що характеризується періодичним або стійким підвищенням АТс, інколи АТд, виникає на фоні надмірної активності симпатоадреналової і/або ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, ендотеліальної дисфункції і призводить до гіпертензивного ураження органів-мішеней (серця, нирок, судин головного мозку та сітківки). Діагноз гіпертонічної хвороби встановлюють у підлітків віком 16 років і старших у випадку, коли первинна АГ зберігається протягом 1 року і більше або раніше (у віці до 16 років) — за наявності ураження органів-мішеней. Поняття «гіпертонічна хвороба» є також синонімом «первинної АГ» і використовується традиційно в Росії і Україні, оскільки краще підкреслює хронічний перебіг захворювання і вказує на необхідність комплексної терапії.

Поширеність артеріальної гіпертензії серед дітей. За 10 років з кінця 80-х до кінця 90-х рр. минулого століття у дітей систолічний АТ в середньому збільшився на 1,4 мм рт.ст., а діастолічний — на 3,1 мм рт.ст.

Згідно з останніми епідеміологічними дослідженнями в Росії, що включають 4015 дітей віком 4–16 років, в онтогенезі формуються три піки підвищеного АТ: у дівчаток — у 5 (22,7 %), 8 (19,1 %) і 13 (15,1 %) років, у хлопчиків — у 6 (16,7 %), 8 (12,3 %) і 14 (11,2 %) років . За результатами нашого популяційного дослідження серед школярів, починаючи з 12-річного віку артеріальна гіпертензія зустрічається практично в кожного 6-го, а серед хлопчиків 15–16-річного віку у 8 % визначається артеріальна гіпертензія ІІ ступеня .

Методи діагностики

Для визначення АТ використовують методи разового вимірювання (офісне вимірювання), самостійне вимірювання (домашнє) та добовий моніторинг артеріального тиску (ДМАТ).

При разовому вимірюванні перевага віддається аускультативному методу. Якщо вперше виявлено підвищення АТ при осцилометричному вимірюванні, вважається за необхідне наступного разу використати аускультативний метод. Підвищений рівень АТ слід підтвердити даними повторних досліджень.

Згідно з периметром плеча пацієнта (дитини або підлітка) підбирають манжетку потрібних розмірів . Ширина внутрішньої (гумової) камери манжетки повинна становити не менше 40 % від периметра плеча, довжина — перекривати від 80 до 100 % периметра плеча.

При першому дослідженні дитині вимірюють тиск і на ногах, для чого використовують широку манжетку (фонендоскоп розташовують у підколінній ямці).

Повторне вимірювання проводять не раніше ніж через 2–3 хвилини після повного випускання повітря з манжетки. Якщо показники АТс і АТд відрізняються більше ніж на 5 мм рт.ст., проводять додаткове вимірювання. Вираховується середнє значення з 2 або більше вимірювань, виконаних на одній руці. Як показали дослідження, показники АТ, виміряного в домашніх умовах, дещо відрізняються від отриманих у кабінеті лікаря. Зокрема, рівню тиску 140/90 мм рт.ст., визначеному на прийомі у лікаря, нерідко відповідає середній рівень 135/85 мм рт.ст.  або навіть 125/80 мм рт.ст. при вимірюванні в домашніх умовах .

Діагностика АГ за допомогою методу разових вимірювань у дітей досить складна (тому часто є причиною гіподіагностики артеріальної гіпертензії у дітей), проводиться з використанням спеціальних таблиць, що грунтуються на результатах популяційних досліджень, і включає такі етапи:

1) визначення за спеціальними таблицями процентилю зросту відповідно до статі й віку пацієнта;

2) вирахування середніх значень АТс і АТд на основі 3 вимірювань АТ, проведених з інтервалом 2–3 хв;

3) зіставлення середніх значень АТс і АТд пацієнта, отриманих за результатами трикратного вимірювання АТ під час 1 візиту з 90-м і 95-м процентилями АТ, відповідно до статі, віку і процентилю зросту пацієнта;

4) порівняння середніх значень АТс і АТд, зареєстрованих під час 3 візитів пацієнта з інтервалами між ними 10–14 днів, з 90-м і 95-м процентилями АТ, відповідно до статі, віку і процентилю зросту пацієнта;

5) якщо 3 середні значення АТс і АТд, виміряні під час 3 візитів з інтервалом 10–14 днів, відповідають критеріям нормального АТ, передгіпертензії або АГ, встановлюють відповідний діагноз .

Діагностика АГ за допомогою методу добового моніторування артеріального тиску.

ДМАТ у дітей та підлітків показано при значних коливаннях АТ під час одного або декількох візитів, підозрі на гіпертензію «білого халата», для диференціальної діагностики гіпертензивних станів, за наявності симптомів, що дозволяють запідозрити гіпотонічні епізоди, особливо на фоні антигіпертензивної терапії, для оцінки ефективності лікарської терапії .

При аналізі даних ДМАТ найбільш інформативними для діагностики АГ у дітей та підлітків є такі групи параметрів: середні значення АТ (систолічного, діастолічного, пульсового й середнього гемодинамічного) за добу, день і ніч; максимальні та мінімальні значення АТ в різні періоди доби; показники «навантаження тиском» (індекс часу гіпертензії, індекс площі гіпертензії) за добу, день і ніч; варіабельність АТ; добовий індекс АТс і АТд. 95-й процентиль визначають за допомогою номограм або центильних таблиць згідно з віком, статтю та зростом дитини.

При аналізі результатів ДМАТ користуються таким алгоритмом:

1. Якщо у хворого перевищений хоча б 1 з 4 значень коефіцієнта варіації АТ, його включають до групи осіб із нестабільним АТ (АТнест.). Виділення даного типу добового профілю АТ має велике значення, оскільки підвищена варіабельність АТ асоціюється з ураженням органів-мішеней (гіпертензивна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, нефропатія та ін.).

2. Якщо індекс часу АТс у денний час вищий за 25 %, але нижчий за 60 %, підвищена варіабельність АТ, такі зміни добового профілю артеріального тиску відповідають лабільній АГ.

3. При стабільній АГ середньодобовий і/або середньоденний АТс перевищує значення 95-го процентилю; індекс часу АТс переважно в денний час — 60–100 %.

Класифікація первинної артеріальної гіпертензії у дітей

Класифікація первинної АГ базується на визначенні рівня артеріального тиску, його варіабельності, наявності ураження органів-мішеней. Виділяють лабільну і стабільну форми артеріальної гіпертензії. Стабільна оцінюється за рівнем підйому артеріального тиску (І і ІІ ступеня). За наявності гіпертензивних уражень органів-мішеней (гіпертензивної гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, гіпертензивної нефропатії, ретинопатії або ангіопатії) встановлюється діагноз гіпертонічної хвороби. Крім того, гіпертонічною хворобою вважається стабільна артеріальна гіпертензія первинного характеру в дітей віком понад 16 років тривалістю більше 6 місяців .

Ураження органів-мішеней при первинній АГ у дітей

Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (ГМЛШ). На першому етапі ремоделювання серця при АГ проявляється у діастолічній дисфункції, обумовленій підвищенням переднавантаження; при допплерехокардіографічному дослідженні виявляється зниження початково-діастолічної (хвиля Е) і збільшення кінцево-діастолічної (хвиля А) швидкостей трансмітрального кровотоку, підвищення відношення А/Е, а також збільшення розмірів лівого передсердя. Висока фракція викиду, ступінь та швидкість скорочення лівого шлуночка формують гіперкінетичний варіант центральної гемодинаміки. Надалі відзначається зниження градієнта тиску на аорті, відбувається ексцентричне ремоделювання або гіпертрофія міокарда лівого шлуночка.

Ураження судин. Практично в половини дітей із первинною АГ товщина комплексу інтима-медіа (ТІМ) загальної сонної артерії понад 8 мм, існує вірогідний кореляційний зв’язок (r = 0,55; P < 0,05) між середньодобовим систолічним АТ і ТІМ . Клініко-генетичний аналіз показав, що в дітей із гетерозиготним станом гена промотора eNOS порушення ендотеліальних функцій відображається суттєвим зниженням ТІМ (справа 0,66 ± 0,15 проти 0,9 ± 0,28, P = 0,066; зліва 0,64 ± 0,05 проти 0,82 ± 0,18, P = 0,033). Вказані зміни ще потребують вивчення, оскільки вважається, що алель Т промотора асоціюється з кращими ендотеліальними функціями.

Ангіопатія сітківок. Ангіопатія сітківки має місце більш ніж у половини підлітків з первинною АГ (61,8 %). Ступінь вираженості ангіопатії різний — від ізольованого звуження артерій (19,1 %) або розширення вен (6,6 %) до поєднаного значного ураження артеріальних і венозних судин (36 %). Уже на початкових стадіях первинної АГ за допомогою біомікроскопії кон’юнктиви виявляються значні порушення мікроциркуляції: спастичні прояви в артеріальному відділі, підвищення звитості й збільшення калібра венулярного відділу. Якщо у здорових дітей співвідношення діаметрів артеріол та венул становить 1 : 1,5–1 : 2, то у 50 % хворих із лабільною АГ відзначається його зменшення до 1 : 3–1 : 4. Надалі з прогресуванням АГ зміни судинної стінки поглиблюються: артеріоловенулярне співвідношення становить уже 1 : 5–1 : 6. Відзначається також звуження й нерівномірність калібру артерій у зв’язку з ангіоспазмом і склеротичними змінами. На фоні загальної дилатації венул відзначається локальне ампулоподібне аневризматичне розширення. Крім того, часто в мікросудинах кон’юнктиви відбуваються вповільнення кровотоку, агрегація еритроцитів, іноді зустрічаються зони ішемії внаслідок облітерації капілярів і мікрогеморагії.

 

Гіпертензивна нефропатія. Нирки в дітей з АГ функціонують в режимі гіперфільтрації і відносного, а у половини дітей і абсолютного порушення екскреції . У дітей із первинною АГ ініціальним патогенетичним механізмом ушкодження нирок може бути ендотеліальна дисфункція, причому як клубочкового, так і канальцевого апарату. Порушення системної гемодинаміки в цьому процесі можуть бути вторинним патогенетичним ланцюгом.

Лікування

Основною метою лікування АГ у дітей є досягнення цільового рівня АТ, що повинен бути нижчим від значень 90-го процентилю для даного віку, статі, росту і нижчим за 120/80 мм рт.ст. Крім того, у результаті лікування має покращитися якість життя хворих, а також необхідно проводити профілактику ураження органів-мішеней або зворотний розвиток наявних змін та не допускати гіпертонічного кризу.

Загальні принципи ведення дітей з первинною АГ:

1. При виявленні в дитини або підлітка АТ, що відповідає ЛАГ, антигіпертензивну терапію не призначають. Рекомендують зміну стилю життя: зниження надмірної маси тіла за її наявності, рухову активність, дієту, призначають седативні засоби, антиоксиданти, ноотропи.

2. Якщо в дитини виявлено АТ, що відповідає поняттю «стабільна артеріальна гіпертензія», або у випадку гіпертонічної хвороби призначають антигіпертензивну терапію у поєднанні з немедикаментозною.

3. Вибір препарату здійснюють з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, супутньої патології (ожиріння, цукровий діабет, порушення стану вегетативної нервової системи, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, зміни функціонального стану нирок та ін.). Якщо у хворого з первинною АГ виявлено схильність до симпатикотонії, поєднання первинної АГ з мігренню, призначають β-адреноблокатори або інгібітори кальцієвих каналів. За наявності у хворого цукрового діабету, мікроальбумінурії та протеїнуричних захворювань нирок, схильності до ваготонії показане призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), при їх непереносимості — антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ.

4. Лікування починають з мінімальної дози і лише одним лікарським засобом, щоб зменшити можливі побічні прояви.

5. У разі недостатнього антигіпертензивного ефекту при добрій переносимості лікарського засобу слід збільшити його дозу.

6. При неефективності монотерапії можливе застосування поєднань декількох лікарських препаратів, бажано в малих дозах. Так, якщо в максимально рекомендованій дозі не настає стабілізації АТ на допустимому рівні, можна призначити додатково ще один препарат з доповнюючим механізмом впливу (наприклад, діуретик, якщо дитина приймає інгібітор АПФ).

7. У випадку незадовільної переносимості лікарського засобу необхідно провести заміну на препарат іншого класу.

8. Бажано використовувати препарати тривалої дії, що забезпечують контроль за АТ протягом 24 годин при однократному прийманні.

9. Оцінка ефективності антигіпертензивного лікування проводиться через 8–12 тижнів після початку терапії.

10. Оптимальна тривалість лікарської терапії визначається індивідуально в кожному конкретному випадку; мінімальна тривалість — 3 місяці, бажана — 6–12 місяців.

11. При адекватно підібраній терапії через 3 місяці безперервного лікування можливе поступове зниження дози препарату до повної його відміни з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ.

12. Контроль за ефективністю немедикаментозного лікування здійснюється 1 раз на 3 місяці.

Важливим моментом є терапія «крок вниз» при досягненні контролю за АТ

Зменшення маси тіла є першочерговою терапією гіпертензії, пов’язаної з зайвою масою тіла. Вважається, що профілактика надмірного або ненормального підвищення маси тіла буде обмежувати в майбутньому зростання АТ. Зменшення індексу маси тіла на 10 % асоціюється зі зниженням у короткий час АТ на 8–12 мм рт.ст.

В останні роки розроблено систему дієтичних підходів до лікування АГ у дітей DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension). DASH включає багато фруктів, овочів, збагачена на волокна, містить мало жиру (насиченого й загального) порівняно зі звичайною дієтою, а отже, містить більше калію, магнію, кальцію, флавоноїдів, флавінів, бета-каротину, бета-криптоксантину, лікопену, лютеїн-зексантину і фітостеролів . Доведено, що DASH знижує АТ, рівень ліпідів крові. DASH зі зменшенням використання солі поліпшує контроль за АТ у хворих із передгіпертензією і АГ 1-го ступеня .

Крім того, пацієнти повинні контролювати час пасивної поведінки, включаючи перегляд телевізору та гру в електронні та комп’ютерні ігри, і мати за мету досягнення такої активності менше ніж 2 години на день . Дітям віком понад 5 років необхідно кожного дня приділяти як мінімум 30 хвилин для помірних (аеробних) навантажень і по 30 хвилин 3–4 рази на тиждень — інтенсивних фізичних навантажень . Участь у спортивних змаганнях повинна бути обмежена лише при 2-й стадії АГ .

Антигіпертензивна фармакотерапія призначається за відсутності ефекту від зміни стилю життя. Допускають вживання як антигіпертензивних засобів у дітей препаратів 5 груп: інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів і діуретики .

Перед початком терапії треба отримати інформовану згоду батьків або самої дитини, якщо їй виповнилось 14 років, на використання антигіпертензивних препаратів.

З погляду доказової медицини найбільш коректні. У дітей із вторинною АГ лозартан. Який має антигіпертензивну та ренопротективну дію.

Інгібітор рецепторів ангіотензину ІІ ірбесартан та інгібітор кальцієвих каналів амлодипін. У дітей із масою тіла 20–40 кг амлодипін призначається в початковій дозі 5 мг,  понад 40 кг — 10 мг. Ірбесартан у дітей з масою тіла 20–40 кг призначався в початковій дозі 75 мг, понад 40 кг — 150 мг. Але антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ мають кращі ренопротективні властивості порівняно з інгібіторами кальцієвих каналів.

У наш час проведено дуже мало клінічних контрольованих досліджень стосовно комбінованої антигіпертензивної терапії у дітей. В одному з них  наводяться позитивні результати застосування комбінації «бісопрололу/гіпохлортіазиду».

Небіволол показаний при АГ на фоні гіперсимпатикотонії . При лікуванні хворих із стабільною АГ або тривалою лабільною АГ з гіперсимпатикотонією нами встановлено нормалізуючий вплив небілету в дозі 2,5–5 мг на добу на параметри добового профілю АТ .

Успішне завершення на початку XXI століття програми «Геном людини» створило передумови й необхідний молекулярно-біологічний інструментарій для розробки індивідуальних засобів лікування і діагностики, на основі яких виникли і бурхливо розвиваються 3 нові дисципліни в фармакології: токсикогеноміка, фармакогеноміка й фармакогенетика. На відміну від фармакогенетичного фармакогеномний підхід — це аналіз не однієї певної мішені (гена) на фоні в середньому однакового середовища, а цілого спектра індивідуально варіабельних мішеней. Були сформульовані пропозиції щодо використання відповідних генетичних маркерів у діагностиці, прогнозуванні захворювання та застосуванні фармакогенетичного принципу в лікуванні. Що стосується АГ, то таку визначеність можна констатувати щодо поліморфізму генів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, β-адренорецепторів і меншою мірою до ендотеліальної NO-синтази.

Отже, артеріальна гіпертензія і найбільш тяжка її форма досить часто зустрічається в дітей починаючи з 12–13-річного віку. Застосування сучасних стратегій діагностики і лікування підвищеного артеріального тиску у дітей є необхідною передумовою зменшення поширеності артеріальної гіпертензії серед дорослого населення, зниження частоти інвалідизації та фатальних ускладнень, поліпшення якості життя хворих.

1. Майданник В.Г. Хайтович Н.В., Терлецкий Р.В., Досенко В.Е. Показатели допплерографии сосудов шеи у детей с артериальной гипертензией // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М

2. Майданник В.Г., Хайтович М.В., Місюра Л.І. та ін. Порушення добового профілю артеріального тиску у дітей з вегетативними дисфункціями // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2003. — № 6. — С. 23-28.

3. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2000. — № 2. — С. 32-38.

4. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків / За ред. В.Г. Майданника, В.Ф.

5. Майданник В.Г., Хайтович Н.В., Бычков В.В. и др. Распространенность артериальной гипертензии среди детей и подростков // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — Москва, 19–22 февраля 2008 г. — С. 202. скаленка. — К., 2007. — 389 с. осква, 19–22 февраля 2008 г. — С. 203-204.