Заняття 13.
АРТЕРІАЛЬНА ГІПОТЕНЗІЯ
Проблема артеріальних дистоній у дітей надзвичайно актуальна. Найбільшу увагу в педіатрії сьогодні приділяється артеріальної гіпертензії як прелюдії артеріальної гіпертензії дорослих. Запитання гіпотензії у дітей та підлітків залишаються в тіні , хоча гіпотонічні стани зустрічаються у дітей частіше, ніж у дорослих і складають до 20,9 %.
Артеріальна гіпотензія – це симптом, що відображає різні ступені зниження артеріального тиску. Термін « … тензія » найбільш точно відображає величину тиску рідин в судинах і порожнинах. Термін « … тонія » використовується для оцінки тонусу гладких м’язів судинної стінки. Відомо, що зниження тонусу прекапілярів – артеріол найбільш часто виступає основним гемодинамічним чинником тривалого зниження артеріального тиску. Це визначає можливість використання терміну артеріальна гіпотонія поряд з терміном артеріальна гіпотензія.
Існує безліч класифікацій гіпотонічних станів. У Росії найбільше застосування в практичній медицині, в тому числі і в педіатрії знайшла класифікація Н.С. Молчанова .
Класифікація гіпотонічних станів Н.С.Молчанова
1.Фізіологічна гіпотонія:
– Гіпотонія як індивідуальний варіант норми;
– Гіпотонія підвищеної тренованості ( у спортсменів);
– Адаптивна компенсаторна гіпотонія жителів високогір’я;
2.Патологічна гіпотонія ( первинна і вторинна)
Артеріальна гіпотензія розглядається як фізіологічна при відсутності клінічних проявів хвороби: відсутні суб’єктивні скарги і прояви вегетативної дисфункції.
Первинна артеріальна гіпотензія розвивається на тлі синдрому вегето – судинної дистонії з яскравою клінічною симптоматикою, характерною для ваготонії. Вона може перебігати з нестійким зворотним перебігом. У частини дітей захворювання формується виражена стійка форма – гіпотонічну хвороба. До гіпотонічної хвороби відносять стійке зниження артеріального тиску, що супроводжується вираженою симптоматикою у вигляді запаморочень, болю голови, ортостатичної дизрегуляціі.
Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпотензія виникає на тлі захворювань серцево – судинної системи, які перебігають із синдромом серцевої недостатності (хвороби міокарда, порушення серцевого ритму), ендокринних хвороб ( гіпофункція надниркових залоз, щитовидної залози та ін), патології нервової системи, що супроводжується підвищенням внутрішньочерепного тиску, анемії різного генезу, на тлі прийому лікарських препаратів (антигіпертензивних, антигістамінних, антидепресантів, частини протиаритмічних засобів).
В даний час первинна артеріальна гіпотензія розглядається як мультифакторна патологія, у розвитку якої надзвичайно важливі спадкова схильність і комплексний вплив екзо-і ендогенних факторів. Спадкова схильність по артеріальній гіпотензії виявляється при зборі сімейного анамнезу до 60,9 % випадків, частіше по материнській лінії. У пацієнтів з астенічною конституцією артеріальна гіпотензія є практично облігатним атрибутом .
Необхідно відзначити, що несприятливий перебіг вагітності та пологів у поєднанні з низьким артеріальним тиском у матері під час вагітності формує негативну метаболічну пам’ять у внутрішньоутробного пацієнта і вегетативну дисфункцію зі схильністю до зниження артеріального тиску. Найчастіше артеріальна гіпотензія маніфестує в підлітковому віці, що зумовлено пубертатним спуртом і особистісними особливостями підлітка. З екзогенних факторів, що призводять до розвитку артеріальної гіпотензії, слід зазначити хронічне психоемоційне напруження (неповні сім’ї, смерть близьких і т.п.), вогнища хронічної інфекції, несприятливі соціальні умови, розумова перевтома і гіподинамія.
Питання патогенезу артеріальної гіпотензії і в даний час залишаються недостатньо вивченими. Не встановлено специфічних причин захворювання, але існує безліч теорій виникнення хвороби: нейрогенная, гуморальна, конституційно – ендокринна, вегетативна. Сьогодні вважається чітко доведеним порушення механізмів ауторегуляції центральної гемодинаміки – невідповідність між серцевим викидом і загальним периферичним судинним опором, як правило, за рахунок зниження останнього. Слід зазначити, що в процесі перебігу гіпотензії загальний периферичний опір продовжує знижуватися. У дітей і підлітків найбільш значущим механізмом зниження периферичного опору є вегетативний. Надзвичайно важливо в розвитку патологічного процесу та участь біологічно активних сполук з гіпотензивними властивостями – простагландини, натрійуретичні пептиди, оксид азоту, кініни та ін.
Гіпотензію характеризує незвичайно високий поліморфізм скарг, велика кількість і лабільність клінічних проявів, яскравий астеновегетативний синдром, що призводять до незадовільної адаптації та зниження якості життя. Основним симптомом артеріальної гіпотензії є зниження артеріального тиску. Діагностика артеріальної гіпотензії грунтується на результатах 3- кратного вимірювання артеріального тиску із застосуванням манжети, відповідної віку, з інтервалом 3-5 хвилин. При оцінці отриманих результатів використовуються єдині критерії артеріальної гіпотензії (таблиця 2) і центильний метод. За артеріальну гіпотензію приймають значення артеріального тиску нижче 10 перцентиля для відповідного віку і статі.
Ширина манжети для дітей за даними ВОЗ
До року – 2,5 см
1-3 роки – 5-6 см
4-7 років – 8-8,5 см
8-9 років – 9 см
10-13 років – 10 см
14-17 років – 13 см
Єдині критерії артеріальної гіпотензії у дітей
7-9 років – 80/40 мм рт.ст.
10-13 років 85/45 мм рт.ст.
14-15 років 90/50 мм рт.ст.
16-17 років 90/55 мм рт.ст.
Добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) дозволяє виявити початкові прояви артеріальної дистонії – зміни в добовому ритмі і величини АТ. При оцінці індексу гіпотензії (часу зниження АТ протягом доби) необхідно пам’ятати, що його величина вище 25 % свідчить про патології: при лабільній гіпотензії індекс коливається в межах 25-50 % , при стабільній формі – 50%.
У клінічній картині артеріальній гіпотензії переважають психоневрологічні порушення у вигляді емоційної лабільності, дратівливості, метеочутливості, тривожності, різних фобій, зниження фізичної та розумової активності, часто зустрічається дихальний невроз у вигляді зітхань і почуття нестачі повітря, погана переносимість задушливих приміщень. Пацієнти відзначають диспепсичні розлади у вигляді нудоти, рідше блювання, аерофагії, скаржаться на болі в животі спастичного характеру, метеоризм, дискінезії кишечника, ззакрепи, частіше спастичного характеру. Можливі кардіалгії, відчуття перебоїв у роботі серця.
Особливої уваги заслуговують цефалгії, частіше в ранкові години, нерідко відразу після сну. Вони супроводжуються слабкістю і нездужанням. Головні болі переймоподібні, пульсуючого характеру, інтенсивні, частіше локалізуються в лобно – тім’яній ділянці. Болі провокуються погодними коливаннями, емоційним стресом. Запаморочення виникають при зміні положення тіла. Провокують моментами, як правило, є тривалий ортостаз, тривале перебування в задушливому приміщенні.
Критеріями тяжкості артеріальної гіпотензії є:
– Стабільний характер артеріальної гіпотензії ;
– Інтенсивність кардіалгій ;
– Наявність і частота вегетативних кризів ;
– Ступінь психофізичної дезадаптації ;
– Ортостатична дизрегуляція і непритомність .
Непритомність (синкопи) є частим симптомом тяжкого перебігу артеріальної гіпотензії.
Синкопе – це раптова короткочасна втрата свідомості і порушення постурального тонусу з розладом серцево – судинної і дихальної діяльності. Клінічні прояви непритомності характеризуються запамороченнями, шумом у вухах, потемніння в очах, різкою слабкістю, неприємними відчуттями в черевній порожнині. Потім відзначається зниження м’язового тонусу, «сідання на підлогу», блідість, поверхневе дихання, слабкість, зниження артеріального тиску. Після надання невідкладних заходів або самостійно, відновлюється свідомість і правильна орієнтація , визначається гіпергідроз шкірних покривів, брадикардія, нерідко зберігається запаморочення і нудота.
Необхідний ретельний диференційний діагноз між непритомністю, яка виникла на тлі артеріальної гіпотензії нейровегетативного походження і непритомністю іншого генезу – кардіогенною, неврогенною, непритомністю при ендокринних захворюваннях і т.п.
Діагностика артеріальної гіпотензії включає в себе:
1 . Збір генеалогічних та клініко – анамнестичних даних;
2 . Проведення ЕКГ , ЕХО- КГ , холтерівського моніторування АТ ;
3 . Реєстрація ЕЕГ;
4 . Дослідження вегетативного гомеостазу;
5 . Клінічні та біохімічні дослідження крові (показники активності, глюкоза , електроліти , холестерин та ін);
6 . За показниками проводиться психологічне тестування;
7 . Консультації фахівців для виключення симптоматичної (вторинної) артеріальної гіпотензії;
Лікування артеріальної гіпотензії включає в себе немедикаментозні і медикаментозні методи лікування. При лабільною артеріальної гіпотензії перевага віддається немедикаментозного впливу. Стійка і тривала артеріальна гіпотензія передбачає поєднане використання немедикаментозної та медикаментозної терапії.
Немедикаментозне лікування включає в себе: нормалізацію режиму дня, в тому числі режиму відпочинку і роботи. Необхідний повноцінний нічний сон, заохочується денний відпочинок. Показано щоденне перебування на свіжому повітрі до 2 годин на день.
Обов’язкова ранкова зарядка з подальшими водними процедурами, доступними в будь-яких домашніх умовах, що сприяють судинному тренінгу. Дієта передбачає прийом їжі 4-6 разів на день без обмеження солі на оптимальному водному режимі. Показаний масаж – загальний, шийно – комірцевої зони, кистей рук, литкових м’язів.
Широке застосування при артеріальній гіпотензії отримали фізіотерапевтичні методи лікування, що володіють стимулюючою дією: електрофорез по Вермелю на комірцеву зону з розчинами сульфату магнію, кофеїну, мезатону, бромкофеіну. Використовується електросон з частотою 10 Гц. Оптимізує нейровегетативний баланс і покращує мікроциркуляцію голкорефлексотерапія. Добре зарекомендували себе у дітей і підлітків водні процедури – циркулярний душ, підводний душ -масаж. Позитивно впливають на судинний тонус лікувальні ванни. Важливо використовувати в лікуванні різні методи психотерапії, корегуючі взаємини пацієнта з навколишнім середовищем.
При неефективності немедикаментозної терапії використовуються такі групи лікарських препаратів: адаптогени, антихолінергічні препарати, ноотропи і церебропротектори, антиоксиданти, при необхідності – транквілізатори і антидепресанти. Як правило, медикаментозне лікування артеріальної гіпотензії починається з адаптогенів, м’яко стимулюючих ЦНС, а головне, що позитивно впливають на симпатичний відділ вегетативної нервової системи. Найбільш часто використовують рослинні адаптогени. Вони володіють адреноміметичною дією, сприяють формуванню адаптаційних реакцій шляхом регуляції рівноваги між процесами збудження і гальмування в корі і підкіркових вегетативних утвореннях . Адаптогени призначаються один раз на добу в ранкові години з тривалістю курсу лікування до трьох тижнів.
Групи адаптогенів
Рослинні засоби
Загальнотонізуючі:
тріфоль, кульбаба, фенхель, спірулліни, ламінарія, кропива, ехінацея, чебрець, золототисячник.
Адаптогени з помірним стимулюючим ефектом:
чай зелений, солодка, кавове дерево
Адаптогени з найбільшим стимулюючим ефектом:
женьшень, лимонник китайський, заманиха, родіола рожева, аралія
Необхідно пам’ятати про небажані ефекти адаптогенів :
– Феномен виснаження нервової системи при безладному, неконтрольованому прийомі;
– Підвищення артеріального тиску і психоемоційне збудження;
– Феномен передозування з розвитком парадоксальних реакцій;
Адаптогени з стимулюючим ефетом небажано призначати при порушенні серцевого ритму; лимонник протипоказаний при внутрішньочерепній гіпертензії, женьшень – при кровоточивості .
З антіхолінергічних препаратів найбільше застосування знайшли комбіновані препарати беладонни – беллоїд, беллатамінал, белласпон .
Застосування ноотропних препаратів патогенетично обгрунтовано у хворих з артеріальною гіпотензією, оскільки ця група пацієнтів досить часто страждає церебральною недостатністю і незрілістю корково – підкіркових взаємозв’язків. У педіатричній практиці добре себе зарекомендували гліцин, пірацетам, фенібут, кортексин і ГОМК- ергічні препарати.
З метою поліпшення мозкової гемодинаміки і мікроциркуляції використовується курсове лікування циннаризину, вінпоцетин. Оптимізуючий метаболічний ефект роблять актовегін і оксібрал.
Застосування антиоксидантної терапії та корекція енергодефіцитного діатезу також необхідні хворим з артеріальною гіпотензією.
Показанням для призначення транквілізаторів є виражені невротичні прояви, емоційне напруження, фобії, прихована тривога. Перевага віддається транквілізаторам активуючої дії, денним анксилітикам (триоксазин, грандаксин та ін.).