Заняття 13

Заняття 13

Вікові ліки. nАктуальні питання і перспективи створення вікових ліків в Україні. Лікарські засоби в педіатрії.

Вікові ліки – ліки, що використовуються для лікування захворювань nдітей та осіб похилого віку. Чутливість до ліків змінюється з віком людини, у зв’язку nз чим виділяють перинатальну фармакологію (дослідження особливостей nвпливу ЛП на плід від 24 тижнів до пологів та новонародженого віком до 4 тижнів), nпедіатричну фармакологію (вивчення особливостей дії ліків на дитячий nорганізм) та геріатричну фармакологію (вивчення особливостей дії та nвикористання ліків у осіб похилого віку).

Процес nвсмоктування ліків у nШКТ дитини тісно пов’язаний зі ступенем морфологічних і функціональних змін nтравного каналу. На всмоктування ЛП у ШКТ впливає показник рН середовища в шлунку, nйого наповнення та час випорожнення, функціонування жовчовидільної функції, nферментних систем і колонізації нормальної мікрофлори кишечнику. Ці чинники nвпливають на швидкість і повноту всмоктування і, як наслідок, на біодоступність nліків, яка у дітей раннього віку коливається у значному діапазоні і мало nпередбачувана. Дані про ректальне всмоктування ліків обмежені, проте відомо, що nпроцес абсорбції таких препаратів, як діазепам, теофілін, фенобарбітал, не залежить nвід віку.

При внутрішньом’язовому nвведенні слід nвраховувати, що у дітей віком 7–10 днів усмоктування багатьох ліків nвідбувається значно повільніше, ніж у дітей місячного віку та старших дітей, а у nнедоношених новонароджених усмоктування із м’язів різко зменшено (наприклад, пеніциліну n— у 4–6 разів). Якщо ЛП уводять інгаляційним шляхом, необхідно враховувати, що у nновонароджених вони можуть легко пошкодити бронхи та альвеоли, спричинити nгіперемію, подразнення слизових оболонок, набряк легень. При місцевому nзастосуванні ліків (шкіра, слизові оболонки) може виникнути токсична дія (борна nкислота, резорцинол, глюкокортикоїди, аміноглікозиди), оскільки у немовляти nшкіра має тонкий роговий шар, слабкорозвинуту жирову клітковину та виражене nкровопостачання.

Розподіл nліків у дитячому організмі nмає свої особливості (знижене зв’язування з білками крові, особливо у новонароджених n(сульфаніламіди, ампіцилін, фенобарбітал, іміпрамін, фенілбутазон, дигоксин, nсаліцилова кислота); можливість зв’язування ЛП з клітинами крові, високий вміст nендогенних речовин (білірубіну, вільних жирних кислот, які конкурують з ЛП за зв’язок nз білками), більш високий вміст води (особливо позаклітинної). Він відрізняється nвід розподілу ліків у дорослих і потребує корекції дози.

Для дітей різних вікових періодів nхарактерна метаболічна незрілість ферментних систем печінки, які беруть участь nу процесі біотрансформації різноманітних ЛП. Чим молодший організм, тим повільніше nінактивуються в печінці різні ЛП (амідопірин, хлорамфенікол та інші). У дітей nмолодшого віку видільна функція нирок розвинута недостатньо, що уповільнює nвиведення нирками багатьох ЛП (антибіотиків, сульфаніламідів, саліцилатів, стероїдів nта інші). Тубулярна реабсорбція препаратів у дітей дуже залежить від рН сечі. nВнаслідок більш кислої реакції сечі в неонатальний період слід очікувати вищої nшвидкості реабсорбції слабких органічних кислот і нижчої — слабких органічних nоснов. Недостатня видільна функція нирок у дітей має негативне значення при отруєннях, nщо зумовлює тяжкість клінічної картини. Менша фільтраційна здатність нирок є причиною nзатримки в організмі багатьох ліків. Вплив ЛП на ЦНС у ранньому віці nвизначається різним ступенем морфологічної та функціональної зрілості структур nмозку. Компенсаторні реакції новонароджених та дітей молодшого віку незначні, nтому при використанні засобів інтенсивної терапії й реанімації у них швидко nнастає виснаження дихального і судинорухового центрів. Велике значення має підвищення nпроникності гематоенцефалічного бар’єру в дітей, що полегшує проникнення ЛП у мозок, nде утворюються їх вищі концентрації. Це визначає значну токсичність таких nліків. При відсутності ваготропних ефектів застосування серцевих глікозидів у nдітей віком 2,5–3 років є небезпечним. Слизова оболонка носа дітей, яка схильна nдо набряку, дуже багата на судини, що створює небезпеку резорбтивної дії при інтраназальному nвведенні таких препаратів, як нафтизин, галазолін та інші. Гіперчутливість до ЛП nу них може спричиняти набряк гортані. Легені у маленьких дітей менш еластичні, nв них легше виникають застійні явища, запальні процеси. Діти чутливіші до порушення nводно-електролітного обміну, втрати рідини, білка, вуглеводів. У новонароджених nпорівняно з дітьми старшого віку слабший клітинний і гуморальний імунітет, nнедосконалі бар’єрні механізми, що зумовлює поширення й генералізацію інфекції, nа також прояв багатьох негативних ефектів ЛП.

При старінні nорганізму людини відбуваються зміни як фармакокінетики, так і фармакодинаміки nЛП. Для людей похилого віку характерна гіпокінезія шлунка і кишечнику. Все це призводить nдо зниження евакуаторної здатності шлунка, уповільнення виведення в кишечник nзастосованих ЛП. Швидкість абсорбції ліків у ШКТ зумовлена атрофічними nпроцесами в стінці шлунка. При старінні відмічають зменшення кількості nальбумінів, з якими зв’язуються ЛП, унаслідок чого підвищується їх вільна nфракція і зростає ризик прояву токсичних ефектів. Змінюється співвідношення nм’язової та жирової тканини, а також загальний вміст води. Зменшуються маса і ємність nпаренхіматозних органів. Накопичення жиру в організмі можна розглядати як збільшення nздатності організму до депонування ЛП та прояву токсичних ефектів. У процесі nстаріння організму людини в печінці спостерігається розвиток процесу вікової nатрофії, змінюється кровообіг, знижуються білковоутворювальна та антитоксична nфункції, внаслідок чого збільшується період напіввиведення деяких ЛП. Перед nпризначенням пацієнтам літнього віку ЛП, які виводяться з організму головним nчином нирками в незміненому вигляді чи у вигляді активних метаболітів, слід nоцінювати елімінуючу функцію нирок. До таких препаратів належать: пеніциліни, nсерцеві глікозиди, аміноглікозиди, алопуринол, прокаїнамід, цефалоспорини, nметилдопа, етамбутол та інші. Асортимент ліків, які використовують в терапії nпацієнтів похилого віку, має бути обмеженим мінімально токсичними препаратами.

 

До nлікарських форм для дітей (ЛФД) належать лікарські засоби у відповідному nвіковому дозуванні, що мають скоригований смак, nнеобхідну ефективність дії і зручну для застосування nупаковку.

Виробництво nЛФД у розвинених країнах світу здійснюється десятками nфірм, а їхня номенклатура у фармацевтичній практиці nокремих nдержав досягає майже сотні найменувань. n

Чільне nмісце з виробництва ЛФД у світі займає Франція (55 nфірм випускають 102 препарати), США, Англія, Німеччина. nУ nФранції існує спеціальний відділ, що виробляє лікарські препарати nдля nгрудних дітей.

Проблема nстворення спеціальних ЛФД, висунута Всесвітньою організацією nохорони здоров’я (ВООЗ), є актуальною і своєчасною, nтому nщо особливості фізіологічних і біохімічних процесів nорганізму nдитини свідчать про те, що половинна доза ліків, призначена nдорослому, nне може бути адекватною для дитини. Таким чином, nнеприпустимо рекомендувати прийом лікарських препаратів чайними ложками або 1/4 nтаблетки.

Людський nзародок містить 94,5 % води, у дитини — 74,7 %, а nв дорослої людини в середньому — 61,5 %. Немовля робить 40— n60 nдихальних рухів за хвилину, дорослий — 15—18; пульс у немовляти n— n140, у дорослого — 70—80; повний обіг крові в немовляти nскладає n12 с, а в дорослого — 22 с.

Відмінності nв гідратації тканин, частоті дихання, серцебитті тощо nдають підстави припустити і про неоднакове розподілення nв nорганізмі дорослої людини та дитини лікарських речовин, особливо nводорозчинних.

Організм nдитини, крім цього, характеризується неповним розвитком nі nнавіть відсутністю ряду ферментних систем, що відіграють nважливу nроль у біотрансформації лікарських речовин, іншим рівнем nїхньої адсорбції, метаболізму й nвиведення.

Діти nдуже чутливі до сульфаніламідів, схильні до алергійних nреакцій, nсудомним станам, погано переносять біль, яскраве світло, nгірке. nБіль для дитини — важка нервово-психічна травма, що nзводить nдо мінімуму фармакотерапевтичний ефект ліків.

До nдитячих лікарських засобів, склад і технологія яких розробляються nсьогодні, nповинні висуватися такі вимоги:

1.  лікарська nформа для дітей повинна підбиратися з урахуванням віку nдитини; більшість ліків має бути для приймання всередину;

2.  для nдітей дошкільного віку повинні розроблятися переважно nрідкі nформи (сиропи, розчини, суспензії, еліксири, полоскання, nемульсії, nрозчинні таблетки, гранули для подальшого розчинення, nкраплі);

3.  для nдітей шкільного віку, крім зазначених лікарських форм, nмають nрозроблятися також таблетки, драже, капсули, гранули, nректальні nлікарські форми у відповідних вікових дозуваннях;

4.  для nдітей до трьох років не слід випускати ліки у вигляді nтаблеток nчи драже, особливо смачних і яскраво забарвлених, що nмають nкондитерський вигляд.

Усі nлікарські форми для немовлят і дітей першого року життя nмають nвипускатися стерильними. Вони повинні мати свої особливості й спеціальні nпозначки, що відрізняють їх від аналогічних форм nдля дорослих за кількістю, формою випуску, забарвленням, nупаковкою nта іншими параметрами.

При nстворенні ЛФД мають використовуватися лише нешкідливі допоміжні речовини, nпереважно натуральні продукти. Їх кількість повинна забезпечувати необхідний nтерапевтичний ефекті стабільність ліків. Для забарвлення лікарських форм слід nзастосовувати нешкідливі барвники, дозволені для nмедичної практики. Коригувальні речовини nмають надавати лікам приємний смак і nзапах і не знижувати їх активності і стабільності. В одній лікарській формі nповинна знаходитися як можна менша кількість різних nхімічних nречовин.

Об’єм nрідини, яка містить ліки, в упаковці не повинен бути nзанадто nвеликим — досить 2,5—10 мл, тобто кількість препарату, nнеобхідна nдля мінімального курсу лікування. Особливу увагу необхідно приділяти створенню nЛФД пролонгованої дії.

Якщо nсумісність інґредієнтів незадовільна, створюють так звані nупаковки n«змішування», в яких лікарські речовини зберігаються nокремо nвід розчину коригенту і їх змішують безпосередньо перед nуживанням. nКрім цього, існують концентрати порошків і гранул, nдо nяких перед застосуванням додається вода.

Для nдозування лікарських препаратів необхідно використовувати nспеціальні nдозувальні пристрої (ложки-дозатори, мензурки, крапельниці, nпіпетки тощо). Упаковка ліків має бути із захисним nпристроєм, nщо дозволяє відкривати її тільки дорослим.

Для nрозчинів сильнодіючих речовин рекомендують краплі в nупаковці зі спеціальним дозувальним пристроєм.

При nрозробці таблеток і драже для дітей слід прагнути до їх nнайменшого nрозміру (від 3—4 мм у діаметрі і нижче); таблетки повинні nбути двоопуклої форми.

Необхідно nширше розробляти ректальні лікарські форми для дітей n— супозиторії, мікроклізми, лікарські форми, що знаходяться nпід nтиском, ректіоли, капсули, мазі та ін.

 

Особливості технології лікарських форм для дітей

За nобсягом випуску лікарських препаратів для дітей найбільше представлені пероральні nлікарські форми з поліпшеним смаком (сиропи, суспензії, емульсії, краплі, nгранули, порошки та брикети для розчинення); не менш значні ректальні лікарські nформи (супозиторії, мікроклізми, ректальні мазі й капсули); а також тверді nдозовані лікарські форми: таблетки (у тому числі кишково-розчинні, жувальні та nшипучі), драже, капсули, пастилки, порошки в облатках та інші; приблизно 2—3 % nскладають ін’єкційні форми і засоби для зовнішнього застосування (мазі, креми, nпасти, присипки, вушні краплі тощо).

Створення nпероральних лікарських форм потребує, порівняно з іншими більш високого вмісту nнаповнювачів, коригентів смаку і запаху, консервантів, стабілізаторів, nсолюбілізаторів, співрозчинників та ін. Тому дитячу лікарську форму, призначену nдля приймання всередину, слід розглядати як складну терапевтичну систему, nкомпоненти якої визначають швидкість і повноту всмоктування лікарських речовин, nпотенціювання і синергізм дії, час  утримання в крові, їхній шлях транспортування nдо органів-мішеней і кліток, а також шлях виведення з організму.

Більш nшвидка всмоктуваність лікарських речовин у шлунку і кишечнику в дітей зумовлена nбільшою проникністю клітинних мембран, інтенсивним кровообігом, меншим впливом nсоляної кислоти і ферментів.

Усмоктування nліків у шлунку в дітей відбувається пасивною дифузією і залежить від nкислотності шлункового соку, що міняється в залежності від віку. У дітей до nодного місяця рН шлункового соку становить близько 5,8; у дітей до одного року n— 4,5; у більш старших дітей — 3,0—2,5; у дорослих рН шлункового вмісту в нормі n1,5—1,8.

Тому nзусилля дослідників спрямовані на розробку спеціальних пероральних лікарських nформ з приємним смаком і на створення лікарських форм – замінників ін’єкційних.

Дитячі nлікарські форми залежно від агрегатного стану поділяються на три основні групи: nрідкі, тверді та газоподібні.

Рідкі nлікарські форми становлять 70 % від загальної кількості ЛФД, що випускаються. nВони забезпечують оптимальну швидкість усмоктування лікарського препарату, nможливість варіювання дози, зручність і простоту застосування.

Проте nу рідких лікарських формах, призначених для приймання per os, виразніше nвиявляються смак і запах ліків, що є причиною деяких серйозних ускладнень при nлікуванні. Приємний запах, смак і зовнішній вигляд ліків сприятливо впливають nна нервову систему дитини і весь організм у цілому. Створення так званих n«смачних» ліків у педіатрії досягається коригуванням.

Коригування n— зміна суміші відчуттів смаку, запаху, дотику, зовнішнього вигляду — усього, nщо в комбінації називається сприйняттям речовини. Коригування можна здійснювати nза декількома напрямами, найвизнанішим і найперспективнішим є використання nкоригувальних речовин.

Коригенти nмають надавати лікам приємний смак, запах і колір; добре змішуватися з ліками, не nзнижувати їхньої активності, стабільності й стійкості; бути індиферентними або nкорисними для організму речовинами; бути стабільними в певній ділянці рН, nстійкими до світла та окиснення.

Смак n— це складний комплекс відчуттів, зумовлених хімічними, фізико-хімічними властивостями nречовини, умовами її приймання і загальним станом організму. Солодкому смаку nліків віддають перевагу 73 % дітей, слабосолодкому — 38 % і солодкуватому — 31 n%.

Найбільш nсприятлива температура для прояву смакових відчуттів — у межах 30—35 °С. nБільш холодне і більш гаряче погіршує виникнення і сприйняття смакових nвідчуттів. Чотири основні групи смаку — кислого, солодкого, солоного і гіркого n— доповнюються впливом температурних і тактильних рецепторів. Смак виникає як nсумарне сприйняття на основі смакових, дотикових, температурних і нюхових відчуттів.

Підвищенням nв’язкості можна поліпшити смак, завдяки чому макромолекули середовища перешкоджають nбезпосередньому контактові лікарської речовини зі смаковими рецепторами.

Дотепер nчасто застосовувалась як коригент ліків сахароза, що у деяких випадках nвиступала також як консервант і солюбілізатор. Однак вона має низький потенціал nсолодкості, тому додається до лікарських форм у великих кількостях. Так, для nмаскування гіркого смаку димедролу необхідно взяти сахарози в 50—100 разів більше nвідносно самого препарату. Дослідження показали, що введення великих кількостей nсахарози в деяких випадках призводить до зниження всмоктуваності діючих речовин nі їх активності, а іноді до збільшення токсичності (нітрофурани). Вона протипоказана nпри цукровому діабеті,діатезах та ін.

Залежно nвід тривалості варіння сиропу на основі сахарози відбувається її гідроліз до nглюкози і фруктози; остання як нестійка сполука має напружений фуранозний цикл nоксидного кільця, може розпадатися з утворенням фурфуролу, гумінових речовин та nінших сполук, які надають розчину коричневого відтінку, що знижу є стабільність nліків.

Зараз nу вітчизняній фармації як коригенти використовуються також фруктоза, мальтоза, nлактоза, інвертний цукор, кислота лимонна, гліцерин, сахарол (розроблений у ДНЦЛЗ); nза рубежем широко застосовуються дульцин, сахарин, сорбітол, натуральний і nштучний мед, карбоксиметилцелюлоза, манітол, а також штучні підсолоджувачі nцикломати (натрієва і кальцієва солі циклогексилсульфамінової кислоти), що за nіндексом солодкості в 30 разів перевищують цукор.

Найбільш nширокий спектр дії мають різні фруктові сиропи: вишневий, малиновий, чорної nсмородини, апельсиновий, сироп какао та багато інших. Для коригування солоного nта інтенсивно-солодкого смаку до сиропів часто додають різні фруктові есенції, nефірні масла, цитрусові екстракти, ванілін та ін. Сиропи, слизи, ароматні речовини nвводять до складу маслянистих ліків для маскування неприємних відчуттів. До nскладу ЛФД, крім вищезгаданих коригентів, входять також загусники — натрію альгінат, nагар-агар, агароїд, пектини; консерванти — спирт етиловий (від 0,75 до 20 %), кислота nбензойна і натрію бензоат та інші; з числа барвників використовують амарант, nтартразин, кармін, шафран, індиго, каротин, пігменти смолистих речовин. nОптимальним кольором ЛФД, на думку багатьох дослідників, є різні відтінки nжовтого і червоного.

Допоміжні nречовини, що застосовуються для ЛФД, мають бути нешкідливими, переважно натуральними nпродуктами. Кількість їх, у тому числі й вуглеводів, повинна бути nобґрунтованою, оптимальною, що і забезпечує необхідний терапевтичний ефект та nстабільність.

Методи оцінки коригувальних речовин

На nжаль, наукова теорія смаку і запаху не розвинена, що затрудняє створення nоб’єктивного методу оцінки сили і характеру відчуттів.

Деякі nдослідники вивчали смакову чутливість на об’єктивних фізіологічних процесах n(наприклад різниця в слиновиділенні на кисле, гірке чи солоне). Запропоновано nсхему чутливого приладу «хімічний ніс», сконструйований прилад «аналог язика».

Однак nнайбільш розповсюдженими є методи органолептичної оцінки визначення числового nіндексу смаку, що вказує на кращу маскувальну силу середовища.

Органолептичні nметоди є суб’єктивними, однак при дегустації суб’єктивні елементи можуть бути nусунуті, якщо дотримуватись таких умов:

1.  добрі nзнання аналітичних особливостей органів чуттів;

2.  створення nєдиних умов проведення дегустації;

3.  застосування nпевної техніки дегустації ЛФД залежно від лікарської форми (суспензій, емульсій, nсиропів, гранул, крапель, еліксирів тощо);

4.  точного nвживання термінів і висловів результатів оцінки.

При nдотриманні цих умов дегустація як органолептичний анал із стане більш nоб’єктивною.

Метод nвизначення граничних концентрацій. Готують 10 зразків nпрепарату різних концентрацій із співвідношенням кожної до наступної як 1 : n1,5. Визначають поріг смаку у водному середовищі з коригувальними речовинами. nРізниця між цими значеннями порогів смаку характеризує значення маскувальної nдії препарату коригенту.

Чим nбільша різниця, тим вищий маскувальний потенціал.

Метод nвизначення числових індексів. Цей метод характеризується nосновним смаком речовини. Ступінь основного смаку визначають у балах від 0 до n5. Більш високий числовий індекс указує на кращу маскувальну силу середовища.

Органолептичний nметод оцінки коригентів (запропонований А. І. Тенцовою). nМетод побудований на розмежуванні інтенсивності сприйняття відчуттів і емоцій nпри проведенні аналізу. Органолептична оцінка випробовуваного коригенту nпроводиться групою людей (20 осіб) за п’ятибальною системою. За отриманими nданими виводять індекс смаку як середнє арифметичне від усіх показань, розділене nна число осіб, що брали участь у випробуванні. Чим більший числовий індекс, тим nвищий маскувальний потенціал коригенту.

Для nнадійності і перевірки результатів проводять потім оцінку тих же розчинів, але nз іншими значеннями балів. Подвійна оцінка інтенсивності смаку і сприйманих nвідчуттів забезпечує кращий підхід до вибору коригувальних речовин.

Метод nоцінки смаку за допомогою літерних та числових індексів n(запропонований І. А. Єгоровим). Для вираження даних органолептичної оцінки nпрепарату в більш об’єктивних і порівнюваних показниках запропонована так звана n«формула смаку». Суть її полягає в тому, що найважливіші якісні ознаки nпрепарату оцінюються літерними та числовими індексами, за допомогою яких складається n«смакова картка», що дає можливість записати загальну формулу смаку цих ліків.

Відчуття nкислого, солодкого, гіркого та солоного умовно позначають

такими літерами: К — кислий, nО — солодкий, Г — гіркий, С — солоний. Але відчуття смаку набагато багатше, ніж nчотири елементарні сприйняття. У комплексному відчутті вони комбінуються з nдотиковими, температурними та нюховими сприйняттями.

Для nдоповнення основного смаку слід ввести позначення присмаку, наприклад «КО» — nкисло-солодкий, «ГС» — гірко солоний тощо, де перша буква вказує на перевагу nодного смаку над іншим.

Але nоцінити складний смак указаних літерних позначень недостатньо, тому що смак має nбагато різних відтінків.

Починаючи nвід граничних (мінімальних концентрацій), що викликають смакові відчуття, до nдоз, які викликають яскраво виражений смак (наприклад гірко-солоний смак може nстати пекучим, солодкий — нудотним і т. д.), уведені цифрові індекси, які nрозташовані після основного літерного позначення і характеризують ступінь смаку n(табл. 1).

Таблиця n1

Смакова nхарактеристика стандартних розчинів для органолептичного аналізу

Так, nнаприклад, відтінки смаку — «не гіркий», «не кислий», «не солоний» і «не nсолодкий» позначені індексом 1, що відповідає смаку води очищеної.

Індексом n2 відзначені: слабогіркий, слабокислий, слабосолоний і слабосолодкий смак. Цей nвідтінок указує на ледь відчутний смак і відповідає граничній концентрації nтаких еталонних розчинів: Г2 відповідає 0,0002 %-вому водному розчину хініну nгідрохлориду, К2 — 0,02 %-вому водному розчину кислоти лимонної, С2 — 0,1 n%-вому водному розчину натрію хлориду, і О2 —0,38 %-вому розчину сахарози.

Індексом n3 відзначені гіркий, кислий, солоний і солодкий смак, що відповідає нормальному nсмакові, до якого звикла людина в повсякденному житті. Він добре відчутний, не nвикликає негативних емоцій, яскраво виражений.

Індексом n4 відзначено сильний смаковий ефект: дуже гіркий, дуже кислий, дуже солоний, дуже nсолодкий. Цей смак перевищує наші поняття про смак, наприклад, відносно їжі, це nпересолений, нудотно-солодкий, пекучий, противний. Такий смак викликає неприємні nвідчуття в роті.

У nтабл. 2 наведені результати дослідження таблеток вікаліну, гранул амідопірину nкальмагіну, сиропу алое із залізом, 5 %-вого розчину калію ацетату, для яких nвизначені їхні смакові характеристики, складені відповідні «формули смаку».

При nрозробці ЛФД, а саме при дослідженні складів і доборі допоміжних речовин, карта nсмаку дозволяє більш раціональноі цілеспрямовано проводити пошуки коригентів.

З n1940 року для пероральних лікарських засобів як основа застосовується сорбіт. nШестиатомний спирт сорбіт і його розчини включені до Фармакопеї США. Він nекономічний, забезпечує високу стійкість ліків, має приємні смакові відчуття, nсприяє пролонгуванню дії, повільно всмоктується зі шлунково-кишкового тракту, що nвигідно відрізняє його від сахарози.

Різні nсполучення сорбіту із сиропами, глюкозою, гліцерином та іншими речовинами nвикористовуються в технології багатьох лікарських форм для дітей: розчинів, nсиропів, суспензій, еліксирів, емульсій,— де сорбіт одночасно виступає основою nі коригентом.

Таблиця n2

Смакова nхарактеристика різних видів ЛФД

 

Склад і технологія лікарських форм для дітей

Сиропи nє найбільш зручною пероральною лікарською формою в дитячій практиці. Традиційні nсиропи, що застосовуються в педіатрії, є концентрованими розчинамии цукру, до nяких додані відповідні лікарські препарати та ароматизатори. Основи сиропів nпредставлені розчинами сахарози, багатоатомних спиртів або їх поєднанням. До nскладу основ може входити етанол (до 10 %) як розчинник для лікарських речовин nта ароматизаторів. Для затримання росту мікроорганізмів до сиропів додають nконсерванти.

Основні nвимоги до сиропів — приємні смакові відчуття та естетично привабливий зовнішній nвигляд. Нижче наводяться склад і технологія деяких лікарських сиропів, які nзастосовуються в педіатрії.

Гематиновий nсироп. Склад: ціанокоболаміну — 0,041 г, кислоти аскорбінової n— 20,0 г, феруму глюконату — 17,0 г, ароматизатора і натрію цитрату — достатня nкількість, розчину сорбіту — до 1 л. Приготування: феруму глюконат розчиняють у nрозчині сорбіту при температурі 70 °С. nПотім суміш охолоджують до кімнатної температури, після чого до неї додають nціанокоболамін і ароматизатор. Розчин доводять натрію цитратом до рН = 4,0, nфільтрують, стандартизують, фасують і упаковують.

Сироп nіз феруму сульфатом. Склад: феруму сульфату — 135,0 г, nкислоти лимонної — 12,0 г, розчину сорбіту — 350,0 мл, гліцерину — 50,0 мл, nнатрію бензоату — 1,0 г, ароматизатора — достатня кількість, води — до 1 л.

Приготування: nферуму сульфат і натрію бензоат розчиняють у 400 мл води і змішують із розчином nсорбіту, гліцерином і кислотою лимонною, розчиненою в 50,0 мл води. До nотриманого розчину додають ароматизатор і воду до 1000 мл.

Сироп nіз піперазину адипінатом. Склад: піперазину адипінату — 5,0 nг, кислоти лимонної — 2,0 г, цукрового сиропу — 72,9 г, натрію бензоату — 0,1 nг, води — 20 мл. Це прозора рідина слабо жовтого кольору, кисло-солодкого nсмаку, без запаху. Застосовують при ентеробіозі у дітей.

Еліксири n— підсолоджені та ароматизовані водно-спиртові розчини, що містять багатоатомні nспирти та активні інґредієнти.

Найбільш nпридатною концентрацією сахарози або сорбіту в еліксирах є 40 %-ва. Як nрозчинник до їх складу може входити спирт етиловий 20—30 %-вий (більш висока nконцентрація знижує розчинність сорбіту), а як солюбілізатор (для малорозчинних nактивних інґредієнтів і ароматизаторів) застосовують твін-80 (за рахунок nзменшення кількості спирту).

Фенобарбіталовий nеліксир. Склад: фенобарбіталу — 4,0 г, масла апельсинового n— 0,25 мл, розчину амаранту — 10,0 мл, спирту етилового — 200,0 мл, гліцерину — n100,0 мл, цукрового сиропу — 600,0 мл, води — до 1 л.

Приготування: nфенобарбітал розчиняють у спирті, додають гліцерин, масло апельсинове, цукровий nсироп і розчин амаранту. Все перемішують і додають воду, розчин фільтрують.

Суспензії n— препарати, в яких тонко здрібнена речовина диспергована у рідкому nпідсолодженому носії. Як загусники застосовуються: сахароза, сорбіт, натрій nКМЦ, пектини. Так, введення 5—10 %-вого сорбіту запобігає тенденції nкоагулювання або флокулювання суспензії з алюмінію і магнію гідрооксидами n(антацидні засоби) при зберіганні, навіть після заморожування і відтаювання.

Уведення nПАР від 0,1 до 0,5 % (твін-80, полісорбат-80) дозволяє прискорити час nзмочування дисперсної фази.

Полоскання n— це рідкі оральні препарати для ротової порожнини, що містять в’язкі, антисептичні nчи бактерицидні речовини. Використані інґредієнти створюють пом’якшувальне nвідчуття в роті і частковий охолоджувальний ефект. У полоскання включають, як nправило, ПАР, ефірні масла та ароматичні речовини.

Наприклад, nсклад для полоскання: цетилпіридинію хлориду — 1,0 г, кислоти лимонної — 1,0 г, nолії м’ятної — 0,75 мл, олії евкаліптової — 0,25 мл, олії гвоздики — 0,5 мл, nтвіну-60 (або іншого) — 3,0 г, спирту етилового — 100 мл, натрію сахаринату — 0,4 nг, барвника — достатня кількість, розчину сорбіту — 200,0 мл, води — до 1000 nмл.

Приготування: nу воді розчиняють цетилпіридинію хлорид, кислоту лимонну, натрію сахаринат. До nтвіну-60 додають олії, повільно доливають спирт і перемішують. Отримані розчини nзмішують, додають цукровий сироп (розчин сорбіту), барвник і воду.

Ін’єкційні nта інгаляційні лікарські форми розробляються залежно від nвіку в декількох дозах з необхідною концентрацією діючих речовин. Інгаляційні nліки у вигляді аерозолів рекомендуються до застосування тільки дітям старше nп’яти років.

Краплі nдля очей, вуха і носа мають містити оптимальну nконцентрацію діючих речовин і не мати подразнювальної дії. Вони повинні nзабезпечувати надійний пролонгуючий ефект і мати приємний запах.

Ректальні nлікарські форми для дітей розробляються у вигляді супозиторіїв, nректальних м’яких желатинових капсул, мікроклізм, ректальних мазей, пінних nаерозолів, які дозуються відповідно до віку.

Гранули nє nрозповсюдженою лікарською формою. У них легше збалансувати необхідні у nфізіологічному відношенні лікарські речовини. Гранули мають ряд переваг на nвідміну від суспензій, емульсій і сиропів:

1.  не nмістять води та органічних розчинників, що сповільнює проходження в них nфізико-хімічних і мікробіологічних процесів;

2.  попереднє nрозчинення їх перед вживанням виключає введення допоміжних речовин, що спрощує nтехнологію і економить матеріали;

3.  можливість nвикористання одноразової упаковки знижує трудозатрати при зберіганні і транпортуванні, nмають захист від самовільно розкриття дітьми;

4.  виключається nнеобхідність комплектувати упаковки з лікарським засобом дозувальним пристроєм, nдоза регулюється кількістю пакетиків на одноразове приймання.

Гранули nзручні для екстемпорального приготування сиропів,

суспензій, гелів.

Гранули nетазол-натрію для дітей — рожевого кольору зі специфічним nзапахом; випускаються у флаконах по 60,0 г, 120,0 г або 240,0 г.

Склад: nетазол-натрію — 0,2 г, цукру — 5,745 г, руберозуму — 0,01 г, натрію хлориду — n0,03 г, малинової есенції — 0,015 мл.

Приготування: nсуміш діючих речовин і наповнювачів зволожують забарвленим цукровим сиропом, що nмістить малинову есенцію, вологу масу гранулюють у грануляторі через сито з nотворами 3 мм і сушать при 40 °С в сушильній nшафі, потім знову гранулюють через це ж сито і фасують.

Гранули nзастосовують при пневмонії, дизентерії, пієлітах, циститах як внутрішній засіб, nпопередньо розчинивши вміст банки у свіжоперевареній воді (30—40 °С). nРівень води доводять до позначки 100 мл.

Зберігають nу добре закупореній тарі, у захищеному від світла місці.

З nметою стандартизації лікарських форм для дітей проводять органолептичну, nфізико-хімічну, хімічну, біологічну (при вмісті серцевих глюкозидів) і nмікробіологічну оцінку.

На nвсі лікарські речовини і вуглеводи — складові ЛФД обов’язково розробляються nметоди якісного та кількісного визначення, а на допоміжні речовини — в nосновному методи якісного аналізу.

Упаковка nдля ЛФД повинна мати естетичний вигляд. У правому верхньому куті на упаковці ставлять nпозначку — асиметричну п’ятипелюсткову квітку і напис під нею «Для дітей».

Вітчизняна nфармацевтична промисловість відстає від закордонних країн за випуском дитячих nлікарських засобів і віддає перевагу ЛФД у вигляді гранул і таблеток. Основна nмаса ЛФД за кордоном випускається у вигляді сиропів, еліксирів, мікстур, nсупозиторіїв, крапель, суспензій і рідше у вигляді гранул і таблеток.

За nостанні два десятиліття Державним науковим центром лікарських засобів (Харків) nстворено близько 50 нових лікарських препаратів для застосування в педіатрії.

В nУкраїні діє Галузева комплексна програма робіт «Дитячі лікарські форми», в яку nвключені дослідження зі створення ЛФД, що містять антибіотики, сульфаніламіди, nантисептики, рослинні антивірусні засоби, простудні, протикашлеві та інші nпрепарати (25 найменувань).

Доцільно nб розробити для дітей аміназин, натрію оксибутират, фенобарбітал, метронідозол, nтрихомоноцид, лантозид у вигляді сиропів, драже, таблеток; бутадіон, промедол, nпреднізолон у формі супозиторіїв; фурагін — у формі капсул; вікалін — у вигляді nсуспензії та ін.

 

Безпека лікарських засобів у дітей

Належне nзабезпечення лікарськими засобами дітей є усесвітньою глобальною проблемою. Для nтого, щоб фармакотерапія у дітей була безпечною, насамперед важливо враховувати nвікові особливості дитини. Згідно з міжнародним документом n«Реєстрація лікарських засобів для людини» (1998), є 5 основних nперіодів дитинства:

v    nнедоношені nновонароджені діти;

v    nдоношені nновонароджені діти (до 27 днів);

v    nдіти від 28 дня nдо 23 міс. життя;

v    nдіти віком від 2 nдо 11 років;

v    nпідлітки від 12 nдо 18 років.

Якщо зупинитися на особливостях, характерних для кожної з цих груп, можна nсказати таке. Недоношені новонароджені мають недосконалі механізми детоксикації nу зв’язку з незрілістю печінки і нирок, підвищений рівень усмоктування nлікарських та інших речовин через шкіру та невеликий об’єм циркулюючої крові (у nдітей вагою 500 г він становить 40 мл). У таких дітей відбувається більш nтривала евакуація шлункового вмісту, а чутливість до болю є вищою. Доношені nновонароджені діти мають підвищену схильність до токсичної дії лікарських nзасобів, меншу чутливість до деяких антибіотиків (рідше спостерігається nаміноглікозидна нефропатія) та піддаються більшою мірою ототоксичній дії nаміноглікозидних антибіотиків. Крім того, у таких дітей обмежений прийом nпероральних лікарських засобів. Діти від 28 днів до 23 міс. характеризуються nприскореним ростом та інтенсивним формуванням усіх органів і систем. Під час nпроведення медикаментозного лікування перевагу слід віддавати пероральному nшляху введення лікарських засобів. У віці 2 років виведення більшості nлікарських засобів із організму може досягати показників дорослої людини n(мг/кг). У дітей віком від 2 до 11 років більш сформовані шляхи виведення nлікарських засобів через нирки і печінку. До кінця цього періоду діти вступають nу препубертатний період. На фоні напруженого гормонального гомеостазу можуть nспостерігатися зміни ферментних систем, які беруть участь у метаболізмі nлікарських препаратів. У дівчаток пубертатного віку призначення nглюкокортикостероїдів і окремих НПЗП може посилювати порушення водно-сольового nбалансу. Дітям цього віку не можна призначати препарати, які можуть негативно nвпливати на формування статевої зрілості та на зони росту кісток.

Фармакодинаміка лікарських засобів у дітей визначається онтогенетичними nособливостями клітинних рецепторів, які відповідають за реагування на ліки. nНаприклад, у новонароджених більш низький рівень катехоламінів у тканинах через nнизьку активність ферментів, які синтезують ці гормони, а також незрілість nмеханізмів зворотного їх захоплення. Новонароджені також чутливі до адреноміметиків, nна які при їхньому застосуванні може спостерігатися неадекватна відповідь через nнизьку активність окремих ферментів (моноамінооксидази і nкатехол-О-амінотрансферази).

Фармакокінетика лікарських препаратів у дітей, крім абсорбції лікарського nзасобу, має ще й особливості їхнього розподілу, метаболізму та виведення з nорганізму. На розподіл лікарського засобу в організмі дитини впливає вміст nрідини в організмі, здебільшого позаклітинної. Уміст жирових речовин у nнедоношених новонароджених значно знижений, практично відсутній, тому nжиророзчинні лікарські засоби накопичуються в них у меншій кількості. nЗв’язування лікарських препаратів з білками плазми у новонароджених також nістотно нижче, оскільки вони мають знижений уміст білка загалом і альбуміну зокрема: nвідповідно 46-52 г/л і 23-28 г/л (у той час як в дорослих ці показники nвідповідно становлять 72-80 г/л і 45-52 г/л). Ще однією особливістю дітей nраннього віку є більша проникність гематоенцефалічного бар’єру для лікарських nречовин, що може бути причиною більш високої чутливості новонароджених до nпрепаратів центральної дії (наприклад, опіоїдів, протигістамінних засобів).

Крім того, у новонароджених знижена активність низки ферментів, які nберуть участь у біотрансформації лікарських речовин у печінці, порівняно з nдорослими: наприклад, НАДФ ·Н-цитохром С-редуктази – у 3 рази, цитохромоксидази nР-450 – у 1,5 разу. Знижена активність ферментів призводить до зниженої nінтенсивності процесів окиснення, гідроксилювання, гідролізу і деалкілірування n– тобто до більш повільного перетворення лікарських речовин. Формування nферментних систем, які беруть участь у другій фазі біотрансформації ліків, nвідбувається до кінця першого року життя. Якщо порівняти період напіввиведення nпрепаратів у новонароджених і дорослих, то, наприклад, він становить відповідно n2,2-5,0 і 1,9-2,2 год для парацетамолу, 25-100 і 40-50 год для діазепаму, n4,5-11 і 10-15 год для саліцилатів.

Зазначено, що зазначені особливості всмоктування, розподілу, метаболізму nта елімінації лікарських засобів у дітей повинні враховуватися не тільки nспеціалістами медичної практики, але й експертами Державного експертного центру nпід час розгляду інструкцій для медичного застосування препаратів, у яких має nбути інформація про можливе їхнє використання у дітей різних вікових груп.

Для забезпечення безпечної фармакотерапії у дітей надзвичайно важливою є наявність nдитячих лікарських форм препаратів. На сьогодні в Україні із 18 тис. nзареєстрованих препаратів для дітей затверджено 311 лікарських засобів у nвигляді гранул, порошків, таблеток, сиропів і суспензій. Забезпечення ліками nдля дітей відносно достатнім є в пульмонології (178 препаратів), nгастроентерології (44), оториноларингології (37) та алергології (15). Дещо nобмеженим є асортимент знеболювальних і жарознижувальних (29), протигельмінтних n(8), імуностимуляторів (13) і вітамінів (22). У переліку дитячих лікарських nформ практично відсутні препарати, які впливають на серцево-судинну, nсечостатеву та нервову системи. Асортимент ліків, які застосовуються для nлікування запальних захворювань легень, шлунково-кишкового тракту, інфекцій, а nтакож засобів метаболічної терапії й адаптогенів, потребує розширення. Слід nдодати, що лікарські форми для дітей в Україні представлені переважно nзарубіжними виробниками.

Відсутність дитячих лікарських форм препаратів призводить до того, що nдітям призначають препарати, приготовані на основі дорослих форм (наприклад, nтаблетки розділяють навпіл або подрібнюють). Дві третини дітей, які знаходяться nна стаціонарному лікуванні, отримують ліки, які не пройшли відповідні nдослідження. Потрібно відзначити, що у більшості розвинених країн заборонено nвикористовувати тверді лікарські форми (таблетки, капсули, драже) у дітей до 3 nроків.

Отже, одним із завдань Державного експертного центру України і МОЗ України nє забезпечення охорони здоров’я дитячими лікарськими формами. Це питання гостро nстоїть не тільки в Україні, але й у світі. З серпня 2006 року ВОЗ, Дитячим nфондом ООН і ЮНІСЕФ було розроблено план із розширення доступу до основних nліків для дітей. Європейський парламент ухвалив закон, який зобов’язує nвиробників ліків виготовляти дитячі лікарські форми.

Окремим аспектом є наявність nетилового спирту в рідких дитячих лікарських формах. В Україні етиловий спирт nмістять 56 % рідких форм препаратів вітчизняного виробництва і 42 % – nзакордонного. Вплив етилового спирту на дитячий організм є надзвичайно nшкідливим. Так, однократний прийом 10 мл чистого спирту може бути смертельною nдозою для дітей молодшого віку, а 20 мл 40 % розчину спирту призводять до nтоксичних ефектів. Наявність етилового спирту як стабілізатора і консерванта в nпрепараті спричиняє пригнічення ЦНС, гідратацію мозкових оболонок і судоми, nтоксичну дію на міокард, артеріальну гіпотонію. 7-10 % розчин етанолу подразнює nслизові оболонки, підвищує секрецію шлункового соку, а 15 % етанолу пригнічує nяк секрецію, так і моторику шлунка. Тривале застосування спиртовмісних nлікарських препаратів у дітей дає сумарний ефект дії етанолу. Крім того, етанол nможе потенціювати токсичну дію парацетамолу, антибіотиків та інших лікарських nзасобів.

У Великій Британії, Данії, Австрії та nкраїнах мусульманського світу жодна лікарська рідка форма не містить етиловий nспирт. У США використання етилового спирту дозволено у таких межах: 0,5 % nрозчин допускається в препаратах для дітей до 6 років, 5 % розчин – для дітей n6-12 років, 10 % розчин – для дітей від 12 років.

В Україні відсутній документ, який регламентує допустимість використання nетилового спирту в низьких концентраціях у рідких лікарських формах для дітей. nТому, на жаль, ця ситуація є неконтрольованою. Провідні педіатри України nдотримуються думки, що потрібно втілювати технології (які вже існують у світі), nякі передбачають відсутність етилового спирту в препаратах для дітей як на nстадії їхньої розробки, так і в процесі виробництва.

Щоб використання лікарських nпрепаратів у дітей було безпечним, необхідно також вирішити проблему nпідвищеного ризику розвитку побічних реакцій, зокрема алергічних. nДіти, на відміну від дорослих, більш схильні до розвитку алергічних реакцій, у nтому числі й на лікарські засоби. Причому ризик є найбільшим у дітей nраннього віку. Так, частота виникнення алергічних реакцій у дітей віком 1-17 nроків становить 10,4 %, у той час як у дітей до 1 року – 20,5 %. За даними nалергологічного кабінету Інституту педіатрії, акушерства і  гінекології n(2003 р.), у 72 % дітей алергічні реакції при застосуванні лікарських засобів nвиникали на добавки (барвники, ароматизатори), які входили до їхнього складу.

Таким чином, для здійснення ефективної та безпечної фармакотерапії в nдітей необхідно розв’язати деякі питання, зокрема щодо вивчення ефективності та nбезпеки лікарських засобів у дітей різного віку, а також розробки дитячих форм nлікарських препаратів.

 

В nданий час відома така класифікація періодів дитячого віку:

v – немовлята n(перші 4 тижні життя)

v – грудний вік n(від 1 до 12 місяців)

v – ранній дитячий nвік (від одного до 3-х років)

v – дошкільний вік n(від трьох до семи років)

v – шкільний вік n(від семи до вісімнадцяти років).

Основні nвимоги до дитячих ЛЗ

§  Висока nтерапевтична ефективність і висока біодоступність

§  Стерильність n(для новонароджених);

§  Стабільность;

§  Апірогенність n(для новонароджених);

§  Відсутність nалергізуючої дії;

§  Нетоксичність.

§  Мікробіологічна nчистота

§  Зручність nзастосування

§  Приємні nорганолептичні властивості

§  Малокомпонентність

§  повинні nзабезпечувати позитивний психіко – фізіологічний вплив на дитину (вид nлікарської форми, колір, смак, ефект, запах) – бажано не використовувати nін’єкцій;

 

Особливості nпрописування, лікарських форм для дітей.

·       Лікарські nпрепарати для дітей виписуються на окремих бланках рецептів з позначкою „для nнемовлят” і вказівкою точного віку і маси дитини.

·       При nприйманні рецепту необхідно перевіряти дози отруйних і сильнодіючих речовин, а nтакож сумісність прописаних інгредієнтів, враховувати раціональність поєднання nантибіотиків, сульфаніламідів та інших лікарських речовин.

·       Дози nотруйних і сильнодіючих речовин, прописаних в супозиторіях і клізмах, зрівнюють nз дозами для перорального приймання.

 

 

Для визначення доз nлікарських препаратів в педіатрії ще здавна використовували два методи:

·       Емпіричний n– необхідну дозу препарату вираховували для дітей різних вікових груп на основі nтого ефекту, який спостерігався від введення препарату в тій чи іншій дозі.

·       Метод, nоснований на виборі доз, які визначали з допомогою коефіцієнтів чи спеціальних nформул.

Емпіричний, nколи дозу препарату для дітей зменшують від дози дорослого відповідно до віку. nНе є досить точним, так як діти одного віку мають різну вагу тіла, умови nпроживання, харчування і т.д. У відповідності до цього метода дітям nпризначають: до 1 року – 1/24 та 1/12 від дози дорослого; від 1 року до 2 років n– 1/12; від 2 років до 4 років – 1/6; від 4 років до 6 років – 1/4; від 6 років nдо 7 років – 1/3; від 7 років до 14 років – 1/2; від 14 років до 18 років – n3/4;

Для nобрахунку дози лікарського препарату можна застосувати формули:

Дитяча доза =доза дорослого • маса nтіла дитини / 70

Дитяча доза = доза nдорослого • вік дитини у роках / (вік дитини у роках + 12)

Для обрахунку дози nседативних і наркотичних засобів:

Дитяча доза = (Б n(4 • а)+ 20) / 100,

де Б – доза для nдорослого,

а – вік дитини в nроках.

 

Всі лікарські nформи для дітей готують за загальними правилами приготування, але з дотриманням nумов аптеки. Обов’язкова умова для ЛФ для дітей до 1 року – стерильність n(мікстури для зовнішнього, внутрішнього використання, олії) або асептичність nвиготовлення (мазі, супозиторії, порошки). Всі ліки до стерилізації пробують на nсмак.

Порошки готують nза загальними правилами з наступною їх стерилізацією в повітряних nстерилізаторах при t = 180°C – 1 година і зберігають 15 діб. Термолабільні nречовини додають в асептичних умовах.

Мікстури готують у nвідповідності до наказу № 197 “Інструкція по приготуванні РЛФ в аптеках”. nСтерилізують при t = 120°C – 8 хвилин. Не використовують консерванти і nстабілізатори. Для корекції смаку додають фруктові сиропи, лимону кислоту. Не nдозволяють фасовку ДЛФ більше 100 мл за рецептами. Розчин 0,02 % димедролу nфасовка не більше 10 мл. Розчини для зовнішнього застосування – аналогічно як і nмікстури. Фасовка за індивідуальними рецептами не більше 30 мл.

Олії для дітей, а nсаме персикову, оливкову, соняшникову, вазелінову стерилізують у флаконах для nкровозамінників, що закупорені гумовими корками при t = 180° C – 30 хвилин. nПереважна більшість цих лікарських форм зберігається протягом 30 діб.

Найчастіше в дитячій практиці використовують мікстури, nсвічки, порошки.

Їх готують за загальними правилами приготування цих nлікарських форм для дорослих, дотримуючись умов асептики.

Лікарські форми для немовлят повинні бути стерильними.

 

Наказ МОЗ України від n16.05.2011 р.

 “Про nзатвердження протоколів провізора (фармацевта)”

Відповідно nдо Закону України “Про лікарські засоби”, Закону України “Про nЗагальнодержавну програму адаптації законодавства України до законодавств nЄвропейського Союзу”, на виконання пункту 5 Плану основних організаційних nзаходів Міністерства охорони здоров’я України на 2011 рік, затвердженого nнаказом МОЗ України від 07.02.2011 № 71 “Про затвердження Плану основних nорганізаційних заходів Міністерства охорони здоров’я України на 2011 рік”, nз метою уникнення неконтрольованого споживання лікарських засобів наказую затвердити nпротоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських nзасобів, що додаються:

1.1. Симптоматичне nлікування алергії;

1.2. Симптоматичне nлікування болю в горлі;

1.3. Симптоматичне nлікування дисбактеріозу;

1.4. Симптоматичне nлікування діареї;

1.5. Симптоматичне nлікування кашлю;

1.6. Симптоматичне nлікування опіків;

1.7. Симптоматичне nлікування поверхневих закритих травм;

1.8. Симптоматичне nлікування поверхневих ран;

1.9. Симптоматичне nлікування стресу;

1.10. Сприяння відмові nвід тютюнопаління;

1.11. Попередження nзахворювання та сприяння прихильності до лікування при туберкульозі

1.12. Попередження nзахворювання та сприяння прихильності до лікування при ВІЛ/СНІД;

1.13. Формування nдомашньої аптечки першої допомоги;

1.14. Формування nаптечки першої допомоги для немовлят;

1.15. Формування nаптечки першої допомоги для подорожей;

1.16. Формування nаптечки першої допомоги для службових приміщень;

1.17. Симптоматичне nлікування безсоння;

1.18. Симптоматичне nлікування болю у м’язах та спині;

1.19. Симптоматичне nлікування герпетичного ураження губ;

1.20. Симптоматичне nлікування головного болю;

1.21. Симптоматичне nлікування запору;

1.22. Симптоматичне nлікування корости;

1.23. Симптоматичне nлікування педикульозу;

1.24. Симптоматичне nлікування печії;

1.25. Симптоматичне nлікування підвищеної температури тіла у дітей віком до 15 років;

1.26. Симптоматичне nлікування підвищеної температури тіла у дітей з 15 років та у дорослих;

1.27. Симптоматичне nлікування риніту;

1.28. Профілактика nзахворювання на грип та ГРВІ;

1.29. Профілактика nзахворювання на остеопороз;

1.30. Профілактика nзахворювань, спричинених йодною недостатністю;

1.31. Профілактика і nсимптоматичне лікування вугрової хвороби;

1.32. Профілактика і nсимптоматичне лікування остеоартрозу.

 

1.14. Протокол nпровізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів.

ФОРМУВАННЯ АПТЕЧКИ nПЕРШОЇ ДОПОМОГИ ДЛЯ НЕМОВЛЯТ

1. Необхідно з’ясувати nінформацію про наступне:

1.1. з якою метою nнеобхідно сформувати аптечку;

1.2. чи мають nкористувачі аптечки досвід догляду за немовлям;

1.3. чи необхідні nдодатково супутні предмети догляду за дитиною.

2. Будь-які відхилення nв стані і поведінці малюка вимагають консультації педіатра!

 

3. Загрозливі симптоми, nякі вимагають негайного звернення до лікаря

3.1. часте і важке nдихання, кашель, хрипи і свист під час дихання;

3.2. температура вище n38°С, дитина роздратована, плаче, її неможливо заспокоїти;

3.3. гіпотермія (дитина nхолодна);

3.4. сильне тремтіння nабо судоми;

3.5.блювання, пронос, nнаявність крові і слизу в калі або випорожнення мають практично білий колір;

3.6. відсутність nдефекації більше 24 год.;

3.7. дитина nвідмовляється від їжі, не може пити, дуже млява і апатична;

3.8. дитина кричить, і nїї обличчя стає блідим або синім;

3.9. губи і язик мають nсинюватий колір;

3.10. сонливість і nважке пробудження, дитина втрачає свідомість;

3.11. дуже сильне nпотовиділення (під час їжі або коли дитина плаче);

3.12. поява шкірних nвисипів, які не минають впродовж 2 днів;

3.13. шкіра і очі nжовтіють; з’являються висипи на тілі;

3.14. субфебрильна nтемпература тримається більше 1 тижня.

 

4. Алгоритм nфармацевтичної опіки при формуванні аптечки першої допомоги для немовлят

 

5. nПерелік nбезрецептурних лікарських засобів при формуванні аптечки першої допомоги для nнемовлят

5.1. Анальгетики і nантипіретики

5.1.1. Парацетамол

5.1.2. Ібупрофен

5.2. Антисептичні і nдезінфікуючі засоби

5.2.1. Діамантовий nзелений

5.2.2. Калію nперманганат

5.2.3. Метиленовий nсиній

5.3. Ентеросорбенти

5.3.1. Вугілля медичне nактивоване

5.3.2. Діосмектит

5.3.3. Гідрогель nметилкремнієвої кислоти

5.4. Засоби nелімінаційної терапії при захворюваннях носа

5.4.1. Натрію хлорид

5.4.2. Морська вода

5.5. Засоби із захисною nі пом’якшувальною дією

5.5.1. Вазелін

5.5.2. Декспантенол

5.5.3. Цинку оксид

5.6. Лікарські засоби, nщо застосовують при шлунково-кишкових розладах

5.6.1. Симетикон

5.6.2. Кропу ефірна nолія

5.6.3. Фенхелю ефірна nолія

5.7. Лікарські рослинні nпрепарати для купання – трава причепи, квітки ромашки, календули

5.8. Симпатоміметики nдля місцевого застосування

5.8.1. Ксилометазолін

5.8.2. Оксиметазолін

5.8.3. Диметинден + nфенілефрин

 

6. Надання належної nінформації щодо лікарських препаратів для відповідального самолікування

NB!  nБудь-які лікарські засоби можуть застосовуватись тільки після консультації з nпедіатром!

6.1.Надати рекомендації nщодо режиму дозування лікарського засобу, умов  прийому препарату, терміну nлікування, правил зберігання лікарських засобів;

6.2. Застереження при nзастосуванні (особливості прийому, побічні ефекти, вплив режиму харчування nтощо);

6.3. Перев’язувальні nматеріали і вироби медичного призначення:

6.3.1. вата хірургічна

6.3.2. бинти стерильні

6.3.3. серветки марлеві nстерильні.

6.3.4. марля медична

6.3.5. пов’язки марлеві

6.3.6. ватні палички з nобмежувачем

6.3.7. лейкопластирі nбактерицидні і в рулончиках

6.3.8. термометри nмаксимальний і електронний

6.3.9. термометр водний

6.3.10. трубка nгазовідводна

6.3.11. піпетки

6.3.12. стаканчик для nприймання ліків

6.3.13. спринцівка nмаленька

6.3.14. аспіратор для nноса

6.3.15. ножиці

6.3.16. грілка маленька

6.3.17. кільце для nпрорізування зубів

6.3.18. мило дитяче

6.3.19. крем дитячий

 

6.4. Загальні nрекомендації по формуванню аптечки першої допомоги для немовлят

6.4.1. лікарські засоби nдля немовлят зберігати окремо від всіх інших препаратів;

6.4.2. для належного nзберігання сиропів, крапель, мазей після розкриття бажано виділити окреме місце nв холодильнику;

6.4.3. один раз на 3-4 nмісяці необхідно переглядати вміст аптечки, контролювати терміни придатності nпрепаратів, проводити зовнішній огляд і вилучати зіпсовані або непридатні до nзастосування лікарських засобів;

6.4.4. не можна nзаповнювати аптечку препаратами без зазначення назви і терміну придатності, без nінструкцій по застосуванню;

 

6.5. Довести до відома nпацієнта, що детальна інформація про лікарський засіб наведена в nлистку-вкладиші, який супроводжує лікарський препарат і містить офіційно nзатверджену інструкцію по медичному застосуванню лікарського препарату;

 

6.6. Контроль nдоступності наданої інформації про лікарський засіб:

6.6.1. з’ясувати, nнаскільки пацієнт засвоїв інформацію

6.6.2. попросити nпацієнта повторити найбільш важливу інформацію

6.6.3.з’ясувати, чи nзалишились у пацієнта запитання

 

1.25. nПротокол провізора (фармацевта) при відпуску без рецептурних лікарських засобів

“Симптоматичне nлікування температури тіла у дітей віком до 15 років”

2. Настанова з оцінки nпотреб пацієнта при зверненні за допомогою

2.1. Необхідно nз’ясувати інформацію про наступне:

2.1.1. у дитини якого nвіку виникла проблема;

2.1.2. як давно виникло nнездужання і скільки часу триває;

2.1.3. яких заходів nвжито перед зверненням до аптеки;

2.1.4. які ліки вже nприйняті для полегшення стану.

 

3. Загрозливі симптоми, nякі вимагають негайного звернення до лікаря

3.1. підвищення nтемператури тіла вище 38°С;

3.2. підвищення nтемператури супроводжується частим і важким диханням, кашлем, хрипами і свистом nпід час дихання, болями, порушеннями сечовиділення;

3.3. підвищення nтемператури супроводжується сильним тремтінням, судомами, розладами свідомості;

3.4. підвищення nтемператури супроводжується блюванням або діареєю;

3.5. підвищення nтемператури супроводжується висипкою на шкірі;

3.6. субфебрильна nтемпература (37°-37,5°С) тримається більше 1 тижня;

3.7. наявні ознаки nзлоякісної гіпертермії (підвищення температури тіла більше 40°С, «мармуровий» nколір шкіри, холодні кінцівки).

 

4. Алгоритм nфармацевтичної опіки при підвищеній температурі тіла у дітей віком до 15 років

 

5. Перелік nбезрецептурних лікарських засобів для симптоматичного лікування підвищення nтемператури тіла у дітей віком до 15 років

5.1. Анальгетики та nантипіретики

5.1.1. Парацетамол

5.2. Нестероїдні nпротизапальні засоби

5.2.1. Ібупрофен

5.2.2. Кислота мефенамінова n

5.3. Комбіновані nлікарські засоби анальгетики та антипіретики

5.3.1. парацетамол + nгвайфенезин + фенілефрин

5.3.2. парацетамол + nкислота аскорбінова

5.3.3. парацетамол + nкислота аскорбінова + хлорфенамін

5.3.4. парацетамол + nкислота аскорбінова + фенілефрин

5.3.5. парацетамол + nкислота аскорбінова + фенірамін

5.3.6. парацетамол + nпсевдоефедрин + хлорфенамін

5.3.7. парацетамол + nфенілефрин + хлорфенамін

5.3.8. парацетамол + nхлорфенамін

 

6. Надання належної nінформації щодо лікарських препаратів для відповідального самолікування

6.1. Зниження nтемператури тіла у дітей треба починати з фізичних методів охолодження n(обтирання водою кімнатної температури, обдування повітрям за допомогою nвентилятора або іншого пристрою, обкладання льодом (який розміщений в грілці) nна відстані близько 10 см від голови дитини, провітрювання приміщення).

Жарознижуючі лікарські nзасоби застосовують тільки у разі значного підвищення температури тіла (38° С nта вище), якщо раніше у дитини відмічались судоми – при нижчих показниках температури.

Тривалість самостійного nзастосування жарознижуючих засобів не повинна перевищувати 3‑х діб!

 

6.2. Надати nрекомендації щодо режиму дозування лікарського засобу, умов прийому, терміну nлікування, правил зберігання лікарських засобів;

 

6.3. Застереження при nзастосуванні (особливості прийому, побічні ефекти, вплив режиму харчування nтощо):

 

6.3.1. Інформація про nлікарські засоби, які включені до Державного Формуляра

 

6.3.2. Інформація про лікарські засоби, nякі не включені до Державного Формуляра

 

6.4. Довести до відома nпацієнта, що детальна інформація про лікарський засіб наведена в nлистку-вкладишу, який супроводжує лікарський препарат і містить офіційно nзатверджену інструкцію по медичному застосуванню лікарського препарату.

 

6.5. Контроль nдоступності наданої інформації про лікарський засіб:

6.5.1. з’ясувати, nнаскільки пацієнт засвоїв інформацію

6.5.2. попросити nпацієнта повторити найбільш важливу інформацію

6.5.3. з’ясувати, чи nзалишились у пацієнта запитання

 

5.N.1.3. nВищі разові (ВРД) та добові дози (ВДД) отруйних та сильнодіючих лікарських nзасобів для дітей (ДФУ, доп. 2)

Дози n(де не зазначений спосіб застосування) означають кількість препарату при nприйомі внутрішньо (per оs) nі виражені або в грамах, або, де це наведено, у мілілітрах, краплях або nодиницях дії (ОД).

Таблиця n

ВРД nта ВДД отруйних та сильнодіючих ЛЗ для дітей

Періоди nрозвитку дитячого організму

Особливо яскраво nгетерохронне дозрівання простежується при графічному вираженні темпу росту nорганізму дитини.

Найбільшою nінтенсивністю ріст дитини відзначається в перший рік життя і в період статевого nдозрівання, тобто в 11…15 років. Якщо при народженні ріст дитини в середньому nдорівнює 50 см, то до кінця першого року життя він досягає 75…80 см, тобто nзбільшується більше ніж на 50%; маса тіла за рік потроюється – при народженні nдитини вона дорівнює в середньому 3,0,..3,2 кг, а на кінець року – 9,5… 10,0 nкг. В наступні роки до

періоду статевого дозрівання темп росту nзнижується, і щорічний приріст маси становить 1,5… 2,0 кг із збільшенням nдовжини на 4…5 см.

Другий стрибок росту nпов’язаний із настанням статевого дозрівання. За рік довжина тіла збільшується nна 7…8 і навіть 10 см. Причому з 11…12 років дівчатка трохи випереджають у nрості хлопчиків, в 13…14 років дівчатка і хлопчики ростуть майже однаково, а nз 14…15 років юнаки обганяють в рості дівчат, і це перевищення росту у nчоловіків над жінками зберігається протягом всього життя.

Від періоду народження nі до досягнення зрілого віку довжина тіла

збільшується в 3,5 рази, довжина тулуба n–в 3 рази, довжина руки –в 4 рази, довжина ноги –в 5 разів.

Пропорції тіла з віком nтакож дуже змінюються. Новонароджений відрізняється від дорослої людини nвідносно короткими кінцівками, великим тулубом і великою головою.

Висота голови nновонародженого становить 1/4 довжини тулуба, у дитини двох років –1/5, шести – n1/6, 12 років – 1/7 і у дорослих – 1/8. З віком ріст голови уповільнюється, а nріст кінцівок прискорюється. До початку періоду статевого дозрівання n(передпубертатний період) статева різниця в пропорціях тіла відсутня, а в nперіод статевого дозрівання (пубертатний період) в юнаків кінцівки стають nдовші, а тулуб коротший і таз вужчий, ніж у дівчат.

Є три періоди nвідмінності пропорцій між довжиною і шириною тіла: від 4 до 6 років, від 6 до n15 років і від 15 років до дорослого стану. Якщо в передпубертатний період nзагальний зріст збільшується завдяки росту ніг, то в пубертатному періоді – nзавдяки росту тулуба.

Криві росту окремих nчастин тіла, а також багатьох органів в основному збігаються з кривою росту nдовжини тіла. Проте деякі органи і частини тіла мають інший тип росту.

Наприклад, ріст nстатевих органів відбувається посилено в період статевого дозрівання, ріст nлімфатичної тканини до цього періоду закінчується. Розміри голови у дітей 4 nроків досягають 75…90% величини голови дорослої людини. Інші частини скелета nі після 4 років продовжують інтенсивно рости. В період статевого дозрівання nвідбувається не тільки інтенсивний ріст, а й формування вторинних статевих nознак.

Гетерохронія в процесах nрозвитку окремих систем організму простежується не тільки при зіставленні nтемпів їхнього росту. Окремі частини фізіологічних систем також дозрівають nнерівномірно.

Нервова система завжди nфункціонує як єдине ціле, але її окремі частини розвиваються і формуються nрізними темпами і в різні строки. Наприклад, доцентрова, або аферентна, частина nнервової системи, тобто та частина, яка несе імпульси з периферії тіла в nцентральну нервову систему, досить зріла вже при народженні дитини, остаточно nдозріває в 6…7 років. Тим часом відцентрова, або еферентна, частина нервової nсистеми, тобто та частина, яка несе імпульси із центральної нервової системи до nробочих органів – м’язів і залоз, остаточно дозріває тільки у 23…25 років

Нерівномірність росту – nпристосування, вироблене еволюцією. Бурхливий ріст тіла в довжину на першому nроці життя пов’язаний із збільшенням маси тіла, а уповільнення росту в наступні nроки зумовлене активними процесами диференціювання органів, тканин, клітин.

Ми вже зазначали, що nрозвиток веде до морфологічних та функціональних змін, а ріст – до збільшення nмаси тканин, органів і всього тіла. При нормальному розвитку дитини обидва ці nпроцеси тісно взаємопов’язані. Але періоди інтенсивного росту можуть не nзбігатися з періодами інтенсивного диференціювання. Посилене диференціювання nзумовлює уповільнення росту. Маса головного і спинного мозку в основному nнаростає до 8…10 років, майже досягаючи маси цих органів у дорослого; nфункціональне удосконалення нервової системи відбувається ще протягом

довгого часу. Дозрівання рухового nаналізатора настає в основному в 13…14 років, проходячи ряд етапів nудосконалення рухової функції. Разом з тим в 15…18 років відбуваються nподальший інтенсивний ріст і диференціація м’язової тканини. Гетерохронія nрозвитку дає змогу забезпечити прискорений вибірковий ріст і диференціацію тим nструктурам і їхнім функціям, які насамперед необхідні організмові на даному nетапі онтогенезу.

Гетерохронія, яка nспостерігається за порівняльного вивчення розвитку окремих морфологічних nутворень або функцій, ні в якому разі не є показником відсутності чи порушення nгармонійності розвитку організму дитини на окремих етапах його життя.

Поряд з типовими для nкожного вікового періоду особливостями є індивідуальні особливості розвитку. nВони варіюють і залежать від стану здоров’я, умов життя, ступеня розвитку nнервової системи. Різкі індивідуальні відхилення у розвитку виявляються переважно nна першому році життя, коли вони пов’язані з природженими особливостями і nумовами виховання.

Вплив nсередовища на ріст і розвиток.

Організм дитини nрозвивається в конкретних умовах середовища, яке безперервно діє на організм nдитини і значною мірою визначає хід йогорозвитку. Ще І. М. Сєченов зазначав, що n«…організм без зовнішнього

середовища, яке підтримує його nіснування, неможливий, тому в наукове визначення організму повинне входити і nсередовище, яке впливає на нього, а оскільки без останнього існування організму nнеможливе, то суперечки про те, що в житті важливіше – середовище чи саме тіло n– не мають найменшого значення».

Хід морфологічних і nфункціональних перебудов організму дитини в різні вікові періоди підлягає дії nгенетичних факторів і факторів середовища.

Залежно від конкретних nумов середовища процес розвитку може бути прискорений або уповільнений, а його nвікові періоди можуть наступати раніше чи пізніше і мати різну тривалість.

Якісна своєрідність nорганізму дитини, яка змінюється на кожному ступені індивідуального розвитку, nвиявляється у всьому, передусім в характері його взаємодії з навколишнім nсередовищем. Не слід вважати, що біологічний фонд, з яким народжується дитина, nне може бути надалі якоюсь мірою розхитаний чи змінений. Під впливом зовнішнього nсередовища, особливо його соціального боку, ті чи інші зумовлені спадковістю nякості можуть бути реалізовані і розвинуті, якщо середовище сприяє цьому, чи, nнавпаки, пригнічені.

 

Проблеми та підходи до nстандартизації інформації на дитячі ЛЗ

 (Ю. В. Качерай, О. М. nЗалська)

За визначенням ВООЗ, найоптимальнішим дитячим лікарським засобом (ЛЗ) є nпрепарат, котрий відповідає віку, фізіологічному стану та масі тіла дитини, nдоступний у твердій лікарській формі для перорального застосування, який можна nприймати цілим або розчиняти в різних напоях, а також вживати з їжею. В nінформаційному бюлетені ВООЗ (за лютий 2012 р. № 178) розглядаються nпитання скорочення смертності дітей віком до 5 років. У цьому документі nзазначено, що відсутність ЛЗ для дітей є глобальною проблемою. Дитячі ЛЗ nвикористовуються з недотриманням інструкцій для застосування, причому є nобмежена кількість ЛЗ для дітей у спеціалізованих дитячих лікарських формах.

Для поліпшення раціонального застосування ліків у дітей віком до 12 nроків затверджено третє видання Модельного переліку ВООЗ основних лікарських nзасобів для дітей (WHO Model List of Essential Medicines for Children). Перелік nскладається з 268 найменувань за міжнародними непатентованими назвами nнайбільш дієвих, безпечних та ефективних препаратів.

Для забезпечення раціонального призначення ліків пацієнтам, особливо nмаленьким, необхідна повна, достовірна, доступна інформація про ЛЗ. Одним із nтаких джерел інформації є офіційна інструкція для медичного застосування n(офіційна інструкція) ЛЗ. Європейські країни мають затверджені вимоги до nінформації на ЛЗ.

В Україні вимоги до інформації в офіційних інструкціях регламентуються nНаказом МОЗ України від 26.08.2005 р. № 426 зі змінами та доповненнями, nвнесеними Наказами: від 01.03.2006 р. № 95; від 11.09.2007 р. № 536 та від n25.09.2008 р. № 543. Відповідно до Наказу МОЗ України від 09.02.2012 р. № 98, nДержавний експертний центр МОЗ України передає до Управління розвитку nфармацевтичного сектору охорони здоров’я МОЗ України (Управління) висновки щодо nефективності, безпеки та якості ЛЗ, рекомендації до державної реєстрації та nвнесення змін до реєстраційних матеріалів, а також контрольні примірники nінструкцій для застосування ЛЗ, матеріалів щодо методів контролю якості ЛЗ, nзразків маркування.

Ми провели інформаційний аналіз офіційних інструкцій, які nвикористовуються в Україні та європейських країнах (на прикладі Болгарії). На nоснові проведених під час підготовки кандидатської дисертації досліджень, nдетального вивчення структури інформації про дитячі ЛЗ на основі офіційних nінструкцій та Британського національного формуляра для дітей ми запропонували nструктуру стандарту інформаційного забезпечення щодо дитячих ЛЗ та обґрунтували nнеобхідність створення Формуляра для дітей в Україні. Було обґрунтовано наукову nпропозицію «Cтандарт інформаційного забезпечення про лікарські засоби для дітей nдля формулярів», яку включено до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України № n32-33 (2010) та видано інформаційний лист, ухвалений Укрмедпатентінформом n(2009), що містить структуру інформації про дитячі ЛЗ для формулярної статті.

Метою нашого дослідження було порівняти інформацію, яку подано у nвітчизняних та європейських офіційних інструкціях, виявити відмінності та nзапропонувати шляхи оптимізації структури інформації в них для ЛЗ, які nзастосовують у педіатричній практиці.

Об’єктом дослідження були офіційні інструкції на ЛЗ, які затверджені у nБолгарії. Визначено, що європейська інструкція на рецептурні препарати, зокрема nантибіотики для дітей, містить 6 таких основних пунктів, на яких одразу nакцентується увага пацієнта:

1. Назва препарату й для чого він використовується (призначення).

2. Перш ніж приймати препарат, необхідно звернути увагу на такі чинники:

– особливі умови (певні патологічні стани), за яких не можна nзастосовувати препарат;

– фактори, які впливають на ефективність;

– особливості дозування для дітей та пацієнтів літнього віку;

– сумісність з іншими ліками, які вже приймаються;

– вагітність, грудне вигодовування;

– керування транспортним засобом;

– специфіка впливу на організм допоміжних та діючих речовин.

3. Як приймати препарат (дозування):

– дозування при нирковій недостатності (за необхідності);

– приготування суспензії (за необхідності);

– що робити при передозуванні;

– що робити при пропуску дози;

– що робити при припиненні застосування.

4. Можливі небажані реакції.

5. Як зберігати препарат.

6. Додаткова інформація:

– діючі та допоміжні речовини;

– опис вмісту первинної упаковки;

– назва та місцезнаходження виробника;

– дата останнього оновлення інструкції.

Інформація в досліджуваних інструкціях містить мало медичних термінів, nдоступна й зрозуміла для пацієнта. Причому вона містить піктограми, які nдодатково концентрують увагу хворого.

Розглянемо структуру інформації в офіційній інструкції на прикладі nПанадолу (парацетамол), який найчастіше призначається дітям при лікуванні інфекційних nзахворювань.

В інструкції з застосування Панадолу Бебі (педіатрична суспензія 120 мг/5 nмл, виробник ГлаксоСмітКляйн) чітко зазначено, що в 1 мл міститься 24 мг nпарацетамолу. Це дає можливість мамі легко вирахувати, скільки мілілітрів вона nповинна дати дитині.

На відміну від європейської, у nвітчизняній інструкції зазначено: 5 мл суспензії містять 120 мг парацетамолу. А nце потребує від мами (споживача), яка перебуває в стані стресу і тривоги nза хвору дитину, проводити додаткові математичні розрахунки, щоб таки nвизначити, яку кількість мілілітрів препарату дати дитині.

У європейській інструкції чітко подані nпоказання до застосування, які супроводжуються піктограмою, і вказано вік nдітей: суспензія призначена для дітей від 2 місяців до 12 років:

– для зменшення болю, пов’язаного з прорізуванням зубів;

– при запаленні горла;

– знижує температуру при грипі, дитячих інфекціях, таких як коклюш, nвітряна віспа, кір, свинка;

– знижує температуру після вакцинації в дітей від 2 місяців.

Така інформація дає змогу мамі легко орієнтуватися, при яких саме nзахворюваннях і станах можна й необхідно давати Панадол.

На відміну від європейської, у вітчизняній інструкції зазначено, що nПанадол приймають при інфекційних захворюваннях у дітей, тобто немає чіткої і nконкретної інформації; також ці дані наведено в різних розділах, що не сприяє nдоступності та інформативності.

В європейській інструкції є вказівка, що в суспензії немає цукру та nалкоголю, вона містить парацетамол, який є анальгетиком (болезаспокійливим) та nантипіретиком (знижує температуру), не подразнює слизової рота. Також, на nвідміну від вітчизняної, наведено розділи, виділені жирним шрифтом, які одразу nпривертають увагу пацієнта:

«…Перевірте перед тим як приймати ліки! Чи ліки, які вже приймаєте, не nмістять парацетамол. Не давайте препарат дітям, які мають алергію до nпарацетамолу.

Консультуйтеся з лікарем у випадку, якщо в дитини гостра печінкова чи ниркова nнедостатність, або якщо вона приймає інші ліки…»

Слід nзазначити, що є вказівка: «…Препарат містить барвник, який може спричинити nалергію, в т. ч. астму; високий ризик алергії в дітей, що мають алергію до nаспірину…». Така інформація у вітчизняній інструкції цілком відсутня.

Піктограми одразу акцентують увагу на важливій інформації, наприклад:

v як приготувати суспензію,

v  як дозувати, що робити при nпередозуванні.

В європейській інструкції є така вказівка:

«…Якщо висока температура не знижується після повторної дози – необхідно nзвернутися до лікаря». Така чітко подана інформація є доступною для споживача й nсприяє швидкому приготуванню суспензії та правильному дозуванню.

Також nакцентовано увагу на тому, що препарат «…Не можна давати після nзакінчення терміну придатності…».

У розділі небажаних n(побічних) реакцій лише зазначено, що можливі алергійні шкірні реакції. У nвітчизняній же інструкції інформацію про побічні алергійні реакції подано в nмедичних термінах – «…Може виникнути агранулоцитоз, тромбоцитопенія, анемія, nасептична піурія…», – які часто насторожують і лякають пацієнтів, особливо мам nхворих дітей.

Позитивно, що в обох nаналізованих інструкціях подано застереження про те, що при виникненні nбудь-яких небажаних реакцій необхідно звернутися до лікаря.

Ми виявили, що в nєвропейській інструкції відсутній такий розділ, як взаємодія, а зазначено: n«…При застосуванні інших препаратів необхідно звернутися до лікаря…». Отже, nсам пацієнт не повинен аналізувати, чи можуть взаємодіяти ліки, які він nприймає; зробити це й проінформувати хворого має лікар.

Аналіз інструкцій із nзастосування антибіотиків показав, що структура інформації в них суттєво nвідрізняється. Наприклад, в європейській інструкції із застосування Аугментину n(амоксицилін + клавуланова кислота; порошок для приготування суспензії 156 мг/5 nмл, виробник ГлаксоСмітКляйн), який призначений для дітей, зовсім відсутня nінформація про дози. У зв’язку з цим пацієнт (тобто мама дитини) змушений nвідвідати лікаря, отримати консультацію щодо призначення дози. Таким чином, nсамостійне використання антибіотика для дітей є неможливим.

Слід відзначити, що в nукраїнській інструкції із застосування Аугментину цього ж виробника наведено nдозування для дітей віком від 2 до 12 років, що часто сприяє самостійному nзастосуванню препарату й визначенню дози мамою.

Щодо даних про nвзаємодію, то в європейській інструкції не подано таку інформацію, проте nзазначено, що «…У випадку, якщо ви приймаєте алопуринол, пробенецид, nпротизаплідні засоби та інші антибіотики – повідомте лікаря…».

Результати нашого nдослідження ще раз підтвердили необхідність перегляду офіційних інструкцій, nособливо для педіатричних препаратів, у напрямі структурованої інформації саме nдля споживача. Доцільним, на нашу думку, є використання піктограм в інструкціях nіз застосування ЛЗ для дітей з метою збільшення доступності інформації та nполегшення її практичного застосування. Нещодавно Міжнародна фармацевтична nфедерація (International Pharmaceutical Federation) видала керівництво з nкористування піктограмним програмним забезпеченням для поліпшення роз’яснення nінформації щодо ЛЗ пацієнтам.

Проведені нами nдослідження показали, що інформація в офіційних інструкціях із застосування nв Україні ЛЗ різних виробників суттєво відрізняється. У зв’язку з цим nми обґрунтували структуру інформації, яку доцільно використати при створенні nФормуляра для дітей, а також при перегляді офіційних інструкцій з метою nоптимізації інформації щодо збільшення доступності для пацієнтів. Слід nвідзначити, що результати дисертаційних досліджень були впроваджені nв роботу Державного експертного центру МОЗ України. Перспективними є nстандартизація інформації в офіційній інструкції із застосування ЛЗ для дітей nта запровадження Формуляра для дітей в Україні.

 

Наказ nМОЗ України від 17.10.2012 р. № 812

“Правила nвиробництва (виготовлення) та контролю якості лікарських засобів в аптеках”

Загальні вимоги до nвиробництва (виготовлення) лікарських засобів в аптеках

Суб’єкт господарювання, nякий здійснює діяльність з виробництва (виготовлення) лікарських засобів в nаптеці, повинен забезпечити:

 

v відповідність матеріально-технічної бази, наявність nвиробничих та допоміжних приміщень для виробництва n(виготовлення) лікарських засобів та зберігання nсировини, внутрішньоаптечної заготовки, концентратів, напівфабрикатів, nлікарських засобів, вироблених (виготовлених) про запас, усіх вироблених n(виготовлених) лікарських засобів відповідно до їх фізико-хімічних nвластивостей та вимог ДФУ, інших нормативних документів;

v систему nякості лікарських засобів, яка включає запобіжні заходи, контроль якості, nвимоги до працівників, приміщень і обладнання, документації, діючих речовин n(субстанцій) та допоміжних речовин, упаковки, технологічного процесу;

v дотримання nсанітарних норм і правил, санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму та nцих Правил;

v впровадження nвсіх видів контролю якості вироблених (виготовлених) лікарських засобів;

v справність nта точність усіх засобів вимірювальної техніки шляхом регулярної метрологічної nповірки відповідно до законодавства;

v проведення nвхідного контролю якості діючих речовин (субстанцій) та допоміжних речовин, nпакувальних матеріалів відповідно до законодавства;

v наявність nуповноваженої особи;

v наявність nплану термінових дій для вилучення в разі необхідності з обігу вироблених n(виготовлених) лікарських засобів з їх подальшою утилізацією чи знищенням, nзокрема тих, строк придатності яких закінчився;

v належні nумови зберігання вироблених (виготовлених) лікарських засобів;

v наявність nДФУ, технологічних інструкцій та інших нормативно-правових актів МОЗ України, nякі регламентують виробництво (виготовлення) та контроль якості лікарських nзасобів в аптеках;

v регулярне nпроведення самоінспекцій, які є складовою системи забезпечення якості;

 

v розгляд nрекламацій на вироблені (виготовлені) та реалізовані лікарські засоби nвідповідно до письмової процедури;

v систематизацію nповідомлень про побічні реакції та побічні дії лікарських засобів для виявлення nнеякісних лікарських засобів та запобігання подібним випадкам.

При виробництві n(виготовленні) лікарських засобів для перорального та зовнішнього застосування nможна використовувати готові лікарські засоби, якщо це зазначено лікарем у nпрописі для індивідуального виробництва (виготовлення).

Лікарські форми, що nскладаються із твердих окремих сухих частинок різного ступеня здрібненості, nвироблені (виготовлені) в аптеках, мають відповідати вимогам статті «5.N.1.1. nЕкстемпоральні нестерильні лікарські засоби» ДФУ.

Лікарські nзасоби для новонароджених та немовлят:

Технологія nвиробництва (виготовлення) лікарських засобів для новонароджених та немовлят nповинна забезпечувати їх якість відповідно до вимог нормативних документів.

Усі nлікарські форми для новонароджених та немовлят повинні бути стерильними nнезалежно від вказівки лікаря, який прописав рецепт.

Виробництво n(виготовлення) лікарських засобів здійснюється в асептичних умовах (або з nвикористанням ламінарного боксу) відповідно до ДФУ та інших нормативно-правових nактів МОЗ України за правилами технології відповідних лікарських форм.

Розчини nдля внутрішнього застосування для новонароджених та немовлят готують nмасооб’ємним способом на стерильній воді очищеній або воді для ін’єкцій в nасептичних умовах без додавання стабілізаторів чи консервантів.

Для виробництва n(виготовлення) внутрішньовенних інфузійних лікарських засобів, ін’єкційних nлікарських засобів, що не підлягають термічній стерилізації, необхідно nвикористовувати «воду для ін’єкцій стерильну».

Для виробництва n(виготовлення) очних крапель, що підлягають подальшій термічній стерилізації, nнеобхідно використовувати «воду очищену в контейнерах».

Для виробництва n(виготовлення) крапель і примочок, які не підлягають стерилізації, nвикористовують «воду очищену» стерильну або «воду для ін’єкцій».

Усі діючі речовини n(субстанції) повинні зберігатися до порушення цілісності в оригінальних nконтейнерах у приміщеннях (зонах) для зберігання, а після відкриття контейнерів n– у спеціально відведених чистих приміщеннях (зонах), які можуть бути обладнані nв асистентській – у штангласах, які повинні бути чисті (вимиті та простерилізовані) nі відповідно промарковані.

На всіх штангласах з nдіючими речовинами (субстанціями) та допоміжними речовинами, що містяться в nприміщеннях для зберігання, необхідно зазначити їх найменування, країну, назву nвиробника, номер серії заводу-виробника, номер аналізу атестованої лабораторії, nстрок придатності, дату заповнення штанглаcа nта підпис особи, яка його заповнила.

На всіх штангласах з nдіючими речовинами (субстанціями) та допоміжними речовинами в асистентській nповинна бути дата заповнення, підписи осіб, які заповнили та перевірили nідентичність речовини.

У журналі реєстрації nідентифікації лікарських засобів робиться запис відповідно до додатка 4 до цих nПравил.

 На штангласах з nдіючими речовинами (субстанціями) та допоміжними речовинами, які містять nвологу, слід зазначати відсоток вологи, на балонах з рідинами (водню пероксиду nрозчин, формальдегіду розчин, аміаку розчин тощо) – фактичний вміст діючої nречовини.

Штангласи з розчинами, nнастойками та рідкими напівфабрикатами за потреби забезпечуються нормальними nкраплемірами або піпетками. Число крапель у визначеному об’ємі визначається nзважуванням та зазначається на штангласі. Малі кількості рідких лікарських nзасобів, які в прописі зазначені в стандартних краплях, слід відмірювати nемпіричним краплеміром (очною піпеткою), прокаліброваним за відповідною nрідиною.

Увесь посуд, який nвикористовується при виробництві (виготовленні)  лікарських засобів, nобов’язково миється відповідно до вимог додатка 2 до Інструкції із nсанітарно-протиепідемічного режиму аптечних закладів, затвердженої наказом nМіністерства охорони здоров’я України від 15 травня 2006 року № 275, зареєстрованої nв Міністерстві юстиції України 31 травня 2006 року за № 642/12516, nстерилізується, закупорюється та зберігається в щільно закритих шафах. Строк nзберігання стерильного посуду, який використовується при виробництві n(виготовленні) нестерильних лікарських засобів, становить не більше трьох діб. nДля пакування ін’єкційних, внутрішньовенних інфузійних лікарських засобів слід nвикористовувати контейнери і корки, які відповідають вимогам ДФУ та технічній nдокументації на них. Строк зберігання стерильного посуду (у тому числі nбалонів), що використовується для виробництва (виготовлення) і фасування nлікарських засобів в асептичних умовах, – не більше 24 годин. Результати nстерилізації фіксуються в журналі реєстрації стерилізації лікарських засобів, nдопоміжних матеріалів, посуду тощо за формою, наведеною в додатку 6 до цих nПравил.

Виробництво n(виготовлення) серій лікарських засобів, внутрішньоаптечної заготовки та nлікарських засобів про запас в аптеках здійснюється згідно з технологічними інструкціями.

Відпускають лікарські nзасоби, вироблені (виготовлені) в аптеці, тільки після перевірки їх якості та nнадання дозволу на реалізацію уповноваженою особою, а у разі її відсутності – nіншими працівниками, зазначеними в розділі V nцих Правил.

При виробництві n(виготовленні) лікарських засобів в аптеках суб’єкт господарювання забезпечує:

§  Проведення nвхідного контролю якості діючих речовин (субстанцій), лікарської рослинної nсировини та допоміжних матеріалів, а саме: перевірку супровідних документів, nнакладних, сертифікатів якості виробника, даних про реєстраційний статус або nнаявності окремого рішення МОЗ у випадках, передбачених статтею 17 Закону nУкраїни «Про лікарські засоби», відсутності заборони органів державного nконтролю якості лікарських засобів на одержані серії лікарських засобів, nвідповідності вимогам вищезазначених документів за візуальними та nорганолептичними характеристиками; наявність «Висновку щодо якості» nакредитованої або атестованої лабораторії для діючих речовин (субстанцій), які nвикористовуються в аптеках для виробництва (виготовлення) парентеральних nлікарських форм і лікарських засобів, що застосовуються в очній практиці, а nтакож на наркотичні лікарські засоби, психотропні речовини та прекурсори. На nімпортні лікарські засоби обов’язковим є висновок щодо якості ввезеного в nУкраїну лікарського засобу.

§  Здійснення nпостійного контролю за змістом усіх рецептів і замовлень nлікувально-профілактичних закладів, що надходять в аптеки, правильністю nоформлення, сумісністю інгредієнтів, що входять до складу лікарських засобів, nвідповідністю прописаних доз з урахуванням віку хворого.

§  Здійснення nсерійного виробництва (виготовлення) лікарських засобів, які виробляються n(виготовляються) про запас, за попередньо розробленими та затвердженими в nустановленому порядку технологічними інструкціями.

§  Здійснення nконтролю якості лікарських засобів відповідно до нормативно-правових актів МОЗ nУкраїни.

§  Мікробіологічний nконтроль з відбором проб повітря, очищеної води та води для ін’єкцій, змивів з nустаткування та обладнання, рук та одягу персоналу, який безпосередньо задіяний nв технологічному процесі виробництва (виготовлення) лікарських засобів, nаптечного посуду та вироблених (виготовлених) лікарських засобів, що повинен nпроводитися в порядку планового нагляду один раз на квартал. При цьому nбактеріологічний контроль вищезазначених об’єктів проводиться підрозділами nДержавної санітарно-епідеміологічної служби України безоплатно.

Проблеми способу життя nдітей, стану їхнього здоров’я ставлять перед nсуспільством нові завдання щодо виховання, розробки та впровадження ефективних nзаходів профілактики захворювань та надання якісної, своєчасної та nкваліфікованої nмедичної допомоги. Правові засади вирішення зазначених проблем визначені п.1 nст. 24 Конвенції ООН Про права дитини n(далі — Конвенція), за якою «держави-учасниці nвизнають право дитини на користування найбільш досконалими послугами системи nохорони nздоров’я nі засобами лікування хвороб та відновлення здоров’я». Україна ратифікувала цю nКонвенцію 27 вересня 1991 р. Акт ратифікації nКонвенції свідчить про те, що її приписи nстали невід’ємною складовою національного законодавства nУкраїни. Права дітей в чинному законодавстві визначені окремими статтями nСімейного, Цивільного, Кримінального та Кримінально-Процесуального nкодексів nУкраїни, а також регулюються окремими нормативно-правовими актами, зокрема nЗаконами України «Про охорону дитинства», «Про соціальну роботу з сім’ями, nдітьми та молоддю», «Про попередження насильства в nсім’ї». nРізні державні інституції та міністерства покликані nвідповідати nза дотримання прав дитини в Україні. Багато зусиль nтакож докладають громадські організації, які працюють на терені захисту прав nдитини, щоб кожна дитина почувала себе захищеним nзаконом повноцінним членом суспільства.

Послуги системи охорони nздоров’я, їх досконалість і засоби лікування nхвороб та відновлення здоров’я дітей за предметом nправового регулювання належать до пріоритетних сфер адаптації законодавства nУкраїни до законодавства Європейського Союзу, визначених Законом України від n18.03.2004 р. No 1629IV «Про загальнодержавну програму адаптації законодавства nУкраїни до законодавства Європейського Союзу » (охорона здоров’я та життя nлюдей, nтварин і рослин, розділ IV).

Як відомо, в комплексі nнадання медичної допомогти дітям провідне nмісце займає фармакотерапія. На ефективність процесу лікування хворої дитини nвпливає наявність в аптечній мережі та nстаціонарах дитячих лікувально-профілактичних закладах лікарських засобів, що nзастосовуються в педіатрії. Однак переважна кількість лікарських nзасобів, nщо призначаються дітям, з точки зору їх якості, безпеки nта ефективності розраховані на надання медичної допомоги nдорослим після проведення відповідних клінічних досліджень. Водночас у nлітературі існують непоодинокі твердження, що «50–75 % лікарських засобів, які nзастосовуються nв педіатричний практиці, недостатньо вивчені, nа інформація в інструкціях по медичному застосуванню інколи неповна».

Клінічні дослідження за nучастю неповнолітніх пацієнтів регулюються ст. 8 Закону України «Про лікарські nзасоби»: «Клінічні випробування лікарських засобів проводяться за наявності nписьмової згоди пацієнта (добровольця) на участь у проведенні клінічних nвипробувань або письмової згоди його законного представника на проведення nклінічних випробувань за участю неповнолітнього пацієнта». Проте, згідно з nположеннями ст. 281 Цивільного кодексу nУкраїни, медичні, наукові та інші досліди можуть проводитися лише щодо nповнолітньої дієздатної фізичної особи за її власною згодою. Однак nдля nрізноманітних вікових груп існує великий дефіцит об’єктивних nзнань про якість та ефективність сучасних превентивних nзаходів, особливостей вікової фізіології та патології, nфармакокінетики та фармакодинаміки лікарських засобів, адекватних дозувань і nформ їх застосування. Більшість даних про ефективність та безпечність лікарських nзасобів, що застосовуються в педіатрії, запозичені із nрезультатів nклінічних випробувань на дорослих, знань щодо nадекватності екстраполяції результатів діагностичних та терапевтичних nвипробувань у дорослих на дітей не вистачає, nщо обумовлює нагальну проблему проведення клінічних nвипробувань лікарських засобів за участю неповнолітніх nосіб. Проте вищенаведені положення Закону України «Про лікарські засоби» nсуперечать ст. 281 Цивільного кодексу nУкраїни, норми якої, на нашу думку, не nузгоджені з відповідними правилами світової спільноти. Зокрема приписами nДирективи Європейського Парламенту та Ради ЄС n2001/20/ЄС від 04.04. 2001 р. «Про наближення законодавчих, нормативних та nадміністративних актів країн-членів стосовно запровадження nналежної nклінічної практики при проведенні клінічних досліджень nлікарських засобів для вживання людьми», що nвикладена у п. 3, «… з метою покращання відповідного nкурсу nлікування, існує потреба у проведенні клінічних досліджень nіз залученням дітей. Діти належать до вразливої частини населення, яка відрізняється nза своїм розвитком, фізіологічними та психологічними даними від дорослих, що nробить важливими для них пов’язані з віком та розвитком nдослідження. Дитячі лікарські засоби, включаючи вакцини, перед випуском у nзагальне вживання, потребують наукового випробування. nЦього можна досягти лише за умови, що буде проведене всебічне дослідження nлікарських засобів, які вочевидь матимуть клінічну nцінність nдля дітей. Клінічні дослідження, що потрібні для таких nцілей, необхідно проводити за умов дотримання максимального nзахисту суб’єктів…». Отже, є нагальна потреба nв імплементації зазначеної норми у національне законодавство, nзокрема у Цивільний Кодекс України. Застосування nзапропонованої норми буде відповідати «Конвенції nпро захист прав і гідності людини щодо застосування nбіології та медицини: Конвенція про права людини nта біомедицину», п.2 ст.6 якої передбачено, що «якщо відповідно до nзаконодавства неповнолітня особа є недієздатною nдавати свою згоду на втручання, таке втручання може здійснюватися тільки із nдозволу її представника або органу влади, або особи, або закладу, визначеного nзаконом. Думка неповнолітньої особи враховується як nвизначальний nчинник, важливість якого збільшується пропорційно nвіку та ступеню зрілості цієї особи» та п.1 ст. 24 nКонвенції ООН Про права дитини, за якою «Держави-учасниці визнають право дитини nна користування найбільш досконалими послугами системи охорони здоров’я nі nзасобами лікування хвороб та відновлення». Другий аспект nвнесення вказаних змін пов’язаний з потребою наближення nнаціонального законодавства до приписів Постанов nЄвропейського Парламенту та Ради No1901/2006 від 12.12.2006 р. «Про лікарські nзасоби для застосування в педіатрії» та No n1902/2006 від 20.12.2006 р., які nпередбачають, що «клінічні дослідження в педіатричній популяції можуть вимагати nособливого досвіду та знань особливих методик nі, в окремих випадках, спеціальних приміщень, крім того, їх повинні проводити nвідповідно підготовлені дослідники»,

Резолюція Всесвітньої nАсамблеї охорони здоров’я WHA 60.20 від n23.05.2007 р. «Кращі ліки для дітей» передбачає nвпровадження системи заходів щодо виробництва лікарських засобів у відповідних nформах та дозах для використання в дитячій nмедичній практиці, створення Державного переліку nлікарських засобів для дітей, з урахуванням 5 nосновних періодів дитинства, визначених nМіжнародною конференцією по гармонізації технічних вимог до реєстрації nлікарських засобів для людини (розділ Е11) 198, nрозробку та проведення клінічних досліджень лікарських засобів для лікування nдитячих nхвороб.

ВООЗ у своїй публікації n«Зміцнення безпеки лікарських засобів для дітей» (2007) визначила потребу у nстворені nпосиленого nмоніторингу за безпекою лікарських засобів. Помічник nГенерального директора ВООЗ д-р Ховард Закер підкреслив, nщо «ми повинні дізнатися, як дитячі організми реагують nна ліки, для того, щоб покращити глобальну охорону здоров’я дітей. Ось чому nважливо відстежувати потенційні побічні ефекти ліків в дитячих популяціях»

Ці проблемні питання nздебільшого не здобули правового врегулювання в національній нормативно-правовій nбазі. nТак, наприклад, у ст. 54, 55 та 60 Закону України «Основи nзаконодавства України про охорону здоров’я», якими визначено порядок nзабезпечення лікарськими засобами та імунобіологічними nпрепаратами; виробництво лікарських засобів та імунобіологічних препаратів; nзабезпечення nдітей і підлітків медичною допомогою, невідтворені міжнародні підходи щодо nзастосування у педіатричній практиці ліків зі статусом «для дітей»; в Законі nУкраїни n«Про лікарські засоби» не має приписів щодо клінічних досліджень, реєстрації та nперереєстрації педіатричних ліків та післяреєстраційних вимог до них.

На сьогодні фармацевтичний nринок лікарських засобів для дітей в Україні представлений переважно високовартісними nімпортними препаратами, що значно обмежує їх nдоступність для широких верств населення. Водночас nкількість nліків вітчизняного виробництва для застосування в педіатричній практиці вкрай nобмежена (1,8% від загальної кількості nзареєстрованих).