Методична вказівка
до практичних занять для студентів 6 курсу медичного
факультету.
ЗАНЯТТЯ №13 (практичне 6 годин)
ТЕМИ 1. «Гострий живіт в гінекології» – 2 год.
2. Показання, протипоказання, умови та технічні особливості операцій на жіночих статевих органах – 2 год.
3.Підготовка та післяопераційне ведення гінекологічних хворих при ургентних та планових оперативних втручаннях – 2 год.
МЕТА: Навчитися розпізнавати симптоми «гострого живота», пов`язані із захворюваннями геніталій у жінок та проводити диференціальну діагностику цих захворювань з іншою хірургічною патологією органів черевної порожнини.Ознайомитись із методикою виконання великих та малих гінекологічних, ендоскопічних оперативних втручань, навчитися визначати показання та протипоказання до операцій, їх об`єм. Оволодіти деякими елементами оперативної техніки, освоїти передопераційну підготовку, основи післяопераційного догляду за хворими. Освоїти основи анестезіологічного забезпечення під час гінекологічних операцій.
ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТІВ:
Знання студентами основних симптомів «гострого живота» , вміння зорієнтуватись у ситуації, провести диференціальну діагностику дасть можливість не лише акушеру-гінекологу, а й сімейному лікареві та лікареві загального профілю надати невідкладну допомогу при цьому та залучити до надання її відповідних спеціалістів.
Серед гінекологічних захворювань нерідко зустрічаються такі, що потребують оперативного лікування. Останніми роками все ширше впроваджуються в практику ендоскопічні методи оперативних втручань. Тому сучасний лікар повинен знати показання до оперативного лікування, вміти визначити його об`єм. Оскільки від правильного доопераційного обстеження та підготовки, від післяопераційного догляду у великій мірі залежать наслідки оперативних втручань, лікарю необхідно знати принципи їх проведення і вміти застосовувати на практиці елементи післяопераційного догляду, проводити профілактику ускладнень та усувати їх у разі виникнення. Важливо також знати основні методи анестезіологічного забезпечення оперативних втручань та реанімаційні заходи , що проводяться під час операцій.
Виконання практичної роботи: 9.00-12.00
МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ:
Тема № 1. Гострий живіт в гінекології
Робота № 1: студент збирає анамнез, проводить загальне та гінекологічне обстеження хворої, призначає додаткові методи діагностики, формулює попередній діагноз, проводить диференціальну діагностику позаматкової вагітності, апоплексії яєчника, пельвіоперитоніту, перекрученою ніжки кістоми, розриву оваріальної кісти з гострим апендицитом, перитонітом та іншими гострими хірургічними захворюваннями.
Робота 2
Проаналізуйте “Медичні карти” стаціонарних хворих з невідкладною патологією. Оцініть дії медичного персоналу.
ТЕМА № 2. Показання, протипоказання, умови та технічні особливості операцій на жіночих статевих органах.
Робота № 1: Студент складає план обстеження та підготовки хворих до ургентної гінекологічної операції, визначає метод знеболення та об’єм втручання.
1. Проведіть опитування хворої (скарги, анамнез – загальний та спеціальний).
2. Проведіть загальне обстеження хворої, оцініть результати (зверніть увагу
на арт. тиск, пульс, колір шкірних покривів).
3. Проведіть пальпацію живота. Оцініть наявність ознак подразнення очеревини.
4. Призначте додаткові методи обстеження, необхідні для діагностики.
5. Разом з викладачем проведіть спеціальне (гінекологічне) обстеження –
огляд дзеркалами, бімануальне дослідження. У разі неможливості
проведення гінекологічного дослідження, інтерпретуйте дані “Медичної карти”.
6. Проведіть диференціальну діагностику захворювань, що мають подібну симптоматику.
7. Сформулюйте діагноз.
8. Складіть план лікування, алгоритм дій лікаря.
ТЕМА № 3 Підготовка та післяопераційне ведення гінекологічних хворих при ургентних та планових оперативних втручаннях
Робота № 1: Студент збирає анамнез, проводить загальне і гінекологічне обстеження (разом з викладачем), формулює попередній діагноз, проводить диференціальну діагностику, складає план обстеження, визначає обєм передопераційного обстеження та підготовки до планового оперативного втручання. та лікування хворої.
Робота № 2: 1.На основі аналізу історій хвороб обгрунтуйте необхідність оперативного втручання.
2.Складіть план доопераційного обстеження при оперативному втручанні з приводу фіброміоми матки.
3.Складіть план обстеження при плановій операції на придатках.
4.Складіть план доопераційної підготовки хворої до лапаротомного втручання.
5.Огляньте хвору в післяопераційному періоді, оцініть перебіг його.
6.Складіть план ведення післяопераційного періоду в залежності від його перебігу, дайте призначення відповідно дню післяопераційного періоду.
7. Залежно від діагнозу студент визначає об’єм оперативного втручання
Робота 3
Розв`язання 10 ситуаційних задач з „Кроку 2”.
Комунікативні навички спілкування з пацієнтами
Збір анамнезу у пацієнток
-Привітатись та назвати себе;
– Привітний вираз обличчя, лагідний тон розмови.
– Уточнити, як звертатись до пацієнтки, встановити контакт;
– Коректне опитування, особливо стосовно інтимних деталей анамнезу;
– Закінчити бесіду, подякувати за спілкування.
Фізикальні методи обстеження
-Пояснити необхідність обстеження, його мету.
– Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.
– Вимити руки, одягти рукавички. Провести обстеження
-Повідомити про завершення обстеження.
Повідомлення результатів обстеження
-Пояснити, який аналіз Ви будете інтерпретувати, про що він може свідчити.
-Повідомити результат аналізу, в доступній формі пояснити його.
-У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнтку, повідомити про подальші дії.
-Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозі при виконанні всіх лікарських рекомендацій.
Планування і прогнозування результатів консервативного лікування
Після встановлення діагнозу, плануючи лікування, лікар повинен:
– Словами, виразом обличчя створити атмосферу довіри.
– Повідомити про необхідність кожного конкретного призначення.
– Повідомити про очікуваний результат від кожного призначення.
– Повідомити, що лікування не завдасть хворій зайвих страждань, не вплине негативно на жодну із функцій жіночого організму.
– Запевнити пацієнтку, що всі призначення будуть виконані вчасно, а від неї вимагається ретельного виконання рекомендацій.
– Отримати інформовану згоду пацієнтки на проведенння лікування.
-Подякувати за спілкування, побажати благополучного видужання.
Призначаючи медикаментозну терапію, дотримуватись принципів доказової медицини
Перерва 12.00-12.30
ПРОГРАМА САМОПІДГОТО
ВКИ СТУДЕНТА:
ТЕМА № 1. Гострий живіт в гінекології
1. Клініка порушеної позаматкової вагітності. Диференціальна діагностика. Лікарська тактика.
2. Апоплексія яєчника. Клініка, диференціальна діагностика. Об`єм допомоги. Алгоритм дій лікаря.
3.Діагностика розриву капсули пухлини яєчника. Об`єм допомоги.
4.Перекрут ніжки пухлини яєчника. Причини виникнення. Клініка, діагностика, диференціальна діагностика. Об`єм допомоги.
5. Розрив гнійної трубооваріальної пухлини. . Клініка, диференціальна діагностика, лікування
6.Показання до пункції заднього склепіння. Умови, техніка
виконання.
ТЕМА № 2. Показання, протипоказання, умови та технічні особливості операцій на жіночих статевих органах.
1.Показання до операцій на шийці матки – Емета, Шредера
Штурмдорфа. Техніка виконання операцій.
2.Показання до операцій на трубах: тубектомії, сальпінгостомії.
Техніка виконання операцій.
3.Операція аднексетомії, показання, умови, техніка.
4.Операція резекції яєчника, показання. Техніка виконання операцій.
5.Суправагінальна ампутація матки. Показання, умови, техніка.
6.Техніка екстирпації матки.
7.Ускладнення, що зустрічаються при лапаротомних оперативних
втручаннях на жіночих статевих органах.
8.Показання до екстирпації матки через вагіну. Умови, техніка
виконання.
9.Ендоскопічні гінекологічні операції. Показання, умови, техніка.
ТЕМА № 3 Підготовка та післяопераційне ведення гінекологічних хворих при ургентних та планових оперативних втручаннях
1.Об`єм доопераційного обстеження гінекологічних хворих.
2. Об`єм доопераційної підготовки при планових гінекологічних
втручаннях.
3.Ведення післяопераційного періоду після лапаротомних
оперативних втручань. Профілактика тромбоемболічних
ускладнень.
4.Особливості ведення післяопераційного періоду після
вагінальних оперативних втручань.
5.Методи знеболення гінекологічних операцій.
6.Методи виявлення та усунення післяопераційних ускладнень.
Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи: 12.30-14.00
Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести типу “Крок”, конструктивні запитання тощо.
8. Студент повинен знати:
Тема № 1
1. Класифікацію позаматкової вагітності, чинники, що сприяють виникненню цієї патології.
2. Клініку розриву маткової труби та трубного викидня.
3. Клініку та діагностику рідкісних форм позаматкової вагітності.
4. Алгоритм діагностики позаматкової вагітності.
5. Принципи лікування позаматкової вагітності.
6. Пельвіоперитоніт, етіологія, клініка, діагностика,лікування.
7. Перекручена ніжка кістоми яєчника – етіологія, клініка, діагностика.
8. Апоплексія яєчника. етіологія, клініка, діагностика, лікування.
9. Некроз фіброматозного вузла, етіологія, клініка, діагностика, лікування.
10. Диференціальна діагностика позаматкової вагітності з гострим апендицитом, перитонітом, дисфункціональною матковою кровотечею, апоплексією яєчника, розривом оваріальної кісти, перекрученою ніжкою кістоми, гострою непрохідністю кишечника, гострим холециститом, нирковою колікою, перфорацією виразки шлунка.
Тема № 2.
1.Анатомічну будова тазового дна жінки, іннервацію органів малого тазу, очеревини в малому тазу та кровопостачання гені талій, хід сечоводів через малий таз до сечового міхура, взаємовідношення їх із загальною здухвинною та матковою артеріями.
2.Взаєморозміщення сечового міхура, матки та прямої кишки у
жінки та зміни їх при опущеннях та випадіннях матки, сечового міхура та прямої кишки.
3. Показання, протипоказання, умови та технічні особливості операцій на жіночих статевих органах (консервативна міомектомія, дефундація, над піхвова ампутація, екстирпація матки).
4.Показання та техніку виконання операцій на придатках, шийці матки,
5.Показання та техніку виконання операцій при опущенні та випадінні жіночих статевих органів.
6.Показання до проведення лікувально-діагностичних ендоскопічних методів лікування в гінекології
Тема №3.
1. Особливості підготовки та післяопераційне ведення гінекологічних пацієнток при ургентних та планових оперативних втручаннях.
2. Принципи та методи анестезіології та реанімації під час гінекологічних операцій.
3.Ускладнення при гінекологічних операціях, тактика лікаря при цьому.
Студент повинен уміти:
Тема № 1
1. Виявити ознаки подразнення очеревини.
2. Провести диференційну діагностику захворювань, що мають клініку «гострого живота».
3. Визначити показання до ургентного оперативного втручання, об’єм його.
4 Визначити об’єм передопераційного обстеження та передопераційної підготовки до ургентної операції.
5. Оцінити перебіг післяопераційного періоду, дати призначення, рекомендації щодо режиму, виявити ускладнення та визначити методи їх усунення.
6. Оцінити наявність ознак шоку, визначити шоковий індекс.
7. Скласти алгоритм дій лікаря за наявності геморагічного шоку.
8. Оцінити результат пункції заднього сплетіння.
Тема № 2.
1.Визначити показання та об`єм оперативних втручань:
2.Визначити показання до планового оперативного втручання на матці, придатках, шийці.
3.Визначити показання до оперативного втручання при опущенні та випаданні жіночих статевих органів.
Тема №3
1.Призначити об`єм передопераційного обстеження.
2.Оцінити перебіг післяопераційного періоду, виявити ускладнення.
3.Зробити призначення у післяопераційному періоді.
4.Інтерпретувати дані гістологічного дослідження.4
5. Записати протокол проведеної операції, описати макропрепарат.
6. Виписати рецепти на лікувальні засоби.
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ:
1. Хвора 36 років. В анамнезі 4 аборти без ускладнень. Захворіла гостро, з¢явився біль унизу живота, була короткочасна втрата свідомості. Бліда, в¢яла, пульс 120 уд. в 1 хв. АТ – 80 та 40 мм рт.ст. Живіт болючий. В нижніх відділах – позитивні симптоми подразнення очеревини. При бімануальному дослідженні – рухи шийкою матки різко болючі, чітко пропальпувати тіло матки та придатки не вдається. Пастозність та різка болючість заднього склепіння. Виділення з піхви незначні, кров¢янисті.
Діагноз? План обстеження та ведення хворої.
2. Хвора 42 роки. При поступленні скаржиться на болі внизу живота, що з¢явилися після підняття вантажу. При пальпації виражений позитивний симптом Щоткина. При бімануальному дослідження встановлено, що матка не збільшена, рухома, не болюча. Справа від матки визначається пухлиноподібний утвір округлої форми, болючий, нерухомий, розміром 12х14 см. Діагноз? План лікування?
3. Сімейний лікар запідозрив порушену позаматкову вагітність і направив пацієнтку в стаціонар. Яким методом можна підтвердити діагноз.
КОНТРОЛЬНІ ТЕСТИ ДО ЗАНЯТТЯ:
1. Для порушеної позаматкової вагітності не характерне :
А. Затримка менструації;
Б. Ознаки внутрішньої кровотечі;
В. Збільшення матки;
Г. Кров”янисті виділення з піхви;
Д. Серед відповідей правильної немає.*
2. Пункція заднього склепіння інформативна при:
А. Аборті в ходу;
Б. Прогресуючій позаматковій вагітності;
В. Полікістозі яєчників;
Г. Порушеній позаматковій вагітності;*
Д. При всіх перерахованих захворюваннях.
3. Для посткастраційного синдрому не характерне:
А. Гіперполіменорея*;
Б. Припливи жару;
В. дратівливість;
Г. Сухість слизових;
Д. Усе перераховане.
Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:
Еталон відповіді задача №1: Позаматкова вагітність за типом розриву маткової труби. Показана пункція заднього склепіння. Операція: Лапаротомія. Видалення маткової труби з плодовим яйцем.
Еталон відповіді задача №2: Кістома яєчника. Перекрут ніжки кістоми. Оперативне лікування: кістомектомія.
Еталон відповіді задача №3: Необхідно провести пункцію заднього склепіння.
Перерва: 14.00-14.15
Самостійна робота студентів: 14.15-15.00
Розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок», оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle», відпрацювання та прийом практичних навичок (матрикули).
Джерела інформації:
А. Основні:
1. С.В.Хміль, З.М.Кучма, Л.І.Романчук, Гінекологія: підручник.- Тернопіль: Підручники і посібники, 2006.- 213-233.
2. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 2. Гінекологія: Підручник. – К.:Здоров¢я, 2000. – С.255-271.
3. Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І., Ничик А.З. Гінекологія. Компакт-диск. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.
4. «Матеріали підготовки студентів до практичних занять » в системі Інтранет:
Б. Додаткові:
1. Наказ МОЗ № 24 від 17.01.2005.
2. Наказ №620 «Про організацію стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні» від 29.12.2003 року.
Методичну вказівку склав доц..Кучма З. М.. Обговорено і затверджено на засіданні кафедри
«30» серпня 2010 р. Протокол № 1
Переглянуто на засiданнi кафедри
“___31_”_______08_____2012_р., протокол №_1__
Переглянуто на засiданнi кафедри
“___27_”_______08_____2013_р., протокол №_1__
