ЗАНЯТТЯ 2.
ЕКСТРЕНА ТЕРАПІЯ В ОНКОЛОГІЇ.
ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ РАКУ
При невідкладних станах, що розвиваються як ускладнення онкологічного захворювання, найчастіше виникає потреба в наданні екстреної хірургічної допомоги. В деяких випадках невідкладний стан виявляється першим проявом онкологічної хвороби. Наприклад, рак шлунка може проявитися перфорацією або кровотечею, рак ободової кишки – обтураційною непрохідністю. У цих ситуаціях екстрена операція, що виконується за життєвих показань і є заключним етапом діагностики, одночасно стає першим етапом спеціального (комбінованого або комплексного) лікування онкологічного хворого. Тому лікар повинен враховувати ургентні обставини і перспективу подальшого лікування, що вимагає від нього компетенції одночасно ургентного хірурга і онколога.
За ступенем невідкладності надання допомоги ургентні стани неоднорідні. Різноманітні вони за обсягом втручання. Екстреність трахеостомії при стисненні трахеї пухлиною незрівняна з терміновістю операції при стенозі стравоходу. При кровотечі з пухлини печінки доля хворого залежить від екстреності втручання, яка обчислюється годинами і навіть хвилинами, у той час як при обтураційній жовтяниці така терміновість у проведенні невідкладних заходів відсутня. Однак і в менш термінових ситуаціях необхідна невідкладна допомога.
Ускладнені форми злоякісних пухлин нерідко супроводжуються, а то й проявляються, порушеннями кровообігу та дихання, зрушеннями показників білкового і водно-сольового обмінів, розвитком інфекції, інтоксикацією. Корекція зазначених порушень – неодмінна умова ефективного лікування – повинна здійснюватись інтенсивно незалежно від локалізації пухлини і специфіки ускладнення.
Невідкладні стани і необхідність термінової допомоги онкологічним хворим можуть виникнути в наступних клінічних ситуаціях:
· Загрозливий для життя онкологічного хворого стан розвивається до того, як у нього діагностована злоякісна пухлина.
· Загрозливий для життя онкологічного хворого стан розвивається під час проведення специфічного лікування (хірургічного, променевої та хіміотерапії).
· Загрозливий для життя стан розвивається у хворого в термінальній стадії онкологічної хвороби.
Всі перелічені ситуації потребують різних підходів в діагностиці і лікуванні.
Рішення про застосування всього комплексу сучасних лікувальних заходів повинно базуватись не лише на результатах ретельного діагностичного дослідження, але й всебічному аналізі прогнозу перебігу хвороби.
Особливо слід наголосити на можливий розвиток гострих невідкладних станів у онкологічних хворих, які безпосередньо не зв’язані з пухлинним процесом і які вимагають термінового реагування і вжиття відповідних заходів з боку медичного персоналу (наприклад, гостра кишкова непрохідність, перфорація виразки шлунка, гострий апендицит тощо).
Тампонада серця
Під терміном “тампонада серця” слід розуміти стиснення серця рідиною, яка накопичується в порожнині серцевої сорочки. Злоякісні пухлини також можуть бути причиною тампонади серця. Смерть від тампонади настає тоді, коли серце перестає виконувати насосну функцію, а серцевий викид настільки малий, що призводить до розвитку циркуляторного колапсу. Накопичення в порожнині перикарду випоту внаслідок інфільтрації його пухлиною – найбільш типовий механізм тампонади серця як ускладнення онкологічної хвороби. Інколи тампонада є наслідком стиснення перикарда безпосередньо пухлиною.
Клінічні прояви:
· Гострий біль і почуття тиснення в ділянці серця.
· Задишка.
· Акроціаноз, здуття вен шиї, блідість шкіри.
· Тахікардія, аритмія, падіння артеріального тиску.
· Почуття тривоги, неспокій, напруження.
Діагностика:
· На електрокардіограмі – значне зменшення електричної активності серця (низький вольтаж, зниження зубця Р і комплекса QRS-T).
· На рентгенограмі органів грудної клітки – збільшення тіні серця і наявність рівня рідини в порожнині перикарду.
Лікування:
· Пункція перикарда і екстрена евакуація рідини з порожнини перикарда.
· Внутрішньовенне введення ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози.
· Інгаляція зволоженого кисню.
· Введення серцевих глікозидів.
Особливості догляду.
Для зменшення задишки хворого розміщують в напівсидячому положенні, періодично підключають до кисневої подушки. Зняття болю в ділянці серця досягається призначенням препаратів, в склад яких входять спазмолітики (но-шпа), анальгін і антигістаміни (дімедрол, супрастин). Транквілізатори (седуксен, сібазон, еленіум, мепробамат) знижують збудливість кори головного мозку, знімають почуття страху.
Тромбемболія легеневої артерії (ТЕЛА)
ТЕЛА найчастіше розвивається в онкологічних хворих на фоні післяопераційної гіперкоагуляції, зумовленої надходженням у кров вивільненого в операційному полі тканинного тромбопластину. Первинні тромби частіше утворюються у венах тазу та нижніх кінцівках. Відірвані від первинних тромбів емболи заносяться потоком крові в серце і викидаються правим шлуночком у мале коло кровообігу. Осівший в басейні легеневої артерії ембол дає початок розвиткові тромба. До ТЕЛА схильні пацієнти на варикозну хворобу, серцево-судинну недостатність, цукровий діабет, ожиріння.
Клініка
Розрізняють три клінічні форми ТЕЛА:
блискавичну, коли закупорка основного стовбура повністю блокує циркуляцію крові у малому колі кровообігу і смерть від гіпоксії настає протягом 1-10 хв.;
гостру, коли пристінкові тромби легеневих судин викликають прогресуючу недостатність кровообігу або ж коли тромбоз численних часткових, сегментарних і субсегментарних судин зумовлює послідовне їх виключення з кровообігу (тривалість від 1 до 3-5 діб);
підгостру, яка клінічно проявляється вогнищами інфаркт-пневмонії і продовжується декілька тижнів.
Характерними для ТЕЛА є:
· раптовий біль в грудях;
· ядуха, задишка;
· ціаноз;
· тахікардія, гіпотонія.
Діагностика
· ЕКГ – збільшений зубець Р2-3, збільшений зубець Q3, глибокий зубець S1, зміщення інтервалу S–T, від’ємний зубець Т у правих грудних відведеннях;
· підвищення ЦВТ до 120-140 мл водн. ст.;
· рентгеноскопія (графія): розширення правої половини серця, збідніння легеневого малюнку, ателектази.
Лікування
· Спазмолітики: промедол 2 % – 2 мл в/венно; папаверин 2 % – 2 мл в/м’язево; еуфілін 2,4 % – 10 мл в/венно.
· Антикоагулянти: гепарин 20000-30000 ОД з наступним внутрішньовенним введенням гепарином у дозі 20000 ОД кожні 6-8 год; фібринолізин 20000 ОД, в/венно кожні 6-8 год.
· Реополіглюкін 500 мл + фізрозчин 500 мл, внутрішньовенно.
Лікування проводиться під контролем лвбораторних досліджень. Одним з критерії ефективності лікування є збільшення часу згортання крові до 12-15 хв. і більше (при нормі 5-10 хв.).
Пневмоторакс
Спонтанний пневмоторакс при раку легень виникає внаслідок розпаду субплеврального пухлинного вузла або в зв’язку з розривом були. Ургентність ситуації при пневмотораксі зумовлена тим, що повітря, проникаючи між містками вісцеральної і парієтальної плеври, спричинюють колапс легені. при клапанному пневмотораксі внутрішньо-плевральний тиск прогресивно збільшується, призводячи до компресії легені, зміщення середостіння, стиснення верхньої порожнистої вени і значного обмеження вентиляції протилежної легені.
Катастрофічне порушення дихання і кровообігу при неконтрольованому клапанному пневмотораксі неминуче призводить до смерті хворого.
Клініка:
· раптовий різкий біль в грудях;
· задишка;
· кашель;
· ознаки шоку (блідість, холодний піт, тахікардія, гіпотензія);
· відсутність дихання на стороні ураження;
· випинання міжреберних проміжків;
· тимпаніт над зоною пневмотораксу.
Діагностика:
· клінічні ознаки:
· рентгеноскопія (графія) грудної клітки.
Лікування:
· пункція (торакоцентез) плевральної порожнини;
· дренування плевральної порожнини за Бюлау.
Плевральний випіт
Спостерігається у хворих на рак молочної залози, легень, яєчників, при злоякісних лімфомах, і свідчить про поширення злоякісного процесу.
Клінічні прояви:
· Порушення дихання при навантаженні (тахіпное, поверхневе дихання).
· Задишка в спокої.
· Кашель.
· Акроцианоз, головокружіння.
Діагностика:
· Рентгенографія грудної клітки.
· Пункція плевральної порожнини з цитологічним дослідженням рідини.
Лікування.
Плевральна пункція і евакуація рідини. Після цитологічного дослідження плеврального випоту і верифікації діагнозу злоякісної пухлини показане призначення системної поліхіміотерапії і/або внутрішньоплевральна інстиляція цитостатиків:
тіо-теф – до 60 мг, або мітоксантрон – 30-50 мг, або циклофосфан – 200-400 мг.
Особливості догляду.
Для покращання роботи серцево-легеневої системи призначають серцеві глікозиди, сечогінні препарати, бронхолітики, препарати калію (панангін, аспаркам, оротат калію), напівсидяче положення хворого в ліжку, періодичні інгаляції зволоженого кисню.
Асцит.
Спостерігається у випадках метастатичного ураження очеревини при злоякісних пухлинах шлунково-кишкового тракту, раку яєчників, печінки і інших органів.
Лікування і догляд за хворими.
Лапароцентез. Перед процедурою хворий повинен обов’язково спорожнити сечовий міхур. Видаляють асцитичну рідину повільно, щоб запобігти розвитку гемодинамічних порушень внаслідок перерозподілу крові. Після евакуації асцитичної рідини можливе проведення системної поліхіміотерапії і/або внутрішньочеревна інстиляція цитостатиків (5-фторурацил). З антиеметичною метою за годину до початку хіміотерапії призначають блокатори 5-НТ3-рецепторів: зофран – 8 мг всередину або китрил по 1 мг.
Асцит, як правило, супроводжуватися ознаками дихальної недостатності (задишка, акроціаноз, тахікардія). Для зменшення зазначених проявів хворому дають дихати зволоженим киснем, призначають серцеві препарати (строфантин, корглікон), бронхолітики (еуфілін), сечогінні препарати (фуросемід, лазікс), препарати калію (панангін, аспаркам, оротат калію).
Синдром верхньої порожнистої вени
Причини:
· Стиснення пухлиною верхньої порожнистої вени ззовні.
· Проростання злоякісною пухлиною стінки вени.
· Тромбоз верхньої порожнистої вени.
Найчастішими причинами розвитку синдрому верхньої порожнистої вени є рак легенів (дрібноклітинний, недиференційований) і злоякісні лімфоми, рідше – рак стравоходу, молочної залози.
Клінічні прояви:
· Задишка, кашель.
· Набряк обличчя, шиї і верхніх кінцівок.
· Синюшність шкіри верхньої половини тулуба.
· Здуття вен шиї і передньої грудної стінки.
· Сонливість, головокружіння, непритомність.
Діагностика:
· Рентгенографія грудної клітки у прямій і боковій проекціях.
· Стандартна томограма або комп’ютерна томографія дозволяють уточнити контури патологічного процесу в середостінні.
· Морфологічна верифікація діагнозу (біопсія лімфатичного вузла, стернальна пункція).
Лікування.
Підставою для симптоматичного лікування кава-синдрому є набряк і
синюшність обличчя, розширення і набухання вен шиї і передньої грудної стінки, задишка, тахіпное, тахікардія.
· Променева терапія (дистанційна гаматерапія) в сумарній вогнищевій дозі 40-50 Гр. Для зняття гострих проявів синдрому доцільне екстрене щоденне опромінення середостіння крупними фракціями (по 5 Гр) протягом 4-5 днів (25 Гр). Остаточний режим телегаматерапії і сумарну дозу визначають після морфологічного підтвердження діагнозу.
· Хіміотерапія. Найуживанішими цитостатиками є циклофосфан, метотрексат, фторурацил, доксорубіцин, цисплатин. Схеми лікування і комбінації цитостатиків визначають після встановлення морфологічного діагнозу.
· Призначення глюкокортикоїдів per os або в/м’язево – преднізолон (40-60 мг), гідрокортизон (120-150 мг).
Особливості догляду.
Симптоматична терапія повинна супроводжувати проведення спеціальних методів лікування. Вона включає призначення діуретиків, бронхолітиків, сечогінних препаратів, інгаляція кисню, напівсидяче положення в ліжку, введення серцевих середників, тимчасове (на 2 год.) накладання джгутів на кінцівки. Для заспокоєння хворого призначають транквілізатори (тазепам, седуксен, еленіум).
Гострі неврологічні ускладнення
Неврологічні ускладнення виникають у більшості випадків внаслідок поширення (генералізації) онкологічного процесу і можуть проявлятися раптово, різким порушенням багатьох функцій. Однак частіше важкі неврологічні ускладнення починаються з малопомітних, незначних проявів, симптомів-передвісників. У випадках ранньої діагностики і цілеспрямованому лікуванні неврологічна симптоматика зникає або ж значно послаблюється.
Набряк головного мозку
В клінічній онкології синдром набряку (набухання) головного мозку виникає внаслідок ураження його метастазами, крововиливу, радіаційного некрозу. Ознаки метастатичного ураження головного мозку зазвичай починаються непомітно і повільно прогресують. Однак нерідко важкі ознаки ураження головного мозку можуть з’явитись раптово, створюючи небезпеку для життя хворого. В таких ситуаціях надзвичайно важлива екстренна допомога.
Набряк головного мозку і вибухання його через великий потиличний отвір наступає в результаті росту пухлини, збільшення її об’єму і, як наслідок, підвищується внутрішньочерепний тиск.
Клінічні прояви:
· Головний біль.
· Блювання.
· Ікавка.
· Прогресуюча сонливість, ступор і кома.
· Порушення дихання (дихання Чейн-Стокса).
· Гіпертензія.
· Зниження гостроти зору.
· Ригідність потиличних м’язів.
Лікування:
· Гіпервентиляція легень зволоженим киснем (при необхідності – інтубація).
· Дегідратація: введення 20 % розчину манітолу внутрішньовенно в дозі 25-100 г. Манітол швидко знижує внутрішньочерепний тиск. Тривалість дії препарата – 4-6 год. Оптимальна доза манітолу може бути у межах 0,25 г/кг.
· Дексаметазон 100 мг внутрішньовенно, крапельно (ударна доза), потім по 25 мг 4 рази на добу. Кортикостероїди зменшують набряк головного мозку.
· Протисудомні середники: фенобарбітал по 100-200 мг внутрішньом’язево кожні 2 години, підтримуюча доза – 50-10 мг всередину щоденно. Крім фенобарбіталу можуть призначатись дифенін, гексамідин, бензонал.
· Гіпотензивні препарати.
· Катетеризація сечового міхура.
Оскільки набряк головного мозку відноситься до невідкладних станів, лікування необхідно починати ще до того, як буде встановлений точний діагноз. На фоні лікування доцільно провести комп’ютерну томографію. При необхідності показане хірургічне втручання.
Стиснення спинного мозку
Компресія спинного мозку може бути зумовлена метастазами пухлини або ж зміщенням хребців внаслідок їх деструкції. Ранній діагноз і своєчасне лікування є вирішальними у попередженні пошкодження спинного мозку. Найчастіше метастазують в хребет рак молчної залози, легень і простати. Рівень стиснення спинного мозку буває різний, але найчастіше уражується грудний і поперековий відділи. Основними методами діагностики є рентгенографія хребта і комп’ютерна томографія.
Клінічні прояви:
· Біль локальний або ірадіюючий (типу радикулярного синдрому).
· Парестезії, порушення чутливості.
· Параплегія.
· Прогресуюча загальна слабість.
Лікування:
· Постільний режим (лежачи на спині на щиті).
· Променева терапія.
· Кортикостероїди – дексаметазон 10 мг внутрішньовенно одномоментно, потім по 4 мг per os через кожні 6 год протягом двох днів, з наступним поступовим зменшенням дози.
Кома
Кома – стан непритомності, який поєднується з відсутністю активних рухів, зниженням або повним випадінням рефлексів і реакцій на зовнішні подразнення, а також розладами дихання і серцевої діяльності.
Коматозний стан може розвинутись внаслідок росту пухлини головного мозку, або ж в результаті ендогенної інтоксикації.
Клініка.
Розрізнять:
· Коматозний стан легкого ступеня,
· Коматозний стан середнього ступеня,
· Коматозний стан важкого ступеня.
· Кома легкого ступеня характеризується збереженням реакцій на сильні больові подразники, а також реакції зіниць на світло, корнеальних і сухожильних рефлексів.
· При комі середьної важкості зникають реакції на больові подразники, різко знижуються зіничні, корнеальні і сухожильні рефлекси, порушуються ковтання, дихання і серцева діяльність.
· Важка кома характеризується випадінням рефлексів, розширенням зіниць, загальною агонією, різним порушенням дихання і серцевої діяльності.
Діагностика:
· Ехоенцефалографія – відзначається зміщення серединних структур головного мозку.
· Електроенцефалографія, комп’ютерна томографія – наявність вогнища ураження в одній із півкуль мозку
Лікування і особливості догляду:
· Постійний нагляд за хворим у палаті інтенсивної терапії: положення хворого на боку, попередження западання язика (вставити воздуховід), туалет ротової порожнини, попередження пролежнів (під крижі і лопатки підкладають гумовий круг).
· Нормалізація дихання: періодичне підключення кисню, стимуляція дихального центру (введення лобеліну), призначення бронхолітиків (еуфілін), гіпербарична оксигенація. При необхідності – інтубація і штучна вентиляція легень.
· Призначення серцевих препаратів.
· Профілактика набряку мозку: введення альбуміну, плазми, кальцію хлориду; сечогінних засобів (фуросеміду, лазіксу).
· Корекція центральної гемодинаміки і кислотно-лужної рівноваги: призначення поляризуючої суміші – 250 мл 5-10-20 % розчину (глюкози, 0,5-1 мл 0,06 % розчину корглюкону, 4-16 ОД інсуліну, 30-50 мл 4 % розчину калію хлориду внутрішньовенно крапельно, а також розчину натрію гідрокарбонату (з розрахунку 0,05-0,15 г препарату на 1 кг маси тіла хворого).
· Катетеризація сечового міхура.
Інсульт ішемічний
Ішемічний інсульт – інфаркт мозку. Розвивається внаслідок закупорки (тромбемболії) судин, які постачають кров’ю головний мозок, і в онкологічних хворих є наслідком “стану гіперкоагуляції”.
Клініка:
· Раптовий сильний головний біль.
· Стан непритомності.
· Повторне блювання.
· Геміпарез.
· Тахікардія.
· Порушення дихання.
· Розлади ковтання.
· Зниження гостроти зору.
Інтенсивність симптомів залежить від площі ураження головного мозку.
Лікування і особливості догляду:
· Посилення кровопостачання мозку (кавінтон, цинаризин, ксантинолу нікотинат).
· Покращання мікроциркуляції (реополіглюкін, курантил, аспірин).
· Антикоагулянти (гепарин, пелентан, синкумар).
· Дегідратаційна терапія (фуросемід, дексаметазон, лазикс).
· Серцеві глікозиди (при пониженому АТ): корглікон, строфантин.
· Масаж, дихальна гімнастика.
· Профілактика пролежнів: зміна положення хворого, протирання шкіри крижів і лопаток спиртом, підкладання гумового круга.
· Регулярне випорожнення сечового міхура м’яким катетером.
· Харчування через зонд.
Судинні порушення в головному мозку
У онкологічних хворих з наявністю генералізованих форм хвороби спостерігаються судинні порушення в центральній нервовій системі. Вони виникають внаслідок гіперкоагуляції – підвищення активності в згортальній системі крові.
Клініка.
Клінічні прояви характеризуються дифузною дисфункцією головного мозку у всіх випадках синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, а також локальним ураженням головного мозку – у 50 % випадків.
Загальні ознаки:
· Порушення свідомості.
· Психомоторне збудження.
· Епілептичні припадки.
· Ступорозний стан.
Локальні ознаки:
· Геміпарез.
· Афазія.
· Церебральна сліпота.
Лікування.
Призначають антикоагулянти прямої (гепарин) або непрямої дії (пелентан, неодикумарин, синкумар).
Стеноз (обструкція) трахеї
Причиною непрохідності трахеї є її звуження або стиснення ззовні внаслідок масивного місцевого поширення пухлинного процесу. Найчастіше непрохідність трахеї викликають пухлини гортані, легень, стравоходу і щитовидної залози.
Клініка:
· Стенотичне (свистяче) дихання, ортопное.
· Охриплість голосу.
· Кашель.
Діагностика:
· Рентгенографія органів грудної клітки у прямій і боковій проекціях, томографія.
· Бронхоскопія.
Лікування.
Залежить від рівня і ступеня обструкції трахеї. До невідкладних заходів відноситься забезпечення дихання хворого зволоженим киснем (киснева подушка) та призначення бронхолітиків: 2,4 % розчин еуфіліну – 10 мл внутрішньовенно, 5 % розчин ефедрину – 1 мл у 500 мл фізіологічного розчину, внутрішньовенно крапельно. При гострому звуженні трахеї і загрозі асфіксії показана термінова трахеостомія, інтубація трахеї, резекція трахеї.
Стеноз стравоходу
Найчастішим ускладненням раку стравоходу є його стеноз.
Клініка:
· Дисфагія – порушення прохідності їжі в стравоході – розвивається поступово впродовж декількох місяців. Спочатку спостерігається порушення прохідності твердої їжі, а згодом – рідкої.
· Біль за грудиною.
· Блювання зразу після прийняття їжі (раннє блювання).
Діагностика:
· Рентгенографія стравоходу з контрастом.
· Езофагоскопія.
Лікування.
В операбельних випадках здійснюють резекцію або екстирпацію стравоходу. За наявності протипоказань проводять променеву терапію.
У хворих на неоперабельні пухлини стравоходу інколи виконують паліативні операції: накладання гастро- або єюностоми, інтубація стравоходу.
Пілоростеноз
Стеноз вихідного (дистального) відділу шлунка при прогресуванні пухлинного процесу розвивається у абсолютної більшості хворих на рак шлунка. Розрізняють компенсований, субкомпенсований і декомпенсований пілоростеноз.
Клініка:
· Біль, почуття переповнення і важкості в епігастрії після прийняття їжі.
· Відрижка з неприємним запахом (запах тухлих яєць).
· Блювання через 8-12 год після прийняття їжі (пізнє блювання).
· Шум “плескоту”, підсилена перистальтика шлунка.
· Схуднення, зневоднення організму.
Діагностика:
· Рентгеноскопія (графія) шлунка після попереднього промивання шлунка: розширення шлунка, гастроптоз.
· Гастроскопія – звуження пілороантрального відділу шлунка, “дефект” наповнення.
· Біохімічний аналіз крові (ахлоргідрія).
Лікування:
· Дистальна резекція шлунка.
· Обхідний гастроентероанастомоз.
· Корекція водно-електролітного складу крові.
Особливості догляду.
Підготовка хворих з пілоростенозом до операції повинна бути інтенсивною а тривалість її – не перевищувати 3-5 днів. Для зменшення проявів диспепсичного та інтоксикаційного синдромів проводять щоденне промивання шлунка через шлунковий зонд (методику див. вище). У хворих з пілоростенозом завжди спостерігаються закрепи, інколи – калові завали товстої кишки. В таких випадках призначають послаблюючі препарати: касторове масло – по 1 ст. ложці 3 рази на день, 33 % розчин сульфату магнію – по 1 ст. л. 3 рази на день. Увечері обов’язкова очисна клізма до повного звільнення кишки від калових мас.
У зв’язку із значним порушенням водно-сольового і білкового обміну хворим внутрішньовенно вводять щоденно фізіологічний розчин (1000-1500 мл), розчин Рінгера (500-1000 мл), 5 % розчин глюкози (500 мл), плазму крові або білкові замінники (250-300 мл), 3 % розчин калію хлориду – 10 мл, полівітаміни.
Після операції у першу добу щогодини вимірюється артеріальний тиск. Починаючи з другої доби, з метою профілактики пневмонії, проводять дихальну гімнастику, призначають періодичне вдихання зволоженого кисню. В так званий “газовий період” (4-5 доба) призначають клізму з 10 % розчином натрію хлориду, обережно вводять в пряму кишку газовідвідну трубку, змащену вазеліном. Для попередження пролежнів хворого періодично перевертають на бік, спиртом протирають 2-3 рази на день шкіру в ділянці криж і лопаток, розгладжують складки постільної білизни.
Перфорація шлунка
Перфорація настає в результаті розпаду злоякісної пухлини.
Клініка:
· гострий біль в животі (ірадіація в шию, надпліччя);
· напруження передньої черевної стінки;
· позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
· зникнення печінкової тупості;
· порушення дихання (тахіпное, поверхневе).
Діагностика:
· рентгеноскопія (графія) черевної порожнини на наявність вільного газу під діафрагмою;
· лапароскопія;
· пункція заднього склепіння.
Лікування
· екстренна операція – резекція шлунка (у т.ч. атипова резекція), при нерезектабельних пухлинах або наявності перитоніту – ушивання перфоративного отвору, пластика дефекту за методом Оппеля-Полікарпова, сальником на ніжці;
· відсмоктування шлункового вмісту через постійний назогастральний зонд;
· дренування черевної порожнини;
· корекція водно-сольового, білкового і вуглеводного обмінів;
· детоксикаційна терапія;
· антибіотикотерапія.
Шлункова кровотеча
Кровотеча настає внаслідок розпаду пухлини і арозії судин. Профузна кровотеча трапляється рідко.
Клініка:
· блювання “кофейною гущею”;
· мелена;
· блідість шкіри і склер;
· ознаки колапса (запаморочення, холодний піт, тахікардія, гіпотонія).
Діагностика:
· фіброгастроскопія
· загальний аналіз крові
Лікування:
· введення назогастрального зонда;
· призначення кровозупинних і кровозамінних препаратів (амінокапронова кислота, фібріноген, вікасол, плазма);
· холод на епігастральну ділянку;
· при профузній кровотечі або неефективності консервативного лікування – екстрена операція (резекція шлунка).
Тонкокишкова непрохідність
Непрохідність тонкої кишки на грунті пухлини виникає порівняно рідко і зумовлена первинним ураженням кишки карциноїдом, аденокарциномою, саркомою або ж метастазами з інших органів (товста кишка, яєчники, шлунок).
Клініка:
· Переймистий біль в животі.
· Здуття живота, тимпаніт.
· Невідходження газів, підсилена голосна перистальтика.
· Відсутність стільця.
· Нудота, блювання.
Діагностика:
· Оглядова рентгеноскопія (графія) черевної порожнини.
Лікування:
· Резекція тонкої кишки.
· Декомпресійна інтубація тонкої кишки.
Товстокишкова непрохідність
Основною причиною товстокишкової непрохідності є рак ободової і прямої кишок. Пухлини поза товстою кишкою, які викликають її непрохідність, розміщуються, як правило, в тазу (пухлини яєчників, матки). У 75 % хворих обтураційна кишкова непрохідність спостерігається при ураженні пухлиною лівої половини товстої кишки.
Клініка.
Симптоми непрохідності товстої кишки з’являються поступово і із збільшенням пухлини невпинно зростають:
· Переймистий біль в животі.
· Затримка стільця.
· Невідходження газів.
· Здуття живота, позитивний симптом Валя.
· Нудота і блювання – у випадках ураження ілеоцекального кута.
При пальпації живота нерідко визначається горбиста пухлина.
Діагностика:
· Оглядова рентгеноскопія (графія) черевної порожнини (наявність чаш
Клойбера).
· Іригоскопія (звуження кишки, дефект наповнення).
· Колоноскопія, біопсія.
Лікування.
У випадках наявності пухлини правої половини товстої кишки показана одномомента правобічна геміколектомія. При пухлинах лівої половини товстої кишки доцільно на першому етапі виконати розвантажувальну колостому, після чого підготувати товсту кишку для радикальної операції з поновленням неперервності ободової кишки.
Особливості догляду.
Основними клінічними проявами тонко- і товстокишкової непрохідності є переймистий біль в животі, здуття живота, затримка стільця, невідходження газів, нудота і блювання. Тому в задачу передопераційної підготовки входить зменшення проявів диспепсичного та інтоксикаційного синдромів. Перш за все необхідно ввести шлунковий зонд і промити шлунок. Корисною є також очисна клізма і введення в пряму кишку газовідвідної трубки.
Паранефральна блокада і призначення спазмолітиків дозволить зменшити або зняти переймистий біль в животі. Для двобічної паранефральної блокади використовують 0,25 % розчин новокаїну в кількості до 300 мл. Із спазмолітиків призначають НО-ШПА 2 % розчин в дозі 2-4 мл, внутрішньом’язево або 0,2 % розчин платифіліну – 1-2 мл підшкірно.
Обов’язковим є звільнення сечового міхура від сечі за допомогою м’якого катетера. Перед введенням стерильного катетера в сечовий міхур головку статевого члена обробляють спиртом чи антисептиком, а катетер змащують стерильним вазеліном. Вводять його за допомогою стерильного анатомічного пінцета.
Догляд за хворими у післяопераційному періоді спрямований на профілактику і виведення хворого із стану шоку, корекцію порушень водно-електролітного і білкового обміну, попередження і лікування ускладнень. За хворим здійснюється постійний нагляд. Щогодини визначаються показники гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, центральний венозний тиск) та частота дихання. Важливим є визначення втрати рідини за добу. Для цього визначають добовий об’єм сечі, кількість рідини, що виділяється із шлунка і кишки через інтубаційний зонд. Крім того враховуються середні втрати рідини у вигляді пари при диханні (800 мл) і з потом (500 мл). всього за добу хворий втрачає
3-4 л рідини. Ця цифра є орієнтиром для поповнення добового дефіциту рідини у вигляді фізіологічного розчину, розчину Рінгера, 5 % розчину глюкози. Важливу роль в коригуючій терапії відіграють білкові препарати (плазма, альбумін, протеїн). Загальна кількість введених за добу білків не повинна бути меншою 20-25 % від загальної кількості введеної рідини. Для компенсації дефіциту калію вводять 7,5 % розчин хлористого калію (з розрахунку дефіциту К в крові).
Тривалі внутрішньовенні інфузії можуть ускладнитись тромбофлебітом відповідної вени. Тому доцільно в таких випадках накласти пов’язку з гепариновою маззю або маззю Вишневського у вигляді зігріваючого компресу. На уражену ділянку пов’язка накладається в такій послідовності: серветка з маззю, целофан, вата, бинтування.
Туалет ротової порожнини здійснюють 3-4 рази на добу шпателем, загорненим в декілька шарів марлі і змоченим слабким содовим розчином або фурациліном. В ранньому післяопераційному періоді проводять дихальну гімнастику та профілактику пролежнів.
Обтураційна жовтяниця
Причиною непрохідності жовчних шляхів можуть бути злоякісні пухлини, які виникають з внутрішньопечінкових (рідше) або позапечінкових (частіше) проток. Злоякісна пухлина часто локалізується в загальній печінковій або загальній жовчній протоках, жовчному міхурі, великому дуоденальному сосочку, голівці підшлункової залози. Тривала жовтяниця (понад 3-4 тижні) призводить до незворотних змін в печінці і розвитку печінкової недостатності.
Клініка:
· Жовтяниця, інтенсивність якої поступово, але невпинно зростає.
· Біль в правому підребер’ї, постійний, ниючий.
· Симптом Курвуазьє – збільшений розтягнутий жовчний міхур.
· Сверблячка.
· Ахолічний кал.
· Темна сеча (кольору пива).
Діагностика:
· Білірубінемія.
· Підвищення в крові рівня лужної фосфатази.
· Ультразвукове дослідження.
· Ендоскопічна ретроградна холангіографія.
· Черезшкірна транспечінкова холангіографія.
· Радіоізотопне сканування печінки.
Лікування:
· Лікування механічної жовтяниці лише хірургічним методом.
· Радикальне хірургічне лікування через поширення процесу і важкість стану у більшості хворих неможливе.
· Головне завдання – декомпресія жовчних шляхів і відведення жовчі (холедоходуоденостомія, холедохоєюностомія, холецистоентеростомія, зовнішнє дренування жовчних шляхів тощо).
Особливості догляду.
Більшість хворих на обтураційну жовтяницю поступають в клініку в пізній стадії (через 3-4 тижні і більше з моменту її появи) з ознаками важкої інтоксикації, порушення функції печінки, нирок, системи згортання крові (втрата апетиту, слабість, сверблячка, нудота, проноси, олігурія, схуднення). Нерідко розвивається гепато-лієнальний синдром: збільшуються печінка і селезінка, з’являються асцит, розширення вен стравоходу. Рівень концентрації білірубіну в крові перевищує 150 мкмоль/л.
Передопераційна інфузійна терапія ставить за мету корекцію волемічних і гемодинамічних порушень (плазма, альбумін, серцеві глікозиди), нормалізацію реологічних властивостей крові (розчин Рінгера – 1-1,5 л, реополіглюкін – 500 мл, курантил – 200-300 мг на добу), покращання функції печінки (40 % розчин глюкози – 80-100 мл з інсуліном – 6-10 од, аскорбінова кислота).
Для зменшення свербіння шкіри призначають антигістамінні препарати (супрастін – 0,025 г з рази на день; піпольфен – 0,025 г 3 рази на день), заспокійливі середники (еленіум – 0,005-0,01 г 2-3 рази на день; седуксен – 0,005-0,01 г 2-3 рази на день; тазепам – 0,01 г 1-4 рази на день). Шкіру протирають вологим рушником, регулярно проводять туалет ротової порожнини.
Хворим похилого та старечого віку з ознаками серцево-судинної недостатності доцільне введення гормональних препаратів (60-100 мг преднізолону або 100-125 мг гідрокортизону на 500 мл фізіологічного розчину, внутрішньовенно, крапельно).
В післяопераційному періоді необхідний частий (не рідше 2 разів на добу) контроль за згортальною системою крові (загроза холемічної кровотечі). Зниження рівня протромбіну (менше 35 %) і збільшення часу згортання крові є підставою для призначення вікасолу – 1 мл 1-2 рази внутрішньом’язево, желатинолю – 250-500 мл 8 % розчину внутрішньовенно.
Харчування повинно бути частішим (5-6 разів на день), дробними дозами. Призначається рідка їжа, дитячі суміші, соки, вітаміни.
Гостра затримка сечі
Затримка чи припинення сечопуску настає при непрохідності сечових шляхів вище або нижче рівня сечового міхура.
Непрохідність сечоводів розвивається переважно внаслідок стиснення їх або проростання пухлиною, яка поширюється із суміжних органів (рак шийки матки, яєчників, товстої кишки, заочеревинна саркома).
Непрохідність уретри спостерігається частіше у чоловіків у випадках раку простати або раку сечового міхура, який поширюється на уретру.
При розпаді пухлини сечового міхура і розвитку кровотечі може наступити тампонада міхура згустками крові, яка призводить до гострої затримки сечопуску.
Клініка:
· Гематурія.
· Біль внизу живота або попереку.
· Затримка сечі.
Діагностика:
· Пальцеве дослідження простати.
· Цистоскопія.
· Видільна чи ретроградна урографія.
· Комп’ютерна томографія.
Лікування.
Лікування залежить від локалізації пухлини та її поширення. При первинних пухлинах сечоводів показана нефроуретеректомія. Вторинне втягнення сечоводів в пухлинний процес диктує необхідність пересадки сечоводів в кишку або катетеризація і виведення їх на шкіру. При непрохідності уретри необхідна декомпресія сечового міхура шляхом накладання епіцистостоми.
Догляд за епіцистостомою.
У випадках, коли операція на сечових шляхах завершується накладанням епіцистостоми, підвищується ризик їх інфікування. Ретельний догляд за стомою дозволяє уникнути цього ускладнення. Необхідно своєчасно міняти сечоприймач. Шкіру навкруги трубки щоденно обробляють розчинами антисептиків. Подразнені ділянки змащують вазеліном або пастою Лассара. Один раз на 2-3 дні сечовий міхур промивають розчином фурациліну.
Тромбози і кровотечі
Причини тромбозів і кровотеч:
· Вплив пухлини на гемостаз.
· Вплив протипухлинної терапії (операційна травма, хіміо- і променеве лікування).
· Причини, не пов’язані з онкозахворюванням.
Тромбози, як прояв пухлини, трапляються частіше, ніж кровотечі, однак вони є невід’ємними складовими єдиного процесу коагуляції і визначають суть синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ).
Механізм підвищеного тромбоутворення остаточно не з’ясований. Первинною реакцією гемостазу на наведені вище причини є утворення пробки з тромбоцитів, що спричинює активацію системи коагуляції, зокрема факторів ХІІ, ІХ, VIII, X і V. Це призводить до утворення в кров’яному руслі з протромбіну тромбіну і появи із фібріногену фібрину, який випадає в осад завдяки активуючому факторові ХІІ. Формування тромбів відбувається на грунті відкладання тромбоцитів та фібрину за активної участі фосфоліпідів та іонів кальцію.
Як вже було сказано, синдром ДВЗ включає в собі і тромбоз, і геморагію.
Основні порушення при синдромі ДВЗ:
· Мікротромбоз дрібних судин і, як наслідок, гіпоксія органів і тканин, олігурія, зменшення серцевого викиду.
· Вторинна активація кінінової системи і пошкодження тромбоцитів призводить до метаболічного ацидозу і гіпотонії.
· Тромбоцитопенія і виснаження згортальної системи крові спричиняють розвиток геморагічного діатезу.
· Активація системи згортання крові провокує вторинну активацію фібрінолітичної системи, результатом якої є посилення геморагії.
Клінічні прояви:
· Рецидивуючий або мігруючий тромбофлебіт.
· Тромбоемболія легеневих і периферичних артерій.
· Тромботичний ендокардит, ішемічний інсульт.
· Дифузна кровотеча (кровохаркання, блювання кофейною гущею, гематурія, мелена тощо).
Лабораторна діагностика:
· Час згортання крові.
· Тривалість кровотечі.
· Протромбіновий індекс.
· Вміст фібриногену в сироватці крові.
· Число тромбоцитів.
Лікування і особливості догляду.
У випадках хронічного синдрому ДВЗ, який поєднується з тромбозом, призначаються антикоагулянти прямої (гепарин по 5000-10000 ОД внутрішньовенно або внутрішньом’язево через кожні 4-6 год) або непрямої дії (недикумарин, пелентан по 0,1-0,2 г 3 рази на добу).
При гострому синдромі ДВЗ, ускладненому кровотечею, застосовують препарати, які посилюють згортання крові і зменшують фібриноліз: вікасол,
1 % розчин по 1 мл внутрішньом’язево; дицинон, 12,5 % розчин по 1-2 мл підшкірно; натрію хлорид, 10 % розчин по 10-20 мл внутрішньовенно; епсилон-
амінокапронова кислота 5 % розчин по 100 мл внутрішньовенно.
Показане переливання плазми, фібриногену, тромбоцитарної маси. Доцільне введення інгібіторів протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс). Для зменшення проникності судинної стінки вводять 10 % розчин кальцію хлориду 10-20 мл внутрішньовенно; 5 % розчин аскорбінової кислоти – 5-10 мл.
Переливання препаратів крові та кровозамінників. Трансфузії виконуються з обов’язковою участю лікаря. Оскільки переливання компонентів крові і кровозамінників є серйозною операцією і може супроводжуватись виникненням ускладнень і реакції, догляд за пацієнтами повинен бути особливо ретельним.
Протягом 2-3 год. після переливання хворий повинен дотримуватись суворого ліжкового режиму. В цей період йому заборонено приймати їжу. Щогодинно вимірюють частоту пульсу і артеріальний тиск. Через кожні 3-4 год вимірюють температуру.
Всі показники занотовують в листку спостереження. При появі пропасниці або підвищенні температури тіла хворого зігрівають (обкладають грілками, напувають гарячим солодким чаєм). Особливо ретельно спостерігають за сечопуском. Вимірюють кількість виділеної сечі, звертають увагу на її колір. Через добу необхідно призначити загальний аналіз крові і сечі.
Кожне переливання препаратів крові повинно бути зафіксоване в історії хвороби і в спеціальному журналі з вказівкою на проведені проби і реакції, що спостерігались.
Маткова кровотеча
Тяжкі маткові кровотечі, які супроводжуються масивною крововтратою, зустрічаються найчастіше при хоріонепітеліомі, яка пошкоджує стінку матки і судини, фіброміомі, ріст якої порушує скорочувальну функцію матки, раку шийки матки, коли пухлинна інфільтрація параметрію з її наступним розпадом і утворенням кратера призводить до пошкодження маткових судин.
Клініка:
· постійна чи періодична кровотеча із піхви;
· ниючий біль внизу живота;
· загальні ознаки крововтрати (блідість шкірних покривів, холодний піт, запаморочення, тахікардія, слабкий частий пульс, низький АТ).
Діагностика:
· огляд шийки матки в дзеркалах;
· бімануальна пальпація матки і додатків;
· діагностичне вишкрібання порожнини матки з морфологічним дослідженням біопсійного матеріалу.
Лікування:
· призначення гемостатичних препаратів і кровозамінників (у період підготовки до операції);
· призначення препаратів, що стимулюють скорочення матки (ерготаміна гідротартрат, пітуїтрин, окситоцин);
· методом вибору при профузній матковій кровотечі є операція. Вибір оперативного втручання залежить від концентрації. При фіброміомі матки, раку ендометрія, саркомі матки виконують надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки. При раку шийки матки ІІІ-ІV стадії з інфільтрацією параметрію і пошкодженням маткових судин – двобічна перев’язка внутрішніх клубових артерій.
Гіперкальціємія
Гіперкальціємія – одне з найтиповіших ускладнень росту злоякісних пухлин (рак молочної залози, легень, пухлини голови і шиї, мієлома, гіпернефрома та ін.). Виникає внаслідок підвищеної резорбції кальцію в кістках і зменшення екскреції його нирками. Деструкція кісткової тканини і вихід кальцію в кров відбувається під гормональним впливом пухлини або її метастазів (простагландин Е, фактор активізації остеокластів, паратгормон). Гіперкальціемія зменшує швидкість фільтрації в клубочках. Діючи безпосередньо на канальці, вона порушує концентраційну функцію нирок, що характеризується великою втратою води, дегідратацією. Прогресивно розвивається азотемія.
Клініка:
· Загальна слабість, сонливість з переходом в ступор і кому.
· Анорексія, нудота, блювання.
· Зневоднення.
· Брадітахікардія, аритмія, гіпертензія.
Діагностика
· Визначення рівня кальцію в крові.
· На ЕКГ зменшення інтервалу Q–T, зниження сегменту ST, розширення зубця Т.
Лікування.
Рівень кальцію ≤ 3,25 ммоль/л (13 мг/100 мл). Клінічні прояви незначні
1. Вживання великої кількості рідини, збільшення рухової активності.
Рівень кальцію 3,25-3,75 ммоль/л (13-15 мг/100 мл). Помірна клінічна симптоматика.
1. Гідратація шляхом внутрішньовенного вливання ізотонічного розчину хлориду натрію – 4-6 л/добу.
2. Фуросемід 40-100 мг кожні 12-24 год. Лікування розпочинати після нормалізації об’єму циркулюючої крові.
3. Калій 40-80 ммоль/добу.
Рівень кальцію ≥ 3,75 ммоль/л. Різко виражена клінічна симптоматика.
1. Гідратація: ізотонічний розчин хлориду натрію – 6-10 л/добу. Контроль за ЦВТ: підтримувати на рівні 10 см водн.ст.
2. Фуросемід 40-80 мг кожні 6 год при величині ЦВТ 10 см.водн.ст.
3. Калій 15-20 ммоль/л розчину хлориду натрію.
4. При відсутності зменшення рівня кальцію через добу:
а) кальцитонін 3-8 ОД/кг маси кожні 6 год внутрішньом’язево;
б) мітраміцин 26 мкг/кг внутрішньовенно.
5. При високому рівні креатиніну і олігурії показаний гемодіаліз.
Особливостями догляду за хворими є проведення заходів, спрямованих на зменшення проявів диспепсичного синдрому, порушень серцевої діяльності та усунення зневоднення організму.
З метою лікування нудоти і блювання призначають блокатори 5-НТ3-рецепторів: зофран по 8 мг внутрішньовенно або всередину, китрил – по 1 мг 2 рази на день всередину або 3 мг на 50 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно, навобан – по 5 мг внутрішньовенно або всередину 1 раз в день протягом тижня. Задовільний ефект спостерігається при призначенні препаратів беладонни (настоянка беладонни – по 5-10 крапель, екстракт беладонни – 0,02 г 2-3 рази на день), антигістамінних препаратів (дімедрол – 0,05 г на ніч; супрастин – 0,025 г 2-3 рази на день), нейролептиків (аміназин по 10-25 мг всередину кожні 4-6 год).
Клінічними проявами зневоднення є м’язева слабість, адинамія, головний біль, сухість язика, тахіаритмія, гіпотонія. Лікування полягає передусім у введенні 30-40 мл 10 % розчину хлориду калію, розчину Рінгера або 0,9 % розчину хлориду натрію (1000-1500 мл), 5 % розчину глюкози (1000 мл). При гіпокаліємії на кожну літру рідини додають 1-2 г хлориду калію. З метою корекції метаболічного ацидозу показане введення 400-600 мл 4 % розчину гідрокарбонату натрію. З антиаритмічних середників призначають анаприлін по 0,03-0,06 г на добу, кордан по 0,05 г 2-3 рази на добу.
Гостра ниркова недостатність (ГНН)
Термін ГНН характеризує швидке зменшення швидкості або припинення клубочкової фільтрації і ниркового кровообігу, що веде до накопичення в крові кінцевих продуктів азотистого обміну і шлаків (сечовина, креатинін) з прогресуючим розвитком уремії.
Причини ГНН:
· Наслідки поширення пухлини на паренхіму нирки, сечоводи і сечовий міхур.
· Токсичний вплив пухлини на нирки (продуктами метаболізму).
· Наслідки (ускладнення) хіміотерапії, променевої і антимікробної терапії.
Клініка:
· Олігурія (добовий діурез < 100 мл).
· Нудота, блювання, пронос, спрага.
· Набряк обличчя.
· Гіпертензія (у частини хворих).
· Інколи спостерігаються перикардит, аритмії, гостра лівошлункова недостатність, геморагічний синдром.
Діагностика:
· Визначення концентрації креатиніну, сечовини в крові.
· УЗД, ретроградна урографія, цистоскопія, комп’ютерна томографія.
Лікування.
Лікування ГНН визначається причинами, які її викликали. При поширенні пухлини на нирки чи сечові шляхи і розвитку обструкції показане хірургічне лікування. В розвинутій стадії ГНН – медикаментозна терапія, спрямована на поліпшення мікроциркуляції в нирках, підсилення діурезу, боротьбу з ацидозом, гіперкаліємією. Нерідко хворим показаний гемодіаліз.
Остеолітичні деструкції і переломи кісток
У третини онкологічних хворих спостерігається метастазування в кістки.
Особливо часто метастазують в кістки рак молочної залози, простати, легень, нирки, щитовидної залози. При раку молочної залози кістки уражуються у 60 % випадків. У 25 % хворих метастази в кістки завершуються патологічними переломами, які потребують невідкладної допомоги. Найчастіше уражуються хребет, ребра, кістки тазу, у 20 % випадків – довгі трубчасті кістки кінцівок.
Клінічні прояви:
· Постійний, ниючий біль різної інтенсивності, особливо в зонах статичного навантаження (грудний і поперековий відділи хребта, таз, нижні кінцівки).
· Ознакою патологічного перелому може бути посилення болю, порушення функції кінцівок.
· При компресії спинного мозку розвивається корінцевий синдром (парестезії, гіпостезії, м’язова слабкість і атрофія, порушення функції сфінктерів).
Діагностика:
· Рентгенографія скелета, комп’ютерна томографія.
· Сцинтиграфія скелета з допомогою радіоактивного фосфору, технецію тощо.
· Біопсія кістки, морфологічна верифікація діагнозу.
· Визначення вмісту лужної фосфатази, кальцію і фосфору в сироватці крові.
Лікування і особливості догляду.
У випадках патологічного перелому, особливо довгих трубчастих кісток, на перших порах показана іммобілізація кістки (гіпсова лонгета, шина Дітріха, Крамера) у подальшому – остеосинтез.
При ураження шийного відділу хребта рекомендується іммобілізація за допомогою “шийного комірця”.
При загрозі порушення опорної функції хребта (грудний і поперековий відділи хребта) показаний ліжковий режим на щиті, або ж гіпсова пов’язка у вигляді жилета. У більшості хворих після проведення невідкладних заходів показана променева і поліхіміотерапія.
При порушенні функції сфінктерів настають мимовільний сечопуск і дефекація.
Джерела інформації:
а) Основні:
Онкологія /За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика – Львів: Медицина світу, 1998. – 272 с.
Лисицын К.М., А.К. Ревской. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1986. – 188 с.
б) Додаткові:
Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 277-297, 338-367.
Гершанович М.Л. Осложнения при химио- и гормонотерапии злокачественных опухолей. – М.: Медицина, 1982. – 224 с.
Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. – К.: Здоров’я, 1988. – 200 с.
Дрижак В.І., Домбрович М.І., Загурська Н.О., Корицький Г.І. Ендотоксикоз у клінічній онкології. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 128 с.
Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 64-94.
Лисицин К.М., Ревской А.К. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1986. – 192 с.
Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 1993. – 544 с.
