Home » Заняття 2

Заняття 2

3 Червня, 2024

Заняття 2

Кровотечі, класифікація, методи зупинки кровотеч.

Відкриті ушкодження – рани. Визначення, класифікація, небезпека окремих видів ран, допомога.

Допомога на воді. Гострий біль у ділянці серця. Підозра на інфаркт міокарда. Перша допомога.

Види зовнішньої кровотечі. Причини й ознаки зовнішньої кровотечі. Причини й ознаки внутрішньої кровотечі. Техніка зупинки зовнішньої кровотечі: тиск на рану, тиснуча пов’язка, піднімання кінцівки, спокій. Техніка зупинки кровотечі при неефективності вище перерахованих засобів: перетисканна артерії на відстані. Показання і техніка накладання різних видів джгутів, імпровізованих закруток. Перша допомога при внутрішній кровотечі. Поняття про непритомність, колапс і шок, причини їх виникнення, розпізнавання і надання першої допомоги.

Рани, їх класифікація за походженням. Залежність ступеня крововтрати і глибини пошкодження тканин від площі відкритої рани. Особливості вогнепальної рани. Надання першої допомоги при ранах. Поняття про пневмоторакс. Види пневмотораксу: відкритий, закритий і клапанний, їх ознаки і надання першої допомоги.

Допомога на воді: розпізнавання потоппаючого, наближення до нього, транспортування до берега. Види утоплень. Перша допомога.

Гострий біль у ділянці серця. Підозра на інфаркт міокарда. Перша допомога.

Поняття про кровотечу та крововтрату.

Кровотеча (haemorrhagia) – вихід крові з кровоносних судин при їх пошкодженні або порушенні проникності стінки. Втрата крові викликає в організмі зміни та створює велику загрозу для життя хворого. Причинами кровотечі можуть бути травми тканин, стінок судин, порушення їх проникності, гомеостазу, різні захворювання крові (гемофілія, тромбоцитопенія, лейкемія тощо). Деякі несприятливі фактори зовнішнього середовища можуть підсилювати кровотечу – висока температура, низький атмосферний тиск або зменшувати – холодна вода тощо.

Класифікація кровотеч

І. За анатомічною локалізацією:

1. Артеріальна кровотеча – виникає при ушкодженнях артеріальних кровоносних судин і є найбільш небезпечним видом: смерть може настати через декілька хвилин. Ознакою кровотечі з артерій є яскраво-червона кров, що витікає пульсуючим струменем. При натискуванні на центральний кінець судини кровотеча зупиняється.

2. Венозна кровотеча – на відміну від артеріальної, венозна кров витікає рівномірно, повільно і має темно-бордовий колір. При натискуванні на центральний кінець венозної судини кровотеча не зупиняється. При пошкодженні великих венозних судин, особливо в ділянці шиї, смерть може настати внаслідок повітряної емболії (всмоктування повітря в судини). Повітряна пробка (ембол) може перекривати праву половину серця і легеневі артерії. Смерть настає від рефлекторної зупинки серця та паралічу дихального центру.

3. Капілярна кровотеча – кровоточить уся поверхня рани. За забарвленням кров займає середнє положення між артеріальною і венозною. Ця кровотеча особливо небезпечна при гемофілії, захворюваннях печінки або сепсисі, коли спостерігається зниження згортальних властивостей крові. У звичайних умовах капілярна кровотеча зупиняється самостійно (рис. 7.1).

4. Паренхіматозна кровотеча – виникає при травмах і розривах внутрішніх органів (печінки, селезінки, легень, нирок тощо), коли пошкоджуються всі судини (артерії, вени, капіляри). Цей вид кровотечі надзвичайно небезпечний, оскільки пошкоджені судини цих органів не можуть спадатись і скорочуватись через наявність сполучнотканинної строми паренхіматозних органів, а також внаслідок утворення антикоагулянтних речовин при пошкодженні органа.

II. Залежно від швидкості кровотечі й об’єму крововтрат:

1. Гостра кровотеча найбільш небезпечна. Швидка втрата протягом години 30 % об’єму циркулюючої крові (ОЦК) веде до гострої анемії, гіпоксії головного мозку і може закінчитися смертю хворого.

2. Хронічна кровотеча – крововтрата відбувається повільно та поступово, у зв’язку з чим організм встигає адаптуватися до поступового зменшення ОЦК. при хронічних анеміях організм здатен існувати навіть при дефіциті 70 % еритроцитів чи 30 % плазми.

Клінічні ознаки. Зустрівшись із постраждалим, у якого виникла кровотеча, необхідно вирішити три питання: що кровоточить, скільки втрачено крові, чи продовжується кровотеча. Загальними ознаками крововтрати є: блідість шкірних покривів і слизових оболонок, запаморочення голови, загальна слабість, спрага, потемніння в очах, миготіння “мушок”, нудота, зниження артеріального і венозного тиску, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, дихання часте. При несвоєчасному наданні допомоги може настати смерть від втрати функціональної здатності крові (перенесення кисню, вуглекислого газу, поживних речовин, продуктів обміну тощо) та порушення кровообігу (гостра серцева недостатність, геморагічний шок). Наслідки кровотечі залежать від ряду факторів. Вирішальне значення у прогнозуванні наслідків кровотечі мають об’єм і швидкість крововтрати. Прийнято розрізняти три ступені гострої крововтрати: легкий ступінь – до 20 % вихідного ОЦК (до 1 л крові); середньої тяжкості – до 30 % ОЦК (до 1,5 л крові) і тяжка крововтрата – більше 30 % ОЦК (більше 1,5 л крові). Швидка крововтрата – близько третини ОЦК (1,5 л) – небезпечна для життя; крововтрата більше 50 % об’єму циркулюючої крові є смертельною. При деяких обставинах смерть може настати від крововтрати менше 1,5 л. Швидкість і об’єм крововтрати залежать від характеру та виду пошкодженої судини. Найбільш швидка крововтрата спостерігається при пошкодженні великих артерій. Реакція організму на крововтрату залежить від його загального стану, віку і статі постраждалих. Слід відмітити, що жінки та донори краще переносять крововтрату. Це пов’язано з тим, що під час менструації у жінок і періодичного здавання крові у донорів виробляються компенсаторні механізми. Тяжко переносять крововтрату діти та люди похилого віку. Важливе значення для встановлення об’єму крововтрати має визначення вмісту еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. Орієнтовно об’єм крововтрати можна вирахувати за допомогою індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску (АТ), який у нормі становить 0,5 (табл. 7.1).

Таблиця 7.1

Співвідношення індексу Альговера й об’єму крововтрати

Індекс Альговера

Об’єм крововтрати, % ОЦК

0,6 – 0,8

0,9 – 1,2

1,3 – 1,4

1,5 і більше

40 і більше

Для визначення об’єму втраченої крові можна використати такі обчислення. Наприклад, маса тіла хворого – 75 кг, показники гемодинаміки: АТ – 80 і 40 мм рт. ст., частота серцевих скорочень – 130 уд/хв. Належний об’єм циркулюючої крові для нього становить 70 мл/кг маси тіла, тобто 70 х 75 = 5250 мл крові. Шоковий індекс: 130 : 80 = 1,6. При такому значенні шокового індексу крововтрата становить більше 40 % ОЦК. Отже, хворий втратив 40 % від 5250 мл (5250 х 0,4 = 2100 мл).

Перша долікарська допомога. Залежно від умов надання медичної допомоги та кваліфікації рятівника, зупинка кровотечі може бути тимчасовою і остаточною. Тимчасову зупинку зовнішньої кровотечі проводять на місці пригоди, а також при транспортуванні постраждалого в стаціонар. Остаточну зупинку кровотечі здійснюють у лікувальному закладі.

Для тимчасової зупинки кровотечі використовують:

1. Пальцеве притискання судини в рані. Тимчасову зупинку кровотечі здійснюють за рахунок стискання рани пальцями або стискання судин у рані, де є струмінь крові. Для цього рятівник швидко обробляє руки спиртом, хлоргексидином або іншим антисептиком, одягає стерильні рукавички і пальцями, введеними у рану, зупиняє кровотечу.

2. Притискання судин на протязі. Пальцеве притискання судин на протязі застосовують у тих випадках, коли необхідно терміново зупинити артеріальну кровотечу. Головну артеріальну судину притискають до кісток скелета вище місця кровотечі. Виконують цей прийом шляхом притискання судини 2-3 пальцями або великими пальцями кисті. Схему найбільш типових місць пальцевого притискання артеріальних судин представлено на рисунку 7.2.

Найбільш частіше пальцеву зупинку кровотечі із судин здійснюють (рис. 7.3): а) плечову артерію притискають до внутрішньої поверхні плечової кістки по внутрішньому краю двоголового м’яза; б) підключичну артерію притискають до першого ребра в точці, що розташована над ключицею ззовні місця прикріплення кивального м’яза; в) сонну артерію можна здавити, притискаючи її пальцем до поперечного відростка VІ шийного хребця, що відповідає точці посередині кивального м’яза, з його внутрішньої сторони; г) стегнову артерію притискають у паховій ділянці до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче середини пупартової зв’язки; д) притискання підколінної артерії виконують шляхом стискання тканин у підколінній ямці при зігнутому колінному суглобі; е) при пораненні черевної аорти тимчасову зупинку кровотечі здійснюють шляхом притискання судини кулаком до хребта.

3. Максимальне згинання кінцівки в суглобі. Його здійснюють до накладання джгута або під час транспортування при кровотечах: із стегнової артерії в тазостегновому суглобі; із судин гомілки в колінному суглобі; із судин передпліччя в ліктьовому суглобі (рис. 7.4).

Такий вид зупинки кровотечі здійснюють також відведенням кінцівки за допомогою пов’язки (рис. 7.5).

4. Стискальну пов’язку. Накладають у постраждалих при невеликих кровотечах із вен, дрібних артерій, капілярній кровотечі: рану накривають декількома шарами стерильної марлі, а зверху шаром стерильної вати, які щільно закріплюють на кінцівці циркулярним бинтуванням або за допомогою закрутки (рис. 7.6).

5. Щільну тампонаду рани. Для цього беруть стерильний марлевий тампон або смужку стерильної марлі, велику серветку і за допомогою пінцета послідовно та щільно заповнюють всю рану. Як правило, така зупинка виконується при наявності глибоких ран, капілярної або венозної кровотечі.

6. Накладання джгута. Цей метод є основним, особливо при зупинці артеріальної кровотечі. Найчастіше використовують джгут Есмарха (рис. 7.7).

При артеріальній та венозній кровотечі кровотечі джгут накладають на проксимальний (центральний) кінець судини – вище рани. Перед накладанням джгута кінцівку покривають одягом або обгортають рушником, бинтом. Джгут розтягують і обгортають кінцівку. Необхідно слідкувати, щоб тури джгута не перехрещувались, а розташовувались поряд. Джгут потрібно накладати з таким зусиллям, щоб зупинилась артеріальна кровотеча. Кінці джгута закріплюють. Під одним із турів джгута необхідно залишити записку з відміткою часу накладання джгута. При правильному накладанні “артеріального” джгута кінцівка блідне, нижче джгута не відчувається пульсації артерії, кровотеча зупиняється. При недостатньому затягуванні джгута кінцівка стає синюшною, зберігається пульсація артерій нижче джгута, кровотеча підсилюється. У цих випадках необхідно зняти джгут, попередньо притиснувши артерію пальцем, і накласти його тугіше. Слід пам’ятати і про те, що при надто тугому затягуванні джгута може настати параліч кінцівки внаслідок травматизації нервів. Постраждалого з накладеним джгутом необхідно якомога швидше доставити в лікувальний заклад для остаточної зупинки кровотечі. “Артеріальний” джгут може залишатись на кінцівці не довше 1 год взимку, влітку до 2 год. При більш тривалих термінах може настати змертвіння кінцівки. Якщо за цей час не вдалось провести остаточної зупинки кровотечі (операцію), то джгут знімають, артерію притискають пальцем і через 3-5 хв джгут знову накладають дещо вище або нижче попереднього місця. Таку маніпуляцію потрібно повторювати взимку через кожні 30 хв. При відсутності спеціального джгута можна використати імпровізовані: ремінь, мотузку, носовичок та ін. Для підсилення стискання в імпровізований джгут вставляють паличку-закрутку і шляхом закручування проводять зупинку кровотечі.

При кровотечах із судин шиї можна використати шину Крамера. При цьому на протилежний від кровотечі бік накладають вигнуту шину Крамера (рис. 7.10).

При венозній кровотечі застосовують так званий “венозний” джгут. Його накладають нижче місця пошкодження судини і несильно затягують. При цьому кінцівка синіє, пульс на артерії зберігається, а кровотеча зупиняється.

При будь-якому пораненні після тимчасової зупинки кровотечі і надання першої долікарської допомоги постраждалого терміново транспортують в лікувальний заклад для остаточної зупинки кровотечі. При внутрішніх кровотечах (виразка шлунка, дванадцятипалої кишки та ін.) надійна тимчасова зупинка кровотечі при наданні допомоги таким хворим неможлива, їх необхідно тут же доставити в стаціонар.

Остаточну зупинку кровотечі здійснюють у хірургічному стаціонарі за допомогою механічних, фізичних, хімічних і біологічних методів. Із механічних методів використовують: 1) накладання затискача та лігатури;

2) прошивання (шовк, лавсан, кетгут) судини в рані;

3) при інфікованих ранах або при технічних труднощах виявлення судини в рані накладають лігатуру на відстані);

4) накладання бокового або циркулярного судинного шва. При цьому можна використовувати спеціальний шовний матеріал з атравматичними голками або апарат для механічного зшивання судин за допомогою танталових скобок (рис. 7.14).

Із фізичних методів зупинки кровотечі найчастіше застосовують холод. В основному його використовують при невеликих капілярних кровотечах після операції, шлунково-кишкових кровотечах і ін. Для цього застосовують гумові або поліетиленові мішечки з льодом (рис. 7.15). Із фізичних методів зупинки кровотечі часто використовують електрокоагуляцію (рис. 7.16). Її, як правило, проводять під час операції при кровотечах із дрібних судин за допомогою спеціального апарата – діатермії. Крім цього, для зупинки кровотечі використовують лазерну, мікрохвильову, ультразвукову, аргонову, променеву коагуляцію.

В окремих випадках застосовують гарячий (60-80 °С) ізотонічний розчину хлориду натрію. Серветку, змочену цим розчином, прикладають на декілька хвилин до кровоточивої ділянки. Метод застосовується в основному при операціях на грудній клітці, черевній порожнині та в нейрохірургії.

Із хімічних методів зупинки кровотечі використовують: 1) судинозвужувальні препарати, до них відносять адреналін, норадреналін, препарати ріжків тощо. Ці медикаменти застосовують місцево, парентерально або всередину; 2) препарати, що викликають підвищення згортання крові (фібриноген, вікасол, 4 % розчин епсилонамінокапронової кислоти, транексамова кислота, апротинін, десмопресин, вазопресин, хлорид кальцію (10 %) та ін.). Місцево частіше всього застосовують 3 % розчин пероксиду водню. Серветки, тампони змочують розчином і накладають на рану.

Із біологічних методів для місцевої зупинки кровотечі використовують: суху плазму, фібрин, желатинову губку, фібринну плівку, тромбін, тромбостат тощо. Ними виповнюють кровоточиву рану, їх дія ґрунтується на властивостях сприяти тромбоутворенню.

Кровотечі. Причини – пошкодження цілості кровоносних судин внаслідок механічного або патологічного порушення. Ознаки – артеріальна кровотеча, що характеризується яскраво-червоним кольором крові, кров б’є фонтанчиком; під час капілярної кровотечі вона виділяється краплями, венозна кров має темно-червоне забарвлення.

Допомога. Артеріальну кровотечу зупиняють за допомогою стискувальної пов’язки. Під час кровотечі з великої артерії для зупинення припливу крові до ділянки рани придавлюють артерію пальцем вище місця поранення, а потім накладають стискувальну пов’язку. Під час кровотечі із стегнової артерії накладають джгут вище місця кровотечі. Під джгут підкладають шар марлі. Щоб не пошкодити шкіру і нерви, і вставляють записку о зазначенням часу його накладання. Тривалість використання джгута обмежується двома годинами, у противному разі змертвіє кінцівка. Якщо протягом цього періоду немає можливості забезпечити додаткову допомогу, то через 1,5. ..2,0 години джгут на кілька хвилин відпускають (до почервоніння шкіри), кровотечу при цьому зменшують іншими способами (наприклад, стискувальним тампоном), а потім знову затягують джгут. При кровотечі головної шийної (сонної) артерії рану за можливістю здавлюють пальцем, після чого набивають великою кількістю марлі, тобто роблять тампонування.

Капілярна кровотеча добре зупиняється стискувальною пов’язкою, після чого шкіру навколо рани обробляють розчином йоду, спирту, горілки, одеколону. Якщо з рани виступає сторонній предмет, у місце локалізації його треба зробити у пов’язці отвір, інакше цей предмет може ще глибше проникнути в середину і викликати ускладнення.

Венозну кровотечу зупинити значно легше, ніж артеріальну. Часто досить підняти кінцівку, максимально зігнути її в суглобі, накласти стискувальну пов’язку.

Якщо потерпілий відкашлюється яскраво-червоною кров’ю – кровотеча в легенях. При цьому дихання утруднене. Хворого кладуть у напівлежаче під спину кладуть валик, на груди кладуть холодний компрес. Забороняється говорити і рухатися, потрібна госпіталізація.

Кровотеча з травного тракту характеризується блюванням темно-червоною кров’ю, що зсілася. Положення потерпілому забезпечується те саме, що й під час кровотечі з легень, але ноги згинаються в колінах. При звичайній втраті крові може розвинутися гостре недокрів’я, виникнути шок. Перш за все треба зупинити кровоточу, за можливістю напоїти чаєм. Потім тілу потерпілого надають такого положення, в якому голова для нормального її кровозабезпечення має бути дещо нижче тулуба.

Особливості зупинки кровотечі з носа, вуха і рота

Носові кровотечі виникають при пошкодженнях носа, переломах черепа, як ускладнення різних соматичних захворювань. При цій кровотечі кров може попадати в дихальні шляхи і шлунок, викликати блювання, кашель. У цих випадках хворий стає неспокійним, кашляє, що підсилює кровотечу.

Перша долікарська допомога. 1. Надаючи допомогу такому хворому, передусім його необхідно заспокоїти і переконати, що різкий кашель, збуджена розмова, неспокійна поведінка тільки підсилюють кровотечу.

2. Хворого необхідно посадити, дещо нахилити йому голову вперед, що запобігає попаданню крові в носоглотку. При неможливості надання хворому вертикального положення його слід покласти на бік або на живіт. На ділянку носа необхідно покласти загорнутий у хустинку міхур із льодом. Якщо його немає, намочити в холодній воді бинт, вату, шматок тканини. Якщо кровотеча не зупиняється, то слід притиснути обидві половини носа до носової перегородки на 3-5 хв. Кров, що потрапляє в рот, хворий повинен випльовувати.

3. При неможливості зупинки кровотечі необхідно тампонувати носові ходи сухим або змоченим у розчині пероксиду водню шматком вати або смужкою бинта, величина якого повинна бути достатньою для тугого заповнення носового ходу.

Кровотеча з вуха виникає при пораненнях зовнішнього слухового проходу і переломах основи черепа.

Домедична допомога. 1. Постраждалого вкладають на здоровий бік і голову злегка припіднімають. При незначних кровотечах із слухового проходу не рекомендується його тампонувати, промивати й очищати, у слуховий прохід вводять лише шматок марлі, складеної у вигляді турунди, змоченої в антисептичному розчині. Тампонаду слухового проходу здійснюють тільки при сильних кровотечах. При відсутності ефекту від тампонади хворого слід терміново направити в лікарню.

Геморагічний шок

Стан організму, який виникає внаслідок гострої крововтрати та характеризується вираженим пригніченням центральної нервової системи, розладами серцево-судинної системи, дихання і обміну речовин.

Його розвиток і тяжкість залежать від об’єму, швидкості крововтрати та централізації кровообігу, як захисної біологічної реакції, яка спрямована на забезпечення функції життєво важливих органів: серця, легень, печінки, мозку тощо. Однак тривала централізація кровообігу, як правило, супроводжується виходом рідкої частини крові в інтерстиціальний простір, внаслідок чого кров у периферичних судинах згущується, швидкість її руху сповільнюється, еритроцити злипаються між собою, що призводить до утворення “сладжів” – конгломератів еритроцитів (так само ведуть себе тромбоцити), внутрішньосудинного згортання крові, утворення тромбів й коагулопатії (синдром ДВЗ). Ці внутрішньосудинні тромби блокують капіляри, що зумовлює порушення мікроциркуляції в органах і тканинах. Внаслідок цього розвивається синдром малого викиду серця, погіршується постачання організму киснем (розвивається циркуляторна, гемічна і гіпоксична гіпоксія) й виникає поліорганна недостатність.

Клінічні ознаки. Залежно від тяжкості перебігу розрізняють три стадії геморагічного шоку: І стадія – компенсований геморагічний шок (при крововтраті не більше 1000 мл). Хворі в свідомості, дещо збуджені. Шкірні покриви бліді, відмічається тахікардія (90-100 уд./хв). Артеріальний тиск у межах норми, хоча серцевий викид зменшений, а діурез становить 20-35 мл на годину.

ІІ стадія – декомпенсований зворотний геморагічний шок (при крововтраті 1500 мл). Стан хворого погіршується, підсилюється блідість шкірних покривів, з’являється тахікардія (пульс до 120 уд./хв), систолічний тиск знижується до 100 мм рт. ст., збільшується пульсовий тиск. Появляється дихальна недостатність. В умовах гіпоксії тканин в організмі утворюються токсичні продукти (молочна, піровиноградна кислоти тощо), внаслідок чого виникає метаболічний ацидоз. Зміна кислотно-лужної рівноваги негативно відображається на багатьох функціях організму: скоротливій здатності міокарда, видільній функції нирок, функції центральної нервової системи.

ІІІ стадія – необоротний геморагічний шок (крововтрата більше 1500 мл). Стан хворого погіршується і проявляється глибокими порушеннями функцій ЦНС, органів дихання, кровообігу тощо. Так, різке зниження кровообігу через нирки завершується розвитком некрозу канальців і нирковою недостатністю. Про необоротність шоку може свідчити тривала гіпотонія (більше 12 год), затьмарення свідомості, анурія, акроціаноз.

Перша долікарська допомога. 1. Усі заходи першої долікарської допомоги постраждалому (хворому) з геморагічним шоком повинні бути спрямовані на зупинку кровотечі, поновлення ОЦК і профілактику рефлекторної зупинки серця – “синдром пустого серця”.

РАНИ І РАНОВИЙ ПРОЦЕС

Раною (vulnus) називають механічне пошкодження тканин організму, яке супроводжується порушенням цілості шкіри або слизових оболонок. При наявності поверхневої рани можливе пошкодження і глибоколежачих внутрішніх органів (шлунка, кишечника, селезінки тощо). у цих випадках поранення називають відкритою раною шлунка, кишечника, селезінки та ін. Найбільш частим механічним пошкодженням поверхневих шарів шкіри або слизових оболонок є садна та подряпини.

Класифікація ран

1. За характером дії травмуючого фактора рани поділяють на:

а) різані (vulnus incisum) – можуть бути заподіяні лезом, ножем, склом та іншими гострими предметами; вони характеризуються широким зяянням і значною кровотечею;

б) колоті (vulnus punctum) – можуть бути заподіяні шилом, вилами, голкою та іншими гострими предметами. Особливістю колотих ран є незначне ушкодження зовнішніх покривів і наявність глибокого ранового каналу. При цьому виді ран можливе пошкодження судин, нервів і різних органів. Колоті рани нерідко ускладнюються тяжким нагноєнням і правцем;

в) забійні рани (vulnus contusum) – виникають при дії тупих предметів, супроводжуються значним пошкодженням тканин, особливо шкіри, у зв’язку з чим часто загоюються вторинним натягом;

г) рубані (vulnus caesum) – можуть виникати від дії сокири, шаблі, сікача та ін; вони характеризуються глибиною і значним пошкодженням тканин, інколи з порушенням цілості кісток та внутрішніх органів;

д) розчавлені рани (vulnus conguassatum) – виникають при дії тяжких предметів; характеризуються значним пошкодженням тканин і органів, іноді з відривом кінцівок (травматична ампутація), часто ускладнюються розвитком інфекції;

е) рвані рани (vulnus laceratum) – характеризуються множинними розривами і відшаруванням тканин, інколи утворюються скальпи шкіри на значному протязі;

є) рани від укусів (vulnus morsum) – характеризуються глибокими і широкими ушкодженнями, значним забрудненням, часто ускладнюються гострою гнійною інфекцією, слина деяких тварин може містити токсини або отруту, вірус сказу (укус отруйних змій, диких тварин);

ж) вогнепальні рани (vulnus sclopetaruim) – виникають внаслідок кульових або осколкових поранень.

Отруєні рани виникають при укусах змій, скорпіонів, попаданні отруйних речовин у рану (синильної кислоти, миш’яку і т. ін.).

Комбіновані рани виникають внаслідок дії декількох травмуючих факторів (механічної + термічної дії, радіації, хімічних речовин і т. ін.).

Вогнепальна рана – ушкодження тканин і органів з порушенням цілості їх покрову (шкіри, слизової або серозной оболонки), викликане вогнепальним снарядом і характеризується зоною первинного некрозу і змінами, що обумовлюють утворення в навколишніх тканинах осередків вторинного некрозу, а також неминучим первинним мікробним забрудненням, що значно збільшує ризик розвитку раневої інфекції.

У залежності від снаряду, що ранить, розрізняють кульові й осколкові вогнепальні рани. Вражаючі властивості цих снарядів визначаються особливостями вогнепальної зброї і боєприпасів.

Відповідно до міжнародного гуманітарного права, що додержуються армії більшості цивілізованих країн, при поразці живої сили противника повинні використовуватися лише засоби, що виводять бійців зі строю позбавляють їх боєздатності, але не завдають їм зайвих страждань і не переслідують за мету неодмінно позбавити їх життя.

Перша долікарська допомога. Основним завданням першої долікарської допомоги при пораненнях є: а) зупинка кровотечі; б) захист рани від вторинного забруднення; в) зменшення болю; г) іммобілізація пошкодженої ділянки тіла. Для виконання цих завдань здійснюють таке:

1. Обережно звільняють ушкоджену ділянку тіла від одягу або взуття. В окремих випадках його розрізають по шву.

2. При наявності капілярної кровотечі виконують тампонаду рани і накладають стискальну пов’язку. У разі кровотечі з артеріальних і венозних судин застосовують пальцеве притискання судини на певному протязі або накладають джгут.

3. Шкіру навколо рани старанно очищають від забруднення за допомогою спирту, ефіру або бензину і обробляють її антисептиком (люголівським розчином, йодонатом, хлоргексидином, пероксидом водню та ін.).

4. При наявності великих ран і переломів кісток проводять іммобілізацію кінцівки.

5. При ранах від укусів (собак, вовків, лисиць та інших тварин) необхідно обробити рану, накласти стерильну пов’язку і терміново направити постраждалого в пастерівський пункт для проведення профілактики проти сказу.

6. При отруєних ранах (укусах гадюки, скорпіона та ін.) необхідно швидко накласти джгут вище місця поранення і видалити отруту з рани .

Для надання кваліфікованої хірургічної допомоги постраждалого негайно госпіталізують у стаціонар. Усі поверхневі рани, які не потребують хірургічного втручання, лікують у травмпунктах та в хірургічних кабінетах поліклінік, амбулаторій. Слід зазначити, що всім пораненим необхідно проводити активно-пасивну імунізацію проти правця.

ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

У мирний час пошкодження грудей частіше зустрічаються, при дорожньо-транспортних пригодах, аварійних ситуаціях на шахтах, при будівельних роботах. У військовий час до пошкоджень грудей (бойова травма) відносяться, поранення нанесені вогнепальною або холодною зброєю і закрити травми грудей, що виникають внаслідок впливу вибухової хвилі, а також механічної травми.

ПАТОГЕНЕЗ ПОШКОДЖЕНЬ ГРУДЕЙ. У перебігу травматичної хвороби виділяють чотири періоди: гострий період, період ранніх ускладнень, пізніх ускладнень і реабілітації. Ці ж періоди характерні і при пошкодженнях грудей.

Головними причинами, що загрожують життю постраждалим обумовлені гемодінамічними розладами, в основу яких покладені первинні і вторинні циркуляторні порушення.

Первинні циркуляторні порушення розвиваються безпосередньо слідом за ушкодженням серця та великих судин із великою крововтратою (гострі первинні циркуляторні порушення) або в результаті зсуву межистіння при гемопневмотораксі й утрудненні серцевої діяльності або легеневого кровообігу, пов’язаними з пошкодженням легень і порушенню перфузійних процесів (вторинні циркуляторні порушення). Розвивається так звана циркуляторна гіпоксемія.

Найважливішими наслідками ушкоджень грудної клітини, що складає їхню патофізиологічну сутність, є важкі одночасні розлади усіх видів подиху і кровообіги і виникнення дихальної і гемодинамічної недостатності різноманітного походження з наступним розвитком шоку і метаболічних порушень.

У гострому періоді торакальної травми важкість клінічного перебігу обумовлена наслідками ушкодження грудино-реберного каркаса, забитим місцем або пораненням легень, серця, гострою емфіземою й ателектазами легень, пневмо- і гемотораксом. Ці патологічні стани лежать в основі гострої дихальної і серцево-судинної недостатності, що нерідко супроводжує ушкодження грудей із травмою внутрішньогрудних органів. Патофізіологічні – механізми розвитку цих станів надзвичайно складні, але – головне значення в них одержують розлади подиху і кровообігу.

Частіше усього виникають погрожуючі розлади функції зовнішнього дихання, що ведуть до розвитку гострої дихальної недостатності. До 50% постраждалих гинуть у зв’язку з цими розладами. Головна роль у генезі гострої дихальної недостатності належить слідуючим головним причинам.

Перша причина – порушення біомеханіки зовнішнього дихання, пов’язаному зі змінами внутрішньоплеврального тиску, болем і порушенням цілісності грудної клітини.

Друга причина пов’язана з колапсом легень внаслідок виникнення позитивного тиску в плевральній порожнині при пневмо-, гемотораксі, що найбільше значний при клапанному (напруженому) пневмотораксі.

Третя причина – порушення трахеобронхіальної прохідності. Закупорка просвітку трахеї і бронхів кров’ю, слизом, мокротою утрудняє подих і евакуацію вмісту повітроносних шляхів, що може призвести до ателектазу. Особливістю поєднаних закритих ушкоджень грудей є те, що тяжкість клінічного перебігу збільшується під впливом пошкоджень черепа, грудей, живота і кінцівок.

Синдром взаємного обтяження» при легкій поєднаній закритій торакальній травмі (ПЗТГ) обумовлює зниження резистентності організму, Вчасно не віддалена з плевральної порожнини геморагічна рідина призводить до утворення великих плевральних нашарувань із наступною фіксацією легень швартами в підгорнутому стані, обмеженням його дихальної функції зі зсувом межистіння убік пошкодження (фіброторакс). Наявність у плевральній порожнині крові, згустків, випоту, сторонніх тіл сприяє розвитку гнійних ускладнень. Довгостроково не ліквідований відкритий і клапанний пневмоторакс також, у кінцевому рахунку, призводить до розвитку емпієми плеври.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОШКОДЖЕНЬ ГРУДЕЙ. Е. А. Вагнер усі пошкодження грудей, розділяє на відкриті і закриті, без ушкодження і з ушкодженням внутрішніх органів.

класифікація пошкоджень грудей

А. По характеру травми пошкодження грудей розділяються на:

1. Закриту травму грудей (струс, здавлення, забій грудної клітини, переломи ребер, грудини, ключиці, лопатки, травматична асфіксія)

2. Відкрита травма грудей – поранення (вогнепальні і невогнепальні):

Б. Стосовно органів грудної клітини:

1. Без ушкодження внутрішніх органів грудної клітини.

2. З ушкодженням внутрішніх органів грудної клітини (поранення і забої легень, серця, великих судин межистіння і грудної стінки грудної клітини, бронхів, трахеї, стравоходу).

В. Стосовно грудино – реберного каркасу:

1. З ушкодженням грудино-реберного каркаса:

– одиночні переломи ребер – до 3-х ребер;

– множинні переломи ребер – більш 3-х ребер;

– множинні переломи ребер з утворенням реберних клапанів (передні грудино-реберні клапани, передньобокові, бічні, заднєбокові);

– переломи грудини.

2. Без ушкодження грудино-реберного каркасу.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ПОШКОДЖЕНЬ ГРУДЕЙ Для клінічної характеристики пошкоджень грудей важливе значення має знання особливостей різновидів пневмо- і гемотораксу.

ПНЕВМОТОРАКС – скопичення повітря в плевральній порожнині. Розрізняють закритий, відкритий (сисний, перемежований) і напружений пневмоторакс (зовнішній або відкритий клапанний і внутрішній або закритий клапанний).

ГЕМОТОРАКС – скопичення крові в плевральній порожнині. Розрізняють такі види гемотораксу по П.А.Куприянову:

– малий – скупчення крові в межах реберно-діафрагмального синуса з орієнтованим розміром крововтрати до 300 мл;

– середній – скупчення крові до рівня 4-го ребра попереду або середини лопатки, позаду з орієнтованим розміром крововтрати від 300 до 1000 мл;

– великий – скупчення крові до рівня 2-го ребра попереду з орієнтованим розміром крововтрати від 1000 до 2000 мл;

– тотальний – уся плевральна порожнина заповнена кров’ю, при цьому розмір крововтрати досягає більш 2000 мл.

ГЕМОПНЕВМОТОРАКС – одночасне скупчення повітря і крові в плевральній порожнині.

Клінічна картина і діагностика ушкодженні грудей залежать від характеру ушкоджень і виразності розладів життєво-важливих функцій – дихання і кровообігу. Водночас як відкрита, так і закрита травма грудей можуть супроводжуватися ушкодженнями грудино-реберного каркасу, легень, серця, великих судин, тому в клініці вважаємо за доцільне виділяти синдромоподібні стани.

СИНДРОМ НАПРУЖЕНОГО ПНЕМОТОРАКСА характеризується утрудненим поверхневим диханням, вираженою задишкою, вимушеним положенням із піднятою верхньою половиною тулуба, участю в подиху допоміжних м’язів грудної клітини, акроцианозом.

Шкіра обличчя при цьому покрита холодним липким потом. Відзначається болісний кашель, що викликає посилення болю і швидко наростаючу підшкірну емфізему. Слабкий частий пульс. Артеріальний тиск підвищується, а потім прогресивно знижується. Задишка і подих мають своєрідний характер – постраждалий намагається затримати подих на вдиху, тому що при видиху грудна клітина зменшується в обсязі і додатково стискує і без того придушені легені як на ушкодженій, так і на здоровій стороні. Вени шиї набухлі в наслідок порушення венозного відтоку до серця. При перкусії визначається тимпанічний легеневий звук і розширення меж серця в здорову сторону; при аускультації – відсутність легеневого дихання на стороні ушкодження. При рентгендослідженні на стороні пошкодження виявляється колабована і притиснута до межистіння легеня на фоні великого газового пухиря зі зсувом органів межистіння в протилежну сторону. Даний стан зустрічається як при закритій, так і відкритій травмі грудей.

СИНДРОМ ВІДКРИТОГО ПНЕВМОТОРАКСУ характеризується наявністю на грудній клітині зяючої рани різноманітних розмірів у залежності від характеру поранення. При огляді рани визначається присосування повітря в обох фазах подиху і виділення з її пухирців повітря з кров’ю під час видиху, що супроводжується іноді характерним сисним шумом. При широко зяючих ранах грудної стінки іноді видно уламки ребер або ушкодженої легені (відкритий сисний пневмоторакс). При крапкових вогнепальних або вузьких проникаючих колота – різаних пораненнях грудей широко зяючих ран не спостерігається тому що після поранення раневий канал закривається м’язами або згустками крові і тому пневмоторакс із відкритого в момент поранення переходить у закритий після поранення (відкритий перемежований пневмоторакс). Навколо ран не залежно від виду відкритого пневмотораксу є підшкірна емфізема

СИНДРОМ ЗАКРИТОГО ПНЕВМОТОРАКСУ характеризується помірною задишкою, тахікардією, підвищенням артеріального тиску. При перкусії легень визначається коробковий легеневий звук аж до тимпанічного, при аускультації – ослаблений легеневий подих, аж до його відсутності.

При рентгендосліджені – колапс легені, наявність повітря в плевральній порожнині. Підшкірна емфізема може виявляється і при закритому пневмотораксі, у результаті проходження повітря під підвищеним тиском із плевральної порожнини через ушкоджену плевру під час кашлю.

СИНДРОМ ВНУТРІШНЬОПЛЕВРАЛЬНОЇ КРОВОТЕЧІ виявляється клінікою крововтрати, виражена блідість шкірних покровів тіла, частий і слабкий пульс більш 100 у хвилину, зниження максимального артеріального тиску до 80-90 мм рт. ст., тахіпное. При перкусії в залежності від розміру гемотораксу визначається притуплення легеневого звука. При аускультації – відсутність або ослаблення легеневого подиху на стороні ушкодження. При дослідженні периферііійної крові – анемія. При рентгендосліджені – колапс легені, наявність крові, повітря в плевральній порожнині. Кінцевий діагноз встановлюється за допомогою плевральної пункції, під час якої одержують кров.

СИНДРОМ ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДИНО-РЕБЕРНОГО КАРКАСА. Постраждалі скаржаться на різкий біль у грудній клітині, що посилюється при подиху і рухах тулуба. Визначається локальна болісність у проекції переломів і крепітація уламків, позитивний симптом «осьового навантаження» на грудну клітину в передньо – задньому напрямку, поверхневий і частий подих, ціаноз обличчя. При грудино – реберних клапанах спостерігається парадоксальне дихання грудної стінки.

СИНДРОМ ТАМПОНАДИ СЕРЦЯ спостерігається як при відкритій, так і закритій травмі і виявляється набряканням і пульсацією шийних вен, задишкою, акроцианозом, розширенням меж серцевої тупості, глухими серцевими тонами, ниткоподібним пульсом, гіпотензією і швидким підвищенням центрального венозного тиску.

СИНДРОМ УШКОДЖЕННЯ ЛЕГЕНІ спостерігається як при закритій так і відкритій травмі грудей, що клінічне виявляється гемотораксом пневмотораксом, кровохарканням або підшкірною емфіземою.

СИНДРОМ ТРАВМАТИЧНОЇ АСФІКСІЇ. Характерною рисою є петехіальні крововиливи в кон’юнктиву очей, на шиї, обличчі, тулубі. Відзначається також ціаноз, тахікардія, гіпотонія, множинні вологі хрипи в легенях, кровохаркання. Синдром травматичної асфіксії виникає в результаті компресії грудної клітини при тривалому здавлюванні або мінно-вибуховій травмі. У всіх постраждалих із травматичною асфіксією спостерігаються крововиливи в ретробульбарну клітковину, сітківку або склоподібне тіло. Також може мати місце крововилив у слизувату оболонку гортані, що клінічне виявляється осиплістю або втратою голосу, а крововиливи в кортіїв орган – ослабленням слуху. Іноді відзначається кривава блювота, гематурія, альбуминурія, вони можуть бути пояснені гіпертензією у нижній порожнистій вені. У важких випадках може спостерігатися млява параплегія через порушення кровообігу в спинному мозку.

У процесі динамічного спостереження за постраждалими з забоями серця і легень при вибуховій травмі грудей на фоні крововтрати часто розвивається гостра ниркова недостатність.

Відкриті пошкодження легень звичайно виникають у результаті колото-різаних і вогнепальних поранень. При колото – різаних пораненнях руйнація і геморрагічне просочування тканини легень не буває великим і в першу чергу виступають розлади, пов’язані з розвитком пневмо- і гемотораксу, у слідстві ушкодження значних судин грудей, легких і бронхи.

Вогнепальні поранення є більш важкими ушкодженнями. При невеличких ранах грудної стінки ознаками одночасного ушкодження легень є виділення пінистої крові з рани, кровохаркання, гемопневмоторакс. Швидко наростаючий гемоторакс указує на поранення значних судин легень, межистіння або грудної стінки.

Ускладнення поранень грудей, що не проникають, найбільше частіше зустрічаються у виді остеомієлітів кісток грудної стінки, біля раневої флегмони, травматичного плевріту.

Ускладнення при проникаючих пораненнях у більшості випадків носять гнійно-запальний характер і нерідко розвиваються у формі гнійно-септичних процесів.

ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ГРУДЕЙ У ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ТРАВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ.

Лікування поранень і закритих травм грудей, особливо важких, повинно бути спрямовано насамперед на відновлення фізіологічної рівноваги між подихом і гемодинамікою, усунення причин погрожуючого стана і попередження пізніх ускладнень, комплексно з урахуванням ваги і характеру ушкоджень.

Головними принципами лікування закритих і відкритих ушкоджень грудей є:

– раннє і повноцінне дренування плевральної порожнини

– заходи спрямовані на расправлення легень.

-забезпечення і підтримка прохідності дихальних шляхів

-відновлення грудино-реберного каркаса

-усунення болючого синдрому

-компенсація крововтрати

-герметизація і стабілізація грудної стінки

-протизапальна терапія

З урахуванням вище викладеного необхідна визначена послідовність у наданні медичної допомоги постраждалим. Ця поміч починає надаватися на місці події і завершується на етапах надання кваліфікованої або спеціалізованої хірургічної допомоги.

ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ У ГРУДИ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ .

ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА надається в осередку масової поразки і при ушкодженнях грудей передбачає тимчасове припинення зовнішньої кровотечі шляхом тугої тампонади рани або накладення пов’язки, що давить на рану, а також накладення асептичної пов’язки, туалет верхніх дихальних шляхів шляхом звільнення порожнини рота від слизу, мокроти, крові.

Відкриті травми грудної клітки

Відкриті травми грудної клітки виникають внаслідок вогнепального, ножового та інших поранень. Розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення грудної клітки. Проникаючі – це такі поранення, коли порушується цілість усіх шарів грудної стінки і парієтальної плеври, внаслідок чого плевральна порожнина має сполучення із зовнішнім середовищем. За характером ранового каналу вони можуть бути наскрізними і сліпими.

При непроникаючих пораненнях спостерігається пошкодження грудної стінки до парієтальної плеври.

Пневмоторакс – наявність повітря в плевральній порожнині. Він виникає внаслідок поранення грудної клітки з пошкодженням парієтальної плеври, легеневої тканини. При деяких захворюваннях легень (бульозній хворобі, туберкульозі, абсцесі легень та ін.) може виникати так званий спонтанний пневмоторакс. При надходженні повітря в плевральну порожнину легеня стискається і спадається (колабується). Чим більше повітря в плевральній порожнині, тим більше спадається легеня. За поширеністю процесу розрізняють однобічний і двобічний пневмоторакс. За ступенем колапсу легені: 1) частковий (колапс легені до ¹/₃ об’єму); 2) субтотальний (колапс легені до ²/₃ об’єму); 3) тотальний (колапс легені більше ²/₃ об’єму). За механізмом виникнення пневмоторакс може бути трьох видів: 1) закритий; 2) відкритий; 3) клапанний.

При закритому пневмотораксі плевральна порожнина не сполучається з навколишнім середовищем, оскільки рановий канал у грудній стінці або легені закривається. Кількість повітря, що попало в плевральну порожнину під час травми, як правило, невелика, і легеня спадається (колабується) частково. При сприятливому перебігу пневмотораксу повітря самостійно розсмоктується (протягом 6-12 днів) або легко видаляється при пункції.

При відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем і повітря вільно заходить і виходить із порожнини через рановий канал грудної стінки. При цьому легеня спадається та виключається з акту дихання, виникає маятникоподібне зміщення середостіння з боку в бік – так зване флотування середостіння, при якому серце, великі судини і нерви коливаються, як вітрильник при зміні вітру (рис. 12.3).

Таке флотування середостіння в поєднанні з дією атмосферного повітря на рецептори плеври призводить до розвитку тяжкого шоку та синдрому кардіопульмональних порушень. При відкритому пневмотораксі також виникає “парадоксальне дихання”, при якому легеня на боці пошкодження в момент вдиху спадається і розправляється в момент видиху. При цьому повітря з пошкодженої легені через біфуркацію трахеї попадає в здорову легеню. Вказаний феномен отримав назву “маятникоподібного дихання”. При пораненнях грудної клітки та відкритому пневмотораксі швидко настає інфікування плевральної порожнини.

Особливу загрозу для життя постраждалого становить клапанний пневмоторакс, який характеризується прогресуючим накопиченням повітря в плевральній порожнині внаслідок утворення клапана в рановому каналі грудної стінки, в місці пошкодження бронха або легені. При цьому повітря під час вдиху вільно надходить у плевральну порожнину, а при видиху, не знайшовши виходу, залишається там же (рис. 12.4).

Таким чином, з кожним видихом кількість повітря в плевральній порожнині збільшується, що призводить до виникнення медіастинальної або підшкірної емфіземи. Такий пневмоторакс називають ще напруженим. Клапанний пневмоторакс може виникати не тільки при пораненнях, а й при захворюваннях бронхів, легень (абсцесі легені, туберкульозній каверні, емфіземі легень та ін.). У цих випадках його називають “спонтанним клапанним пневмотораксом”.

Клінічні ознаки. Загальний стан хворого при усіх формах пневмотораксу є тяжким; дихання утруднене, поверхневе; обличчя бліде, з ціанотичним відтінком. Пульс частий, артеріальний тиск знижений, венозний тиск може бути підвищеним. При огляді рани з відкритим пневмотораксом спостерігають характерне підсмоктування повітря. Навколо рани формується помірна підшкірна емфізема. Під час видиху з рани разом із повітрям може виділятись піниста кров. При клапанному пневмотораксі швидко наростає підшкірна і медіастинальна емфізема, настає порушення дихання (ядуха, ціаноз), хворі дихають, як “риба, витягнута з води” (рис. 12.5).

Перкуторно над пошкодженою плевральною порожниною визначають тимпаніт. Аускультативно – дихання відсутнє або ослаблене. Слід відмітити, що під час перкусії і наявності підшкірної емфіземи теж визначається тимпанічний звук, а при аускультації та пальпації грудної клітки – крепітація. При рентгенологічному дослідженні виявляють колабовану легеню і повітря в плевральній порожнині.

Перша долікарська допомога. В усіх хворих із відкритими пораненнями грудної клітки об’єм першої долікарської допомоги є індивідуальним!

1. При непроникаючих пораненнях грудної клітки основним завданням першої долікарської допомоги є: а) зупинка кровотечі; б) захист рани від вторинного забруднення; в) зменшення болю. З цією метою обережно звільняють грудну клітку від одягу. В окремих випадках його розрізають по шву. При наявності кровотечі здійснюють тампонаду рани або її пальцеве притискання. Після зупинки кровотечі шкіру навколо рани очищають від забруднення за допомогою ефіру або бензину, спирту й обробляють її люголівським розчином або йодонатом, хлоргексидином, пероксидом водню та ін.). На рану накладають стерильні пов’язки й направляють постраждалих у хірургічне чи торакальне відділення (рис. 12.6).

2. При відкритому пневмотораксі його необхідно швидко перевести у закритий. З цією метою накладають герметичну стерильну пов’язку (індивідуальний пакет, клейончасту або целофанову прокладку, липкий пластир) (рис. 12.7).

Поряд із цим, хворим необхідно ввести знеболювальні, протишокові та серцеві препарати.

3. При наявності клапанного (напруженого) пневмотораксу і наростаючої підшкірної емфіземи його швидко переводять у відкритий. Для цього у ІІ-ІІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії здійснюють пункцію плевральної порожнини товстою голкою (типу Дюфо) або дренування за методом Бюлау (рис. 12.8-12.10).

4. Після надання першої долікарської допомоги постраждалих із проникаючими пораненнями грудної клітки транспортують у положенні сидячи або напівлежачи з піднятою верхньою частиною тіла в торакальне або хірургічне відділення.

5. У стаціонарі постраждалим проводять дообстеження (оглядову рентгенографію грудної клітки та ін.) і первинну хірургічну обробку рани (див. розділ 6). Для профілактики плевропульмонального шоку виконують вагосимпатичну блокаду за Вишневським. При наявності гострої дихальної недостатності здійснюють апаратну ШВЛ. У тяжких випадках, при тотальному пневмотораксі, проводять активне відсмоктування повітря за допомогою вакуумної установки, електро- або водоструминного відсмоктувача. При відсутності ефекту від консервативної терапії та активного видалення повітря з плевральної порожнини проводять торакотомію, закриття дефекту (зашивання пошкодженої легені, бронха та ін.).

Гемоторакс – скупчення крові в плевральній порожнині. Він утворюється внаслідок пошкодження міжреберних артерій (при переломі ребер), великих судин, серця або тканини легені (рис. 12.11).

Гемоторакс також може виникнути при розриві туберкульозної каверни, розпаді ракової пухлини, нагнійних захворюваннях легень і плеври та ін. Кількість крові може досягати 1,5-3 л. Кров, що потрапила в плевральну порожнину, викликає подразнення листків плеври, внаслідок чого приєднується виділення серозного ексудату (гемосероторакс), зміщення середостіння.

Розрізняють малий гемоторакс (скупчення крові в межах реберно-діафрагмальних синусів), середній (кров скупчується до рівня V-VІ ребер) і великий (до рівня ІІ-ІІІ ребер). Гемоторакс може бути вільним і осумкованим. Тривале перебування крові в плевральній порожнині призводить до відкладання фібрину й утворення масивних зрощень, нагноєння гемотораксу.

Клінічні ознаки. Симптоми залежать від темпу кровотечі та кількості накопиченої крові у плевральній порожнині. Невелика кількість крові викликає біль у грудній клітці, кашель. У міру її збільшення виникає стиснення легені, зміщення середостіння, до яких приєднуються задишка, ціаноз, вимушене положення хворого, наростають симптоми крововтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску та ін.).

Досить часто гемоторакс поєднується з пневмотораксом – утворюється гемопневмоторакс.

Перша долікарська допомога.

До місця гемотораксу прикладають холод (міхур з льодом, холодний компрес та ін.). Поряд з цим, постраждалих укладають на ноші у напівлежаче положення з припіднятим головним кінцем, забезпечують кисневим інгалятором або кисневою подушкою і швидко транспортують у торакальне або хірургічне відділення.

Пошкодження серця і великих судин

Ці поранення можуть бути вогнепальними, різаними і колотими. Найчастіше пошкоджується передня поверхня серця і лівий шлуночок. Результатом третини всіх випадків поранень серця або аорти є раптова смерть від кровотечі. Інші хворі без надання кваліфікованої та своєчасної допомоги гинуть через 1-3 дні від тампонади серця і крововтрати (Г.А. Сардак, 1995).

Клінічні ознаки. У постраждалих виникає біль у ділянці серця (при пошкодженні судин у лівій половині грудної клітки), запаморочення, задишка, відчуття страху смерті, прогресивно погіршуються показники гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск). За рахунок накопичення крові в перикарді швидко виникає тампонада серця. При рентгенологічному обстеженні виявляють збільшення розмірів тіні серця і зменшення амплітуди його скорочень, а в плевральній порожнині – рідину із затемненням відповідної частини легені.

Перша долікарська допомога. 1. Ефективність першої долікарської допомоги полягає у своєчасній діагностиці пошкоджень серця і великих судин, проведенні реанімаційних заходів й доставці постраждалого в хірургічне або торакальне відділення.

2. Вибором методу лікування пошкоджень серця і великих судин є оперативне втручання, яке повинно виконуватись швидко і чітко. На рівні ІV-V міжребер’я проводять торакотомію, розкривають перикард, зашивають рану серця, видаляють згустки крові (рис. 12.13, 12.14).

Після зашивання рани серця відновлюють цілість перикарда, здійснюють дренування його та плевральної порожнини й зашивають рану грудної стінки. При ушкодженні великих судин рани зашивають, дрібні судини перев’язують.

ПОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА.

Частота і класифікація пошкоджень живота.

Під час другої світової війни частота
поранень живота коливалася в межах від 1,9 до 5%. Проте в структурі санітарних втрат сучасних війн рівень вогнепальних проникаючих поранень
живота зріс до 5-9.

Найбільше відома класифікація бойових ушкоджень живота С.І.Банай-
тиса і О.О.Бочарова, подана в т. 12 “Досвіду радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941-1945 р.”.

Класифікація ушкоджень живота

А. Закриті ушкодження.

Б. Поранення: дотичні, наскрізні, сліпі.

I. Поранення живота , що не проникають:

а) з ушкодженням тканин черевної стінки;

б) з заочеревним ушкодженням кишківника, нирок, сечоводів і сечового пухиря.

II. Проникаючі поранення живота:

а) власне проникаючі:

– без ушкодження органів живота;

– з ушкодженням порожнистих органів;

– з ушкодженням паренхиматозних органів;

– з сполученими ушкодженням порожнистих і паренхиматозних органів.

б) торакоабдомінальні;

в) які супроводжуються пораненням хребта і спинного мозку.

Закриті ушкодження живота виникають у результаті впливу вибухової
хвилі, при падінні з висоти, ударах у живіт, здавлення тулуба важкими
предметами, уламками споруджень і т.д. Важкість ушкодження залежить від сили удару або тиски ударної хвилі. Легкі травми можуть обмежуватися изольованими забитими місцями і ушкодженнями черевної стінки – розриванням м’язів, апо- неврозу і кровоносних судин. При важких травмах спостерігаються ушкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Поранення живота може бути проникаючим, якщо супроводжується порушенням цілісності парієтальноі очеревини, і не проникаючим, якщо очеревина не ушкоджена.

В якості особливостей вогнепальних ушкоджень органів живота належить
відзначити такі:

– внутрішні органи можуть бути ушкоджені не тільки прямою дією снаряду, але і силою удару збоку;

– не завжди вдається точно визначити межі життєздатності тканин пош- шкоджених органи через наявність зони повторного некрозу (молекулярний струс);

– можливі множинні розривання і руйнація порожнистих органів під дією гідродінамічного удару, особливо при наповненні рідиною порожнистих органах (сечовий пухир, шлунок);

– чисельність ушкоджень, складність траєкторії раневого каналу, пов’язані з застосуванням снарядів зі зміщеним центром ваги, а тому складність інтраопераційноі діагностики вогнепальних пошкоджень внутрішніх органів живота;

– великі зони первинного некрозу тканин і порушення регіонарного кро- вообігу і мікроциркуляції в зоні рани, що обумовлює велику кількість гнійно-септичних ускладнень у поранених. У 2/3 поранених має місце ушкодження 2 і більш органів живота. Поранення порожнистих органів виявляються в 62% поранених а сполучення ушкоджень порожнистих і паренхиматозних органів – у 14%. У 1/3 поранених у живіт спостерігаються серйозні екстраабдомінальні ушкодження, частіше всього вогнепальні переломи кісток таза, кінцівок, хребта. У 13% випадків діагностуються торакоабдомінальні поранення.

Діагностика і загальні принципи хірургічної
тактики при ушкодженнях живота.

Для постановки діагнозу і правильної тактики при закритій травмі живота важливо знати не тільки механізм травми (удар у живіт, здавлення, падіння з висоти), але і час, який минув з моменту травми. Від цього залежать динаміка клінічних проявів, терміни й утримання хірургічного посібника.

Скарги на болі в животі, садна, гематоми, рани на передній черевній стінці, прискорений пульс слабкого наповнення, низький артеріальний тиск, блідість шкірних покровів, сухий язик, відсутність дихальних рухів передньої черевної стінки – усе це змушує думати про катастрофу в животі, що
виявляється при подальшому обстеженні напруги передньої черевної стінки, іноді локалізованому, іноді розлитому, яке сполучиться з різким болем при пальпації, і підтверджує діагноз закритої травми живота. Для його уточнення важливо виявити або виключити такі симптоми: зникнення печіночної тупості, поява рідини в спадистих місцях живота; симптоми Менделя (хворобливість при перкусії передньої черевної стінки), Джойса (зміна перкуторних даних при зміні становища тіла – повороті на бік). При порушенні сечовиведення (затримка сечі, диз- і гематурія), а також у поранених у несвідомому стані необхідно виконати катетерізацію сечового міхуря з мікроскопічною і макроскопічною оцінкою сечі і визначенням її кількості.

Обов’язкове ректальне і вагінальне дослідження, що дозволяє визначити подальшу тактику і встановити діагноз закритого ушкодження живота.

Симптоми не проникаючих поранень залежать від характеру і масштабів пошкодження. При ізольованих сліпих дотичних і наскрізних пораненнях брюшної стінки загальний стан пораненого, як правило, задовільний перитоніальні симптоми і явища травматичного шоку спостерігаються рідко. Місцеві зміни виявляються припухлістю, напругою м’язів і пальпаторно хворобливістю в ділянці рани. При пораненнях, що проникають до очеревини і супроводжуються утворенням гематоми в навколоочеревенної клітковині, можливі симптоми подразнення очеревини, що нерідко змушує підозрювати ушкодження внутрішніх органів.

Проте треба пам’ятати, що при не проникаючих пораненнях у результаті удару збоку ранячим снарядом можуть пошкоджуватись внутрішні органи черевної порожнини. Не проникаючі поранення заочеревенно розташованих органів (нирка, підшлункова залоза) супроводжуються шоком і крововтратою.

Проникаючі поранення складають до 80% усіх поранень у живіт. Вони, як правило, супроводжуються пораненням черевних органів, поранення без пошкодження органів зустрічаються як виняток. Нерідко поранення живота сполучаться з пораненням грудної клітини, таза, хребта, а також з множинними ранами інших областей тіла. Подібні поранення характеризуються важким станом, нерідко супроводжуються крововтратою і шоком, що стають причиною смерті поранених на поле бою і на передових етапах медичної евакуації.

Діагностика таких ушкоджень не викликає особливих труднощів при навскрізних пораненнях, коли зіставлення вхідного і вихідного отворів раневого каналу створює уявлення про шлях, який проробив снаряд. Проте при використанні сучасних видів зброї можливі первинні і повторні девіації раневого каналу, пов’язані зі зміною траєкторії снаряду в тканинах.

Симптоми проникаючого поранення поділяють на абсолютні і відносні, ранні і пізні. До абсолютного відносять випадіння (евентрація) сальника і кишкових петель у рану або появу в рані кишкового вмісту, жовчі, сечі.

З ранніх відносних виділяються такі симптоми:

1. Біль у животі. У перші години після поранення вона може бути відсутня у поранених, що знаходяться в стані збудження і глибокого шоку. У більшості випадків біль постійна, самостійно не зникає, наростає, із перебігом часу стає розлитої (по всьому животі). Біль посилюється при поштовхах, пальпації живота, поранений намагається охороняти живіт від струсів, оберігає його, лежить на спині, намагається не ворушитися.

2. Блювота, що може бути одноразовою або повторною. Домішка крові в блювотних масах дозволяє запідозрити поранення шлунка.

3. Спрага, відчуття сухості в роті, сухість язика з часом наростають, поранені наполегливо просять пити.

4. Зміна характеру зовнішнього подиху. Подих частішає, стає грудним, черевна стінка перестає брати участь в акті дихання.

5. Прискорення пульсу відзначається в більшості постраждалих з проникаючими пораненнями живота. Іноді в перші години після поранення спостерігається невеличке уповільнення пульсу, але в міру розвитку перитоніту й особливо при кровотечі, що продовжується , і знекровлюванні пораненого наростає тахикардія, знижується артеріальний тиск. Зменшуються показники гематокриту і гемоглобіну, що відбиває ступінь знекровлювання пораненого.

6. Напруга черевної стінки. У ранні терміни вона обмежена областю поранення. В міру розвитку і поширення перитоніту напруга розповсюджується
по всіх ділянках черевної стінки, живіт стає “як дошка”.

7. Хворобливість при пальпації, що спочатку обмежена ділянкою, що прилягає до місця ушкодження париєтальної очеревини. Розлита хворобливість
по всьому животу з’являється при значному поширенні перитонеальних явищ.

8. Симптом Щоткіна—Блюмберга, що незмінно виникає при проникаючих пораненнях животу. Поширення запального процесу по очеревині супроводжується наростанням ознак подразнення очеревини й у головному відбиває ступінь розвитку гострого перитоніту.

Виявлення місцевих і загальних симптомів проникаючого поранення живота може бути утруднене при важкому загальному стані пораненого (особливо при втраті свідомості, поєднаних ушкодженнях грудної клітини, хребта, таза), а також через застосування на попередніх етапах знеболюючих препаратів.

Точне розпізнавання поранення окремих органів черевної порожнини затруднено. Проте (при наскрізних пораненнях) по локалізації paн і напрямку ранового каналу можна зробити припущення про поранення того або іншого органу.

Ушкодження паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки), а також поранення брижі супроводжуються тривалою кровотечею у черевну порожнину, при якому симптоми подразнення очеревини можуть бути слабко вираженими, у той час як на перше місце виступають симптоми крововтрати.

Ушкодження порожнистих органів веде до перитоніту, що швидко розвивається, з характерною клінічною картиною: постійним наростаючим болем у животі, загостреними рисами обличчя, сухим язиком, спрагою, частим пульсом, відсутністю участі живота в акті дихання, різкою напругою черевної стінки, дотик до якої болісний. Перистальтика кишківника відсутня, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний. З часом збільшується здуття животу, гази перестають відходити, у периферичній крові наростає нейтрофільний лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво. Перераховані ознаки вважають пізніми відносними симптомами проникаючого поранення животу.

Вогнепальні поранення шлунку частіше мають 2 невеличких за розміром ранових отворів. Значні дефекти – рвані рани – зустрічаються рідко. Такі рани супроводжуються кровотечею, великими гематомами, які розповсюджуються в малий сальник і заочеревинний простір. Варто мати на увазі можливість розташування рани на задній стінці шлунка, виявити котру можливо тільки після розтину шлунково-ободової зв’язки.

Заочеревинна гематома, особливо якщо її колір має жовто-зеленуватий відтінок, вказує на можливість ушкодження заочеревинного відділу дванадцятипалої кишки. Для ревізії такої гематоми необхідно мобілізувати дванадцятипалу кишку по Кохеру.

Поранення тонкої кишки часто бувають множинними з парною кількостю отворів, з великих зяючих ран стінки кишки випадає набрякша вивернута слизувата оболонка, з рани виділяється кишковий вміст, характер якого відповідає рівню ушкодження. Невеличкі рани часто замасковані гематомою і можуть бути виявлені тільки шляхом здавлення кишки при створенні в ній замкнутого простору або при розтині серозного покрову і ретельного огляду кишкової стінки. Найбільше важкими пошкодженнями є множинні, близько розташовані великі рани, часткові або повні розриви кишки, відриви брижі з порушенням кровопостачання.

Множинність ушкоджень менше виражена при пораненнях товстої кишки. Діагностика ран ободової і прямої кишок утруднена при розташуванні отворів у фіксованих і заочеревинно розташованих відділах.

Реанімаційні заходи при утопленні

Утоплення являє собою одну із форм механічної асфіксії внаслідок надходження рідини у верхні дихальні шляхи. Спочатку потопаючий затримує дихання, а потім не в змозі затримувати його, робить вдих, внаслідок чого вода заповнює дихальні шляхи. При цьому від нестачі кисню в тканинах головного мозку людина втрачає свідомість. Залежно від патофізіологічних змін, які відбуваються в організмі постраждалого у разі утоплення, розрізняють справжнє, асфіктичне і синкопальне утоплення.

Справжнє (вологе) утоплення становить 70-80 % усіх утоплень. Воно виникає у більшості постраждалих внаслідок стресового стану, некоординованих дихальних рухів і попадання води в легеневе дерево. При цьому, якщо це прісна вода, яка є гіпоосмолярною відносно плазми крові постраждалого, то вона легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану легень в кров’яне русло, внаслідок чого швидко збільшується об’єм циркулюючої крові. Надходження 1500-2000 мл води (20-30 мл на 1 кг маси тіла) у кровоносне русло призводить до збільшення об’єму циркулюючої крові, гемолізу еритроцитів, гіперкаліємії і швидкої зупинки серця. При справжньому утопленні в морській воді, навпаки, внаслідок збільшення градієнта осмотичної концентрації води рідка частина крові разом з білками переміщується в альвеоли, бронхи та трахею, а електроліти у судинне русло. Це призводить до гіпертонічної дегідратації, підвищення вмісту у плазмі крові калію, натрію, магнію, кальцію, хлору, що зумовлює набряк легень. Клінічно у справжнього утоплення розрізняють три періоди:

Початковий період – у постраждалого збережена свідомість, спостерігається нервове збудження, неадекватна реакція та самооцінка, відмова від медичної допомоги. При огляді: шкіра “гусяча” ціанотична, дихання часте з нападами кашлю, пульс прискорений, артеріальний тиск знижений, може бути блювання водою.

Агональний період – свідомість відсутня, дихання утруднене, судомне, за участю допоміжних м’язів, відкритим ротом з виділенням з рота та носа забарвленої кров’ю піни. Пульс рідкий, виникає брадикардія, артеріальний тиск знижується. Шкіра стає фіолетово-синьою (“сині” утопленики).

Період клінічної смерті – постраждалий непритомний, різко виражена синюшність шкіри і слизових оболонок, обличчя розпливчасте, вени шиї набряклі, дихання відсутнє, пульс і серцева діяльність не визначаються, зіниці розширені, арефлексія.

Асфіктичне утоплення спостерігається у 10-15 % постраждалих внаслідок стресу і рефлекторного змикання голосової щілини (ларингоспазму), у цих випадках вода не проникає в дихальні шляхи. Проте, якщо постраждалий своєчасно не був витягнутий з води, то надалі спазм голосової щілини змінюється атонією і вода заповнює легені. У цих випадках початковий період утоплення швидко змінюється агональним і настає клінічна смерть.

Синкопальне утоплення спостерігається у 5 % випадків, частіше у дітей і жінок (внаслідок переляку, холодового впливу води, переподразнення рефлексогенних зон). Виникає первинна зупинка серця (“синкопе”). У таких постраждалих через виражений периферичний спазм виникає блідість шкірних покривів (“білі” утопленики), в дихальних шляхах вода відсутня. Цей тип утоплення у разі надання своєчасної реанімаційної допомоги – найсприятливіший у плані прогнозу.

Перша долікарська допомога. 1. Надаючи допомогу утопаючому, слід бути дуже обережним. Під впливом страху смерті постраждалий у таких випадках не контролює своєї поведінки, він може схопити рятівника за руки, шию і тим самим створити ситуацію, небезпечну для обох. А тому підпливати до утопаючого треба ззаду, краще взяти його за волосся або під пахви, перевернути лицем вгору і пливти з ним до берега (рис. 4.7).

2. При наданні першої допомоги на березі враховують: наявність або відсутність свідомості, характер і прояви порушень кровообігу та дихання, зовнішній вигляд постраждалого, а також супутні ушкодження.

3. При наявності свідомості необхідно: зняти з постраждалого одяг, насухо обтерти тіло, заспокоїти його, тепло закутати та дати випити гарячий чай, настойку валеріани, конвалії.

4. Якщо постраждалий втратив свідомість, але в нього збережене спонтанне дихання і визначається пульс, його слід вкласти в горизонтальне положення, підняти ноги під кутом 45⁰, дати вдихнути нашатирний спирт та розтерти руки, ноги, грудну клітку й закутати у щось тепле. Проте слід пам’ятати, що навіть короткочасна втрата свідомості у разі утоплення свідчить про можливість розвитку тяжких ускладнень.

5. Якщо постраждалий перебуває в агональному стані або стані клінічної смерті, слід негайно розпочати серцево-легеневу реанімацію за загальноприйнятою методикою. При цьому необхідно швидко звільнити ротову порожнину та глотку від водоростей, піску, блювотних мас. Не доцільно тратити дорогоцінний час на перевертання хворого головою вниз та звільнення від води трахеї й бронхів. Таке перевертання постраждалого та натискування на живіт може, крім іншого, спричинити виділення із шлунка його вмісту та потрапляння у дихальні шляхи. Уже на плаву необхідно проводити ШВЛ за методикою “рот до носа”. Слід пам’ятати, що при справжньому утопленні реанімація може бути ефективною, якщо постраждалий знаходився під водою не більше 5-7 хв. При синкопальному й асфіктичному утопленні в холодній воді (15-20 ⁰С) оживлення організму можливе навіть через 15-20 хв перебування під водою.

6. Усіх постраждалих, що знаходились під водою, госпіталізують у відділення інтенсивної терапії та реанімації. З метою попередження розвитку так званого “вторинного утоплення” (блискавичного набряку легень, що швидко призводить до смерті) хворі протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті повинні знаходитись на апаратному керованому диханні із режимом позитивного тиску в кінці видиху. Поряд з цим, їм проводять лікування гострої серцево-судинної недостатності, корекцію кислотно-лужної рівноваги і електролітів, профілактику пневмонії і гострої ниркової недостатності.

Інфаркт міокарда (ІМ) – вогнищевий або дифузний некроз серцевого м’яза, який виникає внаслідок гострого порушення коронарного кровообігу (рис. 14.4).

Найбільш частою причиною ІМ є атеросклероз, тромбоз (у 95 % коронаротромбоз) та спазм вінцевих судин (психічна травма, переживання та ін.). Чоловіки хворіють у 5-6 разів частіше, ніж жінки (куріння, алкоголь, наркотики). Залежно від розмірів некрозу розрізняють дрібновогнищевий (інтрамуральний – в товщі стінки) та великовогнищевий (трансмуральний, коли дифузно уражується вся стінка) інфаркт міокарда.

Клінічні ознаки. Визначається локалізацією і площею некрозу стінки серця. Виділяють три клінічних варіанти ІМ: status anginosus, status gastralgicus, status asthmaticus. Хвороба розпочинається з гострого болю за грудниною (status anginosus) тривалістю більше 30 хв, який може іррадіювати в ліву руку, плече, шию, нижню щелепу, в спину (між лопатками). При локалізації інфаркту на передній стінці міокарда біль частіше іррадіює за груднину, при інфаркті задньої стінки – в епігастральну ділянку. Біль часто супроводжується відчуттям страху, нестачею повітря, нудотою, блюванням та ін. Такі хворі збудливі, стогнуть від болю. В подальшому розвивається різка слабість. Слід зазначити, що біль є основним, але не єдиним характерним симптомом інфаркту.

Атипові форми ІМ – status gastralgicus розпочинається з болю у верхній половині живота, диспепсичних розладів, що розцінюється у більшості випадків як харчове отруєння. Усі заходи з лікування такого “харчового отруєння” тільки погіршують стан хворого. Інша форма ІМ – status asthmaticus проявляється вираженою задухою і клінікою набряку легень, частіше зустрічається при повторних ІМ на фоні наростання серцевої недостатності.

У 80 % випадках у перші 3-5 діб ІМ закінчується летально. Найбільш частою причиною смерті при ІМ є кардіогенний шок, при якому виникає гостре порушення скоротливої функції серця, гемодинаміки, мікроциркуляції й обмінних процесів в організмі.

Для уточнення інфаркту міокарда можна використати пробу на нітрогліцерин: припинення болю свідчить про стенокардію, а відсутність ефекту про інфаркт. Проте найбільш простим і достовірним методом діагностики ІМ залишається ЕКГ (рис. 14.5).

Діагностичними критеріями ІМ є підвищення сегмента ST над ізолінією (крива Парді) та зниження зубця R з появою патологічного зубця Q в одному або кількох відведеннях. Пізніше настає зниження сегмента ST з формуванням від’ємного (”коронарного“) зубця Т. Для інфаркту передньої стінки лівого шлуночка характерні зміни в І, ІІ і грудних відведеннях (V₂-V₄). При інфаркті задньої стінки лівого шлуночка зміни проходять в ІІ та ІІІ і aVF.

Додатковими ознаками інфаркту міокарда є підвищення температури тіла до 38-38,5 ^оС; наростання лейкоцитозу в крові, збільшення ШОЕ, кількості ферментів ЛДГ, ААТ. Серцевий напад

Інфаркт міокарду (серцевий напад) – ішемія/змертвіння серцевого м’язу

внаслідок недостатності кровопостачання.

Основна причина виникнення – відкладання жирових утворювань на

внутрішній стінці судин, що кровопостачають серцевий м’яз. Найбільш

небезпечне ускладнення інфаркту міокарда – раптова смерть.

Ознаки інфаркту міокарда – початок інфаркту міокарда може бути ін-

тенсивним, однак, частіше його ознаки з’являються поступово, почи-

наючи з помірного болю та дискомфорту. Частіше за все люди не

розуміють в чому справа та чекають надто довго, перш ніж звернутися

по допомогу. Зверніть увагу на наступні ознаки (симптоми): дискомфорт

в центрі грудної клітки; стискаючий, тягнучий біль за грудиною; біль в

лівій руці з проекцією в лікоть, мізинець, шию, нижню щелепу; відчуття

страху; часте дихання (більш ніж 30 дихальних рухів за хвилину); холод-

ний піт, нудота, запаморочення.

Ваші дії у випадку виявлення хоча б однієї з цих ознак:

1. Терміново викличте швидку медичну допомогу – стисло поясніть дис-

петчеру причину виклику.

2. Покладіть людину на спину.

3. Розстебніть комірець, манжети сорочки.

4. Забезпечте надходження свіжого повітря в приміщення.

5. Запитайте постраждалого про прийом серцевих препаратів. У випадку

постійного прийому нітрогліцерину – допоможіть прийняти хворому ліки.

6. Дайте розжувати таблетку аспірину (незалежно від прийому інших

препаратів).

7. Постійно спостерігайте за хворим, не залишайте його без нагляду.

8. Не дозволяйте постраждалому відмовитись від виклику швидкої ме-

дичної допомоги. Краще перестрахуватися, ніж недооцінити ситуацію,

що склалася.

9. При необхідності будьте готові розпочати серцево-легеневу реанімцію

(див. алгоритм №1).

Пам’ятайте: якщо Ви відчуваєте вищеперераховані симптоми і не маєте

можливості викликати швидку медичну допомогу – попросіть кого-небудь

відвезти Вас в лікарню. Сідайте за кермо тільки в тому випадку, якщо не

має іншого вибору. Якщо Ви самостійно їдете в лікарню – включіть ава-

рійну сигналізацію та їдьте на низькій швидкості.

Алгоритм №20

Утоплення

1. Переконайтеся в безпечності місця події і тільки після цього надавайте до-

помогу постраждалому. Якщо місце небезпечне – дочекайтесь прибуття ряту-

вальників.

2. Якщо потопаючий у свідомості киньте йому рятувальний засіб (рятувальний

круг, м’яч та ін.).

3. Якщо Ви підпливаєте до потопаючого, користуйтесь рятувальним жилетом

або іншими засобами, що дозволять Вам утримуватись на воді (рятувальний

круг, надувний матрас та ін.). Підпливайте до утопаючого зі спини. При набли-

женні до утопаючого попросіть його заспокоїтись та поясніть, що Ви в змозі

йому допомогти.

4. Якщо утопаючий без свідомості та знаходиться у воді, переверніть його

на спину та перевірте наявність дихання:

4.1. Якщо постраждалий дихає, якнайшвидше транспортуйте його до берега.

При витягуванні його з води при можливості залучайте 2-3 особи. На березі пе-

ревірте наявність дихання, зателефонуйте 103 (112), переведіть його у стабільне

положення (див. маніпуляцію №4) та вкрийте термопокривалом/ковдрою.

4.2. Якщо постраждалий не дихає – штучне дихання може проводитись без-

посередньо у воді за умови відновлення прохідності дихальних шляхів постраж-

далого та безпеки рятувальника.

4.3. Якщо у постраждалого, що знаходиться у воді, після відновлення прохід-

ності дихальних шляхів не спостерігається дихання, необхідно протягом хви-

лини проводити рятувальні вдихи (10 вдихів). Якщо після цього постраждалий

не дихає сам, наступні дії рятувальника залежать від відстані до берега. Якщо

можна доплисти до берега швидше, ніж за 5 хв., необхідно продовжувати

штучне дихання під час наближення до берега. Якщо цей час перевищує 5 хв. –

проводьте штучне дихання впродовж наступної хвилини, а потім допливіть до

берега без виконання штучного дихання. Натискання грудної клітки у воді не-

ефективне.

5. Немає потреби очищувати дихальні шляхи від води – до легень потрапляє

незначна кількість води, яка швидко переходить до системи кровообігу. Не ви-

конуйте натискання на живіт, не перевертайте постраждалого вниз голо-

вою для видалення води з легень. При відсутності дихання негайно розпочніть

СЛР (див. алгоритм №1).

6. Якщо доступний АЗД, наклейте електроди та включіть прилад. Осушіть шкіру

грудної клітки перед наклеюванням електродів. Дефібриляцію проводьте згідно

з вказівками АЗД. Якщо у постраждалого гіпотермія з температурою тіла нижче

30°С, обмежте кількість дефібриляцій до трьох. Наступні спроби проводьте після

підняття температури вище 30°С.

7. Блювота часто настає під час проведення СЛР в утопаючих. При цьому не-

обхідно відхилити голову постраждалого набік і видалити блювотні маси з ро-

тової порожнини. Якщо підозрюється травма шийного відділу хребта,

необхідно повернути постраждалого на бік, утримуючи голову, шию та тулуб

на одній лінії. Для виконання цієї маніпуляції необхідно кілька рятувальників.

Техніка некладання джгута.

1. Якщо є можливість – накладіть на рану кінцівки стерильну серветку та

притисніть рану для зменшення кровотечі.

2. Місце накладання джгута огорніть тканиною (мал. 5.1).

3. Джгут необхідно накладати вище рани (на стегно або плече).

4. Першим циркулярним туром джгута здійсніть максимальний тиск

до зупинки кровотечі (мал. 5.2).

5. Проведіть фіксацію джгута (мал. 5.3).

6. Запишіть час накладання джгута (мал. 5.4).

7. Накладання джгута припиняє

надходження крові до ураженої кінцівки, що може спричинити її відми-

рання, тому через кожні 30 хвилин послаблюйте джгут на 5 хвилин,

міцно притискаючи місце рани рукою.

1. Якщо є можливість – накладіть на рану кінцівки стерильну серветку

та притисніть рану для зменшення кровотечі.

2. Місце накладання джгута огорніть тканиною.

3. Джгут необхідно накладати вище рани (на стегно або плече).

4. На тканині циркулярно розмістіть дві цупкі мотузки, зав’язавши

кожну з них не менше ніж на два вузли (мал. 6.1).

5. Розмістіть під мотузкою, що знаходиться ближче до рани

предмет (ручка, ножиці та ін.) та закручуйте ним мотузку до зупинки

кровотечі (мал.6.2).

6. Зафіксуйте предмет за допомогою мотузки, що розташована зверху

(мал. 6.3).

7. Запишіть час накладання джгута (мал. 6.4).

8. Накладання джгута припиняє надходження крові до ураженої кінцівки, що може спричинити її відмирання, тому через кожні 30 хвилин послаблюйте джгут на 5 хвилин, міцно притискаючи місце рани рукою.

1. Постраждалий повинен лежати або сидіти так, щоб частина тіла, яка

бинтується, була нерухомою та доступною для накладання пов’язки.

2. Бинтування розпочинайте з формування «замка» (мал. 9.1- 9.4).

3. Бинтувати слід від периферії до центру (з низу до верху), зліва на

право (за годинниковою стрілкою) (мал. 9.5).

4. Кожний наступний шар бинта повинен перекривати попередній не

менш ніж на половину.

1. Накрийте рану стерильною серветкою, поверх якої розташуйте давлючий елемент (нерозгорнутий бинт та ін.) (мал. 16.1).

2. Накладіть циркулярну пов’язку, здійснюючи максимальний тиск на рану

(мал. 16.2-16.4).

Схема давлючої пов’язки і розміщення давлючого елемента(мал. 16.5).

1. Постраждалий повинен лежати або сидіти так, щоб частина тіла, на

яку накладається пов’зка, була нерухомою та доступною.

2. Розташуйте пошкоджену кінцівку на косинці. Загортаючи кінці ко-

синки, формуйте пов’язку