Методична вказівка

до практичних занять для студентів 6 курсу медичного

факультету.

ЗАНЯТТЯ № 09  (практичне 6 годин)

Теми: 1: Порушення менструальної функції у різні вікові періоди. нейроендокринні синдроми в гінекології.

2.Ендометріоз. методи діагностики, лікування та профілактики ендометріозу.

 

МЕТА: Навчитися обстежувати хворих з різними формами  порушень менструального циклу: аменореї, гіпоменструального синдрому, дисфункціональних маткових кровотеч, призначати патогенетичне лікування, надавати невідкладну допомогу при маткових кровотечах.  Засвоїти методики обстеження та  лікування хворих з різними формами нейроендокринних синдромів.

Навчитися методиці обстеження, діагностики та лікування хворих з ендометріозом. 

 

ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТІВ:  

 Гормональна та репродуктивна функції жіночого організму знаходиться під контролем складної нейроендокринної системи, до складу якої входять гіпотамамус, гіпофіз, яєчники, матка, залози внутрішньої секреції. Порушення функціонування будь-якої ланки цієї системи призводить до розладу менструальної функції, клінічними проявами чого є гіпоменструальний синдром, аменорея, дисфункціональні маткові кровотечі та альгодисменорея.

 З числа жінок, що звертаються за медичною допомогою, близько 40 % страждають на різні нейроендокринні розлади. Порушення менструальної функції та розлади репродуктивної системи часто є симптомами важких ендокринних захворювань жінки, що потребують тривалого і патогенетично обгрунтованого лікування.

Ендометріоз належить до найбільш поширеної патології у жінок і зустрічається у 30 % пацієнток з гінекологічними захворюваннями., призводить до втрати працездатності, безплідності, значно погіршує якість життя жінки.

Саме тому ці види патології мають значення для вивчення студентами та для практичної діяльності лікаря.

Виконання практичної роботи: 9.00-12.00

 Методика виконання практичної роботи:

ТЕМА № 1. Порушення менструальної функції у різні вікові періоди. нейроендокринні синдроми в гінекології.

Робота 1.У жінок із порушеннями менструального циклу студент збирає анамнез, проводить загальне та гінекологічне обстеження хворої, призначає додаткові методи діагностики, проводить диференціальну діагностику різних форм порушень менструального циклу,  формулює попередній діагноз та призначає лікування, визначає методи реабілітації.

Робота 2. Проводится аналіз клінічної документації пацієнток із порушеннями менструальної функції.

ТЕМА № 2 Ендометріоз. методи діагностики, лікування та профілактики ендометріозу.

Робота 1. У жінок, які мають симптоматику, характерну для ендометріозу,  студент проводить опитування, загальне та гінекологічне обстеження,    дифдіагностику із запальними процессами придатків матки, призначає додаткові методи дослідження, формулює попередній діагноз,   обгрунтовує клінічний діагноз, призначає відповідне лікування  жінок   та  планує заходи реабілітації.

Робота 2. Розв’язування 10 задач «КРОК-2»

Комунікативні навички спілкування з пацієнтами

Виконуючи практичну частину роботи, студент повинен освоювати комунікативні навички, а саме:

Збір анамнезу у пацієнток

-Привітатись та назвати себе;

 –  Привітний вираз обличчя, лагідний тон розмови.

– Уточнити, як звертатись до пацієнтки, встановити контакт;

   –  Коректне опитування, особливо стосовно інтимних деталей анамнезу;

   – Закінчити бесіду, подякувати за спілкування.

Фізикальні методи обстеження

-Пояснити необхідність обстеження, його мету.

– Пояснити деталі  обстеження, їх безпечність, можливі відчуття  при цьому. 

– Вимити руки, одягти рукавички. – Провести обстеження

-Повідомити про завершення обстеження.

 

Повідомлення результатів обстеження

-Пояснити, який аналіз Ви  будете інтерпретувати, про що він може свідчити.

-Повідомити результат аналізу, в доступній формі пояснити його.

-У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнтку, повідомити про подальші дії.

-Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозі  при  виконанні всіх лікарських рекомендацій.

 

Планування і прогнозування результатів консервативного лікування

Після встановлення діагнозу, плануючи лікування,  лікар повинен:

–         Словами, виразом обличчя створити атмосферу довіри.

–         Повідомити про необхідність кожного конкретного призначення.

–    Повідомити про очікуваний результат від кожного призначення.

–         Повідомити, що лікування не завдасть хворій зайвих страждань, не вплине негативно на  жодну із функцій жіночого організму.

–         Запевнити пацієнтку, що всі призначення будуть виконані вчасно, а від неї вимагається ретельного виконання рекомендацій.

–         Отримати інформовану згоду пацієнтки на проведенння лікування.

      -Подякувати за спілкування, побажати благополучного видужання.

Призначаючи медикаментозну  терапію, дотримуватись принципів доказової медицини

Перерва 12.00-12.30

ПРОГРАМА САМОПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ:

ТЕМА № 1

1.Визначення поняття “менструальний цикл”. Нормальна менограма.Ланки нервової та гуморальної регуляції менструальної функції: надгіпоталамічні церебральні структури – гіпоталамус – гіпофіз – яєчники – матка.

2. Біологічні ефекти гонадотропних та статевих гормонів.

3.Етіологічні чинники, що викликають розлади менструальної функції.

4.Патогенетична класифікація порушень менструальної функції.

5.Класифікація аменореї.

6. Гіпоталамічна аменорея: психогенна аменорея, аменорея при несправжній вагітності, синдромі Кіарі-Фроммеля.

7. Гіпофізарна аменорея: при гігантизмі та акромегалії, гіпофізарному нанізмі, хворобі Іценка-Кушинга, синдромі Шихана.

8.Яєчникова аменорея: при синдромах Шерешевського-Тернера, Штейна-Левенталя.

9.Маткова форма аменореї.

10. Дисфункціональні маткові кровотечі: овуляторна маткова кровотеча, ановуляторна маткова кровотеча.

11.Клімактерична маткова кровотеча.

12.Ювенільна маткова кровотеча.

13.Принципи консервативного лікування ДМК та особливості лікування ДМК в різні вікові періоди.

14.Альгодисменорея.

15.Профілактика розладів менструальної функції у жінок різного віку.

16.Етіологія та патогенез різних нейроендокринних синдромів у гінекологічних хворих.

17.Клініка та діагностика перед менструального, клімактеричного   та післякастраційного  синдромів.

18.Роль ендоскопічних методів у діагностиці та лікування нейроендокринних синдромів.

19 Вірильний синдром.         

20.Сучасні методи лікування нейроендокринних синдромів.      

ТЕМА № 2

1. Класифікація ендометріозу.

2. Частота поширення.

3. Етіологія та патогенез ендометріозу.

4. Ендометріоз шийки матки: клініка та діагностика.

5. Внутрішній ендометріоз:  клініка та діагностика.

6. Ендометріоз маткових труб та яєчників: клініка та діагностика.

7. Диференціальна діагностика  генітального ендометріозу.

8. Лікування різних форм ендометріозу.

Семінарське  обговорення  теоретичних  питань 12.30-14.00

Вихідний рівень знань та вмінь:

Студент повинен знати:

Тема № 1. . Порушення менструальної функції у різні вікові періоди. нейроендокринні синдроми в гінекології.

1.            Основні причини, що обумовлюють розлади менструальної функції

2.            Патогенез розладів менструальної функції, залежно від рівня порушення регуляції.

3.            Характер зміни тестів функціональної діагностики при розладах менструальної функції.

4.            Принципи призначення гормональних препаратів з метою корекції розладів менструальної функції.

5.            Методи надання невідкладної допомоги хворим з ДМК.

6.            Показання до фізіотерапевтичних та санаторно-курортних методів лікування хворих з порушенням менструальної функції.

7.      Основні причини, що обумовлюють різні нейроендокринні синдроми.

8.      Патогенез нейроендокринних синдромів залежно від рівня  порушення нейроендокринної системи.

9.      Характер зміни тестів функціональної діагностики при різних нейроендокринних синдромах.

10. Принципи медикаментозної гормональної терапії різних нейроендокринних синдромів.

11. Показання до фізіотерапевтичних та санаторно-курортних методів лікування хворих з нейроендокринними синдромами.

Тема № 2. Ендометріоз. методи діагностики, лікування та профілактики ендометріозу.

1.Етіологію та патогенез ендометріозу .

2.Клінічні форми ендометріозу.

3.Методи діагностики ендометріозу різної локалізації

4. Принципи консервативного лікування ендометріозу.

5. Показання до  оперативного лікування ендометріозу

6.Принципи диспансерного спостереження за хворими з ендометріозом. 

 

 Студент повинен уміти:

Тема № 1 Порушення менструальної функції у різні вікові періоди. нейроендокринні синдроми в гінекології.

1.  Обстежити хвору з порушеною менструальною функцією.

2.  Провести диференціальну діагностику порушень менструальної функції з доброякісними і злоякісними новоутвореннями матки, ендометріозом, порушеною матковою та позаматковою вагітністю.

3.  Обгрунтувати патогенетичне та симптоматичне лікування різних розладів  менструальної функції.

4.  Скласти план надання невідкладної допомоги хворій з матковою кровотечею.

5.  Скласти схему лікування гормональними та іншими засобами, змінювати її залежно від віку хворої, ефективності застосування, гормонального статусу жінки в динаміці лікування.

6.  Обгрунтувати показання до оперативного та консервативного лікування.

7.  Виписати рецепти на лікувальні засоби.

8.  Провести переливання крові та кровозамінників хворій з матковою кровотечею.

9.       Обстежити хвору з нейроендокринним синдромом.

10. Прости диференціальну діагностику нейроендокринного синдрому з подібними захворюваннями.

11. Обгрунтувати патогенетичне (посиндромне) лікування різних нейроендрокринних синдромів.

12. Скласти схему лікування гормональними та іншими медикаментозними препаратами при різних нейроендокринних синдромах.

13. Обгрунтувати показання до фізіотерапевтичного та санаторно-курортного лікування хворих з нейроендокринними синдромами.

Тема № 2 Ендометріоз. методи діагностики, лікування та профілактики ендометріозу.

1.Скласти план обстеження жінок з  підозрою на ендометріоз. 

2. Оцінити  результати додаткових методів дослідження, що проводяться при підозрі на ендометріоз.

3.Провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями.

4. Сформулювати  клінічний діагноз.

5. Вибрати методи лікування ендометріозу, визначити показання до оперативного втручання.

6  Планувати  методи профілактики ендометріозу  та реабілітації жінок з ендометріозом .

7.. Виписати рецепти на препарати для лікування ендометріозу.

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ:

 ТЕМА № 1 Порушення менструальної функції у різні вікові періоди. нейроендокринні синдроми в гінекології.

Задача 1. У жінки 20 років менструації відсутні протягом 7 місяців. Менструації розпочалися з 16 років, по 1-2 дні, в незначній кількості, дуже болючі, були нерегулярними. При гінекологічному  дослідженні: шийка матки довга, піхва вузька, матка дуже  маленьких розмірів, придатки не пальпуються. Діагноз?

   

   Задача 2.Хвора 26 років, скаржиться на значні виділення  під час менструації протягом     8-12 днів. При гінекологічному  дослідженні: матка не збільшена, неболюча, рухома. Придатки не пальпуються. Дагноз? Як уточнити діагноз?

     Задача 3. Хвора 53 років скаржиться на мажучі кров¢янисті виділення з піхви упродовж 12 днів. Менструації з 14 років, по 3-5 днів, через 31 день, були регулярними. Останні 3 роки менструації нерегулярні, бувають затримки на 2-3 місяці. При огляді  в дзеркалах – слизова піхви та шийки матки без патологічних змін. При бімануальному дослідженні – тіло матки не болюче, рухоме, нормальних розмірів.

Діагноз?

Задача 4. Хвора А., 27  років, звернулась у жіночу консультацію до лікаря зі скаргами на подразливість, плаксивість, головні болі, нагрубання молочних залоз, здуття кишечника. Всі ці симптоми настають за 3-5 днів до початку менструації і зникають на 2-3 день менструації. Мала 3 вагітності – з них 1 роди і 2 штучні аборти. Хворіла на запалення придатків матки. При гінекологічному дослідженні змін з боку внутрішніх статевих органів не знайдено.

Діагноз? План лікування.

Задача 5. Хвора К., 23 років звернулась до лікаря жіночої консультації зі скаргами на відсутність менструації, мерзлякуватість, випадання волосся. Два роки тому мала 1 роди, які ускладнились матковою кровотечею, втратила біля 1,5 літра крові. В післяродовому періоді було підвищення температури тіла до 39 С, турбував біль голови, дитину не годувала, оскільки не було лактації. Загальний стан задовільний, АТ – 90/60 мм рт. ст. На голові волосся рідке, на лобку волосся випало повністю. При гінекологічному дослідженні встановлено атрофію зовнішніх статевих органів, тіло матки дуже маленьких розмірів, придатки не пальпуються. Взято мазок на гормональне дзеркало – ІІ тип реакції.

Діагноз? План обстеження і лікування.

ТЕМА № 2 Ендометріоз. методи діагностики, лікування та профілактики ендометріозу.

 

Задача 1. Хвора М. 45 років, поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на розпираючі болі внизу живота та незначні кров¢янисті виділення перед менструацією протягом 5 діб і тривалі кров’янисті виділення після менструації протягом 5-6 діб, що супроводжується підвищенням температури, слабкістю, запамороченням. З анамнезу встановлено, що мати і сестра мають аналогічну патологію. Початок захворювання пов’язує із штучним перериванням вагітності, яке ускладнилось повторним вишкрібанням стінок матки, метроендометритом. Протизапальне лікування проводилось по 3-4 рази на рік без ефекту.

При огляді: шийка матки чиста, виділення з цервікального каналу кров’янисті, темно-вишневого кольору, незначні. При вагінальному дослідженні: розміри матки більше норми, вона щільна, болюча, з гладкою поверхнею, придатки не пальпуються. На гістеросальпінгографії – законтурні тіні. Діагноз?

Задача 2. Хвора Ж., 36 років, поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на розпираючі болі внизу живота у правій здухвиній ділянці, які починаються до місячних, підсилюються під час місячних  і припиняються після їх закінчення.

Захворіла 5 років тому назад. Захворювання пов’язує з перенесеними патологічними пологами, що ускладнились кровотечею та інструментальним вишкрібанням стінок матки. Протизапальне лікування проводилось по 3-4 рази на рік без ефекту. При першому бімануальному обстеженні (в середині менструального циклу) праві придатки матки збільшені, 3х4 см, дещо болючі. При другому  бімануальному обстеженні (перед початком менструації) встановлено, що матка збільшена в розмірах, щільна, болюча, рухома. В ділянці правих додатків визначається болючий, малорухомий пухлиноподібний утвір нерівномірної консистенції розмірами 8x6 см. При УЗД – кіста з густим  рідинним вмістом. Діагноз?

Задача 3  Хвора Т., 26 років звернулась у жіночу консультацію зі скаргами на незначні кров¢янисті виділення з піхви, що починаються після закінчення менструації і продовжуються протягом 5-6 діб, підсилюються після статевих зносин. Захворювання пов’язує з діатермокоагуляцією шийки матки, яку провели на 20 добу менструального циклу. В дзеркалах: навколо зовнішнього вічка шийки матки маленькі пухлиноподібні утвори темно-вишневого кольору, які при дотику руйнуються і дають невелику кровотечу. Бімануально: матка і придатки без особливих змін.  Діагноз?

                     ТЕСТИ ДО ЗАНЯТТЯ:

ТЕМА № 1

1.  Для посткастраційного синдрому не характерне:

А. Гіперполіменорея;*

Б. Припливи жару;

В. дратівливість;

Г. Сухість слизових;

Д. Усе перераховане характерне.

2. Яке з перерахованих  захворювань  відображає порушення ритму менструації?

  а) спаніоменорея;

  б) опсоменорея;

  в)  тахіменорея;*

  г)  все перераховане;

  д) нічого з перерахованого.

3 Для  діагностики  яєчникової  аменореї застосовують:

     а) прогестеронову пробу;

     б) тести функціональної діагностики;

     в) вимірювання базальної температури;

     г)  лапароскопію;

     д) все перераховане.*

Тема № 2.

1. При огляді дзеркалами на шийці матки виявлено « синюшні очка». Це характерно для:

А. Поліпа шийки матки;

Б. Зовнішнього ендометріозу;*

В. Ектропіона;

Г. Ендоцервікозу;

Д. Ендоцервіциту.

2. Що із вказаного може сприяти виникненню ендометріозу?

а) зондування матки

б) вишкрібання  слизової оболонки матки

в) застосування гормональних контрацептивів

г) правильні відповіді б і в

д) правильні відповіді  а і б*

Правильні відповіді на тести і ситуаційні задачі:

ТЕМА № 1

Еталон відповіді задача № 1: Генітальний інфантилізм. Вторинна аменорея. Альгодисменорея.

Еталон відповіді задача № 2 Гіперменструальний синдром. Для уточнення діагнозу провести ультразвукове дослідження, тести функціональної діагностики: вимірювання базальної температури, визначення симптомів „папороті”, „зіниці”, натягу цервікального слизу, визначення рівня статевих гормонів у крові.

Еталон відповіді задача № 3: Дисфункціональна маткова кровотеча клімактеричного періоду. Для уточнення діагнозу провести ультразвукове дослідження, фракційне вишкрібання стінок порожнин матки з патогістологічним дослідженням отриманого матеріалу.

Еталон відповіді задача № 4: Передменструальний синдром. Необхідно провести психотерапію, застосувати транквілізатори з 16 дня від початку менструації, аєвіт по 1 капсулі 1 раз в день з 16 дня циклу 10 днів. Гестагени 10 днів відповідно до 2 фази циклу. Весь комплекс лікування провести на протязі 3 циклів. Консультація окуліста і невропатолога.

Еталон відповіді задача № 5: Діагноз: Синдром Шихана. Консультація невропатолога, ендокринолога, терапевта. Стимулююча гормонотерапія: мікрофолін по 1/4 таблетки 1 раз в день 20 днів, фолієва кислота по 1 табл. 3 рази в день 20 днів. Тиреоїдин по 2 табл. 2 рази в день 20 днів.  Прогестерон 1 % розчин 1 мл 1 раз в день протягом 5 днів (останні 5 днів прийому мікрофоліну). Стимулююча терапія проводиться протягом 3 циклів.

 

ТЕМА № 2 Ендометріоз. методи діагностики, лікування та профілактики ендометріозу.

Еталон відповіді задача № 1: Внутрішній ендометріоз (аденоміоз матки).

Задача 2. Еталон відповіді : Шоколадна кіста правого яєчника.

 Задача 3. Еталон відповіді: Зовнішній ендометріоз шийки матки.

Перерва: 14.00-14.15

 

Самостійна робота студентів: 14.15-15.00

Розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок», оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle», відпрацювання та прийом практичних навичок (матрикули).

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ:

А.  Основні:

1.     С.В.Хміль, З.М.Кучма, Л.І.Романчук, Гінекологія: підручник.- Тернопіль: Підручники і посібники, 2006. – 122-158, 181-195, 235-239.                                                                                                                                                

2.     Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 2. Гінекологія: Підручник. – К.: Здоров¢я, 2000. – С. 61-103,  121-133.

3.     «Матеріали підготовки студентів до практичних занять » в системі Інтранет

4.     Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І., Ничик А.З. Гінекологія. Компакт-диск. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.

Б. Додаткові:

1. наказ № 582 від 15.12.2003

 

 Методичну вказівку склав                                                          доц. Кучма З.М.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

                                            «30»  серпня  2010 р. Протокол № 1

                                        Переглянуто на засiданнi кафедри

 

                             “___31_”_______08_____2012_р., протокол №_1__

 

                                      Переглянуто на засiданнi кафедри

 

                             “___27_”_______08_____2013_р., протокол №_1__