Home » ЗАНЯТТЯ № 2 (практичне – 6 год

ЗАНЯТТЯ № 2 (практичне – 6 год

17 Червня, 2024

ЗАНЯТТЯ № 2 (практичне – 6 год.)

Теми: 1. Пухлини шкіри.

2. Пухлини голови і шиї.

Мета: 1. Оволодіти практичними навиками діагностики раку шкіри і меланоми, засвоїти методи їх лікування.

2. Вміти своєчасно діагностувати передракові захворювання та пухлини нижньої губи, слизової порожнини рота, гортані та щитовидної залози, ознайомитись з принципами лікування і профілактики раку зазначених локалізацій.

Професійна орієнтація студентів. В 2012 році в Україні зареєстровано 20247 нових випадків раку шкіри (захворюваність склала 44,5 на 100 тис. населення). Аналогічні показники по меланомі шкіри становили відповідно: 3087 випадків і 6,8 на 100 тис. населення. В структурі онкологічної захворюваності населення України рак шкіри займає перше місце. На сьогодні рак шкіри виліковується в 98 % випадків. Однак меланома – є основною причиною смерті (понад 90 %) від усіх злоякісних новоутворів шкіри. Таким чином, лише рання діагностика і адекватне лікування дозволяють успішно боротися з даною онкологічною патологією.

Захворюваність на рак нижньої губи в 2012 році в Україні склала 2,1 випадку, а на рак слизової порожнини рота – 5,5 випадку на 100 тис. населення. Більше 90 % хворих на рак нижньої губи і слизової порожнини рота – заядлі курці, близько 70 % зловживають міцними спиртними напоями. Висока захворюваність спостерігається в країнах Азії, де поширене жування насу. Покращання результатів лікування залежить від раннього розпізнавання цих пухлин, а також адекватного лікування передракових захворювань, які часто малігнізуються. Значна роль відводиться пропаганді здорового способу життя: відмові від тютюнопаління і зловживання алкоголем.

Захворюваність на рак гортані в Україні складає 5,2 випадку на 100 тис. населення (1,57 % від всіх злоякісних пухлин), а серед раку ЛОР-органів інших локалізацій – 40-60 %. Гортань відноситься до органів, які доступні візуалізації і при проведенні профілактичних оглядів вона може бути досліджена без застосування спеціальної апаратури. Однак в даний час у 60 % хворих злоякісні пухлини гортані діагностують в ІІІ-ІV стадії. Своєчасна діагностика можлива лише при активному виявленні в групах підвищеного ризику.

Захворюваність на рак щитоподібної залози в Україні в 2012 році становила 6,6 випадку на 100 тис. населення. Спостерігається тенденція до його омолодження. Однією з причин зростання захворюваності є аварія на Чорнобильській АЕС, не виключається також вплив інших шкідливих факторів. Незважаючи на те що щитовидна залоза відноситься до так званих “візуальних” локалізацій, рівень ранньої діагностики залишається низьким, а результати лікування – невтішними.

Методика виконання практичної роботи (9⁰⁰-12⁰⁰).

І. Тема № 1. Пухлини шкіри. Меланома.

Робота 1. Студенти в кабінеті онкохірурга поліклініки засвоюють методику огляду і самоогляду шкірних покривів людини, здійснюють пальпацію доброякісних і злоякісних пухлин шкіри та периферичних лімфовузлів, вивчають способи взяття матеріалу з пухлин для морфологічної верифікації діагнозу.

Робота 2. Прийняти участь (або спостереження) в оперативному лікуванні хворих на рак шкіри і меланому, а також в перев’язках післяопераційних хворих.

Робота 3. В радіологічному відділенні студенти спостерігають за методами променевої терапії та її результатами, знайомляться з способами введення цитостатиків та препаратами біологічної дії (лаферон).

ІІ. Тема № 2. Пухлини голови і шиї.

Робота 1. Необхідно біля ліжка хворого або під час амбулаторного прийому зібрати анамнез. При цьому звернути увагу на наявність можливих етіологічних факторів. Провести огляд і пальпацію нижньої губи, відділів слизової порожнини рота, шиї в проекції гортані і щитоподібної залози та зон реґіонарного метастазування.

Робота 2. Асистувати при непрямій ларингоскопії та інших інструментальних методах дослідження зазначених органів і біопсії пухлин.

Робота 3. На основі аналізу результатів обстеження встановити діагноз і визначити тактику лікування хворого. Приймати участь в операціях і перев’язках.

Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи (12³⁰-14⁰⁰).

Самостійна робота студентів. (14¹⁵-15⁰⁰).

Програма самопідготовки студентів

І. Тема № 1. Пухлини шкіри.

Зміст навчального завдання

Конкретизація змісту завдання

1. Епідеміологія раку шкіри і меланоми

– фактори, які впливають на нерівномірне поширення раку шкіри і меланоми;

– статистичні дані по Україні.

2. Етіологія раку шкіри і меланоми

– етіологічні фактори раку шкіри і меланоми;

– “група ризику” захворювання на меланому;

– облігатні і факультативні передракові захворювання шкіри;

– роль невусів у розвитку меланоми.

3. Патологічна анатомія пухлин шкіри

– групи пухлин шкіри;

– доброякісні пухлини шкіри;

– базаліома як місцево-деструктивний процес;

– гістологічна класифікація раку шкіри і меланоми;

– міжнародна класифікація TNM;

– класифікація меланоми за Кларком і Бреслоу;

– макроскопічні форми росту пухлин шкіри;

– шляхи метастазування пухлин шкіри;

4. Клінічні прояви злоякісних пухлин шкіри

– основні локалізації раку шкіри;

– вплив попередніх передракових захворювань на клінічний перебіг раку шкіри і меланоми;

– клінічні форми меланоми;

– ознаки малігнізації невуса.

5. Діагностика раку шкіри і меланоми

– скринінг меланоми;

– морфологічне дослідження як основний метод діагностики раку шкіри і меланоми, види біопсій;

– інструментальні методи діагностики меланоми (радіонуклідний, лабораторний), їх характеристика;

– диференціальна діагностика раку шкіри і меланоми.

6. Лікування раку шкіри і меланоми

– принципи хірургічного лікування раку шкіри і меланоми;

– профілактична лімфаденектомія при меланомі;

– променева терапія раку шкіри і базаліоми;

– хіміотерапія при меланомі;

– безпосередні та віддалені результати лікування.

7. Профілактика раку шкіри і меланоми

– основні напрямки профілактики;

– хірургічна профілактика меланоми;

– рекомендації щодо правильної поведінки на сонці.

ІІ. Тема № 2. Пухлини голови і шиї.

Зміст навчального завдання

Конкретизація змісту завдання

1. Епідеміологія пухлин голови і шиї

– захворюваність на рак нижньої губи, слизової порожнини рота, гортані і щитоподібної залози в Україні, її динаміка;

– вплив етіологічних факторів на захворюваність;

– статево-вікові та регіональні особливості захворюваності;

– облігатні та факультативні передракові захворювання.

2. Доброякісні пухлини голови і шиї

– клінічні прояви, методи діагностики і лікування папіломи, кератоакантоми та не епітеліальних пухлин нижньої губи і порожнини рота;

– клінічні прояви, методи діагностики і лікування папіломи, папіломатозу, пахідермії, дискератозів, фібром і кіст гортані;

– клінічні прояви, методи діагностики і лікування аденоми і неепітеліальних пухлин щитоподібної залози;

– роль етіологічних факторів у виникненні доброякісних пухлин;

– вузловий і дифузний зоб, тиреоїдити як передракові захворювання щитоподібної залози.

3. Патологічна анатомія пухлин голови і шиї

– форми росту і основні локалізації раку;

– класифікація TNM за стадіями;

– гістологічна будова злоякісних пухлин нижньої губи, слизової порожнини рота, гортані та щитоподібної залози; її вплив на вибір тактики лікування і прогноз;

– реґіонарні лімфатичні колектори та особливості метастазування пухлин.

4. Клінічні прояви пухлин голови і шиї

– основні клінічні симптоми пухлин та особливості клінічного перебігу, їх залежність від форми росту, гістологічного варіанту, локалізації і стадії пухлини;

– особливості аберантної форми раку щитоподібної залози;

– ускладнення пухлин голови і шиї.

5. Діагностика пухлин голови і шиї

– групи підвищеного ризику;

– характеристика основних методів діагностики (фізикальний, морфологічний, ендоскопічний, ультразвуковий, рентгенологічний, радіонуклідний, лабораторний), їх діагностична спроможність;

– роль визначення пухлино-асоційованих антигенів у скринінгу, діагностиці і моніторингу хворих на рак щитоподібної залози;

– диференціальна діагностика раку і непухлинних захворювань.

6. Лікування пухлин голови і шиї

– хірургічне лікування раку, фактори, які впливають на вибір об’єму операції;

– симптоматичні операції при раку гортані і щитоподібної залози;

– можливості променевої терапії при раку органів голови і шиї; радіойодтерапія хворих на рак щитоподібної залози;

– обґрунтування гормональної терапії при раку щитоподібної залози, показання до її застосування;

– лікувальна тактика при метастатичному ураженні лімфовузлів шиї;

– відновне лікування хворих на рак гортані;

– безпосередні та віддалені результати спеціального лікування.

Тестові завдання та ситуаційні задачі:

Тестові завдання.

1. Яке захворювання відносять до облігатних передмеланомних?

A. Меланоз Дюбрея

B. Пограничний невус

C. Голубий невус

D. Пігментна папілома

E. Пігментна базаліома

2. Яка ознака споріднює базаліому з доброякісними пухлинами?

A. Експансивний ріст

B. Наявність капсули

C. Відсутність рецидивів

D. Відсутність атипових клітин

E. Відсутність метастазування

3. Для якої пухлини застосовують класифікацію Кларка?

A. Плоскоклітинний рак шкіри

B. Базаліома

C. Меланома шкіри

D. Хвороба Боуена

E. Невус

4. Яка характерна ознака меланоми?

A. Висока метастатична активність

B. Окультний перебіг

C. Стійка ремісія після радикального лікування

D. Мультіцентричний ріст

E. Відсутність метастазування

5. Який спосіб морфологічного підтвердження меланоми?

A. Біопсія заборонена

B. Інцизійна біопсія

C. Мазок-відбиток

D. Зіскоб

E. Щипцева біопсія

6. Якої макроскопічної форми раку нижньої губи не існує?

A. Папілярна

B. Бородавчаста

C. Виразкова

D. Екземоподібна

E. Інфільтративна

7. Який фактор не сприяє виникненню раку порожнини рота?

A. Тривале вживання тютюну

B. Інсоляція

C. Хронічна травма

D. Хронічні термічні опіки

E. Хронічні хімічні опіки

8. При якій локалізації раку в гортані виконують хордектомію?

A. Вестибулярний відділ

B. Надскладковий відділ

C. Середній відділ

D. Підскладковий відділ

E. Виконують при І стадії будь-якої локалізації

9. Який пухлинний маркер застосовують для моніторингу хворих на фолікулярний рак щитоподібної залози?

A. Кальцитонін

B. Тиреоглобулін

C. Карбогідратний антиген 15-3

D. β₂-мікроглобулін

E. Хоріонічний гонадотропін

10. Який мінімальний об’єм радикальної операції при раку щитоподібної залози?

A. Субтотальна резекція

B. Тиреоїдектомія

C. Вилущування пухлинного вузла залози

D. Гемітиреоїдектомія з резекцією перешийка

E. Субтотальна субфасціальна резекція за Ніколаєвим

Ситуаційні задачі.

1. У хворого К.,47 років, після курсу близькофокусної рентгентерапії виник рецидив раку шкіри верхньої губи.

Який вид спеціального лікування слід застосувати в даному випадку?

2. Амбулаторно видалена “родимка” на внутрішній поверхні лівого стегна. Гістологічне дослідження не проводилося. Через 4 місяці в лівій пахвинній ділянці виявлено збільшені лімфовузли.

Який попередній діагноз? Якої помилки припустились лікарі?

3. Чоловік 37 років, під час гоління травмував пігментний утвір на щоці.

Яка лікувальна тактика в даній ситуації?

4. У хворого 53 років на червоній облямівці нижньої губи виразка 0,5 х 0,2 см. При цитологічному дослідженні мазків виявлено плоскоклітинний рак. Реґіонарні лімфовузли не збільшені.

Сформулюйте клінічний діагноз.

5. У хворого 65 років виявлено рак нижньої губи з метастазом в підщелепний лімфовузол – T₁N₁M₀. На нижній губі – виразка до 1,5 см, в лівій підщелепній ділянці – збільшений до 2,5 см лімфовузол. Цитологічний висновок – плоскоклітинний рак.

Яке комбіноване лікування необхідно застосувати?

6. У хворого 58 років на язиці справа виразка зі щільними краями 2,5х3 см. Цитологічний висновок – плоскоклітинний рак. Реґіонарні лімфовузли не пальпуються.

Який метод комбінованого лікування необхідно застосувати?

7. Хворого 57 років госпіталізовано в невідкладному порядку зі скаргами на утруднене дихання. Хворіє 6 місяців, коли з’явився біль в горлі, охриплість, змінився тембр голосу. Схуд на 7 кг. Об’єктивно: хворий у вимушеному сидячому положенні, ціаноз шкіри обличчя. Дихання поверхневе, утруднене, частота – 32 за 1 хв. Рs 106 за 1 хв. При непрямій ларингоскопії – пухлина вестибулярного відділу з переходом на голосові зв’язки. Голосова щілина звужена до 3 мм, складки ригідні. Реґіонарні лімфовузли не збільшені.

Яка тактика лікування?

8. Хвора 53 років скаржиться на відчуття стороннього тіла в горлі, періодичне утруднення дихання. Під час ларингоскопії на лівій голосовій складці виявлено пухлиноподібний утвір округлої форми (Æ – 0,8 см), з гладкою сіруватого кольору поверхнею. Лімфовузли не збільшені.

Який попередній діагноз?

9. У хворого 40 років виявлено збільшену праву частку щитовидної залози. Пальпаторно визначається щільно-еластичний утвір 2х3 см. УЗД – утвір підвищеної ехоструктури. Пункційна біопсія – клітини фолікулярного епітелію.

Сформулюйте клінічний діагноз.

10. У хворого 42 років, при ультразвуковому дослідженні збільшеної щитовидної залози, в правій частці виявлено вузол гіпоехогенної структури (до 1 см в діаметрі). Пальпаторно пухлина не визначається.

Який спосіб взяття матеріалу для морфологічної верифікації діагнозу?

11. Хворий 50 років звернувся із скаргами на наявність збільшених лімфовузлів шиї. Об’єктивно: на шиї зліва біля краю кивального м’язу пальпується лімфовузли до 3 см в діаметрі, щільні, відносно рухомі. Щитовидна залоза не пальпується. В порожнині рота, ротоглотці та гортані патологічних змін не виявлено.

Для якої форми раку щитовидної залози характерна така клінічна картина?

12. У дівчинки 12 років виявлено ущільнення до 3 см в ділянці правої частки щитовидної залози. Хворіє 4 місяці, пухлина поступово збільшується. Лімфатичні вузли не збільшені. Після пункційної біопсії цитологічно виявлено папілярний рак.

Вкажіть вірний діагноз.

Вихідний рівень знань та вмінь.

Студент повинен знати:

1. Клінічні ознаки доброякісних пухлин шкіри.

2. Клінічні ознаки базаліоми і плоскоклітинного раку шкіри.

3. Методи діагностики і лікування раку шкіри І, ІІ, ІІІ, ІV стадії.

4. Клінічні ознаки дисплазії невусів.

5. Клінічні ознаки меланоми шкіри (фаза поверхневого і фаза вертикального росту).

6. Методи діагностики і лікування меланоми шкіри.

7. Епідеміологію та етіологічні фактори раку нижньої губи, слизової порожнини рота, гортані та щитовидної залози.

8. Облігатні і факультативні передракові захворювання органів голови і шиї.

9. Форми росту, гістологічні варіанти, основні локалізації пухлин, особливості їх метастазування.

10. Методи діагностики пухлин голови і шиї.

11. Загальні принципи лікування пухлин голови і шиї.

Студент повинен вміти:

1. Зібрати анамнез і звернути увагу на причини, які сприяли виникненню і розвитку злоякісних пухлин на шкірі, в органах голови та шиї.

2. Описати місцевий статус пухлин шкіри, голови та шиї, здійснити пальпацію новоутвору і зон реґіонарного метастазування.

3. Провести непряму ларингоскопію, описати виявлені зміни.

4. Взяти матеріал з пухлини чи реґіонарного лімфатичного вузла для морфологічного дослідження (мазок – відбиток, мазок – зішкріб, пункційна та ексцизійна біопсія).

5. Вміти інтерпретувати результати інструментальних досліджень гортані та щитоподібної залози.

6. Скласти план обстеження і план лікування конкретного хворого на рак шкіри або меланому, на рак нижньої губи, слизової порожнини рота, гортані та щитовидної залози.

7. Засвоїти методику контрольного диспансерного огляду хворого на рак шкіри і меланому, з пухлинами голови і шиї.

Відповіді на тестові завдання.

Меланоз Дюбрея.
Відсутність метастазування.
Меланома шкіри.
Висока метастатична активність.
Мазок-відбиток.
Екземоподібна.
Інсоляція.
Середній відділ.
Тиреоглобулін.
Гемітиреоїдектомія з резекцією перешийка.

Відповіді на ситуаційні задачі.

1. В даному випадку показане хірургічне лікування: електровисічення рецидивної пухлини.

2. Найімовірніше – меланома. Груба помилка полягає в тому, що не проводилось морфологічне дослідження.

Необхідно провести висічення пігментного утвору з терміновим цитологічним дослідженням.

4. Рак нижньої губи І стадія, ІІа клінічна група, T₁N₀M_0.

Близькофокусна рентгентерапія на нижню губу і підщелепна лімфаденектомія (операція Ванаха).

6. Дистанційна гаматерапія (1/2 дози) + гемірезекція язика.

7. Має місце стеноз гортані ІІІ ступеня. В невідкладному порядку хворому необхідно накласти трахеостому. Вирішення питання про проведення спеціального лікування необхідно відкласти до покращання стану хворого.

8. Фіброма гортані.

9. Фолікулярна аденома щитовидної залози.

10. Пункційна біопсія пухлини під контролем УЗД.

11. Аберантний рак.

12. Рак щитовидної залози, І стадія.

Джерела інформації:

А – Основні:

1. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 63-125.

2. Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 193-202, 230-281.

3. Матеріали для підготовки студентів до лекцій.

4. Матеріали для підготовки студентів до практичних занять.

5. Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 158-174, 175-188, 201-224.

6. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 67-100, 121-134.

В – Додаткові:

1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (2-е изд.). – СПб: Питер, 2001. – С 23-38, 149-350.

2. Вибрані лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 5-121.

3. Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 441-450, 454-458.

4. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 135-137, 162-193. 526-547.

5. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга.- М.: Медицина, 1993. – С. 187-202, 215-234.

6. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.– М.: Медицина, 1983. – 416 с.

7. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. – М.: Медицина, 1995. – 320 с.

8. Шпарик Я.В. Довідник онколога. – Львів: “Галицька видавнича спілка”, 2002. С. 9-11, 17-20, 28-30, 64-68.

Методичну вказівку склав

доцент М.І. Домбрович

Обговорено, доповнено і затверджено на засіданні кафедри “07” червня 2013 р., протокол № 12.