Заняття № 2 (практичне – 6 год.)
Тема. Топографічна анатомія скроневої ділянки. Краніо-церебральна топографія.
Кістково-пластична трепанація черепа, перев’язка артерій твердої оболонки головного мозку. Топографічна анатомія соскоподібної області. Хірургічна анатомія внутрішнього вуха і каналу лицевого нерва. Антротомія.
Оболонки головного мозку. Підоболонкові простори. Синуси твердої мозкової оболонки. Первинна хірургічна обробка ран черепної ділянки. Техніка декомпресивної трепанації черепа. : Хірургічна анатомія внутрішньої і зовнішньої основи черепа, дванадцять пар черепно-мозкових нервів. Анатомо-фізіологічне обґрунтування переломів основи черепа.
Топографічна анатомія лицьового відділу голови. Розподіл на ділянки. Бокова ділянка лиця: привушножувальна, щічна. Привушна слинна залоза, її протока. Кровопостачання лиця. Вени лиця і їх зв’язки. Лімфовідтоки.
Глибока ділянка, клітковинні простори лиця. Крилопіднебінна ямка, сполучення її з порожниною очної ямки. Навкологлотковий простір.Топографічна анатомія ділянки рота. Топографія порожнини рота. Тверде і м’яке піднебіння, дно порожнини рота, язика. Кровопостачання, іннервація, лімфовідтік. Принципи відновних операцій при вроджених розщілинах верхньої губи і піднебіння. Операції на язиці. Радикальна операція з приводу раку нижньої губи.
Мета.
1. На основі вивчення пошарової будови скроневої і сосковидної областей вміти виконати на трупі трепанацію сосковидного відростка.
2. На основі грунтовних знань хірургічної анатоміі оболонок головного мозку вміти виконати кістково пластичну трепанацію черепа.
3. Здійснити перев’язку артерій твердої оболонки мозку, антротомію.
4. На основі ґрунтовних знань хірургічної анатомії оболонок головного мозку, топографії основних борозен і закруток, знання техніки проведення оперативних втручань вміти провести на трупі видалення епі-, субдуральних і субарахноїдальних гематом.
5. Виконати декомпресивну трепанацію черепа.: На основі вивчення топографічних особливостей головного мозку, його оболонок, внутрішньої та зовнішньої основ черепа, вміти визначити місця виходу дванадцяти пар черепно-мозкових нервів, вміти диференціювати анатомічні структури основ черепа провести на трупі субокципітальну пункцію.
6. На основі вивчення особливостей пошарової будови бокової ділянки обличчя, привушної залози і її вивідної протоки вміти виконати на трупі розтини при гнійних паротитах, флегмонах і абсцесах бокової ділянки лиця.
На основі знання анатомо-фізіологічних особливостей глибокої ділянки лицьового відділу голови та клітковинних просторів лиця вміти виконати на трупі розтини при гнійних запальних процесах бокової ділянки лиця.
Професійна орієнтація студентів .
Травми м’яких тканин, пухлини, пошкодження судин, від хірурга детальних анатомо-фізіологічних знань пошарової будови скроневої області, а також техніки хірургічних втручань.
Нагноєння середнього вуха, травми вимагають від хірурга детальних анатомо-фізіологічних знань пошарової будови, техніки хірургічних втручань сосковидної області. Знання цих питань дозволяє лікарю зрозуміти особливості перебігу патологічного процесу і застосувати оптимальні хірургічні прийоми в процесі лікування хворих.
.Переломи основи черепа, черепно-мозкові гематоми, запалення, захворювання головного мозку супроводжуються травматизацією судинного русла, порушенням венозного і лімфатичного відтоків, функції черепно-мозкових нервів. Знання особливостей топографії оболонок, часток півкуль та судин головного мозку дозволяє клініцисту діагностувати локалізацію та особливості перебігу патологічних процесів при травмах та захворюваннях оболонок головного мозку.
Методика виконання практичної роботи
Робота 1.
Антротомія: дренування соскоподібної пазухи (операція на тварині)
1. Підготовка тварини до операції (введення наркозу, фіксація тварини на операційному столі, гоління шерсті).
2. Підготовка студентів до операції (миття рук, одягання халатів).
3. Обробка операційного поля, ізоляція стерильним матеріалом.
4. Проведення розтину шкіри та підшкірної клітковини. Гемостаз.
5. Розтин та відшарування окістя, розкриття та дренування соскоподібної пазухи.
6. Пошарове закриття операційної рани.
7. Шви на шкіру.
8. Оформлення протоколу операції.
.
Робота 2.
1. Вивчити пошарову будову ділянки соскоподібного відростка.
При вивченні пошарової будови ділянки соскоподібного відростка шкіру розтинають дугоподібно паралельно вушній раковині. При препаруванні у вибраній ділянці звернути увагу на:
b. Особливості пошарової будови;
c. Можливі анатомічні шляхи розповсюдження флегмон, гнійних запливів і гематом;
d. Судинно-нервові утворення.
Робота 3.
Кістково-пластична трепанація черепа: провести перев’язку середньої артерії твердої мозкової оболонки.
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Викроювання підковоподібного шкірно-апоневротичного клаптя (висота
3. Зупинка кровотечі з судин підшкірної жирової клітковини.
4. Розсікання м’яза та окістя по лінії розрізу шкіри.
5. Формування 5-6 трепанаційних отворів.
6. З’єднання отворів пилкою Джильї або кусачками Дальгрена.
7. Зупинка кровотечі з кістки і твердої мозкової оболонки.
8. Перев’язка середньої артерії твердої мозкової оболонки.
9. Закриття дефекту кістково-м’язовим клаптем, шви на шкіру.
III.Оболонки головного мозку. Підоболонкові простори. Синуси твердої мозкової оболонки. Первинна хірургічна обробка ран черепної ділянки. Техніка декомпресивної трепанації черепа.
Робота 4. Декомпресійна трепанація черепа. Розтин твердої мозкової оболонки.
1. Вибір ділянки, обробка операційного поля, його ізоляція.
2. Викроювання підковоподібного шкірного клаптя (висота
3. Зупинка кровотечі з судин підшкірної жирової клітковини.
4. Розсікання фасції і скроневого м’яза за ходом волокон.
5. Скелетезування лускової частини скроневої кістки.
6. Сверління отвору в центрі кістки і розширення його до розмірів 6х7см.
7. Зупинка кровотечі з кістки.
8. Розсікання твердої мозкової оболонки, зупинка кровотечі з її судин.
9. З’єднання м’яких тканин.
Робота 5.
1. На макропрепаратах головного мозку показати тверду, павутинну та м’яку мозкові оболонки і міжоболонкові простори;
2. Сполучення шлуночків мозку і найбільші цистерни;
3. Обґрунтувати показання і доцільність проведення вентральної, цистернальної та люмбальної пункції;
4. На основі головного мозку показати складові частини вілізієвого кола і головні гілки артерій основи мозку.
5. Звернути увагу на можливі ускладнення та помилки під час операцій на головному мозку та заходи до запобігання чи усунення їх.
Програма самопідготовки студентів.
1. Провести пошарове препарування скроневої ділянки.
2. Пояснити топографо-анатомічне співвідношення шарів і судинно-нервових утворень в цій ділянці.
3. Пояснити топографію судин і нервів, зони їх розповсюдження стосовно викроювання клаптів і визначення напрямку розрізів при виконанні операцій.
4. Дати анатомічне обґрунтування шляхів розповсюдження флегмон, гнійних запливів і гематом у скроневій ділянці.
5. Пояснити краніо-церебральну топографію.
6. Обґрунтувати і пояснити способи зупинки кровотечі із судин підшкірної клітковини, кістки, твердої мозкової оболонки.
II. Кістково-пластична трепанація черепа, перев’язка артерій твердої оболонки головного мозку. Топографічна анатомія соскоподібної області. Хірургічна анатомія внутрішнього вуха і каналу лицевого нерва. Антротомія.
1. Провести пошарове препарування соскоподібної ділянки.
2. Пояснити топографо-анатомічне співвідношення шарів і судинно-нервових утворень в цих ділянках.
3. Пояснити топографію судин і нервів, зони їх розповсюдження стосовно викроювання клаптів і визначення напрямку розрізів при виконанні операцій.
4. Дати анатомічне обґрунтування шляхів розповсюдження флегмон, гнійних запливів і гематом у сосковидній ділянці.
5. Пояснити краніо-церебральну топографію.
6. Пояснити особливості будови сосковидної ділянки і сосковидного відростка, його зв’язок із середнім вухом.
7. Визначити межі трикутника Шипо, пояснити послідовність прийомів при антротомії.
III. Оболонки головного мозку. Підоболонкові простори. Синуси твердої мозкової оболонки. Первинна хірургічна обробка ран черепної ділянки. Техніка декомпресивної трепанації черепа.
1. Пояснити особливості кровопостачання головного мозку.
2. Пояснити хірургічну анатомію оболонок головного мозку, назвати джерела кровопостачання та іннервації твердої оболонки головного мозку.
3. Обґрунтувати способи зупинки кровотеч з м’яких тканин черепа, його кісток, оболонок головного мозку, синусів твердої мозкової оболонки, речовини мозку.
4. Назвати шляхи циркуляції спинномозкової рідини.
5. Пояснити послідовність прийомів при проведенні декомпресивної трепанації черепа.
6. Пояснити можливі помилки при проведенні декомпресивної кістково-пластичної трепанації черепа та шляхи їх попередження.
Знати хірургічний інструментарій, що використовується при нейрохірургічних операціях.Хірургічна анатомія внутрішньої і зовнішньої основи черепа, дванадцять пар черепно-мозкових нервів. Анатомо-фізіологічне обґрунтування переломів основи черепа.
1. Пояснити хірургічну анатомію внутрішньої основи черепа стосовно клініки переломів черепа.
2. Пояснити топографію черепно-мозкових нервів і симптоматику їх пошкодження.
3. Пояснити особливості кровопостачання головного мозку, джерела кровопостачання та іннервації твердої оболонки головного мозку.
4. Пояснити топографію судин і нервів, зони їх розповсюдження стосовно до проведення провідникової анестезії та викроювання клаптів при оперативних доступах.
Топографічна анатомія лицьового відділу голови. Розподіл на ділянки. Бокова ділянка лиця: привушножувальна, щічна. Привушна слинна залоза, її протока. Кровопостачання лиця. Вени лиця і їх зв’язки. Лімфовідтоки.
1. Провести пошарове препарування щічної і привушно-жувальної ділянки.
1. Орієнтуватися в топографічних взаємовідносинах судинно-нервових утворень вказаних ділянок.
2. Пояснити хірургічну анатомію привушної слинної залози.
3. Нанести на шкірні покриви трикутник Л. О. Цакадзе і провести препарування вивідної протоки привушної слинної залози.
4. Пояснити особливості венозного відтоку на лиці, значення венозних зв’язків у розповсюдженні гнійних запальних процесів.
5. Дати анатомічне обґрунтування шляхів розповсюдження флегмон, гнійних запливів і гематом в боковій ділянці лиця.
6. Обґрунтувати напрямок розрізів при гнійних паротитах, флегмонах і абсцесах бокової ділянки обличчя.
: Глибока ділянка, клітковинні простори лиця. Крилопіднебінна ямка, сполучення її з порожниною очної ямки. Навкологлотковий простір.
7. Провести пошарове препарування глибокої ділянки лиця та судинно-нервових утворень в її межах
8. Пояснити топографо-анатомічні особливості клітковинних просторів глибокої ділянки лиця та їх значення в розповсюдженні флегмон і гематом.
9. Пояснити хірургічну анатомію крилопіднебінної ямки (межі, сполучення, вміст).
10. Дати анатомічне обґрунтування шляхів розповсюдження гнійних запливів і гематом в боковій ділянці лиця.
Семінарське обговорення теоретичних питань.
Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.
Підведіть підсумок самопідготовки на основі розв’язання контрольних задач. Звірте свої відповіді з еталонами. Не поспішайте звертатись до еталонів відразу ж після прочитання задач, намагайтесь розв’язати їх самостійно.
Тестові завдання.
1. Хворому згідно показів проведено резекційну декомпресивну трепанацію черепа. Які з вказаних способів відносяться до декомпресивної трепанації черепа?
А. за Кушингом;
B. за Вагнером-Вольфом;
С. за Олівекроном;
D. за Федосєєвим;
E. за Бохардом.
2. У хворого проведено трепанацію соскоподібного відростка, що ускладнилася кровотечею. Що можна пошкодити при трепанації соскоподібного відростка, якщо вийти за межі трикутника Шипо назад?
А. сигмоподібний синус;
B. довгастий синус;
С. поперечний синус;
D. лицьовий нерв;
E. нижній кам’янистий синус.
3. Проводиться первинна хірургічна обробка рани при черепно-мозковій травмі. Коли поранення голови вважають проникаючим?
А. при пошкодженні твердої мозкової оболонки;
B. при пошкодженні павутинової мозкової оболонки;
С. при пошкодженні зовнішньої пластинки кістки черепа;
D. при пошкодженні внутрішньої пластинки кістки черепа;
E. при пошкодженні м’якої мозкової оболонки.
Ситуаційні задачі:
Задача 1. Під час препарування скроневої області в підшкірній клітковині разом з пошкодженою скроневою артерією студент виявив вушноскроневий нерв. На запитання, звідки він бере свій початок, студент відповів, що із другої гілки трійчастого нерва. Чи вірна відповідь студента?
Задача 2. Під час кістково-пластичної трепанації черепа хірург з’єднав трепанаційні отвори пилкою Олівекрона. При закритті дефекту кістково-окісний клапоть провалюється і вільно лежить на твердій мозковій оболонці. В чому була помилка хірурга?
Задача 3. Під час кістково-пластичної трепанації черепа хірург побачив пошкоджену середню оболонкову артерію. Для зупинки кровотечі прошив центральний кінець артерії. Рану він збирається зашити наглухо. В чому помилка хірурга?
Задача 4. При виконанні артротомії хірург вийшов за межі задньої границі трикутника Шипо. Виникла сильна венозна кровотеча. Назвіть джерело кровотечі.
Задача 5. При виконанні артротомії у хворого виник параліч лицевого нерва на стороні втручання. Яка причина вказаного ускладнення?
Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’зування ситуаційних задач з кожної темі, відповідями на тести та конструктивні запитання. (Наявність комплектів тестів і ситуаційних задач у викладача).
Студент повинен знати.
1. Топографічну анатомію скроневої ділянки: межі, особливості пошарової будови, джерела кровопостачання та іннервації.
2. Хірургічну анатомію середньої артерії твердої мозкової оболонки: схема краніо-церебральної топографії за Кронлейном-Брюсовою.
3. Кістково-пластичну і декомпресивну трепанація черепа в тім’яно-скроневій ділянці.
4. Топографічну анатомію ділянки сосковидного відростка і особливості його внутрішньої будови.
5. Трепанаційний трикутник Шипо, орієнтири для визначення його меж, техніка антротомії.
6. Помилки і загрози при трепанації сосковидного відростка.
7. Інструменти.
8. Хірургічну анатомію твердої мозкової оболонки.
9. Топографію павутинної та судинної оболонки головного мозку.
10. Циркуляцію спинномозкової рідини.
11. Особливості кровопостачання головного мозку та його оболонок.
12. Хірургічний інструментарій для виконання операцій в ділянці черепа.
13. Основні способи зупинки кровотеч з судин м’яких покривів голови, кісток черепа, синусів твердої оболонки головного мозку і судин мозку.
14. Особливості проведення кістково-пластичної і декомпресивної трепанації черепа в різних ділянках мозкового відділу голови.
1. Помилки і ускладнення при кістково-пластичній і декомпресивній трепанаціях черепа.Топографічну анатомію внутрішньої основи черепа, статеві та вікові особливості.
2. Топографічну анатомію зовнішньої основи черепа.
3. Черепно-мозкові нерви, місця виходу з мозку, на внутрішній та зовнішній основі черепа.
4. Анатомо-фізіологічні обґрунтування переломів основи черепа.
5. Хірургічну анатомію оболонок головного мозку.
6. Інструментарій загального і спеціального призначення.
7. Топографічну анатомію бокової ділянки лиця: межі, поділ на відділи, особливості пошарової будови щічної ділянки.
8. Джерела кровопостачання, шляхи венозного і лімфатичного відтоку з ділянки лиця. Значення венозних зв’язків у поширенні гнійного запального процесу.
9. Топографію привушно-жувальної ділянки, хірургічну анатомію привушної слинної залози, її ложа і вивідної протоки.
10. Анатомічні шляхи поширення гнійних запальних процесів на лиці у дорослих і дітей, розтини для їх дренування.
11. Вроджені вади розвитку лиця: незрощення верхньої губи і піднебіння, макростомія.
12. Топографічну анатомію глибокої ділянки лиця: межі, клітковинні простори, судини і нерви, розташовані в них.
13. Хірургічну анатомію крилопіднебінної ямки: межі, сполучення, вміст.
14. Шляхи розповсюдження гнійних запливів і гематом в боковій ділянці лиця.
15. Хірургічну анатомію парафарінгеального клітковинного простору.
16. Розтини для дренування клітковинних просторів глибокої ділянки лиця.
Студент повинен вміти.
1. Диференціювати мозкові оболонки, частини, півкулі та судини черепа на трупі.
2. Показати синуси твердої мозкової оболонки.
3. Вміти визначити межі передньої, середньої та задньої черепно-мозкових ямок і показати отвори і щілини через які проходять черепно-мозкові нерви, артерії та вени мозку.
4. Вміти пояснити типові особливості переломів кісток основи черепа в залежності від їх будови в різних вікових групах.
5. Засвоїти техніку видалення мозкових гематом, пункції шлуночків мозку, зупинки кровотечі з мозкової тканини.
6. Вміти визначити проекцію вивідної протоки привушної слинної залози.
7. Вміти орієнтуватись в особливостях пошарової будови, кровопостачання і венозного відтоку бокової ділянки лиця.
8. Оволодіти технікою препарування привушної слинної залози.
9. Вміти обґрунтувати розтини при гнійних паротитах.
10. На основі знань топографічної анатомії клітковинних просторів, судин і нервів глибокої ділянки лиця вміти пояснити можливості поширення гнійних запливів і флегмон лиця.
11. Вміти орієнтуватись в особливостях пошарової будови, кровопостачання і венозного відтоку бокової ділянки лиця.
12. Вміти обґрунтувати розтини при гнійних запальних процесах клітковинних просторів глибокої ділянки лиця.
13 міти визначити топографію судин і нервів, зони їх розповсюдження відповідно до викроювання клаптів при декомпресивній та кістково-пластичній трепанаціях черепа в тім’яній та скроневій областях.
14.Вміти відтворити на трупі схему краніо-церебральної топографії за Кронлейном-Брюсовою.
15. Оволодіти технічними прийомами виконання декомпресивної та кістково-пластичної трепанації черепа з метою перев’язки середньої артерії твердої оболонки головного мозку.
16. Вміти визначити границі трикутника Шипо. Освоїти технічні прийоми антротомії.
17. Уміти виконати розрізи при гнійних запальних процесах в скроневій ділянці.
18. Оволодіти технічними прийомами виконання декомпресійної трепанації черепа.
19. Зупиняти кровотечу з судин покривів голови і кісток склепіння черепа, синусів твердої мозкової оболонки, її судин, судин головного мозку.
20. Освоїти показання до виконання кістково-пластичної та декомпресивної трепанацій черепа.
21. Визначати можливі помилки та ускладнення при краніотомії і краніоектомії.
22. Визначати локалізацію та деякі клінічні характеристики внутрішньочерепних гематом.
23. Виконати декомпресійну трепанацію черепа на трупі.
Еталони відповідей на тести.
На тест 1.А
На тест 2. А
На тест3. А
Еталони відповідей на ситуаційні задачі.
До задачі 1. Вушноскроневий нерв бере початок від 3 гілки (нижньощелепного нерва) трійчастого нерва. Отже, відповідь невірна.
До задачі 2. При з’єднанні трепанаційних отворів пилкою Олівекрона розпилювання слід роботи в косому напрямі назовні, що попередить провалювання клаптя. Для його фіксації необхідні додаткові шви.
До задачі 3. При пошкодженні артерії обов’язково перев’язують як периферичний, так і центральний кінці судини. Отже, хірургу необхідно додатково прошити і периферичний кінець пошкодженої середньої оболонкової артерії. Тільки після цього можна закрити рану.
До задачі 4. При виході за межі задньої границі трикутника Шипо є небезпека пошкодження сигмовидної пазухи, з якої і виникла кровотеча при проведенні операції.
До задачі 5. Під час проведення операції хірург вийшов за передню межу трикутника Шипо і пошкодив лицевий нерв у кістковому каналі.
Джерела інформації:
а) основні:
1. Островерхов Г.Ю. и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
2. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-М.:Медицина, 1995.- 400 с.
3. Кульчицький К.І. Оперативна хірургія і топографічна анатомія.- К.: Вища школа, 1994.- 464 с.
4. Стенд № 2 «Нейрохірургічний інструментарій».
5. Вайда Р.Й. Основи клінічної анатомії та оперативної хірургії.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.- 466 с.
6. Гнатюк М.С., Гаргула В.Д., Герасимюк І.Є., Слабий О.Б. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Компакт-диск.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 800 Мб.
б) додаткові:
1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія / М.С. Скрипніков, А.М. Білич, В.І. Шепітько та ін.; За ред. М.С. Скрипніков.- К.: Вища школа, 2002, 501 с.
2. Оперативна хірургія: хірургічні операції та маніпуляції / І.У. Свистонюк, В.П. Пішак, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемійчук.- К.: Здоров’я, 2001.- 368 с.
3. Угрюмов В.М. Оперативна нейрохірургія.- М.: Медицина, 1989.- 315 с.
