ЗАНЯТТЯ № 8 (практичне 6 год.)
Теми: 1. Рак шийки і тіла матки.
2. Рак яєчників.
Мета: 1. Вивчити клінічні прояви передракових станів і пухлин шийки і тіла матки, вміти їх своєчасно діагностувати, ознайомитись з основними принципами лікування.
2. Вивчити клінічні прояви передракових станів і пухлин яєчників, вміти їх своєчасно діагностувати, ознайомитись з основними принципами лікування.
Професійна орієнтація студентів. В структурі захворюваності жіночого населення рак тіла матки посідає 2-е місце серед захворюваності на рак репродуктивних органів і характеризується інтенсивним зростанням рівня ураження жіночого населення України. З 1962 по 2006 р. захворюваність на рак тіла зросла в 4,4 рази, з приростом 17,8 % за весь досліджуваний період. В Україні в 2012 році зареєстровано 7326 хворих з цією патологією, що становить 29,9 на 100 тис. жінок. 15,0 % серед захворілих складають жінки репродуктивного віку. Повікові показники захворюваності досягають найвищого рівня у вікових групах 55-59 років – 79,6 на 100 тисяч жіночого населення.
12 % пацієнток в 2012 році були виявлені у ІІІ-IV стадіях захворювання. При профоглядах виявлено 43,7 % хворих, морфологічна верифікація діагнозу – 98,2 %, охоплення спеціальним лікуванням – 82,9 %. Показник летальності до року досягає 12,3 %.
Рак шийки матки – 3-е місце (20,9 на 100 тис. жіночого населення). Встановлено, що рак не розвивається в здоровому органі. Його виникненню завжди передує хронічний патологічний процес. Тому велике значення мають заходи, спрямовані на раннє виявлення, лікування та профілактику передракових захворювань.
Рак шийки матки – єдиний вид пухлин, що мав стійку тенденцію до зниження рівня захворюваності, що збереглася до 1996 р. Усереднений показник захворюваності за період з 1980 по 1996 рік зменшився від 22,7 до 16,9 на 100 тисяч жінок, тобто на 25,5 %, проте в наступні роки почалося зростання рівня захворюваності і 2002-2006 р. він досяг 19,5 на 100 тисяч жінок, або збільшився на 14,2 %. Найбільший приріст показників захворюваності відбувається в молодших вікових групах: < 29 та 30-39 років.
Показник летальності до року хворих на рак шийки матки залишається високим – 14,8 %, що вказує на несвоєчасність діагностики та недостатнє використання наявних умов і ресурсів для профілактики даного захворювання.
Виявлення раку шийки матки на профілактичних оглядах складає 55,6 %, в окремих областях цей показник не перевищує 30 %.Основними причинами цього є незадовільний рівень інформованості населення щодо методів попередження виникнення раку шийки матки, відсутність широкого впровадження візуального скринінгу патології шийки матки (проба Шиллєра), невиконання технології забору цитологічного матеріалу та недотримання етапності лікування патології шийки матки у відповідності до клінічних протоколів, а також низький рівень онкологічної настороги лікарів загально-лікувальної мережі, недостатня кваліфікація спеціалістів з кольпоскопії. Встановлено, що 15,3 % випадків раку шийки матки реєструється у занедбаному стані, а в окремих областях цей показник перевищує 30 %.
З метою покращення своєчасної діагностики, адекватного обстеження хворих, дотримання стандартів щодо профілактики і лікування фонових і передпухлинних захворювань шийки матки впроваджується галузева програма „Скринінг патології шийки матки на 2005-2010 роки”, затверджена наказом МОЗ України від 31.ХІІ.2004 р. № 677.
Рак яєчників посідає четверте місце в структурі захворюваності на рак жіночих статевих органів. Захворюваність складає 17,1 на 100 тисяч жінок. Найвищий рівень захворюваності на рак яєчників припадає на вікові групи 55-59 та 65-69 років – 35,4- 36,6 на 100 тисяч жіночого населення. 58,5 % жінок виявляються у занедбаній стадії захворювання. При профоглядах виявляється 23,3 %, морфологічна верифікація діагнозу – 90,1 %, охоплення спеціальним лікуванням – 82,7 %. Показник летальності до року при злоякісних новоутвореннях яєчника пересічно по Україні досягає 30,7 %.
При проведенні аналізу показників стану надання онкологічної допомоги хворим на злокісні новоутворення репродуктивних органів та порівняння деяких показників з аналогічними в США свідчить про те, що в Україні рівень дорічної летальності в 1,5 – 1,6 разів вищий, ніж в США.
Показник 5-річної виживаності хворим на злокісні новоутворення репродуктивних органів в Україні коливається від 28,3 % при раку яєчника до 63,9 % при раку тіла матки, в США рівень цих показників перебуває в межах 52-88 %.
Методика виконання практичної роботи (900-1200).
І. Тема № 1. Рак шийки і тіла матки.
Робота 1. Самостійно біля ліжка хворої або під час амбулаторного прийому зібрати анамнез, звернути увагу на оваріоменструальну і репродуктивну функцію, особливості статевого життя та інші фактори ризику.
Робота 2. Під керівництвом фахівця провести огляд вагінальними дзеркалами. Взяти матеріал для цитологічного дослідження.
Робота 3. Під час бімануального дослідження звернути увагу на консистенцію шийки, рухомість матки, стан параметріїв.
Робота 4. Оцінити стан регіонарних лімфовузлів. Попередньо визначити стадію за системою TNM, скласти план спеціального лікування.
Робота 5. Брати участь в операції у якості асистента.
ІІ. Тема № 2. Рак яєчників.
Робота 1. Самостійно біля ліжка хворої або під час амбулаторного прийому зібрати анамнез, звернути увагу на оваріоменструальну і репродуктивну функцію, особливості статевого життя та інші фактори ризику.
Робота 2. Під керівництвом фахівця провести огляд вагінальними дзеркалами. Взяти матеріал для цитологічного дослідження (шийки матки), асистувати при проведенні пункції заднього склепіння.
Робота 3. Під час бімануального дослідження звернути увагу на консистенцію шийки, рухомість матки і додатків, їх величину і розташування, стан параметріїв.
Робота 4. Оцінити стан регіонарних лімфовузлів. Попередньо визначити стадію за системою TNM, скласти план спеціального лікування.
Робота 5. Брати участь в операції у якості асистента.
Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи (1230-1400).
Самостійна робота студентів (1415-1500).
Програма самопідготовки студентів
І. Тема № 1. Рак шийки і тіла матки.
Зміст навчального завдання |
Конкретизація змісту завдання |
|
1. Захворюваність на рак шийки і тіла матки. |
– закономірності поширення пухлин шийки і тіла матки; – статистичні дані по раку шийки і тіла матки в Україні; – зовнішні та внутрішні етіологічні фактори винекненя і протікання раку шийки і тіла матки; – групи ризику хворих на рак шийки і тіла матки. |
|
2. Патологічна анатомія пухлин шийки і тіла матки. |
– фонові та передракові процеси; – гістологічна класифікація раку шийки і тіла матки; – макроскопічні форми росту пухлин шийки і тіла матки; – шляхи метастазування раку шийки і тіла матки; – класифікація за стадіями (ТNM). |
|
3. Клінічні прояви раку шийки і тіла матки. |
– загальні і місцеві клінічні прояви раку шийки і тіла матки; – вплив локалізації, форми росту, стадії та інших факторів симптоматику пухлини; – ускладнення, їх клінічні прояви. |
|
4. Діагностика пухлин шийки і тіла матки. |
– методика огляду шийки матки в дзеркалах і бімануального дослідження; – значення кольпоскопії, цитологічного та гістологічного дослідження для скринінгу раку шийки матки; – роль оглядових кабінетів в ранній діагностиці раку; – діагностична спроможність інструментальних методів (УЗД, КТ, лімфографія, гістероскопія, лапароскопія). |
|
5. Лікування раку шийки і тіла матки. |
– хірургічні аспекти лікування раку шийки і тіла матки; – променева терапія раку шийки матки і тіла матки. – гормональна терапія раку тіла матки; – відновне лікування хворих на рак шийки і тіла матки; – безпосередні та віддалені результати лікування. |
|
6. Профілактика раку шийки і тіла матки. |
– первинна і вторинна профілактика; – особливості протиракової пропаганди; – роль оглядових кабінетів у профілактиці раку. |
ІІ. Тема № 2. Рак яєчників.
Зміст навчального завдання |
Конкретизація змісту завдання |
|
1. Епідеміологія раку яєчників |
– закономірності поширення пухлин яєчників; – статистичні дані по раку яєчників в Україні. – етіологічні фактори; – групи ризику на рак яєчників. |
|
2. Патологічна анатомія пухлин яєчників |
– доброякісні пухлини яєчників; – гістологічна класифікація пухлин яєчників; – форми росту пухлини; – шляхи метастазування пухлин; – класифікація за стадіями (ТNM). |
|
3. Клінічні прояви раку яєчників |
– загальні і місцеві клінічні прояви раку яєчників; – вплив локалізації, форми росту, стадії та інших факторів на симптоматику пухлини; – ускладнення пухлин яєчників, їх клінічні прояви. |
|
4. Діагностика пухлин яєчників |
– методика бімануального дослідження; – діагностична спроможність інструментальних методів (УЗД, КТ, лапароскопія, морфологічний, імунологічний). |
|
5. Лікування раку яєчників |
– хірургічні аспекти лікування раку яєчників; – цитостатична терапія раку яєчників; – безпосередні та віддалені результати лікування. |
Тестові завдання та ситуаційні задачі:
Тестові завдання.
1. Яке поширення раку ендометрію відповідає критерію Т2 міжнародної класифікації?
A. Пухлина проростає міометрій на глибину до 1 см
B. Пухлина проростає міометрій на глибину понад 1 см
C. Пухлина обмежена тілом матки
D. Пухлина поширюється на шийку матки
E. Пухлина поширюється за межі матки, але не виходить за межі малого тазу
2. Яким шляхом найчастіше метастазує рак яєчників?
A. Гематогенним
B. Лімфогенним
C. Дисемінація по очеревині
D. Не метастазує
E. Утворення метастатичних язиків у яєчниковій вені
3. До якої групи пухлин яєчників відносяться муцинозні пухлини?
A. Епітеліальні
B. Пухлини строми статевого тяжа
C. Ліпідно-клітинні пухлини
D. Герміногенні пухлини
E. Гонадобластоми
4. Яке поширення раку ендометрію відповідає критерію Т3 міжнародної класифікації?
A. Пухлина обмежена тілом матки
B. Пухлина поширюється на шийку матки
C. Пухлина поширюється за межі матки, але не виходить за межі малого тазу
D. Пухлина проростає слизову сечового міхура або прямої кишки і/або виходить за межі малого тазу
E. Пухлина будь-яких розмірів з метастазами у регіонарних лімфатичних вузлах
5. Який пухлиноасоційований антиген є маркером епітеліальних пухлин яєчників?
A. Карбогідратний антиген (СА-19-9)
B. Карбогідратний антиген (СА-125)
C. Раково-ембріональний антиген (РЕА)
D. Альфа-фетопротеїн (АФП)
E. Хоріонічний гонадотропін
6. Фактори ризику для появи раку ендометрію включають все перелічене, крім:
A. Ожиріння
B. Ураження вірусом папіломи людини
C. Відсутність пологів
D. Відсутність овуляцій
E. Використання кон’югованого естрогену
7. Яке поширення раку ендометрію відповідає критерію Т4 міжнародної класифікації?
A. Пухлина поширюється на шийку матки
B. Пухлина поширюється за межі матки, але не виходить за межі малого тазу
C. Пухлина проростає слизову сечового міхура або прямої кишки і/або виходить за межі малого тазу
D. Пухлина будь-яких розмірів з наявністю метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах
E. Пухлина будь-яких розмірів з наявністю віддалених метастазів
8. Який об’єм радикальної операції при раку яєчників?
A. Розширена екстирпація матки з додатками (операція Вертгейма)
B. Проста екстирпація матки з додатками
C. Двобічна оваріектомія
D. Надпіхвова ампутація матки з додатками
E. Екстирпація або ампутація матки з додатками + оментектомія
9. Який з факторів не сприяє виникненню раку шийки матки?
A. Прийом пероральних гормональних контрацептивів
B. Смегма
C. Інфікування вірусом герпесу простого 2-го серотипу
D. Інфікування вірусом папіломи людини
E. Післяпологові розриви шийки матки
10. Який основний шлях метастазування раку ендометрію?
A. Гематогенний
B. Лімфогенний
C. Імплантаційний
D. Дисемінація по очеревині
E. Практично не метастазує
Ситуаційні задачі.
1. Хвора 52 років госпіталізована в гінекологічне відділення зі скаргами на загальну слабкість, біль внизу живота. Постменопауза 2 роки. При огляді встановлено збільшення розмірів живота, ознаки асциту. При бімануальному дослідженні: шийка матки циліндрична, чиста. Тіло матки невеликих розмірів, відхилено вправо. Зліва і позаду від матки пальпується горбистий, безболісний нерухомий утвір, щільної консистенції, розміром 12х15 см.
Який найбільш імовірний діагноз?
2. Хворій Ш., 43 років, виконано екстирпацію матки з додатками з приводу преінвазивної карциноми ендометрію.
Визначте оптимальну лікувальну тактику на майбутнє.
3. Хвора 52 років, скаржиться на кров’янисті виділення після статевого акту, уплави, ниючий біль внизу живота. З анамнезу: 10 міс. назад перенесла надпіхвову ампутацію матки з додатками з приводу фіброміоми. При огляді в дзеркалах і бімануальному обстеженні виявлено ущільнення шийки матки, ерозію 5х10 мм на задній губі. Шийка обмежено рухома, параметрії інфільтровані.
Яке захворювання слід запідозрити?
4. У хворої С., 32 років, діагностовано рак правого яєчника ІІ а ст. Т2аN0М0. Під час операції – пухлина яєчника 5х4 см, з поширенням процесу на матку. У великому сальнику, лівому яєчнику та інших відділах черевної порожнини і змивах з очеревини злоякісні пухлини не виявлені.
Який оптимальний об’єм оперативного втручання?
5. Хвора Ч., 60 років, поступила з профузною матковою кровотечею, яку тимчасово зупинили консервативними засобами. Після всебічного фізикального, інструментального і морфологічного обстеження, хворій встановлено діагноз: С-r тіла матки ІV ст. ІV кл. гр. Т2N1М1, метастаз в печінку. Матка збільшена до 20 тижнів вагітності, щільна, рухома, параметрії вільні. Наступного дня кровотеча відновилась.
Яка лікувальна тактика?
6. Жінка 48 років звернулась до гінеколога з приводу болю внизу живота. Нічим не хворіла. Менопауза 2 роки. Задовільного живлення. Серце і легені без особливостей. Живіт дещо здутий, помірно болісний в правій здухвинній ділянці. При вагінальному дослідженні: матка не збільшена, позаду і праворуч від матки визначається горбкувата пухлина розмірами 12х10 см, матка обмежено рухома.
Який попередній діагноз?
7. Хвора скаржиться на ниючий біль внизу живота, посилені болючі менструації. В анамнезі – 2 аборти, пологів не було. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, живіт м’який, не болючий, над лоном пальпується пухлиноподібний утвір. При бімануальному дослідженні виявлено: тіло матки збільшене до 14 тижнів вагітності, з нерівною поверхнею, щільне, рухоме. Придатки не пальпуються.
Який найбільш вірогідний діагноз?
8. У жінки 68 років з ожирінням та гіпертонічною хворобою виявлений також цукровий діабет.
До якої групи ризику з гінекологічної патології її необхідно включити?
Вихідний рівень знань та вмінь.
Студент повинен знати:
1. Статистичні дані та етіологічні фактори раку шийки і тіла матки, раку яєчників.
2. Гістологічні варіанти, особливості росту, шляхи метастазування пухлин шийки матки,тіла матки та яєчників.
3. Клінічні прояви пухлин шийки матки,тіла матки та яєчників.
4. Методи діагностики раку шийки і тіла матки, яєчників.
5. Класи мазків з шийки матки.
6. Загальні принципи лікування раку шийки, тіла матки та яєчників.
Студент повинен вміти:
1. Скласти план обстеження хворої з підозрою на рак шийки, тіла матки, яєчників.
2. З допомогою лікаря-онкогінеколога провести бімануальне дослідження, огляд шийки матки в дзеркалах, кольпоскопічне дослідження.
3. Вміти взяти матеріал для цитологічного і гістологічного дослідження.
4. Скласти план спеціального лікування хворої на рак шийки , тіла матки, яєчників.
Відповіді на тестові завдання.
1. Пухлина поширюється на шийку матки.
2. Дисемінація по очеревині.
3. Епітеліальні пухлини.
4. Пухлина поширюється за межі матки, але не виходить за межі малого тазу.
5. Карбогідратний антиген (СА-125).
6. Ураження вірусом папіломи людини.
7. Пухлина проростає слизову сечового міхура або прямої кишки і/або виходить за межі малого тазу.
8. Екстирпація або ампутація матки з додатками + оментектомія.
9. Прийом пероральних гормональних контрацептивів.
10. Лімфогенний.
Відповіді на ситуаційні задачі.
1. Рак яєчників.
2. Додаткове спеціальне лікування в даній ситуації не показане. Хвора підлягає лише диспансерному спостереженню.
3. Враховуючи вік пацієнтки, інфільтрацію параметріїв, перш за все слід запідозрити рак кукси шийки матки.
4. Екстирпація матки з додатками, оментектомія.
5. Екстирпація матки з паліативною метою.
6. Рак правого яєчника.
7. Вузлувата фіброміома матки.
8. Група ризикузахворювання на рак ендометрію.
Джерела інформації:
А – Основні:
1. Онкологія /За ред. Б.Т.Білинського, Ю.М.Стернюка, Я.В.Шпарика – Київ: Здоров’я, 2004. – С. 348-381.
2. Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 509-520, 528-551.
3. Матеріали для підготовки студентів до лекцій.
4. Матеріали для підготовки студентів до практичних занять.
В – Додаткові:
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – М.: Медицина, 1989. – С. 173-340.
2. Василевская Л.Н., Винокур Л.М. Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки. – М.: Медицина, 1969. – 160 с.
3. Вибрані лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 502-548 с.
4. Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 409-417.
5. Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. – К.: Здоров’я, 1988. – С. 139-144.
6. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И. Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 363-403.
7. Коханевич Є.В. Атлас кольпоскопії. – К.: Здоров’я, 1977. – 49 с.
8. Міляновський А.І. Методы диагностики в онкогинекологии. Киев. «Выща школа» 1988 р.
9. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга.- М.: Медицина, 1993. – С. 411-451.
10. Онкогинекологія Руководство для врачей./ Под. Ред. З.Ш. Гилязутдиновой и М.К. Михайлова.- М.: МЕДпресс, 2000.– 384 с.
11. Полякова В.А. Онкогинекологія. Руководство для врачей. М. Медицинская книга, 2001. – С. 7-139.
12. Русакевич П.С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. – Мн.: Выш. шк., 1998. – 368с.
13. Шпарик Я.В., Ковальчук І.В., Білинський Б.Т. Довідник онколога. – Львів: “Галицька видавнича спілка”, 2000. – С. 79-87.
14. Щепотін І.Б., Федоренко З.П., Гайсенко А.В. ”Епідеміологічні та організаційні аспекти ураження жіночої популяції України злокісними новоутвореннями репродуктивних органів.// Матеріали науково-практичної конференції „Актуальні питання діагностики та лікування хворих на гормонозалежні злоякісні новоутворення” – Черкаси. – 2008. – С. 78-83.
Методичну вказівку склав
асистент, к.м.н. Д.Б. Кривокульський.
Обговорено, доповнено і затверджено на засіданні кафедри “07” червня 2013 р., протокол № 12.
