Заняття 3. Гемолітична хвороба новонароджених. Геморагічна хвороба новонароджених.

 

   Актуальність жовтяничного синдрому в період новонароджуваності пояснюється наступним: 1) жовтяниця є в більшості новонароджених; 2) цяхвороба супроводжує багато захворювань, має тяжкий перебіг і закінчується летально; 3) рання діагностика і своєчасне лікування визначають прогнозтаких захворювань. 
  

 

 Білірубіновий обмін вивчений досить детально. Протягом доби у дорослого руйнується приблизно 7 г гемоглобіну (Hb), у новонародженого – 0,5 г. При цьому з 1 г Hb вивільняється 34 мг білірубіну. В новонародженого відбувається інтенсивний гемоліз еритроцитів (фізіологічна поліцитемія плода, переважання фетального гемоглобіну), тому в кров надходить 8-8,5 мг/кг/добу білірубіну, тоді як у дорослого – у 2 рази менше (3,5 мг/кг/добу). Зважаючи на те, що в новонародженого, особливо недоношеного, відзначається морфологічна і функціональна незрілість печінки, то стане зрозумілим надзвичайно велике навантаження на неї. Гемоглобін розщеплюється на 3 основні елементи: залізо, глобін і білірубін (вільний, непрямий, некон’югований). Залізо і глобін утилізуються і використовуються для потреб молодого організму. Непрямий білірубін вступає в плазмі крові в неміцний зв’язок з альбумінами і g -глобуліном, переноситься до печінки, де відбувається його знешкодження. Вільний білірубін добре розчиняється в ліпідах, що зумовлює найбільше нагромадження його в головному мозку, і при певних концентраціях викликає незворотні зміни в ЦНС. На інші органи він впливає негативно в меншій мірі. Однак, токсичну дію проявляє лише та частина непрямого білірубіну, яка не знаходиться в комплексному зв’язку з альбуміном. Такий стан буває, коли: 1) кількість альбуміну в плазмі крові нормальна, але утворюється багато білірубіну; 2) кількість білірубіну нормальна, але утворюється мало альбуміну в плазмі крові (голодування дитини, недоношеність); 3) дитина отримує лікарську речовину, що конкурує за альбумін із білірубіном (саліцилати, сульфаніламіди, кофеїн тощо). Відомо, що зниження рН крові (ацидоз) призводить до зниження ферментативної активності (гіпоксія при недостатності дихання, кровообігу, родові травмі тощо), а також до зменшеного утворення білірубіно-альбумінового комплексу. В паренхіматозних клітинах печінки білірубін зв’язується з двома (диглюкуронід) або однією (моноглюкуронід) молекулою уридинфосфоглюкуронової кислоти, перетворюючись у прямий (кон’югований, зв’язаний) білірубін, що розчиняється у воді та не має токсичної дії. Ця реакція можлива при достатній активності ферменту глюкуронілтрансферази за участю ряду інших речовин (не менше 8) і ферментів. Глюкоза є донатором глюкуронової кислоти, а тому при гіпоглікемії зменшується знешкодження і виведення з організму токсичного непрямого білірубіну. Такі ж негативні явища відбуваються при ацидозі, гемодинамічних порушеннях у печінці, при застосуванні деяких медикаментів (кортикостероїди, вітамін К, тетрациклін), оскільки знижується активність глюкуронілтрансферази. Моноглюкуронід білірубіну може також синтезуватися в нирках, слизових шлунка та кишківника. Утворені ди- та моноглюкуроніди виділяються клітинами печінки в жовчні капіляри і потрапляють у кишку, де під дією кишкових бактерій перетворюються в уробіліноген і стеркобілін та виділяються з калом. У зв’язку з тим, що процеси гниття в період новонародженості відсутні, прямий білірубін виділяється в цьому віці в незміненому вигляді. Співвідношення моно- і диглюкуроніду в жовчі в нормі (30:70). Непрямий білірубін не проникає в сечу, прямий – проникає, і його наявність в ній свідчить про кон’югаційну гіпербілірубінемію. Відомо, що в плода непрямого білірубіну в 4-5 разів більше, ніж у вагітної, причому він не перетворюється у прямий, а в незміненому вигляді потрапляє до матері. У нормі в здорового новонародженого в пуповинній крові знаходиться 10-30 мг/л (17,1-51,3 мкмоль/л) непрямого білірубіну, максимум якого визначається на 3-4 день життя – 50-60 мг/л (83,5-102,6 мкмоль/л), а вже до 5-7 дня знижується до 20 мг/л (34,2 мкмоль/л). Жовтяничний колір шкіри з’являється при вмісті непрямого білірубіну в плазмі крові 40-70 мг/л (68,4-119,7 мкмоль/л) за Ван ден-Бергом і в 1,5-2 рази менше – прямого.

 

Схема білірубінового обміну

 

   У дітей розрізняють 4 типи жовтяниць:

·  кон’югаційна;

·  гемолітична;

·  механічна ; 
   4) паренхіматозна .

 

   Кон’югаційні гіпербілірубінемії характеризуються 
   1) жовтяницею; 
   2) підвищенням непрямого білірубіну в сироватці крові; 
   3) відсутністю ознак гемолізу еритроцитів, гемоглобіну, заліза; 
   4) нормальними розмірами печінки, селезінки; 
   5) звичайним кольором сечі й калу. 
   Цей тип жовтяниць найбільш поширений і найбільш різноманітний за походженням. Транзиторна жовтяниця (фізіологічна жовтяниця, транзиторна гіпербілірубінемія) доношеного новонародженого не супроводжується порушенням загального стану дитини, не потребує лікування. З’являється на 3-4 день життя (50-60 мг/л; 83,5-102,6 мкмоль/л – рівень білірубіну в сироватці крові) та зникає до кінця першого – початку другого тижня. В її основі лежить, з одного боку, функціональна незрілість печінки (низька активність глюкуронілтрансферази), а з іншого – підвищене вивільнення білірубіну в зв’язку з різким фізіологічним зменшенням кількості еритроцитів. Вірогідність більшої інтенсивності жовтяниці виникає при пізньому прикладанні до грудей, тому що розвиваються явища дегідратації і знижується активність незрілої глюкуронілтрансферазної системи. 

 

   При жовтяниці недоношеного новонародженого рівень білірубіну може сягати великих цифр. Причому, якщо токсична дія непрямого білірубіну в доношених виникає при рівні 307,8-342,0 мкмоль/л (180-200 мг/л), то в недоношених – 205,2-239,4 мкмоль/л (120-140 мг/л). У здорового доношеного немовляти ніколи гіпербілірубінемія не досягає рівня токсичної дії, що цілком можливо в недоношеного. Це пояснюється низьким рівнем альбумінів, гіпоксією і гіпоглікемією. Клінічно жовтяниця недоношеного проявляється вираженим жовтяничним кольором шкіри, порушенням загального стану (в’ялість, зниження апетиту, пізнє відновлення первинної маси тіла, зригування). Жовтяниця наростає повільно, має затяжний перебіг (3-6 тижнів) і супроводжується більш інтенсивною гіпербілірубінемією, ніж у доношених дітей. Печінка і селезінка не збільшені, анемії немає, колір випорожнень і сечі звичайний. Такі діти потребують старанного догляду і щоденного визначення вмісту білірубіну в сироватці крові протягом 3-7 днів життя. З метою попередження білірубінової інтоксикації доцільно використовувати розчини глюкози (донатора глюкуронової кислоти), фототерапію (утворення нетоксичних дериватів непрямого білірубіну), фенобарбітал (індуктивний вплив на активність уридинфосфоглюкуронілтрансферази), альбумін (утворення нетоксичних комплексів з білірубіном). У виняткових випадках, коли рівень білірубіну в сироватці крові сягає 239,4-256,5 мкмоль/л (140-150 мг/л), при наявності клінічних проявів інтоксикації (різка в’ялість, порушення м’язового тонусу, око-рухові розлади тощо) й інтенсивному наростанні білірубіну (5,1 мкмоль/л/год; 0,3 мг/л/год) показана операція часткової заміни крові. 
   Транзиторна негемолітична гіпербілірубінемія новонароджених спостерігається при деяких станах. Так, доброякісна затяжна жовтяниця- Аріаса (до 3 – 4 тижнів) може спостерігатись з другої доби життя в дітей на природному вигодовуванні (1 випадок на 200 тис. дітей), коли в грудному молоці знаходиться багато метаболітів матері (естрогени тощо), які пригнічують глюкуронілтрансферазну систему. Доцільно призначати глюкозу (5-10 % розчин), фототерапію, фенобарбітал. Замінне переливання крові, як правило, не застосовують. 
   Уродженому гіпотиреозу притаманна не лише характерна клінічна картина (набряки тканин, сухість шкіри, грубий голос, затримка відпадання пуповини, збільшення холестерину тощо), але й жовтяниця, яка з’являється на 3-4 день життя і пізніше, Її тривалість – від 3-4 тижнів до 4-5 місяців. Вміст некон’югованого білірубіну в сироватці крові підвищується повільно, звичайно не досягає величини токсичної дії (максимально – 205,2-239,4 мкмоль/л; 120-140 мг/л). Тироксин стимулює глюкуронілтрансферазну систему, а при гіпотиреозі знижується кон’югація непрямого білірубіну, і він накопичується в крові та тканинах. Лікування полягає в усуненні основного захворювання. 
   Жовтяниця в дітей, народжених від матері з тяжкою формою цукрового діабету (діабетична фетопатія), з’являється в перший день, збільшується на 2-5 день, а потім зменшується. У даному випадку гіпербілірубінемія пояснюється гіперінсулінізмом, гіпоглікемією й ацидозом у плода, що сприяє пригніченню глюкуронілтрансферазної системи в печінці й накопиченню непрямого білірубіну в сироватці крові. Білірубін не сягає критичного рівня (не більше 205,2-239,4 мкмоль/л; 120-140 мг/л). Однак, з метою нормалізації вуглеводного обміну на першому тижні життя призначають розчини глюкози, рідше – фенобарбітал і світлотерапію. 
   Іноді жовтяниця спостерігається в дітей з пілоростенозом і високою непрохідністю травного каналу. При цьому прямий білірубін під впливом a -глюкуронідази (що виробляється накопиченими мікроорганізмами) перетворюється в непрямий, який всмоктується і потрапляє в кров. Без сумніву, що й голодування дитини (дефіцит глюкуронової кислоти) сприяє гіпербілірубінемії. Лікування полягає в терапії основного захворювання. 
   Кон’югаційна жовтяниця спостерігається також у дітей, що перенесли асфіксію, пологову травму, обширні крововиливи. У цьому випадку гіпербілірубінемія зумовлена гіпоксією, ацидозом, що призводить до зниження активності глюкуронілтрансферазної системи, з одного боку, і посиленого вивільнення білірубіну в кров з гематом – з іншого. Лікування спрямоване на усунення гіпоксії та гіпербілірубінемії (глюкоза, фенобарбітал, фототерапія, рідко – замінне переливання крові). 
   Жовтяниця (синдром) Жильбера-Мейлеграфта має спадкове походження (автосомно-домінантний тип передачі) та характеризується печінковою дисфункцією, невеликим зниженням кон’югації непрямого білірубіну. Тому гіпербілірубінемія буває незначна. Вона рідко виникає в період новонародженості, частіше – в пре- і пубертальному періодах при значних фізичних і харчових навантаженнях. Лікування, як правило, не потрібне. Іноді призначаються глюкоза, фототерапія, фенобарбітал. Прогноз завжди сприятливий. 
   З усіх кон’югаційних жовтяниць найбільш несприятливий перебіг (діти рідко доживають до 2-х років) має спадкова негемолітична гіпербілірубінемія (синдром Криглера-Найяра). Тип успадкування – автосомно-домінантний. В основі захворювання лежить дефіцит глюкуронілтрансферази. Жовтяниця з’являється з перших днів життя, інтенсивність її зростає, непрямий білірубін може сягати більше 300 мг/л (513,0 мкмоль/л). Наявні клінічні прояви ядерної жовтяниці при відсутності гемолізу, анемії і гепатоспленомегалії. Симптоматичне лікування малоефективне (глюкоза, фототерапія, фенобарбітал), а періодичне замінне переливання крові дає тимчасове покращання. 
   Гемолітичні жовтяниці також зустрічаються часто. Для них характерні 
   1)нормохромна анемія з гіперрегенераторними проявами (ретикулоцитоз); 
   2)збільшення печінки і селезінки; 
   3)зростання вільного непрямого білірубіну; 
   4)нормальний колір сечі й калу. 
   Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) обумовлена несумісністю матері й плоду за еритроцитарними антигенами (резус-фактор, групи крові тощо, а їх приблизно 100) і діагностується в 0,5-1 % новонароджених. В основі цього захворювання лежить посилений гемоліз еритроцитів дитини під впливом антитіл, що виробляються в організмі матері, відносно до різних антигенів системи резус (Rh) і групових антигенів. Кількість антитіл матері, що проникають у плід під час вагітності і пологів (особливо інтенсивно), ступінь гемолізу еритроцитів, тяжкість захворювання знаходяться в прямій залежності від попередньої сенсибілізації жінки (переливання крові в минулому, попередні вагітності й пологи, патологія перебігу вагітності). При цьому потрібно пам’ятати, що сенсибілізують організм жінки (збільшують потенційну можливість продукції антитіл на антигени еритроцитів плода) не пологи, а вагітність, зокрема, перервана штучно або самовільно. Ось чому важливий первісток без попереднього переривання вагітності при антигенній несумісності еритроцитів у подружжя. 
   

 

Клінічні прояви ГХН залежать від ступеня гемолізу еритроцитів, а, отже, і від масивності надходження антитіл (ступінь сенсибілізації вагітної, проникності судин плаценти). У зв’язку з цим, розрізняють 3 прижиттєві варіанти ГХН: 
   1) найбільш частий – жовтяничний; 
   2) рідше – анемічний; 
   3) і набряковий. 
   Жовтянична форма перебігає тяжко. Дитина народжується терміново з нормальною масою тіла, частіше – з незміненою шкірою. Жовтяниця з’являється в перші години життя, в другій половині першої доби, на початку другої і в подальшому посилюється. Фізіологічна еритема маскує хворобу, і вона може діагностуватися із запізненням. Тому необхідно оглядати склери (колір шкіри і склер стає шафрановим). При особливо тяжкому перебігу цієї форми ГХН дитина народжується з жовтяницею. Амніотична рідина, першорідна змазка і плодові оболонки мають жовтий колір. Це означає, що хвороба почалася ще внутрішньоутробно і її прогноз дуже серйозний. 
   Для ГХН характерне збільшення печінки і селезінки (утворюються вогнища екстрамедулярного кровотворення, виникають дегенеративні зміни, набряк), рідше – точкові крововиливи, мелена, кровотечі з місць ін’єкцій. Гемоглобін крові різко знижується (до 80-60 г/л), спостерігаються еритропенія (3-2´ 10¹²/л і нижче), ретикулоцитоз, нормомегалобластоз, анізоцитоз, пойкілоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ, колірний показник – одиниця або більше. У недоношених зміни більше виражені. 
   Однак, тяжкість ГХН і вибір терапевтичних заходів залежать від кількості вільного білірубіну в сироватці пуповинної (в нормі – 6-30 мг/л; 10,3-51,3 мкмоль/л) і периферичної крові, динаміки його наростання. Критичні рівні вільного білірубіну при народженні – 30-35 мг/л (51,3-59,8 мкмоль/л) і більше, в першу добу – 100-120 мг/л (171,0-205,2 мкмоль/л), другу – 150-170 мг/л (256,5-290,7 мкмоль/л), третю – 180-200 мг/л (307,8-342,0 мкмоль/л). Ці цифри вказують на необхідність проведення замінного переливання крові. Для підтвердження ГХН має значення визначення наростання концентрації білірубіну в сироватці крові. Погодинний приріст білірубіну в здорових дітей – від 0,2 до 3,4 мкмоль/л/год (від 0,1 до 2 мг/л/год), а у хворих – від 5,1 до 17,1 мкмоль/л/год (від 3 до 10 мг/л/год). 
   Фактори, які сприяють виникненню білірубінової енцефалопатії:

·  пошкодження гемато-енцефалічного бар’єру – крововилив в мозок, нейроінфекція, судоми, артеріальна гіпотензія, СДР;

·  зниження здатності альбуміну зв’язувати непрямий білірубін – недоношеність, гіпоальбумінемія, ацидоз, гіпоксія, інфекції, конкуренція при застосуванні медикаментів – антибіотики, сечогінні, седативні,тощо;

·  підвищена чутливість нейронів до токсичної дії непрямого білірубіну – недоношеність, тяжка асфіксія, гіпоглікемія, анемія, голодування; 
   Збільшення непрямого білірубіну в сироватці крові вище критичних цифр зумовлює ураження ЦНС, що проявляється у вигляді білірубінової енцефалопатії (білірубінова інтоксикація або ядерна жовтяниця), яка складається з таких фаз:

·  Асфіктична (години) – гіпотонія, різке пригнічення фізіологічних рефлексів (особливо Моро і смоктального), летаргія, брадипное, тривале апное, асфіксія, ціаноз, застійні хрипи; 
   

·  Спастична – пронизливий “мозковий” крик, розгинальний гіпертонус, ригідність потилиці, спазм погляду, симптом “заходу сонця”, корчі тощо.

·  Уявного, несправжнього благополуччя – зменшується спастика, гіпертонус, враження зворотнього розвитку хвороби.

·  Формування неврологічних ускладнень – ДЦП, атетоз, паралічі, парези, затримка психічного розвитку. 
   Лікування ГХН необхідно здійснювати відразу ж після народження і встановлення діагнозу, не чекаючи підвищення рівня білірубіну до високих цифр.
   Для вирішення питання прикладання дитини до грудей матері використовують гемоглобінову пробу – визначається вміст гемоглобіну дитини до годування і після. Якщо він знизився більше як на 10 од. , то не рекомендується прикладати дитину до грудей (годувати молоком матері) до 7 доби життя. Правда, на сьогодні з’являється все більше і більше повідомлень про те, що антитіла грудного молока руйнуються в шлунково-кишковому тракті дитини і не можуть завдати шкоди. Але у зв’язку з тим, що абсолютно переконливих даних в цьому напрямку немає, краще провести гемоглобінову пробу і відповідно до її наслідків вирішити питання прикладання дитини до грудей. 
  

 

ї

 

 

          Мета світлотерапії (фотоокислення) – перетворення токсичного непрямого білірубіну в нетоксичні, розчинні у воді речовини, які легко виводяться з організму із сечею і калом. Крім того, підвищується кількість вільного білірубіну, що виводиться із жовчю. Показаннями для такого лікування є всі форми тяжкої кон’югаційної гіпербілірубінемії, особливо в недоношених; нетяжкі форми ГХН, що не потребують замінного переливання крові; попередження повторних обмінних трансфузій при тяжкій ГХН шляхом опромінення протягом 24-48 год після першого замінного переливання крові при постійному контролі рівня білірубіну. Починати опромінення рекомендується з моменту появи жовтяниці (2-3 день життя) за допомогою ламп синього або денного світла потужністю 20-40 Вт, в кількості від 3 до 12.

 

 

 

Відстань від них до пацієнта – 50-100 см. Дитині, що підлягає фототерапії, закривають очі й статеві органи світлонепроникною пов’язкою. Сеанси світлотерапії різні: безперервна, 6 год – фототерапія та 2 год – перерва, всього – 12 год на добу; по 12 год на день. Світлотерапія припиняється, коли вміст білірубіну сягає безпечного рівня. Цей вид лікування може зменшити рівень білірубіну у 2 рази у доношених і на 51,3-102,6 мкмоль/л (30-60 мг/л) у недоношених. Можуть бути й ускладнення: підвищення температури, почастішання випорожнень, макульозно-папульозна висипка, дегідратація, синдром бронзової дитини. Без сумніву, світлотерапію треба поєднувати з інфузійною терапією (30-40-50 мл/кг/добу), 10 % розчином глюкози (донатор глюкуронової кислоти), альбуміном (зв’язування непрямого токсичного білірубіну). 
   Фенобарбітал індукує глюкуронілтрансферазну систему, збільшує зв’язування білірубіну і його виведення. Максимум дії цього препарату припадає на 4-й день. Доза складає 8-10 мг/кг/добу, тривалість курсу – 3-5 днів, що виключає кумуляцію і седативну дію. Він менш ефективний, ніж світлотерапія. В якості індукторів ферментних систем деякі автори використовують також зіксорин і бензонал. У деяких випадках з 3 дня життя застосовують внутрішньошлункове (інтрагастральне) крапельне введення складного розчину з розрахунку 60-70 мл/кг/добу: плазма або гемодез – 15 мл/кг;25 % розчин магнію сульфату 20 мл (недоношеним – 10 мл); 10 % розчин калію хлориду – 20 мл (недоношеним – 10 мл); 5 % розчин глюкози – до повного об’єму. 
   Як показали наші дослідження, достатньо ефективним є використання сорбційної терапії. З цією метою застосовують СКН (сферичний вуглецевий сорбент) у розрахунку 100 мг/кг/добу в 5 % розчині глюкози або в кип’яченій воді між прийманням їжі 3 – 4 рази на день; ентеросгель – по 2 г/кг/добу (глибоконедоношеним – по 1,5 г/кг/добу) у 20-30 мл кип’яченої води також 3-4 рази на добу (за 60 хв до годування); ентеродез у вигляді 5 % розчину в 5 % розчині глюкози – по 5 мл/кг/доб в декілька прийомів (3 – 4). Тривалість курсу – 3-5 днів. 
   Коли вказані методи не дають ефекту, проводять обмінну трансфузію (замінне переливання крові, ОЗПК), яка оновлює еритроцити на 80-90 %, а концентрацію білірубіну знижує на 50 %. 
   Показаннями для замінного переливання крові є: 
   1)рівень білірубіну у пуповинній крові – понад 68,4 мкмоль/л (40 мг/л), у недоношених – 36 мг/л (59,9 мкмоль/л), Hb – менше 150 г/л, еритроцитів – менше 4,0´ 10¹² /л. 
   2)погодинний приріст вмісту білірубіну – більше 6,8 мкмоль/л (4 мг/л); у недоношених – 3 мг/л (5,1 мкмоль/л). 
   3)рівень білірубіну в периферичній крові вище критичних величин. 
   Для зручності при вирішенні питання про замінну трансфузію неонатологи можуть користуватись таблицею Полачека (табл. 1). 
   Наводимо один з варіантів методики операції обмінної трансфузії. Після очищення кишечника внутрішньовенно струминно повільно вводиться 5-10 % розчин альбуміну – 10-5 мл/кг. Через 1,5 год з дотриманням всіх правил асептики й антисептики при зігріванні дитини в пуповинну вену вводять катетер на відстань 6-10 см, потім повільно (4-5 мл за 1 хвилину) виводять 20 мл крові дитини, після чого вводять 12 мл; у подальшому виводять 10 мл, а вводять 12 мл і т. д. Є інший варіант, коли забирається по 8 мл крові, а вводиться по 10 мл (недоношеним – 4 і 6 мл). Усього для обмінної трансфузії вводиться 150-180мл/кг маси крові. 
   При груповій несумісності вводять еритромасу0(І) групи (краще – відмиті еритроцити 0(І) групи, розчинені в плазмі АВ (IV) або в плазмі групи, яка є в дитини). Термін заготовки еритромаси – не більше 3 днів, співвідношення – 2:1. При резус-конфлікті використовується одногрупна кров з терміном зберігання не більше 3 діб. При подвійному конфлікті (за АВ0 і Rh) застосовуються еритроцитарна маса 0 (І) Rh-від’ємна і плазма IV групи або одногрупна. Якщо білірубін зменшується на 1/2 – ефект достатній. До кінця такої операції новонароджений повинен отримати крові на 50 мл більше, ніж виведено. У першій та останній порціях крові визначається рівень білірубіну. Після вливання кожних 100 мл крові необхідно ввести 1 мл 10 % розчину хлориду або глюконату кальцію, 10 мл 20 % розчину глюкози. Бажано після закінчення обмінної трансфузії знову ввести альбумін. З метою корекції кислотно-лужної рівноваги до, всередині та в кінці операції вводиться 4 % розчин гідрокарбонату натрію в розрахунку 5 мл/кг/добу. Операція супроводжується введенням у вену пуповини 100 тис ОД пеніциліну, який потім вводиться внутрішньом’язово протягом 3-х днів. Консервативна терапія гіпербілірубінемії продовжується. З метою вирішення питання повторного замінного переливання крові визначають концентрацію білірубіну в сироватці крові. З 4-го дня для доношених і з 7-го дня для недоношених трансфузія необов’язкова, тому що настає природне зниження рівня білірубіну. 
   На жаль, можливі ускладнення обмінної трансфузії крові: ранні: крововилив у мозок, гостра ниркова недостатність, гемолітичний шок, гостра тотальна серцева недостатність (швидке введення крові!), тромбози, емболії, електролітні порушення та пізні – пупковий сепсис, сироватковий гепатит, ВІЛ-інфекція, абсцеси печінки, тромбози, остеомієліти. 
   Дві інші форми ГХН зустрічаються значно рідше. Легкий перебіг спостерігається при анемічній формі, що характеризується блідістю шкірних покривів і видимих слизових, нормо- і гіпохромною анемією з ретикулоцитозом і нормобластозом, незначним збільшенням печінки і селезінки. Найважчою, практично зі 100 % летальністю, є набрякова форма. Найчастіше зустрічається в дітей від 4-5 вагітності, з обтяженим акушерським і трансфузійним анамнезом. При народженні проявляється здебільшого генералізованим набряком, наявністю вільної рідини в серозних порожнинах (до 30 % маси тіла), кардіо-гепато-спленомегалією, блідістю, іноді – жовтяницею шкіри, геморагічним синдромом, різкою анемією (Hb – 110 г/л і нижче), еритро- і нормобластозом, тромбоцитопенією і гіпопротеїнемією. Серцева недостатність є основною причиною смерті. Замінне переливання крові, введення альбуміну, серцевих і діуретичних засобів малоефективне.

 

 

Дитина з набряковою формою гемолітичної хвороби новонародженого

   Профілактика ГХН полягає в максимальному обмеженні переливання крові дівчаткам і жінкам, попередженні абортів, введенні в перший день після пологів жінкам з резус-негативною кров’ю анти-D-глобуліну, видаленні антитіл у вагітної шляхом плазмафорезу, перериванні вагітності при терміні 37-38 тижнів, призначенні фенобарбіталу за 7-10 днів до пологів. 
   Прогноз ГХН серйозний: до 8-10 % таких хворих гине, частина дітей стає інвалідами на все життя. Проте значна кількість дітей, в яких своєчасно розпочато і проведено енергійне лікування, залишаються здоровими. 
   Спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія (Мінковськго-Шафара) також належить до групи гемолітичних жовтяниць. Хвороба передається за домінантним типом. В основі її лежить дефект форми еритроцита і його ензимних систем. Проявляється періодичними кризами гемолізу еритроцитів у будь-якому віці, зокрема в перші дні життя. Для неї характерна тріада: анемія, жовтяниця, спленомегалія. Лабораторні показники такі: зниження осмотичної резистентності еритроцитів, наявність мікросфероцитів, підвищення рівня непрямого білірубіну, відсутність групової і резусної несумісності. 
   Лікування здійснюється в період гемолітичного кризу: призначається преднізолон, а при відсутності ефекту – спленектомія. При своєчасно розпочатому лікуванні прогноз сприятливий. 
   Рідко зустрічається спадкова жовтяниця, обумовлена недостатністю глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази (Г-6-ФД) та еритроцитів. Вона описується в розділі гемолітичних анемій. Клінічно проявляється кризом у будь-якому віці під впливом медикаментів і хімічних речовин. Для неї також властива тріада (жовтяниця, анемія, спленомегалія). Діагноз підтверджується визначенням недостатності Г-6-ФД в еритроцитах. У лікуванні найважливішим є виключення фактора, що викликав гемоліз. Прогноз сприятливий. 
   Паренхіматозна жовтяниця (печінкова) характеризується 
   1)підвищенням вмісту прямого (переважно) і непрямого білірубіну сироватки крові; 
   2)забарвленням шкіри і слизових у жовтий колір із зеленуватим відтінком; 
   3)збільшенням печінки і селезінки; 
   4)темною сечею, знебарвленим калом; 
   5)підвищенням рівня активності органоспецифічних ферментів (альдолази, трансаміназ), сорбітдегідрогенази тощо; 
   6)геморагічним синдромом. 
   Основною причиною її є інфекція з гепатотропними властивостями (вірусного гепатиту, герпесу, краснухи, бактеріальної, цитомегалії, токсоплазмозу, лістеріозу, сифілісу). Вражається печінкова клітина, що призводить до порушення її функції, зокрема, до затримки секреції прямого білірубіну в жовчний капіляр і до повернення його в кров. Ось чому підвищується рівень прямого білірубіну крові. Внаслідок ураження гепатоцитів, збільшується (компенсаторно) утворення моноглюкуроніду в нирках, травному каналі, але він не може повністю виділитись. Затримується кон’югація непрямого білірубіну. Тому при цій формі жовтяниць має місце збільшення вмісту не лише прямого, але й непрямого білірубіну в сироватці крові. При підвищенні загальної кількості білірубіну до 51,3-85,5 мкмоль/л (30-50 мг/л), звичайно, співвідношення обох видів жовчного пігменту рівне, при більш високому рівні – переважає прямий білірубін. Поява жовтяничного забарвлення шкіри і слизових залежить від тяжкості ураження печінки – чим тяжчий у ній процес, тим раніше (в перші дні) воно з’являється. Але може виникати в кінці першого на початку другого тижня життя. 
   На жаль, усі вроджені гепатити перебігають важко і нерідко закінчуються несприятливо (смерть, хронічний гепатит, цироз печінки). З’ясувати походження фетального гепатиту завжди важко. Поряд з наведеною клінікою велике значення мають визначення поверхневого HBs-антигена в матері та дитини, що підтверджує вірусний гепатит В; типових гігантських клітин у внутрішніх органах і цитомегаловірусів у сечі та калі – цитомегалія; позитивне серологічне обстеження матері – токсоплазмоз; наявність лістерій у посівах із зіва, в меконії, лохіях матері, плаценті, лістеріом (гістологічно) в органах померлої дитини – лістеріоз; сифілітична пухирчатка, нежить, характерні зміни очного дна, кісток, збільшена в’яла плацента, позитивна реакція Вассермана в матері, знаходження в слизу із носу і у вмісті пухирців на шкірі блідих спірохет – сифіліс; типові для вірусу герпесу внутрішньоядерні включення, виділення вірусу з геніталій жінок, антитіл з крові, вірусу з сечі, спинномозкової рідини, шкіри – герпетичний гепатит (90 % дітей гине); наявність диспепсичних проявів, катаракта, відсутність приросту глікемії після навантаження цукрами і визначення глюкозооксидазним методом і, навпаки, значна гіперглікемія при визначенні іншими методами (наприклад, Хагедона-Йенсена) – галактоземія (спадкова непереносимість галактози). 
   Лікування фетального гепатиту спрямоване на покращення функції печінки (оротат калію, ліпамід, есенціале, зиксорин, вітаміни групи В тощо), пригнічення запального процесу і попередження фіброзування (преднізолон – до 1 мг/кг), поліпшення відтоку жовчі (дуоденальний дренаж – грілка на ділянку печінки з попереднім вживанням перорально 10 % розчину глюкози), руйнування специфічних збудників (сифіліс), елімінацію галактози при галактоземії (замість молока дитина отримує спеціальні енпіти). 
   Механічна жовтяниця характеризується порушенням відтоку жовчі внаслідок внутрішньоутробного розвитку аномалій внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних проток (атрезія, гіпоплазія). Жовтяничне забарвлення шкіри має зеленкуватий або зеленувато-сіруватий відтінок, з’являється на першому тижні життя, поступово посилюється на фоні відносно задовільного загального стану, збереженого апетиту і задовільного приросту маси тіла. Важливими симптомами є знебарвлений кал від народження і темна сеча. Розміри печінки і селезінки при народженні не змінені, але потім вони збільшуються, з’являються свербіння шкіри (на 2-4 місяці життя), метеоризм, у подальшому (в 5-7 місяців) розвиваються цироз печінки й ознаки портальної гіпертензії (метеоризм, спленомегалія, асцит, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка). Вміст прямого білірубіну в сироватці крові постійно збільшується, досягаючи у двохмісячному віці 150-200 мг/л (256,5-342,0 мкмоль/л), в сечі наявні жовчні пігменти. Порушення функції печінки і геморагічний синдром з’являються при розвитку цирозу печінки (на 5-7 місяці життя). 
   Лікування дітей, хворих на позапечінкову атрезію жовчних шляхів, оперативне в кінці першого – на початку другого місяця життя. Внутрішньопечінкова атрезія жовчних шляхів неоперабельна і закінчується летально. 
   Таким чином, з наведеного вище видно, що жовтяниці в період новонародженості зустрічаються часто, нерідко мають перебіг з важкими клінічними проявами і навіть закінчуються летально, а тому потребують своєчасного адекватного лікування. Ось чому необхідне поглиблене діагностичне обстеження в таких випадках:

·  жовтяниця з’являється в перші 24 години життя дитини; 
   

·  рівень білірубіну перевищує 205,2 мкмоль/л (120 мг/л) у недоношених і 239,4 мкмоль/л (140 мг/л) у доношених;

·  жовтяниця зберігається після 4-го тижня життя;

·  рівень прямого білірубіну – більше 17,1 мкмоль/л (10 мг/л) – незалежно від часу після пологів. 
   Диференційній діагностиці жовтяниць допоможе порівняльна оцінка симптомів залежно від характеру гіпербілірубінемії (прямої, непрямої) та їх класифікації (табл. 2).

Таблиця 2 Диференційна діагностика жовтяниць

Патогенетична класифікація неонатальних жовтяниць

 

Жовтяниця, що викликана підвищеним утворенням білірубіну (некон”югована гіпербілірубінемія)	Жовтяниця, що викликана зниженою кон’югацією білірубіну (переважно некон”югована гіпербілірубінемія)	Жовтяниця, що викликана зниженою екскрецією білірубіну (переважно з підвищеною прямою фракцією білірубіну)
А.  Гемолітичні причини   1.     Гемолітична хвороба плоду та новонародженого з ізоімунізацією за:         резус-фактором         системою АВО         іншими антигенами   2.     Підвищений гемоліз, що викликаний прийняттям медикаментів   3.     Спадкові гемолітичні анемії.   В.  Негемолітичні причини   1.     Крововиливи   2.     Поліцитемія   3.     Посилена ентерогепатична циркуляція білірубіну (атрезія тонкої кишки; пілоростеноз; хвороба Гіршпрунга; жовтяниця, пов’язана з грудним вигодовуванням)	1.     Хвороба Кріглера-Найяра, тип 1 та 2   2.     Синдром Жільбера   3.     Гіпотіреоїдизм   4.     Жовтяниця новонароджених, що знаходяться на грудному вигодовуванні	1.     Гепатоцелюлярні захворювання:         токсичні         інфекційні         метаболічні   2.     Синдром  згущення жовчі   3.     Обструкція відтоку жовчі (біліарна атрезія):         позапечінкова        внутрішньопечінкова

 

 

Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць

(ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

 

№	Ознаки*			Ймовірний діагноз
	Анамнез	Клінічні симптоми	Обстеження
1	 Жовтяниця в перші 36 годин життя дитини    Блідість шкіри та слизових оболонок    Ризик АВО або Rh- несумісності між матір’ю та дитиною або дефіцит Г6ФДГ у попередньої дитини    Сімейні випадки дефіциту Г6ФДГ, жовтяниці, анемії, збільшення печінки, видалення селезінки	 „Небезпечна” жовтяниця (таблиця 1)    Блідість шкіри та слизових оболонок    Генералізовані набряки    Чоловіча стать (лише у випадку підтвердження дефіциту Г6ФДГ)	 Гемоглобін < 13 г/дл (Гематокрит < 40%)    Позитивна проба Кумбса    Групова АВО або Rh- несумісність між матір’ю та дитиною    Позитивний скрінінг на Г6ФДГ	Гемолітична хвороба новонародженого   Провести заходи по попередженню анемії та лікуванню гемолітичної жовтяниці   (См. Додаток 5)
2	 Час розвитку жовтяниці з 2-ї по 5-ту добу	 „Небезпечна” жовтяниця(таблиця 1)    Дитина з низькою вагою тіла (вага дитини при народженні <2500 грам або гестація < 37 тижнів)	 Не виявлено інших причин розвитку жовтяниці	Жовтяниця у недоношеної дитини   (Див. Додаток 5)
3	 Час розвитку жовтяниці з 2-ї по 7-му добу	 „Небезпечна” жовтяниця(таблиця 1)	 Сепсис    Немає підтвердження інших причин жовтяниці	Жовтяниця, що пов’язана із сепсисом   Лікувати сепсис та проводити фототерапію (за необхідності)
4	 Термін розвитку жовтяниці з 2 діб та пізніше	 „Небезпечна” жовтяниця(таблиця 1)	 Немає підтвердження інших причин жовтяниці   Позитивний скрінінг на Г6ФДГ	Жовтяниця, пов’язана із дефіцитом Г6ФДГ   Лікувати як гемолітичну хворобу (Див. Додаток 5)
5	 Час розвитку енцефалопатії з 3-ї по 7-му добу    Пізній початок або відсутність лікування „небезпечної” жовтяниці.	 „Небезпечна” жовтяниця(таблиця 1)    Судоми    Опістотонус    Дитина в’яла    Летаргія    В’яле ссання	 Позитивна проба Кумбса	Білірубінова енцефалопатія або ядерна жовтяниця   (Див. Додаток 5)

 

* Діагноз не може бути підтверджений за відсутності симптомів, що виділені жирним шрифтом. Наявність вищезазначених ознак ще не підтверджує діагноз. Діагноз підтверджується у випадку наявності ознак, що виділені курсивом. Наявність ознак, що написані простим шрифтом, допомагає підтвердити діагноз, але їхня відсутність не виключає діагнозу.

 

Проведення фототерапії у новонародженого

 

        У випадку задовільного клінічного стану дитини фототерапію слід проводити за умов спільного перебування матері та дитини.

 

        На сьогодні існують наступні методи проведення фототерапії:

o       Класична фототерапія за допомогою батареї ламп, яка є найбільш ефективною [A]

o       Волоконно-оптична фототерапія за допомогою матрацика або пелюшки

o       „Інтенсивна” фототерапія з використанням кількох джерел світла

o       „Плямиста” фототерапія з використанням галогенних джерел світла

 

        Практичні аспекти проведення фототерапії:

o       Лампа для проведення фототерапії встановлюється якомога ближче до дитини (згідно інструкції виробника)

o       Дитина повинна бути повністю роздягнена. Немає необхідності прикривати хлопчикам калитку світлонепроникною пов’язкою.

o       Під час проведення фототерапії очі дитини захищають окулярами або світлонепроникною пов’язкою.

o       При використанні одного джерела світла доцільно міняти положення тіла дитини (бажано після кожного годування) для того, щоб опромінювалася максимальна поверхня тіла новонародженого.

o       Для отримання ефекту від фототерапії її слід проводити безперервно, окрім періодів годування дитини.

o       При вираженій гіпербілірубінемії доцільно перейти до проведення інтенсивної фототерапії з використанням принаймні 2 джерел світла: лампа фототерапії та / або фотоматрасик. В разі відсутності кількох джерел світла для збільшення поверхні опромінювання можна закрити бокові стінки ліжечка або інкубатора фольгою або білою тканиною.

o       Якщо під час проведення фототерапії дитина отримує інфузійну терапію або годується зцідженим грудним молоком, доцільно підвищити обсяг рідини, що вводиться, та / або молока на 10% від обсягу добової потреби (Таблиця 2) або на 0,5-1,0 мл/кг/год

 

        Під час проведення фототерапії необхідно продовжити лікування основного або супутнього захворювання

 

        Під час проведення фототерапії необхідно звертати увагу на можливі її ускладнення для своєчасного їх усунення:

o       Діарея

o       Опіки

o       Дегідратація

o       Висипки на шкірі

 

 

Поширеність жовтяничного забарвлення шкіри

        Для оцінки етапності появи жовтяниці та кореляції з рівнем білірубіну в сироватці крові доцільно використовувати модифіковану шкалу Крамера (Малюнок 1). Цей малюнок показує, що жовтяниця спочатку з’являється на обличчі, з подальшим поширенням у напрямку до кінцівок дитини, відображаючи ступінь зростання рівня білірубіну у сироватці крові. Поруч з малюнком наведені орієнтовні показники рівня білірубіну.

 

 

 

 

 

Малюнок 1.  Етапність появи жовтяничного забарвлення шкіри у новонароджених в залежності від орієнтовного рівня білірубіну (модифікація шкали Крамера)

Фототерапія

Методика проведення фототерапії при неонатальній жовтяниці

 

        Фототерапія, безумовно, є найбільш ефективним методом зниження рівня білірубіну у новонароджених з неонатальною жовтяницею [A] (Додаток 3). Своєчасна і правильно проведена фототерапія знижує потребу в замінному переливанні крові до 4% та зменшує вірогідність розвитку ускладнень неонатальної жовтяниці.

 

Показання до фототерапії та замінного переливання крові в залежності від рівня загального білірубіну в сироватці крові

 

   Доношена новонароджена дитина без ознак гемолітичної хвороби (Малюнок 2)

 

Малюнок 2. Показання для фототерапії та замінного переливання крові у доношеного новонародженого без ознак гемолітичної хвороби

        Новонароджена дитина з ознаками гемолітичної хвороби або недоношений новонароджений [C] (Малюнок 3)

Малюнок 3. Показання до фототерапії та замінного переливання крові у новонародженої дитини з ознаками гемолітичної хвороби або в недоношеного новонародженого

 

Здійснення моніторингу під час фототерапії

 

        Необхідно проводити оцінку клінічного стану новонародженого з жовтяницею не рідше 3 разів на добу. При цьому слід пам’ятати, що:

 

o       Під час фототерапії відбувається швидке зникнення білірубіну зі шкіри дитини, тому забарвлення шкіри не відтворює наявного рівня гіпербілірубінемії під час фототерапії і протягом 24 годин після її припинення

o       Під час фототерапії рекомендується підтримувати температуру тіла дитини в межах 36,5-37,5 С° та здійснювати її контроль кожних три години

o       Необхідно здійснювати контроль ваги дитини не рідше 1 разу на добу

o       Грудне вигодовування продовжити на вимогу без нічної перерви не рідше 8 разів на добу

 

        Лабораторний контроль

o       У випадку ранньої та / або „небезпечної” жовтяниці проводити повторне визначення загального білірубіну сироватки крові через 4-6 годин після початку фототерапії, надалі – в залежності від результату ЗБС та клінічного стану дитини. В нормі фототерапія супроводжується зниженням загального білірубіну сироватки на 20-35 мкмоль/л або зниженням інтенсивності приросту нижче рівня, що вимагає замінної трансфузії протягом 4-6 годин від початку фототерапії. В протилежному випадку слід розглянути питання про неефективність фототерапії, що проводиться, та перейти до інтенсивної фототерапії або замінного переливання крові.

o       У випадку ускладненої „фізіологічної” жовтяниці або пролонгованої (затяжної) жовтяниці питання про повторне лабораторне обстеження вирішувати індивідуально в кожному випадку в залежності від клінічного стану дитини.

 

        Тривалість та припинення фототерапії

 

o       Фототерапія у доношеного новонародженого припиняється у випадку отримання результату загального білірубіну сироватки крові нижче рівня, вказаного на Малюнку 2 згідно віку дитини та наявності або відсутності факторів ризику

o       Фототерапія у недоношеного новонародженого припиняється при утриманні результату білірубіну нижче рівня, вказаного на малюнку 3 згідно віку дитини протягом як мінімум 12 годин

o       Питання про проведення замінного переливання крові вирішується у випадку неефективності фототерапії, розвитку клініки гострої білірубінової енцефалопатії або у випадку наростання загального білірубіну сироватки крові до критичних рівнів (Малюнок 2,3)

Замінне переливання крові

 

Замінне переливання крові (ЗПК) показано у випадках:

 

        Появи перших симптомів білірубінової енцефалопатії незалежно від рівня загального білірубіну сироватки крові (Додаток 2)

        Неефективності фототерапії, якщо рівень білірубіну перевищує значення, вказані на малюнках 2 та 3. До прийняття рішення про ЗПК рекомендується застосовувати інтенсивну фототерапію ( Додаток 3)

 

ЗПК проводиться, в основному, у новонароджених з гемолітичною хворобою з важким перебігом (Додаток 5).

 

1 – зона високого проміжного ризику

2 – зона низького проміжного ризику.

Малюнок 4. Номограма для визначення ризику розвитку значної гіпербілірубінемії (Bhutani).

 

 

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Детские болезни /Под ред. Л.А. Исаевой. – М.: Медицина, 1986.-С. 175-189.

Майданник В.Г. Педиатрия.-А.С.К., Киев.- 1999.-С.620-678.

Неонатология /Под ред. Н.П.Шабалова.-Санкт-Петербург: Спец. Литература, 1996.-С.124-177.

Неонатология: Руководство /Под ред. В.В.Гаврюшова, Н.А.Сотниковой.- Л.: Медицина, 1985.- С.195-199.

Педиатрия/ Под ред. Дж. Грефа, пер. с англ. – М., “Практика”, 1997. – с. 222-228.

Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста.-К.:Здоров”я, 1989.

Справочник неонатолога / Под ред. В.А.Таболина, Н.П. Шабалова.- Л.: Медицина, 1984.- С.211-213.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тернопільський осередок Асоціації неонатологів України

 

 

 

Локальний клінічний протокол надання

неонатологічної допомоги дітям 

„Жовтяниця новонароджених”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Жовтяниця новонароджених

 

Клінічний протокол надання неонаталогічної допомоги дітям

 

Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) розвивається у 60% у доношених новонароджених і у 80% у недоношених дітей.

 

Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) – поява видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та / або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові новонародженого.

 

Класифікація жовтяниць новонародженого за часом появи:

 

·       „Фізіологічна” жовтяниця, що проявляється після 36 годин життя дитини та характеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові не вище 205 мкмоль/л. Така жовтяниця найчастіше зумовлена особливостями розвитку та метаболізму новонародженого в цей період життя. „Фізіологічна” жовтяниця може мати як неускладнений, так і ускладнений перебіг, тому вимагає ретельного спостереження за станом дитини.

·       Пролонгована (затяжна) жовтяниця, що визначається після 14 дня життя у доношеного новонародженого та після 21 дня життя у недоношеної дитини.

 

·       Рання жовтяниця, яка з’являється до 36 годин життя дитини. Жовтяниця, що з’явилася в перші 24 години – це завжди ознака патології (небезпечна жовтяниця).

 

·       Пізня жовтяниця, яка з’являється після 7 дня життя новонародженого. Ця жовтяниця завжди вимагає ретельного обстеження.

 

В рідких випадках перебіг неонатальної жовтяниці може ускладнитися розвитком білірубінової енцефалопатії, яка проявляється гострим ураженням центральної нервової системи. Це може призвести до незворотнього хронічного ураження центральної нервової системи, яке називається ядерна жовтяниця.

 

Методика клінічного обстеження та оцінки жовтяниці

Колір шкіри, слизових, склер

·       Огляд на наявність жовтяничного забарвлення шкіри, склер, слизових – проводити при достатньому  (оптимально денному) освітленні, повністю роздягненої дитини. Для цього здійснюється легке натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи.

 

Поширеність жовтяничного забарвлення шкіри

·       Визначати ЗБС – у всіх дітей з жовтяницею в перші 24 год життя, у дітей з терміном гестації менше 35 тижнів, і тим, котрі отримують лікування з приводу жовтяниці.

·       Визначати рівень білірубіну методом транскутанної білірубінометрії (ТКБ) – тільки для дітей, народжених в терміні гестації > 35 тижнів, у віці >24 год життя.

·       Якщо ТКБ > 250 мкмоль/л – обов’язкове визначення рівня ЗБС крові.

·       Рівень конюгованого (прямого) білірубіну ≥25 мкмоль/л – потребує додаткового обстеження дитини.

·       Не визначати ЗБС у дітей без жовтяниці

·       Візуальна оцінка ступеня жовтяниці (модифікована шкала Крамера – рис.1) має низьку діагностичну цінність (Ι)

 

 

 

 

 

 

Зона	1	2	3	4	5
ЗБС (мкмоль/л)	100	150	200	250	Більше 250

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1.  Етапність появи жовтяничного забарвлення шкіри у новонароджених залежно     від орієнтовного рівня білірубіну (модифікація шкали Крамера)

 

 

 

 

 

Час появи жовтяниці та її важкість

· Жовтяниця, яка з’явилася в перші 24 години життя дитини – потребує негайної фототерапії з одночасним визначенням рівня білірубіну сироватки крові.

 

· Небезпечною жовтяницею є поширення жовтяничного забарвлення на зону 4 на другу добу життя дитини та на зону 5 після 48 годин (табл. 1). Потребує негайної фототерапії, не дочікуючись отримання результату загального білірубіну сироватки крові.

 

Таблиця 1. Критерії „небезпечної” жовтяниці новонародженого (ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

 

§       Немовлятам з видимою або підозрюваною (фактори ризику) жовтяницею вперші 24 год  життя необхідно:

–        впродовж 2 год провести визначення ЗБС, оцінити його відповідно графіку (додається)

–        рівень білірубіну >102 мкмоль/л на 1 добу є предиктором для ЗБС  > 290 мкмоль/л на 3-5 добу (І рівень доказовості)

–        Контроль рівня ЗБС проводити кожних 6 год впродовж 24 год до стабілізації цифр або досягнення рівня ЗБС нище показників проведення терапії

 

Фактори ризику, що впливають на рівень білірубіну та важкість жовтяниці (ІІ рівень)

·       Фактори, які можуть вплинути на підвищення рівня білірубіна в сироватці крові:

o      Недоношеність

o      Недостатнє харчування, часте блювання

o      Різке зниження маси тіла дитини

o      Наявність генералізованої інфекції

o      Несумісність крові матері та дитини за групою та резус фактором

o      Спадкова гемолітична анемія або гемолітична хвороба

·       Фактори ризику розвитку «ядерної жовтяниці»

ú       Рівень ЗБС > 340 мкмоль/л і термін гестації 37 тиж і більше

ú       Приріст рівня білірубіну ≥ 8,5 мкмоль/л

ú       Клінічні прояви гострої білірубінової енцефалопатії

 

Клінічний стан новонародженого

· При появі жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини:

o                                    Ступінь адекватності дитини, активність рефлексів

o                                    Адекватність грудного вигодовування, яке повинне відбуватися не рідше 8 разів на добу

o                                    Стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок

o                                    Розміри печінки та селезінки

o                                    Частоту сечовипускань та характер сечі

 

·     У новонароджених із жовтяницею – раннє виявлення симптомів, що свідчать про гостре ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):

o    Поява загальмованості, сонливості, в’ялості та пригнічення смоктального рефлексу на ранніх стадіях ураження центральної нервової системи

o    Підвищена дратівливість, м’язова гіпертонія,  крик високої тональності, можливе підвищення температури в більш пізньому періоді

o    На незворотних стадіях у дитини відмічається опістотонус, судоми, апное, монотонний пронизливий крик, глибокий ступор або кома

 

Основні принципи ведення новонароджених з жовтяницею

Всім дітям з жовтяницею визначають:

ü      ЗБС

ü      Тест Кумбса

ü      Група кров, і резус-приналежність

ü      Загальний аналіз крові – гемоглобін, гематокрит, ретикулоцити

ü      Визначення Г6ФДГ

ü      Культура крові, сечі, СМР при підозрі на інфекцію

ü      Використовувати лише ЗБС для вирішення питання лікування жовтяниці (не вираховувати прямий білірубін)

 

o                                ЗБС пуп. крові > 35 мкмоль/л – предиктор ЗБС > 200 мкмоль/л.

o                                Позитивний тест Кумбса+ ЗБС пупов. крові >68 мкмоль/л – предиктор тяжкої гіпербілірубінемії

 

 

Догляд за новонародженим з неонатальною жовтяницею

·       Рекомендується оглядати новонародженого як мінімум кожні 8-12 годин [D] під час знаходження в медичній установі для раннього виявлення жовтяниці.

 

·       Забезпечення частоти годування грудьми принаймні 8 -12 разів на добу без нічної перерви дозволяє знизити ризик розвитку дефіциту калорій та / або дегідратації дитини і, таким чином, посилення гіпербілірубінемії [B]. Водночас, оральне призначення новонародженим з жовтяницею води або глюкози не запобігає розвитку гіпербілірубінемії та не зменшує рівня білірубіну сироватки.

 

·       При неможливості забезпечення адекватного грудного вигодовування доцільно догодовувати дитину зцідженим грудним молоком.

 

·       У разі, якщо кількість отриманого грудного молока не може забезпечити необхідний добовий об’єм рідини (Таблиця 2), можливе внутрішньовенне призначення рідини.

 

 

Таблиця 2.  Загальна добова потреба в рідині доношених новонароджених (вигодовування і / або внутрішньовенне введення) (ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

 

Основні принципи обстеження та лікування новонародженого з жовтяницею

§       Небезпечна жовтяниця

ü    Проводити фототерапію за допомогою кількох джерел фототерапії  до отримання рівня ЗБС на 50 мкмоль/л нище рівня проведення ОЗПК

ü    Перейти до фототерапії з одним джерелом світла

§        Дитина з терміном гестації > 38 тижнів

ü    Якщо рівень ЗБС в графі «повторні вимірювання ЗБС» – проводити визначення кожних 6-12 год

ü    Якщо рівень ЗБС в графі «розглянути початок фототерапії» – проводити вимірювання кожних 6 часов

§       Не проводити фототерапію дітям, якщо рівень ЗБС нище показань до початку фототерапії

 

Новонароджений з ранньою або „небезпечною” жовтяницею

 

·       Необхідно негайно розпочати фототерапію [B] (Додаток 3).

 

·       Одночасно з початком фототерапії провести забір крові для визначення ЗБС.

 

·       У випадку, якщо при народженні дитини її група крові, резус-приналежність та пряма проба Кумбса не визначалися, слід провести дані дослідження.

 

·       Рекомендується визначенні рівня гемоглобіну, гематокриту, а також підрахунок кількості еритроцитів та ретикулоцитів.

 

·       При наявності клінічних даних, що свідчать про інші захворювання, проводяться додаткові обстеження згідно відповідних протоколів.

Фототерапія

Не використовувати сонячне світло для лікування жовтяниць

 

·     Фототерапія, безумовно, є найбільш ефективним методом зниження рівня білірубіну у новонароджених з неонатальною жовтяницею [A] (Додаток 3). Своєчасна і правильно проведена фототерапія знижує потребу в ОЗПК до 4%, зменшує вірогідність розвитку ускладнень неонатальної жовтяниці.

 

§     Діти з терміном гестації >37 тиждень (Ι)

ü    Починати звичайну фототерапію (лампи «голубого світла») за виключенням – почасового приросту > 8,5 мкмоль/л, рівня ЗБС в межах 50 мкмоль/л нище показань до ОЗПК

ü      Не використовувати фіброоптичну фототерапію як стартову

 

§     Діти з терміном гестації менше 37 тижнів (Ι)

ü  Начинать з фіброоптичної або звичайної фототерапії за виключенням – почасового приросту > 8,5 мкмоль/л, рівня ЗБС в межах 50 мкмоль/л нище показань до ОЗПК

 

§       Декілька джерел світла

ü    Почасовий приріст > 8,5 мкмоль/л

ü    Якщо рівень ЗБС не знижується або продовжує зростати, не зважаючи на проведення фототерапії одним джерелом

§       Методологія (Ι)

ü    Дитина в положенні – на спині

ü    Використовують окуляри

ü    Забезпечити велику поверхню тіла для опромінення світлом

ü    Контроль температури, створення термонейтрального середовища

ü    Оцінка гідратації: щоденне зважування, оцінка мокрих пеленок

ü    Сприяти контакту батьків з дитиною

ü    Не використовувати додаткові шторки, так як це заважає спостереженню

 

§       Контроль рівня ЗБС

ü    Кожні 4-6 год підчас фототерапії

ü    При стабілізації або зниженню рівня ЗБС проводити вимірювання кожні 6-12 год

§       Припинення фототерапії

ü    Зниження рівня ЗБС на 50 мкмоль/л нище показань до фототерапії

ü    Провести повторне визначення рівня ЗБС кожні 12-18 год

 

Показання до фототерапії відповідно до графіку показників порогових значень (графік додається)

Замінне переливання крові

Відповідно до графіку показників щодо ОЗПК у вікових групах дітей до 14 днів, починаючи з 23 тижнів до 38 і більше тижнів.

Для новонароджених з терміном гестації ≥ 38 тижнів –подано порогові таблиці для зясування лікувальної тактики (таблиця порогових значень, додається)

§       Показання

ü    Рівень ЗБС відповідає показникам проведення ОЗПК (за графіком)

ü    У дитини ознаки гострої білірубінової енцефалопатії

§       Особливості ОЗПК

ü    Продовжувати фототерапію з кількома джерелами світла

ü    Використовувати тільки методику двох ОЦК

ü    Не вводити альбумін!

§       Визначити  рівень ЗБС впродовж 2 год

§       Медикаменти:

§       В/в введення 500 мг/кг Ig впродовж 4 год:

ü    При фототерапії з кількома джерелами світла

ü    Загроза ГХН по резус-приналежності або АВО при рівні приросту ЗОБС ≥ 8,5 мкмоль/л

ü    Не застосовувати – альбумін, барбітурати, холестирамин, рибофлавин, гомеопатію

Прогноз та виписка

·       У випадку виписки дитини на 3 добу життя необхідно оглянути дитину вдома до досягнення дитиною 120 годин життя (5 діб).

 

·       При „фізіологічній” жовтяниці – дитина виписується додому під нагляд дільничного педіатра або сімейного лікаря.

 

·       При успішно проведеній фототерапії  – виписка дитини вирішується через 24 год після завершення фототерапії. Результат останнього вимірювання загального білірубіну сироватки крові (ЗБС) слід відмітити на номограмі (Рис.)

 

1 – зона високого проміжного ризику

2 – зона низького проміжного ризику.

Рис.  Номограма для визначення ризику розвитку значної гіпербілірубінемії (Bhutani)

 

Виписка № 257

   У дівчинки К., віком 2 дні в пологовому будинку почалася блювота з домішками крові, через день мати помітила зміну кольору калу – вигляд “малинового желе” (див.відео), новонароджена стала млявою, почала погано смоктати груди. 
   З анамнезу відомо, що в останньому триместрі вагітності мати перехворіла на дизентерію. Тривало лікувалась антибіотиками широкого спектру дії з групи аміноглікозидів, цефалоспоринів. 
   При об’єктивному огляді неонатологом констатовано блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Дитина млява, рефлекси новонароджених сповільнені. В легенях дихання пуерильне, помірна задишка, ЧД 68 – 72/хв. Межі серця: права – на 2,0 см назовні від правого краю грудини, верхня – верхній край ІІ ребра, ліва – на 2,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії. Діяльність серця аритмічна: тахікардія, тони ослаблені, ЧСС 186-194/хв. Живіт м’який, неболючий. Печінка +2,0 см, край еластичний, загострений. Селезінка не збільшена. Стілець 7 разів на добу, кашкоподібний, має вигляд ‘малинового желе’. Сечопуск вільний, неболючий. 
   В загальному аналізі крові: еритроцити 3,6х10¹²/л, Hb 122 г/л, к.п.1,0, тромбоцити 280х10⁹/л, лейкоцити 10,6х10⁹/л, е-2, п-6, с-52, л-37, м-3, ШОЕ 5 мм/год. В коагулограмі відмічається подовження протромбінового часу і парціального тромбопластинового часу. 
   Виставлено діагноз: Геморагічна хвороба новонародженого класична форма, гематемезис, мелена. Постгеморагічна анемія легкого ступеню. 
   Призначене лікування: 1% розчин вікасолу по 0,5 мл в/м двічі на добу, 0,5% розчин натрію гідрокарбонату по 1 чайній ложці тричі на добу, 5% розчин епсілон-амінокапронової кислоти з тромбіном по 1 чайній ложці тричі на добу. 
   Після проведеної терапії стан дитини поліпшився, припинилися блювання кров’ю та нормалізувався стілець. Для подальшого лікування дитину переведено в відділення патології новонароджених.

ГЕМОРАГІЧНА ХВОРОБА НОВОНАРОДЖЕНИХ

   Геморагічна хвороба новонароджених – це захворювання пов’язане з дефіцитом вітаміна К, яке проявляється в неонатальному, постнеонатальному періодах різноманітними геморагічними симптомами: шкірними геморагіями, кефалгематомами, внутрішньочерепними кровововиливами, кровотечами з місць ін’єкцій, гематемезисом, меленою,   тощо. Відео
   Виникає у 0,25-0,5 % новонароджених внаслідок дефіциту вітаміну К. 
   При недостачі вітаміну К в печінці утворюються неактивні фактори згортальної системи крові – ІІ, VІІ, ІХ і Х, які нездатні зв’язувати Са⁺⁺ і повноцінно брати участь у згортанні крові. 
   Факторами, які сприяють К-гіповітамінозу у новонароджених є: вживання матір’ю антикоагулянтів непрямої дії (з групи неодикумарину), протисудомних препаратів (фенобарбітал, дифенін та інші), великих доз антибіотиків широкого спектру дії, гестоз на фоні низького вмісту естрогенів, гепато- і ентеропатії у матері, недоношеність. В деяких доношених дітей з К-вітамінодефіцитом провокуючих факторів знайти не вдається. Проте, всім новонародженим зразу після народження треба призначати вітамін К. 
   В організм вітамін К поступає з рослинною їжею у вигляді філохінону (вітамін К₁), добова потреба якого є 2 мкг/кг. Мікрофлора кишківника синтезує менадіон (вітамін К₂), який у дітей є важливим джерелом вітаміну К. Тому у новонароджених і грудних дітей діарея, дизбіоз кишківника, внаслідок застосування антибіотиків широкого спкетру дії, може викликати дефіцит вітаміну К і геморагії. 
   Досліджено, що в молозиві і жіночому молоці вміст вітаміну К₁ в середньому становить 2 мкг/л, тоді як в коров’ячому – 5 мкг/л. Через плаценту віт. К проникає погано. 
   Розрізняють ранню (в перші 24 години життя), класичну (1-7 дні життя) і пізню (2-8 тиждень життя, іноді до 6 місяців) геморагічну хворобу новонароджених. 
   Рання геморагічна хвороба новонароджених, як правило, пов’язана з медикаментозною терапією матері. Вона може початися ще внутрішньоутробно, і у дитини вже при народженні діагностують шкірні геморагії, кефалогематому або внутрішньочерепні крововиливи. Шкірний геморагічний синдром особливо виражений в передлеглій частині (крововилив під апоневроз, в сідниці, кефалогематома тощо). Як прояв геморагічної хвороби новонароджених можливі легеневі кровотечі, крововиливи в органи черевної порожнини (печінку, селезінку, наднирники), мелена, кровотечі з місць ін’єкцій. 
   Класична геморагічна хвороба новонароджених. Для неї типовими є мелена і блювота кров’ю (гематемезис). Можуть бути шкірні геморагії у вигляді екхімозів, петехій, кровотечі із пуповинного залишку або у хлопчиків після обрізання, носові кровотечі, кефалогематоми, крововиливи під апоневроз. У дітей з важкою гіпоксією, пологовими травмами, гіповітаміноз К може проявитись у вигляді внутрішньочерепних крововиливів, внутрішніх гематом, легеневих та інших кровотеч. 
   Для диференційної діагностики мелени з ‘синдромом заковтнутої крові’ матері використовують тест Апта. Кров’янисті блювотні маси або кал розводять водою і отримують рожевий розчин, який містить гемоглобін. Після центрифугування 4 мл надосадкової рідини змішують з 1 мл 1 % розчину гідрату оксиду натрію. Зміна кольору рідини (оцінюють через 2 хв) на коричневий свідчить про наявність в ній гемоглобіну А, тобто гемоглобіну з еритроцитів материнської крові, а збереження рожевого кольору – про гемоглобін дитини (лужно-резистентний гемоглобін F), тобто про мелену. 
   Пізня геморагічна хвороба новонароджених. Факторами, які можуть спровокувати виявлення або появу цієї форми можуть бути діарея тривалістю більше 1 тижня, атрезія жовчовивідних шляхів, гепатит і інші різновиди холестатичних жовтяниць, кістофіброз підшлункової залози, целіакія, масивна антибіотикотерапія з використанням препаратів широкого спектру дії. Клінічними проявами пізньої геморагічної хвороби новонароджених можуть бути значні шкірні геморагії, внутрішньомозкові крововиливи, мелена, гематемезис. 
   Діагноз геморагічної хвороби новонароджених виставляють на основі сукупності анамнестичних (фактори ризику геморагічної хвороби новонароджених) і клінічних даних та результатів лабораторних досліджень. 
   Результати лабораторних досліджень дозволяють зробити висновок про недостачу вітаміну К, якщо у дитини при нормальній кількості тромбоцитів відмічається подовження протромбінового часу і парціального тромбопластинового часу. 
   Диференційний діагноз проводять з аноректальною травмою, папіломою, ангіоматозом кишківника, спадковими коагулопатіями, захворюваннями печінки. 
   Лікування. Новонародженим дітям з проявами геморагічної хвороби новонароджених показане введення вітаміну К₁ в дозі 1 мг. Найліпше вводити вітамін К₁внутрішньовенно. Як правило, протягом 4-х годин після внутрішньовенного введення вітаміну протромбіновий час і парціальний тромбопластиновий час нормалізуються. В нашій країні поки переважно призначають вікасол (вітамін К₃). Вікасол сам є неактивним, з нього в печінці утворюються філохінон і менадіон. При геморагічній хворобі новонароджених вікасол вводять двічі на добу (з інтервалом 12 год.). Доношеним дітям призначають 5 мг вікасолу (1 % розчин внутрішньом’язово або внутрішньовенно), а недоношеним – 2-3 мг. Вводиться вітамін К 1 раз або 2 рази на тиждень. 
   Місцева терапія при мелені: 0,5 % розчин натрію гідрокарбонату всередину по 1 чайній ложці 3 рази на день і розчин тромбіну в епсилон-амінокапроновій кислоті також всередину по 1 чайній ложці 3 рази на день (ампулу сухого тромбіну розчиняють в 50 мл 5 % розчину епсилон-амінокапронової кислоти і додають 1 мл 0,025 % розчину адроксону). 
   При масивній або рецидивуючій кровотечі з явищами постгеморагічної анемії внутрішньовенно переливають свіжозаморожену плазму з розрахунку 10-15 мл/кг тіла. 
   Профілактика. Найефективніший засіб профілактики геморагічної хвороби новонароджених – це внутрішньом’язове введення вітаміну К зразу після народження. Вітамін К₁ вводиться доношеним дітям в дозі 1 мг, недоношеним – 0,5 мг. Дози вікасолу – 5 мг для доношених і 2-3 мг для недоношених. 
   Всім дітям з обструктивною жовтяницею, хворим недоношеним, які отримують антибіотики широкого спектру дії, дітям на повному парентеральному харчуванні необхідне внутрішньом’язове введення вітаміну К один раз в 5 днів. 
   Немає одностайності в питанні профілактичного введення вітаміну К матерям до пологів або під час пологів. Багато авторів вважають таке введення вітаміну К неефективним. В той же час жінкам, які хворіють на епілепсію і отримують протисудомні препарати, рекомендується призначення всередину вітаміну К₁ в дозі 20 мг/добу протягом 2-х тижнів до пологів або 10 мг вікасолу внутрішньом’язево в пологах. Це не заперечує необхідність парентерального введення вітаміну К дитині зразу після народження.

Задачі

   1. У новонародженого доношеного хлопчика через 10 год. після народження в ділянці тім’яної кістки зліва з’явилась припухлість, пружної консистенції, яка обмежується краями кістки, не пульсує, неболюча при пальпації. Шкіра над припухлістю не змінена. З анамнезу відомо, що мама дитини хворіє епілепсією, постійно приймає протисудомні препарати фінлепсин, фенобарбітал. В загальному аналізі крові: еритроцити 3,85х10¹²/л, гемогллобін 124 г/л, к.п. 0,9, лейкоцити 11,2х10⁹/л, е-2, п-5, с-53, л-38, м-2, ШОЕ 3 мм/год. тромбоцити 225х10⁹/л. Має місце подовження протромбінового часу, парціального тромбопластинового часу. 
   Завдання:

  Поставте діагноз.

  Призначте патогенетичне лікування. 
   2. У доношеної новонародженої дівчинки через 3 години після народження лікар-неонатолог помітив тістувату припухлість, набряк тім’яної та потиличної частини голови. Через деякий час об’єм припухлості збільшився і вона поширилась за межі кістки. З анамнезу відомо: у мами мали місце гестози другої половини вагітності, хворіє хронічною пневмонією, під час вагітності з приводу загострення пневмонії отримувала антибактеріальні препаратами широкого спектру дії. В загальному аналізі крові дитини: еритроцити 3,87х10¹²/л, гемоглобін 132 г/л, к.п. 0,96, біла кров без особливостей. В коагулограмі подовжений протромбіновий та парціальний тормбопластиновий час. 
   Завдання:

  Поставте діагноз. 
   2. З якими захворюваннями слід провести диф. діагностику?

Еталони відповідей

   Задача 1. 1. Геморагічна хвороба новонароджених рання форма, крововилив під апоневроз. Посгеморагічна анемія легкого ступеню. 
   2. Вікасол 1% розчин по 0,25 мл в/м двічі на добу. 
   Задача 2. 1. Геморагічна хвороба новонароджених рання форма, кефалгематома. Посгеморагічна анемія легкого ступеню. 
   2. Родова пухлина, крововилив під апоневроз, спадкові коагулопатії.