Заняття 3

Заняття 3

Травми опорно-рухового апарату. Перша допомога.

Термічні ушкодження. Перша допомога

Гострі отруєння, причини. Ознаки гострих отруєнь. Методи детоксикації організму.

Травми опорно-рухового апарату: переломи (закриті і відкриті), вивихи, розтягнення або розрив зв’язок, розтягнення або розрив м’язів і сухожилля. Механізм травм. Особливості і види травм голови. Діагностика травм опорно-рухового апарату різної локалізації. Абсолютні ознаки переломів. Поняття про транспортну іммобілізацію. Підручні і табельні засоби для транспортної іммобілізації. Техніка накладання шийного комірця. Техніка вкладання на довгу транспортувальну дошку.

Поняття про синдром довготривалого стиснення. Механізм виникнення, наслідки для організму. Перша допомога.

Механізм і види травм при дорожньо-транспортних пригодах. Послідовність організації і надання допомоги під час ДТП. Показання до витягання постраждалого із транспортного засобу. Техніка витягання постраждалого із транспортного засобу у звичайних і небезпечних ситуаціях. Показання і техніка накладання шийного комірця. Поняття про політравму. Механізм її виникнення, перша допомога.

         Опіки шкіри і їх види: термічний, хімічний, електричний і радіаційний. Глибина термічних опіків і їх ознаки (І, ІІ і ІІІ ступеня). Перша допомога при термічних опіках. Перша допомога при хімічних і радіаційних опіках.

Поняття про відмороження. Причини і ознаки відморожень І, ІІ і ІІІ ступенів. Ситуації, коли слід викликати швидку медичну допомогу при обмороженнях. Перша допомога при відмороженнях різної локалізації.

Перегрівання, причини, ознаки, перша допомога.

Переохолодження (замерзання), причини, ознаки, перша допомога.

Ураження електричним струмом, його наслідки, надання першої допомоги.

         Причини гострих отруєнь. Шляхи надходження отруйних речовин в організм. Ознаки гострих отруєнь. Важливість розпитування постраждалого і свідків пригоди. Огляд місця пригоди, розпізнавання ємкостей з потенційно-небезпечними речовинами. Методи детоксикації організму.

Особливості отруєння після надходження речовин у шлунок (недоброякісна їжа, медикаменти, алкоголь). Особливості інгаляційних отруєнь (чадний газ, аміак, хлор, випари кислот).

Переміщення та транспортування постраждалого. Випадки необхідності термінового переміщення постраждалого. Техніка перенесення постраждалого однією людиною, двома і більше людьми.

Поняття про ушкодження (травму)

Ушкодженням, або травмою, називають порушення анатомічної ці­ліс­ності тканин, що виникає внаслідок дії на організм людини чинни­ків зов­нішнього середовища (механічних, фізичних, хімічних та ін.) і супро­вод­жується порушенням функції, місцевою та загальною реакцією організму.

Групу або комплекс ушкоджень, викликаних і пов’язаних між собою різними видами діяльності людини, називають травматизмом.

Науку про ушко­дження організму людини називають травматологією (від грецького trauma – ушко­дження і logos – наука). Серед причин непрацездатності травма займає 3 місце, серед причин смертності ділить 2-3 місце з онкологічними захворюваннями. Щорічно внаслідок травматичних ушкоджень у країні помирають 44 тисячі чоловік.

Класифікація ушкоджень:

І. За характером ушкодження:

1. Закриті (без ушкодження шкіри та слизових оболонок).

2. Відкриті (з пошкодженням шкіри та слизових оболонок).

 Політравма – тяжкі множинні і поєднані ушкодження, при яких виникає травматична хвороба і які потребують надання медичної допомоги за життєвими показаннями.

У зв’язку із розвитком технічного прогресу за останнє десятиріччя в усьому світі збільшилась кількість та тяжкість травмованих, що зумовило введення нового поняття “травматична хвороба”. Це фазний патологічний процес, що поступово розвивається при тяжких ушкодженнях, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних та місцевих адаптаційних процесів, а клінічні прояви залежать від характеру, кількості та локалізації пошкоджень.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕПА.

Пошкодження черепа і головного мозку підрозділяють на закриті і відкриті (поранення).

До закритої черепно-мозковій травмі (ЗЧМТ) слід відносити пошкодження, при яких відсутні порушення цілісності покровів склепіння черепа чи маються поверхневі рани м’яких тканин без пошкодження апоневрозу. Переломи кісток склепіння черепа, без поранення м’яких тканин і апоневрозу, входять до числа закритих пошкоджень черепа.

Відкриту черепно-мозкову травму (ВЧМТ) складають пошкодження при яких поранення м’яких тканин покровів черепа супроводжуються пошкодженням апоневрозу. 

При наявності переломів кісток черепа ВЧМТ в залежності від стану твердої мозкової оболонки підрозділяються на непроникаючі і проникаючі. При першому виді травми тверда мозкова оболонка залишається цілою, а при другій – вона пошкоджена (переломи  основи черепа,  які супроводжуються ліквореєй, кровотечею, витіканням мозкового детриту з носа, вуха чи в носоглотку, свідчить о порушенні герметичності черепної коробки і відносяться до відкритих проникаючих пошкоджень).

Відкриті  поранення могуть бути вогнепальними і невогнепальними.

Пошкодження  черепа  підрозділяють за локалізацією (переломи склепіння й основи черепа) і виду (тріщина або лінійний перелом, вчавлений, скалковий).

 Виділяють слідуючи клінічні форми ВЧМТ:

1.  Поранення м’яких тканин  черепа.

2. Відкриті непроникаючі поранення (без порушення цільності твердої мозкової оболонки головного мозку).

3. Відкриті проникаючі (з ушкодженням кісток основи черепа  або порушенням цілісності твердої мозкової оболонки ).

За локалізацією як відкрита так і ЗЧМТ підрозділяються на пошкодження : лобної, потиличної, скроневої, тім’яної ділянок .

                      Згідно рішенням  3-го з’їзду нейрохірургів ( м. Рига, 1982) виділяють шість  клінічних форм закритої ЧМ (ЗЧМТ):

             1. Струс головного мозку (СГМ).

                      2. Забій головного мозку легкого ступеня (ЗГМЛС).                              

             3. Забій головного мозку середнього ступеня (ЗГМСС).

             4. Забій головного мозку важкого ступеня (ЗГМТС).

             5. Стиснення головного мозку на фоні забою головного мозку.

             6. Стиснення головного мозку без супровідного його забою  

 За стороною ушкодження підрозділяються на: справа, зліва, двостороннє, кульове;

 За характером стиснення головного мозку:

 1.Гематомою (епідуральною, субдуральною, внутрімозковою, внутрішньошлунковою).

2. Гігромой .

3. Пневмоцефалією.

4. Гострим набряком  головного мозку.

5. Стисненням кістковими уламками або сторонніми тілами.  

  За ступенем важкості  ЧМТ підрозділяється на:

                Легку ЧМТ – струс головного мозку, забій головного мозку легкого ступеня важкості, поранення м’яких тканин і закриті переломи черепа без ознак забою головного мозку.

                       Середнього ступеня важкості – забій головного мозку середнього ступеня важкості.

                       Важку ЧМТ – забій головного мозку важкого ступеня, усі види стиснення головного мозку, відкриті проникаючі поранення черепа .

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ. 

Стан свідомості : звичайна свідомість, оглушення, сопор і кома.

                      Звичайна свідомість характеризується наявністю адекватної реакції постраждалого на любе подразнення, повною орієнтацією в місті, часу, особистості. Хворий виконує завдання інструкцій, зберігає мовний контакт.

                      Оглушення буває двох ступенів: помірне і глибоке. При помірному оглушенні – порушення свідомості при збережені обмеженого мовного контакту на фоні підвищеного порогові сприяння зовнішніх показників: команди виконуються правильно, але звичайно уповільнено, складно, очі відчиняються спонтанно або на голос, рухова  реакція на біль активна. Постраждалий в стану глибокого оглушення виконує  лише прості команди, вони не спроможні орієнтуватися  в часі, місті, особистості, загальмовані. Стан загальмованості може супроводжуватися  з руховим  збудженням. Відповіді односкладові по типу “да” – “ні”. Реакція на команди слабка.

Сопор – глибоке гноблення свідомості зі зберіганням координації захисних реакцій: патологічна сонливість, не виконання команд, рухова реакція на біль порушена. зіничні, кореальні, глотковий рефлекси збережені. Очі відкриваються тільки на сильні подразники (крик, біль). Контроль за функціями  органів миски порушений. Життєві функції збережені ( частота серцевих скорочень, розмір артеріального тиску, частота дихання).

           Кома – виняток свідомості з повною втратою сприйняття і зникнення ознак психічного життя хворого – у хворого відсутні реакції на зовнішні подразники. Зіничні, рогівкові рефлекси збережені. Контроль за функціями  органів миски порушене.

     По вагомості кома підрозділяється на три стадії: помірна, глибока і позамежова.

     При помірній комі спостерігаються захисні рухи на болючу подразник, які не координуються  при відсутності реакцій на другі зовнішні подразники. Очі на біль не відчиняються. Зіничні і рогівкові  рефлекси не порушені, сухожильні рефлекси збережені. Визначаються  рефлекси орального автоматизму, патологічні рефлексі ступні.  Ковток порушене. Дихальна і серцево-судинна діяльність стабільна.

    Глибока кома відрізняється відсутністю будь-яких реакцій на любе подразнення (біль, звук). М’язовий тонус може бути підвищеним чи зниженим. Шкірні, рогівкові сухожильні, зіничні рефлекси пригнічені чи відсутні. Виражене порушення дихання і серцево-судинної діяльності.

     Для позамежної коми характерні двостороннє розширення зіниць, нерухомість  яблук ока, м’язова атонія. Критичні порушення вітальних функцій: розлад ритму і частоти подиху, виражена тахікардія, зниження  систолічного артеріального тиску до 60 мм рт ст.

           Найбільш поширеним в світі  є уніфікована оцінка порушення свідомості по шкалі мозкової коми по Глазго (Табл. 1).

Таблиця 1

Шкала неврологічної оцінки коми (Глазго)

Стан  важкості   визначається по кількості балів:

                  12-15 – задовільний 

­                    9-11   – важкий

                    6-8     – дуже важкий

                    4-5     – критичний

                    3-0   -терміновий (смерть мозку)

У відповідності з класифікацією свідомості по шкалі Глазго в балах виділяють:

                                               Ясна свідомість         – 15

                                               Помірне оглушення  – 13-14

                                               Глибоке оглушення  – 11-12

                                               Сопор                        – 8-10

                                               Помірна кома            – 6-7

                                               Глибока кома           – 4-5

                                               Термінальна кома     –  3

Для діагностики ЧМТ важливе значення  має  також знання основних синдромів черепно-мозкової травми: синдром загальномозкових розладів, синдром осередкового випадання  функції мозку, синдром стовбурових розладів і синдром рухових порушень.

Синдром загальномозкових розладів – порушення свідомості до оглушення, головна біль, нудота, блювання, загальмованість, загальна слабість,  підвищена роздратованість на світло і шум, менінгиальні знаки  ( ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга, Брудзинського.)

Синдром осередкового випадання функції мозку це синдром обумовлений пошкодженням будь якої ділянки мозку (чітко осередкові симптоми спостерігаються після того, як зникнуть загальномозкові симптоми, вернеться свідомість і припиняться стовбурові явища).

Синдром стовбурових розладів. Даний синдром обумовлений пошкодженням діенцефальної або мезоенцефало-бульбарної ділянок.

Синдром рухових порушень. Клінічні прояви рухових порушень у гострому періоді ЧМТ різноманітні і відповідають різноманітність механізмів, що забезпечують рухові акти.

Виділяють дві форми струсу головного мозку:

Струс головного мозку з незначними клінічними проявами, характеризується коротчасною (5-10 хвилин) втратою свідомості, швидким  виходом  постраждалого з стану оглушення, відсутністю скарг на головну біль , відсутністю вегетативних і неврологічних явищ.

Струс головного мозку з вираженими клінічними проявами, який  відрізняється більш довгою утратою свідомості (20-30 хвилин), поступовим виходом з стана загального оглушення, постійними головними болями. У таких постраждалих чітко виражені вегетативні порушення,  а іноді  і слабка осередкова неврологічна симптоматика. 

 Черепно-мозкова травма викликає пошкодження не тільки нервових елементів, але і судин головного мозку, його оболонок. Ушкодження судин супроводжується внутрішньочерепними  крововиливами різного виду.

 По локалізації розрізняють наступні види внутрішньомозкових крововиливів: эпідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові, субарахноідальні і внутрішньошлункові.

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ. КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПОРАНЕНЬ ЧЕРЕПА. Клінічна картина (ВЧМТ) перебуває з місцевих ознак ушкодження черепа (головного мозку) – мозковий детрит, ліквор, кісткові уламки в рані і залежить від характеру ушкодження головного мозку і його стовбурних утворень. Поруч із місцевими розладами кісток черепа і мозку, велике значення має одночасно виникаючий струс або забій головного мозку.

При проникаючих черепно-мозкових пораненнях у клінічному протіканні виділяють 5 періодів (гострий), період ранніх реакцій і ускладнень, період ліквідації ранніх ускладнень, період пізніх ускладнень і період віддалених слідств.

Види вогнепальних поранень:  неповний, лінійний, утиснений,  роздріблювальний, дірчастий  і уламчатий .

Рис. 1. Види вогнепальних поранень черепа.

 Неповний перелом характеризується пошкодженням однієї пластини черепа.

  Лінійний перелом (тріщина) частіше з’єднає два дефекту.

  При вогнепальної ЧМТ властиві скалкові злами, з великими кістковими уламками, розділені зяючими тріщинами, що переходять на підставу черепа.

  Вдавлені переломи  бувають імпрессивними (воронкоподібне вдавлення уламку і депресійними (рівномірне вдавлення всього кісткового уламку в порожнину черепа (характеризуються  забоєм підлеглою мозкової речовини. Гострі кісні відламки можуть поранити судини, синуси, мозок).

  Дірчасті переломи характеризуються невеликими дефектами черепа, глибоким зміщенням кісткових відламків і сторонніх тіл. Дірчасті переломи можуть бути сліпими, крізними і схилові.

  Роздрібні переломи характеризуються великим фрагментуванням кісток з утворюванням крупних  кісткових уламків. При роздрібних переломах може бути екстракраніальне зміщення кісткових фрагментів з деформацією склепіння черепа.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРАНЕНЬ І ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ. 

В мирний час спинальна травма носить переважно закритий характер і виникає в автокатастрофах  (30%), при падіннях з висоти (25%) і заняттях спортом (12%), особливо при  пірнанні  в воду з  висоти. Вогнепальні пошкодження хребта і спинного мозку відносяться до важкої травми опорно-рухового апарата і по даним Великої  Вітчизняної війни складали біля 2,5 % усіх поранень.

           Відповідно до загально прийнятої класифікації всі ушкодження хребта і спинного мозку розділяються на закриті і відкриті.

          Поранення хребта і спинного мозку розрізняють: по виду снаряду що ранить (ножеві, кульові, осколочні і ін); по характеру раневого каналу (сліпі, наскрізні, дотичні).

          Всі поранення хребта розділяють на проникаючі (з порушенням цілості кісткової стінки хребтового каналу), непроникаючі в просвіт хребтового каналу і паравертебральні (куля проходить поза хребта, але спроможна  пошкодить спинний мозок силою бічного поштовху) (рис. 2).

Рис. 2. Типи розташування ранових каналів при вогнепальному пораненні хребта та спинного мозку: I – наскрізні, II –  сліпі, III –  дотичні, IV – непроникаючі, V – паравертебральні.

В свою чергу травми спинного мозку розділяються на струс, забій,  здавлення і повний анатомічний перерив, а по рівню – на пошкодження шийного, грудного, поперекового і  і крестцового відділів.

 Серед  пошкоджень хребта важливо виділяти слідуючи типи поранення:

   -з повним порушенням провідності спинного мозку чи корешків кінського хвосту;

   -з частковим порушенням провідності;

    -без неврологічних порушень

   Порушення провідності може бути обумовлено струсом, забієм, гематомієлієй (крововиливом травматичного походження в сіру речовину на протязі декількох сегментів), здавленням і розчавлюванням спинного мозку на різних рівнях.

   В групі закритої травмі розглядаються  пошкодження зв’язкового апарату, переломи тіл позвонків (компресійні, лінійні, скалкові, компресійно-скалкові),   переломи дужок і відростків, переломо-вивіхи і багаточисленні пошкодження хребта.

    Істотне практичне значення має поділ переломів хребта на стабільні і нестабільні. Останні виникають при спільному ушкодженні в передньому і задньому відділах хребта.

  Переломи хребта можуть бути з ушкодженням і без ушкодження спинного мозку і корінців спинно – мозкових нервів.

  Струс спинного мозку являється фунціонально  зворотною формою.

   Забій спинного мозку може приводить до його часткового ушкодження або анатомічних перерву.

   Здавлення спинного мозку може бути обумовлене кістковими уламками хребта епі- і субдуральною гематомою, набряком і набряканням  спинного мозку.

   Відкриті пошкодження хребта можуть бути вогнепальними і невогнепальними,  проникаючими і непроникаючими при котрих пошкоджується стінка хребтового каналу і тверда мозкова оболонка спинного мозку. Ці травми також можуть супроводжуватися частковими ушкодженнями або анатомічними перервами спинного мозку.

КЛІНІЧНЕ ПРОТІКАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ.

             ГОСТРИЙ ПЕРІОД.  Продовжується 2-3 доби. На фоні важкого стана пораненого відмічається наявність болій  в області хребта. Зниження сили м’язів і обмеження активних рухів у суглобах рук і ніг  до повного їхнього паралічу, розлад чутливості і функції тазових органів. Зазначені симптоми пояснюються не тільки анатомічними ушкодженнями спинного мозку. скільки розлитим його струсом в клітках і синапсах у відповідь на травму. Для струсу спинного мозку типово повне зникнення неврологічних порушень терміном до 3-5 діб.

             РАННІЙ ПЕРІОД продовжується 2-3 тижні. Забій головного мозку в ранньому періоді супроводжується синдромом повного порушення провідності, що проявляється  в’ялим паралічем м’язів з утратою сухожильних рефлексів, випадіння всіх видів чутливості до низу от рівня ушкодження і розладом функцій тазових органів. У цьому періоді можуть проявляться інфекційні ускладнення з боку сечовивідних шляхів, оболонок мозку, внутрішніх органів грудей і живота.

            ПРОМІЖНИЙ ПЕРІОД продовжуються 2-3 місяці. У цей період встановлюється наявний ступінь ушкодження спинного мозку. При часткових ушкодженнях функція мозку починає поступово відновлюватися. При повному ушкодженні спинного мозку в’ялий параліч м’язів кінцівок змінюється спастичним з появою , а потім посиленням тонусу м’язів. Також відновлюється рефлекторне сечовиділення.

 Ушкодження  кінського хвосту супроводжується справжнім нетриманням сечі (постійне відділення сечі краплями).

  Одним із частих і небезпечних ускладнень цього періоду являються трофічні порушення у виді пролежнів і трофічних язв. У рані можуть утворюватися рубці, розривається арахноїдит, менінгіт, епідуральні абсцеси. Прогресує інфекція з боку сечовиводчих шляхів, органів грудей і живота, що нерідко призводить до загибелі хворих.

 ПІЗНІЙ ПЕРІОД триває більше 3 місяців. У цей період йде відновлення нервової провідності елементів спинного мозку, що збереглися.

ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ.

Діагноз установлюється на даних анамнезу  та результатів клінічного обстеження.

Перша задача неврологічного огляду   точно визначити рівень розладу (втрати) чутливості і активних рухів. Можливі розвиток слабості або повного параліча рук, ніг з однією або обох сторін, а також порушення дихання. Збереження хоч би мінімальної здібності до довільних рухів може свідчити про сприятливий прогноз.

Рентгенологічне дослідженню належить найважливіша діагностична роль

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПРИ ТРАВМАХ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ.

Загальні принципи надання першої домедичної допомоги

Перша домедична допомога ґрунтується на своєчасній діагностиці ушкоджень та наданні першої медичної допомоги на місці пригоди. Пріоритетним є виявлення станів, які загрожують життю постраждалого, та здійснення заходів із відновлення й підтримки основних життєвих функцій організму (дихання та кровообігу):

1. Діагностика ушкоджень: а) виявляють скарги постраждалого, а якщо він без свідомості, то опитують свідків про одержання травми; б) збирають анамнез (з’ясовують причину, обставини отримання травми та стан постраждалого відразу ж після неї; коли, як і ким була надана перша допомога); в) здійснюють об’єктивне обстеження (огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію); г) проводять обстеження місця пошкодження (ураження).

2. Надання першої допомоги на місці пригоди: а) припинити дію травмувального фактора; б) оцінити стан дихальної і серцево-судинної системи, за необхідністю провести ШВЛ та закритий масаж серця; в) здійснити тимчасову зупинку кровотечі (пальцеве стискання рани, пальцеве притискання судини на протязі, накладання джгута та ін.); г) накласти асептичну пов’язку на рану; д) здійснити транспортну іммобілізацію; е) ввести знеболювальні засоби та препарати, що покращують діяльність дихальної та серцево-судинної систем; є) евакуювати постраждалого в лікувальний заклад (лікарня невідкладної допомоги, травматологічне, хірургічне відділення і т. ін.). Слід пам’ятати, що принцип надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі ”краще менше, але швидше” не є придатним стосовно політравми, а неповноцінне надання медичної допомоги на місці пригоди може привести до фатальних наслідків.

9.3. Закриті ушкодження м’яких тканин

До закритих ушкоджень відносять травми тканин та органів із збереженням цілості шкірних покривів і слизових оболонок. Тяжкість ушкодження залежить: 1) від характеру ушкоджувального чинника (сили, швидкості, консистенції та ін.); 2) виду тканин, на які діє травмувальний фактор (шкіра, м’язи, кістки та ін.), їх фізіологічного стану (наповнення, напруження та ін.).

Забій (contusio) – механічне ушкодження м’яких тканин чи органів, без порушення цілості шкірних покривів. Виникає при ударі тупим предметом, падінні з висоти та ін.

Клінічні ознаки. Основними ознаками забою є: біль, крововилив (гематома), припухлість, зміна чутливості шкірних покривів, порушення функції ушкодженої кінцівки та ін. Біль і його інтенсивність залежать від сили та тривалості дії механічного чинника, а також від анатомо-фізіологічних характеристик травмованих органів або тканин. Припухлість (набряк) настає внаслідок просякнення тканин кров’ю, лімфою та запальним ексудатом. Вираження набряку та величини крововиливу (синяка) залежать від щільності підшкірної жирової клітковини та особливостей анатомічної будови різних ділянок тіла.

Синці і їх “цвітіння”, як правило, з’являються на 2-3-й день після травми і є наслідком пошкодження стінок кровоносних капілярів і розкладання крові. При значному скупченні крові утворюються великі запливи, які схильні до нагноєння, або навколо них може формуватися сполучнотканинна оболонка і в подальшому утворюватися кіста (осумкована гематома).

Діагноз “забій” може бути встановлений тільки після того, як будуть виключені більш тяжкі ушкодження (переломи кісток, розтягнення зв’язок, розриви внутрішніх органів та ін.).

Перша домедична допомога. 1. Перш за все необхідно провести іммобілізацію травмованої ділянки тіла, кінцівки. З метою зменшення набряку пошкодженої кінцівки їй надають підвищеного положення. До місця забою прикладають міхур із льодом, ставлять холодний компрес, накладають стискальну пов’язку. При необхідності здійснюють введення знеболювальних засобів і направляють у травматологічний пункт.

2. При великих гематомах, гемартрозах (кров у суглобовій порожнині) у стаціонарі проводять їх пункцію з наступним накладанням стискальної пов’язки. Якщо відсмоктати кров не вдається, гематому розкривають.

Розтягування (distorsio), розрив (ruptura). Розтягуванням називають пошкодження м’яких тканин, яке виникає внаслідок перерозтягування їх під дією надмірної сили. Найбільш часто спостерігається розтягування зв’язок суглобів та м’язів. Проте, якщо сила травмувального чинника перевищує силу опору тканин, то виникає їх розрив. Може бути розрив зв’язок, м’язів, сухожилків. Найчастіше трапляється розтягування і розрив зв’язок гомілковостопних суглобів.

Клінічні ознаки. При розтягуванні зв’язок у постраждалих з’являються біль, гематома, припухлість у ділянці суглоба, обмеження рухів, порушення функції кінцівки.

При наявності розриву зв’язок, м’язів або сухожилків у постраждалого виникає різкий біль, особливо при повному розриві (він може бути частковим або повним), зміна форми пошкодженого м’яза, зв’язок. За рахунок гематоми швидко виникає пухлиноподібний утвір, різко знижується або повністю припиняється функція даного м’яза, суглоба. Найчастіше буває розрив прямих м’язів живота і розгиначів нижніх кінцівок.

Перша домедична допомога. 1. При розтягуваннях зв’язок, м’язів, сухожилків здійснюють іммобілізацію пошкодженої ділянки тіла або кінцівки. На гомілковостопний суглоб накладають хрестоподібну (восьмиподібну) стискальну пов’язку. У перші два дні місцево застосовують міхур із льодом, ставлять холодний компрес, в наступні – теплові процедури й накладають гіпсовий лонгет або гіпсову пов’язку на 14-15 днів.

2. При неповних розривах м’язів, зв’язок, сухожилків необхідно забезпечити спокій і фіксацію певної ділянки тіла в положенні максимального зближення розірваних ділянок м’язів.

3. При повних розривах м’язів, зв’язок, сухожилків здійснюють оперативне лікування – зшивання розірваних м’язів, сухожилків і наступну іммобілізацію кінцівки чи певної ділянки тіла протягом 14-15 днів. З третього тижня після травми розпочинають активні рухи, масаж, лікувальну фізкультуру.

Струс (commotio) – виникає внаслідок надзвичайного хвильового коливання тканин під дією механічної сили, яка зумовлює порушення їх функціонального стану без явних анатомічних пошкоджень. Найбільш часто виникає струс головного мозку і органів грудної клітки. При тривалій роботі з вібруючими інструментами (електричні перфоратори, відбійні молотки та ін.) може розвинутися вібраційна хвороба верхніх та нижніх кінцівок, при якій виникають функціональні і морфологічні зміни у м’язах, нервах, судинах, що приводить до обмеження працездатності і подальшої інвалідності.

Стиснення (compressio) – виникає при стисканні тканин або життєво важливих органів (серце, мозок, легені), що супроводжується різким порушенням їх функцій і може стати причиною смерті постраждалого. Найбільш часто виникає стискання кінцівок, яке отримало назву синдрому тривалого стискання (травматичний токсикоз, краш-синдром). Це своєрідний патологічний стан, який розвивається в результаті тривалого (4-8 год) стискання або розчавлення м’яких тканин. У перебігу синдрому тривалого стискання (СТС) розрізняють два періоди: період компресії і посткомпресійний період. Під час компресії (стиснення) в організмі постраждалого розвиваються патологічні процеси, які у більшості характерні для травматичного шоку (порушення діяльності серцево-судинної, дихальної систем, нервово-рефлекторних, метаболічних розладів та ін.). Проте основні чинники (токсемія, плазмовтрата), що зумовлюють клінічну картину СТС, появляються після вивільнення постраждалого з-під уламків зруйнованих будівель, споруд, ґрунту та ін. (у посткомпресійному періоді).

Клінічні ознаки. У клінічному перебігу СТС у посткомпресійному періоді розрізняють три фази: 1) фаза шоку – виникає внаслідок больового подразнення, плазмо- та крововтрати, наростання набряку й судинної недостатності (триває 3-4 дні); 2) фаза гострої ниркової недостатності, яка виникає внаслідок всмоктування продуктів розпаду тканин, перш за все міоглобіну, який на фоні вираженого ацидозу утворює кислий гематин, що блокує канальцевий апарат нирок (виникає на 3-4 день) і викликає їх некроз; 3) період одужання (реконвалесценції).

Слід відмітити, що у першій фазі СТС після вивільнення кінцівки загальний стан постраждалого може бути задовільним, він може відмічати лише біль у кінцівці, неможливість рухів у суглобах, загальну слабість. Однак, після цього стан постраждалого швидко погіршується: наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск, підвищується температура тіла, шкірні покриви стають блідими, хворий відчуває слабість, і розвивається клінічна картина шоку. При огляді кінцівки спостерігають її блідість, множинні садна, крововиливи. Набряк кінцівки швидко наростає, значно збільшується її об’єм, згодом шкіра набуває нерівномірного багрово-синюшного забарвлення, на ній з’являються крововиливи, пухирі з серозним або серозно-геморагічним вмістом. При пальпації визначають дерев’янисту щільність м’яких тканин, при натискуванні пальцем на шкірі не залишається слідів. Рухи в суглобах неможливі, спроби зробити їх викликають різкий біль. Пульсація периферійних артерій (у дистальних відділах кінцівки) не визначається, зникають всі види чутливості. Дуже швидко, інколи відразу ж, зменшується кількість сечі – до 50-70 мл за добу. Сеча набуває лаково-червоного, а потім темно-бурого забарвлення. При мікроскопії осаду сечі знаходять багато еритроцитів, а також зліпки канальців, які складаються з міоглобіну. У загальному аналізі крові спостерігають ознаки згущення крові: збільшення вмісту гемоглобіну, еритроцитів і підвищення гематокриту. На 3-4 день після травми виникає фаза гострої ниркової недостатності (ГНН). При цьому виникають гіперкреатинемія, азотемія, олігурія, яка переходить в анурію, і на 5-6 добу може настати смерть хворого.

При своєчасно розпочатому і цілеспрямованому лікуванні настає одужання (фаза реконвалесценції). Загальний стан хворих покращується, зменшується азотемія, збільшується кількість сечі, у ній зникають циліндри та еритроцити. На фоні поліпшення загального стану виникає біль у кінцівці, який може мати виражений пекучий характер, зменшується її набряк, відновлюється чутливість. При огляді ураженої кінцівки визначають великі ділянки некрозу шкіри, у рану випинаються некротизовані м’язи, які мають тьмяний сірий вигляд.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої допомоги на місці пригоди перш за все: а) на кінцівку накладають джгут вище місця стискання і тільки після цього обережно звільняють постраждалого від стиснення; б) при відсутності некрозу кінцівки і кровотечі з магістральних судин, з метою попередження прогресування травматичного набряку, замість джгута на кінцівку накладають стискальну бинтову пов’язку або еластичний бинт, пневматичну шину; в) при необхідності відновлюють прохідність дихальних шляхів та здійснюють ШВЛ; г) в усіх випадках вводять знеболювальні, седативні і протишокові препарати (реоглюман, реополіглюкін, збалансовані сольні розчини – трисоль, дисоль, лактосоль і т. ін.), дають пити лужні мінеральні води, чай та ін.; д) при перших ознаках інтоксикації та серцево-судинної недостатності постраждалому вводять серцеві глюкозиди (строфантин, корглікон, дигоксин і т. ін.), гемодез, неогемодез та ін.; е) здійснюють транспортну іммобілізацію ушкодженої кінцівки та обкладають її міхурами з льодом, холодною водою.

2. Після проведених вищевказаних лікувальних заходів постраждалого швидко транспортують у лікувальний заклад (хірургічне, травматологічне відділення), де йому здійснюють лікування відповідно до фази перебігу ушкодження. Продовжують протишокову та дезінтоксикаційну терапію: 1) внутрішньовенно вводять розчин альбуміну, плазми, реополіглюкіну та ін. (загальна кількість рідини, яку вводять за добу, повинна становити 4000-5000 мл); 2) для зменшення больового відчуття, травматичного набряку та виділення токсинів із місця пошкодження проводять циркулярну новокаїнову блокаду кінцівки та обкладають її міхурами з льодом. Обкладання кінцівки міхурами з льодом продовжують протягом 2-3 днів, через кожні 3-5 год їх знімають на 1,5-2 год; 3) для покращання мікроциркуляції застосовують фраксипарин, гепарин, антиагреганти (трентал, курантил, солкосерил і т. ін.); 4) для профілактики гнійної інфекції призначають антибіотики широкого спектра дії; 5) здійснюють ретельний моніторинг (вимірювання артеріального тиску, визначення частоти пульсу, погодинного діурезу).

3. При погіршанні стану хворого, наростанні явищ нир­кової недостатності (за показаннями) здійс­нюють широке розсікання фасцій, ви­сікання пошкоджених тканин, ампутацію кінцівки (рис. 9.1).

Для боротьби з нирковою недостатністю використовують методи екстракорпоральної детоксикації (плазмосорбцію, плазмаферез, гемосорбцію), призначають гемодіаліз (штучну нирку).

4. У третій фазі СТС проводять лікування, спрямоване на нормалізацію серцево-судинних та метаболічних порушень (раціональне харчування, вітаміни; призначають нерабол, ретаболіл, метилурацил і т. ін.), здійснюють санацію ран.

Синдром позиційного стискання – виникає у постраждалих, які лежать тривалий час (більше 8 год) нерухомо на твердій основі (алкогольне, наркотичне сп’яніння, отруєння барбітуратами та ін.). Як правило, стискаються верхні кінцівки тулубом. За своїм патогенезом синдром позиційного стискання подібний до СТС, однак основні клінічні ознаки – дерев’янистість м’язів, інтоксикація, порушення гемодинаміки виникають досить рідко. Надання першої домедичної медичної допомоги здійснюють як і при СТС.

Травматичний шок. Стан організму, який виникає внаслідок травматичного ушкодження, характеризується вираженим пригніченням центральної нервової системи, розладами серцево-судинної системи, дихання і обміну речовин. Це одна з найнебезпечніших загальних реакцій організму на дію травмувального подразника, зустрічається у 5-10 % постраждалих. В основі виникнення травматичного шоку є переподразнення центральної нервової системи, її виснаження й позамежне гальмування, яке зумовлене потоком больових імпульсів із зони ушкодження по аферентних шляхах, що спричиняють розлади життєво важливих функцій організму.

Клінічні ознаки. За часом розвитку виділяють первинний (ранній) шок, що розвивається зразу ж після травми, і вторинний (пізній) шок, який виникає через декілька годин після травми, коли до нейрорефлекторних порушень приєднується інтоксикація внаслідок розпаду пошкоджених тканин і накопичення токсичних продуктів у крові. У клінічному перебігу травматичного шоку виділяють дві фази – еректильну (збудження) і торпідну (гальмування).

Еректильна фаза дуже коротка, виникає після травми і характеризується напруженням симпато-адреналової системи. У постраждалих виникає різке рухове збудження, вони галасують, однак дії їх є неадекватними. Шкірні покриви гіперемованні, пульс прискорений, артеріальний тиск підвищений. Проте цей стан швидко переходить у торпідну фазу (лат. torpidus – заціпенілий, нерухомий).

Торпідна фаза шоку характеризується загальною загальмованістю, адинамією, апатією, зниженням рефлексів, пригніченням функції ЦНС, зниженням артеріального, венозного тиску та швидкості кровобігу у тканинах. Пульс стає ниткоподібним, знижується температура тіла. Настає порушення обміну речовин та функцій всіх органів і систем орга­нізму. За тяжкістю клінічних проявів торпідної фази розрізняють 3 ступені шоку:

І ступінь шоку (легкий) – свідомість збережена, хворий в контакті, адекватно відповідає на запитання. Артеріальний систолічний тиск знижений до 100 мм рт. ст., пульс прискорений до 100 на 1 хв, центральний венозний тиск в межах 4-8 см вод. ст. Шкірні покриви бліді, інколи появляється м’язове тремтіння.

ІІ ступінь шоку (середній) – хворий загальмований. Шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, систолічний тиск знижується до 90-80 мм рт. ст., центральний венозний тиск – 2-6 см вод.  ст. Пульс слабкого наповнення і напруження – 100-120 на 1 хв. Дихання поверхневе.

ІІІ ступінь (тяжкий) – стан хворого тяжкий, він адинамічний, загальмований, на питання відповідає сповільнено, не реагує на біль. Шкірні покриви бліді, холодні з синюшним відтінком. Дихання поверхневе, часте. Артеріальний систолічний тиск – 80-70 мм рт. ст., центральний венозний тиск – 0-2 см вод. ст. Пульс – 120-140 на 1 хв. У цій стадії припиняється виділення сечі (анурія).

Термінальний стан (раніше називали шок ІV ступеня), у якому виділяють: передагональний, агональний стан і клінічну смерть. Стан постраждалого погіршується, шкіра і слизові оболонки стають блідими з вираженим ціанотичним відтінком; дихання часте, поверхневе; пульс – ниткоподібний; артеріальний систолічний тиск – 50 мм рт. ст. і нижчий, діастоличний, а також центральний венозний тиск не визначаються, і настає смерть. Досить часто ступінь шоку і глибину гемодинамічних порушень оцінюють за “індексом шоку” – співвідношенням між пульсом (ЧСС) і рівнем систолічного артеріального тиску. В нормі він становить – 0,5 (60/120), при ТШ середньої тяжкості – 1 (100/100), при ТШ тяжкого ступеня – 2 (120/60). Для об’єктивізації тяжкості стану травмованих на догоспітальному етапі доцільно використовувати шкалу травм ТS (Trauma score).

Класичний опис торпідної фази шоку здійснив М.І. Пирогов: “З відірваною рукою чи ногою лежить такий закляклий на перев’язувальному пункті нерухомо. Він не кричить, не галасує, не скаржиться, не бере участі й нічого не вимагає. Тіло холодне, обличчя бліде, як у трупа. Погляд нерухомий, спрямований у далечінь. Пульс ниткоподібний, ледь відчувається під пальцями. На запитання зовсім не відповідає або тільки про себе, пошепки, дихання теж ледве помітне. Рана та шкіра майже не чутливі, але якщо великий нерв, що виступає з рани, буде чим-небудь подразнений, то хворий одним легким скороченням м’язів обличчя виявить ознаки відчуття. Інколи цей стан проходить через декілька годин від застосування збуджувальних засобів, інколи ж він продовжується до самої смерті”.

 Перша домедична допомога. 1. При наданні першої допомоги в першу чергу необхідно: а) оцінити загальний стан хворого (визначити пульс, артеріальний тиск, прохідність дихальних шляхів та ефективність дихання, ступінь пригнічення свідомості); б) забезпечити правильне положення тіла та зігріти постраждалого (дати випити гарячий чай, каву та ін., закутати, обкласти грілками). Якщо він перебуває у непритомному стані, його слід повернути на бік, закинути голову назад, при наявності S-подібної трубки ввести її у гортань та дещо опустити верхню половину тулуба (положення Тренделенбурга). Протипоказано закидати голову хворого з травмою шийного відділу хребта; в) при необхідності зупинити кровотечу за допомогою: стискальної пов’язки, джгута, пальцевого притискання судини або накладання затискача на судину. Якщо у хворого на ушкоджену кінцівку уже був накладений кровоспинний джгут, і з того часу минуло не більше 1,5-2 год, його не слід знімати до моменту надання лікарської допомоги, оскільки при знятті джгута в загальний кровообіг попадають токсичні речовини з ушкоджених, некротичних тканин кінцівок, що погіршує стан постраждалого; г) ввести знеболювальні засоби (1% розчин промедолу, омнопону, 50 % розчин анальгіну, баралгіну, трамадолу тощо); д) наладити вливання протишокових (гемодинамічних) засобів: реополіглюкіну, реосорбілакту або сорбілакту, поліферу, реоглюману та ін. Можна застосовувати кристалоїдні препарати (розчин Рінгера, 0,9 % розчин натрію хлориду, лактосол, нормосоль, ацесоль та ін.), 5-40 % розчин глюкози, фруктози; 6) у разі необхідності на рану накласти асептичну пов’язку, здійснити іммобілізацію ушкоджених кінцівок, ділянок тіла; е) організувати щадне транспортування постраждалого у протишокову палату або відділення реанімації та інтенсивної терапії або в операційну (при наявності клініки внутрішньої кровотечі), продовжуючи реанімаційні заходи та інтенсивну інфузійну терапію, направлену на корекцію змін і функцій серцево-судинної, дихальної системи та ін.

Поняття про черепно-мозкову травму

Черепно-мозкова травма – це механічне пошкодження кісток черепа, головного мозку та м’яких тканин голови. Серед усіх травм на сьогодні вона займає 18-20 %. З них 10-12 % випадків закінчуються смертю, 19 % – інвалідністю і 47 % – зниженням працездатності.

Прийнято розрізняти закриту і відкриту травму голови.

Закриті пошкодження м’яких тканин голови – забій, крововилив (без пошкодження цілості шкірних покривів) виникають при прямій травмі голови важким предметом.

Клінічні ознаки. У постраждалих виникає локальний біль, припухлість, внаслідок розриву дрібних судин формується підшкірна або підапоневротична гематома.

Перша домедична допомога.

1. До місця забою слід прикласти холод (міхур з льодом, холодний компрес), накласти стискальну пов’язку (неаполітанську шапочку, чепець та ін.) й призначити болезаспокійливі (анальгін, баралгін, трамадол та ін.).

2. При наявності великих гематом їх пунктують товстою голкою або розкривають.

Відкриті пошкодження м’яких тканин голови – рани, причиною їх виникнення може бути забій, колоті, різані та вогнепальні поранення.

Клінічні ознаки. Особливістю пошкоджень м’яких тканин голови є те, що вони сильно кровоточать. Забійні рани можуть супроводжуватися значним відшаруванням м’яких тканин (утворенням скальпів), утворенням гематоми, нагноєнням і викликати абсцес головного мозку, тромбоз венозних синусів. Якщо пошкоджений апоневроз, то рана зяє.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої домедичної допомоги слід помити забруднені ділянки голови, краї рани обробити спиртом або іншим антисептиком, на рану накласти стерильну серветку і закріпити її стискальною пов’язкою (неаполітанською шапочкою, чепцем, шапочкою Гіппократа та ін).

2. Для зменшення болю постраждалому призначають болезаспокійливі засоби (анальгін, баралгін, трамадол та ін.) і транспортують його у хірургічне або нейрохірургічне відділення.

3. У стаціонарі хворому проводять ретельну первинну хірургічну обробку рани. Волосся навколо рани вистригають, при множинних пошкодженнях голову голять повністю. Після знеболювання (0,25 % розчином новокаїну) проводять ревізію дна рани. Незабруднені, свіжі рани голови після обробки зашивають без висікання їх країв. При появі перших ознак нагноєння з рани слід зняти шви і розвести її краї. Така рана загоюється вторинним натягом.

Пошкодження кісток черепа. Пошкодження кісток черепа складають 10 % всіх переломів. Вони можуть бути закритими і відкритими. Останні супроводжуються пошкодженням шкірних покривів. До відкритих переломів відносять і переломи основи черепа, при яких може виникати сполучення з ротовою, носовою порожнинами, вухом. За характером переломи можуть бути: у вигляді тріщин або лінійних переломів, осколкових, дірчастих та ін.

Тріщини можуть проходити через усю товщу кістки у вигляді вузької щілини (лінійні переломи). Осколкові переломи мають декілька відламків, які можуть проникати в мозкову тканину. Дірчасті переломи спостерігаються в основному при вогнепальних пораненнях.

 Розрізняють переломи кісток склепіння та основи черепа, які часто поєднуються.

Переломи кісток склепіння черепа можуть бути повними, коли пошкоджується вся товща кістки, і неповними, коли ламається тільки її зовнішня або внутрішня пластинка. При осколкових переломах чи пошкодженні внутрішньої пластинки кісток склепіння може травмуватись тверда мозкова оболонка або сама мозкова речовина (рис. 2).

 Клінічні ознаки. При відкритих переломах склепіння діагноз встановлюють на основі огляду рани, наявності тріщин, кісткових уламків, випинання мозкової речовини. При закритих переломах кісток склепіння часто виявляють гематому, інколи можна визначити рухомість кісткових відламків при пальпації, вдавлення кісток. Поряд з цим, у більшості хворих при переломах кісток склепіння виникає симптомокомплекс струсу або забою головного мозку, який характеризується загальномозковими (втрата свідомості, головний біль, блювання, брадикардія і т. ін.) або вогнищевими симптомами (нерівномірність зіниць – анізокорія, паралічі та ін.), які свідчать про пошкодження певних ділянок мозку. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне дослідження в двох проекціях.

Перша домедична допомога. 1. При наявності відкритої черепно-мозкової травми і пролабування мозкової речовини на ній на місці пригоди не можна проводити ніяких маніпуляцій!!! Лише у разі наявності поверхнево розташованих сторонніх тіл або бруду їх видаляють, шкіру навколо рани обробляють спиртом, люголівським розчином. На рану накладають стерильну серветку, а навколо рани (поверх серветки) ватно-марлеве кільце, яке запобігає стисканню мозкової речовини. Таку пов’язку легко закріплюють неаполітанською шапочкою або чепцем, шапочкою Гіппократа і обережно транспортують постраждалого в нейрохірургічне або хірургічне відділення у лежачому положенні, краще на ношах.

2. Під час транспортування постраждалого його голову необхідно покласти на ватно-марлевий або гумовий круг, або спеціально сконструйовані сітчасті шини Крамера (див. рис. 3а, б, в.).

3а

3б

3в

Якщо їх немає, голову постраждалого вкладають на згорнутий валик з одягу.

3. Слід пам’ятати, що при черепно-мозкових травмах не можна призначати наркотичні препарати, особливо морфін, через можливе пригнічення дихального центру. Забороняють ін’єкції камфори, кордіаміну, вдихання кисню, вживання води.

4. При збудженні необхідно ввести 1 мл 2,5 % розчину аміназину (протипоказано при зниженні артеріального тиску і розладах дихання) або зробити клізму з 3-5 % розчином хлоралгідрату (30-40 мл). При головному болю призначають прості анальгетики, седативні препарати.

5. У нейрохірургічному відділенні проводять первинну хірургічну обробку і ревізію рани. При осколкових переломах кісток склепіння уламки видаляють, гострі виступи скушують. При пошкодженнях мозкових оболонок відновлюють їх цілість. При вдавлених переломах здійснюють декомпресивну трепанацію черепа, ревізію тканини мозку. Після трепанації черепа хворого укладають на спину або бік, який не був оперований.

6. Для забезпечення належного догляду за тяжкохворими без свідомості організовують індивідуальний пост.

Переломи основи черепа виникають при падінні з висоти на голову, при ударах по голові. За локалізацією можуть бути переломи: 1) передньої черепної ямки; 2) середньої; 3) задньої. При цьому досить часто відбувається пошкодження не тільки кісток основи черепа, а й скроневих, орбітальних, кісток носа та ін. Так, якщо перелом локалізується у середній мозковій ямці, тріщина може продовжуватись на піраміду скроневої кістки, у задній черепній ямці – на великий потиличний отвір.

Клінічні ознаки. При пошкодженні кісток передньої черепної ямки з’являються крововиливи в ділянці очних орбіт, повік, симптом “окулярів”, можуть бути носові кровотечі. При пошкодженні основи черепа в ділянці середньої черепної ямки виникають крововиливи в ділянці горла, кровотеча і лімфорея з вух і носа. При пошкодженні задньої черепної ямки – крововиливи і синці в ділянці соскоподібних відростків. За рахунок пошкодження мозкових оболонок можуть виникати явища ме­нінгізму (ригідність потиличних м’язів). При переломах основи черепа досить часто виникають пошкодження мозкової тканини, що стає причиною смерті постраждалого.

Кінцевий діагноз перелому основи черепа ґрунтується на основі даних рентгенографії черепа в двох проекціях, комп’ютерної томографії та спинномозкової пункції.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої допомоги постраждалих із переломами основи черепа укладають на спину.

2. Якщо постраждалий без свідомості, його голову слід повернути набік. При відсутності дихання і серцевої діяльності швидко проводять непрямий масаж серця й штучну вентиляцію легень.

3. При кровотечах із слухового проходу і носа не рекомендується їх тампонувати, промивати й очищати. Їх тампонаду здійснюють тільки при сильних кровотечах, за допомогою кусочка сухої або змоченої в антисептичному розчині марлі.

4. Після надання першої домедичної допомоги постраждалих транспортують в нейрохірургічне відділення, як і при переломах кісток склепіння. Переломи кісток основи черепа переважно лікують консервативно.

11.2. Закриті травми головного мозку

До закритих травм головного мозку відносять: струс (commotio cerebri), забій (contusio cerebri) і стиснення головного мозку (compresio cerebri). Слід відмітити, що головний мозок досить тонко реагує на зміну внутрішньочерепного тиску. Всяке його підвищення зумовлює порушення кровобігу (перфузії), набряк мозкової тканини й порушення функції життєво важливих центрів, внаслідок чого виникає церебральна кома і смерть.

Найбільш частим закритим пошкодженням головного мозку є струс.

Струс головного мозку (commotio cerebri) – це порушення функціонального стану головного мозку без явних морфологічних змін його структури. Основними причинами струсу головного мозку є: удар предметом по голові, удар головою об предмет, падіння з висоти та ін. Дія короткого і сильного удару по голові за законами гідродинаміки призводить до надзвичайного хвильового коливання мозкової речовини, яка являє собою на 95-96 % зв’язану воду. При цьому цілість головного мозку не порушується, однак у ньому проходять фізико-хімічні зміни, порушуються міжнейронні зв’язки, виникає рефлекторний спазм кровоносних судин із наступним їх розширенням, венозним застоєм, що призводить до набряку мозку, його оболонок й утворення дрібних діапедезних (точкових) крововиливів у його білу і сіру речовину.

Взагалі, зміни, що відбуваються у головному мозку при струсі, проходять чотири фази: 1-ша фаза – дисфункції, яка характеризується гострими нейродинамічними розладами регуляторних механізмів ретикулярної формації (стовбура) і великих півкуль (кора – підкірка) з їх позамежним розлитим гальмуванням; 2-га фаза – дисциркуляторна, при якій настають розлади гемо- і ліквородинаміки, виникає набряк мозку і діапедезні геморагії; 3-тя фаза – дистрофія нервових, гіперплазія гліальних і мезенхімальних елементів мозку та оболонок; 4-та фаза – атрофія мозкової тканини.

Клінічні ознаки. Основною ознакою струсу головного мозку є втрата свідомості. Вона може тривати від декількох хвилин до декількох годин і навіть діб. Другою важливою ознакою є ретроградна амнезія: людина, прийшовши до пам’яті, забуває все те, що відбувалося з нею безпосередньо перед травмою. Інколи можуть випадати із пам’яті певні періоди або навіть багато років життя потерпілих. У хворих може виникати сильне (фонтануюче) блювання. Поряд із цим, спостерігається блідість шкірних покривів і обличчя, рідше гіперемія. Дихання стає поверхневим, інколи настає психомоторне збудження.

Залежно від вираження клінічних проявів розрізняють три ступені струсу головного мозку: 1) легкий ступінь характеризується короткочасною втратою свідомості (всього декілька хвилин), запамороченням, головним болем, нудотою, інколи шумом у вухах, тахікардією та ін.; поступово, протягом декількох хвилин, ці симптоми минають, але хворий не може згадати, що з ним сталося; 2) середній ступінь характеризується втратою свідомості (до декількох годин), у постраждалих виникають блювання, сповільнення пульсу (брадикардія), звуження зіниць, зниження рефлексів, інколи спостерігається психомоторне збудження; 3) тяжкий ступінь характеризується тривалою втратою свідомості (декілька діб), супроводжується вираженим нервовим збудженням, блідістю шкірних покривів, брадикардією, зниженням або відсутністю рефлексів, різким звуженням зіниць.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої домедичної допомоги постраждалого укладають на спину. Якщо він без свідомості, його голову слід повернути набік. При відсутності дихання і серцевої діяльності швидко проводять непрямий масаж серця й штучну вентиляцію легень.

2. При наявності головного болю призначають прості анальгетики (анальгін, пенталгін, баралгін, максиган, трамал та ін.), десенсибілізуючі препарати (димедрол, супрастин, тавегіл, кетотифен та ін.), седативні препарати (сибазон, феназепам).

3. Для зменшення набряку головного мозку вводять дегідратаційні середники (25 % розчин сульфату магнезії, лазикс, верошпірон та ін.). Не можна призначати таким постраждалим наркотичні препарати, вводити камфору, кордіамін.

4. Після надання першої домедичної допомоги постраждалих транспортують у нейрохірургічне відділення. Транспортування хворих здійснюють так само, як і при переломах кісток черепа.

5. В основі стаціонарного лікування хворих зі струсом головного мозку є забезпечення ліжкового режиму протягом 7-10 днів, проведення лікувальних заходів, спрямованих на зменшення набряку мозку й зниження внутрішньочерепного тиску. З цією метою хворим проводять де­гідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять манітол (1г/кг), 40-60 мл 40 % розчину глюкози або 20-40 мл 10 % розчину натрію хлориду, внутрішньом’язово – 10 мл 20 % розчину сульфату магнезії, призначають сечогінні (лазикс). При явищах набряку головного мозку додатково вводять внутрішньовенно 5-10 мл 2 % розчину гексонію, 1-2 мл 2 % розчину димедролу, 50-100 мг гідрокортизону та ін.

Для покращання мозкової мікроциркуляції та оксигенації призначають кавінтон, пірацетам, ноотропіл, амінолон, вімпоцетин тощо. Лікування хворих із тяжким ступенем струсу мозку може тривати до 3-4 тижнів.

Забій головного мозку (contusio cerebri) – травматичне ушкодження окремих ділянок мозкової тканини (розчавлення, розрив і т. ін., рис. 4).

Рис.4

 

Таке ушкодження мозкової тканини може виникати не тільки у місці прикладання травмувальної сили, але і на протилежному боці відносно травми (за типом протиудару – a contre-coup). Зона пошкодження мозкової тканини залежить від сили і місця нанесення травми. Вона може бути в корі, підкірковому шарі, мозкових оболонках. Особливо небезпечним є забій мозкового стовбура, мозочка, мозкових шлуночків.

Клінічні ознаки. Забій головного мозку розвивається гостро, часто нагадує тяжкий ступінь струсу з тривалою втратою свідомості (до де­кількох діб), розладами дихання, серцевої діяльності і т. ін.

Залежно від ушкодження головного мозку та клінічного перебігу захворювання розрізняють два типи забою: 1) із сприятливим перебігом, при якому після проходження загальномозкових ознак залишаються лише вогнищеві ознаки (анізокорія, паралічі кінцівок, афазія та ін.), але й вони поступово зникають; 2) із несприятливим перебігом, коли є значне ушкодження мозкової речовини та розвивається її стиснення (компресія) за рахунок набряку, крововиливу, формування гематоми та ін.

За вираженням вогнищевих ознак розрізняють 3 ступені забою мозку: 1) легкий, при якому спостерігають нерізко виражену загальномозкову симптоматику (головний біль, розлади свідомості – декілька хвилин, рідше до години) і вогнищеві симптоми у вигляді нерізко виражених парезів кінцівок, рефлекторної асиметрії обличчя; 2) середньої тяжкості, для якого характерна чітка загальномозкова (розлади свідомості – декілька годин) і вогнищева симптоматика (розлади зору, слуху, афазія, чіткі паралічі, порушення психіки та ін.); 3) тяжкий ступінь, що характеризується різко вираженою загальномозковою (розлади свідомості – декілька діб, а інколи тижнів), вогнищевою симптоматикою й ураженням стовбурових структур – порушенням дихання, ковтання, серцево-судинної діяльності та ін. Забій стовбура і мозочка часто призводить до смерті у першу добу, години і навіть хвилини після травми.

Слід зазначити, що класифікація перебігу забою мозку досить умовна, оскільки один ступінь швидко може переходити в інший.

Перша домедична допомога. 1. Надання першої домедичної допомоги постраждалому із забоєм головного мозку проводять за тією ж схемою, що і при струсі головного мозку. Оскільки ця патологія належить до тяжких уражень головного мозку, то перша допомога часто розпочинається з реанімаційних заходів. При зупинці дихання і серцевої діяльності швидко проводять непрямий масаж серця й штучну вентиляцію легень, призначають серцево-судинні препарати (дигоксин, корглікон, строфантин, кордіамін та ін.).

2. Після надання першої домедичної допомоги постраждалих транспортують у нейрохірургічне відділення. Транспортування хворих та стаціонарне лікування здійснюють, як і при струсі головного мозку.

Стиснення головного мозку (compressio cerebri) виникає внаслідок швидкого підвищення внутрішньочерепного тиску. Основною причиною стиснення мозку є травматичне пошкодження судин, що зумовлює крововилив. Крововилив (30-40 мл) у порожнину черепа може викликати тяжкі ураження мозку. Він може виникати: над твердою мозковою оболонкою (епідуральний); під твердою мозковою оболонкою (субдуральний); під павутинною (м’якою) мозковою оболонкою (субарахноїдальний) або інтрацеребральною.

Причиною крововиливу може бути аневризма однієї з головних артерій мозку (a. meningea media ­– 80 %), в інших випадках – гілки сонної артерії, яремної вени. Патологічні зміни, що виникають при цьому, зводяться до клініки поступового стиснення мозку за рахунок наростаючої гематоми та набряку мозку.

Клінічні ознаки. Клінічна картина стиснення головного мозку досить своєрідна і складається з поступового наростання загальномозкових, вогнищевих та стовбурових ознак; інколи вона розвивається через декілька годин після так званого “світлого проміжку”. Хворий може почувати себе задовільно, добре орієнтуватись і чітко відповідати на запитання. Тривалість такого “світлого проміжку” залежить від локалізації кровотечі: у разі епідуральної гематоми він буває коротким (від 1-2 до 48 год). У разі субдуральної або субарахноїдальної кровотечі він може тривати декілька діб. Після цього у постраждалого з’являються сильний головний біль, нудота, блювання, збудження, галюцинації, марення. З часом хворий втрачає свідомість і розвивається церебральна кома. Із наростанням загальномозкових ознак починають проявлятись вогнищеві ознаки стиснення мозку: парези, паралічі черепно-мозкових нервів (анізокорія, звуження або розширення зіниць, косоокість та ін.), мускулатури кінцівок (епілептоподібні судоми та ін.). Розвиток стовбурових ознак (порушення дихання, серцево-судинної діяльності, ковтання) свідчить про запущеність і тяжкість хвороби.

Важливе значення у диференційній діагностиці гематом мають стан свідомості і показники спинномозкової пункції. Так, при епідуральній гематомі втрата свідомості настає досить швидко, збільшується спинномозковий тиск, при субдуральній гематомі спостерігають більш тривалий “світлий проміжок”, при спинномозковій пункції виявляють у лікворі кров. При субарахноїдальній гематомі може зовсім не бути втрати свідомості, проте в лікворі виявляють значну кількість крові.

Уточнити локалізацію гематоми, пухлини чи іншої причини стиснення головного мозку та спостерігати за динамікою їх перебігу можна за допомогою комп’ютерної томографії, ехоенцефалографії, вимірювання тиску спинномозкової рідини.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої домедичної допомоги постраждалого із стисненням головного мозку укладають на спину, на голову накладають міхур із льодом або холодною водою.

2. Якщо постраждалий без свідомості, його голову слід повернути набік і розпочати заходи, спрямовані на зниження внутрішньочерепного тиску. З цією метою проводять дегідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять сечовину (60-90 г), маніт, лазикс, діамокс, плазму, альбумін. Для зняття спазму судин вводять еуфілін, баралгін, но-шпу, проводять десенсибілізувальну терапію (димедрол, супрастин, гіпостамін тощо).

3. Після надання першої домедичної допомоги постраждалого транспортують у нейрохірургічне відділення так, як і при струсі та забої головного мозку.

 4. У стаціонарі у разі обмеженої гематоми, неефективності консервативної терапії, прогресування клініки стиснення головного мозку здійснюють прицільну пункцію гематоми  або оперативне втручання.

Суть операції полягає у трепанації черепа, видаленні гематоми і зупинці кровотечі (декомпресійна трепанація).

Вивихи кісток

Вивих (luxatio) – зміщення суглобових поверхонь однієї або де­кількох кісток із порушенням їх нормального анатомічного взаєморозташування й цілісності капсульно-зв’язкового апарату суглоба. Умовно вважають вивихнутою кістку, яка розташована дистально (нижче) від суглоба. У тому випадку, коли суглобові поверхні зовсім не дотикаються, вивих називають повним, коли ж зберігається частковий контакт між ними, то говорять про неповний вивих, або підвивих. Вивихи можуть бути відкритими (при пошкодженнях шкіри, які сполучаються з порожниною суглоба або суглобовими поверхнями) і закритими. Найчастіше вивихи виникають у плечовому і тазостегновому (кульшовому) суглобах (рис. 5а, б).

Рис. 5а

Рис. 5б

Розрізняють такі види вивихів:

1) травматичні – виникають внаслідок травми, падіння на руку, ногу;

2) патологічні – при захворюваннях, пов’язаних із руйнуванням зв’язкового апарату і суглобових кінців кісток, наприклад, при пухлинах, запальних процесах;

3) уроджені – виникають у внутрішньоутробний період, внаслідок неправильного або недостатнього розвитку суглобових поверхонь;

4) звичні – при розривах або великому розтягненні зв’язкового апарату, після некваліфікованого попереднього вправлення вивихів;

5) застарілі – своєчасно не вправлені (тиждень і більше).

Клінічні ознаки. Основними ознаками вивиху є:

1) вимушене положення кінцівки;

2) деформація суглоба;

3) порушення функції суглоба – відсутність активних і різке “пружинне” обмеження пасивних рухів у суглобі;

4) виражений біль, який у наступні дні може поступово зменшуватися. Для встановлення діагнозу важливе значення мають пальпація і рентгенографія ушкодженого суглоба.

Перша домедична допомога.

1. При наданні першої домедичної допомоги постраждалому з вивихом передусім необхідно:

а) ввести знеболювальні препарати (баралгін, трамадол, анальгін, седалгін та ін.);

б) провести транспортну іммобілізацію ушкодженої кінцівки;

в) до ділянки травмованого суглоба прикласти міхур із льодом або холодною водою;

г) доставити постраждалого в травматологічний пункт або у лікувальний заклад.

2. Вправлення вивиху здійснює лікар-травматолог. Слід зазначити, що перед кожним вправленням вивиху і після нього необхідно виконати контрольний рентгенівський знімок. Будь-які грубі маніпуляції під час вправлення вивиху можуть призвести до додаткового пошкодження кісток та м’яких тканин. Після вправлення вивиху на кінцівку накладають гіпсовий лонгет або циркулярну пов’язку. Неускладнені вивихи верхньої кінцівки, як правило, лікують амбулаторно, нижньої – стаціонарно.

3. Залежно від виду вивиху та його локалізації існують певні способи вправлення. Його проводять у більшості випадків після доброго місцевого знеболювання новокаїном, введеним у порожнину та навколо суглоба, або під загальним наркозом.

4. Показаннями до хірургічного лікування вивихів є: 1) відкриті вивихи; 2) вивихи з інтерпозицією м’яких тканин; 3) застарілі вивихи більше 4 тижнів; 4) звичні вивихи, при яких укріплюють капсулу і зв’язковий апарат суглоба.

Переломи кісток

Переломи кісток (fractura). Повне або часткове порушення цілості кістки. Переломи кісток становлять 6-7 % усіх травм. Найчастіше переломи виникають у людей похилого віку внаслідок зниження в кістках кальцію та втрати їх еластичності. За локалізацією переломи кісток розподіляються таким чином: верхня кінцівка – 50 %, нижня кінцівка – 31 %, таз та хребет – 12 % і череп – 6 % (О.М. Єдинак, 2002 р.).

Класифікація переломів:

1. За походженням переломи можуть бути уродженими і набутими.

Уроджені переломи виникають під час внутрішньоутробного життя під впливом різних факторів. Переломи, які виникають у процесі родового акту, відносять до набутих, їх ще називають акушерськими. Набуті переломи виникають внаслідок дії тих або інших механічних факторів. Виділяють ще так звані “патологічні” переломи, які спостерігаються при тих чи інших захворюваннях кісток (остеомієліті, пухлині, кісті тощо).

2. Залежно від кількості переломів і числа кісток, що зазнали ушкодження, розрізняють поодинокі і множинні переломи. При збереженні цілості шкіри переломи називають закритими, а при її пошкодженні кістковими відламками – відкритими.

3. Залежно від механізму виникнення переломів, їх поділяють на:

1) переломи від стиснення (компресійні), які можуть виникати в повздовжньому або поперечному до осі кістки напрямку;

2) переломи від згинання – найпоширеніший вид переломів; у цьому випадку кістка ламається в поперечному напрямку з утворенням кісткового трикутника з боку згинання; 3) переломи від скручування (торсійні, гвинтоподібні, спіральні) виникають у тому випадку, коли один кінець кістки фіксований, а інший підлягає силі, що її скручує; лінія перелому при цьому має вигляд спіралі;

4) відривні переломи утворюються при різкому і сильному скороченні м’язів; при цьому, як правило, відривається кістковий фрагмент у зоні прикріплення сухожилків до кістки.

4. З урахуванням ступеня ушкодження кістки переломи поділяють на повні і неповні. При повних переломах порушується цілість кістки по всій поперечній площині, а при неповних – цілість кістки порушується частково (сюди відносять тріщини (fissura) та піднадкісничні переломи або переломи за типом “зеленої гілки”, які в основному трапляються у дітей.

5. Залежно від відділу пошкодженої кістки переломи можуть бути епіфізарними (внутрішньосуглобові), метафізарними (навколосуглобові) і діафізарними (рис. 6).

Рис. 6. Діафізарний перелом.

6. За відношенням площини перелому до осі кістки розрізняють такі види переломів: 1) поперечні – лінія перелому перпендикулярна до осі кістки; 2) поздовжні – лінія перелому іде паралельно до осі кістки; 3) косі – лінія перелому розташована в косому напрямку відносно осі кістки; 4) гвинтоподібні, або спі­раль­ні, – лінія перелому має вигляд спіралі, що йде по кістці.

   Як правило, при переломах спостерігається зміщення кісткових відламків. Відомо декілька видів зміщення кісткових фрагментів (відлам­ків).

Бокове зміщення – осі кісткових відламків зміщуються одна відносно одної по ширині.

Зміщення по довжині – кісткові відламки заходять один за одний і зміщуються по довжині, чим викликають вкорочення кінцівки.

Зміщення під кутом – осі кісткових відламків розташовуються під кутом одна до одної.

Ротаційне зміщення – периферичний кістковий відламок, зміщується внаслідок повороту навколо осі.

Якщо зміщення кісткових фрагментів виникло після дії механічного чинника, то таке зміщення називають первинним. Якщо зміщення з’явилось опісля, за рахунок витягнення м’язів або опори на пошкоджену кінцівку, його називають вторинним. Переломи кісток і ушкодження сусідніх органів (легень, судин, нервів тощо) й тканин (мозкової) називають поєднаною травмою (полі­травмою). Вона може бути ускладненою (шок, пневмоторакс, кровотеча, параліч та ін.) і неускладненою.

Клінічні ознаки. Розрізняють абсолютні (характерні тільки для переломів) і відносні (можуть спостерігатися і при інших травмах) ознаки переломів.

Абсолютними ознаками є

1) деформація кін­цівки в зоні перелому; 2) вкорочення кінцівки за рахунок зміщення її відламків по довжині; 3) крепітація кісткових відламків при їх терті; 4) патологічна рухомість в зоні перелому.

Відносними ознаками є:

1) біль у зоні ушкодження; 2) гематома в ділянці травми; 3) набряк і припухлість м’яких тканин у ділянці ушкодження; 4) порушення функції кінцівки.

     Ці ознаки набувають значення тільки при наявності абсолютних ознак перелому. Слід зазначити, що переломи кісток можуть ускладнюватись кровотечею, травматичним шоком і жировою емболією.

Для уточнення діагнозу і виявлення характеру зміщення кісткових відламків у стаціонарі здійснюють рентгенографію у двох взаємно перпендикулярних проекціях – фасній і профільній.

Поняття про травму грудної клітки

Травма грудної клітки становить 6-8 % усіх травматичних ушкоджень і належить до категорії особливо тяжких уражень організму. Це пов’язано з тим, що у постраждалих виникають значні розлади функції органів дихання і кровообігу, які можуть бути причиною смерті.

Усі пошкодження грудної клітки поділяють на закриті та відкриті, з ушкодженням і без ушкодження її органів.

Закриті травми грудної клітки. До закритих травм грудної клітки відносять: забій, стиснення, струс, переломи ребер, ключиці, груднини.

Забій грудної клітки виникає внаслідок удару в грудну клітку або об якийсь предмет, при цьому пошкоджуються м’які тканини грудної стінки.

Клінічні ознаки. Основними ознаками забою грудної клітки є локальний біль, порушення дихання, наявність гематоми і набряк тканин. При цьому необхідно виключити перелом ребер, травму легень, серця, печінки, селезінки і лише тоді призначати лікування.

Перша домедична допомога.

1. Перш за все до місця забою слід прикласти холод (міхур із льодом, холодний компрес).

2. Для зменшення болю призначають болезаспокійливі (анальгін, баралгін, трамадол та ін.).

3. Для уточнення діагнозу, виключення перелому ребер, ушкоджень органів грудної клітки усіх постраждалих із забоєм грудної клітки направляють в хірургічне або торакальне відділення, їх транспортують у положенні сидячи або напівлежачи з піднятою верхньою частиною тіла.

4. У стаціонарі при підозрі на наявність одного з вищевказаних ускладнень виконують оглядову рентгенографію грудної клітки, загальний аналіз крові, а при ознаках внутрішньої кровотечі проводять діагностичну пункцію плевральної порожнини. Лікують постраждалих із забоєм грудної клітки амбулаторно.

Стиснення, струс грудної клітки. Основними причинами стиснення та струсу грудної клітки є зсув ґрунту, обвал піску, автомобільні пригоди, стихійні лиха та ін.

Клінічні ознаки. При сильних і тривалих стисненнях грудної клітки виникає травматична асфіксія. Поряд з цим, внаслідок зворотного руху крові від серця і внутрішньогрудних вен у безіменні та яремні вени, їх переповнення та розриву капілярів і дрібних вен утворюються крововиливи на шкірі голови, обличчя, надпліччя і грудної клітки вище сосків. Шкіра у цих ділянках набуває яскраво-червоного забарвлення з множинними фіолетовими крововиливами. Крім цього, можуть виникати кровотечі з носа, вуха, рота. Внаслідок крововиливів у сітківку ока, внутрішнє вухо і барабанну перетинку часто розвивається втрата зору, слуху. Слід пам’ятати, що при стисненні та струсі грудної клітки можуть спостерігатися порушення цілості органів грудної порожнини (розрив легені, пошкодження плеври, серця, судин та ін.).

Перша домедична допомога.

1. Перш за все постраждалого необхідно звільнити від стиснення грудної клітки.

2. Пересвідчитися, чи немає переломів ребер, ушкоджень внутрішніх органів. При потребі провести ШВЛ “рот у рот” або “рот у ніс”, закритий масаж серця. При відсутності такої потреби постраждалим дають болезаспокійливі засоби (анальгін, месулід, трамадол, промедол), проводять оксигенотерапію, при необхідності вводять протишокові, серцеві препарати.

3. Після надання першої домедичної допомоги постраждалих зі стисненням або струсом грудної клітки транспортують у положенні сидячи або напівлежачи з піднятою верхньою частиною тіла в торакальне або хірургічне відділення.

4. У стаціонарі постраждалим проводять дообстеження (оглядову рентгенографію грудної клітки, загальний аналіз крові, пункцію плевральної порожнини та ін.).

5. Для зменшення больової імпульсації, профілактики плевропульмонального шоку виконують вагосимпатичну блокаду за Вишневським. При наявності гострої дихальної недостатності використовують ШВЛ. При пошкодженнях внутрішніх органів проводять оперативне втручання, спрямоване на відновлення анатомічної цілості органа, зупинку кровотечі.

Перелом ребер виникає при прямій травмі або стисненні грудної клітки, частіше трапляється у людей старшого віку. Переломи переважно виникають по паравертебральній, середній пахвовій або парастернальній лініях. Найбільш часто ламаються V-ХІ ребра. Переломи можуть бути поодинокими і множинними, однобічними та двобічними. При пошкодженнях ребер в 2-3 місцях виникають подвійні або потрійні (вікончасті) переломи.

Клініка. Досить часто під час перелому ребер хворі відчувають хруст. У постраждалих виникає гострий біль у місці перелому, що посилюється при диханні, кашлі, рухах тулуба. Постраждалий щадить відповідну ділянку грудної клітки, при цьому займає вимушене положення і притискає руками уражену половину грудної клітки, що зменшує інтенсивність болю. При огляді місця перелому відмічається гематома, набряклість м’яких тканин та відставання грудної стінки в акті дихання. При пальпації в зоні перелому ребер можна відчути хруст (крепітацію). Найбільш тяжко перебігають множинні і подвійні переломи ребер, при яких утворюються ділянки несинхронні з дихальними рухами грудної клітки, тобто виникають так звані парадоксальні рухи. При вдиху ця ділянка западає, при видиху – випинається (симптом кватирки). Такі переломи ребер називають ще флотуючими. У разі двобічного пошкодження грудної клітки, утворення подібних ділянок (“реберного клапана”) виникають тяжкі порушення дихання і серцево-судинної діяльності. При ушкодженнях кістковими фрагментами легеневої тканини – на шиї, грудній клітці, животі, обличчі може з’явитись підшкірна емфізема, мати місце кровохаркання.

Досить часто переломи ребер супроводжуються пошкодженням міжреберних судин і органів грудної клітки, що призводить до утворення гемотораксу. При переломах нижніх ребер (Х-ХІІ) можливі супровідні розриви діафрагми печінки, селезінки та інших органів.

Важливе значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне обстеження, при якому можна виявити перелом ребер, зміщення органів середостіння, скупчення крові або повітря в плевральних порожнинах.

Перша домедична допомога. 1. Постраждалому слід надати зручного положення (напівсидячого), для зменшення болю дають анальгін або пенталгін, баралгін, трамадол, промедол і ін. Поряд з цим, можна провести знеболювання місця перелому за допомогою 1 % розчину новокаїну (10-15 мл), який вводять у місце най­більшої болючості, просуваючи голку до місця перелому

2. До місця перелому прикладають холод (міхур з льодом, холодний компрес та ін.).

3. Не слід накладати таким постраждалим стискальні циркулярні пов’язки, при яких утруднюються дихальні рухи, зменшується екскурсія грудної клітки і можуть виникати легеневі ускладнення.

4. Для зменшення болю і покращання дихання фіксацію рухомих відламків ребер здійснюють за допомогою лейкопластирної пов’язки. Смужки пластиру накладають у момент видиху “черепицеподібно”, захоплюючи половину нижньої смужки.

5. Після надання першої домедичної допомоги постраждалого з переломами ребер транспортують у положенні сидячи або напівлежачи з піднятою верхньою частиною тіла в торакальне або хірургічне відділення.

6. У стаціонарі усім постраждалим проводять оглядову рентгенографію грудної клітки. Для профілактики плевропульмонального шоку, при множинних переломах на боці пошкодження, проводять міжреберну, паравертебральну або вагосимпатичну новокаїнову блокаду за Вишневським. Поряд із цим, призначають анальгетики, протикашльові середники. У разі наявності множинних переломів зі створенням “реберного клапана” проводять спеціальне підшивання і витягнення або фіксацію реберних відламків. Для профілактики запалення легень призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати, інгаляції, дихальну гімнастику.

Перелом груднини виникає внаслідок прямої дії травмувального чинника на груднину. Переломи локалізуються переважно у верхній і середній третинах груднини.

Клінічні ознаки. Основними ознаками перелому груднини є: біль, деформація в місці перелому, гематома, набряклість тканин. При пальпації зони перелому посилюється біль, часто виявляється хруст (крепітація) відламків. Вирішальне значення для встановлення діагнозу має рентгенологічне дослідження.

Перша домедична допомога. 1. Для зменшення болю постраждалим із переломами груднини дають анальгін, пенталгін, баралгін, трамадол, промедол та ін.

2. До місця перелому прикладають холод (міхур з льодом, холодний компрес та ін.) і транспортують у положенні сидячи або напівлежачи в торакальне або хірургічне відділення.

3. Переломи груднини без зміщення лікують консервативно: призначають болезаспокійливі препарати, холод у перші дні. При зміщенні відламків виконують їх репозицію та остеосинтез за допомогою дроту, шовку або кетгутових швів.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої домедичної допомоги постраждалому з переломами кісток необхідно: а) ввести знеболювальні препарати (баралгін, трамадол,  анальгін, седалгін, омнопон та ін.); б) при закритих переломах довгих трубчастих кісток із зміщенням кісткових фрагментів слід обережно надати кінцівці фізіологічного положення і провести транспортну іммобілізацію; в) при відкритих переломах навколо рани стерильною ватою або марлею витирають кров, виголюють волосся, обробляють антисептиком (спирт, йодинол, люго­лівський розчин, кутасепт та ін.) та накладають захисну асептичну пов’язку, при наявності кровотечі проводять її тимчасову зупинку за допомогою джгута, стискальної пов’язки тощо; г) якщо відламки пошко­дженої кістки виступають із рани, то вправляти їх при наданні першої домедичної допомоги не можна, оскільки при цьому можна занести інфекцію. У таких випадках накладають захисну стерильну пов’язку і кінцівку фіксують у тому положенні, в якому вона перебуває.

2. Для лікування переломів кісток у стаціонарі, за показаннями, використовують: а) консервативне лікування; б) методику (нашкірного, скелетного) витягнень; в) оперативне лікування.

Консервативне лікування переломів здійснюють при закритих переломах кісток гомілки, передпліччя, кисті, ступні, пальців без значного зміщення кісткових фрагментів або при їх легкій репозиції (зіставленні) із наступною іммобілізацією за допомогою гіпсової пов’язки. При цьому репозицію (вправлення кісткових відламків) здійснюють ручним способом під місцевим (вводять 20-30 мл 1-2 % розчину новокаїну в місце перелому) або загальним знеболюванням, окрім зняття болю, знеболювання сприяє роз­слабленню мускулатури, що полегшує зіставлення кісткових відламків.

Іммобілізацію відламків у правильному положенні до загоєння переломів при консервативному лікуванні здійснюють за допомогою різних видів гіпсових пов’язок: циркулярної; лонгетно-циркулярної; вікончастої; мостоподібної та ін. (див. розділ “Десмургія”). Гіпсові пов’язки створюють добру іммобілізацію. Їх накладають на весь термін, необхідний для консолідації (зрощення) перелому, від 3-4 тижнів до 2-3 місяців.

 Методику (нашкірного, скелетного) витягнення називають функціональним способом лікування переломів. Суть його полягає в поступовому розслабленні м’язів пошкодженої кінцівки і в дозованому її навантаженні. Для проведення нашкірного витягнення на дистальну ділянку пошкодженої кінцівки накладають спеціальні лямки з бязі, фланелі або іншого легкого матеріалу (можна використовувати і липкий пластир). Лямки приклеюють до шкіри спеціальним клеєм і за допомогою тросиків проводять витягнення спеціально підібраним тягарем. Кінцівку вкладають на спеціальну шину, яка надає їй середньофізіологічного положення. При переломах кісток верхніх кінцівок використовують абдукційну шину ЦІТО; при переломах нижніх кінцівок – шину Белера. На шині є спеціальні блоки для витягнення в потрібному напрямку. Нижній блок призначений для витягнення гомілки, верхній – стегна, передній – для підтримання ступні.

Скелетне витягнення здійснюють під місцевим знеболюванням, за допомогою спеціального дриля через кістку проводять металеву спицю Кіршнера. Для проведення спиці існують типові місця, на верхній кінцівці – ліктьовий відросток, на нижній – надвиростки стегна, горбкуватість великогомілкової кістки, п’яткова кістка. До спиці прикріплюють скобу ЦІТО, яка утримує її в натягнутому положенні. До скоби прив’язують тросик із тягарем: при переломах стегна – 6‑12 кг, гомілки – 4-7 кг, плечової кістки 3-5 кг.

Оперативне лікування. Показаннями до оперативного лікування  переломів  кісток є: а) неможливість суміщення та утримання кісткових відламків за допомогою гіпсової пов’язки, витягнення; б) наявність інтерпозиції (защемлення) м’яких тканин між кістковими відламками; в) відкриті переломи. Принцип оперативного лікування полягає в тому, що кісткові відламки оголюють, суміщають і проводять їх фіксацію за допомогою спеціальних штифтів із нержавіючої сталі, пластинок, шурупів, дроту і т. ін. Після зрощення кісткових відламків (як правило, через 6-8 міс.) металічний предмет, який фіксує кісткові відламки, видаляють. При оперативному суміщенні кісткових відламків за­мість металевих фіксаторів можна застосову­вати спеціальний клей, який добре фіксує кісткові відламки і не потребує наступного видалення.

Останнім часом для лікування переломів кісток широко використовують спеціальні ім­мо­­бі­лізаційні апарати для комп­ре­сій­­но-дистракційного  металоостео­синте­зу за Г.А. Ілі­заровим, О.Н. Гуду­шаурі і О.М. Єдинаком.

Запропоновані апарати та методика остеосинтезу дозволяють на­дійно здійснити репозицію кісткових відламків, зафіксувати їх, а за допомогою стискання (компресії) і розтягнення (дистракції) відламків – прискорити їх зростання. Останнім часом при пошкодженні великих суглобів (кульшового, колінного тощо), проводять їх протезування за допомогою спеціально виготовлених металевих суглобів.

3. Важливого значення у реабілітації травматологічних хворих надають медикаментозним засобам, які стимулюють репаративні процеси (хлористий кальцій, вітаміни, метилурацил, неробол, ретаболіл та ін.), лікувальній гімнастиці. З цією метою використовують комплекс лікувальних вправ, призначають механотерапію, застосовують спеціальні апарати: універсальний маятниковий апарат Каро–Степанова, різноманітні блокові системи і т. ін. Поряд з цим використовують фізіотерапевтичні засоби (теплові процедури, електролікування, грязелікування, масаж та ін.). Ці методи в основному використовують у період доліковування хворих: для зменшення болю, розсмоктування набряку, прискореного дозрівання кісткової мозолі, при поганій рухомості в суглобах. При сповільненій консолідації (зрощенні) перелому призначають вітамінотерапію (В₁, В₆, В₁₂, аскорбінова кислота), імуностимулятори (тимоген, тималін, Т-активін, амізон, метилурацил і т. ін.), солі кальцію, пентоксил, кальцитонін.

Уважний догляд за травматологічними хворими, чітке виконання призначень лікаря на всіх етапах лікування (іммобілізації, реабілітації) є запорукою успішного та швидкого їх одужання.

         Транспортна іммобілізація – знерухомлення ушкодженої кінцівки або ділянки тіла при транспортуванні постраждалого в лікувальний заклад. Її здійснюють при наданні першої медичної допомоги на місці пригоди, при переломах і вивихах кісток, великих пошкодженнях м’яких тканин, наявності ран та ін. Основною метою транспортної іммобілізації є: 1) забезпечення спокою пошкодженої ділянки тіла та зменшення больового синдрому; 2) попередження вторинного пошкодження судин, нервів, м’яких тканин, зміщення кісткових відламків; 3) створення умов для транспортування постраждалого.

Транспортну іммобілізацію здійснюють за такими правилами:

а) іммобілізацію проводять на місці пригоди; перекладання, перенесення постраждалого без іммобілізації недопустиме;

 б) перед іммобілізацією постраждалому необхідно ввести знеболювальні засоби (омнопон, промедол, трамадол, морфій тощо);

в) при наявності кровотечі її необхідно зупинити стискальною пов’язкою або джгутом; пов’язка, що накладається на рану, повинна бути стерильною;

г) іммобілізацію кінцівок здійснюють шляхом захоплення у пов’язку двох най­ближчих суглобів, які розташовані вище і нижче від місця перелому кістки; при переломах стегнової кістки іммобілізацію кінцівки проводять за рахунок захоплення у пов’язку і фіксації трьох суглобів – тазостегнового (кульшового), колінного, гомілковостопного; плечової кістки – плечового, ліктьового і променезап’ясткового суглобів;

д) при закритих переломах кісток кінцівок перед накладанням шини слід провести легке витягнення руки чи ноги по осі кістки і в такому положенні зафіксувати кінцівку; е) при відкритих переломах витягнення кінцівки не проводять, іммобілізацію здійснюють в такому положенні, в якому кінцівка була під час травми;

є) іммобілізацію кінцівок слід виконувати обережно, без зайвих маніпуляцій; при відсутності ран іммобілізацію здійснюють поверх одягу, шини покривають спеціальними ватно-марлевими прокладками;

ж) при перекладанні постраждалого з шиною необхідно, щоб помічник підтримував пошкоджену кінцівку.

 Для здійснення транспортної іммобілізації використовують стандартні шини та імпровізовані підручні засоби (фанеру, картон, дошки, гілки, палки тощо) або здорові ділянки тіла хворого. Так, при пошкодженні нижньої кінцівки її прибинтовують до іншої, здорової ноги; пошкоджену руку прибинтовують до тулуба (автоіммобілізація.

Найкращим способом транспортної іммобілізації є іммобілізація стандартними шинами. За своїм призначенням їх поділяють на дві групи – фіксаційні і дистракційні. Найбільшого поширення отримали фіксаційні сітчасті шини Крамера та Фільберга, які виготовлені з дроту різного діаметра.

Вони легкі, міцні й одночасно добре згинаються, що дозволяє надати їм будь-якої форми, необ­хідної для іммобілізації тієї або іншої ділянки тіла. Шини Крамера бувають двох розмірів: 60х10 і 110х10 см. Ці шини застосовують в основному для іммобілізації верхньої кінцівки.

  Для іммобілізації нижньої кінцівки найбільш часто використовують  дистракційну шину Дітеріхса. Вона складається з чотирьох частин: пристрою для стопи,   внутрішньої і зовнішньої (великого розміру) планки й палички-закрутки зі шнурком

Вони легкі, міцні й одночасно добре згинаються, що дозволяє надати їм будь-якої форми, необ­хідної для іммобілізації тієї або іншої ділянки тіла. Шини Крамера бувають двох розмірів: 60х10 і 110х10 см. Ці шини застосовують в основному для іммобілізації верхньої кінцівки.

  Для іммобілізації нижньої кінцівки найбільш часто використовують  дистракційну шину Дітеріхса. Вона складається з чотирьох частин: пристрою для стопи,   внутрішньої і зовнішньої (великого розміру) планки й палички-закрутки зі шнурком.

За допомогою шини Дітеріхса здійснюють первинне витягнення (дистракцію) кісткових відламків та іммобілізацію кінцівки у відповідному положенні. При накладанні шини Дітеріхса спеціальний пристрій для стопи прибинтовують до її підошовної поверхні. Зовнішню більш довгу планку шини розсувають і закріпляють із таким розрахунком, щоб вона починалась від пахвової западини і доходила до стопи, де вставляла в зовнішнє металеве вушко в підошовній частині пристрою для стопи і виступала поза нею на 8-10 см. Внутрішню частину шини потрібно підготувати таким чином, щоб вона впиралась у пах і проходила через внутрішнє металеве вушко в підошовній частині пристрою для стопи і виступала поза нею теж на 8-10 см. Кінцеву (шарнірну) частину згинають під кутом 90^о і вставляють у паз на кінці зовнішньої частини шини. На кінцівці шину фіксують циркулярними ходами бинта. Зверху зовнішню частину шини фіксують двома ременями. За допомогою палички-закрутки здійснюють витягнення за підошовну частину шини.

Останнім часом для іммобілізації кінцівок використовують спеціальні пневматичні та еластичні транспортні шини типу “SAM SPLINT”. Остання являє собою гнучку стрічку, якій можна легко надати необхідної форми. Недостатня іммобілізація кінцівки під час транспортування постраждалого здатна перетворити закритий перелом у відкритий; кісткові фрагменти можуть спричинити кровотечу, пошкодження нервів і внутрішніх органів, викликати шок.

Транспортна іммобілізація при ушкодженнях черепа. Після проведення реанімаційних заходів постраждалого транспортують на носилках. При збереженні свідомості його транспортують у положенні лежачи на спині, підклавши під голову подушку. По боках голови підкладають валик з одежі, укривала. Краще транспортувати таких постраждалих за допомогою шини Єланського або спеціально змодельованої шини Крамера.

Непритомних хворих (для запобігання асфіксії від западання язика) транспортують у положенні на боці.

Транспортна іммобілізація при ушкодженнях плечового пояса і верхніх кінцівок. При переломі ключиці для іммобілізації відламків використовують пов’язку Дезо, Вельпо або косинкову пов’язку з валиком, вкладеним у пахвову западину, або восьмиподібну пов’язку. При переломі кісток верхньої кінцівки, пошкодженні плечового або ліктьового суглобів іммобілізацію проводять шиною Фільберга або Крамера, яку попередньо потрібно змоделювати. Кінцівці надають фізіологічного положення, з валиком під пахвою. Шина фіксує променезап’ястковий, ліктьовий та плечовий суглоби. Змодельовану шину підвішують на шию за допомогою косинки або ременя.

 Транспортна іммобілізація при переломах нижніх кінцівок. При переломах кісток нижніх кінцівок, пошкодженні кульшового і колінного суглобів застосовують шини Дітеріхса. При переломах кісток гомілки, ступні   використовують шини Крамера, з’єднані між собою. Їх накладають по зовнішній, внутрішній і задній поверхнях кінцівки. При цьому іммобілізують колінний і гомілковостопний суглоби. Для іммобілізації ушкоджених нижніх кінцівок останнім часом використовують спеціальні пневматичні шини.

Транспортна іммобілізація при ушкодженнях хребта і таза. При травмі хребта, яка часто супроводжується пошкодженням спинного мозку і порушеннями функцій тазових органів, транспортування постраждалих здійснюють обережно на твердих ношах; якщо їх немає, то необхідно використати звичайний дерев’яний щит або лист фанери, скріплені між собою дошки. При переломах шийного і верхньогрудного відділів хребта транспортування здійснюють на твердих ношах в положенні постраждалого на спині, під шию підкладають валик. При переломі хребта в грудному, поперековому відділах та при переломі кісток таза постраждалих транспортують на твердих ношах в положенні на спині, з валиком (із покривала, одежі та ін.) під колінами, при цьому коліна дещо розводять в сторони (“поза жаби”). Постраждалого прив’язують до нош. При відкритому пошкодженні хребта і таза постраждалий повинен знаходитися в положенні на животі.

Останнім часом для тран­с­портування цих хворих широко  використовують іммобілізаційні пневматичні шини.

 Перевезення постраждалого можна здійснювати будь-яким транспортом, але при створенні максимально зручних умов для хворого. У холодну пору року або під час дощу необхідно потурбуватись, щоб потерпілий був захищений від дії зовнішнього чинника. Перекладати постраждалого слід обережно. У легковому автомобілі його краще розмістити на задньому сидінні або на передньому з відкинутою назад спинкою. Якщо дихання постраждалого утруднене, то перевозити його краще в напівсидячому положенні, закріпивши поясом безпеки. Краще постраждалих із різними ушкодженнями перевозити спеціальним санітарним транспортом (в автомашинах, санітарних літаках, вертольотах).

Поняття про опіки

Опік (combustio) – пошкодження шкіри чи слизових оболонок, часто з підлеглими тканинами, викликане дією на них високої температури (термічний опік), хімічних речовин (хімічний опік), фізичних факторів (радіаційні, променеві опіки), електричного струму (електроопіки). Хворі з опіками на сьогодні становлять 1,8-2 % усіх хірургічних хворих і 10-12 % усіх травмованих (В.В. Бігуняк, М.Ю. Повстяний, 2005).

Термічні опіки трапляються частіше за інші та виникають внаслідок необережного поводження з гарячими рідинами, парою, полум’ям. Термічне ушкодження тканин з’являється при дії температури +44 ⁰С (настає коагуляція тканинного білка), темп його подвоюється при збіль­шенні температури на кожен градус. Глибина та поширеність опікової рани залежать: 1) від рівня температури та виду термічного чинника; 2) тривалості дії; 3) стану організму і чутливості різних ділянок тіла.

Для кращого розуміння опікової патології необхідно знати деякі анатомо-фізіологічні особливості шкіри. Площа шкіри становить 1,7 м², а маса її – близько 15 % маси тіла людини. Шкіра складається з епідер­місу, дерми та підшкірної основи.

Епідерміс (поверхневий шар шкіри) складається з лускатого епітелію, який прогресивно ороговіває і поступово злущується, його місце займають клітини глибокого (базального) шару і росткової зони епідер­місу. Процес розвитку клітин епідермісу від моменту появи і до відмирання триває 28 діб. Під епідермісом розташована дерма (corium), яка складається з шарів колагенових та еластичних волокон і розміщується на підшкірній основі (клітковині). Через шкіру передаються всі види чутливості, відбувається регулювання температури тіла, вона захищає організм від проникнення в нього ззовні збудників інфекції (мікробів), токсичних речовин (бар’єрна функція) і т. ін.

Тяжкість перебігу опіків залежить від ступеня, площі та глибини ураження шкіри.

Класифікація опіків

. Розрізняють чотири ступені опіку:

І ступінь (гіперемія шкіри) характеризується ураженням лише поверхневих шарів епідермісу і проявляється пекучим болем, почервонінням та набряком шкіри. Триває він 2-3 дні. Найбільш характерним прикладом опіку І ступеня є опік тіла, що виникає при неконтрольованому прийманні сонячних ванн.

ІІ ступінь (виникнення пухирів) характеризується ураженням шкіри (до базального шару) з утворенням на поверхні шкіри пухирів, наповнених прозорою серозною рідиною. Вони виникають внаслідок розширення та підвищення проникності кровоносних капілярів шкіри, накопичення рідкої частини крові й відшарування поверхневого шару епідермісу. Пухирі виникають через декілька хвилин після опіку, але можуть утворюватись і пізніше. При розкритті пухиря на дні його видно яскраво-червоний сосочковий шар шкіри. При сприятливому перебігу опіку на 4-6-ту добу рідина з пухиря всмоктується, а при вторинному інфікуванні стає гнійною.

ІІІ ступінь – некротична форма, яку поділяють на ІІІ А і ІІІ Б. При опіку ІІІ А ступеня (частковий некроз шкіри) виникає змертвіння шкіри і частково росткової зони зі збереженням волосяних цибулин, потових і сальних залоз. При цьому на фоні гіперемійованої шкіри і пухирів утворюються ділянки поверхневого некрозу шкіри світло-коричневого кольору. При опіках ІІІ Б ступеня (повний некроз шкіри) виникає згортання білків клітин шкіри і утворюється щільний струп . У зв’язку з руйнуванням росткового шару шкіри загоєння у цьому випадку відбувається за рахунок грануляційної тканини, яка заміщується сполучною тканиною та рубцюванням.

ІV ступінь (некроз шкіри і підлеглих тканин) – уражається не тільки вся товща шкіри, а й під­шкір­на жирова клітковина, часто м’язи, сухожилки і навіть кістки. Це най­тяж­ча форма опіку (обвуглювання), при якій уражені ділянки тіла набувають темного або мармурового забарвлення, щільні при пальпації, втра­чаються усі види чутливості (тактильна, больова тощо). При глибоких опіках часто розвиваються гнійні процеси та формуються грубі рубці, на яких з часом можуть утворюватись виразки, що не загоюються (рис.7).

Рис. 7. Ступені опікового ураження

Опіки І, ІІ та ІІІ А ступенів відносять до поверхневих(рис. 8,9,10)

Рис.8

Рис.9

Рис.10

, а ІІІ Б(11,12,13) і ІV – до глибоких опіків.

Рис.11

Рис.12

Рис.13

Слід зазначити, що при поверхневих опіках зберігаються усі джерела для повного відновлення пошкодженої шкіри (ростковий шар, волосяні фолікули, потові, сальні залози). При опіках ІІІ Б і ІV ступенів усі можливі джерела відновлення шкіри руйнуються, самостійне відновлення шкіри неможливе. Глибокі опіки ІІІ Б і ІV ступенів площею до 10 % вважаються обмеженими, тоді як опіки більшої площі називають поширеними. У дітей віком до 15 років та людей похилого віку (60 років і більше) поверхневі опіки площею понад 15 % і глибокі, понад 5 %, є тяжкими. Глибокі опіки площею 80 % і більше вважаються несумісними з життям.

Методи визначення площі та глибини опіку шкіри. Найпрос­тіше площу опіку можна визначити за методом долоні (площа долоні приблизно відповідає 1-1,2 % поверхні шкіри) або за правилом “дев’яток” (схема Уоллеса) (рис. 10.4). Площа поверхні голови та шиї становить 9 % всієї поверхні тіла; верхньої кінцівки – 9 % (9х2); тулуба спереду – 18 % (9х2); ззаду – 18 % (9х2); нижньої кінцівки – 18 % (9х2)х2. Сумарно це становить 99 % (одинадцять дев’яток); 1 % із 100 припадає на промежину.

Точніше можна визначити площу опікової поверхні за допомогою “прозорих відбитків”, запропонованих Б.Н. Постніковим. На опікову поверхню накладають стерильну поліетиленову плівку і чорнилом або діамантовим зеленим відмічають контури опіку. Потім плівку накладають на сантиметрову сітку і визначають площу опіку в квадратних сантиметрах.

За Г.Д. Вілявіним (1956), площу опіку наносять на штамп силуету людини  висотою 17 см, вкритий міліметровою сіткою: кожному квадратному міліметру сітки (17 000) відповідає один квадратний сантиметр опіку шкіри дорослої людини зростом 170 см.

Глибину опіку визначають за наявністю больової чутливості – механічним чи хімічним подразником. При опіках І, ІІ та ІІІ А ступенів больова чутливість зберігається, тоді як при ІІІ Б ступені відсутня на подразнення голкою чи змоченою спиртом ватною кулькою. Для визначення больової чутливості використовують і епіляцію волосу: якщо хворий відчуває біль і волос видаляється з трудом – пошкодження поверхневе; при глибокому опіку – волос видаляється легко і безболісно.

Для визначення глибини опіку часто використовують метод тетрациклінової флюоресценції. Через годину після приймання тетрацик­ліну ділянка опіку опромінюється кварцовою лампою. Поверхневі опіки (І, ІІ та ІІІ А ступенів) світяться жовтим кольором, на ділянках глибоких опіків свічення немає. Для визначення глибини опіку використовують барвники (забарвлення за Ван–Гізоном, синькою Еванса), проте забарвлення тканин утрудняє подальше спостереження за їх станом.

Найточніші методи визначення глибини опіку ґрунтуються на даних інфрачервоної термографії та визначенні локального кровобігу. Проте за будь-яких умов точно визначити глибину опіку шкіри можна лише на 7-14-й день після травми.

Для позначення площі та глибини опіку використовують арифметичну формулу: в чисельнику позначають загальну площу опіку (в дужках – площу глибокого опіку), а в знаменнику – ступінь. Наприклад, опік задньої поверхні тулуба ІІІ Б ступеня, загальна площа 18 % (із них 5 % – глибокий опік), позначається так: Термічний опік задньої поверхні тулуба ^{= 18 % (5 %)} _.

Прогнозування клінічного перебігу опіку.

Для прогнозування клінічного перебігу опіку у дорослих використовують “Правило сотні”, яке обчислюють за формулою P = M + S, де М – вік постраждалого, S – загальна площа опіку тіла у відсотках. При збільшенні площі ураження та віку постраждалого пропорційно наростає ризик несприятливого перебігу. При значенні Р до 60 прогноз перебігу опі­ку вважають сприятливим; 61-80 – відносно сприятливим; 81-100 – сумнівним; 101 і більше – несприятливим.

Для більш точного визначення прогнозу перебігу опіку використовують індекс Франка – індекс тяжкості ураження (ІТУ). Для його визначення враховують площу та глибину ушкодження: 1 % опіку І або ІІ ступеня = 1 од. ІТУ; 1 % опіку ІІІ А ступеня = 2 од. ІТУ; 1 % опіку ІІІ Б ступеня = 3 од. ІТУ; 1 % опіку IV ступеня = 4 од. ІТУ. Індекс Франка вираховують за формулою: I = S_s+3хS_p, де І – величина індексу Франка; S_s – сумарна площа поверхневого опіку; 3 – коефіцієнт, який свідчить про те, що глибокі опіки втричі тяжчі за поверхневі; S_p – сумарна площа глибокого опіку. Перебіг опіку вважають сприятливим, якщо індекс Франка становить менше 30 од., відносно сприятливим – 30-60 од., сумнівним – 61-90 од., несприятливим – більше 90 од.

При наявності уражень дихальних шляхів до отриманих результатів індексу Франка додають: 1) при пошкодженні дихальних шляхів легкого ступеня – 15 од.; 2) середнього ступеня – 30 од.; 3) тяжкого ступеня – 45 од.

Поняття про опікову хворобу

Опікова хвороба – це комплекс клінічних симптомів, загальних реакцій організму та порушення функцій внутрішніх органів, які виникають внаслідок термічного ураження шкірних покривів і розміщених під ними тканин.

Хвороба розвивається при поверхневих опіках (ІІ, ІІІ А ст.) площею більше 15 % поверхні тіла і глибоких – більше 5 %. У клінічному перебігу опікової хвороби розрізняють чотири періоди: а) опікового шоку; б) токсемії; в) септикотоксемії; г) реконвалесценції.

Опіковий шок подібний до травматичного, але перебігає значно тяжче за рахунок вираженої аферентної (больової) імпульсації, плазмовтрати, масивного гемолізу формених елементів крові, порушення мікроциркуляції, водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги, інтоксикації та порушення функції нирок.

В еректильній фазі шоку хворі збуджені, стогнуть від болю, свідомість їх не затьмарена, пульс прискорений, артеріальний тиск нормальний або підвищений, інколи спостерігається м’язове посмикування, лихоманка. Триває еректильна фаза 1-1,5 год – довше, ніж при травматичному шоці.

У торпідній фазі шоку хворі загальмовані, апатичні, температура тіла й артеріальний тиск знижуються, шкірні покриви бліді, риси обличчя загострені, з’являються задишка, акроціаноз (посиніння губ, вушних раковин, кінчиків пальців). Може виникати блювання. Важливе значення у перебігу шоку мають плазмовтрата і пов’язані з нею зміни у складі крові. Плазмовтрата через рану може досягати 200 мл/м² за годину і супроводжується гіповолемією (еритроцитоз, лейкоцитоз), втратою білків, рідин і електролітів. За клінічним перебігом розрізняють три ступені опікового шоку.

Опіковий шок І ступеня виникає при поверхневих опіках 15-20 % площі шкіри, постраждалі дещо збуджені, скаржаться на сильний біль у ділянці опіку, артеріальний тиск підвищений, пульс до 90-100 ударів за хвилину. Дихання не порушене, погодинний діурез не знижений.

Опіковий шок ІІ ступеня виникає при опіках 20-60 % площі шкіри. У хворих виникають загальмованість, адинамія, виражена тахікардія – до 100-120 ударів за хвилину, артеріальний тиск знижений до 100 мм рт. ст., дихання частішає – 20-22 за хвилину. Діурез знижений, підтримується тільки за допомогою медикаментозних засобів.

Опіковий шок ІІІ ступеня виникає при термічних опіках 60 % поверхні шкіри. Стан хворих тяжкий, свідомість затьмарена, виникають загальмованість і сопор. Пульс більше 120 ударів за хвилину, артеріальний тиск – 80 мм рт. ст. і нижчий, дихання поверхневе, швидко розвиваються олігурія і анурія. Температура тіла знижується до 36 ^оС і нижче. Поряд із цим у постраждалих розвивається парез шлунково-кишкового тракту: виникають нудота, блювання, гикавка. Слід відмітити, що тяжкість опікового шоку залежить не тільки від площі та глибини ураження шкіри, але й від індивідуальних особливостей організму, його реактивності. Опіковий шок може тривати від декількох годин до 2-3 діб, а потім поступово переходити в токсемію.

Період токсемії. У розвитку токсемії головну роль відіграють токсичні речовини, які утворюються з пошкоджених тканин (гістамін, серотонін, плазмокінін, простагландини, олігопептиди (так звані “середні молекули”) та ін.) і бактерій. Внаслідок дії токсинів стан постраждалого погіршується, температура тіла підвищується до 39-40^о С, хворі стають в’ялими, загальмованими. Часто спостерігається марення. Дихання стає поверхневим, пульс – частим і слабким, артеріальний тиск – зниженим. Через згущення крові (втрата плазми) збільшується кількість гемоглобіну, еритроцитів. Виникає зсув лейкоцитарної формули вліво. У сечі з’являються білок, циліндри, еритроцити.

Тривалість токсемії залежить від тяжкості ураження та стану орга­нізму постраждалого. При значних опіках вона триває 10-15 днів, а при розвитку інфекції переходить у септикотоксемію.

Період септикотоксемії. Виникає після розвитку інфекції на опіковій поверхні. Умовно цей період починається з 10-ї доби після отримання опіку, опікова поверхня вкривається гнійними виділеннями, виникають гнійно-септичні ускладнення (метастатичні гнійники, пролежні). Важливою ознакою септикотоксемії є бактеріємія. Найчастіше з крові висівають кокову та бацилярну мікрофлору. При цьому температура тіла набуває септичного характеру (сепсис), наростають анемія, гіпопротеїнемія, грануляції стають в’ялими, блідими. Опікова інфекція і лихоманка, що виникає у тяжко­хворих, може тривати до 2 місяців. Внаслідок інтоксикації та бактеріємії уражується серце, виникають токсичний гепатит, пієлонефрит, нерідко з’являються гострі виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, які викликають шлунково-кишкові кровотечі. У цей період настає різке виснаження хворого (кахексія), яке може закінчитись смертю.

Період реконвалесценції. Характеризується нормалізацією функцій органів і систем організму. Опікові рани очищаються від некротичних тканин, з’являються здорові, рожеві грануляції, відбувається епітелізація та рубцювання ран. Стан хворих покращується, температура тіла нормалізується, у них з’являється апетит, вони набирають масу. Слід відмітити, що порушення функції серця, печінки, нирок та інших органів можуть виникати і через 2-3 роки після травми, тому хворі, які перенесли опікову хворобу, повинні перебувати на диспансерному обліку.

Перша домедична допомога. При наданні першої допомоги постраждалим з термічними опіками необхідно:

1. Зупинити дію термічного чинника, перекрити подачу гарячої води, пари, скинути або погасити тліючий одяг. Полум’я можна погасити, накинувши на постраждалого щільну тканину, яка не пропускає повітря, але не можна при цьому накривати постраждалого повністю, щоб не спричинити опіку дихальних шляхів і отруєння продуктами неповного згорання одягу. Не слід збивати полум’я руками, а тим більш притискати палаючий одяг до шкіри – це поглиблює ураження. Не можна бігти в палаючому одязі: під час руху полум’я розгоряється. Палаючий одяг можна засипати піском, землею або снігом, облити струменем води.

2. Зняти тліючий одяг та провести реанімаційні заходи. Як тільки полум’я згасло, швидко знімають одяг або його розрізають. Частину одягу, що прикипіла до опікової рани, обережно обрізують ножицями, не відриваючи її від рани. При цьому потрібно подбати про те, щоб потерпілий не переохолодився, особливо в холодну пору року. Після цього його виносять із місця пожежі на відкритий простір або в приміщення із чистим повітрям. При асфіксії і зупинці серцевої діяльності виконують штучну вентиляцію легень (“рот у рот” чи “рот у ніс”) та закритий масаж серця.

3. Охолодити обпечені ділянки шкіри. Після припинення дії термічного чинника ушкоджену ділянку тіла треба змочити холодною водою, прикласти сніг, міхур з льодом, зросити хлоретилом. Охолодження обпечених ділянок проводять періодично по 10-15 хв протягом 4-5 год. Таке охолодження знижує відчуття болю і зменшує пошкодження тканин.

4. Накласти асептичну пов’язку. Після охолодження ушкодженої ділянки, для запобігання інфікуванню опікової рани, шкіру навколо рани слід обробити 70° етиловим спиртом, горілкою або одним із наявних антисептиків і накласти стерильну пов’язку. При поширених опіках постраждалого загортають у чисте (краще стерильне) простирадло, марлю, поліетиленову плівку або на поверхню шкіри за допомогою розпилювача наносять спеціальний аерозоль, який швидко остигає та стає еластичним, і госпіталізують в опікове чи хірургічне відділення. При наданні першої допомоги на місці пригоди забороняється проводити первинну обробку опікової рани, проколювати пухирі, накладати мазеві пов’язки, примочки, використовувати кольорові рідини, які можуть утруднювати оцінку ступеня ураження шкіри та проведення наступної хірургічної обробки рани.

5. Знеболити і розпочати протишокові заходи. Для знеболювання можна дати анальгін (темпалгін, седалгін та ін.). При поширених опіках необхідно ввести наркотичні знеболювальні (промедол або омнопон, трамадол, триган і т. ін.), нейролептики, антигістамінні препарати. Для зменшення інтоксикації дають гарячий чай, каву, лужну мінеральну воду (500-2000 мл), якщо її немає, готують розчин ¹/₂ чайної ложки соди, 1 чайної ложки кухонної солі на 1 л води або 1 чайної ложки кухонної солі і ²/₃ чайної ложки гідрокарбонату натрію на 1 л чаю. Всім постраждалим із поширеними та глибокими опіками в машині швидкої допомоги необхідно розпочати введення протишокових засобів (реополіглюкіну, реоглюману, рефортану, розчину Рінгера–Локка тощо), проводити оксигенотерапію або дати малий наркоз (закис азоту в суміші з киснем). Поряд із цим, таким хворим вводять серцево-судинні препарати. Після проведення першої домедичної допомоги постраждалого накривають теплим покривалом і транспортують обережно в хірургічне відділення або опіковий центр. У стаціонарі лікування здійснюють з врахуванням стадії (періоду) опікової хвороби, загальних порушень в організмі і місцевих змін в опіковій рані.

Хімічні опіки

Причиною виникнення хімічних опіків є дія концентрованих розчинів кислот, лугів, солей деяких тяжких металів, токсичних газів (іприту, люїзиту). Глибина ураження тканин при хімічних опіках залежить від природи речовини, її концентрації, терміну дії, температури навколишнього середовища.

Дія деяких хімічних речовин викликає не тільки ураження шкіри і слизових оболонок, але й зумовлює загальний токсичний вплив (фенол, солі ртуті). При опіках фосфором може приєднатися токсичне ураження нирок, при опіках фосфорною кислотою – печінки.

Клінічні ознаки. При опіках кислотами, солями тяжких металів виникає сухий (коагуляційний) некроз тканин внаслідок згортання білків з наступним формуванням щільного поверхневого струпа. При опіках лугами виникає вологий (колікваційний) некроз. Струп, що утворюється при цьому, м’який, при видаленні його тканини кровоточать. Це зумовлено тим, що концентровані розчини лугів зв’язуються з білками й омилюють жири. Тому вони проникають у тканини глибше та призводять до їх розплавлення і глибшого ураження порівняно з кислотами.

При опіку І ступеня хворі скаржаться на біль, пекучість у рані. При огляді місця дії хімічної речовини спостерігають обмежену гіперемію з незначним набряком шкіри, який помітний при опіку лугами. Всі види шкірної чутливості збережені, больова чутливість – підвищена.

При опіках ІІ ступеня спостерігають поверхневий – сухий (при опіку кислотою) або вологий – желеподібний (при опіку лугами) струп. Він дуже тонкий, легко збирається у складку.

При глибоких (ІІІ-ІV ступенів) хімічних опіках струп, що утворюється, щільний і товстий, його неможливо взяти в складку. Він нерухомий і має вигляд вологого некрозу при опіку лугами і сухого – при опіку кислотами. Всі види чутливості відсутні. Розрізнити ІІІ-ІV ступені хімічних опіків при першому огляді неможливо.

Перша домедична допомога. 1. Основним завданням першої допомоги постраждалим із хімічними опіками є якнайшвидше видалення хімічної речовини з поверхні шкіри. Найефективнішим у цих випадках є промивання струменем води (протягом 10-15 хв). Його слід проводити до зникнення запаху хімічної речовини або до зміни кольору лакмусового папірця, який прикладають до обпеченої поверхні. Після промивання водою нейтралізацію кислоти можна провести 2-4 % розчином соди, а при опіках лугами – 2 % розчином оцтової, лимонної чи борної кислот.

Слід пам’ятати, що при опіках негашеним вапном промивання водою не допустиме, оскільки внаслідок хімічної реакції утворюється тепло, яке може спричинити термічний опік. Негашене вапно, що потрапило на шкіру, видаляють механічним шляхом. Для нейтралізації вапна можна робити примочки з 20 % розчином цукру.

2. Після видалення хімічної речовини на обпечену поверхню накладають суху асептичну пов’язку та госпіталізують постраждалого в опікове або хірургічне відділення. Подальше лікування таке ж, як і при термічних опіках. Проте слід пам’ятати, що накладання при хімічних опіках будь-яких жирових пов’язок чи мазей на жировій основі категорично заборонено!

Радіаційні (променеві) опіки

Радіаційні опіки виникають внаслідок специфічної дії на тканини великих доз променевої енергії радіоактивних речовин або впливу -, ‑, –випромінювання (1000-1500 рентген). При опромінюванні у постраждалого виникають “променеві опіки” і клінічна симптоматика променевої хвороби.

Клінічні ознаки. При променевих ураженнях розрізняють три фази: 1) первинної реакції, що проявляється через декілька хвилин після опромінення, при цьому виникають гіперемія шкіри, незначний її набряк, головний біль, нудота, інколи блювання. Такий стан може продовжуватися протягом декількох годин, після чого настає полегшення; 2) прихований період, характеризується “позірним полегшенням” стану постраждалого. Зникають усі місцеві та загальні прояви променевого ураження. Він може тривати від декількох годин до декількох тижнів; 3) період некротичних змін.

Розрізняють чотири ступені променевих опіків шкіри:

І – дерматит, який розвивається зразу ж після опромінення та характеризується гіперемією шкіри, випаданням волосся, пігментацією.

ІІ – бульозний дерматит, коли після опромінення виникають виражена еритема та набряк шкіри, утворюються пухирі, наповнені серозним чи кров’янистим вмістом. Перебіг має в’ялий характер, загоювання відбувається протягом 1-1,5 місяця із залишковою пігментацією шкіри.

ІІІ – гангренозний дерматит, при якому місцеві порушення спостерігаються через кілька годин після опромінення. З’являються виражена еритема та набряк шкіри, які утримуються 2-3 доби, після чого розвивається некроз. Гангренозний дерматит має дуже повільний перебіг, на місці опіку утворюються рубці, часто хронічні виразки.

ІV – некроз шкіри та прилеглих тканин, який характеризується швидким розвитком некротичних процесів у шкірі і прилеглих тканинах, належить до тяжких уражень. Ці опіки мають тривалий, в’ялий перебіг, на їх місці утворюються великі рубці та незагойні виразки, які можуть перероджуватись у злоякісні пухлини.

Слід зазначити, що радіаційні опіки, особливо ІІІ і ІV ступенів, як правило, супроводжуються променевою хворобою.

Перша домедична допомога. 1. Основним завданням при наданні першої допомоги постраждалим із радіаційними опіками є якнайшвидше видалення радіоактивних речовин, що потрапили на шкіру, за допомогою води або спеціальних розчинів.

2. При сильному болю дають анальгетики, наркотики, застосовують футлярні новокаїнові блокади.

3. Для профілактики вторинної гнійної інфекції призначають антибіотики, сульфаніламіди.

4. Місцеве лікування передбачає накладання антисептичних мазевих пов’язок. Пухирі надрізають і видаляють вміст. При загальних ра­діаційних ураженнях одночасно лікують променеву хворобу.

Електроопіки

Електроопіки виникають у місці безпосереднього контакту людини з джерелом струму. Зміни в тканинах можуть виникнути уже при дії електричного струму напругою 24 В (сила струму 0,1 А), який зумовлює внутрішньоклітинні перетворення білків й утворення коагуляційного некрозу.

Клінічні ознаки. Найбільш тяжкі ураження тканин виникають у місцях входу і виходу електричного струму (“знаки струму”) у вигляді крапок, смуг, тріщин, ран, інколи дном їх є кістки.

Характерною особливістю електричних опіків є їх повна неболючість внаслідок ураження нервових закінчень. Другою особливістю електроопіків є прогресування некрозу, який швидко поширюється на підлеглі тканини (м’язи, кістки тощо). При ураженні великих судин може розвинутись гангрена кінцівки або інших частин тіла.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої допомоги необхідно звільнити постраждалого від дії струму, при необхідності провести реанімаційні заходи, шкіру обробити одним із наявних антисептиків, а на опікову рану накласти асептичну пов’язку.

2. Усіх постраждалих з електроопіками госпіталізують у реаніма­ційне або опікове відділення. Лікування електроопіків принципово не відрізняються від термічних. Однак, на відміну від термічних опіків, відмежування некротичних тканин від здорових у цих хворих буває довготривалим.

Ураження холодом

Поняття про відмороження (congelatio) – це ураження тканин тіла низькою температурою, що проявляється їх некрозом і реактивним запаленням.

Основними причинами відмороження є: 1) низька температура середовища; 2) підвищена вологість і швидкість вітру; 3) місцеві та загальні розлади кровообігу (анемія, авітаміноз, виснаження, захворювання судин і т. ін.). 90 % всіх відморожень складають ураження кінцівок.

Розрізняють чотири ступені відмороження.

Відмороження І ступеня. Експозиція холодової дії невелика. При цьому спостерігається блідість шкіри, яка при відігріванні набуває синюшного або багрово-червоного забарвлення. Після відігрівання зберігаються тактильна і больова чутливість, активні рухи в пальцях кисті та стопи. Набряк тканин не прогресує. Біль у відморожених ділянках, незважаючи на легкість ураження, може бути від нестерпного до помірно вираженого. Одужання настає на 5-7-й день хвороби.

Відмороження ІІ ступеня. Характерною ознакою його є утворення пухирів із прозорою рідиною, які в основному утворюються на 2-й день після холодового ураження. Дно розкритих пухирів являє собою сосочково-епітеліальний шар шкіри, який, як правило, вкритий фібрином. Регенерація ушкоджених ділянок шкіри при відмороженнях ІІ ступеня відбувається повністю, без утворення грануляцій і рубців, протягом 1-2 тижнів.

Відмороження ІІІ ступеня. Спостерігається некроз усіх шарів шкіри з можливим переходом на підшкірну клітковину. Спочатку утворюються пухирі, наповнені кров’янистим вмістом, шкіра набуває багряно-ціанотичного кольору, на дотик холодна. Після цього формуються некротичні струпи, після відпадання яких утворюються сполучнотканинні рубці. Середній термін лікування становить 35-40 діб.

Відмороження ІV ступеня. Характеризується змертвінням шкіри, прилеглих м’яких тканин і кісток у вигляді муміфікації або вологої гангрени. До кінця першого тижня формується демаркаційна лінія, яка стає чіткою наприкінці другого тижня, після чого визначають межу уражених тканин і здійснюють ампутацію.

Особливою формою від­моро­ження окремих ділянок організму є примороження та “траншейна” стопа.

Примороження (холодовий нейроваскуліт) – виникає при повторних легких відмороженнях (І ступеня). Уражаються в основному від­криті частини обличчя (кінчик носа, вуха, повіки), кисті, пальці стопи (при тісному взутті). При примороженні шкіра стає синюшною, часом червоного кольору, з пониженою чутливістю і холодною на дотик. Набряк тканин в основному відсутній.

“Траншейна” стопа – виникає у людей, які тривалий час перебувають на холоді у мокрому взутті. Захворювання починається з поступової втрати температурної чутливості в ділянці пальців, потім переходить на підошву і тильну поверхню стопи. Розвитку “траншейної” стопи сприяє не лише тривала дія вологого холоду, але і повторне зігрівання стопи та знову дія холоду. При цьому виникають розлади кровообігу, нервової чутливості і набряк стопи, появляються пухирі. Хворі не можуть знову одягнути зняте взуття. У тяжких випадках виникає тотальний некроз стопи, що перебігає за типом вологої гангрени.

Перша домедична допомога. 1. Основним завданням  першої допомоги при відмороженнях є: зігрівання кінцівки, відновлення температури тканин до нормальних цифр і попередження розвитку інфекції. Постраждалого потрібно розмістити у теплому місці, обережно зняти мокрий одяг, взуття. Відморожені ділянки тіла розтирають спиртом, горілкою, чистою сухою тканиною. Не можна розтирати відморожену ділянку тіла снігом! Це лише посилює переохолодження, а крупинки льоду, піску пошкоджують шкіру, й виникає велика небезпека інфікування ураженої ділянки. При наданні першої допомоги не можна проривати пухирі на обморожених ділянках.

2. Відігрівання відморожених ділянок тіла (кінцівок) здійснюють у ванні. спочатку вода повинна бути кімнатної температури, через 20-30 хв її підвищують на 5 ⁰С і лише поступово протягом 1-2 год доводять до температури  (39-40 ⁰С). Забороняється зігрівати відморожені ділянки тіла (кінцівки) зразу в гарячій воді, біля плити, вогнища, на батареях, це може спричинити тромбування судин та некроз тканин. Одночасно із зігріванням проводять легкий масаж ураженої ділянки прогладжуванням від периферії до центру, аж до потепління та почервоніння кінцівки. Поступове зігрівання ураженої ділянки не порушує структури охолоджених тканин.  Якщо не вдається уникнути некрозу тканин, то він, як правило, перетворюється в сухий (суха гангрена). При швидкому, активному зігріванні виникає вологий некроз (волога гангрена). Крім цього, при швидкому зігріванні підсилюється больовий синдром, виникає виражена інтоксикація організму.

3. Після зігрівання ушкодженої ділянки тіла (кінцівки) її слід висушити, обтерти спиртом або горілкою, накласти чисту (краще стерильну) пов’язку з товстим шаром вати і укласти (кінцівку) на шину із підвищеним положенням (шина Белера).

4. При подальшому лікуванні постраждалим призначають ліжковий режим, проводять тепле закутування, дають гаряче пиття. Поряд з цим, здійснюють заходи, спрямовані на відновлення кровобігу в уражених ділянках, лікування місцевого процесу, профілактику інфекційних ускладнень. З цією метою  призначають спазмолітики (но-шпу, спазмоверин, баралгін або спасфон тощо), антикоагулянти (кальципарин, фраксипарин, фрагмин, клексан), вітаміни групи В, С та антибіотики широкого спектра дії.

5. При наявності змертвіння проводять некректомію, ампутацію відмороженого сегмента, при необ­хідності – автодермопластику, реконструктивні операції (рис. 10.9).

При відмороженнях ІІ, ІІІ, ІV ступенів усім постраждалим вводять профілактичну дозу протиправцевої сироватки й анатоксину.

Загальне переохолодження        (замерзання)

Дія низької температури на орга­нізм може призвести до зниження температури тіла та розвитку патологічного стану – гіпотермії (замерзання).

Клінічні ознаки. У розвитку замерзання виділяють дві стадії. Спочатку, незважаючи на низьку температуру навколишнього середовища, температура тіла не знижується, а тримається на відповідному рівні. Цей період охолодження називається стадією компенсації. У ній спрацьовують механізми фізичної терморегуляції, спрямовані на обмеження тепловіддачі. Це здійснюється завдяки рефлекторному звуженню судин шкіри. Остання набирає вигляду “гусячої шкіри”. За рахунок мимовільного скорочення м’язів “трясе від холоду”, в організмі утворюється додаткове тепло. При температурі 35 ⁰С дрож сягає максимуму. При 32 ⁰С механізми терморегуляції перенапружуються, температура тіла знижується, воно починає “застигати” й виникає друга стадія охолодження – стадія декомпенсації. У цій стадії пригнічуються життєво важливі функції організму. У постраждалого виникають слабість, адинамія, сонливість, запаморочення, дихання стає поверхневим, виникає брадикардія, знижується артеріальний тиск (90-80 мм рт. ст.). При охолодженні тіла до 30 ⁰С людина втрачає свідомість. При охолодженні нижче 25 ⁰С настає зупинка серцевої діяльності. У разі зниження температури тіла нижче 20 ⁰С повернути постраждалого до життя неможливо.

Перша домедична допомога. 1. При загальному переохолодженні постраждалого поміщають у тепле приміщення, міняють мокрий одяг, дають гарячого чаю, їжу. Постраждалого можна зігріти своїм тілом, краще – двома, проте цей спосіб не завжди прийнятний. Найкращим засобом зігрівання є ванна (початкова температура води 36 ⁰С і протягом 15-20 хв поступово доводиться до 40-41 ⁰С). На такому рівні температуру води підтримують до повного зігрівання хворого.

2. Поряд із вищенаведеним, постраждалому вводять внутрішньовенно підігріті до 36 ⁰С такі розчини: 40-50 мл 40 % глюкози, 5-10 мл 10 % розчину хлориду кальцію, 400 мл реополіглюкіну, пер­фторану та ін.

3. Ефективність проведених заходів оцінюють за відновленням дихання, покращанням діяльності серцево-судинної системи (пульс, артеріальний тиск), підвищенням температури тіла, відновленням функцій нирок і т. ін.

Тепловий і сонячний удари. Тепловий удар – загальне перегрівання організму. Сонячний удар – перегрівання головного мозку. Виникають внаслідок перегріван­ня організму під впливом високої температури або сонячного опромінення. Основними причинами перегрівання є: перебування в жарконатоплених і недостатньо провітрюваних приміщеннях; на виробництві в гарячих цехах (ливарники, сталевари); дія прямих сонячних променів на голову та ін. Дія високої температури навколишнього середовища викликає надмірне потовиділення (протягом жаркого дня виділяється до 10 л поту). Разом із потовиділенням організм втрачає мікроелементи, вітаміни та ін. Тільки за 2 год при температурі повітря 40-45 ⁰С людина втрачає 10 г натрію. Частіше дихання зумовлює гіперкапнію. Зміни водно-електролітного обміну приводять до тяжких порушень в організмі.

Клінічні ознаки. Основними ознаками теплового і сонячних ударів є: спрага, загальна слабість, адинамія, головний біль, ну­дота, блювання, підвищення температури тіла, згодом настає прискорення частоти дихання, серцевої діяльності, розширення зіниць й втрата свідомості. У тяжких випадках виникають галюцинації, судоми, температура тіла піднімається до 41-42 ⁰С, пульс стає частішим, більше 120 ударів за хвилину, тони глухі, артеріальний тиск знижується і може настати смерть.

Перша домедична допомога. 1. При тепловому або сонячному ударі постраждало­го слід негайно помістити в прохолодне приміщен­ня з штучною вентиляцією або винести на свіже повітря в тінь. При цьому тіло звільняють від верхньої одежі, шкіру протирають чистим, зволоженим холодною водою (3 % розчином оцту) рушником, марлею або обгортають простирадлом, змоченим холодною водою. До голови прикладають холодні примочки, до пахвових і на пахові ділянки (на великі судини) накладають міхури з льодом. Поряд з цим дають пити ­холодні напої, жарознижувальні препарати (аспірин, амідопірин та ін.), внутрішньовенно вводять ізотонічний розчин хлориду натрію.

2. При розладах або зупинці дихання здійснюють штучну вентиляцію легень, при зупинці серцевої діяльності – зовнішній (непрямий) масаж серця і термінову госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії і реанімації.

Непритомність – раптова короткочасна втрата свідомості, зумовлена гострим порушенням кровопостачання головного мозку.

Основною причиною непритомності є розлад нервової регуляції судин внаслідок: 1) негативних нервово-психічних емоцій (переляк, страх, біль та ін.); 2) різкої зміни положення тіла (ортостатичне знепритомлення); 3) сильного натужування (під час сечовипускання, дефекації, фізичного навантаження); 4) розладу функцій судинних рецепторів і судинорухового центру головного мозку; 5) гострої серцевої недостатності (зменшення систолічного і хвилинного об’ємів серця).

Клінічні ознаки. Непритомність розвивається раптово, іноді їй можуть передувати загальна слабість, запаморочення, шум у вухах, миготіння “мушок”, потемніння в очах, нудота, блювання. Хворий непритомніє і падає. При цьому шкірні покриви бліді, покриті холодним потом. Пульс стає слабким і частим, дихання прискореним і поверхневим, артеріальний тиск знижується (80/20 мм рт. ст.), зіниці звужуються. Непритомність, як правило, триває не довго, уже через декілька секунд або хвилин відновлюється свідомість і всі ознаки невідкладного стану зникають. Однак у деяких хворих протягом кількох годин спостерігається слабість, головний біль.

Перша домедична допомога.
1. Якщо людина знепритомніла, слід негайно її покласти на спину з дещо опущеною головою і піднятими ногами під кутом 45⁰ (рис. 14.1).

2. Для полегшення дихання необхідно розстібнути комір, послабити пояс, забезпечити доступ свіжого повітря (відчинити вікно тощо), збризкати обличчя і груди холодною водою, поплескати хворого по щоках, дати вдихнути випари нашатирного спирту.

3. Після відновлення пам’яті хворому дають випити міцного чаю або кави, холодної води, валер’янових крапель. Він повинен лежати до повного зникнення явищ непритомності. У разі потреби підшкірно здійснюють введення кордіаміну (1 мл), кофеїну (1-2 мл 10 % розчину), сульфокамфокаїну (2 мл 10 % розчину).

4. У тяжких випадках непритомності застосовують внутрішньовенне введення ефедрину (5 % – 0,5-1 мл), мезатону (1 % – 0,5-1,0 мл) на 40 мл 5 % або 40 % розчину глюкози; норадреналіну 0,5-1 мл 0,2 % роз­чину в 10-20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенно фрак­ційно; дофаміну 4 мкг/кг 1 хв (2-11 крапель 0,05 % розчину або 1,5-6 крапель 0,08 % розчину), здійснюють реанімаційні заходи – штучну вентиляцію легень, закритий масаж серця тощо й госпіталізують у відділення інтенсивної терапії і реанімації.

Колапс – гостра серцево-судинна недостатність, що розвивається внаслідок зниження судинного тонусу та слабкості серцевого м’яза.

Основними причинами колапсу можуть бути: різка зміна положення тіла (ортостатичний колапс); переживання (переляк, страх); сильний біль (або його чекання); захворювання серця, травми, крововтрата та ін.

Клінічні ознаки. У хворого виникають різка загальна слабість, запаморочення, шум у вухах. Хворий покривається холодним липким потом, виникає блідість шкіри із синюшним відтінком, пульс стає ниткоподібним, знижується артеріальний тиск, дихання стає частим, поверхневим. На відміну від непритомності, у хворих із колапсом свідомість, як правило, збережена. Тяжкість перебігу й оборотність колапсу залежать від причини, що його зумовила, та компенсаторних можливостей організму.

 Перша домедична допомога. 1. Як і при непритомності, хворого слід укласти на спину і припідняти ноги або ножний кінець ліжка на 30-40 см. Для полегшення дихання необхідно послабити пояс, забезпечити доступ свіжого повітря (відчинити вікно тощо), дати вдихати випари нашатирного спирту, збризкати обличчя холодною водою. Покласти до ніг теплу грілку, розтерти тіло і кінцівки 40⁰ етиловим спиртом.

2. У більш тяжких випадках застосовують підшкірне введення кордіаміну (1 мл), кофеїну (1-2 мл 10 % розчину), мезатону (0,2-0,3 мл 1 % розчину внутрішньовенно на 40 мл 40 % розчину глюкози) або норадреналіну (0,5-1 мл 0,2 % розчину в 10-20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенно фракційно).

3. У випадках зупинки серцевої діяльності, дихання слід екстрено приступити до штучної вентиляції дихання, зовнішнього масажу серця й одночасно проводити введення серцевих і судинних засобів та ін., й госпіталізувати хворого у відділення інтенсивної терапії і реанімації.

4. У стаціонарі при затяжному колапсі внутрішньовенно вводять реополіглюкін, реоглюман, гормональні препарати (гідрокортизон – 150 мг, або преднізолон 40-60 мг, дексазон) та ін.

Поняття про гострі отруєння.

Гострі отруєння – це патологічний стан, який зумовлений дією різних хімічних речових і проявляється розладами функцій органів і систем організму. На сьогодні відомо близько 500 різних речовин, які можуть викликати отруєння. Отрута може попасти в організм через рот (пероральне отруєння), через дихальні шляхи (інгаляційне отруєння), через шкірні покриви (перкутанне отруєння), після ін’єкції токсичної дози лікарських препаратів (ін’єкційне отруєння), при введенні отруйних речовин в різні порожнини організму (пряму кишку, вагіну, слуховий прохід та ін.).

Знання основних шляхів попадання, ранніх специфічних клінічних ознак отруєнь та ідентифікація самої отрути за допомогою лабораторного хіміко-токсикологічного аналізу має надзвичайно важливе значення в розпізнаванні отруєння та в своєчасному наданні постраждалому адекватної допомоги.

Основним завданням першої допомоги є: а) видалення отрути, яка ще не всмокталась в організм; б) боротьба з отрутою, яка вже всмокталась (антидотна терапія); в) проведення симптоматичної терапії з підтримання життєво важливих функцій організму.

У клінічному  перебігу  гострого отруєння виділяють 4 періоди:

а)       прихований − з моменту потрапляння отрути до організму і до появи перших ознак отруєння;

б)      наростання резорбтивної дії − від моменту появи перших проявів отруєння до розвитку виразної картини;

в)      максимально вираженої резорбтивної дії;

г)       відновний.

Фазність перебігу гострих отруєнь дає змогу проводити цілеспрямовану терапію. Залежно від ступеня ураження органа чи системи при гострих отруєннях розрізняють такі синдроми:

       – ураження ЦНС (психоз, кома, судоми, набряк мозку тощо);

       – гостра ниркова недостатність і токсична гіпоксія (бропхо-обструктивні порушення, пригнічення дихального центру, набряк легень тощо);

       – гостра недостатність кровообігу (екзотоксичний шок, аритмія, міокардит тощо);

       – гостра нирково-печінкова недостатність (гепато- і нефропатія, гепатаргія, анурія тощо).

Методи детоксикації організму.

– промивання шлунка;

– введення ентеросорбентів;

– стимуляція перистальтики кишок (застосування проносних);

– промивання товстої кишки (клізми);

– форсований діурез;

– гемодіалізна терапія;

– гемосорбція;

– плазмаферез;

– підключення ксеноорганів (селезінки, печінки);

– перитонеальний діаліз.

Невідкладна терапія при гострих отруєннях:

1. Припинення контакту з отрутою (винесення з ураженої атмосфери, змивання з поверхні шкіри)  і прискорене виведення її абсорбованої частини (блювотні та проносні засоби, промивання шлунка й кишок, ентеросорбція).

2. Посилення природної (форсований діурез, лікувальна гіпервептиляція, гіпербарична оксигенація, регуляція ферментативної активності) і використання штучної (діаліз і сорбція різних біологічних середовищ організму, фізіогемотерапія) детоксикації організму.

3. Антидотна терапія.

4.  Симптоматична терапія.

Видалення отрути, яка ще не всмокталась в організм

В усіх випадках при найменшій підозрі на гостре отруєння необхідно викликати бригаду швидкої допомоги. Слід відмітити, що, на відміну від інших уражень організму, при гострих отруєннях дуже швидко погіршується загальний стан потерпілого. А тому до прибуття швидкої допомоги, не гаючи часу, на місці події слід швидко приступити до виконання заходів, які здатні полегшити стан потерпілого, а у вкрай тяжких випадках (при порушенні функцій життєво важливих органів) до проведення штучної вентиляції і закритого масажу серця. Проте, приступаючи до надання першої допомоги, необхідно виявити причину отруєння, вид токсичної речовини, її кількість, концентрацію в розчині або дозу, шляхи надходження в організм, час отруєння. Як правило, це вдається з’ясувати при розпитуванні постраждалого. Якщо він знаходиться у тяжкому стані, без свідомості, необхідно вияснити потрібні відомості в осіб, які перебували поряд із постраждалим. Важливе значення має огляд приміщення, в якому перебуває постраждалий. Часто біля нього знаходяться залишки отрути, медикаменти, шприци та інші предмети.

У разі попадання токсичної речовини через рот необхідно швидко у постраждалого викликати штучне блювання. Для цього йому дають випити 1-2 склянки води, а потім вводять два пальці або рукоятку ложки, шпатель і надавлюють на корінь язика та м’яке піднебіння. Забороняється викликати штучне блювання у дітей до 5 років, в осіб, які перебувають у непритомному стані та при отруєннях корозивними речовинами (кислотами і лугами)! Якщо у постраждалого, який знаходиться в непритомному стані, блювання виникає самостійно, то з метою профілактики попадання (аспірації) блювотних мас у дихальні шляхи його голову слід повернути в сторону.

Для звільнення шлунка від отрути краще провести його промивання за допомогою зонда. Проте слід пам’ятати, що промивання шлунка за допомогою зонда у непритом­них хворих – це лікарська процедура і її не можна здійс­нювати без контролю лікаря! У непритомних хворих із пригніченими рефлексами зонд можна помилково ввести не в стравохід, а у дихальні шляхи. Вливання рідин таким хворим загрожує асфіксією.

Для проведення промивання шлунка необхідно мати: гнучкий зонд діаметром 1-1,5 см (бажано двоканальний), шприц Жане, розчин для промивання (15-20 л води кімнатної температури), гумові рукавички, водонепроник­ний фартух.

Зонд змащують вазеліном або рослинним маслом. Хворий по­винен лежати на лівому боці, з дещо опущеною (на 15⁰) верхньою половиною тулуба та за­фіксованими руками (здебільшого їх притримує помічник). Маніпуляцію проводять у гумових ру­кавичках, підвівши під підборіддя хворого фартух. Зонд можна вводити як через рот, так і через носові ходи. В останньому випадку трубка повинна бути не товстою; вільно, без зусиль проходити крізь носовий хід. При проведенні кінчика зонда у горло голову хворого необхідно максимально зігнути вперед (щоб підборіддя впиралось у груднину). Це під­вищує ймовірність проходження зонда у стравохід, а не в трахею. Зонд вводять на довжину, що відповідає відстані: вушна раковина – ніс – мечоподібний відросток груднини. Про знаходження зонда у шлунку свідчить: виділення шлункового вмісту; поява шумів у надчеревній ділянці після вдування через нього шприцом Жане повітря; при помилковому введенні зонда у трахею крізь його про­світ при видиху хворого виділяється повітря. Це можна спостерегти при зануренні вільного кінця зонда у посуди­ну з водою (виділятимуться бульбашки). Для профілактики введення зонда в дихальні шляхи у постраждалих, які перебувають у непритомному стані, попередньо здійснюють інтубацію трахеї трубкою з роздувною манжеткою. При промиванні шлунка одноразово вводять 200-300 мл води, яка витікає самостійно або її відтягують шприцом Жане. Шлу­нок необхідно промивати до чистої води, використовуючи її в об’ємі не менше 10 л.

 

Таблиця 2. Специфічна (антидотна) терапія при гострих отруєннях

 

 

 

Для зменшення всмоктування отрути слизовою оболонкою шлунка і кишок постраждалому дають обволікаючі речовини – 2-3 яєчних білки, розведених водою (500-1000 мл) або молоком, рідкий крохмальний клейстер, желе, кисіль, олія та ін.

Для осадження та окислення різних органічних отрут алкалоїдів (препарати беладони, листя дурману, атропін, скополамін та ін.), морфіну, фосфору, миш’яку, свинцю та ін. використовують 0,01-0,1 % розчин марганцевокислого калію, який застосовують для промивання шлунка і приймання всередину (0,4 % розчин чайними ложками через 10-15 хв).

Для абсорбції отруйних речовин (глюкозиди – наперстянка, дигітоксин, дигоксин, целанід та ін., алкалоїди, бактеріотоксини, важкі метали, миш’як, феноли та ін.) використовують активоване вугілля (1 столова ложка вугілля на склянку води). Якщо немає вугілля, можна використати 20-30 г паленої магнезії або білої глини (1-2 столові ложки на склянку води). Після промивання шлунка дають повторно активоване вугілля і сольове проносне (20-30 г на приймання, в склянці теплої води, сірчанокислої магнезії “англійська сіль” або сірчанокислого натрію “глауберова сіль”, сульфат натрію, карловарську, моршинську сіль та ін.).

При інгаляційних отруєннях перш за все слід вивести постраждалого на свіже повітря, забезпечити прохідність дихальних шляхів, звільнити від стиснення одежею, по можливості налагодити дихання киснем.

При попаданні отруйної речовини на шкіру або слизову оболонку необхідно терміново її видалити (водою з милом, содовим розчином, залежно від виду речовини). Краще це зробити струменем води з крана або якої-небудь ємності.

Основні заходи з видалення отрути, яка уже всмокталась в організм

Для видалення отрути, яка всмокталася в організм, застосовують форсований діурез, гемодіаліз, плазмаферез, гемосорбцію, антидотну терапію та ін.

Форсований діурез. Цей метод передбачає три етапи: а) водне навантаження; б) введення діуретиків; в) проведення замісної інфузії електролітів. Хворому пунктують або катетеризують одну із вен (центральну або периферичну), вводять катетер у сечовий міхур та проводять “водне навантаження” судинного русла криста­лоїдами (0,9 % розчин натрію хлориду або розчин Рінгера (3-5 л)), дезінтоксикаційними плазмозамінниками (гемодез, неогемодез, дисоль, лактасоль, інфезол та ін.) в об’ємі 30-40 мл/кг. Після цього вводять осмодіуретики (15 % розчин манітолу або 30 % розчин сечовини – 1г/кг маси тіла), салуретики (фуросемід 80-200 мг) і слідкують за виділенням сечі. Слід пам’ятати, що збільшення діурезу може призводити до втрати організмом електролітів. З цією метою корекції електролітного обміну вводять розчин, який містить 4,5 г хлориду калію, 6 г хлориду натрію і 10 г глюкози на 1 л розчину. Або використовують поляризуючу су­міш (10 % розчин глюкози – 400 мл, 7,5 % розчин калію хлориду – 10 мл, інсуліну 12 ОД). Швидкість внутрі­шньовенного ведення рідин повинна відповідати темпу сечовиді­лення (800-1200 мл/год). При введенні 5-7 л рідини об’єм виділеної сечі повинен становити не менше 5 л.

Гемодіаліз. Це метод очищення крові, який використовують у ранньому токсичному періоді, коли отрута ще міститься в крові. Гемодіаліз у 5-6 разів ефективніший за форсований діурез. Для його проведення використовують апарат “штучна нирка”. Рідка частина крові, проходячи через діалізуючі мембрани (целофан, полісульфонові мембрани та ін.), звільняється від токсичних речовин. Найчастіше гемодіаліз застосовують при гострій нирковій недостатності.

Плазмаферез. Це один із найбільш простих і дієвих методів екстракорпоральної детоксикації. Його проводять за допомогою спеціальних апаратів (центрифуг або сепараторів). При цьому через мембрани фільтрів із крові видаляється частина плазми (близько 1,5 л) зі всіма розчиненими в ній токсинами. Об’єм видаленої плазми автоматично замінюється сольовими розчинами або свіжозамороженою плазмою в кількості 0,5-1 л (не менше).

Гемосорбція. Це очищення крові хворого від токсичних речовин шляхом прокачування її через спеціальну колонку (детоксикатор), заповнену сорбентом (активованим вугіллям, іонообмінні смоли). Метод полягає в тому, що в судини вводиться голка (катетер), під’єднана до апарата для гемосорбції.

Одним із різновидів гемосорбції є очищення організму шляхом введення сорбенту через рот. Для цього найчастіше використовують активоване вугілля у вигляді водної суспензії до 15 г 3 рази на день протягом 7 діб. Приймання їжі і медикаментів здійснюється за 1,5 год до і після приймання сорбенту. За необхідності курси детоксикації можна повторювати через кожні 5 діб.

Антидотна терапія – використання різних протиотрут при лікуванні отруєнь. Вона є ефективною лише в ранній “токсикогенній” фазі гострого отруєння і використовується лише за умови достовірного клініко-лабораторного діагнозу і верифікації чинника отруєння. В іншому випадку “антидот” може сам токсично впливати на організм. Перелік найбільш частих отруєнь і антидотів представлено в таблиці 14.1.

Симптоматична терапія. Цей вид терапії проводять для підтримування основних функцій життєво важливих органів і систем організму. При раптовій зупинці серця і дихання необхідно відразу ж (не пізніше ніж через 4-5 хв) розпочати реанімаційні заходи: закритий масаж серця і штучне дихання “рот до рота” або “рот до носа”, внутрішньосерцеве введення ліків.

Основні види отруєнь і заходи першої допомоги

Отруєння етиловим алкоголем і його сурогатами (замінниками) виникає при передозуванні алкогольних напоїв (горілка, самогон, одеколон, денатурати, ло­сьйони, шампуні, метиловий спирт, гальмівна рідина тощо). Найбільш токсичну дію мають метиловий спирт та антифриз (етиленгліколь), смертельна доза яких становить 60-100 мл. Отруєння алкогольними напоями є найчастішою причиною смерті в токсикології.

Клінічні ознаки. Алкогольне отруєння розвивається гостро і характеризується повною втратою свідомості, розладами функцій всіх органів чуттів, порушенням кровообігу та дихання (комою). Залежно від стану хворого і концентрації алкоголю в крові розрізняють поверхневу (І і ІІ стадії) і глибоку кому. При поверхневій комі відмічається характерний запах алкоголю з рота. Шкіра обличчя гіперемована, суха. Дихання та гемодинаміка не порушені. Зіниці розширені, симетричні, активно реагують на світло та інші подразники. При глибокій комі шкіра бліда, з синюшним відтінком, дихання стає поверхневим, пульс прискорюється, знижується артеріальний тиск. Об’єктивним критерієм ступеня алкогольного отруєння є на­явність алкоголю в крові: до 1,5‰ – легкий ступінь, 1,5-3,5‰ – середньої тяжкості, 3,5‰ і більше – тяжке отруєння. Смертельна концентрація алкоголю в крові становить 5-6‰.

Перша домедична допомога. 1. Якщо постраждалий перебуває без свідомості, його слід роздягнути, вкласти в ліжко, укласти на бік або на живіт з дещо опущеною верхньою половиною тулуба, очистити порожнину рота, витягнути язик, для попередження його западання вивести нижню щелепу й викликати бригаду швидкої медичної допомоги.

2. Якщо свідомість збережена, але відмічається різка слабість, в’ялість, сонливість, слід дати вдихати пари нашатирного спирту. Для цього вату змочують нашатирним спиртом і підносять до носа постраждалого. Для стимуляції серцевої діяльності і дихання можна застосувати точковий масаж із надавлювання і обертання великого пальця, розтирання між пальцями, натискання в ділянці верхньої третини вертикальної борозни верхньої губи, кінчика носа, розтирання вушних раковин.

3. Для видалення вмісту із шлунка здійснюють його промивання (штучно викликають блювання після приймання декількох стаканів води). Хворого зігрівають, дають випити міцний чай або каву. В усіх випадках алкогольного отруєння необхідно обов’язково взяти із вени кров для лабораторних досліджень!

4. При неглибокій комі та відсутності ознак гіпоксії внутрішньовенно вводять 5 % розчин 10 мл бемегриду, 10 % розчин 2 мл кофеїну. Якщо хворий знаходиться в стані глибокої коми, розпочинають інфузійну терапію: внутрішньовенно вводять налоксон – 0,01 мл/кг в 10 мл 40 % розчину глюкози; 4 % розчин гідрокарбонату натрію до 400 мл; 20 % розчин глюкози до 1 л з інсуліном (із розрахунку 1 ОД на 3-4 г глюкози); 0,9 % розчин натрію хлориду під контролем АТ, об’єму сечі та її рН; лазикс у дозі 40-80 мг. Є виправданим введення вітамінів: 5 % розчин аскорбінової кислоти (5-10 мл), 5 % розчин вітаміну В1 (1-2 мл). Поряд з цим здійснюють промивання шлунка великим об’ємом води за допомогою зонда. За необхідності здійснюють гемодіаліз.

5. При отруєнні метиловим спиртом шлунок промивають 0,1 % розчином калію перманганату, який оки­слює метиловий алкоголь. Поряд з цим вводять антидот – етиловий алкоголь (30 % розчин, по 50 мл через кожні 3 год всередину чи 5 % розчин внутріш­ньовенно краплинно, по 100 мл, разом із розчином глюкози) протягом двох діб. Антидотна терапія блокує процес біотрансформації отрути у печінці, аж поки вона не буде виведена з організму. У цей же час здійснюють активне повторне промивання шлунка, прове­дення лікувальної діареї, форсованого діурезу та застосування екстракорпоральних методів детоксикації (гемодіалізної терапії, гемосорбції, плазмаферезу).

Отруєння препаратами побутової хімії. Серед засобів побутової хімії найбільш часто отруєння виникають внаслідок випадкового чи з суїцидальною метою приймання оцтової есенції, столового оцту, щавлевої кислоти, каустичної соди, мінеральних кислот (соляної, сірчаної, азотної), засобів для видалення накипу, іржі. Луги входять до складу мийних засобів (Гала, Комет, Мастер клінер, Нітхіноль та ін.). Всі ці речовини при необережному зберіганні можуть стати причиною небезпечних отруєнь. При потраплянні концентрованих кислот або лугів всередину виникає хіміч­ний опік слизової рота, горла, стравоходу та шлунка. Це стано­вить 14-15 % площі поверхні тіла.

Клінічні ознаки. Хворі відчувають нестерпний біль у роті, горлі, стравоході та шлунку, у них порушується ковтання. В місці контакту кислоти виникає коагуляція тканин; луги проникають глиб­ше у тканини (колікваційна дія), руйнуючи судини й викликаю­чи кровотечі; органічні кислоти, крім того, легко проникають у кров. Іноді отрути та їхні випари потрапляють у дихальні шляхи, викликаючи набряк слизової, що загрожує асфіксією. Разом з тим, отруйні речовини швидко всмоктуються в кров і викликають системні порушення, які характеризуються розвитком екзотоксичного шоку (нестерпний біль, гіпогідратація, токсичне ураження серця, легень, нирок, печінки та ін.). Органічні кислоти, проникаючи у кров, викликають гемоліз еритроцитів, блокаду ниркових канальців, гостру ниркову недостатність.

Перша домедична допомога. 1. До прибуття швидкої допомоги слід оцінити стан хворого (ефективність дихання, ступінь притомності, гемодинамічні порушення). Якщо постраждалий притомний, необхідно дати випити 1-2 склянки холодної води. Категорично забороняється викликати штучне блювання, а також застосовувати хімічну інакти­вацію отрут (кислоту – содовим розчином, а луги – кислотами), оскільки при цьому виділяється вуглекислий газ, який може викликати гостре розширення шлунка, кровотечу й розрив його стінки!

2. Для зменшення припікальної дії прийнятої речовини необхідно дати обволікаючі засоби (соняшникову або іншу олію, масло, молоко, яєчні білки, розведені водою).        

3. Після прибуття бригади швидкої допомоги для зняття болю приміняють наркотичні та ненаркотичні аналгетики (внутрішньовенно 1-2 мл 1 % розчину морфі­ну гідрохлориду, 2 мл 50 % розчину анальгіну). Для зняття спазму кардіального жому стравоходу застосовують спазмолітики (внутрішньом’язово 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, внутрішньовенно 5 мл розчину баралгіну). Разом з тим, здійснюють промивання шлунка (у перші 10 год з часу отруєння).

4. Для боротьби з отрутою, що уже всмокталась, проводять інфу­зійну терапію. При цьому при проникненні кислот у кров (отруєння оцтовою есен­цією, щавлевою кислотою та ін.) внутрішньовенно краплинно вводять розчин натрію гідрокарбонату (1500-2000 мл 4 % розчину), паралельно здійснюють стимуляцією діурезу. Такі заходи допомагають вивести із організму вільний гемоглобін, що утворився при гемолізі еритроцитів, та попередити розви­ток гострої ниркової недостатності.

5. В подальшому проводять коригувальну симптоматичну терапію. При рубцевих звуженнях гортані, стравоходу з метою відновлення їх прохідності здійснюють раннє бужування, при необхід­ності – пластику шляхом оперативного лікування.

Отруєння токсичними газами. Найбільш часто виникають отруєння чадним газом, вихлопними газами ав­томобіля, побутовим (пропан-бутаном) та аміачним (каналізаційним, клоачним) газами. Найтоксичнішими є аміачний та чадний газ, після декількох вдихів в організмі людини утворюються стійкі сполуки гемо­глобіну з токсичним газом (карбоксигемоглобін). При цьому погіршуються кисневотранспортні функції крові (при тяжких отруєннях інактивується до 70-80 % усього гемоглобіну) і виникає гемічна гіпоксія. Крім того, у тканинах внаслідок ток­сичного зв’язування цитохромів блокується клітинне дихання.

Клінічні ознаки. При отруєнні газами (окисом вуглецю) у постраждалого виникають головний біль, запаморочення, нудота, блювання, різка м’язова слабкість (легке отруєння), втрата притомності на 12-16 год – отруєння середньої тяжкості, втрата притомності на довше – тяжке отруєння (кома). У постраждалих виникають розлади дихання, серцево-судинної системи та ін. При пізньому виявленні таких постраждалих можуть виникнути необоротні зміни в центральній нервовій системі (прижиттєва смерть мозку) чи навіть загибель організму.

Перша домедична допомога. 1. При отруєннях газами постраждалого необхідно терміново вивести чи винести на свіже повіт­ря, звільнити від одежі, що утруднює дихання, та дати понюхати нашатирний спирт. Якщо постраждалий притомний, треба напоїти його гарячим чаєм, кавою. Якщо він у стані коми, необхідно попередити попадання в дихальні шляхи блювотних мас (повернути голову в сторону, очистити рот від блювотних мас, зафіксувати язик). У разі зупинки дихання необхідно тут же розпочати реанімаційні заходи (ШВЛ, закритий масаж серця) і викликати швидку медичну допомогу.

2. Лікар швидкої допомоги оцінює загальний стан постраждалого, при отруєнні тяжкого ступеня і порушенні дихання налагоджує апаратну подачу кисню, вводить вітамінні препарати (В_1, В₆ та ін.) і госпіталізує у відділення інтенсивної терапії та реанімації.

3. Антидотом при отруєннях газами є гіпербарична оксигенація (ГБО). Кисень, який подається в гіпербаричну камеру під тиском (2-3 атм), має здатність руйнувати патологічну сполуку – карбоксигемоглобін та відновлювати функції ге­моглобіну. Сеа­нси ГБО здійснюють протягом 40-50 хв, через 6-12 год до виведення хворого з коми.

4. 3 метою зниження інтенсивності метаболізму та покра­щання тканинного дихання застосовують антигіпоксанти: оксибутират натрію (20 % розчин із розрахунку 20-40 мг/кг внутрішньовенно) та цитохром С (по 2-3 мл внутрішньо­венно краплинно) через кожних 4-6 год.

Для відновлення та покращання мікроциркуляції прово­дять інфу­зійну терапію (гемодилюцію) під контролем ге­матокриту до досягнення показника 30-35 %.

 Для корекції порушень серцево-судинної системи, дихання, про­філактики і лікування набряку легень, головного мозку та ін. призначають симптоматичну терапію.

Отруєння грибами. Гриби поділяють на їстівні, умовно їстівні та отруйні. Отруйні гриби можуть викликати ураження центральної нервової системи (нейротропні), печінки та нирок (гепатонефротропні), шлунково-кишкового тракту (гастроентеротропні).

Найнебезпечніші отруєння виникають при споживанні блідої по­ганки, мухоморів, опеньок сірчано-жовтих несправжніх.

Отрута цих грибів не руй­нується при кулінарній обробці, а летальність сягає 80%.

Клінічні ознаки. Симптоми отруєння блідою поганкою розвиваються через 6-12 год. У постраждалих виникають нудота, блювання “фонта­ном” та проноси, випорожнення набувають слизисто-водяного вигляду. За добу хворі втрачають до 4 л рідини. Разом з тим у хворих збільшується в розмірах печінка, з’являється біль в правому підребер’ї й розвивається клінічна картина печінкової та нир­кової недостатності, яка проявляється печінковим за­пахом з рота, жовтяницею, оліго- та анурією. Невдовзі хворий втрачає прито­мність, печінка різко зменшується в розмірах (гепатаргія), що свідчить про несприятливий перебіг захворювання. При сприятливому перебігу отруєння розпочинається одужання. У хворих поступово покращується функція усіх органів і систем організму та нормалізуються лабораторні пока­зники.

При вживанні мухоморів симптоми отруєння розвиваються уже через 15-60 хв. У постраждалих виникають нервове збудження (нейротоксична дія), рясне потовиділення, слиновиділення, нудота, блювання, пронос. В подальшому з’являються судоми, сповільнення пульсу, зниження артеріального тиску, колапс.

Перша домедична допомога. 1. Після з’ясування причини отруєння постраждалому слід дати випити 2-3 склянки води, викликати штучне блювання або за допомогою зонда промити шлунок, дати ентеросорбент, поставити очисну клізму і якомога швидше доставити в лікувальний заклад або викликати швидку допомогу.

2. Лікування хворих проводять у токсикологіч­ному центрі або відділенні інтенсивної терапії та реанімації. З цією метою застосовують промивання шлунка, кишечника (очисні клізми), призначають ентеросорбенти, сольові проносні. Разом з тим, проводять інфузійну терапію (для ліквідації дефіциту води та солей, виведення токсинів з організму шляхом форсо­ваного діурезу). Призначають гепатотропну терапію (ліпоєва кислота чи ліпамід, у дозі 1000-2000 мг за добу; концентровані роз­чини глюкози; дексаметазон до 40 мг за добу; карсил в дозі 50 мг/кг); вітамінотерапію (вітаміни групи В, С, ацетат-токоферолу (вітамін Е) в дозі 50 мг/кг).

3. У тяжких випадках проводять екстракорпоральні методи детоксикації (плазмаферез, ге­мосорбцію, підключення ксеноорганів: печінки чи селезін­ки свині), зовнішнє дренування грудної лімфатичної протоки, що сприяє виведенню токсичної лімфи у хворих та зме­ншенню інтоксикаційного синдрому.

Перша домедична допомога при укусах змій, скажених тварин і комах

Укуси змій. Отруйні змії належать до шести сімейств рептилій: вужоподібні; аспідові; ямкоголові змії – гримучники; гадюкові; морські змії та земляні гадюки. На території України розповсюджені гадюкові (Viperidae) – гадюка звичайна (Viperidae berus) та гадюка степова (Viperidae ursine). Отрута (віперотоксин, гіалуронідаза та ін.) цих змій утворюється та міститься в спеціальних альвеолярно-трубчастих залозах. Під час укусу отрута надходить через жолобки отруйних зубів. Ступінь отруєння залежить від дози отрути, місця укусу, часу надходження отрути та сенсибілізації організму. Важливе значення в патогенезі ураження має гемокоагуляційна дія отрути гадюки. Найбільш небезпечні укуси в ділянку голови, шиї, обличчя, кровоносні судини. Менш небезпечні укуси в кінцівку, разом з тим вони є найбільш частими.

Клінічні ознаки. На місці укусу з’являються помірний біль, гіперемія, крововилив, набряк і утворюються пухирі, які швидко поширюються на інші ділянки тіла. Разом з тим, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли (лімфаденіт), виникає тромбоз відвідних вен і геморагічне просочування тканин. Кінцівка набуває синюшного чи аспідно-сірого відтінку. Отрута швидко всмоктується в організм, викликаючи задишку, головний біль, нудоту, блювання, підвищення температури тіла, пітливість, судоми. В окремих випадках постраждалий швидко втрачає притомність, настає зупинка дихання і кровообігу. При укусах практично усіх видів отруйних змій подальша доля постраждалого залежить від того, наскільки вчасно і якісно буде надана перша й спеціалізована допомога.

Перша домедична допомога. 1. Постраждалого потрібно заспокоїти, покласти в горизонтальне положення. Місце укусу (рану) треба протерти стерильною або чистою вологою тканиною, щоб видалити з поверхні отруту. Навколо рани можна ввести 0,3 мл 0,1 % розчину адреналіну. До місця укусу прикладають міхур з льодом. При укусах кінцівки необхідно провести її іммобілізацію і надати підвищеного положення, оскільки отрута поширюється по лімфатичних шляхах і її дія прискорюється при м’язових скороченнях.

2. В жодному разі не можна накладати джгут та проводити потен­ційно небезпечні “традиційні заходи” – надрізання, висікання, припікання, відсмоктування отрути ротом та іншими методами. Постраждалого слід укласти на ноші і терміново доставити до лікарні.

3. Для зменшення інтоксикації під час транспортування постраждалому дають багато пити (вода, чай, кава). Категорично забороняють алкоголь! При можливості здійснюють інфузійну терапію сольовими розчинами; у разі болю дають аналгетики; у разі гіпотензії – покласти хворого головою вниз, ввести серцеві засоби (корглюкон, строфантин); у разі бронхоспазму, ядухи – дати кисень та ін.

4. У стаціонарі постраждалому здійснюють обстеження, продовжують інфузійну дезінтоксикаційну, антикоагулянтну терапію, за показаннями – гемодіаліз та ін.

5. У тяжких випадках при укусах змій (системна інтоксикація; набряк, що охоплює більш як половину укушеної кінцівки, чи наявність великих пухирів або крововиливів) найбільш ефективними засобами є моноспецифічний анатоксин та специфічна протизміїна сироватка (СПС). Залежно від роду змії вводять СПС – антигюрза, антиефа, антикобра, антикобра + антигюрза. Слід відмітити, СПС антигюрза нейтралізує не тільки отруту гюрзи, а і отрути інших змій. Анатоксин в дозі 5 мл та сироватки (сумарна доза від 1000 до 3000 ОД) вводять за методикою Безредка з біологічною пробою або краплинно по 40-60 хв. При інтоксикації, яка легко перебігає, і укусах таких малонебезпечних змій, як гадюка звичайна, а також щитомордників, застосовувати сироваткову терапію немає потреби.

 Укуси скажених тварин. Найбільш часто такими тваринами є: собаки, лисиці, вовки, шакали, кажани, гризуни, серед яких виникають спонтанні епідемії сказу. При укусах хворих тварин і навіть при попаданні їх слини на ушкоджені ділянки шкіри, а також при розробці туш та вичинці шкіри у людей виникає захворювання, яке називають сказом. Це гостре інфекційне захворювання, яке спричиняється вірусом, що уражає ЦНС і приводить до смерті хворого. Після укусу скаженої тварини інкубаційний період захворювання триває від 2 до 16 тижнів, інколи до року. Із рани збудник проникає в ЦНС. Особливо небезпечні укуси в голову, шию та верхні кінцівки. Чим ближче місце пошкодження до голови, тим тяжчий перебіг хвороби. Інколи людина заражається від хворих корів, овець, свиней, щурів та ін.

Клінічні ознаки. Після короткого продромального періоду виникає стадія збудження із симптомами водобоязні (гідрофобії) та слинотечі. Хворі починають реагувати на шум, світло. Вираз обличчя їх стає страждальницьким, виникає страх. Через 1-2 доби з’являється головна ознака захворювання – спастичні судоми ковтальних м’язів. Судоми виникають при думці про воду, її питті. Із часом виникають тонічні та клонічні судоми інших груп м’язів. Через 2-3 доби збудження змінюється паралітичною фазою. Хворий слабне, судоми зменшуються, після чого настає смерть. Захворювання триває 3-7 діб і завжди закінчується смертю. Діагноз сказу встановлюють на підставі даних анамнезу і клініки. Лабораторну діагностику проводять після смерті тварин чи людей шляхом виявлення специфічних вкраплень у нервових клітинах (тільця Бабеша–Негрі) амонового рога, мозочка та клітинах слинних залоз. Хворих на сказ госпіталізують в окрему палату інфекційного відділення.

Перша домедична допомога.

1. В усіх випадках при укусах невідомих або підозрілих, заражених на сказ тварин, перша допомога складається з місцевої обробки рани та введення антирабічних препаратів. (Якщо є можливість, необхідно спіймати тварину (собаку) для бактеріологічної експертизи).

2. Місцеву обробку рани слід проводити якомога раніше після укусу. Рани рясно промивають водою з милом (або детергентом), а їх краї обробляють 40-70⁰ спиртом або 5 % розчином йоду. Рани не зашивають, а залишають відкритими, прикривши їх стерильною пов’язкою. Накладання швів здійснюють у виключних випадках: а) при великих, широких ранах – накладають навідні шви після попередньої обробки рани; б) за косметичними показаннями (накладання шкірних швів на рани обличчя); в) з метою зупинки зовнішньої кровотечі прошивають кровоточиві судини. Разом з тим, постраждалих направляють у пастерівський пункт, де їм проводять лікувально-профілактичну імунізацію.

 3. Лікувально-профілактичну імунізацію здійснює лікар, який пройшов спеціальну підготовку з антирабічної справи і отримав сертифікат. Її здійснюють антирабічною вакциною та антирабічним імуноглобуліном (АІГ). Останнім часом переважно застосовують вакцину фіксованого вірусу сказу “Внуково – 30, 32 та 38-го пасажу”, яка випускається в ліофілізованому вигляді. Антирабічний імуноглобулін (АІГ) буває двох видів: гетерологічний (конячий), який призначають в дозі 40 МО на 1 кг маси тіла, і гомологічний (людський), який приміняють по 20 МО на 1 кг маси тіла. Показаннями до проведення лікувально-профілактичної імунізації проти сказу є: контакт або укуси хворими, підозрілими на сказ, або невідомими тваринами.

4. Якщо раніше імунізацію не проводили, то дорослі та діти повинні отримати шість ін’єкцій вакцини: першу – відразу ж після зараження, інші – на 3-тю, 7-му, 14-ту, 30-ту та 90-ту доби. Вакцину вводять внутрішньом’язово в дозі 1 мл (2,5 МО) в дельтоподібний м’яз. Дітям до 5 років – у м’язи стегна (верхня частина передньої бокової поверхні). Категорично заборонено вводити вакцину в сідничну ділянку! При введенні антирабічного гетерологічного імуноглобуліну необхідно перевірити індивідуальну чутливість пацієнта до препарату. Комбіноване лікувально-профілактичне введення імуноглобуліну здійснюють паралельно з вакциною. Протипоказань до лікувально-профілактичної імунізації проти сказу немає. Проте ефективної терапії сказу досі не розроблено, в усіх випадках проводять тільки симптоматичну терапію.

Укуси комах. При укусах комах (ліжковий клоп, блохи, комарі, москіти, бджоли, оси, кліщі та ін.) із їх слиною виділяються токсичні речовини (ме­літин, апамін, гіалуронідази, кініни, гістамін та ін.), інфекційні збудники, які можуть викликати алергічну реакцію, загальну інтоксикацію організму та різні тяжкі інфекційні захворювання. Найбільш небезпечними є укуси бджоли, оси та кліща. Досить небезпечними є множинні укуси в ділянку голови, шиї.

 Клінічні ознаки. На місці укусів комах спостерігається пекучий біль, набряк, почервоніння, свербіж, висипання на тілі за типом кропив’янки. Поряд з цим, може виникати загальна слабість, запаморочення, головний біль, лихоманка, нудота, блювання, серцебиття та ін. У людей, схильних до алергічних реакцій, нерідко виникають напади бронхіальної астми або клінічна картина анафілактичного шоку – блідість шкіри, ціаноз слизових, набряк обличчя, порушення дихання, колапс, у разі тяжкого перебігу – коматозний стан. В окремих осіб може розвинутись алергічний шок при укусах навіть однієї бджоли або оси.

Перша домедична допомога.

1. На місці укусу бджоли або оси до вилучення жала не можна виконувати грубих маніпуляцій, щоб не роздавити міхур, який наповнений отрутою. Жало краще видалити за допомогою пінцета.

2. Місце укусу необхідно промити содовим розчином, протерти свіжим соком часнику або календули, спиртом і прикласти на нього холод.

3. У місце укусу ввести новокаїн (2 мл 0,5 % розчину), адреналін (0,3 мл 0,1 % розчину), накласти пов’язку з преднізолоновою або гідрокортизоновою маззю.

4. У разі множинних укусів провести профілактику алергічних реакцій – кальцію хлорид (10 мл 10 % розчину внутрішньовенно), преднізолон (30 мг внутрішньовенно), димедрол (1 мл 1 % розчину внутрішньом’язово), викликати бригаду швидкої допомоги і госпіталізувати постраждалого в токсикологічне відділення.

5. Видалити кліща, який присмоктався до тіла, потрібно якомога швидше. При цьому ніс та рот слід закрити ма­скою для профілактики потрапляння у верхні дихальні шляхи інфекційного збудни­ка при ушкодже­ннях кліща. Місце укусу необхідно обробити йодом або іншим анти­септиком і на­вколо кліща накласти каблучку, щільно при­тиснувши її до тіла. Після цього простір каблучки треба залити олією і почекати близько 10 хв. Якщо за цей час кліщ не вилізе, треба взяти міцну нитку, зробити петлю, накинути її на кліща якомога ближче до хобо­тка та обережно його витягувати. Зазвичай через 2-3 хв кліщ відпадає. Та­кож його можна видалити за до­помогою пінцета, рухаючи його тіло проти годинникової стрілки.

6. Якщо у кліща відірвалася голівка і за­лишилася в тілі, її можна видалити за допомогою розпеченої на вогні голки. Якщо у постраждалого на місці укусу з’явилося почервоніння, запале­ння, підвищилася температура ті­ла, збільшилися лімфатичні ву­зли, виник біль у м’язах, його потрібно негайно направити до лікаря.

Показання і засоби транспортної іммобілізації. Транспортна іммобілізація є важливим засобом профілактики травматичного шоку, ранніх інфекційних ускладнень і повторних кровотеч. Варто пам’ятати, що знеболювання й іммобілізація дають виражений психотерапевтичний ефект. Транспортну іммобілізацію ушкоджених кінцівок виконують табельними шинами.

Показання: переломи кісток, ушкодження суглобів, ушкодження магістральних судин і нервових стовбурів, великі ушкодження м’яких тканин, великі опіки і відмороження.

Транспортну іммобілізацію здійснюють із дотриманням наступних правил:

1. Максимально скоротити час від моменту поранення до накладення транспортних шин, по можливості потрібно виконувати іммобілізацію безпосередньо на місці травми.

2. Накладенню транспортних шин повинно передувати введення знеболюючих засобів.

3. До фіксації транспортною шиною, рани необхідно захищати асептичною пов’язкою.

4. Транспортні шини накладати поверх взуття й одягу.

5. При артеріальній кровотечі з рани кровоспинний джгут накладати безпосередньо вище рани, після чого транспортні шини фіксувати так, щоб, по-перше, джгут був добре видний і, по-друге, за необхідності його можна було зняти, не порушуючи іммобілізації кінцівки.

6. Шина перед накладенням повинна бути підігнана за розміром та формою ушкодженої кінцівки й відмодельована так, щоб кінцівка була фіксована у середньофізіологічному положенні, що забезпечує максимальне розслаблення м’язів.

7. Східцеву або фанерну шину перед застосуванням вистилають заздалегідь приготовленою ватно-марлевою прокладкою, а при наданні допомоги на полі бою або на місці події використовують підручний матеріал. Це допоможе запобігти здавленню м’яких тканин та утворенню пролежнів, а у холодну пору року – контактні відмороження. Між шиною і кістковими виступами (кісточкики, виростки, гребені клубових кісток) підкладають ватно-марлеві подушечки або інші м’які прокладки.

8. При здійснені транспортної іммобілізації необхідно знерухомити принаймні 2 суміжних суглоба, а при переломах стегнової і плечової кісток – 3 суглоба.

9. Транспортні шини фіксують до ушкодженої кінцівки рівномірними турами марлевого бинта, бинтування не повинно бути тугим, щоб не порушити кровообігу у кінцівці. Для фіксації шини Дітерихса використовують косинки, брючні і поясні ремні.

10. У холодну пору року іммобілізовану кінцівку потрібно утеплити.

Для іммобілізації верхньої кінцівкиі використовують східцеві, фанерні шини, косинки. При ушкодженнях плечового суглоба, плечової кістки і ліктьового суглоба застосовують довгу східцеву шину, що накладають від кінчиків пальців до протилежного плечового суглоба і фіксують до тулуба бинтом, косинкою або ременем. Ушкоджене передпліччя і променево-зап’ястковий суглоб іммобілізують короткою східцевою шиною від кінчиків пальців до верхньої третини плеча; при ушкодженнях кисті використовують фанерну шину до ліктьового суглоба. У цих випадках верхню кінцівку підвішують на косинці, бинті або ремені. При транспортній іммобілізації верхньої кінцівки плече повинно бути приведене до тулуба, ліктьовий суглоб зігнутий під кутом 90⁰, передпліччя – у середньому положенні між супінацією та пронацією, кисть – у положенні тильної флексії, що досягається за допомогою ватно-марлевого валика, вкладеного в долоню пораненого. При ушкодженнях кульшового суглоба, стегнової кістки і колінного суглоба іммобілізацію здійснюють шиною Дітерхса і шиною Крамера по задній поверхні або трьома довгими східцевими шинами: по задній поверхні від пальців стопи до середини спини, по внутрішній – до промежини і по зовнішній поверхні ушкодженої кінцівки до пахвинної западини.

При ушкодженнях гомілки і гомілковостопного суглоба для іммобілізації накладають три східцеві шини від кінчиків пальців стопи до верхньої третини стегна по задній, зовнішній та внутрішній (до промежини) поверхні нижньої кінцівки. Іммобілізацію стопи здійснюють двома східцевими шинами (по задній поверхні від пальців стопи до колінного суглоба, по зовнішній і внутрішній поверхні після U-подібного вигину другої шини).

При ушкодженні нижньої кінцівки транспортні шини моделюють таким чином, щоб стопа знаходилася під кутом 90⁰, а колінний суглоб – 170⁰.

         КЛІНІЧНЕ ПРОТІКАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ.

             ГОСТРИЙ ПЕРІОД.  Продовжується 2-3 доби. На фоні важкого стана пораненого відмічається наявність болій  в області хребта. Зниження сили м’язів і обмеження активних рухів у суглобах рук і ніг  до повного їхнього паралічу, розлад чутливості і функції тазових органів. Зазначені симптоми пояснюються не тільки анатомічними ушкодженнями спинного мозку. скільки розлитим його струсом в клітках і синапсах у відповідь на травму. Для струсу спинного мозку типово повне зникнення неврологічних порушень терміном до 3-5 діб.

             РАННІЙ ПЕРІОД продовжується 2-3 тижні. Забій головного мозку в ранньому періоді супроводжується синдромом повного порушення провідності, що проявляється  в’ялим паралічем м’язів з утратою сухожильних рефлексів, випадіння всіх видів чутливості до низу от рівня ушкодження і розладом функцій тазових органів. У цьому періоді можуть проявляться інфекційні ускладнення з боку сечовивідних шляхів, оболонок мозку, внутрішніх органів грудей і живота.

            ПРОМІЖНИЙ ПЕРІОД продовжуються 2-3 місяці. У цей період встановлюється наявний ступінь ушкодження спинного мозку. При часткових ушкодженнях функція мозку починає поступово відновлюватися. При повному ушкодженні спинного мозку в’ялий параліч м’язів кінцівок змінюється спастичним з появою , а потім посиленням тонусу м’язів. Також відновлюється рефлекторне сечовиділення.

 Ушкодження  кінського хвосту супроводжується справжнім нетриманням сечі (постійне відділення сечі краплями).

  Одним із частих і небезпечних ускладнень цього періоду являються трофічні порушення у виді пролежнів і трофічних язв. У рані можуть утворюватися рубці, розривається арахноїдит, менінгіт, епідуральні абсцеси. Прогресує інфекція з боку сечовиводчих шляхів, органів грудей і живота, що нерідко призводить до загибелі хворих.

 ПІЗНІЙ ПЕРІОД триває більше 3 місяців. У цей період йде відновлення нервової провідності елементів спинного мозку, що збереглися.

ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ.

Діагноз установлюється на даних анамнезу  та результатів клінічного обстеження.

Перша задача неврологічного огляду   точно визначити рівень розладу (втрати) чутливості і активних рухів. Можливі розвиток слабості або повного параліча рук, ніг з однією або обох сторін, а також порушення дихання. Збереження хоч би мінімальної здібності до довільних рухів може свідчити про сприятливий прогноз.

Рентгенологічне дослідженню належить найважливіша діагностична роль

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПРИ ТРАВМАХ ХРЕБТА І СПИННОГО МОЗКУ.

Загальні принципи надання першої домедичної допомоги

Перша домедична допомога ґрунтується на своєчасній діагностиці ушкоджень та наданні першої медичної допомоги на місці пригоди. Пріоритетним є виявлення станів, які загрожують життю постраждалого, та здійснення заходів із відновлення й підтримки основних життєвих функцій організму (дихання та кровообігу):

1. Діагностика ушкоджень: а) виявляють скарги постраждалого, а якщо він без свідомості, то опитують свідків про одержання травми; б) збирають анамнез (з’ясовують причину, обставини отримання травми та стан постраждалого відразу ж після неї; коли, як і ким була надана перша допомога); в) здійснюють об’єктивне обстеження (огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію); г) проводять обстеження місця пошкодження (ураження).

2. Надання першої допомоги на місці пригоди: а) припинити дію травмувального фактора; б) оцінити стан дихальної і серцево-судинної системи, за необхідністю провести ШВЛ та закритий масаж серця; в) здійснити тимчасову зупинку кровотечі (пальцеве стискання рани, пальцеве притискання судини на протязі, накладання джгута та ін.); г) накласти асептичну пов’язку на рану; д) здійснити транспортну іммобілізацію; е) ввести знеболювальні засоби та препарати, що покращують діяльність дихальної та серцево-судинної систем; є) евакуювати постраждалого в лікувальний заклад (лікарня невідкладної допомоги, травматологічне, хірургічне відділення і т. ін.). Слід пам’ятати, що принцип надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі ”краще менше, але швидше” не є придатним стосовно політравми, а неповноцінне надання медичної допомоги на місці пригоди може привести до фатальних наслідків.

9.3. Закриті ушкодження м’яких тканин

До закритих ушкоджень відносять травми тканин та органів із збереженням цілості шкірних покривів і слизових оболонок. Тяжкість ушкодження залежить: 1) від характеру ушкоджувального чинника (сили, швидкості, консистенції та ін.); 2) виду тканин, на які діє травмувальний фактор (шкіра, м’язи, кістки та ін.), їх фізіологічного стану (наповнення, напруження та ін.).

Забій (contusio) – механічне ушкодження м’яких тканин чи органів, без порушення цілості шкірних покривів. Виникає при ударі тупим предметом, падінні з висоти та ін.

Клінічні ознаки. Основними ознаками забою є: біль, крововилив (гематома), припухлість, зміна чутливості шкірних покривів, порушення функції ушкодженої кінцівки та ін. Біль і його інтенсивність залежать від сили та тривалості дії механічного чинника, а також від анатомо-фізіологічних характеристик травмованих органів або тканин. Припухлість (набряк) настає внаслідок просякнення тканин кров’ю, лімфою та запальним ексудатом. Вираження набряку та величини крововиливу (синяка) залежать від щільності підшкірної жирової клітковини та особливостей анатомічної будови різних ділянок тіла.

Синці і їх “цвітіння”, як правило, з’являються на 2-3-й день після травми і є наслідком пошкодження стінок кровоносних капілярів і розкладання крові. При значному скупченні крові утворюються великі запливи, які схильні до нагноєння, або навколо них може формуватися сполучнотканинна оболонка і в подальшому утворюватися кіста (осумкована гематома).

Діагноз “забій” може бути встановлений тільки після того, як будуть виключені більш тяжкі ушкодження (переломи кісток, розтягнення зв’язок, розриви внутрішніх органів та ін.).

Перша домедична допомога. 1. Перш за все необхідно провести іммобілізацію травмованої ділянки тіла, кінцівки. З метою зменшення набряку пошкодженої кінцівки їй надають підвищеного положення. До місця забою прикладають міхур із льодом, ставлять холодний компрес, накладають стискальну пов’язку. При необхідності здійснюють введення знеболювальних засобів і направляють у травматологічний пункт.

2. При великих гематомах, гемартрозах (кров у суглобовій порожнині) у стаціонарі проводять їх пункцію з наступним накладанням стискальної пов’язки. Якщо відсмоктати кров не вдається, гематому розкривають.

Розтягування (distorsio), розрив (ruptura). Розтягуванням називають пошкодження м’яких тканин, яке виникає внаслідок перерозтягування їх під дією надмірної сили. Найбільш часто спостерігається розтягування зв’язок суглобів та м’язів. Проте, якщо сила травмувального чинника перевищує силу опору тканин, то виникає їх розрив. Може бути розрив зв’язок, м’язів, сухожилків. Найчастіше трапляється розтягування і розрив зв’язок гомілковостопних суглобів.

Клінічні ознаки. При розтягуванні зв’язок у постраждалих з’являються біль, гематома, припухлість у ділянці суглоба, обмеження рухів, порушення функції кінцівки.

При наявності розриву зв’язок, м’язів або сухожилків у постраждалого виникає різкий біль, особливо при повному розриві (він може бути частковим або повним), зміна форми пошкодженого м’яза, зв’язок. За рахунок гематоми швидко виникає пухлиноподібний утвір, різко знижується або повністю припиняється функція даного м’яза, суглоба. Найчастіше буває розрив прямих м’язів живота і розгиначів нижніх кінцівок.

Перша домедична допомога. 1. При розтягуваннях зв’язок, м’язів, сухожилків здійснюють іммобілізацію пошкодженої ділянки тіла або кінцівки. На гомілковостопний суглоб накладають хрестоподібну (восьмиподібну) стискальну пов’язку. У перші два дні місцево застосовують міхур із льодом, ставлять холодний компрес, в наступні – теплові процедури й накладають гіпсовий лонгет або гіпсову пов’язку на 14-15 днів.

2. При неповних розривах м’язів, зв’язок, сухожилків необхідно забезпечити спокій і фіксацію певної ділянки тіла в положенні максимального зближення розірваних ділянок м’язів.

3. При повних розривах м’язів, зв’язок, сухожилків здійснюють оперативне лікування – зшивання розірваних м’язів, сухожилків і наступну іммобілізацію кінцівки чи певної ділянки тіла протягом 14-15 днів. З третього тижня після травми розпочинають активні рухи, масаж, лікувальну фізкультуру.

Струс (commotio) – виникає внаслідок надзвичайного хвильового коливання тканин під дією механічної сили, яка зумовлює порушення їх функціонального стану без явних анатомічних пошкоджень. Найбільш часто виникає струс головного мозку і органів грудної клітки. При тривалій роботі з вібруючими інструментами (електричні перфоратори, відбійні молотки та ін.) може розвинутися вібраційна хвороба верхніх та нижніх кінцівок, при якій виникають функціональні і морфологічні зміни у м’язах, нервах, судинах, що приводить до обмеження працездатності і подальшої інвалідності.

Стиснення (compressio) – виникає при стисканні тканин або життєво важливих органів (серце, мозок, легені), що супроводжується різким порушенням їх функцій і може стати причиною смерті постраждалого. Найбільш часто виникає стискання кінцівок, яке отримало назву синдрому тривалого стискання (травматичний токсикоз, краш-синдром). Це своєрідний патологічний стан, який розвивається в результаті тривалого (4-8 год) стискання або розчавлення м’яких тканин. У перебігу синдрому тривалого стискання (СТС) розрізняють два періоди: період компресії і посткомпресійний період. Під час компресії (стиснення) в організмі постраждалого розвиваються патологічні процеси, які у більшості характерні для травматичного шоку (порушення діяльності серцево-судинної, дихальної систем, нервово-рефлекторних, метаболічних розладів та ін.). Проте основні чинники (токсемія, плазмовтрата), що зумовлюють клінічну картину СТС, появляються після вивільнення постраждалого з-під уламків зруйнованих будівель, споруд, ґрунту та ін. (у посткомпресійному періоді).

Клінічні ознаки. У клінічному перебігу СТС у посткомпресійному періоді розрізняють три фази: 1) фаза шоку – виникає внаслідок больового подразнення, плазмо- та крововтрати, наростання набряку й судинної недостатності (триває 3-4 дні); 2) фаза гострої ниркової недостатності, яка виникає внаслідок всмоктування продуктів розпаду тканин, перш за все міоглобіну, який на фоні вираженого ацидозу утворює кислий гематин, що блокує канальцевий апарат нирок (виникає на 3-4 день) і викликає їх некроз; 3) період одужання (реконвалесценції).

Слід відмітити, що у першій фазі СТС після вивільнення кінцівки загальний стан постраждалого може бути задовільним, він може відмічати лише біль у кінцівці, неможливість рухів у суглобах, загальну слабість. Однак, після цього стан постраждалого швидко погіршується: наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск, підвищується температура тіла, шкірні покриви стають блідими, хворий відчуває слабість, і розвивається клінічна картина шоку. При огляді кінцівки спостерігають її блідість, множинні садна, крововиливи. Набряк кінцівки швидко наростає, значно збільшується її об’єм, згодом шкіра набуває нерівномірного багрово-синюшного забарвлення, на ній з’являються крововиливи, пухирі з серозним або серозно-геморагічним вмістом. При пальпації визначають дерев’янисту щільність м’яких тканин, при натискуванні пальцем на шкірі не залишається слідів. Рухи в суглобах неможливі, спроби зробити їх викликають різкий біль. Пульсація периферійних артерій (у дистальних відділах кінцівки) не визначається, зникають всі види чутливості. Дуже швидко, інколи відразу ж, зменшується кількість сечі – до 50-70 мл за добу. Сеча набуває лаково-червоного, а потім темно-бурого забарвлення. При мікроскопії осаду сечі знаходять багато еритроцитів, а також зліпки канальців, які складаються з міоглобіну. У загальному аналізі крові спостерігають ознаки згущення крові: збільшення вмісту гемоглобіну, еритроцитів і підвищення гематокриту. На 3-4 день після травми виникає фаза гострої ниркової недостатності (ГНН). При цьому виникають гіперкреатинемія, азотемія, олігурія, яка переходить в анурію, і на 5-6 добу може настати смерть хворого.

При своєчасно розпочатому і цілеспрямованому лікуванні настає одужання (фаза реконвалесценції). Загальний стан хворих покращується, зменшується азотемія, збільшується кількість сечі, у ній зникають циліндри та еритроцити. На фоні поліпшення загального стану виникає біль у кінцівці, який може мати виражений пекучий характер, зменшується її набряк, відновлюється чутливість. При огляді ураженої кінцівки визначають великі ділянки некрозу шкіри, у рану випинаються некротизовані м’язи, які мають тьмяний сірий вигляд.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої допомоги на місці пригоди перш за все: а) на кінцівку накладають джгут вище місця стискання і тільки після цього обережно звільняють постраждалого від стиснення; б) при відсутності некрозу кінцівки і кровотечі з магістральних судин, з метою попередження прогресування травматичного набряку, замість джгута на кінцівку накладають стискальну бинтову пов’язку або еластичний бинт, пневматичну шину; в) при необхідності відновлюють прохідність дихальних шляхів та здійснюють ШВЛ; г) в усіх випадках вводять знеболювальні, седативні і протишокові препарати (реоглюман, реополіглюкін, збалансовані сольні розчини – трисоль, дисоль, лактосоль і т. ін.), дають пити лужні мінеральні води, чай та ін.; д) при перших ознаках інтоксикації та серцево-судинної недостатності постраждалому вводять серцеві глюкозиди (строфантин, корглікон, дигоксин і т. ін.), гемодез, неогемодез та ін.; е) здійснюють транспортну іммобілізацію ушкодженої кінцівки та обкладають її міхурами з льодом, холодною водою.

2. Після проведених вищевказаних лікувальних заходів постраждалого швидко транспортують у лікувальний заклад (хірургічне, травматологічне відділення), де йому здійснюють лікування відповідно до фази перебігу ушкодження. Продовжують протишокову та дезінтоксикаційну терапію: 1) внутрішньовенно вводять розчин альбуміну, плазми, реополіглюкіну та ін. (загальна кількість рідини, яку вводять за добу, повинна становити 4000-5000 мл); 2) для зменшення больового відчуття, травматичного набряку та виділення токсинів із місця пошкодження проводять циркулярну новокаїнову блокаду кінцівки та обкладають її міхурами з льодом. Обкладання кінцівки міхурами з льодом продовжують протягом 2-3 днів, через кожні 3-5 год їх знімають на 1,5-2 год; 3) для покращання мікроциркуляції застосовують фраксипарин, гепарин, антиагреганти (трентал, курантил, солкосерил і т. ін.); 4) для профілактики гнійної інфекції призначають антибіотики широкого спектра дії; 5) здійснюють ретельний моніторинг (вимірювання артеріального тиску, визначення частоти пульсу, погодинного діурезу).

3. При погіршанні стану хворого, наростанні явищ нир­кової недостатності (за показаннями) здійс­нюють широке розсікання фасцій, ви­сікання пошкоджених тканин, ампутацію кінцівки (рис. 9.1).

Для боротьби з нирковою недостатністю використовують методи екстракорпоральної детоксикації (плазмосорбцію, плазмаферез, гемосорбцію), призначають гемодіаліз (штучну нирку).

4. У третій фазі СТС проводять лікування, спрямоване на нормалізацію серцево-судинних та метаболічних порушень (раціональне харчування, вітаміни; призначають нерабол, ретаболіл, метилурацил і т. ін.), здійснюють санацію ран.

Синдром позиційного стискання – виникає у постраждалих, які лежать тривалий час (більше 8 год) нерухомо на твердій основі (алкогольне, наркотичне сп’яніння, отруєння барбітуратами та ін.). Як правило, стискаються верхні кінцівки тулубом. За своїм патогенезом синдром позиційного стискання подібний до СТС, однак основні клінічні ознаки – дерев’янистість м’язів, інтоксикація, порушення гемодинаміки виникають досить рідко. Надання першої домедичної медичної допомоги здійснюють як і при СТС.

Травматичний шок. Стан організму, який виникає внаслідок травматичного ушкодження, характеризується вираженим пригніченням центральної нервової системи, розладами серцево-судинної системи, дихання і обміну речовин. Це одна з найнебезпечніших загальних реакцій організму на дію травмувального подразника, зустрічається у 5-10 % постраждалих. В основі виникнення травматичного шоку є переподразнення центральної нервової системи, її виснаження й позамежне гальмування, яке зумовлене потоком больових імпульсів із зони ушкодження по аферентних шляхах, що спричиняють розлади життєво важливих функцій організму.

Клінічні ознаки. За часом розвитку виділяють первинний (ранній) шок, що розвивається зразу ж після травми, і вторинний (пізній) шок, який виникає через декілька годин після травми, коли до нейрорефлекторних порушень приєднується інтоксикація внаслідок розпаду пошкоджених тканин і накопичення токсичних продуктів у крові. У клінічному перебігу травматичного шоку виділяють дві фази – еректильну (збудження) і торпідну (гальмування).

Еректильна фаза дуже коротка, виникає після травми і характеризується напруженням симпато-адреналової системи. У постраждалих виникає різке рухове збудження, вони галасують, однак дії їх є неадекватними. Шкірні покриви гіперемованні, пульс прискорений, артеріальний тиск підвищений. Проте цей стан швидко переходить у торпідну фазу (лат. torpidus – заціпенілий, нерухомий).

Торпідна фаза шоку характеризується загальною загальмованістю, адинамією, апатією, зниженням рефлексів, пригніченням функції ЦНС, зниженням артеріального, венозного тиску та швидкості кровобігу у тканинах. Пульс стає ниткоподібним, знижується температура тіла. Настає порушення обміну речовин та функцій всіх органів і систем орга­нізму. За тяжкістю клінічних проявів торпідної фази розрізняють 3 ступені шоку:

І ступінь шоку (легкий) – свідомість збережена, хворий в контакті, адекватно відповідає на запитання. Артеріальний систолічний тиск знижений до 100 мм рт. ст., пульс прискорений до 100 на 1 хв, центральний венозний тиск в межах 4-8 см вод. ст. Шкірні покриви бліді, інколи появляється м’язове тремтіння.

ІІ ступінь шоку (середній) – хворий загальмований. Шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, систолічний тиск знижується до 90-80 мм рт. ст., центральний венозний тиск – 2-6 см вод.  ст. Пульс слабкого наповнення і напруження – 100-120 на 1 хв. Дихання поверхневе.

ІІІ ступінь (тяжкий) – стан хворого тяжкий, він адинамічний, загальмований, на питання відповідає сповільнено, не реагує на біль. Шкірні покриви бліді, холодні з синюшним відтінком. Дихання поверхневе, часте. Артеріальний систолічний тиск – 80-70 мм рт. ст., центральний венозний тиск – 0-2 см вод. ст. Пульс – 120-140 на 1 хв. У цій стадії припиняється виділення сечі (анурія).

Термінальний стан (раніше називали шок ІV ступеня), у якому виділяють: передагональний, агональний стан і клінічну смерть. Стан постраждалого погіршується, шкіра і слизові оболонки стають блідими з вираженим ціанотичним відтінком; дихання часте, поверхневе; пульс – ниткоподібний; артеріальний систолічний тиск – 50 мм рт. ст. і нижчий, діастоличний, а також центральний венозний тиск не визначаються, і настає смерть. Досить часто ступінь шоку і глибину гемодинамічних порушень оцінюють за “індексом шоку” – співвідношенням між пульсом (ЧСС) і рівнем систолічного артеріального тиску. В нормі він становить – 0,5 (60/120), при ТШ середньої тяжкості – 1 (100/100), при ТШ тяжкого ступеня – 2 (120/60). Для об’єктивізації тяжкості стану травмованих на догоспітальному етапі доцільно використовувати шкалу травм ТS (Trauma score).

Класичний опис торпідної фази шоку здійснив М.І. Пирогов: “З відірваною рукою чи ногою лежить такий закляклий на перев’язувальному пункті нерухомо. Він не кричить, не галасує, не скаржиться, не бере участі й нічого не вимагає. Тіло холодне, обличчя бліде, як у трупа. Погляд нерухомий, спрямований у далечінь. Пульс ниткоподібний, ледь відчувається під пальцями. На запитання зовсім не відповідає або тільки про себе, пошепки, дихання теж ледве помітне. Рана та шкіра майже не чутливі, але якщо великий нерв, що виступає з рани, буде чим-небудь подразнений, то хворий одним легким скороченням м’язів обличчя виявить ознаки відчуття. Інколи цей стан проходить через декілька годин від застосування збуджувальних засобів, інколи ж він продовжується до самої смерті”.

 Перша домедична допомога. 1. При наданні першої допомоги в першу чергу необхідно: а) оцінити загальний стан хворого (визначити пульс, артеріальний тиск, прохідність дихальних шляхів та ефективність дихання, ступінь пригнічення свідомості); б) забезпечити правильне положення тіла та зігріти постраждалого (дати випити гарячий чай, каву та ін., закутати, обкласти грілками). Якщо він перебуває у непритомному стані, його слід повернути на бік, закинути голову назад, при наявності S-подібної трубки ввести її у гортань та дещо опустити верхню половину тулуба (положення Тренделенбурга). Протипоказано закидати голову хворого з травмою шийного відділу хребта; в) при необхідності зупинити кровотечу за допомогою: стискальної пов’язки, джгута, пальцевого притискання судини або накладання затискача на судину. Якщо у хворого на ушкоджену кінцівку уже був накладений кровоспинний джгут, і з того часу минуло не більше 1,5-2 год, його не слід знімати до моменту надання лікарської допомоги, оскільки при знятті джгута в загальний кровообіг попадають токсичні речовини з ушкоджених, некротичних тканин кінцівок, що погіршує стан постраждалого; г) ввести знеболювальні засоби (1% розчин промедолу, омнопону, 50 % розчин анальгіну, баралгіну, трамадолу тощо); д) наладити вливання протишокових (гемодинамічних) засобів: реополіглюкіну, реосорбілакту або сорбілакту, поліферу, реоглюману та ін. Можна застосовувати кристалоїдні препарати (розчин Рінгера, 0,9 % розчин натрію хлориду, лактосол, нормосоль, ацесоль та ін.), 5-40 % розчин глюкози, фруктози; 6) у разі необхідності на рану накласти асептичну пов’язку, здійснити іммобілізацію ушкоджених кінцівок, ділянок тіла; е) організувати щадне транспортування постраждалого у протишокову палату або відділення реанімації та інтенсивної терапії або в операційну (при наявності клініки внутрішньої кровотечі), продовжуючи реанімаційні заходи та інтенсивну інфузійну терапію, направлену на корекцію змін і функцій серцево-судинної, дихальної системи та ін.

Поняття про черепно-мозкову травму

Черепно-мозкова травма – це механічне пошкодження кісток черепа, головного мозку та м’яких тканин голови. Серед усіх травм на сьогодні вона займає 18-20 %. З них 10-12 % випадків закінчуються смертю, 19 % – інвалідністю і 47 % – зниженням працездатності.

Прийнято розрізняти закриту і відкриту травму голови.

Закриті пошкодження м’яких тканин голови – забій, крововилив (без пошкодження цілості шкірних покривів) виникають при прямій травмі голови важким предметом.

Клінічні ознаки. У постраждалих виникає локальний біль, припухлість, внаслідок розриву дрібних судин формується підшкірна або підапоневротична гематома.

Перша домедична допомога.

1. До місця забою слід прикласти холод (міхур з льодом, холодний компрес), накласти стискальну пов’язку (неаполітанську шапочку, чепець та ін.) й призначити болезаспокійливі (анальгін, баралгін, трамадол та ін.).

2. При наявності великих гематом їх пунктують товстою голкою або розкривають.

Відкриті пошкодження м’яких тканин голови – рани, причиною їх виникнення може бути забій, колоті, різані та вогнепальні поранення.

Клінічні ознаки. Особливістю пошкоджень м’яких тканин голови є те, що вони сильно кровоточать. Забійні рани можуть супроводжуватися значним відшаруванням м’яких тканин (утворенням скальпів), утворенням гематоми, нагноєнням і викликати абсцес головного мозку, тромбоз венозних синусів. Якщо пошкоджений апоневроз, то рана зяє.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої домедичної допомоги слід помити забруднені ділянки голови, краї рани обробити спиртом або іншим антисептиком, на рану накласти стерильну серветку і закріпити її стискальною пов’язкою (неаполітанською шапочкою, чепцем, шапочкою Гіппократа та ін).

2. Для зменшення болю постраждалому призначають болезаспокійливі засоби (анальгін, баралгін, трамадол та ін.) і транспортують його у хірургічне або нейрохірургічне відділення.

3. У стаціонарі хворому проводять ретельну первинну хірургічну обробку рани. Волосся навколо рани вистригають, при множинних пошкодженнях голову голять повністю. Після знеболювання (0,25 % розчином новокаїну) проводять ревізію дна рани. Незабруднені, свіжі рани голови після обробки зашивають без висікання їх країв. При появі перших ознак нагноєння з рани слід зняти шви і розвести її краї. Така рана загоюється вторинним натягом.

Пошкодження кісток черепа. Пошкодження кісток черепа складають 10 % всіх переломів. Вони можуть бути закритими і відкритими. Останні супроводжуються пошкодженням шкірних покривів. До відкритих переломів відносять і переломи основи черепа, при яких може виникати сполучення з ротовою, носовою порожнинами, вухом. За характером переломи можуть бути: у вигляді тріщин або лінійних переломів, осколкових, дірчастих та ін.

Тріщини можуть проходити через усю товщу кістки у вигляді вузької щілини (лінійні переломи). Осколкові переломи мають декілька відламків, які можуть проникати в мозкову тканину. Дірчасті переломи спостерігаються в основному при вогнепальних пораненнях.

 Розрізняють переломи кісток склепіння та основи черепа, які часто поєднуються.

Переломи кісток склепіння черепа можуть бути повними, коли пошкоджується вся товща кістки, і неповними, коли ламається тільки її зовнішня або внутрішня пластинка. При осколкових переломах чи пошкодженні внутрішньої пластинки кісток склепіння може травмуватись тверда мозкова оболонка або сама мозкова речовина (рис. 2).

 Клінічні ознаки. При відкритих переломах склепіння діагноз встановлюють на основі огляду рани, наявності тріщин, кісткових уламків, випинання мозкової речовини. При закритих переломах кісток склепіння часто виявляють гематому, інколи можна визначити рухомість кісткових відламків при пальпації, вдавлення кісток. Поряд з цим, у більшості хворих при переломах кісток склепіння виникає симптомокомплекс струсу або забою головного мозку, який характеризується загальномозковими (втрата свідомості, головний біль, блювання, брадикардія і т. ін.) або вогнищевими симптомами (нерівномірність зіниць – анізокорія, паралічі та ін.), які свідчать про пошкодження певних ділянок мозку. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне дослідження в двох проекціях.

Перша домедична допомога. 1. При наявності відкритої черепно-мозкової травми і пролабування мозкової речовини на ній на місці пригоди не можна проводити ніяких маніпуляцій!!! Лише у разі наявності поверхнево розташованих сторонніх тіл або бруду їх видаляють, шкіру навколо рани обробляють спиртом, люголівським розчином. На рану накладають стерильну серветку, а навколо рани (поверх серветки) ватно-марлеве кільце, яке запобігає стисканню мозкової речовини. Таку пов’язку легко закріплюють неаполітанською шапочкою або чепцем, шапочкою Гіппократа і обережно транспортують постраждалого в нейрохірургічне або хірургічне відділення у лежачому положенні, краще на ношах.

2. Під час транспортування постраждалого його голову необхідно покласти на ватно-марлевий або гумовий круг, або спеціально сконструйовані сітчасті шини Крамера (див. рис. 3а, б, в.).

3а

3б

3в

Якщо їх немає, голову постраждалого вкладають на згорнутий валик з одягу.

3. Слід пам’ятати, що при черепно-мозкових травмах не можна призначати наркотичні препарати, особливо морфін, через можливе пригнічення дихального центру. Забороняють ін’єкції камфори, кордіаміну, вдихання кисню, вживання води.

4. При збудженні необхідно ввести 1 мл 2,5 % розчину аміназину (протипоказано при зниженні артеріального тиску і розладах дихання) або зробити клізму з 3-5 % розчином хлоралгідрату (30-40 мл). При головному болю призначають прості анальгетики, седативні препарати.

5. У нейрохірургічному відділенні проводять первинну хірургічну обробку і ревізію рани. При осколкових переломах кісток склепіння уламки видаляють, гострі виступи скушують. При пошкодженнях мозкових оболонок відновлюють їх цілість. При вдавлених переломах здійснюють декомпресивну трепанацію черепа, ревізію тканини мозку. Після трепанації черепа хворого укладають на спину або бік, який не був оперований.

6. Для забезпечення належного догляду за тяжкохворими без свідомості організовують індивідуальний пост.

Переломи основи черепа виникають при падінні з висоти на голову, при ударах по голові. За локалізацією можуть бути переломи: 1) передньої черепної ямки; 2) середньої; 3) задньої. При цьому досить часто відбувається пошкодження не тільки кісток основи черепа, а й скроневих, орбітальних, кісток носа та ін. Так, якщо перелом локалізується у середній мозковій ямці, тріщина може продовжуватись на піраміду скроневої кістки, у задній черепній ямці – на великий потиличний отвір.

Клінічні ознаки. При пошкодженні кісток передньої черепної ямки з’являються крововиливи в ділянці очних орбіт, повік, симптом “окулярів”, можуть бути носові кровотечі. При пошкодженні основи черепа в ділянці середньої черепної ямки виникають крововиливи в ділянці горла, кровотеча і лімфорея з вух і носа. При пошкодженні задньої черепної ямки – крововиливи і синці в ділянці соскоподібних відростків. За рахунок пошкодження мозкових оболонок можуть виникати явища ме­нінгізму (ригідність потиличних м’язів). При переломах основи черепа досить часто виникають пошкодження мозкової тканини, що стає причиною смерті постраждалого.

Кінцевий діагноз перелому основи черепа ґрунтується на основі даних рентгенографії черепа в двох проекціях, комп’ютерної томографії та спинномозкової пункції.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої допомоги постраждалих із переломами основи черепа укладають на спину.

2. Якщо постраждалий без свідомості, його голову слід повернути набік. При відсутності дихання і серцевої діяльності швидко проводять непрямий масаж серця й штучну вентиляцію легень.

3. При кровотечах із слухового проходу і носа не рекомендується їх тампонувати, промивати й очищати. Їх тампонаду здійснюють тільки при сильних кровотечах, за допомогою кусочка сухої або змоченої в антисептичному розчині марлі.

4. Після надання першої домедичної допомоги постраждалих транспортують в нейрохірургічне відділення, як і при переломах кісток склепіння. Переломи кісток основи черепа переважно лікують консервативно.

11.2. Закриті травми головного мозку

До закритих травм головного мозку відносять: струс (commotio cerebri), забій (contusio cerebri) і стиснення головного мозку (compresio cerebri). Слід відмітити, що головний мозок досить тонко реагує на зміну внутрішньочерепного тиску. Всяке його підвищення зумовлює порушення кровобігу (перфузії), набряк мозкової тканини й порушення функції життєво важливих центрів, внаслідок чого виникає церебральна кома і смерть.

Найбільш частим закритим пошкодженням головного мозку є струс.

Струс головного мозку (commotio cerebri) – це порушення функціонального стану головного мозку без явних морфологічних змін його структури. Основними причинами струсу головного мозку є: удар предметом по голові, удар головою об предмет, падіння з висоти та ін. Дія короткого і сильного удару по голові за законами гідродинаміки призводить до надзвичайного хвильового коливання мозкової речовини, яка являє собою на 95-96 % зв’язану воду. При цьому цілість головного мозку не порушується, однак у ньому проходять фізико-хімічні зміни, порушуються міжнейронні зв’язки, виникає рефлекторний спазм кровоносних судин із наступним їх розширенням, венозним застоєм, що призводить до набряку мозку, його оболонок й утворення дрібних діапедезних (точкових) крововиливів у його білу і сіру речовину.

Взагалі, зміни, що відбуваються у головному мозку при струсі, проходять чотири фази: 1-ша фаза – дисфункції, яка характеризується гострими нейродинамічними розладами регуляторних механізмів ретикулярної формації (стовбура) і великих півкуль (кора – підкірка) з їх позамежним розлитим гальмуванням; 2-га фаза – дисциркуляторна, при якій настають розлади гемо- і ліквородинаміки, виникає набряк мозку і діапедезні геморагії; 3-тя фаза – дистрофія нервових, гіперплазія гліальних і мезенхімальних елементів мозку та оболонок; 4-та фаза – атрофія мозкової тканини.

Клінічні ознаки. Основною ознакою струсу головного мозку є втрата свідомості. Вона може тривати від декількох хвилин до декількох годин і навіть діб. Другою важливою ознакою є ретроградна амнезія: людина, прийшовши до пам’яті, забуває все те, що відбувалося з нею безпосередньо перед травмою. Інколи можуть випадати із пам’яті певні періоди або навіть багато років життя потерпілих. У хворих може виникати сильне (фонтануюче) блювання. Поряд із цим, спостерігається блідість шкірних покривів і обличчя, рідше гіперемія. Дихання стає поверхневим, інколи настає психомоторне збудження.

Залежно від вираження клінічних проявів розрізняють три ступені струсу головного мозку: 1) легкий ступінь характеризується короткочасною втратою свідомості (всього декілька хвилин), запамороченням, головним болем, нудотою, інколи шумом у вухах, тахікардією та ін.; поступово, протягом декількох хвилин, ці симптоми минають, але хворий не може згадати, що з ним сталося; 2) середній ступінь характеризується втратою свідомості (до декількох годин), у постраждалих виникають блювання, сповільнення пульсу (брадикардія), звуження зіниць, зниження рефлексів, інколи спостерігається психомоторне збудження; 3) тяжкий ступінь характеризується тривалою втратою свідомості (декілька діб), супроводжується вираженим нервовим збудженням, блідістю шкірних покривів, брадикардією, зниженням або відсутністю рефлексів, різким звуженням зіниць.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої домедичної допомоги постраждалого укладають на спину. Якщо він без свідомості, його голову слід повернути набік. При відсутності дихання і серцевої діяльності швидко проводять непрямий масаж серця й штучну вентиляцію легень.

2. При наявності головного болю призначають прості анальгетики (анальгін, пенталгін, баралгін, максиган, трамал та ін.), десенсибілізуючі препарати (димедрол, супрастин, тавегіл, кетотифен та ін.), седативні препарати (сибазон, феназепам).

3. Для зменшення набряку головного мозку вводять дегідратаційні середники (25 % розчин сульфату магнезії, лазикс, верошпірон та ін.). Не можна призначати таким постраждалим наркотичні препарати, вводити камфору, кордіамін.

4. Після надання першої домедичної допомоги постраждалих транспортують у нейрохірургічне відділення. Транспортування хворих здійснюють так само, як і при переломах кісток черепа.

5. В основі стаціонарного лікування хворих зі струсом головного мозку є забезпечення ліжкового режиму протягом 7-10 днів, проведення лікувальних заходів, спрямованих на зменшення набряку мозку й зниження внутрішньочерепного тиску. З цією метою хворим проводять де­гідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять манітол (1г/кг), 40-60 мл 40 % розчину глюкози або 20-40 мл 10 % розчину натрію хлориду, внутрішньом’язово – 10 мл 20 % розчину сульфату магнезії, призначають сечогінні (лазикс). При явищах набряку головного мозку додатково вводять внутрішньовенно 5-10 мл 2 % розчину гексонію, 1-2 мл 2 % розчину димедролу, 50-100 мг гідрокортизону та ін.

Для покращання мозкової мікроциркуляції та оксигенації призначають кавінтон, пірацетам, ноотропіл, амінолон, вімпоцетин тощо. Лікування хворих із тяжким ступенем струсу мозку може тривати до 3-4 тижнів.

Забій головного мозку (contusio cerebri) – травматичне ушкодження окремих ділянок мозкової тканини (розчавлення, розрив і т. ін., рис. 4).

Рис.4

 

Таке ушкодження мозкової тканини може виникати не тільки у місці прикладання травмувальної сили, але і на протилежному боці відносно травми (за типом протиудару – a contre-coup). Зона пошкодження мозкової тканини залежить від сили і місця нанесення травми. Вона може бути в корі, підкірковому шарі, мозкових оболонках. Особливо небезпечним є забій мозкового стовбура, мозочка, мозкових шлуночків.

Клінічні ознаки. Забій головного мозку розвивається гостро, часто нагадує тяжкий ступінь струсу з тривалою втратою свідомості (до де­кількох діб), розладами дихання, серцевої діяльності і т. ін.

Залежно від ушкодження головного мозку та клінічного перебігу захворювання розрізняють два типи забою: 1) із сприятливим перебігом, при якому після проходження загальномозкових ознак залишаються лише вогнищеві ознаки (анізокорія, паралічі кінцівок, афазія та ін.), але й вони поступово зникають; 2) із несприятливим перебігом, коли є значне ушкодження мозкової речовини та розвивається її стиснення (компресія) за рахунок набряку, крововиливу, формування гематоми та ін.

За вираженням вогнищевих ознак розрізняють 3 ступені забою мозку: 1) легкий, при якому спостерігають нерізко виражену загальномозкову симптоматику (головний біль, розлади свідомості – декілька хвилин, рідше до години) і вогнищеві симптоми у вигляді нерізко виражених парезів кінцівок, рефлекторної асиметрії обличчя; 2) середньої тяжкості, для якого характерна чітка загальномозкова (розлади свідомості – декілька годин) і вогнищева симптоматика (розлади зору, слуху, афазія, чіткі паралічі, порушення психіки та ін.); 3) тяжкий ступінь, що характеризується різко вираженою загальномозковою (розлади свідомості – декілька діб, а інколи тижнів), вогнищевою симптоматикою й ураженням стовбурових структур – порушенням дихання, ковтання, серцево-судинної діяльності та ін. Забій стовбура і мозочка часто призводить до смерті у першу добу, години і навіть хвилини після травми.

Слід зазначити, що класифікація перебігу забою мозку досить умовна, оскільки один ступінь швидко може переходити в інший.

Перша домедична допомога. 1. Надання першої домедичної допомоги постраждалому із забоєм головного мозку проводять за тією ж схемою, що і при струсі головного мозку. Оскільки ця патологія належить до тяжких уражень головного мозку, то перша допомога часто розпочинається з реанімаційних заходів. При зупинці дихання і серцевої діяльності швидко проводять непрямий масаж серця й штучну вентиляцію легень, призначають серцево-судинні препарати (дигоксин, корглікон, строфантин, кордіамін та ін.).

2. Після надання першої домедичної допомоги постраждалих транспортують у нейрохірургічне відділення. Транспортування хворих та стаціонарне лікування здійснюють, як і при струсі головного мозку.

Стиснення головного мозку (compressio cerebri) виникає внаслідок швидкого підвищення внутрішньочерепного тиску. Основною причиною стиснення мозку є травматичне пошкодження судин, що зумовлює крововилив. Крововилив (30-40 мл) у порожнину черепа може викликати тяжкі ураження мозку. Він може виникати: над твердою мозковою оболонкою (епідуральний); під твердою мозковою оболонкою (субдуральний); під павутинною (м’якою) мозковою оболонкою (субарахноїдальний) або інтрацеребральною.

Причиною крововиливу може бути аневризма однієї з головних артерій мозку (a. meningea media ­– 80 %), в інших випадках – гілки сонної артерії, яремної вени. Патологічні зміни, що виникають при цьому, зводяться до клініки поступового стиснення мозку за рахунок наростаючої гематоми та набряку мозку.

Клінічні ознаки. Клінічна картина стиснення головного мозку досить своєрідна і складається з поступового наростання загальномозкових, вогнищевих та стовбурових ознак; інколи вона розвивається через декілька годин після так званого “світлого проміжку”. Хворий може почувати себе задовільно, добре орієнтуватись і чітко відповідати на запитання. Тривалість такого “світлого проміжку” залежить від локалізації кровотечі: у разі епідуральної гематоми він буває коротким (від 1-2 до 48 год). У разі субдуральної або субарахноїдальної кровотечі він може тривати декілька діб. Після цього у постраждалого з’являються сильний головний біль, нудота, блювання, збудження, галюцинації, марення. З часом хворий втрачає свідомість і розвивається церебральна кома. Із наростанням загальномозкових ознак починають проявлятись вогнищеві ознаки стиснення мозку: парези, паралічі черепно-мозкових нервів (анізокорія, звуження або розширення зіниць, косоокість та ін.), мускулатури кінцівок (епілептоподібні судоми та ін.). Розвиток стовбурових ознак (порушення дихання, серцево-судинної діяльності, ковтання) свідчить про запущеність і тяжкість хвороби.

Важливе значення у диференційній діагностиці гематом мають стан свідомості і показники спинномозкової пункції. Так, при епідуральній гематомі втрата свідомості настає досить швидко, збільшується спинномозковий тиск, при субдуральній гематомі спостерігають більш тривалий “світлий проміжок”, при спинномозковій пункції виявляють у лікворі кров. При субарахноїдальній гематомі може зовсім не бути втрати свідомості, проте в лікворі виявляють значну кількість крові.

Уточнити локалізацію гематоми, пухлини чи іншої причини стиснення головного мозку та спостерігати за динамікою їх перебігу можна за допомогою комп’ютерної томографії, ехоенцефалографії, вимірювання тиску спинномозкової рідини.

Перша домедична допомога. 1. При наданні першої домедичної допомоги постраждалого із стисненням головного мозку укладають на спину, на голову накладають міхур із льодом або холодною водою.

2. Якщо постраждалий без свідомості, його голову слід повернути набік і розпочати заходи, спрямовані на зниження внутрішньочерепного тиску. З цією метою проводять дегідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять сечовину (60-90 г), маніт, лазикс, діамокс, плазму, альбумін. Для зняття спазму судин вводять еуфілін, баралгін, но-шпу, проводять десенсибілізувальну терапію (димедрол, супрастин, гіпостамін тощо).

3. Після надання першої домедичної допомоги постраждалого транспортують у нейрохірургічне відділення так, як і при струсі та забої головного мозку.

 4. У стаціонарі у разі обмеженої гематоми, неефективності консервативної терапії, прогресування клініки стиснення головного мозку здійснюють прицільну пункцію гематоми  або оперативне втручання.

Суть операції полягає у трепанації черепа, видаленні гематоми і зупинці кровотечі (декомпресійна трепанація).

Вивихи кісток

Вивих (luxatio) – зміщення суглобових поверхонь однієї або де­кількох кісток із порушенням їх нормального анатомічного взаєморозташування й цілісності капсульно-зв’язкового апарату суглоба. Умовно вважають вивихнутою кістку, яка розташована дистально (нижче) від суглоба. У тому випадку, коли суглобові поверхні зовсім не дотикаються, вивих називають повним, коли ж зберігається частковий контакт між ними, то говорять про неповний вивих, або підвивих. Вивихи можуть бути відкритими (при пошкодженнях шкіри, які сполучаються з порожниною суглоба або суглобовими поверхнями) і закритими. Найчастіше вивихи виникають у плечовому і тазостегновому (кульшовому) суглобах (рис. 5а, б).

Рис. 5а

Рис. 5б

Розрізняють такі види вивихів:

1) травматичні – виникають внаслідок травми, падіння на руку, ногу;

2) патологічні – при захворюваннях, пов’язаних із руйнуванням зв’язкового апарату і суглобових кінців кісток, наприклад, при пухлинах, запальних процесах;

3) уроджені – виникають у внутрішньоутробний період, внаслідок неправильного або недостатнього розвитку суглобових поверхонь;

4) звичні – при розривах або великому розтягненні зв’язкового апарату, після некваліфікованого попереднього вправлення вивихів;

5) застарілі – своєчасно не вправлені (тиждень і більше).

Клінічні ознаки. Основними ознаками вивиху є:

1) вимушене положення кінцівки;

2) деформація суглоба;

3) порушення функції суглоба – відсутність активних і різке “пружинне” обмеження пасивних рухів у суглобі;

4) виражений біль, який у наступні дні може поступово зменшуватися. Для встановлення діагнозу важливе значення мають пальпація і рентгенографія ушкодженого суглоба.

Перша домедична допомога.

1. При наданні першої домедичної допомоги постраждалому з вивихом передусім необхідно:

а) ввести знеболювальні препарати (баралгін, трамадол, анальгін, седалгін та ін.);

б) провести транспортну іммобілізацію ушкодженої кінцівки;

в) до ділянки травмованого суглоба прикласти міхур із льодом або холодною водою;

г) доставити постраждалого в травматологічний пункт або у лікувальний заклад.

2. Вправлення вивиху здійснює лікар-травматолог. Слід зазначити, що перед кожним вправленням вивиху і після нього необхідно виконати контрольний рентгенівський знімок. Будь-які грубі маніпуляції під час вправлення вивиху можуть призвести до додаткового пошкодження кісток та м’яких тканин. Після вправлення вивиху на кінцівку накладають гіпсовий лонгет або циркулярну пов’язку. Неускладнені вивихи верхньої кінцівки, як правило, лікують амбулаторно, нижньої – стаціонарно.

3. Залежно від виду вивиху та його локалізації існують певні способи вправлення. Його проводять у більшості випадків після доброго місцевого знеболювання новокаїном, введеним у порожнину та навколо суглоба, або під загальним наркозом.

4. Показаннями до хірургічного лікування вивихів є:

1) відкриті вивихи;

2) вивихи з інтерпозицією м’яких тканин;

3) застарілі вивихи більше 4 тижнів;

4) звичні вивихи, при яких укріплюють капсулу і зв’язковий апарат суглоба.