Заняття № 3. Хірургічна анатомія внутрішньої і зовнішньої основи черепа, дванадцять пар черепно-мозкових нервів. Анатомо-фізіологічне обґрунтування переломів основи черепа.
Топографічна анатомія лицьового відділу голови. Розподіл на ділянки. Операції при гнійних процесах лиця.
Лицевий відділ голови розміщений донизу і вперед від мозкового відділу голови. Він обмежений верхнім краєм очної ямки, лобовим відростком виличної кістки, виличною дугою, зовнішнім слуховим отвором, заднім краєм гілки нижньої щелепи, її кутом і нижнім краєм. Передня границя відповідає серединній лінії.
Кістковий скелет лицевого відділу черепа складається з 14 кісток, з яких 6 парних: носові, слізні, виличні, верхньощелепні, нижні носові раковини, піднебінні. Непарні кістки: нижня щелепа і леміш. Крім того, в утворенні кісткової основи обличчя беруть участь відростки скроневої, лобової і клиноподібної кісток. Усі кістки лицевого скелета з’єднані нерухомо відносно одна одної і всього черепа. Виключенням є нижня щелепа, яка з’єднується з скроневими кістками двома скронево-нижньощелепними суглобами.
В області обличчя закладені рецептори зорового, нюхового і смакового аналізаторів і знаходяться початкові відділи органів травлення і дихання.
Анатомічна мінливість обличчя
Вчення про форми анатомічної мінливості обличчя має значення в клініці для методів провідникового знеболення при операціях в щелепно-лицевій області та в ортопедичній стоматології.
Форма обличчя досить різноманітна і залежить від віку, статі та індивідуальних особливостей. На основі вивчення анатомічних особливостей виділяють дві крайні форми його мінливості: широке низьке обличчя, вузьке і довге обличчя.
Перша форма мінливості в більшості випадків збігається з брахіморфним типом будови тіла. Її характеризують великі чотирикутної форми щоки, виступаючі виличні кістки і виличні дуги, широкий ніс, широке коротке тверде піднебіння і загальне вкорочення обличчя по вертикалі.
Друга форма (вузьке, довге) збігається з доліхоморфним типом будови тіла і характеризується оберненими ознаками. Очні ямки круглої форми. Виличні кістки та виличні дуги малопомітні, вони особливо не виділяються. Характерними при цьому є довгий і вузький скелет носа, високе піднебіння. В цілому обличчя видовжене.
У новонароджених та дітей раннього віку до 1-1,5 років обличчя має округлу форму. Це залежить від слабкого розвитку кісток лицевого скелета (особливо нижньої щелепи), жувальних та мімічних м’язів, великої кількості підшкірної клітковини і наявності добре вираженого жирового тіла щоки. Починаючи з 1,5 років життя, відносні розміри обличчя збільшуються і обличчя дитини поступово видовжується. Після прорізування молочних зубів і особливо в період статевого дозрівання змінюється нижня половина обличчя.
Остаточне формування обличчя завершується до 20-23 років у чоловіків та до 16-18 років у жінок. До 40 років форма обличчя змінюється незначно. Однак у міру старіння еластичність і тургор шкіри знижуються, з’являються зморшки, складки, западають щоки і губи, і форма обличчя поступово змінюється.
Спостерігаються і статеві відмінності форми обличчя. У чоловіків добре виражений кістковий скелет, надбрівні дуги, розвинуті зуби та мускулатура обличчя, підшкірна клітковина репрезентована слабше. Чоловіче обличчя більш рельєфне. Для жінок характерні гладші форми обличчя. Підшкірна клітковина виражена сильніше. Очні западини мають більш округлу форму, а розміри їх більші, ніж у чоловіків; слабо виражені надбрівні дуги, частіше зустрічаються короткі широкі носи.
Ш к і р а цієї ділянки тіла завдяки наявності великої кількості еластичних волокон в дермі легко розтягується, має значну скоротливу здатність, тонка, рухома, легко береться в складку. Це, з одного боку, обумовлює значне розходження країв рани при пораненнях, з другого – дає змогу звести їх вузловими швами, ліквідувати дефект. Еластичність шкіри має чіткі вікові відмінності: з віком вона помітно зменшується, що обумовлює появу зморшок. Щоб лице набуло попередньої привабливості, доводиться проводити цілий комплекс складних косметичних операцій. Незважаючи на те, що вони проводяться не за життєвими показаннями, цей розділ пластичної хірургії складає дуже актуальну проблему сучасної світової медицини. Разом з тим, кожний лікар, оперуючи на лиці, повинен пам’ятати основний постулат “noocere” (не пошкодити!) і завжди повинен піклуватись про косметичний ефект оперативного втручання.
Наявність великої кількості потових та сальних залоз у шкірі, забруднення, вплив зміни температури зовнішнього середовища та ін. обумовлюють виникнення гнійничкових захворювань (фурункули, карбункули, атероми). Для їх профілактики існує ціла система заходів, щоб зберегти шкіру лиця. Вони суворо індивідуальні і тому краще користуватись порадами спеціаліста-косметолога, особливо при наявності порушень обмінних процесів.
Фізіологічна рухливість шкіри лиця під час розмови, приймання їжі, а також при скороченні мімічних м’язів є однією з важливих особливостей, яка сприяє поширенню запальних процесів. Відомо, що міміка лиця є виявом індивідуальності людини, відображає її внутрішній стан і є важливим моментом у спілкуванні людей. Порушення її негативно впливає на психіку людини.
Підшкірна клітковина добре виражена у жінок і дітей, досить пухка і в щічній ділянці містить мімічні м’язи. Наявність мімічних м’язів обумовлює слабкий розвиток поверхневої фасції. В поєднанні з природною рухливістю м’яких тканин це сповільнює утворення грануляційного валу навколо вогнища запалення, і сприяє поширенню запального процесу на тканини, що його оточують. Тенденція до генералізації запалення тканин лиця є одним із несприятливих факторів, які необхідно враховувати в процесі лікування хворих.
М’язи обличчя за своїм походженням, топографо-анатомічним розміщенням і функцією діляться на дві групи: мімічні і жувальні. Вважають, що на обличчі і шиї зосереджено близько 25 % всіх м’язів людського тіла.
Мімічні м’язи розміщуються поверхнево і являють собою ніжні тонкі пучки, які лежать в декілька шарів. Вони починаються від різних кісткових точок і закінчуються в шкірі. Більша частина мімічних м’язів розміщена біля природних отворів обличчя: очей, вух, рота, носа. Причому, одні з них є стискачами (сфінктери), інші – розширювачами (дилататорами). Сфінктери, як правило, розміщуються по відношенню до отворів кільцеподібно, а дилататори – радіально. При скороченні мімічних м’язів змінюються форми природних отворів, на шкірі обличчя утворюються різноманітні складки і ямки, через що обличчя набуває певного виразу. Зміни виразу обличчя при певних станах отримали назву міміки. Крім основної функції – вираження відчуттів, мімічні м’язи беруть участь при жуванні, диханні, фонації.
Навколо очної ямки розміщується коловий м’яз ока (m.orbicularisoculi) – він відкриває очну щілину, збираючи концентричні складки навколо неї. Найбільш численна група мімічних м’язів розміщена навколо ротового отвору. Коловий м’яз рота (m.orbicularisoris) закриває ротовий отвір, а також міцно стискає губи і висовує їх незначно вперед. М’яз, який піднімає кут рота і верхню губу (m.levatorangulioris, m.levatorlabbiisuperioris), м’яз, що опускає кут рота, і м’яз, що опускає нижню губу (m.depressorangulioris, m.depressorlabiiinferioris). Малий і великий виличні м’язи (m.zygomaticusminoretmajor), які піднімають кут рота, поглиблюють носо-губну складку. Всі мімічні м’язи іннервуються лицевим нервом. Перераховані м’язи при скороченні створюють міміку сміху, радості, суму, печалі, гніву, відрази. Вони виражають все багатство людських емоцій. Про це прекрасно написано у книжках В.В. Купріянова і А.М.Сухаребського “Лицо больного”, В.В. Купріянов і Г.В.Стовичека “Лицо человека” та ін.
Жувальні м’язи відносяться до вісцеральної мускулатури, вони є похідними із зябрової дуги. Всі вони прикріплюються до нижньої щелепи, переміщаючи її при жувальних рухах і частково приймають участь в акті мови. Жувальну мускулатуру поділяють на власне жувальну і допоміжну.
До першої групи відносяться такі м’язи: висковий (m.temporais), жувальний (m.masseter) – вони розміщені поверхнево, а також латеральний і медіальний крилоподібні м’язи (m.pterygoideuslateralisetmedialis), які відносять до глибоких м’язів обличчя.
Допоміжні жувальні м’язи: двочеревцевий (m.digastricus), щелепно-під’язиковий (m.mylohyoideus), підборідно-під’язиковий (m.geniohyoideus), ці м’язи опускають нижню щелепу. Російський анатом Н.Ф.Лесгафт поділив м’язи обличчя на спритні і сильні. Спритні м’язи мають малу поверхню прикріплення, скорочуються швидко, тратять великі енергетичні ресурси. Вони і швидше стомлюються. Сильні м’язи навпаки – можуть працювати довго. Мімічні м’язи відносяться до спритних м’язів, а жувальні, незважаючи на те, що вони малі за розмірами, – до м’язів сильних. Наприклад, в зуба, стискаючи щелепи, можна втримувати вагу, яка перевищує масу тіла. Очевидно ви звернули увагу на те, як під час атракціону в цирку артист-гімнаст втримує в роті спеціальний пристрій, а на ньому висить партнер.
Кровопостачання обличчя добре виражене. Артеріальні судини з різних джерел утворюють між собою численні анастомози, які забезпечують добре кровопостачання тканин обличчя. Завдяки цьому рани на обличчі заживають досить швидко і пластичні операції закінчуються досить сприятливо. Оперативні втручання на обличчі супроводжуються значними кровотечами і при деяких з них (резекція щелеп, ампутація язика та ін.) необхідна попередня перев’язка зовнішньої сонної артерії.
Основним джерелом кровопостачання є зовнішня і внутрішня сонні артерії (a.carotisexterna, f. carotisinterna).
В е н о з н и й в і д т і к здійснюється за допомогою поверхневої і глибокої сіток венозних судин, в будові яких спостерігається значна індивідуальна мінливість. Розрізняють дві крайні форми мінливості вен лиця: магістральну та сіткоподібну. При сіткоподібній формі будови вен поширення тромбофлебітичних процесів досить виражене і воно створює серйозну небезпеку для життя хворого, а також значні труднощі для діагностики. Особливостями вен лиця є те, що вони:
1) мають тонкі стінки і легко стискаються ексудатом при наявності запальних процесів м’яких тканин;
2) не мають клапанів, що обумовлює можливість ретроградного потоку крові;
3) наявність зв’язків з внутрішньочерепною системою вен (синуси твердої оболонки головного мозку).
Основних напрямків венозного відтоку з тканин лиця є 3:
а) з поверхневої сітки по лицевій вені кров через загальну вену лиця потрапляє у внутрішню яремну вену;
б) через анастомотичну вену, крилоподібне венозне сплетення, защелепну вену – в тому ж напрямку;
в) ретроградно через кутову вену ока, верхню орбітальну та емісарні вени основи черепа (сітка овального отвору) кров потрапляє в систему синусів твердої оболонки головного мозку і в подальшому у внутрішню яремну вену. Це найбільш небезпечний шлях, оскільки при флебітах це може ускладнитись менінгітом і тромбозом синусів.
Відтік лімфи здійснюється переважно у вузли області привушної залози та підщелепні (рис. 2.1.). Поверхневі лімфатичні вузли лиця при запальних процесах зубів можуть уражатись запальним процесом і ускладнитись появою так званих мігруючих гранульом з утворенням нориць, що локалізуються в щічній ділянці. Спостерігаються і аденофлегмони ложа привушної залози, які вимагають хірургічного лікування.
Рис. 2.1. Реґіонарні лімфатичні вузли
Іннервація області здійснюється системою трійчастого (V пара), лицевого (VII пара) черепно-мозкових нервів та гілок шийного сплетення (великий вушний нерв). При цьому трійчастий нерв і великий вушний забезпечують трофічну і чутливу функції, а лицевий – іннервацію мімічних м’язів. Трійчастий нерв має чіткі зони іннервації: вище верхнього краю орбіти – І гілка, до рівня кута рота – ІІ гілка, нижче кута рота – ІІІ гілка.
Відповідно здійснюється чутлива іннервація зубощелепної системи та слизових оболонок рота, носа і додаткових пазух порожнини носа.
На обличчі виділяють передню область, яка включає такі ділянки: орбітальну, носа, рота, підборіддя і бокову ділянку лиця.
Захворювання і операції в області очної ямки, носа і рота виділені в спеціалізовані галузі – офтальмології, оториноларингології і стоматології. Топографічна анатомія і оперативна хірургія цих областей викладається в спеціальних посібниках.
Бічна ділянка лиця – складається з таких областей: щічної, привушно-жувальної і глибокої.
Щічна ділянка– зверху обмежена нижнім краєм очної ямки, знизу – нижнім краєм тіла нижньої щелепи, спереду – носо-губною і носо-щічною складками, ззаду – переднім краєм жувального м’яза (рис. 2.2.).
Рис. 2.2. Топографія щічної та лицевої ділянок (збоку).
Шари щічної ділянки: шкіра тонка, легко зміщується, має велику кількість сальних і потових залоз; підшкірна клітковина, на відміну від інших відділів лиця, добре виражена. До неї прилягає жирове тіло щоки, яке є жировим скупченням, розміщеним у щільній фасціальній капсулі. Жирове тіло щоки знаходиться між жувальним і щічним м’язами. Воно має скроневий, орбітальний і крилопіднебінний відростки, які продовжуються у відповідні ділянки. Запальні процеси в жировому тілі спочатку мають обмежений характер, а коли виникає гнійне розплавлення фасціальної капсули, переходять на сусідні ділянки. У підшкірній клітковині розміщується також кілька шарів мімічних м’язів.
Наступним шаром є щічно-глоткова фасція, яка покриває щічний м’яз. Через цей м’яз проходить вивідна протока привушної слинної залози. З внутрішньої сторони щічний м’яз встелений слизовою оболонкою, яка є продовженням слизової оболонки присінка рота. В оболонці знаходиться сосочок привушної залози, в якому відкривається протока цієї залози.
Кровопостачання щічної ділянки забезпечує лицева артерія. Венозний відтік відбувається у лицеву і нижньощелепну вени. Лімфовідтік здійснюється в щічні, піднижньощелепні, привушні та шийні лімфатичні вузли.
Чутливими нервами щічної ділянки є гілки трійчастого нерва: підорбітальний, щічний і підборідний. Рухову іннервацію здійснює лицевий нерв. Гілки його іннервують мімічні м’язи, підходячи до них з глибини, що потрібно враховувати при оперативних втручаннях у цій ділянці.
Привушно-жувальна ділянка – має такі границі: зверху – вилична дуга, знизу – нижній край нижньої щелепи, спереду – передній край жувального м’яза, ззаду – задній край гілки нижньої щелепи, який межує із защелепною ямкою.
Шари. Шкіра тонка, рухома, у чоловіків покрита волоссям. Підшкірна клітковина добре виражена і пронизана сполучнотканинними тяжами, які зв’язують шкіру з власною фасцією щільною сполучнотканинною пластиною. Оточуючи привушну залозу, вона утворює футляр для жувального м’яза. Власна фасція утворює капсулу жирового тіла щоки. Привушна залоза – найбільша слинна залоза, розміщена в защелепній ямці, яка є її ложем. Вона обмежена:
а) спереду – жувальним м’язом, заднім краєм гілки нижньої щелепи разом із внутрішнім крилоподібним м’язом;
б) ззаду – м’язи, що прикріплюються до соскоподібного паростка (кивальний м’яз);
в) зверху – зовнішній слуховий отвір;
г) знизу – заднє черевце двочеревцевого м’яза;
д) дном ямки є м’язи, що беруть початок від шилоподібного відростка (анатомічний букет Ріолана), і фасція, що їх покриває.
За даними дослідження Л.О. Цакадзе, залоза має велику індивідуальну мінливість зовнішньої будови, а також її вивідної протоки. Постійними відростками залози є задній, передній та внутрішній.
Протока має дві основні форми: магістральну та розсипну, часто вона формується з двох позаорганних проток. Проекція і локалізація протоки з врахуванням індивідуальної мінливості відповідає трикутнику, сторонами якого є лінії, що сполучають основу мочки вуха з крилом носа і кутом рота. Третя сторона відповідає положенню переднього краю жувального м’яза, що є межею між щічною та привушно-жувальною областями. В цьому трикутнику проектується також поперечна артерія лиця і найбільша група гілок лицевого нерва (щічна). Тому в межах трикутника Цакадзе не варто проводити розтинів. При пораненнях в цьому місці можуть утворитися слинні нориці, кровотечі з артерій, паралічі значної частини м’язів з певними порушеннями міміки.
Протока розташована на зовнішній поверхні жувального м’яза і пальпується при стисканні зубів паралельно виличній дузі в межах зазначеного трикутника. Вона проникає через щічний м’яз і відкривається на слизовій внутрішньої поверхні щоки на рівні П моляра верхньої щелепи. Її діаметр досягає 3-
У товщі залози проходять: лицевий нерв, зовнішня сонна артерія і защелепна вена. При гнійному паротиті може виникнути арозивна кровотеча внаслідок розплавлення стінок судин. Іннервація залози здійснюється волокнами проміжного нерва (ХІІІ пара), які проходять в складі барабанної струни (chorda tympani). Вони мають парасимпатичну природу і в кінцевому результаті перериваються у вушному вузлі. Нервові волокна досягають залози в складі вушноскроневого нерва (від ІІІ гілки трійчастого нерва).
Ложе залози обмежене листками привушно-жувальної фасції, яка біля заднього краю залози поділяється на поверхневий і глибокий листки. Зовнішній листок більш щільний і віддає в товщу залози відроги, що поділяють її на окремі часточки. Внутрішній листок несуцільний, завдяки чому ложе залози сполучається вздовж глоткового відростка з парафарингеальним простором, куди може поширитись ексудат при гнійному паротиті.
У дітей другим слабким місцем ложа є його верхній відділ, де інфекція по ходу лімфатичних судин, через санторінієві щілини між хрящовою і кістковою частинами зовнішнього слухового отвору, проникає під шкіру. Таким чином формується абсцес зовнішнього слухового отвору при паротиті.
Лицевий нерв виходить через зовнішній отвір каналу (canalisstylomastoideus), проникає в товщу залози на відстані
Хід гілок лицевого нерва і глибину їх розташування в товщі привушної залози необхідно враховувати під час оперативних втручань при пухлинах, гнійному паротиті, в процесі первинної хірургічної обробки ран та виконання косметичних, корегуючих операцій. При гнійному паротиті дренування вогнища запалення здійснюють розтином, що починається на відстані
Глибока ділянка лиця – міжщелепна ділянка за М.І. Пироговим стає доступною після видалення нижньої щелепи, жувального м’яза і виличної дуги. Ділянка є простором, обмеженим із зовнішнього боку гілкою нижньої щелепи, з переднього – горбом верхньої щелепи, з внутрішнього – крилоподібним відростком клиноподібної кістки, зверху – основою черепа. Заповнена вона м’язами, клітковиною, судинами і нервами. Тут розміщується латеральний і медіальний крилоподібні м’язи.
У глибокій ділянці виділяють два міжфасціальних клітковинних проміжки: скронево-крилоподібний і міжкрилоподібний. Перший локалізується між латеральним крилоподібним і скроневим м’язами і має вигляд сагітальної щілини. Другий – між латеральним і медіальним крилоподібними м’язами у вигляді трикутної щілини. Обидва проміжки виповнені пухкою сполучною тканиною, яка не лише з’єднує їх між собою, а й у різних напрямках переходить в інші ділянки (скроневу, крилопіднебінну ямку, в ділянку жирового тіла щоки та ін.).
У скронево-крилоподібному проміжку знаходяться, головним чином, судини: верхньощелепна артерія з її гілками і численні вени, які утворюють крилоподібне венозне сплетення (рис.2.3.).
Рис. 2.3. Верхньощелепна артерія на препараті з видаленою виличною дугою і жувальними м’язами.
У міжкрилоподібному проміжку, крім венозного сплетення, верхньощелепної артерії та її гілок, проходять також нерви – гілки нижньощелепного нерва: язиковий і нижній альвеолярний. Ці нерви відділені один від одного міжкрилоподібною фасцією, наявність якої пояснює деякі невдачі під час мандибулярної анестезії.
Операції на лиці
При оперативних втручаннях на лиці застосовують місцеве знеболювання і наркоз. Залежно від характеру операції, загального стану хворого, його віку, вибирають той чи інший спосіб знеболювання. Запропоновано багато способів та їх модифікацій провідникової анестезії при хірургічних втручаннях на обличчі. Розрізняють інтраоральний і екстраоральний способи провідникової анестезії. При першому анестезуючий розчин вводять зі сторони порожнини рота, при другому – поза порожниною рота.
Провідникову або регіональну анестезію ділять на центральну (стовбурову) і периферичну. До центральної анестезії відноситься: 1) анестезія біля круглого отвору (крилопіднебінна анестезія) для знеболювання верхньощелепного нерва; 2) анестезія біля овального отвору (овальна анестезія) для знеболення нижньощелепного нерва.
За методикою С.Н.Вайсблата екстраоральну стовбурову анестезію виконують таким чином. Точка вколу голки шприца з 0,25% розчином новокаїну розташована на
Якщо ввести голку з відхиленням її вістря на 15° допереду від первинного положення, то вона досягне крилопіднебінної ямки, тобто того місця, де проходить П гілка трійчастого нерва (верхньощелепний нерв), а саме круглого отвору, через який він виходить з порожнини черепа.
Екстраоральними методами анестезії користуються для зняття тризму жувальної мускулатури, при флегмонах, переломах щелепи, оперативних втручаннях з приводу гаймориту та ін. У стоматології частіше застосовують інтраоральні методи.
Серед оперативних втручань, які найчастіше поширені, є первинна хірургічна обробка ран щелепно-лицевого відділу голови.
Первинну хірургічну обробку ран лиця і щелепроблять під місцевою інфільтраційною анестезією 0,5% розчином новокаїну або за допомогою провідникової анестезії 2% р-ном новокаїну. Обробка полягає у видаленні нежиттєздатних м’яких і твердих тканин. Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості лиця, високі регенеративні властивості тканин, а також функціональні вимоги до хірургічних втручань у цій ділянці, відсікання тканин повинно бути ощадним, а розсічення помірним. Видаляти слід лише нежиттєздатні тканини. При цьому потрібно уникати пошкодження нервів, великих судин і протоки привушної залози, ретельно зупиняти кровотечу.
Необхідно пам’ятати, що поранення лиця мають свої особливості, які обумовлюють тактику хірурга та технічні прийоми. До факторів, що негативно впливають на хід ранового процесу, слід віднести:
1) безпосередню близькість життєво важливих органів (трахея, головний мозок, крупні судини, симпатичні вузли та ін.);
2) мікрофлора порожнини рота, наявність каріозних гангренозних зубів, що можуть стати вторинними джерелами і причиною анаеробної інфекції;
3) емоціонально-психічний фактор. Спотворення лиця гнітюче впливає на психіку хворого, що має негативний вплив на хід ранового процесу.
При поєднаному пошкодженні твердих і м’яких тканин спочатку роблять обробку кісткової тканини. Вона передбачає видалення уламків кісток, позбавлених окістя, зубів і сторонніх тіл, які вільно лежать у рані, а також вивихнутих зубів і зламаних коренів. Кісткові відламки, з’єднані з окістям, не видаляють. Їх ретельно укладають, надаючи попереднього положення, і закріплюють різними способами (швами, шинами). Гострі кісткові краї загладжують. Рани, що проникають у порожнину рота, потрібно роз’єднати з порожниною, для чого накладають шви на його слизову оболонку. Якщо дефект великий і не вдається зшити краї слизової оболонки, роблять послаблюючі розрізи, переміщують клапті на ніжці або зустрічні трикутні клапті. При значних наскрізних дефектах м’яких тканин і відсутності умов для первинної пластики доцільно зашити краї рани (слизову оболонку рота разом із шкірою). Це запобігає грубому рубцюванню й утворенню контрактур і створює сприятливі умови для наступного пластичного закриття дефекту. Під час хірургічної обробки ран у ділянці губ, носа, повік рани зашивають наглухо. На рани язика накладають рідкі кетгутові шви. При пораненнях дна порожнини рота, кореня язика, привушної залози глухі шви накладати не доцільно.
Після хірургічної обробки рану лиця потрібно зашити пошарово, зшити мімічні м’язи. Якщо поранено основний стовбур лицевого нерва, то необхідно відпрепарувати кінці пошкодженого нерва і накласти епіневральний шов, відновити цілісність фасції привушної залози і її протоки. Коли протоку не вдається відновити, її центральний кінець виводять у порожнину рота.
При пораненнях в області лиця накладання глухого первинного шва показано протягом 30-48 годин після поранення.
Якщо після первинної хірургічної обробки краї рани неможливо зблизити до повного їх стикання (великий дефект тканин, набряклі та інфільтровані краї), то необхідно накласти пластинкові шви, які не прорізують тканини. Використовують такі пластинкові шви: первинні розвантажувальні – для зменшення натягу країв рани (поліамідною ниткою); первинні направляючі – для тимчасового утримування в правильному положенні шкірно-м’язових клаптів; зближуючі – для поступового зближення країв рани з дефектом тканин; ранні вторинні шви – для закриття гранулюючих ран.
Для накладання пластинкового шва використовують товсту поліамідну нитку, дробинки та увігнуті металеві або пластмасові пластинки. На кінець нитки нанизують пластинку вигнутою поверхнею до шкіри, а зовні її дві дробинки. Зовнішні дробинки розплющують щипцями і кінець нитки закручують навколо неї. Пластинковий шов захоплює всі шари рани, крім слизової оболонки, вкол і викол роблять різальною голкою, відступивши на 2-
Косметичні операції на лиці проводяться в спеціалізованих медичних закладах. Їх виконання не обумовлене життєвими показаннями.
Одною з важливих проблем реконструктивної хірургії лиця є невротизація мімічної мускулатури при ураженні лицевого нерва. Вона проводиться наступними основними методами:
а) первинний шов нерва після його хірургічної обробки за загальними правилами;
б) підшивання невротизованого клаптя жувального м’яза. Недолік способу – гіперкінезія мімічних м’язів при жуванні, але він з часом зменшується, а тонус, наприклад, колового м’яза ока підвищується, що попереджує виникнення кон’юнктивітів та інших очних захворювань, які можуть призвести до втрати зору;
в) пластика за рахунок інших нервів (діафрагмального від шийного сплетення, додаткового – ХІ пара ч/м нервів). Однак ці операції не знайшли широкого застосування внаслідок складності операції і незначної функціональної ефективності. Не виправдало себе і протезування консервованими препаратами, а також провідниками з платини чи золота.
Структура кісток лицевого скелета характеризується тим, що вони мають найбільшу міцність при мінімальній масі завдяки концентрації кісткових балок у місцях, що підлягають найбільшому навантаженню в процесі акту жування (контрфорси). В інших місцях кісткова тканина зникає і утворюються повітряні пазухи, сполучені з порожниною носа. Їх вистилає слизова оболонка, яка є продовженням слизової носа. Пазухи формуються після прорізування зубів. У малих дітей їх нема. Фізіологічна роль пазух – зігрівання повітря та резонатор звуку (рис. 2.4.).
Рис. 2.4. Придаточні пазухи.
Таких пазух є 4: дві парні – верхньощелепна, лобова і дві непарні – основна і решітчастий лабіринт. У практичній оториноларингології та стоматології їх значення полягає в тому, що часто виникають гострі і хронічні запальні процесі слизових оболонок пазух – синусити. Залежно від локалізації процесу розрізняють гайморити, фронтити, етмоїдити, сфеноїдити і пансинуіти, але ізольованими процеси бувають дуже рідко. Як правило, вони бувають риногенного або одонтогенного походження, тому і їх лікуванням займаються різні спеціалісти.
Гайморити – запальні процеси верхньощелепної пазухи в більшості випадків бувають одонтогенного походження, що пов’язане з тим, що корені жувальних зубів (молярів) топічно близько розташовані до дна гайморової порожнини. При хронічних періодонтитах з утворенням білякореневих гранульом відбувається сенсибілізація слизової оболонки верхньощелепної пазухи. При несприятливих умовах (нежить, загострення періодонтиту, грип, ОРЗ) виникає гострий гайморит у поєднанні з етмоїдитом. Гострі синусити лікують консервативно (пункція, промивання пазухи розчином антибіотиків, введення масла обліпихи, шипшини і т.п.). При рецидивах захворювання відбувається гіпертрофія слизових оболонок з утворенням поліпів, які закривають природні шляхи сполучення з порожниною носа, що перешкоджає евакуації ексудату. Процес набуває хронічної форми. Тоді необхідно виконувати оперативне втручання для створення оптимальних умов дренування вогнища запалення, тобто для відтоку ексудату, ліквідації його застою.
Розтин верхньощелепної пазухи (за Колдуелом-Люком). Показанням до операції є гнійне запалення пазухи, новоутворення, кісти, сторонні тіла. Операцію виконують під місцевим знеболюванням. Кут рота і верхню губу відтягують тупими гачками вгору. Розріз м’яких тканин до кістки роблять по перехідній складці присінка рота на протязі від другого великого кутного зуба до медіального різця. Распаратором відпрепаровують слизово-окісний клапоть. Пазуху розтинають долотом або фісурним бором. Як правило, наносять ряд перфоративних отворів, які потім з’єднують між собою за допомогою бора або стамески. Якщо синусит розвинувся на фоні хронічного остеомієліту і потрібно зробити одночасно синусотомію і секвестректомію, розріз на яснах належить робити з урахуванням вільного доступу до секвестру. Краще користуватися трапецієподібним розрізом.
Після промивання пазухи 2 % розчином перекису водню і гемостазу видаляють ложкою Фолькмана або Брунса патологічно змінену слизову оболонку, не травмуючи окістя. Необхідно пам’ятати, найбільш тонкими стінками є верхня (нижня стінка очних западин) та задня (горб верхньої щелепи). Безпосередньо під слизовою оболонкою часто проходять гілки верхньощелепного нерва, що формують верхнє зубне сплетення, яке забезпечує іннервацію зубів верхньої щелепи і слизової оболонки пазухи. Тому при втручанні під місцевою інфільтраційною анестезією хворі скаржаться на нестерпний біль під час видалення слизової оболонки.
Після санації пазухи, освітлюючи її порожнину з допомогою лобового рефлектора, видаляють медіальну стінку порожнини носа стамескою Воячека. Шпателем, введеним в нижній носовий хід, натискають на слизову і по його контуру викроюють П-подібний клапоть слизової, який кладуть на дно гайморової порожнини, де слизова видалена (метод Колдуела-Люка в модифікації Іванова). Цей трансплантат краще забезпечує регенерацію слизової оболонки в післяопераційному періоді і створює широке сполучення пазухи з нижнім носовим ходом (основна мета операції). При наявності ознак етмоїдиту з допомогою конхотома видаляють латеральну стінку цієї пазухи і руйнують комірки решітчастої пазухи.
Кровотечу зупиняють фібриновою пластинкою або гемостатичною губкою, 2% розчином перекису водню. Порожнину пазухи виповняють тампоном з йодоформом, ним же фіксують і трансплантат, а кінець тампона виводять через сполучний отвір, нижній носовий хід і ніздрю назовні. Слизову оболонку присінка порожнини рота зашивають шовком або атравматичною голкою з лавсановою ниткою. Кетгут не застосовують, він викликає асептичне запалення з утворенням сером.
Розтин лобової пазухи. Показанням є гнійне запалення пазухи, сторонні тіла, кістки, остеомієліт лобової кістки, септичний стан. Знеболювання місцеве.
Радикальним методом розтину лобової пазухи є метод Кілліана. Однак через певну складність він застосовується рідко.
Найбільш поширеним методом розтину пазухи є метод Ріттера і Янсена. Розрізають шкіру вздовж брови і вниз по боковій поверхні носа до нижнього краю очної ямки. Підокісно, в межах шкірного розрізу, відпрепаровують м’які тканини від верхньої стінки очної ямки, надбрівної дуги і бокової стінки носа. Потім долотом і кусачками видаляють частину верхньої стінки очної ямки (нижня стінка лобової пазухи) до надбрівної дуги. Після розтину пазухи кістковою ложечкою вишкрібають патологічно змінену слизову оболонку, гній та грануляції. Заключним етапом операції є резекція верхньої частини лобового відростка верхньої щелепи і частково носової та слизової кісток. Цим досягають стійкого сполучення між лобовою пазухою і порожниною носа. Одночасно руйнують і клітинки решітчастого лабіринту, які також бувають уражені. Через порожнину носа в лобову пазуху вводять на 3-4 тижні дренажну трубку, через яку періодично промивають пазуху. Зовнішню рану зашивають наглухо.
Резекція верхньої щелепи.
Показанням до операції є новоутворення (рак, саркома). Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.
Лікування хворих із злоякісними пухлинами верхньої щелепи має бути комбінованим (променева, хіміотерапія і оперативне втручання). Операція повинна виконуватись так, щоб попередити рецидиви виникнення пухлин та імплантацію пухлинних клітин у рані з використовуванням електрохірургічної апаратури.
Починають операцію з видалення медіального різця на ураженому боці. Найбільш зручний для цього є шкірний розріз, запропонований Вебером, при якому щадять мімічні м’язи. Розріз проводять по нижньому краю очної ямки від внутрішнього кута до зовнішнього, не доходячи до нього 1-
Між заднім краєм розрізу слизової оболонки щоки і м’яким піднебінням накладають 1-2 шви, а порожнину заповнюють марлевими тампонами. Якщо пухлина розміщується в межах альвеолярного відростка і в зону ушкодження не входять верхні відділи щелепи, слід зберегти дно і підорбітальний край, щоб не порушити опори очного яблука.
Останнім часом оперативні втручання для більш ефективного лікування обов’язково поєднують з: 1) передопераційною санацією порожнини рота (видалення зубного каменя і зруйнованих зубів, пломбування зубів, кюретаж ясенних кишень та ін.); 2) передопераційним опроміненням верхньої щелепи; 3) ортопедичною підготовкою, яка передбачає виготовлення до операції резекційного протеза – обтуратора і видалення лімфатичних вузлів та підшкірної клітковини єдиним блоком у підщелепній ділянці й ділянці шиї (операції Ванаха, Крайля).
Резекція нижньої щелепи.
Показанням до операції є доброякісні та злоякісні пухлини нижньої щелепи. Знеболювання – ендотрахеальний наркоз.
При злоякісних новоутвореннях нижньої щелепи виконують комбіноване лікування (променева і хіміотерапія з оперативним втручанням). Операцію роблять абластично. Для попередження западання язика перед розсіченням м’яких тканин його прошивають. Розріз м’яких тканин роблять паралельно краю нижньої щелепи, відступивши від нього вниз на 1,5-
Щоб розширити доступ до нижньої щелепи, додатково розсікають по передній серединній лінії нижню губу і м’які тканини підборіддя.
Операцію починають з абластичного видалення лімфатичних вузлів і венозних судин шиї. Якщо рак уразив підборідну ділянку, необхідно видалити підборідні і піднижньощелепні лімфатичні вузли, обидві піднижньощелепні слинні залози та навколишню клітковину. Після закінчення операції за методом Ванаха або Крайля слизову оболонку присінка рота розсікають вздовж ясен, а далі на такому ж рівні розсікають слизову оболонку з боку порожнини рота.
М’які тканини відділяють від кістки, починаючи з підборідної ділянки. Якщо процес поширюється на окістя, його не відділяють від кістки. Дротяною пилкою або фрезою перепилюють нижню щелепу по серединній лінії. Після цього щелепу відводять назовні і завершують відшарування м’яких тканин до вінцевого відростка, який відділяють кусачками або перепилюють. Щелепу захоплюють кістковими кусачками і обережно вивихують із скронево-нижньощелепного суглоба. Після ретельної ревізії і гемостазу рану пошарово зашивають, залишаючи в ній на 1-2 дні дренаж. Для запобігання зміщенню частини щелепи, що залишилась, її іммобілізують спеціальними шинами. Щоб попередити западання тканин з боку операції, в рану вводять пластмасовий вкладиш, який відповідає видаленому фрагменту щелепи.
Таким чином, ми розглянули окремі питання складної теми оперативної хірургії і топографічної анатомії лицевого відділу голови. Підводячи підсумок сказаному, слід визначити, що для успішної діагностики, вибору раціональних способів лікування і забезпечення оптимальних функціональних наслідків оперативних втручань необхідно:
· чітке уявлення про анатомо-фізіологічні особливості тканин лиця, хірургічну анатомію судинно-нервових утворень з врахуванням діапазону індивідуальної мінливості в будові органів та систем;
· при виконанні оперативних втручань забезпечити максимальний радикалізм втручання і досягнення оптимальної функціональної ефективності;
· забезпечити адекватне знеболення та індивідуальний підхід у виборі способу оперативного втручання;
· створити оптимальні умови для регенерації тканин і попередження ускладнень в післяопераційному періоді;
· звести до мінімуму косметичні дефекти і передбачити умови їх ліквідування при корегуючих оперативних втручаннях.
