ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ (ГРИЖІ ЖИВОТА, ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ).
ГРИЖІ
Грижа живота– захворювання, клініко-морфологічним проявом якого є вихід черевних органів під шкіру чи в інші міжтканеві простори через отвори, які з’єднують ці грижі з черевною порожниною.
Грижі живота займають значне місце в структурі хірургічної захворюваності населення. Вони зустрічаються у 6-7% чоловіків і у 2-3% жінок. Частіше спостерігаються грижі у дітей перших років життя і у людей похилого віку. Проте, нерідко хворіють на грижі люди молодого і середнього віку. В загальнохірургічних стаціонарах хворі на кили складають біля 10% від загальної кількості хворих.
Грижі живота можуть бути зовнішніми, коли органи черевної порожнини виходять з неї через які-небудь отвори в м’язево-апоневротичному шарі черевної стінки в більш поверхневі її шари, і внутрішніми, коли органи черевної порожнини виходять в наявні в ній сумки і кармани. До внутрішніх гриж відносяться і діафрагмальні грижі.
Отвори, через які виходить грижа, називаються грижевими воротами. При зовнішніх грижах – це патологічно розширені природні щілини в черевній стінці (паховий, стегновий канали, пупкове кільце і ін.), або щілини, утворені в результаті травми черевної стінки. Розміри грижевих воріт можуть бути різними – від вузького отвору до широкого дефекту черевної стінки, через який може одночасно пройти декілька черевних органів.
При зовнішніх грижах, органи, які вийшли з черевної порожнини, покриті парієтальним листком очеревини, який, випинаючись через грижові ворота утворює грижовий мішок різних розмірів і форми. Грижовий мішок може складатись з декількох порожнин, які не завжди з’єднані між собою. В грижовому мішку розрізняють вічко, шийку, тіло і верхівку. Вічко – це місце, де грижовий мішок сполучається з черевною порожниною; шийка починається від вічка і, поступово розширюючись переходить в найбільш широку частину грижового мішка – тіло. У випадках, коли через грижові ворота виходить частина органу, стінка якого розміщена заочеревинно (напр. Позаочеревинна частина сечового міхура чи сліпої кишки) грижовий мішок може частково чи повністю бути відсутнім. Такі грижі називаються ковзними.
Тканини, які накривають грижове випинання складають грижові оболонки. Характер їх залежить від виду грижі. Переважно грижовий мішок накритий шаром передочеревинної клітковини, розтягнутими м’язевими волокнами, поверхневою фасцією, підшкірно-жировою клітковиною, шкірою. Органи, які виходять в грижовий мішок, називаються грижовим вмістом. Ним можуть бути сальник, петлі кишок, заочеревинні органи, додатки матки.
Можливість розвитку зовнішніх гриж живота зумовлена особливістю будови м’язево-апоневротичної частини черевної стінки, яка визначає слабість її в ділянці природніх каналів і щілин (паховий, стегновий, пупковий, затульний канали, біла лінія живота, епігелева лінія, сідничний отвір, трикутники ПТІ, Грінфельта, і інші). Всі ті моменти, які викликають надмірне підвищення внутрішньоочеревного тиску, а також процеси, які спричиняють послаблення тонусу черевної стінки (виснаження, важкі загальні захворювання, вагітність, хвороби легень) приводять до того, що тканини черевної стінки в найбільш слабих місцях розтягуються, а щілини і канали розширюються і стають грижевими воротами.
Бувають грижі вправимі, коли при достатньому зниженні внутрішньочеревного тиску грижовий вміст повністю вправляється в черевну порожнину і невправимі, коли в зв’язку з розвитком зрощень між грижовим мішком і його вмістом він повністю не вправляється в черевну порожнину навіть тоді, коли грижові ворота є широкі. Невправимі грижі зустрічаються рідше, проте при них частіше розвиваються різні ускладнення (защемлення, запалення, пошкодження грижі, пухлини грижі, кишкова непрохідність, сторонні тіла в грижі).
Класифікація гриж проводиться по багатьох критеріях і ознаках. По походженню бувають вроджені і набуті. По розміщенню гриж відносно черевної стінки поділяють на зовнішні і внутрішні. По конкретному місцю виникнення або топографії виділяють грижі пахові, стегнові, сідничні, промежинні, пупкові, навколопупкові, білої лінії живота, епітелевої лінії, трикутників ПТІ і Лесгафта-Грюнфельта, мечевидного відростка (зовнішні) і діафрагмальні (внутрішні).
В залежності від патогенезу набуті грижі діляться на травматичні і дистрофічні або грижі слабості. До травматичних відносять грижі зумовлені пошкодженням тканин тої анатомічної ділянки, де вони виникли – як при випадковій травмі так і цілеспрямованій, в тому числі і операційній (післяопераційні грижі).
Грижі поділяють також на неускладнені, або вільні і ускладнені. З ускладнень виділяють невправимість, защемлення, запалення, пошкодження, розвиток пухлин в грижі, сторонні тіла в грижі, кишкова непрохідність. Існує поділ гриж і по їх розмірах: малі (грижові ворота до
Пахові грижі.
Пахові грижі – захворювання, при якому через пахові ямки в паховий канал через незарошений піхвовий відросток очеревини чи в заново утворений грижовий мішок, який розміщений в сім’яному канатику чи поза ним, відбувається виходження внутрішніх органів.
Найбільша кількость пахових гриж приходиться на самий ранній дитячий вік (1-2 роки), коли з’являються косі вроджені кили. Потім кількість їх зменшується, а потім поступово наростає і особливо збільшується у віці від 40 до 70 років. Паховою гриже частіше хворіють чоловіки (85-90%) і набагато рідше жінки. У жінок в більшості випадків бувають косі грижі; прямі грижі у жінок рідкість. Співвідношення пахових гриж у чоловіків і жінок від 5:1 до 10:1.
Анатомофізіологічні дані. Пахові грижі виникають в паховому проміжку, який знаходиться в межах пахової ділянки. Топографоанатомічні шари цієї ділянки складають частину передньої черевної стінки. Ними є шкіра, підшкірна основа, поверхнева фасція, глибока фасція (Томпсона), апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, внутрішній косий і поперечний м’язи, поперечна фасція, передочеревинна клітковина і очеревина. (рис.1)
Рис. 1. Топографія пахової ділянки. 1- апоневроз m.obliguiexterniabdominis; 2- a. Etv. Epigastricasuperficialis; 3-anulusinguinalissuperficialis; 4 – crusmediale; 5 – cruslaterale; 6 – funikulusspermatikus; 7 – n.ilioinguinalis; 8 – a.etv.pudendaexterna; 9 – v.saphenamagna; 10 – n.cutaneusfemorislateralis; 11 – поверхневі пахові лімфатичні вузли і судини; 12 – a.etv.circumflexailiumsuperficialis; 13 – lig.inguinale.
Апоневроз зовнішнього косого м’яза складається з сухожильних волокон, які йдуть косо зверху вниз і ззовні до середини. Нижнім своїм краєм апоневроз підвертається донизу і всередину, лягає на кісткову дугу переднього відділу тазового кільця і утворює апоневротичний жолоб відкритий доверху і до заду, над яким розміщений нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів живота. Частина апоневроза, яка прикріплюється з однієї сторони до передньо-верхньої ості здухвинної кістки, а з другої до лонного бугорка, утворює пахову зв’язку. В нижньому куті пахової ділянки волокна апоневроза зовнішнього косого м’яза розщеплюються на дві ніжки: внутрішню (верхню) (crus mediall), яка прикріплюється до верхнього краю лонного з’єднання і зовнішню (нижню) (сrus laterall), яка прикріплюється до лонного бугорка своєї сторони. (рис.1) Між ножками утворюється отвір, який називається зовнішнім кільцем пахового каналу. Величина його не постійна і коливається поздовжньо від 2 до
Внутрішній косий і поперечний м’язи живота представляють собою один м’язевий пласт, який розміщений в жолобі пахової зв`язки і не прилягає до неї лише в медіальному відділі. Таким чином, в нижньому куті пахової ділянки є обмежений простір в передній стінці живота, який не заповнений м’язами. Цей простір називається паховим проміжком.
Довжина пахового проміжка зумовлена місцем відходження внутрішнього косого м’яза від пахової зв’язки. Паховий проміжок може мати овальну чи трикутну форми, які зумовлені напрямком нижніх волокон внутрішнього косого і поперечного м’язів. Довжина овального проміжка 3-
Поперечна фасція в ділянці пахової зв’язки і зовнішнього краю прямого м’яза живота має більш щільну будову і підкріплена апоневротичними волокнами: зсередини – falx inguinali, ззовні – lig. Interfoveolare. Вільна від усіх апоневротичних пучків частина поперечної фасції живота, відмежована знизу паховою зв’язкою відповідає зовнішньому отвору пахового каналу.
Безпосередньо дозаду від поперечної фасції в передочеревинній клітковині проходить стовбур нижньої надчеревної артерії, медіальніше якого розміщується фіброзний тяж – облітерована пупкова артерія і редукований сечовий протік urachus. Очеревина, покриваючи ці утвори, утворює три складки: серединну, медіальну і латеральну. Ці складки відмежовують над паховою зв’язкою важливі в практичному відношенні ямки: медіальну, латеральну і надміхурову. (рис.2)
Рис. 2. Задня поверхня нижнього відділу передньої черевної стінки.1 – m.rectusabdominis; 2 – lig.interfoveolare; 3 – anulusinguinalisprofundus; 4 – Lig.inguinale; 5 – a.etv.epigastricainferior; 6 – лімфатичнівузли; 7 – lig.lacunare; 8 – a.et v.iliaca externa; 9 – foramen obturatorium; 10 – n.obturatorius; 11 – a.et v.obturatoria; 12 – ureter dexter; 13 – ductus deferens; 14 – vesica urinaria; 15 – peritoneum; 16 – fossa supravesicalis; 17 – fossa inguinalis medialis; 18 – lig.induinale; 19 – fossa inguinalis lateralis; 20 – plica umbilicalis media; 21 – plica umbilicalis medialis; 22 – plica umbilicalis lateralis.
Паховий канал. Безпосередньо над паховою зв’язкою розташований паховий канал.(рис.3)
Рис. 3 . Топографія пахової ділянки. 1 – апоневроз m.obliguiexterniabdominis; 2 – fasciatransversalis; 3 – a.etv.epigastricainferior; 4 – передочеревинна клітковина; 5 – m.сremaster; 6 – funiculusspermaticus; 7 – a. etv.pudendaexterna; 8 – v.saphenamagna; 9 – anulusinguinalissuperficialis; 10 – m.obliguusinternusabdominis; 11 – m.transversusabdominis
В ньому виділяють чотири стінки і два отвори. Верхньою стінкою пахового каналу є нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів живота, переднього – апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, нижнього – жолоб пахової зв’язки і задньо-поперечна фасція живота. Зовнішній отвір пахового каналу знаходиться над паховою зв’язкою в апоневрозі зовнішнього косого м’яза живота. Внутрішній отвір представляє собою заглибину в поперечній фасції і відповідає зовнішній паховій ямці. Довжина пахового каналу у чоловіків досягає
Форма пахового проміжку і його розміри відображаються на анатомії пахового каналу. Так, при овальних проміжках передня стінка пахового каналу утворюється за рахунок апоневрозу зовнішнього косого, а в латеральній частині – і внутрішнього косого м’яза. Верхня стінка утворена за рахунок дугоподібно розміщених внутрішнього косого і поперечного м’язів. Задня стінка каналу утворена з поперечної фасції, яка укріплена рідше м’язевою частиною внутрішнього косого, частіше сухожилковими волокнами цього м’яза і переважно апоневрозом поперечного м’яза живота. Нижня стінка утворена жолобом пахової зв’язки. Паховий канал при такій будові утворює в черевній стінці три вузьких місця: 1) глибокий отвір (кільце) пахового каналу, який до того ж спереду прикритий внутрішнім косим м’язом; 2) звуження середнього відділу каналу, яке розміщене під нижнім краєм внутрішнього косого і поперечного м’язів; 3) поверхневий отвір (кільце) пахового каналу. При паховому проміжку трикутної форми передня стінка пахового каналу утворюється апоневрозом зовнішнього косого м’яза. Верхня стінка утворюється високо і горизонтально розміщеними внутрішнім косим м’язом і апоневрозом поперечного м’яза. Задня стінка утворена або тільки за рахунок поперечної фасції або ще в верхній частині слабими сухожильними волокнами поперечного м’яза. Глибокий і поверхневий отвори часто розширені, в середньому відділі звуження немає. Паховий канал у жінок часто має форму щілини, краще укріплений м’язевими і сухожилковими шарами і дещо довший ніж у чоловіків. Глибокий і поверхневий отвір завжди вузькі і менших розмірів.
Фізіологічну функцію пахового каналу складає складний захисний механізм рефлекторної діяльності стінок каналу і його отворів, який виникає при напруженні черевного пресу у відповідь на підвищення внутрішньочеревного тиску. Внутрішній косий і поперечний м’язи живота скорочуючись і зближаючись з паховою зв’язкою відіграють роль сфінктера, який при напруженні черевного пресу закриває паховий канал.(рис.4)
Рис. 4. Схематичне зображення клапанної функції внутрішнього косого і поперечного м’язів і глибокого отвору пахового каналу. Вид спереду.
А. При щілиноподібно-овальному паховому проміжку активно функціонує внутрішній косий і поперечний м’язи; пунктиром і стрілками показано як, скорочуючись, м’язи зближуються з паховою зв’язкою, утворюючи паховий клапан; глибокий отвір також вужується і спереду прикритий внутрішнім косим м’язом;
Б – при великій трикутній формі пахового проміжку клапанна функція внутрішнього косого і поперечного м’язів відсутня; глибокий отвір не звужується і спереду не прикритий внутрішнім косим м ‘язом.
Другим важним захисним механізмом пахового каналу при підвищенні внутрішньочеревного тиску є його косе розміщення. При фізичних зусиллях внутрішні органи тиснуть на задню стінку каналу, притискають її до передньої стінки. Таким чином, задня стінка ніби утворює клапан, створюючи опір при скороченнях бокових м’язів живота прямому тиску внутрішніх органів. Певне значення при цьому має форма тазу: при вузькій, фронтальній частіше виникають косі грижі, бо канал розміщений ближче до напрямку внутрішньочеревного тиску, а при плоскій, сагітальній переважають прямі пахові кили.
Хірургічна анатомія пахових гриж.
При косих пахових грижах випинання передньої черевної стінки відбувається в ділянці латеральної ямки. В своєму розвитку грижа йде косо, до низу і до середини вздовж пахового каналу, а потім через зовнішній отвір – в підшкірну жирову клітковину чи в калитку. В залежності від ступеню розвитку розрізняють такі види косих пахових кил.(рис.5)
При прямих пахових грижах випинання передньоїчеревної стінки наступає в ділянці медіальної ямки. Прямі грижі виходять в підшкірну клітковину через зовнішній отвір пахового каналу.
Положення нижніх надчеревних судин і сім’яного канатика по віджношенню до грижового мішка при прямій і косій пахових грижах різне. При косій паховій грижі нижні надчеревні судини розміщені досередини від грижового мішка, а при прямій – ззовні від нього. Елементи сім’яного канатика при косій паховій грижі розпластані на грижовому мішку, чи лежать під ним, тоді як при прямій паховій грижі вони розміщені ззовні від нього.
Прямі пахові кили можуть бути тільки набутими, тоді як косі – набутими і вродженими. При вроджених пахових килах грижевий мішок утворений вагінальним відростком очеревини, який випинається в процесі опущення яєчка і утворює серозний покрив яєчка.
Рис. 5. Види косих пахових гриж по О.П.Кримову. А – починаюча; Б – канальна; В – грижа сім’яного канатика; Г – пахово-калиткова. 1 – fascia transversalis; 2 – тонка кишка; 3 – lig.inguinale; 4 – peritoneum; 5 – funiculus spermaticus; 6 – апоневроз m.obligui externi abdominis; 7 – m.obliguus internus abdominis; 8 – m.transversus abdominis; 9 – anulus inguinalis superficialis; 10 – дно грижового мішка; 11 – грижовий мішок; 12 – scrotum.
Якщо вагінальний відросток залишається незарозщим на всьому протязі від внутрішнього отвору пахового каналу до яєчка, то він є одночасно і грижовим мішком і власною оболонкою яєчка.
Рідко зустрічаються ковзні пахові грижі. При їх утворенні частиною грижового мішка є стінка мезоперитонеально розміщеного органу ( сліпа кишка, висхідна товста кишка, сечовий міхур).
Класифікація. По анатомічній будові та відповідно місцю їх виходу з черевної порожнини виділяють два види гриж: косі (hernia inguinalis externa s.obligua) і прямі ( hernia inguinalis interna s.directa).
В залежності від походження грижового мішка пахові грижі бувають вродженими (hernia congenitalis) і набутими ( hernia aegvisita).
В зв’язку з різними варіантами розміщення грижового мішка рідко можуть спостерігатись інші різновидності пахових гриж: косі з прямим каналом, передочеревинні, внутрішньостінкові, осумковані, навколопахові, надміхурові, комбіновані.
Клінічна симптоматика.
Діагноз головним чином ставиться на підставі об’єктивних симптомів. Суб’єктивні ознаки грижі зводяться в основному до больових відчуттів, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю співпадає з моментом виходження внутрощів в грижовий мішок. При ковзних і рецидивуючих грижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може супроводжуватись нудотою, блювотою, закрепами, вздуттям живота, дизуричними проявами ( при ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур).
Об’єктивною ознакою грижі є вип’ячування в тих місцях, які по анатомічному розміщенню є типові для цієї патології. (рис.6)
Рис. 6. Порівняльний огляд гриж в паховій ділянці. Справа: грижа вище пахової зв’язки – пахова грижа; зліва: випинання нище пахової зв’язки – стегнова грижа.
Підтвердженням може бути зникнення даної пухлини самостійно, або ж після вправлення внутрощів в черевну порожнину (herniareponibilisseulibera) та поява її знов при кашлі.
Другою об’єктивною ознакою пахової кили є наявність розширеного зовнішнього отвору пахового каналу та відчуття ‘кашлевого поштовху при пальцевому дослідженні пахового каналу(рис.7)
Рис. 7.Дослідження зовнішнього отвору пахового каналу. Визначення симптому кашлевого поштовху.
Огляд та пальпація пахової ділянки дозволяють відрізнити косу від прямої та стегнової кили, а також від хвороб, які можуть проявлятись симптомами, характерними для пахової кили.
Пряма грижа має овальну форму властиву для людей майже виключно похилого віку, частіше буває двобічною і майже ніколи не опускається в калитку. При косій грижі випинання має продовгувату форму, часто зустрічається в середньому віці, розміщена по ходу пахового каналу і часто опускається в калитку. При цьому половина калитки, куди опускається грижа, збільшена, шкіра її розтягнута, а статевий член зміщений в протилежну сторону (рис.8).
Рис. 8. Коса пахово-калиткова грижа.
Крім огляду та пальпації в дослідженні грижі входять перкусія і аускультація, які дозволяють визначити в вмісті грижі наявність порожнистого органу (кшуки), який при перкусії дає тимпанічний звук, і відчуття перистальтики при вислуховуванні. У випадках знаходження в грижовому мішку сальника чи сечового міхура перкусія дає тупий звук.
Диференційний діагноз.
Косу від прямої грижі можна відрізнити при огляді по їх локалізації, формі, відношенню до калитки. Окрім того дослідження пахового каналу введеним пальцем в зовнішній отвір дозволяє виявити пульсацію нижньої епігастральної артерії ззовні від грижового мішка при прямій грижі, і до середини від нього – при косій грижі.
Відмінність пахової грижі від стегнової легко виявити, бо перша розміщується над паховою зв’язкою, а друга – під нею.
З других захворювань, від яких слід відрізнити пахову грижу є ліпома, пухлини і запалення пахових лімфатичних вузлів, водянка оболонок яєчка і сім’яного канатика, натічний абсцесс. Ліпома по своїй консистенції хоч і нагадує грижу, але вона як правило лежить латеральніше підшкірного пахового кільця, не продовжується в черевну порожнину бо виходить з підшкірної жирової тканини.
Збільшені лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, чітко відмежовані від зовнішнього отвору пахового каналу, не змінюють своїх розмірів при напруженні черевного пресу і кашлі. Гострий паховий лімфаденіт має короткотривалий анамнез, характеризується опухом і почервонінням шкіри над вузлами, болючістю їх, наявністю інфекційного вогнища як причини лімфаденіту.
Водянка оболонок яєчка має чітку межу в ділянці зовнішнього отвору пахового каналу, ця пухлина не вправляється в черевну порожнину, не збільшується при надуванні живота і кашлі.При пахово-калитковій грижі яєчко пальпується в глибині калитки чи збоку кили, а при водянці оболонок яєчка воно не пальпується.
Для натічного абсцесу характерним є більш латеральне його розміщення по відношенню до зовнішнього отвору пахового каналу, тупий звук при перкусії, флюктуація і не болючість опуху, відсутність змін розмірів його при кашлі.
Водянка сім’яного канатика нерідко поширюється і на паховий канал і цим нагадує пахову килу. Проте, водянка канатика не змінює своєї величини при підвищенні внутрішньочеревного тиску, не вправляється в черевну порожнину.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Лікування пахових гриж виключно хірургічне. Операція протипоказана лише людям старечого віку з великими чи множинними грижами, які поєднуються з важкою патологією внутрішніх органів, головним чином органів кровообігу та дихання.
Операція переслідує дві цілі: ліквідацію грижового випинання і закриття грижових воріт. Перша ціль вирішується виділенням, розкриттям грижового мішка, вправленням грижового вмісту, перев’язуванням грижового мішка біля шийки з послідуючим відсіченням його. Друга ціль – закриття грижових воріт має три групи існуючих способів: 1) звуження пахового каналу без його розкриття; 2) відновлення пахового каналу до нормального його стану; 3) створення нового ложе для сім’яного канатика і ліквідація пахового каналу.
Положення хворого на операційному столі звичайне – на спині, доцільно з припіднятим тазом. Для знеболення використовують місцеву анестезію чи наркоз.
Для виконання операції з приводу пахової грижі застосовують косий розріз шкіри довжиною 10-
Рис. 9. Лінія розрізу шкіри при операціях з приводу пахової грижі.
Ретельно виділяють апоневроз зовнішнього косого м’яза від підшкірної клітковини і фасції до чіткого визначення пупартової зв’язки.
I. Операції звуження пахового каналу без його розкриття.
1. Спосіб Черні.Після перев’язки і видалення мішка, не розкриваючи апоневрозу зовнішнього косого м’язу накладують шви на його ножки. Потім накладають 3-4 шви захвачуючи зверху утворену складку апоневроза зовнішнього косого м’яза, а знизу апоневроз чуть вище пахової складки (рис.10).
2. Спосіб Ру. Після виділення перев’язки і видалення грижового мішка не розкриваючи апоневроз зовнішнього косого м’яза, починаючи від зовнішнього отвору пахового каналунакладають 4-5 швів, захвачуючи зверху апоневроз зовнішнього косого м’яза разомрозташованими під ним м’язами, а знизу пахову зв’язку.
Рис. 10. Спосіб Черні.
П. Операції відновлення пахового каналу до його нормального стану.
Відновлення пахового каналу може здійснюватись укріпленням передньої чи задньої стінок пахового каналу.
Рис. 11. Схематичне зображення деяких способів герніорафії і герніопластики з використанням пахової зв’язки. Способи: 1 – Черні; 2 – Ру; 3 – Лука-Шампіонера; 4 – Бассіні; 5 – Постемпського; 6 – Вольфлера; 7 – Жирара; 8 – Спасокукоцького; 9 – Кримова; 10 – Феррарі; 11- Праксіна; 12 – Мартинова; 13 – Кімбаровського; 14 – Перраса; 15 – Є.В.Ендрюса; 16 – Є.А.Ендрюса.
Операції укріплення передньої стінки пахового каналу. До цих операцій відносяться методи Мартинова, Луки-Шампіонера, Боброва, Вольфлера, Жирара, Спасокукоцького, Герцена, Кімбаровського. Суть цих операцй полягає в високій перев’язці і видаленні грижового мішка та укріпленні передньої стінки пахового каналу клаптями апоневрозу зовнішнього косого м’яза без підшивання чи з підшиванням нижнього краю бокових м’язів живота до пахової зв’язки.
1. Спосіб Мартинова. Після видалення грижового мішка накладають 4-5 швів між краєм верхнього клаптя апоневроза зовнішнього косого м’яза і паховою зв’язкою. Нижній клапоть апоневроза зовнішнього косого м’яза накладають поверх верхнього і фіксують швами без особливого натягу.
2. Спосіб Жирара. Після видалення грижового мішка край внутрішнього косого і поперечного м’язів пришивають до пахової зв’язки спереді сім’яного канатика. Після цього окремо край верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота пришивають до пахової зв’язки. Нижній клапоть фіксують поверх верхнього декількома швами, утворюючи дублікатуру.
Нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів зшиті з паховою зв’язкою спереді сім’яного канатика, окремо зшивається верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м’яза з паховою зв’язкою.
3. Спосіб Спасокукоцького. Все виконують так, як при способі Жирара, але нижній край м’язів і верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’язу пришивають разом, щоб не розволокнювати і не травмувати пахову зв’язку двойним рядом швів.
4. Спосіб Кімбаровського. Це видозмінений метод Спасокукоцького. Суть його полягає в тому, що відступивши
III.Операції укріплення задньої стінки пахового каналу.
1. Спосіб Бассіні. Після розрізу шкіри і апоневрозу зовнішнього косого м’яза і високого видалення грижового мішка повністю виділяють і відводять допереду сім’яний канатик. Потім накладають так звані глибокі шви. В них захвачують зверху нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів, поперечну фасцію. (Рис.21.4). В два перших від лобкового з’єднання шва захвачують і край прямого м’яза разом з його піхвою і пришивають на протязі 5-
Рис. 12. Пластика пахового каналу по способу Бассіні. Підшивання внутрішнього косого, поперечного і прямого м’язів до пахової зв’язки.
2. Спосіб Кукуджанова. Використовується в основному для трудних форм пахових гриж: прямих, великих косих з прямим каналом, рецидивних. Після видалення грижового мішка і виділення та відведення допереду сім’яного канатика видаляють жирову клітковину з поперечної фасції оголюючи її. Поздовжньо розсікають поперечну фасцію, відділяють задню її поверхню від підсерозної оболонки і внизу цього проміжку виділяють зв’язку купера (верхньо-лобкову). Над куксою грижового мішка зшивають кисетним швом чи 2-3 вузликовими швами підсерозну оболонку. Надлишки поперечної фасції висікають. В медіальному відділі високого пахового проміжку захвачують 3-4 швами край виділеного глибокого листка піхви прямого м’яза живота. Знизу прошивають верхню лобкову і частково жімбернатову зв’язки. В латеральному відділі пахового проміжку зверху 3-5 швами прошивають апоневроз поперечного м’яза разом з краєм поперечної фасції, а знизу потовщену частину поперечної фасції (здухвинно-лобковий тяж) чи, якщо він недостатньо розвинутий, задній верхній відділ пахової зв’язки. Всі накладені шви зав’язують позаду сім’яного канатика(рис.13).
Рис. 13. Спосіб Кукуджанова. А – на підсерозну оболонку накладено декілька швів; медіально накладені шви на глибокий листок піхви прямого м’яза живота (1) і зв’язку Купера (2), а більш латерально – на апоневроз поперечного м’яза (3) з верхнім клаптем поперечної фасції (7) і здухвинно-лобковий тяж (4); Б – на сагітальному розрізі латеральної частини пахового проміжку показаний хід нитки (10) через укріплені відділи розсіченої поперечної фасції (зверху – апоневроз поперечного м’яза (3) і верхній клапоть поперечної фасції (7), знизу – здухвинно-лобковий тяж (4) при її відновленні; 5 – пахова зв’язка; 6 – внутрішній косий м’яз; 7 – поперечна фасція; 8 – підсерозна оболонка; 9 – сім’яний канатик.
В випадках явного натягу до зав’язування швів в медіальному відділі глибокого листка піхви прямого м’яза спереду прямого м’яза роблять чуть косий послаблюючий розріз піхви довжиною 2-
Вкладають сім’яний канатик і поверх нього зшивають дублікатурою апоневроз зовнішнього косого м’яза.
IV. Операції створення нового ложе для сім’яного канатика і ліквідації пахового каналу.
1. Спосіб Постемпського. Розсікають апоневроз зовнішнього косого м’яза ближче до пахової зв’язки. Виділяють сім’яний канатик. Потім розсікають внутрішній косий і поперечний м’язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу для того, щоб сім’яний канатик перемістити в верхній латеральний кут цього розрізу.Після цього м’язи зашивають. Зверху захвачують в шов 4 шари: верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м’яза, край внутрішнього косого і поперечного м’язів живота і поперечну фасцію; в перші два медіальних шви захвачують край прямого м’яза і пришивають під сім’яним канатиком до пахової зв’язки разом з нижнім клаптем апоневроза зовнішнього косого м’яза. Поверхневу фасцію зашивають поверх сім’яного канатика. (Рис.21.5).
V. Способи, при яких проводиться ауто, гомо, гетеро чи аллопластика для укріплення передньої чи задньої стінки пахового каналу.
Застосовуються ці методи пластики при великих, рецидивних грижах у випадках неможливості пластики пахового каналу місцевими тканинами. В цих випадках застосовують вільну пластику широкою фасцією стегна (метод Кіршнера,),клапоть шкіри (метод Барнова,) чи з використанням аллопластичного матеріалу (танталової сітки, тканини з капрону, нейлону і інших хімічних матеріалів).
Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду.
Серед цих ускладнень можна відмітити слідуючі:
1. Пошкодження крупних судин (стегнової вени чи артерії з послідуючою кровотечею).
2. Пошкодження судин сім’яного канатика.
3. Операційні і післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця чи інших органів після роз’єднання злук.
4. Гематоми в ділянці післяопераційної рани чи калитки.
5. Поранення сечового міхура.
6. Нагноєння післяопераційної рани.
7. Здавлення сім’яного канатика, набряк яєчка чи калитки.
8. Післяопераційні епідідіміти, орхіти, ранні атрофії яєчка.
9. Післяопераційні неврити, невралгії з іррадіюючим болем в калитку, стегно.
10. Післяопераційні пневмонії та тромбоемболічні ускладнення.
Частота кожного з окремих ускладнень невелика і складає від 0,01% до 1% (пошкодження судин, сечового міхура, тромбоемболічні процеси та пневмонії) чи від 1% (гематоми калитки), до 3-6% (поранення судин сім’яного канатика, нагноєння післяопераційної рани, орхіти, епідідіміти) та набряк яєчка від 5 до 25%.
Лікування в ранньому післяопераційному періоді. Ранній післяопераційний період характеризується больовим синдромом і зв’язаним з ним кардіоваскулярними і метаболічними порушеннями. В зв’язку з цим, першим завданням післяопераційного періоду є купування болю , нормалізація волемічних порушень інфузійною терапією. Для профілактики легеневих і тромбоемболічних ускладнень необхідна рання фізична активність: раннє (1-2 доба) вставання, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура. З ціллю попередження набряку яєчка і калитки застосовують суспензорій для калитки. Догляд за раною включає в себе стосування вантажу чи холоду на неї впродовж двох годин після операції; асептична пов’язка; з 2-3 дня УВЧ на рану. Шви знімають на 6-8 день. Після виписки з стаціонару хворий продовжує лікування в амбулаторних умовах (фізіотерапевтичні процедури, масаж, лікувальна фізкультура). Хворому рекомендують обмеження фізичної та трудової активності впродовж 1,5-2 місяців.
Результати і наслідки лікування.
Рецидиви пахових кил є показником ефективності їх хірургічного лікування. Число рецидивів з кожним роком після операції зростає. Впродовж першого року рецидив складають 1-3%, а через 5 років – від 5 до 12%. Разом з тим, при невеликих косих грижах рецидиви становлять від 2 до 8%, а при великих, складних – 15-35%. При прямих грижах рецидиви загалом складають від 6 до 37% і більше. Основними факторами, які сприяють рецидивам пахових кил є: 1) неправильний вибір способу операції для конкретного випадку; 2) помилки оперативної техніки; 3) фактори, що сприяють раневим ускладненням; 4) фактори, що сприяють раптовому чи систематичному, тривалому підвищенню внутрішньочеревного тиску. Певне значення, зрозуміло, мають розміри і складність кили, вік пацієнта, супутні хвороби.
Стегнові грижі.
Серед черевних гриж, стегнові грижі по частоті займають друге місце після пахових гриж. Вони часто ускладнюються защемленням, нерідко з тяжкими наслідками.
Стегнові грижі виникають найбільш часто на четвертому-шостому десятиріччях життя. Ці грижі як правило набуті і у жінок зустрічаються в 3 рази частіше ніж у чоловіків.
Анатомо-фізіологічні дані.
Стегнова грижа виходить нижче пупартової зв’язки в ділянці стегнового трикутника. До пахової зв’язки спереду прикріплюється глибокий листок поверхневої фасції, знизу -–широка фасція стегна, ззаду – поперечна фасція живота і здухвинна фасція. Ці анатомічні утвори міцно відділяють нижній відділ черевної порожнини від верхньої частини стегна. Глибокий листок широкої фасції стегна прикріплюється спереду до пахової зв’язки, а ззаду – до гребеня здухвинної кістки, утворюючи здухвинно-гребенчату дугу (arcus iliopectineus), яка ділить простір між паховою зв’язкою і кістками тазу на два відділи: зовнішній – м’язевий і внутрішній – судинний. Зовнішній відділ містить здухвинно-поперековий м’яз та стегновий нерв. Внутрішній відділ відмежований спереду – паховою зв’язкою, ззовні – здухвинно-гребінчастою дугою, зсередини – напівмісяцевою зв’язкою Шімберната і знизу – надкісницею горизонтальної вітки лонної кістки, яка покрита потужними сухожилковими волокнами (зв’язка Купера). В судинному відділі проходять стегнова артерія (латерально) і стегнова вена (медіально).
Стегновий канал в топографоанатомічному відношенні є умовно виділеним. Канал має місце лише у випадках стегнової грижі. Його стінками є спереду – пахова зв’язка, ззаду – горизонтальна вітка лонної кістки, ззовні – стегнова вена і зсередини – край шімбертанової зв’язки (рис.14).
Рис. 14. Топографія типової стегнової грижі. 1 – lig.inguinale; 2 – lig.lacunare; 3 – стегнова грижа; 4 – a. et v.рudenda externa; 5 – m.pectineus; 6 – v.saphena magna; 7 – lnn.inguinales profundi; 8 – a. et v.femoralis; 9 – a.et v.epigastrica superficialis.
Кровопостачання ділянки пахово-стегнового згину здійснюється поверхневою епігастральною артерією, поверхневою артерією, що окружує здухвинну кістку, зовнішні статеві артерії і їх пахові вітки. Артерії супроводжують відповідні вени.
В підшкірній клітковині стегнового трикутника на 3-
Інервація ділянки здійснюється закінченнями ХП міжреберного нерва, здухвинно-гіпогастральним, здухвинно-паховим та вітками стегнового нерва.
Хірургічна анатомія.
Стегнові грижі виходять під паховою зв’язкою і розміщені в верхньому відділі передньої поверхні стегна. Грижові ворота стегнових гриж можуть розміщуватись на рівні внутрішньої, середньої чи зовнішньої частин пахової зв’язки. Грижове випинання проходить досередини від стегнової вени в стегновий канал і далі, через зовнішнє кільце каналу виходить в підшкірну клітковину передньої поверхні стегна. Грижовий мішок покритий шкірою, жировою клітковиною і поверхневою фасцією(рис.14).
Стегнові грижі можуть виходити спереду чи ззаду від стегнових артерій і вени. Грижа лапунарної зв’язки проходить до середини від внутрішгнього отвору стегнового каналу через щілину в lig.lacunare. М’язева стегнова кила розміщується ззовні від стегнових судин і проходить через lacuna musculorum.
Грижовим вмістом стегнової грижі можуть бути ті ж органи, що і при паховій грижі.
Етіологія і патогенез.
Основні причинні фактори стегнових гриж характерні для всіх видів черевних гриж. Проте, причини виникнення стегнових кил, крім загальних, мають свої особливості. Єдиною причиною виникнення стегнової грижі пацієнти називають важку фізичну працю (65-70%) та важкі пологи (17-20%). Правобічні кили зустрічаються у 2/3 пацієнтів і лівобічні – у третини. Двобічні кили спостерігаються у 3-5%. В деяких випадках вирішальну роль в виникненні стегнової грижі відіграє попередньо виконана операція з приводу пахової кили на тій же стороні.
Очевидно, що переважання стегнових гриж у жінок зумовлено також особливостями будови жіночого тазу та більшим нахилом його допереду
Класифікація.
Найбільше визнання отримала класифікація Кримова, воснові якої лежить анатомічний принцип. Згідно неї стегнові грижі поділяють на два види:
1. Судинного відділу:
a) займає всю ширину судинного відділу.
б)Займає тільки частину судинного відділу (медіальну, серединну, зовнішню, виходить через дефект в шімбернатовій зв’язці).
2. М’язевого відділу.
Клінічна симптоматика.
Симптоматика стегнової кили практично не відрізняється від інших гриж. Хворих турбує біль в ділянці грижі, біль в животі на стороні грижі, біль іррадіює в поперек чи турбує ниючий біль на переднє внутрішній поверхні стегна на стороні грижі.При огляді видно випинання овальної форми нижче пупартової зв’язки в типовому місці. При вправленні грижі можна пальцем визначити грижові ворота і кашлевий поштовх. В рідких випадках при стегновій грижі, яка тисне на варикозно розширену велику підшкірну вену стегна швидко прогресує варикоз і виникають його ускладнення.
Диференційний діагноз.
Найбільш часто стегнову грижу приймають за пахову. Основною відмінністю між ними є те, що пахова кила виходить під шкіру вище пахової зв‘язки і не має ніякого відношення до стегнових судин, а при її вправленні визначається її зовнішній отвір пахового каналу.
При диференціальній діагностиці слід враховувати, що стегнова грижа ніколи не буває вродженою, ніколи не поширюється в калитку, рідко буває у дітей.
Інколи за стегнову килу можна прийняти аневризматично розширене вічко великої підшкірної вени.Проте, при цьому захворюванні майже ніколи не буває типового болю, не визначаються грижові ворота та кашлевий поштовх.
При збільшених болючих пахових лімфатичних вузлах слід оглянути всю кінцівку і виявити джерело інфекції.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Кожен хворий з стегновою грижою після відповідної передопераційної підготовки підлягає хірургічному лікуванню. Протипокази до операції є ті ж, що і для інших видів черевних гриж.
Способи хірургічного лікування стегнових кил поділяються на чотири групи: 1). Способи закриття грижових воріт з сторони стегна; 2). Способи закриття грижових воріт з сторони пахового каналу; 3). Аутопластичні способи; 4). Гетеропластичні способи.
Розрізи шкіри проводять вертикально над грижею. Початок розрізу розміщується на 2-
Рис. 15. Розрізи шкіри при операції стегнових гриж. 1 – коий розріз вище пахової зв’язки; 2 – Т-подібний розріз; 3 -кутоподібний розріз; 4 – вертикальний розріз; 5 – косий розріз нижче пахової зв’язки.
З операцій зі сторони стегна застосовують методи Локвуда і його модифікації (Бассіні, Кримов) та Абражанова.
За Локвудом після розсічення шкіри і підшкірної основи виділяють грижовий мішок, розкривають його, вміст вправляють в черевну порожнину.
Грижовий мішок перев’язують і відсікають. Закриття стегнового каналу здійснюють шляхом підшивання пахової зв’язки до надкісниці лонної кістки 2-3 вузликовими швами.
Модифікація Бассіні заключається в тому, що після підшивання пахової зв’язки до надкісниці лонної кістки накладають другий ряд швів на півмісяцевий край овальної ямки стегна та гребінчикову фасцію.
Для закриття стегнових грижових воріт через паховий канал застосовують метод Руджі. Розкривають паховий канал, вміст його відводять доверху. Розсікають задню стінку пахового каналу. Грижовий мішок переводять в паховий канал, обробляють і видаляють. Стегнове грижове кільце закривають шляхом підшивання задньої сторони пахової зв’язки до здухвинно-лонної зв’язки 3-4 швами. Відновлюють паховий канал (рис.16).
Рис. 16. Операція стегнової грижі. Спосіб Руджі. Підшивання пахової зв’язки до здухвинно-лонної зв’язки.
Пластичні способи застосовують у випадках великих грижових воріт, коли їх складно закрити звичайними методами. Із багатьох запропонованих аутопластичних способів практичне застосування знайшли лише деякі. Спосіб Караванова – після обробки грижового мішка проводять пластику грижових воріт клаптем апоневроза зовнішнього косого м’яза живота. Клапоть викроюють довжиною 2-
Аллопластичні та гетеропластичні способи закриття стегнових грижових воріт на сьогодні майже не використовуються.
Післяопераційний період у хворих на стегнові грижі не має специфічних особливостей. Режим після операції активний, шкірні шви знімають на 7-8 день.
вільнення від роботи від двох тижнів до місяця.
За даними літератури рецидиви стегнових кил складають 6-33%. Рецидивів тим більше, чим складніший і травматичніший спосіб операції.
Пупкові грижі.
Пупковими грижами називають випинання, які виходять через пупкове кільце або передню черевну стінку ділянки пупка.
Пупкові грижі у дорослих складають 5-12% від числа всіх гриж передньої черевної стінки. Частіше зустрічаються у жінок і у людей похилого віку.
Причини пупкових гриж у дітей і дорослих різні. У дітей вони є наслідком недорозвитку пупочного кільця, в першу чергу черевної фасції, яка покриває зсередини пупочне кільце. Найслабшою ділянкою пупочного кільця є його верхній відділ, де проходить пупкова вена, яка не має м’язевої оболонки. Ці анатомічні передумови і слабкі місця в ділянці пупкового кільця в поєднанні з факторами і хворобами, які викликають чи супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску сприяють утворенню черевних пупкових гриж у дітей.
Значне переважання частоти пупкових гриж у жінок пояснюється анатомофізіологічними особливостями – більш широка біла лінія живота і слабість в ділянці пупкового кільця, вагітність і пологи. Утворенню пупкових кил сприяють важка фізична праця, закрепи, виснажуючі хвороби, ожиріння. Пупкові грижі часто поєднуються з відвислим животом, з діастазом прямих м’язів живота.
Класифікація. Розрізняють: 1) грижі пуповини (ембріональні грижі); 2) пупкові грижі у дітей; 3) пупкові грижі у дорослих.
Пупкові грижі дорослих розділяють на прямі і косі.Прямі пупкові грижі виникають у разі витонченої поперечної фасції в ділянці пупкового кільця. В таких випадках внутрішні органи випинають очеревину відповідно пупковому кільцю, виходять в підшкірну клітковину черевної стінки найбільш коротким шляхом. Косі пупкові грижі утворюються в тих випадках, коли поперечна фасція зтовщена відповідно пупковому кільцю. В цих випадках грижове випинання починає утворюватись вище чи нижче пупкового кільця, і грижовий мішок проходить між поперечною фасцією і білою лінією живота, утворюючи так званий пупковий канал, а потім через пупкове кільце виходить в підшкірну клітковину передньої черевної стінки.
Грижовий мішок пупкових кил покритий шкірою, підшкірною клітковиною і поперечною фасцією.(рис.17)
Рис. 17. Топографія пупкової грижі. 1 – шкіра; 2 – підшкірна жирова клітковина; 3 – грижовий вміст ( чепець і тонка кишка); 4 – прямий м’яз живота; 5 – поперечна фасція; 6 – очеревина; 7 – грижовий мішок.
Клінічна симптоматика. Клініка пупкових гриж у дітей проявляється неспокоєм дитини, болем в животі внаслідок подразнення органів в грижових воротах. Грижове випинання в ділянці пупка з’являється при натужуванні чи у вертикальному положенні. Вміст грижі – петля тонкої кишки, легко вправляється в черевну порожнину. В горизонтальному положенні дитини пальпується розширене пупочне кільце.
Лікування пупкових гриж у дітей може бути консервативне і хірургічне. У випадках, коли грижа особливо не турбує дитину в перші три роки життя застосовують консервативне лікування. Воно включає: масаж черевної стінки, лікувальну гімнастику, пов’язку з липким пластирем. Якщо до віку 5 років виліковування не наступає – показане хірургічне лікування. Операцію виконують під загальним знечуленням. Стосовані розрізи показані на (рис.18).
Рис. 18. Розрізи шкіри при операції пупкових гриж. 1 – розріз по середній лінії живота на рівні пупка; 2 – овальний розріз; 3 – півмісяцевий розріз.
Після обробки грижового мішка пластику грижових воріт проводять по Лексеру накладанням кисетного шва по краях апоневротичного дефекту(рис.19).
Рис. 19. Операція пупкової грижі по способу Лексера. Накладання кисетного шва навколо пупкового кільця.
При великих грижах у дітей пластику грижових воріт виконують по Сапежко, тобто з створенням дублікатури апоневрозу. Операцію виконують з вертикального розрізу з висіченням пупка.
Нерідко застосовується поперечна пластика грижових воріт при пупковій грижі за способом Мейо. Операція виконується з двох поперечних оперізуючих розрізів з втдаленням пупка(рис.20).
Рис. 20. Спосіб Мейо. Зашивання очеревини безперервним швом та створення дублікатури апоневрозу.
У дорослих клініка пупкових гриж залежить від величини випинання, характеру вмісту грижового мішка, наявності чи відсутності ускладнень, супутньої патології. Основний симптом – біль може виникати при фізичному навантаженні, кашлі, блювоті, і інших станах, які супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску внаслідок здавлення вмісту грижі в вузьких грижових воротах. При великих грижах часто хворих турбує біль в ділянці випинання, нудота, затримка стільця, блювота.
При огляді відмічається випинання в ділянці пупка. Пальпаторно визначається розширене пупкове кільце. При невправимій грижі випинання має форму багатокамерного мішка, в якому можуть контуруватись петлі кишок. Випинання має м’ягкоеластичну консистенцію. З додаткових методів діагностики застосовують рентгенографію живота в боковій проекції для визначення характеру вмісту.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Хворі на пупкову килу підлягають виключно хірургічному лікуванню. Вибір методу операції повинен бути чітко індивідуалізований в кожному конкретному випадку.
Передопераційна підготовка включає адаптацію серцевосудинної і дихальної систем. Важливим є дотримання безшлакової дієти і очищення кишечника, що зменшує вірогідність різного підвищення внутрішньочеревного тиску після операції.
Для знечулення частіше застосовують ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Він дозволяє створити оптимальні умови для закриття грижових воріт. Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводять з урахуванням величини грижі, а також супутнього розходження прямих м’язів живота. Доцільно при наявності діастазу прямих м’язів робити вертикальний розріз по середній лінії, а пластику грижових воріт – по способу Сапежко. У випадках великого жирового фартуха розріз проводять поперечно з урахуванням його висічення, а пластику грижових воріт виконують за методом Мейо.
В післяопераційному періоді з успіхом застосовується активна тактика. Після операції на живіт накладається бандаж. З 2-3 дня хворі ходять, проводиться інфузійна терапія до відновлення перистальтики. Шви знімають на 7-8 дні. Ускладнення операцій загальні, властиві всім операціям з приводу гриж інфільтрат в рані, нагноєння, гематоми, кровотеча в черевну порожнину.
Рецидиви захворювання при малих пупкових грижах складають 15-20%, а при великих – 30%. Летальність після планових операцій становить в межах 1%.
Післяопераційні грижі.
Післяопероаційні грижі утворюються після оперативних втручань на органах черевної порожнини в ділянці післяопераційного рубця.
Післяопераційні (вентральні) грижі ускладнюють 6-10% лапаротомій і зустрічаються до 26% серед гриженосіїв. Результати лікування післяопераційних гриж не можна вважати задовільними через високу частоту рецидивів, що сягає 15,2-45,2% і летальності після планових операцій в межах 3-7%.
Етіологія і патогенез.
Ріст кількості операцій на органах черевної порожнини, ріст післяопераційної раневої інфекції, збільшення в числі оперованих кількості хворих на ожиріння, цукровий діабет, імунодефіцитні стани. Радіаційна травма і інші причини зумовили в останнє десятиріччя ріст кількості післяопераційних гриж.
Серед причин, які сприяють виникненню післяопераційних гриж є глибоке нагноєння ран, лігатурні нориці, евентерація, нераціональний лапаротомний доступ. Причиною можуть бути і технічні помилки хірурга – зшивання неоднорідних тканин, дренування черевної порожнини через основну рану, накладання надмірно частих чи рідких швів на апоневроз.
У людей похилого і старечого віку факторами, що спричиняють розвитку післяопераційних гриж є дряблість тканин черевної стінки, супутні хвороби серцево-судинної та дихальної систем.
Класифікація.
Існуючі класифікації післяопераційних гриж передбачають розподіл їх на слідуючі групи:
1. По стану грижового вмісту: защемлені вправимі, частково невправимі, невправимі.
2. По розмірах: малі – до
3. По локалізації грижового випинання: верхньосерединні; середньосерединні; нижньосерединні; бокові.
4. По формі грижового випинання:
Однокамерні,
багатокамерні.
5. По числу грижових випинань:
Одинокі,
множинні.
6. Почастоті і часу виникнення грижі:
7. Первинні, рецидивнісупутніх захворювань:
Без супутньої патології;
З супутньою патологією.
8. По ступеню порушення працездатності:
Без порушення працездатності;
З обмеженням працездатності;
З втратою працездатності.
Клінічна симптоматика.
Клінічний перебіг і симптоматика післяопераційної вентральної кили залежить від величини грижового випинання, локалізації характеру вмісту, супутньої патології.
Постійною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного рубця. Окрім випинання хворих турбує біль в ділянці грижі, диспепсичні розлади, дискомфорт в черевній порожнині, розлади стільця. У хворих з великими грижами постійним симптомом є закрепи. Дизуричні розлади можуть бути у хворих з нижньосерединною лапаротомією і втягненням в грижу сечового міхура.
Огляд хворих слід проводити в положенні хворого на спині з приведеною до грудини головою і стоячи. Звертають увагу на локалізацію грижового випинання, його форму, величину. При пальпації грижі визначають її форму, величину, вправимість чи невправимість, розміри грижових воріт. З інструментальних методів дослідження суттєве значення має рентгеноскопічне і рентгенографічне дослідження шлунково-кишкового тракту, спірографія, ЕКГ.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Покази до оперативного лікування післяопераційних вентральних гриж залежать від їх клінічного перебігу, розмірів, ускладнень, віку хворих, наявності супутньої патології.
Виділяють абсолютні і відносні покази до операції. Абсолютні – защемленні грижі, злукова кишкова непрохідність; Відносні – вправимі, невправимі багатопомірні, рецидивні, післяопераційні грижі різних локалізацій і розмірів.
Протипоказами до планових операцій з приводу післяопераційних гриж є: 1. Супутні хвороби серцево-судинної і дихальної систем в стані декомпенсації; 2. Вагітність; 3. Грижі великих розмірів у хворих старечого віку з дряблою передньою черевною стінкою. 4. Нееефективність передопераційної підготовки.
Хірургічне лікування післяопераційних гриж є складною проблемою. Відомі на сьогодні більше 200 методів пластики м’язево-апоневротичних дефектів. Жоден з них не є абсолютно ефективним.
Передопераційна підготовка переслідує слідуючі моменти:
1. Компенсація супутньої патології.
2. Підготовка черевної порожнини до вправлення в неї випавших органів.
3. Підготовка шлунково-кишкового тракту.
Суттєве значення має компенсація порушень діяльності серцево-судинної дихальної систем, порушень обмінів, зокрема компенсації цукрового діабету.
Вправлення випавших органів в зменшену в об’ємі черевну порожнину є складною проблемою, бо змінюється при цьому режим дихання і діяльність серцево-судинної системи. Для попередження цього в процесі передопераційної підготовки кілька разів накладають пневмоперитонеум який, в певній мірі, моделює вправлення органів і сприяє збільшенню об’єму черевної порожнини.
Підготовка шлунково-кишкового тракту включає очищення кишечника від вмісту послаблюючими препаратами та з допомогою клізм.
Оперативне лікування проводиться не раніше ніж через 8-12 місяців після попередньої операції.
Знечулення при невеликих післяопераційних грижах може бути місцеве:
інфільтраційна, провідникова анестезія. При великих грижах операцію слід проводити під наркозом з використанням реланеантів.
Техніка операції. Розріз шкіри проводять в межах здорових тканин з обох сторін післяопераційного рубця. Післяопераційний рубець висікають (рис.21).
Рис. 21 .Операція з приводу післяопераційної грижі. Висічення шкірного рубця.
Шкірні краї відділяють від зрошень навкруг грижового мішка. Розкривають грижовий мішок і висікають його відступаючи від країв грижових воріт близько
Вміст грижі звільняють від злук і вправляють в черевну порожнину.
Способи пластики грижових воріт можна розділити на три групи: 1 – апоневротична; 2 – м’язево-апоневротична; 3 – інші види пластики (клаптем шкіри, фасції, аллопластика).
Апоневротична пластика передбачає пластику грижових воріт по типу “поли піджака” чи “в накрій” з допомогою клаптів, викроєних з апоневрозу.
М’язево-апоневротична пластика включає в себе закриття грижових воріт з використанням апоневрозу і м’язів. (Спосіб Сапежко, Вознесенського і інші).
З інших видів пластики найбільш стосованою є аллопластика(рис.22).
Рис. 22. Пластика грижових воріт післяопераційної грижі. Підшивання лавсанової тканини до країв грижових воріт.
Лікування в післяопераційному періоді передбачає попередження серцевих, легеневих розладів, парезу кишечника і здуття живота тромбоемболічних ускладнень, нагноєнь рани. З другої доби хворим дозволяють ставати і ходити. Шви знімають на 10-12 добу. Після виписки хворих з хірургічного стаціонару необхідним є носіння бандажа впродовж 4-6 місяців в залежності від величини грижі і обмеження фізичних навантажень терміном до 1 року.
Ускладнення гриж.
Розвиваються ускладнення гриж переважно у хворих з довготривалим грижоносійством. Вони можуть бути розділені на хронічні (невправимість, пухлини) і гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження).
Невправимість.
Ускладнення найбільш часте. Грижа з вправимої (h.reponibilis) стає невправимою (h.irreponibilis), тобто фіксованою в грижовому мішку і перестає вправлятись в черевну порожнину.
Етіологія і патогенез.
Причиною невправимості грижі є злуковий процес між вмістом грижі і її мішком. Злуки розвиваються в результаті травматизації грижового вмісту при вправленні, бандажом.
Клінічна симптоматика.
Невправимість грижі в значній мірі змінює клінічну картину грижі, її перебіг, самопочуття хворих.
Розвиток невправимості грижі супроводжується появою чи посиленням больових відчуттів, погіршення працездатності. Невправимість грижі характеризується неможливістю як пасивного так і активного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину.
В зв’язку з цим, при пальпації грижі складно визначити розміри дефекту в тканинах передньої черевної стінки.
Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний симптом кашлевого поштовху. Він, при невправимій грижі, свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може переміщуватись в гритжових воротах і збільшуватись в об’ємі. Розвиток невправимої грижі нерідко затруднює диференціальну діагностику цього ускладнення з іншими – защемленням, розвитком пухлини в грижі. Вирішальним діагностичним тестом в таких випадках є симптом кашлевого поштовху.
Невправимість грижі вимагає хірургічного лікування для попередження більш грізних (гострих) ускладнень.
Пухлини грижі
Пухлини грижі можуть виходити з різних елементів грижі: грижового мішка, вмісту грижі, оболонок грижі. По відношенню до грижового мішка пухлини грижі поділяються на пухлини грижового вмісту, пухлини самого мішка і пухлини ззовні мішка. Пухлини грижового вмісту – це різні пухлини органів, що можуть бути вмістом грижі: чепець, тонка чи товста кишка, шлунок, додатки матки, сечовий міхур. Частіше в грижі виявляються пухлини тонкої чи товстої кишки.
Найбільш частими пухлинами грижового мішка можуть бути ліпома, фіброма, папілома чи мезотеліома. Ззовні грижового мішка можуть бути переважно неінкапсульована ліпома в паховій грижі, сполучнотканинні пухлини – фіброми шкіри, ліпоми, невуси шкіри.
Защемлення грижі
Защемленням (incarcerata) грижі називають такий стан, при якому в грижовому мішку випавші органи сильно здавлюються з послідуючим порушенням функції, кровопостачання, інервації. Защемлення грижі є частим ускладненням, яке вимагає невідкладної допомоги. Воно спостерігається у 15-20% хворих грижами.
Етіологія і патогенез. Суть защемлення є різке здавлення вмісту грижі в грижових воротах або (рідко) в шийці грижового мішка.
По патогенезу розрізняють три форми защемлення: еластичне, калове, змішане. Найбільш часте еластичне защемлення (inearceratio hernice elastica acuta). Воно розвивається внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, в результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення внутрішньочеревного тиску – скорочуються і здавлюють органи, які при підвищеному тиску, вийшли в грижовий мішок. Защемлення переважно відбувається при наповненому кишечнику. Факторами, які сприяють еластичному защемленню можуть бути малі розміри защемлюючого кільця (малі грижові ворота), знижена еластичність і податливість тканин грижових воріт, впровадження в грижовий мішок яких-небудь інших органів. Узагальнюючи причинні фактори можна сказати, що защемлення зумовлюється невідповідністю об’єму випавших нутрощів з розмірами пропустившого їх защемлюючого отвору.
Калове защемлення. (incarceratio herniae stercoralis) спостерігається рідше, розвивається повільно, особливо у хворих похилого віку, які схильні до закрепів. Це защемлення часто розвивається при невправимих грижах. Основною умовою утворення калового защемлення є накопичення в кишечній петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове защемлення по типу странгуляційної непрохідності без рідкого здавлення або калове защемлення по типу флексійної непрохідності від перегину відповідної частини кишкової петлі по відношенню до надмірно розтягнутого привідного відділу.
Змішане защемлення. У випадках коли калове защемлення своєчасно не ліквідоване, воно може закінчуватись еластичним.
Цьому сприяє швидкий перебіг калового защемлення та зволікання з його ліквідацією. Калове і змішане защемлення частіше зустрічають у людей похилого і старечого віку, схильних до тромбоутворення, а тонус і трофіка кишкової стінки часто знижені і тому змертвіння кишкової петлі розвивається швидко.
Описані защемлення майже всіх внутрішніх органів: петель кишок, чепця, шлунка, селезінки, долей печінки, жовчного міхура, яєчника, маткових труб, матки. Защемлення тонкої кишки зустрічається у 63-68%, товстої – у 6-8%, тонкої і товстої – у 3-4%, чепця – у 16-20%, сальника і кишечника – у 4-5%. Інші органи защемлюються в одиноких випадках.
По формах защемлення виділяють ретроградне і пристінкове.
Ретроградне защемлення (incarceratio retrograda) таке защемлення, коли защемленню піддається не та частина петлі, яка лежить в грижовому мішку, а той відділ, який знаходиться в черевній порожнині(рис.23).
Рис. 23. Ретроградне защемлення петлі тонкої кишки в пахово-калитковій грижі.
При цьому защемленні петлі тонкої кишки розміщуються у вигляді букви W, тобто дві петлі розміщені внизу, всамому грижовому мішку, а з’єднуюча їх середня петля розміщена вверху, в черевній порожнині (рис.24).
Ретроградні защемлення зустрічаються у 3-6% від усіх защемлених гриж, біля 80% їх приходиться на пахові грижі.
Рис. 24. Схема ретроградного защемлення петель тонкої кишки у вигляді букв V і W.
Пристінкове защемлення таке, при якому в вузьке защемлююче кільце впроваджується і здавлюється не вся стінка кишки, а тільки невелика частина переважно по вільному від брижі краю(рис.25).
Рис. 25. Пристінкове защемлення тонкої кишки. Етап операції інвагінації защемленої ділянки.
Пристінкове защемлення зустрічається у 2-4% переважно у осіб молодого і середнього віку, рідше у чоловіків, ніж у жінок (1:3).
Класифікація.
По патогенезу:
1. Еластичне
2. Калове
3. Змішане
По клінічному перебігу:
1. Гостре
2. Хронічне
По формах защемлення:
1. Ретроградне
2. Пристінкове
Клінічна симптоматика.
Клініка защемленої грижі характеризується гострим раптовим болем в ділянці грижі. Біль настільки сильний, що хворі стогнуть і кричать. Може спостерігатись рефлекторна блювота. Через 2-3 години у випадках защемленої кишки розвивається клінічна картина кишкової непрохідності.
Місцево відмічається значне (проти звичайного у конкретного хворого) збільшення грижового випинання, стабільність розмірів його при зміні положення тіла. Пальпація грижового випинання підсилює біль, дослідження грижових воріт неможливе як через біль так і через значне напруження грижі. Кашлевий поштовх від’ємний, при кашлі розміри грижі не змінюються. При перкусії у випадках защемлення порожнистого органу визначається тимпаніт і тупість – при защемленні сальника, сечового міхура.
Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми переміщення рідини.
В перші години після защемлення грижі живіт м’який, болючий в ділянці воріт грижі. В послідуючому розвивається клінічна картина кишкової непрохідності, а пізніше – і перитоніту.
Не завжди грижове випинання видно. Хворий до розвитьку защемлення грижі може не знати про наявність її у нього і при поступленні в хірургічний відділ з ознаками гострого живота, вказує на симптоми загального характеру чи кишкової непрохідності. Тому для диференційної діагностики кожного хворого з симптомами гострого живота обов’язково слід оглянути типові місця виходу черевних гриж. У незрозумілих, складних для діагностики випадках, при підозрі на пристінкове защемлення слід використовувати УЗД, оглядову рентгенографію живота.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Лікувально-тактична установка при защемлених грижах заключається в наступному:
незалежно від термінів, різновидності і місцезнаходження защемлення защемлена грижа підлягає екстренному оперативному лікуванню.
Люба спроба вправляння грижі є недопустимою. Виключенням є хворі, які знаходяться у вкрай важкому стані через супутні захворювання, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 2 годин. В цих випадках, поскільки операція для хворого представляє значно більший ризик ніж вправлення грижі, можна зробити спробу обережно вправити грижовий вміст в черевну порожнину.
Перед вправленням слід в такій послідовності провести слідуючі маніпуляції:
1. Підшкірно ввести 1 мл 0,1% розчину атропіну;
2. Зпорожнити сечовий міхур;
3. Зондом промити шлунок;
4. Поставити очисну клізму;
5. Зробити теплу ванну.
Якщо після цього грижа не вправилась , слід хворого покласти горизонтально з дещо опущеною головою, запропонувати йому зробити кілька глибоких вдихів і обережним натисканням поблизу грижових воріт спробувати проштовхнути вміст в черевну порожнину.
Якщо ці заходи безрезультатні, то хворого, незважаючи на важкість стану, після відповідної передопераційної підготовки, слід оперувати.
Можуть бути випадки несправжнього вправлення, варіанти якого представлені на (рис.26).
Рис. 26. Різновидності несправжнього вправлення грижі. А. Переміщення защемлених нутрощів з однієї камери в другу при багатокамерній грижі; Б. Відділення і вправлення всього грижового мішка; В. Відрив шийки від грижового мішка; Г. Повний відрив шийки від грижового мішка і паріетальної очеревини; Д. Розрив защемленої кишки.
У випадках, коли защемлення грижі ліквідувалось консервативними заходами хворого необхідно госпіталізувати в хірургічний відділ не менше як на 2 доби для спостереження, щоб своєчасно виявити прогресування некрозу вправленої після защемлення кишкової петлі і розвиток перитоніту.
Індивідуально слід вирішувати питання оперативного лікування осіб з защемленням грижі, у яких при поступленні в стаціонар чи після передопероаційної підготовки (санітарна обробка, премединація) наступило самовільне вправлення грижі. Таких хворих, при відсутності серйозних супутніх захворювань, необхідно оперувати в тіж терміни, що і хворих з защемленням, тобто екстренно. Особи з значним ризиком для них екстренної операції, у яких немає ознак перитоніту, повинні знаходитись під спостереженням і обстежуватись. При виникненні ознак перитоніту хворого необхідно оперувати в невідкладному порядку. Якщо ускладнення зі сторони черевної порожнини відсутні, то хворого оперують в плановому порядку після відповідного обстеження і передопераційної підготовки.
Хворі з защемленою грижою, ускладненою флегмоною та хворі з запаленням грижі чи її пошкодженням також підлягають невідкладній операції.
Важливим також є положення про те, що всі грижі з підозрою на защемлення необхідно вважати защемленими. У відповідності з такою оцінкою проводяться і лікувальні заходи. Така тактика дозволяє уникнути помилок в діагностиці і лікуванні защемлених кил.
Хірургічне втручання і знечулення при ускладненій грижі має свої особливості.
Хворим у важкому стані внаслідок інтоксикації при багатогодинному защемленні чи важкої супутньої патології необхідна інтенсивна передопераційна підготовка: введення серцевих препаратів, розчинів Рінгер-Локка, глюкози, вітамінів, плазми, Рефортану, альбуміну.
Операція ускладненої грижі може бути виконана під любим видом знечулення при володінні ним хірургом.
Місцева анестезія відповідає вимогам знечулення при опероаціях з приводу невправимих і невеликих защемлених гриж у молодих людей. У всіх інших випадках показане загальне знечулення (внутрішньовенний з нейролептаналгезією, ендотрахеальний). Конкуруючим способом з загальним знечуленням для людей похилого віку з ускладненнями гриж і осіб з великими вентральними грижами любого віку може бути перидуральна анестезія.
Екстренна операція при защемленій грижі має ряд принципових відмінностей від планової операції при вільній грижі.
При защемленій грижі першочерговим завданням хірурга є швидке відкриття грижового мішка і фіксація защемленого органу. Послідуючий етап – звільнення защемленого органу. Він реалізується розсіченням защемлюючого кільця. Напрям розсічення грижового кільця повинен вибиратись з урахуванням топографоанатомічних взаємовідношень його з оточуючими судинами, нервами і іншими анатомічними утворами.
Наступний етап – оцінка життєздатності защемленого органу. Вона визначається по таких ознаках:
1. Відновлення звичайного розового кольору серозної оболонки;
2. Відновлення перистальтики кишки;
3. Відновлення пульсації судин, які втягнуті в странтуляцію брижі.
Якщо вказані ознаки є, то кишка оцінюється як життєздатна і погружається в черевну порожнину. В сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15 хвилин серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином. Якщо після цього відсутня хоч одна з вищеназваних ознак петля кишки визначається як життєздатною і виконують її резекцію в межах здорових тканин. По відношенню до странтуляційної борозни, яку добре видно на звільненій від защемлення кишці ці межі складають 10-
Рис. 27. Операція защемленої пахово-калиткової кили. Резекція нежиттєздатної петлі тонкої кишки.
При флегмоні грижового мішкаоперацію починають з серединної лапаротомії під загальним знечуленням. Після лапаротомії підходять до защемленого органу зсередини. Якщо защемлена кишка, то виконують резекцію кишки за наведеними вище правилами і накладають анастомоз. Кінці защемленої частини кишки герметизують. Після накладання анастомозу черевну порожнину зашивають наглухо і переходять до операції в ділянці грижового випинання. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, надсікають защемлююче кільце рівно настільки, щоб можна було видалити з черевної порожнини защемлений орган, включаючи і сліпі кінці, залишені в черевній порожнині. На грижовий мішок в ділянці шийки, не виділяючи його з оточуючих тканин, накладають кисетний шов. Операцію закінчують дренуванням порожнини грижового мішка. Пластика грижових воріт в умовах гнійної інфекції категорично протипоказана не тільки тому, що вона приречена на невдачу, а ще й тому, що вона може бути причиною розвитку важких флегмон черевної стінки.
Післяопераційний період при защемленій грижі вимагає серйозної уваги і включає слідуюче:
1. Знеболюючі препарати.
2. Гемодинамічні середники, серцеві препарати, дихальні аналептики.
3. Дезінтоксикаційна терапія (сольові розчини, розчини глюкози, суха, нативна плазма).
4. Парентеральне харчування.
5. Антибактеріальна терапія по строгих показах. Вона особливо показана при грижовій флегмоні, некрозі кишки, супутньому перитоніті.
Для профілактики легеневих та тромбоемболічних ускладнень необхідний активний ліжковий режим, масаж, лікувальна і дихальна гімнастика, раннє вставання з ліжка.
Шви знімають на 9-10 дні. Термін непрацездатності після операції з приводу защемленої грижі 4-6 неділь.
Запалення грижі.
Запалення грижі (inglanimatio herniae) називається такий стан, коли виникаючий від різних причин запальний процес поширюється на грижовий мішок, його вміст, або на обидва разом.
Гостре запалення грижі може бути різного походження:
1. Від запального процесу в органах, що знаходяться в грижі (термінальний ілеїт, виразки шлунка, хробаковидного паростка, дивертикула Меккеля, маткової труби чи яйника, сальника);
2. Від запального процесу в самому грижовому мішку (криптогенна інфекція, туберкульоз);
3. Від запального процесу в органах, розміщених по сусідству (епідідіміт, орхіт, лімфаденіт), а також при поширенні інфекції зі сторони шкіри (піодерміти, фурункули, виразкування).
Випадки запалення грижі зустрічаються рідко – до 1% до всіх випадків гриж. Частіше запалення буває з серозним чи серозно-фібринозним випотом. Хворих турбує незначний постійний біль в грижі, що посилюється при її пальпації чи вправленні. Для лікування в таких випадках призначають ліжковий режим, на 3-4 дні, місцево холод і антибіотики чи сульфаніламіди.
Запалення грижі, викликане гноєрідною, гнилісною інфекцією з внутрішніх органів перебігає важко, погіршується загальний стан хворих, супроводжується високою температурою, пропасницею, блювотою, щикавкою, інколи затримкою стільця і газів, болючістю, набряком і почервонінням і інфільтрацією шкіри. Грижове випинання значно збільшується в розмірі, розвивається парез кишечника. Такі випадки запалення грижі вимагають невідкладного хірургічного втручання. При виконанні операції розкриття флегмони, наскільки можливо треба старатись обмежити попадання інфекції в черевну порожнину. Обгрунтованою при абсцесах, флегмонах грижового мішка і оточуючих тканин є хірургічна тактика адекватна такій при защемленні грижі.
Копростаз.
Копростаз, каловий завал, закупорка грижі (obstryctio herniae) називають такий стан, коли просвіт кишкової петлі в грижі закривається каловими масами з розвитком порушення прохідності кишки. Частіше спостерігається у осіб з ослабленою перистальтикою товстої кишки. Ознаки кишкової непрохідності при копростазі розвиваються повільно, грижове випинання збільшується поступово. Розлади кровообігу в кишці як правило не розвиваються.
Факторами, що сприяють розвитку закупорки кишки є надмірна їда, в’ялість перистальтики кишечника, закрепи, невправимість грижі, злуки в ділянці грижового мішка.
В більшості випадків копростаз розвивається в невправимій грижі, що містить товсту кишку. Застій калових мас може поширюватись і на тонку кишку. В таких випадках поступово наростають явища кишкової непрохідності. Хворих турбує загальна слабість, сухість язика, нудота, блювота, розлади серцевої діяльності. В подальшому з’являється біль в животі, затримка газів, калу і інші симптоми кишкової непрохідності.
При копростазі допомогу необхідно надавати терміново. Рекомендується проводити легкий масаж грижового випинання, накладати злегка давлячу пов’язку, стосувати холод на ділянку грижі, міхур з льодом. Застосовують також малі клізми з гіпертонічним розчином чи гліцерином або повторні сифонні клізми. Послаблюючі середники повністю виключаються до тих пір, доки копростаз в грижі продовжується.
У випадках невправимих гриж з явищами копростазу, коли всі лікувальні заходи не дають ефекту, хворих необхідно терміново оперувати, щоб видалити вміст кишкової петлі, яка знаходиться в грижі. Операція повинна бути мінімальна і оберігаюча.
Пошкодження грижі.
Знаходження органів черевної порожнини при грижі в грижовому мішку тобто під шкірою не виключає можливості їх травмування. Це може бути забій вмісту грижі чи порушення цілості стінки кишки (розрив), які можуть спричинити розвиток перитоніту, внутрішньочеревну кровотечу чи гематому і запалення грижі. Розриву піддаються петлі кишок, сечовий міхур, а забою – як порожнисті органи так і чепець і паренхіматозні органи. Зустрічаються самовільні розриви кишки в грижі, а також розриви внаслідок закритої чи відкритої травми грижі.
Пошкодження кишки в грижі викликає розвиток перитоніту. Отже, клінічно пошкодження грижі проявляється ознаками гострого живота, що вимагає екстренного хірургічного втручання.
Профілактика гриж.
Існуючі уяви про етіологію, патогенез і лікування гриж дають можливість визначити профілактичні заходи.
Основою профілактики гриж є створення відповідних умов в державі, суспільстві для здорового способу життя. Цими умовами є організація фізичної і розумової праці на засадах гігієнічної науки, працевлаштування відповідно стану здоров’я, заняття фізичною культурою, своєчасне і систематичне лікування захворювань, які викликають підвищення внутрішньочеревного тиску (закрепи, аденома передміхурової залози, хвороби легень).
Важливу роль в профілактиці гриж відіграє дотримання норм гігієни харчування, гігієни вагітності.
В попередженні етрогенних травматичних гриж суттєве значення має дотримання норм асептики та антисептики, застосування адекватних хірургічних доступівта методів пластики грижових воріт, бережливе відношення до тканин, раціональне дренування рани.
В попередженні ускладнень гриж провідна роль належить профілактичним оглядам і диспансеризації, своєчасному оздоровленню грижоносіїв.
ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ
Гострий апендицит– неспецифічний (часто флегмонозно-гнійний) запальний процес червоподібного відростка, що виникає в результаті дії (переважно сукупної) ряду факторів: первинної неспецифічної інфекції, змін загальної та місцевої реактивності, порушення кровопостачання, зумовленого дисфункцією нейрогуморального апарату місцевого чи загального походження. Термін запропонований R. Fitz у 1886 р.
Гострий апендицит – одне з найпоширеніших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність дещо більша в жінок, переважно вона залежить від віку і складає (В.Г. Зайцев, 1989): у дітей до 1 року – 3,48 випадка на 10 тис.населення, в дітей від 1 до 14 років – 11,4, від 15 до 59 років – 114,9, від 60 до 69 років – 29,7, 70 років і більше – 15,8. Таким чином, якщо умовно середня тривалість життя становитиме 60 років, то кожній 12-15 особі до кінця життя буде видавлено червоподібний відросток.
У колишньому Радянському Союзі за рік виконували в середньому 1 млн. апендектомій з приводу гострого апендициту, тобто одну на 230 чоловік. В Україні – 200-250 тис., у Тернопільській області в (1997 р.) було виконано 3050 апендектомій, у тому числі в м. Тернополі – 1157. Післяопераційна летальність становила 0,09% по області, 0,16% – по місту.
Протягом останніх 10 років післяопераційна летальність в Україні при гострому апендециті коливається в межах 0,16-0,24%.
Особливо вражають абсолютні цифри: 0,2% від 220 тис. оперованих становить 440 осіб!, тобто дещо більше, ніж кількість студентів на одному курсі Тернопільської медакадемії.
Летальність при гострому апендициті по 10 областях України в 1985 р. визначалась такими факторами:
– важкістю захворювання 19,7%
– пізньою госпіталізацією 46,1%
– технічними помилками під час операції 5,2%
– тактичними помилками 6,8%
– дефектами післяопераційного лікування 7,7%
– супровідними захворюваннями 9,3%
– пізньою операцією 5,2%
Анатомо-фізіологічні дані.
Про існування червоподібного відростка відомо ще з часів древнього Єгипту. Перші описи і замальовки відростка людини належать Леонардо да Вінчі (1472р.). Червоподібний відросток (Processus vermiformis s.appendix) як самостійний орган формується d ембріона довжиною 60-
Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології червоподібного відростка, мають значення для клініциста-хірурга.
Дуже рідко, але зустрічається агенезія червоподібного відростка. Також описано випадки, коли в однієї особи було два і навіть три відростки. Можливе відходження відростка не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний відросток, обома кінцями відкривається в просвіт сліпої кишки.
М’язова оболонка біля основи відростка утворює циркулярне потовщення – жом, сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла відростка утворює 1-2 складки – клапан, або заслінка Герлаха. Сам відросток верхівкою, як відомо, сліпо закінчується. Ці обставини можуть сприяти утворенню замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.
У підслизовій оболонці червоподібного відростка розміщується велика кількість лімфоїдних фолікулів: у дорослого – до 70-80 на 1 см2, а загальна кількість у всьому відростку становить 1200-1500 при розмірах фолікула 0,5-
Кровопостачання червоподібного відростка здійснюється a.apendicularis, яка відходить від a.ileocolica, а остання – від a.mesenterica sup. Апендикулярна артерію вважають артерією кінцевого типу. Кровопостачання відростка має чіткий сегментарний характер, тобто тривалий спазм чи закупорка однієї гілочки апендикулярної артерії провокує адекватну зону ішемії стінки відростка, що теж може бути причиною виникнення запального процесу.
Виділяють чотири типи будови самої артерії червоподібного відростка: 1) один стовбур, що кровопостачає тільки апендикс (1/3 випадків); 2) один чи два стовбури, що кровопостачають 4/5 відростка, проксимальна1/5 кровопостачається за рахунок ілеоцекальної артерії (1/4 випадків); 3) один чи два стовбури, що кровопостачають відросток і, частину стінки сліпої кишки в ділянц його впадання (1/4 випадків); 4) Уінших випадках є множинні петлеподібн анастомози між одним, двома стовбурами, що кровопостачають відросток і прилеглу частину кишки. Без врахування цих типів перев’язкою основного стовбура a.appendicularis можна спровокувати ішемічний некроз частини сліпої кишки. При не досконалій перев’язці кукси відростка можлива кровотеча з неї в ранній післяопераційний період(рис. 1).
Рис.1. Кровопостачання ілеоцекального кута.
Крововідтік від червоподібного відростка здійснюється по однойменній вен v.appendicularis у систему v.portae. Це може зумовити поширення запального процесу (пілефлебіт) по останній аж до печінки (солітарні чи множинні абсцеси) при ускладнених формах гострого апендициту.
Головні лімфатичні колектори червоподібного відростка – апендикулярн та ілеоцекальні лімфовузли – зв’язані з лімфатичними системами багатьох інших органів (сліпої кишки, правої нирки і навколониркової клітковини, шлунка і дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, внутрішніх статевих органів). Цей зв’язок може зумовити поширення патологічного процесу в обох напрямах.
У слизовій оболонці, іноді в поверхневому епітелії, розміщені аргентофільні клітини Кульчицького, які, на думку багатьох дослідників, продукують гормонально активний інкрет, що бере участь у регуляції моторної діяльності самого відростка і взагалі кишечника. Напевно тому багато осіб після апендектомії в пдальшому схильні до закрепів.
Нерви червоподібного відростка мають у своєму складі волокна як симпатичні, так і парасимпатичні волокна та походять із сонячного, верхньобрижового і крижового сплетень. Як і в інших відділах кишечника, вони утворюють два основних сплетення: м’язове (ауербахівське) і підслизове (мейснерівське). Та, на відміну від інших відділів кишечника, кількість нервових елементів на одиницю поверхні відростка приблизно втричі більша. Це може зумовити особливість індивідуального суб’єктивного сприйняття окремими особами запального процесу у відростку: первинну локалізацію болю в епігастральній ділянці, особливість поширення болю, вираження і прояви диспептичного синдрому тощо.
Хірургічна анатомія
Ілеоцекальний кут – кінцевий відділ клубової кишки, сліпа кишка з ченрвоподібним відростком, початок висхідної кишки, проектується на черевну стінку правої здухвинної ділянки (рис. 2).
Рис.2. Анатомія ілеоцекального кута.
Черевна стінка здухвинної ділянки складається з таких шарів:
1. шкіра і підшкірна жирова клітковина із сіткою кровоносних судин та шкірних нервів.
2. поверхнева фасція яка, є продовженням поверхневої фасції живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартової зв’язки, ділиться на два листки: поверхневий і глибокий. Останній – фасція Томпсона – достатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз зовнішнього косого м’яза.
3. власна фасція безпосередньо біля апоневрозу, тонка.
4. Апоневроз зовнішнього косого м’яза живота.
5. м’язовий шар – внутршній косий і поперечний м’язи живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.
6. поперечна фасція живота.
7. передочеревинна клітковина.
8. парієтальна очеревина.
Кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок вказаних поверхневих і глибоких (aa. еpigastrica inf., circumflexa ilei profunda) судин. Лімфовідтік відбувається в основному в пахові й, частково, підпахвові лімфатичні вузли поверхнево і в міжреберні, поперекові, клубові-глибоко.
Важливо, що у зв’язку з іннервацією черевної стінки у здухвинній ділянці за рахунок нижніх міжреберних, поперекових, клубовопідчеревного і клубовопідпахового нервів можлива поява напруження черевних м’язів не тільки як ознаки запального процесу в черевній порожнині, а і в результаті базального плевриту, нижньочасткової пневмонії.
Оскільки хід вказаних нервів навскісний (зверху вниз і ззовні всередину), то більш раціональні у цій ділянц кос й косопоперечні лапаротомні доступи.
Сліпа кишка і червоподібний відросток у більшості випадків розміщуються у правій клубовій ямці. Але її положення разом з відростком, положення самого паростка значно варіабельні, що є підставою для розуміння особливостей клінічних проявів гострого апендициту і його ускладнень (рис. 3).
Рис. 3. Варіанти розміщення сліпої кишки.
Найчастішими і найважливішими у практичному відношенні відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є такі:
1. Високе, (печінкове) положення – 2-11%.
2. Низьке, (тазове) положення – 16-30%.
3. Рідкісні положення: лівобічне, посередині живота, в лівому підребер’ї, у мішку кили тощо.
Червоподібний відросток, як правило, відходить від задньовнутрішнього сегменту купола сліпої кишки на 2-
Рис. 4. Варіанти розміщення червоподібного відростка. 1. Низхідне (каудальне) положення – 40-50%; 2. Бокове (латеральне) положення – 25%; 3. Внутрішнє (медіальне) положення – 17-20%; 4. Переднє (вентральне) положення – 8-15%.
Топографічна близькість відростка до тонкої кишки й органів малого таза нердко визначає те, що гострий апендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке положення зумовлює утворення відмежованих “бокових” інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит при цьому положенні симулює ентерит, а при деструктивних формах створює благоприємні умови для виникнення розлитого перитоніту і міжпетлевих інфільтратів (абсцесів).
Заднє (ретроцекальне, дорсальне) положення – 9-13%. . При цьому відросток направлений доверху, інколи досягаючи правої нирки, навіть печінки, гострий апендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Заднє положення буває:
внутріочеревинним, внутрістінкове (інтрамуральним) і позаочеревинним.
Етіологія і патогенез.
Жодна із загальновідомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту – застою і закритих порожнин Дьєлафуа, глистної інвазії Рейндорфа, ангіоневротична Ріккера, інфекційна Ашофа, “мигдалика черевної порожнини” Г.А. Давидовського, функціональної залежності від баугінівої заслінки, пілоруса І.І. Грекова, фазового розвитку запального процесу І.Д. Анікіна – не може пояснити виникнення і розвиток патологічного процесу в конкретному випадку гострого апендициту.
На сьогоднішній день більшість хірургів вважають, що гострий апендицит – неспецифічне інфекційне запалена червоподібного відростка, що виникає на фоні зміненої загальної і місцевої реактивності організму в тих зонах відростка, в яких наявні дистрофічні зміни тканин. Останні, як правило, є результатом порушення кровопостачання – ішемії – відповідних зон чи всього відростка у відповідь на нервово-регуляторні кортико-вісцерального, вісцеро-вісцерального або аутовісцерального походження спазми апендикулярної артерії чи її тромбозу.
Запальний процес у червоподібному відростку може розвиватись такими напрямками:
1. Запальний процес або не переходить у деструктивну (незворотну) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний апендицит.
2. Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної (незворотної) стадії і розвитком ускладнень:
а. Апендикулярного інфільтрату різної локалізації, який може регресувати з трансформацією вторинний хронічний апендицит чи прогресувати з трансформацієюв апендикулярниі абсцесс.
б. Апендикулярний абсцесс або перфорує у вільну черевну порожнину (розлитий гнійний перитоніт) або перфорує в порожнину кишечника (самовилікування).
в. Перфорації відростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту (чи відмежованого абсцесу).
г. Пілефлебіту (гнійного тромбофлебіту у воротної вени), поодинокі або множинних абсцесів печінки, сепсису.
Класифікація.
Клінічна класифікація (В.І. Колесов, 1959).
І. Гострий простий (поверхневий) апендицит:
а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами;
б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання.
ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний):
а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості й ознаками місцевого перитоніту;
б) з важкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту.
ІІІ. Ускладнений апендицит:
а) з апендикулярним інфільтратом;
б) з апендикулярним гнояком (абсцесом);
в) з розлитим перитонітом;
г) з іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом).
Ця класифікація є базовою, багатьох диспутів набула у клінічній практиці коротшої, загальновживаної форми:
І. Гострий простий апендицит.
ІІ. Гострий деструктивний апендицит:
1. З місцевим невідмежованим перитонітом.
2. Ускладнений:
а) апендикулярним інфільтратом різної локалізації;
б) апендикулярним абсцесом різної локалізації;
в) розлитим гнійним перитонітом;
г) пілефлебітом;
д) абсцесами печінки;
е) сепсисом.
Патанатомічна класифікація гострого апендициту (А.І. Абрикосов, 1957).
І. Катаральний (поверхневий) апендицит, первинний афект.
ІІ. Флегмонозний апендицит:
Графологічна структура патогенезу гострого апендициту
1. Простий флегмонозний апендицит.
2. Флегмонозно-виразковий апендицит.
3. Апостематозний апендицит:
а) без перфорацій;
б) з перфорацією.
ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний):
а) без перфорації;
б) з перфорацією.
При катаральному (простому) апендициті паросток гіперемійований з вираженим судинним малюнком, брижа не змінена. При пальпації він м’який або помірно напружений, у просвіті часто виявляють калові камінці. На розрізі в порожнині відростка наявні слиз, кал, калові конкременти, гострики тощо. Шари його стінки чітко диференціюються, слизова оболонка дещо набрякла, гіперемійована, з точковими крововиливами, підслизовий і м’язовий шари не змінені або дещо набряклі. Гістологічні зміни або відсутні, або мінімальні: венозний чи артеріальний стаз, повнокрів’я, набряк слизової чи підслизової, склероз і ліпоматоз підслизової та м’язової оболонок.
При флегмонозному деструктивному апендициті червоподібний відросток збільшений, потовщений, напружений, червоний, іноді багряний і навіть землистий. На потовщеній гіперемійованій сочистій вісцеральній очеревині є фібринні нашарування. Брижа відростка в більшості випадків набрякла, потовщена, гіперемійована, розпушена, рідко вона залишається без змін. У просвіті відростка наявна гнійна, іноді геморагічна, з каловим запахом рідина. Стінка відростка потовщена, шари майже не диференціюються, слизова оболонка набрякла, багряно-червона, з виразкуванням. Можливі чергування змінених і незмінених ділянок, перехід процесу на стінку сліпої кишки. Гістологічно визначають вогнищеву або дифузну лейкоцитарну інфільтрацію всіх шарів стінок з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт, періапендицит з лейкоцитарною інфільтрацією, набряком, тромбозом.
Морфологічно гангренозний (деструктивний) апендицит поділяють на первинний (1-6%), коли процес починається з тромбування судин брижі, й вторинний (94-99%), коли некроз є наслідком прогресування флегмонозного процесу. Він може бути вогнищевим, з перфорацією, сегментарним або тотальним. Стінка відростка в’яла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвіті відростка наявна брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонка не диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозу відсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарна інфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини.
Перфоративний апендицит (ускладнення деструктивних форм) -порушена цілісність стінки в результаті гнійно-некротичного процесу. Перфоративний отвір майже не видимий (мікроперфорація), але буває і великих розмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину калові камінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких при деструктивних формах.
Клінічна симптоматика.
1. Біль у животі – найбільш часта і характерна ознака. Початок – гострий, інколи (при раптовій закупорці відростка) раптовий. Локалізація – права здухвинна ділянка в багатьох випадках – спочатку епігастральна ділянка, потім переміщується у праву здухвинну ділянку чи іншу, залежно від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібного відростка (епігастральна фаза) – симптом Волковича-Кохера. Біль постійний (рідше спочатку переймоподібний), прогресуючий за інтенсивністю. Суб’єктивне зменшення інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції відростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю буває неадекватною ступеню деструкції відростка.
2. Диспептичний синдром: нудота – часта, але не постійна, помірно виражена, передує і супроводжує біль; блювота – теж не постійна, помірна, переважно одноразова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка випорожнень; іноді при тазовому положенні відростка можливі, рідкі випорожнення, а при ретроцекальному і ретроперитоніальному положенях – дизуричні ознаки; відчуття сухості в роті.
3. Загальні ознаки хвороби такі як зниження апетиту, підвищення температури тіла, загальна слабість, нездужання помірно виражені.
Об’єктивні ознаки (виявлені при об’єктивному фізикальному обстеженні).
Загальні поділяються на загальні і місцеві обмеження рухів у правому кульшовому суглобі при ході (хворий “тягне” праву ногу), підтримує правою рукою здухвинну ділянку, в ліжку переважно лежить на правому боці з дещо зігнутою у кульшовому суглобі правою ногою:
язик часто різного ступеня сухий і обкладений; температура тіла помірно підвищена (до 380 С), постійна; ректальна температура – підвищена більше ніж на один градус від температури тіла (симптом Ленандера); пульс – адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
Місцеві:
обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці й правій половині живота; гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці; напруження м’язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці й правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у поєднанні з підвищеною чутливістю і помірною болючістю; виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці, інколи з іррадіацією в параумбілікальну й епігастральну ділянки; ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота.
Позитивні апендикулярні симптоми:
Ровзінга – поява або посилення болю у правій здухвинній ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки при перетиснутій сигмоподібній кишці в лівій здухвинній ділянці. Причиною болю прийнято вважати різке переміщення товстокишкового вмісту в напрямі до сліпої кишки і запаленого червоподібного відростка;(рис. 5)
Образцова – посилення болю у правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в колінному суглобі правої ноги;
Сітковського – виникнення або посилення болю у правій здухвинній ділянці при зміні положення хворого з лежачого на спині в лежаче на лівому боці;(рис. 6)
Бартом’є-Міхельсона – посилення болю при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці
Рис. 5. Симптом Ровзінга.
Рис. 6. Симптом Сітковського.
Позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній ділянці:
Кашльовий (Черемського-Кушніренко) – поява чи посилення болю при кашлі.
Щоткіна-Блюмберга – посилення болю при різкому відніманні пальців після попереднього м’якого натискання на передню черевну стінку (біль різкої декомпресії).
Воскресенського (“сорочки”) – поява різкого болю при швидкому проведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої) реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого;(рис. 7)
Рис. 7. Симптом Воскресенського
Роздольського – поява чи посилення болю при дозованому постукуванні по передній черевній стінці.
Подразнення парієтальної очеревини при гострому апендициті можна також виявити за допомогою симптому Кримова – біль при введенні пальця в зовнішнє кільце пахового каналу, Думбадзе – біль при введенні кінчика пальця в пупкове кільце, поява чи посилення болю при пальпації правого і заднього склепінь піхви під час вагінального дослідження в жінок або передньої стінки прямої кишки під час пальцевого її дослідження в чоловіків.
Наявність, вираження і характер (локалізація) наведених суб’єктивних і об’єктивних клінічних ознак і симптомів залежать від клінічної форми гострого апендициту, варіантів положення червоподібного відростка в конкретного пацієнта й індивідуальних особливостей кожного хворого. Діагноз встановлюють на підставі сукупності характерних клінічних ознак.
Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту
Ретроцекальний і ретроперитонеальний апендицити зустрічаються в 9-21% випадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій здухвинній ділянці, можливою іррадіацією болю в поперек, ділянку статевих органів, праву пахову і праве стегно. При об’єктивному обстеженні визначають порівняно меншу болючість, менш виражене напруження м’язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці й, разом з тим, біль у поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова), напруження м’язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же (симптом Габая). При заочеревинному розміщенні відростка можна спостерігати помірні дизуричні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а в сечі – визначити свіжі (менше) й вилужені (більше) еритроцити у невеликій кількості.
Тазовий апендицит найчастіше зустрічається в жінок. Залежності від розміщення червоподібного відростка відносно сечового міхура, прямої кишки, матки та її придатків можна спостерігати у хворого дизуричні ознаки, одноразові чи повторні рідкі випорожнення, тенезми, біль при пальпації над паховою зв’язкою і лобком, болючість та інфільтрацію при пальпації склепінь піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки під час проведення вагінального і пальцевого досліджень.
Медіальний (мезоцеліакальний) апендицит – рідка форма, клінічна картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі тонкої кишки та характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу кишечника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і напруженням м’язів черевної стінки, ознаками подразнення очеревини в параумбілікальній ділянці.
Лівобічний апендицит зумовлений або надмірно рухомою і подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням нутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайній локалізації відростка, тільки зліва.
При всіх клінічних формах гострого апендициту виділяють фази клінічного перебігу:
Епігастральна – початкова, впродовж 2-4 годин, больові відчуття локалізуються як правило, в епігастральній ділянці, часто асоціюються з більш вираженим диспептичним синдромом, виражена в більшості випадків, буває відсутньою.
Фаза локальних проявів – через 4-6 годин від початку захворювання, клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного відростка, найбільш виражена;
Фаза ускладнень – через 12-48 год від початку захворювання. Найбільш типовими і небезпечними прогностично є такі ускладнання: апендикулярний перфоративний розлитий перитоніт (див. розділ “Перитоніт”), апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис.
Апендикулярний інфільтрат – наслідок гострого деструктивного апендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини (деструктивно змінений відросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої кишки, матка з придатками, стінка сечового міхура), злиплих між собою і з парієтальною очеревиною. Інфільтрати зустрічаються в 0,3-1,5% хворих на гострі деструктивні апендицити, частіше в жінок. Вік хворих – понад 50-60 років. Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляють на 3-4-5 добу від початку захворювання. Суб’єктивними ознаками:
перенесений напад гострого апендициту декілька днів тому з подальшим покращенням загального стану; помірний, незначний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що може дещо посилюватись при рухах, і кашлі.
Об’єктивні ознаки:
субфебрильна температура тіла (до 38,0-38,50 С); адекватна температура тіла; у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від локалізації і положення червоподібного відростка в конкретного пацієнта на фоні різною мірою виражених напруження м’язів черевної стінки і запальних ознак подразнення очеревини пальпаторно визначають пухлиноподібний утвір неправильної форми з більш-менш чіткими контурами, не зовсім гладкою поверхнею, щільний, мало- або нерухомий, болючий, розміром від 3-4 до 10-
Диференціальну діагностику апендикудярного інфільтрату інколи необхідно проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом, хворобою Крона.
Апендикулярний абсцес – гнійник черевної порожнини, що виникає як результат прогресування запального інфільтрату (на фоні чи без відповідного лікування).
Ознакими абсцедування інфільтрату є:
-посилення і поширення місцевого болю (суб’єктивно й об’єктивно);
-погіршання загального стану (підвищення температури тіла, нездужання, інтоксикація);
-гектична температура тіла при погодинному вимірюванні, іноді лихоманка;
-поява чи зростання ознак подразнення очеревини в зоні інфільтрату;
-можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрату через передню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні;
-виражене зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво;
-ознаки абсцесу черевної порожнини при ультразвуковому обстеженні.
Пілефлебіт – гнійне, запалення апендикулярної вени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її внутрішньопечінкових розгалужень; можливі відрив інфікованих тромбів-емболів, міграція їх у печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це одне з найнебезпечніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю. Пілефлебіт зустрічається в 0,15-1,3,0% випадків, летальність досягає 50-80%.
Клінічні ознаками пелефлебіту є: загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні склери, постійний помірний біль переважно в правій половині живота, правому підребер’ї, різка загальна слабість; температура тіла 39-400С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою, проливними потами; пульс частий, слабий; живіт помірно здутий, м’який, незначно болючий, ознаки подразнення очеревини негативні; збільшена, болюча при пальпації, позитивний симптом Ортнера, іноді збільшена селезінка; високий нейтрофільний лейкоцитоз (15-30109) з вираженим зсувом вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія; у правій плевральній порожнині нерідко з’являється реактивний ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД; наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.
Особливості перебігу гострого апендициту в дітей:
Гострий аппендицит у дітей зустрічається рідко у зв’язку з тим, що апендикс до 7-річного віку має лійкоподібну форму і недорозвинутий лімфоїдний апарат;
-біль вираженої інтенсивності, постійний, нечітко локалізований, здебільшого поширюється по всьому животі;
– найбільш виражений і постійніший диспептичний синдром: нудота, блювання, рідкі випорожнення;
-швидше з’являються ознаки загальної інтоксикації: підвищення температури тіла до 38-400 С, загальна слабість, адинамія, дегідратація, лейкоцитоз до 12-16109 зі зсувом формули вліво;
-швидко прогресує запальний деструктивний процес в апендиксі й поширюється по черевній порожнині (недорозвинутий великий чепець);
-диференціальну діагностику часто доводиться проводити з міокардитами, глистною інвазією, гострим мезаденітом, гематогенним пневмококовим перитонітом, капіляротоксикозом.
В осіб похилого і старечого віку особливості перебігу гострого апендициту визначаються зниженою реактивністю організму і схильністю до швидких деструктивних змін у апендиксі.
Суб’єктивні (біль у животі, диспептичний синдром) і об’єктивні (підвищення температури тіла, локальний біль, напруження м’язів черевної стінки, подразнення очеревини) ознаки гострого апендициту виражені помірно або слабо, тоді як запальний процес у апендиксі часто спостерігають у деструктивній стадії, тобто клінічна картина захворювання не відповідає патологоанатомічним змінам в апендиксі.
Лейкоцитоз у периферичній крові менш виражений або навіть в межах норми при вираженому зсуві лейкоцитарної формули вліво.
У вагітних особливості перебігу гострого апендициту визначаються особливостями розвитку і можливими ускладненнями вагітності залежно від строків останньої (триместрів).
Перший триместр – перебіг гострого апендициту при неускладненій вагітності в більшості випадків типовий. Диференціювати доводиться з такими ускладненнями вагітності: ранній токсикоз вагітної, самовільний аборт, позаматкова вагітність. Верифікація діагнозу можлива на підставі аналізу результатів акушерського анамнезу, вагінального дослідження, пункції заднього склепіння піхви, ультразвукового дослідження органів таза.
Другий триместр – перебіг гострого апендициту, як правило, типовий.
Третій триместр – при неускладненій вагітності у зв’язку з можливим зміщенням сліпої кишки з апендиксом, вагітною маткою вгору, розтягненням нею передньої черевної стінки, можливі диспозиція болю в животі при гострому апендициті, утруднення у визначенні напруження черевних м’язів, ознак подразнення очеревини. (рис. 8)
Рис. 8. Положення сліпої кишки у різні строки вагітності.
Найбільш достовірну інформацію можна отримати при пальпації пацієнтки в положенні лежачи на лівому боці. Диференціювати гострий апендицит доводиться з правобічним пієлітом вагітної, пізніми токсикозами, передчасними пологами. Для верифікації діагнозу використовують ультразвукове дослідження нирок, сечовивідних шляхів, органів таза, катетеризацію сечовода, дослідження сечі.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Для верифікації діагнозу “гострий аппендицит” найчастіше у клінічній практиці використовують:
– загальний аналіз крові – найхарактернішою зміною вважають нейтрофільний лейкоцитоз з більш чи менш вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво (появою молодих форм нейтрофільних лейкоцитів);
– загальний аналіз сечі – нормальний при простому і з неспецифічними ознаками інтоксикації при деструктивному гострому апендициті.
Крім цього, для верифікації гострого апендициту в окремих випадках можна використовувати оглядову рентгенограму органів черевної порожнини, вимірювання контактної температуришкіри чи теплограму передньої черевної стінки, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, лапароцентез, лапароскопію.(рис. 9, 10).
Рис. 9, 10. Лапароскопічна картина при гострому апендициті.
Диференційний діагноз.
У більшості випадків діагностика гострого апендициту не становить особливих труднощів. Але, багатьох, зважаючи на велику захворюваність, неспецифічність більшості об’єктивних і суб’єктивних ознак цього захворювання і ту обставину, що часто первинний огляд хворого проводить лікар загального профілю, діагностичні помилки зустрічаються в середньому в 10-15% випадків. Найчастіше гострий апендицит доводиться диференціювати із захворюваннями органів грудної клітки (базальна плевропневмонія, інфаркт міокарда, міжреберна невралгія), черевної порожнини (гострий гастрит, флегмона шлунка, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, проривна виразка, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, тромбоз мезентеріальних судин, гострий дивертикуліт, гострі захворювання внутрішніх жіночих статевих органів), заочеревинного простору (сечокам’яна хвороба, пієлонефрит, попереково-крижовий радикуліт, розшаровуюча аневризма аорти), з інфекційними захворюваннями (харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт, епідемічний гепатит, оперізуючий лишай) та з іншими захворюваннями (цукровий діабет, капіляротоксикоз, свинцева коліка тощо).
Правобічні базальна плевропневмонія, базальний плеврит -при цій патології може визначатися рефлекторне напруження м’язів у верхніх відділах передньої черевної стінки. найчастіше необхідність диференціювати виникає при високому (печінковому) положенні апендикса. Діагноз базується на виявленні об’єктивних даних плевро-легеневої патології, рентгенологічних ознак при оглядовій ренгенографії органів грудної клітки.
Інфаркт міокарда, епігастральна форма – диференціювати доводиться при вираженій епігастральній фазі перебігу гострого апендициту, печінковому положенні відростка. Наявність гемодинамічних порушень, змін при аускультації серця, змін на ЕКГ, при ехокардіоскопії дозволяють верифікувати діагноз.
Міжреберна невралгія зправа 1 іноді може провокувати біль у животі, напруження черевних м’язів, але для неї не характерний диспептичний синдром. Паравертебральна блокада, ліквідуючи біль, дозволяє верифікувати діагноз.
Гострий гастрит, харчова токсикоінфекція – часто диференціювати частіше необхідно при вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендициту, рідше – при висхідному положенні відростка. Відрізняються від гострого апендициту постійною локалізацією процесу в епігастральній ділянці, домінуючим у клінічній картині диспептичним синдромом (нудота, багаторазова блювота на фоні високої – понад більш 380С на початку захворювання – температури тіла, лихоманки, нерідко пронос). Верифікація діагнозу можлива за допомогою епідеміологічних даних, бактеріологічного дослідження, гастроскопій.
Флегмона шлунка – рідкісне захворювання. Диференціація базується на наявності у хворого характерної для флегмони шлунка тріади ознак: інтенсивний ріжучий біль в епігастральній ділянці й верхній половині живота, повторна виснажлива блювота, висока температура тіла з лихоманкою в асоціації із швидким розвитком важкої інтоксикації і септичного стану. Верифікація можлива за допомогою гастроскопії і лапароскопії.
Загострення виразкової хвороби, передпроривна виразка шлунка, дванадцятипалої кишки, прикрита перфорація – утруднення при диференціації зустрічаються при вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендийиту, висхідному положенні відростка, при подібній на симптом Волковича-Кохера первинній епігастральній локалізації болю з подальшою диспозицією його у праву здухвинну ділянку при прикритій перфорації виразки (у зв’язку з переміщенням агресивного дуоденального чи шлункового вмісту по правому боковому каналу до здухвинной ділянки).
Диференціація базується на наявності у хворого виразкового анамнезу. Верифікація діагнозу можлива на підставі результатів гастродуоденоскопій, визначення наявності вільних газу і рідини в черевній порожнині клінічно (зникнення печінкової тупості, притуплення перкуторного звуку над відлогими місцями черевної порожнини, нависання передньої стінки прямої кишки), рентгенологічно (серпоподібна смужка вільного газу під правим куполом діафрагми) чи при УЗД, лапароцентезі (наявність шлункового чи дуоденального вмісту в черевній порожнині), лапароскопії.
Гострий холецистит – подібна клінічна картина можлива як при печінковому висхідному положенні червоподібного відростка, так і при низькому розміщенні жовчного міхура. Диференціація базується на наявності в пацієнтів жовчнокам’яної хвороби в анамнезі, й іррадіації болю в праву лопатку і праве надпліччя, жовтяниці. Верифікація діагнозу можлива на підставі результатів УЗД (розмір жовчневого міхура, товщина стінки, характер вмісту, зміни печінки і жовчних проток).
Гострий панкреатит – подібна клінічна картина можлива при медіальному розміщенні червоподібного відростка, вираженій клініці в епігастральній фазі гострого апендициту. Верифікація діагнозу базується на результатах дослідження сечі й крові (гіперамілазурія, гіперамілаземія), ультразвукового дослідження, лапароцентезу.
Гостра кишкова непрохідність (странгуляційна, обтураційна, інвагінація) – нагадує клініку апендикулярної коліки, вираженого диспептичного синдрому при гострому апендициті, апендикулярного інфільтрату.
Верифікація діагнозу можлива за допомогою оглядової рентгенограми органів черевної порожнини (наявність чаш Клойбера), ультразвукового дослідження, іригоскопії, іригографії, лапароскопії.
Гострий мезентеріальний тромбоз – верифікація можлива на підставі наявності мікро- (рідко макро-) ректорагії, результатів УЗД, лапароскопії, аортомезентерикографії.
Гострий дивертикуліт (Меккеля) – клініка майже ідентична, як при гострому апендициті. Діагноз верифікують під час оперативного втручання.
Гострі захворювання жіночих внутрішніх статевих органів (апоплексія яєчника, порушена позаматкова вагітність, перекручення кисти яєчника, гострі аднексити, ендометрити, пельвіоперитоніти) – клініка подібна при тазовому розміщенні червоподібного відростка. Диференціація базується на аналізі акушерсько-гінекологічного анамнезу, результатах бімануального вагінального дослідження, пункції заднього склепіння піхви (кров, гній), ультразвукового дослідження внутрішніх статевих органів.
Захворювання сечовивідних шляхів (ниркова коліка, пієлонефрит) – клініка подібна при ретроцекальному, особливо ретроперитоніальному (парауретеральному), розміщенні червоподібного відростка. Диференціація базується на наявності в анамнезі сечокам’яної хвороби, мікро- чи макрогематурії, піурії, результатах хромоцистоскопії, УЗД сечовивідних шляхів, екскреторної урографії.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Консервативне лікування показане лише при апендикулярному інфільтраті, діагностованому до чи під час операції і включає:
-обмежений руховий режим;
-повноцінну висококалорійну дієту з виключенням з раціону продуктів, багатих на клітковину;
-холод на праву здухвинну ділянку при наявних локальних ознаках подразнення очеревини (0,5-1,5 доби), при ліквідації останніх – тепло (грілка, УВЧ);
-комплексну, за загальноприйнятими принципами антибактеріальну терапію (краще парентеральну), спрямовану на товстокишкову флору;
-паранефральні новокаїнові блокади з антибіотиками через день (3-5 на курс);
-дезінтоксикаційну інфузійну терапію (осмотерапія, стимуляція діурезу в перші дні);
-стимуляцію захисних сил організму.
При позитивному результаті такого лікування апендикулярний інфільтрат поступово розсмоктується (у середньому через 1-2 тижні), за цей період об’єм консервативного лікування адекватно зменшують. Після ліквідації клінічних ознак хворого виписують із стаціонару з рекомендацією через 2-4 місяці обов’язкового виконувати апендектомію у плановому порядку.
Хірургічне лікування. Усім хворим з діагностованим гострим апендицитом абсолютно показане оперативне лікування (окрім хворих з апендикулярним інфільтратом). Об’єм передопераційної підготовки, вид анестезії, характер операції, особливості післяопераційного періоду визначаються клінічною формою.
При гострому простому або деструктивному апендициті, ускладненому (чи ні) місцевим перитонітом: особливої передопераційної підготовки хворі не потребують, окрім спорожнення сечового міхура і звичайної премедикації (атропін, димедрол);
Знеболення. Метод вибору є внутрішньовенний наркоз, можлива місцева анестезія.
Об’єм операції. Апендектомія – видалення червоподібного відростка.
Доступ – частіше типовий косоперемінний у правій здухвинній ділянці за Мак-Бурнєм-Волковичем-Дьяконовим (можна використовувати також вертикальний за Ленандером, поперечний за Шпренгелем) через точку Мак-Бурнея (точка на межі між зовнішньою і середньою третинами уявної лінії, що з’єднує правий передньо-верхній виріст крила клубової кістки і пупок) перпендикулярно до вказаної уявної лінії так, щоб одна третина розрізу була вище, а дві – нижче цієї лінії (в більшості випадків довжиною 8-
Рис. 11. Проекція розрізів при гострому апендициті і апендикулярному перитоніті.
Існує два типових методи апендектомії: антеградний (використовують у більшості випадків при мобільному червоподібному відростку і куполі сліпої кишки: спочатку червоподібний відросток мобілізують шляхом одномоментної чи поетапної перев’язки брижі, потім його видаляють), і ретроградний (за стосовують тоді, коли червоподібний відросток фіксований злуками і не виводиться з черевної порожнини: спочатку пересікають біля основи червоподібний відросток, обробляють його куксу, потім поетапно перев’язують брижу). Існують також різні способи обробки кукси червоподібного відростка: а) перитонізація кукси за допомогою кисетного і Z-подібного швів (використовують при незміненій стінці сліпої кишки); б) перитонізація кукси окремими вузловими серо-серозними швами (при обмеженому помірному запаленні стінки сліпої кишки біля основи відростка); в) лігатурний (при вираженій запальній інфільтрації стінки сліпої кишки в дітей до 3-х років) – відросток перев’язують капроновою лігатурою, куксу не перитонізують, а в окремих випадках навіть виконують екстраперитонізацію купола сліпої кишки.
Операцію закінчують у більшості випадків пошаровим зашиванням операційної рани. При наявності місцевого перитоніту з великою кількістю серозного ексудату, гнійного ексудату з колібацилярним запахом черевну порожнину, праву здухвинну ділянку і порожнину таза дренують хлорвініловими чи силіконовими трубками, які виводяться, як правило, через додаткові контрапертури.
Ускладнення під час операції: кровотеча із судин брижі, пошкодження (здебільшого десерозація) стінки сліпої кишки.
Принципи ведення післяопераційного періоду:
а) активне, або раннє (на наступну добу після операції) – вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура;
б) дієта – перші 1-2 доби пити воду, чай, кефір, після відновлення моторної функції кишечника – протерті овочеві супи, каші, пісний бульйон, картопляне пюре, сир із поступовим переходом до кінця тижня на загальну дієту;
в) 2-4 доби приймати аналгетики (краще ненаркотичні);
г) при необхідності 3-5 діб адекватна парентеральна антибактеріальна терапія та 1-2 доби інфузійна дезинтоксикаційна терапія;
д) контроль за загоєнням операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6 добу.
Післяопераційні ускладнення:
а) ранні – кровотеча в черевну порожнину (з кукси брижі відростка), кровотеча у просвіт товстої кишки (з кукси відростка), неспроможність кукси відростка з розвитком невідмежованого (розлитого) перитоніту, постапендикулярний запальний інфільтрат у правій здухвинній ділянці, нагноєння післяопераційної рани, рання злукова кишкова непрохідність, емболія легеневої артерії;
б) пізні – злукова кишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці, постапендикулярний запальний інфільтрат, післяопераційна вентральна кила.
При апендикулярному абсцесі показана операція розкриття абсцесу (пошарове розсікання черевної стінки в ділянці абсцесу (рис. 12, 13) і розкриття гнійника екстраперитонеально. Апендектомію не виконують.
Анестезія – ввнутрішньовенний наркоз. Потім проводять місцеве лікування за загальноприйнятими принципами лікування гнійної рани і комплексне консервативне лікування так, як при апендикулярному інфільтраті (див.вище). Після загоєння рани хворого виписують із стаціонару з рекомендацією через 2-4 місяці обов’язково провести апендектомію у плановому порядку.
Гострий деструктивний проривний апендицит, розлитий перитоніт – життєво обов’язкове оперативне лікування за принципами лікування перитоніту (див.відповідний розділ).
Рис. 12, 13. Абсцеси черевної порожнини при різних положеннях червоподібного паростка
Реабілітація:
4-6 діб хворого лікують стаціонарно, (при необхідності) в денному стаціонарі декілька діб, до 2-3 тижнів – амбулаторне лікування. На цей період рішенням ЛКК визначається тимчасова втрата працездатності. Особам, професія яких пов’язана з важкою фізичною працею, ЛКК визначається обмеження працездатності до 2-3 місяців.
