Заняття № 3

Заняття № 3

Тема : Часткові знімні протези у дітей. Повні знімні протези у дітей. Особливості ортодонтичного лікування дітей при ускладнених дефектах зубних рядів.Травматичні ушкодження зубів та щелеп у дітей.

 

При ортодонтичному втручанні у дітей до протезів пред’являють наступні вимоги. Вони повинні бути  :

1) простими по своїй конструкції;

2) не погіршувати гігієнічних умов порожнини рота;

3) відповідати по можливості косметичним вимогам;

4) відновити жувальну ефективність, підтримувати фізіологічну рівновагу в порожнині рота і попереджати виникнення деформації прикусу.

Протезування вважається необхідним: а) за наявності дефектів коронок зубів і зубних рядів; б) при поєднанні зубощелепних деформацій з дефектами зубних рядів. У останньому випадку потрібне комплексне лікування —ортодонтичне і  протетичне ..

При застосуванні протеза тієї або іншої конструкції враховують вік дитини і характер дефекту зуба або зубного ряду, а також причину, яка викликала цей дефект.

Види дитячих протезів наступні: 1)безкламерні знімні протези; 2) штифтові зуби; 3) коронки з різних матеріалів; 4) вкладки; 5) мостовидні протези.

Для виготовлення дитячих знімних протезів застосовують наступні матеріали: АКР-15, ЕГМАС-12 швидкотвердіючі пластмаси АСТ-1, АСТ-2норакрил, протакрил, бутакрил.

При застосуванні вищевказаних видів протезів отримують наступне:

1. Відновлення порушеної функції жування.

2. Оберігання від зсуву зубів у бік дефекту.

3. Попередження аномалій прикусу і лікування вже виниклих аномалій.

4. Створення сприятливих умов для нормального прорізування зубів.

5. Стимуляцію за допомогою протезів нормального зростання щелеп, особливо при адентії, де зростання загальмоване унаслідок відсутності природних подразників (фолікулів постійних зубів).

У кожному віковому періоді дитини — молочному, змінному, постійному прикусах є свої особливості, які повинні бути враховані при протезуванні дефектів зубів і зубних рядів у дітей.

Протезування дітей з молочним прикусом

Огляд дітей дошкільного віку показав, що у них, починаючи з раннього віку, є дефекти зубних рядів унаслідок різних причин: карієсу, травми, адентії і ретенції .запальних явищ і ін. Зустрічаються дефекти зубних рядів різної протяжності: від малих — при втраті одного молочного зуба, до великих — в результаті втрати всіх молочних зубів. Необхідно відзначити, що в молочному прикусі дефекти зубних рядів частіше спостерігаються унаслідок каріозного процесу. Наші спостереження показали, що у віці 3 років дефекти зубних рядів зустрічаються значно рідше, ніж у більш старших дітей.

Це закономірно, оскільки в 3 роки молочний прикус тільки сформувався. У початковому періоді молочного прикусу зуби ще не встигають руйнуватися до утворення дефекту зубного ряду. Інша картина спостерігається в більш старшому віці — у дітей 4—6 років. У цьому періоді поширеність карієсу досить велика і терапевтичні втручання іноді ускладнюються унаслідок запізнілого лікування.

У молочному періоді прикусу необхідно лікувати тільки дефекти зубних рядів. Часткові дефекти коронок не протезуються, оскільки молочні зуби тимчасові.

Наші клінічні спостереження показали, що дитячі протези можна застосовувати, починаючи з трирічного віку. Дефекти зубних рядів заміщаються переважно знімними протезами, навіть якщо це односторонні дефекти. Пластинчастий протез повинен захоплювати останній зуб протилежної сторони дефекту. Кінці протеза не стоншують, а навпаки, роблять потовщеними, що оберігає їх від поломки. Межа протеза на верхній щелепі повинна проходити ближче до лінії А. Якщо базис протеза зробити коротшим, дитина язиком дістає до кореня протеза і легко його скидає (мал.   165а).

Знімний протез з вказаними межами добре фіксується, а збільшений базис виключає можливість ковтання.

Що стосується полегшених пластинчастих протезів у вигляді бюгеля , то наші спостереження показали, що фіксуються вони набагато гірше, тому дитині важче звикнути до такої конструкції, оскільки язик весь час попадає на металеву дугу і скидає протез, травмуючи кінчик язика. Незнімною конструкцією в цьому віці тобто розпірками , треба користуватися тільки якщо дитина не може звикнути до знімного протеза.

Розпірки готуються так, щоб кільце або коронка не дотикалися до ясен, а проміжна частина не спиралася на альвеолярний відросток, а мала щілину 3—5 мм. Зуби під коронку не препаруються. Якщо розпірка підвищує прикус, треба спиляти оклюзійну поверхню металевої коронки.

Діти, що користуються розпіркою, повинні приходити на перевірку 1 раз в тиждень. Лікар зобов’язаний ретельно перевіряти фіксацію розпірки і її правильне положення, оскільки при рості щелепи опорна лапка відходить від зуба і розпірка починає тиснути на слизисту. При першій нагоді, як тільки дитина зможе носити знімний протез, розпірку необхідно негайно замінити.

Розпірку слід застосовувати у виключно окремих випадках. Вона тільки утримує зуби від зміщення в область дефекту, а цього мало. Найважливіше при ранній втраті зубів — створити штучне подразнення щелепи для подальшого її зростання і прорізування постійних зубів. Таким вимогам відповідає пластинчастий протез. Крім того, відшкодовувати дефекти зубного ряду у фронтальній ділянці щелепи розпіркою неестетично; бажано, щоб зуби у області дефекту зубного ряду були природного кольору. Що стосується процесу виготовлення розпірки, то він також дуже складний. Фіксуюча коронка або кільце повинні правильно припасувати, інакше вони можуть травмувати тканини.

Проміжна частина розпірки повинна бути точно підігнана. Цього можна досягти тільки в тому випадку, якщо розпірку відливати, а для відливання необхідна  ливарня, якої немає в сільських умовах. Дитина, що користується розпіркою, повинна бути під ретельним медичним спостереженням, оскільки коронка або кільце надягає на непрепарований зуб; тому не виключена можливість розцементуванння, тим паче, що у дітей спостерігаєтьсярясна салівація. Розцементуванння розпірки дуже небезпечно, діти випадково можуть проковтнути її.

При користуванні знімними протезами ми дуже рідко спостерігали ускладнення, які виражалися в утворенні обмеженого запалення від травми протезом. Розлитих запальних процесів на слизистій, що зустрічаються у дорослих від дії пластмаси АКР-7, у дітей ми не спостерігали.

Знімні протези не викликали утворення карієсу в місцях контакту з коронками зубів. При множинному карієсі відшкодування дефектів зубного ряду знімним протезом не є протипоказанням. В цьому випадку необхідний тільки ретельний відхід, який виражається в полосканні рота після їжі і промиванні протеза не менше 3 разів на день.

Не спостерігається і розхитування зубів від тиску протеза.

Чіткість мови, яка порушується під час здачі протеза, через декілька днів добре відновлюється. Блювотний рефлекс швидко зникає.

Дефект зубного ряду у фронтальній ділянці верхньої щелепи відшкодовується знімним протезом з обов’язковим перекриттям штучними зубами нижніх для попередження медіального прикусу, при якому різко порушується функція і змінюється конфігурація особи .

Всі знімні протези в періоді молочного прикусу міняються через 6—8 місяців . Сигналом до зміни протеза служили скарги дитини на погану фіксацію протеза під час розмови і їжі. Треба відзначити, що більшість дітей в цьому віці швидко звикали до протезів. Через 3—4 дні після отримання протеза рекомендується знімати його на ніч, тобто дотримуватися загальних правил користування протезами.

Всі знімні протези виготовляються так, щоб не перекривати глибоко альвеолярного відростка з вестибулярного боку. Коли підходив термін зміни протеза, останній замінювався новим. З появою швидкотвердіючої пластмаси почали використовувати старі протези шляхом їх перебазування. Це зручно ще і тому, що дитині не треба звикати до нового протеза.

При повній відсутності зубних рядів на верхній і нижній щелепах в молочному прикусі протезують повними знімними протезами.

Повна відсутність зубів в молочному прикусі досить рідкісне явище. Нам довелося спостерігати декілька таких дітей. У цих дітей причиною відсутності зубів була адентія.

Клінічна картина при повній відсутності молочних зубів наступна: альвеолярні відростки верхньої і нижньої щелеп недорозвинені, з повною відсутністю альвеолярних горбів. Небо – плоске з вираженим торусом. Нижня щелепа в порівнянні  з верхньою більша.   Дитині виготовлені повні протези із зубами, встановленими в ортогнатичному прикусі. Останні утримували нижню щелепу від медіального зсуву. Протезуванням відновлені нормальна конфігурація особи, акт жування, чіткість мови. Все це сприятливо діє на загальний стан дитини і його психіку.

Це спостереження показує, що діти навіть в дуже ранньому віці і з великим дефектом легко звикають до знімних протезів. Протези не затримують зростання щелеп, а навпаки, як показують наші вимірювання, стимулюють його, крім того, протезування оберігає зубощелепну систему від виникнення деформацій.

Ранній вік дітей, що втратили зуби, не повинен служити протипоказанням до протезування. Фізіологічна функція молочного прикусу не обмежується тільки жуванням і мовою. Фізіологічно повноцінний молочний прикус сприяє також зростанню і формуванню щелеп як в горизонтальному, так і у вертикальному напрямах, чим значною мірою забезпечується встановлення постійних зубів і правильні зубні дуги. Тому виниклі дефекти зубних рядів необхідно своєчасно відшкодовувати дитячими  протезами.

Наявність дефектів зубних рядів у дітей, таким чином, є важливішим свідченням для протезування, чим у дорослих.

Протезування дітей в змінному прикусі

Змінний прикус характеризується наявністю постійних і молочних зубів. Зміна молочного прикусу постійним відбувається в певній послідовності впродовж 6 і більше років з 6 до 12—14 років. У цьому періоді з’являються постійні зуби, тому вибір різних конструкцій протезів збільшується і у змінному прикусі необхідно відшкодовувати не тільки дефекти зубних рядів, як в молочному прикусі, але і часткові дефекти коронок зубів. Для цього вже можна користуватися вкладками, штифтовими зубами, металевими, комбінованими і пластмасовими коронками, а також коронкою з куксою. У цьому періоді прикусу ми зовсім не застосовуємо мостовидних протезів і тричетвертних коронок, оскільки препаровка зуба під тричетвертну коронку дуже болюча і небезпечна з погляду розтину пульпи.

Мостовидні протези з односторонньою фіксацією в цьому віці не затримують зростання щелеп. Але в практиці вони застосовуються рідко, тому що при односторонніх мостовидних протезах, унаслідок необхідності виготовлення металевих коронок на опорні зуби, порушується косметичний ефект. Односторонні мостовидні протези застосовуються у тому випадку, коли опорні зуби можуть бути покриті комбінованими коронками.

Мостовидні протези з двосторонньою фіксацією в цьому віці протипоказані унаслідок зростання щелеп. Л. В. Ільіна-Маркосян запропонувала розсувні мостовидні протези, але вони досить складні у виготовленні. Крім того, потрібний, щоб дефект в зубному ряду не був суцільним, а уривався наявністю хоч би одного кореня, що може служити опорою для протеза. Таке поєднання не завжди зустрічається. Спостереження нашої клініки показали, що в даному випадку доцільно застосовувати пластинкові протези, які прості при виготовленні і застосовуються для відшкодування будь-якого дефекту зубного ряду. Тому всі дефекти зубних рядів — малі, середні і великі, односторонні і двосторонні незалежно від причини, що викликала їх в змінному прикусі, відшкодовуються тільки пластинковими безкламерними протезами.

У зв’язку із зростанням щелеп знімні протези міняються або перебазовуються у дітей до 11 років через кожні 8—10 місяців; від 11 до  15 років через рік—півтора (Л.  У. Ільіна-Маркосян).

Пластинкові протези не тільки зручні за способом виготовлення, але надають ще і лікувальну дію на тканини, що втратили природні подразники. Застосування знімних протезів для відшкодування дефектів зубних рядів є свого роду методом функціональної терапії. Ефективність функціональної терапії пояснюється загальними фізіологічними закономірностями. Відомо, що всяка реакція тканини, включаючи морфогенез і зростання, є результатом взаємодії між тканинами і подразником.

Знімні протези, будучи механічним подразником альвеолярного відростка щелепи, викликають посилення обмінних процесів в щелепі, підсилюють процеси морфогенезу і прискорюють прорізування зубів і зростання щелеп. Ці положення особливо важливі в дитячому віці на тому етапі, коли відбувається фізіологічний процес зростання  всього жувального апарату.

Все це робить обґрунтованими вимоги раннього застосування знімних протезів для відшкодування дефектів зубних рядів. Зрозуміло, що чим глибше атрофія, а також чим різкіше виражена деформація, тим менш ефективними виявляться вживані профілактичні заходи.

Відшкодування часткових дефектів коронок зубів необхідне, інакше ці дефекти ведуть теж до деформації прикусу.

У змінному періоді з’являється раніше інших постійних зубів перший моляр, і тому він раніше і частіше піддається каріозній поразці.

Протетичні заходи з метою відновлення шостих зубів полягають в наступному: при повному руйнуванні коронки зуба, коли каріозна порожнина розповсюджується за лінії ясен, після відповідного лікування коронка зуба замінюється вкладкою на штифтах. Після цементування знімається відтиснення для металевої коронки, яка відновлює нормальну висоту прикусу і оберігає зуб від подальшого руйнування. Якщо зуб мав пломбу, але стінки коронки дуже тонкі, необхідно надіти металеву коронку правильно відмодельованими горбами, які артикулюють з антагоністами. В тому випадку, якщо каріозна порожнина зберегла деяку частину коронки, форма її відновлюється вкладкою (мал. 168).

Шості зуби, анатомічна форма яких була порушена гіпоплазією, відновлюються також вкладками.

Застосування вкладок — найбільш довершений спосіб пломбування зруйнованих зубів, оскільки ними можна відновити анатомічну форму і функцію зубів, не травмуючи навколишніх тканин. Цементні пломби недостатньо міцні і досить швидко руйнуються, тому створити жувальні горби неможливо. Амальгамові пломби стійкіші, але вони привертають до утворення вторинного карієсу унаслідок усадки амальгами.  Крім того, амальгама твердне не раніше, ніж вкладки 1,5—2 мм. Проміжну частину фіксують до коронки в оклюдаторі під контролем прикусу липким воском, потім припаюють. Після відбілювання, обробки, поліровки моделюють облицювання проміжної частини воском і замінюють його на пластмасу відповідного кольору. Готовий апарат передають лікареві для примірки і фіксації. Такі конструкції апаратів можуть застосовуватися в постійному прикусі як мостовидні протези. Вони косметичні і частково можуть відшкодовувати функцію втрачених зубів.

Постійні мостовидні протези. Поняття постійні «мостовидні протези» для дітей відносне. В результаті зростання щелеп і коронок зубів до моменту остаточного формування кісток особи штучні коронки стають короткими, а проміжки між зубами збільшуються. Отже, коронки і мостовидні протези підлягають заміні. Проте розсувні мостовидні протези і протези з односторонньою опорою (консольні) можна використовувати як постійні. Незнімний профілактичний апарат для фронтальної ділянки з фасеткою і накладкою можна назвати постійним мостовидним протезом з односторонньою опорою. Він усуває косметичний дефект, відновлює функцію і оберігає зуби від зсуву.

Мостовидні протези звичайної конструкції (на двох коронках з припаяною проміжною частиною) у дітей застосовувати не можна, оскільки вони затримують зростання щелепи в цій ділянці.

При ранній втраті постійних молярів або різців потрібно обов’язково виготовити замінниний протез, а краще розсувний мостовидний протез. Такий протез описаний у всьому керівництві по ортопедичній стоматології і зубопротезній техніці.

Знімні пластинкові протези (мал. 123). Застосовують у всі періоди формування прикусу при втраті бічних або фронтальних зубів. У молочному прикусі (3—5 років) знімні протези показані за відсутності навіть одного зуба. Вони повинні забезпечувати нормальний розвиток щелеп, зберігати місце для прорізування постійних зубів і відновлювати функцію жування. У змінному прикусі ці протези виконують те ж призначення і, крім того, застосовуються для стимуляції прорізування зубів при їх затримці. У постійному прикусі протези відновлюють функцію і усувають косметичний дефект.

Межі протезів на нижній і верхній щелепах визначаються особливостями будови зубів і щелеп у дітей. Базиси протезів повинні бути розширені. Це покращує їх фіксацію за рахунок присмоктування до протезного ложа. При цьому зменшується небезпека, що дитина проковтне знімний протез. На верхній щелепі задня межа протеза повинна проходити за другим молочним або за першим постійним моляром. Якщо піднебінний шов сильно виражений і протез на нім балансує, цю ділянку слід ізолювати. Для цього лікар на моделі обкреслює ділянку, що підлягає ізоляції, а зубний технік на це місце по малюнку укладає свинцеву фольгу або лейкопластир завтовшки 0,2—0,8 мм. Ложе для торусу, створене на протезі після видалення фольги, дозволяє протезу при жуванні рівномірно занурюватися в навколишні тканини, усуває балансування і можливу через це поломку протеза, попереджає больові відчуття, роздратування м’яких тканин протезного поля.

На нижній щелепі, з язичного боку, межі протеза залежать від прикріплення м’яких тканин і вуздечки мови. Застосовувати в передній ділянці металеву дугу замість базису нераціонально, оскільки такі протези гірше фіксуються. Протез для верхньої або нижньої щелепи з вестибулярного боку повинен покривати альвеолярний відросток якомога менше, щоб не затримувати його зростання, за винятком випадків протезування при ретенованих зубах і при адентії, коли альвеолярний відросток перекривають базисом повністю і з вестибулярного боку.

На моделі лікар наносить малюнок протеза, а при кламерній фіксації протеза — місце і вид (конструкція) утримуючих кламерів. Зубний технік виготовляє кламери з ортодонтичного дроту діаметром 0,6 мм (рідше — 0,8 мм), встановлює і прикріплює їх до моделі розплавленим воском. По нанесеному малюнку моделює базис з воску і встановлює штучні зуби.

 

Мал. 123. Протези:

а — дитячий знімний протез; б — розсувний дитячий протез.

Зуби в знімних дитячих протезах зазвичай ставлять пластмасові, але можуть бути фарфорові або металеві. Слід пам’ятати, що при постановці зубів не можна сточувати горбики у молярів, а постановку необхідно здійснювати з урахуванням правильного міжгорбкового контакту. При заміщенні дефекту у фронтальній ділянці верхнього зубного ряду для попередження розвитку медіального прикусу необхідно перекривати верхніми штучними зубами нижні. Після моделювання шаблону протеза замінюють віск на пластмасу.

Поліруючи готовий протез, не можна порушувати його рельєф з боку, прилеглою до слизистої оболонки. Це може погіршити його фіксацію. Не слід значно стоншувати краї протеза. Поліровка дитячого пластинкового протеза повинна бути особливо ретельною.

При здачі готового протеза ретельно коректують прикус за допомогою копіювального паперу, щоб рухи нижньої щелепи були вільними, і усувають всі передчасні контакти, із-за яких протез може балансувати. Діти до протезів звикають швидко. Дитину треба навчити накладати, знімати протез, ретельно чистити зуби і протез. Режим користування звичайний, на ніч протез краще знімати.

Контрольні огляди проводять через день, п’ять днів, потім через 3—4 тижні, півроку, рік. Ці терміни залежать від віку дитини і призначення протеза. Якщо у дитини змінний прикус, огляд слід проводити частіше, щоб своєчасно прибрати пластмасу у області зубів, що прорізуються, звільняючи для них місце в базисі. У зв’язку із зростанням щелеп дитячі знімні пластинкові протези підлягають заміні: у віці молочного прикусу — через 6—8 місяців, у дітей до 8 років — через 8—10 місяців, від 8 до 12 років — через 1 рік, від 13 до 18 років — через 1—2 роки. При використанні самотверднучих пластмас для перебазування дитячих пластинкових протезів, що підлягають заміні, іноді відпадає необхідність у виготовленні нових протезів. Після 18 років більшість знімних протезів можна замінити незнімними.

При затримці прорізування зубів або при ретенції застосовують знімні накусочні пластинки, запропоновані А. Я. Катцем. Виготовляють знімний пластинковий протез, базисом якого перекривають альвеолярний відросток над ретенованним зубом також із вестибулярного боку. До базису на цій ділянці моделюють накусочну площадку, що контактує із зубами-антагоністами і роз’єднує прикус на 1 — 2 мм. Накусочну площадку з вестибулярного боку роблять за формою поновлюючого дефекту зуба, і за кольором, відповідний  кольору зубів дитини. Кістковій тканині, що покриває ретенованний зуб, при жуванні базисом протеза передаються переміжні функціональні, подразнюючі поштовхи, поліпшуючі кровообіг в прилеглих тканинах, що сприяє розсмоктуванню кістки і прискоренню прорізування зуба.

При первинній адентії (природженій відсутності зачатків зубів) протезування необхідно проводити якомога раніше. Знімний пластинковий протез стимулює тканини протезного поля, що покращує ріст щелеп на беззубих ділянках. Його виготовляють за загальноприйнятою технологією. Заміщаючи дефект, створюють потрібний контур протезу. Ці протези у дітей замінюють періодично залежно від активності зростання щелеп і віку.

При поєднанні дефектів зубних рядів із зубощелепними аномаліями виготовляють знімні пластинкові протези з елементами ортодонтичних апаратів: пружини Коффіна, розсувні гвинти, важелі, пружини, накусочні  похилі площадки для переміщення зубів (мал. 124). Наприклад, при звуженні зубного ряду верхньої щелепи, що поєднується з дефектом зубів, в протез, що заміщає зуби, вварюють  розсувний гвинт. Базис протезу-апарата розпилюють і за допомогою гвинта підсилюють тиск на зуби і альвеолярний відросток. Це сприяє розширенню зубного ряду і стимулює зростання щелепи. Якщо зуб (групу зубів) переміщати не слід, то для нього в базисі створюють поглиблення періодично зішліфовуючи  пластмасу по відбитках копіювального паперу. При необхідності встановлення зубів на протезі протилежної щелепи в місці оклюзії переміщуваних зубів роблять накусочну площадку.

Для затримки  зросту  щелепи застосовують протези з кламерами або пристосуваннями (відростки, штанги і ін.), що фіксують зуби до базису, а при необхідності роз’єднати прикус — з оклюзійними накладками.

 

 

 

 

Мал.  Г24. Ортодонтичний апарат-протез: а — вид апарату; b — апарат на моделі.

 

 

Травматичні пошкодження зубів і щелеп у дітей, їх класифікація і діагностика. Особливості травм у дітей, можливі ускладнення, ортопедичне лікування.

 

ТРАВМИ ЗУБІВ

Травми зубів у дітей складаю 5 % всіх травм щелепно-лицьової ділянки.

Пошкодження зубів найчастіше спостерігається у дітей 2-3 і 8-11 років, що пояснюється найбільш активним руховим періодом їх розвитку. Основна причина пошкодження зубів у дітей старшого віку – падіння на тверду поверхню підлоги, стола, сходинки, у дітей молодшого віку — травмування  зубів твердими іграшками.

Різці травмуються частіше, ніж моляри і премоляри, ушкодження останніх зазвичай супроводжується переломом щелепи. Травмуються переважно різці верхньої щелепи.

Серед всіх травм зубів вивихи тимчасових займають перше місце (до 50 %), на другому місці — переломи постійних (без розкриття порожнини зуба) і на третьому — вивихи постійних зубів. Удар зуба спостерігається рідко.

Травми зубів класифікують таким чином:

1. Удар зуба.

2. Травматична  дистопія зуба (вивих):

—по вертикалі, сагіталі,  трансверзалі.

3. Втрата зуба.

4. порушення цілісності зуба:

—перелом частини коронки

—перелом кореневої частини (косий, поздовжній, поперечний).

5.       Комбінована травма.

Удар зуба — це механічна дія на зуб без пошкодження його анатомічної цілісності. При ударі зуба можливий крововилив в пульпу унаслідок розриву судинно-нервового пучка. Але в тимчасовому прикусі спостерігається дуже рідко.

Скарги. У  найближчі терміни після травми дитина скаржиться на незначний біль в зубі при тому, що накушує.

Клініка. При огляді виявляється незначна рухливість травмованого зуба в одному напрямі, болюча перкусія, ніяких змін навколишніх тканин і зуба не спостерігається. Колір зуба може змінюватися на рожевий, коли цілісність судинно-нервового пучка порушена.

Стан пульпи оцінюють за даними электроодонтодіагностики (ЕОД). Аналізуючи її, потрібно враховувати: дані показники — для тимчасових чи постійних зубів, постійних з сформованим коренем чи ні. ЕОД слід проводити через 1,3 і 6 міс після травми. Якщо в динаміці ЕОД простежується зростання показників, що свідчить про загибель пульпи, необхідно проводити ендодонтичне лікування. На рентгенограмі при ударі зуба, якщо він до моменту травми був здоровим, ніяких змін в тканинах періодонту і кістки не визначаються. За наявності в нім хронічного періодонтиту або хронічного пульпіту після механічного пошкодження можливе загострення процесу, а на рентгенограмі видно характерні для вищеназваних захворювань зміни в періодонті.

Удар зуба потрібно диференціювати з:

а) неповною травматичною дистопією (у такому разі рухливість зуба можлива в декількох напрямах, на рентгенограмі — розширення періодонтальної щілини);

б)      перелом кореня (рентгенологічна картина характеризується порушенням його цілісності);

в)      внутрішньопульпарною гранульомою, при якій рожеве забарвлення коронки зуба спостерігається на одній з його поверхонь.

Лікування удару зуба полягає в забезпеченні спокою, виключення його з оклюзії, призначення механічно щадної дієти. При необхідності проводиться протизапальне лікування.

Якщо за даними ЕОД і клінічно визначається загибель пульпи в постійних зубах, слід провести її экстирпацію і пломбування каналу, а в тимчасових, залежно від стану кореня, — лікування або видалення зуба.

Після удару зуба можливі різні наслідки: як відновлення функції пульпи, так і загибель пульпи; облітерація каналу; виникнення періодонтиту; розвиток радикулярної кісти; припинення формування кореня в постійному або тимчасовому зубі.

Травматична дистопія зуба. У загальноприйнятому розумінні слово “вивих” означає стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі їх фізіологічної рухливості, що викликає порушення функції суглоба. Зуб і його з’єднання з лункою не утворюють суглоб, бо відсутні суглобові поверхні, суглобова порожнина і синовіальна рідина, тому і не може бути його вивиху. Виходячи з анатомічних взаємин зуба і лунки, слід говорити про травматичну дистопію його. Поняття “Вивих зуба” тут є умовним, як і вивих ока, кришталика,  сухожилля, нерва, яєчка.

Травматична дистопія (вивих) зуба — зсув зуба щодо лунки за рахунок розриву або розтягування волокон періодонта і травмування стінки лунки коренем зуба. При цьому відбувається зміна положення зуба в одному з трьох напрямів: по вертикалі (зсув у бік оклюзійної  площини — екструзія    або   занурення його в кісткову тканину  альвеолярного відростка — інтрузія; поворот навколо подовжньої осі — посттравматична  тортооклюзія), по сагіталі (зсув в  присінковому напрямі  у бік ротової порожнини), по трансверзалі (зсув у бік сусідніх зубів).

Скарги — на наявність рухомого зуба, зміна його положення (збільшення висоти; поворот зуба; зсув коронки назовні або всередину), неможливість стулити зуби так, як до травми.

Клініка. Травматична дистопія зуба характеризується підвищеною рухливістю його, зміною звичайного положення. При екструзії зуб переміщається на верхній щелепі донизу, а на нижній — догори, при цьому ріжучий край виступає над оклюзійною площиною. При травматичній тортооклюзії частина коронки зуба змінює положення під різними кутами навколо подовжньої осі. При зсуві по сагіталі коронка зуба переміщається вперед або назад, а по трансверзалі — управо або вліво, іноді перекриваючи коронку сусіднього зуба. В результаті таких переміщень зубів порушується прикус. При цьому нижня щелепа набуває вимушеного положення, бо дитина інстинктивно зміщує  щелепу. Крім того, виникає біль в зубі, неможливість відкушувати, закривати рот. Часто це супроводжується набряком тканин губи, ясен, їх гіперемією, іноді може бути кровоточивість з періодонтальної щілини, що свідчить про травму судинно-нервового пучка. При травматичній дистопії зуба судинно-нервовий пучок розтягується, але не рветься, тобто пульпа функціонує. Перкусія травмованого зуба болюча. На рентгенограмі визначається розширення періодонтальної щілини (рівномірне чи нерівномірне).

Диференціальна діагностика проводиться з: переломом альвеолярного відростка; положенням зубів при діастемі (тремі) в період формування прикуса; переміщенням зуба при хворобах пародонту; аномалією положення зуба.

Лікування. При травматичній дистопії постійного зуба із зсувом під провідниковим або загальним знеболенням (залежно від психоемоційного стану і віку дитини) зміщений зуб репонують в правильне положення, накладають шину-скобу або одномоментно виготовляють шину-капу, що фіксує травмований і сусідні 2-3 зуби. Це стосується як постійних, так і тимчасових зубів, в яких не почався процес резорбції коренів.

При травматичній дистопії тимчасових зубів з коренями, які почали розсмоктуватися, останні підлягають видаленню. В деяких випадках доцільно замістити втрачені зуби ортодонтичним апаратом.

Можливі наслідки неповного вивиху: пошкодження судинно-нервового пучка травмованого зуба, розвиток періодонтиту, припинення формування кореня в постійному або тимчасовому зубі, зрощення зуба із залишками періодонта в неправильному положенні.

Інтраосальна травматична дистопія (вбитий вивих, інтрузія) зуба — це часткове або повне проникнення кореня і коронки зуба в губчасту кістку. Частіше така травматична дистопія по вертикалі спостерігається на верхній щелепі в ділянці різців.

Скарги дитини — на біль в зубі, зменшення висоти зуба або його відсутність на своєму місці.

Клініка. При огляді особи визначається набряк м’яких тканин губи. У порожнині рота — набряк ясен, кровотеча з них; зуба на місці немає або видно частина його коронки, горизонтальна  площина вдавленого зуба на верхній щелепі вища, а на нижній — нижче, ніж поряд розташованих зубів. Перкусія травмованого зуба болюча. Іноді при пальпації альвеолярного відростка можна виявити частину коронки зуба. Для підтвердження діагнозу проводять рентгенографію альвеолярного відростка в травмованій ділянці. На рентгенограмі ріжучий край коронки травмованого зуба верхньої щелепи розташований вище (на нижній — нижче) за сусідні зуби. Простежуються ділянки нормальної періодонтальної щілини і тінь кореня без неї (у місці вдавлення). Якщо сила дії була великою і зуб вийшов за межі лунки, то його можна побачити в тілі щелепи, верхньощелепній пазусі або м’яких тканинах.

Диференціальна діагностика проводиться з травматичною дистопією, коли коронка зміщена у бік присінка чи піднебіння, втратою зуба, переломом коронки.

Лікування. При вдавленому вивиху зуба у дітей до 2 років можна сподіватися на самостійне його “прорізування”. Якщо цього не відбулося через 4-6 міс після травми, то зуб видаляють. Тимчасовий зуб, корінь якого розсмоктався, також підлягає видаленню. Хірургічна репозиція зуба з подальшою фіксацією проводиться при вдавленому вивиху тимчасового зуба з сформованим коренем, резорбція якого ще не почалася, і постійного зуба.

Під провідниковим чи загальним (за показами) знеболенням зуб репозиціонуют і повертають в лунку. Далі його фіксують в правильному положенні гладкою шиною-скобою або шиною-капою на 2-3 тиж. Після втручання обов’язково призначають протизапальну терапію. Протягом всього періоду лікування особливу увагу приділяють гігієні порожнини рота. Потрібно чистити зуби 3-4 рази на добу м’якою щіткою, після їжі полоскати рот антисептиками. У подальшому дитина повинна знаходитися під спостереженням ортодонта для запобігання деформаціям зубного ряду і терапевта-стоматолога, який проводить контрольну ЕОД травмованого зуба для виявлення можливого некрозу пульпи або змін в тканинах періодонта. Якщо в динаміці показники ЕОД свідчать про загибель пульпи, то необхідно провести экстирпацию її і пломбування каналу зуба.

Наслідками вдавленого вивиху можуть бути: розвиток гострого, а потім травматичного хронічного періодонтиту, періоститу; припинення формування кореня тимчасового або постійного зубів; дефекти і деформації зубного ряду.

Втрата зуба. При такому виді травми зуб повністю втрачає зв’язок з лункою і м’якими тканинами (відбувається розрив тканин періодонта, кругової зв’язки, судинно-нервового пучка). Частіше під час травми видаляються центральні різці верхньої щелепи.

Скарги дитини — на біль в ділянці травмованого альвеолярного відростка, набряк м’яких тканин губи, кровотеча з рота і відсутність зуба. Іноді батьки або діти приносять зуб з собою.

Клініка. При огляді ділянки пошкодження виявляється відсутність зуба в дузі, кровоточивість з лунки або згусток в ній, можливе пошкодження м’яких тканин альвеолярного відростка. На рентгенограмі: зуб в лунці і навколишніх кісткових і м’яких тканинах відсутній.

Диференціальну діагностику проводять (якщо зуб не знайшли) з интраосальною травматичною дистопією зуба і відламом його кореня або коронки.

Лікування. При втраті зуба в результаті травми здійснюють його реплантацію , яка показана в постійному прикусі в зубах з сформованим хоч би па 1/2 довжини коренем і тимчасовому прикусі в зубах з сформованим коренем. У всіх інших випадках реплантація не проводиться, а через 1-2 міс здійснюють заміщення відсутнього зуба протезом.

Етапи реплантації такі: під провідниковим чи загальним знеболенням проводиться ретельний кюретаж лунки — прибирають згусток, дрібні відламки кістки, чужорідні тіла, обробляють її антисептиками і обов’язково викликають кровоточивість стінок лунки (тобто вона не повинна бути “сухою”). Надалі лікар обирає лікувальну тактику щодо пульпи травмованого зуба. Орієнтовний термін, що пройшов від моменту втрати зуба до його реплантації, коли можна обійтися без пломбування каналу, — 6-12 год. Досвід свідчить, що в ці терміни пульпа не гине. При віддаленій реплантації, коли з моменту травми пройшло більше 12 год. проводять экстирпацію пульпи і пломбування каналу. Потім зуб поміщають в лунку, фіксують шиною-скобою або шиною-капою протягом 4 тиж.

Обов’язково призначається протизапальна терапія. Особливе значення має гігієна порожнини рота.

Наслідками травми, в результаті якої відбувається втрата зуба, бути: розвиток хронічного періодонтиту, запальних процесів м’яких тканин, кістки, лунки, дефект зубного ряду.

Перелом коронки зуба. Розрізняють відлам емалі, відлам коронки в межах дентину, відлам всієї коронки.

Скарги. При відламі емалі зуба і коронки у межах дентину діти скаржаться тільки на наявність дефекту коронки зуба, пульпа частіше не вражається, а при переломі зуба в межах дентину або всієї коронки — на біль при прийомі гарячіше або холодної їжі або на гострий край, що дряпає язик або щоку.

Клініка. Визначається порушення цілісності коронки зуба у межах емалі і дентину (можливо, з розкриттям порожнини зуба) чи відсутність коронки. Підвищена рухливість зуба спостерігається рідко або може бути I ступеню. Іноді виникає больова реакція на перкусію. На рентгенограмі визначається дефект коронки в межах емалі і дентину, над пульповою камерою є прошарок дентину (якщо камера закрита) або вона відсутня (порожнина зуба відкрита); корені зубів можуть знаходитися на різних стадіях формування, змін в тканинах періодонта зазвичай не виявляється (за умови, що їх не було до моменту травми).

Лікування. При відламі частини коронки в межах емалі, тобто сколюванні, проводять шліфування гострих країв і покриття поверхні фторлаком або іншим ремінералізующим засобом, забезпечують зубу спокій шляхом “виключення” його з оклюзії. У подальшому ліквідацію дефекту частини коронки зуба здійснюють фотополімерними матеріалами.

При сколюванні частини коронки зуба у межах емалі і дентину без розкриття пульпової камери на місце відламу накладають кальційвмісну пасту і захищають зуб за допомогою металевої або целулоїдної коронки. Через 1 -1,5 тиж., коли сформується достатня кількість замісного дентину, після проведення контрольної ЕОД зуба здійснюється відновлення анатомічної цілісності його композиційними матеріалами.

При переломах коронки зуба з розкриттям пульпової камери, якщо після травми пройшло 24 год., проводиться вітальна ампутація або экстирпація пульпи з подальшим пломбуванням каналу і заміщенням дефекту коронки зуба. Якщо травма зуба була отримана кілька годин тому, то можна застосувати біологічний метод лікування пульпіту із захистом коронки зуба і подальшим закриттям дефекту композиційними матеріалами. Діти з переломом коронки зуба знаходяться па диспансерному спостереженні до повного формування кореня зуба.

При повному переломі коронки зуба проводиться пломбування каналу. У подальшому відновлюють анатомічну цілісність коронки штифтовим зубом, якщо це був постійний зуб з сформованим або сформованим на 2/3 коренем, без штифта фотополімерними матеріалами.

Перелом кореня зуба. Частіше перелом кореня відбувається в постійних зубах фронтальної групи. Переломи коренів тимчасових зубів спостерігаються дуже рідко, що обумовлене анатомічними особливостями будови зуба і альвеолярного відростка.

Переломи кореня постійного зуба ділять на косих, подовжніх, осколкових і комбінований.

Скарги. Дитина скаржиться на біль при тому, що накушує на зуб, його рухливість, набряк ясен.

Клінічна картина при переломах кореня зуба бідна і залежить від рівня перелому, наявності зсуву відламків, пошкодження пульпи. Можуть бути незначна рухливість, хворобливі перкусія і натискання на зуб.

Остаточний діагноз встановлюється після проведення прицільної рентгенографії зуба. На рентгенограмі визначається місце порушення цілісності тканин кореня зуба.

Лікування. При переломі кореня тимчасового зуба без зсуву відламків останній фіксують шиною-капою на 3-4 тиж. Після цього протягом 6 міс дитина повинна бути під спостереженням. Якщо відбувся перелом кореня тимчасового зуба із зсувом, то він підлягає видаленню.

При переломі верхівки кореня постійного зуба і подальшому розвитку періодонтиту верхівка кореня підлягає видаленню після пломбування каналу і ліквідації запальних явищ навколо неї. Якщо ж запалення періодонта немає, то верхівку не видаляють.

При переломі кореня постійного зуба в середній його частині, якщо пульпа загинула, канал пломбують і виготовляють штифтовий зуб. У тих випадках, коли пульпа залишається живою, зубу забезпечують спокій, виключивши його з акту жування за допомогою капи. Протягом подальших 6 міс дитина знаходиться під спостереженням стоматолога-терапевта, що здійснює контроль ЕОД зуба, а при необхідності проводить эндодонтичне лікування його.

Комбінована травма характеризується поєднанням декількох видів пошкоджень зубів. Розрізняють:

—зсув зуба в двох або декількох напрямах при травматичній дистопії;

—травматичну дистопію зуба з переломом коронки;

—травматичну дистопію зуба з переломом кореня;

—інтрузію зуба з переломом коронки;

—інтрузію зуба з переломом кореня;

—втрату зуба унаслідок травми у поєднанні з переломом коронки або кореня.

Лікування здійснюється залежно від виду травми.

ТРАВМИ ЩЕЛЕП

Питома вага хворих з травматичними пошкодженнями щелеп складає близько 5 % загальної кількості травм щелепно-лицьової області у дітей, у 4,5 % хворих ці пошкодження поєднуються з ранами чи ударом м’яких тканин. У Україні в 2002 р. частота травм щелеп складала 1,4 на 10 000 дитячого населення, найбільша кількість травмованих дітей в Донецькій області, Криму, найменше — в Чернівецькій і Сумській областях.

Переломи щелеп частіше виникають при падінні з висоти і в результаті дорожньо-транспортних подій. У переважній більшості випадків травмується нижня щелепа. У 30 % випадків переломи супроводжуються закритою черепномозковою травмою. Найбільш частою локалізацією переломів нижньої щелепи є виростковий відросток — 50 % випадків; у третини хворих перелом виросткового відростка поєднується з переломами інших відділів нижньої щелепи і частіше спостерігається у дітей 10-12 років. Така локалізація певною мірою пояснюється анатомічними особливостями будови щелепи в дитячому віці, серед яких найвагомішими є: еластичність кістки, потовщене окістя, наявність зон зростання і зачатків постійних і тимчасових зубів в щелепі. Крім того, на щелепах є місця найменшого опору. Так, на верхній щелепі це лінії з’єднання кісток лиця (середня лінія, альвеолярний відросток); зачатки зубів, розташованих під інфраорбітальним краєм, і верхньощелепна пазуха, відокремлена від носа тонкою перегородкою. На нижній щелепі місцями найменшого опору є альвеолярний відросток, де розміщені зачатки зубів, зуби, що прорізаються, або зуби з сформованими коренями; середня лінія, шийка суглобового відростка, кут нижньої щелепи і ментальний відділ. Особливості будови щелеп у дітей краще розглядати відповідно до віку дитину, використовуючи ділення фази розвитку власне кістки і зачатків зубів на декілька періодів. Це полегшує оцінку клінічних симптомів.

У 1 період — від народження до 6 міс — характеризується наявністю в щелепах зачатків переважно тимчасових зубів, розташованих поверхнево в області альвеолярних відростків; їх наявність в щелепах має менш практичне значення для клініки, чим місця, де ще не закінчилася мінералізація кістки і утворення кісткового зчленування.

У 2 період — від 6 міс до 2,5 року. До 2,5 років всі тимчасові зуби верхньої і нижньої щелеп вже прорізалися, проте їх корені ще не сформовані, лунки зубів недостатньо мінералізовані, кругова зв’язка рихла. Тому найбільш частою травмою у дітей цього віку є вивих зуба. У цей же період за рахунок того, що зачатки всіх фронтальних постійних зубів вже сформувалися, наступає ослаблення структури щелепи в області альвеолярних відростків саме у фронтальній ділянці, що обумовлює достатньо часті в цьому віці пошкодження його як на верхній, так і на нижній щелепах.

Вже до кінця 2-го року життя в товщі кістки з’являються фолікули із зачатками першого малого корінного зуба і через декілька місяців — зачатки великого корінного зуба, потім другого малого корінного зуба, а на 5-му році життя — зачатки зуба мудрості.

У III періоді (від 2,6 року до 7 років) виділяють дві фази: 1-а — від 2,6 року до 5 років, 2-а — від 5 до 7 років. У 1-у фазу розвитку зачатків постійних зубів структура щелепи ослаблена за рахунок їх фолікулів і відсутності процесу розсмоктування коренів молочних зубів. Щелепа в цей період ніби нафарширована зубами, що і сприяє частому виникненню пошкоджень альвеолярного відростка.

У 2-у фазу відбувається внутрішня перебудова кістки нижньої щелепи, здійснювана завдяки процесу розсмоктування коріння тимчасових різців, прискорення зростання постійних зубів і, відповідно, інтенсивного зростання альвеолярного відростка і тіла кістки.

IV період (7-12 років) — завершення заміни всіх тимчасових зубів на постійних (іноді окрім іклів). Тому до 13 років щелепи набувають стійкості, оскільки зникають всі “слабкі місця”, де раніше були зубні зачатки.

 

УДАР ЩЕЛЕП

Удар щелеп у дітей — явище достатнє часте. Проте в деяких випадках наслідки такого пошкодження дуже неприємні. Удар щелеп нерідко супроводжується пошкодженням м’яких тканин (від садна до забитих ран), утворенням гематом м’яких тканин і посттравматичним регіонарним лімфаденітом. У таких випадках при неправильному лікуванні (призначення зігріваючих компресів) виникає гнійне запалення м’яких тканин і щелеп. Серед наслідків удару щелепи слід виділити посттравматичний періостит, що часто переходить в хронічну стадію і викликає деформацію щелеп. Такий періостит довго і не завжди ефективно лікують фізіотерапевтичними методами. При ударі області жувальних м’язів можуть виникнути посттравматичний міозит або контрактура. У таких випадках при обстеженні дитини виявляють несправжню (помилкову) симптоматику одностороннього перелому нижньої щелепи (зсув середньої лінії нижньої щелепи щодо верхньої у бік місця удару). Найгрізнішим наслідком удару щелепи може бути розвиток саркоми у дітей молодшого віку, оскільки саме у віці до 8 років окістя знаходиться в стані активного зростання і перебудови і її малодиференційовані клітки можуть набувати ознак атипового росту.

ПЕРЕЛОМИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Скарги і клінічна картина переломів нижньої щелепи (fracturae ossium mandibulae) залежать (окрім названих нижче вікових особливостей і наявності місць найменшого опору) від локалізації перелому, поєднання із закритою черепномозковою травмою, зсуви (чи ні) відламків зламаної щелепи.

Скарги дитини — на біль в щелепі в місці удару, порушення прикусу, неможливість приймати їжу, натискати на зуби, іноді — на відсутність останніх в результаті травми.

Клініка. Переломи нижньої щелепи без зсуву фрагментів зустрічаються в 36 % випадків і часто поєднуються з гематомами, садном або ранами м’яких тканин, тому при огляді визначається набряк тканин навколо місця удару (лінії перелому), тобто значна асиметрія лиця. Відкриття рота болюче, порушення прикусу не відбувається. Може спостерігатися травма зубів — забій, травматична дистопія, перелом. I при переломах за типом “зеленої вітки” периост утримує фрагменти щелеп неначе у футлярі. Такі переломи частіше виникають у дітей з тимчасовим або постійним прикусом в результаті дії травмуючого агента незначної сили.

Переломи щелепи, що виникають при сильному ударі і супроводжуються змішенням відламків, клінічно характеризуються наявністю гематоми, рани м’яких тканин, болючістю і неможливістю відкривання і закривання рота, кровотечею з тканин ясен, ранами слизистої оболонки і окістя, відсутністю одного або декількох зубів, порушенням прикусу. Останнє залежить від того, в якому місці відбувся перелом.

При серединних переломах відламки не зміщуються при вертикальній лінії перелому або розташуванні в ній одного з центральних різців, тому порушення прикусу немає. Останнє відбувається тоді, коли лінія перелому проходить під кутом, але звичайно це зсув відламків незначний, бо останні врівноважуються м’язами.

Ментальні переломи, а також переломи в області молярів (одно- або двосторонні) завжди характеризуватимуться наявністю одно- або двостороннього відкритого прикусу з контактом лише на корінних зубах; пальпаторно по краю нижньої щелепи визначається симптом сходинки, тобто зсув відламків, крепітація їх при бімануальному дослідженні з однієї або обох сторін. При двосторонньому ментальному переломі (якщо є значний зсув серединного відламка назад і донизу) можливе виникнення дислокаційної асфіксії.

При односторонньому переломі кута нижньої щелепи серединна лінія зміщується в хвору сторону і з цього ж боку формується відкритий прикус, а при двосторонньому вона залишається посередині, але теж виникає відкритий прикус.

Для односторонніх переломів суглобового відростка, що частіше виникають при падінні на підборіддя, характерним є:

1) обмежене відкриття рота і наявність болючого набряку тканин привушної області;

2) асиметрія лиця за рахунок зсуву щелепи у бік перелому;

3) біль на стороні перелому при натисканні на підборіддя;

4) зсув середньої лінії в хвору сторону .

Враховуючи наявність рани на підборідді, лікар пункту невідкладної допомоги повинен ретельно обстежувати дитину для виключення відкритого перелому суглобового відростка.

При двосторонньому переломі суглобових відростків у дітей до 7 років зсуву відламків практично не відбувається, а частіше виникають переломо-вивихи головки або переломи шийки суглобового відростка за типом “зеленої вітки”. Тоді дитину турбує біль у скронево-нижньощелепному суглобі при жуванні і натисненні на підборіддя. У дітей старшого віку переважають переломи суглобових відростків із зсувом, тоді обидві гілки нижньої щелепи зміщуються догори, а нижня щелепа — назад, тому виникає відкритий і дистальний прикус.

 

Прикус у дитини з переломом правого виросткового відростка (стрілками   позначений зсув центральної лінії різців у бік перелому)

 

У складних діагностичних випадках переломів суглобового відростка нижньої щелепи у дітей для постановки остаточного діагнозу за відсутності явних клінічних і рентгенологічних ознак використовують метод спіральної комп’ютерної томографії з мультипланарною реконструкцією.

Таким чином, діагноз перелому нижньої щелепи грунтується на скаргах і анамнезі (травма, больові відчуття в області удару, неможливість закривати рот), даних об’єктивного обстеження (порушення прикусу, зсув відламків, симптом сходинки по краю нижньої щелепи, асиметрія лиця за рахунок набряку м’яких тканин в області перелому) і даних рентгенологічного дослідження (наявність лінії перелому, зсув відламків щелепи). Диференціальний діагноз переломів нижньої щелепи слід проводити з ударом м’яких тканин, травмами зубів, передніми і задніми вивихами нижньої щелепи, патологічними переломами на тлі пухлинного процесу.

Лікування переломів нижньої щелепи залежить від віку дитини, локалізації перелому, зсуву відламків, супутніх пошкоджень тканин щелепно-лицьової ділянки і тому подібне .Консолідація відламків нижньої щелепи на альвеолярному відростку відбувається в терміни до 2 тиж, в ділянці тіла і гілки щелепи — До 3 тиж. Саме на

цей час накладають пристрої для іммобілізації відламків.

Розрізняють тимчасову і постійну іммобілізацію.

Мал. Оглядова рентгенограма кісток лицьового скелета дитини з травматичним переломом лівого суглобового відростка нижньої щелепи (до операції). Визначається порушення цілісності кістки у вигляді ламаної смуги прояснення в області шийки суглобового відростка нижньої щелепи зліва. Головка лівого суглобового відростка нижньої щелепи зміщена всередину під кутом 75°.

Оглядова рентгенограма кісток лицьового скелета тієї ж дитини після операції. Головка лівого суглобового відростка нижньої щелепи розташована під кутом 10 °.

 

Оглядова рентгенограма кісток лицьового скелета дитини з переломом лівого суглобового відростка нижньої щелепи.

 

Рентгенограма по Генішу половини нижньої щелепи дитини з переломом тіла щелепи в ділянці пре молярів.

Спіральна комп’ютерна томографія з мультипланарною реконструкцією дитини з переломом лівого суглобового відростка.

 

Тимчасова іммобілізація фрагментів нижньої щелепи здійснюється за допомогою лігатурного скріплення. Показання до його застосування — переломи нижньої щелепи в постійному прикусі, коли неможливо здійснити постійну фіксацію відламків. Лігатури для іммобілізації фрагментів якомога раніше слід замінити на лікувальні шини і апарати, які залишаються до повної консолідації відламків. Для лігатурного скріплення в дитячій практиці використовують дріт діаметром 0,2 – 0,3 мм (бронзово-алюмінєвий, мідний з епоксидним покриттям). Існують різні варіанти лігатурного скріплення і їх модифікації, але завжди необхідно враховувати основні правила їх накладення:

1)лігатури накладаються на зуби по обидві сторони від лінії перелому і охоплюють мінімум по два здорові зуби;

2)розташовані в лінії перелому зуби в лігатурне скріплення не включають;

3)лігатуру скручують за годинниковою стрілкою і вона не повинна травмувати слизисту оболонку ясен і міжзубний сосочок.

Постійна іммобілізація відламків передбачає застосування різних видів зубо-ясенних шин, шин-кап, остеосинтезу і тому подібне.

При підокісних переломах тіла нижньої щелепи без зсуву відламків у дітей до 7-8 років використовують пластмасові капи з метою обмеження навантаження на щелепу. Такий вид фіксації обумовлений тим, що окістя добре утримує відламки щелеп. Використання пращевидних пов’язок для лікування переломів щелеп не має ніякого сенсу, оскільки вони не фіксують щелепу так, як потрібно, а при неспокійній поведінці дитини не тримаються на голові. Враховуючи те, що переломи нижньої щелепи часто супроводжуються закритою черепномозковою травмою, пращевидна пов’язка при виникненні блювоти — одного з симптомів такої травми — може сприяти розвитку аспіраційної асфіксії. Дитина з переломом нижньої щелепи за типом “зеленої вітки” потребує дотримання режиму: обмеженні активності; механічно щадній дієті, ретельному догляді за ротовою порожниною, особливо при пошкодженні слизистої оболонки і окістя, а також профілактиці нагноєння підслизових і підокісних гематом, супроводжуючих переломи нижньої щелепи в 90 % випадків; у зв’язку з цим не слід застосовувати УВЧ, СВЧ, а також зігріваючі компреси на м’які тканини в перші 2-3 доби після травми.

У змінному прикусі зміщені відламки щелепи репонують і фіксують шинами-капами. До недавнього часу вони виготовлялися виключно з пластмаси типу протакрил, що має істотні недоліки: виготовлення їх вимагає багато часу; до складу пластмаси входить мономер, який часто викликає алергічні реакції з боку слизистої оболонки порожнини рота. Зараз шини-капи виготовляють по “Essix”-технології. Такі шини відрізняються легкістю, швидким виготовленням і відсутністю токсичної і алергічної дії на тканини ясен, щільним приляганням до них, хорошою фіксацією фрагментів пошкодженої щелепи. У дітей 12-14 років за наявності всіх зубів на щелепах можна використовувати різні види назубних шин .

 

Оглядова рентгенограма (у прямій проекції) нижньої щелепи дитини з травматичним переломом її ментального відділу зліва після іммобілізації фрагментів дротяними шинами із зачепними гачками і міжщелепною тягою.

 

Рис 1. Оглядова рентгенограма в передньо-задній проекції і носо-лобовій проекції кісток лицьового скелета дитини з травматичним відбитим переломом правого суглобового відростка нижньої щелепи (до операції). Визначається порушення цілісності кістки у вигляді нерівної трикутної тіні прояснення в області шийки правого виросткового відростка. Головка правого виросткового відростка зміщена всередину і утворює з гілкою нижньої щелепи кут 90°.

Рис 2.Оглядова рентгенограма кісток лицьового черепа тієї ж дитини після операції. Головка правого суглобового відростка знаходиться в правильному положенні, кут з гілкою нижньої щелепи складає 0°.

 

 

Остеосинтез у дітей має обмежені показання до застосування в період змінного прикусу, що обумовлене   наявністю   і можливістю травмування зон зростання, зачатків постійних зубів. Цьому методу віддають перевагу при переломах кута, гілки і виросткового відростка нижньої щелепи із зсувом у дітей старшого віку. Для остеосинтезу використовують кістковий шов або титанові пластини, що фіксуються шурупами.

Переломи суглобового відростка без зсуву або з кутом зсуву до 30° фіксують назубними шинами, шинами-капами, двощелепною брекет-системою. При зсуві відламка суглобового відростка більш 30° або переломо-вивиху проводять оперативну репозицію відламків. Практика лікування таких переломів показала, що фіксувати репонований суглобовий відросток немає необхідності. Для забезпечення спокою нижньої щелепи після репозиції відламків застосовуються дротяні шини із зачепними петлями і міжщелепною тягою (у дітей старшого віку) або шини-капи (у дітей молодшого віку) .З метою поліпшення перебігу ранового процесу і профілактики місцевих ускладнень дітям призначають антибактеріальні, антигістамінні препарати, вітаміни груп A, D, Е, стимулятори остеогенезу, анальгетики, а також механічно щадну і вітамінізовану їжу. Живлення дітей з переломами щелеп на період іммобілізації відламків повинне відповідати таким вимогам:

—всі продукти повинні бути в рідкому, напіврідкому, протертому або кашкоподібному вигляді;

—їжа повинна бути вітамінізованою, багатою білками і вуглеводами і легко засвоюватися;

—спосіб введення їжі підбирається індивідуально з урахуванням місцевого статусу (наявність дефекту зубного ряду, куди можна ввести трубочку, носик поїльника або канюлю шприца для подачі харчової суміші): іноді застосовують і живлення за допомогою зонда, особливо в тих випадках, коли порушено ковтання;

—при переломах щелеп змінюється режим харчування — воно стає дробом — до 6-8 разів на добу, але зменшується її об’єм за один прийом.

Особливу увагу приділяють гігієні порожнини рота. Дитина старшого віку може доглядати за порожниною рота без допомоги дорослих, а молодшим дітям дорослі очищають її шприцом. Якщо дитина перебуває в стаціонарі, то широко використовують аерозольні зрошування порожнини рота різними антисептиками, а в період консолідації відламків застосовують фізпроцедури: електрофорез кальцію на місце перелому, магнітотерапію, гелій-неонове опромінювання.

Наслідками переломів нижньої щелепи можуть бути: розвиток запальних процесів м’яких тканин і кістки (абсцеси, флегмони, остеомієліт), відставання в рості і деформація щелепи, прикусу, дефект зубного ряду, артрит і анкілоз скронево-нижньощелепового суглоба, контрактури.

ПЕРЕЛОМИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Переломи верхньої щелепи (fracturae os maxillae) у дітей бувають рідко і зазвичай є наслідком важких травм. Класифікуються вони по Ле-Фору і передбачають рубрикацію не тільки переломів верхньої щелепи, але і виличної кістки, дуги, носа, тобто середньої зони обличчя. У дітей розрізняють нижній, середній і верхній типи перелому.

Лінії “слабкості” по Дюшанжу і Вассмунду, Амбредану, запропоновані для класифікації у дорослих, для дітей не завжди характерні. Єдина лінія перелому, співпадаюча з такою у дорослих, — це що проходить по основі альвеолярного відростка – лінія Герена. При середньому переломі верхньої щелепи у дітей (особливо раннього віку) порушення цілісності кісток визначається в нетипових місцях, тобто проходить не по кісткових швах (місцям з’єднання верхньої щелепи з виличною кісткою, очною ямкою, носовими кістками), що пов’язане з еластичністю кісткової тканини щелеп. Верхній перелом верхньої щелепи – це черепно-щелепне роз’єднання, що виникає у дітей дуже рідко при важкій (наприклад автомобільній) травмі.

Травми верхньої щелепи часто супроводжуються дефектом кісткової тканини, піднебіння , носа. Викликано це як силою удару, так і анатомічною будовою середнього відділу особи (наявність повітроносних пазух, порожнин носа , щільне з’єднання слизистої оболонки пазух з кістками). Крім того, близькість мозкового черепа (верхня щелепа тісно пов’язана з кістками черепа) сприяє при травмі щелепи виникненню явищ струсу або удару головного мозку, а також переломів або тріщин кісток, турецького сідла, великих і малих крил клиновидної, скроневої кісток і кісток очної ямки.

Скарги дітей — на біль в травмованій ділянці щелепи, набряк тканин верхньої губи або що оточують очну ямку, кровотечу з рота, носа, вух, відламані зуби або їх відсутність в лунці, неможливість щільно стулити зуби, відмову від їжі, головний біль, нудоту, блювоту.

Клініка. При травмі верхньої щелепи, що поєднується із закритою черепномозковою травмою, на перший план виходять порушення загального стану хворого. Діти адинамічні, бліді, в анамнезі може бути запаморочення чи втрата свідомості. Такого хворого обов’язково потрібно проконсультувати і одночасно лікувати у нейрохірурга або невропатолога, особливо це стосується дітей молодшого віку, коли діагноз “струс” чи “удар” головного мозку поставити важко. Місцеві прояви перелому верхньої щелепи такі: м’які тканини верхньої губи, підочноямкових ділянок, носа набряклі, можливе порушення їх цілісності; кровотеча з носа, рота, іноді опущення середнього відділу лиця, симптом окулярів. Останній виникає при крововиливі в клітковину  відразу після перелому верхньої щелепи, виличної кістки або очної ямки і зазвичай розлитою. При ізольованих переломах основи черепа симптом окулярів з’являється лише через 24-48 год. і не виходить за межі кругового м’яза ока. Якщо перелом низький, виникає симптом Герена — біль по ходу лінії перелому при натисканні руками на гачки крилоподібних відростків клиновидної кістки. У ротовій порожнині визначається розрив слизистої оболонки альвеолярного відростка або гематома в місці удару; зуби відламані або вдавлені в кістку верхньої щелепи; можлива патологічна рухливість відламків, дефект кісткової тканини верхньої щелепи, повідомлення порожнини рота з верхньощелепною пазухою.

Для виявлення переломів верхньої щелепи проводять рентгенологічне дослідження щелепи і черепа в різних проекціях, що обумовлене складністю визначення лінії перелому, будовою верхньої щелепи і тому подібне .Так, при переломі альвеолярного відростка виконують внутрішньоротові знімки, переломах виличної кістки — оглядову рентгенограму в  носо-підборідній проекції, аксіальну і напіваксіальну; для визначення порушення цілісності стінок верхньощелепної пазухи — рентгенограму приносових пазух. Широко застосовують ортопантомограму і комп’ютерну томографію, МРТ, спіральну комп’ютерну томографію з мультипланарною реконструкцією.

Діагноз ставлять, грунтуючись на скаргах, анамнезі, даних об’єктивного і рентгенологічного дослідження верхньої щелепи і черепа.

Диференціальну діагностику слід проводити з ударом верхньої щелепи, травмами м’яких тканин лиця , переломами кісток носа і основи черепа.

Лікування дітей з переломами верхньої щелепи і травмою головного мозку проводиться спільно з невропатологом або нейрохірургом. При струсі головного мозку призначають строгий постільний режим (особливо в перших 4 доби), снодійні (при необхідності). Якщо є підозра на закриту черепномозкову травму, вводять 25 % розчин сірчанокислої магнезії внутрішньом’язево або внутрішньовенно, 10 % розчин хлориду кальцію, 40 % розчин глюкози внутрішньовенно, 2,5 % розчин піпольфену, лазикс внутрішньом’язово. Для запобігання розвитку запальних процесів м’яких тканин і кісток проводять антибактеріальну, дезінтоксикаційну і вітамінотерапію. Призначають повноцінну їжу, збагачену вітамінами, білками і механічно оброблену (протерту або напіврідку).

Місцевий перебіг переломів верхньої щелепи полягає в ефективній іммобілізації відламків, первинній хірургічній обробці ран м’яких тканин і кісток, яку проводять під загальним знеболенням після огляду дитини педіатром, анестезіологом і невропатологом. Первинна хірургічна обробка включає ревізію ран (при необхідності — верхньощелепної пазухи), видалення дрібних відламків, зупинку кровотечі, репозицію відламків щелепи і їх фіксацію, ушивання м’яких тканин і слизистої оболонки.

Основним принципом іммобілізації відламків верхньої щелепи незалежно від виду перелому (нижній, середній, верхній) є фіксація їх до нерухомих кісток черепа і вилично-очного комплексу, розташованих вище за лінію перелому. Фіксувати відламки верхньої щелепи до нижньої не має сенсу:  по-перше, остання рухома, що створюватиме умови для мікроекскурсій між відламками і тягу їх донизу; по-друге, не виконується головне правило накладення шин при переломах кісток — іммобвлізуючий пристрій повинен знаходитися з обох боків від лінії перелому; по-третє, закривається рот, що порушує гігієну ротової порожнини і функцію скронево-нижньощеленпного суглоба, а це сприяє розвитку запальних процесів слизової оболонки порожнини рота і тканин пародонту, артритів скронево-нижньощеленпового суглоба. Лише при поєднанні травм верхньої і нижньої щелеп виникає потреба міжщелепного шинування, тоді залежно від віку дитини використовують різні види назубних шин. Для фіксації відламків при нижніх переломах верхньої щелепи у дітей використовують ортодонтичні апарати — шини Ванкевича, Порта, індивідуальні пластинки, шини-капи з термопластичних матеріалів з позаротовою фіксацією — за відсутності зубів.

Відламки верхньої щелепи при середніх переломах фіксують за допомогою остеосинтезу (кістковим швом, спицею Кіршнера, міні-пластинками), а верхніх — до верхньощелепного або виличного відростка лобової кістки по Адамсу, Швиркову, застосовуючи S-подібні гачки.

Наслідками переломів верхньої щелепи можуть бути: розвиток запальних процесів м’яких тканин і кісток щелепи — абсцеси, флегмони, остеомієліт, синусити, менінгіт; порушення прикусу, розвиток деформацій, гайморит і затримка прорізування зубів..

Діти з травмами верхньої щелепи підлягають диспансерному спостереженню і лікуванню у ортодонта, терапевта-стоматолога, щелепно-лицьового хірурга і інших фахівців (за свідченнями) не менше двох років.

 

 

Рентгенограма носо-підборідній проекції черепа дитини з множинними оскольчастими переломами тім’яної кістки, верхньої і бічної стінок очної ямки, виличної дуги (справа).

 

Рентгенограма в бічній проекції черепа тієї ж дитини з множинними оскольчастими переломами тім’яної кістки, верхньої і бічної стінки очної ямки, виличної дуги.

 

ПЕРЕЛОМИ ВИЛИЧНОЇ КІСТКИ І ДУГИ

У дітей цей вид перелому спостерігається рідко і частіше у віці 8-15 років. Зазвичай переломи виличної кістки легко діагностуються, особливо у разі ізольованих переломів із зсувом.

Скарги дітей — на наявність болю на стороні травми, що посилюється при відкриванні рота, яке може бути
обмеженим          , неможливість стиснути зуби, іноді — на кровотечу з носа, що виникла відразу після травми, набряк і деформацію м’яких тканин виличної і підочноямкової областей.

Клініка. Обличчя асиметричне за рахунок набряку і крововиливу в м’які тканини щоки і підочноямкової області з ураженого боку, що розповсюджуються на повіки, у зв’язку з чим очна щілина звужена. При пальпації з боку шкіри визначається характерна для перелому виличної кістки із зсувом деформація нижнього очноямкового краю у вигляді сходинки. Відкриття рота обмежене через болючість або через те, що при відкритті вінцевий відросток упирається в виличну кістку, яка зміщується донизу. При значному зсуві кістки змінюється розташування очного яблука, що може спричинити розвиток диплопії — двоїння в очах.

При переломі виличної дуги з’являється западіння тканин цієї ділянки, що спостерігається в перший час після травми. Пізніше така деформація маскується набряком м’яких тканин, проте при пальпації її завжди можна виявити.

Діагноз перелому виличної кістки і дуги ставлять, грунтуючись на даних анамнезу, клініки і рентгенологічного дослідження. Найбільш інформативна рентгенографія кісток лицьового черепа в аксіальній проекції, при якій визначається порушення цілісності кісткової тканини вилично-альвеолярного гребеня, нижнього очноямкового краю і вилично-альвеолярного шва, виличної дуги. При пошкодженні стінок верхньощелепної пазухи можна побачити її затемнення в результаті накопичення в ній крові. Переломи виличної кістки і дуги можуть поєднуватися з переломом тім’яної кістки.

Лікування переломів виличної кістки і дуги у дітей здійснюють в щелепно-лицьовому стаціонарі. Якщо перелом із

зсувом і обмежено відкриття рота, то показана репозиція кістки або дуги. При “свіжих” переломах репозицію проводять з боку ротової порожнини распатором через розріз в ділянці присінка.

 

Поєднана травма щелепно-лицьової області (забита рана верхньої губи, повний вивих 51 і 71 зубів, відлам коронки 82 зуби, відкритий серединний перелом нижньої щелепи)

Вправлення виличної кістки можна провести і з боку шкіри, використовуючи спеціальний гачок Лімберга, лопатку Буяльського або їх модифікації. Усунення неправильного положення відламків виличної дуги або кістки супроводжується характерним звуком (клацання).

При пошкодженні верхньощелепної пазухи під час репозиції відламків проводять ревізію пазухи (видалення відламків і згустків крові) з подальшим заповненням її йодоформним тампоном, просоченим гліцерином або вазеліном Кінець тампона через створений назогаймороанастомоз виводять в нижній носовий хід.

Після репозиції виличної кістки додаткової фіксації її у дітей зазвичай не вимагається. Дитині призначають протизапальне лікування з метою профілактики можливих ускладнень, щадну дієту, забороняють спати на хворій стороні.

При “застарілих” переломах виличної кістки і дуги і розвитку деформації проводять рефрактуру з подальшою фіксацією фрагментів в правильному положенні пластинами з шурупами.

 Вроджена розщілина в щелепно-лицьовій ділянці

Розрізняють розщілину лиця, верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого і м’якого піднебіння. Серед розщілин лиця виділяють серединні розщілини носа, серединні, косі і поперечні розщілини лиця, односторонні або двосторонні розщілини верхньої губи, серединні розщілини нижньої губи. З різних пороків розвитку лиця і щелеп вроджена розщілина верхньої губи, щелепи і піднебіння займає провідне місце. Взаємообумовленість морфологічних і функціональних порушень в зубощелеповій системі при таких аномаліях виявляється особливо яскраво.

Вітчизняними і зарубіжними авторами (М. Д. Дубів, Н. М. Міхельсон, Л. Е. Фролова, J. Koch і ін.) запропоновано декілька класифікацій вроджених розщілини верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебіння. У цих класифікаціях представлені види розщілин верхньої губи, розщілини м’якого і твердого піднебіння, односторонні і двосторонні вроджені розщілини губи, альвеолярного відростка і піднебіння.

Причини вродженої розщілини в щелепно-лицьовій області з’ясовані не повністю. Виникненню розщілини сприяють ендогенні чинники, в результаті дії яких до 3 міс внутріутробного розвитку не наступає зрощення відростків, що беруть участь в утворенні лиця і верхньої щелепи.

Методи і способи ортодонтичного лікування вибирають з обліком виду розщілини, віку хворого і способів хірургічного лікування, що застосовувалися.

Ізольована вроджена розщілина верхньої губи і альвеолярного відростка. При розщілині верхньої губи (її червоної облямівки і шкіри, але при збереженні шкірної перемички в області основи носового отвору) порушення прикусу спостерігаються рідко і виражаються в піднебінному відхиленні різців на стороні розщілини. Аномалії положення окремих зубів усувають по загальноприйнятій методиці.

При розщілини верхньої губи і альвеолярного відростка зазвичай спостерігаються сплощення передньої ділянки верхньої зубної дуги, поворот по осі центрального різця, що граничить з розщілиною, відсутній бічний різець і є надкомплектні зуби в області розщілини.

Ортодонтичне лікування полягає у видаленні за показанням надкомплектних зубів, виправленні положення передніх зубів, заміщенні дефекту альвеолярного відростка і бічного різця шляхом протезування, спостереженні за формуванням постійного прикусу.

Ізольована розщілина піднебіння. При вродженій розщілині піднебіння діти потребують постійного лікарського спостереження і допомоги фахівців різного профілю. Її слід надавати з перших днів життя дитини до повного формування кісток лицьового скелета. Комплекс лікарських заходів включає надання хірургічної, ортодонтичної допомоги, а також допомоги фахівців інших профілів — оториноларингологів, фоніатрів, логопедів, педіатрів, психоневрологів і ін. Ця допомога повинна бути поєднаною і послідовною.

Сполучення між ротовою і носовою порожнинами при вродженій розщілині піднебіння утрудняє смоктання, ковтання, дихання, а надалі мову і жування . Цей дефект може бути закритий хірургічним або протетичним методом.

При розщілині язичка або всього м’якого піднебіння зубощелепні аномалії зазвичай виражені нерізко. Для нормалізації функцій зубощелепної системи, росту і розвитку щелеп показано хірургічне лікування (велопластика). При розщілині м’якого і твердого піднебіння у зв’язку із значним порушенням функцій зубощелепної системи (дихання, ковтання, мова, жування), міодинамічної рівноваги м’язів, що оточують зубні ряди, розвивається звуження верхнього зубного ряду, поглиблюється різцеве перекриття, змінюється розташування передніх зубів. Ортодонтичне лікування повинне бути направлене на усунення перерахованих порушень. Для закриття дефекту піднебіння використовують за показами обтуратори і виконують уранопластику.

Наскрізна одностороння розщілина губи, альвеолярного відростка і піднебіння. Дитячий період. При природженій наскрізній розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння спостерігаються типові порушення форми верхньої щелепи. При односторонній розщілині малий фрагмент верхньої щелепи зміщується в сагіттальному напрямі, а його передня ділянка — в оральному; великий фрагмент зміщується у бік розщілини. При цьому порушується симетрія верхньої щелепи, сплощується її передня ділянка. Показано раннє виправлення форми верхньої щелепи по методу Мак-Ніл.

Ізольована розщілина твердого і м’якого піднебіння(3 року), б — типова міміка під час мови, в — напруга мімічних м’язів у спокої, г — функція мімічних м’язів нормалізована в результаті користування обтуратором (7 років)

 

Його ефективність підтверджена І. С. Рубежовою, Л. Е. Фроловою, Ф. Я. Хорошилкіною, I Schmith-Flath і ін. Форму верхньої щелепи виправляють у віці до 3 міс пластинкою з гвинтом або пружиною Коффіна і позаротовими відростками (пластмасовими або дротяними).

За допомогою еластичної тяги позаротові відростки приєднують до чепця. Гвинт або пружину Коффіна розташовують з урахуванням напряму переміщення фрагментів верхньої щелепи. Нерідко застосовують два гвинти або дві пружини. Апарат коригують через 3 дні. Після виправлення форми верхньої щелепи апарат, що механічно діє, замінюють ретенційною пластинкою з позаротовими відростками, що приєднуються еластичною тягою до чепця. У міру прорезування тимчасових зубів для них випилюють ложе. Дитина користується таким апаратом до велопластики, тобто до 1 року 2 міс Усунення дефекту м’якого піднебіння покращує кровопостачання його тканин, сприяє зростанню і розвитку кісткових пластинок твердого піднебіння і зменшенню розщілини до вузької щілини .М’язи м’якого піднебіння завдяки нормалізації їх функції після велопластики розвиваються краще.

Період тимчасового прикусу, що формується і сформованого. Після операції велопластики зазвичай виготовляють нову ретенційну пластинку для верхньої щелепи, яку фіксують до чепця Мета цієї пластинки, — закрити дефект твердого піднебіння. У міру прорізування молочних молярів можна відмовитися від позаротової фіксації знімного апарату і виготовити апарат із стрілоподібними кламерами Шварца, кламерами Адамса або іншими.

Подальше ортодонтичне лікування по методу Мак-Ніл полягає в стимулюванні зростання верхньої щелепи по краях розщілини з метою її звуження. Застосовують пластинку для верхньої щелепи з пелотами, оберненими у бік країв розщілини піднебіння, або з тонкими дротяними пристосуваннями. Ними підсилюють тиск на слизисту оболонку по краях розщілини, викликаючи її подразнення і ріст кістки. Поступово краї розщілини зближуються. Пластинка закриває дефект піднебіння. Для визначення ширини розщілини і подальшого спостереження за її зменшенням отримують відбиток з верхньої щелепи дитини альгінатною або силіконовою відбитковою масою, відливають модель і вимірюють ширину дефекту піднебіння в передній, середній і задній ділянках. Після велопластики по Швекендіку і подальшому ортодонтичного лікуванню по Мак-нілу в значній мірі нормалізуються функції м’якого піднебіння, дихання, ковтання, забезпечується відокремлення ротової і носової порожнин, стимулюється зріст по краях розщілини, що викликає її звуження. Якщо велопластика не проведена, то в періоді тимчасового прикусу ортодонтичне лікування повинне включати за показами розширення верхнього зубного ряду пластинкою з гвинтом або пружиною Коффіна.

При лікуванні зубощелепових аномалій в кінцевому періоді тимчасового прикусу (від 5,5 року до 6 років) слід приймати заходи до затримання зростання нижньої щелепи в довжину за допомогою шапочки з підборідною пращею і позаротовою гумовою тягою. Потрібно направляти зусилля на нормалізацію функцій зубощелепової системи, застосовуючи лікувальну гімнастику і ортодонтичні апарати — активатори Френкля -Ill. Лікування по методу Френкля найефективніше в кінцевому періоді молочного прикусу і початковому періоді змінного, тобто від 5,5 року до 9 років. Цьому методу віддають перевагу за наявності сагітальної щілини між різцями. Для виправлення положення верхніх різців застосовують пружини.

Період змінного прикусу. Лікування полягає в хірургічних, ортодонтичних, загальнозміцнюючих заходах і навчанні у логопеда. У 6—7 років, перед вступом дитини до школи, здійснюють уранопластику — другий етап операції по Швекендіку або радикальній уранопластиці. Через 2 тиж після операції по Швекендіку дитини направляють до логопеда. Після радикальної уранопластики слід формувати схил піднебіння стенсом, нашарованим на захисну пластинку. Через 1—1,5 міс пластинку замінюють знімним протезом з бракуючими зубами і кламерами, що запобігає звуженню верхнього зубного ряду.

Під час зміни тимчасових зубів постійними морфологічні і естетичні порушення зазвичай стають більш вираженими, оскільки ріст верхньої щелепи порушений в результаті врожденного дефекту і адентії верхнього бічного різця. Посилюються асиметричне звуження верхнього зубного ряду і сплощення передньої ділянки верхньої зубної дуги. Центральний різець, що граничить з розщілиною, прорізується з боку піднебіння і відхиляється латеральний. Нерідко нахиляються орально і інші верхні різці. Стає більш вираженим зубоальвеолярне вкорочення в області ікла, що граничить з розщілиною, а також в області перших і других молочних молярів. Зубоальвеолярному вкороченню сприяє мезіальний нахил коронки ікла на стороні розщілини. Виявляють надкомплектні зуби в області розщілини  (прорізані або ретиновані). Спостерігається множинне каріозне руйнування коронок верхніх тимчасових молярів, а також постійних різців і перших молярів. Воно приводить до неправильного зімкнення бічних зубів в зв’язку з їх мезіальним зсувом у бік зруйнованих карієсом або втрачених зубів. Нерідко виникає примушений зсув нижньої щелепи вперед або убік.

З віком вираженість зубоальвеолярных порушень при односторонній розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння наростає. Питання про покази до видалення надкомплектних зубів, розташованих в області розщілини, слід вирішувати лише після оцінки рентгенограми верхньої щелепи. Надкомплектні зуби запобігають подальшому звуженню верхньої щелепи; у зв’язку з цим в періоді змінного прикусу їх бажано зберігати. Підлягають видаленню лише зруйновані надкомплектні зуби і що перешкоджають виправленню положення інших зубів.

У дітей нерідко укорочена вуздечка язика. Недостатня рухливість язика посилює перераховані морфологічні порушення і обумовлює неправильну артикуляцію язика у спокої і під час функції. Спостерігаються виражені функціональні розлади — ротове дихання, неправильне ковтання, порушення мови, а також відкусування і пережовування їжі, що посилює морфологічні відхилення. Для усунення перерахованих порушень застосовують ортодонтичні апарати, що механічно діють, функціонально діють і функціонально-направляючі.

Зростання верхньої зубної дуги стимулюють за допомогою пластинки для верхньої щелепи з секторальним розпилом, кламерами і пристосуваннями для передачі тиску гвинта на нижню щелепу. При незначному зворотному різцевому перекритті (до 1,5 мм) прикус підвищують за допомогою тієї ж пластинки з оклюзійними накладками на бічні зуби, встановлюючи ріжучі краї різців на одному рівні. Для посилення тиску гвинта на верхні різці пластинка повинна прилягати до їх піднебінної сторони до ріжучих країв. Щоб запобігти небажаному дистальному зрушенню бічних зубів, поєднують дію цього апарату із застосуванням міжщелепної гумової тяги між знімними пластинками для обох щелеп, а також закріплюють в базисі пластинки кінці дротяної скоби, що спирається на нижні передні зуби і передавальні на них тиск. Аномалії положення верхніх зубів виправляють, приєднуючи пружини до базису знімного апарату для верхньої щелепи або за допомогою пластинки з секторальным розпилом для переміщення окремих зубів або їх груп: передніх зубів у вестибулярному напрямі , бічних — в трансверзальному.

Для розширення верхньої щелепи використовують пластинку з гвинтом або пружиною Коффіна з сагітальним розпилом. Дозувати силу дії пружини важче, ніж гвинта, проте її перевага полягає в безперервній дії.

Для затримання зростання нижньої щелепи в періоді прорізування нижніх перших постійних молярів, а потім центральних і бічних різців застосовують пристосування, що механічно-діють, — шапочку з підборідною пращею і позаротовою гумовою тягою. Якщо нижні різці розташовані тісно або трохи відхилені орально, то при різкому недорозвиненні верхньої щелепи з метою компенсації розмірів зубних дуг показано послідовне видалення окремих нижніх зубів по Хотцу.

Розширювальна пластинка для нижньої щелепи при значному звуженні її зубного ряду і язичному нахилі бічних зубів має наступні особливості: нижні її краї потовщені, на тимчасові моляри роблять оклюзійні накладки використовують різновиди кламерів, перешкоджаючі порушенню пластинки.

У початковому періоді змінного прикусу ефективні регулятор функцій FR-III для лікування мезіального прикусу, відкриті активатори Кламмта і біонатори Бальтерса з верхньогубними пелотами. Можна застосовувати еджуайз-техніку, апарати Енгля, кільця з гачками на тих, що підлягають переміщенню верхні різці, поєднуючи їх з апаратом Брюкля і міжщелепною гумовою тягою. Враховуючи недоліки незнімних апаратів Енгля (травма ясенних сосочків лігатурами, утруднений догляд за порожниною рота і зубами), слід скорочувати період користування цими апаратами. Для завершення лікування і ретенції досягнутих результатів апарати Енгля замінюють знімними пластинками з міжщелепною гумовою тягою.

Період постійного прикусу. Ступінь вираженості морфологічних і функціональних порушень збільшується з віком. Ці порушення можуть бути обумовлені:

1) рубцевою деформацією верхньої губи, ступенем її рухливості і укорочення, можливістю зімкнення губ у спокої, вираженістю присінка ротової порожнини в передній ділянці верхньої щелепи; 2) рубцевою деформацією верхньої щелепи і крилощелепних складок; 3) рухливістю м’яких тканин м’якого піднебіння, задньої стінки глотки, язика (ступінь вкорочення його вуздечки), величиною піднебінно-глоткових мигдаликів; 4) періодом втрати надкомплектних або інших зубів; 5) кількістю зачатків верхніх постійних зубів (відсутність зачатка бічного різця на стороні розщілини, зачатків верхніх третіх молярів); 6) рубцевою деформацією носа, викривленням носової перегородки, величини нижніх носових раковин;

7) часом початку ортодонтичного лікування і користування зубощелеповим протезом.

На основі вивчення діагностичних моделей верхньої щелепи в симетроскопі і аналізі даних їх вимірювання виділені основні форми верхнього зубного ряду при аномаліях, обумовлених природженим одностороннім розщіленням верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебіння залежно від положення фрагментів верхньої щелепи і зубів [Хорошилкина Ф.Я., 1970] (мал. 17.2).

У препубертатному періоді у зв’язку з прорізуванням нижніх других постійних молярів і фізіологічним підвищенням прикусу зімкнення зубних рядів погіршується. Таке порушення спостерігають і у тих хворих, лікування яких успішно проведене в періоді змінного прикусу .

 

Форми верхнього зубного ряду при аномаліях прикусу, обумовлених вродженим одностороннім розщіленням верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебінням залежно від положення фрагментів щелепи і зубів (по Хорошилкіній).

а — трохи звужений зубний ряд; б—сходинкоподібний зубний ряд;

у — зубний ряд сплощення; r — здавлений зубний ряд.

користуються ретенційними апаратами з міжщелепною тягою. У разі відсутності зачатків одного або двох верхніх третіх молярів у віці 14 років і старше зростання верхньої щелепи порушується в результаті тиску рубцево-зміненої верхньої губи на її передню ділянку. Ріст нижньої щелепи посилюється при сплощеній формі піднебіння, низькому розташуванні язика і прорізувані нижніх третіх постійних молярів (мал. 17.3, 17.4). Якщо ці зачатки мають мезіальний нахил коронок, то при прорізувані їх положення нормалізується, мезіальний зсув зубів посилюється, що погіршує зімкнення зубних рядів, зменшує глибину різцевого перекриття, приводить до появи зворотного перекриття і сагітальної щілини між різцями. Це слід враховувати при плануванні послідовності проведення комплексних лікувальних заходів і визначенні прогнозу формування прикусу.

Ортодонтичне лікування підлітків при різко виражених зубощелепових аномаліях проводять в основному за допомогою незнімних ортодонтичних апаратів еджуайз-техніки, Енгля у поєднанні з пластинкою для нижньої щелепи з похилою площиною

Контури, скопійовані з ортопантомограм щелеп того ж хворого.

а — адентія 8, різкий медіальний нахил коронок 8 8 (14 років); б— осі нахилу 8 8 нормалізувалися, мезіоди сталь новий співвідношення бічних зубів погіршало (17 років).

          На неправильно розташованих верхніх зубах укріплюють додаткові кільця з різними пристосуваннями для фіксації лігатурних пов’язок. До верхньої дуги в її передній ділянці за показами припаюють металеві пристосування для зміцнення на них верхньогубних пелотів, попереду опорних зубів — гачки для накладення гумових кілець у разі застосування міжщелепної тяги. На нижній дузі гачки розташовують в області іклів.

При різкому звуженні верхнього зубного ряду можна застосувати апарат Деріхсвайлера. На вестибулярній стороні коронок для опорних молярів укріплюють трубки, в які вводять кінці назубних дуг для одночасного виправлення положення верхніх різців за допомогою міжщелепної тяги. При тісному розташуванні нижніх передніх зубів, наявності сагітальної щілини між різцями, вродженій відсутності зачатків верхніх третіх постійних молярів і нормальній величині язика з метою ортодонтичного лікування видаляють окремі нижні зуби, частіше перші постійні моляри .За допомогою апаратів Енгля, еджуайз-техніки і міжщелепної тяги виправляють положення зубів і нормалізують прикус

Лікування підлітків і дорослих найефективніше після попередньої компактостеотомії в області переміщуваних зубів. У випадках надмірного збільшення язика і нижньої щелепи показано хірургічне втручання

Наскрізна двостороння розщілина губи, альвеолярного відростка і піднебіння. При такій аномалії передні ділянки бічних фрагментів верхньої щелепи зміщуються орально, що приводить до симетричної деформації верхньої щелепи і її найбільшого звуження на рівні іклів і перших тимчасових молярів. Міжщелепна кістка зазвичай зміщена вестибулярно і нерідко повернена по осі, її розташування впливає на ступінь звуження верхньої щелепи .Альвеолярний відросток в області іклів, а також тимчасових молярів укорочений .В ділянці розщілини альвеолярного відростка знаходяться надкомплектні зуби. Співвідношення щелеп в мезіодистальному напрямі нерідко порушене.

Дитячий період. Усунення деформації верхньої щелепи починають з її нерівномірного розширення, а саме більшого в передній ділянці і меншого в бічних З цією метою застосовують метод Мак-Ніл і знімний апарат з гвинтом, пружиною Коффіна і іншими пристосуваннями для встановлення в правильному положенні бічних фрагментів верхньої щелепи і міжщелепної кістки. Такий апарат виготовляють з позаротовими відростками для його прикріплення за допомогою еластичної тяги до чепця. Форму верхньої щелепи виправляють до тримісячного віку, потім виготовляють ретенційний апарат. При прорізувані молочних зубів для них випилюють ложе в базисі апарату

Період тимчасового прикусу. Після велопластики ортодонтичне лікування по Мак-Нілу продовжують аналогічно лікуванню при односторонній наскрізній  розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння. Стимулюють ріст верхньої щелепи по краях розщілини. Перед вступом до школи здійснюють другий етап операції по Швекендіну або радикальній уранопластиці.

Період змінного прикусу. При прорізувані різців, розташованих на міжщелепній кістці, виявляється їх неправильна закладка .Центральні різці повернені навколо осі, відхилені орально.

Двостороння вродженна розщілина губи, альвеолярного відростка і  піднебіння.

а — на початку ортодонтичного лікування (8 років), б — після вестибулярного переміщення різців, в — дефект піднебіння закритий плаваючим обтуратором  г — діагностичні моделі щелеп (зліва — до лікування, справа — після лікування), Д — віддалені результати лікування (22 року)

Бічні різці можуть бути відсутні або мають неправильно сформовану коронку і розташовані аномально. В області дефекту альвеолярного відростка, а також по краях розщілини зазвичай знаходяться надкомплектні зуби. Прикус порушений, співвідношення бічних зубів частіше дистальне, в передній ділянці зубних дуг глибоке різцеве перекриття, в області верхніх іклів і перших тимчасових молярів — зубоальвеолярне вкорочення і нерідко відкритий прикус

Після радикальної уранопластики виявляється рубцева деформація верхньої щелепи. Відбувається її звуження, формується двосторонній вестибулярний перехресний прикус, більше виражений в області молочних іклів і молярів. Нерідко відсутні контакти між верхніми і нижніми іклами і першими тимчасовими молярами.

Для розширення верхньої щелепи застосовують знімні розширювальні пластинки з гвинтом або пружиною Коффіна і кламерами. Використовують гвинти для нерівномірного розширення, а саме більшого в передній ділянці верхньої щелепи. За наявності стійких тимчасових зубів застосовують апарати Деріхсвайлера, Льовковича. Залежно від розташування міжщелепної кістки і верхніх різців вибирають спосіб їх виправлення. Для встановлення верхніх постійних різців в зубному ряду використовують еджуайз-техніку, апарати Енгля з міжщелепною тягою. У разі відсутності міжщелепної кістки після розширення верхньої щелепи заміщають дефект за допомогою знімного протеза. Після усунення різко виражених порушень прикусу при рухомій міжщелепній кістці користування ретенційним апаратом є обов’язковим до зміни молочних зубів постійними. Частіше застосовують знімний пластинковий апарат з кламерами, вестибулярною дугою і накушувальною площадкою в передній ділянці.

Період постійного прикусу. Морфологічні і функціональні порушення з віком посилюються. Якщо ортодонтичне лікування не проводилося, то деформація верхнього зубного ряду посилюється. Дослідження діагностичних моделей верхньої щелепи в симетроскопі і аналізи даних їх вимірювання дозволили виділити основні форми верхнього зубного ряду при аномаліях, обумовлених вродженою двосторонньою розщілиною верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебіння, залежно від положення фрагментів верхньої щелепи і зубів [Хорошилкина Ф Я, 1970].

Причини, що обумовлюють ступінь вираженості морфологічних і функціональних порушень при двосторонній розщілині, ті ж, що і при односторонній. Проте, окрім них, мають значення напрям і ступінь зсуву міжщелепної кістки або її відсутність і положення бічних фрагментів верхньої щелепи. Міжщелепна кістка може знаходитися між бічними фрагментами верхньої щелепи в правильному положенні або може бути трохи зміщена; при цьому передні ділянки бічних фрагментів верхньої щелепи розташовуються ближче до середньої лінії, центр їх обертання знаходиться в області молярів. Незначно виражені порушення прикусу.

Форми (1— III) верхнього зубного ряду при аномаліях прикусу, обумовлених природженою двосторонньою розщілиною верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебіння (по Ф. Я.  Хорошилкіній )

I — звужений зубний ряд; II — витягнутий зубний ряд, III — укорочений зубний ряд.

Ортодонтичне лікування полягає в нерівномірному розширенні звужених ділянок верхнього зубного ряду і виправленні положення центральних різців. При їх каріозному руйнуванні і наявності дефектів зубного ряду і альвеолярного відростка в області розщілини ортодонтичне лікування завершують протезуванням. Перевагу віддають знімним протезам.

Міжщелепна кістка може бути значно зміщена вперед і нерідко повернена по осі. При цьому передні ділянки фрагментів верхньої щелепи значно зміщуються до середньої лінії. Сошник буває зігнутий у вертикальному напрямі, що збільшує глибину різцевого перекриття. Показано нерівномірне розширення верхньої щелепи за допомогою ортодонтичних апаратів і хірургічне лікування —сходинкоподібна остеотомія на сошнику з посіченням окремих його ділянок. При піднебінному розташуванні міжщелепної кістки, її недорозвиненні естетика лиця різко порушується. Ортодонтичне лікування полягає в нерівномірному розширенні верхньої щелепи, вестибулярному переміщенні центральних різців, виправленні повороту їх навколо осі. У старшому віці коронки верхніх центральних різців бувають зруйновані, тому їх відновлюють протезуванням.

У випадках відсутності міжщелепної кістки після компакт остеотомії розширюють верхній зубний ряд, усувають перехресний прикус і заміщають дефект верхньої щелепи шляхом протезування.

Тривалість ортодонтичного лікування залежить від виду вродженої розщілини і ступеня вираженості морфологічних і функціональних порушенні в щелепно-лицьовій ділянці. Активне ортодонтичне лікування зазвичай змінялося періодами ретенції досягнутих результатів. За даними М. Т. Білалової (1978), середня тривалість апаратного ортодонтичного лікування при вродженій розщілині  губи і альвеолярного відростка складає 6,8±1,5 міс, при ізольованій розщілині піднебіння — 20,9+2,5 міс, при односторонній розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння — 38,6±5,5 міс, при двосторонній — 47,1±6,7 міс.

Після поетапного комплексного лікування (ортодонтичні, хірургічні, міотерапевтичі, протетичні методи, навчання у логопеда і ін.) потрібні періоди ретенції досягнутих результатів. Після лікування зубощелепних аномалій, зумовлених одно- або двосторонньою розщілиною, такі періоди тривають до наступного етапу лікувальних заходів. При прогнозуванні стійкості результатів комплексного лікування слід враховувати ступінь осифікациії скелета і порушення мінералізації коронок і коренів постійних зубів. У таких хворих нерідко спостерігається недостатня осифікація скелета. Порівняння періодів мінералізації коронок і коренів постійних зубів у пацієнтів з одно- і двосторонньою природженою розщілиною губи, альвеолярного відростка і піднебіння з середньою нормою свідчить про затримку мінералізації постійних зубів в періоді раннього змінного прикусу (6—8 років), що є віддзеркаленням загального стану організму. Такі порушення є свідченням до подовження періоду ретенції досягнутих результатів лікування.               

При вродженій наскрізній двосторонній розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння нерідко порушуються терміни прорізування постійних молярів і послідовність їх прорізування на щелепах, що є віддзеркаленням порушень їх мінералізації. Слід звертати увагу на ступінь вираженості ротового дихання, неправильного ковтання, неправильній артикуляції язика з навколишніми тканинами під час мови, збільшення язика, а також піднебінно-глоткових мигдаликів, деформації і сплощення скату піднебіння і інші порушення, сприяючі рецидиву аномалій прикусу. Ортодонт повинен спостерігати за такими хворими з перших днів  життя до старості. У юнацькому віці необхідна медико-генетична консультація.                             

Хірургічне лікування при вроджених вадах розвитку лиця і щелеп буває найбільш успішним з погляду подальшого розвитку зубощелепної системи, якщо є спадковість в лікуванні таких хворих різними фахівцями (хірурги, ортодонти, ортопеди, педіатри і ін.). З ортодонтичної точки зору вікові покази до пластики верхньої губи залежать від виду розщілини і розташування фрагментів верхньої щелепи. При розщілині губи і альвеолярного відростка, наскрізній односторонній або двосторонній розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння без порушення розташування фрагментів верхньої щелепи губу у дитини можна оперувати відразу після народження. У випадках порушення розташування фрагментів верхньої щелепи доцільно до тримісячного віку виправити форму верхньої щелепи по методу Мак-Ніл, а потім виконати хейлопластику.

Ортодонтчне виправлення форми верхньої щелепи, особливо при односторонній і двосторонній природженій розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння, полегшує хейлопластику у зв’язку з нормалізацією розташування верхньої губи. Встановлення в правильному положенні зміщеної вперед міжщелепної кістки до тримісячного віку і закріплення результатів ортодонтичного лікування створюють умови для ефективнішого виконання хейлопластики. Якщо ортодонтичне лікування не було проведене своєчасно, то у віці старшого 3 міс міжщелепна кістка значно зміщується вперед за рахунок зростання сошника, нерідко повертається навколо осі, що значно утрудняє хейлопластику. Під тиском рубцево зміненої верхньої губи після хейлопластики напрям росту і місцеположення міжщелепної кістки змінюються. Вона зміщується вниз і назад. В результаті такого порушення збільшується зубоальвеолярна висота, поглиблюється різцеве перекриття. Нерідко міжщелепна кістка зміщується орально, що надалі викликає неправильне прорізування верхніх постійних передніх зубів. Такі порушення, які важко виправити в шкільному віці, можна попередити шляхом своєчасного надання ортодонтичної допомоги і подальшої хейлопластики в дитинстві.

Щодо вікових показів до пластики піднебіння з ортодонтичної точки зору єдиної думки немає. Вибір вікового періоду залежить від виду розщілини. При розщілині м’якого або м’якого і твердого піднебіння показана велопластика. При наскрізній одно- або двосторонньой розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння доцільно застосовувати двощелепну операцію по Швекендіку і ортодонтичне лікування, направлене на стимулювання зростання верхньої щелепи по краях розщілини по Мак-Нілу.

Перший етап операції полягає у велопластиці (пластика м’якогопіднебіння), яку проводять у віці від 10 До 14 міс, коли маса тіла дитини досягає 10—12 кг При ширині розщілини до 12 мм послаблючих бічних розрізів, що часто зустрічається, по крилощелепних складках не роблять, а отже, в цій області не виникає рубців щелеп, що впливають на подальший розвиток, Така пластична операція і подальше ортодонтичне лікування по Мак-Нілу забезпечують правильну функцію м’язів м’якого піднебіння, подальше зростання верхньої щелепи по краях розщілини, зменшення розмірів останньою за рахунок зближення її країв, розвиток бічних ділянок щелеп, нормалізацію прикусу. Важливо також підкреслити, що в результаті користування ортодонтичним апаратом форма скату піднебіння не порушується, звуження верхньої щелепи не відбувається.

Другий етап операції — закриття дефекту, що залишився, у віці 5—6 років, тобто перед вступом до школи.

За пластику піднебіння у віці 1 року або раніше висловлюються не велика кількість авторів, в 3—4 роки — Ст. С. Дмітрієв, З Д Терновський, С. І. Воздвіженський і ін., в 6—7 років, т. е перед вступом до школи — А. І. Євдокимов, Н. М. Міхельсон, Ф М Хитров, в 12 років і старше, тобто в період постійного прикусу, — А. А. Лімберг. Дослідження, проведені М. М. Ванкевича, Е .Е .Бабіцької, 3 И Часовської і ін, показали, що рання радикальна уранопластика сприяє затримці росту верхньої щелепи і її рубцевої деформації. Виникає необхідність формування скат піднебіння після радикальної уранопластики, чого досягають застосуванням спеціальних пластинок

Терміни проведення коригуючих операцій в області носа, верхньої губи, присінку порожнини рота і піднебіння залежать від ступеня вираженості морфологічних і функціональних порушень в зубощелеповій системі і естетичних порушень. Якщо після пластики верхньої губи спостерігаються її рубцеве стягнення, вкорочення, обмеження рухливості, відсутній присінок порожнини рота в області верхніх різців, то з ортодонтичної точки зору показана коригуюча пластична операція, особливо при односторонній наскрізній розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння. Її слід проводити перед прорізуванням перших постійних молярів і зміною різців, тобто в 5,5—6,5 роки. Цей віковий період найбільш сприятливий для початку ортодонтичного лікування, оскільки співпадає з періодом активного росту щелеп і можливістю застосування ортодонтичних апаратів. Регулятором функцій III типу можна усунути тиск рубцево зміненої верхньої губи на верхню щелепу, стимулювати її рісті затримати ріст нижньої щелепи. Відсутність присінку порожнини рота в області різців утрудняє застосування цього апарату. Якщо коригуюча операція своєчасно не виконана, то ротове дихання і неправильне ковтання при такій деформації гальмують ріст верхньої щелепи, сприяють низькому розташуванню язика і при порушенні функції його — стимулюванню зростання нижньої щелепи. З віком порушення росту щелеп приводить до різко виражених аномалій прикусу і деформації лиця.

Чим різкіше виражена аномалія зубощелепної системи, тим ширше за показання до застосування поєднаних методів лікування. Лікувальна гімнастика, хірургічні операції, зубощелепне протезування, лікування зубів і захворювань слизистої оболонки порожнини рота, ортопедичне і оториноларингологічне лікування, логопедичне навчання і інші види допомоги можуть передувати ортодонтичному лікуванню, поєднуватися з ним або застосовуватися після нього. Використання комплексних методів діагностики зубощелепних аномалій і деформацій і їх лікування — запорука досягнення стійких результатів.

Зубощелепове протезування при дефектах верхньої щелепи, обумовлених вродженою розщілиною. М. П. Барчуків, М. М. Ванкевич, А Н. Губська, А. Ф Ерофєєвських, Л Ст. Ільїна-Маркосян, А. А. Колосов і Н. Н Каспарова, А. У Кріцький, І. С Рубежова 3. І. Часовська і ін вважають за можливе закривати дефект піднебіння шляхом протезування. Л. У Ільїна-Маркосян теоретично обгрунтувала необхідність протезування дітей з дефектами зубів, зубних рядів, а також з вродженим дефектом піднебіння. Вона рекомендує під час годування дітей грудного віку вкладати в порожнину рота пластинку з еластичної пластмаси, що закриває дефект, а для дітей у віці 3 років і старше виготовляти обтуратори На думку 3. І. Часовської, І. С. Рубежової, М. П Барчукова і ін. з перших днів життя дитини необхідно закривати дефект піднебіння і застосовувати з цією метою обтуратор типу Кеза, так званий «плаваючий». Він є пластинкою, що щільно прилягає до твердого піднебіння і дна носової порожнини і закриває дефект, задній її край розташовують над верхнім констріктором глотки. При рефлекторному скороченні цього м’яза на задній стінці глотки утворюється вибухання у вигляді валика (валик Пассавана), який стикається із заднім краєм обтуратора, підтримує його і штовхає вперед. При цьому обтуратор злегка зміщується, — «плаває». Носоглотковий простір замикається при зіткненні м’якого піднебіння з нижньою поверхнею обтуратора.

Утруднення при виготовленні «плаваючих» обтураторів для новонароджених полягають в тому, що у них верхній констріктор глотки розвинений недостатньо і не може служити орієнтиром для визначення місцеположення задньої межі обтюратора. В таких випадках орієнтуються на розташування основи язичка м’якого піднебіння або на середину лімфоїдної бляшки на задній стінці глотки, як рекомендувала 3.И. Часовська. Між задньою стінкою глотки і заднім краєм обтуратора повинен бути простір (0,5—2 мм) для безперешкодного проходження повітряного струменя при носовому диханні. Цей простір слід збільшувати у міру розвитку м’язів глотки. Слизова оболонка м’якого піднебіння не повинна постійно торкатися нижньої поверхні обтюратора. М’яке піднебіння,  піднімаючись, замикає носоглотковий простір.

В деяких випадках при виготовленні «плаваючого» обтуратора дітям у віці до 4 міс. при односторонній наскрізній розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння важко забезпечити його фіксацію недостатньо вираженим нижнім носовим ходом на стороні розщілини. Виготовлення обтураторів в таких випадках відкладають до шестимісячного віку. При недостатній фіксації «плаваючого» обтуратора його коригують самотвердіючою пластмасою і після цього витримують в холодній воді під підвищеним тиском.

Відокремлення ротової і носової порожнин за допомогою обтуратора захищає слизисту оболонку носової порожнини від подразнення їжею, запобігає виникненню євстахіїту і пов’язаних з ним ускладнень, нормалізує функції ковтання, дихання, мови, жування. Чим раніше діти починають користуватися «плаваючим» обтуратором, тим краще вони його освоюють і тим успішніше набувають навиків мови. Небажана компенсаторна активність мімічних м’язів, пов’язана з утрудненою вимовою звуків мови, у таких дітей відсутній. Мова стає виразною, без гугнявого відтінку. Поступово нормалізуються положення язика і функція м’язів навколоротової ділянки. Постійне тренування м’язів м’якого піднебіння при користуванні «плаваючим» обтуратором сприяє їх потовщенню. Якщо до освоєння обтуратора при односторонній наскрізній розщілині спостерігається звичний мезіальний зсув нижньої щелепи, то після його освоєння щелепа зазвичай встановлюється в правильному положенні, що попереджає розвиток мезіального прикусу.

Проте застосування «плаваючого» обтуратора має і недоліки – функція м’язів м’якого піднебіння не нормалізується, оскільки дефект не усувається, а лише закривається. При скороченні м’язів м’якого піднебіння розщілина збільшується. У зв’язку з цим, з фізіологічної точки зору більш показані раннє оперативне втручання — велопластика і раннє ортодонтичне лікування по Мак-Нілу.

При вродженій наскрізній розщілині (односторонній або двосторонній) дефект альвеолярного відростка зазвичай поєднується з дефектом зубного ряду — відсутністю бічного різця, а іноді і ранньою втратою інших зубів. При заміщенні дефектів зубного ряду слід віддавати перевагу знімним пластинковим протезам, базис яких можна використовувати для зміцнення ортодонтичних пристосувань. Протези з подвійним рядом зубів в передній ділянці верхньої щелепи рекомендуються тільки для дорослих. На зубах, розташованих під базисом протеза або оточених пластмасою, слід укріплювати коронки і застосовувати для фіксації таких протезів телескопічну систему коронок. У вказаних випадках бажано віддавати перевагу ортодонтичному лікуванню, а не щелепному протезуванню. Після усунення деформації верхнього зубного ряду шляхом ортодонтичного лікування з попередньою компактостеотомією умови для зубощелепного протезування поліпшуються.

Прогноз лікування різних різновидів вродженої розщілини  в щелепно-лицьовій ділянці неоднаковий. При ізольованій розщілині губи, губи і альвеолярного відростка, м’якого або м’якого і твердого піднебіння прогноз лікування сприятливий. При односторонній і двосторонній природженій розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння потрібне чергування активних періодів ортодонтичного лікування і ретенційних періодів до закінчення формування постійного прикусу.

Тривалість ретенційного періоду залежить від виду розщілини, якості проведених оперативних втручань. За наявності зубощелепних деформацій, обумовлених ізольованою розщілиною губи, губи і альвеолярного відростка, м’якого і твердого піднебіння, ретенційними апаратами слід користуватися протягом 1 року. Після виправлення деформацій, викликаних наскрізною односторонньою або двосторонньою вродженою розщілиною губи, альвеолярного відростка і піднебіння, ретенційні апарати або протези слід застосовувати до закінчення формування постійного прикусу, а іноді протягом всього життя.

Системні аномалії розвитку

Синдром Робена. Описаний Р Robin в 1929 р. Характеризується різким недорозвиненням тіла і гілок нижньої щелепи, мікрогенії — недорозвиненням кісткової частини підборіддя, глосоптозом. Нерідко таке порушення поєднується з вродженим незрощенням твердого і м’якого піднебіння і мікроглосією. У новонароджених з таким захворюванням значно порушена форма лиця, особливо в профіль. Нижня гнатична частина лиця скошена назад, укорочена, у зв’язку з чим таке обличчя називають пташиним. Після народження дитина нерідко задихається, спостерігається ціаноз. Утруднене дихання і живлення обумовлені западінням кореня язика. Годування дітей утруднене. У зв’язку з наявними порушеннями може розвиватися аспіраційна пневмонія.

Лікування полягає в переміщенні язика вперед, що полегшує дихання і покращує стан новонародженого. Р.Robin запропонував пришивати кінчик язика до нижньої губи і по можливості уникати трахеотомії.

Якнайкращих результатів лікування досягають при використанні моноблокового активатора, що фіксує нижню щелепу у висунутому до 5 мм положенні і що роз’єднує вершини альвеолярних відростків до 4 мм. У передній ділянці активатора по лінії зімкнення губ залишають отвір для проходження повітряного струменя і введення їжі. Один раз на добу активатор виймають з порожнини рота. При показах його коригують шляхом спилювання пластмаси, промивають і знов надягають. Через 2—3 тиж активатор виймають з порожнини рота після кожного годування. До 6 міс — до часу прорізувания перших тимчасових різців — нижня щелепа значно збільшується, язик займає правильне положення, питання про положення до подальшого ортодонтичного лікування вирішують індивідуально.

Окрім такого способу лікування, рекомендують укладати новонародженого в спеціальне гіпсове ліжечко обличчям вниз з опорою на лоб, плечі, тулуб, але з отвором для середньої і нижньої частин лиця. При цьому нижня щелепа звисає, язик переміщається вперед, дихання нормалізується При годуванні дитини розташовують вертикально і нахиляють голову.

Операцію з приводу незрощення піднебіння проводять залежно від величини дефекту в звичні терміни (велопластику — в 1 рік 2 мес, уранопластику — в 7 років)

Значне пошкодження кісток при хондродистрофії приводить до порушення росту дитини (карликовий ріст), укорочення кінцівок, порушення форми черепа (брахіцефалія), сплощення і порушення прикусу. Проте при таких порушеннях ортодонтичні заходи малоефективні.

Синдроми першої і другої зябрових дуг. Порушення розвитку экто- і мезодерми першою і другою зябрових дуг виявляються порушеннями формування тканин і органів щелепно-лицьової ділянки. Виникають ізольовані або поєднані аномалії: недорозвинення щелеп, виличної кістки, аномалії вушної раковини, язика, м’якого піднебіння. При більш вираженій потворності можуть спостерігатися аплазія вушної раковини, порушення формування скронево-нижньощепного суглоба, недорозвинення кісток лиця. Іноді такі порушення взаємозв’язані з атрофією і парезом м’язів лиця, піднебіння, язика. Спостерігається асиметрія правої і лівої половини лиця.

При щелепно-лицьовому дизостозі (синдром Франчеськетті і синдром Коллінза) виявляються  «антимонголоїдний» розріз очей, недорозвиток нижньої щелепи, порушення прикусу, аномалії форми і розмірів вушної раковини, асиметрія лиця.

Ортодонтична профілактика порушень зімкнення зубних дуг зазвичай полягає у видаленні окремих молочних, а потім постійних зубів на верхній щелепі і застосуванні активатора в нічний час для стимулювання росту нижньої щелепи і регуляції положення зубів. В результаті лікування можна досягти множинних контактів між зубними рядами. Форму вушної раковини нормалізують хірургічним шляхом.

Природжений черепно-лицьовий дизостоз (хвороба Крузона) характеризується зменшенням розміру черепа, облітерацією його швів. Кістки склепіння черепа стоншені, основа  черепа укорочена, верхня щелепа і носові кістки недорозвинені, нижня щелепа виступає, прикус порушений, що діагностують при клінічному обстеженні і вивченні бічних ТРГ голови. При огляді лиця відзначають витрішкуватість і розбіжність очних яблук. Відставання в окостенінні тканиноз’єднувальних швів між основою черепа і верхньою щелепою виявляється рухливістю останньої.

Природжений черепно-ключичний дизостоз. Спостерігаються характерні зміни обличчя у зв’язку з великим широким лобом і маленькою лицьовою частиною. Верхня щелепа і її пазухи недорозвинені, тверде піднебіння укорочене, а нижня щелепа зазвичай нормальних розмірів. Наголошується зміна тимчасових зубів, що запізнилася, недорозвиненими постійними зубами. Описані зміни черепа поєднуються з дефектами ключиць в їх латеральних ділянках. У зв’язку з цим в плечовому поясі спостерігається патологічна рухомість, плечі можна змістити вперед і до серединної лінії тулуба.

Ортодонтична профілактика полягає в стимулюванні зростання верхньої щелепи, досягненні множинних контактів між зубними рядами нерідко після видалення окремих зубів на нижній щелепі.

Вродженні кісти і нориці. Обумовлені неправильним розвитком щитовидно-язикової протоки і аномаліями зябрових щілин. Хворі з серединними і бічними норицями шиї зазвичай звертаються до стоматолога-хірурга. При кісті кореня язика можуть бути порушені функції дихання, ковтання, мови. Такі порушення несприятливо впливають на формування прикусу. Раннє оперативне лікування нормалізує функцію мови і сприяє саморегуляції порушень зімкнення зубних дуг.

Ряд вроджених дефектів нерідко поєднується із зниженням інтелекту або значною розумовою відсталістю. До таких порушень відносять хворобу Пфаундлера—Гурлера — Форша остеохондродистрофії раннього дитячого віку, при якому порушення форми лиця включає недорозвинення верхньої щелепи і збільшення розмірів нижньої.

Вроджена лінгво-лицьова дисплазія характеризується сплощенням лиця, розщілиною язика, поєднанням цих порушень з природженою розщілиною верхньої губи і піднебіння, порушеннями скелета. Ортодонтичне лікування таким хворим не показане.

 

Принципи комплексного лікування дітей з вродженим незрощеннями губи і піднебіння

 

В даний час у нас немає достатніх знань і можливостей для профілактики незрощень. Ми не завжди можемо своєчасно діагностувати (на ранніх етапах внутріутробного розвитку плоду) дефекти лиця, тому реальна допомога таким дітям полягає в умінні лікувати, а ефективність лікування залежить, в першу чергу, від узгодженої дії команди фахівців.

Сучасні принципи і підходи до лікування дітей з природженими незрощеннями передбачають такі положення:

1.  Лікування, згідно наказу міністра охорони здоров’я України, повинне проводитися в умовах Українського (Київ) або міжобласних (Харків, Донецьк, Львів, Одеса, Дніпропетровськ) центрів по наданню допомоги дітям з вродженими і набутими захворюваннями органів ротової порожнини і щелепнолицьової ділянки.

2.  Комплексна допомога таким дітям надається бригадою найбільш досвідчених, висококваліфікованих фахівців, до складу якої входять: педіатр, анестезіолог, щелепно-лицьовий хірург, терапевт-стоматолог, ортодонт, логопед, психолог. За показаннями в цю групу включають невропатолога, ЛОР-спеціаліста, окуліста, кардіолога і ін.

3.  Головною метою роботи бригади є надання своєчасної і координованої допомоги дитині кожним з фахівців відповідно з сучасними поглядами на цю проблему, що забезпечує найбільш повноцінну і ранню медичну і соціальну реабілітацію.

4.Обов’язковим в проведенні комплексного лікування є дотримання умов надійного зворотного зв’язку: центр-паціент-центр.

5.  Здійснення комплексного лікування передбачає ведення необхідної документації (затвердженою міністром охорони здоров’я України) всіма фахівцями; це дозволяє чітко прослідкувати динаміку і ефективність лікування на кожному з його етапів кожним фахівцем.

Послідовність і об’єм дій стоматолога при лікуванні пацієнта з природженими незрощеннями верхньої губи і неба

1. Поставити пацієнта на диспансерний облік із заповненням відповідної документації і повідомити про це в Український або міжобласні регіональні центри по лікуванню дітей з вродженими і набутими захворюваннями щелепно-лицьової ділянки залежно від місця проживання дитини. Інформувати батьків дитини про етапи, місце і терміни лікування.

2. Вирішити питання годування — спеціальною соскою або виготовити обтуратор типу знімної пластинки на беззубу верхню щелепу в перші дні після народження дитини з крізними незрощеннями верхньої губи і піднебіння.

3. Провести обстеження дитини педіатром і суміжними фахівцями для виявлення супутніх вроджених і набутих захворювань, які можуть бути протипоказаннями для хірургічного втручання, і почати лікування у відповідних профільних стаціонарах.

4. Відкорегувати методи доопераційного ортодонтичного лікування.

5. Оформити документи для отримання дитиною групи інвалідності (наказ № 482 від 04.12.02 міністра охорони здоров’я України “О затвердженні порядку видачі медичного висновку дитині-інвалідові у віці до 16 років»).

6. Між етапами хірургічного і ортодонтичного лікування провести лікування захворювань зубів, слизистої оболонки ротової порожнини, корекцію ортодонтичних апаратів, заняття з логопедом і психологом.

7.       Підтримувати, тісний консультативний зв’язок з лікувальною командою центру.
Принципи ортодонтичного лікування хворих з вродженими незрощеннями губи іпіднебіння :

1. Ортодонтичне лікування проводиться на всіх етапах оперативного лікування пацієнтів з вродженим незрощенням верхньої губи і піднебіння. Перед хейлопластикою при односторонніх незрощеннях необхідно добитися торцевого зімкнення фрагментів альвеолярного відростка, при двосторонньому — міжщелепній кістці з альвеолярними відростками бічних фрагментів.

2.   Після хейлопластики ортодонтичне лікування направлене на недопущення дії кругового м’яза рота на верхню щелепу, що дозволяє запобігти деформації останньою в сагиттальном напрямі. Для цього на верхню щелепу надягають пластинку типу знімного протеза з пелотом у фронтальному відділі.

3.   Після ранньої ураностафилопластики зусилля ортодонта направлені на запобігання післяопераційній деформації верхньої щелепи, що досягається носінням ретенційного апарата в перших 3-9 міс після операції.

4.   У подальшому залежно від виду деформації верхньої щелепи використовують ортодонтичні апарати різних конструкцій.

5. У віці 9-12 років ліквідація дефекту альвеолярного відростка з однієї або двох сторін може супроводжуватися кістковою пластикою, що полегшує зусилля ортодонта по забезпеченню умов правильного прорізування іклів. Останнє є завершальним етапом формування зубного ряду.

Лівобічне наскрізне незрощення верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого і м’якого піднебіння після хейлопластики у віці 3 міс і велопластики — в 12 міс

 

Ретенційний апарат на верхній щелепі у тієї ж дитини

Дитина 6 років після двосторонньої хейлопластики (у 6 міс) і ураностафілопластики (у 1,5 роки)

Співвідношення верхньої і нижньої щелеп в тимчасовому прикусі тієї ж дитини після адекватного ортодонтичного лікування

 

Логопедична допомога дітям з природженими незрощеннями губи і піднебіння

Одним з основних функціональних порушень при вроджених незрощеннях піднебіння є риноларія — порушення мови, що виявляється зміною тембру голосу, гнусавістю, нечіткою вимовою звуків. Це наслідок дефекту піднебіння, при якому неможливо добитися піднебінно-глоткового замикання.

Відновлення останнього передбачає ураностафілопластика. Ранні терміни її проведення зводять до мінімуму роботу логопеда з такими дітьми до операції. Тому в цей період, що продовжується біля півроку (після хейлопластики і до хірургічного втручання напіднебінні), батьки з дитиною виконують дихальні вправи (понюхати, подути), активізують рухи губ, зика (облизати губи, показати язик).

Особлива увага в цей період приділяється включенню зорового аналізатора. Дитина повинна не тільки чути, але і бачити рот того, що говорить. Елементи наслідування в цьому віці є одними з ведучих.

Після ураностафілопластики логопедичні заняття на логокушетці в стаціонарі або амбулаторно з логопедом включають: дихальну гімнастику, вправи, направлені на посилення піднебінно-глоткового зімкнення, постановку збалансованого резонансу, напрацювання навиків правильної вимови, розширення діапазону голосу, збільшення його сили. Все це в комплексі з іншими заходами (в першу чергу з ортодонтичним лікуванням) напрямлено на правильну вимову звуків. З перших же днів після зняття швів проводяться логопедичні заняття, направлені на розвиток активності наново сформованої піднебінної завіски, поетапно шляхом спеціальних вправ: активізації піднебінної завіски, розвитку мовного дихання і апарату артикуляції, постановки звуків, розвитку фонемного слуху, автоматизації звуку в складах, словах, словосполученнях.

Розвиток фонемослуху в післяопераційний період направлений на диференціювання звуковимовлення дитини, яка повинна уміти оцінювати, чи правильно він вимовив той або інший звук.

Після завершення логопедичних занять за дітьми здійснюється диспансерне спостереження — спочатку через 1-2 міс, потім інтервал збільшується до півроку. При необхідності дитина на логокушетці в умовах стаціонару під контролем логопеда продовжує роботу по удосконаленню вимови звуків. Логопедичне навчання поєднується з ортодонтичним лікуванням.