ЗАНЯТТЯ № 3 (практичне – 7 год

ЗАНЯТТЯ № 3 (практичне – 6 год.)

 

Тема: Паліативна медична допомога.

 

Мета: Засвоїти принципи і задачі паліативної медицини. Навчитись надавати паліативну допомогу онкологічним хворим.

 

Професійна орієнтація студентів. Незважаючи на очевидні успіхи сучасної онкології, значна частина онкохворих все ж таки гине в результаті прогресування захворювання, тому проблема надання паліативної медичної допомоги залишається актуальною в усьому світі. Існуюча в Україні система так званого симптоматичного лікування тяжких хворих вже не відповідає сучасним вимогам і потребує удосконалення. На практиці вона, як правило, зводиться до мінімального за обсягом лікування під наглядом дільничного терапевта і призначення наркотичних анальгетиків за наявності відповідного висновку онколога. У найтяжчий момент життя хворий і його родичі залишаються на самоті з собою і часто змушені шукати допомоги у знайомих або численних “цілителів”, що лише погіршує стан хворого.

Між тим, паліативна медицина в багатьох країнах Європи – це розвинута галузь охорони здоров’я, основна мета якої – забезпечення, підтримка і поліпшення якості життя тяжких хворих, інвалідів та їх родичів за допомогою усього арсеналу засобів сучасної медицини.

 

Методика виконання практичної роботи.(9.00-12.00)

Робота 1. Самостійно обстежити хворого із неконтрольованим прогресуванням онкологічного захворювання: зібрати анамнез, провести фізикальне обстеження. При цьому звернути увагу на можливі причини погіршення стану.

Робота 2. Вибрати оптимальний об’єм інструментальних і лабораторних обстежень пацієнта, прийняти в них активну участь, проаналізувати їх результати.

Робота 3. На основі клініко-інструментального і лабораторного обстежень пацієнта виділити провідний клінічний симптом (синдром). Визначити індекс якості життя за Карновським і шкалою ВООЗ.

Робота 4. Разом з викладачем визначити оптимальну тактику і методи усунення симптомів, які найбільше погіршують стан хворого. Приймати участь у лікувальних процедурах.

Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи (12.30-14.00).

Самостійна робота студентів. (14.15-15.00).

Програма самопідготовки студентів

І. Тема № 1. Паліативна медична допомога.

Зміст навчального завдання	Конкретизація змісту завдання
1. Якість життя онкохворих	–         якість життя як основна мета паліативного лікування; –         критерії оцінки якості життя; –         індекс Карновського і шкала ВООЗ.
2. Психологічні проблеми термінальних станів	–         види психологічних реакцій інкурабельних хворих; –         послідовність психологічних реакцій; –         останні дні життя пацієнта.
3. Етичні проблеми термінальних станів	–         положення Венеціанської декларації про перехід до паліативного лікування; –         колегіальний принцип прийняття рішень; –         правила застосування реанімаційних заходів; –         взаєностосунки із родичами пацієнта.
4. Вибір методу лікування при термінальних станах	–         методи паліативного лікування; –         принципи паліативного лікування; –         правові аспекти вибору методу лікування.
5. Больовий синдром	–         боротьба з болем; –         класифікація хронічного больового синдрому; –         фактори, які видозмінюють сприйняття болю хворими; –         шкали оцінки інтенсивності болю; –         методи лікування хронічного больового синдрому; –         класифікація анальгетиків; –         ад’ювантні та симптоматичні засоби.
6. Розлади системи травлення	–         нудота і блювання: причини, методи усунення; –         гігієна порожнини рота; –         закрепи і проноси: причини і засоби їх ліквідації; –         непрохідність кишечника: причини, можливості консервативного і хірургічного лікування; –         нориці і стоми: види, правила догляду за стомами і зовнішніми норицями; –         асцит і гідроторакс: причини виникнення, клінічні прояви, діагностика і лікування; –         кахексія: визначення поняття, механізми розвитку, симптоматика, принципи парентерального харчування, вітаміно- і гормонотерапії.
7. Порушення функції органів сечовидільної системи	–         нетримання і затримка сечі: Причини, методи медикаментозної і хірургічної корекції.
8. Свербіж і підвищена вологість шкіри	–         причини виникнення; –         методи лікування.
9. Лімфедема	–         причини розвитку; –         правила лікувального масажу; –         медикаментозне лікування лімфедеми.
10. Пролежні	–         профілактика; –         методи лікування.
11. Дихальні порушення	–         задишка: причини, лікування; –         кашель: причини, лікування; –         гикавка: причини, лікування.
12. Неврологічні порушення	–         загальна слабкість: причини, лікування; –         порушення функції спинного мозку: клінічні прояви, догляд за хворими, можливості медикаментозного, хірургічного і променевого лікування; –         порушення свідомості: деменція і дилірій, прояви, механізм розвитку, правила догляду за хворими.
13. Синдроми, пов’язані з електролітними порушеннями	–         гіперкальціємія: причини, клінічні прояви, лікування; –         синдром неадекватного пригнічення діурезу (СНПД): причини, прояви, лікування.
14. Кровотеча	–         кровохаркання: диф. діагностика, лікування; –         шлунково-кишкова кровотеча: диф. діагностика, лікування; –         зовнішня кровотеча, методи зупинки.

 

Тестові завдання і ситуаційні задачі:

Тестові завдання.

1. Який з перелічених показників характеризує якість життя онкологічних хворих?

A.      Індекс Доу-Джонса

B.       Індекс Карновського

C.       Індекс Гуськової

D.      Візуально-аналогова шкала (ВАШ)

E.       Бали за шкалою вербальних оцінок (ШВО)

 

2. Виберіть найбільш логічну послідовність психологічних реакцій в інкурабельних онкологічних хворих.

A.      Шок, стадія агресії, стадія примирення, стадія депресії, стадія заперечення.

B.       Стадія заперечення, шок, стадія агресії, стадія депресії, стадія примирення

C.       Стадія заперечення, стадія агресії, стадія депресії, стадія примирення, шок

D.      Шок, стадія депресії, стадія агресії, стадія заперечення, стадія примирення

E.       Шок, стадія заперечення, стадія агресії, стадія депресії, стадія примирення

 

3. Виберіть правильне визначення терміну „каузалгія”.

A.      Це сильне больове відчуття, коли небольові подразники також сприймаються як больові.

B.       Змішаний розлад периферичної інервації у первинних ноцицептивних і постгангліонарних симпатичних волокнах

C.       Проекція болю на симетричні ділянки тіла

D.      Локальний або ірадіюючий біль, пов’язаний з подразненням периферичних больових рецепторів

E.       Трофічні і вазомоторні порушення в ділянках болю.

 

4. В яких випадках виправдане проведення реанімаційних заходів хворим в термінальній стадії онкологічного процесу?

A.      У всіх випадках

B.       Реанімаційні заходи не виправдані в жодному випадку

C.       Для збереження донорського органа, коли є перспектива трансплантації

D.      Коли хворого можна повернути до свідомого життя без страждань

E.       Коли хворого можна повернути до свідомого життя, незважаючи на страждання

 

5. В яких одиницях визначають інтенсивність болю за ВАШ (візуально-аналогова шкала)?

A.      Бал

B.       „Альго”

C.       Відсоток

D.      Коефіцієнт Річардсона (співвідношення інтенсивності болю до максимального)

E.       Коефіцієнт Карновського

 

6. Який з препаратів не належить до антигеморагічних?

A.      Етамзилат

B.       Тардіферон

C.       Вікасол

D.      Памба

E.       Дицинон

 

7. Яка з перелічених ознак не притаманна каузалгії?

A.      Гіперестезія

B.       Гіпоестезія

C.       Гіпоалгезія

D.      Гіпергідроз

E.       Гіперпатія

 

8. Який з перелічених симптомів не притаманний ненаркотичним анальгетикам?

A.      Ерозії слизової шлунка

B.       Геморагії

C.       Гранулоцитопенія

D.      Шкірні алергічні ереакції

E.       Пригнічення дихання

 

9. Скільком балам за ШВО відповідає найсильніший біль?

A.      1 бал

B.       2 бали

C.       3 бали

D.      4 бали

E.       5 балів

 

10. Яка з перелічених груп препаратів найефективніша при ад’ювантній терапії больового синдрому, зумовленого кістковими метастазами?

A.      Бісфосфонати

B.       Агоністи адренергічних α₂-рецепторів

C.       Блокатори кальцієвих каналів

D.      Антагоністи збуджуючих амінокислот

E.       Спазмолітики

 

Ситуаційні задачі.

1.     У хворого з карциномою легені IV стадії (T₄N₂M₁) раптово з’явилось інтенсивне кровохаркання, загальна слабість, запаморочення, блідість шкірних покривів. Ps 120 за 1 хв, ниткоподібний. АТ 80/ 40 мм рт. ст.

Ваші дії?

 

2.     У пацієнта, хворого на рак простати виник патологічний компресійний перелом тіло L₄ на грунті метастатичного ураження. Пацієнт скаржиться на сильний біль в попереку, осчобливо при рухах.

Оцініть інтенсивність болю за ШВО.

 

3.     Пацієнт К., 63 років, переніс черевно-промежинну екстирпацію прямої кишки з приводу раку Т₄N₁M₀. Через 2 роки поступово розвинувся виражений больовий синдром в крижах з іррадіацією в нижні кінцівки і розладами сечопуску. Тиждень тому біль різко посилився, хода стала неможливою. При рентгенологічному дослідженні виявлене метастатична деструкція крижової кістки з патологічним переломом. Проведений повний курс паліативної променевої терапії на крижову ділянку (СОД-72 Гр.) з тимчасовим зменшенням інтенсивності болю. Однак через 3 міс біль знову посилився, приєднались вегетативні розлади, порушення серцевої діяльності, неможливість сечопуску. Хворого госпіталізовано. Встановлений постійний сечовий катетер.

Виберіть найбільш оптимальний метод знеболення в даному випадку.

 

4.     У невилікового онкологічного хворого у термінальній стадії фізичні і моральні страждання стали нестерпними і не піддаються корекції.

Яка подальша тактика лікаря?

 

5.     У хворого на рак Пенкоста розвинувся надзвичайно сильний біль в лівому надпліччі з іррадіацією в ділянку серця, голову і кінцівку. Сильнішого болю пацієнт ніколи не відчував. Біль супроводжується вегетативними розладами і розцінений лікарями як каузалгія.

Оцініть інтенсивність болю за ШВО.

 

6.     У хворого на рак шлунка з метастазами в хребет виник компресійний патологічний перелом тіла Тh₁₁.

Який вид паліативної терапії доцільний в даному випадку?

 

7.     У хворої на рак молочної залози розвинувся лімфостаз в/кінцівки, який супроводжується помірним болем.

Скільком балам за ШВО відповідає його інтенсивність?

 

1.     У невиліковного онкологічного хворого, прикованого до ліжка, на шкірі крижової ділянки виявлені ущільнення тканин, поява пухирів, але без видимого пошкодження епідермісу.

До якої стадії розвитку пролежня відносяться такі зміни?

 

Вихідний рівень знань та вмінь.

Студент повинен знати:

1.     Розуміння концепції і принципів паліативної медичної допомоги.

2.     Психологічні, етичні, соціальні та релігійні аспекти паліативної медицини.

 

Студент повинен вміти:

1.     Вміти правильно оцінювати клінічні прояви захворювання при його прогресуванні та обгрунтувати перехід від спеціального до паліативного лікування.

2.     Вміти застосовувати основні методи інструментальної та медикаментозної корекції болю та інших ускладнень захворювання.

3.     Вміти оцінювати якість життя хворих і визначати найбільш суттєві фактори, котрі впливають на неї.

4.     Заповнити необхідні документи при призначенні наркотичних анальгетиків.

 

Відповіді на тестові завдання.

1.        Індекс Карновського.

2.        Шок, стадія заперечення, стадія агресії, стадія депресії, стадія примирення.

3.        Змішаний розлад периферичної інервації у первинних ноцицептивних і постгангліонарних симпатичних волокнах.

4.        Коли хворого можна повернути до свідомого життя без страждань.

5.        Відсоток.

6.        Тардіферон.

7.        Гіпоестезія.

8.        Пригнічення дихання.

9.        4 бали.

10.     Бісфосфонати.

 

Відповіді на ситуаційні задачі.

1.        Положення хворого напівсидяче, відхаркування в лоток, інтенсивна гемостатична терапія, трансфузія компонентів крові.

2.        3 бали.

3.        Катетеризація епідурального простору із тривалим введенням місцевих анестетиків.

4.        Введення хворого в медикаментозний сон, не позбавляючи його життя.

5.        4 бали.

6.        Паліативна променева теарпія в комбінації з бісфосфонатами.

7.        2 бали.

8.        1 стадія.

 

Джерела інформації:

а) Основні:

1.     Бондар Г.В., Вітенко І.С., Попович О.Ю. Паліативна медична допомога: Посібник: – Донецьк: Донеччина, 2004. – 80 с.

2.     Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник: – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 54-57.

3.     Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 151-152.

4.     матеріали підготовки до практичного заняття

б) Додаткові:

1.     Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 277-297, 353-366.

2.     Гершанович М.Л., Пайкин М.Д. Симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями в далеко зашедших стадиях. – М.: Медицина, 1980. – 200 с.

3.     Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 91-94.

4.     Павлов К.А., Пайкин М.Д., Дымарский Л.Ю. Онкология поликлинического врача. – М.: Медицина, 1979. – С. 171-222.

5.     Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. – СПб: Питер, 2001. – С. 231-240, 253-286.

 

Методичну вказівку склав

Доц. Угляр Ю.В.

 

Обговорено, доповнено і затверджено на засіданні кафедри “07” червня 2013 р., протокол № 12.