Заняття 4

 

 

Заняття 4. Алергійний риніт. Полінози.

 

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З АЛЕРГІЙНИМ РИНІТОМ

                                

Нозологічна форма шифр МКХ-10

Алергійний риніт J30 – J31.0

J30 Вазомоторний і алергійний риніт.

J30.1 Алергійний риніт, викликаний пилком рослин.

J30.2 Інші сезонні алергійні риніти.

J30.3 Інші алергійні риніти.

JЗ0.4 Алергійний риніт неуточнений.

J31.0 Хронічний риніт.

Алергійний риніт (АР) – алергійне запалення слизової оболонки порожнини носа, що характеризується наступними симптомами (одним чи більше): закладанням носа, ринореєю, свербіжем у порожнині носа, чханням. Алергійним ринітом правомірно називати лише ті  випадки риніту, в патогенезі яких провідну роль має алергія.

                                              

     Зустрічаються два варіанти алергійного риніту: сезонний і цілорічний (хронічний). Сезонний алергійний риніт (САР) спричиняє пилок рослин, тому  його часто називають полінозом. На відміну від зарубіжних авторів вітчизняні спеціалісти ці поняття відокремлюють, оскільки розвиток алергійного риніту можуть викликати будь-які екзогенні алергени, а не тільки пилок рослин. Разом з тим, при полінозі клінічна симптоматика може спостерігатися не тільки з боку слизової оболонки порожнини носа, а й з боку інших органів і тканин (нижні дихальні шляхи, кон’юнктива тощо). За клінічними ознаками алергійний риніт і поліноз розрізнити не можна. Діагноз грунтується лише на специфічному алергологічному дослідженні. У дітей алергійний риніт дуже рідко буває ізольованим: ушкоджується також слизова оболонка придаткових пазух носа, глотки, гортані, бронхів, слухових труб, а іноді середнього вуха (алергійна риносинусопатія, проте цей термін відсутній у міжнародній статистичній класифікації хввороб. Алергійна риносинусопатія часто у дитячому віці поєднується з бронхіальною астмою, атопічним дерматитом, алергійними ураженнями травного каналу (так звані дермореспіраторний та дермоінтестинальний синдроми).

 

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЙНОГО РИНІТУ:

1. Клінічні критерії:

продромальні ознаки: свербіж, чхання, закладеність носа;

«алергійний салют» – дитина постійно чухає ніс, морщить його,

«алергійне сяйво» – сині і темні кола навколо очей;

типові ознаки: значні слизисті або водянисті виділення з носа, утруднене носове дихання, спричинене набряком слизової оболонки;

можуть бути свербіж повік та сльозотеча; кон’юнктивіт більш типовий для полінозу;

підвищена чутливість слизової оболонки носа до охолодження, пилу, різких пахощів.

Пацієнти з алергійним ринітом зазвичай розподіляються на дві групи: «чхальників» і «блокадників».

 

Клінічні відмінності між «чхальниками» та «блокадниками»

 

Симптоми
«Чхальники»	«Блокадники»
Чхання (особливо пароксизмальне)	Значне, особливо зранку	Рідко або відсутнє
Виділення з носа	Водянисте, переважно із передньої частини носа	Густий слиз, переважно із задньої частини носа
Свербіж у носі	Значне	Відсутнє
Закладання носа	Незначне	Значне
Добові ритми	Погіршення протягом дня, покращання вночі	Збереження симптомів цілодобово з погіршенням вночі
Кон’юнктивіт	Часто	Рідко

 

Симптоми хронічного алергійного риніту зберігаються постійно, частіше зустрічаються «блокадники», ніж «чхальники».

2. Риноскопічні критерії (за даними прямої риноскопії):

набухання слизової оболонки носової перетинки носа;

набряк нижніх і середніх носових раковин;

слизова оболонка носа блідо-сіра з блакитним відтінком і блискучою поверхнею і мармуровим малюнком; іноді колір слизової оболонки носа – блідо-рожевий або синюшний;

набухлі аденоїдні вегетації  (за даними зворотної риноскопії);

відсутність судиннозвужувального ефекту адреналіну.

3. Рентгенологічні критерії:

потовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух;

може бути пристінковий гайморит.

4. Цитологічні критерії (за даними дослідження виділень з носа):

еозинофілія, базофілія.

5. Додаткові алергологічні критерії:

підвищення шкірної гіперчутливості до тих чи інших алергенів;

провокаційні алергенні тести;

підвищення рівня загального IgE у сироватці крові;

виявлення специфічних IgE у сироватці крові до причинно-значущих алергенів, більш достовірним є виявлення специфічних IgE безпосередньо у крові з носових раковин.

 

 

ОБСТЕЖЕННЯ

Обов’язкові лабораторні дослідження:

– загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів);

– реакція Вассермана (RW), дослідження на ВІЛ-інфекцію;

– загальний аналіз сечі.

– цитологічне дослідження мазків з порожнини носа .

2. Додаткові лабораторні дослідження:

– посів виділень з носа на інфекційну флору;

– біохімічне дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, глюкоза).

3. Обов’язкові інструментальні дослідження:

 – рентгенографія придаткових пазух носа – ППН .

4. Додаткові інструментальні дослідження:

– риноманометрія передня;

– акустична риноманометрія;

– дослідження нюху за допомогою «методу смужок».

5. Обов’язкове алергологічне обстеження:

– проведення шкірних тестів з алергенами (скарифікаційні).

6. Додаткове алергологічне обстеження:

– визначення загального сироваткового ІgЕ;

– визначення алергенспецифічних IgЕ у сироватці крові.

Обов’язкові консультації фахівців:

– алерголог;

– отоларинголог.

 

ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ

Дотримання гіпоалергенної, елімінаційної дієти, а також з проведення елімінаційних заходів (усунення контактів з хатнім пилом, епідермальними алергенами, лікарськими і харчовими алергенами).

Основний принцип медикаментознї терапії алергійного риніту – ступеневий підхід до призначення препаратів залежно від важкості алергійного риніту.

 

Ступеневий підхід до лікування сезонного алергійного риніту у дітей

 

Важкість перебігу
Фармакотерапія	Специфічна алерговакинація

 

1
2	3
Легка	1. Місцево – антигістамінні препарати: азеластин гідрохлорид (алергодил назальний спрей та алергодил-очні краплі). 2. Місцево – протизапальні нестероїдні препарати: кромоглікат натрія (ломусол, оптикром). 3. Перорально – неседативні Н1-гістамноблокатори: лоратадин (цетиризин)	Проводиться лікарем-алергологом у передсезонний період. У разі загострення проводиться фармакотерапія
Середньої важкості з переважними проявами риніту	1. Неседативні Н1-гістамноблокатори у поєднанні: місцево та перорально 2. Кромоглікат натрія: місцево та перорально 3. Холінолітики (атровент назальний спрей) місцево	Те ж саме
Середньої важкості з переважними “очними” симптомами	1. Алергодил – очні краплі та назальний спрей. 2. Кромоглікат натрія (оптикром) – очні краплі. 3. У разі неефективності – топікальні глюкокортикостероїди	Те ж саме
Важка	1. Подальше ЛОР- та алергологічне обстеження. 2. Щоденно з початку загострення – місцеві глюкокортикостероїди. Продовжувати застосування антигістамінних таблетованих препаратів. 4. У кризових ситуаціях – системні глюкокортикостероїди	Можлива у разі неефективності фармакотерапії (до призначен-ня системних глюкокортикостероїдів

 

Ступеневий підхід до лікування цілорічного риніту у дітей

 

Азеластину гідрохлорид (назальний спрей та очні краплі)

Кромоглікат натрія (інтраназально)

Неседативні Н1-гістаміноблокатори (перорально)

У разі неефективності і тривалої дії алергену

Топікальні глюкокортикостероїди

Специфічна алерговакцинація

 

Медикаментозні препарати, які застосовуються у терапії алергійного риніту у дітей:

– Антигістамінні системні препарати першого покоління: хлоропірамін (супрастин), клемастин (тавегіл), мебгідролін (діазолін), хифенадин (фенкарол) 10-денними курсами по 1 таблетці 2-3 рази на добу.

– Антигістамінні системні препарати зі стабілізуючою дією на мембрани мастоцитів; кетотифен (задитен) тривалим курсом, до 3 міс.

– Антигістамінні системні препарати другого [лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), ебастин (кестин)] і третього покоління [фексофенадин (телфаст)] по 1 таблетці на добу протягом 10-28 днів та ін.

Препарати кромогліцієвої кислоти (при сезонному алергійному риніті, цілорічному алергійному риніті): ломузол, кромогексал, кромоглін та ін. по 1-2 дози 2-4 рази на добу тривалими курсами, терміном до 3-6 міс.

Препарати вибору (при сезонних алергійних ринітах, при виразності симптомів цілорічного алергійному риніті) – топікальні антигістамінні препарати: левокабастин (гістамет), азеластин (алергодил) по 2 дози 2 рази на добу.

При неефективності або недостатній ефективності вищезазначених препаратів рекомендуються топікальні глюкокортикостероїди (ГКС) (при виразності симптомів цілорічного алергійного риніту, а також при загостренні сезонних алергійних ринітів):

флутиказона пропіонат (фліксоназе), беклометазона діпропіонат (беконазе), мометазон (назонекс). Дози призначають індивідуально.

Основним патогенетичним методом лікування алергійного риніту є специфічна алерговакцинація (специфічна гіпосенсибілізація, специфічна імунотерапія). При відсутності протипоказань її проводить лікар-алерголог в умовах спеціалізованого алергологічного відділення (кабінету). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах або стаціонарно у спеціалізованих відділеннях із застосуванням прискореного курсу специфічної алерговакцинації протягом 10-14 днів.

Місцеві судинозвужувальні препарати (санорин, нафтизин, ефедрин) застосовують у випадках крайньої необхідності, особливо у дітей раннього віку, зважаючи на малу різницю між терапевтичною та токсичною дозами і можливу дію на ЦНС. Неприпустиме тривале використання зазначених препаратів, оскільки можливий зворотний побічний ефект. Більш показане призначення саліну, фізіологічного розчину.

Не можна використовувати псевдоефедрин, та препарати, що його містять, у дітей віком до 12 років.

Вимоги до результатів лікування:

– домогтися поліпшення носового дихання, аж до зникнення клінічних симптомів алергійного риніту, поліпшення лабораторно-інструментальних показників.

Хворі підлягають диспансерному спостереженню лікаря-алерголога.

 

 

                 Алергічний риніт — рідкісне захворювання?

        Ні. Алергічний риніт (АР) є поширеним захворюванням. У розвинутих країнах його частота становить приблизно 10% (за даними звертань до лікарів). Хоча за даними скринінгових досліджень ця частка сягає 15%, а в Німеччині — 17%. В Україні поширеність АР становить близько 8%, і його частота зростає. АР більш поширений у містах (особливо великих) і в регіонах з розвинутою промисловістю.

      АР є частим захворюванням у дітей та молодих осіб. У 80% осіб з АР симптоми розвиваються у віці до 25 років. А ризик захворіти на АР у дітей до 10 років від батьків-алергіків зростає на 30%. Пік захворюваності на АР попадає на найбільш продуктивний і важливий період життя людини — на вік 15–44 роки.

                 Алергічний риніт — банальне захворювання?

У хворого — АР. Ну і що? Закладений ніс, чхання, виділення з носа — прості симптоми, з якими можна жити і на них не зважати.

Ні! Не все так просто. Немає ізольованого АР. Алергія є системною і АР дуже часто є початковим проявом системної алергії, після чого запускається повний алергічний каскад і в нижніх дихальних шляхах (бронхіальна астма).

Крім того, АР також небезпечний своїми місцевими ускладненнями. Засвідчено, що за наявності АР зростає частота синуситів, секреторних отитів, гострих і рецидивуючих середніх отитів. Хоча остаточно нез’ясовані патогенез поліпозу носа та роль при цьому алергії, усе ж деякі патогенетичні механізми АР і поліпозу однакові, і в пацієнтів з АР часто знаходять поліпи.

Мало того, АР суттєво знижує якість життя хворих, що було доведено в канадському та європейському дослідженнях. АР погіршує психічний розвиток дітей, бо сприяє пропускам у школі внаслідок погіршення стану та ускладненням (синусити, отити), погіршує сон дітей і сприяє обструктивному синдрому зупинок дихання уві сні, а при розвитку секреторного отиту погіршує слух і сприйняття звукової інформації. Такі діти часто стають неуважні, сонливі вдень, ненавмисно ігнорують вказівки та прохання батьків і вчителів, у них знижена успішність у школі.

Сучасна медицина повинна враховувати також вартість захворювання. На жаль, не було проведено подібних досліджень в Україні, але фармакоекономічне дослідження в США показало, що річна вартість АР в 1994 році (прямі + непрямі видатки) становила 1,8 млрд. америк. доларів. Американці цю суму порівнюють з видатками на перебування своїх миротворців у Боснії — 1,6 млрд. доларів США у 1994 році.

Хто не вірить у важливість носового дихання, нехай спробує прожити добу з повністю закритим носом (можна використати прищепку або вату). Тільки таким чином здоровій людині можна зрозуміти, наскільки страждають хворі з АР. Дихати ротом — це не тільки незручно (індійські йоги казали, що це те ж саме, що і їсти носом), але й нестерпно.

Алергічний риніт — ізольоване захворювання?

Немає ізольованого АР. В європейській алергологічній школі останніми роками утвердилося положення про дихальні шляхи як єдине ціле (об’єднані дихальні шляхи — united airways) по аналогії з об’єднаною Європою (European Union). Тобто, немає відокремлених верхніх дихальних шляхів чи нижніх дихальних шляхів.

Алергія уражує одночасно і верхні дихальні шляхи, і нижні дихальні шляхи, хоча починається переважно з верхніх дихальних шляхів — місця первинного контакту з інгаляційним алергеном. Приблизно в половини пацієнтів з АР і астмою риніт розвивається першим, а в 30% випадків — одночасно з астмою. Тобто приблизно в 80% випадків симптоми АР починаються перед або одночасно з астмою. А до 90% дорослих і до 90% дітей, які страждають на астму, мають також і АР.

Є декілька механізмів, якими алергічне запалення поширюється в нижні дихальні шляхи:

1.     алергічні медіатори з носа проникають в нижні дихальні шляхи через кров або шляхом прямого стікання, що призводить до запалення та гіперреактивності бронхів;

2.     носо-синусо-бронхіальні рефлекси — стимуляція рецепторів носа та приносових пазух призводить до рефлекторного бронхоспазму;

3.     знижується β-адренергічна реактивність у верхніх і нижніх дихальних шляхах;

4.     дихання ротом призводить до посиленого притоку алергенів у нижні дихальні шляхи; крім того, оскільки при АР також виключена зігріваюча та зволожуюча функції носа, то в нижні дихальні шляхи повітря попадає холодне та сухе, що також сприяє бронхоспазму.

Враховуючи однакові механізми розвитку АР і астми у 2001 році робоча група ARIA (Алергічний риніт і його вплив на астму) запропонувала дещо змінити в класифікації АР, щоб привести її у відповідність із сучасною класифікацією астми. Залишився поділ АР на дві підкатегорії, але сезонний АР тепер називають рецидивуючим (intermettent), а цілорічний — хронічним (persistent).

Лікуєте риніт — полегшуєте перебіг астми?

Лікування АР полегшує перебіг астми. При лікуванні пацієнтів з астмою призначення ендоназальних кортикостероїдів (ЕКС) для лікування супутнього АР зменшує вираженість симптомів і частоту приступів астми. Незалежно від супутнього перебігу астми та риніту первинний пусковий механізм однаковий — попадання алергену на слизову оболонку носа. Ось чому місцеве лікування є важливим і має бути провідним.

Ігнорування алергічного запалення верхніх дихальних шляхів може призвести до неоптимального результату лікування астми. У багатьох сучасних дослідженнях засвідчено, що відновлення фізіологічної ролі носа при астмі (зігрівання, зволоження та очищення повітря) позитивно впливає на перебіг астми. А одне дослідження показало, що призначення ЕКС при АР знижує гіперреактивність бронхів.

Оскільки в розвитку АР і астми задіяні однакові механізми, методи лікування цих хвороб дуже схожі. Ми живемо в період, коли місцеві кортикостероїди стають препаратами вибору і для лікування астми, і для лікування АР. Серед лікарів і пацієнтів стає все менше противників місцевих кортикостероїдів, оскільки по обидва боки захворювання (пацієнти — з одного, лікарі — з іншого) переконуються в ефективності та безпечності місцевих кортикостероїдів.

Ендоназальні кортикостероїди — безпечні препарати вибору для лікування алергічного риніту?

Так. Ще 10 років тому Консенсус по ринітах засвідчив, що ЕКС ефективно ліквідують абсолютно всі прояви АР, а за ефективністю істотно переважають кромони, антигістамінні препарати та деконгестанти.

Але тоді все ще був страх перед ЕКС щодо їх системної активності, впливу на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему та ріст у дітей. За ці 10 років з’явилося багато публікацій про надзвичайно низьку біодоступність окремих ЕКС (зокрема, Фліксоназе) та відсутність їх системної дії. Також з’ясовано, що робота гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи не порушується навіть при тривалому лікуванні ЕКС. А найбільші та найтриваліші дослідження росту в дітей з застосуванням дуже чутливих методик не засвідчили жодних змін у дітей з групи Фліксоназе порівняно з контрольною групою. Місцеві побічні ефекти трапляються дуже рідко, а їх частота порівняльна з плацебо. Також при тривалому лікуванні ЕКС не спостерігали атрофії слизової оболонки носа.

Оскільки порівняно з іншими препаратами для лікування АР (табл. 1) ЕКС найбільш ефективно усувають всі прояви АР, а також за доказаної безпечності, ЕКС останнім часом починають вважати препаратами вибору для лікування АР.

Крім того, призначенню ЕКС сприяють такі особливості:

1.     надзвичайна простота застосування: один раз на добу; це поліпшує дотримання пацієнтом схеми лікування і навіть, якщо пацієнт з якихось причин забув впирснути наступну дозу ЕКС, це неістотно впливає на ефективність лікування, оскільки ці препарати мають дуже тривалу післядію;

2.     місцеві прояви — місцевий препарат — виключно місцева дія;

3.     можливість тривалої монотерапії: одне захворювання — один препарат;

4.     тривала післядія ЕКС: після відміни ЕКС ефект (відсутність симптомів) утримується дуже довго (на противагу від інших груп препаратів для лікування АР).

Хоча вважають, що ЕКС мають повільний початок дії, усе ж вони починають діяти вже через 12–24 години, а максимальна дія проявляється через декілька днів. Для контролю симптомів АР достатньо призначення 1 раз на добу, хоча при важкому перебігу можна безпечно збільшити дозу до 2 разів на добу.

АР внаслідок супутнього набряку м’яких тканин носа і носоглотки сприяє розвитку місцевих ускладнень — синуситу та отиту. Проте в кількох дослідженнях засвідчено зменшену частоту вторинного синуситу та секреторного або рецидивуючого середнього отиту при лікуванні АР за допомогою ЕКС. Тому лікування ЕКС можна вважати і профілактикою ускладнень АР.

Останнім часом з’являється все більше публікацій про лікування синуситів за допомогою ЕКС, а також вторинних до АР секреторних отитів, тому якщо при АР випадково не виявлено синусит чи секреторний отит, то призначення ЕКС не тільки не зашкодить, але й допоможе.

Отже, для чого шукати щось ліпше? Ефективний контроль усіх симптомів, доведена безпека та надійне запобігання ускладненням роблять ЕКС препаратами вибору для лікування ЕКС.

Фліксоназе — кортикостероїд вибору при АР?

Так. Це перший найбільш вивчений, найбільш безпечний і найбільш ефективний ЕКС з відсутньою системною активністю.

Жоден ЕКС не має стільки опублікованих порівняльних досліджень щодо ефективності та безпечності. Велика кількість досліджень, які порівнювали Фліксоназе з різними антигістамінними препаратами чи кромонами, засвідчила суттєво ліпшу ефективність Фліксоназе. Навіть найсучасніші антигістамінні препарати з протинабряковими властивостями (дезлоратадин) поступаються Фліксоназе за силою та стійкістю ефекту (наприклад, найважливіше, що протинабряковий ефект у середньому утримується більше одного місяця).

Фліксоназе був схвалений для лікування АР у Великій Британії в 1992 році і відтоді майже всі порівняльні дослідження (у т.ч. з іншими ЕКС) включали його в свій протокол. Тому Фліксоназе також можна вважати світовим стандартом порівняння при дослідженні різних методів лікування АР.

А тепер про порівняння Фліксоназе в межах групи ЕКС. Самий перший ЕКС, беклометазон, був запроваджений ще в 70-х роках минулого століття, проте за ефективністю істотно поступається Фліксоназе (практично, у 2 рази). Крім того, є окремі публікації про його системні ефекти та вплив на ріст у дітей, тому він офіційно не схвалений для лікування пацієнтів у віці до 12 років.

Після беклометазону з’явилися інші, новіші ЕКС, які за різними параметрами також уступають Фліксоназе. При порівнянні потужності протизапальної дії за допомогою вимірювання активності ІЛ-5 і ІЛ-4 (табл. 2) Фліксоназе перевищує всі відомі ЕКС (у т.ч. мометазон). За даними FDA (Адміністрація по контролю за якістю ліків і продуктів у США) клінічна ефективність Фліксоназе також вища від мометазону (майже на третину) (рис.). А за фармакологічними показниками серед ЕКС найліпший профіль також у Фліксоназе (табл. 3, 4).

Фліксоназе серед сучасних ЕКС має найбільший досвід клінічного використання. Він зареєстрований у більшості країн світу і йому традиційно надають перевагу лікарі та пацієнти. Інші нові ЕКС не мають суттєво важливих клінічних і фармакологічних переваг над Фліксоназе. Тому найбільший досвід безпечного використання повинен визначати вибір саме Фліксоназе для лікування АР.

Ще однією особливістю Фліксоназе є те, що діюча речовина (флутиказон) доступна також і у вигляді спеціального аерозолю для лікування астми (Фліксотид), і у вигляді розчину для небулізації для лікування астми (Фліксотид Небули), і входить у склад найліпшого препарату для лікування астми (Серетид). Така гнучкість форм флютиказону дозволяє забезпечити введення одного препарату в різні ключові зони алергічного запалення дихальних шляхів. І справді: єдині дихальні шляхи — єдине алергічне запалення — єдиний препарат.

Нові горизонти для Фліксоназе

Сильна протизапальна активність з відсутньою системною активністю, а також найбільший досвід безпечного використання зробили Фліксоназе потужним інструментом для лікування АР. Але ці властивості стають у нагоді і для лікування інших запальних захворювань носа.

Уперше застосували Фліксоназе для лікування поліпозу носа в Швеції і нині його активно призначають як для лікування поліпозу при невеликих розмірах поліпів, так і для післяопераційного лікування з метою запобігання рецидиву. Переважно призначають Фліксоназе у вигляді спрею, у деяких країнах Фліксоназе доступний у вигляді крапель, що дозволяє зробити більш точну аплікацію препарату в ключових зонах носа.

Оскільки синусит є запаленням, то протизапальна терапія є істотною складовою лікування синуситу. Є кілька адекватно контрольованих досліджень щодо застосування ЕКС при хронічних (монотерапія або комбінована терапія з антибіотиком) і гострих синуситах (тільки комбінація з антибіотиком). Найсучасніша публікація з цього питання, яка викликала широку й активну дискусію в цілому світі переважно з позитивними відгуками, розміщена у всесвітньо відомому JAMA в 2001 році. Дослідження комбінації Фліксоназе з цефуроксимом (препарат Зіннат) при гострому синуситі засвідчило, що таке поєднання більш як на третину зменшує тривалість лікування гострого синуситу.

Отже, Фліксоназе ще не вичерпав свої можливості і майбутні дослідження допоможуть з’ясувати його вплив на інші захворювання носа і приносових пазух.

Висновки

Історія Фліксоназе ще далека до свого завершення. Багато досліджень, які тривають і які ще будуть розпочаті, покажуть роль цього препарату в лікуванні та запобіганні АР, астми та інших запальних захворювань дихальних шляхів. Це не перше повідомлення про АР і Фліксоназе, але і не останнє.

З прогресом у вивченні АР ми наближаємося до повного контролю алергічного риніту. Неможливо вилікувати алергічний риніт, але слід прагнути до повного безпечного контролю його симптомів і надійного запобігання його ускладнень. І якщо вдасться таке зробити, то це буде першою своєрідною перемогою медицини над алергічним ринітом.

 

Актуальність проблеми

Протягом останніх років у цілому світі спостерігається тенденція до суттєвого зростання частоти алергічної патології, різноманітні прояви алергічних реакцій і захворювань згідно з даними ВООЗ реєструються у 7–30 % і існує прогноз, що до середини XXI століття дана патологія стане найпоширенішою серед людства.

Значну стурбованість педіатрів сьогодні зумовлюють респіраторні алергози. Першою в контакт з інгаляційними алергенами вступає слизова оболонка носових ходів, що призводить до високої поширеності алергічного риніту (АР). Незважаючи на те що ситуацію з алергічними захворюваннями сьогодні можна розглядається як епідеміологічну, в Україні офіційно реєструють лише кожного 50–100-го хворого на алергічний риніт. Така ситуація значною мірою пов’язана з тим, що 9 із 10 хворих на АР не звертаються по медичну допомогу. Водночас вітчизняні дані офіційної статистики формують переважно на підставі реєстрації захворювань за звертанням, а не за активним виявленням, як це роблять в усьому світі. Алергічний риніт не несе в собі небезпеку щодо життя дитини, однак дана патологія не тільки впливає на психічні, фізичні та соціальні аспекти життя хворої дитини, але й морально та фінансово виснажують членів її сім’ї. Саме тому своєчасне виявлення алергічного риніту сприятиме не лише зниженню інвалідизації і підвищенню ефективність лікування, але й уникненню додаткових фінансових витрат сім’ї. Викладена вище ситуація дозволяє окреслити основні проблемні питання, що стоять перед вітчизняними лікарями сьогодні, а саме пізня діагностика захворювання і пізнє призначення адекватної патогенетичної терапії. Недостатня підготовка лікарів першого контакту (поліклінічної служби) у питаннях клінічної алергології збільшує проблему.

Таким чином, сьогоднішня ситуація диктує потребу розширення знань педіатрів і сімейних лікарів із питань діагностики, лікування і реабілітації алергічного риніту у дітей.

Загальна мета: удосконалити знання і вміння з питань діагностики і лікування алергічного риніту у дітей.

Конкретна мета: на підставі скарг, даних анамнезу, об’єктивного та додаткового обстежень і специфічної алергодіагностики встановити варіант перебігу алергічного риніту та призначити оптимальне лікування.

 

Зміст навчання

Теоретичні питання

1. Причини і механізми розвитку алергічного риніту у дітей. Критерії діагностики даної патології.

2. Класифікація і номенклатура алергічного риніту.

3. Клінічні прояви алергічного риніту, диференційно-діагностичні критерії різних варіантів його перебігу.

4. Особливості перебігу алергічного риніту залежно від ступеня його важкості.

5. Принципи лікування алергічного риніту.

6. Місце і обсяг елімінаційних заходів в лікуванні даної патології.

7. Показання до застосування алерген-специфічної імунотерапії.

8. Показання до застосування топічних стероїдів в лікуванні алергічного риніту.

 

Орієнтовна основа діяльності

Під час підготовки до заняття необхідно ознайомитися з основними теоретичними питаннями на підставі наведених матеріалів симпозіуму і літературних джерел.

 

Термінологія, визначення, класифікація

У міжнародній класифікації хвороб Х перегляду виділяють:

J30 Вазомоторний та алергічний риніт

J30.1 Алергічний риніт, викликаний пилком рослин

J30.2 Інші сезонні алергічні риніти

J30.3 Інші алергічні риніти

JЗ0.4 Алергічний риніт неуточнений

J31.0 Хронічний риніт

 

Алергічний риніт (АР) — IgE-залежне запальне захворювання, що виникає під впливом алергенів, що потрапляють на слизову оболонку порожнини носа і клінічно характеризується появою свербежу в носі, приступами чхання, ринореєю, закладанням носу.

Алергічний риніт класифікують за варіантом перебігу як :

— інтермітуючий (епізодичний, сезонний або цілорічний) алергічний риніт, коли симптоми спостерігаються епізодично, менше 4 днів на тиждень або менше 4 послідовних тижнів;

— персистуючий (сезонний або цілорічний, хронічний) алергічний риніт, коли симптоми спостерігаються більше 4 днів на тиждень або більше 4 послідовних тижнів.

Для спрощення диференційної діагностики різних варіантів перебігу алергічного риніту можна користуватися табл. 1.

Клінічні ознаки сезонного алергічного риніту спостерігаються у період цвітіння рослин як результат пилкової сенсибілізації, тому у вітчизняній літературі для означення такого варіанту захворювання використовують також термін поліноз (від латинського pollen — пилок). При полінозі може спостерігатися ураження не лише слизової оболонки носової порожнини, але й слизових оболонок усіх дихальних шляхів, а також кон’юнктиви, шкіри, нервової, травної систем та інших внутрішніх органів.

В Україні виділяють три періоди цвітіння рослин (а отже, три хвилі полінозу):

Весняний (квітень, травень) — цвітіння дерев.

Літній — (червень, липень) — максимум цвітіння злаків.

Літньо-осінній (липень — вересень) — цвітіння бур’янів, кукурудзи, соняшника.

 

Персистуючий (цілорічний) алергічний риніт найчастіше є результатом сенсибілізації організму до побутових та епідермальних алергенів.

 

За характером перебігу алергічний риніт класифікують як:

— легкий, при якому спостерігається нормальний сон, відсутні труднощі під час щоденної активності, заняття спортом або відпочинку, клінічні симптоми незначні;

— середньоважкий/важкий, при яких відзначається один або більше з наведених критеріїв: порушення сну, труднощі під час щоденної активності, заняття спортом або відпочинку, зниження працездатності/показників навчання в школі, різко виражені клінічні симптоми.

 

За періодом захворювання при алергічному риніті виділяють:

— період загострення;

— період ремісії.

Патогенез. Спостереження останніх років свідчать про те, що серед дітей, хворих на алергічний риніт, переважає атопічна форма захворювання (70–90 % випадків). У розвитку атопічного варіанту провідна роль, як відомо, належить першому (реагінозалежному) типу алергічних реакцій за класифікацією P. Gell, R. Coombs (1968), що характеризується гіперпродукцією реагінових антитіл (переважно IgE) у відповідь на звичайний контакт із широко розповсюдженими алергенами зовнішнього середовища.

 

Діагностичні критерії

Основним керівництвом щодо діагностики і лікування алергічного риніту є узгоджений документ ВООЗ ARIA (алергічний риніт і його вплив на астму), що ґрунтується на принципах доказової медицини та регулярно поновлюється.

Типовими симптомами алергічного риніту є набряк слизової оболонки носа; ринорея, чхання і свербіння в носі.

Анамнестичний пошук дозволяє у разі інтермітуючого алергічного риніту виявити сезонний характер скарг (симптоми проявляються щорічно в один і той самий час), причому одночасно можуть виникати і ознаки алергічного кон’юнктивіту та бронхіальної астми. Погіршення стану відзначається під час перебування на вулиці, у суху і вітряну погоду. Спостерігаються прояви перехресної харчової алергії на продукти (додаток 1), а також алергії на ліки і косметичні засоби, що містять рослинні компоненти.

У разі персистуючого алергічного риніту симптоми захворювання спостерігаються впродовж усього року, нерідко з’являються або посилюються під час прибирання приміщень чи контакту з тваринами, що дозволяє виявити причинно значущий алерген. У значної частини таких дітей найбільш напруженим часом доби є ранок, коли хворий прокидається із заблокованим носом і/або починає безперервно чхати. Нерідко діти з персистуючим алергічним ринітом не переносять перебування в сирих, погано вентильованих, приміщеннях, що дозволяє думати про наявність сенсибілізації до пліснявих грибів.

Таким чином, детальний аналіз анамнестичних даних дозволяє здійснити значний крок до встановлення правильного діагнозу.

При огляді хворого спостерігаються такі типові клінічні ознаки захворювання:

— Темні кола під очима «алергічне сяйво» — результат венозного застою, спричиненого набряком слизової носу і приносових пазух.

— «Алергічний салют» — жест, характерний для хворих на алергічний риніт. Намагаючись зменшити свербіння і полегшити носове дихання, діти потирають кінчик носу долонею знизу вверх.

— Поперечна складка між кінчиком носу і переніссям — виникає внаслідок постійного потирання кінчика носу, з’являється не раніше ніж через 2 роки після початку захворювання.

При риноскопічному дослідженні виявляють набряк, блідість або ціаноз слизової оболонки носових раковин, іноді з мармуровим малюнком, на ній нерідко спостерігаються білі плями спричинені нерівномірним спазмом судин (плями Воячка).

Алергічний риніт (особливо персистуючий) дуже часто супроводжується проявами синуситу, який виявляють при рентгенологічному дослідженні у вигляді двобічного пристінкового гаймориту.

Діагноз алергічного риніту не складно встановити на підставі даних анамнезу і типової клініки захворювання, однак для того щоб застосувати весь необхідний комплекс терапевтичних заходів потрібно довести атопічний генез патології (визначити вміст загального IgE) та виявити причинно-значимий алерген. Для проведення специфічної алергодіагностики використовують:

— дані алергологічного анамнезу;

— скарифікаційні шкірні та прик-тести;

— діагностику алергії in vitro з визначенням специфічних антитіл.

Сьогодні доведено існування чіткогоє взаємозвязку алергічного риніту з бронхіальною астмою, тому обов’язковою вимогою на шляху діагностичного пошуку у дітей, хворих на алергічний риніт, є дослідження функції зовнішнього дихання з проведенням бронходилатаційного тесту. Такий підхід дозволяє вчасно діагностувати перші ознаки бронхіальної астми.

 

Лікування алергічного риніту

Існують три способи ефективної терапії алергічного риніту:

— елімінація причинно-значущих алергенів;

— алергенспецифічна імунотерапія;

— фармакотерапія.

 

У разі інтермітуючого риніту елімінаційні заходи повинні бути такими:

— У період цвітіння причинно-значущих рослин не рекомендується відвідування заміських зон відпочинку і парків.

— Необхідно закривати кватирки зволоженою тканиною чи марлею, що зменшує надходження пилку в житло.

— У кімнатах не ставити букети сухих та свіжих квітів, не розводити декоративні рослини.

— У лікуванні дітей із полінозами не використовувати рослинні препарати.

— У разі персистуючого алергічного риніту потрібно максимально обмежити контакти хворого з побутовими (кліщі домашнього пороху, бібліотечний пил тощо) та епідермальними (алергени домашніх тварин) алергенами. Приміщення, у якому живе така дитина, повинно бути сухим і добре провітрюватися.

Сьогодні існує лише один метод, який дозволяє зменшити чутливість організму дитини до «винного» алергену та знизити активність хронічного запалення, і цей метод — алерген-специфічна імунотерапія причинно-значимими алергенами (АСІТ). АСІТ проводять, застосовуючи очищені водно-сольові екстракти алергенів або виділені з них окремі алергенні компоненти. Цей метод лікування в Україні застосовується в дітей після досягнення 5-річного віку. Право проводити його має винятково лікар-алерголог у спеціально обладнаному кабінеті або алергологічному відділенні лікарні. Для проведення АСІТ застосовують лише ті алергени, етіологічна роль яких підтверджена специфічним шкірним алерготестуванням. Цей спосіб лікування найчастіше використовується у разі сезонної пилкової алергії та високої сенсибілізації до кліщів домашнього пилу. Лікування проводиться одним або декількома (у разі полівалентної сенсибілізації) алергенами. Якщо хворий має сенсибілізацію до алергенів різноманітних груп, наприклад, кліщових та пилкових, то алергени вводяться окремо в різні кінцівки, краще в різні дні або послідовно (лікування алергенами кліщів починається після закінчення курсу АСІТ пилковими алергенами). Традиційно АСІТ проводиться шляхом парентерального (підшкірного) введення алергенів. Доведена сьогодні також і висока ефективність під’язикової АСІТ із використанням спеціально виготовлених алергенів.

Найкращі результати АСІТ реєструються у дітей із гіперчутливістю до пилкових алергенів за умови проведення тривалого лікування (3–5 років).

Таким чином, алерген-специфічна імунотерапія залишається ефективним методом лікування алергічного риніту. Її слід поєднувати з елімінацією тригерів і фармакотерапією. Це дозволяє підвищити ефективність лікувальних заходів і забезпечити стійку ремісію захворювання.

Фармакотерапія алергічного риніту включає:

— антигістамінні препарати;

— антилейкотрієнові препарати;

— кротони;

— кортикостероїди топічної дії.

Серед антигістамінних препаратів ліками першого вибору є пероральні (системні) Н1-антигістаміни (Н1-блокатори рецепторів гістаміну) 2-го покоління (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин, цетиризин). Топічні (ендоназальні) Н1-антигістаміни (азеластин, левакабастин) як монотерапія малоефективні.

Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) рекомендовані сьогодні для лікування сезонного алергічного риніту.

Топічні кромони (кромоглікат натрію) продовжують широко застосовуватися в лікуванні алергічного риніту. Їх можна призначати як монотерапію легкого інтермітуючого риніту (за 2 тижні до початку і весь період полінації) і в комбінації з антигістамінними препаратами в разі інших варіантів перебігу захворювання.

Ендоназальні глюкокортикостероїди (мометазону фуроат, флютиказону фуроат) на сьогоднішній день є найефективнішим способом фармакологічного лікування алергічного риніту. Вони є абсолютно незамінними у разі тяжкого перебігу хвороби. Чому так? Бо діють практично на всі ланки патогенезу запалення слизової оболонки, а отже на всі симптоми риніту, включаючи і закладеність носа. Сьогодні практикуються дві тактики призначення ендоназальних глюкокортикостероїдів:

Постійна — препарат приймається постійно (безперервно, перерва на 1 місяць протягом 1 року, на 1 місяць через кожні 3–4 місяці). Переваги даної методики — добрий контроль, запобігає ускладненням; недоліки — сприйняття пацієнтом постійного лікування як залежності від препарату.

За потребою — прийом препарату після досягнення доброго клінічного ефекту припиняють і відновлюють при появі симптомів. Переваги методу: краще сприймається пацієнтами; недоліки: менш ефективний контроль і запобігання ускладненням.

Медикаменозне лікування алергічного риніту залежить від ступеня тяжкості перебігу симптомів хвороби. У разі легкого варіанту перебігу алергічного риніту застосовують кромони або антигістамінні препарати. У разі середньоважкого — кромони плюс антигістамінні препарати. У разі важкого перебігу — кортикостероїди топічної дії плюс системні антигістамінні препарати.

Викладений вище матеріал наводить основні препарати базисного лікування алергічного риніту, однак при даній патології застосовують і ліки інших груп. Зокрема, активно обговорюється питання: місцеві та системні деконгестанти: чи є для них місце в лікуванні алергічного риніту? Ендоназальні форми деконгестантів (оксиметазолін) застосовуються короткими курсами (протягом 4–5, максимум 7 діб) для швидкого зняття блокади носа. Короткочасне застосування цих препаратів дозволяє запобігти розвитку медикаментозного риніту.

Пероральні (системні) деконгестанти (фенілефрин, фенілпропаноламін, псевдоефедрин) застосовують лише у випадках крайньої потреби у дітей старшого віку (після 12 років), зважаючи на малу різницю між терапевтичною та токсичною дозами і можливу побічну дію на ЦНС.

Ще одне питання активно обговорюється сьогодні: очищення і зволоження слизової порожнини носа: чи доцільно його застосовувати в комплексній терапії алергічного риніту? Більшість алергологів та оториноларингологів вважають, що застосування спеціальних сольових розчинів або морської води для очищення і зволоження слизової порожнини носа є необхідною складовою комплексної терапії алергічного риніту. При цьому висуваються дві основні вимоги до цих препаратів, а саме: чистота і натуральність складу та вигідна і проста для застосування форма випуску. Краплі або дрібнодисперсна хмарка, що створюється дозуючим пристроєм, лагідно очищують слизову носової порожнини від алергенів і пилу, не травмуючи її (що особливо важливо у випадку алергічного риніту, коли слизова змінена запаленням).

Відомо, що алергічний риніт часто супроводжується бронхіальною астмою. У такому разі для лікування застосовують базисну терапію поєднаної патології. У цьому контексті слід відзначити, що у таких хворих може бути застосована найновіша генерація антигістамінних препаратів (попри існування протипоказань до застосування антигістамінних препаратів I покоління). Доведена також висока ефективність застосування монтелукасту у дітей при лікуванні алергічного риніту, поєднаного з астмою.

Таким чином, у попередньому матеріалі викладені сучасні можливості діагностики nf лікування алергічного риніту. Що нового в лікуванні даної патології можна очікувати найближчим часом? E цьому контексті найцікавішою видається анти-IgE-терапія (омалізумаб). Омалізумаб — імунобіологічний препарат, що містить рекомбінантні гуманізовані моноклональні антитіла до IgE, основу яких становить молекула IgG1 людини. Цей препарат не тільки зв’язує вільні IgE у сироватці крові і запобігає їх залученню до спеціальних рецепторів на різних клітинах, а отже, блокує весь каскад атопічної реакції, але і зменшує кількість специфічних рецепторів до IgE. Він дозволений до застосування у пацієнтів із 12 років лише у випадках доведеного атопічного генезу хвороби (підвищення загального IgE).

тест

Начало формы

1 Задача 1

Клінічні ознаки інтермітуючого алергічного риніту спостерігаються:

 

• У період цвітіння рослин.
• Постійно, протягом року.
• 2 місяці на рік.
• В сиру погоду.
• У запиленому приміщенні.

2 Задача 2

Персистуючий алергічний риніт найчастіше є результатом сенсибілізації організму:

 

• До пилкових алергенів.
• Харчових алергенів.
• Інфекційних алергенів.
• Грибкових алергенів.
• Побутових алергенів.

3 Задача 3

Патогенетичною основою розвитку алергічного риніту у дітей є:

 

• Перший (реагінозалежний) тип алергічних реакцій.
• Другий (цитотоксичний) тип алергічних реакцій.
• Третій (імунокомплексний) тип алергічних реакцій.
• Четвертий тип алергічних реакцій.
• Всі перераховані вище типи алергічних реакцій.

4 Задача 4

При огляді хворого на алергічний риніт спостерігаються такі типові клінічні ознаки:

 

• Темні кола під очима, «алергічне сяйво».
• «Алергічний салют» — діти потирають кінчик носу долонею знизу вверх.
• Поперечна складка між кінчиком носа і переніссям.
• Риноскопічно — набряк, блідість або ціаноз слизової оболонки.
• Усі перераховані вище ознаки.

5 Задача 5

Алергенспецифічна імунотерапія причинно-значимими алергенами є найефективнішою у разі:

 

• Сенсибілізації до домашнього пилу.
• Сенсибілізації до пилку рослин.
• Сенсибілізації до харчових алергенів.
• Сенсибілізації до грибкових алергенів.
• Сенсибілізації до епідермальних алергенів.

6 Задача 6

До якої групи фармацевтичних препаратів належить Монтелукаст?

 

• Антигістамінні препарати.
• Антилейкотрієнові препарати.
• Кромони.
• Кортикостероїди топічної дії.
• Антибактеріальні препарати.

7 Задача 7

Якою може бути максимальна тривалість застосування ендоназальних форм деконгестантів при алергічному риніті у дітей?

 

• 1–2 дні.
• 10 днів.
• 7 діб.
• 2 тижні.
• 1 місяць.

8 Задача 8

Визначте, до якої групи належить препарат Цетиризин.

 

• Антигістамінний препарат.
• Муколітик.
• М-холінолітик.
• Антибактеріальний препарат.
• Антілейкотрієновий препарат.

9 Задача 9

Ендоназальні глюкокортикостероїди повинні призначатися:

 

• У разі важкого варіанту перебігу персистуючого алергічного риніту.
• У разі інтермітуючого варіанту перебігу алергічного риніту.
• У разі середньоважкого варіанту перебігу персистуючого алергічного риніту.
• При всіх варіантах персистуючого алергічного риніту.
• У всіх перерахованих вище випадках.

10 Задача 10

У разі важкого варіанту перебігу алергічного риніту застосовують:

 

• Кромони або антигістамінні препарати.
• Кромони плюс антигістамінні препарати.
• Кортикостероїди топічної дії.
• Кортикостероїди топічної дії плюс системні антигістамінні препарати.
• Усі перераховані препарати.

 

 

 

 

Алергічний риніт у дітей

27.04.2012 о 15:09 Категорія: Інші дитячі хвороби

Алергічний риніт — інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією алергенів, що характеризується закладенням, виділенням, свербежем носа, чханням (можлива наявність тільки декількох симптомів).

Алергічний риніт:
• сезонний або інтермітуючий (САР) ;
– пилковий;
– грибковий.
• цілорічний або персистуючий (ЦАР):
– побутовий ;
– епідермальний ;
– харчовий ;
– професійний .

АР може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а також бути неускладненим і ускладненим .

– Легкий – відсутність впливу захворювання на загальний стан чи відпочинок. Застосування ліків епізодичне.

– Середньо-важкий – симптоматика АР ліквідується чи мінімізується при застосуванні відповідних ліків.

– Тяжкий – застосування ліків не ліквідовує клінічні прояви і суттєво не поліпшує якість життя.

Ускладнення: полісенсибілізація, неспецифічна гіперсприйнятливість, синусит, поліпоз носа, гострий чи хронічний отит, бронхіальна астма.

Гостра фаза АР починається через декілька хвилин після по трапляння на слизову носа алергена, пізня фаза – через 6-12-24 годин.

Клінічні прояви АР характеризуються 4 класичними симптомами: свербіж носа, приступоподібне чхання, водянисті виділення з носа (ринорея) і закладеність носа.

Обов’язкові обстеження.

1.Збирання скарг і анамнезу (сезонний характер нежиті, погіршення у суху погоду, поза приміщенням – для САР, цілорічна симптоматика, погіршення стану у приміщенні – для ЦАР; обтяжена спадковість щодо алергії)

2.Огляд алерголога (з метою виключення неалергічних хронічних захворювань носа – вазомоторного, поліпозного, інфекційного риніту).

3.Шкірне тестування (прик-тест) мікст-алергенами з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів.

4.Огляд отоларинголога (виключення неалергічних хронічних захворювань носа, його вроджених вад, ускладнень).

5.Рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп’ютерна томографія) дослідження носа і навколоносових пазух.

Додаткові обстеження.

1. Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носа (виявлення гипереозинофілії).

2. Поглиблене шкірне обстеження (прик-тест) з відповідними моноалергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, грибковими). При неможливості постановки тестів in vivo , постановка тестів in vitro (визначення специфічного IgE ).

3. В окремих випадках, коли шкірні проби з алергенами сумнівні, проводять провокаційні проби. Проводиться оцінка за суб’єктивною та об’єктивною реєстрацією погіршення носового дихання (звичайна та звукова риноманометрія).

4. Бактеріологічне дослідження зі слизової оболонки носа (для виключення інфекційного риніту).

5. Ендоскопічне обстеження порожнини носа ( в разі патології, яку складно виявити іншим способом).
Лікування.

1. Сезонний АР:

1.1. у сезон пилкування. При ураженні тільки носа – застосування топічних антигістамінних препаратів (алергодил), кромонів, при недостатній ефективності – системних антигістамінних препаратів (бажано 3 покоління) або аерозольних глюкокортикостероїдів (гкс). При комбінованому ураженні – ринокон’юнктивальний синдром, тощо – застосування антигістамінних препаратів 3 покоління, або (при недостатній ефективності) назальних гкс і очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами.

1.2. поза сезоном пилкування — призначення специфічної імунотерапії (сіт) різними методами (парентеральним, ендоназальним, оральним).

2. Цілорічний АР.

2.1. при легкому перебігу цілорічного АР і виявленні обмеженого кола причинних алергенів — призначення специфічної імунотерапії алергенами (сіт) різними методами (при потребі – на фоні попереднього лікування антигістамінними препаратами, кромонами, аерозольними гкс).

2.2. при середньо-важкому та важкому перебігу АР — призначення аерозольних гкс на строк 1-2 місяці (тривалість — в залежності від ефективності їх дії). При затиханні клінічних проявів АР на фоні поступової відміни аерозольних гкс — призначення сіт різними методами. При неефективності сіт (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) – постійне чи періодичне лікування аерозольними гкс.

– при ускладнених формах АР слід проводити комплексне лікування:

1) при поліалергії, неспецифічній гіперреактивності — аерозольними гкс, або комбінацією антигістамінних та лейкотриєнових препаратів;

2) при ускладненні інфекційними сінуситами — комплексне антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та імунологічним обстеженням (при імунній недостатності – імунокорекція бактеріальними лізатами), проведення спроби сіт;

3) при ускладнені поліпозом – хірургічне втручання, можливо ендоскопічне; лікування ускладнень, протизапальне лікування аерозольними гкс;

4) при одночасному лікуванні АР і бронхіальної астми слід дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), що прийняті в україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань, перевагу слід віддавати нешкідливому системному лікуванню (сіт, антигістамінним, антилейкотриєновим препаратам), при неефективності – топічним гкс (назальним та ендобронхіальним), в окремих випадках – системним гкс (курсами).

 

Рекомендована література

Основна

1. Збірка протоколів надання медичної допомоги при алергічних захворюваннях: Затверджена Президією асоціації алергологів України 16.09.2011 та III З’їздом алергологів України 29.09.2011/Протокол діагностики та лікування алергічного риніту у дітей. — Вінниця, 2011. — С. 119-129.

2. Аллергический ринит и его влияние на астму — Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) // Клиническая фармакология и терапия. — 2010. — № 4. — С. 80-88.

3. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. — Київ: «Книга плюс», 2004.

4. Овсянников Д.Ю. Аллергический ринит у детей: что нового для педиатра и детского аллерголога в документе ARIA? // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2011. — № 2. — С. 24-29. 

 

Додаткова

1. Зайцева О.В. Подходы к диагностике и лечению аллергического ринита // Вестник оториноларингологии. — 2011. — № 5. — С. 62-65.

2. Клиника и рациональная фармакотерапия респираторных аллергозов / Т.А. Сидорова, В.П. Алферов, Ф.П. Романюк, А.В. Орлов // Лечащий врач. — 2011. — № 10. — С. 69-72.

3. Княжеская Н.П., Фабрика М.П. Сезонные проявления аллергии: некоторые подходы к лечению сезонного аллергического ринита и сезонного аллергического конъюнктивита // Фарматека. — 2012. — № 5. — С. 25-29.

4. Ревякина В.А. Аллергический ринит у детей. Современные тенденции в диагностике и терапии // Consilium medicum. Педиатрия. — 2010. — № 2. — С. 29-34.

5. Ревякина В.А. Особенности поллиноза у детей в современных условиях // Лечащий врач. — 2012. — № 4. — С. 12-15.

6. Joint Task Force on Practice Parameters. Allergen immunotherapy: A practice parameter third update // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010. — 127(1, Suppl). — Р. 1-55.

7. Manjra A.L. Allergic rhinitis in children // Continuing Medical Education: Journal of Continuing Professional Development. — 2011. — Vol. 29, № 1. — P. 25-29.

Конец формы