заняття № 4 ( практичне 6 год.)
ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 9. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ
ТемА: 5.Синдром дихальних розладів.
Теми: 6. Пневмонія новонароджених
МЕТА: вміти діагностувати синдром дихальних розладів у новонароджених, призначити лікування, профілактичні та реабілітаційні заходи, вміти діагностувати пневмонію у дітей періоду новонародженості, скласти план лікування, реабілітаційних та профілактичних заходів.
ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТА:
Дихальна недостатність (ДН), або синдром дихальних розладів (СДР), є важливою проблемою сучасної неонатології. Значущість цієї проблеми визначається зростанням в останні роки невиношування та збільшенням кількості передчасно народжених дітей, у яких СДР є найпоширенішим захворюванням і основною причиною смерті.
В Україні у структурі неонатальної смертності СДР упродовж останніх років займає провідне місце, визначаючи 33–35% усіх випадків смерті. Щорічно в неонатальному періоді від СДР помирає понад 700 дітей, а від пневмонії близько 200 новонароджених дітей, немає відчутної тенденції до зменшення втрат новонароджених від даної патології. Тому лікарі повинні знати клінічні прояви СДР, діагностику та основні принципи інтенсивної терапії новонароджених.
Пневмонія — інфекційний загальний процес в альвеолах легень, який викликається різними видами збудників (бактеріями, вірусами, грибками, простішими або мікст–інфекціями), характеризується вираженими ознаками дихальної недостатності, інтоксикаційним синдромом і локальними змінами в легенях.
Пневмонія у новонароджених часто поєднюється з перинатальною патологією, незрілістю легень та інших систем організму, природженими, генетично зумовленими і нейроендокринними захворюваннями. Приблизно у 0,5–1,0% доношених і до 10,0–15,0% недоношених діагностують пневмонію. Пневмонія завжди має тяжкий перебіг і може привести до летального наслідку, тому лікарям необхідно знати клініку, діагностику, лікування та методи запобігання цій патології.
Методика виконання практичної роботи: 9.00-12.00 год.
1. Робота 1. Привітний вираз обличчя, усмішка. Лагідний тон розмови. Привітатись та представити себе. Коректно поводитись з дитиною та її батьками. Пояснення наступних дій дитині та її батькам (опитування, госпіталізація, проведення певних мір).
П. Привітний вираз обличчя, усмішка. Підготуватись до проведення обстеження(чисті теплі руки, теплий фонендоскоп). Проведення обстеження. Пояснення результатів обстеження батькам дитини.
Робота 2. Встановити діагноз: зібрати скарги, анамнез, обстежити дитину за системами, проаналізувати дані додаткових методів дослідження, сформулювати клінічний діагноз згідно до класифікації. Привітний вираз обличчя, усмішка.
Робота 3. Коректне та доступне для розуміння батьків дитини пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається дитині.
Залучення батьків до бесіди(акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясувати чи зрозумілі для них ваші пояснення). Призначити лікування: скласти меню, призначити медикаментозне лікування(виписати рецепти).
Робота 4. Намітити заходи для профілактики. Рекомендації щодо подальшого спостереження спеціалістами( неврологом, окулістом, ортопедом) по місцю проживання. народження майбутніх дітей. . Визначення етапності медичної допомоги, розробка можливих схем реабілітації та плану диспансерного спостереження.
ІІ.
Т е м а № 5 практичного заняття.
Робота 1. Робота біля кувезу немовляти з синдромом дихальних розладів. Зібрати анамнез. виявити чинники, які сприяли розвитку патологічного стану, обстежити за системами.
Робота 2. Встановити клінічний діагноз, на підставі даних анамнезу, об’єктивного обстеження, допоміжних методів дослідження.
Робота 3. Призначити лікування з урахуванням комплексу інтенсивної терапії.
Т е м а № 6 практичного заняття.
Робота 1. Встановлення діагнозу.
1. Виявити скарги, анамнестичні дані і клінічні симптоми, які характерні для пневмонії у новонароджених.
2. Виявити преморбідні стани, які сприяють розвитку пневмонії.
3. Провести диференціальний діагноз із захворюваннями, які мають подібні клінічні синдроми, використовуючи клінічну симптоматику і лабораторно–інструментальні дані.
4. Сформулювати клінічний діагноз згідно з класифікацією. Наприклад, двобічна гостра вогнищева бронхопневмонія, тяжка форма з обструктивним синдромом, період розпалу, ДН II ступеня.
Робота 2. Призначення лікування. В разі потреби надати невідкладну допомогу і визначати наступні заходи,враховуючи етіологію і патогенез пневмонії.
Робота 3. Скласти план профілактичних, реабілітаційних заходів, організувати диспансерне спостереження за дитиною.
ПРОГРАМА САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТА
Т е м а № 5 практичного заняття.
1. Вивчити основні причини дихальної недостатності у новонароджених:
а) легеневі причини;
б) позалегеневі причини.
2. Вивчити клінічні прояви дихальної недостатності у новонароджених.
3. Вивчити критерії оцінки тяжкості дихальної недостатності:
а) клінічні критерії дихальної недостатності;
б) результат оцінки дихальної недостатності.
4. Вивчити методи діагностики синдрому дихальних розладів у новонароджених.
5. Вивчити діагностичні критерії хвороби гіалінових мембран (ХГМ) або респіраторний дистрес–синдром (РДС):
а) етіопатогенез та фактори, які сприяють розвитку ХГМ;
б) клінічні дані;
в) додаткові методи дослідження.
6. Вивчити диференціальний діагноз синдрому дихальних розладів у новонароджених:
а) з вродженою пневмонією;
б) з пологовою травмою.
7. Вивчити основні заходи профілактики РДС.
8. Вивчити основні напрямки лікування РДС:
а) нормалізація легеневої вентиляції і боротьба з гіпоксією,
б) нормалізація кислотно-лужної рівноваги, покращення перфузії легень,
в) нормалізація гіпотензії, терморегуляції, глікемії, функції нирок, кишечника, електролітних порушень,
г) запобігання ускладненням.
9. Вивчити морально-деонтологічні принципи медичного фахівця та принципи фахової субординації в неонатології.
Т е м а № 6 практичного заняття.
1. Вивчити етіологію, патогенез пневмоній у дітей періоду новонародженості:
а) фактори, які сприяють розвитку захворювання;
б) етіологічні чинники, властивості збудників;
в) патогенез розвитку пневмоній.
2. Вивчити класифікацію пневмоній у новонароджених.
3. Вивчити діагностичні критерії пневмоній в періоді новонародженості:
а) діагностичні критерії внутрішньоутробної пневмонії;
б) діагностичні критерії постнатальної пневмонії.
4. Вивчити диференціальний діагноз пневмоній:
а) З респіраторним дистрес–синдромом;
б) вадами розвитку легень, внутрішньоуторбними інфекціями, вірусними інфекціями;
в) бронхіолітом.
5. Вивчити методи лікування пневмоній у новонароджених:
а) антибактеріальна терапія;
б) лікування дихальної недостатності;
в) фізіотерапевтичні методи лікування.
6. Вивчити профілактику та метод диспансерного спостереження за дітьми, які перенесли пневмонію в періоді новонародженості:
а) раціональне вигодовування, загартування;
б) активне лікування захворювань, які сприяють розвитку пневмоній;
в) спостереження спеціалістів, дільничного педіатра;
г) профілактика пневмоній, розладів травлення;
д) планова стимулююча терапія.
С е м і н а р с ь к е о б г о в о р е н н я т е о р е т и ч н и х п и т а н ь і
п р а к т и ч н о ї р о б о т и (12.30-14.00)
ЗРАЗКИ ТЕСТОВИХ ЗАВДАНЬ ТА СИТУАЦІЙНИХ ЗАДАЧ.
Тестові завдання:
Т Е М А № 5.
1. Які показники шкали Доунеса вказують на тяжку форму СДР:
A. 7–10
B. 5–6
C. 4–3
D. 2–1
E. 0–1
2. До пневмопатій належать:
A. с–м Картагенера
B. легенева секвестрація
C. ателектаз легень
D. пневмоніт
E. первинна легенева гіпертензія
3. Які показники не характерні для шкали Доунеса:
A. ціаноз шкіри
B. ретракції
C. експіраторний стогін
D. частота дихання
E. рухи грудної клітки і живота
4. Для лікування респіраторного дистрес–синдрому використовують:
A. антибіотики
B. гормони
C. еуфілін
D. кріоплазма
E. сурфанктант
5. Для хвороби гіалінових мембран не характерно:
A. повітряні бронхограми
B. дихання гойдалки
C. підвищення t тіла
D. пінисті виділення з рота
E. ретракції грудної клітки
6. Сурфактант починає утворюватися з:
A. 18–20 тижня вагітності
B. 20–22
C. 22–24
D. 24–26
E. 26–28
7. Причиною розвитку дихальної недостатності у новонароджених є:
A. дефіцит сурфактанту
B. пневмонія
C. неонатальний менінгіт
D. гіпербілірубінемія
E. асфіксія новонародженого
8. Синтез сурфактанту не стимулюють:
A. глюкокортикоїди
B. амінофілін
C. героїн
D. інсулін
E. тіреоїдні гормони
9. Народження дитини з ознаками меконіальної аспірації потребує таких заходів:
A. опустити дитину головою вниз і відсмоктати слиз із ротової порожнини
B. інкубація і санація трахеї й бронхів
C. негайно відсмоктати слиз із носоглотки і забезпечити дренажне положення
D. негайно відсмоктати і проводити перкусійний масаж
E. негайно відсмоктати слиз із носоглотки, кисень через маску
10. На розвиток пневмопатій у недоношених не впливає:
A. гіпотермія
B. гіпербілірубінемія
C. гіпоксія
D. все вірно
E. все не вірно
11. На розвиток пневмотараксу у новонароджених вказує:
A. зміщення верхівкового поштовху
B. раптове здуття грудної клітки
C. раптове збільшення живота
D. все вірно
E. все не вірно
12. Гранти — це:
A. дихання типу “гойдалки”
B. роздування крил носа
C. втяжіння міжреберних проміжків
D. порушення ритму дихання
E. експіраторний стогін
13. Лікувальним заходом при пневмотораксі є:
A. плевральна пункція та аспірація повітря через голку
B. оксигенотерапія через маску 100% киснем
C. ШВЛ при неефективності оксигенотерапії
D. раннє часте вигодовування
E. все не вірно
14. Розвитку ХГМ сприяють:
A. недостатність сурфактанту
B. гіпотермія
C. ацидоз
D. гіпоглікемія
E. все вірно
15. Ускладнення оксигенотерапії:
A. хвороба гіалінових мембран
B. бронхолегенева дисплазія
C. пневмоторакс
D. легенева секвестрація
E. все не вірно
Т Е М А № 6.
1. Основним діагностичним критерієм пневмонії новонароджених є:
A. інфекційні захворювання матері під час вагітності
B. пінисті виділення з рота, ціаноз
C. рентгенографія органів грудної клітки
D. мазок із зіву, бак посів вмісту трахеї
E. загальний аналіз крові + тромбоцити
2. Збудниками нозокомеальної пневмонії є:
A. простий герпес
B. лістеріоз
C. токсоплазмоз
D. клебсієла
E. протей
3. Співвідношення частоти дихання до частоти пульсу в нормі:
A. 1:1,5
B. 1:2
C. 1:2,5
D. 1:3
E. 1:4
4. Частота дихання у здорового новонародженого за 1 хв:
A. 28
B. 35
C. 40
D. 62
E. 68
5. Фактори, які сприяють розвитку вродженої пневмонії:
A. пієлонефрит вагітних
B. безводний період 12 год.
C. кровотеча під час пологів
D. цукровий діабет у матері
E. все вірно
6. Дитині 5 днів. В загальному аналізі крові: ер. 4,2Ч1012/л; Hb 156 г/л; Ht 55%, Le 9,2Ч109/л; е — 3%, n — 5%, c — 38%, л — 42%, м — 12%. Це характерно для:
A. здорової дитини
B. пневмонії
C. анемії
D. вродженого лейкозу
E. глибоко недоношеної дитини
7. Ознаками пневмонії у новонароджених є:
A. пінисті виділення з рота
B. здуття живота
C. приступи асфіксії
D. гіпорефлексія
E. все вірно
8. Для лікування хламідійної пневмонії новонароджених використовують:
A. оксацилін
B. азлоцилін
C. клафоран
D. азитроміцин
E. нетроміцин
9. Синтез сурфактанту стимулюють:
A. альбумін
B. кортизол
C. інсулін
D. гепарин
E. еуфілін
10. Доза напівсинтетичних пеніцилінів при середньотяжкому перебігу складає:
A. 20–30 тис/кг/добу
B. 50–80 тис/кг/добу
C. 80–100 тис/кг/добу
D. 100–150 тис/кг/добу
E. 250–500 тис/кг/добу
11. Рання постнатальна пневмонія виникає до:
A. 2 дня
B. 4 дня
C. 7 дня
D. 10 дня
E. 14 дня
12. До факторів, які сприяють розвитку нозокомеальних пневмоній не належить:
A. тривала госпіталізація
B. дефіцит сестринського персоналу
C. недостатнє миття рук персоналом
D. суворе дотримання масочного режиму
E. багато чисельні інвазивні процедури
13. При інтранатальній пневмонії спостерігається наступне, крім:
A. наявність „світлого” проміжку
B. ціаноз
C. відсутність смоктання
D. апное
E. підвищення температури тіла у недоношених немовлят
14. До антенатальної профілактики пневмонії належить:
A. загартовування дитини
B. природне вигодовування
C. оздоровлення вагітної
D. правильне ведення пологів
E. ЛФК, масаж
15. Диспансерне спостереження дільничного педіатра за дітьми, що перенесли пневмонію до 6 місяців життя проводиться:
A. 1 раз в місяць
B. 2 рази в місяць
C. 3 рази в місяць
D. 4 рази в місяць
E. 5 разів в місяць
Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00
– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок»;
– оцінювання студентів, якеі не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;
– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.
Ситуаційні задачі:
Задача 1.
Дитина народилась від І вагітності, яка була ускладнена токсикозом, і передчасних пологів при терміні вагітності 33–34 тижні з масою
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть прогноз захворювання.
Задача 2.
Дитина народилася від ІІ вагітності, що перебігала з нефропатією ІІ ст., ІІ затяжних термінових пологів, з оцінкою по шкалі Апгар 5–7 балів, по шкалі, Downes 4–5 балів. З народження дихання дитини нерівномірне, аритмічне з незначним втяжінням міжреберних проміжків, періодично виникає приступоподібний кашель. Під час першого годування у дитини виник приступ вторинної асфіксії. З носа і порожнини рота виділяється рідина. При аускультації в легенях вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи, кількість яких різко зменшилась після відсмоктування вмісту дихальних шляхів. При перкусії ясний легеневий звук.
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть основні невідкладні заходи.
Задача 3.
Дитина народилася від ІІ–ї вагітності, що перебігала з анемією і загрозою переривання в 20 тиж., від ІІ передчасних пологів в терміні вагітності 32 тиж. з масою —
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть основний напрямок в лікуванні.
Тема № 6
Задача 1.
Дитина 20 днів захворіла гостро, підвищилася температура тіла до 38,7°С, з’явився кашель. При огляді стан тяжкий: неспокійна, температура 38,2°С. Шкірні покриви бліді з сірим відтінком, мармуровість, ціаноз носогубного трикутника; кінцівки холодні на дотик. Дихання стогнуче, 68 за 1 хв. Над легенями перкуторний звук з коробковим відтінком, при аускультації сухі і вологі хрипи на фоні жорсткого дихання. Тони серця ослаблені, діяльність ритмічна, ЧСС — 164 за 1 хв. Живіт помірно здутий, печінка збільшена на
Аналіз крові: Л. 12,5х109/л, е–2%, п–8%, с–48%, л–34%, м–8%, ШОЕ 10 мм/год.
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Перерахуйте клінічні симптоми провідного синдрому.
Задача 2.
У дитини протягом першої доби після народження помітив появу ціанозу, почащене дихання, роздування крил носа. З анамнезу відомо, що мама дитини за два тижні до пологів перенесла ГРВІ, гострий бронхіт. При об’єктивному огляді: загальний стан тяжкий за рахунок проявів дихальної недостатності. Відмічаються рухи голови дитини в такт диханню, роздування крил носа, втягнення надаремної, епігастральної ділянок, міжреберних проміжків, шкіра бліда, ціанотична. Над легенями вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах з обох сторін, аускультативно дихання послаблене, вислуховуються крепітуючі хрипи з обох сторін в нижніх відділах. Тони серця ослаблені., тахікардія, ЧСС 182 в 1 хв. ЧД 82 в 1 хв. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на
Завдання:
1. Поставте попередній діагноз.
2. Призначте план обстеження.
ВИХІДНИЙ РІВЕНЬ ЗНАНЬ ТА ВМІНЬ перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання ( наявність комплектів тестів і ситуаційних задач у викладача)
СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ
1. Основні причини дихальної недостатності у новонароджених:
а) легеневі причини;
б) поза легеневі причини.
2. Клініка дихальної недостатності у новонароджених.
3. Критерії оцінки тяжкості дихальної недостатності:
а) клінічні критерії дихальної недостатності;
б) результат оцінки дихальної недостатності.
4. Методи діагностики синдрому дихальних розладів у новонароджених.
5. Діагностичні критерії хвороби гіалінових мембран (ХГМ) або респіраторний дистрес–синдром (РДС):
а) етіопатогенез та фактори, які сприяють розвитку ХГМ;
б) клінічні дані;
в) додаткові методи дослідження.
6. Диференціальний діагноз синдрому дихальних розладів у новонароджених.
7. Основні заходи профілактики РДС.
8. Основні напрямки лікування РДС:
9. Морально-деонтологічні принципи медичного фахівця та принципи фахової субординації в неонатології.
10. Етіологію, патогенез пневмоній у дітей періоду новонародженості:
а)фактори, які сприяють розвитку захворювання;
б)етіологічні чинники, властивості збудників;
в)патогенез розвитку пневмоній.
11. Класифікація пневмоній у новонароджених.
12. Діагностичні критерії пневмоній в періоді новонародженості:
а) діагностичні критерії внутрішньоутробної пневмонії;
б)діагностичні критерії постнатальної пневмонії.
13. Диференціальний діагноз пневмоній.
14. Методи лікування пневмоній у новонароджених.
15. Профілактика та методи диспансерного спостереження за дітьми, які перенесли пневмонію в періоді новонародженості.
СТУДЕНТ ПОВИНЕН ВМІТИ:
1. Виявити в анамнезі чинники, які сприяють розвитку синдрому дихальних розладів, провести аналіз анамнестичних даних.
2. Діагностувати синдром дихальних розладів у немовлят.
3. Провести диференціальний діагноз із захворюваннями, які мають подібні синдроми.
4. Сформулювати клінічний діагноз.
5. Скласти план лікувальних і профілактичних заходів.
6. Здійснювати прогноз життя недоношених новонароджених та з СДР.
7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в неонатології.
8. Зібрати скарги, анамнез життя і захворювання у дітей періоду новонародженості, з’ясувати час виникнення захворювання, фактори, які сприяють його розвитку.
9. Оглянути дитину з метою виявлення характерних для пневмонії ознак, обстежити за системами.
10. Записати дані анамнезу, об’єктивного обстеження в історію хвороби.
11. На підставі скарг, анамнезу, об’єктивних даних, отриманих при курації хворого, поставити діагноз.
12. Провести диференціальний діагноз із захворюваннями, що мають подібні синдроми.
13. Сформулювати клінічний діагноз згідно з класифікацією
14. Призначити комплексне лікування, розробити план диспансерного спостереження.
ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ :
Тема №5: 1.А;2.С; 3.Е; 4.Е; 5.С; 6.С; 7.А,В,Е; 8.Д; 9.В; 10.В; 11.Д; 12.Е; 13.А; 14.Е; 15.В.
Тема № 6. 1.С; 2.Е,Д; 3.Е; 4.С; 5.А,В; 6.А; 7.Е; 8.Д; 9.В; 10.С; 11.С; 12.Д; 13.Е; 14.С ; 15. В.
Задача 1
1. РДС, ДН П ст.
2. Прогноз сумнівний. Дитина потребує негайних реанімаційних заходів, введення сурфактанта.
Задача 2.
1. Синдром аспірації меконія.
2. Інтубація, туалет ВДШ.
Задача 3.
1. СДР, ДН Пст.
2. Стимуляція синтезу сурфактанта, оксигенотерапія, режим кувезу, антибіотикотерапія.
Завдання з НДРС
Підготувати реферат на тему „Особливості перебігу пневмоній у недоношених дітей”.
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ
А. основні:
1. Неонатология /Под ред. Н.П. Шабалова. — Санкт–Петербург: Специальная література, 2004. — С. 393–424. С.247–275
2. Сміян І.С. Педіатрія (Цикл лекцій). — Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2006, — С.111–128.
3. Аряєв М.Л. Неонатологія: Навч. посіб. / – К.: Вища шк.., 2004. –
С.234-261.
4. Клінічні протоколи надання допомоги новонародженим
/ В.Б.Педан, Є.Є.Шунько, Т.К.Знаменська та ін. // Накази МОЗ
України .
5. Майданик В.Г. Клиничиские рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей — К.: Знання України, 2002 — 108 с.
6. О.Г. Суліма, Д.О. Добрянський, Н.М. Пясецька Діагностика, профілактика та лікування гострих легеневих захворювань у новонароджених дітей / Навчально методичний посібник для лікарів. Київ — 1999. — 88 с.
Матеріали до практичних занять
Б.ДОДАТКОВІ.
1Педіатрія / Под. Ред. Дж. Грефа // Болезни новорождённых. — М., Практика, 1997. — С. 198–207. С. 248—249
2. Детские болезни /Под ред. Н.П. Шабалова. — Санкт–Петербург, 2001. — С. 115–162.
3. Хазанов А.И. Недоношенные дети. — Л.: Медицина, 1987.— 248с.
Методичну вказівку склав:
Доц.Стеценко В.В.
Обговорено і затверджено на засіданні
кафедри педіатрії
„ _14___” _____01________2013 р.
протокол № ___8__
