Home » Заняття № 4 (практичне – 7 год

Заняття № 4 (практичне – 7 год

14 Червня, 2024

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

до практичного заняття для студентів медичного факультету

Заняття № 4 (практичне – 6 год.)

ТЕМИ:

Локалізація функцій в корі головного мозку. Синдроми ураження.
Оболонки головного й спинного мозку, цереброспінальна рідина, фізіологія ліквороутворення. Методика поперекового проколу. Патологія ліквору. Менінгеальний та лікворно-гіпертензійний синдроми.
Практичні навички.

МЕТА. Вміти самостійно на хворих досліджувати вищі коркові функції, розпізнавати симптомокомплекси коркових уражень (афазії, агнозії, апраксії, алексію).

Вміти діагностувати менінгеальний та лікворно-гіпертензійний синдроми, розрізняти патологічні лікворні синдроми.

ПРОФЕСІЙНА ОРІЄНТАЦІЯ СТУДЕНТІВ

Порушення вищих коркових функцій утруднює процес соціальної адаптації неврологічних хворих після перенесеного захворювання. З іншого боку, порушення функції певного центру є чітким топографічним маркером локалізації патологічного вогнища.

Ліквор знаходиться в тісному зв’язку з оболонками і речовиною мозку і при захворюваннях нерідко змінюється його склад, порушується прохідність лікворних шляхів та їх форма, що часто має вирішальне діагностичне значення.

МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНОЇ РОБОТИ (09.00-12.00).

При виконанні практичної роботи використовувати алгоритми комунікативних навичок:

Збір анамнезу у хворих:

1. Привітатись та назвати себе (ім’я, рівень компетенції, пояснення чи з’ясування причини консультації, отримання згоди пацієнта);

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя,

проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Коректне опитування, збір анамнезу

4. Закінчити бесіду, подякувати за спілкування.

Фізикальні методи обстеження:

2. Встановлення довірчих взаємовідносин (привітний вираз обличчя, проявити інтерес, повагу та турботу, відповідний стиль спілкування);

3. Пояснити необхідність обстеження, його мету

4. Пояснити деталі обстеження, їх безпечність, можливі відчуття при цьому.

5. Підготуватись до проведення обстеження (чисті теплі руки).

6. Проведення обстеження.

7. Пояснення пацієнту результатів обстеження.

Повідомлення результатів обстеження

2. Привітний вираз обличчя, лагідний тон розмови

3. Пояснити, яке обстеження Ви будете інтерпретувати, про що воно може свідчити

4. Повідомити результат обстеження, в доступній формі пояснити його

5. У разі наявності патологічних змін заспокоїти пацієнта, повідомити про подальші дії

6. Запевнити у позитивних змінах та сприятливому прогнозу при виконанні всіх лікарських рекомендацій.

І. Тема № 1: Локалізація функцій в корі головного мозку. Синдроми ураження.

І етап. Мета. Вивчити методику дослідження вищих коркових функцій.

Для цього необхідно:

1. На основі знань анатомії і фізіології мозку та скарг хворого виявити наявність ознак, характерних для ураження кори великих півкуль головного мозку.

2. Дослідити мову, письмо, читання, лічбу, праксис, гностичні функції хворого. Звернути увагу на рухові та чутливі коркові порушення.

3. Зробити висновок про наявність чи відсутність синдромів ураження кори головного мозку.

ІІ етап. Мета. Виявити характер порушень з боку кори головного мозку.

Для цього необхідно:

1. Аналіз опитування хворого та даних об’єктивного дослідження

проводити по наступних критеріях:

Критерії

Дослідження мовних функцій

Вияснити чи розуміє хворий звернену мову, окремі фрази, метафори, граматичні та семантичні відношення.

Перевірити, чи виконує хворий інструкції лікаря, чи може назвати предмети, які йому показують, чи повторяє окремі слова (персеверації).

Дослідження гностичних функцій

Хворому пропонують розпізнати предмети по зоровим, слуховим, тактильним, нюховим, смаковим відчуттям.

Дослідження функції праксису

Необхідно перевірити план, цілеспрямованість, послідовність рухів та дій (побутових, професійних), можливість конструювання цілого з частин, виконання складних дій по інструкції.

Дослідження рухових функцій

Центральний параліч або парез переважно однієї кінцівки.

Дослідження чутливих порушень

Втрата чутливості (поверхневої, глибокої, складної) в руці або нозі.

1. На основі отриманих результатів дослідження зробити висновок про наявність у хворого ураження кори головного мозку.

ІІІ етап. Мета. Вивчити синдроми ураження окремих часток мозку

Афазії:

Критерії

– моторна (задні відділи нижньої лобної звивини зліва, центр Брока);

Утруднення у виборі і повторенні слів, бідність лексикону при відсутності паралічу язика. Хворий добре розуміє звернену до нього мову.

– сенсорна (задні відділи верхньої скроневої звивини зліва, центр Верніке);

Хворий не розуміє звернену мову, прагне сам багато говорити, його мова перетворюється на “салат” із слів, його важко зрозуміти.

– амнестична – задні відділи ІІ і ІІІ скроневих звивин, на стику з потиличною часткою

Хворий не може назвати предмети (іменники), вільно дає їм описову характеристику, і замість слова «ручка» говорить «те, чим пишуть»

або «писати».

Необхідно звернути увагу на диференціацію моторної афазії та дизартрії (анартрії).

При дизартрії хворі говорять, але погано вимовляють слова, «важкі» для артикуляції звуки “р”, “л”, у них спостерігається парез язика. При афазії порушується побудова фраз, слів, артикуляція, як правило, чітка.

Агнозії

Критерії

– зорова (зовнішні відділи потиличних часток мозку);

Хворий бачить , але не впізнає предмети по вигляду, зате при намацуванні швидко розпізнає предмет;

– слухова (коркові відділи вискової частки);

Хворий не впізнає предмети по характерних для них звуках (наприклад, гавкіт собаки, роботу годинника);

– нюхова та смакова (коркові відділи скроневої частки);

Хворий не впізнає предмет по характерному для нього запаху та смаку;

– дотикова (астеріогнозія), нижня тім’яна частка;

Неможливість розпізнати предмет (чи його властивості) на дотик чи при його обмацуванні.

Апраксії

Критерії

– ідеаторна (надкрайова звивина зліва)

Порушення плану складних дій, послідовність дій;

– конструктивна (нижня тім’яна частка зліва);

Порушення конструювання цілого з частин;

– моторна (мозолисте тіло, лобна частка);

Розлад програми дій;

– аграфія (задні відділи ІІ лобної звивини зліва);

Порушення письма, копіювання написаного;

– акалькулія (тім’яно- потилична ділянка зліва) кутова звивина;

Порушення автоматичної лічби, арифметичних дій, запис чисел;

– алексія (ліва кутова звивина):

Втрата здатності розпізнавати букви, окремі слова, а також читати.

ІV етап. Мета. Провести диференціальну діагностику з допомогою алгоритму диф. діагнозу синдромів ураження кори головного мозку.

ІІ. Тема № 2: Оболонки головного й спинного мозку, цереброспінальна рідина, фізіологія ліквороутворення. Методика поперекового проколу. Патологія ліквору. Менінгеальний та лікворно-гіпертензійний синдроми.

І етап. Мета. Знаходження ознак менінгеального й лікворно-гіпертензійного синдромів.

Для цього необхідно розпитати й оглянути хворого, звернути увагу на головний біль, нудоту, блювоту, запаморочення, загальну гіперестезію, зміну пульсу, дихання, епіприпадки, ураження черепних нервів, менінгеальні знаки (ригідність потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського).

Зробити висновок про наявність або відсутність менінгеального й лікворно-гіпертензійного синдромів.

ІІ етап. Мета. Провести диференціальну діагностику менінгеального і лікворно–гіпертензійного синдромів.

Для цього необхідно скористатись співставленням знайдених симптомів та нижченаведених диференціальних ознак.

Менінгеальний синдром

( критерії )

Лікворно-гіпертензійний синдром

( критерії )

Головний біль

Головний біль (більше ранком)

Блювота

Загальна гіперестезія

Запаморочення

Менінгеальні знаки (ригідність потилиці, симптом Керніга, Брудзинського)

Епіприпадки

Менінгеальна поза

Ураження черепних нервів

Брадикардія

Завантаженість, аспонтанність

Психомоторне збудження

Застійні диски зорових нервів

Марення

Підвищений тиск ліквору

Клітинно-білкова дисоціація в лікворі

Білково-клітинна дисоціація

Геморагічний ліквор

Проаналізувати дані додаткових методів обстеження: очне дно, дані поперекового проколу (тиск ліквору, протеїнорахія, плеоцитоз), краніографічна патологія; використати алгоритм диф.діагнозу (див. джерела Інформації).

Зробити висновок про наявність менінгеального або лікворно-гіпертензійного синдромів. Сформулювати синдромологічний діагноз.

Програма самопідготовки студентів.

І. Тема № 1: Локалізація функцій в корі головного мозку. Синдроми ураження.

№

Навчальні завдання

Деталізація завдань

Вивчити локалізацію функцій в корі головного мозку:

а) локалізація функцій в:

1. лобній частці,

2. тім’яній частці,

3. скроневій частці,

4. потиличній частці.

Вивчити семіотику ураження та подразнення головного мозку:

Синдроми ураження та подразнення:

а) лобної частки

б) потиличної частки

в) скроневої частки

г) тім’яної частки

Вивчити диференціальні ознаки видів афазій, агнозій, апраксій і інших порушень:

а) ознаки моторної, сенсорної, амнестичної афазій,

б) ознаки зорової, слухової, смакової, нюхової і тактильної агнозій,

в) ознаки моторної, конструктивної, ідеаторної апраксій,

г) ознаки алексій, акалькулії, аграфії.

№

Навчальні завдання

Деталізація завдань

Вивчити симптоматику менінгеального синдрому:

а) загальномозкові симптоми;

б) оболонкові симптоми; ригідність потилиці, симптоми Керніга, Брудзінського, виличний феномен;

в) зміни ліквору.

Вивчити симптоматику лікворної гіпертензії:

а) загальномозкові симптоми;

б) ураження черепних нервів;

в) вегетативні симптоми;

г) зміни на очному дні;

д) зміни ліквору та його тиску;

е) зміни на краніограмах.

Вивчити методику поперекового проколу:

а) покази до пункції;

б) протипоказання до пункції;

в) інструменти (голки, манометри);

г) методики поперекового субокципітального й вентрикулярного

проколів;

д) проведення проб Квекенштедта, Стукея, при блоці спінального субарахноїдального простору.

Вивчити патологічні лікворні синдроми:

а) білково-клітинна дисоціація;

б) клітинно-білкова дисоціація;

в) зміни кольору, прозорості ліквору;

г) зміни цукру, хлоридів в лікворі;

д) бактеріологія й серологія ліквору;

Семінарське обговорення теоретичних питань (12.30-14.00).

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

Скільки шарів має кора півкуль головного мозку?
Звивини лобної частки.
Звивини тім’яної частки.
Звивини скроневої частки.
Звивини потиличної частки
Локалізація функцій в домінантній лобній частці.
Локалізація функцій в домінантній тім’яній частці.
Локалізація функцій в домінантній скроневій частці.
Локалізація функцій в потиличній частці.
Перечисліть афазії.
Перечисліть агнозії.
Перечисліть апраксії.
Коли виникає моторна афазія?
Коли виникає сенсорна афазія?
Коли виникає амнестична афазія?
Клініка подразнення передньої центральної звивини.
Клініка подразнення задньої центральної звивини.
Клініка ураження верхніх відділів передньої центральної звивини.
У хворого судомні припадки, які починаються з повороту очей і голови вліво. Де локалізується вогнище ураження?
Правша здійснює рухи в кінцівках в повному об’ємі. Однак не може самостійно одягнутись. Де вогнище ?
Коли виникає астереогнозія ?
Симптоми пошкодження правої тім’яної частки.
У хворого лівобічна квадрантна анопсія і часткова зорова агнозія. Де вогнище?
У хворого відмічаються періодичні нюхові і слухові галюцинації. Де вогнище?
Хворий втратив уміння писати. Як називається така патологія?
Хворий говорить замість «ручка»–«те, чим пишуть». Як називається таке порушення? Де процес?
Хворий не впізнає предмети на дотик. Як зветься такий синдром?
Хворий без ознак психічних порушень твердить про наявність у нього “третьої руки”. Як зветься такий синдром? Де вогнище?
У хворого періодично з’являються напади судомних посмикувань в лівій нозі без втрати свідомості. Що це за напад? Де вогнище?
Коли виникає алексія?
Коли у хворого виникають фотоми?
Симптоми пошкодження клиновидної звивини.
Симптоми лобної психіки.
Методичні прийоми виявлення сенсорної афазії.
Методичні прийоми виявлення моторної афазії.
Методичні прийоми виявлення амнестичної афазії.
Методичні прийоми виявлення конструктивної апраксії.
Методичні прийоми виявлення моторної апраксії
Методичні прийоми виявлення ідеаторної апраксії.
Методичні прийоми виявлення алексії у хворого з моторною афазією.
Методичні прийоми виявлення душевної сліпоти.
Методичні прийоми виявлення телескопічного зору.
Методичні прийоми виявлення астазії – абазії.
Методичні прийоми виявлення акалькулії.
Методичні прийоми виявлення амузії.
Визначити, що таке амнезія.
Визначити, що таке антероградна амнезія.
Визначити, що таке ретроградна амнезія.
Визначити, що таке оглушення.
Визначити, що таке сопор.
Визначити, що таке кома.
Визначити, що таке деменція.
Визначити, що таке делірій.
Визначити, що таке вегетативний стан.
Охарактеризуйте нормальний склад ліквору.
Що таке клітинно-білкова та білково-клітинна дисоціація?
Опишіть семіотику менінгеального синдрому.
Опишіть семіотику гіпертензійного синдрому.
Перечисліть патологічні лікворні синдроми.
Опишіть зміни на краніограмі при лікворній гіпертензії.
Назвіть покази до проведення люмбальної пункції.
Назвіть протипокази до проведення люмбальної пункції.
Назвіть ускладнення люмбальної пункції.
Які проби використовують для діагностики спінальних блоків? Опишіть їх.
Методичні прийоми виявлення оболонкового менінгеального синдрому.
Перечисліть симптоми, якими перевіряють оболонковий менінгеальний синдром.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ.

1. Опишіть симптоми ураження лівої лобної частки.

2. У хворого судомні приступи в лівих кінцівках, які поступово переходять в загальний епінапад. Де знаходиться вогнище ураження?

3. У хворого відмічаються періодичні нюхові та слухові галюцинації. Де знаходиться вогнище ураження?

4. Яка симптоматика менінгеального синдрому?

5. Яка симптоматика синдрому лікворної гіпертензії?

6. Які відмінності менінгіту й менінгізму?

Вихідний рівень знань та вмінь перевіряється шляхом розв’язування ситуаційних задач з кожної теми, відповідями на тести та конструктивні запитання.

Студент повинен знати

Анатомію кори головного мозку.
Локалізацію функцій в корі головного мозку..
Симптомокомплекси ураження та подразнення:

а) лобної частки

б) потиличної частки

в) вискової частки

г) тім’яної частки.

4. Диференційні ознаки видів афазій (моторної, сенсорної, амнестичної), агнозій (зорової, слухової, тактильної), апраксій (ідеаторної, моторної, конструктивної), а також акалькулію, аграфію, алексію.

5. Оболонки головного й спинного мозку .

6. Фізіологію ліквороутворення.

7. Склад цереброспінальної рідини.

8. Покази та протипоказання до люмбальної пункції.

9. Методику поперекового проколу.

10. Ускладнення поперекового проколу.

11. Патологічні лікворні синдроми.

12. Семіотику менінгеального та лікворно-гіпертензійного синдромів.

Студент повинен вміти:

Виявляти у хворих суб’єктивні ознаки ураження або подразнення кори великих півкуль.
Досліджувати рухову та чутливу сферу для виявлення коркових, чутливих та рухових порушень.
Досліджувати мову для виявлення афазії (моторної, сенсорної, амнестичної), локалізувати процес при певному виді афазії.
Диференціювати афазію від дизартрії (анартрії).
Досліджувати гностичні функції для діагностики зорової, слухової та тактильної агнозії та локалізувати процес.
Виявляти апраксію, діагностувати її вид (моторна, конструктивна та ідеаторна) та локалізувати процес.
Виявляти порушення письма (аграфію, рахунку, акалькулію) та здатності розшифровувати письмові знаки (алексію). Локалізувати процес при даній патології.
Формулювати та обгрунтовувати топічний діагноз.
Застосовувати деонтологічні принципи спілкування з хворими.
Вибирати з анамнезу суб’єктивну семіотику менінгеального та лікворно-гіпертензійного синдромів.
Досліджувати ригідність м’язів потилиці.
Досліджувати симптоми Керніга, Брудзінського, виличний феномен Бехтерева.
Розрізняти клітинно-білкову та білково-клітинну дисоціацію в лікворі та його аналізах.
Виявляти про об’єктивному дослідженні семіотику менінгеального та лікворно-гіпертензійного синдромів.
Формулювати покази та протипокази до проведення люмбальної пункції.
Розрізняти менінгіт і менінгізм.
Знаходити на краніограмах ознаки лікворної гіпертензії. Виявляти у хворих суб’єктивні симптоми пошкодження каудальної групи черепних нервів. Виявляти дизартрію, дисфагію, дисфонію.

Відповіді на ситуаційні задачі:

1. Параліч погляду вправо, аграфія, лобна атаксія, астазія, абазія, лобна психіка, центральний парез мімічної мускулатури з правої сторони, моторна афазія.

2. Вогнище в правій прецентральній звивині.

3. Подразнення центрів на медіальній поверхні мозку.

4. Загальномозкові симптоми, менінгеальні знаки, вогнищеві симптоми, вегетативні й психопатологічні симптоми, клітинно-білкова дисоціація в лікворі.

5. Головний біль, блювота, епінапади, ураження черепних нервів, застійні диски зорових нервів, підвищений тиск ліквору, білково-клітинна дисоціація в лікворі.

6. При менінгіті – наявність менінгеального синдрому з клітинно-білковою дисоціацією. При менінгізмі – зміни з боку ліквору відсутні.

Cамостійна робота студентів (14.15-15.00)

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ

а) Основні:

1. Нервові хвороби / Віничук С.М., Дубенко Є.Г../.-К.:Здоров’я, 2001.- 696 c.

2. Неврологія / С.М. Віничук, Т.І. Ілляш, О.А. Мяловицька та ін.; За ред. С.М. Віничука. – К.: Здоров’я, 2008. – 664 с.

3. Невропатологія: підручник / В.М. Шевага, А.В. Паєнок, Б.В. Задорожна. – 2-е вид.; перероб. І доп. – К.: Медицина, 2009. – 656 с. + 64 с. викл.

4. Нервові хвороби: Підручник: Пер. з рос. / О.А.Ярош, І.Ф.Криворучко, З.М.Драчова та інш. За ред. проф.О.А. Яроша/.- Київ: Вища школа, 1993.- 487с.

5. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. – М.: Медицина, 1997. – 254с.

6. Графи логічних структур тем і алгоритми диференціального діагнозу по загальній та спеціальній невропатології. Тернопіль, 1988.-35с.

7. Матеріали для підготовки до практичного заняття на WEB–сторінці кафедри http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/nervous_desease/prac_skills_alg/неврологія/укр/дослідження%20мови.wmv

8. матеріали для підготовки до заняття

б) Додаткові

Болезни нервной системы .Руков. для врачей: в 2 т. /Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, П.В.Мельничук и др. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В. Мельничука/ М.: Медицина, 2005.- 656 с.

Методичну вказівку склала доц. Салій З.В.

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

_29_ _______05_________2013 р., протокол № 9